HBP Introduccin

Como causa de disfuncin urinaria, la hiperplasia benigna de la prstata es conocida desde hace siglos. Es mencionada en escritura egipcia 1.500 aos antes de nuestra era y ya fue estudiada por Hipcrates 1.000 despus. Los nombres mdicos de esta patologa han variado con los aos. El ms conocido ha sido el de adenoma de la prstata, cuando en realidad no es adenoma ni es de la prstata. Sin embargo, se sigue usando por lo fcil que es el trmino y ha empezado a ser reemplazado por la sigla HBP imitando el BPH de los sajones. Tampoco es correcto decir hipertrofia benigna porque no existe hipertrofia sino que es una hiperplasia que se inicia despus de los 35 aos y consiste en ndulos de estroma alrededor de las glndulas periuretrales. El proceso toma aos, predominando a veces en los ndulos los elementos glandulares o los fibromusculares y en ocasiones mixtos. En la aparicin de esta patologa no existen incidencias ambientales o genticas. Su incidencia aumenta con la edad y todos los varones la padecern si viven lo suficiente.

Etiologa
La etiologa no est clara y se han propuesto cambios histolgicos, hormonales y otros relacionados con el envejecimiento. Se requieren dos factores para que se presente: - La presencia de dihidrotestosterona, DHT - Envejecimiento Hay personas con deficiencia congnita de la 5alfa reductasa, que permite la conversin de testosterona en DHT. Estas personas nacen con genitales ambiguos, pero posteriormente la testosterona permite el desarrollo, la ereccin e incluso la eyaculacin. Sin embargo, los bajos niveles de DHT producen un vestigio de prstata, que nunca desarrolla HBP. La accin de los andrgenos en la HBP todava no es bien comprendida y tampoco su relacin con los estrgenos. La castracin antes de la pubertad evita la HBP. Los trastornos congnitos de la funcin andrognica producen escaso crecimiento de la prstata. Sin embargo, la castracin en pacientes con HBP no produce atrofia posterior. La funcin de los estrgenos sera producir la hipertrofia del estroma que a su vez produce la hiperplasia epitelial. Desde el punto de vista histolgico, se distinguen 5 tipos de hiperplasia benigna de la prstata: estromal, fibromuscular, muscular, fibroadenomatosa y fibromio-adenomatosa. Existen algunos factores de crecimiento identificados que actan sinrgicamente. Adems hay otros conocidos hace poco como es el factor del plasma testicular y epididimario, que estn en el lquido seminal. La exposicin ocasional del tejido prosttico a estos mitgenos (crecimiento glandular) influye en la HBP.

Fisiopatologa de los Sntomas

Los sntomas pueden considerarse como de naturaleza irritativa y obstructiva. En 1977, Boyarsky y cols. elaboraron un cuestionario para cuantificar en nmeros la gravedad de los sntomas. Posteriormente, en 1993 la AUA desarroll una nueva calificacin que da mejores resultados en los controles realizados. Hoy se piensa que el criterio nico ms importante para el tratamiento es la calificacin de los sntomas. En el esquema de la AUA hay 7 preguntas que se califican de 1 a 5, siendo el mximo 35. En una poblacin de control, el 83% tena calificacin de 0 a 7, y slo un 15% de los que tenan esta calificacin requirieron tratamiento. Los hombres con calificaciones moderadas (8 a 20) y graves (+ de 20) necesitan tratamiento para evitar complicaciones. Entre los sntomas obstructivos, la disminucin de la fuerza y calibre del chorro de orina debida a la compresin uretral es una caracterstica temprana y constante de la HBP. El retardo ocurre porque el detrusor demora ms tiempo en aumentar la presin para vencer la resistencia uretral. La intermitencia es debida a que el msculo es incapaz de mantener la presin durante toda la miccin. Es la misma razn por la que hay goteo terminal y vaciamiento incompleto. En esto tambin puede influir la presencia de tejido prosttico a nivel del cuello, haciendo el efecto de vlvula esfrica. Menos A. Sintomas Urinarios de 1 por (Criterios para Nunca cada clasificacin de cinco sntomas) veces 1. Vaciamiento incompleto Durante el mes pasado, cuntas veces tuvo la sensacin de 0 1 no poder vaciar la vejiga por comleto despus de terminar de orinar? 2. Frecuencia Durante el ltimo mes, cuntas veces ha tenido que orinar de nuevo Menos de la Alrededor Ms de la mitad de mitad de la mitad las veces de las de las veces veces

Casi siempre

en menos de dos horas despus de la miccin anterior? 3. Intermitencia Durante el ltimo mes, cuntas veces 4. Urgencia Durante el ltimo mes, cuntas veces le ha sido difcil posponer la miccin? 5. Chorro dbil Durante el ltimo mes cuntas veces ha sentido disminucin en el chorro de la orina? 6. Esfuerzo Durante el ltimo mes cuantas veces ha tenido que esforzarse o pujar para iniciar la miccin?

para nada 7. Nicturia 0

1 vez

2 veces

3 veces

4 veces

5 ms veces 5

Durante el ltimo mes, cuntas veces se para habitualmente al bao entre que se acuesta y se levanta? Clasificacin de sntomas AAU=suma de las preguntas de A1 a A7= Sntomas irritativos como la nicturia y la urgencia aparecen debido al vaciamiento incompleto de la vejiga, lo que lleva a la necesidad de mayor frecuencia de micciones. La presencia de una prstata agrandada provoca la respuesta de vaciamiento de la vejiga, en especial cuando el crecimiento es hacia el interior comprometiendo su volumen. Influyen tambin el aumento de la excitabilidad del msculo hipertrofiado incluso con cambios mnimos de volumen y de irritabilidad de la vejiga. La polaquiuria es ms pronunciada en la noche, debido a que disminuye la inhibicin cortical y el tono de la uretra y del esfnter se reducen durante el sueo. La urgencia y la disuria se deben a varios factores, entre ellos la incapacidad de vaciar bien la vejiga, inestabilidad del detrusor porque sus contracciones no se coordinan con la relajacin esfinteriana y la presencia de infecciones y litiasis vesical. Los sntomas obstructivos son comunes cuando hay una prstata muy crecida. El predominio de los irritativos hacen pensar en disfuncin de la miccin ms que HBP. La incontinencia urinaria no es sntoma comn de la HBP, pero cuando la enfermedad avanza la gran cantidad de orina residual debilita el esfnter que se abre y permite la salida de pequeos volmenes de orina, similares a los que entran y encuentran la vejiga poco distensible y llena. Las alteraciones del detrusor y del sistema antirreflujo llevan a la dilatacin del sistema superior, lo que lleva al dao de la funcin renal. La retencin urinaria aguda se presenta por crecimiento prosttico, pero tambin influyen ello los infartos prostticos, las bajas temperaturas, el alcohol, agentes anticolinrgicos, agentes adrenrgicos alfa, frmacos psicotrpicos y el ignorar el primer deseo miccional. Existen sntomas sistmicos provocados por las vas urinarias como malestar abdominal alto y dolores en el flanco. Se deben al reflujo persistente y a la transmisin de la presin vesical elevada. La insuficiencia renal lleva a la fatiga crnica, prdida de apetito y somnolencia. Existen otros sntomas no relacionados con la va urinaria como las hernias y los hemorroides. Son manifestaciones de aumento de la presin abdominal para orinar. Una prstata muy grande tambin puede causar dificultad para defecar y disminucin del tamao de las heces.

Existen sntomas relacionados con las complicaciones como la infeccin urinaria baja, las pielonefritis. Esto se acenta con la presencia de litiasis vesical producindose obstruccin intermitente y debido a la fragilidad de la prstata es frecuente la hematuria.

Cuadro Clnico
Hoy da, cada vez son menos frecuentes los casos en que consultan con manifestaciones de la insuficiencia renal obstructiva. La palidez, hipertensin arterial, pulso rpido y respiracin acelarada por acidosis son elementos tan evidentes como excepcionales. Se trata de llegar mucho antes al diagnstico y evitar estas complicaciones tardas. Lo frecuente es que el paciente slo revele sntomas y no existan grandes hallazgos en el examen fsico. El globo vesical crnico puede ser un hallazgo, pero, en general, se ha sospechado por las pseudoincontinencia. En ocasiones es posible palpar globos pequeos, manifestacin de residuos elevados. Los dems hallazgos estn en el tacto rectal. Este es un examen que debe ser bimanual, en que la mano hipogstrica permite palpar el lbulo medio de crecimiento intravesical y a la vez permite una mejor palpacin de los lbulos laterales. El tacto rectal es falseado por la presencia de globo vesical. Pierde gran parte de su valor. De existir el globo, es preferible vaciarlo antes de darle valor a un examen rectal. En el examen rectal es importante apreciar la magnitud del crecimiento prosttico. Esto tiene gran importancia ya que tamaos sobre 80 cc pueden cambiar la va de abordaje. A la vez, un crecimiento endovesical puede falsear el tamao, aunque los medios por imagen evitan errores en este aspecto. La palpacin de ndulos, induraciones localizadas o sectores con consistencia alterada hacen plantear otros diagnsticos como prostatitis crnica, litiasis prosttica y cncer de la prstata. En pacientes muy obesos y que no cooperan con el examen, ste puede ser imposible de practicar. El dedo examinador no alcanza a llegar al pex prosttico. No debe olvidarse que el examen rectal permite diagnosticar la mayora de los cnceres de recto, que se ven a esta edad.

Pruebas Diagnsticas
Para un paciente que consulta por sntomas compatibles con uropata obstructiva son indispensables exmenes que permitan confirmar las diversas manifestaciones clnicas, a la vez que evaluar el grado de alteraciones en la funcin miccional. Tambin es obligatorio descartar por medio del antgeno prosttico especfico la presencia de un cncer prosttico. Este puede asociarse a la HBP sin aportar sntomas ni signos, por lo que debe aprovecharse esta oportunidad para chequear adecuadamente a los pacientes, en especial a los menores de 70 aos. Nuestra recomendacin es el empleo de la ecotomografa abdominal y pelviana con medicin del volumen prosttico y del residuo postmiccional acompaada de la flujometra. Con estos dos elementos es posible corroborar la presencia de obstruccin o slo de sntomas irritativos. Flujos menores a los 15 cc por segundo indican la presencia de problemas. Flujos menores de 10 cc por segundo indican la presencia de obstruccin en el 90% de los casos. La existencia de residuos mayores a los 60-70 cc hacen pensar en

obstruccin si no existen otras causas. Frente a la presencia de sntomas o signos de infeccin, se debe proceder a identificar el germen y a tratar la complicacin. La presencia de hematuria persistente sin infeccin urinaria hace necesaria una cistoscopia para descartar la presencia de un cncer vesical. Los otros medios por imgenes slo deben emplearse cuando la ecotomografa plantea la sospecha de otro tipo de lesiones. La edad a la que se presenta la HBP es la misma a la que se presentan los tumores renales y de urotelio, por lo que frente a cualquier sospecha deben descartarse.

Diagnsticos Diferenciales
Deben plantearse otras patologas que provocan obstruccin al vaciamiento vesical. La estenosis de cuello, las dis-sinergias esfnter detrusor y las estenosis uretrales son las ms frecuentes. Una calibracin uretral y la uretrocistoscopias hacen el diagnstico. La presencia de muchos sntomas irritativos, sin hallazgos obstructivos, debe hacer plantear otras patologas como cistitis intersticial, parkinson. El empleo de la urodinamia con mediciones de flujo contra presin son exmenes de excepcin para aquellos casos en que se sospeche alguna de estas patologas.

Tratamiento
Un hombre de 50 aos tiene un 25 a 30% de posibilidades de necesitar una extirpacin prosttica. Se debe ser estricto en recomendar la ciruga a aquellos pacientes con uropata obstructiva. Aquellos pacientes en que predominan los sntomas irritativos pueden llegar a mejorar hasta en un 30% sin tratamiento y es en ellos donde tienen un mejor resultado sintomtico los tratamientos mdicos.