Aproximacin al paciente politraumatizado con lesiones Musculoesquelticas Abstract El manejo de los pacientes politraumatizados es un reto para los mdicos,

incluso con experiencia. Debido a que muchos hospitales de la comunidad carecen de un equipo de trauma especfico, es a menudo el cirujano ortopdico que vaya a dirigir el tratamiento. Por lo tanto, el cirujano ortopdico debe tener una comprensin de las pautas establecidas para la evaluacin, la reanimacin y la atencin del paciente gravemente herido. La evaluacin inicial abarca la evaluacin y la intervencin de las vas respiratorias, respiracin, circulacin, la discapacidad (lesiones neurolgicas), y las consideraciones ambientales y la exposicin. Reanimacin requiere no slo la administracin de fluidos, la sangre y productos sanguneos, sino tambin la gestin emergente de trauma plvico y la estabilizacin de fracturas de huesos largos. El uso juicioso de los principios de la fijacin externa anterior de la pelvis puede salvar la vida en muchos casos. La encuesta de secundaria, que a menudo se descuida, debe incorporar una evaluacin fsica completa. Aunque el mtodo de estabilizacin de la fractura es an controversial, la mayora de los mdicos coinciden en que la fijacin temprana ofrece muchas ventajas, incluyendo la movilizacin precoz, mejorar la limpieza pulmonar, la disminucin del riesgo cardiovascular y mejora el bienestar psicolgico. Sin una comprensin de las complejidades de los pacientes politraumatizados, el retraso en el diagnstico y el tratamiento de algunas lesiones PatientOS es probable que afecten negativamente a los resultados. En un centro de trauma de nivel I, por lo general es el cirujano general en el trauma capacitado, que es el lder del equipo de trauma multidisciplinario que atiende al paciente gravemente herido, y las funciones de cirujano ortopdico, como miembro de ese equipo. En muchos hospitales de la comunidad, un cirujano general es a menudo responsable de la gestin global del paciente con trauma, pero el cirujano ortopdico desempea un papel importante y puede, en ocasiones, servir como el lder. Por lo tanto, corresponde al cirujano ortopdico para estar completamente familiarizado con la evaluacin y manejo del paciente con trauma, desde la evaluacin a travs de descarga y rehabilitation.1 lesiones debido a un traumatismo cerrado (los ms comunes son los accidentes motorvehicle), los accidentes laborales, y las cadas con frecuencia afectan a ms de un sistema. Por ejemplo, la flexin-distraccin lesiones en la columna lumbar se asocian con una incidencia del 50% de las lesiones intraabdominales. Por lo tanto, los pacientes politraumatizados deben ser evaluados con la conciencia de la posibilidad de lesiones asociadas y deben ser manejados en el tiempo relevantes para las fases. Las fases de la atencin del trauma puede ser designada como la fase prehospitalaria, la fase hospitalaria (que comprende los perodos agudos, primaria, secundaria y terciaria), y la fase de rehabilitacin. Cada uno de estos periodos tiene sus propias prioridades en la reanimacin y tratamiento de las lesiones, as como los patrones predecibles de morbilidad y mortalidad. En los perodos agudos y primaria, las complicaciones hemodinmicas (por ejemplo, la prdida de sangre) y lesiones en la cabeza letal, son las causas ms comunes de mortalidad. En el segundo periodo, los ms comunes son la insuficiencia de rganos temprano, sobre todo el fracaso pulmonar. En el perodo terciario, sepsis, insuficiencia pulmonar y la insuficiencia de rganos retraso son las principales causas de muerte.

Este artculo se centra en los principios bsicos de la atencin del trauma, la evaluacin del paciente se multiplican heridos, y los beneficios de los principios de la intervencin ortopdica en este contexto. Fase Prehospitalaria: Uno de los objetivos de la atencin del trauma es proporcionar a principios de la evaluacin y la atencin prehospitalaria cada vez ms sofisticados. La atencin ptima de transporte, reanimacin, estabilizacin y definitiva de que el paciente se multiplican heridos en el centro receptor depender de tres elementos clave, todos los cuales deben estar en su lugar antes de que el paciente llega: (1) los paramdicos que estn familiarizados con los protocolos recomendados de soporte de vida; (2) lneas de comunicacin abiertas entre los paramdicos y personal del hospital sobre la historia PatientOS mdica y el mecanismo, tiempo y circunstancias de la lesin, y (3) el espacio dedicado y equipos para el manejo del paciente. El nmero de paramdicos entrenados en el Colegio Americano de Cirujanos protocols1 Advanced Trauma Life Support ha aumentado dramticamente en la ltima dcada. A menudo, esto permite a los pacientes para llegar a la sala de emergencias provisionalmente evaluada con la reanimacin comenz. Cuando est indicado, el trauma del paciente debe llegar al hospital con la inmovilizacin de la columna. Esto puede incluir el uso de equipo especializado, como un tablero que incorpora un dispositivo de preformado estabilizacin de la columna cervical o el dispositivo de rescate Kendrick, o la inmovilizacin saco de arena clsico. Las heridas abiertas deben cubrirse con un vendaje estril. La hemorragia externa debe ser controlada con presin directa. Una frula prefabricada se debe utilizar para inmovilizar las lesiones de huesos largos. Colocacin de una frula provisional reduce el dolor y protege los tejidos blandos. Periodo Hospitalario Agudo: (Inicia 1 a 2 Horas) A la llegada del paciente, es importante seguir un enfoque lgico y sistemtico para la evaluacin y gestin. Esto incluye una evaluacin primaria, con la evaluacin rpida de los signos vitales y el estado del paciente con el uso de la Protocolo1 ABCDE gestin (Tabla 1), la resucitacin aguda, que puede incluir la intervencin ortopdica, y un estudio secundario que impliquen un completo cabeza totoe evaluacin del paciente . En un centro de trauma y de personal, muchos de los componentes del protocolo se puede realizar al mismo tiempo, reduciendo el tiempo para la evaluacin y la resucitacin. La evaluacin primaria debe llevarse a cabo rpidamente. Esta encuesta puede ser modificado sobre la base de informacin recibida desde el campo, especialmente para los pacientes con traumatismos resultantes de ciertos mecanismos de la lesin. Por ejemplo, para impacto lateral para los vehculos a motor colisiones son ms propensos a causar fracturas de la pelvis debido a la compresin lateral, lesiones de vsceras slidas-, y las lesiones cerradas de cabeza. Durante este estudio, la presin arterial PatientOS, pulso, frecuencia respiratoria, la produccin de orina, y gasometra arterial deben ser estrechamente vigilados, ya que son buenos indicadores de la respuesta a la reanimacin PatientOS. La medicin de la saturacin de oxgeno por oximetra de pulso tambin puede proporcionar un buen reflejo de las vas respiratorias PatientOS, la respiracin y estado circulatorio. A Airway mantenimiento con control de columna cervical B La respiracin y ventilacin

C Circulacin con control de la hemorragia D Evaluacin de la Discapacidad (estado neurolgico) E - La exposicin y el control del medio ambiente (se desnude completamente al paciente, sino prevenir la hipotermia) Va Area: La primera prioridad en la evaluacin de un paciente traumatizado es para conocer el estado de las vas respiratorias. La evaluacin debe realizarse con un cuidado constante para proteger la columna cervical hasta que una lesin concomitante se ha descartado. La va area superior debe estar libre de cualquier cuerpo extrao, sangre o secreciones, y la laringe mandbula, y la trquea debe ser rpidamente evaluadas para las fracturas. El uso de una elevacin del mentn o la traccin de la mandbula, as como una cnula nasofarngea u orofarngea en el paciente inconsciente, puede ayudar a mantener una va area permeable. Una radiografa lateral de la columna cervical, incluyendo el espacio intermedio C7-T1, se debe obtener a principios del protocolo de evaluacin. Un estudio normal combinada con un examen fsico negativo de un paciente que est alerta y no es intoxicado puede ser considerado para descartar traumatismo de la columna. En el paciente que est inconsciente o intoxicadas o que tiene dolor de cuello, una negativa radiografa cervical lateral, no necesariamente eliminar la columna vertebral, otros puntos de vista plainradiographic o estudios radiolgicos pueden ser necesarios para una evaluacin completa. Una tomografa computarizada (TC) se debe obtener en todos los casos en los que toda la columna cervical no se visualiza, as como cuando se indique clnica o radiolgicamente. Respiracion y Ventilacin: Como la va area se est evaluando, la adecuacin de la ventilacin se evala mediante la observacin del pecho PatientOS para el ascenso y la cada de la respiracin normal, auscultando los sonidos respiratorios normales, percutiendo para evaluar de neumotrax o hemotrax, y se palpa para determinar si hay pared torcica anomalas o fracturas. Todos los pacientes traumatizados deberan recibir oxgeno suplementario. La colocacin de una va area orotraqueal, nasotraqueal o quirrgica es obligatoria si existen factores mecnicos que impiden la respiracin normal (por ejemplo, neumotrax a tensin), si la va area no se puede mantener, o si el paciente est inconsciente. Estos procedimientos deben realizarse con un control adecuado de la columna cervical. Si la ventilacin an no se puede establecer, el clnico debe sospechar neumotrax o hemotrax y realizar una toracotoma inmediata aguja o tubo. En ocasiones, debido a la naturaleza emergente de la situacin clnica, estos procedimientos se pueden realizar antes de obtener la radiografa de trax inicial. Circulacion y Hemorragia: El tercer paso es la evaluacin de la circulacin y el volumen sanguneo. Prdida de la conciencia, piel plida, fra, y filiforme o ausencia de pulsos puede indicar hipovolemia. En pacientes jvenes, estos signos pueden ser los nicos indicios de una prdida significativa de volumen de sangre circulante. La hipotensin en el paciente politraumatizados puede ser debido a diversas causas, incluida la hemorragia, la lesin cerebral (la incapacidad de regular la presin arterial), tetraplejia (prdida de la resistencia vascular perifrica), la hipotermia, infarto de miocardio, y el choque del mediastino (transeccin artica, taponamiento

pericrdico, rotura cardaca). La hemorragia es la causa ms frecuente de hipotensin, que representa el 95% de los casos en pacientes con traumatismo contuso. Si el sangrado se ha excluido como causa de la hipotensin, las causas deben buscarse otras. Las seales que indican otras causas de la hipotermia incluyen reduciendo la presin arterial con una disminucin de la frecuencia cardiaca, pupilas fijas y dilatadas, y la prdida del reflejo nauseoso (lesin cerebral terminal), la temperatura central inferior a 95 C (hipotermia), elevacin del segmento ST en un electrocardiograma y un movimiento deficiente de la pared ventricular y / o disminucin de la fraccin de eyeccin en un ecocardiograma (infarto de miocardio), la presin de pulso ampliacin, disminucin o amortiguados los sonidos del corazn y soplo audible cardiaca (choque del mediastino). Si el paciente est despierto y alerta, tetraplejia como causa de hipotensin por lo general se puede diagnosticar. Sin embargo, en el paciente no responde, la causa de la hipotensin puede ser difcil de identificar, y el mdico debe basarse en un proceso de exclusin. Despus de un traumatismo cerrado, la prdida de sangre o de la acumulacin puede ser externa, intratorcica, intraperitoneal o extraperitoneal o puede ocurrir en la zona de fracturas de huesos largos. La ubicacin debe ser identificado de manera que los controles adecuados se pueden implementar. La hemorragia externa es la ms fcil de diagnosticar y se puede controlar mediante la aplicacin de presin y un vendaje compresivo por los paramdicos o el equipo de resucitacin. Los sitios menos obvios de hemorragia son la cavidad abdominal (laceraciones del bazo y el hgado), el trax (aorta lgrimas), el retroperitoneo (fracturas de la pelvis), y los planos musculares y la fascia (fracturas de las extremidades). Hemorragia intratorcica significativa por lo general se pueden identificar por la disminucin de los ruidos respiratorios en el examen fsico o se visualiza en una radiografa de trax en posicin vertical. La sangre libre intraperitoneal puede ser evaluado por radiografa, ultrasonidos, lavado, y un examen fsico (cambio de matidez a la percusin y distensin abdominal). Fracturas de huesos largos pueden ser identificados a travs del examen fsico (por ejemplo, crepitacin, equimosis, angulacin, hinchazn, sensibilidad) y la radiografa. Hemorragia extraperitoneal se puede inferir de la presencia de fracturas de la pelvis. Las fracturas plvicas pueden causar potencialmente mortal hemorragia retroperitoneal e intervencin mandato inmediato. Si la historia y el examen fsico indican la posibilidad de lesiones intraabdominales, otros estudios estn indicados. Histricamente, el lavado peritoneal diagnstico (sensibilidad, 100%, especificidad 84%) ha sido el estndar en la mayora de los centros de trauma. En los Estados Unidos, todava puede ser el mtodo diagnstico de eleccin, especialmente para el paciente inestable que no pueden someterse a la TC. Sin embargo, para el paciente estable con sospecha de lesin intraabdominal, de examen de TAC (sensibilidad, 95%, especificidad 95%) ha sustituido en gran medida peritoneal lavage.2 En Europa, la ecografa (sensibilidad, 90%, especificidad 95%) es la herramienta de deteccin de choice.2 La eficacia de la ecografa depende en gran parte de la experiencia de la persona que realiza el examen. Monitorizacin electrocardiogrfica continua se debe realizar en todos los pacientes de trauma. Disociacin electromecnica cardaca puede ser causado por el taponamiento cardaco, neumotrax a tensin, o hipovolemia extrema. Discapacidad Neurolgica: Examen:

La evaluacin primaria debe incluir un examen neurolgico bsico. El dispositivo AVPU sentencia (A = alerta, V = responde a los estmulos vocales, p = responde al dolor; U = no responde) y la Escala de Coma de Glasgow (Tabla 2) son tiles para una valoracin neurolgica rpida. Un examen ms a fondo se pueden realizar durante la evaluacin secundaria. Una disminucin del nivel de conciencia dicta la reevaluacin de la oxigenacin PatientOS y el estado de la ventilacin. Si la hipoxia e hipovolemia se han descartado, alteracin de la conciencia puede ser directamente relacionada con el trauma del sistema nervioso central, las drogas o el alcohol. Abrir los ojos 4 espontnea En respuesta al discurso de tres En respuesta al dolor 2 Ninguno 1 Motor de respuesta Obedece rdenes 6 Los movimientos intencionales en la respuesta al dolor 5 Retiro en respuesta al dolor 4 Flexin en respuesta al dolor 3 Extensin en la respuesta al dolor 2 Ninguno 1 respuesta verbal orientada a 5 Confundido 4 inadecuado 3 Incomprensible 2 Ninguno 1 Exposicin al Medio Ambiente: Una exposicin adecuada del paciente es un requisito previo para un examen completo. El paciente debe ser cuidadosamente examinado para descartar la pared torcica posterior y las anomalas del flanco. La columna vertebral debe ser palpado en toda su longitud. Sin embargo, un paciente acostado desnudo sobre la mesa de examen se encuentra en mayor riesgo de hipotermia, que puede causar arritmias. Mantas calientes y lquidos intravenosos puede ser apropiada para ciertos pacientes de alto riesgo. Resuscitacin: Al mismo tiempo que la evaluacin primaria, el equipo de traumatologa debe comenzar la resucitacin del paciente. Un mnimo de dos largecaliber (calibre 16) por va intravenosa deben ser colocados los catteres, preferentemente en las extremidades superiores, para la administracin de terapia de fluidos. Si el acceso por va intravenosa de rutina no es posible, cutdowns y / o acceso venoso central puede ser necesario. Una vez que el acceso se ha establecido, la sangre debe ser elaborado por un hemograma, qumica sangunea y la evaluacin del factor de coagulacin, la tipificacin y pruebas cruzadas, prueba de embarazo y exmenes toxicolgicos. Soluciones cristaloides isotnicas, como la solucin de lactato Ringers, deben administrarse temprano en el proceso de reanimacin. Dos a tres litros

puede ser necesaria para aumentar la presin arterial media a 60 mmHg o ms. A medida que aumenta la presin arterial, la frecuencia cardiaca debe disminuir. Si la infusin de cristaloides proporciona slo una respuesta transitoria o ninguna respuesta en absoluto, el uso de tipo Rhnegative O o sangre de tipo especfico, respectivamente, puede estar indicado. El uso de dispositivos de infusin rpida puede ayudar en el esfuerzo de reanimacin. Cruz de concordancia sangre se debe utilizar para reemplazar la sangre perdida como se indica. Cristaloides soluciones isotnicas tienen ninguna capacidad de transporte de oxgeno y, por tanto, slo se puede utilizar como un complemento de la reposicin de sangre. El plasma fresco congelado y plaquetas se debe utilizar en pacientes con coagulopata o trombocitopenia (recuento plaquetario por debajo de 50,000 / mm3). En la fase aguda (por ejemplo, inmediatamente despus de la infusin de lquidos), la produccin de orina debe ser considerada con cautela, ya que un indicador del estado del volumen y la perfusin de los rganos. Sin embargo, en la normotensos o estabilizado salida paciente, urinario de 0,5 a 1,0 mL / kg por hora es un buen indicador de la perfusin renal. Antes de que los catteres se colocan para controlar la produccin de orina, los genitales externos y el recto deben ser inspeccionados por los daos. Si una lesin uretral se sospecha, especialmente en un varn, una uretrografa retrgrada debe preceder a la colocacin del catter. La presin arterial y la frecuencia cardaca son tambin buenos indicadores de la adecuacin de la reanimacin. Un estable la presin arterial media de 60 mmHg o ms y una frecuencia cardaca inferior a 100 latidos por minuto usualmente indican la estabilidad hemodinmica. La presin venosa central o la presin capilar pulmonar puede ser un mejor indicador de la estabilidad hemodinmica que la presin de la sangre solo en los pacientes ancianos y en con un traumatismo torcico. Un valor cercano a lo normal, ya sea para (ajustada por edad) proporciona una excelente informacin sobre la adecuacin de la reanimacin. Los niveles de cido lctico son tambin tiles las mediciones, debido a que la concentracin de lactato se eleva con el metabolismo anaerbico. Los niveles elevados pueden ser un indicador de que una lesin significativa ha pasado desapercibida y la reanimacin es incompleta. La mayora de los pacientes con traumatismos reciben grandes cantidades de lquido y sangre, a menudo van de la deplecin de volumen a la sobrecarga de volumen en un perodo corto de tiempo. Una sonda nasogstrica se debe insertar a principios de la reanimacin para descomprimir el estmago. En los pacientes con traumatismo facial, el tubo debe pasar a travs de la boca, en lugar de la nasofaringe. Las radiografas son un valioso complemento en la evaluacin del paciente con trauma, pero no debe interferir con la reanimacin. Tres radiografas deben obtenerse en todos los pacientes con traumatismos concurrentes con la evaluacin primaria y resucitacin inicial: una proyeccin anteroposterior (AP) radiografa de trax, una proyeccin AP de la pelvis, y una vista lateral de la columna cervical. Como se indica mediante un examen fsico o del protocolo, adicionales especficos anatoma, estudios radiogrficos pueden ser obtenidos como parte de la encuesta secundaria. Pelvis: Una preocupacin importante para el equipo de trauma es la presencia de una fractura de pelvis en un paciente con deterioro hemodinmico continuo. Si la hemorragia del pecho, trax, abdomen, y los sitios externos o de la zona de una fractura de los huesos largos se ha excluido tanto como la causa de la hipotensin o controlada, la evaluacin de una radiografa

AP de la pelvis puede revelar que una fractura de pelvis es el sitio de la hemorragia. Si el patrn de fractura conlleva un alto riesgo de inestabilidad, de entrada (caudal) y salida (hacia la cabeza) las pelculas de la pelvis debe ser obtenida. Estos representan ms claramente desplazamiento de la fractura y son tiles en la identificacin de la direccin de la fractura. Obturador y ilacas oblicuas son tiles en la evaluacin de las fracturas acetabulares. Aunque Tiles pioneras en la clasificacin de los trastornos plvicos ABC ofrece una descripcin sencilla de estas lesiones y podran ser aplicables a algunas fracturas de pelvis, hemos encontrado la clasificacin ideada por Young et al 3, 4 ms eficaz para guiar el tratamiento agudo de los pacientes politraumatizados. En su sistema, las fracturas de pelvis se dividen en cuatro grupos: compresin lateral (CL), AP de compresin (APC), cizalla vertical, y la lesin mecnica combinada (Fig. 1). Los dos primeros grupos se clasifican adems segn la gravedad de la lesin debido a la energa impartida a la pelvis. En una revisin de 210 fracturas de la pelvis, los autores encontraron que el plano de la interrupcin del anillo anterior indica la direccin de la fuerza impartida a la pelvis, sugiri la naturaleza de la lesin posterior del anillo, y podra ser utilizado para establecer el riesgo de hemorragia 0.4 Lesiones laterales de compresin se caracteriza por una fractura oblicua anterior del anillo y se asocian con la disminucin del volumen plvico, hemorragia intraperitoneal o intratorcica, y una alta incidencia de lesiones en la cabeza, que puede causar hipotensin. El tipo LC-III fractura es la tpica fractura rollover, en el que un hemipelvis sufre una lesin LC y el otro sufre una lesin de AP, el segundo ms frecuentemente asociada con la prdida de sangre alta. Sin embargo, las altas tasas de mortalidad asociadas con el tipo de LC-III por lo general las lesiones son secundarias a lesiones asociadas en lugar de la fractura de la pelvis. Lesiones anteroposteriores de compresin se caracteriza por fracturas verticales rama pbica y se asocian con la mayor incidencia de hemorragia debido a la interrupcin secuencial del sacrotuberoso y ligamentos sacroespinoso (tipo APC-I), el ligamento sacroilaco anterior (tipo APC-II), y el ligamento sacroilaco posterior (tipo APCIII), as como las estructuras neurovasculares adyacentes a los ligamentos. El mecanismo de las lesiones de tipo APC-I y II de APC-se puede comparar a la apertura de un libro. La fractura de APC-III (un innominosacral disociacin, o hemipelvectoma interna) se puede comparar a romper la unin de un libro. Este tipo de lesin se ha asociado con los requisitos de la sangre de ms de 20 unidades, 5 la mayor prdida de sangre por todos los tipos de fractura de pelvis. Vertical lesiones cortantes, a menudo asociados con la prdida masiva de sangre, muestran un desplazamiento craneal inicial que no se ve en las lesiones de APC hasta ms tarde en el curso de la lesin. Combinados lesiones mecnicas pueden incorporar dos o ms de estos tipos de lesiones, pero es la porcin de APC que es el mayor riesgo de hemorragia. Durante la lesin, las fuerzas que alteran los ligamentos plvicos que limitan el anillo (la articulacin sacroilaca anterior, sacroespinoso, sacrotuberoso y ligamentos posteriores sacroilacas) tambin alteran los vasos asociados, causando una hemorragia. Incluso un pequeo aumento en el dimetro plvico aumenta exponencialmente el volumen plvico (2/3pr3). Un paciente que ha sufrido un traumatismo cerrado y tiene una fractura de pelvis inestable es el riesgo de hemorragia fatal debido a la exanguinacin (1) la administracin de lquidos para aumentar la presin sangunea, lo cual deteriora el bodys hipotensin naturales de compensacin (es

decir, disminucin de la presin arterial hace que disminuy el flujo de sangre, lo que aumenta la coagulacin y por lo tanto disminuye la hemorragia), (2) la administracin de lquidos no coagulada, reanimacin suelen ser fras, que pueden limitar la capacidad de coagulacin, y (3) el movimiento de los procedimientos de diagnstico y examen. Hemorragia despus de las fracturas de pelvis pueden ser manejados con angiografa y embolizacin de la fijacin, la exploracin y la ligadura vascular, reduccin abierta y fijacin interna (RAFI), una prenda antishock neumtica, o externo. La eleccin del tratamiento depende no slo de los recursos del fondo sino tambin en la experiencia y la disponibilidad de personal requerido. En las instituciones con personal capacitado y equipos de radiologa de trauma, los pacientes con inestabilidad hemodinmica secundaria a fractura de pelvis se puede manejar con la angiografa y embolizacin. Aunque esta tcnica se puede utilizar para diagnosticar y tratar la hemorragia arterial, es menos que ptimo para el paciente en caso de urgencia porque el sangrado es ms frecuentemente venosa y debido a que el procedimiento requiere la disponibilidad inmediata de personal especializado. La reduccin abierta y fijacin interna es mecnicamente la forma ms estable de fijacin y puede realizarse al mismo tiempo como la ciruga emergente otro (por ejemplo, laparotoma por lesin intraperitoneal). Sin embargo, RAFI requiere una cantidad sustancial de la experiencia quirrgica, y la atencin especial es necesaria para evitar violar el espacio retroperitoneal, por lo tanto la descompresin de cualquier taponamiento existente. Recientemente, el uso de la fijacin de tornillo percutneo sacroilaca ha ganado acceptance.6 pesar de que esta modalidad puede proporcionar estabilidad a la pelvis posterior y control de volumen plvico, la tcnica es exigente, y la colocacin incorrecta de los tornillos puede violar el canal neural posterior o los vasos y / o las races nerviosas parte anterior como las travesas de los tornillos del ala sacra. Algunas lesiones, como la perforacin de vscera hueca con la contaminacin de la herida, son contraindicaciones relativas para la fijacin interna. Prendas neumticas antishock son eficaces como una frula provisional para la pelvis y las extremidades inferiores, pero los lmites de uso prolongado de evaluacin y el acceso a, trauma lowerextremity. Su uso est contraindicado en el tratamiento de fracturas abiertas y pueden potenciar un compartimiento syndrome.7 informes recientes que cuestionan el uso de prendas antishock neumticos se han centrado en no penetrante, romo, injuries.8 En muchos casos, el uso de un fijador externo es el mtodo de eleccin para controlar la hemorragia en una vctima de un traumatismo cerrado con hipotensin secundaria a la alteracin plvica. El fijador se puede aplicar en la sala de emergencia, pero se aplica ms frecuentemente en el quirfano si el paciente permanece hipotenso despus de la reanimacin. Fijacin externa precoz estabiliza el anillo plvico, controla el volumen de la pelvis, reduce al mnimo el desalojo de los cogulos formados durante el intento de bodys inicial para controlar la hemorragia, ayuda a controlar el sangrado esponjoso, y facilita la movilizacin temprana del paciente, la promocin de una buena limpieza pulmonar a travs de un pecho en posicin vertical. Para aplicar un fijador externo, los pernos se insertan entre las cortezas del ilion a travs de incisiones punzantes separadas (Fig. 2, A). Abrazaderas de la pelvis se utilizan para unir los pines en los grupos. Las bielas estn dbilmente unido a las pinzas para formar un marco. La

pelvis se reduce por compresin posterior manual sobre la pelvis (no los pines) en el nivel de la articulacin sacroilaca y por traccin longitudinal, y el marco est bloqueado. La construccin del marco debe permitir que los estudios de diagnstico ms abdominales y del pecho o de la intervencin sin soltar la reduccin (Fig. 2, B). En los pacientes con lesiones concurrentes intraperitoneal y extraperitoneal y la hemorragia, la aplicacin inmediata del fijador, seguida de laparotoma puede salvar la vida (Fig. 2, C). Reduccin de las grandes dislocaciones articulares y fracturas luxaciones tambin debera abordarse en el perodo agudo. Aunque esto no debera ser la primera prioridad en el paciente hemodinmicamente inestable, el cirujano ortopdico debe ser agresivo en el manejo de estas lesiones, sobre todo de cadera y luxaciones de la rodilla. Usualmente, la reduccin puede llevarse a cabo sin obstaculizar el equipo de resucitacin. Con frecuencia, el paciente est intubado y se le ha dado relajantes musculares, lo que ayuda a hacer que la reduccin no traumtica. Si no hay compromiso neurovascular, la realineacin articular precoz puede ayudar a restaurar el flujo de sangre a la extremidad distal, evitando la isquemia y sndrome compartimental. Periodo Hospitalario Primario (Horas 3 a 12): Reevaluacion: Durante este perodo, la historia actual se expande, cuando sea posible, detallando no slo las alergias, medicamentos, enfermedades pasadas y presentes, y el consumo reciente de alimentos, sino tambin el mecanismo de lesin, la duracin de la exposicin a los elementos, el rea que rodea la escena, y otra informacin obtenida del paciente, los paramdicos y miembros de la familia. Despus de obtener una historia clnica detallada, el mdico realiza la valoracin secundaria, una evaluacin de la cabeza a los pies a cabo slo despus de la finalizacin de la encuesta principal. Cada rea de la maxilofacial body, cervical, torcica, abdominal, perineal, (incluido el recto y la vagina), musculoesqueltico y neurologicis examin completamente. Debido a que el paciente es a menudo inconsciente, y por lo tanto no puede ayudar al examinador a localizar las lesiones, una gran parte de la atencin debe ser utilizado durante esta evaluacin. La puntuacin de Glasgow Coma Scale (Tabla 2) se determina en este momento. Uno de los principios de gestin ms importantes, y que a menudo se pasa por alto, es la reevaluacin continua del paciente. Un paciente de sistema operativo se manifiesta, lesiones contundentes con frecuencia enmascaran otras lesiones graves que, si no se reconoce ni se trata, puede causar una incapacidad en el futuro. Durante el perodo principal de la atencin al paciente, las decisiones relacionadas con el salvamento de la extremidad debe ser considerado. Extremidades con lesiones masivas deben ser cuidadosamente evaluados para el grado de lesin de tejidos blandos, la perfusin de la extremidad distal a la lesin, la funcin neurolgica de la extremidad distal, y el nmero de niveles de dao en la extremidad. Desafortunadamente, los intentos de cuantificar el dao y los resultados no han demostrado ser un xito uniforme. Sin embargo, la puntuacin de la extremidad mutilada de Salvamento, 9 de la Escala Abreviada de Lesiones (Tabla 3), y otros sistemas de puntuacin directa atencin a los factores importantes, tales como el tiempo de isquemia, hipotensin arterial y la funcin neurolgica, los que deben ser considerados cuando se evala la viabilidad de la extremidad salvar. La experiencia del mdico puede ser el determinante ms confiable de si para salvar o amputar la extremidad. Graves fracturas abiertas tienen la ms alta prioridad el tratamiento una vez que el paciente se encuentra hemodinmicamente estable.

Sin embargo, no se debe permitir que el rescate de una extremidad para comprometer el bienestar del paciente. La extremidad mutilada puede colocar una excesiva carga metablica en un paciente crticamente enfermo, y la amputacin por lo tanto, puede ser necesaria para asegurar la supervivencia del paciente. Para los pacientes con lesiones menos extensas, tratamiento de fracturas abiertas no debe ser menos agresivo. Las heridas deben ser examinadas slo una vez en el servicio de urgencias, en la presencia del cirujano ortopdico. Planos o fotografas Polaroid de las heridas puede ser til para evitar inspecciones repetidas. El paciente debe tomarse con urgencia a la sala de operaciones para el desbridamiento quirrgico agresivo de las heridas, la eliminacin de toda la piel desvitalizada, fascia de los msculos y los huesos. El riego debe realizarse con abundante cantidad de solucin cristaloide, preferiblemente a travs de lavado pulstil. Las heridas deben ser inspeccionadas de nuevo a la conclusin de la desbridamiento inicial y el riego por cualquier tejido no viable que se ha perdido. Los fragmentos seos debe estabilizarse en una configuracin diferente quirrgica (cortinas nuevas e instrumentos quirrgicos). Siempre que sea posible, las fracturas deben ser estabilizadas con fijacin interna o externa. Repita la inspeccin y el desbridamiento debe ocurrir dentro de las prximas 48 horas. A principios de los tejidos blandos de cobertura es necesario para el resultado funcional ptimo. El tratamiento profilctico con antibiticos con una cefalosporina de primera generacin se debe dar en el servicio de urgencias y se contina durante hasta 48 horas despus del desbridamiento. La adicin de un segundo antibitico es con frecuencia necesario, pero es apropiado en las circunstancias especiales, tales como despus de la exposicin a los contaminantes de corral y de agua salobre. Con cada desbridamiento adicional, de nuevo al paciente debe recibir un curso profilctico de antibiticos. Beneficios de una estabilizacion temprana: En general se reconoce que el manejo adecuado del paciente politraumatizados requiere un enfoque multidisciplinario, el equipo de enfoque orientado. Protocolos estandarizados de trauma han dado lugar a los pacientes una mejor outcomes.1 Un componente crtico de la atencin traumatolgica moderna es la pronta estabilizacin de las fracturas de la pelvis y longbone. Por desgracia, esto no siempre se traduce en la prctica clnica. Lesiones ortopdicas son frecuentemente vecinos inicialmente en el inters de la reanimacin aguda de la paciente se multiplican heridas. Sin embargo, muchos estudios han demostrado que el tratamiento agresivo precoz de estas lesiones aumenta supervivencia a largo plazo y disminuye la morbilidad. La fijacin de las fracturas inestables de la pelvis, el fmur y la tibia se debe realizar dentro de las primeras 24 horas despus de la lesin si es mdicamente factible. El objetivo es la fijacin estable esqueltico con el uso de interior y / o externos implantes ortopdicos que permitan la movilizacin precoz del paciente. Estabilizacin de la fractura temprana ha demostrado tener muchos efectos beneficiosos en el curso clnico de los pacientes politraumatizados, la disminucin de las complicaciones y mejorar los resultados. Disminucin de la morbilidad musculoesqueltico.- Morbilidad musculoesqueltico es la fuente principal de discapacidad a largo plazo para los sobrevivientes de un trauma multisistmico, especialmente aquellos con lesiones de la mdula espinal. Estabilizacin de la fractura temprana minimiza la morbilidad secundaria a la prdida de la funcin msculo-

esqueltico. La movilizacin del paciente temprana, facilitado por la estabilizacin de la fractura inicial, permite a los principios de amplitud de movimiento y ejercicios de fortalecimiento muscular, disminuyendo as el tiempo de rehabilitacin y largo plazo disability.10 11, Disminucin de la estancia del Hospital -. Estabilizacin de la fractura temprana reduce el tiempo de permanencia en la unidad de cuidados intensivos y la estada en el hospital general, que se traduce en una reduccin sustancial en el costo de la atencin hospitalaria para el politraumatizados patient.10, 12,13 Bone et al10 encontr que los pacientes politraumatizados administrados con la estabilizacin de principios de un promedio de 2,8 das unidad de cuidados intensivos y 17,3 das de hospitalizacin, en comparacin con 7,6 y 26,6 das, respectivamente, para los tratados con la estabilizacin de retraso. El costo promedio total del hospital fue del 66% ms alto para el grupo de tratamiento tardo de estabilizacin. Otros beneficios:. Otros beneficios de la estabilizacin esqueltica temprana son ms subjetivos, pero sin embargo, clnicamente significativo en el manejo de los pacientes politraumatizados. Fijacin de la fractura temprana permite la movilizacin rpida del paciente, los cuidados de enfermera mejorada y una menor incidencia de lceras de decbito. Estabilizacin de la fractura temprana tambin mejora la comodidad del paciente, reduciendo as la necesidad de analgsicos narcticos, con sus efectos depresores respiratorios asociados secundarios. Tambin se ha argumentado que la estabilizacin de la fractura temprana aumenta el riesgo de complicaciones de la fijacin sea en el paciente ya se ha sealado se multiplican heridos. Sin embargo, ningn estudio prospectivo hasta la fecha ha mostrado mayores tasas de infeccin o pseudoartrosis en pacientes tratados con estabilizacin de la fractura inicial. Por lo tanto, ahora se acepta que la intervencin quirrgica debe realizarse lo ms pronto posible despus de la lesin, cuando el estado nutricional es ptimo y la probabilidad de colonizacin por microorganismos resistentes a los medicamentos nosocomiales es la ms baja. El papel de fresado de las fracturas femorales: A pesar de los beneficios de la estabilizacin inmediata de una fractura de los huesos largos son ahora bien conocidos, algunos mdicos han expresado su preocupacin sobre los efectos potencialmente nocivos de fresado intramedular de las fracturas de fmur en el paciente politraumatizados. Intramedular fresado se ha demostrado para dar lugar a la embolizacin de los contenidos de grasa y mdula, pero el significado clnico de este con respecto a la funcin pulmonar en el paciente politraumatizado sigue siendo controvertido. Pape et al 14 estudiaron retrospectivamente la relacin entre el clavado intramedular fresado de las fracturas de la difisis femoral y postraumticos complicaciones pulmonares. Sus datos sugieren que los pacientes con lesin pulmonar asociada a una mayor incidencia del sndrome de dificultad respiratorio del adulto postraumtico agudo (SDRA) cuando fueron tratados con clavos fresado inmediata. Para reducir al mnimo el potencial para el desarrollo de complicaciones pulmonares, Pape et al15 recomendamos intramedular nonreamed clavado para el tratamiento de las fracturas de la difisis femoral en el paciente politraumatizados. Otros investigadores han encontrado los efectos nocivos de escariado a ser insignificante en modelos animales y estudios clnicos retrospectivos. Duwelius et al16 utiliz un modelo de

ovejas sin trauma de trax y se encontr que el fresado produce slo un efecto modesto y transitorio sobre la resistencia vascular pulmonar. Del mismo modo, en un modelo de oveja con un traumatismo torcico coexistentes, Neudeck et al17 no encontraron diferencias en la hemodinmica pulmonar entre el tratamiento de las fracturas de la difisis femoral con clavos implantados, clavos nonreamed, o la fijacin de la placa. Recientemente, Bosse et al 18 revisaron los datos en dos grupos de pacientes politraumatizados con fracturas de la difisis femoral y las lesiones pulmonares que haban sido tratados en dos centros de trauma diferentes, ya sea con la fijacin de la placa o clavo intramedular fresado. No encontraron ninguna diferencia en la incidencia de complicaciones pulmonares en los dos grupos de pacientes, lo que sugiere que escariado clavado no potencia el desarrollo del SDRA. Complicaciones Pulmonares luego del Trauma: Aunque el sndrome de embolia grasa puede ser un componente de SDRA, ste puede producirse en ausencia de sndrome de embolia grasa, como ocurre con contusin pulmonar. Por lo tanto, estos dos conceptos se tratar por separado. Sndrome de embolia grasa -. Despus de un traumatismo msculo-esqueltico, grasa de la mdula de la zona de la fractura o de los sitios pueden embolizar y se concentran en el lecho vascular pulmonar. Este embolizacin activa una serie compleja de interacciones, incluyendo la cascada de la coagulacin, aumento de la funcin plaquetaria y la liberacin de sustancias vasoactivas. Clnicamente, el sndrome de embolia grasa se caracteriza por hipoxemia aguda, alteracin del estado mental, y la infiltracin intersticial se evidencia en las radiografas de trax. En los pacientes con aislados fracturas de huesos largos, la incidencia es de 0,5% a 2,0%, para que en pacientes politraumatizados con fracturas de pelvis y / o de las extremidades inferiores-se acerca al 10% a 15% .19 Los estudios han demostrado que los primeros resultados de fractura de estabilizacin en un disminucin de la incidencia del sndrome de embolia grasa. Riska y Myllynen19 compararon dos grupos de pacientes politraumatizados y encontr que la incidencia del sndrome de embolia grasa fue del 1,4% en aquellos tratados con estabilizacin de la fractura temprana y el 22% en aquellos tratados sin ella. Del mismo modo, en una serie prospectiva al azar de la estabilizacin temprana versus tarda de las fracturas de la difisis femoral, Bone et al10 no encontraron casos de sndrome de embolia grasa en el grupo a principios de estabilizacin. Sndrome de distrs respiratorio del adulto -. El sndrome de dificultad respiratoria del adulto, una complicacin particularmente devastador de un traumatismo, se caracteriza por hipoxemia refractaria y difusos cambios infiltrativos en la radiografa de trax. Intubacin y ventilacin mecnica prolongada son por lo general es necesario, con los consiguientes riesgos para el paciente. La condicin es conocida por estar asociada con complicaciones tardas de la sptico, insuficiencia multiorgnica, las 12,20 y la alta mortalidad rates.20 Un creciente cuerpo de evidencia ha demostrado que la estabilizacin de la fractura temprana puede reducir sustancialmente la incidencia de ARDS.10, 12,13 En una revisin retrospectiva grande, Johnson et al 12 encontraron que el retraso de estabilizacin de la fractura de ms de 24 horas se asoci con un aumento de cinco veces en la incidencia de SDRA, en particular en los pacientes ms gravemente heridos. Cuando estos pacientes fueron tratados con la estabilizacin de retraso, la incidencia de SDRA fue del 75%, cuando se administra con la estabilizacin inicial, que fue del 17%.

Complicaciones tromboemblicas. Complicaciones tromboemblicas (trombosis venosa profunda y embolia pulmonar) puede afectar negativamente a los resultados del paciente y se ha informado que ocurren ms frecuentemente en pacientes politraumatizados que en pacientes con lesiones aisladas. 10 estabilizacin de la fractura temprana facilita la movilizacin temprana del paciente y puede disminuir la incidencia de complicaciones tromboemblicas. En un estudio prospectivo, Bone et al 10 encontraron slo una complicacin tromboemblica en un grupo de 178 pacientes politraumatizados manejados con la pronta estabilizacin. Los dispositivos mecnicos, tales como el dispositivo de compresin secuencial, y agentes qumicos, tales como la heparina lowmolecular-peso, estn indicados para la profilaxis de la trombosis venosa profunda. El uso de anticoagulantes puede estar contraindicado en pacientes politraumatizados. Los pacientes con trombosis venosa profunda y documentada los sometidos a ciruga plvica pueden beneficiarse de la colocacin de un filtro en la vena cava. Sin embargo, el uso de un filtro en la vena cava no est exenta de complicaciones potenciales, tales como edema severo extremidad inferior. Periodo Secundario (Horas 13 a 72) A la conclusin del perodo primario, un plan para la fijacin de las fracturas restantes deben ser formuladas, teniendo en cuenta la situacin general PatientOS y siempre sujetos a cambios debido a los cambios en esa condicin. Es esencial que este plan se comunicar a los dems miembros del equipo de tratamiento. Las heridas que se desbridaron principio debe ser reevaluado, y aquellos asociados con Gustilo tipo II y III fracturas abiertas se someten a repetir el desbridamiento excisional para eliminar cualquier tejido no viable blando o hueso. Estas heridas se pueden cerrar, o se pueden hacer planes para el desbridamiento de la repeticin y / o la cobertura de los tejidos blandos. Laceraciones cerradas en la presentacin inicial debe ser inspeccionado en busca de signos de infeccin y debe ser reabierto y desbridar si est clnicamente indicado. Durante este perodo, tambin debera prestarse atencin a su tratamiento definitivo de las fracturas de la columna vertebral, acetbulo, la pelvis y las extremidades superiores, as como las fracturas periarticulares, si no se ha abordado. Una vez que las intervenciones iniciales de la reanimacin han cesado, la evaluacin eficiente de estas fracturas se pueden hacer sin la presin de las medidas de reanimacin en curso. El tratamiento actualmente recomendado de fracturas de columna inestables es la fijacin de principios internos. En el segundo periodo, la estabilizacin de la columna vertebral suficiente para permitir la movilizacin del paciente debe ser completada. De vez en cuando, el enfoque (anterior o posterior) puede requerir modificaciones para adaptarse a las lesiones asociadas. El paciente politraumatizado a menudo depende de las extremidades superiores para la movilizacin (por ejemplo, caminar con muletas o en silla de ruedas de propulsin). Por lo tanto, la fijacin estable de las fracturas de las extremidades superiores facilitar la rehabilitacin. No es infrecuente que estas fracturas (tales como los de la difisis del hmero), cuando se ve como lesiones aisladas, para ser tratados por mtodos cerrados, sin embargo, en el paciente lesionado se multiplican, la intervencin quirrgica es a menudo beneficioso para mejorar el resultado global. La eleccin del mtodo de fijacin debe ser adaptado a la configuracin de fractura y la presencia de otras lesiones. Las fracturas desplazadas de calcneo, puede dirigirse si la hinchazn ha disminuido lo suficiente para

permitir un abordaje quirrgico seguro a travs de la piel sin compromisos. Un vendaje compresivo, hielo, y tal vez una bomba de pie puede permitir la reduccin sustancial de la inflamacin y permitir una ciruga durante este perodo. El cirujano ortopdico debe tener en cuenta la posibilidad de que el desarrollo de sndrome compartimental en este perodo. Extremidades gravemente heridos estn en riesgo de sndrome compartimental o no una fractura. La presencia de una fractura abierta no necesariamente la descompresin de los compartimentos de las extremidades. Lesiones de tejidos blandos, aumento de la permeabilidad de la membrana, la infusin de grandes volmenes de cristaloides soluciones isotnicas, y la presencia de hipotensin potenciar el riesgo de sndrome de compartimiento. El dolor desproporcionado a la lesin aparente, dolor con el estiramiento pasivo de un compartimento, la rigidez del compartimiento de la palpacin, y el aumento de discriminacin de dos puntos son excelentes indicadores clnicos de sndrome compartimental. En el paciente inconsciente, el nivel de sospecha surgeons debe ser ms alto debido a la falta de algunos de estos sntomas. El cirujano no debe dudar en utilizar mediciones directas de presin en el compartimento. Cuando est presente, abierto fasciotoma es el tratamiento de eleccin. Si no se reconoce o trata adecuadamente, esta complicacin puede resultar en un mal funcionamiento, la integridad fsica o insensata, puede ser necesaria la amputacin. Tercer Periodo (Beyond 3 Days) Durante este tiempo, el manejo definitivo de la herida se lleva a cabo. Las heridas que estaban cerradas y no presentan ningn signo de infeccin se quedan solos. Otras heridas pueden requerir retraso en el cierre primario si los permisos de lecho de la herida. Las heridas con el msculo viable y una cama de granulacin saludable puede someterse a la colocacin de un injerto de piel de espesor. Si est indicado, esto proporcionar una herida sellada temprano en el curso del hospital PatientOS sin la necesidad de avanzadas tcnicas de tejidos blandos. En presencia de hueso expuesto, las aletas de rotacin (si el msculo no est en la zona de la lesin) o transferencias de libre tejidos deben ser considerados. Cabe destacar que el principio rector es obtener un sobre cerrado alrededor del hueso tan pronto como sea posible. Las lesiones en las extremidades superiores e inferiores que requieren injerto seo debe abordarse en el momento de cierre de la herida. Fase de Rehabilitacin La rehabilitacin debe comenzar temprano, con un rango de movimiento articular, bajo la supervisin de un terapeuta fsico u ocupacional. Esto puede lograrse pasivamente si el paciente es incapaz de cooperar. Idealmente, el paciente puede participar desde el principio, aumentando el tipo y duracin de la terapia como el dolor disminuya. La duracin del perodo de rehabilitacin es ms largo para un paciente politraumatizado que para un paciente con lesiones aisladas debido a que el efecto acumulativo de mltiples lesiones es mayor que la suma de los individuales. Retraso en la reconstruccin sea de la extremidad de forma masiva lesionado puede tomar muchas formas. En las lesiones con riesgo de falta de unin sea, el injerto debe llevarse a cabo pronto. Blick et al21 demostr el beneficio de los huesos a principios de injerto en los pacientes en riesgo de no unin. Se debe recordar que un curado de los tejidos blandos sobre

es conveniente antes del injerto. Correccin de la deformidad del hueso y el transporte se han vuelto ms comn desde la introduccin del mtodo de Ilizarov en Amrica del Norte. Aunque la aplicacin de estos marcos puede acelerar la recuperacin del paciente, las tcnicas son exigentes y requieren una gran cantidad de tiempo, no slo por el cirujano, sino tambin por el paciente, cuya participacin activa es obligatoria. Pacientes politraumatizados se encuentran en mayor riesgo de infeccin debido a los cambios fisiolgicos inherentes asociados con el trauma. Infecciones Nonorthopaedic deben ser gestionados de manera agresiva de cuidados crticos y especialistas traumatlogos generales quirrgicos. Las heridas deben ser tratadas agresivamente, con desbridamiento excisional de todo el hueso necrtico y los tejidos blandos. Las heridas que estaban cerradas puede, en este punto, requieren la cobertura de colgajo. Los planes iniciales pueden tener que ser revisada. Si no se abordan el tema de la infeccin se puede cambiar lo que podra haber sido un excelente resultado de un problema difcil de un mal resultado y una vida de discapacidad. Los antibiticos deben ser especficos para los organismos identificados en el momento del desbridamiento. Cobertura de amplio espectro es adecuado en la presentacin, pero se debe suspender una vez que el organismo especfico y su sensibilidad han sido identificados. Resumen El cirujano ortopdico debe ser involucrada en el cuidado del paciente se multiplican heridos desde el ingreso hasta la rehabilitacin. A principios de intervencin ortopdica ofrece los beneficios de la reduccin de la mortalidad, el aumento de la estabilidad hemodinmica, disminucin de la tasa de complicacin pulmonar, la movilizacin precoz, disminucin de las complicaciones de la postracin, la disminucin de los requisitos de estupefacientes, y una mayor probabilidad de un resultado excelente.