Sangre

Muestra de sangre humana. a: Glbulos rojos o eritrocitos b: Glbulo blanco: Neutrfilo c: Glbulo blanco: Eosinfilo d: Glbulo blanco: Linfocito

Sangre vista con aumento de 1024X a 640X. La sangre es un tejido fluido que circula por capilares, venas y arterias de todos los vertebrados e invertebrados. Su color rojo caracterstico es debido a la presencia del pigmento hemoglobnico contenido en los eritrocitos. Es un tipo de tejido conjuntivo especializado, con una matriz coloidal lquida y una constitucin compleja. Tiene una fase slida (elementos formes, que incluye a los glbulos blancos, los glbulos rojos y las plaquetas) y una fase lquida, representada por el plasma sanguneo. Su funcin principal es la logstica de distribucin e integracin sistmica, cuya contencin en los vasos sanguneos (espacio vascular) admite su distribucin (circulacin sangunea) hacia casi todo el cuerpo. La sangre era denominada humor circulatorio en la antigua teora grecoromana de los cuatro humores. Informacin general

Sangre circulando con aumento de 640X. Composicin de la sangre Como todo tejido, la sangre se compone de clulas y componentes extracelulares (su matriz extracelular). Estas dos fracciones tisulares vienen representadas por: Los elementos formes tambin llamados elementos figurados: son elementos semislidos (es decir, mitad lquidos y mitad slidos) y particulados (corpsculos) representados por clulas y componentes derivados de clulas. El plasma sanguneo: un fluido traslcido y amarillento que representa la matriz extracelular lquida en la que estn suspendidos los elementos formes.

Los elementos formes constituyen alrededor del 45% de la sangre. Tal magnitud porcentual se conoce con el nombre de hematocrito (fraccin "celular"), adscribible casi en totalidad a la masa eritrocitaria. El otro 55% est representado por el plasma sanguneo (fraccin acelular). Los elementos formes de la sangre son variados en tamao, estructura y funcin, y se agrupan en: Las clulas sanguneas, que son los glbulos blancos o leucocitos, clulas que "estn de paso" por la sangre para cumplir su funcin en otros tejidos; Los derivados celulares, que no son clulas estrictamente sino fragmentos celulares; estn representados por los eritrocitos y las plaquetas; son los nicos componentes sanguneos que cumplen sus funciones estrictamente dentro del espacio vascular.

Glbulos rojos

Los glbulos rojos (eritrocitos) estn presentes en la sangre y transportan el oxgeno hacia el resto de las clulas del cuerpo.

Los glbulos rojos, hemates o eritrocitos constituyen aproximadamente el 96% de los elementos figurados. Su valor normal (conteo) en la mujer promedio es de alrededor de 4.800.000, y en el varn, de aproximadamente 5.400.000 hemates por mm (o microlitro). Estos corpsculos carecen de ncleo y orgnulos (solo en mamferos), por lo cual no pueden ser considerados estrictamente clulas. Contienen algunas vas enzimticas y su citoplasma est ocupado casi en su totalidad por la hemoglobina, una protena encargada de transportar oxgeno. El dixido de carbono, contrario a lo que piensa la mayora de la gente, es transportado en la sangre (libre disuelto 8%, como compuestos carbodinmicos 27%, y como bicarbonato, este ltimo regula el pH en la sangre). En la membrana plasmtica de los eritrocitos estn las glucoprotenas (CDs) que definen a los distintos grupos sanguneos y otros identificadores celulares. Los eritrocitos tienen forma de disco, bicncavo, deprimido en el centro; esta forma aumenta la superficie efectiva de la membrana. Los glbulos rojos maduros carecen de ncleo, porque lo expulsan en la mdula sea antes de entrar en el torrente sanguneo (esto no ocurre en aves, anfibios y ciertos animales). Los eritrocitos en humanos adultos se forman en la mdula sea. Hemoglobina La hemoglobina contenida exclusivamente en los glbulos rojos es un pigmento, una protena conjugada que contiene el grupo hemo. Tambin transporta el dixido de carbono, la mayor parte del cual se encuentra disuelto en el eritrocito y en menor proporcin en el plasma. Los niveles normales de hemoglobina estn entre los 12 y 18 g/dl de sangre, y esta cantidad es proporcional a la cantidad y calidad de hemates (masa eritrocitaria). Constituye el 90% de los eritrocitos y, como pigmento, otorga su color caracterstico, rojo, aunque esto slo ocurre cuando el glbulo rojo est cargado de oxgeno. Tras una vida media de 120 das, los eritrocitos son destruidos y extrados de la sangre por el bazo, el hgado y la mdula sea, donde la hemoglobina se degrada en bilirrubina y el hierro es reciclado para formar nueva hemoglobina. Glbulos blancos

Sangre circulando con posible glbulo blanco arriba a la derecha. Aumento de X1024. M.ptico. Los glbulos blancos o leucocitos forman parte de los efectores celulares del sistema inmunitario, y son clulas con capacidad migratoria que utilizan la sangre como vehculo para tener acceso a diferentes partes de la anatoma. Los leucocitos son los encargados de destruir los agentes infecciosos y las clulas infectadas, y tambin segregan sustancias protectoras como los anticuerpos, que combaten a las infecciones. El conteo normal de leucocitos est dentro de un rango de 4.500 y 11.500 clulas por mm (o microlitro) de sangre, variable segn las condiciones fisiolgicas (embarazo, estrs, deporte, edad, etc.) y patolgicas

(infeccin, cncer, inmunosupresin, aplasia, etc.). El recuento porcentual de los diferentes tipos de leucocitos se conoce como "frmula leucocitaria" (ver Hemograma, ms adelante). Segn las caractersticas microscpicas de su citoplasma (tintoriales) y su ncleo (morfologa), se dividen en: Los granulocitos o clulas polimorfonucleares: son los neutrfilos, basfilos y eosinofilos; poseen un ncleo polimorfo y numerosos grnulos en su citoplasma, con tincin diferencial segn los tipos celulares. Los granulocitos o clulas monomorfonucleares: son los linfocitos y los monocitos; carecen de grnulos en el citoplasma y tienen un ncleo redondeado.

Granulocitos o clulas polimorfonucleares Neutrfilos, presentes en sangre entre 2.500 y 7.500 clulas por mm. Son los ms numerosos, ocupando entre un 55% y un 70% de los leucocitos. Se tien plidamente, de ah su nombre. Se encargan de fagocitar sustancias extraas (bacterias, agentes externos, etc.) que entran en el organismo. En situaciones de infeccin o inflamacin su nmero aumenta en la sangre. Su ncleo caracterstico posee de 3 a 5 lbulos separados por finas hebras de cromatina, por lo cual antes se los denominaba "polimorfonucleares" o simplemente "polinucleares", denominacin errnea. Basfilos: se cuentan de 0,1 a 1,5 clulas por mm en sangre, comprendiendo un 0,2-1,2% de los glbulos blancos. Presentan una tincin basfila, lo que los define. Segregan sustancias como la heparina, de propiedades anticoagulantes, y la histamina que contribuyen con el proceso de la inflamacin. Poseen un ncleo a menudo cubierto por los grnulos de secrecin. Eosinofilos: presentes en la sangre de 50 a 500 clulas por mm (1-4% de los leucocitos) Aumentan en enfermedades producidas por parsitos, en las alergias y en el asma. Su ncleo, caracterstico, posee dos lbulos unidos por una fina hebra de cromatina, y por ello tambin se las llama "clulas en forma de antifaz".

Agranulocitos o clulas monomorfonucleares Monocitos: Conteo normal entre 150 y 900 clulas por mm (2% a 8% del total de glbulos blancos). Esta cifra se eleva casi siempre por infecciones originadas por virus o parsitos. Tambin en algunos tumores o leucemias. Son clulas con ncleo definido y con forma de rin. En los tejidos se diferencian hacia macrfagos o histiocitos. Linfocitos: valor normal entre 1.300 y 4000 por mm (24% a 32% del total de glbulos blancos). Su nmero aumenta sobre todo en infecciones virales, aunque tambin en enfermedades neoplsicas (cncer) y pueden disminuir en inmunodeficiencias. Los linfocitos son los efectores especficos del sistema inmunitario, ejerciendo la inmunidad adquirida celular y humoral. Hay dos tipos de linfocitos, los linfocitos B y los linfocitos T. Los linfocitos B estn encargados de la inmunidad humoral, esto es, la secrecin de anticuerpos (sustancias que reconocen las bacterias y se unen a ellas y permiten su fagocitocis y destruccin). Los granulocitos y los monocitos pueden reconocer mejor y destruir a las bacterias cuando los anticuerpos estn unidos a stas (opsonizacin). Son tambin las clulas responsables de la produccin de unos componentes del suero de la sangre, denominados inmunoglobulinas. Los linfocitos T reconocen a las clulas infectadas por los virus y las destruyen con ayuda de los macrfagos. Estos linfocitos amplifican o suprimen la respuesta inmunolgica global, regulando a los otros componentes del sistema inmunitario, y segregan gran variedad de citoquinas. Constituyen el 70% de todos los linfocitos. Tanto los linfocitos T como los B tienen la capacidad de "recordar" una exposicin previa a un antgeno especfico, as cuando haya una nueva exposicin a l, la accin del sistema inmunitario ser ms eficaz. Plaquetas Las plaquetas (trombocitos) son fragmentos celulares pequeos (2-3 m de dimetro), ovales y sin ncleo. Se producen en la mdula sea a partir de la fragmentacin del citoplasma de los megacariocitos quedando

libres en la circulacin sangunea. Su valor cuantitativo normal se encuentra entre 150.000 y 450.000 plaquetas por mm (en Espaa, por ejemplo, el valor medio es de 226.000 por microlitro con una desviacin 1 estndar de 46.000 ). Las plaquetas sirven para taponar las lesiones que pudieran afectar a los vasos sanguneos. En el proceso de coagulacin (hemostasia), las plaquetas contribuyen a la formacin de los cogulos (trombos), as son las responsables del cierre de las heridas vasculares. (Ver trombosis). Una gota de sangre contiene alrededor de 250.000 plaquetas. Su funcin es coagular la sangre, las plaquetas son las clulas ms pequeas de la sangre, cuando se rompe un vaso circulatorio ellas vienen y rodean la herida para disminuir el tamao para evitar el sangrado. El fibringeno se transforma en unos hilos pegajosos y con las plaquetas forman una red para atrapar los glbulos rojos que se coagula y forma una costra para evitar la hemorragia. Plasma sanguneo El plasma sanguneo es la porcin lquida de la sangre en la que estn inmersos los elementos formes. Es salado y de color amarillento traslcido y es ms denso que el agua. El volumen plasmtico total se considera como de 40-50 mL/kg peso. El plasma sanguneo es esencialmente una solucin acuosa de composicin compleja conteniendo 91% agua, y las protenas el 8% y algunos rastros de otros materiales (hormonas, electrolitos, etc). Estas protenas son: fibrgeno, globulinas, albminas y lipoprotenas. Otras protenas plasmticas importantes actan como transportadores hasta los tejidos de nutrientes esenciales como el cobre, el hierro, otros metales y diversas hormonas. Los componentes del plasma se forman en el hgado (albmina y fibrgeno), las glndulas endocrinas (hormonas), y otros en el intestino. Adems de vehiculizar las clulas de la sangre, tambin lleva los alimentos y las sustancias de desecho recogidas de las clulas. El suero sanguneo es la fraccin fluida que queda cuando se coagula la sangre y se consumen los factores de la coagulacin. El plasma es una mezcla de protenas, aminocidos, glcidos, lpidos, sales, hormonas, enzimas, anticuerpos, urea, gases en disolucin y sustancias inorgnicas como sodio, potasio, cloruro de calcio, carbonato y bicarbonato. Caractersticas fsico-qumicas La sangre es un fluido no-newtoniano (ver Ley de Poiseuille y flujo laminar de perfil parablico), con movimiento perpetuo y pulstil, que circula unidireccionalmente contenida en el espacio vascular (las propiedades del flujo son adaptadas a la arquitectura de los vasos sanguneos). El impulso hemodinmico es proporcionado por el corazn en colaboracin con los grandes vasos elsticos. La sangre suele tener un pH entre 7,36 y 7,44 (valores presentes en sangre arterial). Sus variaciones ms all de esos valores son condiciones que deben corregirse pronto (alcalosis, cuando el pH es demasiado bsico, y acidosis, cuando el pH es demasiado cido). Una persona adulta tiene alrededor de 4-5 litros de sangre (7% de peso corporal), a razn de unos 65 a 71 mL de sangre por kg de peso corporal.

Tipos de sangre Existen los siguientes tipos de sangre: A, B, AB y O. Si a una persona con un tipo de sangre se le transfunde sangre de otro tipo se puede enfermar gravemente e incluso morir ya que los grupos sanguneos se clasifican segn una franja llamada aglutingeno que existe alrededor de los eritrocitos en su capa citoplasmtica, que si capta un grupo extrao de sangre se puede destruir, lo que produce la destruccin del eritrocito generando una reaccin en cadena. As es que los hospitales tratan de hallar sangre compatible en los bancos de sangre, es decir, sangre del mismo tipo que la del paciente a travs de centrfugas y reactivos.

Cabe destacar que entre los grupos sanguneos de menos compatibilidad se encuentra el grupo "AB" por el contrario el grupo "0-" tiene compatibilidad con todos los tipos de sangre, (negativos y positivos) mientras que el "0+" tiene compatibilidad con los tipos de sangre positiva. Vea tambin: Transfusin de sangre. Hay 4 grupos sanguneos bsicos: Grupo A con antgenos A en los glbulos rojos y anticuerpos anti-B en el plasma. Grupo B con antgenos B en los glbulos rojos y anticuerpos anti-A en el plasma. Grupo AB con antgenos A y B en los glbulos rojos y sin los anticuerpos anti-A ni anti-B en el plasma. Este grupo se conoce como "receptor universal de sangre", ya que puede recibir sangre de cualquier grupo pero no puede donar mas que a los de su propio tipo. Grupo O sin antgenos A ni B en los glbulos rojos y con los anticuerpos anti-A y anti-B en el plasma. Este grupo se conoce como "donador universal de sangre", ya que puede donar sangre a cualquier grupo pero no puede recibir mas que de su propio tipo.

Existe otra clasificacin numrica, que se encuentra en desuso: O=1 A=2 B=3 AB = 4

Fisiologa de la sangre Una de las funciones de la sangre es proveer nutrientes (oxgeno, glucosa), elementos constituyentes del tejido y conducir productos de la actividad metablica (como dixido de carbono). La sangre tambin permite que clulas y distintas sustancias (aminocidos, lpidos, hormonas) sean transportadas entre tejidos y rganos. La fisiologa de la sangre est relacionada con los elementos que la componen y por los vasos que la transportan, de tal manera que: Transporta el oxgeno desde los pulmones al resto del organismo, vehiculizado por la hemoglobina contenida en los glbulos rojos. Transporta el anhdrido carbnico desde todas las clulas del cuerpo hasta los pulmones. Transporta los nutrientes contenidos en el plasma sanguneo, como glucosa, aminocidos, lpidos y sales minerales desde el hgado, procedentes del aparato digestivo a todas las clulas del cuerpo. Transporta mensajeros qumicos, como las hormonas. Defiende el cuerpo de las infecciones, gracias a las clulas de defensa o glbulo blanco. Responde a las lesiones que producen inflamacin, por medio de tipos especiales de leucocitos y otras clulas. Coagulacin de la sangre y hemostasia: Gracias a las plaquetas y a los factores de coagulacin. Rechaza el trasplante de rganos ajenos y alergias, como respuesta del sistema inmunitario. Homeostasis en el transporte del lquido extracelular, es decir en el lquido intravascular.

Hematopoyesis Las clulas sanguneas son producidas en la mdula sea de los huesos largos, mientras que los glbulos blancos se producen en la mdula osea de los huesos planos; este proceso es llamado hematopoyesis. El componente proteico es producido en el hgado, mientras que las hormonas son producidas en las glndulas endocrinas y la fraccin acuosa es mantenida por el rin y el tubo digestivo. Las clulas sanguneas son degradadas por el bazo y las clulas de Kupffer en el hgado (hemocateresis). Este ltimo, tambin elimina las protenas y los aminocidos. Los eritrocitos usualmente viven algo ms de 120 das antes de que sea sistemticamente reemplazado por nuevos eritrocitos creados en el proceso de eritropoyesis. Transporte gases

La oxigenacin de la sangre es medida segn la presin parcial del oxgeno. Un 98,5% del oxgeno est combinado con la hemoglobina. Solo el 1,5% est fsicamente disuelto. La molcula de hemoglobina es la encargada del transporte de oxgeno en los mamferos y otras especies. Con la excepcin de la arteria pulmonar y la arteria umbilical, y sus venas correspondientes, las arterias transportan la sangre oxigenada desde el corazn y la entregan al cuerpo a travs de las arteriolas y los tubos capilares, donde el oxgeno es consumido; luego las venas transportan la sangre desoxigenada de regreso al corazn. Bajo condiciones normales, en humanos, la hemoglobina en la sangre que abandona los pulmones est alrededor del 96-97% saturada con oxgeno; la sangre "desoxigenada" que retorna a los pulmones est 2 3 saturada con oxgeno en un 75%. Un feto, recibiendo oxgeno a travs de la placenta, es expuesto a una menor presin de oxgeno (alrededor del 20% del nivel encontrado en los pulmones de un adulto), es por eso que los fetos producen otra clase de hemoglobina con mayor afinidad al oxgeno (hemoglobina F) para poder 4 extraer la mayor cantidad posible de oxgeno de su escaso suministro. Transporte de dixido de carbono Cuando la sangre sistmica arterial fluye a travs de los capilares, el dixido de carbono se dispersa de los tejidos a la sangre. Parte del dixido de carbono es disuelto en la sangre. Y, a la vez algo del dixido de carbono reacciona con la hemoglobina para formar carboamino hemoglobina. El resto del dixido de carbono es convertido en bicarbonato e iones de hidrgeno. La mayora del dixido de carbono es transportado a travs de la sangre en forma de iones de bicarbonato. Transporte de iones de hidrgeno Algo de la oxihemoglobina pierde oxgeno y se convierte en deoxihemoglobina. La deoxihemoglobina tiene + una mayor afinidad con H que la oxihemoglobina por lo cual se asocia con la mayora de los iones de hidrgeno. Circulacin de la sangre La funcin principal de la circulacin es el transporte de sustancias vehiculizadas mediante la sangre para que un organismo realice sus actividades vitales. En el hombre est formado por: El corazn: rgano musculoso situado en la cavidad torcica, entre los dos pulmones. Su forma es cnica, algo aplanado, con la base dirigida hacia arriba, a la derecha, y la punta hacia abajo, a la 5 izquierda, terminando en el 5 espacio intercostal. Arterias: las arterias estn hechas de tres capas de tejido, uno muscular en el medio y una capa interna de tejido epitelial. Capilares: los capilares estn embebidos en los tejidos, permitiendo adems el intercambio de gases dentro del tejido. Los capilares son muy delgados y frgiles, teniendo solo el espesor de una capa epitelial. Venas: las venas transportan sangre a ms baja presin que las arterias, no siendo tan fuerte como ellas. La sangre es entregada a las venas por los capilares despus que el intercambio entre el oxgeno y el dixido de carbono ha tenido lugar. Las venas transportan sangre rica en residuos de vuelta al corazn y a los pulmones. Las venas tienen en su interior vlvulas que aseguran que la sangre con baja presin se mueva siempre en la direccin correcta, hacia el corazn, sin permitir que retroceda. La sangre rica en residuos retorna al corazn y luego todo el proceso se repite.

Hemograma El hemograma es el informe impreso resultante de un anlisis cuali-cuantitativo de diversas variables mensurables de la sangre. El hemograma bsico informa sobre los siguientes datos: Recuento de elementos formes Valores de hemoglobina ndices corpusculares

Valores normales

Enfermedades de la sangre La Hematologa es la especialidad mdica que se dedica al estudio de la sangre y sus afecciones relacionadas. El siguiente es un esquema general de agrupacin de las diversas enfermedades de la sangre: Enfermedades del sistema eritrocitario Enfermedades del sistema leucocitario Enfermedades de la hemostasia Hemopatas malignas (leucemias/linfomas, discrasias y otros)

Las enfermedades de la sangre bsicamente, pueden afectar elementos celulares (eritrocitos, plaquetas y leucocitos), plasmticos (inmunoglobulinas, factores hemostticos), rganos hematopoyticos (mdula sea) y rganos linfoides (ganglios linfticos y bazo). Debido a las diversas funciones que los componentes sanguneos cumplen, sus trastornos darn lugar a una serie de manifestaciones que pueden englobarse en diversos sndromes. Los sndromes hematolgicos principales: Sndrome anmico Sndrome poligloblico Sndrome granulocitopnico Sndrome de insuficiencia medular global Sndrome adenoptico Sndrome esplenomeglico Sndrome disglobulinhmico Sndrome hemorrgico Sndrome mielodisplsico. Sndrome mieloproliferativo crnico Sndrome linfoproliferativo crnico (con expresin leucmica)

Lquido cefalorraqudeo El lquido cefalorraqudeo, conocido como LCR, es un lquido de color transparente, que baa el encfalo y la mdula espinal. Circula por el espacio subaracnoideo, los ventrculos cerebrales y el canal medular central 1 sumando un volumen entre 100 y 150 ml, en condiciones normales. El lquido cefalorraqudeo puede enturbiarse por la presencia de leucocitos o la presencia de pigmentos biliares. Numerosas enfermedades alteran su composicin y su estudio es importante y con frecuencia determinante en las infecciones menngeas, carcinomatosis y hemorragias. Tambin es til en el estudio de las enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central o perifrico. Fisiologa El LCR es un lquido incoloro y transparente ("agua de roca") que ocupa los ventrculos y el espacio subaracnoideo [Magendie demostr la continuidad entre ambos espacios]. En la meningitis tuberculosa el LCR sigue trasparente. En meningitis purulenta es turbio.

La piamadre recubre inmadiatamente el tejido cerebral. Entre ella y la aracnoides est el espacio subaracnoideo, que es surcado por puentes fibrosos que unen ambas capas. El espacio subaracnoideo est ensanchado en algunos puntos llamados cisternas (cisterna cerebelosa o magna, cisterna lumbar). La aracnoides, a su vez, est soldada a la piamadre, que est en continuidad con el periostio. Entre la duramadre y aracnoides van los senos venosos. Entre duramadre y periostio van las arterias menngeas. El Lquido cefalorraqudeo est en continuidad con el lquido intersticial que baa las neuronas. Pero est separado del plasma que recorre los vasos por la barrera hematoenceflica.

El Lquido cefalorraqudeo supone 125-150 ml. El aumento de esta cantidad produce la hidrocefalia. Pero la produccin diaria es de 500 ml, lo cual quiere decir que el Lquido cefalorraqudeo se renueva completamente cada 6-7 horas.

Funcin del LCR El lquido cefalorraqudeo tiene 3 funciones vitales muy importantes: 1. Mantener flotante el encfalo, actuando como colchn o amortiguador, dentro de la slida bveda craneal. Por lo tanto, un golpe en la cabeza moviliza en forma simultnea todo el encfalo, lo que hace que ninguna porcin de ste sea contorsionada momentneamente por el golpe. 2. Sirve de vehculo para transportar los nutrientes al cerebro y eliminar los desechos. 3. Fluir entre el crneo y la mdula espinal para compensar los cambios en el volumen de sangre intracraneal (la cantidad de sangre dentro del cerebro), manteniendo una presin constante. Formacin del LCR El LCR es producido en un 70% en los plexos coroideos de los cuatro ventrculos cerebrales, sobre todo los laterales y 30% en el epndimo a razn de 0.35 ml/minuto 500 ml/da. Un adulto tiene 150 ml de ste y se renueva cada 3 4 horas. La eliminacin del lquido cefalorraqudeo se lleva a cabo a travs de las vellosidades aracnoideas, proyeccin de las clulas de la aracnoides sobre los senos vasculares que alberga la duramadre. Estos

senos desembocarn directamente en el torrente sanguneo. En la regin ms anterior del cerebro est el espacio subaracnoideo de los lbulos olfatorios, que se contina con un espacio alrededor de los nervios olfatorios (por lo tanto, queda muy cerca de la mucosa olfatoria y del espacio areo de la nariz). Desde esta regin pasa a los ganglios linfticos. El fluido cerebroespinal est compuesto por: sodio, potasio, calcio, cloro, sales inorgnicas (fosfatos) y componentes orgnicos (glucosa). Circulacin Se filtra sobre todo en ventrculos laterales. Avanza impulsado por los cilios de las clulas del epndimo: Pasa al III ventrculo por el agujero de Monro. Pasa al IV ventrculo por el acueducto de Silvio. Pasa al espacio subaracnoideo intracraneal y medular, saliendo por los agujeros de Luschka y Magendie. Aqu baa las races espinales. Se reabsorbe en las granulaciones de Paccioni, de donde se reincorpora a la sangre de los senos venosos.

Es un sistema cerrado y no distensible. Si aumenta la presin (por obstruccin, aumento de produccin o disminucin de reabsorcin), hay una hipertensin que expande los ventrculos, comprimiendo y atrofiando la corteza. Es la hidrocefalia. Si es obstructivo, se soluciona abriendo una comunicacin con un cateter. Si no es obstructivo, es ms difcil. Circulacin del LCR La circulacin del lquido cefalorraqudeo comienza en los ventrculos laterales, contina hacia el tercer ventrculo por el agujeros de Monro (agujeros interventriculares) y luego transcurre por el acueducto cerebral (acueducto de Silvio) (acueducto del mesensefalo) hasta el cuarto ventrculo. Desde all fluye, a travs de un 1 conjunto de orificios, uno central (agujero de Magendie) y dos laterales (agujeros de Luschka), que ingresan en la cisterna magna, un gran depsito de lquido ubicado por detrs del bulbo raqudeo y por debajo del cerebelo. Todas las superficies ependimarias de los ventrculos y las membranas aracnoideas secretan cantidades adicionales de lquido y una pequea cantidad proviene del propio encfalo, a travs de los espacios perivasculares que rodean los vasos sanguneos que ingresan en el encfalo. La cisterna magna se contina con el espacio subaracnoideo que rodea todo el encfalo y la mdula espinal. Luego, casi todo el lquido cefalorraqudeo fluye a travs de este espacio hacia el cerebro. Desde los espacios subaracnoideos cerebrales, el lquido fluye en las mltiples vellosidades o granulaciones aracnoideas que se proyectan en el gran seno venoso sagital y otros senos venosos. Por ltimo, se vaca en la sangre venosa a travs de las superficies de las vellosidades. Obtencin de LCR Se puede obtener, por puncin lumbar, por puncin cisternal, o por puncin ventricular. La obtencin de este lquido es importante debido a que es un importante elemento de diagnstico de enfermedades neurolgicas, como pueden ser los sndromes menngeos, las hemorragias subaracnoideas, los tumores cerebro-espinales, etc. Para la puncin lumbar se utiliza una aguja de aproximadamente 10 cm. con mandril. El paciente puede estar sentado o acostado.Recordando que la mdula espinal termina en los niveles L1-L2, (para no poner en riesgo un dao en la misma, optando por ello el acceso al liquido del flum terminal, que reviste el canal ependimario, con lqudo cefalorraqudeo), la puncin se realiza entre la cuarta y la quinta vertebras lumbares, y tan solo se espera a que comience a gotear este lquido. Adems, mientras el paciente se encuentra punzado, es posible medir la presin de este lquido con la utilizacin de un manmetro. Para la puncin cisternal, lo nico que debe cambiarse es la posicin del paciente, el cual s debe estar sentado, y adems con hiperflexin cervical, ya que la aguja se introduce en el espacio occipito-atloideo. Vara de acuerdo donde se coloque el sistema de medicin (anatoma); a la posicin del paciente al momento del registro y a la edad.

La presin normal depende de la posicin del paciente durante su toma as como la edad. Tomando como base descriptiva a la puncin lumbar damos como ejemplo: Posicin sentada: Recin nacido = 1,5 - 8 cm de agua. Menor de 6 aos = 8 - 18 cm de agua. Adulto = 18 - 25 cm de agua. Cisterna Magna = 0 - 12 cm de agua incluso negativa. Ventrculos = - 5 a 8 cm de agua.

Decbito lateral (tendido a un costado): Adulto = 6 - 18 cm de agua.

Funciones Las funciones del Lquido cefalorraqudeo no se han aclarado por completo. Pero esta posee una (Funcin mecnica) por el que acta como amortiguador para proteger al sistema nervioso, y tambin compensa los cambios del volumen sanguneo intracraneal. Se ha establecido (doctrina de Monroe-Kellie) que ningn elemento del contenido del crneo (encfalo, sangre o lquido cefalorraqudeo). Puede aumentar como no sea expensas de los dems, tambin acta como un termorregulador y en menor grado interviene en la nutricin del tejido nervioso. Lquido cefalorraqudeo y sustancia cerebral. El lquido cefalorraqudeo sintetiza en los plexos coroideos que estn formados por capilares sanguneos que por medio de la barrera sangre /encfalo va a producir y filtrar el lquido cefalorraqudeo. Los plexos coroideos estn situados en los ventrculos cerebrales. Composicin del lquido cefalorraqudeo: Es semejante a la del plasma. No tiene clulas y tiene mayores concentraciones de sodio, cloro y magnesio y tiene bajas concentraciones de potasio, glucosa, calcio y protenas. La funcin: 1. Sostenimiento y amortiguacin del sistema nervioso central. 2. Colabora con el sistema sanguneo en eliminacin de desechos orgnicos. 3. Produce una integracin funcional del encfalo (facilita la comunicacin de las molculas rpidas) 4. Proporciona un microambiente inico local. Recorrido del lquido cefalorraqudeo: Origen en plexos coroideos, ms exactamente en los ventrculos laterales de aqu va al tercer ventrculo que est situado entre ambos tlamos. El lquido cefalorraqudeo desemboca al tercer ventrculo. Del tercer ventrculo pasa por un conducto hacia el cuarto ventrculo. Este conducto es el conducto de Silvio. El cuarto ventrculo se sita en la porcin posterior de la protuberancia y anterior del cerebelo. A partir del 4 ventrculo se encuentran unos orificios laterales o orificios de lusdika, mediante los que se extiende el lquido cefalorraqudeo al espacio subaracnoideo cerebral. Tambin presenta un orificio central o orificio de magendie que lleva el lquido cefalorraqudeo a la mdula. Vascularizacin del encfalo: Va a ser tributaria de dos arterias: - Arteria cartida interna, procede de la cartida comn. - Arterias vertebrales, proceden de la subclavia. Estas arterias vertebrales (derecha e izquierda) se van a unir en la lnea media a nivel del canal basilar del occipital, por delante de la protuberancia. La arteria que forman al unirse se llama arteria basilar. Por otra parte la cartida interna se introduce en la cavidad enceflica por medio del agujero carotdeo del peasco del temporal. A este nivel se divide en dos ramas: arteria cererbral anterior y arteria cerebral media. A nivel de la fisura interhemisfrica las dos arterias cerebrales anteriores se comunican por medio de la arteria comunicante anterior. De la arteria basilar va a bifurcarse en dos arterias que son las arterias cerebrales posterior izquierda y derecha, de esta arteria cerebral posterior sale otra arteria que comunica con la cartida interna que se llama arteria comunicante posterior. En conjunto todas estas arterias van a proporcionar la irrigacin del encfalo y recibe en conjunto el nombre de polgono de Willis. FISIOPATOLOGA DEL LQUIDO CEFALORRAQUDEO FISIOLOGA:

El LCR es un lquido incoloro y transparente ("agua de roca") que ocupa los ventrculos y el espacio subaracnoideo [Magendie demostr la continuidad entre ambos espacios]. - En la meningitis tuberculosa el LCR sigue trasparente. - En meningitis purulenta es turbio. La piamadre recubre inmadiatamente el tejido cerebral. Entre ella y la aracnoides est el espacio subaracnoideo, que es surcado por puentes fibrosos que unen ambas capas. El espacio subaracnoideo est ensanchado en algunos puntos llamados cisternas (cisterna cerebelosa o magna, cisterna lumbar). La aracnoides, a su vez, est soldada a la piamadre, que est en continuidad con el periostio. Entre la duramadre y aracnoides van los senos venosos. Entre duramadre y periostio van las arterias menngeas. El LCR est en continuidad con el lquido intersticial que baa las neuronas. Pero est separado del plasma que recorre los vasos por la BHE. El LCR supone 125-150 ml. El aumento de esta cantidad produce la hidrocefalia. Pero la produccin diaria es de 500 ml, lo cual quiere decir que el LCR se renueva completamente cada 6-7 horas. * Produccin: El 80% se filtra en los plexos coroideos (sobre todo en los ventrculos laterales); y el resto desde capilares no diferenciados. Para ello, el lquido debe atravesar la BHE formada por: * Composicin: - Mayor osmolaridad que el plama. - Mayor concentracin de Na+, Cl- y Mg++. - Menor concentracin de K+, bicarbonato y fosfato. - Menor concentracin de glucosa (la mitad). - Menor pH. - Menor concentracin de protenas. * Circulacin: - Se filtra sobre todo en ventrculos laterales. Avanza impulsado por los cilios de las clulas del epndimo. - Pasa al III ventrculo por el agujero de Monro. - Pasa al IV ventrculo por el acueducto de Silvio. - Pasa al espacio subaracnoideo intracraneal y medular, saliendo por los agujeros de Luschka y Magendie. Aqu baa las races espinales. - Se reabsorbe en las granulaciones de Paccioni, de donde

se reincorpora a la sangre de los senos venosos. Es un sistema cerrado y no distensible. Si aumenta la presin (por obstruccin, aumento de produccin o disminucin de reabsorcin), hay una hipertensin que expande los ventrculos, comprimiendo y atrofiando la corteza. Es la hidrocefalia. Si es obstructivo, se soluciona abriendo una comunicacin con un cateter. Si no es obstructivo, es ms difcil. * Funciones: - Mecnica > Amortiguar el cerebro. - BHE EXPLORACIN DEL LCR: LA PUNCIN LUMBAR Ideada por Babinsky y Quincke. Se puede hacer: - En zona occipital, pinchando en la cisterna magna a travs del hueco entre atlas y occipital. - En zona lumbar, pinchando entre las apfisis espinosas de L3 y L4 (en este punto ya no hay mdula, y no hay riesgos). Se hace con el paciente tumbado de lado y en flexin forzada (en posicin fetal, agarrndose las corvas y tirando de ellas). Se usan agujas biseladas situando el bisel hacia abajo, para que as penetre entre las fibras paralelas de los ligamentos espinales, y no los desgarre. Tambin se requiere que el paciente est perfectamente paralelo al suelo, para calcular bien. Riesgos: - Infectar con el pinchazo. - Si hay hipertensin intracraneal por obstruccin, al pinchar baja la presin rpidamente y "chupa" produciendo hernia de tejido cerebral a travs de la tienda del cerebelo o el agujero occipital. Esta lesin afecta al centro respiratorio, causando la muerte. Por eso, conviene hacer TAC precio para ver si hay abcesos o masas que distorsionen la estructura. a) Presin: Puede estar: - Aumentada en el sndrome de hipertensin craneal. - Disminuida por debajo de una compresin medular. Se mide con un manmetro acoplado al trcar. En caso de no disponer de uno, se puede valorar viendo el goteo: + Lo normal es el goteo continuo. + Si hay hipertensin, sale un chorro. + Si hay hipotensin, gotea lentamente o no sale. b) Aspecto:

- Turbio (opalino). La turbidez se ve mucho mejor poniendo el tubo delante de un papel blanco con letras. Se debe a un aumento de leucocitos en las meningitis bacterianas. En estos casos puede haber: + > 200 leucocitos/ml + > 400 hemates/ml Cuando lo normal es 1-3 clulas/ml - Rojo. Se debe a hemorragias recientes (p.e. del polgono de Willis, que est en el espacio subaracnoideo). Tambin puede ser hemorragia causada por la herida que abrimos. Para diferenciarlo, tomamos tres tubos sucesivos: + Si es por herida que causamos nosotros: " 1 con sangre. " 2 con algo de sangre. " 3 limpio, sin nada de sangre. + Si es por hemorragia previa: " Sangre en los 3 tubos. - Xantocrmico. El LCR aparece amarillo, debido a: + Ictericia (pero ya le veremos amarillo al to entero) + Hemorragia antigua en el LCR, y la Hb se ha transformado en hemosiderina. + Cuando es muy rico en protenas (p.e. en el sndrome de compresin medular con bloqueo del espacio subaracnoideo. c) Composicin: La muestra se manda a laboratorio, donde se comprueba: - Clulas. Lo normal es 1-3 linfocitos/ml. Cuando hay meningitis, aumenta la permeabilidad de la BHE, y pasan clulas al LCR (neutrfilos en meningitis bacterianas; linfocitos en vricas o tuberculosis). - Protenas: Aumentan (ms de 0,4 g/l) en: + Inflamacin, al aumentar la permeabilidad de BHE. + Algunos tumores. + Sndrome de compresin medular, por concentracin del lquido que queda aislado por el bloqueo. Aqu aumentan las protenas y no las clulas, como en meningitis. + Polineuropatas, por afeccin de las races. Tampoco hay aumento de protenas. - Glucosa (glucorraquia): Disminuye en las meningitis bacterianas y tuberculosa, pues las bacterias la consumen. [Se considera patolgico cuando la glucorraquia es menos de la mitad de la glucemia].

- Determinacin de posibles bacterias: + Reaccin de neurosfilis (se acompaar de aparicin de reaginas de sfilis en sangre). + Se examina frotis con Gram y Zhiel. + Cultivo convencional y especiales (para micobacte rias, hongos) + Comprobar protena bsica de la mielina, que aumenta en la esclerosis mltiple. + Tcnicas moleculares: " PCR " Proteinograma " IEF PATOLOGA: a) Trastornos dinmicos: - Alteracin de la produccin: + Aumenta en tumores de plexos coroideos. + Plexos coroideos irritados por meningitis. - Obstrucciones en su circulacin. + Hidrocefalia obstructiva. Suele suceder en los puntos ms estrechos (agujeros de Monro, Luschka, Magendie; acueducto de Silvio), por: " Anomalas congnitas. " Tumores. + Hidrocefalia no obstructiva o comunicante: La obstruccin es ms all del IV ventriculo, por lo que el lquido puede pasar al subaracnoideo. Son p.e. cicatrices que impiden el paso a las vellosidades aracnoideas, impidiendo su reabsorcin. + Hidrocefalia compensadora o ex vacuo: Hay atrofia cerebral por la causa que sea, y al aumentar el volumen ventricular aumenta la cantidad de lquido que alberga. + Bloqueo del espacio subaracnoideo por el sndrome de compresin medular. - Alteraciones de la absorcin. Sucede cuando hay meningitis que altera la funcin de las vellosidades aracnoideas. b) Trastornos de la composicin:

- Hemorragias subaracnoideas. - Protenas plasmticas y clulas en meningitis. - Disminucin de glucosa porque la consumen las bacterias. LOCALIZACIN CORTICAL. DOMINANCIA HEMISFRICA TOPOGRAFA CORTICAL Las diferentes funciones cerebrales se encuentran localizadas en reas concretas de la superficie cerebral. a) Areas motoras: - Area premotora o prerrolndica (Area 4). En ella estn representados ordenadamente todos los movimientos del cuerpo, con la extremidad inferior arriba y la cabeza abajo. Gran distribucin para los movimientos ms finos. - Area motora suplementaria (Area 6), situada justo delante de la 4. - Area 8 de la regin frontal y regin occipital, donde residen los movimientos de los ojos. b) Areas sensitivas: - Area posrrolndica (reas 3, 2 y 1), donde tambin hay una representacin topogrfica. - Area visual (17), rodeando la cisura calcarina en el lbulo occipital. - Area auditiva (41), en el lbulo temporal. c) Centros del lenguaje: - Area de Brocca, en la circunvolucin frontal inferior (adyacente a la representacin motora de la cara). En ella reside la parte expresiva o ejecutiva del lenguaje. - Area de Wernicke, en circunvolucin temporal superior. Es la zona receptora o de comprensin. - Haz de fibras que conectan Brocca con Wernicke. - Giro angular (area 39), que es el centro de la lectura y escritura. DOMINANCIA HEMISFRICA

+ El hemisferio izquierdo es el dominante para el lenguaje en el 96% de los individuos. En adultos, la lesin del hemisferio izquierdo afecta al lenguaje (no en los nios menores de 12 aos, pues entonces el hemisferio derecho toma el mando). + El hemisferio izquierdo es tambin el dominante para el movimiento en el 92% de los individuos. + Por tanto, hay un 4% de zurdos con el hemisferio izquierdo dominante para el lenguaje y el derecho dominante para el movimiento. + En general, se considera hemisferio dominante en un individuo a aquel en el que reside el lenguaje. AGNOSIA Es la incapacidad para reconocer los objetos, aunque los sistemas sensitivos estn intactos. Se produce por la incapacidad para comparar las percepciones actuales con experiencias anteriores. Hay varias variantes: - Astereognosia: Incapacidad para reconocer un objeto que sostiene en la mano. - Agnosia visual: No puede reconocer un objeto que ve. - Prosopagnosia: No reconoce las cosas. - Somatoagnosia: Incapacidad para reconocer partes del propio cuerpo. - Anosognosia: Ignorancia de regiones corporales con funcin anmala (p.e. no reconoce su mitad hemipljica). No se da cuenta de que tiene dficit motor, y trata de ponerse de pie (y se cae, claro). Se produce en el Sndrome de Anton-Babinsky, por lesin en el lbulo parietal no dominante. Se producen por lesiones en las areas de asociacin. En el caso de somatoagnosia y anosognosia, la lesin est en el area asociativa parietal del hemisferio no dominante, que es donde se integran informacin visual, auditiva y somatosensorial para crear la percepcin del espacio exterior y el propio cuerpo. APRAXIA Es la incapacidad para realizar con las manos los movimientos que requieren aprendizaje previo, sin que existe lesin en las vas motoras. TRASTORNOS DEL LENGUAJE: a) Disfona: Voz ronca por alteracin de los msculos de la laringe o los respiratorios. b) El lenguaje es perfecto, coherente, tiene el orden correcto y est bien estructurado. Lo que falla es la fonacin: + Voz bitonal: Solo se mueve una cuerda vocal, por lesin en el nervio recurrente.

+ Disartria: Falla la fonacin, por fallo en la coordinacin de los msculos que deben expresar los sonidos (Parkinson, sndrome cerebeloso). c) Afasia: Trastorno del lenguaje por alteracin de los mecanismos centrales, en el hemisferio dominante: + Afasia motora (Lesin en Area de Brocca): Comprende lo que se le dice, y tambin sabe lo que quiere decir, pero no consigue encontrar las palabras adecuadas y, cuando lo hace, las dice mal (mala gramtica). El lenguaje es lento (se para a buscar la palabra), telegrfico. Es consciente de su defecto. + Afasia sensorial (Lesin en Wernicke): No comprende lo que se le dice, y no puede repetirlo. Sin embargo, s que puede hablar. Sus palabras son bien ejecutadas, pero mal programadas porque no puede transformar sus pensamientos en palabras. Habla fluido y deprisa, pero pobre de contenido. No es consciente de su problema. + Afasia global, por lesin en Brocca y Wernicke. El lenguaje espontneo est abolido, no comprende y no repite. + Afasia de conduccin: Se lesiona la conexin entre Brocca y Wernicke. El habla es relativamente normal, y tambin comprende lo que se le dice. Pero no puede repetirlo. ALEXIA y AGRAFIA Alexia: Incapacidad para leer. Agrafia: Incapacidad para escribir. Hay varias variantes: - Alexia y agrafia asociadas a afasia. - Sndrome de Gertsmann, por lesin del giro angular del lbulo parietal dominante, que es el centro que procesa el lenguaje escrito. Sus sntomas son: + Agrafia. + Acalculia (no puede sumar) + No distinguen entre izquierda y derecha + Agnosia digital (no reconocen los dedos contralaterales como propios). - Alexia sin agrafia, es signo de lesin en lbulo occipi tal, y en lesin de parte posterior del cuerpo calloso (por la que las fibras visuales del occipital derecho llegan al giro angular izquierdo). LESIN LBULO FRONTAL (Corteza prefrontal)

Es el rea que se encarga del "comportamiento" y la integracin de todo para formar el caracter, la planificacin, la voluntad, etc. Su lesin produce: - Comportamiento varuable: Apata, euforia, jocosidad (moria), irritabilidad. - Conducta social inadecuada: descuida el aseo, los deberes profesionales, etc. - Miccin anormal, pues fallan los impulsos que inhiben la miccin en c.n. - Reflejos patolgicos, que se hacen positivos porque son liberados de la represin a que estn sometidos en c.n: + Hociqueo ante cualquier estmulo perioral + Presin de objetos colocados en manos. + Succin de objetos puestos en labios. FISIOPATOLOGA DE LAS MENINGES SINDROME MENNGEO * Sntomas: - Cefalea muy profunda, intensa y continua, distinta a otras que haya tenido. - Perciben los estmulos con intensidad exagerada. Hiperestesia, hiperalgesia y fotofobia (les molesta la luz) - Nuseas y vmitos. Frecuentemente son vmitos en escopetazo (vomitan de repente, sin nusea previa). No son patognomnicos, pueden darse tambin en tumores del IV ventrculo, etc. - Fiebre. - A veces, alteracin del nivel de conciencia. - Adoptan una postura que aumenta el volumen del espacio subaracnoideo al mximo; con hiperextensin del cuello y el cuerpo. En nios llegan al opisttonos. [Cuadro de fiebre elevada en nios, con aparicin de 1 sola petequia, es meningitis.] * Signos: + Signo de Brudzinsky: Sujeto tumbado. Cuando se le fuerza con la mano a subir el cuello, flexiona las piernas por la irritacin menngea. + Signo de Kernig: Sujeto tumbado. Se le levantan los pies, pero el paciente no puede mantener la pierna extendida, sino que la flexiona, y muestra resistencia. + Rigidez de nuca (el ms importante): Es la resistencia que opone cuando tratamos de flexionar la cabeza sobre el trax. No hay problemas para girar la cabeza hacia los lados: solo cuando tratamos de que toque el pecho con la barbilla. [Si tambin cuesta mover la cabeza hacia los lados, no es meningitis, sino una rigidez de cuello producida por tortcolis, enclavamiento cerebeloso en agujero occipital, etc]

* Puncin lumbar: Si el LCR es normal nunca es meningitis. En casos de haber meningitis: - Aumenta la presin. - Alteracin bioqumica: + Turbio. + Pleocitosis (aumento clulas) + Hiperproteinorraquia. + Hipoglucorraquia. + Presencia de bacterias en cultivo. Puede suceder que, si estamos al comienzo del proceso, el LCR lumbar todava no se haya afectado y parezca normal. Pero si sigue normal a las 24 horas, NO es meningitis. * Causas: La meningitis es producida por infeccin de las meninges por microorganismos que acceden a ella por: " Va hematgena. " Extensin desde estructuras cercanas (p.e. odo) " Traumatismos. Segn el tiempo que tardan en producir los sntomas, se clasifican en: - Meningitis aguda (aparece rpidamente): + Meningococo: Es la md frecuente en jvenes. + Haemofilus: En bebs. + Neumococo: En adultos. - Meningitis crnica (aparece en semanas): + Meningitis tuberculosa. + Sfilis secundaria. + Fiebre de Malta. Hay que tener en cuenta que la infeccin menngea puede estar precedida por infeccin en otra parte (p.e. una faringoamigdalitis por meningococo con fiebre y malestar, que luego se extiende a las meninges). Pero otras veces hay amigdalitis, fiebre y vmitos (sobre todo en nios) que solo son eso, no hay meningitis (y por tanto no tendrn rigidez de nuca). * Evolucin: Evoluciona a coma metablico. Llegado a este punto, no habr sntomas, pues est incosciente. No tiene rigidez de nuca, y as es difcil diagnosticar. Ante esto:

- Puncin lumbar. Hay que hacer puncin lumbar en todos los casos de coma por si acaso, salvo que haya otros indicadores que demuestren otra causa, como p.e. un pH de 7,1. - Preguntar a la familia. * Secuelas: Hoy en da, con los tratamientos disponibles, no suele haber secuelas. Muy raramente puede haber: - Retraso mental, en el pasado. - Meningitis tuberculosa suele afectar la base del crneo, pudiendo producir: + Parlisis pares craneales. + Hidrocefalia por obstruccin de orificios - Sordera en meningitis meningoccica. * Meningitis aguda recidivante (de Mollaret): El cuadro de meningitis dura 2-3 das al cabo de los cuales desaparece. Pero vuelve a aparecer pasados unos meses. Suele ser por alguna masa que peridicamente se rompe al LCR (p.e. un quiste dermoide, etc). Se trata de una meningitis asptica, no infecciosa. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Suele producirse por la rotura de un aneurisma intracraneal. El paciente est normal, y de repente aparece: - Dolor de cabeza intenssimo y continuo. - Vmitos. - Fotofobia. Y estos sntomas, repito, surgen repentinamente. Un minuto antes, estaba normal. En las meningitis, haba malestar previo. La sangre en el espacio subaracnoideo produce irritacin en las meninges e hipertensin craneal. Entre las manifestaciones caractersticas estn: - En el fondo de ojo se observa una hemorragia subhialoidea, pues el nervio ptico est en continuidad con el LCR. Se ve: + Bola roja en fondo de ojo, si est tumbado. + Media luna roja en fondo de ojo, si est de pie. - En puncin lumbar, se ve sangre en el LCR. La sangre en el LCR es irritativa y produce inflamacin (sndrome menngeo). Por eso el LCR hemorrgico contiene ms leucocitos que la sangre normal (eso sirve tambin para diferenciarlo de la sangre que hacemos nosotros al pinchar). - La sangre se ve blanca con el TAC, de modo que en un TAC craneal se ve reborde blanco (hemorragia) rodeando el cerebro. Si se mete en la cama y no va al mdico, empeora y puede llegar al coma.

HEMORRAGIA EXTRADURAL Se produce por rotura de las arterias menngeas (entre periostio y duramadre). Como es una arteria, la hemorragia sale "a chorros" y crece rpidamente. Se produce por traumatismos, y suele haber fractura del hueso suprayacente. Produce una compresin del parnquima subyacente que se manifiesta como: - Disminucin progresiva del nivel de conciencia. - Hemiparesia contralateral. HEMORRAGIA SUBDURAL: Se produce por rotura de las venas que discurren entre duramadre y aracnoides. La hemorragia avanza lentamente (pues es una vena), disecando y despegando duramadre y aracnoides. Se produce por traumatismos, sobre todo en viejos, que tienen las venas ms frgiles. Pueden romperse incluso por un golpe de tos. Pueden ser episodios intermitentes si la sangre se reabsorbe (dejando un quiste vaco), pero la zona queda dbil y vuelve a haber hemorragias. La hemorragia comprime el cerebro, vindose en el TAC como una masa que comprime el cerebro. Esto produce un deterioro lento, con torpeza en algn miembro que a vaces se achaca "a la vejez". Como es de aparicin progresiva y lenta, puede confundirse con el crecimiento de un tumor. HEMORRAGIA CEREBRAL " La causa ms frecuente es la HTA. " Puesto que el intersticio cerebral est en continuidad con el LCR, una hemorragia cerebral cursa con aparicin de sangre en el LCR, aunque no hay sntomas de hemorragia subaracnoidea ni sndrome menngeo. " La manifestacin comienza bruscamente y depende de la zona del cerebro afectada. Suele ser en la cpsula interna, produciendo hemiplejia contralateral. SINDROME DE HIPERTENSIN CRANEAL Como el crneo es una estructura indistensible, cualquier masa que crezca dentro produce un aumento de presin. En el crneo puede crecer: - Aumento del tamao del cerebro por edema cerebral. Este puede estar causado por: + Celular o citotxico: " Osmtico. En la hiponatremia, entra agua en las neuronas, que se hinchan. " Txico-metablico. Fallos en la produccin de energa y/o en Na+/K+ ATPasa, de modo que entran Na+ y agua en las clulas. Sucede en hipoxia, isquemia, intoxicaciones, etc. + Vasognico: Aumento de permeabilidad vascular que sucede en traumatismos, infecciones, isquemia, tumores... El lquido se acumula en el intersticio y contiene protenas. + Hidroceflico: En la hidrocefalia, el LCR a presin

penetra en el intersticio atravesando epndimo. - Dilatacin de los vasos (p.e. en hipercapnia, por la accin vasodilatadora del CO2). - Aumento de LCR (hidrocefalias obstructiva y comunicante) - Masas extraas: " Tumores. " Abcesos. " Hematoma por hemorragia subdural, extradural o intracerebral. Ante el aumento de presin producido por estas causas, el crneo tiene una capacidad de compensacin muy limitada: - Reduciendo el LCR: + Que se desplaza hacia mdula. + Que disminuye de volumen al reabsorberse ms rpidamente en las vellosidades debido a la hipertensin. - Reduciendo el volumen de los senos venosos. Cuando estos mecanismos son superados, aumenta rpidamente la presin dentro del crneo, con el sufrimiento de todas las estructuras que hay dentro de l. Las manifestaciones son: - Cefalea. Se produce por la compresin de las estructuras sensibles (meninges y vasos). Es difusa y progresiva (a medida que aumenta la masa que comprime). La cefalea aumenta: + Por la maana, pues durante la noche se acumula CO2 que produce vasodilatacin. + Al toser y hacer esfuerzos, pues esto aumenta presin intratorcica dificultando el drenaje venoso del crneo. - Papila de estasis. Mirando el fondo de ojo, se ve la papila prominente y con bordes difusos. Se produce porque la hipertensin tambin afecta al nn ptico. - Vmitos en escopetazo, por estimulacin directa del centro del vmito por la hipertensin. - En nios, aumento del tamao del crneo, pues se abomban las fontanelas. - Manifestaciones neurolgicas por compresin de estructuras nerviosas: + Bradicardia al estimularse el ncleo vagal. + HTA al alterarse el centro circulatorio. + Obnubilacin de la conciencia por depresin de la corteza y formacin reticular. El ritmo del EEG se enlentece.

Adems, al aumentar la presin en uno de los compartimentos, se desplazan las estructuras albergadas en ellos, y se producen hernias de tejido nervioso: - Hernia a travs de la hoz del cerebro. Es el desplazamiento de los lbulos frontal y parietal hacia el otro lado, atravesando la lnea media. - Hernia a travs de la hoz del cerebelo: + Puede afectar solo al lbulo temporal. + Si es un aumento mayor, se desplazan hacia abajo el diencfalo y el tronco enceflico, afectando el centro respiratorio. - Hernia del cerebelo a travs del agujero occipital. Puede ser cuando: + Aumenta mucho la presin por encima del tentorio. + Aumenta presin en la fosa posterior. + Puncin lumbar intempestiva. Estos desplazamientos comprimen estructuras, estiran pares craneales (sobre todo el III), deformacin de arterias y falta de riego, etc. EPILEPSIA Es una alteracin del SNC crnica, intermitente y recurrente, que se produce por la descarga paroxstica anormal de un grupo de neuronas (el foco epilptico) que puede extenderse a otras zonas del SNC, produciendo alteraciones motoras (convulsiones), sensitivos y psquicos (prdida de conciencia). * Causas: - Forma primaria, de origen desconocido, en la que juega un papel la herencia. - Forma secundaria, producida por traumatismos, inflamacio nes, tumores, etc. * Mecanismos: El ataque se produce porque un grupo de neuronas sufre una despolarizacin sostenida (que hace aumentar el K+ y disminuir el Ca++ en el EEC). Los mecanismos pueden ser: * Defectos de la mb neuronal, por anomalas en canales de K+, Ca++ o ATPasas, lo cual alterara el potencial. * Desequilibrio entre NT excitadores e inhibidores. Se ha visto que hay aumento de receptores de NT excitadores (p.e. glutamato) y disminucin de la sntesis y receptores de GABA. * Hipersensibilidad de los receptores por gliosis y degeneracin de dendritas. Las crisis comienzan de modo brusco. Son factores desencadenantes la luz, el sueo, etc, pero no se conoce bien la gnesis.

Por otra parte, las crisis tienen un final espontneo por hiperpolarizacin del foco, que probablemente se debe a una inhibicin activa. Los impulsos surgidos en el foco se trasmiten por vas anatmicas con trasmisin sinptica, o simplemente por los cambios inicos extracelulares que producen. As, se induce la descarga del otro hemisferio, ncleos motores del tronco, tlamo, formacin reticular y astas anteriores de la mdula. MANIFESTACIN DE LA CRISIS EPILPTICA: 1) Crisis generalizadas: Hay alteracin del EEG en ambos hemisferios. a) Crisis de GRAN MAL (Tnico-clnicas) - Prdida de consciencia. Van andando tranquilamente y de repende se desploman. - Atona inicial, por lo cual se caen al comenzar el ataque. - Luego hay hipertona en forma de contraccin tnica (sostenida) de todos los msculos, que puede tener complicaciones: + Morderse la lengua. + Cerrar la glotis y ahogarse. - Despus hay una contraccin clnica, con convulsiones musculares bruscas y reiteradas, dando puos y patadas. Puede morderse la lengua y a veces hay incontinencia. - Las convulsiones duran 1 minuto. Despus, se paran, quedando en un reposo semiincosciente. Al recuperarse, no recuerdan nada de lo ocurrido (amnesia). - En el EEG se detectan puntas y ondas teta. - Estos ataques se repiten 1 vez cada varios das. - Suelen darse en adultos. b) Crisis de PEQUEO MAL (de ausencia) - Prdida de consciencia. - No atona. Mantienen el tono muscular. Si van andando, se quedan parados, pero de pie. Si estn en clase, se quedan como idos. - No hipertona. - No convulsiones. Puede haber actos automticos. - Al recuperarse, tambin tienen amnesia.

- En EEG se detectan puntas-onda de 3 Hz. - Se repiten varias veces al da. - Sobre todo en nios. 2) Crisis parciales (solo afectan a 1 hemisferio): a) Simples: - No hay prdida de consciencia. - S hay fenmenos motores. b) Complejas (generalmente en sistema lmbico). - S hay prdida de consciencia. - S hay fenmenos motores. En ambos casos, los fenmenos motores son unilaterales. Adems, en ambos puede haber a veces: + Fenmenos sensitivos (parestesia, disestesia) + Fenmenos vegetativos (sudoracin, horripilacin) + Fenmanos psquicos (psicosis, salen de casa, se pierden, luego no recuerdan nada, etc). dependiendo de la estructura concreta del cerebro que se afecta. En el EEG, se caracteriza por la aparicin de ondas teta en focos paroxsticos o regulares. Un tipo especial es la crisis jacksoniana. Es una crisis parcial motora, que comienza en un foco de la corteza motora produciendo agitacin del miembro correspondiente; pero luego se extiende a toda la corteza produciendo convulsiones generalizadas. 3) Crisis parciales secundariamente generalizadas: Son crisis parciales que al cabo de unos instantes se generalizan, extendindose al otro hemisferio. LESIN CEREBRAL EPILEPTIFORME Es una manifestacin que parece epilepsia pero no lo es. Sucede en: - Encefalopatas metablicas: + Hipoxia. + Hiponatremia. + Hipocalcemia. + Coma heptico. - Lesiones cerebrales focales que producen ondas teta y delta focales, continuas e irregulares.