Conducta humana, n.

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Coleccin dirigida por
RAMN BAYS JUAN MASANA

JOS TORO

CEREBRO Y LENGUAJE
La afasia traumtica: sndromes, exploraciones y tratamiento

Barcelona, 1974

Traducido al castellano por Luis Flaquer. Original publicado por Mezhdunarodnaia Kniga, Moscu, U.R.S.S. @ de la presente edicin de EDITORIAL FONTANELLA, S. A., Escorial, 50, Barcelona-12. 1974 Primera edicin: octubre 1974 Printed in Spain Impreso en Espaa por Industria Grfica Ferrer Coll, S. A.

Pasaje Solsona, s/n. Barcelona

Depsito legal: B. 31.895-1974 ISBN 84-244-0353-3

Prlogo a la edicin castellana

La afasia, la teora de los trastornos del lenguaje y del habla asociados con lesiones locales del hemisferio izquierdo (dominante), es uno de los campos ms importantes de la neurologa. La teora de los trastornos afsicos reviste un elevado inters para la clnica neurolgica como para la lingstica y la psicologa del lenguaje. Desgraciadamente el progreso de esta importante rama de la ciencia, que apareci hace ya ms de cien aos con las obras clsicas de P. Broca, C. Wernicke y H. Jackson, ha sido muy lento. Ello es debido a que una buena comprensin de los trastornos afsicos requiere un buen conocimiento de al menos tres disciplinaos diferentes: la neurologa, la psicologa y la lingstica, as como el uso de la fisiologa contempornea de la actividad nerviosa superior y sus trastornos en los estados patolgicos del cerebro humano. En Cerebro y lenguaje, que se public por primera vez directamente en ruso despus de la Segunda Guerra Mundial, precisamente en 1947, y ms tarde en una versin revisada y ampliada en ingls editada por Mouton & Co. (La Haya, 1970), me propuse aportar algunos nuevos enfoques a este importante captulo de la ciencia, tratando de identificar los factores bsicos subyacentes a los trastornos verbales asociados con lesiones diferentemente localizadas en la corteza cerebral humana. Espero que este libro constituir un paso hacia adelante en esta importante rama de la neurologa en pos de una consideracin cientfica de los trastornos afsicos. Constituye un motiv de alegra para m el hecho de que este libro aparezca publicado en espaol y que as pueda ser asequible a todos aquellos cientficos que, como los neurlogos, psiclogos y lingistas, estn interesados en este campo. Deseo expresar mi ms sincero agradecimiento al traductor de este libro as como a Editorial Fontanella que posibilitaron la edicin espaola de este libro. A. R. LURIA Mosc, abril de 1974

Introduccin
El presente libro es el resultado de las observaciones recogidas durante la Segunda Guerra Mundial y los aos de posguerra en que las afectaciones y el subsiguiente restablecimiento de las funciones perturbadas por heridas cerebrales de armas de fuego se nos impusieron como problemas especialmente acusados. Esta obra no pretende cubrir todos los aspectos de los problemas que entran en el estudio de la afasia. En ella se hace principalmente hincapi en las cuestiones referentes a la diagnosis tpica de la afasia y al anlisis de las formas particulares de los trastornos del habla que surgen como resultado de una lesin cerebral local. La consideracin de estos problemas sobre la base de las heridas de guerra contribuy a responder importantes cuestiones tericas y prcticas en el campo de la afasia. La idea bsica subyacente en esta obra es que slo con una amplia perspectiva del estudio de los trastornos traumticos del habla, una perspectiva que abarque tanto los conocimientos actuales sobre psicologa y lingstica como el conocimiento de la estructura y las funciones fisiolgicas de los hemisferios cerebrales, es posible alcanzar conclusiones que vayan ms all de los lmites de las estrictas cuestiones de la afasia. El autor se ha propuesto adoptar esta perspectiva. Cerebro y lenguaje fue publicado por vez primera en 1947 por las Ediciones de la Academia de Ciencias Mdicas de la U. R. S. S. En 1959 el texto fue revisado considerablemente con vistas a la presente edicin. No obstante, es evidente que el autor no pudo incluir todos los nuevos datos acumulados en su laboratorio, as como la bibliografa mundial aparecida durante los ltimos aos. Al corregir las pruebas slo pudo mencionar algunas de las obras importantes recientemente publicadas. Dos libros del autor: Higher Cortical Functions in Man (Nueva York, Basic Books, 1966) y Human Brain and Psychological Processes (Nueva York, Harper & Row, 1966) pueden ser de utilidad en cuanto a la informacin que proporcionan sobre sus diversas ltimas investigaciones.* A. R. LURIA Mosc, enero de 1967.

N. del E. Con posterioridad, en el ao 1973, el profesor Luria ha resumido gran parte de su pensamiento e investigaciones en la obra El cerebro en accin, publicada en castellano por Editorial Fontanella, en esta misma coleccin de Conducta Humana.

PRIMERA PARTE PROBLEMAS GENERALES Y SINDROMES TOPICOS DE LA AFASIA TRAUMATICA

I. LA ORGANIZACIN DE LAS FUNCIONES CEREBRALES Y LOS PROBLEMAS DE LA AFASIA

Una completa comprensin de los mecanismos de la afasia y una clara interpretacin de los estudios realizados en este campo slo se puede conseguir teniendo en mente las concepciones tericas que en el pasado fundamentaron el estudio de los trastornos del habla. Ya que estas concepciones determinaron las posiciones a partir de las cuales los diversos investigadores llevaron a cabo sus anlisis de la afasia, nos asiste toda la razn al iniciar nuestra obra propiamente dicha con un examen histrico, por corto que sea. La historia del estudio de la afasia se remonta a ms de un siglo y constituye una prolongada lucha para lograr una concepcin cientfica de la estructura de las funciones mentales y su localizacin en el crtex cerebral. Es natural que en cada etapa las concepciones de las que partieron los diversos investigadores no fueran idnticas y que el progreso en este campo estuviera ntimamente ligado al desarrollo de sus concepciones. Cuando, en 1861, Broca formul por primera vez la hiptesis de que la destruccin d! aspecto motor del lenguaje est relacionado con el deterioro de un rea limitada del cerebro, estaba procediendo con arreglo a una concepcin bien definida de la estructura cerebral y de la localizacin de las funciones en el crtex cerebral. De acuerdo con esta concepcin, que se vio corroborada por los descubrimientos anatmicos de Betz y las investigaciones fisiolgicas de Fritsch y Hitzig, el crtex constituye un sistema de reas altamente diferenciado cuyas clulas desempean unas funciones muy concretas. En esta poca, en que los primeros estudios anatmico-fisiolgicos de la actividad cerebral estaban diferenciando unas reas del crtex que tenan funciones fisiolgicas (aferentes o eferentes) estrictamente definidas, los investigadores clnicos estaban empezando a distinguir unas reas que resultaban ser depsitos nicos de procesos mentales complejos y, por consiguiente, desempeaban funciones psicolgicas definidas. As fue como se describieron los centros de la imagen motora de la palabra (rea de Broca) y de la imagen sensorial de la palabra (rea de Wernicke). Ms adelante, despus de las obras de Charcot en Francia, Bastian y Broadbent en Inglaterra, Lichteim y Kussmaul en Alemania, y Henschen en Suecia, se describieron ciertas reas corticales aisladas que eran centros de la lectura, la escritura, el clculo, la representacin espacial y el pensamiento activo. En la segunda mitad del siglo pasado, estas concepciones fueron expresadas de una forma particularmente clara en las publicaciones de K. Kleist, J. Nielsen y otros. En ciertas obras, las nociones basadas en la concepcin psicomorfolgica de que las facultades mentales pueden considerarse como funciones particulares e indivisibles relacionadas con grupos de clulas estrictamente definidos chocaron con decepcionantes descubrimientos que las sumieron en una profunda crisis. Tericamente, esta crisis se hallaba relacionada con el hecho de que la concepcin de los procesos mentales como funciones y caractersticasaisladas e indivisibles, enraizada en la vieja psicologa de las facultades, muy pronto dej de corresponder a las concepciones cientficas de los procesos mentales. Estos procesos en la ciencia moderna vinieron a ser considerados como un producto ms refinado de la actividad refleja compleja, evolucin a su vez de las condiciones sociohistricas de la vida humana. Por lo tanto, la idea de que era posible relacionar los sistemas funcionales altamente complejos que son subyacentes a procesos tales como la percepcin, el habla, la escritura o el clculo, con unos grupos de clulas limitados y nicos situados en el crtex, pronto entr en conflicto con las concepciones cientficas ms modernas. Qued patente que estas formas complejas de actividad refleja de ninguna forma podan considerarse como productos directos del funcionamiento de unos grupos aislados de clulas. As, la concepcin de los procesos mentales como formas complejas de la actividad refleja ocasion un cambio fundamental de las ideas concernientes a los mecanismos cerebrales de dicha actividad. La duda con respecto a la validez de la concepcin mecanicista psicomorfolgica de la localizacin de las funciones mentales se explicit en las conocidas posiciones de principio que se formularon en la medicina clnica y que pronto consiguieron universal aceptacin. Primero Hughlings Jackson y luego K. Goldstein expresaron la idea de que la aparicin de uno u otro sntoma derivado de una lesin de un rea estrictamente definida del cerebro, no es un dato suficiente que permita suponer la localizacin de la funcin. La localizacin de los sntomas es de gran utilidad en la medicina clnica, pero es razonable sugerir que las funciones alteradas pueden basarse en mecanismos cerebrales mucho ms amplios. Para establecer una analoga, la ruptura del pndulo en un mecanismo tan sencillo como un reloj har cesar todo su funcionamiento, pero eso no justifica que localicemos la funcin de la marcha en esa parte rota. As, los clnicos, con gran acierto, adoptaron el punto de vista de que la descripcin del punto tpico en el que puede producirse un trastorno determinado debe considerarse no el fin, sino el principio de la tarea consistente en determinar la funcin de un punto determinado. El estudio de los sntomas focales debe considerarse slo como uno de los tipos de enfoque concerniente a los mecanismos cerebrales de la actividad perturbada. Un ltimo factor que ocasion la crisis de las concepciones psicomorfolgicas estaba relacionado con las contradicciones extremas existentes entre los mismos hechos que haban sentado las bases de las

concepciones localizacionistas. A menudo los foci de las lesiones que haban provocado el trastorno de una u otra funcin, en la prctica resultaron ser ms extensos de lo que se haba predicho tericamente. Incluso el foco causante de la afasia motora del famoso paciente cuyo caso sirvi de ejemplo en el primer informe de Broca, tal como mostr Pierre Marie, se extenda considerablemente ms all de los lmites del rea de Broca. Con frecuencia la destruccin de la zona designada como el centro de las imgenes motoras de las palabras no siempre implicaba el trastorno previsto. (Recientemente esto- fue demostrado por Nissl von Mayendorf y Goldstein que observaron una afasia motora en pacientes con las reas de Broca completamente intactas.) A menudo, la lesin de cortezas cerebrales completamente distintas produca trastornos aparentemente idnticos, y como consecuencia de ello los investigadores se vieron obligados a distinguir al menos tres o cuatro reas corticales, cuya destruccin ocasionaba, por ejemplo, afasia amnsica, trastornos de la comprensin verbal o perturbaciones en la escritura. Al fin, los investigadores clnicos se vieron obligados a reconocer que la destruccin de una sola rea cortical no produca en ningn modo solamente un sndrome global en el que, al parecer, se daba una combinacin muy variada de trastornos. Como ejemplos bastaba sealar la afasia sensorial, la afasia amnsica, la parafasia y la agrafa que resultaban de la lesin del rea temporal izquierda, o la perturbacin de la orientacin espacial, la agnosia tctil y el trastorno de las relaciones lgico-gramaticales derivadas de la lesin del rea parieto-tmporooccipital izquierda. Todo ello hizo que las concepciones psicomorfolgicas de la localizacin de los procesos mentales en reas delimitadas del crtex empezara a perder tanto su base terica como, en gran medida, su validez prctica. As pues, la crisis de estas concepciones era inevitable. La crtica de las concepciones de la localizacin estricta surgi muy pronto, y aun en los aos inmediatamente posteriores a las primeras publicaciones de Broca, Hughlings Jackson se alz contra tales supuestos simples psicomorfolgicos. Las ideas de Jackson no fueron debidamente reconocidas en su poca y slo despus de ms de medio siglo se convirtieron en las directrices de la neurologa cortical. Aunque no negaba la posibilidad de la localizacin de ciertas funciones fisiolgicas elementales, Jackson expres la idea de que las tentativas de localizar los procesos psquicos complejos carecan de toda base. Insisti en el hecho de que el intento de explicar la afasia motora por la perturbacin de las imgenes motoras de las palabras, que presuntamente se hallaban localizadas en un rea cortical limitada, no poda apenas considerarse como convincente. Al considerar la afasia motora, dirigi su atencin hacia el hecho de que el lenguaje expresivo slo en raras ocasiones queda completamente eliminado, de que el dficit de una funcin depende de las condiciones bajo las cuales se desarrolla, y de que normalmente el paciente que es incapaz de pronunciar las palabras voluntariamente, de construir oraciones y de utilizar el lenguaje como medio de comunicacin y de expresin de sus pensamientos y deseos, es fcilmente capaz de pronunciar varias frases automticas mbolos verbales), emitir ciertas exclamaciones e incluso pronunciar oraciones enteras si se halla en un estado de excitacin emocional. Esto hizo pensar a Jackson que las perturbaciones de la funcin que surgen en diversos estados patolgicos del cerebro (incluyendo las lesiones en varias partes del cerebro) deben analizarse a la luz de la evolucin de la funcin mental, tomando en consideracin ante todo el nivel funcional en el que una u otra actividad queda perturbada. El hecho de que la desintegracin de una actividad a un nivel superior (voluntario) pueda ir acompaada de la preservacin de dicha actividad a un nivel inferior (automtico) provoc un cambio esencial en el tratamiento de los datos clnicos. Ocasion la sustitucin de las concepciones de la localizacin de la actividad cerebral por la concepcin de los niveles genticos de organizacin funcional. Las concepciones de Jackson eran sin duda alguna progresistas. Los mejores neurlogos de los tiempos modernos -Head y Brain en Inglaterra, Pick, Foerster y Goldstein en Alemania, y Alajouanine y Otnbredane en Francia-, aunque adopten posturas diversas, esencialmente aceptan y continan la lnea trazada por Jackson, confirmando as el gran significado cientfico de las concepciones expuestas por este extraordinario autor. Pese a las ventajas de la concepcin evolutiva-dinmica, no obstante entraaba considerables peligros. El ms importante de ellos resida en el hecho de que al concentrar toda la atencin en el nivel de organizacin de las diversas funciones, esta concepcin de hecho desalentaba los anlisis concretos de los aspectos tpicos de los diversos trastornos y la evaluacin del rendimiento de las diversas funciones. A causa de su misma naturaleza, apartaba la consideracin de las funciones perturbadas del substrato orgnico y converta las investigaciones de los casos clnicos en descripciones psicolgicas de la organizacin funcional de la actividad perturbada. En no pocas ocasiones, se lleg a considerar el cerebro como una sola unidad que no deba ser analizada en sus partes diversas. El peligro del punto de vista holstico o global (tanto de la funcin mental perturbada como de los mecanismos cerebrales normales) se ha puesto de manifiesto en un gran nmero de investigaciones llevadas a cabo en los ltimos cincuenta aos. La falta de inters por la neuroanatoma y por las bases neurofisiolgicas de la funcin mental, tanto normal como perturbada, impidi a los investigadores obtener un verdadero xito en la comprensin clnica de la lesin cerebral focal. En el mismo inicio del siglo XX, los peligros que supona un alejamiento de la neurologa y de la neurofisiologa quedaron patentes en las obras de Pierre Marie, quien,

tras haber criticado con xito la concepcin de la localizacin estricta, lleg a la conclusin de que la verdadera afasia (que crea ser la afasia de Wernicke) no es necesariamente un trastorno del habla sino un trastorno del intelecto y por ello difcilmente accesible al anlisis tpico. Al hacer esta afirmacin no slo diferenciaba impropiamente dos procesos ntimamente relacionados, a saber, pensamiento y lenguaje, sino que asimismo cerraba la puerta al estudio de aquellos mecanismos cerebrales que constituyen la base de las formas complejas de la actividad mental. Aunque emiti ciertas crticas vlidas contra las teoras de la localizacin estricta desde una posicin diferente, otro gran neurlogo, Kurt Goldstein, en definitiva sigui la misma lnea de una concepcin holstica de la actividad cerebral y mental. Extendiendo su concepcin de la patologa cerebral hasta abarcar los trastornos funcionales del organismo entero, al fin tuvo que reducir su atencin a las reglas ms generales de la patologa que formul en trminos de la psicologa de la Gestalt. As, al describir los trastornos del comportamiento abstracto, no encontr la forma de relacionados con los trastornos de la actividad cerebral como no fuera hablando de los trastornos de la totalidad de la funcin cerebral o de la reduccin de las estructuras dinmicas. Estas concepciones no se vieron acompaadas por sugerencias concretas referentes al carcter de los trastornos que sobrevienen en varios sistemas funcionales merced a la lesin de reas focales especficas. En la obra de Goldstein el enfoque relativamente elementales cedi el paso analtico de los trastornos a un punto de vista filosfico general y global en extremo. En las obras de otros autores que estaban estudiando los trastornos de ciertos procesos ms complejos, se desarrollaron investigaciones que suponan unos intentos de anlisis de los mecanismos cerebrales. No hay ms que examinar las obras de los representantes de la llamada escuela notica (van Woerkom, Bouman, Grnbaum y otros), que consideraban los trastornos del habla como el resultado de la afectacin de una funcin mental bsica para ver que el anlisis de los cambios patolgicos en los procesos mentales estaba completamente divorciado de la investigacin de los mecanismos neurofisiolgicos subyacentes. Se convirti en una descripcin puramente psicolgica de la desintegracin de fenmenos complejos. Este enfoque aport una cierta complejidad al anlisis de las formas perturbadas de la actividad psicolgica y evit completamente todo estudio de los mecanismos cerebrales concretos que constituyen la base de los procesos mentales normales y perturbados. Es fcil ver que ni los intentos psicomorfolgicos directos de localizar los procesos mentales en grupos limitados de clulas cerebrales ni las tendencias Noticas de descubrir los niveles de organizacin de los procesos psquicos sin anlisis alguno de sus mecanismos cerebrales, fueron capaces de proseguir el desarrollo de esta rama del conocimiento sobre una base cientfica. Un enfoque cientfico del anlisis de los procesos mentales y su organizacin cerebral, aunque tome en cuenta el nivel de organizacin de los diversos sistemas funcionales, no debe renunciar al estudio de los mecanismos cerebrales especficos; por el contrario, los mecanismos neurofisiolgicos propuestos deben ser sometidos a la investigacin cientfica ms cuidadosa. Este enfoque en modo alguno debe obtenerse simplemente combinando mecnicamente los dos enfoques descritos anteriormente, sino que exige un replanteamiento de los conceptos fundamentales y la renuncia a las falsas posiciones adoptadas por cada uno de los dos sistemas tericos anteriores. La posicin fundamental que debiera sustentar una teora cientfica de los mecanismos cerebrales de los procesos mentales normales y perturbados es la concepcin de los procesos psicolgicos como sistemas funcionales altamente diferenciados. Presentaremos slo aqu un esbozo a grandes rasgos de esos conceptos, dejando para ms tarde su consideracin detallada. Incluso la relacin ms simple entre organismo y entorno (aun la que vemos en los niveles filogenticos ms bajos) no puede ser concebida como la manifestacin de ciertas facultades afianzadas dentro del organismo y Iocalizadas en una u otra de sus partes. El comportamiento de un organismo, empezando por las reacciones ms simples de un protoplasma viviente, est determinado por las condiciones especficas de su existencia en un entorno dado, por sus necesidades y por las reacciones a los estmulos que actan sobre l. Estas reacciones hacen posibles las mejores condiciones de su metabolismo al mantener un equilibrio entre el organismo y su entorno. Cuando, en el proceso del desarrollo biolgico, las condiciones ambientales en las que el organismo vive se vuelven ms complejas, la continuacin de su existencia exige formas nuevas y ms completas de orientacin con respecto a dicho entorno. Es entonces cuando aparecen los receptores a distancia y los mecanismos motores complejos y variables. En este estudio, la adaptacin al entorno se realiza por medio de los receptores a distancia y aquellas formas de dispositivos funcionales de anlisis y sntesis que I. P. Pavlov llam analizadores. Es natural que en este estadio toda actividad orientadora y el comportamiento activo asociado con ella adopten el carcter de sistemas funcionales complejos y dinmicos por medio de los cuales el organismo se adapta a los aspectos sobresalientes del entorno. La aparicin de conexiones temporales basadas en un mosaico dinmico altamente complejo de puntos del crtex cerebral excitados e inhibidos; constituye la forma ms importante de anlisis y sntesis de los estmulos externos. Conduce a la formacin de aquellos sistemas funcionales complejos que permiten al organismo lograr un

equilibrio satisfactorio con su entorno. Es asimismo natural que, sobre el contexto de esa concepcin de la actividad vital de los organismos, la idea de unas caractersticas fijas en varias zonas del cerebro cediera el paso a una concepcin ms adecuada de sistemas funcionales complejos y mviles mediante los cuales el organismo se adapta al entorno. Estos sistemas funcionales varan enormemente segn los niveles de organizacin de las actividades implicadas, pero siempre se basan en la actividad combinada de los analizadores por medio de los cuales el organismo se orienta gracias a las seales que llueven sobre l desde el mundo exterior. Por supuesto, sera incorrecto desde este punto de vista concebir los sistemas funcionales complejos como las facultades de unos grupos reducidos de clulas y localizarlas en unas reas aisladas definidas del cerebro. La localizacin de las funciones en este caso se convierte en otro problema, a saber, el problema de la distribucin dinmica de los sistemas funcionales en las regiones centrales del sistema nervioso y especialmente en el crtex cerebral. En lugar de concebir unos centros de los procesos psquicos complejos, surgen entonces los conceptos de estructuras dinmicas o constelaciones de zonas cerebrales, cada una de las cuales comprende parte de la porcin cortical de un analizador dado y conserva su funcin especfica, a la vez que participa a su manera en la organizacin de una u otra forma de actividad. Todo lo que acabamos de decir se aplica en gran medida a la compleja cuestin de la organizacin cerebral de los procesos verbales. De todas las formas de actividad, el lenguaje es la ltima que podemos atribuir a unas facultades intrnsecas que residiran en diversas regiones del cerebro. Sus orgenes no se hallan en las profundidades del organismo, sino en las condiciones histricas de las que surgi la divisin interpersonal del trabajo. Apareci entre los miembros de la sociedad primitiva en que naci primero la necesidad objetiva de unas formas de comunicacin ms complejas. Bajo las condiciones de la sociedad primitiva, el lenguaje empez a desarrollarse como medio de comunicacin; entonces, con arreglo a leyes que an no conocemos, apareci el lenguaje verbal. En el desarrollo del lenguaje verbal, las palabras se separaron gradualmente de las actividades laborales y de los gestos de sealizacin; las palabras empezaron a abstraer y al mismo tiempo a generalizar diversas caractersticas de los objetos. As acabaron por crear las funciones de designacin y al mismo tiempo las de generalizacin y sistematizacin. En la historia social reciente el lenguaje alcanz su compleja estructura fontica, lxica y gramatical, y progresivamente se convirti en el sistema objetivo de cdigos que conocen los lingistas contemporneos. Sin un conocimiento de la historia y estructura de este sistema de cdigos, no es posible un anlisis cientfico del desarrollo de los procesos verbales y de los trastornos del habla. La formacin de los procesos verbales est relacionada con importantes cambios en la estructura de los sistemas funcionales del cerebro de los que hemos hablado ms arriba. Con la aparicin de lo que Pavlov consider como un segundo sistema de seales de la realidad, derivado de la abstraccin y al propio tiempo de la generalizacin de innumerables seales directas, la forma ms compleja de actividad refleja, que constitua antes la base del comportamiento animal, cobr nuevos rasgos especficos en el hombre. Los procesos de anlisis y de sntesis de los estmulos externos, al ser mediatizados por el lenguaje, adquirieron nuevas formas. Como consecuencia de los cambios sobrevenidos, es posible diferenciar rpidamente nuevas seales partiendo de estmulos muy finos. La retencin de esos estmulos es alterada en gran parte y la actividad mnmica, que resulta reorganizada con la aparicin del lenguaje, se eleva a un nuevo nivel de estabilidad y flexibilidad. Los modos de orientacin con respecto al entorno y la formacin de conexiones reflejas quedan esencialmente alterados; en vez de la elaboracin gradual de nuevos reflejos condicionados que es tpica en los animales, es posible establecer rpidamente una conexin mediante su inclusin en uno u otro sistema de pensamiento formulado mediante el lenguaje. Finalmente, aparece un nuevo nivel de comportamiento voluntario y consciente que, aunque predeterminado en la misma medida que las formas ms elementales de actividad refleja, difiere de ellas en el sentido de que, en este caso, los actos del comportamiento estn determinados por sistemas complejos de conexiones determinados a su vez por la experiencia pasada y evocados por los mecanismos del lenguaje. Todos estos hechos1 implican la necesidad de un nuevo enfoque de la organizacin de la actividad psquica del que hemos hablado ms arriba. En particular, es posible estudiar los sistemas funcionales en los que participan las zonas corticales que constituyen la base de los procesos del lenguaje. Como ha quedado demostrado por numerosas investigaciones, el nivel superior de organizacin de la actividad mental que
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El papel del lenguaje en la formacin de tipos complejos de actividad ha sido estudiado con detalle en una serie de obras mas cuya recensin ha aparecido en una publicacin especializada: The Role of Speech in the Regulation of Normal and Abnormal Behavior (Londres, Pergamon Press, 1961). Se pueden hallar otros anlisis de esta obra en el libro de A. Luria y F. Y. Judovic Speech and the Development of Mental Process in the Child (Academia de Ciencias Pedaggicas de la RSSFR, Mosc, 1956; edicin inglesa, Londres, 1959) y en los dos volmenes de Problemas de la actividad nerviosa superior del nio normal y anormal (Academia de Ciencias Pedaggicas de la RSSFR, vol. 1, 1956, y vol. 2, 1958) (en ruso).

aparece cuando la relacin del organismo con la realidad est mediatizada por el proceso verbal, es de un carcter sistmico complejo y no puede considerarse como el resultado de la actividad de una sola rea cortical aislada. Ello es cierto incluso en las formas ms elementales de proceso mental en las que desempee un papel la funcin verbal. Hasta la simple percepcin visual del color d la forma (y ciertamente la percepcin de los objetos) es el resultado de una actividad compleja que supone la inspeccin, la comparacin y la denominacin de los mismos. Como han indicado algunos autores (L. S. Vygotski, 1934; J. Bruner, 1957), la percepcin supone en ltima instancia la inclusin de un color, forma u objeto en un sistema complejo de conexiones, mediante una clasificacin nica o un acto de cognicin sensitiva, y por ello en modo alguno puede ser considerada como una funcin elemental de un rea limitada del tejido cerebral. Lo mismo puede decirse de los procesos perceptivos auditivos y cinestsicos. Es decir, al ser asociados a seales verbales, incluso aquellos procesos que en niveles inferiores del desarrollo pueden ser ejecutados por unos sistemas corticales relativamente limitados, adquieren una pauta de organizacin incomparablemente ms compleja, hasta llegar a residir en las interrelaciones altamente complejas de varias zonas funcionando conjuntamente. Con el desarrollo del lenguaje, los mecanismos cerebrales pierden su carcter localizado y adquieren unas caractersticas sistmicas completamente nuevas. Estos asertos se refieren particularmente a la organizacin cerebral de los procesos verbales mismos. El origen social del lenguaje hace intil cualquier tentativa de comprender el proceso verbal en trminos de unas facultades psicolgicas relativamente simples que pueden ser localizadas en ciertos centros especiales como, por ejemplo, los centros de las imgenes sensoriales y motoras de las palabras. Como veremos ms tarde, incluso un aspecto relativamente simple del proceso verbal como es su organizacin auditiva, representa el resultado complejo de la actividad integrada de los mecanismos centrales de anlisis auditivo y motor (articulatorio). La diferenciacin de los estmulos auditivos que constituyen los signos de un lenguaje se desarrolla en la actividad integrada de los sistemas auditivo s y de la articulacin; como consecuencia de la estructura fontica del lenguaje, resulta posible captar del flujo verbal aquellos elementos distintos y constantes que asimismo constituyen la base del lenguaje auditivo. Ello significa que incluso la organizacin cerebral de las propiedades auditivas del lenguaje no puede comprenderse como la funcin de un centro aislado del lenguaje auditivo. La organizacin funcional del aspecto semntico del lenguaje es an .ms complicada. En el momento presente nadie piensa que el significado de las palabras pueda ser reducido a simples imgenes visuales asociadas con las designaciones verbales. La significacin de una palabra para un nio siempre est ligada con alguna actividad prctica. En el curso de la actividad prctica, la abreviacin y la diferenciacin tienen lugar gradualmente y conducen a ese esquematizado concepto del objeto que denomina una palabra. Al dar un nombre al concepto, el lenguaje desempea la funcin de abstraer los estmulos necesarios insertndolos en unos sistemas flexibles complejos. La existencia de los cdigos lxicos y sintcticos en un lenguaje hace que esos sistemas Sean complejos y ricos en extremo. Sobre la base de todo ello no hay razn para considerar el aspecto semntico del lenguaje como resultante del funcionamiento de un centro cortical que actuara como un depsito de las imgenes que el lenguaje denomina. Nos asiste toda la razn para creer que la actividad verbal asociada con la abstraccin y la generalizacin es el producto de unos sistemas altamente complejos de conexiones I temporales que surgen en el proceso de comunicacin con los dems individuos. En el estado presente de nuestros conocimientos slo podemos hacer cbalas en lo que respecta a la organizacin cortical de dichos sistemas. Ni que decir tiene que cuando pasamos de los aspectos ms fsicos del lenguaje a lo que los lingistas llaman su aspecto pragmtico, a saber, su papel regulador en la organizacin del comportamiento voluntario complejo, los sistemas funcionales implicados se hacen mucho ms complejos. No obstante, la gran complejidad de la actividad verbal que acabamos de considerar no justifica que nos limitemos a hacer descripciones en trminos de niveles superiores de la estructura de los procesos mentales, y nos neguemos a estudiar sus mecanismos cerebrales subyacentes. Ello tampoco debe inducimos a limitamos a hablar de la actividad de la totalidad del cerebro, como haran los representantes de la escuela notica. An menos podemos hablar en trminos de procesos espirituales que nada tienen en comn con el cerebro. Seguir esta direccin inevitablemente conduce al tipo de punto muerto en el que qued atascado en sus ltimos aos un gran cientfico como Sherrington (1935, 1941). Separar la actividad mental del cerebro sera cometer un grave error que redundara en contra del desarrollo progresivo de la ciencia. Todo lo que sabemos sobre el desarrollo del lenguaje en la infancia temprana, sobre el lenguaje en el adulto y sobre la patologa del lenguaje nos induce a considerar los procesos verbales como la forma de actividad refleja ms compleja y ms especficamente humana. Esta actividad refleja tiene sus propias bases neurofisiolgicas, sus propias leyes de desarrollo y su propia estructura funcional. El anlisis de los mecanismos cerebrales del lenguaje y el anlisis fisiolgico de lo que se ha dado en llamar, en los aos recientes, como el problema de la interaccin de los dos sistemas de seales (I. P. Pavlov), no deben ser

pasados por alto. Por el contrario, deben convertirse en temas importantes de investigacin cientfica. Al considerar esta cuestin es necesario tomar en consideracin todo cuanto se sabe actualmente sobre neurofisiologa y neuroanatoma. Sobre todo, el estudio de la actividad verbal debe prolongarse ms all del estudio de los simples procesos del lenguaje, y el estudio de la patologa verbal debe trascender los lmites de la afasia. El anlisis de los mecanismos cerebrales que constituyen la base del habla y de sus trastornos puede seguir dos directrices estrechamente relacionadas. Nos referimos al estudio de los procesos neurodinmicos tanto generales como especficos que constituyen la base del lenguaje. Se sabe que la actividad del habla (cuya base reside en la estrecha interaccin de dos sistemas de seales: directas y verbales) obedece a las mismas leyes .de excitacin e inhibicin, irradiacin y concentracin, que cualquier otra forma de actividad cortical. La diferencia radica slo en el hecho de que los procesos verbales, que reflejan la realidad por medio de relaciones fijadas en el lenguaje, son ejecutados por un sistema de relaciones incomparablemente ms Complejo. As es natural que el anlisis de las caractersticas psicolgicas del lenguaje y de la patologa del lenguaje, que fueron estudiadas por Jackson, Goldstein, Ombredane y otros, requiera no slo una descripcin del alto nivel de voluntariedad y de categorizacin del lenguaje, sino una clarificacin de los mecanismos fisiolgicos que hacen posible las formas superiores de la estructura verbal. Algunos investigadores, en particular Isserlin (1928-1932), Lotmar (1933) y Ombredane (1951), han abordado este problema directamente mostrando cmo los procesos de rememoracin y de reconocimiento de los vocablos cambia en los distintos tipos de afasia, y analizando los factores que impiden el pleno uso del lenguaje voluntario y categrico. Aunque varios de estos investigadores trataron de explicar sus observaciones en trminos fisiolgicos, un verdadero estudio de las caractersticas neurodinmicas de los procesos verbales est an en los primeros estadios de su desarrollo. Podemos hallar un ejemplo de este tipo de investigacin en las observaciones de Ombredane referentes al proceso de denominacin. En esta obra, el autor expone sus conclusiones en una terminologa fisiolgica.2 En la literatura solamente hallamos investigaciones aisladas que abordan el estudio de los procesos neurodinmicos subyacentes a las diversas formas de actividad verbal. Dichos estudios fueron realizados por I. D. Sapir (1929, 1934), P. Ja. Galiperin y R. A. Golubova (1933). Asimismo, en varias de sus obras, N. N. Traugott (1957, 1958) y A. G. Ivanov-Smolenski (1952) y sus colaboradores han seguido esta misma direccin. Estos estudios inauguran una lnea de investigacin fisiolgica de los procesos nerviosos, cuyo trastorno afecta a las formas superiores del lenguaje. Desgraciadamente, este importante enfoque no es desarrollado como debiera en el presente volumen, aunque no cabe duda de que el estudio atento de los procesos patolgicos de la neurodinmica que se observan en los pacientes afsicos conducir finalmente al descubrimiento de muchos mecanismos, cuya perturbacin ocasiona trastornos del habla. Una segunda y no por ello menos importante lnea de investigacin radica en el estudio de los trastornos neurodinmicos parciales que, aunque no producen una disminucin general del nivel de la actividad cerebral, pueden conducir a formas bien definidas de patologa sistmica. Una herida, una hemorragia, un proceso inflamatorio local o un tumor que daa las clulas de un rea cortical limitada, acarrea la alteracin de los procesos neurodinmicos en el analizador correspondiente (visual, auditivo, dermo-cinestsico, motor, etc.). Las porciones corticales del analizador afectado empiezan a funcionar mucho menos efectivamente que en condiciones normales. La fuerza, la regularidad y la fiabilidad de los procesos nerviosos dentro de los lmites de un analizador dado pueden verse perturbadas, aunque el estado funcional de otros analizadores permanezca intacto. En relacin con tales cambios, aparece una neta disminucin en la capacidad para diferenciar seales, conservar huellas y formar nuevas conexiones en el analizador afectado. Este es el resultado primario de una lesin focal. Sin embargo, hay que tener en cuenta que este efecto primario de una lesin a menudo viene acompaado por un efecto secundario o sistmico. Si un analizador dado empieza a funcionar mal, es inevitable que todos los sistemas funcionales complejos que dependen de los tipos de anlisis y sntesis realizados por dicho analizador se vean asimismo afectados. En tales casos el proceso patolgico no ocasiona trastornos generales y difusos, sino trastornos selectivos y sistmicos. Son precisamente estas .formas sistmicas de trastorno las que cobran una importancia esencial en los casos de lesin cerebral focal; es por ello que exigen un estudio especial. Son de gran inters para nosotros aquellos casos en que la destruccin de unas reas limitadas del cerebro perturba los sistemas relacionados con la produccin del lenguaje. En nuestras investigaciones hemos intentado analizar los tipos de patologa del habla ocasionados por la afectacin de varios sistemas. Al caracterizar el trastorno primario producido por una lesin focal del crtex y al analizar su
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Ombredane (1951, p. 302) analiz el tiempo que necesitaban los pacientes con afasia amnsica para pronunciar ciertas palabras; sus observaciones le llevaron a la conclusin de que, para ser utilizadas, la mayora de las palabras deben liberarse de las influencias inhibitorias. Estas influencias inhibitorias deben ser objeto de una investigacin fisiolgica especial.

efecto sistmico, obtenemos un anlisis de aquellas formas complejas de afasia que surgen como resultado de la perturbacin de ciertos procesos neurodinmicos especficos. El enfoque que acabamos de exponer requiere una considerable ampliacin de los mtodos clnicos usuales de investigacin. El requisito bsico de un estudio efectivo de las formas especficas de patologa del habla es la consideracin del problema al margen de las reducidas fronteras de la afasia; debemos tener en cuenta todo cuanto se sabe actualmente sobre la estructura y funcin de las diversas zonas del crtex. Las investigaciones sobre la estructura cito lgica y neuronal del cerebro, la neurofisiologa y la actividad nerviosa superior han tenido ocupada a una generacin entera de cientficos. Los resultados de su obra nos sitan en una posicin ms favorable para la solucin del problema del lenguaje que la que era dada a los primeros neurlogos. Mientras que Broca y Wernicke tuvieron que formular sus propias hiptesis en lo que se refiere a la estructura y a la funcin de las diversas reas del cerebro, nosotros podemos -y debemos- basar nuestras investigaciones en un gran cuerpo de conocimientos referentes a la estructura y a las funciones generales de los diversos sistemas. As, al estudiar la estructura de las formas concretas de afasia, debemos determinar qu funciones corticales se ven perturbadas en cada caso. Actualmente, a la luz de los grandes logros conseguidos por numerosas investigaciones anatmicas y clnicas y, lo ms importante de todo, siguiendo las investigaciones de Pavlov y de su escuela con respecto a la fisiologa normal y patolgica de la actividad nerviosa superior, sabemos muchas ms cosas que antes sobre la estructura y la funcin de los diversos sistemas corticales. Sabemos que los diversos sistemas corticales representan las partes centrales de las estructuras responsables de analizar finos detalles y de sintetizarlos en unos sistemas dinmicos lbiles. Sabemos muchas cosas sobre la estructura de las porciones corticales de los analizadores, sobre sus distribuciones tpicas, sobre sus numerosas conexiones intracorticales y verticales, y sobre los sistemas especficos y no-especficos que las activan. Finalmente, tenemos ya ciertas ideas con respecto a los sistemas funcionales complejos que se asientan en el crtex cerebral y que son responsables de las complejas y mutables formas de actividad que constituyen la base del comportamiento humano. Todo este conocimiento debe aplicarse desde una perspectiva cientfica al estudio de los trastornos del habla que derivan de una afectacin cerebral focal. De qu manera son perturbados los sistemas funcionales del crtex por las diversas lesiones? Cules son los resultados directos del deterioro de las clulas en un foco dado, y qu clase de trastornos sistmicos secundarios se producen? Cules son las caractersticas distintivas de los trastornos sistmicos que surgen como resultado de una lesin focal en diversos puntos? Todas estas cuestiones tienen un inters que trasciende el puramente clnico, puesto que si las sometemos a una cuidadosa investigacin, nos pueden proporcionar la clave de una mejor comprensin de la totalidad de la compleja funcin cortical. Como indicamos ms arriba, no nos encontramos en condiciones de dar respuestas igualmente completas a todas las cuestiones que se plantean en el estudio de la afasia. Hemos tenido que limitamos ante todo a las formas particulares de la patologa, pero hemos procurado considerarlas en unos trminos neurofisiolgicos ms generales de lo que se acostumbra normalmente. En su mayor parte, la patologa especfica de la afasia ha sido estudiada en pacientes con lesiones vasculares; algunos casos presentaban lesiones inflamatorias y tumores cerebrales. Esta circunstancia es de especial significacin en la historia del estudio de la afasia, dado que una lesin vascular casi siempre afecta al rea entera del cerebro surtida por una u otra rama de una arteria cerebral dada. Incluso en la fase residual se ve afectada normalmente una gran rea del cerebro. Por lo general, estos casos se presentan en una edad relativamente avanzada y se dan en conjuncin con cambios ms generales de la funcin cerebral que acompaan a la esclerosis vascular senil. El estudio de las heridas infligidas por armas de fuego ofrece un cierto nmero de ventajas. Por regla general, las lesiones cerebrales ocasionadas por las armas de fuego, por ejemplo las fracturas craneales y ciertas heridas penetrantes no infectadas que curan rpidamente, brindan la oportunidad nica de observar los efectos de unas lesiones completamente limitadas. Asimismo tales lesiones se producen a una edad en que las funciones de las restantes reas se hallan en un estado funcional mucho mejor. La posibilidad de seguir el restablecimiento gradual de la herida traumtica, desde los estadios agudos hasta el perodo residual, es de gran utilidad cuando se trata de analizar la dinmica de los procesos patolgicos de referencia. Finalmente, la aplicacin de formas especiales de teraputica rehabilitadora hace posible descubrir, en condiciones controladas, los medios por los cuales las funciones alteradas experimentan una mejora y a veces son totalmente restauradas. Todas estas consideraciones nos indujeron a hacer de la afasia traumtica el objeto de una investigacin especial. En los captulos siguientes pasamos a exponer la caracterizacin general de la afasia y un anlisis de sus formas bsicas en cuanto estn relacionadas con la destruccin de reas tpicas. Hemos consagrado un apartado especial al anlisis de los trastornos especficos de la actividad verbal que se dan en las diferentes formas de la afasia. Por ltimo, hemos considerado en detalle las formas de teraputica rehabilitadora que son apropiadas a los diferentes tipos de afasia y que slo pueden ser sumamente efectivas

cuando han pasado por la verificacin cientfica.

II. SNDROMES AFSICOS EN DIFERENTES ESTADIOS DE LA RECUPERACIN DE UNA LESIN CEREBRAL TRAUMTICA
En las primeras investigaciones neurolgicas qued firmemente establecido el hecho de que los trastornos del habla, las afasias, slo aparecen como consecuencia de la lesin de ciertas reas del hemisferio izquierdo. Como regla general, la afasia no aparece tras una lesin en el hemisferio derecho o en reas situadas fuera de las reas del hablar del crtex. As, las primeras descripciones de los sndromes afsicos, que posteriormente fueron precisadas por muchos autores, revistieron un carcter claramente topolgico. La clasificacin puramente topolgica de los sndromes afsicos, no obstante, se basaba solamente en estudios realizados durante el estado residual que segua a las lesiones cerebrales debidas a una hemorragia o a un traumatismo. En el primer perodo que sigue inmediatamente al traumatismo, la situacin es algo diferente. Es harto conocido que toda lesin cerebral aguda, especialmente los traumatismos cerebrales, produce trastornos muy grandes en la dinmica de los fluidos hemo y cerebroespinales. Estos trastornos son el resultado de los efectos directos del trauma sobre los tejidos y vasos cerebrales, acompaados por el golpe del cerebro contra el crneo, ms el desarrollo del edema en los tejidos cerebrales ocasionado por los dos factores anteriores. As, el perodo inicial despus de una herida, as como despus de una hemorragia aguda, puede considerarse con razn como un perodo de afectacin cerebral general (I. O. Smirnov, 1947). No obstante, se plantea una pregunta muy natural, a saber: es este perodo inicial de perturbacin traumtica realmente tan general como a menudo se dice, o los diversos sistemas presentan ms o menos trastornos desde los primeros momentos que siguen a un trauma local? Es realmente imposible durante la primera semana posterior a la lesin notar ciertas correlaciones entre los componentes generales y locales del trastorno cerebral y distinguir ciertos grupos de zonas cerebrales que responden sistemticamente al trauma? Esta influencia sistemtica del trauma fue estudiada cuidadosamente por Monakow en su poca, quien describi el fenmeno de la diasquisis (shock sistmico), que se inicia en el perodo inmediatamente posterior a una lesin cerebral aguda. Este estudio fue proseguido por algunos autores, y en el perodo de preguerra logramos ya observar que aun el edema posoperatorio agudo que persiste durante cinco o siete das despus de las operaciones cerebrales no afecta igualmente a las funciones de todas las reas corticales. Ms bien tiene un carcter regional distintivo y se refleja ante todo en los trastornos del sistema de funciones que depende directamente de la zona daada (B. G. Spirin, 1951). Cul es la naturaleza de los trastornos del habla que siguen inmediatamente a una lesin en las diversas reas del cerebro, y hasta qu punto evolucionan tales trastornos a lo largo de los estadios posteriores durante el proceso de restablecimiento? Durante la Segunda Guerra Mundial, en el Instituto de Neurologa (a la sazn Clnica de Trastornos Nerviosos del Instituto de la Unin de Medicina Experimental), se organiz un estudio sistemtico a largo plazo de los pacientes que haban sufrido lesiones cerebrales traumticas. Las observaciones iniciales se hacan en el frente (perodo agudo). A stas seguan las observaciones en los hospitales de Mosc (perodos agudos y subagudos), y los estudios concluan en el Hospital de Rehabilitacin Neuroquirrgico de los Urales (perodo residual). Gracias a esta serie de medidas, disponamos a principios de 1943 de un material detallado sobre ms de 800 casos de traumatismos cerebrales causados por armas de fuego. Todos los casos fueron estudiados con detalle en el estadio residual (de dos a cinco meses despus del trauma). Parte de estos pacientes haban estado bajo observacin especial desde los primeros estadios de la evacuacin. Para el propsito del presente anlisis, excluiremos los casos de lesin en el hemisferio derecho. En dichos casos, surgieron formas de trastornos del habla completamente distintivas que consideraremos por separado. De momento nos limitaremos a un anlisis detallado de las lesiones del hemisferio izquierdo y de los trastornos del habla asociados a las mismas que nos interesan mucho ms. Incluso las primeras observaciones revelaron una frecuencia significativa de trastornos afsicos que comenzaban en el perodo inicial tras lesiones en el hemisferio izquierdo. De los 394 casos de lesiones en el hemisferio izquierdo que estudiamos1, 240 (61 %) presentaban signos de alteracin verbal en el perodo inicial. Estos trastornos de lenguaje adoptaron varias formas. Muy a menudo durante los primeros das, y aun
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Posteriormente se duplic este material. Sin embargo, para el presente estudio nos hemos limitado a las cifras obtenidas en el primer examen del material. Al considerarlas, es necesario tener presente que el material bsico fue reunido en un hospital de rehabilitacin neuroquirrgico especializado donde estaban internados un elevado porcentaje de pacientes con heridas craneales y cerebrales y con afasia traumtica. Esta seleccin del material puede reflejarse en cifras posteriores, elevando as la proporcin de trastornos del habla en relacin con el nmero total de lesiones cerebrales.

semanas, se caracterizaban por una perturbacin total de todas las formas de actividad verbal. Los pacientes que haban recibido heridas en el hemisferio izquierdo pocas horas antes de la exploracin, no slo carecan de la facultad de hablar espontneamente o de contestar preguntas, sino que no podan comprender lo que les decan: La unidad del significado y el sonido de una palabra que constituye la caracterstica esencial de cualquier proceso verbal normal quedaba destruida, y el paciente no estaba en condiciones de recordar las palabras que designaban diversos objetos o de reconocer el significado de las palabras que se le decan. Por consiguiente, en el perodo inicial de la afasia traumtica result que muy a menudo las formas ms simples de actividad verbal se vean gravemente perturbadas, de modo que cualquier forma de comunicacin con el paciente se haca totalmente difcil. Los trastornos del habla producidos por heridas en el hemisferio izquierdo, sin embargo, no eran siempre del mismo tipo. En muchos casos, ya en las primeras semanas despus de la herida, era posible observar que un aspecto dado del habla del paciente haba sufrido un grave trastorno, mientras que otros haban permanecido intactos. As, en algunos pacientes pudimos observar un acusado deterioro de las funciones expresivas del habla con una conservacin casi completa de la comprensin. (Ms tarde los pacientes notaran: Me era imposible hablar, Lo comprenda todo, pero no poda decir nada.) En otros se observaba la posibilidad de pronunciar, aunque a veces imperfectamente, ciertas palabras aisladas, pero la comprensin era muy difcil. (Cuando usted hablaba rpido, no lo entenda, No poda or bien lo que me decan, Cuando varias personas empezaban a hablar al mismo tiempo, no poda entender nada.) Algunos pacientes acusaban dificultades de articulacin durante el primer perodo. (Mi lengua no se mova, No poda pronunciar bien aquella palabra); otros notaban que la dificultad bsica no estribaba en la articulacin, sino en hallar las palabras apropiadas. (Lo olvid todo; ni siquiera poda recordar mi nombre, No poda recordar mi direccin, ni siquiera mi direccin.) Todos estos trastornos persistan durante cierto lapso de tiempo, que iba desde unas pocas horas a muchas semanas; luego, en muchos casos, desaparecan gradualmente. Normalmente el restablecimiento de la funcin del habla era gradual: al principio el bloqueo total del lenguaje expresivo o de la comprensin y la unidad de palabra y significado que es bsica para la funcin del lenguaje quedaban restablecidos. Las dificultades de articulacin, de hallazgo de las palabras, y los ligeros trastornos de la discriminacin fontica duraban mucho ms. Despus de dos o tres meses slo se observaron signos visibles de trastornos afsicos en 170 (43 %) de los pacientes que haban sufrido una herida en el hemisferio izquierdo. Estas observaciones indican que los trastornos del habla con mucha frecuencia acompaan a las lesiones en el hemisferio izquierdo, que tales trastornos se manifiestan claramente en las primeras etapas de la afectacin traumtica, y que posteriormente ceden del paso a un cierto grado de mejora.

A. El papel de las diferentes zonas cerebrales en los diversos sndromes que aparecen en el perodo inicial de la recuperacin
Ya que la aparicin de los trastornos del habla se da frecuentemente en el perodo inicial que sigue a la lesin hemisfrica izquierda, es natural preguntarnos ms especficamente si dichos trastornos resultan de una lesin en cualquier zona del hemisferio izquierdo, o si la localizacin de la lesin primaria juega un importante papel en la determinacin de los trastornos funcionales que surgen durante la primera semana despus de la herida. Es probable que las lesiones en diversas zonas cerebrales produzcan ciertos trastornos del habla ms que en otras? Las observaciones hechas anteriormente contradicen claramente la idea de que los trastornos sistmicos no existen en el perodo inicial, y de que en dicho perodo el cerebro siempre se ve enteramente afectado. Si tomamos los trastornos del habla como gua en el diagnstico de las afectaciones cerebrales funcionales, nos percatamos de que efectivamente se da una especificidad de los sntomas en la etapa inicial de restablecimiento.

Fig. 1. Distribucin de las afasias segn el punto de afectacin del hemisferio izquierdo.

Hemos dicho que las lesiones del hemisferio derecho, en los pacientes de predominio manual derecho, raras veces ocasionan dificultades de lenguaje (aunque los trastornos del habla ocurren en tales casos con ms frecuencia de lo que generalmente se cree). Pero cuando las alteraciones verbales aparecen en estos casos, por regla general, se diferencian claramente de las de la afasia.2 Este solo hecho sirve para demostrar que los cambios funcionales -ni siquiera los revelados por un indicador tan delicado como la funcin del lenguaje- no son expresados hasta el mismo punto por las lesiones en las diversas zonas cerebrales ni tan slo en el perodo inicial de la recuperacin. Ms adelante, las exploraciones realizadas en las primeras horas o das posteriores a un traumatismo en el hemisferio izquierdo, muestran que, desde el principio, las diversas zonas reaccionan al trauma de forma completamente diferente, a saber, que la frecuencia relativa de la aparicin de los diversos trastornos del habla depende del punto de la lesin. A pesar de las evidentes dificultades que supone cualquier intento de localizacin del trauma cerebral por el lugar de la herida craneal, vale la pena presentar un resumen de nuestras observaciones que correlacionan los sndromes clnicos observados con las localizaciones externas de las lesiones.3 La figura 1, representacin grfica de todo el material utilizado por nosotros, muestra que incluso en los perodos iniciales despus del traumatismo, las lesiones de ciertas reas producen un nmero considerable de trastornos del habla, mientras que las lesiones en otras zonas casi no afectan a la funcin del habla. Las lesiones en la regin frontal u occipital en escasas ocasiones producan una alteracin del habla. Cuando en tales casos se daban perturbaciones del lenguaje, se trataba de ciertas dificultades peculiares que consideraremos ms tarde. Unas lesiones estrechamente relacionadas con el tema que nos ocupa eran las que afectaban el rea parietal superior. Estas iban acompaadas por algunos ligeros trastornos del habla (37 % de los casos); en estos
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Se manifiestan como claras dificultades para producir un lenguaje uniforme, un tipo caracterstico de tartamudeo, y como trastornos que se aproximan a la disartria. Estos trastornos han sido muy poco estudiados y los consideraremos en escasas ocasiones en este capitulo. Consideraremos ms tarde los trastornos afsicos que pueden producirse como resultado de una lesin en el hemisferio derecho (ver capitulo III). 3 Desde luego, ciertos casos en que unos fragmentos de metralla penetraron en reas alejadas de su punto de entrada por el crneo o en que se observaron cambios patolgicos en los tejidos cerebrales situados lejos del rea de la lesin directa, fueron excluidos de los referidos anlisis.

casos, por lo general, el proyectil haba penetrado en otras reas del cerebro. Es de destacar que estas alteraciones del habla se limitaban a ligeros tartamudeos o a ciertas quejas como: Tena ciertas dificultades en hablar, No poda mover la lengua, Cuando quera responder, las palabras no afluan a mis labios, etc. Dichas alteraciones slo duraban un corto espacio de tiempo y no dejaban casi huella alguna en la etapa residual de la recuperacin. La situacin es diferente cuando consideramos ciertas zonas situadas ms cerca de las reas clsicas del lenguaje. Estas reas ocupan una posicin intermedia en cuanto a la frecuencia en que los trastornos del habla siguen a las lesiones. Las lesiones en estas reas produjeron trastornos del habla en el 68 % de los casos durante el perodo inicial, mientras que en la etapa residual (de dos a cinco meses despus del traumatismo) las funciones verbales se haban restablecido hasta tal punto que slo del 25 al 50 % de los casos presentaban sntomas de alteraciones. La primera de esas reas es la gran porcin de zonas cerebrales conocidas por la moderna neurofisiologa como zonas intermedias o secundarias, o, como son llamadas frecuentemente en la literatura moderna y anatmico-fisiolgica, zonas marginales, situadas entre las regiones corticales de los diversos analizadores.4 La funcin principal de dichas zonas es integrar las proyecciones corticales de los diferentes analizadores y transformar las proyecciones somato-tpicas representadas en las zonas primarias en unos sistemas funcionalmente organizados. Deberamos incluir aqu un cierto nmero de reas corticales ms complejas adyacentes a las reas del habla clsica. Este grupo de zonas corticales comprende: el rea premotriz (en especial su parte inferior), las reas temporales anteriores, el rea parietal inferior, el rea temporo-occipital y el rea parieto-occipital. Estas reas circundan las reas del habla principales de la neurologa clsica y constituyen un grupo al que nos referimos como reas marginales o intermedias. El tercer grupo de zonas, las situadas a cada uno de los lados de la cisura de Silvio, constituye una categora muy especial. La lesin de estas zonas casi invariablemente produce trastornos del habla durante el perodo inicial con muy pocas excepciones. No slo es caracterstico de esas zonas el hecho de que una lesin con mucha frecuencia provoque trastornos del habla, sino que tales perturbaciones son graves en extremo. Una ojeada a la figura 2 es suficiente para ver que en el 82-90 % de los casos en que se produce una lesin en estas zonas, persisten graves trastornos afsicos hasta dos o cinco meses despus del trauma.5 Es fcil comprobar que nos estamos refiriendo a las reas que en las investigaciones clsicas eran consideradas como las zonas principales del habla.6 En lo sucesivo, nos referiremos a ellas denominndolas as. El anlisis de la frecuencia de los trastornos del habla segn la afectacin de diferentes zonas del hemisferio izquierdo nos llev a la conclusin de que aun en el periodo inicial de un trastorno cerebral traumtico, la desintegracin de la funcin en modo alguno deriva por igual de la lesin de todas las reas y que, ya en el periodo inicial, es posible determinar las reas de los sistemas del cerebro que producen los diferentes tipos de trastornos del habla que siguen al traumatismo. Los trastornos ms frecuentes y ms graves fueron producidos por lesiones en el grupo principal de las zonas del habla(fronto-temporo-parietal, temporal posterior y parieto-temporal). El grupo principal, que incluye zonas de estructura compleja situadas en la unin de varias grandes reas, est rodeado por un anillo de zonas marginales. La lesin de esas reas marginales produce un gran nmero de trastornos afsicos en el Fig. 2. el perodo de los dan paso a un perodo inicial. Sin embargo, estos trastornos no son tan graves, y en Frecuenciaresidualtrastornos del gran porcentaje de recuperaciones totales. Finalmente, est el anillo habla segn la afectacin de diferentes de reas marginales limitadas por un grupo de reas del hemisferio izquierdo. reas polares que son totalmente neutras con respecto a la funcin del habla. La lesin de estas ltimas reas slo produce un nmero insignificante de trastornos del habla en el perodo inicial, que por lo general son muy leves y casi nunca persisten hasta el perodo residual. En la figura 2 vemos una representacin esquemtica de las tres zonas en el hemisferio izquierdo y sus relaciones con las funciones del lenguaje. Combinando todos nuestros datos obtenemos la Tabla 1, que presenta los resultados de nuestras observaciones 7 de forma ms general. Esta tabla muestra que mientras la lesin de las principales reas del lenguaje produjo graves trastornos de los procesos del habla, la lesin de las zonas marginales provoc solamente un bloqueo temporal; slo en la mitad de los casos persistieron estos ltimos trastornos. La lesin de las reas polares
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Se puede encontrar una presentacin detallada de las ideas contemporneas relativas a la estructura cerebral del hombre en el captulo de G. A. Poljakov incluido en Las funciones corticales superiores del hombre, de A. R. Luna (Universidad de Mosc. 1962); la edicin inglesa: N. Y., Basic Books. 1966 5 Anlisis posteriores de una gama de material ms amplia redujeron algo estas cifras. 6 La determinacin de las principales reas del habla partiendo de las heridas de guerra fue realizada en Francia por P. Marie y Ch. Foix, Les aphasies de la guerre, Revue Neurologique. 1917; en Inglaterra por H. Head, Aphasia, 1926, y en Alemania por K. Kleist (1934) y otros. 7 Posteriormente el nmero de casos estudiados se increment considerablemente; las relaciones existentes entre estas cifras, sin embargo, no variaron.

casi nunca caus trastornos del habla. Tabla 1 Sndromes afsicos de las distintas reas en las diferentes etapas del perodo de recuperacin de afectaciones traumticas en el hemisferio izquierdo lugar de la lesin Afectacin de las reas polares Afectacin de las reas marginales del habla Afectacin de las reas primarias del habla Total Total numero de casos 127 178 89 394 porcentaje de afasias Perodo inicial Perodo residual 15.0 4.1 80.9 47.2 69.7 85.4 61 43

B. La gravedad de los sndromes afsicos en las diversas etapas de la recuperacin de un trastorno traumtico
Partiendo de los datos que hemos ofrecido hasta ahora slo es posible obtener una impresin general de los trastornos funcionales observados en las etapas iniciales y residuales del restablecimiento de un traumatismo en los diversos grupos de reas del hemisferio izquierdo. Para una panormica ms detallada no debemos limitarnos a una clasificacin tan sumaria, sino analizar ms profundamente los sndromes en las etapas secuenciales de la recuperacin. Hasta aqu hemos considerado los sndromes afsicos en su sentido ms general; hemos hablado de la presencia de sntomas afsicos siempre que un paciente mostraba signos de alteracin de una actividad verbal compleja o, en la terminologa de Head, siempre que hemos observado trastornos de la formulacin y expresin simblicas. Los tipos y la gravedad de estos trastornos no se tomaban en consideracin. Los nicos casos excluidos de este grupo total eran aquellos en que la alteracin del habla no acompaaba a los trastornos elementales o complejos (prdida de la sensibilidad, paresia, desrdenes gnsicos) o cuando la alteracin del habla era debida a la disfona o a la tartamudez y claramente no estaba relacionada con la afasia. Esta clasificacin general, no obstante, tiene el valor de una primera aproximacin. La afasia traumtica puede asumir formas diferentes y ser debida a varios grados de lesin cerebral. Como consecuencia de un traumatismo cerebral podemos encontrar sndromes afsicos de casi todos los grados de gravedad, desde la afasia total con una imposibilidad absoluta de hablar y una comprensin muy escasa hasta las formas ms sutiles y difusas de trastornos que se manifiestan en algunos casos slo por ligeras dificultades de articulacin, en otros por incapacidad ocasional de comprensin, y por ltimo en otros por ligeras dificultades de denominacin de los objetos o de hallazgo de las palabras apropiadas. Por el momento, dejaremos para ms adelante la consideracin de los distintos tipos de trastornos afsicos y nos detendremos en la cuestin de su gravedad. Podemos, arbitrariamente, dividir todos los casos de afasia en tres grupos bsicos. El primer grupo que consideraremos es la afasia total, es decir, el bloqueo total del lenguaje motor, o bien, si se trata de trastornos afsico-sensoriales, una .importante perturbacin de la capacidad de seguir y de comprender la conversacin de los dems. En este caso, el proceso patolgico perturba grandemente los aspectos motores y perceptivos del lenguaje. Podemos incluir en este grupo aquellos casos en que dichos trastornos son graves y duran al menos dos o. tres semanas. El segundo grupo consiste en casos claros de trastorno afsico en que el trastorno del habla no provoca un bloqueo total de la actividad verbal, pero en que los sntomas de una afasia determinada son claramente manifiestos. En los casos de lesin de las partes anteriores del cerebro, estas afasias adoptan la forma de trastornos de la articulacin que pueden incluir tanto la imposibilidad de hallar la estructura motora correcta de la palabra, como la imposibilidad de pasar de la articulacin de una palabra a otra. Con la lesin del rea temporal, este sndrome puede consistir en un trastorno de la audicin discriminativa (fonmica) o en la alienacin de los significados de las palabras (acusada tendencia a olvidar el significado de las palabras). La afectacin de otros puntos puede producir claros cuadros de trastornos del cdigo semntico (lgicogramatical) del lenguaje, con manifiestos sntomas de afasia amnsica o trastornos de la dinmica del pensamiento verbal. Por consiguiente, es razonable incluir en este grupo un cierto nmero de diferentes tipos de afasia cuya caracterstica distintiva es una clara sintomatologa y una relativa gravedad.8 Finalmente, en el tercer grupo incluiremos las formas sutiles y leves del trastorno afsico. En algunos casos hallamos una ligera prdida del carcter automtico del lenguaje, el cual se vuelve menos uniforme. En otros casos, se producen ligeras dificultades de articulacin que se manifiestan slo en la pronunciacin de
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Estos sndromes sern tratados con ms detalle en los captulos siguientes (ver captulos V-VIII).

Fig. 3. La gravedad de los sndromes afsicos que acompaan a las lesiones en las diferentes reas del hemisferio izquierdo.

vocablos raros o difciles. Por ltimo, en otros casos, el trastorno adopta la forma de un sndrome amnsicoafsico residual que origina dificultades en el recuerdo de ciertas palabras poco usuales o en la comprensin de construcciones gramaticales algo complicadas. Un rasgo caracterstico de este grupo es que el trastorno no se manifiesta igualmente en todas las ocasiones, sino que se presenta ms claramente en condiciones de baja estabilidad vascular (fatiga, emocin, etctera). Es harto conocido que la manifestacin de los trastornos debidos a los traumatismos cerebrales es especialmente sensible a tales cambios. Cul es la gravedad de la afasia en relacin con la lesin de las diversas zonas del hemisferio izquierdo y con la duracin del perodo de convalecencia? El resultado de nuestros estudios est expuesto de forma general en la figura 3. Esta representacin grfica muestra que en el perodo inicial, que abarca las tres o cuatro primeras semanas despus del trauma, hallamos un nmero relativamente elevado de casos de importantes trastornos afsicos con una perturbacin total del habla. Estos trastornos a menudo duran de dos a seis semanas y, si excluimos las lesiones de las reas polares, constituyen el 42 % de los casos. Por supuesto, esta cifra combina dos grupos de reas completamente diferentes. Durante el perodo inicial, la lesin de las reas principales del habla provoc trastornos totales en 75 % de los casos, mientras que en el mismo perodo la lesin de las reas marginales no produjo dicho resultado ms que en 25 % de los casos. En los ltimos casos mencionados de perturbacin total, la funcin del habla a menudo se restableci, mientras que en la lesin de las reas principales del habla, pocas veces se produjo dicho restablecimiento. Ello indica que en el perodo inicial de convalecencia, los trastornos normalmente no reflejaban una grave prdida irreversible del habla, sino ms bien un bloqueo temporal de los procesos verbales. Este bloqueo se dio ante todo por lesin de las reas principales del habla. Aunque algunos bloqueos ocasionalmente resultaron de la lesin de las reas marginales, estos dos grupos de reas reaccionaban diferentemente al trauma. Con la lesin de las principales, el bloqueo verbal desapareci slo en los dos tercios de los casos; en un tercio de los casos, persisti durante el perodo residual y a veces dur indefinidamente. Todo lo contrario sucedi con las lesiones del rea marginal. En estos casos, el bloqueo total fue siempre pasajero y tena que considerarse como un bloqueo de los procesos verbales externos. De este mismo diagrama se desprende que las formas leves de los trastornos afsicos casi nunca se debieron a lesiones en las reas principales del habla. El porcentaje de trastornos leves se increment slo en el perodo residual despus de un trauma en esas reas. La lesin de las reas marginales produjo ligeras formas de afasia durante el perodo inicial en 19 % de los casos, y durante el perodo residual esta cifra se elev hasta el 24 %, aunque 19 % de los casos no present ningn sntoma afsico durante el perodo inicial y ms del 52 % no present ninguno en el perodo residual. Era un dato comn el hecho de que los pacientes con ligeros sntomas afsicos en el perodo residual eran aquellos que haban experimentado afasia total en el perodo inicial. Si sometemos nuestros datos a un anlisis ms detallado comparando la gravedad de los sndromes afsicos en las etapas secuenciales subsiguientes a un trauma por lesin focal, estas diferencias an destacan con ms claridad. Presentamos un diagrama de los resultados de tales anlisis en la figura 4. La lesin de diferentes partes de las reas principales y marginales no produce igualmente alteraciones del habla importantes. En este resumen grfico vemos que, con lesin de las partes anteriores del rea del habla, el nmero de los casos de perturbacin total del habla en el sentido mencionado antes puede alcanzar el 80 % en el perodo inicial. En el perodo residual, 38 % de los casos presentan este cuadro. Por consiguiente, es posible decir que el trauma de esta rea no produce un simple bloqueo de los procesos verbales. Si consideramos el rea temporal o parieto-temporal, vemos que la desaparicin completa del lenguaje activo ocurre solamente en 63-71 % de los casos en el perodo inicial; que este tipo de lesin es menos grave se pone de manifiesto por el hecho de que en 10-12 % de los casos este trastorno total no se prolonga hasta el perodo residual. Por lo general, la forma total y grave de afasia que se prolonga hasta el perodo residual se presenta en casos complicados en que la destruccin de los tejidos cerebrales ha superado los lmites de estas reas y afecta a porciones ms profundas del cerebro. As, la desaparicin completa de las funciones del habla implica no slo un bloqueo verbal, sino que constituye una prdida total del habla. Un cuadro anlogo, pero expresado menos claramente, se observa cuando consideramos los casos de lesin de las reas marginales. La lesin de las porciones anteriores de dichas reas provoca una afasia total en 3139 % de los casos, mientras que la lesin de las porciones posteriores (reas temporo-occipital y parietooccipital) produce una afasia total y una prdida del lenguaje expresivo slo en 2-4 % de los casos. En el perodo residual, la cifra correspondiente a las porciones anteriores se convierte en cero. Todo ello da a entender que el trastorno del aspecto motor del lenguaje que se da en el perodo inmediatamente posterior a la lesin de las partes anteriores de la zona del habla est relacionado en muchos casos con la destruccin de las reas cerebrales necesarias para el lenguaje expresivo, mientras que las lesiones de las porciones posteriores de la zona del habla produce principalmente un bloqueo de la actividad verbal. Fig. 4. Gravedad de los sndromes afsicos resultantes de afectaciones en diferentes puntos.

C. El tipo de trauma y la gravedad de los sndromes afsicos

Hasta ahora hemos considerado las diferencias de gravedad de los sndromes afsicos durante la convalecencia sin ninguna referencia al tipo de lesiones que los causaron. Ahora vamos a detenernos en este problema y a clarificar la medida en que la frecuencia y la gravedad de los sndromes afsicos dependen del tipo de lesin. Como primera aproximacin, nos limitaremos a comparar los casos de heridas penetrantes (en las que la metralla o las balas atravesaron el crneo y penetraron en los tejidos cerebrales) y los casos de heridas no penetrantes (en las que el proyectil da el crneo y el cuero cabelludo, pero dej intacta la duramadre. A pesar de observar en ambos casos una serie de rasgos que pueden prestarles cierta semejanza (por ejemplo, hemorragia, cambios en la circulacin de la sangre y del lquido cefalorraqudeo), debemos tener en cuenta que, si bien las heridas penetrantes son efectivas y debidas ante todo a la destruccin de los tejidos cerebrales, las heridas no penetrantes ejercen sus efectos mediante la inhibicin temporal de la funcin. Esta diferencia queda acentuada por las importantes reacciones inflamatorias en la meninge y en los tejidos cerebrales que a menudo acompaan a las heridas penetrantes, pero que se hallan ausentes en las heridas de tipo no penetrante. Cul fue el efecto de estos dos tipos de afectacin sobre la secuencia de los cambios funcionales observados durante el perodo de convalecencia? La respuesta a esta cuestin la hallamos en la Tabla 2. No se not una diferencia significativa entre el nmero de trastornos afsicos que surgieron en el perodo inicial como consecuencia de los dos tipos de afectacin: las heridas penetrantes produjeron sntomas afsicos en 88 % de los casos, mientras que las heridas no penetrantes causaron tales sntomas en 75 % de los casos. Por lo tanto, podemos suponer que el efecto de bloqueo al que nos referimos anteriormente puede ser provocado en el perodo inicial tanto por las heridas penetrantes como por las no penetrantes, es decir, en el perodo inicial el carcter de la herida no influye excesivamente en la deficiencia funcional observada. El anlisis por separado de las cifras referentes a las lesiones de las reas principales y marginales confirma esta conclusin. Tanto las heridas penetrantes como las no penetrantes en las reas principales del habla producen un gran nmero de afasias, teniendo en cuenta que el tipo de traumatismo no juega un papel muy importante. La diferencia entre los efectos de las heridas penetrantes y las no penetrantes se acenta algo en el caso de la lesin de las reas marginales, ya que en 27,1 % de los casos la lesin de esas zonas no da lugar a sntomas afsicos. La diferencia real entre las consecuencias funcionales de las heridas penetrantes y no penetrantes aparece slo en el perodo residual del restablecimiento. Incluso las cifras generales indican que la recuperacin de las deficiencias del habla es mucho mayor en los casos de heridas no penetrantes en el crneo que en los de heridas penetrantes. Mientras que en el caso de las heridas penetrantes el nmero de afasias durante el perodo residual disminuye de 88 % hasta 68 %, en el caso de las heridas no penetrantes la disminucin es dos veces mayor, a saber, de 75 % en el perodo inicial hasta 38 % en el perodo residual. Estas cifras son an ms significativas si consideramos el problema en relacin con la localizacin de la afectacin. Por regla general, a las heridas penetrantes en las reas principales del habla no sigue un restablecimiento espontneo del habla en el perodo residual, mientras que a las heridas no penetrantes en dichas reas sigue con frecuencia un restablecimiento espontneo. El nmero de afasias resultantes de heridas no penetrantes en las zonas principales del habla es muy elevado en el perodo inicial, pero en las etapas residuales disminuye en un tercio dejando huellas de trastornos verbales slo en la mitad de los casos. La dinmica de la recuperacin espontnea de los sntomas afsicos resultantes de las lesiones en las zonas marginales es muy parecida tanto en los casos de heridas penetrantes como de heridas no penetrantes; ello abona una vez ms la idea de que la aparicin de la afasia despus de un traumatismo en esas reas se debe normalmente al bloqueo de la funcin del habla. Por lo mismo, en 52 % de los casos las heridas penetrantes en las zonas marginales ocasionaron una afasia grave, mientras que en los casos de las heridas no penetrantes este tipo de afasia no apareci ms que en 30 % de los mismos. Ms tarde volveremos a un anlisis ms detallado de este hecho. Tabla 2 Variaciones en los sndromes afsicos durante la convalecencia de heridas penetrantes y no penetrantes en el hemisferio izquierdo Heridas penetrantes Heridas no penetrantes nmero Perodo Perodo nmero Perodo Perodo total de inicial residual total de inicial residual casos casos Todos los casos de afectacin 203 88.2 67.9 64 75.0 37.5 del hemisferio izquierdo con

exclusin de las reas polares Lesin de las reas primara s del habla Lesin de las reas marginales del habla

73 130

97.2 83.1

93.3 52.3

16 48

93.7 72.9

62.6 30.0

Los datos hasta aqu expuestos nos han permitido establecer slo de la forma ms general la medida en que el trastorno y la recuperacin del habla dependen del tipo de traumatismo. No sera posible descubrir relaciones ms profundas correlacionando el tipo de herida con la gravedad del sndrome afsico? Las figuras 5 y 6 nos proporcionan la informacin que se precisa para dicho anlisis. A partir de lo que acabamos de exponer, ya hemos visto que las heridas penetrantes producen un nmero extremadamente alto de formas graves de afasia. Estos trastornos se observaron en la mitad de los casos, mientras que en los casos de heridas no penetrantes su cota no excedi de 16 %. Con heridas no penetrantes el nmero de formas leves de afasia result ser ms elevado en el perodo inicial. Estas relaciones variaron en el perodo residual. La diferencia existente entre los efectos y los tipos de heridas se vio ms claramente en las afasias manifiestas (no totales) que predominaron en los casos de heridas penetrantes y en el nmero de casos exentos de sntomas que se dieron dos veces ms a menudo con las heridas no penetrantes que con las heridas penetrantes. Al igual que antes, este panorama se ilumina especialmente cuando consideramos separadamente las consecuencias de las heridas penetrantes y no penetrantes en las reas principales del habla y en las reas marginales del habla. Las heridas penetrantes en las zonas principales casi sin excepcin produjeron afasia permanente y total, mientras que las heridas no penetrantes ofrecieron un cuadro considerablemente menos grave. Estas ltimas slo produjeron un bloqueo total del habla en 50 % de los casos. Aunque menos acusadas, se observaron las mismas correlaciones en el anlisis de las lesiones de las zonas marginales del habla. En stas, slo se observ afasia total en el perodo inicial despus de heridas penetrantes y, en cambio, casi nunca se dio despus de una herida no penetrante en el crneo. As, aunque el tipo de herida tiene una escasa significacin en lo que respecta a la presencia o ausencia de trastornos del habla durante el perodo inicial, reviste una especial significacin en lo que se refiere a la gravedad de los sndromes afsicos: las heridas penetrantes ocasionan un bloqueo completo de la funcin del habla con mucha ms frecuencia que las heridas no penetrantes. Aparece un cuadro similar si analizamos la duracin de los trastornos afsicos despus de heridas penetrantes y no penetrantes. Poseemos una serie de casos en los que las heridas no penetrantes en las zonas marginales, y hasta principales, acarrearon solamente una afasia total transitoria. Tales trastornos duraron desde varias horas hasta uno o dos das, pasados los cuales las funciones del habla quedaron Fig. 5. Gravedad de los sndromes afsicos resultantes de heridas restablecidas hasta cierto punto. Por otra parte, en los casos de heridas penetrantes nunca hallamos estas penetrantes en las diferentes reas del hemisferio izquierdo. formas transitorias de perturbacin. Esta observacin introduce una diferencia esencial entre los efectos de las dos formas de herida sobre la funcin cerebral durante el perodo agudo, y explica por qu las heridas no penetrantes, que pueden producir desde ligeras contusiones en los tejidos cerebrales superficiales hasta una destruccin considerable de tejidos; pueden dar lugar a unos cuadros clnicos que tienen muy poco en comn entre s. Nos resta mostrar de qu forma los dos tipos de herida afectan los cambios de los sntomas afsicos que se producen durante el perodo residual. La consideracin atenta de las figuras 5 y 6 nos dar la respuesta. Las cifras totales nos muestran que durante el perodo residual los sndromes afsicos graves desaparecen por completo, mientras que el nmero de ligeros trastornos del habla y de restablecimientos totales se incrementa. Ello es ms cierto en el caso de las heridas no penetrantes y algo menos exacto en el caso de las penetrantes. Estos rasgos resaltan claramente cuando comparamos las afectaciones de las zonas principales y marginales del habla; muestran un carcter escalonado que refleja la forma en que los sntomas patolgicos siguen su curso. El perodo residual de las heridas penetrantes de las reas principales se caracteriza por una cierta Fig. 6. Gravedad de los sndromes afsicos resultantes de heridas no estabilizacin del cuadro afsico. El nmero de trastornos afsicos totales disminuye en este caso hasta el 23 penetrantes en las diferentes reas del hemisferio izquierdo. %, y los sndromes clsicos bien definidos llegan a predominar; el nmero de formas leves no es muy elevado, y el restablecimiento espontneo total se limita a casos aislados. Las heridas no penetrantes en esas mismas reas presentan un cuadro un tanto distinto durante el perodo residual, el cual difiere en que el nmero de afasias totales disminuye an ms, y en que la cantidad de recuperaciones totales aumenta considerablemente hasta alcanzar el 37-40 %. La distribucin de los sndromes afsicos durante el perodo residual despus de heridas penetrantes en las zonas marginales se aproxima al cuadro que vimos en el perodo residual despus de heridas no penetrantes en las zonas principales. La destruccin de las zonas marginales en una serie de casos ocasion sndromes

afsicos ms bien permanentes. El lenguaje no qued totalmente desorganizado, pero hubo un gran nmero de casos que presentaron trastornos afsicos bien definidos de varios tipos. Por ltimo, las heridas no penetrantes en las zonas marginales no dejaron ningn trastorno afsico definido en el perodo residual y slo dieron lugar a ligeros trastornos en 28 % de los casos. En estos casos, normalmente fueron suficientes de dos a cuatro meses para el restablecimiento de las funciones del habla. La comparacin de la gravedad de los sndromes afsicos observados despus de heridas penetrantes y no penetrantes en el hemisferio izquierdo nos permite conocer mejor los procesos patolgicos que se dan en los casos de una perturbacin cerebral traumtica y nos indica una vez ms que debemos hacer una distincin entre la perturbacin permanente de los sistemas funcionales y la inhibicin temporal de dichos sistemas. Una serie de anlisis fisiolgicos especiales basados en un minucioso estudio que utilizara con provecho las tcnicas modernas clarificaran los mecanismos de tales procesos.

D. Los componentes funcionales de la afasia traumtica

El anlisis precedente ha mostrado que durante el perodo inicial todo traumatismo cerebral va acompaado por una disminucin de las funciones de las reas cerebrales situadas cerca de las zonas que han sufrido la afectacin directa. As, la alteracin de la funcin cortical que sigue a la lesin del hemisferio izquierdo resulta ser considerablemente ms extensa y grave de 10 que cabra esperar si tenemos en cuenta el punto de la destruccin primaria. Nuestros anlisis seran incompletos, sin embargo, si no mencionramos otro factor de significacin funcional en los trastornos del habla. Durante la guerra los neurlogos se familiarizaron con el sndrome de sordomudez por posconmocin reactiva. Esta perturbacin ha sido tratada con todo detalle en la literatura sovitica por V. A. Gilarovsky, G. V. Gersuni, L. B. Perelman y otros. Caractersticamente, slo es ocasionado por los tipos de traumatismo observados durante la guerra; frecuentemente acompaa a las afasias traumticas tpicas, confirindoles mayor gravedad. Con mucha menos frecuencia puede producir trastornos pseudoafsicos y crear dificultades considerables en lo que al diagnstico respecta. La guerra moderna, al mantener a los soldados bajo una tensin emocional excepcional y exponerlos a una estimulacin sonora muy intensa, crea las condiciones de la aparicin de las formas especiales de la inhibicin protectora, Esta se inicia siempre que una u otra rea sufre un traumatismo directo. Los mecanismos fisiolgicos de la inhibicin protectora fueron estudiados con detalles por la escuela de Pavlov y sometidos a escrupulosas investigaciones posteriores por M. K. Petrova, F. M. Majorov, E. A. Asratjan y otros. En algunos casos, no va ms all de una reaccin parcial del sistema daado. En otros casos, especialmente en los que el traumatismo es infligido a personalidades con sistemas nerviosos inestables, la inhibicin protectora se convierte en una forma especial de reaccin protectora. Los umbrales sensoriales se elevan considerablemente, los sistemas motores entran en un estado de excitacin tnica, la funcin perturbada cesa durante un prolongado perodo, y la persona, en efecto, se asla del entorno traumatizante. La reaccin inhibitoria protectora puede adoptar formas diferentes. En algunos casos puede producir una catatona o una seudoparesia prolongadas que a menudo surgen durante la convalecencia a partir de un estado de extrema excitacin motora. En otros casos puede tomar la forma de una anestesia funcional o de una sordera posconmocional con una pronunciada elevacin de los umbrales a todos los tipos de estimulacin. Observaciones especiales revelaron que estas formas de reaccin protectora pueden conducir a la completa detencin de las funciones que ya fueron perturbadas por el traumatismo. Ello acarrea una situacin en la que las alteraciones funcionales observadas con posterioridad no se deben al mismo trauma, pero que son el resultado de reacciones secundarias de la personalidad al traumatismo en cuestin. Ya que el, barotrauma y una extrema estimulacin sonora intensa son muy comunes en la guerra moderna, esta suspensin dinmica de la funcin con mucha frecuencia reviste el carcter de la sordomudez posconmocional reactiva. En estos casos las conmociones leves que afectan primariamente el sistema auditivo producen una sordera temporal, y la inhibicin protectora provoca la fijacin de esta deficiencia durante un largo perodo de tiempo. G. V. Gersuni mostr que la fijacin del dficit va acompaada por una elevacin de los umbrales de todos los principales tipos de sensacin y por una transferencia de la funcin a un nivel subsensorial. En estas condiciones los estmulos auditivos siguen provocando reacciones vegetativas y perifricas objetivamente registrables, pero dejan de entrar en la conciencia.9 Las observaciones hechas por una serie de autores como L B. Perelman10 mostraron que la suspensin de la funcin puede durar varios meses si no se la trata clnicamente. Por otra parte, mediante formas apropiadas de tratamiento
9

G. V. Gersuni y otros, Trastornos de las funciones motoras y otras despus de conmociones debidas a explosiones, Trabajos Seleccionados sobre Medicina Militar, Academia de Ciencias de la USSR, II (1945 (en ruso). 10 L. B. Perelman, Sordomudez reactiva postcommocional: Diagnstico y Tratamiento (Medgiz, 1943) (en ruso).

psicoteraputico, puede desaparecer en el espacio de unos das. Por regla general, la sordomudez por conmocin reactiva se caracteriza por una suspensin a largo plazo de la audicin y de las funciones verbales relacionadas con la audicin. Sigue a la conmocin producida por la onda expansiva del estallido de una bomba, y no es preciso que vaya acompaada por ninguna clase de herida craneal o sntomas orgnicos locales. Esta sordomudez difiere radicalmente de la afasia por cuanto en este caso no se produce una perturbacin del habla como proceso simblico, sino simplemente una suspensin de la fonacin y de la facultad de or. Como consecuencia de ello, los pacientes que son incapaces de or o de hablar conservan la facultad de comunicarse por escrito. Leen sin dificultad y escriben sin cometer errores. En algunos casos, la sordomudez por posconmocin reactiva se da en conjuncin con trastornos afsicos primarios. En tales casos, convierte las formas usuales de afasia traumtica en complejas mezclas, complementando los sntomas afsicos y prolongando drsticamente el perodo preciso para el restablecimiento del habla. Durante la guerra, M. S. Lebedinskij, D. G. Smelkin y otros observaron repetidamente casos de afasia primaria complicados por una suspensin secundaria del habla. Nosotros la hallamos con mucha frecuencia en el perodo inicial despus de la herida. Cualquier tentativa de rehabilitar el habla de tales pacientes durante las tres o cuatro primeras semanas despus de la herida, inevitablemente tropez con una cierta resistencia. Los pacientes evitaban hacer uso incluso de aquellas funciones verbales que les restaban. En algunos casos raros (menos del 5-6% de nuestros pacientes), la suspensin del habla poda durar varios meses y ello haca que una afasia leve pareciera extremadamente grave. Algunas veces el trastorno se manifestaba a travs de un mutismo total que poda ser tomado equivocadamente por una afasia motora total; a veces revesta el carcter de tartajeos o de bsqueda de las palabras, simulando as un sndrome afsico amnsico. En todos los casos el sndrome entero reflejaba la fijacin secundaria de los efectos afsicos iniciales. A veces los trastornos primarios resultaron ser mucho menos importantes de lo previsto, y una vez que la tcnica psicoterpica consegua superar la suspensin secundaria de las funciones del habla, se observaba que el dficit de la actividad verbal haba experimentado ya una considerable mejora. Qued claro que la fijacin del dficit haba enmascarado la recuperacin espontnea de la funcin. Con mucha frecuencia la fijacin de un dficit inicial ocurre en casos de heridas no penetrantes en el crneo. Pero las heridas penetrantes profundas en el hemisferio izquierdo pueden tambin ir acompaadas por una suspensin secundaria del habla. Ello ocasiona unos sndromes mixtos de afasia y trastornos de la funcin muy evidentes. En nuestros archivos guardamos un nmero considerable de casos de trastornos traumticos del habla. No obstante, dos casos bastarn para mostrar la naturaleza de este peculiar tipo de anomala. Caso 1 El 27 de octubre de 1944, el paciente P., un tcnico de laboratorio de 29 aos de edad, fue alcanzado por un fragmento de bomba que le produjo una herida y una fractura craneal en el rea parieto-temporal del hemisferio izquierdo. Tres das despus, en la operacin se encontr que la duramadre se hallaba intacta, pero en tensin y ciantica; la puncin no revel signo alguno de hematoma subdural. La curacin posterior, mediante una teraputica a base de penicilina, procedi de forma gradual. El paciente no perdi la conciencia inmediatamente despus de sufrir la herida, pero en el tercer da se vio aquejado de una confusin acompaada de excitacin que dur unos cuatro das. La herida produjo slo un ligero hemisndrome en la parte derecha con una disminucin de su fuerza y sensibilidad en las extremidades derechas. Inmediatamente despus del insulto, el paciente empez a mostrar signos de alteracin de la comprensin verbal y empez a hablar con una clara parafasia literal. Los sntomas afsicos desaparecieron gradualmente. El paciente lleg a nuestras manos tres meses despus de la herida. Adems de la lesin orgnica, nuestra investigacin revel claros cambios funcionales secundarios. El paciente estaba suficientemente orientado. Presentaba signos de una acusada inestabilidad en sus funciones vegetativas; por ejemplo, ante toda estimulacin presentaba reacciones vasculares exageradas. En su sensibilidad se observaron claros cambios de carcter neurodinmico: aunque la hemianopsia derecha se hallaba ausente, mostraba un definido estrechamiento contrado de su campo visual; asimismo, presentaba una reduccin de su sensibilidad en las partes distales de sus extremidades izquierdas, as como una ligera reduccin de su sensibilidad tctil y dolorosa en las regiones distales del lado derecho. Se observ un

cambio ms acentuado en su sensibilidad epicritica que en su sensibilidad protoptica. El carcter mixto de los trastornos se manifest tambin en la esfera motora. Adems de una ligera debilidad en las porciones distales de las extremidades derechas, se observaron unos trastornos mucho ms acusados de tipo funcional. El paciente se quejaba de su incapacidad para alzar su mano a un nivel horizontal, pero cuando se distraa su atencin se alzaba hasta alcanzar una posicin vertical. Todos sus movimientos iban acompaados por una tensin extrema y sostenida, de modo que, habiendo alzado su brazo hasta alcanzar una posicin vertical, pareca incapaz de dejarlo caer. Todos sus impulsos voluntarios producan una tensin tnica difusa, de manera que cuando trataba de sacar la lengua tensaba toda la musculatura de la base de la lengua y al fin se revelaba incapaz de producir el movimiento apropiado. Un cuadro completamente anlogo se observ en el habla del paciente. Tres meses despus de la herida, presentaba sustituciones fonticas ocasionales, transposicin de letras en la escritura y amnesia verbal, todos ellos sntomas tpicos de la afasia temporal residual. Esto no agot los tipos de trastornos del habla vistos en este caso, sin embargo, y de hecho no lleg a constituir el tipo ms importante de ellos. En esta poca, el paciente no presentaba signos de prdida del significado de las palabras o de fenmenos afsico-sensoriales; no mostraba deficiencias en la lectura y slo ciertos defectos en la escritura de poca importancia y poco frecuentes; conservaba todas las formas de lenguaje imitativo y narrativo, y era capaz de comprender construcciones verbales bastante complejas. A pesar de ello, el habla motora del paciente resultaba perturbada grandemente por una forma tnica de tartamudeo que casi le impeda hablar con uniformidad. Tena una disfasia definida tanto en la articulacin como en la fonacin, de manera que era incapaz de hablar en forma de susurro o de cantar en voz alta. Estas dificultades eran evidentes en todas las formas del habla, prescindiendo de la complejidad de la tarea, y eran aumentadas por la excitacin. En gran parte fueron eliminadas por las medidas psicoteraputicas. Este caso puede considerarse como un trastorno mixto implicando una perturbacin afsica relativamente leve (que surgi como consecuencia de la confusin local en el rea parieto-temporal izquierda), acompaada por una fijacin considerable del dficit, ofreciendo as un cuadro de disfasia secundaria. El segundo caso difiere del primero, ya que implica una suspensin funcional del habla ms radical debida a una herida penetrante en el rea del habla. Caso 2 El 17 de octubre de 1944, el paciente K. fue alcanzado por un fragmento de metralla en el rea fronto-temporal izquierda. La herida provoc una prolongada prdida de conciencia y una parlisis en el lado derecho. Tres das despus de la herida se llev a cabo una operacin, en la que se retiraron las astillas del hueso de entre los tejidos cerebrales. Inmediatamente despus del retorno a la conciencia, se observ una afasia motora total. Posteriormente no hubo casi signo alguno de mejora tanto en lo que respecta a la afasia como a la parlisis. En febrero de 1945, el paciente era capaz, pero con gran dificultad, de tenerse en pie y de dar unos pocos pasos, pero sigui siendo totalmente incapaz de hablar. Ya en el quinto mes despus de la herida, era manifiesto que las dificultades del paciente eran en parte de origen orgnico y en parte de naturaleza reactiva secundaria. Siempre estaba echado en cama y nunca dio signo alguno de intentar moverse o hablar. Sus raras tentativas de lenguaje expresivo se caracterizaban por una articulacin pobre y por una falta de fonacin activa. Normalmente responda a las preguntas que se le formulaban con un signo afirmativo o negativo de su cabeza, aunque pareca comprender bastante bien las conversaciones de los dems. El paciente lleg a nuestras manos seis meses despus de la herida. En esta poca, la herida ya se haba cicatrizado, y mediante tcnicas de neumo-encefalografa observamos que el cuerpo del ventrculo lateral izquierdo haba sido desplazado hacia la cicatriz que estaba situada un poco ms alta que el punto de la herida del crneo, a saber, en el rea senso-motriz. La hemiparesia del lado derecho era an evidente (muy acusada en la mano), as como el trastorno de todas las formas de la sensibilidad, una hiperreflexia (clonus en el pie derecho sin signos patolgicos), y un aumento de tono en la mano derecha. Adems de estos sntomas, el paciente mostraba signos de trastornos funcionales. Cuando se distraa su atencin, el movimiento de su mano derecha experimentaba una notable mejora. Todos los movimientos complejos de la mano izquierda involucraban una serie de grupos de msculos sin relacin y por ello eran ejecutados con mucha dificultad. Se observ el mismo fenmeno en los msculos de alrededor de la boca: el paciente era incapaz de abrir su boca

voluntariamente, de lamerse los labios o de sacar la lengua. Cuando trataba de realizar estos movimientos, los msculos de la base de la lengua y de su cuello se contraan con tal fuerza que le era imposible ejecutar el movimiento apropiado. Su sensibilidad en el lado derecho era baja. Al igual que en el paciente anterior, se observ el mismo tipo de prdida parcial de la sensibilidad en las extremidades, haciendo la salvedad de que en este caso afectaba al lado izquierdo sano. Los intentos de fonacin invariablemente producan un espasmo general de los msculos de la lengua y de la laringe; los intentos de articulacin ocasionaban movimientos perseverativos de labios y lengua. Ni siquiera la observacin ms atenta revel ningn trastorno verbal de carcter especficamente afsico. La comprensin verbal se mantuvo, y el paciente no mostraba signo alguno de no conocer los significados de las palabras; slo ocasionalmente omita o cambiaba letras en la escritura, signo tpico de la afasia motora. Slo por medios psicoterpicos lleg a determinarse la naturaleza real del trastorno. Para que este paciente, que haba guardado silencio por completo durante seis meses, empezara a hablar, slo se precis la sugestin repetitiva. Despus de ello, no present signo alguno de afasia motora importante, de agramatismo o de cualquier otra dificultad a los que se hubiera podido atribuir la ausencia anterior de su lenguaje espontneo. Lo que impidi la aparicin del lenguaje espontneo no fue ningn tipo de perturbacin afsica, sino un fenmeno disfuncional. A pesar de la penetracin de la herida en la zona del habla, el grado de trastornos puramente afsicos era tan insignificante que toda la perturbacin pudo atribuirse a una suspensin reactiva del habla. Podramos citar una serie de otros casos, todos ellos con diferencias de detalle, pero que reflejaran esencialmente la misma condicin. La lesin del hemisferio izquierdo puede provocar bajo ciertas condiciones la alteracin de la actividad verbal compleja, es decir, la afasia traumtica. No obstante, si lo examinamos detenidamente, este cuadro puede ser extremadamente complicado. Se basa primero en el trastorno de los procesos verbales que resulta de la lesin de una o ms reas corticales del hemisferio izquierdo. Este trastorno constituye el ncleo del cuadro afsico que se conserva durante el perodo residual. El segundo componente que entra en el cuadro de la afasia traumtica es la inhibicin de la funcin del habla. Esta inhibicin est relacionada con los cambios que tienen lugar en el lquido cefalorraqudeo, con el edema cerebral, con los hematomas en resolucin o con los cambios vasculares reflejos que acompaan al trauma. Este componente dinmico que ampla en gran parte el cuadro de los trastornos afsicos est en su punto lgido durante el perodo inicial y con mucha frecuencia desaparece en tres o cuatro semanas. Finalmente, en algunos casos, pero de ninguna forma en todos, un tercer componente se superpone a la afasia traumtica; este tercer componente difiere de los dos primeros en que no tiene nada en comn con la afasia. Est relacionado con la suspensin reactiva (protectora) de todas las formas de actividad verbal y representa una reaccin neurtica a unos estmulos demasiado intensos. La suspensin de las funciones verbales ocasiona una acusada elevacin de los umbrales a todas las formas de estimulacin, y va acompaada de la suspensin de los niveles inferiores de la actividad motora. Tales reacciones fcilmente revisten el carcter de la afona (o disfona), complicando as el cuadro afsico, y haciendo a menudo el diagnstico difcil en extremo. Se manifiestan claramente slo en un nmero relativamente pequeo de casos que, clnicamente hablando, constituyen un grupo mixto. Ya que representan un fenmeno especfico de la neurologa militar, cualquier estudio de la afasia traumtica en tiempo de guerra que no los tome en consideracin debe considerarse incompleto.

III. FACTORES QUE INFLUENCIAN LA RECUPERACIN ESPONTNEA DE LA AFASIA TRAUMTICA

A. El problema de la recuperacin espontnea
Como ya hemos visto, la afectacin de las reas principales del habla del hemisferio izquierdo a menudo produce claros trastornos de los procesos verbales que ms tarde gradualmente se restablecen. No obstante, se plantea una cuestin, a saber, cmo se explican los pocos casos negativos en los que la lesin de las reas principales del habla no produce alteracin verbal alguna o los casos en que unos graves trastornos afsicos experimentan una rpida y completa mejora? Cmo se puede explicar el hecho de que en ciertos casos hallamos notables diferencias en la dinmica del restablecimiento espontneo? Estas cuestiones han llamado la atencin de una serie de investigadores. La literatura relativa a los casos negativos y al rpido restablecimiento de las funciones del habla tras lesiones cerebrales graves abarca decenas de volmenes. Como ha quedado bien establecido que las clulas nerviosas del crtex una vez destruidas no se regeneran, existen tres explicaciones posibles de los fenmenos conflictivos a los que ocasionalmente asistimos. Puede ser que en tales casos lo que parece ser destruccin del tejido cerebral, en realidad no sea ms que depresin temporal de la funcin de ciertas reas. Esta depresin o diasquisis se puede extender a un sistema entero de zonas relacionadas funcionalmente y, una vez superada, la funcin perturbada puede restablecerse por completo. Este mecanismo puede explicar los casos de rpida mejora despus de lesiones relativamente leves. Un segundo mecanismo que puede explicar la recuperacin espontnea de la funcin alterada es la transferencia adaptativa de una funcin dada de un rea del cerebro a otras, compensando as el fallo funcional aparecido como consecuencia de la afectacin cerebral. Las observaciones consignadas por algunos autores nos muestran, sin duda alguna, que en ciertos casos las funciones pueden ser asumidas por las reas simtricas del hemisferio derecho. Sin embargo, no es difcil mostrar que esta transferencia funcional puede ser de varios tipos. Vara desde la compensacin vicariante, en la que otra rea del cerebro desempea las funciones del rea daada, hasta transformaciones ms complejas de la misma funcin. En este ltimo caso, la funcin es desempeada por nuevos procesos que ocurren en reas que tienen funciones completamente diferentes. As pues, los investigadores han llegado a la conclusin universal -conclusin basada en el moderno estudio de la citoarquitectura cortical- de que las funciones de las reas cerebrales destruidas no pueden ser directamente sustituidas en todos los casos por otras estructuras. A ese respecto, existen lmites a la plasticidad de la funcin cerebral. Es natural sospechar que, si una funcin se ha restablecido, las estructuras responsables se hallarn ya sea en los niveles subcorticales, es decir, en los ncleos motores subcorticales, o en las reas simtricas del hemisferio derecho. Partiendo de este supuesto, algunos investigadores han expresado la idea de que la rpida mejora en caso de trastornos afsicos puede explicarse, sea por una transferencia de la funcin hacia abajo, a sistemas de los ncleos motores subcorticales del mismo hemisferio (esta opinin ha sido sostenida repetidamente por una serie de autores franceses), sea por una transferencia hacia las zonas correspondientes del hemisferio derecho. Si lo ltimo fuera cierto, la preservacin de las reas corticales simtricas sera sumamente importante. Todo el razonamiento avanzado hasta aqu ha dado por sentado que las zonas del hemisferio dominante siempre constituyen centros absolutos, cuya preservacin es esencial para la funcin del habla. Sin embargo, no sera posible sugerir que esta necesidad no es siempre absoluta y que el grado de lateralizacin de las funciones complejas es distinto en diferentes individuos? Si esta sugerencia es acertada, los casos en que la afectacin de las zonas del habla del hemisferio izquierdo no produce ningn tipo de trastorno afsico en individuos que usan la mano derecha, pueden explicarse por el hecho de que en dichos casos las funciones del habla no dependen totalmente de las zonas del hemisferio izquierdo, sino que se distribuyen entre ambos hemisferios. Dicha explicacin difiere considerablemente de nuestras ideas usuales. Aunque ello pueda obligamos a cambiar algunas de nuestras concepciones habituales relativas a la estructura y a la funcin del cerebro humano, puede tambin clarificar algunos de los casos negativos que apenas podamos explicar. Una serie de hechos establecidos desde hace tiempo nos induce a considerar como ms probable el predominio del hemisferio preponderante. De acuerdo con las observaciones de una serie de autores,

sintetizadas por Stier (1911), Ludwig (1932), Nielsen (1944), Zangwill (1960) y otros, los diestros que poseen varios signos de zurdera latente son mucho ms corrientes de lo que generalmente se cree. As pues, la dominancia del hemisferio izquierdo no es absoluta. Los estudios morfolgicos llevados a cabo por S. M. Blinkov en el Instituto del Cerebro de Mosc mostraron que los tamaos relativos de los campos arquitectnicos correspondientes en los dos hemisferios eran completamente variables. Estas investigaciones mostraron que el coeficiente de asimetra de las reas corticales es especialmente elevado en aquellas reas que son filogenticamente jvenes. La diferencia puede ser del orden de 25-30 % para las reas 22 y 42 (Brodman) pero no excede del 5 % para el rea 41, un rea antigua. Los datos de Blinkov mostraron que el tamao de un rea determinada puede ser mayor en el lado derecho en ciertos individuos, mayor en el izquierdo en otros, y aproximadamente igual en los dos hemisferios en otros. Si a ello sumamos el hecho de que en un mismo individuo el grado de asimetra no es constante en las diversas reas de edad filogentica aproximadamente igual, veremos que la complejidad de la cuestin de la dominancia cerebral resulta evidente. As pues, tanto las investigaciones psicolgicas como morfolgicas indican que existe una variabilidad considerable en el grado de dominancia de uno u otro hemisferio, y que la variabilidad es mayor en las estructuras corticales desarrolladas ms recientemente. Utilizando los datos obtenidos mediante la cuidadosa observacin de un nmero muy grande de heridas de guerra cerebrales, intentaremos mostrar qu papeles juegan en el restablecimiento de la afasia traumtica.

B. La influencia del tipo de traumatismo en la recuperacin espontanea del habla

Por el momento, dejaremos de considerar aquellos casos cuyo restablecimiento se logr a travs de una teraputica sistemtica de rehabilitacin a largo plazo, pues en tales casos pueden ocurrir transformaciones radicales de las funciones del habla. Ms bien nos limitaremos al anlisis de los casos negativos y de aquellos en que se observ un restablecimiento espontneo rpido y completo. As no cabr duda de que todos los casos entraaron un restablecimiento de la funcin y no una transformacin de la funcin. Para ver la diferencia entre esos dos medios de restablecer las funciones del habla no hay ms que comparar el habla costosa y lenta de un afsico rehabilitado -habla bastante semejante al de un extranjero que acaba de aprender una nueva lengua- con la fluida de un paciente que se restableci espontneamente y cuyo lenguaje es el mismo de antes. Cules son las condiciones necesarias y cmo se produce esta recuperacin espontnea de las funciones del habla? Es posible que la ausencia de sntomas afsicos o la rpida mejora despus de las lesiones cerebrales pueda explicarse por el hecho de que solamente se trataba de ligeros cambios patolgicos en los tejidos cerebrales? La comparacin entre las recuperaciones de dficits verbales debidos a heridas penetrantes y no penetrantes en el hemisferio izquierdo que presentamos en el captulo anterior nos ofrece una clara respuesta a esta pregunta. Gracias a dicho anlisis qued claro que, ya en el perodo inicial, las heridas no penetrantes iban acompaadas mucho ms a menudo de la ausencia de alteraciones del habla que las heridas penetrantes. Ello se poda aplicar tanto a las heridas de las zonas principales del habla como a las lesiones de las zonas marginales. Esta diferencia resalt mucho ms en el perodo residual que en el perodo inicial. Durante este perodo, las heridas penetrantes de las zonas principales del habla del hemisferio izquierdo raras veces estaban disociadas completamente de los trastornos verbales, mientras que las heridas no penetrantes en la misma rea presentaron un restablecimiento total de la funcin del habla en casi 40 % de los casos. Por consiguiente, el tipo de herida y el grado de deterioro de los tejidos cerebrales son de considerable importancia para el restablecimiento espontneo de las funciones alteradas por lesiones cerebrales. Vamos a poner varios ejemplos de restablecimiento espontneo del habla rpido y relativamente completo despus de heridas no penetrantes en las reas del lenguaje. Caso 1 El 21 de diciembre de 1942, el paciente P. (historia clnica nmero 1.395) sufri una herida no penetrante en la regin fronto-temporal del hemisferio izquierdo. El paciente perdi temporalmente el conocimiento y sufri una hemiparesia en el lado derecho inmediatamente despus de la herida. En un corto intervalo de tiempo se restablecieron tanto el movimiento como la sensibilidad, pero persistieron los sntomas de paresia en el rea controlada por el nervio facial derecho. En el lado derecho no haba reflejo de Babinsky.

Dos o tres das despus de la herida an tena dificultades en hablar, pero sus alteraciones verbales pronto desaparecieron; cuatro meses despus se observ que su expresin era completamente normal. Sus nicas molestias en aquella poca consistan en una cierta falta de continuidad de pensamiento. Caso 2 El 13 de diciembre de 1942 el paciente C. (historia clnica nmero 3.187) sufri una herida no penetrante en el rea temporal izquierda. Inmediatamente despus de la herida sufri una prdida temporal del conocimiento seguida por un largo perodo de desorientacin. No se dieron signos de paresia, pero en el perodo residual se not una ligera hipoestesia en el lado derecho. El paciente no habl durante los cinco primeros das despus de la herida, aunque comprenda lo que le decan. Despus de esto se produjo un rpido restablecimiento del lenguaje normal y pasados dos meses no presentaba signos de trastornos verbales si exceptuamos una: parafasia muy ocasional (sustitucin de palabras). Caso 3 El 15 de diciembre de 1942, el paciente P. (historia clnica n. 3.357) sufri una herida en el rea temporal izquierda que atraves el hueso pero que no da la duramadre. Varias horas despus de la herida, el paciente permaneci inconsciente y mostr signos de hemiparesia derecha. Los primeros das despus del traumatismo eratotalmente incapaz de hablar, pero despus de una operacin, en la que le fueron extrados las astillas seas y los fragmentos, de metralla, recuper rpidamente, y en un corto espacio de tiempo su expresin era completamente normal. En todos los casos presentados ms arriba -y podramos alargar interminablemente la lista- las heridas no penetrantes en las partes del crneo situadas encima de las reas del lenguaje del hemisferio izquierdo produjeron trastornos temporales del habla. Estos trastornos se caracterizaron por un bloqueo de la funcin verbal, cuya desaparicin rpidamente determin el restablecimiento del lenguaje normal.

C. La dependencia de la recuperacin espontnea del habla con respecto al punto de lesin

Hemos mencionado casos en que las heridas no penetrantes produjeron un bloqueo temporal de las funciones del habla seguido poco despus por un restablecimiento completo. No obstante, tambin se dieron casos en que ciertas heridas cerebrales penetrantes con hemorragia, infeccin y extensa destruccin de la sustancia cerebral, o bien dieron lugar a trastornos del habla que experimentaron una rpida mejora, o bien no produjeron en absoluto ningn sntoma afsico. Gracias a un atento examen del punto de la lesin, se pudo demostrar que algunos de los casos no se debieron a la lesin de las reas principales del lenguaje, sino que fueron ocasionados por la afectacin de las reas directamente colindantes con las reas primarias. Estas lesiones, que a primera vista parecan ser casos negativos, en definitiva contribuyeron a una mejor confirmacin de la delimitacin tpica de las mismas reas del lenguaje. Presentaremos varios casos que ilustrarn este punto. Caso 4 Paciente G. (historia clnica n. 3.276). El paciente no presentaba ningn signo de zurdera. El 12 de enero de 1943, sufri una herida

penetrante en el rea fronto-temporal del hemisferio izquierdo que da la duramadre. La herida ocasion la prdida del conocimiento. No se observ parlisis generalizada ni surgieron complicaciones. Neurolgicamente haban signos leves de un hemosndrome derecho. Durante un perodo de dos semanas despus de la herida, el paciente tuvo dificultades en hablar (las palabras no afluan a sus labios), pero ni la lectura ni la escritura se vieron perturbadas. Dos meses despus de la herida su diccin era completamente normal y la investigacin psicolgica no dio ninguna indicacin de sntomas afsicos residuales. Caso 5 Paciente S. (historia clnica n. 3.798). El 14 de marzo de 1943, el paciente sufri una herida fronto-temporal penetrante en el hemisferio izquierdo que acarre prdida del conocimiento durante dos horas. Despus de la herida no se observaron signos importantes de dficit sensorial o motor. Un mes y medio despus de la herida el paciente presentaba signos insignificantes de un ligero hemisndrome residual derecho. La herida no afect el habla del paciente, y en el momento de la investigacin psicolgica (dos meses y medio ms tarde) no se hallaron signos de trastornos verbales. Caso 6 Paciente K. (historia clnica n. 2.827). El paciente era diestro. El 25 de abril de 1942, fue herido por una bala que entr por la porcin inferior del rea frontal izquierda y sali por la porcin anterior del rea parietal inferior. La herida provoc una prdida del conocimiento que dur dos horas, y una hemiparesia derecha y una afasia motora que duraron ambas un mes antes de experimentar una rpida mejora. Siete semanas despus de la herida se llev a cabo una operacin con objeto de abrir un absceso que se haba formado en el punto por donde haba salido la bala. Esta operacin tampoco produjo ninguna alteracin del habla. Un reconocimiento completo efectuado tres meses despus de la herida no revel ningn signo de trastorno verbal. Caso 7 Paciente S. (historia. clnica n. 3.255). El paciente era diestro y no presentaba ningn signo de zurdera. El 10 de enero de 1943, sufri una herida penetrante de bala en el rea frontotemporal con lesin de la duramadre y destruccin del tejido cerebral. Varias horas despus de la herida perdi el conocimiento durante un largo perodo; tras haber recobrado la conciencia, experiment una hemiparesia derecha que se manifest agudamente en su mano. Ello fue acompaado por un grave trastorno del habla. Durante quince das fue completamente incapaz de hablar y mostr una comprensin pobre. Durante un largo perodo de tiempo tuvo dificultades en recordar las palabras y experiment algunas dificultades de lenguaje fsico, pero ambos sntomas pronto desaparecieron. Un reconocimiento efectuado dos meses despus de la herida no mostr signo alguno de trastorno verbal. Los dos primeros casos aportaron tiles datos para la delimitacin del lmite anterior del rea principal del lenguaje, mientras que los ltimos contribuyeron a la determinacin del lmite superior. En todos los casos la lesin slo produjo un trastorno de las funciones del habla relativamente pasajero que a su vez experiment un restablecimiento rpido y total. La destruccin importante de los tejidos cerebrales de las reas colindantes con las zonas primarias del lenguaje produjo slo un bloqueo temporal de las funciones del habla y dej tras de s solamente ligeros sntomas. Tales ejemplos que

a primera vista parecen formar un grupo especial, pueden as relacionarse en realidad con el grupo de casos negativos o paradjicos.

D. La dependencia de la recuperacin del habla con respecto al grado de dominancia del hemisferio izquierdo
Tras excluir del grupo negativo de aquellos casos en que la ausencia de sntomas afsicos o un rpido restablecimiento pudieran atribuirse a una lesin insuficientemente profunda o al punto en que se produjo, quedaba un grupo significativo en que la indiscutible lesin de la sustancia cerebral dentro de los lmites de las reas primarias del lenguaje del hemisferio izquierdo no produjo trastornos del habla u ocasion solamente formas leves de afasia. A stos podramos aadir aquellos casos en que una importante afectacin de las reas marginales produjo cambios mnimos en el lenguaje con una mejora extremadamente rpida. Cmo podemos explicar los casos que forman el ncleo del grupo negativo, a saber, aquellos que contradicen nuestras concepciones usuales? Hace ya tiempo se propuso en la literatura afsica que la extendida idea de la lateralizacin absoluta de la funcin del habla en el hemisferio izquierdo no era correcta. La concepcin de que el hemisferio derecho tambin puede tomar parte en la organizacin de los procesos verbales fue propuesta por Jackson y Bastian en sus das, y en la pasada dcada fue sostenida en los escritos de Goldstein y Nissl von Mayendorf, Zangwill, Subirana y otros. Esta idea se ve confirmada por varios hechos bien conocidos. Primero, la sordera verbal total slo puede darse como resultado de una lesin simtrica en ambos lbulos temporales (Ptzl, Liepmann, Pappenheim y otros). Asimismo, la lesin del hemisferio izquierdo dominante puede a veces ser ligeramente compensada por el hemisferio derecho que permanece intacto. Adems esta idea es corroborada por el hecho de que en una serie de casos, consignados en la literatura por Charcot, Monakow, Preobrazenskij y otros, se han dado trastornos del habla en individuos diestros despus de una lesin en el hemisferio derecho. Finalmente, esta concepcin es confirmada por el hecho de que en ciertos casos una afectacin importante de las zonas del lenguaje del hemisferio izquierdo en individuos diestros no ocasiona trastornos afsicos. Todos esos hechos abonan la suposicin de que en muchos casos la lateralizacin de la funcin del habla y su dependencia del hemisferio izquierdo no es absoluta. En realidad, hay toda una serie de estados intermedios que van desde la dominancia absoluta y total del hemisferio izquierdo hasta la transferencia parcial o total del papel dominante al hemisferio derecho. As, tanto la paradjica aparicin de la afasia despus de la lesin del hemisferio derecho subdominante en individuos diestros como la ausencia o el rpido restablecimiento de la afasia despus de la lesin de las zonas del lenguaje del hemisferio izquierdo dominante pueden explicarse en funcin de la variacin del grado de dominancia del hemisferio izquierdo entre los individuos, lo que se refleja en la variacin de la relacin del hemisferio derecho con las funciones del habla. De qu depende esta variacin del grado de dominancia hemisfrica izquierda? Queda ello verdaderamente reflejado por la zurdera o la destreza? Sobre la base de nuestras observaciones podemos responder a la segunda pregunta negativamente. Qued establecido que las lesiones de igual gravedad de las zonas del habla del hemisferio izquierdo en pacientes que sin lugar a dudas eran diestros poda ocasionar trastornos de todos los grados de gravedad y susceptibilidad de restablecimiento. Este hecho nos oblig a buscar unas causas ms fundamentales de la variabilidad de los sntomas afsicos. Podemos decir que la suposicin clnica corriente de que el predominio manual es un indicador nico de la dominancia hemisfrica, constituye una simplificacin exagerada. Este punto de vista en realidad no tiene ninguna base real. Es harto conocido que adems del signo evidente del predominio manual se pueden distinguir otros signos ms tiles. Estos muestran que en ciertos individuos, que a primera vista clasificamos como diestros, el hemisferio derecho desempea al menos un papel igual al izquierdo. Estos signos pueden ser de carcter morfolgico o bien puramente funcionales, y han sido estudiados en la literatura europea, y especialmente en la literatura americana. As pues, es posible determinar unos signos sutiles de zurdera en ciertos casos en que una somera observacin no da pie a esta calificacin. Aqu mencionaremos slo unos cuantos signos sutiles de dominancia hemisfrica; algunos de ellos se manifiestan en la anamnesis, mientras que otros slo son revelados gracias a tests experimentales especiales. Entre los signos morfolgicos de una zurdera latente estn una gran mano izquierda, un sistema venoso bien desarrollado en el dorso de la mano izquierda, una ua grande en el dedo meique de la mano izquierda y una musculatura expresiva muy desarrollada en el lado derecho de la cara. El nmero de signos funcionales de zurdera latente es mucho mayor. Un individuo enseado desde su infancia a usar principalmente su mano derecha puede empleada siempre en operaciones aprendidas como la escritura, el trabajo manual y la comida; no obstante, en funciones ms primitivas que no le fueron enseadas por otros como las acciones ejecutadas espontneamente en condiciones de un

elevado nivel emocional (el acto de luchar o de arrojar una granada, etc.), la zurdera latente puede manifestarse y el individuo puede hacer uso de su mano izquierda. Aparte de estas observaciones, un interrogatorio detallado sobre la medida en que la mano izquierda de un individuo dado puede sustituir a la derecha o participar en actividades complejas junto con la derecha, a menudo revela irregularidades en la denominancia de la mano derecha y puede descubrir unas diferencias individuales que pudieran haber pasado por alto durante el reconocimiento inicial. Otra tcnica utilizada para el descubrimiento de la zurdera latente consiste en tests especiales. Entre ellos cabe citar los conocidos tests de entrelazar las manos (cuando los dedos de ambas manos se hallan entrelazados el pulgar de un zurdo latente queda colocado en la parte superior), dar palmadas (la mano izquierda de un zurdo latente es ms activa que la mano derecha), y tests de tono (cuando los dedos de ambas manos se presionan unos contra otros, los de la mano derecha se doblan hacia atrs ms que los de la mano izquierda, si de un zurdo se trata).1 Finalmente, Xaxpuridze recientemente describi en Tbilisi un fenmeno que l califica de asimetra sensorial. Este signo se basa en el hecho de que cuando un individuo diestro manipula esferas de igual tamao estima que la que tiene en su mano izquierda es mayor, mientras que un zurdo sobreestima el tamao de la bola que tiene en su mano derecha. Se observa la misma tendencia cuando se presentan visualmente dos esferas de igual tamao. Estos tipos de tests no se limitan a las funciones que implican el uso de las manos. Asimismo hay procedimientos que incluyen la determinacin del ojo dominante. Se puede pedir al paciente que sostenga un lpiz con su brazo extendido y alinearlo con un punto de la pared situado a tres o cuatro metros de distancia. Eso debe hacerlo con ambos ojos abiertos. Si, despus de esto, el lpiz parece desplazarse bruscamente hacia la derecha cuando cierra su ojo derecho, pero permanece alineado cuando cierra su ojo izquierdo, el examinador puede colegir la presencia de la dominancia del ojo derecho. El resultado opuesto significa la dominancia del ojo izquierdo. Estos tests nos permiten detectar signos latentes de dominancia hemisfrica sin tener que basarnos en acciones en las que intervenga la mano. As podemos evitar el uso de signos que podran inducimos a error en casos de paresia producidos por una afectacin cerebral generalizada.2 La aplicacin simultnea de todos los mtodos descritos anteriormente hace posible identificar casos de dominancia hemisfrica derecha latente que de lo contrario no seran reconocidos. Como consecuencia de ello, el nmero de casos de dominancia hemisfrica derecha (o al menos de equivalencia hemisfrica derecha) aumenta considerablemente. La detencin de la zurdera no es el nico sistema vlido para una caracterizacin ms precisa de la dominancia cerebral. Otra lnea de investigacin se ha desarrollado a partir de los estudios genealgicos realizados por Wilson (1891), Stier (1911), Orton (1937) y algunos otros. Creemos que, mientras en algunos casos la dominancia hemisfrica con el uso consiguiente de una mano u otra pueden ser consecuencia del aprendizaje (como sugieren los casos de mellizos idnticos que muestran diferencias de dominancia cerebral), en otros casos se han observado influencias genotpicas definidas. El hecho de que en algunas familias haya muchos zurdos mientras que en otras no haya ninguno, difcilmente puede explicarse a partir de la educacin recibida. Si esta concepcin est en verdad fundamentada, podemos esperar que, junto con las formas manifiestas de zurdera, sea posible encontrar unas formas latentes de zurdera que no presentan ningn signo externo de su presencia. Estas formas pueden identificarse slo por referencia a la presencia de zurdera manifiesta en otros miembros de la familia. La ausencia fenotpica de zurdera en numerosos casos puede corresponder al genotipo; en otros, puede ocurrir a pesar de una zurdera latente subyacente. Esta zurdera latente podra manifestarse si uno de los hemisferios cerebrales resultara daado, pues en este caso la predisposicin

Este ltimo signo fue adoptado sobre la base de una comunicacin personal del Profesor Kalman-Santa (Debrezen). 2 A finales de los aos cuarenta el investigador canadiense Wada introdujo un nuevo mtodo, aparentemente efectivo, para detectar la dominancia hemisfrica. Segn l, en los casos dudosos con respecto a la dominancia hemisfrica, inyecta amital sdico en la arteria cartida izquierda. Si el hemisferio izquierdo es completamente dominante, la inyeccin de amital sdico produce una hemiparesia y una afasia pasajeras; si el hemisferio izquierdo no es dominante, Wada observa una paresia pasajera no acompaada por trastornos verbales. Desgraciadamente, esta tcnica apareci en la literatura demasiado tarde para ser usada en el presente estudio.

latente tendra la posibilidad de expresarse. La existencia de un grupo de zurdos latentes, por supuesto, podra engrosar el nmero de casos en los que cabe esperar hallar una dominancia incompleta por parte del hemisferio izquierdo. As podemos planteamos la siguiente cuestin: no es posible que la zurdera latente explique los casos en que una grave lesin de las zonas del habla del hemisferio izquierdo no produjo trastornos verbales en individuos diestros o que slo ocasion en ellos unos trastornos que experimentaron una rpida mejora? La variacin del grado de capacidad potencial del hemisferio derecho para sustituir las zonas daadas del lenguaje, no puede explicar las diferencias en la facilidad con que los trastornos verbales experimentan mejora en distintos pacientes? Hemos analizado nuestros datos desde este punto de vista. Tales datos indicaron que de 420 pacientes adultos, 4,8 % eran zurdos. Ello coincide con las cifras de Stier segn las cuales el nmero de zurdos de la poblacin no supera el 4,6 % (segn Shaeffer 4,6 %, Lombrozo 4,3 %, Ogle 6,7 %). El nmero de pacientes que declararon que otros miembros de sus familias eran zurdos no era muy elevado (nuestro conocimiento de su genealoga era relativamente limitado). Segn nuestras observaciones, de un grupo elegido al azar de 420 adultos, las personas cuyas familias incluan zurdos no superaban el 16,2 %. El nmero de casos que presentaban signos sutiles de zurdera era sin duda alguna mucho mayor que el nmero de zurdos categricos mencionado anteriormente. La siguiente cuestin es la de si los casos de lesin hemisfrica izquierda que no provoc trastornos del habla, o slo dio lugar a una alteracin pasajera, incluan muchas personas con ligeros signos de zurdera o a personas de familias de zurdos o no. Para responder a esta pregunta elegimos a un grupo de 160 pacientes con heridas penetrantes en las reas primarias del lenguaje y los clasificamos con arreglo a la gravedad de los sntomas afsicos. Este trabajo lo iniciamos nosotros y luego lo prosigui E. V. Gurova en nuestro laboratorio.3 Los resultados aparecen expuestos en la Tabla 3. La Tabla 3 muestra que durante el perodo inicial se observaron formas graves de afasia no slo en diestros puros, sino tambin en diestros que mostraban ligeros signos de zurdera y en individuos con zurdos en su familia. No obstante, slo se observaron formas leves de afasia, despus de heridas penetrantes en las reas primarias del habla, en zurdos, ambidextros o en individuos con zurdos en sus familias. As, ni una sola vez en 160 casos un diestro puro mostr ausencia total de trastornos afsicos durante el perodo inicial despus de la herida; de 21 pacientes sin sntoma afsico alguno, 17 de ellos presentaban signos de zurdera latente o procedan de familias con zurdos. El resto eran zurdos o ambidextros. La misma preponderancia de individuos con ligeros signos de zurdera se observ entre aquellos casos en que la lesin de las reas primarias del lenguaje provoc un leve trastorno del que el paciente se recuper rpidamente. En ese grupo haba solamente tres diestros puros; la gran mayora mostraban signos de una zurdera leve o latente. El papel de la zurdera leve o latente aparece an ms claramente si consideramos la evolucin ltima de los trastornos producidos por lesin de las reas primarias del habla. Como muestra los datos de la Tabla 3, persisti una afasia grave durante el perodo residual en la gran mayora de los individuos diestros y que no tenan zurdos en su familia. En slo cinco de SS casos de trastornos afsicos graves tuvimos que tratar a individuos que presentaban signos de zurdera ligera a latente. Por otra parte, del gran grupo de pacientes cuyos sntomas afsicos sufrieron una desaparicin rpida y total, a pesar de las importantes heridas penetrantes en las zonas primarias del habla del hemisferio izquierdo, 73 % de los mismos mostraba signos de zurdera ligera o latente, y 24 % eran zurdos o ambidextros. Slo dos de ellos eran diestros puros. El anlisis de los grupos de la parte inferior de la Tabla 3 muestra una tendencia caracterstica a la ausencia de trastornos verbales cuando la lesin de las reas primarias del habla es sufrida por pacientes que no presentaban signos de zurdera ni siquiera tras un examen cuidadoso, pero cuyas familias incluan a zurdos. De 18 casos estudiados, la mitad de ellos nunca mostraron signos de trastornos verbales, y en la otra mitad desaparecieron todos los signos de trastorno durante el perodo residual. Estas observaciones nos permiten despejar las incgnitas referentes a las diferencias de los efectos de la lesin de las reas primarias del habla segn si los pacientes son diestros puros, o diestros con signos de zurdera ligera o latente. Los datos que se refieren especficamente a esta cuestin estn expuestos en la Tabla 4.

Tabla 3 Trastornos del habla despus de la afectacin de las reas primarias del lenguaje: signos de zurdera ligera o
3

Este grupo de pacientes fue sometido a estudio especial por E. V. Gurova. Ya que este estudio fue realizado en grandes hospitales neuroquirrgicos y que fueron selecciona dos casos que no mostraban signo alguno de afasia o presentaban un restablecimiento como pleto en el perodo residual, el nmero total definitivo de casos estudiados super considerablemente el nmero de los que entran en nuestras estadsticas bsicas.

latente y gravedad de los sntomas afsicos* Gravedad de los Perodo inicial sndromes Signos afsicos. formas Formas de zurdera graves de leves de ligera o latente. afasia afasia Nmero de casos A. Diestros puros (64 pacientes) B. Diestros con ligeros signos de zurdera o con zurdos en su familia (73 pacientes) C. Pacientes zurdos y ambidextros (23 pacientes) Total Anlisis del grupo B de la parte superior de la tabla. a. Diestros con ligeros signos de zurdera pero sin zurdos en su familia b. Diestros sin signos de zurdera pero con zurdos en su familia (18 pacientes) c. Diestros con ligeros signos de zurdera y zurdos en su familia 120 60 (50) 44 (37) 19 3 (16) 12 (63)

Perodo residual Ausencia de afasia 21 0 17 (81) Formas graves de afasia 55 48 (87) 5 (9) Formas leves de afasia 42 14 (33) 22 (53) Ausencia de afasia 63 2 (3) 46 (73)

15 (13) (100) (37) 29 (24) 5 (4)

4 (21) (100) (63) 4 (21) 4 (21)

4 (19) (100) (81) 7 (33) 9 (43)

2 (4) (100) (9) 5 (9) 0

6 (14) (100) (83) 14 (33) 5 (12)

15 (24) (100) (73) 21 (33) 13 (21)

10 (8)

4 (21)

1 (5)

3 (7)

12 (19)

Tabla 4 Afasia despus de la lesin de las reas primarias del lenguaje: dominancia hemisfrica y gravedad de los sntomas afsicos Grado de Perodo inicial Perodo residual zurdera Puros Diestros Zurdos y Diestros Diestros Zurdos y Gravedad diestros con ambidextro puros con ambidextros de los zurdera s zurdera sntomas afsicos ligera o latente Nmero de casos 64 73 23 64 73 23 Formas graves de afasia 61 (59) 44 (60) 15 (66) 48 (75) 5 (7) 2 (9) Formas leves de afasia 3 (5) 12 (16) 4 (17) 4 (22) 22 (30) 6 (26) Ausencia de afasia 0 17 (29) 4 (17) 2 (3) 46 (63) 15 (65) Totales (100) (100) (100) (100) (100) (100) En la Tabla 4 vemos que en las heridas penetrantes de las reas primarias del habla del hemisferio izquierdo se produce una afasia grave durante el perodo inicial en 95 % de los casos de diestros puros. En 75 % de los casos los sntomas graves persisten durante el perodo residual.4 En slo dos casos se observ el
*

Esta tabla presenta el nmero real de casos de cada grupo; los porcentajes estn representados entre parntesis.
4

La falta de correspondencia entre estas cifras y las presentadas anteriormente se explica por el hecho ya mencionado de que en este grupo se incluyen casos de recuperacin espontnea del habla especialmente seleccionados. As, en comparacin con el nmero total de lesiones cerebrales, el nmero de casos con sntomas afsicos residuales graves en estas estadsticas es reducido.

restablecimiento espontneo pleno de las funciones del habla. Por otra parte, si consideramos a los diestros con leves signos de zurdera o bien con zurdera latente, slo 77 % presentaron afasia durante el perodo inicial despus de heridas penetrantes en las reas primarias del habla. Por regla general, los trastornos que aparecieron en el perodo inicial no eran graves, y unos pocos meses despus de la lesin slo 7 % de los casos mostraban claros sntomas residuales. De los casos restantes, dos tercios experimentaron un restablecimiento espontneo total, mientras que en el otro tercio persistieron slo leves sntomas afsicos. Los individuos zurdos y ambidextros presentaron un cuadro similar al ltimo grupo. As pues, son muchos los datos que nos llevan a la conclusin de que slo en casos de dominancia absoluta del hemisferio izquierdo la lesin de las reas primarias del habla produce trastornos afsicos graves duraderos. En los casos en que un diestro muestra ligeros signos de zurdera o tiene zurdos en su familia, la relacin funcional entre ambos hemisferios es diferente de la de un diestro puro. Es posible que el hemisferio izquierdo no posea la dominancia absoluta que antes supusimos que tena, y por consiguiente que la lesin del hemisferio izquierdo no produzca los trastornos de funcin que de lo contrara cabra esperar. La presencia de una zurdera latente que no se expresa fenotpicamente puede as conducir a una transformacin esencial de la interrelacin entre los hemisferios despus de una lesin cerebral. La observacin de un gran nmero de casos nos ha llevado a la conclusin de que el dominio latente juega un papel ms significativo en la patologa cerebral de lo que podramos haber sospechado a primera vista. Ello no implica que las funciones lateralizadas dejan de depender completamente del hemisferio izquierdo o dominante, sino que cabe esperar que se den una serie entera de estadios intermedios que van desde la dominancia absoluta del hemisferio izquierdo, pasando por la equivalencia de ambos hemisferios, hasta la dominancia del hemisferio derecho. Ello asimismo significa que las partes del hemisferio derecho simtricas a las reas del lenguaje del hemisferio izquierdo pueden ser muy capaces de asumir las funciones de este ltimo hemisferio si llegara a ser daado. La transferencia de funcin al hemisferio subdominante ha sido mencionada por varios autores entre los que cabe citar a Wernicke, Goldstein y Nissl von Mayendorf. La facilidad con la que ocurre parece depender del grado en que los diversos individuos poseen el potencial genotpico suficiente para que el hemisferio derecho desempee las funciones complejas que normalmente son ejecutadas por el izquierdo. Pondremos varios ejemplos que ilustrarn los problemas que hemos venido tratando hasta aqu. Se trata de casos incongruentes en que una grave lesn de las reas primarias del habla del hemisferio izquierdo slo ocasion ligeros sntomas clnicos de afasia. Caso 1 Paciente 1. (historia clnica n. 3.656). El 5 de marzo de 1943 este hombre de 38 aos recibi una herida penetrante producida por un fragmento de metralla que se aloj en la porcin anterior de la cisura, silviana izquierda. Perdi el conocimiento durante un corto espacio de tiempo, pero no mostr signos de paresia ni trastornos sensoriales. En el curso de una operacin realizada al da siguiente para extraerle los fragmentos de metralla, se observ que la duramadre haba sido perforada y que por la herida afloraban detritus cerebrales. Este paciente no present signo alguno de trastorno verbal. Un examen cuidadoso realizado dos meses y medio despus de la herida no revel en el lenguaje expresivo ni en la comprensin verbal. El paciente era diestro sin ningn signo de zurdera. Su padre era zurdo (no se pudo obtener informacin de los dems miembros de su familia). Caso 2 Paciente B. (historia clnica n. 1.715). El 3 de abril de 1942, este hombre de 46 aos recibi una herida penetrante ocasionada por un fragmento de metralla que entr en la parte posterior del rea occipito-temporal izquierda. En el curso

de la operacin que se realiz tres das despus, se descubri que el proyectil haba atravesado la duramadre y que de la herida salan detribus cerebrales. Tras una exploracin neurolgica, no se registr signo alguno de trastorno funcional. El lenguaje no sufri alteracin ni en el examen inicial ni en los siguientes. Un cuidadoso reconocimiento realizado tres meses despus de la herida revel la preservacin total de los procesos mentales. El paciente era diestro, pero haba zurdos en su familia (hijo y primo hermano). Caso 3 Paciente D. (historia clnica n. 2.890). El primero de septiembre de 1942, el paciente recibi una herida penetrante de un fragmento de metralla en el rea temporal izquierda. Permaneci inconsciente algn tiempo despus de la herida. Durante la operacin realizada tres semanas despus se descubri que la duramadre haba sido alcanzada. Se le extrajeron veinte centmetros cbicos de supuracin purulenta de un absceso en el tejido cerebral, as como las astillas seas. El paciente mostraba sntomas de una leve paresia en la mano derecha y un ligero hemisndrome derecho con considerables trastornos del habla motora y algunos trastornos de comprensin (especialmente evidentes cuando el examinador empez a hablar de una forma algo ms rpida de lo normal). Asimismo se observ un trastorno de la escritura; las letras estaban mal colocadas y su construccin era defectuosa. Los defectos de lenguaje duraron diez o doce das y luego desaparecieron por completo. Un reconocimiento llevado a cabo tres meses despus de la herida no revel signos de trastornos verbales; solamente persistieron errores ocasionales en la escritura, por ejemplo, sustitucin de letras de sonido similar, y un ligero trastorno de memoria verbal. El paciente era diestro sin ningn signo de zurdera, aunque en su familia haba varios casos, los zurdos estn representados grficamente en negro). Caso 4 Paciente B. (historia clnica n. 3262). El 9 de febrero de 1943, este hombre de 26 aos sufri una herida penetrante en el rea temporal y

Fig. 7. Genealoga el paciente D. (Caso 3). parietal inferior izquierda. Tras ser herido perdidel conocimiento durante varios minutos. En el curso de la operacin que tuvo efecto cinco das ms tarde, se extrajeron fragmentos seos de tamao considerable hundidos a una profundidad de 1,50 centmetros en el tejido cerebral. No se observ paresia ni reduccin de la sensibilidad, pero el paciente perdi inmediatamente ciertas funciones verbales. En particular, not una prdida de control sobre su habla: Quiero hablar, pero no puedo; siempre me sale mal. Era incapaz de escribir, y experimentaba considerable dificultad en leer; era capaz de enumerar letras separadas pero no poda identificar palabras enteras. Estos signos importantes de trastorno verbal persistieron durante cinco das y luego empezaron a desaparecer gradualmente. Despus de un mes el paciente poda hablar bastante fcilmente. Un examen realizado dos meses despus de la herida no revel signos claros de alteracin de los procesos verbales. Los nicos residuos del sndrome temporal previo eran una vacilacin ocasional al pronunciar las palabras (especialmente en condiciones de excitacin) y un ligero trastorno de la orientacin espacial. El paciente era diestro, pero algunos miembros de su familia eran zurdos (fig. 8). Caso 5

Fig. 8. Genealoga del paciente B. (Caso 4).

Paciente T. El 15 de marzo de 1944, este hombre de 20 aos fue alcanzado por un fragmento de metralla que le produjo una herida penetrante en la porcin posterior del rea parietal inferior y temporal izquierda. En la operacin que tuvo lugar cinco das despus, se descubri que la duramadre haba sido perforada y que la sustancia cerebral haba salido fuera de la herida. Se retiraron un nmero considerable de astillas seas de los tejidos cerebrales. Despus de la herida se observ hemiparesia derecha, hiposensibilidad e hiperreflexia. En el curso de las dos semanas posteriores a la herida el paciente fue incapaz de hablar o de comprender lo que le decan; no poda leer ni escribir. Muchas letras perdan su significado; su escritura era ininteligible. Gradualmente todos los sntomas desaparecieron, y seis semanas despus de la herida un cuidadoso examen psicolgico no revel ningn trastorno verbal importante. La expresin del paciente era fluida y fcil; slo ocasionalmente experimentaba ciertas dificultades en nombrar las cosas (objetivamente esto era casi imperceptible); la comprensin verbal, y la facultad de leer y escribir se restablecieron por completo. El paciente siempre haba sido diestro sin ningn signo de zurdera, pero haba zurdos en su familia (tanto patrilineales como matrilineales) (fig. 9). En todos los casos resumidos ms arriba, las heridas penetrantes localizadas dentro de los lmites de las zonas del habla del hemisferio izquierdo de individuos diestros no llegaron a producir trastornos verbales Fig. 9. Genealoga del paciente T. (Caso 5). permanentes. En todos esos casos haba zurdos en la familia del individuo que sufri la herida. Un segundo grupo de casos est constituido por pacientes que recibieron heridas no penetrantes en las mismas reas ocasionando virtualmente trastornos imperceptibles, y que tenan zurdos en sus familias. Tales trastornos experimentaron un restablecimiento completo durante el perodo residual. Aqu presentaremos solamente un ejemplo tpico de toda una serie de casos as analizados en nuestras clnicas. Caso 6 Paciente G. (historia clnica n. 2.682). El 10 de agosto de 1942, este hombre de 37 aos recibi una herida de metralla en las reas temporal izquierda y parietal inferior. Perdi el conocimiento durante dos o tres horas. Varios das ms tarde, en la operacin se hall un hematoma epidural extenso. La duramadre se hallaba intacta, y la puncin quirrgica no revel ninguna supuracin subdural. Inmediatamente despus de la herida el paciente experiment una notable debilidad de las extremidades derechas y un trastorno del habla; no hablaba claramente y olvidaba las palabras; en vez de una palabra deca otra. En el espacio de seis o siete das estos sntomas desaparecieron completamente y el paciente empez a hablar normalmente. Tras un reconocimiento dos meses y medio despus de la herida, su diccin era completamente normal, y la nica huella de su afasia anterior era un ligero trastorno de comprensin fonmica y de disgrafa ocasional. El paciente era diestro, pero haba zurdos en su familia (fig. 10). En todos los casos presentados anteriormente, el nico .indicio de zurdera latente era la presencia de zurdos en la genealoga del paciente. Subyacente a la destreza fenotpica total exista la potencialidad de la dominancia del hemisferio derecho, que nunca se haba manifestado en la vida normal del individuo. En una serie de casos la supremaca latente del hemisferio derecho se manifest en formas ligeras de zurdera, y en estos casos el trastorno funcional pudo clasificarse como de signo atpicamente menor. Nos limitaremos a la presentacin de dos casos de este gnero. Caso 7 Paciente K (historia clnica n. 2.822). El 10 de agosto de 1942, este hombre de 21 aos recibi una herida penetrante de bala en las reas Fig. 10. Genealoga del paciente K. (Caso 6).

frontal y temporal izquierdas que desgarr la duramadre. Perdi el conocimiento durante un corto espacio de tiempo, pero no hubo prdida importante de las funciones sensoriales o motoras. Durante un perodo de dos semanas habl con dificultad, aunque entenda las conversaciones de los dems. Progresivamente el trastorno del habla fue desapareciendo y despus de tres meses era imposible notar signo alguno de dificultades verbales; lo nico que persisti fue un defecto de escasa importancia de audicin fonmica y algunas quejas subjetivas de que olvidaba rpidamente cosas que haba odo o ledo. El paciente era diestro y no tena zurdos en su familia; pero mostraba algunos ligeros signos de zurdera (por ejemplo, el ojo izquierdo era dominante y cuando entrelazaba sus dedos, el pulgar izquierdo quedaba situado en la parte superior). Caso 8 Paciente B. (historia clnica n. 3.644). El 18 de febrero de 1943, este hombre de 25 aos recibi una herida penetrante producida por un fragmento de metralla en el rea parieto-tmporooccipital izquierda. Despus de la herida el sujeto qued sumido en la inconsciencia durante un largo perodo y present una hemiparesia derecha con trastorno de todas las formas de la funcin sensorial, ms acusado en la mano derecha. En el curso de la operacin se procedi a la extraccin de los fragmentos seos que haban penetrado profundamente en el lbulo temporal. Durante las dos primeras semanas, el paciente no habl en absoluto. Sin embargo, poco despus recobr el habla y todos los sntomas afsicos desaparecieron. Todo lo que qued fue un grave tartamudeo que fue aliviado gradualmente mediante una teraputica de rehabilitacin intensiva. El paciente era diestro y en su familia no se haban dado casos de zurdera, pero mostraba una serie de indicios de zurdera parcial (al entrelazar sus dedos, el pulgar izquierdo quedaba arriba); la ua del dedo meique de la mano izquierda era mayor que la de la derecha; cortaba la lea con su mano izquierda). Caso 9 Paciente L. (historia clnica n. 5.005). El 2 de noviembre de 1944, este hombre de 22 aos recibi una herida penetrante ocasionada por un fragmento de metralla en el rea temporal izquierda acompaada por un gran hematoma subdural (50 cc.) que fue drenado en la operacin. Despus de la herida, que le ocasion un corto perodo de inconsciencia, el paciente empez a hablar trabajosamente. Olvidaba las palabras y mostraba muchas parafasias literales. Los mismos trastornos observados en el habla se observaron asimismo en su escritura. Comprenda penosamente lo que le decan y tena la impresin de como si la gente no hablara ruso. En el espacio de un mes todos esos sntomas desaparecieron por completo, y un reconocimiento cabal casi no revel defectos verbales con la excepcin de una dificultad insignificante en diferenciar fonemas semejantes (oposicin) y una cierta dificultad en comprender largas construcciones verbales. En esta poca, por lo dems, ni el habla espontnea ni la comprensin verbal del paciente diferan significativamente de lo normal. El paciente siempre haba sido diestro y en su familia no haba casos de zurdera, pero mostraba una serie de ligeros indicios de zurdera (cuando entrelazaba los dedos, el pulgar izquierdo quedaba en la parte de arriba; la ua de su dedo meique izquierdo era mayor que la del derecho; su ojo izquierdo era dominante). La idea de que la zurdera ligera o latente puede afectar significativamente la relacin de dominancia entre ambos hemisferios viene abonada por ciertos casos en que la lesin de las reas del habla del hemisferio izquierdo de individuos diestros no produce trastornos afsicos permanentes. Asimismo es confirmada por la situacin inversa en que la lesin del hemisferio derecho produce trastornos del habla en un diestro que muestra signos de zurdera parcial o que tiene zurdos en su familia.

Estos casos de afasia paradjica fueron descritos en la literatura por una serie de autores, desde Preobrazenskij (1893), Senator (1904), Monakow (1914) y Kennedy (1916) hasta Needles (1942). Nuestros datos muestran que estos casos afectaban a individuos que tenan .ligeros signos de zurdera. As pues, se pueden explicar a partir de los hechos que ya hemos expuesto. Presentaremos slo unos pocos casos para ilustrar esta situacin. Caso 10 Paciente K. (historia clnica n. 3.090). El 17 de noviembre de 1942, este hombre de 20 aos recibi una herida penetrante producida por un fragmento de metralla en el rea frontal posterior derecha y tmporo-parieto-occipital derecha. La herida ocasion una prdida del conocimiento que dur varios das. El paciente mostr ligeros signos de hemiparesia izquierda. No se not indicio alguno de lesin en el hemisferio izquierdo. Inmediatamente despus de recobrar el conocimiento el paciente present notables trastornos del habla consistentes en la dificultad de pronunciar ciertas palabras y en una disgrafa literal. Estos trastornos de carcter claramente afsicos persistieron durante un mes, pero despus de dos meses y medio slo se notaban muy ligeras huellas de disgrafa, aunque el trastorno amnsico-afsico perduraba. El paciente era diestro, pero haba miembros de su familia que eran zurdos (fig. 11). Caso 11 Paciente S. (historia clnica n. 3.661). El 23 de febrero de 1943, este hombre de 39 aos recibi una herida penetrante ocasionada por un fragmento de metralla en el rea temporal derecha a la que sigui un largo perodo de inconsciencia. Durante un corto espacio de tiempo el paciente present signos neurolgicos de hemiparesia izquierda con hipo sensibilidad y reflejos patolgicos Fig. 11. Genealoga del paciente en el lado izquierdo. No se observaron indicios deK. (Caso 10). lesin en el hemisferio izquierdo. Inmediatamente despus de recobrar el conocimiento, el paciente mostr sntomas caractersticos de afasia. Por ejemplo, era incapaz de pronunciar palabras enteras y tena dificultades en entender cuanto le decan (Poda decir que estaban hablando ruso, pero no comprendan lo que decan). Estas dificultades tambin se notaron en su escritura. Todos estos defectos duraron unas dos semanas y luego desaparecieron progresivamente. Un reconocimiento completo que sufri dos meses y medio despus de la herida slo revel trastornos muy ligeros de audicin fonmica y signos residuales de disgrafa temporal. El paciente era diestro, pero haba algunos zurdos en su familia (fig. 12). Caso 12 Paciente P. (historia clnica n. 3.332). El 17 de julio de 1942, este hombre de 33 aos recibi una herida penetrante de un fragmento de metralla en el rea parieto-temporal derecha posterior. Un reconocimiento por rayos X revel la existencia de un gran fragmento de metal incrustado dos o tres centmetros en el crtex. El Fig. impeda el desarrollo de varios abscesos 12. Genealoga del paciente S. (Caso 11). restablecimiento del paciente. Despus de la herida, el paciente permaneci inconsciente durante un largo perodo. Una exploracin neurolgica revel signos de lesin en el hemisferio derecho, a saber, un descenso de la sensibilidad en el lado izquierdo y trastornos ptico-vestibulares; el paciente

presentaba signos de afasia amnsica con la alteracin de la comprensin de la lectura y agramatismos. Estos trastornos persistieron durante unos cinco meses y una vez ms, ocho meses despus de la herida, un examen revel un ligero sndrome del lbulo temporal consistente en la alteracin de la orientacin espacial, acalculia y dificultad en organizar los pensamientos. El paciente era diestro, sin presentar signos de zurdera; pero al menos un miembro de su familia era zurdo (hermano). (Genealoga matrilineal, desconocida.) Caso 13 Paciente S. (historia clnica n. 5.005). El 7 de febrero de 1945, este hombre de 36 aos recibi una herida penetrante producida por un fragmento de metralla en la parte inferior del rea sensorial-motora derecha. En la operacin efectuada dos das ms tarde se le extrajeron del tejido cerebral algunas astillas seas. La herida provoc un sndrome afsico grave e inmediato: el paciente era completamente incapaz de hablar, aunque comprenda lo que otros decan. Inicialmente no mostraba paresia, pero despus de ser evacuado por tren se observ una hemiparesia izquierda con trastorno de todas las funciones sensoriales y una paresia del nervio facial izquierdo. Esta paresia dur unos dos meses y luego desapareci gradualmente dejando slo una ligera debilidad en la zona izquierda. Los trastornos del habla resultaron ser ms persistentes, de manera que tres meses despus era an posible notar un claro sndrome de afasia motora residual con una grave alteracin del lenguaje espontneo, un pronunciado trastorno afsico motor de la escritura y una alteracin de la facultad de clculo. La audicin y la comprensin no se vieron afectadas. No haba indicios de que el hemisferio izquierdo hubiera sido daado. El paciente era diestro, pero su hermano era zurdo y mostraba una serie de signos de zurdera parcial (el pulgar izquierdo quedaba arriba al entrelazar los dedos, ua mayor del dedo meique de la mano izquierda). En la tabla que acompaa a la figura 13 presentamos una serie de casos en los que la lesin del hemisferio derecho produjo una afasia paradjica en individuos diestros con signos de zurdera ligera o patente.5 Las observaciones presentadas anteriormente muestran que la zurdera latente no slo impidi la aparicin de los trastornos afsicos o facilit el restablecimiento de los sntomas afsicos despus de una lesin en las reas del lenguaje en el hemisferio izquierdo, sino que tambin puede explicar la inesperada aparicin de sntomas afsicos tras la lesin del hemisferio derecho en ciertos individuos diestros. Por tanto, en las variaciones de la dominancia hemisfrica hallamos un factor esencial que afecta la gravedad de los trastornos del habla que resultan de la lesin de las reas primarias del lenguaje. Este factor, que en apariencia est genticamente determinado, explica tanto los casos paradjicos en que importantes lesiones de las reas del lenguaje del hemisferio izquierdo no producen sntomas afsicos persistentes o graves como Fig. 13. Diagrama esquemtico de las aquellos en que las lesiones del hemisferio derecho de individuos zurdos produce trastornos verbales, un tipo lesiones observadas en casos de afasia de casos que hasta la actualidad ha sido difcil de comprender. paradjica despus de la lesin de Finalmente, las ideas desarrolladas ms arriba ofrecen una explicacin de otro hecho, el hecho de que la hemisferio derecho. afasia grave y permanente en raras ocasiones surge como consecuencia de una grave lesin en el hemisferio derecho de individuos zurdos. Habiendo examinado a fondo una serie de casos no slo de lesin traumtica, sino de lesiones vasculares y tumorales, hemos tenido la oportunidad de asistir a un gran nmero de casos en que la lesin del hemisferio derecho produjo afasia en individuos zurdos. Slo en un caso especialmente grave de lesin en el hemisferio derecho (que quizs afect al sistema comisural posterior) observamos afasia en una persona zurda que dur meses. Normalmente el sndrome afsico que aparece en tales casos es menos grave y persistente que el que se da despus de una lesin en reas comparables del hemisferio izquierdo en individuos diestros. Este hecho puede explicarse por el hecho de que en muy pocos casos los zurdos fenotpicos que examinamos son zurdos puros. En contraste con la mayora de los individuos diestros, la mayor parte de los zurdos no proceden de familias la mayora de cuyos miembros comparten con ellos el mismo rasgo de predominio manual. Por lo tanto, estaramos equivocados si esperramos que los efectos de las lesiones en el hemisferio derecho de los zurdos fueran los mismos que las lesiones en el hemisferio izquierdo de los diestros. Nuestra exposicin sera incompleta si no mencionramos otro rasgo esencial que consideramos ms un problema objeto de un estudio futuro que un hecho establecido. La experiencia muestra que, as como hemos hablado de la variacin del grado de dominancia del hemisferio izquierdo en los miembros de la poblacin de pacientes, tambin podemos hablar de la variacin del grado de lateralizacin de la funcin o, de forma ms precisa, de la variacin del grado de dependencia de la funcin respecto del hemisferio dominante. Es harto conocido que unas funciones tan elementales como los movimientos simples, las sensaciones elementales o la visin dependen directamente del hemisferio contralateral y no muestran en absoluto ninguna relacin con el hemisferio dominante. En contraste con ello, el lenguaje depende en un grado mximo del hemisferio dominante. As, los trastornos de carcter puramente afsico provocados por heridas en el hemisferio derecho de individuos diestros puros aparentemente no se dan. Finalmente, ciertos procesos tan complejos como la
5

Una parte de los casos incluidos en esta tabla fueron recogidos por E. V. Gurova.

memoria y la aptitud verbal ocupan una especie de posicin intermedia en lo que respecta a la dependencia del hemisferio dominante. Esta concepcin se basa en el hecho de que los trastornos agnsicos y aprxicos normalmente se dan en los individuos diestros despus de una lesin en el hemisferio izquierdo (dominante). Esto resulta ser as, aun cuando en la literatura hallamos ocasionalmente algn caso en que la lesin del hemisferio derecho de personas diestras ha ocasionado trastornos agnsicos-aprxicos. La variacin del grado de lateralizacin de las funciones puede explicar una serie de casos mencionados anteriormente en que la lesin del hemisferio izquierdo de un individuo diestro con ligeros signos de zurdera no produjo sntomas afsicos persistentes, pero provoc trastornos gnsicos o, como ocurri ms a menudo, trastornos de la coordinacin motora compleja. La posibilidad de que esta disociacin de signos pueda resultar del hecho de que algunas funciones estn ms ntimamente relacionadas con el hemisferio dominante, mientras que otras pueden ser transferidas ms fcilmente al remisferio derecho subdominante, debera ser investigada ms a fondo.

Casos de afasia paradjica con lesiones en el hemisferio derecho Nm ero del caso 1. 2. Nom bre P. S. Naturaleza y localizacin de la herida Herida penetrante de metralla en el rea fronto-parietal derecha; ningn patolgico en el lado derecho Herida penetrante en el rea parieto-temporal derecha; ligera hemiparesia izquierda; reduccin de la sensibilidad en la parte izquierda; hemianopsia izquierda; sntomas en el lado derecho ausentes. Herida penetrante de metralla en el rea tmporo-parietal derecha complicada por un absceso; hemiparesia izquierda con trastornos de todas las formas de sensacin; ningn sntoma en el lado derecho. Herida penetrante en las partes posteriores del rea parietotemporal derecha complicada por un absceso; paresia izquierda con trastorno de todas las formas de sensacin; sntomas ausentes en el lado derecho. Herida penetrante de metralla en el rea parieto-temporal derecha; persistente hemiparesia izquierda. Trastorno del habla Predominio manual

Un tipo de afasia motora que dur varias semanas y luego desapareci. Afasia amnsica, alexia y acaIculia que dur un mes y medio.

Diestro con una serie de zurdos en su familia Diestro con ningn signo de zurdera; madre zurda.

3.

K.

Diestro sin ningn signo de zurdera; ta paterna y primo hermano materno zurdos

Diestro sin ningn signo de zurdera; ta paterna y primo hermano materno zurdos. Diestro; ligeros signos de zurdera; hermano zurdo.

4.

C.

5.

M.

6.

Skv.

Herida penetrante en el rea parieto-occipital derecha; hemianopsia izquierda y ligera hemiparesia izquierda. Herida penetrante en el rea parieto-tmporo-occipital derecha con expulsin de la sustancia

Graves trastornos verbales bajo la forma de una afasia atpica con un agramatismo poco comn; reduccin de la actividad verbal: defectos en al escritura (tendencia a omitir letras); emusia. Trastornos verbales persistentes y acusados; slo capaz de pronunciar palabras sueltas; comprensin imperfecta; amnesia verbal; agrafa. Grave agnosia visual que dur dos semanas pero completo al cabo de seis semanas. Dificultades de pronunciacin y disgrafa (dificultad en ordenar las letras en la

7.

Cern.

Diestro con ligeros signos de zurdera (al cruzar los brazos, el izquierdo en la parte superior); padre zurdo Diestro; ojo izuierdo dominante; al cruzar los brazos, el izuierdo arriba; hermana zurda. Diestro con una serie de signos de zurdera (corta el pan con la

8.

Tzyn b.

cerebral y grave hemiparesia izquierda; sntomas en el lado derecho ausentes. Herida penetrante de metralla en el rea tmporo-parietal derecha; ligera hemiparesia izquierda; sntomas en el lado derecho ausentes.

escritura) que duraron varias semanas. Grave afasia residual con dificultades de repeticin de las palabras o frases; prdida del significado de las palabras; ligera disgrafa.

izquierda); muchos zurdos en su familia. Diestro con ligeros signos de zurdera (ua del dedo meique de la mano izquierda, mayor; ojo izquierdo dominante); padre y hermano zurdos. Diestro; ligeros signos de zurdera (ua del dedo meique izquierdo, mayor; al cruzar los brazos, el izquierdo arriba; ojo izquierdo dominante); hermana Zurda. Diestro con ligeros signos de zurdera (ua del dedo meique de la mano izquierda, mayor; al cruzar los brazos, el izquierdo en la parte de arriba); to materno zurdo. Diestro con ligeros signos de zurdera (ua del dedo meique izquierdo, mayor; al cruzar los brazos, el izquierdo arriba; ojo izquierdo dominante); madre zurda Diestro con ligeros signos, de zurdera (ojo izquierdo dominante).

9.

Les.

Herida penetrante de metralla en la parte posterior del rea parietotemporal derecha con fragmentos de metralla incrustados profundamente en el hemisferio derecho; grave hemiparesia izquierda con trastornos sensoriales; sntomas en el lado derecho ausentes. Herida penetrante de metralla en las reas frontal y parieto-temporal derecha sin hemiparesia; sntomas en el lado derecho ausentes.

Graves trastornos de comprensin de las relaciones lgico-gramaticales y alteraciones de orientacin espacial.

10.

Bor.

Sin habla durante un mes, pero con la comprensin intacta; un mes despus persistan signos residuales de afasia motora con trastornos en la lectura y escritura. Sin habla durante dos semanas despus de la herida; despus de cuatro meses, signos residuales de afasia y trastornos en la escritura.

11.

Nur.

Herida penetrante de metralla en las partes posteriores del rea temporal derecha con un ligero hemisndrome izquierdo. Signos en el lado derecho ausentes.

12.

Matr.

Herida penetrante de metralla en las partes posteriores del rea parietotemporal derecha con fragmentos incrustados profundamente en el hemisferio; hemisndrome izquierdo; reduccin de la sensacin y debilidad en el lado izquierdo; signos en el lado derecho ausentes.

Graves trastornos del habla y de la escritura que duraron dos semanas y luego desaparecieron gradualmente.

IV. SNDROMES TPICOS DE LA AFASIA TRAUMTICA: PRINCIPIOS GENERALES

Hasta ahora hemos considerado las cuestiones referentes a la patognesis de la afasia traumtica y a su recuperacin sin tomar en cuenta las diferencias cualitativas de la sintomatologa que dependen de la parte del rea del lenguaje que se ha visto perturbada. Los anlisis siguientes considerarn las caractersticas especiales de los trastornos del habla que acompaan a las lesiones cerebrales en sus puntos diversos, es decir, los sndromes primarios de la afasia traumtica que se hallan asociados a las lesiones de las reas cerebrales concretas.

A. Condiciones bajo las cuales se realiz el anlisis tpico

Est generalmente aceptado que las lesiones traumticas, en oposicin a las lesiones vasculares y tumorales del cerebro, no afectan todos los cauces vasculares del crtex y, por lo tanto, tienen efectos limitados bien definidos. Como consecuencia de ello, las heridas ocasionadas por armas de fuego constituyen un material muy til para el anlisis de los sntomas que resultan de una lesin cortical local. Esta idea no resiste por completo a un examen atento. Como ya hemos sealado, la destruccin local de los tejidos cerebrales va acompaada durante el perodo inicial de edema, alteracin de la hemodinmica y modificaciones en el lquido cefalorraqudeo que provocan cambios funcionales considerablemente ms extensos de lo que cabra esperar de una mera herida por arma de fuego.1 As, durante el perodo inicial, sean cuales fueren las prdidas de funcin permanentes, stas van acompaadas por la prdida temporal de otras funciones que slo quedan bloqueadas o inhibidas. Por dicha razn, las lesiones traumticas brindan ventajas reales para el anlisis de localizacin slo durante el perodo residual. No obstante, aun as el anlisis de los trastornos traumticos no siempre es simple, ya que al lesin cortical no siempre queda bien localizada. En casos de heridas penetrantes de fragmentos de metralla, sin duda el tipo ms comn observado durante la ltima guerra, numerosos pedazos de metal y de astillas de hueso pueden quedar incrustados en los tejidos cerebrales. Estos fragmentos no slo producen considerables lesiones vasculares y cicatrices en los tejidos constituyendo una fuente de infeccin, sino que muy a menudo quedan incrustados lejos del punto de entrada en el crneo. As pues, obtener una imagen realista de la extensin de la lesin solamente partiendo del punto externo de la herida en el crneo puede resultar muy difcil. Con frecuencia hallamos extensas fracturas de crneo simples que acompaan lesiones muy localizadas. La hemorragia y el contragolpe pueden afectar a otras reas del cerebro, aun en el hemisferio opuesto. A todo ello, aadamos las complicaciones consistentes en la meningoencefalitis, supuraciones, hidroencefalia y especialmente la cicatrizacin, con la consiguiente distorsin de los ventrculos, y quedar claro que incluso en el perodo residual las heridas penetrantes producidas por fragmentos de metralla pueden revestir un carcter muy complejo. Las heridas no penetrantes son ms tiles que las penetrantes para el anlisis de localizacin. Aunque entraan una lesin del hueso, la duramadre queda intacta. A veces en tales casos la cara interna del crneo se rompe, queda suelta, y presiona contra la duramadre, pero sin dejar astillas. Los hematomas epidurales (y a veces subdurales) que se producen en dichos casos son por lo general relativamente limitados y dejan focos locales de reblandecimiento. La ausencia de infeccin hace que este tipo de herida quede relativamente localizada. A este grupo asimismo pertenecen las heridas de bala de perforacin. Ya que las balas dejan un rastro relativamente estril a travs del cerebro, surgen menos frecuentemente complicaciones de infeccin que en el caso de las heridas de metralla. Finalmente este grupo incluye ciertas heridas penetrantes de roce en que las astillas seas no penetran muy adentro de la superficie cortical y no se producen lesiones secundarias debidas a las repercusiones. Estos tres tipos constituyen el material bsico para los anlisis fiables de localizacin, aunque en muchos casos la cicatrizacin y la hidrocefalia pueden introducir importantes complicaciones. Sobre la base de un detallado estudio de un gran nmero de casos, no obstante, es posible sacar ciertas conclusiones firmes referentes al papel de los diversos focos corticales en la gnesis de los sndromes afsicos. El anlisis de la significacin que uno u otro foco limitado puede tener para el trastorno de una funcin cortical dada depende de otra condicin sin la cual cualquier investigacin de la localizacin de los sntomas es ftil.
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L. l. Smirnov, Lesiones cerebrales traumticas, Cuestiones de Neurociruga, 1944; y La anatoma patolgica de las lesiones traumticas del sistema nervioso (Editora de la Academia de Ciencias de la USRR, 1947) (en ruso).

Adems de garantizar que el punto de la lesin ha quedado bien establecido, es esencial tener una concepcin precisa de la estructura de la funcin perdida como resultado de la lesin y de la estructura del sndrome de trastornos funcionales que vemos en un caso determinado de lesin cerebral. Y como las funciones perturbadas por una lesin cortical son por lo general complejos sistemas funcionales, es evidente que debemos tener una concepcin clara de la estructura de estos sistemas funcionales y ser capaces de sugerir la significacin psicolgica del sndrome producido por la lesin cerebral focal. En la investigacin clnica de las prdidas funcionales acarreadas por una lesin cerebral, este importante nexo intermedio a veces es omitido y la descripcin de los signos observados (por ejemplo, prdida del lenguaje expresivo o de las facultades de lectura y escritura, etc.) sigue inmediatamente a la descripcin del punto de la herida. Este enfoque ha originado la errnea concepcin psicomorfolgica de la localizacin de la funcin. Esta concepcin estaba justificada en los primeros estadios del desarrollo de la neurologa, pero en la situacin actual de nuestro conocimiento acerca de la organizacin central de los procesos mentales y de la estructura compleja de los sistemas funcionales de la actividad humana, desde hace tiempo constituye un obstculo para el desarrollo de una comprensin, ms rigurosa de la patologa de los procesos nerviosos complejos. Son precisamente las concepciones de la localizacin definida de la funcin del habla (de la funcin de la escritura o de la funcin de la lectura) en un rea fija de la corteza cerebral las que llenan las pginas de centenares de investigaciones relativas a la afasia. Solamente en algunas de ellas -siguiendo la lnea trazada por Goldstein- la localizacin directa de las funciones complejas es reemplazada por la localizacin de los sntomas. As los investigadores han empezado a hablar de la localizacin de las diversas formas de afasia, alexia o agrafia en ciertas reas corticales limitadas sin proceder al anlisis del por qu la lesin de estas reas provoca el trastorno de estos sistemas funcionales tan complejos. Estas tentativas de correlaciones psicomorfolgicas directas no pueden servir de base para la buena comprensin de la patologa en cuestin. Todas las formas complejas de actividad mental, incluso las actividades tales como observar objetos o escuchar sonidos, son sistemas funcionales y procesos complejos basados en la actividad combinada de diversas estructuras cerebrales aferentes y eferentes. La obra de una serie de autores muestra que tales sistemas se desarrollan en el curso de la ontognesis. Ya hemos dicho que incluso los procesos relativamente simples como observar objetos u or sonidos son en realidad complejos actos reflejos, que son realizados por unos sistemas funcionales globales desarrollados durante la ontognesis y que descansan en un sistema dinmicocomplejo de reas de la corteza cerebral que operan simultneamente. A la vista de estos descubrimientos, las funciones ya no pueden Iocalizarse en reas aisladas del crtex cerebral. Esto se aplica en particular al estudio de los procesos verbales. La actividad verbal, que se desarrolla con el dominio de una lengua en un ambiente social determinado, debe basarse en un sistema dinmico de la mayor complejidad que afecta al funcionamiento simultneo de diversas reas del cerebro. As, el problema del neurlogo que desea estudiar los mecanismos cerebrales de los procesos verbales, como ya hemos dicho anteriormente, debe consistir en determinar la medida en que estos sistemas funcionales complejos derivan de la .estructura dinmica del crtex y comprender el papel de cada rea en esos sistemas funcionales; pero no debe intentar localizar estas funciones altamente complejas en ciertas reas del cerebro aisladas y separadas. Es fcil ver la medida en que esta concepcin sistmica de las formas altamente complejas de la actividad nerviosa del hombre entra en conflicto con el tipo de bsqueda mecanicista de los centros del habla, de los centros de la escritura o de los centros de la lectura. Las referencias a tales centros tienen la apariencia de explicaciones cientficas, pero en realidad cierran el camino a un anlisis ms profundo de los mecanismos subyacentes. Esta es la razn por la que, antes de abordar inmediatamente el estudio de la base cortical real de la actividad verbal, es necesario considerar la estructura de los procesos verbales. Esto lo hacemos en la certidumbre de que slo un anlisis serio de las formaciones funcionales que se pierden como consecuencia de las lesiones cerebrales, un anlisis que tome en consideracin los conocimientos contemporneos sobre la estructura y la funcin de los sistemas cerebrales, puede asegurar el xito de las investigaciones que se propongan determinar los mecanismos cerebrales de dichos trastornos. Consideraremos primero la estructura psicolgica de la actividad verbal y luego abordaremos la cuestin de que condiciones psicolgicas son necesarias para la ejecucin de los procesos verbales que son alterados por la lesin de reas diversas del cerebro. Este enfoque nos conducir a un anlisis completo de los sndromes tpicos de la afasia traumtica.

B. La estructura de la actividad verbal

Antes de que podamos investigar con propiedad los mecanismos nerviosos subyacentes a los procesos verbales, es necesario considerar las funciones del habla desde el punto de vista de la psicologa. Hubo una poca en que se consideraba al lenguaje como la asociacin de imgenes con los sonidos condicionados que

las representan y con los movimientos articulatorios por medio de los cuales stos se expresan. Con arreglo a esta concepcin, se crea que los mecanismos del lenguaje se hallaban situados en la interaccin de un centro de las ideas (generalmente llamado centro conceptual y localizado en el rea parietal del crtex), el centro de la imagen y sonido (al parecer situado en el lbulo temporal izquierdo), y el centro articulatorio (al parecer, situado en la tercera circunvolucin del lbulo frontal izquierdo). En cualquier libro de texto de neurologa publicado a fines del siglo pasado podemos encontrar diagramas de este tipo, basados en la obra de Kussmaul, Charcot y otros, que han sobrevivido hasta nuestros das sin cambios significativos. Tanto la historia del lenguaje como la psicologa del habla, sin embargo, sugieren que los procesos que fundamentan la actividad verbal son mucho ms complejos de lo que estos diagramas nos dan a entender. Estos esquemas simplificados deben ser modificados considerablemente si quieren ser ms realistas. Los cambios necesarios deben afectar tanto al aspecto interno y cognitivo del lenguaje como al aspecto expresivo y ms externo del mismo. La idea de que las diversas palabras representan las imgenes de los diversos objetos y de que el lenguaje consiste en las asociaciones entre tales imgenes es atractiva. Nos asiste toda la razn para creer que el lenguaje se origin en la actividad productiva y que surgi primero bajo la forma de movimientos abreviados que representaban ciertas actividades laborales y gestos sealizadores por medio de los cuales los hombres se comunicaban entre s. El gesto sealizador ciertamente representaba acciones u objetos separados. Pero el sentido del gesto slo era comprensible en trminos del conocimiento de la situacin concreta en la que se produca; fuera de una situacin determinada, este gesto no tena significado alguno. Solamente mucho ms tarde, como muestra la paleontologa del lenguaje, se desarroll el lenguaje verbal. Slo en el curso de un perodo histrico muy largo se lleg a realizar la disociacin entre gesto y sonido. Durante este proceso, se desarroll un complejo cdigo verbal mediante el cual era posible no slo representar objetos separados, sino abstraer la accin y la cualidad, categorizar a los objetos, representar sus relaciones ms complejas y transmitir sistemas globales de conocimiento. "Quizs el desarrollo ms esencial, que ocurri durante un perodo que abarca muchos miles de aos, fue el cambio de la relacin entre el cdigo verbal y el contexto prctico extraverbal a que se refiere. Tenemos toda la razn para creer que en los primeros estadios del desarrollo del lenguaje, las verbalizaciones que acompaaban a los gestos no eran en absoluto tan independientes como en el lenguaje actual. Al principio, cobraban su significacin solamente gracias a la situacin prctica en que eran producidos. Asimismo tenemos razones para creer que en sus estadios primitivos el lenguaje consista en unos complejos de sonidos aislados que tenan significados designativos y directivos muy generales. Las investigaciones de la palentologa del lenguaje indican que con toda probabilidad estos complejos de sonidos no tenan significados fijos o permanentes, sino que su significado se desprenda de la situacin prctica concreta. As pues, ya en el primer estadio del desarrollo del lenguaje, es posible distinguir dos aspectos del habla que posteriormente constituyeron la base psicolgica de todos los procesos verbales: el aspecto nominativo, que se reduce a la designacin de un objeto o concepto definido, y el aspecto predicativo, que consiste en el hecho de que una palabra o frase designativa dada comunique alguna idea, se refiera a alguna actividad concreta y adopte el significado correspondiente. Mientras que el aspecto nominativo del lenguaje se expres en un estadio primitivo por ciertos sonidos muy generales, que con el tiempo llegaron a constituir el primer cdigo verbal, el aspecto predicativo generalmente no era expresado y slo poda obtenerse por referencia al contexto simprctico concreto, es decir, a la situacin en que se pronunciaba la palabra. As una misma y nica palabra utilizada en varias situaciones poda adoptar significados prcticos completamente diferentes. El desarrollo posterior del lenguaje sigui el proceso bsico que ya hemos mencionado brevemente. Con el desarrollo de formas ms complicadas de actividad productiva y colectiva y de formas cada vez ms complejas de comunicacin, la actividad verbal se aisl cada vez ms de las actividades inmediatas. Lleg a ser una actividad ms independiente que el hombre us para abstraer los indicios esenciales del medio ambiente, para sistematizar sus experiencias y para comunicarlas a los dems. De esta forma, el lenguaje verbal se volvi cada vez ms un sistema complejo de cdigos fonticos, lexicales y semnticos capaces de reflejar los fenmenos ms intrincados aun en la ausencia de un contexto prctico concreto. El contexto simprctico que originariamente constituy un componente orgnico del lenguaje perdi cada vez ms su importancia. El proceso por el cual el lenguaje se transform en un nuevo segundo sistema de seales de la actividad, social en sus orgenes, y con el carcter de un cdigo complejo, fue fundamental para el desarrollo histrico del lenguaje. En la medida en que podemos emitir un juicio sobre la base de los conocimientos actuales de la lingstica, el desarrollo posterior del lenguaje supuso dos cambios bsicos, cada uno de los cuales implic un cierto progreso en la psicologa del proceso verbal. El primero de ellos fue el desarrollo de palabras fijas que adoptaron significados cada vez ms precisos y llegaron a reflejar de forma cada vez ms profunda las relaciones existentes entre los distintos fenmenos. Los complejos sonoros difusos empezaron a ser sustituidos por palabras con significados concretos. Las palabras llegaron a significar atributos definidos, y

ms tarde, objetos o actividades. El primer gesto a base de seales, que era incomprensible fuera del contexto ambiental, cedi el paso a los elementos significativos de un complejo sistema de cdigos. Sin embargo, el significado de un elemento no se limitaba en absoluto a un objeto nico. Los lingistas, desde Humboldt hasta Potebnja, pasando por de Saussure y Sapir, mostraron que el significado de un elemento entraa un cierto tipo de generalizacin. Al principio solamente individualizaba un atributo que era comn a una serie de cosas. Luego perfil este atributo y lleg a referirse solamente a una categora nica de cosas. Ms tarde an, a medida que los prefijos y sufijos se aadan a la raz de una palabra, se convirti en el centro de un sistema independiente. Cada prefijo y sufijo designaba un cierto sistema de relaciones o una cierta clase a la cual perteneca el concepto representado por la palabra. De esta forma, la palabra quedaba inserta dentro de un sistema global de generalizaciones. Algunos lingistas como Humboldt y Potebnja sugirieron que, como consecuencia de ello, el hombre no slo refleja el mundo que le rodea, sino que lo sistematiza.2 As, la historia entera de las palabras del lenguaje humano ha consistido en el desarrollo de unos medios de generalizacin sin cesar ms refinados. En el lenguaje moderno, las races de las palabras no estn basadas tanto en imgenes como en conceptos o generalizaciones referentes a las cosas representadas por las palabras. En la terminologa de 1. P. Pavlov, el segundo sistema de seales siempre posee dos rasgos especficos: abstraccin y, al propio tiempo, generalizacin de innumerables seales. Esta funcin es propia del hombre. As, al analizar la estructura del sentido de una palabra, no debemos olvidar que la misma palabra representa un producto abreviado y condensado de la actividad compleja del hombre como animal social. Este producto deriva de la abstraccin y la generalizacin y de los cdigos especficos del lenguaje de un sistema social determinado. El segundo aspecto importante del desarrollo del lenguaje fue la aparicin de los medios no slo para la representacin de imgenes y conceptos en palabras, sino tambin para la representacin de afirmaciones o pensamientos enteros. Esto se llama el aspecto predicativo del lenguaje. Las palabras aisladas en que consista el lenguaje verbal durante los estadios primitivos de su desarrollo eran capaces de reflejar signos separados o conceptos primitivos, pero no podan expresar ni siquiera pensamientos elementales. El significado de una palabra variaba con arreglo a la situacin y era inexistente fuera de ciertas situaciones. Mientras que las palabras poseyeron una funcin nominativa desde el principio, la funcin predicativa derivaba slo del marco concreto en que se pronunciaban. Ocurri un cambio decisivo cuando el lenguaje pas de consistir en palabras individuales a consistir en oraciones gramaticales elementales, cuando en vez de una palabra nica surgieron dos o ms palabras relacionadas entre s, es decir, cuando apareci la primera sintaxis. La revolucin que se produjo en esta fase del desarrollo del lenguaje fue verdaderamente extraordinaria. Al principio la sintaxis era muy primitiva y no iba ms all de la simple combinacin de palabras. Pero ms tarde se fue elaborando y lleg a encerrar una serie de principios lingsticos suplementarios. 3 As, el lenguaje verbal fue no slo capaz de designar un objeto, sino tambin de formular un pensamiento: El lenguaje verbal an se hallaba ligado a otras formas de expresin como el gesto y la entonacin, pero con el desarrollo del lenguaje escrito el pensamiento lleg a expresarse por completo por medio del lenguaje, y ste fue plenamente capaz de desempear la funcin predicativa. El lenguaje se convirti en un sistema independiente de cdigos. Este concepto de la estructura del lenguaje naturalmente supera las clsicas ideas referentes a las formas bsicas de actividad verbal y las concepciones correspondientes de la localizacin cerebral de los procesos verbales. Las formas fundamentales de las deficiencias verbales desde luego no pueden reducirse a los trastornos de las imgenes verbales de las palabras o a la incapacidad de pronunciadas. Las formas bsicas de los trastornos verbales deben, pues, derivar de defectos en los sistemas de conexiones que se hallan ocultos tras la palabra, por una parte, y en la desintegracin de la funcin predicativa del lenguaje, por otra. Todo el sentido de las afirmaciones verbales reside en esta funcin. Asimismo, los mecanismos cerebrales que fundamentan los procesos verbales no pueden atribuirse a unas estructuras corticales que almacenan unas imgenes memorsticas ni a sus asociaciones con los centros del lenguaje auditivo o con los centros de los movimientos articulatorios. An estamos muy lejos de llegar a poder describir los sistemas funcionales de los foci corticales excitados que constituyen la base neurofisiolgica del segundo sistema de seales. Al buscar el substrato cerebral de la
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En tiempos ms recientes, en las obras de L. S. Vygotski (1934. 1936), y J. Bruner (1957), se ha hecho hincapi en la idea del papel que ejerce la palabra en la sistematizacin de los fenmenos del mundo exterior. 3 La historia del lenguaje como medio de expresin de interrelaciones complejas ha sido analizada especial y detalladamente por Marr y Mescaninov por lo que respecta a las lenguas jafticas y paleoasiticas, y por Buslaev y Potebnja por lo que respecta a la lengua rusa. Un gran nmero de autores ha realizado estudios de las lenguas indoeuropeas desde el punto de vista de la lingstica comparativa.

actividad verbal, slo podemos intentar dar los primeros pasos hacia una comprensin de las estructuras corticales que permiten el anlisis y la sntesis de seales externas por medio del lenguaje. Ahora slo estamos empezando a comprender la funcin que constituye la base de la percepcin discriminativa de los atributos significativos de las cosas y de su sistematizacin en complejos sistemas de generalizacin. Con objeto de comprender el substrato cerebral del lenguaje, debemos descubrir la organizacin funcional de los procesos corticales que permiten usar los cdigos del lenguaje tanto para la diferenciacin de los elementos ambientales significativos como para la sntesis que hace posible tomar en consideracin de inmediato categoras enteras de tales elementos. Estas son las funciones que una persona debe poseer si quiere dominar el complejo aspecto nominativo del lenguaje. Por otra parte, el aspecto predicativo del lenguaje est ntimamente relacionado con los motivos bsicos que dirigen la actividad del individuo. Est ligado con sus intenciones, con su pensamiento. Como quiera que una oracin es la manifestacin de un pensamiento, no podemos limitamos a lo que hemos descrito anteriormente. Debemos buscar el otro componente de estos mecanismos en las estructuras corticales que dan lugar a una actividad intencionada unificada, es decir, al almacenamiento de una tarea y condicionar que sea posible convertir una larga e intrincada afirmacin en una pauta abreviada de lenguaje que luego se transforma en pensamiento; debemos averiguar cmo este pensamiento condensado puede desarrollarse de nuevo en una afirmacin secuencial fluida (Pick, 1913). En suma, debemos entender el mecanismo de este lenguaje interno abreviado cuya funcin es predicativa pero que no est estructurado secuencialmente. Como mostr L. S. Vygotski (1934), este mecanismo es responsable de la trasformacin de los pensamientos en afirmaciones desarrolladas y de la transformacin de los asertos en pensamientos unitarios. Slo un cuidadoso anlisis de este aspecto dinmico del lenguaje nos permitir una comprensin de los mecanismos fisiolgicos de los asertos secuencialmente estructurados, es decir, una comprensin de lo que Jackson llam la proposicionalizacin y que consider como la caracterstica fundamental del lenguaje activo. Todas las ideas presentadas hasta aqu se refieren a la organizacin del aspecto semntico interno del lenguaje. Durante su desarrollo, la estructura vocal o externa del lenguaje sufri los mismos cambios profundos que el lenguaje interno. En la historia primitiva del desarrollo del lenguaje, los sonidos verbales primitivos slo indicaban objetos que se hallaban presentes en el momento en que aqullos eran emitidos. No representaban a los objetos mediante smbolos precisos que permanecieran constantes de situacin en situacin. La estructura de los sonidos verbales no estaba diferenciada. Todo cuanto sabemos de la paleontologa del aspecto fontico del lenguaje nos obliga a concluir que los complejos de sonidos iniciales eran de naturaleza muy ambigua. Ciertos vestigios de esta etapa del desarrollo persisten todava en los lenguajes ms primitivos todava practicados. Tal vez la analoga ms cercana a esta organizacin ambigua del lenguaje vocal se halle en los sonidos primitivos que se utilizan en muchas culturas para expresar una pena, para llamar a los animales domsticos, etc. El primitivo estadio prefonmico en el desarrollo del aspecto fsico del lenguaje debe haber dado lugar desde hace mucho tiempo al estadio, radicalmente diferente, fonmico o diferenciativo. Cuando las palabras vinieron a representar atributos diferentes y a referirse a objetos permanentes, tuvieron que basarse en un cdigo de lenguaje definido de fonemas, o sea, en un sistema de sonidos diferenciables. Se eligieron ciertos rasgos de los sonidos que, en trminos del cdigo fontico, deban asumir un carcter de seal especial. Al hacer constantes dichos rasgos para una palabra determinada, sta obtuvo una estructura constante que no era alterada por los cambios de timbre, intensidad o velocidad de pronunciacin. Ello hizo posible designar un gran nmero de conceptos mediante combinaciones diferentes de un nmero de sonidos relativamente reducido. Cada lenguaje form su propio sistema fonmico especial, es decir, su propio sistema de indicios verbales que jugaron un papel de primer orden en la diferenciacin de significados e hicieron posibles los complejos de sonidos que constituyeron palabras inalterables y significativas. La historia y la sistematizacin de esta organizacin fonmica del lenguaje fueron desarrolladas por vez primera en la escuela rusa de fontica por Baudouin de Courtenay, Trubetzkoy, Scerba y R. Jakobson. Ms tarde, fue continuada por Sapir, Saussure y una serie de distinguidos lingistas. Estos autores mostraron que el aspecto auditivo del lenguaje representa algo ms que la precisa discriminacin acstica de los sonidos. Su caracterstica esencial es la seleccin de los rasgos esenciales del lenguaje a partir de los rasgos no esenciales. As permite la generalizacin de diferentes sonidos en un grupo fontico y la discriminacin entre los sonidos que son semejantes pero relacionados con diferentes grupos de fonemas. Es este aspecto estructurante generalizado de la actividad auditiva y no la agudeza del odo lo que distingue el odo discriminativo del hombre del odo no-fonmico de los animales. La audicin fontica alcanza su ltimo grado de perfeccin con la lectura del lenguaje escrito, puesto que entonces los sonidos ms diversos pueden representarse con una sola letra. Por ejemplo, la letra d es la misma en palabras que suenan diferentemente: dom (casa), duma (pensamiento), den (da), dikij (salvaje); mientras que sonidos muy similares que estn relacionados con grupos semnticos diferentes

pueden estar representados por letras diferentes: den (da) y ten (sombra), o zub (diente) y sup (sopa). La estructura fonmica de una palabra se conserva aun cuando sufra una compleja diferenciacin gramatical. Cuanto ms intrincado se vuelve el complejo de sonidos que constituye una palabra, tanto mayor es la rigidez que los fonemas deben poseer si su significado debe permanecer constante. Es importante notar qua la organizacin fonmica del lenguaje auditivo presupone la elaboracin de unos esquemas definidos no slo en la percepcin auditiva del hombre, sino tambin en su actividad articulatoria. Fisiolgicamente, es un producto de la actividad de las estructuras auditivo-articulatorias. As como la preservacin de la constancia de los sonidos no era necesaria en los sonidos primitivos chasqueantes que expresaban cierto estado afectivo o atraan la atencin hacia un objeto particular, el paso al lenguaje representativo discriminativo otorg a la constancia de los sonidos una significacin decisiva. Una palabra expresada en un cdigo fonmico dado tiene que permanecer la misma sea cual sea el timbre, la intensidad o el ritmo con que se articule. En una palabra compleja, esta constancia debe mantenerse sean cuales sean los sonidos que acompaen a un fonema determinado. De lo contrario, la palabra no podr conservar un significado especfico bajo circunstancias diversas. Todo ello significa que al ser expuesto a un lenguaje dado plenamente desarrollado, el individuo debe desarrollar el sistema de finas diferenciaciones articulatorias que son necesarias para la pronunciacin de los diversos sonidos discriminables. Este sistema codificado de diferenciaciones articulatorias debe ser tan generalizado y flexible que un complejo dado de signos articulatorios puede permanecer constante bajo condiciones de pronunciacin muy diversas. Los esquemas generalizados de las articulaciones que son distinguibles a partir de unos signos fonmicos fijos podran llamarse articulemas. Estos articulemas de sonidos diferenciados son de pronunciacin similar pero estn relacionados con diferentes sistemas del cdigo del lenguaje (por ejemplo, d, l y n lingual-palatales). Son responsables de la constancia de los significados de las palabras. As en la organizacin del aspecto expresivo, fsico, del lenguaje descubrimos el mismo principio que hemos visto en su organizacin semntica. Aqu, una vez ms, las unidades bsicas del lenguaje no son los elementos verbales aislados o los complejos articulatorios habituales, sino unos sistemas funcionales globales que comprenden las estructuras auditivo-articulatorias. Son ellos los que crean los sistemas de cdigos sonoros que poseen el grupo fijo de signos fundamentales que preservan la constancia de las palabras pronunciadas y odas en condiciones variables. Es muy comprensible que tanto la perturbacin del aspecto vocal del lenguaje como de su localizacin cerebral deben conceptuarse en trminos diferentes de los habituales en la neurologa clsica. El origen de la perturbacin del aspecto fsico del lenguaje debe buscarse en la alteracin de las estructuras que desempean las funciones combinadas de los sistemas auditivo-articulatorios, es decir, que hacen posibles las complejas diferenciaciones verbales necesarias para el dominio del cdigo sonoro de un lenguaje. Los trastornos del lenguaje receptivo no derivan de la desaparicin de las imgenes individuales de las palabras, sino de la desintegracin de la audicin estructurada. Esta desintegracin hace imposible superar y retener los rasgos sonoros que son esenciales para la discriminacin semntica. En la base del trastorno del lenguaje expresivo y articulatorio est la destruccin de aquellas diferenciaciones articulatorias que son necesarias para el dominio del cdigo verbal del lenguaje. Todas las estructuras corticales necesarias para la produccin de lenguaje fsico constituyen un complejo sistema de zonas cerebrales que permiten el desarrollo de, las diferenciaciones auditivo-articulatorias necesarias para el dominio de] cdigo fonmico del lenguaje. Al intentar comprender mejor los mecanismos cerebrales que constituyen la base de la organizacin externa de los sonidos del lenguaje es necesario que no .distingamos diversos centros que al parecer constituiran los depsitos de las imgenes individuales, sino que especifiquemos los mecanismos sistmicos que desempearan la funcin combinada de las zonas corticales separadas y haran posible los tipos de anlisis y de sntesis exigidos por el complejo sistema del lenguaje. Esta exigencia se refiere tanto a los aspectos receptivos como expresivos del lenguaje y constituye la directriz de nuestra bsqueda de los mecanismos cerebrales que subyacen a la actividad verbal.

C. La estructura de los sistemas corticales

Los fisilogos desde hace tiempo son conscientes de que las formas complejas del comportamiento deben implicar la actividad combinada de numerosos sistemas funcionales que estn relacionados con ciertas estructuras ampliamente distribuidas por el cerebro. P. K. Anokhin define un sistema funcional como la suma total de todas las excitaciones nerviosas que concurren en la ejecucin correcta de un acto. El anlisis de tales sistemas ha mostrado que nunca estn localizados en un centro cortical individual, sino que ms bien requieren la participacin conjunta de procesos aferentes y eferentes que a menudo implican estructuras situadas en muchos niveles del cerebro y en diferentes partes del crtex. Conjuntamente, los procesos

constituyen una unidad de actividad nica, compleja y lbil. Pavlov seal que ni siquiera el llamado centro respiratorio puede concebirse como una especie de rea circunscrita en la mdula. Este centro abarca todo un grupo o, para usar la expresin adoptada por A. A. Uxtomskij, toda una constelacin de estructuras nerviosas que a veces estn localizadas lejos unas de otras. Si esta representacin morfolgica es cierta en el caso de una funcin tan simple como la respiracin, debe ser an ms caracterstica de las formas superiores de actividad mental. Las funciones psicolgicas superiores deben ser generadas por unos complejos agregados funcionales de zonas que se hallan unidas por conexiones temporales. Tanto los fisilogos (Anokhin, 1935, 1939, 1940, 1942) como los psiclogos (Vygotski, 1934, 1956, 1960) han reconocido que los componentes de un sistema funcional dado pueden cambiar en los diferentes estadios de su desarrollo o como resultado de circunstancias patolgicas. As, si deseamos descubrir el substrato morfolgico de un sistema funcional complejo, debemos aceptar desde el principio que no estamos buscando un centro aislado fijo de una vez por todas, sino que buscamos un patrn de estructuras nerviosas que operan juntamente para producir la actividad compleja en cuestin. Ni que decir tiene que el estudio de la actividad verbal debe basarse en dicho principio. Las estructuras cortica1es que hacen posible la actividad verbal surgen en el curso de la evolucin. Por otra parte, fue el nacimiento del lenguaje lo que origin el sistema concreto de reas que funcionan simultneamente dando lugar al habla. Es importante notar que, aunque los sistemas de las zonas del habla aparecieron en el curso del desarrollo histrico, estos sistemas se basaban en unas estructuras corticales que ya haban sido aportadas por la evolucin anterior. En nuestra intencin est presentar muy brevemente los principios bsicos de la organizacin cortical de los sistemas funcionales. Los anatomistas interesados en la funcin del cerebro rechazaron desde hace ya tiempo las concepciones decimonnicas segn las cuales la corteza est compuesta por grupos de clulas aislados, constituyendo cada uno de ellos el depsito de cierto tipo de imagen o el centro cortical de una facultad determinada. Estas concepciones estaban muy difundidas y reflejaban la psicologa de las facultades que estaba en boga durante la segunda mitad del siglo pasado. La teora sostena que toda experiencia mental deriva de la interaccin de las diversas facultades. Actualmente este enfoque est representado slo por unos pocos autores como C. y D. Vogt y K. Kleist. El segundo es conocido por sus mapas funcionales del crtex cerebral en los que se atribuyen funciones psicolgicas muy complejas a las diversas reas corticales. En un momento determinado estas concepciones morfolgicas desempearon un papel progresivo en el desarrollo de la fisiologa del lenguaje, ya que atrajeron la atencin hacia el substrato cerebral de los procesos mentales. Pero es comprensible que al fin entraran en conflicto con unos conocimientos ms avanzados en el campo de la psicologa y de la fisiologa. Dado que no nos sealan el camino hacia un verdadero anlisis de los mecanismos cerebrales de los sistemas funcionales complejos, constituyen obstculos reales para el desarrollo de la ciencia. An estamos lejos de una teora completa, cientficamente fundamentada, de la organizacin funcional de la corteza cerebral humana. No podemos hacer ms que referimos a algunos de los descubrimientos hechos durante la primera mitad de siglo y que parecen facilitamos la comprensin de la organizacin funcional del crtex cerebral. Estos descubrimientos pueden constituir el bosquejo de una teora adecuada. La concepcin bsica que ha superado el principio de la localizacin estricta de los procesos complejos es la de la localizacin dinmica de -los sistemas funcionales en la corteza cerebral. Con arreglo a este principio, las funciones complejas no estn localizadas en reas corticales particulares, sino que sus mecanismos fisiolgicos estn dispersos dinmicamente en el crtex cerebral creando sistemas de zonas; cada zona desempea su propio papel en el funcionamiento de todo el sistema. Las constelaciones de zonas que obran de consuno constituyen el mosaico funcional de la corteza cerebral que era central en la teora de Pavlov y que para l representaba el substrato dinmico de las funciones corticales ms complejas. Resumiendo sus muchos aos de trabajo, I. P. Pavlov sugiri que el crtex cerebral entero puede concebirse como la confluencia central de los analizadores separados. Pavlov crea que en la corteza las seales del medio son recibidas y sometidas a los anlisis ms finos y a las sntesis ms complejas. Este punto de vista coincide con la idea propuesta por una serie de autores de que filogenticamente el cerebro se estableci sobre el sistema de receptores a distancia y se hizo responsable de la funcin coordinada de las diferentes modalidades. Este principio ha hallado una firme aceptacin en la literatura moderna y ha sido confirmado por numerosas investigaciones. Otro principio ampliamente compartido es el de la proyeccin especfica (somatotpica o segmental) de las partes perifricas de los analizadores a las diferentes partes de la corteza cerebral. Mientras que las estructuras de la formacin reticular provocan cambios difusos de tono en todo el crtex mediante un sistema de proyecciones no especficas (Magoun y otros, 1956; Moruzzi, Jasper, 1949 y otros), 4 los sistemas
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Rossi y Zanghetti (1957) han publicado un detallado examen de la anatoma y fisiologa de la formacin reticular.

receptores estn representados por haces discretos de fibras que llevan impulsos especficos a reas limitadas del crtex cerebral. Estas reas han quedado bien establecidas en numerosas investigaciones anatmicas y fisiolgicas. Constituyen las reas de proyeccin de la corteza cerebral o, como Pavlov prefera llamarlas, los ncleos corticales de los analizadores. Es sabido que el rea de proyeccin de la sensacin cutnea est situada en la circunvolucin poscentral, el rea de la sensacin auditiva en la circunvolucin de Heschl y la de la sensacin visual a lo largo de la cisura caIcarina del lbulo occipital. Asimismo se sabe que en esas reas la capa predominante es la cuarta o capa celular receptiva. El hecho de que la estimulacin elctrica directa de las reas de proyeccin produzca las sensaciones correspondientes a las diferentes modalidades corrobora el principio de la proyeccin somatotpica de los receptores perifricos. La estimulacin de la corteza sensorial, por ejemplo, produce una sensacin cutnea focal (Foerster, Penfield); la estimulacin de la cisura caIcarina y de la circunvolucin de Heschl produce sensaciones visuales y auditivas respectivamente (Ptzl, Hoff, Penfield, Boldrey). Finalmente, la lesin de estas reas provoca prdidas de sensacin de la modalidad especfica. Ello ilustra una vez ms el principio de representacin somatotpica, o de punto por punto, de los receptores perifricos en las partes corticales de los diversos analizadores. Una serie de investigadores han descubierto que la proyeccin somatotpica tiene un aspecto funcional puesto que el tamao del rea de proyeccin de un rgano dado depende de su funcin. Este descubrimiento no contradice en absoluto el principio de proyeccin somatotpica, sino que simplemente indica que la representacin de las reas receptoras ms importantes debe ser ms especfica que la de las menos importantes. Este punto es ilustrado por el descubrimiento de Adrian (1943) de las representaciones desproporcionadamente grandes del hocico en el cerdo y de los labios en las ovejas, y queda plenamente demostrado por el famoso descubrimiento de Penfield segn el cual en el hombre las proyecciones del pulgar, el ndice, la faringe y los labios son muy grandes. El principio de la proyeccin especfica (somatotpica) concierne slo al primer paso en el tratamiento de la informacin que entra en el crtex procedente de los receptores perifricos. El segundo paso implica el anlisis de la informacin en miles de unidades (que corresponden a las clulas individuales de la cuarta capa cortical). Como consecuencia de ello, puede ser reestructurada de cualquier forma. Este anlisis de la informacin entrante es un paso necesario para una sntesis ulterior. Otro principio, estrechamente vinculado con el principio de proyeccin especfica, es el de la organizacin funcional de la informacin recibida por la cuarta capa. Esta surge a travs de la adaptacin recproca de las zonas que funcionan conjuntamente. Sera muy extrao que un analizador funcionara sin el concurso de otros sistemas. Por regla general, las respuestas a las seales del medio son hechas por la actividad conjunta de un complejo de analizadores. Ya en la poca de Sechenov se demostr que una funcin tan simple como la visin implica las .funciones coordinadas de la retina y de la musculatura extraocular. Asimismo, la accin de escuchar implica tanto la actividad auditiva como motora. La reciente obra de E. N. Sokolov (1958 ha mostrado que el reflejo de orientacin provocado por la estimulacin de cualquier receptor implica todo un sistema de reacciones en todo el cuerpo. El hecho de que cada receptor posea su propio sistema propriomuscular (Granit, 1956; Kvassov, 1958) constituye un caso especial de este principio. Vemos las funciones combinadas de muchos analizadores aun en un grado mayor en el comportamiento adaptativo de los animales y en la compleja actividad manipulativa del hombre. Recientes investigaciones psicolgicas (A. N. Leontiev, 1958; A. V. Zaporozec, 1959; P. Ja. Galiperin, 1956, 1957) indican que la percepcin de un objeto, y especialmente la formacin de una imagen, deriva de la combinacin de sensaciones visuales, tctiles y musculares. Inicialmente la percepcin implica una actividad manipulativa general; slo ms tarde sta se llega a abreviar. Es por ello que para la formacin de una imagen es necesaria la actividad coordinada de un grupo de analizadores (incluyendo especialmente al analizador motor). Ello es probablemente ms cierto en el caso de la actividad que pone en juego el segundo sistema de seales en que el anlisis y la sntesis implican tan a menudo varios receptores. As vemos por qu la coordinacin de funciones de los diversos analizadores que un nio desarrolla en la segunda mitad de su primer ao de vida es tan esencial para su desarrollo mental posterior. Vemos tambin que la funcin conjugada de las diferentes reas cerebrales constituye uno de los principios ms importantes de la actividad cerebral. Con la obra de Flechsig se lleg a aceptar que se pueden distinguir las reas primarias de proyeccin, por una parte, y las reas secundarias (de proyeccin-asociacin) y terciarias (de asociacin), por otra. Los dos ltimos grupos maduran ms tarde que las reas primarias de proyeccin, esto es la mielinizacin se produce ms tarde. Adems, los estudios arquitectnicos distinguen estas reas basndose en el mayor desarrollo de las capas superficiales asociativas. As, una serie de autores han sealado que poseen todas las caractersticas necesarias para integrar y coordinar las funciones de las reas de modalidad especfica de la corteza cerebral. Nuestro conocimiento de las reas corticales secundarias y terciarias (de asociacin) ha sufrido algunos cambios fundamentales en los ltimos aos. Investigaciones histolgicas precisas han mostrado que las

zonas secundarias y especialmente las terciarias no pueden considerarse puramente como asociativas. Una serie de autores mostraron que reciben fibras de las estructuras subcorticales, de la misma forma que las reas primarias (Papez, 1944; Poljakov, 1957, 1962, y otros). Asimismo se ha descubierto que poseen los mismos tipos de fibras corticfugas que las reas de proyeccin primarias. Prosiguiendo estos estudios con el mayor detalle, Rose (1950) descubri que las fibras que ascienden a las reas visuales de asociacin no proceden directamente de los receptores perifrico s ni de los mismos ncleos del geniculado lateral que se proyectan hacia el crtex visual primario. En su lugar, surgen principalmente de los ncleos geniculados laterales que reciben inputs de otros ncleos del geniculado lateral o de otras estructuras superiores que transmiten impulsos de informacin ya integrados en reas ms centrales. As Rose propone llamar extrnsecas a las fibras que entran en las reas de proyeccin primarias e intrnsecas a las fibras que se dirigen a las zonas secundarias y terciarias; de la misma forma, llama reas extrnsecas a las reas de proyeccin primarias y reas intrnsecas a las reas secundarias y terciarias (Rose, 1950; Pribram, 1958). Generalmente hablando, las zonas secundarias y terciarias de la corteza cerebral aparecen tardamente en la filognesis y proporcionan las formas ms complejas de la funcin integrada de diferentes analizadores. Algunos autores las consideran como reas de superposicin entre las partes corticales de los diversos analizadores (Polyakov, 1957). Segn esta concepcin, las zonas intermedias estaban escasamente desarrolladas en los estadios filogenticos primitivos y la interaccin de los analizadores se realizaba mediante la superposicin parcial de las zonas de proyeccin. En los estadios posteriores de la filognesis los ncleos corticales de los diversos analizadores se diferenciaron cada vez ms, se fueron extendiendo, y entre ellos se formaron las zonas intermedias. En las zonas intermedias, las clulas de la periferia dispersa de los analizadores entraron en contacto con las clulas que reciban los impulsos de las fibras de las reas intrnsecas. Las reas intrnsecas participan en la formacin de complejas conexiones lbiles entre los analizadores del nivel subcortical. Numerosas investigaciones conocidas mostraron las diferencias morfolgicas y funcionales existentes en los dos tipos de rea intermedia en el hombre. Mientras que las partes situadas ms cerca de las reas de proyeccin primarias poseen una estructura similar a la de las reas primarias, las partes ms alejadas tienen una estructura completamente diferente. As las reas visuales secundarias 18 y 19, las reas auditivas secundarias 42 y 22, y las reas sensoriales secundarias 1, 2 (y quiz 5), tienen una estructura mucho ms semejante a la de las reas visuales, auditivas y sensoriales primarias que las reas 39 y 40 de la zona parieto-tmporo-occipitalo las reas 9, 10, 11 y 46 de los lbulos frontales. En esas ltimas partes de las zonas intermedias predominan claramente las capas asociativas ms superficiales del crtex. De acuerdo con las diferencias morfolgicas entre esos dos grupos de reas (constituyendo las reas primarias un grupo y las reas secundarias y terciarias combinadas otro), sus caracterSticas funcionales son tambin completamente diferentes. En los estudios neuronogrficos de Dusser de Barennes (1937, 1941), McCulloch (1941, 1944) y otros se observaron diferencias funcionales entre ellas. Estos estudios descubrieron que cuando se aplica estricnina a un punto de un rea primaria, por ejemplo, el rea 17 del crtex occipital, la extensin de la excitacin es muy limitada, mientras que si se aplica estricnina a un rea secundaria, por ejemplo, el rea 18 19, ste provoca cambios de potencial en una serie de estructuras incluyendo las partes corticales de otros analizadores. El mismo principio bsico se desprende de ciertos estudios ms complejos en los que se toman las respuestas del organismo como indicadores de la funcin. En experimentos en que el crtex es estimulado directamente, las sensaciones que resultan de la estimulacin de las reas primarias son diferentes de las producidas por la estimulacin de las reas secundarias. La estimulacin del rea 17 (rea visual primaria), por ejemplo, produce fosfeno, una sensacin puramente visual. Por otra parte, la estimulacin de las reas secundarias 18 19 produce una sensacin visual as como las sensaciones que ordinariamente acompaan los movimientos del ojo. Penfield ha mostrado que as como la estimulacin del rea auditiva primaria provoca solamente sensaciones auditivas especficas, la estimulacin de las reas secundarias a menudo ocasiona sensaciones auditivas complejas y alucinaciones acstico-visuales. Ms tarde consideraremos los resultados de la estimulacin directa de las reas motrices secundarias. La estimulacin de las reas de proyeccin secundarias de un analizador determinado comporta realmente una funcin conjunta con los restantes analizadores. Hace revivir las huellas de las complejas conexiones temporales que se han desarrollado como resultado de la actividad integrada anterior entre los diversos analizadores. Algunos autores, entre los que cabe citar a K. Pribram (1957, 1958) sugieren que el papel de las reas secundarias es programar la funcin de las reas primarias sobre la base de la experiencia pasada. Se obtienen resultados totalmente de acuerdo con cuanto antecede si observamos lo que ocurre despus de la lesin de las reas de proyeccin primarias y secundarias de los distintos analizadores. Es harto conocido que las lesiones totales del rea visual primaria producen escotoma o ceguera central total y que una lesin parcial provoca una forma particular de astenia visual. Las lesiones de las reas secundarias, por otra parte, ocasionan complejas alteraciones de la sntesis visual junto con movimientos anormales del ojo. Asimismo puede traer consigo varias formas de agnosia o amnesia visual, segn el grado en que afecte a las zonas

corticales de los analizadores tctiles y auditivos. Ms tarde consideraremos trastornos auditivos y motores anlogos. Nos hallamos an lejos de poder dar una explicacin fisiolgica adecuada de esos hechos. No obstante, est claro que la lesin de las zonas secundarias de un analizador produce ciertos trastornos crticos de las formas sistmicas de la actividad adquirida que se desarrolla en el curso de la ontognesis. La lesin desorganiza sus funciones integradas con los otros analizadores y destruye los programas almacenados como resultado de la experiencia previa. Un cerebro cuyos sistemas han quedado desorganizados ya no puede seleccionar los atributos esenciales de las seales, inhibir los impulsos concomitantes irrelevantes e integrar los indicios de las seales en sistemas definidos. En otras palabras, es incapaz de lograr la coordinacin de las funciones que es necesaria para la formacin selectiva de las conexiones y para todas las formas de adaptacin a la realidad. Partiendo de este tipo de insuficiencia, hemos llegado a considerar la actividad integrada de las partes corticales de los diversos analizadores como un principio bsico de la organizacin funcional del cerebro. La actividad integrada de esas reas corticales es responsable de la programacin de la funcin de un analizador dado de acuerdo con las conexiones temporales establecidas en la experiencia pasada. Nos resta decir algo sobre un tercer principio, prolongacin de lo que ya hemos dicho. Hemos sealado que ya ha sido superada la poca en que los procesos mentales podan considerarse como facultades o funciones separadas de la mente. Actualmente est claro que hasta las formas ms elevadas de los procesos mentales deben considerarse como el producto de una compleja actividad refleja que posee nexos tanto aferentes como eferentes. Incluso procesos como el suscitar imgenes sensoriales han demostrado ser los resultados de complejas acciones humanas que antao se exteriorizaron como asir y palpar. En el curso de la ontognesis estas acciones fueron sustituidas por el examen de los objetos con los ojos (una forma abreviada de actividad externa), y finalmente por una imagen que, aunque interiorizada, conserva sus componentes motores y se halla vinculada inseparablemente a su denominador verbal.5 La adopcin de dicha concepcin de los procesos mentales debe introducir inevitablemente correcciones importantes en las concepciones previamente en boga sobre la localizacin cerebral de la funcin. Como dijimos antes, las concepciones tradicionales de los centros corticales en los que unos grupos de clulas poseen ciertas facultades mentales debe dar paso a la concepcin de unos sistemas reflejos corticales complejos, que realizan los procesos psicolgicos que constituyen la base de las formas complejas de actividad mental. Los trabajos modernos sobre la arquitectnica y la neurofisiologa neuronal aducen pruebas concluyentes sobre la ltima concepcin. El crtex cerebral, con sus seis capas celulares, puede considerarse un rgano muy complejo por dos razones. En primer lugar, sabemos que cada rea cortical tiene fibras que entran y salen de ella. En segundo lugar, sabemos que en cada rea ocurren procesos reflejos. Se incluyen aqu las reas corticales que forman parte de los diversos analizadores donde dichos procesos sirven para sintonizar a los analizadores. Los impulsos corticfugos sintonizan a los analizadores facilitando la excitacin de ciertas reas receptoras e inhibiendo a otras. Se sabe que los reflejos de sintonizacin pueden ser mediatizados a diferentes niveles. A veces no implican estructuras situadas ms arriba de la mdula o del diencfalo; otras veces afectan a un nexo cortical. Sin embargo, las funciones de la corteza no se limitan a este tipo de procesos reflejos. Asimismo incluyen procesos reflejos mucho ms complejos en los que todas las partes del crtex funcionan conjuntamente. Bajo ciertas circunstancias es posible analizar el comportamiento de un animal o del hombre a travs de procesos reflejos parciales separados, pero el comportamiento nunca puede reducirse a dichos procesos. El comportaciento de un hombre, como el de un animal, se inicia por la estimulacin de los sistemas aferentes y siempre termina con reacciones adaptativas integradas definidas de la musculatura voluntaria. Toda funcin de los grandes hemisferios puede dividirse en dos sistemas coordinados de actividad: uno referido a las regiones posteriores (exteroceptivas o proprioceptivas) y el otro a las regiones anteriores (motrices) de los hemisferios. Esto probablemente lo vemos de forma ms clara en la estructura de las reas sensoriales-motoras de la corteza que, segn Penfield (1954) y otros autores, constituyen una unidad funcional. El hecho de que las reas posteriores-aferentes estn ntimamente conectadas con las reas anteriores-efectoras queda demostrado por el hecho de que la estimulacin de las reas posteriores a la cisura rolndica pueden provocar los mismos movimientos producidos por la estimulacin de la circunvolucin precentral (Penfield y Boldrey, 1937; Penfield y Rasmussen, 1950). Estas conexiones, ms las importantes conexiones de las diversas reas corticales con los sistemas subcorticales son directamente responsables de la integracin de las funciones corticales. La unidad funcional de las reas sensoriales-motoras es slo un ejemplo de la integracin de las reas corticales posteriores y anteriores. Un segundo ejemplo viene dado por la funcin integrada de una parte del lbulo temporal izquierdo (rea de Wernicke) con la parte nferoposterior del lbulo frontal (rea de Broca).
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En la literatura psicolgica sovitica, el origen de las imgenes ha sido tratado en las obras de A. N. Leontiev (1958), A. V. Zaporozec (1958) y P. Ja. Galiperin (1956, 1957).

Estas reas se hallan unidas por grandes haces en forma de U y son responsables en conjunto del anlisis audioarticulatorio. Un tercer ejemplo es la actividad integrada de los centros culo-motores posteriores y anteriores que son responsables del delicado control de los movimientos del ojo. Ms tarde ya consideraremos estos ejemplos con ms detalle. No obstante, ni siquiera esos actos complejos explican claramente la conducta humana. Como saben muy bien los psiclogos, el comportamiento humano entraa una lucha por alcanzar ciertos fines dentro de un contexto ambiental dado. El medio impone ciertas condiciones, y el comportamiento humano supone el anlisis de las condiciones y la seleccin de los medios ms apropiados para alcanzar los fines. En suma, implica una compleja actividad analticosinttica dirigida hacia la resolucin de problemas definidos. Las acciones acertadas son reforzadas dando lugar as al concepto de aferenciacin ratificada o feedback. Mediante el feedback, las acciones acertadas son separadas del resto, y se vuelven dominantes, mientras que las acciones irrelevantes son inhibidas simultneamente. Partiendo de la experiencia pasada almacenada en forma de imgenes visuales o de asociaciones verbales, el hombre se sita con respecto a los problemas, crea esquemas de soluciones posibles y somete ellos su conducta. Por supuesto, los diversos analizadores no son autnomos, sino que funcionan continuamente de acuerdo con el sistema global del comportamiento estructurado complejo. En realidad, cmo se realizan las formas complejas de actividad? Cul es la organizacin funcional de los mecanismos neurofisiolgicos subyacentes a dicha actividad? Estamos slo empezando a acumular los conocimientos cientficos necesarios para responder a estas cuestiones. Cuanto podemos hacer es estudiar algunas de las ideas que se desprenden de las experiencias realizadas estos ltimos aos. Los descubrimientos de muchos autores, entre los que cabe citar a Pribram (1957, 1958), sugieren que existen varios sistemas funcionales en la corteza. Cada sistema es responsable de cierto aspecto del comportamiento complejo. Uno de estos sistemas implica ciertas estructuras de la superficie ventromedial del cerebro. Estas reas son proyecciones de unas estructuras no-especficas del cerebro medio y del diencfalo, y por lo visto determinan las disposiciones generales que dirigen el comportamiento de los animales. Este sistema se distingue de la superficie dorsolateral del crtex que se puede dividir en partes extrnsecas e intrnsecas. Es un sistema altamente especializado que interviene en la integracin central de la actividad analtico-sinttica; As est implicado en la discriminacin de las seales y en el desarrollo de respuestas diferenciales que son dadas por los diversos analizadores. Ya hemos hablado de este tipo de actividad. An nos queda otro sistema que participa en las formas complejas de actividad y que merece especial consideracin. Segn todas las indicaciones, est ntimamente relacionado con las funciones del analizador motor y desempea un papel especial con respecto a la actividad mental. Est claro que la efectividad de cualquier actividad est relacionada con el grado en que las huellas de las acciones acertadas se ven reforzadas y las huellas de las acciones fallidas, inhibidas. En otras palabras, el feedback resultante de la accin motora juega un importante papel en la formulacin del comportamiento. El feedback posibilita la evaluacin de la efectividad de una accin. Tambin es necesario para la creacin de una imagen de los efectos previstos y para generar la aferentacin anticipatoria que dirige la conducta posterior. Varios autores se refieren a la funcin de este sistema en trminos diferentes. Pribram lo llama el aspecto econmico del comportamiento (funcin econmica, funcin de utilidad, comportamiento preferencial); Anokhin (1957) lo califica de aceptor de accin. Todos los autores, no obstante, tienden a relacionar esta funcin del comportamiento altamente compleja con el feedback que se origina como resultado de un acto motor, el cual seala la ultimacin del acto, y hace posible la regulacin del comportamiento apropiado una vez terminado. Sabemos muy poco hasta la fecha de los mecanismos cerebrales de las formas ms complejas de comportamiento humano; las formas de comportamiento voluntario estn reguladas por el lenguaje y por mecanismos relacionados con el lenguaje. Slo en aos recientes se ha empezado a investigar el desarrollo psicolgico y la maduracin de esas formas de comportamiento.6 Sin embargo, tenemos toda la razn para creer que Jackson estaba en lo cierto cuando sugiri que los mecanismos cerebrales de la conducta organizada en los niveles ms altos estn relacionados con las reas frontales del cerebro. No slo son los lbulos frontales unas estructuras nuevas desde el punto de vista filogentico, sino que en el hombre, sin lugar a dudas, intervienen en el feedback a partir de los sistemas de conexiones establecidos por los mecanismos verbales y estn implicados en la regulacin de los procesos motores mediante el segundo sistema de seales. Esta posicin, a la que hemos concedido una atencin especial en otras obras nuestras (ver N. A. Filippyceva, 1952; A. I. Mescerjakov, 1963; M. P. Ivanova, 1953; Luria, 1962, 1963; Luria y Homskaya, 1966; y otros) ser considerada en un apartado posterior. Hemos presentado los principios bsicos de la relacin entre la estructura y la funcin del crtex cerebral, es
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Hemos estudiado el desarrollo de las formas complejas de comportamiento voluntario en una serie de investigaciones especiales, la mayor parte de las cuales estn reseadas en Problemas de la actividad nerviosa superior de los nios normales y anormales (Ediciones de la Academia de Ciencias Pedaggicas, Mosc, vol. 1, 1956; vol. 2, 1958). Ver tambin A. R. Luria (1959. 1961).

decir, la distribucin dinmica sistmica de los sistemas funcionales del crtex cerebral. Debemos tener en mente estos principios cuando empecemos a analizar los trastornos de la actividad verbal que resultan de las lesiones focales del cerebro. Antes de proceder al examen de las formas especficas de trastorno, no obstante, debemos abordar otras dos cuestiones. En primer lugar, debemos considerar el carcter sistmico de los trastornos producidos por las lesiones focales y, en segundo lugar, debemos estudiar el anlisis neurodinmico de los sntomas que se presentan en los distintos casos.

D. Problemas de anlisis clnico y el carcter sistmico de los trastornos resultantes de lesiones focales en el cerebro
No puede considerarse ninguna forma de actividad mental como una funcin localizada en un grupo limitado de clulas nerviosas. Toda forma de actividad mental, en especial el lenguaje, es un complejo sistema funcional de mecanismos que est dinmicamente disperso por el crtex y que funciona a base de un complejo de reas corticales y subcorticales adyacentes que actan coordinadamente. Los papeles ejercidos por las distintas reas no son idnticos; cada una hace su propia aportacin a la estructura dinmica general de las zonas corticales que desempean una funcin dada. La posicin que hemos esbozado determina en gran parte las cuestiones que debemos considerar al estudiar los trastornos del habla. Actualmente se acepta que al analizar los resultados de las lesiones cerebrales, deberamos hablar no de la localizacin de las funciones, sino de la localizacin de los sntomas. Esta concepcin, que fue defendida con tanto ahnco por Goldstein, fue formulada originalmente por Jackson. De acuerdo con dicha concepcin, una lesin focal del cerebro que perturba un proceso necesario para la ejecucin de una funcin determinada produce un sntoma. En este sentido, el sntoma est correlacionado con el punto de la lesin, es decir, localizado en cierta rea de la corteza cerebral. El hecho de que ciertos trastornos puedan atribuirse a la lesin de ciertos puntos est fuera de toda duda. De hecho, si no fuera por la regularidad con que los sntomas clnicos pueden atribuirse a puntos determinados, la prctica neurolgica y neuroquirrgica no existiran. Uno de los problemas de la prctica clnica moderna es la localizacin de los sntomas, o sea, su descripcin. Aparte de esto, no obstante, existe un problema ms difcil todava, a saber, el de la cualificacin de los sntomas. En otras palabras, el clnico debe descubrir las funciones componentes de las diferentes reas corticales, puesto que el trastorno de una de ellas trae consigo el cambio correspondiente en una serie de sistemas funcionales. Habiendo descrito los sndromes que aparecen como resultado de una lesin local en las diversas reas, es necesario distinguir entre el trastorno fundamental, o resultado directo de una lesin dada, y su efecto secundario o sistmico, es decir, su efecto sobre los sistemas funcionales. Slo de esta forma, el diagnstico de las lesiones cerebrales puede asentarse sobre una base cientfica. Como ejemplo de cmo puede analizarse un sistema funcional podemos considerar la actividad de la escritura, ya que ello ser de inters en captulos posteriores. El trastorno de la escritura es un sntoma bastante comn en los casos de lesin en el hemisferio izquierdo. Slo una ingenua concepcin precientfica de la escritura como de finos movimientos coordinados de la mano poda conducir a la idea de la localizacin de este acto en un centro cortical aislado, a saber, el centro de Exner. La escritura es un sistema funcional complejo que se origina a partir del anlisis de los sonidos del lenguaje, de la separacin de ciertos sonidos del flujo del lenguaje y de su transformacin en fonemas constantes y generalizados. Este primer paso que implica la funcin integrada del sistema auditivo-articulatorio crea la potencialidad para la escritura. El paso siguiente es la identificacin de esos sonidos en los diversos contextos sonoros en los que aparecen y el anlisis de su dependencia de las posiciones que ocupan en las distintas palabras.7 Slo cuando concurren estas condiciones es posible traducir los fonemas en grafemas, representar los grafemas mediante acciones motoras, y desarrollar el sistema de movimientos uniformemente conexos que son caractersticos de la escritura una vez convertida en una actividad automtica. Este anlisis breve y simplificado de la actividad de la escritura nos basta para mostrar que sta constituye un sistema funcional muy complejo que debe poner en juego una constelacin dinmica de reas que funcionan conjuntamente. Cada rea desempea su propio papel. Ocasionalmente es un papel central; otras veces su funcin reviste una significacin ms perifrica. En la escritura ordinaria, tanto si es espontnea como si es al dictado, el sistema acstico-articulatorio juega un papel decisivo al analizar el flujo del lenguaje en los fonemas de que se compone. Otro importante proceso es el anlisis y la sntesis visoespaciales de los grafemas y la coordinacin consiguiente de los movimientos que los producen. Sin duda alguna, en todo ello participan las conexiones preliminares que se establecen en relacin con el lenguaje interno. Por medio de un feedback continuo, stas juegan el papel de un dispositivo de colacin o de un regulador de la coordinacin de
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Este proceso ya se ha descrito con detalle en otras publicaciones. Ver D. B. Elkonin (1956) y A. R. Luria (1950, 1962).

los procesos. Es esencial sealar tambin que las interrelaciones de las funciones componentes .que acabamos de citar dependen del tipo de escritura. Al escribir al dictado, el estadio del anlisis acstico (o acstico-articulatorio), inevitablemente ocupar el primer plano, especialmente si los vocablos son difciles o poco familiares. Por otra parte, al escribir un ideograma tan automatizado como una firma, este estadio casi no reviste significacin alguna. Asimismo, el sistema de los componentes funcionales que constituyen un hbito de escritura particular vara con arreglo a la medida en que se practica. Esto es cierto de la constelacin dinmica que est subyacente al hbito. As, un nio que est aprendiendo a escribir depende de sistemas de conexiones temporales completamente diferentes mucho ms que los adultos, para quienes desde hace tiempo ello se ha convertido ya en una actividad automtica. En uno y otro caso, no obstante, la escritura es un complejo sistema funcional, que requiere la funcin integrada de todo un complejo de reas corticales. As pues, no es sorprendente que los trastornos del sistema funcional de la escritura puedan darse debido a lesiones en, varias reas diferentes del lbulo temporal izquierdo. Pueden aparecer tras la lesin del rea temporal posterior o de las partes nferoposteriores de los lbulos frontales. Tambin pueden observarse despus de lesiones en las reas premotoras, en las reas prefrontales o en las reas parieto-occipitales. As como la alteracin de la escritura puede aparecer como resultado de la lesin de una serie de reas distintas, el tipo de trastorno tambin vara. Los trastornos de las funciones componentes como el anlisis acstico y articulatorio de los sonidos, la coordinacin visoespacial o la automatizacin secundaria de los actos motores que resultan de la lesin de ciertas reas incapacitan los diversos mecanismos fisiolgicos necesarios para la escritura. La lesin de cualquiera de esas reas produce un trastorno de un tipo especfico. La prdida del anlisis sonoro-articulatorio conduce inevitablemente al anlisis incorrecto del flujo de sonido y al trastorno de la diferenciacin fonmica. La prdida de la coordinacin viso-espacial provoca la escritura de letras deformes. El trastorno de la sntesis de los actos motores y la desnervacin consiguiente de los movimientos preliminares ocasiona la prdida del esquema cintico de la escritura. Por ello, cada uno de esos trastornos ser reflejado inevitablemente por toda una serie de sntomas que difieren cualitativamente de los producidos por los otros trastornos. Como veremos ms tarde, las diferencias cualitativas de los sndromes pueden ser de naturaleza muy especfica. As, el carcter sistmico de los trastornos no priva en modo alguno a los sntomas de su valor para el diagnstico tpico. La significacin tpica de los sntomas no se ve, sin embargo, en la prdida de uno u otro sistema funcional, sino que debe descubrirse mediante un anlisis cualitativo del sndrome. El estudio minucioso de los diversos sntomas, que aparecen en un caso dado comporta el descubrimiento de la funcin componente que ha sido perdida. La concepcin sistmica de la estructura de las funciones y el anlisis cualitativo de los trastornos que siguen a las lesiones focales explica perfectamente por qu una sola funcin puede ser alterada por lesiones producidas en una serie de puntos diferentes. Asimismo, esta concepcin nos acerca a la comprensin de la diversidad de los sntomas que pueden presentarse despus de la lesin de una sola rea cortical. Los investigadores clnicos han descubierto que, por regla general, la lesin de una sola rea cortical produce todo un complejo de sntomas, algunos de los cuales pueden parecer a primera vista totalmente inconexos con los restantes. Por ejemplo, la lesin de la parte posterior de la primera circunvolucin temporal puede acarrear una sordera verbal (afasia sensorial), agrafa, dificultad en repetir palabras y frases, dificultad en hallar las palabras y parafasias verbales y literales. Del mismo modo, la lesin del rea parieto-occipital puede producir sntomas tan heterogneos como trastornos viso-espaciales, agnosia tctil, acalculia, dificultades en nombrar los objetos y dificultades de comprensin de construcciones lgico-gramaticales. Durante dcadas, se han realizado tentativas para explicar cmo unos sntomas tan variados pueden surgir de lesiones en una sola rea del crtex. Algunos autores intentaron explicar este fenmeno aduciendo la existencia de centros altamente especializados localizados apretadamente unos junto a otros dentro del rea afectada. Este tipo de intentos, como los de Kleist para encontrar centros especiales para la comprensin de los nmeros o para la comprensin de las frases y los intentos de Nielssen para hallar centros corticales para la percepcin de los objetos animados e inanimados, no son ms que injustificables resurrecciones de las falsas concepciones psicomorfolgicas originalmente propugnadas por Gall. La concepcin sistmica de las funciones, y el anlisis cualitativo de los sndromes tpicos que implica, lleva a conclusiones totalmente diferentes. No cabe duda de que cada parte de los procesos corticales desempea su propia funcin especial en el cuadro general de la actividad cerebral y de que esta funcin se ve perturbada cuando el rea es daada. Estas funciones fisiolgicas especficas incluyen el anlisis y la sntesis visuales, auditivas, tctiles o motoras, las funciones integrativas entre los diversos analizadores y aquellas funciones que implican el feedback de un acto motor. El anlisis de las funciones que guardan relacin con las reas particulares todava est en mantillas. Las futuras investigaciones clnicas y los estudios electrofisiolgicos indudablemente nos darn las respuestas a estos problemas. Aunque an sabemos poco sobre las funciones especficas de las diferentes reas corticales y sobre los

sistemas funcionales complejos que constituyen la base de la actividad mental, lo que sabemos es suficiente para indicar las lneas de anlisis ms aptas para ser fructferas en el estudio tpico de los sndromes constituidos por los diversos sntomas. Hace cuarenta aos Goldstein (1925) introdujo la idea de que el anlisis clnico de una lesin deba darse por terminado cuando es posible, en primer lugar, determinar el trastorno bsico (Grundstrung) que resulta directamente de la lesin y, en segundo lugar, explicar todos los sntomas secundarios en trminos del trastorno bsico ms la reorganizacin compensatoria de las funciones realizada por las restantes reas del cerebro. Aunque podamos estar en desacuerdo con Goldstein (1910, 1926, 1927, 1934, 1947) en lo que respecta a la peculiar interpretacin del trmino trastorno bsico y a la concepcin de afasia a la que condujo, est fuera de toda discusin el principio de que la determinacin del trastorno bsico y sus consecuencias sistmicas deba ocupar un lugar preeminente en el diagnstico clnico moderno. El principio fundamental de la investigacin clnica debera consistir en un anlisis para determinar los resultados fisiolgicos directos de las lesiones en las distintas reas corticales (podramos decir igualmente, en las partes corticales de los diversos analizadores) y en un anlisis de los cambios consiguientes en los sistemas funcionales. Dichos anlisis pueden aportar tambin una mejor comprensin de ciertos fenmenos aparentemente sin relacin que acompaan a las lesiones corticales focales. Desde luego, la determinacin del trastorno bsico que acompaa a una lesin dada slo puede llevarse a cabo con xito si se poseen los conocimientos suficientes con respecto al papel que desempea en el anlisis y la sntesis de las seales que llegan al organismo y en la regulacin de los tipos diversos de conducta. As, la determinacin de los trastornos bsicos seguir siendo incompleta al menos durante algn tiempo. Slo el estudio detallado de los sntomas que sobrevienen como resultado de las lesiones cerebrales focales y las investigaciones fisiolgicas que comprendan la estimulacin y la extirpacin de las diversas reas aportarn una solucin a este problema. No obstante, ya sabemos lo bastante sobre las funciones fisiolgicas de ciertas reas y sobre la estructura de los sistemas complejos funcionales en los que participan como para arrojar luz sobre los sndromes que aparecen cuando stas son daadas. Si, como ya apuntamos ms arriba, la afectacin de las partes pstero-superiores del rea temporal izquierda desorganiza la actividad normal del sistema de estructuras responsable del anlisis y sntesis acsticos, no puede por menos que producir un trastorno del lenguaje auditivo (audicin fonmica). Con ello, debe afectar todas las formas de actividad en las que la audicin fonmica y las conexiones con ella relacionadas juegan un papel. Con el trastorno de la audicin estructurada es imposible mantener una diccin precisa y diferenciada, encontrar las palabras necesarias o realizar los anlisis y sntesis sonoros necesarios para la escritura. Cuando este trastorno bsico se halla presente, se desarrollan inevitablemente ciertos sntomas secundarios como efectos indirectos o compensatorios. Aparecen parafasias literales y verbales y trastornos en la estructura gramatical del lenguaje, pero las funciones tales como el reconocimiento de objetos, la orientacin espacial y el clculo con nmeros elementales escritos permanecen inalterados. La lesin del rea parieto-occipital izquierda, por otra parte, produce efectos diferentes relacionados con el analizador visoespacial. Perturba los sistemas funcionales que no pueden operar sin la sntesis especial espontnea (coordinacin),) pero deja totalmente ilesos los sistemas que dependen de otras formas de sntesis, por ejemplo, la integracin temporal o acstica, y que por ello no forman parte del sistema daado.8 El anlisis de los trastornos (sistmicos) primarios y secundarios resultantes de lesiones focales no slo explica los sndromes que aparecen en tales casos, sino que tambin tiene importantes implicaciones para el estudio de los sistemas funcionales normales. Esto quedar ms claro en los captulos siguientes. Esta relacin de principios a observar en el estudio de los sntomas que surgen como resultado de las lesiones corticales locales sera incompleta si no mencionramos otro punto, que por desgracia no podemos desarrollar como se merece en el presente volumen, a saber, el anlisis neurodinmico de las lesiones cerebrales. Desde los tiempos de Broca, las investigaciones clnicas han consistido en correlacionar los distintos trastornos fisiolgicos con ciertas lesiones focales de la corteza cerebral, habiendo sido corriente hablar en trminos de la prdida de funciones. Sin embargo, slo en raras ocasiones se pierde por completo una funcin como consecuencia de una lesin limitada. Lo ms normal es que una funcin quede simplemente alterada. Puede que contine manifestndose, pero slo bajo ciertas circunstancias; pierde su regularidad y su coordinacin con las otras funciones; a veces se ve simplemente debilitada. Esta es la razn por la que Jackson, cuyas concepciones se anticiparon casi en un siglo a su tiempo, hablaba no de la prdida sino de la desintegracin o de la disolucin de una funcin, de la reorganizacin de una funcin, o de su descenso a un nivel ms primitivo. Durante muchas dcadas, se aceptaron unas concepciones simplificadas de la estructura de los sistemas funcionales; la base de una concepcin cientfica de la funcin cerebral no se haba creado an. Aunque el
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Para un anlisis detallado de este tema, ver Dos tipos de actividad sinttica del crtex cerebral. (A. R. Luria, 1963).

concepto de desintegracin fue empleado con xito por autores como Goldstein y Ptzl, no adquiri una base cientfica firme y su significacin cientfica no estaba clara. Solamente con la obra de I. P. Pavlov y con las consiguientes investigaciones neurofisiolgicas basadas en sus ideas, el estudio de los dficits funcionales y de las lesiones corticales focales se hizo ms preciso. Los conceptos utilizados para definir estas deficiencias empezaron a cobrar una significacin patofisiolgica real. Con ello fue posible comprender el hecho de que la destruccin parcial de las clulas de un rea del crtex, al cambiar la circulacin de la sangre y del lquido cefalorraqudeo, da lugar a la alteracin de los procesos. Adems, qued claro que un cambio patolgico en la neurodinmica puede expresarse mediante la disminucin de la efectividad de los procesos nerviosos, la inestabilidad de los mecanismos nerviosos, e incluso a veces mediante una perturbacin considerable de la labilidad de dichos procesos. Se descubri que los signos ms tempranos y sutiles de un trastorno neurodinmico son la debilitacin de los procesos inhibitorios internos (activos) y el fortalecimiento de la inhibicin externa (incondicional). Como consecuencia de ello, el cerebro no forma sistemas diferenciados estables y la gama de actividades posibles se ven por ende limitadas. Qued manifiesto que la debilidad de un proceso nervioso conduce a la perturbacin patolgica del mdulo funcional sistmico del que forma parte. Tiene lugar una irradiacin difusa de excitacin o inhibicin en vez de la fina interaccin de esos procesos que es necesaria para la compleja funcin cortical diferenciada. Se descubri que sta constitua la base patolgica de fenmenos de perseveracin que durante muchos aos fueron considerados de naturaleza psicolgica, pero que actualmente .son objeto de anlisis fisiolgico. Finalmente, qued patente que el trastorno de la dinmica de los procesos nerviosos acarrea inevitablemente un fenmeno muy importante, a saber, la prdida de la actividad cerebral sistmica y una interaccin deficitaria de los dos sistemas de seales. Pavlov volvi su atencin a este ltimo efecto en los ltimos aos de su vida, afecto que slo ms recientemente se ha empezado a estudiar con la atencin que merece. Los nuevos descubrimientos relativos a los cambios neurodinmicos bsicos que se producen como resultado de una lesin cerebral nos permiten abordar de una forma nueva una serie de hechos investigados por diferentes autores que han estudiado la afasia (ver Isserlin, 1929-1932; Goldstein, 1947; Ombredane, 1951, y otros). Actualmente es posible adoptar un enfoque fisiolgico en el estudio de los procesos subyacentes a los sntomas que observamos. Es posible analizar fisiolgicamente los mecanismos que acentan los sntomas bajo condiciones de fatiga y de acuerdo con los cuales se reorganizan las funciones en el curso del restablecimiento, etc. En las pginas siguientes no aplicaremos este mtodo en la medida en que se debiera, pero no cabe duda de que el anlisis neurodinmico de los sndromes constituir una aportacin valiossima a la interpretacin clnica de las lesiones cerebrales focales.

E. Los sndromes afsicos y la relacin entre las reas del habla primarias y marginales
Partiendo de nuestro anlisis de la frecuencia y de la gravedad de los sndromes, distinguimos dos grupos de reas del habla que, a ttulo provisional, llamamos reas del habla primarias y reas del habla marginales. La frecuencia y la gravedad de los trastornos eran completamente diferentes, dependiendo del tipo de rea afectada. Cmo debemos interpretar esta relacin, estadsticamente determinada, en trminos de los principios expuestos anteriormente? Estn solamente las reas primarias directamente relacionadas con la organizacin de los procesos verbales de forma que slo la lesin de dichas reas puede acarrear trastornos del habla? Si es as, las reas colindantes puede que no tengan relacin alguna con la organizacin de los procesos verbales y que la lesin de las mismas produzca slo sntomas en virtud de proximidad, esto es, mediante la repercusin que la lesin pueda tener en las mismas reas primarias. O, por el contrario, la relacin existente entre estos dos grupos de reas quiz sea de ndole ms profunda en la que cada una de las reas marginales desempee su propio papel particular en la organizacin de los procesos verbales. La primera de las respuestas implica que los mecanismos cerebrales del lenguaje descansan sobre unos centros del habla independientes que estn delimitados claramente del resto de la corteza cerebral. La segunda respuesta brinda la posibilidad de la existencia de una estructura sistmica de funciones cerebrales complejas con la participacin integrada de diferentes reas cerebrales. Los principios que expusimos anteriormente relativos a la estructura fisiolgica de los procesos verbales y a los sistemas funcionales posibilitan el dar una respuesta concluyente a esta cuestin. Todos los aspectos de la actividad cerebral reposan en alguna organizacin de los procesos aferentes o motores. As pues, es comprensible que las reas corticales secundarias, las reas que hacen posible la fina diferenciacin de las funciones de los diversos analizadores, deban participar en la organizacin cerebral de la actividad verbal. Sin ellas, el lenguaje no puede desarrollarse. Con la evolucin histrica del lenguaje, sufrieron ciertas modificaciones y su coordinacin recproca cre los sistemas funcionales corticales que posteriormente se convirtieron en las reas bsicas del lenguaje. Tras una minuciosa investigacin, se ha descubierto que las reas del lenguaje son aquellas reas corticales

cuyas funciones estn relacionadas con los tipos de anlisis y sntesis ms importantes para el lenguaje o aquellas reas en que las partes corticales de los diferentes analizdores se superponen. Las reas marginales no han resultado ser simplemente zonas que eran contiguas a los centros del lenguaje. Estas reas no entran directamente en el sistema de reas del lenguaje, pero son responsables de la integracin secundaria de ciertos procesos sensoriales o motores, y as aportan los diversos componentes fisiolgicos necesarios para el habla normal. Por lo tanto, cuando observamos una lesin de un rea del lenguaje primaria, podemos esperar ver importantes y complejos sntomas afsicos, mientras que en caso de lesin de las reas marginales, slo cabe esperar una alteracin de los procesos verbales ms sutil y limitada. La posicin que hemos bosquejado marca un cambio esencial en las concepciones que caracterizaron el estudio de la afasia hasta la actualidad. No seguimos el sistema usual de atribuir la patologa leve del lenguaje observada en conjuncin con lesiones de las reas marginales a la afectacin parcial de las mismas reas primarias del lenguaje. En cambio, intentamos comprender los complejos sndromes afsicos estudiando los trastornos parciales que surgen como consecuencia de lesiones limitadas en las reas marginales. Estas lesiones nos brindan la oportunidad de identificar los diferentes componentes fisiolgicos de los sndromes afsicos ms complejos. As pues, nuestro anlisis ser considerablemente diferente del enfoque usual de la neurologa clsica. Empezar con una consideracin de los signos individuales de trastorno verbal dbilmente expresados que aparecen despus de la lesin de las reas que hemos llamado zonas marginales. Solamente despus de haber esclarecido la patologa de esas reas, trataremos de analizar las formas de afasia ms complejas y ms graves. Para nosotros, el estudio de las lesiones de las zonas marginales no constituir simplemente una investigacin de los sntomas que surgen de las lesiones en las reas vecinas, sino ms bien un paso metodolgico hacia la descomposicin de las formas ms complejas de afasia en sus partes constituyentes. Este enfoque slo es factible cuando se pasa del estudio de las lesiones vasculares al estudio de las lesiones traumticas y de los casos tumorosos. Creemos que ste es el nico enfoque que en ltima instancia permite el anlisis de los trastornos afsicos muy complejos, y que los estudios clsicos de afasia hubieran cosechado mayores triunfos si lo hubiesen adoptado.

V. PATOLOGA DE LOS SISTEMAS DEL LBULO TEMPORAL Y EL SNDROME DE LA AFASIA ACSTICA

Empezaremos nuestro anlisis de los sndromes tpicos de la afasia con el estudio de la afasia sensorial. Este sndrome ha sido familiar desde los tiempos de Wernicke, pero, hasta nuestros das, no ha sido objeto de una explicacin adecuada. Los sntomas de la afasia sensorial generalmente constituyen una base suficiente para diagnosticar la lesin de las partes posteriores de la circunvolucin temporal superior izquierda. Comprenden la incapacidad de reconocer el lenguaje de los dems, una prdida del lenguaje preciso y gramaticalmente estructurado sin dificultades de articulacin, y con frecuencia la incapacidad de repetir palabras o frases pronunciadas por otros, de nombrar objetos o de escribir. A menudo la expresin de los pacientes que presentan este sndrome se caracteriza por graves parafasias. Pero aunque el sndrome de la afasia sensorial es muy familiar, los mecanismos fisiolgicos que constituyen la base de los cambios que se producen se hallan an lejos de nuestra comprensin. Es la afasia temporal un trastorno de la audicin como pensaba Wernicke? O bien constituye una alteracin de la comprensin e incluso del pensamiento como crea Marie? Cul es el trastorno bsico que explica todos los diferentes sntomas de la afasia temporal? Y, finalmente, cmo debemos comprender los mecanismos fisiolgicos que estn en la base de este trastorno? Todas estas cuestiones han permanecido sin respuesta durante muchas dcadas. Slo ahora, gracias a los avances logrados en el campo del estudio de la lingstica y de la fisiologa de la actividad nerviosa superior es posible esclarecer la comprensin de este sndrome.

A. El analizador acstico y sus funciones

Cuando, en 1873, Wernicke describi por vez primera el sndrome de la afasia sensorial, los mecanismos de este trastorno parecan claros. Wernicke crea que la porcin pstero-superior del rea temporal izquierda era el punto terminal de -las fibras que conducen la excitacin auditiva en la que se basa el lenguaje. Wernicke consideraba que la afasia sensorial era una sordera parcial que provocaba inevitablemente el trastorno de las imgenes sonoras de las palabras. Sin embargo, investigaciones posteriores no confirmaron esta hiptesis inicial. Resultaba que la agudeza no cambiaba de manera significativa en la afasia sensorial y que el paciente era completamente capaz de discriminar los tonos puros comprendidos en la gama de frecuencias de los sonidos verbales. El paciente con su lbulo temporal afectado era capaz de reaccionar a los tonos con prontitud, pero no reconoca las palabras habladas. Naturalmente, surgi la idea de que la afasia sensorial no es un trastorno de la audicin, sino un trastorno de la memoria verbal (Charcot) o incluso una alteracin intelectual generalizada (P. Marie). Cul de estas sugerencias era correcta? En tiempos de Wernicke la ciencia solamente poda ofrecer datos limitados referentes a la fisiologa del crtex cerebral. Slo se haban realizado unos cuantos estudios de estimulacin cortical tres aos antes de la obra de Wernicke. Este trabajo permiti a Fritsch y a Hitzig describir los centros motores de la corteza cerebral por primera vez. Era de lo ms natural que las primeras concepciones de los centros sensoriales del rea temporal estuvieran condicionadas por estos descubrimientos. No obstante, en las dcadas recientes el conocimiento de la fisiologa cortical se ha visto enriquecido por descubrimientos que han alterado fundamentalmente las antiguas concepciones. Despus de los modernos estudios fisiolgicos, la idea de que el crtex cerebral es un lugar en que terminan las fibras perifricas y en que las excitaciones que stas llevan se convierten en mentales se ha hecho insostenible. La corteza cerebral se ha llegado a considerar cada vez ms como una unidad central asociada con la actividad refleja compleja, como un punto de unin de los terminales corticales de los analizadores que descomponen las excitaciones procedentes de la periferia en un nmero fabuloso de elementos fraccionales con objeto de integrar y sintetizar este fraccionado mosaico en ciertas estructuras dinmicas, reforzando la excitacin de ciertos elementos e inhibiendo a otros. Las caractersticas y funciones bsicas de los analizadores fueron esbozados por la escuela de Pavlov. El rasgo primario de la funcin de un analizador es el reforzamiento de ciertos estmulos percibidos de forma que se convierten en vitalmente significativos como estmulos-seales para las acciones adaptativas. Las caractersticas de seal de un estmulo se llegan a percibir ms intensamente, es decir, el nivel de excitabilidad de los elementos nerviosos que los reciben se eleva, mientras que la sensibilidad para las caractersticas indiferenciables que no tienen carcter de seal desciende, y los elementos que las perciben se inhiben. Hasta ahora no tenemos una buena concepcin electrofisiolgica de este proceso. Tal vez esto vendr con el desarrollo de las tcnicas de microelctrodos, que hacen posible registrar potenciales de accin de pequeos

grupos de clulas e incluso de clulas individuales. No obstante, los hechos obtenidos hasta ahora (G. V. Gersuni, 1955, 1957) indican que, como resultado de las funciones analticas de la corteza cerebral, la sensibilidad a los estmulos con carcter de seal pueden aumentar varios centenares de veces. La funcin de cada analizador, y ante todo de su parte cortical, no slo concierne a la extraccin (por anlisis) de los elementos sealizadores de los estmulos. Asimismo est relacionada con la agrupacin o sntesis de los diferentes atributos de los estmulos en complejos o sistemas globales. La moderna fisiologa ha mostrado concluyentemente que el cerebro es capaz de reaccionar ante un complejo de estmulos como totalidad, tanto si sus componentes se dan simultneamente como si se dan secuencialmente. El cerebro discrimina con precisin, elevando la excitabilidad ante un complejo de seales y bajando la sensibilidad ante un complejo diferente y no reforzado. Partiendo de estos trabajos, se ha llegado a considerar el crtex sensorial como un rgano de anlisis y de sntesis, un complejo sintoanalizador cerebral. El estudio de los rganos corticales de anlisis y de sntesis constituye uno de los mayores logros de la ciencia moderna. Su significacin real, no obstante, slo se comprende si situamos todos estos hechos en un amplio contexto biolgico. Los atributos de los estmulos que se perciben selectivamente no estn fijos de una vez por todas. El proceso selectivo no es inmutable, y lo que es ms importante, no se halla vinculado a las caractersticas permanentes del estmulo. Si ello fuera as, cabra esperar, por ejemplo, que un estmulo fsicamente ms intenso siempre fuese percibido ms claramente que un estmulo menos intenso. Los factores que determinan qu atributos del estmulo o estmulos se perciben con mxima claridad son regidos por ciertas condiciones que no forman parte de los mismos estmulos. Hablando a grandes rasgos, estas condiciones comprenden las condiciones de vida y la ecologa del organismo. Los estmulos que son discriminados ms claramente son aquellos que fueron reforzados y as obtuvieron una cualidad de seal relativa a la actividad vital del organismo. En algunos casos, un estmulo con carcter de seal es una parte tan constante del entorno del organismo que habitualmente provoca un sistema de reflejos adaptativos naturales. Se sabe, por ejemplo, que para el gato un ligero sonido de rascadura constituye un estmulo sealizador particularmente efectivo. Otros sonidos ms intensos que no revisten una especial importancia para el gato producen respuestas ms dbiles. Muchas de las observaciones de los autores contemporneos, entre ellos Lorenz, se refieren a los reflejos naturales (de orientacin y de alimentacin) ante estmulos ambientales constantes. En otros casos, el valor de seal de un estmulo viene dado por el cambio de las condiciones eco lgicas y las reacciones derivan de la formacin de conexiones neurales temporales, es decir, de reflejos condicionados. En uno y otro caso, la significacin de un atributo de estmulo es funcin de unas condiciones ambientales objetivas. Su significacin determina la funcin de las partes corticales de los analizadores. Dado que las diversas reas corticales constituyen las porciones centrales de los analizadores, es evidente que sus funciones bsicas no se limitan al control de la agudeza general de las diferentes modalidades sensoriales. Por el contrario, se refieren a la compleja funcin selectiva que estos sinto-analizadores realizan. Extraen los indicios ms significativos, y su lesin no provoca cambios en la agudeza de la perfeccin sino alteraciones de su carcter analtico-sinttico. Se observa, entonces, la imposibilidad de separar ciertas pautas de seales inhibiendo simultneamente otras. Los descubrimientos clnicos confirman exactamente lo que I. P. Pavlov descubri en experimentos realizados en animales. Pavlov hall que un perro con extirpacin parcial o total del crtex auditivo era an capaz de reaccionar a tonos individuales, pero era incapaz de seleccionar ciertos sonidos con carcter de seal, de elevar el nivel de excitabilidad a estos sonidos y de inhibir o reducir su nivel de excitabilidad ante otros sonidos que no tenan carcter de seal. En otras palabras, le era imposible desarrollar discriminaciones finas entre sonidos diferentes, aunque la sensibilidad a los sonidos per se permaneca como antes. El perro con destruccin parcial del crtex auditivo poda todava desarrollar reacciones diferenciales a estmulos auditivos que diferan claramente unos de otros, pero era incapaz de desarrollar diferenciaciones entre sonidos que eran muy similares entre s o discriminar pautas de sonido complejas. Estas ltimas comprenden rasgos o secuencias de tonos, que deben analizarse y compararse entre s como complejos globales. La lesin cortical, en caso de lesiones del crtex auditivo, no ocasiona una disminucin general en la agudeza de la sensacin auditiva, sino una prdida de la selectividad funcional del analizador auditivo. El trastorno de la selectividad priva al animal de la capacidad de reaccionar apropiadamente ante las pautas de las seales sonoras, aun cuando stas puedan ser una parte constante del medio ambiente del animal.

B. La audicin del lenguaje

En qu punto los sonidos verbales difieren de los sonidos ordinarios y en qu punto la audicin del lenguaje difiere de la audicin de los sonidos no-verbales? Gracias a los descubrimientos de la lingstica moderna, actualmente podemos dar una respuesta mucho ms precisa a esta cuestin que hace varias dcadas. En este campo, ha jugado un papel de primer orden la escuela fonolgica rusa (Baudouin de Courtenay, Troubetzkoy, Scerba, Polivanov, R. Jakobson). Dos rasgos complementarios distinguen los sonidos verbales de los no verbales. Los primeros siempre son

sonidos complejos producidos por los rganos de la fonacin y la articulacin. Estos rganos comprenden las cuerdas vocales, los resonadores orales y nasales, la lengua, el paladar blando, los labios, los dientes y, segn descubrimientos recientes, la epiglotis.1 En segundo lugar, y esta caracterstica es definitiva, siempre se forman de acuerdo con las reglas de un sistema dado que tiene su propia estructura fontica particular. Los autores mencionados anteriormente han mostrado que, en trminos de la estructura fontica de una lengua, los diferentes atributos sonoros tienen valores o significados distintos. En una lengua determinada, ciertos atributos de los estmulos acsticos no tienen significacin alguna. Por ejemplo, es posible decir la palabra docka (hija) en voz alta o baja, con voz de timbre distinto, rpida o lentamente, y con cualquier clase de entonacin; el cambio de estos atributos del sonido no priva a la palabra de su significado. As pues, podemos decir que el tono, el tiembre, el ritmo, y la entonacin con los que se pronuncia una palabra no revisten significacin en cuanto a la comprensin de su significado. Por otra parte, hay otros rasgos o atributos que son muy importantes para el significado y comprensin de las palabras. Los fisilogos los llaman atributos de la sealo rasgos distintivos. En la lengua rusa, por ejemplo, estos rasgos se refieren a si un sonido es sordo o sonoro, suave o duro, acentuado o inacentuado. Si sustituimos la t sorda por la d sonora en la palabra docka (hija), tendremos tocka (punto), una palabra completamente diferente. Igualmente el significado de la palabra zalo (saln) es totalmente diferente del de salo (tocino), y el significado de god (ao) no es el mismo de kod (cdigo) o kot (gato). Basta slo con poner el acento en la primera slaba de la palabra muk (harina) para obtener mka ( tortura). "Estos rasgos sonoros que determinan el significado de una palabra pueden justificadamente llamarse seales o rasgos semnticamente distintivos o fonmicos. Son bsicos para el lenguaje. Los sonidos verbales de los que estos rasgos distintivos son atributos deben considerarse las unidades bsicas del lenguaje hablado. En la lingstica moderna se les ha llamado fonemas. Es importante el hecho de que los rasgos fonmicos que son distintivos de una lengua y por ello constituyen los atributos de la seal pueden carecer de significacin en otra lengua y no comportar significado alguno. As, mientras los sonidos sonoros y sordos tienen una importancia capital para distinguir los significados de las palabras en ruso, no tienen ningn valor de seal en absoluto en la lengua chuvash. La diferencia existente entre la dureza y la suavidad que es otro de los rasgos distintivos del ruso (la diferencia entre pyl pronunciado con un l dura y una l suave se traduce en la diferencia entre ardor y polvo). Este rasgo no tiene significacin en alemn, ingls o francs. Por otra parte, la duracin de un sonido no juega ningn papel distintivo en el ruso, mientras que en alemn es un rasgo distintivo y los cambios en la duracin de una vocal pueden alterar el significado de una palabra, por ejemplo, al alargar la vocal se cambia la palabra Statt en Staat, o bien satt en saat. Anlogamente, vemos que en la lengua francesa se diferencian las vocales abiertas y cerradas, por ejemplo, le, les, lait, ou laid. El grado de brusquedad es significativo en la lengua de Georgia; por ejemplo, en georgiano puri (pan) no significa lo mismo que p'uri (bfalo hembra); kari significa puerta, mientras que k'ari significa viento. En ciertas lenguas africanas y en vietnamita un cambio en la tonalidad de la pronunciacin puede alterar drsticamente el significado de una palabra. El descubrimiento del lugar que los rasgos distintivos ocupan en una lengua nos acerca a la respuesta de las preguntas planteadas al principio acerca de la audicin del lenguaje. Lo primero que hay que notar es que la audicin del lenguaje siempre implica una actividad auditiva que es compleja en dos aspectos. La audicin verbal implica ante todo el anlisis y la sntesis de estmulos sonoros estructurados complejos, la extraccin de las seales de un flujo de sonidos. Esta abstraccin y reforzamiento de los indicios fonmicos caractersticos de una lengua determinada y la inhibicin de los rasgos extraos es la funcin primaria de la audicin verbal discriminativa. Una segunda y no menos esencial funcin es la sistematizacin o generalizacin de estos indicios, la sntesis y la trasformacin de los indicios en las unidades constantes de una lengua dada, o sea en los fonemas. Este ltimo proceso se halla claramente implicado en la audicin y la comprensin del lenguaje hablado, pero se ve ms claramente en la escritura. La generalizacin de los indicios se ve considerablemente complicada por el hecho de que el sonido real de un fonema depende de los sonidos que lo preceden y que lo siguen en una palabra dada. En las formas kota, kotu o kote y kotik el carcter fontico del sonido t cambia.2 Antes de las vocales a y u es duro, mientras que antes de e e i es suave y se acerca incluso al sonido tz o ts. La condicin esencial para la comprensin (o la escritura de estas palabras, sin embargo, es la preservacin del fonema constante t y su diferenciacin de los fonemas muy parecidos d, s, etc. La constancia de los fonemas es una caracterstica esencial del lenguaje, tanto expresivo como receptivo. Se
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Estos descubrimientos recientes se deben a N. l. Zinkin del Instituto de Psicologa de Mosc. Fueron obtenidos por medio de una cmara cinematogrfica de rayos X y son extraordinariamente interesantes. (Ver N. I. Zinkin, Speech Mechanisms, publicado por las Ediciones de la Academia de Ciencias pedaggicas, Mosc, 1959; versin inglesa: La Haya, Mouton & Co., 1968). 2 En la literatura esto se ha venido en llamar un morfema.

basa en los rasgos distintivos de la lengua, en la seleccin de estos indicios de entre atributos no constantes y que no tienen carcter de seal, y en la generalizacin de las variantes de un fonema dado para incluir un grupo de sonidos constante y bien definido. As, cuando hablamos de la audicin verbal como audicin articulada, tenemos en mente el anlisis del flujo continuo del lenguaje en unidades fonmicas constantes y la sistematizacin de los sonidos verbales sobre la base de la estructura fonmica de la lengua. Sin ello, una verdadera audicin verbal es imposible. Lo que acabamos de decir suscita una cuestin que es bsica para el tema de este libro, a saber, si es posible o no que una persona oiga el lenguaje que es articulado en una lengua extranjera que no le es familiar. Evidentemente una persona que escucha el lenguaje de una lengua que no le es familiar, lo oye; pero al propio tiempo no cabe duda de que la audicin no es completa. No slo su comprensin, sino tambin su audicin es profundamente defectuosa. Oye el lenguaje de una lengua extraa pero sin diferenciacin, puesto que no est en condiciones de separar los indicios fonmicos necesarios (desconocidos para l), y de sistematizar los sonidos verbales en fonemas constantes. Si la lengua que desconoce pertenece a otra familia de lenguas, por ejemplo, a una lengua tonal como el vietnamita, el chino, una de las lenguas africanas, o a una familia de lenguas con un sistema fonmico totalmente diferente como el georgiano o el abkhaziano, esta persona percibe el lenguaje como un flujo indiferenciado de sonidos de los que incluso es difcil individualizar agrupaciones de sonidos que parecen ir juntos. Si la lengua es algo prxima al sistema sonoro de una lengua que conoce, esta persona traducir el sistema fonmico que est escuchando a su propio sistema con objeto de hacer una especie de transfonematizacin. Esto se hace evidente si trata de repetir o de escribir una palabra que se le dice. Los siguientes ejemplos muestran hasta qu punto la precisin de la percepcin verbal depende de la audicin dirigida basada en el sistema fonmico de una lengua en oposicin con la agudeza auditiva absoluta del oyente. Una persona que habla ingls es perfectamente capaz de distinguir los sonidos w y v que difieren entre s slo por el carcter del espacio existente entre los labios, o th y s que difieren slo por el grado de resonancia. Puede distinguidos porque estos sonidos actan como indicios en la lengua inglesa, y por ello son importantes para la diferenciacin del significado. As las palabras wine (vino) y vine (vid) pueden tener un sonido bastante semejante, pero tienen significados completamente diferentes. En la lengua rusa, por otra parte, la distincin entre esos sonidos no es significativa, y un ruso tiene grandes dificultades en captar la diferencia entre ambos sonidos aun cuando pueda oirlos muy bien. Asimismo, los rasgos de dureza o suavidad que son importantes para la diferenciacin de significados en el ruso esto es que distinguen letras tales como e y , y , o y , suenan completamente diferentes para un ruso. Mientras que la dureza o la suavidad de la l constituyen la diferencia entre ardor y polvo [pyl (ldura) y pyl (l suave) respectivamente], para un ruso, esta distincin, no tiene ninguna significacin en las lenguas francesa, alemana o inglesa. Por tanto, una persona educada en el sistema fontico de una de esas lenguas no percibe las diferencias entre los dos sonidos. La medida en que una lengua puede llegar a depender de las variaciones de un rasgo podemos vedo en la lengua kabardiana, perteneciente al grupo caucsico. Tiene slo un sistema de vocales que difieren entre s por su resonancia. As las distinciones que nosotros hacemos entre vocales como la W, la a y la o generalmente no son captadas por los que hablan esa lengua. No obstante, las diferencias existentes entre una serie de sonidos silbantes que no son corrientes en el grupo de lenguas indoeuropeas son fcilmente distinguidos por los que hablan la lengua kabardiana. Igualmente, en las lenguas china y japonesa las diferencias de entonacin tan ligeras como para que un europeo pueda llegar a distinguirlas .tienen una importante significacin fonmica. La misma palabra pronunciada con entonaciones diferentes puede tener tres significados distintos, por ejemplo en japons ka sa (sombrero), kasa (sfilis) y ka sa (volumen). Lo que es ms, la gente que es capaz de captar esas diferencias, no obstante no diferencian los sonidos r y l. As pueden pronunciar Miller como Mireru, Sebastopol como Sebastoporu o incluso Luria como Ruria. La diferencia de sistemas fonmicos es responsable de algunas de las dificultades que se presentan cuando un chino est aprendiendo a hablar ruso. La- diferencia entre la l y la r que es tan fcil de reconocer para un ruso, resulta difcil para un chino, el cual no oye esos dos sonidos como rasgos discriminables o como diferentes formas de articulacin. Como consecuencia de ello, es fcil que confunda ambas letras al hablar, y tiene tendencia a utilizar el familiar fonema chino l en lugar de ambos sonidos o bien a pronunciar, a escribir y a comprender a ambos sin ton ni son. En mi experiencia recuerdo un caso en que un estudiante chino, incapaz de distinguir las palabras paraso (raj) de ladrido (laj), respondi a la exclamacin: Qu paraso tenemos aqu! , completamente desconcertado, con la pregunta: Qu ladrido? Estos ejemplos y otros comparables basados en los sistemas fonmicos de las lenguas georgiana,

china, chuvash y otras, que ya hemos expuesto con detalle en otras publicaciones, indican todos ellos el grado en que la audicin est influenciada por la familiaridad con una lengua especfica. La caracterstica distintiva de la audicin humana, y en particular de la audicin verbal, radica no en la agudeza especial o en la gama de frecuencias que pueden orse. Hay muchos animales dotados de una gran agudeza auditiva y capaces de captar una gama de frecuencias mucho ms amplia que la del hombre. Sin embargo, la diferencia estriba en que al audicin humana representa un complejo sistema de diferenciaciones que estn organizadas y generalizadas de acuerdo con el sistema fonmico de un lenguaje dado. Ciertos rasgos sonoros son separados como informacin especfica que lleva indicios y fonemas. Al haber dicho que la audicin verbal representa un complejo proceso de anlisis y sntesis auditivos basados en el sistema fonmico de la lengua, hemos resaltado su complejidad, pero no hemos aportado una explicacin cabal de los procesos fisiolgicos que comporta. Con objeto de proporcionar una explicacin ms completa, vamos a introducir otra caracterstica muy importante del lenguaje. Esto nos llevar a los problemas ms importantes relativos a la organizacin cerebral de la audicin verbal. En contraste con otros tipos de anlisis del sonido, el anlisis de los sonidos verbales no es un proceso puramente auditivo. Tanto en el desarrollo de la estructura fonmica del lenguaje como en el anlisis de los sonidos verbales la articulacin desempea un papel decisivo. Esta, junto con el proceso auditivo, participa en la extraccin de los indicios fonmicos del flujo continuo del lenguaje, o sea, en la segmentacin del lenguaje continuo en una serie de fonemas constantes. La participacin de .la articulacin en el anlisis acstico se manifiesta ms claramente cuando una persona intenta analizar la estructura de sonido de una palabra difcil o poco familiar. Recompone la palabra en voz alta o, en otras palabras, lo somete al anlisis articulatorio. Este proceso es observado fcilmente, aun cuando no se disponga de las tcnicas especiales de registro que pueden emplearse, por ejemplo, el electromiograma. Siguiendo nuestras sugerencias, se llev a cabo una investigacin en la que el experimentador estudi la capacidad para la escritura de un escolar de enseanza primaria. En algunas pruebas, se estimulaba al nio a pronunciar en voz alta la palabra que iba a escribir; en otras, se le peda mantener trabada su lengua entre los dientes o mantener su boca completamente abierta cuando escriba. Los resultados mostraron que en el ltimo caso el anlisis acstico no era muy bueno. El nmero de errores relacionados con el anlisis acstico qued multiplicado por seis (Nazarova, 1952) cuando el nio no articulaba la palabra cuando la escriba. Todo ello da a entender que la audicin verbal constituye una "funcin sistmica completa que se basa en la actividad coordinada de las estructuras auditivas y articulatorias del crtex. Se ha demostrado que las articulaciones verbales y los signos fonmicos que caracterizan la lengua de una persona determinan no slo cmo oye el lenguaje, sino tambin la forma en que oye la msica. Esto qued demostrado claramente en los experimentos realizados en la Universidad de Mosc por A. N. Leontiev (1957, 1958). Los sujetos eran invitados a comparar dos tonos y a decir cul de ellos era ms alto y cul ms bajo. En realidad, los tonos eran idnticos con la excepcin de que uno de ellos era presentado con las caractersticas formantes del sonido u, mientras que el otro se presentaba con las caractersticas formantes de la i. Un gran nmero de sujetos (sin formacin musical) estimaron que el primer tono era ms bajo que el segundo; a veces, sus estimaciones de la escala de los dos tonos eran sorprendentemente diferentes. Para hacer que esos sujetos los evaluaran correctamente era necesario retirar los tonos del sistema fonmico e introducidos en otro sistema efector. As se instruy a los sujetos para que tararearan los sonidos empleando el mismo formante para cada uno de ellos. En estas circunstancias, el anlisis qued liberado de la influencia de la estructura fonmica del lenguaje y fue posible que los sujetos reconocieran los tonos como idnticos. Es digno de mencin que cuando este experimento se realiz con sujetos cuyas lenguas nativas utilizan la tonalidad como un rasgo distintivo (vietnamitas y africanos), la evaluacin de la escala de los dos tonos fue correcta bajo todas las condiciones. La presencia de formantes que no eran caractersticos de sus lenguas nativas no ejerca efecto alguno. As pues, vemos otra caracterstica del lenguaje auditivo. Si queremos descubrir sus mecanismos subyacentes debemos investigar todava ms las funciones coordinadas entre las estructuras que participan en el anlisis acstico y articulatorio. Debemos adoptar una nueva perspectiva para el estudio de los mecanismos responsables del lenguaje auditivo y de su patologa.

C. Mecanismos cerebrales del lenguaje acstico. El trastorno fundamental en la afasia temporal

Los conocimientos actuales relativos a la fina estructura del crtex temporal nos indican que hay una clara

diferencia entre lo que constituye la parte cortical central del analizador auditivo y las zonas auditivas secundarias circundantes, es decir, entre las partes intrnsecas y extrnsecas del analizador auditivo. El rea intrnseca est localizada en la circunvolucin de Heschl (rea 41 de Brodmann) y su estructura es la caracterstica de todas las restantes reas de proyeccin primarias. La capa predominante es la cuarta, o capa receptora, que tiene una proyeccin somatotpica caracterstica. Algunos autores, entre ellos Pfeiffer y otros, sealan que la parte interna de la circunvolucin de Heschl constituye el rea de proyeccin de las fibras cocleares que transmiten la excitacin provocada por los tonos altos, mientras que la parte externa recibe las fibras que transmiten las respuestas a los tonos bajos. En contraste con esto, las reas secundarias de la parte cortical del analizador acstico ocupan las zonas ms laterales del lbulo temporal. Estas reas se encuentran principalmente dentro de los lmites de las circunvoluciones temporales primera, y quiz segunda, que corresponden a las reas 22 y 21 de Brodmann. Esta es la zona a la que Campbell llam la zona acstico-psquica. La caracterstica de la citoarquitectnica de esta rea es la predominancia de clulas de las capas segunda y tercera. Recientes investigaciones (Walker, 1938; Papez, 1944; Mettler, 1947; Jasper, Ajmon-Marson y Stroll, 1952; Pribram, 1958) mostraron que esta rea est ntimamente relacionada con los ncleos del tlamo y, a travs del mismo, con otras reas del crtex cerebral. Lo esencial es que esta rea tiene conexiones bien desarrolladas con el rea anterior del habla. Estas conexiones hacen que las dos estructuras sean componentes de un solo sistema funcional. La estructura anatmica y las relaciones de las partes primarias y secundarias del rea temporal conciernen a funciones completamente diferentes. En la literatura se dan muy pocos casos en los que la circunvolucin de Heschl haya sido daada bilateralmente. En todos estos casos (Monakow, Henschen, Morel, Dandy) se observ una sordera central. En un nmero limitado de experimentos, la estimulacin elctrica directa de la circunvolucin de Heschl durante intervenciones cerebrales (Penfield y Rasmussen, 1950) produjo unas sensaciones auditivas inestructuradas. Apareci un cuadro totalmente diferente cuando se aplic la estimulacin elctrica a las reas convexas del lbulo temporal o cuando se destruyeron esas reas. Experimentos consistentes en la estimulacin de estas reas realizados por Potzl, Hoff, Foerster, Penfield y otros provocaron alucinaciones auditivas complejas. Por ejemplo, los pacientes afirmaban or msica, voces, etc. En resumidas cuentas, la estimulacin de esas reas provoc sensaciones. La lesin de las reas secundarias (y en especial del tercio posterior de la primera circunvolucin temporal del hemisferio izquierdo) produjo un tipo de afasia sensorial que para nosotros reviste un inters especial y que consideraremos con ms detalle. Numerosas investigaciones han sido incapaces de demostrar que la lesin de las partes laterales del lbulo temporal izquierdo ocasiona la disminucin de la agudeza auditiva para cualquier nota de la escala tonal. Por otra parte, han aducido pruebas convincentes de la produccin de una grave alteracin de la funcin analticosinttica de la corteza auditiva. Ya en 1947. N. N: Traugntt mostr que en los nio, que padecen de alalia sensorial sus reflejos pueden condicionarse a sonidos puros, pero que es muy difcil si no imposible condicionar reacciones discriminativas a cualquier tipo de estmulos sonoros complejos. El condicionamiento de las discriminaciones visuales y cinestsicas de esos nios no se vio alterado. Las mayores dificultades surgieron al intentar condicionar discriminaciones entre dos complejos de tonos (acordes) o entre dos series de tonos presentados en secuencias diferentes, por ejemplo ABCD y ACBD. Esta experiencia fue repetida por Kaidanova en el mismo laboratorio. Varios aos despus de los trabajos de Traugott, S. V. Babenkova (1954) y L. B. Kabeljanskaja (1955, 1957), colaboradores de E. V. Smidt en el Instituto de Neurologa de Mosc, realizaron unos experimentos, consistentes en el condicionamiento de las discriminaciones auditivas, en pacientes afectos de afasia sensorial. En este estudio, se peda a unos pacientes con lesiones en el lbulo temporal izquierdo y sntomas de afasia sensorial que dieran diferentes respuestas motoras a unos estmulos discriminativos. Las respuestas a sonidos aislados eran condicionadas muy fcilmente y no haba dificultad alguna en condicionar discriminaciones bastante finas entre estmulos visuales. Pero el condicionamiento de la diferenciacin precisa entre tonos semejantes entre s quedaba alterado profundamente y las discriminaciones logradas eran inestables. Era Alteracin condicionar discriminacioneslos reflejos entre estmulos auditivos complejos, como sonidos Fig. 14. imposible de la elaboracin de complejos o seriesyde tonos presentados en diferentes secuencias, incluso despus de muchas repeticiones. condicionados discriminacin de estmulos auditivos y visuales Es un dato digno de inters el hecho de que todos esos resultados se obtuvieron de pacientes con lesiones en en pacientes con lesiones en el lbulo temporal (segn A. G. las Kabeljanskaja) partes posteriores de la circunvolucin temporal superior del hemisferio izquierdo y con sndrome s de afasia sensorial, y no de pacientes con lesiones en las partes inferiores de la corteza temporal izquierda. Estos ltimos presentaban un cuadro de la llamada afasia transcortical. La figura 14 muestra los resultados de los experimentos de Kabeljanskaja. Aunque los experimentos que acabamos de describir se referan al condicionamiento de las respuestas motoras voluntarias, resultados anlogos se obtuvieron en experimentos en que se registraban las reacciones involuntarias. N. A. Sukhovskaja, trabajando en el mismo laboratorio del Instituto de Neurologa de Mosc, us

los cambios de sensibilidad de la retina como respuesta condicionada.3 Aplicando esta tcnica al estudio de un grupo de pacientes con lesiones en el rea temporal izquierda y sntomas de afasia sensorial, obtuvo resultados muy similares a los que acabamos de consignar. Result ser muy fcil condicionar respuestas simples y respuestas diferenciales a estmulos no auditivos en pacientes con lesiones en la circulacin temporal superior. Las respuestas a los estmulos auditivos simples tampoco fueron difciles de condicionar. Pero fue virtualmente imposible obtener la discriminacin entre dos complejos de sonidos, especialmente si eran complejos secuenciales. De la misma forma que en los experimentos antes mencionados no se poda condicionar una discriminacin fiable ni siquiera mediante un gran nmero de prestaciones. Asimismo, al igual que en el primer estudio, este efecto no se observ en pacientes con lesiones en las partes inferiores del rea temporal izquierda y sntomas de afasia transcorticaI. Estos descubrimientos nos ayudan a caracterizar el trastorno bsico observado en las lesiones de las partes pstero-superiores del rea temporal izquierda (zona de Wernicke) y en la afasa sensorial que se da en tales casos. Debemos considerar a la afasia sensorial como un trastorno de la audicin discriminativa compleja. Pero no se trata de un simple cambio en la agudeza auditiva, sino que se trata de un cambio en la actividad analtico-sinttica. Todos los dems trastornos de la comprensin verbal y de la funcin intelectual especial derivan en ltima instancia de dicha alteracin. La deficiencia de la actividad analtico-sinttica de la corteza auditiva que aparece como resultado de la lesin de las reas secundarias nos permite suponer con razn que el sntoma bsico es el trastorno de la audicin fonmica o audicin verbal. Como indicamos ms arriba, la audicin fonmica equivale a la audicin discriminativa en general, con la excepcin de que es la audicin selectiva organizada de acuerdo con la estructura fonmica de una lengua determinada y que se realiza a travs de las funciones coordinadas de las estructuras corticales asociadas con la audicin y la articulacin. Ambas se basan en la funcin analticosinttica de la corteza temporal (auditiva). Las reas corticales secundarias del analizador auditivo que se hallan ms estrechamente conectadas con las reas articulatorias estn situadas en la parte pstero-superior del lbulo temporal. Cabra esperar que la lesin de esta rea dejara de ocasionar trastornos en la audicin fonmica? Numerosas observaciones de casos tumorosos4 y de heridas producidas por armas de fuego en el rea temporal izquierda nos indican que, cuando la regin pstero-superior es daada, la conservacin de la audicin verbal es virtualmente imposible. Las lesiones en esta rea producen una afasia sensorial que est siempre asociada con la alteracin de la audicin fonmica discriminativa. La tcnica experimental que nos hizo llegar a esta conclusin es muy simple. Sabemos que los fonemas de una lengua constituyen sistemas de sonidos bien diferenciados (Troubetzkoy, R. Jakobson). Entre los diferentes grupos de fonemas se hallan los llamados fonemas disyuntivos que difieren entre s por una serie de rasgos distintivos, por ejemplo, b y r o s y m. Otros difieren entre s slo en un rasgo nico; por ejemplo, uno puede ser sonoro y el otro sordo. Esta constituye la diferencia entre los fonemas b y p, d y t o z y s. Los fonemas que se presentan en pares como los que acabamos de nombrar se hallan en oposicin entre s y se llaman fonemas oposicionales o correlativos. En aos recientes, varios autores (R. Jakobson, 1956, y otros) han utilizado nuevas tcnicas electroacsticas para determinar con la mayor precisin los fonemas oposicionales caractersticos de las diferentes lenguas. Es evidente que la diferenciacin de los fonemas disyuntivos no exige los mismos procesos auditivos finos que la diferenciacin entre los fonemas oposicionales, ya que los fonemas disyuntivos difieren entre s en una serie de rasgos. Por ello uno de los mtodos empleados para evaluar el grado de preservacin del lenguaje fonmico es verificar la diferenciacin de los fonemas disyuntivo s y oposicionales. Podemos esbozar varias tcnicas simples y clnicamente tiles para investigar el grado en que estn alteradas las diferenciaciones de los diversos grados de complejidad. A un paciente cuyo lenguaje activo est intacto se le pueden presentar simplemente varios fonemas disyuntivos, del tipo b, s, m o r, o varios fonemas oposicionales del tipo b y p, d y t y z y s, y rogarle que los repita. Si deseamos afinar ms la diferenciacin, los fonemas se presentan en pares que el paciente debe repetir (r-b, m-s; o b-p, d-t y t-d, z-s y s-z). Un test an ms sensible es presentar los fonemas en tros (fonemas disyuntivos: b-r-m, b-r-k; fonemas oposicionales: b-p-d, p-b-p). Si el paciente tiene dificultades en repetir esos sonidos, o si el investigador abriga razones para
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La sensibilidad de la retina se estableci determinando el rea minima que debia estimularse para percibir un destello. Segn las observaciones hechas por P. G. Snyakin (Instituto de Neurologa), el nmero de elementos activos de la retina no es constante sino que varia en funcin de ciertos factores definidos. As, la modulacin de la sensibilidad retiniana puede ser provocada ya sea por un estimulo luminoso, ya sea por un estimulo condicionado que haya sido asociado con la luz. 4 En una monografa indita del autor, Estudios sobre la afasia, primera parte: afasia temporaI (Disertacin, Mosc, 1941), se incluye un detallado estudio de los sndromes que aparecen en casos de tumores en el lbulo temporal izquierdo.

sospechar una inercia del lenguaje motor (preservacin motora), pueden realizarse los mismos tests de forma distinta. En vez de pedirle que repita los sonidos, se ruega al paciente que los escriba. El cambio de la pronunciacin a la escritura de los sonidos puede hacer desaparecer el efecto perseverativo y revelar ms claramente los defectos de diferenciacin sensorial. Si ambos mtodos fracasan, el investigador puede tratar de condicionar diferentes reflejos a los distintos sonidos. Por ejemplo, al comprobar la discriminacin de los fonemas disyuntivos puede dar instrucciones al paciente para que levante la mano cuando oiga una r, pero que la mantenga quieta cuando oiga una s. Se considera que el paciente ha elaborado un reflejo condicionado diferencial si levanta la mano acertadamente como respuesta a la r y si este reflejo est ausente tras las presentaciones de la s. Se repite el mismo procedimiento usando fonemas oposicionales. En este caso uno de los fonemas, por ejemplo b, recibe reforzamiento positivo, mientras que el otro, p, es inhibido. La diferenciacin se considera establecida una vez que el paciente levanta su mano sin vacilacin como respuesta a la b, pero deja de responder cuando se le presenta el fonema p. Con objeto de llevar a cabo anlisis ms finos, esta tcnica puede complicarse sustituyendo los fonemas individuales por complejos de fonemas. En este caso se ordena al paciente, por ejemplo, levantar la mano como respuesta a b-p, pero no responder a cualquier otra combinacin: p-p, bb o p-b. (Por supuesto, si el paciente no comprende las Instrucciones verbales, el examinador puede mover el brazo en su lugar o mantenerlo quieto con objeto de reforzar los sonidos apropiados o los pares de fonemas.) Al igual que en el mtodo anterior, el establecimiento de una respuesta diferencial se evala con el desarrollo de una reaccin estable a un complejo de sonidos y una carencia de reaccin a otros complejos. Una ventaja de esta tcnica es que permite determinar tanto la estabilidad de la discriminacin como la frecuencia con que se establece. Con el fin de verificar la estabilidad de la discriminacin es posible cambiar la velocidad de presentacin de los estmulos, introducir estmulos extraos o repetir el mismo experimento despus de una pausa de cuatro o cinco minutos. Lo, que es ms importante es introducir cada vez una mayor complejidad, por ejemplo, pronunciar diferentes fonemasa un solo tono o el mismo fonema a tonos diferentes. Todo ello no slo nos permite averiguar si la alteracin existe o no, sino que tambin somete al anlisis neurodinmico cualquier perturbacin que pueda existir. Con la aplicacin de las tcnicas antes descritas se obtuvieron resultados muy claros en el estudio de los pacientes con lesin cerebral foca!. As como los pacientes sin lesiones localizadas en las reas temporales izquierdas no tenan dificultad alguna en realizar estos tests, los pacientes con lesiones en el rea temporal psterosuperior experimentaban dificultades considerables. En los casos ms graves, los pacientes tenan dificultad en repetir fonemas disyuntivos as como en desarrollar reacciones diferenciales a ellos. Por regla general, no obstante, los pacientes eran capaces de repetir los fonemas disyuntivos. Su rendimiento descenda solamente si los tests se prolongaban; con prolongadas sesiones a veces mostraban efectos de fatiga mucho antes de lo normal. En los tests consistentes en la repeticin de fonemas oposicionales o en el condicionamiento de reflejos diferenciales a fonemas oposicionales surgieron dificultades graves y, a veces, insalvables. Nuestros exmenes de pacientes con tumores o heridas de armas de fuego en esa rea indicaron que la gran mayora de ellos eran incapaces de repetir fonemas correlativos. Por ejemplo, eran incapaces de distinguir claramente ba-pa de pa-ba, o da-ta de ta-da o de ta-ta. En .algunos casos, los pacientes indicaban que esos pares eran algo diferentes unos de otros, pero no podan decir exactamente cul era la diferencia. En ocasiones, los pacientes eran capaces de repetir los pares correctamente durante algn tiempo, pero luego pronto dejaban de hacerlo. La inestabilidad del funcionamiento del analizador auditivo y la rapidez con que se fatigaban hacan esas prcticas intiles. Las respuestas discriminativas que se daban eran inestables y la prctica prolongada no las reforzaba. Esta ltima ms bien produca una mayor fatiga y, finalmente, una prdida de la capacidad de poder repetir los pares de fonemas correctamente. Se obtuvieron resultados comparables en experimentos en que las respuestas motoras diferenciales eran condicionadas a fonemas oposicionales. Estos resultados resultaron ser especialmente claros cuando se usaban pares de fonemas. Normalmente los pacientes sin lesiones en las reas temporales formaban rpidamente respuestas diferenciales condicionadas a los indicios fonticos, y estos sistemas de reflejos eran muy estables. Los pacientes siempre respondan al sonido b, por ejemplo, levantando la mano y dejaban de responder al sonido p. (El tono en que se pronunciaban los fonemas no tena ningn efecto en la respuesta.) Los pacientes con lesiones en el rea temporal izquierda, por otra parte, eran o bien totalmente incapaces de formar estas reacciones diferenciales o bien las diferenciaciones establecidas eran muy inestables. A veces si se pronunciaba la b con un tono alto y la p con un tono bajo, estos pacientes podan distinguirlas, o sea, levantaban la mano slo como respuesta a la b. Sin embargo, fue fcil mostrar que en esos casos el tono se haba convertido en un rasgo con carcter de seal y que el indicio fonmico original haba perdido su carcter de seal, puesto que esos pacientes levantaban la mano como respuesta a Fig. 15. Diagrama esquemtico de la distribucin de los casos de alteracin de la audicin fonmica como resultado de lesiones en las diferentes reas del hemisferio izquierdo.

cualquier fonema pronunciado con un tono alto y dejaban de responder a los fonemas pronunciados con un tono bajo. Igualmente, cuando se pronunciaban la b y la p con el mismo tono, estos pacientes eran incapaces de discriminar entre ellas. La alteracin de la audicin fonmica como sntoma afsico es de significacin tpica; el grado de trastorno refleja la medida en que la lesin afecta a un rea cortical determinada. Es importante notar que el trastorno de la audicin fonmica normalmente es el primer sntoma que se observa en casos de tumores en el rea temporal izquierda. La alteracin de la audicin fonmica puede ocurrir mucho antes de que se den signos ms graves de trastorno verbal y sntomas neurolgicos ms evidentes. Por lo general, no se observa en casos de tumores localizados en otras reas corticales. Eso es cierto aun cuando las partes ms anteriores e inferiores del mismo lbulo temporal se vean afectadas. Adems de ser el primer sntoma en aparecer en casos de lesiones que afectan el rea temporal pstero-superior izquierda, la alteracin de la audicin fonmica es el sntoma ms estable y el ltimo en desaparecer en el perodo de restablecimiento. En el gran volumen de datos recogidos en nuestros estudios de las heridas de guerra, la alteracin de la audicin fonmica result revestir una gran significacin para el diagnstico tpico. La figura 15 nos presenta un resumen grfico de las observaciones hechas en casi 400 casos de lesiones en el hemisferio izquierdo. De esta figura se desprende que los trastornos de la audicin fonmica slo se observaron en casos en que la lesin afectaba la parte posterior del lbulo temporal o las reas adyacentes. Estos trastornos fueron observados en raras ocasiones acompaando a lesiones en otros puntos. Las lesiones en el hemisferio derecho, que no estn incluidas en esta figura, virtualmente nunca ocasionaron trastornos de audicin fonmica. Los estudios anteriores de la patologa cerebral han sentado las bases de la concepcin de la estructura funcional del lbulo temporal izquierdo a la que estos descubrimientos nos llevan. El rea temporal como totalidad es igual que las otras reas corticales (las reas visuales y motoras) en cuanto tiene una estructura jerrquica compleja. La circunvolucin de Heschl es la estructura bsica del sistema auditivo temporal. Representa el rea de proyeccin auditiva primaria, el umbral o entrada de las percepciones auditivas complejas. Aqu encontramos el mismo tipo de estructura somatotpica precisa que se da en la circunvolucin precentral o en el rea de proyeccin visual del lbulo occipital. De acuerdo con las pruebas aportadas por Pfeiffer, las fibras que transmiten los impulsos como respuesta a los tonos altos se proyectan hacia la parte central de la circunvolucin de Heschl, mientras que las fibras que responden a los bajos tonos se proyectan hacia la parte ms lateral. Al igual que en los sistemas motores y visuales, encontramos reas secundarias que complementan el sistema auditivo primario. Las partes corticales secundarias del analizador auditivo estn bien conectadas con los restantes analizadores mediante fibras de asociacin y constituyen las reas de interseccin entre losanalizadores. Estas reas toman parte en complejas funciones. La divisin del crtex auditivo en reas primarias y secundarias le confiere una organizacin funcional definida. Las superficies laterales del lbulo temporal izquierdo (reas 42 y 22 de Brodmann) desempean un papel en el analizador auditivo anlogo al desempeado por las reas corticales premotoras y postcentrales en el analizador motor o al de las reas de Brodmann 18 y 19 en el analizador visual. Con arreglo a cuanto sabemos actualmente, estas reas permiten la organizacin secundaria de la percepcin auditiva, es decir, la integracin del anlisis y de la sntesis auditiva en un sistema funcional nico con el proceso articulatorio. As pues, participan en la transformacin de la audicin simple en el tipo de percepcin auditiva que se organiza con arreglo al sistema fontico de una lengua concreta. Al parecer, la funcin de esas reas consiste en extraer los indicios esenciales del flujo continuo del lenguaje y generalizar las variantes de esos indicios en fonemas constantes, las unidades bsicas del lenguaje humano. Es natural que, as como la lesin de la circunvolucin de Heschl provoca una insuficiencia auditiva central, la lesin de las partes ms laterales del lbulo temporal izquierdo cause deficiencias del anlisis auditivo. La alteracin del anlisis auditivo se refleja en ciertos tipos de trastornos agnsicos en los que el sistema elemental permanece intacto, pero el complejo sistema de anlisis y sntesis auditivas que el lenguaje auditivo comporta se ven perturbados en gran medida. Uno de los trastornos ms importantes que puede darse es la desintegracin del sistema de sonidos verbales selectivos que juega un papel de programacin en la percepcin auditiva. En ltima instancia, esto puede acarrear la prdida de los sistemas funcionales del lenguaje auditivo complejo; en tales casos, aparece un efecto primario que es caracterstico de las lesiones en las partes pstero-superiores del lbulo temporal izquierdo.5
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Intencionalmente hemos omitido aqu el estudio de otros trastornos funcionales relacionados con la experiencia auditiva. Una serie de estudios especiales que consideraremos en otra parte revelan la estructura funcional del rea temporal en su plena complejidad. Hay pruebas que sealan que las partes anteriores del lbulo temporal izquierdo, aunque no guardan relacin con la audicin fonmica, estn ntimamente relacionados con la percepcin auditiva integrada de la meloda rtmica. Asimismo, parece que las partes psteroinferiores del lbulo temporal carecen de toda relacin con la audicin fonmica; probalemente estn relacionadas con la integracin posterior de la percepcin auditiva. Todos estos datos requieren un estudio ms profundo y sern abordados ms tarde con mayor detalle.

D. Sndromes de la afasia temporal (acstica)

En el hombre, la organizacin cortical de los procesos auditivos est tan ntimamente relacionada con el sistema fontico de la lengua que es virtualmente imposible su perturbacin sin alterar profundamente todas las formas de actividad verbal. Por lo tanto, no es sorprendente que una gran proporcin de todos los trastornos csticognsicos est constituida por las diferentes formas de la afasia acstica. La Tabla 5 muestra que en la gran mayora de casos, la lesin de las reas pstero-superiores del lbulo temporal izquierdo produjo graves trastornos afsicos. En el 82 % de los casos, dichos trastornos persistieron hasta el perodo residual. Las lesiones en las reas anteriores y pstero-inferiores produjeron significativamente menos sndromes afsicos en el perodo inicial, y de los que aparecieron slo una pequea proporcin fue de naturaleza grave. Un porcentaje considerablemente menor de los sndromes observados persistieron hasta el perodo residual (reas anteriores: 63 %; reas pstero-inferiores: 48 %). Si consideramos solamente aquellos casos en que persistieron sntomas graves hasta el perodo residual, estas cifras se reducen an ms (reas anteriores: 31 %; reas pstero-inferiores, 15 %). A pesar del hecho de, que no podemos determinar por lo general los puntos exactos de las lesiones en casos de traumatismo, la acumulacin de un gran nmero de casos hace posible determinar qu rea tiene ms probabilidades de ser responsable de un sndrome dado. En este estudio estamos en condiciones de presentar el nmero suficiente de casos como para hacer que los datos obtenidos sean relativamente fiables.6 Tabla 5 Gravedad y duracin de los sndromes afsicos ocasionados por lesiones en el lbulo temporal izquierdo Localizacin de la lesin en el rea temporal Posterior Inferior Anterior Nmero total de casos 38 27 48 Perodo inicial Formas Formas graves % leves % 95 63 66 3 22 17 Total % 98 85 83 Perodo residual Formas Formas graves % leves % 63 15 31 18 33 31 Total % 81 48 62

Los datos presentados en la Tabla 5 corresponden exactamente a la distribucin de los casos de perturbacin de la audicin fonmica representados en la figura 15. La mayor proporcin de trastornos es resultado de lesiones en la parte pstero-superior del rea temporal izquierda, y vemos que se produce un considerable descenso en el nmero de esos trastornos en caso de lesiones en las partes anteriores e inferiores del lbulo temporal. Esto sugiere la existencia de una estrecha relacin entre la alteracin de la audicin fonmica y el sndrome afsico temporal. Ello indica que el trastorno bsico asociado con la lesin del lbulo temporal izquierdo es la alteracin del anlisis y sntesis auditivos y la desintegracin de la audicin fonmica. Sin embargo, se plantea la cuestin de saber cules son los trastornos secundarios o sistmicos que pueden desarrollarse como consecuencia de esta deficiencia bsica y qu tipo de sndrome es ms probable que aparezca como resultado de los trastornos primarios y secundarios. El anlisis neuropsicolgico minucioso de la afasia temporal nos ha permitido responder a esta cuestin, por lo que la consideraremos algo ms detalladamente. En los casos ms graves y en los primeros estadios de una afectacin del lbulo temporal izquierdo, los trastornos funcionales pueden parecer a primera vista tan impresionantes como para hacer casi imposible distinguir los sntomas ms importantes. Ya en el perodo inicial, sin embargo, estos pacientes raras veces son totalmente incapaces de hablar. Cuando intentan decir algo, es evidente que an son capaces de articular sonidos individuales, pero su habla est alterada y es difcil entender lo que dicen. A menudo slo persisten unas cuantas frases o interjecciones introductorias como aguarde un momento, es que... o bueno, como dira.... Aunque de contenido limitado, estas expresiones pueden pronunciarse con una entonacin normal. Las tentativas de proseguir y de pasar de esas frases a afirmaciones de mayor entidad raramente se ven coronadas por el xito, y el paciente, agotado por las tentativas fallidas, generalmente acaba restregndose sus manos y exclamando: Bueno..., es que no puedo... no.... Incluso los nombres de cosas que cabra esperar que formaran parte de forma ms permanente del acervo de la memoria de cada cual son a menudo inaccesibles a esos pacientes. Los pacientes de este grupo pueden llegar a ser incapaces de recordar sus propios nombres y seas, y estar hospitalizados durante largos perodos de tiempo bajo la calificacin de nombre desconocido.
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Hemos hecho estudios de casos tumorosos con objeto de comprobar la patologa asociada con los diferentes sndromes (estudio indito). (Ver A. R. Luria, Estudios sobre la afasia, primera parte, Afasia temporal [Disertacin, Mosc, 1941].)

Por lo general, el paciente que tiene una lesin temporal es capaz de ejecutar instrucciones sencillas como: abra la boca, muestre la lengua. No obstante, una observacin atenta revela con frecuencia que la comprensin aparente de las instrucciones verbales es ms el resultado de la intuicin que de una verdadera comprensin verbal. Por consiguiente, es aconsejable repetir los tests varias veces, dando instrucciones repetidamente al paciente para que seale su nariz, ojos u odos. Frecuentemente, como resultado de la fatiga del anlisis auditivo, estas palabras dejan de significar algo para el paciente y entonces ste empieza a sealar los diferentes rganos al azar. Los trastornos de comprensin resaltan an ms claramente cuando se hacen preguntas al paciente que no tienen nada que ver con el contexto o el ambiente inmediatos. La naturaleza de este sndrome complejo queda clara cuando se somete al anlisis secuencial. Ordinariamente comenzamos dicho anlisis con una investigacin del aspecto acstico o fsico del lenguaje. Si rogamos al paciente que repita sonidos verbales individuales despus de decirlos nosotros, hallamos el mismo tipo de trastorno de la audicin fonmica que describimos anteriormente como caracterstico de los pacientes con afasia temporal. La repeticin de slabas simples a menudo va acompaada por la sustitucin de los fonemas oposicionales. En ocasiones, si pedimos al paciente a que espere diez o quince segundos antes de repetir una slaba, la huella diferenciada del engrama auditivo desaparece completamente y el paciente es incapaz de repetirla, aunque se trate de una combinacin de sonidos muy simple. Si la slaba presentada es ms compleja, por ejemplo, si contiene dos consonantes consecutivas, es posible que el paciente no sea ni siquiera capaz de percibirla. La perseveracin da comienzo muy pronto; a veces se observa desde el principio. El paciente, habiendo repetido una slaba, contina repitindola sea cual fuere la slaba que se le presenta acto seguido. Esta estagnacin de los procesos nerviosos es caracterstica de los casos con trastornos funcionales del analizador auditivo. La repeticin de palabras es tan difcil para estos pacientes como la repeticin de sonidos verbales individuales. Slo ocasionalmente, cuando las palabras presentadas son fonmicamente simples o muy familiares, los pacientes son capaces de ejecutar correctamente estos ejercicios. Por ms que un paciente sea capaz de repetir ciertas palabras, sin embargo, el trastorno de la neurodinmica del analizador auditivo se pone fcilmente de manifiesto cuando el examinador pasa de una palabra a otra y el paciente no logra repetirla correctamente. O bien sigue respondiendo con la palabra anterior o incorpora parte de la palabra anterior en la nueva. As, vemos respuestas parafsicas como kartoska en vez de katuska despus de la repeticin de la palabra karandas, o roga en vez de ruka despus de la palabra noga. Otra cosa corriente es que el paciente distorsione la palabra que debe repetir, de forma que kolxoz se convierte en kolz, gols o glos. Igualmente la palabra jumor se convierte en umar o umer, y la palabra inej es pronunciada imja o imej, etc. (los ltimos ejemplos estn tomados de observaciones de E. S. Bejn). Cuanto ms el paciente trata de pronunciar correctamente una palabra dada, es decir, cuanto ms intenta analizarla acsticamente, tanto mayor es su importancia. Otra observacin corriente es que al presentarse una palabra al paciente, ste responda con palabras que en cierto modo estn relacionadas con aqulla. Estas sustituciones se llaman clnicamente parafasias verbales. Se producen cuando los intentos infructuosos de reproducir la palabra original provocan la inhibicin de la estructura sonora necesaria y su sustitucin por la huella de otra palabra. Esta otra palabra guarda cierta relacin con la palabra buscada, por cuanto ambas forman parte de un grupo de asociaciones comn. Ejemplos de estas parafasias verbales son la sustitucin de la palabra karandasik (un pequeo lpiz) por malicik (un muchacho), kupit (comprar) en vez de vspomnit (recordar), glaza (ojos) en vez de ocki (gafas), etc. El trastorno de la escritura, que constituye uno de los sntomas bsicos de la afasia sensorial, es anloga a los trastornos verbales antes descritos en cuanto est estrechamente relacionado con la prdida de la estructura sonora de las palabras. Es semejante a la alteracin del lenguaje verbal repetitivo con la excepcin de que los defectos relacionados con el anlisis y la sntesis auditivas se manifiestan mucho ms claramente cuando las palabras son escritas. El acto de copiar (ms precisamente, el acto de la copia visual) queda preservado ordinariamente en los casos que constituyen actos habituales como trazar la propia firma o escribir el nombre y la direccin de uno. Estas formas de escritura a menudo no requieren anlisis sonoro y pueden reproducirse basndose en estereotipos cinestsicos. En una ocasin tuvimos la oportunidad de examinar a un paciente con una grave afasia sensorial que era capaz de escribir varias palabras corrientes si lo haca rpidamente. Si trataba de escribir las palabras lentamente, sin embargo, no poda lograrlo en absoluto, puesto que en este caso su escritura deba ser mediatizada por el anlisis sonoro de las palabras y no poda aprovecharse del estereotipo motor. En ello, al igual que en la escritura al dictado o la escritura espontnea, el paciente mostraba dificultades insuperables asociadas con el defecto del anlisis y sntesis auditivos de las palabras. En los casos ms graves y a menudo en el perodo agudo despus de la lesin del rea temporal izquierda, los pacientes eran totalmente incapaces de diferenciar los fonemas que constituyen una palabra determinada o mantener los fonemas en la secuencia apropiada. Sus dificultades destacan ms claramente cuando las palabras que deben escribir son fonticamente complejas, por ejemplo, las palabras en que hay dos

consonantes consecutivas. En casos menos graves el trastorno se manifiesta mediante la sustitucin de fonemas oposicionales entre s, de forma que la palabra zima se escribira sima, ogurec se escribira okules, etc. Ocasionalmente las tentativas que un paciente hace al escribir revelan el defecto del anlisis auditivo en su grado mximo. La figura 16 muestra algunos ejemplos de este tipo de escritura. Nuestros primeros intentos de probar oralmente el grado de dificultad que este paciente afsico sensorial tena en el anlisis auditivo de las palabras no revelaban el trastorno con tanta precisin como el test de la escritura. Por ejemplo, nos resultaba difcil notar exactamente cmo responda a una pregunta determinada cuntas letras haba en cada palabra, qu fonemas se sucedan unos a otros, etc. A veces en la prueba oral poda intentar articular una palabra completa pronunciando separadamente los diferentes sonidos; era posible que los sonidos estuvieran separados por largas pausas e incluso conjunciones. Estas formas de anlisis auditivo presentan una dificultad abrumadora para el afsico sensorial, no porque representen formas abstractas de actividad, sino porque la articulacin voluntaria de los sonidos que encierran las palabras es extremadamente difcil (I para un paciente cuyo analizador auditivo ha sido daado. Se observan tambin signos anlogos si investigamos la capacidad de lectura en pacientes con lesiones en el lbulo temporal. En nios que han acabado de aprender a leer esta alteracin puede se virtualmente completa. No obstante, en los adultos adquiere un carcter menos grave, de suerte que la lectura se ve menos afectada que la capacidad para la escritura. El afsico sensorial adulto puede que slo note cierta dificultad cuando le es preciso identificar una palabra poco familiar en funcin de su estructura fonmica. En los casos ms graves, esta forma de lectura de letra a letra puede verse desorganizada por completo, mientras que el reconocimiento visual directo, ideogramtico, de las palabras familiares permanece relativamente intacto. Una interesante excepcin a esta regla la hallamos al considerar la lectura y la escritura de nmeros, puesto que estas funciones no requieren la mediacin auditiva y permanecen perfectamente preservadas en tales pacientes. Normalmente se conserva la capacidad para hacer clculos por escrito, aunque la capacidad para calcular oralmente o para hacer cuentas en silencio desaparece, a causa de la inestabilidad de las seales verbales de la que depende. Hemos observado frecuentemente que los pacientes con lesiones en el lbulo temporal izquierdo y afasias sensoriales leen y reconocen los significados de las palabras que se les presentan, aun cuando puedan pronunciar esas mismas palabras incorrectamente o incluso ser incapaces de pronunciarlas. Como ejemplo de ello, podramos citar un caso en que un paciente poda leer en voz alta su propio nombre, Levskomu (a la atencin de Levskij) al aparecer escrito en un sobre, pero era incapaz de leer incluso la primera slaba, Lev, por s mismo. Consideraremos estos descubrimientos con ms detalle en otro captulo.7 Indican que la capacidad de leer de esos pacientes se basa en el reconocimiento visual directo o reconocimiento ideogramtico. De esta forma, eluden la funcin perturbada del anlisis auditivo de las palabras. Sin lugar a dudas, el trastorno de la audicin fonmica sistmica que hemos descrito debe ocasionar la disociacin de los sonidos y de los significados de las palabras que es bsico en el sndrome afsiCo sensorial. Un sntoma sorprendente que observamos en la afasia sensorial es una especie de sordera para las palabras. Una palabra que a veces es oda como kolos, a veces como golos, y a veces como kols o glos, pierde su significado y deja de ser comprendida. Del mismo modo, una palabra originalmente oda como med puede llegarse a or como mit, mjat o mat, y por ello se vuelve incomprensible. As, una palabra pierde su significado preciso y llega a percibirse como un conjunto de sonidos variable e indefinido. El paciente ya no puede repetirla, reconocerla o recordada, y empieza a considerar su lengua como un flujo extrao e incomprensible de de escritura de pacientes con este mismo sntoma el que da lugar al nombre Fig. 16. Muestras sonidos indiferenciados. Es afasia sensorial. genrico de(Los facsmiles estn reemplazados por palabras impresas para afasia sensorial. Debido a ello, se han dado casos de soldados heridos en el lbulo temporal izquierdo e incapaces de comprender la lengua de sus camaradas, a quienes tomaban por espas enemigos; una mayor comprensin de las faltas). slo la comprensin de sus compaeros de tropa les salv de un trgico fin. El caso en que la lengua nativa de un paciente le suena como extranjera a menudo resulta ser consecuencia de trastornos acsticognsicos, es decir, de la disociacin de sonido y significado antes mencionada. El olvido de una palabra se refleja tanto en el lenguaje espontneo de un paciente como asimismo en sus tentativas de recordar los nombres de los diferentes objetos. Lo segundo, dicho sea de paso, no es caracterstico de las otras formas de afasia. Como regla general, el olvido de las palabras en stos casos difiere del observado en afasias debidas a lesiones en el lbulo parietal (ver captulo 7) en el sentido de que aqu deriva del trastorno de su estructura sonora. Estos pacientes son incapaces de analizar la estructura fonmica de las palabras que oyen; el dictado verbal normalmente no les ayuda. Adems de la disociacin de los sonidos y significados de las palabras, el aspecto semntica del lenguaje se ve profundamente alterado en el paciente con afasia temporal. No es sorprendente que con la inconstancia general de los fonemas y de las secuencias fonmicas, la parte de la palabra que expresa su significado
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Ver captulo 13.

bsico quede distorsionada, de forma que sta pierda por completo su significacin. Por lo tanto, el paciente ya no posee un gran nmero de palabras, y las pocas que conserva expresan un escaso significado. Es por ello que, en el perodo agudo estos pacientes solamente emiten frases transicionales como: bueno... pues, cmo...?... eso quiere decir que..., etc. Durante un largo perodo de tiempo, su habla est limitada a estas expresiones e interjecciones transicionales y frases introductorias que carecen de toda significado real. Uno de esos pacientes, al tratar de describir las circunstancias en que fue herido, dijo: Me alcanz... y eso es todo... fue como un estallido, no s... quiero decir... no s todava... cuando estoy aqu, no puedo... no puedo... ahora mismo no puedo... tal vez... no, slo... Antes, poda... ja, ja, ja! Qu bueno! Pero ahora mismo no puedo. Aunque la entonacin y la gesticulacin hasta cierto punto expresaban el significado de lo que este paciente quera comunicar, su habla careca por completo de palabras sustantivas. Gracias a esta especie de comunicacin directa, nos enteramos que haba sido herido y perdido el conocimiento, que no record nada durante un largo perodo de tiempo y que estaba empezando a mejorar; era evidente que antes de la herida haba sido un hablador muy bueno. Cuando este paciente bajo los efectos de la teraputica hubo recobrado parcialmente su habla y empez a recordar las palabras que quera, la confusin y la inestabilidad de las palabras y significados se hicieron ms patentes. Vemos parafasias literales tpicas y, ms a menudo, verbales, por ejemplo, sustitucin de la palabra deseada por una palabra que suena como ella o por otra que est relacionada con ella por cierto tipo de complejo asociativo. La confusin y la inconstancia de los significados verbales afecta no slo al lenguaje expresivo, sino tambin al lenguaje receptivo del paciente. La afectacin del lenguaje receptivo se manifiesta por el hecho de, que, aunque el paciente puede haber perdido la capacidad para producir una palabra determinada, Conserva el sistema de asociaciones semnticas de que formaba parte. As, si se le pregunta qu es un hombro, es posible que sea totalmente incapaz de repetir la palabra hombro o de explicar su significado directamente, pero al sealar el brazo o el codo, reproduce aproximadamente la esfera semntica de la palabra. La prdida del significado de las palabras en otras circunstancias se basa exactamente en el mismo defecto. Es caracterstico de estos pacientes el que comprendan las relaciones fraseolgicas y los atributos gramaticales de las palabras, como los sufijos y la inflexin, mucho mejor de lo que recuerdan el contenido semntica de las mismas. Por consiguiente, su capacidad para captar las relaciones lgicogramaticales, especialmente las expresadas por la tonalidad y la inflexin del lenguaje, resulta estar mucho mejor conservada de lo que cabra concluir tras un examen superficial.8 Nos resta decir unas pocas palabras sobre los procesos del pensamiento de los pacientes con afasia sensorial, aunque slo sea porque el abordaje de este tema se ha visto obstaculizado por la influencia de una serie de concepciones errneas controvertidas. La posicin de P. Marie que mantiene que la afasia sensorial no es tanto una alteracin del lenguaje como un trastorno del pensamiento (una forma particular de demencia) es inaceptable. Si pasamos por alto la total falta de justificacin de su disociacin entre pensamiento y lenguaje, el punto ms dcil en la argumentacin de este autor es su clara contradiccin con los hechos. Una serie de autores (los ejemplos ms recientes son E. S. Bejn, 1947, y Ombredane, 1951) han mostrado que el fallo primario es la afasia sensorial es el trastorno del anlisis y la sntesis del analizador auditivo. Por regla general, se conservan los conceptos abstractos que originalmente aparecieron sobre la base del lenguaje, pero que con el desarrollo posterior dejaron de precisar en gran parte del concurso verbal. En experimentos llevados a cabo por E. S. Bejn, esto ha sido demostrado por una serie de descubrimientos que indican que las pacientes son capaces de emplear conceptos muy complejos si pueden eludir las dificultades auditivas que comporta el captar las palabras correspondientes. La evidencia de que los afsicos de este grupo son capaces de realizar clculos por escrito, en la medida en que stos no entraen fases puramente verbales, abona esta posicin. Entre nuestros pacientes haba un librero con un claro sndrome de afasia sensorial que olvidaba las palabras y confunda los nombres de sus compaeros de trabajo. Al propio tiempo, a fines de ao fue capaz de hacer el balance financiero anual de la empresa. El trastorno de las formas de pensamiento lgico que dependen de consideraciones y conclusiones verbales es totalmente comprensible, pero no da pie para suponer que las deficiencias intelectuales sean primarias en la afasia sensorial. Tenemos buenas razones para creer que la anomala bsica de la afasia temporal es el trastorno del anlisis y sntesis auditivos que conduce a la prdida de la audicin fonmica y, como resultado secundario, a la alteracin de todas las funciones que dependen de esta funcin fisiolgica. En este punto, sera conveniente presentar algunos ejemplos de afasia traumtica con afectacin del lbulo temporal. Presentaremos primero unos casos de formas leves de afasia que se dieron como resultado de una lesin parcial del lbulo temporal izquierdo y luego los compararemos con ciertos casos de sndromes afsicos temporales ms graves. En los dos primeros casos, los ligeros sntomas de afasia acstica fueron consecuencia de lesiones focales
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El anlisis de los significados de las palabras y las operaciones intelectuales de que son, capaces los pacientes que padecen afasia temporal han sido objeto de una investigacin especial. Ver E. S. Bejn, Un anlisis psicolgico de la afasia sensorial (Disertacin, 1947).

limitadas a reas situadas en la parte inmediatamente anterior o inmediatamente posterior de las zonas primarias del lenguaje auditivo. Caso 1 El 21 de diciembre de 1943, el paciente Voev., de 19 aos de edad, fue herido por una bala que le penetr en el crneo por el rea temporal izquierda inferior cerca de su lmite occipital; el proyectil sali por el rea parietal derecha. El paciente permaneci inconsciente durante un largo perodo de tiempo. Desde el principio no present graves sntomas neurolgicos. Los lmites de los campos visuales no estaban bien definidos, pero este defecto no era lo suficientemente grave como para merecer la calificacin de escotoma. Inmediatamente despus de la herida el paciente experiment considerables dificultades en la conversacin. Era capaz de comprender lo que decan los dems bastante bien, pero no poda retener lo que haba odo: Todo hua inmediatamente de mi mente. Como consecuencia de ello, era incapaz de seguir unas cuantas palabras fciles; era incapaz de recordar palabras menos corrientes, y era completamente incapaz de nombrar los objetos. No poda escribir: Las palabras se descomponan. Este cuadro permaneci estable durante casi un mes y luego, a medida que la curacin de la herida progresaba favorablemente, estas funciones se fueron recuperando gradualmente. Tres meses y medio despus de la herida el paciente sufri una exploracin completa. En esta poca no se observaron en absoluto prdidas neurolgicas. Su lenguaje espontneo era normal, slo que ocasionalmente tena que buscar las palabras. Comprenda fcilmente complejas construcciones lgicogramaticales y no tena dificultades de articulacin. Sus nicas quejas se referan al hecho de que olvidaba fcilmente palabras y en ocasiones tena dificultad en comprenderlas. A veces le pareca que ciertas palabras tenan un significado imprevisto, o que no saba lo que significaban. Esta incertidumbre e inestabilidad de las imgenes verbales se interfera en su lenguaje y pensamiento privndole de su rapidez y fluidez habituales, y a veces le dejaban con un sentimiento de confusin y de absurdo. El paciente notaba que era completamente incapaz de escribir un texto conexo: Lo que escribo son oraciones individuales absurdas que, tomadas en conjunto, no significan nada. Una investigacin completa revel ciertos trastornos, especialmente del lenguaje auditivo. La audicin fonmica haba quedado ligeramente alterada. A veces el paciente repeta pares de fonemas oposicionales sin diferenciados claramente. Reconoca fcilmente las palabras corrientes, pero las palabras menos familiares le parecan extraas y con frecuencia era incapaz de recordar su sentido inmediatamente. Tambin tena un cierto grado de dificultad en nombrar los objetos, por ejemplo, en ocasiones colocaba incorrectamente el acento de las palabras, sustitua una palabra por otra, o en vez de decir: Madre es mayor que sus hermanas, deca: Madre es mejor que sus hermanas. El paciente escriba bien, pero a veces cometa faltas de ortografa. Su memoria visual era normal. Despus de unas cuantas repeticiones era capaz de dibujar diez figuras geomtricas abstractas que haba visto, y no obstante, despus de diez repeticiones verbales de una lista de diez palabras, era an incapaz de repetilas (fig. 17). Era asimismo incapaz de repetir frases e invariablemente responda a este ruego diciendo que era incapaz de recordadas.

Fig 17. Paciente Voev.: Curvas de memoria de las listas de palabras. Este sndrome leve de trastornos afsicos se intensificaba en extremo siempre que el paciente se excitaba. Cuando estaba agitado, su habla inmediatamente perda todas las palabras sustantivas y se compona de las frases tpicas de los pacientes con afasia sensorial. Las expresiones siguientes ofrecen una muestra de su tipo de lenguaje: Le dije... ya basta... cuando esto... cuando esto haya terminado... quiz no acabar... Dicen que no suba all... y me vaya de aqu... y no es verdad... esto ayuda..., etc. Cuando se hallaba en estas condiciones, era incapaz de pronunciar ciertas palabras o de repetir frases, y su capacidad para comprender lo que le decan se vea considerablemente afectada. Este caso es caracterstico de lesiones localizadas en el rea colindante entre las reas temporal y occipital en cuanto presenta un sndrome de trastornos verbales auditivos leve pero definido. El sntoma primario era una inestabilidad caracterstica de las imgenes auditivas de las palabras. Esta condicin se agrava cuando un cambio del estado afectivo provoca un trastorno del equilibrio vascular del crtex y se produce una disfuncin en los sistemas del rea temporal. El prximo ejemplo muestra el cuadro observado cuando el rea daada es inmediatamente anterior al rea temporal primaria del lenguaje. Caso 2 El 2 de diciembre de 1941 el paciente Rom., de 22 aos de edad (historia clnica n. 1.419) recibi una herida penetrante de metralla en el rea premotora derecha. Gran parte del proyectil atraves el cerebro de parte a parte y qued alojado en la parte central del lbulo temporal izquierdo. Gracias a un examen por rayos X se lleg a determinar que el proyectil estaba alojado en el rea inmediatamente anterior a la zona de Wernicke (fig. 18). El paciente permaneci sumido en la inconsciencia durante un largo perodo de tiempo despus de la herida; presentaba una hemiparesia derecha que era especialmente prominente en la mano. La herida produjo asimismo graves trastornos de los aspectos sensoriales y motores del habla. (El paciente no comprenda adecuadamente lo que decan los dems, olvidaba

palabras, y fue incapaz de pronunciadas durante mucho tiempo.) Su escritura se vio gravemente afectada. Gradualmente la paresia desapareci dejando solamente una debilidad muy ligera en la mano derecha y unos reflejos hiperactivos en el lado derecho. Los trastornos verbales graves persistieron casi un mes y medio y luego desaparecieron gradualmente. Cuando el paciente sufri un reconocimiento completo tres meses despus de la herida, mostraba slo signos residuales del hemisndrome derecho y una ligera alteracin de los movimientos coordinados complejos. Tena grandes dificultades en diferenciar entre ritmos diferentes y los perciba trabajosamente (este sntoma ser considerado con mayor detalle posteriormente). El lenguaje espontneo estaba relativamente intacto, y comprenda lo que le decan bastante bien. Al margen de este cuadro, sin embargo, se evidenciaban claros signos de trastorno verbal auditivo. El paciente no siempre distingua claramente fonemas similares; en algunos casos, tena dificultad en reconocer las palabras; con varias repeticiones y cambios de instrucciones al sealar su nariz, ojos u orejas, de forma relativamente rpida dejaba de percibir los significados de las palabras y empezaba a confundirlas. Era incapaz de representarse los componentes fonmicos de las palabras y tena grandes dificultades cuando trataba de responder a preguntas relativas al nmero de letras de palabras como dom (casa), most (puente), etctera. Su escritura se hallaba gravemente alterada. A veces olvidaba una o dos letras en una palabra; otras veces, transpona letras cometiendo errores fonmicos tpicos. Le era muy difcil referir material narrativo; se quejaba de que era incapaz de retener en su memoria cualquier tipo de frase o cita larga. LasFig. 18. Diagrama de la radiografa cranealcon paciente Rom. (Caso 2). funciones intelectuales no relacionadas del el lenguaje auditivo, como el clculo por ejemplo, no se vieron afectadas. Despus de la teraputica de rehabilitacin el paciente sali del hospital con un ligero trastorno residual de la audicin fonmica, con la capacidad de discriminar ritmos diferentes afectada, y con una ligera alteracin del anlisis auditivo de las palabras y del material escrito. Los dos casos que acabamos de presentar comportan lesiones de las reas adyacentes a las reas temporales primarias del lenguaje. Los mismos tipos de sntomas leves pueden observarse en casos de heridas no penetrantes que provocan contusiones locales en el lbulo temporal izquierdo. Difieren de los casos precedentes en el hecho de que los sntomas desaparecen ms rpidamente. Presentaremos un caso que es tpico de este grupo. Caso 3 El 11 de julio de 1943 el paciente Budk., de 18 aos de edad (historia clnica n. 4.056) recibi una herida de metralla en el rea temporal izquierda. El crneo en s no fue daado. Como resultado de la contusin perdi el conocimiento durante media hora y qued sordo del odo izquierdo durante un perodo de dos das; no se observaron sntomas neurolgicos graves. Despus de la herida se produjo un notable trastorno de los procesos verbales. El paciente no siempre comprenda el habla de los dems; a veces, palabras corrientes le sonaban como poco familiares, como si no fueran pronunciadas en ruso. Otras veces era preciso preguntar varias veces al paciente qu palabra trataba de decir antes de que la pronunciara lo bastante clara como para que le comprendieran. Tambin tena dificultades de lenguaje activo; con frecuencia confunda las palabras y era incapaz de expresar sus pensamientos. Estos trastornos duraron unos das. Tras un examen realizado dos semanas despus de la herida, el paciente haba recobrado el habla, su memoria para las frases habladas era buena, y un trastorno ligero pero persistente del lenguaje fonmico constitua el nico indicio de la lesin focal. En este caso, el restablecimiento rpido y completo posterior de todas las funciones puede atribuirse tanto a la naturaleza de la herida como a las caractersticas del mismo paciente. Su genealoga permita suponer la presencia de una zurdera latente. Todos los casos presentados hasta aqu muestran que las heridas del lbulo temporal izquierdo que producen principalmente contusiones sin destruccin generalizada de los tejidos cerebrales, pueden provocar formas leves del sndrome afsico temporal. En algunos casos, stas pueden subsistir durante un largo perodo de tiempo; en otros pueden experimentar una rpida mejora. Las lesiones ms graves del lbulo temporal izquierdo, en su parte pstero-superior en particular, normalmente producen afasias agudas y duraderas. Presentaremos dos casos que pertenecen a este grupo.9
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Estos pacientes sufrieron detallados exmenes psicolgicos por parte de E. S. Bejn, quien tambin dirigi su teraputica rehabilitadota.

Caso 4 El 21 de julio de 1942, el paciente Burs., de 30 aos de edad (historia clnica n. 2.218), recibi una herida penetrante de metralla en la porcin posterior del rea temporal izquierda. Ms tarde esta herida se vio complicada por el desarrollo de un absceso en el punto de la herida. El paciente estuvo sumido en un profundo coma despus de la herida; cuando recobr el conocimiento se observ una hemiparesia derecha transitoria y una hemianopsia derecha ms persistente. Desde el momento de la herida el paciente era incapaz de comprender lo que le decan; cuando ms de una persona le hablaba al mismo tiempo o alguien le hablaba desde cierta distancia, le pareca que las palabras se mezclaban unas con otras, y cuanto oa no era ms que un rumor indiferenciado. El lenguaje espontneo le resultaba difcil a causa de la inconstancia de las imgenes verbales y porque a menudo no acertaba a encontrar las palabras que quera; la inestabilidad de los componentes fonmicos de las palabras le impedan comunicarse con la gente. Mostraba claros signos de un trastorno amnsico que daba a su habla un carcter vacilante. Era incapaz de recordar su direccin o los nombres de sus parientes, y hasta su propio nombre a veces le sonaba tan extrao que era incapaz de reconocerlo. Era completamente incapaz de escribir. Un mes despus de la herida se inici un examen detallado del paciente. En aquella poca, no haba signos de deficiencias sensoriales o de reflejos patolgicos; slo persista la hemianopsia derecha. No tena dificultades verbales motoras, pero su lenguaje espontneo se caracterizaba por la bsqueda constante de las imgenes sonoras correctas de las palabras. Pronunciaba repetidamente en voz alta la palabra que quera decir hasta que encontraba la pronunciacin que le pareca correcta. Su entonacin era expresiva, pero su lenguaje contena muy pocas palabras sustantivas. Las parafasias literales y verbales eran muy corrientes (Mi cabeza est ma... mal. Tuvieron que hacer una... esta... ofe... ellos... operacin... muy mal... me duele... tuvieron que... yo mismo... este... ho... co... corazn... fuera, en Extremo Oriente... estaba all... Primero nos llevaron... nos trico... tracto... tractor... conductores..., etc.) La percepcin de los sonidos se hallaba claramente afectada. El paciente repeta y anotaba pares de fonemas oposicionales incorrectamente (bapa era pronunciado baba o papa, etc.) y sin lugar a dudas no se daba cuenta de los errores que cometa. Le era casi imposible repetir palabras complejas, y mucho menos una frase entera, toda vez que no perciba los sonidos individuales de que se componan [futljar (caja) se converta en fuI... fulton... fulatrij...; karandas (lpiz)) se converta en gragas... dra... tarakas..., etc.]. La escritura al dictado se vea tambin alterada gravemente. Slo con grandes dificultades el paciente era capaz de hallar los nombres correctos de los objetos, y el proceso por medio del cual buscaba las palabras mostraba que la dificultad estribaba en encontrar sus componentes sonoros. As, cuando trataba de pronunciar la palabra nogol (ua) emita los sonidos siguientes: neyk... neyko... nyet... obozdi (no... espere)... tzokol (zcalo) nakal... lokoI... nakoI. Igualmente, cuando intentaba decir la palabra futljar (caja) emita los sonidos siguientes: cmo dice?..ah, s!... fljurt... fli. fijar.... Cuando el examinador le ayud con la slaba fu, continu: fljurt... fut... fut... ne fljar (no fljar)... flar... fIur.... Cuando el examinador le dio an una pista mayor futlja..., prosigui de nuvo: fuglja... filtra... fIjurta... . La comprensin de las palabras se vio tambin gravemente afectada y, aunque al principio era capaz de sealar correctamente su nariz, sus ojos y sus odos, despus de unas cuantas veces qued perplejo y pregunt: nos... nos... nas (nariz... nariz... nos)... qu es eso?. Desde luego, los significados de las palabras menos familiares le eran an menos accesibles. Cuando preguntaba los significados de estas palabras, trataba repetidamente de descifrarlos. As, al ser incapaz de reconocer la palabra lososina (salmn), intentaba una y otra vez recordar su significado, y as la confunda con otras palabras de sonido semejante: osina (lamo tambln)... liso... lisosina... Qu es? No lo s. El paciente comprenda con mayor facilidad frases enteras: normalmente era capaz de captar fragmentos de las mismas y el contexto general que le permita comprender su significado general. Con frecuencia era capaz de hacerlo con tanta fortuna que su incapacidad pareca inexistente, pero si luego se le presentaban oraciones mucho ms complejas quedaba sumido en un estado de confusin y desconcierto que claramente revelaba sus dificultades. Los procesos mentales que dependan de los mecanismos verbales eran perturbados naturalmente por la inconstancia y la confusin de los significados verbales. Las operaciones intelectuales distintas del lenguaje manifiesto, por ejemplo, los clculos por escrito, se realizaban con una dificultad mnima, pero si se hacan tan complejos como para precisar la participacin de un especto verbal, se convertan en insolubles.

La escritura estaba claramente perturbada; durante el perodo inicial despus de la herida el paciente era incapaz de escribir hasta las letras, slabas o palabras ms sencillas que se le dictaban. Por otra parte, era plenamente capaz de copiar material escrito.10 Era capaz de anotar los nmeros que se le dictaban mucho ms correctamente que las restantes palabras, aunque incluso en este caso, la prdida de los significados de las palabras que representaban a los guarismos quedaba revelada ocasionalmente cuando sustitua un nmero por otro. Inicialmente su capacidad para la lectura se limitaba al reconocimiento de palabras muy corrientes (ideogramas visuales). Al fin fue capaz de leer mejor que escribir. Tras cuatro meses de teraputica rehabilitadora el paciente fue dado de alta del hospital con una reduccin muy notable de sus sntomas. Caso 5 En mayo de 1942, el paciente Zvor., de 24 aos de edad (historia clnica n. 1.991), recibi una herida penetrante de metralla en la parte posterior del rea temporal izquierda. Permaneci incons. ciente durante mucho tiempo despus de la herida y luego se vio que sufra una grave hemiparesia espstica derecha que se manifestaba en especial en el brazo. Tambin reflejos patolgicos en el lado derecho y una hemianopsia derecha. Desde el momento de la herida sufra una afasia total; no poda hablar ni comprender lo que le decan. Fue tratado en varios hospitales despus de la herida. No fue posible comunicarse con el paciente hasta un mes ms tarde. Hasta entonces, su expresin haba sido ininteligible, confunda continuamente los sonidos de las palabras y, sealando a su brazo, pierna o lengua deca: Trudno... trudno (es difcil... quiero... y no s). Su lenguaje espontneo estaba formado por fragmentos de frases y palabras, algunos de los cuales tenan sentido y otros eran absurdos: Ja ranen... ranen (Estoy herido... herido)... projd... front (frente)... brop... davlo... ne mogu... (no puedo)... tak... (as)... flonde... raka (coac)... fu... i nu evo (y, bueno, su...). El paciente era incapaz de decir su propio nombre, y slo era capaz de- mostrar de donde haba venido sealando un lugar en el mapa. Su audicin fonmica estaba gravemente perturbada; no poda discriminar entre fonemas correlativos y, como consecuencia de ello, era incapaz de repetir frases o de nombrar objetos. Su comprensin verbal se hallaba alterada debido a una grave sordera verbal; cuando se le rogaba que sealara su nariz, repeta la palabra nariz varias veces y luego deca confusamente: No lo s. Su escritura estaba gravemente trastornada: era incapaz de escribir una sola letra que se le dictara. Slo ms tard recobrara su capacidad de escribir, y sta iba acompaada por una considerable dificultad del anlisis sonoro de las palabras.11 Era incapaz de hacer clculos simples oralmente, aunque con papel y lpiz era capaz de calcular relativamente bien; las funciones relativas al anlisis espacial estaban conservadas. El paciente mejor considerablemente con la teraputica rehabilitadora. An mostraba signos de audicin fonmica deficiente, pero poda entender lo que le decan relativamente bien y no tena dificultades para escribir o expresar oralmente sus pensamientos. Estos dos casos que acabamos de presentar muestran claramente los sndromes de la afasia acstica o temporal. Subyacente a este sndrome se halla un trastorno de la audicin fonmica como consecuencia del cual el sonido subjetivo de una palabra deja de ser fijo y constante, se pierde fcilmente su significado preciso y cuanto resta del mismo es la esfera semntica general a la que pertenece. El lenguaje oral es imposible, por cuanto queda privado de las palabras sustantivas y es interrumpido por numerosas parafasias. La facultad de escribir queda gravemente perturbada. El estudio de un sinnmero de heridas de guerra traumtica nos permiti observar este sndrome en un gran nmero de casos de lesiones de las partes superiores del lbulo temporal izquierdo (principalmente en el rea posterior). La figura 19 y la tabla correspondiente resumen esos datos. El cuadro clnico descrito hasta ahora no cubre todos los sntomas que podemos ver como resultado de las lesiones del lbulo temporal. Si las partes inferiores del lbulo temporal izquierdo resultan afectadas, el sndrome es diferente. Hasta ahora poco sabemos de las estructuras corticales que constituyen la parte pstero-inferior del lbulo temporal izquierdo. Todos los datos recogidos hasta la fecha indican que la parte posterior del rea 21 de Brodmann y la parte adyacente del rea 37 tienen una estructura no menos compleja que el rea que hemos considerado antes. Segn S. M. Blinkov, stas constituyen la parte ms reciente del rea temporal. A juzgar
10 11

Para un estudio de este fenmeno, ver los captulos 13 y 16, cuarta parte. Presentamos muestras de la escritura de este paciente en el capitulo 13. Fig. 19. Diagrama esquemtico de las lesiones en los casos de afasia temporal (acstica).

por su estructura, que se caracteriza por una distribucin ms bien difusa de sus clulas y por el predominio de las fibras de asociacin, pertenece al grupo de estructura ms compleja. Probablemente est fundamentada la idea de que el rea 37 juega un importante papel en la coordinacin de funciones entre los analizadores auditivo y visual. Panfield prest gran atencin al anlisis de los sistemas temporales y sugiri que son importantes para la conservacin y reexcitacin de las huellas de la memoria. Sus descubrimientos confirman la posicin que hemos esbozado.12 Los mejores datos relativos a la funcin de estas reas proceden de los casos clnicos con tumores o abscesos otognicos que a veces llegan a afectar la parte posterior de la segunda circunvolucin temporal. Estos casos han sido estudiados por Niessl von Mayendorf, Luciani y Sepilli, Monakow, Kleist y otros. Dichos casos comportan un trastorno caracterstico de la memoria auditiva, dando as lugar a una forma especial de afasia amnsica que ha obtenido carta de naturaleza en la investigacin clnica neuroquirrgica y otoneurolgica. Los pacientes con tumores o abscesos otognicos que afectan el rea temporal inferior izquierda normalmente no presentan inicialmente graves trastornos sensoriales; sus dificultades estn ms estrechamente relacionadas con los trastornos de su memoria auditiva. Aunque en estos pacientes su capacidad para la escritura y la comprensin del lenguaje se conservan durante un tiempo mayor, son incapaces de recordar una oracin larga o de reproducir ciertas palabras; pueden tener serias dificultades para nombrar los objetos. Inicialmente sus facultades intelectuales permanecen relativamente intactas y sus procesos mentales verbales slo se ven frustrados por la gran inestabilidad de sus procesos verbales. A primera vista, este sndrome acstico-amnsico13 parece darse independientemente de cualquier otra forma de trastorno, pero gracias a una observacin ms detallada descubrimos que est ntimamente relacionado con otros trastornos temporales ms generales, en particular con los trastornos afsicos sensoriales observados en casos de lesin de las partes superiores del rea temporal izquierda. Kabeljanskaja, Sukhovskaja y Markova han observado que en algunos de estos pacientes el anlisis y la sntesis auditivas pueden permanecer relativamente intactos. A menudo la audicin fonmica no queda gravemente alterada. En los casos ms graves, o con el uso de tests ms sensibles en los casos menos graves, es posible demostrar una ligera alteracin auditiva que a veces hace que ciertas palabras relativamente corrientes suenen raras o como extranjeras a esos pacientes. No muestran los signos manifiestos de la afasia sensorial, pero cuando la saturacin acstica es grande algunas palabras pierden su significado para ellos. Esta forma de afasia acstica no afecta a palabras que representan objetos tan a menudo como a trminos que no son muy corrientes en el lenguaje cotidiano. El olvido de palabras que se da en esos pacientes puede parecer un sntoma aislado, pero en ocasiones puede constatarse claramente que se basa en un defecto de la memoria auditiva; dicho de otra forma, resulta que las pistas suministradas por el investigador no son de ninguna ayuda para el paciente. Esto confirma el hecho de que bajo el dficit manifiesto de la memoria se esconde un trastorno acsticognsico. Finalmente, debemos hacer otra observacin caracterstica de estos pacientes. En algunos casos, una palabra puede conservar su estructura fonmica precisa para el paciente, pero gradualmente ste olvida su significado; llega un momento que le suena como una palabra nueva, y es incapaz de reconocerla. Todos estos hallazgos acercan este grupo de casos al grupo general de las afasias temporales. Simplemente muestran que la alienacin de los significados de las palabras puede aparecer en diferentes estadios del reconocimiento auditivo de las palabras, y que la estructura sonora de las palabras, que presupone una unidad de sonido y significado, debe estudiarse ms concienzudamente. Actualmente la interpretacin correcta de este sndrome no est clara. Algunos autores (Bejn) lo consideran como un estadio en la recuperacin de la afasia sensorial, mientras que otros (Schmidt y cols.) creen que debe considerarse como un sndrome separado. Estos ltimos lo llaman el sndrome de la afasia temporal transcortical, y sugieren que surge de un trastorno complejo de un sistema asociativo. Nuestras observaciones de las lesiones cerebrales traumticas ocurridas en el campo de batalla confirmaron el hecho de que el tipo de sndrome que acabamos de describir puede presentarse como resultado de la lesin de la parte inferior del rea temporal izquierda. Era caracterstico de estos casos el que en
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No disponemos de espacio para dar una relacin detallada de la hiptesis de Penfield a ese respecto. Esta ha sido estudiada en una serie de publicaciones (Penfield, 1952, 1954, 1959, Y otras). Los intentos de relacionar la funcin de la memoria directamente con el lbulo temporal nos parecen un tanto prematuros, y hasta la fecha no muy convincentes. Estas conjeturas requerirn muchos ms anlisis fisiolgicos y psicolgicos antes de que las podamos aceptar con confianza, Lo ms significativo, nos parece, es el descubrimiento general de que en .el hombre (que posee lenguaje auditivo) la memoria, como funcin altamente verbal, guarda relacin con las reas temporales del cerebro. 13 Durante los ltimos aos un cuidadoso estudio del trastorno de la memoria verbal acstica fue llevado a cabo por el Dr. M. Klimovskij en su disertacin Trastornos de la memoria verbal acstica en las lesiones del lbulo temporal izquierdo (Mosc, 1966).

el perodo inicial despus de la herida no se produjo una grave desorganizacin de la audicin verbal acompaada por la agrafia total usual y la incapacidad para comunicarse verbalmente. Por lo general, durante el perodo postraumtico estos pacientes experimentaban dificultades de comprensin del lenguaje de los dems, pero este sntoma desapareca rpidamente, no dejando tras de s ninguna alteracin grave de la audicin fonmica, de la lectura o de la escritura. Ordinariamente el nico trastorno persistente afectaba la organizacin de los procesos internos relacionados con la memoria auditiva. Presentaremos dos casos que ilustrarn este grupo de trastornos. Caso 6 El 11 de febrero de 1942, el paciente Kash., de 25 aos de edad (historia clnica n. 1.629), recibi una herida penetrante de metralla en el rea tmporo-occlpital inferior izquierda. La lesin no fue acompaada por deficiencias motoras o sensoriales graves, pero se pudo observar una hemianopsia derecha notable. Inmediatamente despus de la herida, el paciente no poda hablar ni comprender lo que le decan: (Poda or, pero no acertaba a imaginarme lo que significaban las palabras). La comprensin verbal se restableci en parte al cabo de un mes, pero todava era necesario repetirle cada frase varias veces antes de que la comprendiera. Perciba la primera palabra, pero era incapaz de recordar las palabras restantes y por ello se le escapaba la frase entera. En su lenguaje activo se manifestaban trastornos anlogos. Poda pronunciar palabras individuales pero era incapaz de formar frases enteras, por cuanto era incapaz de abarcar todas sus palabras componentes a la vez: (Iba a decir una palabra, pero olvidaba lo que vena despus, o iba a decir lo siguiente y olvidaba lo palabra que vena antes, y me era imposible relacionar las palabras para formar frases). Cuando el paciente lleg a nuestros cuidados (tres meses despus de la herida), la alteracin de su audicin fonmica era apenas notable. Su lenguaje espontneo era interrumpido frecuentemente por la bsqueda de palabras debido a que era incapaz de retener las frases enteras. No se observaron parafasias. Al cabo de una estancia de tres meses, la labilidad de la audicin fonmica haba desaparecido por completo. El paciente era capaz de pronunciar palabras individuales sin dificultad, pero presentaba an una alteracin bastante grave de la capacidad de repetir largas frases enteras; ni siquiera despus de siete u ocho intentos era capaz de repetir una frase larga que se le presentara oralmente. Este sntoma contrastaba fuertemente con su excelente memoria para las palabras individuales, y haca mucho ms difciles toda clase de funciones intelectuales que deban ser ejecutadas oralmente o en silencio. El paciente fue dado de alta del hospital habiendo recobrado el habla, pero con una clara alteracin de su capacidad para recordar frases y largas. Lesiones observadas en casos de afasia temporal (acstica) Nmer o del caso 1 Nombr e Pavl. Naturaleza y localizacin de la herida Herida penetrante de metralla en la parte superior del rea temporal izquierda; hemianopsia derecha. Trastorno verbal Grave afasia sensorial con alteracin de la audicin fanmica, prdida del significado de las palabras, incapacidad de nombrar los objetos, parafasias literales y verbales y trastornos en la escritura. Grave afasia sensorial residual con trastorno de la audicin fonmica, prdida del significado de las palabras, considerable dificultad para nombrar los objetos, y defectos en la escritura. Signos de afasia sensorial con alteracin de la audicin fanmica, prdida del significado de algunas palabras, parafasias literales y grave trastorno de la escritura. Signos de afasia sensorial con trastorno de la audicin fonmica, prdida del significado de las palabras, dificultad en nombrar los objetos, parafasias literales y verbales y trastornos en la escritura. Signos graves de afasia sensorial con trastorno de la audicin fonmica, prdida del significado de las palabras, dificultad

Gird.

Tar.

Herida penetrante de bala que entr por la parte anterior del rea temporal izquierda y sali por la parte posterior de la misma rea; hemiparesia derecha persistente con trastornos sensoriales y hemianopsia derecha. Herida penetrante de metralla en la parte superior del rea temporal izquierda; hemiparesia transitoria con trastornos sensoriales; hemianopsia derecha. Herida penetrante de metralla en el rea temporal izquierda; grave hemiparesia derecha. Herida penetrante de metralla en el rea temporal izquierda; hemiparesia derecha transitoria.

Vlas.

Bash.

Nik.

Herida penetrante superficial en el rea temporal izquierda; hemiparesia derecha. Herida penetrante de metralla en el rea parieto-temporal; hemiparesia derecha transitoria; hemianopsia derecha.

Osip.

Chus.

Lesin de metralla directa en el rea. Temporal izquierda con importante deterioro de las estructuras cerebrales; grave hemiparesia derecha.

para nombrar los objetos, parafasias literales y verbales, y graves trastornos en la escritura. Signos residuales de afasia sensorial con trastorno de la audicin fonmica, dificultades en el anlisis auditivo de los sonidos, y signos de disgrafa pasajeros. Grave afasia sensorial con trastorno de la audicin fanmica, prdida del significado de las palabras, dificultad extrema en nombrar los objetos, parafasias literales y verbales, y dificultades de anlisis auditivo; grave trastorno de la escritura. Grave afasia sensorial con un claro trastorno de la audicin fonmica, prdida total del significado de las palabras, confusionismo verbal e incapacidad total para la escritura.

Caso 7 El 29 de septiembre de 1942, el paciente PoI. (historia clnica n.0 3.312) recibi una herida penetrante de metralla en la parte pstero-inferior del lbulo temporal izquierdo en su borde occipital. Permaneci inconsciente durante un largo perodo de tiempo despus de la herida, pero no mostr signos de deficiencias motoras o sensoriales. Presentaba una pronunciada hemianopsia derecha. El lenguaje motor no se vio alterado, y el paciente normalmente comprenda lo que le decan; en algunas ocasiones no comprenda frases largas y se quejaba de que era incapaz de retener en la mente el orden de los componentes de estas frases. Tena dificultades en recordar ciertas palabras y con frecuencia era incapaz de nombrar diversos objetos. Cuando le preguntaban quin le haba herido reemplazaba la palabra olvidada alemn por la de finlands. Desde el principio no experiment dificultades en la escritura, pero era incapaz de componer frases. Cuando ingres en el hospital dos meses y medio despus de la herida, era perfectamente capaz de comprender las palabras corrientes, aunque haba olvidado los significados de muchas palabras menos familiares. La audicin fonmica qued conservada; escriba sin cometer errores. Casi no presentaba signos de sordera verbal. Tena dificultad en memorizar cualquIer material de naturaleza secuencial si ste se le presentaba bajo forma verbal; tambin experimentaba dificultades en ejecutar una lista de instrucciones en el orden debido. Este sntoma era tanto ms interesante en vista de la completa conservacin de su capacidad para recordar palabras individuales. Las deficiencias de memoria auditiva que hemos descrito ya le impedan realizar cualquier tipo de operacin intelectual que implicara las funciones verbales. Despus de tres meses fue dado de alta del hospital. Su estado haba mejorado considerablemente, pero an tena problemas en recordar el orden correcto de los elementos verbales que se le presentaban oralmente.

La impresin de que las lesiones en las diferentes partes del lbulo temporal van acompaadas por dos sndromes distintos parece basarse en los hechos. El anlisis clnico indica que estos dos sndromes se distinguen no slo, por la frecuencia en que se dan, sino tambin por el nivel en que se ve perturbada la integracin de los procesos auditivos. Un anlisis atento muestra tambin que los puntos de las lesiones que dan lugar a los dos sndromes son diferentes. La comparacin de la figura 19 con las lesiones combinadas representadas en la figura 20 es suficiente para destacar esta diferencia. La figura 20 presenta los casos en que la lesin del lmite nferoposterior del lbulo temporal izquierdo produjo la segunda forma de afasia temporal antes descrita. Ello indica que estas reas probablemente estn directamente relacionadas con la integracin superior de los procesos verbales auditivos. Hemos tomado en consideracin aquellos sndromes de afasia temporal que se hallan directamente asociados con la lesin de la parte cortical del analizador auditivo y cuyos mecanismos fisiolgicos estn ms daros. Otros sndromes clnicos llamados afasia transcortical o afasia visual y que se originan como resultado de lesiones en las reas temporales o tmporo-occipitales no han sido mencionados aqu. En otro lugar ya concederemos una consideracin especial a la base fisiolgica de estos sndromes. Lesiones observadas en casos de afasia acstico-mnsica Numer o del caso 1 Nombr e Petr. Naturaleza y localizacin de la herida Herida penetrante de metralla en el rea tmporo-occipital izquierda; hemianopsia derecha. Herida penetrante de metralla en el rea tmporo-occipital izquierda; alteracin de la audicin en el odo izquierdo; notable ataxia; nistagmo. Herida penetrante de metralla en el rea tmporo-parieto-occipital inferior izquierda; hemianopsia derecha. Herida penetrante de metralla en el rea temporal inferior izquierda; trastornos vestibulares; defecto del campo visual del lado derecho. Herida penetrante directa en el rea tmporo-occipital izquierda; hemiparesia derecha residual y defecto del campo visual del lado derecho. Trastorno verbal Signos de afasia acstico-mnsica, trastorno insignificante de la audicin fonmica; dificultades en recordar frases largas; lenguaje puro sin signos de parafasia; escritura intacta. Ligeros signos de afasia acstico-mnsica con insignificantes trastornos de audicin fonmica, conservacin de la articulacin y ligera disgrafa temporal. Grave afasia acstico-mnsica con prdida del significado de las palabras; conservacin de la audicin fonmica; ausencia de parafasia literal; escritura intacta. Signos residuales de afasia acstico-mnsica; considerables dificultades en retener material secuencial; audicin fonmica intacta; lenguaje conexo inalterado. Claros signos de trastorno acstico-mnsico (dificultad en nombrar los objetos, prdida del significado de las palabras, dificultad en recordar el material verbal secuencial); audicin fonmica inalterada; parafasia literal ausente; escritura intacta.

Gus.

Siz.

Volk.

Mor.

Red.

Herida penetrante de metralla en el rea temporal inferior izquierda; ausencia de sntomas neurolgicos graves. Herida penetrante de metralla en el rea tmporo-occipital izquierda con trastorno de la lectura y defecto en el campo visual derecho. Herida de metralla en la apfisis mastoide izquierda con contusin del lbulo temporal. Herida de metralla directa en las partes inferiores del rea temporal izquierda; fragmentos de metal profundamente incrustados en las estructuras cerebrales; ligero dficit en el campo visual derecho.

Khrom.

Karp.

Pod.

Signos residuales de afasia temporal; claro trastorno de la audicin fonmica y prdida del significado de algunas palabras; disgrafa residual. Signos residuales de afasia temporal; ciertas dificultades para recordar frases largas; conservacin de la audicin fonmica, pero sin retener el orden de los sonidos; lenguaje y escritura intactos. Ligeros signos de afasia temporal; dificultad en recordar secuencias verbales y prdida del significado de las palabras; audicin fonmica inalterada; lenguaje conexo y expresivo; escritura intacta. Signos residuales de afasia acstico-mnsica con ligera alteracin de la audicin fonmica, dificultad evidente en hallar las palabras, pero rara dificultad en comprender sus significados; escritura intacta.

VI. LA PATOLOGA DE LOS SISTEMAS AFERENTES Y EL SNDROME DE LA AFASIA MOTORA AFERENTE (APRXICA)
Hemos considerado los trastornos del aspecto auditivo o externo del lenguaje que se producen como resultado de la lesin de las partes corticales del analizador auditivo localizado en el rea temporal izquierda. Ahora vamos a dirigir nuestra atencin hacia los mecanismos cerebrales que constituyen la base del aspecto motor del lenguaje y abordaremos el anlisis de las lesiones focales que originan la afasia expresiva o motora. La afasia motora, la primera forma de afasia conque nos enfrentamos en la prctica clnica, fue descrita por primera vez hace ya un centenar de aos. Pese a ello, no obstante, los recientes descubrimientos fisiolgicos nos inducen a modificar sustancialmente nuestro enfoque del estudio de los mecanismos cerebrales subyacentes al acto motor y a revisar nuestras concepciones de las causas de los trastornos del aspecto motor del habla.

A. La organizacin aferente de las accines motoras y los trastornos del movimiento

En una poca pareci un hecho neurofisiolgico bien establecido el que la actividad motora est relacionada principalmente con las estructuras eferentes del sistema nervioso, por ejemplo, con las astas anteriores de la sustancia gris medular y las reas motoras corticales. Los estudios de las dcadas recientes, sin embargo, nos han obligado a efectuar notables modificaciones en este punto de vista. Las investigaciones llevadas a cabo por I. P. Pavlov y sus colaboradores (Krasnogorskij, 1911; Miller y Konorskij, 1936; Skipin, 1951, y otros) mostraron que las estructuras corticales centrales asociadas con la organizacin de los movimientos deban considerarse como constituyentes de un analizador motor especial. La nica diferencia existente entre este analizador y los asociados con el anlisis exteroceptivo radica en el hecho de que su funcin est relacionada con el anlisis y la sntesis de los impulsos proprioceptivos y cinestsicos en lugar de los impulsos que se originan en los exteroceptores. Estos impulsos se originan en las estructuras musculares y son transmitidos a las partes centrales del analizador. Por medio de la facilitacin (elevacin del nivel de excitabilidad de algunos complejos de elementos activos) y de la inhibicin (descenso del nivel de excitabilidad de otros), los mismos procesos de anlisis y sntesis se realizan de la misma forma que se dan en las partes corticales de los otros analizadores. Tambin estamos en deuda con Pavlov por una concepcin no menos importante. Segn sus descubrimientos, la parte cortical del analizador motor no se halla circunscrita en absoluto a la circunvolucin precentral. Es cierto que puede considerarse esta rea cortical como la va de salida especial de los impulsos que se originan en la corteza cerebral, pero de acuerdo con esta concepcin, el mismo analizador motor est constituido por un gran nmero de estructuras asociadas pero ampliamente distribuidas y que ocupan una posicin tanto superior como posterior a la circunvolucin precentral.1 Nuestras concepciones actuales relativas al papel que desempean las estructuras aferentes en la ejecucin de los movimientos se basan en una larga serie de investigaciones realizadas por algunos fisilogos soviticos en dcadas recientes. Los primeros experimentos llevados a cabo por L. A. Orbeli y Kunstman mostraron que la desaferentacin anula el control de los movimientos de los miembros. P. K. Anokhin (1935, 1955) lleg a la misma conclusin partiendo de unos experimentos que demostraron que, tras la desaferentacin, una extremidad pierde sus formas caractersticas de movimiento; en tal caso, sus movimientos se limitan a los que estn organizados a un nivel inferior como parte de un sistema que an est intacto, por ejemplo, el sistema respiratorio. Otro investigador que tambin ha contribuido mucho a la teora de la organizacin de los movimientos es N. A. Bernstein (1935, 1947). Este investigador mostr que el nmero de grados de libertad de movimiento en muchas articulaciones de las extremidades es tan grande que en principio es imposible que sea controlado solamente por impulsos aferentes. La parte aferente del arco reflejo constituye un nexo decisivo en el mecanismo de control subyacente a los movimientos voluntarios variables. Cuando consideramos el hecho de que el miembro aferente retransmite los impulsos a partir de los mismos msculos y articulaciones movientes, nuestra antigua concepcin del arco reflejo cede el paso a la concepcin de un crculo reflejo o de un crculo reflejo cerrado. Los modernos conceptos de la ciberntica confirman concluyentemente la importancia del feedback para la estructura de todo mecanismo regulador y, una vez ms, nos hacen dirigir nuestra atencin al papel que juegan los sistemas aferentes en la estructuracin de la actividad motora. Estos conceptos nos han obligado a adoptar una nueva perspectiva para la consideracin de
1

Ya hemos pasado revista a esta concepcin del analizador motor en otra parte. Ver A. R. Luria. .EI analizador motor y la organizacin cortical del movimiento- en El cerebro humano y los procesos psicolgicos (Mosc, 1963); edicin inglesa. N. Y. Herper & Row. 1966.

las cuestiones referentes a la organizacin cerebral de los procesos motores. Las concepciones contemporneas relativas al rea motora de la corteza cerebral difieren considerablemente de las que antes estaban en boga. Cada vez ms encontramos en la literatura la concepcin de que el rea sensomotora del crtex, donde se unen las circunvoluciones precentral y postcentral, constituye esencialmente una sola estructura, o que forma parte de un sistema funcional ms complejo (d. Phillips, 1966). Penfield y Rasmussen (1950) descubrieron que se pueden producir ciertas reacciones motoras estimulando directamente el rea precentral o postcentral. En sus experimentos qued patente que las partes de la circunvolucin postcentral que estaban asociadas ms claramente con la ejecucin de actos motores eran las relacionadas con los movimientos de la mano y con los aparatos de la articulacin y la fonacin (fig. 21). Dos importantes descubrimientos anatmicos confirman el hecho de que, adems de las circunvoluciones precentral y postcentral, otras estructuras participan en la organizacin del mdvimiento. En primer lugar, existen conexiones bien desarrolladas entre las circunvoluciones precentral y postcentral, muchas de las cuales pasan a travs del tlamo; en segundo lugar, segn algunos autores, como Woolsey (1952), slo una proporcin relativamente reducida de fibras que constituyen la va piramidal parten de las clulas de Betz en el crtex motor. Qu tipo de papel pueden desempear las estructuras corticales postcentrales en la formacin de la actividad motora? Hemos acumulado algunos datos relativos a esta cuestin de casos de lesiones focales en las reas postcentrales. Las observaciones clnicas han indicado claramente que las reas sensoriales (tctiles y cinestsicas) y las reas secundarias complejas adyacentes a ellas juegan un importante papel en la organizacin de los procesos motores. Las primeras investigaciones neurolgicas mostraron que los mecanismos cerebrales de las acciones coordinadas complejas no residen por completo en la corteza motora precentral, sino que estn asociadas con las funciones de las estructuras postcentrales. Estas ltimas parecen anular los impulsos irrelevantes y permitir as la expresin de los sistemas sinrgicos correctos. La lesin de estas reas puede provocar trastornos motores muy distintos. En algunos casos, vemos una pseudoparesia en la que un miembro conserva su fuerza original, pero, al haber perdido toda sensacin, no puede ser controlado. En otros casos esos trastornos motores toman la forma de ataxias u otros trastornos de la coordinacin que son bien conocidos en la prctica clnica. Finalmente, en los casos ms complejos, vemos una prdida de los componentes motores de las actividades complejas. Todos esos trastornos provocan la prdida de los impulsos motores diferenciados y la prdida de la capacidad de mover las extremidades, uniforme y rpidamente, hasta una posicin deseada. Los pacientes pierden la facultad de efectuar movimientos diferenciados. La circunvolucin postcentral no es la nica estructura aferente de la corteza cerebral que puede desempear un papel en el incremento de la precisin de la accin motora. Una serie de investigaciones han mostrado que la lesin de las reas secundarias ms complejas situadas en la porcin inferior del lbulo parietal tambin puede afectar a la actividad motora. Estas reas participan en la integracin de los impulsos exteroceptivos y proprioceptivos en esquemas espaciales, y su lesin puede producir formas de apraxia mnsica (ideativa). Es caracterstico de los pacientes con tales lesiones el sustituir un movimiento por otro, de suerte que se les hace imposible realizar cualquier clase de secuencia complicada de actos motores. No poseen todos los esquemas espaciales y proprioceptivos que son necesarios para los movimientos orientados hacia objetos externos. Los estudios electromiogrficos especiales de pacientes con lesiones en las reas corticales postcentrales han aadido una mayor precisin a nuestras observaciones clnicas y nos han acercado un paso ms al anlisis fisiolgico del movimiento. En una investigacin realizada en nuestro laboratorio por l. Zambran (1948) qued demostrado que, mientras en sujetos normales los actos de agarrar y de abrir la mano requieren un alto grado de coordinacin de agonistas y antagonistas, en pacientes con lesiones en el rea postcentral el cuadro es considerablemente diferente. Los impulsos pierden su selectividad y llegan a activar msculos que no estn

relacionados con el movimiento deseado. En la figura 22 presentamos un electromiograma que muestra el grado en que los impulsos pueden ser desviados a diversos grupos de msculos en casos de lesiones corticales postcentrales. Basndonos en las pruebas mencionadas nos vemos obligados a concluir que las partes postcentrales del crtex desempean un importante papel en la organizacin de los actos motores. Precisando la direccin de los impulsos de los otros analizadores hacia grupos especficos de msculos, intervienen en la programacin de la organizacin de los impulsos motores.2 Bajo condiciones diversas, la pauta de los impulsos aferentes necesaria para provocar un movimiento dado no es siempre la misma. Con arreglo a la situacin y al tipo de movimiento, puede originarse en diferentes fuentes y ser mediatizado en distintos niveles. As pues, la sntesis aferente necesaria para la coordinacin de la locomocin, es decir, para la estructuracin del movimiento en el espacio, se da a un nivel que implica la percepcin objetiva de los puntos del espacio. Esta funcin viene desempeada por unas estructuras asociadas con la visin y la cinestesia. Se trata de ciertas estructuras aferentes que originan las pautas de excitacin que a su vez provocan los movimientos apropiados. Las pautas de actividad organizadas en el nivel de manipulacin de los objetos, por otra parte, requieren un tipo de coordinacin motora completamente diferente ala que se precisa para la locomocin. En este caso, las pautas espaciales implicadas revisten una significacin menos considerable. Las coordinaciones que este tipo de actividad implican son ms complejas y variables, puesto que es posible realizar ciertos cambios en el medio ambiente mediante algunas pautas musculares de accin. La sustitucin de una accin por otra, en este caso, no cambia la significacin de la organizacin del acto manipulatorio. Implica la integracin compleja de impulsos vitales, vestibulares y cinestsicos, tal vez, pero su funcin se halla subordinada a los procesos superiores Fig. 22. Electromiogramas que muestran la crtex temporal inferior que integran la actividad de los diferentes asociados con las reas ms complejas del flexin y la extensin de la mano por parte de un sujeto sistema y por parte de pacientes ms complejos que estn relacionados con analizadores. Finalmente, est el normal de los movimientos an con lesiones en el rea postcentral. A: normal; B: caso sistema est organizado a un nivel superior que la todas las formas del gesto y del lenguaje simblico. Este son un tumor en el rea postcentral. mucho ms de los sistemas aferentes. Las estructuras asociadas con este tipo actividad manipulatoria y exige de actividad (actividad significativa mediatizada por el segundo sistema de seales), guardan una relacin especial con las estructuras aferentes del analizador auditivo. Los movimientos del habla requieren la organizacin nerviosa de unos impulsos articulatorios finamente estructurados que dan lugar a la articulacin de las palabras. Estos impulsos articulatorios pueden fcilmente sustituirse entre s en el sentido de que un significado dado puede ser comunicado por cualesquiera construcciones verbales diferentes. Pero toda palabra determinada en dicha construccin requiere una pauta especfica de impulsos articulatorios que dan lugar a una pauta fonmica precisa de lenguaje verbal. Es natural esperar que el sistema de codificacin de las unidades acstico-semnticas en sus equivalentes cinestsicos sea el requisito esencial de tales integraciones aferentes. Todas las ideas que hasta ahora hemos esbozado nos obligan a reconocer la importancia de las reas corticales postcentrales en la organizacin de los procesos motores.3 Las pruebas recientes relativas a la anatoma de la corteza cerebral nos proporcionan una base ms firme para esas conclusiones. Las reas corticales postcentrales comprenden la circunvolucin postcentral (reas 3, 1 y 2 de Brodmann), las partes caudales del lbulo parietal (reas 5 y 7) y la parte anterior del rea 40. Estas reas se desarrollaron como producto del rea sensomotora nica de los mamferos inferiores que est implicada en la integracin de las funciones sensoriales y motoras. En el hombre, esta rea se ha expandido y diferenciado en varias reas que se distinguen entre s por su citoarquitectura y sus conexiones con otras reas. De estas caractersticas es posible sacar algunas conclusiones referentes a sus diferentes funciones. Tenemos buenas razones para creer que las reas 3 y 1 constituyen el rea de proyeccin primaria y que, en este sentido, son anlogas al rea 4 del sistema motor. La caracterstica ms relevante de las reas 3 y 1 es el predominio de la capa granular de clulas aferentes; se trata de un complejo muy bien desarrollado de fibras de proyeccin y de clulas estrelladas (Ramn y Cajal, G. I. Poljakov). Las reas 2 y 5, ejemplos tpicos de reas secundarias (reas intrnsecas), difieren considerablemente de la 1 y de la 3. Anlogas a las partes posteriores del crtex premotor, que conserva ciertas caractersticas del crtex motor primario del rea 4, esas reas conservan la capa granular bien desarrollada que vemos en el rea sensorial primaria. Sin embargo, el mayor desarrollo de las capas segunda, tercera y de la parte superficial de la cuarta (las capas de asociacin) de estas reas nos inducen a pensar que desempean un papel integrativo en la funcin cortical. Las neuronas de estas reas normalmente tienen axones cortos y estn dispuestas correspondientemente en complejos asociativos. Ello, adems de haberse demostrado que esas reas reciben un rico suministro
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Pribram (1958), en particular, ha indicado esta funcin de programacin y su relacin con las reas aferentes secundarias del crtex (reas dorsolaterales intrnsecas). 3 Muchas de estas ideas han sido desarrolladas con detalle por N. A. Berstein en su obra La estructura del movimiento (Mosc, Medgiz, 1947).

de fibras verticales procedentes de los ncleos talmicos secundarios (n. medialis dorsalis, n. centromediadum, n. anterior medialis), indica que debieran considerarse como reas secundarias o, segn la terminologa de G. I. Poljakov, como reas de proyeccin-asociacin. El predominio de las capas de asociacin es tambin caracterstico del rea 7, y, hasta cierto punto, de las partes anteriores del rea 40, que representan las reas corticales secundarias de mayor complejidad. Estas reas de proyeccinasociacin estn relacionadas con la organizacin de las funciones senso-motoras concretas. Todos esos datos que acabamos de citar nos inducen a creer que las estructuras corticales postcentrales constituyen una parte importante del analizador motor y que son de gran significacin en la formulacin del movimiento. La diferencia principal entre su funcin y la de los sistemas premotores anteriores (de los que hablaremos con ms detalle en el captulo siguiente) radica simplemente en que aqullas participan en la organizacin especial de las acciones coordinadas complejas, mientras que las reas premotoras juegan un papel en la organizacin serial de las acciones motoras (Lashley, 1937). Las reas postcentrales secundarias estn asociadas con la programacin de la pauta de impulsos dirigidos a los diversos grupos de msculos, lo que hace posible los movimientos complejos. Es inevitable que el papel aferente que desempean esas reas en la realizacin de movimientos ms .precisos deba reflejarse en un grado superior de especificidad tpica que en las reas premotoras y anteriores.4 Todas estas concepciones hasta aqu resumidas se ven confirmadas por los tipos de descubrimientos clnicos asociados con la lesin de las estructuras corticales postcentrales. Si una herida afecta directamente la circunvolucin postcentral, naturalmente origina trastornos de todas las formas de sensacin, incluyendo la sensacin profunda. Muy a menudo va acompaada por un claro trastorno motor, a veces una forma particular de paresia aferente. Si una lesin est localizada caudalmente, afectando slo parcialmente al rea de proyeccin sensorial, pero afectando a una parte principal del rea postcentral secundaria, la paresia resultante puede ser bastante leve. El trastorno primario observado en este caso consiste en una ataxia cortical o en el tipo de trastorno de la coordinacin que Foerster describi con tanto detalle y que se asemeja al sndrome llamado en la literatura neurolgica clsica apraxia sensorial (ver Monakow, 1914, p. 496). Los pacientes con tales lesiones normalmente no utilizan la mano afectada, aun cuando sta conserva su fuerza y sus movimientos son casi tan rpidos como en los casos normales. Ordinariamente solamente se pierden los movimientos selectivos finos. El paciente es incapaz de mover sus dedos individualmente o de poner su mano en una posicin deseada. Slo puede hacer movimientos ms bien indiferenciados (mano en forma de pala). Los impulsos destinados a los msculos concretos de los dedos o de la mano a veces llegan a los msculos a los que van dirigidos y otras veces activan grupos de msculos totalmente diferentes. A veces activan difusamente tanto a los agonistas como a los antagonistas, impidiendo con ello cualquier movimiento; esto puede crear la falsa impresin de que la potencia muscular se ha visto reducida. El desvo de la transmisin de los impulsos ocasiona una grave ataxia y dismetra corticales que trastornan los esquemas de los movimientos coordinados y provocan la ejecucin de unos movimientos que son inapropiados para la tarea propuesta. Estos trastornos aparecen por lo general en la mano contralateral al hemisferio cortical daado y se manifiestan ms claramente en los casos en que se ve afectado el hemisferio izquierdo dominante. Cuando la lesin se produce en el hemisferio izquierdo, la mano ipsilateral tambin puede verse afectada. El trastorno observado en uno y otro caso es de naturaleza claramente aferente (d. Foerster, 1936). Los trastornos aferentes del movimiento no siempre se hallan asociados con graves perturbaciones sensoriales. Si implican a los niveles superiores de aferentacin, no perturban la agudeza de la sensacin, pero afectan gravemente el anlisis y la sntesis cutneo-cinestsicos de los impulsos. El resultado es una prdida de los esquemas cinestsicos complejos que inevitablemente conduce a la perturbacin de los movimientos coordinados. En este caso, sin embargo, no se observa paresia o ataxia, sino ms bien la ejecucin defectuosa de distintos actos motores complejos implicados en la actividad manipulativa. Desde luego, en estos casos el trastorno de la aferentacin a un nivel complejo no se limita al miembro contralateral. La prdida de la funcin integrativa aferente anula la capacidad de ejecutar movimientos complejos con una u otra mano. Como dijimos anteriormente, estos trastornos se observan ms a menudo en los casos de lesin de las reas postcentrales y parietales inferiores del hemisferio izquierdo dominante. El paciente es incapaz de colocar su mano en la posicin deseada. As, cuando se le pide, por ejemplo, que extienda su pulgar y su dedo meique o que haga seas o movimientos de amenaza con la mano, es incapaz de hacerlo inmediatamente y empieza a buscar en vano los movimientos deseados. No encuentra la posicin correcta, y procede a corregir vana, y a veces torpemente, sus primeras tentativas. Slo tras repetidos intentos y desplegando grandes esfuerzos llega finalmente a efectuar el movimiento requerido. Esta apraxia posicional refleja graves trastornos de la organizacin cortical de las acciones musculares sinrgicas, soliendo ser un sntoma relativamente aislado; no es preciso que vaya acompaada por una
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Este hecho es considerado con ms detalle en el captulo 7.

apraxia visoespacial o manipulativa. Ms tarde ya procederemos a describir las tcnicas para estudiar esos trastornos. Es importante notar que todos los trastornos que acompaan estas lesiones difieren radicalmente de los observados en casos de lesiones en el rea premotora. Como veremos ms tarde, la lesin de esta rea afecta la organizacin temporal (dinmica) de los movimientos; se produce la prdida del cambio fluido de las pautas cinestsicas, la prdida de la fluidez de los movimientos y la prdida del automatismo de la actividad motora secuencial. En el presente caso, por otra parte, la lesin cortical se traduce en trastornos de la organizacin proprioceptiva y estructural de los movimientos. En este caso no se producen cambios significativos en la velocidad o la fluidez de los movimiento. El trastorno de la organizacin proprioceptiva de los movimientos ocasiona una ataxia o apraxia posicional caracterstica. Se trata del dficit de funcin del analizador motor que surge como resultado de las lesiones de los sistemas postcentrales. Habremos de tener en cuenta esta alteracin cuando analicemos los diferentes tipos de afasia motora que resultan de estas lesiones.

B. El sndrome de la afasia motora aferente (aprxica)

El sndrome de la afasia motora se conoce ya desde hace ms de un centenar de aos; de hecho, si tomamos en cuenta la obra de Mark Dax, se conoce desde hace mucho ms tiempo. Sin embargo, ni la estructura de este sndrome ni el rea cortical precisa con l relacionada, han sido establecidos definitivamente. Por esta razn, K. Goldstein (1948), en una amplia revisin de su obra, calific a la afasia motora perifrica como uno de los problemas ms confusos de la neurologa. Mientras que hubo un tiempo en que la afasia motora o afemia era considerada como el olvido de las imgenes motoras de las palabras y distinguida de la disartria, investigaciones recientes han venido a modificar grandemente esta posicin. Ya en 1906, Marie expuso la idea de que la afasia de Wernicke era una verdadera afasia, mientras que el sndrome de Broca deba considerarse como una afasia complicada con disartria. A esta ltima la conceptuaba como un trastorno puramente motor. Aunque esta concepcin no fue ampliamente aceptada tal como Marie la present, los resultados de estudios llevados a cabo por una serie de diferentes investigadores tendieron a confirmada. Liepmann, Monakow, Nissl von Mayendorf, Nielsen y otros sealaron la naturaleza aprxica de las diferentes formas de la afasia motora. Alajouanine, Ombredane y Durant (1939), y ms tarde Ombredane (1951), basndose en investigaciones experimentales especialmente proyectadas para ello, describieron el fenmeno de la desintegracin fontica. Sostuvieron que la afasia motora constituye una entidad clnica compleja que posee componentes parsicos, distnicos y aprxicos, pudiendo cualquiera de ellos dar origen a un grave trastorno articulatorio. Ms recientemente, E. Bay (1957) lleg a una conclusin similar basndose en unos estudios especiales con el empleo del glosograma. Este tipo de pruebas nos ha obligado a alejarnos de las concepciones ms simples de la afasia motora y a empezar a analizar los factores que producen los trastornos verbales motores; estos estudios indican que los diferentes componentes de las afasias motoras pueden variar en gravedad, independientemente unos de otros. Numerosos autores, al estudiar la significacin de las diferentes formas de la afasia motora, a la hora de localizar las lesiones corticales se han referido a la complejidad y a la falta de homogeneidad de los diferentes sndromes. Marie, que fue el primero en lanzar un reto a la concepcin clsica de la afasia motora, demostr que la lesin cerebral del famoso paciente de Broca no se circunscriba a las partes posteriores de la tercera circunvolucin frontal, sino que se extenda considerablemente ms all. Se han descrito otros casos en los que una lesin limitada al rea de Broca en pacientes diestros no iba acompaada por ninguna forma de afasia (Monakow, Goldstein). Finalmente, una serie de autores, Nissl von Mayendorf, Monakow, Liepmann) describieron ciertos casos en que la afasia motora derivaba de lesiones en reas colindantes con la parte inferior de la cisura de Rolando (oprculo rolndico). Estas afasias estn asociadas con la apraxia de lamusculatura oral, lingual o farngea. La idea de que la afasia motora constituye un tipo particular de apraxia fue desarrollada con detalle en las obras de Liepmann y, hasta cierto punto, en las obras de Monakow y otros. Tenemos buenas razones para considerar seriamente las obras de esos autores y aceptar la idea de que la afasia motora presenta un cuadro complejo que puede descomponerse en una serie de vibraciones. Algunas formas se hallan asociadas con el trastorno de la organizacin aferente de los movimientos y en particular con la alteracin aferente de los movimientos del aparato del habla. Estos son los tipos de afasia motora que surgen como consecuencia de la lesin del oprculo rolndico y de las partes inferiores del rea postcentral izquierda. Los resultados de las lesiones en el rea postcentral que hemos descrito en trminos generales en las pginas anteriores no se limitan en modo alguno a las dificultades de control de los movimientos de la mano y los dedos. Una serie de este tipo de pacientes muestran signos anlogos de trastornos aprxicos de la lengua y del aparato del habla. Los trastornos aprxicos del aparato del habla pueden demostrarse mediante tests muy sencillos. En los casos graves (con mucha frecuencia producto de lesiones en las partes inferiores medias del rea, postcentral) una accin tan sencilla como sacar la lengua es imposible. En lugar de sacar la lengua, el paciente realiza una serie de intentos fallidos de naturaleza claramente aprxica. En casos menos graves este

simple movimiento puede ser posible, pero la instruccin de tocar el labio superior con la lengua puede producir, una vez ms, slo tentativas incoordinadas y vanas.5 A veces los trastornos son todava ms sutiles. Por ejemplo, el paciente puede ser capaz de superar todos los tests cuando est relajado; no obstante, bajo condiciones de tensin, experimenta considerables dificultades. Si encuentra difcil tocar su labio superior con la lengua, puede tratar de utilizar sus dedos para colocarla en la posicin correcta o puede emplear un espejo para poder controlar visualmente los movimientos de su lengua. Esta dificultad para ejecutar actos motores sujetos a instrucciones se halla a mitad de camino entre los importantes trastornos antes descritos y un ltimo grupo de dificultades que pueden surgir como resultado del trastorno de los sistemas aferentes. El ltimo grupo est constituido por pacientes que son capaces de realizar todas las instrucciones antes descritas, pero que son incapaces de llevar a cabo cualquier tipo de movimiento simblico de la lengua y de los labios. Son incapaces de demostrar los movimientos que supone el acto de besar, de escupir o de chasquear la lengua. Esta apraxia simblica da por concluida la lista de apraxias orales que observamos en aquellos casos en que los sistemas aferentes de las reas corticales posteriores se ven afectados. No poseemos todava los conocimientos adecuados sobre la localizacin de las lesiones que producen los tipos de sndromes que acabamos de describir o sobre los trastornos de los sistemas aferentes que constituyen la base de dichos sndromes. No obstante, tenemos razones para creer que estos sndromes se observan ms claramente en los casos que afectan las partes inferiores del rea postcentral del hemisferio izquierdo. Para confirmar esta impresin habremos de esperar que se realice una investigacin especial sobre ello. La idea de que los trastornos del habla motores complejos pueden reducirse todos ellos a alteraciones del movimiento oral es insostenible. Es importante observar que la prdida de los movimientos orales precisos elimina uno de los requisitos fisiolgicos esenciales de la expresin verbal correcta, creando as todas las condiciones necesarias para la aparicin de un tipo especial de afasia motora aferente. La afasia motora aferente no es ninguna novedad en la literatura neurolgica. Ya en 1900, Liepmann indic que la afasia motora puede interpretarse algunas veces como una apraxia de la musculatura del habla. Una serie de autores entre los que cabe citar Goldstein, Nissl von Mayendorf, Nielsen, Potzl y Leonhardt, se han referido al sndrome de la afasia aprxica, y Potzl, en particular, sugiri que exista una afasia pseudomotora especial que puede aparecer como resultado de lesiones parietales. Por nuestra parte, hemos estudiado esta segunda forma de afasia motora en una serie de pacientes que recibieron heridas cerebrales durante la guerra. Los trastornos de la articulacin no aparecan en absoluto en todos los casos de lesin de los sistemas postcentrales. As pues, podemos decir que se da un gran grado de diferenciacin tpica en esa rea. La Tabla 6 muestra que, en el perodo inicial despus de una lesin en las partes superiores del lbulo parietal, slo el 40 % de los casos presentaban signos de alteracin verbal; slo un tercio de ellos quedaba incluido en el grupo de los que presentaban sntomas graves, y los sntomas persistan hasta el perodo residual en menos de la mitad de ellos. En los casos de lesin de las partes inferiores del lbulo parietal, por otra parte, el nmero de los que mostraban alteraciones verbales en el perodo inicial alcanzaba el 95 %, en el 75 % de los cuales stas persistan en el perodo residual. En este grupo la gran mayora de los trastornos eran graves. Estas cifras muestran que las formas claras de afasia aprxica no siempre son consecuencia de las lesiones en el lbulo parietal izquierdo. Asimismo nos ayudan a identificar el mecanismo que constituye un importante componente de una serie de afasias motoras. Basndose en cuidadosas exploraciones, fue posible describir con bastante claridad las caractersticas de las afasias aprxicas. Si fuera cierto que los trastornos se limitaran a la alteracin de una aferentacin sensorial muy simple, las perturbaciones verbales motoras hubieran sido todas de carcter elemental. Observaramos cierta ataxia en la musculatura lingual, una articulacin imprecisa y, en casos de lesin bilateral, trastornos rayando en la disartria. En algunos casos, en realidad, esos eran los sntomas observados. Pero, ms a menudo, las lesiones parietales no ocasionaban una simple disartria, sino un trastorno de los esquemas selectivos de la articulacin y un sndrome afsico casi puro. En casos de lesiones relativamente pequeas, podemos ver simplemente una alteracin del lenguaje diferenciado. El habla del paciente se vuelve torpe y lenta; tiene que hacer varios intentos antes de ser capaz de hallar la posicin correcta de la lengua para la palabra que intenta pronunciar. En los casos ms graves, la dificultad de articulacin puede ser tan grande que el paciente es incapaz de emitir un solo sonido. En los casos menos graves, la pronunciacin de las consonantes se ve alterada ms gravemente que la pronunciacin de las vocales. Slo tras un adiestramiento extensivo mediante tcnicas especiales este tipo de pacientes son capaces de reaprender a articular los sonidos verbales. Tabla 6
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Presentamos las tcnicas de exploracin de los movimientos orales en un captulo posterior (ver captulo 11).

Gravedad y duracin de los sndromes afsicos en lesiones del rea postcentral izquierda Nmero Perodo inicial Perodo residual total Formas Formas Total Formas Formas Total de casos graves leves % graves leves % % % % % Superior 32 16 25 41 0 19 19 Inferior 40 88 5 93 48 28 76 Los trastornos de los procesos articulatorios observados en estos casos difieren acusadamente de los observados en los casos de lesiones en los sistemas premotores (que sern estudiados ms tarde), y de los tipos de disartria que surgen como resultado de lesiones subcorticales. Difieren tambin de los trastornos observados en el sndrome pseudobulbar que puede darse como consecuencia de lesiones corticales bilaterales. Estas perturbaciones difieren de las observadas en las lesiones premotoras por cuanto la dificultad articulatoria no va acompaada por signo alguno que d a entender que la dinmica de los procesos verbales se haya visto alterada. En este caso el trastorno del lenguaje expresivo consiste en la dificultad en hallar los movimientos articulatorios necesarios; esta dificultad afecta a la pronunciacin de los sonidos individuales y de las secuencias de sonidos que constituyen las palabras y las frases. No obstante, una vez hallados los movimientos necesarios para emitir un sonido determinado, ste se pronuncia sin ninguna de las distorsiones que caracterizan la pronunciacin de los pacientes con lesiones premotoras. Por el contrario, los intentos de estos pacientes de emitir sonidos particulares son muy variables. Articulan un gran nmero de combinaciones inapropiadas de sonidos con sustitucin accidental de los componentes sonoros individuales. Cada tentativa da origen a un nuevo complejo de sonidos. As pues, el trastorno bsico puede considerarse como una apraxia posicional de los rganos del habla y la bsqueda de los movimientos articulatorios apropiados para los diferentes sonidos. No se trata de una desautomatizacin del lenguaje continuo o de un incremento de la inercia de la actividad articulatoria. Con un entrenamiento adecuado el paciente puede reaprender las posiciones de la lengua y de los labios necesarias para emitir los diferentes sonidos, desapareciendo as esta dificultad. No Obstante, puede continuar durante algn tiempo sustituyendo un sonido por otro cuando las posiciones de los rganos del habla para los dos sonidos son semejantes, por ejemplo, puede decir l en vez de n o de d, puede decir m en lugar de b o puede decir s en vez de l. El trastorno de las diferenciaciones entre posiciones articulatorias semejantes es uno de los sntomas ms caractersticos de esta forma de afasia motora. Por ello los pacientes que padecen afasia motora aferente tienen especiales dificultades en articular los sonidos que desean, es decir, en diferenciados de otros sonidos. Con frecuencia este tipo de pacientes intenta distinguir las posiciones articulatorias de los diferentes sonidos palpando su propia lengua y labios a la vez que los pronuncia; trata de memorizar las posiciones que producen los sonidos apropiados. Muy a menudo empieza usando un espejo con objeto de poder ver las posiciones de sus labios y lengua. Intenta emplear estas imgenes visuales con el fin de dominar las articulaciones deseadas. El descubrimiento de las posiciones apropiadas de la lengua y de los labios resulta ser el principal obstculo para la recuperacin del habla de esos pacientes. Incluso en las ltimas fases del restablecimiento, cuando ya han compensado adecuadamente este trastorno bsico, su lenguaje es tenso debido al elevado grado de esfuerzo voluntario requerido para articular los sonidos deseados. La forma de afasia aferente (aprxica) que hemos descrito tambin difiere en varios aspectos del sndrome usual de la disartria. En casos de disartria el trastorno afecta a todos los tipos de movimientos finos que requieren el concurso de la lengua y de las cuerdas vocales; el resultado es un lenguaje caracterstico confuso e indistinto. En el tipo de afasia motora que hemos descrito, sin embargo, el trastorno es selectivo; slo afecta a {os esquemas generalizados por medio de los cuales se articulan los sonidos. As, una serie de tests puede indicar que este tipo de paciente es capaz de emitir ciertos sonidos de forma relativamente clara, mientras que es incapaz de pronunciar otros. En sus tentativas de articular estos ltimos, emite varios sonidos incorrectos al azar. Relacionado con ello se da el hecho de que un paciente con apraxia del aparato vocal puede beneficiarse del uso de indicios visuales o visocinestsicos o incluso de explicaciones verbales sobre la forma en que se articulan los diferentes sonidos. Adems de las caractersticas ya mencionadas, esta forma de afasia se distingue de la disartria y de la afasia motora eferente (que ser descrita en el captulo siguiente) por su dinmica especial y su forma caracterstica de recuperacin. Como ya veremos, la articulacin de los diferentes sonidos no plantea ninguna dificultad particular a los pacientes con el tipo de afasia motora eferente que aparece como resultado de lesiones en los sistemas premotores y frontales. Sus dificultades surgen en la transicin de la articulacin de los sonidos individuales a la pronunciacin de las palabras y frases, o bien en la transicin de la repeticin de palabras pronunciadas por el examinador al lenguaje espontneo. Estas dificultades son completamente diferentes de las observadas en los casos de afasia motora aferente. La dificultad de esta ltima radica casi por completo en el dominio de los esquemas de los movimientos articulatorios de los diferentes sonidos. As, un sonido individual determinado puede articularse diferentemente segn la slaba en la que aparece. Por lo

general, a estos pacientes no les supone mucha diferencia articular sonidos individuales o slabas; igualmente, no experimentan mayores dificultades con el lenguaje espontneo que con el repetitivo. Como consecuencia de ello, una vez recobrada la facultad de pronunciar sonidos individuales, no experimentan dificultad particular alguna en la recuperacin de todas las otras formas del habla. No obstante, sera un error concluir que todos los trastornos observados en "los casos de afasia motora aferente derivan directamente de la prdida de los procesos articulatorios. El trastorno de los esquemas articulatorios generalizados supone un cambio tan fundamental que la aparicin de trastornos secundarios es inevitable. Aunque todos los sistemas de la actividad verbal pueden verse alterados en cierta medida, las perturbaciones principales comprenden el anlisis auditivo, la sntesis auditiva y la escritura. El hecho de que el paciente sea incapaz de encontrar rpidamente las posiciones articulatorias para los diferentes sonidos priva a su habla de un elemento bsico esencial, y perturba a todas luces aquellos procesos verbales acsticos conscientes que se producen tan fcilmente en un individuo normal. Cuando los sonidos verbales dejan de estar generalizados en articulemas discretos, ya no pueden ser diferenciados a partir del flujo del lenguaje continuo. Dejan de diferenciarse de los dems sonidos y no se retienen. Como consecuencia de ello, el paciente es a menudo incapaz de indicar qu sonidos componen una palabra dada. Los sonidos individuales que constituyen una slaba determinada pueden articularse de forma diferente segn los restantes sonidos de la slaba. Por consiguiente, un solo articulema puede tener diversas variantes; por ejemplo, en ruso, la t dura de la slaba to se articula de forma considerablemente distinta de la t suave de la slaba te. Eso complica an ms la dificultad bsica que experimenta el paciente al determinar las categoras a las que pertenecen los diferentes sonidos. Una vez reaprendida una variante de la articulacin de un sonido dado, sigue siendo incapaz de reconocer sus otras variantes, o bien no logra pronunciarlo en algunas slabas o lo sustituye por otro sonido que se articula de forma similar. Es comprensible que la prdida de los esquemas articulatorios generalizados ocasione acusados trastornos de la escritura. El paciente por lo general tiene dificultad en escribir las letras que representan los sonidos que es incapaz de articular. A veces se niega a escribir algo; otras veces intenta obedecer las instrucciones pero hace sustituciones de letras, por ejemplo, puede escribir m por b y l o n por d. Esta clase de error literal es el tipo predominante de faltas que se observan en la escritura de estos, pacientes. Es importante advertir que la omisin y la inversin de letras, y la perservacin tan caracterstica de los pacientes con afasia motora eferente, se observa raramente en la escritura de pacientes con afasia motora aferente. Incluso despus de que un paciente haya aprendido a usar imgenes tctiles y visuales para articular los diversos sonidos (y ello de suyo ya lleva mucho tiempo), estas imgenes no se convierten en absoluto de inmediato en esquemas internos constantes y generalizados. Puede ser capaz de hablar solamente cuando pueda mirarse en el espejo; puede ser capaz de escribir slo cuando pronuncie simultneamente las palabras en voz alta. Si la articulacin .externa se excluye en dicho caso, el habla del paciente se ve perturbada de nuevo. Igualmente, S. M. Blinkov en el Instituto del Cerebro, de Mosc, descubri que si un paciente de este tipo mantiene la lengua sujeta entre sus dientes, con objeto de impedir la articulacin externa, el paciente era completamente incapaz de escribir. La prdida de los esquemas articulatorios afecta el proceso por medio del cual las palabras son sintetizadas a partir de sonidos individuales. Por consiguiente, cabe esperar que afecte tambin la facultad de la lectura. Al haber perdido la capacidad de categorizar las letras que lee en las variantes de los articulemas particulares, este paciente experimenta grandes dificultades en combinar sonidos separados en palabras enteras, por ejemplo, en transformar la secuencia de sonidos s-t-e-n-a en la palabra stena (pared). As es a menudo incapaz de leer ciertas palabras. Subyacente a esta dificultad se halla el mismo trastorno antes estudiado, y el paciente que lee el sonido n como l o d, por supuesto, puede no comprender palabras en las que aparezca la n. Como veremos ms tarde (captulo 9) este defecto puede a veces resultar ser tan grave que el paciente sea totalmente incapaz de leer, hasta para s mismo. Es interesante que los defectos de los esquemas articulatorios que hemos descrito pueden provocar trastornos secundarios del lenguaje receptivo y con ello inseguridad en la comprensin de palabras y oraciones. Nuestras observaciones sealan que el sndrome antes descrito no aparece con igual frecuencia o gravedad despus de la lesin de diferentes partes de las reas postcentrales (aferentes) del hemisferio izquierdo. En las lesiones que afectan las partes superior y media del rea postcentral, la apraxia puede estar completamente ausente o puede afectar slo la mano. En estos casos, el paciente no tiene dificultades de articulacin o puede experimentar dificultades temporales durante el perodo inicial despus de la herida. Es posible que advierta que durante un corto espacio de tiempo despus de ser herido le era difcil hablar. Estos trastornos son normalmente de carcter transitorio y no afectan las facultades de lectura o escritura del paciente. Presentaremos solamente un ejemplo de esta leve altera-

cin del habla. Este caso casi no presenta sntomas afsicos y slo lo incluimos para mostrar el papel que pueden jugar las partes no especficas de las reas marginales postcentrales en la regulacin de los procesos verbales. Caso 1 El 2 de marzo de 1942 el paciente Sav., de 25 aos de edad (historia clnica n. 2.224) recibi una herida superficial de bala en el rea parietal izquierda; estuvo inconsciente durante algn tiempo despus de la herida. En la operacin se descubri que el hueso parietal haba sufrido una fractura y que algunas astillas de su cara interna haban quedado incrustadas en los tejidos cerebrales. En el punto de la herida se haba desarrollado un hematoma subdural. Se observaron una hemiparesia derecha y un trastorno de la sensacin en el lado derecho. Simultneamente se advirti que el habla del paciente haba quedado alterada por cuanto era incapaz de articular las palabras que quera decir. No se observ ninguna incapacidad notable para la escritura. Cinco meses despus de la herida, haba recobrado el movimiento de las extremidades pero segua reducida la sensacin de la presin profunda. Los movimientos del paciente eran un tanto torpes y tena dificultades en los movimientos de control de sus dedos. Estos trastornos se observaron en ambas manos, pero eran ms pronunciados en la mano derecha. En esta poca persistan an signos notables de ataxia lingual; por ejemplo, el paciente no era capaz de tocar inmediatamente su labio superior con la punta de la lengua. La comprensin verbal y la estructura gramatical del lenguaje quedaron preservadas por completo, pero persista una cierta vacilacin y una falta de claridad en su pronunciacin. Al pronunciar palabras complicadas a menudo omita slabas. Su pronunciacin de los sonidos individuales era imprecisa. Los trastornos verbales de este tipo son de carcter ligeramente aprxico. No surten un efecto profundo en la organizacin de la actividad verbal, y aparecen y desaparen. Por regla general, surgen como resultado de lesiones en las partes superiores y medias del rea postcentral. La figura 23 y la tabla anexa presentan una serie de casos semejantes al que acabamos de describir. En los casos presentados en la figura 23, el sndrome de la afasia 23. Diagrama esquemtico agudo. En Fig. motora aferente no era muy de las los casos en que las lesiones afectan las partes inferiores dellesiones en casosizquierda (que normalmente rea postcentral con trastornos leves de incluye tanto el rea motora sensorial como las partes anteriores del rea articulatorios. los esquemas parietal inferior), este sndrome adopta una forma mucho ms grave. Generalmente la apraxia posicional observada en esos pacientes es muy pronunciada en la mano; sin embargo, la apraxia del aparato vocal normalmente se manifiesta claramente y a veces se halla asociada con la disminucin de la sensacin prifunda de la lengua. Con frecuencia en los primeros estadios subsiguientes a la herida, estos trastornos aprxicos son tan graves que el paciente es incapaz de ejecutar voluntariamente los movimientos de la inspiracin, la expiracin, el acto de-besar, etc. En estadios subsiguientes, las funciones de este tipo pueden restablecerse, especialmente si el paciente es rehabilitado. Los nicos signos residuales pueden ser una dificultad en hallar los esquemas articulatorios internos necesarios para la pronunciacin de sonidos complicados, por ejemplo, aquellos sonidos que slo pueden emitirse cuando existe una coordinacin precisa de la vocalizacin con una posicin determinada de la lengua, labios y paladar blando. En las ltimas fases del restablecimiento, incluso la gravedad de estos sntomas puede verse reducida en gran medida, pero ello normalmente requiere un prolongado perodo de adiestramiento. Al final, puede que el nico defecto sea la ausencia de los esquemas generalizados internos antes mencionados. Estos fenmenos aprxicos constituyen mi componente importante de muchas formas de afasia motora. La gran frecuencia con que las afasias motoras dan origen a sntomas complejos puede comprenderse fcilmente si consideramos, primero, que las partes inferiores del rea postcentral estn ntimamente involucradas en sistemas funcionales con las reas del lenguaje y, segundo, que estn situadas precisamente entre el rea parietal inferior (rea 40 de Brodmann) y las reas sensomotoras. Aqu presentaremos varios ejemplos de esta afasia motora aferente. Caso 2 El paciente Prus., de 32 aos de edad (historia clnica n. 3.865), recibi una herida penetrante de metralla en las partes inferiores del rea parietal izquierda que asimismo alcanz el oprculo rolndico. Algunas astillas seas quedaron incrustadas en los tejidos cerebrales a una profundidad de dos o tres centmetros. El paciente no perdi el conocimiento despus de la herida, pero se observaron debilidad y una disminucin de la sensibilidad en su mano derecha, El paciente recorri una distancia de

100 metros despus de ser herido antes de darse cuenta de que no poda hablar. Su comprensin verbal no se vio alterada. Aunque recobr su habla gradualmente, sta permaneci significativamente alterada durante un largo perodo de tiempo; a menudo tena dificultad en hallar los movimientos articulatorios correctos de ciertas palabras. Tambin lea trabajosamente, sustituyendo unos sonidos por otros, de forma que pronunciaba palabras distintas de las deseadas. Escriba con dificultad; no saba dnde colocar las letras, y su mano quedaba agarrotada de tal forma que le era imposible escribir claramente. La sensacin profunda en su brazo y labios derechos se vio afectada. El paciente tena la impresin de que el lado derecho de su boca estaba deformado. Al cabo de seis meses despus de la herida la paresia desapareci por completo, aunque persisti una cierta torpeza en la ejecucin de los movimientos coordinados complejos; tena que buscar continuamente las posiciones del brazo deseadas. Su habla mejor considerablemente, pero an se vea afectada por una articulacin imprecisa y frecuentes bsquedas de los movimientos articulatorios necesarios para emitir ciertos sonidos. Al escribir a menudo omita letras; a veces traspona letras y no acertaba a diferenciar correctamente los componentes sonoros de las palabras. En la lectura se quejaba de que era incapaz de captar los sonidos correctos y de hallar los movimientos articulatorios correspondientes. As el trastorno residual slo result afectar al aspecto fsico y articulatorioauditivo del lenguaje. En el caso que acabamos de presentar, la apraxia del aparato vocal era relativamente leve. Las lesiones ms importantes en esta rea producen sndromes ms pronunciados. Caso 3 En julio de 1941, el paciente Ljut., de 35 aos de edad, recibi una herida penetrante de metralla en la parte media del rea parietal izquierda. La lesin se vio complicada por la salida de la sustancia cerebral a travs del orificio de la herida. El paciente perdi el conocimiento, pero slo durante poco tiempo. Se observ una hemiparesia en el lado derecho con afectacin de la sensacin. Asimismo el paciente mostr una afasia motora total, pero su comprensin verbal qued preservada. Un cuidadoso examen iniciado tres semanas despus de la herida indic que la causa subyacente de la alteracin verbal era una grave apraxia del aparato vocal. El paciente era incapaz de sacar la lengua o de tocar con ella su labio superior; no poda imitar los movimientos simblicos hechos por el examinador. Era incapaz de emitir sonidos vocales tanto al orlos como al tratar de imitar los movimientos de la lengua y de los labios del examinador. Una vez dominada la articulacin de un sonido determinado, sin embargo, no se observaban signos de inercia en su pronunciacin. De ah que el defecto subyacente fuera la ausencia de los esquemas articulatorios y no una inercia en la ejecucin de las pautas verbales. Tambin se observ una incapacidad para la escritura. Los errores cometidos consistan en omisiones, sustituciones u ordenaciones incorrectas de las letras. La teraputica sistemtica de rehabilitacin dio comienzo relativamente pronto despus de la herida, haciendo sobre todo hincapi en la posicin de la lengua y de los labios para la articulacin de los diversos fonemas; para ello se utilizaron indicaciones visuales y cinestsicas externas. Como consecuencia de ello, la apraxia del aparato del habla empez a desaparecer; los sntomas ms persistentes eran la torpeza y el carcter forzado de la articulacin, que duraron varios meses. Como cabra esperar, cuando el paciente haba dominado ya la articulacin de los sonidos individuales, la transicin a la pronunciacin de palabras y a la formulacin de frases y oraciones no le fue difcil. Su habla slo era ocasionalmente agramatical, pero hasta este defecto lleg a superarse mediante una teraputica ms intensa. Como resultado de todas las observaciones anteriores, este caso se encuadr en el grupo de las afasias motoras aferentes (aprxicas), y se consider que su sntoma primario era el trastorno de los esquemas articulatorios. Lesiones observadas en casos leves de afasia motora aferente

Nm ero del

Nombre Naturaleza y localizacin de la Trastorno verbal herida

caso 1

Burk.

Herida penetrante directa en la parte superior del rea postcentral; hemiparesia derecha con trastornos sensoriales.

Gor.

Kon.

Herida penetrante de metralla en las reas parietales y occipitales inferiores izquierdas con destruccin del tejido cerebral; hemipleja derecha con alteracin de todas las formas de sensacin. Herida penetrante directa en las partes superiores del rea parietal izquierda; ligera hemiparesia derecha con trastornos sensoriales.

Bal.

Burk.

Herida directa de metralla en el rea postcentral izquierda con afectacin de los tejidos cerebrales; hemiparesia espstica derecha. Herida penetrante superficial en la parte superior del rea parietal con lesin del rea postcentral izquierda; paraparesia de las extremidades inferiores. Herida penetrante directa en las partes superiores del rea parietal con ligeros signos de hemiparesia derecha y trastornos sensoriales.

Durante un mes despus de la herida, clara apraxia de los rganos del habla con sus consiguientes defectos verbales (masticaba las palabras y era incapaz de pronunciar los sonidos deseados); despus de seis meses, recobr el habla relativamente bien. Despus de la herida, grave afasia motora con dificultad en hallar las articulaciones de los sonidos deseados, confusin de los sonidos con pautas articulatorias semejantes y sustitucin de letras en la escritura. Durante algn tiempo despus de la herida, la lengua del paciente qued desconectada; le era difcil pronunciar las palabras claramente; despus de tres meses su habla estaba relativamente intacta con signos muy residuales de apraxia lingual. Durante un largo perodo de tiempo, su habla se caracteriz por un tartajeo debido a una ligera apraxia lingual. Durante mucho tiempo despus de la herida, afasia motora con dificultades de articulacin de los sonidos; subsiguiente pronunciacin indistinta de las palabras complejas; ausencia de signos de desnervacin. Durante algn tiempo despus de la herida, grave afasia motora con dificultades articulatorias; siete meses despus de la herida, notable trastorno de la articulacin de los sonidos verbales; signos residuales de apraxia posicionaI.

Gus.

Caso 4 El 6 de agosto de 1944, el paciente Khol., de 18 aos de edad, recibi heridas mltiples de fragmentos metlicos causadas por la explosin de una mina. Los fragmentos fueron localizados principalmente en las reas postcentrales superiores y medias de la regin parietal izquierda. Un mes despus de la herida se llev a cabo una intervencin quirrgica en la que se le extrajeron unos fragmentos seos de los tejidos cerebrales; mediante rayos. X se detectaron dos fragmentos. El primero tena unos 4-5 cm. de dimetro y estaba situado en la parte superior del rea postcentral; el segundo se encontraba un poco ms abajo, en el rea media. De la primera lesin se extenda: posterior e inferiormente en lnea recta una larga fractura. Incrustados en los tejidos cerebrales cerca de la lnea media haba dos fragmentos de metal. Se formaron unos abscesos purulentos y de la herida sali sustancia cerebral durante un perodo de casi tres meses. Inmediatamente despus de la herida, el paciente perdi el conocimiento y permaneci inconsciente durante mucho tiempo. Presentaba una hemiparesia muy grave, todas sus formas de sensacin quedaron alteradas y se observaron ciertos reflejos patolgicos en el lado derecho. Gradualmente el paciente recuper los movimientos de la pierna, aunque persista la paresia de la extremidad superior y

Fig. 24. Diagrama esquemtico de las lesiones en casos con trastorno de los esquemas articulatorios.

era ms acusada en la mano. Tambin se observaron sntomas afsicos muy persistentes. Un mes y medio despus de la herida todava se adverta un notable trastorno de los movimientos posicionales de la mano izquierda (sana) y una apraxia extremadamente grave del aparato del habla. El paciente no era capaz ni en respuesta a instrucciones verbales ni por imitacin de controlar sus movimientos respiratorios, de sacar la lengua o de tocar con ella su labio superior. Bajo estas condiciones, por supuesto, era incapaz de articular los diversos sonidos verbales. Cuando lleg a nuestras manos tres meses despus de la herida era incapaz de pronunciar un solo sonido. Su comprensin verbal estaba relativamente bien conservada, pero su lectura se limitaba al reconocimiento de unas pocas palabras, ideogramas visuales comunes. La teraputica de este paciente se inici con el aprendizaje de las posiciones articulatorias del aparato del habla y con el desarrollo de la coordinacin motora elemental.6 En el curso del tratamiento desaparecieron progresivamente tanto la apraxia de la mano como los signos graves de apraxia del aparato del habla. Sin embargo, pas mucho tiempo antes de que el paciente pudiera realizar con facilidad nuevos movimientos de la lengua y de los labios. El paciente gradualmente aprendi a dominar una serie de sonidos, aunque su nmero era limitado, y los que poda pronunciar le exigan un gran esfuerzo. Era incapaz de articular muchos sonidos y era plenamente consciente de ello. En general, una vez reaprendido un sonido no tena dificultad en seguir usndolo en palabras y frases, y no experimentaba ms dificultades en el lenguaje espontneo que en el lenguaje imitativo. En contraste con el paciente anterior, continuaba hablando agramaticalmente incluso en los ltimos estadios de la teraputica. El carcter agramtico de su lengua era notable, pero no era tan grave como para constituir un ejemplo del llamado estilo telegrfico. La escritura de este paciente qued gravemente trastornada en el perodo inicial subsiguiente a la herida, pero luego se restableci gradualmente. Un hecho peculiar de su escritura era que, mientras poda decir perfectamente cuntos sonidos tena una palabra dada, a menudo era incapaz de acordarse de los sonidos de las letras correspondientes. As pues, con frecuencia escriba guiones en lugar de las letras que faltaban. Slo despus de un prolongado entrenamiento en la articulacin de los diversos sonidos, primero imitando los movimientos de los labios y de la lengua del terapeuta y ms tarde observando los movimientos de sus propios rganos del habla en un espejo, lleg a ser capaz de articular sonidos y a recordar las letras correspondientes. No solamente le era difcil la escritura, sino tambin el anlisis acstico del lenguaje verbal. A menudo notaba que no poda distinguir claramente los sonidos constituyentes de una palabra determinada y a veces no poda acordarse de su orden en la palabra. Fue necesaria una teraputica larga e intensiva para eliminar este defecto y restaurar el proceso por el cual se sintetizan las palabras enteras a partir de sus elementos individuales (presentados auditiva o visualmente). En los casos que acabamos de exponer se observaron graves sndromes afsicos en presencia de pronunciados sntomas parsicos, que indicaban que las reas senso-motoras o las asociadas con ellas se vean patolgicamente afectadas. Tanto los trastornos importantes de la sensacin profunda como las graves apraxias del aparato del habla caracterizan a tales casos como pertenecientes al grupo de las afasias motoras aferentes. La figura 24 presenta un diagrama sumario de las localizaciones de las lesiones en los casos en que el sntoma primario era un trastorno aprxico de la actividad verbal. Este diagrama muestra que en muchos casos de afasia motora aferente la lesin primaria estaba localizada en los sistemas aferentes postcentrales del hemisferio izquierdo. Nuestro estudio de la afasia motora aferente sera incompleto si no mencionramos un grupo final de trastornos que en muchos aspectos son semejantes a los que acabamos de estudiar, pero que difieren de ellos en ciertos puntos. En algunos casos, estas alteraciones se observan en el caso de lesiones de la parte posterior del rea parietal ms lejos del rea senso-motora; en otros casos, pueden considerarse simplemente como etapas de la recuperacin de una afasia motora aferente normal. Lesiones en casos de afasia motora aferente grave Nm ero del caso 1
6

Nombr e Dan.

Naturaleza y localizacin de la herida

Trastorno verbal

Herida penetrante de metralla en las reas postcentrales e nferoparietales

Grave afasia motora con trastornos de la articulacin y de los movimientos orales; al

Una descripcin ms detallada de la terapia con que tratamos a este paciente es expuesta ms adelante (ver captulo 16).

Gorb.

Kor.

Lat.

izquierdas con fragmentos de metal profundamente incrustados en los tejidos cerebrales; hemiparesia derecha y deficiencias sensoriales muy pronunciadas en la mano. Herida penetrante de metralla en las partes inferiores de las reas sensomotoras y postcentrales; hemiparesia derecha con trastorno de todas las formas de sensacin. Herida penetrante directa en la parte media inferior del rea senso-motora; hemiparesia derecha con alteracin sensorial. Herida directa de metralla en el rea postcentral izquierda con hemiparesia derecha y deficiencias sensoriales. Herida penetrante directa de metralla en las partes inferiores de las reas senso-motoras y postcentrales izquierdas; absceso cerebral subsiguiente; hemipleja derecha con deficiencias sensoriales. Herida penetrante de metralla en las partes inferiores de las reas sensomotoras y postcentrales, absceso y cicatrizacin del tejido cerebral; hemiparesia derecha con prdida sensorial. Herida penetrante superficial en las partes posteriores del rea parietal izquierda; persistente hemiparesia derecha con prdida sensorial Herida penetrante directa en las partes superiores de las reas sensomotoras y postcentrales, mltiples fragmentos de metal incrustados en los tejidos cerebrales; persistente hemiparesia derecha con prdida sensorial. Herida penetrante directa de metralla en el rea parietal izquierda cerca de la lnea media, afectacin de los tejidos cerebrales, fragmentos profundamente incrustados; hemiparesia derecha con trastornos sensoriales. Herida directa de metralla en las partes inferiores del rea postcentral izquierda; paresia de la mano derecha con graves deficiencias sensoriales.

principio slo era capaz de pronunciar las vocales; posteriormente era capaz de pronunciar las consonantes y palabras simples. Grave afasia motora con trastorno de la articulacin, pero sin ausencia de tentativas de comunicacin verbal y sin tendencia a perseverar. Grave afasia motora con apraxia de los rganos del habla y dificultades de articulacin; defecto de escritura de tipo literal; ningn signo de perseveracin. Grave afasia motora con apraxia del aparato del habla, dificultades articulatorias y defectos de escritura; restablecimiento conseguido gracias al anlisis visual de la posicin articulatoria. Afasia motora con dificultadel articulatorias en la pronunciacin de palabras y slabas, pero con conservacin de las tentativas de comunicacin verbal y sin perseveracin de las deficiencias. Grave afasia motora con trastorno de los movimientos orales, dificultades de articulacin y perturbaciones correspondientes del lenguaje imitativo y espontneo; trastorno de la escritura con evidentes sustituciones articulatorias; restablecimiento del habla gracias al anlisis visual de las posiciones articulatorias. Claro sndrome afsico con reconocimiento incierto de los sonidos articulados; tendencia en la escritura a confundir letras que representan sonidos cuya articulacin es parecida; elementos de afasia semntica. Grave afasia motora con profunda alteracin de los movimientos orales; inicialmente, falta total de posibilidad de pronunciar sonidos o de escribir; recuperacin gradual del habla gracias a la percepcin visual de los movimientos articulatorios; ms tarde, dificultad para reconocer letras que representan series de sonidos; notable retraso del lenguaje vocal con respecto a la escritura. Persistente afasia motora con una grave apraxia lingual y dificultades articulatorias; sin tendencia a la perseveracin; trastornos en la escritura.

Pr.

Nas.

Gur.

Khol.

Sukh.

10

Scep.

Persistente afasia motora con trastorno del control de los movimientos del aparato del habla; considerables dificultades articulatorias.

En todos los casos descritos anteriormente, el trastorno de los esquemas articulatorios se reflejaba directamente en el lenguaje expresivo del paciente. Con no poca frecuencia, sin embargo, se observan casos en los que el paciente ha recobrado la facultad de articular sonidos, pero persiste el trastorno de los esquemas

articulatorios constantes y generalizados, siendo ste evidente slo cuando aqul tiene que emitir sonidos a un nivel consciente. Esto se hace ms patente en su lectura y en su escritura. Al intentar leer una cierta letra, puede buscar en vano la articulacin correcta pasando de un sonido a otro; al tratar de escribir un sonido presentado oralmente, puede repetirlo incorrectamente y luego, al escribirlo, cambiarlo por otra letra similar. No cabe duda de que se trata ante todo de un efecto articulatorio y no auditivo. Los mismos trastornos aparecen no slo en la escritura, sino en todo anlisis consciente del aspecto auditivo del lenguaje. Al intentar enumerar los sonidos de que se compone una palabra dada o articular una palabra de forma ms precisa, el paciente, una vez ms, puede pasar de una articulacin a otra y puede tener que usar un espejo para poder analizar visualmente la posicin de sus rganos del habla. Si cambia esta posicin o se le pide que piense en silencio, no obstante, pierde la facultad de analizar internamente los constituyentes fonmicos de la palabra; como consecuencia de ello, pierde su capacidad de leer y escribir. Todos estos descubrimientos indican que aun despus del restablecimiento del lenguaje externo, el papel de los esquemas articulatorios internos en los procesos de reconocimiento verbal pueden verse an gravemente perturbados. Presentaremos solamente un ejemplo de este sndrome. Caso 5 El paciente Gur., de 18 aos de edad, haba cursado siete aos de estudios. El 25 de octubre de 1944 este paciente fue herido por una bala que le entr por la parte media del rea postcentral o parietal y le sali por la parte pstero-inferior del rea parietal. En la operacin, realizada al da siguiente, se le extrajeron unas astillas seas de la herida. Posteriormente la herida se complic por la salida del tejido cerebral, necrosis de la parte expuesta y encefalitis local. Inmediatamente despus de la herida, se observ una heroiparesia derecha con alteracin de todas las formas de sensacin. Iba acompaada por una afasia motora total; su comprensin verbal se conserv hasta cierto punto. Al cabo de tres meses, la afasia motora haba desaparecido; el paciente era capaz de hablar, aunque tenda a expresarse mediante palabras aisladas u oraciones incompletas. Presentaba una notable dificultad en la comprensin de construcciones lgico-gramaticales complejas (no vamos a proceder a un anlisis detallado de este sntoma en este momento). En la poca en que empez nuestra investigacin, el paciente ya no experimentaba dificultades en la articulacin de los sonidos concretos. Pero si se cambiaba de tctica haciendo una palabra objeto de un anlisis consciente, es decir, si se peda al paciente que enumerara los sonidos que la componan, la inestabilidad de los esquemas articulatorios se haca muy evidente. As, al intentar decimos qu sonidos componen la palabra kot (gato), tanteaba las letras, una por una: k... o... r... no, o... p-o... t... no, ss..., o, al tratar de definir la composicin sonora de la palabra sup (sopa), deca s... u... a... a... no, u..., la tercera es m... m... p... m..., y luego se detena perplejo. En estos casos, as como en otros, el paciente, al intentar pronunciar ciertas letras, saltaba a la articulacin de otras letras cuyo sonido era diferente, pero cuya articulacin era similar, por ejemplo, m y b, t y n, etc. Un trastorno anlogo caracterizaba la lectura del paciente. La presentacin de una letra para leer provocaba una serie de tentativas articulatorias entre las que se podan captar sonidos cuyas posiciones articulatorias eran parecidas a la del sonido dado. As lea la letra escrita p como: f. f... p... f... pu... p...; la letra t la lea como: n... n... s... l... l.... Como cabra esperar, tena dificultades para deletrear las letras de las palabras que se le presentaban en forma escrita. Sito (cedazo), por ejemplo lo deletreaba s... s-a... l... l-o... s-a-l-o (grasa)... no, s... s-i... l... l... s-i-l-o; o la palabra guba (labio) la deletreaba g-u-m-a, un error tpico de este paciente. Debido a la difusin de los esquemas articulatorios internos era incapaz de leer para s mismo excepto en la medida en que las palabras que deba leer le eran lo bastante familiares como para reconocerlas como ideogramas. La misma difusin de los esquemas articulatorios se revelaba en la escritura del paciente. A menudo sustitua unas letras por otras; las letras sustituidas no eran necesariamente de sonido parecido, sino semejantes en el sentido de que la posicin articulatoria del aparato del habla al pronunciar ambos sonidos era aproximadamente la misma. Este defecto de escritura fue el trastorno ms serio observado en la ltima etapa del restablecimiento. La figura 25 presenta varios ejemplos del tipo de sustitucin articulatoria que haca; por ejemplo, khalat (blusa de obrero) se converta en khadat o en khanat, etc. Aqu podemos ver claramente el trastorno de los esquemas articulatorios internos que Fig. 25. Sustituciones articulatorias en la escritura del paciente Gur. (al dictado).

caracterizaba los procesos verbales de este paciente.7 Hemos presentado una serie de casos de afasia motora aferente empezando por los trastornos ms leves y puros de los procesos motores aferentes y pasando luego a las apraxias ms graves del aparato del habla, que a menudo se ven complicadas por varios sntomas secundarios. El rasgo comn de todos esos casos es que la deficiencia verbal se halla relacionada con una prdida de los esquemas motores aferentes y no con el trastorno de la dinmica del lenguaje expresivo. En algunos casos, la alteracin del lenguaje se present como un tipo especfico de disfasia verbal, en otros tom la forma de una desintegracin funcional aprxica ms grave. La diferencia existente entre el primero y el segundo tipos corresponde a la diferencia entre las distintas localizaciones de la herida. Los trastornos ms leves normalmente se dieron como resultado de lesiones en las partes ms superiores del rea postcentral izquierda, mientras que los sndromes ms graves y ms complicados resultaron de lesiones en las reas ms inferiores colindantes con el oprculo rolndico, que afectan a otros sistemas de las reas del lenguaje. En todos los casos, no obstante, el defecto fundamental estaba relacionado con el aspecto aferente de los procesos verbales motores. En algunos casos, el trastorno aprxico del lenguaje expresivo puede constituir la base de una simple forma particular de afasia motora aferente, mientras que en otros no es ms que un componente, aunque seguramente el bsico, de un trastorno motor-afsico de una complejidad mucho mayor. En uno y otro caso, el anlisis del defecto del lenguaje expresivo en trminos de las modernas teoras relativas a la estructura y a la funcin de las diferentes reas corticales nos permite considerar a la afasia motora como un trastorno mucho ms complejo de lo que caba esperar cuando el estudio de la afasia estaba an en mantillas.

Los mecanismos internos de la lectura y de la escritura sern considerados con un mayor detalle ms tarde (ver captulo 13).

VII. PATOLOGA DE LOS SISTEMAS PREMOTORES Y SNDROMES DE LA AFASIA MOTORA EFERENTE (CINTICA)
La formacin de los movimientos no queda completada en modo alguno por los sistemas aferentes centrales y postcentrales; sera ms exacto decir que es aqu donde la organizacin de los movimientos da comienzo. De igual importancia para el analizador motor son las zonas radicadas en las reas corticales ms anteriores, a saber, las reas premotoras y ciertas partes de la corteza frontal. Estas reas contribuyen a la organizacin del movimiento haciendo posible el anlisis y la sntesis de los actos motores. El estudio del analizador motor no sera completo si dejramos de tomarlas de cuenta. Es imposible comprender los mecanismos de la afasia si prescindimos de la consideracin de las formas de patologa del habla que pueden darse como resultado de la lesin de estas reas. As pues, vamos a considerar la fisiologa y la patologa de esos sistemas detalladamente.

A. La organizacin dinmica de los movimientos y la patologa de las reas premotoras

Casi hace un centenar de aos, el gran filsofo ruso I. M. Sechenov, al comentar la organizacin cerebral de los procesos mentales, not que las actividades del cerebro pueden dividirse en dos tipos de procesos; nosotros diramos en dos formas de actividad sinttica. Un tipo de proceso est relacionado con la integracin de sensaciones simultneas para producir la percepcin unificada de un orden espacial; el otro tipo se relaciona con las impresiones que llegan en secuencia temporal. Como indic el mismo Sechenov, un ejemplo del primer tipo de proceso es la percepcin de un objeto espacial que deriva de la compleja interaccin de sensaciones que se producen en la retina y en los receptores cutneos. Constituyen ejemplos del segundo tipo de proceso la percepcin de una meloda musical o la generacin de una serie de movimientos rtmicos. Estos dos tipos de sntesis requieren la funcin de diferentes estructuras con distintos parmetros de funcionamiento. Casi tres cuartos de siglo despus de Sechenov, Lashley (1937) volvi a interesarse por el problema de las funciones corticales espaciales (simultneas) y temporales (sucesivas). Habiendo afirmado que los dos tipos de funcin, en principio, son incompatibles, o, de forma ms precisa, que ambos parmetros no pueden regirse por un solo y mismo complejo de clulas nerviosas, propuso que la sntesis espacial se basaba en sensaciones visuales, cutneas y musculares, mientras que la sntesis temporal se basaba en la organizacin auditiva y motora de la actividad. Asoci la integracin espacial con las reas corticales posteriores, mientras que atribuy la integracin secuencial a las reas ms anteriores. La concepcin de los dos tipos de sntesis llevados a cabo por los analizadores viso-espacial y audio-motor respectivamente es muy importante para comprender la funcin cerebral.1 Concederemos especial atencin a las reas corticales anteriores que se ha demostrado que estn directamente involucradas en la organizacin -de la actividad secuencial. Vamos a considerar tanto la estructura normal como la funcin de esas reas, as como los trastornos que se originan cuando son daadas. Casi hace cincuenta aos, Hughlings Jackson insinu que toda la parte anterior del crtex cerebral est relacionada con la organizacin de la actividad motora en sus niveles ms elevados. Investigaciones posteriores han confirmado por completo este punto de vista. Una gran masa de material acumulado por fisilogos y morflogos da a entender que las estructuras corticales involucradas en la formacin de la conducta motora no se limitan al rea precentral de las clulas piramidales. Inmediatamente anterior a la circunvolucin precentral se halla radicada un rea que tanto por su morfologa como por su funcin fisiolgica est directamente asociada con la organizacin de los procesos motores. Esta rea, denominada por Campbell zona motora intermedia, se ha venido en llamar la zona premotora (reas de Brodman 6 y 8). Es completamente diferente de las reas restantes, tanto por la naturaleza de sus conexiones como por su funcin.2 Las investigaciones citoarquitectnicas mostraron que la estructura de las reas premotoras era similar a la de las otras reas motoras con la excepcin de que en este caso las clulas piramidales de la capa quinta
1

Ya hemos estudiado este problema con ms detalle en otra obra. Ver A. R. Luna. Two Forms of Synthetic Function Performed by the Cerebral Cortex en: Human Brain and Psychological Processes (Mosc, 1962); edicin inglesa, Nueva York. Harper & Row, 1966. 2 Un resumen especial de los estudios anatmicos, fisiolgicos y clnicos de las reas premotoras (con excepcin de la obra de Fulton) fue publicado en una resea por P. Bucy en 1944, The Precentral Motor Cortex.

(eferente) son ms pequeas y distribuidas ms espacialmente; asimismo la tercera capa (de asociacin) est mejor desarrollada que en la circunvolucin precentral. Estas caractersticas hacen que el rea premotora est bien adaptada para integrar y organizar los impulsos generados en el rea motora primaria. Ese mismo papel es adems sugerido por la gran variedad de conexiones que el rea premotora tiene con las otras reas. De especial significacin son las ricas conexiones verticales de la llamada rea motora extrapiramidaI con los ncleos talmicos y con los ganglios basales. Estas vas han despertado una atencin creciente recientemente (ver las obras de Lassek, 1939-1948; Magoun y otros, 1949, 1952; Penfield y Jasper, 1954). Actualmente ha quedado bien establecido que el rea premotora tiene ntimas conexiones con la corteza motora primaria y con las estructuras subcorticales (tlamo y sistema estriopalidal). En las figuras 26 y 27 presentamos unos diagramas que muestran las diversas conexiones del rea premotora. La significacin de estas diferentes vas ser estudiada ms tarde. Las funciones sugeridas por las caractersticas anatmicas del rea premotora han sido reveladas ms directamente por medio de experimentos de estimulacin elctrica directa, por medio de observaciones referentes a los trastornos motores que surgen como resultado de lesiones premotoras y por medio del anlisis de crisis epilpticas que se extiende a partir de focos situados en el rea premotora. La estimulacin cortical directa ha demostrado hasta qu punto la funcin de esa rea difiere de la del rea motora primaria (rea de Brodmann 4). Mientras que la estimulacin de esta ltima rea provoca movimientos localizados de diversas partes del cuerpo, segn el punto estimulado, la estimulacin del rea premotora produce movimientos ms importantes que afectan sistemas musculares enteros. As pues, se ha llegado a demostrar que el rea premotora tiene una representacin somatotpica mucho menos importante que el rea motora primaria. Otro de los descubrimientos es que la estimulacin del rea premotora con impulsos individualizados no provoca reacciones musculares igualmente discretas. En experimentos realizados por Wyss en el laboratorio de Fulton se encontr que los impulsos elctricos discretos aplicados al rea premotora no surtan ningn efecto; no obstante, si se aplicaban una serie de impulsos se produca un prolongado movimiento tnico que gradualmente afectaba varios grupos musculares sinrgicos y que al fin llegaba a producir un acto integrado rudimentario. Estos descubrimientos son congruentes con los resultados de los experimentos realizados por Foerster (1936), Penfield y Boldrey (1937) y Penfield y Jasper (1954). Estos autores hallaron un rea motora complementaria especial dentro de la regin premotora, cuya estimulacin provocaba movimientos complejos. Estos descubrimientos confirman la actividad sinttica compleja del rea premotora. La funcin integrativa de esta rea aparece ms claramente en los casos clnicos de lesiones irritativas crnicas comoy cicatrices o tumores. En talesdescendentes de las reas Figs. 26 27. Conexiones ascendentes y casos, llamados adversivos, se han observado crisis epilpticas en las que la secuencia caracterstica de y Jasper, 1954). corticales sensomotoras y promotoras (Penfield movimientos constituye la desviacin conjugada de los ojos hacia un lado, la torsin de la cabeza y del cuerpo hacia el mismo lado, y un movimiento prensor del brazo y de la mano. Aqu, una vez ms, el movimiento no afecta un grupo muscular nico, sino todo un sistema de grupos musculares que funciona sinrgicamente. Finalmente, Dusser de Barennes y McCulloch (1941) y Penfield y Jasper (1954) demostraron que la estimulacin de las zonas premotaras (zona 6 a y segn los primeros y rea motora complementaria segn los segundos) deprime las respuestas motoras a la estimulacin de las reas motoras primarias. As la zona premotora no slo integra los impulsos motores, sino que tambin desempea una funcin desnervante en cuanto inhibe la excitacininapropiada superflua. Otra fuente de informacin es el estudio de animales experimentales en los que se ha destruido parcialmente el rea premotora. Experimentos realizados por Fulton y su escuela mostraron que la extirpacin del rea premotora, aunque no produca una parlisis grave, provocaba inevitablemente la alteracin de los movimientos hbiles finos. Los animales en los que se practic la ablacin del rea cortical premotora no mostraban signo alguno de trastornos motores aprxicos. Ello es comprensible, puesto que apenas cabra esperar encontrarnos con una apraxia en la que se conservara la conducta innata relativamente compleja, mientras que se perdieran los movimientos manipulativos. El hallazgo ms importante fue que todos los movimientos de los animales se volvan lentos y torpes; la fluidez de los movimientos se vea perturbada. Se han observado prdidas mucho mejor definidas en los casos de lesiones del rea premotora en el hombre. Los descubrimientos de muchos autores, incluidos nuestros datos,3 indican que la lesin del rea premotora en el hombre no produce parlisis o apraxia de los tipos ideativos o ideomotores. Hasta un paciente con una destruccin masiva de su rea premotora es capaz de colocar su mano y sus dedos en la posicin pedida por el examinador; la pauta de impulsos necesaria para ello est a su alcance inmediato. Es fcilmente capaz de colocar su brazo en una posicin determinada en el espacio y no tiene dificultad para utilizar varios objetos. Las actividades simblicas y constructivas asimismo quedan inalteradas.
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A. R. Luria, Higher Cortical Functions in Man (Moscow University Press, 1962) (edicin inglesa, Nueva York, Basic Books, 1966). A. R. Luria, Human Brain and Psychological Processes (Mosc, 1963) (edicin inglesa, Nueva York, Harper & Row, 1966); ver tambin E. G. Skolnik-Jarros, Trastornas de los movimientos can lesin de la zona premotora (1945) en: A. R. Luria y E. D. Homskaya (eds.) Las lbulos frontales y la regulacin de las procesas psicolgicas [Universidad de Mosc, 1966 (edicin rusa)].

Los trastornos motores slo se hacen patentes cuando pasamos del anlisis de actos simples a coordinaciones dinmicas complejas y movimientos (sucesivos) serialmente organizados. En este caso los trastornos motores son inconfundibles. El defecto primario en estos casos radica en la incapacidad por parte del paciente para ejecutar tareas que suponen cualquier tipo de pauta motora activa que deba ser puesta en prctica contra un cierto trasfondo dinmico. Por trasfondo motor entendemos la disposicin tnica de ciertos grupos sinrgicos de msculos para actuar, aun cuando no estn formando parte en la pauta motora que se ejecute en un momento dado. La pauta activa motora carece de la plasticidad dinmica apropiada. La desnervacin o interrupcin de los esfuerzos una vez iniciados deja de realizarse automticamente y se hace necesario generar impulsos voluntarios especiales para ello. Se observan trastornos dinmicos ms claramente cuando los pacientes deben ejecutar movimientos seriamente organizados. La patologa de las reas premotoras provoca la perturbacin de la automaticidad fluida de los hbitos motores que una persona adquiere como resultado de una gran prctica. La prctica transforma una secuencia de impulsos motores discretos en una meloda cinticaque fluye uniformemente. La afectacin de las reas premotoras, especialmente del rea premotora izquierda, ocasiona la prdida del carcter automtico de los hbitos motores, esto es, conduce a una situacin en que un impulso generalizado nico es insuficiente para generar una serie de movimientos. Cada acto individual requiere entonces su propio impulso especial; la posibilidad del aprendizaje de hbitos motores o de respuestas automticas de un orden elevado se reduce o queda anulada por completo. Los movimientos pierden la fluidez y la plasticidad que caracterizan la actividad de .los individuos normales. Al haber perdido la facultad de ejecutar directamente movimientos seriales, el paciente busca medios indirectos para realizar los actos componentes individualmente. En los casos muy graves, los movimientos uniformes se convierten en cadenas de actos individuales, cada uno de los cuales es provocado por un esfuerzo individual. Es importante notar que la lesin del rea premotora del hemisferio dominante afecta no slo a la mano contralateral, sino tambin a la ipsilateral o mano sana. Una vez ms, est claro que el rea premotora no posee una simple representacin somatotpica de las extremidades contralaterales. La prdida de la fluidez de las actividades motoras complejas se refleja ms claramente en los tests que precisan la coordinacin recproca de ambas manos o en los tests que requieren el paso de la inervacin de un dedo a otro; por ejemplo, cuando se pide al paciente que mueva sus dedos primero y segundo, y luego sus dedos primero y quinto, puede tener dificultades. En este caso la tarea implica, no simplemente un cambio en la posicin de los dedos, sino la ejecucin de una serie de movimientos diferentes.4 Adems de este trastorno tan tpico de los pacientes con lesiones premotoras, observamos otro sntoma muy importante. No slo los movimientos seriales carecen de continuidad, sino que al paciente a menudo le es difcil pasar de un acto de la secuencia a otro. Por ejemplo, le es difcil dar golpecitos con su dedo siguiendo una pauta rtmica dada; si intenta incrementar el ritmo del movimiento, tiende a hacer movimientos superfluos y perseverativos. El cambio de un movimiento a otro le resulta difcil por la persistencia de unos impulsos ms apropiados para el movimiento que acaba de realizar que para el apetecido. Una vez dominado por completo un ritmo determinado, puede que sea incapaz de pasar a otro ritmo. Con gran frustracin por su parte puede continuar repitiendo el primer ritmo aun cuando advierta que se equivoca. Es incapaz de vencerla inercia del sistema que genera la primera pauta motora. Esta persistencia de las pautas de excitacin una vez puestas en marcha puede ser especialmente intensa si la lesin se extiende hacia la parte anterior del rea premotora, o si afecta a buena parte de la sustancia blanca subyacente. Hemos observado la prdida de la fluidez de los movimientos y la dificultad en pasar de un movimiento a otro en casos de lesiones de los ncleos subcorticales o de destruccin de los tractos fibrosos que los conectan con el rea premotora. Es muy posible que estos sntomas aparezcan en un paciente que haya sufrido una intervencin en el rea premotora que provoque una hemorragia o un edema postoperatorio. Este paciente puede empezar a ejecutar fcilmente la tarea requerida, por ejemplo, dibujar un crculo o escribir un nmero, pero es incapaz de pasar de la primera figura a otra. Normalmente en este caso la unidad de la actividad repetida no constituye un componente particular del movimiento, sino el mismo movimiento. En las figuras 28 y 29 presentamos dos ejemplos de la inercia patolgica de la actividad motora. El primer caso consista en una hemorragia del rea premotora izquierda producto de una funcin ventricular; el segundo consista en un edema cerebral producido por una operacin en el rea premotora izquierda. En la segunda figura, vemos que la inercia patolgica de la pauta desapareci gradualmente a medida que descendi el edema. Todos esos fenmenos aparecieron en la mayora de casos que observamos, y persistieron hasta entrado el perodo residual. Los sntomas ms graves se observaron en lesiones del rea premotora izquierda; las lesiones en el hemisferio derecho (subdominante) ocasionaron trastornos menos acusados. Como resultado de nuestras observaciones, ahora estamos en condiciones de obtener una concepcin ms adecuada de las funciones del rea premotora que antes. A la vista de los principios neurolgicos actuales podemos considerar el rea premotora como un importante componente del analizador motor cortical; desempea un papel especial en la ejecucin uniforme de los
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Las tcnicas utilizadas en este test y en los siguientes son estudiadas con detalle en el capitulo 10. Fig. 28 y 29. Perseveracin de los procesos motores con perturbacin de los sistemas funcionales que afectan el rea promotora izquierda (A. Hemorragia profunda en la zona promotora izquierda como resultado de una puncin ventricular; B. Edema cerebral despus de una operacin en la zona promotora izquierda).

movimientos seriales complejos. Con arreglo a todas las pruebas disponibles, la funcin de esta rea consiste en la transformacin de los impulsos individuales que surgen en otras reas corticales (aferentes) en complejas pautas dinmicas, cada componente de las cuales, una vez completado, es fcilmente desnervado, cediendo as el paso al componente sucesivo. Slo as es posible generar movimientos unitarios estructurados. Al investigar la elaboracin de los hbitos motores (o automatismos superiores) nos vemos obligados a concluir que el mecanismo bsico subyacente a estas pautas cinticas es la creacin de estereotipos dinmicos especficos. Es evidente que los diversos actos individuales que constituyen un movimiento complejo no deben ser iniciados por impulsos separados. Por el contrario, se realizan como una serie unitaria, desencadenada por un impulso generalizado nico. Esta organizacin dinmica de los movimientos hace posible combinar los componentes separados de un movimiento en una sola estructura dinmica; cada eslabn en la cadena de la actividad es desnervado cuando aparece el siguiente eslabn. Tanto las pruebas electrofisiolgicas como las observaciones clnicas indican que la creacin de los sistemas dinmicos que permiten la coordinacin de los actos motores secuenciales es una funcin especfica del rea premotora. No obstante, existe un segundo principio subyacente a la funcin del rea premotora; se trata del principio de representacin segmental. Es harto conocido que el principio de representacin segmental o somatotpica caracteriza las reas de proyeccin primarias del crtex cerebral. Ciertos experimentos consistentes en su estimulacin y extirpacin nos indican que la organizacin de las reas premotoras es ms funcional que somatotpica. No obstante, aun aqu el principio de proyeccin somatotpica se mantiene hasta cierto punto. Los Vogt fueron los primeros en mostrar que una parte del rea premotora (6a a) est asociada en gran medida con los movimientos integrados del tronco, mientras que otra (6a a) afecta principalmente a los movimientos finos de las extremidades, en particular los de la mano. Anterior a esta rea radica una zona relacionada principalmente con la coordinacin de los movimietos del ojo (rea 8). Finalmente, en su lmite inferior, se halla una zona que, de acuerdo con sus caractersticas morfolgicas, genticas y funcionales, debiera considerarse separadamente, a saber, el rea motora del lenguaje, o rea de Broca (rea 44 de Brodmann). No tiene fundamento alguno la idea de que esta rea es algo ms que una parte altamente especializada del rea premotora, aun cuando pueda ser cierto (como creen algunos autores) que slo existe en el hombre. Campbell fue el primero en mostrar que la citoarquitectura del rea de Broca es muy similar a la del resto del rea premotora, o, como l la llamaba, el rea precentral intermedia. Vemos clulas piramidales relativamente pequeas distribuidas espaciadamente en la quinta capa (eferente), y la parte ms profunda de la tercera capa est mejor desarrollada. La tercera capa que, aparentemente, tiene una funcin integrativa secundaria (asociativa) es an ms prominente en esta parte que en las restantes del rea premotora. Esta rea difiere de las otras partes del crtex premotor, no obstante, en dos aspectos. En primer lugar, es directamente adyacente a la parte de la circunvolucin precentral asociada con los movimientos de la musculatura facial, los labios y la lengua; as cabe esperar que la funcin organizativa de esta rea pueda estar directamente asociada con los movimientos de esas zonas. En segundo lugar, posee un sistema mucho ms plenamente desarrollado de conexiones aferentes que las partes ms superiores del rea premotora. No est solamente conectada con las estructuras corticales postcentrales (cinestsicas), que son necesarias para la ejecucin de los movimientos finamente diferenciados, sino que se halla bajo el influjo de un sistema muy bien desarrollado de vas aferentes que tienen su origen en el rea de proyeccin auditiva del lbulo temporal. Estas ltimas conexiones son tan importantes como para hacer razonable considerar el rea de Broca y el rea temporal como partes integrantes de un sistema funcional auditivo-articulatorio nico. Todas estas condiciones hacen que la parte inferior del rea premotora est particularmente adaptada para la integracin de los movimientos del habla. Basndonos slo en esto, podramos predecir que la, lesin de dicha rea producira principalmente trastornos del lenguaje expresivo. Nuestra consideracin de los efectos de las lesiones en esta rea slo puede ser plenamente fructfera si tenemos en mente la relacin de esta rea con el resto del rea premotora; al estudiar su patologa intentaremos identificar sus prdidas anlogas a las prdidas que hemos observado en los casos de lesiones en el rea premotora. Esta tarea, por supuesto, se ve complicada por unos fenmenos peculiares de los trastornos de la actividad verbal, pero nos brinda las directrices generales de nuestra investigacin.

B. Trastornos verbales en lesiones de los sistemas premotores

Las lesiones del rea premotora que son capaces de producir la descomposicin de los procesos motores antes descritos deben inevitablemente dar lugar a perturbaciones verbales. Al estudiar la patologa del habla, es un error considerar slo las lesiones de una parte reducida del rea premotora, esto es, del rea de Broca, e ignorar los tipos de trastornos verbales que aparecen como resultado de la afectacin de las partes restantes. Hace ya sesenta aos Campbell (1905) hizo la siguiente observacin: La llamada rea de Broca constituye una parte de la corteza premotora que controla el lenguaje motor. Sugiri que todo el crtex premotor participa en la actividad verbal y, aunque la confirmacin clnica de esta idea desgraciadamente

an no se ha logrado, estaba convencido de que ello era cierto. La prediccin de Campbell era absolutamente correcta. Por consiguiente, empezaremos nuestro anlisis con una consideracin de los trastornos verbales que surgen como consecuencia de las lesiones en el rea premotora propiamente dicha, un rea que consideramos como una de las reas perifricas del lenguaje. Al analizar los trastornos afsicos relativamente leves que se presentan en tales casos, podemos esperar descubrir uno de los requisitos importantes de la actividad varbal organizada en su forma ms pura. El estudio cuidadoso de un gran nmero de casos nos revela, en efecto, que la lesin de las reas premotoras, distintas del rea de Broca, a menudo produce perturbaciones verbales. Como muestra la Tabla 7, los trastornos verbales aparecen con frecuencia en los casos de lesiones en la parte del rea premotora que linda directamente con el rea de Broca. En el perodo inicial despus de la herida, el 83 % de tales casos presentaban signos de perturbaciones verbales; en el 56 % de los casos, los trastornos persistieron durante un largo perodo de tiempo (de 3 a 6 meses). Se observ claramente un sndrome de afasia motora en una gran proporcin de esos casos. Tabla 7 localizacin de la lesin en el rea premotora Superior Inferior Numero total de casos 37 43 Sndromes afsicos en lesiones del rea premotora izquierda Periodo Inicial Periodo residual Formas Formas Total % Formas Formas graves % leves % graves % Leves % 30 53 43 30 73 83 0 23 38 33

Total % 38 56

Sin embargo, incluso las lesiones de aquellas partes del rea premotora bastante alejadas del rea de Broca clsica, no dejaban el habla tan bien conservada como hubiera cabido esperar en funcin de las teoras de la localizacin estricta. Las heridas que afectaban la parte superior del rea premotora dieron origen a trastornos verbales durante el perodo inicial en 73 % de los casos; en 38 % de los mismos, las alteraciones persistieron durante un perodo de ms detres a cinco meses. Sin embargo, estos trastornos no eran tan frecuentemente clasificables como afasias motoras. La mayor parte de ellos eran tan leves que fcilmente hubieran podido pasar por alto, aunque eran del mayor inters. El hecho de que un gran nmero de ellos fueran muy estables indic que no surgieron simplemente como resultado de la afectacin secundaria del rea de Broca por edema o cambios vasculares, sino que fueron consecuencia de la lesin de la misma rea premotora. Este descubrimiento fue de considerable inters e hizo imperativo un anlisis ms profundo de los sndromes premotores. Cul es la naturaleza de los trastornos verbales que surgen como resultado de la lesin de los sistemas premotores? Qu aspectos del habla se ven afectados? Qu dolencias y deficiencias verbales encontramos? Vemos que la lesin del rea premotora puede producir al menos dos sndromes diferentes de alteracin verbal. El primero, por regla general, aparece en los casos de lesiones en la porcin superior del rea premotora; el segundo surge como resultado de la lesin de las reas inferiores, incluyendo el rea de Broca. El segundo constituye un trastorno de los procesos verbales ms especficamente que el primero. Pese a sus diferencias, los dos sndromes en realidad representan dos variantes de un tipo nico de trastorno psicofisiolgico y, por ello, es posible considerarlos juntos. 1. Alteracin verbal por lesin de las partes marginales de las reas premotoras Ante todo, vamos a considerar los efectos del habla que surgen como consecuencia de la lesin de las partes del rea promotora que no forman parte del rea especializada del lenguaje. En estos casos, no observamos la forma clsica de la afasia motora. La pronunciacin de los sonidos individuales e incluso de las palabras enteras permanece inalterada. Por otra parte, desde el mismo principio, observamos la prdida de la fluidez del lenguaje que constituye simplemente un aspecto del cambio de la fluidez de los movimientos de que ya hemos hablado. El paciente empieza a pronunciar palabras individuales (en los casos graves, sonidos individuales) de un modo vacilante; la transicin de una palabra a otra va acompaada por una larga pausa. Esta prdida de la rapidez y del automatismo del lenguaje, no obstante, es un signo superficial, pues subyacente a la misma se da un cambio cualitativo. La unidad de la accin inervada ya no es la oracin o la frase, como para el individuo normal. El paciente deja de pronunciar todo un complejo significativo en una sola emisin de voz. En cambio, la palabra o la slaba individual se convierten en la unidad. El paciente habla de una forma montona y vacilante. La posicin de una palabra en la oracin ya no determina la entonacin con que se pronuncia. Como uno de nuestros pacientes caracteriz su propia habla: Desde la herida... tartajeo... cuando hablo: como un caballo... cojo... que anda... dando saltitos.... La prdida del automatismo afecta no slo al lenguaje espontneo del paciente, sino tambin a la forma en que repite las frases o lee en voz alta.

Sin embargo, sera incorrecto pensar que estas perturbaciones verbales son puros trastornos del lenguaje vocal. La investigacin ha mostrado que pueden verse afectados los procesos ms generales que constituyen la base del lenguaje expresivo, es decir, los procesos por medio de los cuales se genera y comprende el lenguaje verbal. Muchos pacientes con lesiones en el rea premotora son incapaces de narrar un relato espontntamente. El habla de este tipo de pacientes consiste en unas oraciones simplificadas gramaticalmente, expansivas, construidas de tal forma que tienen que retener en su mente lo que han dicho para poder terminadas antes de que desaparezca. Son incapaces de conservar un conjunto interno. Asimismo se da una prdida semejante de las construcciones gramaticales invertidas, esto es, una prdida de las oraciones en las que el orden de las palabras no corresponde al orden de los pensamientos. 5 Su lenguaje vocal y escrito se caracteriza por cortos fragmentos de oraciones en los que las palabras importantes aparecen directamente contiguas unas a otras. As, pues, son capaces de evitar la necesidad de conservar los esquemas del lenguaje interno. No slo cambia el lenguaje expresivo en este caso; como regla general, tambin se ve afectada la comprensin verbal. Al principio puede parecer que la comprensin simplemente est disminuida. Al tratar de comprender una oracin, es posible que el paciente tenga que oda o leerla varias veces; ms significativo es el hecho de que es posible que tenga que repetrsela a s mismo, en silencio o en voz alta. Si se le presenta una vez una oracin compleja, slo ciertos fragmentos sustantivos de la misma permanecen en conciencia, por ejemplo: Algo sobre un valle... algo sobre un atardecer y la niebla. El significado de la oracin entera no se mantiene en absoluto. Si requerimos al paciente que mantenga la lengua sujeta entre sus dientes, esto es a menudo suficiente para hacer que sea totalmente incapaz de comprender el lenguaje conexo. En esta situacin, tiene que confiar por completo en los esquemas del lenguaje interno que, en su caso, le fallan. Como consecuencia de ello, le es imposible comprender inmediatamente oraciones complejas.6 Por lo tanto, gracias a una cuidadosa observacin, podemos afirmar que tanto la comprensin verbal como los procesos intelectuales asociados con ella sufren la misma prdida de automatismo que el lenguaje expresivo del paciente. Es evidente que aqu asistimos a la prdida de los sistemas dinmicos que constituye la base del trastorno de los movimientos corporales despus de la lesin del rea premotora. No obstante, en vez de derivar de una perturbacin de los esquemas internos de los movimientos, los sntomas verbales resultan de un trastorno de lo que los psiclogos han llamado el lenguaje interno, a saber, el esquema abreviado del lenguaje que prece al mismo acto verbal (Vygotski, 1934). Como resultado del trastorno del esquema del lenguaje, los pacientes con lesiones premotoras llegan a hablar de forma vacilante y en trminos muy simples. Para que un paciente acierte a comprender lo que se le dice, las frases deben presentrsele varias veces. Aunque el paciente sea incapaz de contar con el procesamiento interno de lo que oye, las repetidas presentaciones pueden servir de sustituto. La prdida del automatismo del lenguaje constituye la base de las formas leves de afasia que aparecen como resultado de lesiones en el rea premotora. Como ya hemos visto, la lesin de la parte superior del rea premotora puede provocar un sndrome premoton que se limita a la prdida de la fluidez del lenguaje o que puede adoptar una forma ms generalizada, en la que las funciones intelectuales pierden su automatismo. Con lesiones ms graves, especialmente las que afectan tanto a la corteza premotora como a sus conexiones con las estructuras subcorticales, la prdida de los sistemas verbales dinmicos puede verse complicada por un tercer sntoma. El paciente con una lesin en el rea premotora puede ser incapaz de reprimir las palabras que ha pronunciado. As se queda estancado en la pauta motora articulatoria de la palabra que acaba de pronunciar y persevera, en lugar de pasar a la prxima palabra y proseguir. Su habla se reduce a una serie de intentos para vencer la persistencia de las palabras pronunciadas, y ello es tanto ms difcil por cuanto este obstculo surge del mismo proceso verbal. En algunos casos, especialmente en los que las lesiones no se extienden ms all de los lmites del rea cortical premotora, la perseveracin se presenta simplemente como una tendencia a repetir la primera o la ltima slaba de la palabra acabada de emitir antes de pasar a la palabra siguiente. A veces se limita a la aparicin de un temblor perseverativo de los labios o un estremecimiento labial de intencin. En los casos graves, por otra parte, la perseveracin silabica puede ser tan pronunciada que llegue a desorganizar totalmente el lenguaje normal. La perseveracin adquiere an otro carcter, en particular cuando la lesin se extiende ms all del rea promotora afectando una porcin del crtex frontal.7 En este caso vemos no slo
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Un ejemplo del primer tipo de construccin o expansivo sera la oracin: La montaa que escalamos era alta. Otra oracin, estilsticamente ms compleja, sera: El ancho valle, situado entre dos cordilleras montaosas, hundido en la densa niebla del atardecer, se extenda ante nosotros. Un ejemplo de una construccin de oracin invertida sera: El muchacho fue mordido por el perro, o cualquier otra construccin pasiva. 6 El trastorno de comprensin que aparece en tales formas de afasia ha sido investigado con detalle por O. P. Kaufman en nuestro laboratorio. 7 Los mecanismos psicofisiolgicos de estos diferentes tipos de perseveracin son aclarados en otra parte. A. R. Luria, Two Kinds of Perseveration in Massive Injury of the Frontal Lobes,. Brain, vol. 88 (1965), pgs. 1-

perseveracin de las palabras, sino tambin perseveracin de las oraciones. Si se hace repetir al paciente una serie de slabas, por ejemplo, bi-ba-bo, o tres palabras, por ejemplo, casa-mesa-gato, su dificultad adquiere un aspecto completamente diferente de la de un paciente con una lesin en el lbulo temporal. Este ltimo paciente es incapaz de retener una serie de seales auditivas en su orden original. El paciente con una lesin en el rea premotora, por el contrario, es incapaz de alterar el orden en que pronuncia los elementos. Es incapaz de emitir los mismos elementos en una- secuencia diferente o de sustituir los elementos originalmente presentados por otros. La pauta del lenguaje dinmica que surge durante la pronunciacin inicial de las series persiste, causndole enormes dificultades. Estos son los sntomas que constituyen el sndrome de la afasia motora eferente. El trastorno bsico no consiste en una prdida de la facultad de crear nuevas articulaciones verbales, sino en la imposibilidad de vencer la inercia de las pautas articulatorias una vez creadas. Este grupo de sntomas con frecuencia aparece en conjuncin con las otras formas de trastorno que ya sealamos antes como resultantes de la lesin de los sistemas premotores. Presentaremos una serie de ejemplos que ilustrarn los trastornos afsicos premotores que acabamos de describir. Los primeros casos muestran los tipos de sntoma que se presentan con lesiones de las porciones superiores y medias del rea premotora. No ocasionan graves trastornos articulatorios pero alteran el automatismo del lenguaje y de los procesos intelectuales. Caso 1 El 20 de enero de 1943 el paciente Pavl., de 46 aos de edad (historia clnica n. 3.501), recibi una herida penetrante directa en la parte media del rea premotora izquierda. Despus de la herida permaneci inconsciente durante un corto perodo de tiempo. Se apreci debilidad en sus extremidades derechas que persisti durante un perodo mucho mayor. Durante el perodo de restablecimiento no se presentaron mayores complicaciones. Dos meses despus de la herida el paciente presentaba signos persistentes de depresin generalizada. Asimismo se observaron signos de reduccin de su fuerza y sensibilidad de las extremidades derechas as como unos reflejos hiperactivos en el lado derecho. Desde el momento de la herida, el paciente not una torpeza en los movimientos de ambas manos, especialmente la mano derecha, y un cierto trastorno del habla. Como deca: Mi habla estaba desarticulada. Tartajeaba al hablar. Una exploracin realizada dos meses despus de la herida revel un trastorno de los movimientos coordinados complejos. En tests consistentes en los movimientos opuestos de las dos manos [por ejemplo, 1) pronacin de una mano y cierre de la otra, 2) inversin de la situacin, de forma que la primera se cierre cuando la segunda se abra], el paciente responda lentamente y con incertidumbre. Cuando se le peda que cambiara las posiciones ms rpidamente, confunda los movimientos y empezaba a hacer los mismos movimientos con ambas manos. Cuando se le peda que alternara entre cerrar el puo y formar una O con el pulgar y el ndice slo poda repetir movimientos estereotipados, como si le fuera imposible desnervar, es decir, interrumpir, los movimientos que realizaba antes. Esta torpeza se revelaba hasta cierto punto en la mano izquierda, pero era ms pronunciada en la mano derecha. En el habla del paciente se observ asimismo una prdida semejante de automatismo. Su lenguaje narrativo careca de expresin; era interrumpido por numerosas pausas, y a veces era agramatical. La estructura de la oracin y la entonacin eran anormales. Hablaba a base de fragmentos de frases. El granjero tena... una gallina... haba oro... y luego... mat a la gallina... cogi el oro... pero no haba oro.... El lenguaje espontneo del paciente se reduca a poco ms de una serie de frases fragmentadas de este tipo e interrumpidas por su bsqueda de las palabras. No tena ninguna dificultad en nombrar los objetos. Generalmente era capaz de repetir las frases que se le presentaban, pero las oraciones largas las repeta de manera fragmentaria. A veces era incapaz de retener una oracin larga y repeta slo partes aisladas de la misma. Mostraba una dificultad semejante en mantener el orden serial de los elementos al resolver los problemas de aritmtica; solucionaba fcilmente problemas que requeran dos operaciones, pero los que requeral tres operaciones le eran extremadamente difciles. Asimismo, tena dificultad en ejecutar cualquier serie de tres o ms instrucciones, aunque poda cumplir dos instrucciones bastante fcilmente. Por ejemplo, poda realizar correctamente la instruccin: Dibuje una cruz y un crculo, pero era incapaz de cumplir la instruccin: Dibuje dos cruces, un tringulo y tres puntos. Olvidaba la secuencia de las operaciones que deba realizar, de forma que realizaba las operaciones iniciales una y otra vez, con largas pausas. El paciente 10.

experimentaba dificultades de comprensin de lo que le decan. Aunque poda llegar a comprender al final incluso la serie ms compleja de instrucciones, era incapaz de asimilarla inmediatamente, de manera que el captar el significado de una frase se converta en un proceso consciente, al igual que suceda con los movimientos complejos. Tena que leer una oracin varias veces antes de captar su sentido. De forma caracterstica, deba leer la frase en voz alta para poder comprenderla. La ausencia de su lenguaje externo reduca considerablemente su comprensin del material escrito. Solamente poda escribir si simultneamente pronunciaba las palabras en voz alta. Caso 2 A principios de noviembre de 1942, el paciente Kar., de 29 aos de edad (historia clnica n. 1.217), recibi una herida penetrante de metralla en el rea premotora izquierda. En el perodo inicial se observ una hemipleja derecha, la reduccin de los reflejos rotulianos y del tendn de Aquiles y una afasia motora total; esta ltima dur un perodo de tiempo relativamente corto. Dos meses ms tarde presentaba slo una ligera debilidad y una hiperreflexia en el lado derecho. En esta poca haba recuperado en gran parte su habla. En una exploracin realizada cuatro meses despus de la herida, se observ que los movimientos individuales haban quedado totalmente conservados, mientras que los movimientos complejos y continuos se hallaban todava gravemente alterados. El paciente era incapaz de superar el test de coordinacin recproca que requiere el cambio rpido de una posicin a otra (ver caso precedente). Las pautas cinticas uniformes eran sustituidas por unas series de movimientos discontinuos. Las tentativas de provocar cualquier tipo de movimiento complejo provocaba una grave apraxia de la accin secuencial (Apraxie der Handlungsfolge de Kleist). En vez de movimientos continuos, el paciente produca una serie de movimientos inconexos que representaban los diversos elementos secuenciales de que se componan. Su articulacin no se vio afectada en lo ms mnimo, pero hablaba muy lentamente. Su habla careca del automatismo normal y era interrumpida por pausas durante las cuales buscaba las palabras. Estos fenmenos amnsicos no afectaron en absoluto su facultad de nombrar los objetos. El paciente precisaba un esfuerzo especial para emitir cada palabra, de manera que la fluidez de su habla desapareca por completo. Antes de recibir la herida sola emitir una barbaridad de palabras por minuto. Haca discursos; pero ahora no puedo. No me salen las palabras; es horrible. Asociada con la prdida de los esquemas verbales se observaba una disminucin de la complejidad gramatical del habla del paciente. Las oraciones enteras se convertan en elementos verbales inconexos. La memoria del paciente en lo que respecta a los acontecimientos pasados qued totalmente intacta, pero sin embargo era incapaz de descubrir su trabajo de soldador: As que... un arco elctrico... 3.500 C... (sonrisa, turbacin, pausa)... eso es todo... es aqu... la memoria... sobre el pasado... como era... pero no puedo decirlo.... Compendi perfectamente bien el sentido de un reportaje que ley. Por ejemplo, contaba la historia de un guila que rapt a una nia para recuperar sus cras de la forma siguiente: En suma, un intercambio: hicieron un trueque... el guila devolvi la pequea... y tom el aguilucho.... Pero slo fue capaz de entender la historia despus de haberla ledo varias veces en voz alta. Cuando quedaba excluido el lenguaje externo, slo emita unas cuantas palabras sin relacin alguna entre ellas, y luego abandonaba sus tentativas, Aunque tena muchas dificultades en contar de nuevo esta historia, poda responder fcilmente a preguntas referentes a ella. Era incapaz de memorizar versos incluso despus de numerosas repeticiones, aunque poda conocer su contenido perfectamente. Las facultades intelectuales del paciente quedaron conservadas, pero se caracterizaban por la misma falta de automatismo observada en su habla. La audicin y los aspecos articulatorios de su habla no se vieron afectados. Estos dos casos ilustran los trastornos verbales premotores en su forma ms pura. Muestran que, al eliminar los esquemas dinmicos del lenguaje, las lesiones premotoras producen un tipo caracterstico de afasia cintica. A primera vista, el sndrome que aparece podra ser tomado por una forma muy leve y superficial de alteracin verbal, pero tras una investigacin ms profunda aparece de modo evidente que tras ella existe una importante desorganizacin de todas las formas del lenguaje continuo (y de la actividad intelectual).8 El sndrome de afasia premotora puede variar considerablemente con arreglo a la localizacin de la lesin. Las lesiones situadas en puntos diferentes afectan aspectos diferentes del sistema funcional y revisten grados
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Ya hemos presentado en otra obra un anlisis especial del sndrome que surge en casos de lesiones en el rea premotora. Ver A. R. Luna, .Psychological Analysis of the Premotor Syndrome, en A. R. Luna, Human Brain and Psychological Processes (Nueva York, Harper & Row, 1966).

variados de gravedad. Si una herida penetrante es lo suficientemente profunda como para afectar la organizacin cortical de los sistema extrapiramidales, vemos ms que una simple prdida del automatismo del lenguaje. Adems se da una mayor dificultad en la supresin de las "Pautas verbales una vez aparecidas, de manera que se observa de forma caracterstica hipercinesia y mbolos motores en la conducta y en la actividad verbal del paciente. Caso 3 El 18 de julio de 1943, el paciente Papk., de 20 aos de edad (historia clnica n. 4.247), recibi una herida superficial en el crneo en el rea cortical premotora izquierda. La herida le ocasion una prdida transitoria del conocimiento, un trastorno de los movimientos de ambas piernas y de la mano derecha y una afasia motora. Durante el primer mes posterior a la herida se produjo una prdida del control voluntario de la vejiga, de manera que aunque el paciente era consciente de que se estaba orinando, era incapaz de detener el flujo de la orina. La duramadre fue daada, y en la operacin realizada dos das despus de la herida se extrajeron astillas seas de los tejidos cerebrales. Los movimientos se restablecieron gradualmente y el paciente empez a recobrar el habla. Veinte das despus el paciente era capaz de pronunciar palabras individuales, y poco tiempo despus poda pronunciar ya frases enteras. Solamente persista una alteracin del lenguaje narrativo; las frases que deseaba decirde eran Paciente Papk.: diagrama le la inaccesibles y hablaba muy lentamente. lesin (Caso 3). Un mes despus de la herida el paciente fue trasladado del frente. El viaje se realiz en un vehculo que traqueteaba, lo cual empeor posteriormente su estado. Su habla empeor considerablemente. Ms tarde nos inform de que durante este perodo su habla se haba vuelto spera y gutural y que haba sufrido un tipo particular de defecto de tartamudeo, a saber, una vez pronunciada una palabra tena tendencia a repetirla y era incapaz de librarse de ella. El paciente lleg a nuestras manos dos meses despus de la herida. En esta poca la herida haba sanado casi por completo. Se observaron una hemiparesia con clonus del pie derecho, hiperreflexia, signos patolgicos, trastornos de la sensibilidad dolorosa y profunda en su lado derecho y un pronunciado reflejo de prensin en la mano derecha. Colocaba fcilmente su mano en la posicin apetecida y no mostraba signos de apraxia. No obstante, en un test para verificar su capacidad reproductora de las pautas cinticas, dio muestras de graves dificultades. Realizaba tests simples de golpecitos rtmicos con los dedos muy lentamente, pero cada vez que intentaba aumentar el ritmo de 108 golpecitos realizaba movimientos inapropiados que era incapaz de reprimir. Las tentativas de realizacin de pautas ms complejas de movimientos iban acompaadas por grandes esfuerzos y generalmente estaban condenadas al fracaso. Su lenguaje era gramaticalmente correcto, pero inconexo; cada palabra requera un esfuerzo especial. A menudo el paciente tena que buscar las palabras, y esta dificultad se vea complicada por la tendencia a repetir las slabas iniciales o finales de las palabras, que daba lugar a una cierta forma de tartamudeo. No experimentaba dificultades en nombrar los objetos. Su comprensin verbal y sus funciones intelectuales simples estaban bastante bien conservadas, pero requeran un tiempo superior al normal, y la inexistencia del lenguaje externo reduca considerablemente estas funciones. Tres meses y medio despus de la herida, el paciente sufri todava otro traumatismo; recibi un golpe en la regin occipital del crneo. Sus consecuencias no produjeron ningn cambio importante en su estado neurolgico, pero not que su habla empeoraba otra vez. El tartamudeo se intensific y encontr que tena dificultad en soltar los objetos que agarraba. Lo coges y luego no puedes abrir la mano. Seis meses despus de la herida original, el paciente volvi de nuevo a nuestros cuidados. En esta poca slo persista una ligera restriccin de los movimientos de las porciones distales de las extremidades derechas con una consiguiente reduccin de su fuerza. No se observaron deficiencias sensoriales ni signos patolgicos si exceptuamos un ocasional signo de Bebinsky en el lado derecho. Los encefalogramas indicaron la presencia de una extensa cicatriz en el rea parietal en un plano parasagital con retraccin cuyo efecto tenda a deformar el cuerpo del ventrculo izquierdo. Tanto los ventrculos laterales como el tercer ventrculo estaban distendidos. Al igual que antes, no haba signos de apraxia posicional; la facultad de hacer gestos simblicos se hallaba totalmente conservada. Por otra parte, el trastorno de la actividad motora dinmica observado antes era mucho ms grave. Los movimientos finos de los dedos de la mano izquierda eran dificultados por la sincinesia de todos los dedos; los dedos de la mano derecha se hallaban igualmente afectados. El paciente era totalmente incapaz de reproducir una determinada pauta de golpecitos, aunque slo se tratara de un par de golpecitos. Despus de empezar a dar golpecito s con su dedo era incapaz de detenerse y daba numerosos golpecitos suplementarios, aun cuando era perfectamente consciente de que estaba dando demasiados. Era incluso incapaz de trazar dos puntos o dos rayas sobre el papel; invariablemente dibujaba toda una serie entera como si fuera incapaz de desnervar y actuar una vez que ya haba empezado. Los tests de coordinacin recproca sealaron graves trastornos cinticos; la facultad de alternar entre los dos actos necesarios para tales tareas se hallaba ausente.

Anlogos trastornos caracterizaban al habla del paciente. Su lenguaje espontneo era tan inconexo como antes. No obstante, dado ese trasfondo, la tendencia a repetir ciertas palabras o slabas resaltaba an ms acusadamente que antes. En general se notaba una gran diferencia entre su lenguaje espontneo, que estaba gravemente perturbado y se vea complicado por la bsqueda de las palabras, y el lenguaje ms fluido de que daba muestras cuando se trataba de repetir oraciones o incluso fragmentos literarios. Siempre que el paciente se enfrentaba al problema de desnervar cierta pauta articulatoria, por ejemplo, pasar de la serie de slabas bi - ba - bo a la de bo - bi - ba, estaba condenado al fracaso. A veces estas dificultades surgan en la repeticin de las frases, de forma que una vez repetida la oracin: En el jardn situado detrs de la alta valla haba algunas manzanas, eran incapaz de repetir la frase: En el jardn situado detrs de la ancha puerta haba un pozo. Por, el contrario tenda a reproducirla: En el jardn... mmm... situado detrs de la alta valla..., En el jardn situado detrs de la alta puerta, etc. La tendencia a perseverar era an ms pronunciada en la realizacin de los movimientos, algo menos en el lenguaje oral y casi imperceptible en la escritura del paciente. Las funciones intelectuales del paciente permanecieron estables desde la primera exploracin, pero aun aqu los trastornos dinmicos eran grandes. As, las funciones intelectuales que implicaban una sola operacin se hallaban conservadas. La captacin de relaciones lgicas, la comprensin de la estructura gramatical del lenguaje significativo y la comprensin de las relaciones numricas permanecieron intactas. No obstante, experimentaba grandes dificultades siempre que deba ejecutar una secuencia uniforme de operaciones intelectuales. Hasta incluso una operacin tan simple como sustracciones sucesivas de cien menos siete le resultaba imposible, puesto que era incapaz de retener en mente la secuencia de las operaciones, no pudiendo dirigir as todo el proceso. Aunque este caso presenta los mismos sntomas que los dos anteriores, el ncleo de la problemtica pasa del trastorno de los esquemas internos de las pautas cinticas a un trastorno del proceso de desnervacin. Aqu hallamos un elemento de perseveracin que estaba ausente en los casos precedentes y que al parecer surge como resultado de la afectacin directa de las estructuras piramidales ms profundas. Estas lesiones profundas en pacientes que no presentan dominancia absoluta del hemisferio izquierdo provocan una prdida del automatismo de los movimientos y un esfuerzo creciente, pero los sntomas afsicos son menos prominentes, limitndose en gran parte a trastornos de la fluidez del lenguaje. Caso 4 El 1 de septiembre de 1944, el paciente Pitk., de 28 aos de edad, zurdo, recibi una herida penetrante de metralla en las partes superiores de las reas premotora y sensomotora izquierdas, cerca de la lnea media. En la intervencin quirrgica realizada varios das despus de la herida se le extrajeron unas astillas seas de la lesin que se extenda ventralmente, anteriormente y hacia la izquierda desde el punto de la fractura craneal a travs de los tejidos cerebrales. El estado postoperatorio del paciente se complic con una meningoencefalitis que, sin embargo, respondi favorablemente al tratamiento. Un encefalograma efectuado ocho meses despus revel porencefalia complicada por un quiste multilocular que se extenda desde el rea premotora ventralmente hasta los ncleos motores subcorPaciente Pitk.: diagrama de ticales. la lesin (Caso 4). Inmediatamente despus de la herida, se observaron una hemipleja derecha y una afasia motora. La afasia desapareci de forma relativamente rpida: pasado un mes el paciente empez a pronunciar palabras individuales, y despus de tres meses slo presentaba una forma leve de deficiencia verbal a la que nos referiremos luego con ms detalle. La parlisis de las extremidades derechas era ms persistente. Los movimientos de la pierna reaparecieron al cabo de dos meses, y el paciente recobr los movimientos del brazo despus de tres meses, exceptuando slo la mano. La sensacin del lado derecho del cuerpo se restableci por completo rpidamente aunque los movimientos eran notablemente limitados, especialmente en la mano derecha, que permaneca paralizada. En esta poca apareci un claro reflejo de prensin que se presentaba incluso antes de que se le pusiera un objeto en la mano. El reflejo no responda al control voluntario y poda provocarse con la simple aproximacin de un objeto. Este reflejo persisti hasta despus de haberse dado cierto restablecimiento de la fuerza de la mano. Ocho meses despus de la herida, cualquier intento de movimiento voluntario de la mano derecha produca inicialmente un forzado reflejo de prensin, y slo despus de que el paciente hubiera sido capaz de superado a duras penas era capaz de ejecutar el acto motor apetecido. En algunos casos, el control voluntario de la mano resultaba imposible. Por ejemplo, si se peda al paciente que reprodujera un ritmo simple de golpecitos por pares, daba una serie regular de golpecitos, como si fuera incapaz de detener el movimiento una vez iniciado. Con la mano izquierda poda realizar movimientos rtmicos semejantes, pero stos requeran un grado considerable de esfuerzo consciente y nunca llegaban a ser automticos. El mismo esfuerzo y la prdida del automatismo caracterizaban al habla del paciente. Aunque antes de la herida haba sido un buen hablador, empez a hablar lenta y entrecortadamente con largas pausas

Fig. 30. Diagrama esquemtico de las lesiones que originan trastornos verbales promotores.

entre las palabras y una articulacin forzada de cada palabra o frase. Con mucha frecuencia, la pronunciacin de una palabra vena precedida por el temblor de sus labios. Su habla se caracterizaba por la articulacin perseverativa de palabras de las que era incapaz de librarse; como consecuencia de ello, sus intentos de contar una historia eran interrumpidos por intervalos de repeticin forzada de las palabras individuales. Todos los signos de la perseveracin y de la prdida del automatismo en este caso se limitaban a los aspectos motores del proceso verbal. No se observaron signos de prdida del aspecto gramatical interno del lenguaje, de agrafia o de trastornos motores - afsicos. (Tal vez la ausencia del trastorno motor- afsico guardaba relacin con el hecho de que el paciente era ambidextro.) Los casos que suponen una prdida del automatismo de los procesos verbales son tpicos de las lesiones de las partes superiores del rea premotora, partes que no estn directamente relacionadas con el habla. El diagrama esquemtico presentado en la figura 30 muestra las reas en las que se observaron lesiones que produjeron trastornos de este tipo. 2. El sndrome de la afasia motora eferente Los trastornos antes descritos que la mayora de las veces surgen como resultado de lesiones en las partes superiores del rea premotara pueden desorganizar gravemente los procesos verbales, pero no obstante pueden considerarse como perturbaciones externas puesto que no destruyen el acto verbal en s. En los casos en que la lesin llega a afectar las partes inferiores, especializadas, del rea premotara, el cuadro puede ser considerablemente diferente. Entonces no est simplemente determinado por la relacin de esta franja de crtex con las reas.corticales de proyeccin de la boca, labios, lengua y garganta, sino tambin por el hecho de que guarda una relacin funcional integral con las reas del lenguaje que estn situadas ms posteriormente. La prdida general de las pautas motoras puede ser menos importante, pero el trastorno funcional, manteniendo todos los rasgos antes descritos hacia cierto punto, est dominado por la alteracin de la dinmica interna del acto verbal. Es entonces cuando aparecen las formas de afasia motora eferente que son familiares a los mdicos. La naturaleza de esos trastornos aparece clara, no obstante, a la luz de las perturbaciones funcionales antes descritas que surgen como consecuencia de ciertas lesiones en la zona premotora en general. Los trastornos antes descritos encierran dos componentes: prdida de la estructura interna del acto verbal con su complejo sistema de coordinacin dinmica y un incremento de la inercia de los procesos neurodinmicos que tienen lugar dentro del analizador motor. En las lesiones de las partes inferiores (especializadas) del rea premotora del hemisferio izquierdo ambos sntomas estn presentes y afectan ante todo a los procesos verbales. La lesin de estas estructuras altamente complejas y especializadas ocasiona la desintegracin de las oraciones y palabras en las que precisamente consiste la unidad dinmica del lenguaje y pensamiento. Vamos a considerar cada uno de esos componentes separadamente. El producto bsico del sistema dinmico que surge a travs de la actividad integrada de las reas corticales motoras y sensoriales es la palabra. Las palabras derivan de la organizacin dinmica del analizador acsticoarticulatorio que hace posible constituir las articulaciones secuenciales de las que se componen las palabras en pautas cinticas unitarias. Precisamente es esta unidad la que se pierde con las lesiones de las partes inferiores especializadas del rea premotora. Con la desorganizacin de los esquemas dinmicos de las palabras, el acto articulatorio individual se convierte en la unidad de inervacin, de forma que si bien la articulacin individual puede efectuarse fcilmente, se produce una disminucin general de la plasticidad del habla y el paso de una articulacin a otra se hace difcil. Por consiguiente, la articulacin normal de las palabras se hace imposible. De forma caracterstica, no se produce ninguna alteracin de la facultad de articular sonidos individuales. El paciente experimenta pocas dificultades en encontrar las posiciones de la lengua y de los labios necesarias para la pronunciacin de los sonidos individuales. Sin embargo, cuando se le pide que pronuncie los mismos sonidos como partes integrantes de palabras enteras, esto es, que pronuncie sonidos en combinacin serial, es incapaz de ello. En general, el paciente pierde los esquemas internos de las palabras; adems, pierde la facultad de pasar sin solucin de continuidad de una posicin articulatoria a otra. Esta situacin se ve complicada por otro factor. Las posiciones articulatorias para los sonidos individuales dependen hasta cierto punto de las palabras en que stos aparecen. Normalmente adquieren ciertas caractersticas posicionales9 que dependen de los sonidos precedentes y subsiguientes. Sin embargo, al paciente que ha perdido los esquemas sonoros internos de las palabras le es extremadamente difcil dar con las posiciones articulatorias de un sonido determinado en los diferentes contextos. As, mientras que ese paciente puede pronunciar fcilmente sonidos puros de forma individual, es completamente incapaz de encontrar las variaciones articulatorias apropiadas a los contextos sonoros de las distintas palabras. En los casos ms graves, esta prdida del aspecto dinmico del lenguaje afecta no slo al lenguaje oral del
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En la literatura sovitica estas caractersticas han sido estudiadas con el mayor detalle por D. B. Elkonin (1956).

paciente, sino tambin a su escritura. Con mucha frecuencia es capaz de anotar letras individuales que le son dictadas, pero si se le dictan rpidamente slabas o palabras aparece claro que el proceso de la escritura se halla gravemente perturbado. A causa de la prdida de los esquemas internos de las secuencias sonoras y de la imposibilidad de pasar fcilmente de una letra a otra, el paciente es incapaz de escribir una slaba simple. Sus intentos se caracterizan por la perseveracin de la primera letra escrita, de manera que en vez de una palabra entera escribe una serie estereotipada de letras. En suma, podemos decir que los graves fenmenos de la afasia motora eferente resultan de la prdida del aspecto dinmico de la actividad verbal. Ocasionalmente estos trastornos dinmicos son tan graves que el paciente tiene una verdadera apraxia del aparato del habla, pero una investigacin ms detallada muestra que esta apraxia es o bien un resultado de la perseveracin ya descrita, o bien, como sucede con frecuencia, es un reflejo de la afectacin traumtica de las mismas estructuras aferentes que produce los sntomas a los que nos hemos referido en el captulo anterior (ver captulo 6). La deficiencia ms evidente reside en el trastorno de los procesos articulatorios, pero no es sta la nica perturbacin dinmica caracterstica de la afasia motora eferente. Tras ella se ocultan deficiencias ms sutiles que aparecen con claridad cuando han sido superadas las mismas dificultades articulatorias y cuando el paciente es capaz otra vez de producir el lenguaje expresivo activo. Tales deficiencias estn asociadas con el trastorno del lenguaje interno y con la desintegracin de la unidad dinmica de las proposiciones. Estos trastornos asimismo ocasionan unas anomalas en la formulacin verbal del pensamiento que constituyen los signos ms graves del deterioro de las partes anteriores del rea del lenguaje cortical. Hughlings Jackson fue el primero en declararse partidario de que la proposicin es la unidad bsica del lenguaje viviente y que la funcin primaria del lenguaje es la formulacin de los pensamientos en proposiciones. Una proposicin siempre reviste un aspecto predicativo. Siempre dice algo sobre algo. As pues, tras cada proposicin se halla un pensamiento. Este pensamiento es expresado por una oracin. Para un nio esta oracin puede ser muy corta, a veces limitada a una sola palabra, pero incluso esa palabra, a su manera, constituye una proposicin abreviada con un aspecto predicativo. A medida que el nio se hace mayor las proposiciones que genera pueden volverse muy complicadas, pero el aspecto predicativo se halla siempre presente para expresar el significado de la proposicin. Las investigaciones psicolgicas sobre el desarrollo del lenguaje, y en particular las de L. S. Vygotski, mostraron que la transicin del pensamiento al lenguaje externo est invariablemente mediatizada por el lenguaje interno. En, su forma global y puramente predicativa, la formulacin en el lenguaje interno contiene los rudimentos del esquema dinmico de una oracin. La transicin del lenguaje interno al lenguaje externo consiste en el desenvolvimiento de este esquema preliminar, es decir, en su transformacin en la estructura de una proposicin externamente transmisible. La estructura gramatical del lenguaje activo se basa en unos esquemas dinmicos generalizados que los lingistas llaman colectivamente el sentido del lenguaje. Este sentido est arraigado muy profundamente y puede conservarse incluso en las formas graves de demencia. No obstante, son esos esquemas dinmicos de la proposicionalizacin los que ms se ven afectados en las formas eferentes de la afasia motora. Por ello, R. Jakobson (1956) ha sealado con razn que as como las diversas formas de afasia pueden reducirse a trastornos del cdigo auditivo de una lengua, la afasia que estamos estudiando aqu entraa trastornos del contexto dinmico de la lengua. Nm ero del caso 1 Nom bre Ak. Lesiones observadas en casos de trastornos verbales premotores Lesin Trastorno verbal

Ber.

Sul.

Herida penetrante directa en el rea premotora izquierda con afectacin del rea motora; hemiparesia derecha; trastornos de los movimientos coordinados de la mano izquierda. Herida no penetrante en la parte media de las reas motoras y premotoras izquierdas; hemiparesia derecha; grave defecto de coordinacin y prdida de los movimientos que requieren habilidad. Herida no penetrante en el rea premotora izquierda con fractura de compresin y contusin de los tejidos subyacentes; claro sndrome premotor con trastorno de los

Mudez absoluta durante los tres meses siguientes a la herida; transcurridos tres meses su habla careca de toda continuidad; pasado un ao: lenguaje lento y entrecortado; escritura igualmente trastornada. Trastorno del lenguaje expresivo despus de la herida; despus de tres meses: lenguaje entrecortado con tendencia a la perseveracin. El habla del paciente careci de automaticidad durante mucho tiempo despus de la herida; asimismo se observaron trastornos de la continuidad de los procesos de pensamiento y

Lev.

movimientos coordinados. Herida penetrante de metralla en el rea premotora izquierda cerca de la lnea media; ligera hemiparesia derecha; acusado sndrome premotor. Herida penetrante de metralla en las partes superiores de las reas premotoras y motoras; hemiparesia derecha; claros signos de sndrome premotor con afectacin del brazo izquierdo. Herida no penetrante en el rea premotora izquierda con depresin de la fractura sea y lesin del tejido cerebral subyacente; ligera hemiparesia derecha. Herida penetrante directa en el rea premotora izquierda con afectacin del tejido cerebral pero sin paresia.

Khor.

Ter.

Op.

Zeg.

Cern.

Herida no penetrante de metralla en el rea premotora izquierda con fractura de compresin; hemiparesia derecha residual; claro sndrome premotor. Herida no penetrante en el rea premotora cerca de la lnea media sin paresia o trastornos sensoriales; grave sndrome premotor.

escritura. La afasia premotora de inmediatamente despus de la herida dio origen a un habla vacilante con trastornos de la continuidad de los procesos del pensamiento y graves deficiencias del lenguaje interno. La afasia motora persisti durante mucho tiempo despus de la herida; un ao despus de la herida el lenguaje an careca de automaticidad; prdida del lenguaje interno y pronunciados defectos de escritura. La afasia motora pasajera posterior a la herida cede el paso a un acusado sndrome premotor y a una prdida de la continuidad de los procesos mentales. Graves trastornos del lenguaje motor durante dos meses despus de la herida; comprensin intacta; claro sndrome premotor consiguiente con prdida de la continuidad verbal y dificultad en hacer las transiciones de una unidad verbal a otra. La afasia motora provocada por la herida da origen a un lenguaje vacilante con trastornos de desnervacin. Prdida de la continuidad de los procesos verbales y trastornos del lenguaje interno.

En este caso, la prdida de los esquemas dinmicos de las oraciones se manifiesta en el hecho de que, aun cuando recobre la posibilidad de pronunciar palabras individuales, el paciente es incapaz de ordenarlas con arreglo a esquemas apropiados con objeto de formar oraciones fluidas y gramaticalmente estructuradas. La deficiencia radica en el hecho de que las unidades lingsticas inervadas no son oraciones enteras sino palabras individuales. Sin embargo, su .naturaleza psicolgica hunde sus races an ms profundamente. La anomala ms importante es que la palabra conserve slo su funcin nominativa o designativa esttica. La funcin predicativa o dinmica de la palabra queda completamente destruida. As, el paciente puede nombrar un objeto situado ante l de forma relativamente fcil, pero es incapaz de expresar verbalmente cualquier tipo de deseo o de pensamiento sobre l. La conducta y los gestos de este tipo de pacientes conservan su carcter secuencial, pero su habla pierde su secuencialidad. Pide los objetos haciendo esfuerzos por alcanzados directamente, pero verbalmente no puede sino nombrados. Las oraciones desaparecen por completo del lenguaje cotidiano del paciente. El lenguaje interno, el meollo del pensamiento y el rudimento de la oracin a desarrollar, en este paciente se ve muy afectado, y le resulta imposible formular oraciones. Incluso tratando de repetir oraciones, este paciente es slo capaz de reproducir unas cuantas palabras, por lo general sustantivos. Su lenguaje espontneo queda transformado en una enumeracin serial de los objetos. Su habla se compone de nombres sin relacin mutua; .los verbos se hallan completamente ausentes (el llamado estilo telegrfico). En el perodo residual observamos las dificultades tpicas para encontrar las palabras con que expresar un pensamiento y dificultades en la formulacin de las oraciones, aunque el hecho de nombrar los objetos no plantee ningn problema particular. Es natural que el sntoma ms persistente de este trastorno sea la alteracin de la expresin verbal del pensamiento. Aun en las ltimas etapas del restablecimiento, el paciente puede ser capaz de repetir una oracin complicada, pero sigue experimentando considerables dificultades cuando se le ruega que formule sus propios pensamientos en un lenguaje conexo. Su habla discursiva espontnea puede verse perturbada durante un largo perodo de tiempo y el paciente puede seguir quejndose de que es incapaz de escribir oraciones conexas, de que olvida aquello sobre lo que est hablando y de que es incapaz de formular activamente los pensamientos que desea expresar. En los casos en que es posible seguir los sntomas del trastorno verbal desde la primera etapa (unas semanas despus de la herida) a lo largo de todo el perodo de restablecimiento (muchos meses despus) podemos observar el desarrollo secuencias de todos los sntomas que hemos descrito. Observamos la prdida inicial de la actividad del lenguaje expresivo, debida a la perturbacin de la estructura dinmica de las palabras

individuales, que da lugar en los estados posteriores a agramatismos especficos, los cuales reflejan la prdida de los esquemas dinmicos de las oraciones y el trastorno del pensamiento verbal. El anlisis atento del curso del restablecimiento revela la base comn de sntomas que de lo contrario podran parecer no tener relacin alguna entre s. Presentaremos aqu solamente unos pocos ejemplos tpicos para ilustrar este curso de desarrollo. Primero vamos a considerar los casos en que ciertas heridas importantes y con penetracin profunda destruyeron la parte inferior del rea premotora y las vas situadas profundamente bajo ella. Aqu observamos un grave trastorno del aspecto dinmico del habla y dificultades de desnervacin del lenguaje especfico. Caso 5 El 3 de noviembre de 1942, el paciente Cap., de 21 aos de edad (historia clnica n. 3.069), recibi una herida de bala en la porcin media del rea premotora izquierda que le afect parcialmente la circunvolucin precentral. La herida provoc al paciente una prdida del conocimiento durante un largo perodo de tiempo, una hemipleja derecha completa y una afasia motora. La herida se vio complicada por una infeccin de los tejidos cerebrales daados que le fueron extrados en la operacin que se le practic un mes despus de la herida. Se produjo un incremento notable del tono en la parte derecha acompaado por cIonus y hemiparesia en el tobillo derecha; asimismo la sensibilidad se vio ligeramente afectada en el lado derecho. Tanto la hemiparesia como las deficiencias sensoriales desaparecieron gradualmente y dejaron slo un trastorno residual del movimiento de las extremidades distales y algn signo patolgico de afectacin piramidal. Estos sntomas persistieron durante toda la hospitalizacin del paciente. En la poca en que lleg a nuestros cuidados, tres semanas despus Paciente Cap., paciente mostraba de la herida, el ocho meses sntomas de una grave afasia motora con trastorno parcial de la comprensin verbal. Era incapaz de despus de la herida. pronunciar una sola palabra, y cuando necesitaba algo slo poda sealarlo con un sentimiento de impotencia. Era capaz de comprender palabras pronunciadas individualmente, pero en cambio no comprenda oraciones enteras. Tampoco poda leer ni escribir, y experimentaba ms dificultades con instrucciones escritas que con instrucciones orales. As pues, sus dificultades verbales durante las primeras semanas subsiguientes a la herida tomaron la forma de una grave afasia motora que, a primera vista, poda parecel; implicar una perturbacin general del habla. Durante las seis primeras semanas, sin embargo, se hicieron patentes ciertas caractersticas unificadoras de este sndrome de afasia motora. El paciente sufri una atenta exploracin psicolgica y no mostr ningn signo detectable de apraxia espacial en la mano izquierda sana. Era fcilmente capaz de seguir las instrucciones de colocar sus manos y dedos en posiciones dadas y del mismo modo cambiaba fcilmente la posicin de sus manos si se le ordenaba. A veces poda ejecutar operaciones ms complejas (del tipo descrito por Head) consistentes en movimientos imitativos inversos. No mostraba signos de trastorno de su actividad constructiva. Era capaz de reproducir ritmos, aunque ms lentamente y un tanto menos automticamente de lo normal. Los tests de actividad motora secuencial revelaron una grave perturbacin de la organizacin serial de los movimientos. Era incapaz de cambiar la posicin de su mano tres veces sucesivas en respuesta a una sola instruccin (golpee la mesa con el puo, abra la mano y colquela sobre su pecho). Una vez haba colocado la mano en una posicin determinada, era incapaz de pasar a la segunda posicin y, por lo general, repeta el primer movimiento varias veces. Era incapaz de dibujar varias lneas sucesivas; en este caso tambin realizaba varios Fig. 31. Test de trazado de lneas para verificar la intentos perseverativos (fig.31). habilidad en paciente de verbales del paciente. Era Se observaron trastornos similares, pero ms pronunciados, del los procesospasar de un movimiento a otro; paciente Cap., ocho meses a preguntas. totalmente incapaz de manifestar un lenguaje espontneo o de responder oralmente despus de laNo obstante, la base de este trastorno no era en modoherida. una apraxia del aparato del habla. Era capaz alguno de ejecutar todos los movimientos normales de la lengua y de los labios, y pronunciaba las consonantes individuales y la mayor parte de las vocales sin dificultad. La pronunciacin de cada sonido, sin embargo, se caracterizaba por una inercia anormal del conjunto articulatorio asociado. As, una vez pronunciado el sonido t, el paciente era incapaz de pasar al sonido m y empezaba a balbucear en vano: ah!... bueno... ah!... cuando intentaba eliminar este conjunto articulatorio perseverativo. Esta inercia o persistencia del conjunto result ser el factor principal que le impeda la emisin de las secuencias de sonidos. Aunque era capaz de pronunciar sonidos aislados de forma relativamente fcil, no poda repetir una serie compleja de sonidos. Era capaz de repetir pares de sonidos como pa - ba o da - ta, pero la repeticin de una serie de tres slabas cobo bi - ba - bo le resultaba imposible y originaba un estereotipado ba - ba - ba, aun cuando tratara continuadamente de librarse de esta pauta repetitiva forzada. Asimismo aparecieron dificultades comparables en la repeticin de secuencias de sonidos significativos. El paciente slo era capaz de repetir unas cuantas palabras de una o dos slabas antes de que la misma clase de persistencia del conjunto articulatorio y las dificultades de transkin interrumpieran su habla. Sus dificultades se acentuaban con las palabras de tres slabas. Repeta Tjatja en ver de Katja, es decir, haca tpicas sustituciones anticipatorias. Pronunciaba Paciente Cap.: lesin en la parte anterior del rea promotora izquierda. Fig. 32. Escritura del paciente Cap., ocho meses despus de la herida.

doroga (camino) como do - da o, tras mltiples tentativas, como do - ra. Nunca lleg a ser capaz de reproducir la serie de tres slabas correctamente. De forma caracterstica, la persistencia del conjunto articulatorio en este paciente no se limitaba a la persevercin de slabas en las palabras. Tambin le impeda emitir una segunda palabra. As, tras haber repetido la palabra dom (casa) era incapaz de repetir una segunda palabra: roga (cuerno de caza), que reproduca como do - da. Al intentar nombrar los objetos que se le presentaban, la dificultad se haca ms grave, pero su naturaleza segua siendo esencialmente la misma. Las combinaciones de dos palabras u oraciones elementales desde luego le resultaban imposibles, de manera que repeta la frase: Daj pit! simplemente como tit (como si be-bamos fuera pronunciado los - trans.). Las exclamaciones siguientes como: jah!... ta... ah!... demostraban a las claras que el paciente haba quedado Insatisfecho con su propia respuesta, pero que era incapaz de superar la pauta de articulacin que le constrea. Las mismas dificultades se dieron en la escritura del paciente, revelando as un segundo aspecto importante del dficit bsico. Al principio de nuestra detallada investigacin (6-8 semanas despus de la herida), el paciente era capaz de escribir letras individuales en respuesta al dictado. No obstante, se cansaba rpidamente y empezaba a sustituir las letras dictadas por las anteriores. Los trastornos ms graves surgan cuando pasaba de las letras a las slabas y palabras. Su facultad de copia se hallaba relativamente intacta, esto es, era capaz de copiar palabras letra por letra, pero era completamente incapaz de escribir palabras simples al dictado. Sus tentativas revelaban que le faltaban los esquemas internos de las palabras, los esquemas secuenciales de los sonidos de que se componen las diferentes palabras. As, a veces repeta la primera letra o la primera slaba de una palabra varias veces; algunas veces sustitua las letras correctas por conglomerados de letras incorrectas. La figura 32 muestra varios ejemplos de ello. La prdida de los esquemas de las palabras y la persistencia del conjunto articulatorio afect no slo al lenguaje expresivo del paciente sino tambin a su lenguaje receptivo y a los procesos intelectuales simples. En la poca en que estudiamos al paciente, ste haba recobrado la facultad de comprender palabras individuales; tambin era capaz de sealar los objetos que nosotros le nombrbamos. Sin embargo, si le presentbamos las palabras en grupos el paciente pronto se vea en apuros. Su comprensin perda fiabilidad, las palabras perdan sus significados precisos, y tena la tendencia a sealar repetidamente el mismo objeto. As, cuando le presentbamos un par de palabras, por ejemplo, lpiz -llave, peine - lpiz, etc., casi nunca era capaz de recordar los dos objetos el tiempo necesario como para sealados a los dos. Tambin le resultaba imposible ejecutar instrucciones Paciente captaba palabras individuales desordenadas. Como presentadas oralmente. En lugar de frases, sloCap.: lesin en la parte anterior del rea promotora consecuencia de ello, intentaba en vano izquierda; afasia motora. que se esperaban de l. llevar a cabo las acciones El mismo estrechamiento del campo perceptivo hasta un solo elemento y su incapacidad de Fig. 33. Escritura del paciente Cap., 5-8 meses despus de transformar una tarea en un esquema representado en el lenguaje interno tambin se observaba en los la herida. intentos del paciente de efectuar clculos. Reconoca fcilmente el significado de los nmeros individuales a medida que eran nombrados, esto es, era capaz de anotados o de mostrar el nmero correspondiente de dedos. Pero su imposibilidad en recordar series de nmeros le impeda efectuar cualquier tipo de clculo. Este era el cuadro clnico observado durante la primera etapa del sndrome afsico del paciente. Es fcil ver que consista no tanto en el trastorno de los movimientos articulatorios como en la prdida de los esquemas dinmicos de las palabras y la destruccin resultante de los esquemas de las operaciones mentales secuenciales. El paciente pas por una extensa reeducacin, cuya finalidad bsica era restablecer los esquemas deficientes de las secuencias sonoras y eliminar la persistencia patolgica de la excitacin. Esta forma de teraputica condujo en breve a un estadio en que era posible ver los trastornos especficos de la estructura verbal que anteriormente haban quedado enmascarados por la afasia motora total. En el plazo de los cinco a los ocho meses despus de la herida la paresia se limit a la mano derecha. Los movimientos de la pierna y de las porciones proximales del brazo reaparecieron gracias a una teraputica farmacolgica especial. En la mano izquierda (sana), todas las formas de los movimientos manipulativos se conservaron como antes, con la salvedad de que carecan del automatismo fluido de la actividad prctica. Slo con gran esfuerzo el paciente era capaz de realizar movimientos seriales fluidos. El paciente haba recobrado considerablemente su habla. Era capaz de repetir palabras fciles sin signos de apraxia oral y slo experimentaba dificultades cuando se le peda que repitiera combinaciones de sonidos muy complejos. No obstante, la repeticin de series de slabas o de palabras le suponan grandes dificultades. Era incapaz de repetir tres slabas como bi - ba - bo y responda con una secuencia simplificada como bi - bo - bo. Una vez pronunciada la palabra bulka (rollo) era incapaz de emitir la palabra bublik (rollo grueso en forma circular) y repeta varias veces: bulka... bulki... bulbik... como si fuera incapaz de reprimir el primer conjunto articulatorio una vez establecido. El paciente poda repetir fcilmente una serie formada por tres palabras, por ejemplo, casa, gato, mesa,

Paciente Cap.: lesin en la parte anterior del rea premotora izquierda; afasia motora. Fig. 34. Escritura del paciente Cap., 5-8 meses despus de la herida.

pero si el orden de las palabras era alterado, por ejemplo, casa, mesa, gato, era incapaz de vencer la inercia de la pauta secuencial antes establecida. El trastorno de los esquemas de las palabras como complejos secuenciales de sonidos afectaba gravemente la facultad del paciente de analizar conscientemente la secuencia de sonidos de las palabras y su facultad de escribir palabras al dictado. Estos sntomas resultaron ser los ms difciles de superar en el curso de la reeducacin. Seis meses despus de la herida el paciente era incapaz de analizar las secuencias de los sonidos de las palabras simples, aun cuando poda pronunciar fcilmente. As, pues, aunque era capaz de decir que la palabra kot (gato) tena tres letras, era posible que dijera que la primera letra era la k, la segunda la t y la tercera la o. Experimentaba las mismas dificultades para mantener el orden de los sonidos constituyentes cuando interpretaba los ton idos t - o - k (corriente) como kto (quien) y los sonidos b - r - a - t (hermano) como rab... bar... brig (esclavo... bar... brig). Ni que decir tiene, en este estadio el paciente tambin tena grandes dificultades para escribir palabras. A menudo omita letras, de forma que slo quedaba la armazn de las palabras; confunda el orden de las letras o reemplazaba la letra apropiada por la repeticin perseverativa de letras anteriores (figs. 33 y 34). As, pues, dificultades que ya haban desaparecido en gran parte de la articulacin oral de las palabras por parte del paciente, persistan en su escritura cuando se requera el anlisis consciente del orden de los elementos constituyentes. Aunque la articulacin de las palabras individuales haba quedado relativamente intacta durante este perodo, persistan trastornos muy graves en las formas de lenguaje ms complejas, por ejemplo, en la estructura de la oracin. La observacin de las tentativas del paciente para repetir oraciones simples revel un importante trastorno. El paciente repeta una oracin corta como si estuviera enumerando simplemente las palabras individuales de que se compona. Era ms probable que enumerara los nombres, que no tienen funcin predicativa. Los verbos y, an en mayor medida los adjetivos, las conjunciones y los pronombres eran omitidos; hasta el punto de que lo que quedaba de tales oraciones eran sus esqueletos nominativos (sustantivos). Incluso las oraciones que constaban de dos o tres palabras eran repetidas agramaticalmente. As, una oracin del tipo: El invierno est al llegar era reproducida como El invierno o El invierno... est al llegar... el invierno...; y El tiempo era bueno ayer como Era... tiempo... sol.. El paciente a todas luces era incapaz de reproducir los esquemas gramaticales de las oraciones. El agramatismo del paciente resultante de la retencin de slo los aspectos nominativos de las palabras se manifestaba ms claramente en su lenguaje narrativo, que se limitaba a nombres que designaban ciertos acontecimientos relevantes de la historia sin elaboracin de la estructura de la oracin. Por ejemplo, es as como relataba el argumento de una pelcula: jOdessa! Un estafador! all... para estudiar... el mar... (un gesto para representar el acto de bucear)... en... un buceador! Armena (Armenia)... un barco... se fue... oh! Batum!... una chica... ah! Polica... ah!... ya lo s!... cajero!... dinero... ah!... cigarrillos... ya lo s... este muchacho... cerveza... bigote... ah!... dinero... Mikalai (Nikolaevskie)... ah!... equipo... de buceo... ah!... una mscara... una luz... ah!... arriba... vino... la chica..., etc. La entera estructura de la oracin gramatical se perda y el paciente mostraba un trastorno extremo de los esquemas internos del lenguaje conexo. Esta descomposicin de la estructura verbal gramatical en palabras nominativas individuales no es simplemente el resultado de una dificultad articulatoria o debida a un trastorno de la energa de conservacin a la que muchos autores se han referido al analizar el fenmeno del estilo telegrfico. Tras ella se encuentra una desintegracin de los esquemas dinmicos del lenguaje y un grave trastorno del lenguaje interno que conduce a una prdida del sentimiento del lenguaje. Ello es ilustrado por el hecho de que, aun cuando el paciente trata de corregir los defectos de las oraciones gramaticales, es incapaz de lograrlo. Fragmentos claramente incompatibles de oracin se hallan unos junto a otros y las palabras son utilizadas en su forma nula bsica (nombres en el caso nominativo, verbos en las formas impersonales) como si el paciente no fuera siempre consciente de la incorreccin de tales formas. Otro aspecto del problema es ilustrado por el hecho de que el paciente tiene gran dificultad en comprender las oraciones complejas. Debe repetirIas varias veces en voz alta antes de lograr captar claramente su significado. Si excluimos el lenguaje, esto es, si el paciente intenta comprender el significado de una frase compleja sin repetrsela, la comprensin le resulta imposible. Evidentemente, la comprensin se hace imposible con la prdida de la capacidad para el procesamiento preliminar que la persona normal lleva a cabo por medio del lenguaje interno. En muchos aspectos, este caso constituye un ejemplo tpico de la afasia motora eferente. En este caso no hay dificultad para encontrar las posiciones articulatorias y no se presentan problemas aprxicos orales. Se da un trastorno de los esquemas de los movimientos seriales en general y de las secuencias verbales en particular. Al final, el sndrome se reduce a una deficiencia residual de los esquemas dinmicos del lenguaje gramatical

conexo. La facultad de articular sonidos individuales no garantiza la facultad de pronunciar palabras enteras. El dominio de las palabras enteras asimismo no permite necesariamente la formulacin de oraciones. En este tipo de pacientes, la prdida de la sntesis articulatoria de las palabras puede impedir la pronunciacin de las palabras, y la prdida de la sntesis de las oraciones puede obstaculizar el restablecimiento del lenguaje conexo, pues stas son las unidades dinmicas del pensamiento verbal. Esta es la razn por la que la dificultad primaria del paciente durante los primeros estadios del restablecimiento reside en la pronunciacin de complejos de sonidos, la cual origina disfasias literales y trastornos de la escritura. Es por ello tambin que durante los estadios tardos del restablecimiento este paciente pasa por una grave fase de agramatismo que con mucha frecuencia tarda varios meses en superar. Partiendo del caso que acabamos de describir podemos analizar ahora los componentes esenciales que constituyen la base de la afasia motora eferente. Esta forma de trastorno verbal que surge con lesiones en las partes inferiores o especializadas del rea premotora, puede comportar perturbaciones sumamente graves del lenguaje expresivo. A veces el trastorno del lenguaje expresivo puede ser muy complejo y comportar varios rasgos que consideraremos ms abajo. Ello se explica por el hecho de que el rea de Broca, que recibe inputs tanto de las estructuras postcentrales como temporales, parece ser la va comn final de la generacin de los impulsos verbales. As, pues, desempea una funcin muy compleja que an no comprendemos plenamente y su afectacin, al alterar todo el sistema funcional, puede impedir el normal funcionamiento de las estructuras que le transmiten informacin. Por otra parte, el rea de Broca es tan pequea que una lesin raras veces la afecta slo a ella; el rea sensomotora adyacente tambin se ve normalmente afectada. No obstante, hemos logrado identificar los trastornos que surgen como resultado de la afectacin directa del rea premotora y que constituyen as la anomala esencial de la afasia motora eferente que constituye su base. Los elementos esenciales de la afasia motora eferente son la prdida de la organizacin serial del lenguaje que aparece como consecuencia de la inercia patolgica de los impulsos articulatorios individuales poco despus del traumatismo, y el trastorno del lenguaje interno que se desarrolla en los estadios subsiguientes como resultado del agramatismo motor y la prdida de la significacin predicativa de las palabras. Encontramos que la dificultad de la transicin de un sonido, slaba o palabra a otro que desorganiza la actividad verbal normal constituye el rasgo predominante de un gran nmero de casos de lesiones en esta rea. El diagrama de la figura 35 pone en claro que las lesiones en las partes anteriores del rea del habla en s, y no las lesiones en la parte postcentral, son responsables del sndrome caractersticamente llamado la afasia motora eferente. Vamos a presentar seguidamente una descripcin de los trastornos observados como resultado de las lesiones en las partes postcentrales del habla. Lesiones observadas en casos de afasia motora35. Diagrama esquemtico de Fig. eferente las lesiones que originan la afasia Trastorno verbal motora eferente.

N mer o del cas o 1

Nom bre

Lesin

Sam.

Herida superficial penetrante en las partes inferiores de las reas premotoras y sensomotoras izquierdas; grave hemiparesia derecha. Herida penetrante directa en las partes inferiores del rea frontal izquierda con salida de la sustancia cerebral y hemiparesia derecha. Herida penetrante de metralla en las partes inferiores del rea frontal y lmites del rea temporal; hemiparesia derecha. Herida penetrante de metralla en las partes inferiores del rea premotora con afectacin

Dm.

Khv.

Cum.

Afasia motora con conservacin de la facultad de pronunciar sonidos individuales; gran dificultad en la pronunciacin de las slabas y palabras complicadas; acusada alteracin de la facultad de desnervar las unidades verbales; defecto de escritura. Afasia motora con conservacin de la facultad de pronunciar sonidos individuales y, a veces, palabras cortas; graves dificultades en emitir series de slabas, palabras largas u oraciones; trastornos de escritura similares; lenguaje espontneo totalmente ausente. Grave afasia motora con conservacin de la facultad de pronunciar sonidos individuales pero gran dificultad en la pronunciacin de combinaciones de slabas o de palabras; perturbaciones de la escritura semejantes. Afasia motora de grapedad moderada; conservacin de todas las formas de la praxis;

de parte del rea sensomotora; hemiparesia derecha

Rz.

Herida infligida por una bala que entr por el rea frontal izquierda inferior y sali por el rea occipital izquierda; hemiparesia derecha.

Abd.

Herida penetrante de metralla en las reas frontoparietales y temporales izquierdas con importante destruccin de la sustancia cerebral por un absceso; hemiparesia derecha.

dificultad en los movimientos desnervantes de la mano ejecutados en secuencia; facultad de pronunciar sonidos individuales y palabras cortas, intacta; gran dificultad en la pronunciacin de series de slabas, palabras u oraciones; claros signos de agramatismo motor. Grave afasia motora; conservacin de todas las formas de praxis; profundo trastorno de todas las tentativas de ejecutar secuencias de acciones; apraxia del aparato del habla, ausente; sonidos individuales pronunciados fcilmente, pero series de slabas y palabras imposibles; defectos de escritura similares. Afasia motora total; conservacin de todas las formas de la praxis con evidente alteracin de la facultad de realizar movimientos seriales; ausencia de apraxia en el aparato del habla, pero coordinacin de los movimientos de la lengua y de los labios con alteracin de los movimientos respiratorios; conservacin de la facultad de repetir sonidos individuales y palabras breves, pero imposibilidad de recordarlos o usarlos espontneamente; grave dificultad en la repeticin de series de sonidos o slabas; defectos de escritura similares.

3. El sndrome de la afasia dinmica frontal En todos los casos mencionados, el aspecto externo o fsico del lenguaje se vio afectado, el anlisis acstico alterado, las pautas de los movimientos articulatorios desorganizadas o la transicin de una pauta articulatoria a otra perturbada. No obstante, existen unas formas de afasia ntimamente relacionadas con las que acabamos de describir en las que la organizacin audioarticulatoria externa de lenguaje permanece completamente intacta. El paciente es capaz de distinguir los sonidos verbales y hablar (puede repetir palabras o nombrar objetos), pero del mismo modo puede presentar signos de afasia que son an ms profundos que los que hemos descrito. Una de esas formas de afasia es la afasia dinmica frontal que Goldstein llam afasia motora central con objeto de distinguirla de la afasia motora perifrica antes descrita. El sntoma esencial de la afasia dinmica frontal es que el paciente es incapaz de utilizar el lenguaje para la generalizacin o para la expresin de deseos y pensamientos. Es como si el habla de ese paciente se viera privada de su funcin bsica, que Jackson caracteriz como la facultad de formular pensamientos en oraciones (proposicionalizacin) y que Head llam la expresin y la formulacin simblica. Esta forma de afasia que domin la atencin de Jackson y que, en su forma pura, atrajo la atencin de A. Pick (1913, 1931), Head (1936), Kleist (1930, 1937), Ombredane (1951) y otros, merece un anlisis especial. Los trastornos del habla que estamos considerando aqu no suelen ser vistos en su forma pura. Por regla general, surgen como resultado de lesiones de las partes inferiores del lbulo frontal izquierdo inmediatamente anteriores al rea de Broca. En estos casos se produce la destruccin de una gran parte de la franja inferior del lenguaje del rea pstero-frontal sin afectar las partes del rea premotora que, estando estrechamente conectadas con las partes posteriores del rea del lenguaje, participan directamente en la ejecucin de los movimientos articulatorios. El rasgo sobresaliente de los trastornos de esos casos es que, aunque la facultad de emitir palabras y de repetir oraciones permanece intacta, el paciente se ve privado completamente del lenguaje espontneo y raras veces se sirve de l con objeto de comunicarse. Es sumamente difcil explicar este sndrome en trminos neurolgicos, puesto que an estamos lejos de la comprensin de sus mecanismos. As pues, lo que Vamos a decir aqu se limitar necesariamente a ciertas observaciones e impresiones preliminares. El rea que se ve patolgicamente afectada en esta forma de afasia es una de las reas corticales frontales.

Se sabe c1nicamente que las lesiones de esta rea producen aespontaneidad, prdida de la iniciativa, prdida de la actividad intencional, alteracin del pensamiento activo, etc. (Bechterev, Bianchi, KIeist, Xorosko, Brickner, Penfield, Freeman y Watts, y muchos otros). Las lesiones de la parte anterior del lbulo frontal izquierdo suelen producir un tipo especial de trastorno de la iniciativa verbal o aespontaneidad del lenguaje (Kleist). A pesar del hecho de que esas .observaciones clnicas estn bien establecidas, sin embargo, la interpretacin fisiolgica de lo que Bechterev a fines del siglo XIX llam la funcin psicoregulatoria de los lbulos frontales, sigue constituyendo un problema digno de investigaciones futuras. Las investigaciones fisiolgicas realizadas recientemente con animales (Anoxin, 1949; Sumilina, 1949; Sustin, 1957; Pribram, 1957-58) sugieren que con la lesin de los lbulos frontales la conducta de un animal deja de estar supeditada al sistema de asociaciones integrativo antecedente, asociaciones que se originan en la corteza cerebral y dirigen la conducta del animal normal. Como resultado de este trastorno, el animal con una lobectoma frontal es incapaz de llevar a cabo tareas de reaccin retardada (Bianchi, 1926; Jacobson, 1935; Anoxin, 1949; Sustin, 1957; Pribram, 1957, y otros). Cuando se halla ante una situacin que le obliga a elegir entre dos estmulos, el animal que carece de sus lbulos frontales inmediatamente acepta el estmulo ms fcilmente percibido (Jacobson, Pribram, Sustin). Ese animal asimismo tiene la tendencia a realizar movimientos mecnicos sin sentido entre los dos estmulos (Anoxin). Este tipo de observacin dio a I. P. Pavlov razones para sugerir que el perro cuyos lbulos frontales haban sido resecados es esencialmente un animal privado de conducta intencional (Pavlov, 1951). En el hombre, la organizacin de las sntesis antecedentes que determinan la conducta intencional activa se ve complicada en gran parte por el hecho de que en su caso el papel decisivo lo juegan las asociaciones que se realizan sobre la base del lenguaje. Por lo tanto, la conducta del hombre activa, voluntaria, consciente o querida no puede considerarse en modo alguno indeterminada. Debe interpretarse como conducta determinada por un sistema complejo de conexiones preliminares (antecedentes) que surgen sobre la base del lenguaje interno y externo. Hemos estudiado el desarrollo del sistema de asociaciones verbales que desempean un papel tan decisivo en el desarrollo de la actividad ulterior en una serie de investigaciones especiales.10 Estos estudios mostraron que tales asociaciones se empiezan a formar en el nio normal a partir del tercer ao, pero que en esta poca anson demasiado dbiles y requieren un reforzamiento constante mediante las vocalizaciones del nio que implican sus propias autoinstrucciones. Al fin estas conexiones se vuelven estables, de manera que en los casos simples el lenguaje interno queda fijado a la edad de cuatro aos y medio (Vygotski, 1956; O. K. Tixomirov, 1958). Son estos sistemas de conexiones desarrolladas sobre la base del lenguaje interno los que se des integran como consecuencia de la debilitacin de los procesos excitatorios-inhibitorios del crtex cerebral, por ejemplo en el sndrome cerebro-astnico (E. D. Xomskaja, 1956-1958). Estos sistemas resultan gravemente perturbados por las lesiones del lbulo frontal. Investigaciones especiales llevadas a cabo en nuestros laboratorios (y publicadas en un libro especial)11 mostraron que las lesiones masivas de las partes convexas de los lbulos frontales (y en particular del hemisferio dominante) no producen trastorno notable alguno del aspecto fsico, lxico o gramatical del lenguaje. No obstante, s trastornan gravemente el papel regulador de las conexiones establecidas sobre la base del lenguaje. Por medio de simples tcnicas experimentales pudimos demostrar una gran variedad de rasgos del sndrome frontal. Si una lesin afecta tanto la convexidad del lbulo frontal con sus conexiones con las reas basales, puede producir un sndrome de aespontaneidad y un insuficiente control de la conducta de tal gravedad como para desorganizar totalmente la conducta intencional planeada por el paciente. Si slo est implicado un foco de la convexidad del hemisferio izquierdo, el trastorno del papel regulador del input antecedente basado en los procesos verbales puede ser ms sutil y aparecer slo en situaciones en que las funciones intelectuales tienen que ser sumamente flexibles y en que la inhibicin de los impulsos inmediatos es necesaria para la ejecucin correcta de las tareas. Finalmente, si el foco patolgico est situado en la zona directamente anterior al rea de Broca y desorganiza la funcin reguladora normal del lenguaje interno, sin por ello afectar la organizacin audioarticulatoria del lenguaje externo, podemos observar las formas caractersticas de trastorno verbal que vamos a considerar seguidamente. Si el foco patolgico, por ejemplo, un tumor, surge dentro del rea premotora y luego se extiende gradualmente hasta afectar la corteza frontal adyacente, podemos observar claramente el desarrollo sucesivo y la estrecha interaccin de ambos sndromes. Los primeros signos de trastorno en tales casos son la prdida de los hbitos motores y de los movimientos prcticos. Ms tarde observamos movimientos involuntarios y perseveracin. Slo mucho tiempo despus observamos la disociacin entre la actividad y los motivos, dificultades en la ejecucin voluntaria de los diversos actos y automatismos completos que no son determinados
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A. R. Luria. Problemas de la actividad nerviosa superior en el nio normal y anormal, vol. I (Mosc. 1956) y vol. II (Mosc. 1958). Idem. The Role of the Speech in the Regulation of Normal and Abnormal Behavior (Londres. Pergamon Press. 1961); (hay edicin castellana: Editorial Tekn). 11 A. R. Luria y E. D. Homskaja (eds.) Los lbulos frontales y la regulacin de los procesos psicolgicos (Universidad de Mosc. 1966).

en absoluto por las intenciones del paciente. Una vez tuvimos la oportunidad de observar un caso de astrocitoma que se desarrollaba lentamente en el rea premotora del lbulo frontal izquierdo. Al principio, el nico signo era una debilidad casi imperceptible de la mano derecha acompaada por la perseveracin de los movimientos de ambas manos, una clara disminucin de la fluidez de los movimientos prcticos y una notable falta de fluidez del lenguaje expresivo. Posteriormente, a medida que el tumor se expansionaba hacia el rea premotora estos sntomas se agravaron y se asociaron con el automatismo simple; cuando el paciente daba golpecito s con su dedo, era incapaz de detenerse aunque se vea a las claras que el movimiento continuaba en contra de sus deseos. Seis meses ms tarde cuando el tumor haba empezado a extenderse claramente por las partes ms anteriores del lbulo frontal el sndrome cambi considerablemente; los movimientos individuales fueron perturbados, y se notaba con claridad una evidente alteracin de la actividad dirigida a un fin. A veces esto se manifestaba como una inestabilidad de la intencin y un olvido de la intencin. El paciente tena la impresin de que iba a la estacin de ferrocarril cercana a su casa de verano slo para caer en la cuenta de que haba olvidado por qu iba a ir a Mosc, y regresaba a su casa. Otras veces el trastorno tomaba la forma de acciones involuntarias sin motivo. Estoy sentado aqu, veo el pulsador del timbre y mi mano se siente arrastrada hacia l. Llamo, la enfermera viene, y no s por qu la he llamado. A medida que transcurra el tiempo esas acciones incontroladas se hacan ms corrientes y las intenciones voluntarias internas desaparecieron gradualmente de manera que, como el lbulo frontal se vea cada vez ms afectado, estbamos tratando a un paciente tpico con lesin en el lbulo frontal que sufra una grave alteracin de la iniciativa y frecuentes automatismos inaccesibles al control voluntario. Los resultados de un traumatismo que afecte a esa rea siguen un curso similar. Si el foco patolgico est localizado en las partes centrales medias y superiores del rea premotora frontal, es posible que ste no provoque graves trastornos verbales. Por otra parte, si la lesin afecta las partes inferiores del rea premotora y se extiende hacia las reas vecinas del crtex frontal, todos los cambios antes descritos pueden afectar tanto a los procesos verbales como a la actividad motora, simple. Si la lesin afecta a ciertas reas cercanas al rea de Broca, puede aparecer una grave afasia motora como sntoma inicial, y el sndrome de la afasia dinmica frontal puede slo aparecer ms tarde con la desaparicin gradual del edema, la resolucin del hematoma y la cicatrizacin. Cuando la lesin est localizada ms anteriormente, podemos observar slo una leve afasia motora; las deficiencias en la estructura dinmica de los procesos verbales asociados con dificultades en la ejecucin de intenciones verbalmente formuladas y una frecuente perseveracin de las pautas verbalmente simples pueden predominar sobre aqulla. Presentaremos dos casos que ilustran claramente los dos tipos de sndrome que acabamos de describir. Luego pasaremos a considerar los casos que muestran el sndrome afsico frontal en su forma ms pura, es decir, los casos en que las deficiencias de iniciativa verbal y el trastorno de la estructura dinmica del habla son los sntomas predominantes. Caso 7 El 12 de agosto de 1944 el paciente Vav., de 20 aos de edad (historia clnica n. 10.112), un electricista con siete aos de escolaridad, fue herido por una bala que le entr por el centro del rea frontal izquierda y le sali por la parte inferior del rea sensomotora izquierda. Al da siguiente le fue practicada una operacin para limpiar el rea de fragmentos seos y le fueron extrados 100 c.c. de tejido cortical. El perodo de restablecimiento fue largo y difcil, y posteriormente se perdi ms sustancia cerebral a causa de los defectos del crneo. Inmediatamente despus de la herida se observaron una hemipleja derecha y una afasia motora. El paciente se hallaba tranquilo. Se produjo una prdida del control de la vejiga, pero la reaccin del paciente fue indiferente. La hemipleja desapareci progresivamente, originando una hemiparesia espstica que era ms acentuada en el brazo e iba acompaada por un trastorno sensorial y una alteracin de los reflejos. Tres meses ms tarde el paciente haba recobrado tambin el habla en un grado Paciente Vav.: diagrama de considerable. la despus de 7) En la poca de nuestra primera exploracin detallada cuatro meses lesin (Caso la herida, el paciente era relativamente activo, algo aptico y un tanto eufrico. Contestaba a las preguntas fcilmente, pero careca por completo de lenguaje narrativo. La expresin espontnea y la narracin le resultaban imposibles. La articulacin de palabras y oraciones requera un gran esfuerzo. La mayor parte de sus respuestas consistan en palabras individuales o en oraciones breves. A menudo emita las dos primeras palabras de una oracin que no lograba completar. El paciente no mostraba ningn signo de apraxia. Poda colocar fcilmente la mano en una posicin dada y realizar tareas que comportaran una actividad constructiva. Tampoco mostraba signos de apraxia del aparato del habla. No obstante, mostraba notables dificultades en la ejecucin de movimientos secuenciales As, cuando llevaba a cabo un acto individual no presentaba signos de

perseveracin, pero cuando se le peda que ejecutara una serie de movimientos, olvidaba rpidamente el orden correcto y con frecuencia repeta los mismos movimientos varias veces. Un fenmeno semejante caracterizaba a su habla. Emita fcilmente sonidos individuales, pero sise le peda que repitiese slabas en pares o tros se vea en apuros. Repeta una slaba varias veces y tena tendencia a reproducir pa - ba como pa - pa, o a reproducir bi - ba - bo como bo - bo - bo. La repeticin de slabas con sentido le era ms fcil, pero de todas formas, al repetir la palabra boroda (barba), se notaba una obvia persistencia de las pautas verbales previamente articuladas, de forma que tras la pronunciacin de la palabra brovi (cejas) pronunciaba boroda como borova. Tras una pronunciacin correcta de la palabra derevo (rbol) pronunciaba la palabra perina (lecho de plumas) como perevo; y despus de nogot (ua) era completamente incapaz de repetir derevo. En este caso las dos pautas articulatorias previamente inervadas persistan hasta tal punto que la nueva palabra le era imposible de pronunciar. Le era muy difcil reproducir una serie de dos o tres palabras, de modo que en lugar de casa - bosque - gato el paciente tena la tendencia a repetir casa- bosque... casa..., como si fuera incapaz de apartar de s el conjunto persistente. Como regla general, le resultaba ms fcil repetir una serie de palabras que formaran parte de una frase que repetir series de palabras sin sentido; de esta forma, tras varios intentos de reproducir la oracin: Los manzanos crecen en el jardn, era capaz de hacerlo con una relativa fidelidad. Esta prdida de la facultad de realizar secuencias de actos y la tendencia a la perseveracin aparecan muy claramente en la lectura y la escritura del paciente. Escriba fcilmente letras individuales en respuesta al dictado, pero le era mucho ms difcil escribir slabas o palabras simples. Era incapaz de escribir series de letras sin sentido, y sus tentativas se caracterizaban por una grave perseveracin de las letras iniciales (fig. 36). La prdida de la facultad de, mantener la secuencia de los elementos y la tendencia consiguiente a la perseveracin se observaron tambin en su intento de dibujar una serie de figuras de tipos diversos. En su lectura se manifestaban defectos similares. Lea fcilmente letras y palabras individuales, pero cuando tena que leer un texto conexo, por ejemplo una oracin completa, en la que las primeras palabras pudieran crear un cierto conjunto mental, era incapaz de proseguir correctamente. Lo que haca no era ms que repetir las primeras palabras o sustituir las palabras relacionadas esperadas Dos meses despus de la herida basndose en sus asociaciones inmediatas. Aqu presentamos cuatro de sus intentos para leer una direccin (fig. 36). El paciente tambin presentaba signos de inestabilidad en sus tentativas de efectuar clculos simples. As, aunque era fcilmente capaz de escribir nmeros de una y dos cifras obedeciendo al dictado, empezaba a invertir las cifras y a mostrar signos de perseveracin cuando tena que escribir nmeros de tres cifras Poda escribir 321 como 231 (inversin) y luego escribir el prximo nmero 523 como 521 (perseveracin). Esta tendencia perseverativa apareca ms claramente cuando el paciente trataba de hacer clculos simples. Poda escribir 2 ms 6 en vez de 2 ms 4 (anticipando la respuesta y ponindola en el lugar del segundo nmero). Habiendo solucionado correctamente el problema de 7 + 3 = l0, era incapaz de pasar de la adicin a la sustraccin, de modo que el prximo problema: 21-7 lo escriba primero como 21 + 7 y luego como 11-7. Todos los sntomas observados durante el perodo inicial resultaron ser muy persistentes y perduraron hasta mucho tiempo despus del inicio de la teraputica. Ocho meses despus de la herida, sin embargo, el paciente era capaz de repetir palabras, listas de palabras simples y oraciones. Con cierto grado de esfuerzo tambin era capaz de expresar el contenido de una historia y hablar espontneamente sobre un tema determinado. Su lenguaje espontneo no se caracterizaba por un agramatismo grave. En esta poca experimentaba notables dificultades en pasar de la recitacin de una serie de slabas sin sentido (bi - ba - bo) a otra (ba - bo - b); tambin mostraba una tendencia a la perseveracin y a la repeticin de oraciones. As, habiendo repetido correctamente la oracin: A la urraca le gustan los objetos brillantes, reproduca la oracin: Tan pronto como ve algo se lo lleva a cualquier parte como Tan pronto como ve algo se lleva todo lo que brilla. Slo despus de varias correcciones era capaz de vencer esta perseveracin. En esta poca tambin presentaba una grave alteracin de su escritura caracterizada por la imposibilidad de Paciente Vav.: de las letras, en fronto temporal una tendencia a la perseveracin. Finalmente, mantener la secuencia lesin en el realas palabras y por izquierda (transliteraciones en la pg. Siguiente) presentaba un grave trastorno de la lectura que proceda de la dificultad en analizar la secuencia de las letras de las palabras y una tendencia a imponer su propio significado sobre todo lo que lea. Fig. 36. Muestras de escritura del paciente Vav. El paciente fue dado de Paciente Vav.:de siete meses de teraputica con leves sntomas residuales del alta despus lesin en el rea fronto-temporal izquierda. sndrome descrito. TRANSLITERACIONES DE LA Fig. 36. Muestras de escritura del paciente En este caso los trastornos de la dinmica del lenguaje, como la inestabilidad de la intencin y la tendencia a Vav. la perseveracin, iban acompaados por perturbaciones bastante claras del lenguaje en s. Esto apareci ms claramente en la escritura y en el anlisis consciente de los componentes sonoros de las palabras. Las lesiones localizadas algo ms anteriormente y sin afectar las reas de Broca, pueden originar un sndrome en

Paciente Abr.: diagrama de la lesin (Caso 8)

el que estos sntomas no son tan acusados. En estos casos, una general acinesia del lenguaje y del pensamiento y una persistencia de las pautas cinticas ms generales alteran el flujo de la actividad verbal normal. Caso 8 El 3 de octubre de 1942 el paciente Abr., de 36 aos de edad (historia clnica n. 3.069), recibi una herida penetrante en la parte inferior del rea premotora, que afect anteriormente una porcin del lbulo prefrontal. La lesin se extenda posteriormente hasta la cisura de Silvio y el polo temporal. El paciente perdi el conocimiento durante varias horas; no se produjo parlisis. En la operacin se observ cierta destruccin de la duramadre y se extrajeron fragmentos seos del tejido cerebral El paciente presentaba leves sntomas de lesin hemisfrica izquierda bajo la forma de una ligera paresia en las extremidades derechas con hiperreflexia. No se observaron trastornos sensoriales. Inmediatamente despus de la herida el paciente sufri una acinesia general, por ejemplo, perdi el control de la vejiga. No se produjo afasia motora. Hablaba raramente y responda a las preguntas montona y a veces indebidamente. Cuando se realiz una exploracin detallada dos meses despus de la herida, el paciente haba mejorado algo. No era muy activo, pero su conducta era siempre apropiada. Se quejaba de que experimentaba dificultad en seguir un ritmo de pensamiento y en poner en prctica sus intenciones. Notaba que su habla no siempre se mantena unida y que a veces dices algo que no es en absoluto lo que queras decir. Se quejaba de una gran dificultad en la escritura. Una exploracin minuciosa no revel signo alguno de trastorno motor, pero descubri que el paciente mostraba cierta torpeza al realizar los movimientos coordinados complejos de las manos. El aspecto fsico del habla del paciente permaneci completamente intacto. No tena dificultades articulatorias, y no presentaba signos de afasia motora ni sntomas amnsico-fsicos al nombrar los objetos. Su memoria inmediata de las palabras era razonablemente buena, de modo que al memorizar una lista de diez palabras produca una curva satisfactoria de aprendizaje. Sus funciones intelectuales se hallaban intactas; era capaz de comprender construcciones lgico - gramaticales y resolver problemas complejos. Contrastando con ese teln de fondo normal, el paciente mostraba un notable trastorno del lenguaje espontneo. Era incapaz de relatar cualquier tipo de narracin complicada. Al contar una historia su lenguaje se limitaba a secuencias de palabras desordenadas y gramaticalmente inconexas. Tambin se observaron graves trastornos en la repeticin de grupos de palabras o frases. Cuando se le peda que repitiese las palabras mesa - nariz - casa lo baca muy bien, pero si luego se le rogaba que repitiera las palabras gato - mesa - nariz repeta (o escriba) gato-nariz-casa, como si fuera incapaz de vencer la inercia de la primera pauta de palabras. Cuando se le ordenaba que copiara el segundo grupo de palabras, era incapaz de hacerlo si se borraba de la pizarra antes de que terminara de copiarlo. Siempre el segundo grupo era sustituido por el grupo anterior ya dominado. Se obtuvo un resultado Paciente Abr.: lesin en el capaz de repetir la semejante cuando se le pidi que reprodujera oraciones. Erarea frontal izquierda. primera oracin relativamente bien, pero en vez de repetir la prxima oracin correctamente, inevitablemente no haca Fig. 37. Muestras de escritura del jardn haba ms que repetir la primera. El paciente repeta correctamente la frase: En el paciente Abr.manzanos, pero al tratar de repetir la segunda frase: Haba un abrigo colgado en la pared, era incapaz de pasar a la nueva construccin. Sus tentativas eran las siguientes: Haba un abrigo..., colgado en la pared; En la pared trepaban... no; Colgado en la pared..., etctera. La perseveracin era an ms acusada en la escritura del paciente. Aunque la facultad de escribir letras y palabras individuales no se vio afectada, el paciente era incapaz de hacer la transicin a otra. La figura 37 muestra que el paciente era incapaz de escribir la oracin simple: Fui gravemente herido. Perseveraba en la palabra encontr que figuraba en un ejercicio anterior y era incapaz de llevar a cabo la instruccin recibida. La imposibilidad de escribir era debida a un grave trastorno del proceso de desnervacin que es necesario para la actividad verbal compleja. El lenguaje narrativo espontneo le resultaba imposible aun cuando poda repetir fcilmente palabras individuales y nombrar objetos individuales. El lenguaje espontneo le resultaba imposible a causa de la dificultad en la formulacin de nuevas oraciones y debido a que los esquemas eran desorganizados por la perseveracin de los esquemas de las oraciones anteriores. As, aunque el paciente no padeca defectos articulatorios primarios, pata todos los efectos prcticos, era incapaz de hablar. En los casos que acabamos de presentar la grave lesin de las partes anteriores del rea premotora y las partes orales del lbulo frontal dio lugar al caracterstico sndrome de afasia dinmica en el que la alteracin del lenguaje espontneo se halla asociada a un acusado aumento de la persistencia o inercia de los conjuntos verbales establecidos. Sin embargo, la prdida del lenguaje espontneo no est en absoluto siempre asociada con la persistencia patolgica de las pautas verbales. Tambin se dan casos de afasia dinmica frontal en los que la tendencia perseverativa se halla ausente o es muy leve, de forma que el sntoma ms importante es el trastorno del lenguaje espontneo fluido. Por lo general, en la base de estos

trastornos existe una prdida de la unidad de pensamiento y lenguaje, que se manifiesta en una gran dificultad en la formulacin de la intencin verbal. Las causas de esas dos formas de afasia frontal todava no estn claras. Tal vez resulten de la afectacin patolgica de las conexiones crtico-subcorticales que perturba la regulacin de los procesos motores elementales que pueden verse en la forma antes descrita. Como vimos antes, las lesiones en el rea premotora destruyen la facultad de ejecutar secuencias de acciones. En particular, se produce una prdida de los esquemas internos del lenguaje. Las lesiones localizadas cerca del rea premotora ocasionan el mismo tipo de trastorno de la actividad secuencial, pero el aspecto motor del habla en s no presenta dificultades. El efecto del trastorno de los esquemas dinmicos pasa a un estadio anterior en la formulacin del lenguaje, es decir, a un estadio que precede al acto verbal. Este paciente se ve privado de los esquemas verbales internos que determinan todos los estadios posteriores de la formulacin de las oraciones. Puede repetir fcilmente una oracin o una palabra, puede leer en voz alta y en la conversacin es capaz de dar respuestas simples a las preguntas. Ello es especialmente cierto de las preguntas que slo precisan una respuesta del tipo: si o no, o si es posible responder mediante la repeticin de una construccin gramatical contenida ya en la misma pregunta. Aunque no presentan signos de trastornos del aspecto motor del habla, esos pacientes se quejan de una especie de vaciedad en la cabeza; se quejan de que sus pensamientos permanecen quietos y no se mueven y de que tienen grandes dificultades cuando tienen que decir algo espontneamente. Sealan que no tienen una concepcin clara de lo que van a decir (Antes, saba exactamente lo que quera decir; ahora quiero empezar, pero no me sale nada... vaciedad). Dado que los pensamientos no se llegan a formular en esquemas verbales internos, no van ms all del estadio de las intenciones generales y, aunque el paciente es capaz de comprender lo que le dicen y conserva los mecanismos motores necesarios para la actividad verbal, muestra un tipo caracterstico de afasia dinmica que cabalga entre un trastorno verbal y un trastorno de los procesos mentales. Aunque una forma leve de este tipo de trastorno crea graves conflictos internos al paciente, puede pasar casi desapercibida al observador casual. No obstante, en su forma ms grave puede intensificar los trastornos menores del lenguaje expresivo y presentar un cuadro idntico al de la afasia motora grave o mutismo. Este fenmeno ha sido relativamente poco investigado; las nicas descripciones del mismo que tenemos, las hallamos en la obra de Kleist y, en cierta medida, en la de Goldstein (1948). Sin embargo, no es raro que se d con lesiones de las partes anteriores del cerebro y reviste un inters considerable. Aqu vamos a presentar dos ilustraciones tpicas de esta forma de trastorno. El primero muestra un leve trastorno de la actividad verbal compleja. El segundo muestra algunos defectos especficos del lenguaje interno. Caso 9 El 24 de julio de 1944, el paciente Fr., de 19 aos de edad (siete aos de escolaridad), recibi una herida de metralla directa en las partes superiores del rea frontal. Gracias a una radiografa se determin que un fragmento haba atravesado la sustancia blanca de todo el hemisferio y se haba alojado en el rea occipital en los lmites de la tienda. En la intervencin quirrgica que tuvo efecto al da siguiente se descubri la salida de sustancia cerebral y se le extrajeron fragmentos seos del crtex; posteriormente se produjo otra prdida de tejido cerebral. La herida no fue acompaada de paresia, pero el paciente permaneci inconsciente durante un largo perodo de tiempo, tras lo cual present una afasia motora grave. Transcurrieron dos meses antes de que el paciente pudiera pronunciar sus primeras palabras. No obstante, posteriormente fue capaz de pronunciar breves oraciones sin gran dificultad. No tena dificultades de articulacin, de construccin de oraciones o de escritura. El restablecimiento ulterior del habla del paciente se vio retrasado por su falta general de iniciativa. Cuatro meses despus de la herida empez a sufrir ataques epilpticos ocasionales de tipo adversivo acompaados por prdida del conocimiento. Seis meses despus de la herida, el paciente lleg a nuestras manos y fue explorado con gran detalle. Su conducta era apropiada, pero lenta. Aprenda fcilmente y llevaba a cabo las operaciones con una precisin razonable, pero permaneca silencioso y nunca tomaba la iniciativa cuando participaba en Paciente Fr.: diagrama de la lesin (Caso 9) tareas cooperativas. La sensacin de la pierna derecha qued alterada (el brazo derecho le fue amputado despus de la herida). No presentaba ningn trastorno motor. Reproduca los ritmos sin dificultad, y estableca fcilmente y conservaba estables unas respuestas motores diferenciales muy complejas. No mostraba ningn dficit grave de comprensin, de escritura o de clculo. Los signos ms claros de trastorno fueron observados en el habla del paciente. La nica anomala inmediatamente aparente era su tendencia a tartamudear. Pronunciaba ciertas palabras desigualmente y con esfuerzo: su retencin de las secuencias era buena; el paciente era capaz de nombrar los meses en orden directo e inverso. Era capaz de repetir palabras, oraciones y hasta pasajes cortos sin errores gramaticales. Nombraba los objetos correctamente. No presentaba signos de haber olvidado los significados de las palabras y comprenda correctamente las construcciones lgico-gramaticales, aunque a veces no inmediatamente. A pesar de todo ello, el lenguaje espontneo del paciente estaba

tan perturbado que la comunicacin verbal recproca con l era virtualmente imposible. El paciente rpidamente recobr la facultad de mantener un dilogo simple, es decir, era capaz de responder a preguntas rpidamente si slo requeran una simple confirmacin o negacin o si la respuesta poda ser calcada segn el modelo propuesto por la pregunta. No obstante, experimentaba graves dificultades siempre que la respuesta exiga la formulacin de una oracin completamente nueva. As, las preguntas del tipo Por qu? o Por qu razn?" eran seguidas por una angustiosa pausa que a veces duraba varios minutos. A veces no era capaz de dar ninguna respuesta en absoluto. El paciente describa fcilmente el contenido de una serie de grabados basados en relatos familiares. No obstante, se hallaba completamente desvalido si un grabado no sugera una respuesta clara y si la narracin requera la formulacin preliminar de una intencin. Daba una descripcin coherente del contenido del grabado lvan Susanin diciendo: Es fcil, lo s todo sobre Ivan Susanin. Sin embargo, era totalmente incapaz de inventar una historia sobre un grabado con el que no estaba familiarizado en el que una nia estaba echada junto a una ventana abierta. En este caso se limitaba a la simple enumeracin de los objetos que aparecan en el grabado: Una nia... una cama... una ventana.... Deca que ninguna idea acuda a su mente. Slo despus de una pausa muy larga era capaz de continuar una historia que el examinador comenzaba: Una bella maana de mayo, una nia llamada Galja.... Continuaba el relato diciendo: Una bella maana de mayo, una nia llamada Galja se levant muy temprano... abri la ventana y mir a la calle..., pero no haba nada en la calle; y as terminaba la historia. Esta anomala deriva de la lesin de las reas frontales y del trastorno de las conexiones dienceflicas. Es esencialmente un trastorno de la formulacin interna de una narracin. Comporta trastornos tanto de los esquemas internos de los pensamientos como de los esquemas internos de las construc9iones verbales complejas. Cualquier uso espontneo del lenguaje resulta imposible. Aunque el paciente puede fcilmente encontrar una palabra cuyo significado es opuesto a la que se le presenta, es incapaz de elegir un par de antnimos de entre varios pares de palabras. Es incapaz de pronunciar una serie de palabras por libre asociacin, no puede formular espontneamente sus pensamientos y su actividad intelectual espontnea se halla sumamente limitada. Esta deficiencia era muy estable; en el curso de muchos meses de observacin, slo se notaron cambios de poca importancia en el estado del paciente. Este caso nos permiti esbozar la alteracin del pensamiento verbal que surge como resultado de la afectacin de los esquemas verbales dinmicos internos necesarios para cualquier oracin de naturaleza elaborativa. Esta adinamia extrema del pensamiento es tpica de la lesin de los sistemas frontales y es caracterstica de muchos casos que cabalgan entre la afasia y los trastornos del pensamiento que acompaan a las lesiones frontales. Estos trastornos aparecen limitados a la prdida de la iniciativa del pensamiento. Los pacientes se quejan de que ninguna idea acude a sus mentes; de que tardan muchas horas o varios das en escribir una sencilla carta y de que, habiendo empezado ya a escribir, son incapaces de ir ms all de unos estereotipados saludos. En otros casos en que observamos el mismo cuadro, el lenguaje interno se ve principalmente afectado. En esos casos, la grave desorganizacin del pensamiento verbal contrasta marcadamente con la conservacin del lenguaje externo. Presentaremos un breve resumen de un caso de afasia frontal que fue objeto de una detallada y prolongada investigacin. Caso 10 El paciente Ger., de 27 aos de edad, instructor, haba terminado sus estudios universitarios y estaba preparando una licenciatura de historia. En junio de 1944 recibi una herida penetrante directa de metralla en el rea frontal y ntero-temporal izquierdas. La herida le ocasion la prdida del conocimiento y una hemiparesia derecha transitoria sin trastornos sensoriales. Asimismo le produjo una perturbacin notable pero corta del lenguaje espontneo conexo. La exploracin del paciente dio comienzo tres meses despus de la herida. En esta poca hablaba ya de forma bastante fluida, aunque se notaba una ligera pronunciacin indistinta de los sonidos individuales. Lea fcilmente y era capaz de escribir, aunque en la escritura cometa muchas faltas de ortografa que atribua a su falta de atencin y que l mismo correga. La comprensin de la lectura era buena; se orientaba bien y su conducta era apropiada. Todas las formas de gnosis y praxis se hallaban intactas. Tampoco presentaba ningn signo de los trastornos del flujo del lenguaje que notamos en pacientes anteriores de este grupo. Los procesos mnesicointelectuales se hallaban tambin completamente intactos; memorizaba fcilmente una serie de palabras (memorizacin perfecta de una Paciente Ger.: diagrama de la lesin lista de diez palabras a la cuarta o quinta tentativa). Era capaz de dominar construcciones lgicas (Caso 10) complejas y material altamente abstracto, lo cual se manifestaba en su facultad para abstraer, aunque algo lentamente, el significado esencial de un pasaje. Si se le daba bastante tiempo, poda resolver problemas relacionales extremadamente complejos del tipo de Bertt; era capaz de analizar analogas y silogismos; no mostraba ningn trastorno notable en la estructura de sus procesos intelectuales. La conservacin de la estructura de sus procesos intelectuales contrastaba fuertemente con el grave

trastorno de su dinmica. En su primera visita a nuestra clnica, el paciente se quej de que haba perdido toda su espontaneidad de pensamiento. Tena la impresin de que sus pensamientos se haban detenido; senta un tal vaco en su cabeza que cualquier proceso intelectual activo, por ejemplo escribir una carta o mantener una conservacin, le resultaba imposible. Tardaba varias horas para escribir una carta. A veces pasaba das enteros y era an incapaz de ir ms all de unas cuantas expresiones familiares y estereotipadas. Surga la misma dificultad al intentar formular sus propias conclusiones con respecto al pasaje que haba ledo. Tena dificultad en reconocer el significado bsico y en darle un nombre. Lo peor es que quiero sacar mis propias conclusiones, pero no puedo, comentaba el paciente, indicando la gran dificultad que experimentaba en la formulacin espontnea del pensamiento. La alteracin de los procesos mentales de este paciente se manifestaba especialmente cuando se le ordenaba ejecutar tareas que precisaran un pensamiento y una narrativa espontneos. Era capaz de describir un grabado situacional o una serie de grabados, pero se vea en apuros cuando se le peda que inventara una historia o elaborara un tema general. La intencin no se plasmaba en un esquema definido y no tomaba la forma de construcciones concretas. El pensamiento apareca fragmentado en numerosos pedazos. As el paciente declaraba que slo era capaz de enumerar los elementos y detalles individuales de lo que estaba pensando, pero que no era capaz de combinarlos en una narracin fluida. Es como si el material se encontrara a cierta distancia... como si todo estuviera a punto, pero en el momento en que empezaras a hablar, todo se esparciera y resultara que no haba nada.... Esta anomala apareci claramente cuando se le pidi que escribiera una composicin sobre un tema determinado que le fuera familiar. Sus frases se limitaban a expresiones fluidas normales que confieren unidad a un relato escrito. Experimentaba considerable dificultad en escribir un relato breve. Las palabras y pensamientos individuales que quera expresar estaban claros en su conciencia, pero los esquemas necesarios para construir oraciones con que expresar esos pensamientos eran inexistentes. As se paseaba horas enteras por el pasillo de un lado para otro pronunciando para s varias combinaciones de palabras, a partir de las que entonces era capaz de seleccionar las frases deseadas. Este trastorno de los esquemas dinmicos internos contrastaba acusadamente con la conservacin de las construcciones lgicas complejas. Afectaba tanto a los procesos verbales como intelectuales. Una investigacin ms detenida mostr que la dinmica interna de la formulacin de las oraciones estaba completamente perturbada. Ello se reflejaba no slo en la dificultad que experimentaba en formular oraciones, sino tambin en su imposibilidad en captar inmediatamente las relaciones contenidas en las oraciones. Mediante razonamiento el paciente era capaz de comprender cualquier relacin lgica, por ejemplo la oposicin familia - especie o causa - efecto, pero era incapaz de captar inmediatamente a qu categora perteneca una relacin dada. Primero tena que pronunciar para s el par de palabras. Lo mismo se puede decir de su comprensin de construcciones gramaticales complejas que deba transformar para poder comprenderlas. En estos casos analizaba el problema verbalmente y en un estilo dicursivo; habiendo llegado a la conclusin correcta, deca: Todo eso es puramente cierto desde el punto de vista lgico, pero por lo mismo no tengo una impresin real de su significado; ste no est incluido; para m no existe unidad de lgica y significado.... Era sumamente revelador ver en ese paciente una estructura de la funcin intelectual tan bien conservada, mientras que los esquemas dinmicos de ciertas relaciones gramaticales muy simples se vean seriamente afectados. Era incapaz de reconocer inmediatamente la significacin relacional del caso, nmero o gnero. Slo por medio de un razonamiento largo y consciente era capaz de responder lo que podan parecer sencillas preguntas sobre gramtica. El paciente experimentaba dificultades similares en la actividad intelectual prctica. En el curso de la reeducacin eligi una nueva especialidad y empez a trabajar en una oficina de construccin como ingeniero mecnico. No obstante, una vez ms tropez con la misma dificultad. Not que tena que invertir mucho tiempo suplementario para analizar el fallo de un aparato y saber cmo corregirlo, y ello porque las hiptesis necesarias no eran inmediatamente evidentes. En todo caso, tena que seguir el proceso discursivo entero, mientras que antes hubiera sido capaz de basarse en hiptesis o proposiciones abreviadas que surgiran como resultado de la consideracin directa de los hechos.12 La figura 38 indica los puntos de las lesiones que con ms frecuencia dieron origen a estos trastornos dinmicos del pensamiento verbal. Aqu podemos ver qu tipo de papel desempea el rea prefrontal en la Fig. 38. Diagrama esquemtico de las organizacin de estos procesos. Al resumir nuestros descubrimientos relativos a los trastornos quelesiones que originaron afasia dinmica en aparecen como resultado de las lesiones frontal. los sistemas premotores y fronto-premotores empezaremos por sealar que esas dos reas tienden a considerarse como reas marginales. Las lesiones en el rea premotora provocan un trastorno de los esquemas cinticos complejos, es decir la perturbacin de la pauta integrada y fluida de los movimientos, de
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Para un anlisis completo de este caso, ver: A. R. Luria, Human Brain and Psychological Processes (Nueva York, Harper & Row, 1966).

modo que los movimientos secuenciales quedan descompuestos en actos motores individuales cada uno de los cuales requiere un esfuerzo especial. Esta prdida va acompaada por un trastorno del proceso por el cual los actos motores, una vez iniciados, son desnervados y, por consiguiente, por una imposibilidad de pasar de un eslabn de la cadena de acciones a otro. En un gran nmero de casos, las lesiones del rea premotora del hemisferio izquierdo afectan la actividad verbal. Dan origen a una afasia dinmica caracterstica. Cuando la lesin afecta las partes mediales y superiores de la zona premotora, esta afasia se manifiesta como un ligero trastorno de la fluidez del lenguaje. El lenguaje pierde su automatismo y a veces se vuelve agramatical. En los casos ms graves (por lo general, resultantes de las lesiones en la parte inferior ms especializada de esta rea) observamos un grave trastorno de la estructura interna del lenguaje con lo cual para formular pensamientos se debe realizar el mismo esfuerzo que es necesario para la ejecucin de pautas motoras fluidas. En algunos casos, el lenguaje interno se ve perturbado tan gravemente que slo tenemos necesidad de negar al paciente la posibilidad de hablar en voz alta para privarle completamente de la facultad de realizacin de cualquier tipo de operacin intelectual. Si la lesin se localiza en las partes inferiores de la zona premotora adyacente al oprculo, el lenguaje es la nica funcin afectada. En esos casos la prdida de los hbitos motores prcticos (manifiesta en los movimientos de las manos) puede ser muy ligera, mientras que los trastornos de la actividad verbal aparecen muy claramente. La organizacin interna y externa (fsica) del lenguaje se ve afectada, aunque la audicin fonmica del paciente puede quedar intacta. Este puede ser capaz de analizar las palabras que oye en secuencias de elementos articulatorios. Por otra parte, la palabra como estructura serial individual en la que los elementos audio-articulatorios se siguen unos a otros en un orden preciso puede desintegrarse. El paciente es incapaz de analizar las secuencias sonoras de las palabras. Omite o invierte constantemente el orden de las letras y, por consiguiente, es totalmente incapaz de escribir. En los casos ms graves, los pacientes pueden tener incluso dificultad en la articulacin de los sonidos individuales. Se trata de los casos de la afasia de Broca en los que la prdida de los esquemas eferentes de las palabras constituye el trastorno primario. Una vez disminuido este dficit primario, podemos observar la consecuencia ms importante de la prdida de los esquemas dinmicos del lenguaje. El lenguaje interno del paciente se ve gravemente perturbado en cuanto pierde su funcin predicativa; se reduce a la designacin de objetos individuales sin estructura sin tctica. La formulacin de los pensamientos en oraciones se hace imposible y aparece la enumeracin de palabras de contenido individuales que se conoce clnicamente como estilo telegrfico. Si la lesin es ms extensa y, como algunas observaciones indican, bastante profunda como para afectar la sustancia blanca y destruir las conexiones corticales con los ncleos subcorticales, el trastorno de las pautas fluidas de los movimientos se combina con graves diicultades de desnervacin. Cualquier acto que se inicia tiende a persistir y el paciente es incapaz de pasar de un conjunto articulatorio a otro. As, el lenguaje expresivo se hace casi imposible. Este tipo de dificultad de desnervacin de la afasia motora puede adoptar formas diversas y grados variados de gravedad. A veces la imposibilidad de pasar de un sonido a otro impide la pronunciacin de palabras enteras. Otras veces, por otra parte, se da la persistencia de fragmentos enteros de oracin que revisten el carcter de mbolos verbales. Estos trastornos constituyen uno de los componentes importantes de la afasia motora expresiva grave y probablemente constituyen el obstculo mayor al lenguaje articulado normal en el afsico motor. Finalmente, si la lesin est localizada en las partes orales del rea frontal y premotora, los aspectos motores del trastorno aparecen ms claramente. Es ms probable que el trastorno primario afecte ciertos procesos dinmicos generales. La sntesis verbal preliminar del lenguaje interno se ve perturbada con efecto escaso o nulo en la estructura fsica externa del lenguaje. As pues, un paciente con dicha lesin muestra grandes dificultades en el lenguaje narrativo espontneo. Carece del impulso iniciador que pone en movimiento a los procesos verbales as como de los esquemas dinmicos del lenguaje interno necesarios para la elaboracin verbal del pensamiento. Esta acinesia del lenguaje y del pensamiento a menudo se confunde gradualmente con el cuadro general de la acinesia frontal y constituye as slo un sntoma del sndrome frontal ms amplio.

Lesiones observadas en casos de afasia frontal (dinminca) Nm ero del caso 1 Nom bre Syc. Lesin Trastorno verbal

Herida penetrante en las reas frontales y temporales izquierdas sin signos de paresia o de trastornos sensoriales.

Conservacin total del aspecto fsico del lenguaje, de la lectura y de la escritura; facultad de nombrar objetos, intacta, pero notable

Fed.

Herida de metralla penetrante directa en las reas frontales y temporales izquierdas sin paresia o graves sntomas neurolgicos.

Mitzk .

Naz.

Herida penetrante directa en la parte inferior del rea frontal izquierda causada por un fragmento de metal que se incrust profundamente en el cerebro; ausencia de paresia o de dficit sensoriales. Herida no penetrante en las reas frontales y temporales izquierdas por presin de la cara interna del crneo, lesin del tejido cerebral subyacente y ligera hemiparesia derecha.

trastorno amnsico del lenguaje espontneo; imposibilidad de seguir un ritmo de pensamiento una vez iniciado, dficit de iniciativa verbal; audicin fonmica y comprensin verbal, intactas. Conservacin total del aspecto fsico del lenguaje, de la lectura y de la escritura; notable falta de espontaneidad de los procesos verbales; imposibilidad en seguir un ritmo de pensamiento; inestabilidad de los esquemas verbales; dificultades amnsico-afsicas manifiestas en el lenguaje espontneo; audicin fonmica y comprensin verbal completamente intactas. Conservacin del aspecto fsico del lenguaje; dificultad en recordar las palabras en el lenguaje espontneo; acinesia del pensamiento con trastorno de la fluidez de los procesos verbales. Total conservacin del aspecto fsico del lenguaje, pero acentuada acinesia del pensamiento verbal, interrupcin de los procesos mentales, bsqueda de las palabras en el lenguaje espontneo e imposibilidad en mantener la estructura secuencial de las expresiones verbales; notable trastorno de la formulacin interna de las intenciones. Afasia motora que desapareci gradualmente; tres meses despus de la herida el aspecto fsico del lenguaje estaba virtualmente intacto, aunque se notaba cierta lentitud y dificultad en la formulacin verbal del pensamiento; lenguaje espontneo caracterizado por la bsqueda de las palabras y un cierto grado de agramatismo; notable inercia del pensamiento y dificultad en mantener los esquemas de las oraciones. Imposibilidad de hablar durante diez das despus de la herida, pasados los cuales el paciente recobr totalmente el aspecto fsico del lenguaje; lectura y escritura intactas; grave trastorno del lenguaje interno; lenguaje espontneo caracterizado por la bsqueda de las palabras; inestabilidad de los procesos verbales secuenciales; conservacin total de la audicin fonmica y de la estructura lgicogramatical del lenguaje. Conservacin del aspecto fsico del lenguaje, pero grave trastorno del lenguaje interno e imposibilidad de ejecutar procesos verbales secuenciales; lenguaje espontneo interrumpido con frecuencia por la bsqueda de palabras; dficit de iniciativa verbal. Perturbacin del lenguaje expresivo algn tiempo despus de la herida, restablecimiento gradual; tres meses despus de la herida, aspecto fsico del lenguaje totalmente intacto (recitacin fcil de trabalenguas consistentes en frases familiares); profundo trastorno del lenguaje espontneo con bsqueda constante de las palabras y prdida de la estructura de la

Perm .

Herida de metralla penetrante en las partes inferiores del rea frontal izquierda; paresia muy leve de la mano derecha que se restableci gradualmente.

Porc.

Herida penetrante directa en las reas frontal y temporal anterior izquierda con fragmentos de metal incrustados en los tejidos cerebrales; ausencia de signos de paresia o de trastornos sensoriales.

Sam or

Herida no penetrante directa en las reas frontal y temporal anterior izquierdas con fractura del crneo y lesin de la duramadre; ausencia de paresia o de deficiencias sensoriales. Herida penetrante oblicua en las partes inferiores del rea frontal izquierda a lo largo de su lmite temporal; ausencia de paresia; grave sndrome frontal.

Belsk .

oracin durante las tentativas de narracin.

VIII. LA PATOLOGA DE LOS SISTEMAS INVOLUCRADOS EN LA ORGANIZACIN ESPACIAL DE LAS PAUTAS Y EL SNDROME DE LA AFASIA SEMNTICA
Hasta ahora nos hemos interesado principalmente por los trastornos del aspecto fsico del lenguaje. Slo en el captulo anterior abandonamos este tema para estudiar la ms compleja afasia dinmica frontal, calificada por Jackson y Goldstein como una afasia de un orden superior. Los trastornos verbales que observamos en la afasia traumtica, no obstante, pueden tener una proyeccin que vaya ms all del lenguaje externo. Los clnicos han reconocido durante algn tiempo que en ciertos casos de lesin cerebral no se produce ninguna alteracin de la facultad de reconocer o pronunciar sonidos individuales, ninguna dificultad en a comprensin de las palabras y ningn trastorno de lectura o de escritura. Las manifestaciones externas de los procesos verbales internos pueden permanecer completamente intactas y el paciente puede no mostrar ningn dficit intelectual general. Sin embargo, a pesar de esta conservacin general del lenguaje externo, su comprensin de las construcciones gramaticales complejas y su facultad de emplear las relaciones lgicogramaticales en su propio lenguaje pueden quedar sumamente perturbadas. En tales casos, la lesin cerebral, trastorna el aspecto interno del lenguaje, es decir, la organizacin significativa del lenguaje. Los lingistas son conscientes de que las palabras poseen un aspecto cognitivo o significativo muy complejo que puede perderse, producindose as una forma caracterstica de trastorno verbal. Este trastorno es de considerable inters clnico. Ha sido designado con una gran variedad de trminos, pero siempre sin dejar de reconocer que es una de las formas ms complejas y ms elevadas de alteracin verbal. El trastorno primario afecta al aspecto semntico del lenguaje; por ello, con objeto de comprender el cuadro clnico que, aparece, es necesario repasar algunos principios lingsticos bsicos.

A. El aspecto significativo de lenguaje y la escritura de elementos simultneamente organizados

Bsica para la estructura significativa del lenguaje es la ms simple de las funciones de las palabras, a saber, la funcin nominativa, la funcin de representacin de los objetos. Cada palabra representa a un objeto concreto o abstracto; la pronunciacin de la palabra da lugar a alguna forma de imagen de aquel objeto. No obstante, la funcin nominativa es la funcin ms simple de una palabra y no constituye su significado entero. Ni siquiera una palabra muy corriente representa a un solo objeto. Tambin representa cierta generalizacin. Por ejemplo, la palabra rbol designa no slo a un objeto particular, sino tambin a una gran variedad de rboles. Adems, la palabra rbol difcilmente puede concebirse psicolgicamente como una imagen simple, vaga Y deslavazada almacenada en nuestra memoria. Tras cada palabra se hallan numerosas conexiones y relaciones potenciales en las que puede entrar el objeto y en las que nuestra actividad cognitiva puede colocado. En otras palabras, como se ha sealado a menudo, las relaciones connotadas por una palabra desempean un papel en la inmensa tarea de sistematizar los fenmenos del mundo exterior. Al calificar a un objeto de rbol, lo relacionamos con una categora particular y activamos sus asociaciones potenciales, por ejemplo, viviente - no viviente, objeto natural, natatorio - no natatorio, caliente - fro, etc. Mediante el proceso de la nominacin clasificamos el mundo (Humboldt, Potebnija, Vygotski, Bruner y otros). En algunos casos la estructura de la palabra en s mediatiza la funcin semntica. As, la estructura de la palabra pepel'nica (cenicero) indica que nos referimos no slo a la ceniza (pepel-), sino a un receptculo de ceniza, puesto que el sufijo nic lo pone en relacin con la categora de los receptculos. Lo mismo podemos decir de palabras como sexarnica (azucarero), crnil'nica (tintero), etc. Aunque la funcin generalizadora a veces es mediatizada por la estructura externa de la palabra, a menudo se relaciona con el contenido subjetivo o estructura interna de la palabra. No cabe duda de que las palabras designan a la vez los objetos y juegan un papel en la formulacin de los pensamientos. Llamaremos a esta funcin generalizadora de una palabra su significado. Cuanto ms primitivo es el nivel de conciencia, tanto mayor es el grado en que las palabras estn ligadas a situaciones concretas prcticas. Cuanto ms compleja se hace la conciencia, tanto ms ricas y ms profundas son las diversas asociaciones conectadas con las palabras individuales. Las relaciones y asociaciones complejas de las palabras son la esencia del lenguaje como segundo sistema de seales. Sin embargo, representan ms que el vocabulario bsico de una lengua. Las asociaciones y relaciones pueden aadirse a una palabra en virtud de la forma en que se usa en el lenguaje cotidiano; el establecimiento de tales asociaciones depende del sistema lgico-gramatical de la lengua. Los pensamientos no se expresan simplemente poniendo juntas a las palabras que representan objetos

diferentes, por ejemplo puerta - coche o padre - hermano. Las preposiciones, el orden de las palabras y la inflexin ponen a los objetos en relaciones especficas mutuas. As, la puerta del coche no significa lo mismo que la puerta o el coche solos. Significa una puerta concreta asociada con un coche concreto. El hermano del padre no se refiere a cada una de las personas nombradas; se refiere a una cierta relacin. La atencin pasa de las palabras concretas padre y hermano a un nuevo concepto que puede representarse con una palabra diferente: to. Una variacin del orden de esas palabras, por ejemplo el padre del hermano, cambia radicalmente el significado de la unidad gramatical. En ambos casos, el sistema lgico gramatical de la lengua determina el significado de las palabras expresadas, de forma que slo puede lograrse una verdadera comprensin de su significado interpretndolas en trminos de las reglas de la lengua. La simple comprensin de los significados nominativos de las palabras es insuficiente. Para una comprensin exacta es esencial captar las relaciones de las palabras, la sintaxis, que viene determinada por las reglas gramaticales de la lengua. La capacidad de una lengua para representar las relaciones existentes entre los objetos por medio de combinaciones gramaticales de palabras es el resultado de un largo proceso de desarrollo y difcilmente poda haberse logrado en los primeros estadios de la evolucin lingstica. La obra de varios lingistas, como Humboldt y Sapir, etnlogos, como Malinowsky, y psiclogos, como Bhler, ha demostrado sin lugar a dudas que en los primeros estadios de la evolucin de una lengua no haba estructura gramatical y por ello no haba forma de representar las relaciones existentes entre los objetos o de expresar pensamientos. Las palabras nacieron de las actividades que implicaban el uso de utensilios o gestos y originalmente se empleaban para designar objetos especficos. El significado de una frase era expresado por su contexto simprctico, es decir, por una accin inmediata y sus gestos asociados. Hasta que no apareci por primera vez la combinacin de dos o ms palabras (sintaxis), el hombre no pudo hacer nada ms que designar a los objetos por medio del lenguaje. Cuando apareci la sintaxis obtuvo la posibilidad de transmitir informacin sobre las relaciones entre los objetos, acontecimientos o pensamientos. Los lingistas y los psiclogos son de la opinin universal que esto constituy un hito en el desarrollo del lenguaje (Schuchart, Bhler). El lenguaje pas de ser una forma primitiva de sealizacin verbal a constituirse en un medio de expresar relaciones complejas. Toda la evolucin posterior de la gramtica ha consistido en el desarrollo de los medios por los cuales pueden expresarse interrelaciones cada vez ms complejas entre los objetos. Ello puede conseguirse cambiando la forma interna de la palabra, es decir, formando sistemas semnticos complejos basados en las races y los sufijos que permiten la agrupacin de los objetos de acuerdo con caractersticas diversas y desarrollando reglas por las cuales una palabra es subordinada a otra, por ejemplo, mediante la inflexin, o utilizando las conjunciones, las preposiciones o el orden de las palabras. Es as como las diversas lenguas inflexionadas modernas se convirtieron en poderosos medios de formulacin de pensamientos y de expresin. El desarrollo de la estructura semtica del lenguaje no es simple en modo alguno. Tanto la historia del desarrollo del lenguaje como el estudio del uso cotidiano del mismo reflejan la complejidad del proceso por el cual el lenguaje progresivamente super su potencialidad de la simple designacin de objetos y logr expresar pensamientos complejos. Las investigaciones sobre las lenguas primitivas paleoasiticas, americanas y melanesias llevadas a cabo en dcadas recientes (ver las obras de Sapir, B. Malinowsky, Mescaninov, y otros) han mostrado que esas lenguas contemporneas no poseen todos los medios de expresin caractersticos de las lenguas ms desarrolladas. Carecen de las numerosas partculas conectoras as como del complejo sistema de relaciones intlexivas (tiempos, conjugaciones, etc.) de las lenguas ms avanzadas. Bajo muchos aspectos, se han quedado en el estadio en que los sustantivos individuales se ponen unos junto a otros y en que el significado de las frases debe desprenderse de las situaciones inmediatas (simprcticas) en las que se pronuncian. Lo mismo poda decirse de las lenguas inflexionadas modernas en los estadios primitivos de su desarrollo. La historia del lenguaje muestra que las formas hipotcticas subordinadas que se precisaban para expresar relaciones complejas se desarrollaron considerablemente ms tarde que las formas coordinadas paratcticaspor medio de las cuales las oraciones simplemente designan cosas o acontecimientos. Podemos encontrar ejemplos de ello en el alemn antiguo, en el ingls antiguo y en el ruso antiguo en que las conjunciones subordinadas an no estaban bien establecidas y eran reemplazadas por conjunciones coordinativas. Por ejemplo: Ergezet si der leide und ir (en vez de "die ihr") ir habet getan (Nibelungos, 148,6) o For yonders I hear Sir Guys horn blow and he (en vez de "who") hath slain Robin Hood (de la Balada de Robin Hood). Estas construcciones lingsticas reflejan la dificultad psicolgica que acompaaba el desarrollo de las oraciones de relativo. Las lenguas continuaron durante mucho tiempo designando los objetos individuales sin expresar sus relaciones precisas. Por consiguiente, hallamos la designacin para tctica de dos objetos, conectados por la conjuncin copulativa, construccin llamada hendiadis, en lugar de las construcciones de genitivo utilizadas en la literatura

actual, por ejemplo: mit Leidenschaft und Liebe en lugar de mit Leidenschaft der Liebe, o (escaparon a la fuerza y a las armas de los aqueos en vez de la fuerza de las armas) o Prince Oligerd refused to advance against the German hordes and force en vez de the force of the German hordes (siglo XVI), etc. Tambin hemos recogido numerosos ejemplos del uso de estas construcciones paratcticas en el lenguaje cotidiano en lugar de las construcciones de relativo ms complejas.1 As pues, hemos llegado a la conclusin de que la historia del lenguaje se basa en el desarrollo gradual de las reglas gramaticales por las que el lenguaje pueda hacer algo ms que designar simplemente los objetos. Con ello, se ha hecho posible expresar relaciones significativas complejas en ausencia del contexto simprctico. El lenguaje progresivamente se ha convertido en un complejo sistema de cdigos que, al igual que el arte, en palabras de Leonardo da Vinci, encierra dentro de s todos los medios de expresin. Cules son las condiciones psicolgicas necesarias para el dominio de una gramtica compleja? Qu tipo de mecanismos cerebrales tuvieron que surgir en el curso del desarrollo histrico para hacer posible la comunicacin por medio del lenguaje? Sera incorrecto buscar los requisitos psicolgicos del lenguaje en el simple almacenamiento de imgenes o ideas como proponan los psiclogos y los filsofos clsicos. El concepto de idea sera suficiente para explicar cmo una palabra determinada hace surgir una imagen determinada, pero es insuficiente para explicar cmo un individuo es capaz de hacer abstraccin de las imgenes individuales y percibir sus interrelaciones. Con objeto de reconocer esas asociaciones y relaciones, el hombre debe ser capaz de combinar simultneamente varios indicios relacionados, ninguno de los cuales suscitara directamente una imagen clara, pero cuya totalidad tomada en conjunto representa una cierta categora o sistema. As no es la posesin de una idea nica, sino la posibilidad de captar la organizacin interna de una serie de indicios individuales, la posesin de un campo de atencin ampliado como lo llama Piaget, lo que permite la comprensin de su estructura e interrelaciones,

B. Mecanismos cerebrales subyacentes a la integracin de elementos simultneamente organizados (sntesis simultneas)

Cules seran las condiciones psicolgicas que permitiran combinar numerosos indicios individuales en una percepcin nica? Esta cuestin merece una atencin especial. Ya hemos estudiado el concepto originalmente expuesto por I. M. Sechenov segn el cual hay dos tipos de actividad integrativa o sinttica (captulo 6). En el ltimo captulo consideramos cmo los mecanismos cerebrales responsables de la sntesis de las pautas secuenciales dan origen a unos estereotipos dinmicos bajo la forma de hbitos motores. Ahora vamos a considerar lo que sabemos sobre los mecanismos que constituyen la base de la unificacin de las impresiones elementales individuales en pautas simultneas y, en su mayor parte, espaciales. Los neurofisilogos se interesan desde hace tiempo por la organizacin central de los procesos mediante los que se sintetiza una imagen unificada del mundo exterior a partir de elementos percibidos individualmente. Estos procesos dependen primariamente de la visin, pero tambin afectan a los modos sensoriales somestsicos y cinestsicos. Adems afectan a la coordinacin de los movimientos del ojo y de la mano que son importantes para la percepcin de las relaciones espaciales. La parte cortical central del sistema visual a menudo ha sido comparada con una pantalla sobre la cual se proyecta punto por punto una representacin de la imagen retiniana. Al hacer una comunicacin acerca de su obra sobre la estructura del crtex visual, el famoso histlogo ruso Zavarzin (1955) seal que la arquitectura estratificada es distintiva del rea cortical visual. Sugiri que el crtex visual deba considerarse como una estructura parecida a una pantalla. No obstante, las investigaciones llevadas a cabo recientemente introdujeron ciertos cambios en la concepcin de cmo funciona esa pantalla y as acarrearon ciertas modificaciones en su teora. Ahora parece ms razonable considerar a la visin como un modo de percepcin muy preciso y activo, es decir, como una actividad compleja con un componente eferente. La actividad neural retiniana y los movimientos del ojo se transforman en un nivel central en una estructura dinmica de excitacin que es capaz de transmitir informacin sobre acontecimientos simultneamente estructurados que ocurren en el mundo exterior dando as origen a imgenes visuales. En otras palabras, es evidente que una serie entera de procesos participa en la produccin de la imagen visual, y que una vez desarrollada, se ha abreviado y consolidado para formar un sistema dinmico simultneo capaz de unir numerosos puntos de estimulacin en unas pautas generales. Todava sabemos muy poco sobre la naturaleza electrofisiolgica de este proceso. Partiendo de datos anatmicos, Lorent de N (1938.) sugiri la existencia de unos circuitos cerrados reverberantes que uniran grupos de clulas en sistemas dinmicos diferentes. Con el advenimiento de la tecnologa moderna ya no nos
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En otras publicaciones ofrecemos un anlisis del desarrollo de tales construcciones, cf. A. R. Luria, Estudios de afasia, segunda parte, Afasia semntica (indito).

vemos limitados a unas teoras segn las cuales se considera al sistema visual como anlogo a un espejo. Actualmente puede compararse con una cmara de televisin en la que la imagen unitaria es producto de un rayo electrnico explorador en movimiento.2 La formacin de una imagen visual no debe considerarse en modo alguno como un simple acontecimiento esttico o parecido al espejo. El anlisis y la sntesis visual es un proceso altamente dinmico que depende de los problemas con que se enfrenta el organismo en un momento dado y del campo de elementos corticales que adquieren su estado ptimo de excitabilidad. Si una persona que mira una pintura de la Ultima Cena desea conseguir una impresin del cuadro entero, su campo de visin se ensancha mucho. No obstante, si desea considerar principalmente la faz de Cristo, sus ojos convergen en este punto y la cantidad de informacin que obtiene de la totalidad de la pintura se ve disminuida en gran parte; las partes perifricas del campo visual son inhibidas, de forma que slo percibe aquella pequea rea de la tela hacia la que dirige su atencin visual. Se ha comparado el tipo de cambio dinmico que se da en el rea del campo visual con la funcin del diafragma de un instrumento ptico. La posibilidad de expansin y de contraccin del campo visual es muy importante para la percepcin simultnea. Las funciones de las partes centrales del analizador visual consisten en la transformacin del campo visual estable en un sistema dinmico. Por ejemplo, juegan un papel en la modificacin de la capacidad de canalizacin del sistema con arreglo a la tarea con que se enfrenta el organismo. Tenemos buenas razones para creer que la unificacin de los puntos activados individuales en una pauta general no se realiza mediante el desempeo de la misma funcin por parte de todas las partes del crtex visual. Las investigaciones sobre la arquitectura celular indican que el rea de proyeccin primaria del crtex visual (una de las reas extrnsecas de Rose y Pribram) posee una estructura diferente de la de las reas secundarias (las reas intrnsecas). Mientras que la primera, el rea 17 de Brodmann, tiene una cuarta capa dominante, las reas secundarias, las reas 18 y 19 de Brodmann, muestran una predominancia de las capas de proyeccin - asociacin segunda y tercera. Existen diferencias electrofisiolgicas entre las dos zonas que corresponden a estas diferencias morfolgicas. Dusser de Barennes y McCulloch (1944) mostraron que la excitacin provocada por la aplicacin de estricnina a un punto del rea occipital se transmite slo a travs de una corta distancia, mientras que el mismo tipo de estmulo aplicado a un punto del rea 18 19 da lugar a una excitacin que afecta a un rea mucho mayor (fig. 39). Ello da a entender el importante papel desempeado por la llamada esfera visual amplia en la creacin de sistemas dinmicos que afectan extensas reas corticales. Se obtuvieron resultados parecidos en experimentos consistentes en la estimulacin elctrica directa del crtex visual. En experimentos realizados por Ptzl y Hoff, Foerster y Penfield, la estimulacin del rea cortical primaria o esfera visual estrecha produjo solamente un fosfeno generalizado. Por otra parte, la estimulacin de las reas secundarias, la esfera visual amplia, produjo imgenes precisas y, a veces, alucinaciones dinmicas. La estimulacin de los lmites del rea del lenguaje temporal a veces da lugar a alucinaciones visuales escenificadas. Todas estas observaciones atestiguan las complejas funciones sintticas de las reas visuales secundarias que constituyen las zonas de interseccin entre las partes corticales de los analizadores visuales, cinestsicos y auditivos. Del campo de la neuropatologa podemos extraer indicaciones todava ms claras referentes a las funciones integrativas de las reas corticales situadas entre las reas occipitales, parietales y temporales. Ha quedado repetidamente demostrado que la lesin de esas reas, especialmente Fig. 39. Difusin de la excitacin de las reas 17, 18 y 19 producidas las del hemisferio izquierdo, pueden producir perturbaciones que van del trastorno de los movimientos del ojo por estimulacin a base de estricnina (segn McCulloch). a un trastorno visuo-gnstico o viso-espacial muy complejo. La estructuracin de los movimientos del ojo es uno de los requisitos esenciales para delimitar los contornos de un objeto, para orientarse con respecto a l y examinarlo. La alteracin de esos movimientos ha sido descrita por una serie de autores como uno de los sntomas ms importantes que surgen en lesiones de las reas corticales ntero-occipitales, las reas 18 y 19 de Brodmann. Morel (1947), Buskaino (1946), Gordon Holmes (1918, 1938), Ettlinger, Warrington, Zangwill (1957) y ms recientemente A. L. Jarbuss (1965), han sealado el importante papel desempeado por los movimientos del ojo en la integracin de la percepcin espacial. Estos autores y numerosos otros han concluido que el trastorno de los movimientos del ojo que acompaa a las lesiones de las reas parieto-occipitales puede constituir una de las causas ms importantes de la dificultad en la percepcin espacial y en la percepcin estructurada de los objetos, en estos casos (Blint, 1909; Holmes, 1958; Kleist, 1934; Ptzl, 1938, y otros). Resultados parecidos obtenidos en experimentos animales realizados por Lashley y Tsang (1936) indican que la extirpacin del rea occipital produce una alteracin no especfica de los procesos de integracin espacial aun en los casos en que el sistema visual no est implicado en el establecimiento de hbitos espaciales. Las reas ntero - occipitales juegan un importante papel en la transformacin de los procesos de reconocimiento secuencial en reconocimiento instantneo (Goldstein) o en la organizacin de las huellas visuales individuales en sistemas simultneos individuales (Head). De hecho, stas pueden considerarse
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Este caso ha sido descrito en una publicacin anterior. Ver A. R. Luria, The Mechanisms of the Disturbance of Visual Perception with Lesions of the Occipito-Parietal Cortical Areas, Brain, 1959.

como las funciones primordiales de los sistemas ntero - occipitales u occipito - parietales. Tal vez debiramos describir con detalle los trastornos de los procesos integrativos visuales simultneos que pueden darse como resultado de la lesin de esta rea. El paciente Voit, un antiguo oficial del ejrcito polaco de 21 aos, fue herido en abril de 1945. Recibi una herida de bala directa en el rea parieto-occipital izquierda. La bala atraves la porcin psteromedial del rea occipito-parietal izquierda y se aloj en la parte inferior "del rea occipital derecha inmediatamente encima de la fosa posterior (ver diagrama de la lesin). Inmediatamente despus de la herida se observ una hemiparesia izquierda y trastornos verbales, pero el paciente se restableci rpidamente de estas afecciones. Seis meses ms tarde se le practic una operacin en la que se llev a cabo la trepanacin del rea occipital derecha. Sin embargo, en aquella ocasin fue imposible extraer la bala. Un ao y medio despus se realiz una segunda operacin en el Instituto de Neurociruga de Mosc, y la bala le fue extrada. En el momento de la segunda operacin, el paciente no mostraba signos de alteracin verbal. Su comprensin verbal era buena; era capaz de repetir una larga serie de palabras o cifras sin dificultad; era capaz de realizar mentalmente sustracciones sucesivas y poda resolver problemas que comprendan operaciones lgicas. Su nica queja estaba relacionada con un trastorno visual, a saber, la inestabilidad de las imgenes visuales de los objetos. Le resultaba difcil captar el contenido de los grabados temticos; a veces experimentaba dificultad en decir cuntos elementos, por ejemplo caras, estaban representados. Poda leer palabras- individuales, pero al intentar leer un texto conexo, perda palabras e incluso lneas y a veces una palabra de repente saltaba al lugar de otra. Sufra crisis epilpticas ocasionales que eran precedidas por auras visuales y cinestsicas y prdida del conocimiento. Se produca un claro estrechamiento del campo visual y una alteracin de la audicin binaural. Investigaciones experimentales ms detalladas revelaron que el trastorno bsico consista en el hecho de que aunque el paciente era capaz de percibir elementos visuales individuales, era incapaz de percibir dos o ms objetos simultneamente. I. P. Pvlov describi un paciente parecido, citado por Pierre Janet, de la manera siguiente: Su atencin visual estaba tan concentrada que el crtex visual se hallaba bajo una poderosa influencia inhibidora y era incapaz de acomodar simultneamente dos pautas de estmulos. Cuando se le presentaba una pauta de estmulo, su concentracin se diriga a un solo punto, de forma que los puntos restantes es como si no existieron. Pavlovskie sredy (Mircoles pavlolianos, 1949, vol. III, pgs. 96-97). Este dficit bsico se manifestaba en varias situaciones diferentes. Si se le presentaba taquistoscpicamente una carta con dos figuras, por ejemplo, una cruz y un crculo, slo vea una figura. Paciente Voit.: diagrama de la lesin Tras varias presentaciones deca: "S que hay una cruz y un crculo, pero slo puedo ver a uno de ellos y no los dos a la vez. No poda decirse que el origen de esta perturbacin residiera en la simple contraccin del campo visual, por cuanto, prescindiendo de su tamao, el paciente nunca poda ver ms de un objeto. Era incapaz de resolver problemas que requirieran coordinacin visomotora. Por ejemplo, era incapaz de dibujar un punto en el centro de un crculo o en la unin de dos lneas trazadas en forma de cruz, pues aunque poda ver la figura o la punta de su lpiz, era incapaz de percibir ambas a la vez. Era incapaz de trazar un plano de su sala del hospital de memoria, puesto que al tratar de hacerlo tena que mirar repetidamente a sus alrededores inmediatos, y cada vez reconoca uno u otro elemento, pero era incapaz de combinar los diversos elementos en una pauta unificada. Tena una dificultad semejante en captar el significado de un grabado temtico, puesto que, una vez ms, reconoca a cada elemento aisladamente y no apareca una sola pauta visual. La idea de que se trataba de una debilidad patolgica del crtex occipital fue verificada experimentalmente. Por ello, se le inyect por va subcutnea una dosis de 0,05-0,10 gramos de una solucin de cafena al 10 %. Es sabido que la cafena eleva el tono de excitacin de la corteza cerebral. Veinticinco o treinta minutos despus de la inyeccin notamos un cambio de las funciones visuales: el paciente era capaz de percibir simultneamente dos figuras o dos figuras y media; tena dificultad en ejecutar tareas que implicaran coordinacin viso - espacial, en estimar el nmero de elementos de un grupo, en dibujar el plano de la sala, etc. En virtud de ello, pudimos atribuir la alteracin de la integracin visual a un descenso del tono de la funcin cortical visual, resultante del traumatismo y de la inflamacin consiguiente. En varios, casos las lesiones del rea cortical ntero - occipital produjeron trastornos parecidos de la sntesis visual. Estos trastornos consistan en la prdida de la capacidad de unir los elementos ocurrentes simultneamente en un solo acto de reconocimiento, que consideramos como la funcin ms importante de las reas occipitoparietales. Con las lesiones hemisfricas izquierdas inmediatamente anteriores a estas reas que hemos estado considerando, la alteracin de la sntesis simultnea puede adquirir un carcter ms complejo an. Estas se

hallan entre las reas de la corteza ms recientes y ms especficamente humanas. Constituyen las zonas de interseccin entre las partes corticales de los analizadores visuales, somestsico - cinestsicos y auditivos. Las lesiones en esas reas originan dficits que afectan los diferentes modos sensoriales y las pautas de memoria ms complejas. Todo lo que hemos dicho hasta este punto con respecto a los procesos cognitivos ms elementales tiene relacin con la organizacin instantnea de las huellas derivadas de nuestra experiencia interior y del dominio de la estructura semntica del lenguaje. Esta es la razn por la que las reas occipito - parietales y occipito parietotemporales deben estar intactas si uno quiere superar el estadio de la simple enumeracin de las imgenes para dominar el sistema semntica de una lengua. Con esta introduccin estamos preparados para analizar el sndrome de la afasia semntica.

C. El sndrome de la afasia semntica

Hemos considerado los trastornos elementales de la integracin simultnea en la esfera visual. A medida que vamos considerando la pataloga de las estructuras corticales ms complejas, encontramos los mismos tipos de trastornos, pero a un nivel de organizacin ms elevado. El rea nfero - parietal o tmporo - parieto occipital (las zonas terciarias de Flechsig, la zona TPO de varios autores, o las reas de Brodhann 39 y 40 y parte de la 37) ha sido considerada con razn una de las reas ms complejas de la parte posterior del cerebro. Filogenticamente, stas fueron las ltimas reas en desarrollarse. Su estructura difiere de la de otras reas por el predominio de las capas superficiales. Ontogenticamente, maduran ms tarde que las zonas restantes. Existen datos indicativos de que siguen desarrollndose durante la infancia y la temprana adolescencia. La mielinizacin de las fibras ocurre bastante tarde en esas reas. No podemos aceptar la sugerencia de Flechsig de que estas zonas constituyen un centro de asociacin cortical posterior, puesto que tienen un gran nmero de conexiones aferentes y eferentes con las estructuras ms profundas. El hecho de que sus conexiones verticales se dirijan hacia ncleos talmicos secundarios, hace imposible considerarlas como reas intrnsecas del aparato aferente - eferente. Ello hace que formen parte de un aparato cerebral integrativo y coordinativo altamente complejo, lo que est en consonancia con el hecho de que constituyen la zona de interseccin entre las partes corticales de los tres analizadores. La estimulacin elctrica de esta rea da lugar a complejas respuestas perceptivas con componentes visuales, cinestsicos y auditivos. Sin embargo, estas reacciones no son tan claras y precisas como las provocadas por la estimulacin de las reas occipitales o temporales. Los sntomas clnicos que surgen como resultado de la lesin de esas reas incluyen importantes cambios que conciernen a los fenmenos que nos interesan en este captulo. Los sntomas de las lesiones en el rea parieto - tmporo - occipital son-siempre muy complejos. La lesin de las partes ms anteriores produce la conocida astereognosia en la que los pacientes pierden la capacidad de sintetizar la imagen unificada de un objeto sobre la base de las sensaciones tctiles. La lesin de la parte occipito - parietal origina trastornos de la orientacin espacial. La lesin ms extensa de la parte tmporo-parietal da lugar a un sndrome muy complejo compuesto por la afasia semntica, la desorientacin espacial, la aca1culia, la imposibilidad de nombrar los dedos y una serie de otros signos y sntomas. El nico factor unificador en todos esos trastornos es la alteracin de la capacidad de unificar las estimulaciones individuales en una pauta simultnea nica o, en las palabras de Head, de combinar detalles separados en un todo nico. Consideraremos esos diversos trastornos uno por uno. La investigacin clnica de los casos con afectacin de las reas de Brodmann 18 y 19 ha mostrado que en ellos la alteracin de la capacidad de captacin del significado de las construcciones lgico-gramaticales es escasa o nula. Lo mismo es cierto de las lesiones en las partes anteriores y superiores del lbulo parietal (reas 7 y 40 y quiz la parte superior del rea 39). La lesin de estas reas produce trastornos de la orientacin espacial y del reconocimiento tctil-cinestsico. Sin embargo, los trastornos semnticos al igual que los dems aparecen con mayor importancia si la lesin es ms extensa o si afecta las partes especficamente humanas del rea parietal izquierda que bordean las reas occipitales y temporales. Hasta nuestros das no existe un material clnico suficiente que permita una descripcin precisa de las reas afectadas por esos casos. La alteracin de los procesos perceptivos y semnticos complejos fue estudiada por Salomon (1914), Bonhoeffer (1923), Van Woerkom (1925), Head (1926), Conrad (1932) y otros. Los pacientes con tales trastornos por lo general no muestran una gran alteracin de la percepcin visual directa. Usualmente no presentan los tipos de lectura y escritura que caracterizan la alexia visual y los sndromes afsicos temporales descritos anteriormente. En los casos ms claros, los pacientes indican que tienen dificultad en combinar las letras para formar palabras. Slo son capaces de ver dos o tres letras a un tiempo, de manera que tienen que formar la palabra a partir de grupos reducidos de letras simultneamente percibidas. Los trastornos de la percepcin tctil y cinestsica no son muy prominentes. Por regla general es difcil notar algunos de los signos de ataxia y falta de coordinacin que acompaan a los trastornos de la sensacin profunda. Slo en las lesiones ms graves observamos signos de apraxia que, en tales casos, consisten en la dificultad de colocar

las manos o los dedos en una posicin dada o en la dificultad de reproducir la disposicin espacial de los objetos. Las apraxias constructivas no son raras. Un paciente puede ser incapaz de reconstruir figuras geomtricas de memoria; puede confundir las direcciones y alterar las relaciones espaciales de pautas de elementos; por ejemplo, puede reproducir como o , y puede dibujar como o . Este paciente tiene dificultad en realizar los mismos tipos de operaciones mentalmente, as como, por ejemplo, para dibujar la imagen en espejo de una figura geomtrica simple o de reproducir las posiciones de la mano de una persona situada frente a l (como en el conocido test de Head). Si un grabado o pauta puede reproducirse sobre la base de una sola imagen, puede reproducirse bastante bien. No obstante, si su reproduccin requiere una comprensin de relaciones o un sistema de coordenadas imaginarias, el paciente se halla desvalido. Cualquier tarea que requiera un cambio de orientacin espacial junto con la conservacin de las relaciones existentes entre varias partes es imposible. El mismo tipo de dificultad surge en tareas que no impliquen principios geomtricos constructivos. Bonhoeffer (1923) observ que tales pacientes tienen dificultad en diferenciar la derecha de la izquierda. Ello puede ser responsable del hecho ms tarde descrito por Gerstmann (1924) de que estos pacientes cometen errores al nombrar sus dedos, por ejemplo confunden el dedo ndice con el dedo anular. Todos estos sntomas reflejan trastornos de los esquemas internos. Estos trastornos, sin embargo, no se limitan en modo alguno a los esquemas espaciales. Quiz la definicin, ms precisa de ello sera la prdida parcial o incluso total de los esquemas conceptuales e ideacionales. Algunos de los dficits ms graves se manifiestan en los procesos del clculo. Con frecuencia se oye a estos pacientes quejarse de sus dificultades de clculo. Aunque son capaces de reconocer las cifras individuales, se desorientan cuando se ven enfrentados a nmeros de ms de dos cifras. Al leer nmeros de varias cifras tienden a confundir las secuencias de las cifras y, en los casos graves, a leerlos como series de cifras y no como nmeros individuales. Si el examinador dicta un nmero que contiene un cero, de forma que parte de la secuencia no es expresada verbalmente, esta parte es omitida, por ejemplo, mil veintitrs es escrito 123 o 1.000 23. Igualmente perturbada se ve la facilitad de diferenciar entre nmeros simtricos, por ejemplo 17 y 71, o los numerales romanos IV y VI. Estos nmeros a veces son percibidos como las imgenes en espejo de los mismos. Es evidente que esos pacientes no estn en condiciones de realizar ningn tipo de operacin matemtica, especialmente si en ella .intervienen nmeros mayores de 10. A menudo conservan la facultad de realizar operaciones que pueden ejecutarse gracias a los hbitos verbales simples o por medio de imgenes grficas.3 Los trastornos verbales tienen muchos rasgos en comn con los restantes trastornos. Los pacientes que han recibido una herida en el rea occipito - parietal no tienen dificultades en hablar con fluidez o en or o comprender palabras individuales. Su audicin fonmica por lo general se halla intacta. A diferencia de los pacientes con lesiones temporales, no muestran signos de haber olvidado los significados de las palabras. El nico trastorno verbal que puede notar el observador medio es la tendencia a olvidar los nombres de los objetos. Los pacientes presentan una afasia amnsica caracterstica y cierta confusin si el examinador les plantea una cuestin algo compleja o construida de forma no muy corriente. Ninguno de estos sntomas se basa en un trastorno acstico - gnstico o acstico - mnsico. Un paciente incapaz de nombrar un objeto no tiene dificultades si el examinador le ayuda pronunciando el primer sonido de la palabra. A ese respecto, difiere del paciente con afasia amnsica temporal que es incapaz de recordar la palabra aun cuando se pronuncie enteramente. Ello indica que las causas subyacentes al sndrome amnsico - afsico no son bsicamente trastornos de memoria. El paciente que experimenta dificultad en comprender una oracin compleja no muestra gran dificultad en reconocer las palabras individuales o en recordar lo que ha odo. Es capaz de recordar el significado general de unos fragmentos de oracin ms bien largos. El origen de este trastorno no debemos buscarlo en un dficit de audicin o de memoria o en una demencia general. Asimismo, estos trastornos difieren considerablemente de las perturbaciones superficialmente parecidas observadas como consecuencia de lesiones en las reas corticales anteriores. En estos casos se da una inercia cognitiva que hace difcil que el paciente nombre los objetos o comprenda las construcciones lgicas complejas; el enfermo es esencialmente pasivo, de manera, que es incapaz de inhibir la avalancha de asociaciones antiguas que estos problemas evocan. No obstante, en los casos que estamos considerando el cuadro es completamente diferente. El paciente busca activamente la respuesta correcta. Es capaz de descartar las respuestas incorrectas, pero es incapaz de hallar la correcta. A medida que uno se va familiarizando con este sndrome, se va convenciendo ms y ms de que tanto la dificultad de denominacin como la alteracin de la comprensin de las construcciones gramaticales complejas surge de una profunda perturbacin de la epiestructura semntica de las palabras. Esta anomala
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Un detallado estudio del sndrome de acalculia en casos de lesiones en el lbulo temporal fue presentado en una disertacin por Z. Ja. Rudenko, Perturbaciones del clculo y de los nmeros en casos de lesin cerebral (Mosc, 1953).

puede pasar por alto en una exploracin superficial, pero aparece claramente mediante una investigacin ms cuidadosa. La imagen primaria representada por una palabra, es decir, su relacin objetal especfica, permanece intacta. Pero el sistema de relaciones centrado sobre la palabra queda profundamente desorganizado. En este grupo de pacientes el significado general del lenguaje puede no verse afectado. Se conserva la facultad de captar el contenido general de las oraciones y en muchas situaciones los factores ms importantes pueden abstraerse a partir del contexto. En contraste con los pacientes dementes, estos pacientes son capaces de reconocer conceptos lgicos tales como el caso, el gnero y la causa-efecto. Su fallo ms prominente consiste en que las palabras que perciben quedan excluidas del sistema de generalizaciones que ordinariamente permite pasar de las palabras en s a los corolarios semnticos. Las palabras pueden evocar slo imgenes concretas de objetos o de situaciones generales. El movimiento de concepto a concepto, el movimiento con arreglo a un plan lgico - verbal, o, para usar la expresin de Bhler, con arreglo a un plan sinsemntico, se hace extremadamente difcil.4 Una palabra carece de todo su complejo de asociaciones y su significado se desintegra. Por consiguiente, es fcilmente olvidada. El paciente, al buscar la palabra que desea, experimenta las mismas dificultades que experimenta una persona normal que intenta acordarse del nombre de una persona; el nombre de una persona carece igualmente de asociaciones lgicas. El paciente a menudo pone en lugar de la palabra correcta parafasias elegidas al azar. El sndrome amnsico - afsico que el investigador observa es en realidad el resultado de esta prdida interna de la estructura semntica de las palabras. Los procesos intelectuales del paciente son tambin claramente deficientes; las operaciones que implican estructuras relativas se ven principalmente afectadas. La fuerza motivadora que dirige sus procesos mentales queda intacta. Nunca olvida la finalidad de su razonamiento y, en contraste con el paciente frontal, no tiene dificultad en mantener la direccin de sus pensamientos durante el tiempo que sea necesario para resolver un problema. Puede captar fcilmente los elementos esenciales de una situacin dada y nunca realiza operaciones mentales al azar. No obstante, las mismas operaciones pueden ser deficientes. Ello es especialmente cierto en el caso de las operaciones que requieren la comparacin de un pensamiento con otro o la elaboracin de los pensamientos de acuerdo con un plan conceptual. En la medida en que el plan de pensamiento slo implica imgenes primarias y la reestructuracin mental de situaciones concretas, es posible que no muestre signos de alteracin. Si, por otra parte, tiene que seguir un plan que comprenda unos esquemas lgico - gramaticales, inmediatamente presenta signos de prdida de la capacidad del pensamiento lgico - verbal. Esta prdida del paciente se hace ms clara cuando, sabiendo slo los significados primarios de las palabras en cuestin, se enfrenta con una construccin que es imposible de comprender. Es incapaz de integrar los significados separados en una pauta lgico-gramatical, por lo que se queda perplejo. Experimenta dificultades siempre que la secuencia de imgenes evocadas por las palabras de una frase diverja de su significado real o, para parafrasear a Spinoza, los ordo et connexio idearum del momento deja de corresponder a los ordo et connexio verborum. As, aunque este paciente puede captar fcilmente el significado de una oracin larga y gramaticalmente simple como: Padre y madre fueron al teatro, pero la vieja nodriza y los nios se quedaron en casa, no puede repetir ni comprender una construccin larga y gramaticalmente compleja como: A la escuela donde estudiaba Dunja, lleg un obrero de la fbrica que iba a dar una charla. Todos los intentos para reordenar la construccin expansiva de esta oracin, alterando su esquema interno, son infructuosos. Es imposible que el paciente determine cul de las personas mencionadas en esa frase va a dar una charla. Para comprender esta frase debe transformarla en una forma lgica de acuerdo con el cdigo lgico gramatical de la lengua. Dado que ha perdido este cdigo, la oracin sigue siendo para l un conglomerado desordenado de palabras individuales. La dificultad primaria reside en la integracin de los detalles en una pauta nica, el reconocimiento de las relaciones y la unificacin de los elementos individuales en un sistema nico simultneamente contemplado. La misma deficiencia bsica constituye la base de todos los trastornos semnticos que surgen como resultado de la lesin de los sistemas parieto - occipitales. No slo se ve afectada la comprensin de las construcciones gramaticales largas; vemos una forma ms simple de la anomala siempre que el paciente encuentra una construccin de dos palabras que no puede comprenderse sin reconocer su relacin gramatical. Por ejemplo, es imposible comprender una construccin en la que intervenga el caso genitivo. La expresin hermano del padre significa to, pero para un paciente con lesin parieto - occipital no es diferente de la expresin padre del hermano. Al tratar de captar la diferencia puede decir una y otra vez: hermano... padre... como si fuera incapaz de ver la relacin significativa existente entre las dos palabras. Igualmente difciles para ese paciente son las construcciones en las que intervienen otras preposiciones, por ejemplo, un crculo bajo una cruz, o construcciones que contienen comparaciones en las que el significado real no puede derivarse
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L. S. Vygotski present un anlisis psicolgico de este tipo de actividad cognitiva en su libro Pensamiento y lenguaje publicado pstumamente en 1934 (captulo 7). Ver tambin Vygotski, Investigaciones psicolgicas escogidas (Mosc, 1956).

directamente de las palabras individuales, por ejemplo, menos brillante o menos tranquilo. En todos esos casos el paciente es incapaz de captar la relacin semntica, e intenta determinar la significacin de la construccin refirindose al significado primario de las palabras y a su orden en la expresin. Si se le pide que dibuje un crculo bajo una cruz interpreta la construccin agramaticalmente y dibuja las figuras en el orden siguiente: crculo - bajo - cruz. Es incapaz de invertir mentalmente el orden de las palabras en una frase en la que dicho orden entra en conflicto con la secuencia de las acciones que deben ejecutarse. Asimismo confunde la secuencia de los acontecimientos expresados en una frase como: Com despus de leer el peridico. El trastorno de la facultad de alterar y manipular los esquemas internos de las frases deja al paciente con un lenguaje que suena de forma relativamente normal, pero que en realidad se caracteriza por un grave agramatismo receptivo. En otras palabras, es incapaz de procesar o de des codificar la informacin que le llega con arreglo al cdigo lgico - gramatical, o reglas, de la lengua. Es comprensible que el pensamiento verbal sufra a causa de esta anomala. El reconocimiento de las relaciones gramaticales de las palabras y la incorporacin de las palabras en unos tipos generales de pautas lgicas son dos procesos que intervienen en las operaciones lgico - verbales del pensamiento. El pensamiento verbal es extremadamente difcil, porque estos procesos se hallan ausentes. Un paciente de este grupo es incapaz de comprender relaciones tales como Catalina es ms morena que Mara, pero ms rubia que Juana (de las series de Burtt). La operacin de sealar cul de tres crculos de diferentes tamaos y colores es mayor que el rojo, pero menor que el azul, le resulta imposible. Cuando se enfrenta a esos problemas, repite las palabras una y otra vez para s intentando combinarlas de una forma significativa. Sin embargo, tras varios intentos generalmente abandona y dice, por ejemplo: No puedo mantenerlo todo en mente a la vez. Con frecuencia es incapaz de construir analogas o silogismos, de forma que en las tareas en que cabra esperar que siguiera una secuencia de operaciones basada en un plan lgico, de hecho no la sigue. Es incapaz de realizar las operaciones normales del pensamiento silogstico. No cabe duda de que se ha desintegrado todo el sistema de conocimiento anterior del paciente. Por regla general, los pacientes con afasia del lbulo temporal por fin recobran buena parte de sus conocimientos anteriores, pero los pacientes con trastornos semntica s experimentan mucho menos una mejora de este tipo. Estos son los sntomas de la afasia semntica que surgen como resultado de las lesiones de las reas corticales relacionadas con la estructuracin de los acontecimientos perceptivos simultneos. Presentaremos varios ejemplos de este sndrome. Primero vamos a considerar los casos en los que la lesin de las partes posteriores del rea parieto-occipital dan lugar a un sndrome en el que los trastornos viso-espaciales eclipsan los dficits verbales acompaantes. En segundo lugar consideraremos los casos de una forma ms limitada de afasia semntica. Los datos presentados ilustrarn el origen y las caractersticas los trastornos verbales que surgen como resultado de las lesiones en los sistemas posteriores del hemisferio izquierdo asociados con el reconocimiento de las relaciones simultneas. Los sndromes producidos por las lesiones occipito - parietales incluyen un tipo de alteracin visual que puede caracterizarse como astenia visual. En el se da un cierto grado de desorientacin espacial; el trastorno de la lectura se da en 40-45 % de los casos; las perturbaciones verbales expresivas no estn en absoluto siempre presentes (tabla 8). En el perodo inicial de despus de la herida, se observan trastornos verbales en 69 % de los casos. No obstante, persisten hasta el perodo residual en slo 23 % de los casos, y siempre son de un cierto tipo. En ningn caso en que la lesin se limitaba al rea parieto - occipital observamos un trastorno grave del lenguaje auditivo o motor. Los pacientes se quejaban del olvido de las palabras y a menudo mostraban signos de alexia o de agrafia visual. Slo en casos aislados en que la lesin cortical era ms extensa, este cuadro se vea complicado por la alteracin del aspecto fsico del lenguaje. Lo mismo puede decirse del perodo residual. Por regla general, los trastornos fsicos desempearon un papel an menos importante en el perodo residual que en el perodo inicial. La desorientacin espacial y la alteracin del clculo, de la lectura y de la escritura persistan, reflejando as el trastorno de las funciones dependientes primariamente de los sistemas occipito - parietales. Tabla 8 Frecuencia de los trastornos afsicos en heridas del rea parieto-occipital Nmero Perodo inicial Perodo residual total de formas formas total formas formas total casos graves leves (%) graves leves (%) (%) (%) (%) (%) 55 46 23 69 23 16 39

Localizacin de la lesin Area parietooccipital Caso 1

El 23 de marzo de 1943, el paciente Bas., un topgrafo de 29 aos, con educacin superior tcnica, sufri una herida superficial de bala en el rea parieto - occipital izquierda. El crneo y la duramadre resultaron afectados. Despus le la herida el paciente perdi el conocimiento durante dos horas. Poco despus de la herida se observaron una hemiparesia derecha y una prdida sensorial en el lado derecho, pero ambas desaparecieron gradualmente. Poco despus de que el paciente recobrara el conocimiento se not tambin un trastorno verbal bastante grave: ste era incapaz de recordar las palabras; tena dificultad en acordarse de su propio apellido y no poda recordar los nombres y las direcciones de sus parientes. La fluidez de su lenguaje se vio perturbada. Slo poda nombrar los objetos tras un largo perodo de deliberacin. No poda leer ni escribir; poda reconocer las letras individuales pero era incapaz de combinarlas para formar palabras. Los clculos mentales le resultaban imposibles, puesto que era incapaz de recordar los nmeros con los que estaba operando. Estas dificultades persistieron durante un mes y medio y luego desaparecieron gradualmente. Tres meses despus de la herida, cuando el paciente sufri una exploracin completa, haba recobrado en gran parte su habla. No mostraba signos de apraxia Paciente Bas.: visual. Lea mucho y no se o de trastorno diagrama de la lesin quejaba de ninguna alteracin de la comprensin verbal. (Caso 1) Sus nicas quejas eran de que continuaba experimentando considerable dificultad en orientarse. A pesar de su excelente conocimiento de los principios de la topografa, se perda fcilmente en los bosques de los terrenos anejos al hospital. Una serie de tests indicaron que estas quejas eran justificadas; mostraba una grave perturbacin de la orientacin espacial. Cuando se le rogaba que dibujara un mapa que mostrara la situacin de las ciudades ms importantes de la Unin Sovitica cometa numerosos errores que reflejaban la prdida de los esquemas espaciales (fig. 40). Este fallo fue verificado varias veces y result ser extremadamente estable. Sus impresiones de la situacin y de las distancias entre las ciudades se hallaban gravemente afectadas. Este defecto en un hombre cuya especialidad era la topografa era una indicacin clarsima de la naturaleza del sndrome. Este sntoma persisti hasta el perodo residual incluso despus de que las dificultades de clculo fueran insignificantes. En el perodo residual, el tamao limitado de la lesin produjo un sndrome parieto - occipital correspondientemente limitado, que no se vio complicado por ninguna dificultad semntica detectable. Caso 2 El 23 de noviembre de 1942, la paciente Ostr., una enfermera de 20 aos, recibi una herida de metralla penetrante en el rea parieto-occipital izquierda. Estuvo inconsciente durante varios das despus de la herida. Se observ una hemiparesia derecha con trastornos sensoriales. Su visin no se vio gravemente afectada. La paresia desapareci pronto de la mano, pero la pierna qued dbil durante un perodo de tiempo algo ms largo. Inicialmente la paciente not una grave dificultad en recordar los nombres de los objetos y era completamente incapaz de expresar sus pensamientos en palabras: No me sala nada; todo haba quedado bloqueado. No comprenda enteramente lo que le decan; aunque comprenda las palabras y expresiones simples, las construcciones algo ms complejas le resultaban imposibles: Cuando el doctor deca: "coja su mano izquierda con su mano derecha", yo pensaba y pensaba, pero no suceda nada. Acompaando a estos sntomas se daba una grave amnesia generalizada. Progresivamente la amnesia desapareci y la paciente recobr la facultad de nombrar los objetos y de hablar con fluidez. El trastorno de la orientacin espacial era mucho ms resistente a la mejora; la dificultad para realizar clculos mentales tambin sigui siendo considerable durante mucho tiempo. Cuando la paciente lleg a nuestras manos cuatro meses despus de la herida, se quejaba de que despus de la herida su rendimiento en las matemticas haba bajado mucho, de que no poda comprender un texto complejo, y de que iba a tener que estudiarlo todo de nuevo. Una exploracin detallada descubri un sndrome muy bien definido. Neurolgicamente la paciente mostraba una leve hemiparesia derecha que era ms pronunciada en la pierna, un trastorno de la sensibilidad profunda y astereognosia. No se observ ninguna alteracin visual grave y no tena Fig. 40. Mapa trazado por una cierta Bas. dificultad en interpretar grabados complejos. Slo ocasionalmente notaba el paciente dificultad en la orientacin espacial, pero este sntoma no era muy pronunciado. Su habla era fluida y su vocabulario relativamente rico. No se observaron signos de afasia acstica - articulatoria o amnsica. La comprensin de las palabras y la facultad de recordar las palabras y las frases simples quedaron conservadas, pero la repeticin de una oracin compleja se le haca difcil por el hecho de que sus diferentes partes no se ajustaban a una pauta general. Por regla general, era capaz de reproducir construcciones lgico - gramaticales individuales pero si se le presentaba una oracin en la que la secuencia de las imgenes verbales no corresponda al significado real de la oracin, tena dificultades. Problemas tales como Jack es mayor que John, quin es el menor de los dos? o cul de esas dos hojas de papel es menos blanca? le resultaban de solucin imposible. Experimentaba una gran Paciente Ostr.: diagrama de la lesin dificultad en la interpretacin de los proverbios y de las expresiones metafricas. Todos esos sntomas (Caso 2) desaparecieron en el curso de los tres meses de hospitalizacin. La alteracin de la facultad de realizar operaciones matemticas result ser mucho ms estable. La

paciente no tena dificultad en realizar sustracciones como 25-5, 28-4, etc. No obstante, si los clculos se complicaban ms, de forma que ciertas operaciones deban realizarse en su cabeza, como por ejemplo, 31-14, 25-17, etc., era incapaz de resolverlos. El fracaso de las tentativas tanto orales como escritas para resolver estos problemas mostraba que el paciente haba perdido todo el sistema funcional necesario para el clculo. La presentacin de problemas matemticos no haca surgir los esquemas internos mediante los cuales podan resolverse. Las operaciones de la multiplicacin y de la divisin se hallaban totalmente ausentes; la comprensin de las fracciones tambin se perdi, lo cual vena demostrado por el hecho de que la paciente era incapaz de estimar cul de las dos fracciones 7/8 8/7 era mayor. A pesar de la reeducacin sistemtica, la paciente an mostraba gran dificultad para realizar clculos matemticos en el momento en que fue dada de alta del hospital tres meses ms tarde. Estos casos son buenos ejemplos. Muestran los efectos de las lesiones parieto - occipitales sobre la orientacin espacial en un caso y sobre la habilidad de clculo en el otro. En ambos casos el trastorno funcional bsico era la prdida o el debilitamiento de los esquemas simultneos internos. En otros casos este sndrome puede incluir an ms rasgos y presentarse como una afasia semntica completamente desarrollada. Consideraremos tres casos, uno de los cuales muestra este sndrome en los primeros estadios posteriores al traumatismo, y los dos restantes ilustran el sndrome en el perodo residual de restablecimiento. Caso 3 En agosto de 1941, el paciente Rozn. recibi una herida penetrante de metralla en el rea parieto occipital izquierda. Permaneci inconsciente durante varias horas. No present ningn signo de paresia, pero s se observ un dficit sensorial en el lado derecho. Asimismo se observaron trastornos de la sensibilidad profunda y astereognosia en el lado derecho con una acusada hemianopsia derecha y una apraxia tambin derecha. Inmediatamente, al recobrar la conciencia, el paciente not que su habla en cierta forma no se pona en marcha; no le sala nada. Le resultaba difcil leer y escribir: No poda ni siquiera dibujar un simple crculo; su facultad de clculo tambin se vio perturbada. El paciente fue explorado cuidadosamente dos semanas despus de la herida. Era completamente consciente de su estado y a menudo preguntaba si siempre quedara tan atontado. Exteriormente su habla pareca intacta; no haba trastornos de audicin fonmica o de articulacin; repeta fcilmente palabras complejas y era capaz de repetir oraciones largas la primera vez que las oa. No tena dificultades de comprensin de las palabras individuales. Paciente Rozn.: la estructura semntica Se observ la primera alteracin verbal grave cuando empezamos a estudiardiagrama de la lesin de (Caso 3) su habla. El paciente responda fcilmente a las instrucciones simples, como sealar una llave o un lpiz. Sin embargo, era incapaz de comprender las combinaciones de palabras inflexionadas. Cuando se le peda que sealara el lpiz con la nave, sealaba primero a un objeto y luego al otro: Aqu est la llave y aqu est el lpiz. Al mirar un grabado, poda decir cul de las dos personas era la madre y cul la hija, pero era incapaz de comprender la expresiones la hija de la madre o la madre de la hija; siempre sealaba a una persona y luego a la otra. Era incapaz de dibujar un tringulo bajo un crculo; interpretaba la instruccin agramaticalmente, dibujando el tringulo y luego dibujando un crculo debajo de l. Era totalmente incapaz de explicar la diferencia entre las preguntas: Qu viene antes del verano? y qu viene despus del verano?. En ambos casos su respuesta era: El otoo. Conservaba la facultad de nombrar los objetos individuales, pero no reconoca las relaciones entre las palabras en las construcciones lgico - gramaticales complejas. La facultad de calcular tambin se hallaba perturbada. Aunque reconoca e interpretaba fcilmente las cifras individuales, era totalmente incapaz de realizar operaciones matemticas secuenciales. Adems de estos trastornos, o acompaando a los mismos, el paciente presentaba una alteracin generalizada y acusada de la orientacin espacial. El paciente mostraba signos de una grave apraxia ideativa. Era incapaz de ejecutar acciones de acuerdo con un plan imaginario, es decir, era incapaz de simular como uno enciende un cigarrillo o remueve el t. Tena incluso cierta dificultad en realizar acciones intencionales, pues era torpe y a menudo confunda las direcciones de los movimientos que deseaba hacer. Slo despus de varios intentos era capaz de llevar a cabo tareas constructivas como colocar sus dos manos en ciertas posiciones relativas. Su facultad de dibujar se hallaba gravemente perturbada. No poda ni siquiera copiar un tringulo (y mucho menos dibujar uno en respuesta a instrucciones verbales). Este sndrome presentaba importantes diferencias con otras formas mixtas de afasia como el sndrome de la afasia del lbulo temporal, incluso en el perodo inicial posterior a la herida. El restablecimiento se realiz gradualmente, pero la combinacin bsica de la desorientacin espacial y la alteracin de la comprensin de las relaciones semnticas persisti durante mucho tiempo. Este caso ha ilustrado el sndrome unitario formado por la desorientacin espacial y los trastornos semntica s en el primer estadio subsiguiente a la herida. En numerosos otros casos tuvimos la oportunidad de observar el mismo sndrome durante el perodo residual del restablecimiento.

Caso 4 El 3 de enero de 1942, el paciente Zas., un estudiante de tercer ao en una escuela tcnica, de 23 aos de edad, recibi una herida de metralla en el rea parieto - occipito - temporal izquierda con lesin de la dura y del crtex. Tras un largo perodo de inconsciencia, se descubri en el paciente una hemianopsia derecha con un ligero trastorno de la sensibilidad epicrtica en el lado derecho. Asimismo, inmediatamente despus de recobrar el conocimiento se le descubri un trastorno verbal. Su lenguaje expresivo estaba relativamente intacto, pero hablaba poco y notaba que dispona de muy pocas palabras. No obstante, era capaz de comprender el lenguaje simple. Su visin se hallaba considerablemente alterada en el perodo inmediato posterior a la herida: todo le pareca confuso y danzaba ante sus ojos, as que era incapaz de leer. La curacin de la herida progres favorablemente y exploramos al paciente dos meses y medio despus de la herida. Estaba de buen humor pero presentaba ciertos dficits funcionales. Se quejaba de que era totalmente incapaz de leer, de que tena dificultades de escritura y de que era incapaz de contar. No poda comprender las frases con construcciones complejas y que requeran anlisis lgico. Era capaz de copiar figuras complejas bastante bien y no mostraba una apraxia grave. No obstante, su orientacin Paciente Zas.: diagrama antes de extender su espacial se hallaba perturbada, de forma que vacilaba algn tiempo de la lesin (Caso 4). mano en la posicin apropiada para estrechar la mano del examinador. Cuando se le peda que dibujara un mapa era incapaz de ello (fig. 41). Confunda las posiciones de las diversas ciudades y era incluso incapaz de sealar los diferentes pases en un mapamundi. Era evidente que sus esquemas espaciales internos estaban gravemente trastornados. Tal vez la funcin de este paciente ms gravemente perturbada era su facultad de calcular. No poda reconocer ni imaginarse los nmeros para s sin recitar la serie entera 1, 2, 3, 4, etc., hasta el nmero que quera. Cuando el nmero pronunciado corresponda al que estaba mirando, lo reconoca sin dificultad. Sumaba y restaba contando arriba y abajo. Recordaba las tablas de multiplicar bastante bien, pero era totalmente incapaz de dividir. No presentaba trastorno alguno del anlisis auditivo, pero su lectura y escritura estaban gravemente afectadas. Slo era capaz de ver dos o tres letras a un tiempo y reconoca cada letra recitando el alfabeto entero hasta que la encontraba. Reconoca una letra slo en el momento en que la nombraba, por lo que la lectura se reduca a la enumeracin secuencial de las letras que nunca eran percibidas simultneamente en una pauta unificada. Su escritura se caracterizaba por trastornos similares. El Fig. 41. Mapa trazado por el paciente Zas. aspecto semntico del lenguaje tambin se hallaba trastornado. No obstante, el lenguaje expresivo no estaba gravemente afectado. Slo ocasionalmente era interrumpido por la bsqueda de palabras. El paciente mostraba una buena comprensin del significado de un fragmento literario de forma que, tras una sola lectura, era capaz de resumir correctamente el significado de la fbula de Tolstoi Las chovas y la paloma. En sus palabras la moraleja era: No se debe procurar ornarse sino vivir honestamente. El paciente era capaz de captar relaciones abstractas y, en algunos casos, lograba dominar operaciones abstractas tan complejas como buscar los antnimos, etc. No obstante, al mismo tiempo, no poda comprender las construcciones lgico - gramaticales simples. Era sorprendente hallar trastornos tan bien definidos en el contexto de lo que pareca un estado intelectual generalmente bien conservado. El paciente no tena dificultad en sealar los objetos que se le nombraban, por ejemplo, un lpiz o una llave; pero cuando se le peda que sealara al lpiz con la llave sealaba otra vez a cada uno de los objetos, unos tras otro. Tena dificultad en percibir las relaciones implicadas por las construcciones gramaticales inflectivas. Poda sealar cul de las personas de un grabado era la madre y cul era la hija, pero no poda comprender el significado de las expresiones madre de la hija e hija de la madre. Ya lo s: hay dos de ellas... Imagino que... la madre... y la hija... pero, cul de ellas? No acierto a saber cul. Es tan curioso... hija de la madre... se refiere a la madre o a la hija... no est claro; no me sale. Era incapaz de comparar la validez relativa de dos oraciones que contenan palabras idnticas en rdenes diferentes, por ejemplo: El elefante es mayor que el ratn y el ratn es mayor que el elefante, o la hermana de la esposa y la esposa de la hermana. En cada caso conclua que ambas frases eran significativas. Las operaciones intelectuales del tipo introducido por Bert, por ejemplo: Cul de los crculos es mayor que el rojo y menor que el azul?, resultaban completamente imposibles para el paciente, puesto que requeran la comparacin de dos o ms elementos contenidos en la frase. Pudimos seguir la evolucin de este paciente durante ms de tres aos como objeto de una investigacin especial.5 La alteracin de la lectura y del clculo as como el trastorno verbal amnsico mejor ligeramente. Por medio de tcnicas especiales que describiremos en un captulo posterior,6 fue posible reeducar al paciente hasta el punto en que pudiera comprender ciertos tipos de construcciones lgico-gramaticales complejas. No obstante, incluso despus de una reeducacin extensiva su
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El autor tiene en su poder una notable autobiografa del paciente y espera tener la oportunidad de publicarla. Ver captulo 16, apartado 5.

comprensin de estas construcciones derivaba de la aplicacin de reglas formales que haba memorizado y aprendido para aplicar a formas especficas de construcciones gramaticales. Por ejemplo, al interpretar la construccin da hija de la madre razonaba de la forma siguiente: La palabra precedida de la preposicin "de" es la forma posesiva de un nombre que modifica la palabra "hija", el elemento ms importante de la frase.7 De esta forma era capaz de captar el verdadero significado de la construccin. Caso 5 El 12 de agosto de 1941, el paciente Gorjun., un maestro de 33 aos de edad, fillogo, y director de una gran escuela de Leningrado, fue herido por un fragmento de mina que le entr por el rea parietooccipital cerca de la lnea media y qued profundamente incrustado en el rea temporal izquierda. El paciente perdi el conocimiento durante un largo perodo de tiempo despus de la herida. Se produjo una hemiparesia derecha con alteracin de todos los modos de sensacin. Tambin se manifest una perturbacin del lenguaje expresivo caracterizada por una falta de continuidad. Esta ltima desapareci a lo largo de un perodo de tres meses. Seis meses despus de la herida lo que quedaba era una ligera hiperreflexia del lado derecho, una reduccin de la sensibilidad epicrtica en el lado derecho y una hemianopsia derecha. Se observ otra forma de trastorno verbal que e pareca a una afasia amnsica. La audicin fonmica se hallaba intacta y el paciente no presentaba dificultades articulatorias. El habla del paciente ya no careca de continuidad. No obstante, tras un examen cuidadoso se descubri que padeca de una grave forma de afasia semntica. El paciente lleg a nuestras manos seis meses despus de la herida. La herida haba sanado sin complicaciones. En esta poca estaba inhibido y era inestable, a veces se mostraba eufrico y otras veces muy deprimido por la deficiencia que su herida le haba acarreado. Se quejaba de que cuando estaba cansado era incapaz de recordar las palabras y que tena dificultadde la lesin (Caso 5)oraciones Paciente Gorjun.: diagrama en comprender las largas. Atribua esto a una imposibilidad de mantener en mente las frases largas el tiempo suficiente para interpretarlas. Notaba una dificultad en la lectura que consista en una imposibilidad de identificar los complejos de letras que constituan las palabras. Su facultad de calcular se hallaba gravemente afectada. Qued claro desde el principio que el paciente no sufra ninguna alteracin visual. Reconoca fcilmente la significacin de los dibujos tanto si eran realistas como esquemticos, y tena escasa dificultad en identificar figuras dibujadas sobre un fondo destinado a enmascararlas. Si exceptuamos su hemianopsia, su campo visual no se hallaba aparentemente limitado. Era capaz de percibir tres o cuatro figuras a la vez cuando le eran presentadas taquistoscpicamente. Los primeros trastornos aparecieron cuando se le pidi que interpretara relaciones y realizara operaciones que requeran orientacin espacial. Experimentaba considerable dificultad cuando se le rogaba que colocara una mano en una posicin dada en relacin a la otra. Era incapaz de dibujar o de imaginarse para s un plano de su sala y de las otras habitaciones situadas a lo largo del corredor. Era incapaz de realizar cualquier operacin constructiva que implicara la reorganizacin de los elementos en un esquema interno derivado de la percepcin directa de sus alrededores. Su tentativa de esbozar el perfil de un objeto que se le present de frente mostr la disociacin de sus partes componentes, lo que demostr la medida en que sus esquemas geomtricos internos se hallaban desorganizados. Trastornos similares caracterizaban los intentos de calcular del paciente. No tena dificultad en reconocer las cifras individuales y era capaz de contar hacia adelante. Pero contar hacia atrs le resultaba extremadamente difcil. Al empezar a contar hacia atrs cambiaba de sentido y empezaba a contar hacia adelante, o simplemente nombraba las cifras al azar. Qued claro que no posea una clara concepcin de la pauta de .los nmeros dispuestos en un orden creciente de magnitud. Tambin tena dificultad en reconocer los nmeros compuestos por ms de una cifra. No poda reconocerlos nunca inmediatamente. Ciertas secuencias de cifras que le eran familiares quedaron conservadas, pero en general las relaciones existentes entre las pautas de las cifras y nmeros se haban perdido. Era capaz de escribir nmeros de varias cifras slo si stas se le dictaban de una vez. Tambin tena dificultades de clculo. Tena pocas dificultades en sumar y restar nmeros menores de diez, pero los clculos en los que intervenan nmeros mayores de diez y que requeran ciertas operaciones que deban realizarse mentalmente le resultaban imposibles. Incluso sustracciones como 31- 7 24 - 6 suponan para l una dificultad abrumadora cuando intentaba hacerlas mentalmente. Por supuesto, la multiplicacin, la divisin, as como todas las operaciones en las que intervenan fracciones, le resultaban totalmente imposibles. El trastorno ms grave observado en este paciente estaba relacionado con las operaciones lgico gramaticales verbales. Conservaba buena parte de su experiencia intelectual previa, por ejemplo, era capaz de hacer uso del concepto de las categoras y tena escasa dificultad en resolver problemas que implicaran una clasificacin de objetos. Asimismo, experimentaba escasa dificultad en identificar niveles
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Esta cita ha sido alterada teniendo en cuenta las reglas de la gramtica castellana (N. del T.).

de generalidad tales como gnero - especie en la serie abedul - arce - rbol- roble. Sin embargo, incluso aqu tropezaba con un tipo especial de dificultad. A menudo no poda recordar los nombres de las categoras generales. Daba un 76 % de respuestas amnsicas cuando se le peda que nombrara categoras generales en contraste con un 16 % de respuestas amnsicas cuando se le peda que citara objetos concretos. Al clasificar los objetos normalmente utilizaba categoras concretas. No obstante, este trastorno no era ms grave que el observado a menudo en los casos leves de demencia orgnica. Mostraba un extrema alteracin de la facultad de realizar operaciones intelectuales que requirieran la integracin de varios detalles en una sola pauta significativa. El paciente no tena dificultad en repetir y comprender una oracin gramaticalmente simple compuesta por 10, 12 o incluso 14 palabras. Sin embargo, era incapaz de comprender la relacin implicada por una frase breve en la que el orden de las palabras era importante. Slo con una ayuda considerable por parte del examinador era capaz de reconocer que las construcciones lgico - gramaticales hermano del padre y padre del hermano tenan diferentes significados. Tena dificultad en analizar el significado de una frase como: Juan fue golpeado por Jos, que interpretaba como si significara lo mismo que Juan golpe a Jos. Experimentaba una dificultad parecida con la oracin: Com despus de traer la lea. Aqu interpretaba la secuencia de acontecimientos como si fuera la misma que la secuencia de las palabras en la oracin. Era incapaz de comprender que la menos brillante de dos figuras es la ms oscura de ellas. En cada caso la operacin por la cual la estructura inicial de la frase poda modificarse para revelar la relacin interna entre sus elementos no poda ser realizada por el paciente. Cualquier operacin intelectual que requiriera la esquematizacin interna no haca ms que confundirle. Caracterizaba su dificultad en relacionar sus pensamientos como sigue: Probablemente hay numerosas faltas en el relato que escrib. Probablemente lo he mutilado hasta tal punto que ser imposible comprenderlo. Escribo sin ninguna confianza en lo que estoy diciendo. Ante m hay un ocano ilimitado, hablando en trminos menos literarios (!), en el que debo zambullirme, sin saber contra lo que voy a tropezar.... En vista de lo que hemos dicho cabra esperar hallar que el sistema de conocimientos previos del paciente hubiera quedado reducido en gran parte. Conservaba ciertos fragmentos de la experiencia anterior y a veces era capaz de mostrar que recordaba cosas de sus estudios de ciencias sociales y filosofa, pero relacionarlos con cualquier sistema lgico y coherente le resultaba imposible. Incluso conceptos tan simples y familiares como las categoras gramaticales se hallaban gravemente afectadas. Las categoras de la experiencia concreta como nmero y gnero permanecan intactas, pero las categoras de las relaciones como caso, voz, etc., se hallaban gravemente alteradas. As el paciente era incapaz de conjugar los verbos o de analizar la sintaxis de las oraciones con objeto de determinar las relaciones que stas queran expresar. Como cabra esperar, este grave fallo coexista con un lenguaje expresivo relativamente bien conservado. El nico signo exterior del trastorno era la dificultad de nombrar los objetos, una manifestacin de la desintegracin general del sistema de significados de las palabras. Estos ejemplos muestran que el trastorno de los sistemas funcionales producido por la lesin de las zonas corticales posteriores asociadas con las funciones gnsticas puede provocar graves trastornos afsicos. Sin embargo, estos trastornos difieren acusadamente de las perturbaciones del lenguaje expresivo que surgen con las lesiones en otras reas. Estas lesiones privan al paciente de la facultad de referir varios elementos a una pauta nica y de unificar los detalles separados en un todo nico. La prdida de esta facultad provoca un trastorno de los esquemas internos de las relaciones geomtricas y, en su forma extrema, conduce a la prdida de las operaciones lgico - gramaticales, que resultan imposibles sin la facultad de esquematizacin interna. El sndrome que acabamos de describir no aparece nunca en caso de lesiones en otras partes del cerebro. Las lesiones en otras reas que no afectan el aspecto semntico del lenguaje dan lugar a sntomas de un carcter enteramente diferente. La figura 42 muestra la distribucin de las lesiones en una serie de casos de afasia semntica. Esta figura confirma el descubrimiento de Head de que este sndrome est directamente relacionado con la porcin occipito - parietal o viso - gnstica del crtex. N mer o del cas o Nombr e Lesin Localizaciones de las lesiones en casos de afasia semntica Fig. Trastorno verbal42. Diagrama de las localizaciones de la lesin en casos de afasia semntica.

Bog.

Herida de bala, que entr por el rea occipital y sali por el rea parieto occipital izquierda. Herida superficial penetrante en el rea parieto - occipital izquierda con salida de la sustancia cerebral; ausencia de hemiparesia; alteracin mnima de la sensacin tctil profunda. Herida de metralla directa en el rea nfero - parietal izquierda; ausencia de hemiparesia y ligera alteracin de la sensacin tctil profunda. Herida de metralla penetrante directa en el rea parieto - temporal izquierda; ausencia de hemiparesia; astereognosia en el lado derecho. Herida directa en el rea parieto occipital izquierda complicada por un absceso; dficit sensorial en el lado derecho; ligera prdida de fuerza en el brazo derecho. Herida producida por un proyectil que entr por la parte superior del rea parietal izquierda y sali por el rea nfero-parietal izquierda, complicada por un absceso; hemiparesia derecha. Herida de bala que entr por el rea frontal izquierda y sali al exterior dejando como zona ms afectada el rea nfero - parietal izquierda; hemiparesia derecha. Herida penetrante en el rea parieto occipital izquierda; ausencia de hemiparesia. Herida penetrante en el rea tmporo - parietal izquierda con afectacin directa de los tejidos cerebrales; hemiparesia derecha Herida de metralla directa en el rea occipito - parietal izquierda; ausencia de hemiparesia; deficiencia sensorial en el lado derecho y hemianopia derecha.

Pinc.

Grave afasia semntica con prdida de las relaciones lgico-gramaticales y trastornos amnsico-afsicos; claro trastorno de la orientacin espacial. Claro sndrome parietal con trastorno de la orientacin espacial; acalculia y grave afasia semntica manifestada en la prdida de las construcciones lgico - gramaticales; audicin fonmica y funcin nominativa del lenguaje, intactas. Claro sndrome parietal con trastorno de la orientacin espacial pero sin una grave alteracin del clculo; signos de grave afasia semntica con prdida de la comprensin de las construcciones lgico - gramaticales y dificultad en nombrar los objetos. Claro sndrome parietal con trastorno de la orientacin espacial; clculo intacto; grave alteracin de la comprensin de las relaciones lgico - gramaticales que disminuy gradualmente; audicin fonmica y escritura intactas. Clara afasia semntica con dificultad en la comprensin de las relaciones lgico - gramaticales y alteracin del clculo, trastornos que experimentaron una mejora gradual; audicin fonmica y escritura, intactas. Grave sndrome parietal con trastorno persistente de la orientacin especial; agnosia de las relaciones espaciales; trastorno de la lectura del tipo de la alexia verbal; afasia semntica persistente; audicin fonmica y escritura, intactas. Claro sndrome parietal con prdida de la orientacin espacial, trastorno de la imagen corporal; alteracin del clculo y signos de grave afasia semntica; audicin fonmica, intacta; trastornos de la lectura y de la escritura. Claro sndrome occipito-parietal con apraxia constructiva, acalculia, dificultad en la lectura de palabras enteras y ligero trastorno de las relaciones lgico - gramaticales. Grave afasia semntica con trastorno de los aspectos lgico - gramaticales del lenguaje y del clculo; signos de afasia amnsica; signos relativamente leves de alteracin de la orientacin espacial. Afasia amnsica persistente con trastorno del aspecto lgico - gramatical del lenguaje, acalculia, alexia, y apraxia constructiva que experimentaron una mejora progresiva.

Pryg.

Kov.

Grexn.

Kar.

Sux.

Don.

Lar.

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Zund.

D. Trastornos de los sistemas cerebrales particulares y perturbaciones verbales generales: cuestiones por contestar
Hemos considerado los tipos de perturbaciones verbales que surgen como resultado de la lesin de los sistemas cerebrales especficos y hemos determinado qu tipos de trastorno impone cada uno de ellos al sistema general de la actividad verbal. Hemos observado las diferentes formas en que el lenguaje se ve aquejado de la prdida de las diversas funciones necesarias para el habla. Esta perspectiva fue escogida

asumiendo plenamente sus dificultades y limitaciones. En los casos de lesin cerebral infligida por armas de fuego, a menudo slo podemos formarnos una vaga idea de los lmites del rea daada. Raras veces se tiene la oportunidad de verificar la localizacin anatmica de una lesin de la forma precisa que cabra desear. En los casos en que fue posible seccionar el cerebro de los pacientes que recibieron heridas de guerra, se hall normalmente que las lesiones eran muy complejas; a menudo dichas lesiones originaron unas complicaciones que acarrearon la muerte del paciente. En los casos en que no fue posible la verificacin anatmica, es evidente que ocurrieron muchos cambios cerebrales sin relacin entre s. Todo ello tenda a complicar el enfoque que escogimos. Por otra parte, las exploraciones clnico - psicolgicas de gran nmero de pacientes de guerra, cuidadosamente llevadas a cabo, hicieron recomendable este enfoque: dado que poda estudiarse un gran nmero de casos, caba descubrir rasgos comunes a todos los pacientes con un cierto tipo de lesin. Analizando los sntomas comunes en trminos del moderno conocimiento de la estructura y la funcin de los sistemas cerebrales, era posible sacar ciertas conclusiones generales. Este mtodo de anlisis result ser productivo incluso en el estudio de las lesiones de las zonas marginales de la corteza cerebral. Nos permiti analizar los trastornos que no se ajustan fcilmente a las categoras usuales de la afasia. El anlisis que hemos llevado a cabo nos ha permitido, ante todo, describir los trastornos verbales no en trminos de aspectos de la actividad verbal arbitrariamente elegidos, sino en trminos de los componentes primarios de la actividad verbal revelados por las investigaciones experimentales en psicofisiologa y patologa cerebral. Este enfoque tiene una ventaja decisiva sobre otros enfoques basados en supuestos apriorsticos sobre la anatoma cerebral y los principios psicolgicos de la actividad cerebral, ya que dichos supuestos pueden hacer pasar por alto o ignorar una gran cantidad de importante material clnico. Sobre la base de nuestra perspectiva pudimos distinguir los tipos fundamentales de afasia en funcin de su patogenia. Casi un siglo de investigaciones intensivas ha posibilitado la aparicin de numerosas clasificaciones que distinguen una gran variedad de trastornos verbales. No se puede negar el rigor y la precisin de las descripciones. Por otra parte, no podemos dejar de ver fallos esenciales en la mayora de dichas clasificaciones. Algunos autores, la mayora de los cuales pertenecan al perodo de la neurologa clsica, clasificaron a las afasias basndose en categoras anatmicas hipotticas. Este tipo de clasificacin distingua las afasias motoras corticales y subcorticales, las afasias sensoriales corticales y subcorticales y las afasias de conduccin por oposicin a las afasias transcorticales. Poco despus de que se propusiera esta clasificacin, sin embargo, se consider incompatible con la anatoma real del cerebro, y se reconoci que se basaba en gran parte en una teorizacin arbitraria. Los clnicos hallaron que los sndromes afsicos raramente se ajustaban a esos esquemas; los sndromes reales generalmente eran mucho ms ricos y variados que dichas clasificaciones. Por esta razn, la mayora de clnicas pronto dej de considerar a la afasia en funcin de las primeras clasificaciones anatmicas. Entonces recurrieron a una terminologa psicolingstica puramente descriptiva que tena mayores posibilidades de reflejar la riqueza de la observacin clnica. No obstante, dicha terminologa fue incapaz de reflejar los mecanismos cerebrales bsicos que constituan la base de los sndromes que describa. Las clasificaciones de este tipo, que alcanzaron su extremo lgico en las obras de Head, posibilit la descripcin de las finas variaciones entre los diferentes sndromes afsicos, abriendo as tales sndromes al anlisis psicolingstico. La divisin psicolingstica de las afasias en tipos verbales, nominativos, sintcticos y semnticos, sin embargo, no fue ampliamente aceptada en la prctica clnica. Dos fueron las razones que explicaban esta falta de aceptacin. En primer lugar, no caba esperar que el hecho de basar completamente una clasificacin en conceptos lingsticos formales diera resultados positivos. En la actualidad los lingistas estn empeados en superar las limitaciones impuestas por la circunscripcin de su estudio a la sintaxis y a los aspectos nominativos y semnticos de las palabras. As, hoy ms que nunca tenemos buenas razones para considerar con recelo la idea de que los trastornos verbales pueden clasificarse en trminos de estos aspectos del lenguaje definidos arbitrariamente. En segundo lugar, parece improbable que una clasificacin de la afasia deba basarse en fenmenos totalmente divorciados de los procesos reales del cerebro y que ignoran la base patogentica primaria de los trastornos verbales; ello slo puede descubrirse mediante el estudio de los trastornos que surgen cuando las funciones de las diversas reas cerebrales se hallan desorganizadas. Por ello las clasificaciones de los sndromes afsicos que se basan completamente en, construcciones lingsticas son esencialmente formalistas y han resultado ser inadecuadas de cara a la experiencia clnica real. Hemos intentado enfocar nuestro estudio de una forma diferente. Descartando toda teora a priori sobre las formas que pueda adoptar la afasia, hemos intentado descubrir las relaciones fundamentales existentes entre las funciones de las diversas zonas corticales de forma que, partiendo de estas caractersticas funcionales, podamos explicar los trastornos verbales que surgen cuando son destruidos los sistemas fisiolgicos particulares. Al adoptar esta perspectiva hemos avanzado un paso hacia una clasificacin ms racional de los sndromes afsicos, es decir, hacia una clasificacin que se base en los mecanismos psicofisiolgicos y patolgicos reales de la actividad cerebral. Este enfoque debera confirmar la validez de unas clasificaciones y

corregir los fallos de otras. As, en el estudio de la afasia motora y sensorial aportar ms precisin en la clasificacin de los sntomas que son bsicos para las dos formas. Por otra parte, introducir algunos cambios esenciales en el estudio de las afasias amnsicas y conductivas. La afasia amnsica dejar de ser clasificada como una entidad clnica independiente identificada por algunos autores en casos de lesiones en el rea ntero-parietal, y por otros en lesiones del rea ntero - temporal, para convertirse en un sntoma que puede darse en cualquiera de los tres tipos de trastorno verbal, a saber las afasias temporal-acstica, parietalsemntica y frontal-dinmica. Su estructura funcional particular es diferente en cada caso. En los casos de lesin en las reas temporales el sntoma de la afasia amnsica resulta ser una manifestacin de un dficit acstico-gnsico que conduce a la prdida del significado de las palabras. En casos de lesin en el rea parietal con la resultante afasia semntica, el olvido de los nombres de los objetos puede ser debido a la prdida de las asociaciones significativas, dificultando el hallazgo de los smbolos verbales de los objetos. Finalmente, en los casos de afasia frontal-dinmica, la imposibilidad de pronunciar las palabras en el lenguaje espontneo resulta de la perturbacin de los esquemas dinmicos de las oraciones, una deficiencia de la organizacin verbal del pensamiento.8 As pues, aunque en algunos aspectos este enfoque pueda dar pie a una clasificacin ms compleja, proporciona una comprensin ms precisa de los sntomas. La misma situacin se da con respecto a las llamadas afasias conductivas, cuyo rasgo fundamental es la dificultad en la repeticin de los sonidos y palabras. Tras un anlisis detallado, este sntoma resulta ser mucho ms complejo de lo que cabra esperar. En algunos casos aparece como una forma leve de trastorno acsticognsico, en otros como un fallo de la articulacin verbal, y por ltimo en otros como lo que Goldstein ha denominado el trastorno de la actitud abstracta necesaria para la repeticin voluntaria de las palabras pronunciadas por los dems. La perspectiva que hemos adoptado no consiste, ni tiene por qu consistir, en una clasificacin exhaustiva de todas las formas clnicas posibles que la afasia puede adoptar. En contraste con otras clasificaciones, se propone revelar los trastornos fundamentales que pueden combinarse de formas diferentes para producir todo tipo de sndromes clnicos complejos. Y aqu llegamos a la segunda ventaja de este enfoque. Al adoptarlo en el estudio de la lesin de las reas llamadas marginales (adyacentes a las zonas del lenguaje), hemos conseguido arrojar cierta luz sobre el trastorno de algunas funciones muy sutiles en una forma relativamente pura. Ello ha sido normalmente imposible en el estudio de los sndromes que aparecen como resultado de las lesiones en esas reas. Las combinaciones de los sntomas que surgen como resultado de la lesin de las zonas intermedias pueden ser extremadamente diversas. Unas veces un sntoma queda en primer plano, y otras veces, otro. Diferentes reacciones compensatorias entran en juego de manera que unas lesiones superficialmente semejantes pueden dar lugar a una gran variedad de sndromes clnicos. Estos pueden comprenderse mejor si empezamos por analizar los sntomas individuales en relacin con sus componentes comunes y bsicos. Finalmente llegamos a una tercera ventaja. Los mtodos clsicos de anlisis de los sndromes afsicos se basaban normalmente en un concepto asociacionista de la actividad verbal. Era imposible que dicho anlisis revelara la influencia general o sistmica de los dficits particulares. No obstante, es perfectamente evidente que las lesiones locales tienen tales efectos y que stos son extremadamente importantes. La prdida de una funcin especfica necesaria para el habla nunca se refleja nicamente en la prdida de un aspecto individual del proceso verbal, sino que siempre surte un efecto ms general sobre el sistema funcional del lenguaje global. La prdida del lenguaje expresivo resultante del trastorno de los movimientos articulatorios o de una deficiencia en los esquemas dinmicos de las palabras se halla asociada inevitablemente con la prdida de la unidad entre sonido y significado y la alteracin de la comprensin verbal. La desintegracin de la audicin fonmica que produce primariamente la prdida de los significados de las palabras provoca secundariamente un trastorno verbal expresivo; en los casos ms leves se observan parafasias literales y verbales, mientras que en los casos ms graves se produce un bloqueo total del lenguaje expresivo. Muchos de los trastornos que hemos mencionado provocan la alteracin de las operaciones que intervienen en la lectura y la escritura. As, cada tipo de afasia crea una cierta pauta tpica de trastornos del habla muchos de cuyos componentes guardan una compleja relacin directa con el trastorno primario producido por la lesin. Por otra parte, dado que el sistema verbal sufre en su totalidad, formas muy variadas de afasia pueden originar sndromes muy similares. En ltima instancia, con el trastorno de cualquier funcin particular (como la prdida de los esquemas articulatorios cinestsicos) surge una pauta compleja de trastorno verbal, pero no podemos nunca atribuir un sndrome determinado al trastorno de una funcin particular sin analizarlo con gran detalle. Aunque este punto de vista est perfectamente claro para los fisilogos, psiclogos y clnicos, merece un anlisis concreto en trminos del enfoque que hemos adoptado. Aunque la prdida de una u otra funcin necesaria para la actividad verbal provoca la alteracin del sistema verbal en su totalidad, esta alteracin no tiene por qu ser la misma en todos los casos. La comprensin verbal se ve afectada en la afasia motora eferente (dinmica), en los trastornos aprxicos y acstico - gnsicos, y en las afasias semnticas. Sin embargo, en cada caso se ve afectada de forma diferente. El lenguaje expresivo, la lectura y la escritura
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Ver el captulo 11 para una discusin ms detallada de los trastornos afsicos arnnsicos.

tambin se ven afectados en estos tipos de afasia, pero, una vez ms, los trastornos difieren entre s, puesto que el fallo cerebral bsico vara de uno a otro caso. El enfoque que hemos adoptado permite no slo una descripcin de los efectos sistmicos generales de los trastornos particulares, sino tambin una explicacin de las formas especficas que aparecen en los diferentes casos. Este problema ser tratado en el captulo siguiente. Muchas cuestiones han quedado sin solucin en el curso de nuestro anlisis. En su mayor parte tienen algo que ver con fenmenos no directamente relacionados, o en conflicto, con los puntos de vista que hemos expuesto. En algunos casos observamos ciertos trastornos que no se ajustan claramente a ninguna de las pautas que hemos descrito. Estas observaciones incluyeron apraxias del aparato del habla y la amnesia de los movimientos del habla que a veces se dieron en lesiones de las partes anteriores de la zona del lenguaje. Se observ que estos sntomas, que Broca llam afemia, acompaaban a lesiones de las reas premotoras e nfero - frontales, con las reas postcentrales intactas. En la mayora de los casos, las dificultades para hallar las posiciones articulatorias desaparecieron muy rpidamente, especialmente si se inici una teraputica verbal; sin embargo, no cabe duda de que eran de carcter aprxico - amnsico. A falta de un anlisis morfolgico preciso, es posible que la localizacin de la lesin no estuviera determinada con precisin. Seguramente la explicacin reside en el hecho de que las reas corticales aferentes y eferentes asociadas con el lenguaje estn conectadas tan ntimamente entre s que la lesin de una puede producir efectos secundarios en la otra. Este gran nmero de observaciones que van en contra de la clasificacin que hemos esbozado merecen una investigacin ms profunda. Un segundo grupo de problemas irresueltos est relacionado con las observaciones que no son explicadas adecuadamente por nuestra teora y por ello requieren la formulacin de nuevas hiptesis. Por ejemplo, hay un grupo de trastornos afsicos en los que el sistema verbal se halla perturbado a un nivel superior que el articulatorio o el nivel de la integracin sonido - significado. Observamos muchos casos de afasia motora en que el principal trastorno no era un defecto aprxico o una dificultad de desnervacin, sino ms bien un trastorno que en la terminologa de la neurologa clsica se llamara de carcter mnsico. Los pacientes repetan fcilmente sonidos y palabras; no mostraban tendencias perseverativas significativas y, aunque tartamudeaban ocasionalmente, eran capaces de pronunciar las palabras que queran. Su dificultad radicaba en hallar las palabras necesarias para el lenguaje activo. Estaba claro que el fallo primario responsable de esta forma de afasia motora mnsica resida en el nivel superior de integracin verbal. Se hicieron observaciones similares en el estudio de la afasia sensorial. En algunos casos (la mayora de ellos con afectacin del rea nfero - temporal), el paciente no presentaba ninguna alteracin de la audicin fonmica, ninguna parafasia literal y ningn trastorno de la escritura, pero era incapaz de comprender los significados de las palabras y de nombrar los objetos. Era evidente que haba perdido los significados de las palabras, pero la naturaleza exacta de su trastorno no estaba clara. Deberamos mencionar un tercer grupo de fenmenos que exige un estudio especial. Goldstein sugiere diferenciar las afasias en dos tipos bsicos. El tipo perifrico implica un trastorno de los aspectos externos del acto verbal como la articulacin, etc., mientras que el segundo, o tipo central, implica los niveles superiores de la actividad verbal. Este ltimo incluye, por ejemplo, los trastornos del aspecto nominativo del lenguaje y la alteracin del pensamiento categrico. En tiempos recientes, Nielsen ha hecho observaciones que indican que las afasias pueden considerarse como trastornos en la integracin de los procesos verbales en los niveles superiores e inferiores. Hughling Jackson fue el primero en poner el acento ms sobre el nivel de la actividad verbal trastornada que sobre la localizacin precisa de la lesin cerebral subyacente. Este enfoque fue muy apreciado por relevantes investigadores como A. Pick (1913, 1931), K. Goldstein (1948) y Ombredane (1951). Como consecuencia de ello, el anlisis de los trastornos verbales en trminos de la alteracin de los diferentes niveles de la actividad verbal pas a ser muy importante. Este mismo enfoque queda implicado en la concepcin pavloviana del lenguaje como un segundo sistema de seales complejo y especficamente humano. Cmo se relaciona todo eso con el enfoque que hemos usado en el anlisis de la afasia? Estamos lejos de ser de la opinin de que el enfoque que hemos adoptado es el nico correcto, mientras que el otro es incorrecto o inapropiado. Adems, tenemos buenas razones para creer que el anlisis funcional de los trastornos de los procesos altamente organizados que intervienen en el segundo sistema de seales es esencial para una comprensin correcta tanto de la actividad verbal normal como de las perturbaciones verbales. Al mismo tiempo, tenemos razones para pensar que toda investigacin de los trastornos en los niveles superiores de la actividad verbal que no vaya ms all de ciertas consideraciones sobre la voluntariedad o el aspecto categrico del acto verbal y que no considere la relacin existente entre el trastorno y la localizacin de lesin cerebral corre el riesgo de convertirse en un ejercicio superficial de descripcin. Al disociarse de sus orgenes naturales y al presentarse bajo una terminologa subjetiva, esta teora puede convertirse en un obstculo para la investigacin cientfica posterior. La descripcin de un trastorno de la forma superior, voluntaria o consciente de la actividad verbal no es el

fin, sino el principio de una buena investigacin. Esta descripcin no constituye una explicacin de los fenmenos clnicos, sino solamente una declaracin sobre qu fenmenos exigen una explicacin. La explicacin real debera extraerse de un estudio cuidadoso de los cambios patolgicos de los procesos neurodinmicos que se dan como resultado de la lesin de las reas locales que son necesarias para la interaccin normal y el funcionamiento del segundo y del primer sistema de seales. Dicho estudio no ha sido presentado en este libro. Una explicacin basada en el anlisis de los trastornos neurodinmicos requiere un atento anlisis preliminar de los efectos primarios de las lesiones localizadas en los diferentes puntos. Este anlisis preliminar era el objeto de la presente investigacin. El anlisis de los cambios producidos por lesiones cerebrales focales es de inters clnico y, al mismo tiempo, sirve de punto de partida para anlisis patofisiolgicos ms generales.

SEGUNDA PARTE LA EXPLORACON NEUROPSICOLOGICA Y EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA AFASIA TRAUMATICA

IX. LOS PROBLEMAS DE LA INVESTIGACIN NEUROPSICOLGICA Y EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA AFASIA TRAUMTICA

A. Principios generales
Toda investigacin sobre la afasia traumtica debe cumplir dos criterios. Primero, debe contribuir a diferenciar entre los trastornos afsicos del paciente y los trastornos verbales de tipo no afsico. Debe distinguir la verdadera afasia de la sordomudez postcontusional reactiva, de la disartria, y de los trastornos cerebrales generalizados como el estupor o la apata. Segundo, debe permitir al investigador describir el tipo de afasia que est estudiando de la manera ms precisa posible. Debe permitirle distinguir el fallo bsico de un sinnmero de trastornos secundarios del habla y de la actividad intelectual. Este ltimo criterio es importante no slo para aumentar la precisin del diagnstico y dar con la localizacin de la lesin cerebral, sino tambin para el desarrollo de un enfoque racional de la teraputica del lenguaje. La investigacin clnico - psicolgica de la afasia traumtica debera comprender algo ms que una simple descripcin de las deficiencias individuales de la percepcin, la memoria, el lenguaje, la lectura, la escritura, etc., que forman un sndrome determinado. Debera tomar en consideracin la forma en que cada funcin se ve afectada, la pauta de los trastornos y qu factor comn une los diversos sntomas. Ya hemos indicado que el cerebro no puede considerarse como un sistema de centros responsables de unas facultades especficas. La destruccin de una zona particular suprime un requisito necesario para el funcionamiento apropiado del cerebro en su totalidad. El resultado inevitable es que, en su defecto, un cierto grupo de procesos mentales no puede realizarse. Toda investigacin clnico-psicolgica que se proponga responder las cuestiones de cmo se alteran los procesos mentales cuando desaparecen los diferentes requisitos y cmo un trastorno puede dar origen a sntomas diferentes debe tomar en consideracin este hecho. El primer paso consiste en llegar a una descripcin precisa y a una calificacin psicolgica de los sntomas; el segundo paso, igualmente, consiste en explicar la estructura del sndrome y en descubrir el trastorno primario que constituye la base de los diversos sntomas. Como ha sealado Goldstein varias veces, el anlisis clnico psicolgico se puede considerar terminado slo cuando la anomala primaria ha sido determinada y cuando el investigador se halla en condiciones de predecir qu cambios se producirn en la funcin perturbada en situaciones concretas. Consideraremos uno por uno los trastornos verbales que aparecen como resultado de lesiones cerebrales en diferentes puntos y nos interesaremos no tanto por la simple descripcin de las funciones perdidas como por el anlisis del tipo de trastorno de las funciones neuromentales y de los sistemas funcionales. El primer paso consistir en analizar los trastornos que pueden surgir como resultado de la alteracin de los procesos noverbales (gnosis y praxis); el segundo paso consistir en analizar los trastornos de la actividad verbal en un intento de determinar en qu medida la alteracin de los procesos cerebrales particulares afecta el lenguaje expresivo y receptivo, la estructura semntica del lenguaje y las formas voluntarias complejas de la actividad verbal.

B. Diferenciacin de los trastornos verbales no-afsicos

Prcticamente hablando, el diagnstico diferencial de la afasia traumtica requiere solamente que sta se distinga de la mudez postcontusional, de la disartria y de otras afecciones que pueden alterar el habla del paciente por producir astenia cerebral, estupor o, como es corriente en casos de lesin del lbulo frontal, aespontaneidad. Los trastornos verbales reactivos (postcontusionales) se presentan raras veces en tiempos de paz. Difieren acusadamente de la afasia traumtica en cuanto no afectan al lenguaje como una actividad de todo el aparato de fonacin (auditivo - articulatorio). Las funciones verbales simblicas que no estn relacionadas con el lenguaje oral es posible que no se vean afectadas. Un paciente con sordomudez postcontusional no usa su aparato vocal y articulatorio en absoluto y no hace ningn intento de utilizar las funciones verbales que conserva como medio de comunicacin. Este cuadro contrasta fuertemente con el del afsico, que normalmente despliega grandes esfuerzos en el intento de usar el lenguaje residual que pueda restarle. En la sordomudez re activa una inhibicin generalizada afecta no slo el sistema articulatorio, sino todos los sistemas que intervienen en la fonacin. Por lo tanto, el paciente no slo se ve privado de la facultad de formar palabras, sino que no puede emitir ningn sonido vocal. Los intentos de vocalizacin pueden verse completamente frustrados o provocar una contraccin espasmdica generalizada de los msculos farngeos. En uno y otro caso no se llega a emitir sonido alguno. Los componentes fonacionales del lenguaje pueden reaparecer en estadios posteriores del restablecimiento, pero el rasgo patolgico ms importante del lenguaje

expresivo contina siendo la disfona (tartamudeo, tartajeo, imposibilidad de regular la intensidad de la fonacin) en vez de la alteracin de la facultad de articular los sonidos particulares que es caracterstica de la afasia motora. As pues, una de las dificultades de un paciente con mudez postcontusional reactiva no es tanto un fallo verbal como un fallo de la fonacin, con lo cual se distingue fcilmente del paciente con afasia traumtica. Una segunda diferencia importante es la conservacin del lenguaje escrito. Una afasia tan grave que desorganice totalmente el habla del paciente siempre va acompaada por cierto grado de alteracin verbal. En casos de mudez postcontusional, sin embargo, la escritura queda normalmente intacta, y el paciente normalmente la adopta como medio de comunicacin. Asimismo, ste raramente presenta dificultades en la lectura. A veces la sordomudez postcontusional reactiva es tratada como una afasia sensorial. En estos casos, sin embargo, no es difcil distinguir los dos tipos de trastorno. En la afasia sensorial las funciones auditivas estn conservadas parcial o totalmente y el paciente hace el mayor uso posible de su capacidad auditiva residual; escucha atentamente cuanto se le dice. El paciente con sordomudez postocontusional reactiva, por otra parte, carece de todo signo de actividad auditiva consciente; es como si ignorara completamente su entorno auditivo. Ya consideramos anteriormente los casos mixtos (captulo 1, apartado 5) en los que los trastornos afsicos se vean complicados por componentes reactivos secundarios. La diferenciacin de la afasia traumtica de la disartria a veces presenta una gran dificultad. Aunque la disartria normalmente supone una lesin bulbar o pseudobulbar, puede darse con lesin de la parte anterior del rea sensomotora, bilateralmente. Esto ocurre ocasionalmente cuando una bala atraviesa el crneo en un plano coronal. La disartria puede tambin presentarse en lesiones profundas que afecten a los ganglios subcorticales del hemisferio izquierdo. Los signos de disartria difieren de los trastornos verbales postcontusionales en cuanto no reflejan un trastorno de la fonacin sino de la articulacin. La disartria difiere de las anomalas articulatorias observadas en la afasia motora de la misma forma que la paresia, la ataxia y la dismetra de la accin voluntaria difieren de la apraxia. En la disartria, los esquemas generales de las palabras quedan conservados, pero la facultad de pronunciar muchos sonidos queda gravemente alterada. Los trastornos articulatorios resultan de una paresia parcial del aparato vocal y articulatorio o, si los sistemas extrapiramidales resultan afectados, de la prdida de la diferenciacin de los movimientos articulatorios. El lenguaje de un paciente con disartria es confuso y pastoso debido a la canalizacin imprecisa de los impulsos articulatorios. Es de carcter nasal. La pronunciacin de los sonidos linguales, farngeos y labiales se ve afectada gravemente a causa de la alteracin de los mecanismos responsables del cierre de los repliegues verbales y de la prdida del control de la lengua. La disartria afecta por igual a todos los sonidos complejos; la conservacin de los sonidos individuales por lo general resulta de poca ayuda. El trastorno tambin afecta tanto al lenguaje imitativo como al espontneo. Como regla general, las heridas recibidas en la edad adulta no afectan la facultad de escribir del paciente. Esto indica una vez ms que el fallo primario reside en la ejecucin de los movimientos verbales. Debemos notar que la serie de trastornos que normalmente se clasifican bajo la denominacin de disartria varan considerablemente unos de otros. Tal vez los estudios futuros revelarn los diferentes componentes relacionados con las lesiones de los sistemas subcorticales, senso - motores y premotores, y se encontrar un conjunto de trastornos intermedio entre la disartria y la afasia motora correspondiente al espectro de perturbaciones que en aos recientes se ha descubierto que estaban relacionadas con la paresia aferente, la dismetra, la ataxia y la apraxia.1 Pueden surgir formas especiales de trastornos no-afsicos como resultado de la lesin del hemisferio derecho subdominante. Estas perturbaciones no se han estudiado profundamente, pero incluyen trastornos de la fluidez del lenguaje. Los pacientes hablan de forma entre cortada, con un tartamudeo caracterstico, y con un defecto de entonacin (un trastorno exploratorio o una alteracin del aspecto meldico del lenguaje). El aspecto simblico del lenguaje en apariencia no se ve afectado. Tal vez los sntomas son producto de la desorganizacin del trasfondo dinmico de los procesos motores que algunos autores, como Goldstein y Penfield, han atribuido al hemisferio derecho. La falta de informacin con respecto a esos trastornos nos impide su descripcin detallada en la actualidad. El ltimo trastorno importante que hay que desechar en el diagnstico de la afasia traumtica es el sndrome de la afectacin cerebral generalizada que comprende la astenia, el estupor y la aespontaneidad. El sndrome aparece frecuentemente en casos de lesin cerebral masiva con afectacin de las estructuras subcorticales y alteracin de la dinmica del lquido cefalorraqudeo. Los cambios de la presin intracraneal pueden producir estupor y adinamia de una gravedad tal que el paciente es incapaz de hablar, creando as una impresin de afasia traumtica. Es ms probable que los diagnsticos errneos de este tipo se hagan en el perodo inmediatamente posterior a la herida cuando los sntomas cerebrales generales son ms corrientes. Los trastornos verbales asociados con la depresin cerebral generalizada normalmente incluyen la reduccin
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En los ltimos aos los rasgos diferenciales de la disartria y de la afasia motora fueron cuidadosamente estudiados en nuestro laboratorio por E. N. Vinarskaia en su monografa sobre la afasia motora aferente (en curso de publicacin).

y el descenso del lenguaje espontneo, la desorientacin y la tendencia a la fatiga. El paciente tiene dificultad en levantar sus manos y en hablar; su mirada est normalmente fija; sus ojos no siguen los objetos en movimiento. Todas las acciones que hace son lentas y de mbito restringido. Aqu la adinamia verbal representa slo un aspecto de una depresin de la conducta ms general. Con la lesin de los sistemas frontales, el lenguaje del paciente presenta todos los signos de aespontaneidad que son caractersticos del sndrome de afectacin cerebral generalizada. El paciente tiene gran dificultad en hablar si lo que tiene que decir forma parte de un plan de accin general. Por otra parte, es fcilmente capaz de repetir palabras u oraciones pronunciadas por otros, y emite expresiones familiares sin dificultad. A veces su dificultad se descubre en el curso de la conversacin cuando queda claro que tiene problemas en formular respuestas a preguntas sencillas. A veces se manifiesta como una ausencia total de lenguaje narrativo o una imposibilidad de resolver problemas simples. Estos trastornos surgen ms frecuentemente en lesiones del rea frontal izquierda. De hecho, a veces se aproximan a la forma de la afasia frontal dinmica antes descrita. Todo el que emprenda el estudio de la afasia tiene que diferenciarla de los trastornos no - afsicos, por lo que se enfrenta a problemas clnicos fundamentales de este tipo. Debe ser capaz de identificar la forma precisa de afasia que est tratando y la localizacin de la lesin que la origina. Este ltimo problema es una de las cuestiones ms apremiantes con que se enfrentan los clnicos neuroquirrgicos, tanto durante la guerra como en tiempos de paz. Con objeto de lograrlo de una forma racional es necesario saber cmo se ven afectados los diferentes aspectos de la actividad verbal y no verbal en las distintas formas de afasia y exactamente qu sntomas pueden considerarse fiables para el diagnstico diferencial. Los captulos siguientes se proponen clarificar esta cuestin. De acuerdo con los principios que hemos formulado anteriormente, empezaremos con una revisin de los mtodos de investigacin de las funciones no - verbales de la gnosis y de la praxis. Luego consideraremos las tcnicas para la investigacin de las formas bsicas de la actividad verbal: el lenguaje receptivo, el lenguaje expresivo, la lectura, la escritura y el clculo.

X. La investigacin de las funciones no verbales: gnosis y praxis

Las descripciones de las funciones no-verbales (gnosis y praxis) generalmente no se incluyen como parte de la exploracin clnico-psicolgica de la afasia. No obstante, deberan representar una parte importante de dicha investigacin. Slo examinando las funciones gnsticas y prxicas se puede descubrir el estado funcional de los sistemas corticales que, aunque no formen parte de las zonas del lenguaje, pueden influenciar cualquiera de los componentes necesarios para la organizacin de los procesos verbales. Una investigacin de la gnosis y de la praxis puede indicar el tipo de trastorno verbal que cabe esperar en un caso dado. Una vez ms, la finalidad primaria de la investigacin no debe ser enumerar simplemente las diversas prdidas, sino caracterizar las anomalas bsicas que conducen a la alteracin de las actividades perceptivas o motoras. A veces la gnosis y la praxis pueden investigarse por medio de tests especiales. Otras veces el trastorno de la sntesis gnsica (aferente) produce una alteracin de los movimientos. En el ltimo caso se pueden sacar ciertas conclusiones relativas al trastorno subyacente de los esquemas gnsicos internos estudiando el trastorno de la actividad motora. As, la investigacin de los defectos aprxicos puede comprender la descripcin de los tipos de perturbaciones integrativas que han sido denominadas clnicamente apractagnosias.

A. La investigacin de los procesos gnsicos

De momento omitiremos la consideracin de las tcnicas especiales para la investigacin de la percepcin auditiva1 y estudiaremos los mtodos generales usados en el estudio de las formas bsicas de la sntesis aferente. 1. La investigacin del reconocimiento visual (de los objetos) El estudio del reconocimiento de los objetos constituye una parte importante de la investigacin de la actividad verbal de los pacientes con lesiones cerebrales. Ante todo, la percepcin de los objetos del entorno es un requisito esencial para el desarrollo del lenguaje y del habla. Investigaciones especiales iniciadas por L. S. Vygotski y R. E. Levine mostraron que la alteracin de la percepcin de los objetos en una edad temprana impide el desarrollo normal de los procesos verbales. Un nio que carezca de la facultad de percibir los objetos situados en el mundo que le rodea se halla privado del desarrollo del lenguaje que de lo contrario hubiera servido para reflejar estos objetos y sus interrelaciones.2 Por otra parte, el mismo lenguaje influencia la percepcin de los objetos. El lenguaje es responsable de la constancia y del carcter generalizador de la percepcin y la eleva a un nivel superior. Esta tesis ha sido expuesta varias veces por lingistas y psiclogos (cf. Vygostki, 1956; Rosengardt - Pupko, y otros, 1947). Por lo tanto es natural esperar que un trastorno verbal altere el carcter generalizador y estabilizador de la percepcin de objetos. Esta expectativa deriva de investigaciones llevadas a cabo por Goldstein y Gelb. El estudio de los trastornos primarios y secundarios de la percepcin de los objetos puede revestir una gran importancia como trasfondo sobre el cual se pueden evaluar los trastornos verbales. Este estudio debera establecer: a) si el paciente conserva o no los requisitos visuales de la percepcin de objetos; b) si es capaz o no de realizar los procesos integrativos caractersticos de la normal percepcin de objetos, y c) si su percepcin es capaz o no de reflejar las relaciones significativas complejas del tipo implicado en los procesos de pensamiento basados en imgenes. La investigacin puede comprender una serie de tests en los que se requiere del paciente que describa los grabados de varios objetos y escenas. Si es incapaz de hablar, se le permite sealar dibujos de otro grupo que sean idnticos a los presentados. Normalmente los grabados son presentados durante un perodo de tiempo bastante largo. Si el investigador desea determinar si el paciente es capaz o no de captar el contenido de un grabado con la rapidez normal puede presentarlo taquistoscpicamente. Si quiere determinar el grado de retencin de las imgenes, puede pedir al paciente que43. Seriesode figuras geomtricas. vez retirada. Fig. describa que dibuje la figura una Seguidamente pasamos a exponer una serie de tests usualmente empleados en la investigacin del
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La investigacin de los procesos acstico-gnsicos asociados con la audicin y la comprensin del lenguaje sern descritos ms adelante (captulo 11). 2 Este punto ha sido tratado con detalle en la literatura psicolgica rusa por S. L. Rubinstein. Ver su obra Elementos fundamentales de psicologa general (Mosc, 1949). En un artculo especial ya estudiamos los resultados del desarrollo de la agnosia ptica temprana. Cf. A. R. Luna, Vues psychologiques sur l'volution des tats oligophrenes, 1.er Congr. Intern. de Psychiatrie Infantile (Pars, 1928).

Fig. 44. Series de objetos en dibujos de complejidad variada.

reconocimiento de objetos: a. Reconocimiento de figuras geomtricas simples Se dibujan figuras como cuadrados, tringulos y crculos con contornos continuos y a trazos (figura 43); luego, los mismos tipos de figuras son presentadas en grupos. La capacidad del paciente para percibir las figuras viene determinada por su posibilidad de nombradas, dibujadas o de elegir figuras idnticas en un grupo o en un grabado separado. b. Reconocimiento de dibujos de objetos Se ruega al paciente que nombre o identifique los objetos sealdolos en un grupo de objetos dibujados. Con objeto de determinar el grado de estabilidad de la percepcin de los objetos y la medida en que el paciente es capaz de abstraer los rasgos importantes de un objeto, se le pide que identifique dibujos en los que los objetos son representados segn grados de abstraccin mayores y menores. Los objetos son representados por medio de bosquejos realistas, dibujos estilizados, siluetas, o por dibujos a base de trazos enmascarados por lneas de complejidad variada trazadas al azar (figuras 44 y 45). En una variacin de este tipo de test sugerida por Poppelreuter se requiere al paciente que identifique unos dibujos estilizados de varios objetos superpuestos (figura 46). El test de Revault d'Allonnes permite evaluar las formas activas de la percepcin. Se pide al paciente que trace diversas formas de cuadrados y cuadrilteros, por ejemplo, cruces y rectngulos sobre un tablero de ajedrez. Su incapacidad en hacer tal cosa indica un fallo de la percepcin activa o un trastorno de la percepcin organizada. c. Reconocimiento de la significacin de tarjetas temticas Se presentan grabados que contienen numerosos indicios que en conjunto representan una situacin significativa. Por lo general, la primera tarjeta muestra una situacin cuyoenmascaradas. fcilmente Fig. 45. Figuras significado es comprensible, por ejemplo, un hombre cortando lea o nios patinando sobre hielo; las ltimas tarjetas de la serie muestran unas situaciones ms complejas, cuyos significados slo pueden averiguarse correlacionando varios indicios, los cuales slo pueden ser captados a base de procesos psicolgicos complejos. Utilizando esta serie de tests se puede aprender mucho sobre la suficiencia de la percepcinvarios objetos Fig. 46. Bosquejos de visual, tanto con respecto a los trastornos generales de la actividad verbal como a las deficiencias(segn Poppelreuter). superpuestos especficas que resultan de lesiones limitadas de la corteza cerebral. La percepcin de figuras geomtricas simples raramente se ve afectada por las lesiones localizadas cerca de las reas corticales del lenguaje. Una depresin general de la actividad cerebral resultante de una conmocin, de una lesin en el lbulo frontal, hipertensin duradera, intoxicacin, hidrocefalia maligna o un absceso puede incrementar en gran medida el tiempo requerido para percibir las figuras geomtricas e impedir la integracin de las lneas o puntos en una pauta unificada. En los casos extremos el paciente puede percibir la primera figura bastante bien, pero luego, debido a una postimagen anormalmente persistente, puede percibir todas las figuras siguientes parecidas a la primera. En apariencia es incapaz de separarse de un conjunto perceptivo una vez establecido. Ya hemos descrito este tipo de perseveracin sensorial en otra parte.3 Esta perseveracin puede afectar seriamente la actividad perceptiva y producir una agnosia dinmica secundaria incluso en casos en que no hay ningn signo de trastorno perceptivo primario. Otra importante anomala es la contraccin del campo perceptivo. En casos de lesiones occipitales y a menudo de adinamia de los procesos cerebrales, el campo perceptivo puede contraerse de tal forma que el paciente slo puede ver una o dos figuras simultneamente. La contraccin no entraa ningn defecto hemianpsico y es la misma cualquiera que sea el tamao de los objetos observados. La prdida primaria total de la facultad de percibir figuras geomtricas simples (sin inclusin de la facultad de apreciar relaciones espaciales complejas) se presenta en raras ocasiones; slo se da en lesiones muy graves del rea occipital. Los defectos hemianpicos simples normalmente no alteran notablemente la facultad de percibir figuras geomtricas. Aqu, como mostraron Golb y Goldstein, una buena compensacin del dficit perceptivo es a menudo aparente. Podemos observar diversos trastornos que afectan la percepcin de las representaciones visuales de los objetos. Como regla general, las lesiones de las zonas primarias del lenguaje que producen trastornos del lenguaje auditivo no originan ninguna alteracin detectable de la percepcin de objetos simples. El paciente con afasia motora o sensorial normalmente tiene escasa dificultad en reconocer representaciones realistas o esquemticas de los objetos; generalmente puede a menudo hacer dibujos a base de lneas enmascarados con sombreados complejos. La dificultad en la percepcin de tales dibujos ocurre en los casos en que una lesin cortical suprime los procesos necesarios para el anlisis y la sntesis visual, por ejemplo, en ciertas lesiones localizadas en los sistemas occipito-parietales. Tambin puede darse en caso de depresin de la actividad cerebral resultante de los tipos generales de trastornos antes descritos.
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A. R. Luria, Higher Cortical Functions in Man, tercera parte (Nueva York, Basic Books, 1966).

Generalmente el reconocimiento directo o inmediato ocurre slo ante objetos familiares y muy simples. El reconocimiento de objetos ms complejos y menos familiares no se produce inmediatamente. Al principio slo se recibe una impresin general vaga del objeto o se captan ciertos rasgos individuales. De estas alternativas se deben seleccionar los indicios ms importantes y sobresalientes; slo despus de considerar estos indicios como formando parte de un grupo se desarrolla una percepcin global del objeto. Si se pierde un solo paso de este proceso, uno se queda en la etapa de las impresiones generales, y dice que no puede reconocerlo o lo identifica incorrectamente. La percepcin es un proceso significativo complejo en el cual debera ser posible distinguir diversos componentes. Los tipos de lesin cerebral antes descritos tambin pueden provocar la prdida de la actividad conceptual. El paciente es incapaz de seleccionar los rasgos importantes de un objeto o no puede evaluar correctamente un indicio determinado situndolo en el contexto proporcionado por los restantes indicios. Es posible que el dibujo de un objeto que se aparte ligeramente de una representacin fotogrfica sea identificado incorrectamente. La percepcin inexacta de un objeto puede explicarse generalmente por el hecho de que se considera un indicio o rasgo prescindiendo de los dems rasgos del objeto. Una figura que represente unas gafas puede percibirse simplemente como un par de crculos y por consiguiente interpretarse como el grabado de una bicicleta. Un paciente de este tipo tambin tiene dificultad en identificar los objetos concretamente. Un dibujo de un len o de un perro es identificado simplemente como un animal, pues el paciente es incapaz de identificar el grupo de indicios que son especficos de un animal particular. Toda percepcin adquiere un carcter un tanto vago. El paciente es incapaz de identificar figuras enmascaradas con lneas o de diferenciar dibujos de objetos superpuestos. Al mirar tales dibujos, agrupa varios contornos al azar, de tal forma que el reconocimiento de los objetos representados es imposible. Las anomalas de reconocimiento de los objetos pueden presentarse en asociacin con agnosias visuales primarias, lesiones de los sistemas frontales o trastornos cerebrales generales. El carcter del trastorno depende hasta cierto punto del sndrome que acompaa. En casos de agnosia visual primaria, el paciente intenta activamente identificar los rasgos importantes del objeto. Puede que seleccione combinaciones inapropiadas de indicios al azar, interpretando as lo que ve de forma confusa. Por otra parte, en una depresin general de la actividad cerebral, la tentativa activa de identificacin de los objetos se halla ausente. La identificacin incorrecta se produce en un contexto de pasividad e indiferencia. El rasgo ms sobresaliente por lo general determina la conclusin errnea que el paciente saca con respecto a la naturaleza del objeto que est mirando. Una vez ms, como cabra esperar, una figura enmascarada con lneas es especialmente difcil de identificar. En este caso, la imposibilidad de nombrar un objeto determinado no es un signo de dificultad verbal, sino un signo de trastorno del reconocimiento o de una insuficiencia dinmica que supera los lmites del campo del lenguaje. Los trastornos de la actividad cerebral que alteran la percepcin inteligente aparecen con una claridad especial cuando se pide al paciente que describa grabados temticos. Esta operacin difiere de la tarea de simple reconocimiento de objetos antes descrita en cuanto el paciente debe considerar simultneamente una serie de objetos, reconocer relaciones significativas entre los indicios esenciales e ignorar los rasgos accesorios, si quiere reconocer el significado de un grabado en su totalidad. Para ello debe, primero, considerar los diversos elementos del grabado a la vez. En la persona normal esta revisin sistemtica del grabado se realiza muy rpidamente y es seguida inmediatamente por la integracin simultnea de los detalles significativos en un todo nico. El dibujo es contemplado en un acto nico de percepcin significativa. Es evidente que este acto complejo de reconocimiento es susceptible de perturbarse a causa de los trastornos de la actividad cerebral que hemos descrito anteriormente. Con un trastorno del reconocimiento visual, el paciente es capaz de percibir detalles individuales en un grabado, pero su campo perceptivo es incapaz de integrarlos en seguida. En los casos ms graves, la alteracin de la accin unificadora de la percepcin puede ser tan grande que el paciente sea incapaz de percibir ms de un objeto a la vez. En otros casos, el campo perceptivo no se halla tan contrado, pero se da una contraccin del campo mental interno de tal forma que el paciente es incapaz de integrar varios detalles en un esquema interno nico, es decir, es incapaz de combinar varios indicios en un todo simultneo.4 Se pueden observar fenmenos parecidos a stos en los casos de depresin del nivel general de la actividad cerebral en asociacin con lesiones frontales o con los trastornos cerebrales generales antes mencionados. No obstante, en tales casos la estructura de los trastornos es considerablemente diferente. Aqu se pierde el proceso de la inspeccin activa. La mirada del paciente se mueve pasivamente y al azar de un punto del grabado a otro. En este caso no se produce ningn intento de correlacionar los diversos detalles y la interpretacin de todo el grabado puede basarse en un nico detalle destacado o percibido al azar. La inercia de los procesos mentales subyacentes a ese fallo perceptivo queda destacada por el hecho de que una vez se ha establecido un conjunto el paciente frecuentemente insistir en que es correcto. Puede negarse a dirigir su atencin a los otros detalles o puede interpretar todos los restantes en funcin del percibido en primer lugar.
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Cf. A. R. Luria, The two forms of Synthetic activity in the Human Cortex, en A. R. Luria, Human Brain and Psychological Processes (Nueva York, Harper & Row, 1966).

Con los defectos del reconocimiento primario se da una perturbacin de la operacin por la cual los detalles son integra dos para formar una pauta nica. Sin embargo, aqu un trastorno dinmico general descarta toda forma de actividad inteligente o de percepcin activa. La identificacin de estos tipos de trastornos de reconocimiento puede facilitar en gran medida la interpretacin de los trastornos verbales que surgen como resultado de lesiones cerebrales focales. Permite evaluar la conservacin de los procesos perceptivos generales y el grado de actividad mental de que dispone el paciente. De esta forma contribuye a la evaluacin del lenguaje del paciente que puede reflejar una imposibilidad de reflejar sntesis simultneas o una perturbacin de la dinmica general de los procesos mentales. 2. La investigacin de la integracin espacial La evaluacin de la facultad del paciente de reconocer relaciones espaciales es tan importante como la evaluacin de las otras formas de reconocimiento. La orientacin en el espacio pone en juego algo ms que las funciones visuales. La posibilidad de reconocer las posiciones de los objetos en el espacio y sus relaciones espaciales mutuas, as como la aptitud de poder decir donde est la parte de arriba y la parte de abajo o la derecha y la izquierda, implica algo ms que la percepcin visual. Estas funciones requieren la integracin, o la sntesis, de la informacin visual con la informacin procedente de los sistemas vestibulares, somestsicos y cinestsicos. El sistema vestibular es el aparato sensorial primario relacionado con la orientacin espacial; los modos sensoriales somestsicos y cinestsicos son esenciales para la manipulacin precisa de los objetos. La orientacin espacial se organiza en funcin de un conjunto de coordenadas simblicas, es decir, derechaizquierda, arriba-abajo, delante-atrs, que se desarrollan a partir de la experiencia prctica y del lenguaje. La integracin de los inputs a travs de los cuales se establece la orientacin espacial requiere que el rea parieto-occipital y, en particular, las zonas terciarias de la circunvolucin parietal inferior estn intactas. La investigacin de las funciones integrativas espaciales es de una significacin crucial en el diagnstico de los trastornos generalizados de la lectura, de la escritura, del clculo y del aspecto semntico del lenguaje. La investigacin de los procesos que intervienen en la integracin espacial incluye los tests siguientes: a. Orientacin del paciente en el espacio Se observa al paciente cuando se levanta de la cama o vuelve a ella, hace la cama, se pone su bata, etc. Es importante tambin determinar si tena dificultad en orientarse en los lugares que le eran familiares o en distinguir la derecha de la izquierda antes de la herida. b. Reproduccin de figuras geomtricas Los elementos de esas figuras tienen una orientacin espacial especfica (figura 47). El paciente puede dibujar las figuras, reproducidas por medio de fsforos o situar en el espacio las figuras dibujadas por el experimentador. Estos tests ponen en juego tanto la gnosis como la praxis y sern considerados con mayor detalle ms adelante. c. Reorientacin mental de las figuras geomtricas en el espacio Se pide al paciente que invierta la posicin de una figura geomtrica centrada en un eje determinado (figura 48). Tambin incluidos en este grupo estn los conocidos tests de Head en los que el paciente debe reproducir las posiciones de las manos de la persona que est frente a l; debe invertir Fig. 47. Figuras utilizadas en la investigacin de la orientacin mentalmente las posiciones para producir como una imagen reflejada en un espejo de las posiciones espacial. que percibe (figura 49). d. La representacin grfica de las relaciones espaciales Se pide al paciente que dibuje un mapa aproximado del mundo o de una regin que conozca bien, un plano de la sala del hospital, un plano que muestre el camino a seguir para ir de una sala a otra, etctera. e. Diferenciacin de las relaciones espaciales simblicamente re presentadas Este grupo de tests tiene por finalidad la verificacin de la capacidad del paciente para identificar su mano derecha e izquierda y la mano derecha e izquierda de una persona situada frente a l. Tambin incluye la verificacin de su capacidad para sealar los dedos de su mano a medida que van siendo Fig. 48. Tarea que requiere la inversin mental de nombrados por el experimentador, para nombrar sus propios dedos (llamado reconocimiento digital) y las relaciones espaciales. para identificar los nmeros romanos que difieren slo en la orientacin espacial de sus elementos (IX y XI, IV Y VI). Los tests que acabamos de enumerar nos permiten describir algunos trastornos tpicos que son de utilidad para la localizacin de la lesin cerebral. Ni la depresin cerebral general ni las lesiones focales situadas fuera del rea occipito-parietal normalmente originan trastornos de esas funciones. Las lesiones en las partes inferiores del rea parietal y de las zonas occipitales marginales pueden producir un claro trastorno de la orientacin espacial y alterar el reconocimiento de las relaciones espaciales sin ninguna perturbacin detectable del reconocimiento visual primario. En los casos graves, los signos de este trastorno son evidentes. El Fig. 49. Test de orientacin espacial de Head.

paciente confunde las direcciones, da un paso a la derecha cuando debera darlo a la izquierda, y es incapaz de decir cul es su mano derecha y su mano izquierda. En los casos menos graves el trastorno puede ser descubierto slo gracias a tests especiales. Aunque el paciente pueda copiar figuras simples sin ninguna dificultad, comete graves errores al reproducir figuras con una orientacin espacial especfica; su reproduccin puede invertir la orientacin del objeto presentado. En otro tipo de test puede indicar que una figura es idntica a la presentada, cuando en realidad no lo es. An ms difcil para ese paciente resulta la tarea de invertir mentalmente las posiciones de los mapas espaciales. Dado que es incapaz de orientar una figura del tipo mostrado en la figura 48 con respecto a un esquema interno, o bien hace una copia exacta o bien abandona el proyecto por completo. Es incapaz de trazar un mapa aproximado o de comprender un grfico que verse sobre relaciones espaciales. Al intentar trazar un mapa puede invertir las posiciones del este y del oeste E

N + S

O . Es incapaz de localizar puntos

de referencia que le son familiares y fcilmente abandona cuando trata de dibujar un plano de su sala del hospital. A veces se conservan los esquemas verbales de las coordenadas espaciales, disociados de los esquemas viso-espaciales perturbados. Por ejemplo, cuando se pidi a un paciente que haba sido topgrafo que trazara un mapa de la Rusia europea empez diciendo: S, ya s que el este est en la derecha y el oeste en la izquierda. Partiendo de ah, dibuj correctamente los puntos cardinales. Pero luego invirti las posiciones del Mar Caspio y del Mar Negro. El Volga desemboca en el Mar Caspio, dibuj el Volga dirigindose al Mar Caspio, pero en direccin opuesta a la correcta. Por lo general, este paciente es incapaz de nombrar sus dedos o de identificarlos a medida que el examinador los nombra (agnosia digital). Es incapaz de diferenciar los nmeros romanos o rabes compuestos por elementos idnticos en orden diferente (IV y VI, 67 y 76, etc.). Asimismo comete errores caractersticos en la lectura y en la escritura. Todos estos signos en conjunto son conocidos clnicamente bajo el nombre de sndrome parietaI y han sido estudiados recientemente con detalle por A. la. Kolodnaja. Son muy importantes para la comprensin de los sndromes afsicos. Al hacer desaparecer los requisitos esenciales para la apreciacin de la organizacin espacial, estos trastornos inevitablemente producen una prdida de los procesos mnsicos e intelectuales complejos, pues dichos procesos son imposibles en ausencia de la facultad de diferenciar y recordar direcciones. La figura 50 muestra un ejemplo de las prdidas de la orientacin espacial resultante de una lesin en el rea parietal. 3. La investigacin de la integracin secuencial Mientras que la investigacin del reconocimiento de los objetos y de la orientacin espacial hace tiempo que forma parte de las exploraciones clnicas, la investigacin de la integracin secuencial, hasta fechas muy recientes, era un rea inexplorada. La investigacin de esta dimensin de la funcin cerebral, no obstante, es muy importante. La corteza cerebral realiza no slo la sntesis (espacial) simultnea, sino tambin la sntesis (temporal) secuencial. Se integran una serie de excitaciones en un sistema secuencial nico; la pauta de esta secuencia temporal sirve de punto de partida para el desarrollo posterior de melodas cinticas. La investigacin de la capacidad del paciente para reconocer y recordar pautas secuenciales constituye as una parte no menos importante de la investigacin de la orientacin espacial. La significacin de esta investigacin para la localizacin de las lesiones cerebrales ha cobrado mayor importancia con el descubrimiento de que la integracin secuencial es realizada por un sistema de zonas cerebrales completamente diferente del responsable de la integracin espacial. Esto fue demostrado por Lashley (1937) y ms tarde en nuestro propio laboratorio.5 Las reas corticales que intervienen primariamente en esta forma de integracin no estn Fig. 50. Ilustraciones de la prdida de orientacin espacial en un localizadas en los lbulos parietales y occipitales, sino en las reas temporales y fronto-temporales. paciente con lesin en los sistemas parietales. El mtodo clnico ms conveniente para la investigacin de la integracin secuencial es una serie de tests consistentes en la percepcin, la retencin y la reproduccin de ritmos. A. El examinador marca un ritmo con su dedo o con un lpiz. El paciente escucha dicho ritmo que consiste en grupos de dos o tres golpes separados por una pausa (/ / / / / / o / / / / / /).Para una investigacin ms precisa se puede variar la rapidez; se pueden presentar varias veces en un orden no determinado pruebas con compases de dos o tres tiempos. B. Despus de realizar el primer test se pide al paciente que diga el nmero y la fuerza de los tiempos o golpes de un comps rtmico complejo en el que algunos golpes son ms intensos que otros (por ejemplo / / ' o / ''' o ' / '). Tras varias repeticiones de un comps determinado se pide al paciente que lo
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F. M. Semernickaia, El ritmo y su trastorno en las diversas lesiones cerebrales (1945), disertacin)

describa. Por ejemplo que diga: Dos golpes fuertes y uno dbil o dos golpes y luego otro ms. C. Prescindiendo de si las dos pruebas son superadas con xito o no, se pide al paciente que reproduzca los ritmos presentados. Su labor debe consistir en imitar ritmos de dos o tres golpeteos u otras pautas ms complejas como / / ''', ''' /, o '/ '.Si estos ritmos son reproducidos incorrectamente, el examinador debera observar hasta qu punto el paciente es consciente de su error. Los estudios de control han mostrado que los sujetos normales, incluso de un nivel cultural relativamente bajo, son capaces de realizar estos tests simples. Solamente en casos excepcionales presentan dificultad en evaluar o reproducir los ritmos ms complejos. Sin embargo, los pacientes con lesiones cerebrales pueden mostrar grandes dificultades, cuyo grado depende en gran medida de la localizacin de la lesin. Las lesiones de las reas occipitales (visuales) generalmente no alteran la percepcin o la reproduccin de las pautas rtmicas. Asimismo, la integracin secuencial se conserva en pacientes con lesiones en el rea senso-motora. Las lesiones en las reas parietales, sin embargo, pueden originar trastornos definidos y muy especficos. El paciente normalmente no tiene dificultad en imitar un ritmo dado, pero puede ser incapaz de estimar el nmero de golpeteos de cada uno de ellos, especialmente si son rpidos. La explicacin probablemente radica en el hecho de que la lesin de estos sistemas hace difcil realizar la integracin simultnea, es decir, considerar simultneamente los elementos secuenciales. Por consiguiente, a dicho paciente le resulta imposible contar los elementos de que se compone la pauta rtmica (F. M. Semernickaia). La alteracin de la percepcin de las pautas rtmicas secuenciales, sin embargo, puede resultar de ciertos trastornos neurodinmicos que originen perseveracin. Estos trastornos aparecen ms claramente en caso de lesiones frontales. El paciente es incapaz de reprimir la pauta secuencial que ocasiona la audicin de un determinado ritmo. En otras palabras, manifiesta una perseveracin sensorial. Este paciente puede creer que unos grupos de dos golpeteos estn compuestos por tres, y unos grupos de tres, por cuatro. Esta sobreestimacin se observa ms claramente si uno de los golpeteos se hace ms fuerte o si se acelera la velocidad del golpeteo. La inercia de los procesos neurodinmicos a menudo se generaliza para afectar tambin a la esfera motora. El paciente puede pulsar el ritmo / / / / / / / / como / / / / / / / / / sin reconocer su error. Los trastornos ms importantes de la integracin secuencial son los trastornos primarios que surgen como resultado de las lesiones en las reas temporales. En estos casos, el paciente no puede percibir ni imitar las pautas rtmicas. Su interpretacin de las pautas secuenciales es catica y es incapaz de recordadas. Habiendo repetido una vez un ritmo dado, lo pierde inmediatamente, y empieza a golpear al azar. La presentacin de una pauta rtmica compleja que implique la acentuacin de ciertos elementos complica el problema an ms de tal forma que el paciente no percibe ningn ritmo. En este caso, como en ciertos otros, es posible que reconozca la estructura acstica si se recurre a los mecanismos verbales con objeto de elevar la tarea a un nivel funcional superior.6 La figura 51 ilustra un trastorno de la integracin secuencial que fue producido por una lesin en el rea temporal.7 La investigacin de la alteracin de la integracin secuencial tiene por objeto no slo indicar las posibles localizaciones de una lesin cerebral, sino tambin suministrar informacin referente a la capacidad para reconocer, almacenar y reproducir los tipos de pautas secuenciales caractersticos del habla humana, la forma ms elevada y ms compleja de la funcin cerebral secuencialmente organizada. Considerando los fallos verbales que se implican o son resultantes de la alteracin de la organizacin secuencial, seremos capaces de evaluar mejor la significacin que tiene la investigacin de este aspecto de la actividad cerebral para la comprensin de los mecanismos corticales de los diferentes sndromes afsicos.

B. La investigacin de acciones motoras

La descripcin anterior de los procesos integrativos aferentes nos lleva directamente a la investigacin de la organizacin de los procesos motores que son provocados y condicionados por las influencias aferentes. Omitiremos en este anlisis las formas parciales de apraxia que ocasionalmente se presentan bajo la forma de Paciente Porc.: lesin de la organizacin espacial de los movimientos trastornos verbales primarios. Vamos a estudiar la evaluacin en el rea fronto-temporal izquierda. Fig. 51. Produccin de ritmos con halla asociada sntesis en sus diferentes niveles y la organizacin dinmica de los movimientos que se prdida de las con las partes secuenciales. eferentes del cerebro. 1. Investigacin de la organizacin aferente de los movimientos Como demostr Liepmann y ms tarde N. A. Bernstein, el trastorno de la integracin de los impulsos aferentes siempre afecta a los procesos motores, esto es, invariablemente produce los sntomas aprxicos
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El papel del lenguaje en la organizacin de los procesos sensomotores elementales queda fuera del objeto de este volumen, pero se ha tratado con detalle en otra parte. Ver Problemas de la actividad nerviosa superior del nio normal y anormal, vol. II (Mosc, 1958); los captulos a cargo de O. K. Tixomirov y E. D. Homskaia. 7 Est claro que la alteracin ms patente de la integracin secuencial ocurre en las lesiones de las partes anteriores del rea temporal. Esta impresin viene confirmada por la observacin de amusia en tales casos.

Fig. 52. Tests unimanuales para el trastorno de la organizacin espacial de los movimientos.

correspondientes. Ya que la integracin aferente puede verse perturbada a niveles diferentes, es posible distinguir tres tipos bsicos de trastorno motor aferente: la apraxia espacial propiamente dicha, la apraxia de la postura y la apraxia objetal simblica. Los dos primeros tipos corresponden al trastorno de los esquemas del espacio ambiental y de la imagen corporal respectivamente; el tercero es producto de la alteracin de un nivel superior de integracin aferente que impide la formulacin de las intenciones para los movimientos apropiados. Estas tres formas de afasia normalmente surgen como resultado de lesiones en las partes posteriores del crtex. Los trastornos de la organizacin espacial de los movimientos aparecen por lo general en casos de lesiones en los sistemas occipito-parietales, y corresponden al papel desempeado por el sistema visual en el desarrollo de los esquemas que representan el mundo exterior. La apraxia de la postura se observa ms a menudo en caso de lesiones de las reas postcentrales y a veces est asociada con un trastorno de los esquemas cinestsicos. Es difcil localizar con precisin las lesiones que originan las apraxias simblicas. No obstante, debemos advertir que las apraxias simblicas se observan ms frecuentemente en casos de lesiones complejas acompaadas por trastornos verbales y alteracin general de la organizacin de la conducta. La investigacin de la organizacin espacial del movimiento da comienzo con los tests descritos anteriormente cuya finalidad es evaluar la capacidad de integracin de los indicios espaciales. A ellos hay que aadir los tests para evaluar la capacidad de imitacin de los movimientos dentro de un sistema determinado de coordenadas espaciales, los cuales incluyen varios tests sobre la capacidad para reproducir las posiciones de las manos. Si la paresia impide al paciente usar su mano derecha, puede emplear la izquierda. Imitando al examinador debe colocar su mano primero en un plano horizontal, luego en un plano frontal, y por ltimo, en un plano sagital (fig. 52). En caso de lesin de los sistemas espaciales (parieto-occipitales) estas tareas se hacen difciles y el paciente tiende a confundir las posiciones de la mano frontales y sagitales u horizontales y frontales. Los trastornos aprxicos de este tipo aparecen casi siempre como resultado de lesiones en el hemisferio izquierdo (dominante) y afectan tanto a la mano contralateral como a la ipsilateral. Si la mano derecha no se encuentra debilitada, el mejor sistema de investigacin es el test bimanual. Se colocan las dos manos en posiciones diferentes relativas entre s, es decir, en diferentes planos espaciales (fig. 53). El trastorno de la orientacin espacial se revela cuando el paciente es incapaz de hallar inmediatamente las posiciones apropiadas. La gran dificultad en la realizacin de las tareas bimanuales reside en el reconocimiento de la relacin simultnea de las dos manos. Esta dificultad puede estar asociada con la contraccin del campo perceptivo que se da frecuentemente en casos de lesin de las reas que intervienen en el reconocimiento visual. Los trastornos de la organizacin espacial de los movimientos no estn asociados con la alteracin del aspecto fsico del lenguaje, pero pueden estar relacionados con defectos afsicos. Pueden formar parte de un sndrome que comprenda la afasia semntica, la aca1culia, los trastornos de la lectura y, a veces, los errores en la escritura. Para evaluar la apraxia de la postura se precisan otras tcnicas de investigacin. Se hacen reproducir al paciente diferentes posiciones de la mano que slo pueden reproducirse si ste puede integrar los impulsos proprioceptivos en trminos de un esquema interno del cuerpo o imagen corporal. Slo en funcin de este esquema es posible realizar la canalizacin precisa de los impulsos necesarios para lograr las posiciones deseadas. Estos tests comprenden la extensin de los dedos con arreglo a varias pautas, por ejemplo, extensin del segundo y del tercero o del segundo y quinto dedos (figura 54), o la aposicin de dos dedos formando un crculo. En un caso grave, el paciente con apraxia de la postura es totalmente incapaz de colocar sus dedos en dichas posiciones. Con un trastorno ms leve y ms sutil, el paciente puede ser capaz de hallar la Fig. 53. Tests bimanuales para el trastorno posicin correcta, pero necesita varios intentos para lograrlo.la investigar la apraxia postural, hay que Al organizacin espacial de los de considerar ante todo la facilidad con la que el paciente es capaz de hallar los esquemas inervacionales apromovimientos. piados, y no si la mano entera se orienta correctamente o no en el espacio, por ejemplo, en una posicin supina en lugar de en una posicin prona. Esta ltima es un sntoma de apraxia espacial. Por regla general, las lesiones unilaterales producen apraxias posturales bilaterales, aunque sin duda el trastorno es ms aparente en la mano contralateral. Al igual que en la apraxia espacial, los sntomas resaltan ms cuando la lesin afecta al hemisferio izquierdo o dominante. La significacin de la apraxia postural para el origen de los trastornos verbales reside en el hecho de que a veces se halla asociada con una apraxia del aparato del habla y as puede darnos alguna indicacin sobre los factores subyacentes a algunos casos de afasia motora aferente. Los tests precedentes tienen por objeto comprobar la capacidad del paciente para organizar una serie de actos motores imitando al examinador. En la investigacin de la apraxia objetal simblica estudiamos la capacidad del paciente para formular la pauta de acciones necesaria para el uso inteligente de los objetos o para la realizacin de actividades simblicas. El paciente no recibe un ejemplo de los movimientos que debe Fig. 54. Tests para la ejecutar. Debe adaptarse a una situacin real, como por ejemplo abrochar una chaqueta, encender un fsforo apraxia posicional. o, ms importante an, realizar una accin apropiada a una situacin imaginaria. Con objeto de verificar esta

ltima funcin se le pide que muestre por medio de un gesto descriptivo o pantomima cmo se la un cigarrillo o se clava un clavo. Asimismo se le puede pedir que haga gestos significativos de cmo esgrimir su dedo amenazadoramente o doblar su dedo como si estuviera llamando a alguien por seas. La dificultad en esos casos reside en la formulacin de un plan imaginario y en someter las propias acciones a las condiciones que ello impone. Esta tarea es imposible si se es incapaz de hallar el esquema apropiado para emplear los objetos o llevar a cabo actos simblicos. Las apraxias objetales simblicas ocasionadas por lesiones cerebrales no han sido estudiadas suficientemente. No obstante, est claro que pueden adoptar varias formas segn el componente perdido. Se ha observado que los trastornos del gesto simblico pueden resultar de la alteracin de al menos tres factores diferentes. En algunos casos la facultad de manejar objetos no se ve afectada, pero el paciente es incapaz de alcanzar el nivel de conducta abstracta y ejecutar las acciones apropiadas a una situacin imaginaria. Hallamos ejemplos clsicos de este tipo de trastorno en los casos de lesin cerebral generalizada o de lesiones de los sistemas frontales. En otros casos, los pacientes no tienen dificultad en aislarse de la situacin inmediata, pero carecen de los procesos necesarios para hacer uso o imitar el uso de los objetos externos; carecen de los esquemas motores precisos que son necesarios para las acciones voluntarias y conscientes. Los pacientes de este tipo pueden mostrar cmo llevar a cabo una accin determinada slo esbozando de una forma general los diferentes movimientos que en ella intervienen. No pueden hallar las posiciones necesarias para mostrar los movimientos. En el tercer tipo de caso, los gestos de demostracin del uso de los objetos se conservan, pero el paciente pierde su facultad de realizar los gestos simblicos que expresan las relaciones subjetivas y los estados emocionales. Por ejemplo, es incapaz de hacer seas, de amenazar con el dedo o de menear la cabeza para expresar negacin. 8 La prdida de estos gestos simblicos normalmente ocurre juntamente con trastornos afsicos, y se puede dar el caso que, mediante un anlisis ms detallado, se descubra que en algunos casos se pierde el aspecto nominativo de los gestos, mientras que en otros se ve trastornado slo el aspecto predicativo. Debemos realizar un anlisis semntico comparativo de los trastornos afsicos y aprxicos si queremos entender plenamente los mecanismos cerebrales de estas perturbaciones. Es cierto que la apraxia espacial o la apraxia de la postura pueden impedir la realizacin de estas ltimas tareas con xito. Si de apraxia espacial se trata, el paciente puede colocar sus dedos en la posicin correcta para hacer un gesto amenazador o para hacer seas, pero el movimiento de su brazo en el espacio puede ser inapropiado. Por otra parte, si se trata de apraxia postural, puede ser incapaz de colocar sus dedos en la posicin apropiada para ambos gestos. Habiendo considerado los trastornos motores que resultan de la alteracin de los procesos integrativos aferentes, llegamos al ltimo grupo de perturbaciones, es decir, a los trastornos de los movimientos del aparato del habla. Estos trastornos tienen una significacin especial para el estudio de la afasia. La alteracin del movimiento del aparato del habla se denomina, frecuentemente, alteracin de la praxis oral. En algunos casos se da en asociacin con una apraxia de la postura y una apraxia simblica general; en otros, se da independientemente. Aparentemente, las apraxias orales se explican por el hecho de que slo se puede producir la combinacin correcta de posiciones labiales, linguales y orofarngeas si se hallan intactos los esquemas cinestsicos apropiados. Si tales esquemas estn ausentes, se produce una especie de apraxia postural del aparato del habla que puede interferir se con el lenguaje oral. Los movimientos del aparato del habla difieren de los movimientos de las extremidades en cuanto se basan en un sistema diferente de procesos integrativos aferentes. La praxis oral comprende los esquemas acstico-gnsicos, y como forma parte del sistema verbal, tiene lugar al nivel de la actividad simblica compleja. As una apraxia posicional del aparato del habla slo hace desaparecer uno de los requisitos del control de los movimientos orales y, en algunos casos, no produce un defecto grave. Adems, la organizacin segmental de las reas motoras secundarias sugiere que en ciertos casos la apraxia puede afectar la mano sin alterar los esquemas de los movimientos orales. Antes de comprobar mediante tests la apraxia del aparato del habla, el examinador debe verificar la capacidad del paciente para reconocer la posicin de su lengua cuando se mueve pasivamente de un sitio a otro. La investigacin de la apraxia debe incluir las series de tests siguientes. Se ordena al paciente: 1) que imite varios movimientos posturales que son mostrados por el examinador, por ejemplo, tocar el labio superior con la punta de la lengua, colocar la lengua entre el labio superior y los dientes, etctera; 2) que ejecute los mismos movimientos en respuesta a instrucciones verbales; 3) que reproduzca actos simblicos significativos, por ejemplo, producir los movimientos orales apropiados para escupir, besar, silbar, chasquear la lengua, etc.
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Las investigaciones de A. V. Zaporozec, 1959, sobre el origen y la patologia de las pautas internas han contribuido mucho a la comprensin de estos trastornos.

Un paciente sin apraxia del aparato del habla es capaz de ejecutar estas instrucciones sin dificultad. Sin embargo, un paciente con apraxia oral es incapaz de ello. Por lo general, sta es debido a una lesin de las reas postcentrales y de las partes inferiores del rea sensomotora. Es importante advertir que una apraxia del aparato del habla no afecta la ejecucin de los movimientos posturales de los labios y la lengua de la misma forma que afecta la ejecucin de actos simples de naturaleza simblica, pero disociados del sistema del lenguaje como escupir, besar, etc. El paciente puede ser capaz de producir estos movimientos involuntariamente en situaciones que son aptas para provocados, pero es incapaz de producidos voluntariamente en un contexto en que no tienen ninguna significacin prctica. La imposibilidad de movilizar los procesos coordinativos necesarios en este nivel de la organizacin funcional es muy clara. Esta apraxia simblica del aparato del habla es probablemente muy parecida a la afasia motora aferente, en sus mecanismos psicofisiolgicos. 2. La investigacin de la organizacin dinmica de los movimientos Una integracin aferente precisa no es el nico requisito indispensable para la ejecucin de los movimientos complejos. Otro proceso necesario es lo que el profesor N. A. Bernstein denomina la recodificacin de los esquemas espaciales simultneos de los movimientos en esquemas dinmicos a travs de los cuales se ejecutan. Ello implica la creacin de pautas flexibles y la organizacin de esquemas cinticos secuenciales de tal forma que una fase d lugar fcilmente a otra para producir una pauta fluida de accin a travs del tiempo. Se obtiene una evaluacin de estos esquemas dinmicos flexibles estudiando la facilidad con la que se establecen las pautas motoras elementales, es decir, la facilidad con la que se pueden combinar los movimientos individuales para producir una pauta fluida de movimiento. Como sealamos ms arriba (captulo VII, apartado 2) la prdida de esas pautas cinticas puede afectar gravemente la ejecucin de los procesos verbales. As, es importante que dichas pautas sean investigadas, antes de empezar el estudio de la retencin de la actividad verbal en s. El trastorno de la praxis dinmica puede manifestarse en las extremidades tanto contralaterales como ipsilaterales respecto de la localizacin de la lesin. Por consiguiente, la investigacin de las., apraxias dinmicas puede comprender tanto tests bimanuales como tests en los que slo interviene una mano. Generalmente consta de la serie de tests siguientes9: a. Test motor de la capacidad para reproducir ritmos Este test ya ha sido descrito en relacin con la investigacin de la integracin secuencial. Consiste en la imitacin de un ritmo rpido que el examinador establece mediante golpeteos de sus dedos, como por ejemplo, / / / / / /, / / / / / / / / /, / / / / / /, seguido por la reproduccin de un ritmo complejo como / / ''', / / ''', o bien ''' / / '''. El paciente realiza los golpeteos con su dedo o con un lpiz, o pulsa sobre un teclado de modo que el ritmo que produce pueda ser registrado. El examinador debe advertir la facilidad con la que el ritmo es dominado y aprendido, si degenera o no en varias repeticiones, y si se introducen en l elementos extraos o no. Tambin debe observar si se produce perseveracin de un ritmo cuando el Fig. 55. Test de los cambios sucesivos de paciente intenta producir el siguiente y si el paciente es capaz de detectar sus errores o no. la posicin de la mano. b. Test de la capacidad para cambiar de una pauta motora a otra Este test consiste en una serie de cambios de la posicin de la mano. Las secuencias que se emplean ms corrientemente son las siguientes: 1) En el test del puo - palma - borde (figura 55) el paciente golpea la superficie de la mesa tres veces, primero con el puo, seguidamente con la palma de su mano abierta y luego con el borde de la mano. (Para algunos pacientes la secuencia puo-borde-palma puede ser ms difcil de producir despus de la secuencia puo-palma-borde.) 2) En el test del puo-crculo se ordena al paciente que extienda el brazo varias veces, primero con su mano en forma de puo y luego con el pulgar y el ndice unidos por las puntas formando un crculo. Con las extensiones sucesivas del brazo debe ir alternando entre las dos posiciones (figura 56). 3) Tests grficos de alternacin. El paciente dibuja una figura compuesta por dos componentes alternantes (figura 57). En la medida de lo posible no debe retirar su lpiz del papel. Este test puede ser realizado con los ojos abiertos o cerrados. 4) Test de coordinacin recproca. Se trata de un test bimanual descrito por primera vez por N. I. Ozerecki. El paciente coloca ambas manos sobre la mesa, una en forma de puo y la otra con la palma hacia abajo. Luego se le ordena que alterne rpidamente las posiciones de las dos manos (figura 58). 5) Test de la capacidad para variar las pautas de los movimientos de los dedos. Se ordena al paciente que coloque su mano sobre la mesa como si estuviera tocando el piano. Golpea la mesa con dos dedos a la vez como si estuviera tocando alternativamente dos acordes, do-mi y do-sol, es decir, alternando entre los dedos 1 y 2 y 1 y 5. Para que el test sea ms sensible, el examinador puede ordenarle que lo
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E. G. Skolnik-Jarros nos ofrece una descripcin detallada de estos tests en la obra de A. R. Luria y E. D. Homskaia (eds.) Los lbulos frontales y la regulacin de los procesos psicolgicos. Universidad de Mosc, 1966 (en ruso).

Fig. 56. Test de la inversin coordinada de los movimientos (puo... crculo).

haga primero en silencio y luego con autoinstrucciones verbales: primero y segundo, primero y quinto, primero y segundo..... . En todos esos tests el examinador observa la facilidad con la que se establece un movimiento determinado y nota toda falta de fluidez, el trastorno de la coordinacin de los componentes motores individuales y toda dificultad en la desnervacin de los movimientos una vez establecidos. Las dificultades de desnervacin pueden imposibilitar el paso fluido de un movimiento a otro y se manifiestan en la perseveracin de las pautas motoras establecidas. Los sujetos normales no muestran ninguna dificultad en dominar estos tipos de movimientos; despus de dos o tres intentos son capaces de realizar cualquiera de las tareas descritas fcil y fluidamente. Los tests son asimismo fciles para los pacientes con lesiones en las partes aferentes posteriores de la corteza cerebral. A causa de la alteracin de los procesos integrativos aferentes estos pacientes pueden tener dificultad en colocar sus manos en determinadas posiciones, pero ello no obstante su coordinacin normalmente no se ve afectada.10 Un cuadro enteramente diferente ofrecen los pacientes con lesiones en las partes anteriores de la corteza cerebral, en particular con lesiones que afecten las reas premotoras. Como sealamos anteriormente (captulo 7, apartado 3) un paciente con una lesin del rea premotora no tiene ninguna dificultad particular en colocar su mano en una posicin deseada, pero es incapaz de dominar nuevos hbitos motores. Comprende perfectamente bien el movimiento que debe realizar, pero no puede ejecutarlo con fluidez. Aqu se produce Fig. 57. que grfico de alternacin. una prdida de los esquemas dinmicos generalizados, de tal forma Test para la ejecucin de cada eslabn de la cadena de movimientos se requiere un impulso especial. La pauta motora general pierde su fluidez normal. La perseveracin motora aparece con gran claridad, lo cual da a entender la alteracin de la facultad de desnervacin de los movimientos una vez establecidos. En los tests de ritmo se produce una desautomatizacin de la pauta cintica; a veces se introducen pulsaciones superfluas que el paciente reconoce como errneas, pero que es incapaz de inhibir. En los tests de coordinacin recproca es posible que una mano no funcione en absoluto. Cada componente de un acto complejo, por ejemplo, la formacin de la posicin de puo o de crculo, se ejecuta independientemente. Uno de los componentes puede desaparecer por completo. A veces un movimiento establecido en un ejercicio anterior puede perseverar llegando a desorganizar la pauta entera. Estas dificultades entraan trastornos dinmicos cuyos efectos raramente se limitan a la esfera motora. En los casos que afectan al hemisferio dominante, la actividad verbal tambin se ve alterada. As, el descubrimiento de un trastorno en la organizacin dinmica de los procesos corticales es de una inmensa significacin en la investigacin de la afasia.11 La serie de tests descritos ms arriba permite obtener una impresin bastante clara de los tipos de trastornos funcionales presentes, incluso antes de investigar los mismos procesos verbales. Proporciona un marco de referencia a partir del cual se pueden evaluar los trastornos del lenguaje per se. Como regla general, el anlisis de la actividad verbal comprende la evaluacin del lenguaje expresivo, de la comprensin verbal y auditiva y del lenguaje escrito (lectura y escritura). Igualmente importante en el diagnstico de los trastornos afsicos es la investigacin de los procesos de clculo. Vamos a considerar la sintomatologa y el anlisis de los trastornos en este orden.

Fig. 58. Test de la coordinacin recproca.

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G. I. Poliakov ha descrito este tipo de trastorno en un estudio especial indito del test de coordinacin recproca. Ha sealado que en caso de trastornos cinestsicos se puede observar una tendencia a que los movimientos recprocos sean reemplazados por movimientos idnticos de las dos manos, mientras que en caso de lesiones de los sistemas premotores se produce simplemente la prdida de la sincrona en la ejecucin de los mismos de tal forma que las manos adoptan posiciones recprocas pero no simultneamente. 11 Ya analizamos estos datos con detalle en otra parte. Cf. A. R. Luria, Higher Cortical Functions in Man (Nueva York, Basic Books, 1966) y Human Brain and Psychological Processes (Nueva York, Harper & Row, 1966).

XI. LA INVESTIGACIN DE LOS PROCESOS VERBALES: EL LENGUAJE EXPRESIVO

A. Evaluacin preliminar del lenguaje espontneo
La investigacin de los procesos verbales normalmente da comienzo con una evaluacin del lenguaje espontneo del paciente. Ello en s contribuye en gran medida a la comprensin de sus dificultades verbales subyacentes. Se pide al paciente que relate las circunstancias que rodearon un episodio que le sea familiar, por ejemplo, las circunstancias bajo las cuales fue herido o los tipos de cosas que hace cuando est en casa. El examinador registra minuciosamente sus respuestas. Los pacientes con lesiones occipitales y parietooccipitales raramente muestran algn trastorno acusado de esta forma de la actividad verbal. Si tienen una afasia amnsica, pueden tener alguna dificultad menor en encontrar las palabras, por lo que su lenguaje narrativo puede no ser completamente fluido. En general, sin embargo, su lenguaje espontneo se halla bien conservado. Por otra parte, los pacientes con trastornos afscos motores y promotores normalmente presentan notables signos de dificultades con el lenguaje conexo. En los casos graves, el lenguaje se halla totalmente ausente; en los menos graves o en los estadios residuales del restablecimiento, estos pacientes pueden hablar de forma entrecortada. Tienen que desplegar un esfuerzo especial para la articulacin de cada palabra. En los casos graves de afasia motora la alteracin del lenguaje espontneo es evidente. De forma caracterstica, la prdida de los esquemas dinmicos de las oraciones hace que el lenguaje sea agramatical. Las funciones predicativas del lenguaje se ven grandemente afectadas, de tal forma que los pacientes a menudo slo disponen de sustantivos individuales, o palabras designativas. Todos los elementos dinmicos de las oraciones, como los predicados, las partculas conectivas, etc., son omitidos. Los pacientes muestran el tipo de trastorno verbal que se denomina con frecuencia en la literatura con el trmino de estilo telegrfico. El carcter nominativo de este lenguaje persiste en las ltimas fases residuales. Los pacientes tienen una tendencia a empezar las oraciones con nombres y a omitir los verbos, adjetivos y los elementos conectivos como las preposiciones y conjunciones. De forma caracterstica pierde sus rasgos propios de entonacin y se convierte en fragmentario, montono e inexpresivo. En los estadios residuales de la afasia motora y tambin en las formas dinmicas de la afasia frontal, los aspectos fsicos y gramaticales del lenguaje pueden no mostrar ningn trastorno detectable, pero ello no obstante el lenguaje se vuelve pasivo e inerte. En estos casos el lenguaje conexo puede limitarse al uso de expresiones familiares y, en el dilogo, a la imitacin de la estructura gramatical de las preguntas concretas. No tenemos nunca la oportunidad de or la formulacin espontnea de pensamientos enunciados en trminos gramaticales complejos. De forma caracterstica, la relacin entre intencin y lenguaje es deficiente. Los pacientes muestran gran dificultad en expresar sus pensamientos y en escoger las palabras que usan en el lenguaje espontneo. Sin embargo, no tienen dificultad en nombrar los objetos. Los procesos que intervienen en la pronunciacin y en la articulacin de las frases estructuradas no se ven tan gravemente afectados como la formulacin de los pensamientos en forma verbal. Esta es la alteracin del pensamiento verbal que fue descrita con profusin de detalles por Hughlings Jackson. Los pacientes con signos de afasia motora aferente tienen dificultad en pronunciar los sonidos verbales y por ello son incapaces de producir cualquier forma de lenguaje espontneo complejo. Sin embargo, en los estadios residuales del restablecimiento a menudo recobran su dominio del lenguaje espontneo. Un signo tpico de este trastorno lo constituye un despliegue de esfuerzos en el lenguaje espontneo por cuanto el paciente dirige toda su atencin a la pronunciacin de los fonemas individuales de las palabras. Tambin se observan grandes cambios del lenguaje espontneo en pacientes con lesiones de los sistemas temporales. La afasia sensorial que surge en estos casos es producto de un trastorno de la audicin fonmica y de la prdida de las imgenes auditivas precisas de las palabras. Para tales pacientes las palabras no tienen una estructura estable; pierden su

funcin nominativa y con ella su significado bsico. Por lo tanto, los nombres casi llegan a desaparecer del vocabulario y el lenguaje espontneo adquiere ante todo una funcin predicativa. Consiste en palabras y frases de apertura y en palabras de sustitucin unidas por pautas de entonacin normales que confieren cierta unidad psicolgica a las oraciones. Los pacientes son capaces de pronunciar las palabras sin dificultades articulatorias detectables, pero los nombres apropiados pueden ser reemplazados por parafasias literales y verbales, cuyo significado slo puede adivinarse gracias a la entonacin. La comparacin del lenguaje nominativo del afsico motor con el lenguaje predicativo del afsico sensorial nos ofrece un cuadro claro de las diferencias existentes entre esos dos trastornos. De acuerdo con la interpretacin de Jakobson (1956) el primero entraa la perturbacin del contexto, mientras que el segundo implica la prdida del cdigo lxico del lenguaje.

B. La investgacin del lenguaje secuencial

La investigacin analtica del lenguaje expresivo se inicia con el estudio de los procesos verbales comunes que ocurren automticamente en el paciente adulto. Hace ya muchos aos Hughlings Jackson seal que la alteracin del aspecto simblico activo del lenguaje no siempre est asociado con el trastorno de la posibilidad de pronunciar las palabras y que, en algunos casos, los niveles inferiores del lenguaje pueden quedar conservados. En este caso, el paciente es incapaz de formular proposiciones, pero a veces es capaz de nombrar objetos o de repetir palabras; puede conservar unas cuantas expresiones verbales familiares. Es capaz de emitir exclamaciones espontneas y de decir su nombre; tambin puede ser capaz de decir de corrida ciertas secuencias verbales que para l son automticas. Cualquier pauta verbal que pueda ser usada para la expresin de un pensamiento le resulta imposible, pero los procesos verbales que no forman parte de este sistema, es decir, los que implican hbitos verbo-motores simples o que expresan estados afectivos, pueden conservarse. Est claro que estas formas de actividad verbal no constituyen el lenguaje en el verdadero sentido del trmino. La medida en que quedan conservados los hbitos verbales elementales puede mostrarse mediante una investigacin de las expresiones habituales que no implican los mecanismos del pensamiento verbal. Dicha investigacin normalmente consta de unos pocos tests muy simples. A. Se pide al paciente que recite una secuencia de nmeros familiar como 1, 2, 3, 4, etc., o alguna otra secuencia automtica como los meses del ao o los das de la semana. Durante el curso de estos tests, el examinador nota tanto la claridad de la pronunciacin como el grado de conservacin de la secuencia en s. B. Se pide al paciente que recite las mismas secuencias, pero en orden inverso. Si es incapaz de hacerla, se le hacen preguntas de control para determinar hasta qu punto su dificultad reside en un trastorno de los esquemas lgicos de la estructura secuencial y hasta qu punto obedece a una incapacidad primaria de recordar la secuencia original. Por ejemplo, si el paciente tiene dificultades en enumerar los meses al revs, las siguientes preguntas pueden revelar la existencia de alguna alteracin de la orientacin direccional: Qu es lo que viene despus del verano? La primavera, el otoo, o el invierno? Qu es lo que viene antes del verano?, etctera, La dificultad en responder estas preguntas indica que los problemas del paciente son de carcter congnitivo. Mientras que el primer test permite evaluar la capacidad del paciente para ejecutar procesos verbales elementales, el segundo test nos permite la evaluacin de la capacidad del paciente para ir ms all de dichos procesos elementales. Para poder superar este test el paciente debe ser capaz de manejar la secuencia a un nivel ms voluntario y manipularla conscientemente de tal forma que sea de significacin prctica. Esta es la forma en la que el paciente poda usar la informacin antes de ser herido. Normalmente se da por supuesto que las lesiones cerebrales que perturban los niveles superiores de la actividad verbal no afectan a las secuencias automticas familiares. No obstante, ello slo es cierto en parte. Es cierto que cuando una lesin trastorna los procesos de integracin perceptiva de nivel superior, el lenguaje inteligente complejo resulta imposible para los pacientes que conservan todava expresiones familiares y habituales. Todo lo que un paciente con una lesin de este tipo hace se basa en ciertas pautas verbales bien enraizadas. As, si se produce un grave trastorno de los sistemas acstico-gnsicos y de la capacidad para mantener la constancia del significado de las palabras, o si se produce una perturbacin de los esquemas verbales simultneos internos, la simple facultad verbo-motora de recitar secuencias de nmeros o meses normalmente permanece intacta. Pero aun este proceso ms elemental aparece estar alterado si se ordena al paciente que maneje la secuencia de una forma ms consciente, esto es, si debe analizar la secuencia en vez de confiar simplemente en la pauta verbo-motora que aprendi antes de la herida. Por ejemplo, si se le pide que empiece a contar en algn punto de la secuencia en lugar de al principio, a menudo pierde el orden correcto de los nmeros, omite alguno de ellos o vuelve al principio. Es incapaz de manejar la secuencia a un nivel superior. En algunos casos, en especial en lesiones de las reas corticales posteriores, la disociacin de

los hbitos verbales automticos de las funciones verbales conscientemente dirigidas puede ser tan grande que el paciente es incapaz de nombrar un nmero, un mes o un da de la semana determinados como no sea recitando la secuencia entera de la que forma parte. En estos casos, la ejecucin de los hbitos verbales automticos brinda el nico medio de compensacin de los procesos verbales activos deficitarios. Se observa un cuadro completamente diferente en los casos de lesiones de las partes anteriores del crtex, es decir, de las reas asociadas con la integracin de los procesos dinmicos. La lesin de las porciones anteriores de las zonas del lenguaje hace que la emisin de secuencias familiares sea extremadamente difcil. Es comprensible que cualquier forma de afasia motora (incluyendo la forma aferente) origine una gran dificultad en la emisin de secuencias familiares simplemente a causa de la articulacin defectuosa. Con las lesiones de los sistemas premotores, en particular con las que dan lugar a la afasia motora eferente, se produce una prdida de las melodas cinticas, esto es, de las pautas motoras. Surge la persistencia del conjunto y se bloquea el paso de una pauta articulatoria a otra, impidiendo as la recitacin fluida de las secuencias familiares. Las lesiones frontales que producen una prdida de la integracin dinmica de nivel superior tambin perturban la reproduccin de las secuencias familiares de otro modo. Las intenciones que guan la emisin de las oraciones largas se ven alteradas. El paciente repite la instruccin que se le ha dado de una forma ecollica; reproduce el ejemplo dado, por ejemplo: 1, 2, 3, 4 o d, 2, 3, y slo puede seguir adelante con una nueva ayuda, intentando reproducir el ritmo del lenguaje del examinador, por ejemplo: 1, 2, 3... 4, 5, 6... 7, 8, 9... 10, 11, 12..., etc. Se observan trastornos ms graves cuando se pasa de la recitacin automtica de secuencias familiares a las formulaciones conscientes y voluntarias. Este paso a un nivel psicolgico superior se produce cuando se pide al paciente que recite una secuencia familiar en orden inverso. En este test el paciente no debe slo reconocer la lgica de la estructura secuencial, sino que debe tambin vencer la tendencia a la estereotipia que es creada por la repeticin automtica de las secuencias. Cuando slo son deficientes, los procesos articulatorios, como en el tipo aprxico de la afasia motora, la inversin del orden de la recitacin no produce ningn cambio significativo en el cuadro general de la alteracin verbal. Sin embargo, cuando la afasia afecta un nivel superior de la organizacin de los procesos verbales, este ejercicio presenta una dificultad mucho mayor. Esto es cierto de los trastornos tanto perceptivos como dinmicos. As pues, casi todas las formas de afasia afectan la capacidad de recitar secuencias en orden inverso, pero como veremos ms tarde el efecto es diferente con arreglo al tipo de afasia. En los casos de afasia motora eferente asociados con deficiencias del lenguaje interno, el obstculo primario a la recitacin de secuencias en orden inverso estriba en la prdida de los esquemas dinmicos internos. Esta dificultad se revela como una prdida general de la estructura de las oraciones que impide al paciente considerar la secuencia en su totalidad. Para este paciente, la emisin de un elemento de dicha secuencia no da lugar a una serie de elementos subsiguientes sino que es considerado como si estuviera totalmente aislado de la secuencia. Para usted el jueves siempre va seguido por el viernes y el mircoles siempre viene antes del jueves, dijo un paciente en la fase residual de restablecimiento de un trastorno del lenguaje dinmico, pero para m los espacios de antes y despus del jueves se hallan completamente vacos, y no s dnde ir a partir de ah... . A causa de esta dificultad, este, tipo de paciente frecuentemente se niega a ejecutar las tareas que se le ordenan. En el mejor de los casos se detiene para recordar la secuencia tal como la conoce y, mediante este mtodo indirecto, descubre los elementos apropiados. En los casos de lesiones frontales esta estrategia es imposible. Aqu los pacientes pueden ser capaces de reproducir la serie tal como la han aprendido, pero son incapaces de salirse del orden original y repetidamente recitan las secuencias tal como originalmente las aprendieron en vez de hacerla en orden inverso, como se les pide. Ocasionalmente reconocen el hecho de que no estn respondiendo correctamente, pero son incapaces de corregir sus errores. Una y otra vez caen bajo la influencia de la secuencia original. Observamos un tipo de dificultad enteramente diferente en los pacientes cuya afasia resulta de un trastorno primario del sistema verbal auditivo. Los trastornos de los procesos integrativos auditivos que se dan con las lesiones temporales generalmente impiden al paciente retener secuencias verbales. Varios de los elementos se esfuman, sus significados se vuelven inestables y se convierten en totalmente incomprensibles. As pues, aunque un paciente sea capaz de recitar una secuencia verbo-motora familiar con una gran perfeccin, no puede retener ni reproducir la secuencia al revs; no puede imaginarse para s la pauta secuencial de los elementos. En este caso vemos un paciente que slo puede producir la secuencia inversa repitiendo la secuencia original muchas veces para recordar sus elementos sucesivos. Sbado... no puedo seguir... lunes, martes, mircoles, jueves, viernes... Viernes! Lunes, martes, mircoles... Jueves!... Lunes, martes... Mircoles!, etc. En los casos de prdida de los esquemas lgico-gramaticales internos, es decir, en las afasias semnticas, otras causas son responsables de la incapacidad para recitar secuencias en orden inverso. La manipulacin consciente de las secuencias es imposible porque el paciente es incapaz de captar las relaciones de los elementos individuales en tanto que componentes de una estructura nica y simultnea. Algunos pacientes son incapaces de diferenciar las categoras simples del antes y del despus. Por ello pierden su

orientacin en el tiempo. Para ellos la secuencia de los elementos se pierde completamente de forma tal que tienden a recitar los elementos en orden fortuito. En este caso, como en los anteriores, los pacientes pueden ser capaces de usar la serie verbo-motora automtica y original como forma de compensacin de su deficiencia. Est claro que las lesiones de los diversos sistemas cerebrales pueden crear una incapacidad para manipular conscientemente los elementos de una secuencia familiar, pero este fallo comn tiene causas diferentes e implica unos mecanismos psicolgicos diferentes en los distintos casos.

C. La investigacin del lenguaje imitativo (repetitivo)

Las series anteriores de tests tienen por objeto la investigacin de los hbitos verbales familiares que no implican el aspecto auditivo del lenguaje. Con la investigacin del lenguaje imitativo (repetitivo) el objeto del anlisis lo constituye la organizacin auditiva del lenguaje. Rogando al paciente que repita una serie de slabas o palabras lo ponemos en una situacin muy especial. Debe ignorar el aspecto comunicativo usual del lenguaje como medio de expresin del pensamiento, esto es, debe concentrar su atencin no tanto en el significado de las palabras como en su estructura acstica; debe analizar los constituyentes auditivos de las palabras que oye. En segundo lugar, debe poder retener las pautas motoras secuenciales y, finalmente, debe ser capaz de reproducir la pauta original por medio de sus procesos articulatorios propios. Si alguno de estos subprocesos se halla perturbado, es incapaz de repetir los complejos de sonidos que oye.1 Aunque las tcnicas que siguen son bastante simples, son suficientes para evaluar varios factores diferentes que contribuyen a la ejecucin de los procesos verbales complejos con resultado positivo. Con objeto de aislar y de investigar los diversos factores separadamente, puede organizarse la investigacin de tal modo que diferentes series de tests revelen los trastornos de los tres componentes antes mencionados. La investigacin ms simple incluye los tests siguientes: 1. Repeticin de sonidos y slabas individuales (incluyendo consonantes y vocales) Se pide al paciente que repita despus del examinador los sonidos y slabas: a, o, u, i; b, k, s, d, r; ta, na, ra, sa. El examinador anota el grado de claridad con la que el paciente diferencia los diversos sonidos y la facilidad con que los articula. Con objeto de diferenciar los defectos articulatorios de los defectos de discriminacin auditiva, se ruega a los pacientes que sean incapaces de repetir sonidos oralmente, que los escriban o que los identifiquen en una lista de sonidos escritos. Puede resultar que este tipo de paciente pueda pronunciar el sonido si observa cuidadosamente los movimientos de la lengua y los labios del examinador. La posibilidad de escribir o de reconocer adecuadamente las letras y la imposibilidad de pronunciarlas como no sea siguiendo los movimientos articulatorios del examinador son normalmente indicativas de un fallo articulatorio ms que auditivo. 2. Repeticin de fonemas (correlativos) similares El paciente repite pares de slabas como ba-pa o pa-ba, data o ta-da, za-sa o sa-za. Este es el test ms sensible de la conservacin de la agudeza auditiva. Nuevamente, para determinar de modo ms preciso si la incapacidad para superar este test es fruto de un trastorno de la discriminacin auditiva o de un defecto articulario, se puede pedir al paciente que escriba los sonidos que se le dictan o localice la slaba en una lista de slabas. Finalmente, se puede preguntar al paciente si considera que las secuencias sonoras b-p y p-b son iguales o diferentes. Si el paciente lleva a cabo este test de control adecuadamente podemos presumir que la dificultad en la repeticin de fonemas correlativos similares indica un defecto articulatorio ms que auditivo. Inversamente, la dificultad en ejecutar estos tests indica un trastorno de la audicin fonmica. 3. Repeticin de series de slabas Haciendo repetir al paciente series de slabas como bi-ba-bo, bo-ba-bi o bi-bo-ba, podemos establecer la medida en que es capaz de retener series elementales de sonidos verbales que difieren entre s slo por una slaba nica. Podemos tambin valorar el grado de facilidad con que es capaz de reproducir esta serie y la facilidad con que es capaz de pasar de una serie a otra, por ejemplo, de bi1

E. N. Vinarskaia ha realizado recientemente en nuestro laboratorio cuidadosos estudios sobre la imitacin y la repeticin consciente de sonidos verbales (.Estudios sobre afasia motora aferente., en curso de publicacin).

ba-bo a bo-ba-bi. Este test elimina en gran parte las dificultades de discriminacin de fonemas parecidos, y as comprueba de la forma ms especfica posible la capacidad de retener secuencias sonoras. Con objeto de determinar si la dificultad en realizar estos tests resulta de una incapacidad para percibir y retener las secuencias sonoras o de una alteracin del lenguaje expresivo, como una persistencia de las pautas articulatorias o una dificultad de transicin, el examinador advierte la naturaleza de los errores del paciente. Una imposibilidad de mantener el orden de las palabras, por ejemplo la repeticin de bi-ba-bo como bo-bo-bo, normalmente indica anomalas en la desnervacin de las pautas articulatorias establecidas. Esta interpretacin Viene confirmada si, tras haber repetido correctamente una serie de slabas, por ejemplo bi-ba-bo, el paciente es incapaz de pasar a otra pauta, por ejemplo, bo-ba-bi. Es posible que contine repitiendo la primera serie. Este tipo de persistencia patolgica de las pautas articulatorias establecidas nunca se observa en trastornos primarios de la capacidad para retener o captar secuencias sonoras. 4. Repeticin de palabras simples y complejas Haciendo repetir al paciente palabras tales como armario, imagen, gaseosa o general, es posible determinar el grado en que ste puede pronunciar conjuntos articulatorios complejos y observar el papel que desempea el significado en su habilidad para diferenciar, retener y reproducir secuencias de slabas. Con objeto de determinar si el xito del paciente en este test es resultado del significado de las pautas sonoras o es independiente del significado, se le hacen repetir pautas de slabas que son de igual complejidad pero que son menos frecuentes, por ejemplo, parntesis, cronoscopio o Haurizankar. Si tras varias presentaciones hay una gran diferencia entre su capacidad para pronunciar palabras corrientes y para pronunciar palabras complejas, ello constituye la prueba de una deficiencia en la organizacin de los procesos auditivos complejos. En este caso queda claro que el factor de parntesis desempea un importante papel en ayudar al paciente a compensar su defecto auditivo. Dignos de mencin son los pacientes que responden con versiones distorsionadas (parafasias literales) de las palabras presentadas o que reemplazan las palabras correctas por otras palabras, por ejemplo, sustituyen la palabra canario por la palabra pollo. Estas respuestas pueden obedecer a causas diferentes, pero generalmente indican la alteracin de la precisin de la audicin verbal, y a veces reflejan un mecanismo compensatorio por el cual se basa la imitacin en el significado de la palabra en vez de en sus caractersticas acsticas. 5. Repeticin de series cortas de palabras Haciendo repetir al paciente series de palabras como casa-bosque, casa-bosque-gato o gatocasa-bosque es posible determinar el grado en que se conserva la capacidad para retener y reproducir series cortas de pautas sonoras significativas. Se concede una gran atencin a la cuestin de si el paciente es capaz o no de retener secuencias cortas de palabras y hasta qu punto es capaz de reproducir las palabras en su secuencia correcta. La evaluacin de los sntomas que surgen en este caso es parecida a la de los tests descritos anteriormente (Test 3). 6. Repeticin de oraciones enteras Haciendo repetir al paciente oraciones como En el jardn situado detrs de la alta valla se cultivan manzanos, o En el lindero del bosque los cazadores mataron un lobo, es posible (1) evaluar su capacidad para retener frases significativas y (2) apreciar la medida en que los grupos de palabras mantenidos unidos por el significado son comprendidos ms fcilmente que los grupos de palabras sin relacin entre s. Con objeto de determinar si las dificultades observadas en este test derivan de una dificultad en retener largas series de palabras o de una incapacidad para dominar y retener su estructura gramatical, se pide al paciente que repita oraciones cuyo grado de complejidad gramatical vara. Una oracin larga pero simple podra ser: Padre y madre fueron al teatro, pero los nios permanecieron en casa; y un ejemplo de una oracin compleja podra constituido una construccin extensa como: La montaa sobre la que se levantaba la casa era alta o una oracin descriptiva como: En una clara maana de primavera el cantar de los pjaros impregnaba el aire. Una dificultad parecida en la repeticin de los dos tipos de frases indica un fallo primario en la capacidad para retener largas secuencias verbales; la facilidad de pronunciacin de las oraciones gramaticalmente complejas indica que el fallo primario reside ms all de la esfera auditiva y est

enraizado en un trastorno de la organizacin gramatical del lenguaje. Raras veces se observa la alteracin del lenguaje imitativo como el nico sntoma de la afasia traumtica. Generalmente se halla asociado con dificultades del lenguaje expresivo espontneo, como si estuviera combinada con la incapacidad de recordar pautas sonoras, o derivada de ella. Cuando este sntoma est claramente presente, nos hallamos ante lo que clsicamente se ha denominado la afasia conductiva. Algunas veces se explica por un trastorno de la conducta categrica voluntaria que impide al paciente captar el significado de las instrucciones para repetir una palabra dada. Mucho ms a menudo el lenguaje imitativo est asociado con uno de los factores que hemos mencionado ms arriba. En algunos casos la dificultad de repeticin de oraciones largas es producto de la alteracin de los procesos acstico-gnsicos, de tal forma que los sonidos pierden su claridad y estabilidad con repeticiones mltiples. En otros casos deriva del hecho de que los sonidos pierden su organizacin secuencial. Finalmente el trastorno del lenguaje imitativo puede ser fruto de una anomala eferente resultante de la incapacidad de hallar las posiciones articulatorias necesarias o de conservar los esquemas apropiados de las palabras y de desnervar los conjuntos articulatorios una vez establecidos. As pues, encontramos que el lenguaje imitativo puede verse desorganizado por casi todas las formas de afasia, aunque el origen y los mecanismos de los trastornos observados en los distintos casos no sean siempre los mismos. La prdida de los esquemas verbales eferentes y la dificultad en desnervar las pautas articulatorias establecidas son caractersticos de la afasia motora eferente. Los pacientes que presentan este sndrome no tienen dificultad en repetir sonidos individuales si se les permite hacerla lentamente. Slo surgen dificultades notables cuando se les hace pronunciar slabas o pautas sonoras complejas. Se produce una perseveracin de las pautas inervacionales articulatorias establecidas que acta como obstculo a la articulacin de posteriores sonidos. A veces este trastorno se manifiesta como una especie de tartamudeo. En los casos leves slo se observa dificultad en el segundo de los tests anteriores, en que se pide al paciente que lea pares de fonemas oposicionales. La primera slaba es pronunciada sin dificultad, pero al paciente le resulta luego imposible pasar sin brusquedad a la siguiente. Por lo tanto, ba-pa es pronunciado como ba-ba, o da-ta como da-da. Uno de los rasgos de esta perturbacin, que la distingue inmediatamente de un trastorno de la audicin fonmica, es que el paciente es plenamente consciente de su error y que pronunciando lenta y atentamente las slabas puede ser capaz de corregirse. No tiene dificultad alguna en escribir pares de fonemas oposicionales. El hecho de que los pacientes muestren una extrema dificultad en la repeticin de series de slabas que difieren entre s slo por sus vocales tiende a confirmar la hiptesis de que la anomala bsica reside en una incapacidad para pasar de una posicin articulatoria a otra. En el test 3 estos pacientes son incapaces de captar la unidad de entonacin de la serie de slabas bi-ba-bo. Por consiguiente, o bien son incapaces de pasar de la primera o segunda slaba o muestran una perseveracin profunda de la primera slaba, de manera que la segunda y tercera slabas son pronunciadas igual que la primera. En las formas leves de este trastorno, los pacientes que logran dominar la pauta bi-ba-bo son incapaces de pasar a un segundo tro y siguen repitiendo bi-ba-bo a lo largo de las pruebas siguientes. Existen dos tests confirmatorio s que pueden ser usados cuando esto ocurre. Si se concede al paciente un intervalo de tiempo mayor entre las respuestas, le resulta mucho ms fcil pasar de un tro a otro. En segundo lugar, se le puede ordenar que escriba los sonidos que oye en lugar de repetidos oralmente. Ello puede revelar que esta dificultad no es de naturaleza primariamente auditiva. Los pacientes con afasia motora eferente experimentan una clara dificultad en repetir palabras significativas. Dado que son incapaces de pasar de una pauta articulatoria a otra, muestran varios tipos de defectos de pronunciacin: elisin, inversin, anteposicin y asimilacin. As pues, en vez de muka (harina) pueden decir mu-ma, en vez de galstuk (corbata) a menudo dicen gal-gus. En los casos menos graves es posible que estos defectos no aparezcan. Sin embargo, se puede detectar la dificultad de pasar de un elemento a otro por el hecho de que el paciente pronuncia la primera palabra de una frase correctamente, pero distorsiona la pronunciacin de la palabra siguiente, repitiendo parte de la primera palabra junto con ella, es decir, mediante la perseveracin de toda o parte de la primera palabra. Por regla general, la tendencia a perseverar es menos marcada en la pronunciacin de palabras significativas. Aparece claramente cuando el ejercicio requiere el paso de una unidad verbal a otra. Surge un tipo diferente de dificultad cuando un paciente de este grupo intenta repetir una oracin. Si, como ocurre con las lesiones en las reas premotoras, la prdida de los esquemas dinmicos internos afecta slo a los procesos motores externos, el defecto observado en la repeticin de oraciones es la falta de fluidez. La emisin de cada palabra requiere un esfuerzo especial. Por otra parte, en los casos en que la prdida de los esquemas dinmicos internos constituye la base de la afasia motora eferente, el paciente es totalmente incapaz de repetir oraciones. Existe un trastorno del aspecto predicativo del lenguaje; la estructura general de la oracin se desintegra y el paciente, al retener solamente la funcin nominativa del lenguaje, puede slo repetir sus componentes sustantivos. Es incapaz de repetir la oracin como un todo gramatical y melodioso. Al intentar repetir una oracin, este paciente frecuentemente repite slo los nombres, mientras que los verbos

y los elementos conectivos se pierden. La repeticin de una oracin queda reducida a la reproduccin de una sola palabra que puede expresar el sentido general de la frase, pero que carece de toda estructura gramatical. Por ejemplo, ante la presentacin de la oracin: Ayer el tiempo era malo, este paciente puede responder con la sola palabra: Tiempo, o puede hacer ms concreto el significado de toda la frase diciendo: Lluvia. Por supuesto, la repeticin de construcciones predicativas y descriptivas complejas, as como la repeticin de oraciones que contengan construcciones extensas o inversas le resulta imposible. El origen de la dificultad no es un defecto de la memoria, sino un trastorno de la funcin predicativa del lenguaje y la prdida de la estructura interna de las oraciones. Se observan tambin diferentes trastornos del lenguaje imitativo (repetitivo) en los casos en que la anomala primaria es la prdida de los esquemas internos de los movimientos articulatorios. En los casos de afasia motora aferente los pacientes tienen incluso dificultad en repetir sonidos verbales individuales. La capacidad para or los sonidos verbales generalmente no se ve afectada. No obstante, el paciente halla gran dificultad siempre que debe recordar cierto sonido, diferenciado de sonidos parecidos, y hallar la posicin articulatoria necesaria para su pronunciacin. En los casos ms graves, los pacientes son completamente incapaces de hallar los articulemas necesarios para la pronunciacin de los sonidos verbales. En los casos menos graves o en las ltimas fases del restablecimiento de trastornos graves, el paciente puede confundir slo sonidos que tengan pautas articulatorias similares. As, puede pronunciar d como l o n (el grupo palato-lingual) o b como p o m (el grupo labial). Los pacientes de este grupo a menudo intentan valerse de la ayuda visual en la articulacin de los sonidos verbales. Pueden pronunciar los sonidos considerablemente mejor si miran la cara del experimentador u observan sus propios movimientos articulatorios en un espejo que si no disponen de estas ayudas. Es como si fueran incapaces de pronunciar sonidos sobre la base de los esquemas articulatorios internos. Los sonidos producidos por los movimientos orales que son claramente visibles, por ejemplo, las vocales a", o y u y las consonantes b, m y p son rpidamente reaprendidos, mientras que los que no estn asociados con movimientos orales fcilmente visualizados, por ejemplo, la vocal o o las consonantes k, x, s, etc., son mucho ms difciles de recuperar. Asimismo caracterstico de estos pacientes es el hecho de que, habiendo dominado una posicin articulatoria apropiada para un sonido determinado, no son capaces necesariamente de pronunciar las diferentes variantes del mismo sonido. As un paciente que ha reaprendido el sonido t puede ser capaz de pronunciarlo de forma relativamente fcil en slabas duras como to o tu, pero an puede tener dificultades en pronunciarlo si forma parte de slabas blandas como te o ti. Por tanto, puede experimentar gran dificultad en pasar de la pronunciacin de sonidos individuales a la pronunciacin de slabas. Su dificultad no reside en la desnervacin de las palabras o en la trabazn de las mismas, sino en hallar la posicin articulatoria apropiada para la pronunciacin de un sonido conocido en slabas diferentes. En los casos graves, este defecto puede hacer desaparecer por completo el lenguaje expresivo; en los casos ms leves, o en las ltimas etapas del restablecimiento, el carcter forzado de la articulacin sigue persistiendo. Es distintivo del lenguaje de los pacientes que tuvieron alguna forma de afasia cintica. Las dificultades ms importantes en estos casos surgen cuando se trata de hallar las posiciones articulatorias apropiadas para los sonidos individuales. As pues, en realidad no se revelan nuevas dificultades a travs de tests posteriores con utilizacin de slabas y palabras. Nada vara si el material que hay que repetir consiste en fonemas, slabas, palabras u oraciones; la capacidad para repetir palabras depende del grado en que el paciente es capaz de producir las pautas articulatorias apropiadas. El trastorno de los esquemas articulatorios provoca no slo una imposibilidad de hallar las posiciones del aparato del habla apropiadas para los diferentes sonidos verbales, sino que causa dificultades de reconocimiento de los fonemas hablado s y de su asignacin a grupos articulatorios precisos. El paciente puede ser no solamente incapaz de articular un sonido que oye, sino que puede experimentar una dificultad considerable en distinguirlo en una lista de sonidos diversos. Esto indica que los esquemas articulatorios juegan un importante papel en el reconocimiento de los sonidos verbales. Vamos a considerar esta deficiencia de forma ms detallada cuando describamos los trastornos de la comprensin verbal, de la lectura y de la escritura. El trastorno primario de los procesos acstico-gnsicos asociado con las lesiones en el rea temporal izquierda es la prdida de la audicin fonmica. Produce una alteracin extrema del lenguaje imitativo. La recepcin auditiva del lenguaje en estos casos es tan imprecisa que el paciente, el cual quiz no tenga ninguna dificultad articulatoria, es incapaz de diferenciar los diversos sonidos verbales que oye, y por tanto no puede repetirlos correctamente. A veces los percibe como ruidos difusos, de tal forma que sus intentos para pronunciarlos constituyen todo lo ms un tanteo a ciegas. Confunde sonidos parecidos y nunca est seguro de que el sonido que emite sea correcto< aun cuando puede serlo. Con no poca frecuencia un paciente incapaz de analizar un sonido o una slaba intenta identificarlos como formando parte de una palabra significativa tratando de compensar as su dficit auditivo primario. Sin embargo, a pesar de estos intentos, el paciente no adquiere ningn grado de confianza, aunque haya repetido el sonido correctamente. Por ejemplo, puede buscar a tientas el sonido k de la manera siguiente: k?... s?... c?... k?... s?... x?... x?... k... x...

koska (gato) koska s?... k?. Este tipo de respuesta es tpica de un paciente con afasia sensorial. El test ms importante para identificar a los pacientes de este grupo es el que consiste en la repeticin de fonemas oposicionales. Como sealamos ms arriba, hasta los pacientes con formas leves de afasia del lbulo temporal son incapaces de diferenciar estos fonemas. Generalmente pronuncian los dos, de la misma forma, por ejemplo, ba-pa se convierte de ba-ba, o pa-pa, o repiten los sonidos en orden inverso, por ejemplo, pa-ba. En uno y otro caso no estn seguros de si las respuestas son correctas o no. De forma caracterstica, estos pacientes dan respuestas errneas sea cual sea el medio de expresin. Da lo mismo si responden oralmente, escogen los sonidos que creen haber odo de una lista o escriben lo que oyen; por lo general se equivocan. Ello indica que el trastorno subyacente es un defecto sensorial y lo distingue de los tipos de afasia en los que los errores son de naturaleza perseverativa. En algunos casos, una identificacin clara de este solo sntoma es suficiente para asegurar un diagnstico de afasia temporal (acstica). Los tests en los que se hace repetir al paciente una serie de slabas que empiezan todas con la misma consonante, por ejemplo: bi-ba-bo, revelan otra forma de trastorno en los casos de afasia temporal. La dificultad que el paciente tiene en realizar este test viene determinada no slo por el grado de afectacin de la estructura fonmica del lenguaje, sino tambin por el grado de inestabilidad y de prdida de las pautas auditivas secuenciales en general. Tiende a olvidar ciertos componentes de una secuencia sonora o confunde su orden. A diferencia del paciente que sufre afasia motora, no da una respuesta perseverativa. Por el contrario, se manifiesta una pronunciada labilidad e inestabilidad en las pautas sonoras que intenta reproducir. El trastorno de la audicin fonmica afecta la reproduccin de las palabras significativas, as como las slabas sin sentido. La repeticin de palabras familiares simples como casa, mano, etctera, se ve afectada slo en las afasias graves del lbulo temporal con una profunda perturbacin de la comprensin verbal. En estos casos, el paciente no reconoce las palabras y las pautas sonoras rpidamente se le desintegran. Al tratar de evitar que se le escapen las palabras, puede repetirlas, o repetir palabras que suenen de forma parecida varias veces; por ejemplo, si se le presenta la palabra golos (voz) puede repetir: kolos (espiga) golos (voz) glos (sin sentido)... xols (sin sentido)... xolst (caamazo) glos (sin sentido) gols (sin sentido), como si fuera incapaz de reconocer la palabra original o de retener su estructura sonora. Puede quejarse de que la palabra se desvanece en el momento en que la pronuncia. El paciente, incapaz de pronunciar la palabra en cuestin, inmediatamente empieza a analizar su estructura sonora, pero al tratar de hacerlo queda an ms perplejo. Como consecuencia del paso de su atencin a la estructura sonora de la palabra, incurre en numerosas parafasias literales. Puede pronunciar la palabra muxomor (seta venenosa) como muxoron muxorop... muxor muxoren... muxorek, etc. (todos ellos vocablos sin sentido). Es incapaz de fijar una pauta sonora que considere aceptable. Esta inestabilidad se manifiesta claramente en la repeticin de una palabra poco familiar o en una combinacin de slabas sin sentido. La ausencia de significado elimina el nico factor sobre el que el paciente podra basar su posibilidad de repetirla. La necesidad de dirigir su atencin al anlisis de la estructura sonora de la palabra lo coloca en una situacin muy delicada por cuanto le quita toda posibilidad de repetir combinaciones complejas de fonemas. Un paciente con alteracin de los sistemas acstico-gnsicos es incapaz de repetir palabras a no ser que el acto de reconocimiento pueda ser mediatizado a travs de sus significados. La atencin del momento se dirige hacia su estructura sonora y la posibilidad de una repeticin correcta desaparece puesto que el anlisis auditivo se hace imposible. El trastorno de los sistemas acstico-gnsicos ocasiona algo ms que la prdida de la audicin fonmica. Asimismo hace que las huellas auditivas sean extremadamente lbiles y crea un obstculo para la retencin de las pautas sonoras secuenciales. As, incluso la repeticin de una serie de slabas como bi-ba-bo o una palabra se hace difcil. El resultado tpico es que cuando el paciente trata de repetir secuencias sonoras basndose en sus inestables impresiones es posible que articule sus componentes fonmicos en un orden casual y este orden puede cambiar a cada nuevo intento. La dificultad que hemos descrito se manifiesta con ms claridad cuando se comprueba su capacidad para repetir oraciones. En los casos graves de afasia temporal, esta prueba es imposible y el paciente generalmente hace el comentario de que: Hay demasiadas palabras, que crean un conglomerado catico del que no puede acordarse de nada. En las ltimas fases del restablecimiento de la afasia temporal, el paciente puede hacer intentos infructuosos para repetir oraciones. Puede ser capaz de retener la pauta de entonacin de una oracin, pero es incapaz de poner en su sitio las palabras correctas. Puede recordar el significado general de una oracin, pero olvidar las palabras exactas respondiendo as con una parafasia significativa, por ejemplo, en vez de en el jardn puede decir en el bosque; en vez de se cultivaban manzanos, puede decir estaban colgando... bueno... peras, etc.2 Al intentar reproducir una oracin concentrndose en la estructura fonmica de las palabras pierde de nuevo la constancia de la pauta sonora y produce parafasias literales. Por ejemplo, bazarom (bazar, caso instrumental) o bazorom (sin sentido)
2

M. S. Lebedinski (1941), y ms tarde E. s. Bejn y s. M. Blinkov, publicaron un detallado anlisis psicolgico de este tipo de casos.

en vez de zaborom (valla, caso instrumental); resili(resolvan) o lesni (sin sentido) en lugar de rosli (se cultivaban), etc. Las presentaciones mltiples de la misma oracin no ayudan a este tipo de paciente, pues sigue siendo incapaz de repetirla correctamente. La incapacidad para retener oraciones enteras es ms acusada en los casos en que la lesin afecta los sistemas acstico-mnsicos terciarios del rea temporal. En estos casos la capacidad para repetir palabras individuales generalmente permanece intacta, pero el paciente muestra signos de grave trastorno cuando se le pide que repita largas secuencias de palabras. Incluso despus de varias presentaciones de una secuencia determinada puede repetir slo las dos o tres primeras palabras, indicando que el resto de las palabras ha desaparecido de su conciencia. Las dificultades del lenguaje imitativo que hemos descrito constituyen uno de los grupos ms importantes de sntomas de la afasia del lbulo temporal. En trminos de esta discusin es posible considerar algunos casos de la llamada afasia conductiva como simplemente formas leves de la afasia del lbulo temporal. El lenguaje espontneo se ve relativamente poco afectado, pero siempre que el paciente dirige su atencin a la composicin fonmica de las palabras muestra gran dificultad en hallar las posiciones articulatorias apropiadas y origina as un fuerte trastorno del lenguaje imitativo. Los pacientes con afasia semntica que han perdido los esquemas simultneos del lenguaje, no muestran ningn trastorno caracterstico del lenguaje imitativo. Generalmente son capaces de repetir sonidos y slabas individuales sin dificultad. No muestran ninguna alteracin de la facultad de diferenciar fonemas oposicionales parecidos. Slo en ocasiones la contraccin de su campo perceptivo interno les provoca dificultades en la retencin del orden de las slabas o de las palabras en las secuencias largas. Estos pacientes pueden repetir oraciones largas con tal de que no contengan construcciones lgico-gramaticales complejas. A causa de la prdida de los esquemas lgico-gramaticales, sin embargo, les es imposible repetir igualmente oraciones largas, o incluso mucho ms cortas, si contienen construcciones gramaticales complejas. En contraste con la afasia motora, en la que la prdida del aspecto predicativo del lenguaje constituye la base de la mayora de los errores, en la afasia semntica no observamos la reduccin de las oraciones a sartas de nombres sin relacin entre s. Por el contrario, se produce una confusin de las construcciones gramaticales parecidas y, en general, una simplificacin de las construcciones gramaticales empleadas en el lenguaje espontneo. Las dificultades de lenguaje imitativo observadas en esos casos no derivan de un trastorno del aspecto fsico del lenguaje. Analizaremos con ms detalle el agramatismo de la afasia semntica en un apartado posterior.

D. Investigacin de la funcin nominativa del lenguaje

La facultad de nombrar objetos es una de las funciones ms importantes que intervienen en los procesos del lenguaje espontneo. Esta funcin, a la par que las funciones predicativas, constituye la base del aspecto significativo del lenguaje. El trastorno de la facultad de nombrar objetos puede ocasionar una profunda alteracin de todo el sistema verbal. El hecho de recordar el nombre de un objeto, accin o situacin no es en absoluto un acto simple. El acto de nombrar es siempre un proceso de clasificacin, generalizacin o, como se dice comnmente, un acto categrico. Sera incorrecto pensar que siempre que una persona mira un objeto la palabra que lo representa acude directamente a su conciencia. Es un hecho psicolgico bien establecido que la primera cosa que aparece en la conciencia es una esfera general de significado en la que un gran complejo de nombres o caractersticas se hallan entrelazados. A partir de ah se selecciona el nombre apropiado. Si el proceso de la diferenciacin se ve alterado, el paciente puede sustituir fcilmente el nombre apropiado por otro, y el nombre que elige indica la esfera general con la que est asociado, por ejemplo, en vez de codo puede decir hombro o rodilla. La complejidad del proceso de denominacin es experimentada claramente por una persona normal siempre que trata de nombrar un objeto poco familiar, definir un concepto general o recordar una palabra en una lengua que no le es familiar. Es comprensible que cualquier trastorno del pensamiento categrico, esto es, la abstraccin de los rasgos primarios y su asociacin con la categora apropiada, altere lo que de lo contrario no sera ms que la simple funcin de nombrar los objetos. Otra caracterstica de la denominacin de los objetos es que requiere no slo la capacidad para hallar el concepto apropiado, sino tambin la facultad de pronunciar la palabra correspondiente. La imagen auditiva de la palabra apropiada no se le presenta al sujeto en su forma definitiva; con objeto de pronunciarla, debe ser capaz de hacer surgir su esquema fonmico interno correspondiente. Es evidente que si la imagen auditiva de la palabra es inestable o difusa, la pronunciacin del nombre resultar imposible. En este caso el paciente se ver obligado a buscar a tientas la pauta fonmica apropiada o tendr que sustituir la palabra correcta por otra de estructura sonora similar. Esta es la manera en que surgen diversas formas d parafasia (M. S. Lebedinski, 1941; E. S. Bejn, 1947, 1957, 1959). La evaluacin de la facultad de nombrar objetos nos brinda la oportunidad de determinar tanto el grado de conservacin de la funcin nominativa y generalizadora del lenguaje corno la conservacin de las imgenes fonmicas de las palabras. Las tcnicas usadas para investigar esta funcin deben estructurarse de tal forma que el investigador pueda distinguir cul de los dos componentes del proceso de denominacin se ve

perturbado. La tcnica utilizada para investigar la funcin nominativa del lenguaje es muy simple. Generalmente consiste en los tests siguientes: 1. Denominacin de objetos presentados visualmente Se presenta al paciente una serie de objetos comunes o de grabados de objetos y se le hace nombrarlos. El examinador anota la presteza con la que es capaz de responder y, si se cometen errores, advierte si son de carcter fonmico o semntico. Debe prestarse especial atencin a si el paciente tiene que buscar a tientas o no la estructura fonmica apropiada de las palabras. Por ejemplo, al nombrar un peine (rasceska) puede responder: Ras... cetka... rascovka ... rascestake - rasceska?. Puede mostrar una tendencia a reemplazar el nombre apropiado por una palabra no-nominativa o una frase, por ejemplo, en vez de peine puede decir: Para peinarse el cabello. En vez de codo, puede decir rodilla u hombro; en vez de enfermera, puede decir maestro, etc. Con objeto de determinar si la dificultad proviene de un trastorno de las imgenes fonmicas estables de las palabras el examinador puede apuntar al paciente. Si el hecho de or la primera slaba de la palabra correcta pronunciada por el examinador no le ayuda, con ello se obtiene la prueba de que el trastorno subyacente es de naturaleza acstico-gnstica. 2. Denominacin de objetos descritos oralmente El examinador describe un objeto al paciente y le pide que lo nombre. Por ejemplo, puede preguntar: Cmo se llama un pjaro que picotea los rboles? o bien, De qu clase de metal estn hechos los platos, las ollas y las sartenes?. Por supuesto, este test slo se utiliza en los casos en que la comprensin verbal se halle relativamente intacta. Si la pregunta del examinador provoca todo un complejo de asociaciones, nos podemos hacer una idea del grado de diferenciacin existente en la esfera semntica y de la capacidad del paciente para usar el lenguaje como medio de agudizar sus facultades discriminatorias. 3. Denominacin de categoras El test ms simple y ms ampliamente estudiado es el que evala la capacidad para nombrar los diversos tonos de un color dado. Un tipo parecido de test consiste en el nombramiento de grupos generales de objetos de una clase dada, por ejemplo, silla, mesa, divn y cmoda son todos miembros de la clase mueble. Una gran discrepancia entre la facultad de nombrar objetos concretos y de nombrar categoras indica que el trastorno subyacente afecta al aspecto semntico del lenguaje. El aspecto nominativo del lenguaje se ve trastornado en varias formas de afasia. En los primeros estadios de la afasia traumtica casi toda deficiencia verbal va acompaada por una dificultad en la denominacin espontnea de los objetos. Este fenmeno aparentemente es debido a una profunda disociacin de los aspectos auditivos y semnticos de las palabras y a un trastorno del sistema de asociaciones significativas unidas a las palabras (V. M. Kogan). No obstante, esta fase pasa rpidamente y los diversos sndromes afsicos empiezan a diferenciarse. De forma caracterstica, las lesiones en los sistemas anteriores (dinmicos) van acompaadas por trastornos del aspecto predicativo del lenguaje, mientras que las lesiones en los sistemas posteriores (perceptivos) perturban ante todo el aspecto nominativo del lenguaje. En un paciente con afasia motora la funcin nominativa del lenguaje no se ve particularmente afectada. Este paciente experimenta la misma dificultad en nombrar los objetos que cuando intenta repetir las palabras que se le presentan oralmente. Slo en casos de lesiones masivas o en los primeros estadios de los casos de afasia motora eferente, el recuerdo espontneo de los nombres es posible que sea ms difcil que la simple repeticin de las mismas palabras presentadas oralmente. En este caso el paciente es capaz de beneficiarse de la audicin de la pauta sonora o de la observacin de los movimientos articulatorios del examinador. En estos trastornos los significados de las palabras se encogen de manera que una palabra usada en una situacin concreta deja de tener sentido si se altera dicha situacin. La facultad de recordar los significados de las palabras se ve afectada. La contraccin de los significados de las palabras, segn los hallazgos de O. P. Kaufman, se produce muy frecuentemente en los casos de afasia motora. Otras formas de afasia muestran anomalas en la estructura significativa de las palabras que son de naturaleza similar. En la afasia motora, no obstante, estos trastornos generalmente estn relacionados con la dificultad de acordarse de las imgenes articulatorias de las palabras. El paciente puede distorsionar las palabras omitiendo slabas, alterando su

orden, o sustituyendo un sonido por otro. Raramente incurre en parafasias verbales que entraen la sustitucin de una palabra entera por otra. En la afasia motora eferente los pacientes caractersticamente tienen escasa dificultad en nombrar los objetos que se les presentan visualmente. No obstante, muestran gran dificultad en formular cualquier tipo de pensamiento espontneo. Ello es debido no tanto a la prdida de la funcin nominativa del lenguaje como a la prdida de la generalidad de los significados verbales (ver ms arriba) y al trastorno del aspecto predicativo del lenguaje y la formulacin verbal del pensamiento que vamos a considerar ms tarde. Finalmente, la facultad de nombrar los objetos puede verse dificultada como consecuencia de la perseveracin de las palabras precedentes. Por ejemplo, despus de haber pronunciado la palabra kryska (tapadera), un paciente puede experimentar gran dificultad en hallar la palabra pila (sierra) a causa de su tendencia a repetir kryska: ko... no... kos... no... ko... no. Puede combinar las dos palabras formando una sola: Pska... net (no!)... pis... net (no)... pis... la... net (no!). El paciente reconoce sus errores, pero es incapaz de vencer el retorno persistente de la primera palabra. El trastorno de los sistemas perceptivos acstico-gnsicos, viso-gnsicos, y simultneos puede producir perturbaciones igualmente graves en el aspecto nominativo del lenguaje. Sin embargo, una detallada investigacin muestra que las deficiencias que surgen en estos casos implican mecanismos diferentes. Un paciente con alteracin de la audicin fonmica, resultante de una lesin del lbulo temporal, no puede repetir ni recordar palabras. La inestabilidad y el estado difuso de las imgenes auditivas de las palabras junto con la prdida de los significados de las mismas (captulo 12) pueden ser tan grandes que el paciente sea completamente incapaz de recordar las palabras apropiadas. En algunos casos el trastorno es tan grave que el paciente es incapaz de acordarse de ninguna parte de la palabra apropiada, por ejemplo: Bueno... este... ya lo s... mmm... bueno... . En otros casos, pronuncia varios fragmentos fonmicos de palabra, pero son a menudo inapropiado s y expresan slo la pauta general de entonacin de la palabra. Los sonidos que recuerda no son estables. Por ello, al tratar de recomponer el resto de la pauta, incurre en variaciones cada vez ms errneas, que a veces conservan uno u otro componente de la pauta sonora original. En sus intentos para hallar y retener la pauta sonora correcta, el paciente con frecuencia se pierde en la pronunciacin de palabras significativas que suenan de forma parecida a la que busca. As, lo que era una parafasia literal (distorsin de la estructura fonmica de la palabra) se convierte en una parafasia verbal (sustitucin de la palabra correcta por otra). La imagen auditiva de la palabra que el paciente busca es muy imprecisa, hasta el punto de que aunque se trate de ayudarle con casi la palabra entera, es posible que todava no la reconozca o no la recuerde. Una ilustracin de una respuesta parafsica literal ante el grabajo de una cajita (futjar) podra ser la siguiente: Fljurt... fIjar... fultjar... fulter... fIjar... flir... fIjur..., etc. Una respuesta parafsica verbal a la palabra pila (sierra) sera: Zeleso (hierro)... lopata (pala)... net ne lopata (no, pala no)... lita... plita (losa)... net ne plita (no, losa no)... pila (sierra)... pilo... pila (sierra)... zeleznaja pila (sierra de acero). El primer tipo de parafasia es auditivo, el segundo es semntico. Es importante destacar, sin embargo, que la parafasia semntica contina poseyendo vestigios de un grave trastorno de la estructura interna de la palabra. Dado que las races de las palabras se ven ms gravemente perturbadas que las partes gramaticales (prefijos, sufijos, etc.), las parafasias verbales se caracterizan por un tipo particular de contaminacin. Los apndices gramaticales de la palabra se combinan con la raz de alguna otra palabra para producir, por ejemplo, konfetnik (sin sentido) en vez de kofejnik (cafetera); stixtuski (sin sentido) en vez de castuski (pareado); o plokhoda (combinacin de las palabras plokhaja y pogoda <mal y tiempo) en lugar de dozdlivaja pogoda (tiempo lluvioso). Los mecanismos psicolgicos subyacentes a tales contaminaciones han sido estudiados recientemente por E. S. Bejn (1947), S. M. Blinkov y otros. El trastorno de la constancia de las imgenes de las palabras conduce en muchos casos a la reorganizacin radical del mismo proceso de denominacin. El paciente puede reemplazar inconscientemente la palabra apropiada por una que refleje un rasgo importante de una situacin dada. Por ejemplo, puede decir: La enfermera no se acerc al nio durante mucho tiempo, en vez de ...no se acerc al paciente durante mucho tiempo. M. S. Lebedinski (1941) ha sealado que estas parafasias slo pueden comprenderse si se tiene en cuenta la situacin global en la que se producen. Es importante notar que en los casos que hemos descrito, las parafasias literales y verbales pueden aparecer conjuntamente. La ocurrencia de una y otra en una situacin dada depende de la actitud del paciente. Si hace uso de las imgenes auditivas fragmentarias que conserva, sus intentos para hallar las pautas sonoras correctas provocan parafasias literales. Si abandona este intento y trata de expresar los mismos significados con otras palabras, produce parafasias verbales. A veces ambas estrategias se dan simultneamente, y la parafasia resultante es muy compleja. Los pacientes de este grupo tienden a compensar su dificultad en la denominacin directa de los objetos produciendo los nombres apropiados en contextos verbo - motores comunes. Por ejemplo, al tratar de encontrar la palabra lopata (pala), este paciente puede decir: lozka (cuchara)... net, ne lozka (no, cuchara no)... koska (gato)... net (no)... taska (sin sentido)... net, net (no, no)... ze... zeleznyj (hierro)... zeleznaja lopata (pala de hierro)... vot (all). O al tratar de pronunciar la palabra lampa puede decir: Eto (este)... kak eto

(como funciona), nu (bueno)... ke... kerosin (petrleo)... net, ne kerosin (no, petrleo no)... a tot (sino esto) elektricestvo (electricidad)... elektriceskaja lampa! (lmpara elctrica!). El trastorno bsico que constituye la base de la prdida de la funcin nominativa del lenguaje no es siempre la prdida de los esquemas auditivo s de las palabras. Se ha descubierto que las lesiones de las partes inferiores del rea temporal izquierda (generalmente resultante de los abscesos de las heridas localizadas en la tercera circunvolucin temporal) alteran la facultad de hallar las palabras, no tanto al reducir la precisin de los esquemas auditivos como al producir una inconstancia general de dichos esquemas. As, el paciente con un trastorno acstico-mnsico no incurre en parafasias literales, que indicaran la prdida de los esquemas auditivos de las palabras. Por lo mismo es incapaz de hallar las palabras y puede producir una serie de parafasias verbales. El mecanismo de este trastorno est enraizado en la esfera acstico-gnsica, de manera que si se apunta al paciente con parte de la palabra correcta generalmente ello no le sirve de ninguna ayuda. Aun cuando el paciente encuentre la palabra correcta, sta es muy inestable; si se le presenta el mismo objeto varios minutos ms tarde, debe realizar de nuevo el difcil proceso de memorizacin igual que antes. En este caso el trastorno de la funcin nominativa del lenguaje surge de una perturbacin de la precisin y estabilidad de los esquemas verbales auditivos. En otros casos, sin embargo, el trastorno puede estar relacionado con la prdida no del aspecto auditivo, sino del aspecto semntico del lenguaje. Esto ocurre principalmente con la alteracin de las funciones corticales responsables de la creacin de los esquemas simultneos. Resulta imposible considerar cualquier objeto como un todo significativo y asociarlo con las conexiones y relaciones complejas que le son apropiadas. El trastorno de esta funcin se observa ms claramente en las afasias semnticas, en las que se ve perturbada la selectividad de la red de alternativas en las que las palabras se hallan insertas. Los significados de las palabras individuales estn encogidos y no se ajustan a categoras lgicas claras. Las fronteras entre los diferentes grupos semnticos quedan difuminadas. Esta es la razn por la que los pacientes que padecen afasia semntica tienen dificultad en definir los significados categricos de las palabras. Su perturbacin nos recuerda el tipo de dificultad que toda persona normal experimenta al intentar recordar el nombre olvidado de un amigo. Estos nombres generalmente no forman parte de categoras lgicas claramente definidas. Un paciente con un trastorno primario de la funcin nominativa del lenguaje raramente distorsiona la estructura fnnmica de las palabras. Es ms probable que reemplace el nombre categrico de un objeto por una descripcin predicativa de una accin apropiada al mismo. Por ejemplo, en vez de plumapuede decir: Esto... bueno, sirve para escribir. Puede producir una parafasia verbal reemplazando la palabra que representa un objeto, por ejemplo, un cuchillo, por otras palabras que tienen cierto nexo asociativo con l: Esto... bueno, un martillo; no, un martillo no... bueno... no, una cuchara no, un cuchillo.... Una buena indicacin de la naturaleza semntica de este trastorno es que la ayuda es inmediatamente agradecida por el paciente y normalmente hace surgir la palabra correcta. La dificultad en encontrar nombres que representen categoras, por ejemplo, los nombres genricos de los colores, es mucho mayor que la dificultad para nombrar los objetos. Este estudio de los trastornos de la funcin nominativa no sera completo si no mencionramos otro de los orgenes de estas perturbaciones. En caso de lesiones en los sistemas viso-gnsticos del rea occipital puede que no haya signos graves de alteracin visual, pero se pierde la constancia perceptiva de los objetos y de los grabados de objetos de tal forma que el paciente tiene dificultad en nombrarlos. Si a este paciente se le presenta un dibujo de un objeto ligeramente difuminado, pero an reconocible, es totalmente incapaz de nombrarlo o lo llama con un trmino que es demasiado vago, por ejemplo, en vez de perro puede decir animal. Es como si fuera incapaz de captar los rasgos especficos del grabado y tuviera que basar su juicio slo sobre sus rasgos ms generales. Los casos de este tipo generalmente consisten en lesiones a lo largo del lmite entre las reas corticales temporales y occipitales y han sido denominados en la literatura con el nombre de afasias visuales. Se caracterizan por una alteracin de la percepcin visual que impide el nombramiento categrico de los objetos. Este rasgo hace que estos trastornos sean parecidos a las alteraciones agnsicas y nos obliga a considerarlos como trastornos que ocupan una posicin intermedia entre las agnosias y las afasias. L. S. Vygotski y R. E. Levina han demostrado que la privacin de los requisitos perceptivos para el lenguaje en edad temprana afecta adversamente el desarrollo posterior del lenguaje y puede conducir a la alalia. O. P. Kaufman ha demostrado en nuestro laboratorio que ciertas lesiones en los adultos pueden crear dificultades en la denominacin de los objetos pero que dejan intactos los trminos ms categricos y abstractos. Prescindiendo de su origen, todos los trastornos de la funcin nominativa que hemos descrito ms arriba son extremadamente difciles de superar. Los intentos directos de rememorar los nombres de los diversos objetos son por lo general infructuosos. As, es importante ser consciente de que los pacientes que han perdido la funcin nominativa del lenguaje son capaces de compensar esta perturbacin reproduciendo expresiones o contextos familiares en los que se hallan presentes las palabras deseadas. Un paciente incapaz de recordar la

palabra estrella puede no tener dificultad alguna en repetir la oracin: Las estrellas rojas brillan sobre el Kremlin. Utilizando un sentido estricto de la palabra es posible bordear la dificultad de la denominacin directa y compensar as la anomala primaria (ver captulo 16). A partir de lo dicho anteriormente podemos sacar conclusiones que son muy importantes para el estudio clnico de la afasia. Una serie de autores (Henschen, Nissl von Mayendorf, Kleist, Economo y otros) han descrito una forma especial de afasia amnsica que implica dificultad para hallar las palabras. Algunos la asocian con las lesiones nfero - temporales, mientras que otros (Ptzl y Kroll) la identifican con las lesiones del rea parietal. Basndonos en el material que hemos presentado es posible concluir que la afasia amnsica no es tanto una forma especial de afasia como un sntoma que aparece como resultados de ciertas lesiones en localizaciones diversas y por tanto puede ser producto de mecanismos patolgicos diversos. Se observa ms claramente en casos de lesiones temporales e nfero-temporales que originan los sndromes de la afasia temporal o acstico-mnsica. Sin embargo, tambin se da en las lesiones parietales que originan trastornos semnticos. El anlisis de los mecanismos subyacentes a los diversos trastornos nos permite comprender por qu un solo tipo de sntoma puede surgir despus de lesiones en reas corticales diferentes.

E. La investigacin del lenguaje predicativo (narrativo)

Mientras que los tests anteriores tenan por objeto la investigacin de la funcin nominativa y designativa del lenguaje, los tests siguientes tienen por finalidad determinar el grado de conservacin de los procesos verbales predicativos y narrativos. La expresin o, de forma ms precisa, la formulacin del pensamiento es ciertamente la funcin ms importante del lenguaje. Apareci mucho ms tarde que la funcin nominativa y est asociada con la etapa de la historia del desarrollo del lenguaje en que surgi por vez primera la estructura de la oracin gramatical. Esta funcin hace posible no slo representar los objetos particulares sino expresar pensamientos por medio de palabras. La formulacin de un pensamiento puede ocurrir en uno de diversos niveles y en diferentes sistemas psicolgicos. La funcin ms simple que implica oraciones es el dilogo. En este caso el marco de referencia semntico es creado por el interlocutor. La respuesta del sujeto, que puede consistir en el nombramiento de un objeto o en la expresin de un pensamiento, es en gran parte de carcter reactivo. Mucho ms complejo es el acto de la narrativa recitativa (reproductiva) en que el narrador reproduce verbalmente algn esquema percibido o recordado. En este caso el lenguaje es ms plenamente desarrollado y ms espontneo, pero sigue satisfaciendo las condiciones impuestas sobre l por el marco de referencia semntico determinado por una experiencia perceptiva especfica o un grupo de imgenes conservadas en la memoria. Finalmente, el nivel ms complejo del lenguaje es la narracin productiva o lenguaje discursivo en la que el mismo narrador desarrolla un tema narrativo o elabora verbalmente una cierta lnea de razonamiento. Mientras que la segunda forma de lenguaje consiste esencialmente en la descripcin de una situacin imaginada o recordada, la tercera forma expresa los procesos del pensamiento verbal en el verdadero sentido del trmino. Las formas gramaticales usadas en los distintos tipos de lenguaje espontneo pueden no ser idnticas. En algunos casos pueden consistir en proposiciones muy cortas que no hacen ms que designar objetos o situaciones; en otros casos pueden consistir en construcciones gramaticales complejas en las que el componente nominativo deja de jugar el papel preponderante o est incorporado a una pauta de palabras interrelacionadas entre s en orden a permitir la expresin de los pensamientos. Para ello, la funcin nominativa del lenguaje no es suficiente. Aqu la funcin predicativa es de la mayor importancia. Hughlings Jackson, A. Pick, L. S. Vigotski y otros mostraron que la relacin de la funcin verbal predicativa est ms prxima del lenguaje interno que de cualquier otra funcin. Para ser expresada, debe estar incorporada en una pauta proposicional formulada en trminos de un sistema lingstico particular, es decir, en un lenguaje gramatical. La prdida del lenguaje interno o el trastorno 4e los esquemas proposicionales antecedentes impide la elaboracin de pautas lingsticas predicativas y reduce el lenguaje a una funcin puramente nominativa. Las palabras individuales permanecen intactas, pero el paciente se ve privado del lenguaje genuino, esto es, los procesos verbales por medio de los que se formulan los pensamientos. La investigacin del lenguaje predicativo debe establecer si el paciente conserva o no las funciones verbales predicativas y a qu nivel es capaz de utilizarlas. Comprende varios tests de diferentes grados de complejidad. 1. Dilogo Se formulan al paciente una serie de preguntas. Algunas estn tan estructuradas que su respuesta puede formularse en los mismos trminos que la pregunta; as ste no tiene necesidad de formular una nueva oracin para responder, por ejemplo: Ha comido hoy? o Sabe usted leer?. Otras preguntas pueden no proporcionar una pauta que pueda ser utilizada en la contestacin. El paciente puede emplear algunos de sus propios procesos verbales en la formulacin de nuevos enunciados, por ejemplo: Cmo fue herido? o bien Cmo se las arregl despus de la herida?.

2. Lenguaje narrativo recitativo Se muestra al paciente un grabado o una serie de grabados baso tante simples cuyo contenido debe describir de forma narrativa. Puede lograrse el mismo propsito hacindole repetir el contenido de una historia que ha odo o describir una situacin que le es muy familiar. 3. Lenguaje narrativo espontneo (productivo) Se pide al paciente que haga un relato de un tema determinado o sugiera el significado de un grabado que no contenga detalles suficientes para evocar una interpretacin evidente. En tests complementarios se le pueden dar dos o tres palabras, por ejemplo: ro, embarcacin y dinero, con las cuales debe construir una oracin gramatical. Una forma de test ms compleja consiste en hacer dictar al paciente una carta comercial; eso deja al paciente la opcin de las oraciones que desea escoger. Estos tests suelen proporcionar una base suficiente para la evaluacin del lenguaje narrativo. Por supuesto, el investigador concede mayor atencin al grado de espontaneidad, complejidad y rigor gramatical del lenguaje del paciente que a la precisin de las pautas articulatorias. Cabe esperar que toda forma de afasia produzca algn trastorno del lenguaje narrativo. Sin embargo, la afectacin de los diferentes sistemas cerebrales produce formas muy diversas de alteracin. Mientras que las lesiones de los sistemas perceptivos posteriores producen trastornos principalmente de la funcin verbal nominativa, la alteracin del lenguaje interno generalmente proviene de lesiones en los sistemas cerebrales anteriores y dinmicos. La perturbacin del lenguaje interno es responsable de graves trastornos del aspecto predicativo del lenguaje. Los pacientes que sufren tales perturbaciones tienen gran dificultad en pasar del nombramiento de los objetos a la formulacin de los pensamientos. En los casos graves pueden ser incapaces de formular cualquier tipo de enunciado predicativo. En el dilogo, sus respuestas se limitan generalmente a simples afirmaciones y negaciones. Al responder a preguntas que requieren contestaciones ms complejas, se limitan en gran parte a la, representacin nominativa y designativa de los objetos y acciones. Incluso al expresar deseos no hacen ms que nombrar objetos; sus manifestaciones carecen de aspecto predicativo. Como cabra esperar, la reproduccin del lenguaje narrativo les es difcil, pero el lenguaje narrativo espontneo se halla todava ms afectado. Si este paciente trata de interpretar un grabado no es capaz de hacer ms que enumerar los objetos o acciones representadas. Esta es la forma de afasia a la que Jackson se refera cuando indicaba que un paciente poda verse privado de habla aun cuando no estuviera privado de palabras. El grave trastorno de la funcin predicativa del lenguaje que es caracterstico de la afasia motora eferente a menudo persiste hasta los ltimos estadios del restablecimiento. Tras una prolongada e intensiva reeducacin, un paciente cuyo lenguaje se vio reducido a la denominacin de objetos y acciones individuales -el llamado estilo telegrfico- puede conservar signos de un agramatismo nominativo. Al formular una oracin slo emite una serie de palabras aisladas cada una de las cuales designa una cosa o accin; propiamente hablando, no formula ninguna oracin. Como indicamos ms arriba, este paciente puede ser incapaz de repetir oraciones enteras. Es capaz de repetir varias de las frases significativas que contienen, pero stas carecen de contexto gramatical. Es incapaz de generar la intencin de una oracin entera; su impresin gramatical del lenguaje es defectuosa de forma que a veces puede experimentar la incorreccin de la estructura de la oracin pero es incapaz de identificar dnde se encuentra el error. Es consciente de los elementos significativos individuales, pero esos elementos nunca cuajan en la pauta de entonacin de una oracin. Aun cuando las manifestaciones del paciente pueden parecer adoptar externamente la forma de oraciones, en realidad no son ms que referencias inconexas a objetos y acciones. El anlisis gramatical de estas frases no revela otro contenido que el sujeto y el predicado lgicos. Podemos observar un ejemplo de este tipo de agramatismo en la siguiente declaracin sobre la guerra: S... soldados... y tropas... y... estamos all... y caones... y alemanes... oh!... eso es todo... Realmente no puedo... s... es que.... En las ltimas etapas del restablecimiento, tres prolongados perodos de reeducacin, los pacientes pueden llegar a dominar los esquemas externos de las oraciones, pero durante mucho tiempo siguen mostrando una tendencia a emitir las partes sustantivas de la oracin al principio de la frase y dejar las partes no - sustantivas, predicativas o explicatorias para el final. A veces estas ltimas partes pueden ser omitidas por completo. Generalmente este tipo de estructura de oracin nunca desaparece enteramente en los pacientes que sufren una grave afasia motora eferente. La prdida de la estructura gramatical de las oraciones no es el nico trastorno que puede perturbar el lenguaje narrativo predicativo. En los casos que afectan las partes ms avanzadas de las reas anteriores del lenguaje, que bordean el rea prefrontal, la estructura gramatical de las oraciones puede permanecer intacta aunque la funcin nominativa se vea alterada. En los casos que hemos descrito anteriormente como formas

de afasia dinmica frontal el paciente conserva slo su lenguaje narrativo reproductivo. La estructura gramatical de su lenguaje es correcta y apropiada, aunque un tanto menos rica que antes d la herida. No obstante, slo puede usarla para describir los detalles individuales de los grabados temticos o repetir las historias que ha odo. Ocasionalmente es capaz de dar una descripcin ms completa de un grabado temtico o de las circunstancias presentadas en un cierto relato, pero nunca puede ir ms all de la exposicin de un tema concreto y lograr un lenguaje productivo y espontneo. La formulacin activa de una narracin le resulta imposible. Puede notar que, para l, el plan general de la narracin nunca cristaliza. Cualquier intento de iniciar una narracin espontnea provoca la emisin mecnica de fragmentos de oracin o de expresiones estereotipadas que ha memorizado. Un ejemplo tpico que podramos aadir a los ya presentados (captulo 7, apartado C) podra ser el de un paciente que, al hacerle escribir una composicin sobre el Norte, escribi: Hay osos en el norte..., y despus de una larga pausa concluy su redaccin escribiendo la frase estereotipada corriente: Lo someto a su consideracin. El trastorno del lenguaje interno se observa aqu no en la prdida de la estructura predicativa de las oraciones, sino en la prdida de los esquemas generales de la narracin activa. Mientras que las lesiones en los sistemas corticales dinmicos destruyen la organizacin predicativa del lenguaje, las lesiones en las reas perceptivas posteriores del cerebro originan precisamente el cuadro contrario. En este caso es comn que la funcin predicativa del lenguaje permanezca relativamente intacta de tal forma que el paciente, el aspecto nominativo de cuyo lenguaje se ha visto alterado, conserva las pautas de entonacin a travs de las que se utiliza el lenguaje para la expresin de los pensamientos. La estructura predicativa del lenguaje puede verse afectada por la alteracin de la funcin nominativa, alteracin que provoca frecuentes interrupciones cuando el paciente busca las palabras. Sin embargo, un anlisis atento muestra que esas interrupciones no reflejan una dificultad en la expresin de los pensamientos, sino en el recuerdo de sus contenidos nominativos. El lenguaje de este paciente presenta ms fluidez cuando el entorno es apropiado a los pensamientos expresados y cuando el paciente es capaz de usar construcciones fraseolgicas familiares. Sin embargo, cuando desea transmitir conscientemente una nueva informacin o proceder a una recitacin literal de algo que ha memorizado, un nuevo factor de complicacin viene a aadirse al ejercicio. En este caso, es incapaz de usar frases familiares y muestra una notable alteracin del habla. El contraste existente entre una conservacin relativamente buena de las pautas de lenguaje familiar y el grave trastorno del lenguaje recitativo o abstracto fue destacado hace ya mucho tiempo por Jackson, y ms tarde por Gelb y Goldstein. Dos factores pueden trastornar el lenguaje narrativo en caso de lesiones en las reas cerebrales perceptivas .posteriores. En lesiones del lbulo temporal, que producen una afectacin primaria de los sistemas acstico-gnsicos, la prdida de la funcin nominativa y la incapacidad para retener largas construcciones verbales secuenciales pueden alterar el lenguaje narrativo. El paciente es incapaz de componer oraciones con palabras que para l son fonmicamente vagas. Su problema bsico consiste en encontrar palabras para sustituir las que ha perdido. Las palabras que busca a menudo deben ser reemplazadas por otras, cuyo significado preciso puede tambin haber olvidado. As, su actividad verbal se caracteriza por un sentido general de incertidumbre. Las secuencias desaparecen de su conciencia de forma que la estructura entonatoria de las oraciones se halla desprovista de contenido sustantivo. Una investigacin especial llevada a cabo por E. S. Bejn ha mostrado que ello explica la discontinuidad del lenguaje del paciente. Su habla se ve interrumpida constantemente por la bsqueda de sustantivos y distorsionada por expresiones sustantivas, por ejemplo: Bueno esto... bueno... como l... bueno luego cuando era.... Se produce un pronunciado contraste entre el alto grado de conservacin de los esquemas entonatorios y los gestos que los acompaan por una parte y el grave trastorno del contenido nominativo de las oraciones por otra. Solamente cuando el paciente es capaz de expresarse por medio de frases estereotipadas desaparece este contraste. Entonces la pauta entonatoria puede dar cuerpo a un contenido ms o menos apropiado. Estas dificultades afectan caractersticamente por igual tanto al lenguaje narrativo reproductivo como al espontneo. As pues, se diferencian de las afasias frontales en cuanto no se produce una dificultad creciente cuando el paciente pasa de la narracin recitativa a la narracin espontnea. En los casos en que el trastorno del aspecto nominativo del lenguaje no deriva de la prdida de la constancia fonmica de las imgenes verbales sino del trastorno de las asociaciones significativas, el lenguaje narrativo puede verse alterado en la misma medida, pero el mecanismo subyacente al trastorno es completamente diferente. V. K. Bubnova ha mostrado en investigaciones especiales que casi nunca se observa un verdadero agramatismo expresivo en la afasia semntica. El paciente no presenta ninguna prdida del sentimiento del lenguaje, ningn signo de estilo telegrfico, ninguna dificultad en el uso correcto de las reglas gramaticales y ningn trastorno del contenido sustantivo de las oraciones. Sin embargo, en este caso una vez ms, paralelamente a la conservacin de las pautas entonatorias, se da una gran dificultad en la bsqueda de las palabras que constituyen el contenido sustantivo de las oraciones. El rasgo distintivo estriba en que la dificultad no se limita a la bsqueda de las palabras de naturaleza sustantiva sino que tambin afecta la formulacin de las relaciones gramaticales. El paciente se queja de que sus pensamientos se encuentran desconyuntados y de que es incapaz de formular las construcciones gramaticales que son esenciales para

el lenguaje normal. Estos defectos reflejan alteraciones del aspecto semntico del lenguaje y aparecen ms claramente cuando el paciente intenta ir ms all de los acontecimientos concretos y tiene que habrselas con las relaciones lgico gramaticales complejas. Aqu, al igual que en los casos de afasia del lbulo temporal antes descritos, el paciente trata de compensar este defecto por el uso de expresiones estereotipadas y pautas verbales familiares. De este modo puede ocultar con frecuencia su deficiencia verbal en la conversacin corriente y da as la impresin de que sus procesos verbales espontneos se hallan intactos.

XII. LA INVESTIGACIN DE LOS PROCESOS VERBALES: EL LENGUAJE RECEPTIVO

Pese a la trascendencia de la investigacin de la audicin y de la comprensin verbal, no se le ha concedido la importancia que merece como parte de la exploracin neurolgica de rutina. Generalmente el examinador determina slo el grado en que el paciente comprende las palabras e instrucciones individuales. Esta evaluacin superficial de su capacidad para comprender el lenguaje es totalmente inadecuada. Las investigaciones lingsticas y psicolgicas modernas han mostrado que la comprensin verbal es un proceso complejo y que puede verse perturbada de varias formas. Con objeto de comprender el lenguaje de los dems es esencial la conservacin de la audicin fonmica, sin la cual es imposible reconocer los sonidos verbales y captar los significados primarios de las palabras individuales. Las lesiones que trastornan este requisito provocan una percepcin verbal imprecisa, la prdida del significado de las palabras y el trastorno de los procesos bsicos para la comprensin del lenguaje. Sin embargo, la sola conservacin de la audicin fonmica no es suficiente para la comprensin de las palabras. Igualmente importantes son la amplitud y la estabilidad de los significados que las palabras representan. Si las palabras pierden sus significados generales, conservando slo sus significados concretos y estrictos, solamente pueden comprenderse en situaciones familiares especficas. Cuando se utilizan en otras situaciones se vuelven incomprensibles. L. S. Vygotski y sus discpulos mostraron que la falta de comprensin verbal en los nios a menudo proviene del hecho de que las palabras, para ellos, tienen sentidos mucho menos generalizados que para los adultos. Morozova, Goldberg, Boskis y otros han estudiado la deficiente comprensin verbal de los nios sordomudos. Una vez ms se hall que los defectos derivaban de los significados generalmente concretos y estrictos que tienen las palabras para esos nios. Adems de este grupo de trastornos relacionado con el aspecto nominativo del lenguaje, hay un segundo grupo relacionado con el aspecto predicativo, esto es, con la conservacin de la capacidad para comprender el trasfondo y las intenciones subyacentes a los enunciados verbales. Las investigaciones en el campo de la psicologa del lenguaje (Bhler, Malinowsky, Vygotski y otros) han mostrado que en la comprensin de los enunciados verbales al menos intervienen dos factores. Estos factores aparecen diferentemente en distintos tipos de enunciados. Con objeto de comprender el lenguaje de los dems debemos ser conscientes de las condiciones concretas con las que est relacionado el enunciado, es decir, en qu tipo de contexto se produjo el enunciado. Si se cumple esta condicin, una persona puede captar el significado de un enunciado aunque venga expresado de una forma muy fragmentaria. Conociendo el contexto, se pueden comprender fcilmente comentarios fragmentarios que, aislados de su contexto, no tendran ningn significado. Inversamente, si no se cumple esta condicin, aunque las palabras y oraciones aisladas que una persona oye lleguen a su conciencia, el significado general del enunciado se pierde por completo; el enunciado es vaco y se halla privado de su significacin interna. Por todo ello, el conocimiento del contexto y la captacin de los conjuntos subyacentes a los enunciados son importantes para la comprensin verbal en la comunicacin cotidiana. Esta no es la nica condicin que debe cumplirse para la comprensin del lenguaje gramatical complejo oral o escrito. Tambin es esencial que una persona sea capaz de reconocer las conexiones y las interrelaciones existentes entre las palabras individuales en las construcciones gramaticales. En ausencia de la comprensin de estas relaciones lgico - gramaticales, los enunciados complejos degeneran en meras secuencias de palabras.- Una persona que carezca de dicha comprensin slo puede adivinar sus significados generales. Cuanto ms complejo es el enunciado, tanto ms divorciado se encuentra de las circunstancias prcticas inmediatas; cuanto ms se aproxima al lenguaje discursivo, tanto mayor es la importancia de la comprensin de las relaciones lgico - gramaticales.1 Estos son los requisitos primarios de la comprensin verbal normal. Cada acto de comprensin implica todas las condiciones que hemos enumerado. Es necesario estudiar separadamente cada aspecto del proceso de comprensin.

A. La audicin y al discriminacin de los sonidos verbales

La percepcin de los sonidos verbales no solamente depende de la agudeza auditiva. Para poder diferenciar los sonidos de que se compone el lenguaje y distinguir un sonido determinado de otros que tienen
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En los ltimos aos se han realizado importantes estudios estadsticos de las frecuencias verbales como factores de comprensin. No podemos mencionar aqu estos importantes estudios (cf. H. Shuell, 1965 y otros). Asimismo no podemos mencionar los importantes estudios efectuados sobre teora de la informacin y su significacin para la percepcin y comprensin del lenguaje (cf. G. Miller, 1961; D. E. Broadbent, 1958 y otros).

caractersticas fsicas parecidas, una persona debe ser capaz de identificar aquellos rasgos distintivos que son importantes para distinguir las diferentes palabras. Debe ser capaz de relacionar todas las pautas .sonoras que comportan conjuntos determinados de rasgos distintivos con grupos precisos y estables. La investigacin de la audicin auditiva debe revelar el grado de conservacin de los procesos auditivo s que implican las sistematizaciones apropiadas al sistema fontico de una lengua dada. Debe mostrar hasta qu punto el paciente es capaz de captar los indicios verbales estables del flujo de sonidos que percibe. La investigacin de la audicin fonmica debe realizarse tras haber establecido mediante un test de audicin preliminar la ausencia de una sordera verdadera, cuya presencia complicara el estudio de la audicin fonmica Los mtodos que se utilizan en la investigacin de la audicin fonmica ya han sido descritos parcialmente ms arriba, pero pueden complementarse con otros mtodos especiales. Las tcnicas empleadas en la investigacin de la audicin verbal incluyen varios grupos de mtodos. 1. Discriminacin de fonemas disyuntivos y opuestos (correlativos) Discriminacin de fonemas disyuntivos y opuestos (correlativos), esto es, la discriminacin de los sonidos que difieren entre s por varios o por un solo rasgo distintivo respectivamente. Ejemplos de fonemas disyuntivo s son d y s o k y t, ejemplos de fonemas opuestos (correlativos) son b y t o t y d. Se presentan los sonidos en pares de fonemas disyuntivos, opuestos o idnticos. Ejemplos de fonemas disyuntivos son ka-ta y na-la, de fonemas oposicionales pa-ba y ba-pa; y ejemplos de sonidos idnticos podran ser pa-pa, na-na y za-za. .Se pide al paciente que repita, escriba o seale en una lista las slabas que oye. (Para una descripcin ms detallada de este test, ver captulo II, apartado C.) Importantes para el estudio de la audicin fonmica han sido los experimentos consistentes en el condicionamiento de respuestas motoras diferenciales a pares de fonemas, en particular a pares de fonemas oposicionales. Se presenta al paciente un fonema particular, por ejemplo b, y se le ordena que levante su mano (o se levanta pasivamente su mano) hasta que aprenda a levantarla siempre que oiga el sonido b. Una vez condicionada esta respuesta, se empieza el condicionamiento de una respuesta inhibitoria. Se le presenta un fonema completamente diferente, por ejemplo r, y se le ordena o muestra que no debe levantar su mano en respuesta a este sonido. Una vez bien establecido el sistema de respuesta puede dar comienzo el exper4nento primario. En vez de presentarle fonemas disyuntivos del tipo b y r, se le presentan fonemas oposicionales como b y p. Si tiene dificultad en responder diferencialmente a esos fonemas se tiene la prueba de un trastorno de audicin fonmica. Para un anlisis ms preciso del trastorno de la audicin podemos introducir una mayor complejidad. Puede variarse el ritmo de presentacin de los sonidos as como el tono con que se pronuncian los dos fonemas. Esta ltima tcnica puede ayudar a determinar si el sujeto responde primariamente a los rasgos fonmicos o no-fonmicos de los sonidos verbales. 2. Produccin de palabras que empiezan con letras determinadas y evaluacin de la pronunciacin incorrecta () Se presenta al paciente una letra determinada y se le pide que nombre diversas palabras que empiecen con dicha letra. El examinador nota si pronuncia errneamente o no las palabras que empiezan con un fonema oposicional. Seguidamente el examinador pronuncia una serie de palabras, algunas de ellas correctamente y otras incorrectamente; por ejemplo puede decir guino en vez de kino (pelcula) o tym en vez de dim (humo). Observa si el paciente es capaz de captar o no estos errores. Si el paciente no diferencia entre la pronunciacin correcta e incorrecta de las palabras, puede que exista un trastorno de la audicin fonmica. En relacin con la investigacin de la lectura y la escritura, presentaremos ciertas tcnicas adicionales para determinar el grado de conservacin de la audicin fonmica. Los trastornos de la percepcin verbal pueden darse en lesiones de los diversos sistemas, especialmente en la afectacin de las reas que intervienen en la integracin de los procesos acstico - gnsicos. Adems de ello, pueden aparecer secundariamente en caso de trastornos articulatorios. Esto se explica por el hecho de que para reconocer, identificar y recordar los sonidos verbales se necesita no slo primariamente el anlisis auditivo sino tambin un componente activo de la percepcin auditiva, esto es, la reproduccin silenciosa de los esquemas articulatorios correspondientes a los sonidos odos. La prdida ms grave de la audicin fonmica se observa en lesiones del rea temporal izquierda. Como dijimos anteriormente (captulo 5) un paciente que sufra tal lesin puede indicar que es incapaz de reconocer

Este mtodo fue propuesto por vez primera y utilizado por R. E. Levina y R. M. Boskis.

los sonidos verbales. Si la lesin es masiva, es incapaz de identificar los fonemas contenidos en el flujo del lenguaje. Sus intentos de reproducir los sonidos verbales muestran que suele confundir los fonemas que tienen uno o ms rasgos en comn pero que por lo dems son completamente diferentes. El rasgo comn al que se aferra puede ser completamente irrelevante en trminos del sistema fonmico de la lengua. Por ejemplo, los pacientes frecuentemente confunden las dos consonantes oclusivas sordas k y t. Que la reproduccin defectuosa de los fonemas disyuntivos no se debe a un defecto articulatorio .sino a un defecto de diferenciacin auditiva viene demostrado por el hecho de que la respuesta errnea se produce sin la existencia de ninguna dificultad articulatoria. En los casos menos graves esta deficiencia particular puede estar ausente. Sin embargo, por regla general todo trastorno de los sistemas acstico-gnsicos va acompaado por una cierta dificultad en la diferenciacin de los fonemas oposicionales. El paciente percibe los fonemas como variantes del mismo sonido. En contraste con ello, los pares de sonidos cuyas consonantes son idnticas, por ejemplo la t dura y blanda en los sonidos to y te no son casi nunca percibid as por esos pacientes como variantes del mismo sonido. La t blanda es confundida ms a menudo con la c o la s que con la t dura. Si aadimos la inestabilidad de las imgenes auditivas internas a la incapacidad de reconocer los sonidos individuales queda claro que el trastorno de la percepcin auditiva destruye un requisito esencial para la percepcin y la comprensin fiable de los enunciados orales. La alteracin de la organizacin fonmica del odo no es el nico factor que puede perturbar la percepcin precisa de los sonidos verbales. Se ha descubierto que como consecuencia de la prdida de los esquemas articulatorios internos que se da en la afasia motora aferente puede surgir un defecto de discriminacin auditiva menos grave pero fcilmente detectable. El paciente que sufre afasia motora aferente muestra claros signos de dificultad en la diferenciacin de sonidos verbales parecidos; comete las mismas faltas tanto si los repite oralmente como si los escribe. Tiene dificultad en distinguir los mismos fonemas y por ello en distinguir las palabras en los que aparecen. El rasgo ms caracterstico de la percepcin verbal en este caso es que el paciente tiende a confundir no slo los fonemas que suenan igual, sino tambin los fonemas que se articulan de forma parecida, los llamados homrganos, por ejemplo t, n y l o m, b y p. Estos errores se observan ms claramente en la escritura del paciente. Las palabras que contienen sonidos que se articulan de forma parecida dejan de diferenciarse de manera precisa. Por consiguiente, el paciente presenta una alteracin secundaria de la capacidad de identificar sonidos verbales y de reconocer las pautas sonoras de las palabras significativas. Estos errores muestran que los procesos articulatorios activos desempean un importante papel en la percepcin verbal as como el canturrear para s mismo o la pulsacin de ritmos desempean un papel en la apreciacin de la msica.2

B. Comprensin de significados verbales

La capacidad para reconocer los significados de las palabras se desarrolla relativamente temprano en la niez y representa una de las funciones verbales ms estables. Sin embargo, si desaparecen ciertas condiciones necesarias para el reconocimiento exacto de los significados verbales, esta funcin puede verse gravemente trastornada. El trastorno puede adoptar dos formas. La pauta fonmica de la palabra puede perder su constancia; puede volverse vaga de forma tal que la identificacin primaria de la palabra se vea alterada; la pauta sonora de la palabra puede hacerse difusa o puede olvidarse por completo. Por otra parte, puede conservarse el aspecto auditivo de la palabra a la par que su significado se vuelve muy limitado; el sistema de generalizaciones que rodean a la palabra puede verse tan reducido que sta slo conserve su significado en ciertas situaciones muy concretas. La investigacin de la comprensin verbal nos proporciona informacin no slo sobre el trastorno de los significados verbales sino que tambin nos permite describir la naturaleza del trastorno y su mecanismo subyacente. La evaluacin de la incapacidad para reconocer los significados verbales debe tomar en consideracin las condiciones bajo las cuales se da el trastorno de la comprensin verbal, la estabilidad de los, significados verbales y qu factores contribuyen a compensar este defecto. La investigacin de la comprensin verbal comprende las series de tests siguientes: 1. Conservacin de la funcin nominativa de las palabras Se presentan al paciente los nombres de una serie de objetos. Este debe reconocer los nombres y sealar los objetos correspondientes o explicar con palabras o por medio de gestos lo que significan las palabras. Con objeto de determinar el grado de conservacin de los significados de las palabras, el grado de constancia de los mismos y los factores que contribuyen a compensar cualquier defecto presente, pueden llevarse a cabo otros tres tests:
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E. N. Vinarskaia realiz recientemente en nuestro laboratorio unos cuidadosos estudios sobre los factores de la percepcin sonora en la afasia.

a. Se debe determinar si los significados de las palabras estn conservados slo cuando los objetos que representan se hallan presentes o si los significados de las palabras estn siempre presentes. Primero el examinador nombra una serie de objetos situados ante el paciente. Se le hace sealar los objetos a medida que se nombran. En un test de control el examinador nombra objetos que no estn presentes en el campo visual del paciente y que debe hallar en otra parte de la habitacin o describir por medio de palabras o gestos. Se pueden presentar palabras relativamente raras o palabras que tienen varias slabas en comn, por ejemplo, zausenica (respign) o lossosina (salmn). Si el significado de la palabra es inestable el paciente no tiene ninguna dificultad en ejecutar el primer ejercicio, pero si no puede combinar la palabra con la percepcin simultnea del objeto puede tener considerables dificultades en reconocerla. b. Se debe determinar si la palabra conserva su significado en el le aje interno o si el paciente puede reconocerla slo cuando habla en voz alta. Primero se hace sealar al paciente objetos nombrados por el examinador sin repetir sus nombres en voz alta. En el test de control aqul repite el nombre en voz alta y luego seala el objeto. La incapacidad para realizar el primer test en un paciente que no tiene dificultad en realizar el segundo indica que el dficit de comprensin est asociado con un trastorno de lenguaje interno. c. Se debe determinar si el paciente reconoce o no los significados de las palabras aisladamente o si para ello deben formar parte de un contexto significativo. Si el paciente es incapaz de reconocer las palabras presentadas individualmente puede hacrsele definir sus significados partiendo de su uso en oraciones significativas. Si slo se reconocen las palabras cuando forman parte de una oracin, existe un grave trastorno de la funcin nominativa del lenguaje con conservacin de la comprensin de las construcciones semnticas. 2. La estabilidad de la funcin nominativa de las palabras Este grupo de tests sirve para determinar la estabilidad del reconocimiento verbal bajo condiciones de complejidad variada; comprende tres tests bsicos: a. Tests de la estabilidad de los significados de palabras de uso corriente Este test revela el grado en que la inhibicin puede afectar la estabilidad de los significados verbales. El examinador nombra varios objetos, por ejemplo, ojo, oreja y nariz, muchas veces en un orden indeterminado y se ordena al paciente que seale los objetos a medida que van siendo nombrados. Si los significados verbales son suficientemente estables, el paciente puede continuar siguiendo estas instrucciones durante mucho tiempo. Sin embargo, si la estabilidad de los significados verbales no es adecuada, el paciente dejar de reconocerlos despus de las tres o cuatro primeras pruebas y empezar a sealar al azar o a perseverar en el significado de palabras anteriores. b. Test de la estabilidad de los significados de palabras en funcin de la cantidad de informacin retenida Se pide al paciente que seale uno, dos o tres objetos que son nombrados a la vez. Si su campo perceptivo es reducido ser capaz de reconocer slo una de las palabras. La segunda y la tercera perdern sus significados o sern olvidadas rpidamente. c. Test de la estabilidad de los significados de las palabras en el tiempo Con este test abordamos la investigacin de la funcin de la memoria. En este caso se dan una o dos palabras al paciente. Al final de un intervalo de tiempo dado, ste debe sealar los objetos correspondientes. El trastorno de la estabilidad de las huellas de memoria de las palabras queda al descubierto cuando stas pierden sus significados bajo condiciones de respuesta retardada, es decir, cuando ellas o sus significados son olvidados tras un cierto tiempo. 3. La estructura de los significados verbales En contraste con los tests precedentes, esta serie se refiere no a la estabilidad de los significados primarios de las palabras sino a la amplitud de la generalizacin que comportan. Se pide al paciente que defina palabras cuando se utilizan en un sentido amplio o metafrico. Aqu es til calibrar la profundidad de conceptos tales como lquido, sustituto, transporte, etc. Asimismo se investiga la comprensin de metforas como un puo de hierro, una cabeza de oro, el bosque canta, etc. La comprensin de los significados directos asociada con una incapacidad para comprender palabras usadas en situaciones menos concretas o en un sentido metafrico indica no un trastorno de la estabilidad de las funciones nominativas de las palabras sino la prdida de su estructura semntica interna. Al estudiar la conservacin de los significados verbales, el examinador puede servirse con gran provecho de ciertos tests en los que se pide al paciente que seale objetos que se ajusten a los significados de palabras determinadas, por ejemplo: edificio, rbolo vehculo. Si el paciente es

capaz de escoger los objetos que caen dentro de una categora determinada, la estructura de los significados asociada con la palabra correspondiente se encuentra intacta. La limitacin de la seleccin de forma que, por ejemplo, slo los vehculos militares sean conceptuados bajo el trmino de vehculo indica una contraccin de los significados verbales. La inclusin de objetos que podran asociarse con la palabra dada en ciertas situaciones concretas, por ejemplo, la inclusin de objetos tales como estufa, pipa y mueble en la categora de edificio, indica una prdida del significado categrico de la palabra. Las generalizaciones que la palabra comporta han revestido un carcter concreto complejo. Otros autores como Gelb y Goldstein (categorizacin de los tonos de un color determinado), Vygotski (clasificacin de los objetos de arte correspondientes a una palabra dada), Weigl, etc., han desarrollado mtodos similares para la investigacin de los significados verbales a base de hacer clasificar a los pacientes diversos objetos. As pues, este tipo de tcnica es muy valiosa para la investigacin clnicopsicolgica de la afasia. La conservacin de significados verbales estables presupone un alto nivel de integracin de los procesos corticales. Sin tal integracin no pueden existir ni la unidad de la pauta sonora de una palabra ni la categora de significado que representa. As, es comprensible que tanto en el perodo inicial de la afasia traumtica, cuando no funcionan importantes sistemas de las reas del lenguaje, como en los casos de afectacin masiva de esos sistemas la comprensin verbal no sea fiable. V. M. Kogan ha observado que los pacientes que sufren tales trastornos son incapaces de reconocer los significados verbales; oyen las palabras pero las encuentran vacas de significado. Reconocen los significados de las palabras slo cuando pueden observar simultneamente los objetos que aqullas representan. Si desaparecen los objetos, las palabras pierden inmediatamente su significado. Estos pacientes generalmente tienen un defecto verbal expresivo. Slo en los casos muy graves la ausencia de la constancia interna de los significados verbales persiste durante mucho tiempo. Generalmente un perodo de prdida total da lugar a un perodo en que las palabras recobran sus significados, pero stos son muy inestables y la estructura semntica interna de las palabras permanece limitada. En este estadio los pacientes reconocen los significados de las palabras slo en un sentido concreto muy estricto. Cualquier generalizacin, abstraccin o uso de las palabras en una oracin que no sea concreta es incomprensible para dichos pacientes. Por consiguiente, la gama de acontecimientos sobre los que pueden comunicarse se ve limitada en gran medida. El simple reconocimiento de esos trastornos no contribuye a evaluar el papel desempeado por las diversas funciones individuales en la prdida de la comprensin de los significados verbales. Para ello debemos buscar los rasgos especficos de los trastornos que surgen como resultado de las lesiones en las diferentes reas. La alteracin de la percepcin auditiva que resulta de lesiones en el rea temporal izquierda suprime un importante factor que se precisa para la comprensin de los significados verbales. Una palabra que pierde su estructura fonmica precisa tambin pierde su significado preciso. Un paciente que ha perdido los significados de las palabras es capaz de repetir palabras a medida que se le presentan, pero es incapaz de identificar sus significados. La presentacin simultnea de los objetos que las palabras representan puede ser tambin ineficaz. El paciente contina repitiendo la palabra sin reconocer su significado. La prdida de los significados verbales como consecuencia de la prdida de la estructura acstico-gnsica de las palabras puede no ser absoluta. Los significados verbales pueden hacerse simplemente vagos e inestables. Las observaciones hechas en nuestra clnica por E. S. Bejn mostraron que en estos casos los significados verbales se vuelven ambiguos; es posible que las palabras se confundan con otras con pautas sonoras similares. As la palabra metka (signo) puede percibirse en presentaciones distintas como med (miel), metla (escoba) o metall (metal). Generalmente el significado de la raz de la palabra se ve ms perjudicado que los sufijos o aspectos inflexivos. As, un paciente que ha olvidado los significados directos de las palabras sigue siendo capaz de relacionarlos con las categoras semnticas apropiadas. En muchos casos, la prdida de la estructura fonmica de las palabras puede ser relativamente leve comparada con la prdida de los significados verbales. El paciente puede repetir las palabras con una escasa alteracin de las pautas fonmicas, pero sigue siendo incapaz de comprenderlas. Conserva un cierto sentido Das despus de la operacin de familiaridad con una palabra y sabe con qu esfera est relacionada, pero si quiere usarla debe adivinar Fig. 59. Porcentaje de significados su significado preciso o bien analizarla etimolgicamente. Las respuestas siguientes son tpicas deuna pacientes verbales perdidos despus de con alteracin de los sistemas acstico-gnsicos a quienes se les hizo definir rea temporal. palabras particulares. En el caso operacin en el de la palabra codo, el paciente puede sealar el hombro, el codo, la cabeza o una ua y decir: Algo relacionado con el brazo. En los casos ms graves de afasia temporal, los trastornos de este tipo pueden ser revelados por medio de tests a base de palabras muy simples. En los casos ms sutiles, sin embargo, se precisan tests ms sensibles, por ejemplo, pruebas consistentes en la repeticin de un grupo de palabras varias veces. Una indicacin del grado de alteracin viene dada por la rapidez con que las palabras pierden su significado. La figura 59 representa el incremento de la estabilidad de los significados verbales que se produjo a medida que desapareci el edema postoperatorio a lo largo de un perodo de dos semanas en un caso de

afectacin del rea temporal izquierda. Como indicamos ms arriba, las palabras que un paciente es incapaz de comprender individualmente pueden recobrar su significado si son incorporadas a un contexto verbal significativo. As, un paciente que no comprende la palabra muerte cuando se pronuncia aisladamente, puede ser capaz de comprenderla en el contexto muerte a manos de los ocupantes germanos. Este fenmeno es explicado por la conservacin de la comprensin de la estructura fraseolgica que es tpica de la lesin de esas reas. En la afasia del lbulo temporal el trastorno de la comprensin verbal que resulta de la prdida primaria de la estructura acstico-gnsica de las palabras afecta por igual a todas ellas; la contraccin de los significados verbales, o la prdida de su estructura categrica, no son tpicas de la afasia temporal. El reconocimiento de los significados representados por las palabras puede verse alterado no slo como consecuencia de la afectacin de los sistemas acstico-gnsicos. En algunos casos una grave alteracin del lenguaje expresivo puede producir un trastorno secundario de la comprensin verbal. Nuestras propias observaciones clnicas, as como los experimentos de O. P. Kaufman y L. K. Nazarova, mostraron que estos trastornos pueden tener dos orgenes. En algunos casos estn asociados con la prdida de los esquemas articulatorios internos que intervienen normalmente en la percepcin verbal, es decir, que toman parte en lo que Wernicke llam la identificacin primaria de las palabras. As, los pacientes con una afasia motora aferente grave pueden tener dificultades en el reconocimiento inmediato de las palabras. Esto es ms probable que ocurra con las palabras que no son muy familiares o que son tan complejas que su reconocimiento requiere un anlisis preciso de su estructura fonmica. Los pacientes que carecen de las sensaciones inervativas normales, y que por ello no pueden diferenciar los sonidos que tienen una articulacin parecida, son incapaces de llevar a cabo un anlisis auditivo adecuado de las palabras. Los fonemas que componen las palabras no son diferenciados adecuadamente. Por consiguiente, el paciente recibe impresiones vagas de las palabras en vez de percepciones precisas. Estas impresiones vagas estn faltas de significado preciso. El origen del trastorno aparece claramente si comparamos la comprensin de una palabra cuando el objeto correspondiente se halla presente con la comprensin de la misma palabra cuando el objeto est ausente. Asimismo podemos comparar la comprensin de cuando el anlisis visual de los movimientos articulatorios del examinador es posible con la comprensin de cuando no existe la oportunidad de este anlisis. Un afsico motor tpico con un claro trastorno de los esquemas articulatorios puede obtener los resultados siguientes: cuando se suprimen todos los movimientos articulatorios externos (por presin ejercida sobre la lengua) reconoce slo el 30 % de las palabras presentadas; cuando se le permite pronunciar las palabras y observar los movimientos orales del experimentador reconoce el 80 %; cuando los objetos nombrados estn presentes en su campo visual es capaz de reconocer el 100 % de las palabras. Este experimento nos lleva a los efectos de la alteracin del lenguaje interno sobre la comprensin de los significados verbales. Mediante la observacin de pacientes con afasia motora eferente y grave alteracin del lenguaje interno se descubri que el proceso de la identificacin verbal primaria puede verse gravemente afectado si se suprime el lenguaje interno. Los pacientes de este grupo slo pueden reconocer las palabras si se repiten en voz alta. El examinador puede bloquear a veces el reconocimiento primario de las palabras ejerciendo presin sobre la lengua del paciente. En vez de comprender verdaderamente las palabras, este paciente a menudo adivina sus significados basndose en unos cuantos rasgos; a veces sus intentos estn caracterizados por la perseveracin. Por consiguiente, un trastorno del lenguaje motor y de sus esquemas internos, bajo ciertas condiciones, puede provocar un trastorno pseudo-sensorial de la capacidad para comprender los significados verbales. En todos los casos descritos hasta ahora el origen del trastorno era una alteracin de la identificacin primaria de las palabras. La perturbacin de los sistemas acstico-gnsicos condujo a una vagedad e inestabilidad de los significados verbales; la afasia motora produjo una prdida temporal y a veces una contraccin de los significados verbales. Sin embargo, se han observado casos en los que la lesin de las reas perceptivas terciarias del crtex dej intacta la estructura fonmica de las palabras pero al mismo tiempo produjo importantes cambios en los significados verbales. Esta situacin se da en la afasia semntica. Externamente puede conservarse la comprensin de las palabras. El paciente oye y reconoce fcilmente las palabras; no tiene dificultad en sealar los objetos que representan. No presenta signos de haber olvidado los significados de la mayora de las palabras. Solamente cuando se le preguntan los significados de las palabras que representan relaciones especficas, por ejemplo, las preposiciones encima o debajo o derecha o izquierda, muestra dificultades. En este caso tiende a confundir los trminos entre s. Una observacin atenta revela que tras este trastorno existe una alteracin de las generalizaciones o las connotaciones que comprenden parte de los significados reales de las palabras. Los ejercicios simples que requieren la definicin de estos conceptos o la comprensin de expresiones metafricas revelan la prdida de los significados verbales en esos pacientes. Definen los conceptos en trminos muy estrictos y concretos; generalmente slo reconocen las caractersticas funcionales ms simples de los objetos. Con no poca frecuencia tienen dificultad en reconocer las palabras usadas en sentido figurado; tienden a reconocer solamente los significados literales de las mismas. A menudo presentan el trastorno del pensamiento categrico que ha sido estudiado con

detalle por Goldstein. Las palabras se utilizan slo para referirse a situaciones concretas y pierden su significacin categrica o abstracta. Esto se revela por el hecho de que los pacientes tienden a relacionar todos los objetos asociados a una situacin concreta con una palabra determinada. Por otra parte, son incapaces de relacionar una palabra con sus equivalentes categricos. El significado de una palabra pierde su carcter generalizador, dando lugar as a la forma de tratamiento del material significativo caracterstica de los pacientes que sufren afasia semntica.

C. Comprensin de la estructura gramatical

La investigacin del lenguaje receptivo comprende algo ms que la comprobacin de la capacidad de comprensin de los significados verbales. An ms importante es la investigacin de la capacidad para comprender la estructura gramatical y el aspecto predicativo del lenguaje. Como sealamos ms arriba, la capacidad de comprensin de enunciados en su totalidad no es necesariamente un signo de que el paciente sea capaz de dominar las construcciones gramaticales que pueden emplearse en la comunicacin de pensamientos. En una situacin en que la significacin prctica de un enunciado es obvia, el paciente puede comprenderlo, aun cuando su formulacin sea muy fragmentaria. Si el examinador seala la puerta por la que ha entrado el paciente y dice: La puerta?, este enunciado fragmentario es capaz de expresar el mismo significado que la oracin: La puerta debe estar cerrada; ha olvidado usted cerrada. Aqu el nico componente del enunciado se ha expresado verbalmente; el predicado del mensaje se sita fuera del enunciado verbal, es decir, reside en el entorno concreto complementado por el gesto del examinador. El hecho de que los significados de los enunciados pueda comprenderse sin una verdadera captacin de su estructura gramatical no ha merecido una atencin adecuada en muchas investigaciones clnicas. Pueden comprenderse instrucciones tales como: Abra la boca, Saque la lengua y Levante la mano, aunque la capacidad de captacin de la estructura gramatical de las oraciones se haya visto gravemente disminuida. La misma exploracin clnica est lo bastante estructurada como para que el hecho de or la sola palabra boca! sea suficiente para inducir al paciente a abrir su boca; el hecho de or la palabra lengua es suficiente para que el paciente la saque; y el hecho de or la palabra mano puede hacer que el paciente la levante automticamente. Un examinador que concluye que la comprensin verbal est intacta basndose en tales tests puede formarse una impresin completamente falsa del lenguaje receptivo del paciente. Con objeto de investigar las verdaderas limitaciones de la comprensin verbal, deben idearse los tests de tal forma que el paciente no pueda deducir los significados de los enunciados a partir de su contexto. Slo debera comprender el significado de las instrucciones verbales si es capaz de captar las relaciones gramaticales de las palabras del enunciado. La comprensin de las palabras individuales, por supuesto, no es suficiente para garantizar una verdadera comprensin de las oraciones expansivas. Deben cumplirse otras dos condiciones. El paciente debe captar y retener la secuencia de las palabras, puesto que la omisin de palabras o la alteracin de su secuencia puede cambiar el significado del enunciado. En segundo lugar, debe captar la significacin de las relaciones gramaticales que se hallan tras las palabras individuales de los enunciados complejos. Estos dos requisitos de la comprensin verbal pueden quedar destruidos a causa de diversas lesiones cerebrales que produzcan una prdida del lenguaje receptivo complejo. Se ha desarrollado una serie especial de tests para la investigacin de esas funciones. Los mtodos para la evaluacin de la capacidad del paciente para comprender el lenguaje complejo incluyen los tests siguientes:3 1. Comprensin de formas inflexivas simples Se presentan al paciente tres objetos, por ejemplo: una llave, un lpiz y un peine, y se le pide que seale los objetos a medida que se van nombrando. Luego se le ruega que nombre l mismo los objetos en el orden que quiera. Seguidamente se introduce un elemento gramatical en la instruccin sobre el orden en que debe nombrados. Finalmente, se complica ms la estructura gramatical de la instruccin. Las tres fases de este experimento se organizan de la forma siguiente: a. Se pide al paciente que seale pares de objetos a medida que se van nombrando, por ejemplo: lpiz-llave, llave-peine, peine-lpiz, etc. Los resultados de este test muestran el grado en que es capaz de percibir las palabras y conservar su orden. b. Sin ninguna pausa ni cambio de entonacin, se presentan al paciente los mismos pares de palabras, pero esta vez con terminaciones inflexivas, por ejemplo: Con el lpiz, seale la llave, con la llave,
3

Los tests incluidos en este apartado comprenden las tcnicas introducidas por Head y por nosotros mismos a lo largo de muchos aos de investigacin clnico psicolgica. Presentamos en otra publicacin un anlisis psicolingstico de estos tests (A. R. Luria, Estudios sobre la afasia, segunda parte; Afasia semntica, indito).

seale el peine, etc.4 En este test el paciente debe no slo recordar las palabras en su orden correcto, sino que debe asimismo captar las relaciones gramaticales impuestas por el sufijo del caso instrumental. Si ignora el sufijo se tiene la prueba de un trastorno de la capacidad de captacin de la significacin lgico-gramatical de las elaciones inflexivas. c. Seguidamente, sin pausa o cambio de entonacin, se cambia el orden de las palabras. Mientras que en el test anterior el orden de las palabras siempre corresponda al orden de las acciones, por ejemplo, el paciente deba usar el primer objeto nombrado para sealar el segundo, el orden de las acciones de este test es diferente del orden de las palabras; la relacin est invertida. Las instrucciones del tipo: Seale al lpiz con el peine o seale a la llave con el lpiz pertenecen a esta categora. Con objeto de ejecutar estas instrucciones correctamente el paciente debe inhibir su tendencia inmediata a sealar los objetos en el orden en que se nombran. Debe coger el segundo objeto y sealar el primero. Para poder ejecutar la instruccin invertida no slo debe comprender las relaciones gramaticales de las palabras, sino que debe vencer la tendencia a cumplida instruccin con arreglo a la secuencia directa de las palabras. Debe resistirse al impulso de coger el primer objeto y sealar el segundo. 2. Comprensin de construccines atributivas. Comprensin de las construcciones atributivas: se pide al paciente que explique construcciones simples consistentes en dos palabras relacionadas de tal modo que una de ellas represente un objeto, mientras que la otra represente una caracterstica cualitativa de dicho objeto. Estas construcciones pueden .ser de los tipos siguientes: 1- construcciones, a base de adjetivos posesivos, por ejemplo: la hija de su madre, la madre de su hija, etc.; 2- construcciones con uso del caso genitivo-atributivo, por ejemplo: la hija de la madre, el hermano del padre, el padre del hermano, el hermano del patrn, el patrn del hermano, etc. En ambos casos el paciente debe reconocer la construccin gramatical e ignorar el significado directo de cada una de las palabras si quiere comprender el sentido de la construccin en su totalidad. Este ejercicio puede hacerse de dos maneras. En algunos casos se pide al paciente, a quien se le presenta un grabado que representa, por ejemplo, a una mujer ya su hija, que diga: Cul es la madre? y cul es la hija? y luego, cul es la hija de la madre? y cul es la madre de la hija?. El segundo tipo de ejercicio es parecido al primero con la excepcin de que no se utiliza ningn grabado. El paciente debe explicar la construccin o definir la diferencia entre las dos construcciones que tienen cierto parecido, por ejemplo: El hermano del patrn y el patrn del hermano. Finalmente, se pueden presentar construcciones absurdas como: La mujer de la hermana para que sean comparadas con la construccin significativa: La hermana de la mujer. El ejercicio en este caso consiste en decir cul de las dos construcciones es absurda. Se ha mostrado experimentalmente que los pacientes que poseen una educacin elemental no tienen dificultad en comprender estas construcciones. La incapacidad de comprensin de las relaciones gramaticalmente determinadas queda manifiesta cuando un paciente a quien se ha pedido que seale la hija de la madre seala sucesivamente a ambas figuras y dice: Esta es la madre y sta es la hija, o cuando considera que las dos construcciones el hermano del patrn y el patrn del hermano tienen el mismo sentido. Estas respuestas indican un trastorno de la comprensin de las relaciones inflexivas. 3. Comprensin de relaciones expresadas por preposiciones Se hace dibujar al paciente un crculo bajo un tringulo o un tringulo bajo un crculo. La incapacidad de captar el significado de esta instruccin o la imposibilidad de ejecutarla correctamente indica una dificultad en el dominio de las relaciones gramaticales. Otra forma que puede adoptar el mismo test es presentar las dos instrucciones y pedir al paciente que defina la diferencia existente entre ellas. El mismo problema puede complicarse mediante una construccin triple. Por ejemplo, se pide al paciente que dibuje un crculo bajo un tringulo y encima de una cruz o que coloque la pluma estilogrfica a la derecha de la llave y a la izquierda del peine. La imposibilidad de ejecutar esta instruccin, una vez ms, es sintomtica de la prdida de la comprensin de las relaciones lgico4

En ruso se pone a un nombre en el caso instrumental aadindole simplemente un sufijo. As pues, la nica diferencia existente entre las instrucciones Seale la llave... el lpiz y Seale con la llave el lpiz es la existencia de una terminacin de caso instrumental en la palabra llave. La oracin Seale la llave... el lpiz es Pokazite kljuc... karandas; la frase seale con la llave el lpiz es Pokazite kljucom karandas. (Nota del traductor.)

gramaticales. 4. Comprensin de construcciones comparativas Se presentan al paciente dos oraciones que expresan comparaciones del tipo siguiente: Un elefante es mayor que una mosca y una mosca es mayor que un elefante. Se hace explicar al paciente la diferencia entre esos dos enunciados y decir cul de ellos es correcto. En un test parecido pero ms complejo se le presentan dos pedazos de papel de colores diferentes y se le hace indicar cul de los dos es ms claro y cul es ms oscuro, cul es menos claro y cul es menos oscuro. Puede hacerse lo mismo pero usando pesas. En este caso debe decir cul es ms pesada, cul ms ligera, cul es menos pesada, etc. Si el paciente tiene un agramatismo receptivo mostrar una tendencia a percibir separadamente las palabras individuales de un enunciado determinado. As, en vez de entender correctamente la construccin menos ligero; puede comprenderla mal y pensar que se refiere a menos tamao. Un ejercicio ms complicado consiste en la construccin triple usada por Burtt: Mara es ms rubia que Ana y ms morena que Juana; cul es la ms rubia de todas? Asimismo se le pueden presentar tres crculos de diferentes tamaos y colores: rojo, verde y azul. Se le pregunta: Cul de los crculos es mayor que el rojo y menor que el azul? 5. de construcciones inversas La comprensin de los enunciados lgico-gramaticales presentados en este test requiere que el paciente invierta mentalmente el orden en el que las palabras se presentan en la instruccin. Un ejemplo de esta construccin gramatical puede ser la oracin pasiva: La tierra es iluminada por el sol. Esta construccin puede sonar menos correcta al paciente que: El sol es iluminado por la tierra, simplemente porque el orden de las palabras no corresponde a la pauta normal de sujeto-predicadoobjeto. Un tipo ms complejo de problema que requiere la misma inversin mental es: Com despus de cortar madera. Qu hice primero?, en cuya construccin la partcula conectiva despus invierte el orden cronolgico de los acontecimientos enumerados. La incapacidad para captar el significado real de estas construcciones constituye un signo de agramatismo receptivo. 6. Comprensin de construcciones gramaticales complejas Mientras los tests anteriores estn destinados a evaluar la comprensin de diferentes elementos gramaticales, esta serie de tests tiene por objeto valorar la capacidad de comprensin del lenguaje gramatical complejo en general. Se presentan al paciente dos oraciones largas, una de las cuales es gramaticalmente simple mientras que la otra entraa relaciones gramaticales y lgicas complejas. Un ejemplo de oracin simple podra ser el siguiente: Padre y madre se fueron al teatro, pero la vieja niera y los nios se quedaron en casa. El paciente lee esta oracin dos veces y luego se le pregunta: Quin se fue? Quin se qued en casa? El examinador observa si el paciente es o no capaz de comprender y recordar el significado del enunciado. Una oracin compleja es aquella que no puede comprenderse sin considerarla en su totalidad y reconocer las interrelaciones gramaticales existentes entre sus partes. Las mejores oraciones que se pueden utilizar para este propsito son aquellas con construcciones expansivas en las que las frases relacionadas estn separadas por oraciones calificativas y subordinadas. Otras oraciones de este tipo pueden comprender distintos complejos de relaciones de causa - efecto. Un ejemplo de construccin expansiva es el siguiente: A la escuela en que estudiaba Dunja lleg de una fbrica un obrero para dar una charla. Las relaciones existentes entre los elementos significativos individuales de esta oracin no pueden deducirse por adivinacin; slo pueden comprenderse si la capacidad para comprender relaciones gramaticales se encuentra intacta. Se presenta al paciente una oracin de este tipo varias veces y luego se le hacen preguntas como: Quin dio la charla? Dnde se dio la charla? Quin estudiaba en la escuela? Para determinar si la imposibilidad de comprensin de esta oracin proviene de una incapacidad para recordar o bien para reconocer las relaciones gramaticales se puede permitir al paciente responder las preguntas con la oracin escrita en una hoja de papel situada ante su vista. La retencin y la comprensin de oraciones simples con ausencia de comprensin de las relaciones implicadas por las construcciones gramaticales complejas indica que el paciente carece de la capacidad para reconocer las relaciones gramaticales. 7. Comprensin de fbulas

Este ltimo grupo de tests est destinado a evaluar la capacidad del paciente para captar el significado general de un pasaje escrito prescindiendo de su dominio de las construcciones gramaticales individuales. Se lee al paciente varias veces una historia simple con una moraleja. Un pasaje muy til a ese respecto es el relato de Tolstoy de La gallina de los huevos de oro. Un granjero tena una gallina que pona huevos de oro. Un da quiso ms oro y mat la gallina. Esperaba encontrar un tesoro en su interior, pero no encontr nada. Por dentro era igual que las dems gallinas. Se pide al paciente no slo que repita el contenido de esta historia, sino que tambin explique su significado subyacente. Debe intentar generalizar a partir de ella y comprender los motivos que explican la accin del granjero. Finalmente, debe decir la moraleja que la historia ilustra. La capacidad para reconocer el significado general de esta historia indica la conservacin de la facultad de ir ms all del contenido concreto de un pasaje y de relacionarlo con su motivacin subyacente. Al igual que otros trastornos, la alteracin de la comprensin de las construcciones gramaticales puede ser debida a lesiones en las diferentes reas del cerebro manifestndose as como un aspecto de los diversos tipos de afasia. Sin embargo, en cada tipo la base del defecto de comprensin es diferente; los mecanismos subyacentes al trastorno varan en cada caso. En los pacientes que padecen afasia del lbulo temporal, el trastorno de los procesos acstico-gnsicos junto con la prdida y la inestabilidad de los significados verbales puede producir una considerable dificultad en la comprensin del lenguaje conexo. El origen de la dificultad no es en modo alguno una alteracin de la capacidad para captar las construcciones lgico-gramaticales sino simplemente la prdida del aspecto nominativo de las palabras. La vaguedad de los significados verbales y la rapidez con que se pierden las palabras de la conciencia hace extremadamente difcil que el afsico temporal comprenda las oraciones conexas. Sus dificultades se manifiestan desde el primer test que, en cierto sentido, constituye un modelo para todos los tests de la capacidad para comprender construcciones lgico-gramaticales. Cuando se le ruega que seale el lpiz y la llave este paciente a menudo es incapaz de reconocer los significados de las palabras y seala al azar los diversos objetos: Esto es el lpiz (sealando la llave); esto es la llave (sealando el peine). A veces el paciente es incapaz de retener el orden de las palabras, pero recuerda los objetos nombrados en la instruccin y los seala en algn otro orden. A veces simplemente olvida una de las palabras y tiene que preguntar una y otra vez: Llave... pero, qu ms?... Este ltimo tipo de respuesta se observa ms a menudo en los casos de trastornos acstico-mnsicos en los que quiz no haya ninguna prdida de los significados verbales, pero la facultad de retener secuencias verbales puede verse gravemente alterada. La comprensin de las relaciones gramaticales puede quedar inalterada en casos de trastornos acsticognsicos o puede verse afectada secundariamente como resultado de la prdida de los significados verbales, el reconocimiento impreciso de los rasgos inflexivos o la imposibilidad de recordar secuencias verbales. As, en el test que acabamos de describir, el paciente puede captar las relaciones inflexivas con escasa dificultad. Para l pueden surgir los primeros signos de dificultad cuando se le pide que interprete oraciones largas o complejas. Si es capaz de reconocer o recordar los significados de las palabras, puede dominar sin dificultad la construccin gramatical. Si es incapaz de superar la vaguedad y la inestabilidad de los significados verbales, la comprensin de las construcciones gramaticales complejas en los tests siguientes, claro est, le resulta imposible. Un tipo de dificultad de comprensin completamente diferente surge en los casos de afasia motora, en especial en aquellos que van acompaados por trastornos del lenguaje interno. A. Pick, L. S. Vygotski (1934), y ms recientemente A. N. Solokov y otros han observado que el lenguaje interno constituye no slo un nexo esencial entre la aparicin de la intencin y su transformacin en lenguaje externo, sino tambin en el procesamiento del lenguaje auditivo antecedente a la comprensin de los enunciados verbales. El lenguaje gramatical que se ve complicado por construcciones, inversiones o su extensin debe ser condensado por medio de los procesos del lenguaje interno. El lenguaje interno es responsable en algunos casos de la conjuncin de los elementos de las oraciones relacionados significativamente, de la asignacin de nfasis a las partes importantes, del establecimiento del sentido predicativo de los enunciados y de la transformacin de las oraciones en pensamientos. Es fcil comprender que un trastorno de este nexo funcional interno puede alterar gravemente la capacidad para comprender los enunciados. As los afsicos motores cuyo lenguaje interno est gravemente alterado experimentan dificultades en los tests que acabamos de describir. O. P. Kaufman ha mostrado en investigaciones realizadas en nuestro laboratorio que las dificultades de comprensin asociadas con el trastorno del lenguaje interno se manifiestan como una incapacidad de captar los significados de las frases inmediatamente despus de su presentacin. A menudo los pacientes deben or o leer una oracin varias veces y repetirla para s o, mejor an en voz alta, antes de que puedan comprender su significado. Lo que una persona normal capta inmediatamente, el paciente lo logra captar slo mediante un proceso que supone una gran cantidad de esfuerzo. Un anlisis ms profundo nos muestra la causa subyacente de esta dificultad. Al leer una oracin por primera

vez, los pacientes que han perdido el aspecto predicativo del lenguaje, pero que conservan su aspecto designativo y nominativo, slo son capaces de captar los objetos y acciones que figuran en ella. Por ello, no saben exactamente todava lo que la oracin significa. Si, en este punto, se les impide usar su lenguaje externo hacindoles abrir su boca o hacindoles mantener la lengua sujeta entre los dientes, el trastorno de su lenguaje interno les impide ir ms all del reconocimiento de las palabras individuales; les resulta imposible captar el sentido general de las construcciones gramaticales de dicha oracin. Slo pueden realizar esta tarea si se les permite usar el lenguaje externo. Si la oracin est construida de tal forma que el uso del lenguaje externo no sea de ninguna ayuda, sern incapaces de comprenderla. As, en el primero de los tests descritos ms arriba, pueden sealar fcilmente los dos objetos cuando se nombran y ser capaces de sealar el uno con el otro. Sin embargo, es muy improbable que sean capaces de captar el significado de las construcciones inversas, esto es, de sealar un objeto con el otro. Para ello, deben ser capaces de abstraer la relacin apropiada de la secuencia verbal invertida y, por medio del lenguaje interno, formular una secuencia de acciones que sea inversa a la secuencia de las palabras de la instruccin. Con un entrenamiento especial pueden aprender a reconocer estas construcciones, y memorizando las frmulas lgicas pueden aprender a deducir las relaciones apropiadas. Tpicamente la primera impresin de tales pacientes en lo que respecta al significado de las construcciones lgico-gramaticales inversas es incorrecta, pero pueden aprender a reconocer estas construcciones, y memorizando las frmulas lgicas pueden aprender a deducir las relaciones apropiadas. Tpicamente la primera impresin de tales pacientes en lo que respecta al significado de las construcciones lgico-gramaticales inversas es incorrecta, pero pueden aprender a hacer correcciones secundarias de esta primera impresin. El fallo primario reside no en la estructura del significado sino en la alteracin del proceso por el cual se deducen los significados de las construcciones gramaticales. Todos los tipos de trastorno de la comprensin verbal descritos hasta ahora han sido de carcter pseudosemntico. Los trastornos primarios de la comprensin verbal surgen como resultado de lesiones en los sistemas perceptivos terciarios y se manifiestan como el sndrome de la afasia semntica. En la afasia semntica los aspectos nominativo y predicativo del lenguaje quedan conservados. El paciente no tiene dificultad en reconocer los nombres de los objetos individuales y comprende las oraciones simples. Slo muestra signos de dificultad cuando las palabras de una frase estn gramaticalmente relacionadas entre s de tal forma que no puede deducirse su significado general a partir de sus significados concretos. Este paciente ha perdido la capacidad para integrar todos los aspectos de una oracin en un todo significativo nico. Por consiguiente, es incapaz de captar el significado de las relaciones. Es perfectamente consciente del hecho de que ciertas palabras de la frase deben combinarse entre s para hallar el significado que busca, pero es incapaz de captar sus interrelaciones. El lenguaje externo resulta de escasa ayuda para l. Cuanto ms trata de discurrir sobre la significacin de lo que ha odo, ms perplejo queda. Tras mltiples intentos no puede sacar la conclusin apropiada. En un paciente con grave afasia semntica, la comprensin de las relaciones gramaticales puede estar tan alterada que este defecto queda al descubierto gracias a tests muy simples. Puede ejecutar la instruccin: Seale la llave y el lpiz, pero es incapaz de decir la diferencia que hay entre esta instruccin y la instruccin inflexiva: Seale con la llave al lpiz. Si no percibe la relacin expresada por la construccin inflexiva seala de nuevo los dos objetos sucesivamente: Aqu est la llave, aqu est el lpiz. Tambin surgen dificultades con los intentos de comprender los otros tipos de construcciones gramaticales antes descritos. Cuando es enfrentado a relaciones atributivas, el paciente muestra una incapacidad similar para ir ms all de los significados concretos de las palabras. Al tratar de comprender la expresin: La hija de la madre, tiene la impresin de que dicha expresin se refiere a dos sujetos diferentes, una madre y una hija. No ve ninguna diferencia entre las expresiones el hermano del patrn y el patrn del hermano. La nica diferencia que ve es que el orden de las palabras es distinto en las dos expresiones. La comprensin de las construcciones en las que intervienen preposiciones presenta una gran dificultad. Cuando se pide al paciente que dibuje un crculo bajo un cuadrado generalmente empieza dibujando un crculo y luego, debajo de l, dibuja un cuadrado. Al mismo tiempo dice para s: Crculo... bajo... cuadrado..., revelando as el agramatismo receptivo que frustra sus intentos de comprender las instrucciones gramaticalmente complejas. Los mismos tipos de dificultades surgen cuando un paciente con afasia semntica trata de comprender las construcciones comparativas. En este caso, una vez ms, la dificultad principal consiste en desprenderse del aspecto nominativo de las palabras. Los trminos individuales claro, oscuro, menor y mayor no presentan ninguna dificultad, pero es incapaz de realizar el proceso de abstraccin necesario para comprender una expresin como menos oscuro. Le resulta imposible comprender que menos oscuro se refiere al tono ms claro de entre dos tonos de color y no a un objeto que es de poca altura y de color oscuro. Cabe esperar que la comprensin de las construcciones invertidas y expansivas quede gravemente perturbada en esos casos. De forma caracterstica los pacientes que sufren afasia semntica hacen mltiples intentos vanos para recrear o reorganizar las relaciones lgico-gramaticales apropiadas reordenando las

palabras de una oracin.5 Estos trastornos constituyen un gran obstculo para la comprensin del lenguaje gramatical en los pacientes que padecen afasia semntica. Dichos obstculos tcnicos en modo alguno los privan de la capacidad para comprender el sentido general de algunas frases. A este respecto se ven asistidos por la conservacin de la capacidad para captar la significacin de los contextos generales en los que se emiten enunciados significativos y por la conservacin de ciertas frases familiares y operaciones lgicas del pensamiento. Al estar perfectamente bien orientados con respecto a la significacin prctica de su entorno, estos pacientes tienen dificultad en captar las intenciones subyacentes a los enunciados. As pues, con frecuencia pueden reconstruir los significados de enunciados, fbulas o ancdotas fragmentarios, a pesar del hecho de ser incapaces de analizar gramaticalmente las construcciones verbales contenidas en ellos. Con este tipo de mecanismo de compensacin intacto, el afsico semntico se encuentra en las mismas condiciones que una persona que trate de captar el sentido general de unos fragmentos de oracin en una lengua cuya gramtica conoce muy poco. El hecho de que esta compensacin es posible indica que existe una gran diferencia entre los procesos por los que se reconocen los significados gramaticales y los significados contextuales prcticos de los enunciados. Partiendo de lo que acabamos de decir es posible comprender una observacin clnica que de lo contrario sera paradjica. Los pacientes con trastornos del proceso acstico-gnsico, as como los pacientes con afasia semntica que son incapaces de comprender construcciones lgico-gramaticales simples, generalmente son capaces de captar el sentido general de los enunciados y de las fbulas. Esta observacin es explicada por el hecho de que la comprensin de los motivos subyacentes a los enunciados o el sentido general de los mismos es un proceso esencialmente diferente del de la comprensin de las palabras y oraciones individuales. La captacin del propsito de un enunciado a menudo puede realizarse a base de la percepcin muy fragmentaria de las palabras y oraciones contenidos en el mismo. Dicho proceso entraa mecanismos psicolgicos y cerebrales que en apariencia quedan conservados en las formas receptivas de afasia, pero que se hallan gravemente trastornados, por ejemplo, en ciertos casos de lesin del lbulo frontal.

V. K. Bubnova en su obra El trastorno de la comprensin de las construcciones lgico-gramaticales en caso de lesin cerebral (1946. disertacin) hace un detallado anlisis psicolgico de la comprensin verbal en los pacientes con afasia semntica.

XIII. INVESTIGACIONES DE LOS PROCESOS VERBALES: LECTURA Y ESCRITURA

Los trastornos de la lectura y la escritura probablemente son los sntomas ms corrientes de la afasia traumtica. La investigacin y la clasificacin clnico-psicolgica de esos sntomas no es ni mucho menos sencilla y debe basarse en tcnicas de exploracin psicolgica. No podemos dividir en modo alguno la lectura y la escritura en dos procesos enteramente separados como a menudo intentaron los neurlogos clsicos. Lo que tratamos de evaluar es la utilizacin consciente de los procesos verbales y la manipulacin consciente de los fonemas que son bsicos a ambas. La lectura y la escritura constituyen un nivel especial de la actividad verbal, cuya estructura psicolgica y cuyas caractersticas funcionales son considerablemente diferentes de las del lenguaje oral. El lenguaje oral espontneo constituye un medio directo de transmisin de conceptos o pensamientos. En la escritura, sin embargo, no tratamos slo con sonidos, sino con letras, los smbolos que representan los sonidos. Aun cuando la escritura se ha vuelto un proceso altamente cualificado, el anlisis de una palabra dictada o generada internamente en sonidos individuales, la seleccin de las letras apropiadas para representar esos sonidos y la disposicin de las letras en una secuencia apropiada siguen ocupando la conciencia del que escribe. Lo mismo- podemos decir de la lectura. As pues, la escritura difiere del lenguaje oral en sus caractersticas funcionales. Normalmente una persona no es consciente del proceso por el cual pronuncia sonidos en el lenguaje oral. Sin embargo, la escritura es un proceso consciente. La direccin consciente de la atencin hacia las letras (o, en la lectura, hacia las slabas) es ms pronunciada durante los estadios tempranos del aprendizaje de la escritura. Con el desarrollo de los hbitos de escritura la conciencia de los elementos individuales cede el paso a la conciencia de palabras enteras. Por lo mismo, este rasgo consciente contina distinguiendo la lectura y la escritura del lenguaje oral. Finalmente, los orgenes de estos procesos son considerablemente diferentes. Mientras que el lenguaje oral se desarrolla como resultado directo de la imitacin y de la comunicacin con los dems, el lenguaje escrito se desarrolla como resultado de un estudio consciente y sigue conservando vestigios de su origen aun en los estadios ms avanzados de su desarrollo. Psicolgicamente el proceso de la escritura implica varias etapas. Se descompone el flujo del lenguaje en sonidos individuales. Se identifica la significacin fonmica de esos sonidos y se representan los fonemas por letras. Finalmente, las letras individuales se integran con objeto de producir la palabra escrita. La nica diferencia existente entre este proceso y la lectura estriba en el orden de las etapas. Por consiguiente, es comprensible que la investigacin de la lectura y la escritura se inicie no con la evaluacin de la capacidad para leer o escribir letras o palabras sino con una valoracin de la capacidad del paciente para realizar el anlisis y la sntesis auditivos conscientes que son esenciales tanto para la lectura como para la escritura. Una vez evaluados esos requisitos, es posible estudiar los procesos de la lectura y de la escritura per se.

A. Investigacin del anlisis y la sntesis acstica

El anlisis y la sntesis acstica constituyen los-requisitos ms importantes de la lectura y la escritura. Para evaluados pueden utilizarse varios tests. El paciente debe ser capaz de extraer los fonemas del flujo uniforme de los sonidos verbales. Los diversos sonidos se funden entre s y adoptan diferentes caractersticas auditivas que dependen de los sonidos que los preceden y que los siguen. Por ello cada sonido verbal puede tener diversas variantes. El paciente debe poder reconocer las diferentes variantes de un fonema dado, equivalentes entre s, y representadas por una letra determinada. Una vez identificados los fonemas, deben ser retenidos de forma que, al escribir una palabra dada, pueda combinarse apropiadamente cada letra con las dems letras para formar una slaba. Finalmente, las combinaciones de letras deben combinarse para formar palabras. A este proceso se le llama el anlisis acstico y constituye un requisito psicolgico de la escritura sumamente importante. Sera errneo considerar el anlisis acstico como un proceso psicolgicamente simple. Requiere que la persona sea capaz de ignorar el significado de una palabra y dirija toda su atencin a sus caractersticas auditivas. Debe ser capaz de analizar el complejo de sonidos y de percibir la palabra como algo distinto de un flujo indeterminado de sonidos. Debe ser capaz de acomodar la palabra en su totalidad a su esfera de conciencia; en caso contrario, es incapaz de mantener la secuencia sonora correcta. El acto de la sntesis acstica, la primera etapa del proceso de la lectura, no es menos compleja que el anlisis acstico. Aqu, los sonidos individuales correspondientes a las diferentes letras deben ponerse en relacin con otros sonidos para formar unidades ms complejas. Los sonidos puros representados por las diferentes letras deben modificarse para ajustarse a su contexto. As, la t' blanda de la palabra tina (barro) es acsticamente diferente de la t dura de la palabra Tania (un nombre de mujer). Al leer las palabras, una persona es capaz de hacer una distincin por medio de la sntesis acstica. Para que se realice

esta sntesis, deben percibirse claramente los diversos sonidos. Un sonido determinado debe percibirse de la misma forma cada vez que se oye; solamente debe cambiar con arreglo a su relacin apropiada con las letras precedentes y consecuentes. Slo si se cumplen estas condiciones es posible reconocer secuencias de sonidos y, a su vez, reconocer los significados de palabras enteras. Esos dos aspectos del anlisis y de la sntesis acsticos pueden estudiarse separadamente. Su investigacin generalmente comprende los tests siguientes: 1. Anlisis del nmero de sonidos de las palabras individuales Se presenta al paciente una palabra que conste de tres, cuatro o, ocasionalmente, cinco letras, verbigracia: kot (gato), dom (casa), o most (puente), y se le ruega que diga cuntas letras tiene. Para averiguar si el paciente es capaz o no de realizar este ejercicio por medio del anlisis interno el examinador le hace analizar la palabra para s. Puede bloquearse el lenguaje externo, por ejemplo, hacindole mantener la lengua entre sus dientes. La incapacidad de ejecutar esta tarea sin repetir las palabras en voz alta indica un trastorno del anlisis interno de la composicin fonmica de las palabras. 2. Denominacin de los sonidos representados en las palabras Se pide al paciente que diga qu sonidos se hallan presentes en determinadas palabras. Se le puede rogar que diga las letras en un orden particular que no corresponda a su orden en la palabra, verbigracia, se le puede pedir que diga cules son la primera, la segunda, la tercera y la cuarta letras de aquella secuencia. La capacidad de realizar el primer ejercicio junto con la imposibilidad de realizar el segundo revela que se conservan las imgenes entonatorias generales de las palabras pero que su contenido fonticoarticulatorio preciso est perturbado. 3. La sntesis de slabas y palabras a partir de sonidos pronunciados individualmente Se presentan varios sonidos al paciente que, tomados en conjunto, formen una slaba. Para evitar la fusin sensorial directa de los sonidos, cada uno es separado del siguiente por medio de una palabra. Por ejemplo, el examinador dice: "t" y luego "o" o bien "k", luego "r" y luego "o". Se pregunta al paciente qu slaba se forma con esas combinaciones de sonidos. Para comprender su capacidad de sntesis de palabras cortas se procede de forma similar. Para ello se puede hacer uso de palabras como k-o-t (gato) o n-o-s (nariz). Para determinar qu factores facilitan la sntesis auditiva estos tests pueden realizarse primero con el lenguaje externo y luego sin l. En otra alternativa, puede permitirse al paciente observar los movimientos labiales del examinador cuando pronuncia las palabras. La consideracin del anlisis y de la sntesis acstica en los diversos tipos de trastornos contribuye a identificar los tipos bsicos de perturbacin que afectan la percepcin de los estmulos auditivos, dando lugar as a dificultades de escritura. El trastorno de la percepcin acstica asociado a lesiones en el rea temporal afecta seriamente el proceso del anlisis acstico. Los sonidos de que se compone el flujo normal del lenguaje parecen tan caticos e inestables a un paciente con este tipo de trastorno que slo capta una impresin vaga de los fonemas individuales. Oye las palabras como un conglomerado de sonidos. Por lo tanto, le resulta imposible representar los sonidos por medio de letras. Aunque pueda reconocer el significado de una palabra en su contexto, generalmente es incapaz de reconocer su estructura sonora y es completamente incapaz de analizarla en sus componentes fonmicos. En los casos graves los pacientes pueden negarse a tratar de decir cuntas letras hay en una palabra, o pueden dar respuestas que son claramente conjeturales. En los dos casos es evidente que son incapaces de imaginarse las palabras para s mismos. Les resulta igualmente imposible decir de qu sonidos se componen. Tienen dificultad en analizar pautas sonoras complejas; pueden sustituir un sonido por otro o creer que existe una distorsin donde una persona normal percibe slo el ablandamiento o el endurecimiento corriente de una consonante. A veces estos pacientes tienen dificultad en conservar el orden de los sonidos; todo cuanto recuerdan de un determinado sonido puede ser un conjunto de fonemas desordenado. Estos defectos se observan incluso en los ltimos estadios del restablecimiento en la afasia temporal, de tal forma que el anlisis acstico preciso sigue constituyendo un problema difcil. Los pacientes de este grupo experimentan tambin gran dificultad en la sntesis acstica. Sus imgenes acsticas de los sonidos son muy vagas e inestables. A menudo confunden los sonidos que se parecen entre s. Los sonidos, una vez odos, desaparecen rpidamente de la conciencia, y no se ajustan conjuntamente a ningn tipo de pauta auditiva general. Por tanto, el paciente cuyos procesos acsticognsicos se ven alterados

tiene dificultad en la sntesis auditiva y con frecuencia trata de compensar este defecto adivinando la palabra basndose en los fragmentos sonoros que es capaz de captar. El anlisis y la sntesis acsticas se ven afectadas de forma diferente cuando el trastorno bsico es una prdida de los esquemas articulatorios. Por regla general, los pacientes de este grupo pueden decir el nmero de sonidos que comprenden las diferentes palabras mucho ms fcilmente que los pacientes que sufren trastornos perceptivos auditivos. Slo en los casos ms graves el anlisis auditivo resulta completamente imposible. Surge una importante dificultad en el reconocimiento de las palabras en las que aparecen juntas varias consonantes, por ejemplo, Pskov (una ciudad) o portnoj (sastre). Tambin se presenta en casos en que el trastorno de los esquemas articulatorios dificulta el anlisis de los complejos sonoros, impidiendo as al paciente poder decir cuntos sonidos individuales hay en las diferentes palabras. Sin embargo, el fallo principal aparece cuando un paciente intenta identificar los sonidos de que se componen las palabras. Entonces experimenta una gran dificultad debido al trastorno de los esquemas articulatorios. Si, por ejemplo, el esquema articulatorio del sonido n no est suficientemente diferenciado del esquema de los sonidos l y t, es natural esperar que a veces pronuncie la segunda letra de la palabra snop (haz) como l o t. Errores parecidos pueden sobrevenir cuando intenta identificar otras consonantes y vocales, por ejemplo, diferenciar m, b y p u o y u. En esta situacin puede percibir la palabra sup (sopa) como formada por los sonidos s-o-m (un tipo de pescado); o puede identificar la palabra slon (elefante) como formada por los sonidos s-t-o-l (mesa. En los casos graves, la prdida de los esquemas articulatorios puede dificultar a los pacientes la diferenciacin de sonidos que se articulan muy diferentemente entre s. Puede decir correctamente el nmero de sonidos de una palabra, pero ser incapaz de nombrar ninguno de ellos. Es muy interesante que en este tipo de caso uno de los mejores mtodos de compensacin del defecto articulatorio es la observacin de los movimientos orales que se emplean para pronunciar las palabras. Un paciente que es incapaz de reconocer un sonido individual con los ojos cerrados puede ser capaz de ello si observa la pronunciacin del examinador o sigue sus propios movimientos articulatorios a travs de un espejo. La sntesis acstica no ofrece dificultades adicionales al paciente que ha perdido los esquemas articulatorios de los sonidos. Los errores tpicos antes descritos pueden explicarse en funcin del papel que los esquemas articulatorios desempean normalmente en la precisin y en la fijacin de los sonidos verbales. El trastorno de los esquemas articulatorios y la prdida parcial de la audicin fonmica afectan primariamente a la capacidad de reconocer los sonidos verbales, de diferenciarlos de los dems sonidos y de fijarlos en la memoria. Sin embargo, existen casos en que la deficiencia bsica no es la identificacin de los sonidos individuales, sino la prdida de los esquemas secuenciales de palabras enteras. Aunque pueden darse conjuntamente con otros sndromes, estos trastornos se observan ms claramente en la afasia motora eferente. Afectan tanto el anlisis acstico como la sntesis acstica. Un paciente que es capaz de reconocer el nmero de sonidos de una palabra puede ser incapaz de decir el orden que adoptan. Cuando se le pregunta el orden de las letras en una palabra, este paciente da una respuesta que se basa ms en la intensidad de los diversos sonidos que de sus posiciones reales en la palabra. Incluso puede no ser capaz de decir qu letra aparece primero. Por ejemplo, puede decir que la primera letra de la palabra okno (ventana) es la k. Este paciente es totalmente incapaz de decir el orden de las letras de una palabra en la que aparecen juntamente varas consonantes. En algunos casos puede lograr descifrar la secuencia de los sonidos si se pronuncian las palabras en voz alta y con una articulacin muy clara, pero ello es difcil a causa de la prdida de los esquemas internos de las palabras. La dificultad del paciente se extrema cuando se le hace sintetizar o combinar sonidos individuales para formar slabas o palabras enteras. Por regla general, es incapaz de hacerlo. Combina los sonidos de forma accidental, por ejemplo, k-t-o (quin), kot (gato?..., tok (corriente)?..., kto (quien)?..., tok (sin sentido)?.., o bien intenta adivinar su significado. Caractersticamente, esta imposibilidad de reconocer el orden de los sonidos de una palabra persiste despus de que el paciente recobre el lenguaje oral. La capacidad para reconocer el orden de los sonidos aparece muy tarde en comparacin con la readquisicin del uso prctico del lenguaje. Ello se produce mucho tiempo antes de que el paciente sea capaz de elevar la sntesis acstica de las palabras a un nivel consciente. Hasta que sea capaz de ello debe compensar este defecto repitiendo mecnicamente las palabras para s y escuchando la secuencia de los sonidos. Finalmente, debemos considerar los cambios en el anlisis y la sntesis acsticas que se producen en caso de afectacin de los sistemas parieto-occipitales, es decir, los sistemas que tienen por objeto la integracin perceptiva simultnea. Quiz sobre la base de lo que hemos dicho antes, cabe esperar que esos sistemas desempeen un papel escaso o nulo en la integracin de los estmulos auditivos. Ello no es cierto, sin embargo, pues la prdida de la estructuracin de la excitacin simultnea afecta la organizacin simultnea de los procesos verbales. Hemos observado frecuentemente que los pacientes con afectacin de los sistemas occipito-parietales y grave agnosia simultnea pueden ser capaces de nombrar los sonidos de que se compone una palabra en el orden correcto, pero incapaces de responder preguntas tales como: Cul es el

tercer sonido de la palabra?.., cul es el segundo sonido?, etc. Esta tarea requiere la capacidad de imaginarse la estructura de la palabra en su totalidad y resulta imposible para este paciente. Puede ser capaz de compensar este defecto nombrando todos los sonidos en orden hasta que llegue a la respuesta correcta, pero sin duda alguna el proceso de la sntesis auditiva est totalmente ausente. Aunque sea capaz de repetir la secuencia de sonidos entera, es incapaz de combinados en una pauta nica y simultnea de la que pueda extraer el elemento deseado.

B. Investigacin del proceso de la escritura

Los trastornos de la escritura acompaan a casi todas las formas de afasia. De los varios centenares de casos que estudiamos, en slo unos pocos el proceso de la escritura permaneci intacto. Se trataba principalmente de casos de lesiones en las reas nfero-temporales a nfero-parietales. Solamente en dos o tres casos hallamos la escritura intacta en los pacientes cuyas lesiones afectaban las reas primarias del lenguaje y que mostraban un grave trastorno del aspecto fsico del lenguaje. Los trastornos de escritura que observamos eran de carcter muy variable. En algunos casos la causa del trastorno de escritura era la prdida de los esquemas visuales de las letras (grafemas) sin ningn trastorno detectable del anlisis acstico de los sonidos. En otros, el trastorno bsico era la prdida del anlisis auditivo preliminar resultante de la incapacidad de extraer los fonemas del flujo del lenguaje conexo, de categorizar los sonidos y de identificar su lugar en la estructura general de las palabras. En un tercer grupo de casos, estas dos funciones no se hallaban perturbadas, pero se desarroll un trastorno de escritura debido a la prdida de los movimientos estructurado s y a la incapacidad para desnervar las pautas motoras una vez establecidas. Estos diferentes trastornos de la escritura resultaron de la afectacin de diferentes funciones primarias. Por consiguiente, debemos considerar separadamente las funciones primarias. La investigacin de la escritura debe tener en cuenta un factor que careca de importancia en la investigacin del lenguaje expresivo y receptivo. Mientras que la automaticidad del lenguaje oral no vara mucho de una persona a otra, la habilidad con que los distintos sujetos escriben vara grandemente. La organizacin psicolgica depende del grado en que est automatizada. En una persona que acaba de aprender a escribir, el anlisis auditivo de las palabras y la determinacin de los fonemas constantes que forman parte de ellas constituyen una parte importante del proceso de la escritura. Esta persona dirige una mayor atencin a la formacin correcta de las letras individuales. La conservacin del orden apropiado de las letras requiere correcciones secundarias que se hacen con frecuencia deletreando las palabras en voz alta. Por el contrario, una persona para quien la escritura se ha vuelto casi un proceso automtico concentra su atencin no tanto en las letras individuales como en las palabras enteras y en los complejos de sonidos y letras. Lo que para la persona inexperimentada constituye el objeto primordial de su esfuerzo consciente, se convierte para ella en una operacin menos consciente y ejecutada automticamente. El anlisis de las posiciones de los fonemas en la palabra se realiza de forma automtica. Segn N. A. Berstein, la colocacin de las letras se convierte en el objeto de la correccin primaria. Con el desarrollo ulterior, ciertas palabras, por ejemplo la propia firma, se llegan a escribir de forma automtica a partir de engramas motores unitarios. El investigador que describe los trastornos de la escritura no debe olvidar nunca que el conocimiento de la estructura psicolgica del proceso de la escritura anterior al trauma es significativo para la evaluacin de los defectos de escritura. En diferentes casos, el mismo sntoma puede tener causas distintas. Para el propsito de la investigacin, la escritura se divide en copia y escritura per se. La evaluacin de la capacidad de copiar material escrito sirve para comprobar la conservacin de los requisitos visomotores de la escritura. La investigacin de la escritura per se comprende tests sobre la capacidad de escribir palabras muy familiares, de escribir al dictado, de escribir los nombres de los objetos y, finalmente, de escribir narrativamente. 1. Copia de letras y palabras Se hacen copiar al paciente letras y palabras presentadas en varios tipos de imprenta y escritas en diversos estilos de caligrafa. El examinador observa si el paciente copia las letras como si estuviera reproduciendo un dibujo, es decir, con una observancia rgida de todos los rasgos de las letras prescindiendo de su significacin. Este tipo de copia debe contrastarse con la copia basada en un verdadero reconocimiento de los grafemas. Una fcil reproduccin de las palabras impresas o escritas a mano es signo de la conservacin de los smbolos fonmicos. Se logra un propsito parecido haciendo leer al paciente letras estilizadas y hacindoselas sealar en un alfabeto impreso. Con objeto de determinar el grado de estabilidad de las imgenes visuales se puede mostrar al peciente una palabra y luego pedirle que la escriba de memoria. 2. Escritura automtica

Se pide al paciente que estampe su firma. Tambin se le puede pedir que escriba su direccin. La conservacin de la capacidad de escribir estas palabras familiares en un paciente que es incapaz de escribir al dictado indica la retencin de los componentes motores altamente automatizados del proceso de la escritura. 3. Escritura de letras sueltas al dictado El examinador dicta letras sueltas y el paciente las escribe o las seala en un alfabeto impreso. Para evaluar los diversos factores que pueden ayudarle a compensar este defecto de escritura, se realiza primero este test con la exclusin del lenguaje externo, en segundo lugar repitiendo el paciente la letra en voz alta y, por ltimo, observando ste los movimientos de los labios del examinador cuando pronuncia el sonido. Este test revelar cualquier dificultad que el paciente pueda tener en el reconocimiento de los sonidos. 4. Escritura de slabas simples y complejas al dictado El examinador dicta slabas abiertas simples como ba, ta, po y ti; slabas cerradas como at, ot, ir y uk y slabas complejas que incluyan dos o ms consonantes como kru, tro y stra. En cada caso el paciente escribe la slaba o seala las letras correspondientes en el alfabeto. Si tiene dificultad con este test, el examinador puede determinar qu factores son responsables de la dificultad hacindole ejecutar el ejercicio primero en silencio, despus repitiendo las slabas en voz alta y finalmente observando sus movimientos labiales asociados con la produccin del sonido. Si un paciente no tiene dificultad en escribir letras individuales al dictado, pero s tiene dificultad en realizar este ejercicio, se puede decir que presenta un trastorno de los esquemas de las secuencias sonoras. 5. Escritura de palabras al dictado Se ruega al paciente que escriba varias palabras diversas por la complejidad de su estructura fonmica, por ejemplo, noga (pierna), okno (ventana), strocka (puntada) o prostranstvo (espacio). Este test difiere del anterior por cuanto en este caso las pautas fonmicas constituyen palabras significativas. Por lo tanto, son ms fciles de recordar y la conservacin de las imgenes visuales de las palabras puede ayudar al paciente a escribirlas. 6. Denominacin de objetos y expresin de pensamientos en forma escrita Se pide al paciente que escriba los nombres de los objetos que se le presentan. En un ejercicio ms complejo, se le puede hacer escribir una carta o el contenido de un pasaje que haya ledo. El objeto de este ejercicio es determinar el grado de retencin de los esquemas internos y auditivos de las palabras y el grado en que es capaz de usarlos en la escritura de palabras y oraciones. (La comprobacin de la capacidad de escribir narraciones espontneas no forma parte de la investigacin inicial de la escritura). A pesar del hecho de que diferentes trastornos de la escritura acompaan a casi todas las formas de afasia, sus orgenes generalmente no son difciles de establecer. El trastorno primario de los esquemas visuales de las letras se refleja en un tipo muy claro de alteracin de la escritura. Las investigaciones realizadas por una serie de autores, entre ellos O. P. Kaufman en nuestro laboratorio y B. G. Ananiev de la Universidad de Leningrado, han mostrado que estos trastornos adoptan tres formas. En algunos casos el paciente conserva los elementos individuales de diversas letras, pero es incapaz de combinarlos para formar letras enteras. Las letras resultantes son fragmentarias distorsionadas. A menudo se produce simplemente una prdida de la pauta visual y de la orientacin espacial de las letras. Presentamos ejemplos de este tipo de trastorno en la figura 60. En el segundo grupo de casos, no se produce una prdida de las imgenes visuales de las letras Paciente M.: lesin del rea parieto-occipital individuales, pero su orientacin espacial se ve tan alterada que izquierda; agrafia visual. a escribirlas hacia el paciente puede llegar atrs. Con frecuencia no es consciente de su error. Hemos observado este defecto junto con laagrafia Fig. 60. Trastorno de escritura en una alteracin de la orientacin espacial en varios casos en que un paciente que antes prdida de fueestructura a escribir con su visual. Caso de era diestro la obligado visual de mano izquierda. Pick, a principios de siglo y ms recientemente S. M. Blinkov y sus colaboradores, las letras. describieron el mismo fenmeno. A. Ja. Kolodnaia analiz estos casos dentro del marco de nuestra investigacin. En la figura 61 presentamos un ejemplo de este tipo de trastorno de la escritura en un paciente con un sndrome del lbulo parietal bien definido. En un tercer grupo de casos descritos con detalle por O. P. Kaufman, encontramos una anomala que

Fig. 61. Trastorno de escritura en la agrafia visual; escritura en Fig. 62. Trastorno de la escritura con agrafia visual; espejo. prdida de los significados de las letras.

entraaba no tanto la prdida de las pautas visuales de las letras como la prdida de su significacin simblica. Estos casos generalmente consistan en lesiones del rea occipital e iban acompaados por graves deficiencias. Las imgenes visuales de las letras se conservaban, pero sus significados eran olvidados de manera que los pacientes emparejaban las letras con fonemas incorrectos, aun cuando percibieran las letras perfectamente bien. En la figura 62 presentamos varios ejemplos de este trastorno. En los tres grupos, el anlisis auditivo permanece intacto. Los nicos trastornos tienen relacin con la representacin visual de las letras y el reconocimiento de los sonidos que representan. Se producen lo ms a menudo como resultado de lesiones en los sistemas occipito-parciales (visuo-gnsicos) del hemisferio izquierdo. En los casos ms graves, se produce una prdida de los grafemas o de sus significados; en los menos graves, y en los ltimos estadios del restablecimiento, los pacientes raramente tienen dificultades en recordar las letras que representan a los sonidos. Sin embargo, no es raro que estos pacientes sigan teniendo dificultad al escribir secuencias de letras, palabras e ideogramas familiares. Sabemos (y ms tarde volveremos sobre este punto) que la prdida de la capacidad de abalizar el contenido auditivo de las palabras como resultado de la lesin de las partes temporales u operculares de la zona del lenguaje elimina las formas de escritura que requieren un anlisis auditivo preciso. Sin embargo, los pacientes que sufren estas lesiones conservan la facultad de escribir ideogramas familiares como firmas, nombres de ciudades conocidas o nombres de amigos. Las lesiones en los sistemas occipito-parietales, por otra parte, no afectan el anlisis auditivo de las palabras; en este caso la capacidad de reproducir ideogramas visuales familiares es ms propensa a verse alterada. En este caso el trastorno de la escritura puede ser especialmente grave si el paciente escribe Pacientelengualesin en el rea pstero-parietal izquierda. o el en una Falt.: relativamente no fontica como el francs Fig. 63. Trastornos de escritura en ruso y enno corresponde las su ingls, esto es, en una lengua en la que la ortografa de las palabras a menudo francs segn a muestras de escritura del paciente Falt. pronunciacin. Seguidamente presentamos un caso que ilustra claramente el tipo de trastorno de la escritura que puede surgir en una lesin del rea occipito-parietal. El paciente Falt, un ciudadano francs naturalizado, de origen polaco, de 42 aos de edad, recibi una herida de metralla directa en el lmite occipital del rea nferoparietal izquierda. Era periodista y haba trabajado durante algn tiempo en la redaccin del peridico francs L'Humanit. Tom parte en la Guerra Civil Espaola como miembro de las brigadas internacionales y en 1937 fue herido en Zaragoza. La herida le origin una afasia que dur bastante tiempo, pero que luego desapareci gradualmente dejndole graves trastornos de lectura y escritura. El paciente declar que durante seis meses no haba ledo nada. Aunque era capaz de reconocer las letras individuales, era incapaz de reconocer las palabras. Su escritura qued trastornada durante unZuev.: lesin en elmayor. Durante nueve aos Paciente tiempo mucho rea temporal izquierda. permaneci en una escuela especial para minusvlidos. Era polglota y automtica y escrituracon la Fig. 64. Copia escritura hablaba francs y ruso al misma facilidad, y durante este tiempo recobr su aptitud para escribir en ruso, pero segua siendo dictado de pacientes con prdida del anlisis auditivo incapaz de escribir en francs. En otras palabras, recobr la posibilidad de escribir fonticamente, pero como resultado de lesiones en el rea temporal era incapaz de escribir en una lengua no fontica. Ello se produjo a pesar del hecho de que antes de la izquierda. herida escriba en francs mucho mejor que en ruso. Una cuidadosa investigacin mostr que el anlisis auditivo de las palabras no constitua problema para l. As, era capaz de escribir fcilmente palabras rusas tales como okno (ventana), koster (hoguera), strax (temor) y step (estepa). Su capacidad para escribir en francs, sin embargo, se limitaba a las palabras en las que la secuencia de las letras se poda determinar a partir del anlisis fontico. Le resultaba imposible escribir las palabras cuya ortografa se basaba en ideogramas visuales. De sus intentos de escribir en francs se desprenda que ni siquiera conservaba ideogramas tan familiares como su propia firma. Al estampar su firma en francs a menudo intercalaba letras rusas o deca que haba olvidado la forma de escribir ciertas letras. En sus tentativas de escribir una serie de otras palabras se observ una confusin entre las letras francesas y las letras rusas resultante de una grave agrafia visual. La alteracin de su escritura apareci ms claramente cuando se le orden que escribiera palabras de acuerdo con su trascripcin convencional. Era incapaz de escribir correctamente el nombre de su peridico (L'Humanit) teniendo en cuenta que haba estado trabajando como periodista de su redaccin durante varios aos. Lo escriba de la forma siguiente: Himanit. Cometa errores al escribir el nombre Couturier y lo escriba as: Coutiriez. Por ltimo, perdi por completo la facultad de reconocer los ortogramas que distinguen los significados de los homfonos franceses. As, basndose en el anlisis fontico escriba idnticamente le mtre (metro) y le matre (maestro). Asimismo escriba l't y il tait de la misma forma. Sus intentos de escribir otras palabras revelaron una prdida parecida de los ideogramas visuales. La figura 63 da varios ejemplos de su escritura.

Los trastornos que acabamos de describir derivan de la perturbacin de los procesos visuo-gnsicos y generalmente acompaan a las lesiones en las reas occipitoparietales. Un gran nmero de otros trastornos de la escritura, afsicos, observados en nuestra clnica surgieron de la prdida del anlisis acstico que precede al acto de la escritura y que por tanto constituye un importante mecanismo subyacente al proceso de la escritura. Los trastornos de este grupo se dan junto con la perturbacin de los sistemas acstico-gnsicos resultante de lesiones en las reas temporales. En esos pacientes raras veces se ve perturbada su facultad de copiar; por lo general, son capaces de copiar material complejo. Es digno de mencin que sus faltas de ortografa a veces revelan la conservacin de ciertas reglas familiares de sintaxis y de ortografa. Normalmente no tienen dificultad en escribir sus propios nombres, y a veces pueden escribir sus direcciones. La dificultad ms importante surge cuando se les hace escribir al dictado. Bajo estas condiciones queda claro que el acto de copiar y de estampar la propia firma no tienen nada en comn con la verdadera escritura, puesto que sta se puede ver gravemente perturbada con alteracin escasa o nula de aqullos. La figura 64 presenta dos reproducciones en cada una de las cuales se comparan los dos tipos de escritura. Es evidente que la dificultad del paciente aparece en el momento en que se ve privado de los indicios motores o visuales y tiene que escribir las palabras basndose en el anlisis auditivo del flujo de los sonidos verbales. A menudo, si se le permite copiar la primera parte de una palabra y luego se la retira de su campo visual es incapaz de escribir el resto correctamente. La alteracin del anlisis auditivo es tan grave y las imgenes auditivas internas se hallan tan desorganizadas que el paciente puede ser incapaz de escribir letras sueltas al dictado. En tal caso las slabas y las palabras presentan an una dificultad mayor. Si la alteracin de la percepcin auditiva es menos grave, el paciente puede ser capaz de escribir algunas palabras al dictado. En este caso es ms probable que tenga dificultad en el reconocimiento de los fonemas en aquellas slabas que constan de varias consonantes consecutivas. Confunde caractersticamente los fonemas que suenan de forma parecida, es decir los fonemas oposicionales. Puede escribir kot (gato) como got (sin sentido) o como god (ao). Asimismo puede escribir bulka (panecillo) como pulka (sin sentido) o burka (abrigo); no reconoce sus propios errores. En la figura 65 presentamos varios ejemplos de estas disgrafas del lbulo temporal. Para un paciente que sufra de afasia temporal no sirve de ninguna ayuda el repetir las palabras en voz alta para s mismo o el observar los movimientos de los labios del examinador. Se necesitan frecuentes ejercicios durante un largo perodo de tiempo antes de que sea capaz de compensar su incapacidad de analizar las palabras y de reconocer su estructura fonmica. A lo largo de la reeducacin se siente continuamente inseguro en lo que respecta a la correccin con que identifica los constituyentes fonmicos de las palabras. La labilidad subyacente de la audicin fonmica es revelada por una autocorreccin constante, que nunca termina, y que se da conjuntamente con una afirmacin muy confiada de la naturaleza de la palabra. La figura 66 (extrada de la obra de E. S. Bejn) constituye un ejemplo de este tipo de incertidumbre manifestada en la escritura de un paciente con afasia del lbulo temporal. La alteracin de la facultad de reconocimiento de la estructura fonmica y de la capacidad de escribir las letras correspondientes se da no slo en los casos de prdida primaria de la audicin fonmica. Tambin se observa de forma igualmente clara en caso de prdida de los esquemas articulatorios internos. Si la prdida de los esquemas articulatorios es tan extensiva que el paciente se ve privado del lenguaje oral, la escritura tambin se hace imposible. Es incapaz de distinguir los nombres cuya articulacin es parecida, por lo cual tiende a cometer faltas de ortografa mecnicas. Sustituye los fonemas homorgnicos entre s. Incluso despus de haberse restablecido en gran parte de la alteracin de su lenguaje oral causada por la afasia motora aferente, este paciente puede continuar teniendo grandes dificultades al escribir. Aunque pueda decir el nmero de fonemas de una palabra, es incapaz de identificar los sonidos individuales y por consiguiente no puede representarlos por medio de las letras apropiadas. Incluso tiene dificultad en escribir letras individuales al dictado. Si trata de repetir un sonido con objeto de reconocer el fonema que representa, tiende a convertirlo en otro sonido de articulacin parecida. Puede pronunciar l como n o como d; puede escribir t como l o como n. Cuando escribe slabas o palabras enteras hace exactamente los mismos tipos de faltas. Aqu la

Paciente Zvor.: lesin O.: el reaen el reaizquierda (siete Paciente en lesin temporal temporal izquierda aos de escolarizacin). (siente aos de escolarizacin). Fig. 65. Fig. 65. Sustituciones fonmicas escritura de de Sustituciones fonmicas en la en la escritura pacientes pacientes con afasia temporal. con afasia temporal.

dificultad bsica no consiste tanto en una incapacidad de retener el orden correcto de los sonidos como en la dificultad de representarlos por medio de las letras correctas. Errores que pareceran ser producto de una sustitucin al azar, verbigracia la escritura de slon (elefante) como stol (mesa) o sup (sopa), se nos hacen comprensibles si analizamos las relaciones articulatorias existentes entre las letras sustituidas y las que las reemplazan. Los sonidos l-n-t, p-m-b y o-u son escasamente diferenciados por los pacientes de este grupo. La figura 67 est tomada de la obra de L. K. Nazarova y muestra varios ejemplos de los tipos de sustitucin hechos por un paciente que sufra de un defecto de articulacin. En algunos casos la dificultad de reconocimiento de los sonidos individuales es tan grande que el paciente solamente capta unas cuantas letras de las que forman las palabras que oye. Sin embargo, es capaz de representar las letras restantes por medio de guiones, indicando as que es consciente del nmero total de letras y que su dificultad reside slo en su identificacin precisa. La figura 68 presenta varios ejemplos de este fenmeno. Los mecanismos que constituyen la base de estos trastornos aparecen claramente cuando investigamos los diversos factores que ayudan al paciente a compensar este defecto. Observaciones de S. M. Blinkow han mostrado que la exclusin del lenguaje externo lograda a base de mantener la lengua entre los dientes produce una perturbacin total de la capacidad de escribir. Blinkov denomina este fenmeno agrafia cinestsica. Las localizaciones de las lesiones que se ha observado producan agrafia cinestsica son presentados en la figura 69. Nuestras observaciones han mostrado que si se permite a este paciente que observe los labios del examinador cuando pronuncia las diversas palabras, o si se le permite que observe sus propios movimientos articulatorios en un espejo, su dificultad de reconocimiento de los componentes acsticos de las palabras se ve reducida grandemente. Estas medidas pueden ayudarle a escribir las letras y las palabras correctamente. Los datos presentados en la figura 70 nos brindan una demostracin convincente de que la deficiencia de la escritura en este caso reside en un reconocimiento impreciso de los sonidos debido a la prdida de los esquemas articulatorios internos. Los pacientes de ambos grupos caractersticamente tratan de compensar la dificultad de identificacin de los sonidos fijndolos y retenindolos de forma indirecta. Las relaciones con textuales de las letras desempean un importante papel en la compensacin de estos defectos de la escritura. Los pacientes a menudo dirigen su atencin al contexto semntico de una letra al tratar de identificarla. Por ejemplo, un paciente que reconozca la letra z al principio de una palabra puede decir: Z... z... ah, z!... zajac (conejo); o al reconocer la letra al principio de una palabra puede decir: Na... n... at, n!... es Nina! La dificultad bsica de esos dos grupos es el trastorno de la identificacin primaria de los fonemas. Adems de esos dos, hay un numeroso grupo de trastornos de la escritura que no entraan ninguna dificultad en la escritura de letras individuales. En este caso la dificultad es fruto de un trastorno de las pautas secuenciales de los sonidos que forman las slabas o las palabras. Nuestras observaciones han mostrado que aunque esos trastornos pueden derivar de una prdida de los esquemas perceptivos simultneos, se observan lo ms a menudo en la afasia motora eferente. Por regla general, Fig. 67. Sustituciones de letras en la escritura de un los pacientes de este grupo paciente con prdida de los esquemas articulatorios. no tienen dificultad en escribir letras individuales al dictado. Sin embargo, si se les hacen Transliteracin de la Fig. 67. escribir slabas, esto es, escribir series de letras en las que la secuencia es importante, cometen muchos errores. Entonces queda patente que la capacidad para reconocer y retener la pauta secuencial de los sonidos se halla gravemente perturbada. En la primera fase de este tipo de afasia traumtica, un paciente puede ser capaz de retener slo una letra en una slaba de dos o tres letras. Las restantes son olvidadas o reemplazadas mediante la repeticin de la primera letra. Se produce perseveracin cuando el paciente pasa de la

escritura de letras individuales a la escritura de slabas y palabras al dictado. En la figura 71 presentamos varios ejemplos de esta escritura perseverativa en los primeros estadios de la afasia motora eferente. En los ltimos estadios (o en caso de heridas menos graves), cuando el estancamiento de los procesos neurodinmicos deja de ser tan profundo, la prdida de los esquemas sonoros secuenciales aparece muy claramente. Queda claro que el paciente es incapaz de encontrar los esquemas de slabas o palabras simples. Al tratar de escribir secuencias de letras, busca en vano la secuencia correcta alterando repetidamente el orden de las letras. Aun cuando puede hallar la secuencia correcta es incapaz de reconocerla. La figura 72 presenta varios ejemplos de la escritura de pacientes que perdieron los esquemas secuenciales de las slabas y palabras; todos ellos son casos de afasia motora eferente. El primer ejemplo fue tomado de la exploracin de un ingeniero cuya afasia motora y agrafia fueron producidas por una herida en el cuello que alcanz la arteria cartida izquierda. Sufri durante cuatro aos un dficit de la escritura consiguiente a la prdida de los esquemas secuenciales de las palabras. Este dficit le haba impedido desempear sus anteriores funciones como ingeniero de la construccin; con una reeducacin de tres meses esta anomala de la escritura desapareci. En su escritura, omita frecuentemente las vocales iniciales (cuya articulacin no implica ningn Paciente Xol.: lesin en el rea parietal izquierda componente cinestsico claro). Por lo tanto, las consonantes siguientes aparecan al principio de la palabra. Afasia motora aferente. Escriba la palabra okno (ventana) comoOmisin o nako. Asimismo escriba la palabra most (puente) Fig. 68. kono de ciertos sonidos en la escritura de un paciente como mst o stom. En ninguno decarece decasos el esfuerzo repetido sirvi para hallar la secuencia de que los dos los esquemas articulatorios. letras correcta. Al tratar de escribir el nombre de la ciudad Pskov escriba Psok o Psvok; slo despus de varios intentos consigui la ortografa correcta. La repeticin mltiple de una palabra dictada o la observacin de los labios del examinador cuando la pronuncia son de poca ayuda para un paciente de este tipo. Al final recurre al nico medio que posee para compensar este fallo; pronuncia la palabra en voz alta y escribe las letras correspondientes a los sonidos a medida que los emite. Al pronunciar las palabras en voz alta evita la necesidad de basarse en los esquemas secuenciales internos y as logra superar el nico obstculo que le impide escribir correctamente. Por esta razn, la exclusin de lenguaje externo es capaz de intensificar en gran medida su dificultad de escritura. En contraste con los casos Querida familia, mam, Nina sin embargo, este efecto deriva de la interferencia no en mencionados anteriormente, y hermano Gelya. Recib la carta la identificacin primaria de Nina y os doy las en la produccin Be la secuencia sonora correcta. de los sonidos, sino gracias. Os mano muchos recuerdos. Cualquiera que fuere el rea del cerebro afectada, los pacientes para los que la escritura no es un proceso Paciente mayor que los rea parietal persona automtico sufren una alteracin muchoXol.: lesin en el dems. Una izquierdaque, antes de la herida, haya Afasia motora aferente adquirido muchas palabras y expresiones escritas automticas puede conservar las pautas motoras Fig. 68. Omisin de ciertos sonidos en lafonmica, sus esquemas articulatorios o correspondientes y ser, pues, capaz de escribir aunque su audicin escritura de un paciente que carece de profundamente perturbados. sus procesos integrativos secuenciales se hallenlos esquemas articulatorios.

C. Investigacin de la lectura

------- localizaciones de las lesiones en los casos en que la exclusin de En la afasia traumtica la incidencia de los trastornos de la lectura es algo menor que la de los trastornosdel la lenguaje oral no produce un difcil que escritura. Ello es debido en parte a que el proceso de la lectura es inherentemente menosdficit de la el proceso de la escritura y en parte a que en el adulto educado la escritura. vuelve ms automtica que la lectura se - - - - localizaciones de las escritura; por consiguiente pasa a depender de mecanismos psicolgicos mucho ms simples. lesiones en los casos en que la exclusin del Aunque la lectura tiene mucho en comn con la escritura tambin existen importantes diferencias entre ambas lenguaje los sonidos son suministradas actividades. Su caracterstica distintiva es que las letras que representanoral produce un dficit de la escritura. directamente al lector; lo que l debe suministrar son los fonemas correspondientes. Mientras que en la escritura se extraen los fonemas del flujo del lenguaje y se transforman en letras, en la lectura se transforman Fig. 69. La influencia segn el contexto los fonemas que representan sonidos individuales en las variantes articulatorias apropiadasde la exclusin de las letras. Esto hace el proceso de sntesis sonido-letra muy del lenguaje externo en la escritura de importante para la lectura. El lector debe los pacientes con adelantarse constantemente cuando percibe las letras individuales para poderlas pronunciarafasia motora en correctamente su contexto. Las investigaciones de D. B. Elkonin han mostrado queaferente. funcin sinttica ellas lesiones el sin esta Localizacin de proceso por en estos casos (segn S. M. Blinkov). cual los fonemas secuenciales se funden resulta imposible. El anlisis y la sntesis constituyen slo la primera etapa del proceso de la lectura. A medida que los hbitos de lectura iniciales se automatizan, rpidamente ceden el paso a otro tipo de funcin de la lectura cuya organizacin es ms simple. El lector experimentado deja de extraer letras y slabas individuales. Aprende rpidamente a reconocer las palabras como entes individuales y stas se transforman en ideogramas visuales. El reconocimiento de los significados de las palabras puede darse sin referencia alguna a su estructura sonora. El lector experimentado capta solamente el contorno general de una palabra y la configuracin caracterstica de las letras ms importantes que generalmente constituyen su raz. A partir de ello adivina el significado de la palabra en su totalidad. En este proceso, el contexto de la palabra le sirve de gran ayuda. En algunos casos el contexto puede ser tal que la serie de rasgos distintivos requeridos para el reconocimiento exacto de la misma palabra puede ser casi inexistente. Entonces el lector es capaz de reconocerla basndose en algn rasgo de poca monta. Por supuesto, esta caracterstica del proceso de lectura automatizado implica una estructura psicolgica muy simplificada y contribuye a explicar por qu el paciente puede ser capaz de reconocer las palabras escritas aun cuando sus funciones analtico-sintticas se vean

gravemente perturbadas. La investigacin del proceso de la lectura debe empezar con una evaluacin de la capacidad del paciente para reconocer las letras (grafemas). Este debe mostrar si puede recordar o no los sonidos correspondientes a determinadas letras y si puede pronunciar o no los sonidos correctamente teniendo en cuenta el contexto. Finalmente, debe mostrar hasta qu punto puede integrar grupos de letras en palabras enteras. Una parte importante de la investigacin implica el estudio del grado de comprensin de las palabras por parte del paciente cuando no las pronuncia de viva voz para s (lo que se llama lectura silenciosa). Durante toda la serie de tests el investigador debe tener en cuenta que las palabras poco familiares se leen gracias al anlisis y la sntesis de sus componentes sonoros, mientras que las palabras familiares pueden leerse gracias al reconocimiento directo. La investigacin de la lectura comprende los tests siguientes: 1. Reconocimiento de letras sueltas Se presentan al paciente letras sueltas escritas en varios tipos de imprenta y diversos estilos de caligrafa. Debe leerlas en voz alta o sealar las mismas letras en una lista escrita con diferentes tipos de imprenta. Por ejemplo, despus de leer D debe ser capaz de reconocer que D y d son idnticas. Asimismo, despus de leer B debe ser capaz de sealar B o b en una lista de letras. La imposibilidad de llevar a cabo estas tareas indica un trastorno de la identificacin primaria de los significados de las letras. La imposibilidad de llevar a cabo el segundo ejercicio, esto es, de escoger letras idnticas de entre una lista, indica la prdida de los grafemas visuales. 2. Lectura de slabas simples y complejas Paciente lea slabas en complejidad fonmica variada, verbigracia, Se ordena al paciente queNas.: lesin de el rea postcentral; afasia motora aferente. to, ta, te, pa, pe o bien kro, kri, stro, etc. El objeto de este test consiste en determinar si el paciente es capaz o no de Fig. 70. La influencia del control visual de los movimientos letras apropiadamente, con integrar las letras individuales en slabas complejas y de pronunciar las orales en la escritura de un paciente si pronuncia las slabas en arreglo al contexto. El investigador nota con afasia motora aferente. su totalidad o las deletrea como si de una serie de letras se tratara. 3. Lectura de palabras simples y complejas Se pide al paciente que lea palabras y abreviaturas familiares que probablemente se hayan convertido Transliteracin esperar 72. para l en ideogramas visuales y que cabede la Fig.que reconozca directamente, por ejemplo, su propio apellido, Mosc, URSS, Lenin, etc. Luego se le presentan palabras menos familiares que es probable que se lean a partir del anlisis y de la sntesis auditiva, como hoguera, armario, defensa, etc. Primero se le pide que lea las palabras en silencio y seale los objetos correspondientes. Si ello no es posible, se le permite que las lea en voz alta. Finalmente, si la lectura de las palabras en voz alta no le ayuda a comprender sus significados, se le permite que observe los movimientos labiales del examinador o que siga sus propios movimientos labiales en un espejo a medida que pronuncia las palabras. Con la ejecucin de esas tres variaciones del test bsico es posible determinar los factores que ayudan al paciente a compensar su trastorno de lectura. 4. Lectura de oraciones Se hacen leer al paciente oraciones algunas de las cuales establecen un conjunto que es de ayuda en la lectura de las palabras componentes, verbigracia: Limpio mis botas con un cepillo, mientras que otras crean un conjunto que hace ms difcil la lectura de las palabras individuales, por ejemplo: En el frente fui herido por una bala en la rodilla. Gracias a este ejercicio es posible evaluar la efectividad del proceso de la lectura en su totalidad, pues cuando el conjunto establecido por el contexto entra en conflicto con las palabras especficas de las oraciones, el lector se ve obligado a corregir el conjunto por medio del anlisis consciente de las palabras individuales. La afectacin primaria de los sistemas viso-gnsicos que se produce como resultado de una lesin del rea occipital provoca un claro sndrome de alexia visual. Este sndrome puede adoptar dos formas bsicas (si ignoramos los trastornos visuales perifricos que no es legtimo clasificados como trastornos alxicos). La forma ms clara de alexia visual es la llamada alexia literal que ha sido descrita muchas veces y que recientemente ha sido sometida a un cuidadoso anlisis psicolgico por B. G. Ananiev y Z. I. Siff. Estos autores concluyen que en la alexia literal las letras no son percibidas con claridad suficiente o bien se Paciente Plotn.: lesin en el rea fronto-temporal izquierda; dos meses despus de la herida. Paciente Min.: ingeniero; lesin en el rea derecha del lenguaje; (zurdo) slabas y palabras en las Fig. 71. Perseveracin decon afasia motora. primeras frases de la afasia motora. Paciente 72. Prdida de los esquemas dederecha del lenguaje; palabras Fig. Min.: ingeniero; lesin en el rea las slabas y de las (zurdo) con afasia motora en la escritura de pacientes con afasia motora.

confunden entre ellas, por ejemplo, la p y la d con la b, etc. A veces las letras se perciben correctamente pero se pierden sus significados. Esta amnesia literal constituye la forma ms absoluta de prdida de los grafemas. El paciente no slo es incapaz de leer las letras que se le presentan, sino que es incapaz de identificar la misma letra cuando es escrita en un estilo caligrfico distinto o en tipos de imprenta diferentes. Confunde las letras basndose en rasgos secundarios. Hemos observado varios de esos pacientes. En todos los casos este sntoma formaba parte de un sndrome mayor que implicaba finos trastornos viso-gnsicos. Todos los pacientes eran capaces de compensar este defecto trazando manual visualmente los bordes de las letras, incorporando as un componente cinestsico al proceso perceptivo. El segundo grupo de alexias visuales se denominan verbales o simultneas. El paciente, cuyos procesos de anlisis y sntesis auditivas estn relativamente intactos, es incapaz de integrar las letras que percibe en una pauta nica y simultnea, esto es, es incapaz de reconocerlas en tanto que componentes de palabras enteras. Este paciente incluso es incapaz de reconocer las palabras familiares que generalmente se perciben como ideogramas visuales. Al leer las palabras, tiende a nombrar las letras individuales en vez de combinadas en un todo significativo. Si las combina, lo hace slo a travs de un proceso indirecto. Primero traduce las letras en sonidos y luego combinando estos sonidos llega a la pauta sonora apropiada de la palabra. Este grupo incluye los trastornos en los que el defecto mayor radica en los procesos visuales subyacentes a la lectura. En muchos aos de observacin hemos notado que en las lesiones del rea occipital el campo de la lectura, es decir, el nmero de letras simultneamente perceptibles, puede disminuir hasta un punto que est fuera de toda proporcin con el grado de contraccin del campo visual tal como se mide ordinariamente. Frecuentemente el paciente nota que es incapaz de percibir ms de una o dos letras a la vez. Con excepcin de esas una o dos, todas las letras aparecen en una esfera visual indiferenciada e indistinta. Adems, los datos recogidos por N. S. Preobrazenskaia han mostrado que el origen de este dficit no es la simple contraccin del campo visual. El paciente percibe slo una o dos letras sin tener en cuenta su tamao o localizacin; en otras palabras, prescindiendo de la parte del campo visual que ocupan. Este trastorno es aparentemente un fallo de la organizacin simultnea del material visual. Cuando este defecto se halla presente, el paciente se ve obligado a ejecutar el proceso de la sntesis verbal no segn el modo visual sino Fig. 73. primario. En de las segn el modo auditivo; lee las slabas en voz alta compensado as su defecto Localizacin la figura 73 lesioneslesiones en varios casos de presentamos un diagrama sumario que muestra las localizaciones de las en casos de contraccin del campo de la lectura. Lectura de sonidos contraccin del campo de la lectura. En ninguno de los casos presentados hasta ahora los trastornos de lectura consistan en anomalas de los procesos no-visuales.1 En todos los casos siguientes los trastornos de lectura estn asociados con perturbaciones de los procesos verbales y en particular con alteraciones del anlisis y de la sntesis auditiva de las palabras. Las lesiones del rea temporal que desorganizan los sistemas viso-gnsicos proporcionan una valiosa fuente de material para la comprensin de los mecanismos de los trastornos de la lectura. Las lesiones del lbulo temporal producen trastornos de la lectura menos frecuentemente en los adultos que en los nios (R. E. Levina). Esto se explica por el hecho de que la automatizacin de los hbitos de la lectura transforma la lectura de un proceso sonido-letra y analtico-sinttico en un proceso de reconocimiento visual directo en el que la estructura sonora de las palabras es ignorada en gran parte. Un paciente con afasia temporal puede reconocer palabras familiares aun cuando sea incapaz de leer letras o slabas sueltas. Cuando se halla ante letras sueltas sus intentos de identificar los sonidos correspondientes son generalmente infructuosos. Busca repetidamente los sonidos apropiados yen cada tentativa est inseguro de si ha reproducido correctamente o no la letra. Su dificultad se agudiza cuando se encuentra ante slabas sin sentido o ante palabras poco familiares, en cuyo caso carece de la ayuda de los ideogramas significativos. A veces la diferencia entre la facultad de un paciente de leer basndose en el anlisis auditivo y basndose en indicios ideogrficos es tan grande que el examinador no tiene dificultad en decir las palabras que lee gracias a cada mtodo. M. S. Lebedinski observ el interesante hecho de que en la lectura ideogrfica el paciente a menudo reconoce el significado de una palabra aunque aparentemente es incapaz de pronunciarla. Tambin hemos estudiado nosotros este fenmeno. El paciente comete errores que slo se pueden considerar de carcter semntico. Por ejemplo, puede leer avin como aeroplano o puede leer Kiev como Jarkov u Odessa. En la figura 74 presentamos ejemplos de los errores de lectura que cometen los afsicos del lbulo temporal. Cabe esperar que la alteracin de la lectura sea ms acentuada en los pacientes con' hbitos de lectura escasamente automatizados que en los pacientes que leen bien, es decir, aquellos pacientes cuya lectura se basa primariamente en el reconocimiento de los ideogramas visuales. Aunque el anlisis auditivo desempea un importante papel en la identificacin primaria de las letras, los
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Omitiremos los casos caracterizados por cambios en las relaciones entre los campos visuales centrales y perifricos, por la imposibilidad de seguir las lneas de la pgina y por trastornos de la inhibicin de la excitacin perifrica descritos por Ptzl. Aunque estos sntomas se observen a menudo, quedan fuera del mbito de nuestra investigacin. Paciente Lesk.: hematoma en el rea temporal izquierda debido a una contusin local; afasia sensorial. Fig. 74. Ejemplos de pacientes con afasia temporal tratando de leer sonidos e ideogramas.

esquemas articulatorios internos desempean un papel igualmente importante. Los esquemas articulatorios permiten al lector encontrar el significado preciso de una letra dada y diferenciarla de los otros sonidos que son fonticamente similares a ella o se articulan de forma parecida. As, un paciente con afasia motora aferente que haya perdido los esquemas articulatorios internos de las palabras, tiene dificultad no slo en la escritura sino tambin en la lectura. Un paciente con una afasia motora aferente leve tiende a escribir y a leer n como l o como d. Por consiguiente, puede leer la palabra sup (sopa) como som (nombre de pescado), sito (cedazo) o silo (sin sentido). Es muy interesante notar que estos errores afectan la facultad de los pacientes de leer aun cuando lo hagan para s. Un paciente que es incapaz de identificar la significacin fonmica de las letras cuando lee en voz alta es igualmente incapaz de hacerlo cuando lee para s mismo. Por consiguiente, un paciente con afasia motora aferente tiene tanta dificultad en leer en silencio como en voz alta. Si llega a una palabra poco familiar que no ha alcanzado el rango de ideograma es incapaz de captar su significado. Puede reconocer algunas letras individuales correctamente; puede sustituir a otras por letras cuya articulacin es parecida. Tras varios intentos infructuosos de analizar una palabra poco familiar puede simplemente adivinar su significado basndose en las slabas que sea capaz de reconocer. En general, la facultad de un paciente de leer se ve intensificada en gran medida si lee en voz alta. Ello es especialmente cierto si presta una gran atencin a sus propios movimientos articulatorios o sigue los movimientos articulatorios de la persona con la que est hablando. Gracias a este mtodo es capaz de establecer indicios seguros en virtud de los cuales puede diferenciar las distintas pautas articulatorias, logrando as la capacidad de identificar los diversos sonidos verbales. Es instructivo observar cmo el paciente logra reconocer una palabra dada y cmo la pierde en el momento en que se ve privado del lenguaje externo. El lenguaje externo es el nico sustituto que tiene para los esquemas articulatorios que le faltan. Reconocimiento visual de los grafemas: Estas dificultades se observan, por (el paciente subraya lascasos en que la lectura se basa en los procesos supuesto, slo en los letras idnticas) analticos e integrativos auditivos, y no aparecen cuando el paciente lee palabras que para l constituyen Lectura de letras en voz alta: ideograma s visuales. La figura 75 presenta varios ejemplos de dificultades de lectura asociadas con la prdida de los esquemas articulatorios internos de las palabras. Tambin muestra los factores que pueden facilitar o complicar el reconocimiento de las palabras. En los casos anteriores el origen de la dificultad de lectura reside en la alteracin de la facultad de recordar los fonemas representados por las diferentes letras. Se observa un tipo de trastorno de la lectura completamente diferente en los casos de afasia motora eferente que entraan un trastorno de los esquemas dinmicos. Aqu el paciente no tiene dificultad alguna en leer letras individuales. Su dificultad aparece cuando se le ordena leer grupos de letras que forman pautas secuenciales, pues ha perdido los esquemas por medio de los cuales las letras aparecen unidas en secuencias para formar slabas. Es incapaz de adelantarse a la lectura de una letra determinada con objeto de pronunciarla correctamente a base de situarla en su contexto. El proceso responsable de la transicin fluida de un sonido a otro se ve desorganizado. As, aunque sea capaz de leer las letras t y e separadamente, es incapaz de leer la slaba te correctamente, puesto que la presencia de la t confiere a la vocal e un sonido enteramente nuevo. El paciente experimenta todava una mayor dificultad cuando tiene que leer slabas complejas compuestas por varias letras. Puede decir que conoce cada letra separadamente pero que es incapaz de combinadas en un todo nico; frecuentemente trata las secuencias de letras como si fueran accidentales. En la primera fase de la afasia traumtica esta dificultad se ve complicada por el hecho de que no es capaz de mantener en la mente a la vez ms que unas pocas letras. Lectura de letras: ninguna dificultad! Las huellas de las letras que acaba de percibir se funden con las huellas de las letras precedentes de tal Lectura de slabas: forma que los sonidos anteriores entran en el proceso por el cual se integran los sonidos subsiguientes y dan lugar a la perseveracin. En los ltimos estadios de la afasia traumtica esta tendencia a la perseveracin puede desaparecer, pero persiste la dificultad de integrar letras individuales en pautas secuenciales estables. Como consecuencia de ello, el paciente es incapaz de manejar palabras de gran complejidad. Con la prdida de los esquemas verbales el paciente muestra una tendencia compensatoria a basarse en el contexto proporcionado por las otras palabras para ayudarle a reconocer los significados de las palabras que es incapaz de reconocer directamente. Es por ello que este paciente a menudo sustituye la verdadera lectura por la adivinacin. La ausencia de los esquemas sonido-letra de las palabras tambin le impide llevar a cabo la verificacin secundaria normal de lo que cree adivinar que son las palabras que est leyendo. Por consiguiente, su lectura a veces diverge ampliamente del texto real. Esta discrepancia puede exagerarse hacindole leer un texto que establezca un conjunto de expectativas que no correspondan a las palabras especficas que dicho texto incorpora. Lee las palabras de acuerdo con el conjunto preestablecido y no abriga ninguna duda en cuanto a la correccin de su lectura. Finalmente, llegamos a los trastornos de lectura que se observan en los pacientes con lesin de los sistemas frontales. En esos casos la lectura se basa casi enteramente en la adivinacin. El mecanismo de correccin secundaria se pierde completamente y el paciente no reconoce ninguna discrepancia entre su lectura y lo que est escrito en el texto. En la figura 76 estn representados varios ejemplos de los tipos de anomalas de la lectura observados en

Paciente Gur.: lesin en el rea pstero-parietal izquierda; afasia Paciente Xoruz.: lesin en el rea promotora izquierda; fase residual motora aferente. de una afasia en caso de trastorno de los Fig. 75. Dificultades de lectura motora. Fig.esquemas articulatorios internos. de afasia motora eferente. 76. Trastorno de lectura en caso

casos de afasia motora eferente. El anlisis de los trastornos de la lectura que acompaan a los diversos sndromes afsicos ha mostrado que esta compleja forma de actividad verbal puede verse gravemente perturbada por varios tipos de lesiones cerebrales. Pero una vez ms en este caso el tipo de trastorno y su mecanismo subyacente dependen completamente del sistema cerebral que se ve afectado. Durante los ltimos aos L. S. Cvetkova realiz en nuestro laboratorio un detallado estudio de las anomalas de la lectura que surgen en las diferentes formas de lesiones cerebrales. Estos estudios, que aportan datos nuevos y significativos, sern publicados en otro lugar.

XIV. INVESTIGACIN DEL CLCULO

La investigacin de los procesos que intervienen en el clculo forma parte integrante del estudio clnicopsicolgico de la afasia. Es importante bajo dos aspectos. El sistema numrico es un sistema simblico de la misma forma que el lenguaje. Quiz es menos amplio que el sistema lingstico y no depende de la audicin fonmica en el mismo grado, pero de todas formas tiene mucho en comn con el lenguaje. Los smbolos escritos representan cantidades dadas. El sistema decimal de notacin permite la comunicacin sobre una cantidad de cualquier valor por medio de un pequeo nmero de smbolos. Las operaciones matemticas sirven de modelo para otras funciones intelectuales. Implican un fin que debe conservarse a lo largo del proceso racional del clculo. Este fin viene dado en trminos de las condiciones especficas que deben tomarse en consideracin en todos los momentos. La solucin de un problema numrico requiere que se ejecute una serie de operaciones y a veces ello implica una larga cadena de razonamiento. As, al estudiar los cambios de los procesos psicolgicos que acompaan a la afasia es til comprobar la conservacin del concepto de nmero y la capacidad de ejecutar operaciones de clculo. La investigacin de las operaciones numricas puede dividirse en dos partes: la evaluacin del concepto de nmero o de orden de rango y la evaluacin de los procesos del clculo (las operaciones matemticas en el verdadero sentido de la palabra). El primer grupo de tests est destinado a determinar hasta qu punto el paciente conserva los conceptos numricos y la capacidad de, usar el sistema decimal de notacin. Sabemos que el concepto de nmero tal como viene expresado en el sistema decimal constituye un desarrollo psicolgico relativamente tardo. Un nio de edad preescolar o escolar elemental es capaz de nombrar cualquier nmero, pero para l cada nmero representa una entidad distinta. Por otra parte, para un adulto educado el nmero 49 representa ciertas relaciones posibles (4 decenas ms 9 unidades, 5 decenas menos 1 unidad, 7 septenas, etc.). Para un nio representa simplemente una cantidad grande y vaga. El primer objeto de la investigacin es averiguar si los nmeros conservan sus significados complejos para el paciente. El segundo problema consiste en analizar psicolgicamente los tipos de mecanismos de clculo que conserva. Los conceptos numricos que se conservan se manifiestan en los procesos de clculo que es capaz de efectuar. As, es importante determinar si es capaz de efectuar clculos sobre la base de planes internos, es decir, secuencias apropiadas de operaciones; seguidamente hay que determinar qu operaciones matemticas conserva y si es capaz de organizar o no esas operaciones en planes secuenciales capaces de resolver problemas significativos. Es importante en cada etapa notar si puede realizar las operaciones matemticas oralmente o en forma escrita. La investigacin de los trastornos de las operaciones de clculo generalmente incluye los tests siguientes:

A. Lectura y escritura de nmeros de una sola cifra

Si el paciente es capaz de hablar y comprender el lenguaje oral, pueden presentarse los problemas en forma verbal; en caso contrario, se le pueden mostrar diferentes nmeros de objetos y ordenrsele que escriba cuntos ve; tambin se le puede presentar un nmero escrito y pedrsele que seale un grupo que contenga el nmero correspondiente de objetos. Primero se presentan los nmeros en el orden 1, 2, 3, etc.; luego se presentan en orden accidental. En uno y otro caso se pide al paciente que escriba el nmero de objetos que ve o muestre el nmero de dedos correspondiente a la cifra que ve.

B. Lectura y escritura de nmeros de varias cifras

Esta serie de tests tiene por objeto investigar si el paciente comprende o no el sistema numrico decimal. Se presentan al paciente nmeros complejos que contienen uno o dos ceros y por lo tanto no se pronuncian cuando se lee el nmero, verbigracia, mil veintitrs u ocho mil tres. Si omite los ceros al leer los nmeros, ello constituye la prueba de un trastorno de la comprensin de la notacin decimal. Un segundo test para clarificar el concepto de nmero del paciente consiste en que ste diga cul es el mayor de dos nmeros. Se le presentan un par de nmeros. En un nmero la cifra de las centenas es grande, mientras que las cifras de las decenas y de las unidades son pequeas. En el otro, la cifra de las centenas es pequea, mientras que las cifras de las decenas y de las unidades son grandes, por ejemplo, 601 y 589 201 y 196. Una comparacin incorrecta del par de nmeros indica que el paciente estima el valor de los nmeros sopesando las diversas cifras igualmente y no basndose en el sistema

decimal de notacin.

C. Diferenciacin de nmeros simtricos

Se presentan dos nmeros al paciente, verbigracia, 17 y 71 y se le ruega que diga si son iguales o no. Una forma especial de este test consiste en presentar numerales romanos, en particular pares simtricos, verbigracia, VI y IV o XI y IX. Si su comprensin del sistema numrico se halla intacta, percibe la diferencia existente entre ambos nmeros. Si ha perdido el concepto de los nmeros, los ve como idnticos. Ello a menudo es resultante de una alteracin de la orientacin espacial, en cuyo caso puede leer a veces los nmeros hacia atrs, por ejemplo, puede leer 36 como 63. La investigacin de los procesos de clculo comprende la serie de tests siguiente:

D. Clculos automticos
El objeto de este test es determinar si el paciente recuerda las operaciones elementales de la adicin y de la sustraccin y las tablas de multiplicacin hasta diez. Estas operaciones deberan ser lo suficientemente simples y familiares como para ejecutarse segn hbitos establecidos. Al estudiar estos procesos el examinador nota el grado en que estn automatizados y qu sistemas psicolgicos intervienen principalmente en su ejecucin, por ejemplo, visual, verbo-motor, etc.

E. Clculos complejos
Estas son las operaciones que requieren que varios componentes estn presentes a la vez en el campo de la conciencia. El ejercicio ms adecuado para estudiar los clculos orales complejos consiste en las sustracciones de una cifra menor que diez, de manera que la cifra de las decenas quede reducida en una, por ejemplo, 31 menos 7. Un problema ms complejo consiste en la sustraccin de un nmero de dos cifras de un nmero de dos cifras, verbigracia, 41 menos 17. El problema 31-7 requiere dos o tres pasos: 31-1 = 30; 30-7 = 23; 23+ 1 = 24. Si el problema se resuelve de esta manera el nmero menor se sustrae de lo que resta de una sustraccin anterior y el 1 se le aade posteriormente (23 + 1 = 24). Otra forma de resolver el mismo problema es dividir el sustraendo en' dos partes y restadas separadamente: 31 -1 = 30; 30 - 6 = 24. En ambos casos se logra la solucin siguiendo un plan interno o secuencia de operaciones. Si el paciente tiene dificultades, se le debe permitir que intente resolver el mismo problema sobre el papel. Gran parte de esta dificultad puede desaparecer si se le permite tratar el problema de forma escrita. El segundo grupo de problemas de esta serie consiste en la divisin y en la adicin de fracciones. Sin embargo, estas operaciones son ms complejas y por ello generalmente son menos tiles en el estudio de los procesos de clculo. Otro mtodo especial consiste en presentar problemas simples escritos de adicin y de sustraccin con los nmeros representados en formas poco convencionales. Por ejemplo, se pueden presentar problemas en los

1 8 que los nmeros de dos cifras que hay que restar de otro estn escritos verticalmente, por ejemplo: 1 4 17 , o en los que el sustraendo est escrito encima del minuendo, por ejemplo 24
El paciente debe vencer el impulso de ejecutar las operaciones tal como sugiere a primera vista la disposicin del problema. Si quiere cumplir las instrucciones, debe mostrar que es verdaderamente consciente de las relaciones de las cifras en trminos del sistema decimal de notacin; en caso contrario, ser incapaz de efectuar las operaciones numricas que se le encargan

F. Clculos secuenciales

Esta serie de tests est destinada a mostrar el grado en que el paciente es capaz de efectuar operaciones matemticas sucesivas. Para ejecutar clculos secuenciales debe ser capaz de retener los nmeros que se desprenden de operaciones anteriores el tiempo suficiente para utilizados en las operaciones subsiguientes. Los tests ms tiles de esta serie son los siguientes: 1. Sustracciones mltiples (de 3 de 7) de 100. 2. Adicin o sustraccin de tres nmeros, por ejemplo: 12 + 6 - 3. Si un paciente es capaz de resolver todo tipo de problemas excepto los clculos secuenciales podemos inferir que su dificultad no reside tanto en la prdida de los conceptos numricos como en la perturbacin de la dinmica interna de las operaciones numricas.

G. Reconocimiento de las relaciones representadas por smbolos matemticos

Este estudio implica la comparacin de la capacidad del paciente para resolver dos tipos diferentes de problemas. En un tipo de problema, por ejemplo: 8 + 2 =..., 8-2 =..., los clculos se efectan a un nivel prctico. En el otro tipo, por ejemplo: 8 (?) 2 = 10, o bien 8 (?) 2 = 6, el resultado viene ya dado y la labor del paciente consiste en indicar qu tipo de operacin se ha empleado para producido. La incapacidad de reconocer las operaciones aritmticas por las cuales se generan respuestas determinadas en un paciente que es capaz de resolver problemas a un nivel prctico indica que se conservan los hbitos relativamente bien automatizados, pero que la capacidad de reconocer operaciones numricas se ha perdido. La investigacin de la capacidad del paciente para resolver problemas aritmticos de significacin prctica es muy interesante, pero comprende defectos de clculo que no acompaan corrientemente a la afasia traumtica y que por ello no se incluyen como parte de la exploracin clnico-psicolgica usual. Los trastornos de los nmeros y del clculo que acompaan a las lesiones cerebrales pueden ser debidos a una serie de factores.1 En algunos casos el trastorno de los conceptos numricos y de las operaciones del clculo son de carcter no especfico. Como ya hemos sealado ms arriba, pueden resultar de la prdida de los significados de los smbolos visuales o auditivos, de trastornos de memoria o de la perturbacin de la dinmica de la actividad mental. En otros casos, los procesos perceptivos sobre los que se basa el clculo permanecen inalterados, pero la estructura intrnseca de los conceptos numricos y de las operaciones del clculo se ve gravemente afectada. Consideraremos separadamente a. esos dos tipos de trastornos. Las dificultades de clculo pueden derivar de la prdida del concepto de nmero. Este sndrome no se observa a menudo; no obstante, cuando se da, generalmente acompaa a la lesin del rea occipito-parietal del hemisferio dominante. Este trastorno puede presentarse bajo dos formas. Una de ellas es de carcter puramente viso-gnsico. La lesin del rea occipital produce la prdida de las imgenes visuales de los nmeros, de manera que stas aparecen distorsionadas de la misma forma que las letras aparecen distorsionadas en la alexia visual. El paciente tiene dificultad en reconocer los nmeros y tiende a confundir las cifras que se parecen como el 6 y el 9 o el 3 y el 8. Algunos pacientes olvidan por completo los significados de los diversos nmeros, de forma tal que cuando se les pide que escriban un nmero, escriben otro. Cometen errores parecidos cuando leen nmeros. Este trastorno puede ser semejante a las agnosias constructivas y espaciales o puede observarse como un aspecto de un trastorno de memoria ms general. En ambos casos, el clculo oral puede estar relativamente intacto. Se produce una cierta vaguedad e imprecisin en el uso de los nmeros que consideraremos ms tarde en conexin con el trastorno de clculo que acompaa a las afasias semntimas. El segundo grupo consiste en casos en los que el trastorno de los conceptos numricos es de carcter mucho ms general. Aqu el defecto va ms all de una prdida de las imgenes visuales de los nmeros. Se representen como se representen, stos son muy difciles de reconocer. Palabras como siete, tres o Fig. un Localizacin Esto puede ocurrir nueve suenan al paciente como pautas sonoras vagas desprovistas de 77. sentido claro. de las lesiones que objetos y a ninguna alteracin de sin una prdida de los significados de las palabras que representan a los dan lugar sinuna prdida primaria la audicin fonmica. Frecuentemente es resultado de lesiones a lode los nmeros y temporal de la corteza largo del lmite de las operaciones del clculo. occipital y a veces surge con lesiones en el rea parietal. A veces un paciente es capaz de reconocer el significado de un nmero si logra llegar hasta l contando a partir de cero. Puede verse obligado a nombrar todos los nmeros precedentes si quiere recordar el significado de un nmero dado o si desea nombrar un nmero que se le presenta en forma de cifras. La figura 77 muestra las localizaciones de las lesiones que dieron origen a este sndrome. Como caba esperar, este trastorno limita gravemente la capacidad del paciente para calcular y puede conducir a otros trastornos; el carcter de estos trastornos secundarios ser considerado con mayor detalle posteriormente.
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Hemos presentado una detallada investigacin de este problema en otra parte. Ver A. R. Luria, El trastorno del nmero y del clculo en caso de lesiones cerebrales, Actas de la Academia de Ciencias Pedaggicas, vol. III (1946). Ver tambin Z. Ja. Rudenko (disertacin, Mosc, 1951).

Los significados de los nmeros pueden verse perturbados de una forma diferente, a saber, puede verse desorganizado su aspecto acstico-gnsico. Ello generalmente se debe a una lesin en el lbulo temporal izquierdo. Se pierden los significados de los nmeros pronunciados en voz alta y el paciente no acierta a identificarlos, y mucho menos a someterlos a cualquier tipo de manipulacin matemtica. A veces no hay una prdida evidente de los significados de los nmeros hablados, pero el trastorno acstico-gnsico se manifiesta en una inestabilidad general de las operaciones numricas. En tal caso el paciente es incapaz de recordar los nmeros largos. Cuando intenta repetir un nmero de varias cifras olvida las cifras y su orden. Es incapaz de recordar dos nmeros o de comprender el significado de trminos matemticos tales como menos, ms o multiplicar. La prdida parcial de los significados verbales no es suficiente para explicar la grave prdida de las operaciones matemticas en este caso, pues si se permite al paciente resolver los problemas en forma escrita los resultados son enteramente diferentes. Como regla general, tiene escasa dificultad en reconocer los nmeros simples y complejos. Evala cuidadosamente los significados de las cifras que representan las unidades, las decenas y las centenas, y es capaz de efectuar operaciones relativamente complejas sobre el papel. Slo muestra signos de dificultad cuando sus clculos escritos deben complementarse con ciertas operaciones mediatizadas por el lenguaje interno. Esto ocurre, por ejemplo, cuando se divide un nmero de tres cifras por otro de dos cifras. Este problema resulta imposible al paciente, no porque s haya producido una prdida de la comprensin del sistema decimal de notacin, sino a causa de la inestabilidad y la difusin de sus procesos verbales. Pueden producirse trastornos secundarios de los procesos del clculo como resultado de una afasia motora, especialmente si la afasia implica un trastorno del lenguaje interno. El trastorno de las operaciones de clculo en esos casos es casi siempre igual. El reconocimiento de las cifras individuales generalmente est bien conservado, aunque los graves trastornos del lenguaje interno pueden asimismo afectar esta funcin. Si el paciente oye un nmero pronunciado no tiene un concepto inmediato de la cantidad que representa. A veces oye un nmero simplemente como una especie de complejo amorfo de sonidos. La pauta cobra significacin slo si lo pronuncia para s. Al hacerlo analiza su significado; separa las cifras individuales y as determina su significado. Puede tambin reconocer el significado de un nmero si se le permite verlo en forma escrita. Segn parece, el lenguaje externo o la imagen visual son necesarios para la objetivizacin y la concrecin de todo nmero que oye. Cuando uno de esos factores se incorpora al proceso perceptivo, el concepto preciso del nmero se vuelve claro. As, no podemos decir que el dficit primario radica en la prdida del concepto de nmero. Tambin hallamos trastornos dinmicos de los procesos de clculo en este tipo de paciente. Casi todos los pacientes con una afasia motora clara se quejan de alguna dificultad cuando efectan clculos en su cabeza. Si se le impide el uso de su lenguaje externo, la adicin y la sustraccin se le hacen difciles y las operaciones ms complejas se vuelven completamente imposibles para l. La base psicolgica de estos trastornos no implica la prdida de las mismas operaciones numricas, sino ms bien una incapacidad para conceptualizar los nmeros y la prdida de la automaticidad de las operaciones de clculo simples. La primera dificultad imposibilita el percibir o el recordar los nmeros con los cuales se efectan las operaciones matemticas. Cuando el paciente trata de ejecutar una operacin, los nmeros desaparecen, se des integran o son desplazados por la perseveracin de los nmeros con los que ha operado anteriormente. As el problema 29 + 17 puede transformarse en 29 + 27 o en 29 + 19. El paciente no est seguro de si recuerda los nmeros correctamente o no. Como cabra esperar, los clculos en los que intervienen nmeros de tres cifras resultan imposibles para ese paciente. Los nmeros se convierten en conglomerados de cifras que l es incapaz de organizar y retener en su secuencia apropiada. Este paciente es caractersticamente ayudado por la pronunciacin de los nmeros en voz alta. Al hacerlo as, es capaz de analizarlos, su concepto de los nmeros con los que est operando se concreta y es ms capaz de hacer uso de las operaciones apropiadas. La segunda fuente de dificultades es la prdida de la automaticidad de los procesos de clculo. Esta es tpica de las lesiones de los sistemas premotores en general y de las partes anteriores de las reas del lenguaje en particular. Cmo regla general, en estos casos pueden quedar perturbados hasta los hbitos de clculo ms automatizados. El paciente olvida por completo las tablas de multiplicar y trata de compensar esta prdida por medio de la suma. Las operaciones menos automticas tambin se ven afectadas. En los casos ms graves los pacientes son incapaces de ejecutar las operaciones aritmticas ms familiares y simples. El problema 7 + 3 no suscita inmediatamente la respuesta 10; 11-2 no provoca la respuesta inmediata 9. La prdida del carcter automtico de las operaciones de clculo a veces obliga al paciente a contar con sus dedos para resolver problemas simples. Es evidente que los problemas que implican un cambio en la cifra de las decenas, por ejemplo: 31-7, sea una solucin a base de dos operaciones, son extremadamente difciles. A menudo el paciente slo realiza una operacin y cree que ya ha logrado la respuesta. Es como si olvidara la segunda operacin por completo. Los problemas en los que la solucin se alcanza a travs de varias operaciones, por ejemplo: 12 + 6 - 3, han mostrado que los pacientes de este grupo son incapaces de retener el plan interno de las operaciones necesario para resolver dichos problemas. Todos los elementos que se deben retener en la conciencia tienden a entremezclarse a ser desplazados por la perseveracin de elementos precedentes o a

desaparecer completamente. Estos dficits no son de naturaleza estructural sino dinmica. El paciente sigue comprendiendo el sistema decimal de notacin y es capaz de efectuar operaciones numricas individuales. Es capaz de sacar gran provecho del lenguaje externo, puesto que a} nombrar los nmeros y las operaciones en voz alta reduce la inestabilidad de sus imgenes y de las operaciones numricas a travs de las que se procesa la informacin numrica. Si se le permite resolver los problemas sobre el papel, virtualmente no tiene ninguna dificultad. Un paciente que no pueda resolver un problema numrico individual en su cabeza puede ser capaz de efectuar operaciones matemticas muy complejas bajo condiciones que le permitan evitar el uso del lenguaje interno y de los hbitos matemticos que ha perdido. El trastorno de la conceptualizacin de los problemas en su totalidad ocurre ms frecuentemente en los casos de lesiones en el rea frontal inmediatamente anterior a la zona del lenguaje del hemisferio izquierdo. Las lesiones masivas de esta rea no afectan al concepto de nmero o las operaciones de clculo tan elementales como la suma y la resta de nmeros inferiores a diez. No obstante, la dificultad surge cuando se requiere al paciente que resuelva problemas que slo pueden solucionar se gracias a la observacin de secuencias planeadas de clculo, es decir, que le obligan a resolver ciertas secuencias de subproblemas. Cuando tiene que solucionar un problema en su cabeza frecuentemente omite operaciones. Es incapaz de organizar las operaciones matemticas de acuerdo con un plan, dividiendo el problema global en una serie de subproblemas. Esta insuficiencia se manifiesta siempre que intenta sustraer un nmero de dos cifras de otro, por ejemplo, 41-27. Ordinariamente la solucin de este problema implica una serie de subproblemas, por ejemplo, 41 - 20 seguido de la sustraccin de 7 del resto. Tiene dificultad en dividir porque es incapaz de hacer la aproximacin preliminar que la divisin requiere. Finalmente, es incapaz de efectuar sustracciones mltiples de 7 a partir de 100. En este caso el minuendo de cada operacin es el resto de la operacin precedente. La ejecucin de la operacin 100 - 7 = 93 debe inmediatamente sentar las bases del prximo paso: 93 - 7= 86. Muchos pacientes con lesiones del lbulo frontal son incapaces de transformar la respuesta de una operacin en un elemento de la operacin siguiente. A menudo acaban por sustituir el proceso correcto de sustraccin por una simple secuencia estereotipada de respuestas, verbigracia: 100 -7 = 93... 83... 73... 63... etc.. La alteracin de la capacidad de conceptualizar la secuencia de operaciones necesaria para resolver problemas simples evidentemente impide la solucin de problemas ms, complejos. A menudo los pacientes con lesiones masivas del lbulo frontal son incapaces de proyectar una secuencia de operaciones apropiada; por tanto sustituyen la secuencia racional apropiada por una combinacin accidental de operaciones matemticas. Como cabe esperar, ello conduce a resultados absurdos.2 En todos los casos antes mencionados, el trastorno del clculo ha sido secundario a algn otro trastorno. La estructura primaria de los nmeros y de las operaciones numricas permaneci intacta, pero la ejecucin de las operaciones de clculo se vio frustrada por factores tales como la inestabilidad del proceso acsticognsico o la perturbacin de la dinmica de los procesos mentales que intervienen perifricamente en el clculo. Sin embargo, se han observado casos en los que se daba una prdida primaria de la estructura de los nmeros y una perturbacin consiguiente de todas las operaciones del clculo. Esta acalculia primaria est casi siempre presente en las afasias semnticas y frecuentemente surge como resultado de las lesiones en el rea occipito-parietal. Los pacientes con afasia semntica conservan los significados de los smbolos numricos simples. No tienen dificultad en escribir los nmeros al dictado y son capaces de leer los nmeros compuestos por una o dos cifras. No obstante, tras un examen atento queda manifiesto que slo estos procesos numricos elementales se hallan intactos. La comprensin del sistema decimal de notacin se ve profundamente perturbado. As, aunque las cifras conservan sus significados directos, pierden el significado que tendran en funcin de su contexto si el paciente retuviera su comprensin del sistema decimal. La prdida de la comprensin del sistema decimal de notacin da lugar a una grave alteracin de los conceptos numricos. Los pacientes de este grupo no tienen ninguna dilcultad al contar, pero si intentan contar hacia atrs, cometen numerosos errores, por ejemplo, omiten nmeros. Los pacientes que sufren heridas graves pueden tener dificultad en contar hacia adelante y muchas veces cuentan de la siguiente forma: 11, 12, 14, 17, 18, etc., lo cual indica que han perdido la pauta secuencial de los nmeros. Esta deficiencia se manifiesta ms claramente cuando hay un cambio en la cifra de las decenas. En este caso el paciente puede saltarse una cifra y producir una secuencia como la que sigue: 78, 79, 90, 91, etc.. Estos pacientes nunca detectan sus propios errores.
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Un anlisis psicolgico completo de este tipo de trastorno queda fuera del mbito de la presente investigacin. Hemos presentado ms observaciones relativas a este sndrome en otra parte. Ver A. R, Luria y L. s. Cvetkova, Anlisis neuropsicolgico de la resolucin de problemas [Mosc, Prosvescenie, 1966 (ruso)]. Esta obra ha sido traducida al castellano bajo el ttulo .Trastornos de la resolucin de problemas por Editorial Fontanella, Barcelona (Coleccin Conducta humana).

La mayor dificultad del paciente surge cuando trata de leer o evaluar nmeros de ms de tres cifras. Generalmente es incapaz de leer los nmeros de ms de una cifra. Por ejemplo, puede leer 17 como 1 y 7 o puede leer 264 como 2, 6 y 4, como si fuera incapaz de integrar las cifras individuales en un nmero nico. Los nmeros de varias cifras que puede percibir son los nmeros redondos como 100, 500, etc. Aparentemente, stos son percibidos como ideogramas numricos y pueden reconocerse sin los procesos necesarios para la sntesis numrica. Con mucha prctica el paciente puede aprender a leer nmeros de varias cifras, pero su comprensin de las relaciones existentes entre las cifras definidas por el sistema decimal de notacin permanece defectuosa. Como consecuencia de ello, sus intentos de evaluar los nmeros siguen dando lugar a errores crasos. Estima el valor de un nmero de varias cifras a partir de las cifras individuales y no en funcin de su significacin en trmicos del sistema decimal. 398 le parece mayor que 401; estima que 189 es mayor que 203. Si el examinador le pregunta qu cifra representa las decenas, cul representa las centenas y cul las unidades, pronto queda patente que ha perdido por completo el concepto de la notacin decimal. Comete frecuentes errores al escribir nmeros al dictado; tiende a escribir los nmeros en el orden en que se pronuncian y no de acuerdo con el sistema decimal, por ejemplo escribe diecisiete como 71. A veces escribe las cifras en una secuencia incorrecta sin una razn aparente, verbigracia, puede escribir trescientos cuarenta y dos como 324. Comete frecuentes errores al escribir nmeros que contienen ceros. Por ejemplo, puede escribir mil veintitrs como 123 100.023. Hace los mismos tipos de errores cuando lee nmeros, de tal manera que despus de un largo perodo de reeducacin puede leer 1.003 como ciento tres. Percibe los nmeros complejos no en trminos del sistema decimal, sino simplemente como grupos de ideogramas numricos. Caractersticamente la anomala ms persistente en los pacientes de este grupo reside en la diferenciacin entre los nmeros simtricos. As el paciente estima que los nmeros 69 y 96 tienen un valor idntico. Los numerales romanos IV y VI o IX y XI pueden confundirse o evaluarse incorrectamente. Estas dificultades surgen a causa de la prdida de la estructura secuencial de los nmeros de varias cifras. La prdida de la orientacin direccional impide al paciente distinguir los estmulos visuales que difieren slo en el orden de los elementos simblicos. Esto no puede dejar de influenciar su capacidad de calcular. Por regla general, las nicas operaciones que persisten son las que se han vuelto altamente automatizadas. En contraste con los pacientes con afasia motora eferente que son incapaces de acordarse de las tablas de multiplicar, los pacientes de este grupo no muestran ninguna alteracin detectable del lenguaje motor. No obstante, los clculos que no se han automatizado requieren que las operaciones matemticas sean efectuadas a un nivel consciente, operaciones que de lo contrario se pierden. Estos pacientes tambin pierden el sistema de alternativas que permiten reconocer inmediatamente las relaciones de un nmero dado con los restantes nmeros. As pues, no les parece inmediatamente evidente que 16 puede ser considerado como 20 - 4, 15 + 1 4 X 4. Habiendo perdido los conjuntos de equivalentes, son incapaces de llevar a cabo operaciones numricas simples con una facilidad normal y a veces se ven obligados a valerse de sus dedos para sumar y restar, mientras que una persona normal sera capaz de dar una respuesta inmediata. La capacidad de sumar y restar nmeros de dos cifras puede permanecer gravemente alterada mucho tiempo despus de desaparecer o de ser compensados otros dficits. Cualquier clculo que implique un cambio en la cifra de las decenas es capaz de revelar el hecho de que el paciente ya no reconoce el significado del sistema decimal de notacin. Combina las unidades y las decenas como si fuera incapaz de mantener las cifras en su secuencia apropiada. La dificultad no resulta de un fallo memorstico sino de una incapacidad para reconocer el significado de la secuencia. Ello resulta especialmente claro si se requiere al paciente que calcule las respuestas a problemas presentados de una forma no convencional. Por ejemplo, si el problema 12 ms 14 se escribe de forma que las cifras aparezcan en una columna vertical, el paciente simplemente pone juntas todas las cifras individuales sin prestar atencin al orden. Puede identificar los nmeros incorrectamente, en cuyo caso es probable que incurra en uno de los tipos siguientes de error:

1 2 + + 1 o bien 1 4 4 53 8

1 2

1 2 o bien + 1 4 35

Como cabra esperar, este paciente es totalmente incapaz de operar con fracciones. Al intentar sustraer una

N. del T. En ruso 17 se escribe invirtiendo el orden real de las cifras (syemnadtsat').

fraccin de otra, confunde el minuendo y el sustraendo. Los errores caractersticos que resultan de este tipo de trastornos son los siguientes:

El origen de las dificultades de clculo en estos casos reside en la prdida de la orientacin espacial. Al resolver un problema como 31-7, el paciente debe primero sustraer 7 del nmero redondo 30 y luego aadir 1 al resultado. No obstante, al resolver este problema con frecuencia responde: 30 menos 7 igual a 23; 23 menos 1 igual a 22. Sus conceptos de las operaciones matemticas se han perdido, de modo que a menudo es incapaz de suplir los smbolos matemticos que faltan en problemas como: 8 (?) 2 = 10. Confunde la sustraccin con la adicin y la divisin con la multiplicacin. Es incapaz de diferenciar entre enunciados tales como: x es tan mayor como y y x es tantas veces mayor que y. En los dos casos es probable que escriba (x + y =...). Estos son los trastornos del clculo que se observan acompaando a lesiones del sistema parieto-occipital. Generalmente no van acompaadas por demencia general. Simplemente constituyen un aspecto del sndrome de afasia semntica que deriva de la prdida de los esquemas simultneos internos. En este sentido son anlogos a los trastornos verbales que se observan en la afasia semntica.

Conclusiones
Partiendo de este esbozo de los sndromes afsicos, podemos sacar ciertas conclusiones generales sobre los principios que deberamos seguir al evaluar los sntomas psicolgicos de la afectacin cerebral focal. Gracias a profundos estudios realizados estamos convencidos de que la afectacin de cualquier rea de la corteza cerebral que desempee un papel en la integracin de una u otra forma de actividad cerebral altera inevitablemente el sistema general de los procesos psicofisiolgicos. Ya hemos sealado que casi toda lesin cortical provoca algn dficit perceptivo o motor, alguna alteracin del lenguaje expresivo o de la comprensin verbal o algn trastorno de la lectura, la escritura o el clculo. Sin embargo, esto no significa que estas funciones complejas siempre se vean afectadas de la misma forma. Al contrario, gracias a cuidadosos anlisis se ha mostrado que en todas las lesiones particulares el trastorno comporta ciertos rasgos definidos y constantes que claramente lo distinguen de las lesiones de las otras reas. Los trastornos motores pueden derivar de lesiones en las partes anteriores y posteriores de la corteza cerebral. Los que resultan de lesiones posteriores implican una alteracin de los procesos aferentes de integracin; por ejemplo, se hallan asociados a una prdida de la orientacin corporal, una desorientacin espacial objetiva o un trastorno de las relaciones smbolo-objeto en trminos las cuales se formulan las pautas de movimiento. Por otra parte, los que derivan de lesiones anteriores provocan la perturbacin de los procesos ordenados temporalmente y estn asociados con la prdida de la organizacin secuencial de los actos motores. Los trastornos motores son enteramente diferentes. De la misma forma, hay una diferencia entre los trastornos perceptivos observados en caso de lesiones anteriores y posteriores. Mientras que las lesiones de las reas posteriores o aferente s del crtex trastornan el reconocimiento primario, las lesiones de las reas anteriores destruyen la direccin intencional de la actividad perceptiva y dan origen a dficits perceptivos de un tipo diferente. La categorizacin de las lesiones que dan lugar a trastornos verbales es considerablemente ms complicada. La afectacin focal de las diferentes partes de las zonas del lenguaje primarias o de las reas limtrofes suprime diferentes componentes o factores bsicos de la actividad verbal. No obstante, psicolgicamente el lenguaje es una funcin tan altamente organizada y unitaria que las lesiones parciales generalmente perturban la totalidad del sistema funcional. Ello no significa que los sndromes que surgen como resultado de una lesin cerebral focal sean debidos a diferentes grados de trastornos de un aspecto nico del lenguaje; el lenguaje en su totalidad no se ve trastornado de una manera general difusa. La hiptesis de la afasia unitaria de P. Marie no es suficiente para explicar la multiplicidad de sndrome s que se observan. La desaparicin de un requisito particular para la formulacin de la actividad verbal siempre conduce al colapso del sistema de los procesos verbales bsicos. As pues, una lesin del rea temporal izquierda destruye la parte secundaria del aparato auditivo central y provoca la perturbacin de los procesos auditivos. En particular suprime la capacidad de organizar los procesos perceptivos de tal forma que se pueden reconocer los sonidos verbales que se han estabilizado como fonemas con el desarrollo histrico del lenguaje. La prdida de los esquemas sonoros es la causa subyacente del sndrome que aparece como resultado de las lesiones en los sistemas temporales. Las lesiones de las reas corticales postcentrales y cinestsicas acarrean la prdida de la capacidad para diferenciar las pautas proprioceptivas asociadas con la produccin de los diferentes sonidos. Con el desarrollo del lenguaje, ciertas pautas de percepcin cinestsica han tomado el carcter de esquemas articulatorios internos y generalizados o articulemas. La prdida de los articulemas constituye la anomala bsica

subyacente a las afasias que resultan de lesiones en los sistemas aferentes. La afectacin de las partes del lenguaje de las reas premotoras perturba no slo la organizacin secuencial de los impulsos inervativos, sino que tambin suprime el lenguaje interno que es necesario para la integracin dinmica de la actividad verbal. En otras palabras, destruye el mecanismo bsico de la transformacin del pensamiento en lenguaje externo. A partir de ah est claro que toda lesin localizada afecta el sistema entero de los procesos verbales. Un cuidadoso anlisis muestra que el lenguaje expresivo, el lenguaje perceptivo, la lectura y la escritura dependen siempre de una constelacin compleja de factores individuales; as, todos ellos se ven afectados a causa de las lesiones focales. El lenguaje expresivo apenas puede conceptuarse como una funcin localizable en una zona del lenguaje motor estrictamente definida. Para que el lenguaje expresivo sea normal, la audicin fonmica debe de estar intacta, los esquemas cinestsicos deben hallarse presentes para permitir la movilizacin inmediata de los movimientos articulatorios y la capacidad de organizar los esquemas sonoro-articulatorios en pautas secuenciales debe estar presente. Adems de ello, todo el aparato relacionado con el aspecto externo o fsico del lenguaje debe actuar de acuerdo con las pautas verbales semnticas de nivel superior que hemos estudiado en las pginas anteriores. Dada la complejidad del sistema del lenguaje expresivo es imposible imaginar que est localizado en un centro de las imgenes motoras de las palabras. Un trastorno del lenguaje expresivo en modo alguno es signo siempre de una lesin en el rea de Broca. Todo lo que sabemos acerca de la organizacin cerebral de los procesos verbales indica que casi toda lesin que afecte a la amplia rea del lenguaje del hemisferio izquierdo puede provocar un trastorno del lenguaje expresivo y que el trastorno particular puede adoptar varias formas con arreglo al punto preciso afectado. Las lesiones del oprculo generalmente provocan una prdida de la organizacin externa fsica del lenguaje activo y con ello producen el tipo de sndrome que Nielsen (1946) ha denominado la afasia de nivel inferior. EI lenguaje articulado puede resultar muy difcil, pero la dificultad puede adoptar varias formas con arreglo a la parte del crtex cerebral daada y al tipo de integracin primariamente afectado. Sera incorrecto presumir que la prdida de cualquier requisito del lenguaje deba afectar solamente al aspecto externo o fsico del mismo. Generalmente la lesin acarrea la desintegracin del aspecto semntica del lenguaje. La desintegracin semntica puede afectar tanto al lenguaje activo o expresivo como a la comprensin verbal. As, una lesin de las reas temporales secundarias o terciarias, que perturbe primariamente las imgenes auditivas de las palabras, inevitablemente provoca la incapacidad de comprender los significados de las palabras y la prdida de la funcin nominativa del lenguaje. Este tipo de lesin priva al lenguaje expresivo de su contenido y produce un grave trastorno de la comprensin verbal. Una lesin del sistema parietal o perceptivo terciario, que participa primariamente en la organizacin de los esquemas simultneos, inevitablemente priva tanto al lenguaje expresivo como al receptivo de la continuidad necesaria si se quiere considerar un cuerpo de material o un grupo de smbolos en su totalidad. Finalmente, una lesin en la parte frontal del rea del lenguaje no tiene ningn efecto sobre el aspecto objetivo o nominativo del lenguaje ni sobre el lenguaje interno predicativo que tan importante es para la transformacin del pensamiento en lenguaje externo. Una lesin frontal afecta la dinmica de la compresin verbal de modo que el paciente es incapaz de captar inmediatamente el significado de las oraciones complejas. Lo mismo que hemos dicho del lenguaje expresivo puede decirse de la localizacin cortical de la lectura, de la escritura, del clculo y de otros procesos intelectuales ms complejos. Es evidente que no podemos hablar en trminos de la localizacin de estos procesos complejos dentro de reas particulares del crtex cerebral estrictamente definidas. De ello se sigue que no podemos atribuir una lesin a un rea individual bien circunscrita cuando una de esas funciones generales se ve alterada dando lugar a un sntoma especfico como alexia o agrafia. Lo que est localizado no es una funcin ni un sntoma, sino un componente bsico de la actividad verbal compleja. Cualquier trastorno del lenguaje expresivo, de la comprensin verbal, de la lectura, de la escritura o del clculo slo tiene una significacin localizadora despus de ser sometido a un cuidadoso anlisis clnico-psicolgico. Este anlisis debe tener por objeto la clasificacin Psicolgica del sntoma; debe revelar exactamente cmo se ha visto alterado un aspecto particular del lenguaje y debe mostrar de forma precisa los factores bsicos que han sido perturbados para dar lugar a los sntomas observados. Slo gracias a este tipo de clasificacin psicolgica es posible sacar conclusiones sobre la localizacin de la lesin cerebral a partir de las observaciones de los sntomas clnicos. Todo intento de definir centros de la afasia sensorial o motora, o centros de la agrafia, alexia y acalculia, sin un anlisis preliminar de las funciones alteradas es tan insostenible como la tentativa de establecer reas cerebrales focales responsables del lenguaje expresivo, la comprensin verbal, la lectura, la escritura y el clculo. Los estudios clnico-psicolgicos futuros debern basarse en una concepcin apropiada de los papeles especficos que desempean las reas en las diversas funciones generales. Es preciso abandonar las tentativas ingenuas de localizar las funciones; solamente gracias a minuciosos anlisis veremos de forma clara y precisa los cambios clnico-psicolgicos que ocurren en las diferentes funciones a causa de las lesiones de las reas corticales especficas.

As pues, volvemos al punto en que empezamos nuestra investigacin. Los sntomas que aparecen como resultado de las lesiones cerebrales focales slo aparecern totalmente claros a la luz de los sndromes totales de que forman parte. La prdida de la audicin fonmica resultante de lesiones en el rea temporal izquierda afecta primariamente el reconocimiento de las palabras y el aspecto receptivo del lenguaje. Sin embargo, tambin produce inevitablemente el trastorno del aspecto nominativo de las palabras y da lugar a importantes dficits de lenguaje expresivo. Al desorganizar la capacidad de reconocer la pauta sonora de las palabras, da origen a un trastorno de la escritura. En la persona cuya lectura no est plenamente automatizada y que no puede leer gracias a ideogramas visuales, produce una grave alteracin de la lectura. Finalmente, en la medida en que los hbitos verbales son necesarios para la organizacin de las operaciones matemticas, da origen a una dificultad sustancial en el clculo. A primera vista pudiera parecer que los sntomas resultantes de una lesin en un rea determinada son totalmente heterogneos. No obstante, un anlisis ms minucioso generalmente revela que hay ciertos factores comunes bsicos a todos los sntomas y que derivan de la prdida de un requisito particular. Al indagar en busca del rasgo comn en lo que parece ser un grupo heterogneo de trastornos, logramos una mejor comprensin de la naturaleza de cada sntoma particular y de por qu resulta de una lesin dada. Este ha sido el objeto primordial de las investigaciones psicolgicas llevadas a cabo en nuestra clnica. Todo anlisis psicolgico de los sntomas que surgen como resultado de las lesiones cerebrales .focales debe tomar en consideracin otro factor de significacin bsica. Toda funcin psicolgica de la corteza cerebral es producto del aprendizaje. En el proceso del aprendizaje todas las funciones experimentan importantes cambios cualitativos que implican alteraciones primordiales en la estructura psicolgica y cambios bsicos en la organizacin de los mecanismos cerebrales. Quiz el mejor ejemplo de ello sea el desarrollo psicolgico del proceso de la lectura. En sus primeros estadios, la lectura es un proceso complejo que implica el anlisis fonmico de las palabras escritas. Con el desarrollo posterior, su estructura psicolgica cambia por completo; se transforma gradualmente en un proceso que implica el reconocimiento visual directo de las palabras como ideogramas. Los mecanismos que intervienen en el anlisis fonmico desaparecen gradualmente y la lectura se vuelve automtica, es decir, aquellos sistemas psicofisiolgicos que eran esenciales durante el primer estadio de desarrollo ya dejan de ser precisos. Est claro que la lesin de un sistema cortical dado puede producir sntomas completamente diferentes segn el nivel de organizacin de los diversos procesos psicolgicos en el momento de la herida. As, una lesin en la parte auditiva del rea temporal suprime por completo la capacidad de leer en aquellos pacientes cuya lectura no se ha convertido en un proceso automtico. Por otra parte, la misma lesin en un paciente cuya lectura ya se ha automatizado puede producir un dficit de lectura que apenas es detectable. El nivel de desarrollo de las funciones psicolgicas puede influenciar los sndromes resultantes de la afectacin de casi todas las reas. La evaluacin de este factor es importante para calibrar acertadamente un sntoma determinado.

TERCERA PARTE REHABILITACION DE LOS PACIENTES AFECTOS DE AFASIA TRAUMATICA

Advertencias introductorias
Los trastornos verbales residuales tras una afasia traumtica son a menudo graves. Derivan de la exclusin funcional de los diversos nexos de los sistemas cerebrales que son necesarios para el lenguaje. Muchas veces estos trastornos no remiten espontneamente. Los pacientes que sufren trastornos verbales centrales con frecuencia se han considerado y tratado como invlidos permanentes. Tras haber hecho todo lo posible para asegurar la curacin normal de la herida, los mdicos a menudo han sido incapaces de probar otra teraputica. Las clulas cerebrales una vez destruidas no se regeneran. Sin embargo, los autores han observado una y otra vez que los dficits verbales residuales de la afasia traumtica pueden reducirse acusadamente o pueden superarse hasta cierto punto mediante una teraputica apropiada. La misma conclusin fue alcanzada por Goldstein (1942, 1948), un investigador que ha contribuido quiz ms que ningn otro a nuestra comprensin de la restauracin de las funciones verbales despus de las lesiones cerebrales focales. Ombredane (1951) y muchos otros, asimismo, han expresado la misma opinin. El xito o el fracaso de las tentativas de restaurar las funciones verbales depende en gran parte de la proporcin .de las medidas teraputicas tomadas. Pero las medidas apropiadas slo pueden tomarse tras la identificacin de los factores bsicos responsables de los diversos sntomas y tras el reconocimiento de los medios mediante los cuales se pueden compensar los dficits. En algunos casos los trastornos funcionales surgen como resultado de la prdida temporal de actividad en ciertas reas cerebrales. En esos casos slo es necesario mitigar la inhibicin funcional para lograr la remisin completa de los defectos verbales correspondientes. En otros casos los trastornos funcionales son producto de la destruccin de tejidos cerebrales. La prdida es permanente en dichos casos, y no existe ningn mtodo directo para revivir el complejo funcional desintegrado. Estos dos tipos de trastorno son completamente diferentes y deben tratarse de forma distinta. Con objeto de clarificar los problemas que estamos tratando, debemos detenernos para mencionar otro enfoque de la restauracin de las funciones cortica1es. No tenemos por qu considerarlo con gran detalle, pues aunque es muy importante para la restauracin de las funciones motoras, tiene mucha menos significacin en el tratamiento de la afasia traumtica. Se ha descubierto que los trastornos funcionales que surgen como resultado de las lesiones cerebrales traumticas constan de dos componentes. Parte de la prdida resulta .de la afectacin de ciertas reas corticales que destruye los sistemas funcionales con los que estn relacionadas. El resto se debe a que ciertos sistemas corticales no destruidos por la herida quedan inhibidos, muy probablemente a causa de la prdida de la conduccin normal de la excitacin a travs de las reas directamente afectadas. Esta inhibicin difiere considerablemente del tipo de inhibicin protectora. En el caso que nos interesa la administracin de agentes farmacolgicos que acten sobre el metabolismo y restauren los procesos bioqumicos necesarios para la conduccin sinptica normal pueden restablecer las funciones perturbadas. Entre los agentes farmacolgicos que han resultado ser efectivos en el restablecimiento de las funciones alteradas estn los compuestos del grupo de la anticolinesterasa. El proceso bioqumico de transmisin sinptica depende hasta cierto punto de la acetilcolina. Se sabe, sin embargo, que la acetilco1ina es bloqueada por la colinesterasa y que el nivel de actividad de la colinesterasa aumenta en gran medida con el traumatismo y otros procesos patolgicos. Esta observacin dio lugar, durante la segunda Guerra Mundial, a una serie de investigaciones realizadas por J. A. Ratner, N. I. Grascenkov y L. B. Pereliman, que administraron agentes anticolinrgicos como la eserina y la prostigmina, con objeto de inhibir las colinesterasas y restaurar la acetilcolina a un nivel de actividad caracterstico del sistema nervioso normal. Con la administracin de frmacos anticolinrgicos a pacientes afectados de traumatismos durante la guerra (Grascenkov, 1947; Luria, 1948; Pereliman, 1946) y a otros tipos de pacientes despus de la guerra (Eidinova y Pravdina - Vinarskaia, 1959) se obtuvo una importante informacin. Estas investigaciones mostraron que una o dos inyecciones de prostigmina eran capaces de restaurar los componentes de la actividad motora que estaban alterados simplemente por la depresin pasajera resultante de un trastorno de la transmisin sinptica. Los dficits motores resultantes de la destruccin de tejidos cerebrales o de las vas de conduccin no desaparecan. La restauracin de las funciones motoras deprimidas era permanente; as, la administracin de anticolinesterasas se convirti en parte de la teraputica de rutina en tales casos. M. S. Eidinova y E. N. Prabdina - Vinarskaia mostraron que los preparados anticolinestersicos son tiles en el tratamiento de nios afectados de parlisis cerebral, un sndrome que hasta entonces se haba considerado irreversible. Estos preparados son menos efectivos en el tratamiento de los trastornos verbales que en el tratamiento de dficits motores ms importantes. En los casos en que el trastorno verbal constituye slo una faceta de una

parlisis cerebral ms general o parte de un sndrome pseudobulbar, las anticolinesterasas son muy efectivas; son capaces de aliviar la paresia y la distona caractersticas de este trastorno (Eidinova y Pravdina Vinarskaia, 1959). Los intentos de desarrollar modos de teraputica farmaco1gica tiles para las afasias de otros tipos no han sido coronados por el xito. Es por ello que no nos detendremos ms en este enfoque de la restauracin de las funciones del habla.

XV. LA RESTAURACIN DE LOS PROCESOS VERBALES: TRASTORNOS RESULTANTES DE LA INHIBICIN

A. Principios bsicos
Ya hemos indicado que toda herida que destruye el tejido cortical da origen a una inhibicin dinmica o bloqueo de los sistemas funcionales en su totalidad.1 Este fenmeno fue llamado originalmente por Monakov diasquisis y aparentemente se halla relacionado con tres factores. Primero, una herida que destruye algunas clulas provoca en otras clulas de la misma rea un estado de excitabilidad reducida o trastorna la transmisin sinptica en esa rea. En el perodo agudo tras la herida ello est asociado con un edema cerebral y cambios en el flujo sanguneo cerebral y puede persistir durante mucho tiempo. En segundo lugar, una herida focal elimina un nexo del sistema funcional y as trastorna la totalidad del sistema durante un cierto perodo de tiempo. Este trastorno se refleja en la aparente prdida de la funcin normal de otros nexos del mismo sistema. Monakov estudi la perturbacin de los sistemas funcionales globales y sugiri una clasificacin tripartita de las disquisis en conductivas, asociativas y comisurales. Durante la segunda Guerra Mundial, una serie de fisilogos y clnicos soviticos (A. N. Grinstein, P. K. Anokhin, E. A. Asratian) investigaron diferentes formas de inhibicin. Estos investigadores estudiaron ante todo los fenmenos neurales perifricos. Encontraron que este tipo de mecanismo era til para explicar el hecho de que una pequea lesin del nervio cubital, por ejemplo, poda producir impulsos patolgicos capaces de bloquear la funcin normal de los nervios mediales y radiales, de causar una parlisis generalizada de todo el antebrazo, una parlisis que era esencialmente de naturaleza refleja. El tercer tipo de inhibicin funcional est estrechamente relacionado con el segundo tipo o reflejo. Una persona nunca reacciona pasivamente a la herida. Si la lesin trastorna todo un sistema funcional, reacciona naturalmente evitando activamente el uso del sistema afectado. Recurriendo en la medida de lo posible a otros sistemas puede disociarse completamente del sistema perturbado y ser incapaz de mostrar ningn signo de capacidad residual. Este fenmeno se observa ms comnmente en caso de heridas perifricas en el sistema muscular del esqueleto en cuyo caso un bloqueo mental puede impedir la restauracin potencial de una funcin durante mucho tiempo. Toda aproximacin racional a la rehabilitacin de pacientes afsicos debe tomar en consideracin esos componentes dinmicos de los trastornos funcionales. Es esencial liberar al sistema funcional de la inhibicin lo ms rpidamente posible. Los esfuerzos deben dirigirse a la desinhibicin de las funciones que han quedado bloqueadas y se debe procurar hacer uso de la capacidad funcional residual existente. Hay tres formas diferentes de teraputica que corresponden a los tres tipos de inhibicin antes mencionados. En la fase aguda de despus de la herida, cuando el edema es la causa principal del trastorno funcional, los agentes farmacolgicos, dirigidos contra la excitabilidad reducida y la transmisin sinptica defectuosa, pueden ser de considerable ayuda. Cuando una pequea lesin focal produce la inhibicin de todo el sistema funcional, esto es, la disquisis o prdida funcional reflexognica, la teraputica farmacolgica puede que no logre dar resultados notables. En este caso, debe dirigirse la atencin hacia la supresin de los impulsos patolgicos procedentes del punto de la herida, por ejemplo, mediante la extirpacin quirrgica de un cuerpo extrao o cicatriz. La estructura no funcional debe incorporarse a un sistema funcional ms amplio en orden a incrementar las posibilidades de su desinhibicin. En la literatura fisiolgica y psicofisiolgica se han descrito ejempos de este enfoque. Los primeros experimentos sobre animales llevados a cabo por L. A. Orbeli y K. I. Kunstman, y ms tarde por P. K. Anokhin mostraron que despus de la desaferentacin la restauracin de la funcin de una extremidad se acelera si sta se mantiene en su posicin de funcionamiento normal y si sus movimientos forman parte de una pauta general de locomocin que afecte a las cuatro extremidades. La restauracin de las funciones parciales incorporndolas a sistemas funcionales generales se convirti en uno de los principios fundamentales de la obra de Anokhin. A. N. Leontiev y A. V. Zaporozec hicieron observaciones parecidas.2 Al estudiar los trastornos motores en pacientes con heridas en los brazos y en las piernas, estos autores observaron que la capacidad de mover el miembro afectado variaba de acuerdo con la tarea. Un movimiento aislado, como un cambio de posicin del miembro afectado, resultaba muy difcil al paciente. Si el movimiento formaba parte de un sistema funcional
1

Ver A. R. Luria, La restauracin de las funciones cerebrales despus de traumatismos de guerra (Ediciones de la Academia de Ciencias Mdicas de la URSS, Mosc, 1948) (edicin inglesa, Londres, Pergamon Press, 1963). 2 A. N. Leontiev y A. V. Zaparozec, El restablecimiento de los movimientos, Ciencia sovitica (Mosc, 1945).

ms amplio, como recoger del suelo un objeto o borrar una pizarra, sin embargo, la gama de movimientos posibles se extenda considerablemente. Esta observacin dio lugar a una de las tcnicas teraputicas ms importantes aplicada por estos autores a la rehabilitacin funcional de los pacientes durante la guerra. Los movimientos del miembro afectado se incorporaban a unos sistemas funcionales ms generales, por ejemplo, al sistema de actividad bimanual caracterstico de trabajar la madera. Al principio, el brazo afectado desempeaba solamente un papel pasivo, como cepillar o serrar la madera; gradualmente pas a desempear papeles ms activos. No cabe duda de que la incorporacin de un movimiento a un sistema funcional activo puede considerarse como un medio general de desinhibir las funciones en los ltimos estadios posteriores al traumatismo. Esta tcnica es incomparablemente ms efectiva que los mtodos pasivos como el masaje, la fisioterapia, etc. Este enfoque es la forma ms apropiada de teraputica en todos los casos, excepto cuando el factor principal es una actitud mental protectora, es decir, una reaccin protectora de la personalidad ante la herida. En este caso slo un cambio radical del entorno del paciente tiene probabilidades de reducir la inhibicin y de restaurar el sistema funcional perturbado. El cambio del entorno debe ir acompaado por la incorporacin de la funcin trastornada a alguna forma de sistema funcional activo. Slo cuando el paciente est seguro de que puede activar el sistema daado, es capaz de crear intenciones suficientemente fuertes para vencer la actitud protectora e incorporar el miembro afectado a su actividad motora. As, bsicamente, el mismo enfoque hace posible superar este tipo de dficit.

B. Restauracin de las funciones verbales por desinhibicin

En muchos casos los tipos de desinhibicin funcional antes descritos tambin contribuyen al restablecimiento de los procesos verbales. Los trastornos del habla pueden parecer considerablemente ms graves de lo que son a causa de la reduccin temporal de la excitabilidad y de la conductividad de los clulas cerebrales, por la inhibicin activa de la totalidad del lenguaje y por los mismos mecanismos protectores de la personalidad que pueden bloquear totalmente la actividad motora. Ya que las relaciones entre esos tres componentes son extremadamente variables, los enfoques teraputicos varan tambin considerablemente. Las lesiones focales en el hemisferio izquierdo pueden dar lugar a la supresin temporal de todos los procesos verbales (ver captulo 1). Por tanto, en el perodo inicial de despus de la herida pueden surgir graves trastornos verbales slo para remitir espontneamente pocos das despus. Por ejemplo, los trastornos verbales que aparecen como resultado de la inhibicin de los elementos neuronales cercanos al punto de la herida desaparecen rpidamente. Los bloqueos del habla debidos a la inhibicin de los niveles superiores pueden durar indefinidamente y exigir medidas teraputicas especiales. Estos bloqueos se observan ms claramente en la sordomudez postcontusional reactiva en que los componentes funcionales desempean un importante papel. La patognesis de este trastorno de guerra fue en gran parte clarificada por los estudios realizados por G. V. Gersuni, V. A. Giliarovski, L. B. Perliman y otros durante la segunda Guerra Mundial. Como consecuencia de ello, la forma de tratamiento ms adecuada actualmente est bastante bien establecida. La sordomudez postcontusional reactiva es producida por las ondas de choque desencadenadas por la explosin de las armas modernas. Intensos cambios momentneos en la presin atmosfrica causan contusiones y una excitacin extrema del nervio auditivo que, a su vez, producen una forma temporal de inhibicin parabitica. La inhibicin es acompaada por una reaccin protectora general de la personalidad que, como ha mostrado Gersuni, conduce al cese de la percepcin auditiva. El umbral auditivo se eleva de manera que los sonidos de intensidad normal caen dentro de la gama subsensorial, aun cuando los registros objetivos indican que producen los potenciales provocados usuales en el rea cortical temporal y provocan reacciones involuntarias como el reflejo cocleo-pupilar. El desplazamiento de la recepcin auditiva hacia la gama subsensorial, es decir, el bloqueo cortical del odo, puede persistir durante mucho tiempo, a veces durante varios meses. Es importante notar que esta inhibicin de larga duracin de la percepcin auditiva va acompaada por un bloqueo de la totalidad del sistema auditivo - verbal. Se plantea la cuestin de si ello es simplemente el resultado de la inhibicin del aparato vocal o el resultado de la inhibicin del lenguaje a un nivel superior. La sordomudez postcontusional reactiva siempre implica un bloqueo de todo el sistema funcional. Se presume que la causa inmediata es la contusin producida por la onda de choque; sta es fijada por una reaccin afectiva de la personalidad que da lugar a una actitud o expectativa de que la funcin afectada ha quedado perdida para siempre. La teraputica de rehabilitacin debe aplicarse evidentemente a cambiar esta actitud. El cambio puede ocurrir slo si el sistema inhibido puede incorporarse parcialmente a un sistema funcional que acte a un nivel consciente. No slo se debe desinhibir el lenguaje vocal, sino que la desinhibicin debe alcanzar la esfera de la conciencia. Slo si el paciente es consciente del hecho de que la des inhibicin parcial se ha logrado puede cobrar la confianza necesaria para la restauracin total de la funcin. Las tcnicas teraputicas se basan en el hecho de que cuanto ms intenso es el estmulo y ms evidente la Fig. 78. Experimento llevado a cabo por L. B. Pereliman para comprobar la percepcin del lenguaje oral por parte de un paciente con sordera postcontusional. (Las preguntas escritas y orales se presentan simultneamente)

expectativa de que el paciento deba percibirlo, tanto menos probable es que sea percibido. Inversamente, cuanto ms dbil es el estmulo y ms perifrico a la esfera de la conciencia, tanto mayor es la posibilidad de que sea percibido. Observamos una situacin parecida a sta en los casos que entraan el bloqueo de diversas funciones afectivas. En la primera fase de la rehabilitacin el examinador trata de desbrozar el camino para que la estimulacin auditiva inocua llegue a la esfera de la conciencia, distrayendo la atencin del paciente durante la presentacin del sonido. Hasta tanto no se haya superado esta etapa, es imposible hacer ms progresos. Lo que sigue constituye un ejemplo del uso de esta tcnica por parte de L. B. Pereliman en la Universidad Rehabilitacin de la Clnica de Enfermedades Nerviosas:3 Se hacen una serie de preguntas a un paciente que se queja de sordera total, pero que responde fcilmente (generalmente con respuestas escritas). Cada pregunta se le presenta en forma oral y escrita. As se crean simultneamente dos focos funcionales: uno central (percepcin visual de la pregunta escrita) y otro perifrico a la esfera de la conciencia del paciente (la percepcin auditiva de la pregunta oral no llega al nivel de la conciencia). Gradualmente se presentan las preguntas escritas de forma cada vez menos legible y el paciente inconscientemente empieza a responder a las preguntas orales que gradualmente incorpora al sistema funcional de dilogo escrito. As pues, la representacin auditiva de las palabras entra gradualmente en su conciencia. Presentamos un ejemplo de esta serie de experimentos en la figura 78. Una vez logrado el objetivo deseado, es decir, cuando el paciente es capaz de responder preguntas escritas con una escritura totalmente ilegible, el examinador puede sealar este hecho como una prueba objetiva de su capacidad de or el lenguaje de los dems. Este momento es crtico, pues la efectividad de todas las tcnicas sugestivas y psicoteraputicas subsiguientes depende de la confianza del paciente en que conserva un residuo de percepcin auditiva, en que su odo mejorar y en que puede volver a dominar el lenguaje auditivo. El objetivo principal es revisar el conjunto de la personalidad para poder incorporar la funcin parcial, de cuya existencia el paciente es consciente, a su personalidad global. L. B. Pereliman not los primeros signos de desinhibicin ya en el segundo o tercer da de aplicar esta teraputica. En casi todos los casos, el pleno restablecimiento de la percepcin auditiva se logr dentro del plazo de dos semanas. Nunca se observ un restablecimiento total espontneo. Se usa el mismo tipo de mtodo en los casos de bloqueo verbal funcional. La mudez postcontusional reactiva constituye bsicamente una afona que es debida a un bloqueo articulatorio. Por medio de varias maniobras externas como presionar la cavidad torcica, aplicar una estimulacin dolorosa, etc., el examinador trata de provocar alguna forma de fonacin que pueda utilizar como punto de partida para la reorganizacin del conjunto bsico de la personalidad del paciente. Debe hacer todo lo posible para incorporar el sistema verbal bloqueado a la conducta general del paciente. Es aqu donde las tcnicas de desinhibicin son tiles. Una vez superada esta primera etapa, el paciente puede pasar por varios estadios de disfona, tartamudeo, etc. Hemos introducido intencionalmente la descripcin de las tcnicas utilizadas para la desinhibicin de las funciones verbales en el estudio de la restauracin de la audicin y de la fonacin en caso de sordomudez postcontusional reactiva. La alteracin del conjunto de la personalidad es especialmente importante en los casos en que se debe superar la disociacin funcional del lenguaje del flujo principal de la conducta consciente. En la afasia traumtica, especialmente en sus primeros estadios, el bloqueo o la disociacin de la funcin alterada est virtualmente siempre presente. El cuadro de la afasia traumtica es ms complejo que el de la sordomudez postcontusional, empero, pues aqulla implica la destruccin permanente de ciertas reas corticales y la perturbacin de ciertos requisitos especficos, Con su reorganizacin consiguiente, de la totalidad de la funcin verbal. En los estadios iniciales el afsico primero descubre que es incapaz de hablar y generalmente abandona la funcin verbal perturbada. Puede dejar de hablar por completo o usar solamente formas de lenguaje muy simples. Si la afasia va acompaada de astenia cerebral general, el bloqueo verbal puede ser agudo. As como M. S. Lebedinski ha sealado acertadamente, el perodo inicial de la teraputica consiste en un intento de alterar el conjunto protector o inhibitorio del paciente, es decir, de hacer surgir en l la seguridad de que ser capaz de recobrar el uso del habla. Por supuesto, esta disposicin es mucho ms fcil de establecer si el paciente conserva algn resto de actividad verbal por pequeo que sea. No se corre el riesgo de sobreestimar el valor psicoteraputico del menor de los xitos en el uso de lo que le resta de su lenguaje, pues de ello depende toda motivacin para su posterior reeducacin. Con objeto de maximizar la posibilidad de utilizar el lenguaje restante del paciente, el entorno teraputico debe incluir la cooperacin de las enfermeras y de los compaeros de sala que pueden ayudarle a sacar provecho de todo sonido que emita.4
3

Este trabajo ha sido descrito con detalle en el pequeo volumen de L. B. Pereliman Sordomudez postcontusional reactiva: Diagnstico y tratamiento [Mosc, 1943 (en ruso)]. 4 Durante el ltimo perodo los problemas de la restauracin de la funcin bloqueada por desinhibicin fueron estudiados especialmente en otra parte. Cf. A. R. Luria, Restoration of Function after Brain Injuries (Londres,

XVI. LA RESTAURACIN DE LA ACTIVIDAD MEDIANTE LA REORGANIZACIN DE LOS SISTEMAS FUNCIONALES

A. Principios generales
En los casos considerados en el captulo precedente, la inhibicin era responsable de la alteracin funcional. La teraputica se diriga hacia la restauracin de las funciones en su forma original. Este tipo de recuperacin es ms la excepcin que la regla, empero, en los casos de destruccin de los tejidos cerebrales. Generalmente la destruccin de una masa de clulas nerviosas provoca unos cambios funcionales irreversibles, de modo que el restablecimiento de los sistemas funcionales perturbados slo puede lograrse gracias a una importante reorganizacin de los procesos corticales. Los primeros investigadores como Sherrington y ms tarde Lashley ya eran bien conscientes del provecho que se poda sacar reorganizando los procesos corticales. Estos autores causaron parlisis en los miembros de monos extirpando la parte apropiada de la corteza motora. Tras un cierto perodo de tiempo los animales recobraron el movimiento de la extremidad paralizada y los autores realizaron numerosos experimentos para esbozar los mecanismos subyacentes a dicho restablecimiento de la funcin. Una hiptesis lanzada fue la de que la inespecificidad de los sistemas cerebrales era tal que permita la aparicin de un nuevo centro de la mano o la transferencia de la funcin a algn otro centro ya establecido. Experimentos ulteriores no confirmaron esta hiptesis, sin embargo. Cuando los animales eran sometidos a posteriores operaciones consistentes en la extirpacin del crtex adyacente, las reas contralaterales correspondientes y los ganglios subcorticales relacionados con ellas, no poda reproducirse la parlisis original. La organizacin cortical de la funcin restaurada resulta ser diferente de la de la funcin original. Observando el restablecimiento de la funcin en pacientes con heridas cerebrales traumticas ha sido posible describir cmo se produce la reorganizacin de la funcin. La lesin de las reas de proyeccin primarias de la corteza cerebral, es decir, de las partes centrales de los ncleos corticales de los diversos analizadores, provoca la prdida de las formas elementales del movimiento o de la sensacin. Las funciones elementales perdidas a causa de lesiones en esas reas no se restablecen. El nico medio de compensar dficits de este tipo es transfiriendo las funciones a otras estructuras o a otros sistemas funcionales. El aprender a usar la otra mano cuando una mano est paralizada o aprender a leer por el sistema Braille cuando el crtex visual ha quedado destruido constituyen ejemplos de esta compensacin sustitutiva. En restablecimiento de la funcin en casos de afectacin de las reas intrnsecas secundarias o de las zonas de interseccin entre los diferentes analizadores es muy diferente. La lesin no da lugar a la prdida de una funcin elemental, sino a la perturbacin de los sistemas funcionales complejos. La desintegracin de estos sistemas es irreversible, pero pueden reorganizarse; el nexo deficitario puede reemplazarse por un nuevo nexo de tal forma que la funcin global quede restablecida sobre una nueva base. En los animales, no toda rea cortical puede sustituir a un nexo funcional dado para permitir la reorganizacin de la funcin. Lashley y Anoxin mostraron que slo las reas que en cierto modo forman parte del sistema perturbado pueden emplearse en la reorganizacin funcional (Lashley, 1938). Lashley encontr que cada rea cortical est involucrada en funciones tanto especficas como no especficas. Ello incrementa en gran parte su capacidad para tomar parte en la restauracin de los sistemas funcionales perturbados. Estos descubrimientos fueron confirmados ms tarde por anatomistas como Filimonov (1945). As pues, qued claro que lo que determina el valor sustitutivo de las diferentes reas cerebrales entre s no es su proximidad morfolgica, sino su participacin en sistemas funcionales comunes. En los animales los sistemas funcionales son relativamente constantes; as, como han mostrado Bethe, Asratian y Anokhin, la reorganizacin de la funcin dentro de ciertos sistemas no presenta dificultad. Sin embargo, en el hombre, el desarrollo del trabajo, el uso de instrumentos y, lo ms importante de todo, la presencia del lenguaje que constituye la base del segundo sistema de seales del cerebro, permite a los sistemas funcionales una plasticidad extrema. En el hombre casi todas las reas corticales pueden adquirir una nueva significacin funcional, incorporndose as a casi cualquier sistema funcional. Por ello, todo lo que al hombre le falta en potencial regenerativo es suplido por una mayor flexibilidad funcional. Consideraremos unos ejemplos de las formas en que pueden restaurarse los sistemas funcionales a travs de la reorganizacin. El primero de ellos consiste en la prdida de las funciones motoras y sensoriales simples. Se sabe que en el hombre el acto de andar depende en gran parte de los impulsos proprioceptivos que le permiten una verificacin y una correccin continuas de las desviaciones de la pauta de marcha normal. La lesin de la mdula espinal dorsal interrumpe los impulsos proprioceptivos y altera gravemente la facultad de Pergamon Press, 1963). M. B. Eidinova y E. N. Pravdina-Vinarskaia, Cerebral Palsy in Children and Its Treatrnent (Londres, Pergamon Press, 1963).

andar. Sin embargo, el trastorno no es irreversible, puesto que en un corto espacio de tiempo el sistema visual puede ser incorporado al sistema locomotor. A veces gracias al uso de un bastn el paciente puede incorporar las sensaciones tctiles y proprioceptivas de las extremidades superiores al sistema. Al final puede llegarse a efectuar la marcha a base de la reorganizacin del sistema funcional. Las investigaciones de N. A. Bernstein sobre la teora de la coordinacin motora han producido numerosos ejemplos de estos tipos de actividades coordinadas complejas que pueden reorganizarse de esta forma. Las insuficiencias de los sistemas visuales y tctiles pueden compensarse de forma anloga. A veces las lesiones del lbulo occipital provocan no un dficit visual elemental, sino una perturbacin general de la percepcin visual compleja. En un caso clsico descrito por Gelb y Goldstein el paciente era capaz de identificar puntos blancos y de color, pero era incapaz de reconocer objetos o letras. Era capaz de compensar este defecto sustituyendo la funcin alterada de la integracin visual por movimientos de la mano o de los ojos. Siguiendo el contorno de un objeto con el dedo o con los ojos, el paciente era capaz de sintetizar su estructura, pudiendo entonces reconocerlo. Asimismo, delineando las letras desarrollaba un nuevo sistema funcional que le haca posible la lectura. El restablecimiento de las funciones a base de la reorganizacin de los sistemas funcionales es probablemente el modo principal de restablecimiento en la mayora de los casos de lesin cerebral focal. El anlisis clnico-psicolgico ha mostrado que la forma en que se produce el restablecimiento no es la misma en todos los casos. Al menos hay dos tipos bsicos de reorganizacin funcional. Vamos a ilustrar lo que acabamos de decir con ejemplos extrados de nuestras propias investigaciones anteriores. Hace muchos aos nos dedicamos a desarrollar un medio de compensacin del trastorno de las funciones motoras que se da en la enfermedad de Parkinson. En los casos que estudiamos, la lesin de los ganglios basales haba acarreado el trastorno motor caracterstico de esta afeccin. La pauta del movimiento no se vea afectada, pero su automaticidad rpidamente mostraba signos de fatiga, de manera que tras unas pocas repeticiones resultaba imposible la ejecucin de un acto determinado; se desarrollaba un grave incremento del tono muscular y el movimiento cesaba. Nos enfrentbamos al problema de si era posible o no vencer el dficit de automaticidad y la rpida fatiga de los movimientos voluntarios. Se propuso que el problema del paciente se resolviera transfiriendo el acto al Movimientos en respuesta a estmulos nivel cortical, esto es, mediante la sustitucin del ciclo estructurado de respuesta por una serie de impulsos discretos individuales y conscientes. El efecto de esta reorganizacin fueFig. 79. MovimientosCuando sustituimos el inmediatamente obvio. espontneos y estmulo suelto que se haba usado para provocar el mismo movimiento complejo por por serie paciente responsivos ejecutados una un de seales auditivas, ste se volvi mucho ms estable y la fatigabilidad del proceso menos pronunciada (fig. 79). La parkinsoniano. observacin de pacientes parkinsonianos en situaciones de la vida diaria confirm an ms este descubrimiento. Un paciente puede dar slo unos pocos pasos sobre una superficie llana, pero no tiene dificultad en subir escaleras o en andar sobre una superficie que tiene lneas pintadas a intervalos frecuentes. As pues, cuando los movimientos reactivos pueden sustituir a los movimientos automticos, el paciente tiene escasa dificultad en vencer su defecto motor. Para compensar realmente esta insuficiencia es necesario encontrar el mtodo por el cual el paciente pueda generar l mismo estmulos individuales a los que responder. Si la estimulacin ambiental puede sustituirse por la autoestimulacin, todos los movimientos del paciente pueden ser mediatizados internamente. El problema reside, claro est, en que el paciente no est en condiciones de generar l mismo las seales motoras voluntarias necesarias. Por lo tanto, puede parecer que este mtodo est destinado al fracaso desde el principio. Sin embargo, se crey que esta dificultad podra superarse usando un acto motor semiautomtico como el parpadeo como base del sistema de autoestimulacin voluntaria. Se instruy al paciente para que presionara una pera de goma cada vez que parpadeara. Se le dijo que repitiera para s: Parpadea y presiona, parpadea y presiona... . Este grado de reorganizacin del acto motor fue suficiente para impedir el inicio de la rigidez muscular durante muchas repeticiones de un movimiento dado y el paciente fue capaz de ejecutar movimientos rtmicos que antes le haban resultado imposibles (fig. 80). Objetivamente los Paciente Roz.: enfermedad de en base movimientos eran los mismos que haba ejecutado antes, pero ahora eran realizados Parkinsona un nuevo sistema funcional. Fig. 80. basa la reorganizacin procede de un un Con este tipo de estimulacin, el factor principal sobre el que seReorganizacin del movimiento en sistema por la funcional enteramente diferente. Ordinariamente, elpaciente del ojo no tiene nada que medio el movimiento parpadeo parkinsoniano ver con de autoestimulacin. de la mano. Sin embargo, en el ejemplo anterior se incorpor como estmulo iniciador al acto de la presin. Llamamos a este tipo de compensacin reorganizacin intersistmica. El segundo tipo de reorganizacin implica solamente ciertos elementos del sistema funcional perturbado. Se presentan dos posibilidades. Se puede descender una funcin perturbada a un nivel inferior, es decir, hacerla ejecutar a un nivel ms primitivo y automtico, evitando as los efectos de los trastornos que afectan la ejecucin voluntaria de los actos motores. La otra alternativa consiste en trasladar la funcin hacia arriba dndole un nuevo significado y transfiriendo su ejecucin al nivel de los procesos corticales superiores. Esto puede hacerse empleando el segundo sistema de seales, el lenguaje, para incorporar el movimiento a una nueva pauta significativa.

Este mtodo fue utilizado con el mismo paciente parkinsoniano antes citado. Al principio era incapaz de ejecutar una serie de movimientos rtmicos elementales de la mano o del dedo. Sus tentativas rpidamente provocaban una rigidez insuperable. En este experimento, atribuimos un nuevo significado a los movimientos incorporndolos a pautas ms complejas de actividad consciente. Se hacan preguntas al paciente cuyas respuestas eran de naturaleza numrica. En la figura 81 presentamos algunos ejemplos de la efectividad de este tipo de reorganizacin. El paciente era incapaz de presionar la pera de goma espontneamente, pero cuando la presin de la pera vena dada por la respuesta simblica a problemas aritmticos mentales, por ejemplo, adicin, sustraccin, recuento, etc., le resultaba fcil presionarla. Al ser incorporado a un nuevo sistema funcional, el acto motor pasaba a ser ejecutado por una constelacin de zonas corticales y as dejaba de verse afectado por una rpida fatiga al igual que antes. Los movimientos eran objetivamente idnticos a los que era incapaz de realizar antes, pero ahora eran ejecutados por un nuevo sistema funcional. La diferencia reside en el hecho de que la reorganizacin se logr no incorporando nuevos nexos de otros sistemas funcionales, sino transfiriendo los mismos sistemas funcionales a un nuevo nivel de organizacin. As pues, podemos llamar a este tipo de compensacin reorganizacin intrasistmica. La mayora de los mecanismos de compensacin que se desarrollan despus de lesiones cerebrales focales pertenecen a uno de esos dos tipos de reorganizacin funcional. Podemos resumir ambos tipos diciendo que el restablecimiento es logrado gracias a la incorporacin de un nuevo tipo de aferentacin en el sistema funcional perturbado. Esta aferentacin puede extraerse de otro analizador, en cuyo caso es verdaderamente una nueva aferentacin o puede desprenderse de la reorganizacin de la funcin al nivel semntico de tal modo que proceda de un nuevo nivel de integracin aferente. En ambos casos un nuevo sistema funcional se hace cargo de una actividad que ha sido perturbada por la herida cerebral. Paciente Roz.: enfermedad de Parkinson La reorganizacin de un sistema funcional normalmente implica un cambio fundamental en la estructura y la Fig. 81. Reorganizacin del movimiento en un paciente verbalizacin de una actividad anteriormente no-verbal. La actividad reestructurada es incorporada a un parkinsoniano mediante la incorporacin de un factor sistema de asociaciones verbales y se convierte en el objeto de una conciencia especial. Antes de la herida, semntico. se desempea la funcin como una operacin inconsciente, por ejemplo, no somos conscientes exactamente de cmo inervamos nuestras extremidades cuando andamos, cogemos objetos o escribimos. No obstante, un paciente que trate de recobrar tales funciones debe proponerse la tarea consciente de ejecutar ciertos movimientos, tales como articular sonidos particulares o escribir letras concretas. Lo que antes era una operacin inconsciente y formaba parte de un proceso en movimiento se transforma en un movimiento independiente que debe realizarse a nivel consciente. La conciencia es la condicin necesaria de toda funcin que quiera adquirir un nuevo sistema de aferentacin. As pues, la conciencia de una accin que antes era ejecutada inconscientemente caracteriza el primer paso hacia el restablecimiento de un sistema funcional perturbado. En las pginas siguientes volveremos una y otra vez sobre la ejecucin voluntaria y consciente de los movimientos como el paso hacia la reorganizacin funcional. El caso siguiente constituye un ejemplo de cmo un paciente recobr los hbitos motores que haban quedado desorganizados como resultado de una lesin del rea premotora. El paciente Cem. recibi una herida de metralla parasagital en el rea premotora. (Este caso ser presentado con profusin de detalles en el captulo 16.) Perdi la capacidad de ejecutar movimientos complejos fluida y hbilmente. Por ejemplo, era totalmente incapaz de seguir varios ritmos. Las prcticas continuadas le eran de poca ayuda, pero si se reorganizaba la funcin en orden a adquirir un nuevo tipo de aferentacin, recobraba la capacidad de realizar tales movimientos coordinados. La forma ms simple de reorganizacinPaciente Cern.: lesin en los golpecitos. Cuando contaba en voz era contar cuando daba el rea promotora derecha alta para s: 1, 2, 3, 1, 2, 3... Fig. capaz de dominar el ritmo inmediatamentecon lesin en el rea era 82. Dominio del ritmo en un paciente (fig. 82-A). Sin embargo, el contaje no era el nico medio gracias al cual poda dominar esta pauta motora. Poda lograrse el promotora. mismo efecto observando una representacin visual del ritmo golpeteando, por ejemplo, / / . Con un diagrama de este tipo era capaz de seguir el ritmo como si estuviera leyendo un pentagrama. Por supuesto, para poder ejecutar esta tarea tena que ser continuamente consciente de lo que estaba haciend o. Para que pudieran producirse movimientos rtmicos normales, la funcin nuevamente reorganizada deba ser totalmente consciente. Al principio la actividad mediadora tena que ser de naturaleza externa. No obstante, muy rpidamente sufri un cierto cambio. El paciente dej de contar en voz alta y empez a contar para s. Ya no deba mirar la representacin visual del ritmo, sino que simplemente la imaginaba y segua el ritmo de acuerdo con una imagen interna del diagrama impreso. Los resultados eran los mismos que los logrados con la ayuda de la asistencia visual. Se reestructur el movimiento sobre la base de la aferentacin externa. En este punto la actividad era bajo todas las apariencias idntica a la actividad pretraumtica, pero el paciente era perfectamente consciente de que el mecanismo subyacente era diferente. Mostraba un gran virtuosismo en su capacidad para ingeniarse mediadores verbales, por ejemplo, para seguir el ritmo / /, imaginaba dos camiones volquete y tres camionetas, o bien dos caones y tres ametralladoras; la fuerza con la que daba los golpes corresponda al peso del objeto que se imaginaba. Si se le obligaba a dejar de utilizar los mediadores verbales, su capacidad para golpetear

rtmicamente se vea inmediatamente trastornada. No lograba una nueva verdadera auto matizacin ni siquiera despus de numerosas sesiones prcticas; la actividad reorganizada sigui precisando de una forma abreviada de mediacin interna durante todo el tiempo en que el paciente estuvo a nuestro cuidado. La figura 82 ilustra sus aptitudes claramente. Bajo muchos aspectos este ejemplo constituye el prototipo de toda tentativa de restauracin de una funcin perturbada. Hasta cierto punto la funcin puede restaurarse mediante su incorporacin a un nuevo sistema funcional, es decir, mediante la adicin de una nueva aferentacin para compensar la conexin perdida. Al principio esta reorganizacin requiere la verbalizacin; la operacin inconsciente no-verbal se transforma en una actividad consciente. Este aspecto voluntario consciente es una condicin necesaria para la reorganizacin de todo sistema funcional. Como cabe esperar, la actividad restaurada requiere un gran esfuerzo y al principio se ejecuta muy lentamente. La cantidad de esfuerzo refleja el grado en que la funcin recobrada difiere psicolgicamente de la funcin original. Gradualmente la funcin reorganizada se vuelve ms automtica. Esencialmente el proceso de automatizacin consiste en la abreviacin y en la consolidacin de los nuevos procesos que se han incorporado a la funcin perturbada. Estos procesos son gradualmente interiorizados y se hacen cada vez menos dependientes de la estimulacin externa. Ello facilita la ejecucin de la funcin reorganizada, pero slo en muy raros casos todos los signos de la reorganizacin desaparecen tan completamente que la funcin parezca exactamente igual que antes de la herida. La diferencia ms importante entre la nueva funcin y la funcin normal estriba en su carcter mediatizado. Podemos detectar algunos signos de dicha mediacin en la mayora de los casos de actividad verbal restaurada. La asistencia y la direccin de un terapeuta generalmente son necesarias durante los primeros estadios del restablecimiento. Su papel consiste en sealar al paciente los mtodos con los cuales puede compensar su dficit al aprender tareas especficas. La reorganizacin consciente de las funciones perturbadas se realiza mucho mejor de forma sistemtica. Sin dicho adiestramiento tales dficits pueden permanecer sin experimentar mejora durante muchos meses o incluso aos. Hemos observado muchos casos en los que ciertos dficits resultantes de heridas cerebrales permanecieron estacionarios durante un perodo de tres o cuatro aos y luego desaparecieron completamente en unos pocos meses de reeducacin. La re educacin es necesaria si se quiere restaurar la funcin alterada; solamente en los ltimos estadios del restablecimiento el paciente es capaz de trabajar por su cuenta; es esencial que la teraputica se inicie bajo la supervisin de un terapeuta profesional (cf. P. Ja. Galiperin, 1955, 1957 y otros). Los principios bsicos subyacentes a los tipos de recuperacin funcional que acabamos de describir son asimismo importantes en el restablecimiento de los diversos aspectos de la actividad verbal. Seguidamente pasaremos a considerar su aplicacin en la restauracin de las funciones verbales perturbadas a causa de lesiones cerebrales.

B. La restauracin del lenguaje articulatorio

La restauracin de los movimientos articulatorios es uno de los principales problemas del tratamiento de la afasia traumtica. La experiencia ha mostrado que el restablecimiento espontneo del lenguaje expresivo es muy limitado en los pacientes que padecen afasia motora. Los dficits articulatorios residuales a menudo son muy graves; raras veces experimentan un restablecimiento espontneo total y, a falta de un adiestramiento especial, persisten durante muchos meses o aos. Adems est comprobado que los pacientes que empiezan un curso de reeducacin pero no lo continan, experimentan un escaso restablecimiento espontneo ms all del punto en que abandonan la reeducacin formal. Ello refleja el grado en que el restablecimiento de la funcin depende de una reorganizacin radical del sistema funcional. El renacimiento del lenguaje slo puede producirse gracias a una reeducacin especial. El enfoque especfico de la restauracin del lenguaje expresivo depende en gran medida de la naturaleza del dficit responsable de la dificultad articulatoria. No obstante, las diversas tcnicas tienen mucho en comn entre s, de manera que es posible describir ciertas caractersticas bsicas de las tcnicas empleadas y acto seguido dirigir una especial atencin solamente a aquellos mtodos que difieren considerablemente de ellas. Una descripcin completa de todos los mtodos utilizados para la restauracin del lenguaje articulado despus de los traumatismos cerebrales sera imposible.1 Los dficits articulatorios ms claros se dan en los casos de apraxia del aparato vocal. Slo en raros casos todos los tipos de los movimientos orales se ven afectados por igual. Generalmente es posible distinguir algunos niveles que experimentan diferentes grados de alteracin. Por regla general, los movimientos prcticos que no forman parte del sistema verbal, por ejemplo, masticar, tragar, fruncir los labios, etc., se hallan mejor conservados que los movimientos imitativos o los movimientos simblicos complejos como los articulatorios. Los movimientos prcticos generalmente se ejecutan mejor cuando la situacin es apropiada,
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Las tcnicas bsicas han sido presentadas en las obras de Gutzman. E. Frshels, F. A. Rau, M. E. Xatcev, R. E. Levina y otros.

por ejemplo, los labios se juntan cuando el paciente da un mordisco, apaga una cerilla o se quema el dedo. Frecuentemente no se pueden ejecutar si se aslan de una situacin concreta. La conservacin del nivel bsico es lo ms importante para la restauracin de los movimientos articulatorios en los trastornos graves del lenguaje expresivo. Describiremos el restablecimiento del lenguaje en varios casos simples de apraxia del aparato vocal. La teraputica da comieIlzo con el adiestramiento para emitir sonidos individuales, esto es, con la restauracin de los esquemas articulatorios. Primero se reintroduce al paciente a los sonidos verbales que poseen las caractersticas tctil-vibratorias ms claras y que estn asociados con movimientos claramente visibles para el observador. As, los primeros sonidos consisten en movimientos del aparato articulatorio fcilmente observables. Al paciente que ha perdido por completo su habla se le ensea primero el sonido p. Generalmente no conserva ninguna huella de los esquemas articulatorios- necesarios para la pronunciacin de la p. Adems es incapaz de mostrar cmo se colocan los labios para apagar una cerilla. Sin embargo, generalmente es capaz de apagar espontneamente una cerilla si se quema los dedos. Este acto voluntario se convierte en el punto de partida para el restablecimiento de los movimientos articulatorios. A partir de ah el problema estriba en fijar un complejo de movimiento, en diferenciarlo de otros complejos parecidos y, finalmente, en crear los esquemas internos a travs de los cuales se pueda producir voluntariamente. La tarea ms difcil consiste en fijar la pauta de movimiento tal como es producida involuntariamente para que pueda producirse voluntariamente. Ello implica la transferencia del movimiento de un nivel reflejo elemental a un nivel de actividad cortical superior. La simple repeticin no es suficiente. Normalmente se deben usar una serie de tcnicas auxiliares para trasladar el acto reflejo a un nivel consciente y luego fijado. Se repite el movimiento numerosas veces en una situacin concreta y se dirige la atencin del paciente a analizar sus partes componentes y la pauta del movimiento. El paciente repite el acto de apagar una cerilla bajo diferentes condiciones, de modo que cada vez quede menos ligado a las situaciones concretas. El primer paso puede ser el de apagar la cerilla antes de que se queme los dedos. Seguidamente muestra cmo se apaga una cerilla, sopla una pelusilla de su mano y finalmente aprende a hacer solamente los movimientos asociados con el acto de soplar. A medida que avanza por este proceso el terapeuta continuamente seala los movimientos individuales que intervienen en el acto de soplar. Se le ensea a expirar mientras el terapeuta moldea sus labios con sus dedos en orden a dejar un estrecho resquicio entre ellos. Se le muestra un diagrama de los movimientos expiratorios y de los movimientos labiales que intervienen en la pronunciacin del sonido p. Se mira en un espejo con objeto de poder seguir sus propios movimientos articulatorios y desarrollar una ayuda externa para la reproduccin de la articulacin apropiada. Es fcil advertir que todos esos mtodos combinan los principios de la reorganizacin intersistmica e intrasistmica de las funciones. Con tiempo y prctica contribuyen a la fijacin de una pauta coordinada de movimientos, y el paciente recobra la capacidad de reproducir el movimiento apropiado espontneamente o bien en respuesta a instrucciones. Por supuesto, el carcter mediatizado del movimiento persiste durante mucho tiempo. La segunda fase del adiestramiento consiste en la diferenciacin de los componentes particulares de la pauta general de movimiento. En este punto el paciente pasa de los movimientos prcticos del aparato oral a unos movimientos que son de naturaleza especficamente articulatoria. Esta fase es especialmente importante, porque implica el aprendizaje de la diferenciacin entre sonidos que se articulan de forma similar. Los fonemas t, b, m y f se basan todos ellos en movimientos expiratorios. El paciente debe aprender a reconocer los rasgos que los distinguen unos de otros. Slo a travs de la identificacin de las distinciones motoras, es decir, los rasgos diacrticos, es capaz de pasar de la pauta articulatoria indiferenciada al articulema. En otras palabras, el paciente debe reconocer los rasgos articulatorios distintivos de un sonido dado y ser capaz de comparado con los sonidos producidos por otros movimientos articulatorios. Gracias a ello puede reconocer la gama de sonidos que corresponde a una pauta articulatoria determinada y que son constantes prescindiendo de la entonacin o del tono de voz. Las tcnicas utilizadas en esta etapa son mucho ms complicadas. La reorganizacin funcional intersistmica desempea un importante papel bajo muchos aspectos, algunos de los cuales ya hemos descrito. Primero el paciente aprende a diferenciar los fonemas t y m. Se emplean una serie de tcnicas para mostrarle que al articular la p el aire pasa simplemente por la boca, mientras que al articular la m vibran la nariz y las mejillas. Para poder demostrar esto, se puede colocar un pequeo tubo de goma para que el paciente pueda decir cundo el aire pasa a travs de su nariz. De forma parecida se puede mostrar que al pronunciar la p la corriente de aire pasa por la boca. Tocando su nariz y mejillas cuando pronuncia estos fonemas, el paciente aprende a distinguidos basndose en la sensacin tctil-vibratoria. Adems, se le presenta un diagrama que ilustra la coordinacin de los labios, la lengua y los movimientos expiratorios apropiados a los dos fonemas. Se dirige su atencin especficamente a los rasgos diacrticos que distinguen a un articulema del otro. La figura 83 constituye un ejemplo del tipo de diagrama que se puede utilizar articulatoriosalusados para la Fig. 83. Diagramas para ayudar paciente a reconocer sus propios movimientos articulatorios. restauracin del lenguaje expresivo en los casos de apraxia del aparato vocal.

En este estadio se introduce otro grupo de mtodos que pronto vienen a desempear un importante papel en la teraputica. Los significados de los sonidos pasan a formar parte del proceso de diferenciacin articulatorio. Sera virtualmente imposible aprender el enorme nmero de rasgos sutiles que distinguen los diversos articulemas entre s si no fuera por el hecho de que revisten una importancia crucial en la diferenciacin de palabras que tienen significados extremadamente divergentes. Slo el hecho de que un cambio muy leve en la sensacin tctil-vibratoria significa la diferencia entre pap y mam o tocka (punto) y docka (hija) permite a un nio dominar las diferencias muy finas existentes entre esos dos articulemas sin reconocer la diferencia de las pautas motoras. Esto reviste una significacin menos absoluta que otros factores en la restauracin de los movimientos articulatorios, pero ello no obstante es muy importante. As al pasar de las pautas motoras primarias a los movimientos articulatorios bien diferenciados, el aspecto significativo de los rasgos articulatorios individuales constituye una importante ayuda para el restablecimiento consciente de la funcin. A un paciente que est trabajando en la diferenciacin de la p y de la m le resulta de gran ayuda que se le haga notar que esta diferencia define la distincin auditiva entre las palabras pap y mam. Asimismo es auxiliado por la introduccin de las letras que simbolizan los dos fonemas y que representan las gamas de variacin que caracterizan a los diferentes fonemas. Los smbolos escritos pueden emplearse desde el principio como una ayuda en el restablecimiento del lenguaje articulado. La introduccin del significado es de mayor importancia en cuanto, en muchos casos de afasia traumtica, la prdida de los esquemas articulatorios va acompaada por la prdida de la unidad entre sonido y significado. Entonces se produce una perturbacin de la organizacin fonmica de los procesos verbales. Por ello, la prctica a base de breves combinaciones significativas de fonemas constituye un paso importante en el restablecimiento de los esquemas articulatorios. Al principio el paciente simplemente aprende a pronunciar las pautas sonoras; ms tarde las somete a anlisis articulatorio. La transformacin de una pauta motora primaria en un articulema y la diferenciacin de los fonemas correlativos no se produce inmediatamente. Durante mucho tiempo los sonidos que produce un paciente conservan ciertos vestigios de su origen en los movimientos prcticos, por ejemplo, la emisin de la p puede estar asociada con los superfluos movimientos apropiados al acto de apagar un fsforo. Adems, a menudo el paciente es incapaz de reconocer inmediatamente la combinacin particular de caractersticas que distingue un articulema de otro. Puede omitir ciertos rasgos diacrticos hasta llegar a confundir la articulacin de fonmas que son similares pero no idnticos. Por ejemplo, puede pronunciar b como p o m. En las primeras etapas del adiestramiento puede cometer errores articulatorios de este tipo muy graves. No obstante, gradualmente van disminuyendo en nmero y en frecuencia hasta que ocurren muy raramente. Si el reconocimiento auditivo de los fonemas est intacto, la eliminacin de las pautas articulatorias errneas puede producirse muy rpidamente. Hasta ahora hemos considerado los mtodos usados en las primeras fases del restablecimiento de un grupo particular de sonidos. En principio se utiliza el mismo enfoque para la restauracin de los dems sonidos verbales. La diferencia ms importante deriva del hecho de que los movimientos orales manifiestos desempean un papel menor en la produccin de otros grupos de fonemas. No obstante, las tcnicas concernientes a los movimientos no-simblicos siguen desempeando un importante papel. Ello es cierto, por ejemplo, del reaprendizaje de los fonemas pstero-linguales. Por otra parte, los sonidos cuya articulacin implica movimientos manifiestos claros y una coordinacin motora menos compleja, verbigracia, las vocales a, o y u, pueden reaprenderse en gran medida gracias a la ayuda visual suministrada por un espejo. Tambin son tiles una serie de ejemplos y de diagramas. Con un paciente que sufra afasia aprxica se puede usar un crculo para representar la o, un tubo corto para representar la u y una amplia abertura de la boca para representar la a. El modo visual es el ms importante para la reorganizacin intersistmica de los procesos articulatorios. Se ha ampliado la serie de tcnicas para incluir a todos los sonidos verbales. Se empieza con el uso de movimientos no-simblicos que se modifican para representar los diversos grupos de sonidos, por ejemplo, el acto de apagar una cerilla sirve de base para el restablecimiento de la p, la b y la f; la mordedura del labio inferior sirve de base para el restablecimiento de la v. La imitacin del mugido de la vaca sirve de base para el restablecimiento de la m. La fijacin y transformacin de tales movimientos en articulemas simblicos desemboca al final en la creacin de esquemas articulatorios generalizados. Este es el objetivo principal en los casos de afasia motora. Se suministran al paciente una serie de pistas que le ayudan a diferenciar las pautas articulatorias primarias, de modo que pueda distinguir los diferentes grupos articulatorios. Se considera terminada esta etapa cuando el paciente es capaz de reconocer los grupos articulatorios bajo condiciones de entonacin y de tono variables y cuando sus esquemas articulatorios alcanzan un grado adecuado de constancia. En este empeo se ve auxiliado por la observacin de los movimientos articulatorios -del terapeuta, por la observacin de sus propios movimientos articulatorios en un espejo, por el estudio de diagramas articulatorios, por la atencin prestada a la vibracin de su nariz, boca y faringe y por el aprendizaje de las letras que representan los diversos articulemas. Con la ayuda de esas pistas se va capacitando para discriminarvocales cerradas ----- cuerdas los articulemas especficos. el aire pasa por la nariz ~~ vibracin descarga expiratoria rpida Fig. 84. Diagrama articulatorio para la diferenciacin de sonidos de pronunciacin parecida.

En los primeros estudios los intentos de pronunciar cualquiera de los sonidos ntero-linguales dan lugar solamente a movimientos articulatorios toscos. El paciente primero aprende a distinguir los fonemas nterolinguales, t, l y n mediante el uso de diagramas especiales. A menudo sta es la primera discriminacin que es capaz de hacer entre pautas articulatorias diversas. Al principio los sonidos ntero-linguales no se diferencian muy bien. Sin embargo, en este estadio el paciente deja de cometer errores graves como la sustitucin del fonema ntero-lingual t por los pstero-linguales k o x. No obstante, sigue tendiendo a confundir los fonemas pertenecientes al grupo ntero-lingual. Por ejemplo, puede sustituir la l o la n por la d o la t. Puede pasar de unas a otras letras tanto al hablar como al escribir. Es necesario un adiestramiento especial antes de que su capacidad de diferenciar entre esos sonidos se vuelva permanente. Dos importantes aspectos de la reeducacin en esta etapa son una explicacin precisa de las posiciones apropiadas a los sonidos especficos (fig. 84) y una prctica extensiva en el reconocimiento de lo que podran parecer diferencias insignificantes en las posiciones articulatorias, pero que son extremadamente significativas en la medida en que determinan los significados de las palabras, esto es, desempean un importante papel en la diferenciacin de los significados. El anlisis de las diferencias articulatorias entre palabras como stol (mesa) y ston (gemido) o katuska (bobina) y kaduska (baera) son tiles con frecuencia a ese respecto. Incluso despus de un largo perodo de reeducacin en la articulacin de sonidos individuales, el paciente puede tener que desplegar grandes esfuerzos para emitirlos. Continan conservando huellas de su origen en la esfera de la actividad consciente y voluntaria. La autoconsciencia y la pronunciacin forzada distinguen el habla de los pacientes afsicos del de los sujetos normales cuyo lenguaje es generado por mecanismos completamente diferentes. Ello nos lleva a la etapa final de la teraputica de rehabilitacin cuyo objeto es el dominio de los rasgos articulatorios que varan con arreglo al contexto. El paciente debe finalizar esta fase si quiere hacer la transicin a la pronunciacin de slabas de palabras enteras. En ruso el sonido t de tip (tipo) y ten' (sombra) es muy distinto del de la t de Tanja (nombre de mujer) o tuflja (zapato). Mientras que en las dos primeras palabras su articulacin es bastante parecida a la de la c o de la s, en las segundas dos palabras adquiere el carcter duro del sonido puro de la t. La pronunciacin correcta de la t depende de su transformacin en la variante posicional apropiada. Este problema no se considera en las dos primeras fases de la teraputica, pero en la tercera fase es necesario ensear al paciente que un sonido puede articularse de forma diferente segn su contexto. Ahora empezamos a trabajar con slabas y palabras. El prototipo de esta fase de la teraputica es el aprendizaje de la diferencia entre consonantes duras y blandas. La experiencia muestra que un paciente capaz de articular sonidos puros con poca dificultad es raramente capaz de proceder espontneamente a los cambios de posicin articulatoria necesarios para la pronunciacin de los mismos sonidos en las slabas blandas. El terapeuta debe concentrarse en los mtodos para ayudar al paciente a dominar estas slabas. En este punto puede ser provechoso explicar cuidadosamente los cambios articulatorios que se dan en ellas y probar las diferentes posiciones articulatorias con palabras con distintos significados, verbigracia, byl (era), bil (fue golpeado) y pil (beba), etc. Trabajando con un grupo numeroso de palabras de este tipo el paciente al final llega a dominar los sonidos blandos. Debe realizar numerosos ejercicios que le obliguen a pronunciar los mismos fonemas en posiciones diferentes, verbigracia, lampa (lmpara), lipa (tilo), Olja (nombre), lom (palanca). El caso siguiente constituye una ilustracin de la secuencia de estadios por los que pasa un paciente al recobrar las articulaciones verbales que perdi a causa de una afasia motora aferente.2 El paciente Xo. lleg a nuestras manos en octubre de 1944, un mes y medio despus de recibir tina herida en el rea postcentral izquierda del crtex. Sufra de una grave apraxia del aparato del habla, una prdida total de la escritura y un dficit de lectura tan grave que slo era capaz de reconocer ideogramas familiares. En el momento en que se inici la teraputica el paciente era incapaz de pronunciar un solo sonido verbal. Aunque conservaba cierta fonacin, era incapaz de pronunciar el sonido a. Cuando lo intentaba, no haca ms que sacar la lengua espasmdicamente y emita una especie de gruido ronco. Era incapaz de vocalizar voluntariamente en el momento de la expiracin. En la primera sesin recobr la capacidad de pronunciar el sonido a palpando su laringe para notar la vibracin y presionando sobre su abdomen simultneamente. El segundo da ya se haba olvidado de pronunciar la a. El espejo no le era de ninguna ayuda, de manera que la nica forma de pronunciar la a era valerse de los mismos medios mecnicos que en la primera sesin. Una vez hubo reaprendido la a, fue capaz de aprender a pronunciar el sonido o poniendo sus labios en forma de crculo y el sonido u extendindolos. Era incapaz de encontrar por s mismo las posiciones labiales apropiadas. Luego se le entreg un simple diagrama articulatorio de las vocales a, o y u con las letras correspondientes en forma
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La reeducacin de este paciente fue llevada a cabo por E. N. Hercenstein. Hemos presentado una descripcin detallada de este sndrome en el captulo 6. Fig. 85. Diagramas esquemticos de la articulacin de slabas.

escrita. Tras varios intentos y mediante la autocorreccin por medio de un espejo pronto logr pronunciar estas vocales correctamente. Una vez aprendidas las vocales a, o y u, le fue posible seguir avanzando y recobrar otros fonemas. La primera consonante que se le present fue la m. Se le mostr por medio de un diagrama y ante un espejo la posicin que los labios deban adoptar en la pronunciacin de ese sonido. Adems, palpaba las mejillas del terapeuta para poder percibir tctilmente la fonacin. Al principio el terapeuta tena que mantener juntos los labios del paciente con objeto de fijarlos en la posicin adecuada. Al final de la segunda sesin el paciente era capaz de pronunciar los sonidos a, o, u y m mirando el diagrama; si no lo consultaba tenda a confundir estos sonidos y todava no era capaz de combinar el sonido m con las vocales para formar slabas. Las coordinaciones necesarias para pasar de una posicin articulatoria a otra an no estaban establecidas. Le resultaba imposible pronunciar tanto las slabas abiertas como las cerradas. Para facilitarle el dominio de las slabas se le present un nuevo diagrama (fig. 85) que le permiti analizar las posiciones articulatorias involucradas en la pronunciacin de las slabas abiertas. Tras haber vencido las dificultades iniciales, el paciente encontr mucho ms fcil aprender nuevos sonidos, ya que no siempre era necesario recurrir a ayudas mecnicas. Practicando a base de apagar cerillas, de soplar pelusilla de algodn o pedacitos de papel de la palma de la mano y otros ejercicios especiales aprendi los fonemas p, v, f, ja, t y l. Esto se logr a lo largo de ocho sesiones. En la poca que haba aprendido esos sonidos era capaz de pronunciar palabras como Valja (el nombre de su hermana), Olja (un nombre), lapa (garra), etc. Estas palabras no le supusieron nuevas dificultades, pudiendo pronunciar ya sus sonidos constituyentes. El restablecimiento de los fonemas labiales y ntero-linguales, por supuesto, no condujo automticamente al dominio de otros sonidos; todava era incapaz de pronunciar los pstero-linguales k y x y los sibilantes s y s. El restablecimiento del sonido k fue facilitado por su similitud con la t que ya haba aprendido. Cuando trataba de pronunciar el sonido t se le presionaba hacia abajo la punta de la lengua con un aparato especial o mediante el mismo dedo del paciente; la k qued establecida al fin de dos sesiones de ejercicios. Sin embargo, el paciente tena an considerables dificultades en pronunciar la slaba ka. Pero lo aprendi rpidamente quitando el dedo para pronunciar la a. Tras varias sesiones ms fue capaz de prescindir de esta operacin y pronunciar la slaba directamente. Transcurrieron tres semanas antes de abordar el aprendizaje de las sibilantes. Para la coordinacin de la posicin de la lengua con el control de la expiracin se precis la introduccin de ayudas externas. Se utiliz una delgada varilla para hacer un surco en la lengua cuando el paciente expulsaba una rpida corriente de aire. De este modo rpidamente aprendi las sibilantes. Sin embargo, se plantearon nuevas dificultades cuando se incorporaron estos sonidos a slabas, por ejemplo, sa, so, as u os. Tena tendencia a terminar una expiracin plena al pronunciar el primer sonido y entonces era incapaz de pasar al segundo. No obstante, con una prctica especial tambin logr superar ese obstculo. Aunque era capaz de pronunciar el sonido s, a menudo lo confunda con la t. Para autocorregirse, con frecuencia recurra a ayudas externas. As, al leer palabras con una s al principio o en el medio, verbigracia, sova (bho), suk (miembro), osa (avispa), sup (sopa) o sam (l mismo), tocaba la punta de su lengua con una delgada varilla cuando pronunciaba la s. Despus de tocar su lengua pasaba a la slaba siguiente. Aprendi a hacerlo rpidamente, casi sin pausa alguna, y durante mucho tiempo se neg a prescindir de la varilla arguyendo que sin ella no poda pronunciar las palabras con eses correctamente. Al fin fue posible superar la necesidad de esta operacin hacindole imaginar que se estaba presionando la punta de la lengua o apagando una cerilla cuando emita una s. Una confusin parecida se dio en la pronunciacin de la t, la d y la n. Al articular esos sonidos el paciente siempre haca varios intentos incorrectos antes de pronunciar el sonido correcto. Estas bsquedas fonmicas gradualmente fueron desapareciendo gracias a ejercicios ulteriores en los que consultaba diagramas sobre la posicin de la lengua, observaba sus propios movimientos articulatorios en un espejo y palpaba su laringe para sentir las vibraciones. Tambin era auxiliado considerablemente por la explicacin de los significados de los diferentes sonidos en palabras particulares y por el aprendizaje de su identificacin con las letras correspondientes. Al principio los movimientos articulatorios del paciente eran muy inestables, pero con la prctica esta dificultad fue superada. Tras un cierto tiempo slo necesitaba de la insinuacin de una ayuda externa, por ejemplo, sealar la punta de la lengua, para producir los movimientos articulatorios correctos. Al fin, hasta esto lleg a ser innecesario. La pronunciacin de las palabras sigui siendo difcil durante mucho tiempo a causa de la inestabilidad y confusin de los articulemas. Tena que buscar la posicin apropiada del aparato articulatorio y sus intentos verbales eran interrumpidos a intervalos por sustituciones y correcciones secundarias. As, al tratar de pronunciar la palabra polka (anaquel) tanteaba los diversos fonemas: po-ka... po-s-ka... po-d-ka... po... l... ka. Asimismo al intentar pronunciar la palabra kosa (trenza) deca: Kot... ko... sa... ko-ta....

A base de prctica en la diferenciacin de los sonidos verbales y con lecturas especiales y ejercicios de escritura sobre slabas y palabras su inseguridad desapareci progresivamente; a medida que la pronunciacin de los sonidos se automatizaba, no tena ninguna dificultad en pronunciarlos en tanto que partes de palabras. Al final de dos meses de reeducacin, era capaz de contestar preguntas con palabras cortas usando los sonidos que haba reaprendido. Era capaz de utilizar unas cuantas palabras y expresiones memorizadas en el lenguaje espontneo. La tendencia a hablar espontneamente se desarroll rpidamente, de modo que en seis meses fue capaz de comunicarse con el personal del hospital y con sus amigos. El incremento posterior del vocabulario activo del paciente no requiri un trabajo especial. En esta poca era capaz de reconocer y usar todos los sonidos verbales y tena escasa dificultad en reconocer o usar nuevas palabras. La transicin de los fonemas individuales a palabras enteras, de las palabras a frases breves y de la iniciacin al uso espontneo de las palabras no le supuso ninguna dificultad especial. Los nicos signos residuales de alteracin verbal eran el carcter algo forzado de su articulacin y algunos agramatismos ocasionales. Fue dado de alta tras siete meses de teraputica, habiendo recobrado su lenguaje espontneo; su lectura y escritura quedaron casi plenamente restauradas. En los casos en que la apraxia del aparato vocal se sita en primer plano, el esfuerzo teraputico ms importante se dirige a la creacin de nuevos esquemas articulatorios de los sonidos verbales. Cuando el dficit principal es la prdida de los esquemas internos de la secuencialidad de los sonidos de las palabras, aunque esta etapa se alcance bastante rpidamente, se requiere ms trabajo para la restauracin del lenguaje activo. El objetivo es crear esquemas verbales precisos y dinmicos y lograr la capacidad de reconocer las secuencias sonoras de que se componen las palabras. Con frecuencia estos pacientes tambin tienen dificultad en vencer la inercia de los impulsos articulatorios; esos dos defectos a menudo se dan conjuntamente como dos aspectos del mismo trastorno.3 En un caso grave el paciente que sufre afasia motora eferente tiene poca dificultad en articular sonidos individuales, pero es incapaz de recordar o pronunciar combinaciones de sonidos. Esta prdida de los esquemas internos de las palabras va acompaada muy frecuentemente por una inercia patolgica de los procesos articulatorios, de manera que es muy difcil hacer la transicin de un sonido o slaba a otro. Inicialmente el problema consiste en crear esquemas verbales precisos y en vencer la persistencia de los conjuntos articulatorios establecidos para que el paciente pueda pasar sin solucin de continuidad- de una slaba a otra. Resulta extremadamente difcil vencer la inercia patolgica de los procesos neurodinmicos. Como regla general, los medios usuales de lograr su inhibicin son de escasa ayuda. El paciente es incapaz de pronunciar la palabra muxa (mosca) dado que la inercia o perseveracin del conjunto articulatorio mu es tan grande que no puede efectuar la transicin a la pstero-lingual xa. Como consecuencia de ello, contina repitiendo la primera slaba mu... m... mu... m... como si fuera incapaz de disociarse de ella. Generalmente es de poca ayuda el hacer largas pausas entre las slabas. Sin embargo, existen tcnicas especiales que pueden utilizarse en este caso. Estas tcnicas fueron desarrolladas por O. P. Kaufman y nosotros mismos para restablecer la actividad verbal en aquellos pacientes con lesiones de las reas premotoras. En orden a idear mtodos para vencer la inercia de las pautas articulatorias, partimos de la observacin de que aun cuando un paciente fuera incapaz de ejecutar un solo movimiento complejo de forma fluida, no tena dificultad en ejecutar dos actos sucesivos si eran suficientemente diferentes entre s. A partir de ello tratamos de hallar un medio de transformar una slaba compuesta por dos fonemas en dos movimientos articulatorios distintos sin alterar seriamente la continuidad de la pronunciacin. Encontramos que esto poda hacerse a base de relacionar las partes individuales de la palabra con diferentes contextos afectivos o semnticos. Por ejemplo, al paciente que tena dificultad en pronunciar la palabra muxa (mosca) se le aconsejaba que pensara separadamente en las dos slabas cuando las pronunciaba, verbigracia, mu con el mugido de una vaca y xa como formando parte de un estallido de risa, ja, ja, ja. Otra tcnica consista en hacerle pronunciar las dos slabas en tonos diferentes. Generalmente este tipo de reorganizacin semntica del proceso articulatorio eliminaba la dificultad de pasar de una slaba a otra. El prximo paso era equipar al paciente con suficientes tcnicas de este tipo que le permitieran superar todas las dificultades que pudieran surgir. Una vez era capaz de hablar, los pasos intermedios desaparecan gradualmente. Un segundo mtodo intersistmico comn de vencer la perseveracin de los conjuntos articulatorios es el uso de una sealizacin auxiliar. Un paciente que no puede pasar de una slaba a otra o pronunciar fluidamente una serie de slabas sin sentido como ba - bo - bi, puede aprender a dividir estas secuencias en slabas individuales y a acompaar la transicin de una slaba a otra con un gesto particular. Por ejemplo, ba se
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En los ltimos aos, L. S. Cvetkova elabor en nuestro laboratorio unos mtodos detallados de rehabilitacin del lenguaje motor. Cf. sus Mtodos de la rehabilitacin de las funciones corticales superiores (en prensa) y A. R. Luria y otros, Restoration of Higher Cortical Functions after Local Brain Lesions en: de Bruyn and Vinken, Handbook of Clinical Neurology (Amsterdam, North Holland Publishing Co. [en prensa]).

asocia con la apertura completa de la boca, bo se asocia con la colocacin de los labios en forma de crculo y bi se asocia con la extensin de los labios horizontalmente. Los mismos tipos de gestos pueden emplearse cuando hay dificultad en la transicin de una consonante a otra. La transformacin de un acto secuencial en varios movimientos articulatorios reactivos cada uno de los cuales depende de su propia aferenciacin hace relativamente fcil vencer la dificultad de desnervar conjuntos establecidos. Tras una cierta prctica el paciente llega a un punto en que necesita slo imaginarse que ejecuta los movimientos auxiliares. Al fin est en condiciones de desecharlos por completo; el sistema articulatorio reorganizado es capaz de operar independientemente. Estas tcnicas son muy tiles en los casos de dificultades de desnervacin. En estos casos es necesario recrear los esquemas acsticos de palabras enteras. Una vez establecidos estos esquemas, la mayora de las dificultades de desnervacin desaparecen. La restauracin de esquemas acstico-articulatorios estables se basa en gran parte en la reorganizacin de la funcin sobre los significados de las pautas verbales. Existen una serie de tcnicas destinadas a ayudar al paciente a reconocer las posiciones de los sonidos en las palabras y las diferencias articulatorias entre sonidos parecidos. Es harto conocido que si una secuencia sonora es significativa es mucho ms fcil aprender a reconocerla y a recordarla que si carece de sentido. Supone una gran dificultad recordar una secuencia de slabas sin sentido, mientras que por el contrario es relativamente fcil recordar una secuencia significativa, es decir, una palabra. Con frecuencia un paciente que es incapaz de repetir una serie de slabas como bi - ba - bo no tiene ninguna dificultad en repetir la palabra de tres slabas limonad (limonada). Adems, no persevera, no omite sonidos ni cambia slabas. La restauracin de los procesos articulatorios puede lograrse a menudo por medio de ejercicios que pueden conducir al reconocimiento de la estructura significativa de las palabras. Aunque el anlisis semntico de las palabras desempea un papel central en la reeducacin de los pacientes que sufren afasia sensorial, no constituye ms que una etapa hacia la restauracin de los esquemas verbales en los afsicos motores. El reconocimiento de la secuencia sonora de una palabra significativa contribuye a la fijacin de su pauta, es decir, le confiere una cierta constancia sobre cuya base el paciente pueda analizar sus componentes auditivos y articulatorios. Se han desarrollado una serie de tcnicas de enseanza para situar la secuencia de sonidos en el centro de la esfera de conciencia del paciente: los escribe, los pronuncia en voz alta ante un espejo, analiza la secuencia de los movimientos articulatorios por medio de diagramas, palpa su garganta cuando habla, etc. Si un paciente es incapaz de reconocer que la palabra lipa (tilo) se articula diferentemente de pila (sierra) o que kto (quien) se pronuncia de forma distinta que kot (gato), el terapeuta le indica que la diferencia de los significados de las dos palabras depende de la diferencia del orden de las letras y sonidos. El terapeuta los pronuncia despacio y presenta grabados de las letras a medida que las emite. La visualizacin de las letras facilita bastante el anlisis de las palabras por parte del paciente. Sin embargo, una tcnica an ms efectiva consiste en la presentacin de diagramas de las posiciones articulatorias correspondientes a los sonidos pronunciados. El terapeuta explica, por ejemplo, que en la palabra pila (sierra) el sonido labial aparece primero y que el lingual l aparece en el centro. Esta secuencia viene expuesta en el diagrama que indica el orden de las articulaciones en las dos palabras de tal forma que el paciente llega a concebir una palabra dada en funcin de su articulograma. A veces el terapeuta tiene que explicar la articulacin de una consonante particular cuando precede a vocales diferentes. Ello se aplica especialmente a las vocales duras y blandas. Es til hacer ejercicios adicionales para la restauracin de la capacidad de lograr transiciones fluidas de una slaba a otra. Tambin es frecuentemente necesario efectuar ejercicios suplementarios para el restablecimiento de las vocales tonas al principio de las palabras. De lo contrario, este tipo de pacientes tienden a omitirlas, por ejemplo, al tratar de pronunciar la palabra okno (ventana) puede decir: k... ko... ko.... Pasado este punto, la restauracin de los esquemas auditivos depende de las prcticas intensivas de lenguaje, lectura y escritura. Se dirige el esfuerzo principal hacia el anlisis fonmico y la formulacin de las palabras, por ejemplo, juegos con anagramas, relleno de los espacios en blanco en palabras en las que se ha omitido una o ms letras y estudio de palabras que difieren entre s por el orden de los sonidos, verbigracia, kot (gato), tok (corriente) y kto (quien). Se presta la mayor atencin posible al anlisis morfolgico de las palabras, es decir, la identificacin de las races, prefijos, sufijos y terminaciones inflexivas de las palabras, Fig. 86. Diagramas esquemticos de la articulacin de puesto que dichos componentes morfolgicos determinan la gama de variabilidad semntica dentro de la cual palabras. se formula al lenguaje del paciente. Como quiera que en el afsico motor -los procesos auditivos principales se hallan relativamente intactos, los esquemas verbales se automatizan de forma bastante rpida, una vez restaurados. El paciente pronto puede empezar a pronunciar de nuevo las palabras correctamente. A menudo la automatizacin se produce antes de que se logre el pleno reconocimiento del contenido sonoro de la palabra. Por tanto, un paciente que haya recobrado la capacidad de hablar correctamente puede continuar experimentando una considerable dificultad en la escritura. El hecho de que todava no sea siempre consciente de las palabras que usa, es revelado por su tendencia a trasponer y a omitir letras cuando escribe.

C. La recuperacin de la capacidad de reconocer y recordar palabras

La restauracin de los aspectos perceptivos y mnsicos del lenguaje -la capacidad de diferenciar sonidos verbales, de reconocer significados verbales y de recordar imgenes verbales espontneamente constituye una segunda rea importante que a menudo requiere tratamiento en los casos de afasia traumtica. Es muy importante en la mayora de casos que se hallan en el estadio inmediatamente siguiente a la herida cerebral y constituye el problema crucial en los casos de afasia sensorial y acstico-mnsica. Como indicamos anteriormente, en los primeros estadios de la afasia traumtica se produce casi siempre una alteracin de la comprensin verbal. La unidad estable de sonido y significado queda destruida; la disociacin entre las pautas sonoras y los significados de las palabras dificulta el hallazgo de las palabras correctas y la comprensin de las palabras de los dems. La restauracin de la unidad de sonido y significado requiere una reeducacin especial. Se debe dirigir un esfuerzo intensivo a este problema en las primeras etapas de la afasia traumtica con objeto de sentar las bases para el restablecimiento ulterior del lenguaje. La forma de teraputica ms comn consiste en la presentacin de una serie de objetos o grabados que el paciente debe ir nombrando a medida que se le presentan. Al principio el paciente simplemente escucha los nombres de los objetos; luego trata de pronunciados. V. M. Kogan ha mostrado que el nmero de objetos que tales pacientes son capaces de nombrar al principio es muy reducido. Sin embargo, a medida que el mbito de la memoria se va extendiendo, este nmero se incrementa. Si se quieren restaurar los significados de las palabras en su forma original flexible y generalizada, su uso no debe restringirse a la forma nominativa; deben incluirse en oraciones de longitud variable con arreglo a la capacidad de la esfera de conciencia del paciente, que con frecuencia se halla contrada en el perodo inicial siguiente a la herida. Las palabras deben utilizarse en diferentes formas gramaticales. Al presentar oraciones tales como: He aqu un cuchillo, corte con el cuchillo, no hay ningn cuchillo, he aqu un cortaplumas (un cuchillo de bolsillo), cortaremos con el cuchillo, el cuchillo est sucio, etc., se hace uso de los contextos concretos para restaurar el aspecto significativo de la palabra. Al mismo tiempo se crean para el paciente una serie de esquemas generalizados de las oraciones que insertan una palabra dada en una serie de contextos gramaticales diferentes. La palabra conserva su constancia, pese a las alteraciones de la construccin gramatical. Este mtodo es muy til en la restauracin de la unidad de pauta sonora y significado. En los casos de afasia motora en que la disociacin de sonido y significado no es el resultado de una prdida de la audicin fonmica, los mtodos que acabamos de describir pueden ser suficientes para restaurar la comprensin verbal. Sin embargo, si el paciente es incapaz de reconocer los significados verbales a causa de una profunda perturbacin de los procesos acstico-gnsicos el problema de la rehabilitacin es mucho ms complejo. Es menester suprimir el dficit bsico, es decir, el trastorno de la audicin fonmica, para poder restaurar as la estabilidad de los esquemas verbales que son necesarios para una comprensin verbal segura. Las medidas teraputicas que hemos usado en los casos de afasia sensorial fueron desarrollados en nuestro laboratorio por E. S. Ben. La restauracin de la organizacin fonmica precisa de la audicin no constituye en modo alguno un problema nico. Los pacientes que padecen afasia sensorial generalmente oyen bastante bien, pero son incapaces de captar los indicios fonmicamente importantes de un flujo regular de lenguaje. Por ejemplo, son incapaces de reconocer las diferencias fonmicas entre las palabras docka (hija) y tocka (punto) o entre las palabras rot (boca) y dot (plomo). Los pocos rasgos significativos para discriminar los significados de las palabras son percibidos por esos pacientes de una forma tan poco distintativa como los numerosos rasgos insignificantes. As pues, las palabras pierden su constancia y significado fonmicos. Es difcil superar estaprdida de la audicin fonmica mediante los mtodos usuales de reorganizacin intersistmica. Un paciente que es incapaz de percibir las diferencias existentes entre los sonidos r y l, b y p, s y s, etc., tiene gran dificultad en captar esta diferencia, aun cuando recurra a pistas tctiles y visuales. Por ms que palpe su garganta y que observe sus movimientos articulatorios en un espejo, todo ello le sirve de bien poco. La ausencia de un feedback auditivo adecuado le impide el poder diferenciar o recordar la pronunciacin precisa de los sonidos. Con la incorporacin de los factores tctiles y visuales la situacin se complica an ms para el afsico sensorial. El factor decisivo para el restablecimiento de la audicin fonmica es el uso del papel organizativo del significado. En numerosas observaciones de afsicos sensoriales se encontr que un paciente incapaz de distinguir o recordar .la diferencia entre los sonidos b y p, generalmente no tena dificultad en distinguir las palabras baba(campesina) y papa (pap). Aparentemente, la incorporacin de un sonido a un complejo sonoro simple y significativo acenta su aspecto significativo e incrementa la probabilidad de que sea diferenciado correctamente de otros sonidos.4 Esta observacin ha venido a sentar las bases de ciertas
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Este fenmeno ha sido tratado en la literatura sovitica en lo que concierne al sistema perceptivo somesttico por A. N. Leontiev y en lo que concierne al sistema visual por A. I. Bogoslovski. G. X. Kekceev y otros. Ms recientemente las tcnicas teraputicas correspondientes han sido estudiadas y precisadas por E.

tcnicas teraputicas utilizadas para restaurar la audicin fonmica.5 Si el terapeuta desea ensear al paciente a reconocer el sonido d, le presenta una palabra que empiece por d, verbigracia, dom (casa). La palabra es reforzada por el grabado de una casa, que fija su significado; la palabra dom est escrita debajo del grabado con la letra d destacando de las dems. Seguidamente se presenta al paciente una palabra en la que la d sonora es sustituida por la tsorda de tal forma que el significado de la palabra pasa a ser tom (libro). Se acompaa asimismo a la segunda palabra con un grabado bajo el cual se escribe tom con la t mayor que las dems letras (fig. 87). El terapeuta explica la diferencia existente entre los sonidos d y t y hace notar al paciente visualmente y por palpacin las diferencias articulatorias que distinguen un sonido de otro y determinan as los significados de las palabras. Una segunda tcnica complementa a la primera. Esta tcnica est destinada a incorporar el sonido a un complejo verbal en el que se mantiene su constancia fonmica. Se presentan al paciente palabras que empiezan con las letras b y p. En las primeras palabras esos sonidos son acentuados en la pronunciacin normal, verbigracia, bal- byl- bol- bulka- bocka (bola - era - dolor - rollo - barril). Tambin se presentan palabras parecidas que empiecen con p: pal- pyl- pol- pul- ka- pocka (bolardo - ardor - suelo bala - capullo). Se presenta cada una de las palabras junto con un grabado. El terapeuta describe las diferencias y similitudes fonticas entre las palabras. Se presentan pares de palabras en las que la posicin de un fonema dado determina su sonido y significado. Se presentan palabras cuya caracterstica distintiva es la dureza o blandura del sonido. El sonido objeto de estudio puede combinarse con otra consonante que dificulte su reconocimiento, por ejemplo, brat (hermano) y bljudo (plato), o bien puede estar situado en la parte central de la palabra, por ejemplo, sbor (coleccin) o vbit (martillear). Trabajando con sas palabras el paciente se percata del hecho de que un fonema dado conserva ciertos rasgos constantes aun cuando Fig. 87. Dibujo con pies usados para la restauracin de la audicin parezca cambiar su sonido en contextos especficos. Al estudiar las variantes de un fonema dado es imperativo representarlo siempre porfonmica deletra. El paciente hace ejercicios que consisten en rellenar las una misma pacientes con afasia temporal. letras de las palabras escritas bajo los grabados de los objetos. Los ejercicios de este tipo restablecen las generalizaciones fonmicas que ha perdido el paciente y refuerzan la organizacin fonmica del odo, esto es, contribuyen a eliminar el defecto primario de la afasia sensorial. La restauracin de una audicin fonmica estable y precisa contribuye tambin al restablecimiento de unos significados verbales estables. Se incorpora el sonido a una palabra significativa, se asocia la palabra con un grabado u objeto, y se efecta un anlisis de los cambios fonmicos que determina el significado de la palabra. Tambin se pueden emplear otros mtodos para restaurar la constancia de los significados de las palabras prescindiendo de su forma gramatical.

En ruso una palabra determinada posee una serie de formas diferentes, es decir, puede terminar con diferentes sufijos, segn su uso. La llamada forma neutra o caso nominativo de un nombre generalmente se considera la raz a la que se aaden otros morfemas. Es natural que en el afsico sensorial cuyos significados de las palabras en s son inestables, los significados de las terminaciones inflexivas sean tambin inestables. As pues, un paciente puede no reconocer la raz comn o los diferentes significados de las variantes de la palabra stol (mesa, caso nominativo) como stoly (plural), stolom (caso instrumental), stolik (una mesita), stolovyj (forma adjetiva). Se han desarrollado tcnicas especiales para superar la labilidad de los significados verbales en la afasia sensorial. El ejercicio primario consiste en analizar las variantes de las diferentes palabras identificando las races, prefijos, sufijos y terminaciones inflexivas. Se comparan las variantes de una palabra determinada con las variantes de diferentes races que pueden ser superficialmente parecidas, pero que poseen significados enteramente diferentes. Simultneamente el paciente trata de recordar el significado constante de una palabra tal como aparece en contextos diferentes. Se le pide que compare oraciones como: El pan alimenta al hombre, el pan es comido por el hombre, dame el pan, cuntame cosas sobre el pan, etc. A medida que se presentan las oraciones, el paciente presta atencin al significado constante de la palabra tal como aparece en sus diferentes formas gramaticales. D. Homskaia. Ver la exposicln de su obra en Problemas de la actividad nerviosa superior del nio normal y anormal, vol. I (1956) y vol. II (1958) (ruso). 5 Las tcnicas de restauracin de las funciones verbales de los afsicos sensoriales fueron desarrolladas por E. S. Bein (1947).

Este trabajo exige mucho tiempo, ya que supone hacer numerosos ejercicios con un gran volumen de material. Sin embargo, por fin conduce al desarrollo de unas generalizaciones verbales que contrarrestan la tendencia del paciente a disociar el sonido y los significados de las palabras. Las palabras progresivamente recobran su constancia de significado cuando se usan en una gran variedad de contextos fonmicos diferentes. El problema final con que nos enfrentamos en la recuperacin del lenguaje de los pacientes con afasia sensorial consiste en restablecer la estabilidad de las huellas de las palabras en la memoria, esto es, en superar los trastornos amnsico - afsicos caractersticos de estos casos. Ninguna otra tarea en el tratamiento de la afasia sensorial es tan difcil como la restauracin de la capacidad de recordar palabras. El paciente muestra una grave alteracin de la facultad de recordar palabras durante mucho tiempo, incluso despus de haber recobrado la capacidad de comprender el lenguaje de los dems. Su lenguaje activo sigue estando limitado debido a un tipo de trastorno amnsico. Salta inmediatamente a la vista a todo el que hable con un afsico sensorial que ste tiene una extrema dificultad en hallar las palabras; sta se manifiesta tanto al nombrar los objetos como en el lenguaje espontneo y produce numerosas parafasias literales y verbales. La misin del terapeuta es vencer la dificultad de recordar los nombres de los objetos y restaurar la estabilidad de las huellas memoristas de las palabras. La restauracin de la capacidad de memorizar palabras y de recordarlas en el momento apropiado no es en absoluto tan fcil como cabra pensar. El paciente puede memorizar una palabra, pero sta desaparece de nuevo muy rpidamente, as que en pocas horas, o incluso minutos, tendr la misma dificultad que antes para recordarla. Experimentos llevados a cabo por Franz y, ms tarde, por Lashley mostraron que este paciente puede repetir una palabra varios centenares de veces y seguir siendo incapaz de recordarla poco tiempo despus. As, qued claro que en esta situacin la memorizacin rutinaria no es de ninguna utilidad. Era preciso buscar nuevos medios ms efectivos para ayudar al paciente a recordar las palabras. Por ello, recurrimos a ejercicios sobre el aspecto semntico del lenguaje. Al trabajar con grupos significativos de palabras se consigue la fijacin de imgenes verbales generalizadas. Usando una determinada raz verbal en una gran variedad de combinaciones, el paciente aprende toda la familia de palabras, formando as nuevas asociaciones sobre cuya base puede hallar la palabra cuando sea preciso. El nmero de dificultades memorsticas se reduce y puede recordar palabras de forma mucho ms segura mediante los mtodos de memorizacin rutinaria que Franz, Lashley, Goldstein y otros demostraron que slo constituan una ayuda pasajera. Una serie de autores han advertido el interesante hecho de que un paciente afectado de afasia sensorial que es incapaz de reconocer palabras aisladas a menudo es capaz de reconocer su significado si aparecen situadas en el contexto de otras palabras. Esta observacin hecha por Goldstein (1942), Ombredane (1951) y S. M. Blinkov (indita) constituy la base de otro conjunto de mtodos tiles para la reeducacin de los afsicos sensoriales. Un paciente que sea incapaz de nombrar un objeto puede recordar a veces su nombre pronunciando una oracin en la que aparezca dicho nombre. Por ejemplo, si es incapaz de recordar el nombre estrella, puede ser capaz de recordarlo diciendo: El sol brilla durante el da, las... estrellas brillan por la noche; o bien puede recordar la palabra peine con la oracin: Peino mi cabello con un... peine. Este tipo de mecanismo de compensacin es posibilitado por el hecho de que aunque el afsico sensorial pierda la capacidad de generar palabras aisladas voluntariamente, conserva pautas verbales familiares ms extensas. Estas pautas pueden ser utilizadas con provecho por el terapeuta que trata de restaurar el habla de este paciente. Algunos experimentos han mostrado que un paciente que sufra afasia sensorial o acstico-mnsica tiene gran dificultad en memorizar los significados de palabras individuales, pero tiene menos dificultad en memorizar listas de palabras u oraciones relacionadas entre ellas. S. M. Blinkov mostr que este paciente es capaz de memorizar una lista de palabras del tipo cama - manta - toalla - jabn - cepillo ms fcilmente de lo que podra memorizar las palabras sueltas. Memorizar varias oraciones que contengan cada una de ellas una de las palabras asimismo presenta menos dificultad que memorizar una sola oracin de este tipo. Varios investigadores han tratado de usar la memorizacin de listas de palabras relacionadas con un medio para restaurar el habla de pacientes aquejados de afasia acstico-mnsica. A veces se facilita la memorizacin de listas tratndolas como pautas verbales rtmicas. Tras una prctica intensiva se llegan a aprender las listas, que posteriormente puede utilizar el paciente como medio para recordar palabras individuales. S. M. Blinkov descubri, por ejemplo, que un paciente que quisiera recordar la palabra jabn reproduca primero la lista entera que contena la palabra jabn, y a partir de ella elega la palabra apropiada. Es interesante advertir que las listas memorizadas gradualmente pierden su pauta de rutina, cambian espontneamente, se reelaboran continuamente y se generalizan. Con el tiempo se vuelven muy flexibles. Tras varias semanas de uso, Blinkov observ que las listas memorizadas se desvanecan. El paciente era capaz de recordar una palabra determinada recitando slo una parte de la correspondiente lista. Era capaz de empezar a recitar a partir de cualquiera de las diversas palabras de la lista. A medida que el

nmero de palabras que tena que recitar se reduca ms y ms, por fin era capaz de recordar palabras sin referirse en absoluto a la lista. Aunque el valor de la memorizacin rutinaria de unas listas de palabras pueda discutirse, la utilidad de memorizar oraciones y de hacer ejercicios en los que una palabra dada aparece en una serie de contextos diferentes est fuera de toda duda.6 Esta ltima tcnica es efectiva tanto en los casos de afasia amnsica que acompaa a la prdida del aspecto semntico del lenguaje como en los casos de amnesia verbal, uno de los sndromes de la afasia sensorial. Sin embargo, la afasia amnsica sigue presentando algunos de los problemas ms difciles planteados a los mdicos y terapeutas que tratan de restaurar el habla de los pacientes afectados de afasia traumtica. Usando estas tcnicas slo se pueden esperar resultados tangibles despus de un gran nmero de sesiones. El paciente Zvor,7 de profesin trampero, recibi una herida penetrante en el rea temporal izquierda en mayo de 1942. Entr en el hospital de rehabilitacin tres meses despus de la herida con una grave afasia sensorial. En la poca de su ingreso su comprensin del lenguaje se hallaba gravemente alterada. Unos cuantos ejemplos extrados de las fichas de sus primeras sesiones bastarn para mostrar la inconstancia de su percepcin y la vaguedad de sus significados verbales en aquella poca. Cundo fue heridos? Herido... herido... s... Tengo esposa... Kirova... Kirova. Dnde vive su esposa? Zivet (vive) cived (sin sentido)... zivot (abdomen)... zovet (l llama) zovod (fbrica)... zavod (fbrica). Qu clase de fbrica? Qu clase?.. No lo s. Estoy en una fbrica. El paciente captaba los significados verbales al azar e intentaba continuar a partir de toda palabra que lograra alcanzar. A lo largo de cuatro o cinco meses su comprensin verbal se vio profundamente alterada. Intentaba compensar este trastorno con varios mecanismos: conociendo la situacin en la que se desarrollaba la conversacin, adivinando a partir de los sonidos de las palabras, etc., trataba de seguir el curso del pensamiento. Sin embargo, careca casi totalmente de una verdadera comprensin del lenguaje en base a una percepcin discriminativa y generalizada de los sonidos verbales. No diferenciaba entre pares de sonidos. Por ejemplo, el par de slabas pa-ba lo oa como ba-da, kaga o ga-ga. Oa la palabra gora (montaa) como kora (corteza) y la palabra stena (pared) como volna (ola), etc. El anlisis auditivo de las palabras estaba profundamente perturbado, de manera que era incapaz de identificar o reconocer los sonidos de una palabra dada y mucho menos de reconocer sus posiciones dentro de la palabra. Se empez la reeducacin atacando el dficit afsico. Ante todo se trataba de restaurar la audicin fonmica, es decir, de restaurar la capacidad de diferenciar sonidos verbales pronunciados en voz alta. Para ello se procedi a la presentacin de sonidos parecidos en complejos significativos de manera que el paciente aprendiera a diferenciarlos y a fijar sus rasgos fonmicos importantes en su memoria. Las dos pistas auxiliares ms tiles eran los diagramas visuales de las posiciones articulatorias y los vestigios de los mismos procesos articulatorios. Al cabo de un mes era capaz de reconocer letras del alfabeto y palabras individuales. Poda deletrear algunas palabras, aunque ocasionalmente cometa errores caractersticos, por ejemplo, deletreaba la palabra okno (ventana) como ogno (sin sentido) o lea derevo (rbol) como terevo (sin sentido). Se basaba en una gran variedad de rasgos al aprender a reconocer los sonidos hablados: diferencias de significado verbal segn las letras presentes, diferencias de las formas escritas de las letras que representaban los diferentes sonidos, etc. Durante la tercera semana pudo declarar: Ya lo tengo... lo tengo... ya lo tengo... me ech en cama... para pensar... y ya lo tengo... aqu, lo escribir: x... x... x... xata (cabaa) u... u... u... ulica (calle), y el resto igual. As lleg a dominar una serie de sonidos usando las tcnicas que se le sugeran. El papel que las imgenes visuales de las letras desempeaban al ayudarle a reaprender el lenguaje viene ilustrado por el ejemplo siguiente. Una vez, durante la quinta semana, se le encarg la tarea de seleccionar un grupo de varias palabras, todas ellas empezando con la letra p. Fue incapaz de hacerlo sobre la base de la sola instruccin verbal, pero en el momento en que sus ojos tropezaron con la letra p exclam: Pap! Peter! Paroxod- (buque de vapor). En esta poca era capaz de analizar la composicin fonmica de palabras simples pronunciadas en voz alta. Simultneamente se produjo un brusco descenso en la frecuencia con que se encontraba con palabras cuyo significado era incapaz de recordar. Mientras que inicialmente era incapaz de reconocer el 90 % de las palabras que oa, hacia el tercer mes raramente tena dificultad en reconocer los significados verbales. Ahora resultaba posible comunicar con l verbalmente. Deca: Ahora empiezo a comprender de qu se trata... Ya lo comprendo. Realmente empez a comprender de qu se trataba; tomaba parte activa en las sesiones de reeducacin y buscaba medios para compensar su dficit.
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Esta tcnica ha sido elaborada en gran parte por V. M. Kogan y L. S. Cvetkova. La exploracin, teraputica y comunicacin de este caso fueron llevados a cabo por E. S. Bein.

Frecuentemente haca descubrimientos auditivo s y semnticos l mismo, sin la ayuda del terapeuta. Koza (cabra) y kosa (trenza)... s... s... z... s... un momento... Ah est la diferencia... la diferencia es pequea... pero suenan diferente... es asombroso!. A medida que recobraba la capacidad de identificar los sonidos individuales de palabras enteras y de compararlos con otros sonidos, gradualmente recuper la posibilidad de comprender el lenguaje de los dems. Al final de la primera etapa de la reeducacin hacia el tercer mes, buscaba cada vez ms a menudo la pronunciacin correcta de las palabras. Al principio la inestabilidad de la percepcin auditiva causaba una sensacin continua de confusionismo; despus de tres meses, la incapacidad para captar el significado de una palabra provoc una respuesta activa consistente en la comparacin por parte del paciente del sonido aparentemente nuevo con los sonidos ya recobrados. El ejemplo siguiente ilustra este estadio del restablecimiento. Se pregunt al paciente: Kakaja segodnja pogoda (Qu tiempo hace hoy)?. Bagoda (sin sentido)... (El paciente oy la palabra pogoda de una forma distorsionada y por tanto carente de sentido.) Bagoda... dagoda... bagoda... no... no... (repet la palabra de una forma pronunciable, pero, hasta entonces, desprovista de sentido.) Bagoda... bagoda... bakota... no... no... luego... pagoda... p... b... ba... no... t... tagoda... (Reconociendo el hecho de que haba odo la palabra incorrectamente el paciente trataba de dar con su contenido.) Pagoda (tiempo)... p... p... pagoda... tagoda (sin sentido)... bagoda (sin sentido)... ah!, ya lo s, buen tiempo (pogoda); soleado! La repeticin de sonidos en voz alta y su comparacin con los sonidos que ya haba reaprendido supuso un paso hacia su capacidad de superar la falta de diferenciacin de la percepcin auditiva. La base de este progreso resida en la reduccin de la labilidad de los sonidos verbales, una mayor capacidad para retener sonidos durante un cierto espacio de tiempo, y en la comprensin de cmo seleccionar las unidades fonmicas significativas de una pauta sonora verbal y cmo representarlas por medio de las letras apropiadas. Gradualmente este proceso de bsqueda activa se fue reduciendo y apareci menos frecuentemente, y el paciente recobr la capacidad de captar los significados de las palabras directamente. En la etapa siguiente de la reeducacin, parte del tiempo se consagr a reforzar la constancia de las palabras individuales en los diversos contextos gramaticales y auditivos. El paciente analizaba los cambios en una palabra tal como se usa en singular, en plural y en los diferentes casos. Durante el segundo mes, un cambio en la terminacin inflexiva de una palabra era suficiente para que sta perdiera su significado para el paciente, pero hacia el cuarto mes esto raramente suceda. El paciente era capaz de comprender palabras y oraciones sin tener en cuenta los cambios de la pauta auditiva. Al cabo de cuatro meses de reeducacin este paciente aprendi sustituir la percepcin directa de los significados verbales por el anlisis consciente de los sonidos verbales. Aprendi a confiar en varias tcnicas mediadoras que le permitan seleccionar los indicios fonmicos importantes y fijar las imgenes auditivas de las palabras. Por lo tanto, as pudo compensar un grave trastorno de audicin fonmica; recobr la capacidad de comprender el lenguaje de los dems y logr vencer casi por completo la prdida de los significados verbales. Adems, recobr la capacidad de leer y de escribir. La figura 88 muestra los cambios que ocurrieron en la escritura del paciente durante la reeducacin y refleja la reorganizacin general de su actividad verbal.

D. La restauracin de la lectura y de la escritura

La restauracin de la lectura y de la escritura constituye una parte importante de la rehabilitacin de los pacientes afectados de afasia traumtica. Casi todos los afsicos se quejan hasta cierto punto de sus dificultades en lectura y escritura. Estas funciones raras veces se restablecen espontneamente, pero la reeducacin sistemtica siempre acarrea una mejora y a veces su restablecimiento completo. La aparicin de los trastornos de lectura y escritura no depende de la destruccin de una sola rea, es decir, no resulta de la lesin de un centro de la lectura o de un centro de la escritura especficos. La lectura y la escritura son operaciones conscientes que dependen del reconocimiento de los constituyentes fonmicos de las palabras y que, por consiguiente, se ven fcilmente alteradas por el trastorno de cualquiera de los procesos que constituyen la base del aspecto fsico del lenguaje. Vamos a considerar las tcnicas teraputicas apropiadas a los pacientes con alexia o agrafia primarias. Estos sndromes generalmente surgen como resultado de lesiones occipitales. Consisten en la prdida de los significados de los grafemas. De forma que el paciente es incapaz de reconocer las letras u olvida cmo se escriben. Pueden consistir en trastornos espaciales de modo que el paciente escriba las letras hacia atrs o incorrectamente orientadas en el espacio. Finalmente, pueden consistir en la contraccin del campo de la lectura, de forma que el paciente es incapaz de percibir ms de una o dos letras a la vez. La lectura queda reducida a infructuosos intentos de ligar entre s a una serie de letras que slo pueden percibirse de una en una o de dos en dos. Varios investigadores han desarrollado mtodos efectivos de tratamiento de estos trastornos. Las tcnicas estn destinadas a revivir y a restaurar la capacidad de reconocer la gama de sonidos correspondientes a grafemas especficos, a introducir la estimulacin tctil para mediatizar la percepcin visual de las letras, a analizar las palabras en sus partes constituyentes y, finalmente, al familiarizar al

paciente con grupos generales de letras, a ensanchar su campo de la lectura. Estos mtodos ya han sido descritos todos ellos con detalle en otra parte.8 Toda vez que las dificultades de lectura y escritura resultantes de la alteracin del lenguaje auditivo son tan corrientes, constituyen uno de los problemas ms importantes que se plantean en la rehabilitacin de los pacientes afectados de afasia traumtic. Como hemos sealado ms arriba, la lectura y la escritura se basan en diferentes mecanismos psicolgicos que dependen del grado en que se dominaban antes de la herida. La atencin de una persona que acaba de aprender a leer debe dirigirse hacia la combinacin correcta de las letras sueltas que reconoce para formar slabas y palabras; una persona que acaba de aprender a escribir debe analizar cada palabra en sus componentes fonmicos y luego escribir las letras que los representan. Sin embargo, una persona cuya lectura y escritura se han automatizado puede saltarse este paso; es capaz de escribir palabras enteras sobre la base de anagramas motores establecidos9 y leer palabras enteras como ideogramas visuales. Dado que los mecanismos psicolgicos son tan diferentes, no es sorprendente que los trastornos de la lectura y la escritura despus de traumatismos cerebrales se manifiest en de forma diferente en lectores y escritores experimentados y no experimentados. En los pacientes afsicos cuyos procesos a que nos referimos no se han automatizado, se produce virtualmente una prdida total de la lectura y la escritura. Sin embargo, los pacientes en los que estas funciones estn altamente automatizadas pueden mostrar un cambio imperceptible en la lectura y en la escritura, aun cuando su lenguaje oral se vea gravemente perturbado. Sin duda alguna, en algunos casos la lectura y la escritura de estos pacientes pueden experimentar cambios peculiares. Por ejemplo, la lectura puede parecer reducida en gran parte a intentos de adivinar la identidad de los ideogramas verbales y la escritura, por su parte, puede reducirse al uso de engramas motores establecidos no mediatizados por el anlisis sonoro-literal. As, aunque el reconocimiento de las palabras escritas pueda parecer intacto, el paciente es totalmente incapaz de leer palabras o slabas con las que no est familiarizado. Asimismo, puede ser capaz de escribir palabras familiares y de firmar con su nombre, pero no ser capaz de escribir palabras menos familiares que requieren los procesos del anlisis y de la sntesis auditivas. En todos los casos de afasia traumtica que hemos observado, los trastornos de la lectura y la escritura eran ocasionados por la prdida de las operaciones conscientes del anlisis y sntesis sonoro-literal que constituye la base psicolgica de ambos procesos. Hay dos formas de compensar este dficit, slo una de las cuales es realmente correcta. La primera de ellas -incorrecta- consiste en maximizar el uso de los hbitos automatizados residuales de lectura y escritura del paciente. Esta forma est destinada a compensar las insuficiencias de lectura y escritura haciendo memorizar al paciente palabras enteras presentadas visualmente. Las palabras se convierten en ideogramas y permiten as compensar al paciente sus dificultades. La adquisicin de imgenes verbales ya hechas, no obstante, no hace ms que evitar esta dificultad bsica en vez de vencerla. Un paciente reeducado de esta forma procesa un nmero de ideogramas relativamente limitado y su lectura sigue siendo en gran parte un proceso de adivinacin siempre que se enfrenta con palabras que no le son familiares. Es muy dudoso que con este enfoque se obtengan verdaderos resultados satisfactorios. Un segundo enfoque, ms radical, tiene ms posibilidades de ser efectivo. Este enfoque consiste en un esfuerzo concertado para devolver a la esfera de la conciencia del paciente las pautas fonmicas de lenguaje, volviendo a un punto en que puedan restablecerse la lectura y la escritura como procesos conscientes y reautomatizarse sobre esta base. Este tipo de reeducacin se basa en ejercicios especiales cuya finalidad es fortalecer los aspectos de la funcin auditiva que se ven perturbados en una forma particular de afasia. En algunos casos, el problema central radica en restablecer la constancia de los fonemas para que el paciente pueda representarlos por medio de las letras apropiadas. En otros casos, se debe restaurar la capacidad de reconocer y recordar secuencias sonoras. Por ltimo, en otros casos, debemos enfrentarnos a dificultades de desnervacin que impiden al paciente leer o escribir varias palabras en una secuencia. Este enfoque con frecuencia precisa un largo perodo de reeducacin. A veces requiere que las imgenes ideogrficas establecidas sean descompuestas y restablecidas en funcin del anlisis sonoro-literal. Solamente este enfoque puede conducir a un verdadero reaprendizaje de los procesos de lectura y escritura.

Se han consagrado varias valiosas investigaciones a la restauracin de las funciones en la agrafia y alexia primarias. Ver K. Goldstein, After Effects of Brain Injuries in War, 1942; B. G. Ananiev, La restauracin de la escritura y de la lectura en la agrafia y en la alexia, Trabajos del Departamento de Psicologa de la Universidad de Mosc, 1947; S. M. Blinkov, L. V. Zankov, M. A. Tomilova, Z. I. Sif, E. N. Zavialova y T. A. Moxova en Actas de la Academia de Ciencias Pedaggicas, n, 1945; O. P. Kaufman, Acerca de la agrafia visual, Trabajos del Instituto de Neurologa, de la Academia de Ciencias Mdicas de la URSS; L. S. Cvetkova (en prensa) y otros. 9 Este proceso fue estudiado con detalle en una serie de investigaciones realizadas por E. V. Gurianov (1940, 1945).

1. La restauracin de la escritura En muchos casos el terapeuta debe concentrar sus esfuerzos en la restauracin de la capacidad del manejo de las letras. El dominio de las letras no es difcil en la infancia, pero presenta una gran dificultad en ciertos trastornos afsicos. El requisito bsico para el dominio de las letras es la capacidad de captar los sonidos constantes y significativos del flujo del lenguaje e identificarlos con los fonemas bsicos de la lengua. Este proceso se pierde en la afasia sensorial. Ya que un paciente con afasia sensorial es incapaz de reconocer el sonido z, puede repetir la palabra zar (calor) como zar... zar... sar... sar. Naturalmente, es incapaz de decir qu letra representa este sonido, pues ha perdido el fonema en s. Un paciente con afasia motora aferente experimenta una dificultad parecida. La prdida de los articulemas conduce a la inestabilidad de las lneas de demarcacin entre sonidos cuya articulacin es parecida, por ejemplo, l, m y d. Por ello, no puede distinguir inmediatamente el grupo de indicios auditivos que representan el grafema l. Este paciente es posible que no reconozca siempre las diferencias existentes entre estas letras aun cuando sea capaz de pronunciarlas en ciertas palabras. La capacidad de leer letras se ve alterada en ambos casos. El paciente con una afasia sensorial grave a menudo lee las letras correctamente, pero nunca est seguro de si las pronuncia correctamente y por ello va vacilando constantemente entre varios fonemas. El paciente que sufre afasia motora aferente se queja de que las letras han perdido sus significados precisos y trata de determinar qu sonidos representan pronunciando las diversas articulaciones posibles en voz alta. Esto no siempre le sirve de ayuda y tambin tiende a oscilar entre varios fonemas. En esos casos la dificultad en el uso de las letras reside no en un defecto visual o motor, sino en una alteracin del anlisis auditivo o articulatorio de los sonidos necesario para la lectura y la escritura. En ambos casos la misin del terapeuta consiste en restaurar el estadio preliminar de la actividad de la lectura o de la escritura. Simplemente hacer copiar letras al paciente es de poca ayuda, pues no implica una reorganizacin de los procesos deficitarios responsables del anlisis fonmico. La escritura de letras sueltas al dictado igualmente sirve de poca ayuda, porque el paciente es incapaz de reconocer los sonidos que oye. Lo nico que logra el dictado es manifestar claramente la dificultad en s. Por la misma razn, no se saca mucho provecho de los ejercicios consistentes en la lectura de letras sueltas, en cuyo caso el paciente es incapaz de Transliteracin: decir qu sonidos representan las letras. Etapa inicial (antes de la reeducacin) El paciente slo puede hacer progresos si adquiere el medio de diferenciar un sonido de otro, de reconocer la gama de sonidos correspondientes a los fonemas determinados y de representar esos fonemas generalizados por medio de letras. Hay dos grupos bsicos de tcnicas que son tiles a ese respecto. Se ensea al paciente a confiar en indicios externos que contribuyen a identificar los sonidos a medida que se emiten; esto incluye la visualizacin de los movimientos articulatorios, la palpacin del aparato vocal, etc. El otro tiene por objeto hacer consciente al paciente del papel desempeado por los diferentes sonidos en la diferenciacin de los significados de las palabras, y as transforma los sonidos fsicos en verdaderos fonemas. Ambos tipos de tcnicas se utilizan en casos en que el dficit bsico es un trastorno de la capacidad de reconocer los elementos del lenguaje oral. La reeducacin se inicia con la presentacin de diagramas articulatorios similares a los mostrados en las figuras 83 y 84. Se presta una atencin especial a las diferencias articulatorias entre fonemas .que suenan de forma parecida o que se articulan de modo semejante; por ejemplo, b y p, dy t, l y n, etc. Las explicaciones de las diferencias se refuerzan mediante la referencia a los diagramas, la demostracin de las posiciones articulatorias por parte del terapeuta y las impresiones tctiles que el paciente recibe a base de sentir las vibraciones de su propia garganta y nariz. El anlisis fonmico de las palabras requiere una gran precisin cuando los pacientes empiezan a manejar secuencias sonoras complejas, por ejemplo, slabas con dos o ms consonantes sucesivas. Paciente Zvor.:destinados area temporal izquierda; afasia sensorial. Los ejercicios lesin en el ayudar al paciente a diferenciar y a identificar Fig. 88. Escritura del paciente Zvor., antes y despus de la reeducacin. Paciente Nas.: lesin en el rea postcentral izquierda (afasia motora aferente) Fig. 89. Papel de los diagramas articulatorios en la restauracin de la escritura.

sonidos se refuerzan a base de hacerle escribir las letras correspondientes. Esto sirve de medio para fijar y generalizar los fonemas y simultneamente sienta las bases para el restablecimiento de la escritura. A veces un paciente puede aprender los rasgos distintivos de los sonidos verbales en una sola sesin. Una vez logrado esto, puede emparejar los sonidos con las letras correspondientes y pronto empieza a escribir slabas simples. La figura 88 ilustra el grado en que los diagramas articulatorios pueden ayudarle al escribir letras, slabas o palabras. Al principio las ayudas visuales y tctiles juegan un importante papel en la escritura del paciente. Es fcil ver la medida en que se basa en ellas en sus tentativas de hallar los sonidos. Observa minuciosamente sus movimientos articulatorios en un espejo y palpa sus labios y faringe hasta que ha establecido todos los rasgos caractersticos del sonido que quiere. En los primeros estadios slo puede escribir palabras si simultneamente las pronuncia en voz alta. Las pautas auditivas de las palabras deben exteriorizarse de manera que los rasgos distintivos de los fonemas individuales lleguen a fijarse. Gradualmente estas operaciones se automatizan, la determinacin consciente de los rasgos fonmicos se vuelve superflua y, en unas pocas semanas, se produce un brusco descenso de la frecuencia con que el paciente debe buscar los fonemas. Es capaz de encontrar la mayora de los sonidos directamente. El uso de sensaciones tctiles y visuales para el reconocimiento de fonemas no es el nico mtodo de que dispone un paciente que desee recobrar la utilizacin de las letras. Existe un mtodo ms importante que se basa en el papel que desempean los fonemas y las letras en la determinacin de los significados de las palabras. Un paciente que ya haya aprendido a distinguir los sonidos gracias a los indicios articulatorios adquiere una confianza todava mayor cuando reconoce palabras significativas en las que aparecen, por ejemplo, cuando es consciente de que el sonido k es el nico rasgo que distingue la palabra kora (corteza) de la palabra gora (montaa). Comparando los significados de las palabras que contienen sonidos que son similares acsticamente o que son articulados de forma parecida el paciente consigue diferenciar los sonidos. Una vez reconoce el sonido k como parte integrante del complejo sonoro Katja, tiene escasa dificultad en distinguido de otros sonidos similares. En los casos de prdida de los articulemas y en los casos de afasia auditiva del lbulo temporal este mtodo es a menudo el ms efectivo para restaurar la facultad de escribir. Por regla general, el paciente no tiene dificultad en memorizar cmo escribir ideogramas familiares como Katja, golub (paloma), etc.; y generalmente puede captar la primera letra del ideograma. Puede hacer uso con frecuencia de los ideogramas que conserva con objeto de encontrar las letras que desea emplear. Repite el sonido que se le presenta, lo escucha, lo compara con los ideogramas de pautas verbales que ya conoce, y encuentra a uno que empiece por ese sonido. Este mtodo es til no slo para escribir letras sueltas, sino tambin para escribir palabras enteras. Simplemente a medida que escribe puede ir hallando letra por letra. Por ejemplo, al deletrear la palabra kot (gato) puede decir: kot, kot k... ah, koska! (forma femenina de kot)... k!... kot... kot... kot... o... o... Olja! (nombre)... o, kot... t... t... Tanja! (nombre) t!. Si a este paciente se le impide hablar en voz alta, es totalmente incapaz de escribir de esta forma. La figura 90 muestra ejemplos de cmo los pacientes son capaces de escribir mediante el uso de palabras auxiliares. Es importante advertir que cuando un paciente utiliza esta tcnica realmente supera su dficit. No se trata simplemente de un medio de reemplazar al anlisis auditivo perdido, sino un medio de recobrado. Generalmente durante los primeros estadios de la reeducacin el paciente tiene que confiar constantemente en operaciones intermedias al escribir al dictado. Sin embargo, gradualmente se van abreviando las operaciones intermedias. Empieza ensayando los diversos sonidos para s de una forma que el observador inexperto es incapaz de detectar. Al fin este proceso se automatiza y la escritura recobra su carcter original directo. Incluso en los ltimos estadios, sin embargo, un minucioso anlisis revela que la estructura del nuevo proceso es radicalmente diferente de la de la funcin original. Las dificultades de reconocimiento de los fonemas o letras no son las nicas dificultades de lectura y escritura con las que el terapeuta tiene que enfrentarse. Estas pueden explicar la gran mayora de afasias motoras Paciente eferente y en ciertos trastornos izquierda aferentes, pero en los casos de afasia motora Nas.: lesin en el rea postcentral de los esquemas gnsicos (afasia motora aferente) simultneos la dificultad principal puede ser completamente diferente. Es posible que el paciente no tenga Fig.sueltas, pero cuando tiene que escribir una serierestauracin un orden 89. Papel de los diagramas articulatorios en la de letras en ninguna dificultad al escribir letras de es incapaz particular para formar una palabra la escritura. de ello. En este caso lo que se ve alterado es la organizacin serial de los sonidos o letras; el obstculo mayor reside en la incapacidad de identificar la primera letra, de captar la palabra en su totalidad y de reconocer la secuencia de los fonemas. El problema del terapeuta en un caso tal consiste en ensear al paciente a identificar los sonidos representados por los smbolos escritos y a reconocer y a conservar su secuencia; en otras palabras, su misin se cifra en restaurar los esquemas verbales del paciente. Debe ayudar al paciente a crear nuevos esquemas verbales de forma que ste pueda reconocer los fonemas individuales y las formas en que modifican sus sonidos segn su posicin en las diferentes slabas. Los esquemas verbales son asimismo necesarios si el paciente quiere conservar el orden correcto de los sonidos cuando escribe palabras. El uso de imgenes orales y tctiles de los sonidos individuales no es suficiente. Estos indicios no contribuyen en nada a fijar el orden de los sonidos en las palabras, por lo que son de escasa ayuda en casos de este tipo. Para

Paciente Gird.: lesin en el rea temporal izquierda (afasia sensorial) Fig. 90. Papel de los ideogramas significativos en la restauracin de la escritura.

compensar este dficit bsico, el terapeuta debe hallar el medio de poner de manifiesto las pautas auditivas de las palabras para que el paciente pueda referirse a ellas continuamente hasta que sea capaz de reconocer el mismo orden de los sonidos. Hay varias tcnicas que se pueden emplear para exteriorizar los esquemas secuenciales de las palabras. Primero se restablecen los esquemas de las slabas simples, luego los de las slabas con ms de una consonante y finalmente los de las palabras enteras. La experiencia muestra que los pacientes de este grupo no son capaces de captar el orden secuencial de los sonidos. A menudo omiten sonidos y anticipan las consonantes acentuadas de tal forma que tienden a empezar las palabras con la consonante acentuada y redistribuyen el orden de los fonemas de las slabas complejas con objeto de facilitar la articulacin. Otra importante dificultad que surge en ausencia de unos esquemas verbales estables es la tendencia a repetir los primeros sonidos de las palabras de modo que al escribir una slaba los pacientes tienden a incluir en ella sonidos que formaban parte de slabas precedentes (ver captulo 13). Los ejercicios de construccin de slabas generalmente empiezan con la aplicacin de varias tcnicas destinadas a ayudar al paciente a reconocer y recordar los sonidos de que se componen las slabas especficas. Se le entrega un diagrama que muestra cmo se pronuncian las vocales; observa los movimientos de su propia boca en un espejo a medida que pronuncia las diferentes vocales. De esta forma se vuelve consciente de la manera en que se pronuncian las vocales. Luego se le ponen ejercicios en los que debe escribir una serie de slabas abiertas y cerradas, por ejemplo, pa - ap, pi - ip, ma - am, mi - im, ka - ak, ki - ik. Cuando es capaz de escribir estas slabas, aprende a pronunciadas en voz alta haciendo uso de los mtodos antes descritos. El paso siguiente es escribir slabas complejas que contengan dos consonantes sucesivas. En este punto se ve auxiliado por el hecho de que ya puede pronunciar slabas o palabras simples aun cuando no sea consciente de los fonemas de que se componen. Para ser consciente de los fonemas de las mismas, debe aprender a pronunciar y a comparar slabas del tipo pro - por - rop, pru - pur - rup, etc. La diferencia entre esas slabas puede destacarse a base de incorporadas a palabras de significado diferente.

Paciente Gird.: lesin en el rea temporal izquierda (afasia sensorial) Fig. 90. Papel de los ideogramas significativos en la restauracin de la escritura. El paciente es ayudado por un diagrama de las posiciones articulatorias apropiadas a los diferentes sonidos. Los escribe, los pronuncia e interpreta lo que dice por medio del diagrama correspondiente (figura 91). Con esas tcnicas el proceso de la escritura viene a basarse en una conciencia de la identidad de las diversas posiciones articulatorias y esencialmente se transforma en un tipo de dictado articulatorio. Al principio el paciente analiza un diagrama ya confeccionado. Ms tarde est en condiciones de construir sus propios diagramas correspondientes a los esquemas de las nuevas slabas. Ello lo logra observando cuidadosamente las posiciones de su aparato articulatorio y dibujndolas en su secuencia correcta sobre el papel. Gradualmente, los pasos intermedios van siendo innecesarios y llega a ser capaz de escribir slabas Fig. alta para s. simplemente a base de pronunciarlas en voz 91. Secuencias de diagramas usadas en la articulacin de slabas complejas pronunciarse al dictado. y de forma clara. Gracias a Durante los primeros das o semanas las slabas deben en respuesta en voz alta una repeticin mltiple -iteracin- de los sonidos escritos el paciente es capaz de captar las vocales. Toda vez que las vocales realmente ms, desempean un papel intermedio en la transicin de una consonante a otra que constituyen una parte del esqueleto de la palabra, son difciles de identificar, y por tanto es laborioso trasladarlas al nivel de la conciencia. El siguiente ejemplo es tpico de la escritura de pacientes que se hallan en este estadio. El terapeuta dicta la palabra rak (cangrejo). El paciente la pronuncia: Rak... rak... ra... ra... r... r... r... (escribe r), ra... rak... raaak... raaa... aa... aaa... a (escribe a)... rak... raaak... rak... k... k... k... k... (escribe k). A veces comete una falta escribiendo una letra determinada dos veces; pero si verbaliza cuidadosamente, puede mantener la secuencia correcta de letras. Si no presta atencin, comete ciertos errores tpicos, por ejemplo, omite los sonidos blandos o redistribuye las letras poniendo primero las consonantes acentuadas. El paciente experimenta una considerable dificultad cuando un fonema dado se articula de forma diferente en palabras distintas. Tiene dificultad tanto al identificarlo como al escribir la letra apropiada. Es esencial que el terapeuta explique la equivalencia fonmica de las variantes duras y blandas de las consonantes, por ejemplo, la diferencia articulatoria en ruso entre la tdura en las slabas to y ta y la t blanda en las slabas ,<te y ti. Estas tcnicas no slo confieren a la escritura un carcter voluntario y consciente, sino que tambin cambian radicalmente su base obviando la captacin inmediata de los esquemas secuenciales de las palabras. Por

supuesto, la restauracin de la escritura por esos mtodos depende de la medida en que se conserva el lenguaje externo. Pero debemos advertir que el lenguaje externo en s se desarrolla en el curso de la reeducacin. La primera fase de la reeducacin est destinada a ensear al paciente la forma de mantener el orden de las letras haciendo referencia a su orden en el lenguaje exteriorizado. La segunda fase consiste en una transicin gradual al uso de los esquemas internos de las slabas y palabras. Hay varias formas en que se puede llevar a cabo esta transicin. La primera es por interiorizacin directa basada en la repeticin vocal de las palabras. Generalmente los signos de la interiorizacin son detectables al cabo de dos o tres meses de reeducacin. Un Primera etapa de slo puede escribir pronunciando las palabras en voz alta para s, paciente que durante las primeras semanas,la reeducacin (2 10 45) Escritura en un susurro, y al fin slo necesita imaginrselas para s. En el estadio gradualmente pasa a pronunciarlassilenciosa final del restablecimiento no hay ninguna indicacin manifiesta de que su escritura se rige por dicho proceso. Los esquemas subyacentes a la emisin manifiesta de las palabras se automatizan y gradualmente ceden el paso a la formacin de esquemas internos que asumen un pleno control del proceso de la escritura. La figura 92 ilustra el grado en que un paciente confa en la pronunciacin de las palabras en voz alta en los diversos estadios de restablecimiento de la facultad de escribir. Al manejar palabras complejas, la simple automatizacin del proceso de repeticin verbal a menudo no es suficiente. As, el terapeuta debe presentar al paciente lo ms pronto posible un segundo mtodo de desarrollo de los esquemas verbales internos. El paciente empieza por analizar las palabras en sus slabas componentes y por realizar ejercicios que le den prctica en el reconocimiento de las combinaciones de fonemas ms corrientes. Aprende a descomponer las palabras en slabas y a transformar las slabas en ideogramas familiares. El principal logro en esta fase de re educacin es aprender a escribir por slabas y no por letras individuales. En esta etapa, uno de los ejercicios importantes que el paciente debe realizar es aquel en que compara palabras con una raz, sufijo o prefijo comunes e identifica el elemento comn. Adquiere prctica en el uso de combinaciones de letras que aparecen frecuentemente leyendo, copiando y reproduciendo anagramas con listas de palabras como la siguiente:

Otro til tipo de ejercicios consiste en rellenar las letras que faltan en las palabras impresas al pie de los grabados de varios objetos.

Estos mtodos pueden incrementar grandemente la capacidad del paciente para reconocer las posiciones de los sonidos especficos en palabras enteras. Estas tcnicas permiten inicialmente al paciente escribir sin los esquemas internos de las palabras. La escritura se basa en el reconocimiento sucesivo de los sonidos individuales a medida que se van pronunciando en voz alta. En los primeros estadios (dy) la reeducacin el paciente no puede escribir sin Fue un verano terrible. Cada de da haba tormenta. Las pronunciar simultneamente en voz alta los sonidos que repentetranscribir. Con el tiempo, no obstante estas muchachas recogan fresas. De desea empez a tronar. tcnicas conducen al establecimiento de nuevos esquemas verba les, y el paciente puede abordar gradualmente otros modos de Kirp.: lesin en el rea opercular izquierda. Afasia motora. cuando escribe; al fin Paciente escritura. Empieza a susurrar en vez de hablar en voz alta puede escribir en silencio recurriendo solamente al acompaamientoen voz alta en la Fig. 92. El papel de la repeticin de palabras oral cuando se enfrenta con palabras difciles. Sin embargo, esta ltima etapa se alcanza relativamenteafasia motora. restauracin de la facultad de escribir en una tarde y, en algunos casos, nunca se llega a ella. En estos casos la prdida de los esquemas sonoros internos es tan grande que no pueden formarse nuevos esquemas ni puede reautomatizarse el proceso de la escritura. La restauracin de la escritura se logra mediante la reorganizacin radical del proceso del anlisis sonoroliteral. A veces un paciente puede descubrir por s mismo tcnicas que no hemos descrito pero que pueden serle de utilidad. Por ejemplo, puede basar su escritura en las imgenes visuales de palabras escritas en vez de en el anlisis fonmico de las palabras habladas. La escritura en palabras enteras simplemente no hace ms que evitar la alteracin bsica del anlisis fonmico y por ello no debe recomendarse. Raras veces un paciente acierta a dominar ms de un reducido nmero de Fue un verano terrible. Cada (dy) da haba tormenta. Las muchachas recogan fresas. De repente empez a tronar. Paciente Kirp.: lesin en el rea opercular izquierda. Afasia motora. Fig. 92. El papel de la repeticin de palabras en voz alta en la restauracin de la facultad de escribir en una afasia motora.

ideogramas verbales y nunca puede recobrar un verdadero dominio de la escritura. Una serie de tcnicas usadas en la restauracin de la escritura son parecidas a las que ya hemos descrito con ocasin de la restauracin del lenguaje oral. A pesar de su similaridad, no obstante, existe una diferencia importante. En la restauracin del lenguaje es posible hacer uso de todo cuanto el paciente recuerda sobre los significados de las palabras, pero en la restauracin de la escritura transcurre mucho tiempo hasta que el paciente pueda ir ms all del dominio de sonidos y combinaciones de sonidos simples. As pues, mientras que el lenguaje oral rpidamente se convierte en un vehculo para la transmisin de pensamientos, el acto de la escritura se vuelve un proceso consciente especial y durante mucho tiempo sigue precisando de la plena atencin del paciente. La organizacin semntica de las palabras es importante en el lenguaje oral, pero slo reviste una significacin menor en el restablecimiento de la escritura. Presentaremos dos casos de pacientes con trastornos que fueron superados mediante una profunda reeducacin. En un caso el defecto principal reside en la identificacin de los sonidos y en su representacin simblica por medio de letras. En el segundo se trata de un trastorno de los esquemas secuenciales de los sonidos.10 El 1 de marzo de 1945 el paciente Vas., un hombre de 20 aos con ocho aos de escolarizacin, recibi una herida de metralla penetrante en el rea opercular izquierda. En una operacin efectuada cinco das despus de la herida se le extrajeron de la misma fragmentos seos y tejido cerebral necrtico. Se produjo una inflamacin local despus de la operacin, as como una salida ulterior de sustancia cerebral. Un encefalograma realizado cinco meses despus de la herida revel la existencia de una hidrocefalia interna; el sistema ventricular se haba desplazado hacia el punto de la lesin. Inmediatamente despus de la herida el paciente sufri de una hemiparesia derecha con alteracin de todas las formas de sensacin en el lado derecho; con el tiempo estos sntomas fueron desapareciendo, pero el brazo qued ms afectado que la pierna. Tambin la afasia motora estuvo presente desde el Paciente Vas.: diagrama principio. Aunque al paciente era capaz de comprender el lenguaje cotidiano corriente, no habl durante de la lesin. tres meses. El paciente lleg a nuestras manos siete meses despus de la herida. En aquella poca la paresia de la extremidad superior an se hallaba presente. No presentaba signos de apraxia, y aunque no haba ningn trastorno grave de los movimientos orales, se observ una grave perturbacin verbal. El paciente slo poda emitir palabras sueltas. Tena dificultad en hallar los sonidos y a veces omita sonidos de las palabras que no le parecan claras, por ejemplo, deca babu-ka en vez de babuska (abuela). Tambin tena dificultad en hacer concordar gramaticalmente las palabras (este defecto no ser considerado aqu). La dificultad en hallar sonidos particulares se manifestaba claramente cuando se le peda que repitiera palabras. Tena que realizar varios intentos antes de ser capaz de repetir fonemas individuales y reemplazaba el sonido correcto por otro de articulacin parecida. Por regla general, los sonidos sustituidos eran homrganos de los sonidos que deseaba emitir. Acsticamente los sonidos podan diferir acusadamente unos de otros, pero su articulacin era muy similar, por ejemplo, poda pronunciar n como t o l, a veces incluso como r. Era capaz de percibir la diferencia entre los fonemas oposicionales como b y p. Sus intentos de repetir palabras se vean obstaculizados por la bsqueda y sustitucin de palabras. Tenda a omitir las consonantes sucesivas y a sustituirlas por otros sonidos. Por ejemplo, pronunciaba koska (gata) como ko-ta. Experimentaba la misma dificultad al nombrar objetos, por ejemplo, en vez de palec (dedo) deca pa-tit. Todas esas observaciones indicaban un trastorno general de la estructura precisa y la diferenciacin de los articulemas.

El paciente no presentaba los signos tpicos de la afasia temporal (acstico-gnsica). No tena ninguna dificultad en la diferenciacin auditiva de los fonemas correlativos ni en el recuerdo de los significados
10

Estos ejemplos estn tomados de una investigacin sobre teraputica del lenguaje llevada a cabo por L. K. Nazarova.

verbales. A menudo atribua significados errneos a las palabras, pero ello slo se daba a causa de la sustitucin de articulemas similares. Por ejemplo, cuando se le ordenaba que sealara su boca (rot) sealaba su frente (lob); frecuentemente confunda los nmeros que tenan sonidos de articulacin parecida, por ejemplo, 4 y 6 (cetyre y sest'), 12 y 18 (dvenadcat' y vosemnadcat) 6 y 7 (sest' y sem'). Sus tentativas de pronunciar o de escribir estos sonidos revelaban claramente que el origen de su dificultad estribaba en un anlisis defectuoso de los sonidos cuya articulacin era parecida. Estas deficiencias afectaban gravemente la escritura del paciente y alteraban un tanto su lectura. Tena poca dificultad en decir cuntos sonidos se hallaban presentes en las palabras simples, y slo raras veces cometa errores al indicar su secuencia. Sin embargo, la identificacin de los sonidos en s se hallaba profundamente alterada. Identificaba la primera letra de la palabra nos (nariz) como l, b o incluso r. Aun cuando su respuesta fuera correcta, no estaba seguro de ello. Las mismas dificultades le impedan juntar sonidos individuales para formar palabras enteras. Sus errores no eran producto de una dificultad en conservar el orden de los sonidos, sino en identificarlos. La demostracin ms directa del dficit bsico del paciente era hacerle escribir letras sueltas al dictado. Entonces se observaban sustituciones tpicas de los sonidos de articulacin similar. Frecuentemente escriba n como d, l o t y a veces como s o r; escriba m como p o b. Apareca el mismo defecto cuando escriba slabas. Ocasionalmente sustitua fonemas correlativos como k y t, pero ello solamente ocurra si formaban parte de slabas cuyas vocales eran blandas e idnticas, por ejemplo, poda escribir ki por ti. Al escribir slabas con dos o ms consonantes sucesivas el paciente tena tendencia a alterar los fonemas, de manera que conservaba la pauta de entonacin general, pero cambiaba los sonidos individuales, por ejemplo, escriba st como nda. Su mayor dificultad surga cuando escriba slabas sin sentido, aunque a veces tambin tena dificultad con slabas significativas, por ejemplo, escriba bilka (ardilla) como betka (sin sentido), stol (mesa) como slon (elefante), etc. Haca los mismos tipos de error cuando rellenaba las letras que faltaban en las palabras; por ejemplo, escriba obnako (sin sentido) en vez de oblako (nube). Este tipo de error se daba igualmente aunque escribiera nombres que le fueran familiares. La figura 93 muestra varios ejemplos de los tipos de error que cometa. Rpidamente recobr la capacidad de leer para s mismo, y hacia el sptimo mes ya no tena dificultad en reconocer palabras escritas. Sin embargo, por lo general, su lectura se limitaba al reconocimiento de ideogramas. Cuando era incapaz de captar inmediatamente una palabra, intentaba analizar su composicin fonmica, pero el defecto de anlisis sonoro-literal a menudo le impeda acertar a captar el significado de la palabra. Palabras poco corrientes como pododejal'nik (colcha) y stepsel (enchufe) Paciente Vas.: lesin del rea opercular izquierda le resultaban imposibles de captar. (afasia motora aferente). La lectura en voz alta era dificultada por su tendencia a sustituir sonidos. Aunque cometa menos Fig. Sus sustitucionesde letras de a articulacin impedan 93. Sustitucin articlilatorias menudo le errores que en la escritura, eran del mismo tipo. similar en la Cuando del venki Vas. comprender los significados de palabras poco familiares.escritura leapaciente (guirnaldas) como vetki (pelucas) o sobaki (perros) como somaki (sin sentido) naturalmente es porque tena dificultad en entender lo que lea. A veces tena que recurrir a la adivinacin de los significados de las palabras a partir de su contexto. El trastorno bsico del paciente era la prdida de los grupos articulatorios generalizados y precisos (articulemas). Ello se pona de manifiesto cada vez que trataba de articular un sonido dado y representado por medio de una letra. Por consiguiente, el mayor problema para el terapeuta consista en ayudar a compensar su dficit bsico ya sea ensendole a reconocer las diferencias entre los articulemas ya sea evitando el dficit y reorganizando los procesos de la lectura y de la escritura sobre una base nueva. En este caso se usaron ambos principios. El primer problema consista en ensearle a diferenciar claramente los sonidos individuales, es decir, en restablecer la constancia de los fonemas sin confiar en sus propias pautas articulatorias imprecisas. Venciendo este defecto se podra mitigar inmediatamente buena parte de su dificultad al escribir. El terapeuta explic las pautas articlilatorias que correspondan a los diferentes sonidos. Esto se logr principalmente comparando la pronunciacin de las pautas sonoras que tenan todas ellas un componente articulatorio comn (fig. 94). El terapeuta simultneamente indic como las palabras adoptaban diferentes significados segn las caractersticas distintivas de los fonemas que las constituan. El paciente practic la pronunciacin y la escritura de palabras en las que el cambio de la primera letra alteraba el significado de la palabra entera. Al mismo tiempo escribi slabas que empezaban todas con la misma letra seguida por diferentes combinaciones de letras, por ejemplo, to-tu o te-ti. Tambin escribi listas de slabas cuya primera letra cambiaba mientras que la segunda permaneca constante.

Luego se incorporaron las sladas a contextos significativos. Ello contribuy a fijar la claridad de su

pronunciacin. Gracias a estos ejercicios se restablecieron los complejos articulatorios primarios sobre la base de la estructura articulatoria y de la significacin semntica. Gradualmente recobraron su claridad y constancia de modo(noviembre el tiempo el paciente haba Escritura al principio de la reeducacin que con de 1945) restablecido todo un sistema de mtodos que le permitan huir de los dficits que dificultaban su escritura. Al hablar, raras veces sustitua un sonido por otro, especialmente cuando se limitaba a palabras simples. Tambin dej de tener dificultad para comprender palabras porque era capaz de reconocer los fonemas individuales. Todava tena una tendencia a hacer sustituciones cuando le resultaba difcil identificar la raz de una palabra o cuando la pauta sonora era especialmente compleja. Se produjo un gran cambio en su escritura. Siempre que una palabra presentaba dificultad, la lea en voz alta y escuchaba su propia voz al tiempo que aislaba cada sonido o slaba uno por uno y lo identificaba gracias a las palabras mediadoras que haba aprendido. Analizando los rasgos distintivos de su propia pauta articulatoria inmediatamente hallaba la letra correcta para representar los fonemas componentes. En este estadio su escritura presentaba menos errores que inicialmente, pero an era incapaz de escribir sin analizar cada palabra en slabas y sin leer las slabas en voz alta. Si cualquier operacin Escritura proceso era bloqueada y se le presentaba una palabra sin sentido el paciente era de este al principio de la reeducacin (5 de noviembre de 1945) completamente incapaz de escribirla. Se lograron considerables progresos en la lectura; a partir de este punto ya no tena dificultades de comprensin de las palabras de cualquier grado de complejidad si se le permita analizarlas A partir de este momento se encamin la reeducacin en orden a la automatizacin de estas tcnicas. La continua prctica en la diferenciacin de las pautas articulatorias significativas provoc la desaparicin gradual de las largas bsquedas de las posiciones articulatorias apropiadas. Pronto el paciente fue capaz de escribir muchas palabras sin analizar constantemente sus componentes articulatorios. Aqu un importante factor fue la acumulacin de ideogramas visuales de palabras y una prctica extensiva en el reconocimiento de secuencias corrientes de letras, por ejemplo, prefijos, sufijos y terminaciones inflexivas. Al fin, el paciente fue capaz de escribir de corrido y cometiendo cada vez menos errores. La figura 94 ilustra sus progresos a lo largo de un perodo de seis meses de reeducacin. Durante algn tiempo, su escritura sigui mostrando claros signos de que era mediatizada por un Paciente Sux.: diagrama de proceso auxiliar, y nunca recobr completamente su estructura funcional original. Su dificultad de lectura la lesin. desapareci totalmente gracias a los ejercicios de escritura. El segundo paciente difera considerablemente del primero en cuanto no tena gran dificultad en reconocer y escribir letras sueltas, pero era incapaz de recordar el orden correcto de las letras en las slabas y palabras. El problema en este caso estribaba en hallar un medio mediante el cual pudiera reaprender y recordar las pautas secuenciales de las letras que constituyen palabras significativas. El 26 de abril de 1945, el mayor Sux., un oficial cadete de 30 aos de edad y antiguo instructor en una escuela militar, fue alcanzado por una bala que le entr por la parte central del rea frontal izquierda y le sali por el rea nfero-parietal izquierda. Al da siguiente le fue practicada una operacin, en la cual se procedi al drenaje de un hematoma en el punto de la herida y a la extraccin de fragmentos seos profundamente incrustados en el est junto a la pared. La cuchara se cay. El no fue operado. La herida El pupitre lbulo parietal. El punto de la herida frontal reloj se parietal sigui supurando ha detenido (i sustituida por e en la palabra detenido durante mucho tiempo. Inmediatamente despus de la herida se observ (i sustituida por derecha del tipo causado por la traduccin). La taza se rompi una hemipleja e en la palabra destruccin de su cpsula interna.traduccin). La pistola dispar (e sustituida porde hecho se observ rompi No se produjo ningn dficit sensorial grave; i una hiperestesia en las extremidades dispar La paresia desapareci de la pierna derecha y, hasta en la palabra derechas. traduccin). La mariposa vuela. El cierto punto, del brazo izquierdo. No se observaron flota. velero reflejos patolgicos. El campo visual del lado derecho estaba ligeramente limitado y presentaba signos de astereognosia persistentes. Inmediatamente despus de la herida se advirti el rea opercular izquierda. (Afasia alrededor de cuatro Paciente Vas. Lesin en una grave afasia motora que dur meses. Hacia el final del primer mes, el paciente empez a pronunciar sonidos sueltos y al cabo de tres motora aferente). meses era capaz de hablar, aunque todavala escritura en el paciente Vas. Durante articulatorio y Fig. 94. Desarrollo de con grave dificultad. Sufra un trastorno tenda a invertir el orden seislos fonemas de ciertas palabras. Al cabo de cinco meses, era capaz de los de meses de reeducacin. emitir oraciones breves, pero constantemente tena que bucar las articulaciones correctas de las palabras. Al repetir palabras an inverta los fonemas, por ejemplo, pronunciaba portnoj (sastre) como pontroj (sin sentido); slo despus de varios intentos consegua emitir la palabra con sus sonidos en orden correcto. Su comprensin de las relaciones lgico-gramaticales tambin se hallaba gravemente Paciente Sux.: herida de bala penetrante en el rea frontoparietal izquierda. Sndrome parietal. Restablecimiento de la escritura mediante reeducacin. en el rea opercular izquierda. Paciente Vas.: lesin (Afasia motora aferente). Fig. 95. El restablecimiento El desarrollo de del paciente Sux. Fig. 94. de la escritura la escritura en el paciente Vas. Durante mediante teraputica de rehabilitacin.reeducacin. los seis meses de

afectada. Durante el primer mes mostr claros signos de un sndrome del lbulo parietal. No acertaba a identificar el lado derecho e izquierdo de un objeto. Era incapaz de nombrar los dedos; al imitar las posiciones de las manos a veces lo haca bien, pero otras veces produca una imagen en espejo de la posicin correcta. Era incapaz de sealar pases del mundo en un mapa. Las operaciones de clculo estaban gravemente alteradas y mostraba otros signos de trastorno de las pautas espaciales complejas. As, aunque no tena dificultad en escribir cifras individuales, se confunda al escribir nmeros de varias Transliteracin de la figura 95. cifras. Tenda Escritura al principiode las reeducacin (5 de noviembre de a invertir el orden de la cifras y poda escribir 2.078 como 2.780 o poda leer la cifra romana VI como cuatro y IV como seis. Tena igualmente gran dificultad en efectuar clculos mentales. 1945) Adems, presentaba persistentes trastornos de lectura y escritura. Los tests de anlisis fonmico de las palabras mostraban que el paciente frecuentemente era incapaz de identificar los sonidos de las palabras. Era raramente capaz de decir el nmero de sonidos de una palabra, y cuando se le peda que sealara la segunda o la tercera letra de una palabra simple generalmente era incapaz de ello. Era completamente incapaz de efectuar operaciones de sntesis auditiva. As, aunque era capaz de identificar los sonidos individuales de b-r-a-t (hermano), nunca se combinaban para formar una palabra significativa. Estas dificultades se reflejaban en su lectura y escritura. Cinco meses despus de la herida era capaz de escribir letras sueltas al dictado sin errores, pero tena gran dificultad al escribir slabas. Era capaz de retener y de escribir slabas abiertas breves, pero slo si las repeta en voz alta para s mismo. Al tratar de escribir slabas cerradas como or, as o in tena tendencia a confundir el orden de las letras y a escribir la consonante primero. Cuando se enfrentaba con slabas complejas de dos o ms consonantes sucesivas, por ejemplo, kro, pri o tre o con palabras simples como kot (gato), son (sueo) o ris (arroz), su trastorno bsico se manifestaba muy claramente y tenda a escribir los sonidos componentes al azar. As, poda escribir la slaba kro como kor o rko. Aun cuando escribiera las palabras en su orden correcto, no estaba seguro de ello. Igualmente poda escribir la palabra okno (ventana) como nako y Moskva (Mosc) como Mosak. Tambin tenda a invertir las letras en los ejercicios que consistan en rellenar los espacios en blanco correspondientes a ms de una letra. Las nicas palabras que poda escribir fcilmente eran ideogramas familiares como Lenin o Petr- Sux-n (su nombre). La incapacidad de mantener las secuencias de las letras tambin complicaba el proceso de la lectura. El paciente poda leer letras individuales y slabas abiertas sin dificultad. Pero tena alguna dificultad en leer slabas cerradas y gran dificultad en leer slabas con ms de dos consonantes sucesivas. No apreciaba la pauta secuencial de las palabras que vea. Por consiguiente, a veces lea op como po o kru como kur. Slo poda evitar esta dificultad leyendo despacio y en voz alta o bien reconociendo las slabas de las cuatro meses de reeducacin (febrero de Escritura despus de nuevas palabras como parte de palabras familiares, por ejemplo, reconociendo kru como una secuencia1946) de letras con la que estaba familiarizado para formar parte del ideograma visual krug Starik idet A causa Muzcika risuet para reconocer secuencias sonoras a (crculo). na bazar de la dificultad menudo tena que adivinar las palabras basndose en las letras sueltas y en el contexto de la palabra Portrety, doktor osmatrivaet bolnova en su totalidad. As, lea la secuencia verbal: Sci, kasa, kompanija (sopa, cereal, compaa) como sci, kasa, compot (sopa, cereal, compota). Asimismo lea la oracin absurda U sobaki jasciki (El perro tiene cajas) como U sobaki scenki (El perro tiene cachorros). Los dficits de la lectura y la escritura eran complejos. Se basaban en la alteracin de la percepcin de las pautas simultneas tpica de los pacientes de sndrome parietal. Sin embargo, adems, eran afectados por los residuos de una afasia motora que privaba de automaticidad al habla del paciente. A causa de esta falta de automaticidad ste tena que corregirse constantemente, teniendo en cuenta que su capacidad para la autocorreccin estaba alterada por la imposibilidad de percibir pautas secuenciales. El objeto de la reeducacin era ayudar a desarrollar al paciente una base para reconocer y recordar las posiciones de los sonidos y letras en las pautas secuenciales complejas. El primer paso consista en restaurar el reconocimiento de los sonidos individuales y la conciencia del orden de las consonantes y vocales en las palabras simples. Dado que an era capaz de pronunciar sonidos y slabas individuales, era preciso convertir su pronunciacin en un proceso consciente. La dificultad principal estribaba en el hecho de que, aunque el paciente tena escasa dificultad en reconocer las consonantes, tena gran dificultad en reconocer las palabras. Le pareca que una vocal no era ms que una parte de la consonante precedente. Para superar este defecto se dirigi su atencin a las posiciones articulatorias apropiadas de las consonantes. Se le mostraban diagramas sobre la secuencia de los sonidos en las palabras. Al trasladar la articulacin de sonidos individuales a un nivel consciente, el paciente adquira un nuevo conjunto de indicios por los cuales poda distinguir la secuencia de sonidos de palabras que ya era capaz de pronunciar correctamente. Usando esos nuevos indicios poda escribir slabas simples y

leer palabras simples. Esta operacin le resultaba relativamente fcil. El segundo paso estribaba en desarrollar un medio de organizar los sonidos de pautas auditivas ms complejas. En particular, tena que aprender a manejar complejos auditivos compuestos por varias consonantes. Como quiera que todava careca de las pautas secuenciales diferenciadas de las slabas, los enfoques bsicos de este estudio consistan en ayudarle a analizar la secuencia literal de las slabas y en sealar la significacin de la secuencia literal en la determinacin de los significados verbales. Inicialmente se enseaba al paciente a reconocer el primer sonido de una palabra. Ello resultaba difcil en los casos en que el fonema ms distintivo apareca en el medio de la palabra, pues ya que se haban perdido los esquemas generales de la palabra, el paciente anticipaba el fonema ms destacado y lo converta en el primer sonido. Para vencer esta dificultad eran tiles unos ejercicios de reconocimiento de consonantes y ejercicios consistentes en hacer escribir al paciente las palabras que iba pronunciando. Ello constitua gran parte de su reeducacin. La mayor cantidad de tiempo era absorbido aprendiendo a reconocer los sonidos consonnticos puros y las combinaciones de consonantes. Combinaciones tales como t-k, k-r y s-t deban establecerse en base a la observacin visual de los movimientos articulatorios en un espejo, el uso de diagramas articulatorios, etc. Aqu, claro est, la misin del terapeuta no era compensar los defectos articulatorios sino establecer una base para reconstruir el orden secuencial de los sonidos de las palabras. De utilidad especial a ese respecto eran los ejercicios consistentes en la comparacin de slabas constituidas por las mismas letras en diferentes secuencias, verbigracia, bro-bor o kro-kor. Las distinciones entre este tipo de slabas se precisaban incorporndolas a palabras significativas, verbigracia, fro-nt (frente) y for-ma (forma), dro-va (lea) y dor-oga (carretera). Para ayudar a superar la dificultad de lectura se utiliz el mtodo de lectura cinemtica. Se trataba de exponer las palabras letra por letra de modo que el paciente leyera las slabas en la secuencia en la que aparecan. Ello protega al paciente de la tendencia a percibir las palabras como complejos de letras globales y as le ayudaba a pronunciar las slabas en el orden correcto. Adems, el terapeuta insista en que pronunciase las palabras lenta y precisamente. Al final de esta fase de la reeducacin el paciente era capaz de escribir slabas y palabras complejas; asimismo era capaz de leer despacio. Al leer tena que pronunciar las palabras en voz alta, pues dependa fuertemente de los indicios auditivos. Las pautas simultneas de las palabras eran reemplazadas por pautas secuenciales. Si se le impeda susurrar en voz alta, su lectura y escritura se desorganizaban de nuevo y haca los mismos tipos de inversiones de letras que antes de la iniciacin de la teraputica. Se produca el mismo grado de perturbacin de la lectura si se le presentaban palabras taquistoscpicamente. En ambos casos, la exclusin de la oportunidad de exteriorizar la secuencialidad de los fonemas impeda al paciente hacer algo ms que adivinar la identidad de las palabras basndose en letras percibidas al azar. La tercera fase de la reeducacin consista en transformar los esquemas secuenciales exteriorizados establecidos en la segunda etapa en esquemas internos. Esta etapa requera mucho tiempo y con mucho era la ms difcil. Estribaba en la aplicacin simultnea de dos tipos de tcnicas. Con una prctica extensiva se produjo una transicin gradual de la emisin de palabras en voz alta, al susurro y al lenguaje interno. As, despus de tres meses y medio a cuatro meses de reeducacin el paciente era capaz de escribir despacio y de leer cualquier palabra sin necesidad de pronunciarla en voz alta. Esta interiorizacin de los esquemas secuenciales de las palabras, de todas formas no restaur los esquemas simultneos por los cuales se perciben las palabras en su totalidad con las letras en su secuencia correcta. La lentitud con la que escriba el paciente indicaba claramente que el proceso de la escritura estaba organizado de manera diferente que antes. As, se utiliz una serie de tcnicas. El paciente deba analizar las palabras gramaticalmente. Aprendi a identificar races, sufijos, cambios inflexivos, etc. Esta tarea se basaba en los esquemas secuenciales que acababa de recobrar y, con el tiempo, le suministr ciertas imgenes sonoro-literales generalizadas. Por fin fue capaz de leer o escribir cualquier palabra sin tener que repetirla para s. En este punto, virtualmente desapareci la tendencia a adivinar los significados verbales; el paciente lea correctamente palabras complejas que no podan adivinarse a partir del contexto. Sin embargo, este proceso sigui siendo inestable de manera que toda alteracin en la forma en que se presentaban las palabras tenda a trastornar el proceso de la lectura o de la escritura y el paciente tena que recurrir a las ayudas exteriorizadas o secuenciales aprendidas anteriormente. Durante un largo perodo de tiempo stas constituyeron los medios bsicos de compensacin de este defecto. La figura 95 presenta ejemplos de la escritura del paciente en los estadios sucesivos de la reeducacin y permite seguir sus progresos a medida que reaprendi gradualmente los esquemas secuenciales de las palabras. 2. La restauracin de la lectura La lectura, as como la escritura, puede verse trastornada en varios estadios. Es por ello que su restauracin requiere diferentes tcnicas que dependen del estadio perturbado. Las mismas dificultades con que nos

enfrentamos al ensear a leer a los escolares surgen en las diversas formas de afasia. A ellas se aaden otras dificultades. Por consiguiente, los mtodos utilizados para restaurar la capacidad de leer tienen similaridades y diferencias con los empleados en la educacin primaria. En un gran nmero de trastornos afsicos las dificultades surgen en el reconocimiento de las letras. En tales casos, las medidas teraputicas bsicas deben dirigirse hacia la superacin de este defecto. En los primeros estadios de la afasia traumtica y especialmente en los casos de lesin en los sistemas occipitales puede darse una prdida de la capacidad de reconocer los grafemas. Estos casos son relativamente poco corrientes; el principal objetivo de la reeducacin es vencer el trastorno visual primario. El primer paso consiste en hacer copiar letras al paciente. Este aprende a reconocer la primera letra de una palabra y a escribirla. Luego aprende a escribir las letras correspondientes a los diagramas de las posiciones articulatorias especficas. Estos mtodos salvan, la conceptualizacin de cmo se escriben las letras. Los primeros mtodos son familiares a los maestros que ensean a leer en las escuelas primarias; el ltimo es ampliamente utilizado en las escuelas de sordomudos. Ambos constituyen la primera etapa de la rehabilitacin verbal. Seguidamente se presentan al paciente grupos de letras escritos de diferentes formas, verbigracia, D, D, d, d, o B, B, b, b. De esta forma, recobra sus conceptos generalizados de las letras del alfabeto. Tambin son importantes en los casos de alexia aquellos mtodos que se aprovechan de los esquemas cinestsicos intactos de los grafemas o que se basan en el anlisis visual de las letras impresas. Como sealamos en el captulo 13, un paciente que sufra de un trastorno del sistema visuo-gnsico es incapaz de reconocer las letras, pero puede escribirlas a menudo al dictado. Inversamente, si simplemente ve una letra puede ser incapaz de nombrarla, pero si la copia puede reconocerla inmediatamente. Este fenmeno puede ser empleado en la reorganizacin del proceso de la lectura en su totalidad. Al principio, aprende a leer las letras copindolas o trazando su contorno con un lpiz o con el dedo. Al fin, slo tiene necesidad de trazar sus contornos con la vista para reconocerlas. Sin embargo, ms importantes an son los mtodos consistentes en el anlisis de la estructura de las letras y en la creacin de letras a partir de sus elementos individuales. Estos mtodos fueron propuestos primero por B. G. Ananiev y han sido muy fructferos. Una serie de investigaciones, especialmente las de Z. I. Sif, han mostrado que el dficit bsico que impide al paciente leer es que es incapaz de diferenciar los elementos individuales de que se componen las letras o de reconocer sus posiciones relativas entre s. Es importante sealar al paciente que los elementos individuales de las letras H, K, b, r y E difieren considerablemente de los de las letras A e Y o p y T. A veces es menester un poco de prctica en el anlisis de las letras para eliminar la dificultad del paciente. El caso siguiente ilustra la restauracin de la funcin de un paciente de este grupo. En diciembre de 1942, el paciente Oz, un delineante de 41 aos de edad; recibi una herida de bala directa en el rea occipital izquierda que le ocasion una hemianopsia derecha as como otros trastornos visuales. Un ao despus de la herida se desarroll un absceso y se le practic una operacin para proceder a su drenaje. Despus de la operacin sus defectos visuales se agudizaron. Mostraba claros signos de agnosia y alexia visual. Al mirar un objeto o grabado generalmente era capaz de captar solamente uno o dos indicios a partir de los cuales trataba de adivinar su identidad. Estos dficits viso-gnsticos aparecan de una forma especialmente clara cuando intentaba leer. La nica letra que poda reconocer era la O, Porque es redonda. A pesar del hecho de que no poda reconocer las letras, era capaz de escribir fcil, rpidamente y con muy pocos errores. De todas formas, era incapaz de leer lo que haba escrito. Este defecto de la lectura persisti casi a lo largo de dos aos sin experimentar ninguna mejora detectable. El paciente lleg a nuestras manos en enero de 1947 y se inici inmediatamente la reeducacin (la teraputica fue llevada a cabo por E. N. Hercenstein). Pronto qued de manifiesto que, aunque el paPaciente Oz.: ciente era incapaz de reconocer las letras visualmente, poda identificarlas diagrama dedificultad si con escasa la segua su contorno con un lpiz. La imagen de una letra apareca cuando la escriba. Esto constituy la lesin. base de la reeducacin. Empez leyendo las letras cuando trazaba su contorno. Pronto se aadi una segunda tcnica a la primera que consista en la creacin de letras a partir de sus elementos bsicos. Aprendi a reconocer las letras que podan construirse a partir de un conjunto comn de elementos. Esos dos mtodos condujeron a una mejora muy rpida. El paciente empez a analizar letras siguiendo su contorno con el dedo o analizndolas mentalmente en sus partes integrantes. Al principio lo haca de forma bastante lenta pero, gradualmente, el proceso se agiliz y se abrevi hasta que despus de dos meses la incapacidad de reconocer letras se elimin por completo y se restaur una forma lenta de la lectura. En este caso la dificultad bsica proceda de un defecto viso-gnsico. De todas maneras, ms frecuentemente la prdida de los significados de las letras deriva de un fallo diferente, de tipo no visual. Una letra puede provocar un sonido que no es fonticamente preciso y que vara de lectura a lectura. La dificultad de leer letras procede o bien del hecho de que stas no hacen surgir ninguna imagen auditiva clara o bien del vaivn del paciente de un fonema a otro. Un paciente con afasia temporal (acstica) puede pronunciar la letra z

como z, s o algn otro sonido. Un paciente con afasia motora aferente cuyos esquemas atriculatorios han perdido su claridad puede leer la l como n o d, fonemas que se articulan de forma parecida a la l. Un paciente con afasia sensorial puede leer zar (calor) como zar (sin sentido), zal (saln), sar (esfera) o sar (sin sentido). Igualmente un paciente que sufra afasia motora aferente puede captar la palabra guba (labio) como guma (sin sentido). La dificultad de lectura de este ltimo caso puede ser tan grande que el paciente lea stol (mesa) como slon (elefante); aqu hace dos sustituciones: l en vez de t y n en vez de l. Como indicamos anteriormente (captulo 13), estos dficits pueden afectar la lectura tanto si el paciente lee en voz alta como para s. El paciente que ha perdido los correlados articulatorios fonmicos de las letras es capaz de reconocer las palabras slo si las pronuncia en voz alta para s. La nica excepcin estriba en el reconocimiento de ideogramas verbales ya confeccionados como URSS, Lenin, Mosc, etc. En algunos casos la conservacin de los ideogramas puede ser tan grande que la lectura puede resultar intacta. El primer problema que plantea la reeducacin de esos pacientes estriba en la restauracin de los significados precisos de las letras. Ello se logra, como notamos ms arriba, mediante la incorporacin de las letras en pautas verbales significativas, verbigracia, k = Katia (nombre de mujer), G = gora (montaa), n = Nina (nombre de mujer), l = Lenin, etc. Primero, el paciente trabaja con grupos de palabras que empiezan todas ellas con la misma letra, verbigracia, Katia, Kolia, karta (mapa), kofta (chaqueta) y kuxnia (cocina). En cada palabra diferencia la primera letra k de las letras que suenan de forma parecida, por ejemplo, k = kora (corteza), g = gora (montaa), etc. En los casos de afasia motora aferente tambin consulta los diagramas que muestran las posiciones articulatorias de varias letras con objeto de reemplazar los esquemas articulatorios internos de los que carece y que son asimismo necesarios para la pronunciacin correcta de las letras. Una vez dominado el reconocimiento de letras sueltas, el paciente puede tener o no gran dificultad para pasar al reconocimiento de palabras enteras. Adems de leer las letras como sonidos puros, debe tambin aprender los cambios articulatorios que se producen cuando estos sonidos son incorporados a las slabas. Debe emplearse una cierta cantidad de tiempo en el aprendizaje del reconocimiento de las diferencias entre slabas duras y blandas. El paciente lee grupos de slabas como to-tu-te-ti o ba-bo-be-bi (las slabas con a, o o u son duras; las slabas con e o i son blandas, N. del T.). Pronto es capaz de reconocer la distincin articulatoria y se pueden superar ciertas dificultades de la transicin fluida de un sonido a otro. Una vez dominados y reforzados los sonidos primarios, es necesario elaborar los esquemas internos articulatorios antes de que el paciente sea capaz de leer para s. Esta etapa constituye la ltima fase de la reeducacin y se alcanza aprendiendo primero a leer en un susurro y luego en silencio. En todos los estadios el reconocimiento de ideogramas enteros resulta comprensible mente atractivo para el paciente, por cuanto le es ms fcil que leer slaba por slaba. Sin embargo, ste debe hacer todo lo posible para usar mtodos analticos en vez de confiar en su capacidad para adivinar los significados de las palabras en base a pautas literales percibidas al azar. A veces el reconocimiento de ideogramas visuales puede estimular la lectura en un paciente que, antes de la herida, era un lector muy experimentado. Puede leer correctamente en voz alta sin tener que confiar en el anlisis y sntesis auditivas de las palabras. M. S. Lebedinski y ms tarde nosotros mismos observamos un gran nmero de casos en los que los pacientes con grave afectacin de los sistemas temporales y prdida total del anlisis auditivo de las palabras eran capaces de reconocer palabras simples y de leer palabras bastante complejas, aun cuando no pudieran reconocer sus letras individuales. Tras un cuidadoso anlisis se lleg a la conclusin de que simplemente reconocan las palabras en cuanto ideogramas visuales. Sus errores eran de carcter semntico. Por ejemplo, un paciente lea aeroplano como avin, Kiev como Kharkov, y despus de examinar cuidadosamente la palabra Holanda, dijo: Bueno, s... lo s... ya lo s... Se trata de un pas... no Europa... no Alemania, no... es pequeo... fue invadido... Blgica! Esto es, Blgica! Este tipo de lectura evidentemente no es satisfactorio. El paciente debe vencer la tendencia a adivinar los significados verbales y reorganizar el proceso de la lectura sobre la base de un anlisis sonoro-literal genuino. Eso a menudo resulta difcil. Un paciente con una grave afasia temporal que sea capaz de reconocer muchas palabras puede ser incapaz de leer una sola letra. Se le dan ejercicios que le obligan a relacionar las letras y combinaciones de letras con letras provistas de sonido y no de significado. Cuando lee se dirige su atencin hacia el anlisis fonmico de las palabras. El trabajo llevado a cabo por E. S. Bein ha mostrado que puede recobrar la capacidad de leer letras y slabas a base de este tipo de ejercicios. Es interesante notar que una vez que recobra la facultad de analizar palabras se produce un brusco descenso en su capacidad de reconocer ideogramas. As, habiendo reaprendido las letras y slabas, el paciente, por primera vez, era incapaz de leer. La lectura quedaba restablecida gracias a ejercicios ulteriores, aunque resultaba ms difcil que la forma de lectura existente en el primer perodo postraumtico, pero era ms flexible y se basaba en un verdadero anlisis de la composicin fonmica de las palabras. El curso de la reeducacin es enteramente diferente en los casos de afasia motora eferente. Aqu la lectura de las letras individuales queda generalmente intacta; la dificultad primaria reside en la combinacin de las mismas en pautas secuenciales y en el mantenimiento de los esquemas de las palabras enteras. La dificultad de leer palabras enteras resulta de la incapacidad de pasar sin solucin de continuidad de una slaba a otra y

de la imposibilidad de conservar la secuencia correcta de las letras. La dificultad del paciente se agudiza cuando trata de leer slabas o palabras complejas. Las letras que constituyen una slaba compleja como kru, kro o stro son ledas separadamente y luego combinadas en cualquier orden. Algunas letras pueden ser omitidas y la identidad de la palabra adivinada a partir del grupo de letras que persisten. La misin del terapeuta en casos de este tipo consiste en facilitar el proceso de la transicin de una slaba a otra y restablecer los esquemas de las palabras enteras que permitan al paciente retener la secuencia correcta de las letras. Para solucionar el primer problema el paciente debe adquirir medios por los que pueda modificar los sonidos que dependen de suposicin en las diferentes slabas. Esta categorizacin de los fonemas puros hasta incluir las variantes que se dan en los diferentes contextos constituye un requisito para la incorporacin de los fonemas individuales a las palabras enteras. Sin embargo, la variante apropiada de un fonema dado slo puede determinarse si el paciente es capaz de percibir los esquemas de las palabras enteras. As pues, la primera fase de la reeducacin debe consistir en restaurar los esquemas de las palabras enteras. El paciente primero aprende a combinar los sonidos individuales para formar slabas. Hay varios mtodos que pueden emplearse para superar esta dificultad. Algunos de ellos son tcnicas utilizadas para ensear a leer a los nios; otros no. Algunos suministran ayudas externas para pasar de una slaba a otra; otros contribuyen al establecimiento de los esquemas internos de las palabras. Las ayudas destinadas a exteriorizar el proceso de la lectura consisten en una lenta lectura ininterrumpida de combinaciones de letras o en la escritura de slabas en un solo acto motor, es decir, sin levantar el lpiz del papel. El segundo y ms importante grupo de tcnicas consiste en trabajar con una serie de slabas en las que se usa una consonante en combinacin con diferentes vocales que alteran su sonido, por ejemplo, ta-to-te-tu. El terapeuta explica los mecanismos articulatorios que intervienen en la transicin de un sonido a otro y el paciente practica le lectura de las slabas. Empleando anagramas para construir y descomponer slabas adquiere ms prctica en la pronunciacin de palabras en voz alta y gradualmente desarrolla la capacidad de captar slabas enteras, de reconocer la primera letra y de pronunciar sin solucin de continuidad la slaba entera. Otro importante ejercicio consiste en rellenar los espacios en blanco de slabas simples una o ms de cuyas letras se han omitido, por ejemplo, puede ensersele a rellenar -a-a para lograr el par de slabas pa-pa o ba-ba. Los ejercicios de este tipo conducen al establecimiento de esquemas silbicos sobre cuya base el paciente puede reconocer y percibir las slabas enteras. La siguiente etapa de la reeducacin tiene por objeto la restauracin de la capacidad de leer palabras enteras. A menudo, cuando un paciente que ha recuperado la capacidad de leer slabas individuales trata de combinarlas para formar palabras, las slabas se descomponen de manera que algunas letras son omitidas y su secuencia queda alterada. Una vez ms, la inestabilidad de los esquemas sonoro-literales internos de las palabras obliga al paciente a recurrir a la adivinacin y la verdadera lectura resulta imposible. En este estadio el afsico motor puede leer krest (cruz) como korset (cors) o okno (ventana) como kino (cine). Los mtodos usados para reeducar al paciente de este tipo estn destinados a ayudarle a retener la secuencia de las letras de las palabras. Identifica la primera letra e intenta reprimir su tendencia a pronunciar las letras siguientes antes de que aparezcan realmente en la palabra; de otro modo, su esfuerzo se dirige a un continuo control analtico de su proceso de lectura. Esto generalmente se logra reforzando los esquemas internos de las palabras. Cada palabra se descompone en sus slabas integrantes y stas se pronuncian despacio y con atencin. El mtodo de lectura cinemtica es especialmente til en esos casos. El paciente lee palabras a travs de una apertura en una pequea pantalla en movimiento. La pantalla cubre las slabas situadas a cada lado de la que se va a leer. De todas formas, este mtodo slo desempea un papel secundario en la restauracin de la lectura. Los factores ms importantes son el anlisis interno de las palabras en sus partes constituyentes y la identificacin de races, sufijos, prefijos y terminaciones inflexivas. La transicin a partir del anlisis fonmico exteriorizado de las palabras sobre la base de los esquemas internos es muy importante, pues sin ello es imposible leer rpidamente o superar los factores externos perseverativos o accidentales que pueden interferir en la percepcin de las palabras (cf. L. S. Cvetkova [en prensa]). Slo en la etapa final de la reeducacin la exteriorizacin de la lectura decrece en importancia y cede el paso a la lectura silenciosa. Con el desarrollo de los esquemas internos y la transicin a la lectura silenciosa gracias al anlisis interno de los componentes morfolgicos de las palabras concluye la reeducacin de los pacientes de este grupo. Sin embargo, debemos advertir que el retorno a la lectura automtica es muy lento. Durante mucho tiempo la lectura del paciente conserva las huellas de los procesos intermedios por los cuales ha recobrado la capacidad de leer. El restablecimiento de la lectura generalmente est asociado con el restablecimiento de la escritura. Los dos historiales clnicos presentados en los apartados anteriores ilustran los principios que acabamos de exponer. Un paciente cuya estructura interna de las palabras sea inestable fcilmente reemplaza la lectura genuina por la adivinacin. A veces esta adivinacin puede basarse en impresiones muy fragmentarias de las palabras, y ello no obstante el proceso de la lectura puede estar bastante bien conservado. La tendencia a confiar en

ideogramas visuales en vez de en el verdadero anlisis verbal, por supuesto, mayor es cuanto ms claro sea el conjunto creado por el contexto. En la lectura normal y en las ltimas fases de la reeducacin el contexto puede desempear un papel positivo en el proceso de la lectura. Sin embargo, en los primeros estadios de la reeducacin, cuando los esquemas internos de las secuencias sonoras y la estructura morfolgica de las palabras todava no estn restablecidos, esta lectura con textual puede ser muy perjudicial. Puede suplantar por completo el proceso analtico de la lectura e impedir as la restauracin de la capacidad de leer correctamente. As pues, al reeducar pacientes con afasia motora eferente, la lectura a base del reconocimiento de palabras como ideograma s debe emprenderse con muchas precauciones. Debe introducirse slo en un estadio en que los esquemas de las palabras se hayan restablecido bastante bien para servir de medios de autocorreccin en la lectura de los ideogramas. Ello constituye una parte importante del proceso de la lectura y no puede lograrse si el paciente es incapaz de analizar los componentes auditivo s y morfolgicos de las palabras.

E. La restauracin de la comprensin verbal

La restauracin de la comprensin verbal constituye tino de los problemas ms importantes de la afasia traumtica. Sin embargo, no se le reconoce a menudo como tal y no se le concede una atencin suficiente en los casos graves de afasia motora, sensorial o amnsica. La alteracin de la comprensin del lenguaje gramatical se da en la afasia traumtica mucho ms de lo que cabra suponer basndonos en las primeras impresiones recibidas al hablar con pacientes afsicoso Como hemos visto (captulo 12) no se limita a los casos de afasia sensorial. Un gran nmero de pacientes con afasia motora, y todos los pacientes en los que la afectacin de las reas occipito-parietales va acompaada por afasia semntica, muestran una comprensin insuficiente de las construcciones lgico-gramaticales. Aunque dichos pacientes no tienen dificultad en comprender los significados primarios de las palabras y de las oraciones breves, tienen considerable dificultad en comprender las construcciones expansivas, en las que las partes relacionadas de la oracin estn separadas por frases calificativas. Asimismo tienen dificultad con las construcciones invertidas en las que el orden de las palabras es diferente del orden lgico de los pensamientos expresados y con las relaciones lgicogramaticales que son simbolizadas de ciertas formas, por ejemplo, mediante terminaciones inflexivas, preposiciones, partculas conectivas o un orden de las palabras especfico. Estas dificultades raramente se manifiestan en el lenguaje cotidiano, cuyo sentido generalmente puede establecerse por adivinacin o por el contexto; sin embargo, aparecen muy claramente en la lectura de material complejo. El paciente puede quejarse de que el texto es incomprensible, de que no encaja. La dificultad de comprensin del lenguaje gramatical complejo deriva del hecho de que el paciente es incapaz de captar el significado subyacente a ciertas construcciones gramaticales. Este es un defecto comn observado en muchas formas de afasia traumtica, pero los mecanismos subyacentes son distintos en los diferentes sndromes; por consiguiente, los mtodos de reeducacin de los pacientes con dificultades de comprensin varan de un caso a otro. Los dficits de comprensin ms fciles de superar son aquellos presentes en el estadio residual de la afasia motora. Las dificultades de comprensin en este caso resultan del trastorno de la dinmica del pensamiento verbal y de la prdida del lenguaje interno. El proceso por el que se transforman las palabras percibidas secuencialmente en esquemas internos significativos se ve alterado, de modo que el paciente debe repetir una construccin gramatical varias veces antes de que sea capaz de captar su significado; la repeticin externa compensa una funcin ordinariamente ejercida por el lenguaje interno. Con cada repeticin el paciente puede destacar una parte diferente de la oracin y separar los diversos pensamientos entre s. Si est manejando una construccin expansiva puede identificar y omitir las expresiones calificativas el tiempo suficiente para captar el pensamiento bsico. Asimismo puede transformar construcciones invertidas en directas. Repitiendo la oracin en voz alta o en un susurro, el paciente puede generar un enunciado cuya estructura semntica sea capaz de comprender. Las dificultades experimentadas en la comprensin de construcciones lgico-gramaticales son generales en esos casos y los mtodos utilizados en la reeducacin son muy simples. El ejercicio ms efectivo consiste en la lectura de enunciados complejos una y otra vez en una voz clara y expresiva. A veces pueden ser tiles los diagramas para comprender las relaciones de los diferentes elementos dentro de las oraciones. Estos diagramas difieren poco de los usados en los textos corrientes de gramtica. En los casos extremadamente graves. las oraciones se descomponen en sus partes constituyentes y las partes son consideradas conjuntamente en combinaciones diversas. La efectividad de estas medidas depende de la gravedad de la alteracin del lenguaje interno y del grado de conciencia con que se ejecutan los ejercicios. Es ms difcil restaurar la comprensin verbal en los casos de afasia semntica. Aqu la anomala bsica no es un trastorno del lenguaje interno, sino una incapacidad primaria de captar la estructura gramatical entera de una oracin y de relacionar los diversos detalles en una pauta simultnea, es decir, una pauta en la que todas las partes sean contempladas simultneamente. En esta situacin, por supuesto, el uso del lenguaje externo no ayuda al paciente; cuanto ms intenta captar las relaciones entre los diversos elementos, ms confuso se

queda. Como sealamos antes (captulos 8 y 12), la mayor dificultad de este paciente surge cuando se ve confrontado con una oracin en la que es preciso ir ms all de los significados nominativos de las palabras y consideradas como parte de una pauta significativa general. Los modos de compensacin elementales o intersistmicos son de poca ayuda en este caso. El terapeuta debe adoptar un enfoque indirecto que implique una importante reorganizacin de los procesos por los cuales el paciente capta las construcciones lgico-gramaticales.11 La reeducacin puede adoptar dos formas. La primera de ellas trata de sacar el mximo rendimiento de todo sentido del lenguaje que el paciente conserve; se le ensea a reconocer los significados de ciertas construcciones gramaticales a partir de su familiaridad con el modo de formularlas. La segunda consiste en la descomposicin de las oraciones complejas en sus componentes y en el anlisis de stos uno por uno. Investigaciones especiales han mostrado que slo el segundo mtodo es capaz de producir una mejora a largo plazo. Vamos a describir cmo estos enfoques ayudan al paciente a comprender dos tipos especficos de construccin gramatical, a saber, los cambios inflexivos de las palabras y las expresiones preposicionales. Un paciente con afasia semntica es incapaz de captar construcciones aparentemente simples como nombres en caso instrumental o genitivo. Toda vez que es incapaz de captar las relaciones entre los objetos que vienen definidas por los casos instrumental o genitivo, tiene gran dificultad en ejecutar una instruccin como: Seale con el lpiz el peine. Aqu la informacin de que debe usarse el lpiz para sealar al peine viene dada nicamente por el sufijo -om, caracterstico del caso instrumental de la palabra karandas (lpiz). En vez de responder como se le dice, el paciente a menudo seala a los dos objetos uno tras otro diciendo: Este es el lpiz y ste es el peine. Si se le presenta un grabado de una madre con su hija es capaz de sealar a la madre o a la hija, pero es incapaz de comprender las expresiones madre de la hija o hija de la madre. Los intentos de comprender estas construcciones aprendiendo una serie de ejemplos especficos generalmente estn abocados al fracaso. En el mejor de los casos hacen consciente al paciente de que tales construcciones se refieren a un solo objeto y no a dos. Sin embargo, no le ayudan a reconocer de cul se trata, es decir, no le ayudan a captar la relacin implicada por la construccin gramatical. Un enfoque ms racional consiste en descomponer estas construcciones en sus partes integrantes y en utilizar medios auxiliares para ayudar al paciente a captar las relaciones gramaticales implicadas. Debe aprender a analizar conscientemente la regla conforme a la cual se organiza una construccin gramatical dada. Al considerar la construccin instrumental del ejemplo del peine y del lpiz que antes hemos puesto, el terapeuta primero explica al paciente que los dos sustantivos no tienen un mismo valor en la oracin. Slo debe sealarse a uno de los dos objetos mencionados. Para facilitarle el reconocimiento de la relacin existente entre los dos objetos se puede introducir una preposicin suplementaria a la instruccin para definir la posicin del peine (grebesok). Prokazite karandasom ne grebesok. Aqu la preposicin na (a) que aparece despus de lpiz y antes de peine en la oracin rusa aclara a qu objeto debe sealar el paciente. Al explicar la relacin, el terapeuta plantea una serie de preguntas para ayudar ms al paciente. Karandasom om- caso instrumental; qu se usa para sealar? Karandasom! Na grebesok (al peine) - a qu?... caso nominativo - al peine!. El paciente es capaz de comprender las preguntas planteadas de esta forma a pesar de su afasia semntica, pues su sentido del lenguaje en el habla activa est relativamente intacto. Aunque para una persona normal este enfoque largo y complicado es ms difcil que el aprendizaje directo del caso instrumental, es el nico medio a travs del que el paciente de este grupo puede llegar a dominar este concepto. Una vez aprendida esta regla, puede usar el mismo mtodo para analizar por su cuenta construcciones similares. Se emplea el mismo enfoque para ayudar al paciente a aprender las construcciones de genitivo. Una vez ms el proceso de abstraccin del significado de una palabra que aparezca en el caso genitivo y la captacin de su significacin atributiva o posesiva deben lograrse sirvindose de las ayudas suministradas por el terapeuta. Primero el terapeuta seala al paciente que en las construcciones del tipo la madre de la hija, la hija de la madre, el hermano del padre, la hermana del amigo, etc., solamente una de las dos palabras se refiere a un objeto; el significado de la otra es de naturaleza atributiva. Se pueden emplear grabados en los que los dos significados estn claramente disociados con objeto de mostrar el carcter atributivo de una de las palabras. Por ejemplo, puede usarse un traje para ilustrar ropa de hombre y un vestido para representar ropa de mujer. Sin embargo, estas ilustraciones tienen slo una funcin propedutica. El segundo paso consiste en descomponer la expresin y en usar nuevos mtodos para suministrar al paciente indicios mediante los cuales pueda analizar su significado. Una tcnica se basa en introducir un pronombre demostrativo que acompae y as segregue el nombre que tiene un significado atributivo, por ejemplo la hija de esta madre en lugar de la hija de la madre. Este pronombre, que en ruso tiene tambin una terminacin de
11

El material que presentamos aqu fue recogido en nuestro laboratorio por V. K. Bubnova y L. S. Cvetkova. Ver V. K. Bubnova, La Comprensin de las construcciones gramaticales en los casos de lesin cerebral y su restablecimiento mediante reeducacin (disertacin, 1946) y L. S. Cvetkova, Mtodos de restauracin de las funciones corticales superiores despus de lesiones cerebrales locales (en prensa).

genitivo, proporciona al paciente un indicio ms de la naturaleza adjetiva del nombre acompaante. En algunos casos este tipo de ejercicio aminora la dificultad de comprensin de los significados de las construcciones gramaticales. En otros casos, ms obstinados, es preciso aplicar otros mtodos de anlisis gramatical para exteriorizar las relaciones significativas implicadas por las construcciones y compensar los esquemas internos de los que carece el paciente. El terapeuta puede ayudar al paciente a analizar el trmino la madre de la hija mediante el tipo de explicacin siguiente: Madre, quin?, madre, caso nominativo, sujeto; esto significa que usted debe sealar a la madre. De la hija, la terminacin, de quin?... de la hija, caso genitivo. Esto significa que es la madre de quin?: de la hija, de esta hija; la palabra "de la hija" se refiere a "madre". Al principio este tipo de anlisis debe realizarse con gran detalle para que pueda proporcionar un medio externo concreto de sustitucin del reconocimiento inmediato del significado de la construccin gramatical. Sin embargo, gradualmente las explicaciones se van reduciendo y operaciones ms breves proporcionan una base suficiente para que el paciente domine estas construcciones. Es an ms fcil mostrar el proceso de reeducacin en los casos de incapacidad de comprensin de las estructuras lgico-gramaticales complejas a base de preposiciones. Por regla general, el paciente con afasia semntica es totalmente incapaz de captar el significado de construcciones como: Coloque el cuaderno a la derecha del libro o dibuje un crculo debajo de un cuadrado. El paciente no tiene dificultad en comprender las palabras individuales como crculo, debajo, cuadrado, etc. Pero no capta las relaciones espaciales implicadas en la construccin, esto es, no comprende qu figura debe colocar debajo de la otra. Si se le presentan dos construcciones para que las compare, por ejemplo: el crculo debajo del cuadrado y el cuadrado debajo del crculo es incapaz de distinguir los significados de ambas; tiene la impresin de que las dos construcciones se refieren a la misma relacin y de que la nica diferencia reside en el orden de las palabras. Es completamente incapaz de cumplir una instruccin tripartita del tipo: Coloque el lpiz a la derecha del cuaderno y a la izquierda del libro. La reeducacin se propone la superacin de la incapacidad de captar los esquemas semnticos subyacentes a tales construcciones. As pues, una vez ms se trata de analizar la construccin gramatical y en realizar esta tarea en dos etapas. La relacin de las dos figuras se representa esquemticamente dibujndolas (fig. 96) y sombreando la que aparece en caso nominativo en la instruccin; (en ruso la palabra regida por la preposicin debajo o encima debe adoptar una terminacin especial, caracterstica del caso instrumental, N. del T.). Al lado de estas figuras se escribe la preposicin debajo o encima que, en el diagrama, se reemplaza por el adverbio abajo o arriba. El paciente que ha recibido la instruccin de dibujar un tringulo debajo de un crculo busca el diagrama en que el tringulo (que figura primero en la construccin y en caso nominativo) est dibujado como una figura sombreada y est al lado de la preposicin debajo. Entonces ve que la preposicin puede reemplazarse por el adverbio abajo. As, es capaz de reemplazar la construccin el tringulo debajo... por la construccin absoluta tringulo abajo. Una vez hecho esto puede resolver la de la construccin ...debajo de un crculo reemplazndola por la construccin absoluta crculo para el Al Fig. 96. Diagramas utilizados arriba. transformar una construccin relativa en dos construcciones absolutas es capaz de relaciones expresadas en aprendizaje de las ejecutar una tarea que caso contrario le hubiera resultado imposible. por las preposiciones. Una segunda forma de resolver esta tarea consiste en aprender la regla de que una palabra que aparezca en caso instrumental, es decir, que tenga una terminacin de caso instrumental, es el objeto con referencia al que debe colocarse el otro objeto, ste en caso nominativo; la preposicin nos dice la posicin del segundo relativa al primero. Se ordena al paciente que dibuje primero el objeto que aparece en caso instrumental y que luego dibuje el otro objeto encima o debajo de l tal como viene indicado por la preposicin. En este caso, una vez ms, la comprensin directa de una relacin espacial es reemplazada por una operacin doble. Difiere del primer enfoque slo en cuanto el paciente es capaz de usar la preposicin en su forma original y ello no obstante en trminos que le resultan comprensibles. En ambos casos, una construccin gramatical breve que expresa una relacin espacial viene reemplazada por una serie de operaciones. Gradualmente esta serie de operaciones exteriorizadas puede acortarse y el paciente recobra la capacidad de comprensin de este tipo de construcciones gracias a una forma abreviada de este itinerario indirecto. La experiencia ha mostrado que slo en casos muy raros esta forma de manejo de las instrucciones llega a ser tan automtica que el paciente es capaz de captar las construcciones gramaticales tan rpido como antes de la herida. Generalmente los pacientes que han pasado por un largo perodo de reeducacin y que son capaces de ejecutar instrucciones gramaticalmente definidas con escasa dificultad continan siendo conscientes del hecho de que sus xitos no se basan en un verdadero reconocimiento de las relaciones del tipo que gozaban antes de la herida. As, aunque la reorganizacin de las funciones lgicogramaticales conduzca a un dominio prctico de las construcciones complejas, no restablece la funcin en su forma original. Hemos presentado unos ejemplos de pacientes que recobraron la capacidad de comprender ciertas construcciones gramaticales porque stos son los dficits ms molestos de la afasia semntica y cuyos mtodos de reeducacin estn mejor desarrollados. Es importante notar que las tcnicas que parecen tan

difciles y artificiales a una persona normal ayudan grandemente al paciente a dominar los tipos generales de construcciones gramaticales que aparecen en muchas situaciones del lenguaje. Al principio, por supuesto, el paciente slo puede aplicar los mtodos de anlisis gramatical que aprende en los ejercicios que tiene que resolver. Sin embargo, ms tarde es capaz de generalizarlos a otro tipo de material; el grado de transferencia a otras situaciones se ampla en gran medida. El paciente es consciente del hecho de que slo gracias al anlisis gramatical consciente puede comprender las construcciones que no le resultan inmediatamente comprensibles; por consiguiente, gradualmente adopta este anlisis como parte de su pensamiento cotidiano. Slo en unos pocos casos, algunos pacientes lograron automatizar plenamente la comprensin de las construcciones gramaticales, o al menos hacerla casi tan automtica como para aproximarla al proceso normal de captacin- de los significados gramaticales. Generalmente la reeducacin slo le da al paciente una serie de reglas que puede usar para compensar su dficit de comprensin. Presentaremos un ejemplo para ilustrar el curso que sigui un paciente para recobrar su capacidad de comprensin de las formas verbales gramaticales complejas.12 En febrero de 1944, el mayor Pryg., un antiguo estudiante de ingeniera de 35 aos de edad, recibi una herida de metralla penetrante en el rea parieto-tmporo-occipital izquierda. En una operacin efectuada al da siguiente se desembarazaron los dos orificios, se extrajeron astillas seas de la sustancia cerebral y se dren un hematoma. La herida era profunda y se tuvo que drenar durante algn tiempo lquido cfalorraqudeo de la herida. Al fin se cerr cuatro meses y medio ms tarde. Un paciente permaneci inconsciente unos 20 o 30 minutos despus de la herida y luego se dirigi por su propio pie al puesto de socorro. La paresia se hallaba ausente; se observ un ligero dficit sensorial en el lado derecho que fue eliminado con un tratamiento a base de frmacos. Se observaron una hemianopsia y una astereognosia persistentes en el lado derecho. La orientacin espacial se vio alterada en el perodo inicial. Inmediatamente despus de la herida se manifest un trastorno verbal. No haba ninguna dificultad Paciente Pryg.: diagrama articulatoria particular, pero el paciente haca muchas parafasias literales y verbales sin reconocer sus de la lesin. errores. Generalmente comprenda el lenguaje de los dems, pero rpidamente olvidaba lo que haba odo. Su habla se normaliz gradualmente, pero durante mucho tiempo present signos notables de un trastorno amnsico-afsico residual del lenguaje conexo. Durante algn tiempo el paciente sufri de alexia y de agrafia, pero la lectura estaba ms perturbada que la escritura. En el perodo residual del restablecimiento, el paciente todava experimentaba dificultad al leer y escribir; si se le confrontaba con una escritura estilizada, a menudo tena que escribir las palabras con su propio puo para poderlas leer. El clculo se vio alterado, pero se restableci tras una prctica intensiva. El trastorno ms persistente afectaba la comprensin del lenguaje gramatical. El paciente era capaz de comprender el lenguaje cotidiano comn y captaba fcilmente los significados de varias fbulas. Por ejemplo, cuando se le cont la fbula de Tolstoy La paloma y los pichones no tuvo ninguna dificultad en captar la moraleja que encerraba: Cada uno en su sitio. Sin embargo, era incapaz de captar las relaciones implicadas por la estructura gramatical de las oraciones. Era incapaz de comprender las relaciones implicadas por expresiones como la hija de la madre, la madre de la hija, el hermano del padre o el padre del hermano. Indicaba que el cambio del orden de las palabras produca algn cambio de significado, pero no poda decir cul. Era totalmente incapaz de captar el significado de la instruccin: dibuje un crculo debajo de una cruz; su interpretacin del enunciado era agramatical y dibujaba los smbolos de la forma siguiente: Era incapaz de comprender las construcciones relativas; tras muchos esfuerzos era incapaz de resolver el problema: Cul de los tres crculos es mayor que el azul y menor que el rojo?. Su respuesta era: En cierta forma algo no encaja. Estas dificultades naturalmente le suponan un obstculo en su trabajo y tena la impresin de que le resultaba imposible comprender material escrito complejo. Un paciente lleg a nuestras manos un ao despus de la herida, por lo que su reeducacin se inici en la fase residual del restablecimiento. Para restaurar la comprensin de construcciones inflexivas era necesario que superara su tendencia a reconocer solamente la raz o aspecto nominativo de las palabras. El terapeuta le ayudaba dirigiendo su atencin a las terminaciones de las declinaciones de las palabras y explicndole cmo los cambios de los sufijos afectan los significados de las palabras. Las explicaciones eran complementadas por ejercicios en los que las palabras se utilizaban en diferentes contextos y se le hacan explicar sus significados. Este tipo de anlisis gramatical le ense a reconocer las terminaciones inflexivas corrientes en las oraciones, cuyo significado ya conoca como resultado del reconocimiento inmediato o gracias a reglas recientemente adquiridas. Por fin super la tendencia a percibir slo el significado implicado por el orden de las palabras y aprendi a transformar ciertas construcciones en una forma comprensible para l. Cada vez segua un curso rutinario de
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La teraputica del lenguaje fue dirigida en este caso por V. K. Bubnova.

razonamiento: Aj! Ah est el sujeto... y la terminacin -'om'... significa 'con qu' o 'por medio de qu'... S, est claro... o bien La abuela de la nieta... jaj!... ah est el sujeto... y 'de la nieta'... que significa 'de quin'... o sea la abuela de quien.... Este mtodo para analizar construcciones inflexivas qued bien establecido y se convirti en un mtodo bsico para comprender oraciones gramaticales. El paciente no tena ninguna dificultad en generalizar este mtodo a cualquier tipo de construccin. Los nicos tipos de construccin gramatical que era capaz de reconocer inmediatamente, sin embargo, eran relaciones inflexivas muy simples. Se realiz un trabajo similar para restaurar la comprensin de las relaciones implicadas por la estructura gramatical de las oraciones. Al principio era incapaz de comprender expresiones como un crculo debajo de una cruz o una cruz debajo de un crculo. No acertaba a comprender qu objeto iba debajo de qu objeto. Se efectu una reeducacin del tipo que acabamos de describir... Primero se le ense a identificar el nombre en el caso instrumental y luego a sustituir la preposicin relativa debajo por el adverbio absoluto abajo. Despus de hacer esto, era capaz de dibujar las dos figuras correctamente. Aunque parezca muy complicado, ste era el nico mtodo por el cual el paciente era capaz de captar este tipo de relacin. Con un poco de prctica fue capaz de ejecutar este tipo de instruccin aun cuando no reconociera directamente la relacin imblicada por la construccin gramatical. Muy gradualmente, las etapas intermedias se fueron acortando y el paciente fue capaz de razonar ms rpidamente: Un tringulo debajo de una cruz... significa que el tringulo est abajo con algo arriba... la cruz arriba... esto es. Pero podra haber hecho todo lo contrario; podra haber dado un giro a la figura de exactamente 180... por mi memoria s que debajo significa abajo; pero an lo veo arriba... con slo simplemente leerlo no estoy seguro ... si lo digo de corrido, quiero hacer todo lo contrario. La nica manera de lograrlo es mantener en mente la figura principal y dibujarla sin prestar ninguna atencin a la otra... . Con mucha prctica, el paciente logr realizar este tipo de construccin casi automticamente, pero con una atenta observacin se poda an detectar que estaba compensando el dficit inicial aplicando los mtodos que haba aprendido. Aunque era capaz de realizado correctamente, era evidente que no haba recobrado el sentido directo de las relaciones que haba posedo antes de la herida.

F. La restauracin del lenguaje gramatical

En los casos que acabamos de describir la comprensin de las relaciones lgico-gramaticales complejas se hallaba gravemente perturbada, pero el lenguaje expresivo del paciente segua relativamente intacto. La conservacin del lenguaje gramatical expresivo se explica por el hecho de que estos pacientes conservaban su sentido del lenguaje y que, por tanto, eran capaces de formular oraciones gramaticales. En efecto, la conservacin de este aspecto del lenguaje sirve de base en algunos casos para superar la alteracin de la capacidad de captacin de relaciones gramaticales o espaciales. En muchos casos, especialmente en las lesiones de las partes anteriores de las reas del lenguaje, se observa precisamente la situacin inversa. Por regla general, los pacientes de este grupo son capaces de comprender las relaciones lgico-gramaticales complejas. Sin embargo, la funcin predicativa de su propia habla est gravemente perturbada de modo .que pueden hacer poco ms que nombrar objetos individuales (captulo 7). El sentido del lenguaje que deriva del aspecto predicativo del lenguaje interno en estos casos se ve tan trastornado que los pacientes ya no pueden hacer uso de las partes bsicas de la oracin, como son sujeto, verbo y las partes subordinadas de la oracin. Adems, son incapaces de crear el esquema de cualquier tipo de enunciado gramatical. La restauracin del lenguaje expresivo puede lograrse sustituyen do los esquemas dinmicos internos ausentes por ayudas externas. Un paciente que carezca de la base para formular el aspecto predicativo de las oraciones deben drsele los esquemas externos de oraciones muy simples que pueda aprender a analizar en sujeto y predicado. Debe ensersele a captar que toda oracin: de una sola palabra es incompleta; adems deben drsele instrucciones que le obliguen a aadir un verbo o adjetivo a todo objeto mencionado en orden a transformar una palabra aislada en un enunciado o juicio. Una vez establecida la base de los enunciados predicativos, debe aprender a crear pautas de oraciones. Un grave trastorno del sentido del lenguaje hace esto enormemente difcil. Los esquemas fraseolgicos ausentes deben ser sustituidos por esquemas externos. Estos deben representar las relaciones entre los objetos y deben conducir a la conciencia de las reglas gramaticales bsicas que rigen el lenguaje normal. El ejemplo siguiente es un caso que ilustra la secuencia de los estadios por los que pas un paciente para recobrar la capacidad de formulacin de oraciones gramaticales y as recuper su lenguaje expresivo. El coronel Vin., de 37 aos de edad, ingres en nuestro hospital a consecuencia de un golpe sufrido en el hemisferio izquierdo que le caus una hemorragia de la arteria cerebral media. Sufra una hemiparesia derecha pasajera y una grave afasia motora. Era capaz de emitir palabras individuales imitativa o espontneamente pero era totalmente incapaz de emitir frases u oraciones. Era incluso

incapaz de repetir oraciones breves pronunciadas por el terapeuta. As, aunque no tena dificultad alguna en repetir la palabra polden (medioda), era incapaz de repetir la oracin breve: Byl den (Era de da); slo era capaz de repetir la palabra den (da). Las oraciones espontneas del paciente consistan en palabras aisladas en caso nominativo, ...herido!... medalla... comisin... abrigo... botas. Con esta frase deseaba indicar que quera su abrigo y sus botas para poder ir a la comisin encargada de conceder las condecoraciones militares. En su habla no asomaba ningn indicio de estructura gramatical. Su comprensin verbal estaba mejor conservada, aunque eran detectables signos de agramatismo receptivo. El primer problema con que se enfrentaba la reeducacin era el de compensar su dficit de lenguaje expresivo. Era necesario vencer el carcter puramente nominativo de su habla, y compensar la ausencia de los esquemas internos de las oraciones. Las tentativas de ensear al paciente la estructura predicativa normal de una oracin hacindole imitar enunciados muy simples eran totalmente satisfactorias. Escuchaba atentamente estos ejemplos, pero al intentar repetirlos, inmediatamente volva a nombrar palabras aisladas. A veces era capaz de repetir slo los nombres, otras veces recordaba el verbo, pero sus enunciados nunca presentaban ningn tipo de estructura predicativa. La simple adaptacin al lenguaje de los dems que es un factor tan comn en el desarrollo del lenguaje de los nios se hallaba completamente ausente. Era menester crear esquemas externos que obligaran al paciente a formar combinaciones elementales, aunque quizs agramaticales, de dos o ms palabras. Estas luego podran servir de base para hacer enunciados predicativos. Al principio el terapeuta slo indicaba el nmero de palabras a usar en una oracin simple. Se presentaba al paciente una hoja de papel en la que aparecan dos figuras y en la que deba escribir palabras para formar as una oracin. Tambin se le daban oraciones de muestra (figura 97). Con estas ayudas, se le mand que creara otros enunciados relacionados con los mismos objetos. Este mtodo dio buenos resultados en poco tiempo. Aunque el paciente no fue inmediatamente capaz de producir oraciones, pronto empez a notar la imperfeccin de los enunciados a base de una sola palabra. Comenz a advertir que sus propios enunciados eran incompletos y vio claro que para completados deba aadir ms palabras. Sin embargo, an no era capaz de especificar la naturaleza o la forma de las palabras que faltaban. La impresin recientemente establecida de que sus oraciones eran incompletas le impuls a aadir ms palabras. Estas tentativas a veces desembocaban en pautas verbales agramaticales y a veces en absurdos, pero sentaron las bases para la prxima etapa de la reducacin, a saber, la consideracin de las relaciones entre las palabras que constituyen el esqueleto de la oracin. Toda vez que conservaba cierta capacidad de comprensin de las categoras abstractas, result posible esquematizar simples enunciados para l. Por ejemplo, era posible simbolizar la accin de una oracin mediante una flecha dirigida hacia el complemento directo. Cada componente del diagrama iba Fig. 97. Diagramas un espacio la blanco en el que deba escribir la acompaado por una pequea flecha que sealaba a usados paraen construccin de oraciones. palabra apropiada. Esta tcnica tambin dio claros resultados tras unos pocos ejercicios. Mirando las relaciones simbolizadas en el diagrama el paciente era capaz de nombradas, construyendo as una oracin entera, aunque agramatical. Era capaz de construir tales enunciados en ausencia de ayudas externas. Si se le retiraba el diagrama inmediatamente antes de terminar un enunciado, era incapaz de repetirlo. As pues, no cabe duda de que en esta etapa de la reeducacin los esquemas internos de las oraciones desempeaban un papel decisivo. Gradualmente los esquemas externos experimentaron ciertos cambios de forma que el paciente fue Fig. 98. Diagramas generalizados para la construccin de capaz de usados de formas ms generalizadas. Le resultaba bastante fcil utilizar la pauta general de oraciones. oracin a base de sujeto, verbo y complemento directo (figura 98). Cindose cuidadosamente a este modelo, gradualmente desarroll la capacidad de construir oraciones parecidas. Al principio fue necesario reforzar esta actividad presentndole grabados apropiados. Sin embargo, pronto fue capaz de rellenar los espacios en blanco refirindose a una imagen mental de las relaciones entre los objetos. En este estadio result posible para el paciente construir oraciones de dos o tres palabras, pero stas eran agramaticales. El siguiente problema era suministrarle una ayuda externa para reconocer y usarlas caractersticas distintivas de las palabras con significacin gramatical diferente. Una vez ms, la simple repeticin de oraciones gramaticales no fue de ninguna ayuda. El paciente no detectaba ningn error en las oraciones agramaticales de dos o tres palabras que era capaz de construir. Si intentaba reproducir una oracin ms larga, a menudo omita los elementos conectivos como preposiciones y conjunciones, y tenda a alterar las terminaciones inflexivas al azar. Poda construir una oracin como: Los pjaros cantan... el bosque sin ninguna impresin de error ni ningn intento de autocorreccin. Era evidente que debamos hallar alguna forma de representar los rasgos gramaticales de los esquemas internos de las oraciones de una forma externa. Empezamos a trabajar con las preposiciones. En este estadio el paciente no usaba preposiciones y generalmente las omita cuando reproduca las oraciones que se le presentaban. La razn de ello qued clara cuando le presentamos oraciones con un espacio en blanco para la preposicin apropiada, por

Fig. 99. Diagramas esquemticos que representan el significado de las preposiciones.

ejemplo, los pjaros cantan - en el bosque... etc. Era capaz de insertar varias preposiciones, pero no tena ninguna idea de su idoneidad. Se le entregaron diagramas que simbolizaban dos significados de las diferentes preposiciones (fig. 99); dado que no tena ninguna dificultad en captar las relaciones espaciales, este tipo de diagrama le result muy til. Tena un concepto claro de la relacin a expresar. As con un poco de prctica poda referirse al diagrama y construir oraciones cuyas relaciones dinmicas eran expresadas mediante preposiciones. Al principio tena que recurrir al diagrama muy frecuentemente, pero gradualmente el proceso intermedio se fue automatizando y fue capaz de prescindir por completo de las ayudas externas. Una vez que fue capaz de hacer uso de las preposiciones, empezamos a trabajar en los aspectos inflexivos de las palabras. Esto result mucho ms difcil que restaurar el uso de las preposiciones, por cuanto era imposible usar diagramas visuales. Los significados de los cambios inflexivos no son generalmente adaptables a la representacin esquemtica. El mtodo bsico de restauracin del sentido de las relaciones inflexivas deba consistir en el anlisis de gnero, nmero y caso (para los nombres y adjetivos) y de tiempo y persona (para los verbos). Se entreg al paciente un cuaderno de notas con ejemplos de cmo se forman los diferentes casos y cmo se usan. Para aprender el caso instrumental, por ejemplo, memorizaba que las terminaciones -em y -om de un nombre implican la pregunta Por quin? o Usando qu?. Seguidamente realizaba ejercicios en los que analizaba construcciones gramaticales con nombres en el Caso instrumental. Cada vez que vea el sufijo -em u -om se haca las preguntas: Por quin? o Usando qu?. Finalmente aprendi a rellenar los espacios en blanco de las oraciones del tipo, Un leador corta lea (con qu...?). Mientras que antes podra haber escrito simplemente, topor (hacha), ahora escriba, toporom (usando un hacha). Antes de que fuera capaz de evaluar las diferentes construcciones fraseolgicas, fue necesario un largo perodo de prctica en el reconocimiento de las preguntas implicadas por las terminaciones de los casos y en su uso por parte del paciente. Despus de esto, continu analizando las construcciones gramaticales con un conjunto de etapas intermedias. El trabajo se vio entorpecido en gran medida por el grupo limitado en que era capaz de pasar de una situacin gramatical a otra. El dominio de las terminaciones instrumentales -em y -om aplicables a los nombres masculinos, no le ayudaba a reconocer las situaciones que requeran la terminacin del caso instrumental femenino -oj. El trabajo sobre estructura de la oracin prosigui durante mucho tiempo; gradualmente se consiguieron los resultados apetecidos, y al fin el paciente fue capaz de hacer uso de algunas de las construcciones gramaticales ms corrientes. El ejemplo que acabamos de exponer es un caso tpico en el que la teraputica del lenguaje se dirigi a la: restauracin del lenguaje, gramatical. El problema central era el de restaurar el uso de los enunciados predicativos en un paciente que slo usaba nombres en el caso nominativo. Se le present un medio de sustitucin de los esquemas dinmicos internos de las oraciones de los que careca por pautas externas. Al principio aprendi a usar diagramas elementales que especificaban slo el nmero de palabras que deban utilizarse en una oracin dada. Luego los diagramas se complicaban para fijar las relaciones concretas entre las diferentes palabras y contribuir a analizar sus formas gramaticales. Se emplearon otros mtodos para crear el sentido de la estructura predicativa de las oraciones. Por ejemplo, se prohibi al paciente empezar una oracin de dos palabras con un nombre; as se vea obligado a usar, una construccin con un verbo. Gradualmente las oraciones se fueron complicando. Una importante ayuda a ese respecto fue el uso de ejercicios en los que deba poner las palabras que faltaban en oraciones ya hechas o construir oraciones a partir de grupos desordenados de palabras usando diagramas gramaticales. En todos los ejercicios, el principio bsico consista en sustituir los esquemas internos ausentes por una ayuda externa y en practicar usando cada ayuda hasta que quedara esencialmente automatizada. Con este mtodo era posible restaurar el lenguaje gramatical del paciente.

G. La restauracin de los procesos activos del pensamiento

Este es uno de los problemas ms interesantes de la reeducacin que surgen en los casos de lesin cerebral. Una herida que afecte el rea frontal inmediatamente anterior a la zona del lenguaje generalmente ocasiona ciertos cambios en el lenguaje activo. La estructura gramatical del lenguaje est relativamente bien conservada en este caso, pero el paciente nota que es incapaz de iniciar una narracin espontnea. Se queja de que sus pensamientos se han detenido, que es incapaz de formular ninguna intencin particular que le ayudara a generar el lenguaje activo y que, aunque no tenga ninguna dificultad en comprender material escrito y hablado, se halla completamente perdido cuando se enfrenta con la necesidad de pensar de forma productiva.13
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. Para una descripcin ms completa de este sndrome ver las obras de L. S. Cvetkova en: A. R. Luria y E. D. Homskaia (eds.), Lbulos frontales y regulacin de los procesos psicolgicos (Ediciones de la Universidad de Mosc, 1966, en rosa) y A. R. Luria y L. S. Cvetkova, Anlisis neuropsicolgico de la resolucin de

Para poder tratar un caso de este tipo el investigador debe desarrollar algn mtodo de restauracin de la dinmica del pensamiento espontneo. Las tcnicas descritas en el apartado anterior y destinadas a restablecer el lenguaje gramatical nos dan alguna indicacin de cmo podemos abordar este complejo problema. Si pudimos ensear a un paciente a ir ms all del lenguaje nominativo confiando en los esquemas externos que le ayudaron en las construcciones activas de oraciones, tenemos que poder aplicar el mismo mtodo para estimular la formulacin de pensamientos y restaurar el, libre flujodel pensamiento activo. Un anlisis psicolgico del origen de los procesos mentales activos sugiere que este problema no es en modo alguno insoluble. El pensamiento espontneo activo no es una caracterstica de la mente humana. La creacin de una intencin, su expansin en un esquema interno para su posterior expresin y su transformacin en lenguaje gramatical es un producto fruto de un largo desarrollo. Este desarrollo est estrechamente relacionado con el desarrollo de las pautas de conducta durante la niez. Depende de la comunicacin del nio con los adultos y del dominio del lenguaje gramatical complejo. El primer factor es responsable de la aparicin de los problemas sin los cuales los pensamientos no pueden surgir; el segundo proporciona al nio una pauta de dilogo que se transforma de un medio de comunicacin en un medio de pensamiento. Con el dominio final de la estructura gramatical de la lengua, los procesos mentales se desarrollan fluida y automticamente sin mecanismos intermedios detectables.14 La contribucin de esos factores a lo que parece ser la espontaneidad unitaria del pensamiento hace posibles varios enfoques para la restauracin de este aspecto de la actividad intelectual. Un enfoque consiste en proveer una serie de estmulos externos para provocar etapas sucesivas en las pautas de pensamiento cuyos esquemas dinmicos internos han quedado trastornados. El paciente puede aprender a aplicar los estmulos que le son inicialmente presentados por el terapeuta. Una vez que puede responder y comunicar con otra gente, los procesos correspondientes pueden transformarse en actividad mental interna. En otras palabras, mediante el uso de tcnicas especiales de reeducacin podemos proporcionar al paciente los medios con los cuales pueda ejecutar procesos continuos de pensamiento. En cierto sentido, estos medios pueden considerarse como prtesis dinmicas. Muchos estudios han demostrado que esta reorganizacin de la actividad mental es posible y que los sistemas que resultan pueden compensar la dinmica alterada de los procesos mentales de la misma forma que en otros casos la reorganizacin de la actividad verbal compensa los dficits verbales. El caso siguiente ilustra cmo se lleva a cabo este tipo de reeducacin. A principios de 1943, el lugarteniente Cem., de 34 aos de edad, ingres en el hospital debido a una herida parasagital no penetrante en el rea premotora. Se haba producido una fractura conminuta del crneo y la cara interna se haba desprendido de la cara externa daando la corteza premotora subyacente (ver diagrama de la lesin). No se observ ningn dficit neurolgico grave, esto es, ni paresa ni prdida sensorial ni reflejos patolgicos. Sin embargo, se produjo una prdida de los movimientos hbiles y una alteracin del lenguaje narrativo fluido. El paciente era capaz de responder preguntas, de nombrar objetos y de explicar el contenido de un grabado simple, pero era totalmente incapaz de iniciar una conversacin o narracin espontnea. Siempre que intentaba relatar alguna informacin espontneamente era incapaz de ello: No hay continuidad en mi habla o en mis pensamientos... hay una especie de bloqueo; las palabras se esfuman; no s por dnde empezar... ni adnde ir... hay una especie de bloqueo y tengo que callarme... A veces una palabra que vas a decir sale primero y luego no sabes qu hacer... te quedas confuso... dices una palabra o te sale, pero luego no viene nada detrs de ella -por qu ser?- no lo s; nada encaja. Antes sola hacer grandes discursos, pero ahora no puedo decir una simple frase... Estas lamentaciones revelan los dficits bsicos del pensamiento activo. El paciente es incapaz de formular una intencin a partir de la cual pueda elaborar los esquemas de una oracin. Su pensamiento activo no cristaliza en una pauta y no sigue un curso congruente. Su habla se reduce a la enumeracin de detalles desordenados. El paciente puede describir una serie simple de grabados y es capaz de imaginar una historia que los relacione, pero si se retiran los grabados antes de que cuente su historia, la olvida. Para que pueda contar la historia sin los grabados debe basarse en algn tipo de esquema interno, y este esquema est ausente. La ausencia de un plan interno y la incapacidad de sintetizar detalles de acuerdo con un tema desarrollado espontneamente hacen la tarea imposible. La nica forma en que se puede realizar esta tarea es por medio del dilogo, es decir, mediante la sustitucin de la narracin espontnea por una serie de preguntas y respuestas. El hecho de que esto pueda lograrse, indica que los trastornos no constituyen bsicamente un dficit de memoria, sino que son de carcter dinmico. Tomando esto en consideracin, se han desarrollado varios mtodos para compensar estas anomalas. En el caso presente, se utilizaron dos tipos de mtodos. El paciente tena Paciente Cern.: diagrama de la lesin. dificultad en relacionar los pensamientos de una manera conexa, porque, aunque poda describir un problemas (Mosc, Prosvescenie, 1966, en ruso). (Hay edicin castellana: Trastornos de la resolucin de problemas. Editorial Fontanella. Coleccin Canducta humana) 14 El desarrollo de los procesos intelectuales recientemente ha sido investigado por P. Ja. Galiperin y sus colaboradores (P. Ja. Galiperin, 1956, 1957).

solo acontecimiento concreto, era incapaz de asociarlo con acontecimientos posteriores para producir una narracin continua. Era evidente que si se le pudiera proveer de una construccin transicional, hablar de forma narrativa le resultara mucho ms fcil. Con esto en mente le dimos una hoja de papel en la que estaban escritas varias palabras y expresiones que le pudieran servir de estmulo para empezar una narracin y otras construcciones que le ayudaran en la transicin narrativa de un acontecimiento a otro. Esta lista de construcciones iniciales y transicionales incluan palabras y locuciones como: sin embargo..., cuando..., mientras..., despus de que..., no lo logr, pues..., etc. El paciente tena esta lista ante l y cuando perda el tren de pensamiento poda mirarla, elegir una de las construcciones y continuar su relato. Esta prtesis mental dinmica le ayudaba considerablemente. Mientras que hubiera sido incapaz de repetir una historia simple por s solo, as fue capaz de reproducir narraciones relativamente complejas. Por ejemplo, al principio se negaba a tratar de contar el cuento de Tolstoy El oso en el carro diciendo: Lo recuerdo todo, pero no s por dnde empezar... todo lo que puedo decir es el oso... Usando la lista de expresiones preparadas, fue capaz de relatar una de las historias ms sencillas de Tolstoy El perro loco de la manera siguiente: (las locuciones transicionales de la lista estn en letra cursiva): Erase una vez un hombre rico que compr un pequeo cachorro... y cuando el perro creci, el hombre lo llev a cazar... una vez un perro loco apareci como por arte de magia, mientras unos nios estaban jugando en el jardn... el hombre vio al perro y grit. Los nios lo oyeron y empezaron a correr hacia el perro rabioso... en aquel momento el joven sabueso atac y los dos animales se enzarzaron en una lucha..., etc. Las locuciones de este tipo pueden sustituir a las preguntas que de lo contrario hubieran sido necesarias para desencadenar nuevas oraciones. Al principio eran consideradas totalmente como ayudas o estmulos externos capaces de iniciar nuevas oraciones, pero gradualmente pasaron a formar parte del repertorio interno del paciente. Unas cuantas locuciones fueron interiorizadas, y el paciente empez a aadir nuevas expresiones por su cuenta. El uso de prtesis dinmicas le proporcion un sistema de ayudas gramaticales con las cuales poda hacer las transiciones necesarias para la expresin fluida de sus pensamientos. Sin embargo, stas siguieron siendo de naturaleza formal; era incapaz de crear un plan significativo y general para tratar a la vez un nuevo tema. La formulacin de estos planes constitua un problema extremadamente difcil. Mientras que era capaz de generar planes para contar ancdotas cortas, tena dificultad con historias largas con numerosos detalles, y an tena una mayor dificultad en relatar pensamientos espontneos. Se vea perdido en una masa de fragmentos de pensamientos confusos, pues no tena ninguna sensacin de su orden secuencial ni de su orden de importancia Veo una parte, y luego otra y luego una tercera, pero no hay ninguna pauta ni plan definidos. Por ms que lo intentara, el paciente era incapaz de desarrollar el plan interno necesario para narrar una historia. Para ayudarle a vencer este dficit, el terapeuta le ense a dividir la formulacin del plan en dos etapas. La primera etapa consista en escribir todas las oraciones componentes de la historia prescindiendo de su orden; la segunda en organizar los componentes exteriorizados en un plan nico. Se esperaba que de esta forma podra evitar las dificultades asociadas con los impulsos anticipatorios y crear las condiciones externas por medio de las cuales se podra restaurar el orden de los pensamientos. Se le ley una historia bastante larga y se le pidi que escribiera en hojas separadas todos los acontecimientos para que pudiera acordarse de ellos. Habiendo anotado los episodios individuales se le permiti ordenar las hojas en su secuencia correcta. Una vez hecho esto, no tuvo dificultad en relatar el contenido de la historia haciendo uso de las hojas que tena en la mesa ante s. Presentamos slo uno de muchos ejemplos posibles para demostrar la efectividad de la reorganizacin del proceso narrativo de esta forma. Se ley al paciente el relato de Tolstoy El ladrn que se delat a s mismo. Cuando se le pidi que repitiera la historia directamente, fue incapaz de ello y dijo: Todo est mezclado; no puedo captar los pensamientos principales; tengo un lo en la cabeza... primero recuerdo un hecho y luego otro, pero no s por dnde empezar. Acto seguido se le mand que escribiera los fragmentos de la historia tal como los recordara prescindiendo de su orden correcto. Una vez hecho esto, deba ordenar las oraciones escritas y escribir su relato de acuerdo con el esbozo resultante. El paciente escribi los episodios individuales (columna de arriba) y luego los orden en orden correcto (columna de abajo). Orden en el que se compuso el primer plan 1. Se delat estornudando. 2. Una vez un ladrn quera robar el almacn de un mercader. 3. No encontraron a nadie en el almacn.

4. El mercader dijo al sirviente que haba alguien en el almacn. 5. El ladrn se escondi en un depsito de tabaco. Plan final I. Una vez un ladrn quera robar el almacn de un mercader. II. El ladrn se escondi en un depsito de tabaco. III. El mercader dijo al sirviente que haba alguien en el almacn. IV. Se delat estornudando. Usando este mtodo fue capaz de contar la historia. Antes, las cinco frases estaban mezcladas; se cruzaban unas en el camino de otras, y no sabas cul guardar y cul rechazar, pero ahora pienso en una sola frase a la vez y las cosas van mejor. El dominio del lenguaje narrativo usando este plan a base de hojas no slo ayud al paciente a reproducir el contenido de una historia que se le haba ledo, sino que tambin supuso un paso importante hacia el restablecimiento del lenguaje narrativo espontneo. Le pedimos que escribiera una descripcin de sus experiencias desde el momento de la herida. Escribi tres lneas y luego indic que no poda seguir, porque era incapaz de analizar la masa de acontecimientos menores que le ocurrieron siempre que empezaba a anotar algo. Cuando se le sugiri que usara el mtodo antes descrito fue capaz de escribir el siguiente plan en menos de una hora. (Las cifras rabes representan la secuencia en la que escribi; las cifras romanas en parntesis indican el orden de las frases del plan final): 1. Cmo llegu al hospital de rehabilitacin y cmo fui admitido (IX). 2. Cuando me fui de la ciudad R. no saba adnde iba. Estaba en el vagn sanitario del tren (VIII). 3. Cmo llegu a la ciudad R. y estuve ingresado en un hospital (VII). 4. Cmo empec a trabajar con el profesor y a usar mtodos diferentes (XIV). 5. Cmo viaj en un tren sanitario de la ciudad V. a la ciudad R. (VI). 6. Cmo estuve en la mesa de operaciones en la ciudad V. (IV). 7. Cmo abandon el hospital de rehabilitacin y lo que fui capaz de comprender (X). 8. Cmo me llevaron del aeropuerto a la ciudad V. (III). 9. Cmo empez mi tratamiento en el hospital de rehabilitacin (XI). 10. Cmo me llevaron por primera vez al puesto de socorro y lo que recuerdo (II). 11. Cmo encontr al profesor con una especie de aparato que no saba para qu serva (XIII). 12. El da en que fui herido, 11 de diciembre, y lo que recuerdo (I). 13. Cmo trat de escribir una carta en Mosc y no pude (XII). 14. Cmo me sent despus de la operacin y lo que pens (V). Basndose en este plan fue capaz de escribir un relato de seis pginas de la historia de su enfermedad. Los siguientes prrafos son extrados de su relato escrito: La historia de mi herida. El 11 de diciembre de 1942 estaba en las lneas del frente. Toda la maana haba estado nublado; nevaba y soplaba un ligero viento. En aquel momento estaba en el puesto de mando; conmigo haba un viejo instructor poltico y varios soldados. Haba fuego cruzado de artillera. Los soldados me empezaron a preguntar si pronto bamos a abrir fuego sobre el enemigo. Respond que an no era el momento. Una hora ms tarde lleg la orden de abrir fuego. En aquel momento los soldados estaban de buen humor; no haba habido prdidas. Poda ver desde donde estaba como nuestros proyectiles caan sobre las cabezas del enemigo. A las diecisis horas fui herido de consideracin en la cabeza. Recuerdo las palabras del viejo instructor poltico. Dijo que el comandante haba muerto. Pero yo no poda decide que estaba vivo. Al mismo tiempo pens: Qu fcil es morir...!; no recuerdo nada ms. No puedo acordarme de cmo me trajeron al hospital. Slo recuerdo que me llevaron al avin. Esto era en el aeropuerto de la ciudad V.; al principio no saba por qu me haban trado a la ciudad V., pero luego vi que el hospital quirrgico estaba en aquella ciudad y me iban a operar. Cuando entr en el hospital el cirujano de servicio se me dirigi. Dijo que la operacin tendra lugar por la noche. Los enfermeros me llevaron a la sala de operaciones y me extendieron sobre la mesa. Era incmodo estar echado all, pero slo pregunt si la operacin tendra lugar pronto. Me dijeron: S paciente un poco todava. Por supuesto, eso me asust,.. (En ruso el verbo ser paciente tambin significa sufrir, N. del T.) Estos prrafos iniciales son una muestra de la continuidad y precisin conque el paciente fue capaz de narrar una serie de experiencias, aun cuando sus esquemas internos estaban gravemente perturbados. Este mtodo de exteriorizar los propios pensamientos es usado normalmente por los escritores para organizar largos manuscritos. Para este paciente, ste era el nico medio de formular un relato cronolgico de sus experiencias familiares. El mtodo experiment ciertos cambios con el tiempo a medida que el proceso de exteriorizacin se reduca. Aun as, no se automatiz plenamente durante el largo perodo de tiempo en el que el paciente estuvo a nuestro cuidado. Nunca volvi enteramente a la formulacin de esquemas internos. Durante mucho tiempo despus de que fuera dado de alta del hospi-

tal, al empezar a trabajar, llevaba un cuaderno de notas en el que anotaba las secuencias de frases que no poda planear espontneamente. Este ejemplo de reeducacin muestra que es posible compensar hasta cierto punto los dficits de la dinmica de los procesos intelectuales. Como en otros casos, el principio subyacente a la reorganizacin de la funcin reside en la exteriorizacin de un proceso que ha sido desorganizado. Se divide en varias etapas, cada una de las cuales se realiza valindose de ayudas externas. Se producen cambios fundamentales en la forma en que se generan los procesos mentales superiores. Todo esto es la base de las tcnicas usadas en la restauracin de los procesos psicolgicos dinmicos.15

Conclusiones
Con ello concluimos, nuestro anlisis de los mtodos usados en la restauracin de los diferentes aspectos de la actividad verbal perturbada por traumatismo s cerebrales. Hemos mostrado que en algunos casos, aunque no en todos, la funcin trastornada puede ser restaurada en su forma original. Esto puede ocurrir cuando la herida ha dado lugar a un bloqueo funcional temporal, en cuyo caso el restablecimiento es producto de la desinhibicin del sistema funcional, o cuando la zona cortical contralateral es capaz de asumir la funcin del rea daada. Esto ltimo puede darse en el caso de lesiones hemisfricas en pacientes que son zurdos ligeros o latentes. En la gran mayora de los casos, sin embargo, el restablecimiento de los sistemas funcionales perturbados slo puede lograrse gracias a una importante reorganizacin de los procesos verbales. Es en gran medida el potencial de esta reorganizacin funcional el que es responsable de la gran reputacin de plasticidad de que goza el cerebro humano. La reorganizacin de los sistemas funcionales generalmente implica la incorporacin de una nueva aferenciacin o una profunda reorganizacin funcional del sistema global. Esto ltimo generalmente implica una reorganizacin semntica que altera el carcter psicolgico del proceso y permite al paciente ejecutar un antiguo proceso de una forma nueva. Estos cambios en la forma en que son mediatizados los procesos psicolgicos dependen de que las ayudas externas creen esquemas intermedios por medio de los cuales la persona pueda ejecutar los procesos conscientemente y compensar as su dficit. Los resultados de la reorganizacin funcional que hemos descrito raramente se vuelven altamente automticos o inconscientes. La automaticidad se recobra slo con la reorganizacin de actos puramente sensoriales o puramente motores, por ejemplo, la reorganizacin del campo visual con la aparicin de mculas funcionales en los casos de hemianopsia o la transicin automtica al control extrapiramidal de los movimientos en los casos de paresia cortical. Generalmente la reorganizacin de los procesos psicolgicos se dirige conscientemente, e inicialmente requiere la ayuda de un terapeuta que pueda prescribir un programa de reeducacin estricta. La reeducacin debe basarse en el conocimiento preciso de la naturaleza del dficit y debe proponerse la compensacin de dicho dficit. Las tcnicas a veces se dirigen a aspectos de los procesos psicolgicos que a primera ,vista parecen bastante alejados del trastorno, pues en muchos casos son factores de este tipo los que dan lugar a los principales componentes del sndrome afsico. Para formular un programa de reeducacin efectivo es esencial que el terapeuta primero realice un concienzudo anlisis psicolgico de la estructura interna del dficit. Un programa de rehabilitacin basado en el conocimiento de la naturaleza de la funcin perturbada se amolda en gran parte al curso normal de desarrollo de la funcin. A menudo se emplean tcnicas auxiliares que son modificaciones de las formas en que tales funciones se ejecutan normalmente. Sin embargo, la reeducacin de un paciente con afasia traumtica nunca repite exactamente el curso normal de desarrollo. Generalmente nuevos procesos que antes no tenan relacin con el sistema funcional perturbado desempean el papel principal en la reorganizacin. A veces la funcin original debe dividirse en varias etapas que pueden exteriorizarse y el proceso psicolgico que representa pueda ser aprendido de una nueva forma. Este tipo de reeducacin raramente culmina en una automatizacin completa de la funcin reorganizada y nunca desemboca en una funcin que sea idntica a la que se ha perdido. Un curso de reeducacin sistemtico y conscientemente dirigido constituye el nico mtodo de compensar un dficit que surge debido a una lesin cerebral primaria. Reorganizando la funcin perturbada es posible restaurar las actividades que podan darse por irremisiblemente perdidas.

15

La tcnica detallada de la restauracin de los procesos mentales activos en caso de lesiones cerebrales locales fue elaborada por L. S. Cvetkova. Cf. A. R. Luria y otros, Restoration of Higher Cortical Functions after Local Brain Lesions en: de Bruyn y Vinken, Handbook of Clinical Neurology (Amsterdam, North Holland Publishing Co. [en prensa] y L. S. Cvetkova, Mtodos de restauracin de las funciones corticales superiores despus de lesiones cerebrales locales (en prensa).

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Obras publicadas en esta coleccin Brian M. Foss NUEVOS HORIZONTES EN PSICOLOGIA (2.a edicin) Una puesta al da de la ciencia psicolgica, realizada por un equipo de veintids especialistas. Percepcin, Pensamiento y Comunicacin: Estudios del sistema visual. - La gnesis de la percepcin. Ilusiones visuales. - La atencin humana. - Teora de la informacin. - Razonamiento. - Psicolingstica. Creatividad. Orgenes de la Conducta: La gentica de la conducta. - La conducta de los invertebrados. - Experiencia precoz. Estados Fisiolgicos y Psicolgicos: El papel del cerebro en la motivacin. - El sueo y los sueos. - Drogas y personalidad. Aprendizaje y Adiestramiento: El condicionamiento operante en el estudio de la conducta animal. - Enseanza programada. - La subnormalidad grave. - Teoras de la personalidad y Behaviour Terapy. Personalidad y Psicologa Social: Una nueva teora de la personalidad. - Dos grupos pequeos. - Estudios transculturales. Dres. Clellan S. Ford y Frank A. Beach CONDUCTA SEXUAL (2.a edicin) Prlogo de J. Masana Un estudio de la naturaleza de la conducta sexual, que analiza lo que en ella hay de adquirido y de innato, realizado a travs de 190 sociedades humanas y de varias especies animales. La tarea y los mtodos. - La naturaleza del coito. - Tipos de estimacin sexual. - Circunstancias del coito. - El atractivo de la pareja sexual. - Conducta homosexual. Relaciones entre especies diferentes. - Autoestimulacin sexual. - Desarrollo sexual del individuo. - Los ciclos de la fertilidad femenina. - Otros factores fisiolgicos de la conducta sexual. - Perspectivas de la conducta sexual humana. B. F. Skinner CIENCIA Y CONDUCTA HUMANA (3.a edicin) Prlogo de Ramn Bays Probablemente, la obra ms importante de uno de los psiclogos ms polmicos y controvertidos de la psicologa actual; B. F. Skinner, profesor de la Universidad de Harvard, el cual obtuvo, en 1963, el Premio Nacional de la Ciencia. Posibilidad de una ciencia de la conducta humana. - El anlisis de la conducta. Reflejos y reflejos condicionados. - Conducta operante. - El control ambiental. Privacin y saciedad. - Emocin. - Aversin, evitacin, ansiedad. - Castigo. El individuo como un todo. Autocontrol. - La conducta de los individuos en grupo. Instancias que ejercen control. - El gobierno y la ley. Religin. - Psicoterapia. Control econmico. - Educacin. - Cultura y control. - Planificacin de una cultura. El problema del control. John L. Phillips, Jr. LOS ORIGENES DEL INTELECTO SEGUN PIAGET (2. a edicin) Una sntesis clara y asequible del pensamiento de Jean Piaget, realizada recientemente (1969). Introduccin: Piaget y sus mtodos. - Relacin con otras teoras. Resumen de la teora de Piaget. Perodo sensomotor (0-2 aos): Los seis estadios. - Imitacin y juego. - Resumen. Perodo de las operaciones concretas (2-11 aos): Subperodo Preoperacional (2-7 aos) I: Cambios a partir del Sensomotor. - Subperodo Preoperacional (2-7 aos) II: Diferencias respecto del adulto. - Subperodo de

las Operaciones Concretas (7-11 aos) I: Introduccin. - Subperodo de las Operaciones Concretas (7-11 aos) II: Propiedades de Grupos y Agrupamientos. - Subperodo de las Operaciones Concretas (7-11 aos) III: Algunos Problemas Representativos. - Resumen. Perodo de las operaciones formales (11-15 aos): Ley de Arqumedes de los cuerpos flotantes. - Operaciones Concretas aplicadas al problema de los cuerpos flotantes. Operaciones sobre operaciones. - Lo real versus lo posible. - Egocentrismo. Lo Formal en relacin con la -Forma. - Resumen. Implicaciones educativas: Eplogo: Enseanza: Principios. - Enseanza: Ejemplos. - Psicodiagnstico (administracin de tesis). - Limitaciones y otras cuestiones. H. J. Eysenck FUNDAMENTOS BIOLOGICOS DE LA PERSONALIDAD (2.a edicin) Prlogo de J. Masana La obra que resume la teora y descubrimiento de H. J. Eysenk, uno de los psiclogos europeos actuales de categora universal. Un ndice de su importancia puede dara el hecho de que incluyo ms de 600 referencias bibliogrficas. Las dos caras de la psicologa. La estructura de la personalidad. El anlisis experimental de la personalidad: Pausas de Reposo involuntario. (PRI) y Bloqueo. - Umbrales sensoriales. - Formacin de respuestas condicionadas. - Aprendizaje. - Fenmeno perceptivo. - Movimientos motores. - Logros y Aspiraciones. - Reacciones vegetativas. Herencia y Personalidad. Activacin, Arousal y emocin. Personalidad y drogas. Personalidad y Lesin Cerebral. Robert Borger y A. E. M. Seaborne PSICOLOGlA DEL APRENDIZAJE (2. a edicin) Slo una pequea parte del aprendizaje se realiza en la escuela. De hecho, el ser humano est aprendiendo en todo lugar y en todo momento. Robert Borger y A. E. M Seaborne exponen, en esta obra, las teoras, modelos y leyes del aprendizaje. Anlisis de las situaciones del aprendizaje simple: Refuerzo secundario. - Extincin. Generalizacin y discriminacin. Refuerzo y Motivacin: Motivacin y homestasis. - Refuerzo secundario y -drive secundario. - Centros de refuerzo en el cerebro. - El miedo como fuente de motivacin. Teoras del aprendizaje: Teoras S-R. - Teoras cognitivas. - Behaviour Theory y fisiologa. Desarrollo de la capacidad de aprendizaje: Perodos crticos del aprendizaje. - El trabajo de Piaget. - Imitacin. Conducta y organizacin perceptiva: Habilidades perceptivas. - Estudios experimentales de la deprivacin visual. Habilidad: Los componentes sensoriales de la habilidad. - La adquisicin de la habilidad. - Conocimiento de los resultados y motivacin. La retencin del material aprendido: Olvido y extincin. - Cambios cualitativos en la memoria. Conceptos y uso del lenguaje: Aprendizaje del lenguaje. - El anlisis de la conducta verbal. Teora del aprendizaje y conducta normal. Aprendizaje programado. Aprendizaje y educacin: Aplicacin de la teora psicolgica. - Investigacin en el aprendizaje complejo. - El objetivo de la educacin. - El adiestramiento de profesores. Daniel P. Kimble PSICOFISIOLOGIA Un libro introductorio que, gracias a la programacin de su texto, lo convierte en un instrumento extraordinariamente til para los estudiantes de psicologa, psiquiatra y ciencias afines. Psicologa, la ciencia de la conducta. La clula, unidad fundamental de los organismos vivos. La neurona, unidad fundamental de los organismos vivos.

La neurona, unidad bsica del cerebro. La naturaleza de los impulsos nerviosos. El cdigo de frecuencia. Sinopsis: puntos de decisin en el sistema nervioso. Reflejos: El sistema nervioso central. Cerebelo. - Tlamo. Sistema Reticular Activador. Tcnicas experimentales en psicologa fisiolgica: Extirpacin. - Registro de la actividad elctrica. El sistema nervioso y la emocin: Sistema nervioso autnomo. - El -detector de mentiras. - Expresin externa de la emocin. - El sistema lmbico. - Autoestimulacin del cerebro. El sistema nervioso y sus niveles de control sobre la conducta sexual. Aprendizaje y sistema nervioso. Repasos. Arthur L. Benton INTRODUCCION A LA NEUROPSICOLOGIA Prlogo de J. Toro Problemas del anlisis del comportamiento en la clnica neurolgica. - Alteraciones generales del comportamiento asociadas a lesiones cerebrales. - Problemas del aprendizaje en neurologa. - Las alteraciones del comportamiento en las lesiones del hemisferio izquierdo y del hemisferio derecho. - El sentido del tiempo en los pacientes con lesiones cerebrales. - Trastornos del conocimiento visual. - Trastornos del reconocimiento tctil y propioceptivo. - la apraxia constructiva. - El fenmeno de la impersistencia motora. - la desorientacin derecha-izquierda en las enfermedades cerebrales. - El reconocimiento digital en las lesiones cerebrales. - la acalculia. - Sobre la historia de la afasia. - Afasia de desarrollo. - Dislexia evolutiva. - Algunos problemas de la afasia. Susanna Millar PSICOlOGIA DEL JUEGO INFANTIL Introduccin histrica. - El -juego en las teoras psicolgicas. - El juego en los animales. - Juego de exploracin y movimientos. - Fantasa, precepcin y el juego de ficcin. - Juego e Imitacin. - Juego social. Influencia de las diferencias individuales y sociales en el juego. - la terapia por el juego. - Por qu el juego? Raymond B. Cattell EL ANALlSIS CIENTIFICO DE LA PERSONALIDAD Prlogo de J. Corominas Busqueta Con qu mtodos se puede estudiar la personalidad? - Formacin de la personalidad por el ambiente y la herencia. - Estructuras de la personalidad: las dimensiones fundamentales. - Otros rasgos y su integracin. Tcnicas de medicin objetiva de la personalidad. - Algunos progresos en la medicin de la personalidad: estados, instrumentos, roles. - Principales caractersticas de nuestra estructura dinmica. - Medicin clnica del conflicto y la inadaptacin. - Anlisis del concepto de integracin de la personalidad. - El desarrollo de la personalidad. - la administracin de tests de personalidad y el nio en la edad escolar. - la medicin de la personalidad y la solucin de algunos problemas sociales. Michael Schofield EL COMPORTAMIENTO SEXUAL DE LOS JOVENES Propsito de la investigacin. - Alcance de las actividades sexuales adolescentes. Incidencia. - Primeras experiencias. - Frecuencia. - Conocimiento acerca de los temas sexuales. - Actitudes. - Diferencia entre los adolescentes con experiencia sexual y los otros. - Ambiente familiar. - Educacin y trabajo. - Grupos. Actividades recreativas. - Factores personales. - Perfil del adolescente con experiencia. - Validez. - Apndices:

preparacin de la investigacin; las preguntas; el cuestionario de actitudes; la muestra; campo de investigacin; los entrevistadores; rechazos y cartas sin resultado. M. Mead, T. Dobzhansky, E. Tobach, E. R. Light CIENCIA Y CONCEPTO DE RAZA Anlisis conducto-genticos y su importancia para el concepto de raza. - El concepto de raza y el diferencial innato. - la distribucin de diferencias genticas en el potencial de comportamiento de las especies humanas. Anlisis conducto-gentico y el estudio del hombre. - Temeridad y sensatez en gentica del comportamiento. Aspectos biolgicos de la raza en el hombre. - Raza: consideraciones de un historiador de la biologa. - la base gentica de las razas humanas. - El concepto biolgico de la raza como instrumento de investigacin. Aspectos sociales y psicolgicos de la raza. - Necesidad de investigar las diferencias biolgicas medias entre grupos raciales. - Necesidad de acabar con la investigacin pseudocientfica de la raza. - Algunas determinantes motivacionales de las diferencias raciales en el rendimiento intelectual. - Clasificaciones raciales populares y cientficas. Dugas, Cazenave, Lauriol y otros TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE DEL CLCULO Introduccin al estudio de las dificultades de clculo en el nio. - Discalculia de evolucin. - Incidencias del retraso del lenguaje en el clculo. - Importancia de la nocin de tiempo en la adquisicin y la reeducacin del clculo. - Matemticas modernas para los nios. - Estudio del nmero de algunos nios con dificultades en lectura y clculo. - Reeducacin del razonamiento matemtico del nio en la resolucin del problema. - la adquisicin de la nocin de nmero en el nio deficiente mental. Adquisicin de las primeras nociones numricas en el nio sordo. - Investigacin de los trastornos de aprendizaje del clculo en los nios epilpticos. Ivn P. Pavlov ACTIVIDAD NERVIOSA SUPERIOR (Obras escogidas) Prlogo del Profesor Colodrn Trabajos sobre la circulacin y la accin trfica del sistema nervioso. - Trabajos sobre la digestin. - Psicologa y psicopatologa experimentales en los animales. - Teora de los analizadores. - localizacin de las funciones y mecanismo de los movimientos voluntarios. - Tipologa del sistema nervioso. - El problema del sueo y de la hipnosis. - Fisiologa y psicologa. - Patologa experimental de la actividad nerviosa superior. - Fisiologa y psiquiatra. - Fragmentos de las intervenciones en las charlas de los -mircoles. Lucha de Pavlov contra los idealistas. Murray Sidman TACTlCAS DE INVESTIGACION CIENTIFICA (Evaluacin de datos experimentales en psicologa) Introduccin de Ramn Bays Criterios de la evaluacin. - la importancia cientfica de los datos experimentales. Fiabilidad y generalidad de los datos. - Replicacin: directa y sistemtica. - Variabilidad: Intrnseca e impuesta. - la variabilidad como problema cientfico y de ingeniera. - Diseo experimental. - Estudios piloto. - Estados estables. - Estados de transicin. - Seleccin de una lnea de base apropiada. - Tcnicas de control. Ren Zazzo y otros LOS DEBILES MENTALES La debilidad en cuestin. - Historia y nociones bsicas. - Actitudes e ideas sobre las deficiencias mentales. Idiotas, dbiles y sabios en el siglo XIX. - la etiologa de la debilidad mental. - Medio social, medio familiar y debilidad mental. Nuevas aportaciones al conocimiento de los dbiles mentales. - Cuadros psicolgicos dife-

renciales de la debilidad mental. - los caracteres especficos del preadolescente dbil en la prueba de BinetSimon. - Una experiencia de aprendizaje cognitivo en el dbil. - Aportacin al estudio de la conquista de la autonoma en el dbil de edad escolar. - Factores de la adaptacin social y profesional de los adolescentes dbiles. - Deficiencia mental y representacin de s. Robert P. Liberman INICIACION AL ANAL/SIS y TERAPEUT/CA DE LA CONDUCTA (Texto programado) Principios bsicos de la conducta. Cmo pensar en trminos de conducta acerca de los problemas psiquitricos. - Determinantes ambientales de la conducta. - Reforzamientos: positivo y negativo. - Extincin y saciedad. - Condicionamiento aversivo y castigo. - La teraputica de la conducta en la prctica. - Teraputica de la conducta con neurticos, desensibilizacin sistemtica; ejercicios asertivos. - la psicoterapia verbal tradicional como teraputica de la conducta. - Teraputica de la conducta en las instituciones: sistema de fichas. - Teraputica de la conducta con nios esquizofrnicos. - Tcnicas operantes en el aula. Jaime Arnau MOTIVACION y CONDUCTA Prlogo de Miguel Siguan La variable impulso como factor activador de la conducta. - Componentes asociativos de la conducta: el refuerzo. - la selectividad de la conducta en la teora del impulso. El aprendizaje de impulsos (los impulsos adquiridos). - Alcance y limitaciones del modelo terico de conducta basado en el impulso. - Alternativas al concepto impulso. - Efectos motivacionales de carcter situacional. - Anlisis del motivo de logro y sus consecuencias tericas. - Bases para una sntesis conceptual de las diversas interpretaciones dadas al fenmeno motivacional. - Bibliografa general.

INDICE

Prlogo a la edicin castellana..............................................................................................3 Introduccin............................................................................................................................4 I. La organizacin de las funciones cerebrales y los problemas de la afasia....................6 II. Sndromes afsicos en diferentes estadios de la recuperacin de una lesin cerebral traumtica.........................................................................................................................14 A. El papel de las diferentes zonas cerebrales en los diversos sndromes que aparecen en el perodo inicial de la recuperacin........................................................15 B. La gravedad de los sndromes afsicos en las diversas etapas de la recuperacin de un trastorno traumtico............................................................................................18 C. El tipo de trauma y la gravedad de los sndromes afsicos....................................20 D. Los componentes funcionales de la afasia traumtica........................................22 III. Factores que influencian la recuperacin espontnea de la afasia traumtica..........26 A. El problema de la recuperacin espontnea...........................................................26 B. La influencia del tipo de traumatismo en la recuperacin espontanea del habla ...27 C. La dependencia de la recuperacin espontnea del habla con respecto al punto de lesin ............................................................................................................................28 D. La dependencia de la recuperacin del habla con respecto al grado de dominancia del hemisferio izquierdo ...............................................................................................30 IV. Sndromes tpicos de la afasia traumtica: Principios generales..............................42 A. Condiciones bajo las cuales se realiz el anlisis tpico........................................42 B. La estructura de la actividad verbal.........................................................................43 C. La estructura de los sistemas corticales .................................................................47 D. Problemas de anlisis clnico y el carcter sistmico de los trastornos resultantes de lesiones focales en el cerebro.................................................................................53 E. Los sndromes afsicos y la relacin entre las reas del habla primarias y marginales................................................................................................................56 V. Patologa de los sistemas del lbulo temporal y el sndrome de la afasia acstica. . .58 A. El analizador acstico y sus funciones ...................................................................58 B. La audicin del lenguaje ..........................................................................................59 C. Mecanismos cerebrales del lenguaje acstico. El trastorno fundamental en la afasia temporal.............................................................................................................62 D. Sndromes de la afasia temporal (acstica)............................................................67 VI. La patologa de los sistemas aferentes y el sndrome de la afasia motora aferente (aprxica)........................................................................................................................81 A. La organizacin aferente de las accines motoras y los trastornos del movimiento ......................................................................................................................................81 B. El sndrome de la afasia motora aferente (aprxica)...............................................85 VII. Patologa de los sistemas premotores y sndromes de la afasia motora eferente (cintica).........................................................................................................................96 A. La organizacin dinmica de los movimientos y la patologa de las reas premotoras....................................................................................................................96 B. Trastornos verbales en lesiones de los sistemas premotores.................................99 VIII. La patologa de los sistemas involucrados en la organizacin espacial de las pautas y el sndrome de la afasia semntica.................................................................124 A. El aspecto significativo de lenguaje y la escritura de elementos simultneamente organizados................................................................................................................124 B. Mecanismos cerebrales subyacentes a la integracin de elementos simultneamente organizados (sntesis simultneas)................................................126 C. El sndrome de la afasia semntica ......................................................................129

D. Trastornos de los sistemas cerebrales particulares y perturbaciones verbales generales: cuestiones por contestar ..........................................................................138 IX. Los problemas de la investigacin neuropsicolgica y el diagnstico diferencial de la afasia traumtica............................................................................................................144 A. Principios generales ..............................................................................................144 B. Diferenciacin de los trastornos verbales no-afsicos..........................................144 X. La investigacin de las funciones no verbales: gnosis y praxis................................147 A. La investigacin de los procesos gnsicos ...........................................................147 B. La investigacin de acciones motoras...................................................................152 XI. La investigacin de los procesos verbales: el lenguaje expresivo...........................157 A. Evaluacin preliminar del lenguaje espontneo....................................................157 B. La investgacin del lenguaje secuencial ...............................................................158 C. La investigacin del lenguaje imitativo (repetitivo)................................................160 D. Investigacin de la funcin nominativa del lenguaje ............................................165 E. La investigacin del lenguaje predicativo (narrativo).............................................169 XII. La investigacin de los procesos verbales: el lenguaje receptivo...........................173 A. La audicin y al discriminacin de los sonidos verbales.......................................173 B. Comprensin de significados verbales .................................................................175 C. Comprensin de la estructura gramatical .............................................................179 XIII. Investigaciones de los procesos verbales: lectura y escritura...............................185 A. Investigacin del anlisis y la sntesis acstica ....................................................185 B. Investigacin del proceso de la escritura ..............................................................188 C. Investigacin de la lectura ....................................................................................193 XIV. Investigacin del clculo.........................................................................................198 A. Lectura y escritura de nmeros de una sola cifra .................................................198 B. Lectura y escritura de nmeros de varias cifras ...................................................198 C. Diferenciacin de nmeros simtricos ..................................................................199 D. Clculos automticos ............................................................................................199 E. Clculos complejos ...............................................................................................199 F. Clculos secuenciales ...........................................................................................199 G. Reconocimiento de las relaciones representadas por smbolos matemticos.....200 Conclusiones..............................................................................................................204 Advertencias introductorias............................................................................................208 XV. La restauracin de los procesos verbales: trastornos resultantes de la inhibicin. 210 A. Principios bsicos ..................................................................................................210 B. Restauracin de las funciones verbales por desinhibicin ...................................211 XVI. La restauracin de la actividad mediante la reorganizacin de los sistemas funcionales.....................................................................................................................213 A. Principios generales ..............................................................................................213 B. La restauracin del lenguaje articulatorio .............................................................216 C. La recuperacin de la capacidad de reconocer y recordar palabras ...................223 D. La restauracin de la lectura y de la escritura ......................................................227 E. La restauracin de la comprensin verbal ............................................................241 F. La restauracin del lenguaje gramatical ...............................................................245 G. La restauracin de los procesos activos del pensamiento ...................................247 Conclusiones .............................................................................................................251 Bibliografa......................................................................................................................252