El Parto

EL PARTO Tambin llamado nacimiento, es la culminacin del embarazo, el periodo de salida del feto del tero materno.
Es considerado por muchos el inicio de la vida de la persona. La edad de un individuo se define por este suceso en muchas culturas. Se considera que una mujer inicia el parto con la aparicin de contracciones uterinas regulares, que aumentan en intensidad y frecuencia, acompaadas de cambios fisiolgicos llamadas dilataciones en el cuello uterino. El proceso del parto natural se categoriza en tres fases: el borramiento y dilatacin del cuello uterino, el descenso y nacimiento del beb y el alumbramiento de la placenta. Aunque el parto puede verse asistido con medicamentos comooxitcicos (la oxitocina sirve para provocar el parto ante la decisin de ciertos gineclogos debido a cualquier prisa que surja o ante complicaciones de retraso grave de alumbramiento) y ciertos anestsicos y una posible episiotoma, todo esto no debe hacer nunca de manera rutinaria, el parto ms seguro es el que evoluciona espontneamente y en el que no se interviene innecesariamente. En algunos embarazos catalogados como de riesgo elevado para la madre o el feto, el nacimiento ocurre por una cesrea que es la extraccin del feto a travs de una incisin quirrgica en el abdomen, en vez del parto vaginal. En la mayora de casos el parto es un proceso natural que la mujer desarrolla con o sin apoyo de otras mujeres experimentadas, entre las que se encuentran las llamadas, comadronas o parteras, o por profesionales del rea de la salud como las matronas. La participacin de mdicos especialistas en obstetricia suele verse cuando aparece alguna complicacin del embarazo o del parto (ya sea cesrea o el uso de frceps). ETAPAS DEL PARTO Se desconocen cules son las causas que precipitan el parto, pero se cree que determinadas sustancias producidas por la placenta, la madre o el feto, y de factores mecnicos como el tamao del beb y su efecto sobre el msculo uterino contribuyen al parto. Por lo tanto los efectos coordinados de todos estos factores son probablemente la causa de la aparicin del trabajo del parto. Se habla de inicio del parto cuando se conjugan varias situaciones como son las contracciones uterinas, el borramiento (o acortamiento de la longitud del crvix) y la dilatacin del cuello uterino. La fase activa del parto suele iniciarse a partir de los 4 cm de dilatacin del cuello uterino. Prodrmico o preparto: Es un periodo excluido del trabajo del parto el cual no tiene un inicio definido, comienza con la aparicin progresiva de un conjunto de sntomas y signos que le servirn a la madre para darse cuenta que se aproxima el momento del parto, aunque no siempre en forma inmediata. Este periodo puede durar hasta dos semanas y finaliza con la dilatacin del tero. No todas las embarazadas perciben que estn pasando por la etapa del preparto, por tanto, comienzan directamente con las contracciones rtmicas caractersticas del trabajo de parto. Durante este periodo se produce un incremento progresivo de la frecuencia e intensidad de las contracciones, se expulsa a veces el tapn mucoso y se incrementan las molestias a nivel de la pelvis.
Dilatacin: El primer perodo del trabajo de parto tiene como finalidad dilatar el cuello uterino. Se produce cuando las contracciones uterinas empiezan a aparecer con mayor frecuencia, aproximadamente cada 3 - 15 minutos, con una duracin de 30 o ms cada una y de una intensidad creciente. Las contracciones son cada vez ms frecuentes y ms intensas, hasta un cada dos minutos y producen el borramiento o adelgazamiento y la dilatacin del cuello del tero, lo que permite denominar a este perodo como perodo de dilatacin. La duracin de este periodo es variable segn si la mujer ha tenido trabajos de parto anteriores (en el caso de las primerizas hasta 18 horas) La etapa termina con la dilatacin completa (10 centmetros) y borramiento del cuello uterino. Nacimiento o expulsin: Tambin llamada perodo expulsivo o perodo de pujar y termina con el nacimiento del beb. Es el paso del recin nacido a travs del canal del parto, desde el tero hasta el exterior, gracias a las contracciones involuntarias uterinas y a poderosas contracciones abdominales o pujos maternos. En el perodo expulsivo o segundo perodo distinguimos dos fases: la fase temprana no expulsiva, en la que la dilatacin es completa, y no existe deseo de pujar ya que la presentacin fetal no ha descendido y la fase avanzada expulsiva, en la que al llegar la parte fetal al suelo de la pelvis, se produce deseo de pujo materno. Es deseable no forzar los pujos hasta que la madre sienta esta sensacin, para no interferir con el normal desarrollo del parto.
ALUMBRAMIENTO Comienza en la expulsin de la placenta, el cordn umbilical y las membranas; esto lleva entre 5 y 30 minutos. El descenso del cordn umbilical por la vulva despus del parto es una indicacin del desprendimiento final de la placenta, cuanto ms sale el cordn, ms avanza la placenta hacia fuera de la cavidad uterina. Ese movimiento natural del cordn umbilical proporcional al descenso de la placenta se conoce con el nombre de signo de Ahlfeld. El desprendimiento de la placenta ocurre en dos posibles mecanismos. El primero el desprendimiento ocurre en el centro de la unin teroplacentaria, mecanismo conocido como mecanismo de Baudelocque-Schultze y por lo general son cerca del 95% de los casos. Menos frecuente es cuando la placenta se desgarra inicialmente de los lados de la unin tero-placentaria, conocido como el mecanismo de Baudelocque-Duncan. Las contracciones uterinas continan durante el descenso de la placenta, las cuales ayudan a comprimir los vasos terminales del miometrio que pierden su utilidad despus del parto, proceso que se conoce en obstetricia como las ligaduras vivas de Pinard. Para muchos autores en el alumbramiento termina el perodo del parto, pero otros consideran un cuarto periodo que sera el de recuperacin inmediata y que finaliza dos horas despus del alumbramiento. En este perodo denominado "puerperio inmediato", la madre y el nio deben estar juntos para favorecer el inicio de la lactancia, la seguridad del nio y su tranquilidad. En este sentido, se emplea el concepto "alojamiento conjunto" para designar la permanencia del beb en el mismo cuarto que su progenitora, mientras se encuentran en el hospital o lugar del alumbramiento.
ACTUACIN DE LA ENFERMERA(O) DURANTE EL PARTO Toma de constantes Medir altura del tero Vigilar orina espontnea: Si despus de ms o menos 6 horas, no hay miccin espontnea se sonda la seora con una sonda rgida (la que utilizamos como rectal en los nios). Se le da compresas, se le explica cuales son sus accesorios y se le informa que tiene que cambiar con frecuencia de compresa Se le pregunta si le va a dar el pecho. En el caso de que no, se le da un bibern al nio y se apunta en la H para que lo vea el pediatra. Tambin se registra en la H de la madre para que lo ve el gineclogo Mirar grupo y RH del nio y de la madre. Si la madre es RH negativo y el hijo es RH positivo se debe poner GAMMAGLOBULINA ANTI D, RH ESOGAMMA 1 ampolla I.M. Pedir a cocina dieta natural Cuando sube de partos, se le ofrece principalmente lquidos: Zumo, leche. Tambin se le puede ofrecer slidos. CUALES SON LOS CUIDADOS QUE LAS ENFERMERAS (OS) DEBEN REALIZAR EN EL RETEN SANO Y EN EL RETEN PATOLGICO. El hospital del IVSS, "Patrocinio Peuela Ruiz", inaugur la Unidad Neonatal, la cual tiene capacidad para atender a 45 nios, y cuyo monto en infraestructura estuvo por el orden de los 584 mil 541 bolvares fuertes y en equipamiento por los 2 millones 698 mil bolvares fuertes. De acuerdo con lo expresado por el director del hospital de Seguro Social, Orlando Lozada, este centro dispensador de salud tiene 27 aos de funcionamiento y desde sus inicios operaba el retn de nios sanos, con 21 cupos para neonatos, divididos en tres nios para retn patolgico y los 18 restantes para el retn de nios sanos. Indudablemente, el crecimiento de la demanda de servicio de la poblacin exiga mejoramiento de esta rea, sostuvo el director. "Se est atendiendo un promedio de 170 nacimientos vivos mensuales, es decir, casi dos mil al ao, entre partos y cesreas, ms los nios que se reciben de unidades de otros centros asistenciales, pblicos o privados", especific. "Esto llev a la necesidad, no slo de remodelar el servicio, sino ampliarlo, modernizarlo, y la noche del jueves fue inaugurado". Explic el doctor Lozada que es una Unidad Neonatal compuesta por tres reas; el retn de nios sanos, rea de cuidados intermedios y un retn patolgico. "El espacio para nios sanos ser utilizado por los pequeos que nacen sin ningn problema o que desarrollan pequeos problemas fisiolgicos en su nacimiento, tal es el caso de ictericia o algunos trastornos metablicos; all hay cupo para 31 recin nacidos, incluyendo a los que necesitan fototerapia, incubadora, lmparas de calor radiante; el rea anexa es la Unidad de Neonatologa de cuidados intermedios, la cual tiene capacidad para soporte de vida avanzado, posee equipos tanto de monitoreo invasivo como no invasivos, posibilidades de ventilacin mecnica invasiva y no invasiva, que es una
novedad con los vansipass, los cuales pueden producir ventilacin sin necesidad de intubar a los nios, equipo que fue desarrollado por una doctora del Seguro Social", detall. Tambin se cuenta con una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, porttil, que es una de las ms avanzadas en el mundo, pues tiene bombas de infusin; la idea de instalar esta Unidad es atender a los nios que en las primeras horas de vida desarrollan problemas respiratorios, membrana hialina por inmadurez, trastornos metablicos importantes, mientras se trasladan a la Unidad de Cuidados Intensivos peditricos, o una vez que mejoren su condicin pasarlos al retn patolgico, que tiene capacidad para cuatro cupos, que se pueden llevar a cinco en caso de una necesidad. "El retn patolgico, que tiene diez cupos, est bsicamente asignado a nios que nacen fuera del hospital, por emergencia, en un carro por puesto, en un traslado o en otro centro asistencial; bsicamente es una forma de aislamiento, sobre todo de la flora bacteriana que es ajena al Hospital, mientras se hace el tratamiento y se controlan las infecciones; tiene incubadoras y otros aparatos necesarios para tratar adems toda la patologa habitual del recin nacido", precis el director. El hecho de contar con este servicio deja al hospital del Seguro Social a la vanguardia en este estado y en su rea de influencia, que abarca a Barinas, Apure, Norte de Santander y Santa Brbara del Zulia, asegur. "Con la apertura de esta Unidad se culmina con un sistema de atencin maternoinfantil que se comenz hace dos aos, cuando se inaugur la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos; tambin se lograron mejorar los sistemas de diagnstico a la mujer embarazada, especficamente en ecosonografa tridimensional", dijo. Se trata de vigilar, dijo el doctor Lozada, que ese binomio madre-hijo tenga la mejor atencin posible, contando con un personal mdico de experiencia, en cuanto a neonatologas e intensivistas. Exigi esta Unidad la contratacin de personal nuevo? S. La Unidad contar con 51 enfermeras, de las cuales treinta de ese personal ya ingresaron y en los prximos das se normalizar su situacin laboral, apunt. Cmo est la situacin de los insumos, de manera general, en el hospital del Seguro Social? A Dios gracias, no tenemos problemas en cuanto a la dotacin de insumos. Cul es la situacin en cuanto a la muerte de neonatos en este hospital del IVSS? Aqu el ndice de mortalidad neonatal es bajo; realmente fallecen algunos de los que estn en muy mal estado en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos, sobre todo muertes por tener enfermedades congnitas, y otras que son incompatibles con la vida; de resto, no se tienen ndices de mortalidad que salgan de los normales. EL ABORTO Es la interrupcin del embarazo antes de los 180 das de gestacin, pudiendo ser espontneo, natural, o provocado.
El aborto en el sentido mdico se corresponde con los dos trimestres inciales, no obstante para efectos legales y en casos de malformaciones graves el tiempo puede sobrepasar dichas fechas. La interrupcin del embarazo, ya sea natural o inducida, va seguida de la expulsin del producto gestacional por el canal vaginal, y puede estar precedida por prdidas de sangre por la vagina. TIPOS DE ABORTO Aborto Espontneo: Se considera aborto espontneo a la prdida de la gestacin antes de las 26 semanas, cuando el feto no est an en condiciones de sobrevivir con garantas fuera del tero materno. Un aborto espontneo ocurre cuando un embarazo termina de manera abrupta. Un 8 y 15 por ciento de los embarazos, segn las fuentes, que se detectan terminan de esta manera, aunque un nmero importante y difcilmente valorable pasan desapercibidos. Existen muchas doctas opiniones que dicen que incluso el 50 por ciento de los embarazos pueden considerarse fracasados y terminar de forma espontnea. La mayora de los abortos espontneos, tanto conocidos como desconocidos, tiene lugar durante las primeras 12 semanas de embarazo y en muchos casos no requieren de ningn tipo de intervencin mdica ni quirrgica. De igual forma tambin la inmensa mayora de los abortos inducidos se dan antes de las 12 semanas. Causas del Aborto Espontneo: Las alteraciones cromosmicas constituyen la causa ms comn de esta alteracin. El aborto espontneo recurrente (AER) ha sido definido como la verificacin de 3 o ms AE reconocidos clnicamente. Datos epidemiolgicos indican que el riesgo de un nuevo aborto despus de un AE (aborto espontaneo) es del 24%, pero asciende a un 40% despus de 4 AE (abortos espontneos) consecutivos. Tambin se han propuesto como causa de AER (aborto espontaneo recurrente) las alteraciones de la arteria uterina. Entre los factores anatmicos adquiridos estn las adherencias intrauterinas, los miomas, la adenomatosis, las cirugas tubarias y la endometriosis que es una enfermedad que ocurre cuando el tejido endometrial, es decir, el tejido que reviste internamente el tero y que se expulsa durante la menstruacin, crece fuera de l. En el caso de los miomas, se dice que su asociacin con los AER (aborto espontaneo recurrente) puede obedecer a factores mecnicos, tales como reduccin de la cantidad de sangre que se irriga, alteraciones de la placenta y contracciones uterinas que determinan la expulsin fetal. Se cree que el AER (aborto espontaneo recurrente) en mujeres con endometriosis puede deberse a la secrecin de toxinas o a una mayor produccin de prostaglandinas, que generan contracciones uterinas y alteraciones hormonales. Sin embargo, no se sabe si el aborto es ocasionado por la endometriosis o por mecanismos inmunolgicos indirectos. Los problemas de salud de la madre pueden ser las causas de un aborto. Fumar, consumir alcohol, los traumas y el abuso en el consumo de drogas, aumentan las posibilidades de un aborto.
Aborto Provocado: El aborto inducido, segn la definicin de la Organizacin Mundial de la Salud (O.M.S.) es el resultante de maniobras practicadas deliberadamente con nimo de interrumpir el embarazo. Las maniobras pueden ser realizadas por la propia embarazada o por otra persona por encargo de esta. Desde las primeras leyes a principios del siglo pasado, el aborto provocado ha ido siendo despenalizado en muchos pases, tanto del primer, segundo o tercer mundo y su despenalizacin ha supuesto en estos pases una disminucin drstica de la morbilidad y mortalidad materna. Aborto Inducido: Se llama aborto inducido a la interrupcin de un embarazo provocada intencionalmente, ya sea por medicamentos, o por una intervencin medica. Se lleva a cabo si este pone en riesgo la vida de la madre, si el feto presenta malformaciones congnitas graves e irreversibles o embarazos por relaciones sexuales forzadas. Causas del aborto Inducido: Falla del mtodo anticonceptivo. Lamentablemente ningn mtodo anticonceptivo es 100% seguro. La coaccin o violencia sexual. Luego de una violacin o un incesto, si se produce un embarazo, es probable que la mujer decida abortar. Ser joven y/o soltera. A veces la mujer tiene miedo de ser rechazada por la familia o la sociedad o porque un embarazo en estas condiciones limita ciertas metas personales. Tener demasiados hijos. Una mujer o la pareja pueden decidir que ya tienen suficientes hijos y no desean tener ms. Relaciones inestables o abandono. Cuando la mujer no se siente apoyada emocional y econmicamente por su pareja. Salud fsica y mental de la mujer. Cuando una mujer tiene algn problema fsico que implicara que su vida corra algn riesgo o cuando no se siente preparada sicolgicamente o fsicamente para tener un hijo. Malformaciones del feto. Cuando el feto tiene graves malformaciones congnitas. Problemas econmicos. Cuando la mujer o la pareja no tienen posibilidades econmicas de criar un hijo ya sea por bajos ingresos, desempleo o por ser estudiantes.
CURVA TERMICA La curva trmica es un mtodo que se utiliza para controlar las anormalidades de la temperatura corporal como son su ascenso y descenso de esta por cualquier causa o por alteraciones de la salud. ENEMAS
Los enemas son lquidos que se introducen por va rectal en la porcin terminal del intestino. Se pueden emplear como evacuantes (enemas de evacuacin o de limpieza, que son los ms frecuentes y en los que nos vamos a centrar), para ejercer una accin local o sistmica (enemas de retencin) o con fines diagnsticos (enemas con sustancias radiopacas). Cuando el volumen que se va a administrar es pequeo, se denominan micro enemas. Los enemas estn contraindicados en los pacientes con patologa ano rectal (hemorroides dolorosas, fisuras, abscesos) o con intervenciones quirrgicas recientes en la zona). La composicin de un enema puede ser muy variable (por ejemplo, para un enema de limpieza de 1000 ml, introducir un 10% de luctuosa, un 10% de aceite de oliva, 1 2 canaletas de micro enema de citrato de sodio y completar con agua), pero al prepararlo siempre hay que tener en cuenta dos factores: La temperatura, que debe de estar entre los 38-40oC. El volumen, que vara segn la edad del individuo: 700-1000 ml para los adultos, 500-700 ml para los adolescentes, 300-500 ml para los escolares, 250-350 ml para los preescolares y 150-250 ml para los bebs. Cuando el enema que se va a administrar es de los preparados comercialmente, lo nico que hay que hacer es seguir las instrucciones del fabricante. Normalmente vienen presentados en un envase de plstico el cual trae acoplado una cnula rectal. PARA ADMINISTRAR UN ENEMA DE LIMPIEZA HAY QUE SEGUIR LOS SIGUIENTES PASOS: Lvese las manos y pngase los guantes. Conecte las distintas partes del equipo de irrigacin, teniendo la precaucin de cerrar la llave de paso. Explquele al paciente el procedimiento y solicite su colaboracin. Indquele que evacue la vejiga, ya que ello reduce la incomodidad del procedimiento. Ayude al paciente a colocarse en decbito lateral izquierdo, con la rodilla derecha flexionada. Esta postura, adems de permitir la observacin del ano, facilita que el enema fluya por gravedad a lo largo de la curva natural del recto y del sigmoide, mejorando as la retencin de la solucin. Descubra la zona de las nalgas. Coloque sobre la cama el hule o el protector. Vierta la solucin en el irrigador y compruebe su temperatura. Cuelgue el recipiente en el pie de suero.
Abra la llave de paso para purgar el sistema, dejando caer la solucin en la cua. Una vez purgado el sistema, cierre la llave de paso. En caso de que no disponga de llave de paso, utilice la pinza de Kocher. Ponga lubricante en una gasa y psela por la sonda rectal, lubricando unos 10 cm desde su punta. Separe la nalga superior con su mano no dominante y observe la zona anal. Indquele al paciente que inspire profundamente y que espire con lentitud, ya que as se promueve la relajacin del esfnter anal externo. Aprovechando una de las espiraciones (en este momento la presin abdominal es menor) introduzca la punta de la sonda rectal, girndola poco a poco y apuntando en direccin al ombligo del paciente (esta direccin sigue el trayecto anatmico del intestino grueso). La cantidad de sonda a introducir vara segn la edad del individuo: de 7.5-10 cm en el adulto, de 5-7.5 cm en el nio y de 2.5-3-5 cm en el beb. Si topa con cualquier resistencia no fuerce la entrada de la sonda, permita que fluya un poco de solucin mientras el paciente realiza respiraciones lentas y profundas y luego intente proseguir con la insercin (una pequea cantidad de solucin puede diluir el material fecal que obstruye el paso de la sonda). Abra la llave de paso o la pinza reguladora y deje que la solucin entre lentamente, con el irrigador colocado a la altura de la cadera del paciente (la infusin rpida puede estimular la evacuacin prematura). Eleve el irrigador poco a poco hasta situarlo a unos 30 cm por encima del ano. Esta altura permite una infusin lenta y continua (la velocidad de infusin depende de la altura a la que se coloque el irrigador: a mayor altura, mayor velocidad). Durante el paso de la solucin tenga en cuenta los siguientes puntos:
Si el paciente se queja de sensacin de plenitud o de calambres, cierre la llave de paso durante unos 30 segundos o bien descienda algo el recipiente para disminuir la velocidad de flujo. Ante cualquier indicativo de reaccin vagal (sudoracin, malestar, palidez facial, palpitaciones, etc.), detenga la infusin. Si en algn momento la entrada de lquido se hace ms lenta, realice una ligera rotacin de la sonda para desprender cualquier material fecal que pueda estar obstruyendo alguno de sus orificios. Cuando haya pasado toda la solucin, cierre la llave de paso o la pinza de Kocher (as no entrar aire en el recto). Retire la sonda rectal con suavidad.
Pdale al paciente que intente retener el enema durante 10 minutos. Aydele a colocarse en decbito supino, ya que esta posicin favorece la retencin. Si el paciente tiene dificultades para retener la solucin, puede ayudarle presionando ambas nalgas entre s. Abandone la habitacin, qutese los guantes y lvese las manos. Transcurrido el tiempo adecuado o antes si el paciente lo pide, ya se puede realizar la evacuacin (en la cua o en el inodoro). Lvese las manos, enfndese los guantes y ayude al paciente. Terminado el procedimiento, proceda al aseo del paciente. HEMORRAGIA DIGESTIVA SUPERIOR E INFERIOR Se denomina hemorragia digestiva a la eliminacin de sangre fresca o desnaturalizada a travs del vmito o las deposiciones de un paciente. Se denomina Pseudo hemorragia a aquellas situaciones que simulan hemorragias de origen intestinal. Entre estas se consideran la deglucin de sangrados de rinofaringe, muy frecuentes en pediatra, debidos o a micro o macro traumas de la zona nasal, o por alteraciones en la coagulacin, o por lesiones de cavidad oral, como gingivorragias, alteraciones dentales. En el caso de nios amamantados puede darse la situacin de que ingieran sangre materna debida mastitis, grietas del pezn u otras lesiones de su madre. Las pseudohemorragias de segunda infancia se producen por ingestin de alimentos con colorantes, remolacha, medicamentos como hierro o bismuto, chocolate, jarabes o jaleas, etc. Se denomina hemorragia digestiva alta, a aqulla cuyo lugar de sangrado abarca desde el esfago hasta el ngulo de Treitz duodeno distal Los sangrados ms frecuentes de localizacin alta son debidos a esofagitis secundaria a reflujo gastroesofgico, vrices de esfago, gastritis hemorrgica, lcera por estrs, plipo gstrico, hemangiomas mucoso o submucoso, ulcera gstrica o duodenal, ingestin de cuerpo extrao, duodenitis hemorrgica, ingestin de medicacin irritante, como aspirina, eritromicina , antiinflamatorios no esteroides AINE- o cualquier otra medicacin en pacientes susceptibles. El Sndrome de Mallory-Weiss sucede en el caso de pacientes con esfuerzo importante en el vmito espontneo o provocado. Otras causas de sangrado la podemos hallar en anomalas del tubo digestivo alto, como ser pncreas ectpico sobre mucosa gstrica, duplicacin gstrica, tumores.linfomas, etc. Se denomina hemorragia digestiva baja a aquellas que se originan desde la vlvula ileocecal hasta recto y o ano. Se destacan como causas, plipos benignos juveniles hamartomatosos, colitis ulcerosa, fisuras en zona recto anal, criptitas, medicaciones abrasivas recto anales, hemorroides, alergias alimentarias, hemangiomas, tumores,
parasitosis irritantes o penetrantes, cuerpos extraos, prolapso rectal, sndrome urmico hemoltico, colitis linfofolicular. Es de destacar que en el caso de enfermedades sistmicas, los orgenes de sangrado pueden ser aparte de los descriptos, principalmente el Sndrome urmico hemoltico, enfermedades hematolgicas, enteritis necrotizantes, enfermedad de Hirchsprung en perodo de enteritis, neoplasias, mal rotaciones o duplicaciones intestinales. COMO CUIDAR A LOS ENFERMOS Todas las enfermedades debilitan el cuerpo. Para recuperar las fuerzas y sanar ms pronto se necesitan cuidados especiales. La atencin que recibe un enfermo muchas veces es la parte ms importante de su tratamiento. No siempre se necesita medicina. Pero los buenos cuidados siempre son importantes. Las siguientes son las bases de la buena atencin: 1. Lquidos: Es muy importante que el enfermo tome bastante lquido. Si slo puede tomar un poquito a la vez, dele pequeas cantidades a menudo. Si apenas traga, dele traguitos cada 5 10 minutos. Mida la cantidad de lquido que el enfermo tome cada da. Un adulto necesita tomar 2 litros o ms todos los das y debe orinar al menos 1 taza (60 cc.) de orina 3 4 veces al da. Si la persona no est tomando u orinando suficiente, o si empieza a tener seas de deshidratacin, anmela a tomar ms. Debe tomar lquidos nutritivos, generalmente con un poquito de sal. Si no los quiere, dele un suero para tomar (vea pg. 152). Si no puede tomar suficiente suero y muestra seas de deshidratacin, quizs un trabajador de la salud pueda ponerle un suero por la vena (intravenoso). Pero generalmente es posible evitar esto si al enfermo se le pide que tome traguitos a menudo. 2. Alimentos: Si la persona est tan enferma que no puede comer alimentos slidos, dele sopas, leche, jugos, caldos y otros lquidos nutritivos (vea Captulo 11). Un atole de maicena, avena o arroz tambin es bueno, pero se debe dar junto con alimentos con protenas (alimentos que forman el cuerpo). Se pueden hacer sopas de huevo o frijoles o de carne, pescado o pollo bien molidos. Si el enfermo come poco, dele de comer varias veces al da. 3. Aseo: La limpieza es importantsima para una persona muy enferma. Bela todos los das con agua tibia. Cambie la ropa de cama a diario y cada vez que se ensucie. Hay que manejar con cuidado las toallas, ropa y ropa de cama que estn manchadas con la sangre, caca u orina de una persona con una enfermedad infecciosa. Para matar virus o grmenes, lave esa ropa en agua caliente con jabn o con cloro. 4. Cambios de Posicin: A los enfermos muy dbiles, que no pueden voltearse solos en la cama, aydelos a cambiar de posicin muchas veces al da. Esto ayuda a evitar las llagas de presin o de cama. A un nio que ha estado enfermo mucho tiempo, crguelo en brazos a menudo. El cambiar seguido la posicin del enfermo tambin ayuda a evitar la pulmona, un
peligro constante para cualquier persona que est muy dbil o enferma y que deba pasar mucho tiempo en cama. Si la persona tiene calentura, empieza a toser y respira corta y rpidamente, es probable que tenga pulmona. 5. Vigilancia: Est pendiente de cualquier cambio en el estado del enfermo que indique si est mejorando o empeorando. Apunte las siguientes seas vitales 4 veces al da: Tambin apunte la cantidad de lquido que toma, y cuntas veces al da orina y obra. Guarde esta informacin para el trabajador de la salud o mdico. Es muy importante vigilar a un enfermo para ver si tiene las seas de una enfermedad grave o peligrosa. En la pgina siguiente aparece una lista de Seas de enfermedades graves. Si el enfermo muestra cualquiera de estas seas, busque ayuda mdica de inmediato. TRAUMATISMO Un traumatismo es una situacin con dao fsico al cuerpo. En medicina, sin embargo, se identifica por lo general como paciente traumatizado a alguien que ha sufrido heridas serias que ponen en riesgo su vida y que pueden resultar en complicaciones secundarias tales como shock, Paro Respiratorio y muerte. AGENTES TRAUMTICOS Los Agentes Traumticos son todos aquellos que son capaces de romper la cohesin de los tejidos. Se dice que hay un traumatismo cuando hay una lesin anatmica de forma brusca e inmediata. Clases de Agentes: 1. Traumatismos Mecnicos. En funcin de la velocidad y movimiento de los objetos. 2. Traumatismos Fsicos. 3. Traumatismos Qumicos. En la ciruga han de ser considerados con prioridad los traumatismos o lesiones producidos en el organismo humano por agentes traumticos. De acuerdo con la cualidad de la energa aplicada sobre el organismo humano se distinguen las siguientes variedades: Energa fsica, que puede ser mecnica, trmica, elctrica y radiactiva. Son los traumatismos por antonomasia. Energa qumica, liberada en el seno de los tejidos a travs de reacciones especficas de determinadas sustancias qumicas, con la asociacin de la energa trmica desprendida en el curso de dichas reacciones (reaccin exotrmica). La energa traumtica, cualquiera que sea su cualidad, origina un foco de lesiones hsticas, denominado foco traumtico, en el cual se producen fenmenos de des vitalizacin y necrosis celular, con roturas de vasos y las consiguientes hemorragias y soluciones de continuidad ms o menos importantes. El foco traumtico, en el que se localizan las lesiones, induce una respuesta inflamatoria, en principio local. A partir del foco traumtico inflamado, en principio aspticamente, se activa una respuesta orgnica general que puede entenderse como una respuesta biolgica a la agresin, en este caso traumtica.
TIPOS DE TRAUMATISMOS Traumatismos en los tejidos blandos: Se considera una herida la prdida de continuidad de la piel o de las mucosas como consecuencia de un traumatismo, provocando la comunicacin del interior del cuerpo con el exterior. Las heridas se pueden clasificar segn el agente que las provoca en incisos, punzantes, contusas, con prdida de sustancia, por desgarro, en colgajo y especiales; y segn el factor de gravedad por la profundidad, localizacin, extensin, sucias y/o con cuerpos extraos en su interior, con hemorragia y las no tratadas. Traumatismos en las extremidades: Como consecuencia de la aplicacin de una fuerza sobre el esqueleto, de forma directa o indirecta, se puede producir una lesin en los sistemas seo-articular o en el muscular. Un traumatismo en las extremidades pocas veces origina una situacin de riesgo vital pero, dependiendo de su primer tratamiento, puede ocasionar discapacidades ms o menos importantes. Para el diagnostico hay que recurrir normalmente a radiografas, resonancia magntica nuclear, artroscopias y artrocentesis. En las lesiones traumticas de las extremidades podemos encontrar: Esguinces: Separacin momentnea de las superficies articulares que produce un estiramiento de los ligamentos (a veces ruptura) generalmente despus de efectuar un movimiento forzado (torcedura) de la articulacin en un sentido determinado. A veces, este esguince, o la ruptura de un ligamento, pueden arrancar un fragmento de hueso que slo se detectar radiolgicamente, por eso es necesario llevar al accidentado a un centro sanitario. Luxaciones: Separacin mantenida de las superficies articulares, es decir, que la articulacin ha quedado desmontada. El mecanismo de produccin puede ser tanto por una cada o impacto (mecanismos directo) como por un estiramiento forzado (mecanismo indirecto). Es la prdida permanente de la relacin anatmica entre las superficies articulares de una articulacin a menudo con ruptura o des insercin capsulo ligamentosa. Es una dislocacin que suele tomar el nombre del hueso ms distal de la nueva regin que ocupa el hueso luxado (infraglenoidea, infracotilidea) o bien de la articulacin luxada (del codo, de la cadera). Fracturas: Prdida de continuidad de un tejido seo. Abarca desde una pequea fisura hasta la rotura total del hueso con desplazamiento de los dos extremos de la fractura del hueso. Traumatismos en el crneo y cara: Los traumatismos en el crneo y en la cara son especialmente importantes, ya que la intensidad del golpe puede afectar al sistema nervioso central (SNC), localizado dentro de la cavidad craneal. As, despus de un traumatismo craneal, nos podemos encontrar ante una herida simple de la cabeza o la
cara, una fractura craneal, signos de afectacin cerebral o varias de ellas conjuntamente. El riesgo ms importante es la afectacin del sistema nervioso central, provocando una destruccin de las neuronas cerebrales con secuelas permanentes o que pueden causar la muerte del accidentado. Siempre que nos encontremos ante un traumatismo craneal debemos sospechar la posibilidad de una lesin en la columna vertebral. En los traumatismos craneales podemos encontrar: Heridas que afectan a la cabeza (Craneales): La piel de la cabeza es muy gruesa y se desplaza con cierta facilidad sobre la superficie del crneo; esto provoca que, en caso de traumatismo, su desprendimiento sea fcil originando las llamadas heridas en escalpa. La gran presencia de vasos sanguneos en la zona, hace que estas heridas sean muy sangrantes, y por ello normalmente el tratamiento de estas lesiones suela ser prioritaria la detencin de la hemorragia. Fracturas y contusiones del crneo: Cuando se presenta una fractura del crneo, lo ms importante es la posible lesin del encfalo. Si la fractura es abierta es fcilmente observable, porque puede llegar a verse el tejido nervioso. Los traumatismos de la cara pueden tener importancia tanto si implican lesiones en la boca-nariz, por su implicacin en la funcin respiratoria, como si implican a rganos propios de lo sentidos (odo, vista, gusto, olfato). Traumatismo en la columna vertebral: La columna vertebral como conjunto de huesos no presenta un riesgo por la fractura de una vrtebra en s misma, sino por la posible lesin que pueda producirse en la mdula espinal. La lesin medular implica siempre una lesin traumtica en la estructura msculo esqueltica, sea y en los ligamentos. Los traumatismos en la regin cervical (cuello), con independencia de las lesiones seas y medulares que puedan existir, pueden tener afectadas estructuras blandas, situadas en la parte anterior. Traumatismo en el trax: traumatismos que producen lesiones en el trax o en alguno de los rganos que contiene. Los traumatismos torcicos pueden comprometer tanto la va area directamente, como las funciones cardiaca y respiratoria, y, por tanto, implican un riesgo vital para la vctima. Segn el mecanismo de produccin, las lesiones pueden ser cerradas, en las que no existe alteracin de la piel ni de la pared torcica, o lesiones abiertas, en las que la cavidad pleural est perforada, y esto comporta el colapso del pulmn y la prdida de su capacidad con la consiguiente dificultad respiratoria. Traumatismo en el abdomen: Cualquier alteracin que se provoca en la cavidad abdominal a consecuencia de un impacto o agresin externa.
Los traumatismos abdominales pueden comprometer a diferentes rganos contenidos dentro del abdomen que forman parte del aparato digestivo, a gruesos vasos sanguneos, al sistema urinario y al sistema endocrino. Podemos encontrarnos ante lesiones cerradas, en las que no existe alteracin de la piel ni de la pared abdominal, o ante lesiones abiertas, en las que la pared abdominal ha resultado rota o penetrada por un objeto. DISTENCIN Y SACUDIMIENTO Distencin: es la inflamacin o abultamiento del abdomen causado por una enfermedad o un traumatismo por eso se le llama distensin. Sacudimiento: es una tcnica fisioterapeuta donde se le realiza masajes circulares al abdomen de abajo hacia arriba para ayudar al gestltico a expulsar los gases, heces o cualquier lquido o si es necesario lo realiza el medio haciendo una funcin abdominal. DESHIDRATACIN La deshidratacin es la prdida excesiva de agua y sales minerales de un cuerpo. Puede producirse por estar en una situacin de mucho calor (sobre todo si hay mucha humedad), ejercicio intenso, falta de bebida o una combinacin de estos factores. Tambin ocurre en aquellas enfermedades donde est alterado el balance hidra electroltico. Bsicamente, esto se da por falta de ingestin o por exceso de eliminacin. Para evitarla se debe beber agua o bebidas isotnicas como la limonada alcalina. No es muy recomendable beber bebidas muy azucaradas, como las de cola, o por lo menos es aconsejable alternarlas con agua. Se ha de beber siempre que se tenga sed, no es aconsejable tal y como se suele decir beber 2 litros de agua al da o beber sin que el cuerpo lo pida, puesto que podramos provocar un envenenamiento por agua, fenmeno que se conoce como hiperhidratacin. Esta deshidratacin ms leve se produce incluso aunque se tenga toda el agua que se quiera. Se denomina deshidratacin voluntaria. La deshidratacin voluntaria se reduce o incluso se elimina por completo con las bebidas isotnicas. Aunque se pensaba que era mejor beber traguitos cortos, ahora se recomienda beber tragos grandes, porque se absorbe ms rpido causa es que un volumen grande en el estmago acelera el vaciado gstrico. De todos modos, el agua en el estmago no debe molestar durante el ejercicio. Los sntomas de la deshidratacin, aparte de la sequedad de las mucosas que provoca la sed, pueden ser: nuseas, falta de fuerza o disminucin del rendimiento, fatiga mental y fsica, y el hecho de que, al pellizcar la piel sin clavar la ua, se queda la marca. Para disminuir la cantidad de agua eliminada, los riones concentran ms la orina, e incluso la que se encuentra en la vejiga se puede reconcentrar an ms. La orina se puede concentrar hasta producir solo 500 ml al da, pero su produccin no decrece; la sudoracin puede suponer una mayor prdida de agua que la orina.
La deshidratacin desaparece rpidamente, gran parte de sus sntomas desaparecen en media o una hora despus de beber agua sin ninguna limitacin, incluso con deshidrataciones de hasta el 10 por ciento del peso corporal. HIDRATACIN Es el proceso mediante el cual se agrega o adiciona lquido aun organismo. La hidratacin mas comn y fcilmente realizable es aquella que se obtiene a partir de la adicin de agua a otro espacio en el cual no hay suficiente liquido ya que el agua es el lquido ms abundante del planeta. SOLUCIONES Mezcla homognea de por lo menos dos sustancias, en las cuales por lo menos una es el solvente y las dems solutos. Una solucin es tan solo cuando no se puede distinguir los componentes por medios visuales normales o microscpicos. De lo contrario, seria suspensin. TIPOS DE SOLUCIONES QUE SE LE ADMINISTRAN A LOS ENFERMOS (PACIENTES) PARA ACELERAR SU MEJORA En el comercio existen muchas soluciones ya preparadas para la reposicin de dficit de lquidos. Cuando el volumen plasmtico se encuentra contrado como resultado de la simple prdida de lquido y electrolitos, el defecto puede ser corregido en muchos pacientes por la simple reposicin de soluciones cristaloides. Cuando las prdidas inciales son de naturaleza ms compleja, por ejemplo en el shock hemorrgico, estas mismas soluciones tambin tienen la capacidad de mejorar transitoriamente la funcin cardiovascular. En estas condiciones, el volumen de solucin cristaloidea requerida es mucho mayor que la cantidad del fluido perdido. Sin embargo, puede emplearse solucin fisiolgica como medida de emergencia inicial. Cuando el volumen plasmtico es amenazado en forma crtica, el uso de soluciones coloidales es otra medida intermedia que resulta ms eficaz que las soluciones cristaloides. As pues, en funcin de su distribucin corporal, las soluciones intravenosas utilizadas en fluido terapia pueden ser clasificadas en: 1) Soluciones cristaloides y 2) Soluciones coloidales. 1) SOLUCIONES CRISTALOIDES: Las soluciones cristaloides son aquellas soluciones que contienen agua, electrolitos y/o azcares en diferentes proporciones y que pueden ser hipotnicas, hipertnicas o isotnicas respecto al plasma. Su capacidad de expandir volumen va a estar relacionada con la concentracin de sodio de cada solucin, y es este sodio el que provoca un gradiente osmtico entre los compartimentos extravasculares e intravascular. As las soluciones cristaloides isotnicas respecto al plasma, se van a distribuir por el fluido extracelular, presentan un alto ndice de eliminacin y se puede estimar que a los 60 minutos de la administracin permanece slo el 20 % del volumen infundido en el espacio intravascular.
Por su parte, las soluciones hipotnicas se distribuyen a travs del agua corporal total. No estn incluidas entre los fluidos indicados para la resucitacin del paciente crtico. Estas soluciones consisten fundamentalmente en agua isotonizada con glucosa para evitar fenmenos de lisis hemtica. Slo el 8 % del volumen per fundido permanece en la circulacin, ya que la glucosa entra a formar parte del metabolismo general generndose CO2 y H2O y su actividad osmtica en el espacio extracelular dura escaso tiempo. Debido a la mnima o incluso nula presencia de sodio en estas soluciones, su administracin queda prcticamente limitada a tratamientos de alteraciones electrolticas (hipernatremia), otros estados de deshidratacin hipertnica y cuando sospechemos la presencia de hipoglucemia. Soluciones cristaloides isoosmticas: Dentro de este grupo las que se emplean habitualmente son las soluciones salina fisiolgica (ClNa 0.9 %) y de Ringer Lactato que contienen electrolitos en concentracin similar al suero sanguneo y lactato como buffer. Salino 0.9 % (Suero Fisiolgico): La solucin salina al 0.9 % tambin denominada Suero Fisiolgico, es la sustancia cristaloide estndar, es levemente hipertnica respecto al lquido extracelular y tiene un pH cido. La relacin de concentracin de sodio (Na+) y de cloro (Cl) que es 1/1 en el suero fisiolgico, es favorable para el sodio respecto al cloro (3/2) en el lquido extracelular (Na+ > Cl). Contiene 9 gramos de ClNa o 154 meses de Cl y 154 mEq de Na+ en 1 litro de H2O, con ina osmolaridad de 308 mOsm/L. La normalizacin del dficit de la volemia es posible con la solucin salina normal, aceptando la necesidad de grandes cantidades, debido a la libre difusin entre el espacio vascular e intersticial de esta solucin. Despus de la infusin de 1 litro de suero salino slo un 20-30 % del lquido infundido permanecer en el espacio vascular despus de 2 horas. Como norma general es aceptado que se necesitan administrar entre 3 y 4 veces el volumen perdido para lograr la reposicin de los parmetros hemodinmicas deseadas. Estas soluciones cristaloides no producen una dilucin excesiva de factores de coagulacin, plaquetas y protenas, pero en dficits severos se puede producir hipoalbuminemia, con el consecuente descenso de la presin coloidosmtica capilar (pc) y la posibilidad de inducir edema. Este descenso de la pc, con su repercusin en gradiente transcapilar, atribuido a la administracin excesiva de soluciones cristaloides, ha sido considerada como favorecedor de la formacin de edemas. Si son per fundidas cantidades no controladas de solucin de ClNa , el excedente de Cl del lquido extracelular desplaza los bicarbonatos dando una acidosis hiperclormica. Es, por ello, una solucin indicada en la alcalosis hipoclormica e hipocloremias en general como las causadas por shock y quemaduras extensas. Tambin se administra para corregir los volmenes extracelulares y provoca la retencin de sal y agua en el lquido extracelular. Ringer Lactato: La mayora de las soluciones cristaloides son acidticas y por tanto pueden empeorar la acidosis tisular que se presenta durante la hipoperfusin de los
tejidos ante cualquier agresin. Sin embargo, la solucin de Ringer Lactato contiene 45 mEq/L de cloro menos que el suero fisiolgico, causando slo hipercloremia transitoria y menos posibilidad de causar acidosis .Y por ello, es de preferencia cuando debemos administrar cantidades masivas de soluciones cristaloides. Diramos que es una solucin electroltica balanceada, en la que parte del sodio de la solucin salina isotnica es reemplazada por calcio y potasio. La solucin de Ringer Lactato contiene por litro la siguiente proporcin inica: Na+= 130 mEq, Cl = 109 mEq, Lactato= 28 mEq, Ca2+ = 3 mEq y K+ = 4 mEq.Estas proporciones le supone una osmolaridad de 273 mOsm/L, que si se combina con glucosa al 5 % asciende a 525 mEq/L. El efecto de volumen que se consigue es muy similar al de la solucin fisiolgica normal. El Ringer Lactato contiene una mezcla de D-lactato y L-lactato. La forma L-lactato es la ms fisiolgica, siendo metabolizada por la lctico deshidrogenasa, mientras que la forma D-lactato se metaboliza por medio de la D-a-deshidrogenasa. En los seres humanos, el aclaramiento de la D-lactato es un 30 % ms lento que el aclaramiento de la forma L-lactato. La forma D-lactato se encuentra en el plasma a una concentracin usualmente menor de 0.02 mmO/L, ya que a concentraciones superiores a 3 mmO/L producira encefalopata. Un dao hepatocelular o una menor perfusin heptica, en combinacin con un componente hipxico disminuira el aclaramiento de lactato y por consiguiente riesgo de dao cerebral. La infusin de Ringer Lactato, contiene 28 mEq de buffer por litro de solucin, que es primeramente transformado en piruvato y posteriormente en bicarbonato durante su metabolismo como parte del ciclo de Cori. La vida media del lactato plasmtico es de ms o menos 20 minutos, pudindose ver incrementado este tiempo a 4 6 horas en pacientes con shock y a 8 horas si el paciente es poseedor de un by-pass cardiopulmonar. Solucin Salina Hipertnica: Las soluciones hipertnicas e hiperosmolares han comenzado a ser ms utilizados como agentes expansores de volumen en la reanimacin de pacientes en shock hemorrgico. Ciertos trabajos demuestran que el cloruro sdico es superior al acetato o al bicarbonato de sodio en determinadas situaciones. Por otro lado, el volumen requerido para conseguir similares efectos, es menor con salino hipertnico que si se utiliza el fisiolgico normal isotnico. En lo referente a la duracin del efecto hemodinmica, existen distintas experiencias, desde aquellos que consideraban que mantenan el efecto durante aproximadamente 24 horas, hasta estudios ms recientes que han ido limitando su duracin a perodos comprendidos entre 15 minutos y 1 hora. Entre sus efectos beneficiosos, adems del aumento de la tensin arterial, se produce una disminucin de las resistencias vasculares sistmicas, aumento del ndice cardaco y del flujo esplnico. Soluciones de comportamiento similar al agua: Se clasifican en glucdicas isotnicas o glucosalinas isotnicas.
Suero glucosado al 5 %: Es una solucin isotnica ( entre 275-300 mOsmol/L ) de glucosa, cuya dos indicaciones principales son la rehidratacin en las deshidrataciones hipertnicas ( por sudacin o por falta de ingestin de lquidos ) y como agente apartador de energa. La glucosa se metaboliza en el organismo, permitiendo que el agua se distribuya a travs de todos los compartimentos del organismo, diluyendo los electrolitos y disminuyendo la presin osmtica del compartimento extracelular. El desequilibrio entre las presiones osmticas de los compartimentos extracelular e intracelular, se compensa por el paso de agua a la clula. En condiciones normales, los osmorrecptores sensibles al descenso de la presin osmtica, inhiben la secrecin de hormona antidiurtica y la sobrecarga de lquido se compensa por un aumento de la diuresis. El suero glucosado al 5 % proporciona, adems, un aporte calrico nada despreciable. Cada litro de solucin glucosada al 5 % aporta 50 gramos de glucosa, que equivale a 200 kcal. Este aporte calrico reduce el catabolismo protico, y acta por otra parte como protector heptico y como material de combustible de los tejidos del organismo ms necesitados (sistema nervioso central y miocardio ). Las indicaciones principales de las soluciones isotnicas de glucosa al 5 % son la nutricin parenteral en enfermos con imposibilidad de aporte oral. Aquellos estados de deshidratacin intracelular y extracelular como los que se producen en casos de vmitos, diarreas, fstulas intestinales, biliares y pancreticas, estenosis pilrica, hemorragias, shock, sudacin profusa, hiperventilacin, poliurias, diabetes inspida, etc., alteraciones del metabolismo hidrocarbonado que requieren de la administracin de agua y glucosa. Entre las contraindicaciones principales tenemos aquellas situaciones que puedan conducir a un cuadro grave de intoxicacin acuosa por una sobrecarga desmesurada de solucin glucosada, y enfermos addisonianos en los cuales se puede provocar una crisis addisoniana por edema celular e intoxicacin acuosa. Suero glucosado al 10 %, 20 % y 40 %: Las soluciones de glucosa al 10 %, 20 % y 40 % son consideradas soluciones glucosadas hipertnicas, que al igual que la solucin de glucosa isotnica, una vez metabolizadas desprenden energa y se transforma en agua. A su vez, y debido a que moviliza sodio desde la clula al espacio extracelular y potasio en sentido opuesto, se puede considerar a la glucosa como un proveedor indirecto de potasio a la clula. La indicacin ms importante de las soluciones de glucosa hipertnica es el tratamiento del colapso circulatorio y de los edemas cerebral y pulmonar, porque la glucosa producira una deshidratacin celular y atraera agua hacia el espacio vascular, disminuyendo as la presin del lquido cefalorraqudeo y a nivel pulmonar. Otro efecto sera una accin protectora de la clula heptica, ya que ofrece una reserva de glucgeno al hgado y una accin tnico-cardaca, por su efecto sobre la nutricin de la fibra miocrdica. Como aporte energtico sera una de las indicaciones principales, ya que aporta suficientes caloras para reducir la cetosis y el catabolismo proteico en aquellos
pacientes con imposibilidad de tomar alimentacin oral. Las contraindicaciones principales seran el coma addisoniano y la diabetes. Soluciones glucosalinas isotnicas: Las soluciones glucosalinas (314 mOsm/L) son eficaces como hidratantes y para cubrir la demanda de agua y electrolitos. Cada litro de infusin de suero glucosalino aporta 35 gramos de glucosa (140 kcal), 60 mEq de sodio y 60 mEq de cloro. Soluciones de uso en situaciones especificas: Dentro de dichas soluciones de utilizacin en situaciones especficas, citaremos nicamente las de uso ms habitual. Soluciones alcalinizantes: Estas soluciones se utilizan en aquellas situaciones que exista o se produzca una acidosis metablica. El bicarbonato sdico fue el primer medicamento que se utiliz como tampn. El tamponamiento de un mmol de H+ conduce a la formacin de un mmol de CO2, que debe ser eliminado por la va respiratoria. Para el uso clnico disponemos de varias presentaciones segn las concentraciones a que se encuentren. Las de utilizacin ms habitual son la solucin de bicarbonato 1 Molar (1 M = 8.4 %), que sera la forma preferida para la correccin de la acidosis metablica aguda, y la solucin de bicarbonato 1/6 Molar (1.4 %) con osmolaridad semejante a la del plasma. La solucin 1/6 Molar es la ms empleada y su posologa se realiza en funcin del dficit de bases y del peso del paciente. Otra solucin isotnica correctora de la acidosis es el Lactato sdico. El lactato de sodio es transformado en bicarbonato sdico y as actuara como taponador, pero como esta transformacin previa implica un metabolismo heptico, se contraindica su infusin en pacientes con insuficiencia heptica as como en la situacin de hiperlactasemia. Su dosificacin tambin se realiza en funcin del dficit de bicarbonato y del peso del paciente. Soluciones acidificantes: El cloruro amnico 1/6 Molar es una solucin isotnica (osmolaridad = 334), acidificante, de utilidad en el tratamiento de la alcalosis hipoclormica. El in amonio es un dador de protones que se disocia en H+ y NH3+ , y su constante de disociacin es tal que en la gama de pH de la sangre el NH4+ constituye el 99 % del amonaco total. La accin acidificante depende de la conversin de los iones amonio en urea por el hgado, con generacin de protones. Por ello, las soluciones de sales de amonio estn contraindicadas en la insuficiencia heptica. Adems, el cloruro de amonio posee toxicidad cuando es administrado de forma rpida, y puede desencadenar bradicardia, alteraciones respiratorias y contracciones musculares. Soluciones de re emplazamiento especfico: A) Solucin de re emplazamiento gstrico de Cooke y Crowlie, rica en cloro y potasio, que tambin contiene sodio y NH4+. Por su composicin semejante a la secrecin gstrica est indicada en prdidas por vmitos, fstulas o aspiraciones gstricas.
B) Solucin reemplazante intestinal de lactato de potasio de Darrow (Na+, Cl-, lactato y K+), que est indicada en las diarreas infantiles o expoliaciones intestinales (fistulas, enterostomas y colostomas). En principio ambos tipos de soluciones se dosifican restituyendo mL a mL la prdida gstrica o intestinal, segn proceda. SOLUCIONES COLOIDALES: Las soluciones coloidales contienen partculas en suspensin de alto peso molecular que no atraviesan las membranas capilares, de forma que son capaces de aumentar la presin osmtica plasmtica y retener agua en el espacio intravascular. As pues, las soluciones coloidales incrementan la presin onctica y la efectividad del movimiento de fluidos desde el compartimento intersticial al compartimento plasmtico deficiente. Es lo que se conoce como agente expansor plasmtico. Producen efectos hemodinmicas ms rpidos y sostenidos que las soluciones cristaloides, precisndose menos volumen que las soluciones cristaloides, aunque su coste es mayor. Las caractersticas que debera poseer una solucin coloidal son: 1. Tener la capacidad de mantener la presin osmtica coloidal durante algunas horas. 2.Ausencia de otras acciones farmacolgicas. 3. Ausencia de efectos antignicos, alergnicos o pirognicos. 4. Ausencia de interferencias con la tipificacin o compatibilizacin de la sangre. 5. Estabilidad durante perodos prolongados de almacenamiento y bajo amplias variaciones de temperatura ambiente. 6. Facilidad de esterilizacin y 7. Caractersticas de viscosidad adecuadas para la infusin. Podemos hacer una clasificacin de los coloides como: 1) Soluciones coloidales naturales y 2) Soluciones coloidales artificiales 1) Soluciones Coloidales Naturales: Albumina: La albmina se produce en el hgado y es responsable de aproximadamente un 70-80 % de la presin onctica del plasma, constituyendo un coloide efectivo. Su peso molecular oscila entre 66.300 y 66.900. La albmina se distribuye entre los compartimentos intravascular (40 %) e intersticial (60 %). Su sntesis es estimulada por el cortisol y hormonas tiroideas, mientras que su produccin disminuye cuando aumenta la presin onctica del plasma. La concentracin srica normal en suero es de 3.5 a 5.0 g/dL y est correlacionado con el estado nutricional del sujeto. Si disminuyese la concentracin de albmina en el espacio intravascular, la albmina del intersticio pasara al espacio vascular a travs de los canales linfticos o bien por reflujo transcapilar. La capacidad de retener agua que tiene la albmina viene determinada tanto por su cantidad como por la prdida de volumen plasmtico que se haya producido. Un gramo de albmina incrementa el volumen plasmtico aproximadamente en 18 mL, y 100 mL de albmina al 25 % incrementan el volumen plasmtico una media de ms o menos 465 47 mL, comparado con los 194 18 mL que aumenta tras la administracin de 1 L. de Ringer Lactato. La albmina administrada se distribuye completamente dentro del espacio intravascular en dos minutos y tiene
aproximadamente una vida media entre 4 y 16 horas. El 90 % de la albmina administrada permanece en el plasma unas dos horas tras la administracin, para posteriormente equilibrarse entre los espacios intra y extravascular durante un perodo de tiempo entre 7 a 10 das. Un 75 % de la albmina comienza a desaparecer del plasma en 2 das. Su catabolismo tiene lugar en el tracto digestivo, riones y sistema fagoctico mononuclear. La albmina humana disponible comercialmente se encuentra al 5 % y 25 % en soluciones de suero salino con acetiltrifosfanato de sodio y caprilato de sodio como estabilizadores, con un pH de 6.9 y con unas presiones oncticas coloidales de 20 mm Hg y de 70 mm Hg respectivamente. La albmina es obtenida ms comnmente de plasma humano anti coagulado mediante el proceso de Cohn. En otros pases, la placenta humana es utilizada como fuente para la obtencin de albmina. Las soluciones de albmina son esterilizadas mediante pasteurizacin a 60 C durante 10 horas, lo cual es efectivo para destruir los virus de la inmunodeficiencia humana, de las hepatitis B y no-A no-B (entre ellos el virus de la hepatitis C) 1. Sin embargo, pueden ser portadoras de pirgenos e infecciones bacterianas por contaminacin de las soluciones. Incluso la pasteurizacin de la solucin, puede provocar una polimerizacin de la albmina creando una macromolcula con capacidad antignica y de producir, por lo tanto, una reaccin alrgica. Las soluciones de albmina contienen citrato, por lo que pueden ligarse al calcio srico y derivar con ello una disminucin de la funcin ventricular izquierda e incrementar el riesgo de insuficiencia renal. Por otra parte tambin pueden causar sangrado secundario a la disminucin de la agregacin plaquetaria y a una mayor dilucin tanto de plaquetas como de los factores de la coagulacin. Sin embargo, la albmina causa menos cambios en el tiempo de protrombina, tiempo parcial de protrombina, y tiempo de coagulacin. Condiciones clnicas que pueden asociarse con disminucin de la produccin de albmina en sangre incluyen malnutricin, cirrosis, ciruga, trauma, hipotiroidismo, y estados inflamatorios sistmicos como en la sepsis. Entre los posibles beneficios que puede aportar la albmina, est su capacidad para hacer disminuir los edemas, mejorando la presin onctica vascular y evitando as, tanto en los pulmones como en otros rganos, la produccin de edema. Estudios recientes han demostrado, que la albmina tambin es capaz de barrer los radicales libres que circulan por el plasma. En la actualidad, la nica indicacin que privilegia esta sustancia frente a los coloides artificiales, es la hipovolemia en la mujer embarazada, por la posible reaccin anafilctica fetal a los coloides artificiales. Fracciones Proteicas de Plasma Humano: Las fracciones proteicas del plasma, al igual que la albmina, se obtiene por fraccionamientos seriados del plasma humano. La fraccin proteica debe contener al menos 83 % de albmina y no ms de un 1 % de g-globulina, el resto estar formado por a y b-globulinas. Esta solucin de fracciones proteicas est disponible como solucin al 5 % en suero fisiolgico y estabilizado con caprilato y acetiltrifosfanato sdico. Y al igual que la albmina, estas soluciones son pasteurizadas a 60 C durante 10 horas. Esta solucin de fracciones proteicas tiene propiedades similares a la albmina. La
principal ventaja de esta solucin consiste en su fcil manufacturacin y la gran cantidad de protenas aportadas. Sin embargo es ms antignica que la albmina, ya que algunos preparados comerciales contienen concentraciones bajas de activadores de la precalicrena (fragmentos del factor de Aceman), que pueden ejercer una accin hipotensora capaz de agravar la condicin por la cual se administran estas protenas plasmticas. 2) Soluciones Coloidales Artificiales Dextranos: Los dextranos son polisacridos de origen bacteriano producidos por el Leuconostoc mesenteroides. Tiene propiedades oncticas adecuadas pero no es capaz de transportar oxgeno. Mediante hidrlisis parcial y fraccionamiento de las largas molculas nativas, el dextrn puede ser convertido en polisacridos de cualquier peso molecular deseado. En la actualidad disponemos de 2 formas de dextrn, dependiendo de su peso molecular medio: Uno con un peso molecular medio de 40.000 daltons (dextrano 40 o Rheomacrodex) y el otro con peso molecular medio de 70.000 daltons (dextrano 70 o Macrodex). La eliminacin de los dextranos se realiza fundamentalmente por va renal. La filtracin glomerular de dextrano es dependiente del tamao molecular. De este modo, podemos estimar que a las 6 horas de la administracin del dextrano-40, alrededor del 60 % se ha eliminado por va renal, frente a un 30 % de excrecin del dextrano-70. A las 24 horas se habr eliminado el 70 % del dextrano-40 y el 40 % del dextrano-70. Otra va de eliminacin es la digestiva por medio de las secreciones intestinales y pancreticas (10 20 % de los dextranos). Por ltimo, una mnima parte es almacenada a nivel del hgado, bazo y riones para ser degradada completamente a CO2 y H2O bajo la accin de una enzima especfica, la dextrano 1-6 glucosidasa. Las soluciones de dextrano utilizadas en clnica son hiperoncticas y promueven tras su infusin una expansin de volumen del espacio intravascular por medio de la afluencia del lquido intersticial al vascular. Puesto que el volumen intravascular aumenta con mayor proporcin que lo que corresponde a la cantidad de lquido infundido, los dextranos pueden considerarse como expansores plasmticos. Los dextranos tambin poseen una actividad antitrombtica por su accin sobre la hemostasia primaria (disminuyen la agregacin plaquetaria) y sobre los factores de la coagulacin (facilitan la lisis del trombo). Estas acciones aparecen a las 4-6 horas de su administracin y perduran durante unas 24 horas. Las infusiones concentradas de dextrano de bajo peso molecular, por atravesar rpidamente el filtrado glomerular, pueden incrementar la viscosidad de la orina y conducir a una insuficiencia renal por obstruccin del tbulo. La tubulopata inducida por el dextrano es reversible si se rehidrata al sujeto. Otro de los posibles efectos indeseables de los dextranos sera la aparicin de reacciones anafilcticas debidas a las IgG e IgM que pueden tener los dextranos. Algunos autores recomiendan la prevencin de estas reacciones con una inyeccin previa, unos 15 mL, de dextrano de muy bajo peso molecular, que saturara los sitios de fijacin de las inmunoglobulinas, sin desencadenar una reaccin inmunolgica.
No obstante, la incidencia de reacciones por hipersensibilidad ha disminuido en parte, porque las tcnicas de preparacin de las soluciones han sido mejoradas. Los dextranos tambin pueden alterar la funcin del sistema del retculo endotelial y disminuir su respuesta inmune. Cuando un paciente sea tratado con dextranos se debe tener en cuenta que estos alteran el resultado de la glucemia medida. Y pueden alterar el grupaje de sangre, ya que su unin a los hemates modifica sus propiedades dando falsas agregaciones en la determinacin del grupo sanguneo. Hidroxietil-almidn (HEA): El hetaalmidn es un almidn sinttico, que se prepara a partir de amilopectina mediante la introduccin de grupos hidroxietil ter en sus residuos de glucosa. El propsito de esta modificacin es retardar la degradacin del polmero por medio de las alfa-amilasas plasmticas. Dependiendo del grado de hidroxietilacin y del peso molecular de las cadenas ramificadas de amilopectina ser la duracin de su efecto volmico, su metabolismo plasmtico y la velocidad de eliminacin renal. El hetaalmidn tiene un peso molecular promedio de 450.000, con lmites entre 10.000 y 1.000.000. Las molculas con peso molecular ms bajo se excretan fcilmente por orina y, con el preparado habitual, alrededor del 40 % de la dosis es excretada en 24 horas 48. Las molculas de peso molecular mayor son metabolizadas ms lentamente; slo alrededor del 1 % de la dosis persiste al cabo de dos semanas. Otra va de eliminacin del HEA es el tracto gastrointestinal y el sistema fagoctico mononuclear. Est disponible para su uso clnico en soluciones al 6 % (60 gr/L) en solucin salina isotnica al 0.9 %. Esta preparacin es muy semejante a la del dextrn, y como l se emplea por sus propiedades oncticas, pero se considera que el hetaalmidn es menos antignico. La solucin al 6 % tiene una presin onctica de 30 mm Hg La expansin aguda de volumen producida por el HEA es equivalente a la producida por la albmina al 5 %, pero con una vida media srica ms prolongada, manteniendo un 50 % del efecto osmtico a las 24 horas Los efectos adversos del HEA son similares a los de otros coloides e incluyen las reacciones alrgicas (aunque son menos frecuentes como indicamos anteriormente), precipitacin de fallo cardaco congestivo y fallo renal. Los niveles de amilasa srica se duplican o triplican con respecto a los valores normales durante la infusin de hetaalmidn, efecto que puede persistir durante 5 das. La hiperamilasemia es una respuesta normal para degradar el hetaalmidn y no indica pancreatitis. Por ello, cuando se desea seguir la evolucin de una pancreatitis y en la que estamos utilizando hetaalmidn como expansor, se aconseja la determinacin de la lipasa srica. La administracin de grandes volmenes de HEA puede producir un incremento en los tiempos de protrombina, tromboplastina activada y tiempo de hemorragia. El hetaalmidn ejerce un pronunciado efecto sobre el factor VIII de la coagulacin, especficamente sobre el VIII-C y VIII-Ag. Por lo que en pacientes con Enfermedad de Von Willebrand se debe tener precaucin con la administracin de estos coloides pues pueden verse incrementados los riesgos de hemorragia.
Por ltimo, sealar que debido a que el hetaalmidn no es una protena, se puede producir una disminucin dilucional en las concentraciones de protenas sricas. Debido a que para calcular la presin onctica coloide utilizamos la concentracin de protenas, la presin onctica debe medirse y no calcularse cuando se usa hetaalmidn como expansor del plasma. Y que la hidrlisis de la amilopectina produce liberacin de glucosa incrementando los niveles de glucemia. Presentacin: La solucin de hetaalmidn (HESPAN) se prepara al 6 % en solucin de cloruro de sodio al 0.9, en unidades de 500 mL. Pentaalmidn: El pentaalmidn es un preparado con formulacin semejante al hetaalmidn, pero con un peso molecular de 280.000 daltons y un nmero molecular medio de 120.000 daltons, por lo que tambin puede ser llamado hetaalmidn de bajo peso molecular. Se comercializa en solucin al 10 %. El 90 % del producto es aclarado en unas 24 horas y prcticamente se hace indetectable a los 3 das. Su efecto expansor de volumen viene a durar unas 12 horas. Debido a su elevada presin onctica, alrededor de 40 mm Hg, produce una de expansin de volumen superior a la que pudieran producir la albmina al 5 % o el hetaalmidn al 6 %. Provoca un aumento de volumen de hasta 1.5 veces el volumen infundido. El pentaalmidn es ms rpidamente degradado por la amilasa debido a la menor cantidad de hidroxietil sustituciones que posee. Las vas de degradacin y metabolizacin son semejantes a las implicadas en la metabolizacin del hetaalmidn. Este producto actualmente no es aconsejado para utilizarlo como fluido de resucitacin, nicamente es aprovechable en la leucoferesis. Entre sus posibles efectos adversos, se incluyen defectos de la coagulacin secundarios a la hemodilucin similares a los visto con el hetaalmidn, pero generalmente menos importantes. Derivados de la gelatina: Las soluciones de gelatina se emplearon por primera vez durante la 1 Guerra Mundial, debido a su elevada viscosidad y bajo punto de congelacin, y se han ido transformando hasta llegar a las gelatinas actuales 1 . Las gelatinas son polipptidos obtenidos por desintegracin del colgeno, y podemos distinguir 3 grupos: 1) Oxipoligelatinas, 2) Gelatinas fludas modificadas y 3) Gelatinas modificadas con puentes de urea (estas dos ltimas, las gelatinas fludas y las modificadas conpuentes de urea, se obtienen de colgeno bovino). La de utilizacin ms frecuente es la modificada con puentes de urea, comnmente conocida como Hemoc, que consiste en una solucin de polipptidos al 3.5 % obtenida despus de de un proceso de disociacin trmica y posterior polimerizacin reticular mediantes puentes de urea. Posee un peso molecular aproximado de 35.000 y una distribucin entre 10.000 y 100.000. Estos polipptidos estn formados por 18 aminocidos que suponen un aporte de nitrgeno de 6.3 gr/l de la solucin al 3.5 %.Estas soluciones poseen un alto contenido en calcio (6 mmol/L) y en potasio (5 mmol/L), igualmente resulta ligeramente hiperonctica. Su eliminacin es esencialmente renal. A las 4 horas de la administracin los niveles sricos de gelatina modificada son ligeramente superiores al 40 % de la cantidad infundida. Transcurridas 12 horas, la cantidad que permanece an en el espacio
vascular es del 27 % y a las 48 horas se ha eliminada prcticamente toda. Esta capacidad de poder eliminarse tan fcilmente es lo que permite la utilizacin de elevadas cantidades de este coloide. El efecto volumtrico se encuentra entre el 65 y el 70 % del volumen total administrado, disminuyendo progresivamente durante las 4 horas siguientes. Tiene una capacidad de retener agua en torno a 14 y 39 mL/g. A fin de obtener una reposicin adecuada del volumen intravascular deben administrarse cantidades superiores a l dficit plasmtico en un 30 %. As pues, las caractersticas principales de este tipo de coloide son eliminacin rpida, pero de efecto leve y corto. El efecto txico ms significante de las gelatinas modificadas es su capacidad de producir reaccin anafilctica (superior a la de los dextranos). Los preparados de gelatina estimulan la liberacin de mediadores de reacciones alrgicas como son la histamina, la SRL-A y las prostaglandinas. El grado de hipotensin que puede acompaar a este tipo de reacciones se debe a la histamina principalmente. La incidencia de reacciones alrgicas con las gelatinas fludas modificadas son menores que con las que poseen los puentes de urea. Las gelatinas tambin pueden producir disminucin de los niveles de fibronectina srica, aunque su significado clnico no es muy claro. Los productos de gelatina nunca se han asociado con fallos renales, no interfieren con las determinaciones del grupo sanguneo y no producen alteraciones de la hemostasia. Soluciones Transportadoras De Oxigeno: El tratamiento ptimo de los estados de shock es motivo de controversia, y las transfusiones deben ser idealmente guiadas por el clculo de extraccin de oxgeno, consumo y dficit. Aunque la prdida de hemates conduce a una respuesta hematopoytica, sta es habitualmente lenta e inadecuada a la situacin. Numerosas tcnicas se han desarrollado para disminuir la necesidad de transfusin de derivados sanguneos. El desarrollo de un sustituto efectivo de los glbulos rojos es un logro teraputico atractivo. Sus funciones ms importantes son: Transportar O2 y CO2 eficazmente y mantener la dinmica circulatoria. Desde el punto de vista logstico, debe ser fcilmente utilizable, estable a los cambios de temperatura y universalmente compatible. Adems debe tolerar un tiempo aceptable de almacenamiento, una persistencia intravascular satisfactoria y ser eficaz a aire ambiente. En cuanto a la seguridad tisular, debe estar libre de efectos secundarios que puedan producir disfuncin orgnica. Finalmente, no debe tener riesgo de transmitir enfermedades como la hepatitis o el SIDA. Los sustitutos de los hemates, estn tan slo diseados para efectuar el transporte de gases, por lo tanto, es incorrecto denominarlos "sangre artificial; el trmino apropiado sera "transportadores de oxgeno. Hay dos tipos de fluidos artificiales capaces de transportar O2: molculas orgnicas sintticas y molculas derivadas de la hemoglobina. El primer tipo lo constituyen las emulsiones perfluoroqumicas y el segundo las soluciones de hemoglobina. Son los productos que han sido evaluados ms ampliamente. Aunque los perfluorocarbonos tienen aspectos intrigantes, es improbable que sean tiles como sustitutos de los glbulos rojos. La principal limitacin es la inadecuada cantidad de oxgeno que pueden transportar.
Soluciones de Hemoglobina: La posibilidad de empleo de las soluciones de hemoglobina como sustitutos de los hemates, se basa en varias caractersticas destacables de la hemoglobina: 1. La capacidad de unin con O2, 1 gr de hemoglobina puede unirse qumicamente a 1,3 ml de O2. 2. La molcula de hemoglobina tiene capacidad de saturarse completamente de O2 a presin de oxgeno ambiental. 3. El O2 es descargado de la hemoglobina en el capilar a presin de O2 de 40 mmHg. Esta descarga permite a la molcula de O2 pasar de la hemoglobina a la mitocondria intracelular sin producir hipoxia intersticial. Los primeros usos de la hemoglobina como transportador de oxgeno se remontan al ao 1868 en que un hemolizado de eritrocitos se inyect por primera vez, lo que fue seguido de CID y un SDRA. Amberson et al, en 1949 realiz el primer ensayo con xito de empleo de la hemoglobina en humanos. Aproximadamente 20 aos despus Rabiner et al, trataron 20 pacientes de shock hemorrgico con hemoglobina libre de estroma obteniendo una notoria mejora. Savitsky et al, estudiaron los efectos de inyecciones de solucin de hemoglobina conteniendo un 1,2 % de estroma lipdico residual, en 8 voluntarios sanos, con pocos efectos secundarios. Segn Savitsky, la administracin de soluciones de hemoglobina en el shock hemorrgico, podra incrementar la vasoconstriccin asociada al shock aumentando la afectacin renal; riesgo que podra ser aceptado en extremas circunstancias. Las caractersticas de un sustituto de los hemates basado en la hemoglobina seran: 1. Capacidad de transporte de O2 equivalente a la hemoglobina natural. 2. Atxico y no antignico. 3. Buenas propiedades reolgicas. 4. Larga vida media intravascular. 5. Larga capacidad de almacenamiento. 6. Bajo o moderado coste. 7. termoestable y listo para usar. 8. Sin riesgo de enfermedades transmisibles. Cinco grupos de hemoglobina estn disponibles actualmente: 1. Hemoglobina "cross-linked. 2. Hemoglobina "cross-linked" y polimerizada. 3. Hemoglobinas conjugadas con macromolculas. 4. Hemoglobina liposomal. 5. Hemoglobina recombinante. Junto a estos 5 grupos, se han intentado sintetizar hemes modificados capaces de transportar O2, sin el riesgo de las hemoglobinas naturales libres, pero an no estn disponibles para estudios clnicos. Hasta la fecha ningn producto til est disponible. Los problemas de seguridad, no de eficacia, documentada en muchos estudios en animales (ratones, ratas, conejos, perros, ovejas, babuinos...), han retrasado sus aplicaciones clnicas. Las limitaciones estriban en consideraciones oncticas que limitan la concentracin de hemoglobina libre de estroma (SHF) a 6-8 gr/dl, la mitad de lo normal. A causa de las prdidas de fosfatos orgnicos moduladores de la P50, tales como 2, 3 DPG, la P50 del SFH est normalmente entre 12 y 14 mmHg 65. Finalmente la vida media del SHF es demasiado corta, pues oscila entre 2 y 6 horas. La polimerizacin es un medio de corregir estas limitaciones e incluso incrementar algo ms la afinidad por el O2, aunque la P50 de la poly.SHF-P es comparable a la de la sangre de banco, 18-20 mmHg. La SHF polimerizada y piridoxilada, superados los estudios de seguridad y eficacia, esta aprobada para los ensayos con humanos. Los primeros estudios clnicos se realizaron a partir de 1993 por Gould, Hughes, Shoemaker y Przybelski, entre otros, en voluntarios sanos. Actualmente se estn
realizando estudios clnicos con diaspirin cross-linked hemoglobina (DCLHB TM, Baxter Healthcare Corporation) en departamentos de emergencias, quirfanos y UCIs. an no se pueden extraer conclusiones de sus efectos a grandes dosis, en lo que se refiere a la potencial formacin de productos txicos de oxidacin, la nefrotoxicidad y el catabolismo de estas hemoglobinas modificadas lo que podra conducir a una posible saturacin del SRE y disminucin de las defensas. Diaspirin "cross-linked" hemoglobina en un modelo de shock hemorrgico en ratas, funciona tan bien como la sangre restaurando la perfusin perifrica, pero tiene un sostenido efecto presar. En ratas normovolmicas incrementa el flujo sanguneo a la vscera, un efecto parcialmente mediado, aparentemente, por los receptores alfa-adrenrgicos. Quedan cuestiones todava sin responder de los efectos de las hemoglobinas libres de estroma en los tejidos traumatizados (especialmente el cerebro), sobre la coagulacin y el sistema inmune. En el aspecto positivo, la hemoglobina libre de estroma podra mejorar la transferencia de O2 del plasma a la mitocondria. Perfluorocarbonos: Los perfuoroqumicos son derivados de los hidrocarbonos, con flor sustituido por hidrgeno. Tienen una alta solubilidad para el oxgeno comparada con la sangre y el agua. El O2 est disuelto no unido, como en el caso de la hemoglobina. Ms significativamente, la alta solubilidad existe slo para los perfuoroqumicos puros que no se mezclan con el plasma. Despus del experimento clsico de Clark y Gollan que fueron los primeros en documentar la aplicacin biolgica de la alta solubilidad del O2 en los perfluorocarbonos ( PFC ), numerosos investigadores comenzaron a producir emulsiones de PFC inyectables i.v. biocompatibles a escala de laboratorio. The Green Cross Corporation desarroll una emulsin clnica, Fluosol, que fue ampliamente estudiada por ms de una dcada. Fluosol-DA ( Alphatherapeutic Corp., Los ngeles. CA ) es la preparacin ms comn. Es un perfuoroqumico emulsionado con un detergente no inico para mantener la estabilidad. Este proceso baja la concentracin de perfluoroqumico. An as, altas concentraciones no son bien toleradas. Este agente es capaz de liberar cantidades de O2 a los tejidos cuando los pacientes respiran O2 al 100 %, lo que incrementa la capacidad transportadora de O2 de la emulsin. Hay que reconocer el hecho de que, debido a la estrecha relacin entre contenido de O2 y presin parcial de O2 ( pO2 ), el fluosol no transporta grandes cantidades de oxgeno, y que su contenido de O2 es relativamente bajo. Sin embargo, a pesar de esta relacin de pO2/ contenido de O2, las emulsiones de PFC pueden liberar una gran proporcin del O2 transportado al pasar la sangre por los tejidos y esto puede contribuir con un significativo porcentaje al consumo total de O2 ( VO2 ). El fluosol se introdujo por primera vez en la clnica en Japn como transportador de O2 sustitutivo de la sangre y ms tarde en US. Los estudios se realizaron en sangrantes testigos de Jehov que rehsan las transfusiones sanguneas por motivos religiosos. A pesar del optimismo de los estudios inciales, la US Food and Drug Administracin rechaz eventualmente el uso del fluosol por falta de eficacia en los resultados clnicos, pero la seguridad y capacidad de los PFC para liberar O2 no se cuestion . Estudios posteriores no documentaron una significativa mejora de la oxigenacin tisular usando Fluosol-DA comparado con la simple expansin de
volumen . Otros problemas se relacionaron con su corta vida medias ( 24 horas ) y la limitacin de volumen. La mayora de las tempranas reacciones hemodinmicas se relacionaban con los agentes emulsionantes. Modificaciones posteriores de la frmula han resuelto la mayora de las toxicidades. La FDA, en cambio, s lo aprob en 1989 como transportador de O2 asociado durante la angioplastia coronaria percutnea ( PTCA ) en pacientes de alto riesgo. Numerosos investigadores han encontrado que el fluosol puede reducir la extensin del miocardio daado a consecuencia de la isquemia miocrdica inducida, que explican por el incremento de la pO2 del miocardio isqumico, y algunos lo atribuyen a sus efectos sobre los neutrfilos. En 1990, comenzaron a realizarse ensayos en US usando fluosol asociado a la terapia tromboltica, pero sus resultados no han sido concluyentes. Otras emulsiones basadas en 14 % weight / volumen (w/v) normal perfluorodecalin ( PFD ) se han producido comercialmente con aplicaciones clnicas. Emulsin No. II en China, de composicin similar al fluosol. En Rusia, el Ftorosan, una emulsin consistente en 15,2 % w/v de PFD y 7,6 % w/v de perfluoromethylcyclohexylpiperidine ( PFMCP ), que ha sido modificado posteriormente combinando fracciones purificadas de Proxanol, 14 % PFD y 6 % PFMCP y denominado Perftoran que no activa al complemento, un problema comn de la primera generacin de PFC basada en Proxanol de Pluronics como emulsionante. La segunda generacin de emulsiones est representada por el Perflubrn ( perfluoroctylbromide. PFOB ) elaborado por Alliance Pharmaceutical Corp. of San Diego, California, USA. Esta emulsin es aplicable para imagen y transporte de O2, ya que es radiopaca y puede detectarse con la TAC. Estos productos que contienen el 60 % de w/v perflubrn ( Imagent) o el 90 % ( Oxygent ) para transporte de O2, que se est usando en quirfanos asociados con tcnicas de transfusiones sanguneas autlogas para evitar las reacciones posttransfusionales. La cuestin que permanece sin respuesta es cunta prdida de sangre se puede tolerar usando PFC ?. En 1994 Faithfull, utilizando un modelo computarizado, diseado para valorar el efecto de varias situaciones de prdidas sanguneas y de disminucin de la hemoglobina; dedujo que se pueden tolerar, antes de necesitar transfusin de sangre, con una dosis de 1,5 ml/kg de Oxygent, sorprendentes grandes pedidas sanguneas, con una concomitante disminucin de la hemoglobina de ms de 4 gr/dl, antes de que la PvO2 disminuya por debajo del nivel previo a la administracin, con una FiO2 de 1. Estudios con perros sugieren que la administracin pre hospitalaria de pequeas cantidades de emulsin perfluoroqumica pueden ser beneficiosas para restaurar las funciones metablicas de los tejidos y pueden lograr una mayor estabilidad del paciente a su llegada a Urgencia. Estudios clnicos de los efectos de una emulsin de perflubrn, AF 0104, sobre la tensin de O2 venoso mixto en pacientes quirrgicos anestesiados, registra cambios valorables en la tensin de oxgeno venoso mixto durante la hemodilucin normovolmica aguda intraoperatoria. Otras aplicaciones incluyen la combinacin de Oxygent con agentes trombolticos en el IAM por sus efectos de incremento de la
pO2 en el miocardio isqumico y asociado a la PTCA, como se comprob con el fluosol. MEMBRANA CELULAR Es la condensacin de una capa perifrica del citoplasma, por esto su consistencia es muy superior. Normalmente esta membrana se ve llena de diversos elementos que provienen de la desasimilacin de la clula, estos suelen salir al exterior pero algunos restos quedan all, cantidad que va aumentando con el paso del tiempo, por esto no se mantiene pura durante la vida. Esta membrana permite pasar los lquidos y gases, se dice ser permeable, adems se deforma con facilidad por lo delgada que es. Hay clulas que no siquiera tienen membrana como las amibas, en ellas el protoplasma no se mezcla con otros lquidos por la resistencia que se produce por la diferencia de densidades.
PROTENAS Las protenas son grandes molculas formadas por la unin de varios aminocidos. Las protenas cumplen una funcin esencial en el organismo de los seres vivos, pues estn involucradas en todos los procesos biolgicos que ocurren en el cuerpo. Las protenas cumplen funciones estructurales: Como las glicoprotenas que forman parte de las membranas, las histonas que forman parte de los cromosomas, el colgeno que forma el tejido conjuntivo fibroso, la elastina que forma parte del tejido conjuntivo elstico, la queratina que forma parte de la epidermis. Las protenas son esenciales para el crecimiento y son materia prima para la formacin de los jugos digestivos, hormonas, protenas plasmticas, hemoglobina, vitaminas y enzimas. A su vez las protenas participan en los procesos defensivos, pues los anticuerpos son protenas de defensa natural contra infecciones o agentes extraos. Asimismo las protenas actan como transporte de gases -como oxgeno y dixido de carbono- en sangre y funcionan como amortiguadores, ayudando a mantener la reaccin de diversos medios como el plasma. La mayor parte de las protenas se incorporan a travs de los alimentos y las mismas pueden clasificarse en protenas de alto o bajo valor biolgico de acuerdo al contenido que tengan de aminocidos esenciales. Las protenas con alto valor biolgico son las que contienen los aminocidos esenciales y son aquellas de origen animal. Las protenas de origen vegetal son de bajo valor biolgico ya que carecen de algunos aminocidos esenciales. Los alimentos ms ricos en protenas son la leche materna, el huevo, la carne, el pescado, la leche de vaca, la soja, el arroz, el trigo, las legumbres, y el maz. El dficit de protenas puede generar problemas en el organismo, especialmente en los nios, donde la falta de las mismas puede causar problemas de desarrollo y crecimiento.
Por otra parte, un grave exceso de protenas puede asociarse a clculos o problemas renales o prdida de calcio corporal. Adems como el cuerpo no puede almacenar protenas estas son digeridas y convertidas en azcares o cidos grasos. Ante cualquier duda en relacin a s se estn incorporando las protenas en forma adecuada, siempre lo mejor es recurrir a la consulta con el mdico. LPIDOS Son la principal reserva energtica del organismo. Un gramo de grasa produce 9'4 kilocaloras en las reacciones metablicas de oxidacin, mientras que protenas y glcidos slo producen 4'1 kilocalora/gr. Forman las bicapas lipdicas de las membranas. Recubren rganos y le dan consistencia, o protegen mecnicamente como el tejido adiposo de pies y manos. En este papel los lpidos favorecen o facilitan las reacciones qumicas que se producen en los seres vivos. Cumplen esta funcin las vitaminas lipdicas, las hormonas asteroideas y las prostaglandinas. El transporte de lpidos desde el intestino hasta su lugar de destino se realiza mediante su emulsin gracias a los cidos biliares y a los proteolpidos.

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El Parto

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EL PARTO Tambin llamado nacimiento, es la culminacin del embarazo, el periodo de salida del feto del tero materno.

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