Patologa Ano - Rectal Fuente: clases de pre-Residentado Mdico - Ao 2003 Universidad Nacional Mayor de San Marcos

La patologa A-R esta localizada en lo que anatmicamente se denomina el trapecio A-R. Qu es el trapecio A-R? Son los ltimos 6 cms del tracto gastrointestinal. Tiene como limite inferior, el anillo anal y como limite superior el anillo rectal. Esta conformado por los 3 ltimos cms del recto y por los 3 cms del ano propiamente dicho. El limite entre ambos esta dado por la linea pectinea o pectinada. Es la zona transicional entre mucosa y piel. Es la parte anatmica donde: 1. 2. La mucosa del tracto gastrointestinal, cilndrica y monoestratificada pasa progresivamente a poli estratificada y de cilndrica a plana y luego por fuera del anillo anal, queratinizada con folculos piloso y glndulas sudorparas, es decir una piel normal. Debajo de este epitelio transicional se hallan los sistemas esfinterianos o confluencia de los sistemas musculares lisos y estriados.

Se encuentran arterias y venas, las primeras ramas de la hemorroidal superior, media e inferior, estas 2 ltimas ramas de la hipogstrica, las segundas son conductos que drenarn la sangre tanto al sistema porta como cava. En esta zona tambin se encuentran linfticos, los que nacen por encima de la lnea pectnea drenarn a los ganglios retroperitoneales y los que nacen por debajo a los ganglios de la ingle. Igualmente los nervios, el sistema simptico y parasimptico inervarn la parte del recto por encima de la lnea pectinada, por debajo la inervacin estar dada por los nervios cerebro-espinales. Esto explica la sensibilidad dolorosa en esta zona por debajo de la linea pestinea que por otra parte es la unin del ecto con el endodermo. 3. Debajo de este epitelio y dividido por los esfnteres, fascias, ligamentos y los elevadores del ano se ha formado diversos compartimentos y espacios: submucoso, perianal, isquiorectal, pelviano y retrorectal. 4. Si realizamos un zoom en la lnea pectinada vemos que esta viene a ser la terminacin de las columnas de Morgani (elevaciones de la mucosa rectal dada por las terminaciones de las ramas de la arteria hemorroidal superior y entre ellas se forman hendiduras como nidos de paloma son las llamadas Criptas de Morgani. Dos columnas de Morgani confluyen y delimitan una Cripta. En total son aproximadamente entre 9 a 14 las columnas que delimitan igual nmero de criptas. En el fondo de cada cripta encontramos las glndulas anales atrofiadas pero a veces presentes con poco o mucho desarrollo (raices)

HEMORROIDES

Tambin llamada almorranas y vienen a ser dilataciones venosas (vrices) localizadas en los espacios submucosos superior e inferior del trapecio A-R. Aquellos plexos hemorroidales localizados en el espacio submucoso superior son los llamados hemorroides internos y los localizados en el espacio submucoso inferior las hemorroides externas. La enfermedad Hemorroidal no solo es la dilatacin de estos plexos hemorroidales sino que adems esta asociada a sntomas como por ejemplo sangrado (la ms frecuente) Incidencia: 50% de las personas de ms de 50 aos Causas: Hereditarias: sobre todo cuando esta enfermedad aparece en personas jvenes. Constitucionales: la falta de vlvulas en estas venas, as como la posicin erecta as como la sospecha de la presencia de fistulas A-V a este nivel. Hormonales: el embarazo as como el uso de anticonceptivos Estilo de vida: el sedentarismo, as como los esfuerzos bruscos y continuos, el estreimiento. Sintomatologa: Rectorragia, sensacin, tumefaccin, humedad, prurito, prolapso de las hemorroides. No hay dolor y cuando se presenta se trata de una complicacin: la trombosis de las externas principalmente. Clasificacin: Internas (enfermedad hemorroidal) Externas (hematoma anal) El hematoma anal o trombosis hemorroidaria aguda: es la ruptura de las venas del plexo hemorroidal externo generalmente a causa de esfuerzos bruscos, se forma un coagulo, bien localizado debajo de la piel o del pecten de a 1 cm muy doloroso de color azulado violceo y cuyo tratamiento requiere su extraccin con anestesia local. Grados: I. II. No protruyen a la defecacin Protruyen a la defecacin y se retraen espontneamente

III. IV.

Protruyen a la defecacin y se retraen manualmente Irreductibles

Diagnstico: Con el espculo anal o anoscopio. Tambin con la proctoscopio Ojo: Las hemorroides no se diagnostican con el tacto anal. Tratamiento: Medico: Reposo, baos de asiento, evitar el estreimiento, cremas y pomadas tpicas. Esclerosis: Con sustancias hipertnicas Ligadura o banda elstica con la pistola de Darrow Quirrgico Tcnica de Milligan Morgan

FSTULA ANAL

Fstula: En ciruga viene a ser un tracto o trayecto anormal de granulacin crnica que conectan 2 superficies epiteliales. Estas superficies pueden ser mucosa con mucosa, piel con piel o mucosa con piel. Tambin pueden ser internas o externas. Fstula Anal: Es una fstula que comunica la piel de la regin perineal (orificio externo) con la mucosa o piel modificada del trapecio A-R (orificio interno) Como quiera estos trayectos fistulosos debido a lo accidentado de la anatoma de la zona son ms complicados y no son necesariamente de un trayecto recto sino ms bien sinuoso y el orificio externo no es uno sino dos o varios. Etiologa: 1. Absceso pigeno: ocasionado por infecciones o reinfecciones de las Criptas de Morgani. 2. Tuberculosis: muy raro 3. Colitis Ulcerativa: Esta enfermedad se ve como proctocolitis o proctitis. 4. Ca de Recto o del canal anal 5. Linfogranuloma venreo 6. Actinomicosis 7. Sodoma Clasificacin: 1. 2. 3. Intraesfinterianas Transesfinterianas Extraesfinterianas

Regla de Goodsall (1900): Paciente en posicin ginecolgica, se traza un meridiano a travs del ano: todos los orificios fistulosos externos por encima del meridiano tendran un trayecto simple, recto, sencillo hacia el orificio interno. Aquellos orificios por debajo seran complejos o sinuosos. Esto es importante para el acto quirrgico. Origen: Toda fstula anal viene a ser consecuencia de una supuracin estos son los: Abscesos Anales que son 3/1 ms frecuentes en hombres que en mujeres. Estos abscesos forman: 50% en el espacio perianal 35% en el espacio interesfintrico 14% en el espacio isquiorectal 1% en el espacio pelviano o espacio supraelevador Todos estos abscesos a despecho del espacio que ocupan han tenido su origen en las glndulas de las Criptas de Morgani y dan dolor como el sntoma principal, el diagnstico es ectoscpico y palpatorio. Sntomas: Abscesos repetitivos y peridicos en la regin perianal con expulsin de pus y aparente curacin (sntomas de la infeccin quirrgica) A veces sntomas generales. Diagnstico: Inspeccin, palpacin e instrumentacin.

Diagnstico diferencial: Con el seno pilonidal y con la hidroadenitis supurativa Tratamiento: Solo quirrgico

FISURA ANAL

Concepto: Consiste en la ruptura lineal de la piel del ano propiamente dicha o canal anal. Que muestra rechazo a la cicatrizacin. Es encontrada en personas de edad media a veces jvenes incluyendo nios, da en ambos sexos. Patologa: Viendo al paciente en posicin ginecolgica su situacin est en el eje vertical, ms frecuente en la parte posterior pero tambin puede darse en la anterior. Aqu es 10/1 ms frecuente en mujeres. Muy rara vez coexisten 2 fisuras a la vez. Se sita en la parte posterior y lo que se observa en el fondo es el titular es el esfnter interno. Casi siempre presenta edema y tejido fibroso alrededor de la fisura, adems de un hemorroide centinela esto debido a la humedad y aun pequeo grado de infeccin. Etiologa: Especulativa, pero en definitiva se desconoce. Sntomas: Dolores una de las 4 causas de dolor en el ano, especialmente durante la defecacin. Sangrado, especialmente durante la defecacin Edema del hemorroide centinela Descarga, humedad, prurito. Examen: Solo ectoscpico. Con estiramiento y separacin de la hendidura anal. Si podemos hacer una pequea palpacin en el lado contrario de la fisura vamos a encontrar un espasmo del esfnter. Tratamiento: Mdico Quirrgico

PROLAPSO RECTAL

Concepto: Implica un descenso circunferencial del recto a travs del ano. A veces compromete la mucosa y se llama prolapso parcial o incompleto. A veces desciende todo el grosor de la pared rectal es el prolapso completo o total, tambin llamada procidencia. Incidencia: Es tradicional ensear que el prolapso se da en los extremos de la vida. Esto es en parte correcto. En los recin nacidos y en los primeros aos de la vida se da y es del tipo parcial llamado tambin mucoso. El 84% de los prolapsos completos se da en mujeres adultas y de edad avanzada y no necesariamente han sido parturientas, generalmente se da en nulparas. El prolapso uterino rara vez se da concomitantemente con el rectal. Etiologa: El principal factor etiolgico es el defecto en los medios de fijacin del recto. En nios: la ausencia de la curva sacral la ausencia de la grasa en la fosa isquiorectal Ausencia de un completo desarrollo de los esfnteres (mal nutricin) En adultos: El prolapso incompleto se da con la enfermedad hemorroidal as con la atona de los esfnteres, otra veces con tumores que arrastran la mucosa rectal hacia el ano (plipos). El prolapso completo. Aqu se pueden considerar varios factores: Anormal profundidad de la bolsa recto vaginal Intususcepcin del recto superior (hernia por deslizamiento) Prdida de la fijacin normal del recto en su lecho Laxitud y atona de la musculatura del piso y del canal anal. Sntomas y diagnstico: Sensacin de masa o tumor que emerge por el ano y que va hacindose cada da ms notoria, sobre todo despus de las deposiciones, al inicio se reduce espontnea y luego manualmente. Dolor y humedad en el perin. No hay que olvidar buscar una enfermedad de fondo por tanto del tacto rectal como de la proctoscopia.

Tratamiento: En el prolapso parcial se utiliza la Tcnica de Milligan En el prolapso total se realiza la laparotoma con la Promonto Fijacin del recto con sus varias tcnicas.

Proteinuria y Sndrome Nefrtico Fuente: clases de pre-Residentado Mdico - Ao 2003 Universidad Nacional Mayor de San Marcos

En un examen completo de orina normalmente no hay protenas, aunque algunas de bajo peso molecular puede filtrarse en el glomrulo estas son reabsorbidas en el tbulo proximal. La presencia de protenas en orina en cantidad significativa (mayor de 1 g.) y en forma constante indica que hay dao de la membrana basal glomerular. EL SNDROME NEFRTICO se define como un estado patolgico de alta permeabilidad glomerular y se traduce como la perdida masiva de protenas por la orina. En 1971 Schreiner estableci en forma arbitrario la cifra de 3.5 g de proteinria en 24h/1.73m2 como limite inferior para definir al Sndrome Nefrtico en adultos o 40 mg/h/m2 en nios. Por lo general la proteinria es un signo de mal pronstico, salvo aquellos casos que responden a Corticoides, puede dar origen a complicaciones sistemicas durante le evolucin de la enfermedad y debemos preveer para dar un tratamiento adecuado. CAUSAS DE SNDROME NEFRTICO En nios menores de 8 aos, la nefropata por Cambios Mnimos es responsable del 80% de los casos de Sndrome Nefrtico por lo que la conducta actual es iniciar el tratamiento con esteroides por 8 semanas sin hacer biopsia renal a menos que resulte cortico resistente o tenga otros sntomas como HTA, IRC o compromiso multiorgnico. En adultos la causa ms frecuente de Sndrome Nefrtico entre las nefropatias primarias es la GN Membranosa aunque en cifras absolutas la Diabetes Mellitus es la causa ms frecuente de Sndrome Nefrtico. Es controversial la indicacin de Biopsia Renal en el adulto, en algunos casos puede llegarse al diagnstico en forma clnica incluso aventurar tratamiento esteroideo sin que ello signifique una mayor morbimortalidad de los casos que no responden a tratamiento, puede ser til en los casos en que no hay respuesta o para juzgar la evolucin de tratamiento o por pronstico. FISIOPATOLOGA DEL SNDROME NEFRTICO La presencia de protena en orina significa dao del filtro glomerular, la Membrana Basal. La perdida abundante de protenas y por largo tiempo va a traer como consecuencia el resto de signos acompaantes como: hipoproteinemia, edema, hiperlipemia. La malla de fibrillas de colgeno y la electronegatividad de la pared capilar impiden la perdida de protenas por el rin. El grado y tipo de lesin de la Membrana Basal puede condicionar el tipo de protenas que se pierde, en la lesin por Cambios Mnimos tenemos un ejemplo de alteracin electroqumica, la proteinuria es selectiva, se pierde sobre todo Albmina y protenas de carga negativa quedando retenidas las de mayor peso molecular. EDEMA El edema es el signo que suele provocar la consulta al medico sobre todo en los nios pequeos, edema blando en zona de declive, en casos graves se puede aadir Ascitis y Derrame pleural. La disminucin de la presin oncotica intravascular por hipoalbuminemia permite la salida de lquido al intersticio y se produce hipovolemia lo que activa el sistema Renina Angiotensina Aldosterona y la liberacin de Hormona Antidiuretica HAD, para retener sal y agua, pero se a encontrado que no todos los pacientes tienen hipovolemia por lo que algunos autores postulan que un dao intrnseco de la Neurona provoca la liberacin de Renina y HAD adems de inhibir al factor natriuretico auricular. HIPERLIPEMIA La hipoalbuminemia desencadena una produccin aumentada de lipoprotenas por el hgado, incremento de colesterol sobre todo LDL Y VLDL y descenso en la actividad de las lipasas. Ms tardamente puede aumentar los Triglicridos en las formas ms graves, el perfil aterogenico as desarrollado hace que el riesgo de enfermedad coronaria sea 5 veces mayor, aunque la presencia concomitante de HTA, hipercoagulabilidad y otros factores contribuyen a esta aumentada mortalidad. La Hiperlipemia puede agravar la lesin renal, en animales de experimentacin se ha visto acumulo de lpidos en glomrulos esclerosados, cuando estos modelos han sido tratados con dieta ms hipolipemiantes se observo una disminucin de la lesin en los glomrulos. TROMBOSIS Es una complicacin importante a tener presente, es ms frecuente al inicio de la enfermedad. Trombosis de la vena Renal. Tromboembolias 1.8% en nios 26% en adultos donde predominan las venosas. En estudios prospectivos con Eco Doppler hasta 25% de adultos tenan trombosis en piernas causando embolia pulmomar en 5 a 8% de casos. Trombosis de la Vena Renal es bastante frecuente sobre todo en el Sndrome Nefrtico por GN Membranosa, la incidencia va entre 30 a 48% segn las series, le siguen la GN Mesangio capilar, Lupus Eritematoso Sistemico, Amiloidosis, es ms frecuente en las nefropatias primarias y muy raro en nios.

Presentacin clnica: Aguda.-dolor abdominal intenso de aparicin brusca y hematuria, en la Ecografia se ve un rin aumentado de tamao, puede desarrollarse Insuficiencia renal aguda. Se ve en casos de hipovolmia importante como deshidratacin o tratamiento intensivo con diurticos. Cronica.-curso insidioso a veces sin deterioro de la funcin renal,hay desarrollote vasos colaterales, puede aparecer edema de miembros inferiores si el trombo se extiende a la vena Cava, en estos casos debe estudiarse con venocavografia. Esta mayor tendencia a la coagulacin se intenta explicar por anomalas de las protenas de la coagulacin y de la fibrinolsis, agregacin plaquetaria, trombocitosis, lesin endotelial, hiperviscosidad sangunea, hiperlipemia, diurticos. Parece ser importante el dficit de Antitrombina III. INFECCIONES Existe un riesgo aumentado de infecciones, sobre todo en nios, principal causa de muerte en la era pre antibiotica. Peritonitis primaria: estreptococo pneumonia. Celulitis: en caso de mucho edema y lesin cutnea Otras.- infeccin urinaria, viral, neumona, meningitis, sepsis. La perdida de protenas provoca un dficit de Ig G. anomalas en la va del complemento (factor B) que motiva opsonizacin defectuosa, alteracin de la inmunidad celular, dficit de Transferan, alteracin de la funcin Linfocitaria. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA. La hipovolemia hace que la perfusin renal este disminuida y se agrave con el uso de Diurticos. El tratamiento indicado aqu es el uso de expansores plasmaticos. Toxicidad medicamentosa Diurticos Nefritis Intersticial AINES reduce flujo renal Trombosis de Vena Renal sepsis. DESNUTRICIN La perdida crnica de proteinas que ocasione hipoalbuminemia severa ocasionara perdida progresiva de peso, destruccin de tejido. MANEJO Y TRATAMIENTO ESPECIFICO DE SNDROME NEFRTICO Edema puede ser de grado variable pero ms molesto que importancia clnica. a. Reposo en cama favorece el retorno de lquido al intravascular, vendaje de MMII. b. Dieta es muy importante la restriccin de sal, 2 a 4 g diarios. y de lquido. c. Diurticos favorecen la eliminacin de sal y agua, se recomienda de asa como furosemida, la asociacin de Albumina ms diurtico em caso severos. d. Ahorradores de Potasio

Hipoproteinemia a consecuencia de la proteinuria y lleva a mal nutricin calrico/proteico, las dietas hiperproteicas son contraproducentes pues pueden producir una hiperfiltracin glomerular que puede agravar la lesin estructural glomerular. Se recomienda 1g/k/d de protena de alto valor biolgico a lo que puede asociarse IECA para disminuir la protenuria, si hay deterioro de funcin renal se restringe protenas con alto suplemento de calorias. 35kcal/k/d. Hiperlipemia son un factor de riesgo vascular por lo que se recomienda dieta hipograsa, ejercicio, baja de peso, los fibratos ayudan a bajar los Triglicridos, tambin las estatinas aunque ambas pueden tener efecto txico sobre el msculo. Infecciones tratamiento antibiotico, vacunacin contra neumococo.

Trombosis empleo profilactico de heparina de bajo peso molecular en caso de adultos que tienen guardar reposo. En caso de trombosis pulmonar o de la vena renal se recomienda heparina seguida de anticoagulacin oral por 6 meses o ms hasta conseguir albumina mayor de 2.5 g.

Anatoma e Histologa del tracto reproductor femenino Fuente: clases de pre-Residentado Mdico- Ao 2003 Universidad Nacional Mayor de San Marcos APARATO REPRODUCTOR FEMENINO Conjunto de rganos estructurados para asegurar la reproduccin humana. UBICACIN: Excavacin plvica (pelvis propiamente dicha).

ESTRUCTURA ORGNICA: Ovarios Trompa de Falopio tero Vagina Vulva Glndulas

OVARIOS Son glndulas genitales-femeninas. Cuerpos glandulares que producen vulos. Origen primario: regin lumbar. Emigran a la pelvis hacia el tercer mes de vida embrionaria. Ubicacin: delante de la snfisis sacro-iliaca. debajo del estrecho superior encima del borde superior del piramidal. Delante del msculo piramidal. Fijacin: Ligamento ancho. Ligamento tero ovrico. Ligamento tubo ovrico. Ligamento lumbo ovrico (ilio-ovrico). Sin embargo goza de gran movilidad. Nmero: son 2: derecho e izquierdo. Volumen y peso: Adulta: 36mm de largo x 17mm de ancho x 12mm de grosor. Aumenta durante la menstruacin y disminuye en la menopausia. Peso: 6 a 8 gr. Color y consistencia: Nia: blanco rosado. Adulta: color rojizo Menopausia: gris o gris amarillento. Consistencia firme y resistente que recuerda al testculo Forma: Elipsoide (almendra) Tiene: dos bordes y dos extremidades Constitucin anatmica: al corte se observan dos zonas: Sustancia medular (bulbo del ovario). Sustancia cortical (estroma): folculos de Graaf. Irrigacin: las arterias proceden de la a. Ovrica que es rama de aorta abdominal. Las venas son numerosas y muy irregulares que estn arrolladas en espiral. Terminan formando el plexo panpiniforme que termina en la vena renal izquierda y en la vena cava inferior. Linfticos: de 5 a 6 troncos, salen del plexo subovrico, luego se mezcla con el cordn vascular para finalmente desaguar en los ganglios pre y yuxta articos. Nervios: proceden del plexo ovrico. Se dividen en filetes vasculares, motores y sensitivos. El ovario est cubierto en toda su extensin por una capa de clulas epiteliales cuyo conjunto constituye el epitelio ovrico. Comprende: - Epitelio ovrico, - Estroma conjuntiva y - Folculo de Graaf.

TROMPAS UTERINAS (OVIDUCTOS)

Son dos conductos que se extienden desde la extremidad externa del ovario al ngulo superior del tero. Recogen el vulo de la superficie del ovario y le da paso a la cavidad uterina.

Situacin y medio de fijacin: Situado en la letra superior del ligamento ancho. Est fijado son el mesosalpinx y el ligamento tubo ovrico. Dimensiones: Longitud promedio de 10 a 12cm Dimetro aumenta gradualmente de adentro a afuera, de 2 a 4mm junto a su extremidad externa. Conformacin exterior: tiene mucha similitud a una trompeta (tuba). Tiene 3 porciones: Porcin interna o intersticial Porcin media o cuerpo Porcin externa o pabelln (embudo). Configuracin interior: Ahuecadas interiormente. Cavidad tubular en toda su extensin que aumenta desde el tero hacia el pabelln. No se evidencian vlvulas en este conducto slo se observan numerosos pliegues longitudinales con mayor desarrollo a medida que se acerca al pabelln. Constitucin anatmica: Tres tnicas superpuestas: Tnica externa o serosa: dependencia del peritoneo que tapiza todo el cuerpo de la trompa a excepcin del bode inferior de donde parte la aleta superior o mesosalpinx. Tnica media o muscular: comprende dos planos de fibras musculares lisas: superficial: longitudinales, profundas: circulares. Tnica interna y mucosa: es la mucosa tubaria que se contina con la mucosa del tero y de la mucosa del pabelln. No posee glndulas. Vasos y nervios: arterias provienen de la arteria tubrica interna que es rama de la arteria uterina y de la tubrica. Estas dos arterias al anastomosarse entre s por debajo de la trompa forma el arco subtubrico; de sta se desprenden numerosas ramas descendentes para las tnicas de la trompa. Las venas terminan en la venas tero ovricas. Los linfticos se confunde con los linfticos tero ovricos que desaguan en los ganglios pre y yuxta articos. Los nervios proceden de los plexos que rodean las arterias tubricas.

UTERO (MATRIZ) El tero, llamado tambin matriz, es un rgano hueco de paredes gruesas y contrctiles. Es un rgano de la gestacin y la fecundacin. CONSIDERACIONES GENERALES: Situado en la parte media de la excavacin plvica, por dentro de las trompas, por encima de la pagina y entre la vejiga y el recto. FORMA Y DIVISIN: El tero tiene la forma de un cono aplanado de delante atrs, cuya base mira hacia arriba y cuyo vrtice de insina en el orificio superior de la pagina. Un estrechamiento circular (debajo de su parte media ) llamado istmo , lo divide en: Superior o cuerpo uterino Inferior o cuello uterino NUMERO: Es nico, impar y medio. Dentro de sus variantes puede estar ausente (agenesia uterina), o puede ser doble, tabicado, etc. DIMENSIONES Y PESO: Nulpara : De 6 a 7 cm. De largo, 4 cm. De ancho. Peso: 40 a 50 gramos Multpara: De 7 a 8 cm. De largo, 4 cm. De ancho. Peso: 60 a s70 gramos. CONSISTENCIA: Post morten : consistencia dura . En el ser vivo: Dbil y sus paredes son bastante blandas. MEDIOS DE FIJACIN: Ligamentos del tero. El tero est sostenido en su posicin por 6 ligamentos, tres a cada lado: Ligamentos anchos

Ligamentos redondos Ligamentos terosacros LIGAMENTOS ANCHOS Son dos tabiques membranosos que van de los bordes laterales del tero a las paredes laterales de la pelvis. Considerando su anchura diremos que se dirigen de adentro afuera y de delante atrs . En el sentido de su altura son oblicuos (al igual que el tero) de arriba abajo y de delante atrs. Tiene forma cuadriltera . Presenta dos caras y cuatro bordes CARAS: - Cara anterior : relacionado con la vejiga - Cara posterior: relacionado con el recto.

BORDES: - Borde superior: Libre, corresponde a la trompa - Borde inferior: Muy ancho que descansa sobre el suelo de la excavacin - Borde externo: Tenue y flotante en su parte superior. Adherido a la pelvis en la parte inferior - Borde interno: Ms grueso, correponde al borde lateral del tero, a la arteria uterina y al plexo venoso que acompaa. Estos ligamentos estn formados por dos hojas peritoneales (revisten las dos caras del tero) adosadas entre s . Estas hojas estn levantadas , a trechos, por tres rganos contenidos en el espesor del ligamento. Estas porciones de serosas levantadas se denominan ALETAS. Estas son : Aleta Superior: Determinado por la trompa Aleta Anterior: Corresponde al ligamento redondo Aleta Posterior: Corresponde al ovario. Entre las dos hojas se extiende una lmina celulosa (lmina fibrovascular) por donde recorren :Arteria uterina, arteria ovrica, plexos venosos ovricos y uterinos, linfticos tubricos y uterovricos. LIGAMENTOS REDONDOS Se originan en la parte anterior y lateral del tero algo por debajo de la trompa. Se dirige oblicuamente hacia delante y afuera, se introduce en el orificio interno del conducto inguinal , recorren todo este conducto y llega a la vulva (labios mayores) donde terminan en numerosos filamentos conjuntivos. Mide de 12 a 14 cm. Por 5 a 6 mm de dimetro. Tiene cuatro porciones: - pelviana - iliaca - inguinal - vulvar.. Histolgicamente se compone de fibras musculares lisas (msculo uiterino). LIGAMENTOS UTEROSACROS Llamados tambin ligamentos posteriores o repliegues de Douglas . Se extienden de la cara posterior del cuello uterino a S1 o S2. Tiene estrecha relacin con el Fondo de Saco de Douglas . Histolgicamente los repliegues uterosacros se componen de dos repliegues peritoneales que interceptan manojos de fibras musculares lisas. Otros medios de fijacin del tero son: Insercin vaginal y sus paredes. Tejido celular pelvisubperitoneal (vaina hipogstrica) Msculos del perineo DIRECCIN: El cuerpo uterino est ligeramente incknado sobre el cuello del tero, de modo que forma un ngulo con abertura hacia adelante ( antecurvatura) . El tero observado en su posicin anatmica y en sus relaciones con las paredes de la pelvis, veremos que ste tiene una gran movilidad, oscila de adelante hacia atrs y viceversa , bajo la accin de recto, la vejiga y de las asas intestinales . En la posicin normal del tero , es decir cuando las asas intestinales no ejercen ninguna accin sobre este rgano , es en esta posicin que el tero corresponde al eje de la excavacin pelviana. Adems se observa que la cara anterior es ligeramente cncavo, miraa hacia la snfisis pbica , mientras que su fondo se dirige hacia arriba y adelante , hacia el ombligo. CONFORMACIN EXTERIOR Y RELACIONES : a) CUERPO: Aplanado de adelante atrs y de forma triangular. Presenta: 2 caras y 3 bordes. Cara Ant.: Ligeramente convexa , totalmente cubierta de peritoneo. Separado dela vejiga por el fondo de saco vsicouterino Cara Post. Ms convexa que la anterior, corresponde al recto de la que se encuentra separado por el fondo de saco de Douglas. Los bordes laterales de direccin oblicua corresponde la ligamento ancho, a la

arteria uterina, y al plexo venoso acompaante . b)CUELLO UTERINO: Forma de cilindro , ligeramente hinchado y abultado en su parte media . La vagina se inserta en esu circuinferencia , lo divide en tres porciones : Supra vaginal Vaginal Intravaginal : Llamado hocico de tenca, 8 a 10 mm de largo, 20 a 25 mm de ancho. Forma de cono con orificio de 4 a 6 mm. de dimetro. CONFORMACIN INTERIOR, CAVIDAD DEL UTERO Presenta una cavidad central, aplanada de delante atrs. Cavidad del cuerpo: Forma triangular , con dos caras : - :Anterior y Posterior Tres bordes: 1 superior 2 laterales Tres ngulos: 2 superiores: desembocadura de las trompas 1 inferior: que conduce a la cavidad del cuello. Cavidad del cuello: Fusiforme, aplanado de delante atrs . Presenta : 2 caras (ant. Y post.) 2 bordes: son curvos 2 orificios: interno y externo DIMENSIONES DE LA CAVIDAD UTERINA: Dimetro vertical: 50-55mm (nulpara) 55-65mm(multpara) Dimetro transversal: Tomado en la base, es la mitad del dimetro vertical La capacidad del tero: Fuera de la gestacin: Nulpara (3-4 cc) Multpara(5-6 cc) CONSTITUCIN ANATOMICA: Tres tnicas superpuestas: Serosa, Muscular y Mucosa. TUNICA SEROSA: Es el peritoneo que cubre sucesivamente a la cara posterior de la vejiga, luego cara anterior del tero(fondo de saco vesicouterino), luego el fondo y cara posterior del mismo, para descender 15 a 20 mm sobre la pared vaginal y tapiza finalmente la cara anterior del recto constituyendo el fondo de saco rectovaginal .En los bordes laterales del tero las dos hojas peritoneales que revisten las caras uterinas anterior y posterior se adosan para formar los ligamentos anchos. TUNICA MUSCULAR: Constituido por fibras musculares lisos que en conjunto se llama msculo uterino. Estos forman tres capas: Capa Externa: Formada por fibras longitudinales y transversas. Capa Media: Es la capa ms gruesa . Esta capa pertenece exclusivamente al cuerpo del ltero Capa Interna: F. Longitudinales dispuestas en forma de Z Las fibras horizontales o circulares van a formar el esfnter del istmo, dispuestos alrededor de los orificios de la trompa, en forma de anillos concntricos. Estos dos rdenes de fibras se prolongan sobre el cuello. TUNICA MUCOSA: Reviste uniformemente toda la superficie interior del rgano . Se contina por arriba con la mucosa de las trompas y por abajo con la mucosa de la vagina . En el cuerpo el grosor es de 1 a 2mm, de color blanco rosado y muy friable .En el cuello es ms plido ms delgado pero ms consistente. Histolgicamente puede considerarse una cara epitelial, el corion y del tejido glandular. VASOS Y NERVIOS: Las arterias proceden de la Arteria Uterina y esta a su vez de la Arteria Hipogstrica siguiendo de abajo arriba el borde uterino distribuyndose en sus dos caras numerosas ramas transversales. En la capa media forma una rica red arterial, de donde parten Ramas externas: para la capa externa y el peritoneo Ramas internas: para la capa interna y la mucosa Ramas accesorias: Art. Ovrica , art. Del ligamento redondo

VENAS: Proceden de las tres tnicas, van a los senos uterinos de la capa muscular media y stas a su vez se dirigen hacia los bordes del tero tanto derecho como izquierdo donde se formarn los plexos venosos uterinos(dos) que son tributas de las venas hipogstricas.

LINFTICOS: Proceden de las tres tnicas del tero, igual que las venas van al tejido celular subperitoneal donde se forma una red sub serosa y de all parten numerosos troncos eferentes. - Cuerpo: ganglios pre-articos y yuxta articos, ganglios inguinales superficiales, ganglios iliacos externos. - Cuello : ganglios iliacos externos, g. hipogstricos, g. Del promontorio. NERVIOS: Proceden de los dos plexos uterinos y uteroovrico , ganglios nerviosos hipogstricos o ganglios de Franckenhauser, S3,S4, tronco simpatico. La mayor parte convergen hacia las partes laterales del cuello. Unos penetran en el cuiello y otros van anastomosarse en el mesosallpinx con los nervios del plexo uteroovrico. Los nervios del tero terminanen el msculo (filetes motores), en los vasos (filetes vasculares) y en la muchos (filetes sensitivos). VAGINA Es un rgano msculo membranoso que se contina con el conducto uterino y se extiende del tero a la vulva. Funcionalmente permite eo paso del feto y es el rgano de la cpula en la mujer. CONSIDERACIONES GENERALES: Organo impar y medio. Situado en la excavacin de la pelvis. MEDIOS DE FIJACIN: - Por continuidad con el cuello del litero - Por conexiones con rganos vecinos (perin, vulva, vejiga y recto) DIRECCIN: Oblicuamente de arriba abajo y adelante formando con la horizontal un ngulo de 65 a 75 grados. Ligeramente curvo, de concavidad posterior . FORMA: Cilndrico aplanado de delante atrs . En condiciones ordinarias sus paredes anterior y posterior estn aplicadas una contra la otra de tal modo que en un corte trasversal, la cavidad se halla representada por una hendidura trasnversal. Este conducto cilndrico en su parte superior se amolda al cuello uterino en tanto en la parte inferior se aplana en sentido transversal . DIMENSIONES: En trmino medio es de 6 a 7 cm..Hay variantes cortas ( 4 a 5 cm) y largas ( 12 a 24 cm). Su anchura, relativamente pequea a nivel de la vulva, aumenta de abajo arriba, en la parte media del conducto es de 24 a 25 mm. Hay que notar que las paredes vaginales son muy extensibles y adems muy elsticas. CONFORMACIN EXTERIOR: Ofrece una cara anterior, posterior y dos bordes laterales. Cara anterior: Superior: Tabique vesicovaginal Inferior: Tabique uretrovaginal Cara posterior: Peritoneo de 15 a 20 mm. Fondo de Saco de Douglas Pared anterior del recto (rectovaginal) CONFORMACIN INTERIOR: Presenta pliegues transversales (arrugas de la vagina) En la lnea medid : dos prominencias longitudinales (columnas de la vagina) EXTREMIDAD SUPERIOR: Presenta el fondo de saco de la vagina donde se observan el hocico de tenca. Fondos de saco de la vagina: F. De S. Anterior . F de S. Posterior (10-25 mm.de profundidad).F. de S- Laterales: se relacionan con la arteria uterina , separada a 10 15 mm. EXTREMIDAD INFERIOR: Orificio elptico, cuyo dimetro es Anteroposterior por el cual la vagina se abre a la vulva. CONSTITUCIN ANATOMICA: La pared vaginal tiene 3 a 4 mm. De grosor . Tiene 3 tnicas concntricas: T. Conjuntiva. Delgada, blanquecino. T. Muscular: 2 planos de fibras musculares lisos: Longitudinales (superficiales) Circulares(profundas) que forma el esfnter liso de la vagina. T. Mucosa: De 1 mm. De grueso, grisceo, rosada (roja

durante la menstruacin y el embarazo). Muy &nbs

El proceso Inflamatorio Fuente: curso de pre-Residentado Mdico- Ao 2003 Universidad Nacional Mayor de San Marcos DR. JOS ERNESTO REZ G. La inflamacin es una reaccin en el tejido conjuntivo vasvcularizado, ante agentes nocivos externos y/o internos. En ets reaccin juega ur rol importante la respuesta inmunolgica, pues el ella intervienen adems del componente vascular, implica el plasma, las clulas circulantes, y los constituyentes celulares y extracxelulares del tejido conjuntivo. La respuesta inflamatoria est muy lrelacionada con el proceso de reparacin, ste proceso se inicia durante las fases iniciales de la inflamacin y no fiunaliza hasta que se hala neutralizado el estmulo lesivo. La inflamacin es fundaamentalmente una respuesta de carcter protector, cuyo objetivo final es librar al organismo de la causa inicial de la lesin celular. No siempre los procesos inflamatorios y reparadores son benficos, puedes ser perjudiciales como las cicatrices queloides, por ejemplo. La inflamacin presnta dos fases bien diferenciadss : Aguda y crnica. La inflamacin aguda tiene una evolucin relativamente breve , con una duracin que dura de minutos a pocos dias; sus caractersticas proncipales son la exudacin de lquido y portenas plasmticas ( edema) y la migracin de leucocitos predominante mente neutrfilos. La inflamacin crnica tiene una duracin mayor y se caracteriza histolgicamente por la presencia de linfocitos y macrfagos, la proliferacin de vasos sanguneos , fibrosis y necrsis tisular. La evolusin de de estas fases son modificadas por mltiples factores.Por la naturaleza del agente nocivo, por la duracin de la noxa, por los mediadores qupimicos, por la estructura inmunolgica del ser agredido Los signos macroscpicos de la inflamacin fueron descritos por los egipcios 3000 aos a. de C. Y Celsus un escritor romano, en el siglo I despues de Cristo, descrribin cuatro signos cardinales:rubor, tumor cxalor y dolor. Rudolph Virchow en el siglo XIX aadi el quinto signo clnico: la prdida de la funcin. En 1793 el cirujano escocs Jhon Hunter, consider que la inflamacin no es una enfermedad sino una respuesta inespecfica que produce un efecto saludable en el organismo afectado. Julius Conheim, observ microscpicaamente los vasos sanguneos inflamados en membranas finas y translcidas, como el mesenterio. (siglo XIX). Elie Metchnikoff, descubri el procesos de la fagocitosis Paul Ehrlich desarroll la teora humoral. Ambos; Metchnikoff y Ehrlich compartieron el Premio Nobel de meMedicina en 1908 Thomas Lewis, estableci los factores qumicos que son mediadores de la inflamacin. La inflamacin aguda: Es la respuesta inmediata que se produce frente al agente lesivo. Presenta tres componentes principales: 1) Las modificaciones del calibre de los vasos, que dan lugar al aumento en el flujo de la sangre. 2) Las alteraciones en la estructura de la microvasculatura, queq permite la salida de de la circulacin de las protenas plsmticas y los leucocitos. 3) La emigracin de los leucocitos desde el punto en el que abandonan la microcirrculacin hasta el foco de lesin en el que se acumulan. En la inflamacin aguda vamos a observar Cambios Vasculares. Observamos de manera inmediata, luego de una incostante y breve vasoconstriccin, se produce la vasodilatacin con el aumento del flujo sanguneo. La lentificacin o retraso de la circulacin sedebe al aumento de la permeabilidad de la microvasculatura. A medida que evolusiona la estais se observa la marginacin leucocitaria. El aumento de la permeabilidad vascular ocasiona la salida de un lquido rico en protenas (exudado), hacia el intersticio, y esto constituye, la caracterstica principal y de mayor especificidad de la inflamacin aguda. Este incremento neto del lquido extravascular constituye el edema.. Cmo se produce el edema?, se han propuesto los siguientes mecanismos: a) Formacin de abertuiras entre las clulas endoteliales en las vnulas

b) c) d) e) f) g)

Reorganizacin del citoesqueleto (retraccin endotelial) Aumento de la Transcitosis Lesin endotelial directa, con necrosis y desprendimiento de las clulas endoteliales. La filtracin prolongada retardada. Lesin mediada por leucocitos Filtracin a travs de los vasos neoformados.

La secuencia de acontecimientos que se produce desde que los leucocitos salen de la luz vascular hasta que alcanzan el tejido intersticical ( extravasacin) se puede dividir en los siguientes pasios: 1. En la luz vascular: marginacin, roidamiento y adhesin 2. Transmigracin a travs del endotelio (diapdisis) 3. Migracin en los tejidos intersticiales Estos porcesos se producen principakmente por interacciones de molculas de adhesin complementarias situadas en los leucocitos y en el endotelio. Los receeptores de adhesin implicados pertenecen a cuatro familias de de molculas: a) Las selectinas b) Las inmunoglobulinas c) Las integrinas y d) Las glucoprotenas tipo mucina Quimiotaxis Despus de la extravasacin, los leucocitos migran en los tejidos hsta alcanzar la lesin , mediante un proceso de quimiotaxis Adems de estimular la locomocin, muchos factores quimiotcticos, especialmente en concentraciones elevadas de los mismos, inducen otras respuetas en los leucocitos que se encuadra bajo la denominacion de, activacin leucocitaria. En el foco de inflamacin, los leusocitos neutrfilos liberan enzimas y se lleva a cabo la fagocitosis a travs de tres pasos: 1 Recomnocimiento y fijacin 2 Englobamiento 3 Destruccin y degradacin MEDIADORES QUMICOS DE LA INFLAMACIN: Los mediadores se originan del plasma o de las clulas La mayor parte de los mediadores realizan su actividad biolgica uniendosda inicialmente a receptores especficos situados en las clulas diana. Un mediador qupimico puede estimular puede estinmular la liberacin de mediadores por parte de las propias clulas diana Los mediadores actasn sobre clulas o tejidos teniendo efexctos diferentes de acuerdo sobre la clula i tejido sobre el que actan. Una vez activados y liberadoss de la clula, la mayora de los mediadores dura muy poco tiempo La mayor parte de los mediadores puede producir efectos perjudiciales. Nombraremos los mediadores qumicos ms importantes

Aminas vasoactivas: Histamina y Serotonina Proteasa plasmticas: Los sistemas del cmplemento, LAs cinicas y los factores de la coagulacin Metabolitos del cido araquidnico: Prostaglandinas, leucotrienos y lipoxinas. Factor activador de Plaquetas Citocinas y quimiocinas Oxido nitrico Constituyentes lisosomales de los leucocitos Radicales libres del oxgeno Neuropptidos

La evolucin de la inflamacin aguda va hacia la resolucin completa, a la formacin de un absceso, la curacin (regeneracin y cicatrizacin) o hacia la inflamacin crnica.

Sistemas de la Motilidad

Fuente: curso de pre-Residentado Mdico - Ao 2003 Universidad Nacional Mayor de San Marcos Profesora: Mara Meza Vega La representacin interna del mundo externo nos permite guiar el movimiento. Los sistemas motores usan las seales neurales para convertir planes de accin en fuerza muscular contrctil que produce movimiento. Sherrington: Existe una organizacin jerrquica que permite la actividad motora integrada. Niveles de organizacin motora en el sistema nervioso central: 1. Mdula espinal: nivel bsico. Las motoneuronas son la va final comn. Llegan los haces descendentes motores que traen informacin de ncleos superiores. 2. Tronco enceflico: Aqu se encuentran ncleos motores que reciben aferecias y emites eferencias con informacin motora. 3. Cerebelo 4. Subcortical: Ganglios Basales 5. Corteza cerebral. Los niveles de tronco y corteza cerebral se proyectan en paralelo a la mdula espinal y estn organizadas somatotpicamente. El cerebelo y los ganglios basales modulan el movimiento. NIVELES DE ORGANIZACIN FUNCIONAL

Nivel Espinomuscular Nivel Piramidal Nivel Extrapiramidal Nivel Cerebeloso Nivel Superior

UNIDADES MOTORAS Sherrington (1925): UNIDAD MOTORA. Una motoneurona inerva varias fibras musculares y todas las fibras inervadas por una motoneurona se contraen como respuesta a un potencial de accin en esa neurona. Cada fibra muscular esqueltica es inervada por una nica motoneurona. RGANOS EFECTORES 1. 2. Glndulas Msculo:

a) Esqueltico b) Liso c) Cardaco

NIVEL ESPINOMUSCULAR: La neurona motora inferior del asta anterior proporciona:

Trofismo muscular Tono muscular Movimiento, fuerza muscular Reflejos osteotendinosos

Reflejos medulares

SUBNIVELES: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Neurona motora Raz nerviosa Plexo nervioso Nervio perifrico Placa mioneural Muscular

La lesin de la neurona motora inferior produce:

Atrofia o hipotrofia muscular Hipotona muscular Parlisis o paresia muscular Arreflexia o hiporreflexia osteotendinosa Ausencia de reflejos medulares

En la mdula espinal, la neurona motora del asta anterior, recibe influencia de los haces descendentes motores, por lo que se la denomina VA FINAL COMN. NIVEL PIRAMIDAL HAZ CRTICO ESPINAL DIRECTO Y CRUZADO Sus fibras se originan en la corteza cerebral de los hemisferios cerebrales (lbulo frontal y parietal). El fascculo crtico espinal desciende formando parte de la cpsula interna en la regin subcortical; cuando recorre el tronco enceflico siempre ocupa la zona anterior. Al llegar al tercio inferior del bulbo raqudeo, ms del 90% de fibras se decusa, se ubica en el cordn lateral y se denomina HAZ CRTICO ESPINAL CRUZADO, de manera que su informacin proviene del hemisferio contralateral. El 10% restante se ubica en el cordn anterior y se denomina HAZ CRTICO ESPINAL DIRECTO. Al llegar al nivel segmentario que le corresponde, 8% de estas fibras se decusan y terminan en el lado opuesto. Existe un pequeo contingente de fibras (2%) que se mantienen siempre ipsilaterales. Traen informacin motora voluntaria.

La neurona motora superior o de la circunvolucin frontal ascendente proporciona:

Movimiento voluntario Trofismo muscular Controla, modula el tono muscular Controla, modula los reflejos osteotendinosos Controla, modula los reflejos medulares

La lesin de la neurona motora superior produce:

Hipotrofia muscular Hipertona muscular Parlisis o paresia muscular Hiperreflexia osteotendinosa Exacerbacin de los reflejos medulares NIVEL PARAPIRAMIDAL En este nivel se consideran los ncleos que se encuentran en el tronco enceflico: ncleo rojo, formacin reticular, oliva bulbar, ncleo vestibular, ncleos del techo. Las fibras descendentes llegan a la mdula espinal mediante los haces retculo espinales, rubro espinales, tecto espinales, olivo espinales, vestbulo espinales. HAZ RUBROESPINAL: Se origina en el ncleo rojo (ncleo motor ubicado en el mesencfalo) e inmediatamente se decusan, para luego descender por el cordn lateral medular. Regula el movimiento de los segmentos medulares superiores, facilitando los movimientos flexores del miembro superior contralateral.

HAZ RETCULO ESPINAL MEDIAL Y LATERAL: Se originan en la formacin reticular pontina y bulbar respectivamente. El haz retculo espinal medial facilita los movimientos extensores e inhibe los flexores. El haz retculo espinal lateral facilita los movimientos flexores e inhibe los extensores. HAZ VESTBULO ESPINAL: Originado en los ncleos vestibulares, son dos fascculos: 1) Fascculo vestibular lateral originado en el ncleo vestibular lateral, desciende y ejerce su influencia en los msculos extensores de las extremidades ipsilaterales. 2) El fascculo medial influye sobre los msculos de la cabeza, cuello, tronco y msculos proximales de las extremidades. HAZ TECTO ESPINAL: Nace en el tubrculo cuadrigmino superior, se decusa antes de descender. Participa en los movimientos posturales reflejos ante los estmulos visuales y auditivos. OLIVO ESPINAL: Nace en el oliva bulbar. Su funcin motora no est claramente definida. Aunque se conoce que forma parte del circuito neuronal dento-rubro-olivar (tringulo de Helweg). Su lesin provoca la Miocolona velopalatina.

NIVELES DE CONTROL MOTOR Desde el tronco enceflicodescienden dos sistemas neurales en paralelo: 1. 2. Medial: Control de la postura (integra informacin visual y vestibular). Lateral: Movimientos especficos y proposicionales (dirigido a msculos distales de extremidades).

NIVEL EXTRAPIRAMIDAL Este nivel contiene ncleos motores ubicados en el tronco enceflico, sustancia negra; en el diencfalo, ncleo subtalmico de Luys; en la profundida de los hemisferios cerebrales, los ganglios basales: ncleo lenticular (putamen y globo plido) y ncleo caudado. Los ganglios basales se encargan de regular el movimiento voluntario, el tono muscular. Se conectan con los ncleos ncleos motores del tronco enceflico, con el tlamo ptico y con la corteza cerebral frontal y parietal.

La lesin de las vas del sistema extrapiramidal, produce:

o o o

Movimientos involuntarios: temblor, corea, atetosis, balismo, diskinesias. Alteraciones del tono muscular: hipertona muscular, rigidez, distona. Alteraciones de la motilidad: bradicinesia, hipoactividad.

NIVEL CEREBELOSO El cerebelo est compuesto, filogenticamente hablando por tres sistemas: LOBULO FLOCULONODULAR Coordinacin de los msculos paraaxiales. Asociados con el equilibrio. Formado por: Aparato vestibular- conexiones directas e indirectas, lbulo flculonodular, los ncleos del techo y los ncleos vestibulares.

LOBULO ANTERIOR Mantiene la coordinacin de los movimientos de las extremidades mientras se realizan.

Somatotopa: MI-anterior, MS y cabeza-posterior. Formado por: Receptores: husos musculares y rganos tendinosos. MI: Columna de Clarke (niveles C8 a L2).Fascculo espinocerebeloso directo, PCI. MS: Fascculo cuneo-cerebeloso, PCI. Fascculo espinocerebeloso ventral: retroalimentacin.

LOBULO POSTERIOR Aprendizaje y almacenamiento de los componentes secuenciales de las habilidades motoras. Aferencias: Corticopontinocerebelosas (reas sensitivomotora, premotora y parietal posterior). Fibras corticopontinas-ncleos pontinos. Formado por: PCM al lbulo posterior. Neuronas de Purkinge laterales. Ncleo dentado. Fibras dento-talmicas (PCS). Fibras tlamocorticales (del ncleo ventral lateral a la corteza motora). La lesin de este nivel produce :

o o o o o o

Temblor Ataxia Dismetra Adiadococinesia Disartria atxica Nistagmus

AREAS MOTORAS DEL NIVEL SUPERIOR

o o o

Crtex motor primario. Area premotora lateral. Area motora suplementaria.

REA MOTORA PRIMARIA Los componentes del sistema motor contienen mapas somatotpicos del cuerpo, denominado HOMNCULO MOTOR DE PENFIELD. Cada rea se proyecta a la mdula espinal a travs del haz corticoespinal y de sistemas motores del tronco enceflico.

AREAS PREMOTORA Y MOTORA SUPLEMENTARIA Permiten la coordinacin y planificacin de movimientos complejos. Reciben informacin de las reas corticales de asociacin parietal posterior y prefrontal y se proyectan al crtex motor primario.