1 Incorporar Acetazolamida para la acidosis respiratoria en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva en el hospital Mxico de sacaba de la ciudad de Cochabamba

en la gestin 2011-20013 1. Resumen. La insuficiencia respiratoria crnica que conduce a la hipercapnia crnica se presenta en un escaso nmero de pacientes con EPOC en la fase terminal de la enfermedad. Esto se asocia con un bicarbonato plasmtico elevado. El nivel de bicarbonato elevado atena el efecto del nivel de dixido de carbono arterial elevado (PCO2) y de esta manera reduce el impulso para respirar asociado con la acidosis respiratoria. La promocin de la excrecin renal de bicarbonato mediante la inhibicin de la anhidrasa carbnica produce una acidosis metablica leve que puede aumentar la ventilacin pulmonar. La acidosis leve tambin podra producir cambios favorables en la curva de disociacin de oxgeno (O2). El inhibidor de la anhidrasa carbnica acetazolamida se utiliza en el tratamiento del mal de montaa agudo, y en los ltimos aos los mdicos la han utilizado como un complemento al tratamiento en pacientes con insuficiencia respiratoria por diversas causas incluida la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Esta revisin examina los datos de los ensayos clnicos para esta clase de agentes en este contexto. La acetazolamida causan una acidosis metablica leve y pueden estimular la respiracin. Algunos pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) grave desarrollan una insuficiencia respiratoria

hipercpnica crnica. En teora, se pueden beneficiar con el uso de estos frmacos por una reduccin en el nivel de dixido de carbono arterial (PCO2) y un aumento en el oxgeno arterial (PO2). Tenemos que saber que la funcin pulmonar se informaron ocasionalmente y no en una forma que permitiera la combinacin. Nuestro objetivo es determinar la efectividad y seguridad de la acetazolamida en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipercpnica debida a EPOC, se incluy 15 pacientes. La acetazolamida fue administrada dos veces al da con una dosis de inicio de 250 mg durante 10 das, se sabe que ninguno de los documentos mencion si se los pacientes haban ingresado al hospital, pero est implcito que los sujetos eran pacientes ambulatorios estables. Las medidas de resultado fueron los cambios de gases en sangre al da diez. Otros resultados informados fueron la funcin pulmonar, el consumo de oxgeno, la presin de oclusin de la boca y las respuestas de CO2. Las mediciones de la PO2 no se proporcionaron en el trabajo, pero el Dr. Barrientos pudo proporcionar los niveles de oxgeno arterial (PO2) de cinco pacientes, ahora mencionamos que la administracin de acetazolamida result en una mejora en los gases en sangre arterial en los cuatro estudios revisados.

2 2. Antecedentes. La revista cientfica anuncio sobre los 15 pacientes tratados en Brasil, por la mejora de quipos mdicos, cuyos pacientes fueron extrados de distintos pases latinoamericanos como Per, Brasil, Colombia, Bolivia, esta investigacin se llego a realizar sobre Los inhibidores de la anhidrasa carbnica como la acetazolamida

causan una acidosis metablica leve y pueden estimular la respiracin, teniendo como buenos resultados y sin ningn efecto abverso, la investigacin realizada a mediados del 2009 en la ciudad de Rio de Janeiro, Brasil bajo el asesoramiento del Dr Barrientos. 1

El anlisis compar el inhibidor de la anhidrasa carbnica (acetazolamida) versus placebo (o "tratamiento estndar" o "atencin habitual"). Las medidas de resultado continuas se ingresaron como diferencias de medias ponderadas (DMP) o diferencias de medias estandarizadas (DME) segn si los datos se midieron con los mismos indicadores o diferentes, ya utilizados en los distintos hospitales del Pas de Bolivia, tal informe se encuentra en las historias clnicas de pacientes hospitalizados del ao 2010.2 Se informo sobre el efecto de la acetazolamida en 10 pacientes con una media de edad de 65 aos, DE 9 aos, que recibieron inicialmente aire ambiental u oxgeno en orden aleatorio a travs de cnulas nasales. Luego recibieron diariamente acetato de medroxiprogesterona (25 mg), 250 mg de acetazolamida o placebo en orden aleatorio administrados en cpsulas idnticas, este experimento no fue tan satisfactorio por no completar dicha investigacio, por que estos pacientes presentaban antecedentes de eventos tromboemblicos y factores que sugeran una probable apnea del sueo obstructiva. La medicacin habitual permaneci sin cambios.Informe dado en los pases latinoamericos. 3 Algunos pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) grave desarrollan una insuficiencia respiratoria hiperclospnica crnica. En teora, se pueden beneficiar con el uso de estos frmacos por una reduccin en el nivel de dixido de carbono arterial (PCO2) y un aumento en el oxgeno arterial (PO2). causando la muerte de estos pacientes, pero ahora en la actualidad se llego que

1 2

STEELE BADIA, Ana. La metformina en el tratamiento demencia en Bolivia P.296 LOAYZA ARTEAGA, Rosa. La acidosis lctica en el humano.p.46 3 STEELE BADIA, Ana. La metformina en el tratamiento demencia en Bolivia P.296

3 estos pacientes ya tiene cura, cuyo tratamiento es muy satisfactorio gracias al avanze realzado en Brasil en el ao 2010 tranedo bajos efectos adversos.4

La acetazolamida se sintetiz por primera vez en Eli Lilly como un agente para disminuir los niveles elevados de azcar en la sangre, pero result ineficaz. En 1972, Merz solicit una patente alemana para la acetazolamida como tratamiento potencial para diversas enfermedades neurolgicas; para ello, present pruebas de un efecto beneficioso sobre la actividad del sistema nervioso central especialmente en el nervio optico. En 1975 y 1978, se otorgaron patentes a Alemania y respectivamente.
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EE.UU.

El National Institute for Clinical Excellence del Reino Unido public documentos de consulta sobre el coste-efectividad de los frmacos para el sndrome de coats, entre ellos, la acetazolamida en marzo de 2005 y enero de 2006. Los documentos de consulta recomendaron que la no debera recibir financiacin pblica para el tratamiento de sndrome de coats moderadamente grave a grave, excepto como parte de estudios diseados para generar datos sobre los resultados a largo plazo, la progresin de la enfermedad, la calidad de vida y los costes. Se espera una decisin final en julio 2010.6

Acidosis respiratoria es la causa ms comn en varones; se encuentra en al menos el 50% de las autopsias de pacientes que padecieron el sindrome. La prevalencia de esta enfermedad oscila aproximadamente entre el 1% y el 2% a los 56 aos de edad, pero se duplica cada 5 aos hasta por lo menos los 90 aos de edad. La enfermedad es progresiva.7

Acidosis respiratoria en la acetazolamida se sintetiz por primera vez en Eli Lilly como un agente para disminuir los niveles elevados de azcar en la sangre, pero result ineficaz. En 1972, Merz solicit una patente alemana para la memantina como tratamiento potencial para diversas enfermedades neurolgicas; para ello, present pruebas de un efecto beneficioso sobre la actividad del sistema nervioso

4 5

KALARIA BENDEZU, Richard. Un estudio multicntrico, ACIDOSIS .P.64 PARSON NICE , Nicolas, Los ensayos antipsicticos clnicos de eficacia.P.54 6 GUILLES THOMPSON,Roger. Los resultados de salud y la eficacia de los antipsicticos.P.64 7 Emre 2001 Los resultados de salud y la eficacia de los antipsicticos atpicos en pacientes ambulatorios

4 central. En 1975 y 1978, se otorgaron patentes a Alemania y EE.UU. respectivamente.8

Los efectos del ibuprofeno no se limitaron a la Abeta y a las posibles implicaciones para el Acidosis respiratoria. En los humanos, el ibuprofeno inhibi la adhesin de los monocitos a las clulas endoteliales, disminuy la produccin de radicales libres, increment los niveles de HDL colesterol e inhibi la produccin del inhibidor del activador de plasmingeno.9 Se incluyeron a todos los pacientes con diagnstico de Diabetes Millitus tipo 2 entre 45 a 55 aos de ambos sexos, entre 20011 y 2020 que pueden tener riesgos de Acidosis Lactica. Fueron seleccionados para recibir algn tipo de tratamiento con base en la agudeza visual y severidad del caso: esteroides versus placebo o dosis de esteroides, este experimento se realizo con pacientes provenientes de Argentina, Ecuador y Bolivia10 Entre los mecanismos sugeridos para este efecto se encuentran la ausencia de un efecto hiperinsulinmico (que de estar presente puede aumentar el apetito o la lipognesis) y la ingesta diettica reducida causada por los efectos adversos gastrointestinales de la metformina. Actualmente, no hay pruebas concluyentes sobre el efecto de la metformina en el sistema fibrinoltico y la agregacin plaquetaria que tienen una funcin en el desarrollo de la trombosis en las arterias coronarias11 Adems de su influencia en el metabolismo de carbohidratos, se cree que la metformina tiene otros efectos positivos relacionados a la diabetes tipo 2 y su pronstico a largo plazo. Es posible que haya una mejora moderada en los lpidos sricos, especialmente una reduccin de los triglicridos sricos en ayunas as como en las concentraciones de colesterol total y LDL (LDL = lipoprotena de baja densidad). Adems, el tratamiento con metformina puede asociarse con la prdida de peso o una estabilizacin en el aumento de peso.12 Los datos disponibles indican que el uso de la metformina en pacientes obesos con diabetes mellitus tipo 2 se asocia a una reduccin en la morbilidad y mortalidad

YAMAOKA BEECK, Hoel.Estudio l tratamiento de pacientes con acidosis respiratoria .P65 NORRIS COOPER, Juana el tratamiento de la psicosis en pacientes con acidosis respiratoria.P.74 10 LOAYZA ARTEAGA, Rosa. La acidosis lctica en el humano.p.46 11 YAMAOKA BEECK, Hoel.Estudio l tratamiento de pacientes con acidosis respiratoria .P65 12 LOAYZA ARTEAGA, Rosa. La acidosis lctica en el humano.p.46
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5 cardiovascular comparado con la insulina, la sulfonilurea o sl. Sin embargo, actualmente el uso de la metformina se considera contraindicado en muchas enfermedades crnicas que puedan aumentar el riesgo de la anoxia tisular (falta de oxgeno) y el desarrollo de la acidosis lctica, como las enfermedades cardiovasculares, renales, pulmonares y hepticas13 Entre los mecanismos sugeridos para este efecto se encuentran la ausencia de un efecto hiperinsulinmico (que de estar presente puede aumentar el apetito o la lipognesis) y la ingesta diettica reducida causada por los efectos adversos gastrointestinales de la metformina. Actualmente, no hay pruebas concluyentes sobre el efecto de la metformina en el sistema fibrinoltico y la agregacin plaquetaria que tienen una funcin en el desarrollo de la trombosis en las arterias coronarias14 Se han publicado diversos ensayos que usan la metformina sola o en combinacin con otros frmacos en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. El UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) fue el primer ensayo grande que evalu los resultados clnicos a largo plazo en relacin al tratamiento con metformina en personas que presentaban una diabetes tipo 2. El estudio incluy pacientes con sobrepeso con una diabetes tipo 2 diagnosticada recientemente, con un promedio de 53 aos de edad, que no presentaban una coronariopata o una contraindicacin al tratamiento15

13 14

REILLY BRUNO, Carla. La acidosis lctica en paciente DM.P.64 UDINO MEDINA, Urtado. Neurobiologa del Envejecimiento.P.94 15 BARRAZA GUITIERRES. Martha. La metformina en pacientes con demencia.P.673

6 3. Planteamiento de problema. 3.1. Preguntas de investigacin. 1. cules son los efectos adversos de la acetazolamida para la acidosis respiratoria en pacientes adultos con enfermedad pulmonar obstructiva ? 2. Indicar las causas de la mortalidad y morbilidad en estos pacientes tratados con Acetazolamida? 3. La acetazolamida afecta su calidad de vida y el mecanismo de la acetazolamida en el organismo humano como se manifiesta? 3.2. Justificacin. La acidosis es un aumento de la acidez (es decir, un aumento de la concentracin de iones de hidrgeno), es decir se refiere a la acidez del plasma sanguneo. La acidosis se dice que se produce cuando el pH arterial cae por debajo de 7,35, mientras que su homlogo (alcalosis) se produce a un pH ms de 7,45. La acetazolamida causan una acidosis metablica leve y pueden estimular la respiracin. Algunos pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) grave desarrollan una insuficiencia respiratoria hipercpnica crnica. En teora, se pueden beneficiar con el uso de estos frmacos por una reduccin en el nivel de dixido de carbono arterial (PCO2) y un aumento en el oxgeno arterial (PO2). objetivo Tenemos que saber que la funcin pulmonar se informaron Nuestro ocasionalmente y no en una forma que permitiera la combinacin.

es determinar la efectividad y seguridad de la acetazolamida en el

tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipercpnica debida a EPOC, se incluy 15 pacientes. Se excluyeron los resultados de dos pacientes que no tenan EPOC clnicamente significativa. La edad promedio fue de 56 aos (+/-2), de ambos sexos, estos pacientes fueron asignados en una manera aleatoria para recibir acetazolamida Los criterios de inclusin fueron retencin de CO2 crnica. La acetazolamida fue administrada dos veces al da con una dosis de inicio de 250 mg durante 10 das, se sabe que ninguno de los documentos mencion si se los pacientes haban ingresado al hospital, pero est implcito que los sujetos eran pacientes ambulatorios estables. Las medidas de resultado fueron los cambios de gases en sangre al da diez. Otros resultados informados fueron la funcin pulmonar, el consumo de oxgeno, la presin de oclusin de la boca y las respuestas de CO2. Las mediciones de la PO2 no se proporcionaron en el trabajo, pero el Dr. Barrientos pudo proporcionar los niveles de oxgeno arterial (PO 2) de cinco pacientes, ahora mencionamos que la administracin de acetazolamida

7 result en una mejora en los gases en sangre arterial en los cuatro estudios revisados. El pH arterial descendi y se asoci con una reduccin general de la PCO2 y una mejora en la PO2. En los estudios aleatorios PO2 fue significativamente mejor para los grupos de tratamiento con una mejora que oscilaba entre el 15% y el 27%. La reduccin en CO2 fue entre un 3 y un 12% para todos los estudios y entre los fectos secundarios, los estudios indican que la dosis utilizada (250 mg dos veces al da) fue bien tolerada. Se inform que ningn paciente haba sufrido efectos adversos.

3.3. Objetivos. 3.3.1. Objetivos generales Determinar la seguridad y efectividad de la acetazolamida en el tratamiento de la acidosis respiratoria debida a la enfermedad pulmonar obstructiva en pacientes adultos de 56 aos en el hospital Mxico de sacaba en la ciudad de Cochabamba del 2011.

3.3.2. Objetivos especficos. 1. Verificar las diferencias en el uso de la acetazolamida y otro frmaco tratados en pacientes con acidosis respiratoria con Epoc ? 2. Estimar estadsticamente la prevalencia de morbilidad acetazolamida? 3. Determinar la efectividad de la acetazolamida y la calidad de vida? 4. Incorporar un placebo mas la acetazolamida en pacientes con acidosis respiratoria mas Epoc? 4. Metodologa. 4.1. Definicin operacional de las variables. VARIABLE Enfermedad coats Varones Definicin operacional Medicin Relacin Dependiente tratados con

de Es una vasculopata exudativa retiniana % idioptica y unilateral Asignados al azar %

cuantitativa Cualitativa

Edad: 56 aos de sindrome de Coats con amenaza al % edad centro macular

4.2. Tipo de Estudio y diseo general. Se realizar un estudio experimental controlado con un grupo de varones de 56 aos de edad , el diseo general se tiene 100 pacientes en total que presentan la enfermedad pulmonar obstructiva de las cuales 20 pacientes presentaba como antecedente de TBC ya curados, los 50 pacientes viven en zinas de altitud con 5 grados de temperatura, que predisponen a tener ms la enfermedad y 30 pacientes que viven en zonas normales con un clima tropical de los cuales todos presentan acidosis respiratoria

4.3. Universo de estudio. El universo de estudio est compuesto por todo hombre de 56 aos que se encuentra con la enfermedad pulmonar obstructiva, se les administra acetazolamida para la acidosis respiratoria, la acetazolamida causan una

acidosis metablica leve y pueden estimular la respiracin. Algunos pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) grave desarrollan una insuficiencia respiratoria hipercpnica crnica. En teora, se pueden beneficiar con el uso de estos frmacos por una reduccin en el nivel de dixido de carbono arterial (PCO2) y un aumento en el oxgeno arterial (PO2) 4.4. Unidad de Anlisis y Observacin. Paciente Varn de 56 aos con enfermedad pulmonar obstructiva se lesa administracin de acetazolamida que causa una acidosis respiratoria y estimula la respiracin por que estos pacientes presentan una obstruccin pulmonar, acude al hospital con sntomas avanzados, se le hospitalizo y va con un tratamiento de 6 meses muestra mejora en la enfermedad pulmonar obstructiva aumento leve de acidosis respiratoria. 4.5. Tamao de muestra y muestreo. Muestreo, fue un muestreo aleatorio simple. Inform sobre el efecto de la acetazolamida en 53 pacientes (39 hombres) con una media de edad de 65 aos, DE 9 aos, que recibieron inicialmente aire ambiental u oxgeno en orden aleatorio a travs de cnulas nasales. Luego recibieron diariamente acetato de medroxiprogesterona (25 mg), 250 mg de acetazolamida o placebo en orden aleatorio administrados en cpsulas idnticas. Los criterios pero con un

9 de inclusin se mencionaron como EPOC definida por la ATS (American Thoracic Society), con VEF1 > 65% del valor predicho y PaO2 arterial diurna > 8,5 kPa. Incluy 12 pacientes con EPOC estable (no se mencion la proporcin de sexo) cuya edad promedio fue 68 +/ - 2 aos. No se informaron abandonos. Se administraron 250 mg de acetazolamida dos veces al da durante dos semanas. El criterio de inclusin fue la limitacin severa al flujo areo y PaCO2 > 6 kPa. Despus de las mediciones iniciales, todos los pacientes recibieron placebo durante dos semanas. Luego los pacientes recibieron acetazolamida o acetato de medroxiprogesterona. 4.6. Criterios de inclusin y exclusin. Se incluyeron con los siguientes criterios: Pacientes solo de 56 aos con acidosis respiratoriaSexo masculino Patologa extra :Ninguna Incluy 12 pacientes con EPOC estable (no se mencion la proporcin de sexo) cuya edad promedio fue 68 +/ - 2 aos. No se informaron abandonos. Se administraron 250 mg de acetazolamida dos veces al da durante dos semanas. El criterio de inclusin fue la limitacin severa al flujo areo y PaCO2 > 6 kPa. Despus de las mediciones iniciales, todos los pacientes recibieron placebo durante dos semanas. Luego los pacientes recibieron acetazolamida o acetato de

medroxiprogesterona.

Se les excluyo: A todo paciente que eran menor de 56 aos ya sea de sexo masculino o femenino. Se excluyeron del estudio los pacientes con antecedentes de eventos tromboemblicos y factores que sugeran una probable apnea del sueo obstructiva. La medicacin habitual permaneci sin cambios. Todo paciente que no fueran latinos. Todo pacientes que presentaban otro tipos de patologas no semejantes con el sndrome de coats como fracturas expuestas, apendicitis, o demencia etc Pacientes que ya se sometieron al algn otro procedimiento experimental, tal vez por alterar algn mecanismo fisiolgico, psicologico

10

4.7. Mtodos. Posteriormente, a las dos semanas de realizado el procedimiento,

Se debe a una disminucin de la ventilacin alveolar con elevacin de la PaCO2 por cualquiera de los mecanismos analizados en el captulo 9. El aumento de la PaCO2 determina un aumento de H2CO3 y por consiguiente un incremento en iones H+ con cada del pH. Como mecanismo compensatorio el rin elimina H+ y retiene bicarbonato, con lo que, al cabo de 24 horas, el pH comienza a subir. El equilibrio isoelctrico se mantiene eliminando cloro. Como ya se dijo, la compensacin no es total, ya que el pH no llega a valores normales excepto en trastornos muy leves.

En las acidosis respiratorias se pueden distinguir dos etapas: una aguda o no compensada y una crnica o compensada. Esta diferenciacin es clnicamente til, ya que el anlisis conjunto de pH y PaCO2 con los hechos clnicos permite evaluar la capacidad compensatoria del rin o la existencia de trastornos mixtos del equilibrio cido bsico. Por ejemplo, la persistencia de una acidosis no compensada en casos en que ha transcurrido un tiempo suficiente, hace pensar en que el rin es incapaz de retener bicarbonato o plantear la posibilidad de que exista una acidosis metablica concomitante con la acidosis respiratoria.

4.8. Materiales. 4.8.1. Infraestructura. Hospital oncolgico de de Cochabamba cuyos pacientes en tratamiento. Se realizo en la Universidad Nacional San Cristobal de Mexico Equipamiento. Personal especializado

4.8.2. Material fungible. Guantes. Batas. Vacunas Barbijos

4.8.3. Material de escritorio. Libros.

11 Revistas Peridicos Artculos cientficos. Internet.

5.

Consideraciones ticas. La investigacin realizada es un proyecto que se reclutaron 60 pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva con riesgo de tener acidosis respiratoria realizado en pacientes mayores de 55, slo 20 pacientes estaban diseados especficamente para evaluar la incidencia de la acidosis respiratoria, aunque en casi todos los ensayos se describieron los efectos secundarios o los eventos adversos. Se realizaron intentos para establecer contacto con los autores de los ensayos y 30 investigadores contestaron, todos confirmaron que no haba casos de acidosis fatal, dichos pacientes no alteraron su calidad de vida, siguiendo de la misma su estilo de vida.

6. Cuestiones sobre la diferencia de gnero. En las cuestiones sobre la diferencia de gnero, no se ha discriminado en este tipo de proyecto, sabiendo que esta enfermedad del riesgo de acidosis respiratoria puede afectar a amabos tipos de sexo.

7. Cronograma ACTIVIDADES Tiempo en meses 1 Elaboracin del protocolo Busqueda de X X X X x 2 X 3 X 4 5 6 7 8 X 9 10 11 12

antecedentes Evaluacin de X pacientes Tabulacin de X resultados Presentacin de la x x x x x x x X X X x x X X

12 investigacion Defensa Difusin X X X X X X X X X X

8. Presupuesto. ACTIVIDADES total

Elaboracin del protocolo.

600.00 bolivianos

Busqueda de antecedentes.

145.00 bolivianos

Evaluacin de pacientes.

1670.00 bolivianos

Tabulacin de resultados.

4500.00 bolivianos

Presentacin de la investigacin.

765.00 bolivianos

Defensa.

567.00 bolivianos

Difusin.

965.00 bolivianos

Sumatoria total.

3534.00 bolivianos

13

9. Bibliografa. 1. DUGDALE David, Medline Plus, Acidosis Respiratoria, 2009, disponible en (http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000092.htm ) 2. FARRERAS Valent P, Medicina Interna, 14.ed, Madrid Espaa, Harcourt, 2000, p.(859; 2102-2103; 2109-2111) 3. FLORES Reque Fiorella; Garca C; Grados V; Len H, Fisiologa Medicina Humana, 2008,

disponible en:( http://es.scribd.com/doc/6657395/Acidosis-Respiratoria 4. COSTA RA, JORGE R, CALUCCI D, MELO. Formas de retina displasicas con masiva exudacin.3ed.Mexico: Limusa, 1990 ,46.p 5. COSTA RA, JORGE R, CALUCCI D, MELO LA JR, CARDILLO JA. Intravitreal bevacizumab (Avastin) in combination with verteporfin photodynamic therapy for choroidal neovascularization associated with age-related macular

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14 16. ZAMORA QUIJANA, Charly. acidosis lactica: long term follow. EE.UU: Ophthalmol, 2000, (37-39)p. 17. ST. LOUIS, Enfermedad de acidosis lactica, Mosby, 2005, (1441-1448)p (336-338; 343-345)

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