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CASO

CLNICO

Radiografa de trax en el diagnstico de enfisema pulmonar y bronquitis crnica

Sim Piol M, Martnez Burgui JA, Torres Nuez J1, Serrano Gallego CA, Galindo Dobn M, Maj Llopart J2 de Radiologa del Hospital Obispo Polanco de Teruel. de Urgencias del Hospital Obispo Polanco de Teruel. Medicina Familiar y Comunitaria.
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2Servicio

INTRODUCCIN
El objetivo de presentar este caso clnico es mejorar el diagnstico de las enfermedades pulmonares obstructivas crnicas (EPOC) mediante la radiografa de trax. Es frecuente en Atencin Primaria la consulta de pacientes con un cuadro clnico que nos hace orientar el diagnstico hacia una EPOC. Despus de realizar anamnesis, exploracin fsica y solicitar las pruebas complementarias adecuadas, la radiografa de trax y la espirometra son las pruebas con las que podemos mejorar y adelantar el diagnstico diferencial entre la bronquitis crnica y el enfisema pulmonar. Nos centramos en la radiologa de trax como prueba complementaria en el diagnstico de EPOC-enfisema.

Figura 1

CASO CLNICO
El caso clnico que presentamos, y con el que iniciamos el estudio radiolgico de la bronquitis crnica y el enfisema pulmonar, es el de un varn de 80 aos de edad. Entre sus antecedentes patolgicos de inters destacaba que cumpla criterios de bronquitis crnica, era ex-fumador desde haca 10 aos, infarto agudo de miocardio cinco aos atrs y un ulcus pptico. Haba sido intervenido de perforacin de estmago y doble by-pass aortocoronario. Actualmente, asintomtico, se le solicit una

radiografa de trax de control. Esta prueba diagnstica nos ayud a hacer el diagnstico diferencial entre enfisema pulmonar y bronquitis crnica. La radiografa de trax anteroposterior (Figura 1) mostraba un patrn radiogrfico de enfisema pulmonar y un ndulo pulmonar en lbulo superior izquierdo; se observaba hiperinsuflacin pulmonar y aplanamiento diafragmtico; llamaba la atencin el clsico signo del "vaso recto de Simon", poco frecuente pero caracterstico del enfisema pulmonar. Se realiz TAC torcico para descartar la malignidad del ndulo pulmonar y tambin nos confirm el enfisema pulmonar del paciente: patrn enfisematoso de fondo con bullas subpleurales bilaterales, que afectaban de manera algo ms

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Tabla 1. MANIFESTACIONES RADIOGRFICAS DEL ENFISEMA PULMONAR Y DE LA BRONQUITIS CRNICA

ENFISEMA PULMONAR 1. Hiperinsuflacin (retroceso elstico y obstruccin de pequeas vas areas): - Pstero-anterior: Altura pulmn derecho de 30 cm o ms. - Lateral: Espacio retroesternal mayor de 2,5 cm hasta el borde anterior de la aorta, medido 3 cm por debajo de la unin manubrio-esternal. - PA y lateral: Aplanamiento diafragmtico: superior a 1,5 cm de diferencia entre la cpula y los ngulos costofrnicos o costovertebrales. 2. Oligohemia (vasoconstriccin refleja con un patrn hipovascular irregular o distorsionado: signo del vaso recto de Simon. 3. HTA pulmonar (lesiones orgnicas en el lecho capilar): dilatacin de arterias pulmonares centrales, cardiomegalia derecha y ensanchamiento del pedculo vascular mediastnico por insuficiencia cardiaca derecha (cor pulmonale). 4. Bullas. 5. Atrapamiento de aire en espiracin. 6. Trquea en vaina de sable, con ndice traqueal (coronal/sagital) inferior a 0,67 medido 1 cm por encima del arco artico. BRONQUITIS CRNICA 1. Hiperinsuflacin y oligohemia (en ausencia de enfisema pulmonar por vasoconstriccin refleja en respuesta a la obstruccin bronquial). 2. Engrosamiento de paredes bronquiales. 3. Pequeas opacidades redondeadas por acinos rellenos de moco, atelectasia lobular o fibrosis.

4. Arterias pulmonares tortuosas: - Borramiento de los mrgenes de los vasos. - Segmentacin aparente de los vasos. - Dificultad para seguir su curso desde el centro del pulmn a la periferia. 5. Aumento de trama broncovascular en bases. 6. Cardiomegalia. 7. Atrapamiento de aire en espiracin.

intensa al pulmn derecho y a los lbulos superiores.

DISCUSIN
La EPOC es un proceso heterogneo caracterizado por una obstruccin crnica al flujo areo, con reduccin de los flujos espiratorios mximos y de la capacidad de vaciamiento de los pulmones; suele ser lentamente progresiva y nula o escasamente reversible. Recoge de manera confluente situaciones clnicas con el denominador comn de la limitacin crnica al flujo areo. Entre ellas destacan el enfisema pulmonar y la bronquitis crnica.

El enfisema pulmonar (diagnosticado en nuestro paciente) se define anatomopatolgicamente como la dilatacin anormal y permanente de los espacios areos distales al bronquiolo terminal, acompaada de destruccin de las paredes alveolares, sin fibrosis significativa. Se puede presentar de dos maneras particulares: enfisema centroacinar, con afectacin de la zona central del acino y relacionado con el tabaquismo, y enfisema panacinar, con afectacin de todo el acino y debido al dficit de alfa-1-antitripsina. Por otro lado, la bronquitis crnica se define clnicamente por la produccin de moco, de manera crnica y recurrente en el interior del rbol bronquial, acompaada de tos y expectoracin,

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cuando sucede la mayor parte de los das durante al menos tres meses al ao, por lo menos durante un perodo de dos aos consecutivos1. La radiografa del enfisema pulmonar (Tabla 1) presenta dos grandes conjuntos de manifestaciones presentes en la radiografa del caso presentado: - Por una parte hallamos hiperinsuflacin pulmonar debida al retroceso elstico y a la obstruccin de pequeas vas areas. - El otro tipo de manifestaciones son las alteraciones vasculares: oligohemia por vasoconstriccin refleja, como en la bronquitis crnica, pero (a diferencia de ella) con un patrn hipovascular irregular o distorsionado (vasos de calibre irregular o mantenido, sin su afilamiento progresivo caracterstico y con ramificaciones escasas y de ngulos abiertos); es el clsico "signo del vaso recto de Simon" (Figuras 1 y 2)2, 3. La mayora de los pacientes diagnosticados de EPOC sufre episodios de exacerbacin sugeridos por el empeoramiento de su disnea de base, leucocitosis, dolor torcico, edemas perifricos... Pueden deberse a neumona, cor pulmonale, broncoespasmo, neumotrax y neumomediastino, todas ellas detectables radiolgicamente. En el caso de la neumona como complicacin del enfisema se caracteriza por la conso-

lidacin heterognea o en "queso de Gruyre", debido a los espacios enfisematosos o bullas intercalados, que pueden contener niveles que simulan neumona necrotizante o absceso 4. Por definicin nos resulta difcil diferenciar qu hallazgos radiolgicos son debidos a bronquitis crnica o a enfisema pulmonar. La radiografa tiene poco que ofrecer para confirmar o descartar la bronquitis crnica; su principal funcin en ella es descartar las enfermedades que pueden simularla clnicamente, sobre todo bronquiectasias, tuberculosis, absceso pulmonar y neoplasia. En cambio, la radiografa simple es ms sensible que las pruebas funcionales respiratorias para detectar enfisema pulmonar antes de que se desarrollen alteraciones funcionales o sntomas. La valoracin de alteraciones vasculares es ms subjetiva que la hiperinsuflacin, y la combinacin de ambos hallazgos mejora el diagnstico. Por lo tanto, para realizar un buen diagnstico frente a un paciente con EPOC es conveniente conocer los criterios clnicos para diagnosticar una bronquitis crnica, y tambin la radiologa del enfisema pulmonar para su diagnstico precoz y antes de que ste sea evidenciado por una de sus complicaciones1,2.

BIBLIOGRAFA
1. Trigueros Carrero JA, Otero Cacabelos M. Abordaje de la EPOC en la consulta de Atencin Primaria. Aula Acreditada, rea de Neumologa. El Mdico, 2002. 2. Pedrosa Csar S. Diagnstico por la imagen. Mc Graw Hill. 2 edicin, 1997. 3. Girn J, Durand G. Imaginarie des maladies chroniques obstructives pulmonaires. www.ifrance.com/railhac/COURS/ bpco.htm. 2002. 4. Barber Mir JA, Coso MG. Medicina Interna. Farreras Rozman. Ediciones Harcourt SA. Decimocuarta edicin. 2000.

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