FERULIZACION IMPLANTE

FERULIZACION IMPLANTE-DIENTE EN PRTESIS FIJA MEDIANTE CONEXIN RIGIDA

Dr.Ricardo Daniel Colombo -Odontlogo -Colaborador de E.S.O.R.I.B. -Post-Grado Implantologa Univ. de N. York -Socio Fundador de AIDOI y AIIP. -Prctica privada. La Eliana(Valencia) Maria Victoria Ortiz Gimnez -Mdico Estomatlogo -Master en Implantologa y Rehabilitacin Oral (E.S.O.R.I.B) -Prctica privada .Valencia
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RESUMEN

Realizada una bsqueda bibliogrfica, en los ltimos doce aos, hemos observado que existe un nmero importante de trabajos clnicos y de investigacin, que obtienen resultados similares en rehabilitaciones protticas, sobre implantes, y sobre implantes - dientes. Al principio, como se observa en los primeros artculos, los tratamientos (iniciados a mediados de los ochenta) se realizaban en pacientes edntulos parciales bilaterales mandibulares, rehabilitando un lado con prtesis fijas implanto-soportadas y el otro con prtesis implanto-dentosoportadas, teniendo como antagonista una prtesis completa ; los resultados obtenidos fueron muy satisfactorios. Aos ms tarde, este tipo de tratamientos tambin se realiz en la parte posterior del maxilar superior, siendo el antagonista dientes naturales, sin observarse diferencias sustanciales entre los tratamientos realizados con prtesis implanto-soportadas respecto a los de las implanto-dentosoportadas. Asimismo, los estudios sobre histologa periodontal, niveles de hueso marginal y aspectos biomecnicos, no indican desventajas al ferulizar dientes e implantes en prtesis fija mediante conexin rgida. Conclusin: Si bien consideramos que dicha unin no debe ser una bsqueda sino una eleccin condicionada por el plan de tratamiento; podemos considerar que es una opcin clnica viable y segura .

SUMMARY

Once we have realized a bibliographical research, in the last twelve years, we have observed that exists an important number of clinical and investigation works, that get similar results in prosthetic rehabilitations, about implants, and about implant-teeth. At the beginning, like we observe in the firsts articles, the treatments (iniciated about the middle of the 80s) were realized in partially jaw edentulous bilateral patients,
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with one side rehabilitated with fixed implant-supported prosthesis and in the other side, implant-teeth supported, having as an opponent a complete prosthesis; the results were very satisfactory. With the years this treatments were also realized in the posterior maxilla part having like an opponent natural teeth without observing any substantial differences between implant-supported and implant-teeth supported prosthesis. However the studies about periodontal histology, marginal bone levels and biomecanic aspects dont show disadvantages when we combine implant-teeth in fixed partial dentures with rigid conexin. Conclusion: If we consider that the implant-teeth union dont has to be a research and has to be an election conditioned by the treatment plan; we can say that it is a clinical security option .

PALABRAS CLAVE : Ferulizacin implante-diente, implante dental, conexin rgida, edentulismo parcial.

KEY WORDS : Combination implant-tooth, dental implant, fixed partial dentures, partial edentulism.

INTRODUCCION

Una de las controversias implantolgicas es la posibilidad de ferulizar dientes a implantes como pilares de una estructura prottica rgida. Este tipo de tratamientos ya fue contemplado desde el inicio de la implantologa; autores como Tramonte o Lincow ya los utilizaban hace cuarenta aos; posteriormente dejaron de realizarse, debido a la diferencia de resiliencia entre la estructura diente-periodonto-hueso de 50 a 200 micras, y la fijacin seo implantaria ,de alrededor de 10 micras, segn muchos autores responsable de intrusin en la pieza dentaria. Otras dudas que se plantean al pensar en la ferulizacin diente-implante son: - Qu tipo de unin es el mejor?
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- Qu alteraciones provocamos en las estructuras de soporte? Es un tipo de unin predecible en el tiempo? Es importante el tipo de antagonista?

Valorando si la ferulizacin implante-diente es factible siguiendo una serie de pautas y partiendo del principio que dicha unin no es una bsqueda sino una eleccin que se nos presenta en algunos casos clnicos, decidimos realizar una bsqueda bibliogrfica durante los ltimos doce aos, acerca de este tema, para poder fundamentar nuestro proceder, alejndonos de posiciones dogmticas.

MATERIAL Y METODO
Tras haber consultado 87 artculos, resumimos los ms representativos en los que hemos basado nuestro estudio.

1. - COMBINATION OF NATURAL TEETH AND OSSEOINTEGRATED IMPLANTS AS PROSTHESIS ABUTMENTS: A 2- YEAR LONGITUDINAL STUDY Per Astrand, Kennet Borg, Johan Gunne, Morgan Olsson. (Int. J. Oral Maxillofac Implants 1991;6:305-312)

Se realiza un estudio con 23 pacientes con Clase I de Kennedy siendo todos ellos desdentados en la parte posterior de la mandbula. En un lado se colocan prtesis soportadas por dos implantes (prtesis Tipo I) y en el otro lado prtesis soportadas por un implante y un diente natural (prtesis Tipo II). Se colocan 69 implantes y se
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realizan 46 prtesis. Ocho de los implantes se pierden durante el periodo de observacin. La tasa de fracasos es similar en ambos tipos de prtesis; cinco implantes fracasan en las prtesis Tipo I (109%) y dos implantes en las prtesis Tipo II (87%), uno de ellos antes de la carga. Aunque desde un punto de vista terico la combinacin de dientes e implantes osteointegrados en la misma restauracin podra ocasionar problemas por la existencia entre ambos de diferente anclaje seo, ocasionando alteraciones biomecnicas, los resultados de este estudio no indican desventajas al conectar dientes e implantes para la realizacin de prtesis fijas.

2. - BRIDGES SUPPORTED BY FREE STANDING IMPLANTS VERSUS BRIDGES SUPPORTED BY TOOTH AND IMPLANT: A FIVE YEAR PROSPECTIVE STUDY M. Olsson, J. Gunne, P. Astrand, K. Borg. (Clin Oral Impl Res 1995:6:114-121)

Siguiendo la lnea del anterior artculo, realiza un control del mismo grupo de pacientes a los cinco aos. La tasa de supervivencia de los implantes fue del 88%,el antagonista es prtesis completa. No se encontr diferencia entre ambos lados. La estabilidad de las prtesis fue del 89% en las soportadas nicamente por implantes frente al 91% en las que se combinaron diente e implante. Los cambios en los niveles de hueso marginal en los implantes fueron muy leves en el periodo de seguimiento durante los cinco aos (01 03 mm), sin diferencia en ambos lados. Como conclusin ,los autores determinan que no es posible demostrar la existencia de riesgos al conectar dientes e implantes en la misma restauracin prottica.
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3. - TOOTH IMPLANT AND IMPLANT SUPPORTED FIXED PARTIAL DENTURES: A 10 YEAR REPORT Johan Gunne, Per Astrand, Tomas Lindh, Kenneth Borg, Morgan Olson. (Int J Prosthodont 1999;12:216-221)

. El propsito de este estudio longitudinal durante diez aos de seguimiento es comparar el resultado entre prtesis fijas soportadas nicamente por implantes frente a otras soportadas por implantes y dientes naturales. Se hace un seguimiento de 23 pacientes con dientes residuales nicamente en la parte anterior de la mandbula. Se colocan prtesis fijas a ambos lados de la mandbula, en un lado soportadas solamente por implantes y en el otro lado por implante diente para permitir una comparacin intra-individual. La distribucin de los dos tipos de prtesis fue randomizada. Se estudiaron la tasa de xito de los implantes, los cambios en los niveles de hueso marginal y las complicaciones biomecnicas. Los resultados de este estudio no demostraron influencias negativas en la conexin de dientes e implantes en la misma restauracin prottica, por lo que se puede concluir que este tipo de tratamiento puede ser recomendado como alternativa en la parte posterior de la mandbula.

4. - SHOULD NATURAL TEETH AND OSSEOINTEGRATED IMPLANTS BE USED IN COMBINATION TO SUPPORT A FIXED PROSTHESIS? (International J of Oral&Maxillofacial Implants 1997,12,6:855-859)
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En este artculo se recogen las opiniones de algunos autores respecto a los tratamientos de ferulizacin diente implante.

DOUGLAS CLEPPER ( Georgia School of Dentistry )

Realiza un estudio colocando 133 implantes en 38 pacientes parcialmente edntulos. 58% de las prtesis realizadas conectan implantes con dientes naturales. Cuando realiza estos tratamientos prefiere colocar dos implantes y un diente, o bien, dos dientes y un implante con un pntico. Prefiere la realizacin de conexiones rgidas a la colocacin de ataches, siempre que no lo obligue la situacin prottica. No feruliza a dientes con mala relacin corono-radicular o con pernos muones muy largos Durante los 36 meses del estudio no observ problemas periodontales ni mecnicos en estos tratamientos.

ABRAHAM INGBER (Vice-president Academy of Osseointegration. Maryland )

Este autor dice que unir implantes a dientes naturales en una misma restauracin prottica es un tratamiento viable pero hay que ser cautos al realizarlo debido al diferente comportamiento biomecnico entre ambos, pero piensa que es una opcin mucho mejor que la de colocar un cantilever sobre un implante. Prefiere la colocacin de ataches a las ferulizaciones rgidas.

CURTIS JANSEN ( University of Southern California )

Cuando tiene que ferulizar diente implante en la misma restauracin, prefiere la colocacin de coronas telescpicas sobre los dientes a las ferulizaciones rgidas, utilizando un cemento suave de manera que nos sirva de aviso ante cualquier anomala.
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5.- HISTOLOGIC EVALUATION OF THE PERIODIONTIUM OF ABUTMENT TEETH IN COMBINATION IMPLANT/TOOTH FIXED PARTIAL DENTURE Igor J. Pesun, David E. Steflik, Gregory R. Parr, Philip J. Hans. (Int J Oral Maxillofac Implants 1999;14:342-350)

Se estudia la respuesta histolgica de los tejidos periodontales, mediante microscopio, cuando se conectan dientes a implantes en la misma restauracin prottica. En este artculo las pruebas se realizan con treinta perros a los que extraen de forma bilateral tres premolares hacia mesial del cuarto premolar. Un lado no se restaura y en el otro se colocan implantes a nivel de primero y segundo premolar, siendo el tercero un pntico, ferulizando al cuarto premolar. Una vez puestos en funcin los implantes se hacen controles a los 6, 12, 18 y 24 meses, comparando el cuarto premolar de soporte prottico con el cuarto premolar contralateral que hace de testigo. El resultado obtenido es una histologa similar en ambos lados; mnimo infiltrado celular inflamatorio, mnima remodelacin de las fibras periodontales, nmero y morfologa de vasos sanguneos similar. Como conclusin se afirma que este tipo de tratamientos no ocasiona alteraciones periodontales.

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6.- IMPLANT VERSUS TOOTH- IMPLANT SUPPORTED PROSTHESES IN THE POSTERIOR MAXILLA: A 2-YEAR REPORT Tomas Lindh, Tomas Back, Elisabeth Nystrm, Johan Gunne. (Clin Oral Implants 12;2001;441-449)

Cuando se colocan implantes para restaurar maxilares con denticin residual debemos considerar la posibilidad de combinarlos con los dientes naturales. En un estudio longitudinal comparativo de 26 pacientes los cuales tienen los sectores posteriores maxilares desdentados, el tratamiento se realiza de forma diferente en ambos lados. Un lado se reconstruye utilizando slo implantes como soporte prottico, en el otro lado se utilizan dietes e implantes conjuntamente. El tipo de antagonista es diente natural. Se hace un seguimiento a los 3, 6, 12 y 24 meses tras la carga de los implantes. De los 96 implantes colocados fallaron 10; 7 antes de carga y 3 en los primeros tres meses tras la carga (tasa de supervivencia 88%). No se observa diferencia de xitos entre ambos lados.

7.- THE THREE-DIMENSIONAL FINITE ELEMENT ANALYSIS OF FIXED BRIDGE RESTORATION SUPPORTED BY THE COMBINATION OF TEETH AND OSSEOINTEGRATED IMPLANTS Mehmet Dalkiz, Mehmet Zor, Halil Aykul, Mustafa Toparli, Sami Aksoy.
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(Implant Dentistry 2002;11:293-300)

Este estudio investig los diseos de prtesis oseointegradas con casos de edentulismo parcial de extremo libre usando tensiones comparativas interpretadas con el mtodo tridimensional de elementos finitos. Se estudiaron tres modelos de prtesis oseointegradas fijas con extremos libres con varios diseos de colocacin [rgidamente colocada en un diente pilar (canino) y un implante ( a nivel del segundo molar), rgidamente colocada en dos dientes pilares ( canino e incisivo lateral) y un implante en la posicin ya indicada, rgidamente colocada en tres dientes pilares (canino incisivo central y lateral) y un implante]. Se analizaron los valores de tensin de los tres modelos cargados con direcciones verticales, linguo-bucales y buco-linguales con un ngulo de 30 comparados con las fuerzas del eje vertical. Cuando la prtesis parcial se conect a los tres dientes pilares naturales y un implante, se notaron los niveles ms bajos de tensin en el hueso. El stress alrededor de las races dentarias era superior al de otras partes de la mandbula y al producido alrededor del implante. En la primera prtesis es muy superior a nivel del canino, en la segunda a nivel del incisivo lateral y en la tercera a nivel del incisivo central. Tambin se observ que el mximo stress se produce en los casos donde el mximo de fuerzas oclusales son aplicadas sobre el primer molar del pntico.

8.- FIXED PARTIAL DENTURES SUPPORTED BY NATURAL TEETH AND BRANEMARK SYSTEM IMPLANTS: A 3- YEAR REPORT Tore Tangerud, Arne Geir Gronningsaeter,Asa Taylor (Int J Oral Maxillofac Implants 2002;17:212-219)

En este artculo se evalan los resultados de prtesis parciales fijas combinando dientes naturales e implantes en una variedad de situaciones clnicas.
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Se hace un estudio con 30 pacientes, 23 son tratados en el maxilar superior y 7 en la mandbula. Las prtesis tenan una seccin removible sujeta con tornillos a ambos implantes y una seccin cementada sobre los dientes, de este modo se consegua el comportamiento de una prtesis rgida. En el periodo de seguimiento de tres aos la tasa de supervivencia de los implantes fue de 91% en maxilar y 955% en mandbula. La placa bacteriana, pruebas de sangrado y profundidad de bolsa periodontal, niveles de hueso marginal, fueron todos aceptables. Los resultados de este estudio indican que la combinacin de dientes naturales e implantes en una prtesis rgida puede ser un tratamiento ptimo para los pacientes.

DISCUSIN
Los artculos ms antiguos encontrados en la literatura, hacan referencia a tratamientos en sectores posteriores mandibulares, teniendo como antagonista prtesis completa, con el paso del tiempo , los tratamientos tambin se realizan en maxilar superior, con dientes naturales como antagonista, no observndose diferencia en los resultados. Tambin se ve un claro predominio en la utilizacin de conexiones rgidas(77,7%), sobre la posibilidad de conexiones con ataches(11,5%), o coronas telescpicas(11,5%). La mayora de artculos basan sus conclusiones en periodos de control de dos-tres aos, por lo que creemos importante seguir la lnea de investigacin, con periodos ms largos. La tasa de supervivencia de los implantes ferulizados a dientes no difiere de las prtesis implanto-soportadas.

CONCLUSIONES
En base a los trabajos de investigacin recogidos en la bsqueda, enumeramos una serie de criterios a seguir en la unin implante-diente, para obtener un resultado fiable y predecible en el tiempo, avalados por una serie de casos clnicos(figura 1 y 2 ).

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Fig 1 Ferulizacin implante-diente

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Fig.2 Ferulizacin Implante-diente 10 aos despus 1)Biomecnica. Estableciendo una relacin favorable entre rea de anclaje y rea prottica (figura 3,4 y5)

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Fig 3 Radiografa inicial

Fig 4 Correcta relacin "rea de anclaje - rea prottica

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Fig 5 Muones protticos 2)Mayor nmero de pilares factibles. La tensin transmitida al hueso es menor cuantos ms pilares tenemos, siempre buscaremos tener un implante por diente a sustituir, evitando pnticos (figura 6)

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Fig 6 Mayor numero de pilares 3)Tipo de antagonista. Hemos observado en la bibliografa (corroborado por nuestra experiencia clnica), que se obtienen buenos resultados con cualquier tipo de antagonista. 4)Conexin rgida. Segn la mayora de los autores consultados, es innecesario incorporar attaches de conexin, si el eje prottico lo permite (figura 7 y 8).

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Fig 7 Conexin rgida

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Fig 8 Vista oclusal 5)Buen anclaje seo del pilar dentario. 6) Paralelismo de los pilares protticos. Es necesario para poder realizar una estructura prottica nica ; si el caso no lo permite, por un disparalelismo entre pilares, se utilizan attaches rgidos, que compensan esa diferencia de eje de insercin (figura 9)

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Fig 9 Paralelismo de pilares protticos 7)Correcto diseo ocluso- prottico. Muchas veces se atribuye a la unin implante-diente fracasos de otra etiologa, es fundamental dotar a nuestra rehabilitacin de un esquema oclusal que nos permita una correcta funcin y est preparada ante la posible parafuncin (figura 10)

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Fig 10 Diseo ocluso prottico Siguiendo las pautas mencionadas anteriormente, la unin implante-diente es fiable y predecible en el tiempo. Cuando est indicada su utilizacin, obtendremos una serie de ventajas: -Mayor retencin y estabilidad -Propiocepcin. -Aumento de la resistencia a los micromovimientos.
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-Evitar los cantilevers -Mejor manejo de troneras y puntos de contacto.

BIBLIOGRAFIA

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Correspondencia :Ricardo Daniel Colombo General Pastor 22 6 La Eliana-Valencia(46183) aidoi@ctv.es

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