ALGIAS PELVIPERINEALES CRNICAS: UN ACERCAMIENTO GLOBAL

JJ Labat, R Robert
INTRODUCCION El terreno de las algias pelvi-perineales es amplio y relativamente mal conocido. Los dolores neurolgicos pelvi-perineales como los dolores viscerales no estn integrados en los cuadros semiolgicos de las patologas de rganos. Estos dolores estn frecuentemente desencaminados porque existen fuera de anomalas visibles en los exmenes habituales. Antes que razonar en patologa de rgano, sera ms pertinente razonar en patologa de los mecanismos de regulacin del dolor a un nivel local, regional o general. Es una cultura diferente que necesita con frecuencia un acercamiento multidisciplinar. No es nuestro propsito ser exhaustivo. El hilo conductor estar centrado en el estudio de los mecanismos generales del dolor implicados en la gnesis de las algias pelvi-perineales. GENERALIDADES A. Qu es un dolor plvico crnico? 1) Definiciones: Dolor y doloroso crnico.

Dolor
El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesin tisular potencial o real, o descrita en los trminos de una tal lesin. Esta definicin de la IASP (International Association Study Pain) se aplica a todo tipo de dolor cualquiera que sea la topografa, el mecanismo o la antigedad. Significa que es dolor todo lo que el paciente expresa como tal, lo que introduce la importancia de las dimensiones emocionales, afectivas y cognitivo-comportamentales inherentes a todo dolor.

Dolor crnico
El dolor crnico designa una experiencia sensorial y emocional desagradable, ligada a una lesin tisular existente o potencial, o descrita en trminos que evocan una tal lesin, que evoluciona desde 3-6 meses y/o susceptible de afectar de forma peyorativa el comportamiento o el bienestar del paciente, atribuible a causa no maligna. El dolor crnico altera la personalidad del paciente as como su vida familiar, social y familiar.

Dolor neuroptico
Dolor ligado a una lesin o a una disfuncin del sistema nervioso. Un dolor puede ser considerado como neuroptico cuando comprende 4 de los 10 tems de una escala diagnstica convalidada (DN4).

Cuestionario DN4: Interrogatorio del paciente: Pregunta 1: el dolor presenta una o varias de las caractersticas siguientes? 1. ardor 2. sensacin de fro doloroso 3. descargas elctricas Pregunta 2: el dolor est asociado en la misma regin a uno o varios de los sntomas siguientes? 4. hormigueos 5. picotazos 6. hinchazn 7. comezn Examen del paciente Pregunta 3: el dolor est localizado en un territorio que el examen pone en evidencia? 8. hipoestesia al tacto 9. hipoestesia al pinchazo Pregunta 4: el dolor es provocado o aumentado por: 10. el roce SI= 1 punto NO= 0

Dolor plvico crnico

El dolor plvico crnico en general es definido como un dolor que evoluciona desde ms de seis meses y susceptible de tener repercusiones cognitivas, de comportamiento y sociales. Estas definiciones introducen la importancia del anlisis multifactorial del dolor permitiendo en un primer tiempo diagnstico el buscar una causa lesional presente o anterior que haga apreciar la repercusin sobre la vida del paciente convertido en doloroso crnico. Independiente de su etiologa, el dolor crnico se transforma entonces en una verdadera patologa autnoma, con expresin psicosomtica. El doloroso crnico es portador de una minusvala especfica de la misma forma que el insuficiente cardaco, el insuficiente respiratorio o el renal, pero sta minusvala no es medible de la misma forma pues no hay marcador biolgico objetivo del dolor.

Vocabulario
Parestesia: sensaciones cutneas anormales, pero no desagradables, espontneas o provocadas (hormigueos, picotazos, hinchazones) Disestesias: sensaciones anormales y desagradables, espontneas o provocadas (por ejemplo pinchazos desagradables). Es el carcter desagradable que distingue las disestesias de las parestesias. Hiperalgesia: respuesta anormalmente intensa a un estmulo doloroso. Puede ser mecnica o trmica (bsqueda por el pinchazo, presin fuerte, tubos calientes o fros)

Alodinia: dolor provocado por un estmulo normal no doloroso. Hiperestesia: sensibilidad aumentada a toda estimulacin dolorosa o no. La hiperestesia puede ser mecnica o trmica al calor o fro. Hiperpata: sndrome doloroso caracterizado por una sensacin dolorosa anormal tras una estimulacin repetida (fenmeno de sumacin).Se traduce clnicamente por un dolor con frecuencia explosivo, percibido ms all del campo de estimulacin, y apareciendo con una latencia con relacin a la aplicacin del estmulo. 2) Lmites anatmicos: El dolor pelvi-perineal no puede estar estrictamente definido por sus fronteras anatmicas. Ciertamente, sta distincin es importante por razones fisiolgicas y fisiopatolgicas en la medida que la pelvis y el perin son entidades anatmicas, embriolgicas y de inervaciones diferentes. Pero las imbricaciones entre estas diferentes regiones son grandes como lo muestra la extrema difusin de los mensajes prestados por el sistema vegetativo. Es igualmente difcil olvidar la cercana de la regin gltea que es una parte de la pared posterior de la pelvis.

Perin
Se define como el espacio infra-levatoriano. Est compuesto del sector urogenital y del sector anal. Comprende los rganos genitales externos (vulva, cltoris, meato urinario, o escroto, pene y glande) y por atrs la regin anal.Entre estas dos estructuras asienta el ncleo fibroso central del perin. Los elementos cutneos de sta regin estn inervados esencialmente por el nervio pudendo y los nervios vecinos que, acabalgando su territorio, explican la ausencia habitual de dficit neurolgico sensitivo en las compresiones tronculares del nervio. Ms profundamente y rodeados por sus fascias se sitan los esfnteres estriados del ano y de la uretra, y los msculos erectores (isquiocavernosos, bulbo-cavernosos).Sobre el ncleo fibroso central se insertan en dos capas los msculos transversos, superficial y profundo. El techo del perin es el msculo elevador del ano. El diafragma pelvi-perineal est compuesto de tres estructuras musculares que se insertan sobre los elementos seos que las rodean: se distinguen as los componentes pubo-rectales, ilio pre y retrorectales e isquiococcgeos.

Pelvis
Dividida en mayor y menor de una y otra parte de la abertura superior de la pelvis, corresponde a los elementos seos constituidos por los huesos coxales, sacro y unin lumbo-sacra, y cccix. Solamente nos interesa la pelvis menor. Contiene las vsceras urogenitales y el recto. Sus vsceras estn inervadas por el sistema vegetativo.

Regin gltea
Definida como la regin craneal y dorsal del miembro plvico y prolongacin de las regiones de la espalda, tiene por lmites la cresta ilaca cranealmente, el surco glteo caudalmente, medialmente la lnea que une la espina ilaca postero-superior con la punta del cccix, lateralmente la lnea que pasa por la espina ilaca antero-superior y el trocnter mayor. Est recubierta por el msculo glteo mayor bajo el que se sitan lateralmente los glteos medio y menor y ventralmente los msculos pelvi-trocantreos y caudalmente el piriforme, el gmino superior, el obturador interno, el gmino inferior y el cuadrado femoral.

B) Lmites de la cuestin. Excluimos por principio del contexto de las algias perineales crnicas todas las patologas lesionales tisulares que ponen de relieve una lesin de rgano y demostradas por imgenes o endoscopia s como todas las patologas infecciosas probadas y persistentes. C) Diferentes tipos de dolores. 1) Dolores nociceptivos El dolor nociceptivo es secundario a una estimulacin de los nociceptores sin lesin del sistema nervioso. Los nociceptores son receptores especializados en la transduccin de las informaciones dolorosas, corresponden a las terminaciones libres de los nervios. El dolor nociceptivo suele ser sensible a los antilgicos habituales. 2) Dolores neuropticos El dolor neuroptico es secundario a una lesin o a una disfuncin del sistema nervioso perifrico (dolor neuroptico perifrico) o del sistema nervioso central (dolor neuroptico central). 3) Dolores mixtos Ciertos dolores neurolgicos hacen intervenir a la vez elementos de nocicepcin (compresin nerviosa) y elementos neuropticos (lesin nerviosa), es el caso de las compresiones nerviosas por alcance lesional (p.ej. cncer) o el de las citicas radiculares por hernia discal. 4) Otros tipos de dolores Si clsicamente se opone el origen nociceptivo al origen neurgeno, se distingue igualmente de otros cuadros clnicos estereotipados, reproductibles, reconocidos por la IASP: fibromialgia (Cf. infra), dolor miofascial (Cf. infra) y la algodistrofia o sndrome regional complejo.

La algodistrofia es un sndrome que se desarrolla habitualmente tras un advenimiento daino. No est limitada al territorio de un nervio perifrico nico, y aparentemente es desproporcionado con relacin al advenimiento inicial. Est asociada en un grado variable a un edema, trastornos vasomotores cutneos, actividad sudoral anormal en la regin del dolor, o a una alodinia o a una hiperestesia. La causalgia es un sndrome que afecta habitualmente a los nervios y que asocia una quemazn continua, una alodinia y una hiperpata. La causalgia es consecutiva a una lesin nerviosa lo ms frecuentemente traumtica, suele ir asociada a una disfuncin vasomotora y sudoral que evoluciona a trastornos trficos (se habla tambin de sndrome doloroso regional complejo tipo II).

D) Acercamiento global a las algias pelviperineales crnicas. El anlisis de un dolor pelvi-perineal puede pues hacerse en tres etapas. La primera es la determinacin de los elementos lesionales desencadenantes, es el paso clnico habitual que busca una patologa orgnica responsable de un exceso de nocicepcin. Y que exigir el examen clnico, exmenes de biologa, de imgenes, exploraciones fibroscpicas o celioscpicas; en el cuadro que nos concierne de dolores crnicos este paso es negativo. La segunda etapa es la bsqueda de una perturbacin de la transmisin nociceptiva. Puede ser el resultado de la afectacin de las vas nerviosas. Puede tambin ser el hecho de una perturbacin ms compleja y todava misteriosa de los mensajes con una alteracin funcional de los sistemas de regulacin del dolor en relacin con modificaciones ligadas a la neuroplasticidad. Los sndromes dolorosos complejos regionales, trmino sinnimo de algodistrofia o de dolor mediatizado por el simptico, son una ilustracin de ello. La tercera etapa es de orden psico-comportamental: siendo el dolor una emocin, su expresin estar en funcin de una historia de vida personal que hace referencia al pasado, a la emotividad de cada uno y al entorno familiar y social. Estas dos ltimas etapas no traducen patologas de rganos y sern comunes a otros dolores pelviperineales, es ste paso al que designamos bajo el trmino de acercamiento global y que debe ayudarnos a encontrar otras vas fisiopatolgicas y teraputicas que aquellas que han fracasado hasta entonces. Este acercamiento tambin nos permite eliminar la definicin de dos tipos caricaturizados de pacientes: los orgnicos y los psicgenos. Dada la multiplicidad de factores somticos y psicosomticos, es difcil hacer referencia a la Medicina Basada en la Evidencia y si los niveles de pruebas de los elementos de este trabajo son dbiles, est claro que debe incitarnos a salir de los esquemas habituales para proponer futuros estudios.

EPIDEMIOLOGIA DE LOS DOLORES PELVI-PERINEALES CRNICOS A. Frecuencia de los dolores plvicos en la mujer El dolor plvico crnico es muy frecuente con una prevalencia anual estimada en Gran Bretaa de un 3,8% de las mujeres entre 15 a 73 aos, lo que es ms elevado que la migraa (2,1%) e idntica al asma (3,7%) o a los dolores raqudeos (4,1%).Representa el 10% de las consultas de ginecologa, el 12% de las indicaciones de histerectomas y el 40% de las indicaciones de celioscopias diagnsticas. Esta prevalencia aumenta con

la edad. En Gran Bretaa un tercio de las mujeres tiene sntomas que evolucionan desde hace ms de dos aos cuando consultan por primera vez a un especialista. La antigedad de los sntomas aumenta con la edad con una media de 13,7 meses en el grupo de 13-20 aos y 20,2 meses en los de ms de 60 aos. El 38% de las mujeres no han tenido diagnstico durante los 3 a 4 aos siguientes a la primera consulta. Se deduce el desconocimiento que rodea a sta patologa. Los costes directos de los servicios de salud por algias plvicas son de 880 millones de dlares por ao en USA, los costes directos e indirectos acumulados estn estimados en dos mil millones de dlares por ao. Este acercamiento epidemiolgico no debe ocultar la importancia del handicap vivido por cada una de estas pacientes en su vida afectiva, sexual, familiar, social y profesional.

B. Frecuencia de las prostatitis crnicas en el hombre La literatura internacional referente a la epidemiologa de la prostatitis crnica es bastante limitada; segn los criterios conocidos su prevalencia es de 2 a 10%.Los registros americanos muestran que la prostatitis crnica es causa del 8% de las consultas de urologa y un 1% de las consultas de generalistas, lo que permite extrapolar una cifra de ms de dos millones de consultas cada ao.

C. Frecuencia de las cistitis intersticiales. La prevalencia de las cistitis intersticiales parece estar en aumento importante desde hace algunos aos, evaluada en 18,1/100.000 en 1975 y en 510/100.000 en 1997 con una estimacin que va de 700.000 a ms de 10 millones de pacientes en USA. La incidencia anual de la cistitis intersticial sera de 52/100.000 casos, o sea un aumento de ms del 50% con relacin a estudios precedentes. En Finlandia la prevalencia anual ha pasado de de 10/100.000 en 1990 a 450/100.000 en 2002.En los Pases Bajos la prevalencia es casi idntica con un valor de 8-16/100.000 personas. Los costes directos de la cistitis intersticial han sido estimados en ms de 100 millones de dlares. D. Frecuencia de las vulvodinias. Representaran el 15% de los motivos de consulta ginecolgica en la mujer joven. 200.000 pacientes estaran afectadas en USA. E. Frecuencia del sndrome del intestino irritable En varios pases del mundo se constata que alrededor del 15% de la poblacin sufre de sntomas digestivos compatibles con el sndrome del intestino irritable. En Francia un estudio reciente confirma las tasas encontradas en otros estudios pero seala la gran variedad de tasas en funcin de los criterios marcados, pudiendo ir desde el 12% segn criterios que no hacen referencia a la duracin de los sntomas, al 2,6% si se tiene en cuenta este factor en principio necesario por definicin.

DOLORES NEUROPATICOS SOMATICOS A. Los grandes territorios de inervacin somtica a nivel pelvi-perineal: dualidad sacra y torco-lumbar.

B. Los dolores de origen sacro 1) El nervio pudendo La neuralgia de los nervios pudendos internos es muy evocadora y frecuente aunque ella ha sido desconocida durante mucho tiempo. Sin embargo la neuralgia pudenda ha sido descrita por primera vez por G.Zuelzer en un artculo titulado: Reizung des nervus pudendus en 1915. Seis casos sobre diez afecta a una mujer. La edad media de aparicin se sita entre 50 y 70 aos.

Historia clnica muy evocadora La sintomatologa es notablemente constante de un paciente a otro. En efecto, los dolores realizan un cuadro muy especfico y evocador por sus irradiaciones, su tipo y sus caracteres de inicio. Modo de instalacin: Lo ms frecuentemente el dolor se instala de una forma insidiosa, a veces precedida por una fase de parestesias en el mismo territorio. Son numerosos los pacientes (alrededor de un tercio) que relacionan el inicio de su dolor a un episodio agudo. Raramente se trata de un traumatismo como una cada sobre las nalgas. Con ms frecuencia se trata de una intervencin quirrgica, otras veces una ENDOSCOPIA, a veces una infeccin loco-regional. El trabajo sentado, los desplazamientos en coche repetidos parecen factores favorables, pero es el ciclismo el factor de riesgo ms clsico. Puede ser una prctica ocasional y la neuralgia aparecer tras un trayecto inhabitual. Pueden ser ciclistas con una prctica asidua, regular, deportiva, en estas condiciones el dolor est precedido de una fase de parestesias transitorias tras los momentos que siguen al esfuerzo, y suelen evolucionar durante varios aos. 8

Topografa del dolor. Predomina a nivel del perin (del ano al pene o al cltoris).Puede tener irradiaciones anteriores a nivel de la regin vulvar o escrotal. Puede ser unilateral y es entonces ms evocador como en los otros sndromes canaliculares, otras veces el dolor es bilateral o con lado preponderante. Es importante, pero no siempre fcil, hacer precisar al paciente si su dolor es escrotal o testicular, los dolores del nervio pudendo ( salido de S2-S3-S4 ) no afectan ms que al escroto pero no al testculo cuya inervacin es de la raz L1.Otras veces las irradiaciones posteriores se hacen hacia la regin ano-rectal. En otras circunstancias se trata de dolores estrictamente anales o ms frecuentemente ano-rectales con otras veces impresin de cuerpo extrao intra-rectal. Pueden existir irradiaciones ms engaosas a nivel del pubis, de la cara interna de los muslos, a nivel del pliegue glteo, de los glteos y con frecuencia de la nalga. Este dolor es tanto ms evocador en cuanto es unilateral, pero puede ser mediano. Esta topografa corresponde al territorio de inervacin sensitiva del nervio pudendo y de sus ramas (genital, perineal y anal). En ciertos casos el dolor puede instalarse de inicio de forma permanente y sin remisin; otras veces evoluciona por perodos y en el interrogatorio de la consulta inicial se encuentran uno o varios perodos dolorosos de meses que remiten espontneamente antes de que el dolor tome un carcter regular, diario. Tipo de dolor. Se trata de un dolor tipo ardor, torsin, constriccin, pinzamiento con a veces punzadas, muy poco aliviados por los antilgicos habituales. Esta sensacin de quemazn incita a los baos de asiento o a la aplicacin de hielos, que son brevemente eficaces. A veces el dolor tiene un carcter lgido menos marcado y los pacientes refieren ms bien una molestia, entumecimiento, hormigueos. Nunca se trata de sensacin de prurito. Cuando existen dolores posteriores, suelen ser tanto rectales como anales y se acompaan de una sensacin de cuerpo extrao intra-rectal. Puede existir una intolerancia al contacto superficial, sustituyendo los slips por los calzones, evitando los pantalones apretados o los pantys. Este dolor es corrosivo por su carcter continuo y si la intensidad del dolor puede ser variable de un da a otro, hay que tener en cuenta que no tiene un carcter verdaderamente paroxstico. La existencia de descargas dolorosas brutales, en relmpago debe hacernos pensar en un mecanismo diferente (neurinoma sacro, dolores de origen central, cordonales). Factores de aparicin. La postura es un elemento caracterstico de aparicin. El dolor aparece al estar sentado de tal forma que el sentarse se hace insoportable, son pacientes que viven de pie y que evitan los desplazamientos en coche. La consistencia de los asientos puede influir, los blandos suelen ser peor soportados. El sentarse sobre la taza del WC es mejor tolerada. Los pacientes se sientan de una nalga a otra, utilizan flotadoresLa posicin de pie les calma en un 80% de los casos y estn poco molestos para caminar. Los pacientes sufren mucho menos acostados. Incluso si el dolor no desaparece inmediatamente al acostarse, cede al dormir, nunca son despertados en la noche por el dolor y tampoco sufren por la maana al despertar antes de levantarse. El dolor es con frecuencia ausente o moderado por la maana y se agrava a partir de medioda para ser mximo por la tarde-noche.

Habitualmente no hay influencia por la miccin o defecacin. Sin embargo, en los dolores de predominio ano-rectal, los dolores suelen ser agravados tras la defecacin, el dolor aparece a partir de se momento para durar todo el da. Nunca hay dolor durante la misma defecacin. Signos asociados. La aparicin de dolores glteos o citicos ms o menos imbricados es bastante frecuente. Fenmenos de hipersensibilizacin cutnea, mucosa, subcutnea, muscular o visceral estn con frecuencia presentes. La existencia de trastornos sexuales es difcil de interpretar en el contexto de algias perineales crnicas. En todos los casos la actividad sexual est disminuida. En la mujer no hay verdadera dispaurenia, el dolor est con frecuencia aumentado con las relaciones. En cuanto al hombre a veces se queja de una disminucin de las sensaciones sexuales sin alteracin de la ereccin ni de la eyaculacin. El estreimiento es un sntoma banal pero con frecuencia asociado, del tipo de disquesia ano-rectal, se puede evocar un lazo de unin si la aparicin de los sntomas dolor y estreimiento ha sido simultnea. Normalmente no hay trastorno urinario asociado a esta neuralgia, sin embargo ciertos pacientes presentan una polaquiuria o una disuria que evolucionan en paralelo al dolor, no se trata de una complicacin urolgica propiamente dicha puesto que los sntomas urinarios remiten con el dolor, sino ms bien de una patologa funcional reaccional (disuria por dificultad de relajacin ligada al dolor, polaquiria ligada a una molestia loco-regional).

Pobreza del examen clnico El examen clnico es particularmente pobre. No hay trastornos sensitivos a nivel del perin, los reflejos bulbo-cavernoso y anal estn presentes. A veces intriga la existencia de fenmenos vasomotores a nivel de un testculo o nalgas, la existencia de una sensibilidad sea particular de la cintura plvica. No suele haber trastornos de esfnteres, y si existen, nada permite unirlos a una etiologa neurolgica. El elemento ms constante es el desencadenamiento, con el tacto rectal, de un dolor exquisito a nivel de la regin de la espina isquitica. Este dolor es percibido a punta de dedo sobre la pared postero-lateral del recto. Se apreciar igualmente el estado de tensin de los ligamentos sacro-espinosos (por dentro de la espina citica) y del ligamento falciforme prolongacin del ligamento sacro-tuberoso (un poco debajo, delante y lateralmente a la espina citica).La palpacin muscular puede encontrar puntos gatillo sobre el esfnter anal, msculos elevadores del ano (pubo-rectal o isquiococcgeos) o sobre el msculo obturador interno. Hay que ser prudentes en la interpretacin de estos puntos dolorosos cuya difusin puede hacer difcil la interpretacin y cuya especificad no est comprobada. El examen clnico ser completado por la bsqueda de puntos dolorosos miofasciales, a nivel de la regin gltea (msculos piriformes, obturador interno) y a la palpacin profunda de la regin endoisquitica (porcin plvica del obturador interno).Igualmente hay que prolongar el examen clnico al raquis traco-lumbar y lumbo-sacro, as como a buscar puntos dolorosos de fibromialgia. Los balances ginecolgicos, urolgicos y proctolgicos son normales as como los exmenes radiolgicos y TAC. De forma excepcional uno puede estar intrigado por una calcificacin cerca de la espina citica, que corresponde a una calcificacin de la

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insercin del ligamento sacro-espinoso, argumento para una entesopata (patologa de insercin ligamentaria).

Argumentos para una patologa del nervio pudendo Argumento a favor de una patologa neurolgica. Esta hiptesis ha sido propuesta por varios autores porque sta topografa dolorosa corresponde al territorio de inervacin sensitiva del nervio pudendo y de sus ramas (perineal y anal), siendo tanto ms evocadora cuando es de predominio unilateral y est extendida de adelante atrs. Las caractersticas del conjunto doloroso son aquellas de un dolor neuroptico, asociando: + dolores espontneos, que sobrevienen sin estmulos con un fondo doloroso permanente de tipo ardor, retorcimiento, desgarramiento, a veces con un componente paroxstico en forma de punzadas. +dolores provocados con una alodinia mecnica al frotamiento (llevar slip, vestidos apretados, contacto vulvar) o a la presin (estacin sentada). +sensaciones dolorosas anormales: disestesias o parestesias. +una topografa del dolor que corresponde al territorio sensitivo del nervio pudendo.

+una resistencia a los antilgicos usuales perifricos y centrales, pero a veces mejora con los antidepresivos tricclicos o los antiepilpticos. Adems hemos podido seguir a varios pacientes vctimas de una ligadura accidental del nervio pudendo en el curso de una espinofijacin para

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tratamiento de prolapso de cpula vaginal (intervencin de Richter).Estos pacientes desarrollaron dolores neurgenos invalidantes en el territorio del nervio pudendo de tipo ardores, agravados en posicin sentada similar a una neuralgia del pudendo. Se asocia una hipoestesia objetiva unilateral, a veces con dificultades de continencia anal inhabituales en las neuralgias del pudendo. Argumentos para un sndrome canalicular La hiptesis de un sufrimiento neurgeno de origen compresivo ha sido evocada en el ciclista en 1979 por GOODSON que sospechaba una compresin del nervio pudendo entre el silln y la snfisis pbica. En 1987 AMARENCO evocaba la posibilidad de una compresin del nervio en el canal de Alcock. Entonces hemos procedido a estudios anatmicos sobre 12 cadveres a fin de precisar la anatoma del nervio pudendo y apreciar las zonas de posibles conflictos. Estos estudios anatmicos han mostrado fuentes de conflictos potenciales a tres niveles: en el canal sub-piriforme, en la pinza ligamentaria posterior constituida por el ligamento sacro-espinoso y el ligamento sacrotuberoso y en el canal pudendal de Alcock. En posicin sentada se observa una ascensin de la grasa isquiorectal que viene a impactar sobre el proceso falciforme, que se eleva a su vez pudiendo aplastar el nervio pudendo.

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Han sido aportados argumentos ms decisivos. La realizacin de exploraciones electrofisiolgicas puede mostrar la existencia de signos de denervacin perineal, un aumento de la latencia del reflejo bulbo-cavernoso pero sobre todo un aumento de la latencia distal del nervio pudendo tras estimulacin por va endorectal, en contacto con la espina citica y recogida perineal. Estos valores mejoran habitualmente tras liberacin quirrgica del nervio. La positividad de los bloqueos anestsicos locales realizados en contacto del nervio pudendo en el canal de Alcock o en proximidad de la espina citica practicadas uni o bilateralmente, permite confirmar la participacin neurolgica, eventualmente evocada por la eficacia teraputica de las infiltraciones con corticoides en un 50% de los casos. Las constataciones operatorias suelen ser muy evocadoras con visualizacin de una parte de compresiones nerviosas a nivel de las estructuras anatmicas precitadas, por otra parte por modificaciones del aspecto anatmico del nervio, flccido, laminadoaplastado ,tomando el aspecto de espagueti demasiado cocido.Se han constatado variaciones anatmicas : espina particularmente afilada y pronunciada hacia atrs, trayecto transligamentario del nervio en el ligamento sacro-espinoso o en un desdoblamiento del ligamento sacro-tuberoso pluri-estratificado y realizando una hamaca perineural, conflicto vasculo-nervioso con la arteria pudenda, gran desarrollo del proceso falciforme que aplasta al nervio a su entrada en el canal de Alcock, engrosamiento de la fascia del obturador interno. Por contra la constatacin de un nervio sano es un factor de mal resultado operatorio, haciendo dudar a posteriori de un mecanismo compresivo como origen del dolor. El eventual beneficio de las intervenciones de liberacin-transposicin del nervio pudendo en 2/3 de los casos, lleva a posteriori la confirmacin de los posibles mecanismos del dolor. Es la prdida de movilidad del nervio que lo expone a la compresin en la estacin sentada. De forma reciente, un protocolo quirrgico realizado en pacientes de menos de 70 aos, ha comparado la evolucin de pacientes operados y no operados que en su inclusin eran todos candidatos a la ciruga. Este estudio randomizado hace vlida la liberacin transposicin del pudendo en las neuralgias pudendas crnicas, severas y rebeldes a los tratamientos habituales, con una tasa de mejora del 71,4% a un ao (contra un 13,3% del grupo no operado) y del 57,1% a 4 aos. Por este hecho, esta eficacia confirma los mecanismos fisiopatolgicos evocados y la hiptesis inicial de neuralgia del pudendo por sndrome canalicular como el origen de numerosos dolores perineales crnicos.

Comentarios Sobre las circunstancias de inicio. -La ciruga ortopdica Afecciones del nervio pudendo han sido relacionadas tras ciruga ortopdica en relacin con un hiperapoyo perineal sobre el pivote utilizado para mantener al paciente en posicin satisfactoria, pero el dolor no tiene el carcter neurlgico suprayacente, se trata ms bien de fenmenos de disestesias, parestesias, entumecimiento, hipoestesia y cuya evolucin suele ser favorable. -La espinofijacin. Ciertos pacientes atribuyen el inicio de su dolor a una intervencin quirrgica. La espinofijacin puede traumatizar directamente al nervio o indirectamente por el

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mecanismo de un aplastamiento eventual por un separador o por un hematoma fuente de fibrosis compresiva ulterior, que justifica la realizacin de una RNM postoperatoria. Otras intervenciones de ciruga plvica. Otras intervenciones implicadas no pueden ser consideradas como sucesos lesionales porque no amenazan al nervio pudendo por un traumatismo directo. Estos dolores no estn acompaados de signos de lesiones neurolgicas observados habitualmente en los traumatismos nerviosos (ni dficit motor, esfinteriano, ni dficit sensitivo objetivo).En fin, se agravan frecuentemente a distancia de la intervencin en lugar de mejorar con el tiempo. Todo tipo de ciruga puede estar incriminado: coloproctolgica, urolgica, ginecolgica. Estos elementos parecen pues intervenir como desveladores de un conflicto preexistente y asintomtico (posicin operatoria?, contracturas reflejas musculares postoperatorias desestabilizantes? equivalente de algodistrofia refleja ?).En efecto, un nmero de sndromes canaliculares son asintomticos y de descubrimiento fortuito (ejemplo de un sndrome de canal carpiano bilateral en un paciente sintomtico de un solo lado) lo que permite pensar que el conflicto neurolgico es por regla muy anterior a la aparicin del dolor. El inicio de un dolor perineal tras una intervencin puede suponer problemas mdico-legales. La hiptesis de un error mdico, en general no puede ser mantenida. El lazo de causalidad con la intervencin es anlogo al inicio de un sndrome doloroso regional complejo (algodistrofia) tras una ciruga del canal carpiano, por ejemplo. La falta de informacin no puede ser evocada dada la rareza de estos hechos frente a la banalidad y la frecuencia de las intervenciones en causa. Los ciclistas Si la prctica del ciclismo es favorecedora, no representa ms que una pequea parte de las consultas por esta patologa. Si la aparicin de disestesias o de una sensacin de entumecimiento durante unas decenas de minutos o ms tras un trayecto ciclista es frecuente, evocando una compresin extrnseca por el silln de la bici, sern raros los sujetos que desarrollen una autntica neuralgia del pudendo. Por otra parte, el ciclismo es mal soportado por los pacientes con neuralgia del pudendo. La responsabilidad de una neuropata perifrica La aparicin de tal dolor en un diabtico justifica un balance general en bsqueda de lesiones neurolgicas ms difusas pero sin poner en causa la posibilidad de un autntico sndrome canalicular como sera el sndrome carpiano en el diabtico. La aparicin de una neuralgia del pudendo en un paciente portador de un herpes genital es ms turbadora, porque el herpes es banal y puede tratarse de una patologa de coincidencia. Pero el herpes puede tambin ser responsable de una neuropata sacra. Condiciones anatmicas favorecedoras. La existencia de una espina citica hipertrfica es una fuente de conflicto neurolgico como la existencia de una megaapfisis de C7 o de una costilla supernumeraria en casos de sndromes de desfiladero crvico-torcico. Las constataciones operatorias permiten mostrar variaciones anatmicas del trayecto del nervio pudendo y de sus relaciones con las estructuras ligamentarias, como por ejemplo el paso del nervio a travs del ligamento sacro-espinoso, invitando a una gran prudencia quirrgica en la medida en que estos elementos son inapreciables previamente.

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Preponderancia femenina Tanto el parto como los esfuerzos de empuje abdominal repetidos (por estreimiento terminal crnico) favorecen la distensin y el descenso del perin. Este descenso perineal entraa un estiramiento del nervio pudendo. La denervacin as creada produce una amiotrofia perineal y aumenta el descenso perineal, el estiramiento, la denervacin etc., estos fenmenos son pues generadores de un crculo vicioso que se mantendr en tanto que persistan los esfuerzos de empuje abdominal. Es el concepto de neuropata de estiramiento. La denervacin crea una insuficiencia esfinteriana responsable de incontinencia urinaria o anal. Todo esto corresponde a la teora inicial del Saint Mark's; actualmente se piensa que el estiramiento puede tambin aparecer sin descenso perineal. Si el concepto de neuropata perineal est documentado, su semiologa clnica lo es mucho menos. El lazo entre neuropata de estiramiento est lejos de ser probado. El inicio de un dolor perineal en el transcurso de un parto est ciertamente a favor de un lazo de causalidad pero se ha mostrado que la neuropata del posparto tena tendencia a recuperarse en los meses que seguan al parto, el dolor debera entonces evolucionar en el mismo sentido. Los trastornos de continencia urinaria o fecal secundarios a una neuropata de estiramiento son frecuentes, los dolores no lo son y cuando existen, no estn especialmente asociados a una incontinencia. La existencia de secuelas de neuropata de estiramiento susceptible de dejar persistir anomalas, hace entonces difcilmente interpretable la exploracin electrofisiolgica del nervio pudendo. La existencia de una neuropata oculta secundaria a un parto puede ser un elemento que favorezca la aparicin de la neuralgia, explicando la preponderancia femenina. Edad de aparicin y antigedad del dolor La edad habitual de aparicin de este dolor es de 50-70 aos, pero es posible ver la aparicin de estos dolores en jvenes lo que hace sospechar una predisposicin anatmica. La antigedad del dolor no es sin embargo la de la compresin. Por analoga a los otros sndromes canaliculares, se puede pensar que la antigedad de la compresin esta relacionada con la importancia de la desmielinizacin segmentaria y por ello al aumento de la latencia distal del nervio pudendo, estando en relacin la severidad de la compresin con la importancia de las alteraciones axonales y por la denervacin. Los xitos de la toma en carga teraputica (infiltracin o ciruga) estn en relacin directa con la edad y se puede pensar que las personas mayores son tambin las que tienen la compresin ms antigua y por ello la capacidad de regeneracin nerviosa es peor. Conclusiones El nervio pudendo es un nervio cuya capacidad de movilidad es reducida. Se encuentran ah las condiciones anatmicas de ciertos sndromes canaliculares como el nervio cubital en el codo. Las correlaciones antomo-clnicas entre topografa lesional precisa, datos clnicos, electrofisiolgicos y anatmicos preoperatorios, no pueden ser establecidas ms que con una gran reserva. En efecto, la compresin del nervio por una fibrosis puede ser sin duda una fuente local de dolor pero no explica por ella misma la sintomatologa cuando no aparece ms que en posicin sentada. Es, pues, probablemente la prdida de movilidad inducida lo que va a hacer que el nervio no pueda escapar a la hiperpresin en estacin sentada al nivel del proceso falciforme del ligamento sacro-tuberoso y que va a producir un sufrimiento local postural ms o menos transitorio. Por otra parte es imposible diferenciar lo que podra suceder con un exceso de compresin (factor nociceptivo) y con la deferentacin (factor neuroptico).

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El diagnstico de neuralgia pudenda es ante todo un diagnstico clnico que confirmarn los datos electrofisiolgicos no siempre muy especficos en la mujer, pero ms todava los bloqueos diagnsticos y los eventuales efectos de las infiltraciones con corticoides. 2) El nervio cluneal inferior ( un territorio ms externo)

El nervio cluneal inferior es una colateral del nervio cutneo posterior del muslo (nervio citico menor).Se desprende en la parte inferior de la nalga y se dirige bajo el isquion para tomar a su cargo la regin latero-anal pero no el mismo ano y la regin lateral del labio mayor, pero no la vulva ni la vagina. No lleva a su cargo el cltoris ni el pene. Una lesin del nervio cutneo posterior del muslo unilateral a nivel de la nalga en el cuadro de un sndrome del piriforme por ejemplo, puede expresarse por proyecciones dolorosas a nivel de la nalga, parte posterior del muslo pero tambin en la regin perineal en posicin sentada. En efecto, en posicin sentada, el nervio puede estar en hiperpresin ya sea a nivel de la nalga cuando la afectacin est por encima de la rama cluneal inferior, ya sea bajo el isquion cuando est localizada por debajo (posibilidad de un sndrome canalicular sub-isquitico en el contacto de insercin de los isquiotibiales) o si el nervio est fragilizado por una lesin ms proximal. Los pacientes estaran ms molestos sobre los asientos duros que sobre los blandos, y el dolor provocado al examen clnico en endoisquitico sera ms superficial que en los sndromes del canal de Alcock (a nivel del cabo plvico del obturador interno). Un bloqueo diagnstico positivo en exoisquitico asociado a un bloqueo anestsico del nervio pudendo en el canal de Alcock negativo permite entrever una lesin a este nivel. El bloqueo anestsico del nervio pudendo realizado a nivel de la espina citica no puede ser discriminativo porque el producto anestsico es susceptible de difundirse hacia el tronco citico. El bloqueo anestsico del nervio pudendo en el canal de Alcock puede ser parcialmente positivo si el producto difunde hacia abajo. Actualmente no se trata ms que una hiptesis, pero explicara cierto nmero de diagnsticos por exceso de neuralgia del pudendo.

3) Las lesiones radiculares sacras. Pueden estar ligadas a patologas intracanaliculares del raquis lumbo-sacro (hernias discales, canal lumbar estrecho, espondilolistesis de elevado grado, tumores, secuelas traumticas) o del sacro (traumticas o tumorales: metstasis, sarcoma de Ewing).Es la asociacin de cierto nmero de signos la que ser evocadora.

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Sntomas funcionales sensitivos La sensacin de paso de la orina es una vivencia habitualmente difcil de analizar, pero su debilitamiento o su desaparicin son generalmente bastante bien apreciadas. La alteracin de la sensacin de paso de las heces es ms fcil de analizar. Las parestesias y las disestesias perineales, el entumecimiento perianal son sensaciones muy inhabituales que orientan hacia una patologa perifrica anal cuando estn bien delimitadas a los territorios sacros. Por contra, en este contexto, prcticamente nunca se encuentra una neuralgia perineal verdadera. Los dolores neuropticos (por deferentacin) o fibrosis son frecuentes en los sndromes de la cola de caballo por secuelas. Se trata de dolores muy continuos, de tipo ardor, topografa a veces muy extendida. El diagnstico es evocado cuando se encuentra una hipoestesia sacra que tiene antecedentes de citica eventualmente operada y que ha presentado trastornos urinarios ms o menos regresivos. El examen clnico: trastornos sensitivos objetivos. La apreciacin de la sensibilidad perineal permite apreciar las metmeras sacras en busca de una hipoestesia sacra uni o bilateral. El tono del esfnter anal es fcil de apreciar pero no especfico porque se altera con la edad, las intervenciones proctolgicas. Los reflejos del cono medular (bulbo-cavernoso, reflejo anal a la tos, al pinchazo y al estiramiento) no son muy especficos tampoco porque a veces estn ausentes en sujetos neurolgicamente normales. En el cuadro de las hernias discales lumbares, la hipoestesia perineal es el sntoma clnico mejor correlacionado con la existencia de una disfuncin vsico-esfinteriana. La hipostesia perianal aislada no parece tener el mismo valor que la hipoestesia de los otros territorios sacros, porque ella no es siempre encontrada en momentos diferentes o por examinadores diferentes. Acaso es el hecho de una regin de sensibilidad muy variable de un individuo al otro o de la imbricacin con una patologa proctolgica. La hipoestesia perineal bilateral tiene, por otra parte, mucho valor de sufrimiento de las races sacras. Pero nos parece que los trastornos sensitivos subjetivos de la regin perineal (entumecimiento, disestesias, anomala de la sensacin del paso de la orina, gases o heces) son muy especficos, incluso aislados fuera de toda anomala sensitiva objetiva. La presencia de sntomas asociados: urinarios, ano-rectales y sexuales. Los trastornos de la ereccin son muy difciles de evaluar en un contexto lgido, pero su carcter reciente asociado a los otros trastornos sensitivos y urinarios debe hacerlo sospechar. Un mal control de los gases o de las heces, un estreimiento reciente tiene ms valor si estn asociados a los signos precedentes. La asociacin trastornos urinarios, anorectales y sexuales puede ser reveladora de un sndrome de la cola de caballo parcial por hernia discal incluso aunque el paciente est indemne de todo signo objetivo clnico de lesin radicular.

C. Los dolores de origen traco-lumbar 1) nervio ilio-inguinal, ilio-hipogstrico, gnitofemoral, obturador Estos nervios salen de la regin traco-lumbar o lumbar alta. Las lesiones de los nervios ilio-inguinal, ilio-hipogstrico, gnito-femoral, obturador estn en general ligadas a un traumatismo operatorio o a ms distancia a una fibrosis posquirrgica, laminando el

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nervio de forma crnica, ms raramente en un verdadero neuroma. Estos dolores tienen tres caractersticas: estn localizados en la regin anatmica prevista, tienen caracteres a la vez neurgenos y mecnicos, sobrevienen en pacientes que tienen antecedentes quirrgicos. Trastornos sensitivos de topografa evocadora. Es la topografa del dolor y de los trastornos sensitivos quienes van a permitir unir los sntomas a un tronco nervioso. Esta topografa est directamente ligada a los datos neuro-anatmicos.

Nervio ilio-inguinal e ilio-hipogstrico Con trastornos sensitivos encontrados en la regin inguinal pudiendo irradiar hacia el pubis para el nervio ilio-hipogstrico y hacia un labio mayor pudiendo producir una dispaurenia de intromisin, o hacia un testculo, para el nervio ilio-inguinal. Nervio gnito-femoral Con trastornos sensitivos que irradian hacia el pubis, cara interna de la raz del muslo y la regin genital a nivel del labio mayor o del testculo. Nervio obturador. Con irradiaciones dolorosas o una hipoestesia en la cara interna del muslo descendiendo hacia la cara interna de la rodilla. Tipo de trastornos sensitivos Los trastornos sensitivos subjetivos son con frecuencia el motivo de alerta del paciente, su tonalidad es muy particular. Los dolores pueden tomar una tonalidad de parestesias (de tipo pinchazos, entumecimientos, pelota de agujas), descargas elctricas o de ardores. El paciente puede sealar una alodinia con intolerancia al contacto cutneo, al porte de un vestido por ejemplo. El examen clnico tiene valor cuando encuentra disestesias al contacto, una hipoestesia al pinchazo, tacto o al fro-calor. Una estimulacin mecnica local puede provocar un dolor que persiste tras el cese del estmulo, es la hiperpata.

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El descubrimiento de un signo de Tinel tiene un inters topogrfico porque est situado sobre un trayecto nervioso identificado y tiene un inters patognico a favor de un mecanismo compresivo puesto que la presin local desencadena el dolor a distancia, por arriba, en el territorio incriminado. Trastornos motores muy discretos El nervio gnito-femoral interviene en la contraccin de los cremasteres explorados en el momento de la bsqueda del reflejo cremastrico (ascensin testicular al roce de la cara interna del muslo).La funcin motora de los otros nervios es ms reducida, el nervio obturador toma en carga una gran parte de la adduccin del muslo, el nervio iliohipogstrico los oblicuos. Un electro-neuro-miograma poco contributivo El EMG, en deteccin, realizado con un electrodo-aguja puede mostrar signos de denervacin en los msculos estriados dependientes de un nervio somtico. El estudio de las latencias distales motoras y de las medidas de conduccin nerviosas motoras y sensitivas no es cmodo a nivel plvico. El estudio de los potenciales evocados somestsicos es relativamente poco sensible en las lesiones sensitivas perifricas. En la prctica clnica, solamente el EMG analtico de los aductores en las raras lesiones del nervio obturador puede ser instructivo. Un gesto diagnstico simple: el bloqueo anestsico En fin, es el bloqueo anestsico con anestesia local, realizado sobre el trayecto nervioso, a nivel de un punto gatillo, en general sobre una cicatriz, en el espesor de la pared abdominal lo que ms contribuye al diagnstico. Se trata de un gesto muy simple para los nervios ilio-inguinales, ilio-hipogstricos y genito-femoral incluso si a este nivel los bloqueos son poco selectivos, y ser difcil saber cual de estos tres nervios es el causante. Lo importante es poder afirmar el mecanismo del dolor, proponer al mismo tiempo un gesto teraputico por una infiltracin local de corticoides y sobre todo poder evitar exploraciones intiles a nivel plvico (imgenes o celioscopia) puesto que la positividad del bloqueo permite afirmar que se trata de una lesin parietal. Es posible bloquear el nervio obturador de forma relativamente especfica, sea en un tiempo (va anterior o posterior), sea en dos tiempos (anterior despus posterior o viceversa) bajo scanner. Etiologas sobre todo yatrgenas Lesiones postoperatorias En la ciruga a cielo abierto: anlisis de las cicatrices. En la ciruga a cielo abierto, el anlisis topogrfico de las cicatrices puede orientar hacia el diagnstico de la lesin nerviosa. Los abordajes laterales, como los de las nefrectomas, pueden lesionar los nervios ilio-inguinal e ilio-hipogstrico. La ciruga de las hernias inguinales produce complicaciones neurolgicas. Los abordajes inguinales pueden conducir a dolores sobre cicatrices con signo de Tinel. Las apendicetomas pueden tambin producir una lesin ilio-inguinal o gnito-femoral. Las cicatrices de hernia inguinal pueden ser puntos gatillo de dolores ilio-inguinales, ilio-hipogstricos o gnito-femorales. En los abordajes anteriores de las curas de las hernias de la ingle, la incisin de la aponeurosis del oblicuo mayor, situado bajo los planos cutneos y subcutneos, abre el canal inguinal. Los elementos sensitivos rodean al cordn: los

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nervios ilio-inguinal e ilio-hipogstrico estn en posicin antero-lateral y el gnitofemoral es postero-inferior saliendo del orificio inguinal profundo. En los abordajes posteriores tradicionales de las curas de hernia inguinal, medios, con una incisin subumbilical o de tipo Pfannenstiel, el riesgo se sita ms a nivel del abordaje que del cordn. Las lesiones ilio-hipogstricas en el extremo de una cicatriz de Pfannenstiel se ven en toda ciruga, sobre todo en las cesreas, pero tambin sobre las cicatrices abdominales realizadas para ciruga plstica. En la ciruga celioscpica Las vas celioscpicas abordan la hernia inguinal por va posterior. Los nervios estn expuestos a los agrafes en el tringulo de los dolores situado por fuera de un ngulo delimitado por los vasos espermticos por abajo y dentro y por la bandeleta ilio-pbica por arriba. Son los nervios femoral, invisible bajo la fascia ilaca, por fuera de la arteria iliaca; la rama femoral del nervio genito-femoral, cerca de los vasos espermticos; y el nervio cutneo lateral del muslo, ms lateral, por dentro de la espina iliaca anterosuperior. Por la va extraperitoenal, el nervio obturador est expuesto cuando cruza el borde inferior de la rama ilio-pubiana para atravesar el agujero obturador. En la ciruga celioscpica si el punto de insercin del trcar de W est situado muy bajo sobre la lnea que une ombligo-espina iliaca anterosuperior (hernia; histerectoma, colectoma izquierda-el colon sale por un Mac Burnay ensanchado-) existe entonces un riesgo de traumatismo a la salida del nervio ilio-inguinal. En la ciruga por va vaginal En las curas por incontinencia urinaria a mnima por suspensin con aguja (Pereyra, Stamey, Raz) el nervio ilio-inguinal puede ser lesionado en poco ms del 2% de los casos. La lesin est ligada a la sutura lateral sobre el tubrculo pbico en los casos en que el nervio tiene un trayecto muy medial. La colocacin de bandas suburetrales tipo TVT puede, excepcionalmente, ser fuente de dolores postoperatorios unidos a un traumatismo del nervio dorsal del cltoris o del nervio obturador por el paso del trcar. Hay que pensar en ello cuando surjan dolores vivos de tonalidad neuroptica, sin dolor desencadenado a la palpacin de la bandeleta. Sndromes canaliculares. La aparicin espontnea de verdaderos sndromes canaliculares sin traumatismo es excepcional.

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El nervio obturador puede estar en situacin de conflicto a nivel del canal obturador. El nervio obturador sale de las races L2.L3 L4 y representa la rama terminal interna del plexo lumbar. Sale de la pelvis por el canal obturador. El canal obturador o canal subpbico, a lo largo de unos 3 cm. est limitado por: - por arriba el reborde seo del canal subpbico. - Por abajo, de atrs adelante por el borde superior del msculo obturador interno, el borde superior de la membrana obturatriz interna (ligamento de Gunse),la membrana obturatriz interna reforzada por la bandeleta subpbica (ligamento de Vinson ),y el grueso borde superior del msculo obturador externo. A nivel de este canal, el nervio obturador, acompaado de los vasos obturadores, se divide en sus dos ramas terminales. El nervio puede ser lesionado en el curso del parto, en las hernias obturatrices (inters diagnstico de la RNM) o cuando existe un verdadero sndrome canalicular por engrosamiento de la fascia del aductor corto. La semiologa dolorosa concierne a la regin inguinal y la cara interna del muslo hasta la rodilla. La existencia de un dolor al apoyo del miembro inferior que altera de forma importante la marcha nos parece un signo de acompaamiento evocador. Nervio ilio-inguinal e ilio-hipogstrico La compresin de los nervios ilio-hipogstrico e ilio-inguinal ha sido evocada a nivel de la pared abdominal al contacto, durante el embarazo, del oblicuo interno y del transverso del abdomen.

2) Dolores referidos del raquis traco-lumbar El sndrome de la charnela traco-lumbar ha sido descrito hace algunos aos por R.Maigne. Los pacientes consultan por dolores referidos a veces pseudos-viscerales (inguinales, pubis, testculos, labios mayores, uretra) sin que se pueda encontrar patologa local. No se quejan espontneamente de su raquis y cuando esto sucede, su queja concierne paradjicamente con ms frecuencia sobre el raquis lumbo-sacro que el raquis traco-lumbar. La tercera proyeccin dolorosa es ms inconstante, se sita a nivel de la cara externa de la cadera, en la regin trocantrea.

El examen clnico sistemtico identifica los elementos del sndrome segmentario clulo-peristico-milgico con dolores de la charnela traco-lumbar a nivel de las articulares posteriores que tienen ms valor cuando son unilaterales y del mismo lado

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que el de la proyeccin dolorosa. Igualmente se nota a la palpacin-rodamiento o al pinzamiento , zonas de celulalgia paravertebral suspendidas, extendindose lateralmente hacia la regin subcostal, frecuentemente una zona dolorosa milgica en toda la regin subcostal y extendindose hacia el flanco y la regin inguinal, a veces dolor de cresta ilaca. En este contexto, los dolores lumbosacros son igualmente de hecho dolores proyectados salidos de la charnela toracolumbar. Estas proyecciones dolorosas son perfectamente comprensibles porque todas las irradiaciones anteriores estn situadas en las metmeras T12, L1.Raramente se tratan de dolores radiculares verdaderos, el cuadro habitual es el de dolores referidos de origen articular posterior que evolucionan en el cuadro de una disfuncin intervertebral menor. Adems, igualmente de esta regin salen los eferentes simpticos destinados a la pelvis y perin, lo que probablemente explica el componente simptico de numerosos dolores.

D) Las lesiones centrales Los dolores cordonales posteriores tienen una tonalidad de parestesias, disestesias pelviperineales mal sistematizadas, que irradian con frecuencia a la regin plvica. Pueden acompaarse de trastornos sensitivos objetivos, trastornos propioceptivos de miembros inferiores, y de trastornos urinarios. Son frecuentes en los brotes de SEP, y a veces incluso iniciales.

E) Dolor neurgeno intraplvico? Es difcil evaluar la posibilidad de lesiones neurolgicas intraplvicas en el curso de dolores plvicos crnicos, sin embargo hay argumentos avanzados para evocar una participacin nerviosa en la gnesis de los dolores de la endometriosis o de las adherencias plvicas. El mecanismo del dolor en la endometriosis o en las adherencias plvicas queda oscuro. SULIMAN sien embargo ha demostrado en muestras de 20 pacientes con algias plvicas crnicas y de adherencias (que se podan identificar tanto por histologa, microscopia e inmunohistoquimica), fibras nerviosas en todas las adherencias peritoneales examinadas. Poda tratarse tanto de fibras mielinizadas como de fibras amielnicas. La presencia de estas fibras sugiere que pueden ser capaces de transmitir mensajes dolorosos tras una estimulacin apropiada. ANAF ha encontrado correlacin entre la importancia de los dolores de la endometriosis (dismenorrea, dispaurenias profundas o dolores plvicos crnicos) y el porcentaje de encapsulamiento de los nervios subperitoneales ya sea por invasin glandular ya sea por fibrosis. La hiptesis de lesiones neurgenas uterinas ha sido evocada en la endometriosis, lesiones de denervacin a nivel del istmo uterino durante el embarazo y el parto seran responsables de modificaciones de las contracciones uterinas que favorecen entonces la aparicin de ncleos de endometriosis.

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DOLORES MEDIATIZADOS POR EL SISTEMA VEGETATIVO:

La pelvis saca su inervacin del sistema vegetativo que comparte con el perin. Sin embargo la pelvis slo tiene esta inervacin. Los nervios aferentes se reagrupan en la condensacin mesenquimatosa supralevatoriana ms conocida bajo el trmino de lminas sacro-recto-gnito-pbicas. En la parte dorsal, los ganglios hipogstricos inferiores de Frankehauser reciben las diferentes informaciones que transmiten al plexo hipogstrico superior a nivel de la unin L4-L5.Estas vas aferentes seran solamente orto-simpticas hasta prueba absoluta en contrario. Los nervios erectores descritos as por Eckart son parasimpticos. Salidos del plexo sacro por races comunes al nervio pudendo, es muy posible que sirvan de vector al dolor vegetativo de origen perineal por un rodeo por fibras ortosimpticas centrpetas. Los dolores pelviperineales crnicos estn clsicamente unidos a patologas de rganos y entonces fciles de clasificar. La etiologa de estos dolores queda sin embargo relativamente misteriosa. Durante mucho tiempo ha sido sospechada una participacin inflamatoria no bacteriana, lo que explica la utilizacin de los trminos cistitis (intersticial), prostatitis crnica, uretritis crnica, epididimitis crnica, vestibulitis vulvar. Ante la ausencia de prueba de una inflamacin crnica, de la ineficacia de los antiinflamatorios, la terminologa de dinia o de algia se ha utilizado igualmente : prostatodinia, vulvodinia, proctalgia, cistalgia, orquialgia.La tendencia actual est en el contexto ms global, el del dolor plvico crnico (Chronic Pelvis Pain o CPP).Este trmino no prejuzga la naturaleza de la patologa en causa y permite asociar la forma clnica : CPP/prostatitis crnica o CPP/cistitis intersticial por ejemplo. La Internacional Continente Society (ICS) ha adoptado el trmino de sndrome de dolor plvico crnico (Chronic pelvis pain sndrome CPPS) para definir los dolores plvicos crnicos asociados a trastornos funcionales del aparato urinario inferior, sexuales o intestinales. Nuestra eleccin personal es de reagrupar estos dolores bajo el trmino de hipersensibilizacin, trmino clnico simple que subentiende la ausencia de patologa local fuente de excesos de nocicepcin y que evoca una modificacin de los umbrales de percepcin del dolor independientemente de su origen perifrico o central. Las caractersticas clnicas de estos dolores nos incitan a este agrupamiento.

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A. Dolores vesicales (bladder pain) El trmino de cistalgia (bladder pain) es un trmino general para definir un dolor sentido en la regin pre o retropbica. El dolor aumenta habitualmente a medida del llenado vesical y puede eventualmente persistir tras la miccin. El trmino cistalgia no prejuzga su naturaleza, que puede ser una lesin infecciosa o tisular. El sndrome doloroso vesical (painful bladder syndrome) es ms restrictivo porque concierne a un dolor suprapbico que aumenta con el llenado vesical, asociado a una polaquiuria diurna o nocturna en ausencia de infeccin urinaria o de patologa tisular vesical. Es en este contexto que el trmino de cistitis intersticial es ampliamente utilizado pero con fronteras bastante borrosas. Han sido propuestos criterios precisos por el NIDDK (Nacional Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases) con el fin esencial de definir grupos homogneos de pacientes en los estudios cientficos .El criterio mayor y suficiente es la constatacin de una clsica lcera submucosa de Huner. Otros criterios positivos son el dolor al llenado de la vejiga y su alivio por la miccin; la existencia de dolores suprapbicos, plvicos, uretrales, vaginales o perineales; la constatacin de hemorragias submucosas (glomerulaciones) en la cistoscopia realizada con hidrodistensin; constatacin de una falta de conformidad vesical en la cistomanometra. Son necesarios dos factores positivos para el diagnstico. Los otros criterios son de exclusin y permiten eliminar todas las patologas endovesicales; son factores igualmente de exclusin : una frecuencia miccional inferior a 5 cada 12 horas, nicturia inferior a dos levantadas por la noche, una capacidad funcional superior a 400 c.c.De hecho, si estos criterios estn generalmente aceptados, son un cuadro mnimo para establecer formalmente el diagnstico pero pueden ser tambin considerados como demasiado restrictivos para el uso clnico dado el polimorfismo de la enfermedad. La aplicacin estricta de los criterios del NIDDK excluira del diagnstico al 60% de los pacientes reconocidos como portadores de la enfermedad. De hecho parecen existir dos categoras de pacientes: los que tienen alteraciones de las paredes vesicales y principalmente lceras de Huner, y aquellos que no las tienen. Los primeros desarrollan una verdadera enfermedad fibrtica de la pared vesical que entraa una reduccin progresiva de la capacidad vesical (lo que se aprecia perfectamente en un carn vesical) en donde los volmenes de orina son muy constantes de una miccin a otra, tanto de da como de noche y disminuyen regularmente en un seguimiento longitudinal).Los otros pacientes tienen una enfermedad invalidante pero no evolutiva. La cistoscopia es a veces normal en la fase inicial y en ausencia de lcera de Huner, la constatacin de glomerulaciones o de petequias no tiene un gran valor porque estas anomalas cistoscpicas no son especficas puesto que se encuentran con la misma frecuencia en mujeres indemnes de toda patologa vesical, que consultan para ligadura tubrica. Estos dos subtipos (con o sin lcera) son diferentes desde un punto de vista histopatolgico, inmunolgico, neurobiolgico y teraputico; podran tratarse de enfermedades diferentes. Se podra entonces considerar que la primera categora corresponde a la verdadera cistitis intersticial ulcerosa y no afecta ms que al 20% de los pacientes, la segunda a una simple hipersensibilizacin vesical. No hay que pensar tampoco que estas dos expresiones clnicas no estn ligadas, existe un continuum entre estas dos diferentes presentaciones clnicas. La etiologa de la cistitis intersticial no es conocida, varias teoras son propuestas:

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1) modificacin de la permeabilidad urotelial: La fragilidad de la mucosa vesical es una constante de la cistitis intersticial, frecuentemente visualizada por la hidrodistensin con lesiones tanto ms importantes en cuanto la forma es ulcerosa. Un ensanchamiento de las uniones intercelulares (tight junctions) y un aumento de la permeabilidad urotelial han sido demostradas por los estudios en microscopia electrnica. La vejiga normalmente tiene una capa hidrfila impermeable. Las modificaciones de permeabilidad observadas en la cistitis intersticial seran debidas a la alteracin de la capa GAG (glicosaminoglicano) elemento esencial de esta capa impermeable. Este aumento de la permeabilidad urotelial permitira el paso de substancias txicas que vienen de la vejiga, como el potasio y la urea, lo que explica los aspectos de petequias y lceras. Una reaccin inflamatoria se desencadenara entonces favoreciendo la liberacin de mastocitos y las reacciones autoinmunes, que conduciran en ciertos casos a una pequea vejiga fibrosa. 2) aumento de actividad de las clulas mastocitarias: Las clulas mastocitarias son clulas multifuncionales de la inmunidad pudiendo contener numerosos mediadores de la inflamacin como la histamina, la serotonina, las citoquinas. En la cistitis intersticial clsica, el edema, la fibrosis y la neovascularizacin pueden deberse a la liberacin de estos mediadores transportados por las clulas mastocitarias. Se encuentran 10 veces ms clulas mastocitarias en el tejido vesical de las cistitis intersticiales clsicas que en los sujetos control; en las cistitis intersticiales no ulcerosas, la tasa de mastocitos es normal o dbilmente aumentada. La activacin de los mastocitos depende de la sustancia P y los estudios en microscopia electrnica han mostrado un aumento de las terminaciones nerviosas ricas en sustancia P al contacto de los mastocitos. 3) anomalas autoinmunes: El 5% de los pacientes portadores de cistitis intersticial estn afectados por una enfermedad auto-inmune: lupus, tiroiditis, esclerodermia, poliartritis, sndrome de Sjogren. Ciertos trabajos abogan por modificaciones inmunitarias en la cistitis intersticial (presencia de autoanticuerpos, anticuerpos antinucleares) que permiten evocar una autoinmunidad cercana a la esclerodermia. Pero ningn estudio es concluyente y las modificaciones de las respuestas inmunitarias no son especficas y podran ser secundarias a las alteraciones tisulares vesicales. En el anlisis de la mucosa vesical por inmunohistoqumica y citofluorometra, se encuentran diferencias entre la cistitis intersticial clsica en la que hay infiltrados intensos de clulas-T y ndulos de clulas-B, y la cistitis no ulcerosa en la que no se encuentran ms que algunas infiltraciones de clulas-T. 4) hiptesis neurgena: Se ha demostrado la existencia, en la cistitis intersticial, de un aumento de la inervacin simptica y una activacin de la neurotransmisin purinrgica. Ciertos tests que exploran el sistema nervioso autnomo estn alterados evocando una disfuncin simptica. La existencia de una disautonoma con una desregulacin simptica ha sido evocada. La existencia de una inflamacin neurgena local podra estar en el origen de una cascada de reacciones en cadena reflejndose en una algodistrofia vesical.

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5) etiologas infecciosas: Los pacientes vctimas de una cistitis intersticial con frecuencia tienen antecedentes de infecciones urinarias, y el 50% de ellos ven comenzar su enfermedad tras un episodio infeccioso. Sin embargo, hasta hoy ningn factor infeccioso, bacteriano y viral, ha podido identificarse como el origen de la enfermedad y los tratamientos antiinfecciosos son ineficaces. El descubrimiento del helicobacter pylori como origen de la lcera duodenal anima a no abandonar esta pista. Ninguna de estas etiologas puede ser admitida como el factor etiolgico nico de la cistitis intersticial pero es posible que uno o ms de estos factores sea el elemento desencadenante en un paciente dado y sobre todo que haya implicaciones e interacciones de estos diferentes factores.

B. Dolor vulvar (vulvar pain) El sndrome de ardor vulvar o vulvodinia comprende varios grandes cuadros semiolgicamente bien diferenciados en los que se puede discutir los mecanismos fisiopatolgicos. El examen puede poner en evidencia lesiones locales a nivel de la vulva recordando una dermatosis vulvar (liquen plano, eczema vulvar, dermatitis crnica), las vulvo-vaginitis cclicas en relacin con el ciclo, las papilomatosis vulvares que realizan pequeas digitaciones rosadas a veces asociadas a condilomas ( lesiones en HPV ) y localizadas en el vestbulo. Son todos dolores por exceso de nocicepcin que corresponden a vulvodinias sintomticas. Cuando el examen clnico no muestra anomala especfica, estamos en el cuadro de las vulvodinias esenciales.Estas sin embargo tienen dos expresiones clnicas diferentes: las neuralgias pudendas y las vestibulitos vulgares. Las neuralgias pudendas (vulvodinias disestsicas) son dolores bastante difusos, desbordan muchas veces la vulva para afectar los labios e irradiar a todo el perin, se agravan en posicin sentada y la hipersensibilidad vulvar permanece moderada, las relaciones sexuales suelen ser posibles. La vestibulodinia (trmino preferido al de vestibulitis vulvar), es una entidad reciente individualizada por Freidrich en 1987.Est caracterizada por una intolerancia al menor contacto vulvar. Asocia un dolor localizado que produce dispaurenia y una repercusin psicolgica, su etiologa permanece desconocida. Este ardor vulvar tiene por caracterstica el estar totalmente localizado a nivel del vestbulo, habitualmente sin lado preferido. Este es particularmente sensible con una intolerancia local al menor contacto (algodn-tige hmeda), provocando frecuentemente una dispaurenia severa y la imposibilidad de aplicar un tampn higinico, siendo imposible entonces la introduccin de un espculo. El dolor no es espontneo sino provocado por el roce en la marcha o al contacto con la braga o pantalones apretados. Localmente se puede encontrar un eritema localizado visible microscpicamente o una simple hiperemia visible en vulvoscopia. El examen histolgico no es especfico, encontrando un aspecto inflamatorio probablemente secundario. La repercusin psicolgica del dolor y la dispaurenia suele ser importante. Si este dolor puede estar ligado a un exceso de nocicepcin, en relacin con una espina irritativa no individualizada de forma formal, no puede serlo exclusivamente. La sensibilizacin local al contacto recuerda una hiperalgesia que podra estar automantenida. Numerosas hiptesis han sido emitidas en relacin a un agente responsable

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(hipersensibilidad a Candida Albicans, responsabilidad del HPV, reaccin local de tipo alrgico) pero ninguna mantenida. Es posible que un elemento infeccioso inicial recurrente como la Candida Albicans entre en reaccin con antgenos de la mucosa vulvo-vaginal produciendo una respuesta inmunitaria inadaptada. En las vestibulodinias existe una disminucin de los umbrales de percepcin del dolor puesta en evidencia por el estudio de la sensibilidad local al cido actico. El cido actico activa las fibras aferentes primarias y la secrecin antidrmica de sustancia P y la vasodilatacin. Tambin se ha demostrado que la caipsicina aplicada en la vulva poda ser beneficiosa en las vulvodinias ; ahora bien, la caipsicina altera las fibras aferentes primarias (llamadas caipsicina sensibles) que estn presentes en el vestbulo y produce una liberacin de sustancia P responsable de una inflamacin neurgena y despus una deplecin de sustancia P que conduce a una desensibilizacin teraputica. La hiperemia constatada en las vestibulitis vulvares podra ser el signo de una inflamacin neurgena inducida por un exceso de secrecin antidrmica de sustancia P secundaria a una alteracin de las fibras aferentes primarias. En este caso, no importa qu espina irritativa podra desenmascarar esta hipersensibilizacin y automantener esta reaccin inflamatoria local. Esta persistira ms all de la aplicacin de estmulos desencadenantes y perennizando as el dolor.

C. Dolores plvicos (pelvis pain): endometriosis, adherencias y sndrome de congestin plvica El 40 % de las celioscopias estn justificadas por dolores plvicos crnicos. Las constataciones ms frecuentes son endometriosis (33%) y las adherencias plvicas (24%) pero en el 35% de los casos no se encuentran anomalas. Estas cifras son parecidas a las de una antiguo estudio prospectivo y controlado: en el grupo dolor plvico inexplicado se encuentra un 35% de endometriosis, 38% de adherencias, pero en el grupo control (bastante mal definido en el estudio, pero a priori sin dolor) el 12% de los pacientes tienen adherencias y el 15% lesiones de endometriosis. La ausencia de anomala no significa la ausencia de patologa. Una utilizacin ms discrimininativa de la laparoscopia basada en un anlisis cuidadoso del interrogatorio, del examen clnico, de datos biolgicos y de la imagen, hace disminuir la tasa de laparoscopia negativa del 39% al 4% por disminucin de las indicaciones. La cuestin entonces es saber cuales son las correlaciones entre dolor plvico crnico y adherencias y endometriosis.

1) Dolores plvicos y endometriosis La endometriosis es conocida como una gran responsable de infertilidad y/o de dolor plvico crnico. -Ausencia de correlacin entre la importancia y el tipo de dolores alegados por las pacientes portadoras de una endometriosis y el estado de la enfermedad. Lo que se ha demostrado en un estudio de 469 pacientes vistas consecutivamente portadoras de algias plvicas crnicas con caractersticas clnicas de una endometriosis (dolor plvico, dismenorrea y dispaurenia ); el cirujano no conoca las quejas de la paciente y esta no tena conocimiento de la topografa de la endometriosis. Esto no significa que no haya relacin entre endometriosis y dolor, la prueba de ello ha sido

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aportada por un estudio prospectivo, a ciegas, realizado por SUTTON. Dos grupos de pacientes que presentaban endometriosis han sido randomizados en un grupo con celioscopia nicamente diagnstica y un grupo en el que la celioscopia era quirrgica. Si a tres meses no se muestran diferencias en la evolucin, no es lo mismo a 12 meses en dnde la diferencia a favor de la ciruga se expresa de forma significativa sobre la evolucin de las puntuaciones de dolor. A 5 aos, tras retirar el doble ciego, el 90% del grupo operado no han recidivado en su dolor. -El dolor est relacionado con la profundidad de infiltracin de las lesiones. Es lo que haba demostrado KONINCKX; ms all de 6 mm. de profundidad de infiltracin, la mayora de lesiones eran dolorosas. Al contrario, no encontraba relacin ni con el volumen de las lesiones ni con su extensin. Es lo que ha demostrado CHAPRON recientemente para el parmetro dismenorrea, precisando que cuanto ms profunda e infiltrante era la lesin, ms intenso era el dolor. Esto puede explicar cmo lesiones de poco volumen pero muy infiltrantes sean ms dolorosas que lesiones ms extensas. Se encuentra una relacin entre la localizacin de los ndulos de endometriosis profunda y el tipo de dolores. As la dispaurenia profunda est relacionada a una lesin de los ligamentos tero-sacros; los dolores a la defecacin en perodo menstrual a la existencia de ndulos del tabique recto-vaginal; los signos funcionales urinarios a la existencia de ndulos vesicales y la sintomatologa digestiva menstrual a la existencia de una lesin digestiva. Los dolores estn en relacin con la importancia de la invasin nerviosa y los ndulos de endometriosis estn asociados a una expresin del NGF (nerve growth factor) ms elevado cuando aquella es profunda. Ello explicara que los ndulos situados en las zonas ms ricamente inervadas como las regiones tero-sacras y recto-vaginales estn en el origen de dolores ms importantes. As los dolores de la endometriosis podran ser por dos mecanismos: el primero estara en relacin con lesiones nerviosas adherenciales o inflamatorias, el segundo estara en relacin con una infiltracin en profundidad con lesin nerviosa y perinerviosa.

-La afirmacin del lazo de causalidad entre endometriosis y dolor plvico en la prctica es un problema difcil. Numerosas endometriosis son asintomticas y no evolucionarn. Del 2 al 43% de las mujeres asintomticas seran portadoras de endometriosis y el 70 al 90% de las mujeres portadoras de dolor plvico crnico tendran una endometriosis. Las pacientes que consultan por infertilidad y en las que se descubre una endometriosis no tienen dolor plvico crnico ms que en el 12% de los casos (estudio prospectivo).El descubrimiento de focos de endometriosis no implica forzosamente su responsabilidad en la gnesis del dolor, es dar importancia al contexto clnico, a la periodicidad de los dolores y eventualmente al test teraputico mdico por anlogos de la Gn-RH o por progesterona. En un estudio prospectivo en seis meses, los autores han demostrado que las mujeres portadoras de una endometriosis asintomtica (de descubrimiento fortuito en la celioscopia) asociada a un clculo uretral presentaban un nmero significativamente ms elevado de clicos nefrticos as como una hiperalgesia ms marcada del msculo oblicuo ipsilateral que las mujeres teniendo un clculo pero no endometriosis. Es la ilustracin de que una patologa alggena latente y silenciosa del aparato genital

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femenino aumenta el dolor que proviene del tracto urinario. Pero lo inverso tambin est demostrado: en un ao el nmero de ciclos menstruales que provocan dolor superior a 50/100 mm. sobre una escala visual analgica es significativamente ms elevado en las mujeres con dismenorrea asociada a una litiasis urinaria que entre las mujeres con slo dismenorrea. Se ha demostrado que el tratamiento del clculo urinario por litotricia entraa una reduccin significativa del nmero de ciclos dolorosos. Estos datos han sido confirmados sobre modelos animales. Es decir la complejidad de las interrelaciones viscero-viscerales que van a interferir sobre la expresin clnica del mensaje doloroso plvico.

2) Dolores plvicos y adherencias Frecuencia Las adherencias tras ciruga abdominal o plvica son fcilmente reconocidas como responsables de esterilidad en la mujer y de oclusin intestinal, pero la correlacin con los dolores plvicos es ms incierta. Si las adherencias sobrevienen de forma preferente tras ciruga, pueden igualmente ser secundarias a una enfermedad inflamatoria plvica, una apendicitis o una enfermedad inflamatoria digestiva, pero tambin pueden sobrevenir fuera de todo factor de riesgo. El desarrollo de adherencias tras ciruga es muy frecuente pero solo algunos pacientes sern sintomticos. ELLIS ha utilizado el registro del Servicio de Salud escocs para ver la evolucin, 10 aos ms tarde, de los 54.380 pacientes operados en 1986 a nivel abdmino-plvico. El 34,6% de los pacientes operados por va abdominal fueron rehospitalizados en los 10 aos con una media de 2,1 episodios por paciente para una patologa directamente o potencialmente en relacin con adherencias, el 5,7% de los pacientes de la poblacin de salida fueron readmitidos por complicaciones directamente ligadas a adherencias y el 3,8% reoperados por lo mismo. La relacin entre dolor plvico crnico y adherencias es sujeto de controversia. El 17% de los pacientes asintomticos seran portadores de adherencias. No ha sido posible encontrar correlacin entre la duracin y la severidad de los sntomas dolorosos y la importancia o localizacin de las adherencias: solamente un 25% de los pacientes localizan su dolor all donde la celioscopia encuentra anomalas y en el 72% de los casos el dolor est situado en una zona mucho ms amplia que lo que se podra pensar por los datos celioscopicos. Las mini-laparoscopias: laparoscopic conscious pain mapping , realizadas bajo anestesia local, buscan las zonas dolorosas por una estimulacin aplicada metdicamente sobre todas las zonas sospechosas y eventualmente realizan un bloqueo anestsico local con fines diagnsticos. El 62% de los pacientes con dolor plvico tienen tambin puntos gatillo sobre las zonas de adherencias pero no hay grupo control para verificar que los pacientes asintomticos no tengan tambin puntos gatillo y los promotores de esta seductora tcnica reconocen ellos mismos que sus resultados no son mejores desde que la practican solamente cuando realizan laparoscopias clsicas. Si ciertos estudios muestran la presencia de fibras nerviosas en el seno de las adherencias, igualmente se ha demostrado que el tejido nervioso estaba presente tambin en las adherencias de los pacientes que sufren, como de aquellos que estn asintomticos.

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Se podra pensar entonces que la respuesta vendra de la prctica de las adhesiolisis, puesto que la literatura muestra mejoras del dolor en el 45 al 88% de los casos, cualquiera que sea la tcnica. Desgraciadamente los dos nicos estudios aleatorios prospectivos contradicen estos resultados. El primero, de PETERS, ha comparado dos grupos de 24 pacientes que presentaban dolores plvicos y adherencias diagnosticadas por laparoscopia: el primero era tratado por laparotoma y adhesiolisis quirrgica, el segundo solamente era vigilado. El dolor de los pacientes fue evaluado a 9 y 12 meses por evaluadores desconocedores de la eleccin del tratamiento inicial y no mostraba diferencias entre los dos grupos para dolores moderados. Solamente los pacientes que tenan inicialmente lesiones severas sacaban beneficio de la ciruga. En el segundo estudio ms reciente, prospectivo, SWANK ha randomizado 100 pacientes con dolores plvicos crnicos y adherencias en un grupo de 52 que sufrieron una adhesiolisis laparascopica y 48 no tenan ms que una celioscopia nicamente diagnstica. La evaluacin realizada a un ao muestra una mejora significativa del dolor y calidad de vida (ganancia de 3 puntos sobre una escala visual analgica) pero tanto en el grupo habiendo sufrido una adhesiolisis como en el grupo en el que la laparoscopia no era ms que exploradora. Los pacientes del grupo control que permanecan dolorosos a un ao y que desearon una adhesiolisis han sido operados secundariamente pero no han visto mejora de su dolor a un ao de seguimiento complementario. Se puede concluir que la adhesiolisis no puede recomendarse para calmar el dolor plvico y que hay que saber contentarse con una laparoscopia diagnostica. Queda sin embargo un desconocimiento: la ausencia de diferencia est ligada al hecho de que no hay lazo de causalidad entre dolor plvico crnico y adherencias o es porque los pacientes recidivan en sus adherencias? Para saberlo habra que proceder a una segunda laparoscopia a un ao en los pacientes que persisten con dolor y esto en los dos grupos (y tomar el riesgo de volver a crear adherencias.)

3) Sndrome de congestin plvica La responsabilidad de una congestin venosa plvica como origen de un dolor plvico queda discutida. El sndrome de congestin plvica ha sido definido clnicamente por BEARD en 1988; contrariamente a la endometriosis puede sobrevenir tanto en las multparas como en nulparas. Los sntomas clnicos son dolores plvicos de topografa movediza, exacerbados durante las reglas, dolores coitales con una dispaurenia profunda, posicional, sobre todo post-coitales, y una exacerbacin del dolor tras posicin de pie prolongada, tras el esfuerzo y por la tarde. Existe dismenorrea en el 80 de los casos. La presencia de varices vulgares no parece estar correlacionada con este sndrome. Esta sintomatologa hay que unirla a la existencia de una dilatacin venosa plvica a nivel de las venas ovricas y uterinas. Puede existir un reflujo de la vena ovrica durante la flebografa transuterina pero no es obligatorio. Los dolores estaran ligados al xtasis venoso. Las anomalas son ms frecuentes a la izquierda que a la derecha, probablemente por el hecho de que la vena ovrica izquierda desemboca en la vena renal izquierda, mientras que la vena ovrica derecha desemboca directamente en la vena cava inferior. Las hiptesis etiolgicas recuerdan una disfuncin valvular, trombosis venosas profundas. La enfermedad no sobreviene ms que a la edad de la reproduccin y es evocado un factor hormonal ligado a la actividad ovrica, los estrgenos tienen un papel inhibidor de la vasoconstriccin venosa que produce una dilatacin de las venas uterinas y ovricas.

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En la medida que sta sintomatologa sobreviene tanto en la multpara como nulpara, se debera pensar en la misma etiologa en el hombre (las diferencias de frecuencia pueden estar en relacin con la anatoma: rgano interno suplementario en la mujer, diferencia de reparto de grasas, ver sistema venoso funcionalmente diferente). El diagnstico es evocado con el Eco-doppler o con la RNM pero es la flebografa transuterina quien lo confirma, ella permite realizar un test diagnstico con la reproduccin del dolor por la estimulacin endovenosa con el catter en las pacientes que presentan una inversin del flujo. El tratamiento es en principio mdico y dos estudios aleatorios han mostrado la eficacia de los tratamientos hormonales con progesterona y los anlogos de la Ngr. La embolizacin podr proponerse cuando el test diagnstico de la flebografa es positivo.

D. Sndrome de dolor plvico crnico : prostatitis crnica (Chronic pelvis pain sndrome CPPS/CP) El diagnstico de prostatitis con frecuencia se pone por defecto, ante trastornos urinarios y un dolor de la regin plvica. La clasificacin de la prostatitis haba intentado desmembrar el contexto de las prostatits bacterianas, las prostatitis abacterianas y de las prostatodinias: - Tipo 1: Prostatitis aguda bacteriana: infeccin aguda de la prstata. - Tipo 2: Prostatitis crnica bacteriana: infecciones urinarias recidivantes con infeccin crnica de la prstata. - Tipo 3: Prostatitis crnica abacteriana: molestia o dolor en la regin plvica asociado a la ausencia de infeccin demostrada por las tcnicas citobacteriolgicas habituales con dos subtipos: i. Inflamatoria: comporta un nmero significativo de glbulos blancos en las muestras especficas de origen prosttico (es decir: esperma, secreciones prostticas u orinas recogidas tras masaje prosttico). ii. No inflamatoria: comporta un nmero no significativo de glbulos blancos en las muestras especficas de origen prosttico. - Tipo 4: Prostatitis inflamatoria asintomtica: el paciente no tiene dolor (visto con motivo de un balance de infertilidad o de una tasa de PSA elevada) pero ha sido puesta en evidencia una infeccin o una inflamacin de origen prosttico. nicamente nos interesa el tipo 3 y es por l que se ha mantenido el trmino de sndrome de dolor plvico crnico (CPPS) y aunque no se ha aportado ninguna prueba sobre el origen prosttico de este dolor se le asocia el trmino de prostatitis crnica (CP): se habla entonces de CP/CPPS. Es el contexto ms frecuente (90% de las prostatitis crnicas). La clasificacin en dos subgrupos: inflamatorio y no inflamatorio basado en la presencia o ausencia de leucocitos, no parece tener inters clnico puesto que no hay correlacin entre la tasa de leucocitos y la gravedad de los sntomas y tampoco diferencia en las respuestas al tratamiento. El trmino de prostatodinia ya no se utiliza. No hay definicin muy precisa de la prostatitis crnica (CP/CPPS) puesto que el trmino es utilizado para las sensaciones de disconfort o de dolor de la regin plvica presentes durante ms de 3 meses en el curso de los 6 ltimos meses. Se trata de un diagnstico de exclusin que justifica un balance biolgico y de imagen; un grupo de

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expertos en 2000 ha propuesto utilizar un store (NHI-CPSI) que comporta 13 tems que exploran los campos del dolor (localizacin, severidad, frecuencia),sntomas urinarios (irritativos y obstructivos ) y de calidad de vida. Si esto puede ayudar a definir grupos de pacientes homogneos en la severidad de la lesin (score), no arregla nada el problema fisiopatolgico, ni el de los subgrupos posibles de pacientes. Se concibe, pues, la importancia de lo borroso que rodea a esta nocin de sndrome de dolor plvico en el hombre, que clnicamente puede englobar tanto dolores plvicos como dolores perineales o uretrales, asociar o no trastornos miccionales o sexuales. Los sndromes uretrales, los dolores post-eyaculacin, las orquialgias o las neuralgias pudendas estn pues incluidas e este conjunto. En tal contexto, las algias plvicas de la endometriosis, de las adherencias o del sndrome de congestin plvica podran ser igualmente prostatitis crnicas. Los dolores post-eyaculatorios se encuentran frecuentemente; en una poblacin de pacientes con prostatitis crnica, el 26% tienen regularmente dolores post-eyaculacin, el 50% de forma intermitente y el 24% no tienen experiencia. Estn relacionados con un score del NHI/CPSI ms severo y con mayor resistencia a las terapias. Estos dolores post-eyaculatorios podran testimoniar una mayor sensibilidad al dolor de etiologa desconocida. Por definicin, la prostatitis crnica no se acompaa de infeccin. Si se encuentran clamidias o micoplasmas en los cultivos uretrales de algunos pacientes, no se puede afirmar que no los haya en pacientes asintomticos. Un estudio abierto ha mostrado que una antibioterapia poda mejorar moderadamente los sntomas del 40% de los pacientes pero de forma idntica en los grupos 2,3A y 3B, es decir que haya o no grmenes o leucocitosUn estudio reciente randomizado contra placebo ha incluido a 196 hombres con prostatitis crnica desde 6,2 aos de media. Los pacientes incluidos deberan tener una molestia moderada en el score de NIH/CPSI (al menos 15).Tres tratamientos de una duracin de seis semanas, aparte el placebo, han sido comparados: ciprofloxacino (1g. /da), tamsulosina (0,4 mg. /da) y la asociacin de estos dos agentes. Ninguno de ellos ha tenido la menor eficacia sobre los signos funcionales caractersticos comparativamente con el placebo. La antibioterapia es pues ineficaz en la CP/CPPS y a da de hoy ningn estudio randomizado contra placebo ha mostrado la eficacia de una antibioterapia incluso con un muy fuerte tropismo urinario. El efecto eventual de los alfa-bloqueantes no prejuzga su blanco de accin: prosttica?, cervical?, sistema nervioso perifrico?, sistema nervioso central? Sin embargo estudios recientes dan relacin de numerosos pacientes con marcadores moleculares a favor de un pasado o de la presencia de una colonizacin bacteriana o de una infeccin a pesar de cultivos repetidos negativos. Es posible la existencia de grmenes patgenos que no se saben identificar por mtodos convencionales a nivel del aparato urinario. Tambin es posible que una presencia bacteriana, eventualmente antigua, haya sido un estmulo para una respuesta inmune que produzca inflamacin y dolor. As, si la inflamacin o la presencia bacteriana pueden ser importantes en la etiologa de la prostatitis crnica, la antibioterapia hoy debe ser considerada como inefectiva.

E. Uretralgia (urethral pain). El trmino de sndrome uretral es discutible. Es utilizado para designar pacientes, hombres y mujeres, que presentan a la vez trastornos de la miccin y dolores o una molestia localizada a nivel de la uretra. En ausencia de criterio diagnstico, se puede

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incluir el dolor de la uretra a la palpacin y un aspecto inflamatorio de sta a la endoscopia. En la prctica se utiliza este trmino para designar a pacientes con disuria (con o sin imperiosidad miccional, con o sin nicturia) y una molestia o un dolor en la uretra (de tipo ardor) durante o independientemente de la miccin, en ausencia de toda infeccin. La discusin es saber si existe una infeccin oculta (sobre todo clamidias), lo que permitira entonces quedar en el contexto de una uretritis o de una cistitis infecciosa. La existencia de un espasmo esfinteriano ha sido evocado en razn de la constatacin frecuente de una hipertona uretral, pero esto es poco especfico en un paciente dolorido. El contexto es pues discutible y la mayora de los autores admiten que estos pacientes pueden integrarse en el grupo de las cistitis intersticiales (forma de comienzo?) o en el de las prostatitis crnicas (CP/CPPS) (comprendida la mujer?....).Hay que tener en cuenta una importante tasa de remisiones espontneas que va del 85 al 100%.

F. Orquialgia El anlisis de un dolor testicular necesita precisar muy bien por el interrogatorio (lo que no siempre no es fcil) si el dolor es estrictamente testicular (glandular) o si afecta al escroto (la bolsa).En efecto, la inervacin de estas dos estructuras es muy diferente.

Los dolores escrotales muy raras veces estn estrictamente localizados a este nivel, dependen de las races sacras y del nervio pudendo y nos inclinarn a orientar la bsqueda hacia patologas neurolgicas que dependen de este territorio. Los dolores testiculares son mediatizados por el sistema simptico, de origen tracolumbar por el hecho del origen embriolgico alto de la gnada. Una vez eliminadas las causas lesionales del dolor testicular crnico (infeccin, tumor, varicocele, epididimitis crnica), el contexto es en general de un sujeto joven, con dolor unilateral o bilateral que se queja de un dolor aparecido sin circunstancia desencadenante, sin quejas sexuales y cuyo testculo es sensible a la palpacin. El 25% de los pacientes con orquialgia tienen tambin un dolor testicular inexplicado. Si la causa no es local, hay que buscarla ms arriba sobre el trayecto de los nervios ilioinguinales y gnito-femoral. As se podr incriminar una lesin nerviosa postraumtica sobre una cicatriz, una hernia inguinal, un aneurisma de la aorta o de la arteria ilaca primitiva que irrita el nervio gnito-femoral; del 8 al 25% de los pacientes portadores de fibrosis retroperitoneal tienen dolores testiculares en general asociados a dolores lumbares y abdominales. Las patologas de la charnela traco-lumbar son grandes proveedoras de dolores testiculares y se pensar ms en ellas cuando estn

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acompaadas de dolores que irradian en la metmera hacia la ingle, cresta ilaca, pubis o raz del muslo. Las exploraciones con imagen suelen ser normales pero su indicacin debe ser discutida en funcin del contexto clnico, la mayora de las veces se trata de disfunciones intervertebrales menores favorecidas por las rotaciones vertebrales. Si existen orquialgias de origen neurgeno en el hombre, se debe tener el equivalente en la mujer y un cierto nmero de dolores plvicos no podran ser ovarialgias de origen neurgeno?

G. Digestivas Las patologas digestivas pueden producir dolores en contextos clnicos muy diferentes: el primero es el sndrome del colon irritable (sndrome del intestino irritable, trastornos funcionales intestinales, colopata funcional) que se expresa por dolores plvicos crnicos, el segundo es el sndrome del elevador que produce dolores anorectales. No abordaremos las proctalgias fugaces, muy caractersticas clnicamente por sus crisis paroxsticas, con frecuencia nocturnas, episdicas, benignas, problema frecuente y tambin desconocido y de naturaleza desconocida que sale del contexto de las algias pelvi-perineales crnicas. 1) TFI: El sndrome del intestino irritable (Irritable bowel sndrome: IBS). El sndrome del intestino irritable ha sido definido en la clasificacin de Rome II. El paciente debe quejarse de la presencia de un disconfort abdominal o un dolor que tiene dos de las tres caractersticas siguientes: 1 dolor que calma con la defecacin; 2. el comienzo est asociado a un cambio en la frecuencia de las heces; 3. el comienzo est asociado a un cambio en la forma o apariencia de las heces. Los sntomas siguientes estn igualmente a favor del diagnstico: frecuencia anormal de heces (ms de 3 defecaciones por da o menos de 3 por semana), forma de las heces anormales (duras, secas o blandas, lquidas), trastornos de la defecacin (esfuerzo de defecacin, defecacin imperiosa o sensacin de vaciamiento incompleto), emisin de mucus, sensacin de distensin abdominal. Los sntomas deben haber estado presentes durante al menos doce semanas que no tienen que ser consecutivas, en el curso de los doce meses precedentes. El sndrome del colon irritable no es evolutivo. Con frecuencia se acompaa de otros sntomas digestivos, como una dispepsia o dolores esofgicos, o de sntomas no digestivos: cefaleas, lumbalgias, fibromialgia, sndrome de fatiga crnica, hipoglucemia funcional e intolerancias alimentarias o medicamentosas. La fisiopatologa del sndrome del intestino irritable es mejor conocida. Existen alteraciones de las funciones sensorio-motrices. Las perturbaciones motrices se conciben bien y los trastornos de la motricidad intestinal pueden medirse a diferentes niveles del tubo digestivo pero no estn correlacionados con la existencia de dolores. Ms recientemente una hipersensibilidad visceral ha sido reconocida como la caracterstica principal del sndrome. Es definida como una percepcin exagerada de la distensin a diferentes niveles del tubo digestivo y est en relacin con modificaciones perifricas de las sensaciones viscerales pero tambin con las modulaciones de la percepcin a nivel central incluyendo modificaciones del humor y estrs.

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2) sndrome del elevador El sndrome del elevador es una entidad clnica indiscutible. Se trata de pacientes que se quejan de dolores en la regin ano-rectal de evolucin crnica en varios aos. El dolor se compara a ardor y se acompaa de una sensacin de tenesmo intra-rectal y a veces intravaginal. Los trminos empleados por los pacientes suelen ser muy imaginativos (sensacin de un animal que roe, movimientos musculares incesantes, rascaduras).En general es desencadenado tras la exoneracin mientras no hay dolor al paso de las heces. La posicin sentada es netamente agravante, la posicin de pie y la marcha son mucho mejor soportadas, no hay dolor en decbito y tampoco despertar nocturno. Puede asociarse una constipacin terminal. Los criterios diagnsticos a tener en cuenta son: existencia de un dolor o de ardor rectal crnico o recurrente, que evoluciona desde hace ms de tres meses en los doce ltimos meses, por episodios dolorosos que duran ms de veinte minutos, sin causa local evidente y acompaado de una contractura de los elevadores al tacto rectal con un dolor a la traccin del msculo. La causa del sndrome del elevador es desconocida, puede asociarse a dolores ms difusos con formas fronterizas con las coccigodinias, con las neuralgias pudendas cuando el dolor se encuentra a nivel del perineo anterior, con los sndromes miofasciales y la fibromialgia. El interesante estudio de GER da cuenta de la perplejidad de los autores. Han explorado a 60 pacientes vistos consecutivamente por dolores rectales crnicos idiomticos. Todos los pacientes haban fracasado en las terapias mdicas y conservadoras. Las etiologas posibles de este dolor son: espasmo de los elevadores con anismo en el 62% de los casos, coccigodinia en el 8% y neuropata pudenda en el 24%.Los resultados de los tratamientos son buenos o excelentes en el 38% tras electroterapia, en el 43% tras bio feed-back, en el 18% tras bloqueo caudal corticoide. La presencia de un espasmo de los elevadores, de una coccigodinia o de una neuropata pudenda no tiene influencia sobre el resultado de los tratamientos que son, pues, independientes de las presuntas causas. La ausencia de relacin entre el tratamiento y la etiologa tiende a demostrar que las causas del dolor son multifactoriales y que por esas tcnicas se acta nicamente sobre ciertos componentes del dolor sin arreglar el problema etiolgico. Finalmente el elemento de confusin mayor est ligado al hecho de que la denominacin del sndrome comprende un mecanismo fisiopatolgico cierto: la hipertona de los elevadores sera generadora de este tipo de dolor. Los msculos elevadores son msculos fundamentales para la continencia fecal, deben relajarse para facilitar la defecacin, lo que no es posible ms que en posicin agachada o sentada; en posicin de pie se tensan para aumentar los mecanismos de continencia; en caso de hipertona de los elevadores, los pacientes deberan lgicamente sufrir en posicin de pie y estar calmados en posicin sentada. Los pacientes que tienen verdaderas neuralgias pudendas referidas a nivel del perin anterior pueden tambin tener una sintomatologa del sndrome del elevador pero curiosamente, en nuestra experiencia tras un bloqueo anestsico del nervio pudendo esta sensacin de molestia intrarectal puede persistir mientras que todo el dolor perineal ha desaparecido. Tras una infiltracin anestsica de los ramos comunicantes o del ganglio impar (ltimo ganglio de la cadena simptica prevertebral) sta sensacin puede desaparecer transitoriamente haciendo pensar que est mediatizada por fibras vegetativas activadas por influjos aferentes que dependen del nervio pudendo.

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DOLORES MIOFASCIALES Numerosos pacientes tienen dolores bastante mal definidos pero centrados en la regin perineal, gltea o abdmino-plvica, aislados o integrados en un contexto de dolor pelvi-perineal crnico. El examen clnico suele mostrar puntos gatillo (myofascial trigger point).De hecho se trata de un sndrome doloroso local integrndose en el contexto de un sndrome miofascial. A. sndromes miofasciales (specific myofascial pain sndrome). Un dolor miofascial es definido por la presencia de un punto gatillo doloroso en el seno de un msculo estriado, lo que traduce una hiperirritabilidad del msculo o de su fascia. Este punto gatillo es considerado como activo, es decir responsable de una reaccin sintomtica local y a distancia. Esta reaccin local perturba el alargamiento del msculo, contribuye a su debilidad, genera dolores referidos, y perturba el buen equilibrio muscular de la regin. El dolor miofascial se expresa entonces por un dolor regional complejo pero reproductible al examen clnico y de un momento a otro en esquemas bastante especficos para cada msculo implicado. Su determinismo no es conocido pero parece en relacin con una desregulacin central a nivel de los centros de integracin medular en respuesta a los estmulos de las fibras sensitivas aferentes. Estos puntos gatillo a veces se acompaan de una reaccin de espasmo muscular local testigo de la hiperactividad muscular, pero la mayora de las veces se trata simplemente de un punto de sensibilidad. El lazo de causalidad entre estos puntos dolorosos miofasciales y la presencia de un dolor pelviperineal complejo no podr confirmarse ms que por la prueba teraputica. B. fibromalgia La fibromialgia es una enfermedad general contrariamente al sndrome miofascial que es una enfermedad regional. Es de predominio femenino. Est caracterizada por un dolor difuso de los msculos asociado a mltiples puntos dolorosos en sitios definidos. El dolor se considera difuso cuando todas las caractersticas siguientes estn presentes: dolor en la parte izquierda del cuerpo, dolor de la parte derecha del cuerpo, dolor debajo de la cintura, dolor por encima de la cintura. Adems, dolor del esqueleto axial (raquis cervical o parte anterior del trax o raquis torcico o raquis lumbar) debe estar presente. Son posibles 18 puntos gatillo y los criterios diagnsticos a tener en cuenta necesitan de 11 de ellos. La fibromialgia realiza un sndrome doloroso crnico que se acompaa con frecuencia de una fatiga general, inestabilidad vesical o de un sndrome uretral. Puede asociarse a otros dolores crnicos ms difusos: cefaleas, raquialgias, artralgias Los puntos dolorosos gatillo de la fibromialgia son ms numerosos pero ms precisos que en el sndrome miofascial.

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Puntos sensibles de la fibromialgia definidos por el colega americano de Reumatologa (ACR) (con una presin digital de una fuerza aproximada de 4 Kg.) 1,2Occipucio: bilateral, en la insercin del msculo suboccipital 3,4Cervical bajo: bilateral, situado anteriormente enfrente de los espacios intertransversales entre C5 y C7. 5,6Trapecio: bilateral, en medio del borde superior. 7,8Supraespinoso: bilateral, en la insercin encima de la espina del omplato, cerca del borde interno 9,10Segunda costilla: bilateral, en la unin del segundo cartlago condrocostal, justo al lado de las uniones sobre las superficies superiores. 11,12Epicndilo lateral: bilateral, a 2 cm. De distancia de los epicndilos 13,14Glteo: bilateral, en el cuadrante superoexternode la nalga, en la envoltura anterior del msculo 15,16Trocnter mayor: bilateral, a nivel de la prominencia posterior del trocnter. 17,18Rodillas: bilateral, a nivel del cojinete graso de la interlnea interna proximal. A tener en cuenta que si hay puntos gatillo a nivel glteo, no los hay a nivel abdmino-plvico, lo que no excluye su presencia sobre todo si los otros puntos gatillo se encuentran al examen clnico en otros territorios. C. evaluacin. La hipertona muscular es un dato del examen clnico que no siempre es cuantificable y suele depender de la experiencia del examinador con su aspecto subjetivo. Sin embargo es posible palpar verdaderas cuerdas musculares, asimetras de tensin, ver modificaciones asimtricas, de volumen muscular (sobre todo a nivel glteo). En el curso de los sndromes miofasciales se pueden clnicamente identificar estos puntos musculares a fin de unirlos a un msculo de origen, el dolor es desencadenado por la presin local o a veces por el estiramiento del msculo pero no por su contraccin voluntaria (contrariamente a una tendinitis); por el contrario esta puesta en tensin muscular permite unir la zona dolorosa a un msculo dado. Para la regin que nos interesa, los puntos dolorosos en general son encontrados en el examen de los msculos elevadores del ano, piriformes, obturadores internos, rectos femorales, psoas y transversos profundos. 1) Elevador de ano : El examen de los msculos elevadores se hace por palpacin de los msculos en los tactos plvicos, los msculos son percibidos lateralmente tensos entre la snfisis pbica y hacia la regin ano-coxgea. El haz pubo-rectal se identifica fcilmente con el tacto

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rectal. Se pueden encontrar puntos dolorosos a la presin de los msculos o de la regin ano-coxgea, pero igualmente apreciar la tensin de los elevadores. Es ms difcil diferenciar un punto doloroso del isquio-coxgeo, un dolor del ligamento sacroespinoso, de la espina citica o del nervio pudendo. Si no se puede discutir la nocin de presin dolorosa localizada, la apreciacin de la hipertona de los elevadores queda como una nocin relativamente subjetiva y cuya significacin es incierta. La hipertona de los elevadores es patolgica y puede explicar un sndrome doloroso pelviperineal? La nocin de sndrome del elevador reposa ante todo sobre este dato clnico. 2) Msculo piriforme El msculo piriforme es un msculo de la nalga, extendido en abanico desde el trocnter mayor hacia la superficie gltea del ilion (cerca de la espina iliaca posterosuperior), la cpsula anterosuperior de la articulacin sacro-ilaca y el ligamento sacro-tuberal. El msculo piriforme es un rotador externo de la cadera en extensin de la pierna, y un abductor de la cadera cuando la cadera est flexionada. Interviene en el equilibrio de la pelvis. Se pone en contacto en el canal subpiriforme con el tronco citico y con el nervio cutneo posterior de la cadera (citico menor que asegura la inervacin de la cara posterior de la cadera).

El punto gatillo est situado en frente del cuerpo muscular. El msculo es rotador externo de la cadera, se contrae con la rotacin externa de la cadera contra resistencia, pierna en extensin. Se estira por la flexin, adduccin, rotacin interna de la cadera.

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El sndrome del msculo piriforme (piramidal de la pelvis) es tanto rechazado como infravalorado porque se trata la mayor parte de las veces de un diagnstico de exclusin que no ser dado ms que tras una larga fase de vagabundear en bsqueda de una patologa raqudea. Las mujeres lo sufren mucho ms que los hombres. El paciente se queja ante todo de un dolor glteo con irradiaciones ms o menos descendentes a la cara posterior de la cadera incluso en un trayecto citico completo. Este dolor glteo suele ser agravado por la posicin sentada, a veces por un esfuerzo fsico como la marcha, una elevacin, las escaleras o por ciertas posiciones extremas. Por el contrario, algunos pacientes se calman en posicin sentada, por la flexin y abduccin pasiva del miembro inferior (acortamiento pasivo del msculo).Si el dolor citico es unilateral, el dolor glteo puede ser bilateral pero generalmente con un lado predominante. Este dolor citico suele ser truncado detenindose a nivel del hueco poplteo pero a veces irradia hasta el pie. Asimismo puede acompaarse de irradiaciones hacia la regin isquitica y hacia el perineo lateral (nervio cluneal inferior).El paciente puede describir una sensacin de tensin, contractura, espasmo glteo. El dolor citico a veces tiene un tono de parestesia. Algunos pacientes estn ms expuestos que otros, sobre todo los deportistas que practican carreras de fondo o los ciclistas. A veces estos dolores aparecen tras una cada o un traumatismo glteo. Una desigualdad de longitud de los miembros inferiores, una lesin de la sacro-ilaca tambin puede favorecerlos. Otras veces son pacientes que han sido tratados /operados por una autntica citica discal pero que guardan una citica sin sndrome raqudeo. Como el dolor suele ser unilateral, todas las maniobras deben ser de forma comparativa. El examen clnico en decbito ventral encuentra un punto doloroso en la insercin del piriforme sobre el trocnter (insercin vecina de las del obturador interno y de los gminos) pudiendo provocar una tendinitis del glteo medio. El segundo punto doloroso se encuentra a nivel de la porcin media del msculo, sobre una lnea vertical que pasa a media distancia del trocnter y del sacro, y sobre una lnea horizontal situada alrededor de 5 cm. encima del trocnter. La puesta en rotacin interna pasiva, pierna flexionada a 90 puede despertar el dolor. Desde esta posicin en rotacin interna puede ser aplicada una resistencia a nivel de la cara interna de la pierna sobre el malolo. Ciertas maniobras pueden despertar el dolor: en posicin de pie, la rotacin interna y la flexin simultnea del tronco; en decbito dorsal: la rotacin interna pasiva, la flexinadduccin del miembro inferior, o la maniobra de Lasegue sensibilizada por la puesta en rotacin interna del miembro inferior. En decbito lateral del lado no afecto, la pierna dolorosa es colocada tras la otra, rodilla apoyada sobre la mesa, el dolor glteo es desencadenado cuando el paciente intenta levantar su rodilla. Los exmenes complementarios son decepcionantes. Las exploraciones electrofisiolgicas son poco contributivas, las anomalas son muy inconstantes, la denervacin es rara. Anomalas morfolgicas del msculo piriforme con scanner o RNM han sido relacionadas con aspectos de hipertrofias musculares, estas imgenes son muy inconstantes y poco especficas porque un msculo espasmodizado se acorta y engruesa relativamente. Las variaciones anatmicas susceptibles de comprimir las fibras citicas han sido observadas en exploraciones quirrgicas. En el 20 % de los casos el tronco citico atravesara el msculo piriforme.

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3) Msculo obturador interno : El msculo obturador interno es un msculo particular porque es a la vez plvico y glteo. El cabo glteo se inserta sobre el trocnter mayor y parte en abanico hacia dentro en horizontal colocndose en la escotadura citica menor. Est limitado arriba y abajo respectivamente por los msculos gmino superior y gmino inferior que en cuanto a ellos quedan nicamente glteos. El cabo glteo del msculo est situado netamente debajo del msculo piriforme, el punto gatillo est situado 5 cms. debajo del piriforme. El cabo glteo del msculo obturador interno entra en contacto por su borde superior con el nervio cutneo posterior de la cadera y el tronco citico .Este cabo glteo de hecho es esencialmente tendinoso sobre todo en su parte profunda para facilitar el deslizamiento del msculo a nivel de la escotadura citica menor donde se pueden imaginar la aparicin de bursitis similares. A partir de sta se introduce pues en la pelvis haciendo una curva de 90 con la horizontal, el cabo plvico tapiza el agujero obturador. Es en el desdoblamiento de su aponeurosis (canal pudendo o canal de Alcock) que camina el nervio pudendo. Es posible palpar este cabo plvico del msculo obturador interno en la regin endoisquitica profunda. El msculo es tambin un rotador externo de la cadera. El tronco citico puede estar sometido a compresiones en el paso entre el borde inferior del msculo piriforme y el borde superior del obturador interno que en sta porcin gltea es esencialmente tendinoso. El nervio pudendo puede estar sometido a tensiones en el canal pudendo de Alcock puesto que camina en la aponeurosis del cabo plvico del obturador interno. El nervio obturador camina en la cara externa de la parte endoplvica del msculo antes de penetrar en el canal obturador interno. Se puede describir un sndrome del msculo obturador interno. El cuadro clnico se diferencia del sndrome piriforme por la asociacin con el dolor glteo y del miembro inferior predominante en posicin sentada, irradiaciones dolorosas perineales pudiendo evocar una participacin pudenda, a veces irradiaciones a la cara interna de la cadera pudiendo evocar una participacin obturatriz. El examen clnico muestra el mismo punto doloroso trocantreo que en los sndromes del piriforme, pero el punto doloroso glteo est situado sobre el eje vertical medio, 5cms ms bajo que en la situacin precedente, sobre una lnea horizontal que va del trocnter mayor a la punta del cccix. Un corte de scanner realizado sobre el punto doloroso glteo permite situar con certeza la topografa muscular en causa (piriforme o obturador interno).Muchos pacientes etiquetados de sndrome del piramidal de hecho tienen un dolor del obturador interno contiguo. Se encuentra igualmente un dolor a la presin endoisquitica profunda (por apoyo perineal) que corresponde a la porcin endo-plvica del msculo. Es posible palpar el cabo plvico del msculo obturador interno en los tactos plvicos sobre la cara lateral en dnde se siente al msculo contracturarse cuando se hace realizar simultneamente una flexin y una rotacin externa de la cadera contraresistencia en decbito dorsal. Un bloqueo anestsico del msculo obturador es posible bajo scanner. Algunos incluso han estimado que el sndrome del piriforme era ante todo un sndrome doloroso ligado a una lesin del complejo msculos piriforme, obturador interno y gminos (deep gluteal sndrome) incluso simplemente del obturador interno.

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4) Msculos de la pared abdominal En los sndromes dolorosos plvicos, es muy frecuente constatar dolores a la palpacin de la pared muscular (rectos, oblicuos) con una celulalgia y dolores muy difusos que responden ms a la definicin de dolores referidos que a la de dolores miofasciales con sus puntos gatillo. Cuando estos dolores estn asociados a dolores miofasciales difusos, algunos han propuesto por extensin hablar de fibromialgia plvica.

5) Esfnteres estriados y esfnteres lisos : ano y uretra La hipertona de los esfnteres puede ser apreciada clnicamente o por exmenes manomtricos. La hipertona anal es apreciable clnicamente por el tacto o de forma ms sofisticada por manometra. La hipertona del esfnter uretral no es apreciable ms que clnicamente, su apreciacin se pone de manifiesto pues por la urodinamica y sobre todo por la profilometra uretral. Una hipertona esfinteriana habitualmente no debera tener consecuencia funcional. La experiencia demuestra que en el paciente neurolgico central incompleto con una sensibilidad conservada, la hipertona esfinteriana es un elemento que favorece la continencia y no debera tener consecuencias en la defecacin y la miccin salvo en caso de asincronismo recto-esfinteriano o de sinergia vsico-esfinteriana. Nada permite pensar que la hipertona esfinteriana pueda ser dolorosa.

CONCEPTO GLOBAL A. Las asociaciones Un estudio realizado por cuestionario en Inglaterra muestra que el 24% de las mujeres de 18 a 49 aos se quejan de dolores plvicos en los tres meses precedentes. Entre ellas, un 52% tienen dolor plvico aislado pero el 24% tienen igualmente un sndrome del colon irritable y el 9% tienen un sndrome polaquiuria-urgencia miccional, el 15% tienen los tres sntomas asociados. 1) Asociacin de dolores plvicos a enfermedades generales La cistitis intersticial puede estar asociada a ciertas enfermedades: - En un 28% est asociada a un sndrome de Sjogren - La asociacin cistitis intersticial y fibromialgia hace recordar mecanismos comunes de hiperensibilizacin al dolor. - Los pacientes con cistitis intersticial tienen 100 veces ms posibilidades de tener una enfermedad inflamatoria del tubo digestivo en relacin a la poblacin general, y 30 veces ms de tener un lupus eritematoso diseminado. 2) Asociacin entre las patologas plvicas : -Vestibulitis vulvares y cistitis intersticiales: en una poblacin de 46 mujeres jvenes con dolores no infecciosos, afectando a los tejidos provenientes del seno uro-genital, 10 tienen una cistitis intersticial, 25 una vestibulodinia y 11 tienen las dos patologas asociadas. Los dos grupos de pacientes son perfectamente superponibles, ninguna caracterstica (edad, raza, etc.) permite diferenciarlos. Esta constatacin hace recordar una patologa comn que afecta al epitelio derivado del seno urogenital.

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-Sndrome del colon irritable y cistitis intersticial: esta asociacin es con frecuencia descrita y en un mismo paciente con las dos patologas las biopsias intestinales y vesicales encuentran tasas excesivas de mastocitos. - El 50% de los pacientes que presentan un sndrome del colon irritable tienen algias plvicas. -El 93,6% de los pacientes con cistitis intersticial tienen dolores difusos que desbordan ampliamente la vejiga: el 80,4% tienen dolores abdomino-plvico, el 73,8% dolores uretrales, el 65,7% dolores lumbares y el 51,5% dolores vaginales. - El 38% de los pacientes con laparoscopia por dolor plvico crnico tienen criterios cistoscpicos de cistitis intersticial. En una poblacin de 60 pacientes con dolor plvico crnico, la evaluacin sistemtica por celioscopia, cistoscopia e hidrodistensin, CHUNG encuentra un 96,6% de cistitis intersticiales en la cistoscopia, un 93,3% de endometriosis. La biopsia ha confirmado la endometriosis activa en el 80% de los casos. En el grupo cistitis intersticial, el 93,1% tienen diagnstico de endometriosis (activa o inactiva) y el 81% una endometriosis activa confirmada por biopsia. En el grupo endometriosis, el 97,7% tienen una cistitis intersticial. - El 58% de los pacientes con prostatitis crnica tienen tambin petequias en la distensin vesical.

3) Asociaciones con dolores musculares Numerosos autores han notado una hipertona del suelo plvico y dolores miofasciales encontrados en el curso de los sndromes de todos los dolores pelvi-perineales crnicos y principalmente en el 85% de las cistitis intersticiales.

B) Los puntos comunes. Todos estos dolores plvicos crnicos tienen puntos comunes en relacin a sus presentaciones clnicas, su ausencia de etiologas, sus eventuales fisiopatologas. Se pueden discutir los lmites de estas patologas. Algunos evocan que prostatitis crnica, cistitis intersticial y vulvodinias son el testimonio de una disfuncin del epitelio derivado del seno urogenital. 1) La semiologa de hipersensibilizacin : Alodinia Los pacientes con cistitis intersticial tienen una alodinia al llenado vesical con dolores profundos a nivel vesical pero igualmente una hiperalgesia de toda la regin suprapbica, perin, regin lumbar y muslos. Los pacientes con prostatitis crnica tienen en 3 de cada 4 casos dolores eyaculatorios y sobre todo posteyaculatorios que pueden testimoniar una hipersensibilidad uretral. Los pacientes con vestibulodinia no soportan el menor contacto local, incluso el ms superficial (test del algodn).Se trata de una alodinia vulvar. Esta hipersensibilidad puede medirse por la exploracin de los umbrales de sensibilidad al calor, al tacto o al dolor, a nivel del vestbulo. En un estudio reciente, LOVENSTEIN, ha medido no solamente los umbrales de percepcin al tacto y al dolor en la estimulacin a la presin mecnica y a la temperatura, sino tambin la evolucin de las respuestas por encima de los umbrales en 35 pacientes con vestibulitis (17 moderadas y 18 severas).Los umbrales son significativamente muy bajos con relacin a los testigos pero las respuestas por encima del umbral estn muy amplificadas y proporcionales a la severidad de la enfermedad. Los autores encuentran en ello ciertas caractersticas de los dolores neuropticos.

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Los pacientes con dolores plvicos crnicos (por adherencias o endometriosis) tienen con frecuencia dolores parietales abdmino-plvicos, o una dispaurenia que testimonia una alodinia parietal. Los pacientes con sndrome de colon irritable tienen una hipersensibilidad visceral que favorece trastornos del trnsito y dolores. En todas estas situaciones, la alodinia est presente y el dolor tiene todas las caractersticas de un dolor mediatizado por el simptico y sobre todo las de una causalgia. La causalgia es definida como un dolor de tipo ardor permanente aparecido tras un traumatismo o una lesin nerviosa acompaada de hiperpata, alodinia, asociada a trastornos vasomotores, sudorales y trficos. La cistitis intersticial cumple estas caractersticas: alodinia al llenado vesical, hiperemia parietal y defecto de conformidad vesical, no le falta ms que la nocin de lesin nerviosa 2) La activacin de los mastocitos La activacin de los mastocitos es uno de los elementos implicados en la aparicin de la cistitis intersticial. En la vestibulitis vulvar se pueden encontrar un nmero de mastocitos en las biopsias vulvares, superior al de los sujetos control. La infiltracin de clulas mastocitarias y la ampliacin de mediadores en proximidad de las terminaciones nerviosas intestinales podran contribuir a la percepcin dolorosa abdominal en pacientes que sufren de un sndrome de intestino irritable. Las biopsias con dopaje histoqumico del colon y de las paredes vesicales en pacientes que presentan a la vez un sndrome del intestino irritable y una cistitis intersticial muestran en los dos casos tasas de mastocitos desgranulados del orden 3. 4 veces lo normal. 3) El test de sensibilidad al potasio El trastorno de la permeabilidad del urotelio puede ser evaluado por un test de hipersensibilidad al potasio. El test descrito por PARSONS consiste en evaluar sobre una escala visual analgica el dolor y la urgencia miccional en los 3 a 5 minutos que siguen a la instilacin de 40 ml en la vejiga, de agua estril en un primer tiempo y de solucin de cloruro de potasio en un segundo tiempo (400 Me Q/l). Si el urotelio es normal, en los dos casos no debe tener dolor. En caso de alteracin de la permeabilidad, el potasio escapa en la submucosa provocando un vivo dolor. El test al potasio es positivo en el 100% de los pacientes con cistitis bacterianas agudas y de cistitis rdicas. Lo es en el 78% de los pacientes que tienen criterios de cistitis intersticial del NIDDK y es raramente positivo en los sujetos testigos. Este test aplicado a otras poblaciones de dolores plvicos es con frecuencia positivo: globalmente en el 82% de los pacientes con dolor plvico crnico, el 79% de las vulvodinias, el 91% de los pacientes con dispaurenia y el 86% de los pacientes con endometriosis. El 77% de los pacientes con criterios de prostatitis crnica tienen un test de sensibilidad al potasio positivo contra ninguno entre los testigos. Lo mismo en el 50% de los pacientes con sndrome uretral. Sin embargo estos datos son contradictorios y no relatados por todos los autores que encuentran el test muy poco especfico con numerosos positivos entre los testigos (pero con una metodologa de evaluacin diferente).

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4) Elementos desencadenantes Se suele encontrar al inicio de la instalacin de la sintomatologa un patente elemento infeccioso, confirmado, en el origen de una infeccin local (urinaria, vulvar) o infecciones recidivantes. Esta infeccin no sera encontrada posteriormente en el paso a la cronicidad y la instalacin del cuadro de cistitis intersticial, vestibulitis vulvar o prostatitis crnica (CP/CPPS). Igualmente hay un nexo entre la aparicin de episodios gastro-entricos y el desarrollo de un sndrome de intestino irritable. En otras ciertas circunstancias, es un elemento traumtico o sobre todo yatrgeno (operatorio o endoscpico) el que est implicado, esto es frecuente en el caso de las neuralgias pudendas. Finalmente, elementos de estrs importantes son con frecuencia alegados por los pacientes como concomitantes a la aparicin de dolores en todas estas patologas plvicas. 5) Las hiptesis inflamatorias La inflamacin parece ser un elemento esencial del cuadro clsico de la cistitis intersticial. El aspecto endoscpico es de orden inflamatorio. Si los exmenes histolgicos de la pared vesical muestran un aspecto inflamatorio no especfico sin embargo no se identifica ninguna etiologa. Sucede lo mismo en la vestibulitis vulvar en la que se puede constatar un aspecto inflamatorio en contacto con las glndulas de Bartolino, las biopsias pueden mostrar una inflamacin moderada del epitelio. Las dosis de los neuromediadores (citoquinas: interleuquina IL-1beta y TNF-alfa) son, respectivamente, 2,3 y 1,8 veces ms elevadas localmente en las mujeres con una vestibulitis vulvar que en las pacientes asintomticas. Este aumento de neuromediadores no est ligado aun aumento de las clulas de la inflamacin lo que hace sospechar una produccin de otro origen. En un estudio que afecta 488 pacientes con prostatitis crnica (CP/CPPS) se encuentran en el 50% de los casos leucocitos (ex grupo III-B) en el primer chorro urinario, testimonio de una inflamacin uretral. Entre estos 488 pacientes, solamente el 8% son portadores de grmenes uropatgenos a nivel prosttico o en esperma. Esta leucocituria podra testimoniar un elemento inflamatorio pero nada permite diferenciar grupos de pacientes verdaderamente diferentes en su evolucin clnica o en la sensibilidad a los tratamientos. Si embargo, estudios preliminares parecen poner en evidencia la presencia de otros marcadores de la inflamacin como las interleuquinas IL-1beta y TNF-alfa. La presencia de estas citoquinas y de marcadores del estrs oxidativo parece estar relacionada a los sntomas y/ o a la respuesta a los tratamientos. 6) Las hiptesis inmuno-alrgicas La cistitis intersticial tiene las caractersticas de una enfermedad auto-inmune: enfermedad crnica con exacerbaciones y remisiones, predominio femenino, presencia de infiltrados celulares mononucleares, ausencia de factor responsable conocido, respuestas ocasionales a los esteroides o al tratamiento inmunosupresor. La cistitis intersticial con frecuencia est asociada a enfermedades auto-inmunes como el lupus y el sndrome de Sjogren. Se han comprobado trastornos de la auto-inmunidad en la cistitis intersticial, pero es controvertido. La posibilidad de una auto-inmunidad ha sido evocada en la vestibulitis vulvar con una deficiencia de la IgA.

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7) El terreno La vestibulitis vulvar es ms frecuente en las poblaciones caucsicas. El 53% de los pacientes con vestibulitis vulvar son homocigotos para el gen IL-IRA*2 comparado con el 8,5% de mujeres asintomticas. Este gen permite un bloqueo competitivo de los receptores activados por la citoquina IL-1 beta, es lo que podra explicar la tasa elevada de Il-1beta comprobado localmente en la vestibulitis vulvar. Igualmente se encuentra una mayor frecuencia de homocigotos de este gen en la enfermedad de Sjogren y en la enfermedad de Chron. Incluso si se excluyen las patologas estrictamente ginecolgicas (endometriosis, vulvodinias), se encuentra una mayor frecuencia de patologas dolorosas plvicas en la mujer. Es el caso de la cistitis intersticial (9 mujeres por cada hombre), el sndrome del colon irritable (6/1) y la fibromialgia (8/1), En la mujer los perodos dolorosos son ms frecuentes, ms perdurables y ms severos. Los estudios experimentales muestran en las mujeres vctimas de dolores viscerales una disminucin de los umbrales de percepcin dolorosos sobre todo durante los periodos pre y premenstruales, as como un aumento de estos umbrales durante el embarazo. En el curso de la cistitis intersticial es corriente constatar un aumento de los sntomas en perodo premenstrual (dispaurenia, polaquiuria). La responsabilidad de las adherencias es regularmente evocada en la mujer pero excepcionalmente en el hombre. Sin embargo el hombre desarrolla adherencias con una frecuencia poco diferente a la de la mujer: 47% de hombres por 54% de mujeres en las oclusiones secundarias a adherencias, excluyendo los antecedentes de intervenciones ginecolgicas. Una diferencia de umbrales de percepcin al dolor entre hombre y mujer ha sido evocada en el sndrome del colon irritable. 8) Factores psicolgicos Se puede pensar, a priori, que la regin perineal, por sus funciones sexuales y esfinterianas es el lugar de expresin de conflictos presentes o pasados y que el dolor est ah para expresar un no-dicho. El dolor entonces sera el testigo de u desorden psicolgico, cuya expresin podra ser a la vez psico-social (depresin, trastornos de la sexualidad, histeria) y somtico (dolores y trastornos funcionales pelvi-perineales). Pero si el dolor pelvi-perineal crnico eventualmente puede ser psicosomtico, es indiscutiblemente somato-psquico en razn de la repercusin del dolor crnico sobre el equilibrio psquico del paciente. Abusos fsicos y abusos sexuales Desde hace tiempo numerosos autores ha n subrayado la relacin entre dolores plvicos crnicos y antecedentes de abusos sexuales, as como la frecuencia de intervenciones plvicas en las pacientes vctimas de abusos. Si la literatura es rica en estos estudios, mucho ms raros son los estudios rigurosos sobre el sujeto. En efecto, todo estudio debera evaluar la frecuencia de antecedentes sexuales comparativamente con la poblacin general de una parte, con los dolores crnicos (cefaleas, lumbalgias, fibromialgias ) por otra parte y apreciar el papel especfico del abuso sexual con relacin a parmetros muy ligados como los antecedentes abusos fsicos, episodios de estrs, depresiones. Los dolores perineales han sido mucho menos evaluados en este terreno que los dolores plvicos. Los nicos estudios son sobre la vulvodinia.

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Walter ha estudiado retrospectivamente 100 historiales de pacientes que han sufrido una laparoscopia: 50 por dolores plvicos crnicos, 50 por ligadura de trompas. El 64% con algias plvicas tenan un antecedente de abuso sexual en la infancia contra un 23% en el grupo testigo. Entre los pacientes con algias plvicas y un antecedente de abuso sexual, se encuentra tambin una tasa elevada de depresiones, ataques de pnico, fobias, manifestaciones somticas y un consumo elevado de medicamentos. Walling con una metodologa muy escrupulosa, ha comparado varios grupos de mujeres: 64 con dolores plvicos crnicos, 42 con cefaleas crnicas, 42 sin ningn sndrome doloroso. En un primer estudio confirma que en los dolores plvicos crnicos, la prevalencia de antecedentes de abusos sexuales graves (es decir, con penetracin ) y / o abusos fsicos es ms importante que en la poblacin con cefaleas crnicas (38%) o en las sin dolor (30%).En un segundo estudio sobre los factores predictivos de aparicin, concluye que el abuso sexual de la infancia no parece predictivo de la aparicin de una depresin, una ansiedad y fenmenos de somatizacin, mientras que los antecedentes de abusos fsicos de la infancia lo son para todos estos parmetros. RAPKIN ha confirmado estos datos encontrando una frecuencia mucho ms elevada de abusos fsicos de la infancia en los dolores plvicos crnicos (39%) comparados con otros dolores crnicos (18,4%) o a testigos (9,4%) pero sin diferencia en la frecuencia de abusos sexuales (respectivamente : 19,4%, 16,3%, 12,5% ). As los abusos sexuales de la infancia no seran predictivos de la aparicin de fenmenos de somatizacin ms que en la medida en que estn asociados a un abuso fsico puesto que han sido graves. El abuso sexual encontrado no est exclusivamente ligado a la infancia puesto que en una poblacin de algias perineales crnicas se encuentran un 26% de abusos sexuales de la infancia pero igualmente un 28% de abusos sexuales de la edad adulta. Sin embargo los antecedentes de abusos sexuales, abusos fsicos, episodios de estrs emocional son ms frecuentes en el conjunto de poblaciones dolorosas crnicas y estos diferentes parmetros estn ligados entre ellos. Se trata pues de uniones complejas. La asociacin de un dolor plvico crnico a una fibromialgia sera todava ms evocadora de un antecedente de violencia fsica o sexual. Se encuentran ms antecedentes de abusos sexuales en el sndrome de congestin plvica que el grupo de algias plvicas crnicas sin congestin plvica. De esta forma todos estos estudios van en el sentido de una filiacin entre abusos sexuales graves y dolores plvicos crnicos incitando a intervenciones quirrgicas excesivas. Se podra esperar que las vulvodinias estuviesen relacionadas de forma ms marcada con antecedentes de abusos sexuales. Algunos lo han constatado estimando que del 10 al 17% de los pacientes tenan antecedentes de abusos sexuales, pero estas cifras difieren poco de la poblacin normal. As otros autores no mantienen el lazo de causalidad. Las mujeres portadoras de vulvodinias no son psicolgicamente diferentes de las mujeres normales, contrariamente a las que sufren dolores plvicos que tienen con ms frecuencia antecedentes de abusos sexuales, abusos fsicos y depresiones. Aspectos psicolgicos Entre las mujeres que ha sufrido una laparoscopia se encuentran ms depresiones y comportamientos enfermizos de los dolorosos plvicos que entre aquellas que no tenan dolor. El seguimiento psicolgico de pacientes que han sufrido una laparoscopia por algias plvicas, no muestra diferencias que se hayan encontrado o no anomalas en la intervencin. En los dos grupos se encuentra una incidencia elevada de depresin,

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ansiedad, cuidados fsicos, dificultades conyugales o sexuales. A distancia est comprobada una ligera mejora en los dos grupos. Cuando se compara un grupo de algias plvicas idiopticas, un grupo de algias plvicas con adherencias y un grupo control (balance de esterilidad sin dolor), se encuentra un 73% de sntomas somatomorfos en el grupo algias plvicas sin adherencias (criterios del DMS III-R: depresin, somatizacin, dolor, prevalencia de abusos fsicos o sexuales, perodos de vida crticos), un 60% en el grupo con adherencias pero 0 en el grupo testigo. Hay ms antecedentes de abusos sexuales en los grupos con dolor que en el grupo control. Los grupos con o sin adherencias sin embargo no se diferencian el uno del otro en trmino de intensidad de dolores, depresin o antecedentes de abusos. La expresin del dolor, pues, parece relativamente independiente del descubrimiento de anomalas somticas tipo adherencias. Estos estudios podran significar que no hay substrato anatmico en los dolores plvicos crnicos y que hay que ser muy prudentes en el establecimiento de un lazo de causalidad entre la presencia de algias plvicas y el descubrimiento de adherencias. En la cistitis intersticial se ha demostrado el muy gran beneficio de las terapias comportamentales pero eso no prejuzga rasgos psicolgicos subyacentes. Si algunos han estimado que las mujeres con dolores plvicos crnicos estaban psicolgicamente ms afectadas y ms difciles de regir que otras con dolores, eso ha sido devaluado por un estudio comparativo. HEINBERG ha comparado 4 grupos de pacientes: dolores plvicos de la mujer (exclusin de cistitis intersticial), dolores peneanos o testiculares en el hombre, lumbalgias hombres y lumbalgias mujeres. Concluye que la expresin psicolgica del dolor localizado en la regin pelviperineal es poco diferente de la de otros dolores crnicos.

Los trastornos psicolgicos son causa o consecuencia del dolor? Es un aspecto que raramente es abordado en la literatura y cuya respuesta no puede manifiestamente ser binaria (s/no). La personalidad y la cultura sobre donde sobreviene un dolor plvico crnico modificar su modo de expresin clnico (histeria, paranoia, depresin) y el tipo de relaciones mantenidas con los terapeutas. Se encuentran tantas anomalas en la celioscopia por algias plvicas en los deprimidos que en los no deprimidos; si la depresin fuese responsable del dolor se esperara encontrar menos anomalas en las celioscopias de los pacientes deprimidos con algias plvicas que entre los no deprimidos (ms orgnicos), y no sucede as. Es lgico constatar que el paciente vctima de una algia pelviperineal crnica tenga ms rasgos depresivos que el no doloroso y ms trastornos de la sexualidad que el doloroso crnico de otro origen (aunque dolor crnico y sexualidad no hagan buena mezcla). Habra que conocer los rasgos psicopatolgicos y la sexualidad de los pacientes antes de la aparicin del dolor para conocer el lazo de causalidad. Igualmente habra que evaluar psicolgicamente a los pacientes una vez mejorados de los sntomas dolorosos. Quedan por hacer todos estos estudios. Esto no impide que la realidad clnica ponga en confrontacin un paciente lgido crnico cuyos afectos estn llenos por el sentimiento doloroso, con un mdico en busca de comprensin de un sndrome doloroso sin substrato lesional y de una proposicin teraputica que sea a la vez racional, aceptada por el paciente, eficaz y que no haya sido propuesta todava El paciente est anclado en su lamento, todo su propsito es

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convencer de la realidad y de la repercusin de sta sobre su vida cotidiana que se ha hecho insoportable, busca la solucin milagro que, claro est no existe. El mdico tiene muy grandes dificultades para encajar su interrogatorio sobre los elementos descriptivos del dolor por una parte, y sobre la evaluacin del handicap dolor por la otra. Est enfrentado al tiempo de la consulta y a la gestin de los fracasos de su seguimiento .Entonces es difcil hacer aceptar al paciente objetivos realistas de mejora antes que de curacin y aceptar el realizar un verdadero seguimiento en el cuadro de un contrato teraputico.

B. Los datos neuro-fisiopatolgicos El proceso doloroso hace relacin a mecanismos fisiolgicos y fisiopatolgicos cada vez mejor comprendido. El dolor somtico sin duda ha sido ms estudiado que el dolor visceral que tiene algunas especifidades. El acercamiento global de la comprensin de un dolor pelviperineal necesita, pues, analizar mejor los procesos que van a conducir a la emocin dolorosa. Trataremos de una forma esquemtica solamente una parte de los mecanismos implicados en la nocicepcin, pero susceptibles de darnos luz sobre la expresin clnica y sobre el seguimiento teraputico global de las algias pelviperineales crnicas. El dolor no es la nocicepcin. La nocicepcin comprende el proceso sensorial en el origen del reconocimiento del estmulo peligroso y el medio que permite la transferencia del mensaje a las estructuras corticales. El dolor integra a la vez el mensaje nociceptivo reconocido, modulado y su integracin cortical en funcin de la historia del paciente y de factores cognitivo-comportamentales. Este anlisis permite desgajar tres niveles de objetivos teraputicos: el estmulo y su percepcin (tratamiento de la causa, infiltraciones en el lugar doloroso, ciruga), los mediadores y los trastornos de la regulacin del mensaje nociceptivo (bloqueos, antidepresivos, antiepilpticos, anti NMDA, morfina, neuroestimulacin) y los factores de integracin (depresin, factores psicocomportamentales). El dolor es ante todo una seal de alarma que pone en juego reflejos de proteccin permitindonos sustraernos a los estmulos nocivos. El dolor puede ser modificado a la vez por informaciones sensoriales no dolorosas y por la actividad de estructuras supraespinales. Los nociceptores pueden estar muy activados sin que haya dolor- al contrario, un dolor puede ser muy intenso sin mayor activacin de los nociceptores. El dolor puede as ser olvidado en condiciones de emociones fuertes o de atencin mantenida. El dolor visceral puede presentarse con tres caractersticas clnicas principales: + dolor visceral verdadero, dolor profundo localizado a nivel del rgano. + dolor visceral referido, es decir, proyectado a nivel de las estructuras somticas tales como los msculos o la piel. +el dolor referido puede acompaarse de una hiperalgesia. La hiperalgesia es una respuesta anormalmente intensa a una estimulacin dolorosa (mientras que la alodinia es un dolor provocado por un estmulo normalmente no doloroso) testimoniando una disminucin de los umbrales de percepcin del dolor y en consecuencia una hipersensibilizacin. La interpretacin de los dolores referidos y de la hiperalgesia hace que intervengan fenmenos de convergencia entre las fibras somticas y viscerales, entre las mismas fibras viscerales y reacciones de neuroplasticidad a nivel central (hipersensibilizacin central). Estas modificaciones (registrables) de la actividad neuronal explican el carcter crnico y evolutivo del dolor crnico (memoria del dolor).

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1) El dolor es inducido por la activacin de nociceptores La puesta en marcha de los nociceptores no es suficiente por ella misma para explicar el dolor y, sobre todo, el dolor crnico. El dolor no es proporcional a la intensidad del estmulo alggeno. Existen receptores de la nocicepcin. Estos receptores estn representados por las terminaciones libres de las fibras sensitivas aferentes en la mdula. Son puestas en marcha por estmulos fsicos, qumicos, trmicos. Estos nociceptores responden en funcin de la intensidad y de la duracin del estmulo. Son activados para la liberacin por la lesin tisular de los mediadores qumicos de la respuesta inflamatoria (bradiquinina, serotonina, histamina, iones potasio, despus prostaglandinas). Esta activacin de los nociceptores quimiosensibles va tambin a disminuir el umbral de respuesta de los nociceptores mecnicos y trmicos lo que explica la hipersensibilidad local. Existe sin embargo un feed back positivo porque la activacin de los nociceptores va a hacerles liberar substancias alggenas as como la substancia P. Esta est normalmente presente en las terminaciones de las fibras nerviosas de las fibras aferentes y no espera ms que a la activacin de estas ltimas para ser largada. La substancia P es un polipptido vasodilatador que activa por una parte a los mastocitos y su degranulacin favoreciendo la liberacin de histamina y por otra parte las plaquetas con la liberacin de serotonina. Estas reacciones locales sobre el sitio lesionado forman parte de la hiperalgesia primaria. Mientras que en la piel los nociceptores son bien conocidos (mecanoreceptores de tipo A delta y receptores polimodales de tipo C), a nivel de las vsceras huecas se conocen esencialmente receptores sensitivos a la distensin, no se puede pues hablar verdaderamente de nociceptores. Estos receptores sensitivos son diferentes segn la intensidad de los estmulos. La mayor parte (70%) son de umbral bajo y responden a estmulos no dolorosas como la distensin del rgano por su llenado y a estmulos dolorosos, el 30% restante son de umbral de respuesta elevado a la distensin, no son puestos en juego ms que a partir del umbral doloroso. Estos ltimos receptores funcionan, pues, como nociceptores. 2) Existen mecanismos perifricos locales de amplificacin: la inflamacin neurgena. La reaccin dolorosa local desborda sin embargo rpidamente la zona lesionada. Ciertos mecanismos locales lo explican. Las substancias alggenas y la substancia P segregada por las fibras aferentes en la agresin tisular, van a sensibilizar los nociceptores de vecindad y favorecer la extensin de la reaccin inflamatoria poco a poco con una extensin de la zona dolorosa independientemente de la presencia del estmulo lesional. La estimulacin de las fibras aferentes amielnicas de tipo C provoca no solamente la emisin de mensajes hacia el cuerno posterior de la mdula sino tambin de forma paradjica mensajes antidrmicos (reflejo de axn). Esto es lo que aumenta la secrecin perifrica de las substancias alggenas (substancia P y Nerve growth factor). La substancia P liberada de forma antidrmica estimula la activacin de los mastocitos y la liberacin por estos de histamina y otras substancias pro-inflamatorias. La puesta en marcha rpida de esta conduccin antidrmica en las fibras aferentes puede participar en la vasodilatacin local y en la rubefaccin (vasodilatacin), el edema (extravasacin plasmtica) y en la hiperalgesia secundaria. Es la inflamacin neurgena, respuesta adaptada que permite un aumento rpido de los

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substratos titulares, la activacin de las clulas de defensa local y el aumento de los dbitos circulatorios locales a fin de diluir y limitar la proliferacin de grmenes y toxinas. A veces, por razones desconocidas, la respuesta no es adaptada y se conoce el papel de la inflamacin neurgena en la aparicin de diversas enfermedades como el asma, la migraa o la artritis.

3) El dolor visceral es mediatizado por fibras vegetativas aferentes al cuerno posterior de la mdula. Las fibras aferentes (amielnicas de tipo C y A delta) que provienen de las tres hojas embrionarias (ectodermo, mesodermo, endodermo) son as activadas. Un grupo especial de fibras de tipo C, llamadas silenciosas no son reclutadas ms que en caso de estimulacin alggena muy intensa o muy prolongada. Un 30 a 80% de las fibras con destinos viscerales son fibras silenciosas de este tipo. La vejiga es particularmente rica en fibras silenciosas. Las fibras viscerales aferentes estn asociadas a los nervios aferentes del sistema nervioso autnomo de los nervios plvicos, parasimpticos y sobre todo simpticos. Su cuerpo celular est situado en la cadena latero-vertebral. Llegan al nervio espinal por los ramos comunicantes blancos. Tienen su ganglin en la raz dorsal de la mdula. En el ganglin espinal se articulan con una interneurona, ella misma conectada con las vas sensitivas cerebro-espinales. La bandada de influjos aferentes que bombardea el cuerno posterior est ante todo destinada a una conduccin ortodrmica ascendente hacia los centros corticales o a una respuesta refleja a nivel segmentario.

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4) El dolor visceral puede difundir hacia el sistema somtico : convergencias vscera-somticas El dolor visceral es difuso y difcil de localizar. Con frecuencia es localizado por el paciente a nivel de una proyeccin cutnea situada a distancia de la vscera: es proyectada o referida a nivel de las estructuras cutneas. Cuales son los mecanismos que permiten al mensaje visceral ser percibido, proyectado a nivel cutneo? El modelo simple de interpretacin de los dolores referidos reposa sobre la idea de que la convergencia viscero-somtica sobreviene a nivel de las fibras aferentes con mltiples ramas que inervan a la vez las estructuras viscerales y las estructuras somticas. No reposa sobre realidades fisiolgicas. Teora de la convergencia-proyeccin Los nervios aferentes de la sensibilidad visceral son mucho menos numerosos que los que provienen de la piel. Por contra las neuronas espinales que responden a la estimulacin visceral se estiman en ms del 50%. La distribucin intramedular de las aferentes viscerales es pues mucho ms grande que la de las aferentes cutneas. En la teora de la convergencia-proyeccin, las neuronas aferentes somticas y viscerales son diferentes pero convergen hacia neuronas espinales comunes del cuerno posterior de la mdula. Las fibras alggenas de origen visceral penetran en la base del cuerno gris dorsal y llegan, por el rodeo de interneuronas, a las neuronas convergentes de la lmina V de Rexed sobre las que proyectan tambin las neuronas somticas extero y propioceptivas. De hecho, las fibras vegetativas que siguen las arterias de los rganos dolorosos van a reunirse en 2 o 3 gangliones latero-vertebrales y ponerse en relacin con varios dermatomas contiguos que recubren al rgano que sufre. Esto explica el carcter difuso de los dolores viscerales proyectados sobre la pared somtica. Existen numerosos argumentos experimentales para esta teora. Si esta explica bien la naturaleza segmentaria de los dolores referidos, explica mal la hiperalgesia constatada en la zona referida.

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Teora de la activacin de los arcos reflejos segmentarios La segunda teora reposa sobre la activacin de los arcos reflejos segmentarios cuya va aferente est compuesta por los influjos de origen visceral y la va eferente por los axones eferentes del sistema somtico (sobre todo musculares). As se explica la contractura muscular ligada a la puesta en tensin permanente de los msculos que recubren el rgano, este fenmeno explica por ejemplo la defensa de la fosa ilaca derecha en la crisis de apendicitis comn. Esta contractura puede hacerse dolorosa y hacer pensar errneamente en un origen muscular de los trastornos. El sndrome del elevador es as un trmino estropeado, en el que el msculo no es ms que una vctima del dolor pero no su primum movens. Estos influjos eferentes hacia la periferia podran entonces sensibilizar los nociceptores perifricos de las estructuras parietales de la zona referida lo que explicara el fenmeno de la hiperalgesia (muscular, subcutnea, cutnea y mucosa).

5) El dolor visceral puede difundir hacia el sistema vegetativo: convergencias viscero-viscerales. La teora de la activacin refleja segmentaria se aplica tambin al sistema vegetativo. La bandada de influjos que aferen a la vscera va a difundirse hacia las neuronas simpticas del asta lateral y de la raz anterior de las estructuras somticas (piel, estructuras subcutneas, msculos) o viscerales. As se explican los fenmenos

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vegetativos cutneos enfrente de la regin que sufre (trastornos de sudoracin, rubefaccin).

Una hiperalgesia visceral puede igualmente puede explicarse de la misma forma a nivel de los diferentes rganos plvicos vecinos de la vejiga, el peritoneo (endometriosis y adherencias), el intestino (sndrome del intestino irritable).

Estas interacciones funcionales neuronales han sido bien demostradas en el animal realizando convergencias viscero-viscerales. Estas convergencias se hacen tambin a nivel central hacia zonas espinales prximas sobre niveles adyacentes centrados sobre la regin sacra para los influjos perineales y sobre la regin traco-lumbar para los influjos plvicos.

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6) El dolor crnico se memoriza y se extiende por el hecho de una hipersensibilizacin central? : la neuroplasticidad. Para explicar la hiperalgesia, se evoca la teora de la convergencia-facilitacin : un desencadenante visceral anormal producira un foco irritativo a nivel del segmento espinal excitando las neuronas convergentes que trasmiten entonces de forma exagerada y con un umbral de excitacin rebajado el mensaje doloroso a las estructuras centrales suprayacentes. Existe por otra parte una produccin de influjos espontneos a partir de neuronas convergentes.

Los modelos animales han mostrado que la persistencia de influjos nociceptivos entraara modificaciones a nivel de las astas posteriores de la mdula, esta neuroplasticidad favorecera por una parte una disminucin de los umbrales de respuesta refleja a los influjos aferentes puestos en marcha por los mecano-receptores (tacto, fro, calor) y una extensin de las zonas dolorosas a los rganos prximos. Esta hipersensibilidad central se manifiesta a nivel biolgico por una activacin de ciertos receptores como los receptores NMDA (N-metil-D-aspartato), c-fos, NO sintetasa (NOS), glutamato, dinorfina y proteina kinasa C. En este estadio los procesos inductores de la nocicepcin funcionan en bucle auto-mantenido. Las asociaciones cistitis intersticial, prostatodinia, endometriosis, sndrome del colon irritable o vestibulitis vulvar pueden as explicarse por la convergencia extensiva de las fibras aferentes hacia las estructuras espinales y la difusin de las zonas dolorosas por el hecho de la hipersensibilizacin central. La puesta en marcha de estos fenmenos podra explicar el por qu no hay concordancia entre las constataciones celioscpicas de las estimulaciones peritoneales (adherencias, endometriosis) y la importancia de las lesiones constatadas. Esta hipersensibilizacin es fcilmente accesible al examen clnico por la medida de los umbrales de percepcin al calor, al fro, a la presin en las regiones pelvi-perineales, glteas, lumbares y sacras, en la endometriosis, en la prostatitis crnica o en el mapa laparoscpico. Son fenmenos que pueden explicar las observaciones descritas por Bassin en relacin con pacientes afectos de cistitis intersticial en los que la ablacin de la vejiga no haca desparecer el sndrome doloroso plvico. La ablacin del elemento inicialmente en causa no impide el desarrollo de un sndrome doloroso visceral crnico autnomo.

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Esquema fisiopatolgico propuesto. Todos estos datos encuentran directamente su aplicacin en la explicacin de los dolores pelvi-perineales crnicos mediatizados por el sistema vegetativo.

Un elemento nociceptivo inicial (infeccioso, operatorio, traumtico) desencadena una reaccin local con secrecin de substancias alggenas. Estas van a activar las terminaciones de las fibras aferentes y favorecer la inflamacin neurgena principalmente por la liberacin antidrmica de substancia P y la activacin mastocitaria. El bombardeo de influjos aferentes a nivel de las astas posteriores de la mdula favorece una disminucin de los umbrales dolorosos, una excitabilidad celular y la difusin de mensajes de forma extensiva. Esta difusin se hace hacia las estructuras cutneas lo que explica la hiperalgesia cutnea parietal, y de forma refleja por una parte hacia las estructuras musculares participando en los dolores miofasciales, por otra parte hacia las vsceras de vecindad explicando la difusin de la hiperalgesia visceral. El desarrollo de la hipersensibilizacin central y las modificaciones neuronales inducidas por la neuroplasticidad van a inscribir el dolor en la memoria neurolgica del individuo explicando su carcter rebelde. Todos estos elementos son los de la patologa de la nocicepcin que van a conducir a una expresin dolorosa eminentemente variable en funcin del individuo, de sus aptitudes a poner o no poner en marcha todos los procesos corticales de inhibicin del dolor. Estos fenmenos crnicos participan igualmente en las modificaciones del esquema corporal a nivel cortical testimoniando igualmente de fenmenos de neuroplasticidad supra espinal.

E. Concepto globalista: el sndrome doloroso plvico complejo. En el concepto globalista, el transcurrir clnico estar basado sobre este acercamiento fisiopatolgico de los que se puede pues llamar sndrome doloroso plvico complejo, por analoga seguramente con el sndrome doloroso complejo regional (sinnimo de algodistrofia). El sndrome doloroso complejo plvico afecta a pacientes que presentan sntomas de hipersensibilizacin de varios rganos, pueden quejarse de ello espontneamente y estarn entonces particularmente desencaminados para quien tiene la costumbre de razonar en patologa de rgano. Los pacientes pueden tambin no experimentar ms que un solo sntoma y habr que buscar sistemticamente las disfunciones de los rganos de vecindad.

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1) Bsqueda de un elemento desencadenante. Este pertenece al pasado y es el interrogatorio el que buscar las nociones de antecedentes infecciosos urinarios, ginecolgicos, digestivos. Los antecedentes operatorios suelen ser alegados por el paciente, con una agravacin progresiva secundaria. No es la evolucin de una lesin neurolgica peroperatoria en donde los signos neurolgicos estn presentes de entrada y evolucionan eventualmente hacia una recuperacin progresiva. Es siempre delicado no retener ms que un elemento de estrs para explicar el desarrollo de una patologa pero es cierto que la hiperadrenergia que resulta de ello puede ser considerada potencialmente como un elemento de desregulacin de los mecanismos de regulacin de la nocicepcin. Es importante encontrar de dnde ha podido partir el dolor, lo que se podra llamar el ncleo del dolor porque eso permitir por tanto considerar que los elementos asociados son consecuencias secundarias. 2) La existencia de un terreno favorable. El interrogatorio buscar los elementos que pueden orientar hacia patologas consideradas como favorecedoras de la aparicin de un sndrome doloroso pelviperineal. Se buscarn, pues, las nociones de alergia, de enfermedad autoinmune. La nocin de disautonoma no ha sido bastante estudiada, pero seguramente sera til estudiar el sistema vegetativo de estos pacientes para saber si una disautonoma oculta podra ser un elemento favorecedor de la aparicin de las patologas de tipo cistitis intersticial o sndrome del colon irritable. Los antecedentes de estrs repetidos, abusos fsicos repetidos o abusos sexuales en la infancia son considerados por la epidemiologa como factores favorecedores y se puede admitirlo porque el estrs induce a la vez hipertona simptica e hipertona muscular a nivel perineo-glteo. Los estados de hipersensibilizacin central encontrados en el curso de otras patologas (fibromialgia o algodistrofia) son favorecedores, y arriesgan el favorecer la explosin de un nuevo sndrome lgido a nivel pelvi-perineal. Estos estados hay que descartarlos antes de todo gesto quirrgico que podra estar implicado en la gnesis de los sndromes dolorosos plvicos aparecidos secundariamente. 3) La bsqueda de reacciones reflejas en el sistema somtico Se basa en el examen muscular de los msculos pelvi-perineales: msculos de la pared abdominal, elevadores del ano, esfnter anal, piriformes, obturadores internos, psoas, rectos femorales. El examen buscar puntos gatillo y tratar de apreciar el grado de hipertona muscular. 4) Bsqueda de reacciones reflejas en el sistema vegetativo Por el hecho de la frecuencia de las asociaciones sintomticas, cuando un paciente consulta por un dolor referido a un rgano, habr que buscar sistemticamente los elementos de hipersensibilizacin de los territorios vecinos: dolor al llenado vesical? Dispaurenia? Intolerancia al contacto vulvar? Dolor al llenado rectal o tras la defecacin?, dolor a la eyaculacin?, dolor uretral?, hipersensibilidad testicular?

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Trastornos funcionales urinarios igualmente estn frecuentes asociados a los dolores pelvi-perineales, desapareciendo con stos: hipertona esfinteriana, seudo-disinergia vesico-esfinteriana, polaquiuria, disquesia ano-rectal. Testimonian tambin reacciones reflejas vegetativas. 5) Descarte de anomalas neurolgicas subyacentes. La causalgia (sndrome doloroso complejo regional de tipo II) es una desregulacin autnoma observada en caso de lesin neurgena. La lesin neurolgica es fuente por ella misma de dolor neuroptico o de dolor mixto pero igualmente de disfuncin de los mecanismos reguladores del dolor. En los sndromes dolorosos complejos de tipo I (clsica algodistrofia) la lesin neurolgica puede ser infraclnica. Los dolores pelviperineales crnicos tienen las caractersticas de estos sndromes dolorosos complejos regionales y deben incitar a buscar de forma subyacente una lesin neurolgica enmascarada. El interrogatorio buscar pues los elementos asociados que pueden orientar hacia una lesin de los grandes sistemas neurolgicos de la regin pelviperineal. Pueden ser argumentos para una lesin en los territorios sacros y principalmente sobre el trayecto del nervio pudendo. Habr que buscar en el seno del conjunto de la queja dolorosa elementos de dolor perineal agravado en posicin sentada. El paciente no expresar espontneamente un conflicto raqudeo de origen toracolumbar, habr pues que evocarlo sistemticamente por el examen clnico a la busca de puntos dolorosos articulares posteriores y de una zona de mialgia subcostal. Estos conflictos son importantes buscarlos puesto que las fibras simpticas de la regin pelviperineal encuentran su origen a este nivel. Finalmente, es imposible afirmar la existencia de lesiones neurgenas plvicas infraclnicas, pero la cirugia plvica, la endometriosis, las adherencias plvicas pueden ser fuente de lesiones neurgenas que pueden participar en la disfuncin de los mecanismos reguladores del dolor. Estos antecedentes estn pues posiblemente implicados incluso si la patologa en causa no es considerada como evolutiva. 6) El riesgo de perennizar el dolor por gestos intempestivos. La ausencia de diagnstico de enfermedad de rgano incita a repetir las exploraciones locales: endoscopias digestivas, urinarias, celioscopias. El descubrimiento de una patologa que puede no ser ms que de coincidencia, animar a realizar intervenciones no siempre indispensables. Todos los gestos susceptibles de bombardear influjos nociceptivos aferentes a las astas posteriores de la mdula son factores de perennizacin del sndrome doloroso. Habr pues que reflexionar mucho sobre la importancia de cada gesto y apreciar su rentabilidad diagnstica o teraputica. 7) Identificacin de los factores de hipersensibilizacin central. En clnica, la nocin de hipersensibilizacin central es recordada cuando se constata una difusin de las zonas dolorosas que rebasan toda sistematizacin metamrica, cuando varios rganos estn implicados con intolerancias al llenado vesical, al contacto vulvar, un intestino irritable, cuando las zonas referidas son mltiples con dolores miofasciales difusos y zonas cutneas y subcutneas (celulitis) e hiperalgesia. En estas situaciones es ilusorio pensar que un simple gesto local como una infiltracin nerviosa por ejemplo podr tener un efecto significativo, habr que previamente poner en marcha todos los procesos que puedan conducir a una disminucin de la hipersensibilizacin central.

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8) Evaluacin de la dimensin psico-comportamental Es hacer la diferencia entre el dolor-nocicepcin y el dolor enfermedad crnica. Si el primero es difcil de abordar, queda en nuestro dominio de intervencin habitual. La evaluacin del dolor-enfermedad nos es menos familiar y tiene tendencia a ser patrimonio de los especialistas del dolor, necesita con frecuencia un seguimiento y estudio multidisciplinar. Sin embargo es simple cuantificar el dolor con la ayuda de una escala visual analgica, apreciar la repercusin del dolor en la vida diaria sobre las actividades profesionales, vida familiar y social (salir, actividades de placer).Es ms complicado apreciar los beneficios secundarios de la enfermedad (cese del trabajo, compasin del entorno), la demanda real del paciente con frecuencia decepcionado por numerosas teraputicas anteriores ineficaces o mal toleradas.

CONSECUENCIAS: ESQUEMAS TERAPUTICOS No trataremos las terapias utilizadas en el tratamiento de las algias pelvi-perineales crnicas, no es el objetivo de este trabajo. Abordaremos los principios de estos tratamientos. A. Principios para asumir la responsabilidad. La complejidad de los elementos que pueden estar implicados necesitan establecer ante todo un esquema fisiopatolgico compatible con los sntomas y la realidad cientfica. Este esquema, por otra parte, podr ser objeto de un dibujo destinado al paciente para que l mismo pueda identificar su dolor, etapa indispensable en el reconocimiento del sndrome lgido. Esta comprensin es igualmente necesaria en la aceptacin de las proposiciones teraputicas para evitar el rechazo completo (me duele el perin, no la cabeza). Toda proposicin debe estar justificada. Dada la frecuencia de los fracasos teraputicos, los objetivos deben ser limitados y realistas, lejos del tratamiento milagro esperado por el paciente. Cada elemento implicado en la gnesis del dolor debe ser tomado en carga (es con pequeos arroyos como se forman los grandes ros), esta toma en carga ser pues con frecuencia pluridisciplinar. No hay, pues, un tratamiento sino tratamientos complementarios. Habr que adaptar la pesadez del tratamiento a la importancia del dolor y saber no utilizar todas sus armas de entrada. Habr que convencer al paciente de que el beneficio no se har ms que poco a poco en el tiempo, y que toda medida, comprendida la psico-comportamental, apuntando a obtener la mnima ganancia debe ser aceptada.

B. Principales terapias en funcin de su objetivo. 1) De forma preventiva. Ante una intervencin plvica por ciruga funcional (incontinencia, prolapso) habr que desconfiar de los pacientes que presentan dolores pelvi-perineales mal explicados y en los que se podra sospechar una disminucin de los umbrales de percepcin al dolor por el hecho de su historia clnica (fibromialgia, sndrome del colon irritable, necesidad

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dolorosa de orinar, vestibulitis vulvar) o de los datos del examen clnico (puntos dolorosos miofasciales a nivel del ano o de los msculos glteos profundos, hipersensibilizacin cutnea ). El riesgo es inducir modificaciones neuronales sensibilizadoras de las estructuras centrales e inducir modificaciones de neuroplasticidad que explicaran el paso a un dolor crnico o disfunciones funcionales persistentes (disuria, disquesia, vaginismo). La prevencin consiste en rediscutir lo bien fundado de la intervencin y proceder con protocolos de analgesia preventiva o anestsicos locales para limitar este abrazo neurofisiolgico. 2) A nivel del rgano * evitar los gestos nociceptivos * aplicacin local diaria de anestsicos locales en las hipersensibilizaciones vulvares para facilitar, por una parte, las relaciones sexuales y por otra para desensibilizar. * estiramientos musculares, reequilibrado del cinturn lumbo-abdmino-pelvi-femoral, uso de la toxina botulnica a nivel de los msculos hipertnicos. 3) A nivel de las vas neurolgicas perifricas. Sndrome de compresin crnica de los nervios somticos: infiltraciones perinerviosas (bloqueos diagnsticos y teraputicos ) liberacin nerviosa quirrgica no cortar o alcoholizar los nervios somticos para no crear lesiones neurolgicas susceptibles de inducir por ellas mismas dolores neuropticos (deaferentacin).

Modificar los reflejos simpticos: bloqueos peridurales continuos con anestsicos locales infiltracin del ganglio impar (ltimo ganglio de la cadena simptica paravertebral localizada a nivel sacro-coxgeo ) denervacin testicular en las algias testiculares rebeldes con bloqueo anestsico del cordn positivo. Infiltracin de los ramos comunicantes blancos para interrumpir las conexiones de los mensajes vegetativos y somticos. Infiltracin del plexo hipogstrico superior. Denervacin uterina (UNA). Neurotoma presacra.

4) Accin central. Medicamentos antiepilpticos y antidepresivos Bloqueos peridurales repetidos Anti NMDA Setrons Refuerzo de los mecanismos inhibidores del dolor: *neuromodulacin sacra

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*Neuroestimulacin transcutnea del nervio tibial posterior o del nervio cutneo posterior de la cadera. *Terapias comportamentales, sofrologa, hipnosis. *Neuroestimulacin medular

CONCLUSIONES El paciente portador de un dolor pelvi-perineal crnico est despistado a partir del momento en que ninguna explicacin visible puede tenerse por responsable. Este acercamiento debe ser ante todo esencialmente clnico. Ciertos dolores tienen las caractersticas de una lesin neurolgica somtica por el hecho de su topografa y de su tonalidad, es pues la anatoma quien ser el primer hilo conductor de este tipo de dolores. Ellos dependen de una lesin sea de origen sacro (nervio pudendo, nervio cutneo posterior de la cadera), sea de origen traco-lumbar (nervios ilio-inguinal, ilio-hipogstrico, gnito-femoral, obturador). Ciertos dolores sobrevienen en los territorios inervados por los nervios vegetativos. Ellos se proyectan a nivel de los rganos plvicos (adherencias, endometriosis, sndrome de congestin plvica, sndrome del colon irritable, prostatitis crnica, orquialgia, sndrome uretral) y de las mucosas salidas del seno uro-genital (cistitis intersticiales, vestibulodinias). Tienen todas las caractersticas clnicas de la alodinia y testimonia una hipersensibilizacin local anormal. Otros dolores son ms tpicamente musculares, los dolores miofasciales no sern identificados ms que a condicin de buscarlos y parecen igualmente testimoniar un estado de hipersensibilizacin muscular. Todos estos dolores tienen numerosos puntos comunes y con frecuencia estn asociados entre ellos; es tentador considerarlos como realzantes de mecanismos desencadenantes y de mantenimiento comunes. No se trata de considerarlos como patologas de rganos sino como patologas de los sistemas neurolgicos que regulan el dolor a nivel pelviperineal. La hiptesis de un desarreglo vegetativo plvico auto-mantenido con repercusiones centrales, nos permite establecer esquemas fisiopatolgicos en los que es posible integrar las diferentes variedades de algias pelvi-perineales y a partir de la cual ser posible sacar principios teraputicos legtimos.

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ANEXO: Hilo conductor de la consulta de algia pelvi-perineal crnica El Contexto: algia pelvi-perineal que evoluciona desde hace ms de seis meses, sin explicacin con los mltiples exmenes ya realizados. Lo previo: *diferenciar bien lo que es el anlisis del dolor y lo que manifiesta por su repercusin personal. * reconducir la consulta sistemticamente con este objetivo * precisar la ausencia de tratamiento mgico Historia de la enfermedad: *volver a precisar el modo de instalacin del dolor (agudo, progresivo, circunstancias desencadenantes). *Saber si se ha modificado de forma importante pero evitar a este estadio el dejarse arrastrar en la historia de todos los acontecimientos secundarios. Precisar el tipo de dolor: neurolgico o hipersensibilizacin visceral? + territorio neurolgico: nervio pudendo: desde el cltoris o el pene hasta el ano. - agravado en estacin sentado? (neuralgia pudenda?) Hipersensibilidad al contacto local? (vestibulodinia?) nervio cutneo posterior de la cadera: nalga, latero-perineal y miembro inferior. inguino-genital o testicular aislado: *antecedente de ciruga, cicatriz sobre los trayectos nerviosos? (lesiones tronculares ilio-inguinal, ilio-hipogstrica, gnito-femoral). * con dolores proyectados a nivel lumbo-sacro y trocnter: sndrome de la charnela traco-lumbar.

+ sin territorio neurolgico pero con manifestacin de hipersensibilizacin: vesical: *dolores al llenado vesical, calmados por la miccin: cistoscopia bajo AG. vulvar: *hipersensibilidad al menor contacto vulvar: vestibulodinias? dolores agravados tras la defecacin:

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*neuralgias pudendas? dolores plvicos influenciados por el ciclo: *endometriosis? Dolores calmados por la defecacin: sndrome del intestino irritable? Examen clnico en bsqueda de puntos dolorosos. a nivel de la nalga *obturador interno: en medio de la nalga, a la altura del trocnter mayor. * piriforme: 5 cm. ms arriba. * cccix (coccigodinia?) endoisquitico *superficial: nervio cluneal inferior * en profundidad: obturador interno raquis traco-lumbar *dolores articulares posteriores del raquis traco-lumbar * celulalgia paravertebral a la maniobra de pinza-rodamiento * mialgia a la presin metamrica: subcostal, cresta iliaca, regin inguinal * hipersensibilidad a la presin testicular *reflejo cremastrico: L1 tacto rectal *a nivel del esfnter anal y del pubo-rectal * en la espina citica: nervio pudendo? Isquio-coxgeos? Ligamentos sacroespinosos? * sobre el obturador interno: nervio pudendo? Msculo obturador interno? dolores a la palpacin de la pared abdominal? puntos dolorosos de fibromialgia?

Cuantificacin y repercusin comportamental del dolor *escala visual analgica * consecuencias sobre las actividades de vida cotidianas, profesionales, sobre las relaciones familiares, sobre la sexualidad. *factores de mejora? *factores de agravacin? * lo que espera el sujeto: orientarse? mejoras? Curacin? Gesto salvador?

Orientacin teraputica primaria puntos dolorosos musculares: quinesioterapia

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ardores, puntos dolorosos mltiples, hipersensibilizacin visceral: antiepilpticos y antidepresivos tricclicos, precisando al paciente que el objetivo es disminuir la excitabilidad de las clulas del sistema nervioso que participan en la memoria del dolor. focalizacin neurolgica: ardores, parestesias, descargas elctricas en un territorio neurolgico: infiltraciones con bloqueos anestsicos y corticoides.

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