HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN

CETAK DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4 RANGKAP.

2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI : A.

DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS

BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,B.

C.

3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM 4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :

A.
B. C.

SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2 SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI

D.

INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI) E.

F.

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK) FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH DAFTAR RIWAYAT HIDUP SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

G. H. I. J. K. L.

IKATAN DINAS

PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

.........................., .................................. 2012 Kepada Yth. KEPALA KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA Up. PANITIA PENERIMAAN di Jakarta

Dengan hormat, Berdasarkan Surat Telegram Kapolri Nomor ST/729/IV/2012 Tanggal 4 Maret 2012 tentang Penerimaan Taruna Akpol T.A. 2012, saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/tanggal lahir Agama Pendidikan Alamat/Kode Pos : : : : : ........................................................................................... ........................................................................................... .......................................................Suku............................ ........................................................................................... ........................................................................................... ........................................................................................... ........................................................................................... ...........................................................................................

Pekerjaan

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Taruna Akpol T.A. 2012. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk : 1. Indonesia 2. Anggota Polri. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri. Hormat saya,
MATERAI 6.000,-

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Alamat : : : : DRS.H.A.Khafidh Moein, MM Temanggung / 19 Juni 1961 Pegawai Negeri Sipil Jalan Lintas Sumatera Km.3 Rt.19/08 Kelurahan Dusun Bangko

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Ayah Kandung. Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku. Nama Tempat/tgl lahir Alamat : : : Arief Adhi Prakoso Jambi / 27 Juli 1994 Jalan Lintas Sumatera Km.3 Rt.19/08 Kelurahan Dusun Bangko

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Lurah Dusun Bangko

Bangko, 01 Mei 2012 saya yang bertanda tangan

KHAIDIR RAMLI

ARIEF ADHI PRAKOSO

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/tgl lahir Suku Agama Alamat : : : : : Arief Adhi Prakoso Jambi / 27 Juli 1994 Jawa Islam Jalan Lintas Sumatera Km.3 Rt.19/08 Kelurahan Dusun Bangko

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Orang tua / wali

Bangko, 01 Mei 2012 yang menyatakan,

MATERAI 6.000,-

DRS.H.A.KHAFIDH MOEIN, MM

ARIEF ADHI PRAKOSO

Mengetahui Lurah Dusun Bangko

KHAIDIR RAMLI

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAMBI

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama Lengkap : Arief Adhi Prakoso Agama : Islam Kawin/Belum kawin : Belum Kawin Alamat : Jl. Lintas Sumatera KM.3 Rt.19/08 Kelurahan Dusun Bangko

Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Tempat Lahir : Jambi Tanggal Lahir : 27 Juli 1994 Suku : Jawa Tinggi Badan : 170 cm KECAKAPAN Berat badan : 54 kg Bahasa Menulis Rambut : Lurus ............................... ............................... Mata : Sipit ............................... ............................... Ciri lain : ............................... ............................... ............................... Golongan Darah :A ............................... ............................... Pendidikan Umum Kursus-kursus : SD : SDN 2/VI BANGKO II ........................................................................ SMP : SMPN 1 MERANGIN ........................................................................ SMA : SMAN 1 MERANGIN ........................................................................ PT/Akd : ............................... Prestasi: ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ... ........................................................................ ..................................................................... ........................................................................ Pengalaman kerja : ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................

KELUARGA Nama ayah kandung Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Alamat

1.

: : : :

DRS.H.A.Khafidh Moein, MM Temanggung / 19 Juni 1961 Pegawai Negeri Sipil Jalan Lintas Sumatera Km.3 Rt.19/08 Kelurahan Dusun Bangko

2. Nama ibu kandung Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Alamat

: : :

DRA.HJ. Emy Minarsih Pegawai Negeri Sipil Jalan Lintas Sumatera Km.3 Rt.19/08 Kelurahan Dusun Bangko

3. Nama ayah wali Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Alamat 4. Nama ibu wali Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Alamat 5.
No

: : :

: : :

Saudara
Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

Ekha Rini Muslikhati

22/1990 Kandung

Wiraswasta Jl. Kesehatan No.1 Bangko

6.
No

Saudara dari bapak

Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

7.
No

Saudara dari ibu

Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

Lain-lain : 1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) : a. Osis, Ketua Seksi Olahraga b. c. d.

2. Cabang olah raga yang aktif diikuti : a. Basket b. Futsal c. Sepak Bola d. 3. a. b. c. d. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan : a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarbenarnya. Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Lurah Dusun Bangko

Pas foto 4x6 (warna)

Tanda tangan

KHAIDIR RAMLI

ARIEF ADHI PRAKOSO

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH JAMBI

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Surat Telegram Kapolri Nomor ST/729/IV/2012 Tanggal 4 Maret 2012 tentang Penerimaan Taruna Akpol T.A. 2012. Yang bertanda-tangan dibawah ini: I. Nama : Arief Adhi Prakoso Tempat/Tanggal Lahir : Jambi / 27 Juli 1994 Pendidikan : SMA Alamat : Jalan Lintas Sumatera Km.3 Rt.19/08 Kel. Dusun Bangko selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan
II.

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAMBI Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1 PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA. Pasal 2 PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Perwira Polri.

/ Pasal ........ Pasal 3 PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama

menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut. Pasal 4 PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI Pasal 5 PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama. Pasal 6 PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Pasal 7 Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di Jambi, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAMBI

PIHAK PERTAMA

MATERAI 6.000,...................................................................

ARIEF ADHI PRAKOSO

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. b. c. d. e.

Nama : Tempat/tgl lahir Agama : Pendidikan : Alamat :

Arief Adhi Prakoso : Jambi / 27 Juli 1994 Islam SMA Jalan Lintas Sumatera Km.3 Rt.19/08 Kel. Dusun Bangko

MENYATAKAN 2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta. 3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri. 4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Lurah Dusun Bangko

Bangko, 01 Mei 2012 calon

MATERAI 6.000,-

KHAIDIR RAMLI Camat ................................

ARIEF ADHI PRAKOSO

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH JAMBI

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat/tgl lahir : Pekerjaan : Alamat : selaku orang tua/wali dari : Nama No Ujian Tempat/tgl lahir Pendidikan Alamat : : : : : Arief Adhi Prakoso Jambi / 27 Juli 1994 SMA Jalan Lintas Sumatera Km.3 Rt.19/08 Kel. Dusun Bangko DRS.H.A.Khafidh Moein, MM Temanggung / 19 Juni 1961 Pegawai Negeri Sipil Jalan Lintas Sumatera Km.3 Rt.19/08 Kel. Dusun Bangko

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Ayah Kandung Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut : 1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri. 2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan. 3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri. 4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk : a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. b. Dikeluarkan dari pendidikan anggota Polri Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Calon siswa
MATERAI 6.000,-

Bangko, 01 Mei 2012 yang membuat pernyataan, Orang tua wali

ARIEF ADHI PRAKOSO

DRS.H.A.KHAFIDH MOEIN, MM