Autor convidado

valiao da reparao ps-tratamento endodntico de dentes de ces em sesso nica ou empregando curativos de demora
Manoel Eduardo de Lima Machado

Eva/uatian af tissue repair after endadantic therapy in dag 's teeth in single visit ar using intracana/ dressing

Mestre, Doutor e iivreDocenu: em Endodontio disciplina - USp, proressor da de Lndodontin da FOUSP-SP

Cnthya

Cristna

Gomes - UFRJ,

Especialista em [ndodonlia Mestre em [ndodon/io

- CPO So

t.eoootdo Mandic. Proiessoro do Curso de Especializao Andreia Mantesso Orol de do

em Endodontia

- UFF

Mestre e Dou/oro em Pot%gia

pela USp, professora da disciplina Patologia da FOUSP-SP, professora meslrodo em Palologio Lecpokto Mandic

Oral-CPO So

A proposta deste estudo foi avaliar a resposta tecidual ao tratamento endodntico em dentes de ces, empregando-se curativo de demora durante 15 dias ou obturando-se em sesso nica. Aps induo de leso periapical, 36 raizes foram divididas em trs grupos: Grupo 1 Sesso nica; Grupo 2 - Curativo de demora com iodofrmio + Carbowax; Grupo 3 - Curativo de demora com hidrxido de clcio + gua destilada. Por meio de um cronograma de trabalho, foram obtidas amostras de 30 e 90 dias de cada um dos animais que, aps o sacrifcio, tiveram seus dentes descalcificados e preparados para anlise histopatolgica. Os resultados demonstraram que, nos espcimes em que se empregou curativo de demora, houve inflamao branda e frequente visualizao de processos de neoformao de tecido sseo e cementrio. Por outro lado, no grupo de sesso nica, encontrou-se infiltrado inflamatrio severo, sem indcios de processos de reparao. Pde-se concluir ser importante a utilizao de curativo de demora em dentes portadores de necrose pulpar e leso periapical, no processo de reparo tecidual da regio apical e periapical DESCRITORES: endodontia; iodo; hidrxido de clcio.

Arlindo

Di Spagna

Souza -

Meslrt' e Doutor em Endodonlio de Endodontia do Unicostelo

USp, Protcssor Titular do Disciplina - Sp,

Onrmooor da disser/ao

Autor para correspondncia Manael Eduardo de LimoMachado Ruo Guarar, 350 - opto.121 Jardins 01425-000 - So Paulo - SP prolessormmhado@hotmail.com

lhe purpose of this study was to evaluate the tissue response after endodontic therapy in dogs teeth, using intracanal dressinq for a period of 15 days, or filling it in a single visit. After inducing periapical lesions, 36 roots were divided in 3 groups: Group 1- Single visit: Group 2 - Intracanal medication with iodoform plus carbowax; Group 3 - Intracanal medication with calcium hydroxide plus destiled water. By means of a schedule it was obtained samples with 30 and 90 days in each animal which were sacrificed and its teeth were descalcified for histologic analyses. lhe results showed that the intracanal dressins samples showed a mild inflammatory response and frequent biological apical sealing. On the other hand the single visit therapy samples showed a severe inflammatory tissue with total absence of biological sealing. It can be concluded that the intracanal dressing is important in the process of periapical and apical repair in teeth with necrotic pulp and periapicallesions. DESCRIPTORS: endodontics; iodine; calcium hydroxide.

A realizao de tratamentos endodnticos em sesso nica ou a utilizao de medicaes intra e extracanal no combate infeco, e a compreenso dos processos inflamatrios envolvidos na cicatrizao e no sucesso teraputico constituem conhecimentos bsicos e fundamentais ao profissional endodontista.

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Endodontia.
INTRODUO
A endodontia, assim como toda a odontologia, vem sofrendo evoluo atravs dos tempos. Dessa forma, o avano das tcnicas de instrumentao, tornando mais rpida a etapa de modelagem dos canais radiculares, viabilizou a realizao do tratamento endodntico em menor espao de tempo, possibilitando inclusive a obturao do canal em uma nica consulta. Porm, esta conduta em dentes com polpa necrosada e leso periapical crnica, tem gerado discordncias entre os pesquisadores. Enquanto alguns autores indicam tratamento endodntico em sessonica, baseados na ausncia de dor ps-operatria e reparao radiogrfica 1.2,3,4,5, outros discordam6,l,8,9,1O. Neste particular, os problemas ou as justificativas esto baseadas em determinadas situaesque podem ser limitadoras da desinfeco, como a profunda penetrao bacteriana no interior dos tbulos dentinrios, ramificaesapicais, variveis anatmicas e, ainda, o biofilme periapical, justificando assim o uso de uma medicao intra ou extra-canal. Dentre os curativos de demora utilizados com esta finalidade, o hidrxido de clcio tem sido empregado devido ao seu efeito antimicrobiano. Entretanto, sua ao, na presena de dentina, foi questionada por Hapassalo", que demonstrou existir uma interao entre o frmaco e a dentina comprometendo sua ao bactericida frente a determinados microrganismos. Dessaforma, outros medicamentos, como o iodofrmio, devem ser reconsiderados e reavaliados haja vista sua utilizao por mais de 150 anos na odontologia 10, apresentando altos ndices de sucesso. Neste particular, atualmente, sua aplicao impe o extravasamento para a rego apical", fato este que justifica sua constante observao. O presente estudo teve por objetivo verificar, por meio da anlise histolgica, se existe diferena na resposta tecidual periapical quando se realiza o tratamento endodntico em uma ou mais sesses,em que so utilizados frmacos como o iodofrmio e hidrxido de clcio. Durante os procedimentos operatrios, o animal foi mantido com soluo isotnica de cloreto de sdio (Ariston Indstria Qumica e Farmacutica Ltda. Guarulhos, SP- Brasil) aplicada por via endovenosa e, quando necessrio, realizou-se a complementao anestsica. Aps abertura coronria e odontometria, o forame apical foi dilatado at uma lima K de n 30 (Maillefer, Ballaigues, Sua), estabelecendo uma abertura apical padronizada. Os canais permaneceram expostos ao meio bucal durante quinze dias, com o objetivo de permitir a sua contaminao (Figura 1). Decorrido este perodo, os canais foram selados com cimento base de xido de zinco e Eugenol (Pulpo San - S.s.White Artigos Dentrios Ltda. Rio de Janeiro, RJ - Brasil), a fim de se criar um ambiente de anaerobiose". Aps 45 dias do selamento provisrio, por meio de anlise radiogrfica, constatou-se a formao de imagens radiolcidas sugestivas de leso periapical, e, ento, os procedimentos endodnticos propriamente ditos foram iniciados (Figura 2).

FIGURA 1 Foto mostrando os pr-molares do animal expostos por 15 dias cavidade oral para a formao da leso

MATERIAIS E MTODOS
Foram utilizados trs ces, de ambos os sexos, sem raa definida, com idades variando entre um a um ano e meio e pesando de 10 a 15 quilos. Os dentes selecionados para o estudo foram os segundos, terceiros e quartos pr-molares inferiores, totalizando 18 dentes ou 36 raizes, divididas em trs grupos experimentais (12 raizes em cada animal): Grupo 1 - Sesso nica; Grupo 2 - Curativo de demora com iodofrmio (Frmula & Ao Farmcia de Manipulao, So Paulo, SP, Brasil) + Carbowax (Frmula & Ao Farmcia de Manipulao, So Paulo, SP - Brasil); Grupo 3 - Curativo de demora com Hidrxido de Clcio PA (Vetec Qumica Fina Ltda., Rio de Janeiro, RJ - Brasil) + gua destilada estril em ampola (Ariston Indstria Qumica e Farmacutica Ltda., Guarulhos, SP - Brasil). Para cada interveno, os animais foram pr-anestesiados com injeo intramuscular de 2 ml de Cloridrato de Dihidroxiazina (Ropum - Bayer do Brasil S.A. Produtos Veterinrios, So Paulo, SP- Brasil) e, posteriormente, anestesiados com soluo de nembutal sdico [Ihionembutalw - Abbot Laboratrios do Brasil Ltda., Rio de Janeiro, RJ - Brasil), na dosagem de 30 mg/Kg de peso do animal, em aplicao endovenosa.

FIGURA 2 Radiografia evidenciando a presena de leso periapical

Para o preparo qumico-cirrgico, empregou-se a tcnica coroa pice com auxlio de brocas de Gates Glidden (Maillefer, Ballaigues - Sua), seguindo a tcnica proposta por Machado". A cada

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MEL, GOMES CC, MANTESSO A, SOUZA AS

troca do instrumento, utilizaram-se 2 ml de hipoclorito de sdio a 5,25% (Frmula & Ao Farmcia de Manipulao, So Paulo, SP - Brasil), sendo selecionado como instrumento final uma lima K n 60 (Maillefer, Ballaigues - Sua). Em seguida uma lima tipo K n 30 (Maillefer, Ballaigues - Sua), foi novamente utilizada no Comprimento Real do Dente, a fim de manter o forame aberto para receber o curativo de demora. Ao trmino do preparo qumico-cirrgico, efetuou-se irrigao! aspirao dos canais radiculares com 10 ml de cido ctrico a 10% (Frmula & Ao Farmcia de Manipulao, So Paulo, SP - Brasil) durante 30 segundos, seguida de irrigao! aspirao com 2 ml de soro fisiolgico (Ariston Indstria Qumica e Farmacutica Ltda. Guarulhos, SP - Brasil) e secagem dos condutos por meio de pontas de papel absorvente esterilizadas (Maillefer, Ballaigues - Sua). As associaes lodofrmio + Carbowax (cinco partes de iodofrmio para uma parte de Carbowax) (Grupo 2 - G21. e hidrxido de clcio + gua destilada (Grupo 3 - G3) foram introduzidas nos canais radiculares por meio de broca Lentulo n 40 (Maillefer, Ballaigues - Sua). Os dentes foram selados com xido de zinco e Eugenol (Pulpo San - S.S. White Artigos Dentrios Ltda. Rio de Janeiro, RJ - Brasil). Aps o perodo de 15 dias da colocao do curativo de demora, os dentes do G2 e G3 foram obturados, aps a remoo completa da medicao, seguidos pelos dentes do G 1, que foram instrumentados e obturados na mesma sesso. A tcnica de obturao aplicada foi de cones mltiplos e condensao lateral ativa e o cimento empregado para todos os grupos experimentais foi o Endofill (Dentsply-Herpro Indstria e Comrcio Ltda., Petrpolis, RJ - Brasil) Os acessos coronrios foram restaurados com amlgama de prata (S.s. White Artigos Dentrios Ltda. Rio de Janeiro, RJ - Brasil) condensado sobre uma base de Cimento de Fosfato de Zinco (S.s. White Artigos Dentrios Ltda. Rio de Janeiro, RJ - Brasil). Aps a concluso da terapia endodntica, determinada no momento da obturao dos canais radiculares, aguardou-se os respectivos perodos experimentais de 30 e 60 dias, quando os animais foram sacrificados com uma sobredose de anestsico. Suas maxilas e mandbulas foram removidas, obtendo-se blocos da rea a ser estudada, que foram fixadas em soluo de Formol 10%, descalcificadas em cido Frmico 20% e processadas para anlise microscpica, utilizando-se como corante a Hematoxilina e Eosina. Atravs da organizao do cronograma de trabalho, foram obtidas 18 amostras com 30 dias, denominadas de subgrupo A, e 18 amostras com 90 dias cadastradas como subgrupo B.

mais pde-se observar a presena de abscesso em todas as amostras com exceo de apenas um caso.

FIGURA 3
Corte histolgico pice radicular (H.E. 64x) mostrando ausncia de selamento periodontal biolgico do e espessamento do ligamento (amostra de 30 dias)

G 1-B (90 dias) - Foi observada, neste perodo, a persistncia do quadro inflamatrio presente aos 30 dias em todos os espcimes. Foi detectada ocorrncia de edema na medula ssea em todas as amostras, quadro este associado s reas de reabsoro cementria, preenchidas por intenso infiltrado inflamatrio e cementoclastos, reabsorvendo tecido duro. Da observao histolgica, pde-se concluir que a terapia em sesso nica determinou uma grande agresso tecidual em todos os perodos observados tanto aos 30 quanto aos 90 dias aps a obturao ou trmino da terapia endodntica No Grupo 2 (Iodofrmio + Carbowax): dos 12 espcimes, trs foram perdidos no processamento dos cortes histolgicos, restando para anlise nove amostras, sendo cinco pertencentes ao subgrupo A (30 dias) e quatro ao subgrupo B (90 dias). Do achado histolgico encontrado nesses grupos pde-se observar: G2-A (30 dias) - Foi observado neste perodo neoformao de cemento e!ou tecido sseo em quatro espcimes. Em alguns quadros, foram visualizadas reas de reabsoro associadas ao processo de neoformao ssea. A presena de fibroblastos e fibras colgenas circundando a regio apical, associada neoformao de vasos sanguneos foi observada em duas amostras de (Figura 4). Pde ser visualizado infiltrado inflamatrio agudo em quatro raizes, associado presena de material extravasado circundado por infiltrado crnico. Em uma raiz, houve formao de tecido de granulao. G2-B (90 dias) - A formao de abscesso ocorreu em apenas duas amostras e a presena de edema foi visualizada em cinco amostras. A anlise das lminas pertencentes ao este grupo mostram, despeito da presena de edema em alguns cortes, a instalao de processos relativos reparao e cicatrizao tecidual. No Grupo 3 (hidrxido de clcio + gua destilada), trs, dos 12 espcimes, foram inutilizados durante o processamento histolgico restando, portanto, nove espcimes, sendo quatro pertencentes

RESULTADOS
Grupo 1 - Dos 12 espcimes que compem este grupo referente ao tratamento endodntico realizado em sesso nica, somente 11 puderam ser avaliados, visto que um foi perdido no processamento histolgico. Dentre a sua distribuio, cinco amostras so referentes ao subgrupo A (30 dias) e seis ao subgrupo B (90 dias). Da avaliao histolgica, pode-se observar: G1-A (30 dias) - Todos os espcimes deste subgrupo apresentaram intenso infiltrado inflamatrio do tipo agudo e crnico, com presena de neutrfilos, macrfagos e plasmcitos (Figura 3), ade-

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Endodontia.
ricida 14,15,16 que pode estar relacionada ao seu pH altamente alcalino17,1S,19, sua capacidade de difuso pelos tbulos dentinrios" ou neutralizao da endotoxina bacteriana". J o iodofrmio utilizado - associado ou no a outros medicamentos - h mais de 150 anos na endodontia, tem seu uso justificado nas suas propriedades de estimulao biolgica22,23,24 e na sua ao bactericida":". Ademais, em dentes com necrose pulpar e leso periapical, o uso do curativo de demora extra-canal base de lodofrmio, atrai clulas de defesa para a regio, principalmente leuccitos polimorfonucleares e macrfagos, que realizam a remoo do contedo necrtico reduzindo o quadro inflamatrio e propiciando a reparao periapical'?". O levantamento global dos resultados histopatolgicos deste estudo mostrou elevada frequncia de reparao dos tecidos apicais e periapicais nos grupos em que se utilizou o iodofrmio ou o hidrxido de clcio como curativo de demora. Nos casos em que no houve reparo dentro dos perodos experimentais, pde-se observar a presena de discreto infiltrado inflamatrio e reas de reabsoro ssea e cementria em fase de regenerao. A anlise dos dados obtidos no grupo do iodofrmio mostra resultados curiosos, pois sempre se pensou que sua utilizao direta nos tecidos vivos da regio apical pudesse de alguma maneira agredir e, consequentemente, ampliar o quadro inflamatrio - estes achados demonstram exatamente o inverso. Por outro lado, nos dentes obturados em sesso nica, no se verificou, em nenhuma das amostras, reparao apical nas condies descritas acima e sim a presena de infiltrado inflamatrio agudo e crnico, com extensas reas de reabsoro ssea e cementria. Isto pode estar relacionado a um retardo reparacional provavelmente associado a um maior trauma nesta regio. A interpretao deste quadro poder encontrar justificativa em dois fatos: agresso propiciada ao protocolo da tcnica endodntica vinculada obturao imediata ou presena de infeco residual dada a ausncia da medicao intra-canal. Todavia so fatores que carecem de confirmaes. No que se refere ao especfica dos cu rativos de demora, pde-se verificar um padro muito semelhante na resposta tecidual nos grupos em que se empregou o hidrxido de clcio ou o lodofrmio, traduzido por uma reparao apical em vrios espcimes. A ao reparativa do lodofrmio pode ser registrada na presena de tecido conjuntivo jovem ou formao de tecido de granulao, indcios de que o processo reparacional estava em curso e pela pequena incidncia de infiltrado inflamatrio agudo (em apenas quatro amostras), infiltrado este que ocorreu sempre em associao com material extravasado e estava circundado por um processo crnico. Evidncias mais citotxicas nos processos inflamatrios foram encontradas em poucos casos (abscesso em dois, e edema em cinco amostras). Por outro lado, no Grupo 3 (hidrxido de clcio) no se observou abscesso em nenhum caso, mas o edema esteve presente em sete espcimes. No que se refere aos tecidos duros, algumas reaes vinculadas s reabsores podem ser interpretadas como uma ao desenvolvida no sentido de eliminar reas contaminadas das estruturas apicais com a proposta de propiciar a futura cicatrizao. Dessa forma, pode-se compreender a presena ocasional de reas de re-

FIGURA 4 Corte histolgico (H.E. 64x), onde se visualiza a presena de fibroblastos e fibrascolgenas circundando a regio apical, associada neoformao de vasos sanguineos (amostra de 30 dias)

aosubgrupo A (30 dias) e cinco ao subgrupo B (90 dias). A neoformao de cemento e/ou tecido sseo foi observada em seis razes (trs de 30 dias e trs de 90 dias). Tambm se visualizaram reas de reabsoro, associadas aos processos de neoformao. Em trs espcimes,constatou-se presena de fibroblastos e fibras colgenas circundando a regio apical. Pde-se observar, ainda, vasos sanguneos neoformados (FIG 5). Infiltrado inflamatrio agudo pde ser encontrado em duas espcimes, ao passo que infiltrado inflamatrio crnico ocorreu em oito espcimes. A anlise deste grupo no evidenciou a presena de abscesso em nenhum espcime, embora a presena de edema tenha sido observada em sete amostras.

FIGURA 5 Corte histolgico (H.E. 96x), onde se verifica a presena de tecido conjuntivo jovem ao redor da regio apical, alm de vasos sanguineos neoformados (amostra de 90 dias)

DISCUSSO
A escolha dos frmacos para o presente estudo tem sua justificativa quando da anlise clnica e da literatura. O hidrxido de clcio apresenta um grande nmero de pesquisasque justificam sua indicao baseada em sua ao bacte-

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absoro, vista nos Grupos 2 (iodofrmio) e 3 (hidrxido de clcio), contrastando com reas maiores de reabsoro no Grupo 1 (sesso nica). Esta maior incidncia de processos de reabsoro e menor neoformao vista no Grupo 1 (sesso nica) indica, no mnimo, que o organismo estava tentando eliminar as reas contaminadas para conseguir o reparo. Isto no ocorreu no tempo experimental e qui iria ocorrer, pois quanto mais tempo se passar para o retorno normalidade dos tecidos periapicais, mais esta regio ficar sujeita a uma nova infeco por bactrias oportunistas". Outro aspecto importante a ser discutido a presena de neoformao cementria e ssea, que sabidamente s ocorre na ausncia de contarninao=" e que foi encontrada em grande quantidade nos grupos do iodofrmio e hidrxido de clcio e, muito raramente, na sesso nica. Apesar de os resultados do presente estudo evidenciarem a importncia do emprego do curativo de demora em dentes portadores de necrose pulpar e leso periapical, sugere-se que novos estudos, em nvel histolgico, sejam realizados sobre este tema, utilizando maior perodo de tempo de proservao.

CONCLUSO
Nas condies experimentais em que esta pesquisa foi conduzida e com base nos resultados obtidos, pde-se concluir que: Nos tempos experimentais avaliados, houve diferena na resposta tecidual quando se realizou o tratamento endodntico em uma ou mais sesses, sendo que os dentes tratados com curativo de demora apresentaram melhor resposta tecidual que os dentes tratados em sesso nica. Os dentes tratados em sesso nica no apresentaram reparo tecidual nos tempos analisados, sendo encontrado infiltrado inflamatrio agudo e crnico severo em todos os espcimes, com constante formao de abscesso, Os dentes tratados com curativo de demora base de hidrxido de clcio e base de iodofrmio apresentaram com igual frequncia presena de tecido conjuntivo jovem, e constantes reas de neoformao de cemento, osso e vasos sanguneos. Sendo que, nos casos nos quais no houve reparo, pode-se observar presena de infiltrado inflamatrio predomina ntemente suave.

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