Tutoria 1 mod 3 7etapa 1. Compreender e explicar a anatomofisiologia do sistema respiratrio.

2. Como se caracteriza a pneumonia quanto , epidemiologia, fisiopatologia, manifestaes clnicas, diagnstico e tratamento?

Definio: a inflamao do parnquima pulmonar distal aos bronquolos. Na prtica o termo pneumonia empregado para designar a inflamao aguda do parnquima pulmonar, que possui interpretao radiolgica e tem origem em uma agente infeccioso.

Classificao: -Pneumonia da comunidade: a pneumonia adquirida fora do ambiente hospitalar ou que surge nas primeiras 48horas aps a admisso no hospital.

-Pneumonia hospitalar: a pneumonia adquirida aps 72horas de internao ou aps alta hospitalar e que pode estar relacionada com a internao ou procedimentos hospitalares. Tipos de Pneumonia: Pneumonia comunitria A pneumonia comunitria ocorre fora de hospital e outras unidade de sade. A maioria das pessoas adquire pneumonia comunitria ao respirar germes que vivem na boca, nariz ou garganta. Pneumonia comunitria o tipo mais comum. Pneumonia hospitalar Algumas pessoas pegam pneumonia durante a permanncia em hospital para tratamento de outra doena. Isso chamado pneumonia hospitalar. A pessoa tem maior risco de contrair pneumonia hospitalar se estiver com respirao artificial atravs de mquina de ventilao. Pneumonia por aspirao A pneumonia por aspirao ocorre quando a pessoa acidentalmente inala da boca para os pulmes alimento, bebida, vmito ou saliva. Isso geralmente acontece quando algo pertusa o reflexo normal do reflexo da glote, como leso cerebral, problema para engolir, ou uso excessivo de lcool ou drogas. Pneumonia por aspirao pode ocasionar a formao de pus em uma cavidade no pulmo. Isso chamado abscesso pulmonar. Pneumonia atpica Vrios tipos de bactrias - Legionella pneumophila, mycoplasma pneumonia, e Chlamydophila pneumoniae - podem causar esse tipo de pneumonia comunitria. Pneumonia atpica passada de pessoa para pessoa.

Etiologia da Comunidade: -Primeiro ms: E.Coli; Estreptococos Agalactae; Estreptococo do Grupo B; Listeria; Adenovirus.

-Crianas: Streptococos Pneumoniae; Vrus Sincicial respiratrio; Mycoplasma Pneumoniae.

-Adultos: Esteptococos Pneumoniae (pneumococo); Mycoplasma; Legionella.

-Idosos: Pneumococo; H.Influenzae; Estafilococo.

Pneumonia adquirida na comunidade

Fisiopatologia: A pneumonia resulta da proliferao dos patgenos microbianos nos espaos alveolares e consiste na resposta do hospedeiro a estes agentes patognicos. Os microrganismos chegam as vias respiratrias inferiores por varias maneiras. A mais comum a aspirao das secrees orofarngeas. Os fatores mecnicos so extremamente importantes defesa do hospedeiro. Os plos e os turbinados das narinas retm as partculas inaladas maiores antes que elas possam chegar s vias respiratrias inferiores e a arquitetura ramificada da rvore traquibrnquica retm partculas no revestimento das passagens areas, onde a atividade mucociliar e os fatores antibacterianos locais eliminam ou destroem os patogenos potenciais. O reflexo de engasgo e o mecanismo da tosse conferem proteo essencial contra aspirao. Alm disso, a flora normal aderida as clulas da mucosa da orofaringe impede que as bactrias patognicas se liguem e desta forma reduz o risco de pneumonia causada por estes microrganismos mais patognicos. Quando essas barreiras so superadas ou quando os microrganismos so suficientemente pequenos para serem inalados at os alvolos, os macrfagos alveolares residentes so extremamente eficientes na eliminao e destruio dos patogenos. Os macrfagos so auxiliados por protenas locais (protenas A e D do surfactante) com propriedades intrnsecas de opsonizao ou atividade antibacteriana ou antiviral. Depois de serem fagocitados so eliminados pelo sistema elevatrio mucociliar ou pelos vasos linfticos e no causam mais risco de infeco. A pneumonia evidencia-se apenas quando a capacidade de os macrfagos alveolares ingerirem ou destrurem os microrganismos suplantada. Nessa condio, os macrfagos alveolares ativam a resposta inflamatria para reforar as defesas das vias respiratrias inferiores. A resposta inflamatria do hospedeiro desencadeia a sndrome clinica da pneumonia.

Barreiras naturais de defesa: Plos, turbinados das narinas, arquitetura ramificada da arvore traquibronquica, ativao da atividade mucociliar + fatores antibacterianos locais, reflexo de engasgo, tosse, flora.

Bactria rompe as barreiras chegam aos alvolos macrfagos residentes e/ou

Com ajuda de protenas locais destroem e eliminam a bactria atravs do sistema elevatriomucociliar ou pelos vasos linfticos

no consegue destruir a bactria

ativao da resposta inflamatria

liberao de IL-1, TNF

liberao de mediadores inflamatrios

liberao de IL-8 + fator de estimulao de granulcitos

febre

acarreta no extravasamento alveolar capilar e hemoptise

estimula liberao dos neutrfilos

estertores hipxia dispnia

leucocitose perifrica e aumento da secreo purulenta

Manifestaes Clinicas: A possibilidade de pneumonia deve ser considerada em qualquer paciente com novos sintomas respiratrios, incluindo: -tosse; -Expectorao ou dispnia, particularmente quando estes sintomas so acompanhados de febre ou anormalidades, no exame fsico como roncos e estertores. Quando ocorre pleurite, pode ocorrer dor pleurtica e atrito pleural. Em pacientes idosos ou com imunidade alterada, as manifestaes iniciais costumam serem sutis, sintomas inespecficos, como perda de apetite, confuso mental, desidratao, agravamento das enfermidades crnicas, podem ser manifestaes iniciais da pneumonia.

Diferena das manifestaes clinicas causadas por bactria e vrus: Bactria Vrus Inicio sbito Inicio insidioso Dor torcica Tosse seca intensa Febre alta Mal estar Calafrios Cefalia, sudorese Tosse com expectorao Mal estar Cefalia, sudorese Diagnstico Evidencias radiolgicas mais pelo menos 2 sinais clnicos. Exame fsico: - estertores crepitantes ou subcreptantes; - diminuio do murmrio vesicular no local em que h acumulo de liquido; -Evidencia de consolidao com transmisso alterada dos murmrios vesiculares, egofonia, crepitaes e alteraes do frmito ttil. Entretanto, em alguns pacientes, os achados so mais sutis e limitados a roncos esparsos. Laboratorial: - Leucocitose > 12000/ml - Neutrofilia com desvio esquerda - Colorao pelo gram e cultura de escarro: o objetivo da colorao do escarro pelo Gram confirmar que uma amostra apropriada para cultura. Porm pode ajudar a identificar alguns patogenos. Para que uma amostra de escarro seja apropriada pela cultura, ela deve conter > 25 neutrfilos e < 10 clulas epiteliais escamosas por campo de pequeno aumento. Radiografia: - A suspeita clinica de pneumonia deve merecer uma radiografia de trax em AP e Perfil; - elas so mais uteis para fornecer informaes essenciais sobre a distribuio e a extenso do envolvimento, bem como possveis complicaes das pneumonias, como o derrame pleural; Condensao do espao areo (com densidade homognea, com broncograma areo e margens mal definidas). -Diagnstico Diferencial: - Bronquite aguda - Exacerbaes agudas da bronquite crnica - Insuficincia cardaca - Embolia pulmonar - Pneumonite pos radiao

Tratamento Ambulatorial -Previamente sadio sem terapia prvia: Amoxicilina 500mg VO 8/8 h 7-10 dias; Amoxicilina + Clavulanato 500mg VO 8/8h 7-10 dias; Azitromicina 500mg VO 1 x dia 5dias (menos utilizado) CURB-65 uma escala de predio de mortalidade utilizada em pacientes com pneumonia adquirida na comunidade. CURB-65 o acrnimo para: Confuso: Classificao menor que 8 segundo AMTS[1] Uria: Nveis superiores a 50mg/dl. Respirao: Frequncia Respiratria maior que 30 respiraes por minuto. Presso sangunea (Blood pressure): sistlica menor a 90 mmHg ou diastlica menor a 60 mmHg Idade maior a 65 anos. Para cada item positivo na escala somado 1 ponto. A classificao feita pela soma dos items positivos. Classificao Mortalidade Recomendao 0 0.7% Baixo risco, tratamento ambulatorial 1 3.2% Baixo risco, tratamento ambulatorial 2 13.0% Risco intermedirio, hospitalizao de curta estadia ou tratamento ambulatorial com superviso 3 17.0% Pneumonia grave, considerar hospitalizao 4 41.5% Pneumonia severa, considerar hospitalizao 5 57.0% Pneumonia muito grave, considerar leito em UTI Escore Fine (PAC) Idade (sexo feminino -10) Institucionalizado Doena neoplasica Insuficiencia Cardiaca Doena cerebrovascular Doena renal Confuso mental FR > 30irpm Temperatura <35 ou > 40C FC < 125 bpm pH < 7,35 Uria srica > 30mg/dl Na srico < 130mEq/l Hematcrito < 30% PaO2 < 60mmHg ou Sat < 90% Derrame pleural

Pontos 10 30 20 10 10 20 20 15 10 30 20 20 10 10 10

Classe I = algortimo - ambulatorial Classe II = < 70pts - ambulatorial Classe III = 71 - 90pts - observao rigorosa Classe IV = 91 - 130pts - Internao Classe V = > 130pts - Internao

3. Quais so os passos da propedeutica pulmonar? Pneumonia = condensao pulmonar.qqr infeco pulm q envolva os alvolos e gera acumulo de exsudado ou secrees inflamatrias nos mesmos. Insp: imobilidade do ht doente e varincia do lado normal ( mobilidade para compensar) Palp: frmito traco vocal na rea hepatizada Perc: macicez na rea hepatizada

Ausc: murmrio abolido na rea hepatizada, estertores crepitantes, sopro, pectorilquia Sinais e sintomas: Febre, dor, tosse, escarro purulento, escarro raiado de sangue, dispnia, hemoptise e roncos, estertores. Evoluo para insuficincia respiratria: Irritabilidade, agitao, coma, arritimias,hipo/hipertenso,cianose, dispineia, dor torcica, desconforto respiratrio, tosse. Rx opacidade, nar. 4. Como se caracteriza a dor torcica e quias so os seus tipos? Dor torcica a sensao de dor ou desconforto percebida de diversas formas, com localizao na regio anterior do trax. Frente a um sintoma de dor, devemos definir os seguintes aspectos: localizao, irradiao, caracterstica, durao, fatores precipitantes, fatores que melhoram e pioram a dor e, ainda, os sintomas associados. Localizao: A dor de origem cardaca causada pela doena arterial coronariana (angina do peito ou infarto do miocrdio) localizada na regio central do trax (retroesternal) e difusa. Uma dor em um dos lados do trax e bem localizada (num determinado ponto do trax), fala contra que a sua origem seja a doena arterial coronariana. Irradiao: A dor de origem cardaca pode se manifestar apenas em seus possveis locais de irradiao. Quando falamos em dor torcica de origem cardaca, subentende-se toda uma rea de possvel de irradiao, que vai desde a mandbula at o umbigo, incluindo ambos os braos, a regio posterior do trax, o pescoo, a mandbula e a boca do estmago. Dores localizadas fora desses limites no costumam ter origem cardaca. Uma dor torcica anterior, irradiada para ambos os braos, altamente sugestiva de uma origem coronariana. Caracterstica:

A dor torcica coronariana difusa e percebida como um aperto, opresso, presso ou queimao. A dor torcica, referida como pontadas ou agulhadas, raramente tem origem coronariana. Durao: A dor da angina do peito costuma durar de 5 a 20 minutos. Uma dor torcica com caractersticas de doena arterial coronariana, mas com durao superior a 20 ou 30 minutos, sugere infarto do miocrdio. A dor torcica que dura segundos ou horas ou ainda, intermitente (aparece e desaparece vrias vezes ao longo do dia), raramente tem como origem a doena arterial coronariana. Fatores precipitantes: A dor torcica coronariana costuma ser precipitada pelo exerccio fsico, estresse emocional ou aps uma refeio mais pesada e de difcil digesto. Fatores de melhora e piora: A dor torcica coronariana no costuma ter fator de piora, como a palpao do trax, respirao profunda, mudana na posio do corpo ou movimentao dos braos. Costuma aliviar espontaneamente com o repouso ou com o uso de nitratos (vasodilatadores coronarianos). Sintomas associados: A dor torcica coronariana poder estar acompanhada de falta de ar (dispneia), sudorese, nuseas e vmitos (indicativos de infarto do miocrdio), palpitaes e palidez. A presena de tosse, febre, azia e outros sintomas, podem sugerir outras causas para a dor torcica, com doenas respiratrias ou do aparelho digestivo. Classificao: A dor torcica pode ser classificada em 4 categorias a partir das suas caractersticas clnicas, independente dos exames complementares. - Dor anginosa tpica (tipo A): H caractersticas de angina do peito tpica e evidente, levando ao diagnstico de doena arterial coronariana (angina do peito ou infarto do miocrdio), mesmo sem o resultado de qualquer exame complementar. - Dor provavelmente anginosa (tipo B): Esse tipo de dor no possui todas as caractersticas de uma angina do peito tpica, mas a doena coronariana a principal suspeita diagnstica. - Dor provavelmente no anginosa (tipo C): uma dor atpica, mas no possvel excluir totalmente o diagnstico de doena arterial coronariana sem a realizao de exames complementares. - Dor no anginosa (tipo D): um tipo de dor com caractersticas de origem no coronariana, onde outro diagnstico se sobrepe claramente hiptese de doena arterial coronariana. Problemas pulmonares que causam dor torcica: Pneumonia (infeco dos pulmes) tambm pode provocar dor acentuada. Dor torcica ocorre devido inflamao do revestimento dos pulmes. Dor no peito devido a pneumonia agravada pelo acentuado respirao condio. Com pneumonia geralmente vm outros problemas, como a respiratria, febre, tosse e catarro. Pleurite uma inflamao do revestimento dos pulmes. A dor acentuada devido ao pleuritus e localizados e fica pior quando inalar ou tosse.

Pneumotrax uma condio na qual o ar ou gs acumula-se no saco pleural que causa a totalidade ou parte do pulmo para um colapso. A dor aqui geralmente um lado, acentuado, comea de repente e agravada pela respirao. A embolia pulmonar ocorre quando um cogulo sanguneo torna-se apresentado em um pulmo (artria pulmonar), bloqueando o fluxo de sangue oxigenado para o tecido pulmonar. Esta rara condio de risco de vida. A dor acentuada devido ao pneumotrax e unilateral, e agravada pela respirao e na respirao para fora. A hipertenso pulmonar uma rara desordem pulmo caracterizada por aumento da presso arterial na artria pulmonar, veias pulmonares, capilares pulmonares ou em conjunto conhecido como vasculatura pulmonar, levando falta de ar e dor no peito, que agravada pelo esforo fsico. Podemos dividir as dores torcicas em 3 grupos clnicos principais: 1 Dor torcica de causa no cardaca 2 Dor torcica cardaca de causa no isqumica 3 Dor torcica cardaca de causa isqumica Cardiovascular Angina de peito: - Isquemia miocrdica temporria. Pode ser secundria a um estreitamento das artrias por aterosclerose coronariana Localizao: Retroesternal ou atravessando a regio anterior do trax, pode apresentar irradiao para os ombros, braos, pescoo, regio inferior da mandbula ou parte supe-rior do abdome Qualidade: Compressiva, em aperto, em peso e ocasionalmente em queimao Intensidade: Leve a moderada, algumas vezes descrita mais como um desconforto do que como uma dor Cronologia: Pode levar de 1 a 3 minutos Episdios prolongados podem levar at 20 minutos Fatores agravantes: Esforos fsicos, sobretudo no frio, Refeies, Tenso emocional, Pode ocorrer em repouso Fatores atenuantes:Repouso, Nitroglicerina Sintomas associados: s vezes dispnia, nuseas e vmitos Infarto do miocrdio: -Isquemia miocrdica prolongada, resultando em leso muscular irreversvel (necrose)

Localizao:Retroesternal ou atravessando a regio anterior do trax, Pode apresentar irradiao para os ombros, braos, pescoo, regio inferior da mandbula ou parte superior do abdome Qualidade: Compressiva, em aperto, em peso e ocasionalmente em queimao Intensidade: Quase sempre dor intensa Cronologia: De 20 minutos a vrias horas Sintomas associados: Nuseas, vmitos, sudorese e fraqueza Pericardite -Irradiao da pleura parietal adjacente ao pericrdio Localizao: Precordial, podendo haver irradiao para o ombro ou pescoo Retroesternal Qualidade: Aguda e intensa Intensidade: Quase sempre dor intensa Cronologia: Persistente Fatores agravantes: Respirao, Mudana de posio, Tosse, Decbito dorsal Fatores atenuantes: Sentar-se inclinado para frente pode alivi-la Sintomas associados: Aqueles relacionados doena de base Aneurisma dissecante da aorta: -Separao das camadas da parede da aorta, formando um canal Localizao: Trax anterior com irradiao para o pescoo, costas ou abdome Qualidade:Dilacerante Intensidade: Muito intensa Cronologia: Incio sbito, alcana logo o ponto mximo, persistindo por horas Fatores agravantes: Hipertenso Sintomas associados: Sncope, Hemiplegia, Paraplegia

Pulmonar Traqueobronquite: -Inflamao da traquia e dos brnquios-fonte Localizao: Esternal ou paraesternal Qualidade: Em queimao Intensidade: Leve a moderada Cronologia: Varivel Fatores agravantes: Tosse Sintomas associados: Tosse Dor pleurtica: -Inflamao da pleura parietal Pode ocorrer na pleurisia, pneumonia, infarto pulmonar ou neoplasia Localizao: Parede torcica sobre o processo Qualidade: Aguda e intensa Intensidade: Quase sempre dor intensa Cronologia: Persistente Fatores agravantes: Respirao, Mudana de posio, Tosse Fatores atenuantes: Deitar sobre o lado afetado pode melhorar a dor Sintomas associados: Aqueles relacionados doena de base Gastrintestinais Esofagite de refluxo: -Inflamao da mucosa esogagiana por refluxo cido-gstrico Localizao: Retroesternal, podendo haver irradiao para as costas Qualidade:Em queimao, podendo ser em aperto Intensidade: Leve a moderada

Cronologia: Varivel Fatores agravantes: Refeies copiosas, Inclinar o corpo para frente Sintomas associados: Disfagia Espasmo esofagiano difuso: -Disfuno da musculatura esofagiana Localizao: Retroesternal, podendo haver irradiao para as costas, bras e mandbula Qualidade: Em aperto Intensidade: Leve a moderada Cronologia: Varivel Fatores agravantes: Refeies, Estresse emocional Sintomas associados: Disfagia Gastrite: -inflamao da mucosa gstrica Localizao: regio do epigstrico Qualidade: dor em queimao Intensidade: leve a moderada Cronologia: varivel Fatores agravantes: jejum prolongado, alimentos irritantes(cidos), medicamentos. Sintomas associados: nuseas, vmitos. Msculo esqueletico Costocondrite -Inflamao de uma costela ou da cartilagem conectada uma costela. Essa uma causa comum da dor na parede torcica. Inflamaes ou leses envolvendo os msculos do peito uma outra causa comum da dor na parede torcica Localizao: caixa torcica prxima as articulaes

Qualidade: Intensidade: Aguda Cronologia: Fatores agravantes: Sintomas associados: Trauma

Localizao:

Neurolgica e pele Herpes zolter - Inflamao nos gnglios dos nervos intercostais Localizao: dermatomo correspondente ao nervo intercostal comprometido Qualidade: aguda localizada Intensidade: moderada a grave Cronologia: Fatores agravantes: Sintomas associados: Psicognico -Origem psicossomtica Localizao: difusa Qualidade: varivel Intensidade: varivel Cronologia: varivel Fatores agravantes: estress, ansiedade, problemas emocionais

Sintomas associados: contrao espasmdica ou tremor, tenso muscular, dores de cabea, sudorese, irritabilidade, cansao, pesadelos, problemas de memria, impotncia sexual, falta de sono, boca seca ou dificuldade para engolir.

5. Explicar reflexo da tosse e espirro. A tosse tem sua origem num complexo arco reflexo (Figura 1), sensvel a estmulos fsicos, qumicos e mecnicos. A concentrao destes receptores maior no trato respiratrio alto, mas esto presentes tambm no trato respiratrio inferior, pleura, pericrdio, esfago, estmago e diafragma. Desta maneira, a tosse pode ter sua origem de diversas maneiras:

O reflexo da tosse envolve cinco grupos de componentes: receptores de tosse, nervos aferentes, centro da tosse, nervos eferentes e msculos efetores. O mecanismo da tosse requer um complexo arco reflexo iniciado pelo estmulo irritativo em receptores distribudos pelas vias areas e em localizao extratorcica. O incio deste reflexo d-se pelo estmulo irritativo que sensibiliza os receptores difusamente localizados na rvore respiratria, e posteriormente ele enviado medula.

Os receptores da tosse podem ser encontrados em grande nmero nas vias areas altas, da laringe at a carina, e nos brnquios, e podem ser estimulados por mecanismos qumicos (gases), mecnicos (secrees, corpos estranhos), trmicos (ar frio, mudanas bruscas de temperatura) e inflamatrios (asma, fibrose cstica). Tambm podem apresentar receptores para tosse a cavidade nasal e os seios maxilares (nervo trigmio aferente), a faringe (nervo glossofarngeo aferente), o canal auditivo externo e a membrana timpnica, a pleura, o estmago (nervo vago aferente), o pericrdio e diafragma (nervo frnico aferente), e o esfago. Os receptores de tosse no esto presentes nos alvolos e no parnquima pulmonar. Portanto, um indivduo poder apresentar uma pneumonia alveolar alveolar com consolidao extensa, sem apresentar tosse. Os impulsos da tosse so transmitidos pelo nervo vago at um centro da tosse no crebro que fica difusamente localizado na medula. At hoje no se conhece o local exato do centro da tosse. O centro da tosse pode estar presente ao longo de sua extenso, j que ainda faltam evidncias significativas capazes de definir sua localizao precisa no encfalo Os receptores da tosse pertencem ao grupo dos receptores rapidamente adaptveis, que representam fibras mielinizadas, delgadas e contribuem para a conduo do estmulo, mas ainda permanece no esclarecido seu potencial de induo de broncoconstrico. Os receptores rapidamente adaptveis tm a caracterstica de sofrerem rpida adaptao perante a insuflao pulmonar mantida por cerca de 1 a 2 segundos, e so ativados por substncias como tromboxane, leucotrieno C4, histamina, taquicininas, metacolina e tambm pelo esforo inspiratrio e expiratrio com a glote fechada. Agem sinergicamente com outros subtipos de nervos aferentes para gerar tosse. Receptores de adaptao lenta ao estiramento tambm participam do mecanismo da tosse de forma ainda no definida. Outro grupo de nervos aferentes envolvidos no mecanismo da tosse o composto pelas fibras C, as quais no so mielinizadas, possuem a capacidade de produzir neuropeptdeos, tm relativa insensibilidade distenso pulmonar e se ativam pelo efeito da bradicinina e da capsaicina. Terminaes das fibras C brnquicas ou pulmonares mediam broncoconstrico. No entanto, o real papel das fibras C na fisiopatologia da tosse tem sido alvo de discusses na literatura, j que o transporte dos estmulos da tosse ocorre preferencialmente atravs de fibras mielinizadas. H indcios de que as fibras C brnquicas possam inibir o reflexo da tosse. Os receptores rapidamente adaptveis interagem com estas fibras, que geram inflamao neurognica em resposta ao seu prprio estmulo (cido ctrico, tabagismo, bradicinina) e, por sua vez, passam a liberar taquicininas, as quais ativam os receptores rapidamente adaptveis. Este ciclo induz tosse na dependncia do grau de ao nestes receptores, j que mediante estmulo leve poder potencializ-la por mecanismo local e, sendo o mesmo mais intenso, pode inibi-la por ao reflexa central. Em regies basais do epitlio respiratrio encontram-se terminaes nervosas, principalmente do tipo sensitivas, capazes de mediar inflamao neurognica e liberar neuropeptdeos (taquicininas) como a substncia P, neurocinina A e peptdeo

relacionado ao gene da calcitonina, que acarretam, alm das conseqncias relacionadas ao processo inflamatrio, a produo de tosse. O espirro um acto reflexo destinado a limpar o nariz, na medida em que expulsa para o exterior todo o excesso de mucosidade acumulada no seu interior ou qualquer impureza que tenha penetrado com o ar inspirado. A semelhana de qualquer acto reflexo, produz-se de forma involuntria, no sendo possvel espirrar de propsito apenas podemos "soprar" pelo nariz, embora esta corrente de ar nunca tenha a fora de urn verdadeiro espirro. O reflexo desencadeado quando algum estmulo irrita as sensveis terminaes nervosas presentes na mucosa nasal: partculas de p, um corpo estranho, uma acumulao de mucosidade, um gs irritante... 0 estmulo viaja ao longo das fibras de um nervo especfico, denominado trigmeo, at ao centro do espirro, localizado no bulbo raquidiano, onde nesse preciso momento so geradas vrias ordens que provocam uma srie de reaces em cadeia. Em primeiro lugar, provoca uma inspirao profunda, ou seja, ou pulmes enchem-se de ar. Em seguida, os msculos respiratrios contraem-se com tanta fora que comprimem bruscamente os pulmes, formando uma corrente de ar que percorre as vias respiratrias a grande velocidade. Nesse momento, as cordas vocais situadas no interior da laringe abrem-se completamente, para deixar passar a corrente de ar, ao mesmo tempo que o vu do palato desce, de modo a desvi-la para o nariz, embora uma parte possa atravessar at a boca. Por fim, a corrente de ar atravessa rapidamente as fossas nasais e sai para o exterior violentamente, acompanhada por um rudo caracterstico, expulsando do nariz tanto as mucosidades como as partculas estranhas que tenham desencadeado o reflexo. 6. Descrever o ECG normal e o padro do problema. O debito cardaco = freqncia cardaca x volume ejeo sistlico, sendo que o volume sistlico influenciado por: -Contratilidade ( no paciente do problema esta normal); -Pr-carga (no paciente do problema a pr carga esta diminuda, pois devido a vasodilatao da sepse, ele perde liquido intersticial diminuindo o retorno venoso ao trio); -Ps-carga (no paciente a ps carga esta alterada devido a vasodilatao que diminui a resistncia perifrica). Devido a alterao no volume de ejeo sistlico, h tentativa de compensao do debito cardaco atravs do aumento da freqncia cardaca, levando a uma taquicardia sinusal que observada no eletro.