Editorial

Ttano dos recm-nascidos: revisitado

Neonatal tetanus: revisited
Atualidade
ttano neonatal mata 180 mil recm-nascidos a cada ano(1). Mas eu nunca vi um caso de ttano neonatal. No, no no Brasil. Tal estatstica mundial e atual; engloba 48 pases pobres do sul da sia e da frica Sub-Saara. Mas, ainda que isso no afete o nosso pas atualmente, nem sempre a situao foi to favorvel. A partir da primeira metade do sculo 20 at a dcada de 1970, o ttano neonatal, tambm conhecido como ttano umbilical, ttano neonatorum e, popularmente, o mal dos sete dias, era um problema srio de Sade Pblica, que atingia principalmente a zona rural e a periferia das cidades.

Figura 1 Ttano em recm-nascido.

Noes bsicas
O diagnstico puramente clnico e se manifesta por rigidez muscular e espasmos musculares dolorosos (Figura 1) que aparecem subitamente entre o terceiro e o 21 dias, com maior freqncia do sexto ao oitavo dia, o que deu origem ao nome popular. O ttano umbilical causado pelo bacilo tetnico. Parece bvio, mas nem sempre foi assim. Dvidas levantadas h quase meio sculo sobre a etiologia do chamado ttano neonatorum foram reavivadas nesses ltimos anos. A terceira Jornada Brasileira de Pediatria e Puericultura, realizada em outubro de 1949 na cidade de Salvador, aps ter posto o assunto em longa discusso e no julg-lo suficientemente esclarecido, recomendou-o como tema para a Jornada seguinte, que aconteceria em Porto Alegre, em novembro de 1950. As dvidas sobre a etiologia do ttano foram resolvidas por Gomes de Mattos (Figura 2) e Lacaz atravs de pesquisas experimentais conclusivas, realizadas em cobaias (Figura 3). Mas, qual seria a soluo? O ideal seria que a criana j nascesse protegida contra a doena, independentemente do tratamento do cordo umbilical, ainda que em condies desfavorveis.

Figura 2 Augusto Gomes de Mattos (4/6/1899 22/3/1978). Criador intelectual da Clnica Infantil do Ipiranga (SP), fundada em 1931, e seu diretor-clnico por 37 anos; pioneiro na criao de um Centro de Estudos e da Revista Pediatria Prtica. Fazia questo de publicar suas pesquisas em portugus, o que lhe custou o reconhecimento internacional. No Brasil, seu reconhecimento se expressou por sua escolha para patrono da cadeira 8 da Academia Brasileira de Pediatria.

Como enfrentar a situao?

Gomes de Mattos se inspira em uma simples sugesto feita pela Organizao Mundial da Sade (OMS) na srie Rapports Techniques de 1950 que dizia: nas regies

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com freqncia elevada de ttano em recm-nascidos, convm estudar a possibilidade da preveno pela vacinao das mulheres grvidas. Esse foi o ponto de partida para uma das pesquisas mais bem elaboradas e mais importantes da histria da Pediatria, feita em conjunto entre a Clnica Infantil do Ipiranga e o Instituto Pinheiros(2): Estudos sobre a proteo do recm-nascido contra o ttano umbilical pela imunizao ativa da gestante com anatoxina na tetnica. A pesquisa levou trs anos e recebeu o Prmio Nestl de Pediatria e Puericultura de 1953(3). As condies operacionais da pesquisa eram dificlimas, alm de no ter havido qualquer apoio ou patrocnio. As gestantes eram atendidas no Servio Pr-Natal da Clnica Infantil do Ipiranga, pois Gomes de Mattos tinha a convico de que a Puericultura comea antes mesmo de a criana nascer. Mas, na poca, a Clnica Infantil ainda no contava com uma maternidade e, por isso, elas eram encaminhadas ao Hospital So Paulo aps o atendimento. Dessa forma, das 200 mulheres grvidas que tomaram a vacina antitetnica, 134 receberam as trs doses de vacina e fizeram a subseqente coleta de sangue; dessas 134 gestantes, apenas 60 deram entrada na maternidade colaboradora (Hospital So Paulo da Escola Paulista de Medicina) e s foi possvel obter o sangue do cordo umbilical de 42 delas por esquecimento da parteira a respeito da coleta de sangue ou quebra do tubo de ensaio no transporte. Os nmeros atingidos, contudo, foram suficientes para um pronunciamento sobre os objetivos: os recm-nascidos das mes vacinadas tiveram ttulo protetor contra o ttano. Em 1960, Gomes de Mattos ainda discutiu a soluo do problema Os mdicos de Sade Pblica defendem a educao sanitria que, na prtica, o trato assptico do cordo. O resultado a repetio anual de um triste cortejo de mortes (em So Paulo, 1.043 casos em 1953). Educao sanitria no uma receita e sim uma mentalidade que depende da elevao do nvel cultural da populao. S existe um recurso de resultados imediatos: a vacinao da gestante com a anatoxina tetnica, com a vantagem de proteger a mulher contra o ttano acidental e o obsttrico(4). Gomes de Mattos tambm deu um passo adiante na educao sanitria das parteiras, criando um kit constitudo de uma luva plstica descartvel de um dedo s (polegar), meia gilete e um cadaro estril, em uma embalagem estril que chegou a ser comercializada pela Johnson & Johnson. Vale ressaltar que, nessa poca, o pediatra Dcio Pinheiro tratava, com sucesso muito acima da mdia,

Figura 3 Cobaia com ttano.

casos de ttano umbilical com soro antitetnico, penicilina, hidratao, dieta por gavagem e relaxantes musculares. O atendimento era feito em uma sala isolada na Pediatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, ou seja, uma mini-Unidade de Tratamento Intensivo (UTI), que poderia at ser considerada a precursora das atuais UTI neonatais (UTI).

Voltemos atualidade
A vacinao das gestantes com toxide tetnico foi includa no programa expandido em imunizaes da OMS pouco depois de 1974. Em 1989, a OMS adotou a resoluo de eliminar o ttano neonatal e o materno em 1995 por meio de vacinao das gestantes e do parto limpo. A meta no foi atingida e adiou-se para 2007; agora, h uma expectativa de que seja atingida em 2009(1). A estratgia inclui uma dose da vacina no pr-natal, outra na infncia e um reforo na adolescncia. o passado de volta ao futuro. Gomes de Mattos, em 1960, seis anos aps a divulgao de sua experincia, escreveu em uma revista para obstetras: Os resultados de nossas pesquisas e a experincia da vacinao em 1.850 gestantes comprovam que a vacinao da gestante pela anatoxina tetnica o mtodo profiltico de maior alcance social e deve ser considerada do ponto de vista de Sade Pblica, um veculo de penetrao afim de chegar a vacinao de todos os adultos e crianas(4). Isso justifica a republicao dessa excepcional pesquisa que, na verdade, nunca foi publicada em revista mdica por ter vencido um concurso nacional, teve apenas uma divulgao limitada, o que talvez explique o fato de no ser citada na extensa bibliografia do tema(1). A Revista Paulista de Pediatria corrige agora essa falha de meio sculo.

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Referncias bibliogrficas
1. Roper MH, Vandelaer JH, Gasse FL. Maternal and neonatal tetanus. Lancet 2007;370;1947-59. 2. Gomes de Mattos A, Lacaz CS. Contribuio para o estudo etiolgico do ttano umbilical. Ped Prat 1951;22:1-12. 3. Gomes de Mattos A, Lacaz CS. Estudos sobre a proteo do recm-nascido contra o ttano umbilical pela imunizao ativa da gestante com anatoxina diftrica [monografia].RJ: Prmio Nestl de Pediatria e Puericultura; 1953. 4. Gomes de Mattos A, George P. Profilaxia do ttano umbilical pela vacinao da gestante com anatoxina tetnica. Obstr Prat 1960;2:17-8.

Ex-mdico e diretor clnico da Clnica Infantil do Ipiranga, livre-docente em Pediatria Clnica pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo, membro titular da Academia Brasileira de Pediatria (cadeira 8)

Endereo para correspondncia: Jayme Murahovschi Rua Jos Maria Lisboa, 915 CEP 01423-001 So Paulo/SP E-mail: jmura@osite.com.br Recebido em: 8/7/2008

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