OJO ROJO CENTRAL Viernes, de 8 Agosto de 2008 Dr. Hoemman Transcrita por Rodrigo G.

Introduccin El ojo rojo central est representando una inflamacin del ojo propiamente tal, por lo que su presencia en un paciente es siempre una alerta de que puede tener una enfermedad seria y que debe ser derivado en forma ms o menos rpida al especialista. Generalmente es unilateral, al revs del perifrico, y es causa de discapacidad visual y de ceguera. Son sinnimos: ojo rojo profundo, ojo rojo perilimbar, ojo rojo ciliar Patogenia El crculo arterial mayor del iris est ubicado en la raz del iris. Es un crculo anastomtico de vasos arteriales que vienen de los msculos extraoculares y de los vasos ciliares largos, y en parte provienen tambin de los vasos de la coroides. Tiene la funcin de irrigar al iris, cuerpo ciliar y zonas adyacentes al limbo esclero-corneal (unin entre esclera y crnea). En el ojo rojo central hay hiperemia localizada perilimbar. Habitualmente no se ven vasos, no son distinguibles, sino que se ve halo de 2 mm aproximadamente de coloracin violcea y uniforme, a diferencia del ojo rojo perifrico, en donde s se ven los vasos sanguneos que vienen desde la periferia. Existe tambin el ojo rojo mixto, porque hay enfermedades que afectan tanto a la cornea como a la conjuntiva. Hay hiperemia perilimbar, dolor, fotofobia y epfora, y traduce un problema de la crnea, iris y/o cuerpo ciliar. A pesar de que la crnea no tiene vasos, los problemas de la crnea se reflejan en hiperemia de los vasos que estn cercano a ella. Bioestructura corneal La crnea es el nico tejido del organismo que es transparente, lo que se logra al ser una estructura de fibras colgenas perfectamente ordenadas en forma paralela, al revs de las fibras de la esclera que son entrecruzadas que no deja pasar mucha luz y en cambio s la refleja. Est limitada hacia afuera con el aire y en su cara posterior, en contacto con humor acuoso. La capa de la crnea que se contacta con ste es el endotelio corneal. Este endotelio ms la membrana de descemet (membrana elstica que est entre el endotelio y la crnea) ejercen una funcin de deshidratacin, a travs de la bomba de sodio que est permanentemente sacando agua de la crnea. Cuando hay enfermedades del endotelio la crnea se edematiza y pierde transparencia. Por otro lado, la parte anterior est limitada por una membrana tambin elstica que se llama membrana de Bowman, despus vienen las clulas del epitelio corneal propiamente tal, que empiezan siendo cbicas y luego se van aplanando hasta que en la superficie son clulas totalmente planas. Todo esto est protegido por el film lagrimal. Esta es una capa que tiene una enorme importancia para mantener la transparencia de la crnea, y se constituye, a su vez, por tres capas: - Capa lipdica, en su superficie, los lpidos son proporcionados por las glndulas de meibomio (o tarsales) de los prpados. - Capa hdrica - Capa mucosa, en contacto con la crnea, mucus producido por clulas caliciformes que existen en la conjuntiva. Su deficiencia en calidad o cantidad produce el ojo seco, que engloba una serie de problemas locales del ojo, pero que tambin pude ser consecuencia de algunas enfermedades generales como es el caso del sndrome de sjgren. En suma: 1. La crnea no tiene vasos sanguneos y adems tiene una deshidratacin progresiva que le otorga transparencia 2. La calidad ptica se la otorga el film lagrimal ms el epitelio corneal

Fisiopatologa de la crnea Si la crnea pierde su deshidratacin aparece el edema, y la crnea ya no se ve transparente, sino que se ve opalescente, como nubosa. Tambn puede haber tenido una herida y quedado una cicatriz, donde las fibras ya no estn ordenaditas sino que crecen y se entrecruzan, y por lo tanto tiene un aspecto blanquecino. Esto se llama leucoma o la gente dice que tiene una nube. Si la lesin corneal ha sido lo suficientemente prolongada la crnea va a ser invadida por vasos sanguneos, y esos vasos tambin van a provocar una prdida de la transparencia, proceso llamado vascularizacin. Existen tres tipos de vascularizacin: - Profunda: Los vasos vienen prcticamente desde el crculo anastomtico del iris y no se ven en el limbo esclerocorneal, sino que slo con magnificacin como penacho o pincel de vasos que empieza a invadir la crnea a partir del iris. - Superficial: los vasos van avanzando hacia la crnea, siendo el origen los vasos conjuntivales, son ms gruesos, no tienen forma de penacho y sino ms bien individuales. - Mixta: superficial + profundo Diagnstico diferencial en el ojo rojo central Ojo rojo perifrico: Ac hay vasos conjuntivales visibles, no hay hiperemia perilimbar (salvo que sea un cuadro mixto), no hay fotofobia ni dolor y frecuentemente es bilateral. Hemorragia subconjuntival: No hay hiperemia ni vasos dilatados, sino que una capa de sangre que se ubica entre conjuntiva y esclera, se ve como una mancha color rojo vinoso. Tiene una extensin delimitada y es asintomtica. Las causas de esto son varias, habitualmente no tienen mayor importancia, pueden ser consecuencia de algn trauma mnimo de tipo fsico, en algunas personas con fragilidad capilar que se refriegan los ojos y se produce esta hemorragia, especialmente en viejitos. Tiene una involucin espontnea y dura un par de das. Hay que medir la presin arterial y nada ms. Si el episodio se repite, entonces a veces vale la pena hacer un estudio de coagulacin, buscando discrasia sangunea. Cuadros clnicos

1. Queratitis (inflamaciones de la crnea) 2. Iritis e iridociclitis (inflacin del iris o del iris + el cuerpo ciliar)
3. Glaucoma agudo

1. QUERATITIS
Queratitis es toda inflamacin de la crnea. Se dividen de acuerdo al lugar en donde se presentan: 1.1. Queratitis superficiales: 1.1.1. Queratitis actnica 1.1.2. Queratitis catarral 1.1.3. Queratitis dendrtica o herptica 1.2. Queratitis profundas: 1.2.1. lcera corneal a hipopion 1.2.2. Queratitis disciforme 1.2.3. Queratitis estromal (parenquimatosa) 1.1. Queratitis superficiales

1.1.1. Queratitis actnica Se da en personas expuesta al sol (deporte en nieve, etc) o luz intensa (soldadores, luz halgena). No le pasa nada inicialmente (hay un intervalo asintomtico), el paciente habitualmente despierta en la noche con ojos rojos y un intenso dolor en ambos ojos que acude a la urgencia. Va a llegar cubrindose la vista porque le molesta la luz (fotofobia) y lagrimando (epfora). El diagnstico se hace por la anamnesis. El tratamiento es tranquilizar al paciente, no es necesario derivar porque es de resolucin espontnea en 24 horas, salvo que tenga una evolucin atpica. Se instala un sello ocular (la idea es que no parpadee, el roce del prpado con la crnea le causa dolor) y reposo en cuarto oscuro. Cabe destacar que no se debe usar anestsicos a permanencia, excepto por la unica gotita que uno pone en el servicio de urgencias para examinarlo. Aunque el paciente insista, no hay que dar los anestsicos para la casa, porque tiene efecto de deprivacin nerviosa (se encuentra abolido el flujo axoplsmico en las terminaciones nerviosas, que sirve como proteccin a los tejidos que inerva) Si no tiene eso la crnea se debilita llegando a tener una queratitis neuroparaltica, que es tpica por ejemplo de aquellas lesiones del trigmino en que la crnea pierde su inervacin y se ulcera fcilmente, porque no tiene un trofismo normal. 1.1.2. Queratitis catarral

Hay infiltracin marginal (blanquecina-gris sobre cornea), con hipersensibilidad y ojo rojo sectorial. Cercano al limbo esclerocorneal se ve una manchita griscea del porte de un
grano de arroz que se acompaa de hiperemia de tipo mixto. Esta queratitis es una reaccin txica de hipersensibilidad, asociado a exotoxinas de staphylococcus o reaccin a enfermedades virales (exantemas en nios). No es tan superficial como la actnica, sino que hay un infiltrado que avanza con las primeras capas subepiteliales de la crnea (infiltracin marginal). El tratamiento consiste en usar algunos colirios mixtos (con corticoides) dado su carcter de hipersensibilidad, pero hay que controlar su evolucin en 24 - 48 -72 horas. Si no se pasa hay que derivar, los corticoides no se deben usar por ms de una semana. 1.1.3. Queratitis dendrtica o herptica Es una infeccin epitelial por HSV. Las dendritas se producen debido a la coalescencia de las pequeas vesculas. En etapa inicial se pueden ver las vesculas pequeas. Cuando ya est muy avanzado se producen opacidades por debajo del epitelio, porque sta afecta inicialmente slo al epitelio. Estos pacientes acuden con gran dolor, ojo rojo severo, epfora y fotofobia (llegan con pauelo tapndose ojo, diferencial con conjuntivitis) Cuando se examina la sensibilidad corneal (con trula de algodn) hay hipoestesia corneal. En el biomicroscopio se ve lesin dendrtica fluorescencia (+). Por la evolucin que tiene este cuadro, debe ser derivado dentro de 24 horas (no de inmediato, pero s al da siguiente). El tratamiento es antiviral: aciclovir ungento c/ 4 horas por 5 veces al da. Con tratamiento tiene buena resolucin. No requiere aciclovir sistmico, al revs del herpes zoster en que s se recomienda. Se producen secuelas severas con un tratamiento inadecuado. 1.2. Queratitis profunda

1.2.1. lcera corneal a hipopion

Es una patologa muy comn en poblacion agrcola, ya que suele suceder por lesin con alguna rama (ramalazo: se raspan el ojo con una rama), con prdida de la continuidad del epitelio. Se produce una infeccin pigena progresiva con nivel en la cmara anterior del ojo. Es una lesin infiltrativa. Se va acumulando en la parte inferior, nivel pus acuoso llamado hipopion (absceso) este nivel es reaccin del ojo a esta lesin del epitelio y son leucocitos que vienen del iris en una

zona que normalmente es inmunologicamente privilegiada. El hipopion es un nivel de pus asptico (sin bacterias, slo reaccin) en la parte de debajo de la cmara anterior del ojo. Adems presentan obstruccin de la va lagrimal, el ojo se transforma en cmara de cultivo para grmenes (humedad y calor) porque no tiene buen drenaje de la lgrima. Hay que preguntar si tiene antecedente de epifora (etiologa bacteriana), es usuario de lentes de contacto (Acantameba) o realiza trabajos agrcolas (Hongos) No hay que tratarlo, sino que derivarlo al da siguiente para hacer cultivo y antibiograma, luego iniciar tratamiento antibitico. Se usa antibitico local y sistmico si el compromiso es muy grande, a pesar que el sistmico no va a llegar a la crnea porque la crnea es avascular, pero por lo menos vamos a tratar las zonas circundantes, y algo llegar a travs de los vasos del iris.

1.2.2. Queratitis disciforme

Es una reaccin inmunolgica, como secuela por mala evolucin o complicacin de una queratitis herptica. Se forma disco opaco, edematoso en la crnea, el epitelio est daado y empieza a perder su transparencia, ste se mantiene y puede incluso atraer vasos sanguneos. Se ve disco edematoso en parte central de la cornea. De perfil, se ve cornea engrosada. Debe ser tratado con corticoides a largo plazo (para controlar el edema) y siempre asociado a un antiviral tpico. Tambin es un cuadro que debe ser manejado por especialista. En la queratitis herptica por ningn motivo usar corticoides porque se debilita la crnea, provocando que la queratitis epitelial se transforme en una queratitis estromal como sta. Como complicaciones, estn el leucoma y la vascularizacin. 1.2.3. Queratitis estromal (parenquimatosa) Es de origen inmunolgico en pacientes inmunodeprimidos. Se caracteriza porque sucede algo parecido al anterior, pero no por secuela de un herpes sino porque han llegado algunos antgenos a la crnea y esto produce una vascularizacin profunda importante que puede llegar a formar por cicatrizacin un leucoma. Tiene dos fases: una de formacion de vasos profundos y una segunda fase de cicatrizacion. El leucoma ya no se pueden tratar con corticoides porque no pasa nada, ya que es un tejido fibroso mal orientado, slo cuando hay edema sirve. Cuando ya hay cicatriz se puede hacer ciruga, queratoplasta, que consiste en injerto de tejido corneal. Se usan trpanos especiales que van a sacar un disco (trepanacin) de tejido corneal sano de donante cadver y se pone en ojo del paciente. El resultado final no siempre es tan bonito porque pueden haber una serie de reacciones que van a llevar a una opacidad del implante de crnea. 2. IRITIS E IRIDOCICLITIS La vea o coroides es la capa vascular del ojo. En ella se distinguen: coroides anterior, que da origen al iris y al cuerpo ciliar, coroides intermedia, desde el polo anterior hasta ecuador del ojo y coroides posterior, que es retroecuatorial. Cuando se habla de iritis o iridociclitis estamos refirindonos a una uvetis anterior, porque afecta al iris y al cuerpo ciliar. Cuando afecta a la vea posterior hablamos de una uvetis posterior o de una coroiditis. Lo que interesa ahora es la uvetis anterior, que es la que da el ojo rojo central. El humor acuoso se produce en el cuerpo ciliar, debe pasar a travs de la pupila y despus es eliminado a travs del trabculo iridocorneal. Pero, mientras tanto, se produce una circulacin del humor acuoso dentro de la cmara anterior del ojo, entre la crnea y el iris. Esta circulacin se debe a diferencia de temperatura entre la cornea (no tiene vasos, ms fra) y el iris (tiene vasos, mayor calor), se forman corrientes de conveccin que suben en la parte cercana al iris y que bajan en la parte ms cercana a la crnea. En el caso de inflamacin del polo anterior, este humor acuoso contiene clulas inflamatorias y protenas, porque hay quiebre de la barrera hematoacuosa, que impide que pasen elemento figurados al humor acuoso.

La iritis tiene ojo rojo central similar al de las queratitis, tienen tambin dolor y fotofobia, pero la crnea va a estar indemne, por eso que es importante entrenarse en examinar bien la crnea con luz focalizada. Como el humor acuoso va circulando, entonces se van depositando en el polo inferior elementos inflamatorios que se llaman precipitados querticos, que no son otra cosa que acmulos de leucocitos, lo que le da el sello diagnstico a la iridociclitis o iritis. Tienen adems el fenmeno de tyndall: se ven partculas en suspensin, en humor acuoso, a travs del haz luminoso. Habitualmente las partculas se ven con microscopio. Se asocian con enfermedades inmunolgicas (HLA), especialmente con espondilosis anquilosante, y en algunos casos con enfermedad reumatoide. Se trata con corticoides, y si no funcionan bien con inmunosupresores, en conjunto con reumatlogo e inmunlogo. Hay que tratarlo a tiempo porque el fenmeno inflamatorio produce adherencias entre el iris y el cristalino (sinequias) que pueden dificultar la circulacin normal del humor acuoso, acumulndose en el ojo y aumentado la presin, pudiendo ser causa de glaucoma secundario. Tambin se usa la atropina y algn vasodilatador para evitar las adherencias. 3. GLAUCOMA AGUDO Es un ojo rojo mixto. No hay reflejo fotomotor (midriasis). La crnea se ve un tanto opalescente, el reflejo del flash de una cmara se ve difuminado, porque hay un cierto edema de la crnea y ya no est la superficie perfecta que refleja. En la iluminacin lateral se puede ver la cmara anterior estrecha. Se acompaa de dolor y sntomas generales como nuseas y vmitos (reaccin del plexo solar). Al palpar el ojo se siente duro como una bola de billar (consistencia ptrea). Se da habitualmente en pacientes de ms de 60 aos, que tienen ojos pequeos (hipermtrope). Hay dolor ocular y que habitualmente se irradia a la frente con cefalea hemicrnea. Hay prdida de la visin: no ve nada o solo distingue luces o bultos. La presin intraocular est muy elevada (60 mmHg, cuando lo normal es 15 mmHg). Hay que tener cuidado porque al acompaarse de sntomas generales se le da el tratamiento habitual de atropina con papaverina y lo mandan para la casa, pero no le miraron el ojo. Despus el paciente sigue con el problema, y el diagnstico en verdad es un glaucoma agudo que tiene solucin, y que debe ser tratado a tiempo, porque hay un aumento tan grande de la presin de ojo, que todas las estructuras especialmente el nervio ptico sufren una isquemia, por no haber circulacin de los vasos de la retina y de la cabeza del nervio ptico. Patogenia y tratamiento sern vistos en el trabajo autnomo respectivo.