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WCN 2007/Nursing Meeting

Elaborao de um instrumento da assistncia de enfermagem na unidade de hemodilise


Elaboration of a instrument for nursing care in the hemodialysis unit Elaboracin de un instrumento para la asistencia de enfermera en la unidad de hemodilisis Sandra Mara de Oliveira1, Rita de Cssia Hel Mendona Ribeiro2, Daniele Fvaro Ribeiro3, Lidmara Copoono Erdosi Quintino de Lima4, Maria Helena Pinto5, Nadia Antonia Aparecida Poletti5
RESUMO
O objetivo deste estudo relatar a experincia de construo de um instrumento para registro da sistematizao da assistncia de enfermagem em uma unidade de tratamento dialtico. Para esta construo, utilizou-se o instrumento formulado com base na literatura sobre diagnsticos de enfermagem em pacientes nefropatas. O instrumento de registro foi analisado conforme: diagramao e facilitao do processo. O processo teve como norteador a teoria das Necessidades Humanas Bsicas e a taxonomia da North American Nursing Diagnosis Association. O instrumento tem facilitado a implantao do processo de enfermagem na unidade de hemodilise. Com o seu uso, foi possvel o registro organizado e conciso dos dados e uso de informaes importantes para o planejamento e avaliao da assistncia prestada. Descritores: Unidades hospitalares de hemodilise; Dilise renal/enfermagem; Assistncia de enfermagem; Diagnstico de enfermagem

ABSTRACT
This study aimed at developing an instrument to record nursing assistance systematization in a hemodialysis unit. For this development, we used the instrument formulated from literature on nursing diagnosis in nephropathic patients. The record instrument has been analyzed according to: layout and process facilitation. The process relied on the Basic Human Needs Theory and the taxonomy of the North American Nursing Diagnosis Association. The instrument has been facilitating the implementation of the nursing process in the hemodialysis unit. It was possible to record the data in a organized and concise fashion and use key information to plan and evaluate the assistance offered. Keywords: Hemodialysis units, hospital; Renal dialysis/nursing; Nursing care; Nursing diagnosis

RESUMEN
El objetivo en este estudio fue la construccin de un instrumento para el registro de la sistematizacin de la atencin de enfermeria en una unidad de tratamiento dialtico. Para esta construccin, se utiliz el instrumento formulado con base en la literatura sobre diagnsticos de enfermera en pacientes con nefropatas. El instrumento de registro fue analizado conforme: diagramacin y facilitacin del proceso. El proceso tuvo como norteador la teora de las Necesidades Humanas Bsicas y la taxonoma de la North American Nursing Diagnosis Association. El instrumento ha facilitado la implantacin del proceso de enfermera en la unidad de hemodilisis. Con su uso, fue posible el registro organizado y conciso de los datos y uso de informaciones importantes para la planificacin y evaluacin de la asistencia prestada. Descriptores: Unidades hospitalarias de hemodilisis; Dilisis renal/enfermera; Asistencia de enfermera; Diagnstico de enfermera

Enfermeira da Fundao CASA- Mirassol, Aprimoranda de Enfermagem em Nefrologia, Especialista em Gerenciamento em Enfermagem pela Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto - FAMERP So Jos do Rio Preto (SP), Brasil. 2 Professora, Ps-graduanda da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto - FAMERP So Jos do Rio Preto (SP), Brasil. 3 Enfermeira Especialista em UTI, Ps-graduanda da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo USP Ribeiro Preto (SP), Brasil. 4 Mestre, Enfermeira do Hospital de Base FUNFARME - So Jos do Rio Preto (SP), Brasil. 5 Doutora, Professora do Curso de Graduao de Enfermagem da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto - FAMERP So Jos do Rio Preto (SP), Brasil.
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Autor Correspondente: Sandra Mara de Oliveira R. Lucas Mangini, 271 - Apto. 33 - So Manoel - So Jos do Rio Preto - SP CEP. 15091-270 E-mail: smoxiienfrp@hotmail.com

Artigo recebido em 16/06/2007 e aprovado em 24/10/2007

Acta Paul Enferm 2008;21(Nmero Especial):169-73.

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Oliveira SM, Ribeiro RCHM, Ribeiro DF, Lima LCEQ, Pinto MH, Poletti NAA.

INTRODUO A enfermeira um agente de mudanas e atravs das atividades de enfermagem visa encontrar relaes entre o homem e o ambiente, no processo vital, a fim de incorporar novos conhecimentos no processo instrucional para encontrar uma maneira de ao(1). A utilizao da sistematizao da assistncia de enfermagem (SAE) um dos meios que a enfermeira dispe para aplicar seus conhecimentos na assistncia ao paciente e caracterizar sua prtica profissional, colaborando na definio do seu papel. O enfermeiro necessita conhecer as fases do processo de enfermagem, sob o contexto de um referencial terico, e assim, promover o cuidado e o restabelecimento do paciente(2). A SAE um mtodo que se caracteriza pelo interrelacionamento e dinamismo de suas fases de maneira organizada. O processo de enfermagem uma das formas de sistematizar a assistncia. dividido em cinco fases: coleta de dados, diagnstico, plano de ao, evoluo e implementao(3). Sua utilizao est sendo reconhecida cada vez mais pelas instituies, as quais valorizam sua aplicao, creditando os locais onde utilizada, principalmente, pelos servios de auditoria e consultoria, pois um documento exato para efeitos de reembolsos(4). Um dos locais pelos quais as enfermeiras se interessaram em implantar o processo foi o setor de hemodilise. O objetivo da assistncia de enfermagem neste setor identificar e monitorar os efeitos adversos da hemodilise e complicaes decorrentes da prpria doena, desenvolvendo aes educativas de promoo, preveno e tratamento. Nesse setor existem vrias intervenes especficas realizadas pela enfermeira, mas em virtude da alta demanda de atendimento, os registros despedem muito tempo, uma vez que realizado de forma descritiva. Por esse motivo, houve interesse em iniciar o processo de enfermagem nesse local, a fim de elaborar um plano assistencial especfico e organizar o registro dos dados. Infelizmente, no h dados fidedignos no Brasil sobre a incidncia e prevalncia da insuficincia renal crnica terminal. A incidncia, ou seja, o nmero de pacientes que entram no programa dialtico por ano, estimada em 70 por milho, o que indicaria uma entrada de 10.500 pacientes novos por ano em tratamento dialtico(5). Neste contexto, considerou-se a necessidade de implantar a SAE o quanto antes, uma vez que, comprovadamente, se faz o instrumento de comunicao que efetiva as atividades da enfermeira de assistir o paciente, promovendo subsdios para o planejamento, coordenao e avaliao das suas aes, priorizando o atendimento ao cliente. Esse processo baseia-se em executar o projeto de um instrumento para

registro, tornando-o vlido de acordo com as determinaes legais e aprovao pela instituio e gerentes da unidade. A SAE favorecer a identificao de estratgias para elevar a qualidade no atendimento ao paciente, melhorando a qualidade de vida e as atividades cotidianas, comprometidas com o tempo, dos portadores de insuficincia renal crnica(6-7). OBJETIVOS Construir um instrumento para registro da sistematizao da assistncia de enfermagem em uma unidade de hemodilise; identificar os diagnsticos de enfermagem mais freqentes; e testar o intrumento quanto ao seu contedo e diagramao. MTODOS Trata-se de um estudo longitudinal prospectivo do tipo coorte na elaborao de um instrumento para a SAE com aplicabilidade para trs dias semanais. Para esta coleta, utilizou-se o instrumento formulado com base na literatura sobre diagnsticos de enfermagem em pacientes nefropatas, tendo como norteador a teoria das Necessidades Humanas Bsicas de Wanda Horta e a taxonomia da North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) para os diagnsticos de enfermagem(3-8). Os pacientes permanecem em hemodilise quatro horas por dia, sendo realizada trs vezes por semana. Por este motivo o instrumento tem a proposta de aplicabilidade semanal, devido rotatividade ocasionada pela pouca estada do paciente na unidade e a dinmica do setor. Aps esclarecimento prvio e autorizao em termo de consentimento, o instrumento foi aplicado em 36 pacientes. No incio de cada semana aplicam-se as fases de coleta de dados, diagnstico de enfermagem e prescrio de enfermagem e no final da semana realiza-se a evoluo de enfermagem, gerando informaes que nortearo a SAE da semana seguinte. O instrumento provisrio foi dividido em duas partes, a primeira contendo os itens para a coleta dos dados, exame fsico, diagnsticos de enfermagem e evoluo de enfermagem e a segunda contendo a prescrio de enfer magem. Os registros foram organizados de modo a utilizar sempre que possvel apenas checagem (cheklist), com alguns espaos abertos para informaes complementares como caractersticas definidoras e fatores relacionados. O instrumento de registro foi avaliado pelas enfermeiras da unidade quanto clareza das informaes, facilidade de leitura, compreenso e forma de apresentao do instrumento. Depois de submetido avaliao aparente
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e de contedo, foi analisado conforme diagramao e facilitao do processo. RESULTADOS Para a diagramao foi utilizado o CorelDRAW programa de desenho vetorial bidimensional para design grfico. Foi realizada a anlise de instrumentos j utilizados em outros setores da instituio, a fim de coletar informaes referentes aos entraves durante o processo de implementao, e direcionar na diagramao (padro) dos impressos j validados. Houve necessidade de fazer algumas alteraes, as quais foram novamente pr-testadas, at obter o modelo atual. As alteraes ocorreram aps sugestes e discusses relacionadas ao contedo e diagramao do impresso pelas enfermeiras da unidade, aps sua utilizao. Evitou-se a repetio de informaes contidas em outros impressos j utilizados na unidade. Houve a restrio do nmero de pginas na construo do instrumento pela Comisso de Pronturio, devido ao aumento de documentos no Servio de Arquivo Mdico e Estatstico, o local responsvel pela guarda e conservao dos pronturios de todos os pacientes do hospital. Tal restrio tornou a elaborao da primeira etapa do processo (coleta de dados) dispendiosa, pois deveria concentrar a maior parte das informaes pertinentes ao cliente, a fim de elaborar uma assistncia individualizada. Cada etapa do processo foi elaborada de forma que abordasse informaes necessrias e significativas, de acordo com as caractersticas do portador de insuficincia renal. A seguir, ser descrito como se processou a construo dessas etapas. Coleta de dados: primordial para elaborao das metas e implementao da prescrio. Optou-se em focar as necessidades fisiolgicas, tendo como fundamento a teoria das Necessidades Humanas Bsicas de Wanda Horta. Esta teoria, necessidades constituem a sobrevivncia do individuo(3). Devido limitao de pginas foram elaboradas, perguntas gerais e abertas referentes respirao, circulao, eliminao, sono, repouso, atividade fsica, hidratao, nutrio e higiene. Foram abordados, tambm, dados de identificao como nome completo do paciente e o nmero do pronturio. A idade um fator de risco a uma srie de mudanas metablicas e hemodinmicas que predispem a alteraes na anatomia e funo do miocrdio, comum em portadores de insuficincia renal crnica (IRC) em hemodilise(9). O local de origem importante para o agendamento de consultas, exames, transporte ou remanejamento do turno da sesso de hemodilise, quando necessrio. Saber sobre as doenas pregressas do individuo evita reaes

adversas ao tratamento empregado; a doena de base detecta as principais causas da IRC no local do estudo. O peso seco estimado pela equipe mdica, a partir da avaliao dos sinais clnicos de hidratao e comportamento da presso arterial. um dado imprescindvel para a determinao do volume a ser retirado por ultrafiltrao(10). Atravs do peso seco, diurese residual, e a quantidade da ingesta hdrica, a enfermeira controla o balano hdrico e avalia a hidratao dos pacientes. Avaliar a capacidade motora auxilia a identificar as limitaes na locomoo, promovendo um transporte adequado e aes que proporcionem conforto durante a sesso de hemodilise. O mesmo ocorre com os pacientes com limitaes visuais, auditivas e de dico, os quais necessitam de um atendimento diferenciado. Saber quais as reaes alrgicas do pacientes evitar a exposio ao agente causador, por exemplo, medicaes e componentes da membrana do dialisador. O acesso dialtico a condio para o incio e a manuteno do tratamento por hemodilise. Identificar o tipo de acesso nortear o planejamento de estratgia para a manuteno, permitindo o funcionamento adequado e o aumento da sua vida til, alm de prevenir complicaes como estenose, infeco, trombose, hipertenso venosa, roubo de fluxo, baixo fluxo, aneurisma, sobrecarga cardaca e a perda do acesso (11). A avaliao da pele deve ser realizada em busca de escoriaes ocasionadas pelo prurido urmico, e outros achados clnicos, comuns em portadores de IRC, como mculas hiperpigmentadas, neurofibromas, diminuio do turgor, edema, vasculite, equimose e necrose. Tais achados podem acarretar a quebra da integridade da pele, propiciando a leso cutnea e infeco(12). Diagnsticos de enfermagem: foram selecionados 20 diagnsticos de enfermagem conforme a taxonomia da NANDA que as enfermeiras especialistas julgavam mais freqentes no setor de hemodilise. O critrio para incluso do diagnstico foi a porcentagem mnima >2,56%, ou seja, aqueles julgados pertinentes deveriam ser identificados pelo menos uma vez. Aps a aplicao do instrumento foram selecionados 14 diagnsticos de enfermagem e acrescentados dois que no faziam parte dos diagnsticos selecionados anteriormente, adotandose um total de 16 diagnsticos de enfermagem. Evoluo de enfermagem: para Horta(3), a evoluo o relato dirio ou peridico das mudanas que ocorrem com o ser humano enquanto estiver sobe assistncia profissional. uma sntese, uma avaliao global do plano de cuidados. Na evoluo foram includos dados relevantes, identificados durante avaliao de enfermagem, isto : melhora, piora ou manuteno do quadro anterior, adeso s recomendaes previamente prescritas e o aparecimento de novos problemas.
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Observou-se que atravs da evoluo pode-se avaliar a assistncia prestada, bem como alterar o plano de assistncia, visando ao alcance dos resultados esperados. Prescrio de enfermagem: o roteiro dirio que coordena a ao da equipe de enfermagem nos cuidados adequados ao atendimento a necessidades bsicas e especficas do se humano(3). A prescrio de enfermagem foi formulada em aes de enfermagem incorporadas s necessidades dos pacientes renais crnicos, a partir das informaes previamente coletadas com o intuito de monitorar, controlar e amenizar os efeitos adversos decorrentes da hemodilise. O peso pr sesso determina a quantidade da ultrafiltrao (UF) a ser retirada durante a sesso subtraindo o peso seco do paciente -(Peso atual - Peso seco). O peso ps-sesso verifica o cumprimento da meta de UF (item 1)(12). A hipotenso durante a sesso uma das complicaes mais comuns, justificando a monitorizao regular da presso arterial (item 1 do impresso). Os itens 2, 5, 10, 12,17 so referentes aos cuidados com o acesso dialtico. Os itens 6, 13, 14,18 e 22 controlam os efeitos adversos da hemodilise como a hipotenso, cimbras musculares, sndrome das pernas inquietas, nuseas, vmitos, cefalia, dor torcica, dor lombar, prurido, hipertenso, reaes ao dialisador, hemlise, embolia gasosa, hipoxemia, arritmias, entre outras. Conforme a Portaria n 82/2000 do Ministrio da Sade, que estabelece o regulamento tcnico para o funcionamento dos servios de terapia renal substitutiva, obrigatria a realizao peridica de exames laboratoriais pela unidade de dilise nos seus pacientes, a fim de garantir o acompanhamento da evoluo do tratamento dialtico. O item 3 da prescrio garante o cumprimento deste regulamento confor me a periodicidade dos exames que podem ser mensais, trimestrais, semestrais e anuais. As solues usadas na terapia hemodialtica tm a funo de reposio e remoo de solutos por difuso e sua composio deve se aproximar da concentrao plasmtica desejada. A concentrao determinada pela equipe mdica e cabe equipe de enfer magem assegurar o seu cumprimento assim como as medicaes de reposio como a eritropoetina, o carbonato de clcio e ferro endovenoso (itens 4 e 9). O controle da heparina (item 8) mantm o sistema livre da formao de cogulos, prolonga a vida do filtro e minimiza o aparecimento de efeitos colaterais. No h dados comprobatrios, mas na unidade evita-se a administrao de heparina quando PA >200/120mmhg. Na possibilidade de um acidente vascular cerebral, a heparina pode ocasionar complicaes hemorrgicas.

A verificao do sistema (capilar/linha) e os parmetros do equipamento (presso venosa, presso arterial, presso transmembrana, temperatura do dialisato, concentrao de sdio e UF) devem ser realizados pela equipe de enfermagem antes de ligar o sistema dialtico. Porm, esses parmetros so verificados, novamente pela enfermeira no momento da visita de enfermagem. Foi colocado um item especfico (item 19) para monitorizao da presso venosa, devido ser uma das complicaes relacionadas ao acesso vascular. A utilizao prolongada desses acessos pode levar a complicaes como a hipertenso venosa, e define como ideal a ausncia de presso venosa espontnea e presso menor que 100 mmHg na extremidade de devoluo com fluxo sangneo(13). Os itens da prescrio foram alterados conforme ordem de realizao, a fim de facilitar a checagem. Foi realizada uma abordagem aos funcionrios sobre a SAE, previamente aplicao do instrumento, com o intuito de despertar o interesse pelo assunto e conscientizar para a importncia da utilizao do processo, no desempenho da suas atividades. Essa clarificao foi essencial para a participao e adeso ao novo instrumento. Houve resistncia de alguns funcionrios, alegando mais uma tarefa na carga j pesada de trabalho, em um setor caracterizado pela alta rotatividade, grande quantidade de pacientes e recursos humanos limitados. Paralelamente implantao da SAE nos setores que vivenciavam este processo, foi criado um grupo, com enfermeiras de diversos setores, para a abordagem sobre o processo de enfermagem. Este grupo programou trs dias de aulas expositivas. Apesar de ser uma abordagem geral sobre a SAE, no houve dificuldades das enfermeiras no desenvolvimento do processo de enfermagem. Essa capacitao prvia favorece a dimenso emocional dos enfermeiros, frente s mudanas(14). DISCUSSO Durante aplicao do instrumento na unidade de hemodilise, as enfermeiras demonstraram interesse e motivao inicial, que posteriormente se transformou em apatia, relatando que o instrumento adequado ao processo, porm despende muito tempo, devido ao nmero de pacientes por sesso e poucas enfermeiras. Este fato coincide com os achados de um estudo realizado em hospital filantrpico de grande porte, no qual 88% das enfermeiras relataram dificuldades no processo de implantao da SAE relacionadas sobrecarga de trabalho, associadas a desvios da funo e, ainda, ao nmero insuficiente de profissionais para o
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desempenho da atividade. Nesse mesmo estudo, foi relatado que estas dificuldades podem estar associadas s resistncias particularizadas como aquelas relacionadas formao profissional(15). Outro autor relata que a abordagem do processo de enfermagem durante a graduao geralmente ocorre superficialmente, focalizando apenas a teoria. Os profissionais percebem a importncia do processo, apenas quando vivenciam a prtica(16). A falta de familiaridade com o processo faz com que o enfermeiro despenda um tempo maior para a elaborao do diagnstico, metas e planejamento do cuidado(16). Apesar das dificuldades relatadas, os estudos se assemelham quanto ao resultado gradativo aps o processo de capacitao, evidenciando a transformao positiva em relao implementao da SAE. CONSIDERAES FINAIS Acredita-se que essa experincia foi vlida no apenas para a unidade, mas tambm para o hospital que necessita de instrumentos que facilitem tanto o registro como a recuperao de dados, qualificando a assistncia de enfermagem e o controle de custos e auditorias. REFERNCIAS
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A SAE necessria para a valorizao da enfermeira e seu papel na sociedade, no entanto a profissional deve compreender seus deveres para que sua importncia e aplicabilidade se tornem mais efetivas. Apesar de ser conhecida, a SAE no utilizada de forma efetiva pelas enfermeiras. Diante do desempenho profissional da enfermeira, esta se v na contingncia de executar muitas atividades administrativas, burocrticas e educativas, alm das prticas voltadas para a ateno ao paciente. O excesso de tarefas contribui para aumentar a distncia entre a profissional e o paciente. A ateno direta ao paciente deve ser a mola que impulsiona a implantao da assistncia de enfermagem planejada. O instrumento tem facilitado a implantao do processo de enfermagem na unidade de hemodilise, apesar das dificuldades para a sua elaborao, as quais exigiram restries e mudanas constantes. Com seu uso, ser possvel o registro organizado e conciso dos dados e informaes importantes para o planejamento e avaliao da assistncia prestada; no entanto, ser necessria a quebra de paradigmas no modo de ser e de compreender o papel da enfermeira na prtica assistencial, cujo processo se faz de maneira muito lenta, quando comparada com os avanos profissionais da enfermeira.

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