Hémato 2011.06 LLC

GUIDE AFFECTION DE LONGUE DURE
Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hmatopotique
Leucmie lymphode chronique

Juin 2011
Ce document a t valid par le Collge de la Haute Autorit de Sant en mai 2011. Haute Autorit de Sant juin 2011
Guide ALD n 30 Leucmie lymphode chronique
Sommaire
Liste des abrviations ..................................................................... 4 Objectifs et mthode ....................................................................... 5 Points cls ...................................................................................... 6 1. 2. 3. 4. 5. Introduction ............................................................................. 8 Diagnostic et bilan initial ......................................................... 9 Prise en charge thrapeutique ............................................... 14 Suivi ...................................................................................... 22 Formes particulires .............................................................. 26
6. Bonnes pratiques communes de prise en charge de tous les cancers ......................................................................................... 27 Annexe 1. Liste des participants ................................................... 31 Annexe 2. Score du Royal Marsden Hospital (RMH) ou score de Matutes ......................................................................................... 35 Annexe 3. Critres dvolutivit ou de progression de la LLC ....... 36 Annexe 4. Bilan pr-thrapeutique ................................................ 37 Annexe 5. Prescription encadrement rglementaire ................... 38 Annexe 6. Prise en charge de la douleur ....................................... 39 Rfrences.................................................................................... 40
Mise jour des guides et listes ALD

Les guides mdecin labors par la Haute Autorit de Sant (HAS) et lInstitut National du Cancer (INCa) sont rviss tous les 3 ans. Dans lintervalle, la liste des actes et prestations (LAP) est actualise au minimum une fois par an et disponible sur le site internet de la HAS (www.has-sante.fr) et celui de lINCa (www.e-cancer.fr).
HAS / Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades / INCa / Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant / Juin 2011 -3-
Liste des abrviations

AFSSAPS AHAI AINS ALD AMM ATU CMV ETP FISH HAD HAS HSV/VZV INCa IRM LAP LDH LLC OMS PPS PTT RCP RMH SSR TDM TEP Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant Anmie hmolytique auto-immune Anti-inflammatoires non strodiens Affection de longue dure Autorisation de mise sur le march Autorisation temporaire dutilisation Cytomgalovirus ducation thrapeutique du patient Fluorescent in situ hybridization Hospitalisation domicile Haute Autorit de Sant Herpes simplex virus/varicella-zoster virus Institut National du Cancer Imagerie par rsonance magntique Liste des actes et prestations Lactate dshydrognase Leucmie lymphode chronique Organisation mondiale de la sant Programme personnalis de soins Protocole thrapeutique temporaire Runion de concertation pluridisciplinaire Royal Marsden Hospital Soins de suite et de radaptation Tomodensitomtrie (ou scanner) Tomographie par mission de positons
Objectifs et mthode
Lobjectif de ce guide est dexpliciter la prise en charge optimale et le parcours de soins des patients adultes admis en ALD pour une leucmie lymphode chronique. Ce guide est destin au mdecin traitant (loi n 20 04-810 du 13 aot 2004 relative lassurance maladie). Son contenu a t discut et valid par un groupe de travail pluridisciplinaire, avec lappui dun groupe de lecture. Il repose sur les recommandations pour la pratique clinique ou les confrences de consensus disponibles datant de moins de 5 ans, secondairement compltes par des avis dexperts lorsque les donnes sont manquantes. Les propositions thrapeutiques dans le cadre de lAMM et les protocoles thrapeutiques temporaires (PTT) ont fait lobjet dune relecture par lAfssaps. Un guide ne peut cependant pas envisager tous les cas spcifiques, toutes les comorbidits, les protocoles de soins hospitaliers, etc. Il ne revendique pas lexhaustivit des conduites de prise en charge possibles, ni ne se substitue la responsabilit individuelle du mdecin vis--vis de son patient.
Points cls
1. La leucmie lymphode chronique (LLC) est la plus frquente des leucmies de ladulte en France. Elle touche plus souvent les personnes ges (ge moyen au diagnostic : 70 ans), avec une prdominance masculine (2/3 des cas). Lesprance de vie de ces patients est variable, mais pour la plupart des malades, elle est peu modifie par la maladie. La LLC est le plus souvent dcouverte de faon fortuite, en labsence de tout symptme clinique, partir du rsultat dune analyse sanguine. Elle est parfois suspecte devant des adnopathies superficielles, une splnomgalie, beaucoup plus rarement devant une complication infectieuse ou auto-immune. Toute hyperlymphocytose isole, persistant depuis plus de 3 mois, chez un sujet adulte, doit faire voquer le diagnostic de LLC et ncessite un avis hmatologique. La confirmation du diagnostic de LLC est biologique et ne ncessite quun prlvement sanguin (hmogramme et immunophnotypage des lymphocytes) : la prsence dune lymphocytose B > 5 000/mm3 et de marqueurs de surface caractristiques est ncessaire et suffisante pour poser le diagnostic. La ralisation dun mylogramme, dune biopsie ostomdullaire et/ou dune biopsie ganglionnaire est inutile lors du diagnostic initial. Les examens ncessaires pour le choix des traitements (imagerie, biologie) sont raliss au moment o se pose lindication du traitement et non systmatiquement au diagnostic. Les indications thrapeutiques sont dfinies en fonction du stade de la classification de Binet, de la prsence de symptmes et de lvolutivit de la maladie. La majorit des patients relve dune simple surveillance clinique et biologique, afin de dtecter une ventuelle progression de la maladie. Lorsquun traitement est indiqu, il repose sur la chimiothrapie et/ou des anticorps monoclonaux. Il entrane une rponse plus ou moins durable chez la plupart des patients, mais ne permet pas dobtenir une gurison. Lallogreffe de cellules souches
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hmatopotiques nest indique que chez une minorit de patients rpondant des critres bien dfinis. 8. Les complications de la LLC sont de trois types : Infectieuses, notamment bactriennes favorises par lhypogammaglobulinmie et la neutropnie, ou plus rarement opportunistes en particulier pulmonaires (chez les patients recevant un traitement fortement immunosuppresseur, notamment alemtuzumab ou fludarabine), avec un risque persistant 1 2 ans aprs la fin du traitement. Auto-immunes, en thrombocytopnie. particulier anmie hmolytique et
9.
Transformation tumorale en lymphome de haut grade de malignit (syndrome de Richter).
Le suivi de la LLC est continu tout au long de la vie et repose sur lexamen clinique et les examens biologiques. La place de limagerie y est limite.
10. Dune manire gnrale, le diagnostic et les dcisions de mise en route du traitement ne relvent pas de lurgence dans la LLC. En revanche, certaines complications, en particulier infectieuses ou plus rarement auto-immunes, exigent des orientations diagnostiques rapides et une prise en charge immdiate.
1. Introduction
pidmiologie En France, prs de 3 300 cas incidents de leucmie lymphode chronique (LLC) sont estims en 20101, soit moins de 1 % de lensemble des cancers, dont 2/3 chez les sujets masculins. Elle est nanmoins la plus frquente des leucmies de ladulte dans les pays occidentaux et reprsente environ 30 % de toutes les leucmies. Lge moyen, au moment du diagnostic, est de 70 ans chez les hommes et de 72 ans chez les femmes. La LLC est trs rare avant 40 ans. Son pronostic est htrogne : la plupart des malades ont un pronostic vital peu modifi par la maladie. La survie relative 5 ans2, tous stades confondus, est suprieure 80 %. Un peu plus de 1 000 dcs annuels sont imputables la LLC. Facteurs de risque Il nexiste pas de facteur de risque formellement identifi qui favoriserait le dveloppement dune LLC, notamment dorigine professionnelle. Il existe de rares formes familiales qui ne justifient pas de consultation doncogntique. Dfinition et histoire naturelle La LLC est une hmopathie lymphode chronique dfinie par laccumulation dans le sang, la moelle osseuse et les organes lymphodes secondaires (ganglions lymphatiques et rate), de petits lymphocytes B monoclonaux, de morphologie mature mais dimmunophnotype caractristique. La LLC peut se transformer, dans 3 10 % des cas, en lymphome de haut grade de malignit : cest le syndrome de Richter. Mais dans la majorit des cas, elle a une volution chronique et un nombre important de patients ne seront pas traits, bnficiant alors dune simple surveillance.
Projection de lincidence et de la mortalit par cancer en France en 2010 http://www.invs.sante.fr/applications/cancers/projections2010/rapport_projections_nationales_cancer _2010.pdf 2 Survie des patients atteints de cancer en France : tat des lieux http://www.e-cancer.fr/les-soins/4211-survie-des-patients-atteints-de-cancers-en-france-lincadresse-un-etat-des-lieux
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2. Diagnostic et bilan initial

2.1 Circonstances de dcouverte
Le plus souvent, la LLC est dcouverte de faon fortuite par le mdecin traitant, en labsence de tout symptme, lors dun hmogramme montrant une hyperlymphocytose sanguine. Le diagnostic peut tre galement suspect devant les signes cliniques suivants : adnopathies superficielles ; splnomgalie ; plus rarement, hypertrophie amygdalienne (ne justifiant pas de geste chirurgical). La LLC peut enfin tre dcouverte, beaucoup plus rarement, par une complication infectieuse ou auto-immune, essentiellement une anmie hmolytique auto-immune (AHAI). Toute lymphocytose isole de plus de 5 000/mm3, persistant depuis plus de 3 mois, chez un sujet adulte, doit faire voquer le diagnostic de LLC. En dehors dune complication (notamment infectieuse ou auto-immune) ou dune cytopnie associe, il ny a pas durgence diagnostique ou thrapeutique dans la LLC.
2.2 Dmarche diagnostique

Interrogatoire
Linterrogatoire permet de prciser notamment les antcdents, personnels et familiaux, dhmopathie maligne, de maladie dysimmunitaire et de cancers, ainsi que les comorbidits. Il est important de retrouver des hmogrammes antrieurs, mme anciens, pour renseigner lvolutivit de la maladie.
Examen clinique
Lexamen clinique comprend la recherche : dadnopathies superficielles, classiquement symtriques, indolores et mobiles ; dune splnomgalie ; dune hpatomgalie (plus rare). bilatrales,
2.3 Confirmation du diagnostic par la biologie

Hmogrammes avec analyse morphologique des lymphocytes sur frottis sanguin
Ils montrent la persistance dune hyperlymphocytose, depuis plus de 3 mois, avec prdominance de petits lymphocytes matures sur le frottis. La prsence dombres de Gmprecht (lymphocytes lyss) est frquemment note.
Devant une hyperlymphocytose isole depuis plus de 3 mois, un avis hmatologique doit tre demand.
Immunophnotypage des lymphocytes sanguins

Lanalyse immunophnotypique est ncessaire pour porter le diagnostic de LLC et sera ralise de prfrence sur prescription de lhmatologue. Elle permet de poser le diagnostic de LLC et dliminer dautres syndromes lymphoprolifratifs de pronostic et de traitement diffrent (cf. figure 1). En effet, limmunophnotypage permet dobtenir le dcompte des lymphocytes B, de dtecter les marqueurs de surface caractristiques et galement dtablir un score immunologique, dnomm score RMH (Royal Marsden Hospital) ou score de Matutes (prsent en Annexe 2), en fonction de la mise en vidence ou non de diffrents marqueurs.
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La prsence dune lymphocytose B > 5 000/mm3 et de marqueurs de surface caractristiques est ncessaire et suffisante pour poser le diagnostic de LLC. Si le taux de lymphocytes B est infrieur 5 000/mm3, avec un score de Matutes 4, il sagit dune lymphocytose B monoclonale (cf. chapitre 5 : Formes particulires ). La ralisation dun mylogramme, dune biopsie ostomdullaire et/ou dune biopsie ganglionnaire est inutile pour poser le diagnostic de LLC. Figure 1 : confirmation du diagnostic.
2.4 valuation pronostique et indications thrapeutiques

La premire valuation pronostique est dtermine par des critres lis ltat clinique et lhmogramme : cest la classification pronostique de Binet, qui distingue trois stades : A, B et C.
Aires lymphodes palpables* <3 3 Quel que soit le nombre daires lymphodes palpables Hmoglobine < 10 g/100 ml ou 3 plaquettes < 100 000/mm Non Non Oui
STADE A B C
* Les 5 aires lymphodes palpables.
1 2 4 5 3
Une aire = un tage, uni ou bilatral.
En majorit, les patients sont diagnostiqus au stade A (plus des ). ce stade, les patients relvent dune simple surveillance, ajuste selon lexamen clinique et certains paramtres biologiques simples (cf. 2.5.). Dans les stades B et C, se pose le problme de lindication thrapeutique, en fonction de critres dvolutivit ou de progression de la maladie (prsents en Annexe 3).
2.5 Bilan initial

Facteurs pronostiques complmentaires
Le temps de doublement des lymphocytes, calcul sur la ralisation de trois hmogrammes sur 6 12 mois : il est court et de mauvais pronostic sil est infrieur 12 mois. Il ne peut tre calcul que si le taux de lymphocytes est suprieur 30 000/mm3 ou sil ny a pas dtat infectieux. La concentration de bta-2 microglobuline srique : elle est de mauvais pronostic si elle est suprieure la normale, mais son interprtation devient difficile en cas dinsuffisance rnale.
Recherche de signes de complications

lectrophorse des protines : la recherche dune hypogammaglobulinmie lorigine de complications infectieuses. Bilan dhmolyse : haptoglobine, bilirubine libre, LDH, test de Coombs direct. Par ailleurs, le bilan initial comprend la recherche de comorbidits.
2.6 Bilan pr-thrapeutique

La majorit des patients ntant pas traite, ce bilan (prsent en Annexe 4), ralis par le mdecin spcialis en hmatologie, nest effectu quau moment o se pose lindication du traitement et non au diagnostic.
3. Prise en charge thrapeutique

3.1 Stratgies thrapeutiques
La stratgie thrapeutique est dfinie en accord avec le patient et en lien avec le mdecin traitant, sur la base de lavis rendu en runion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Cet avis est prsent au patient au cours dune consultation dannonce et fait lobjet dun accord mutuel. Lensemble de ces lments est consign dans le programme personnalis de soins (PPS) remis au patient3. Les indications thrapeutiques sont dfinies en fonction du stade de la classification de Binet (cf. 2.4), de la prsence de symptmes et de lvolutivit de la maladie. Pour les patients sans indication thrapeutique initiale, une surveillance est ncessaire afin de dtecter une ventuelle progression de la maladie. Plus de la moiti des patients diagnostiqus au stade A ne seront pas volutifs et donc non traits ultrieurement. Lindication thrapeutique se fait en fonction de critres dvolutivit ou de progression de la maladie (prsents en Annexe 3). En premire ligne, la stratgie thrapeutique vise rechercher la meilleure rponse et la plus durable possible, en tenant compte des comorbidits et non de lge (un avis griatrique peut tre utile de faon ponctuelle). Elle repose sur de la chimiothrapie et/ou des anticorps monoclonaux. Le but du traitement est, dans la mesure du possible, dobtenir une rponse complte (clinique et hmatologique). La maladie volue en phases successives, ncessitant habituellement plusieurs lignes de traitement. La stratgie thrapeutique dpend de lexistence de comorbidit(s), de la prsence dune dltion 17p et de la nature des traitements antrieurs.
Cf. chapitre 6 Bonnes pratiques communes de prise en charge de tous les cancers
Figure 2 : schma de la stratgie dcisionnelle.
3.2 Modalits thrapeutiques

Surveillance
Pour les patients sans indication thrapeutique initiale, la prise en charge repose sur une surveillance afin de dtecter une ventuelle progression de la maladie. Cette surveillance est ralise en collaboration entre le mdecin spcialis en hmatologie et le mdecin traitant. La stratgie de surveillance repose sur la clinique et la biologie.
Surveillance
Examen clinique
Modalits
Recherche de complication infectieuse et de critres dvolutivit (cf. Annexe 3) Hmogramme avec numration des rticulocytes
Rythme
Deux fois par an, voire une fois par an selon volutivit Deux fois par an, voire une fois par an selon volutivit En cas de complication infectieuse En cas dapparition dune anmie
Examens biologiques
lectrophorse des protines sriques Bilan dhmolyse (haptoglobine, bilirubine libre, LDH, test de Coombs direct)
Un suivi de lanalyse phnotypique nest pas justifi. La surveillance sera renforce si des critres dvolutivit clinique et biologique apparaissent.
Chimiothrapie/immunothrapie
Les traitements disponibles sont : les analogues des purines (fludarabine) ; les agents alkylants (chlorambucil, cyclophosphamide) ; la bendamustine (association des deux principes prcdents) ; et/ou les anticorps monoclonaux (rituximab, alemtuzumab, ofatumumab) ; et les corticodes. Dans certains cas particuliers, notamment de rsistance ou de rechute, dautres mdicaments (anthracyclines par exemple) dans des polychimiothrapies peuvent tre justifis. Selon les recommandations du plan cancer, le patient pourra se voir proposer, en fonction des protocoles existants, linclusion dans un essai thrapeutique. La chimiothrapie peut tre administre par voie : orale (fludarabine, cyclophosphamide et chlorambucil) ; intraveineuse (rituximab, bendamustine) ; sous-cutane (alemtuzumab). Elle peut ncessiter la pose dune chambre implantable.
Allogreffe de cellules souches hmatopotiques

Cest actuellement le seul traitement potentiellement curateur. Elle peut tre envisage chez les patients avec une LLC de mauvais pronostic et/ou aprs chec dune ou plusieurs lignes de traitements reconnus comme actifs. Elle concerne une minorit de patients, rpondant des critres bien dfinis, et sous conditions dge et de disponibilit dun donneur histocompatible familial ou non (registre des donneurs volontaires). Les critres dindication dune allogreffe de cellules souches hmatopotiques sont les suivants : - absence de rponse ou rechute prcoce (dans les 12 mois) suivant une chimiothrapie base danalogues de purines ; - rechute dans les 24 mois aprs lobtention dune rponse par lassociation FCR (fludarabine, cyclophosphamide et rituximab) ; - rechute aprs autogreffe ; - LLC volutive avec dltion 17p aprs un traitement par alemtuzumab.
Traitements symptomatiques
Les manifestations cliniques les plus frquentes, au cours de la LLC, sont un syndrome anmique et un tat infectieux (cf. 3.3). Les adnopathies ne sont pas compressives (sauf en cas de transformation en syndrome de Richter). La maladie na aucun retentissement circulatoire ou mtabolique, quel que soit le nombre des lymphocytes sanguins. Elle ne constitue pas une contre-indication la pratique dexplorations mdico-chirurgicales ou lanesthsie gnrale. Le mdecin traitant coordonne les soins en ambulatoire, et en particulier les traitements symptomatiques, en lien avec lquipe spcialise. Dautres structures de soins peuvent tre impliques : service de soins de suite et de radaptation (SSR), hospitalisation domicile (HAD), rseau de sant, consultation antidouleur, services et/ou units mobiles de soins palliatifs, etc. Il peut tre fait galement appel aux prestataires de service pour le matriel mdical utilis pour les soins (nutrition, etc.).
3.3 Traitement des complications

Complications lies la LLC
Les complications de la LLC sont de trois types : 1. Les complications infectieuses sont les complications les plus frquentes, entranant plus de 50 % des dcs dus la LLC. La sensibilit aux infections de ces patients est lie trois facteurs : lhypogammaglobulinmie globale : elle devient marque au fil de lvolution chez 60 70 % des patients. Elle favorise les infections bactriennes, surtout oro-pharynges et respiratoires, et peut engendrer, la longue, la constitution de bronchectasies. Le traitement est celui qui prvaut en matire de broncho-pneumopathies ou dinfections bactriennes communautaires. Les immunoglobulines polyvalentes injectables peuvent tre prescrites en cas dhypogammaglobulinmie (< 5g/L) associe des pisodes infectieux rptitifs ; les pisodes de neutropnie en cours de chimiothrapie : ils favorisent des infections bactriennes dont la prise en charge doit tre effectue en coordination avec le spcialiste dhmatologie. Ces situations peuvent justifier lutilisation de facteurs de croissance granulocytaires en prvention secondaire. le dficit immunitaire cellulaire portant sur les lymphocytes T : il est spontanment peu prononc, mais il peut tre plus apparent lorsque la maladie progresse au fil du temps. Ce dficit dpend davantage de certains traitements, principalement les analogues des purines (fludarabine notamment) ou lanticorps monoclonal alemtuzumab. Les infections qui en dpendent sont principalement virales (groupe herps-zona-varicelle, cytomgalovirus, plus rarement ractivation dune hpatite B ou C), fungiques (candidoses ou plus rarement champignons filamenteux) ou protozoaires (pneumocystis carinii, toxoplasma gondi). Ces affections, dont les localisations pulmonaires ou neuromninges revtent une exceptionnelle gravit, justifient une prise en charge rapide en milieu infectiologique, hmatologique ou de ranimation mdicale. La prvention de certaines de ces infections fait appel aux antiviraux (valaciclovir) et aux sulfamides (cotrimazole). Cette prophylaxie anti-infectieuse est prescrite jusqu 6 18 mois aprs traitement par analogues des purines. Le traitement ne sera interrompu quavec laccord du spcialiste dhmatologie.
Compte tenu de la complexit et de lintrication des mcanismes en cause dans les complications infectieuses, le mdecin traitant doit rapidement dterminer si linfection en cours est compatible avec un traitement ambulatoire non hospitalier ou si, au contraire, elle est de nature engager le pronostic vital du patient (notamment en cas de pneumopathie ne rpondant pas rapidement un traitement antibiotique). Elle justifie alors un contact rapide avec lquipe hospitalire spcialise. titre prventif, la vaccination antigrippale annuelle est recommande, ainsi que la vaccination antipneumococcique tous les 5 ans chez les personnes ayant des antcdents dinfection pulmonaire ou invasive pneumocoque. 2. Lauto-immunit : lapparition de cytopnie auto-immune (anmie, thrombocytopnie, erythroblastopnie), dont la symptomatologie peut tre brutale, et qui concerne 10 15 % des patients, requiert un avis spcialis rapide. 3. La transformation tumorale : le syndrome de Richter est voqu en cas de croissance rapide dune ou plusieurs adnopathies volumineuses, asymtriques ou compressives. Le diagnostic est fond sur lexamen anatomopathologique dun ganglion suspect. Le traitement sinspire de celui des lymphomes de haut grade de malignit5.
Effets indsirables limmunothrapie
prcoces
de
la
chimiothrapie
et
Le mdecin traitant a un rle essentiel dans le suivi et la prise en charge des effets indsirables, en liaison avec lquipe spcialise et lentourage du malade. Pour ce faire, le protocole de traitement avec les complications les plus frquentes doit lui tre transmis rapidement. Les principaux effets indsirables sont les infections bactriennes et les ractivations virales.
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Protocole national de diagnostic et de soins Anmies hmolytiques auto-immunes http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_896097/ald-n-2-anemies-hemolytiques-autoimmunes Guide ALD Lymphomes non hodgkiniens ganglionnaires de ladulte , disponible sur http://www.e-cancer.fr/soins/recommandations/cancers-hematologiques HAS / Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades / INCa / Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant / Juin 2011 - 19 -
La liste complte des effets indsirables est dcrite dans le rsum des caractristiques du produit des molcules correspondantes.
3.4 Implication du patient

Information du patient
Le patient doit tre inform sur la ncessit de consulter lors des symptmes dvolution de la maladie : signes gnraux : perte de poids non intentionnelle > 10 %, pisode fbrile inexpliqu, sueurs nocturnes sans preuve dinfection, fatigue significative ; adnopathies rapidement progressives ; splnomgalie ; symptmes danmie. En outre, une information lui sera fournie : sur les modalits daccs aux ressources et aides disponibles pour la prise en charge, avec le concours des assistants sociaux6 ; sur les organismes, et associations de patients, pouvant apporter un soutien aux personnes malades et leur entourage, et notamment afin de connatre et faire valoir leurs droits.
ducation thrapeutique du patient

Lducation thrapeutique du patient est une dimension de la stratgie de prise en charge de la personne atteinte dun cancer et sinscrit dans le parcours de soins du patient7. Elle a pour objectif de rendre le patient plus autonome, en facilitant son adhsion aux traitements prescrits et en amliorant sa qualit de vie.
6 7
Dmarches sociales et cancer (2009) : http://www.e-cancer.fr/expertises-publications-de-linca/guides-cancer-info-pour-les-patients
http://www.legifrance.gouv.fr/affichCode.do?idArticle=LEGIARTI000020892069&idSectio nTA=LEGISCTA000020892071&cidTexte=LEGITEXT000006072665&dateTexte=201008 04 HAS / Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades / INCa / Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant / Juin 2011 - 20 -
Elle peut tre propose et mise en uvre au sein d'un programme autoris par lARS ou sous la forme de sances ou consultations ddies latteinte dun ou plusieurs objectifs ducatifs, dfinis partir d'une valuation des besoins et des attentes du patient et le cas chant son entourage. Elle peut tre propose ds lannonce du diagnostic de la maladie ou tout autre moment de son volution. Elle sappuie sur : une valuation des besoins et des attentes du patient (diagnostic ducatif) ; la dfinition avec la personne dun ou plusieurs objectifs ducatifs, voire la dfinition dun programme personnalis si la gestion de la maladie est complexe ; la proposition dun contenu ducatif et la planification de sances ddies (individuelles ou collectives) ; et lvaluation de ce que la personne a pu mettre en uvre dans sa vie quotidienne. Pour la personne atteinte de LLC, lducation thrapeutique contribue au dveloppement de comptences qui lui permettent : de comprendre sa maladie, la possibilit de ne pas tre soumis un traitement lorsquil ne simpose pas, les traitements et leurs effets indsirables ventuels ainsi que la possibilit de participer un essai thrapeutique ; dtre sensibilise aux signes de complications infectieuses, dhmolyse, de reprise volutive et de lintrt de la vaccination antigrippale ; damliorer ladhsion au traitement ambulatoire, en particulier pour mieux soulager les symptmes ; de participer la planification du suivi et de son observance aprs le traitement (ncessit des contrles rguliers) ; dimpliquer son entourage dans la gestion de la maladie, des traitements et des rpercussions qui en dcoulent. Les changements du mode de vie (activit physique, activit professionnelle, quilibre dittique, etc.) ne sont pas requis dans la majorit des cas, sauf lorsquun traitement spcifique ou des complications intercurrentes les justifient.
4. Suivi
Ce chapitre contient les indications ncessaires au mdecin traitant dans le cadre de suivi post ALD, en accord avec les dcrets n 2011-74 8, n 2011-75 9 et n 2011-77 10 du 19 janvier 2011.
4.1 Objectifs
Surveiller lvolution de la maladie afin de mettre en route un traitement si ncessaire. Dtecter les reprises volutives de la maladie. Dtecter des effets indsirables tardifs lis au traitement. Dtecter prcocement un ventuel second cancer. Veiller la qualit de vie et proposer un suivi psychologique si ncessaire. Organiser les soins de support ncessaires. Permettre un accompagnement social et, lorsque cela est pertinent, une aide au maintien dans lactivit professionnelle, plus rarement la rinsertion professionnelle.
4.2 Organisation du suivi

Le plus souvent, le suivi peut tre pris en charge en ville par le mdecin traitant, en collaboration avec lquipe rfrente du traitement.
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000023456230&dateTexte=&cat egorieLien=id 9 http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000023456236&dateTexte=&cate gorieLien=id 10 http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000023456250&dateTexte=&cat egorieLien=id

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4.3 Modalits du suivi de la LLC et de ses traitements

Suivi de la LLC
Le suivi dune LLC est continu, tout au long de la vie, et repose sur la clinique et la biologie :
Rythme chez les patients bnficiant dune simple surveillance Tous les 6 mois, voire une fois par an selon volutivit Tous les 6 mois, voire une fois par an selon volutivit Rythme chez les patients ayant t traits Tous les 3 6 mois (selon les comorbidits) Tous les 3 6 mois (selon les comorbidits)
Suivi
Modalits
Examen clinique
Recherche de complication infectieuse et de critres dvolutivit (cf. Annexe 3) Hmogramme avec numration des rticulocytes
Examens biologiques
En cas de signes danmie et/ou de saignement En cas de complication infectieuse
lectrophorse des protines sriques Bilan dhmolyse (haptoglobine, bilirubine libre, LDH, test de Coombs direct)
En cas dapparition dune anmie
Le rythme du suivi peut tre adapt selon les situations. Sauf signes dappel, il ny a pas lieu de rpter les explorations dimagerie, ni ltude de la maladie rsiduelle11, en labsence de
11
Dans le cas des essais thrapeutiques, lefficacit des traitements est value sur la quantification de la maladie rsiduelle, dfinie par la persistance de lymphocytes de LLC dans le sang, dtectables par des techniques ultrasensibles (cytomtrie multicouleurs ou biologie molculaire). HAS / Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades / INCa / Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant / Juin 2011 - 23 -
protocole. Une chographie abdominale peut tre ralise dans certaines situations cliniques en fonction de la symptomatologie.
Signes vocateurs de reprise volutive

Les critres dvolutivit ou de progression de la LLC sont dcrits en Annexe 3. Il peut y avoir une reprise volutive mme en labsence danomalies de lhmogramme. En cas de suspicion dvolution de la maladie, le patient doit tre radress lquipe rfrente du traitement, avant indication ventuelle dune TDM la recherche dadnopathies profondes.
Dtection des effets indsirables tardifs des traitements

Le risque infectieux induit par les traitements fortement immunosuppresseurs persiste 1 2 ans aprs leur arrt, mme en cas de trs bonne rponse.
4.4 Autres spcificits du suivi de la LLC

Dpistage dun second cancer
On distingue les seconds cancers : dus lvolution de la maladie : la LLC peut se transformer, dans 3 10 % des cas, en lymphome de haut grade de malignit : cest le syndrome de Richter ; dus aux traitements : les patients traits pour une LLC, notamment par agents alkylants et fludarabine, ont un risque augment de dvelopper des syndromes mylodysplasiques ou des leucmies mylodes aigus secondaires ; se dveloppant chez les patients atteints de LLC : ceux-ci ont un risque lgrement augment de second cancer, en particulier : pulmonaire, basocellulaire cutan. Par ailleurs, la participation aux programmes nationaux de dpistage organis est recommande :
cancer du clon : pour les patients gs de 50 74 ans, il est recommand de raliser un test de dpistage tous les 2 ans ; cancer du sein : pour les femmes ges de 50 74 ans, il est recommand de raliser une mammographie tous les 2 ans.
Prise en charge mdicale globale

Le suivi de la LLC sintgre dans une prise en charge mdicale globale. Les vaccins vivants attnus (fivre jaune) sont contre-indiqus.
5. Formes particulires
5.1 Lymphome lymphocytique
Il est dfini par la prsence dadnopathies (prolifration de petits lymphocytes) et labsence dhyperlymphocytose (< 4 000/mm3). Le diagnostic repose sur lexamen histologique dune adnopathie ou la prsence dun clone circulant avec marqueurs de surface typiques de LLC. Les indications et modalits thrapeutiques sont identiques celles de la LLC.
5.2 Lymphocytose monoclonale B

Elle est dfinie par la prsence isole dun clone circulant avec marqueurs de surface typiques de LLC, en labsence dhyperlymphocytose, de cytopnie ou dadnopathie. Elle est prsente dans 3,5 % de la population aprs 40 ans et 13 % des apparents dun patient atteint de la maladie. Cette recherche ne doit pas tre entreprise en labsence de signe dappel clinique ou hmatologique. Le risque dvolution vers une LLC est estim 1 % par an.
6. Bonnes pratiques communes de prise en charge de tous les cancers

Ces bonnes pratiques constituent des objectifs communs tous les professionnels impliqus dans le traitement des patients atteints de cancer. Pour la majorit des cancers, un diagnostic prcoce augmente le taux de gurison12. La participation aux programmes nationaux de dpistage doit donc tre encourage. Des outils sont disponibles pour aider le mdecin traitant en informer les patients13. La prise en charge des patients atteints de cancer est assure par des quipes spcialises dans des tablissements de sant autoriss traiter les cancers (cf. Encadr 1). Tout patient trait pour un cancer doit pouvoir bnficier de mesures communes pour une prise en charge de qualit (appeles mesures transversales de qualit) auxquelles le mdecin traitant participe (cf. Encadr 2). Le mdecin traitant est le rfrent mdical pour la coordination des soins domicile, aux cts des autres professionnels de sant de proximit que sont, en particulier, les infirmiers libraux, les pharmaciens et les acteurs des rseaux de sant. Pour ce faire, il doit recevoir, de la part du mdecin spcialiste prsentant le dossier en RCP, les documents suivants dans un dlai rapide : le programme personnalis de soins, le compte rendu de RCP, le compte rendu danatomopathologie et un courrier rcapitulatif de sortie aprs chaque hospitalisation. Pendant les traitements, le mdecin traitant doit pouvoir grer en ambulatoire leurs ventuels effets indsirables, prodiguer les soins de support ncessaires, et en premier lieu le traitement de la douleur et la prise en charge de lasthnie. De plus en plus de patients gurissant de leur cancer, une surveillance sur le long terme est ncessaire. Le mdecin traitant coordonne cette surveillance qui peut tre alterne entre les professionnels impliqus dans la conduite des traitements. Elle permet la recherche dune rcidive, de squelles ou deffets indsirables tardifs des traitements, le dpistage dun second cancer (16 % des patients ayant dj eu un cancer), laccompagnement socioprofessionnel et le soutien la personne. Tous ces lments
12 13
Ne sapplique pas la leucmie lymphode chronique http://www.e-cancer.fr/depistage
constitueront un programme personnalis de laprs-cancer qui fait aujourdhui lobjet dexprimentations. Encadr 1. Prise en charge dans des tablissements autoriss traiter les cancers Pour traiter les malades atteints de cancer, les tablissements de sant doivent disposer dune autorisation dlivre par lAgence rgionale de sant (ARS). Lobjectif est de garantir la scurit et la qualit de la prise en charge des patients. Les traitements concerns par cette autorisation sont : la chirurgie des cancers ; la radiothrapie externe ; la chimiothrapie et les traitements mdicaux du cancer. Les critres dautorisation reposent sur : une activit annuelle minimale (par exemple : au minimum 30 interventions chirurgicales annuelles pour cancer du sein par tablissement autoris cette activit) ; laccs des mesures transversales de qualit (cf. Encadr 2) ; les critres techniques spcifiques pour chacune des modalits de traitement du cancer. La cartographie des tablissements autoriss est disponible en accs libre sur le site internet de lInstitut National du Cancer14.
14
http://www.e-cancer.fr/recherche/structuration-de-la-recherche/equipes-mobiles-derecherche-clinique/cartographie-des-etablissements-beneficiaires-des-emrc HAS / Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades / INCa / Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant / Juin 2011 - 28 -
Encadr 2. Mesures transversales de qualit en cancrologie Le dispositif dannonce Il vise offrir au patient les meilleures conditions dinformation, dcoute et de soutien. Il sarticule autour de quatre temps : - un temps mdical : annonce du diagnostic (au mieux en lien avec le mdecin traitant) et proposition de traitement ; - un temps daccompagnement soignant : il complte les informations mdicales, informe le patient sur ses droits et sur les associations de patients existantes ; - un temps de soutien bas sur laccompagnement social et laccs des soins complmentaires (psychologue, kinsithrapeute, etc.) ; - un temps darticulation avec la mdecine de ville pour optimiser la coordination entre ltablissement de soins et le mdecin traitant. Cette coordination doit tre effective ds lannonce du diagnostic et la demande dexonration du ticket modrateur. La concertation pluridisciplinaire et le respect des rfrentiels de bonne pratique Une proposition de traitement est dfinie lors de la runion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Elle sappuie sur des rfrentiels de bonne pratique. La discussion en RCP nest pas obligatoire si ces rfrentiels proposent un traitement valid pour la situation clinique du patient ou si celle-ci revt un caractre durgence. Le compte rendu de la RCP est intgr au dossier mdical informatis. Il est transmis systmatiquement au mdecin traitant par le mdecin spcialiste prsentant le dossier en RCP. La remise dun programme personnalis de soins Le programme personnalis de soins (PPS) reprend les diffrentes tapes de la prise en charge ainsi quun calendrier de soins. Les tablissements autoriss doivent fournir ce programme leurs patients. Il est transmis au mdecin traitant. Laccs aux soins complmentaires et daccompagnement - Les besoins du patient en soins de support sont valus ds lannonce de la maladie et tout au long du suivi. - Ils visent amliorer la qualit de vie et le confort du patient pendant la maladie. Ils se justifient quel que soit le stade d'volution de la maladie, y compris en dehors des situations de fin de vie.
- Plusieurs types de soutiens et de soins peuvent tre proposs : soutien psychologique, social, traitement de la douleur, prvention et traitement des troubles de la nutrition, kinsithrapie, prise en charge de la fatigue. - Ces soins sont dlivrs en tablissement de sant ou en ambulatoire. Pour les patients souhaitant recevoir ces soins domicile, le mdecin traitant peut sappuyer sur les rseaux de soins, lhospitalisation domicile ou les services de soins infirmiers domicile. Laccs aux innovations et la recherche clinique Des outils existent pour aider le mdecin traitant guider le patient dans sa rflexion et sa dcision de participation un essai clinique15.
15
http://www.e-cancer.fr/recherche/recherche-clinique HAS / Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades / INCa / Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant / Juin 2011 - 30 -
Annexe 1. Liste des participants

Socits savantes Collge national de mdecine gnrale Socit franaise dhmatologie Socit nationale franaise de mdecine interne Socit franaise de griatrie et de grontologie Socit franaise de biologie clinique Socit franaise du cancer Socit franaise de radiologie Association franaise des infirmier(e)s de cancrologie Associations de patients Ligue nationale contre le cancer Association de soutien et dinformation la leucmie lymphode chronique et la maladie de Waldenstrm Association Cent pour sang la vie Association Laurette Fugain Rgimes dassurance maladie obligatoire Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salaris (CNAMTS) Rgime social des indpendants (RSI) Membres du groupe de travail Mme Nathalie BARBIER, association Cent pour sang la vie Dr Caroline BOULANGER, mdecin conseil, RSI Dr Pascal CHAIBI, griatre, hpital Charles-Foix, Ivry-sur-Seine Dr Catherine CRUVEILLIER-BOCH, mdecin conseil, CNAMTS Pr Florence CYMBALISTA, hmatologue, hpital Avicenne, Bobigny Dr Hugo DELUBAC, mdecin gnraliste, Arles Pr Benot DUPAS, radiologue, CHU de Nantes Dr Laurent JACOB, mdecin gnraliste, Beaugency Mme Vronique KORNMANN, Ligue nationale contre le cancer Pr Michel LEVEQUE, mdecin gnraliste, Thann Pr Vincent LEVY, hmatologue, hpital Avicenne, Bobigny Dr Jean-Marc PAULY, mdecin gnraliste, Rodemack
Dr Franois PETREGNE, mdecin gnraliste, Gradignan Dr Christian PUPPINCK, Association de soutien et dinformation la leucmie lymphode chronique et la maladie de Waldenstrm M. Claude SAINT-UPERY, Rseau des malades et des proches, Ligue nationale contre le cancer Dr Jean-Marc ZINI, hmatologue, hpital Saint-Louis, Paris Pour lInstitut National du Cancer
Dr Marie de MONTBEL Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant Direction des soins et de la vie des malades Dr Valrie MAZEAU WOYNAR Responsable du dpartement des recommandations pour les professionnels de sant Direction des soins et de la vie des malades Pour la Haute Autorit de Sant
Dr Marie-Claude HITTINGER Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades Membres du groupe de lecture
Dr Carol ALLIOT, oncologie mdicale, Annemasse Dr Christine ARNOULET, hmatologie biologique, Marseille Pr Marie-Christine BENE, immunologie, Nancy Dr Jacques BIRGE, mdecine gnrale, Boulay Dr Nol BLETTNER, griatrie, Metz Dr Jean-Michel BLONDEL, mdecine gnrale, Cambrin Dr Serge BOUHANA, mdecine gnrale, Aigueblanche Mme Anne-Marie BROSSARD, Rseau des malades et des proches de la Ligue nationale contre le cancer Dr Bruno CAZIN, hmatologie clinique, Lille Dr Clment CHARRA, mdecine gnrale, Ladoix-Serrigny Dr Sylvain CHOQUET, hmatologie, Paris Mme Fabienne COLLEDANI, cadre de sant, Paris Dr Pascale CONY-MAKHOUL, hmatologie, Annecy Dr Anne-Laure COUDERC, griatrie, Nice Dr Elodie CRETEL, mdecine interne, oncogriatrie, Marseille Dr Cdric DESANDES, chirurgie dentaire, Dijon Dr Marie-Sarah DILHUYDY, onco-hmatologie, Bordeaux-Pessac Dr Vronique DORVAUX, hmatologie clinique, Metz Dr Jean-Franois DURR, mdecine gnrale, Freyming-Merlebach
Dr Franoise DURRIEU, hmatologie biologique, Bordeaux Dr Gabriel ETIENNE, onco-hmatologie, Bordeaux Dr Thierry FARGE, mdecine gnrale, Chteauneuf-de-Galaure Dr Emmanuelle FERRANT, hmatologie clinique, Dijon Dr Rgine FERRY, mdecine interne, Passy Pr Jean-Gabriel FUZIBET, mdecine interne et cancrologie, Nice Dr Rda GARIDI, hmatologie, Saint-Quentin Dr Alain GRAVEY, mdecine gnrale, Sainte-Foy-ls-Lyon Pr Bernard GROSBOIS, mdecine interne, Rennes Dr Olivier GUERIN, griatrie, Nice Dr Aline HENRY, mdecine gnrale, Nancy Pr Dominique JAUBERT, onco-hmatologie, Bordeaux Pr Eric de KERVILER, radiologie, Paris Dr Michle KIND, radiologie, Bordeaux Mme Florence LARMAT, cadre de sant, Avignon Dr Robert LAURENT, mdecine gnrale, Alixan Pr Vronique LEBLOND, hmatologie, Paris Pr Thomas LECOMPTE, hmatologie biologique, Nancy Dr Xavier LELEU, hmatologie, Lille Dr Grard LEPEU, onco-hmatologie, Avignon Dr Jean-Franois LESESVE, hmatologie biologique, Nancy Dr Rmi LETESTU, hmatologie biologique, Bobigny Dr Zoher MERAD-BOUDIA, onco-hmatologie, Lyon Pr Hlne MERLE-BERAL, hmatologie, Paris Dr Philippe MOREAUD, mdecine gnrale, Pessac Dr Eric PAUTAS, griatrie, Paris Dr Michel PAVIC, oncologie mdicale, Lyon Pr Pierre PHILIPPE, mdecine interne, Clermont-Ferrand Dr Bertrand POLLET, hmatologie biologique, Boulogne-sur-Mer Dr Arnaud PONSIN, mdecine gnrale, Laxou Dr Catherine RANGUET, mdecine gnrale, Chevannes Dr Patrick RISPAL, mdecine interne, Agen Dr Philippe RODON, hmatologie, Blois Mme Florine ROSATI, cadre de sant, Metz Thionville Dr Marie-Eve ROUGE-BUGAT, mdecine gnrale, Toulouse Dr Daniel SCHLAIFER, onco-hmatologie, Pau Dr Pascal SEVE, mdecine interne, Lyon Dr Sophie SIEGRIST, mdecine gnrale, Le Ban-Saint-Martin Dr Andr STILLMUNKES, mdecine gnrale, Toulouse Dr Laurent SUTTON, hmatologie, Argenteuil Pr Laurent TEILLET, griatrie, Paris Dr Loc THINUS, mdecine gnrale, Stenay Dr Olivier THOMAS, radiothrapie, Nice
Dr Marie-Thrse TOURNEBIZE, mdecine gnrale, Bon Dr Olivier TOURNILHAC, hmatologie, Clermont-Ferrand Pr Xavier TROUSSARD, hmatologie biologique, Caen Dr Jean-Philippe VIAL, hmatologie biologique, Bordeaux Dr Loc YSEBAERT, hmatologie, Toulouse Dr Julien ZIRNHELT, griatrie, Annecy Dr Jean-Louis ZITOLI, griatrie, Verdun
Rpartition des spcialits des relecteurs : Spcialits Mdecine gnrale Hmatologie clinique Hmatologie biologique Mdecine interne Griatrie Onco-hmatologie Cadre de sant, IDE Oncologie mdicale Radiologie Immunologie Autres Total gnral Total 17 13 8 7 7 6 4 2 2 1 3 70
Annexe 2. Score du Royal Marsden Hospital (RMH) ou score de Matutes

Il est dtermin au moment de limmunophnotypage des lymphocytes sanguins. Il utilise des anticorps monoclonaux permettant de reconnatre des molcules prsentes la surface des lymphocytes, parfois groupes en classe de diffrenciation CD . Linterprtation des marqueurs et le calcul du score doivent tre effectus par un biologiste expriment.
Cotation CD5 CD23 Expression sIg FMC7 Expression de CD79b/CD22

16
1 + + monotypique faible faible
0 forte + forte
Si le score est suprieur ou gal 4, le diagnostic de LLC est retenu. Si le score est infrieur 3, le diagnostic de LLC doit tre cart. Si le score est gal 3, le diagnostic de LLC peut tre retenu si les cellules lymphodes sanguines expriment les molcules CD5, CD23 et CD43, si lexpression du CD20 est faible, et si la recherche de lexpression de cycline D1 est ngative.
16
sIg : immunoglobuline de surface HAS / Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades / INCa / Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant / Juin 2011 - 35 -
Annexe 3. Critres dvolutivit ou de progression de la LLC

Symptmes systmiques (au moins un) : perte de poids non intentionnelle 10 % dans les 6 derniers mois ; fivre > 38 pendant 2 semaines ou plus, sans preu ve C dinfections ; sueurs nocturnes sans preuve dinfections ; fatigue significative (performance status de lOMS 2). Syndrome tumoral volumineux : splnomgalie volumineuse (> 6 cm de dbord sous costal) ou progressive ; adnopathie volumineuse (> 10 cm) ou rapidement progressive ou symptomatique ; ou hpatomgalie. Hyperlymphocytose progressive avec : une augmentation > 50 % sur 2 mois ; ou un temps de doublement des lymphocytes < 6 mois. Insuffisance mdullaire progressive ; apparition ou aggravation : dune anmie ; ou dune thrombocytopnie. Anmie hmolytique auto-immune et/ou thrombocytopnie rpondant pas aux corticodes ou un autre traitement standard. ne
Annexe 4. Bilan pr-thrapeutique

Ce bilan nest effectu quau moment o se pose lindication du traitement et non au diagnostic, et est prescrit par le mdecin spcialis en hmatologie. Examens dimagerie La TEP-TDM est inutile en dehors dune suspicion de transformation de la LLC en lymphome de haut grade de malignit (syndrome de Richter). Examens biologiques Hmogramme complt par une numration des rticulocytes Bilan dhmolyse : haptoglobine, bilirubine libre, LDH, test de Coombs direct Ionogramme plasmatique Clairance de la cratinine estime Bilan hpatique lectrophorse des protines sriques Srologies des hpatites B et C, HIV 17 Recherche dune dltion 17p, par FISH , sur les lymphocytes sanguins. Son existence confre une mdiocre sensibilit aux chimiothrapies, notamment aux analogues des purines. Recherche dune dltion 11q (incidence pronostique)
17
Fluorescent in situ hybridization HAS / Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades / INCa / Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant / Juin 2011 - 37 -
Annexe 5. Prescription encadrement rglementaire

Le protocole de traitement prescrit doit tre conforme lencadrement rglementaire des produits quil comprend. Les molcules sont prescrites conformment leur autorisation de mise sur le march (AMM) ou dans le cadre dun essai clinique. Pour des situations plus rares, en attente dune AMM dans lindication concerne, la prescription peut se rfrer une autorisation temporaire, que ce soit dans le cadre dune autorisation temporaire dutilisation (ATU) pour les molcules non commercialises, ou dun protocole thrapeutique temporaire (PTT) pour celles bnficiant dune AMM par ailleurs. Enfin, dfaut et par exception, pour les situations non prvues par la rglementation, le prescripteur porte au dossier mdical largumentation qui la conduit sa prescription, en faisant rfrence aux travaux des socits savantes ou aux publications des revues internationales comit de lecture.
Rfrentiels de bon usage (RBU)

Les rfrentiels de bon usage (RBU) dfinissent, pour les molcules rembourses en sus des prestations dhospitalisation, les indications thrapeutiques relevant de leur AMM ou de protocoles thrapeutiques temporaires (PTT) qui sont des situations de prescription hors AMM temporairement acceptables. Ces PTT concernent des molcules bnficiant dj dune autorisation de mise sur le march dans une indication autre que celle ici concerne, en attente de leur extension dindication. Les PTT sont prvus par le dcret n 2005-1023 du 2 4 aot 2005, modifi par le dcret n 2008-1121 du 31 octobre 2008, relatif au contrat de bon usage des mdicaments et des produits et prestations mentionns larticle L. 162-22-7 du Code de la scurit sociale. Les rfrentiels de bon usage et protocoles thrapeutiques temporaires en cancrologie sont disponibles sur le site de lInstitut National du Cancer : http://www.e-cancer.fr et celui de lAfssaps : http://www.afssaps.fr/
Autorisation temporaire dutilisation (ATU)

L'Afssaps dlivre titre exceptionnel, conformment l'article L. 5121-12 du Code de la sant publique, des autorisations temporaires d'utilisation (ATU) pour des spcialits pharmaceutiques ne bnficiant pas d'autorisation de mise sur le march (AMM) en France. Les ATU sont disponibles sur le site de lAfssaps http://www.afssaps.fr/
Annexe 6. Prise en charge de la douleur18

La recherche de manifestations douloureuses doit tre systmatique chez tout patient atteint d'un cancer, ds lannonce du diagnostic et tout au long du suivi. La prise en charge de la douleur implique une valuation globale de la personne, notamment de sa qualit de vie (fatigue, incapacits, anxit, dpression, troubles du sommeil). Le traitement est adapt la nature de la douleur, au contexte et au terrain. La douleur peut tre due au cancer et/ou aux traitements mis en uvre. La douleur lie aux soins ou aux examens doit tre prvenue. Les principes de la prise en charge mdicamenteuse sont dcrits dans le tableau ci-dessous. Les approches non pharmacologiques (kinsithrapie notamment) peuvent aussi tre utiles. En cas de symptmes douloureux, insuffisamment contrls ou ncessitant une prise en charge particulire (neurostimulation lectrique transcutane par exemple), le patient sera orient vers un mdecin ou une structure spcialise.
1. Douleurs par excs de nociception (mcanisme classique de la douleur - lsions de tissus provoquant un influx douloureux transmis par un systme nerveux intact) rpondent aux antalgiques co-antalgiques parfois ncessaires : corticodes, topiques locaux (anesthsiques, cicatrisants, AINS), antispasmodiques, bisphosphonates. Dans tous les cas, rvaluation rapide (efficacit, effets indsirables) pour adaptation traitement (dans les 48 heures) Traitement opiode : - Dose plafond au palier 2, pas de limite de dosage au palier 3 - Palier 3 : traitement sur mesure (titration du dosage) - Prvenir si possible les effets indsirables (en particulier au palier 3 : constipation, nauses, etc.)
chelle antalgique de lOMS Palier 1 : paractamol, AINS, aspirine Palier 2 (opiodes faibles) : codine, dihydrocodine, tramadol Palier 3 (opiodes forts) : sulfate de morphine, chlorhydrate de morphine, fentanyl, buprnorphine
2.
Douleurs neuropathiques (ressentie comme des dcharges lectriques, des lancements, des sensations de brlures, des sensations de froid douloureux et des picotements dans le territoire de nerfs atteints) traitement premire ligne par gabapentinodes (gabapentine, prgabaline) ou antidpresseurs tricycliques (imipramine, amitryptiline, clomipramine) Douleurs mixtes (nociceptives + neuropathiques) : tramadol, oxycodone, sulfate de morphine : possible en monothrapie en premire intention
3.
18
Concerne rarement la leucmie lymphode chronique
Rfrences
Circulaire N DHOS/SDO/2005/101 du 22 fvrier 2005 relative l'organisation des soins en cancrologie. 2005. Disponible: URL: http://www.synprefh.org/documents/cir c_cancero_20050222.pdf Plan Cancer 2009-2013. 2009. Disponible: URL: http://www.ecancer.fr/component/docman/doc_do wnload/3855-brochure-plan-cancer2009-2013 Institut de veille sanitaire (InVS), Institut National du Cancer (INCa), rseau Francim, Institut national de la sant et de la recherche mdicale (Inserm), Hospices civils de Lyon (HCL). Projections de l'incidence et de la mortalit par cancer en France en 2010 [online]. 2010. Disponible: URL: http://www.invs.sante.fr/applications/c ancers/projections2010/Default.htm Institut National du Cancer (INCa), Ligue nationale contre le cancer. Recommandations nationales pour la mise en uvre du dispositif d'annonce du cancer dans les tablissements de sant [online]. 2005. Disponible: URL: http://www.ecancer.fr/component/docman/doc_do wnload/1341recommandationsnationalesdanov05p df Institut National du cancer, Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant, Haute autorit de Sant. Rfrentiel de bon usage hors GHS - Cancers hmatologiques de l'adulte - INCa, AFSSAPS, HAS Disponible : URL: http://www.e-cancer.fr Amadori D, Ronconi S. Secondary lung tumors in hematological patients. Seminars in Respiratory & Critical Care Medicine 2005;26(5):520-6. BC Cancer Agency. Chronic Leukemia [online]. 2009. Disponible: URL: http://www.bccancer.bc.ca/HPI/Can cerManagementGuidelines/Lympho ma/ChronicLeukemia.htm. Binet JL, Caligaris-Cappio F, Catovsky D, Cheson B, Davis T, Dighiero G et al. Perspectives on the use of new diagnostic tools in the treatment of chronic lymphocytic leukemia. Blood 2006;107(3):85961. Brugiatelli M, Bandini G, Barosi G, Lauria F, Liso V, Marchetti M et al. Management of chronic lymphocytic leukemia: practice guidelines from the Italian Society of Hematology, the Italian Society of Experimental Hematology and the Italian Group for Bone Marrow Transplantation. Haematologica 2006;91(12):166273. Dreger P, Corradini P, Kimby E, Michallet M, Milligan D, Schetelig J et al. Indications for allogeneic stem cell transplantation in chronic lymphocytic leukemia: the EBMT transplant consensus. Leukemia 2007;21(1):12-7. Eichhorst B, Hallek M, Dreyling M. Chronic lymphocytic leukaemia: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-
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Toutes les publications de la HAS et de lINCa sont tlchargeables sur www.has-sante.fr et www.e-cancer.fr

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GUIDE AFFECTION DE LONGUE DURE

Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hmatopotique

Leucmie lymphode chronique

Guide ALD n 30 Leucmie lymphode chronique

Mise jour des guides et listes ALD

Guide ALD n 30 Leucmie lymphode chronique

Liste des abrviations

Guide ALD n 30 Leucmie lymphode chronique

Guide ALD n 30 Leucmie lymphode chronique

Guide ALD n 30 Leucmie lymphode chronique

Transformation tumorale en lymphome de haut grade de malignit (syndrome de Richter).

Guide ALD n 30 Leucmie lymphode chronique

Guide ALD n 30 Leucmie lymphode chronique

2. Diagnostic et bilan initial

2.2 Dmarche diagnostique

Guide ALD n 30 Leucmie lymphode chronique

2.3 Confirmation du diagnostic par la biologie

Immunophnotypage des lymphocytes sanguins

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2.4 valuation pronostique et indications thrapeutiques

* Les 5 aires lymphodes palpables.

Guide ALD n 30 Leucmie lymphode chronique

2.5 Bilan initial

Recherche de signes de complications

2.6 Bilan pr-thrapeutique

Guide ALD n 30 Leucmie lymphode chronique

3. Prise en charge thrapeutique

Guide ALD n 30 Leucmie lymphode chronique

Figure 2 : schma de la stratgie dcisionnelle.

3.2 Modalits thrapeutiques

Guide ALD n 30 Leucmie lymphode chronique

Guide ALD n 30 Leucmie lymphode chronique

Allogreffe de cellules souches hmatopotiques

Guide ALD n 30 Leucmie lymphode chronique

3.3 Traitement des complications

Guide ALD n 30 Leucmie lymphode chronique

Effets indsirables limmunothrapie

Guide ALD n 30 Leucmie lymphode chronique

3.4 Implication du patient

ducation thrapeutique du patient

Dmarches sociales et cancer (2009) : http://www.e-cancer.fr/expertises-publications-de-linca/guides-cancer-info-pour-les-patients

Guide ALD n 30 Leucmie lymphode chronique

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4.2 Organisation du suivi

Guide ALD n 30 Leucmie lymphode chronique

4.3 Modalits du suivi de la LLC et de ses traitements

En cas de signes danmie et/ou de saignement En cas de complication infectieuse

En cas dapparition dune anmie

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Signes vocateurs de reprise volutive

Dtection des effets indsirables tardifs des traitements

4.4 Autres spcificits du suivi de la LLC

Guide ALD n 30 Leucmie lymphode chronique

Prise en charge mdicale globale

Guide ALD n 30 Leucmie lymphode chronique

5.2 Lymphocytose monoclonale B

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6. Bonnes pratiques communes de prise en charge de tous les cancers

Ne sapplique pas la leucmie lymphode chronique http://www.e-cancer.fr/depistage

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