TRAUMA TORCICO Cristiano Feij Andrade Cirurgio torcico do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA).

Cirurgio Torcico do Hospital da Criana Santo Antnio Santa Casa de Porto Alegre.- RS Doutor em Pneumologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Ps-doutorado em Cirurgia Torcica- Universidade de Toronto Jos Carlos Felicetti Professor Assistente de Cirurgia Torcica, Dep. de Cirurgia, Fundao Faculdade Federal de Cincias Mdicas de Porto Alegre. Cirurgio Torcico do Pavilho Pereira Filho, Santa Casa de Porto Alegre - RS. Mestre em Pneumologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). INTRODUO A mortalidade geral por trauma de trax encontra-se em torno de 25%. Muitas destas mortes ocorrem no local do acidente e so resultantes principalmente de leses envolvendo o sistema nervoso central e os rgos intratorcicos. No entanto, muitas destas fatalidades ocorrem aps os pacientes chegarem ao hospital e muitas vezes poderiam ser evitadas atravs de mediadas diagnosticas e teraputicas imediatas. A grande maioria dos traumatizados (85%) pode ser tratada somente com medidas reanimadoras que envolvem o restabelecimento da via area e/ou drenagem tubular para tratamento de intercorrncia pleural. Menos de 10% dos traumatismos fechados e somente 15 a 30% das leses penetrantes de trax exigem toracotomia. A necessidade de internao na unidade de tratamento intensivo do paciente vtima de trauma torcico, depende de vrios fatores, tais como a magnitude do trauma, a presena de leses associadas em outros rgos, a necessidade de ventilao adequada bem como a estabilizao hemodimnica e correo de distrbios metablicos.

No momento da admisso no CTI, o traumatizado grave j foi avaliado na sala de emergncia onde foram tomadas as mediadas necessrias para manuteno das vias areas e estabilizao da coluna cervical assim como o controle e tratamento da hemorragia. O intensivista deve estar ciente das causas determinantes do acidente e do mecanismo do trauma, conversar com familiares ou amigos da vtima para pesquisa de comorbidades associadas e estar informado do tratamento realizado na sala de emergncia. Estas informaes so teis para decidir sobre a necessidade de exames ou tratamento complementares. Normalmente o paciente vtima de traumatismo torcico apresenta leses associadas, como leses abdominais ou do sistema nervoso central que muitas vezes so as causas determinates da indicao de internao no CTI. ESTUDOS DE IMAGEM O estudo radiolgico deve ser orientado pela histria e pelo exame fsico. No atendimento inicial trs exames radiolgicos so de vital importncia: o raio-x da coluna cervical em perfil, o raio-x de trax e o raio-x da bacia ssea. Particularmente, o torcico deve ser feito em decbito, o mais elevado possvel, para melhor visualizao de colees pleurais. O estudo do trax em perfil especialmente til nas leses provocadas por projteis de arma de fogo que no transfixaram o trax, nas fraturas do esterno e nas leses da coluna dorsal. A utilizao de ultrassonografia nos pacientes vtimas de trauma tem se tornado instrumento importante na avaliao secundria, j que este exame auxilia na deteco de leses abdominais e ao mesmo tempo pode avaliar a presena de sangue na cavidade torcica bem como a avaliao do espao pericrdico. A tomografia computadorizada tem sido utilizada com maior freqncia em trauma torcico. Este exame tem se mostrado importante na avaliao de leses vasculares, principalmente da aorta torcica e na identificao e acompanhamento de leses do parnquima pulmonar. Como desvantagens de seu uso incluem-se a utilizao de contraste e a dificuldade de colocar e manter um paciente politraumatizado na mesa de exame. Seu uso permanece controverso como exame de rotina em trauma torcico.

EXAMES LABORATORIAIS Durante o atendimento inicial ao politraumatizado no momento da puno de veia perifrica para acesso venoso coletado amostra de sangue para prova cruzada e tipagem sangnea bem como para exames laboratoriais de rotina. A dosagem de hematcrito e hemoglobina sero importantes para o acompanhamento daqueles pacientes que evoluem com perda volmica significativa, enquanto a gasometria arterial fornece informaes teis sobre a qualidade da ventilao, auxiliando na indicao de ventilao mecnica. A anlise bioqumica auxilia na identificao de desequilbrio hidroeletroltico durante a infuso de volume. SINAIS CLNICOS-RADIOLGICOS DETERMINATES DE TRAUMA TORCICO MAIOR A determinao da gravidade do trauma torcico pode ser sugerida por determinadas manifestaes clnicas que auxiliadas por exames de imagem conduzem a uma rpida identificao e tratamento da leso (Quadro 1). Quadro 1: Manifestaes Clnicas de trauma torcico maior turgncia das veias jugulares. hemoptise ps-trauma. assimetria da parede do trax. enfisema subcutneo localizado ou disseminado. instabilidade da parede torcica. grandes fugas areas pelo eventual sistema de drenagem institudo no perodo de primeiro atendimento. A turgncia jugular se manifesta no tamponamento cardaco ou intercorrncia pleural por pneumotrax hipertensivo. O diagnstico diferencial

deve ser estabelecido prontamente. No pneumotrax hipertensivo, geralmente, h assimetria da parede, murmrio vesicular diminudo do lado comprometido e desvio contralateral da traquia . No tamponamento cardaco a simetria est preservada, as bulhas esto hipofonticas e o pulso parodoxal. infreqente a observao de hemoptise macia aps trauma imediato. Na maioria das vezes, o sangramento pequeno, mesmo assim, no deve ser desprezado. O exame fibrobroncoscpico a melhor estratgia para identificar e programar o tratamento. As laceraes e contuses pulmonares podem sangrar para a rvore brnquica. Esses sangramentos so, via de regra, auto limitados. Soro gelado ajuda na teraputica endoscpica. A assimetria da parede do trax deve ser rapidamente associada ao achado clnico de turgncia jugular e pneumotrax hipertensivo. Uma toracocentese descompressiva mais benfica que qualquer investigao radiolgica. A escolha da linha axilar mdia, com agulha no sentido ascendente, mais recomendvel. As dificuldades com enfisema subcutneo so maiores, quando no se identifica a intercorrncia pleural. Primeiro devem ser excludas leses de vias areas (laringe, traquia, brnquios). Na dvida, e, se a situao for decisiva, no deve haver hesitao em drenar ambos os espaos pleurais. Isso relevante se o paciente estiver sendo ventilado mecanicamente. A incidncia de barotrauma chega 25% nestas situaes. O enfisema subcutneo disseminado, com intercorrncia pleural conhecida, mais facilmente solucionado com a drenagem pleural. A dvida existe quando h enfisema mediastinal, sem intercorrncia pleural conhecida. Nesses casos a via area dever ser avaliada preferentemente por fibrobroncoscopia. A insero de um tubo traqueal diminui a regresso do enfisema: se possvel a via area deve ser avaliada antes da necessidade de ventilao mecnica. Nos casos de leso da laringe e traquia cervical o tubo servir de soluo temporria quando passado alm da leso identificada na endoscopia. O esfago tambm deve ser investigado, pois leses da traquia e do esfago podem ocorrer concomitantemente, tambm em trauma fechado. Quando o traumatizado estiver

em ventilao espontnea o estudo contrastado pode ser realizado. Na vigncia de ventilao mecnica, ou inconscincia, a esofagoscopia necessria. Estudos contrastados, com auxlio de sondas, no so adequados para identificao de leses do esfago proximal. No deve haver receio em drenar ambas cavidades pleurais, na presena de enfisema subcutneo acentuado. As vezes difcil identificar o lado da possvel intercorrncia pleural que originou o enfisema subcutneo. Quando h fratura costal este lado deve ser drenado primeiro. Na instabilidade da parede costal, trax instvel, importante definir o grau de comprometimento hemodinmico concomitante.

MANIFESTAES RADIOLGICAS DE TRAUMA MAIOR (Quadro 2) As leses da primeira e segunda costelas esto associadas a leses dos grandes vasos, arco artico, traquia e brnquios principais. Cinco ou mais costelas fraturadas, alm do esterno, usualmente, apresentam instabilidade hemodinmica. As contuses pulmonares e miocrdica, decorrentes destas faturas, tambm, freqentemente, comprometem a hemodinmica independe da perda eventual de volmia. No alargamento do mediastino, menos de 10% dos pacientes, tem leso vascular arterial. O diafragma lesado significa trauma de grande magnitude. Dois teros dos pacientes com diafragma lesado apresentam vscera comprometida no abdome. Quadro 2. Achados radiolgicos de trauma torcico maior fratura da 1a e 2a costelas fratura de 5 ou mais costelas fratura do esterno alargamento do mediastino (> ou = 8 cm) leso diafragmtica no trauma fechado

PRIORIDADES NO TRAUMA: LESES COM RISCO DE VIDA IMEDIATO - obstruo da via area - trax instvel - pneumotrax (aberto ou hipertensivo) - tamponamento cardaco - hemotrax macio - Embolia area OBSTRUO DE VIA AREA A maneira mais rpida, eficaz e segura de obteno de uma via area livre a intubao orotraqueal. A via nasal tambm adequada, porm, no deve ser realizada quando o paciente estiver em apnia, curarizado ou na suspeita de fratura de base de crnio. O uso do fibrobroncoscpio uma maneira segura quando h suspeita de leso comprovada da coluna cervical, ou, quando h leso de laringotraqueal. Nesses casos, alm do diagnstico, o uso da fibrobroncoscopia, serve como opo de teraputica inicial, colocando o tubo, sob viso direta, para adiante da rea lesada. A indicao de via area cirrgica est restrita a impossibilidade absoluta de obt-la por via natural, neste caso a cricotireoidostomia a primeira opo, sendo contra indicada em leses de laringe. A cricotireodostomia tecnicamente mais fcil, pode ser obtida rapidamente, inclusive quando houver necessidade de introduo de tubo traqueal para ventilao mecnica, na fase emergencial. A realizao de traqueostomia deve ser eletiva e est restrita quando, definitivamente, h leso da via area superior com comprometimento obstrutivo que no possa ser restabelecido primariamente, no caso da necessidade de ventilao mecnica prolongada ou a partir da 3a semana aps o incio da ventilao mecnica. PNEUMOTRAX HIPERTENSIVO

Normalmente o diagnstico de pneumotrax ocorre durante o atendimento inical, pelo exame fsico ou auxiliado por exame radiolgico. O tratamento realizado por drenagem do espao pleural. No entanto, alguns pacientes podem chegar a sala de emergncia com pneumotrax hipertensivo ou podem desenvolv-lo algumas horas aps o trauma. O diagnstico deve ser suspeitado quando houver presena de hipotenso, sem perda volmica, turgncia das veias jugulares, hipertimpanismo percusso, assimetria torcica com murmrio vesicular ausente ou diminudo. Pacientes vtimas de trauma torcico podem apresentar pneumotrax hipertensivo durante a ventilao mecnica e isto pode ser observado atravs do exame fsico e pelo aumento sbito da presso inspiratria. O raio-x de trax no auxilia no diagnstico e dispensvel, devendo o tratamento ser institudo imediatamente atravs de toracocentese descompressiva, sempre quando o diagnstico suspeitado. Existem situaes onde o raio-x de trax pouco ajuda e clinicamente h indicio de pneumotrax hipertensivo: naqueles pacientes com enfisema subcutneo acentuado, nos idosos onde o enfisema pulmonar no permite um colapso total do pulmo, nas crianas onde o espao pleural menor e a freqncia respiratria tende a ser alta. Mesmo sendo dispensvel, quando realizado o raio-x de trax demonstra: desvio do mediastino contra lateral, abaixamento da cpula diafragmtica, aumento dos espaos intercostais, assimetria na transparncia dos pulmes, especialmente quando o raio-x for obtido com o paciente deitado. PNEUMOTRAX ABERTO: Se a comunicao pleuro parietal corresponder a 2/3, ou mais, do presumvel dimetro da traquia do traumatizado, ser obtida haver instabilidade no hemodinmica e necessidade de tornar este pneumotrax aberto em fechado e normotenso. A ocluso temporria pode com curativo hermeticamente fechado. Se o paciente estiver ventilando mecanicamente, essa preocupao pode ser dispensada. A drenagem pleural e o fechamento da brecha

traumtica constitui o tratamento definitivo. O paciente com ferimento aberto, normalmente chega ao CTI com o tratamento estabelecido. HEMOTRAX TRAUMTICO: a intercorrncia pleural mais comum em trauma torcico. A mortalidade dez vezes maior no trauma fechado. Os sangramentos de origem visceral pulmonar so limitados pela baixa presso na artria pulmonar e tendem a ser menos volumosos. Os sangramentos de maior volume e de menor tempo de evoluo resultam, geralmente, de leses dos grandes vasos e do corao. Nas fraturas costais, com envolvimento das artrias sistmicas contigas a parede, o sangramento tende a ser continuado com deteriorao hemodinmica mais espaada. As indicaes de interveno cirrgica esto fundamentadas no tempo de evoluo, volume estimado de perdas e condies clnicas do paciente (Quadro 3 e 4). A toracocentese faz o diagnstico de certeza do hemotrax, identifica o local da drenagem definitiva, o tratamento definitivo do hemotrax limitado at 500 ml, e pode ser uma possibilidade de tratamento definitivo para hemotrax volumoso, em trauma fechado, com tempo de evoluo longo (ex. at mais de 30 dias). Quadro 3. Indicaes de drenagem pleural em hemotrax: - 85 90% daqueles recentes, acima de 500 ml, - nos macios, prvia a toracotomia de urgncia, onde a drenagem pode servir como fonte obteno de sangue para reposio imediata. A autotransfuso deve ser utilizada sempre que possvel e um procedimento seguro nas primeiras 24 horas decorridas do trauma. Quadro 4. Indicaes de toracotomia em hemotrax traumtico - hemotrax macio recente,

- sangramento continuado (j submetidos a drenagem pleural), - hemotrax instalado e drenado, com cerca de 20 ml/Kg (1200-1400ml) e que mantenha fluxo constante correspondendo entre 300 a 400ml, nas trs primeiras horas de evoluo aps o fluxo da drenagem inicial.

Fig. 1 Raio-x de trax de paciente vtima de trauma torcico por arma de fogo, com pneumotrax drenado direita e hemotrax esquerda. TAMPONAMENTO CARDACO Mais comum em ferimentos penetrantes, os quais so sempre tratados por descompresso cirrgica. No caso de ferimentos no penetrantes pode ser realizada em casos selecionados pericardiocentese, se possvel com orientao pelo ecocardiograma e caso ocorra recidiva o tratamento preferencial ser a toracotomia anterior esquerda

O diagnstico sugerido por choque sem perda de sangue aparente, turgncia jugular, angstia, agitao, abafamento de bulhas e pulso paradoxal. Atividade eltrica sem pulso, na ausncia de hipovolemia e de pneumotrax hipertensivo sugere tamponamento cardaco. Naqueles casos em que o tamponamento cardaco vai se instalando, com o paciente j na sala de emergncia, a presso venosa central um parmetro til para a deciso teraputica. Um tero dos pacientes, que evoluem para tamponamento, no tem hipertenso venosa na avaliao inicial. Ela geralmente se instala aps a reposio volmica rpida. O raio-x de trax nem sempre ajuda na identificao do tamponamento cardaco, no entanto ele til para avaliar as intercorrncias pleurais, que eventualmente esto presentes. Para o tamponamento cardaco, os parmetros clnicos so decisivos. difcil obter um bom exame clnico num paciente hemodinamicamente instvel. Durante o exame ultra-sonogrfico da cavidade abdominal em pacientes vtimas de traumatismos fechados e que apresentam anormalidades hemodinmicas, a investigao do saco pericrdico a procura de lquido, deve ser includa na investigao. O Ecocardiograma trans-esofgico valido para aqueles casos em que a estabilidade hemodinmica permite programar uma alternativa cirrgica entre a pericariocentese e a toracotomia. A reposio de fluidos endovenosos melhora transitoriamente o dbito cardaco e presso arterial, porm se continuada resultar em deteriorao hemodinmica e deve ser realizada somente enquanto se fazem os preparativos para a pericardiocentese sub-xifodea. EMBOLIA GASOSA: A embolia gasosa sistmica uma complicao incomum que ocorre principalmente no trauma torcico penetrante, e resultante de uma fstula entre um segmento brnquico e um vaso pulmonar, na vigncia de ventilao mecnica. O diagnstico poder ser sugerido em pacientes com achados neurolgicos focais sem comprometimento craniano evidente, presena de hemoptise e em pacientes que apresentam colapso cardiovascular logo aps o incio da ventilao

mecnica com presso positiva. Outro achado que sugere embolia gasosa seria a presena de sangue de aspecto espumoso quando retirado para a realizao de gasometria arterial. Quando h suspeita de embolia gasosa sistmica macia deve-se ajustar o ventilador para diminuir a presso sobre as vias areas e realizar toracotomia de imediato. Excepcionalmente, a embolia do lado direito pode ser tratada por aspirao com auxlio do cateter venoso central ou atravs do cateter de SwanGanz. A embolia do lado esquerdo usualmete fatal. Quando sob toracotomia exploradora, a aspirao concomitante do ar do ventrculo esquerdo e da aorta ascendente pode ser exeqvel. O prognstico sempre muito ruim. TRAX INSTVEL Presena de fratura de pelo menos 4 costelas consecutivas em dois ou mais segmentos (Figura 2). Entretanto a definio funcional representada como sendo um segmento da parede torcica grande o suficiente para impedir os movimentos respiratrios do paciente. O movimento que acontece aps a fratura do arcabouo costal chamado de paradoxal quando ocorre incoordenao dos movimentos inspiratrios e expiratrios. Fraturas costais isoladas no costumam instabilizar a parede torcica. O diagnstico da instabilidade torcica determinado pelo exame fsico da parede torcica durante a respirao, presena de fraturas costais ao radiograma de trax e dificuldade dos movimentos respiratrios pelo paciente. aconselhvel internar todo o paciente com duas ou mais costelas fraturadas durante pelo menos 24 horas para observao, especialmente se as duas primeiras costelas estiverem fraturadas. comum a associao de leses graves acompanhando a fratura da 1 e 2 costelas: ruptura da rvore brnquica, leso da aorta torcica e das estruturas neurovasculares das extremidades superiores. A mortalidade 17% maior com trauma da 1 costela do que as decorrentes de fraturas de outras costelas. Quando as leses costais esto abaixo da 9 costela, 15% dos pacientes tero leso intra-abdominal.

As fraturas do esterno so menos freqentes, porm, desestabilizam a parede torcica, traduzindo traumas graves. A avaliao inicial de um trax instvel pode ser dificultada pela contratura muscular decorrente da dor ou pela presena de enfisema subcutneo, em especial nos pacientes obesos. A fratura do esterno vem, seguidamente, acompanhada de contuso pulmonar e miocrdica. Quando isso ocorre determina instabilidade hemodinmica com comprometimento do retorno venoso e traduz-se clinicamente por hipotenso e disfuno respiratria. A contuso pulmonar conseqncia indireta do trauma sobre a vscera, causa curto-circuito veno-arterial, levando hipxia e insuficincia respiratria. A contuso miocrdica ocorre em 20% dos pacientes com trauma fechado. Com freqncia se estabelece taquicardia supraventicular e fibrilao atrial. Ambas, contuso pulmonar e miocrdica, quando ocorrem, precipitam instabilidade hemodinmica com choque e insuficincia respiratria. O tratamento do trax instvel, deve ser fundamentado em toalete pulmonar agressivo, devido a sua associao com contuso pulmonar e tendncia a reteno de secrees. O tratamento da dor de fundamental importncia para pacientes com trax instvel e pode ser realizado por bloqueios anestsicos intercostais repetidos, 2 a 3 vezes ao dia, utilizando-se bupivocana com vasoconstritor. A analgesia peridural contnua com morfina tem sido muito utilizada nestes pacientes. A ventilao mecnica (estabilizao pneumtica com presso positiva) utilizada para at que ocorra uma estabilizao aparente da parede torcica (Quadro 5 e 6). Nem todos pacientes com trax estvel necessitam de ventilao mecnica. A estabilizao cirrgica da parede torcica baseada na experincia e julgamento do cirurgio sendo indicada em casos selecionados.

Fig 2: Paciente com fratura de 5 arcos costais, que apresentava movimento paradoxal da caixa torcica. Quadro 5: Indicaes imediatas de ventilao mecnica em trax instvel - idade superior a 65 anos - mais de cinco costelas fraturadas - contuso pulmonar extensa - pneumopatia prvia - disfunso respiratria grave (PaO2 < 60mmHg, PaCO2 > 55mmHg, com O2 por catter ou mascara; FR > 35 rpm) - trauma craniano associado; - anestesia geral mesmo para outros procedimentos que envolvam tratamento inicial do trauma.

Quadro 6: Cuidados durante a ventilao mecnica em trax instvel. - Volume de ar corrente alto (12 15 ml/Kg) - Curarizao (paralisia total) - Freqncia respiratria baixa - PEEP, se possvel - Drenagem pleural (essa situao justifica drenagem profiltica). - Ventilao controlada a presso LESES TORCICAS IDENTIFICADAS NO EXAME SECUNDRIO E COM POTENCIAL RISCO DE VIDA Algumas leses do trax apresentam potencial risco de vida pela magnitude do trauma que as determinou. Embora a fase emergencial, j tenha sido superada, pelo tratamento do choque, da intercorrncia pleural, pericrdica, ou obstruo da via area, nos resta, o restabelecimento da condio anatomico-funcional, a preveno de seqelas ou mesmo, a curto prazo, a preveno da reagudizao (Quadro 7). Quadro 7: Leses com potencial risco de vida - contuso, hematoma e lacerao pulmonar, - ruptura parcial da aorta torcica, - lacerao laringotraqueobrnquica, - contuso miocrdica, - ruptura traumtica do diafragma, - leso traumtica do esfago.

CONTUSO PULMONAR:

 a leso parenquimatosa mais comumente observada em associao com trauma torcico, ocorrendo em 30 a 75% dos pacientes. Ocorre mais freqentemente em trauma fechado, mas tambm observada em traumatismos penetrantes onde a velocidade o fator determinante. As contuses mais severas so observadas naqueles casos onde no h fratura costal. A conseqncia direta acontece no alvolo que se rompe por aumento da presso intra alveolar. Hemorragia e infiltrado intersticial so vistos na primeira hora decorrida do trauma. O edema e a proliferao de polimorfonucleares faz com que o espao areo pulmonar fique obliterado originando os achados radiolgicos vistos logo aps o trauma. As imagens radiolgicas, geralmente, so assimtricas e regridem na primeira semana (4 a 6 dias). Podem ser representados por infiltrado pulmonar, reas de atelectasia e consolidao. Dentro de 6 horas normalmente o sangramento intra pulmonar alcanou sua intensidade mxima. A tomografia computadorizada define, localiza e quantifica as reas de contuso pulmonar alm de definir locais de lacerao pulmonar que normalmente no so identificados aos radiogramas de trax. A progresso das leses pulmonares depois de 48 horas pode ser resultado da presena de aspirao, desenvolvimento de pneumonia ou aparecimento da sndrome da distrio respiratria aguda. Quando o espao areo apresentar acima de 30% de rea consolidada, poder ser necessrio ventilao mecnica, tomando por base somente a contuso pulmonar. Estima-se que at 50% do espao consolidado haver necessidade de ventilao mecnica, em mdia, por uma semana. Os pacientes com contuso pulmonar devem ser hospitalizados e monitorados, devido a possibilidade de evolurem para insuficincia respiratria. importante uma ventilao adequada, mesmo que espontnea, o uso de suplementao de oxignio pode ser necessrio para manter-se uma PaO2 acima de 60 mmHg. Analgsicos intravenosos ou mesmo analgesia peridural controlada pelo paciente (PCA) devem ser utilizados para controle da dor. Deve-se lembrar que a contuso pulmonar exsuda, sangra e com isso favorece a formao de tampes. Fisioterapia deve ser instituda precocemente, entretanto o melhor mtodo para manter a via area limpa e permevel em pacientes criticamente

doentes a fibrobroncoscopia. As intercorrncias pleurais devem ser manejadas pela apropriada drenagem torcica. Quando a ventilao mecnica for instituda dura em mdia sete dias. A mortalidade varia de 10 a 50%. O barotrauma freqente na vigncia de ventilao mecnica. Em casos selecionados pode ser realizada ventilao mecnica independente simultnea com uso de 2 ventiladores. A utilizao de corticosterides e antibiticos ainda controversa, alguns autores preconizam o uso de altas doses de corticosterides durante um curto perodo de tempo, enquanto outros no vm indicao para seu uso, no entanto existe consenso da sua utilidade em pacientes com queimaduras na via area concomitante com a contuso pulmonar. Antibiticos profilticos podem so utilizados por algumas instituies, enquanto em outras eles so utilizados somente na vigncia de infeco. LACERAO PULMONAR A lacerao pulmonar ocorre normalmente em traumas penetrantes, mas tambm observada em traumas fechados, principalmente naqueles de maior intensidade. Embora ocorra o rompimento de vasos pulmonares e vias areas, na maioria das vezes o principal problema o pneumotrax e o sangramento uma conseqncia de menor importncia. A lacerao pulmonar pode acontecer dentro da estrutura parenquimatosa do pulmo ou ter soluo de continuidade com a pleura visceral. Na primeira situao ela depende de um trauma mais intenso e acompanhada, invariavelmente, de contuso pulmonar. Na segunda situao, a intercorrncia pleural por hemotrax ou hidropneumotorax, identificada no raio-x de trax. A tomografia computadorizada de trax o mtodo mais preciso de diagnstico. A lacerao pulmonar pode evoluir para cisto ps traumtico com resoluo espontnea, ou abscesso pulmonar. A complicao mais freqente a hemoptise. Normalmente o tratamento a drenagem torcica, com o tratamento cirrgico reservado para os casos onde o sangramento ou seqelas infecciosas no tiverem sido resolvidas por medidas conservadoras. Toracotomia de

emergncia est indicada naqueles casos de rompimento de brnquios principais e grandes vasos pulmonares, sendo a resseco pulmonar raramente necessria.

Fig 3: Lacerao pulmonar em associao a hematoma

HEMATOMA PULMONAR A ocorrncia de hematoma pulmonar est relacionada a trauma severo que poder ser contuso ou penetrante. A sua incidncia varia de 4 a 11%. O hematoma resulta do sangramento de um vaso maior para dentro do parnquima pulmonar. Os hematomas costumam ser assintomticos, mas os pacientes podem apresentar dor e hemoptise, que quando moderada, costuma desaparecer dentro de 1 semana. Febre e taquipnia tambm podem ser observados, quando h a associao com infeco do hematoma. A TC de trax faz o diagnstico diferencial da contuso pulmonar e permite uma melhor avaliao do hematoma que os radiogramas convencionais. A cirurgia est reservada para aqueles que se

infectarem ou apresentarem sangramento persistente. A reabsoro lenta, eles desaparecem normalmente entre 2 a 6 meses aps o trauma. Caso no existam radiogramas ou tomografias anteriores ao trauma torcico, existe a necessidade de exames radiolgicos de rotina para verificar a evoluo do hematoma e determinar a exata etiologia de ndulos ou leses de natureza indefinida que podem sugerir a presena de neoplasia. Se um ndulo permanece estvel depois de 4 semanas, no demonstrando nenhuma evidncia de resoluo, bipsia pulmonar com agulha fina ou exciso cirrgica devem ser realizadas para determinar a etiologia da leso. CONTUSO MIOCRDICA A contuso miocrdica um evento freqente, ocorrendo em pelo menos 10% dos pacientes vtimas de traumatismo fechado. Esta leso diagnosticada em menor freqncia do que sua real incidncia. A principal queixa aps o trauma fechado em pacientes com contuso miocrdica de desconforto torcico, que normalmente atribuda a contuses da parede torcica ou a fraturas de esterno e costelas. Normalmente este tipo de leso no resulta em repercusso cardaca evidente e quando diagnosticada apresenta-se na forma de arritmias benignas. Contuses miocrdicas severas podem provocar hemorragia ou necrose subendocrdica, subepicrdica ou miocrdica, que podem resultar em comprometimento da funo ventricular, ruptura cardaca tardia, formao de aneurismas ou infarto do miocrdio. A investigao de dor torcica em pacientes com suspeita de contuso miocrdica, inclu a dosagem de enzimas cardacas, eletrocardiografia (Quadro 8), ecocardiografia e cintilografia cardaca. Pacientes com contuso miocrdica diagnosticada atravs de distrbios de conduo pelo ECG apresentam riscos de desenvolver arritmias sbitas e devem ser monitorados nas primeiras 24 horas. Aps este perodo, o risco de arritmias tende a decrescer progressivamente. Quadro 8. Achados mais comuns no ECG de pacientes com contuso miocrdica

Extrassstoles Bloqueio de ramo direito Taquicardia sinusal Alteraes do segmento ST

RUPTURA DA AORTA TORCICA a causa mais comum de morte sbita aps acidentes de trnsito que envolvem altas velocidades ou quedas de grande altura. Menos de 20% dos paciente com ruptura da aorta descendente chegam vivos no hospital. A grande maioria das leses articas resultantes de traumatismo fechado ocorrem no istmo artico (54% a 65%), ou seja, na juno do ligamento arterioso com a artria subclvia esquerda, 13% a 18% dos ferimentos so mltiplos e o restante observado na aorta ascendente e arco artico. Aproximadamente 13% dos pacientes com leso no istmo artico morrem nas primeiras 6 horas, 25% nas primeiras 24 horas, 29% dentro de 48 horas e 42% aps 96h da admisso no hospital. A ruptura pode se apresentar: - Ruptura completa com hemorragia imediata e fatal; - Ruptura incompleta com hematoma expansivo. H manuteno da integridade da camada adventcia que previne a morte imediata. Esse o grupo que pode ser recuperado se a identificao da ruptura for precoce. - Lacerao de parede, geralmente pequena, e que, posteriormente, se no diagnosticada, ser identificada como falso aneurisma sacular. - Disseco traumtica da ntima, esse grupo produz comemorativos tardios que se assemelham aos da coartao da aorta. Alm da histria do trauma fundamental o alto ndice de suspeio. Sinais e sintomas especficos esto, muitas vezes, ausentes. Disfonia, hipotenso, ausncia de pulsos nas extremidades podem ajudar. No exame fsico a contuso pr esternal (12 a 43%) ou a evidncia de sndrome de pseudocoarctao da aorta (6%) sugestivo de uma possvel ruptura da aorta torcica.

O raio-x de trax, em incidncia pstero anterior e perfil, tem melhor chance de identificar achados sugestivos de leso artica (Quadro 9). Quadro 9: Achados radiolgicos que auxiliam no diagnstico de ruptura traumtica da aorta Alargamento do mediastino acima de 8cm Indefinio do crossa da aorta Obliterao da "janela" aorto pulmonar Desvio do esfago ou da traquia para a direita Hematoma extrapleural apical, ou no Fratura da 1a ou 2a costelas ou da escpula Depresso ou desvio do brnquio principal esquerdo Alargamento da faixa paratraqueal Hemotrax esquerda A aortografia o exame de escolha quando se suspeita de ruptura traumtica da aorta torcica. Quando h alargamento do mediastino, visto no raiox de trax, somente 10% das aortografias confirmaro a leso artica. Nos pacientes instveis as circustncias clnicas no permitiro que se planeje o exame radiolgico e a indicao cirrgica fundamentada sem o auxlio de estudo contrastado ou TC. A tomografia computadorizada no oferece vantagens sobre a aortografia. Tem o inconveniente de ser mais demorada pondo em risco a estabilidade do paciente, sem fornecer dados adicionais no diagnstico definitivo. A ultrasonografia trans-esofgica, quando disponvel, pode ser um instrumento diagnstico til tendo a vantagem de ser um mtodo rpido e no invasivo. A toracotomia exploradora mandatria para abordar a aorta torcica quando a instabilidade hemodinmica no permitir um planejamento mais detalhado, onde o a leso poder ser corrigida de diferentes maneiras dependendo do seu local e extenso.

A correo da ruptura traumtica da aorta por circulao extracorprea cardiopulmonar esta reservada para os pacientes que podem ter o planejamento e indicao pr operatria fundamentada no diagnstico e complexidade da leso. O tempo maior para a reconstruo, nesses casos, reduz significativamente o dano isqumico da medula e vsceras abdominais. Os pseudo-aneurismas ps traumticos so corrigidos dessa forma, e o resultado significativamente melhor.

RUPTURA TRAUMTICA DO DIAFRAGMA A incidncia de leses do diafragma em pacientes que so atendidos a nvel hospitalar situa-se entre 0,8 a 7% para os traumatismos fechados enquanto naqueles pacientes vtimas de ferimentos penetrantes sua ocorrncia varia entre 10 a 15%. Muitas vezes o diagnstico difcil, e as leses so identificadas durante o procedimento cirrgico para tratamento de politrauma. A leso traumtica do diafragma mais comum no lado esquerdo (70%) do que no direito (25%). Sua mortalidade situa-se entre 1 a 28% e est relacionada a severidade do trauma. A presena de estruturas abdominais migradas para a cavidade pleural ou mediastinal, atravs de uma brecha traumtica no diafragma, tanto no ferimento penetrante com no fechado, constitui o que se denomina de hrnia diafragmtica traumtica. A hrnia diafragmtica por ferimento penetrante ainda a forma mais comum de leso do diafragma, apesar do aumento significativo do nmero de leses diafragmticas por traumatismo fechado. As leses penetrantes em geral so conseqentes a ferimentos por arma branca ou projtil de arma de fogo. Nos ferimentos por arma branca a hrnia mais freqente esquerda, em decorrncia do fato de que na maioria da populao, os agressores so destros. As leses diafragmticas do lado direito so principalmente resultantes de traumatismos fechados e, apesar da proteo do fgado, apresentam maior gravidade e mortalidade. Estes achados so devido a maior magnitude do trauma necessrio para determinar a leso. A mortalidade e morbidade aumentam na

proporo direta do nmero de rgos envolvidos. Em leses de grande magnitude pode ocorrer o comprometimento da dinmica cardio respiratria pela leso diafragmtica resultando em morte imediata. A histria, o conhecimento do mecanismo do trauma e o exame fsico no so suficientes para um diagnstico de certeza da leso diafragmtica O raio-x de trax, e/ou a repetio deste exame aps a colocao de sonda nasogstrica e, se necessrio, a instilao de contraste pela sonda, continua sendo exame de grande valor diagnstico (mais de 50%) nos casos de leses diafragmticas. No entanto a sensibilidade da radiografia varia entre 30 a 60% no lado esquerdo e aproximadamente 17% para o direito. A utilizao da tomografia computadorizada em trauma tem evidenciado uma sensibilidade que varia entre 33 a 88%. Entretanto, este exame pode no detectar leso diafragmtica em associao com hemotrax ou hemoperitneo, principalmente no lado direito. A ultrassonografia tem a vantagem de ser realizada a beira do leito, mas sua sensibilidade depende da experincia do examinador. A fluoroscopia, bem como cintilografia so outros mtodos diagnsticos menos utilizados na avaliao de ruptura diafragmtica. A ressonncia magntica nuclear um exame excelente pela qualidade das imagens, mas incompatvel com pacientes que necessitam de monitorizao e suporte ventilatrio. A toracoscopia pode ser utilizada na avaliao de leso diafragmtica depois de injria penetrante, especialmente naqueles casos onde a laparatomia no necessria. Pela dificuldade diagnstica a leso diafragmtica apresenta-se como um achado trans-operatrio, na grande parte dos casos. Sendo assim, durante uma laparotomia por trauma, a inspeo do diafragma mandatria. A leso traumtica do diafragmtica precisa ser reparada precocemente, pelo risco que apresenta de desenvolver hrnia das estruturas abdominais, mantidas em regime de presso positiva em relao ao trax. Convm lembrar que o estmago muito freqentemente envolvido na migrao para o trax, formando um mecanismo semelhante ao pneumotrax hipertensivo, pela distenso gasosa da vscera na cavidade pleural. Todo o paciente com suspeita de leso traumtica do diafragma deve receber sondagem

gstrica j no primeiro atendimento. Quando o diagnstico firmado numa situao emergencial envolvendo a abertura da cavidade abdominal ou torcica, o reparo feito pela inciso requerida nessa emergncia. No raro, na toracotomia ressuscitativa, identificam-se leses diafragmticas que devem ser tratadas nessa abordagem. alta a incidncia de leso intra-abdominal associada hrnia diafragmtica traumtica, algumas sries ultrapassam 80%, por isso, o diagnstico, na maioria das vezes, um achado casual do trans-operatrio abdominal e, menos freqentemente, numa emergncia. A drenagem pleural do lado acometido mandatria e restabelece a expanso pulmonar, mesmo quando a abordagem feita pelo abdome. As hrnias com evoluo de at uma semana aps o trauma tm prioridade de correo cirrgica por abordagem abdominal. Quanto s hrnias tardias, ou seja, com diagnstico estabelecido em perodo superior a uma semana, a abordagem cirrgica prioritria para correo a toracotomia. Esse acesso cirrgico permite mais facilmente liberar as aderncias do diafragma e do pericrdio, bem como promover a reexpanso do pulmo por descortio. Quanto mais completa a expansibilidade pulmonar, menores sero as possibilidades de recidiva da hrnia diafragmtica. LESES LARINGOTRAQUEOBRNQUICAS O trauma direto sobre a rvore laringo traqueobrnquica pode ser tanto penetrante quanto contuso. A traduo clnica das leses cervicais , incluindo laringe e traquia e, mais raramente, a associao com o esfago, so: disfonia, enfisema subcutneo ou mesmo uma simples crepitao. A gravidade da leso est diretamente relacionada a obliterao da via erea. As fraturas ou esmagamentos das cartilagens da laringe e da traquia podem oferecer dificuldades para se obter a permeabilidade da via area. Leses larngeas toracotomia exploradora de

Tratamento emergencial das leses com obstruo da via area: inicialmente o paciente pode ser ventilado com uma mscara, mesmo com eventual aumento de enfisema subcutneo. As possveis leses da coluna cervical e do esfago devem ser lembradas. Quando houver leso da laringe a traqueostomia prefervel cricotireoidostomia. As duas razes para tal so: diminuio do dano e seqela anatmica da laringe e segurana na obteno da via area naquelas leses com transeco da via area superior. Uma inciso vertical prefervel pois expe melhor a relao lariogotraqueal, oferece maior campo cirrgico e tem menor probabilidade de sangramento (Quadro 10). Quadro 10. Tratamento definitivo de leses larngeas com base na magnitude do trauma 1) Conservador sem traqueostomia: - Pacientes em que a estrutura anatmica e funo se mantm preservada. - Edema e pequena lacerao comprometendo a via area (corticides) - Afastar leses da hipofaringe e esfago. 2) Conservador com traqueostomia: - Pacientes com comprometimento das cordas vocais, obstruo por edema e hematoma ou eventual deslocamento que possa ser corrigido endoscopicamente por laringoscopia. 3) Tratamento cirrgico aberto primrio: - herniao da epiglote - deslocamento das cartilagens da laringe ou cricide. 4) Tratamento cirrgico com interposio de cartilagem: - quando h lacerao ou perda de espao na comissura anterior. 5) Tratamento cirrgico com endoprtese: - instabilidade das estruturas cartilaginosas aps o reparo, - laringo-traqueal reparao traumtica, - fraturas mltiplas da cartilagem cricide. Tratamento das leses da laringe e da traquia cervical

As leses da laringe e da traquia cervical podem assumir carter emergencial quando determinam obstruo da via area. Sempre que possvel devem ser reparadas primariamente. Nas leses complexas a reconstruo primria pode ser complementada com prteses, geralmente em T, (prtese de Montgomery). Numa situao emergencial que envolva traumatismo da laringe, a traqueostomia dever ser preferida cricotireoidostomia. As leses da traquia, mesmo cervical, devem ser tratadas por sutura primria, mesmo que o ferimento seja extenso, ou quando houver necessidade de resseco de anis traqueais. A sutura resultante dessa reconstruo no deve permitir qualquer fuga area pela anastomose. Em todo ferimento laringo traqueal mandatrio excluir leso esofgica concomitante, previamente reconstruo ou durante o procedimento cirrgico. A traqueostomia no deve ser executada como simples protetora da anastomose, mesmo se houver necessidade de manuteno em ventilao mecnica. Ela esta reservada aos casos onde h obstruo alta, como por exemplo, no comprometimento das cordas vocais. possvel, na dvida, manter um tubo nasotraqueal para deciso e indicao de traqueostomia posteriormente. Traumatismo traqueobrnquico O traumatismo da traquia e brnquios determinado por trauma fechado ou penetrante compreende as leses que ocorrem abaixo da cartilagem cricide at os brnquios segmentares. Mais de 80% dos traumas penetrantes da traquia ocorrem envolvendo a regio cervical. As leses penetrantes no trax costumam envolver a traquia distal e os brnquios principais e esto associadas a outras leses de maior gravidade. So geralmente decorrentes de ferimentos penetrantes ou projteis de alta velocidade. A intercorrncia pleural e o enfisema subcutneo esto na decorrncia diretas dessas leses. Outra forma de trauma da via area aquela que decorre de inalao de gases, seguida de trauma trmico. Recentemente essas leses vem sendo avaliadas por endoscopia respiratria, que alm de estimar o prognstico auxilia na manuteno da via area livre.

As leses da traquia e brnquios dificilmente passam despercebidas quando o trauma penetrante. O enfisema subcutneo o achado mais constante. No trauma fechado pode, dependendo da severidade da leso, se manifestar por disfuno respiratria grave. Tosse, rouquido, hemoptise podem estar presentes. Quando h intercorrncia pleural com ferimento da parede, o enfisema pronunciado. Na ausncia de intercorrncias com as pleuras, o enfisema de mediastino o achado mais constante. Fratura brnquica completa pode passar despercebida no exame inicial. Se no identificadas evoluem para estenose e doena supurativa a longo prazo, especialmente, se os lobos inferiores do pulmo estiverem comprometidos. Diagnstico Cerca de 10% das leses traqueobrnquicas tem o diagnstico confirmado no trans-operatrio. Os demais 90% tem raio-x de trax anormal onde o pneumomediastino, pneumotrax, enfisema subcutneo e derrame pleural esto presentes. A TC de trax tem sido usada no trauma traqueobrnquico, mais para definir leses associadas do que propriamente o trauma da via area em si. A broncoscopia o exame de escolha para o diagnstico e planejamento teraputico Um dado clnico sugestivo de leso traqueobrnquica a grande e persistente fuga area verificada pelo dreno que foi inserido no trax para tratamento da intercorrncia pleural. comum o pulmo no expandir, o paciente se tornar disfnico e disfuncionado. No diagnstico de leso de via area, se o traumatismo for penetrante, h necessidade de se excluir leso esofgica concomitante. Quando possvel, o estudo contrastado com brio diludo e o raio-x em perfil fornecem uma prova bastante segura para avaliar o esfago. Naqueles pacientes impossibilitados para exame contrastado a endoscopia esofgica o exame de escolha. A broncografia com contraste iodado vlida na impossibilidade absoluta de endoscopia respiratria

O tratamento das leses da rvore traqueobrnquica dependem do tipo, tamanho e severidade das leses. Quando se dispe fibrobroncoscpio pode-se tratar a fase emergencial com uma intubao sob viso direta, orientando o tubo endotraqueal para adiante da leso. Essa manobra permite que o paciente ventile espontaneamente ou , at mesmo com auxlio de ventilao mecnica. Em princpio as leses traqueais podem ser tratadas com sutura primria, mesmo que exista necessidade adicional de resseco de um ou mais anis da traquia. Na presena de leso brnquica com intercorrncia pleural por fuga area ou mesmo sangramento para dentro da rvore respiratria, a intubao seletiva brnquica sob viso direta muito segura, excluindo dessa maneira o brnquio lesado. Os brnquios principais so facilmente abordados por toracotomia lateral. Pela direita tambm pode-se reconstruir o brnquio principal esquerdo e a carena traqueal. Nas leses cervicais quando o esfago no esta lesado, podemos, em casos individualizados, estabilizar o paciente e oper-lo 24 a 48 horas aps o trauma. Praticamente todas as leses anteriores da traquia, mesmo aquelas h menos de 3 cm da carena traqueal, podem ser reparadas por cervicotomia. Basta, para isso que o paciente seja posicionado adequadamente. No h necessidade de execuo de traqueostomia para proteo de sutura na rvore traqueo brnquica, a menos que exista obstruo alta definida. TRAUMA TORCICO COM PERFURAO DO ESFAGO As leses traumticas do esfago torcico so mais comuns no trauma penetrante. So raras no traumatismo fechado e por isso mais facilmente despercebidas. A histria do trauma sempre muito sugestiva, Os achados freqentes de enfisema mediastinal, pneumotrax, hidropneumotrax passam a ser investigados na rotina do trax. Na maioria das vezes o diagnstico clinico suspeitado facilitado pelos estudos contrastados. O esfago contrastado o exame padro. O brio oferece melhor resultado que os contrastes hidrossolveis. A esofagoscopia tem falsos negativos que variam de20 a 70%.

O tratamento ideal a sutura primria nas primeiras seis horas decorridas do trauma, e, no mximo, at as primeiras 24 horas. Passado esse tempo prefervel a excluso esofgica temporria ou definitiva, dependendo do grau e tipo de leso. A toracotomia direita adequada para abordar o esfago torcico exceo feita juno esfago gstrica que melhor abordada pela esquerda.

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