106 GASTROENTEROL. PER 2005; 25: 106-111 REV.

Targarona y col.

Ampulectoma transduodenal, una alternativa til para el tratamiento de las lesiones de la ampolla de Vater: Reporte de casos de una tcnica raramente utilizada
Javier Targarona Modena*, Jose Luis Rosamedina*, Rafael Garatea*, Cesar Romero*, Alfonso Lora*, Carlos Contardo**, Lidia Mantila**, Alejandro Yabar ***, Eduardo Montoya*

RESUMEN Las neoplasias de ampolla de Vater son lesiones poco frecuentes, la ampulectoma consiste en la reseccin total de la ampolla de Vater y parte de la pared duodenal con la posterior reconstruccin y anastomosis de los conductos coldoco y Wirsung al duodeno. La reseccin local de la ampolla es una alternativa a la duodenopancreatectomia, que tiene que ser tomada en cuenta, sobre todo en lesiones benignas como son los casos de adenomas de la ampolla de Vater. Aqu se describen dos casos. El primero se trata de un adenoma de ampolla de Vater que luego de la ampulectoma present bordes comprometidos en la biopsia de congelacin y termin en una duodenopancreatectoma y el segundo caso se trata de un linfangioma de ampolla que no presento compromiso del borde de seccin y luego de la ampulectoma no requiri mayor tratamiento. PALABRAS CLAVES: Ampolla de Vater, Ampulectoma.

SUMMARY The Vaters ampulla neoplasias are not very frequent lesions. The ampullectomy consists on the total resection of the Vaters ampulla and part of the duodenal wall with the later reconstruction and anastomosis of the common bile duct and the Wirsungs duct to the duodenum. The local resection of the ampulla is an alternative to the duodenopancreatectomy that has to be taken into account, especially in benign lesions as in the case of adenomas of the Vaters ampulla. Here we describe two cases one with adenoma of the Vaters ampulla, with a high degree dysplasia, who first underwent an ampullectomy and finally ended up in a duodenopancreatectomy due to the infiltration of the adenoma into the edge of section and other case of Lymphangioma of Vaters ampulla with no infiltration in the edge of section. KEY WORDS: Vaters Ampulla, Ampullectomy.

* * * ** *

Medico del Servicio 3AII Ciruga de hgado vas biliares y pncreas del Hospital Edgardo Rebagliati Martins Medico del Servicio de Gastroenterologa del Hospital Edgardo Rebagliati Martins Medico del Servicio de Anatoma Patolgica del Hospital Edgardo Rebagliati Martins

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INTRODUCCIN

irradiacin. En el curso de los meses siguientes el dolor aumenta de intensidad por lo que acude al Servicio de Gastroenterologa. Se le efecta endoscopia alta reportando entre la segunda y tercera porcin duodenal una lesin elevada de 40mm, de pediculo largo de 20mm de superficie de color ros ado con erosiones que obstruye la luz en un 40%. El diagn stico endoscpico fue de una lesin duodenal Yamada II. Se toma biopsias donde se reporta adenoma velloso con displasia de alto grado. Se decide efectuarle una duodenoscopa la cual reporta que en segunda porcin duodenal en la papila se observa una lesin polipoidea de 20 por 40mm que la ocluye parcialmente, de superficie plida e irregular y se decide no extirparla por dificultad del afrontamiento. La paciente es referida a ciruga y es programada para una ampulectoma trans duodenal por el diagnstico de adenoma de ampolla de Vater con displasia de alto grado. A la apertura del duodeno encontramos una gran lesin de 4 por 3 cm que comprometa toda la papila, por lo que se efectu una ampulectoma, enviando el espcimen marcado para biopsia de congelacin del borde de seccin, una vez concluda la anastomosis del coldoco y Wirsung con el duodeno el resultado de biopsia es informando como: borde de seccin comprometido por adenoma con displasia severa. Por lo que se decide efectuar una reseccin mas amplia convirtiendo el procedimiento en una duodenopancreatectoma. El resultado de la anatoma patolgica fue adenoma velloso con displasia de alto grado con focos de adenocarcinoma intraepitelial, con ganglios negativos. La paciente fue dada de alta 16 das despus de su ciruga sin presentar complicaciones.

as neoplasias de ampolla de Vater son poco frecuentes y representan alrededor del 10% de los tumores pancreticos y peri ampulares. Aunque la mayora de estos sean adenocarcinomas el espectro de estas neoplasias es amplio e incluyen tanto enfermedades benignas como malignas.(1,2) El tratamiento definitivo de estos tumores es quirrgico desde que Halsted reporto la primera reseccin local de un carcinoma de ampolla en 1899 desde entonces la tcnica a sido redefinida y estandarizada.( 3 ) La resecciones locales consisten en una remocin de la papila de Vater incluyendo parte de la pared duodenal posterior y la parte distal de los conductos pancretico y biliar con una reimplantacin de estos en la pared dorsal del duodeno (1,2,4,5,6,7) Existen muchos reportes pero muy pocas series de casos sobre el tratamiento de las neoplasias ampulares mediante resecciones locales.(1,2,4,5,7) Diferentes estudios demuestran que el diagnstico pre operatorio y el estadiaje de los adenomas de la ampolla de Vater no son fidelignos, el diagnstico de adenocarcinoma infiltrante es pasado por alto en un tercio de los casos utilizando biopsias tomadas por va endoscopica. (7,8) Adems de esto, pequeas reas focales de malignidad pueden estar presentes en los adenomas y las pequeas biopsias tomadas por endoscopia quizs no representan la lesin en todo su conjunto. Los avances y las mejoras de los resultados en la morbilidad y mortalidad quirrgica que con lleva la duodenopancreatectoma, han puesto en el tapete la discusin sobre el rol de las resecciones locales en pacientes con neoplasias malignas o potencialmente malignas, incluyendo a los adenomas y tumores neuroendocrinos.(1,2) Sin embargo las controversias continan sobre la extensin de la reseccin necesaria y sobre la precisin tanto de la biopsia pre operatoria como de la biopsia de congelacin que podra alterar el tipo de reseccin que requiera el paciente.(1,2,7) La reseccin local de la ampolla es definitivamente un buen mtodo de tratamiento para los pacientes con diagnstico de lesiones benignas de la ampolla de Vater. Desafortunadamente una diferenciacin precisa entre lesiones benignas y malignas es difcil antes de la ciruga.(7)

Segundo

Caso

V.S.S. paciente de sexo femenino de 71 aos que ingresa por presentar dolor tipo clico epigstrico intenso con lo que le diagnostican pancreatitis aguda, la paciente es sometida a una PCRE donde se evidencia lesin ssil de 12mm en ampolla de Vater, se toman biopsias donde se reporta linfangioma de ampolla de Vater. La paciente es referida a ciruga con el diagnstico de linfangioma de ampolla de Vater para efectuarle una reseccin quirrgica, la paciente es sometida a ampulectomia transduodenal convencional donde se reseca una lesin blanquecina de 1.5 cm. en ampolla de Vater, en la biopsia de congelacin el borde de seccin se informa como libre de neoplasia. Por lo que se decide concluir la ciruga. La paciente es dada de alta luego del 12avo da post quirrgico por haber presentado una infeccin urinaria severa.

REPORTE DE CASO Primer Caso

E. M. S. paciente de sexo femenino de 66 aos de edad la cual inicia su enfermedad con un cuadro de dolor abdominal tipo clico en flanco derecho y mesogastrio, de un ao de evolucin que no aumenta con la ingesta de alimentos, no presentando

TCNICA OPERATORIA 1) Una vez abierta la cavidad abdominal esta es examinada en busca de lesiones metastasicas. Se procede a efectuar

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una maniobra de Kocher extensa. Con el duodeno movilizado, se colocan reparos con puntos de sutura en la pared antero lateral del duodeno. Se trata de palpar la lesin a travs de las paredes del duodeno, una vez localizada se procede a efectuar duodenotomia de la segunda y tercera porcin duodenal. Con el duodeno abierto se colocan puntos de reparo alrededor de la pared duodenal para facilitar la exposicin. (Fig. 1) Luego de identificar el adenoma y la papila de vater, se procede a canular la ampolla por el centro de la masa o en su defecto en forma retrgrada por el conducto cstico, luego de efectuar una colecistectomia. La canulacin de la ampolla nos permite una mayor movilizacin de esta y mejora la visualizacin de las estructuras ductales que se encuentran debajo de la ampolla. (Fig. 1) 2) Utilizando un cauterio se procede a efectuar la incisin circunferencial de la ampolla, dejando un margen de 0.5 1 cm de mucosa normal del duodeno, se profundiza a travs de un plano sub mucoso, disecando el adenoma de la muscular del duodeno, es importante ir colocando puntos de reparo una vez identificada las estructuras ductales (coldoco y Wirsung) para as evitar la retraccin de la mucosa de estas. Siempre es preferible iniciar la seccin lateralmente esto nos permite efectuar la

transeccin del coldoco primero para luego efectuar la del conducto de Wirsung. (Fig. 2) (Imagen 1) Los adenomas algunas veces se pueden extender dentro del conducto coldoco y/o pancretico en esta situacin la reseccin completa del tumor requerir la escisin de una porcin del conducto biliar o del pancretico. 3) Una vez resecada la pieza se procede a marcar el borde de seccin para orientar al patlogo que pueda efectuar la biopsia de congelacin, del borde, para verificar que el margen de seccin esta libre de neoplasia. (Fig 3) La reconstruccin (anastomosis) es critica para asegurar un adecuado drenaje biliar y pancretico as como reparar el defecto transduodenal. (Fig. 4) Debido a que el conducto pancretico es usualmente muy pequeo se aconseja crear un conducto comn entre este y el conducto coldoco incidiendo el tabique que los separa. Esto nos permite la creacin de una nueva ampolla y el poder efectuar una sola anastomosis de la mucosa del conducto a la mucosa duodenal, utilizando para ello vicryl 5-0 . (Fig. 5) (Fig. 6) (Imagen 2) Una vez completa la anastomosis cualquier exceso de mucosa duodenal es reaproximada, luego se procede al cierre del duodeno en direccin transversal.

4)

5)

Figura 1

Figura 2

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Figura 3

Imagen 1

Figura 4

Figura 5

Figura 6

Imagen 2

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DISCUSIN La reseccin local de la ampolla de Vater es un procedimiento muy pocas veces realizado y ha sido demostrado que presenta menos morbilidad y mortalidad que la duodenopancreatectomia en pequeas series reportadas.( 4 ) Para el tratamiento de las lesiones benignas la ampulectomia es muy eficaz y se asocia a ndices bajos de recurrencia, sin embargo en grandes lesiones de la ampolla en donde no es posible efectuar una reimplantacin efectiva de los conductos tanto biliar como pancretico, o en pacientes con poliposis duodenal (poliposis familiar) agregada, la duodenopancreatectomia siempre es necesaria.(2,7) Durante la reseccin local de los adenomas de la ampolla se debe de solicitar siempre biopsia de congelacin tanto de la pieza operatoria como de los bordes de seccin teniendo en cuenta que si el borde resulta comprometido por el adenoma se debe de ampliar la reseccin generalmente convirtindola en una duodenopancreatectomia. Tres grandes estudios han demostrado que el factor ms importante y determinante para la sobrevida en las lesiones ampulares luego de la ciruga es la reseccin completa. (6,10,11) Adems tenemos la desventaja que la biopsia de congelacin obtenida durante la ciruga tampoco puede descartar malignidad en muchos de estos casos. Sin embargo cuando se diagnostica un carcinoma despus de la reseccin local (biopsia en parafina) se debe de efectuar una duodenopancreatectomia o algn otro tipo de tratamiento adicional como radioterapia o diatermia con lser mediante endoscopia.(4,8) En este trabajo se plantean los dos escenarios posibles al efectuar una ampulectomia; en el primero la biopsia de congelacin nos mostr un borde comprometido por el adenoma lo que nos obligo a efectuar luego una duodenopancreatectomia mientras que en el segundo paciente no se requiri un segundo procedimiento ya que el borde de seccin fue negativo. Las lesiones de la ampolla de Vater mayores de tres centmetros generalmente requieren de una duodenopancreatectomia, solamente por consideraciones tcnicas, sin mencionar el riesgo de la altsima asociacin de carcinoma en estas grandes lesiones.(1,2,3,8) En nuestro primer paciente la lesin fue de 4cm y presento focos de adenocarcinoma intraepitelial al efectuar el estudio anatomopatolgico en parafina. Sin embargo como ha sido demostrado en algunas series ni el tamao, ni la duracin de los sntomas o la presencia de ictericia pueden predecir con fidelidad la presencia de malignidad, La presencia de malignidad se encuentra en un 25% a 40% de las lesiones de la ampolla de vater y de estas el 40% son carcinomas in situ.(2,9) En pacientes con adenocarcinoma este procedimiento a sido aplicado a aquellos pacientes que presentan una comorbilidad significativa, pero una comparacin con los resultados de una duodenopancreatectomia no es posible.(7,8)

En aos recientes los avances en el cuidado pre y post operatorio, anestsico, y la especializacin en la tcnica operatoria, a producido una disminucin importante en los ndices de morbilidad luego de una duodenopanceatectomia, a pesar de ello la mortalidad operatoria reportada en grandes series continua entre 3% a 6% con una morbilidad de 30% a 65%.(1,2,7,8) En los adenomas vellosos la secuencia adenoma-carcinoma es ampliamente aceptada, por lo tanto el manejo de estas lesiones es complicado por el alto ndice de malignidad.(4,7) Adems el diagnstico pre operatorio es difcil por que las biopsias endoscopicas muchas veces no son representativas de toda la lesin y pudiera pasar por alto un foco de malignidad como sucedi en el primer caso en particular. A pesar de la tendencia de usar una reseccin local para el tratamiento de estas lesiones tempranas, usualmente luego de una ampulectomia se encuentra mrgenes comprometidos en un 60% de los casos. (4,7) La dificultad de poder definir eficazmente el tipo de estadio T o N en la evaluacin pre operatoria, combinado a los excelentes resultados de las duodenopancreatectomias descritas en las grandes series, nos lleva a concluir que la reseccin local de la ampolla de vater no debe de ser aplicada a pacientes con un aparente adenocarcinoma temprano que sean candidatos para una ciruga de Whipple. (4,5,6) En pacientes con una comorbilidad elevada y un alto riesgo operatorio la ampulectomia es una opcin para tumores pequeos y pude ser asociada a una mejor sobrevida.

CONCLUSION: La ampulectomia es el procedimiento de eleccin para lesiones ampulares benignas resecables. La duodenopancreatectomia es el procedimiento de eleccin para carcinomas de ampolla en pacientes aptos para el procedimiento. La reseccin local tiene buenos resultados como mtodo paliativo y adems da una posibilidad de curacin en un nmero significativo de pacientes con una lesin cancerosa pequea que se rehsan a ser sometidos a una duodenopancreatectomia.

CORRESPONDENCIA. Dr. Javier Targarona Modena Hospital Edgardo Rebagliati Lima Per Tel. 97912461 email: jtargaronam@viabcp.com

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