Las leyes fundamentales del uso de antibiticos (8): 8 Ley: La falta de respuesta a un tratamiento con antimicrobianos, obliga a evaluar,

entre otros factores, la causa de la enfermedad y la posibilidad de resistencia antimicrobiana, la presencia de focos supurativos o cuerpos extraos y al compromiso de implantes, dispositivos transitorios o material protsico Los antibiticos slo deben combinarse cuando la necesidad de lograr el objetivo que solo se consigue con esta estrategia supere a las desventajas de emplearla. La mayora de las infecciones puede tratarse con un solo antimicrobiano. No obstante, hay situaciones en las que resulta conveniente la utilizacin de dos y excepcionalmente ms frmacos.

Causas de fracaso del tratamiento antimicrobiano Retraso en el diagnstico Ausencia de infeccin Diagnstico incorrecto Infeccin no bacteriana Infeccin polimicrobiana c/patgenos no aislados Errores en las pruebas de Efecto inculo sensibilidad Subpoblaciones resistentes Dosis inadecuada Concentracin insuficiente Absorcin inadecuada del antibitico en la biofase Alta unin a protenas plasmticas (sitio de infeccin) Flujo sanguneo insuficiente Factores qumicos Disminucin de la actividad Antagonismo antibitico del antibitico en el sitio de Coleccin que requiere drenaje la infeccin Tejido necrtico Cuerpo extrao Alteraciones en el sistema defensivo del husped Infeccin en sitios protegidos o santuarios Desarrollo de resistencia intratratamiento Sobreinfeccin Presencia de cuerpo extrao Afeccin de implantes, dispositivos transitorios o material protsico

Cuando un cuadro que se asume como infeccioso no responde al tratamiento antimicrobiano, se deben evaluar una por una las causas de fracaso teraputico. Uno de los errores ms comunes es suponer que todos los pacientes febriles padecen un proceso infeccioso, que ste es grave y por lo tanto se deben indicar antimicrobianos de manera inmediata. Un concepto que se debe revisar es que la fiebre es perjudicial por definicin y debe eliminrsela. Thomas Sydenham sola decir que La fiebre es una maquinaria que la naturaleza trae al campo para eliminar al enemigo. A fines de 1800, Liebenmeister quien fue el primero en definir fiebre como una regulacin de la temperatura a un nivel superior, pensaba que slo era peligrosa si la temperatura alcanzada fuera muy alta y/o se prolongara demasiado. Durante mucho tiempo se emplearon los frmacos antipirticos, incluso de modo indiscriminado, entre otras razones, obedeciendo a la necesidad psicolgica de responder a la consulta de una manera activa y concreta, creyendo que un era importante llevar al paciente a una temperatura normal. No est del todo claro el resultado del balance entre beneficios y riesgos de la hipertermia, hasta el momento, la mayora de la evidencia disponible apoya el concepto de que funciona como un elemento de

respuesta de adaptacin del husped y que su supresin indiscriminada, aumenta la morbilidad y la mortalidad relacionadas con procesos infecciosos.

La hipertermia debe ser combatida con frmacos antipirticos en pacientes en extremos de la vida, en los cuales existe riesgo de alteraciones a nivel del sistema nervioso central, en casos de isquemia coronaria por la aceleracin metablica que condiciona y cuando la fiebre produce un profundo malestar (en este caso, se debe tener en cuenta que el uso de antipirticos puede condicionar episodios de diaforesis profusa que aumentan las molestias propias del cuadro)

Otro error, que cada vez es ms frecuente, es la tendencia del mdico a prescribir antibiticos de manera emprica en procesos febriles no claramente definidos o caracterizados, con lo que se produce un uso masivo de antibiticos que entre otras cosas, complica el enfoque inicial del paciente.

No es recomendable disminuir la temperatura de manera indiscriminada y menos an se debe considerar a los antibiticos como antitrmicos (ni como ansiolticos del mdico y/o del paciente), por lo que no han de indicarse a pacientes con procesos febriles de causa poco clara

Fracaso del tratamiento antimicrobiano

Se ha realizado el diagnstico oportunamente?

Se ha pensado que el cuadro puede no ser infeccioso o no bacteriano?

Son confiables los resultados de las pruebas de sensibilidad?

Se ha evaluado la posibilidad de mala llegada del antibitico a la biofase?

Se ha evaluado la posibilidad de menor actividad del antibitico a la biofase?

Se trata de una infeccin de santuario o sitio protegido?

Existen procesos supurados o tejido necrtico que requiere evacuacin?

Se ha evaluado la posibilidad de presencia de cuerpo extrao?

Se sospecha involucramiento de implantes, dispositivos o prtesis?