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Lpus eritematoso sistmico Autores Emlia Inoue Sato1 Alexandre Wagner Silva de Souza2 Publicao: Mai-2007 1 - O que lpus

s eritematoso sistmico ou lpus? Lpus eritematoso sistmico (LES) uma doena inflamatria crnica, sistmica, de etiologia multifatorial, que acomete vrios rgos ou sistemas. Caracteriza-se pelo desequilbrio do sistema imunolgico, com presena de auto-anticorpos dirigidos principalmente contra antgenos nucleares, alguns dos quais participam da leso tecidual imunologicamente mediada. Existe um variado espectro de apresentao clnica, tem evoluo crnica, com fases de exacerbaes e perodos de remisses. Embora tenha um grande predomnio em mulheres em idade frtil, o LES pode acometer indivduos de ambos os sexos e de diversas faixas etrias. 2 - Qual a etiologia do lpus eritematoso sistmico (LES)? A etiologia do LES multifatorial e envolve predisposio geneticamente determinada associada a diversos fatores ambientais. Agentes infecciosos (como o Epstein-Barr vrus), algumas drogas (procainamida, hidralazina, hidrazida etc.), radiao ultravioleta (luz solar) e fatores hormonais (aumento da relao estrgeno/andrgeno) so alguns dos fatores reconhecidos como possveis desencadeantes da doena. 3 - Qual a patogenia do lpus eritematoso sistmico (LES)? Quanto patogenia, decorre principalmente de processo inflamatrio desencadeado pela ao de imunocomplexos circulantes, ou que se formam in situ, e envolve sobretudo resposta imunolgica humoral. O encontro dos auto-anticorpos com os respectivos antgenos leva a formao de imunocomplexos, que levam ativao do sistema de complemento e conseqente processo inflamatrio. As citopenias no LES so devidas ao de auto-anticorpos dirigidos contra antgenos de superfcie de membranas celulares, favorecendo sua destruio pelo sistema retculoendotelial, alm de possvel ao de clulas imunocompetentes e citotoxicidade, causando lise celular. O paciente com LES apresenta distrbios imunolgicos caracterizados pela produo e falha na depurao de vrios auto-anticorpos (auto-ac) patognicos e imunocomplexos (IC). Dficit na depurao de material de clulas apoptticas, propiciando situaes em que antgenos prprios possam ser apresentados ao sistema imunolgico um dos mecanismos que possivelmente contribuem para a perda de tolerncia imunolgica que ocorre nesta doena. No se conhecem as causas que ocasionam as anormalidades imunolgicas, mas admite-se que deve haver uma interao entre mltiplos genes (que conferem susceptibilidade doena) e fatores ambientais. Os imunocomplexos podem se depositar nos tecidos levando resposta inflamatria e leso tecidual, causando as manifestaes clnicas que dependem do tecido acometido. Por sua vez, a leso tecidual liberaria mais auto-antgenos favorecendo a perpetuao da resposta auto-imune. 4 - Quais as evidncias da participao gentica no lpus eritematoso sistmico (LES)? Algumas evidncias sugerem a participao gentica nesta doena: existe uma maior freqncia de casos de LES em famlias com um caso de lpus ou de outra doena auto-imune em familiares de primeiro grau, quando comparada populao geral; os estudos em gmeos mostram concordncia para LES em 24% a 58% nos monozigticos, contra 2% a 5% nos
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Professora Titular da Disciplina de Reumatologia da Unifesp Escola Paulista de Medicina. Mdico assistente da Disciplina de Reumatologia da Unifesp Escola Paulista de Medicina.

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dizigticos; h maior prevalncia de anticorpos antinucleares em familiares (mesmo assintomticos) de pacientes com LES. Estudos de famlias com mltiplos casos de LES sugerem a existncia de hapltipos associados a maior suscetibilidade doena. A associao de LES com outras doenas reconhecidamente genticas, como a deficincia de componentes do sistema de complemento, como C1q, C2 e C4, outra evidncia que aponta a participao gentica. A deficincia gentica de C1q muito rara, entretanto, mais de 90% dos indivduos com este gene de forma homozigtica desenvolvem LES. At o momento, no h um nico gene de suscetibilidade associado ao LES, mas, os estudos mais recentes mostram que h vrias regies de cromossomos que contm genes de suscetibilidade ao LES. Parece que a ao aditiva de mltiplos genes confere maior suscetibilidade, mas tambm importante a exposio a fatores ambientais. Alm disso, h diversas linhagens de camundongos com alteraes sugestivas de lpus humano, entre as quais a mais conhecida e estudada o cruzamento da linhagem NZB (New Zeland Black) e NZW (New Zeland White). A prole F1 (NZB X NZW) desenvolve anticorpos antinucleares anti-DNA nativo e falecem de insuficincia renal secundria a glomerulonefrite, sobretudo a do sexo feminino. Este modelo experimental de lpus destaca a importncia da gentica nesta doena. 5 - O que lpus induzido por drogas (LID) e quais as drogas mais freqentemente implicadas neste tipo de lpus eritematoso sistmico (LES)? O lpus induzido por drogas um subgrupo de pacientes que desenvolveram lpus aps exposio a um medicamento e cujas manifestaes clnicas e laboratoriais desaparecem com a suspenso do mesmo. Nos EUA, estima-se que 10% dos casos de LES sejam induzidos por drogas. Embora muitas dezenas de drogas tenham sido descritas como possveis indutoras de lpus, muitas so apenas descries de associao temporal espordicas. As drogas mais freqentemente causam o aparecimento de auto-anticorpos e menos freqentemente ocasionam sinais e sintomas clnicos. Os principais medicamentos associados ao desenvolvimento de lpus esto listados na tabela 1. Tabela 1. Drogas associadas ao desenvolvimento de lpus Alto risco Mdio risco Baixo risco Procainamida Quinidina Metildopa Hidralazina Captopril Acetabulol Clorpromazina Isoniazida Minociclina Carbamazepina Propiltiuracil D-penicilamina Sulfasalazina Estima-se que 15% a 20% de pacientes em uso crnico de procainamida e 5% a 10% dos usurios de hidralazina possam desenvolver LID. Pacientes com LID apresentam menor freqncia de comprometimento renal e neurolgico e, geralmente, a pesquisa de anticorpos antinucleares mostra padro homogneo de uorescncia, com identificao de apenas um tipo de auto-anticorpo, que dirigido principalmente contra a histona. Mais recentemente, vrios casos de LID foram descritos associados ao uso de anti-hipertensivos como os inibidores da enzima conversora da angiotensina (captopril e enalapril), alguns dos quais associados a anticorpos anti-Ro/SS-A e leses cutneas do tipo lpus cutneo subagudo. 6 - Qual a incidncia e a prevalncia do lpus eritematoso sistmico (LES)? A incidncia da doena em estudos internacionais realizados nas ltimas dcadas tem variado de 3,7 a 5,5/100 mil habitantes. No nico estudo realizado no Brasil, Vilar e Sato estimaram a incidncia em 8,7/100 mil habitantes na cidade de Natal (RN), no ano de 2000. Embora no se www.medicinaatual.com.br

possa excluir influncia gentica, especula-se sobre a possvel participao da radiao ultravioleta para justificar incidncia to alta de LES, pois a cidade de Natal tem um alto ndice de exposio a ela. Quanto prevalncia, em estudos epidemiolgicos realizados nos Estados Unidos, ela varia de 14,6 a 50,8 casos por 100 mil habitantes. 7 - Em que faixa etria o lpus eritematoso sistmico (LES) mais freqente? Em estudo multicntrico realizado com a participao de diversos pases latino-americanos, com a incluso de 1.214 pacientes (Estudo GLADEL), foi encontrada mdia de idade de incio dos primeiros sintomas atribudos ao LES de 28 anos e mdia da idade do diagnstico da doena de 30 anos. Estes dados so similares aos descritos na maioria dos estudos brasileiros com grande casustica. Contudo, em alguns estudos realizados na Europa, a mdia de idade por ocasio do diagnstico foi mais alta, variando de 47 a 50 anos. Parece que o LES tem incio mais precoce em pacientes de cor no branca. 8 - Quais so as outras caractersticas demogrficas do lpus eritematoso sistmico (LES)? O LES tem distribuio universal. Acometendo indivduos de ambos os sexos e de qualquer raa ou cor, entretanto, em estudos norte-americanos, sua prevalncia 3 a 4 vezes maior em mulheres negras que brancas. Quanto ao sexo, o LES , de modo geral, mais prevalente na mulher, acometendo 10 a 12 mulheres para cada homem. O predomnio no sexo feminino ocorre em todas as faixas etrias, mas menos marcante nas crianas e nos idosos. 9 - Por que o lpus eritematoso sistmico (LES) incide preferencialmente em mulheres? As doenas auto-imunes, em geral, acometem mais mulheres do que homens. A anlise da incidncia do LES nas diferentes faixas etrias em ambos os sexos mostra claramente que a doena incide principalmente nas mulheres em que h maiores nveis de hormnios femininos, entre os 15 e 45-50 anos de idade. Aumento da atividade da doena durante a gravidez e os relatos de casos de LES aps uso de plulas anticoncepcionais base de estrgenos so algumas das evidncias da participao de estrgenos nesta doena. Estudos com dosagens hormonais demonstraram nveis significativamente maiores de 16-hidroxiestrona e estriol em mulheres com LES do que em controles saudveis. Nveis mais baixos de andrgenos tambm foram relatados em mulheres com LES, principalmente em fase ativa da doena. Alm disso, estudos experimentais em F1 (NZB X NZW) com castrao das fmeas mostraram que o desenvolvimento da doena auto-imune era postergada e a sobrevida aumentada, demonstrando ntida influncia dos hormnios femininos como facilitadores da resposta autoimune neste modelo animal. 10 - Quais as manifestaes clnicas mais freqentes do lpus eritematoso sistmico (LES)? O LES uma doena crnica, que evolui com perodos de atividade e perodos variados em que os pacientes ficam assintomticos ou pouco sintomticos. O comprometimento de diversos rgos ou sistemas pode ocorrer de forma simultnea ou seqencial. Os comprometimentos mais freqentemente observados em pacientes com LES so: cutneo: leso em vespertlio, fotossensibilidade; lpus cutneo subagudo ou leso discide; articular: artralgia ou artrite; de serosas: pericardite ou pleurite; hematolgico: leucopenia ou linfopenia; alteraes do sedimento urinrio, que podem ocorrer em mais de 50% dos pacientes, ao longo da evoluo da doena.

As queixas constitucionais como adinamia, mal-estar, fadiga, perda de peso e/ou febre tambm so freqentemente observadas na fase ativa da doena. A febre pode ser baixa e contnua ou alta, em picos, e deve ser diferenciada de infeco intercorrente. A fadiga uma queixa muito freqente e inespecfica. A coexistncia de fibromialgia deve ser lembrada em pacientes com fadiga e dor difusa, que no apresente outros sinais ou sintomas, nem alteraes laboratoriais sugestivos de doena ativa. A perda de peso em pacientes com LES ativo geralmente leve, www.medicinaatual.com.br

contudo, alguns casos de acentuado emagrecimento foram descritos, denominado caquexia lpica. 11 - Como se faz o diagnstico de lpus eritematoso sistmico (LES)? Sem manifestao clnica patognomnica ou teste laboratorial sensvel e especfico, o diagnstico de LES dificultado pelo pleiomorfismo de suas manifestaes. Deve-se suspeitar deste diagnstico em pacientes com manifestaes caractersticas como leses cutneas tpicas ou que apresentem comprometimento de mltiplos rgos ou com queixas gerais, sem causa aparente. Mundialmente, utilizam-se os critrios propostos pelo American College of Rheumatology (ACR) para a classificao do LES, modificado em 1982 e 1997. A presena de 4 ou mais desses critrios tem sensibilidade e especificidade de 96% para o diagnstico. Estes critrios so utilizados principalmente em estudos clnicos e, embora muitas vezes ajudem a fazer o diagnstico, na prtica clnica, algumas vezes, se faz o diagnstico em pacientes que no preenchem os 4 critrios, desde que apresentem exames subsidirios especficos, na presena de manifestaes sugestivas desta doena. De qualquer forma, como esta uma situao mais rara, habitualmente utilizam-se os critrios de classificao de LES tambm para o diagnstico, o que de ajuda, principalmente se o mdico no tiver grande experincia com a doena. Os critrios utilizados pelo ACR so: 1. Leso discide: placas eritematosas sobrelevadas, escamosas. Rolha folicular e cicatriz atrfica podem ocorrer em leso mais antiga. 2. Eritema malar: eritema malar fixo, plano ou sobrelevado. 3. Artrite no-erosiva: evidenciada por dor, edema ou derrame articular em duas ou mais articulaes. 4. Fotossensibilidade: erupo cutnea como reao exposio solar, contada pelo paciente ou observada pelo mdico. 5. lcera de mucosa oral ou nasal: lcera em regio oral ou nasofarngea observado por mdico. 6. Pericardite ou pleurite: pleurite caracterizada por histria convincente de dor pleurtica ou atrito observado pelo mdico ou evidncia de derrame pleural; pericardite documentada por ECG, atrito ou evidncia de derrame pericrdico. 7. Comprometimento neurolgico: psicose ou convulso na ausncia de outra causa. 8. Comprometimento renal: proteinria maior que 0,5 g/24h ou maior que 3+ ou cilindrria anormal. 9. Comprometimento hematolgico: anemia hemoltica, leucopenia (<4.000 clulas/mm3), linfopenia (<1.500 linfcitos/mm3) e/ou plaquetopenia (<100.000 mm3). A leucopenia e a linfopenia devem ser observadas em mais de duas ocasies e a plaquetopenia deve ocorrer na ausncia de drogas que possam caus-la. 10. Anticorpo antinuclear positivo: qualquer padro, em ttulo considerado anormal para o mtodo, na ausncia de drogas que induzem lpus. 11. Presena de anticorpo anti-Sm ou anti-DNA nativo ou anticorpos antifosfolipdeos (anticardiolipina IgG ou IgM, anticoagulante lpico ou reao falso positiva para sfilis por pelo menos 6 meses). 12 - Quais as caractersticas do comprometimento articular no lpus eritematoso sistmico (LES)? A atrite de pequenas articulaes das mos, dos punhos e dos joelhos freqentemente simtrica, costuma ter carter intermitente e relatada em 60-70% dos pacientes ao longo da evoluo da doena. Em 10% a 15% dos casos, a artrite pode ter evoluo crnica, mas, caracteristicamente, no cursa com eroses sseas. O comprometimento de tecidos periarticulares pode causar deformidades articulares, que quando reversveis so denominadas artropatia de Jaccoud. Alguns pacientes desenvolvem artropatia erosiva, com fator reumatide positivo, sendo classificados como sndrome de superposio entre LES e artrite reumatide, denominada Rhupus, por alguns autores.

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Queixas articulares, principalmente em ombros, quadril e joelhos, tambm podem ser causadas por necrose ssea avascular, encontrada em cerca de 10% a 22% dos casos e que geralmente ocorre em mltiplos stios e est associada atividade da doena e ao uso de corticosterides em altas doses no ano anterior ao do diagnstico de osteonecrose. 13 - Que tipo de comprometimento cutneo o lpus eritematoso sistmico (LES) pode causar? Leses cutneas ocorrem em cerca de 80% dos pacientes com LES, ao longo da evoluo da doena. Leso em asa de borboleta ou vespertlio (50-60%) caracterizada por ter incio agudo, ser eritematosa, com localizao em regies malares e dorso do nariz. Outras leses agudas so as leses eritmato-maculares, papulares ou maculopapulares, e as leses bolhosas, tambm de localizao preferencial em reas expostas ao sol. As leses do tipo lpus cutneo subagudo so ppulas eritematosas ou pequenas placas, de aspecto anular ou policclico, lembrando eritema anular centrfugo ou as leses da psorase. Ocorrem principalmente nas reas expostas ao sol. As leses crnicas (discides) costumam iniciar como ppulas ou placas eritematosas, que evoluem tornando-se espessadas e aderidas, com hipopigmentao central. Com a progresso da leso, ocorre formao de rolha folicular, com cicatriz e atrofia central, acompanhadas de alteraes discrmicas Elas se localizam preferencialmente em reas expostas ao sol como a face, regio do decote, dorso e membros superiores. A fotossensibilidade tem ocorrncia variada (40-60%) e muito freqente no Brasil. Outras leses cutneas podem ocorrer no LES, mas no so especficas da doena, tm menor freqncia e incluem: leses do tipo bolhosas, urticariformes, leses perniticas, leses de mucosas e vasculticas. 14 - Quais os tipos histopatolgicos da nefrite lpica? O envolvimento renal caracterizado, segundo os critrios do American College of Rheumatology, pela presena de proteinria acima de 0,5 g/24 horas e/ou cilindrria anormal. Alterao do sedimento urinrio e/ou proteinria ocorre em cerca de 50% dos pacientes, ao longo da evoluo da doena. Estima-se que cerca de 10% dos pacientes com glomerulonefrite proliferativa evoluam com insuficincia renal terminal aps 5 anos, mesmo com tratamento adequado. Pior prognstico observado nas glomerulonefrites com componente proliferativo. A nefrite lpica classificada, segundo critrios da Organizao Mundial da Sade de 1982, em: tipo I:normal tipo II: glomerulonefrite mesangial o com depsito mesangial o com hipercelularidade mesangial tipo III: glomerulonefrite proliferativa focal ou segmentar tipo IV: glomerulonefrite proliferativa difusa tipo V: glomerulonefrite membranosa

Alm do tipo histolgico, importante saber se a leso renal ativa, portanto, passvel de tratamento, ou crnica e irreversvel: ndices de atividade: o hipercelularidade endocapilar o infiltrado leucocitrio o necrose fibrinide/cariorrex o crescentes celulares o depsito hialino subendotelial o infiltrado intersticial ndices de cronicidade o esclerose glomerular o crescente fibrosa o fibrose intersticial www.medicinaatual.com.br

atrofia tubular

Cada varivel recebe escore zero (ausente) a 3, sendo que crescente celular e necrose/cariorrex so pontuadas em dobro. Dessa maneira, o escore mximo de atividade 24 e o mximo de cronicidade 12. A hipertenso arterial uma complicao freqente, sendo encontrada em cerca de 40% dos pacientes. 15 - Quais so os fatores associados a pior prognstico renal na nefrite lpica? Os fatores associados a pior prognstico renal na nefrite lpica so a presena de sndrome nefrtica, alto ndice de cronicidade, hipocomplementemia, classe IV, anemia e hipertenso arterial. Cor negra e idade menor que 20 anos por ocasio do diagnstico so descritos por alguns autores, mas no h consenso sobre associao deles com pior prognstico renal. 16 - Quais alteraes clnicas ou laboratoriais so indicativas de pior prognstico em pacientes com nefropatia lpica? Os trabalhos mostram que pacientes de cor negra, ou mestios, tm pior prognstico do que pacientes de cor branca, sugerindo possvel influncia gentica. Entretanto, tambm foi demonstrado que baixo nvel scio-econmico e de escolaridade estava associado a pior prognstico da nefrite lpica, assim como o sexo masculino e idade mais jovem ao incio do comprometimento renal. Outros preditores de pior prognstico em pacientes com nefrite lpica incluem: Aumento de creatinina Sndrome nefrtica Hipertenso arterial persistente Hematcrito baixo Hipocomplementemia No remisso do quadro de nefrite aps o primeiro ano de tratamento

17 - Quais so as manifestaes hematolgicas que podem ocorrer em pacientes com lpus eritematoso sistmico (LES)? A maioria dos casos de anemia no LES do tipo normocrmica e normoctica, sendo atribuda doena crnica e atividade inflamatria da doena. Em menos de 15% dos casos a anemia do tipo hemoltica auto-imune, podendo ser mais grave. Leucopenia e linfopenia so referidas em mais de 50% dos casos, ao longo da evoluo da doena. Plaquetopenia grave, com menos de 30 mil plaquetas/mm3 ocorre em menos de 10% dos casos. As plaquetopenias crnicas podem ser decorrentes da presena de anticorpos antifosfolpides e, geralmente, no costumam causar sangramento. Muito raramente, pancitopenia pode ocorrer por aplasia medular devido a mecanismos imunolgicos. Devemos lembrar que pancitopenia tambm pode ser devida aos efeitos colaterais de drogas ou a infeco viral intercorrente. 18 - Quais as possveis manifestaes decorrentes do envolvimento do sistema nervoso central em pacientes com lpus eritematoso sistmico (LES)? O envolvimento do sistema nervoso central no lpus bastante pleiomrfico e ocorre em 24% a 59% dos casos. A grande variabilidade na porcentagem destas manifestaes deve-se a diferentes mtodos empregados para sua identificao. Por exemplo, a disfuno cognitiva leve referida em mais de 70% quando se aplicam questionrios mais sensveis. A cefalia pode ter diversas etiologias e para ser considerada causada pelo LES deve ser intensa, no responsiva a analgsicos de ao central e melhorar aps corticoterapia. O Colgio Americano de Reumatologia classificou o comprometimento do sistema nervoso central devido ao LES em: estado confusional agudo, disfuno cognitiva, psicose, distrbios do humor, distrbios da ansiedade, cefalia, doena cerebrovascular, mielopatia, distrbios do movimento, sndromes desmielinizantes, convulses e meningite assptica. www.medicinaatual.com.br

Para que o envolvimento neurolgico, sobretudo do sistema nervoso central, seja atribudo ao LES, deve-se excluir outras causas como o distrbio metablico ou hidroeletroltico, efeito colateral de drogas e infeces.

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19 - Que tipo de comprometimento do sistema nervoso perifrico o lpus eritematoso sistmico (LES) pode causar? O LES pode causar neuropatia cranial, polineuropatia, plexopatia, mononeuropatia simples ou mltipla, polirradiculoneuropatia aguda inflamatria desmielinizante, distrbio autonmico e miastenia gravis. Dentre estes, a polineuropatia a manifestao mais freqente. 20 - Quais as manifestaes cardacas que o lpus eritematoso sistmico (LES) pode causar? Pacientes com LES podem apresentar pericardite, miocardite e endocardite. Mais raramente pode haver vasculite de coronrias. Lembramos tambm que pacientes com LES apresentam aterosclerose mais freqente e mais precoce do que a populao geral. A pericardite a manifestao mais comum, ocorrendo em cerca de 50% dos casos, ao longo da evoluo da doena, mas pode ser assintomtica em muitos casos. Muito raramente causa derrame pericrdico e tamponamento (<1%). A miocardite uma das manifestaes mais graves no LES e se apresenta por taquicardia, distrbios de conduo, dispnia e aumento de rea cardaca, mas pode ser subclnica em muitos casos. Alteraes valvares por espessamento de folhetos e a presena de vegetaes verrucosas (endocardite de Libman-Sacks) esto associadas presena de anticorpos antifosfolipdios e, raramente, podem levar disfuno valvar. Doena arterial coronariana acomete mulheres com LES mais precocemente que mulheres da populao geral. O risco de doena arterial coronria chega a ser 50 vezes maior em mulheres com LES, na faixa dos 35 a 44 anos de idade, segundo um estudo norte-americano. 21 - Com relao ao comprometimento pulmonar, o que o lpus eritematoso sistmico (LES) pode causar? As manifestaes pulmonares do LES podem ser agudas ou crnicas. A pleurite a mais comum de todas, ocorrendo em 30% a 60% dos casos e pode manifestar-se por dor torcica, atrito pleural e at derrame pleural, que geralmente de pequeno volume, mas que pode ser muito grande, necessitando drenagem. As manifestaes pulmonares agudas mais graves so a pneumonite e a sndrome de hemorragia alveolar. Na pneumonite aguda, o paciente apresenta tosse, dispnia, febre e, ocasionalmente, hemoptise, alm de infiltrado ou condensao pulmonar radiografia, o que torna difcil o diagnstico diferencial com pneumonia bacteriana. A sndrome de hemorragia alveolar, secundria a capilarite pulmonar, evolui com hemoptise e dispnia, at insuficincia respiratria e geralmente fatal, caso no seja tratada agressiva e precocemente. Felizmente esta ltima manifestao bastante rara. A pneumopatia crnica com fibrose pulmonar apresenta evoluo indolente e manifesta-se por dispnia progressiva e tosse. A sndrome do pulmo encolhido secundria diminuio de volumes pulmonares, sem alterao de parnquima e geralmente no apresenta sintomas. A embolia pulmonar geralmente est associada presena de anticorpos antifosfolipdios, mas a hipertenso pulmonar pode ocorrer independente do histrico de embolia pulmonar. 22 - O lpus eritematoso sistmico (LES) pode comprometer rgos abdominais? O comprometimento abdominal pode ocorrer em raros casos, devido a vasculite, causando pancreatite, vasculite mesentrica ou isquemia intestinal. Hepatomegalia descrita em 10% a 30% e esplenomegalia em 20% dos pacientes com a doena em atividade. Inflamao aguda do peritnio pode causar dor abdominal e ascite assptica, podendo muito raramente evoluir com peritonite crnica. As queixas de epigastralgia em pacientes com LES so devidas, mais freqentemente, gastrite medicamentosa. www.medicinaatual.com.br

23 - O lpus eritematoso sistmico (LES) pode causar comprometimento ganglionar? Aumento de linfonodos pode ser encontrado em cerca de 40% dos pacientes com LES em atividade. Geralmente h acometimento de mltiplos gnglios, com linfoadenomegalia discreta, indolor e no-aderente, ocorrendo em regio cervical ou axilar. Eventualmente, pode ocorrer adenomegalia importante, podendo cursar com necrose inflamatria central no-caseosa. A bipsia impositiva nestes casos, para se fazer o diagnstico diferencial com causas infecciosas como tuberculose ganglionar, com doena linfoproliferativas e com sarcoidose. 24 - Qual comprometimento vascular pode ser encontrado em pacientes com lpus eritematoso sistmico (LES)? O fenmeno de Raynaud referido em 20% a 40% dos casos e geralmente ocorre na fase ativa da doena. Geralmente ocorre em extremidades, sobretudo nas mos e ps. Processo inflamatrio acometendo a parede arterial (vasculite) em pacientes com LES costuma ocorrer em capilares, arterolas e artrias de pequeno calibre, afetando sobretudo mucosa oral ou nasal e polpas digitais. Vasculite acometendo artrias de mdio calibre podem ocorrer mais raramente e ocasionam lceras isqumicas, necrose digital ou isquemia visceral. Lembramos que as isquemias cutneas ou viscerais tambm podem ser decorrentes de fenmenos tromboemblicos, devidos a anticorpos antifosfolpides, na ausncia de inflamao vascular. A vasculite de coronrias uma ocorrncia muito rara. Na maioria dos pacientes com LES e coronariopatia isqumica, a leso coronria deve-se aterosclerose, mesmo em indivduos jovens. 25 - Quais exames subsidirios devem ser solicitados em paciente com suspeita de lpus eritematoso sistmico (LES)? Alm dos exames imunolgicos, como anticorpo antinuclear, anticorpo antifosfolpides e dosagem de complemento, nos pacientes com suspeita clnica de LES, deve-se solicitar hemograma com contagem de plaquetas e exame de urina, pois os comprometimentos hematolgico e renal muitas vezes no causam alterao ao exame clnico, sendo diagnosticados com estes exames. Em avaliao de pacientes com LES em fase ativa da doena, alm destes exames, necessrio se fazer avaliao da funo renal e heptica. Nos pacientes com proteinria, interessante fazer sua quantificao, com a proteinria de 24 horas e dosagem de albumina srica. A velocidade de hemossedimentao, geralmente, est elevada em pacientes com processo inflamatrio sistmico, mas, um exame inespecfico e pode estar normal em pacientes com atividade restrita a determinados rgos. A protena C reativa geralmente est pouco elevada ou normal em pacientes com LES em atividade. Quando muito elevada, obriga-nos a procurar infeco intercorrente. Os exames de imagens e testes funcionais como eletrocardiograma, ecocardiograma, radiografia de trax, tomografia computadorizada, ressonncia nuclear magntica cerebral, eletroneuromiografia, exame do lquido cefalorraquidiano, e outros devem ser solicitados na suspeita de comprometimento dos rgos a serem examinados. 26 - Qual o valor de um exame de anticorpo antinuclear positivo? Anticorpo antinuclear (AAN) pesquisado por imunofluorescncia indireta, utilizando clulas HEp2 como substrato, positivo em cerca de 95% a 98% dos pacientes com LES em fase ativa da doena. Entretanto, este anticorpo no tem especificidade, podendo ser positivo em diferentes porcentagens em muitas outras doenas reumticas como a artrite reumatide, a sndrome de Sjogren, a doena mista do tecido conjuntivo e a esclerose sistmica progressiva. Alm disso, positivo em diversas outras doenas auto-imunes como na tiroidite de Hashimoto e na hepatite auto-imune e at em indivduos normais.

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Assim, anticorpos antinucleares somente devem ser valorizados na presena de manifestaes clnicas compatveis com LES. Em paciente com suspeita de LES, a negatividade do AAN pode ocorrer por trs razes: o exame est errado, a suspeita diagnstica est errada, portanto outros diagnsticos devem ser procurados, trata-se de um raro caso LES com AAN negativo (menos de 5% dos casos de LES).

27 - Anticorpos antinucleares podem ser positivos em indivduos assintomticos? Sim, AAN foram encontrados em indivduos assintomticos e aparentemente saudveis em cerca de 13%. Os padres de fluorescncia mais freqentemente encontrados nestas situaes foram o pontilhado fino denso e o pontilhado fino. Embora a maioria destas pessoas apresentasse ttulos de AAN considerados baixos (at 1/80), alguns indivduos assintomticos apresentaram ttulos bastante elevados de AAN com padro pontilhado fino denso, mostrando que este padro de AAN no tem especificidade e nem deve ser valorizado na ausncia de manifestaes clnicas compatveis com LES. 28 - Qual a diferena da pesquisa de anticorpo antinuclear por imunofluorescncia indireta e por ELISA? Qual mtodo melhor? Tradicionalmente a pesquisa de AAN feita por imunofluorescncia, mas o exame deve ser feito por examinador afeito tcnica e com experincia. A tcnica de ELISA tornou a pesquisa menos dependente do examinador, entretanto, para que se possa valorizar o resultado, necessrio que o substrato utilizado seja puro, livre de contaminaes. A tcnica de ELISA aumentou muito a sensibilidade, mas o teste perdeu em especificidade. 29 - Quais auto-anticorpos so considerados especficos do lpus eritematoso sistmico (LES)? Anticorpos anti-DNA nativo Pesquisado por imunofluorescncia indireta tendo como substrato a Crithidia luciliae, ou pela tcnica de FARR, considerado especfico para LES, entretanto sua sensibilidade baixa (50% a 60% em doena ativa). O uso de tcnica de enzimaimunoensaio (ELISA) tem maior sensibilidade, mas menor especificidade, pois depende do kit utilizado. Anticorpos antiDNAnativo so considerados um dos parmetros de atividade do LES. Anticorpos anti-Sm Pesquisados por imunodifuso dupla ou hemaglutinao tambm so considerados especficos do LES, mas sua sensibilidade de apenas 30%. A tcnica de ELISA tambm aumentou sua sensibilidade, mas diminuiu a especificidade. Anticorpo anti-p ribossomal e anti-PCNA Tambm so considerados especficos do LES, mas sua prevalncia muito baixa (menos de 10%). 30 - O que so anticorpos antinucleossomos e quais os seus valores? Nucleossomo uma estrutura que faz parte da cromatina do ncleo da clula, sendo composto por um segmento de DNA, envolvido por octmero de histonas. Anticorpos antinucleossomos tm sensibilidade de 86% e especificidade 95% para LES. Alguns estudos demonstraram que os nveis sricos de anticorpos antinucleossomos flutuam de acordo com a atividade da doena, especialmente em pacientes com nefrite lpica. Como eles so mais prevalentes que anticorpos anti-DNA nativo, tm se tornado um novo marcador imunolgico do LES, auxiliando no diagnstico e tambm na monitorao de atividade da doena. 31 - Qual o significado da hipocomplementemia em pacientes com lpus eritematoso sistmico (LES)? A dosagem do complemento srico pode auxiliar no monitoramento da atividade do LES. Em fases da atividade da doena, observa-se consumo do complemento e conseqente diminuio dos nveis de componentes da via clssica (p. ex. C2, C4) e da via alternativa (p. ex. C3), que se normalizam quando a doena entra em remisso. A dosagem do complemento tambm www.medicinaatual.com.br

auxilia na diferenciao entre atividade renal e pr-eclmpsia em gestante com LES, pois nesta ltima os nveis sricos de complemento so normais. Deficincia geneticamente determinada de componentes do complemento rara, mas uma das condies associadas a maior predisposio para o desenvolvimento de LES ou de uma sndrome lpus-smile. As deficincias de complemento mais freqentemente associadas ao LES so de C1q, de C2 e de C4. Esta condio deve ser suspeitada quando o paciente persistir com nveis baixos de apenas uma das fraes do complemento, apesar da doena estar em fase inativa. Embora deficincia de C1q seja muito rara, pacientes com esta deficincia de forma homozigtica tm chance de mais de 90% de desenvolver LES. 32 - Qual o tratamento para o lpus eritematoso sistmico (LES), de um modo geral? O tratamento do LES deve abordar orientaes gerais que inclui tambm a educao do paciente sobre a doena e sua evoluo. importante frisar que o tratamento adequado, na grande maioria dos casos, permite uma vida longa, produtiva e com boa qualidade. Um seguimento mdico peridico, com boa aderncia ao tratamento, muito importante para a evoluo da doena e seu prognstico. Orientaes gerais Proteo solar Evitar exposio solar, usar protetor solar com FPS maior que 15. Mais importante do que utilizar bloqueadores solar com alto fator de proteo o hbito de repassar o protetor, cuja ao no protege o paciente por mais do que trs ou quatro horas. Dieta Balanceada e rica em clcio, para preveno de osteoporose, dislipidemia e obesidade. Restrio calrica importante para pacientes com sobrepeso e principalmente quando em uso de altas doses de corticosterides. Nestes casos, a diminuio de ingesto de sal pode diminuir a reteno hdrica devido ao dos corticosterides. Atividade fsica Pode ser necessria sua restrio em pacientes na fase muito ativa da doena. Aps o controle da fase inflamatria, deve-se estimular atividade fsica regular, para melhorar o condicionamento cardiovascular, manter o trofismo muscular e prevenir a diminuio da massa ssea e o desenvolvimento de doenas cardiovasculares. Tabagismo Evitar ou eliminar o tabagismo. Tratamento adequado de hipertenso arterial Os inibidores da enzima conversora da angiotensina so os anti-hipertensivos de eleio, desde que no haja contra-indicao para seu uso. Glicemia Controle rigoroso da glicemia nos pacientes com hiperglicemia, para prevenir doena cardiovascular. Tratamento de dislipidemia Se as medidas dietticas e o exerccio no conseguirem controlar a dislipidemia, deve-se adicionar estatinas, mantendo nveis de LDL-c, se possvel, abaixo de 100 mg/dl. 33 - Quais as bases do tratamento medicamentoso no lpus eritematoso sistmico (LES)? O tratamento medicamentoso deve ser avaliado para cada paciente e depender dos rgos ou sistemas acometidos, assim como da gravidade desses acometimentos. A medicao dever ser orientada para o tratamento do comprometimento mais grave. muito importante o diagnstico diferencial ou de concomitncia de processo infeccioso. www.medicinaatual.com.br

H indicao de antimalricos a todos os pacientes com diagnstico de LES, desde que no haja contra-indicao, com a finalidade de reduzir a atividade da doena e a necessidade de corticosteride (efeito poupador de corticoesterides). Trabalhos mostram tambm um efeito adicional benfico dos antimalricos no controle da dislipidemia (o uso concomitante de antimalrico diminui a hipercolesterolemia que costuma ocorrer com o uso de corticoesterides), alm da ao antiagregante plaquetria que pode ser mais relevante em pacientes com anticorpos antifosfolpides positivos, que apresentam maior tendncia hipercoagulabilidade. 34 - Qual o tratamento para as leses cutneas do lpus eritematoso sistmico (LES)? Leses cutneas localizadas podem ser tratadas com corticosteroides tpicos associados aos antimalricos (4 mg/kg/dia de difosfato de cloroquina ou 6 mg/kg/dia de hidroxicloroquina). Deve-se evitar corticosterides fluorados em face, devido possibilidade de atrofia cutnea. Como a retinopatia pela hidroxicloroquina menos freqente do que com a cloroquina, esta a medicao preferencial. Entretanto, a cloroquina tem menor custo, razo pela qual continua sendo muito utilizada em nosso meio. Infiltraes com corticosterides podem ser feitas quando as leses forem pouco extensas e no disseminadas. Nas leses muito exuberantes, ou quando no houver resposta aos antimalricos, utiliza-se prednisona em doses menores que 0,5 mg/kg/dia. Nos pacientes com leses cutneas refratrias a essa teraputica, podem ser utilizados o metotrexato (10 a 15 mg/semana), azatioprina (1-2 mg/kg/dia) ou talidomida (100-200 mg/dia, permitida somente em pacientes sem qualquer risco de gravidez). Outra opo para pacientes que no podem utilizar antimalricos a clofazimina na dose de 100 mg/dia. A dapsona (100 mg/dia) pode ser prescrita a pacientes com leses bolhosas devido ao lpus. O manejo destas drogas requer o conhecimento dos possveis efeitos colaterais e deve ser feito por mdico habituado ao seu uso. Evitar exposio luz ultravioleta e a utilizao de fotoprotetores so obrigatrios. 35 - Como tratar a artropatia do lpus? A artrite pode ser tratada com antiinflamatrios no-hormonais (AINH) ou inibidores especficos de COX-2, desde que no haja contra-indicao para seu uso. Evitar o uso desses medicamentos em pacientes com nefrite e hipertenso arterial ou com comprometimento da funo renal. Nos casos no-responsivos, pode-se utilizar prednisona em doses baixas (7,5 a 15 mg/dia). Em pacientes com artrite crnica ou artrite recidivante, deve-se utilizar antimalricos ou metotrexato, para poupar corticosterides. Nas monoartrites ou oligoartrites crnicas, a infiltrao intra-articular com triancinolona hexocetonida tem mostrado bons resultados. necessrio lembrar que o comprometimento articular em pacientes com LES pode ser causado por necrose ssea assptica ou infeco, situaes que necessitam de outras teraputicas. Embora a artrite do lpus no cause eroses, o comprometimento de ligamentos e cpsulas pode levar a deformidade e incapacidade importante em alguns pacientes. Frouxido ligamentar tambm pode estar associada ao uso de corticosterides. 36 - Qual o melhor tratamento para a nefrite lpica? Em pacientes com glomerulonefrite proliferativa lpica com comprometimento da funo renal, o tratamento com ciclofosfamida na forma de pulsoterapia ainda considerado a melhor opo teraputica. A imunossupresso deve ser mantida por tempo prolongado (pelo menos 1 ano aps controle do processo inflamatrio), pois o uso por tempo curto est associado a maior chance de recidiva. Em razo dos efeitos colaterais do uso crnico de ciclofosfamida, na ltima dcada h diversos estudos propondo induo de remisso da nefrite com ciclofosfamida e manuteno com drogas imunossupressoras menos agressivas, como a azatioprina ou o micofenolato mofetil.

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Pacientes cujo comprometimento renal no seja acompanhado de perda de funo renal e com maiores riscos de efeitos colaterais, sobretudo a infertilidade, podem, alternativamente, serem tratados desde o incio com micofenolato mofetil na dose de 2 a 3 g/dia. O tratamento destes casos deve ser feito por especialista, habituado ao uso destas drogas e ao tratamento de pacientes com nefrite lpica, pois mesmo tratados adequadamente 10% a 15% destes pacientes evoluem com perda definitiva da funo renal. 37 - Quando se deve encaminhar pacientes com lpus eritematoso sistmico para o reumatologista? Pacientes com LES com manifestaes mais leves podem ser tratados por clnicos gerais ou por outros especialistas. Pacientes com comprometimento mais grave de determinado rgo ou sistema pode ser tratado pelo especialista da rea, mas recomendvel que tambm seja acompanhado pelo reumatologista, que tem melhor noo das possveis complicaes que podem surgir, assim como dos efeitos colaterais das drogas necessrias para o manejo da doena. O ideal seria que o reumatologista seguisse estes pacientes e contasse com a colaborao de outros especialistas medida que forem surgindo comprometimentos mais graves e que venha a necessitar de avaliao ou tratamento especfico. 38 - Por que a gestao em pacientes com lpus eritematoso sistmico (LES) deve ser considerada de alto risco? A gravidez em pacientes com LES deve ser considerada de alto risco pela possibilidade de atividade da doena durante a gestao ou o puerprio, sobretudo se engravidar com a doena em atividade. A gestao de pacientes com LES requer seguimento por profissionais (reumatologistas e obstetras) habituados a tratar esses casos. A gravidez deve ser contra-indicada em pacientes com doena sistmica ativa, perda da funo renal (creatinina > 1,5 mg/dl), hipertenso arterial grave, insuficincia cardaca ou pulmonar ou comprometimento neurolgico grave. Pacientes com comprometimento renal prvio ou com anticorpos antifosfolpides tm risco aumentado de desenvolver doena hipertensiva da gravidez e pacientes com anticorpos anti-Ro/SS-A tm maior risco de terem filhos com lpus neonatal. Pacientes com anticorpos antifosfolpides podem ter abortamentos, retardo do crescimento fetal e bito intrauterino, devido a menor fluxo sangneo para o feto em conseqncia de trombose ou espasmo de vasos placentrios. Feto de baixo peso e prematuridade ocorrem na maioria dos casos de gravidez em mulheres com LES, portanto, um adequado atendimento neonatal fundamental para o bom prognstico dos recm-nascidos. 39 - Que mtodos anticoncepcionais so mais indicados para pacientes com lpus eritematoso sistmico (LES)? O mtodo mais indicado o de barreira, mas este requer colaborao do parceiro. Para evitar o uso de anticoncepcionais base de estrgenos, recomenda-se os anticoncepcionais base de progestgenos. O dispositivo intra-uterino est contra-indicado em pacientes com plaquetopenia e em uso de altas doses de corticoesteroides e/ou de imunossupressores, devido ao risco de sangramento e de infeco. 40 - Pacientes com lpus eritematoso sistmico (LES) podem fazer reposio hormonal? Recentemente, foi publicado estudo controlado com seguimento de um ano, comparando mulheres com LES com e sem reposio hormonal com estrgeno e progesterona. Neste estudo, no foi encontrada diferena significante no nmero de atividade grave da doena entre os dois grupos. Entretanto, o nmero de atividade leve e moderada foi significativamente maior no grupo com terapia de reposio hormonal (TRH). Embora pacientes com anticorpos antifosfolpidies tenham sido excludos do estudo, foi observado um bito, um acidente vascular enceflico e 3 episdios trombticos no grupo com TRH e apenas um caso de tromboembolismo no grupo controle. Em concluso, a TRH pode ser prescrita para pacientes com LES controlado e que tenha benefcio a ela. No deve ser prescrita para pacientes com anticorpos antifosfolpides. www.medicinaatual.com.br

41 - Quais os efeitos colaterais do uso crnico de corticosterides em pacientes com lpus eritematoso sistmico (LES) e como minimizar estes efeitos? O uso crnico de corticosterides causa muitos efeitos colaterais, que dependem da dose e da potncia da substncia utilizada, da existncia de co-morbidades e da resposta de cada pacientes. Os principais so: estticos: aumento de peso, estrias, aumento centrpeto de gordura, fcies em lua cheia, atrofia cutnea e fragilidade capilar; metablicos: hiperglicemia, dislipidemia, reteno de sdio e perda de potssio e mais raramente hipocalcemia; sseo: osteopenia e osteoporose, aumento do risco de necrose ssea avascular, aumento da fragilidade ligamentar e capsular; infeco: aumento de risco de infeces; muscular: miopatia por atrofia de fibras do tipo II; neurolgico: labilidade emocional, ansiedade, tremor de extremidades e psicose por corticide; ocular: catarata sub-capsular, aumento da presso ocular; reteno de lquido e hipertenso arterial; cardaco: aumento do risco de desenvolver doena aterosclertica.

42 - Como minimizar os efeitos colaterais do uso crnico de corticosterides em pacientes com lpus eritematoso sistmico (LES)? Para minimizar estes efeitos recomenda-se: Dieta hipossdica, com baixo teor de gordura e hipocalrica, quando indicada. Estimular atividade fsica regular. Reposio de potssio. Controle da dislipidemia com drogas hipolipemiantes, principalmente as estatinas, quando indicado. Clcio e vitamina D, desde que no haja contra-indicao para seu uso. Controle rigoroso de todos os fatores de risco tradicionalmente associado s doenas coronrias. Controle oftalmolgico peridico. Controle de densitometria ssea, para tratamento com bisfosfonatos, caso seja constatado osteopenia em paciente usurio crnica de prednisona em dose maior ou igual a 7,5 mg ao dia.

43 - Quais os principais efeitos colaterais dos imunossupressores mais freqentemente usados em pacientes com lpus eritematoso sistmico (LES)? Os imunussupressores, de modo geral, aumentam o risco de infeces e a maioria causa toxicidade medular. A ciclosporina o nico imunossupressor que no est associado a toxicidade medular, mas pode causar nefrotoxicidade, com aumento dos nveis de creatinina, aumento de presso arterial, hipertricose e hipertrofia gengival. A ciclofosfamida est associada a risco aumentado de infertilidade e esterilidade devido insuficincia gonadal e a risco de desenvolver cistite hemorrgica, cncer de bexiga e doena linfoproliferativa, sobretudo em pacientes com uso por tempo prolongado e em doses altas. Tambm pode causar queixa gastrintestinal no dia da aplicao e nos dias subseqentes aplicao endovenosa. Mais raramente pode ocorrer mucosite e diarria O risco de insuficincia ovariana est associado dose e idade da pacientes por ocasio do uso de ciclofosfamida. Alteraes da espermatognese so independentes da idade do paciente. A azatioprina pode causar mielotoxicidade, freqentemente evidenciada por leucopenia, intolerncia gastrintestinal, reao alrgica, hepatotoxicidade e mais raramente pancreatite em pacientes com LES. O uso concomitante de alopurinol diminui seu metabolismo, aumentando muito a toxicidade da azatioprina.

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O uso de imunossupressores deve ser realizado por mdicos afeitos ao manejo do mesmo, conhecedor dos possveis efeitos colaterais e das condutas para reduzir estes riscos. 44 - Qual a conduta em paciente com sndrome antifosfolpide secundrio ao lpus eritematoso sistmico (LES)? Nos pacientes que apresentam apenas anticorpos antifosfolpides sem histrico de tromboses, orienta-se preveno primria de eventos trombticos com cido acetilsaliclico (100 mg/dia), associado a hidroxicloroquina. Outros fatores de risco para trombose, como fumo, imobilizao prolongada, uso de estrgenos, tambm devem ser evitados ou corrigidos neste grupo de pacientes. Pacientes que apresentaram trombose venosa, arterial e/ou microangiopatia trombtica devem receber anticoagulante oral por tempo prolongado, ajustando o RNI entre 2-3. Exceo feita para pacientes com acidente vascular cerebral isqumico, mas sem trombose venosa, nos quais indica-se o uso de cido acetilsaliclico (325 mg/dia) e tratamento de fatores de risco para doena cardiovascular (p. ex. hipertenso arterial, dislipidemia, tabagismo). Pacientes com LES e histrico de abortos de repetio, perda fetal ou parto prematuro por preclampsia ou eclampsia, com anticorpos antifosfolpides que engravidarem devem receber cido acetilsaliclico (100 mg/dia) e heparina no-fracionada (5.000 UI 12/12 horas) ou heparina de baixo peso molecular. Todavia, aquelas pacientes que j utilizam anticoagulante oral, devem mudar para heparina no fracionada (10.000 UI de 12/12 horas) ou heparina de baixo peso molecular em doses teraputicas, assim que o teste de gravidez for positivo, pois anticoagulante oral teratognico. 45 - Qual o prognstico e qual a sobrevida de pacientes com lpus eritematoso sistmico (LES)? O prognstico de pacientes com LES tem melhorado muito nas ltimas dcadas. Estudos publicados na dcada de 90 mostram sobrevida variando de 88% a 93% em 5 anos e 76% a 85% em 10 anos nos grandes centros de pases desenvolvidos. Em uma grande cidade canadense, a sobrevida de 20 anos chegou a 68%. Entretanto, neste mesmo perodo, estudos de sobrevida em 5 anos realizados na ndia e em Curaao mostraram sobrevida estimada em 77% e 56%, respectivamente, mostrando que a sobrevida depende muito da assistncia mdica oferecida a esses pacientes e/ou de fatores genticos. No Brasil, devido heterogeneidade do nvel de assistncia mdica oferecida populao, estima-se que a sobrevida tambm seja muito varivel. As causas de bito nos primeiros 5 anos de doena continuam sendo: atividade de doena, principalmente a renal e a neurolgica, e, sobretudo, as infeces intercorrentes. Mesmo em pacientes que falecem devido infeco, a atividade da doena pode ser um importante fator contribuinte para o bito e vice-versa. Em pacientes com mais tempo de doena, a aterosclerose vem se tornando importante causa de mortalidade, principalmente em pases desenvolvidos, mostrando a necessidade de controlar fatores tradicionalmente associados a risco de doena coronria, como a hipertenso arterial, diabetes mellitus, obesidade e dislipidemia, sobretudo LDL-c elevado e HDL baixo. Em estudo realizado no estado de So Paulo, analisando atestados de bitos dos ltimos 20 anos, em que constava LES como causa bsica de morte, observamos que 83% dos bitos ocorreram antes dos 50 anos de idade, mostrando que em nosso meio, infelizmente, esta doena continua causando bito principalmente em mulheres jovens. 46 - Leitura recomendada Treatment of proliferative lupus nephritis--a critical approach. Buhaescu I, Covic A, Deray G. Semin Arthritis Rheum 2007;36:224-237.

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The effect of moderate-dose corticosteroids in preventing severe flares in patients with serologically active, but clinically stable, systemic lupus erythematosus. Tseng, C-E, Buyon, JP, Kim, M, et al. Arthritis Rheum 2006; 54:3623-3631. New therapies for systemic lupus erythematosus. Goldblatt, F, Isenberg, DA. Clin Exp Immunol 2005; 140:205-211. Biomarkers for systemic lupus erythematosus: a review and perspective. Liu, CC, Manzi, S, Ahearn, JM. Curr Opin Rheumatol 2005; 17:543-552. Prolonged remission in systemic lupus erythematosus. Urowitz, MB, Feletar, M, Bruce, IN, et al. J Rheumatol 2005; 32:1467. Relationship between anti-double-stranded DNA antibodies and exacerbation of renal disease in patients with systemic lupus erythematosus. Linnik, MD, Hu, JZ, Heilbrunn, KR, et al. Arthritis Rheum 2005; 52:1129. Intravenous pulses of methylprednisolone for systemic lupus erythematosus. Badsha H, Edwards CJ. Semin Arthritis Rheum 2003;32:370-377. Gescuk, BD, Davis, JC Jr. Novel therapeutic agents for systemic lupus erythematosus. Curr Opin Rheumatol 2002; 14:515-522. Coronary artery disease in systemic lupus erythematosus: A review of the literature. Karrar A, Sequeira W, Block JA. Semin Arthritis Rheum 2001;30:436-443. New therapies for systemic lupus erythematosus. Strand, V. Rheum Dis Clin North Am 2000; 26:389-395. Antiphospholipid antibodies: basic immunology and assays. Schultz DR. Semin Arthritis Rheum 1997;26:724-739.

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