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Revista de Ciencias DESARROLLO Vol. 9, Nm. 1, Enero-Junio, pp. 15-26.

CRECIMIENTO Y Clnicas, 2009,

Los reflejos primitivos en el diagnstico clnico de neonatos y lactantes


GerardoA. Alvarado Ruiz,*,**,***1 R. Ivone Martnez Vzquez,* Marisa Sols Chan,** Margarita Plaza,** Dulce Belem Gmez Ramrez,** Mario A. Mandujano Valds,*,** Carmen Snchez Prez*,**

Resumen
n el siglo XX se desarroll el inters en conocer la ontogenia del sistema nervioso central en los humanos, a partir del conocimiento de los reflejos investigados en preparaciones animales con seccin del neuroeje. Se utiliz la informacin para explicar el origen de la conducta fetal de los fetos y lactantes argumentando actividad espontnea en contraposicin con actividad refleja con relacin a estmulos externos, como patrones segregados a partir de actividad global o como suma de reflejos aislados. La induccin de reflejos se integr a la exploracin neurolgica de recin nacidos, sobre todo con la Organizacin de Unidades de Atencin Neonatal, con el propsito de diagnosticar y atender tempranamente dao y secuelas neurolgicas. A. Capute clasific los reflejos primitivos para su mejor comprensin y utilizacin en la prctica peditrica. Se describe e ilustran detalladamente y se enfatiza la necesidad de conocerlos y utilizarlos en la prctica cotidiana. Palabras clave: reflejos primitivos, exploracin neurolgica, dao neurolgico.

Artculo recibido el 21 de septiembre de 2009 Aceptado el 17 de noviembre de 2009. * Laboratorio de Seguimiento del Neurodesarrollo, Instituto Nacional de Pediatra-Universidad Autnoma Metropolitana-Xochimilco. ** Maestra en Rehabilitacin Neurolgica, UAM-X. *** Clnica de Medicina Familiar Tlalpan, ISSSTE.
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Abstract
uring the 20th century there was an increasing interest on the human ontogeny, especially on the brain functioning. After the physiological research on animal models the primitive reflexes observed were interpreted on the origin of behavior, considering segregation of particular reflexes from global patterns or summation of individual reflexes to produce behavior. The reflex patterns were integrated on the emerging neurological examinations of neonates, particularly with the organization of neonatal care units with purposes of early diagnosis and treatment of neurological damage and sequels. A. Capute systematized the reflex behavior for a better understanding. The authors present detailed description of reflexes, emphasizing their use on clinical practice. Key words: Primitive reflexes, neonate, neurological examination.

Autor para correspondencia: Dr. Gerardo A. Alvarado Ruiz Laboratorio de Seguimiento del Neurodesarrollo Instituto Nacional de Pediatra Insurgentes Sur 3700-C Col. Insurgentes Cuicuilco Mxico, D.F. 41510 Correo electrnico: galvara@prodigy.net.mx Este artculo puede ser consultado en la direccin electrnica: www.imbiomed.com.mx

Alvarado, et al.- Los reflejos primitivos en el diagnstico clnico de neonatos y lactantes

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COMUNICACIN ORIGINAL

En la primera mitad de siglo XX se desarroll el inters por el estudio de la ontogenia del sistema nervioso central en los humanos. Desde el punto de vista fisiolgico y tratando de explicar el origen de su funcionamiento una de las primeras soluciones surgi a partir del estudio de los reflejos en preparaciones de animales con secciones a diversos niveles del neuroeje. Sin embargo, surgi la interrogante de plantear si la conducta fetal y de los neonatos derivaba de la diferenciacin de patrones globales o, por el contrario se trataba de la suma o de la integracin de reflejos locales. Coghill (1929) propuso que la actividad refleja es un proceso integrado de principio a fin, en donde los patrones parciales derivan de un patrn total por un proceso de individuacin,1 mientras Windle (1940) afirm que es producto de unidades elementales denominadas reflejos, que se combinan secundariamente para formar patrones integrados para explicar el comportamiento,2 se ampli con la proyeccin que tuvo en la bsqueda de explicaciones sobre el desarrollo infantil. Tambin se postul que se establecen tempranamente circuitos reflejos a travs de las clulas de Rohon-Beard, las cuales son clulas sensitivas especializadas de la mdula espinal; la primaca de la actividad neuromotora sobre la respuesta refleja fue una de las mayores aportaciones derivadas de los trabajos

de Hamburger, al hacer una distincin, entre lo que llam, formas de comportamiento y condicionamiento de actuacin.3 Windle, et al. consideraron que los reflejos locales se observan desde el inicio de la vida fetal mientras que los movimientos generalizados ocurren en etapas ms tardas, sealando que la edad fetal coincide con el establecimiento de los primeros contactos directos entre las motoneuronas y las fibras musculares, y entre las clulas aferentes y eferentes de la mdula espinal, iniciando el desarrollo de la actividad refleja.4 Preyer fue el primero en notar que la movilidad fetal ocurre das antes que el estmulo sensorial pueda inducir los reflejos, concluyendo que el sistema motor o eferente empieza a funcionar antes que el aferente o sensorial. Llam a estos movimientos impulsivos y supuso que eran de origen central.5 Se abri as un campo amplio para la investigacin del desarrollo infantil y los procesos que lo rodean. Los reflejos primitivos son respuestas complejas y automticas inicialmente mediadas por el tallo cerebral, observados en animales de experimentacin desde 1898 por Sherrigton.6 Estn presentes desde etapas tempranas de la gestacin, experimentando una evolucin significativa durante el primer ao de vida. Los investigadores del desarrollo infantil los incluyeron

Figura 1 Reacciones y reflejos primitivos

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CRECIMIENTO Y DESARROLLO

en sus instrumentos de evaluacin desde la dcada de los 30s del siglo XX, en la bsqueda de datos para predecir el dao temprano a las estructuras nerviosas, entre ellos Gesell A., iniciador de la pruebas del desarrollo evolutivo.7 La necesidad de conocer el comportamiento temprano y el valor pronstico del empleo de los reflejos primitivos para un diagnstico oportuno del dao neurolgico, propici el inters para su empleo en la evaluacin neurolgica de los nios desde las etapas ms tempranas.8,9 Basndose en los trabajos de Sherrington (1906), de Magnus y de Kleijn (1933) y de Magnus R. (1926), citados por Bard,10 surgi el inters por el conocimiento de la actividad refleja y en especial la de los reflejos primitivos, que se integraron en la evaluacin de recin nacidos de alto riesgo por prematurez o asfixia perinatal, cuya sobrevida aument con organizacin de las Unidades de Cuidados Neonatales (Thomas A. y Dargarssies S. (1960).11 Inicindose en ese tiempo la evaluacin ontogentica de los reflejos primitivos que se observan desde el nacimiento, ya que su supresin o distorsin se asoci con el desarrollo de la funcin motora anormal.12 Ms adelante, otros autores, entre ellos Bobath K., describieron el efecto del dao al sistema nervioso central sobre la presencia y persistencia de los reflejos primitivos en los nios con parlisis cerebral,13 dndole fundamento a la propuesta teraputica de Bertha Bobath para el tratamiento de desrdenes del movimiento y de la postura. 14 En los nios mayores el inters por estos reflejos y su persistencia en los nios con parlisis cerebral favoreci que a mediados de los 70s, Fiorentino MR (1973) describiese su evolucin.15 Los reportes sobre la presencia de las encefalopatas perinatales en las dcadas siguientes, a travs de la realizacin de estudios de electroencfalograma y posteriormente del ultrasonido cerebral, increment la motivacin para emplearlos como indicadores de prediccin en la prctica clnica de la neonatologa y el inters mdico para detectar la discapacidad tempranamente. Capute A. redefine y realiza la descripcin de la actividad refleja y su evolucin, para su empleo en la bsqueda del dao cerebral temprano.16-18 Dividi los reflejos primitivos en tres grupos (Figura 1) basados en la edad a la cual se observan o son suprimidos: Los reflejos primitivos Tipo I son respuestas automticas que ocurren durante la vida intrauterina. Aparecen aproximadamente a las cuatro semanas de gestacin con el inicio del automatismo cardiaco y continan observndose en la etapa fetal a las 20 semanas de gestacin. En este grupo se encuentran los movi-

mientos generalizados de sobresalto ipsi y contralaterales, observados en el tronco y extremidades del feto (Cuadro 1), reflejos descritos originalmente por Hooker D. y Humphrey T. (1936).19 Este periodo est relacionado con el rpido crecimiento del cuerpo y con el crecimiento y diferenciacin de los tejidos y de los rganos que iniciaron su desarrollo durante el periodo embrionario; es un periodo de actividad funcional y de reintegracin, en donde la totalidad funcional constituida por reflejos y movimientos espontneos prolonga la morfognesis alcanzada (neurona, astrocito, oligodendrocito, clula ependimaria, sistema nervioso, organismo en su conjunto). Las transformaciones de las estructuras fetales se expresan en comportamientos observables inherentes a la organizacin y a la adaptacin progresivas. Durante este proceso cada uno de los sistemas en desarrollo va imprimindole al organismo diferencias como resultado de dos fuentes de activacin, por un lado un patrn de comportamiento endgeno que descarga espontneamente e involucra a todo el sistema con capacidad de respuesta, y, por otro lado, un patrn de comportamiento exgeno a partir de estmulos que configuran la relacin entre el organismo y su medio.20 Ambos forman en conjunto el sistema motor que se integra en el desarrollo de comportamientos o conductas ms complejos de acuerdo con necesidades adaptativas. Los REFLEJOS PRIMITIVOS Tipo II corresponden a las reacciones primitivas y posturales que aparecen en el periodo perinatal desde las 22 semanas de gestacin hasta los primeros cuatro a seis meses del nacimiento. Se consideran el sustrato neurofisiolgico de la postura motora gruesa (Cuadro 2). Durante el periodo perinatal las funciones progresan desde los reflejos bulbo-espinales a los reflejos dependientes del tallo cerebral y ganglios basales, coordinadas por el ncleo de Deiters, el ncleo rojo y porcin caudal de los ncleos basales. Los patrones neuromotores elementales son altamente estereotipados. Los reflejos espinales presentes desde la edad fetal, en los primeros tres meses de vida extrauterina incluyen los movimientos de flexin-extensin automtica de las extremidades. Son ejemplo de este grupo el reflejo de retirada flexora, libramiento de obstculo o rechazo extensor y de extensin cruzado. Los reflejos del tallo cerebral se registran un poco ms tarde, tienen como objetivo efectuar cambios en la distribucin del tono a travs del cuerpo como respuesta a cambios de posicin de la cabeza y del cuerpo en el espacio o de la cabeza en relacin con el cuerpo; pueden encontrarse espontneamente en el lactante hasta

Alvarado, et al.- Los reflejos primitivos en el diagnstico clnico de neonatos y lactantes

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Cuadro 1. Principales reflejos primitivos evaluados en el periodo fetal (7 a 22Sg). Tryphena H. Function of the nervous system during prenatal life. In U. Stave, Physiology of the perinatal period New York: Appleton. Century Crofts. 1969.
Reflejo Contralateral o de huida Estmulo exteroceptivo por tacto fino Ipsilateral de proteccin o bsqueda Estmulo Estmulo y Maniobra Presente desde las 8 semanas de gestacin (sg) ante el roce peribucal con una de sus extremidades. Presente desde las 8sg ante el roce peribucal con una de sus extremidades. Respuesta Sobresalto con flexin contralateral de cabeza y tronco con aduccin, elevacin y flexin de extremidades Sobresalto con flexin ipsilateral y semiextensin de cabeza con abduccin de extremidades y extensin de los dedos del pie

18 Revista de Ciencias Clnicas, 2009; 9 (1): 15-26.

Estmulo exteroceptivo por tacto fino Apertura de la boca Presente desde las 9sg. Desciende la mandbula activamente

COMUNICACIN ORIGINAL

Estmulo exteroceptivo por tacto fino Prensin palmar Estmulo Exteroceptivo por tacto profundo Extensin del tronco Presente desde las 9.5sg. La apertura de la boca se acompaa de extensin de tronco Presente desde las 9.5sg ante el roce de la palma. Movimientos de abrir y cerrar la mano

Estmulo exteroceptivo por tacto profundo Extensin cruzada Estmulo exteroceptivo doloroso Arqueo Estmulo exteroceptivo por tacto profundo
Interpretacin de acuerdo con Alvarado G; Taller de Neurodesarrollo. Laboratorio de Seguimiento del Neurodesarrollo. Instituto Nacional de Pediatra/Maestra en Rehabilitacin Neurolgica. Universidad Autnoma Metropolitana- Xochimilco Junio 2009.

Presente desde las 14sg ante un pinchazo en la regin del taln.

Se presenta una respuesta de huida de la pierna contralateral al estmulo por flexin, extensin y aduccin

Presente desde las 18.5sg.

Se observa contraccin del cuello con apertura de la boca

Cuadro 2. Principales reflejos primitivos evaluados desde el nacimiento a los 6 meses.


Reflejo Fijacin visual Posicin de prueba Sostenindolo en decbito dorsal con la cabeza y tronco superior alineados y con la cabeza en un ngulo de inclinacin de 45. Estmulo Visual Maniobra Mantenerse de frente buscando la lnea de mirada cara a cara Respuesta Se establece contacto momentneo con la mirada del explorador que incrementar con la edad del lactante

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Seguimiento visual

Sostenindolo en Visual decbito dorsal con la cabeza y tronco superior alineados y con la cabeza en un ngulo de inclinacin de 45 Colocado en decbito dorsal Auditivo

Realizar movimientos breves y lentos de la periferia hacia la lnea media, buscando la lnea de mirada cara a cara

Se provoca el seguimiento de la cara del explorador en un ngulo de 45 que incrementara con la edad del lactante

CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Orientacin auditiva

A 40 cm de la oreja, sonar una sonaja o campana a cada lado y fuera del campo visual.

De acuerdo a su edad detendr su movimiento, aumentara su actividad o se orientara del lado estimulado

Bsqueda

En decbito dorsal sobre la mesa de exploracin, la cabeza y tronco alineados

Exteroceptivo Tactil

Se provocan estmulos suaves y repetidos peribucales, rozando con un dedo los labios en los cuatro puntos cardinales (comisuras derecha e izquierda y vermis superior e inferior) Con el pezn o al Insertar un dedo o un chupn dentro de la boca del beb sobre la parte media de la lengua.

Se observan movimientos de la cabeza con desviacin de la boca o protrusin de los labios hacia el estmulo, a mayor edad se acompaaran de movimientos de rotacin de cabeza

Succin

En decbito dorsal sobre la mesa de exploracin, la cabeza y tronco alineados

Exteroceptivo

Se presenta salvas de movimientos de succin vigorosas separadas por un reposo intermedio.

Tnico laberntico

En decbito dorsal, sostenido por el tronco superior con la mano derecha y la cabeza con la mano izquierda

Propioceptivo vestibular

Se provocan estmulos contra gravedad suaves, sostenidos (2 a 3) y repetidos (3 veces para cada movimiento) de flexin (3045) y extensin (30-45) del cuello.

La extensin produce retraccin de los hombros, abduccin y extensin de brazos con extensin de las piernas; la flexin provoca protraccin de hombros con aduccin y flexin de los miembros superiores y semiflexin de piernas.

20 Revista de Ciencias Clnicas, 2009; 9 (1): 15-26.

Tnico asimtrico de cuello

En decbito dorsal, mantenindolo alineado apoyando una mano sobre el trax

Propioceptivo muscular

Con la mano izquierda se desplaza lateralmente la cara del nio hacia el hombro izquierdo sosteniendo el movimiento durante 5 y viceversa para el lado derecho. Con la mano izquierda se desplaza la cabeza en extensin o flexin sostenida 2 a 3, mientras se sostiene el tronco con la derecha

Extensin o semiextensin de la extremidad torxica del lado facial con flexin o semiflexin del lado occipital.

Tnico simtrico de cuello

En decbito sedente con la piernas sin apoyar sobre la superficie

Propioceptivo muscular

La extensin produce extensin de los brazos y flexin de las piernas; la flexin provoca flexin de brazos y extensin de piernas.

Enderezamiento de la cabeza al llevar a sentado

Alineado en decbito dorsal

Propioceptivo muscular y vestibular

Traccionar simtrica, suave y firmemente desde las muecas, para llevar al neonato a la posicin de sentado.

La cabeza sigue al tronco y permanece alineada por 2 a 3 al llegar a la posicin de sentado

COMUNICACIN ORIGINAL

Enderezamiento de cabeza actuando sobre cuerpo

Alineado en decbito dorsal, sosteniendo la cabeza con una mano y colocando en la frente la mano hacia donde se buscar rodar

Propioceptivo muscular y vestibular

Se provoca rotacin firme y lenta del tronco con ambas manos desde la cabeza

El cuerpo rota para alinearse con la cabeza en bloque en neonatos y lactantes de 1 mes, e ir segmentndose conforme avance en su edad

Enderezamiento de cuerpo actuando sobre cuerpo

Alineado en decbito dorsal, se sostiene una de las piernas en extensin y la que provoca el giro en flexin

Propioceptivo muscular y vestibular

Se provoca rotacin firme y lenta del tronco desplazando el miembro plvico ipsi lateral al estmulo, cruzndolo sobre el miembro plvico contralateral con la rodilla flexionada. Estando relajado el neonato con un movimiento rpido y repentino y sin dejar de proteger se permite la cada de la cabeza de 20 a 30. No debe ladearse el cuerpo.

Rotacin del cuerpo para alinearse con la cadera en bloque en neonatos y lactantes de 1 mes, e ira segmentndose conforme avance en su edad.

Moro

El neonato se sostiene alineado en decbito dorsal, con la mano derecha la cabeza y con la mano izquierda la espalda y las nalgas.

Propioceptivo muscular y vestibular

Se observan cambios por abduccin de hombros, extensin de brazos, y extensin de los dedos de las manos, seguidos de aduccin de hombros, con flexin de brazos, muecas y presencia de llanto

Prensin palmar

Postura alineada en decbito dorsal, se coloca el dedo ndice o meique del examinador en la mano contra-lateral del recin nacido, iniciando por el lado cubital En decbito dorsal y alineado

Propioceptivo muscular

Se presiona con firmeza la superficie palmar de la cabeza de los metacarpianos; no debe tocarse el lado dorsal de las manos y debe asegurarse que la cabeza permanezca en la lnea media. Al provocar la prensin palmar, jalar hacia arriba.

Se desencadena flexin fuerte y sostenida durante varios segundos de los dedos de las manos del neonato alrededor del dedo del examinador

Alvarado, et al.- Los reflejos primitivos en el diagnstico clnico de neonatos y lactantes 21

Contraccin de brazos

Propioceptivo muscular

Se observan cambios sinrgicos por flexin del brazo (20 o ms en el neonato de trmino) secundarios a la propagacin sinrgica del reflejo tnico flexor palmar

CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Contraccin de hombros

En decbito dorsal y alineado, secundarios a la propagacin sinrgica del reflejo tnico flexor palmar.

Propioceptivo muscular

Habiendo conseguido la flexin del brazo durante la bsqueda del reflejo de prensin palmar, tirar hacia arriba intentando levantar al nio.

Se consigue levantar del plano, al provocar cambios sinrgicos por flexin de los hombros (protraccin)

Paso de miembros

En decbito prono y alineado, la cara sobre la mesa de exploracin y los miembros superiores extendidos a lo largo del tronco.

Propioceptivo muscular

Se mantiene presin sostenida en la cadera del neonato.

Enderezamiento breve y parcial de la cabeza que orienta lateralmente, en un segundo tiempo se flexiona lentamente el miembro superior correspondiente a la orientacin de la cara, colocando la mano a nivel de la boca. Acto seguido se presenta flexin de hombro y codo del lado occipital consiguiendo el paso del miembro contralateral resultado de la propagacin sinrgica del reflejo. Se observa el apoyo de la planta seguido de la extensin sostenida del tobillo y la rodilla y el intento de soportando por breves momentos el peso del cuerpo

Reaccin de apoyo o Reflejo magntico

En posicin vertical se busca el apoyo plantar sobre la mesa de exploracin

Propioceptivo muscular

A travs de cargas de peso ligeras y repetidas sobre las plantas de los pies manteniendo contacto con el plano.

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Marcha automtica

En posicin vertical, sostenido del tronco superior, una vez conseguida la reaccin de apoyo sobre un plano firme horizontal. En decbito dorsal, alineado

Propioceptivo muscular

Se impulsa suavemente hacia delante permitiendo que las plantas de los pies toquen la superficie de la mesa

Se observa movimientos de flexin-extensin alternada de rodilla y cadera simulando marchar. Se considera la respuesta madura cuando se consiguen por lo menos 7 pasos.

Extensin cruzada

Exteroceptivo doloroso

Se presiona firmemente con la ua la regin plantar del taln, mientras el miembro plvico contralateral se mantiene fijo en extensin.

Se observa flexin, extensin y aduccin del miembro plvico contralateral. Si se prolonga el estmulo llega a observarse apertura de los dedos en abanico

COMUNICACIN ORIGINAL

Prensin plantar

En decbito dorsal alineado asegurndose que la cabeza permanezca en la lnea media

Propioceptivo muscular

Se presiona firmemente la superficie plantar de la cabeza de los metatarsianos (1, 2 y 3) con el borde lateral del dedo ndice o del pulgar; no debe tocarse el lado dorsal del pie. Se sostiene durante 10 a 20 segundos mientras otra persona intenta llamar su atencin

Se observan cambios por flexin fuerte y sostenida durante varios segundos de los dedos del pie alrededor del dedo del examinador.

Reflejo ptico laberntico

Sostener en suspensin ventral con ambas manos sin hacer presin con los pulgares sobre la espalda

Propioceptivo muscular, ptico y vestibular

Observar la alineacin y enderezamiento de la cabeza con respecto al tronco

Reflejo de ubicacin o libramiento de obstculo de manos o pies

Sostener suspendido verticalmente al neonato por la cintura, flexionando una de las rodillas o de los brazos

Propioceptivo muscular

Se eleva y adelanta de modo tal que la parte dorsal del pie o del dorso de la mano de las extremidades que estn libres toque ligeramente el borde de una mesa

Se observa flexin de la cadera y rodilla para evitar el obstculo seguido de extensin por lo que el pie se coloca sobre la mesa. En el caso de buscar el reflejo en la mano se observa flexin de hombro y codo seguido de una extensin de la extremidad por lo que la mano se coloca sobre la mesa.

Bauer

Sobre un plano horizontal colocar al lactante alineado en decbito ventral.

Propioceptivo muscular

Mantener presin constante con los pulgares sobre los talones del nio, impulsndolo hacia delante.

Despus de un periodo de latencia se espera activacin repetida de movimientos de flexin extensin en miembros plvicos y torcicos simulando una reptacin.

Alvarado, et al.- Los reflejos primitivos en el diagnstico clnico de neonatos y lactantes 23

Reflejo de retirada

En decbito dorsal, alineado

Propioceptivo muscular

Provocar estmulo doloroso pinchazo, pellizco etc. en la regin plantar del taln.

Se observa reaccin de retirada casi inmediata, del miembro plvico estimulado flexionando pie, rodilla y cadera

CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Cuadro 3. Principales reflejos primitivos (reacciones del desarrollo) evaluados desde los 4- 6 meses.
Reflejo Landau Posicin de Prueba Sostenindolo suspendido en decbito prono sin hacer presin con los pulgares sobre la espalda Sostenindolo suspendido en posicin vertical con la cabeza y tronco superior alineados Estmulo Propioceptivo vestibular y ptico Maniobra Mientras el cuidador de frente llama su atencin Respuesta El nio presenta elevacin de la cabeza por arriba del tronco (30), extensin refleja de la columna lumbar, Los brazos hacia abajo o atrs.

Paracadas

Propioceptivo vestibular y ptico

Se proyecta con movimiento amplio repentinamente con la cabeza hacia delante y abajo rumbo a la mesa de exploracin.

Extensin inmediata y simtrica de los brazos, con dorsiflexin de manos y extensin de los dedos para defender la cada.

24 Revista de Ciencias Clnicas, 2009; 9 (1): 15-26.

Defensa sentado a los lados

Sentado sin ayuda sobre una superficie plana , se toma de la cintura firmemente

Propioceptivo vestibular y muscular

Provocar sbitamente movimientos hacia uno y otro lado, intentando hacerlo caer.

Extiende el brazo y apoya la mano para evitar caer de lado. Mientras el brazo contrario se extiende en abduccin.

Defensa sentado atrs

Sentado sin ayuda sobre una superficie plana , se toma de la cintura firmemente

Propioceptivo vestibular y muscular

Provocar sbitamente movimientos hacia atrs, intentando hacerlo caer

Extiende simtricamente los brazos hacia atrs, flexiona la cabeza y tronco superior hacia delante.

COMUNICACIN ORIGINAL

Equilibrio sentado

Sentado sin apoyar las manos sobre una superficie plana, se toma de la cintura firmemente

Propioceptivo vestibular

Se le inclina suavemente hacia los lados

Compensa contra la gravedad con enderezamiento lateral de la cabeza y tronco manteniendo la alineacin vertical del cuerpo, puede presentar abduccin y extensin de las extremidades.

Equilibrio en cuatro puntos

En Posicin de 4 puntos sobre una superficie plana

Propioceptivo vestibular y muscular

Mientras se desplaza, empujar al nio suavemente hacia uno y otro lado a nivel de la cintura.

Endereza la cabeza y el tronco, abduce y extiende el brazo y la pierna del lado del empujn, y apoya el lado contrario; no se colapsa.

Equilibrio parado

En posicin de pie (Bipedestacin) sobre una superficie plana

Propioceptivo vestibular y muscular

Se le empuja suave e inesperadamente hacia atrs.

Flexiona la cabeza y el tronco hacia delante; hay dorsiflexin de los pies o da un paso adelante o atrs abduciendo brazos.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO

los seis meses de edad. Ejemplo de este grupo son: tnico asimtrico del cuello, tnico laberntico en supino y prono, reacciones asociadas y reacciones de soporte, ms tarde el tnico simtrico de cuello. Existe un periodo transicional durante el cual predominan los reflejos dependientes de ncleos localizados en el cerebro medio; se trata de reacciones de enderezamiento que se integran por encima del tallo cerebral sin incluir a la corteza. Estn activas desde el nacimiento, constituyendo el fondo automtico para las reacciones de defensa y equilibrio de presentacin posterior y en conjunto representan el substrato neurofisiolgico para la coordinacin de movimientos de destreza o aprendidos de tipo voluntario. Estas reacciones permiten el mantenimiento de la relacin de la cabeza en el espacio y a esta con las otras partes del cuerpo, facilitando los cambios de posicin al nio hasta alcanzar la posicin cuadrpeda. As tenemos el enderezamiento del cuerpo sobre el cuerpo y la cabeza sobre el cuerpo, el enderezamiento laberntico y ptico actuando sobre el cuerpo, y la reaccin de anfibio. Adems se observan las reacciones de movimientos automticos ocasionados por cambios en la posicin de la cabeza comprometiendo los canales semicirculares, el laberinto, los propioceptores del cuello como sucede en los reflejos de Landau, Moro y paracadas. Algunos de estos reflejos han sido considerados de valor predictivo; Capute seal el valor del perfil de los reflejos tnicos para pronosticar disfuncin motora.16-18 Los REFLEJOS PRIMITIVOS Tipo III. Los reflejos primitivos de este grupo se registran durante la infancia temprana, aproximadamente despus del 6o. mes de vida, corresponden a las reacciones de enderezamiento, defensa y equilibrio (Cuadro 3). Existe un periodo de transicin entre los reflejos primitivos Tipo II y III donde algunos reflejos de enderezamiento se presentan tempranamente dentro de esta etapa facilitando el desarrollo de los reflejos del grupo III correspondientes a las reacciones de proteccin y equilibrio. Las reacciones mediadas por la interaccin de la corteza cerebral, los ncleos basales y el cerebelo son las predominantes en esta etapa, en este periodo se transita de la posicin supina a la prono, de ah al sentado, a cuadrpedo, a arrodillado y finalmente a la posicin bpeda. El nio durante este periodo controla las reacciones de estabilidad y equilibrio. La estabilidad se refiere a cambios constantes y mnimos en el tono de los msculos posturales posibilitando el mantener la posicin vertical; el equilibrio es la respuesta a los estmulos

predominantemente vestibulares y propioceptivas. Se debe tener en cuenta que esta secuencia es similar en la mayora de los nios, sin embargo la edad en que se adquiere la destreza y el grado de perfeccin para lograrlo es individual y depende de mltiples factores. Durante el primer ao de vida el lactante pasa de tener una superficie de apoyo de base amplia (postura en decbito) a una base muy pequea (bipedestacin), atravesando por posturas intermedias (sedestacin, gateo), con cambios sustanciales de tipo madurativo. El tono muscular pasa de un predominio flexor en el recin nacido a un equilibrio balanceado unos meses ms tarde con un aumento progresivo en la extensibilidad. La desaparicin paulatina de las reacciones primitivas Tipo II libera los miembros para una prensin voluntaria y cada vez ms fina. Con las reacciones de defensa se facilitar la adquisicin de las primeras posturas verticales. Ms adelante, los reflejos de equilibro perfeccionarn la bipedestacin y la marcha. Las reacciones de equilibrio se obtienen por estimulacin de los laberintos, provocando movimientos automticos compensatorios de los msculos, posibilitan la adaptacin del cuerpo a la superficie de sustentacin, o a los cambios del centro de gravedad del cuerpo, as como a los cambios de posicin de las extremidades en relacin con el tronco. Estas reacciones aseguran la postura apropiada del cuerpo cuando se altera la superficie de sustentacin. Slo pueden ocurrir en un orden jerrquico si el tono muscular es normal, o sea que es lo suficientemente bajo como para permitir la predisposicin para los movimientos compensadores, y lo suficientemente alto como para proporcionar un tono de sostn adecuado. Al demostrarse que el examen neuromotor de un lactante tiene valor predictivo de discapacidad motora, los pediatras pondran ms atencin a esta herramienta clnica y mejorarn sus habilidades para la interpretacin, no solamente de la presencia o retardo de un logro sino tambin de los aspectos cualitativos. La utilidad de los reflejos primitivos como herramienta de diagnstico temprano o como base para el tratamiento del dao neurolgico demanda que el clnico adquiera las habilidades para provocarlos, conozca la ontogenia y los factores que pudieran estar relacionados con su expresin, inhibicin o su hiperreactividad.

REFERENCIAS
1. Coghill G. The early development of behavior in the amblyostoma and in man. Arch Neurol Psychiatr 1929; 21: 989-1009.

Alvarado, et al.- Los reflejos primitivos en el diagnstico clnico de neonatos y lactantes

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COMUNICACIN ORIGINAL

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