Hémato 2009.09 LNH Ganglionnaires de L'adulte

GUIDE - AFFECTION LONGUE DURE
Lymphomes non hodgkiniens ganglionnaires de ladulte
Septembre 2009
Ce document sinscrit dans un double dispositif :
La mise en uvre de parcours de soins de qualit pour lensemble des ALD

laborer pour chaque maladie 3 documents complmentaires et cohrents : un guide pour le mdecin traitant, une liste dactes et de prestations support du protocole de soins ALD et un guide patient.
La mise en uvre du Plan cancer 2009-2013

Mesure 18 Personnaliser la prise en charge des malades et renforcer le rle du mdecin traitant. Action 18.2 Conforter la fonction de proximit du mdecin traitant pendant la phase thrapeutique aigu et lors de la priode de surveillance.
Ce document est tlchargeable sur www.has-sante.fr et sur www.e-cancer.fr Haute Autorit de Sant Service communication 2 avenue du Stade de France F 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX Tl. : + 33 (0)1 55 93 70 00 Fax : + 33 (0)1 55 93 74 00 Institut National du Cancer 52 avenue Andr Morizet 92513 Boulogne-Billancourt Cedex Tl. : + 33 (0)1 41 10 50 00 Fax : + 33 (0)1 41 10 50 20
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Haute Autorit de Sant - 2009
Guide ALD 30 Lymphomes non hodgkiniens ganglionnaires de ladulte
Sommaire
Liste des abrviations ............................................................................. 4 1. 2. 3. 4. 5. 6. Introduction ...................................................................................... 5 Synthse ........................................................................................... 8 Diagnostic et bilan initial................................................................ 10 Prise en charge thrapeutique....................................................... 16 Suivi ................................................................................................ 22 Bonnes pratiques de prise en charge communes tous les cancers .......................................................................... 24
Annexe 1. Liste des participants........................................................... 28 Annexe 2. Classifications ...................................................................... 30 Annexe 3. Prescription Encadrement rglementaire......................... 34 Annexe 4. Rfrences............................................................................ 35
Mise jour des guides et listes ALD

Les guides mdecin et les listes des actes et prestations (LAP) labors en collaboration par la Haute Autorit de Sant (HAS) et lInstitut National du Cancer (INCa) sont rviss tous les 3 ans. Dans lintervalle, la LAP est actualise au minimum une fois par an et disponible sur le site Internet de la HAS (www.has-sante.fr) et de lINCa (www.e-cancer.fr).
HAS/Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades/ INCa/Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant Septembre 2009 -3-
Liste des abrviations

AFSSAPS AINS ALD AMM CDC CMV CNAMTS CRP EBV FLIPI GELF GT HAD HAS INCa IPI IRM LAP LCR LDH LLC LNH OMS PAL PPS RCP RPC RSI SSIAD SSR TDM TEP USP VIH Agence franaise de scurit sanitaire des actes et produits de sant Anti-inflammatoires non strodiens Affection de longue dure Autorisation de mise sur le march Confrence de consensus Cytomgalovirus Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salaris C-Ractive protine Virus dEpstein-Barr Index pronostique international des lymphomes folliculaires Groupe dtude des lymphomes folliculaires Glutamyl transpeptidase Hospitalisation domicile Haute Autorit de Sant Institut National du Cancer Index pronostique international Imagerie par rsonance magntique (ou remnographie) Liste des actes et prestations Liquide cphalo-rachidien Lactate dshydrognase Leucmie lymphode chronique Lymphome non hodgkinien Organisation mondiale de la sant Phosphatases alcalines Programme personnalis de soins Runion de concertation pluridisciplinaire Recommandations pour la pratique clinique Rgime social des indpendants Service de soins infirmiers domicile (Service de) soins de suite et radaptation Tomodensitomtrie Tomographie par mission de positons (ou TEP-scanner) Unit de soins palliatifs Virus de limmunodficience humaine
1.
Introduction
Lobjectif de ce guide est dexpliciter pour les mdecins traitants la prise en charge optimale et le parcours de soins dun patient adulte admis en ALD pour un lymphome non hodgkinien (LNH). Les LNH se situent au 6 rang des cancers les plus frquents en France 1 e (prs de 10 400 nouveaux cas en 2008 ) et au 9 rang en termes de mortalit (environ 4 000 dcs annuels). Ils sobservent tout ge, y compris chez lenfant et ladolescent. Lincidence augmente notablement aprs lge de 60-65 ans. Les aspects spcifiques de la prise en charge pdiatrique ne sont pas traits dans ce guide. Chez ladulte, il existe une lgre prdominance masculine (54 % des cas). Lge mdian lors du diagnostic est de 64 ans chez lhomme et 70 ans chez la femme, mais il peut varier selon les types histologiques, certains pouvant prsenter des pics dincidence chez ladulte jeune ou lenfant (lymphome de Burkitt par exemple). Les LNH se dveloppent partir de cellules lymphodes de lignes B (85 % des cas) ou plus rarement T (15 % des cas). Bien que prsentant des caractristiques communes, ils regroupent de nombreuses entits diffrentes en particulier aux plans clinique, histologique, volutif, pronostique et thrapeutique. Les lymphomes ganglionnaires regroupent les LNH expression ganglionnaire prdominante (une atteinte viscrale peut y tre cependant associe). Les lymphomes extra-ganglionnaires , plus rares, prsentent des formes expression viscrale exclusive ou prdominante (les plus frquents : lymphomes digestifs, cutans, testiculaires, crbraux). Ces derniers ncessitent des approches spcifiques chacun, tant diagnostiques que thrapeutiques. Ils ne sont pas traits dans ce guide. On distingue, au sein des LNH, les formes agressives des formes indolentes , caractrises par des comportements cliniques et des modes volutifs diffrents qui guident lapproche thrapeutique : les lymphomes agressifs, ou de haut grade de malignit (50-60 % des LNH) sont caractriss par leur volution plus rapide (quelques semaines quelques mois) et requirent une prise en charge thrapeutique ds leur diagnostic. Dans nombre de cas, le traitement amne la gurison ;
e
Estimation de lincidence et de la mortalit par cancers en France. Disponible sur le site Internet de lInstitut de veille sanitaire (InVS) - http://www.invs.sante.fr/surveillance/cancers
Guide ALD 30 Lymphomes non hodgkiniens ganglionnaires de ladulte les lymphomes indolents, ou de faible grade de malignit (40-50 % des LNH) sont dvolution lentement progressive (habituellement plusieurs annes). La prise en charge initiale peut reposer sur une stratgie de surveillance car le pronostic long terme des formes dvolution indolente ne semble pas dpendre de la prcocit du traitement. Lorsquun traitement est initi, il peut conduire une rmission apparente de la maladie. Les rechutes sont frquentes mais lamlioration rcente du pronostic confre de nombreux patients une survie proche de celle de sujets indemnes notamment si le diagnostic est port aprs 60-65 ans. Un lymphome indolent peut se transformer en lymphome agressif.
Lagressivit clinique est corrle au diagnostic histologique du lymphome. Les formes histologiques les plus frquentes sont : pour les LNH agressifs : le lymphome diffus grandes cellules B (environ 60 % des formes agressives) ; pour les LNH indolents : le lymphome folliculaire, toujours de type B, (environ 80 % des formes indolentes). Une classification complte des lymphomes propose par lOMS est prsente en annexe 2. Le bilan initial, la stratgie thrapeutique et le suivi peuvent tre spcifiques chaque forme histologique. Nanmoins, la prise en charge du lymphome diffus grandes cellules B peut tre considre comme reprsentative de celle des formes agressives. Il en est de mme pour la prise en charge du lymphome folliculaire, considre comme reprsentative de celle des formes indolentes. Certaines formes histologiques justifient une approche particulire : le lymphome de Burkitt, qui existe sous deux formes. Lune est endmique (Afrique noire) lie au virus Epstein Barr (EBV) et lautre sporadique, non lie lEBV (type prdominant en France). Le lymphome de Burkitt prsente une croissance tumorale extrmement rapide et constitue une urgence thrapeutique. Son pronostic a t transform par la chimiothrapie (courte et intensive) qui permet de le gurir sans squelle dans la majorit des cas chez lenfant alors quil reste de pronostic trs rserv chez ladulte. Linduction du traitement doit cependant tre prudente et progressive afin dviter un syndrome de lyse tumorale majeure. Il est dfini par une translocation chromosomique faisant intervenir loncogne myc (chromosome 14) ; le lymphome du manteau (5 10 % des LNH) a un pronostic sombre car il associe lvolution rapide typique des LNH agressifs et la rsistance aux traitements, avec des rechutes itratives caractristiques des LNH indolents. Son traitement est donc difficile. Il est associ la prsence dune translocation chromosomique t (11 ; 14) et une surexpression de la cycline D1 ;
Guide ALD 30 Lymphomes non hodgkiniens ganglionnaires de ladulte les lymphomes lymphocytiques et la maladie de Waldenstrm, dont la prise en charge est apparente celle des leucmies lymphodes chroniques en tenant compte des spcificits de chaque pathologie (notamment traitement par changes plasmatiques pour la maladie de Waldenstrm).
Le guide est un outil pragmatique auquel le mdecin traitant peut se rfrer pour la prise en charge de la maladie considre. Le contenu du guide a t discut et valid par un groupe de travail pluridisciplinaire (liste en annexe 1). Il repose sur les recommandations pour la pratique clinique (RPC) ou les confrences de consensus (CDC) disponibles datant de moins de 5 ans, secondairement compltes par des avis dexperts lorsque les donnes sont manquantes. Lavis des experts est en effet indispensable pour certains champs, comme le suivi des patients o le rythme de surveillance par exemple dpend plus dun consensus de professionnels que de donnes comparatives obtenues dans le cadre dtudes cliniques. Un guide ne peut cependant pas envisager tous les cas spcifiques, toutes les comorbidits, les protocoles de soins hospitaliers, etc. Il ne revendique pas lexhaustivit des conduites de prise en charge possibles ni ne se substitue la responsabilit individuelle du mdecin vis--vis de son patient.
2.
1.
Synthse
Le diagnostic de LNH doit tre voqu devant : la dcouverte dadnopathies superficielles persistantes, gnralement non douloureuses et non inflammatoires, quelle que soit leur localisation ; la dcouverte dune hpato- ou splnomgalie en dehors dun contexte connu (hpatopathie, cirrhose notamment) ; des signes compressifs entranant la dcouverte dadnopathies profondes mdiastinales ou sous-diaphragmatiques ; un amaigrissement, une fivre et des sueurs nocturnes profuses (signes gnraux souvent associs) ; un syndrome inflammatoire biologique non expliqu.
2. Le diagnostic repose sur lanalyse histologique dune biopsie ganglionnaire qui doit tre prfre chaque fois que possible la cytoponction ou microbiopsie. 3. Du fait de la corticosensibilit des LNH, toute corticothrapie peut modifier laspect anatomopathologique. Devant une adnopathie dorigine inconnue, sauf urgence compressive, il est recommand de ne pas prescrire des corticodes avant toute biopsie. 4. Le bilan standard dimagerie comprend une tomodensitomtrie cervicale, thoracique, abdominale et pelvienne avec mesures des lsions tumorales cibles qui serviront de rfrences pour lvaluation ultrieure de la rponse au traitement. 5. Le traitement de rfrence des LNH cellules B repose sur une chimiothrapie, gnralement associe un anticorps monoclonal, dont le protocole dadministration dpend du type de lymphome et de son stade. Pour les LNH indolents, une abstention thrapeutique avec surveillance rgulire peut tre indique chez les patients asymptomatiques et sans critre de forte masse tumorale. 6. La rcidive peut tre ganglionnaire ou extra-ganglionnaire, quel que soit le site initialement atteint. Tout lment clinique inhabituel et persistant doit faire voquer et rechercher une rechute. 7. Le patient doit tre inform des signes cliniques faisant suspecter une volution de la maladie et devant lamener consulter (augmentation de la masse ganglionnaire, signes gnraux et signes compressifs). 8. Limagerie de suivi repose sur la tomodensitomtrie thoraco-abdominopelvienne. Selon les circonstances, la radiographie thoracique et lchographie abdominopelvienne peuvent tre proposes comme alternative.
LNH agressifs Histologie la plus frquente Lymphome diffus grandes cellules B
LNH indolents Lymphome folliculaire Lentement progressive (mdiane de survie : environ 10 ans) Possibilit dvolution vers une forme agressive
volution clinique
Rapidement progressive
Immunochimiothrapie en premire intention Traitement Initiation ds le diagnostic
Immunochimiothrapie en premire intention Une abstention thrapeutique avec surveillance peut tre initialement propose chez les patients asymptomatiques et sans critre de forte masse tumorale Rmissions
Rponse au traitement
Possibilit de gurison complte (> 50 % des patients)
Rechutes habituelles, avec rsistance au traitement au fur et mesure des pousses volutives
3.
3.1
Diagnostic et bilan initial

Objectifs
Le bilan initial doit permettre de : confirmer le diagnostic et prciser le type histologique ; dterminer le stade et le pronostic de la maladie pour guider la prise en charge ; rechercher les comorbidits et les contre-indications aux traitements ; annoncer le diagnostic au patient conformment aux prconisations du 2 dispositif dannonce et lui apporter linformation ncessaire afin quil participe sa prise en charge ; rechercher les facteurs tiopathogniques connus : infections virales chroniques, greffe dorgane, exposition des substances particulires, etc.
3.2
Professionnels impliqus
Mdecin gnraliste, hmatologue, interniste, oncologue mdical, oncologue-radiothrapeute, chirurgien, pathologiste, hmobiologiste, cytognticien, radiologue, mdecin nuclaire, anesthsiste, cardiologue et autres spcialistes impliqus en fonction des localisations extraganglionnaires associes (neurologue, ORL, dermatologue, gastroentrologue), ou des comorbidits (hpatologue). Dentiste. Personnels paramdicaux, psychologue, assistant social.
3.3
Circonstances diagnostiques
Le diagnostic de LNH doit tre voqu devant : la dcouverte dadnopathies superficielles persistantes, gnralement non douloureuses et non inflammatoires, quelle que soit leur localisation ; la dcouverte dune hpato ou splnomgalie en dehors dun contexte connu (hpatopathie, cirrhose par exemple) ; des signes compressifs entranant la dcouverte dadnopathie(s) profonde(s) mdiastinale(s) ou sous-diaphragmatique(s) ; un amaigrissement, une fivre et des sueurs nocturnes profuses (signes gnraux souvent associs) ; un syndrome inflammatoire biologique inexpliqu.
Cf. chapitre 6, Bonnes pratiques de prise en charge communes tous les cancers
HAS/Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades/ INCa/Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant Septembre 2009 - 10 -
Guide ALD 30 Lymphomes non hodgkiniens ganglionnaires de ladulte La prsentation clinique initiale ne permet gnralement pas de distinguer a priori les formes indolentes des formes agressives. La distinction reposera sur les rsultats de lexamen histologique.
3.4
Confirmation du diagnostic
Le diagnostic de LNH repose sur lanalyse histologique dune biopsie ganglionnaire. Avant toute biopsie dun ganglion persistant, il est ncessaire deffectuer les examens permettant didentifier une maladie infectieuse ou systmique causale. Un hmogramme est ralis la recherche dune lymphocytose 3 (> 4 500/mm ) ou de modifications de la ligne lymphocytaire, suivi le cas chant dun immunophnotypage. Ceci permet de poser facilement le diagnostic de leucmie lymphode chronique (LLC) ou dautres syndromes lymphoprolifratifs dissmination sanguine proches de la LLC. Pour ceuxci, le diagnostic peut tre tabli sans recourir un prlvement histologique. Les LNH sont corticosensibles. Une corticothrapie pralable peut altrer laspect de la biopsie et retarder le diagnostic. Devant une adnopathie dorigine inconnue, sauf urgence compressive, il est recommand de ne pas prescrire de corticodes pralablement la biopsie. Principes de la biopsie ganglionnaire : le prlvement est le premier temps de l'examen anatomopathologique. La qualit du prlvement est essentielle (ganglion entier, adresser frais et non fix au pathologiste pour permettre les analyses complmentaires : immunohistochimique, et si besoin cytogntique, immunophnotypique et de gntique molculaire). Elle conditionne les rsultats de lanalyse histologique et donc lapprciation pronostique et les dcisions thrapeutiques qui en dcoulent ; la biopsie chirurgicale porte sur un ganglion superficiel dont lexrse doit tre totale afin de permettre lanalyse architecturale du ganglion. En cas dadnopathie profonde, lexrse par voie chirurgicale doit tre privilgie des macrobiopsies radioguides avec trocarts adapts. La cytoponction laiguille fine constitue une alternative possible dans un contexte durgence. En milieu spcialis, elle peut fournir une orientation utile, rapide et prcise (maladie de Hodgkin ou LNH, mtastase, orientation pour caryotype, pour marqueur gntique) ; la biopsie est vise diagnostique : il ny a pas dindication une exrse ganglionnaire largie (curage) ; la conglation rapide de tissu tumoral est hautement souhaitable, elle permet des tudes complmentaires diffres si ncessaire.
Guide ALD 30 Lymphomes non hodgkiniens ganglionnaires de ladulte La conclusion du compte rendu anatomopathologique doit se rfrer lactuelle classification internationale 2008 de lOMS des hmopathies 3 malignes . Une deuxime lecture doit tre envisage, chaque fois que possible, par un pathologiste spcialis dans les lymphomes.
3.5
Bilan prthrapeutique
La dcision thrapeutique est discute aprs un bilan dextension de la maladie et valuation des comorbidits. Le bilan prthrapeutique permet galement de dterminer le pronostic de la maladie. Ltendue de la maladie est apprcie selon la classification dAnn Arbor : stade I stade II stade III stade IV Atteinte d'une seule aire ganglionnaire sus ou sous-diaphragmatique Atteinte de deux ou plusieurs aires ganglionnaires du mme ct du diaphragme Atteinte ganglionnaire de part et d'autre du diaphragme Atteinte viscrale distance d'un groupe ganglionnaire (mdullaire, hpatique, pulmonaire...)
Le stade dAnn Arbor est complt de : la lettre A : en l'absence de signes gnraux d'volutivit (fivre, hypersudation nocturne, amaigrissement de plus de 10 %) ; la lettre B : si prsence dau moins un signe gnral ; la lettre E : si atteinte extra-ganglionnaire contigu une atteinte ganglionnaire ; la lettre s : en cas datteinte splnique.
4
Le pronostic dun LNH agressif est apprci selon le score IPI , lui-mme dfini selon le stade dAnn Arbor, lge du patient, son taux srique de LDH, 5 son tat gnral et le nombre datteintes extra-ganglionnaires.
3 4 5
Prsente en annexe 2. International Prognostic Index (ou Index pronostique international) prsent en annexe 2. Score de performance prsent en annexe 2.
Guide ALD 30 Lymphomes non hodgkiniens ganglionnaires de ladulte Le pronostic dun LNH indolent est apprci selon le stade dAnn Arbor et 6 des critres dapprciation de la masse tumorale . 7 Le score FLIPI peut tre utilis comme index pronostique des lymphomes folliculaires. Il tient compte de lge, du taux srique de LDH, de lhmoglobinmie, du stade dAnn Arbor et du nombre daires ganglionnaires atteintes.
3.5.1
Interrogatoire et examen clinique
Linterrogatoire recherche en particulier des signes gnraux (fivre, amaigrissement, sueurs nocturnes), des antcdents personnels ou familiaux dhmopathie, une exposition des substances particulires (par exemple : dioxine, pesticides agricoles, drivs de lindustrie chimique et ptrolire) ou un risque de contamination virale (VIH, hpatites B et C). Lexamen clinique comporte notamment un examen soigneux des aires ganglionnaires superficielles avec mesure des lsions accessibles, la recherche dune hpatomgalie ou dune splnomgalie. Des localisations extra-ganglionnaires doivent tre recherches, notamment cutanes, ORL, neurologiques ou digestives.
3.5.2
Biologie
Examens systmatiques : hmogramme ; ionogramme sanguin, uricmie, calcmie ; CRP ; lectrophorse des protines, suivie en cas danomalie dune immunolectrophorse ou dune immunofixation ; clairance de la cratinine ; taux srique de LDH ; valuation de la fonction hpatique (transaminases, PAL, bilirubine directe et indirecte, gamma GT) ; srologies hpatites B et C, VIH ( la recherche dun terrain favorisant et ncessitant une prise en charge spcifique) ; test de grossesse chez une femme en ge de procrer (prthrapeutique) ; biopsie mdullaire unilatrale et ventuellement mylogramme et aspiration mdullaire ; ponction lombaire avec analyse cytologique et biochimique (recherche dune atteinte mninge) systmatique pour les LNH agressifs.
Critres du GELF (Groupe dtude des lymphomes folliculaires) : masse tumorale > 7 cm ; 3 adnopathies de plus de 3 cm ; symptmes gnraux ; taux srique lev de LDH ou de 2-microglobuline ; splnomgalie ; compression ou panchement Prsent en annexe 2.
Guide ALD 30 Lymphomes non hodgkiniens ganglionnaires de ladulte Examens faire selon les cas : 2-microglobulinmie (lymphomes folliculaires en particulier) ; srologies EBV (lymphome de Burkitt), CMV, HTLV1 et 2 ; dosage des immunoglobulines ; caryotype des cellules tumorales, important pour le classement dans certaines formes (lymphome du manteau, lymphome de Burkitt) ; recherche dune surexpression de la cycline D1 (spcifique des lymphomes du manteau).
3.5.3
Imagerie
Limagerie est essentielle pour dterminer le stade du LNH. Examens systmatiques : tomodensitomtrie cervicale, thoracique, abdominale et pelvienne avec mesures des lsions tumorales cibles qui serviront de rfrence initiale pour lvaluation de la rponse au traitement. Selon les cas : radiographie thoracique ; chographie abdominopelvienne ; TEP-scanner : du fait de sa sensibilit, cet examen prsente un intrt tout particulier dans certains cas, apprcis par lquipe spcialise ; IRM : elle peut tre utilise dans certaines localisations (osseuses, pelvi-rachidiennes et du systme nerveux central en particulier).
3.5.4
Prservation de la fertilit
Selon le traitement envisag, une strilit (gnralement transitoire) peut survenir. Chez lhomme, en particulier le sujet jeune, une consultation dans une structure assurant la conservation des gamtes et tissus germinaux usage autologue doit alors tre propose avant la mise en place du traitement en vue dune cryoprservation de sperme selon le souhait du patient. Chez la femme, les techniques de conservation par conglation de tissu ovarien suivies de rimplantation sont encore exprimentales. Elles peuvent tre discutes selon le schma thrapeutique envisag.
3.5.5

Autres examens selon les cas

Endoscopies en prsence de points dappel ORL, bronchiques, digestifs ou urologiques ; Biopsie cutane en prsence de point dappel dermatologique. valuation de la fonction cardiaque (ECG, exploration de la fonction ventriculaire gauche par chographie ou scintigraphie) selon les traitements systmiques envisags (anthracyclines). valuation de la fonction respiratoire (EFR incluant gaz du sang) en cas dantcdents respiratoires.
Guide ALD 30 Lymphomes non hodgkiniens ganglionnaires de ladulte valuation griatrique (test neuropsychologique, bilan nutritionnel, valuation sociale). Examen et soins dentaires avant traitement.
Un avis spcialis en cas dinfection par le VIH, dhpatite B ou C permettra dadapter la prise en charge du patient.
4. Prise en charge thrapeutique

La prise en charge thrapeutique est dfinie en accord avec le patient sur la base de lavis rendu en runion de concertation pluridisciplinaire (RCP) et adress au mdecin traitant du patient. Les indications sont tablies en fonction notamment, de lhistologie, du stade de la maladie et de ltat gnral du patient. Elles sont discutes avec le patient et font lobjet dun accord mutuel, lensemble de ces lments tant consign dans le programme personnalis de soins (PPS) remis au patient. (cf. chapitre 6 Bonnes pratiques de prise en charge communes tous les cancers ). Le protocole de traitement prescrit doit tre conforme lencadrement rglementaire des produits quil comprend (cf. annexe 3). La participation des essais cliniques doit tre encourage dans le cadre de la loi relative aux recherches biomdicales n 2004-806 du 9 aot 2004. Un registre actualis des essais cliniques franais en cancrologie est disponible sur le site Internet de lInstitut National du Cancer. Une symptomatologie douloureuse, un tat nutritionnel prcaire, une dtresse psychologique, une prcarit sociale dfavorable une prise en 8 charge optimale doivent tre systmatiquement recherchs . Une valuation griatrique, au mieux spcialise, peut tre propose afin dorienter la dcision thrapeutique. En cas dinfection virale par le VIH, dhpatite B ou C, la prise en charge du patient doit impliquer les spcialistes concerns.
4.1

Objectifs
Conduire le traitement le plus adapt. Limiter et dpister les complications lies au traitement et minimiser les squelles thrapeutiques. Prserver la qualit de vie et proposer un soutien au patient et son entourage. Accompagner le patient dans lacquisition et le maintien des comptences dont il a besoin pour participer sa prise en charge et grer au mieux sa maladie.
Cf. chapitre 6, Bonnes pratiques de prise en charge communes tous les cancers .
4.2
La prise en charge thrapeutique est multidisciplinaire. Elle concerne notamment : mdecin gnraliste, hmatologue, interniste, oncologue mdical, oncologue radiothrapeute, chirurgien, anesthsiste-ranimateur, pathologiste, mdecin nutritionniste, radiologue, mdecin algologue, autres professionnels impliqus en fonction des localisations extraganglionnaires associes (neurologue, ORL, dermatologue, gastroentrologue), des comorbidits (hpatologue) ou de limpact potentiel des traitements (cardiologue, pneumologue, nphrologue) ; autres intervenants : infirmier, kinsithrapeute, ditticien, psychologue, assistant social. Le mdecin traitant assure la coordination des soins et la surveillance du patient en ambulatoire en lien avec lquipe spcialise. Dautres structures de soins peuvent tre impliques : service de soins de suite et radaptation (SSR), hospitalisation domicile (HAD), rseau de sant, avec des prestataires de services (nutrition, matriel mdical).
4.3
Information des malades
Elle vise aider le patient (et sa famille) acqurir et maintenir les comptences ncessaires la gestion de la maladie et de son traitement, en partenariat avec lquipe soignante. Elle comporte une information sur les stratgies thrapeutiques, leurs volutions et leurs effets indsirables. Elle commence ds lannonce du diagnostic et tient compte de ltat psychologique, du projet de vie et de lenvironnement du patient. Elle se poursuit tout au long du parcours du patient, lgard duquel accompagnement et soutien psychologique jouent un rle essentiel dans la qualit de la prise en charge. Linformation porte sur : la maladie ; les traitements disponibles et la possibilit de participer un essai thrapeutique ; les effets indsirables ventuels des traitements tant prcoces que tardifs ; les mesures hygino-dittiques lors dune corticothrapie ; la ncessit dune bonne hydratation lors de la chimiothrapie ; limportance de lobservance dun traitement ambulatoire ; la planification du suivi du patient aprs le traitement ; les possibilits de grossesse et la stratgie de prservation de la fertilit, incluant notamment laccs aux structures de conservation des gamtes et des tissus germinaux ;
Guide ALD 30 Lymphomes non hodgkiniens ganglionnaires de ladulte la possibilit de pratiquer une activit physique ou sportive ; larrt ou lamnagement dune activit professionnelle avant sa reprise ultrieure (mi-temps thrapeutique par exemple) ; les modalits daccs aux ressources et aides disponibles pour la prise en charge, avec le concours des travailleurs sociaux ; et les associations de patients pouvant soutenir les malades et leur entourage et les aider faire connatre et valoir leurs droits.
4.4
Principes de prise en charge
La prise en charge thrapeutique dpend de lagressivit clinique du LNH, elle-mme corrle lhistologie : les lymphomes agressifs dont lvolution est rapide mais qui sont accessibles un traitement curatif ; les lymphomes indolents qui voluent le plus souvent lentement mais sont difficilement curables. Ils peuvent voluer vers une forme agressive.
4.4.1
LNH agressifs
Le modle-type pour la prise en charge des LNH agressifs est celui du lymphome diffus grandes cellules B (60 % des formes agressives ; 30 40 % de lensemble des LNH). Les LNH agressifs ncessitent lintroduction dun traitement quel que soit leur stade au moment du diagnostic. Les options thrapeutiques reposent sur : la chimiothrapie ; limmunothrapie ; la radiothrapie ; la greffe de cellules souches hmatopotiques. Le traitement de rfrence repose sur une immunochimiothrapie de premire intention. Elle associe une polychimiothrapie (habituellement de 9 type CHOP ) un anticorps monoclonal anti-CD 20 (rituximab), administrs sur 6 8 cycles de 2 ou 3 semaines. Le schma dadministration peut tre adapt selon le score IPI du patient et ltat gnral de celui-ci. Lvaluation de la rponse au traitement ds les premiers cycles est indispensable. Elle permet dajuster prcocement la thrapeutique. Elle est comparative avec les examens du bilan initial (examen clinique, tomodensitomtrie et ventuellement TEP-scanner). En labsence de rponse, un protocole de deuxime ligne sera propos sans attendre la fin du schma initial.
Protocole CHOP : cyclophosphamide, adriamycine, vincristine et prednisone
Guide ALD 30 Lymphomes non hodgkiniens ganglionnaires de ladulte La prophylaxie des rechutes neuro-mninges doit tre discute en RCP chez les patients prsentant des localisations spcifiques haut risque (les sinus, le palais, les masses paravertbrales et la moelle osseuse) mais aussi chez les patients ayant un score IPI lev. Elle repose habituellement sur une injection intrathcale de mthotrexate lors des quatre premiers cycles de chimiothrapie. Un traitement de consolidation par une greffe de cellules souches hmatopotiques dans le cadre dessais cliniques doit tre discut par lquipe spcialise.
4.4.2
LNH indolents
Le modle type pour la prise en charge des LNH indolents repose sur le lymphome folliculaire (80 % des formes indolentes ; 25 30 % de lensemble des LNH). Les lymphomes indolents voluent le plus souvent sur plusieurs annes mais sont difficilement curables. Ils peuvent se transformer en une forme histologique de lymphome agressif. Les options thrapeutiques sont dcides en fonction de la masse tumorale (faible ou forte) et de ltat gnral du patient. Elles reposent sur : labstention thrapeutique ; la chimiothrapie ; limmunothrapie ; la radiothrapie. En dehors de protocoles de recherche, les patients asymptomatiques et sans critre de forte masse tumorale (20 30 % des patients) relvent dune abstention thrapeutique avec surveillance rgulire de lvolution de la maladie et de la masse tumorale. Lorsquun traitement savre ncessaire du fait dune masse tumorale importante, le traitement de rfrence repose sur une immunochimiothrapie. Le traitement de rfrence associe une polychimiothrapie (habituellement 10 de type CVP ou CHOP) un anticorps monoclonal anti-CD20 (rituximab), administr sur 6 8 cycles de 3 semaines. Le schma dadministration peut tre adapt ltat gnral du patient. Si ce traitement est impossible (contre-indication une immunothrapie par anticorps monoclonal anti-CD20 par exemple), une association de polychimiotrapie (CHOP) et dinterfron alpha peut tre propose. Pour les lymphomes folliculaires, aprs limmunochimiothrapie, un traitement de consolidation par radio-immunothrapie peut tre ralis (ibritumomab tiutexan), aprs avoir exclu une localisation mdullaire.
10
Protocole CVP : cyclophosphamide, vincristine (dose rduite), prednisone.
Guide ALD 30 Lymphomes non hodgkiniens ganglionnaires de ladulte Lvaluation de la rponse au traitement est ralise ds les premiers cycles et en fin de traitement. En labsence de rponse, un protocole de deuxime ligne sera propos. En cas de rechute, un traitement de consolidation par une greffe de cellules souches hmatopotiques doit tre discut par lquipe spcialise. Pour les formes localises, un traitement local par irradiation doit tre discut.
4.4.3
LNH T
Le traitement de rfrence est moins codifi que pour les LNH B. Il repose sur une polychimiothrapie de premire intention. Il nexiste ce jour aucune immunothrapie de rfrence chez ces patients.
4.5
4.5.1
Modalits et surveillance des traitements

Chimiothrapie
Abord veineux
La mise en place dune chambre implantable est indispensable lorsquune chimiothrapie par voie intraveineuse est envisage, mais elle ne doit pas faire retarder le dbut du traitement si celui-ci est urgent. Dans ce cas, elle peut tre mise en place dans un deuxime temps. La pose dune chambre implantable constitue un confort pour le patient. Elle ne ncessite pas de soins spcifiques en dehors des cures de chimiothrapie au cours desquelles des mesures particulires, notamment dentretien, sont ncessaires. Bilan avant chimiothrapie
Avant chaque cure de chimiothrapie, le bilan standard doit comprendre : examen clinique : poids, tat gnral, valuation de la tolrance des cures prcdentes de chimiothrapie ou en cours, examen de labord veineux, mesure de la pression artrielle, de la temprature et examen cutan ; hmogramme, fonction rnale, fonction hpatique. Dautres examens peuvent tre ncessaires en fonction des produits prescrits. En fonction des rsultats de ce bilan, la cure de chimiothrapie peut ventuellement tre reporte. Une prescription prophylactique de facteurs de croissance hmatopotiques (G-CSF et/ou agents stimulants de lrythropose) doit tre envisage en
Guide ALD 30 Lymphomes non hodgkiniens ganglionnaires de ladulte fonction de la chimiothrapie et des facteurs de risque du patient (notamment ge > 65 ans, stade avanc de la maladie, survenue antrieure dun ou plusieurs pisodes de neutropnies fbriles, statut nutritionnel altr, cytopnie lie un envahissement tumoral mdullaire, traitement(s) antrieur(s) extensif(s) dont irradiation large). Le risque de cytopnie profonde et de neutropnie fbrile est maximal aprs le premier cycle de chimiothrapie, lorsque la masse tumorale est la plus leve. Les modalits de traitement, les conditions dutilisation et les effets indsirables sont dcrits dans les rsums des caractristiques des produits.
11
4.5.2
Immunothrapie par anticorps monoclonaux
Les anticorps monoclonaux se prsentent sous forme injectable et ncessitent une surveillance hospitalire lors de leur administration. Les modalits de traitement, les conditions dutilisation et les effets indsirables sont dcrits dans les rsums des caractristiques des produits.
11
Les recommandations concernant lutilisation des facteurs de croissance en cancrologie manant de trois socits savantes ont t actualises en 2005 (National Comprehensive Cancer Network, NCCN9) et en 2006 (European Organisation for Research and Treatment of Cancer, EORTC10, et American Society of Clinical Oncology Practice, ASCO). EORTC guidelines for the use of granulocyte-colony stimulating factor to reduce the incidence of chemotherapy-induced febrile neutropenia in adult patients with lymphomas and solid tumours. 2006; 42:24332453. ASCO: Smith Thomas J. and al. 2006 Update of Recommendations for the Use of White Blood Cell Growth Factors: An Evidence- Based Clinical Practice Guideline. ASCO 2006; 24, number 19.
HAS/Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades/ INCa/Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant
Septembre 2009
- 21 -
5. Suivi
5.1

Objectifs
Dceler les rcidives locales ou distance. Rechercher et prendre en charge les complications tardives et les squelles lies aux traitements. Organiser les soins de support ncessaires 12. Faciliter la rinsertion socioprofessionnelle pour les patients en activit.
5.2
Le rle du mdecin traitant est essentiel, en coordination avec les autres intervenants : mdecin gnraliste, hmatologue, interniste, oncologue mdical, oncologue radiothrapeute, radiologue, chirurgien, cardiologue, mdecin du travail et autres spcialistes impliqus en fonction des localisations extra-ganglionnaires associes (neurologue, ORL, dermatologue, gastro-entrologue) ou comorbidits (hpatologue) ; autres intervenants : infirmier, kinsithrapeute, ditticien, psychologue, assistant social. Le suivi ncessite un lien troit entre le mdecin gnraliste et le praticien ayant assur le traitement.
5.3
5.3.1
Surveillance
Informations gnrales
En labsence de donnes actuellement disponibles sur le schma de surveillance optimal dun LNH, le groupe de travail propose, titre dexemple, le protocole de surveillance ci-dessous. Le patient doit tre inform des signes cliniques faisant suspecter une volution de la maladie et devant lamener consulter (augmentation de la masse ganglionnaire, signes gnraux et signes compressifs). La rcidive peut tre ganglionnaire ou extra-ganglionnaire, quel que soit le site initialement atteint. Une attention particulire est porte sur : lvolution de la maladie et les ventuelles rcidives ; le risque dhmopathie secondaire la chimiothrapie (mylodysplasie et leucmie aigu) ;
12
Cf. chapitre 6, Bonnes pratiques de prise en charge communes tous les cancers .
Guide ALD 30 Lymphomes non hodgkiniens ganglionnaires de ladulte le risque dhypothyrodie iatrogne (irradiation de la loge thyrodienne) ; le risque de toxicit cardiaque (li un traitement par anthracyclines ou une irradiation mdiastinale) ; le risque de leuco-encphalopathie retarde aprs rituximab.
Tout lment clinique inhabituel et persistant doit faire voquer et rechercher une rechute. Un temps est rserv un change sur la qualit de vie du patient.
5.3.2
Rythme
Tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant les 3 annes suivantes, puis 1 fois par an.
5.3.3
Examens complmentaires
Tomodensitomtrie thoraco-abdomino-pelvienne avec injection de produit de contraste : cet examen, recommand pour la dtection de rcidives, est habituellement ralis 6 mois puis 1 an. Sa frquence est adapter en fonction du stade et des facteurs de risque en tenant compte du risque dirradiation cumule, notamment chez les patients les plus jeunes. Radiographie thoracique et chographie abdominopelvienne : selon les circonstances, elles peuvent tre proposes comme alternatives. Hmogramme, valuation des fonctions rnale et hpatique (transaminases, PAL, bilirubine directe et indirecte, gamma GT), gnralement raliss au mme rythme que la surveillance clinique. TSH la recherche dune hypothyrodie iatrogne en cas dirradiation cervicale. valuation de la fonction cardiaque (par chographie ou scintigraphie) chez les patients traits par anthracyclines ou ayant reu une irradiation mdiastinale.
Dautres examens peuvent tre prescrits en prsence de signes dappel ou selon les traitements reus.
6. Bonnes pratiques de prise en charge communes tous les cancers

6.1 Dispositif dannonce et pluridisciplinarit
Lannonce dun cancer sinscrit dans le cadre du dispositif dannonce dfini dans la circulaire DHOS/SDO/2005/101 du 22 fvrier 2005 relative lorganisation des soins en cancrologie et explicit dans les recommandations nationales pour la mise en uvre du dispositif dannonce du cancer dans les tablissements de sant (INCa et Ligue nationale contre le cancer). Ce dispositif vise offrir au patient dans cette situation difficile les meilleures conditions dinformation, dcoute et daccompagnement. Ce dispositif associe quatre temps : mdical, sous forme dune ou plusieurs consultations, comprenant lannonce du diagnostic et de la proposition de stratgie thrapeutique dfinie lors de la runion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Cette proposition de traitement sera explique et propose au patient, puis lui sera remise sous forme dun programme personnalis de soins (PPS) ; soignant qui vise, entre autres, soutenir le patient, linformer, reprer ses besoins, lorienter vers des associations de patients ; daccs aux soins de support pour assurer la meilleure qualit de vie possible ; darticulation avec le mdecin traitant et la mdecine de ville. Lenjeu, travers la mise en place de ce dispositif, est de russir un accompagnement appropri du patient et de ses proches afin de les aider mieux assumer lentre dans la maladie. Lenjeu pour les professionnels est de parvenir un travail de liaison et de coordination entre eux. La mise en place de cette coordination doit tre trs prcoce, en particulier pour lannonce du diagnostic et lors de la demande dexonration du ticket modrateur faite par le mdecin traitant. En cas durgence, une procdure drogatoire peut tre mise en place. Le patient, qui est au centre du dispositif, doit tre inform des articulations entre les professionnels et identifier clairement son interlocuteur principal en secteur hospitalier ou au domicile.
6.2
Prise en charge de la douleur
La recherche d'une symptomatologie douloureuse doit tre systmatique chez tout patient atteint d'un cancer. Lvaluation de la douleur doit permettre de dterminer : son caractre aigu ou chronique ;
Guide ALD 30 Lymphomes non hodgkiniens ganglionnaires de ladulte ses mcanismes d'action (douleur par excs de nociception, douleur neuropathique ou douleur mixte) ; son tiologie : douleur due la tumeur cancreuse elle-mme, aux thrapeutiques du cancer (douleur aigu ou squellaire, douleur postchirurgicale, douleur postradique, postchimiothrapique), sans lien de causalit directe avec le cancer ou ses traitements ; son retentissement sur la qualit de vie (anxit, dpression, troubles du sommeil).
Le traitement doit tre adapt aux mcanismes daction, au contexte et au terrain. Les douleurs par excs de nociception rpondent aux antalgiques. chelle antalgique OMS : Palier 1 : paractamol, AINS Palier 2 : opiodes faibles Palier 3 : opiodes forts Le traitement ncessite parfois des co-antalgiques : corticodes, topiques locaux (anesthsiques, cicatrisants, AINS), antispasmodiques, bisphosphonates. La constipation lie aux opiodes justifie demble le respect des rgles hygino-dittiques habituelles en prvention dune constipation (bonne hydratation, rgime riche en fibres, activit physique ou sinon mobilisation du patient). En cas de constipation avre, les laxatifs peuvent tre parfois ncessaires. Les douleurs neuropathiques ncessitent un traitement spcifique de la classe des antipileptiques (gabapentine ou prgabaline) ou antidpresseur (imipramine, amitryptiline) ou des topiques locaux. Pour les douleurs mixtes, on privilgie en premire intention les molcules double action (tramadol, oxycodone). Les techniques non mdicamenteuses (kinsithrapie) peuvent tre indiques et la douleur des soins doit tre prvenue. Le patient est orient vers un mdecin algologue si les symptmes douloureux ne sont pas rapidement contrls ou ncessitent une prise en charge particulire (par exemple neurostimulation lectrique transcutane). La prescription initiale dun traitement opiode peut se faire lhpital ou en ville. Le mdecin rvalue la douleur au plus tard une semaine aprs la prescription pour ajuster, si ncessaire, le traitement.
6.3
Soins de support
Tous les patients atteints de cancer doivent, quel que soit leur lieu de prise en charge y compris au domicile, avoir accs des soins de support. Ces soins sont dfinis en oncologie comme lensemble des soins et soutiens ncessaires aux personnes malades tout au long de la maladie conjointement aux traitements onco-hmatologiques spcifiques, lorsquil y en a . Ils visent assurer la meilleure qualit de vie possible aux patients sur les plans physique, psychologique et social en prenant en compte la diversit de leurs besoins et ceux de leurs proches. La prise en charge des symptmes et leur rvaluation chaque consultation sont systmatiques. Lvaluation des besoins est ralise ds lannonce de la maladie et implique tous les soignants, incluant si besoin le recours des experts (quipes douleur, psycho-oncologie, nutrition, soins palliatifs, service social, rducation et radaptation fonctionnelle, socio-esthtique). La prvention ou le traitement des troubles de la nutrition relve dune prise en charge spcifique. La dnutrition doit tre prvenue par une surveillance rgulire et la prescription daliments dittiques hyperprotidiques et hypercaloriques par voie orale ou entrale si besoin. Lvaluation et la prise en charge de la fatigue sont systmatiques et doivent, entre autres causes, comprendre la recherche dun tat dpressif sous-jacent. Le patient et ses proches doivent pouvoir bnficier dun soutien psychologique tout moment. Lvaluation systmatique du contexte social et professionnel est ralise et trace dans le dossier du patient. Le patient et ses proches doivent pouvoir faire appel au service social. Une vigilance particulire est recommande dans certaines situations risque telles que le sujet g ou certains moments cls (annonce de la rmission, de la rcidive).
6.4
Soins palliatifs
Les soins palliatifs visent amliorer la qualit de vie des malades et non obtenir la gurison de la maladie. Ils se justifient quel que soit le stade d'volution de la maladie, y compris en dehors des situations de fin de vie. Les soins palliatifs sont des soins actifs dlivrs dans une approche globale de la personne atteinte d'une maladie grave, volutive ou terminale. Lobjectif des soins palliatifs est de soulager les douleurs physiques et les autres symptmes, mais aussi de prendre en compte la souffrance psychologique, sociale et spirituelle. Les soins palliatifs et l'accompagnement sont pluridisciplinaires. Mdecins, infirmiers, psychologues, kinsithrapeutes, assistants socio-ducatifs, sont notamment amens intervenir et leur coordination est indispensable. Ils s'adressent au malade en tant que personne, sa famille et ses proches, domicile ou en institution. La formation et le soutien des soignants et des bnvoles font partie de cette dmarche. Les soins palliatifs peuvent tre dispenss : dans les mmes filires de soins que celles qui ont accueilli le patient dans son parcours de soins ; en institution spcialise (units de soins palliatifs (USP) ou en lits identifis hors USP) ; domicile. Pour les patients souhaitant recevoir ces soins domicile, le mdecin traitant peut sappuyer sur diffrentes structures : rseaux de soins palliatifs et/ou quipe d'appui pour le maintien domicile des patients en soins palliatifs ; HAD (hospitalisation domicile) ou SSIAD (services de soins infirmiers domicile). L'accompagnement d'un patient en fin de vie se fait dans le respect de la loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et de la fin de vie.
Annexe 1. Liste des participants

Ont particip llaboration de ce guide : Pour lInstitut national du cancer : Valrie MAZEAU-WOYNAR, mdecin, responsable du dpartement des recommandations pour les professionnels de sant Marie de MONTBEL, mdecin, dpartement des recommandations pour les professionnels de sant Laetitia VERDONI, mdecin, dpartement des recommandations pour les professionnels de sant Sophie ROUSMANS, mthodologiste, dpartement des recommandations pour les professionnels de sant Pour la Haute Autorit de Sant : Julien CARRICABURU, mdecin, Service Maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades, Saint-Denis La Plaine Andr MORIN, mdecin, Service Maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades, Saint-Denis La Plaine Pour les groupes de travail : - Anne-Marie BROSSARD, rseau des malades et des proches, Ligue nationale contre le cancer, Strasbourg - Frdric BAUDUER, hmatologue et hmobiologiste, Bayonne - ric DECONINCK, Socit franaise dhmatologie, Besanon - Sbastien DUCOURANT, mdecin-conseil, RSI, Lille - Benot DUPAS, Socit franaise de radiologie, Nantes - Patrick GARS, France Lymphome Espoir, Saint-Sulpice-de-Royan - Sylvie GILLIER-POIRIER, Socit franaise de documentation et de recherche en mdecine gnrale, Saint-Sbastien-sur-Loire - Thierry MAZARS, Collge national des gnralistes enseignants, Villeneuve-la-Garenne - Thierry MOLINA, Socit franaise de pathologie, Paris - Stphanie SCHRAMM, mdecin-conseil, CNAMTS, Paris
Dans le cadre de la relecture nationale : Nicolas ALBIN, oncologue mdical, Rouen Jacques-Olivier BAY, Socit franaise du cancer, Clermont-Ferrand Jean-Marie BONEL, Rseau des malades et des proches, Ligue nationale contre le cancer, Argenteuil Kamal BOUABDALLAH, hmatologue, Pessac Nicole BROUSSE, pathologiste, Paris Denis CELERIER, oncologue radiothrapeute, Bayonne Bachra CHOUFI, hmatologue, Boulogne-sur-Mer Peggy CUILLIERE-DARTIGUES, Socit franaise de pathologie, Paris Corinne DAGADA, oncologue mdical, Pau Sten DE WITTE, interniste, hmatologue, Mont-de-Marsan Grard DINE, hmatologue, Troyes Patrick DUFOUR, oncologue mdical, Strasbourg Franoise DURRIEU, biologiste, Bordeaux Marjan ERTAULT, hmatologue, Lens Olivier FITOUSSI, oncologue mdical, Bordeaux Thodore GIRINSKY, Socit franaise de radiothrapie oncologique, Villejuif Christophe HENNEQUIN, Socit franaise de radiothrapie oncologique, Paris Dominique JAUBERT, Socit franaise de cancrologie prive, Bordeaux ric de KERVILER, Socit franaise de radiologie, Paris Bertrice LOULIERE, pharmacien, Bordeaux Frdric MALOISEL, hmatologue, Strasbourg Philippe MOREAUD, mdecin gnraliste, Pessac Camille POUATY, hmatologue, Dieppe Pierre RICHAUD, oncologue radiothrapeute, Bordeaux Philippe SOLAL-CELIGNY, onco-hmatologue, Le Mans Pierre SOUBEYRAN, oncologue mdical, Bordeaux Philippe VERMEULEN, hmato-oncologue, Maubeuge Jean-Pierre VILQUE, hmatologue interniste, Caen
Annexe 2. Classifications
Classification internationale 2008 de lOMS des lymphomes
Lymphomes B Tumeurs dveloppes partir des prcurseurs lymphodes B Leucmie/Lymphome Lymphoblastique avec ou sans anomalie gntique Tumeurs dveloppes partir des cellules B matures Leucmie lymphode chronique/lymphome lymphocytique Leucmie prolymphocytaire Lymphome splnique de la zone marginale Lymphomes/Leucmies splniques inclassables (lymphomes splniques diffus de a la pulpe rouge petits lymphocytes) Leucmie tricholeucocytes Lymphome lymphoplasmocytaire (et mal. de Waldenstrm) Mylome Maladie des chanes lourdes ( , , ) Plasmocytome solitaire osseux Plasmocytome extraosseux Lymphome extraganglionnaire de la zone marginale du tissu lymphode associ aux muqueuses (MALT) Lymphome ganglionnaire de la zone marginale (variante : forme de lenfant) Lymphome folliculaire (et ses variantes : lymphome folliculaire pdiatrique, lymphome Lymphomes T Tumeurs dveloppes partir des prcurseurs lymphodes T Leucmie/Lymphome Lymphoblastique Tumeurs dveloppes partir des cellules T et NK matures Avec prsentation le plus souvent leucmique Leucmie prolymphocytaire Leucmie/Lymphome agressive NK (EBV+) Leucmie/Lymphome de ladulte HTLV+ Leucmie grands lymphocytes granuleux Lymphoprolifration chronique cellules NK Avec prsentation le plus souvent ganglionnaire Lymphome T priphrique sans autre spcification Lymphome T angio-immunoblastique Lymphome anaplasique grandes cellules a ALK+ Lymphome anaplasique grandes cellules a ALK Avec prsentation le plus souvent extraganglionnaire Lymphome T/NK extraganglionnaire de type nasal
a

Lymphomes B primitif intestinal, autres lymphomes folliculaires extraganglionnaires, lymphomes folliculaires in situ) Lymphome T intestinal associ une entropathie Lymphome centrofolliculaire primitivement a cutan Lymphome du manteau Lymphome B diffus grandes cellules sans autre spcification (variantes : centroblastique, immunoblastique, anaplasique) Lymphome B riche en cellules T/histiocytes Lymphome B mdiastinal (thymique) Lymphome grandes cellules primitivement a cutan (type des membres) Lymphome grandes cellules du systme a nerveux central
a
Lymphomes T
Lymphome hpatosplnique Lymphoprolifration systmique EBV+ de a lenfant
Lymphome dallure hydroa vacciniforme
Avec prsentation cutane Mycosis fungode Syndrome de Szary
Lymphome T sous-cutan de type paniculite Lymphoprolifration primitive cutane CD30+ (lymphome anaplasique grandes cellules et papulose lymphomatode) Lymphome primitif cutan gamma/delta Lymphome primitif cutan agressif a pidermotrope CD8+ Lymphome primitif cutan cellules a petites/moyennes CD4+
a
Lymphome intravasculaire Lymphome grandes cellules associ une a inflammation chronique Granulomatose lymphomatode Lymphome grandes cellules EBV+ du sujet a g Lymphome grandes cellules ALK+ Lymphome plasmoblastique Lymphome primitif des sreuses Lymphome HHV8+ associ la maladie de
a

Lymphomes B Castleman multicentrique Lymphome de Burkitt Lymphome B inclassable de morphologie intermdiaire entre B diffus grandes cellules a et lymphome de Burkitt Lymphome de morphologie intermdiaire entre B diffus grandes cellules et lymphome a de Hodgkin classique Syndrome lymphoprolifratif posttransplantation Hyperplasie plasmocytaire Prolifration de type mononuclose infectieuse Lymphoprolifration polymorphe EBV+ Prolifration monomorphe EBV+ ou EBV Prolifration monomorphe posttransplantation Syndrome lymphoprolifratif posttransplantation Lymphomes T
Nouvelles entits ; en italique les entits provisoires.
Guide ALD 30 Lymphomes non hodgkiniens ganglionnaires de ladulte Index pronostique international des lymphomes diffus grandes cellules (IPI) Il est tabli partir de 5 facteurs : l'ge (suprieur 60 ans) ; le stade clinique dAnn Arbor (III ou IV) ; le score de performance (gal ou suprieur 2) ; le taux de LDH (lev) ; latteinte dau moins 2 organes. Quatre groupes IPI sont dfinis : faible risque (0 facteur) ; faible risque intermdiaire (1 facteur) ; haut risque intermdiaire (2 facteurs) ; haut risque (3 facteurs ou plus).
Score de performance (PS) de lOMS 0 1 2 3 4 Activit physique intacte - Efforts possibles sans limitation Rduction des efforts - Autonomie complte Personne encore autonome - Se fatigue facilement - Ncessit de se reposer plus de 6 heures par jour Personne dpendante Lever possible mais ne fait pas sa toilette seule Dpendance totale - tat quasi grabataire
Index pronostique international des lymphomes folliculaires (FLIPI) Il est tabli partir de 5 facteurs : lge (moins de 60 ans/plus de 60 ans) ; le taux de LDH (normal/lev) ; le taux d'hmoglobine (> 12/< 12 g/dl) ; le stade dAnn Arbor (I-II/III-IV); le nombre daires ganglionnaires atteintes (4 ou moins/plus de 4). Pour calculer le FLIPI, on additionne le nombre de facteurs dfavorables. Le FLIPI peut donc varier de 0 5.
Annexe 3. Prescription Encadrement rglementaire

Le protocole de traitement prescrit doit tre conforme lencadrement rglementaire des produits quil comprend. Les molcules sont prescrites conformment leur Autorisation de mise sur le march (AMM) ou dans le cadre dun essai clinique. Pour des situations plus rares, en attente dune AMM dans lindication concerne, la prescription peut se rfrer une autorisation temporaire, que ce soit dans le cadre dune Autorisation temporaire dutilisation (ATU) pour les molcules non commercialises, ou dun Protocole thrapeutique temporaire (PTT) pour celles bnficiant dune AMM par ailleurs. Enfin, dfaut et par exception, pour les situations non prvues par la rglementation, le prescripteur porte au dossier mdical largumentation qui la conduit sa prescription, en faisant rfrence aux travaux des socits savantes ou aux publications des revues internationales comit de lecture. Rfrentiels de bon usage (RBU) Les rfrentiels de bon usage (RBU) dfinissent pour les molcules rembourses en sus des prestations dhospitalisation les indications thrapeutiques relevant de leur AMM ou de Ppotocoles thrapeutiques temporaires (PTT) qui sont des situations de prescription hors AMM temporairement acceptables. Ces PTT concernent des molcules bnficiant dj dune autorisation de mise sur le march dans une indication autre que celle ici concerne, en attente de leur extension dindication. Les PTT sont prvus par le dcret n 2005-1023 du 24 aot 2005, modifi par le dcret n 2008-1121 du 31 octobre 2008, relatif au contrat de bon usage des mdicaments et des produits et prestations mentionns larticle L. 162-22-7 du code de la scurit sociale. Les rfrentiels de bon usage et protocoles thrapeutiques temporaires en cancrologie sont disponibles sur le site de lInstitut national du cancer : http://www.e-cancer.fr et sur celui de lAfssaps : http://afssaps.fr. Autorisation Temporaire dUtilisation (ATU) L'Afssaps dlivre titre exceptionnel, conformment l'article L. 5121-12 du code de la sant publique, des autorisations temporaires d'utilisation (ATU) pour des spcialits pharmaceutiques ne bnficiant pas d'autorisation de mise sur le march (AMM) en France. Les ATU sont disponibles sur le site de lAfssaps http://afssaps.fr.
Annexe 4. Rfrences
Barosi G, Carella A, Lazzarino M, Marchetti M, Martelli M, Rambaldi A et al. Management of nodal indolent (non marginal-zone) non-Hodgkin's lymphomas: practice guidelines from the Italian Society of Hematology, Italian Society of Experimental Hematology and Italian Group for Bone Marrow Transplantation. Haematologica 2005;90(9):1236-57. Barosi G, Carella A, Lazzarino M, Marchetti M, Martelli M, Rambaldi A et al. Management of nodal diffuse large B-cell lymphomas: practice guidelines from the Italian Society of Hematology, the Italian Society of Experimental Hematology and the Italian Group for Bone Marrow Transplantation. Haematologica 2006;91(1):96-103. Circulaire NDHOS/SDO/2005/101 du 22 fvrier 2005 relative l'organisation des soins en cancrologie. [online]. 2005. Disponible: URL: http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers /cancer/circ101.pdf. Delsol G. Classification OMS 2008 des lymphomes. Annales De Pathologie 2010;28(1S):20-4. Groupe Franais de Cytogntique Hmatologique (GFCH). Recommandations pour la prise en charge cytogntique des lymphomes malins non hodgkiniens de l'adulte tablies par le Groupe Francais de Cytogntique Hmatologique (GFCH). Pathologie Biologie 2004;52(5):260-2. Hiddemann W, Dreyling M, Stahel RA, ESMO Guidelines TF. Minimum Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up of newly diagnosed follicular lymphoma. Annals of Oncology 2005;16(Suppl 1):i56-i57. Institut National du Cancer (INCa), Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant (Afssaps), Haute Autorit de Sant (HAS). Rfrentiel de bon usage de la liste hors GHS - Cancers hmatologiques de l'adulte. 2008. Institut National du Cancer (INCa), Ligue Nationale contre le Cancer. Recommandations nationales pour la mise en uvre du dispositif d'annonce du cancer dans les tablissements de sant [online]. 2005. Disponible: URL: http://www.ecancer.fr/component/docman/doc_do wnload/1341recommandationsnationalesdanov05 pdf. Institut National du Cancer (INCa). Les tumorothques hospitalires Recommandations l'usage des cliniciens et des chercheurs [online]. 2006. Disponible: URL: https://www.ecancer.fr/component/docman/doc_do wnload/4824-les-tumorothequeshospitalileres. Institut National du Cancer (INCa). Lymphomes de l'adulte : indications de la radiothrapie [online]. 2008. Disponible: URL: https://www.ecancer.fr/soins/recommandations/can cers-hematologiques.
Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Isaacson PG. Classification of lymphoid neoplasms: the microscope as a tool for disease discovery. Blood 2008;112(12):4384-99. Jost LM, Stahel RA, ESMO Guidelines TF. ESMO Minimum Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up of relapsed large cell non-Hodgkin's lymphoma. Annals of Oncology 2005;16(Suppl 1):i60-i61. National Health and Medical Research Council (NHMRC). Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Lymphoma [online]. Disponible: URL: http://www.nhmrc.gov.au/_files_nhmr c/file/publications/synopses/cp107/cp 107.pdf. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Improving Outcomes in Haematological Cancers [online]. 2003. Disponible: URL: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/ NICE_HAEMATOLOGICAL_CSG.pdf.
Plan Cancer : 2003-2007 - Mission Interministrielle pour la Lutte contre le Cancer [online]. 2003. Disponible: URL: http://www.e-cancer.fr/ component/docman/doc_download/2 659-3brochureplancancerpdf. Socit Franaise d'Hmatologie (SFH). Rfrentiels SFH 2006. 2006. Swerdlow SH, International Agency for Research on Cancer (IARC). WHO, ed. WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues (World Health Organization classification of tumours). 4th ed. 2008.
Notes
Notes
Toutes les publications de la HAS et de lINCa sont tlchargeables sur www.has-sante.fr et www.e-cancer.fr
Rf. : GUIALDLNHMD10

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GUIDE - AFFECTION LONGUE DURE

Lymphomes non hodgkiniens ganglionnaires de ladulte

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La mise en uvre de parcours de soins de qualit pour lensemble des ALD

La mise en uvre du Plan cancer 2009-2013

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Guide ALD 30 Lymphomes non hodgkiniens ganglionnaires de ladulte

Mise jour des guides et listes ALD

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Liste des abrviations

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LNH agressifs Histologie la plus frquente Lymphome diffus grandes cellules B

Immunochimiothrapie en premire intention Traitement Initiation ds le diagnostic

Possibilit de gurison complte (> 50 % des patients)

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Diagnostic et bilan initial

Interrogatoire et examen clinique

Autres examens selon les cas

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4. Prise en charge thrapeutique

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Information des malades

Principes de prise en charge

Protocole CHOP : cyclophosphamide, adriamycine, vincristine et prednisone

Protocole CVP : cyclophosphamide, vincristine (dose rduite), prednisone.

Modalits et surveillance des traitements

Immunothrapie par anticorps monoclonaux

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Guide ALD 30 Lymphomes non hodgkiniens ganglionnaires de ladulte

6. Bonnes pratiques de prise en charge communes tous les cancers

Prise en charge de la douleur

Guide ALD 30 Lymphomes non hodgkiniens ganglionnaires de ladulte

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Annexe 1. Liste des participants

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