306 Tesina Fontana

Universidad de Belgrano
Las
de
Belgrano
Facultad de Ciencias de la Salud Licenciatura en Nutricin La dietoterapia en la ciruga Baritrica en pacientes con obesidad mrbida N 306 Mara Florencia Fontana
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Tutora: Rosa Antico
Departamento de Investigaciones Mayo 2010
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La dietoterapia en la ciruga Baritrica en pacientes con obesidad mrbida
Agradecimientos
A mis padres por que gracias a ellos soy lo que soy y estoy donde estoy. A mis hermanos por su compaerismo y sobre todo por tenerme tanta paciencia. A German y a Barney por su apoyo, por ser incondicionales para con mi persona, por estar conmigo siempre y por ser como son. A Ceci y Sonia por haber transitado este camino juntas, por no dejarme bajar los brazos y por su amistad. A la Lic. Antico, Rosa, por su ayuda y apoyo durante estos 5 aos. Al Dr. Brasesco por haberme abierto las puertas de su servicio. A la Lic. Andreoni, Marisa; Lic. Inmerso, Adriana y Lic. Botino, Vernica por haberme dedicado horas de su tiempo y por su colaboracin. A la Dr. Iturrospe, Ana por su inters y colaboracin.
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ndice
1. Resumen .......................................................................................................................................... 7 1.1. Palabras Claves ........................................................................................................................ 7 2. Introduccin ...................................................................................................................................... 7 2.1. Objetivo ..................................................................................................................................... 8 3. Clasificacin y clnica de la obesidad ............................................................................................... 9 3.1. Complicaciones y condiciones comorbidas de la obesidad .................................................... 10 4. Ciruga como tratamiento quirrgico .............................................................................................. 10 4.1. Ciruga bariatrica y fisiopatologa de la restriccin .................................................................. 10 4.2. Tcnicas quirrgicas ............................................................................................................... 20 4.2.1 Tcnica restrictiva .......................................................................................................... 20 4.2.2. Tcnica derivativa parcialmente mal absortiva ............................................................. 21 4.2.3. Tcnicas mixtas o complejas ........................................................................................ 22 5. Funcionalismo gstrico en cirugas ................................................................................................ .24 5.1. Objetivos de la ciruga. ............................................................................................................ 25 5.2. Quienes son aptos para la ciruga ........................................................................................... 25 5.2.1. Criterios de la IFSO para seleccin de pacientes ......................................................... 25 5.2.2. Criterio segn la national institute of health .................................................................. 25 5.2.3. Criterio utilizado por el Dr. Kral .................................................................................... 25 5.3. Objetivos de la preparacin pre quirrgica del paciente ......................................................... 25 5.4. Evaluacin del riego pre-operatorio ........................................................................................ 26 5.4.1. Confeccin de la historia clnica .................................................................................... 26 5.4.2. Estudios pre-quirrgicos ............................................................................................... 26 5.4.3. Anlisis de laboratorio ................................................................................................... 26 5.4.4. Evaluacin nutricional pre-quirrgica ............................................................................ 26 5.5. Primer consulta con el nutricionista ......................................................................................... 26 5.5.1. Informe desarrollado de la valoracin nutricional .......................................................... 28 6. Seleccin del tipo de ciruga .......................................................................................................... 30 7. Pasos nutricionales a seguir de diferentes servicios de nutricin en ciruga bariatrica ................ 30 7.1. Plan alimentario programa de obesidad y ciruga Baritrica mini invasiva ............................. 30 7.2. Dieta liquida pre-quirrgica ..................................................................................................... 31 7.3. Plan alimentario Cleveland clinic. ........................................................................................... 31 7.4. Plan alimentario hospital Dos Fornecedores de Cana Piracicaba .......................................... 32 8. Alimentacin pos-quirrgica ............................................................................................................ 32 8.1. Plan de realimentacin programa de obesidad y ciruga baritrica mini invasiva ................... 33 8.1.1. Plan de mantenimiento post-quirrgico ......................................................................... 37 8.2. Cleveland clinic ....................................................................................................................... 38 8.3. Dieta liquida en las diferentes tcnicas quirrgicas ................................................................ 40 8.4 Tolerancia a la dieta ................................................................................................................ 41 9. Complicaciones nutricionales de la ciruga bariatrica...................................................................... 41 9.1. Deficiencias nutricionales ........................................................................................................ 42 9.2. Controles clnicos nutricionales ............................................................................................... 42 10. Complicaciones generales de las tcnicas baritricas .................................................................. 43 11. Evolucin y evaluacin de las comorbilidades asociadas ............................................................. 43 12. Casos clnico: Seguimiento nutricional ......................................................................................... 44 12.1 Primer caso ........................................................................................................................... 44 12.2 Segundo caso ...................................................................................................................... .47 13. Conclusin..................................................................................................................................... 53 14. Bibliografa .................................................................................................................................... 53 15. Anexos .......................................................................................................................................... 54
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Resumen:
La obesidad, epidemia del siglo XXI, ha llegado para instalarse. Y aunque se podra haber prevenido antes, obliga a tomar medidas rpidas y apropiadas para combatirla. Ante la consulta cada vez ms frecuente de pacientes con obesidad mrbida y sus patologas asociadas (sndrome metablico) fue como se cre para las nutricionistas un desafo en replantearse los pilares de los tratamientos nutricionales: Planes hipocalricos Farmacoterapia Actividad fsica Psicoterapia Ciruga Baritrica Este ltimo, es un tratamiento para pacientes con obesidad mrbida, con el objetivo de descenso de peso sostenible en el tiempo y en un plazo relativamente corto. Para llevar a cabo el mismo se utilizan diferentes tcnicas quirrgicas (tcnicas restrictivas, derivativas o parcialmente malabsotivas y mixtas) segn cada paciente. Este trabajo intenta dar a conocer el tratamiento alimentario de los pacientes operados, antes y despus de la ciruga. Los pacientes sometidos a la ciruga deben tener una primera consulta con el nutricionista, en la que se realizar una anamnesis alimentaria y antropometra evaluatoria; luego el cirujano junto con las evaluaciones del grupo interdisciplinario (nutricionista, psiquiatra, psicloga, mdico clnico) realizara la seleccin del tipo de ciruga. Cuando todas las evaluaciones confirman que el paciente tiene el perfil para la ciruga, se le realiza un plan hipocalrico de bajo ndice glucmico, junto con la entrega de una lista de recomendaciones para la realimentacin. Esta dieta posquirrgica deber proporcionar al paciente todos los nutrientes, satisfaciendo por lo menos las cantidades mnimas diarias recomendadas. La consistencia de la dieta, debe aumentar de forma paulatina a partir de la primera semana, por lo consiguiente se distinguen entre 5 y 7 fases dependiendo del plan alimentario. Puede que este tipo de plan lleve a deficiencias nutricionales, por lo que se realizarn controles clnicos cada 3 meses durante el primer ao post quirrgico. La ciruga baritrica si bien es la forma ms difcil de bajar de peso, es la que da mejores resultados en trminos cortos y sostenidos en el tiempo, proporcionndoles mejor calidad vida. 1.1 Palabras claves: Obesidad. Obesidad mrbida. Ciruga Baritrica. Plan de alimentacin.
2. Introduccin:
La obesidad es la enfermedad metablica crnica ms prevalente en los pases desarrollados y en los que estn en vas de desarrollo. Este hecho hace que se acue al trmino del siglo XXI en su definicin, y que sea reconocida como una enfermedad social. Adems, las cifras de prevalencia siguen aumentando en todos los grupos de edad, interactivo de que las estrategias empleadas hasta el momento actual no sean efectivas. La OMS reconoce a la obesidad como una epidemia global y un grave problema de salud publica que ha venido a reemplazar los clsicos problemas sanitarios como la malnutricin o las enfermedades infecciosas. En el momento actual se estima que, en el mundo, 250 millones de adultos son obesos y muchos ms presentan sobrepeso. Los datos de 1999 del National Health and Nutrition Examination Survey indicaban que aproximadamente el 61% de los adultos americanos tenan sobrepeso u obesidad. La situacin en Europa en general, y en el resto del mundo occidental, no es muy diferente, oscilando las cifras de obesidad entre un 10 y un 25%. Menos de la mitad de la poblacin adulta presenta un peso normal, siendo la prevalencia de obesidad del 14,5% (13,4% en hombres y 15,7% en mujeres). El sobrepeso, antesala de la obesidad, tambin va incrementndose y en la actualidad est en torno al 38%, lo que quiere decir que de cada dos individuos, uno presenta sobrepeso u obesidad en la edad adulta1.
1. Duce, A.; Diez del Val, I. (2007) Ciruga de la obesidad mrbida. P. 64.
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En los pases industrializados, la mejora en la calidad de vida se ha traducido en una mayor accesibilidad a los alimentos ricos en caloras, acompaada de un descenso en la actividad fsica necesaria para conseguir estos alimentos. Este cambio ha propiciado un aumento brusco en el ndice de masa corporal que no ha afectado por igual a toda la poblacin, ya que an en esta situacin obesignica, existen personas capaces de mantener un balance razonable entre la ingesta y el gasto de energa sin desarrollar obesidad. Estas diferencias observadas ponen de manifiesto la base gentica del proceso de almacenamiento de energa y han dado paso a una nueva forma de entender y tratar la obesidad. El proceso de identificacin de los genes relacionados con la obesidad est siendo laborioso, debido a lo difcil que resulta separar los factores genticos de los factores ambientales, en un proceso biolgico tan bsico y complejo, del que en definitiva va a depender la supervivencia del individuo. La obesidad aparece cuando existe un desequilibrio entre la energa ingerida y la energa gastada, es decir, aparece cuando existe un balance energtico positivo. Se sabe que los factores genticos afectan a dos componentes de la ecuacin, pero tambin se encuentran modulados por factores de comportamiento y una marcada influencia del ambiente, por lo que la obesidad constituye el arquetipo de la herencia multifuncional. Cuanto mayor sea el nmero de genes anmalos o genes de susceptibilidad que presenta un paciente, su patologa ser ms grave y ms precoz2. La obesidad es el resultado de una acumulacin excesiva de la cantidad de grasa corporal como resultado de un balance positivo en la ecuacin energtica entre ingestin y/o gasto energtico. Se estima que entre el 40% y 70% de las variaciones en los fenotipos relacionados con la obesidad tienen origen hereditario mientras que las influencias ambientales explicaran al menos el 30% de los casos de obesidad3. Desde un punto de vista terico y conceptual, el tratamiento de cualquier enfermedad intenta fundamentarse en los conocimientos etiolgicos, fisiopatolgicos y etiopatolgicos, aspectos que la obesidad por el momento, no han sido suficientemente clarificados a pesar de los importantes avances realizados en los ltimos aos4. 2.1 objetivos: El objetivo es proveer mayor conocimiento de la ciruga bariatrica como tratamiento del obeso mrbido y aportar conocimiento acerca de la alimentacin del paciente operado. LA CIRUGIA BARIATRICA es un pilar ms que se introduce como tratamiento del paciente obeso mrbido con el objetivo de obtener resultados en el descenso ponderal sostenible en el tiempo y en un plazo relativamente corto. (Tabla N 1) TABLA N 1 RIESGO Peso saludable Moderado IMC 18-24,99 25-24,99 MANEJO Alimentacin saludable. Actividad fsica. dem Dieta Farmacoterapia si hay comorbilidad. dem Terapia farmacolgica. dem Posibilidad Ciruga dem Ciruga PARTICIPACION PROF. Autorregulacin y educacin en Salud. dem Mdicos y nutricionistas. dem Ciencias de la conducta. dem Mdico Cirujano. dem
Alto Muy alto Extremo
30-34,99 35-39,99 40 y ms
Nota: con cualquier nivel de riesgo si hay comorbilidad puede ser necesaria la utilizacin de medicamentos.
2. Duce, A.; Diez del Val, I. (2007) Ciruga de la obesidad mrbida. P. 56. 3. Duce, A.; Diez del Val, I. (2007) Ciruga de la obesidad mrbida. P. 38. 4. Duce, A.; Diez del Val, I. (2007) Ciruga de la obesidad mrbida. P. 46.
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3. Clasificacin y clnica de la obesidad: En el abordaje de la obesidad no solo es primordial identificar los sujetos con sobrepeso u obesidad, sino que tambin hay que conocer el grado de la misma5. Desde un punto de vista antropomtrico, que es el habitualmente utilizado en clnica, se considera obesa a una persona con un ndice de Masa Corporal (IMC) igual o superior a 30 Kg/m2 6 . El empleo de IMC se recomienda como indicador de adiposidad corporal. (Tabla N 1) Hay que tener en cuenta que no solo es importante conocer el grado de la obesidad sino tambin la distribucin de la misma: central o perifrica, siendo la primera de mayor riesgo metablico. No en vano la circunferencia de cintura es un parmetro que se ha correlacionado de forma independiente con un mayor riesgo cardiovascular. Aunque existen diferentes valores de referencia, se considera como circunferencia de cintura patolgica si sta es mayor de 102cm en varones y 88cm en mujeres. En la exploracin fsica del paciente obeso hay tres determinaciones imprescindibles, el peso, la talla y la circunferencia de cintura que permitirn determinar el grado de obesidad, as como su distribucin. Pero la medicin del dimetro sagital es otra alternativa para estimar la obesidad de localizacin central. Presenta una muy buena correlacin con la acumulacin adiposa peri visceral medida por tomografa computarizada o resonancia magntica. El dimetro sagital es la distancia entre el ombligo y L4-L5 con el individuo en decbito supino. Cifras superiores a 25cm se consideran valores de riesgo. En la actualidad la impedanciometria multifrecuencia constituye una tcnica complementaria en la valoracin antropomtrica para la estimacin de la composicin corporal y el grado de adiposidad. En funcin del porcentaje graso corporal, se define como sujetos obesos, aquellos que presentan porcentajes por encima del 25% en los hombres y del 33% en las mujeres. Los valores comprendidos entre 21% y 25% en los hombres y entre 31% y 33% en las mujeres se consideran lmites. Los valores normales son de orden del 12 al 20% en varones y del 20 al 30% en las mujeres. (Tabla N2) La realizacin de una analtica general aportar informacin sobre otros parmetros. La determinacin de una glucemia basal o de una sobre carga oral de glucosa a las 2hs. en pacientes con glucemia alterada en ayunas, o con riesgo de padecer diabetes mellitus tipo II, es obligatoria. La insulinemia en ayunas y mejor el Homeostasis Model Assessment (HOMA) pueden ser de utilidad ante la sospecha de resistencia insulnica. Disponer de un perfil lipidico, renal, heptico y acido rico es suficiente para descartar las alteraciones ms frecuentes7. Se incluir una ecografa abdominal para explorar la posible existencia de esteatosis y/o litiasis biliar. Se realizar un estudio de sueo ante la sospecha de una apnea obstructiva. Tabla N 1 Clasificacin del sobrepeso y la obesidad segn el IMC (SEEDO 2000) Valores lmites del IMC IMC < 18.5 18,5 24,9 25 26,9 27 29,9 30 34,9 35 39,9 40 49,9 > 50
IMC = Peso (Kg.) / Altura2 (m)
Peso suficiente Normopeso Sobrepeso grado 1 Sobre peso 2 (Preobesidad) Obesidad de tipo 1 Obesidad de tipo 2 Obesidad de tipo 3 (mrbida) Obesidad de tipo 4 (Extrema)
5. Duce, A.; Diez del Val, I. (2007) Ciruga de la obesidad mrbida. P. 64. 6. Moreno, B.; Monereo, S.; Alvarez, J. (2004) La obesidad en el 3 milenio. P. 7. Duce, A.; Diez del Val, I. (2007) Ciruga de la obesidad mrbida. P. 65-68.
Tesinas Tabla N 2
Porcentaje de grasa corporal Hombres 12-20% 21-25% >25% Mujeres 20-30% 31-33% >33% Normopeso Lmite Obesidad
3.1 Complicaciones y condiciones comorbidas de la obesidad: Cncer Mama, colon, vescula, estomago, rin, pncreas, prstata, tero. Cardiovascular Aterosclerosis, insuficiencia cardiaca, hiperlipidemia, hipertensin. Dermatolgico Acantosis nigricans, fragilitas cutis inguinales, cambio por estasis venosas. Gastrointestinal Hgado graso, enfermedad vesicular, enfermedad por reflujo gastroesofgico. Inmunolgico Alteracin en la inmunidad mediada por clulas Intraabdominal Enfermedad por reflujo gastroesofagico, hipertensin, aumento de la presin intracraneal, con pseudotumor cerebral, incontinencia urinaria. Metablico Gota, disminucin de la secrecin de la hormona de crecimiento, resistencia a la insulina, diabetes mellitus tipo 2. Neurolgico Adiposis dolorosa, accidentes cerebrovascular, pseudotumor cerebro. Ortopdico Osteoartritis degenerativas Psicosocial Alteracin de la imagen corporal, depresin, discriminacin contra las personas obesas. Pulmonar Asma, sndrome por hipoventilacin por obesidad, apnea del sueo. Reproductivo Complicaciones del embarazo y del parto, alteraciones de la menstruacin, sndrome de ovarios, poliquisticos. Quirrgicos Neumona, infeccin de la herida, tromboflebitis. Se ha demostrado repetidamente que la frecuencia de muertes en los obesos severos esta aumentado bajo cualquier circunstancia, 2 o 3 veces mayor para los obesos moderados, pero muchsimo ms en los obesos severos.
4. Ciruga como tratamiento quirrgico de la obesidad:

4.1 Ciruga Bariatrica y fisiopatologa de la restriccin: Definicin: Bari significa peso en hebreo o presin; y en hebreo bblico, obeso. Por lo tanto, se traduce como ciruga de la obesidad o del obeso. El objetivo de la ciruga bariatrica restrictiva es la prdida de sobre peso por la obtencin de una saciedad precoz y mantenida, con el principio terico de establecer una dificultad de paso del alimento ingerido a travs de la bandeleta no expandible (pouch) que delimita las salidas del mnimo neoreservorio gstrico. La saciedad, entendida como la sensacin de plenitud epigstrica que se siente tras la ingesta y que limita el deseo inmediato y ms o menos prolongado de seguir comiendo, no se correlaciona necesaria10
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mente con el grado de replecin del estmago. Una explicacin mecanista de la aparicin de saciedad atribuye a la distensin de mecanorreceptores de la pared gstrica la capacidad para detener la ingesta tras la acumulacin en estmago de un volumen alimentario y de energa concretos dicha saciedad se denomina precoz. En cuanto a la saciedad tarda, se atribuye en mltiples estudios al vaciado gstrico. Neurofisiolgicamente, se ha relacionado la saciedad ms o menos prolongada con la composicin del alimento ingerido y su rapidez de vertido desde el estmago. La saciedad tarda parece estar relacionada con la rapidez del vaciado gstrico. Entre el estmulo digestivo y la respuesta del sistema nervioso central, reflejada como sensacin de saciedad, queda un paso intermedio resultado de una complejsima red de vas aferentes y eferentes, hacia y desde ncleos hipotalmicos y en la que intervienen, interrelacionndose y modulndose recprocamente, gran cantidad de hormonas de origen digestivo, neurotransimores y productos metablicos procedentes de la digestin de los alimentos (Tabla N1)8. Tabla N 1 HORMONAS DE LA SACIEDAD -Colesistoquinina -Neuropptido Y -Amilina -Glugagn -Gastrina -Enterostatina -Pptido inhibidor gstrico (GIP) -Somatostatina -Leptina -Insulina -Glucemia -Glucagn-like-pptido 1 -Bombesina -Galanina -Lipoproteinlipasa (LPL) -Grelina
Para conocer los procesos digestivos, absortivos, metablicos y funciones de los neurotransmisores gastrointestinales que se alteran con la ciruga de by pass; a continuacin se ver la fisiologa de un aparato digestivo completo. Sistema gastrointestinal: Las principales funciones del sistema gastrointestinal (GI) son: 1) Extrae macronutrimentos, protenas, carbohidratos, lpidos, agua y etanol de los alimentos y bebidas que se ingieren, 2) Absorbe los macronutrimentos necesarios y elementos huella, 3) Sirve de barrera fsica e inmunitaria contra microorganismos, cuerpos extraos y antgenos potenciales que se consumen con los alimentos o que se forman durante el paso de stos a travs del sistema gastrointestinal. Adems de sus funciones primarias, el sistema GI tambin participa en muchas otras funciones reguladoras y metablicas que afectan todo el organismo. Dependiendo de la ndole de la dieta que se consuma, alrededor de 92 a 97% es digerida y absorbida. El sistema gastrointestinal se extiende desde la boca hasta el ano y es uno de los rganos ms grandes del cuerpo. La salud del husped depende de la salud y el funcionamiento apropiado del sistema gastrointestinal. Debido a la actividad metablica extraordinariamente intensa y los requerimientos de este sistema, es ms susceptible que la mayor parte de los tejidos, a las diferencias de micronutrimentos, desnutricin protenico-calrico y dao resultante de toxinas, medicamentos, radiacin o interrupcin de su aporte sanguneo energtico. Alrededor del 45% de los requerimientos de energa del intestino delgado y 70% de los requerimientos energticos de las clulas que revisten el colon, provienen de los nutrimentos que pasan a travs de su luz. Despus de varios das de ayuno, el sistema gastrointestinal se atrofia; esto es, el rea de superficie disminuye notablemente y se menoscaban las secreciones, las funciones de sntesis y la capacidad de absorcin. La realimentacin, aun con una cantidad de caloras no adecuadas, da por resultado la proliferacin celular y el restablecimiento de la funcin gastrointestinal normal luego de solo algunos das.
8. Duce, A.; Diez del Val, I. (2007) Ciruga de la obesidad mrbida. P. 160-161.
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Generalidades sobre los procesos de digestin y absorcin: En la boca, el tamao de las partculas de los alimentos se reduce con la masticacin, y los alimentos se mezclan con secreciones salivales que los preparan para la deglucin. El esfago transporta alimentos y bebidas de la cavidad oral y la faringe al estomago. En este ltimo rgano, los alimentos se diluyen con ms lquidos y se mezclan con enzimas proteolticas. Hasta este punto, ha sido pequeo el grado de digestin del almidn y de los lpidos, apenas ha comenzado la digestin de protenas. Cuando los alimentos adquieren la consistencia y concentracin apropiadas, el estomago permite el paso de su contenido hacia el intestino delgado, donde tiene lugar la mayor parte de la digestin. En los primeros 100cm del intestino delgado ocurre una racha de actividad que resulta en la digestin y absorcin de la mayor parte de las sustancias alimenticias ingeridas. Al entrar en contacto con las poderosas enzimas del pncreas, los almidones se reducen a azucares simples. Las enzimas pancreticas y del borde en cepillo del intestino delgado consuman la digestin de protenas, convirtindolas en pequeos pptidos y aminocidos. Las grasas se reducen desde gotitas visibles hasta emulsiones microscpicas, que las lipasas pancreticas pueden atacar y reducir a mezclas de molculas ms pequeas, que constan principalmente de cidos grasos y monogliceridos. Adems de las secreciones de la boca y el estmago, las del pncreas, intestino delgado y vescula biliar tambin contribuyen con una considerable cantidad de lquidos. A lo largo de los segmentos restantes del intestino delgado, se absorben macronutrimentos, minerales, vitaminas, oligoelementos y la mayor parte del agua remanente, antes de llegar al colon. El intestino grueso o colon y recto absorbe la mayor parte del litro remanente del lquido que proviene del intestino delgado, en tanto que el colon absorbe electrolitos y en menor medida a la de los productos finales de la digestin. La flora intestinal desempea un papel esencial en la fermentacin de la fibra ingerida y los carbohidratos y aminocidos remanentes. La fermentacin de carbohidratos resulta en la produccin de cidos grasos de cadena corta y gases. Los primeros ayudan a mantener la funcin normal de la mucosa, recuperan parte de los substratos de energa residuales y facilitan la absorcin de sales y agua remanentes. El intestino grueso tambin proporciona un lugar de almacenamiento temporal para los productos de desecho que sirven como un medio para la sntesis bacteriana de algunas vitaminas. El recto y el ano controlan la defecacin. Participacin de las enzimas en la digestin: La digestin de las sustancias alimenticias se logra mediante la hidrlisis bajo la direccin de enzimas. Cofactores como el acido clorhdrico, la bilis y el bicarbonato de sodio, apoyan a los procesos de digestin y absorcin. Las enzimas digestivas, que principalmente son exoenzimas, son sintetizadas dentro de clulas especializadas de la boca, el estmago, el pncreas y el intestino delgado, y se liberan para catalizar la hidrlisis de nutrimentos en zonas externas a la clula. Las endoenzimas estn ubicadas en las membranas lipoproteinicas de las clulas de la mucosa y se adhieren a sus sustratos conformes entran a la clula. (Cuadro N 1) En situaciones normales, del 92 al 97% de la dieta mixta es digerida y absorbida. El agua, los monosacridos, las vitaminas, los minerales y el alcohol suelen absorberse en su forma original. Los disacridos y los polisacridos, los lpidos y las protenas deben, en su mayor parte, convertirse en sus componentes simples antes de que se absorban. Factores que regulan la actividad gastrointestinal: Mecanismos neurales El control neural de la actividad contrctil y secretoria del sistema gastrointestinal consta de un sistema local situado en la pared intestinal (el sistema nervioso entrico) y un sistema externo de fibras nerviosas del sistema nervioso automotor. Los receptores en la mucosa sensibles a la composicin de quimo y a la distensin de la luz, emiten impulsos a las clulas musculares y secretoras del sistema intestinal mediante transmisores de los plexos submucoso y mientrico. Estos neurotransmisores incluyen encefalina, somatostanina serotonina, bombesina, sustancias P, polipptidos intestinales vasoactivo y neurotensina. (Cuadro N 2) Los nervios parasimpticos inervan zonas especficas del sistema alimentario, en tanto que el sistema simptico inhibe la actividad. Mecanismos hormonales La regulacin del sistema gastrointestinal entraa la accin de un gran nmero de hormonas. Se han identificado ms de 80 hormonas y factores de crecimiento semejantes a hormonas secretados por ms de 20 diferentes tipos de clulas neuroendocrinas. Se han descrito bien las funciones de diversas hor12
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monas gastrointestinales, pero todava no se entiende por entero las acciones de varias otras hormonas, y aun se estn valorando los pptidos ms nuevos con propiedades hormonales o favorecedoras del crecimiento. (Cuadro N 3). El conocimiento de las funciones hormonales primordiales adquiere especial importancia cuando los sitios de su secrecin o accin estn afectados por alguna enfermedad, o cuando se resecan durante procedimientos quirrgicos o bien, al utilizar con fines teraputicos las hormonas y sus anlogos. La gstrica, hormona que estimula las secreciones gstricas y la motilidad, es secretada por clulas de la mucosa astral del estmago. La secretina, es una hormona liberada en la pared duodenal hacia el torrente sanguneo, se opone tanto a la accin como a la secrecin de gstrica. Estimula el pncreas para que libere agua y bicarbonato hacia el duodeno. La neutralizacin de la acidez protege la mucosa duodenal de la exposicin. Colecistocinina (CCK), hormona multifuncional es estimulada por los aminocidos y los cidos grasos durante la digestin de las protenas y grasas. 1) Estimulacin del pncreas; 2) estimulacin de la contraccin de la vescula biliar y de colon y el recto. El polipptido inhibitorio gstrico, se libera en la mucosa intestinal en la presencia de grasas y glucosa, El pptido 1 semejante al glucagon. La motilina, liberada por las clulas de la parte alta del intestino delgado en respuesta a la alcalinidad del duodeno. La somatostatina es una hormona con acciones inhibitorias y antrisecretorias, y regula otras hormonas diversas. Proceso digestivo: Digestin en el estmago Las partculas alimenticias son movilizadas en sentido anterogrado y se mezclan con secreciones gstricas gracias a las contracciones onduladas que progresan hacia delante desde la porcin superior del estmago, el fondo gstrico, hacia el antro y el piloro. En el estmago, las secreciones gstricas se mezclan con los alimentos y las bebidas. Diariamente se secreta un promedio de 2000 a 2500 ml de jugos gstricos. Las secreciones gstricas contienen acido clorhdrico (secretado por las clulas parietales dispersas en las paredes del estmago), una proteasa, lipasa gstrica, moco, factor intrnseco y la hormona gastrointestinal gstrina. La digestin de protenas comienza en el estmago, sobre todo por la accin de la pepsina. Esta muestra actividad slo en medio cido del estmago y sirve principalmente para modificar el tamao y la forma de algunas de las protenas de una comida mixta normal. Las lipasas secretadas hacia el estmago no suelen ser los principales agentes, que intervienen en la digestin de los cidos grasos. Cantidades variables de triglicridos, que constan de cidos grasos de cadena media y cadena corta, son digeridos en el estmago. Al consumir alimentos tambin se ingieren cantidades importantes de microorganismos. El cido gstrico es muy potente, como un pH que flucta entre 1 a 4. La combinacin de pH cido y las enzimas proteolticas dan por resultado la destruccin de la mayor parte de los microorganismos que se ingieren. La aclorhidria, la gastrectoma, las enfermedades gastrointestinales o la nutricin deficiente aumentan el riesgo de un desarrollo bacteriano excesivo en el intestino. Digestin en el intestino delgado El intestino delgado es el principal sitio para la digestin de alimentos y nutrimentos. Se divide en duodeno, yeyuno e ileon. La mayor parte del proceso digestivo se consuma en el duodeno y en la parte superior del yeyuno, y la absorcin de nutrimentos en gran parte se completa hacia la parte media del yeyuno. El quimo cido del estmago entra en el duodeno, donde se mezclan con jugos duodenales y la secrecin del pncreas y las vas biliares. La dilucin por los lquidos secretados, y sobre todo los iones de bicarbonato que se encuentran en el lquido pancretico, ayudan a neutralizar el quimo cido y permiten que las enzimas del intestino delgado y del pncreas operen a un pH ms neutral. La colecistocinina es secretada por el intestino delgado en respuesta a la presencia de grasas y protenas. Estimula la secrecin y liberacin de bilis por el hgado y vescula biliar. El pncreas secreta enzimas capaces de digerir todos los principales nutrimentos. Las enzimas proteolticas incluyen tripsina y quimiotripsina, carboxipolipeptidasa, ribonucleasa y desxirribonucleasa.
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El intestino delgado: sitio primario de absorcin de nutrimentos El rgano primario para la absorcin es el intestino delgado, que se caracteriza por su enorme rea de absorcin. Esto es atribuible a su extensa longitud de 3 a 4m y al ordenamiento del revestimiento mucoso en convoluciones (vlvulas conniventes). Estos pliegues estn revestidos por proyecciones digitiformes denominados vellosidades, las cuales, a su vez, estn revestidas de microvellosidades, es decir, el borde en cepillo. La combinacin de pliegues, proyecciones vellosas y borde microvelloso da por resultado una enorme superficie de absorcin de unos 250m. Las vellosidades descansan en una estructura de soporte denominada la lamina propria, que consta de tejido conjuntivo, en el cual los vasos sanguneos y linfticos reciben los productos de la digestin. Cada da, el intestino delgado absorbe 200 a 300g de monosacridos, 60 a 100g de cidos grasos, 50 a 100g de aminocidos y peptidos y 50 a 100g de iones. La capacidad de absorcin en Individuos sano supera con mucho los requerimientos normales de macronutrimentos y caloras. De los 7 lquidos secretados por las porciones altas del tubo digestivo, se reabsorbe todo excepto 1 a 1,5L. Los 1,5 a 3L de lquido que se ingieren diariamente tambin se absorben en el intestino delgado. Cerca de 95% de las sales biliares secretadas son absorbidas como cidos biliares en el ileon distal. Sin este reciclamiento de los cidos biliares por el sistema gastrointestinal, la sntesis de novo de los cidos biliares en el hgado no se mantendra al paso de las necesidades de una digestin adecuada de lpidos. La insuficiencia de sales biliares adoptan importancia clnica en pacientes sometidos a reseccin del intestino delgado o con enfermedades que afectan al intestino delgado, como enfermedades de Crohn, esprue celiaco y fibrosis quistica. El ileon distal tambin es el sitio donde se absorben vitaminas B12/ factor intrnseco. Mecanismo de absorcin: Difusin y transporte activo La absorcin combina el proceso de la difusin pasiva, en la cual los nutrimentos pasan a travs de las clulas de la mucosa intestinal (entericitos o colonocitos) hacia el torrente sanguneo, con el proceso ms intricado del transporte activo. El transporte activo requiere del aporte de energa para desplazar iones u otras sustancias, en combinacin con una protena portadora, a travs de una membrana contra un gradiente de energa. El portador mejor conocido es el factor intrnseco que interviene en la absorcin de la vitamina B12. Algunas molculas se mueven desde la luz intestinal hasta las clulas de la mucosa por medio de bombas, que requieren energa derivada del trifosfato de adenosina (ATP) y un portador. Se considera que por este mecanismo se absorben glucosa, sodio, galactosa, potasio, magnesio, fosfato, yodo, calcio, hierro y aminocidos. Digestin y absorcin de nutrimentos: Carbohidratos y fibras La mayor parte de los carbohidratos alimentarios se consumen en forma de almidones, disacridos y monosacridos. En la boca, la enzima salival amilasa opera a un pH neutral o levemente alcalino, comienza la accin digestiva sobre el almidn. La actividad de la amilasa se detiene por el contacto con el cido clorhdrico. El estmago se vaca antes de que ocurra una digestin importante, y la digestin del carbohidrato se efecta casi por el completo en la parte proximal del intestino delgado. La amilasa pancretica desdobla las grandes molculas de almidn, para crear maltosa, maltodextriosa y las dextrinas limite alfa. Las enzimas del borde en cepillo de los enterocitos degradan ms los disacridos y los oligosacaridos, para formar monosacridos. La maltosa de las clulas de la mucosa, reduce el disacrido maltosa en dos molculas de glucosa. Estas membranas contienen las enzimas sacarasa, lactasa e isomaltasa. Los monosacridos pasan a travs de las clulas de la mucosa, por medio de los capilares de la vellosidad hacia el torrente sanguneo, donde se transportan por la vena porta al hgado. La glucosa es transportada por el hgado a los tejidos, aunque parte de la misma se almacena en el hgado y en los msculos como glucogeno. Protenas La digestin de las protenas comienza en el estmago, donde son desdobladas en proteasas, peptonas y grandes polipptidos. La pepsina digiere colgeno, que es la principal protena del tejido conjuntivo. No obstante, la mayor parte de la digestin de protenas tiene lugar en el duodeno. 14
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El contacto del quimo con la mucosa intestinal estimula la liberacin de enterocinasa, una enzima que transforma el tripsinogeno pancretico inactivo en tripsina activa, la cual, activa a las otras enzimas proteolticas secretadas por el pncreas. La tripsina, la quimiotripsina y la carboxipeptidasa del pncreas degradan la protena intacta y forman pequeos polipptidos y aminocidos. Los aminocidos se absorben a travs de cuatro sistemas de trasporte activo distintos; uno para cada uno de los aminocidos neutrales, bsicos y cidos, uno para la prolina y la hidroxiprolina. Los pptidos y los aminocidos absorbidos son trasportados al hgado a travs de la vena porta para liberarse hacia la circulacin general. Casi toda la protena ingerida ya se absorbi para cuando llega al extremo del yeyuno, y solo 1% de la misma se encuentra en las heces. Lpidos Pequeas cantidades de grasa son digeridas en la boca por la lipasa lingual, pero mayores cantidades se procesan en el estmago gracias a la accin de la lipasa gstrica. Esta hidroliza parte de los triglicridos, sobre todo los de cadena corta, en cidos grasos y glicerol. La mayor porcin de la digestin de grasas se produce en el intestino delgado bajo la accin de la lipasa pancretica. La entrada de grasa estimula la liberacin de enterogastrona, la cual inhibe la secrecin y la motilidad del estmago, disminuyendo as la rapidez con que se descargan los lpidos. La presencia de grasa y protena en el intestino delgado tambin estimula la secrecin de colecistocinina, estimula las secreciones biliares y pancreticas. La accin peristltica del intestino delgado desdobla los grandes glbulos de grasa en partculas ms pequeas, y la accin emulsificada de la bilis las mantiene separadas y por lo tanto, ms accesibles de la digestin por la lipasa pancretica. Los cidos grasos libres y los monoglicridos producidos por la digestin forman complejos con las sales biliares denominados micelas. Estas facilitan el paso de los lpidos a travs del medio acuoso de la luz intestinal hacia el borde en cepillo. Las sales biliares luego son liberadas de sus componentes lpidos y devuelta a la luz intestinal. La mayor parte de las sales biliares se reabsorben de manera activa en la parte terminal del ileon y se reciclan de nuevo hacia el hgado para iniciar su actividad una vez ms a travs de la vescula biliar. A este proceso de reciclamiento eficiente se lo conoce como la circulacin enterohepatica. En la clula de la mucosa, los cidos grasos y los monoglicridos se ensamblan de nuevo para formar nuevos triglicridos. Algunos se digieren ms para formar cidos grasos libres y glicerol y luego se vuelven a ensamblar para formar triglicridos. Estos, junto con el colesterol y los fosfolipidos, estn rodeados por una capa de lipoprotenas beta para formar quilomicrones. Estos son transportados por los vasos linfticos hacia el conducto torxico y desembocan en el torrente sanguneo en la unin de la vena yugular interna izquierda y la vena subclavia izquierda. Despus, los quilomicrones son transportados al hgado donde los triglicridos se empacan de nuevo en lipoprotenas y se transportan principalmente al tejido adiposo para su metabolismo y almacenamiento. El colesterol se absorbe de manera similar despus que es hidrolizado desde la forma ester por la esterasa de colesterol pancretica. Las vitaminas liposolubles A, D, E y K tambin se absorben en una forma micelar aunque las formas hidrosolubles de las vitaminas A, E y K y el caroteno se absorben aunque no haya cidos biliares. En condiciones normales, alrededor del 95% al 97% de la grasa ingerida se absorben hacia los vasos linfticos. Otros nutrimentos Las vitaminas, los minerales y los lpidos se absorben simultneamente a travs de la mucosa intestinal. Hay diversos factores que afectan la biodisponiblidad de las vitaminas y minerales en este proceso, como la presencia o ausencia de otros nutrimentos especficos. Cada da, alrededor de 8 a 9 L de lpidos del organismo pasan de uno a otro lado a travs de la membrana intestinal para mantener los nutrimentos en solucin. La mayor parte de las vitaminas y del agua pasan sin cambios desde el intestino delgado hasta la sangre mediante difusin pasiva. Los medicamentos se absorben principalmente mediante difusin pasiva; los que se absorben mediante trasporte activo compiten con los nutrimentos en la membrana celular. El resultado es la disminucin o el aumento de la absorcin efectiva del medicamento o del nutrimento. La absorcin de minerales es ms compleja y se lleva a cabo en tres etapas. La etapa intraluminal intervienen en las reacciones e interacciones qumicas que tienen lugar en el estmago y los intestinos, estn determinadas por el pH del contenido luminar y la composicin del alimento que entra desde el 15
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estomago, afecta principalmente a los cationes. Los elementos aninicos pequeos, como el fluoruro, no estn sujetos a las influencias del pH o de la composicin de la dieta y se absorben de manera libre. Los cationes, son solubles en el pH cido del estmago. Estos cationes se mantienen disponibles para la absorcin mediante lquidos, como los aminocidos que forman compuestos de coordinacin o quelacin con los elementos. La etapa de trasnlocacin, entraa el paso a travs de la membrana hacia la clula de la mucosa intestinal. El transporte de aniones pequeos puede ser mediante difusin simple. Para la mayor parte de los elementos cationicos, el mecanismo es la difusin facilitada o el transporte activo. La etapa de movilizacin, los minerales son transportados a travs de las serosas y las clulas intestinales hacia el torrente sanguneo o son secuestrados dentro de la clula. El hierro y el zinc, se unen a protenas dentro de la clula intestinal (quelados) o se aaden a la poza intercelular. El sistema gastrointestinal es el sitio de interacciones importantes entre minerales. Los metales son transportados unidos a portadores de protenas. Las protenas son especficas, como la transferrina, que se une al hierro o como la albmina. Los portadores de protenas especficos suelen no estar completamente saturados, y la capacidad de reserva puede ser un amortiguador contra la exposicin excesiva. Funciones del intestino grueso: El intestino grueso es el sitio donde se absorben agua, sales y las vitaminas sintetizadas en ese rgano por la accin bacteriana. En condiciones normales, conforme con el contenido colnico se desplaza lentamente en sentido anterogrado a una velocidad de 5cm/h, se absorbe casi todo lo que permanece con valor nutricional. Grandes cantidades de moco secretadas por la mucosa del intestino grueso protegen la pared intestinal de la excoriacin y la actividad bacteriana y proporcionan el medio a mantener unidas las heces. Los iones de bicarbonato secretados en intercambio por lo iones de cloruro absorbido ayudan a neutralizar los productos terminales cidos de la accin bacteriana. Las bacterias colnicas continan la digestin de algunos materiales que han resistido a la actividad digestiva previa. En el proceso, se forman diversos compuestos mediante la sntesis bacteriana que quedan disponibles para la absorcin y contribuyen al aporte de nutrimentos. Estos nutrimentos incluyen vitaminas K, vitamina B12, tiamina y riboflavina. La vitamina K, en particular, contribuye de manera importante al aporte de nutrimento disponible. La flora intestinal ayuda a fermentar cualquier carbohidrato que no se absorba bien y que sea resistente a la digestin, y ayuda a convertir la fibra alimentaria en cidos grasos de cadena corta y gases. La absorcin rpida de tales cidos intensifica la absorcin de sodio y agua y ayuda a reducir la carga osmtica del carbohidrato que se acumula. El proceso de fermentacin y de absorcin de carbohidratos alimentarios se denomina recuperacin colonia. La fermentacin de carbohidratos residuales, fibra y algunos aminocidos recupera una pequea cantidad de sustrato de energa residual; aumenta la produccin de cidos grasos de cadena corta, lo que proporciona combustible a los colonocitos; estimula la proliferacin y diferenciacin de estas ltimas clulas; reduce la carga osmtica de azcares que no se absorben bien, y favorece la absorcin de electrolitos y agua9.
9. Mahan, M.; Escote-Stump, S (2000). Nutricin y dietoterapia de, Krause. P. 4-18.
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Cuadro N 1 Resumen de la digestin enzimatica y de la absorcin

Secrecin y fuente de secrecin Saliva de las glndulas salivales en la boca Enzima Sustrato Accin y productos de la accin Hidrlisis para formar disacridos (dextrinas y maltosa) y oligosacridos ramificados Cuajamiento de casena para prepararla para la accin de la pepsina absorcin
Ptialina (amilasa salival)
Almidn
Renina Jugo gstrico de las glndulas gstricas en la mucosa estomacal
Grasa (Protena de la leche)
pepsina
Hidrlisis de enlaces protena (presencia peptdicos para formar pode cido clorhdrico) lipptidos y aminocidos Grasa (tributirina) Hidrlisis para formar cidos grasos libres Hidrlisis de enlaces de pptido interiores para formar polipptidos Hidrlisis de enlaces de pptido interiores para formar polipptidos Hidrlisis de enlaces de pptido terminales (extremo carboxil) para formar aminocidos Hidrlisis para formar mononucletidos Hidrlisis par aformar pptidos y aminocidos Hidrlisis para formar steres de colesterol y cidos grasos Hidrlisis para formar steres de colesterol y cidos grasos Hidrlisis para formar dextrinas y maltosa Micelas - Clulas de la mucosa - quilomicrones - linfa Pinocitosis de pptidos pequeos Aminocidos absorbidos hacia la sangre
lipasa (tributirinasa)
Tripsina (Tripsingeno activado) Quimotripsina (quimotripsingeno activado)
Protena y polipptidos Protena y polipptidos
Carboxipolipeptidasa Polipptidos cidos ribonucliRibonucleasa desoxcos cidos desoxirribonuclesa irtibonuclicos Elastasa Protena fibrosa
Secrecin exocrina por el pncreas
Lipasa
Grasa (presencia de sales biliares)
Esterasa de colesterol Amilasa alfa
Colesterol
Almidn y dextrinas
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Hidrlisis de enlaces de pptido para formar aminocidos Aminocidos absorbidos hacia la sangre
Carboxipeptidasa Aminopeptidasa Dipeptidasa Nucleosidasa Nucleosidasa Enzimas del intestino delgado, la mayor parte de las cuales estn situadas en el borde en cepillo Nucleosidasa Enterocinasa Lipasa (entrica) Sacarasa Dextrinasa alfa (isomaltasa) Maltasa
Polipptidos
Nucletidos Nucletidos Tripsingeno Monoglicridos Sacarasa Dextrina (isomaltosa) Maltosa
Hidrlisis para formar nuclesidos y H3PO4 Hidrlisis para formar purinas, pirimidinas y pentosa Se activa a tripsina Hidrlisis a cidos grasos y glicerol Hidrlisis a glucosa y fructosa Hidrlisis a glucosa Micelas - Clulas de la mucosa - quilomicrones - linfa Glucosa, galactosa y fructosa absorbidas hacia la sangre Glucosa, galactosa y fructosa absorbidas hacia la sangre Glucosa, galactosa y fructosa absorbidas hacia la sangre Glucosa, galactosa y fructosa absorbidas hacia la sangre
Hidrlisis a glucosa
Lactasa
Lactosa
Hidrlisis a glucosa y galactosa
Cuadro N 2 Neurotransmisores gastrointestinales

Bombesina Encefalina Neurotensina Somatostatina Sustancia P Polipptido inhibitorio vasoactivo (vip) intestino, SNC, Pulmn intestino, SNC Lleon, SNC intestino, SNC intestino, SNC, piel Todos los tejidos Estimula la liberacin de hormona intestinal Ejerce efectos semejantes a los opiceos (sist. De endorfina) Inhibe la liberacin del contenido gstrico y la secrecin de cido Inhibe la liberacin de hormonas gstricas y pancreticas, disminuye la produccin de enzimas pancreticas; inhibe la contraccin de la vescula biliar Sensorio (principalmente dolor) Estimula secreciones del pncreas y el intestino delgado; estimula la glucogenlisis heptica; inhibe la secrecin de cido gstrico; vasodilata; relaja msculo liso
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Cuadro N 3 Funciones importante de hormonas gastrointestinales

Gastrina Mucosa antral del estmago Duodeno Polipptidos Aminocidos Cafena Yeyuno Alcohol Extractos de alimentos Distensin del antro gstrico Nervio vago Vescula Biliar Pncreas Aumenta la motilidad antral gstrica Estimula dbilmente la contraccin de la vescula biliar Estimula dbilmente la secrecin pancretica de bicarbonato Secretina Mucosa duodenal Acidez intestinal (ph <4-5) Esfago Estmago reduce la presin en reposo del esfnter esofgico inferior Reduce la motilidad gstrica y duodenal Estimula la secrecin de pepsingeno Inhibe la secrecin de cido gstrico estimulada por la gastrina Duodeno Disminuye la motilidad Aumenta la secrecin de moco por las glndulas de Brunner Aumenta la secrecin de agua y bicarbonato Aumenta la secrecin de algunas enzimas y la liberacin de insulina Hgado Colecistocinina - pancreozimina (CCK-PZ) Parte proximal del intestino delgado Aminocidos (Sobre todo triptfano) Intestino Delgado Vescula Biliar Pncreas HCI Grasas Protenas Polipptido inhibitorio gstrico (GIP) Intestino delgado Glucosa Grasas Carbohidratos Triglicridos de cadena larga Estmago Pncreas Hgado Pncreas Aumenta el volumen y la secrecin de electrlitos en la bilis Aumenta la motilidad Produce contraccin Estimula la secrecin enzimtica Potencia el efecto de la secretina sobre el pncreas Reduce la rapidez del vaciamiento gstrico Puede servir como mediador de la conducta para alimentarse Inhibe la secrecin de cido gstrico estimulada por la gastrina Estimula la secrecin de insulina Estimula de glucognesis Inhibe la secrecin de enzimas Estmago Estimula la secrecin de cido clorhdrico y pepsingeno por las clulas parietales y principales, respectivamente Esfago Aumenta la presin en reposo del esfnter esfago inferior
Pncreas
Enteroglucagon Duodeno y glucagon Yeyuno
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motilina duodeno yeyuno

alcalinidad en el duodeno Acidez gstrica y duodenal estomago pncreas Disminuye el vaciamiento gstrico Regula la motilidad intestinal Inhibe la liberacin de insulina y glucagon Disminuye la produccin de enzimas
somatostatina
Antro gstrico parte Aminocidos alta del intestino delgado Hipotlamo (princi- Grasas palmente)
Estomago
Inhibe la liberacin de gastrina Inhibe la contraccin Suprime la secrecin de hormona del crecimiento Suprime la secrecin de hormona estimulante del tiroides
4.2. Tcnicas quirrgicas: Desde su introduccin por Kremer en 1954, los avances de esta ciruga han sido espectaculares, especialmente debido a las tcnicas de anestesia y reanimacin, la introduccin de las suturas mecnicas y, en los ltimos aos, por el desarrollo de la ciruga laparoscopia. En conjunto, el objetivo de la ciruga es corregir o controlar las patologas asociadas, que son la causa de la mortalidad precoz, y mejorar la calidad de vida a travs de una perdida suficiente y mantenida del peso patolgico con un mnimo de secuelas o complicaciones. Para ello, se dispone de distintas tcnicas, puesto que no existe una ideal, que pueden dividirse en tres grandes grupos una vez abandonadas las malabsortivas puras: tcnicas restrictivas, derivativas o parcialmente malabortivas y mixtas. 4.2.1 Tcnicas restrictivas: Tienen por objetivo limitar la ingestin de alimentos mediante la reduccin de la cavidad gstrica a menos de 30ml y el control de su salida hacia el resto del estmago mediante la colocacin de una banda o anilla que deja una luz o estoma de aproximadamente 10-12mm de dimetro. En la actualidad, existen dos tcnicas bsicas, la gastroplastia vertical anillada o bandeada y la banda gstrica ajustable. Gastroplastia vertical en banda: el diseo tcnico actual consta de un reservorio proximal verticalizado, paralelo a la curvatura menor y a unos pocos centmetro por debajo de cardias, de unos 25-30ml de capacidad, que drena al resto del estmago a travs de un estoma calibrado, que se mantiene estable por la colocacin de una anilla o banda de 5cm de circunferencia. Este reservorio queda aislado del estmago por una lnea de grapa o por una participacin con separacin completa. Esta es una intervencin no exenta de complicaciones, tanto tcnicas como metablicas. Entre las primeras, destacan la disrupcin de la lnea de grapado, la estenosis del estoma a nivel de la anilla y las inclusiones de la misma, as como las derivadas del reflujo cido. Las complicaciones metablicas pueden ser consecuencias de los vmitos de repeticin, especialmente el sndrome de Wernicke por dficit de tiamina, y de las derivadas de aberraciones alimentarias no siendo infrecuente la presencia de ferropenia (14%), anemia (35%), hipozinquemia (7%) y dficit subclnico de vitaminas A y D. Banda gstrica ajustable: la tcnica se ha popularizado debido a que es la ms fcil de realizar por va laparoscpica, aunque los pocos resultados a largo plazo son claramente desalentadores. Las complicaciones son muy semejantes a las de la gastroplastia vertical en banda, a las que hay que aadir cuatro complicaciones especificas: la dilatacin o herniacin gstrica por encima de la banda (10%), la erosin o inclusin intragastrica de la misma (1%), los problemas del reservorio y sus conexiones (13%), los trastornos esofgicos (esofagitis crnica y pseodoacalasia) y los derivados de los vmitos de repeticin. En resumen, aunque diversos estudios indican una mayor respuesta en pacientes menores de 45 aos, con IMC iniciales bajos, no picoteadores ni golosos y un estado psquico favorable, parece evidente que en el momento actual las tcnicas restrictivas puras, dependientes para su xito de una correccin permanente de los hbitos y de vida del paciente, deberan ser abandonadas10.
10. Moreno, B.; Monereo, S.; Alvarez, J. (2004) La obesidad en el 3 milenio P. 310-311
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Sleeve gastrectomy: puede ser una alternativa de menor riesgo en pacientes con un IMC mayor a 60kg/m2 o IMC mayor de 50 con patologa cardiopulmonar severa como primer tiempo quirrgico y se puede ofrecer, como tcnica aislada en pacientes con IMC entre 35 y 40 con comorbilidades mayor o edad superior a 55 aos. Se trata de una tcnica que realiza una gastrectoma longitudinal de la curvatura mayor dejando una gastroplastia tubular. En castellano se llamo Gastroplastia tubular. Elimina gran parte de las clulas productoras de grelina, presenta menor morbimortalidad, al no tener componente de mala absorcin el seguimiento es ms fcil y no requiere suplemento nutricional. 4.2.2 Tcnicas derivativas, parcialmente malabsortivas. Los by-pass gstricos: Su configuracin estndar comprende un pequeo reservorio gstrico separado del resto del estmago, anastomosado al yeyuno mediante un montaje en Y de Roux con los brazos de longitudes variables. El reservorio gstrico, de 15 a 30cc de capacidad, es tubular y vertical en la mayora de los casos y a expensas de la curvatura menor para intentar evitar su dilatacin con el paso del tiempo, construido en continuidad con el estmago excludo o asilado y protegido por epipln o por la propia asa de drenaje para evitar su recanalizacion. La colocacin eventual de una anilla o banda regula el flujo de salida de forma permanente. Los reservorios ms pequeos, reducen la produccin local de cido y, por lo tanto, el riesgo de lcera marginal. Este mun es drenado a travs de una gastroyeyunostomia en Y de Roux, en posicin ante o retrocolica, con anastomosis manual o mecnica, el asa biliopancretica y el asa alimentaria desfuncionalizadas miden 40 a 60cm cada una, pero segn el grado de obesidad una de ellas de alarga hasta 150 a 200cm, construyendo el denominado by-pass largo. Respecto a otras tcnicas restrictivas, especialmente la gastroplastia vertical anillada, varios estudios randomizados demuestran una mayor prdida de peso. Aunque pueden mantener saciedad precoz y cierta aversin a los dulces por el efecto dumping, suelen tolerar una dieta normal de volumen limitado, con intolerancia a los lcteos y a la carne. Las alteraciones metablicas propias de la mal absorcin son raras, as como la malnutricin proteica, aunque dependen de la longitud de los segmentos intestinales excludos. Puede afirmarse que esta tcnica es potencialmente ulcerogenica, debido a la produccin local de acido (casi nula con reservorios pequeos) y a la utilizacin de material irreabsorbible, como ocurre con las suturas mecnicas en particular. La restriccin a la ingesta secundaria al pequeo tamao del reservorio, unido al componente variable de mal absorcin segn las medidas de los distintos canales creados, conlleva a menudo un dficit de protenas animales y una hipovitaminosis B12, habindose descrito casos puntuales de sndrome de Wernicke secundario a los vmitos. La ferropenia y la anemia afectan fundamentalmente a las mujeres en edad frtil, siendo por el momento difcil precisar las consecuencias de la ciruga sobre el metabolismo del calcio a largo plazo, aunque previsiblemente sean muy similares a las del by-pass biliopancreatico. El by-pass gstrico consigue prdidas de peso entre el 60 y el 70% a 5 aos. Este es problemtico en los superobesos, con porcentajes de sobrepeso perdido entre 45 y 51% a 5 aos, por lo que en estos pacientes debe recurrirse a tcnicas ms agresivas como son el by-pass distal o. mejor, el biliopancreatico11.
11. Moreno, B.; Monereo, S.; Alvarez, J. (2004) La obesidad en el 3 milenio P. 312-314
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By pass gstrico Y de Roux
4.2.3 Tcnicas mixtas o complejas. Derivaciones biliopancreticas: Los tipos ms aceptados son el by-pass biliopancretico de Scopinaro clsico, el modificado de Larrad y el cruce duodenal de Hess-Marceu-Baltasar. Como en los by-pass gstricos, se realiza un reservorio gstrico, que al ser de mayor tamao permite una ingesta mucho ms normal, que drena en un asa en Y de Roux con distancias muy estandarizadas que se inclinan hacia el componente mal absortivo. En la tcnica de Scopinaro, el reservorio que crea la restriccin, se realiza mediante una gastrectoma clsica, dejando un reservorio gstrico de unos 200 cm3 Larrad deja un reservorio ms pequeo, solo el fundus gstrico, obtenido mediante una gastrectoma longitudinal siguiendo la curvatura menor, con preservacin de la innervacin astral, el ploro y el segmento duodenal en continuidad. Scopinaro ha descrito dos montajes fundamentales: el mitad-mitad (half-half) en el cual secciona el intestino hacia la mitad del mismo, dejando aproximadamente el 60% del estmago, y el denominado ad hoc stomach en el que el remanente gstrico es ajustado a las caractersticas alimentarias y peso de los pacientes as como el canal alimentario que oscila entre 200y 300 cm. El canal comn lo crea siempre a 50cm de la vlvula ileocecal. La modificacin de Larrad construye el canal biliopancreatico corto, deja como canal alimentario casi todo el intestino delgado, y mantiene el canal comn a 50cm de la vlvula ileocecal. Dependiendo de los grupos, puede aadirse sistemticamente una colecistectomia, como hace Scopinaro, o realizarla solo en caso de litiasis biliar. El by-pass biliopancreatico proporciona una prdida de peso comparable a la del by-pass intestinal, el sobrecrecimiento bacteriano es prcticamente inexistente, la diarrea es claramente menor y posiblemente relacionada con el tipo de alimentacin y la absorcin de sales biliares es muy superior. Permite la prdida de peso en virtud de la reseccion gstrica y su mantenimiento por el efecto de la derivacin 22
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biliopancreatica. La reseccin gstrica reduce temporalmente de una manera forzada la ingesta, mientras que la derivacin, biliopancreatica limita la absorcin diaria de energa a travs de un mecanismo que acta permanentemente. La prdida de peso es independiente de las variaciones individuales o interindividuales de los volmenes ingeridos, y, cuando el efecto limitante desaparece y se restablece el apetito, la cantidad de energa absorbida diariamente es el nico factor determinante del peso, junto con el gasto energtico. Aunque es la tcnica menos dependiente del tipo de alimentacin, sus resultados estn sujetos a una serie de normas y cuidados que se resumen en: nutricin rica en protenas (70g/da); pobre en grasas; y normal en carbohidratos, especialmente del absorcin lenta; suplementacion vitamnica y mineral, individualizada especficamente respecto a las cifras obtenidas en los controles; prohibicin de alcohol y seguimiento adecuado. Estas normas de suplementacion deberan ser similares en los by-pass gstricos. Entre las complicacin especificas fundamentales, destacan la anemia, la lcera de boca anastomotica, la desmineralizacin sea, las complicaciones neurolgicas y la malnutricin proteica. En conclusin, tras la realizacin de una derivacin biliopancretica, el mantenimiento del peso es asegurado parcialmente por la existencia de un umbral de transporte de energa y parcialmente por los cambios de composicin corporal.
Derivacin biliopancreatica de Scopinaro
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Derivacin biliopancreatica con preservacin del estmago distal.
5. Funcionalismo gstrico en ciruga bariatrica:

El estudio del funcionalismo del estmago es primordial para entender por que son efectivas las tcnicas baritricas en su objetivo de prdida ponderal. Las velocidades de vaciamiento gstrico se han establecido tanto en sujetos normopeso como con sobrepeso, sometidos o no a distintas tcnicas quirrgicas (bariatricas o de ciruga digestiva), y de forma individualizada para lquidos o slidos, y aun en algunos casos para texturas semislidas, ya que es la forma fisiolgica en que los nutrientes llegan al estmago tras las normal masticacin y salivacin. Los estudios isotpicos demostraron que los pacientes obesos presentan un fenmeno por el cual empiezan a vaciar precozmente el estmago. Tras la ciruga hay cambios en el vaciamiento gstrico mencionndose el fenmeno de distensin de reservorio como causa de saciedad precoz. La persistencia de la saciedad tras la ciruga quizs tenga relacin con la existencia de una va neurohormonal entre tubo digestivo y ncleos hipotalmicos que se alteran luego de la intervencin. 24
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5.1 Objetivos de la ciruga bariatrica: Lograr disminuir un 70% su sobrepeso Disminuir el riesgo de las comorbilidades Recuperar una vida activa y productiva Iniciar su conexin con el movimiento y la actividad fsica Reiniciar su vida afectiva y emocional Reinsertarse en la vida social La obesidad extrema produce graves trastornos en la salud, con asociacin de otras enfermedades que se desarrollan al aumentar de peso exageradamente. Este tipo de obesidad es una enfermedad crnica, su causa real no es curable, solamente el sntoma principal, el sobrepeso, puede ser controlado y mejorado. 5.2. Quienes son aptos para la ciruga: 5.2.1 Criterios de la IFSO para seleccin de pacientes: IMC de 40 kg/m2 o ms Tener ms de 45 kg sobre su peso ideal IMC entre 35 y 40 kg/m2 con problemas mdicos asociados que requieran reduccin del peso y permitan asumir los riesgos quirrgicos (conmorbidad) El paciente debe ser capaz de cuidarse a s mismo, o tener adecuado cuidado para asistir al seguimiento Su pronstico una vez pierda peso, debe garantizar el riesgo del tratamiento Debe demostrar que todos los intentos no quirrgicos fueron fallidos.(ASBS-SAGES) Contraindicaciones para la ciruga de la obesidad1 Alteraciones psiquiatricas: psicosis (esquizofrenia, alteraciones de la personalidad,), depresiones graves no tratables y riesgo de suicidio. Patologa suprarrenal o tiroidea causante de la obesidad. Adiccin alcohol o drogas sin posibilidad o decisin de abandono. Poca colaboracin u oposicin de la familia a la intervencin. Expectativas falsas o poco realistas de los pacientes, o incapacidad para cumplir el protocolo de dieta, tratamiento, seguimiento y ejercicio posterior. La edad no es un criterio para contraindicar la ciruga actual.
5.2.2 Segn National Institute of Health (1991): IMC mayor a 40kg/m IMC mayor a 35kg/m con comorbilidades aadidas de riesgo elevado Tratamiento mdico controlado al menos 5 aos con fracasos del mismo Situacin de obesidad mrbida mantenida al menos durante 5 aos Edades entre 16-65 aos Tcnicas con aceptable riesgo quirrgico Cooperacin del paciente a largo plazo Consentimiento informado y aceptacin del riesgo quirrgico12. El paciente debe estar bien informado, leer el consentimiento informado, debe aceptar controles post operatorios frecuentes y un seguimiento a largo plazo. El paciente debe aceptar los fines, riesgos y posibles complicaciones de la operacin. 5.2.3 Segn el criterio utilizado por el Dr. Kral la seleccin correcta del paciente para tratamiento quirrgico nos asegura: Mxima seguridad preoperatoria Mnimas complicaciones quirrgicas Optimo beneficio a largo plazo 5.3. Objetivos de la preparacin prequirrgica del paciente: Establecer vnculo de confianza Abrir canal de comunicacin Deshacer mitos y prejuicios
12. Duce, A.; Diez del Val, I. (2007) Ciruga de la obesidad morbida P. 97.
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Motivar para cambios de actitud y para la rutina de acompaamiento Fortalecer carcter de trabajo en equipo Evaluar perfil alimentario Identificar puntos crticos de las inadecuaciones y prever dificultades Fortalecer las nociones sobre el funcionamiento de las cirugas Preparacin preoperatoria Inicio de las orientaciones para el post-operatorio
5.4. Evaluacin del riesgo preoperatorio: 5.4.1 Confeccin de la historia clnica: Cmo apareci su obesidad y qu regmenes y hbitos alimentarios ha realizado durante su vida. Enfermedades asociadas (hipertensin, diabetes, etc.) Examen fsico Discusin y explicacin de las tcnicas operatorias Estudios prequirrgicos: Ecografa abdominal, hepatobiliopancreatica y renal Espirometra computarizada Videofibroendoscopia digestiva alta( bajo anestesia general, con sala de recuperacion, con biopsia de HP) ECG, valoracin preoperatorio y riesgo quirrgico 5.4.3 Anlisis de laboratorio: Hemograma con plaquetas Eritrosedimentacin Uremia y creatinina Glucemia y PTOG con 75gr de glucosa (hora 0 y 120) Hepatograma Ionograma Coagulograma Orina completa Grupo y factor Colesterol total, HDL y LDL Triglicridos Insulinemia con curva (hora 0 y 120) TSH Creatinina cido Urico Hierro Transferian Vitamina B12 Protenas totales y Albmina PTH Ferritina Vitamina D Consulta con neumonologa y riesgo quirrgico Radiografia de Trax 5.4.4 Evaluacin nutricional prequirrgica: Predictora de riesgos Detectar de complicaciones alimentaria posteriores Proveer datos utilizados para comparar medidas antropomtricas y desenlace de las comorbilidades 5.5. Primer consulta con el Nutricionista: Anamnesis alimentaria y antropomtrica evaluatoria Ficha utilizada en el servicio OCMI y Hospital Austral de ciruga bariatrica A. DATOS PERSONALES: Fecha: 26
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B. Historia y clasificacin de la obesidad Antecedentes familiares de obesidad: abuelos tos paterna materna hermanos Patologas asociadas: Endocrinolgicas y metablicas ( sndrome metablico , diabetes ,dislipidemias , hiperuricemia , disfuncin ovrica , hipogonadismo ) cardiovasculares y respiratorias cncer apnea de sueo hipertensin obsttricos (diabetes gestacional, hipertensin inducida por embarazo, infecciones, etc.) digestivos ( esteatosis , colelitiasis , reflujo gstrico ) psicosociales ( discriminacin , trastornos de conducta alimentara ) otros ( hemorroides , vrices , osteoartrosis , hernias , infertilidad masculina ) Clasificacin de la obesidad: Segn su distribucin grasa : mixta androide ginoide Segn edad de inicio : infancia y niez 1 ao de vida Entre los 5-7 aos ( hiperplasia ) Inicio en la adolescencia Inicio en la edad adulta ( hipertrofia ) - embarazos - menopausia - sedentarismo - estilo de vida Segn clasificacin etiolgica : - Obesidad por disbalance nutricional - Obesidad por inactividad fsica: sedentarismo discapacidad - Obesidades secundarias a alteraciones neuroendocrinas: Hipotiroidismo Hipogonadismo Ovarios poliqusticos Sndrome de Cushing Dficit de hormona de crecimiento Sndrome hipotalmico Insulinoma e hiperinsulinismo Acantosis nigricans - Obesidades secundarias a drogas: Psicotrpicos Glucocorticoides Antidepresivos Litio Medroxiprogesterona Otros medicamentos - Obesidades genticas: Tratamientos anteriores para controlar el peso: Medicacin homeoptica uso de anorexgenos orlistat sibutramina Auriculoterapia o acupuntura Lser 27
vejez
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Grupos de autoayuda Dietas de moda Solo con dieta confeccionada mdico nutricionista Actividad fsica Internaciones
Antecedentes de trastornos alimentarios: Anorexia (purgativa restrictiva) Bulimia (purgativa restrictiva) TCA (trastornos de compulsin alimentaria) Nibbling (pellizcar por placer) Craving (ansiedad o picoteos) Binge eating o atracones Sndrome del comedor nocturno Hiperfagia Actividad fsica actual: C. HABITOS ALIMENTARIOS: Lcteos: Golosinas y postres: Bebidas alcohlicas: Tipo de masticacin: RECORDATORIO DE 24 HS: Desayuno Media maana Almuerzo Merienda Media tarde Cena Despus de cenar carnes rojas y blancas: fiambres y embutidos: panificados y pastas: Repite porciones: aderezos: bebidas: vegetales y frutas: Preferencia: salado dulce Medicacin actual:
Fines de semanas:
D. datos antropometricos: Peso habit. Peso actual Peso mas bajo Diam sagit circ. cad. ndice c/c circ. cuello
Fecha
Talla
BMI
cir. cint.
Observaciones:
5.5.1 Informe desarrollado de la valoracin nutricional: Se utiliza como determinante para la aceptacin del paciente para el tratamiento quirrgico. Este protocolo se une con los realizados por el resto de los profesionales del equipo (cirujano, clnico, psiquiatra). DATOS PERSONALES: Fecha: Nombre Completo: 28
Tesinas Fecha de nacimiento: Edad: Ocupacin:
Historia y clasificacin de la obesidad Antecedentes familiares de obesidad: Patologas asociadas: (ac va el ndice homa si hay datos y la presencia o no de acantosis) Clasificacin de la obesidad: Segn su distribucin grasa: Segn edad de inicio: Tratamientos anteriores para controlar el peso: Antecedentes de trastornos alimentarios: Actividad fsica actual: HABITOS ALIMENTARIOS: Masticacin: Falta de piezas dentarias: se repite porciones: preferencia: salado o dulce
VALOR CALRICO ESTIMADO EN BASE A RECORDATORIO DE 24 HS: Formula sinttica aproximada en base al recordatorio: Valor calrico total: .. Kcal % de HC: % de Prot. : % de gr: Sus hbitos alimentarios indican un ingreso calrico superior (...%) a las Recomendaciones del 8 Congreso Argentino de Nutricin segn edad y sexo (caloras). DATOS ANTROPOMTRICOS: Peso sin ropa y sin calzado: kg. Talla: mts. BMI: Dimetro Sagital: cm. Determinacin de masa grasa segn formula de Deurenberg: % Calculo de tejido adiposo total (TAT) y tejido adiposo visceral (TAV), segn formula de Sjostrom: TAT = kg. TAV = kg. ( % ) Circunferencia de cintura: cm. Circunferencia de cadera: cm. ndice cintura/cadera: Circunferencia de cuello: cm. ANLISIS DE LA INFORMACIN Y DIAGNOSTICO NUTRICIONAL: Paciente de sexode..aos con BMI deconsegn clasificacin de OMS (). Segn frmula de Derenberg presenta un porcentaje de masa grasa.% (valor normal para sexo hasta.%) con un porcentaje de adecuacin del . %. Presenta un Dimetro sagital . cm. (valor normal para sexo . Hasta..cm.) con un porcentaje de adecuacin del .. %. Segn el ndice de cintura / cadera, presenta una distribucin del tejido adiposo de tipo .. , que muestra la acumulacin de grasa intraabdominal, con aumento del riesgo cardiovascular. El valor del ndice cintura / cadera demuestra un riesgo de padecer enfermedad cardiovascular (segn tabla adaptada de Bray, G., 1988. Clasificacin de riesgo bajo, moderado, alto, muy alto segn sexo, edad e ICC). OBSERVACIONES Y CLASIFICACION
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6. Seleccin del tipo de ciruga:

El cirujano junto con las evaluaciones del equipo Exposicin acerca de los factores de seleccin Charla con el paciente para explicar la decisin e intercambiar dudas e inseguridades Cuando todas las evaluaciones confirman que el paciente tiene un perfil para la ciruga bariatrica se le entrega: Plan hipocalrico, el periodo de realizacin lo determina el descenso de peso obtenido. Se tiene como objetivo bajar 10% del peso. Plan de dieta liquida (infusiones con edulcorante, caldos desgrasados, yogures descremados, leche descremada, gelatina Light, agua, jugos Light, todo en cantidades libres), para comenzar 7 das previos a la fecha quirrgica. Junto con los planes alimentarios se entregara una gua de recomendaciones para la realimentacin que se utilizan como entrenamiento previo a la ciruga. Las mismas enumeran: tiempo que se le va a dedicar a las comidas, duracin de las mismas, concentracin en el acto alimentario, importancia en la masticacin, los lquidos permitidos, modo de ingestin y temperatura, aclaracin de la importancia en la introduccin de la actividad fsica. Toda esta preparacin mejora las condiciones en que llega el paciente a la intervencin: El paciente baja entre un 5 a un 10% de su peso minimizando las complicaciones de la anestesia y durante el acto quirrgico. Disminuye su esteatosis heptica con la consiguiente reduccin del tamao del hgado posibilitando su movilidad, as como tambin un mayor campo quirrgico y un mejor abordaje por va laparoscpica. Mejora la capacidad pulmonar del paciente. Asegura y acelera una recuperacin posquirrgica inmediata. Comienza a conectarse con su recuperacin. Concientizarlo sobre la adherencia al plan de alimentacin logra optimizar el descenso de peso como el estado nutricional13.
7. Pasos nutricionales a seguir de diferentes servicios de nutricin en ciruga bariatrica:

7.1. Plan alimentario programa de obesidad y ciruga baritrica mini invasiva: Dieta pre-quirrgica: Plan Hipocalrico V.C.T: 1500 Kcal. Hidratos de carbono: 48% Protenas: 39% Grasas: 13% Caractersticas: Ser adaptada a las comorbilidades presentadas por el paciente, hiperproteica y de bajo ndice glucmico. Duracin: De 2 a 3 semanas previas a la ciruga. Desayunos y meriendas 1 taza de t, caf, mate con leche descremada y edulcorante. 1 rodaja de pan de salvado o 2 tostadas de gluten con queso untable descremado. 1 yogur diet + 2 cucharadas de cereal sin azcar. 1 fruta fresca chica o 1 taza con ensalada de frutas sin azcar. Colacin a media maana y media tarde 1 rodaja de queso port salut Light + 2 fetas de jamn cocido magro o 1 yogur diet o 1 barrita de cereal sin azcar o 1 taza con aspic de frutas Light + 1 cucharada de ricota magra. Almuerzos y cenas Comenzar con 1 taza de caldo sopa Light + 1 cucharada de germen de trigo. 1 porcin de carnes ( 1 pechuga chica de pollo sin piel o 1 bife chico de lomo o cuadril 2 rodajas de peceto o cuadril o 2 hamburguesas chicas caseras o 2 filetes de pescado fresco o 1 lata chica
13. Andreoni, M. (Mendoza 2005) Ciruga gstrica en la obesidad: Mitos y verdades. P. 2-3.
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de atn al natural o 6 kanikamas ) o 1 huevo entero o 3 claras (Se recomienda consumir: pescado 3 veces por semana, ave 2 veces por semana y carnes rojas 2 veces por semana). A la plancha, parrilla, horno, milanesa, estofados. Cocinar con caldo spray antiadherente. 1 plato hondo con vegetales ( acelga, apio, berenjena, berro, brcolis, repollo, coliflor, escarola, esprragos, espinaca, hinojo, championes, lechuga, palmitos, pepino, rabanitos, tomate, zapallito, aj, alcaucil, brotes de soja o alfalfa, calabaza o zapallo, cebolla, repollitos de Bruselas, chauchas, puerro, remolacha, zanahoria ). Crudos en ensaladas, al vapor o microondas, panachs, salteados, chop suey, ratatouille, al horno, en guisos o cazuelas. Condimentar con limn, vinagre de manzana o aderezo Cocinero Light, hierbas y condimentos a gusto. 1 vez por semana: 1 plato hondo al ras de pastas secas integrales cocinadas al dent o arroz integral o legumbres (lentejas, porotos, garbanzos) con salsa de tomates natural + 1 plato de ensalada. Postres: 1 taza con gelatina Light o aspic de frutas o 1 fruta chica o 1 postre Ser Tentacin. Tomar durante el da 2 litros de agua. Infusiones con edulcorante, caldos diet, aguas saborizadas Light: a voluntad. Gaseosas y jugos Light: con moderacin. Se recomienda comer despacio, masticando cada bocado 25 veces. 7.2. Dieta liquida pre-quirrgica Lquidos claros: Agua de red o mineral Caldos desgrasado casero o light T, mate cocido, caf descafeinado con edulcorante Jugo de compota de ciruela sin azcar, con edulcorante Gelatina light a voluntad 2 tazas (1/2 litro) de yogurt bebible descremado saborizado 3 vasos (600cm3) de leche descremada (preparada con 60g de polvo en 600cm3 de agua) o 3 tres vasos de leche fluida 0% grasa 2 sobres de sopa de verduras light 1 vaso (200cm3) de jugo de naranja exprimido 1 banana mediana o 2 mitades de duraznos o peras en almbar o frescas 1 medida (40g) de albmina o caceinato de calcio (Ovoalbumen o Secalbum) 2 comprimidos de multivitamnico DISTRIBUCION Desayuno y merienda 1 vaso de leche descremada 0% grasa o yogurt descremado sin azcar medida de albmina Te, caf o mate cocido a voluntad sin azcar 1 gelatina light Media maana 1 vaso de jugo de naranja exprimido (200cm3) Gelatina light Media tarde 1 vaso de leche descremada o 1 vaso de yogurt descremado Gelatina light Almuerzo y cena 1 taza de sopa de verduras light o casero (solo de verduras licuadas) 1 vaso de leche descremada 0% grasa o de yogurt descremado sin azcar 2 medidas de albmina banana en rodajas o 1 mitad de durazno o pera en almbar light o frescas enteras o licuadas Gelatina light EL RESTO DEBER INGERIR 1 LITRO (4 TAZAS DE LQUIDOS CLAROS) 7.3 Plan alimentario Cleveland clinic (Miami, E.E.U.U.): Dieta preoperatoria: Durante las primeras dos semanas es importante seguir las instrucciones del cirujano para la dieta pre-operatoria: 31
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tomar un batido proteico como un reemplazo de comida 3 veces al da podr ser: 250cm3. de leche deslactosada o leche de soja y 10g de caseinato de calcio por vez tomar lquidos claros: t, mate cocido liviano, caldo, agua, gelatina diet, jugos colados de uva o manzana si no es diabtico 24hs antes de la ciruga se dejar el batido proteico y solo se tomaran lquidos claros No comer o beber nada despus de medianoche, la noche anterior a la ciruga
Dieta prequirrgica: Comenzar con tres comidas al da. No comer entre comidas Evitar comidas hipercalricas Comenzar con multivitaminico y suplemento de calcio. Es necesario que toda la medicacin y los suplementos que se administren por boca sean masticables, triturados o en forma lquida los tres primeros meses posteriores a la ciruga Probar tolerancia al batido proteico ante la ciruga. 7.4 Plan alimentario del hospital Dos Fornecedores de Cana de Piracicaba (Brasil): Dieta lquida: cuando prescribir la dieta liquida: La prescripcin se hace con la ciruga ya concertada, en la quincena anterior. La alimentacin debe ser totalmente lquida, sin pedazos y/o residuos, ingeridos lentamente, siempre en pequeos volmenes. Alimentos sugeridos: Leche desnatada, yogures diluidos, t, leche de soja, jugos de frutas, isotnicos, agua de coco, caldos de legumbres, gelatinas, jugos artificiales.
8. Alimentacin postciruga baritrica:

Todos los pacientes sometidos a ciruga baritrica, sea cual sea la tcnica utilizada, son tributarios de consejo diettico y seguimiento nutricional antes y despus de la ciruga, a fin de evitar o subsanar, si los hubiere, dficit nutricionales. La dieta posciruga baritrica deber proporcionar al paciente recin intervenido y tambin en los meses posteriores todos los nutrientes, satisfaciendo por lo menos las cantidades mnimas diarias recomendadas y, en las tcnicas restrictivas, con un aporte del volumen reducido. Las recomendaciones varan ligeramente segn la intervencin practicada. As, en las intervenciones restrictivas la disminucin del volumen de la ingesta por toma es esencial, mientras que en las intervenciones mixtas debe procurarse un buen control de los aportes grasos para controlar la estentrea y las molestias consiguientes. La dieta posquirrgica debe cumplir una serie de caractersticas: Volumen de la toma. Especialmente en las tcnicas restrictivas es importante realizar tomas al principio de 100-200 ml, segn tolerancia, por lo que es necesario adiestrar al paciente en la realizacin de una dieta fraccionada. El paciente sometido especialmente a tcnicas restrictivas debe conocer las limitaciones en cuanto a volumen desde antes de la intervencin quirrgica, pues ello mejora la tolerancia posquirrgica a la dieta. Contenido energtico. Tanto la intervencin restrictiva como la mixta inducen una limitacin notable a la ingesta. Durante lo primeros 3 meses, el aporte energtico no suele sobrepasar la 800 Kcal/da. A partir de los 6 a 12 meses, el aprendizaje en la forma de comer del paciente y la ligera dilatacin del reservorio permiten un aumento del volumen y, por lo tanto del contenido energtico que alcanza las 1000-2000 Kcal/da. Consistencia de la dieta. Debe aumentarse de forma progresiva a partir de la primera semana en las intervenciones mixtas y a partir del mes en las puramente restrictivas. Por lo tanto se distinguen 7 fases14. Objetivos corto plazo: La alimentacin posquirrgica deber proporcionar las cantidades mnimas diarias de nutrientes recomendadas con un volumen reducido. Prevenir el desarrollo de deficiencias nutricionales debidas a la ingesta reducida y/o mal absorcin. Objetivos a largo plazo:
14. Garcia-Lorda, P. (Cir. Esp. 2004). Seguimiento Post-operatorio de la obesidad mrbida: Aspectos quirrgicos y nutricionales. P. 308 -309.
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Lograr un cambio en las conductas alimentarias y de estilo de vida. Detectar y tratar deficiencias nutricionales.
8.1 Plan de realimentacin programa de obesidad y ciruga bariatrica mini invasiva: PRIMERA ETAPA POSQUIRURGICA INMEDIATA: En Internacin: Agua: se prueba tolerancia con 10cm3 de agua por hora hasta tolerar un volumen de 200cm3 para corroborar que el cierre del reservorio gstrico sea el correcto. Dieta de alta: Lquidos claros: t, caldo colado gelatina y agua Duracin de la fase: 1 semana Recomendaciones Dedicar tiempo a realizar las comidas, sentarse para comer en un ambiente tranquilo, sin tensiones. No estar distrado con otras actividades (mirar TV, leer, etc.), no hablar mientras se come. Es importante que cada comida tenga una duracin de 30 minutos. Tomar porciones pequeas de comida. Se debe masticar cada bocado 25 veces, recordar que en la boca comienza la digestin de los alimentos. Detenerse ni bien se sienta sensacin de plenitud. Si no se mastic correctamente y se trago un trozo mayor al tolerado, se sentir sensacin de atascamiento, dolor y probablemente vomitar. Tomar por lo menos 1 litro de lquidos durante el da: agua de red, agua mineral sin gas, caldos de verduras Light, t, mate cocido, caf descafeinado sin azcar con edulcorantes, jugos light diluidos con agua, agua saborizada sin gas (Ser, Magna, Sierra de los Padres). Recordar que los lquidos se deben tomar LENTAMENTE y fuera de las comidas: 1 hora antes y 1 hora despus de cada comida. Se podr tomar mate cebado despus de los 2 meses cumplidos de la ciruga, No consumir bebidas alcohlicas y bebidas gaseosas. Es importante que las comidas y bebidas que se consuman estn a temperatura ambiente. Evitar temperaturas extremas (muy fras muy calientes). Respetar estrictamente la seleccin de alimentos indicada. Comenzar con alguna actividad fsica que sea de su agrado. Se debe realizar en forma peridica (4 a 5 veces por semana): caminatas, bicicleta, natacin, baile. Hacer ejercicios de calentamiento antes de iniciar la actividad fsica y de estiramiento al final. La actividad fsica frecuente ayudar a gastar ms caloras, a mantener la masa muscular y a manejar mejor el stress. FASE I OBJETIVO DE ESTA ETAPA: CUIDAR LA CIRUGIA Dieta lquida proteica: V.C.T. 620 Kcal. Hidratos de carbono: 60g Protenas: 90g Grasas: 5g Se agrega a los lquidos claros: Formula lctea descremada + hidrolizado proteico 4 veces al da. Se cubren 90 gr. de Protenas. Lquidos claros: Agua de red o mineral Caldo desgrasado casero o light colados y caldos proteicos T, mate cocido, caf descafeinado con edulcorante Jugos light diluido en agua Jugo de compota de ciruelas sin azcar Gelatina light ( todos los sabores estn permitidos) Jugo de naranja exprimido y bien colado Formula Lctea enriquecida de bajo contenido graso: Fluida 33
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La dietoterapia en la ciruga Baritrica en pacientes con obesidad mrbida En polvo Deslactosada Yogurt descremado o fermentado
Hidrolizado proteico
DISTRIBUCION Desayuno y merienda Leche descremada o yogurt descremado + hidrolizado proteico Media maana Jugo de naranja colado Media tarde Gelatina Light Almuerzo y cena Caldos diluidos con leche descremada + hidrolizado proteico o caldos proteicos El resto del da: lquidos claros (1 Litro). Suplementos Nutricionales: Hidrolizado proteico Multivitaminico Hierro inyectable Duracin de la fase: 1 semana FASE II OBjETIVO DE ESTA ETAPA: CUIDAR LA CIRUGA, CONSERVAR LA MASA MAGRA. Dieta proteica semislida: VCT: 660 Kcal. Hidratos de carbono: 56g protenas: 74g grasas: 9g ALIMENTOS RECOMENDADOS Leche descremada enriquecida con calcio. Yogur descremado firme o bebible. Leches fermentadas Jugo de naranja exprimido y colado Hidrolizado proteico Carnes blancas Quesos descremados DISTRIBUCION Desayuno y merienda Formula lctea descremada + hidrolizado proteico (200cm3) Media maana Jugo de naranja exprimido y colado Media tarde Yogur firme o leche fermentada Almuerzo y cena Carnes blancas PROCESADAS + queso untable descremado + caldo proteico (Porcin de inicio: 1 cucharada sopera colmada pocillo) Frecuencia y duracin de las comidas: Se indicar la ingesta de pequeos bocados en forma pausada. La duracin de las comidas deber ser de 20 a 30 minutos. Se recomienda comer relajado y en un ambiente distendido Duracin de la fase: 2 semanas
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FASE III y IV OBjETIVO DE ESTA ETAPA: CUIDAR LA CIRUGA, CONSERVAR LA MASA MAGRA. Dieta hiperprotica: Fase III y IV: V.C.T: 720 Kcal. Hidratos de carbono: 46g Protenas: 72g Grasas: 26g ALIMENTOS RECOMENDADOS Leche descremada enriquecida con calcio. Yogur descremado Leches fermentadas Hidrolizados proteicos Carnes blancas Claras de huevo o huevo entero Jamn cocido Queso untable descremado. Queso port salut light. Pur de legumbres (arvejas, lentejas o porotos) Aceite de oliva, maz girasol DISTRIBUCION Desayuno y merienda Formula lctea descremada + hidrolizado proteico (200cm3) Media maana y media tarde Yogur descremado o gelatina Light (preparada con leche o yogur) Almuerzo y cenas: NO PROCESAR Carnes blancas sin procesar Omelette en tefln (claras de huevo + queso descremado o jamn picado). Souffl realizado con claras. Huevo poch. Duracin de la fase: 1mes FASE V OBjETIVO DE ESTA ETAPA: ADQUIRIR HBITOS DE ALIMENTACIN SALUDABLES, CONSERVAR LA MASA MAGRA. Alimentacin saludable: V.C.T: 950 Kcal. Hidratos de carbono: 70g
Protenas: 84g
Grasas: 35g
ALIMENTOS RECOMENDADOS Leche descremada enriquecida con calcio. Yogur descremado firme o bebible. Postre diettica Leches fermentadas Carnes blancas Claras de huevo o huevo entero Jamn cocido Queso untable descremado, ricota magra, queso port salut Light, muzzarella. Legumbres tamizadas. Zapallo, calabaza, zanahoria, remolacha, zapallitos y tomates pelados y sin semillas, puntas de esprragos, centro de palmitos tiernos, corazn de alcaucil, hojas de acelga y espinaca. Manzana o pera s/cscara (compotas, al horno o rallada), banana madura. Jugo de naranjas colado. Aceite de oliva o maz o girasol Elegir primero la protena.
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FASE VI Objetivo de esta etapa: adquirir hbitos de alimentacin saludables, conservar la masa magra. Alimentacin saludable: ALIMENTOS RECOMENDADOS Leche descremada enriquecida con calcio. Yogur descremado firme bebible. Postre diettico. Leches fermentadas Carnes blancas Se agrega carne vacuna magra y molida Claras de huevo o huevo entero Jamn cocido Queso untable descremado, queso port salut Light, muzzarella y ricota magra. Legumbres tamizadas. Cocidos: zapallo, calabaza, zanahoria, remolacha, zapallitos y tomates pelados y sin semillas, puntas de esprragos, pulpa de berenjena, centros de palmitos, hojas de acelga y espinaca, brcolis, cebolla, corazn de alcaucil, chauchas sin hilos ni porotos Crudos: tomates pelados, zanahoria rallada fina, lechuga mantecosa. Manzana, pera duraznos, damascos, ciruelas maduras frescas y sin cscara, banana madura, duraznos o peras en almbar Light. Jugo de naranjas colado. Aceite de oliva o maz o girasol Elegir primero la protena Duracin de la fase: 2 semanas DISTRIBUCIN Desayuno Infusin con leche descremada y edulcorante. 1 bastoncito de port salut light. Media maana Aspic de frutas Light Merienda Jugo de naranjas + queso port salut Light. Media tarde Yogur descremado + fruta en almbar Light Almuerzos y cenas Pollo o atn o kanikamas o jamn o pavita o pescado fresco + pur de vegetales o ensalada. Omelette de queso descremado o jamn picado o espinacas o esprragos o zapallitos. Claras de huevo duro rellenas con jamn o atn y queso descremado. Souffl o terrina vegetales. Huevo poch + calabaza en cubitos hervida o al horno. Revuelto de zapallitos con claras. Merluza al tomate con panach. Zapallitos rellenos con pollo picado y queso descremado o Ensalada + jamn o huevo duro FASE VII OBjETIVO DE ESTA ETAPA: ADQUIRIR HBITOS DE ALIMENTACIN SALUDABLES, CONSERVAR LA MASA MAGRA. Alimentacin saludable: Debido a la ligera dilatacin del reservorio se llega a completar un V.C.T. de 1200 a 1500 caloras en el trmino del primer ao post-ciruga. ALIMENTOS RECOMENDADOS Leche descremada enriquecida con calcio. Yogur descremado firme o bebible. Postre diettico Leches fermentadas Queso untable descremado. Queso port salut Light. 36
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Carnes blancas o carne vacuna magra tierna Claras de huevo o Huevo entero 2 veces por semana. Jamn cocido Legumbres Vegetales : zapallo o calabaza, zanahoria cocida, remolacha rallada, zapallitos y tomates pelados y sin semillas, puntas de esprragos, pulpa de berenjena, centro de palmitos, championes, hojas de acelga y espinacas, brcolis, cebolla, aj, corazn de alcaucil, chauchas sin hilos ni porotos, lechuga mantecosa, papa, batata. Arroz, spaghetti, ravioles de ricota, canelones de verdura o ricota magra, tarta de vegetales light Tostadas de pan de salvado o de gluten. Fruta: Manzana, pera, duraznos, damascos maduros y sin cscara, banana madura, duraznos o peras en almbar Light, meln, sanda, mandarina. Aceite de oliva o maz o girasol Elegir primero la protena 8.1.1 Plan de mantenimiento post-quirrgico: DESAYUNOS Y MERIENDAS 1 taza de t, caf o mate cocido con leche descremada extra calcio y edulcorante. 2 tostadas de gluten con ricota magra y 1 cucharadita de mermelada light. 1 de licuado de 1 fruta con leche descremada y edulcorante ms 2 rollitos de queso de mquina. 1 jugo light ms 1 rodaja de pan de salvado con 1 rodaja de queso port salud light y rodajas de tomate. 1 yogurt diet ms 4 cucharas de cereales sin azcar (all bran, copos) ms 3 rodajas de banana. MEDIA MAANA Y MEDIA TARDE 1 fruta fresca o 1 taza con aspic de frutas diet o 1 yogurt diet o 1 feta de jamn cocido o 1 rodaja fina de queso port salud light o 1 barrita de cereal light o 1 postre light o 1 chocolatada light o 1 flan light (barrita de cereal o postre 1 vez por da) ALMUERZOS Y CENAS pechuga chica de pollo sin piel a la plancha o parrilla con limn ms ensalada de lechuga mantecosa y zanahoria rallada fina 1 filet de merluza al horno con hierbas ms ensalada de remolacha, chauchas y zanahoria cocida 1 plato hondo al ras de fideos integrales con taza de brcolis o zuchinis o berenjenas salteadas con ajo y cebolla en tefln 2 rodajas finas de colita de cuadril al horno (cocinar con roco vegetal en la asadera, se pueden agregar hierbas, championes y vaso de vino blanco) o 1 hamburguesa casera mas espinacas salteadas en sartn de tefln con roco vegetal 1 pechuga de pollo sin piel a la cacerola (con tomate, cebolla, aj, caldo) ms papa chica en ensalada, preferentemente con cscara, con perejil picado Tortilla o revuelto de vegetales en sartn de tefln (1 taza de acelga, zapallitos, zanahoria. Cebolla, aj, 2 o 3 claras, condimentos, roco vegetal) ms ensalada de brcolis y tomates Ensalada de radicheta ms pastel de carne y calabaza (1/2 taza de carne picada desgrasada, cebolla, aj, condimentos, 1 taza de pur de calabaza) 1 plato de guiso de vegetales, lentejas y cuadril sin frituras (berenjenas, zapallitos, zanahoria, calabaza, aj, championes, taza de lentejas cocidas, 3 dados de cuadril, tomate, caldo) 1 filet de pescado relleno con espinaca y queso blanco cocinado en papel de aluminio. Cubrir con salsa de tomates natural o salsa blanca preparada con leche descremada 1 cucharadita de maicena ms esprragos hervidos. 1 porcin de tarta de berenjenas (cubrir una tartera con berenjenas en rodajas ya cocidas, tomates en cubos pelados, aj y cebolla en cubitos y championes. Condimentar con sal, organo y pimienta. Cubrir con queso en hierbas light y jamn picado. Llevar al horno moderado hasta dorar) ms ensalada de lechuga y repollo blanco cortado bien fino. Ensalada de remolachas, palmitos y manzana verde ms 1 porcin de pizza casera de muzzarella y vegetales (masa fina integral, rodajas de tomates, cebolla, muzzarella rallada, espinaca o esprragos o championes). 1 milanesa chica de pollo o pescado o ternera al horno ms pur de calabaza y zapallitos. 1 omelet de queso en tefln (1 rodaja de queso port salud light, 3 cucharadas de championes, 37
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perejil, 1 huevo ms 1 clara) ms cubitos de calabaza al horno. 1 milanesa de soja napolitana (con rodajas de tomates y 1 feta de queso port salud light) ms ensalada de pepinos 2 mitades de zapallitos o fondo de calabacitas relleno con carne picada magra ms ensalada de tomates. 2 bombas chicas de calabaza rellenas con 1 porcin de lasaa de vegetales y ricota o 1 plato chico de ravioles de ricota, con salsa de tomates natural y muzzarella rallada ms ensalada de tomates y clara de huevo duro. Crepes de espinaca y ricota magra o 1 porcin de de lasaa de vegetales y ricota o 1 plato chico de ravioles de ricota, con salsa de tomate natural y muzzarella rallada ms ensalada de tomates y clara de huevo duro. 1 porcin de tarta de atn al natural o pollo y vegetales (preparar con 1 sola tapa de masa Light) ms ensalada de remolacha y chauchas. Salpicn de vegetales con lata de atn al natural. Arroz integral o legumbres (lentejas, porotos, garbanzos): taza de te en cocido con vegetales en juliana salteados en tefln ms 1 huevo cocinado en tefln. Zuchinis revueltos con ajo, puerro, 2 claras de huevo ms ensalada de zanahoria rallada, ricota magra, condimentos ms ensalada de tomates y aros de cebolla. Chop suey de vegetales y dados de pollo. Condimentar con salsa de soja.
Condimentos: utilizar en cada comida 1 cucharadita de t de aceite de oliva. Sal baja en sodio (condimentar en el plato), hierbas, condimentos, vinagre, aceto balsmico, jugo de limn: a gusto. Postres: (1 hora despus de las comidas) 1 fruta fresca chica o 1 compotera con ensalada o aspic de frutas diet o 2 mitades de fruta en almbar BC o 1 postre diet (ser, flan, helado) Recomendaciones Los almuerzos y las cenas pueden intercambiar. No acompaar las comidas con pan o galletitas. Planificar los menes semanalmente. Organizar viandas para el trabajo. Masticar cada bocado 25 veces. Tomar poco lquido con las comidas. Servir el almuerzo y cena en platos chicos. Comer siempre sentado a la mesa. Respetar las colaciones. Tomar por lo menos 1 litro de lquidos durante el da (fuera de las comidas): agua, aguas saborizadas Light, jugos Light rebajados con ms agua de la que indica el sobre. No utilizar aceite o manteca para cocinar, en reemplazo usar spray vegetal antiadherente. 8.2 Cleveland Clinic: Dieta postoperatoria: Da 1: 30 cm3 de agua cada hora Sorber lentamente No usar sorbete para beber Evitar cambios extremos de temperatura. Lquidos a temperatura ambiente. Fase 1: Lquidos claros sin agregado de azcar a temperatura ambiente( t o caf con edulcorante sin leche, caldos colados desgrasados, gelatina diet, agua) Fase 2: Batidos proteicos: (desayuno, almuerzo y cena) 225cm3 de formula Lctea descremada con agregado de hidrolizado proteico Sorber lentamente y detenerse cuando se sienta satisfecho, cuando hay sensacin de plenitud en el abdomen. Continuar comiendo pasado este punto puede conducir a nuseas y potencial vmito No saltear comidas Entre los batidos beba lquidos claros como agua, caldos de verduras colados y desgrasados, gelatina diet para mantener la hidratacin Beba tanto como pueda tolerar (1100cm3 por da) Duracin de esta fase: 2 semanas para By Pass Gstrico 3 semanas para Banda Gstrica 38
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Fase 3: Dieta blanda de consistencia pur: duracin: 6 semanas Las comidas siguientes debern ser masticadas hasta consistencia de compota de manzana para una mejor tolerancia Huevos: no ms de una yema por da Queso 2 % de grasa Queso cottage Yogurt y leche descremada Atn al natural Pechuga de pollo procesada Pechuga de pavo o jamn cocido desgrasado Kanikama Porotos y arvejas en pur Cualquier otra comida proteica debe ser magra y posible de llegar a consistencia de pur Fase 4: Dieta proteica con alimentos enteros bien masticados: Tomar un batido proteico al da Realizar tres comidas al da de 20 a 30 minutos de duracin No distraerse mientras come Beber los lquidos 30 minutos antes y 30 minutos despus de las comidas (1120cm3/da a 180cm3/ da) Diariamente el multivitaminico de calcio y vit. B12 Evitar carnes rojas por 6 meses Comidas proteicas con vegetales: comenzar dos meses despus de la ciruga: 60g a 80g por comida Comer siempre la protena primero (60g) La carne no necesita estar procesada Cortar la carne en pequeos trozos y masticar bien Comenzar con vegetales cocidos Introduzca de a un alimento por vez 20 a 30 minutos por comida y detngase cuando se sienta lleno Lquidos 30 minutos antes por comida y 30 minutos despus de las comidas No distraerse en el momento de las comidas (leer o mirar TV, etc.) Elegir comidas saludables Tomar lquidos bajos en caloras entre las comidas (agua, caldos, t y completar 1120cm3 a 1800cm3 diario) Tomar diariamente el multivitaminico de calcio y vit. B12 Importante: la ciruga gstrica es una herramienta para que el cuerpo comience a perder peso. La adhesin a la dieta, modificacin conductas, ejercicio, as como la concurrencia a grupos de soporte de obesidad, determinarn el xito en la perdida de peso y su mantenimiento. Los primeros 3 meses despus de la ciruga mostraran la mayor prdida de peso. Recordar que habr periodos de mesetas. El paciente no necesita tantas caloras para mantener su peso como las que necesitaba cuando comenz. Incrementar la actividad fsica y el consumo de agua ayudarn a la prdida de peso Las protenas son prioridad para proteger la masa muscular Consumo prioritario despus de la ciruga: protenas vegetales carbohidratos (arroz, pastas, pan y papa) frutas. Los puntos bsicos para el xito del tratamiento son: comer lentamente masticar muy bien los alimentos bocados pequeos (30% del acostumbrado) dejar de comer al iniciar la sensacin de plenitud o saciedad, o incluso antes. Recordar el tamao 39
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mximo a ingerir es similar a una pelota de tenis los lquidos se deben tomar antes o despus de los slidos, nunca juntos. (solo pequeos tragos para humedecer el alimento) no comer ms de 4 veces al da luego de la segunda semana de la operacin evitar el picoteo o el pellizcar entre comidas cuidar estrictamente la calidad de los alimentos hacer ejercicio fsico 45 minutos por da (4 a 5 veces por semana) El 95% de los vmitos postoperatorios son debido a una falla en seguir estrictamente los primeros 5 puntos. RECOMENDACIONES: luego de realizar la operacin el paciente, tendr que llevar a cabo cambios en su comportamiento alimenticio habitual los cambios que el paciente debe aprender, alteraran en parte los hbitos dietticos sociales la experiencia ha demostrado que los pacientes que han escuchado y seguido los consejos que se indican, han tenido menos inconvenientes postoperatorios y tambin la perdida de peso ha sido ms satisfactoria los cambios que se aconsejan son necesarios y dependen del paciente utilizar platos, tazas y vasos pequeos (de postre y de caf), as como cucharas de t al comenzar a masticar un bocado, dejar el tenedor o cuchara en el plato, hasta que haya finalizado y lo haya ingerido, antes de comenzar con el segundo bocado hacer pausas entre los bocados comer muy lentamente, no apurarse, 30-40 minutos para cada comida. Saborear cada bocado de comida no se debe abusar de la sal, ni de los alimentos que contengan este mineral en exceso: fiambres, aceitunas, pickles, etc. los alimentos ricos en fibras como las frutas frescas, las verduras y los granos enteros (trigo integral, avena, centeno, arroz integral) agregan volumen a la dieta, como tambin importantes vitaminas y minerales. Esto ayudar a sentirse satisfecho y a regularizar la funcin intestinal. la tolerancia a ciertas comidas variar de un individuo a otro, por lo tanto, la mejor manera de descubrir qu alimento aceptar mejor, ser a travs del sistema de ensayo y error. La siguiente es una lista de comidas que algunas personas encuentran difcil de tolerar: Carnes duras (en especial las vacunas) Carnes muy secas (ciertas aves) Carnes con mucha grasa, embutidos, etc. Comidas fritas Comidas muy condimentadas Verduras muy fibrosas (apio) Pochocho, nueces, arroz integral y ciertos tipos de pastas Cuidarse de pequeos carozos, semillas o cubiertas de algunas frutas y verduras los medicamentos con cobertura o de consistencia dura son difcil de digerir Se cree que a travs de los cambios el paciente comenzara a sentir y disfrutar el cambio de la imagen corporal. 8.3 Dieta lquida en las diferentes tcnicas quirrgicas: Padrn mixto (capella): duracin de 30 das. Se debe evitar alimentos ricos en azcar y grasas, que pueden causar Sndrome de Dumping. Padrn disabsortivos (Scopirano): duracin de 7 das. Se debe evitar mono/ disacridos, que perjudican la prdida de peso. En ambas tcnicas, no se aconseja la ingestin de bebidas gaseosas y/o alcohlicas, en los primeros 6 meses. Padrn restrictivo (BGA): dieta lquida durante 30 das. Es importante evitar azcares y grasas, que perjudican la prdida de peso. Tampoco se recomienda el consumo de bebidas gaseosas y/o alcohlicas en los primeros 6 meses. Baln Intragstrico: duracin de la dieta es de 3 das; ingerir pequeos volmenes, y despacio. Desaconsejable la ingestin de alcohol, bebidas gaseosas y alimentos cidos.
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8.4 Tolerancia a la dieta (asociacin espaola de cirujanos): A las 48hs. Post intervencin quirrgica se realiza el control radiolgico de la anastomosis esfago yeyunal (TEGY) para comprobar el estado de la sutura si no se evidencia fuga, el paciente puede iniciar la dieta oral. El mdico responsable indica el momento adecuado para la primera ingesta. La dieta es establecida y protocolizada por el servicio de diettica. La enfermera asistencial controla la correcta administracin, las normas y la evolucin de la tolerancia a la misma. Inicio dieta hdrica e infusin (sin azcar) y si es bien tolerada pasar a: Dieta 1 da: Desayuno: Zumo de naranja natural colado Almuerzo: 150cm3 de leche descremada Comida y cena: Caldo vegetal Merienda: 150cm3 De leche descremada sin azcar. Si es bien tolerada: Dieta 2 da: Desayuno: Zumo de naranja natural colado Almuerzo: 150cm3 De leche descremada Comida y cena: 100cm3 De leche descremada y medio sobre de meritene en polvo. Merienda: 150cm3 De leche descremada sin azcar Se insiste en la necesidad de comer muy lentamente para evitar posibles efectos indeseados como pueden ser los vmitos15.
9. Complicaciones nutricionales de la ciruga baritrica:

Las deficiencias ms importantes son la prdida excesiva de peso, la malnutricin proteica y las deficiencias de vitaminas y minerales. Estn causadas por: Disminucin de la ingesta, la cual puede ser secundaria a: Saciedad precoz: Es el mecanismo fundamental de las tcnicas restrictivas. La saciedad puede llegar a limitar la ingesta de forma que se produzca una prdida excesiva de peso. Vmitos: Pueden tener consecuencias graves, como deshidratacin, deficiencias de vitaminas como la tiamina y esofagitis. Si los vmitos persisten se deben realizar exploraciones que permitan diagnosticar una causa anatmica, como estenosis del estoma. No hay que olvidar que, en ocasiones, los vmitos pueden ser provocados, si el paciente presenta un trastorno de la conducta alimentaria. 3. Aversiones alimentarias: Se ha descrito que los pacientes sometidos a ciruga baritrica presentan con frecuencia aversiones alimentarias, especialmente a la carne, lo cual puede conducir al desarrollo de deficiencias a largo plazo, fundamentalmente de hierro, vitaminas B12, etc. 4. trastorno de la conducta alimentaria: Muchos pacientes con obesidad mrbida pueden presentar alteraciones previas de la conducta alimentaria. De hecho, la existencia de bulimia grave contraindica la intervencin. Sin embargo, en ocasiones estas alteraciones se pueden producir o agravar despus de la ciruga. En determinados pacientes se puede desarrollar un miedo patolgico a recuperar el peso perdido. Las alteraciones de la ingesta que en ocasiones acompaa a la patologa psiquitrica puede precipitar el desarrollo de malnutricin proteica, ya que el paciente con frecuencia limita especialmente la ingesta de alimentos ricos en protenas, como la carne, huevos o de deficiencia de micro nutrientes. Mal absorcin: Cuando se altera la anatoma del tracto digestivo, se puede alterar tambin la digestin y absorcin de determinados nutrientes16.
15. Duce, A.; Diez del Val, I. (2007) Ciruga de la obesidad mrbida. P. 405-406. 16. Moreno, B.; Monereo, S.; Alvarez, J. (2004) La obesidad en el 3 milenio P. 300-301.
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9.1 Deficiencias nutricionales: Cirugas mixtas: vitamina B12 Hierro Calcio Vitaminas D cido flico Cirugas puramente restrictivas: las deficiencias son pocos frecuentes y aparecen asociadas: Dietas montonas. Vmitos reiterados. Complicaciones post- quirrgicas 9.2 Controles clnicos nutricionales: Pedido de anlisis post-quirrgico de los 3, 6, 9 y 12 meses: Control de los 3 y 9 meses: Hemograma Insulina Hepatograma Urea Calcemia Creatinina Ferremia Tiempo protombino Transferrina Vitaminas A, E, D y B12 y B1 Eritrosedimentacin Ferritina Triglicridos PTH Colesterol total, HDL- LDL cido rico Glucemia Orina completa cido Flico Sodio Potasio Fsforo Magnesio Zinc Selenio Protenas totales Albmina Control de los 6 y 12 meses: Hemograma Hepatograma Calcemia Ferremia Transferrina Eritrosedimentacin Triglicridos Colesterol total, HDL- LDL cido Urico Glucemia Calciuria de 24hs. y creatininuria de 24hs. Orina completa cido Flico Sodio Potasio Fsforo Magnesio Zinc Selenio Protenas totales Albmina 42 Insulina Urea Creatinina Tiempo Protombino Vitaminas A, D, E y B12 Ferritina PTH
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10. Complicaciones generales de las tcnicas baritricas:

Ciruga de la obesidad mrbida en la banda gstrica: Vmitos. Fstula. Reflujo gastroesofgico. Gastritis. Inclusin de la banda. Erosin de la banda. Dilatacin esofgica. En el by pass gstrico: Estenosis Ulcera marginal Neopasia gstrica del estomago excluido Obstruccin intestinal Hernias internas Sndrome de dumping Comunicacin gastro-gstrica Anemia17
11. Evolucin y evaluacin de las comorbilidades asociadas:

Un adecuado seguimiento y evaluacin de las tcnicas de ciruga baritrica comienza por un registro fiel de las situacin pre-operatoria del paciente, debiendo recoger la presencia o ausencia de patologas asociadas a la obesidad y dividindolas segn el sistema BAROS en comorbilidades mayores y menores. Comorbilidades segn escala Baros Comorbilidad mayor HTA Presencia TAS > 140 o TAS > 90 o Medicacin habitual Evidencia de cardiopata isqumica, ICC y/o medicacin habitual Colesterol > 200mg% HDL < 35 mg% o TG > 250 mg% Mejoria TA controlada con medicacin o < medicacin < Medicacin Curacin No medicacin o solo diurticos No medicacin
Enf. Cardiovascular Dislipemia
Normalizado con medicacin
Normalizado sin medicacin
Estudio formal de SAHOS / sindrome de hipoven- sueo tilacin obesidad pCO > 45 mmHg (SHO) Osteoartropata grave Infertilidad
> apneas / hora
Normalizado sin medicacin Sin medicacin Embarazo o estudios hormonales
Evaluacin Rx o medi- Controlado con < cacin medicacin Menstruacin regular
Amenorrea o estudios hormonales Comorbilidades menores
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Hipertensin intracraneal idioptica Insuficiencia venosa de EEII Reflujo gastro-esofgico Incontinencia urinaria de estrs Los seguimiento en consulta se recomiendan a los 15 das, 3, 6, 9, 12, y 18 meses, 2 aos y anualmente a partir de entonces, si no hay complicaciones. En estos seguimientos, se deber registrar la mejora/ curacin de las comorbilidades valorando la disminucin y/o abandono de la medicacin. Las comorbilidades asociadas a la obesidad mejoran o curan cuando se consigue un adelgazamiento suficiente, con tratamiento mdico quirrgico. Estos efectos beneficiosos se mantendrn en la medida en que se consiga un adecuado control de peso. Estas enfermedades asociadas a la obesidad experimentan una mejora clnica tras cualquier tipo de tcnica quirrgica ya que no son intervencin-dependientes sino prdida de peso-dependientes. No obstante existen 2 efectos beneficiosos tras el BP que se producen en mayor medida de lo que cabra esperar tras la prdida ponderal y que son el descenso del colesterol y la glucemia. Larrad propone como xito la obtencin de un peso final con el que se consiguieron curar las comorbilidades ms relacionadas con la mortalidad precoz del obeso mrbido (lo que puede obtenerse con una reduccin del 35% del exceso de peso)18.
12. Casos clnicos: Seguimiento nutricional:

12.1 Primer caso: Paciente entrevistada el 28 de agosto del 2006 Edad: 25 aos Ocupacin: estudiante Valoracin nutricional prequirrgica: 1. DATOS PERSONALES: Fecha: 28/8/06 Fecha de nacimiento: 10/9/80 Edad: 25 aos Ocupacin: Estudiante. 2. HISTORIA Y CLASIFICACIN DE LA OBESIDAD Antecedentes familiares de obesidad: padres, abuelos, hermana. Patologas asociadas: hipotiroidismo e hipertensin con tratamiento farmacolgico, insulinorresistencia, arritmia cerebral diagnosticada a los 16 aos, antecedentes de anemia. Clasificacin de la obesidad: Segn su distribucin grasa: Mixta. Segn edad de inicio: a partir de la infancia, aumento mayor de peso a los 10 aos. El peso mximo se registr hace 5 aos. Tratamientos anteriores para controlar el peso: medicacin homeoptica, orlistat, dietas con mdicos nutricionistas. Antecedentes de trastornos alimentarios: binge eating atracones. Actividad fsica actual: no realiza. Hbitos alimentarios: Desayuna mate sin azcar, galletitas tostadas con queso untable y mermelada light. A media maana fruta. Almuerza milanesa bife con vegetales, pan galletitas, fruta, toma agua. Merienda mate, barra de cereal fruta. Cena alguna comida rpida caf con leche y tostadas. Masticacin: normal se repite porciones: no. Preferencia: salado o dulce 3. VALOR CALRICO ESTIMADO EN BASE A RECORDATORIO DE 24 HS: FORMULA SINTETICA APROXIMADA EN BASE AL RECORDATORIO: VALOR CALRICO TOTAL: 3500 cal % DE H.C.: 52 % DE PROT. : 15 % DE GR: 33 Sus hbitos alimentarios indican un ingreso calrico superior (52 %) a las Recomendaciones del 8 Congreso Argentino de Nutricin segn edad y sexo (2300 caloras).
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4. DATOS ANTROPOMTRICOS: PESO SIN ROPA Y SIN CALZADO: 156,5kg TALLA: 1,58mt BMI: 62,7 DIMETRO SAGITAL: 32cm. DETERMINACIN DE MASA GRASA SEGN FORMULA DE DERENBERG: 75,5 % CALCULO DE TEJIDO ADIPOSO TOTAL (TAT) Y TEJIDO ADIPOSO VISCERAL (TAV) SEGN FORMULA DE SJOSTROM: TAT = 112kg. TAV= 6kg ( 5 % ) CIRCUNFERENCIA CINTURA: 152cm. CIRCUNFERENCIA CADERA: 170cm. INDICE CINTURA / CADERA: 0,89 CIRCUNFERENCIA CUELLO: 40cm. INDICE HOMA: 2,9 ACANTOSIS NIGRICANS: S. 5. ANLISIS DE LA INFORMACIN Y DIAGNOSTICO NUTRICIONAL: Paciente de sexo femenino de 25 aos con BMI de 62,7 con Obesidad III Super/Super Obesidad segn clasificacin de OMS y NCHS (60 y +). Segn frmula de Derenberg presenta un porcentaje de masa grasa del 75,5% (valor normal para sexo femenino hasta 30%) con un porcentaje de adecuacin del 251%. Presenta un Dimetro sagital de 32cm. (valor normal para sexo femenino hasta 25cm.) con un porcentaje de adecuacin del 128%. Segn el ndice de cintura / cadera 0,89, presenta una distribucin del tejido adiposo del tipo Mixta. El valor del ndice cintura / cadera demuestra un riesgo Muy Alto de padecer enfermedad cardiovascular (segn tabla adaptada de Bray, G., 1988. Clasificacin de riesgo bajo, moderado, alto, muy alto segn sexo, edad e ICC). 6. OBSERVACIONES Y CLASIFICACION: Buena predisposicin a la ciruga. Se recomienda seguimiento posterior por Psiquiatra y Nutricin por presencia de atracones. Evolucin: Ciruga: By pass laparoscopico. Fecha de la ciruga: 20 de octubre 2006 Control N 1: Fecha: 27/10/2006 Peso: 138,200kg. Alimentacin: lquidos claros Medicacin: Supradyn, 2 comprimidos Hierro inyectable, 5 aplicaciones por semana Pantus Levotiroxina Diuresis: positiva Catarsis: positiva Intolerancias: no tuvo Progresin alimentaria: comienza fase I Control N 2: Fecha: 8/11/2006 Peso: 137kg Medicacin: igual mas Secalbum Diuresis: positiva Catarsis: positiva Intolerancias: no tuvo Progresin alimentaria: se entrega fase II Actividad fsica: caminatas y personal training 4 veces por semana
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Control N 3: Fecha: 22/11/2006 Peso: 131,500kg Medicacin: igual. Finalizo con el hierro inyectable. Diuresis: positiva Catarsis: positiva Intolerancias: no tuvo Progresin alimentaria: se entrega fase III Actividad fsica: contina con igual entrenamiento Control N 4: Fecha: 20/12/2006 Peso: 124,700kg Medicacin: igual Diuresis: positiva Catarsis: positiva Intolerancias: vomito dos veces por comer rpido. Poca masticacin. Progresin alimentaria: se entrega fase IV Actividad fsica: 4 veces por semana 1 hora de aerbico y 1 hora localizada o musculacin. Por ser una paciente del interior se le enva la fase IV por mail y se le consulta tolerancia. Control N 5: Fecha: 7/02/2007 Peso: 107kg Medicacin: igual sin Secalbum Diuresis: positiva Catarsis: constipacin Intolerancias: menciona algunos das dificultad para tragar, se la deriva a consulta clnica y con el cirujano. Se estima que mastica rpido, traga antes de disolver el bolo alimentario y que realiza algunas comidas en ambientes tensionados. Progresin alimentaria: se le envi por mail las fases V y VI. Salvo los sucesos de atascamiento antes relatados, el resto de los das tiene buena tolerancia de los alimentos indicados. Se le entrega jugo de compota y fibra. Actividad fsica: igual Control N 6: Fecha: 28/03/2007 Peso: 95,800kg Medicacin: segn resultados de laboratorio la mdica clnica le suplanta el Supradyn por Centrum siendo este un multivitaminico ms completo en minerales (Zinc) y se le agrega Cistimax (aminocidos) por que la paciente relata cada del cabello. Diuresis: positiva Catarsis: positiva. Intolerancias: no tuvo. Progresin alimentaria: se le entrega plan alimentario de mantenimiento. Actividad fsica: sigue progresando. Control N 7: Fecha: 13/06/2007 Peso: 82,500kg Medicacin: igual. Diuresis: positiva. Catarsis: positiva. Intolerancias: a la harina. Progresin alimentaria: buena adhesin. Actividad fsica: frecuente y con buena intensidad.
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Control N 8: Fecha: 16/07/2007 Peso: 77,200kg Medicacin: igual. Diuresis: positiva. Catarsis: positiva. Intolerancias: descompensacin evaluada por clnica medica. Refiere acidez. Progresin alimentaria: se le entrega plan blando gstrico hipocalrico. Actividad fsica: suspendida. Control N 9: Fecha: 17/09/2007 Peso: 67,700kg. Medicacin: igual Diuresis: positiva Catarsis: positiva Intolerancias: a los lquidos despus de las comidas, tiene que esperar mas de 1 hora para ingerirlos. Progresin alimentaria: sigue con el plan de mantenimiento con refuerzo en hierro alimentario. Actividad fsica: recomenz pero con molestias para realizarlas, por lo colgajos de tejido flcido. Historial de seguimiento nutricional (programa de obesidad y ciruga baritrica mini invasiva) Fecha 17/09/2007 16/07/2007 13/06/2007 26/03/2007 28/02/2007 22/11/2006 20/10/2006 operado 20/10/2006 28/08/2006 Peso s/ Semanas de ropa ni calpostoperatorio zado (Kg.) 67,7 77,2 82,5 95,5 104 132 147 147 156,5 47 38 34 22 19 5 0 Exceso 5,29 14,79 20,09 33,39 41,59 69,59 84,59 84,59 94,09 Kg. bajados 88,8 79,3 74 60,7 52,5 24,5 9,5 9,5 0 BMI actualizado 27 31 33 38 42 53 59 59 63 % exceso de peso perdido 94,4 84,3 78,6 64,5 55,8 26 10,1 10,1 0
12.2 Segundo caso: Paciente entrevistado el 28 de agosto del 2006 Edad: 37 aos Ocupacin: cheff Valoracin nutricional prequirrgica: 1. DATOS PERSONALES: Fecha: 4/8/05 Fecha de nacimiento: 20/8/67 Edad: 37 aos Ocupacin: Cheff. Antecedentes familiares de obesidad: no refiere. Antecedentes patolgicos asociados: apnea de sueo, insulinoresistencia tratada con medicacin. Historia de peso: Infancia: sobrepeso. Adolescencia: obesidad (102kg a los 19 aos). Dej de fumar a los 30 aos y aument ms 47
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Tratamientos anteriores para controlar el peso: homeoptico, auriculoterpia, grupos de autoayuda. Antecedentes de trastornos alimentarios: no refiere. Actividad fsica: no realiza. Hbitos alimentarios: hace 1 ao que se encuentra realizando tratamiento para bajar de peso con el Dr Cormillot. Desayuna y merienda caf con leche y edulcorante, galletas de arroz tostadas de gluten con queso untable y mermelada light. A media maana y media tarde yogur descremado. Almuerza bife y ensalada, 1 fruta. Cena caldo, pollo milanesa al horno, ensalada, 1 fruta. Masticacin rpida, presenta preferencia por alimentos dulces. 2. VALOR CALRICO ESTIMADO EN BASE A RECORDATORIO DE 24 HS: FORMULA SINTETICA APROXIMADA EN BASE AL RECORDATORIO: VALOR CALRICO TOTAL: 2500kcal % DE H.C.: 49 % DE PROT. : 21 % DE GR: 30 Sus hbitos alimentarios indican un ingreso calrico inferior a las Recomendaciones de 8 Congreso Argentino de Nutricin segn edad y sexo (2900 caloras), adecuado en el tratamiento para perder peso. 3. DATOS ANTROPOMTRICOS: PESO SIN ROPA Y SIN CALZADO: 145 Kg. TALLA: 1,68cm BMI: 51 DIMETRO SAGITAL: 30cm DETERMINACIN DE MASA GRASA SEGN FORMULA DE DERENBERG: 53 % CALCULO DE TEJIDO ADIPOSO TOTAL (TAT) Y TEJIDO ADIPOSO VISCERAL (TAV) SEGN FORMULA DE SJOSTROM: TAT = 69 Kg. TAV= 10 Kg. ( 14 %) CIRCUNFERENCIA CINTURA: 148cm CIRCUNFERENCIA CADERA: 137cm INDICE CINTURA / CADERA: 1,08 CIRCUNFERENCIA CUELLO: 46cm 4. ANLISIS DE LA INFORMACIN Y DIAGNOSTICO NUTRICIONAL Paciente de sexo masculino de 37 aos con BMI de 51 con Obesidad III segn clasificacin de OMS (40 y +). Segn frmula de Derenberg presenta un porcentaje de masa grasa del 53 % (valor normal para sexo masculino hasta 25 %) con un porcentaje de adecuacin de 212 %. Presenta un Dimetro sagital de 30cm (valor normal para sexo masculino hasta 23cm) con un porcentaje de adecuacin del 130 %. Segn el ndice de cintura / cadera 1,08 presenta una distribucin del tejido adiposo del tipo Androide, que refleja la cantidad de la masa grasa a nivel abdominal, indicando un mayor riesgo de padecer enfermedad cardiovascular y metablica. El valor del ndice cintura / cadera 1,08 demuestra un riesgo Muy alto de padecer enfermedad cardiovascular (segn tabla adaptada de Bray, G., 1988. (Clasificacin de riesgo bajo, moderado, alto, muy alto segn sexo, edad e ICC). Observaciones: Paciente muy contenido con el tratamiento iniciado con el Dr. Cormillot. Muy bien predispuesto al cuidado previo y posquirrgico. Evolucin: Ciruga: By pass laparoscopico. Fecha de la ciruga: 15 de septiembre del 2005 Control N 1: Fecha: 29/09/2005 Peso: 128kg Medicacin: Supradyn Secalbum Hierro inyectable lanzopral 48
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Diuresis: positiva Catarsis: positiva Intolerancias: no tuvo Progresin alimentaria: fase I. se entrega fase II Actividad fsica: caminatas todos los das Control N 2: Fecha: 13/10/2005 Peso: 125kg. Medicacin: igual Diuresis: positiva Catarsis: positiva. Intolerancias: halitosis. Progresin alimentaria: se entrega fase III Actividad fsica: aqua gym y caminatas. Se indica aerbico ms musculacin. Control N 3: Fecha: 27/10/2005 Peso: 123kg Medicacin: Supradyn Secalbum Lanzopral Diuresis: positiva Catarsis: positiva Intolerancia: no tuvo Progresin alimentaria: contina con igual plan Actividad fsica: problemas con tendn de Aquiles. Aqua gym Control N 4: Fecha: 17/11/2005 Peso: 117,500kg Medicacin: igual Diuresis: positiva Catarsis: positiva Intolerancia: no tuvo Progresin alimentaria: comienza fase IV Actividad fsica: tuvo anginas Control N 5: Fecha: 1/12/2005 Peso: 115kg Medicacin: igual Diuresis: positiva Catarsis: positiva Intolerancia: no tuvo Progresin alimentaria: buena tolerancia. Comienza con fase V Actividad fsica: caminatas 1 hora. Natacin Control N 6: Fecha: 22/12/2005 Peso: 111kg Medicacin: Supradyn Lanzopral Clomazepan Paroxetina Diuresis: positiva Catarsis: positiva Intolerancia: no tuvo 49
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Progresin alimentaria: buena tolerancia. Se indica carnes vacunas. Comienza con fase VI Actividad fsica: igual. Control N 7: Fecha: 9/02/2006 Peso: 104,700kg Medicacin: Supradyn Lanzopral Tanvimil Hierro Paroxetina clonazepan Diuresis: positiva Catarsis: positiva Intolerancia: no tuvo Progresin alimentaria: buena tolerancia alimentaria, si carne vacuna picada, cerdo, arroz integral y coles. Con anemia. Actividad fsica: camina mucho. Aerbico en el gimnasio. Control N 8: Fecha: 23/03/2006 Peso: 99,300kg Medicacin: igual Diuresis: positiva Catarsis: positiva Intolerancia: no tuvo Progresin alimentaria: buena tolerancia Actividad fsica: camina 30 minutos. Va al gimnasio 4 veces por semana. Control N 9: Fecha: 4/05/2006 Peso: 98kg Medicacin: Supradyn Tanvimil Lanzopral Paroxitina Clonazepan Siderbluc Diuresis: positiva Catarsis: positiva Intolerancia: no tuvo Progresin alimentaria: se le entrega plan alimentario de mantenimiento Actividad fsica: gimnasio. Buena rutina. Control N 10: Fecha: 6/07/2006 Peso: 95,500kg Medicacin: igual Diuresis: positiva Catarsis: positiva Intolerancia: no tuvo Progresin alimentaria: buena tolerancia. Actividad fsica: igual Control N 11: Fecha: 10/10/2006 Peso: 84,700kg Medicacin: igual 50
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Diuresis: positiva Catarsis: positiva Intolerancia: no tuvo Progresin alimentaria: dermolipectomia el 30/08/2006 Actividad fsica: suspendida por ciruga. Control N 12: Fecha: 9/11/2006 Peso: 84kg Medicacin: Supradyn Hierro Lanzopral Cambio de medicacion psiquiatrica Diuresis: positiva Catarsis: positiva Intolerancia: no tuvo Progresin alimentaria: buena tolerancia Actividad fsica: caminata. Control N 13: Fecha: 14/12/2006 Peso: 79,700kg Medicacin: igual mas Polper B12 Diuresis: positiva Catarsis: positiva Intolerancia: no tuvo Progresin alimentaria: buena tolerancia. Se indican tres claras de huevo Actividad fsica: gimnasio Control N 14: Fecha: 25/01/2007 Peso: 78,600kg Medicacin: igual Diuresis: positiva Catarsis: positiva Intolerancia: no tuvo Progresin alimentaria: se indica Pulver. Se reemplaza Polper por Tanvimil Actividad fsica: gimnasio tres veces por semana 2 horas Control N 15: Fecha: 24/04/2007 Peso: 75,100kg Medicacin: Supradyn Aminocidos Igual medicacin psiquiatrica Diuresis: positiva Catarsis: positiva Intolerancia: no tuvo Progresin alimentaria: buena tolerancia. Actividad fsica: igual Control N 16: Fecha: 28/06/2007 Peso: 75kg Medicacin: igual Diuresis: positiva Catarsis: positiva Intolerancias: no tuvo 51
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Progresin alimentaria: buena adhesin a los planes de alimentacin Actividad fsica: igual. Historial de seguimiento nutricional (programa de obesidad y ciruga baritrica mini invasiva) Peso s/ % exceso Semanas de BMI actualFecha ropa ni calExceso Kg. bajados de peso postoperatorio izado zado (Kg.) perdido 29/10/2007 73,6 111 3,04 71,4 26 95,9 28/06/2007 75 93 4,44 70 27 94 26/04/2007 75,1 84 4,54 69,9 27 93,9 25/01/2007 78,6 71 8,04 66,4 28 82,2 10/10/2006 84,7 56 14,14 60,3 30 81 06/07/2006 95,5 42 24,94 49,5 34 66,5 23/03/2007 98 27 27,44 47 35 63,1 22/12/2005 111 14 40,44 34 39 45,7 29/09/2005 128 2 57,44 17 45 22,8 operado 145 74,44 0 51 15/09/2005 04/08/2005 145 74,44 0 51 ADIPOMETRIA - METODO POR IMPEDANCIA: DATOS SEXO: MASCULINO CHEF ACTIVIDAD LABORAL: DIRECCIN: TALLA: 168 CM PESO ACTUAL : EDAD: 39 ANOS RAZA: EUROPEA X NEGRA NORMAL X DEPORTISTA ASITICA ATLETA ACTIVIDAD FSICA: 79.7 KG PESO TEORICO: 70-75 KG
KG. DE MASA GRASA: 31.6 KG % DE GRASA CORPORAL : 39.6 % % OBJETIVO DE MASA GRASA: 19>25 % 28.2 KG /M2 IMC ( INDICE DE MASA CORPORAL ) :
BMR ( METABOLISMO BASAL EN REPOSO): 1562 CALORIAS KG. DE MASA LIBRE DE GRASA: 49.5 KG % PORCENTAJE DE MASA LIBRE DE GRASA: 62.1 % CANTIDAD DE AGUA CORPORAL: 35.2L. % DE AGUA CORPORAL: 44.2 % OBJETIVO DE AGUA: 55>61 %
OBSERVACIONES: Si Bien el gasto calrico en reposo es alto, deber trabajar corporalmente con un entrenamiento fsico adecuado para bajar el porcentaje graso que aun compone el organismo. El ejercicio deber apuntar a recuperar masa muscular y sostener el gasto calrico. Se deber armar un plan en el cual se contemple una parte aerbica (comenzar a trabajar resistencia y luego intensidad) 2 veces semanales y otra parte de recuperacin muscular otras 2 veces semanales. 52
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13. Conclusin:
Los pacientes obesos mrbidos representan un particular desafo por la masiva prdida de peso que necesitan lograr. Obesidad de este grado se asocia a una significativa morbilidad y mortalidad, y el consenso entre los mdicos que tratan pacientes obesos mrbidos es que los resultados del tratamiento clnico, a largo plazo son frustrantes. La causa principal est en los propios mecanismos que llevan a la obesidad mrbida, la gran mayora desconocidos todava y que se mantendrn activos an en un individuo que baj de peso. Influye tambin en el desnimo ante la lentitud de una respuesta y la lucha interior que tiene tanto el paciente como sus tratantes sobre las expectativas en la adhesin al tratamiento. Con o sin drogas una persona obesa puede perder entre 10% y 12% de su peso inicial en 6 a 12 meses de tratamiento y el principal obstculo es mantener la prdida de peso. La mayora de los pacientes recuperan todo el peso perdido a los 5 aos. El tratamiento quirrgico de la obesidad mrbida NO implica curacin de esta enfermedad, es una opcin pero no una magia. Pero SI, el tratamiento quirrgico de la obesidad mrbida es la MEJOR HERRAMIENTA con que se cuenta actualmente para tratar este grado de obesidad. No hay dudas de que la ciruga baritrica no es el futuro de la obesidad mrbida pero es el mejor presente. La ciruga es la forma ms difcil de bajar de peso, pero es la que da mejores resultados en trminos de porcentajes de prdida de peso y sostenimiento a largo plazo. Permite una disminucin de peso significativa, entre 40 a 75% del exceso de kilocaloras (segn el procedimiento), con capacidad de mantener el descenso ponderal durante aos o incluso en forma definitiva. Los grupos multidisciplinarios consultados de ciruga baritrica como tratamiento de la obesidad aseguran que el xito con el paciente se logra cuando: El obeso fue tratado con la tcnica quirrgica adecuada a las necesidades del paciente. Deja ser controlado y evaluado a lo largo de su vida por el equipo profesional (mdico clnico, psiquiatra, nutricionista, psiclogo). Mantiene buenos hbitos alimentarios con actividad fsica constante. Cuida su salud emocional. Recupera sus proyectos y conexin con la vida.
14. Bibliografa:
Libros: - Rubio Herrera M A., Manual de Obesidad Mrbida. Madrid. Editorial Medica Panamericana.2006. - Nelson J, Moxness K y col. Manual de la clnica Mayo. Diettica y Nutricin.1997 - Elliot K, Nutritional considerations after Bariatric Surgery. - Braguinsky J. Obesidad patognica, clnica y tratamiento. El Ateneo, 1999 - Montenero J. Obesidad y patologas asociadas. Comunicaciones mdicas. - De Girolami D. Fundamentos de valoracin nutricional y composicin corporal. El Ateneo, 2003 - Duce Antonio Martn y Diez del Val, Ismael. Ciruga de la Obesidad Mrbida. Capitulo 5: Epidemiologa, clasificacin y clnica. Editorial 2007. P 64-7 - Brolin R., Groman R., Milgrim L., Kenler H., Multivitamin profilaxis in prevention of postgastric bypass vitamin and mineral deficiencies.1991; P 661-7 - Duce Antonio Martn y Diez del Val, Ismael. Ciruga de la Obesidad Mrbida. Capitulo 9: Seleccin del paciente y de la tcnica quirrgica. Editorial 2007.P 96 - Duce Antonio Martn y Diez del Val, Ismael. Ciruga de la Obesidad Mrbida. Capitulo 39: Resultados de la efectividad de las tcnicas bariatricas. Editorial 2007. P 355-7 - Duce Antonio Martn y Diez del Val, Ismael. Ciruga de la Obesidad Mrbida. Capitulo 4: Genetica de la obesidad. Editorial 2007. P 56 - Mahan L., Kathleen y Escott- Stump Sylvia. Nutricin y dietoterapia de Kraus. Capitulo 1: Digestin, Absorcin, Transporte y Excrecin de nutrimentos. Dcima edicin. P 4-18 - Moreno B., Monereo S. y lvarez J. La obesidad en el tercer milenio. Capitulo 29-30: Ciruga bariatrica: Seguimiento pre y postoperatorio. Tercera edicin. P 300-1 - Moreno B., Monereo S. y lvarez J. La obesidad en el tercer milenio. Capitulo 9: Concepto y Clasificacin de la obesidad. Tercera edicin. P 93 53
Tesinas -
Moreno B., Monereo S. y lvarez J. La obesidad en el tercer milenio. Capitulo 29-30: Ciruga bariatrica: Seguimiento pre y postoperatorio. Tercera edicin. P 312-7 Garca Julio Alberto. Tratamiento quirrgico de la obesidad. Clnica y Centro medico Carlos Ardila Lille. Fundacin oftalmolgica de Santander. BMD. MSCC. SAGES. ACG. Garca Lorda P., Hernndez- Gonzlez M., Balanza Roure R., Slas Savado J., Castillo Dejardind. Seguimiento postoperatorio de la obesidad mrbida. Edicin 2004. P 75 Rhodes B., Shustik C., Christou N., Mc Lean L., Iron absortion and adipose tissue distribution on morbidity and mortality. En: Stunkard A. obesity theory and therapy, second edition. Kral J., Surgery for obesity and related diseases 2005. P 126-132
Internet: - Bariatric Institute, Cleveland Clinic Florida {www.clevelandclinic.org/florida/departmens/bariatric/} - Novartis Medical nutrition U.S {http//www.novartisnutrition.com/us} - Sociedad espaola de la obesidad. {http://www.seco.org/tecnica5.php}
5. Anexos:
Productos comerciales utilizados por la Cleveland clinic: - Protein Shakes-Powder (with Nectar). - Protein Shakes-Powder. - Protein shakes ready to drink. Otros Productos comerciales: - Resource, Optisource (specially formulated for use after bariatric surgery) high protein drink. - Resource, Optisource (specially formulated for use after bariatric surgery) chewable vitamin & supplement. - Resource, Optisource (specially formulated for use after bariatric surgery) mini nutrition bar. - Resource, Beneprotein instant protein powder.
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Universidad de Belgrano

Tutora: Rosa Antico

Departamento de Investigaciones Mayo 2010

La dietoterapia en la ciruga Baritrica en pacientes con obesidad mrbida

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Alto Muy alto Extremo

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4. Ciruga como tratamiento quirrgico de la obesidad:

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9. Mahan, M.; Escote-Stump, S (2000). Nutricin y dietoterapia de, Krause. P. 4-18.

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Cuadro N 1 Resumen de la digestin enzimatica y de la absorcin

Ptialina (amilasa salival)

Renina Jugo gstrico de las glndulas gstricas en la mucosa estomacal

Grasa (Protena de la leche)

Tripsina (Tripsingeno activado) Quimotripsina (quimotripsingeno activado)

Protena y polipptidos Protena y polipptidos

Secrecin exocrina por el pncreas

Grasa (presencia de sales biliares)

Esterasa de colesterol Amilasa alfa

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Nucletidos Nucletidos Tripsingeno Monoglicridos Sacarasa Dextrina (isomaltosa) Maltosa

Hidrlisis a glucosa y galactosa

Cuadro N 2 Neurotransmisores gastrointestinales

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Cuadro N 3 Funciones importante de hormonas gastrointestinales

Enteroglucagon Duodeno y glucagon Yeyuno

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By pass gstrico Y de Roux

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Derivacin biliopancreatica de Scopinaro

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Derivacin biliopancreatica con preservacin del estmago distal.

5. Funcionalismo gstrico en ciruga bariatrica:

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Tesinas Nombre Completo: Fecha de nacimiento: Edad: Ocupacin: Mail:

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Tesinas Fecha de nacimiento: Edad: Ocupacin:

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6. Seleccin del tipo de ciruga:

7. Pasos nutricionales a seguir de diferentes servicios de nutricin en ciruga bariatrica:

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8. Alimentacin postciruga baritrica:

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