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INSTITUTO DE ENSINO SUPERIOR MATERDEI CURSO BACHAREL EM ENFERMAGEM AMANDA DANIELLE BELEZA DE SOUZA

INTERVENES DE ENFERMAGEM FRENTE AO PACIENTE TERMINAL E SUA FAMLIA

MANAUS 2010

AMANDA DANIELLE BELEZA DE SOUZA

INTERVENES DE ENFERMAGEM FRENTE AO PACIENTE TERMINAL E SUA FAMLIA

Trabalho de Concluso de Curso apresentado ao Instituto de Ensino Superior Materdei, como requisito de nota parcial na disciplina TCC II, para obteno de grau de Bacharel em Enfermagem, sob orientao da Profa. Esp. Raimunda Lcia F. de Andrade.

MANAUS 2010

INSTITUTO DE ENSINO SUPERIOR MATERDEI CURSO DE BACHAREL EM ENFERMAGEM TRABALHO DE CONCLUSO DE CURSO

ATA DE APROVAO DO TCC

O Trabalho de Concluso de Curso intitulado INTERVENES DE ENFERMAGEN FRENTE AO PACIENTE TERMINAL E SUA FAMLIA, elaborado por AMANDA DANIELLE BELEZA DE SOUZA, matrcula n 060110000020, foi julgado por todos os membros da banca examinadora para obteno do Grau de Bacharel em Enfermagem, apresentado em defesa pblica, em 01 de dezembro de 2010 e entregue em sua forma final em 15 de dezembro de 2010, conforme observncias das normas da instituio conforme ABNT.

Manaus, 15 de dezembro de 2010 Banca Examinadora:

________________________________ Prof Esp. Raimunda Lcia F. de Andrade Presidente da Banca

________________________________ Prof Dra; Valdelize Elvas Pinheiro Membro da Banca

________________________________ Prof Esp. Anete Rodrigues Dantas Membro da Banca

Dedico a Deus em primeiro lugar, pelo fato de que ele tenha sido o responsvel direto pela fora que encontrei para continuar essa jornada, e em seguida a minha me Eneida por no ter me deixado cair nesses caminhos que tive que cruzar, e claro a minha segunda me Euridice que me ensinou tudo sobre ser uma pessoa de carter. Dedico a toda minha famlia, Tios, Tias, primos, aos meus verdadeiros amigos, Ricardo, Mayara, Erika, que so mais que simples amigos e ao meu corao Gustavo. E aos amigos que so tantos. Dedico em memria aos que estiveram aos que tentaram est aqui hoje comigo, mas por foras maiores no puderam e sei que fariam tudo para est vivendo este momento.

Agradeo a Deus por tudo que tem feito por mim. infinito os agradecimentos que tenho que fazer a minha me Eneida, uma mulher guerreira, que me ensinou a ser forte, me deu a mo para levantar todas as vezes que cai. Se no fosse voc mame eu no seria nada hoje. Agradeo em memria a minha me/v Euridice que daria tudo pra est aqui presenciando este momento to espercial para mim. Agradeo minha famlia por ter acreditado que eu poderia chegar aqui no fim desta enorme jornada. Em especial ao meu Tio Jos Carlos que sempre me teve com uma filha para ele, e que at hoje carrega minha foto na sua carteira. Tenho muito que agradecer ao meu tesouro... a minha irm Anne por ter feito muito cafun em mim quando eu estava estressada. Nos Dias que eu queria desistir ela to pequena chegava comigo e dizia que eu venceria! A minha amiga Mayara que eu no deixava dormir nas madrugadas pois no queria ficar sozinha acordada estudando. No poderia esquecer da Erika por ter me dado palavras de conforto quando precisei. No Poderia deixar de agradecer a meu grande amigo, confidente, e padrinho CMT Ricardo, que foi e uma pessoa presente em minha vida nos bons e maus momentos, nunca me deixou s, sempre esteve presente mesmo quando estava longe, foi responsvel por muitas alegrias de minha vida, e em um momento desses eu no poderia deixar de agradecer a ele. Impossvel esquecer meu corao Gustavo que estava aqui presente em meus pensamentos, e hoje nesta correria que me encontro, est aqui ao meu lado neste momento de to grande importncia para mim. O que posso dizer que meu corao teu. E evidentemente no poderia deixar de agradecer a minha Professora, Orientadora Raimunda Lucia por tudo que fez por mim, por ter sido esta pessoa maravilhosa que foi comigo, eu s tenho que te agradecer. Obrigada a todos vocs!

RESUMO

A morte um tema controverso que suscita nos enfermeiros sentimentos e atitudes diversas. Embora faa parte do ciclo natural da vida, a morte , ainda, nos dias de hoje, um assunto polmico, por vezes evitado e por muitos no compreendido, gerando medo e ansiedade. Uma vez que a enfermagem tem nos seus ideais o compromisso com a vida, lidar com a morte pode torna-se um acontecimento difcil e penoso, gerando uma multiplicidade de atitudes por parte dos profissionais de enfermagem. Durante a fase terminal, o paciente e sua famlia esgotam todas as suas perspectivas de regresso da doena. Sendo assim o objetivo geral dessa temtica compreender a dor do paciente terminal e orientar sua respectiva famlia para o desenlace. Para o alcance desse objetivo foi necessrio discutir os seguintes objetivos especficos: Descrever a morte e suas caractersticas psicolgicas, sociais, biolgicas e religiosas; Caracterizar paciente terminal e seu envolvimento com a famlia; Contextualizar um envolvimento maior da enfermagem com o paciente terminal e sua famlia na hora da morte. A metodologia utilizada foi a pesquisa bibliogrfica atravs de referenciais bibliogrficas utilizando o mtodo qualitativo dedutivo. Buscando em bibliotecas pblicas e privadas da cidade de Manaus, sites da Internet, livros, revistas, artigos cientficos, jornais. O estudo ser fundamentado no cdigo de tica dos profissionais de enfermagem, resoluo COFEN n. 311/2007, Art. 99. Publicar em seu nome, produo tcnico-cientfica do qual no tenha participado ou omitir nomes de co-autores e colaboradores. Art. 101. Apropriar-se ou utilizar produes terico-cientifica das quais tenha participado como autor ou no, implantadas em servios ou instituies sob concordncia ou concesso do autor (CONSELHO, 2007). A morte continua a ser um grande obstculo. Resultando em abandono de sentimentos e falta de humanizao por lado do profissional de enfermagem no preparado para tratar de paciente terminal. No entanto, nada de proveitoso se adquire deste tipo de comportamento e conduta, resultando no errado acompanhamento dos profissionais de sade famlia e doente, no momento da morte. Com essa vivncia dentro de hospitais e a proximidade com a equipe de enfermagem o paciente acaba vendo o enfermeiro como algum prximo e depositando nele total confiana. Se o acompanhamento ao doente em fase terminal, for adequado e antecipadamente se inserir a famlia neste processo de apoio, o doente usufruir de uma melhor qualidade de vida, do ponto de vista emocional e afetivo, assim como, na diminuio da dor e angstia, inerentes doena. PALAVRAS-CHAVE: Morte; Medo; Enfermeiro; Paciente terminal; Famlia

ABSTRACT

The death is a controversial subject that excites in the nurses feelings and diverse attitudes. Although it is part of the natural cycle of the life, the death is, still, nowadays, an controversial subject, for times prevented and many not understood, generating fear and anxiety. A time that the nursing has in its ideals the commitment with the life, to deal with the death can becomes a difficult and laborious event, generating a multiplicity of attitudes on the part of the nursing professionals. During the terminal phase, the patient and its family deplete all its perspectives of regression of the illness. Being thus the general objective of this thematic one he is to understand the pain of the terminal patient and to guide its respective family for the outcome. For the reach of this objective it was necessary to argue the following specific objectives: To describe psychological, social, biological and religious the death and its characteristics; To characterize terminal patient and its envolvement with the family; To develop a bigger envolvement of the nursing with the terminal patient and its family in the hour of the death. The used methodology is the bibliographical research was through through bibliographical referenciais using the deductive qualitative method, the research is capable to take care of to the objectives of the boarding. Searching in public and private libraries of the city of Manaus, scientific sites of the Internet, books, magazines, articles, periodicals. The study it will be based on the code of ethics of the nursing professionals, resolution COFEN N. 311/2007, Art. 99. To publish in its name, technician-scientific production of which has not participated or to omit names of co-authors and collaborators. Art. 101. To assume themselves or to use productions theoretician-scientific of which he has participated as author or not, implanted in services or institutions under agreement or concession of the author (ADVICE, 2007). The death continues to be a great obstacle. Resulting in abandonment of feelings and lack of humanizao for side of the prepared professional of nursing not to deal with terminal patient. However, nothing of beneficial if it acquires of this type of behavior and behavior, resulting in the missed accompaniment of the professionals of health to the family and sick person, at the moment of the death. With this experience inside of hospitals and the proximity with the nursing team the patient finishes seeing the nurse as somebody next thing and depositing in it total confidence. If the accompaniment to the sick person in terminal phase, will be adjusted and anticipatedly to insert the family in this process of support, the sick person will usufruct of one better quality of life, of the emotional and affective point of view, as well as, in the reduction of pain and anguish, inherent to the illness. WORDS KEY: Death; Fear; Nurse; Terminal patient; Family

SUMRIO

INTRODUO.................................................................................................

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1 MORTE........................................................................................................ 1.1 HISTORICO DA MORTE......................................................................... 1.2 CONCEITOS.............................................................................................. 1.3 TIPOS DE MORTES E SUAS CARACTERSTICAS................................ 1.3.1 Aspectos Legais.................................................................................... 1.4 MITOS, COSTUMES, LENDAS E CURIOSIDADES SOBRE A MORTE 1.4.1 Luto........................................................................................................ 1.4.2 A simbologia das cores em relao morte...................................... 1.4.3 Simbologia da vela................................................................................ 1.4.4 Simbologia da cruz............................................................................... 1.4.5 Religio, cultura e povos......................................................................

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2 PACIENTES TERMINAL X FAMLIA........................................................... 2.1 ESTGIOS DO PRECESSO DE MORRER.............................................. 2.1.1 Negao da realidade........................................................................... 2.1.2 Aceitao...............................................................................................

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3 ATUAO DO ENFERMEIRO AO PACIENTE TERMINAL E SUA FAMLIA........................................................................................................... 3.1 ENFERMEIRO X PACIENTE TERMINAL................................................. 3.2 DILEMAS TICOS E LEGAIS................................................................... 3.4 DISTANSIA, EUTANSIA E ORTOTANSIA....................................... 3.5 DESPREPARO DO ENFERMEIRO........................................................... 27 28 30 31 32

CONCLUSO.................................................................................................

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REFERNCIAS...............................................................................................

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INTRODUO

A morte um tema controverso que suscita nos enfermeiros sentimentos e atitudes diversas. Embora faa parte do ciclo natural da vida, a morte , ainda, nos dias de hoje, um assunto polmico, por vezes evitado e por muitos no compreendidos, gerando medo e ansiedade. Uma vez que a enfermagem tem nos seus ideais o compromisso com a vida, lidar com a morte pode torna-se um acontecimento difcil e penoso, gerando uma multiplicidade de atitudes por parte dos profissionais de enfermagem. Durante a fase terminal, o paciente e sua famlia esgotam todas as suas perspectivas de regresso da doena. Baseado neste contexto questiona-se: O enfermeiro estaria psicologicamente preparado e com conhecimento tcnico-cientifico para atender esse tipo de paciente. E a famlia? O enfermeiro deve envolver-se tambm com a famlia naquele momento? O assunto em questo comeou a surgir a partir de observaes durante o perodo de estgio acadmico, nas atitudes da equipe de enfermagem ao prestarem assistncia ao paciente terminal, percebendo que os profissionais no

correspondiam s necessidades do paciente, principalmente no que diz respeito afetividade. Demonstrou-se certa indiferena at mesmo um desinteresse em comentar sobre o assunto, o que reforou ainda mais a preocupao de que os profissionais tratam o ser humano hospitalizado, na maioria das vezes, como apenas um instrumento de trabalho, ou seja, no permitindo que a pessoa tenha uma morte digna. Justifica-se pela importncia de proporcionar um estudo direcionado para acadmicos e profissionais de enfermagem com a finalidade de proporcionar um melhor atendimento ao paciente terminal e sua famlia. Durante a fase terminal, o paciente e sua famlia esgotam todas as suas perspectivas de regresso da doena. Sendo assim, o objetivo geral dessa temtica compreender a dor do paciente terminal e orientar sua famlia para o desenlace. Para o alcance desse objetivo necessrio discutir os seguintes objetivos especficos: Descrever a morte e suas caractersticas psicolgicas, sociais,

biolgicas e religiosas; Caracterizar o paciente terminal e seu envolvimento com a famlia; Contextualizar um envolvimento maior da enfermagem com o paciente terminal e sua famlia na hora da morte. Segundo Prestes (2007) compreende-se que atravs de referenciais bibliogrficas utilizando o mtodo qualitativo dedutivo, a pesquisa capaz de atender aos objetivos da abordagem. Buscando em bibliotecas pblicas e privadas da cidade de Manaus, sites da Internet, livros, revistas, artigos cientficos, jornais. Baseando-se no Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem Resoluo COFEN N. 311/2007, art. 91 e 92, de fevereiro de 2007 que asseguram o respeito atravs dos princpios de honestidade e fidedignidade aos respeitos autorais disponibilizando os resultados a comunidade cientifica e a sociedade em geral (COREN, 2007).

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MORTE

A morte considerada como parte constituda da existncia humana. sem dvida, um dos poucos fatos que se tem certeza de seu acontecimento. E sua imprevisibilidade, obriga o ser humano a conviver com a presena in memorian desde o incio da vida ao estgio final de seu desenvolvimento. Ao nascer, o indivduo est em constante estado de preparao: crescendo, para assim ento, multiplicar e morrer. Porm, o ltimo citado, obscuro, a ponto de ser negado durante toda a sua existncia. Fato que aponta para o seu enfrentamento ineficaz (CARVALHO; OLIVEIRA; PORTELA, 2006). O ser humano presencia a morte e conceitua esta, somente como sendo a morte dos outros, isto , jamais sero acessveis a ns em sua real dimenso. Mesmo constituindo-se um fenmeno da vida, sempre despertou grande temor no ser humano, e este sentimento se expressa na dificuldade dele lidar com a finitude, estando presente nas crenas, valores e viso que cada pessoa traz consigo (PAL; LABRONICI; ALBINI, 2004). A morte um evento vivenciado de diferentes formas, por diferentes indivduos envolvidos: o paciente crtico vivencia a morte de uma forma; seus familiares j sentem-se de outro modo e os elementos da equipe de sade vm a morte sob outro ngulo; mas basicamente todos passam por processos semelhantes, experimentam sensaes semelhantes (CRUZ; JAWARS, 2001, apud ROCHA et al, 2004). A morte constitui um dos maiores enigmas da existncia humana e demandou esforos para seu equacionamento ao longo da histria do pensamento ocidental (DASTUR, 2002). considerada como grande divisor das guas na plena constituio dos homens e, de acordo com Martins (2001), a mais universal das experincias, e sua representatividade varia entre as culturas. A morte, o bito, falecimento ou passamento so termos que podem referir-se ao termino da vida de um organismo como ao estado desse organismo aps um evento (MICHAELIS, 2002). 1.1 HISTRICO

Pode-se afirmar que a morte uma experincia universal. Morrer e morte so

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mais do que eventos biolgicos; eles tm uma dimenso religiosa, social, filosfica, antropolgica, espiritual e pedaggica. Questes sobre o significado da morte e o que acontece quando ns morremos so preocupaes centrais para as pessoas em todas as culturas e as tm sido desde tempos imemoriais. A preocupao humana com relao morte antecede ao perodo da histria escrita. Arquelogos encontraram evidncias de tributo aos mortos com flores em locais de enterro datados da idade de bronze (DESPELDER; STRICKLAND, 2001). Em locais de enterro, ainda mais antigos, como da poca dos Neandertais, que comearam a habitar a Europa h aproximadamente 150.000 anos, aparecem ornamentos de concha, implementos de pedra e comida, enterrados junto com o morto, implicando em uma crena que tais itens seriam teis na passagem da terra dos vivos para a terra dos mortos. Em muitos desses locais de enterro, o corpo est pintado com vermelho ocre e colocado em uma postura fetal, sugerindo idias sobre revitalizao do corpo e renascimento (DESPELDER; STRICKLAND, 2001). Scrates foi o prncipe dos filsofos. Ele ensinou que o propsito da filosofia era descobrir o significado da vida em relao morte e entender a natureza da alma e que o filsofo verdadeiro era o que praticava a arte do morrer o tempo inteiro. A arte de morrer, de acordo com as argumentaes de Scrates, nada mais era que aceitar a morte como a separao da alma (a qual continua a existir) do corpo (o qual cessa de existir). De uma maneira breve, o pensamento socrtico pode ser resumido assim:
[...] A alma eterna a nica realidade substancial que incorruptvel. O corpo um instrumento da alma e eles esto em posio dualstica em relao um ao outro. A alma essncia eterna e portanto no est sujeita morte. A alma est encerrada dentro do corpo. A morte libera a alma de volta ao seu lar de origem. A alma, aps a morte, migra atravs de vrias vidas. A alma, quando purificada e livre de imperfeies, livre para se associar com os deuses (PLATO, 2004)

No incio da Idade Mdia, por volta do ano 400, e continuando por mais de 1000 anos, os ensinamentos da Igreja influenciaram consideravelmente as maneiras pelas quais as pessoas morriam e tinham esperana para a vida aps a morte. Este perodo tem sido caracterizado pelo historiador francs Phillipe Aris como a da morte domada. No seu entendimento, a morte domada caracteriza-se assim: A atitude antiga em que a morte ao mesmo tempo prxima, familiar e diminuda, insensibilizada, ope-se demasiado a todas onde faz tanto medo que j no

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ousamos pronunciar o seu nome. por isso que, quando chamamos a esta morte familiar a morte domada, no entendemos por isso que antigamente era selvagem e que foi em seguida domesticada. A morte mais antiga era domada (ARIS, 2000) No sculo XIX, apesar das luzes lanadas pelo Iluminismo em vrios temas da vida cotidiana, persistiam essas impresses. Allan Kardec, pedagogo francs, analisa criticamente: O quadro apresentado pela religio, a esse respeito, temos de convir que no muito sedutor nem consolador. De um lado vemos as contores dos danados que expiam nas torturas e nas chamas sem fim os seus erros passageiros. Para eles, os sculos sucedem aos sculos sem esperana de abrandamento nem de piedade. E o que ainda mais impiedoso, para eles o arrependimento ineficaz (KARDEC, 2002). Essa impresso negativa da morte foi intencional. O objetivo era atemorizar as criaturas a fim de se portarem bem na vida. H uma relao evidente entre essa ameaa da morte e as ameaas de castigo nas escolas, para garantir o bom comportamento dos alunos (KARDEC, 2002). Conforme Aris (2003), durante muito tempo, nas culturas crists ocidentais, as atitudes diante da morte eram vistas com muita naturalidade e envolvida por ritos culturais de cada lugar. Era importante que esses ritos se realizassem com simplicidade, sem dramaticidade ou gestos de emoo excessivos. Assim, face iminncia da morte, o moribundo cristo deitava-se no leito do seu quarto, onde presidia a sua cerimnia de despedida. Ele fazia as recomendaes finais, manifestava os seus ltimos desejos, pedia perdo pelas faltas cometidas durante a sua existncia, perdoava queles que lhe havia causado algum mal e, por fim, despedia-se de todos ali presentes. Ningum morria sem ser avisado previamente de tal fato atravs de signos naturais ou de uma convico ntima. Pressentindo a proximidade do seu fim, a prpria pessoa tomava algumas medidas prvias e se encarregava de todas as providncias necessrias a uma cerimnia fnebre. Eram convidados os parentes, amigos e vizinhos que no hesitavam em comparecer. No sculo XX, a morte como solenidade pblica e coletiva transformou-se em algo feio e escondido, deixando de ser domstica para ser institucionalizada e isolada. Isso sucedeu timidamente nas dcadas de 1930 e 1940 e, de modo mais acentuado, a partir de 1950. Logo, h cerca de cinqenta anos, as atitudes do homem ocidental perante a morte mudaram profundamente. Ao contrrio do que ocorria anteriormente, quando a presena da morte na vida do homem ocorria num

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clima de naturalidade, j que a morte domada no se apoderava do homem e este mantinha uma atitude de resignao para com a mesma (KOVCS, 2003). Um tipo absolutamente novo de morrer apareceu durante o sculo XX, em algumas das zonas mais industrializadas, mais urbanizadas, mais tecnicamente avanadas, do mundo ocidental... Dois traos saltam aos olhos do observador menos atento: a sua novidade, evidentemente, a sua oposio a tudo o que precedeu, de que a imagem revertida, o negativo: a sociedade expulsou a morte, exceto a dos homens de Estado. Nada avisa j na cidade que se passou qualquer coisa... A sociedade deixa de fazer pausas: o desaparecimento de um indivduo j no afeta a sua continuidade. Tudo se passa na cidade como se j ningum morresse (ARIS, 2000). Negamos a morte de todas as maneiras possveis e imaginveis, mesmo que absorvidos obsessivamente pelos seus mistrios. No entanto, a morte insiste em fazer parte do nosso dia-a-dia. No fcil lidar com a morte, mas ela espera por todos ns... Deixar de pensar na morte no a retarda ou evita. Pensar na morte pode nos ajudar a aceit-la e a perceber que ela uma experincia to importante e valiosa quanto qualquer outra (ARIS, 2003). 1.2 CONCEITOS . O conceito de morte nos dias de hoje, evidencia a parada das funes vitais e a separao do corpo e da alma. Nos tempos mais remotos, era considerado como diagnstico de morte a cessao da respirao e das funes cardacas. Atualmente o critrio comumente utilizado a avaliao da funo cerebral, pois com os avanos da cincia e da tecnologia, tornou-se possvel manter as funes cardacas e respiratrias atravs de aparelhos, enquanto nada se pode fazer para manter funes cerebrais responsivas (BERNIERI; HIRDER, 2006). Morrer, cientificamente, deixar de existir; quando o corpo acometido por uma patologia ou acidente qualquer tem a falncia de seus rgos vitais, tendo uma parada progressiva de toda atividade do organismo, podendo ser de uma forma sbita (doenas agudas, acidentes) ou lenta (doenas crnico-degenerativas), seguida de uma degenerao dos tecidos (MOREIRA; LISBOA, 2006). BRETAS; OLIVEIRA; YAMAGUTY (2006) refora ainda que a morte no somente um fato biolgico, mas um processo construdo socialmente, que no se

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distingue das outras dimenses do universo das relaes sociais. Assim, a morte est presente em nosso cotidiano e, independente de suas causas ou formas, seu grande palco continua sendo os hospitais e instituies de sade.

1.3 TIPOS DE MORTES E SUAS CARACTERSTICAS

1.3.1 Aspectos legais

A durao da vida coincide com a da personalidade jurdica, que se constitui em um atributo da pessoa humana, e a ela est indissoluvelmente ligada. Assim, desde que vive e enquanto vive, o homem dotado de personalidade (PEREIRA; GAMA, 2006). Conforme o Cdigo Civil Brasil numero 10.406, de 10 de janeiro de 2002, o presidente da repblica fez-se saber que o Congresso Nacional decretou e sancionou a lei que afirma que a existncia da pessoa natural termina com a morte; presume-se esta, quanto aos ausentes, nos casos em que a lei autoriza a abertura de sucesso definitiva, e sero registrados em registro pblico: apenas os nascimentos, casamentos e bitos (MOREIRA, 2002) Segundo Venosa (2004), ao mdico compete atestar a ocorrncia da morte, em documento solene, o atestado de bito, que tem como finalidades principais a confirmao da ocorrncia do evento, a definio da causa mortis e a satisfao do interesse mdico-sanitrio, embora tal testemunho possa ser feito por duas testemunhas idneas, que tenham presenciado ou verificado o falecimento. O documento que contm a declarao mdica o atestado de bito, que se constitui em garantia famlia e sociedade de que no h possibilidades de o indivduo estar vivo, podendo ser processada legalmente a inumao (FRANA, 2001). Uma vez emitido o atestado de bito, estabelecido, formalmente, est o fim da existncia humana, bem como da personalidade civil (VENOSA, 2004). A Resoluo n 1.779, de 11 de novembro de 2005, do Conselho Federal de Medicina, regulamenta a responsabilidade mdica no fornecimento da Declarao de bito. Revoga a Resoluo CFM n 1.601/2000 (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2006). Diniz (2001) ressalta o respeito que devido ao cadver, bem como o direito

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imagem e honra do falecido, que deve ser protegido por aqueles legitimados para exercer tal tutela. De acordo com Frana (2001) o processo morte ocorre na seguinte seqncia:
a) Morte Aparente (sinais externos apenas aparentes): estados patolgicos do organismo simulam a morte, podendo durar horas, sendo possvel a recuperao pelo emprego imediato e adequado de socorro mdico; b) Morte Relativa ( possvel o retorno a partir de uma interveno violenta): estado em que ocorre parada efetiva e duradora das funes circulatrias, respiratrias e nervosas, associada cianose e palidez marmrea, porm acontecendo a reanimao com manobras teraputicas; c) Morte Absoluta: estado que se caracteriza pelo desaparecimento definitivo de toda atividade biolgica do organismo, podendo-se dizer que parece uma decomposio; d) Morte Crdio-Respiratria (momento jurdico da morte): A morte Cardiaca a morte que ocorre repentinamente, sem previso, sem sinais de trauma ou violncia, em adultos ou crianas. Geralmente provocada por arritmias cardacas que levam a falta de sangue no crebro que causa a perca de conscincia. e) Morte Enceflica (encerramento de todas as atividades fsicoqumicas): O diagnstico de morte enceflica definido como morte baseada na ausncia de todas as funes neurolgicas. Pode ser muito difcil de entender. Este livreto ajudar a explicar a morte enceflica e fornecer informao para ajudar na resposta a algumas de suas dvidas.

1.4 MITOS, COSTUMES, LENDAS E CURIOSIDADES SOBRE A MORTE

1.4.1 Luto Conforme Chevalier; Gheerbranto (2002) o luto uma forma de expressar um sentimento de dor, tristeza, pelo falecimento de uma pessoa ou animal. Galhordas; Lima (2004),defendem que o luto uma reao normal perda de um objeto importante, constituindo uma fase transitoria e necessria da readaptao do investimento em novos objetivos. O luto definido por como uma experincia de resposta ao rompimento de um vnculo, que pontua uma relao significativa da morte como perda supe um sentimento, uma pessoa e um tempo. a morte que envolve, basicamente, a relao entre pessoas. Se ocorrer de maneira brusca e inesperada tem uma potencialidade de desorganizao, paralisao e impotncia (FRANCO, 2004). Viorst (2005) a fim de curar a ferida da perda, descreve o caminho percorrido

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pelos sujeitos enlutados, ou seja, um padro de luto normal do adulto, comum no enfrentamento das perdas. Para este autor, a primeira fase, quer tenha sido a perda antecipada ou no, de choque e descrena, na qual a morte de um ente querido no nos inteligvel ou concreta [...] nada parece real ao enlutado, est como num transe, no pode concentrar-se nem tem energia, est aturdido, paralisado, como anestesiado (LVAREZ, 2007). De acordo com lvarez (2007), essa fase mecanismo de proteo necessrio que ameniza o impacto inicial,uma vez que ainda intolervel a assimilao do evento. Posteriormente, a pessoa enlutada passa por uma fase mais longa de intenso sofrimento psquico, de choro e de lamentao, sendo comuns mudanas bruscas de temperamento e desconfortos fsicos, alternados com fases de letargia, regresso, ansiedade pela separao, desespero intenso e raiva (VIORST, 2005). Mudanas sociais so responsveis pelas dificuldades de elaborao do luto nos dias atuais. O rpido ndice de industrializao, urbanizao e o avano da tcnica mdica levaram a uma desvalorizao dos ritos funerrios. A conseqncia disto que ao viverem perdas significativas, as pessoas sentem-se sozinhas, sem saber o que fazer, principalmente quando esto distantes de seus familiares, fato comum na atualidade. Nos centros urbanos, houve aumento significativo da violncia, dos acidentes e do abuso de drogas, resultando no aumento das mortes violentas e traumticas, um dos fatores de risco para luto complicado. A morte escancarada por ser inesperada no permite preparo prvio. Envolve mltiplos fatores que podem dificultar a sua elaborao: perdas mltiplas (morte de vrias pessoas da mesma famlia), perdas invertidas (filhos e netos que morrem antes de pais e avs), presena de corpos mutilados, desaparecimento de corpos e cenas de violncia (KVACS, 2003). Segundo Aris (2003), para a famlia que sabe que vai perder o seu familiar s resta as elaboraes de lutos que no podem ser consideradas completas sem os rituais fnebres. Essas celebraes, alm de possibilitar contatos afetivos e de conforto entre parentes, apresentam simbologias que pretendem concretizar o ocorrido. Em todas as sociedades existem ritos e mitos sobre a morte, pois ela implica a tomada de providncias prticas e a reordenao das relaes sociais. Existem tambm questes lgicas que os rituais tm de resolver. Mas como pode um ser pensante pensar o no-pensamento? Um algum pensar o ningum, o nada

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que a morte representa. O ritual de despedida pode ser visto como um resgate da morte domada, onde a pessoa que est morrendo volta, de certa forma, a ser responsvel pelos seus ltimos momentos, permanecendo entre seus familiares e amigos, todos estando cientes da morte prxima. Mortes lentas, em processos crnicos, tambm causam dor e sofrimento. O aumento do tempo de vida, tambm daqueles com doenas lentas e degenerativas, faz com que se viva longos processos de morte, causando desgaste fsico e psquico aos seus cuidadores, que sofrem com a perda da pessoa que conheciam, complicando o processo do luto (HENNEZEL, 2001). Casellato (2005) aponta que o luto no autorizado tambm deve ser pesquisado, um exemplo a morte por SIDA (sndrome da imunodeficincia adquirida), quando companheiros no podem chorar a mtua perda, porque seus amigos e familiares no sabem da relao entre eles. O aborto tambm uma situao de perda no reconhecida, j que a morte ocorre antes da vida ser reconhecida socialmente. Trata-se de grave engano, pois pode haver intenso investimento de amor em uma gravidez com a expectativa do nascimento do filho. Com o aborto inicia-se o processo de luto para elaborao desta perda. Um outro exemplo de luto no autorizado o dos amantes em situao de adultrio, pois sua relao, muitas vezes, no aceita. Adolescentes, s vezes, no tm seu luto reconhecido, j que freqentemente se isolam ou se retraem dando idia de que no esto envolvidos com a situao, o que pode aumentar a sua dor, pois o seu sofrimento no percebido. 1.4.2 A simbologia das cores em relao morte

Segundo Chevalier; Gheerbrant (2000), as cores so tambm expresses de sentimentos e servem para simbolizar um estado de esprito. Conhea a relao de algumas cores que expressam o luto ou sentimentos relacionados com a morte.
a) Preto No luto, a cor que mais representa o sentimento de dor o preto. Sua definio, em geral, o protesto, a rebelio, o mistrio, a neutralidade, a tristeza, a cor representante da morte, uma cor muito ligada liturgia. Essa cor foi muito usada por gregos e romanos; b) Azul Na China, essa cor freqentemente usada para o luto. Sua representao demonstra repouso, calma, tranqilidade, afeto, espiritualidade, meditao e liberdade;

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c) Branco Entre os gregos, os romanos e germanos, o branco j foi visto como cor de luto. Essa cor representa paz interior, pureza, inocncia, passividade, superioridade. Como cor-luz, o branco a mistura de todas as cores; d) Vermelho O vermelho era usado como cor de luto na Renascena, poca de vida de grandes pintores como Leonardo da Vinci, Rafaello Santi, Michelangelo, entre tantos outros. Alm disso, tambm usado em cerimnias do Papa. Essa cor a representao da energia intuitiva, do amor, da competio e da irracionalidade; e) Violeta mais uma das cores usadas como representao do luto em vestimentas e freqentemente encontrada em paramentos litrgicos. Por ser uma cor ambgua, passa tanto a tristeza quanto a alegria, e pode ser representada como uma cor que une a intuio com a razo.

1.4.3 Simbologia da vela

A chama acesa da vela um smbolo da individuao (o que distingue um indivduo de outro), da vida, e tambm dos anos representados em festas de aniversrios. Tambm as velas que ardem ao p de um defunto simbolizam a luz da alma em sua fora ascensional, a pureza da chama espiritual que sobe para o cu, a perenidade da vida pessoal que chega ao seu ponto mais elevado na abbada celeste (HOWARD, 2001). 1.4.4 Simbologia da cruz

Para Ribeiro (2008) em geral, o papel da cruz visto como uma ponte por meio da qual a alma pode chegar a Deus, ou seja, como ligao do mundo terrestre com o celestial. Existem vrios tipos de cruzes e cada uma tem um significado envolvido com a morte. Nos dias atuais, elas so usadas como smbolo que representa a iluminao do ser:
a) Cruz Crist: a mais conhecida, devido cultura crist. Era utilizada em Roma para crucificar criminosos. Por isso, remete ao sacrifcio de Jesus para pagar os pecados da Humanidade. Representa a Vida Eterna e a Ressurreio. Um smbolo que lembra de Cristo ou algum prximo que faleceu; b) Simples: Alguns estudiosos definem como cruz grega. Ela o smbolo perfeito da unio dos opostos; c) Calvrio: erguido sobre trs degraus, e relacionado com a subida de Cristo at ao Calvrio para ser crucificado. Exalta a f, a esperana e o amor;

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d) Santo Andr: Representa a humildade, o sofrimento. Segundo estudos, recebeu esse nome devido a Santo Andr, que implorou aos seus algozes para no ser crucificado como o seu Senhor, no se achava merecedor, ento foi crucificado nessa forma.

1.4.5 Religio, cultura e povos

De acordo com a cultura e os costumes de cada povo, em pocas diferentes, o sentido dado morte distinto. Os sentimentos e ritos ligados a esse acontecimento variam conforme a evoluo dos valores cultuados por cada sociedade. Conforme Giacoia Jnior (2005) a trajetria histrica dos comportamentos diante da morte desde os primrdios at os dias atuais sofreu alteraes conforme a mudana pela quais passaram as sociedades temos exemplo disso em alguns povos como:
a) Mesopotmios tinham por costume enterrar os corpos dos mortos da maneira mais escrupulosa, sendo o cadver cuidadosamente acompanhado de todas as marcas mais distintas de sua identidade pessoal e familiar, como seus pertences, insgnias e objetos de uso, suas vestimentas e at mesmo de suas comidas prediletas; b) Entre os antigos hindus a incinerao crematria era o destino dado aos seus mortos. O cadver era consumido pelo fogo, e as cinzas eram lanadas ao vento, ou nas guas dos rios, sendo o morto despojado de todos os seus traos de identidade. A cremao representava a purgao de todos os pecados, sendo a prpria vida individual considerada uma transgresso que deveria ser expiada pela morte; c) Para os antigos gregos, a incinerao determinava dois tipos de mortos: o cadver do homem comum e o cadver dos grandes heris. Ao annimo cabia o crematrio coletivo e o depsito de suas cinzas em vala comum. Os corpos falecidos dos heris eram cremados na cerimnia da bela morte, onde os seus feitos no campo de batalha eram enaltecidos; d) Para os judeus e cristos que acreditavam na ressurreio aps a morte, esta seria o acesso para outra dimenso da vida que poderia no inferno ou no paraso, conforme os seus feitos terrenos a partir da observncia dos mandamentos de Deus.

Os ritos e sacramentos da igreja antes da morte como a confisso, comunho e a extrema-uno, e aps a morte como o cortejo fnebre, ritos de purificao e passagem conduzidos pelo sacerdote, revelavam a espiritualidade e a religiosidade ligadas a esse processo (COMBINATO; QUEIROZ, 2006). Para o catolicismo aps a morte h a ressurreio. Deus ressuscita o homem na morte e a vida continua (NOTAKER; GAARDER, 2000). Para o Protestantismo a separao entre o corpo, que volta a terra, e a alma

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e o esprito, que retornam a Deus. Mais tarde, espera-se pela ressurreio,ou seja, a unio outra vez entre alma e esprito com um corpo (1 Joo 5:12). Para o candombl o autor descreve que eles acreditam na vida aps a morte, atravs da divinizao e culto do humano, que alcana uma dimenso ancestral. No existe a morte. A morte uma passagem, uma transformao e elevao

espiritual (NOTAKER; GAARDER, 2000). 2 PACIENTE TERMINAL X FAMLIA

Souza (2008) destaca a importncia do ncleo familiar como unidade cuidadora e que formada por parentes (pais, filhos, irmos, primos, etc), e outros que se juntam famlia com vnculo e laos entre si. Evidencia que a enfermagem est consciente tanto do papel e do estado emocional da famlia dos doentes terminais, por isso tem se voltado para a mesma procurando assisti-la, ouvir suas aflies e orient-la considerando as situaes concretas que vivenciam em seu cotidiano. Cabe a famlia acompanhar o estado de sade de seus membros, tomar decises pedindo auxilio, em caso necessrio a profissionais da sade. Quanto ao relacionamento interpessoal com familiares do paciente Arajo; Silva (2007), dizem que esta a causa de grande ansiedade nos enfermeiros, por se tornarem alvos de muitas expectativas de resoluo de problemas e

questionamentos que so insolveis. Uma das justificativas colocadas para tentar responder o porqu da dificuldade que as pessoas tm para trabalhar com pacientes em fase terminal e sua famlia, a falta ou pouca abordagem do tema nos cursos da rea da sade. Outras justificativas, como: interesse dos alunos pelo assunto, falta de pacincia para lidar com famlias neste mbito ou at mesmo dificuldade em relao morte, tambm so relevantes (SUSAKI; SILVA; POSSARI, 2006). De acordo com Fernandes et al (2006), quando paramos para pensar sobre o que se permitido sentir o profissional enfermeiro a cerca da morte, vem o questionamento quanto ao comportamento que deve ser assumido frente ao paciente que morre e a famlia, pondo dvidas em torno do cuidar com respeito. Alguns estudos sobre a morte e o morrer, revelam que os profissionais da sade, sejam eles quais forem, devem realizar seu papel profissional, apoiando os familiares que acabaram de perder um ente querido, tendo atitudes simples, como

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ficar ao lado destes e deix-los chorar, falar e at gritar, se necessrio. O importante o profissional estar ao lado e sempre disposio das pessoas naquele momento to difcil. E as escolas de enfermagem devem preparar e dar suporte a esses futuros profissionais, para que eles possam ser capazes de lidar com seus prprios sentimentos e us-los de modo deliberado e humanamente sofisticado, oferecendo uma assistncia de enfermagem qualificada, dando suporte emocional para quem est necessitando, deixando de lado assuntos que provavelmente seriam abordados, como crenas religiosas e preconceitos sobre a morte. O profissional deve passar a ver o indivduo como pessoa e sujeito de sua prpria vontade, com direito a uma morte digna (BERNIERI; HIRDER, 2006). A OMS esclarece que a filosofia dos Cuidados Paliativos afirma a vida e trata a morte como um processo normal, no apressa nem adia a morte, integra os aspectos psicossociais e espirituais nos cuidados do paciente, oferece um sistema de apoio e ajuda aos pacientes para viver to ativamente quanto possvel at a morte, disponibiliza um sistema de apoio para auxiliar o paciente e sua famlia a lidar com a situao durante a doena do paciente e no processo de luto, exige uma abordagem em equipe e afirma que esses cuidados so aplicveis no estgio inicial da doena, concomitantes com as modificaes da doena e terapias que prolongam a vida (OMS, 2008). Apesar do grande avano que os Cuidados Paliativos alcanaram nas ltimas dcadas, ainda assim podemos perceber que a famlia muitas vezes acaba adquirindo uma postura passiva diante do processo de morrer de um de seus membros, seja pelas rgidas normas hospitalares ou por uma viso arcaica de que somente a equipe de sade pode tomar decises sobre condutas teraputicas (PESSINI, 2004). Muitos autores j tentaram definir o que efetivamente a famlia ou quem deve ser considerado como famlia sob o ponto de vista teraputico. Talvez a melhor definio, ou a mais aceita atualmente, a de que a famlia quem seus membros dizem que so. Para entendermos melhor a famlia no contexto de doena e morte, podemos recorrer ao modelo do mbile, proposto por Allmond, Buckman e Gofman. A famlia como se fosse um mbile e cada membro representado por uma pea do brinquedo. A soma das peas forma o todo e, por sua vez, todas elas, por mais diferentes que sejam, so feitas para ocuparem um lugar cujo resultado comum o equilbrio. A doena e a morte trabalham como eventos que desequilibram o sistema

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familiar, assim como se algum removesse uma pea do mbile (LEAHEY; WRIGHT, 2002). A famlia a clula social, pela qual se inicia a formao de cada um e a principal referncia mais importante at a fase adulta. Ela estar presente e envolvida at o final da vida. Tratando-se de pacientes terminais, o familiar procura uma relao de confiana e zelo com o profissional de sade, tanto atravs de procedimentos tcnicos quanto por meio de uma ateno diferenciada (KUBLERROSS, 2001). Esse um momento de crise para a famlia que pode resultar em sofrimento, dvidas e conflitos. Est intimamente relacionada com sua preparao para enfrentar o processo de morte, a estrutura social na qual est inserida, a intensidade e a forma como tudo ocorreu (SILVA, 2006). Na literatura, h estudos mostrando a importncia de identificar as famlias que apresentam alto risco para um sofrimento exagerado atravs da avaliao psicossocial. Concluiu-se que as famlias que apresentam ndices elevados de problemas psicossociais se beneficiam ao receber suporte psicolgico ao longo do tratamento (KAZAK; PRUSAK; MCSHERRY, 2001). Uma das preocupaes mais freqentes dos familiares do paciente em fase terminal de doena se eles devem ou no discutir sobre a morte com ele. Recentemente foi publicada uma pesquisa realizada na Sucia, com 449 pais de crianas que haviam morrido de cncer entre 1992 e 1997. A concluso do estudo foi que os familiares que perceberam que seu ente estava consciente da iminncia de sua morte se arrependeram mais tarde por no terem falado com ele sobre o assunto. No entanto, no houve relatos de que se arrependeram mais tarde por terem falado sobre a morte (KREICBERGS et al, 2004). Castro (2001) aborda uma viso mais positiva, pois apesar de ser um processo muito doloroso, quando bem orientado essa mesma famlia poder extrair muitos benefcios, no sentido de um crescimento enquanto grupo, fora do contexto hospitalar. Silva (2004) afirma que a forma como a morte encarada em uma sociedade, e para a famlia varia drasticamente de cultura para cultura, e de uma poca para outra. A morte no se apresenta igualmente para as pessoas e varia ainda ao longo da vida de cada uma delas, dependendo da cultura e das experincias pessoais e

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familiares (PEREIRA; DIAS, 2007). Castro (2001) aborda uma viso mais positiva, pois apesar de ser um processo muito doloroso, quando bem orientado essa mesma famlia poder extrair muitos benefcios, no sentido de um crescimento enquanto grupo, fora do contexto hospitalar. O quadro do paciente terminal traz mudanas e consequncias ao enfermo, famlia e s pessoas de seu convvio, pois desde o diagnstico com morte anunciada, passam juntas por fases distintas e variveis entre pessoas. Ao saber que portador de doena incurvel, o indivduo tomado por revolta e tende a negar a doena; a seguir, promete mudanas e faz barganhas. Com a evoluo da doena, se sente incapaz, deprimido e por fim aceita o fato consumado diante das evidncias dirias (GUTIERREZ, 2001). Angerami-Camon (2002) lembra que o paciente terminal vive um momento do qual seu familiar tambm faz parte, das mais diversas formas, e essa participao ir interferir na aceitao ou rejeio do paciente frente ao tratamento. A famlia na Sociedade Contempornea constitui uma unidade bsica e complexa, tem seu processo dinmico e possui ampla diversidade de estruturas e formas de organizar o seu modo de vida. Na complexidade do processo de viver do ser humano, a famlia algo muito especial e para a maioria das pessoas, ela a coisa mais importante. Este ponto de vista parece estar ligado s diversas funes que a famlia exerce, entre elas, o cuidado da sade de seus membros (ALTHOFF, 1999). A famlia como uma unidade de cuidados, o cuidado familial se d ao longo do processo de viver da famlia e nas diferentes etapas da vida de cada ser humano, ou seja ele est presente desde o nascimento at senilidade (ELSEN, 2003). De modo geral, exceto as infelizes excees, o familiar representa mais do que a simples presena de algum promovendo cuidados ao paciente. O familiar representa algum que, independente das possibilidades teraputicas, pode compreender e realizar com carinho difceis tarefas como, por exemplo, dar banho, s vezes no leito, dar a medicao nas doses e horrios certos, preparar e dar uma alimentao adequada, fazer curativos, etc (BALLONE, 2002). Fongaro; Sebastiani (2001) explicam que, quando o paciente est passando pela negao, a famlia fica aparentemente em um estado de estabilidade, pois ela mesma deseja evitar o contato com essa realidade

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Em alguns momentos, o paciente consegue expressar- se atravs do afagar de mos ou do olhar angustiado, devido ao definhamento corpreo e dor (ANGERAMI-CAMON, 2002). Nesses casos comum que ocorra um luto antecipatrio por parte da famlia, isto , um luto com a pessoa ainda viva, onde sua perda j sentida. Existe um luto pelo indivduo que no apresenta mais as mesmas caractersticas de quando estava saudvel (KOVCS, 2003). De conformidade com Freitas (2000), o medo da morte est presente em todos os seres humanos. Ele est implcito nas sensaes de insegurana, nas situaes de perigo, nos sentimentos de desencorajamento e de depresso. Ele sofre as mais complexas elaboraes e se apresenta sob as formas mais indiretas. O ser humano vive como se fosse eterno, sem imaginar a prpria morte. Foge do confronto com essa realidade na maior parte de sua vida. Por estar sempre focado na vida, no pensa a respeito de sua morte. Por isso, acostuma-se a v-la como a do outro. Assim, consegue elimin-la de seus pensamentos, mantendo com ela uma relao de mero expectador.

2.1 ESTGIOS DO PROCESSO DE MORRER

Com o conhecimento da morte prxima, o doente vivenciaria os seguintes estgios: negao, com a recusa do diagnstico; raiva ou revolta; negociao ou barganha, para afastar a idia da morte prxima; depresso, com o luto pela perda da vida e, finalmente, aceitao da morte (MENEZES, HEILBORN, 2004). Segundo Kbler-Ross (2000), durante a fase de enfrentamento da morte, o paciente estimulado a profundas reflexes sobre a prpria vida. Orientado psicologicamente (cognitivamente) poder ser possvel que, apesar de doloroso, esse momento possa ter um importante e saudvel balano emocional. sabe-se que, sob o aspecto psicolgico, os enfermos experimentam reaes de reajustamento que podem ser chamadas de estgios do processo de morrer, tais como:
a) Negao: tomada de conscincia do fato de sua doena fatal. Alguns enfermos costumam procurar uma segunda opinio, outros manifestam a negao de maneira implcita, agindo com otimismo e planos para o futuro. As pessoas devem compreender esta reao, que mostra a falta de preparao emocional para enfrentar esse momento. No devem for-los a aceitar, mas dar-lhes tempo e deixar que falem de sua angstia; b) Raiva: medida que a negao vai se atenuando, a pessoa comea a experimentar muita raiva, que normalmente dirigida ao mdico, ao enfermeiro, aos visitantes, aos familiares, a Deus, etc. As pessoas no

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devem se chocar com esta reao; importante entender, pois o enfermo sofre com o fato de que os outros permanecero vivos; c) Barganha: constata-se o desejo do paciente em realizar acordos por um pouco mais de tempo, fazendo pactos consigo mesmo e/ou com Deus; fazem promessas materiais, negociam com a prpria morte; d) Depresso: ao final do tempo da barganha, o paciente passa depresso. Ele j no prev mais possibilidades, a vida acabou. Entra num perodo de silncio interior, fechado. Este estgio costuma provocar culpa e outros sentimentos de aflio. Neste perodo importante que os familiares sejam estimulados a manifestar seus sentimentos; e) Aceitao: no significa que o paciente tome uma atitude cmoda e espere passivamente a morte. Ocorre quando o paciente se mostra capaz de entender sua situao com todas as suas conseqncias. Nesta situao geralmente est cansado, mas em paz. Volta-se para dentro de si, revelando a necessidade de reviver suas experincias passadas como forma de resumir o valor de sua vida e procura o seu sentido mais profundo. A aceitao no exclui a esperana, mas, nesse momento, a pessoa j no tem mais medo ou angstia.

Segundo Bosco (2008), esses so estgios que sucedem, porm podem no aparecer necessariamente nessa ordem ou alguns indivduos no passam por todos eles. Podem inclusive voltar a qualquer fase mais de uma vez. um processo particular, onde muitos sentimentos esto envolvidos e que dependem de vrios fatores, como religiosidade, estrutura familiar, cultura, por exemplo.

2.1.1 Negao da realidade

O cuidado do paciente terminal fica geralmente sob a responsabilidade de um nico indivduo na famlia, o que gera sobrecarga no mesmo. Scarlaletti; Shima; Vieira (2005) observam ainda que, de fato, a famlia, muitas vezes, acaba distanciando-se do doente, pois atualmente a funo do cuidado encontra-se terceirizada em funo de transformaes sociais, sendo que a morte encontra-se eminentemente associada a concepes negativas como fracasso e derrota, o que faz com que ela no seja considerada como parte do ciclo vital. Essa situao provoca sentimentos de solido, culpa, raiva e impotncia, que podem ainda gerar conflitos familiares adicionais. Alm disso, em alguns casos, a famlia opta por no compartilhar o diagnstico ou mesmo a iminncia da morte com o paciente. Isto tambm pode gerar solido e culpa, pois o familiar percebe sua atitude como uma traio. O Pacto de Silencio revela que a prpria famlia no consegue lidar bem com a possvel perda e o sofrimento do paciente (FONGARO;

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SEBASTIANI, 2001). Franco; Antonio (2005) observam que o no estabelecimento de um dilogo franco entre familiares e paciente prejudicial a todos envolvidos, uma vez que no permite a troca de sentimentos e mesmo a resoluo de conflitos anteriores, deixando a todos desconfiados, preocupados, e com medo. Scarlaletti; Shima; Vieira (2005) lembram que a palavra comunicao vem do latim comunicare, que possui a mesma raiz da palavra comungar e, por sua vez, ope-se a palavra excomungar, ato de excluir. Assim, a comunicao entre duas pessoas pode permitir a compreenso e compartilhamento da experincia, o que faz com que esse momento no seja experienciado de maneira to sofrida e solitria por cada um dos envolvidos. importante falar o que est acontecendo famlia e ao paciente, lhes permite que os mesmos se organizem, trabalhando e resolvendo conflitos anteriores ou mesmo expressando sentimentos, que facilitaram o processo posterior de luto para os que ficam. A situao de terminalidade necessrio possibilitar ao paciente e famlia a escolha da forma como os mesmos consideram mais digna a morte do paciente.

2.1.1.1 A criana com doena terminal e a famlia

O processo de luto dos pais inicia-se quando o mdico comunica o diagnstico de doena terminal. Eles vivenciam uma espcie de torpor alternado por exploses de ira direcionada aos profissionais de sade e, principalmente, ao mdico que transmitiu o diagnstico. Os pais sentem-se confusos e por vezes referem-se situao como se fosse um sonho ruim do qual iro posteriormente despertar. At que consigam assimilar a notcia, tendem a comportar-se de modo distante, como se tudo aquilo dissesse respeito outra famlia (GONALVES, 2001). A angstia dos pais pode ser dirigida criana atravs de cuidados excessivos com o objetivo de compens-la pelo sofrimento. Nesse caso, os pais tornam-se superprotetores com relao criana doente, tentando preserv-la de tudo e de todos que possam a vir causar-lhe algum mal. Alguns pais, ao perceberem que tm raiva de seu filho pelo fato de ele estar morrendo, sentem-se culpados e podem deslocar esta raiva para outras pessoas, como o cnjuge e os profissionais que tratam da criana, por exemplo: Aps alguns meses de expectativas desfeitas

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com relao reverso do quadro, os pais passam a admitir a exatido do diagnstico mdico e iniciam um processo de luto antecipado, com um gradativo desengajamento emocional. Quando a criana falece, os pais geralmente j se encontram preparados e at mesmo aliviados (OLIVEIRA et al, 2006).

2.1.2 Aceitao

O sentimento de esperana percebido como facilitador do processo de hospitalizao do ente querido. Esse sentimento reforado pela f do familiar, que acredita que a situao ir melhorar, ou que as coisas ocorrero de maneira menos dolorosa possvel devido a suas crenas em foras superiores. Valle (2004) indica que a religiosidade ou espiritualidade nas situaes existencias de sofrimento intenso assumem um lugar importante na vida dos indivduos, uma vez que podem auxiliar os indivduos a significarem esses eventos considerados sem sentido. Nas palavras da autora: a f e a religiosidade podem vir a preencher esse vazio explicativo para a doena que se instala, para a morte que se avizinha ou que j aconteceu. O familiar cuidador, apesar de ter o seu papel reconhecido na hospitalizao, pode no receber o acolhimento e o apoio especializado para que possa lidar com os sentimentos e as dificuldades durante o processo de adoecimento e perda. O que dificulta seu processo de auxlio ao enfermo, gerando sentimentos de raiva, frustrao e impotncia. Sabe-se, ainda, que situaes mal elaboradas podem gerar um luto patolgico posterior (FONGARO E SEBASTIANI, 2001). A compreenso da morte possibilita a conscinciade perdas dirias, o que poder facilitar o suporte ao prprio processo e ao paciente terminal. O medo, talvez s seja minimizado a partir da conscientizao da prpria finitude e terminalidade em todas as suas dimenses, possibilitando lidar com o to doloroso momento da morte (Ballone, 2002).

3 ATUAO DO ENFERMEIRO FRENTE AO PACIENTE TERMINAL E SUA FAMLIA

A morte tornou-se presente no trabalho dos profissionais de sade a partir do sculo XX, quando o morrer passou a ocorrer nos hospitais, solitria, na companhia

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de tubos, mquinas com profissionais atarefados e no mais no domiclio na companhia de familiares e amigos (KOVCS, 2007). Arajo; Silva (2007) argumentam que, com o progresso da medicina a expectativa de vida aumentou e, conseqentemente, elevou o nmero de pacientes com doenas crnico-degenerativas com prognstico fechado. A Cmara Tcnica de Biotica do Cremesp (Conselho de Medicina do Estado de So Paulo), realizou, em 2005, um Frum que envolvia o assunto doentes terminais, no intuito de propor resoluo e/ou recomendao/ providncia para o caso, movidos pela preocupao com os referidos pacientes e com o

comportamento dos profissionais da Sade, responsveis pelos cuidados desses casos. Concluiu-se no frum que nos cuidados aos doentes em fim de vida, como em qualquer outra situao, imperioso o trabalho multidisciplinar, isto , sustentado em princpios conhecidos e partilhados por todos, com uma misso e objetivos comuns. Enfatizou-se que h necessidade de um entendimento preciso do que um doente terminal, pois um paciente com determinada patologia em certa instituio pode ser assim considerado e, num hospital de ponta, o mesmo doente pode ser definido apenas como doente incurvel. Ressaltou-se que algum com diagnstico de cncer incurvel, que no vai ser submetido cirurgia, nem a quimioterapia, nem a radioterapia, no terminal, incurvel (OSELKA; OLIVEIRA, 2005). Brando (2005) denomina de Perodo de Cuidados Terminais (PCT) aquele onde h evidncia de progresso de doena maligna, e no qual a terapia aplicada no pode aumentar a sobrevida de uma forma significativa. Os pacientes podem entrar nesse perodo j na poca do diagnstico, ou aps o perodo de tratamento ativo. 3.1 ENFERMEIRO X PACIENTE TERMINAL

Em se tratando de morte, hoje em dia, pode se dizer que as pessoas morrem mais nos hospitais do que em casa, e nenhum outro profissional da sade convive to de perto e to freqentemente com a morte do que o Enfermeiro, pois ele quem passa a maior parte do tempo com o indivduo hospitalizado (OLIVEIRA et al, 2006). A morte tornou-se uma inimiga a ser combatida a qualquer preo, porque foi

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isso que se aprendeu a fazer. Na verdade ela deveria ser vista como um processo natural que pode surpreender em qualquer situao da vida, em qualquer momento ou circunstncia. Proporcionar um cuidado humanizado sem se esquecer do holismo peculiar do ser humano, um cuidado diferenciado que conhecido como cuidado paliativo, aliviando os sintomas, respeitando a vontade do paciente e no interferindo no processo natural de morrer (ORTIZ, 2000). Os cuidados paliativos devem ser prestados por uma equipe multiprofissional, formada por mdicos, enfermeiros, psiclogos, assistentes sociais e assistentes espirituais, que devem respeitar o paciente como um ser nico, bem como suas crenas e culturas (THOMPSON; MCCLEMENT; DAENINCK, 2006). O relacionamento enfermeiro-paciente terminal deveras importante, assim como seu papel na preveno da sua resposta ao que acontece nessa etapa da prmorte. O encontro com o paciente nunca neutro. O enfermeiro deve reconhecer que sua presena to importante quanto o procedimento tcnico. Se no mais (CINTRA; NISHIDE; NUNES, 2001). A proximidade da equipe de enfermagem com o doente, permite a formao de vnculos que lhe confere poderes atravs dos quais pode conduzir o cliente ao exerccio de sua autonomia. Os profissionais de sade esto empenhados em salvar e possibilitar uma chance de vida aos pacientes, considerando os grandes conhecimentos tcnicos cientficos (a beneficncia) e esquecendo que estes tm valores que pertencem ao seu tempo vivido, sua histria e, que isso poder influenciar no tipo de tratamento (autonomia) (THOMPSON; MCCLEMENT; DAENINCK, 2006) Uma comunicao sincera, respeitando o paciente nas suas formas de manifestao do entendimento do diagnstico, facilita o envolvimento do enfermeiro/paciente, proporciona confiana e segurana, itens necessrios e que contribuem para ajudar no perodo de tratamento (ARRIETA; GIL, 2000). A enfermagem tem a responsabilidade e o compromisso tico e profissional de resgatar o sentimento do seu agir, e isso s ser possvel a partir da conscientizao de que o ser humano capaz de buscar a si mesmo, a sua essncia e, por conseqncia buscar o outro (LEAL et al, 2006). Para Lima (2007), a enfermagem exerce papel fundamental atuando ativamente em situaes de morte iminente, prestando decisiva assistncia do paciente. Tem como dever acompanhar o paciente em todas as fases do seu

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tratamento, especialmente quando no h mais possibilidades de cura e o cuidado visa proporcionar conforto para que o doente possa vivenciar o processo de morte com dignidade, utilizando seu tempo restante da melhor forma que puder. Atender as necessidades psico-emocionais, principalmente as relacionadas com a terminalidade, exige que o enfermeiro reflita sobre sua vida, o significado de sua morte e a do prximo, o que algo difcil de fazer, quando o tema pouco discutido, mas que necessrio para se prestar uma assistncia que permita ao paciente uma morte digna (RODRIGUES; ZAGO; CALIRI, 2005). Para proporcionar ao paciente uma assistncia de qualidade, integral e humanizada, o enfermeiro deve possuir certas habilidades de comunicao: escutar bem, no mentir nunca, evitar uma conspirao de silncio, evitar a falsa alegria, no descartar uma possvel esperana, aliviar a dor. Neste contexto, o enfermeiro representa nada menos que o suporte utilizado pelo paciente, atravs do qual ele pode se expressar e realizar alguns de seus anseios. No entanto, percebemos que h falta de habilidade e conhecimento por parte do enfermeiro no que se refere comunicao com o paciente terminal (SILVA, 2005). Conforme Lima (2007), no entendimento da Ordem dos Enfermeiros, os cuidados paliativos so ativos e dinmicos, e o definem como cuidados totais e ativos prestados ao enfermo cuja doena j no responde ao tratamento curativo, com o objetivo de obter a melhor qualidade de vida possvel at que a morte ocorra, controlando a dor e os outros sintomas e integrando aspectos psicolgicos, sociais e espirituais nesses cuidados. 3.2 DILEMAS TICOS E LEGAIS

O papel do enfermeiro ajudar o paciente em todos os momentos, dando apoio emocional, ateno, respeitando seus sentimentos e limitaes. O profissional deve estar preparado para prestar um atendimento de qualidade aos pacientes terminais, como tambm estar atento para os questionamentos e queixas da famlia, fortalecendo o vnculo oriundo desta situao. Esta assistncia prestada deve estar de acordo com o Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem estabelecida na resoluo do COFEN 240/2000 de 2005 (COREN, 2007) Os dilemas ticos e legais mais frequentemente vividos pelo profissional e paciente dizem respeito at quando deve ser institudo o tratamento e em que nvel

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este deve ser efetuado, posto no haver conceito nico e universal de qualidade de vida, mas sim um conceito pessoal que varia entre indivduos (PEREIRA; DIAS, 2007). Neste contexto, entendemos que ainda h dificuldades na definio do melhor momento para abordar junto ao pacientes e parentes, o emprego ou no de condutas, que incluem a adoo e/ou retirada de medidas de suporte de vida, ordem de no reanimar, interrupo de tratamento ftil, suspenso de cuidados ordinrios ou extraordinrios (FERNANDES, 2006). fato inquestionvel que qualquer ao profissional deva ser pautada na ateno e respeito aos princpios bioticos de beneficncia, no maleficncia, autonomia do paciente e justia; alm de ser coerente quanto utilizao de recursos na definio dos cuidados em sade (AGNOL, 2005). Ento, um dos momentos mais crticos na prtica dos cuidados paliativos o de decidir, juntamente com o paciente e sua famlia ou responsvel, quais condutas devem ser executadas em caso de morte eminente. Dependendo da escolha, nos deparamos com diferentes processos de morrer (BRASIL, 2001).

3.4 DISTANSIA, EUTANSIA E ORTOTANSIA

3.4.1 Distansia

Distansia o prolongamento artificial do processo de morte e por conseqncia prorroga tambm o sofrimento da pessoa. Muitas vezes o desejo de recuperao do doente a todo custo, ao invs de ajudar ou permitir uma morte natural, acaba prolongando sua agonia. Trata-se do prolongamento exagerado da morte de um paciente terminal ou tratamento intil. No visa prolongar a vida, mas sim o processo de morte (DINIZ, 2001). De um lado, se tem a distansia que implica em morte lenta e com muito sofrimento, na qual o paciente submetido, de forma no-intencional, a tratamentos fteis ou inteis, numa tentativa de distanciar a morte ao invs de prolongar a vida. No outro extremo, encontra-se a eutansia, que o ato mdico que tem com finalidade eliminar a dor e a indignidade da doena crnica, atravs da morte de seu portador . (PESSINI, 2001).

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3.4.2 Eutansia

Eutansia, atualmente, conceituada como a ao que tem por finalidade levar retirada da vida do ser humano por consideraes tidas como humansticas, pessoa ou sociedade, tica e legalmente incorreta no Brasil (CARVALHO, 2008). 3.4.3 Ortotansia

Ortotansia a arte de morrer bem, humana e corretamente, sem ser vitimado pela mistansia, por um lado, ou pela distansia, por outro, e sem abreviar a vida, ou seja, recorrer eutansia. Tem como grande desafio o resgate da dignidade do ser humano em seu processo final, onde h um compromisso com a promoo do bem-estar da pessoa em fase terminal (PESSINI; BARCHIFONTAINE, 2005). Segundo Arajo, Silva (2003) classifica-se como errnea a suposio de que no h mais nada a se fazer pelo paciente sem possibilidades de cura: enquanto h vida, existe a necessidade do cuidado de enfermagem. O termo entre estas duas situaes seria a ortotansia morte no seu tempo certo, sem tratamentos desproporcionados e sem abreviao do processo de morrer (AGNOL, 2005).

3.5 DESPREPARO DO ENFERMEIRO

A dificuldade do enfermeiro em assistir paliativamente se deve sua falta de preparo e tambm pela ausncia de um ambiente hospitalar favorvel que permitisse um cuidado individualizado, na companhia de parentes e amigos THOMPSON; MCCLEMENT; DAENINCK, 2006). O conceito de cuidados paliativos est centrado no cuidar que envolve postura tico/filosfica por parte do enfermeiro, o que exige um modelo assistencial com dimenso tcnica e outras dimenses como a emocional, espiritual e ainda a de suporte familiar, para compreender as vrias formas de expresso de sentimentos e apoiar no enfrentamento da terminalidade (CARVALHO, 2003). Ensinar a lidar com a morte algo difcil, diferente do aprendizado de um procedimento tcnico, pois envolve aspectos pessoais de quem cuida como: valores,

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crenas, espiritualidade, religio, cultura, experincias prvias, mitos e medos, sendo necessria leitura e reflexo de temas sobre terminalidade e morte, alm de outros ligados ao cuidar do ser humano, como por exemplo, religiosos e psicolgicos (RODRIGUES; ZAGO; CALIRI, 2005). Os cuidados paliativos geralmente, refere-se aos cuidados do paciente nos ltimos dias, semanas ou meses de vida, quando se torna claro progressivo de declnio (BRANDO, 2005). Os enfermeiros, profissionais cuja presena se faz de maneira ainda mais constante no cuidado junto a pessoas que vivenciam a sua finitude, experimentam de maneira potencializada esses sentimentos conflitantes, sendo este um tema recorrente de estudo (BELLATO et al, 2007) Segundo Aguiar (2006), a formao acadmica, no entanto, pode deixar algumas lacunas fazendo com que o profissional acredite que somente a cura e o restabelecimento so caractersticas de um bom cuidado. As rotinas hospitalares no permitem nem abrem espao para questionamentos que levem a pensar e compreender melhor a morte. Percebe-se que existe um descompasso entre o idealizado na universidade e A realidade da prtica, e isso poder trazer dificuldades quando estes recmformados chegarem no mercado de trabalho. O modelo de formao em enfermagem se caracteriza pela ausncia de instrumentao na dinmica do cuidado, alm do fato que o hospital recebe das escolas profissionais de enfermagem despreparados e pouco responsveis (ERZINGER; TRENTINI, 2003). O profissional de sade finito como todo e qualquer outro ser humano, e tambm passa por profundos dilemas existenciais quanto ao enfrentamento e vivncia da morte em seu cotidiano de trabalho. Na maioria das vezes, esse profissional, ainda como acadmico, no foi estimulado ou preparado refletir sobre a morte e o morrer, podendo ser pego de surpresa pelo pesar, e mais, no oferecer uma assistncia de qualidade, no conseguindo assistir a pessoa que est morrendo e/ou sua famlia, em razo da morte se configurar como momento de grande sofrimento e fracasso da ao principal em manter a vida (CARVALHO; OLIVEIRA, PORTELA, 2006). A proximidade da equipe de enfermagem com o doente permite a formao de vnculos que lhe confere poderes atravs dos quais pode conduzir o cliente ao exerccio de sua autonomia. Autonomia d ao paciente a capacidade de tomar suas seu estado

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prprias decises, assumindo uma posio de sujeito que, junto com o mdico e enfermeiro, opina sobre seu tratamento. Os profissionais de sade esto empenhados em salvar e possibilitar uma chance de vida aos pacientes, considerando os grandes conhecimentos tcnicos cientficos (a beneficncia) e esquecendo que estes tm valores que pertencem ao seu tempo vivido, sua histria e, que isso poder influenciar no tipo de tratamento (autonomia) (MCCLEMENTS et al, 2006). Para Houaiss; Villar (2001), a idia de humanizar mais intensa quando se fala em paciente terminal, por isso deve ser discutida e praticada pelos profissionais de sade em toda sua amplitude. Uma reflexo sobre o significado dessa palavra merece destaque humanizao : ato e humanizar; dar condio humana a; tornar benvolo, afvel, tratvel; tornar-se humano. Para os pacientes terminais, mais que capacidades tcnicas so necessrias percepes, do estar ao lado (CHAVES, 2006). No Brasil, existem vrios desafios a serem vencidos, incluindo uma possvel deficincia na formao de profissionais de sade no que diz respeito terminalidade. Mostra-se, ainda, relevante neste contexto a necessidade de que o enfermeiro tenha uma viso voltada para a subjetividade e a singularidade do paciente, pressupondo o desenvolvimento de posturas relacionadas ao vnculo, ao acolhimento, afetividade e ao respeito; aspectos esses necessrios superao de um ensino fragmentado e reducionista (ARAJO, 2007). Os cursos de graduao precisam se instrumentalizar para preparar esses futuros profissionais a vencerem o medo que sentem, e aprenderem a cuidar dos pacientes que esto em eminncia de morte com menos receio. O tabu da morte deve ser enfrentado na academia (MERCS, 2005). H falta de conhecimento por parte da equipe da enfermagem e de outros profissionais de sade no que se refere comunicao e ao manejo do paciente sem possibilidades de cura (SILVA, 2003). As faculdades deveriam incluir nos currculos de enfermagem assuntos inerentes morte e o processo de morrer, criar oficinas de discusses entre docentes, pois este um bom caminho para sanar falhas importantes no que diz respeito ao ensinar o processo de morte e do morrer. Talvez assim, os professores possam se tornar profissionais habilitados para ensinar o processo de morte e morrer, compartilhando e discutindo com seus alunos a melhor forma de lidar com a morte de seus pacientes e de amparar seus familiares no momento triste, porm

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inevitvel (OLIVEIRA et al, 2006). Silva; Silva (2007) salientam que h muito tempo questes em torno da formao acadmica do profissional enfermeiro tm sido alvo de reflexo. No entanto, apesar da implementao de mudanas, ainda existem profissionais que so despreparados e alunos que, ao final do curso, se declaram ainda incapazes, imaturos para exercerem a profisso. De um lado, os enfermeiros no se sentem capazes de atuar nos diversos servios de sade com competncia, por outro lado, os servios de sade queixam-se do despreparo desses profissionais. Urasaki (2000), define o cuidar como atitude que abrange mais que um momento de ateno. Uma atitude de ocupao, preocupao, de responsabilizao e de envolvimento afetivo com o outro. Atender as necessidades psico emocionais, principalmente as relacionadas com a terminalidade, exige que o enfermeiro reflita sobre sua vida, o significado de sua morte e a do prximo, o que algo difcil de se fazer, quando o tema pouco discutido, mas que necessrio para se prestar uma assistncia que permita ao paciente uma morte digna (RODRIGUES; ZAGO;CALIRI 2005). A comunicao deve ser usada para implementar todas as medidas teraputicas de enfermagem com o paciente que necessita de cuidados paliativos, ajudando no envolvimento de ambos, permitindo assistncia individualizada e com qualidade (SILVA, 2004). Uma comunicao sincera, respeitando o paciente nas suas formas de manifestao do entendimento do diagnstico, facilita o envolvimento do enfermeiro/paciente, proporciona confiana e segurana, itens necessrios e que contribuem para ajudar no perodo de tratamento (ARRIETA, 2000). Aliado a esse despreparo, est a percepo da morte na cultura ocidental, como perda, fracasso e, assim relacionada a sentimentos de tristeza, medo e insegurana (PEREIRA; DIAS, 2007). Com isso, alguns estudos sobre a morte e o morrer, revelam que os profissionais da sade, sejam eles quais forem, devem realizar seu papel profissional, apoiando os familiares que acabaram de perder um ente querido, tendo atitudes simples, como ficar ao lado destes e deix-los chorar, falar e at gritar, se necessrio. O importante o profissional estar ao lado e sempre disposio das pessoas naquele momento to difcil. O profissional deve passar a ver o indivduo como pessoa e sujeito de sua prpria vontade, com direito a uma morte digna

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(BERNIERI; HIDER, 2006).

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CONCLUSO

A morte com o passar da centenas de anos tomou formas diferentes na aceitao, comportamento e maneira de v-la. Para a famlia s resta preparar rituais conforme suas crenas religiosas ou pags. A famlia do paciente terminal passa pelas mesmas etapas de pr-morte, sendo que a mesma ainda tem que ser preparada para o ps-morte, onde a mesma enfrentar a vida sem seu familiar presente. O enfermeiro tem o papel mais forte neste processo, pois ele que est sempre presente nas visitas, ele quem a famlia procura para tirar dvidas e principalmente nele que a famlia ver o cuidador de seu familiar nesta hora de tanto pesar. A morte continua a ser um grande obstculo. Resultando em abandono de sentimentos e falta de humanizao por lado do profissional de enfermagem no preparado para tratar de paciente terminal. No entanto, nada de proveitoso se adquire deste tipo de comportamento e conduta, resultando no errado

acompanhamento dos profissionais de sade famlia e doente, no momento da morte. Com essa vivncia dentro de hospitais e a proximidade com a equipe de enfermagem o paciente acaba vendo o enfermeiro como algum prximo e depositando nele total confiana. Se o acompanhamento ao doente em fase terminal, for adequado e antecipadamente se inserir a famlia neste processo de apoio, o doente usufruir de uma melhor qualidade de vida, do ponto de vista emocional e afetivo, assim como, na diminuio da dor e angstia, inerentes doena. Por isso, necessrio ajudar os profissionais de Sade a ultrapassarem os seus prprios temores relativos morte, sensibilizando-os para o papel preponderante, que tm no acompanhamento do doente e famlia.

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