Etiqueta de identificao do Paciente Termo de Cincia e Consentimento para Realizao de Procedimentos Mdicos - Consentimento Informado Nome do Paciente: RG N0.

: Nome do Mdico: CRM.: Procedimento mdico/cirrgico: Data da realizao: Declaro que o mdico acima indicado, forneceu-me todas as explicaes e informaes relaci onadas ao procedimento mdico a que serei submetido(a), cientificando-me sobre todas as etapas inerentes a reali zao do procedimento, assim como a eventos e possveis intercorrncias dele decorrentes.

(se necessrio, favor utilizar o verso do documento - observaes aes necessrias)

-para incluso das inform

Declaro, ainda, que tenho cincia de que todo e qualquer procedimento mdico necessri o para meu atendimento somente ser realizado aps serem prestados os esclarecimentos necessrios pelo mdico responsvel pelo caso. Informo que tenho cincia de que os procedimentos caracterizados como urgncia/emergncia sero realizados a critrio mdico, ficando desde j autorizados. Por tal razo, autorizo a realizao do procedimento acima identificado. Diante da possibilidade de ocorrncia de situaes imprevistas e que determinem a nece ssidade de cuidados diversos daqueles inicialmente propostos, autorizo a realizao de qualquer outro procedimento/tratame nto necessrio, inclusive transfuso de sangue. Autorizo, se for o caso, que qualquer tecido removido cirurgicamente seja encami nhado para exames ou utilizado com propsito mdico e cientfico. Informo que concordo, expressamente, com a execuo de fotografias, filmagens, gravaes , RX e outros servios afins do procedimento cirrgico, destinados ao estudo mdico, e autorizo desde j a exibio desse material em palestras, congressos, jornadas e eventos mdico-cientficos, contanto que seja preservada minha identidade . Declaro tambm que nada omiti em relao minha sade e que informei todos os medicamento s que eventualmente esteja utilizando, assim como anteriores ocorrncias de reaes alrgicas e que concordo que es ta declarao passe a fazer parte integrante do pronturio mdico, ficando o profissional mdico e o estabelecimento hos

pitalar autorizados a utiliz-la no amparo e defesa de seus direitos, sem que tal autorizao implique em qualquer tipo de ofen sa minha pessoa. Finalmente, declaro que tenho cincia das complicaes e riscos mais freqentes ao ato c irrgico a ser realizado. Por ser a expresso da verdade, firmo o presente em duas vias de igual teor e forma. assinatura paciente ou responsvel legal Autorizo, se for o caso, que qualquer tecido removido cirurgicamente seja utiliz ado com propsito mdico e cientfico. Concordo, expressamente, com a execuo de fotografias, filmagens, gravaes, RX e outros servios a fins do procedimento cirrgico, destinados ao estudo mdico , e autorizo desde j a exibio desse material em palestras, congressos, jornadas e eventos mdico-cientficos, contanto que seja preservada minha identidade. Concordo No Concordo assinatura paciente ou responsvel legal DECLARAO MDICA Declaro para os devidos fins, que esclareci o(a) paciente e/ou seu(ua) responsvel , sobre o diagnstico e prognstico da doena, objetivo proposto, resultados esperados, possveis tratamentos alternativos, risco s previsveis e intercorrncias inesperadas, bem como sobre as conseqncias que podero decorrer da recusa em aceitar os tratament os. Respondi a todas as perguntas formuladas pelo(a) paciente e/ou responsvel e acredito ter sido compreendido. So Paulo de de . assinatura, nome legvel e carimbo HSC 104