CAPTULO I

O que Economia da Sade

Carlos R. Del Nero

I.1 - Introduo
economia tem um convvio muito difcil com as profisses do campo da sade. Muitas das razes originam-se nas formas diversas com que cada uma delas considera a assistncia sade. Tradicionalmente, as profisses de sade concentram-se na tica individualista, segundo a qual a sade no tem preo e uma vida salva justifica qualquer esforo. Por outro lado, a economia fixa-se na tica do bem comum ou tica do social. A importncia dessas diferenas reside nas atitudes de cada grupo sobre a utilizao de recursos. Da existir espao para conflito entre economistas e profissionais de sade no que diz respeito gesto eficiente dos servios de sade. So raros os economistas que se interessam e permanecem interessados pelo setor sade; em contrapartida, poucos profissionais de sade entram no campo econmico. No entanto, em alguns pases da Europa e Amrica do Norte, o estudo da economia da sade tem contribudo para a formao e especializao de pessoal para essa rea multidisciplinar, e seu conhecimento essencial para quem trabalha em planejamento e administrao de servios de sade. Mesmo nesses pases comum a atitude, partida de profissionais de sade, alguns deles importantes representantes do saber especfico, segundo a qual deve ter prioridade a sobrevivncia das pessoas, antes de se pensar em estudos sobre custo/eficcia, viabilidade econmico-financeira e outros afins. A economia da sade, para esses profissionais, parece estar longe da prtica diria dos servios de sade. Vem-na como muito abstrata, terica, ca-

Da rea de sade da Booz Allen & Hamilton.

rente de instrumentos de interveno direta no local e momento requeridos pelo pessoal de sade. Ao lado disso, os economistas puros necessitam fazer o esforo de entender o campo da assistncia sade. Os servios de sade no so apenas organizaes distribuidoras de bens e servios. Assistncia sade significa, tambm, auxiliar seres humanos a ultrapassar dificuldades e inconvenientes da vida, o que quase impossvel de traduzir em nmeros. Essas questes introdutrias no so novas; no entanto, o conflito potencial entre a tica da sade e a tica econmica vem se repetindo, sem muitas solues. Desta forma, uma iniciativa como esta, de divulgao do conhecimento prprio da economia da sade, baseada na experincia adquirida na rea, em Portugal e no Brasil, pode estimular o estudo, a pesquisa e a aplicao prtica, no setor sade, do instrumental disponvel nas cincias econmicas. Alm disso, ao melhor informar o nvel decisrio, pode diminuir ou mesmo terminar com o mito da incompatibilidade entre economia e sade.

I.2 - Vnculos entre Economia e Sade

Economia e sade esto interligadas de vrias formas; seu estudo e pesquisa sistemtica e a aplicao de instrumentos econmicos a questes tanto estratgicas como operacionais do setor sade deram origem economia da sade. No entanto, a definio do objeto desta disciplina no aconteceu at a dcada de 70. Isto porque parte de seu contedo, tradicionalmente, desdobrou-se em tpicos de uma outra disciplina, o planejamento em sade. A partir dessa poca, os instrumentos analticos prprios das cincias econmicas comearam a fazer parte do currculo dos cursos de especializao em administrao de servios de sade, tendo em vista a sua aplicao mais rotineira no setor. At hoje permanece em discusso o nome dessa disciplina. De acordo com o grau de comprometimento terico de cada grupo acadmico, encontramos vrias denominaes: aspectos econmicos da sade, sade e economia, planejamento econmico-sanitrio, economia poltica da sade. A forma mais comumente encontrada economia da sade, que julgamos ter maior preciso para denominar esta rea de especializao to recente.

As condies de vida das populaes e suas conseqncias sobre a sade so objeto de estudo e pesquisa sistemtica h muito mais tempo. Esses trabalhos procuram relacionar fatores socioeconmicos e indicadores de sade, como, por exemplo, renda e mortalidade infantil, isto , demonstrar que quanto menor a renda familiar, maior o nmero de mortes de crianas at o primeiro ano de vida. Ou ento, comprovar que a prevalncia da tuberculose diminuiu com a urbanizao, indicando uma associao estatstica positiva entre a melhoria da habitao e dos servios pblicos e a reduo dos casos existentes de tuberculose numa determinada comunidade. Dentro dessa linha, outros trabalhos mostram o impacto do desenvolvimento econmico no nvel de sade de uma populao, ou ainda: a distribuio geogrfica dos recursos dedicados sade; estudos comparativos entre sistemas de sade de vrios pases; estudos sobre resultados de programas especficos de interveno na comunidade; estudos sobre financiamento e gastos globais com sade. Outro tipo de trabalho a anlise econmica de bens e servios especficos, como, por exemplo, a anlise do custo-efetividade de um novo medicamento, ou da viabilidade econmico-financeira de uma nova tecnologia mdica. Todos esses trabalhos demonstram o potencial do conhecimento econmico aplicado sade. A economia da sade discute muitas das controvrsias existentes no setor. Uma delas refere-se relao existente entre desenvolvimento econmico e nvel de sade. Em 1961, o estatuto da Aliana para o Progresso afirmava que sade constitui um requisito essencial e prvio ao desenvolvimento econmico. Neste caso, sade vem antes, ou seja, existiria uma relao de causa e efeito, na qual sade um pr-requisito. No entanto, como j vimos, difcil conseguir consenso em torno dessas afirmaes. A aplicao dos princpios das teorias do crescimento e do desenvolvimento ao campo da sade tornam mais objetivos os debates sobre o tema. Historicamente, os vnculos entre sade e desenvolvimento foram estudados em correlaes estatsticas de variveis de ambos os temas. Esse enfoque simplista, pois considera que as duas partes da equao so de fato separadas. Atualmente, prefere-se ver a sade como parte do processo de desenvolvimento, sobretudo estudando-se a organizao do trabalho e os modos de produo. Nesse sentido, o papel do Estado 7

fundamental para explicar a evoluo dos nveis de sade como parte integrante da situao social, e no s pela sua interveno no setor sade que pode resultar em benefcio para a populao e tambm apresentar maus resultados. Nas situaes de crise do Estado, essas relaes tornam-se muito evidentes e exteriorizam-se nas crises de acesso, de custos e de eficcia dos servios de sade. Uma das mais importantes reas de interesse da economia da sade o estudo da funo distributiva dos sistemas de sade. Da os trabalhos sobre as desigualdades existentes nos servios de sade, tendo em vista a eqidade possvel. A eqidade em sade um tema muito discutido; em geral conota eqidade de acesso aos servios, mas atinge desde eqidade geogrfica a eqidade por classe social, por faixa etria ou grupo scio-cultural, at a eqidade de utilizao e a eqidade de resultados teraputicos. Os trabalhos nessa rea tm orientado a definio de polticas e prioridades de sade de muitas regies e pases. Outra controvrsia diz respeito ao direito sade. Muitos pases ocidentais incluem em suas constituies sade como um direito do cidado. A falta de consenso inicia-se pela expectativa de se alcanar a sade, sem a participao efetiva do indivduo, de seus hbitos e modo de vida, como se sade fosse um bem disponvel independente das conseqncias das aes individuais. Tendo em vista recursos oramentrios limitados, a discusso chega questo das prioridades da aplicao de recursos. Por exemplo, metade da verba anual de determinado rgo pblico de sade foi destinada ao controle do cncer. Esse programa traz benefcios para a populao em geral? Ou ento dedica-se essa verba a programas de assistncia primria sade, atingindo a maioria da populao carente? Seria admissvel que alguns tm mais direito sade que outros? Atribuir um preo vida e uma escala de valores monetrios para diferentes estados de sade minimizariam essas dvidas. No entanto, a natureza dessa discusso requer a participao de equipes profissionais multidisciplinares, justificando a aplicao de princpios econmicos para orientar a tomada de deciso. Mais uma questo importante e controversa: sero os servios de sade providos pelo setor pblico ou pela iniciativa privada? A busca por uma soluo muitas vezes ignora a forma como essa proviso de servios ser financiada. H a corrente que defende a proviso de servios pelo Estado, com um sistema de sade nacionalizado, a exemplo do existente 8

no Reino Unido desde a dcada de 40. Por outro lado, h os que defendem a livre competio entre prestadores e fornecedores de bens e servios de sade, conferindo s foras do mercado o poder de controlar as relaes entre os agentes envolvidos. Entre essas duas posies opostas, existem outras aproximaes e correntes, tornando a controvrsia "sistema pblico ou sistema privado" um dos assuntos mais discutidos por especialistas da rea. Como resultado dessas discusses, surgem mltiplas formas de combinao de recursos pblicos e privados que esto sendo testadas e implementadas em grande escala. As transformaes ocorridas no Leste Europeu e a volta economia de mercado como estratgia poltico-social enfraqueceram o movimento por sistemas de sade nacionalizados. Ao mesmo tempo, nota-se desinteresse geral pela preservao e at pelo aperfeioamento dos servios de sade governamentais existentes. Temas como eficincia e eficcia de hospitais governamentais raramente atraem a ateno de especialistas da rea. Como resultado, nota-se a relativa ausncia de propostas para o setor pblico de sade. Ao mesmo tempo, cresce o nmero de adeptos da privatizao dos servios de sade, muitas vezes desatentos natureza do processo proposto. Entra a economia da sade como recurso orientador dessa discusso, contribuindo para o entendimento da situao encontrada. Um grande nmero de pases no suporta financiar um sistema pblico de sade, que em grande parte apresenta produtividade e desempenho baixos. Segmentos da populao pressionam por alternativas mais adequadas aos tradicionais servios oferecidos, conduzindo a uma sria busca pela combinao ideal de recursos pblicos e privados. Alguns pases admitem que o setor privado preencha os vazios tecnolgicos e operacionais existentes nos sistemas oficiais, conferindo ao setor privado maior responsabilidade pelo funcionamento geral do sistema. Em outros, a privatizao buscada parece ter o objetivo de livrar os governos do setor sade, da confuso e da mirade de problemas nele contidos. Aspectos como o financiamento dos servios, a segmentao do mercado, a demanda existente e o impacto de novos investimentos, todos temas comuns economia da sade, renem elementos essenciais orientao das decises no setor. At o momento no existem evidncias comprovadas de que a promoo do setor privado de sade cause um ganho de eficincia em qual9

quer nvel do sistema de sade. Parece que o maior impacto no desempenho do setor viria de mudanas estruturais mais profundas, atingindo a organizao e os processos produtivos do setor. Da a concluso que se pode vislumbrar, de que o movimento pela privatizao dos servios de sade tem razes ideolgicas, no predomnio, observado atualmente, de uma viso mais individualista da organizao social [Newbrander e Parker (1992)]. Desde o incio, a filantropia participou da maioria dos sistemas de sade no mundo, em parte condicionando sua estrutura e modo de funcionamento. Instituies filantrpicas so ainda responsveis pela prestao de servios em muitos pases; em outros, o governo assumiu o papel de provedor, ou, muitas vezes, de principal financiador de um sistema de prestao de servios de sade sem fins lucrativos. No entanto, a filantropia no sculo XIX era diferente da filantropia atual, caso se possam denominar de filantrpicas as instituies de sade que so isentas de impostos e taxas em troca da assistncia gratuita de um percentual de sua clientela. Um hospital filantrpico tpico reserva uma ala especial para pacientes no pagantes entre 20 e 30% de seus leitos disponveis , enquanto gera receita no restante de sua capacidade operacional. Por outro lado, instituies pblicas que, tradicionalmente, ofereciam servios gratuitos criaram mecanismos de cobrana em reas fsicas especialmente criadas para pacientes privados. Pagar pelo servio recebido, mesmo que apenas em parte, tem o efeito de diminuir a utilizao que, deixada totalmente gratuita, parece estimular o consumo desnecessrio de servios. Da surgirem as "taxas moderadoras", mecanismo utilizado para conter a demanda por recursos escassos. A maioria dos pases europeus, tradicionalmente com sistemas pblicos de sade, cobra taxas por servios prestados pelos hospitais governamentais. Entre outros mecanismos inovadores encontrados nos servios pblicos de sade temos: administrao privada de hospitais pblicos; associaes entre hospitais pblicos e fundaes privadas, como mecanismo de fuga da burocracia estatal; privatizao de servios como laboratrio clnico e radiologia; e co-gesto de hospitais privados pelo poder pblico. Os mecanismos de regulamentao do mercado da sade ainda esto nos estgios iniciais de concepo e aplicao. A existe mais uma rea de interesse para a economia da sade, ou seja, criar condies de me10

lhoria das deficincias peculiares ao mercado dos servios de sade. Sem a pretenso de esgotar o assunto, algumas dessas deficincias so: enorme participao estatal no setor sade, como agente financiador dos servios ou como prestador direto; a soberania do consumidor, imprescindvel pelo menos teoricamente para o funcionamento do mercado, torna-se prejudicada diante da doena, do desconhecimento e da incerteza que a acompanham; a participao sempre crescente, no pagamento dos servios, de terceiros que tambm desconhecem regras elementares do setor; e os determinantes e limites ticos e sociais do funcionamento das organizaes de assistncia sade. O estudo da demanda de servios de sade tem aspectos muito especficos, segundo as diferentes interpretaes, quais sejam: o preo que se paga por esses servios, quem exerce a demanda (consumidores, prestadores, governo), o impacto de investimentos realizados sobre a demanda (a conhecida lei de Roemer, que afirma que um novo servio de sade tem a capacidade de gerar sua prpria demanda, mesmo em mercados saturados), e a prioridade dada sade pela populao. Por outro lado, a oferta de servios de sade se faz copiando a tecnologia criada nos pases do Primeiro Mundo. Grandes interesses comerciais movem essa tendncia, principalmente nas reas de medicamentos e equipamentos mdico-hospitalares. No existe interesse em buscar tecnologia apropriada s condies existentes na localidade. Da mesma forma, os estudos crticos a esse respeito no mostram coerncia e muito menos propostas viveis de serem implementadas. Mais que nunca o papel do Estado na regulamentao da oferta e da demanda de servios de sade fundamental. O setor sade parece ter sido esquecido, ou ento existem interessados em manter o status quo. Outros setores tercirios da economia j possuem mecanismos regula dores claros e eficientes. Por todas essas razes, importante sublinhar o papel da economia para o estudo da dinmica do mercado de servios de sade. A economia da sade lana mo da colaborao multidisciplinar para entender o significado das necessidades de servios de sade e as relaes entre oferta e demanda. Tambm reconhece que a percepo dos processos patolgicos diferente para cada grupo social, afetando e sendo afetada pelo comportamento desses grupos em cada contexto. Cabe tambm analisar o papel influenciador que exercem os interesses comerciais, 11

sejam de fabricantes de medicamentos ou equipamentos, sejam as diferentes formas de apresentao de planos e seguros-sade e o papel dos mdicos e diversos tipos de prestadores na deciso de consumo de servios pelos pacientes.

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I.3 - Principais Autores

A economia da sade, como j mencionamos, no surgiu com esse nome. Seus autores inicialmente tratavam de questes sanitrias amplas, refletindo mais uma preocupao mdico-social que uma tentativa de formulao de princpios tericos especializados. Nessa linha destacamse os trabalhos de Ren Dubos e Henry Sigerist, que mantiveram uma certa consistncia temtica prxima de autores mais contemporneos. tambm necessrio esclarecer que muitos outros autores contriburam para o desenvolvimento inicial da economia da sade com trabalhos espordicos, importantes para o incio da disciplina. Em 1963, Arrow publica na American Economic Review um dos trabalhos clssicos da economia da sade. De forma notvel, o artigo introduz os conceitos fundamentais da rea para os iniciantes. E vai alm, focalizando aspectos de financiamento, para apresentar uma estrutura sobre a qual fundamentam-se as discusses subseqentes sobre o tema. Em 1981, a Organizao Panamericana da Sade (OPS) desenvolveu um projeto de apoio aos programas de formao de administradores da sade. Parte do relatrio divulgado refere-se a um levantamento bibliogrfico sobre economia da sade. O levantamento foi realizado em bibliotecas mdicas e administrativas, destacando-se a Biblioteca Regional de Medicina Bireme em So Paulo, alm da colaborao de educadores e pesquisadores norte-americanos e ingleses. O perodo pesquisado iniciou-se em 1970, com nfase em trabalhos em lngua inglesa a partir de 1977. Ao todo, cerca de 250 trabalhos foram selecionados, publicaes de vrias origens como: captulos de livros, artigos publicados em revistas especializadas e trabalhos acadmicos de divulgao interna. Nota-se nesse relatrio a preocupao de apresentar a seleo de artigos como parte de um universo muito maior, com inmeras ligaes a outros ramos das cincias humanas. Outro trabalho importante citado no relatrio da OPS um levantamento bibliogrfico realizado por Culyer, Wiseman e Walker em 1977. Esta bibliografia clssica em economia da sade reune 1.491 trabalhos, classificados em sees, em ordem cronolgica, a partir de 1920. As sees so: trabalhos gerais e introdutrios; demanda de sade; oferta de servios de sade; organizao e financiamento de servios de sade; planejamento de sistemas de sade; estudos de utilizao; e bibliografias. 13

Trabalhos no publicados, documentos de trabalho e dissertaes e teses acadmicas no foram includos. Nos Estados Unidos existe um razovel nmero de autores a partir da dcada de 60. Alguns expoentes so: Victor Fuchs, da Universidade de Stanford; Milton Roemer, da Universidade da Califrnia em Los Angeles; Vicente Navarro, da Universidade John Hopkins; e John Thompson e Robert Fetter, da Universidade de Yale. Estes ltimos foram os principais responsveis pelo desenvolvimento dos conceitos e aplicaes dos Diagnostic Related Groups (DRGs) ou Grupos de Diagnsticos Homogneos, um recurso muito utilizado para o pagamento e o controle de custos hospitalares. Com exceo de Fuchs, que teve uma coletnea de seus trabalhos publicada recentemente sob o ttulo The Health Economy, nenhum dos outros autores citados faz parte do grupo mais especializado de economistas da sade, dedicados integralmente ao desenvolvimento desta especia lidade. O Reino Unido destaca-se pela contribuio mpar que tem oferecido ao desenvolvimento terico da economia da sade. Em primeiro lugar, Brian Abel-Smith, professor de administrao social da Escola de Economia e Cincias Polticas de Londres. O professor Abel-Smith foi aluno de Keynes em Cambridge, sendo influenciado desde o incio de seu trabalho por Richard Titmuss, ento seu antecessor na disciplina de administrao social. Titmuss era um dos tericos mais conceituados do pensamento do Welfare State, em sua fase original, mas seu trabalho desenvolveu-se para descrever aspectos qualitativos e ticos das condies de vida das populaes. Sua contribuio continua sendo um expoente na literatura especializada. Abel-Smith desenvolveu grande parte de seu trabalho em nvel internacional, como consultor de vrias organizaes como a Organizao Mundial da Sade e a Organizao Internacional do Trabalho. Seu livro Value for Money in Health Services, cuja primeira edio data de 1976, um marco terico na economia da sade. Novamente, nota-se que este prolfico autor no adotou o ttulo de professor de economia da sade. No entanto, duas outras verdadeiras escolas desenvolveram-se no Reino Unido, uma delas na Universidade de Aberdeen, liderada por Gavin Mooney, e a outra em York, chefiada por Anthony Culyer e Alan Maynard. Esses dois grupos tm publicado inmeros artigos em revistas especializadas, sob a rubrica de economia da sade, e atrado profissio14

nais de todo o mundo para seus cursos, programas intensivos de treinamento de economistas da sade, programas acadmicos de ps-graduao e pesquisa aplicada. Com um sistema de servios de sade estatizado desde a dcada de 40, interessante observar, sendo at mesmo paradoxal, o interesse que a economia da sade tem despertado no Reino Unido. Talvez haja nesse pas mais economistas da sade que a somatria de profissionais com o mesmo perfil em todos os pases de renda mdia e baixa. Em outros pases europeus encontram-se autores consagrados em economia da sade. Na Frana, Emile Levy, da Universidade de ParisDauphine, Dominique Jolly, da Universidade de Paris-Broussais, e Michelle Fardeau, da Universidade de Paris-Sorbonne, congregam em torno de si uma srie de especialistas que produzem consistentemente trabalhos na rea. Na Espanha, Juan Rovira e Vicente Ortn, ambos atualmente em Barcelona, tm contribudo para o desenvolvimento da disciplina, especificamente tentando divulgar e padronizar a metodologia de anlise econmica aplicada ao setor sade. Em Portugal, destaca-se o trabalho pioneiro do professor Antonio Correia de Campos, da Escola Nacional de Sade Pblica de Lisboa. A, Campos iniciou a disciplina de economia da sade, tendo atrado profissionais de destaque na rea, como Maria do Rosrio Giraldes, Francisco Ramos e Joo Pereira, todos contribuintes desta publicao. Os estudos portugueses sobre o mercado dos servios de sade, a eqidade, os critrios distributivos adotados a partir de polticas de sade, e estudos de viabilidade econmicofinanceiras, entre outros, so referncia para outros pases de lngua portuguesa e cada vez mais firmam-se no cenrio mundial como excelentes marcos tericos da disciplina. Os trabalhos acadmicos mais recentes de Campos e Giraldes tratam especificamente do ensino da economia da sade, fundamentados na experincia de mais de uma dcada. Aparentemente no h escassez de textos econmicos aplicados sade. A divulgao desse conhecimento, no entanto, nem sempre faz justia ao capital intelectual existente. H alguns anos, textos de apoio didtico em lngua portuguesa eram raros. Os cursos de economia da sade utilizavam tradues e adaptaes de artigos estrangeiros realidade dos servios de sade no Terceiro Mundo. Mais recentemente, com o fluxo constante de material didtico originrio da escola de Lisboa 15

e de alguns centros brasileiros, ficou mais fcil o acesso ao conhecimento prprio da disciplina. Este trabalho preenche uma lacuna formal em lngua portuguesa, auxiliando professores e alunos de economia da sade. Quem ensina economia da sade? Esta pergunta suscita uma controvrsia ainda no resolvida nos meios acadmicos. Seria a disciplina parte do departamento de Economia, ministrada por um economista a partir de conceitos fundamentais e, da, buscando suas aplicaes especficas? Ou seria responsabilidade de uma equipe multidisciplinar, com a participao de profissionais de sade, coordenados por um economista? Ou, ainda, uma rea de especializao em que o economista da sade, com formao e experincia real no campo, conduziria seus alunos descoberta de novos conceitos e sua aplicao prtica? So encontrados, nos cursos existentes, todos os modelos citados. Cada um tem suas vantagens e desvantagens, visto que difcil conseguir professores especializados na disciplina, o cenrio ideal. Acresce-se a isso o pblico-alvo dos cursos de economia da sade. Geralmente, a disciplina faz parte de cursos de especializao e de psgraduao, como parte obrigatria ou eletiva, na formao de administradores de sade de alto nvel. Observa-se uma combinao bastante heterognea de formaes universitrias nesses cursos, com ntido predomnio de profissionais de medicina e enfermagem. Estes, como tambm outros profissionais de sade, tm pouco ou nenhum conhecimento prvio de economia. Originalmente prtico-profissionais, os integrantes desses cursos apresentam dificuldades bsicas para acompanhar o nvel de abstrao necessrio ao raciocnio econmico. No raro acumula rem-se mal-entendidos entre professor e alunos, que no aceitam, por exemplo, a idia de estimar um preo para valores intrnsecos ao ser humano, como o caso da sade. Neste ponto deve-se considerar o papel das tcnicas de educao modernas para minimizar o conflito potencial existente entre economia e sade. O trabalho didtico com pequenos grupos de alunos, responsveis pela execuo de trabalhos de aplicao dos conceitos econmicos sua realidade concreta, pode ultrapassar as barreiras inicialmente colocadas como impeditivas ao processo de transferncia desse conhecimento especializado. A realizao de seminrios outro recurso til, ao tornar grupos pequenos de alunos responsveis pela apresentao dos 16

resultados de seus estudos em classe aos seus colegas. Desta iniciativa resulta a dinmica necessria ao cumprimento dos objetivos educacionais. Alm disso, possibilita, de forma prtica, a percepo relativa do valor econmico empregado no campo da sade.

I.4 - A Abrangncia da Economia da Sade

No Brasil, assim como em outros pases de economia semelhante, o mosaico de servios de sade que a populao encontra est distorcido por uma srie de razes: os servios no correspondem s necessidades da populao; a distribuio geogrfica dos recursos extremamente desigual; em algumas reas existe excessivo uso de alta tecnologia mdicohospitalar para tratar os efeitos de molstias prevenveis; o uso excessivo e a venda liberal de medicamentos; internaes desnecessrias, referncias a outros nveis e exames suprfluos; competio do setor privado com o setor pblico por exames auxiliares lucrativos e cirurgias eletivas; e distribuio do financiamento proveniente da seguridade social sem mecanismos apropriados de controle. Como conseqncia, os custos dos servios esto fora de controle, sendo difcil medir benefcios, mesmo a partir de programas especficos. Os incentivos direcionam-se especializao; o governo premia procedimentos de alto custo com programas especiais e remunerao diferenciada. As indstrias farmacutica e de equipamentos mdicohospitalares seguem essa tendncia, tambm estimulando o desenvolvimento de especialistas. As estimativas oficiais do conta de que 95% da populao brasileira tem cobertura de servios de sade. Enquanto isso, cerca de 30% da populao no tem acesso a qualquer tipo de servio. So os habitantes da periferia das grandes cidades e a populao de reas remotas. Planeja mento e controles insuficientes tornam o sistema de sade burocrtico e ineficaz, com marcante ausncia de padres assistenciais mnimos. 17

Em face dessas comprovaes, natural que sejam levantadas algumas perguntas, fundamentais ao incio de uma discusso mais sistemtica sobre o papel dos servios de sade: Os servios de sade tm conseguido promover sade? Quais os princpios que regem a organizao e o financiamento desses servios? possvel manter um certo nmero de servios disponveis sempre que necessrios e em todas as localidades? possvel diminuir o custo dos servios sem alterar sua qualidade? Essas perguntas so amplas e no podem ser respondidas sem a devida contextualizao, ou seja, existe um pano de fundo no qual elas se confundem ou do qual se destacam. Para seu estudo e discusso, o referencial terico da economia da sade torna possvel ligar um tema ao outro, entendendo suas relaes e dinmica interna. De outra forma, seriam vistos como problemas pontuais, analisados em perspectivas particulares, com a conseqente perda da viso de conjunto, essencial para a compreenso das alternativas existentes no setor sade e a complexidade de sua implementao. A economia da sade busca ainda respostas a perguntas como: Quanto um pas deve gastar com sade? Como devem ser financiados os gastos com sade? Qual a melhor combinao de pessoal e tecnologia para produzir o melhor servio? Qual a demanda e qual a oferta de servios de sade? Quais as necessidades de sade da populao? O que significa atribuir prioridade? Quando e onde deve ser construdo um novo hospital? prefervel prevenir a curar em que condies? Quais as implicaes da introduo das taxas moderadoras sobre a utilizao de servios? 18

Em 1990, o gasto mundial com sade atingiu 1,7 trilho de dlares, ou cerca de 8% da renda mundial. Desse total, o gasto governamental com sade ultrapassou 900 bilhes de dlares, mais que 5% da renda mundial. Esse nvel de despesa torna imperativo que se entenda o impacto das polticas pblicas sobre a sade das populaes. Alm do impacto direto na sade, os governos tambm exercem influncias indiretas no setor, com polticas educacionais, de saneamento bsico e a regulamentao do setor sanitrio e de seguros. Apesar de diferenas muito grandes na atuao governamental entre os vrios pases, inquestionvel seu papel no setor. Decorre da que as respostas s perguntas apresentadas geralmente se iniciam pelo gasto pblico em sade, ou pelo menos pelo estudo da interveno estatal no setor. A responsabilidade governamental enorme quando se trata do uso racional dos recursos pblicos investidos em sade. Isto quer dizer destinar recursos de forma a se obterem resultados positivos nos indicadores de sade selecionados para medir o impacto das polticas e programas pblicos. O setor privado tambm reage de alguma forma a esse nvel de investimento pblico em sade, nem sempre conseguindo resultados satisfatrios. Da a importncia da clareza e compreenso profundas da interveno estatal no setor, no sentido de direcionar uma melhor destinao do investimento privado. Existe amplo consenso sobre o papel de intervenes simples na melhoria do estado de sade das populaes, sem necessidade de alta especializao e alta tecnologia. As tcnicas de preveno e a educao para a sade so amplamente utilizadas pelo setor privado, no sentido de obter melhor resultado para os recursos disponveis para determinada populao. A partir desse raciocnio, o Banco Mundial publicou recentemente seu relatrio de 1993, intitulado Investing in Health. Entre outros tpicos, trata de observar a relao existente entre gasto com sade e resultados mensurveis. No se comprovam, pelos dados apresentados, que a um nvel maior de gastos em sade correspondam melhores condies de sade, assegurando-se um certo grau de controle das variveis contextuais. Os estudos utilizaram como indicadores a esperana de vida ao nascer e a mortalidade infantil. O que explicaria esse fenmeno? Quanto pode ser atribudo estrutura do sistema de sade considerado? H possibilidade de melhoria dessa situao com polticas pblicas adequadas? Mais questes a serem dirigidas economia da sade. 19

A abrangncia da economia da sade atinge todos os aspectos formais do que constitui a vida econmica do setor sade de uma determinada regio. A partir de questes amplas de poltica governamental, chega a detalhes tcnicos especficos a uma dada situao. Suas anlises contribuem para que as pessoas possam viver vidas mais longas e saudveis. Ao possibilitar maior acesso aos servios de sade, a contribuio desta disciplina transforma os investimentos em melhores condies de sade, estabelecendo assim a base para o crescimento econmico futuro.

I.5 - A Definio da Economia da Sade

Samuelson (1976, p.3) define a economia como o "estudo de como os homens e a sociedade escolhem, com ou sem o uso de dinheiro, a utilizao de recursos produtivos limitados, que tm usos alternativos, para produzir bens e distribu-los como consumo, atual ou futuro, entre indivduos e grupos na sociedade. Ela analisa os custos e os benefcios da melhoria das formas de distribuir os referidos recursos." A aplicao dessa definio ao setor sade direta; nele encontramos recursos produtivos limitados, geralmente escassos, e parte de um processo decisrio centralizado e de natureza poltica. A utilizao desses recursos no tem destinao prvia, cabendo aos planejadores determinar seu uso alternativo. Atribudos ao setor sade, resultam em bens e servios que sero distribudos de acordo com as caractersticas e estrutura do sistema de sade, com impacto imediato ou futuro, atingindo indivduos ou grupos definidos da populao. Por fim, a anlise econmica avalia custos e benefcios, tomados de forma ampla, para o aperfeioamento das formas de distribuio e futura programao da interveno no setor. Uma definio ampla da economia da sade seria: a aplicao do conhecimento econmico ao campo das cincias da sade, em particular como elemento contributivo administrao dos servios de sade. Uma outra proposta de definio, ainda em estgio inicial, porm mais especfica, seria: o ramo do conhecimento que tem por objetivo a otimizao das aes de sade, ou seja, o estudo das condies timas de distribuio dos recursos disponveis para assegurar populao a melhor assistncia sade e o melhor

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estado de sade possvel, tendo em conta meios e recursos limitados. Campos (1985) vai alm para afirmar que a economia da sade "no um mero saco de ferramentas; antes um modo de pensar que tem a ver com a conscincia da escassez, a imperiosidade das escolhas e a necessidade de elas serem precedidas da avaliao dos custos e das conseqncias das alternativas possveis, com vista a melhorar a repartio final dos recursos". Neste ponto de vista amparado por Culyer (1978), que afirma que poucos conceitos econmicos no so aplicveis ao setor sade. Da a economia da sade no existir de forma independente da economia. Em seu contedo terico fundamental, a economia da sade explora conceitos econmicos tradicionais, que passam a fazer parte da linha de raciocnio empregada pelos profissionais da rea: sistemas econmicos e agregados macroeconmicos; oramento do governo, dficits e dvida pblica; teoria do consumidor; teoria da produo e dos custos; comportamento das empresas e das famlias; sistema de preos do mercado, demanda e oferta de bens e servios; e avaliao econmica de projetos, com anlise de custo, benefcio, eficcia, efetividade e utilidade. Deste corpo de conceitos econmicos mais amplos, a economia da sade passa a explorar tpicos relevantes para seu campo de aplicao: o papel dos servios de sade no sistema econmico; o sistema de produo e distribuio de servios de sade; as formas de medir o impacto de investimentos em sade; o estudo de indicadores e nveis de sade correlacionados a variveis econmicas; o emprego e os salrios de profissionais de sade e a oferta de mo-de-obra; a indstria da sade no capitalismo avanado; o comportamento do prestador de servios e suas relaes com o consumidor; a anlise de custo-benefcio, de custoefetividade e de custo-utilidade de servios ou bens especficos, alm de anlise das polticas de sade em vrios nveis. De acordo com a definio da disciplina, decorrem tpicos mais abrangentes ou mais especficos, variando tambm segundo os objetivos educacionais que porventura existam dentro de determinado contexto. Como parte integrante dos tpicos da disciplina, parece obrigatrio incluir a anlise da controvrsia entre estatizao e privatizao dos servios de sade, principalmente aps as mudanas poltico-sociais recentes no 21

Leste Europeu. Neste tpico vale ressaltar o papel do governo em sistemas predominantemente privados, alm de introduzir a necessidade do desenvolvimento da regulamentao do setor.

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Bibliografia
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