A REFORMA PSIQUITRICA NO BRASIL: UM NOVO OLHAR SOBRE O PARADIGMA DA SADE MENTAL 1 JOS FERREIRA DE MESQUITA 2 MARIA SALET FERREIRA

NOVELLINO 3 MARIA TAVARES CAVALCANTI 4 Resumo A Reforma Psiquitrica no Brasil deve ser entendida como um processo poltico e social complexo. Na dcada de 70 so registradas vrias denncias quanto poltica brasileira de sade mental em relao poltica de privatizao da assistncia psiquitrica por parte da previdncia social, quanto s condies (pblicas e privadas) de atendimento psiquitrico populao. nesse contexto, no fim da dcada citada, que surge pequenos ncleos estaduais, principalmente nos estados de So Paulo, Rio de Janeiro e Minas Gerais. Estes constituem o Movimento de Trabalhadores em Sade Mental (MTSM). No Rio de Janeiro, em 1978, eclode o movimento dos trabalhadores da Diviso Nacional de Sade Mental (DINSAM) e coloca em xeque a poltica psiquitrica exercida no pas. A questo psiquitrica colocada em pauta, em vista disto, tais movimentos fazem ver sociedade como os loucos representam a radicalidade da opresso e da violncia imposta pelo estado autoritrio. A Reforma busca coletivamente construir uma crtica ao chamado saber psiquitrico e ao modelo hospitalocntrico na assistncia s pessoas com transtornos mentais. Palavras chave: Sade Mental; Reforma Psiquitrica; Luta Antimanicomial; Lei Federal 10.216/2001.
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Trabalho apresentado no XVII Encontro Nacional de Estudos Populacionais, ABEP, realizado em Caxambu - MG Brasil, de 20 a 24 de setembro de 2010.
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Cientista Social UERJ, Especialista em Filosofia Contempornea UERJ, Mestrando em Estudos Populacionais e Pesquisa Social ENCE. mesquitajf@hotmail.com
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Doutora em Cincia da Informao pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Atualmente Pesquisadora Titular I e Professora do programa de ps-graduao da Escola Nacional de Cincias Estatsticas. saletnovellino@gmail.com
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Ps-doutora na rea de epidemiologia psiquitrica na Universidade de Columbia, Nova York. Professora adjunta do departamento de psiquiatria da faculdade de medicina da UFRJ, Chefe do departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da Faculdade de Medicina da UFRJ. mariatavarescavalcanti@gmail.com

A REFORMA PSIQUITRICA NO BRASIL: UM NOVO OLHAR SOBRE O PARADIGMA DA SADE MENTAL

JOS FERREIRA DE MESQUITA MARIA SALET FERREIRA NOVELLINO MARIA TAVARES CAVALCANTI INTRODUO A Reforma Psiquitrica no Brasil deve ser entendida como um processo poltico e social complexo, tendo em vista, ser o mesmo uma combinao de atores, instituies e foras de diferentes origens, e que incide em territrios
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diversos, nos governos

federal, estadual e municipal, nas universidades, no mercado dos servios de sade, nos conselhos profissionais, nas associaes de pessoas com transtornos mentais e de seus familiares, nos movimentos sociais, e nos territrios do imaginrio social e da opinio pblica. (BRASIL, 2005).
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O movimento pela Reforma Psiquitrica tem incio no

Brasil no final dos anos setenta. Este movimento tinha como bandeira a luta pelos direitos dos pacientes psiquitricos em nosso pas. O que implicava na superao do modelo anterior, o qual no mais satisfazia a sociedade.

O processo da Reforma Psiquitrica divide-se em duas fases: a primeira de 1978 a 1991 compreende uma crtica ao modelo hospitalocntrico, enquanto a segunda, de 1992 aos dias atuais destaca-se pela implantao de uma rede de servios extrahospitalares.

O modelo mais adotado para conter a loucura foi o asilo. Britto apud Mesquita (2008:3)
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informa que no Brasil a instituio da psiquiatria encontra-se relacionado

Grifo nosso Territrio a designao no apenas de uma rea geogrfica, mas das pessoas, das instituies, das redes e dos cenrios nos quais se do vida comunitria.
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- BRASIL, Ministrio da Sade Reforma Psiquitrica e Poltica de Sade Mental no Brasil Conferncia Regional de Reforma dos Servios de Sade Mental: 15 anos Depois de Caracas. Braslia, 07 a 10 de novembro de 2005.
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MESQUITA, J. F. de Quem Disse Que Lugar de Louco no Hospcio? Um estudo sobre os Servios Residenciais Teraputicos, Trabalho apresentado no XVI Encontro Nacional de Estudos Populacionais, ABEP, realizado em Caxambu- MG Brasil, de 29 de setembro a 03 de outubro de 2008.

vinda da Famlia Real Portuguesa em 1808. Foi nesta poca que foram construidos os primeiros asilos que funcionavam como depsitos de doentes, mendigos, deliquentes e criminosos, removendo-os da sociedade, com o objetivo de colocar ordem na urbanizao, disciplinando a sociedade e sendo, dessa forma, compatvel ao desenvolvimento mercantil e as novas polticas do sculo XIX. BRITTO apud MESQUITA (2008:3) 8 nos explica:
Com o relevante crescimento da populao, a Cidade passou a se deparar com alguns problemas e, dentre eles, a presena dos loucos pelas ruas. O destino deles era a priso ou a Santa Casa de Misericrdia, que era um local de amparo, de caridade, no um local de cura. L, os alienados recebiam um tratamento diferenciado dos outros internos. Os insanos ficavam amontoados em pores, sofrendo represses fsicas quando agitados, sem contar com assistncia mdica, expostos ao contgio por doenas infecciosas e subnutridos. Interessante observar que naquele momento, o recolhimento do louco no possua uma atitude de tratamento teraputico, mas, sim, de salvaguardar a ordem pblica.

A psiquiatria nasce, no Brasil com o desgnio de resguardar a populao contra os exageros da loucura, ou seja, no havia finalidade em buscar uma cura para aqueles acometidos de transtornos mentais, mais sim, exclu-los do seio da sociedade para que esta no se sentisse amofinada. ROCHA (1989, p.13) 9. Portanto, a questo principal era o isolamento dos doentes mentais e no com um tratamento. o Hospcio D. Pedro II que, em 1852, passa a internar os doentes mentais e a tir-los do convvio em sociedade. (ROCHA 1989:15)
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. Este mesmo autor enfatiza que a psiquiatria que cria espao

prprio para o enclausuramento do louco capaz de domin-lo e submete-lo. Estes lugares de clausura eram os hospitais psiquitricos tambm denominados asilos, hospcios e manicmios.

- MESQUITA, J. F. de Quem Disse Que Lugar de Louco no Hospcio? Um estudo sobre os Servios Residenciais Teraputicos, Trabalho apresentado no XVI Encontro Nacional de Estudos Populacionais, ABEP, realizado em Caxambu- MG Brasil, de 29 de setembro a 03 de outubro de 2008.

ROCHA, Gilberto S. Introduo ao nascimento da psicanlise no Brasil. Rio de Janeiro,Forense Universitria, 1989.
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- ROCHA, Gilberto S. Introduo ao nascimento da psicanlise no Brasil. Rio de Janeiro, Forense Universitria, 1989.

Com o fim da Segunda Guerra Mundial, comea a surgir o modelo manicomial brasileiro, principalmente os manicmios privados. Nos anos 60, com a criao do Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), o Estado passa a utilizar os servios psiquitricos do setor privado. Dessa forma, cria-se uma indstria para o enfrentamento da loucura (Amarante, 1995:13). 11 O modelo asilar ou hospitalocntrico continua predominante at o final do primeiro meado do sculo XX. At que em 1961, o mdico italiano Franco Basglia12 assume a direo do Hospital Psiquitrico de Gorizia, na Itlia. No campo das relaes entre a coletividade e a insanidade, ele assumia uma atitude crtica para com a psiquiatria clssica e hospitalar, por esta se centrar no princpio do insulamento do alienado. Ele defendia, ao contrrio, que o doente mental voltasse a viver com sua famlia. Sua atitude inicial foi aperfeioar a qualidade de hospedaria e o cuidado tcnico aos internos no hospital em que dirigia. Essas normas e o pensamento de Franco Basglia influenciam, entre outros, o Brasil, fazendo ressurgir diversas discusses que tratavam da desinstitucionalizao do portador de sofrimento mental e da humanizao do tratamento a essas pessoas, com o objetivo de promover a re-insero social. A REFORMA PSIQUITRICA NO BRASIL Na dcada de 70 so registradas vrias denncias quanto poltica brasileira de sade mental em relao poltica de privatizao da assistncia psiquitrica por parte da previdncia social, quanto s condies (pblicas e privadas) de atendimento psiquitrico populao. nesse contexto, que no fim da dcada citada, que surge a questo da reforma psiquitrica no Brasil. Pequenos ncleos estaduais, principalmente nos estados de So Paulo, Rio de Janeiro e Minas Gerais constituem o Movimento de Trabalhadores em Sade Mental (MTSM). No Rio de Janeiro, em 1978, eclode o movimento dos trabalhadores da Diviso Nacional de Sade Mental (DINSAM) e coloca em xeque a poltica psiquitrica exercida no pas. A questo psiquitrica colocada em pauta: ... tais movimentos fazem ver sociedade como os loucos

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AMARANTE, P. D. de C., (coordenador) Loucos pela vida: a trajetria da reforma psiquitrica na Brasil. Rio de Janeiro, FIOCRUZ, 1995.
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- Quem foi Franco Basaglia in: http://www.ifb.org.br/franco_basaglia.htm

representam a radicalidade da opresso e da violncia imposta pelo estado autoritrio. (Rotelli et al, 1992: 48) 13. Na dcada de 80, ocorrem vrios encontros, preparatrios para a I Conferncia Nacional de Sade Mental (I CNSM), que ocorreu em 1987 os quais recomendam a priorizao de investimentos nos servios extra-hospitalares e multiprofissionais como oposio tendncia hospitalocntrica. No final de 1987 realiza-se o II Congresso Nacional do MTSM em Bauru, SP, no qual se concretiza o Movimento de Luta Antimanicomial e construdo o lema por uma sociedade sem manicmios 14. Nesse congresso amplia-se o sentido poltico-conceitual acerca do antimanicomial. AMARANTES (1995:82) explica:
Enfim, a nova etapa (...) consolidada no Congresso de Bauru, repercutiu em muitos mbitos: no modelo assistencial, na ao cultural e na ao jurdicopoltica. No mbito do modelo assistencial, esta trajetria marcada pelo surgimento de novas modalidades de ateno, que passaram a representar uma alternativa real ao modelo psiquitrico tradicional... 15.

No ano de 1989, um ano aps a criao do SUS Sistema nico de Sade d entrada no Congresso Nacional o Projeto de Lei do deputado Paulo Delgado (PT/MG). O qual prope a regulamentao dos direitos da pessoa com transtornos mentais e a extino progressiva dos hospcios no pas. Porm, cabe enfatizar que somente no ano de 2001, aps 12 anos de tramitao no Congresso Nacional, que a Lei Paulo Delgado aprovada no pas. A concordncia, no entanto, uma emenda do Projeto de Lei original, que traz alteraes importantes no texto normativo.

Assim, a Lei Federal 10.216/2001 redireciona o amparo em sade mental, privilegiando o oferecimento de tratamento em servios de base comunitria, dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas com transtornos mentais, no entanto, no estabelece estruturas claras para a progressiva extino dos manicmios. Ainda assim, a

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- ROTELLI, F. et al, 1992. Reformas Psiquitricas na Itlia e no Brasil: aspectos histricos e metodolgicos, Psiquiatria sem hospcios - contribuies ao estudo da reforma psiquitrica (Bezerra, B. et al orgs) Rio de Janeiro, Relume-Dumar, 41-55.
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- Grifo Nosso. - AMARANTE, P. D. de C., (coordenador), Loucos pela vida: a trajetria da reforma psiquitrica na Brasil. Rio de Janeiro, FIOCRUZ, 1995.

publicao da lei 10.216 impe novo impulso e novo ritmo para o processo de Reforma Psiquitrica no Brasil, pois mesmo antes de sua aprovao, suas conseqncias j eram visveis por meio de diferentes aes, tais como a de criao das SRTs e de programas, tal como De volta pra casa
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. Novas modalidades para o tratamento do usurio de

sade mental foram postas em prtica.

A Luta Antimanicomial possibilitou o desenvolvimento de pontos extremamente importantes para a desinstitucionalizao da loucura. Podemos destacar aqui o surgimento de relevantes servios de atendimentos Extra-Hospitalares oriundos da Reforma Psiquitrica: Ncleo de Ateno Psico-social (NAPS); Centro de Atendimento Psico-social (CAPs I, CAPs II, CAPs III, CAPsi, CAPsad); Centro de Ateno Diria (CADs); Hospitais Dias (HDs); Centros de Convivncia e Cultura.

O Grfico 1 nos ajuda visualizar a expanso dos CAPs ao longo dos ltimos anos. Ressaltamos que em 2002, com 424 CAPs, tnhamos 21% da populao coberta em sade mental; em junho de 2009 chegamos a 57% de cobertura, um aumento significativo enquanto instrumento da desinstitucionalizao psiquitrica.

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O Programa de Volta para Casa foi institudo pelo Presidente Lula, por meio da assinatura da Lei Federal 10.708 de 31 de julho de 2003 e dispe sobre a regulamentao do auxlio-reabilitao psicossocial a pacientes que tenham permanecido em longas internaes psiquitricas. O objetivo deste programa contribuir efetivamente para o processo de insero social dessas pessoas, incentivando a organizao de uma rede ampla e diversificada de recursos assistenciais e de cuidados, facilitadora do convvio social, capaz de assegurar o bem-estar global e estimular o exerccio pleno de seus direitos civis, polticos e de cidadania. Alm disso, o De Volta para Casa atende ao disposto na Lei 10.216 que determina que os pacientes longamente internados ou para os quais se caracteriza a situao de grave dependncia institucional, sejam objeto de poltica especfica de alta planejada e reabilitao psicossocial assistida. Em parceria com a Caixa Econmica Federal, o programa conta hoje com mais de 2600 beneficirios em todo o territrio nacional, os quais recebem mensalmente em suas prprias contas bancrias o valor de R$240,00. Em conjunto com o Programa de Reduo de Leitos Hospitalares de longa permanncia e os Servios Residenciais Teraputicos, o Programa de Volta para Casa forma o trip essencial para o efetivo processo de desinstitucionalizao e resgate da cidadania das pessoas acometidas por transtornos mentais submetidas privao da liberdade nos hospitais psiquitricos brasileiros. O auxlio-reabilitao psicossocial, institudo pelo Programa de Volta para Casa, tambm tem um carter indenizatrio queles que, por falta de alternativas, foram submetidos a tratamentos aviltantes e privados de seus direitos bsicos de cidadania. http://www.ccs.saude.gov.br/VPC/programa.html Acessado em 06/03/2010.

Grfico 1: Expanso dos CAPs - 1998 4 de junho de 2009

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2009 1600

Quantidade de CAPs

1000

200 0

14 8

17 9

20 8

400

29 5

42 4

600

1998

1999

2000

2001

2002

50 0

Anos 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Fonte:Brasil, Ministrio da Sade, Sade Mental em Dados, Ano IV, n 6, Junho de 2009.

A Lei Paulo Delgado foi criticada, sobretudo por proprietrios de hospitais e clnicas privadas conveniadas ao SUS, nas quais se localizavam a maior parte dos leitos para o atendimento dos doentes mentais. Em 1985, Segundo dados do Ministrio da Sade. 80% dos leitos psiquitricos eram contratados enquanto somente 20% eram internaes na rede pblica. (BRASIL, 2005) 17. TENRIO (2002:38)
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aponta para dois grandes marcos da dcada de 80, no

que tange Reforma Psiquitrica: a inaugurao do primeiro CAPS na Cidade de So Paulo e a Interveno Pblica na Casa de Sade Anchieta (Santos-SP) a qual funcionava com 145% de ocupao (290 leitos com 470 internados). O internamento asilar no representava a exclusiva perspectiva para esta classe da populao a qual tinha seus direitos cerceados, impedida de ir e vir, em internaes infindveis onde os usurios em diversos casos perdiam suas referencia com familiares e grupos afetivos. Efetivando-se acima de tudo em perda da autonomia destes. A Reforma destaca-se ento enquanto um movimento com a finalidade de intervir no ento modelo vigente, buscando o fim da mercantilizao da loucura para
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- BRASIL, Ministrio da Sade Reforma Psiquitrica e Poltica de Sade Mental no Brasil Conferncia Regional de Reforma dos Servios de Sade Mental: 15 anos Depois de Caracas. Braslia, 07 a 10 de novembro de 2005.
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- TENRIO, Fernando A Reforma psiquitrica brasileira, da dcada de 1980 aos dias atuais: histria e conceitos. Histria, Cincias, Sade Manguinhos, Rio de Janeiro, vol. 9(1): 25-59, jan. abr. 2002:38.

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assim poder [...] construir coletivamente uma critica ao chamado saber psiquitrico e ao modelo hospitalocntrico na assistncia s pessoas com transtornos mentais. [...] (BRASIL, 2005, P.2)
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. Em 1990, o Brasil torna-se signatrio da Declarao de

Caracas 20 a qual prope a reestruturao da assistncia psiquitrica.

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- BRASIL, Ministrio da Sade Reforma Psiquitrica e Poltica de Sade Mental no Brasil Conferncia Regional de Reforma dos Servios de Sade Mental: 15 anos Depois de Caracas. Braslia, 07 a 10 de novembro de 2005.
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DECLARAO DE CARACAS. Documento que marca as reformas na ateno sade mental nas Amricas. As organizaes, associaes, autoridades de sade, profissionais de sade mental, legisladores e juristas reunidos na Conferncia Regional para a Reestruturao da Assistncia Psiquitrica dentro dos Sistemas Locais de Sade, VERIFICANDO, 1. Que a assistncia psiquitrica convencional no permite alcanar objetivos compatveis com um atendimento comunitrio, descentralizado, participativo, integral, contnuo e preventivo; 2. Que o hospital psiquitrico, como nica modalidade assistencial, impede alcanar os objetivos j mencionados ao: a) isolar o doente do seu meio, gerando, dessa forma, maior incapacidade social; b) criar condies desfavorveis que pem em perigo os direitos humanos e civis do enfermo; c) requerer a maior parte dos recursos humanos e financeiros destinados pelos pases aos servios de sade mental; e d) fornecer ensino insuficientemente vinculado com as necessidades de sade mental das populaes, dos servios de sade e outros setores. CONSIDERANDO, 1. Que o Atendimento Primrio de Sade a estratgia adotada pela Organizao Mundial de Sade e pela Organizao Pan-americana de Sade e referendada pelos pases membros para alcanar a meta de Sade Para Todos, no ano 2000; 2. Que os Sistemas Locais de Sade (SILOS) foram estabelecidos pelos pases da regio para facilitar o alcance dessa meta, pois oferecem melhores condies para desenvolver programas baseados nas necessidades da populao de forma descentralizada, participativa e preventiva; 3. Que os programas de Sade Mental e Psiquiatria devem adaptar-se aos princpios e orientaes que fundamentam essas estratgias e os modelos de organizao da assistncia sade. DECLARAM 1. Que a reestruturao da assistncia psiquitrica ligada ao Atendimento Primrio da Sade, no quadro dos Sistemas Locais de Sade, permite a promoo de modelos alternativos, centrados na comunidade e dentro de suas redes sociais; 2. Que a reestruturao da assistncia psiquitrica na regio implica em reviso crtica do papel hegemnico e centralizador do hospital psiquitrico na prestao de servios; 3. Que os recursos, cuidados e tratamentos dados devem: a) salvaguardar, invariavelmente, a dignidade pessoal e os direitos humanos e civis; b) estar baseados em critrios racionais e tecnicamente adequados; c) propiciar a permanncia do enfermo em seu meio comunitrio; 4. Que as legislaes dos pases devem ajustar-se de modo que: a) assegurem o respeito aos direitos humanos e civis dos doentes mentais; b) promovam a organizao de servios comunitrios de sade mental que garantam seu cumprimento; 5. Que a capacitao dos recursos humanos em Sade Mental e Psiquiatria deve fazer-se apontando para um modelo, cujo eixo passa pelo servio de sade comunitria e propicia a internao psiquitrica nos hospitais gerais, de acordo com os princpios que regem e fundamentam essa reestruturao; 6. Que as organizaes, associaes e demais participantes desta Conferncia se comprometam solidariamente a advogar e desenvolver, em seus pases, programas que promovam a Reestruturao da Assistncia Psiquitrica e a vigilncia e defesa dos direitos humanos dos doentes mentais, de acordo com as legislaes nacionais e respectivos compromissos internacionais. Para o que SOLICITAM Aos Ministrios da Sade e da Justia, aos Parlamentos, aos Sistemas de Seguridade Social e outros prestadores de servios, organizaes profissionais, associaes de usurios, universidades e outros centros de capacitao e aos meios de comunicao que apiem a Reestruturao da Assistncia Psiquitrica, assegurando, assim, o xito no seu desenvolvimento para o benefcio das populaes da regio. APROVADA POR ACLAMAO PELA CONFERNCIA, EM SUA LTIMA SESSO DE TRABALHO NO DIA 14 DE NOVEMBRO DE 1990. http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/declaracao_caracas.pdf acessado em 21/03/2010.

CONSIDERAES FINAIS A Reforma ficou tambm conhecida como o Movimento de Luta Antimanicomial, tendo como meta a desinstitucionalizao do manicmio,

compreendida como um conjunto de transformaes de prtica, saberes, valores culturais e sociais. no cotidiano da vida das instituies, dos servios e das relaes inter-pessoais que o processo da Reforma Psiquitrica avana, marcado por impasses, tenses, conflitos e desafios. A Reforma destaca-se ento enquanto um movimento com a finalidade de intervir no ento modelo vigente, buscando o fim da mercantilizao da loucura para assim poder construir coletivamente uma critica ao chamado saber psiquitrico e ao modelo hospitalocntrico na assistncia s pessoas com transtornos mentais.

BIBLIOGRAFIA AMARANTE, P. D. de C., (coordenador), - Loucos pela vida: a trajetria da reforma psiquitrica na Brasil. Rio de Janeiro, FIOCRUZ, 1995. BRASIL, Ministrio da Sade Reforma Psiquitrica e Poltica de Sade Mental no Brasil Conferncia Regional de Reforma dos Servios de Sade Mental: 15 anos Depois de Caracas. Braslia, 07 a 10 de novembro de 2005. Brasil, Ministrio da Sade Sade Mental em Dados, Ano IV, n 6, Junho de 2009 MESQUITA, J. F. de Quem Disse Que Lugar de Louco no Hospcio? Um estudo sobre os Servios Residenciais Teraputicos, Trabalho apresentado no XVI Encontro Nacional de Estudos Populacionais, ABEP, realizado em Caxambu- MG Brasil, de 29 de setembro a 03 de outubro de 2008. ROCHA, Gilberto S. Introduo ao nascimento da psicanlise no Brasil. Rio de Janeiro, Forense Universitria, 1989. ROTELLI, F. et al, 1992. Reformas Psiquitricas na Itlia e no Brasil: aspectos histricos e metodolgicos, Psiquiatria sem hospcios - contribuies ao estudo da reforma psiquitrica (Bezerra, B. et al orgs) Rio de Janeiro, Relume-Dumar, TENRIO, Fernando A Reforma psiquitrica brasileira, da dcada de 1980 aos dias atuais: histria e conceitos. Histria, Cincias, Sade Manguinhos, Rio de Janeiro, vol. 9(1): 25-59, jan. abr. 2002:38. http://www.ifb.org.br/franco_basaglia.htm http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/declaracao_caracas.pdf 21/03/2010. acessado em