OSTEOMIELITIS

Abreviaturas: UDVP: usuario de drogas va parenteral; MMII: miembros inferiores; TAC: tomografa axial computerizada; RNM: resonancia nuclear magntica; BGN: bacilos Gram-; VPP: valor predictico positivo;
FQL: Fluorquinolona.

Definicin y patogenia Es un proceso inflamatorio de naturaleza infecciosa que afecta a la mdula sea y al hueso cortical. Cursa con progresiva destruccin inflamatoria con formacin de pus que daa el flujo vascular seo y, cuando se cronifica, produce necrosis sea con formacin de secuestros y nuevo tejido seo. Mecanismos patognicos de infeccin: a) por diseminacin hematgena, b) secundaria a foco contiguo de infeccin y c) asociada a insuficiencia vascular. Clnica a) Osteomielitis hematgena: La osteomielitis hematgena en los adultos afecta fundamentalmente a la columna vertebral o al esqueleto axial debido a su rica vascularizacin. Factores predisponentes: infeccin urinaria, sobre todo en ancianos, diabetes, hemodilisis, UDVP, infeccin de catteres, endocarditis y otros factores. Datos clnicos: dolor e impotencia local y en ocasiones datos de extensin a partes blandas, frecuentemente sin fiebre. Atencin al absceso epidural (dolor espinal que progresa a dolor radicular y debilidad de MMII). VSG elevada, afectacin de vrtebras adyacentes en Rx. La TAC y la RNM sirven para valorar extensin local. Microbiologa: Generalmente es monomicrobiana. Staph. aureus es el microorganismo aislado con ms frecuencia, aunque pueden estar implicados otros grmenes (ver Tabla 1). b) Secundaria a foco contiguo de infeccin: Es el grupo ms frecuente de osteomielitis en el adulto. Factores predisponentes: fracturas abiertas, reduccin 157

quirrgica y fijacin interna de una fractura, secundaria a infeccin de prtesis articulares, infeccin de partes blandas, sobre todo lceras de decbito en ancianos. (Si se palpa el hueso con un objeto romo en la base de la lcera es probable que exista osteomielitis). Datos clnicos: febrcula, dolor, fistulizacin, tendencia a cronicidad. Microbiologa: Generalmente es polimicrobiana. Staph. aureus es el microorganismo ms frecuente pero tambin pueden aislarse Staph. coagulasa (-), bacilos Gram (-) (BGN), anaerobios, Streptococcus sp, Enterococcus sp. y otros (ver Tabla 1). La osteomielitis asociada a infeccin de prtesis articulares constituye un apartado especial dentro de este grupo. La infeccin de la prtesis puede producirse localmente (infeccin de partes blandas de la herida quirrgica, o por contaminacin en el quirfano) o por va hematgena. La infeccin adquirida localmente puede ser reciente o tras un periodo asintomtico de meses y el microorganismo ms frecuentemente implicado es Staph. coagulasa (-). Staph. aureus es responsable de algunos casos de infeccin adquirida localmente y es el germen que se asla con ms frecuencia en la infeccin protsica por va hematgena. Los sntomas suelen ser insidiosos y difciles de distinguir de la disfuncin protsica mecnica. Es esencial el cultivo de muestras del material purulento articular, de la interfase hueso-cemento o de los tejidos profundos para elegir la pauta antimicrobiana a emplear. c) Asociada a insuficiencia vascular: Generalmente se trata de pacientes con enfermedad vascular perifrica, neuropatas o diabticos con infeccin de partes blandas o lceras plantares. En las lceras del pie diabtico todo hueso visible est en principio infectado. Si se palpa el hueso con un objeto romo en la base de la lcera es probable que exista osteomielitis. Microbiologa: Generalmente es polimicrobiana. Staph. aureus es el microorganismo ms frecuente, pero tambin son frecuentes los BGN, Pseudomonas sp., anaerobios, Streptococcus sp, Enterococcus sp (ver Tabla 1).

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Osteomielitis crnica Cualquier forma de osteomielitis puede evolucionar a la cronicidad. Es comn que exista prdida de tejido seo y secuestros. Generalmente se presenta como dolor local y drenaje purulento en una zona de osteomielitis previa. La RNM permite valorar los trayectos fistulosos, pero es una tcnica cara y en las osteomielitis crnicas a veces puede ser suficiente para su diagnstico la clnica y la Rx simple. Deberan reservarse las tcnicas de imagen (fistulografa, RNM) si el traumatlogo requiere precisar con ms exactitud los lugares de secuestros. La Gammagrafa de doble contraste puede ayudar a diferenciar infeccin activa de cambios seos no inflamatorios. Diagnstico El diagnstico clnico de presuncin es muy importante para planificar la actuacin diagnstica e instaurar antibioterapia precozmente. La VSG y PCR se elevan en la mayora de los casos. - Rx sea: la trada edema de partes blandas, reabsorcin sea y reaccin peristica es prcticamente patognomnica, pero estos cambios no aparecen hasta despus de unos 10 das desde el inicio de los sntomas. En la osteomielitis vertebral la afectacin de vrtebras adyacentes es bastante especfica con disminucin del espacio intervertebral. - Gammagrafa con metilendifosfonato (MDF) de 99Tc: positiva a las 24 horas del inicio de los sntomas. De eleccin si la Rx es normal. En las fases 3 y 4 es til para diferenciar osteomielitis aguda de celulitis. A pesar de que es poco especfica (no diferencia osteomielitis de fracturas, tumores, infartos, osteopata neuroptica), sigue siendo la tcnica diagnstica ms usada ya que permite evaluar el seguimiento de los pacientes. Pueden observarse falsos negativos en osteomielitis crnica debido a dao en el flujo sanguneo. - Gammagrafa con doble trazador o de doble contraste: combina un trazador anatmico (99Tc) con un trazador de inflamacin (67Ga o leucocitos marcados con 111In), aumentando la especificidad y sensibilidad. Pueden observarse falsos negativos en pacientes tratados con antibiticos. La gammagrafa con leucocitos-111indio no es efectiva en osteomielitis del 159

esqueleto axial. En este caso es preferible emplear 67Ga. - RNM es tan efectiva como la Gammagrafa en el diagnstico de osteomielitis aguda, adems aporta informacin sobre celulitis asociada, trayectos fistulosos y abscesos. Especialmente til en osteomielitis vertebral y para diferenciar osteomielitis de celulitis en el pie diabtico. La RNM no puede ser usada en pacientes con ciertos implantes metlicos. - A pesar de la disponibilidad de estas tcnicas de imagen debe intentarse obtener siempre que sea posible una confirmacin histopatolgica. Estudios microbiolgicos En las osteomielitis es decisivo intentar obtener un diagnstico microbiolgico antes de iniciar un tratamiento antibitico. Ante toda sospecha de osteomielitis aguda deben obtenerse hemocultivos antes de iniciar antibioterapia. En la osteomielitis hematgena son positivos en un 30-50 % de los casos. En este tipo de infeccin, si los cultivos son negativos o urge iniciar el tratamiento, debera obtenerse material purulento del hueso o tejidos blandos o realizar biopsia sea. Los resultados de los cultivos de fstulas cutneas, drenaje purulento o de la base de una lcera en las osteomielitis por contigidad, por insuficiencia vascular o en las crnicas, pueden no correlacionarse con los microorganismos causantes de osteomielitis (VPP 50%). En estos casos se debe obtener material mediante puncin percutnea desde tejido sano, biopsia percutnea o biopsia intraoperativa. Evitar la biopsia percutnea de huesos cortos por el riesgo de fractura. Tratamiento En las osteomielitis agudas es importante instaurar un tratamiento antibitico precoz que inicialmente deber ser de forma emprica. La Tabla 2 muestra el tratamiento emprico en funcin del tipo de osteomielitis basado en los grmenes ms probablemente responsables (ver adems Tabla 1). La Tabla 3 muestra las pautas antibiticas recomendadas para cada germen, y la Tabla 4 en caso de asociarse a infeccin de prtesis articulares. La duracin del tratamiento en la osteomielitis aguda es generalmente de

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cuatro a seis semanas. El tratamiento puede ser intravenoso durante todo el curso o al menos durante las dos primeras semanas seguido de antibiticos por va oral. En las osteomielitis crnicas el tratamiento se basar en antibioterapia especfica y desbridamiento y reconstruccin quirrgicos. Tratamiento en las diferentes formas de osteomielitis a) Hematgena en adultos: La osteomielitis vertebral en muchas ocasiones solo precisa tratamiento antibitico, aunque en casos de inestabilidad, abscesos epidurales que no pueden drenarse por va subcutnea o abscesos paravertebrales, es necesaria la intervencin quirrgica junto a la antibioterapia. La ciruga es necesaria con frecuencia en la osteomielitis de huesos distintos a la columna y est indicada ante la falta de respuesta a antibioterapia en 48 horas, la persistencia de absceso de partes blandas o la sospecha o diagnstico de infeccin articular concomitante. b) Secundaria a foco contiguo de infeccin: Generalmente requiere ciruga junto a una pauta de antibioterapia durante 4-6 semanas. En osteomielitis superficiales que afectan solo a la cortical externa del hueso puede ser suficiente una tanda de dos semanas de antibiticos tras el desbridamiento y cobertura de tejidos blandos. El tratamiento quirrgico consiste inicialmente en la retirada de tejido infectado o necrtico mediante desbridamiento. Posteriormente debe intentar realizarse el cierre primario de la herida, aunque pueden ser necesarias tcnicas quirrgicas ms complejas para reemplazar el tejido seo o de partes blandas retirado, mediante el empleo de injertos de hueso, msculo o piel, o mediante esfacelos de tejidos locales vascularizados. Tambin puede ser necesaria la estabilizacin del hueso por fijacin externa o reduccin abierta y fijacin interna. La osteomielitis asociada a infeccin de prtesis articulares se estudia en apartado e. c) Con insuficiencia vascular: La curacin de la infeccin puede ser difcil de conseguir en este caso dado el compromiso vascular, al que pueden asociarse deficiencias inmunolgicas y nutricionales. Debe realizarse 161

desbridamiento local asociado a tratamiento antibitico durante al menos 4 semanas. En muchas ocasiones es necesaria la amputacin. En este caso deben asociarse antibiticos durante 2-3 das, o durante dos semanas cuando queda infeccin de partes blandas residual. d) Crnica: Debe plantearse la estrategia a seguir sopesando riesgos y beneficios antes de abordar el tratamiento de la osteomielitis crnica. Si se decide la ciruga deber realizarse limpieza de todo material necrtico y tejido no sano, reconstitucin quirrgica e instaurar una pauta de antioterapia durante 4-6 semanas. Esta pauta ser primero emprica polimicrobiana y despus especfica en funcin de los resultados microbiolgicos. e) Osteomielitis asociada a prtesis articulares: Ante toda infeccin de prtesis articular asumir infeccin del hueso subyacente. En infecciones protsicas tardas se requerir la retirada de la prtesis para lograr la curacin. El recambio protsico suele hacerse en dos tiempos: 1) se retira la prtesis infectada y se desbrida el hueso subyacente y los tejidos periprotsicos tomando muestras para cultivos, se estabiliza la articulacin y se administran antibiticos por va intravenosa durante 6 semanas. 2) A las 2-4 semanas de finalizar el tratamiento antibitico y si no hay signos de infeccin, se implanta la nueva prtesis. En infecciones protsicas agudas puede intentarse un tratamiento sin retirar la prtesis. En este caso, tras el desbridamiento se instaurar una pauta de varios meses de duracin (ver Tabla 4). Algunos pacientes presentan infeccin recurrente que requerir artrodesis. Tabla 1. Microorganismos generalmente aislados en la osteomielitis aguda.
a) Hematgena Nios menores de 1 ao Nios de 1 a 16 aos Adultos BGN, Generalmente es monomicrobiana. Staph. aureus es el microorganismo aislado con ms frecuencia. S. aureus, Streptoccocus grupo B, E. coli y otros BGN. Staph. aureus, Streptococcus pyogenes, Haemophillus I. Staph. aureus (el ms frecuente), E. coli y otros Staph. coagulasa (-).

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UDVP Inmunodeprimidos

Staph. aureus, P. aeruginosa y Serratia Adems de los habituales, ocasionalmente se aslan Myc atpicas, Candida sp, Aspergillus, Bartonella henselae, Pneumocistis carinii, otros Salmonella sp., Staph. aureus M. tuberculosis, Brucella sp. Generalmente es polimicrobiana. Staph. aureus es el microorganismo ms frecuente pero tambin pueden aislarse Staph. coagulasa (-), BGN, anaerobios, Streptococcus sp, Enterococcus sp. Staph. aureus, BGN, anaerobios Staph. aureus, BGN incluida P. aeruginosa Staph. coagulasa (-), Staph. aureus, BGN incluyendo P. aeruginosa Staph. aureus, Staph. coagulasa (-), BGN Staph. aureus, BGN, Streptococcus sp, Enterococcus sp., anaerobios Eikenella corrodens, anaerobios de la orofaringe, Actinomyces sp. P. aeruginosa Pasteurella multocida (mordedura animal), Eikenella corrodens (mordedura humana), solas o asociadas a otros Generalmente es polimicrobiana. Staph. aureus es el microorganismo ms frecuente, pero tambin pueden encontrarse Staph coagulasa (-), BGN, anaerobios, Streptococcus sp, Enterococcus sp.

Anemia de clulas falciformes y otras hemoglobinopatas Otros microorganismos b) Secundaria a foco contiguo de infeccin

Fracturas abiertas Post-reduccin y fijacin interna de fracturas Post-prtesis articulares Post-esternotoma lceras de decbito Odontgena (osteomielitis de los huesos de la cara) Herida punzante en la planta del pie, quemaduras Por mordedura

c) Asociada a insuficiencia vascular (enfermedad vascular perifrica, pie diabtico, neuropatas)

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Tabla 2. Tratamiento emprico de las osteomielitis.

De eleccin a) Hematgena Alternativo Comentarios Vancomicina 1 g/12 h, iv cuando se sospeche SAMR.

Cloxacilina 2 g/4 h, iv Cefazolina ms Cefotaxima 2 g/8 h, 2 g/8 h, iv iv o Ceftriaxona 2 g/24 h, iv o FQL (p.ej. Ciprofloxacino 750 mg/12 h, oral) Cloxacilina ms Ceftazidima 2 g/8 h, iv Cefazolina iv

ADVP b) Secundaria a foco contiguo de infeccin Fractura abierta

Cloxacilina iv ms Cefotaxima iv o Ceftriaxona iv o FQL Teicoplanina 600 mg/da, iv, en lugar de Vancomicina Ciprofloxacino oral ms Rifampicina 600-900 mg/da, oral Valorar la retirada de la prtesis. Asociar Penicilinas antipseudomona o Aztreonam a Vancomicina si se sospecha infeccin asociada por BGN.

Post-reduccin y Cloxacilina iv o fijacin interna de Vancomicina 1 g/12 h, fracturas iv ms Ceftazidima iv o FQL Post-prtesis articulares Vancomicina iv ms Ciprofloxacino oral

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lceras de decbito

AM/CL 2 g/200 mg /6-8 h, iv o Imipenem 0.5-1 g/6 h, iv o PIP/TZ 4g-500 mg/8 h, iv

O las asociaciones de Cefotaxima, Ceftriaxona o FQL ms Clindamicina 600 mg/8 h,iv o Metronidazol 0.5 g/6 h, iv u oral o 1 g/12 h, iv

Herida punzante en la planta del pie, quemaduras

Tobramicina 5-7 mg/Kg, da, iv o im ms Penicilina antipseudomona como Ticarcilina 3 g/4 h, iv, Ceftazidima o Aztreonam 1-2 g/8 h, iv, o FQL.

Post-esternotoma Vancomicina ms Rifampicina oral Por mordedura c) Asociada a insuficiencia vascular (1) Proceso no severo AM/CL 2 g/200 mg /6-8 h, iv En lceras de pie diabtico sin sospecha de osteomielitis asociada: AM/CL 500-875/125 mg, oral Meropenem 1 g/8h, iv o TC/CL 3 g-100 mg/8 h, iv o PIP/TZ 4g-500 mg/8 h, iv Aztreonam ms Vancomicina ms Metronidazol como pauta de ms amplio espectro. Similar a asociada a insuficiencia vascular

Proceso severo

AM/CL 2 g/200 mg /6-8 h, iv o Imipenem iv, o las asociaciones de Cefotaxima, Ceftriaxona o FQL ms Clindamicina, iv o Metronidazol, iv u oral

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d) Osteomielitis crnica

No debera hacerse tratamiento emprico sino guiado por estudios microbiolgicos

Si es exacerbacin de una osteomielitis aguda considerar que se trata del mismo agente

(1) enfermedad vascular perifrica, pie diabtico, neuropatas. SAMR: Staph. aureus meticilin resistente. AM/CL: Amoxicilina/Clavulnico. PIP/TZ: Piperacilina/Tazobactam. TC/CL: Ticarcilina/Clavulnico.

Tabla 3. Tratamiento especfico de las osteomielitis (excepto secundarias a infeccin de prtesis articulares).
Microorganismos Staph. aureus meticilin sensible Staph. aureus metilicin resistente De eleccin Cloxacilina Vancomicina Alternativo Clindamicina Cefazolina Teicoplanina TMP/SMX, o la asociacin Ciprofloxacino ms rifampicina Cefazolina, Clindamicina Clindamicina Cefazolina Vancomicina Aztreoman, TC/CL, PIP/TZ o Imipenem En procesos graves Aminoglucsido ms Cefalosporina TC/CL. Comentario

Staph. coagulasa (-)

Vancomicina o Cloxacilina si es sensible Penicilina G (si penicilin sensibles) Amplicina +/Gentamicina Cefalosporina de 2 o 3 generacin o FQL

Streptoccocus grupo A y grupo B Enteroccocus sp. BGN (excepto Serratia, P. aeruginosa o Enterobacter sp.)

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Serratia, P. aeruginosa Enterobacter sp. Anaerobios

Aminoglcosido ms Ceftacidima Carbapenem o FQL ms aminoglcosido Clindamicina, AM/CL.

Aminoglcosido TC/CL. ms ticarcilina, Aztreonam o FQL.

Metronidazol, AM/SB.

TMP/SMX: Trimetropin/sulfametoxazol. TC/CL: Ticarcilina/Clavulnico. PIP/TZ: Piperacilina/ Tazobactam. AM/CL: Amoxicilina/Clavulnico. AM/SB: Ampicilina/Sulbactam.

Tabla 4. Tratamiento de la osteomielitis asociada a infeccin de prtesis articulares.

De eleccin a) Tras desbridaCloxacilina ms miento y retirada Rifampicina de prtesis (si sensible). Staph. aureus y Staph. coagulasa (-) meticilin sensibles Alternativo Cefazolina en lugar de Cloxacilina. Ciprofloxacino ms Rifampicina (si sensible a estos frmacos, pero pueden desarrollar resistencias) Comentarios En alrgicos a Penicilinas: Vancomicina o Clindamicina.

Staph. aureus y Vancomicina ms Staph. coagulasa (-) Rifampicina (si meticilin resistentes sensible) +/Gentamicina Otros grmenes: Igual que en tabla 3 Streptococcus, BGN o P. aeruginosa b) Sin retirada de prtesis Cloxacilina o Vanco Tratamiento de 6-9 micina 21 das, iv y meses con FQL despus FQL ms ms Rifampicina Rifampicina 3-6 meses

La mayora de los Staph. coagulasa (-) son meticilin resistentes

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Figura 1. Algoritmo diagnstico en la osteomielitis aguda. Sospecha de osteomielitis aguda Pie diabtico lcera de ms de 2 cm o hueso palpable No RNM Normal Si Trada Otras localizaciones Rx simple

Normal Otras localizaciones No complicada

Columna (1)

Complicada (2) Material protsico

Gammagrafa 99Tc No RNM Si Normal Gammagrafa doble contraste

Osteomielitis Hemocultivos Positivos Negativos Puncin-biopsia o ciruga-cultivo

Normal

(1) Ante toda sospecha de osteomielitis de columna es recomendable la realizacin de RNM. (2) Asociacin de fracturas, ciruga, artritis sptica, posibilidad de otros procesos.

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Bibliografa: 1. Maguire JH. Osteomyelitis. En: Harrisons Principles of Internal Medicine, 15th ed., Cap. 129. Editores: Braunwald E, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Longo D, Jameson J. 2001. 2. Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. N Engl J Med 1997; 336: 9991007. 3. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 2001. 4. Mader J y col. Clinical features and microbiology of osteomyelitis. UpToDate 2001. 5. Ghiorzi T, Mackowiak P. Diagnosis of osteomyelitis. UpToDate 2001. 6. Mader y col. Principles of the management and treatment of osteomyelitis. UpToDate 2001. 7. Goldenberg D, Sexton D. Treatment and prevention of prosthetic joint infections. UpToDate 2001. 8. Sexton D. Vertebral Osteomielitis. UpToDate 2001. 9. Rodrguez Hernndez y col. Osteomielitis en pacientes no inmunodeprimidos. Aspectos etiolgicos, clnicos, diagnsticos y teraputicos. Medicine 1998. 10. Gua Teraputica Antimicrobiana, 11 ed. Mensa, Gatell, Jimnez de Anta, Prats, Domnguez-Gil. 2001.

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