An Ali Tic A or in A Rev Is Ada 2007

El Laboratorio Clnico:
PREANALTICA DE MUESTRAS DE ORINA
Basado en el Documento de Consenso elaborado por ACLARAMIENTO

(Grupo de trabajo de la Asociacin Castellano-Manchega de Anlisis Clnicos) LABCAM www.labcam.es Versin revisada en Noviembre de 2007
(Edicin impresa en 2005 patrocinada por BD Diagnostics-Preanalytical Systems)

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El Laboratorio Clinico: Preanaltica de Muestras de Orina
AUTORES Coordinadora: Dra. Guadalupe Ruiz Martn: Especialista en Anlisis Clnicos. Complejo Hospitalario La Mancha Centro (CHLMC) Alczar de S. Juan-Manzanares (Ciudad Real) Representantes por rea Sanitaria: Dr. Luis Caballero Snchez-Robles: Especialista en Anlisis Clnicos. Hospital Ntra. Sra. Del Prado-Talavera de la Reina (Toledo). Dra. Matilde Chafer Rudilla: Especialista en Anlisis Clnicos. Hospital General de Albacete. Dr. Ricardo Franquelo Gutirrez: Especialista en Anlisis Clnicos. Hospital Gral. Virgen de la Luz. Cuenca. Dra. Cristina Frau: Especialista en Bioqumica Clnica. Hospital Santa Brbara. Puertollano. (Ciudad Real). Dra. Pilar Garca Chico: Especialista en Anlisis Clnicos. Complejo Hospitalario de Ciudad Real. Dr. Vicente Granizo Dominguez: Especialista en Anlisis Clnicos. Hospital Universitario de Guadalajara. Dr. Juan ngel Jimnez Garca: Especialista en Anlisis Clnicos. Hospital de Helln (Albacete). Dra. Pilar Relea Sarabia: Especialista en Anlisis Clnicos. Complejo Hospitalario de Toledo. Dr. Alfonso Santa Mara Blanco: Especialista en Anlisis Clnicos. Hospital Gutirrez Ortega. Valdepeas (Ciudad Real). Colaboradores: Dr. Fernando Bustos Guadao: Especialista en Anlisis Clnicos. Hospital Ntra. Sra. Del Prado-Talavera de la Reina (Toledo). Dr. Jess Domnguez Lpez: Especialista en Anlisis Clnicos. Hospital Universitario de Guadalajara. Dra. Pilar de la Fuente Mateo: Especialista en Anlisis Clnicos. Hospital Ntra. Sra. Del Prado. Talavera de la Reina (Toledo). Dra. Lourdes Gmez-Chacn Galn: Especialista en Anlisis Clnicos. Hospital Ntra. Sra. Del Prado. Talavera de la Reina (Toledo). Dr. Ildefonso Gonzlez Solana: Especialista en Medicina Preventiva y Coordinador de Calidad del Complejo Hospitalario La Mancha Centro. Alczar de San Juan. Manzanares. (Ciudad Real).
Grupo Aclaramiento Versin revisada noviembre 2007
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Dra. Montserrat Iritia Bartolom: Especialista en Bioqumica Clnica. Hospital Universitario de Guadalajara. Dr. Agustn Jimnez Gonzlez: Especialista en Anlisis Clnicos. Hospital Universitario de Guadalajara. Dra. Soledad Martnez Huedo: Especialista en Anlisis Clnicos. Hospital Ntra. Sra. Del Prado-Talavera de la Reina (Toledo). Dr. Enrique Prada de Medio: Especialista en Anlisis Clnicos. (Hospital Gral. Virgen de la Luz. Cuenca. Dra. Elena Sanz Sanz: Especialista en Anlisis Clnicos. Hospital Universitario de Guadalajara. Dra. Sandra Serrano Martnez: Residente de Anlisis Clnicos (Hospital Gral. Virgen de la Luz. Cuenca. Dr. Armando Surez Charneco: Especialista en Urologa del Complejo Hospitalario La Mancha Centro. Alczar de San Juan. Manzanares. (Ciudad Real). Dra. Laura Trapero Mendoza: Especialista en Anlisis Clnicos. Hospital Gutirrez Ortega. Valdepeas. (Ciudad Real). Dr. Jose Luis Vinssac Gil: Especialista en Anlisis Clnicos. Hospital Universitario de Guadalajara. Consultores Cientficos de las Sociedades de mbito Nacional Dr. Vicente Peg Rodriguez: Especialista en Anlisis Clnicos. Vocal de AEBM Dra. M ngeles Picaporte: Especialista en Anlisis Clnicos. Vocal Autonmico de la Comunidad Autnoma de Madrid de AEFA
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AGRADECIMIENTOS DE LA COORDINADORA Quiero expresar mi ms profundo agradecimiento a todas aquellas personas que, de alguna manera, me han ayudado en la realizacin de este trabajo. Especialmente a mis compaeros y co-autores de los Laboratorios de los Hospitales Pblicos de Castilla La Mancha por haber aportado toda su experiencia y conocimientos al contenido de esta monografa, as como por haber demostrado un talante dialogante y conciliador a la vez que crtico, imprescindible para lograr cualquier tipo de consenso. Me gustara hacer una mencin especial a las Sociedades Cientficas de mbito nacional, AEBM y AEFA por el inters mostrado en la divulgacin del presente Documento de Consenso, y en su representacin, a los Drs. Vicente Peg y M ngeles Picaporte respectivamente, por la aportacin y supervisin que han realizado a este trabajo. Asimismo, me gustara agradecer el inestimable apoyo y los valiosos consejos ofrecidos por el Dr. Ildefonso Gonzlez, as como las innumerables y estimulantes discusiones extracientficas que hemos compartido en el tren a lo largo de todos estos aos. A la Dra. Sandra Serrano, Residente de Anlisis Clnicos del Hospital de Cuenca, por su enorme entusiasmo y su gran capacidad de trabajo. Al Dr. Surez por su desinteresada colaboracin artstica en el diseo de los magnficos esquemas de las instrucciones de recogida de especmenes. Finalmente, deseara dar las gracias a BD Diagnostics y a Preanalytical Systems Espaa, por el patrocinio de la publicacin de esta monografa. Dado que el trabajo se ha gestado y elaborado en el seno de LABCAM, en el corazn de La Mancha, y aprovechando que en este ao, el 2005, se conmemora el cuarto centenario de la primera edicin del Quijote, creo que viene bastante a cuento la siguiente cita extrada del mismo: es grandsimo riesgo a que se pone el que imprime un libro, siendo de toda posibilidad imposible componerle tal, que satisfaga y contente a todos los que le leyeren De El Ingenioso Hidalgo Don Quijote de la Mancha. Parte segunda. Captulo III.
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ACRNIMOS Y ABREVIATURAS AEFA: Asociacin Espaola de Farmacuticos Analistas AEBM: Asociacin Espaola de Biopatologa Medica APPC: Anlisis de peligro y Puntos Crticos de Control ATR: Acidez Tubular Renal FEA: Facultativo Especialista de rea HPLC: Cromatografa Lquida de Alta Resolucin ITU: Infeccin del Tracto Urinario LABCAM: Asociacin Castellano-Manchega de Anlisis Clnicos MDRD: Modification of Diet in Renal Disease PNT: Procedimiento Normalizado de Trabajo PORE: Punto de Obtencin y Recepcin de Especmenes PPORE: Punto Perifrico de Obtencin y Recepcin de Especmenes RTF: Resorcin Tubular de Fosfatos SIL: Sistema Informtico de Laboratorio
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NDICE
1. Introduccin 1.1. Antecedentes .... 1.2. Por qu empezamos con la orina? .. 1.3. Objetivos ... 9 9 10 10 11 11
1.4. Lneas de consenso a desarrollar . 1.5. Metodologa aplicada para alcanzar el consenso ... 1.6. Cronograma .
2. Circuito preanaltico de los especmenes de orina 2.1. Responsabilidades 2.2. Identificacin de Peligros y Puntos Crticos de Control 2.2.1. Volante de solicitud de pruebas en orina 2.2.3. Sistemas de gestin de citaciones 2.2.5. Gratuidad e idoneidad de los recipientes de recogida de orinas 2.2.7. Instrucciones de recogida de especmenes 2.2.9. Recepcin y alicuotado de especmenes de orina 2.2.11. Transporte de muestras desde los Puntos de Extraccin 2.2.13. Chequeo de muestras. Acondicionamiento o rechazo de muestras. Registro de Incidencias 2.2.15. Archivo temporal de orinas. Urinoteca 2.3. Actuaciones de mejora en los Puntos de Extraccin 2.3.1. Personal 2.3.3. Infraestructuras 2.3.5. Documentacin 24 12 13
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3. Especificaciones preanalticas para las determinaciones en orina de una miccin 3.1. Determinaciones en orina de una miccin ... 3.2. Indicacin de las determinaciones en orina de una miccin 3.3. Muestra adecuada . 3.4. Contenedores e Instrucciones para la recogida de orina .. 3.5. Condiciones de recepcin de especmenes ... 3.6. Transporte de muestras al laboratorio .. 3.6.1. Refrigeracin con control de tiempo y temperatura 3.6.3. Sistemas comerciales de conservacin de orina con sustancias qumicas 3.7. Estabilidad de las muestras de orina de una miccin ... 3.8. Criterios de rechazo de muestras. Registro de incidencias .. 3.9. Establecimiento de tamices. Test reflejos y pruebas de confirmacin. 3.9.1. Tcnicas de confirmacin microscpicas 3.9.3. Tcnicas de confirmacin qumicas 3.9.5. Tcnicas de confirmacin microbiolgicas 3.9.7. Tcnicas de confirmacin citolgicas 3.10. Estandarizacin del Sedimento urinario 35 31 32 32 26 26 28 29 29 30
3.10.1. Sedimentos urinarios manuales 3.10.3. Sedimentos urinarios automatizados
4. Especificaciones preanalticas para la cuantificacin de metabolitos en orina de tiempo controlado 4.1. Determinaciones en orina de tiempo controlado .. 4.2. Indicacin de las pruebas en orina de tiempo controlado 4.3. Especmenes de orina de tiempo controlado adecuados .. 38 38 39
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4.4. Problemas en la gestin de citas de las solicitudes de orinas de tiempo controlado ..... 4.5. Materiales y equipamiento para la recogida de especmenes de orina de tiempo controlado ......... 4.5.1. Contenedores 4.5.2. Refrigeracin del espcimen durante la recogida 4.5.3. Empleo de conservantes para orina de tiempo controlado 4.5.4. Instrucciones de recogida de orina de tiempo controlado 4.6. Condiciones de recepcin de especmenes y alcuotas 4.7. Transporte de muestras 4.8. Chequeo de orinas de tiempo controlado. Acondicionamiento o rechazo de muestras. Registro de incidencias 4.9. Archivo y almacenamiento de alcuotas. Urinoteca 4.10. Caractersticas preanalticas de los principales metabolitos a analizar en orina de tiempo controlado y tabla de compatibilidad de conservantes y pruebas . ..
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5. Determinaciones en orina de uso limitado y pruebas obsoletas .........
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6. Declogo de consenso .
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7. Modelos de Instrucciones de recogida de orina 7.1 7.2 7.3 Recogida de la porcin media de la primera orina de la maana............ Recogida de orina de 24 horas Recogida de orina en bolsa peditrica .... 65 66 67
8. Bibliografa ..
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Captulo 1
INTRODUCCIN
1.1. Antecedentes En los ltimos tiempos, se est desarrollando una corriente que lleva a la Calidad Total en los Laboratorios Clnicos. Una parte esencial de esta calidad radica en la mejora de la fase preanaltica que ha demostrado ser la principal fuente de errores de Laboratorio. Una de las funciones fundamentales de los especialistas de Laboratorio, consiste en establecer mecanismos que garanticen la calidad e idoneidad de las muestras a analizar, ya que poca y mala informacin se obtendr de un espcimen incorrectamente recogido o deteriorado. Al mismo tiempo, en la sociedad actual del bienestar, adems de establecer la calidad de las muestras como objetivo prioritario, un objetivo secundario, pero no menos importante, es evitar molestias y riesgos innecesarios a los pacientes. Con estas dos premisas bsicas se cre el grupo Aclaramiento, constituido por Facultativos Especialistas de Laboratorios Clnicos de todos los hospitales de Castilla la Mancha. 1.2. Por qu empezamos con la orina? Nadie es ajeno a la gran utilidad de las determinaciones en orina, tanto para el diagnstico como en el seguimiento de multitud de enfermedades. Es bien sabido que los errores ms frecuentes en el anlisis de orina se originan en la fase preanaltica: especmenes mal recogidos, no homogenizados adecuadamente, deteriorados, mal conservados, demasiado viejos, recipientes contaminados,... etc. El elevado nmero de parmetros susceptibles de cuantificarse en la orina y las muy diferentes condiciones en las que deben recogerse y almacenarse estos especmenes alcanza tal complejidad, que en algunos casos llega a desbordar a las actuales reas preanalticas de extraccin y recepcin de muestras. A diferencia de otros tipos de especmenes, la obtencin de la orina depende en gran medida de la colaboracin del paciente. Por tanto, es fundamental cuidar al mximo que ste reciba instrucciones claras y precisas sobre las condiciones ptimas de recogida hacindole co-responsable y transmitindole la repercusin que puede tener en su salud y en la de la Comunidad el procesamiento de muestras de mala calidad. Existen documentos de referencia internacionales que abordan estos aspectos fundamentales de las orinas como el GP16-a2 de la NCCLS 1 o el European Urinalysis Guidelines del European Urinalysis Group2, con una gran calidad cientfica pero que deben ajustarse y adaptarse a las caractersticas particulares de nuestro entorno.
Actualmente denominada Clinical and Laboratory Standards Institute

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1.3. Objetivos La meta que se propone el Grupo Aclaramiento consiste en establecer unas recomendaciones encaminadas a la obtencin de muestras de orina de la mejor calidad posible, sin causar molestias innecesarias a los pacientes. Para ello, se contemplarn los distintos escenarios que puedan condicionar, desde el punto de vista organizativo, el circuito preanaltico siempre que no sea en detrimento de la calidad del espcimen a procesar. Los objetivos fundamentales son: Crear un foro de discusin desde el cual, y mediante la participacin de todos, se mejore la calidad de las condiciones preanalticas que afectan a las muestras de orina; Establecer criterios comunes, simplificando y facilitando al mximo el proceso de recogida de la orina en funcin de los parmetros solicitados; Potenciar las determinaciones en orina de una miccin y evitar el empleo de conservantes, siempre que existan suficientes evidencias cientficas que lo justifiquen; Si la experiencia es positiva, podra ampliarse la colaboracin a otras reas del Laboratorio Clnico.
1.4. Lneas de consenso a desarrollar La estructura y organizacin de los Laboratorios Clnicos es muy heterognea en cuanto a cartera de servicios, tecnologa y cualificacin del personal tcnico y auxiliar. Es sabido que todo proceso de consenso resulta tanto ms difcil cuanto mayor es la disparidad de los centros participantes, no obstante, se intent conocer las circunstancias y la problemtica de cada uno de ellos de forma que, siempre con el objetivo de la calidad presente, se ofrecieran soluciones alternativas vlidas. Propusimos las siguientes lneas de consenso: 1. Homogeneizacin de pruebas y tiempos de muestreo; 2. Mejora en la gestin de citas. Preparacin del terreno para la peticin electrnica 3. Optimizacin de los recipientes empleados; 4. Elaboracin de instrucciones de recogida; 5. Establecimiento de normas sobre manipulacin, transporte adecuado y conservacin de especmenes originales y/o alcuotas; 6. Actualizacin de los conocimientos de todo el personal auxiliar, tcnico y facultativo responsable de cualquier etapa que afecte a la calidad de las muestras.
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1.5. Metodologa aplicada para alcanzar el consenso La metodologa empleada para lograr el consenso fue una aproximacin al mtodo DELPHI3-4 basado en encuestas a expertos y posterior Anlisis de Peligros y Puntos Crticos de Control (APPCC)5. Para la deteccin de los puntos crticos se analiz detenidamente el diagrama de flujo del circuito preanaltico e identificamos los peligros que pueden afectar a la calidad de las muestras de orina, recomendando el establecimiento de medidas preventivas encaminadas a mejorar la calidad de los anlisis. 1.6. Cronologa Las acciones llevadas a cabo por el Grupo Aclaramiento hasta lograr la finalizacin del Documento de Consenso han sido: En una primera fase, la coordinadora realiz una batera de cinco preguntas genricas a los expertos participantes acerca de la organizacin y el circuito preanaltico implantado en cada hospital. Los componentes, a la vez que respondan a las preguntas, en algn caso tambin lanzaron algunas cuestiones adicionales; La coordinadora del grupo se encarg de recibir todas las respuestas y elaborar un informe que reflejara las sugerencias de todos los participantes; La siguiente fase, consisti en el envo de una segunda batera de 18 preguntas ms concretas con el objetivo de ir perfilando determinados aspectos que no quedaban claros e incidir en aquellos puntos que presentaban mayor discrepancia de criterios de un Laboratorio a otro; Posteriormente, tuvo lugar la primera reunin del grupo de trabajo durante el desarrollo de una reunin de LABCAM. Represent una fantstica oportunidad para conocernos fsicamente y mediante una tormenta de ideas muy fructfera se discutieron distintas opciones posibles para cada problema, en funcin de las circunstancias y los condicionantes ms frecuentemente encontrados en los Laboratorios como: carga de trabajo, distancia de los puntos perifricos de obtencin y recepcin de especmenes... etc.; Atendiendo a los comentarios enviados en la segunda tanda de preguntas, la coordinadora prepar un borrador con la primera propuesta de consenso desarrollando con especial atencin los puntos crticos detectados y elabor un resumen en forma de Declogo; Aprovechando el XIII Congreso Nacional del Laboratorio Clnico organizado por AEFA(Asociacin Espaola de Farmacuticos Analistas) y AEBM (Asociacin Espaola de Biopatologa Mdica) en Sevilla, hubo un segundo encuentro en el que se consensuaron los puntos del Declogo; Tras diversas consultas puntuales con determinados responsables, la coordinadora, emiti un primer documento provisional que envi a todos los participantes para su aprobacin; Finalmente se contact con las Sociedades Cientficas AEBM y AEFA que verificaron y validaron el documento aceptando su respaldo, edicin y divulgacin.
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Captulo 2
CIRCUITO PREANALTICO DE LOS ESPECMENES DE ORINA
2.1. Responsabilidades El Laboratorio es el mximo responsable de la calidad de las muestras, por lo que deber jugar un papel principal en la gestin de todas las etapas de la fase preanaltica, pudiendo delegar en otros, siempre que lo considere conveniente. La fiabilidad de los anlisis realizados en el laboratorio, en especial los de orina, se ve afectada en gran medida por factores preanalticos que influyen en la calidad de las muestras. Para evitar la incidencia de estos factores en lo posible ser competencia exclusiva del Laboratorio configurar el circuito preanaltico ms adecuado.
Figura 1. Distribucin de los tiempos en las fases del proceso analtico
Fuente: Muestras: Del Paciente al Laboratorio
A pesar de que el responsable ltimo de la fase preanaltica es el Laboratorio, ste puede delegar en el personal auxiliar no dependiente directamente de l como puede ser el personal de enfermera o auxiliar de las Consultas de Atencin Primaria o Especializada o de los Puntos de Obtencin y Recepcin de Especmenes, tanto los internos (POREs)
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como los Perifricos (PPOREs) para que sean ellos, una vez entrenados, los que intervengan en los procesos preanalticos ms comunes como son: entrega de recipientes e instrucciones de recogida de especmenes, as como la gestin de las citas. Los circuitos preanalticos de los pacientes y muestras deben estar perfectamente descritos y controlados, de manera que cualquier desviacin sobre lo establecido pueda ser corregida en el tiempo ms breve posible.
Figura 2. Personas involucradas en la fase preanaltica
2.2. Identificacin de Peligros y Puntos Crticos de Control Una labor fundamental de los responsables del Laboratorio es la identificacin de las etapas susceptibles de ser fuentes de error y la instauracin de las posibles medidas preventivas. En la Figura 3 y la Tabla 1 se analizan detalladamente las etapas preanalticas y los puntos crticos de control.
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Figura 3. Modelos de circuitos preanalticos ms frecuentes
ETAPA PREANALTICA
Consulta mdica
ACCIN
Volante + Recipientes + Instrucciones Volante + Recipientes + Instrucciones + Cita
Volante
Volante + Cita
S de Citaciones Extracciones de Laboratorio Centros de Salud
Cita + Recipientes + Instrucciones
Recipientes + Instrucciones
Cita
Domicilio/Plantas de Hospitalizacin
Recogida
POREs PPOREs
Recepcin y alicuotado de especmenes
Distribucin de Muestras
Transporte y distribucin de especmenes y alcuotas
Laboratorio
Chequeo, acondicionamiento, anlisis y conservacin de especmenes y muestras. Registro de incidencias
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Tabla 1. Anlisis de Peligros y Puntos Crticos de Control y medidas preventivas
Etapa
Responsable
Accin
Punto crtico Pruebas incompatibles en tiempo y forma
Medida preventiva Informacin al mdico solicitante
Solicitud
Mdico peticionario Volante
Establecimiento de perfiles consensuados Peticin electrnica con filtros
Cita
Laboratorio*
Gestin de la agenda de citas
Saturacin de la carga de trabajo del Laboratorio Capacidad y opacidad de los recipientes Empleo de conservantes
Informacin a los responsables de citar Programas informticos de gestin de citas Emplear los recipientes adecuados
Entrega de recipientes
Laboratorio*
Entrega al paciente
Instrucciones de recogida Entrega del espcimen Envo al Laboratorio
Laboratorio* Laboratorio* Laboratorio*
Entrega al paciente Recepcin Transporte Chequeo
Comprensin por el paciente Obtencin de alcuotas Tiempo y temperatura Acondicionamiento
Diseo de instrucciones escritas grficas y explicacin oral adicional Formacin del personal encargado de la manipulacin de especmenes y alcuotas Transporte refrigerado con control de tiempo y temperatura Rechazo / Conservacin. Registro de incidencias
Adecuacin de muestras Laboratorio
* El Laboratorio puede compartir / delegar en otros servicios
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2.2.1. Volante de Solicitud de pruebas en Orina Los volantes de peticin de pruebas deberan estar diseados de forma que el mdico sea consciente de la complejidad preanaltica de las determinaciones que est solicitando. Este punto debera facilitarse con la peticin electrnica. En la actualidad, es muy habitual que los volantes de peticin empleados por los mdicos para solicitar pruebas de Laboratorio no adviertan de los mltiples requerimientos preanalticos requeridos para ciertas determinaciones en orina. El mdico peticionario, casi en el 100% de los casos, desconoce estos condicionantes y, salvo raras excepciones, considera que no es su competencia. Los programas de peticin electrnica pueden representar una herramienta muy til con la que hacer partcipe al mdico de estas exigencias, y de paso, concienciarle de la necesidad de racionalizar la solicitud de pruebas de Laboratorio as como de la importancia de recoger el espcimen correctamente, en el recipiente idneo y con el conservante adecuado. Para ello, el sistema de peticin electrnica debera contemplar la introduccin de filtros sobre la base de unos requerimientos preanalticos establecidos por el Laboratorio que fueran guiando de manera sencilla al mdico solicitante. Otra medida que facilitara la peticin de analticas de orina sera el establecimiento de protocolos consensuados con los clnicos diseando perfiles de pruebas para diagnstico y seguimiento de las patologas ms frecuentes. 2.2.2. Sistema de gestin de citaciones Ser competencia del Laboratorio el establecer las pautas a seguir por los servicios que citan para estudios analticos. El personal encargado de citar deber conocer y tener en cuenta los requerimientos preanalticos exigidos por determinados analitos en cuanto a las condiciones de recogida, conservacin y transporte y, si fuera necesario, desdoblar los volantes de peticin en tantas citas como sean imprescindibles para asegurar la calidad e idoneidad de la muestra a analizar. El Laboratorio deber estar en contacto permanente con todos los puntos de citacin de estudios analticos, aunque este personal dependa de otros Servicios, para que la gestin de la agenda de citas del Laboratorio se realice sobre la base de criterios de eficacia y distribucin homognea de la carga de trabajo, atendiendo en todo momento a las condiciones establecidas por el Laboratorio Matriz. Cuando no se disponga de peticin electrnica, se recomienda la implementacin y manejo de sencillos programas informticos que gestionen las citaciones de forma que vayan guiando al usuario que cita para evitar que adjudique para el mismo da determinaciones que requieren condiciones incompatibles de recogida en tiempo y forma. Si no se poseen herramientas informticas que resuelvan los problemas de incompatibilidad de pruebas y conservantes, las solicitudes de anlisis en orina complejas debern resolverse por personal especialmente formado y entrenado en el manejo de estas solicitudes. Para ello, tendrn la capacidad de desdoblar solicitudes citando tantos das como sea necesario en funcin de las determinaciones solicitadas por el mdico y los condicionantes preanalticos que exijan los metabolitos a cuantificar.
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2.2.3. Gratuidad e idoneidad de los recipientes de recogida de orinas En el sistema pblico de salud, sern suministrados a los pacientes de manera gratuita los recipientes y sustancias conservantes adecuados y necesarios para recoger los especmenes de orina. Los recipientes deben reunir las condiciones de esterilidad, capacidad y opacidad que requieran las determinaciones solicitadas por el mdico. Se recomienda que los contenedores incorporen dispositivos de transferencia de la orina a tubos de recogida por sistema de vaco. Los recipientes y sustancias estabilizantes se suministrarn a los pacientes de forma gratuita. Debern tener la capacidad necesaria. Se deber disponer de contenedores estriles para los cultivos y opacos con color topacio para la recogida de constituyentes sensibles a la luz.
Figura 4. Recipientes para recogida de las especmenes de orina
Fotografa cedida por BD Diagnostics, Preanalytical Systems
Se recomienda el empleo de contenedores con dispositivos de transferencia a tubos de recogida por sistema de vaco ya que presentan numerosas ventajas, entre las que destacan: Facilitan la identificacin positiva de la muestra suprimiendo errores de etiquetado; Son ms higinicos: al manejarse alcuotas, se pueden colocar en gradillas impidiendo el derramamiento de las muestras y los consiguientes olores en las neveras de transporte; Previenen la contaminacin biolgica al eliminar el destapado de los contenedores y el trasvase a los tubos por decantacin. De esta forma se incrementa la seguridad del personal implicado en la manipulacin evitando exposiciones accidentales a la orina y contagios potenciales;
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Permiten una optimizacin del personal: al llegar al Laboratorio las alcuotas perfectamente identificadas y diferenciadas por los tipos de tubos, colores de los tapones, se agilizan los flujos de trabajo en el Laboratorio ya que en la mayora de los casos las mismas alcuotas se podrn emplear como tubos primarios en los autoanalizadores. Si se considera conveniente, los recipientes se podrn entregar en las mismas consultas as como en los puntos de citacin ajenos al Laboratorio pero siempre por personal entrenado que conozca y tenga en cuenta las exigencias concretas que pueden requerir algunas determinaciones en orina. 2.2.4. Instrucciones de recogida de especmenes Los recipientes irn acompaados siempre de las instrucciones escritas de recogida del espcimen. La persona encargada de entregarlos ser adems responsable de explicar, de forma oral, la forma correcta de recoger la orina hasta asegurarse de que el paciente lo ha comprendido. Resulta bastante habitual que se entreguen los recipientes al paciente pero no las instrucciones de recogida por escrito. Muchas veces se le da una rpida y somera explicacin verbal que en la mayora de los casos es incompleta y el paciente no llega a ser consciente de la importancia que tiene para el resultado final la correcta recogida de la orina. El personal designado deber asumir la responsabilidad de que el paciente comprenda perfectamente las instrucciones de recogida para lo cual, se entregar junto con el recipiente una hoja explicativa, diseada por el Laboratorio, muy grfica y fcilmente comprensible (incluso para pacientes con bajo nivel cultural o intelectual). Este personal, dependa o no directamente del Laboratorio, deber estar perfectamente instruido acerca del manejo de las tablas de compatibilidad de conservantes y las dietas especiales que requieran determinados parmetros y deber dedicar el tiempo necesario a cada paciente para que entienda y colabore en la recogida de la orina. 2.2.5. Recepcin y alicuotado de especmenes de orina El responsable de recepcionar el espcimen recogido por el paciente, deber obtener e identificar correctamente todas las alcuotas de orina necesarias, atendiendo a las indicaciones del Laboratorio Matriz. El Laboratorio Matriz establecer el nmero de alcuotas necesarias de cada orina en funcin de las determinaciones solicitadas. El personal encargado de obtener las alcuotas debe ser consciente de la obligatoriedad de homogeneizar el espcimen original antes de proceder al alicuotado. 2.2.6. Transporte de especmenes o muestras desde los Puntos de Extraccin Las orinas debern trasladarse al centro de distribucin de muestras del Laboratorio en las condiciones adecuadas de seguridad, tiempo y temperatura.
2.2.6.1.Normativa sobre transporte de muestras para diagnstico Cada vez es ms frecuente el traslado de muestras para su anlisis entre lugares en ocasiones muy distantes: dentro de un hospital o centro, de un centro de salud a un hospital, de un laboratorio a otro, dentro de la misma ciudad o a otra ciudad. Los medios de transporte habituales son carretera y transporte areo. Las normativas especficas para el transporte de muestras clnicas para diagnstico, tanto en el mbito nacional como en el internacional, van encaminadas fundamentalmente a la reduccin del riesgo de transmisin de enfermedades infecciosas, todo ello sin menoscabo de la conservacin de los especmenes. En trminos generales, se recomienda que el transporte sea lo ms rpido posible y, si es necesario, en sistemas que mantengan la temperatura adecuada constante, de tal forma que se asegure que el resultado obtenido es el mismo que el de la muestra en el momento de la obtencin. La organizacin internacional que se ocupa de desarrollar las disposiciones de tipo tcnico para el transporte de mercancas peligrosas, excepto los materiales radiactivos, es el Comit de Expertos de la Organizacin de las Naciones Unidas (ONU). Los procedimientos son aplicables a todas las modalidades de transporte, y se publican en las Recomendaciones Relativas al Transporte de Mercancas Peligrosas (Libro Naranja). Estas recomendaciones estn incluidas en las regulaciones desarrolladas por la Unin Postal Universal (UPU), la Organizacin Internacional de Aviacin (OIAC), la Asociacin Internacional de Transporte Areo (IATA), el Comit de Transportes Interiores (CTI) de la CEE y la Oficina Central para el Transporte Internacional por Ferrocarril (OCTI), entre otras. Por ejemplo, el CTI adopta las recomendaciones de la ONU en el Acuerdo Europeo sobre el transporte internacional de mercancas peligrosas por carretera (ADR). De manera concomitante a la ADR, exista una Norma Europea UNE-EN 8296 Sistemas de diagnstico in vitro. Envases para el transporte de muestras mdicas y biolgicas. Requisitos, ensayos que estableca recomendaciones para el transporte de muestras de diagnstico. Dado que esta normativa y la ADR se solapaban, en abril de 2005 fue abolida en el BOE. Por otro lado, aunque no es una norma especfica de transporte, la norma ISO 15189, apartado 5.4.6.c), tambin refiere que el laboratorio debe asegurarse de que las muestras se transporten al laboratorio de manera que se garantice la seguridad del transportista, del pblico en general y del laboratorio receptor, de acuerdo con los requisitos reglamentarios nacionales, regionales o locales. En la actualidad para el transporte por carretera, est vigente la ADR 20077 que se renueva cada dos aos. En esta nueva versin se define el trmino especmenes tomados de pacientes: son los materiales obtenidos directamente de pacientes humanos o animales. Incluyen, aunque no se limitan, a excrementos, secreciones, sangre y sus componentes, tejidos, y lquidos titulares y los rganos transportados con fines de investigacin, diagnstico, estudio, tratamiento o prevencin. Las sustancias infecciosas se agrupan en dos categoras de transporte: A y B.
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Categora A: Materia infecciosa que se transporta en una forma que, al exponerse a ella, es capaz de causar una incapacidad permanente o una enfermedad mortal o potencialmente mortal para otros seres humanos o animales sanos.
Las sustancias infecciosas que cumpliendo estos criterios causan enfermedades en seres humanos o tanto en ellos como en animales se asignarn al N ONU 2814 SUSTANCIA INFECCIOSA QUE AFECTA A LOS SERES HUMANOS. Las sustancias infecciosas que causan enfermedades slo a animales se asignarn al N ONU 2900 SUSTANCIA INFECCIOSA QUE AFECTA A LOS ANIMALES nicamente La adscripcin a los nmeros ONU 2814 o 2900 se basar en los antecedentes mdicos conocidos del paciente o del animal del cual procede la sustancia, las condiciones endmicas locales, los sntomas del paciente o del animal o el asesoramiento de un especialista sobre el estado individual del paciente o del animal. Adems, una sustancia sobre la que haya dudas acerca de si cumple o no los criterios, se incluir por defecto en la categora A. Categora B: Una materia infecciosa que no cumple los criterios para su inclusin en la categora A. Se asignarn al N ONU 3373, son las denominadas MATERIA BIOLGICA, CATEGORA B.
La ADR, siguiendo las recomendaciones de la OMS, clasifica las sustancias infecciosas de categora A en los grupos 2814, 2900 y las de categora B en el grupo 3373. Las sustancias que pertenezcan a los grupos 2814 o 2900, para su transporte por todos los medios por superficie, debern cumplir con la instruccin de embalaje P620 y las del grupo 3373 la P650. Existe un tercer grupo de especmenes tomados de pacientes que por su bajo riesgo se encuentran exentas, es decir, que no estn sujetos a las disposiciones del ADR, a menos que cumplan los criterios para su inclusin en otra clase: Las sustancias que no contengan materias infecciosas o que, aunque contengan microorganismos, stos no sean patgenos para los seres humanos o animales. Tampoco las materias en que los patgenos eventualmente presentes se hayan neutralizado o inactivado de tal manera que no supongan riesgos para la salud. Las materias en cualquier concentracin de patgenos que estn a un nivel idntico al que se observa en la naturaleza (incluidos los productos alimenticios y las muestras de agua). Las gotas de sangre seca, recogidas sobre un material absorbente, o las muestras para deteccin de sangre en materias fecales. La sangre y los componentes sanguneos recogidos para transfusiones o para preparacin de productos sanguneos utilizados en transfusiones o transplantes y los tejidos y rganos destinados a transplantes. Las muestras de seres humanos o animales que presenten un riesgo mnimo de contener agentes patgenos. Se debern transportar en un envase/embalaje diseado para evitar cualquier fuga y en el que figure la indicacin Muestra humana exenta o Muestra animal exenta. 2.2.6.2.Instruccin de embalaje P650
Este embalaje se emplea para las sustancias ONU 3373 que es al que pertenecen las orinas. Las caractersticas bsicas que deben reunir los sistemas de transportes segn la instruccin P 650 de la ADR para el transporte por carretera son: 1. Los embalajes debern ser suficientemente fuertes como para resistir las incidencias propias del transporte. Debern estar fabricados y cerrados de forma que en las condiciones normales de transporte, no se produzcan roturas debidas a vibraciones o a cambios de temperatura, de humedad o de presin. 2. El embalaje/envase deber comprender al menos tres componentes: a. Un recipiente primario b. Un embalaje secundario y c. Un embalaje/envase exterior o terciario Uno de los dos compartimentos, el secundario o el exterior, deber ser rgido. 3. Los recipientes primarios se embalarn en los secundarios de forma tal que, en las condiciones normales de transporte, no puedan romperse, perforarse o permitir la fuga de contenido al secundario. Los embalajes secundarios se asegurarn en embalajes exteriores con un material amortiguador adecuado. Cualquier fuga de contenido no comprometer la integridad del material de relleno del embalaje exterior. 4. El embalaje exterior deber llevar una marca que consistir en un cuadrado rotado un ngulo de 45 (forma de diamante) con unas dimensiones mnimas de 50 mm x 50 mm. El grosor de las lneas deber ser al menos de 2 mm. En su interior contendr la inscripcin UN3373 que ser fcil de ver y de leer. Adems llevar una leyenda junto al cuadrado que diga: MATERIA BIOLGICA, CATEGORA B. La altura de las letras y las cifras deber ser de al menos 6 mm.
Ilustracin 1. Marca que debe aparecer en la parte exterior del embalaje P650
MATERIA BIOLGICA, CATEGORA B
5. Al menos una de las superficies del contenedor exterior deber tener unas dimensiones de 100 mm x 100 mm. 6. El bulto completo deber estar homologado y superar ensayos frente a cadas desde 1,2 m. 7. Para las materias lquidas como son las orinas, a. Los recipientes primarios debern ser estancos. b. Los secundarios tambin debern ser estancos.
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c. Si se colocan varios recipientes primarios frgiles en el mismo embalaje secundario, los recipientes primarios irn envueltos individualmente o separados de manera que se evite todo contacto entre ellos. d. Se colocar material absorbente entre los recipientes primarios y el embalaje secundario. Dicho material absorbente ir en cantidad suficiente para que pueda absorber la totalidad del contenido de los recipientes primarios. e. El recipiente primario o el secundario debern resistir sin derrames una presin interna de 95 kPa (0.95 bar). 8. Cuando varios embalajes se renan en un sobreembalaje, las marcas y leyendas se debern reproducir en el exterior del sobreembalaje de forma que sean claramente visibles. 9. Las sustancias infecciosas adscritas al N ONU 3373 que se embalen y marquen de conformidad con la instruccin P650, no requerirn otros requisitos de transporte adicionales. 10. Los fabricantes de embalajes/envases y sus distribuidores debern proporcionar a la persona que prepara el embalaje/envase (por ejemplo, el paciente) instrucciones claras acerca del modo correcto de llenarlo y cerrarlo. 2.2.6.3.Volumen mximo de las alcuotas La instruccin de embalaje P 650, no indica ningn lmite en cuanto a la capacidad de los recipientes primarios para transportar materias lquidas. No obstante, a efectos prcticos, para evitar los riesgos asociados al transporte y manipulacin de grandes y pesados recipientes llenos de orina, en el caso de especmenes de tiempo controlado, se recomienda que se enven alcuotas correctamente homogeneizadas e identificadas; tantas como se establezca desde el Laboratorio Matriz, en funcin de los requerimientos preanalticos de las determinaciones solicitadas por el mdico solicitante. Una precaucin elemental que se debe tener en estos casos es la necesidad de anotar el volumen total de la diuresis en los lugares pertinentes que se establezca: la misma alcuota, una hoja de preanaltica, el volante de peticin... etc. Los PPOREs con un pequeo nmero de muestras de orinas de tiempo controlado, con el objeto de prevenir los errores tpicos asociados a la manipulacin por personal poco entrenado, debern valorar el riesgo / beneficio que supone transportar el recipiente con toda la orina emitida durante las 24 horas, sin alicuotar previamente. 2.2.6.4.Tiempo y Temperatura Se recomienda que el transporte sea lo ms rpido posible y en sistemas refrigerados o neveras con control de temperatura. En los ltimos tiempos estn apareciendo dispositivos que controlan mediante tecnologa GPS a tiempo real los trayectos realizados por las muestras, as como sistemas de registros de temperatura con volcado de datos informatizado e impresin de grficas de control.
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Figura 5. Sistema de registros de temperatura con volcado de datos informatizado.
Imgenes cedidas por BD Diagnostics, Preanalytical Systems
2.2.7. Chequeo de muestras. Acondicionamiento o rechazo de muestras. Registro de Incidencias El laboratorio debe determinar, una vez recibida la muestra en el laboratorio, si sta cumple con los requisitos mnimos imprescindibles para ser procesada. Cada laboratorio deber establecer y difundir previamente a los servicios peticionarios sus propios requisitos de aceptacin y rechazo de muestras. Los requerimientos bsicos para admitir una muestra incluyen entre otros, que el tipo de espcimen sea el pertinente para el anlisis solicitado, que est correctamente identificado, y que las condiciones de recogida, transporte, preparacin y conservacin de la muestra sean las adecuadas. Por ejemplo, en el caso de las orinas de tiempo controlado, una vez que las muestras han llegado al Laboratorio, se medir el pH para confirmar que es el adecuado para los parmetros solicitados. Para ciertos analitos, las alcuotas de orina podrn ser acondicionadas a posteriori, ajustando el pH una vez recepcionadas. Pero cuando las determinaciones solicitadas exigen que el espcimen se recoja en unas determinadas condiciones de pH previas al inicio de la recogida, y no se han cumplido, se solicitar una nueva muestra explicando el motivo del rechazo. El laboratorio debe disponer de un sistema de registro de estas incidencias en el que figure la muestra implicada, la persona que la recepciona, el tipo de incidencia, la
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persona con la que se contacta del servicio solicitante y la resolucin de la incidencia: si la muestra no se analiza o si finalmente se decide su procesamiento y en qu condiciones, etc. 2.2.8. Archivo temporal de orinas. Urinoteca Se recomienda la creacin de un sistema de archivo temporal de orinas o Urinoteca durante el tiempo estimado, en funcin del tipo de muestra y la estabilidad de los analitos. Las muestras que no se vayan a analizar inmediatamente, se conservarn en las condiciones adecuadas establecidas. Adems, es recomendable mantener las alcuotas conservadas un tiempo tras su procesamiento. Dicho perodo de conservacin debe ser el mximo que garantice la estabilidad de los analitos de manera que ante la deteccin de un problema durante la fase analtica o en la interpretacin de los resultados, ste pueda ser solucionado recuperando la muestra para un nuevo procesamiento o confirmacin con otras tcnicas. Es recomendable guardar tanto las muestras aceptadas como las rechazadas, aunque no se vayan a analizar, para resolver posibles reclamaciones a posteriori. Las condiciones de conservacin las establecer cada laboratorio y dependern del tipo de muestra/peticin: temperatura ambiente, en nevera de 2-8C, o congeladas a -20C a -70C. 2.3. Actuaciones de mejora en los Puntos de Extraccin 2.3.1. Personal En cada Laboratorio Matriz deber constar un Facultativo Especialista de rea (FEA) responsable de Preanaltica y en cada Punto de Extracciones, tanto hospitalario como perifrico, se designar un responsable de recogida de especmenes y preparacin de las muestras. Recomendamos la existencia de la figura del FEA responsable de Preanaltica del Laboratorio Matriz con dedicacin exclusiva o compartida con otras Secciones en funcin de la organizacin del Servicio. Entre sus funciones debern encontrarse el control de las muestras y peticiones recibidas y atender todas las dudas y cuestiones que se planteen relacionadas con la Preanaltica de las muestras. Tendr capacidad para establecer mecanismos que eviten la repeticin de las mismas incidencias en el futuro. Estar en contacto permanente, preferiblemente mediante correo electrnico, con todos los responsables asignados en los diferentes puntos de extraccin. Se encargar de divulgar toda la informacin relacionada con la preparacin del paciente y la formacin del personal implicado en la manipulacin de muestras de Laboratorio con el objetivo final de conseguir muestras de calidad. Fuera del horario de trabajo habitual ser el Facultativo de Guardia del Laboratorio el que deber responder las dudas generadas.
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2.3.2. Infraestructuras Los lugares donde se proceda a la extraccin y recepcin de especmenes debern estar acondicionados para el efecto y dispondrn de las instalaciones y materiales necesarios. Se recomienda que los Puntos de Extraccin dispongan de salas de espera adecuadas con un nmero de asientos suficiente en funcin del nmero de extracciones diarias. Otra recomendacin consiste en que en las zonas de estar y las salas de espera de pacientes se coloquen posters, carteles y dispositivos audiovisuales como pantallas de video en los que se suministre informacin de manera continua, incidiendo especialmente sobre la importancia de la calidad de las muestras y solicitando la colaboracin por parte del paciente en el cumplimiento de los requerimientos preanalticos como ayuno, dieta, higiene,... etc. Tambin sera conveniente que los pacientes tuvieran acceso a la informacin mediante folletos informativos, CDs, DVDs o accediendo a las reas especficas para pacientes de las pginas webs de los Laboratorios Clnicos. La informacin suministrada no necesariamente debe circunscribirse al Laboratorio de Anlisis Clnicos, sino que puede ser una forma de comunicacin institucional con el usuario, instaurada en todo el centro sanitario. 2.3.3. Documentacin Cada punto de extracciones tendr a su disposicin una Gua de Preanaltica actualizada en la que vendrn perfectamente explicados todos los Procedimientos Normalizados de Trabajo (PNTs) preanalticos. La Gua de Preanaltica podr completarse con informacin adicional en forma de posters, carteles, y formatos audiovisuales como webs, videos, DVDs, CDs, etc. localizados en lugares estratgicos para que los vea el personal sanitario implicado. Dicha Gua ser revisada y actualizada peridicamente por el responsable de la Preanaltica del Laboratorio Matriz, introduciendo e informando adecuadamente de las ltimas modificaciones realizadas.
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Captulo 3
ESPECIFICACIONES PREANALTICAS PARA LAS DETERMINACIONES EN ORINA DE UNA MICCIN
3.1. Determinaciones en orina de una miccin El mayor volumen de anlisis de orina solicitados a los Laboratorios Clnicos es el anlisis del Sistemtico de orina con Sedimento urinario y el Cultivo bacteriano. Existen multitud de parmetros susceptibles de analizarse en orina. En la actualidad, las tcnicas en orina que representan el mayor volumen de trabajo en los Laboratorios Clnicos son el Sistemtico de orina mediante tira multi-reactiva junto con el anlisis del Sedimento urinario y los Urocultivos. Como ya hemos comentado, algunos parmetros se realizan especficamente en orina de una miccin, preferiblemente la primera de la maana, como son el Sistemtico de orina, el Cultivo microbiolgico o la deteccin de Antgenos bacterianos. Otros, sin embargo, pueden (o incluso es la muestra de eleccin) determinarse en las segunda orina de la maana como son los analitos implicados en el metabolismo seo. La mayora de las determinaciones cuantitativas bioqumicas en orina suelen recomendarse sobre especmenes de tiempo controlado, en concreto 24 horas. La recogida correcta de este tipo de espcimen presenta multitud de problemas preanalticos y molestias para el paciente que comentaremos detalladamente en el captulo siguiente, llegando incluso a resultar imposible su recogida como es el caso de pacientes peditricos y otros sin control de esfnteres o enfermos en oligo-anuria. Por tanto, en los ltimos tiempos, se est evaluando la posibilidad de sustituir ciertas determinaciones realizadas clsicamente en orina de 24 horas por orina de una miccin o incluso por complejos clculos matemticos obtenidos a partir de determinaciones en suero y variables demogrficas y/o antropomtricas. En la tabla 2 proponemos una cartera de servicios bsica de tcnicas en orina de una miccin para los Laboratorios Clnicos de tamao medio. En laboratorios ms especializados, siguiendo criterios validados por la comunidad cientfica internacional, podrn introducirse tcnicas ms complejas y especficas de determinadas patologas. 3.2. Indicacin de las determinaciones en orina de una miccin Se aconseja la instauracin de perfiles as como la realizacin de pruebas de confirmacin y/o ampliacin mediante test reflejos consensuados con los servicios clnicos solicitantes. Como hemos dicho, una de las determinaciones en orina de una miccin ms solicitadas a los Laboratorios Clnicos son las de anlisis Sistemtico de orina con Sedimento urinario.
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Tabla 2 Determinaciones ms frecuentemente solicitadas en orina de una miccin
Determinacin
ALA/Creatinina Amilasa/Creatinina Aminocidos Antgeno de Legionella Antgeno de Neumococo Beta 1 microglobulina Calcio/Creatinina Cloro Creatinina Cultivo bacteriano Cultivo Micobacterias Drogas de abuso Electroforesis/Inmunofijacin Fsforo/Creatinina Magnesio/Creatinina Microalbuminuria/Creatinina Telopptidos del colgeno tipo I (NTx y CTx/Creatinina) Osmolalidad Piridinolina-Deoxipiridinolina/Creatinina Potasio Prueba de embarazo Protenas totales/Creatinina Sistemtico y sedimento Sodio
Muestra
2/1/24h* 1/Aleatoria/24h* 1/Aleatoria 1/Aleatoria 1/Aleatoria 1/24h 2/Aleatoria/1/24h* Aleatoria/24h 1/Aleatoria/24h 1/Aleatoria 1 (X 3 das consecutivos) Aleatoria/1 1/24h 2/Aleatoria/1/24h* 2/Aleatoria/1/24h* 1/Aleatoria/24h* 2/1/24h*
Solicitud
Rutina Rutina/Urgencias Rutina Rutina/Urgencias Rutina/Urgencias Rutina Rutina Urgencias Rutina/Urgencias Rutina/Urgencias Rutina Urgencias/Rutina Rutina Rutina Rutina Rutina Rutina
1/Aleatoria/24h 2/1/24h* 1/Aleatoria/24h 1/Aleatoria 1/Aleatoria/24h* 1/Aleatoria 1/Aleatoria/24h
Rutina/Urgencias Rutina Rutina/Urgencias Rutina/Urgencias Rutina Rutina/Urgencias Rutina/Urgencias
1: primera orina de la maana; 2: segunda orina de la maana * En orina de 24 horas no se maneja habitualmente el cociente sino la excrecin total en funcin de la diuresis
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El anlisis sistemtico de orina se solicita en funcin de una gran variedad de indicaciones, que incluyen: Ayuda en el diagnstico de enfermedades; Cribados poblacionales a pacientes asintomticos o con enfermedades congnitas o hereditarias; Seguimiento del progreso de enfermedades; Control de la eficacia o complicaciones de los tratamientos; Deteccin de enfermedades adquiridas en trabajadores industriales asintomticos. 3.3. Muestra adecuada Se recomienda la recogida de la porcin media de la primera orina de la maana, tras lavado de genitales externos con jabn y posterior aclarado con abundante agua, hasta eliminar los restos de jabn. La orina es una fuente casi inagotable de informacin, no obstante, debido fundamentalmente a los problemas preanalticos que venimos comentando presenta una enorme variabilidad. En general, se prefiere la primera orina de la maana que presenta una mayor osmolalidad lo cual refleja la capacidad del rin para concentrar la orina, al ser la ms concentrada en elementos qumicos como nitritos y/o formes como leucocitos, cilindros, bacterias... etc., se optimiza el rendimiento diagnstico de las pruebas de Laboratorio, tanto bioqumicas como microbiolgicas. Otra ventaja que presenta la primera orina de la maana es que est sometida en menor medida a desviaciones debidas a la dieta, actividad fsica y posturales. Es especialmente til en el aislamiento de micobacterias. No se recomienda el anlisis de orinas aleatorias recin emitidas, salvo en circunstancias especiales como pueden ser anlisis urgentes o determinadas patologas en las que sea recomendable el estudio microscpico detenido de elementos formes como morfologa de eritrocitos, cilindros, clulas... etc. Excepcionalmente, como es en el estudio del metabolismo seo, se recomienda la segunda orina de la maana recogida sobre las 10:00 horas. Por otro lado, tradicionalmente, slo se exiga el lavado de genitales externos previo a la recogida del espcimen en el caso de que se solicitara cultivo microbiolgico pero, se ha demostrado que las orinas mal recogidas, con abundantes clulas de descamacin, dan lugar, adems de a cultivos contaminados, a falsos positivos en los estudios del Sistemtico de orina8. Por tanto, recomendamos que, incluso cuando no se solicite cultivo microbiolgico, se recoja la porcin media de la miccin tras lavado de genitales externos con jabn y aclarado posterior con abundante agua para evitar que la orina se contamine con restos de jabn, que afectara a determinados parmetros bioqumicos como pH, o microbiolgicos inhibiendo el crecimiento de ciertas bacterias. En el caso de pacientes peditricos o recin nacidos, se deben utilizar bolsas colectoras con adhesivos hipoalergnicos que se cambiarn cada 20 minutos para evitar contaminaciones.
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En cuanto al volumen de orina, el mnimo estimado que permite realizar el anlisis bioqumico ms el microscpico suele considerarse entre 8 y 12 mL. Excepcionalmente, se pueden admitir y procesar volmenes de orina menores en el caso de especmenes de nios o pacientes con oligo-anuria. Pero, si hubiera que hacer el Sedimento urinario, deber tenerse muy en cuenta el volumen del que se parte y al que se llega tras la decantacin, para valorar el factor de concentracin. El cultivo bacteriano de orina, tanto aerobio como anaerobio, necesita una cantidad mnima de orina, recomendamos un volumen de 0,5-1mL. Sin embargo, el cultivo de orina para la investigacin de hongos, micobacterias o virus necesita un volumen aproximado de 20-50mL de muestra. 3.4. Contenedores e Instrucciones para la recogida de orina Se recomienda el empleo de contenedores limpios, de boca ancha y con tapa de rosca de doble cierre de seguridad. Recomendamos el uso de contenedores con dispositivos de transferencia a tubos por sistema de vaco. Los recipientes de especmenes para cultivo microbiolgico debern ser obligatoriamente estriles. Los recipientes necesarios para la recogida de los especmenes de orina se deben proporcionar gratuitamente. Dichos contenedores debern ir acompaados de una hoja de instrucciones muy grfica, con ilustraciones, que permitan una comprensin fcil por parte del paciente. Se debe dar todo tipo de facilidades al paciente, evitndole al mximo que tenga que manipular la orina. Consideramos tiles los contenedores con dispositivos de transferencia a tubos de recogida por sistema de vaco; stos presentan numerosas ventajas en cuanto a la facilidad de manejo ya que permiten el llenado de tantas alcuotas como sean necesarios de forma fcil, rpida e higinica; evitando riesgos de derramamiento, contaminacin, olores, exposiciones accidentales a la orina con el peligro de contagios, etc. 3.5. Condiciones de recepcin de especmenes El personal encargado de recepcionar el espcimen deber obtener las alcuotas necesarias, previo mezclado y homogeneizado adecuado de la orina, atendiendo a las instrucciones de manipulacin indicadas por el Laboratorio Matriz. El paciente acudir al punto de Extraccin con el espcimen recogido en el contenedor pertinente. El personal que recepciona el espcimen de orina, tras homogeneizarlo suficientemente, y atendiendo a las determinaciones solicitadas en el formulario de peticin, deber identificar y obtener las alcuotas adecuadas y taparlas correctamente segn las indicaciones establecidas por el Laboratorio Matriz en cuanto a tipo de tubo, volumen de llenado y color del tapn.
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Las etiquetas debern ponerse en los tubos, nunca en los tapones y en la posicin adecuada indicada por el laboratorio de acuerdo con las necesidades de los autoanalizadores. Existen en el mercado diferentes formatos de tubos para alcuotas en los que vara el color del tapn o de la etiqueta, la forma del fondo del tubo, cnico o redondeado... etc. ste sistema de clasificacin permite una rpida distribucin de los tubos en el laboratorio. Si el contenedor entregado dispone de dispositivo de transferencia, bastar con introducir uno a uno los tubos para alcuotas en el lugar pertinente y esperar a que se llenen por vaco.
Figura 6. Manipulacin del frasco de orina con vaco.
Fotografa cedida por BD Diagnostics, Preanalytical Systems
3.6. Transporte de las muestras al Laboratorio 3.6.1. Refrigeracin con control de tiempo y temperatura El transporte de las muestras se realizar en el menor tiempo posible y, aplicando la normativa vigente en Espaa (ADR 2007). Recomendamos el transporte en sistemas hermticos y refrigerados con dispositivos de control de tiempo y temperatura. Como ya hemos indicado, el transporte se recomienda que sea lo ms rpido posible hasta el Laboratorio y cumpliendo los requerimientos especficos europeos en cuanto al embalaje y transporte de muestras clnicas 7 (ver 2.2.6). En el caso de orinas a las que se solicite cultivo microbiolgico o cuando el anlisis bioqumico se vaya a retrasar ms de dos horas, como ocurre en las muestras de los PPOREs, que en algunos casos distan ms de 100 Km del laboratorio, debern transportarse y mantenerse refrigerados (2-8C) en neveras con control de temperatura hasta el momento del anlisis. Los retrasos y el historial de la temperatura debern estar
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documentados, as como las medidas adoptadas en caso de alteracin de las normas de transporte. La refrigeracin es adecuada para la mayora de componentes qumicos y microbiolgicos aunque pueden provocar la precipitacin de uratos amorfos o fosfatos, que oscurecen el campo del microscopio y dificultan la visualizacin al microscopio del Sedimento urinario. No existe consenso acerca del tiempo de refrigeracin como sistema de conservacin ya que vara para cada uno de los constituyentes de la orina. 3.6.2. Sistemas comerciales de conservacin de orina con sustancias qumicas En general, para la determinacin de parmetros qumicos en orina de una miccin, no se recomienda el empleo de conservantes qumicos. En las orinas destinadas a cultivo bacteriano puede valorarse el uso de conservantes, en cuyo caso no hara falta refrigerar las muestras durante el transporte y manipulacin previa a la siembra. Existen en el mercado sistemas de conservacin de orina que contienen sustancias qumicas cuya funcin principal es la inhibicin del crecimiento bacteriano9-16. En los ltimos aos, se est extendiendo su uso ya que permite la conservacin a temperatura ambiente de las muestras para cultivo bacteriano. (910111213141516) Cuando el anlisis solicitado sea el Sistemtico de orina (Tira multi-reactiva), no se recomienda el empleo de conservantes qumicos comerciales ya que, estos sistemas pueden resultar tiles para algunos componentes pero presentan limitaciones importantes en otros parmetros tales como el pH o la densidad. Antes de ser introducidos deben ser evaluados y aceptados por el Laboratorio Matriz. 3.7. Estabilidad de las muestras de orina de una miccin Idealmente, tanto para el Sistemtico como para el Sedimento y el Urocultivo, la muestra debe procesarse en las dos horas posteriores a la recogida para evitar el deterioro de elementos qumicos o formes as como la aparicin de artefactos tales como cristales o la multiplicacin de bacterias. Cuando no sea posible cumplir los tiempos, se recomienda refrigerar la muestra y atemperarla antes de proceder a su anlisis. En cuanto a la estabilidad de los diferentes analitos de la orina, es sabido que algunos parmetros qumicos son especialmente inestables como la bilirrubina y el urobilingeno ya que son fotosensibles y deben protegerse de la luz. Las bacterias, que a temperatura ambiente se multiplican constantemente, catabolizan la glucosa modificando el pH. Otros metabolitos tienden a formar cristales a pH fisiolgico (calcio, oxalato, cido rico) o se descomponen si no se conservan adecuadamente (glucosa, urea, citrato). Los elementos formes presentes en la orina son relativamente estables, excepto en determinadas situaciones como orinas muy diluidas (densidad menor de 1010 u osmolalidad inferior a 300 mOsm/kg) o con pH alcalino (mayor a 7) en las que cilindros, eritrocitos, y leucocitos son especialmente susceptibles a la lisis. Se ha constatado que el parmetro que ms se deteriora con el tiempo son los hemates, lo
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que puede originar informes falsos con hemates dismrficos o falsos negativos en hematuria si se produce la lisis total, pero el resto de elementos formes se mantienen aceptablemente conservados a temperatura ambiente durante ms de 24 horas17 . Tradicionalmente, tanto para el Sistemtico de orina como para el Sedimento urinario y el Urocultivo, se ha recomendado que la muestra debe ser la primera orina de la maana y que debe procesarse antes de que transcurran dos horas desde que la orina fue emitida. Estos dos requerimientos suelen excluirse mutuamente ya que es poco probable que un espcimen emitido y recogido por el paciente, en su casa, en el momento en que se levanta, pueda ser llevado, entregado, alicuotado, identificado, transportado, clasificado, distribuido y analizado en tan corto periodo de tiempo. Ms an cuando se trate de PPOREs muy alejados del Laboratorio Matriz. Para la mayora de los parmetros urinarios, basta con la refrigeracin para aumentar la estabilidad de las muestras y, slo en situaciones excepcionales, se requerir el empleo de conservantes qumicos o incluso la congelacin. 3.8. Criterios de rechazo de especmenes. Registro de incidencias El Laboratorio Matriz deber establecer sus propios criterios de rechazo de especmenes de orina. Al mismo tiempo, mantendr un registro de incidencias e implantar soluciones definitivas que eviten su repeticin. Todos los laboratorios debern exigir los requerimientos universales de identificacin, adecuacin a las pruebas solicitadas y transporte y manipulacin correctas de las muestras. Se debern descartar los especmenes de baja calidad como son aquellos que presenten alteraciones macroscpicas o microscpicas indicativas de contaminacin genital / anal: abundantes clulas de descamacin, clulas clue, fibras vegetales, etc., en cuyo caso la presencia de leucocitos o bacterias no indica necesariamente infeccin del tracto urinario (ITU). Igualmente, el hallazgo de proteinuria en una muestra de orina con espermatozoides no debe valorarse. Los motivos de rechazo de muestras deben advertirse en el informe y anotarse en el Libro de Incidencias. El FEA responsable de la Preanaltica deber acometer las soluciones que considere oportunas para evitar que se reproduzcan los errores. 3.9. Establecimiento de tamices. Test reflejos y pruebas de confirmacin Los criterios para realizar anlisis adicionales o test reflejos en las muestras de orina debe establecerlos cada Laboratorio, de manera consensuada con los servicios peticionarios, basndose en la poblacin de pacientes especficos con el objeto de minimizar el informe de resultados falsos, tanto positivos como negativos. Cualquier anlisis de laboratorio, y especialmente las pruebas de cribado realizadas en muchos casos en poblacin sana, son una fuente de multitud de falsos positivos y
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negativos. En muchas ocasiones, estos resultados anmalos estn ocasionados por un incorrecto procedimiento de recoleccin del espcimen, pudiendo desencadenar una secuencia de pruebas diagnsticas complementarias y en muchos casos tratamientos antibiticos innecesarios que slo conducen a angustiar al paciente, a incrementar el gasto farmacutico y de laboratorio y a aumentar las resistencias a los antimicrobianos. En algunas reas de Salud, tanto pblicas como privadas, se ha admitido que sea el personal de Consultas quienes realicen los Sistemticos de orina mediante Tiras multireactivas. Esta tcnica analtica, aparentemente sencilla, est sometida a multitud de errores e interferencias, tanto preanalticas como analticas18-19. A la hora de instaurar este procedimiento de manera descentralizada, es decir, fuera de los Laboratorios Clnicos, se debe tener en cuenta que la lectura manual (visual) de la Tira de orina entraa ciertos riesgos: 1. Relacionados con la calidad de la muestra: nunca es la primera orina de la maana (ms concentrada) ya que normalmente el paciente orina a cualquier hora en el propio centro de salud y adems no cumple los requerimientos bsicos exigibles de higiene previa a la recoleccin del espcimen. 2. Relacionados con el entrenamiento tcnico del personal que realiza la prueba: el personal encargado de interpretar los resultados de la tira debe conocer los tiempos de lectura de los diferentes parmetros ya que a veces son distintos. Desgraciadamente, este personal casi nunca est cualificado y ni siquiera entrenado, especialmente en los periodos vacacionales en los que se cubren los puestos de trabajo con personal con poca experiencia en este terreno. La ampliacin de los anlisis mediante test reflejos y pruebas de confirmacin deber estar basada en la evaluacin del conocimiento y los estudios publicados (medicina basada en la evidencia), as como el tipo de poblacin de pacientes y la tecnologa disponible. Las pruebas de confirmacin ms frecuentemente empleadas en orinas de una miccin pueden ser tcnicas microscpicas, qumicas, microbiolgicas y citolgicas. 3.9.1. Tcnicas de confirmacin microscpicas Habitualmente, se realizan anlisis microscpicos del Sedimento urinario en las siguientes situaciones: Cuando se obtiene algn resultado fsico-qumico anormal en la Tira reactiva; Si el paciente presenta sntomas de una patologa renal o del tracto urinario; Como control de la evolucin de una patologa renal o del tracto urinario eferente; Cuando lo determina el Laboratorio mediante protocolo (por ej. en anlisis urgentes de orina, en pacientes inmunosuprimidos, en embarazadas, en pacientes peditricos... etc.) (202122232425262728) El coste-eficacia del anlisis microscpico de la orina con resultados normales fisicoqumicos se ha cuestionado. Numerosos trabajos sugieren la conveniencia de realizar el anlisis del Sedimento microscpico exclusivamente como prueba de confirmacin ante resultados anormales en determinados parmetros del Sistemtico de orina20-28.
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Por tanto, en la mayora de los Laboratorios Clnicos, especialmente en anlisis programados, cuando se procesan muestras de orina concentradas como es la primera de la maana, se han establecido tamices para Sedimento urinario, de tal forma que ante un resultado anmalo en la tira reactiva para Hemates, Leucocitos, Protenas, Nitritos (y en ocasiones pH y/o Glucosa), se aade el anlisis del Sedimento urinario17-25. En los anlisis urgentes, en los que se procesan muestras en muchos casos diluidas, los tamices para sedimento, en caso de existir, suelen ser poco restrictivos admitindose ms muestras para Sedimento urinario. La mayora de los Sedimentos microscpicos se realizan en montajes hmedos en campo brillante. Las tinciones supravitales hmedas como la de Sternheimer Malbin (cristal violeta y safranina O) y la de azul de toluidina al 0.5% ayudan en la identificacin de clulas y cilindros. El microscopio de contraste de fases facilita la identificacin de determinados elementos en el Sedimento. La microscopa de polarizacin se recomienda para la identificacin de lpidos y cristales. 3.9.2. Tcnicas de confirmacin qumicas Las pruebas confirmatorias de los test qumicos detectan la misma sustancia con igual o mayor sensibilidad y/o especificidad, o emplean una reaccin o metodologa distinta. Sobre esta base, es relativamente frecuente que algunos laboratorios establezcan test reflejos de tal forma que, ante un resultado semicuantitativo alterado en la tira de orina en alguna determinacin bioqumica, como puede ser Protenas, se desencadene una secuencia de anlisis adicionales sobre el mismo espcimen (en algunos casos con ayuda de sistemas expertos28) con el objeto de cuantificar con exactitud dicho parmetro u otros relacionados y as determinar el origen probable de dicha Proteinuria. Siguiendo con el ejemplo de las protenas, debemos tener en cuenta que la presencia de Protenas en una orina aislada puede deberse a multitud de causas, en muchos casos no relacionadas con ninguna alteracin de la funcin renal. Es relativamente frecuente, que dicha Proteinuria sea debido a una ITU y en otras ocasiones sea la consecuencia de una incorrecta tcnica en la recogida de la orina, especialmente en las mujeres, que da lugar a que se contamine el espcimen con secreciones vaginales dando resultados falsamente positivos para Protenas en la Tira reactiva. Por otro lado, en principio, la orina de una miccin no el mejor espcimen para valorar de manera fiable la funcin renal. Consideramos que sera ms conveniente que, una vez el mdico reciba los resultados semicuantitativos del anlisis sistemtico de orina, valore la necesidad de solicitar la determinacin y/o cuantificacin de parmetros especficos adicionales en otros especmenes obtenidos posteriormente y en condiciones ptimas, ya sean determinaciones en orina de una miccin o en orina de 24 horas, en funcin de la orientacin diagnstica. 3.9.3. Tcnicas de confirmacin microbiolgicas En algunos laboratorios, los estudios microbiolgicos son pruebas de confirmacin para las infecciones de tracto urinario, y se realizan exclusivamente a aquellos especmenes cuyo anlisis sistemtico de la orina presenta resultados alterados para Leucocitoesterasa, Nitritos, Hemates, Protenas, Glucosa y/o pH.
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En los casos en los que existen factores de riesgo tales como diabetes, embarazo, inmunodepresin, reflujo urinario, litiasis infectiva, se recomienda que se soliciten cultivos de orina, independientemente de los resultados del sistemtico de orina ya que las bacteriurias asintomticas en estos grupos de pacientes pueden tener implicaciones teraputicas29-31. (293031) Aparte del Urocultivo, disponemos de otras pruebas de laboratorio, fcilmente asequibles, que ayudan en gran medida al diagnstico de la infeccin de orina como es la tincin de Gram32-33. Algunos laboratorios tienen protocolizado la realizacin de tincin de Gram en orina en determinados grupos de pacientes como lactantes o pacientes con factores de riesgo como son los operados urolgicos o aquellos que presenten una extrema gravedad. La combinacin del Sedimento urinario junto a la orina teida por el mtodo de Gram, puede competir por su simplicidad y eficacia con las ms sofisticadas tcnicas que estn apareciendo en el mercado30 (bioluminiscencia, fotometra, bioimpedometra, microcalorimetra, radiometra,... etc.) que slo se justifican cuando el nmero de muestras a procesar es tan elevado que el tiempo que debera emplearse para la tincin e investigacin microscpica supera la capacidad tcnica del laboratorio. 3.9.4. Tcnicas de confirmacin citolgicas La citologa convencional de orina y los anlisis citodiagnsticos pueden emplearse como pruebas confirmatorias cuando el anlisis microscpico indica anormalidades como inflamacin, infeccin o clulas de caractersticas neoplsicas. La imagen por citometra y la tincin de Feulgen para el DNA pueden tener valor como tincin confirmatoria de neoplasia urotelial, as como las nuevas tcnicas moleculares de cidos nuclicos. Estos estudios citolgicos se suelen realizar en los Laboratorios de Anatoma Patolgica que normalmente son Servicios independientes de los Laboratorios de Anlisis Clnicos. 3.10. Estandarizacin de Sedimento urinario
Los laboratorios deben considerar el uso de sistemas comerciales estandarizados para la realizacin de los Sedimentos. 3.10.1. Sedimentos urinarios manuales El anlisis de Sedimento urinario manual y microscpico proporciona informacin esencial al clnico sobre el estado de la enfermedad de un paciente. Esta tcnica manual presenta falta de precisin y una gran variabilidad interobservador. Para evitar en lo posible esta carencia se debe tratar de homogeneizar los factores que afecten ms a la reproductibilidad de la tcnica, como son: Volumen de orina: se recomienda partir siempre del mismo volumen de orina, 10 mL aproximadamente; Tiempo de centrifugacin: 2-5 minutos; Fuerza centrfuga de 450 g (equivalente a 1500 rpm);
g = 11.18 * r * (V/ 1000)2
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V = rpm; r = radio de la cabeza exterior de la centrifuga Factor de concentracin del sedimento: 1:10; 1:8; 1:12, dependiendo del volumen inicial y final de orina tras la decantacin; Cmaras de recuento: se desaconseja el empleo de portas y cubres. Es preferible utilizar cmaras calibradas disponibles en el mercado34-35; Volumen de sedimento a examinar: vara segn la capacidad de la cmara calibrada; Reposo del sedimento en las cmaras: 1 minuto; Observacin microscpica de al menos 10 campos (tanto 10x como 40x);
Formato de informe: expresar los recuentos por unidades de volumen en lugar de por campo de alto o bajo poder de resolucin. 3.10.2. Sedimentos urinarios automatizados Una alternativa a los Sedimentos microscpicos es el empleo de instrumentos automticos o semiautomticos que proporcionan mayor reproductibilidad que el mtodo microscpico manual, aunque tambin tienen sus limitaciones. Estos sistemas identifican y procesan tubos primarios de muestra con cdigos de barras en gradillas, mezclando, aspirando la muestra y analizndola automticamente as como transfiriendo los resultados al SIL. Estos sistemas eliminan en gran parte la subjetividad y ahorran gran parte del tiempo requerido para preparar, interpretar e informar imgenes microscpicas de manera manual. Actualmente en el mercado existen dos lneas tecnolgicas diferentes: iQ200 de IRIS Diagnstica (distribuido en Espaa por Izasa): basada en el anlisis de imgenes digitales y en el reconocimiento y recuento automtico de partculas (APR). Las partculas de orina contenidas en 2 L de muestra, se disponen en una clula de flujo planar, la cual se orienta hidrodinmicamente frente al foco de un objetivo de microscopio con suficiente resolucin para distinguir entre Hemates y Leucocitos y enfocar cilindros y clulas epiteliales entre otros elementos contenidos en la muestra. Una cmara digital de 1.3 megapixels, captura 500 campos micromtricos de 884x680 con una resolucin de 0,68 micrmetros. En cada plano, se aslan imgenes individualizadas de cada partcula. El software APR utiliza detalles como tamao, forma, contraste y textura, para clasificar cada imagen en una de las 12 categoras de partculas: Hemates, Leucocitos, Leucocitos aglutinados, Cilindros hialinos, Cilindros patolgicos, Clulas epiteliales escamosas, Clulas epiteliales no escamosas, Bacterias, Levaduras, Cristales, Moco y Espermatozoides. La concentracin de cada partcula se calcula por medio del nmero de imgenes escaneadas en un volumen definido de muestra. Citmetro de Flujo Sysmex-UF100 (distribuido en Espaa por Roche Diagnstics S.L.): se fundamenta en la clasificacin y recuento de partculas presentes en la orina previamente teida con dos colorantes (Fenantridina con apetencia por los cidos nuclicos, y Carbocianina con afinidad por los fosfolpidos de las membranas celulares y las mitocondrias). Tras el recuento de
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las partculas por medio de las variaciones de la impedancia (resistencia elctrica), en la cmara de medicin incide un haz de luz de un lser de Argon, que provoca que las partculas iluminadas se conviertan en emisores de luz dispersa y luz fluorescente. Los resultados son analizados por un microprocesador que cuantifica por microlitro el nmero de Hemates, Leucocitos, Cilindros hialinos, Clulas epiteliales y Bacterias; informa de la presencia de cristales, Cilindros con inclusiones, Clulas redondas y pequeas (tubulares y del epitelio renal), Espermatozoides y Levaduras as como de la presencia de Hemates microcticos.
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Captulo 4
ESPECIFICACIONES PREANALTICAS PARA CUANTIFICACIN DE METABOLITOS EN ORINA DE TIEMPO CONTROLADO
4.1. Determinaciones en orina de tiempo controlado Debido al carcter intermitente de la excrecin de determinados solutos en orina a lo largo del da, para muchos metabolitos, slo se considera aceptable las orinas recogidas durante un periodo no inferior a 24 horas con el objeto de obtener un espcimen homogneo y representativo de lo excretado a lo largo de un da. Las determinaciones en orina de tiempo controlado presentan una elevada variabilidad debido a los mltiples problemas preanalticos que se plantean, tanto durante la recogida por parte del paciente como los relacionados con la estabilidad de los analitos en orina.
Figura 7. Influencia cronobiolgica lineal y cclica
Por tanto, slo se recomienda el procesamiento de especmenes de orina de 24 horas para aquellos metabolitos cuya excrecin en orina no sea constante a lo largo del da, no exista otra prueba alternativa ms fiable que la sustituya y cuando se est seguro de que el paciente va a colaborar en la recogida. 4.2. Indicacin de las pruebas en orina de tiempo controlado Se recomienda que cada laboratorio establezca determinados perfiles de pruebas en orina para el diagnstico y seguimiento de aquellas patologas ms frecuentes en las que la orina adquiera un protagonismo especial.
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Estos perfiles debern hacerse de forma individual por parte de cada Laboratorio mediante consenso con sus clnicos ya que el tipo de hospital condicionar el alcance y la complejidad de los estudios a realizar. Ciertas patologas admiten la protocolizacin de los estudios en orina como son, entre otros: Evaluacin metablico-mineral del paciente con litiasis urinaria; Hipertensin arterial resistente al tratamiento; Diabetes mellitus; Insuficiencia Renal. 4.3. Especmenes de orina de tiempo controlado adecuados Recomendamos el anlisis de especmenes de orina recogidos durante un perodo estricto de 24 horas. Excepcionalmente, se pueden admitir otros tiempos de recogida para aquellos parmetros en los que se haya evaluado su validez suficientemente. No se considera aceptable separar ninguna porcin que deba incluirse en el espcimen de 24 horas para realizar otros anlisis. La recogida de orina de 24 horas es un procedimiento fcil y nada cruento pero muy engorroso ya que supone estar durante un da entero pendiente de un recipiente. (36373839) De hecho, en los ltimos tiempos se estn haciendo esfuerzos por eliminar las determinaciones en orina de tiempo controlado y sustituirlas por ndices de excrecin referidos a creatinina urinaria en orinas de una miccin, por ejemplo: Microalbuminuria, Calciuria o Amilasuria, entre otras36-39. Otro ejemplo son los intentos por sustituir el Aclaramiento de creatinina por determinaciones sricas como la cistatina C40 o complejas formulas matemticas como las de la MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)41 o la de Cockcroft-Gault que reflejan de manera ms acertada para la mayora de pacientes la tasa de filtracin glomerular. En algunas de estas frmulas intervienen adems de determinaciones en suero de Creatinina, Albmina y Urea, otros factores antropomtricos como peso o superficie corporal y caractersticas demogrficas tales como sexo, edad e incluso raza42,43. Por tanto, recomendamos el procesamiento exclusivo de alcuotas pertenecientes a especmenes recogidos estrictamente durante 24 horas, sin descartar ninguna porcin de la misma. 4.4. Problemas en la gestin de citas de las solicitudes de orinas de tiempo controlado El laboratorio debera tener la voluntad y la capacidad de establecer mecanismos para evitar las incidencias en la gestin de citas planteando soluciones definitivas razonables a cada problema. Los programas de peticin electrnica pueden ser una herramienta muy til a tener en cuenta.
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Los mdicos peticionarios tienden a solicitar multitud de pruebas en un mismo volante sin tener en cuenta que en muchas ocasiones se requieren diferentes especmenes, recogidos en condiciones incompatibles entre ellos, en tiempo y forma. Citamos los problemas ms habituales con los que nos encontramos en las reas de Preanaltica de los Laboratorios Clnicos: El mdico peticionario solicita, para el mismo da de la cita, determinaciones en orina de 24 horas a la vez que otros anlisis en orina de una miccin, por ejemplo, Aclaramiento de Creatinina ms Sistemtico y/o para Cultivo bacteriano. En muchos laboratorios se asume el error de que no pasa nada por descartar una parte de la orina, sin embargo esta prctica no es correcta ya que, en algunos casos, esta porcin puede ser la ms concentrada en el constituyente que nos interesa cuantificar. Una posible solucin a esta situacin es modificar el procedimiento de recogida de especmenes de orina de 24 horas (ver Procedimiento alternativo). Proponemos dos procedimientos de recogida de orina de 24 horas: Procedimiento tradicional Habitualmente, se recomienda que la recogida del espcimen de orina de 24 horas se inicie al levantarse por la maana el da anterior a la cita en el Laboratorio. Esa primera orina se descartar en el WC y a partir de ese momento, durante las 24 horas siguientes, el paciente deber ir recogiendo toda la orina emitida en el contenedor, incluyendo la primera orina de la maana del da de la cita en el Laboratorio. Para la recogida, puede ayudarse de un orinal de plstico que facilite el trasvase al contenedor. Este orinal se aclarar con abundante agua tras cada miccin. No debe emplearse leja ni jabn. El contenedor con la orina se mantendr en un lugar fresco, preferiblemente la nevera, durante todo el periodo que dure la recogida del espcimen. Los orinales metlicos no son adecuados, especialmente si se ha solicitado la cuantificacin de metales pesados. Este procedimiento hace incompatible la entrega en el mismo da de la cita, de orina de 24 horas junto con la primera orina de la maana. Procedimiento alternativo Este sistema permite compatibilizar, en la misma cita, la entrega de ambos especmenes (24 horas y primera orina de la maana) y, de este modo, evitar al paciente la molestia de tenerse que desplazar dos das distintos al PORE para entregar las dos orinas. Consiste en iniciar la recogida de la orina de 24 horas en cualquier momento dos das antes de la fecha de la cita, por ejemplo, al acostarse. Justo antes de irse a la cama, el paciente orinar directamente en el WC y anotar la hora exacta en el recipiente o en la hoja de instrucciones. A partir de ese momento iniciar la recogida completa de la orina durante 24 horas. Al da siguiente al acostarse, exactamente a la misma hora en que se inici la recogida el da anterior, el paciente orinar por ltima vez incluyendo esta porcin sobre el contenedor de 24 horas. Es muy importante que la orina se mantenga refrigerada durante todo el periodo de tiempo que transcurra hasta la salida de su casa para la entrega en el PORE.
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A la maana siguiente, es decir, el da de la cita en el Laboratorio, al levantarse de la cama, recogera la orina de una miccin siguiendo el procedimiento habitual de porcin media de la primera orina de la maana, tras lavado de genitales externos. Solicitud de determinaciones en orina de tiempo controlado que requieren obligatoriamente la presencia de un conservante previo al inicio de la recogida, junto a la peticin de cuantificacin de otros metabolitos que se deterioran ante la presencia de esta sustancia estabilizadora. Si el mdico solicita la cuantificacin de componentes que requieren condiciones de recogida incompatibles, aunque pueda resultar un poco incmodo para el paciente, ser necesario establecer diferentes das de cita recogiendo cada vez un espcimen diferente ptimo para cada prueba o grupo de pruebas (Fig. 8).
Figura 8. Esquema simplificado de desdoblamiento de citas
El personal encargado de adjudicar la Cita podr contar con sencillos programas informticos que faciliten la citacin y por supuesto los sistemas de peticin electrnica debern contemplar todos los requerimientos que exijan los distintos metabolitos cuantificables en orina.
4.5. Materiales y equipamiento para la recogida de especmenes de orina de tiempo controlado 4.5.1. Contenedores
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Se recomienda el empleo de contenedores de plstico de boca ancha con capacidad para tres litros, enrasados con exactitud, con cierre de seguridad y dispositivo de transferencia a tubos de recogida de orina por sistema de vaco. Los requisitos de opacidad y color topacio deben cumplirse al menos cuando sean necesarios. Los recipientes y conservantes que proceda utilizar para la recogida de orina de 24 horas los debe proporcionar el centro sanitario de manera gratuita. Se recomienda que sea el personal que cita al paciente quien los entregue junto con unas instrucciones escritas y apoyo oral, asegurndose del correcto entendimiento por parte del paciente. Los envases deben cumplir los siguientes requisitos: Tener boca ancha, lo cual facilita el trasvase de la orina desde el orinal o recipiente de recogida; Capacidad para contener tres litros de orina, de este modo la mayora de las recolecciones de orina de 24 horas podran realizarse en un nico recipiente con la consiguiente ventaja de evitar recogidas incompletas, as como facilitar la homogeneizacin y en general la manipulacin permitiendo un flujo de trabajo ms gil; Poseer una escala de graduacin exacta que facilite la medida del volumen. Esta carencia ha propiciado que ciertos laboratorios, asumiendo el error de no tener en cuenta la densidad, hayan optado por pesar los recipientes con la orina, una vez tarados, y as evitar la molestia de tener que medir el volumen total de orina en probetas que aportan mayor exactitud pero requieren una considerable manipulacin, con los consiguientes riesgos de derramamiento, as como la necesidad de trabajar en campanas extractoras para evitar los malos olores; Deben tener tapa de rosca con cierre de seguridad para evitar derramamientos durante la manipulacin y el transporte; En el caso de contener algn producto txico o corrosivo como conservante, se debe reflejar en una etiqueta con los smbolos internacionales adecuados; Cuando el analito que se quiere cuantificar es sensible a la luz, como es el caso de Porfirinas, es preceptivo el empleo de recipientes opacos y de color topacio; Se recomienda el uso de dispositivos de transferencia mediante vaco ya que facilitan la obtencin de alcuotas de una forma limpia y segura para la persona que manipula las muestras. 4.5.2. Refrigeracin del espcimen durante la recogida La mayora de los metabolitos cuantificables en orina de tiempo controlado exigen el mantenimiento de la orina refrigerada durante las 24 horas que dura la recogida as como el tiempo posterior que transcurra hasta su entrega en el laboratorio. Los responsables de los laboratorios debern concienciar tanto a los pacientes como a los sanitarios de la necesidad de refrigerar los especmenes de orina hasta su entrega en el Laboratorio. Este requisito, en determinadas ocasiones, no se cumple ya que en el caso de los pacientes ambulatorios, algunos son reticentes a guardar este tipo de especmenes en la nevera, al lado de los alimentos, durante las 24 horas que dura la recogida.
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En el caso de los pacientes ingresados, el problema que se plantea es que las Plantas de Hospitalizacin de los Hospitales habitualmente no tienen medios para conservar refrigerados este tipo de especmenes durante su recoleccin. Los responsables de Preanaltica debern proponer e instaurar sistemas de recogida refrigerados de muestras de orina de tiempo controlado recurriendo, por ejemplo, al uso de recipientes termostatizados o con hielo. 4.5.3. Empleo de conservantes para orina de tiempo controlado El Laboratorio deber establecer las condiciones de recogida de los especmenes de orina, en funcin de los requerimientos preanalticos de las determinaciones solicitadas por el mdico. (4445464748495051) Las solicitudes con determinaciones en orina de 24 horas suelen presentar una gran complejidad, ya que algunos componentes de la orina son inestables y, para evitar el deterioro de los solutos a cuantificar, exigen la presencia de un estabilizador o conservante especial 44-51 aadido al contenedor antes de iniciar la recoleccin de la orina. En el epgrafe 4.10 se recopilan las caractersticas preanalticas de las determinaciones ms frecuentemente solicitadas en orina de 24 horas y se presenta en forma de tabla los conservantes recomendados y admitidos para cada metabolito. Como norma general, se debe evitar el empleo de conservantes y, siempre que existan varias alternativas, se optar por el menos peligroso para el paciente, de tal forma que si para la cuantificacin de un determinado analito en orina de 24 horas se recomienda que se recoja sobre medio cido, pero admite la posibilidad de recogerse sin conservante y acondicionar la muestra a posteriori en el laboratorio, se optar por este segundo procedimiento. Por otro lado, en aras de simplificar al mximo las condiciones de recogida de las orinas de 24 horas y el manejo de conservantes, se recomienda el empleo del menor nmero posible de sustancias estabilizantes en cada laboratorio, a pesar de que en algn caso esta simplificacin implique un mayor riesgo para el paciente. Los contenedores que contengan sustancias peligrosas debern estar etiquetados adecuadamente con los smbolos de peligrosidad internacionalmente reconocidos y se debe indicar al paciente tanto en la hoja de instrucciones como de forma oral los riesgos de estas sustancias y las medidas que debe adoptar para evitar accidentes. 4.5.4. Instrucciones de recogida de orina de tiempo controlado A la vez que los contenedores, el paciente deber recibir las instrucciones adecuadas y necesarias para que entienda perfectamente el procedimiento de recogida de la orina de 24 horas. Las instrucciones de recogida deben darse de forma oral y escrita (con imgenes muy graficas, dibujos, esquemas...) y, si es preciso, ayudndose de otros soportes como pginas webs o vdeos.
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Cuando se entreguen recipientes que contengan conservantes que puedan entraar algn riesgo para el paciente, se le deber advertir oralmente sobre la forma correcta de manipulacin del envase. En otras ocasiones, se debe indicar que el analito a cuantificar exige algn tipo de dieta o la supresin de algn tratamiento farmacolgico unos das antes de iniciar la recogida de la orina. El personal encargado de entregar los contenedores junto con las instrucciones de recogida deber estar perfectamente formado y emplear el tiempo necesario hasta que est seguro de que el paciente lo ha entendido correctamente.
Figura 9. Smbolos de peligrosidad internacionalmente reconocidos
4.6. Condiciones de recepcin de especmenes y alicuotado Los pacientes acudirn al punto de recogida de especmenes que se le haya indicado el da citado con el/los recipiente/s conteniendo toda la orina emitida durante 24 horas. Ser funcin del personal entrenado manipular los especmenes de acuerdo a los PNTs elaborados y difundidos por el Laboratorio Matriz. Para facilitar el transporte de las muestras, recomendamos que sea en los mismos POREs y PPOREs donde se proceda al alicuotado, advirtiendo de la necesidad de homogeneizar adecuadamente la orina antes de obtener las alcuotas para que sean representativas del total de orina emitida durante las 24 horas as como anotar la diuresis donde corresponda. De igual forma, en aquellos casos en los que se haya recogido el espcimen en ms de un contenedor, se debern mezclar los contenidos de todos los recipientes proporcionalmente al volumen de muestra que contengan. Se recomienda el empleo de un cdigo de colores en los tapones de las alcuotas que permita diferenciar fcilmente aquellas pertenecientes a orinas de 24 horas de las de una miccin.
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4.7. Transporte de muestras Los especmenes se debern transportar al Laboratorio Matriz en neveras refrigeradas entre 2-8C. Recomendamos el uso de dispositivos de control de tiempo y temperatura. La normativa P 650 de la ADR 2003 sobre transporte y embalaje de muestras clnicas, recomendaba que se transportasen alcuotas como mximo de 500mL de volumen. En la normativa de la ADR de 2007, vigente en la actualidad, no se especifica ningn lmite en cuanto a la capacidad de los recipientes primarios, siempre que se cumplan las condiciones de seguridad adecuadas. Esto puede ser til para aquellos PPOREs con un pequeo nmero de orinas de 24 horas y por tanto con personal poco entrenado en la manipulacin y alicuotado de este tipo de especmenes. 4.8. Chequeo de orinas de tiempo controlado. Acondicionamiento o rechazo de muestras. Registro de incidencias Una vez que la muestra haya llegado al Laboratorio Matriz, se deber chequear y ajustar el pH a posteriori, si procede, en funcin de las determinaciones solicitadas. En el caso de que la muestra de orina si admita ser acondicionada a posteriori en el laboratorio, se ajustar el pH y se conservar bajo las condiciones adecuadas especificadas en los PNTs del Laboratorio hasta su anlisis. Si el pH que presenta el espcimen es incompatible con las determinaciones solicitadas y no puede ser ajustado con posterioridad, se rechazar el espcimen explicando los motivos y solicitando uno nuevo (ver punto 2.2.7). Este problema se registrar en el libro de incidencias. 4.9. Archivo y almacenamiento de alcuotas. Urinoteca Las alcuotas debern conservarse el tiempo establecido en los PNTs especficos de cada laboratorio que debern tener en cuenta la estabilidad de los analitos en funcin de las condiciones de conservacin. Las alcuotas acondicionadas, incluidas las analizadas, debern conservarse refrigeradas y/o congeladas, segn proceda, durante el tiempo que se estime oportuno. Estas alcuotas se archivarn en las condiciones especificadas mediante un sistema que permita su localizacin rpida con el objeto de realizar repeticiones, confirmaciones o anlisis adicionales posteriores siempre que el analito sea estable en las condiciones en las que se ha mantenido conservada la muestra.
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Figura 10. Influencia del tiempo de almacenamiento sobre la recuperacin de diversos componentes en muestras de orina sin aditivos y almacenadas a temperatura ambiente (% de cambio sobre los valores iniciales)52
4.10. Caractersticas preanalticas de los principales metabolitos a analizar en orina de tiempo controlado y tabla de compatibilidad de conservantes y pruebas En este epgrafe resumiremos las condiciones ptimas de recogida y conservacin de las orinas de 24 horas en funcin de los analitos. Al final, propondremos una tabla resumida de compatibilidad entre pruebas y conservantes. Con el objeto de simplificar al mximo las condiciones de recogida recomendamos como primera opcin la recogida refrigerada sin conservantes y que, siempre que sea posible, se realice el acondicionamiento de la muestra a posteriori en el laboratorio. En el caso de metabolitos particularmente inestables que exijan determinadas condiciones de pH previas al inicio de la recogida, si existen diferentes alternativas se deber optar por aquella que entrae menos riesgos para el paciente, no obstante, recomendamos el empleo del menor nmero de sustancias conservantes en aras de simplificar su manejo aunque en algn caso se incremente el peligro de manipulacin. La tabla tambin advierte de la necesidad de hacer dieta previa y/o suspender ciertos tratamientos farmacolgicos. CIDO -AMINOLEVULNICO (ALA) Este metabolito presenta su mxima estabilidad a pH inferior a 5,5 pero, en la prctica clnica habitual, se suele solicitar para descartar una porfirinopata junto con Porfobilingeno y Porfirinas que son inestables a pH cido y requieren estabilizarse con un lcali. En estos casos, recomendamos el empleo de 5g de Carbonato sdico como conservante previo al inicio de la recogida de la orina y la inmediata congelacin de una alcuota para el anlisis de ALA46.
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Una vez congelada la muestra es estable durante 10 das. A los 13 das se recuperara el 90%. El espcimen debe protegerse de la luz desde el primer momento en que se inicie la recogida por lo que se recomienda el uso de recipientes opacos y de color topacio. CIDO 5-HIDROXIINDOLACTICO Aunque casi siempre se recoge sobre 10 mL de cido Clorhdrico 6N, lo cierto es que se puede recoger sin conservantes o sobre 10g de cido Brico, pero con refrigeracin. Una vez recibida la orina en el Laboratorio, si el pH no es cido, se ajusta una alcuota a pH 2-3 por adicin de ms cido Clorhdrico. Una vez acidificada, la alcuota se puede conservar hasta 2 semanas a 4C, y por ms tiempo si se congela a -20C. El mtodo de eleccin es Cromatografa lquida de alta resolucin (HPLC) ya que es ms sensible y presenta menos interferencias. Alimentos como pltanos, berenjenas, pias, ciruelas y nueces que son ricos en Serotonina y frmacos como Reserpina, que favorece su liberacin, darn resultados falsamente elevados47. Estos alimentos y frmacos deben ser suspendidos durante los 3 4 das anteriores al inicio de la recogida del espcimen. CIDO HOMOVANLICO Se debe recoger obligatoriamente desde el primer momento sobre un recipiente que contenga 10 mL de cido Clorhdrico 6N debido a su gran inestabilidad47. Tambin puede utilizarse como conservante 15 mL de cido Actico Glacial. La orina cida se conserva a 4C hasta 24 horas y si es por ms tiempo se debe congelar. El mtodo de referencia es el HPLC, que no necesita restriccin diettica. Para el diagnstico de neuroblastoma en nios se ha visto que la determinacin en orina de una miccin referida a Creatinina puede ser vlida como mtodo de cribado. ACIDO RICO El Acido rico, a pH inferior a 5,57, dentro o fuera del organismo, precipita formando cristales, por lo que aquellos individuos que presenten un pH de orina menor de 6 se favorecer la formacin de clculos urinarios de cido rico. Para la recogida del espcimen, es recomendable el empleo de un conservante bsico pero no es imprescindible usarlo desde el primer momento de la recogida. Se puede alcalinizar la orina en el laboratorio a posteriori aadiendo Hidrxido sdico o Carbonato sdico, hasta alcanzar un pH superior a 6 que consiga redisolver los cristales. Es importante que una vez aadida la base se mantenga la orina en reposo al menos 1 hora dejndolo actuar para que se redisuelva la totalidad del cido rico que haya podido precipitar y homogeneizarlo correctamente antes de proceder a su anlisis.
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La alcalinizacin acompaada de calentamiento y agitacin logra redisolver mejor los precipitados de cido rico incluso tras 11 das de conservacin del espcimen a 4 C 44. No es recomendable la congelacin de la muestra. CIDO VANILMANDLICO (AVM) Debido a las variaciones en la excrecin de AVM durante el da, se recomienda la recogida de orina de 24 horas. Se ha sugerido la utilidad de tiempos de recoleccin ms cortos, especialmente si la excrecin del AVM se expresa referido a la Creatinina urinaria36. El espcimen de 24 horas se debe recoger sobre un recipiente que contenga 10 mL de cido Clorhdrico 6N y refrigerarse durante la recoleccin debido a su elevada inestabilidad. Tambin pueden utilizarse como estabilizadores cido Brico o cido Actico Glacial. La alcuota cida se puede conservar hasta 24 horas a 4C o congelar para tiempos mayores. Si el mtodo de anlisis es el HPLC la dieta no afecta aunque s se da un tipo de interferencia farmacolgica in vivo que incluyen frmacos como Iproniazida o Pergilina que inhiben la monoaminooxidasa y reducen la excrecin de AVM. La LDopa empleada en el Parkinson aumenta la excrecin de AVM y da resultados falsamente elevados. Tambin se ha encontrado que enfermedades severas como la insuficiencia pulmonar, shock o cncer causan un aumento de la excrecin de AVM47. ALBMINA (MICROALBUMINURIA) No es necesario usar ningn tipo de conservante, aunque es conveniente refrigerar la orina. No se deben analizar orinas muy cidas ya que se produce la precipitacin de las protenas. S se admite la orina recogida sobre cido Brico o sobre cido Actico Glacial que proporcionan pHs ligeramente cidos. Tras su recoleccin, es estable durante 7 das a temperatura ambiente, a 4C durante 2 semanas y a -20C durante al menos 5 meses51. En caso de congelar, por la precipitacin de la albmina, se debe mezclar inmediatamente antes de realizar el ensayo para homogeneizar y redisolver las protenas. Ciertos factores modifican la concentracin de albmina por lo que es importante no recoger la orina en las siguientes situaciones: CALCIO Aunque en principio es recomendable recogerlo sobre cido, se puede acidificar aadiendo cido Clorhdrico 6N en el laboratorio hasta obtener un pH inferior a 2, Tras ejercicio fsico intenso; Si existe una Infeccin del Tracto Urinario (ITU) o infeccin aguda; Inmediatamente despus de una ciruga; Tras ingestin de grandes cantidades de lquido.
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dejndolo reposar al menos durante 1 hora para que se redisuelvan todos los precipitados de cristales de Calcio que se hayan podido formar y homogeneizar correctamente la muestra antes de proceder a su alicuotado y anlisis 44-45.El calentamiento favorece la disolucin de los cristales de Calcio precipitados44. Una vez estabilizada la alcuota a pH menor de 2, es estable durante 2 das a temperatura ambiente, 4 das refrigerada entre 4-8C y ms de 3 semanas congelada51. El estudio de excrecin de Calcio en orina tambin puede realizarse en la 2 orina de la maana o en especmenes aleatorios, calculando el Cociente Calcio/Creatinina (Ca/Cr). Este Cociente es especialmente til en nios incontinentes en los que es muy difcil recoger orina de tiempo controlado: Cociente Calcio/Creatinina = Cao/Cro
Cao=Calcio orina; Cro=Creatinina orina
CATECOLAMINAS Se debe recoger desde el primer momento sobre un recipiente que contenga 10 mL de cido Clorhdrico 6N debido a su gran inestabilidad. La refrigeracin es una medida adicional de seguridad aunque no imprescindible47. La orina se conserva a 4C hasta 24 horas y si es por ms tiempo se debe congelar. Se debe suspender el tratamiento dos das antes y durante la recoleccin de cualquier antihipertensivo (ya que disminuyen la concentracin de Catecolaminas). En caso de no ser posible, se valorarn los resultados en funcin del tratamiento. El mtodo de medicin actual de referencia es HPLC en el que determinados frmacos, como la alfa-Metildopa no interfieren, aunque s pueden hacerlo sus metabolitos alfa-Metilnoradrenalina y alfa-Metildopamina; el Isoproterenol y sus metabolitos, a diferencia de cuando se miden con el mtodo de trihidroxiindol, no producen interferencias47. Dado que la orina de 24 horas presenta multitud de problemas preanalticos, algunos autores recomiendan el empleo de la primera orina de la maana referido a Creatinina, especialmente en nios53. CITRATO Aunque es preferible recogerlo sobre cido, no es imprescindible utilizar el conservante desde el momento del inicio de la recogida. A posteriori, en el laboratorio, se puede aadir cido Clorhdrico 6N en cantidad suficiente hasta obtener un pH inferior a 2, siempre dejndolo actuar al menos 1 hora para redisolver los precipitados que se hayan podido formar y homogeneizando la muestra correctamente antes de realizar el anlisis. Tambin se puede utilizar cido Brico como conservante. La orina, una vez estabilizada, es estable 1 da a temperatura ambiente y 4 semanas congelada.
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COBRE Y METALES PESADOS (Arsnico, Plomo, Mercurio) No es necesario aadir conservante antes de iniciar la recogida del espcimen. La orina debe recogerse en condiciones que impidan la contaminacin con metales. No se admiten recipientes de metal; el recipiente de plstico debe ser lavado previamente con cido Ntrico o Sulfrico diluidos. Tras su recoleccin, es estable durante 3 das a temperatura ambiente, a 4C durante 7 das y a -20C 1 ao51. CORTISOL Se puede recoger sin conservante teniendo la precaucin de refrigerar la orina durante la recoleccin. El pH ptimo de conservacin es inferior a 7,5 por lo que admite el uso como estabilizador tanto de cido Clorhdrico como de cido Brico o de cido Actico Glacial. Es estable durante 2 das a temperatura ambiente, y una semana refrigerada a 4C o congelada a -20C51. CREATININA No se recomienda utilizar ningn conservante pero puede servir la orina acidificada. Su concentracin vara con la edad, sexo y masa muscular. Aumenta tras realizar ejercicio fsico y tras ingerir una dieta rica en carne. Tras su recoleccin, es estable durante 2 das a temperatura ambiente, a 4C durante al menos 6 das y a -20C durante ms de 6 meses51. FSFORO Aunque en principio es recomendable recogerlo sobre un estabilizante cido, se puede acondicionar a posteriori en el laboratorio aadiendo cido Clorhdrico 6N hasta obtener un pH entre 1-2, dejndolo reposar al menos durante 1 hora para que se redisuelvan todos los precipitados de cristales de fsforo que se hayan podido formar45. La muestra se debe homogeneizar adecuadamente antes de proceder a su anlisis. Aparte del ndice de excrecin de Fsforo en 24 horas, se puede calcular el Aclaramiento de Fsforo (Cp) en mL/min mediante la siguiente formula: Aclaramiento de Fsforo => Cp (mL/min) = (V/t *Po) / Ps El estudio de excrecin de Fsforo en orina tambin se puede realizar en la 2 orina de la maana o en muestras aleatorias50, calculando el Cociente Fsforo/Creatinina: Cociente Fsforo/Creatinina = Po/Cro
Donde Po=Fsforo orina; Cro=Creatinina orina; Ps=Fsforo en suero; V=Volumen; t=Tiempo
La muestra estabilizada a pH menor de 5 es estable durante 2 das a temperatura ambiente y durante 6 meses refrigerada entre 4-8 C 51.
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GLUCOSA Dado que la glucosa de la orina se degrada rpidamente por la accin de las bacterias contaminantes, recomendamos como primera opcin la recogida de orina sobre 10g de cido Brico. Tambin puede ser aceptable la orina recogida sin conservantes y refrigerada. Las muestras sin estabilizar deben analizarse antes de que transcurran dos horas a temperatura ambiente. Si se congela, la glucosa en orina es estable durante 2 das. HIDROXIPROLINA No necesita ningn conservante aunque s es necesaria la refrigeracin. Las gelatinas de la dieta pueden aumentar la concentracin por lo que se requiere dieta exenta de colgeno: carne y derivados, pescados, helados, pasteles, chocolate, gelatinas, dulces y caramelos. La cuantificacin de Hidroxiprolina en orina presenta desventajas como: baja especificidad tisular, recogida de orina de 24 horas, necesidad de hacer dieta previa al inicio de la recogida de la orina y alteracin de la concentracin en ciertas situaciones como insuficiencia renal o problemas hepticos. Por tanto, aunque se ha considerado durante mucho tiempo un buen marcador de resorcin sea, en la actualidad, se est sustituyendo por la determinacin de otros parmetros ms recientes sobre orina de una miccin (se recomienda la segunda orina de la maana recogida aproximadamente sobre las 10:00 horas) y expresados en relacin con la Creatinina urinaria como son: las Piridinolinas y Deoxipiridinolinas (Crosslinks), el Telopptido N-terminal de la cadena alfa 1 colgeno tipo I (NTx) y el Telopptido C-terminal (CTx o CrossLaps). La muestra es estable durante 5 das refrigerada y durante un ao si se mantiene congelada. IONES (Sodio, Potasio y Cloro) Para la recoleccin de orina de 24 horas para determinacin de Sodio, Potasio y/o Cloro no se recomienda el empleo de ningn conservante que modifique el pH, tan slo podra ser aceptable 10g de cido Brico. La muestra es estable durante 45 das a temperatura ambiente, 2 meses refrigerada y durante 1 ao congelada a -20 C 51. MAGNESIO No es necesario usar conservante durante la recogida. Puesto que antes de realizar el anlisis se debe acidificar la orina a pH=1-2 para redisolver los precipitados que puedan contener sales de Magnesio45, se podra recoger sobre un recipiente con 10 mL de cido Clorhdrico 6N. Tras su recoleccin, es estable durante 24 horas a temperatura ambiente, a 4C durante 3 das y a -20C durante al menos 1 ao51.
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METANEFRINAS La caractersticas preanalticas de las Metanefrinas en orina son similares a las Catecolaminas. La orina debe recogerse sobre 10 mL de cido Clorhdrico 6N para obtener un pH inferior a 3. Se admite tambin el uso de cido Actico Glacial como conservante pero el cido Brico no es un conservante adecuado. La orina cida puede ser conservada durante semanas a 4-8C y varios meses a -20C. El mtodo mas empleado de medicin es el HPLC ya que permite el fraccionamiento de Metanefrinas en un corto tiempo de anlisis. Adems, en este mtodo no se han observado interferencias ni se requieren restricciones en la dieta. N-TELOPPTIDOS (NTx) No es necesario utilizar ningn conservante previo al inicio de la recogida de orina de 24 horas. Es recomendable realizar la determinacin en la orina de segunda hora de la maana, la que ms se aproxime a las 10.00 horas, refiriendo el resultado al valor a la Creatinina urinaria. Tras su recoleccin, es estable durante 5 das a 4C y 4 semanas a -20C51. OXALATO En principio no es necesario utilizar el conservante desde el primer momento de la recogida, se puede aadir cido Clorhdrico 6N en el laboratorio hasta conseguir acidificar la orina a un pH inferior a 2, siempre dejndolo actuar al menos 1 hora para redisolver los precipitados de oxalato que se hayan podido formar, homogeneizando correctamente la orina antes de proceder a su anlisis44,45., si bien parece que en orinas fuertemente alcalinas (pH en torno a 10) se produce un incremento irreversible de oxalato que no disminuye aunque se acidifique el espcimen con posterioridad. Los alimentos ricos en oxalato como el cacao, fresas o esprragos aumentan las concentraciones en orina. En caso de usar mtodos enzimticos, la oxalato oxidasa es especfica, pero no lo es la peroxidasa, que puede sufrir interferencias en casos de turbidez, cido ascrbico u otros agentes reductores. PORFIRINAS, FRACCIONAMIENTO DE (ver ALA) Para asegurar su estabilidad y solubilidad (mnima con pH=3-5), se recomienda alcalinizar la orina durante la recogida con 5g de Carbonato Sdico. No se pueden utilizar para basificar las sales de fosfato ya que atraparan rpidamente a las porfirinas al precipitar. Tambin es esencial para su estabilidad la refrigeracin, as como mantener la orina protegida de la luz empleando para su recogida recipientes opacos y de color topacio.
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Una vez recibida la orina en el Laboratorio, se ajustar el pH entre 8-9 para asegurar su estabilidad y solubilidad, siendo estable durante 4 das a temperatura ambiente, a 4C 7 das y a -20C al menos 1 mes46,51. PORFOBILINOGENO (ver ALA) Su manejo y estabilidad es idntico al de las Porfirinas. Este analito, sin embargo, puede tolerar pHs ligeramente cidos. As se ha visto que a pH=5,5 se recupera el 90% en tres das y el 80% en 6 das46. De ah que se admita su recogida sobre cido Actico Glacial, especialmente si se solicita simultneamente la determinacin de ALA. PROTENAS No es necesario utilizar conservante aunque debe recogerse de manera refrigerada. Se admite el empleo de cido Brico como estabilizante. No se deben determinar en orinas muy acidificadas (recogidas sobre 10mL de cido Clorhdrico 6N) ya que las protenas sufren precipitacin. Para el diagnstico y seguimiento de la Proteinuria se recomienda la determinacin de una serie de protenas especficas en orina de 24 horas, lo que permite identificar el origen de dicha proteinuria: glomerular, tubular, mixta...etc). Las protenas que han demostrado mayor utilidad y que forman parte de los algoritmos diagnsticos ms utilizados y recomendados son: Albmina, IgG y alfa-1- Microglobulina. Para la deteccin de componentes monoclonales en orina mediante Electroforesis y/o Inmunofijacin en orina no es imprescindible la orina de 24 horas, valdra la primera orina de la maana, pero es frecuente que se solicite a la vez la cuantificacin de protenas en orina que exige orina de 24 horas. En los ltimos tiempos se est intentando validar la determinacin del Cociente Protenas Totales/Creatinina en orina de una miccin. Tras su recoleccin, es estable durante 1 da a temperatura ambiente, a 4C 7 das y a -20C al menos 1 mes51. UREA No es necesario usar conservante alguno pero dada la susceptibilidad de la urea a la degradacin bacteriana, los especmenes deben conservarse refrigerados durante toda la recoleccin o recogerlos sobre un conservante que asegure un pH inferior a 4. La muestra acidificada a pH inferior a 4, es estable durante 2 das a temperatura ambiente, a 4C durante 1 semana y a -20C durante al menos 1 mes51.
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Tabla 3. Compatibilidad de conservantes para las determinaciones ms frecuentes en orina de 24 horas.

ANALITO REFRIGERADO SIN CONSERVANTE c. CLORHDRICO CARBONATO 6N (10 mL) SDICO (5g) A A P OTRAS CONDICIONES
Ac. -Aminolevulnico (ALA) (pH ptimo < 5,5; Congelar) c. 5-Hidroxiindolactico (pH ptimo 2-3)*, D c. Homovanlico c. rico (pH ptimo >6) c. Vanilmandlico (pH ptimo <3), D Albmina (Microalbuminuria) Calcio (pH ptimo 1-2) Catecolaminas (pH ptimo <3), D Citrato (pH requerido 1-2) Cobre y metales pesados (Arsnico, Plomo, Mercurio) Cortisol (pH ptimo <7.5) Creatinina Fsforo (pH ptimo 1-2) Glucosa Hidroxiprolina D Iones (Sodio, Potasio, Cloro) Magnesio (pH ptimo 1-2) Metanefrinas N-Telopptidos (NTx) Oxalato (pH ptimo 1-2) Porfirinas (pH ptimo 8-9; congelar) Porfobilingeno (pH ptimo 8-9; congelar) Protenas e Inmunofijacin Urea P P A P A P A P A P A
15 mL c. Actico Glacial (P) 10g de c. Brico (A)
P P
15 mL c. Actico Glacial (A)
10g de c. Brico (A) 15 mL c. Actico Glacial (A) 10g de c. Brico (A) 15 mL c. Actico Glacial (A)
P P
15 mL c. Actico Glacial (A) 10g de c. Brico (A)
P P P A A A P
Lavar el recipiente con c. Ntrico o Sulfrico diluidos 10g de c. Brico (A) 15 mL c. Actico Glacial (A) 10g de c. Brico (A)
A P P A P
10g de Brico (P) 10g de c. Brico (A) 10g de c. Brico (A)
15 mL c. Actico Glacial (A)
P P
Protegido de la luz y en refrigeracin 15 mL c. Actico Glacial (A) 10g de c. Brico (A)
P: Preferido; A: Aceptable; D: necesita algn tipo de dieta o exclusin de frmacos Las muestras cuyas determinaciones admiten ser estabilizadas a posteriori, deben acondicionarse cuanto antes en el laboratorio, alcanzando el pH ptimo de anlisis y/o conservacin.
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Captulo 5
DETERMINACIONES EN ORINA DE USO LIMITADO Y PRUEBAS OBSOLETAS
La principal ventaja que presenta la orina como muestra es la facilidad para obtenerla por lo poco cruento del proceso de recogida del espcimen. Sin embargo, la elevada incidencia de los problemas preanalticos en este tipo de muestras la hace poco recomendable, tendindose a sustituir por determinaciones en sangre, siempre que sea posible. Con el gran desarrollo experimentado en la ltima dcada en los procedimiento diagnsticos y la aparicin de tcnicas analticas ms sensibles, especficas, reproducibles y con mayor eficacia diagnstica en sangre, numerosos parmetros realizados tradicionalmente en orina se han visto cuestionados y en muchos casos se han eliminado de las Carteras de Servicios de multitud de Laboratorios Clnicos o al menos se ha limitado su uso a situaciones excepcionales, previa consulta con el responsable de laboratorio. Algunas de estas determinaciones que han visto relegado su uso a situaciones especiales se detallan a continuacin. 5.1. Determinaciones bioqumicas ACIDEZ TITULABLE La acidez titulable de la orina es una prueba que se realizaba para valorar la funcin secretora de hidrogeniones por el tbulo contorneado distal. La acidez de la orina aumenta (pH menor) en acidosis metablica y desciende (pH mayor) en alcalosis metablica y en Acidosis Tubular Renal (ATR) distal (tipo I). En la ATR tipo I el paciente es incapaz de acidificar la orina a pH inferior a 5,5 an en situacin de acidosis metablica provocada por una sobrecarga oral de Cloruro Amnico. La ATR se sospecha cuando existe acidosis metablica hiperclormica con anin GAP plasmtico normal y anin GAP urinario positivo (cloro<sodio+potasio). En estos casos, para realizar el diagnstico diferencial, se determinar la concentracin de potasio en plasma: Si la concentracin plasmtica de potasio es normal o baja y el pH de la orina es >5,5 se tratar seguramente de una ATR. Si la concentracin plasmtica de potasio est aumentada y el pH de la orina es < 5,5 se tratar seguramente de un Hipoaldosteronismo.
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Acidosis metablica hiperclormica Anin GAP en plasma normal (8-16 meq/L)
Anin GAP urinario Normal (Cloro>Sodio+Potasio) Positivo (Cloro<Sodio+Potasio)
Potasio en plasma Prdida digestiva de Bicarbonato o ingesta de cido
Normal o bajo con pH orina >5,5
Alto con pH orina<5,5
Acidosis tubular renal distal
Hipoaldosteronismo
Por el riesgo que conlleva esta prueba ha quedado obsoleta y existen medios para el diagnstico de una ATR mucho ms fiables y seguros. ADDIS (RECUENTO DE) Esta prueba consiste en el recuento en cmara de los elementos formes contenidos en una orina recogida un tiempo programado. Puesto que la determinacin en orina de una miccin es mucho ms sencilla y correlaciona bien con la cuantificacin en orina de tiempo controlado, que adems tiene mayor carga de error preanaltico por la dificultad en su recogida y analtico por la saturacin del observador as como la destruccin de las clulas ms inestables, este tipo de recuento queda obsoleto y se puede sustituir perfectamente
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por la informacin obtenida de la visualizacin del sedimento de orina de una miccin, preferentemente de la primera hora de la maana. BICARBONATO EN ORINA La acidosis tubular proximal (tipo II) se debe a una alteracin en la reabsorcin del bicarbonato por parte del tbulo contorneado proximal, con prdida de ste por la orina que se alcaliniza a pH>5,5 hasta que las reservas de bicarbonato son menores, momento en el cual se acidifica a pH<5,5. Normalmente se produce de forma asociada al Sndrome de Fanconi en el que tambin se ve alterada la reabsorcin de otras sustancias producindose hipocaliemia, aminoaciduria, glucosuria, fosfaturia y uricosuria. Para determinar esta patologa en los nios se llevaba a cabo una prueba para estudiar la funcionalidad reabsortiva del tbulo contorneado proximal que consista en la administracin de Bicarbonato sdico por perfusin i.v. hasta conseguir un pH de la orina >6,2 (momento en el cual aparecern, en condiciones normales, ms de 0,02 mEq/dL de filtrado). En este momento, la excrecin urinaria de bicarbonato debe ser de 18-26 mEq/l. Si la excrecin es menor se debe a una alteracin de la reabsorcin. EOSINFILOS EN ORINA La eosinofiluria se define como la presencia de eosinfilos en orina en una cantidad mayor al 1% de los leucocitos totales. Se llevaba a cabo realizando una tincin del sedimento con tincin de Wright o bien con tincin de Hansel que es 5 veces ms sensible. La eosinofiluria aparece en diversas patologas como cistitis, prostatitis y cncer de vejiga entre otras, si bien su presencia es muy sugestiva de una nefritis tbulointersticial aguda producida por compuestos nefrotxicos, generalmente frmacos (aparece aproximadamente en un 60% de los casos). Clnicamente, la nefritis tbulo-intersticial aguda se presenta como un deterioro agudo de la funcin renal acompaado de fiebre, dolor lumbar y eritema cutneo. Puede presentarse oliguria y otras manifestaciones de hipersensibilidad como hepatitis, linfadenopata y hepatoesplenomegalia. Adems de la eosinofiluria otros hallazgos que orientan a este diagnstico son: piuria asptica, proteinuria no nefrtica y alta excrecin de sodio en orina, pero el gold-estndar para el diagnstico de esta patologa es la biopsia renal, que en la mayora de las ocasiones no se realiza porque tras la retirada del frmaco se produce la remisin de la enfermedad. Puesto que la eosinofiluria slo constituye un dato ms para el diagnstico de esta patologa y por su escasa especificidad, no se recomienda que se realice de manera sistemtica. ETANOL EN ORINA Para determinar el grado de alcoholemia se debe cuantificar el etanol en sangre ya que se ha documentado que no existe correlacin significativa entre la cantidad de etanol liberada por orina y la intoxicacin debida a este compuesto. Adems, las condiciones preanalticas para determinar etanol en orina son complicadas, ya que
sera necesario utilizar un recipiente con cierre hermtico para evitar la volatilizacin del compuesto, as como sin cmara de aire ya que el oxgeno lo oxidara dando lugar a falsos negativos. GLUCOSURIA FRACCIONADA Se utilizaba para realizar el seguimiento del estado catablico del paciente diabtico. Consista en determinar la glucosuria del desayuno a la comida, de comida a cena y de cena a desayuno en lugar de la glucosuria del total de 24 horas. De este modo se establecera un control de la hiperglucemia postpandrial as como del efecto Somogy producido por altas dosis de insulina o del llamado fenmeno del alba que se produce en algunos diabticos, modificando en funcin de los resultados el tratamiento diettico y/o farmacolgico. Ya que con la determinacin de glucosuria no se detectan hiperglucemias moderadas (140-200 mg/dL) y existe una gran variacin interindividual, no es aconsejable su realizacin a no ser que la extraccin sangunea sea imposible de realizar. Adems actualmente, el propio enfermo diabtico es el que mejor controla su estado metablico mediante la toma de glucemia capilar, con lo cual no parece que sea una prueba interesante. HEMOSIDERINA EN ORINA Cuando se produce una hemlisis intravascular intensa, la hemoglobina liberada del interior de los hemates es captada por la haptoglobina hasta que se supera su poder de captacin, momento en el cual la hemoglobina libre circulante se filtra libremente por el glomrulo renal y se reabsorbe en el tbulo contorneado proximal donde se cataboliza y el hierro pasa a formar parte de las protenas de depsito: Ferritina y Hemosiderina. Si se supera la capacidad de reabsorcin del tbulo contorneado proximal aparece hemoglobinuria y tres-cuatro das despus comienza a aparecer la hemosiderinuria que persiste durante varias semanas despus del cese de la hemoglobinuria. La presencia de Hemosiderina en orina se pone de manifiesto tiendo el sedimento con Azul de Prusia. Puesto que existen signos mucho ms prematuros de la presencia de hemlisis como son anemia, estudio del frotis, aumento de Bilirrubina indirecta, descenso de Haptoglobina, aumento de LDH, esplenomegalia, reticulocitosis, ferropenia, estudios enzimticos...etc., consideramos que esta prueba no aporta informacin adicional alguna y por tanto no es necesaria su realizacin. 17-HIDROXI-ESTEROIDES Con la aparicin de la cuantificacin de Cortisol en plasma y Cortisol libre en orina de 24 horas, la determinacin de 17-OH esteroides est actualmente en desuso. S se deben determinar junto con el 11-Deoxicortisol en el test de estimulacin con Metirapona que se utiliza, aunque cada vez menos, para diferenciar entre un Cushing hipofisario y ectpico.
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-2 MICROGLOBULINA EN ORINA La beta-2 microglobulina es una protena de bajo peso molecular que se filtra libremente por los glomrulos renales y luego se reabsorbe totalmente en los tbulos contorneados proximales, por lo que su deteccin en orina es indicativa de una alteracin renal a nivel de este tbulo. Presenta el inconveniente de que se degrada fcilmente a pH cido, que es precisamente el pH al cual se encuentra la orina ya formada y retenida en la vejiga hasta el momento de su miccin, con lo cual, su determinacin puede dar lugar a falsos negativos en el diagnstico de una tubulopata proximal. Su determinacin se est sustituyendo por la cuantificacin de alfa 1-Microglobulina, protena de bajo peso molecular que tambin se filtra libremente por los glomrulos y se reabsorbe totalmente por los tbulos contorneados proximales, aportando la ventaja de ser ms estable y no alterarse a pH cido. MIOGLOBINURIA La Mioglobina es una protena muscular de reserva de oxgeno que se encuentra en el msculo esqueltico y cardiaco y se libera al torrente sanguneo ante cualquier dao muscular: hipertermia maligna, distrofias musculares, dao cardiaco, rabdomilisis, sobredosis de estimulantes, necrosis muscular, convulsiones, insolacin, traumatismos... etc. La Mioglobina se filtra libremente por los glomrulos apareciendo una orina de color rojo-caf, pero si se sobrepasa la capacidad de filtracin, por un exceso de liberacin debido a un dao muscular agudo, se producen metabolitos nefrotxicos que pueden conducir a una insuficiencia renal. La deteccin cualitativa en orina de la Mioglobina se realiza por su reaccin positiva con ortotoluidina (hematest) en ausencia de glbulos rojos en el sedimento. Puesto que su deteccin no es especfica de ninguna alteracin y existen otras determinaciones como la CPK, LDH, GOT, Potasio, Aldolasa, Creatinina... en sangre consideramos que es innecesaria su determinacin en orina. Adems, por su escasa vida media, tampoco parece que sea de gran utilidad su cuantificacin en sangre. RESORCIN TUBULAR DE FOSFATOS Consiste en la constatacin de que el porcentaje del fosfato filtrado que se reabsorbe, en condiciones normales, es superior al 85%. Actualmente, existen otros parmetros cuantificables en sangre ms sensibles y especficos para el diagnstico de enfermedades como raquitismo, osteoporosis...etc., con lo que esta prueba ha quedado en desuso. Resorcin tubular de fosfatos => RTP (%) = 100
[1 - ((Po*Crs)/(Ps*Cro))]
Po=Fsforo orina; Ps=Fstoro srico; Crs= Creatinina suero; Cro=Creatinina orina.
SULFONILUREAS EN ORINA Durante el ayuno, en un individuo sano el hgado se encarga de mantener la concentracin plasmtica de glucosa constante, bien aumentando la glucogenolisis o
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la gluconeognesis. Si durante el ayuno se produce hipoglucemia puede deberse a un descenso en la sntesis de glucosa por el hgado debido a multitud de causas posibles como ingesta de alcohol, cirrosis, dficit de Cortisol, trastornos tiroideos o de la Hormona del crecimiento, dficit de Glucosa 6-fosfatasa o a un aumento de las necesidades de sta por hiperinsulinismo que se puede producir por insulinoma, diversos tumores, administracin de Insulina o Sulfonilureas de forma exgena. Tambin se puede dar una hipoglucemia autoinmune en presencia de anticuerpos anti-insulina o anticuerpos anti-receptor de Insulina. Para diferenciar un hiperinsulinismo endgeno de uno exgeno se realiza una prueba de ayuno para provocar la hipoglucemia tras la cual se determinan Proinsulina, Insulina, Pptido C y Anticuerpos en sangre. Si aumenta la insulina, pptido C y la cantidad de proinsulina es mayor al 22% de la insulina total inmunoreactiva se tratar de un hiperinsulinismo endgeno. Si aumenta la insulina, pptido C y la cantidad de proinsulina es menor al 22% de la insulina total inmunoreactiva se tratar de un hiperinsulinismo producido por ingesta de Sulfonilureas que se debe confirmar determinando la cantidad de Sulfonilureas en sangre u orina. Si aumenta la concentracin de insulina y desciende la de pptido C y proinsulina se trata de una hipoglucemia inducida por administracin exgena de insulina. La determinacin de Sulfonilureas en orina se realizara por tanto para la confirmacin de hipoglucemia por su administracin. Consideramos que para realizar este diagnstico, con el estudio de la historia del paciente el clnico podra discernir si la toma de frmacos es inadecuada sin necesidad de realizar una prueba de ayuno con los riesgos que conlleva. Adems, si la vida media del frmaco es corta, se deberan realizar determinaciones seriadas para su deteccin en orina y no siempre se conseguira su deteccin. En caso necesario sera ms apropiada su determinacin en sangre ya que la variabilidad es mucho menor que en orina. SUSTANCIAS REDUCTORAS EN ORINA Esta prueba se lleva a cabo para detectar la presencia en orina de azcares reductores como la glucosa o la galactosa por reaccin de estos compuestos con Sulfato de cobre dando lugar, por la reduccin del Cobre, a una coloracin azul (tabletas Clinitest). Esta determinacin tiene poca fiabilidad debido a las diversas interferencias tanto por alimentos como por frmacos como el cido acetil saliclico, cido ascrbico, Cefalotina, Estreptomicina, Nitrofurantona ... (falsos positivos) o L-Dopa, Fenotiazinas... (falsos negativos). Sabemos que la glucosa en orina aparece en diabetes descompensadas, sean del tipo que sean, y actualmente existen mtodos enzimticos mucho ms especficos para determinar su concentracin. La galactosa en orina aparece en la galactosemia que al ser una metabolopata congnita comienza en la vida neonatal. Con el inicio de la lactancia se producen en el neonato vmitos, ictericia, anorexia, bajo peso, letargo, irritabilidad, convulsiones, hepatomegalia, hipoglucemia y cataratas. Actualmente, para el diagnstico de esta patologa existen tanto mtodos de diagnstico genticos
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prenatales como estudios enzimticos en el neonato con estos sntomas que son por tanto mucho ms especficos. D-XILOSA (EXAMEN DE TOLERANCIA A LA) La prueba de tolerancia a la D-xilosa consiste en: Administrar al paciente 25 gramos de D-xilosa en 240 mL de agua. Recolectar la orina emitida durante 5 horas Valores en orina inferiores al 16% de la cantidad ingerida son sugestivos de malabsorcin. Existen multitud de agentes externos que pueden alterar los resultados de esta prueba por lo que presenta una gran variabilidad y no resulta fiable. Para la realizacin correcta de la prueba, el paciente debe restringir la actividad fsica el da anterior a la misma y adems no puede consumir alimentos o frmacos durantes las 8-12 horas precedentes ya que existen numerosos interferentes: Atropina, cido acetilsaliclico, Indometacina, cualquier astringente o promotor de la motilidad intestinal, derivados de opio, entre otros. Esta prueba se realizaba para estudiar la capacidad intestinal de absorcin de la Dxilosa y por lo tanto para el estudio de la malabsorcin en patologas como enfermedad de Crohn, giardiasis, enfermedad celiaca u otras enteropatas. Actualmente, existen mtodos mucho ms eficaces para el diagnstico de estas patologas como el diagnstico por imagen o la presencia de autoanticuerpos. 5.2. Determinaciones microbiolgicas STAMEY-MEARES (PROCEDIMIENTO PARA PROSTATITIS CRNICAS) El diagnstico de la prostatitis bacteriana crnica se confirma con cultivos cuantitativos y de localizacin fragmentaria por la prueba de los cuatro vasos de Stamey-Meares29. Esta tcnica, lejos de considerar un nmero absoluto de UFC/mL en orina, busca la demostracin de un incremento significativo de UFC/mL en la muestra de orina de la fraccin prosttica o en las secreciones prostticas obtenidas tras masaje, con respecto a las muestras de orina uretral y vesical. El cultivo fraccionado es el mtodo ms fidedigno en el diagnstico de las prostatitis. No obstante, ante las dificultades para realizar correctamente la recogida de las cuatro muestras en el mtodo de Stamey-Meares, se aconseja emplear al menos, el mtodo simplificado de Nickel con cultivo cuantitativo y examen del sedimento urinario antes y despus de un masaje prosttico vigoroso. Por otro lado, el cultivo de semen se considera poco adecuado para el diagnstico de prostatitis ya que es una mezcla de secreciones poco representativas de la secrecin prosttica, contiene normalmente leucocitos y est sistemticamente contaminado por flora uretral. Sin embargo, su empleo est contemplado con frecuencia en la prctica urolgica, en cuyo caso debe ir acompaado de especmenes de orina representativos de la uretra (primera porcin de orina de una miccin) y de la vejiga (orina de la miccin media) recogidas justo antes de realizar la masturbacin para obtener la muestra de semen.
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Captulo 6
DECLOGO DE CONSENSO
La exactitud en los resultados de todos los anlisis en general depende de la calidad de la muestra procesada. Los Especialistas de Laboratorio tenemos la misin de educar y concienciar, tanto a los pacientes como a los sanitarios implicados en la fase preanaltica, de la necesidad de recoger correctamente los especmenes.
1.
Responsabilidad Se recomienda la creacin de la figura del FEA responsable de Preanaltica con dedicacin exclusiva o compartida con otras secciones, en funcin de la organizacin del Servicio. Entre sus funciones debern encontrarse el control de las muestras y peticiones recibidas as como la formacin del personal implicado en la obtencin y manipulacin de especmenes y muestras. Del mismo modo, en cada PORE y PPORE deber figurar un responsable de extracciones. Ambos profesionales deben estar en contacto permanente, preferiblemente por correo electrnico, para resolver cualquier duda o problema que se produzca.
2.
Homogeneizacin de pruebas y tiempos de muestreo Se mantendr la Cartera de Servicios actualizada y se potenciarn las determinaciones en orina de una miccin en detrimento de las pruebas en orina de tiempo controlado, siempre que existan valores de referencia suficientemente validados en la literatura cientfica.
3.
Gestin de citas. Peticin electrnica Es de prever que dado el desarrollo acelerado de los sistemas informticos y de internet, en un plazo relativamente corto de tiempo se instaurarn programas de peticin electrnica en todos los centros sanitarios. stos debern tener incorporada una aplicacin informtica que, mediante filtros, vaya indicando al mdico peticionario de manera instantnea, el nmero de especmenes que va a ser necesario recoger en funcin de los condicionantes preanalticos impuestos por las determinaciones que vaya seleccionando en la solicitud de anlisis. El objetivo fundamental ha de ser facilitar la obtencin de especmenes de calidad, a la vez que concienciar al clnico de la necesidad de orientar las solicitudes al diagnstico sospechado y de limitar el nmero de determinaciones solicitadas a las estrictamente necesarias para incomodar lo menos posible al paciente. Tambin es recomendable ofrecer al mdico la posibilidad de solicitar perfiles de pruebas en funcin del diagnstico: litiasis, diabetes, funcin renal, HTA... etc.
4.
Recipientes de recogida de especmenes Se recomienda el empleo de recipientes de recogida de orina limpios, de boca ancha y con tapa de rosca de doble cierre de seguridad. Las muestras de orina para cultivo microbiolgico debern recogerse sobre frascos estriles. Los contenedores para la
recogida de orina de tiempo controlado debern tener una capacidad de 3 litros y han de tener una escala graduada de volumen exacta. Debern ser opacos y de color topacio, al menos para aquellas determinaciones sensibles a la luz. Aunque no son imprescindibles, recomendamos el uso de contenedores con dispositivos de transferencia a tubos de recogida por sistema de vaco ya que permiten la obtencin de alcuotas de forma fcil, rpida e higinica evitando riesgos de derramamiento, contaminacin de la muestra, malos olores, exposiciones accidentales a la orina con peligro de contagios, etc. 5. Instrucciones de recogida al paciente Todos los recipientes de recogida de especmenes deben ir acompaados de unas instrucciones escritas que presenten de forma grfica y esquemtica el procedimiento correcto de recogida de la orina. La persona encargada de entregarlos ser responsable de explicar, de forma oral, la forma correcta de recoger el espcimen hasta asegurarse de que el paciente lo ha comprendido. 6. Compatibilidad de determinaciones en orina de 24 horas junto a una miccin. No se debe admitir la separacin de ninguna porcin de orina que deba incluirse en el espcimen de 24 horas. Se puede ofrecer la posibilidad de obtener los dos especmenes de orina y entregarlos el mismo da, modificando el momento de iniciar la recogida del espcimen de 24 horas. 7. Empleo de conservantes Se recomienda evitar al mximo el uso de los conservantes de orina salvo para las determinaciones que exijan su empleo, como son determinados metabolitos en orina de 24 horas. Siempre que las determinaciones solicitadas lo permitan, las alcuotas se acondicionarn en el laboratorio a posteriori. En el caso de muestras para cultivo bacteriano, se puede valorar el uso de conservantes, especialmente cuando no sea posible el transporte refrigerado. 8. Manejo de alcuotas Se recomienda que la obtencin de las alcuotas se realice en los mismos POREs y PPOREs por personal entrenado al efecto, tantas como establezca el Laboratorio Matriz. stas pueden estar codificadas en funcin del tipo de tubo o del color de los tapones, lo cual facilitara su posterior distribucin dentro del laboratorio. En el caso de orinas de tiempo controlado, es imprescindible que la persona que obtiene las alcuotas anote convenientemente, en los lugares especificados, el volumen total del espcimen original y que lo manipule de forma adecuada, tal y como se haya protocolizado con el Laboratorio Matriz. 9. Transporte de muestras desde los PPOREs El transporte desde los PPOREs de las muestras de orina debe ser lo ms rpido posible. Recomendamos el empleo de sistemas refrigerados con dispositivos de control de tiempo y temperatura. 10. Infraestructuras, formacin y documentacin preanaltica En las salas de espera de los pacientes se deben colgar carteles o posters donde se refleje la importancia de la colaboracin del paciente en la calidad de las muestras. Asimismo, sera aconsejable que se dispusiera de monitores de video y folletos divulgativos en los que aparecieran mensajes institucionales con el objeto de ir
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concienciando a los pacientes de lo importante que es su colaboracin en su propio beneficio. Toda esta informacin tambin debera estar disponible en las pginas webs de los laboratorios. Se debe fomentar la necesidad de obtener muestras de buena calidad concienciando a todo el personal sanitario implicado en tareas preanalticas como citacin, extraccin, recepcin, alicuotado, transporte y manipulacin de muestras. Se deben elaborar y distribuir PNTs y Guas de Preanaltica en todos los centros extractores y actualizarlas peridicamente.
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Captulo 7
MODELOS DE INSTRUCCIONES DE RECOGIDA DE ORINA
7.1 Recogida de la porcin media de la primera orina de la maana
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7.2
Recogida de orina de 24 horas
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7.3
Recogida de orina en bolsa peditrica
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Captulo 8
BIBLIOGRAFA
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El Laboratorio Clnico:

PREANALTICA DE MUESTRAS DE ORINA

Basado en el Documento de Consenso elaborado por ACLARAMIENTO

(Edicin impresa en 2005 patrocinada por BD Diagnostics-Preanalytical Systems)

El Laboratorio Clinico: Preanaltica de Muestras de Orina

Grupo Aclaramiento Versin revisada noviembre 2007

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3.10.1. Sedimentos urinarios manuales 3.10.3. Sedimentos urinarios automatizados

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5. Determinaciones en orina de uso limitado y pruebas obsoletas .........

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Actualmente denominada Clinical and Laboratory Standards Institute

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Fuente: Muestras: Del Paciente al Laboratorio

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Fuente: Muestras: Del Paciente al Laboratorio

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Figura 3. Modelos de circuitos preanalticos ms frecuentes

S de Citaciones Extracciones de Laboratorio Centros de Salud

Cita + Recipientes + Instrucciones

Recepcin y alicuotado de especmenes

Transporte y distribucin de especmenes y alcuotas

Chequeo, acondicionamiento, anlisis y conservacin de especmenes y muestras. Registro de incidencias

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Tabla 1. Anlisis de Peligros y Puntos Crticos de Control y medidas preventivas

Punto crtico Pruebas incompatibles en tiempo y forma

Medida preventiva Informacin al mdico solicitante

Mdico peticionario Volante

Establecimiento de perfiles consensuados Peticin electrnica con filtros

Gestin de la agenda de citas

Instrucciones de recogida Entrega del espcimen Envo al Laboratorio

Laboratorio* Laboratorio* Laboratorio*

Entrega al paciente Recepcin Transporte Chequeo

Comprensin por el paciente Obtencin de alcuotas Tiempo y temperatura Acondicionamiento

Adecuacin de muestras Laboratorio

* El Laboratorio puede compartir / delegar en otros servicios

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Fotografa cedida por BD Diagnostics, Preanalytical Systems

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MATERIA BIOLGICA, CATEGORA B

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Figura 5. Sistema de registros de temperatura con volcado de datos informatizado.