Vigil An CIA Saude Zoonoses p1

CADERNOS DE
ATENO BSICA
MINISTRIO DA SADE
VIGILNCIA EM SADE
Zoonoses
Braslia - DF 2009
MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica
VIGILNCIA EM SADE
Zoonoses
Srie B. Textos Bsicos de Sade Cadernos de Ateno Bsica, n. 22
Braslia - DF 2009
2009 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Srie B. Textos Bsicos de Sade Cadernos de Ateno Bsica, n. 22 Tiragem: 1 edio 2009 35.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica Esplanada dos Ministrios, Bloco G, 6 andar, sala 655 CEP: 70058-900 - Braslia DF Tel.: (61) 3315-2497 Home page: www.saude.gov.br/dab Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Vigilncia em sade : zoonoses / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2009. 224 p. : il. (Srie B. Textos Bsicos de Sade) (Cadernos de Ateno Bsica ; n. 22) ISBN 1. Zoonoses. 2. Ateno bsica. 3. Sade pblica. I. Ttulo. II. Srie. CDU 616.993 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS 2009/0167
Ttulos para indexao: Em ingls: Health surveillance: zoonoses Em espanhol: Vigilancia en salud: zoonosis
SUMRIO
1 DOENA DE CHAGAS ...................................................................................................................7 2 FEBRE AMARELA ...........................................................................................................................46 3 LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA ...........................................................................63 4 LEPTOSPIROSE ..............................................................................................................................88 5 ACIDENTES POR ANIMAIS PEONHENTOS ...........................................................................113 6 RAIVA ...........................................................................................................................................144 7 PAPEL DOS SERVIOS DE ATENO BSICA NA RESPOSTA S EMERGNCIAS EM SADE PBLICA E EVENTOS DE POTENCIAL RISCO SANITRIO NACIONAL ...............................168 REFERNCIAS ...................................................................................................................................173 ANEXOS ............................................................................................................................................176 EQUIPE TCNICA.............................................................................................................................222
VIGILNCIA EM SADE: Zoonoses
DOENA DE CHAGAS
1.1 APRESENTAO
A doena de Chagas (DC) uma das conseqncias da infeco humana pelo protozorio flagelado Trypanosoma cruzi. Na ocorrncia da doena observam-se duas fases clnicas: uma aguda, que pode ou no ser identificada, podendo evoluir para uma fase crnica. No Brasil, atualmente predominam os casos crnicos decorrentes de infeco por via vetorial, com aproximadamente trs milhes de indivduos infectados. No entanto, nos ltimos anos, a ocorrncia de doena de Chagas aguda (DCA) tem sido observada em diferentes estados (Bahia, Cear, Piau, Santa Catarina, So Paulo), com maior freqncia de casos e surtos registrados na Regio da Amaznia Legal (Amazonas, Maranho, Mato Grosso, Amap, Par, Tocantins). A distribuio espacial da doena limitada primariamente ao continente americano em virtude da distribuio do vetor estar restrito a ele, da tambm denominada de tripanossomase americana. Entretanto, so registrados casos em pases no endmicos por outros mecanismos de transmisso. Os fatores que determinam e condicionam a sua ocorrncia refletem a forma como a populao humana ocupa e explora o ambiente em que vive. Questes como migraes humanas no controladas, degradao ambiental e precariedade de condies socioeconmicas (habitao, educao, entre outras) inseremse nesses fatores. A rea endmica ou, mais precisamente, com risco de transmisso vetorial da doena de Chagas no pas, conhecida no final dos anos 70, inclua 18 estados com mais de 2.200 municpios, nos quais se comprovou a presena de triatomneos domiciliados. At ento, a regio amaznica estava excluda dessa rea de risco em virtude da ausncia de vetores domiciliados. Aes sistematizadas de controle qumico focalizadas nas populaes de Triatoma infestans, principal vetor e estritamente domiciliar no Brasil, foram institudas a partir de 1975 e mantidas em carter regular desde ento, levaram a uma expressiva reduo da presena de T. infestans intradomiciliar e, simultaneamente, da transmisso do T.cruzi ao homem. Associado a essas aes, mudanas ambientais, maior concentrao da populao em reas urbanas e melhor compreenso da dinmica de transmisso contriburam para o controle e a reorientao das estratgias no Brasil. Atualmente o risco de transmisso da DC depende: 1. Da existncia de espcies de triatomneos autctones; 2. Da presena de mamferos reservatrios de T. cruzi prximo s populaes humanas; 3. Da persistncia de focos residuais de T. infestans, nos estados de Minas Gerais, Rio Grande do Sul e Bahia.
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Soma-se a esse quadro a emergncia de casos e surtos na Amaznia Legal por transmisso oral, vetorial domiciliar sem colonizao e vetorial extradomiciliar. Com isso, evidenciam-se duas reas geogrficas onde os padres de transmisso so diferenciados: 1. A regio originalmente de risco para a transmisso vetorial, que inclui os estados de Alagoas, Bahia, Cear, Distrito Federal, Gois, Maranho, Minas Gerais, Mato Grosso do Sul, Mato Grosso, Paraba, Pernambuco, Piau, Paran, Rio Grande do Norte, Rio Grande do Sul, Sergipe, So Paulo e Tocantins; 2. A regio da Amaznia Legal, incluindo os estados do Acre, Amazonas, Amap, Rondnia, Roraima, Par, parte do Maranho, do Mato Grosso e do Tocantins.
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1.2 AGENTE ETIOLGICO

A doena causada pelo protozorio Trypanosoma cruzi, caracterizado pela presena de um flagelo. No sangue dos vertebrados, o T. cruzi se apresenta sob a forma de tripomastigota, que extremamente mvel e, nos tecidos, como amastigotas. No tubo digestivo dos insetos vetores, ocorre um ciclo com a transformao do parasito, dando origem s formas infectantes presentes nas fezes do inseto.
1.3 VETORES E RESERVATRIOS

Figura 1: Estdios evolutivos do triatomneo, de ovo a adulto. Livro Iconografia
A maioria das espcies de triatomneos deposita seus ovos livremente no ambiente, entretanto, algumas espcies possuem substncias adesivas que fazem com que os ovos fiquem aderidos ao substrato. Essa uma caracterstica muito importante, uma vez que ovos aderidos s penas de aves e outros substratos podem ser transportados passivamente por longas distncias, promovendo a disperso da espcie.
A introduo no domiclio de materiais com ovos aderidos (como folhas de palmeiras para cobertura de casas e lenha) podem favorecer o processo de colonizao. A oviposio ocorre entre 10 e 30 dias aps a cpula e o nmero de ovos varia de acordo com a espcie e principalmente em funo do estado nutricional da fmea. Uma fmea fecundada e alimentada pode realizar posturas por todo o seu perodo de vida adulta. Pouco se conhece sobre a biologia dos vetores nos seus ectopos naturais. Muitas espcies so eclticas quanto ao habitat e fonte alimentar, embora algumas sejam bem menos generalistas, como Caverncola lenti, que habita ocos de rvores e se alimenta de sangue de morcegos, e espcies do gnero Psammolestes, que ocorrem em ninhos de aves. A maioria das espcies conhecidas vive no meio silvestre, associada a uma diversidade de fauna e flora. E importante ter em mente que essa associao a habitats dinmica, ou seja, uma espcie hoje considerada exclusivamente silvestre pode se tornar domiciliada se as condies em que vivem forem alteradas. A maioria das espcies do gnero Rhodnius encontra-se predominantemente associada a palmeiras (Figura 2), enquanto as espcies do gnero Triatoma e Panstrongylus vivem preferencialmente em associao com hospedeiros terrestres. Algumas poucas espcies, ao longo de seu processo evolutivo, adaptaram-se aos domiclios e s estruturas construdas no peridomiclio, como galinheiros e chiqueiros, e tornaram-se mais importantes na transmisso da doena ao homem.
Figura 2: Ectopos naturais de espcies do gnero Rhodnius Palmeiras Mauritia flexuosa (Buriti) Maximiliana regia (Inaj)
Fotos: Aldo Valente
Um triatomneo (seja ninfa ou adulto) que tenha se alimentado em um mamfero (incluindo o homem) infectado com o T.cruzi pode adquirir a infeco, assim permanecendo
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por toda a sua vida. No h transmisso transovariana do T. cruzi, portanto, os ovos no so infectados e os insetos que dele eclodirem permanecero livres de infeco at a primeira ingesto de sangue contaminado. Das 140 espcies de triatomneos conhecidas atualmente, 69 foram identificadas no Brasil e so encontradas em vrios estratos florestais, de todos os biomas. Com a interrupo da transmisso vetorial por Triatoma infestans no pas, quatro espcies de triatomneos tm especial importncia na transmisso da doena ao homem: T. brasiliensis, Panstrongylus megistus, T. pseudomaculata e T. sordida.
Figura 3: Vetores Triatoma pseudomaculata Triatoma brasiliensis Panstrongylus megistus
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Triatoma infestans
Triatoma sordida
Fotos: Clber Galvo
Espcies como o T. rubrovaria, no Rio Grande do Sul, e Rhodnius neglectus, em Gois, tm sido encontradas colonizando o domiclio. O T. vitticeps (Rio de Janeiro e Esprito Santo) e o P lutzi (Cear e Pernambuco) merecem ateno pelas altas taxas de . infeco natural. Por sua vez, R. nasutus freqentemente capturado no peridomcilio do nordeste brasileiro (Cear e Rio Grande do Norte). Na Amaznia, as espcies mais encontradas so R. pictipes, R. robustus, P geniculatus, P lignarius e T. maculata. . .
Figura 4: Reservatrios
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Fotos: Andr Roque
O T. cruzi encontrado nos mais diversos nichos ecolgicos, contribuindo cada tipo de ectopo para formar modalidades distintas de focos naturais da parasitose. Apresenta uma enorme competncia em infectar espcies de hospedeiros. Esse flagelado est amplamente distribudo em todas as regies do pas, sendo reportado em infeces naturais em cerca de uma centena de espcies de mamferos silvestres e domsticos pertencentes a oito diferentes ordens. Desse modo, como parasita de animais silvestres, podemos encontrar diferentes espcies de mamferos sustentando diferentes ciclos de transmisso os quais podem estar isolados ou conectados. Esse carter particular e nico para cada localidade. Alguns animais silvestres como quatis, mucuras e tatus aproximam-se das casas, freqentando galinheiros, currais e depsitos na zona rural e periferia das cidades. Em alguns casos, como os morcegos, compartilham ambientes com o homem e animais domsticos. Desse modo, essas espcies podem estar servindo como fonte de infeco aos insetos vetores que ocupam os mesmos habitats dos humanos. Desde os primeiros estudos, o tatu-galinha (Dasypus novemcinctus), amplamente distribudo em toda a Amrica Latina, foi reconhecido como um dos hospedeiros do T. cruzi. Em seus abrigos subterrneos esse mamfero encontrado associado ao
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triatomneo Panstrongylus geniculatus, igualmente infectado com o parasito. Roedores como a paca e o porco-espinho, mucuras e macacos, entre outros mamferos, foram encontrados naturalmente infectados por T. cruzi. O contato do homem com o ambiente silvestre e, portanto, com os ciclos de transmisso desse parasito ocorre em diversas situaes que em geral (mas no necessariamente) so ou foram influenciados direta ou indiretamente pelo homem. Procurando uma explicao para a emergncia ou reemergncia de parasitoses, os profissionais de sade tentaram identificar as espcies animais que so fontes de infeco para o homem e/ou animais domsticos. Nesses estudos, muitas espcies de mamferos so denominadas reservatrios naturais de parasitos. A continuao desses estudos mostrou que em muitos casos no apenas uma, mas diversas espcies animais poderiam ser apontadas como fonte de infeco do homem em um dete rminado local. Passou-se a entender que determinados parasitos eram capazes de infectar um nmero grande de espcies de animais e que estes apresentavam diferenas na sua importncia como fonte de infeco para o homem esse o caso do T. cruzi. Ficou claro que em diferentes localidades uma mesma espcie de mamfero pode desempenhar distintos papis na manuteno do parasita na natureza. Mais ainda, comeou-se a entender que cada rea estudada apresentava caractersticas prprias e que variavam no tempo, ou seja, as aes de sade deveriam entender o que se passa em cada local para ento estabelecer a estratgia de atuao. Dentro dessa nova maneira de entender os parasitos e sua transmisso para o homem, o conceito de reservatrio como uma espcie animal que mantm o parasita como portador assintomtico passou a ser considerado ultrapassado na medida em que no reflete a complexidade e temporalidade do ciclo de transmisso. Assim sendo, a definio mais completa de reservatrio at o momento : Reservatrio um sistema ecolgico complexo formado por uma ou mais espcie, responsvel pela manuteno de um parasita na natureza. Esse sistema deve ser consistente e considerado sempre em uma escala espao-temporal nica. Portanto considera-se reservatrio no mais uma espcie animal, mas um sistema ecolgico (formado por uma ou mais espcies) no qual o parasita sobrevive. Esse sistema deve ser duradouro, abundante e incluir uma grande proporo da biomassa de mamferos locais. Pequenos mamferos so modelos adequados para diagnstico ambiental se considerarmos que: (a) so freqentemente apontados como reservatrios de diversos parasitas de carter zoontico; (b) so o grupo de mamferos com maior biomassa em qualquer ectopo silvestre; (c) incluem gneros com comportamento nmade, amplificando a rea de disperso do parasita; so os principais alvos de predao na natureza, possibilitando uma via alternativa (via oral) para disperso dos parasitas; (e) embora silvestres, alguns se adaptam bem presena do homem, o que favorece a formao de um gradiente contnuo de transmisso entre os ambientes silvestre e domstico.
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Por que e como estudar reservatrios A transmisso do T. cruzi para o homem ocorre por meio de um vetor os triatomneos. Porm esses triatomneos apenas transmitem o parasita se estiverem infectados e isso acontece quando eles se alimentam sobre um dos numerosos hospedeiros. Ou seja, se os mamferos de uma determinada rea apresentar altas taxas de infeco por T. cruzi, h probabilidade do vetor se infectar e, portanto, infectar o prximo mamfero (incluindo o homem) do qual ele se alimenta. A identificao do que o reservatrio de um parasito um desafio tanto do ponto de vista terico quanto prtico. No entanto, um ponto fundamental para a definio de medidas que sero adotadas para o controle da transmisso do parasito em questo. Essa tarefa se torna um desafio maior, um quebra-cabea no estudo de um parasita generalista como o Trypanosoma cruzi. Quando se discute reservatrios do T. cruzi, preciso ter em mente que o simples fato de um indivduo ser encontrado naturalmente infectado no quer dizer necessariamente que ele venha a constituir um risco sade de sua populao, de outras espcies ou do homem. Ainda, o papel que cada espcie de hospedeiro desempenha na disperso e/ou manuteno do parasito pode ser extremamente inconstante devido (a) complexidade dos processos e inter-relaes ecolgicas; e (b) a espantosa velocidade com a qual o homem modifica cada vez mais os ambientes. importante lembrar que um ciclo de transmisso muitas vezes imaginado como nas ilustraes dos livros didticos, unidimensional e linear. No entanto preciso compreend-lo de outro modo, preciso compreender o ciclo do Trypanosoma cruzi como um sistema complexo, varivel e dinmico. Para definir e desenvolver medidas de controle necessrio conhecer todos os elos da cadeia de transmisso o que inclui os reservatrios. Como definido anteriormente, a condio de reservatrio difere no tempo e no espao, o que exige estudos locais realizados a partir de metodologia especfica. Um conhecimento incompleto dos elos da cadeia de transmisso j comprometeu o controle de vrias parasitoses no passado. Um olhar abrangente sobre todos os componentes da rede de transmisso vai evitar uma percepo distorcida da realidade e, conseqentemente, vai evitar a adoo de medidas de controle insuficientes. A condio de reservatrio dinmica e difere no recorte tempo espacial. classicamente afirmado que gambs so os reservatrios silvestres mais importantes do T. cruzi. Na verdade os gambs podem sim ser excelentes reservatrios, mas isso no acontece em todos os biomas e habitats. De fato o gamb atualmente considerado como uma espcie sinantrpica, muito mais do que silvestre. Considerando como reservatrio do T. cruzi a espcie de mamfero capaz de sustentar, manter o parasito e tambm ser capaz de transmitir esse parasita, ou seja, apresentar alta transmissibilidade para o vetor, h que se conhecer na rea que for o alvo dos estudos os seguintes aspectos:
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1) O conjunto dos mamferos existentes no local: a composio faunstica e abundncia relativa das espcies de mamferos essa informao vai permitir reconhecer o papel que as diferentes espcies desempenham no ciclo de transmisso. Assim: uma espcie de mamfero que apresentar altas prevalncias da infeco por T. cruzi, mas que representar apenas uma pequena parte da fauna de mamferos do local de estudo no representar um risco de infeco muito expressivo. 2) Proceder a identificao correta dos hospedeiros importante saber identificar exatamente a espcie na qual se detectou a infeco por T. cruzi, porque sabido que espcies semelhantes apresentam padres de infeco bem diferentes, a saber: maior ou menor quantidade de parasitas no sangue (parasitemia) e tempo de durao dessa parasitemia. Essas diferenas resultam na maior ou menor possibilidade da infeco do triatomneo que for se alimentar sobre esses animais, ou seja, na sua maior ou menor transmissibilidade. 3) A prevalncia e o perfil da infeco por T. cruzi na populao de hospedeiros como forma de avaliar a infeco e a transmissibilidade, ou seja, quantos animais (de quais espcies) do total esto infectados e quantos animais apresentam muitos parasitos no sangue. Essa informao vai demonstrar quais as espcies de animais que foram expostos infeco e so ou no fontes de infeco para os triatomneos. Assim, mamferos nos quais foram detectados anticorpos certamente foram expostos infeco. Se esses mamferos no apresentarem parasitas no sangue (e isso se observa examinando o sangue entre lmina e lamnula e/ou cultivando o sangue em meio de cultivo), isso sugere que naquele momento estes no so fonte de infeco para os triatomneos. 4) A distribuio regional dos hospedeiros nos distintos habitats do bioma. Essa informao permite avaliar onde est acontecendo a transmisso, ou seja, onde h maior risco de contaminao. Observa-se com freqncia que a transmisso do T. cruzi agregada, no homognea. Podem-se encontrar animais infectados de modo mais localizado em uma determinada rea e no em outra. Portanto, sempre importante examinar um nmero representativo de animais de todos os ambientes representativos das reas que estamos estudando. 5) A prevalncia da infeco entre as distintas subpopulaes de hospedeiros, a saber: machos e fmeas, adultos e jovens. Com essa informao ser possvel determinar se a infeco ainda est acontecendo (caso a infeco pelo T. cruzi seja muito freqente em animais jovens) ou a possibilidade da disperso do parasito. Tomando como exemplo: a) Os marsupiais (mucuras, cassacos, sarigues), que so descritos como animais nmades, no entanto, os machos tm um comportamento nmade muito mais acentuado do que as fmeas. b) Primatas vivem em grupos e so muito territorialistas. Provavelmente as taxas de infeco iro variar entre os grupos, o que dever ser considerado nos estudos destes animais. 6) A dinmica das populaes de hospedeiros no tempo e espao estudos longitudinais.
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7) O isolamento e caracterizao do parasito apenas a caracterizao das subpopulaes do T. cruzi vai permitir rastrear os ciclos de transmisso, ou seja, entender quais os animais esto envolvidos no ciclo de transmisso que inclui o homem. Sempre que possvel deve ser construdo um banco de dados com todas as informaes, para posterior anlise espacial e definio das reas de risco. Animais domsticos Alguns animais domsticos (ces e gatos) podem ser excelentes reservatrios do T. cruzi. Animais domsticos de vida livre podem atuar como elo entre os ciclos de transmisso silvestre e domiciliar. Porcos tambm se infectam com o parasito, mas o seu papel como reservatrio ainda precisa ser mais bem estudado. Do mesmo modo que os mamferos silvestres, a importncia dos animais domsticos como reservatrio varia nos diferentes locais, mas eles esto sempre expostos infeco e esta sempre precede a do homem. Uma proposta que vem sendo feita por profissionais de sade de vrios pases da Amrica Latina utilizar os animais domsticos como sentinela da transmisso do T. cruzi. O que isso? A presena de anticorpos especficos nos animais domsticos em uma determinada rea sinaliza que a transmisso do T. cruzi est acontecendo nas proximidades do homem e que hora de ampliar as aes: aprofundar o estudo dos ciclos de transmisso, incluir um programa de educao em sade e boas prticas e principalmente sensibili r a populao da rea. Os Estratos Florestais e seus Habitantes
Figura 5: Estratos florestais
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COPA DE RVOREDOSSEL
ARBREO
SUB-BOSQUE
TERRESTRE
TOCAS SOB A TERRA
Fonte: Andr Roque
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1.4 TRANSMISSO
Ciclo de transmisso
Figura 6: Ciclo de Transmisso
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Fonte: WHO/TDR
Formas de transmisso Vetorial: ocorre por meio das fezes dos triatomneos, tambm conhecidos como barbeiros ou chupes. Esses, ao picarem os vertebrados, em geral defecam aps o repasto, eliminando formas infectantes de tripomastigotas metacclicos, que penetram pelo orifcio da picada ou por soluo de continuidade deixada pelo ato de coar; Transfusional/transplante: ocorre pela passagem por transfuso de sangue e/ou hemocomponentes ou transplante de rgos de doadores infectados a receptores sadios; Vertical ou congnita: ocorre pela passagem de parasitas de mulheres infectadas pelo T.cruzi para seus bebs durante a gestao ou o parto; Oral: ocorre pela ingesto de alimentos contaminados com parasitas provenientes de triatomneos infectados ou, ocasionalmente, por secreo das glndulas de cheiro de marsupiais (mucura ou gamb); Acidental: ocorre pelo contato da pele ferida ou de mucosas com material contaminado (sangue de doentes, excretas de triatomneos, animais contaminados) durante manipulao em laboratrio (acidental), em geral sem o uso adequado de equipamentos de proteo individual. Transmissibilidade: o parasito s se transmite de pessoa a pessoa por meio do sangue, rgos ou placenta. A maioria dos indivduos com infeco pelo T. cruzi alberga o parasito nos tecidos e sangue, durante toda a vida, o que significa que devem ser excludos das doaes de sangue e de rgos.
1.5 PERODO DE INCUBAO

Transmisso vetorial: 4 a 15 dias; Transmisso transfusional: 30 a 40 dias ou mais; Transmisso vertical: pode ser transmitida em qualquer perodo da gestao ou durante o parto; Transmisso oral: 3 a 22 dias;
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1.6 ASPECTOS CLNICOS DA DOENA

Aps a entrada do parasito no organismo, basicamente ocorrem duas etapas fundamentais na infeco humana pelo T. cruzi: I. Fase aguda (inicial): predomina o parasito circulante na corrente sangnea, em quantidades expressivas. As manifestaes de doena febril podem persistir por at 12 semanas. Nessa fase os sinais e sintomas podem desaparecer espontaneamente, evoluindo para a fase crnica, ou progredir para formas agudas graves, que podem levar ao bito. II. Fase crnica: existem raros parasitos circulantes na corrente sangnea. Inicialmente, essa fase assintomtica e sem sinais de comprometimento cardaco e/ou digestivo. Pode apresentar-se como uma das seguintes formas: Forma indeterminada: paciente assintomtico e sem sinais de comprometimento do aparelho circulatrio (clnica, eletrocardiograma e radiografia de trax normais) e do aparelho digestivo (avaliao clnica e radiolgica normais de esfago e clon). Esse quadro poder perdurar por toda a vida da pessoa infectada ou pode evoluir tardiamente para uma das formas a seguir; Forma cardaca: evidncias de acometimento cardaco que, freqentemente, evolui para quadros de miocardiopatia dilatada e insuficincia cardaca congestiva (ICC). Essa forma ocorre em cerca de 30% dos casos crnicos e a maior responsvel pela mortalidade na doena de Chagas crnica; Forma digestiva: evidncias de acometimento do aparelho digestivo que, freqentemente, evolui para megaclon ou megaesfago. Ocorre em cerca de 10% dos casos; Forma associada (cardiodigestiva): ocorrncia concomitante de leses compatveis com as formas cardacas e digestivas. A fase crnica da doena de Chagas (DCC) evolui para bito em cerca de 1% a 10% dos casos estudados e no tratados, especialmente em crianas.
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Transmisso acidental: at aproximadamente 20 dias.
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1.6.1 Manifestaes clnicas da doena de Chagas aguda (DCA)

A manifestao mais caracterstica a febre, sempre presente, usualmente prolongada, constante e no muito elevada (37,5 a 38,5 C), podendo apresentar picos vespertinos ocasionais. Sintomatologia inespecfica Na maioria dos casos aparentes, ocorrem:
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Prostrao, diarria, vmitos, inapetncia, cefalia, mialgias, aumento de gnglios linfticos; Manchas vermelhas na pele, de localizao varivel, com ou sem prurido; Crianas menores freqentemente ficam irritadias, com choro fcil e copioso. Sintomatologia especfica caracterizada pela ocorrncia, com incidncia varivel, de uma ou mais manifestaes: Miocardite difusa com vrios graus de severidade; Pericardite, derrame pericrdico, tamponamento cardaco; Cardiomegalia, insuficincia cardaca, derrame pleural. So comumente observados: Edema de face, membros inferiores ou generalizado; Tosse, dispnia, dor torcica, palpitaes, arritmias; Hepatomegalia e/ou esplenomegalia leve a moderada. Sinais de porta de entrada, prprios da transmisso vetorial, como o sinal de Romaa (edema bipalpebral unilateral por reao inflamatria penetrao do parasito na conjuntiva e adjacncias) ou o chagoma de inoculao (leses furunculides no supurativas em membros, tronco e face, por reao inflamatria penetrao do parasito, que se mostram descamativas aps duas ou trs semanas), so menos freqentes atualmente. Deve-se ressaltar que a picada de um triatomneo pode causar reaes alrgicas locais ou sistmicas sem que isso signifique necessariamente infeco pelo T. cruzi. Em alguns casos por transmisso oral, foram observados sangramento digestivo (hematmese, hematoquezia ou melena) e outros tipos de sinais hemorrgicos concomitantes.
Quadros clnicos graves podem cursar com meningoencefalite, especialmente em lactentes ou em casos de reativao (imunodeprimidos).
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1.6.2 Doena de Chagas por transmisso vertical

Na transmisso vertical (congnita), a maioria dos casos assintomtica. No obstante, podem ocorrer: febre, hepatoesplenomegalia, sinais de cardiopatia aguda ou de comprometimento do sistema nervoso central (SNC), prematuridade ou natimorto. Cabe lembrar que, diante da suspeita ou ocorrncia de caso de DCA congnita, a me deve ser diagnosticada, acompanhada e eventualmente tratada (no durante a gravidez).
1.6.3 Reativao da doena de Chagas na infeco por HIV (Vrus da Imunodeficincia Humana)
Em pacientes imunodeprimidos, como os portadores de neoplasias hematolgicas, os usurios de drogas imunodepressoras ou os co-infectados pelo Vrus da Imunodeficincia Humana Adquirida, pode haver reativao da doena de Chagas, que deve ser confirmada por exames parasitolgicos diretos no sangue perifrico, em outros fluidos orgnicos ou em tecidos.
1.7 DIAGNSTICO DIFERENCIAL

A abordagem sindrmica uma estratgia epidemiolgica que se baseia na deteco de um conjunto de manifestaes clnicas comuns a muitas doenas, visando a captar um maior nmero de casos, de forma oportuna, de modo que contribua para a adoo precoce e precisa de medidas de controle. Para a fase aguda, devem ser considerados agravos como leishmaniose visceral, malria, dengue, febre tifide, toxoplasmose, mononucleose infecciosa, esquistossomose aguda, coxsakieviroses. Atualmente cabe acrescentar tambm doenas que podem cursar com eventos ctero-hemorrgicos como leptospirose, dengue, febre amarela e outras arboviroses, meningococcemia, sepse, hepatites virais, febre purprica brasileira, hantaviroses e rickettsioses.
1.8 DIAGNSTICO LABO RATORIAL 1.8.1 Fase aguda

Para definio do diagnstico laboratorial da fase aguda da doena de Chagas, so considerados critrios parasitolgicos e sorolgicos. O critrio parasitolgico definido pela presena de parasitos circulantes demonstrveis no exame direto do sangue perifrico. Por sua vez, o critrio sorolgico
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baseado na presena de anticorpos antiT. cruzi da classe IgM no sangue perifrico, particularmente quando associada a alteraes clnicas e epidemiolgicas sugestivas. I. Exames parasitolgicos So aqueles em que o parasito observado diretamente pelo analista: Pesquisa a fresco de tripanossomatdeos: a primeira alternativa por ser rpida, simples, custo-efetiva e mais sensvel do que o esfregao corado. O ideal que o paciente esteja febril no ato da coleta ou em coleta posterior a 12-24 horas aps, se a primeira for negativa e a suspeita clnica persistir; Mtodos de concentrao: esses testes apresentam maior sensibilidade e so recomendados quando o teste direto a fresco for negativo. Na presena de sintomas por mais de 30 dias dever ser o mtodo de primeira escolha. So eles o mtodo de Strout, microhematcrito e creme leucocitrio; Lmina corada de gota espessa ou esfregao: embora apresente sensibilidade inferior aos mtodos anteriores, essa tcnica vem sendo largamente utilizada na regio da Amaznia legal em virtude de sua praticidade e disponibilidade nas aes de diagnstico da malria. II. Exames sorolgicos Tm utilidade complementar aos exames parasitolgicos e devem sempre ser colhidos em casos suspeitos ou confirmados de DCA e enviados ao Laboratrio Central de Sade Pblica LACEN. As metodologias utilizadas so a hemoaglutinao indireta (HAI), a imunofluorescncia indireta (IFI) e o mtodo imunoenzimtico (ELISA). A reao de fixao de complemento (reao de Guerreiro-Machado) no mais utilizada pelos laboratrios da rede do Sistema nico de Sade. Anticorpos IgG: a confirmao de caso por pesquisa de IgG demanda duas coletas que possibilitem comparar a soroconverso ou a variao de pelo menos dois ttulos sorolgicos (IFI), com intervalo mnimo de 21 dias entre uma coleta e outra; Anticorpos IgM: mtodo recentemente incorporado na rotina de poucos laboratrios no Brasil. Na prtica, recomendam-se que, diante de um caso suspeito de DCA, sejam realizados exames parasitolgicos diretos para leitura imediata, repetidos quantas vezes for necessrio. Caso resultem negativos ou no possam ser lidos no local da coleta, recomenda-se coleta de sangue total com anticoagulante, para realizar mtodo de concentrao, e de sangue para sorologia, os quais sero enviados para laboratrios de referncia estadual (LACEN) ou nacional (FUNED).
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III. Diagnstico molecular O diagnstico molecular da infeco por T. cruzi por meio da reao em cadeia da polimerase PCR (Polymerase Chain Reaction) de uso restrito e realizado por centros colaboradores em carter experimental at que se tenham protocolos definidos e procedimentos operacionais padronizados.
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1.8.2 Fase aguda por transmisso vertical
1.8.3 Fase crnica

I. Exames parasitolgicos Devido parasitemia pouco evidente na fase crnica, os mtodos parasitolgicos convencionais so de baixa sensibilidade, o que implica pouco valor diagnstico. II. Exames sorolgicos O diagnstico na fase crnica essencialmente sorolgico e deve ser realizado utilizando-se um teste de elevada sensibilidade em conjunto com outro de alta especificidade. Os testes de HAI, IFI e ELISA so os indicados para determinar o diagnstico. Considera-se indivduo infectado na fase crnica aquele que apresenta anticorpos antiT. cruzi da classe IgG, detectados por meio de dois testes sorolgicos de princpios distintos ou com diferentes preparaes antignicas.
1.8.4 Exames complementares

Para a verificao do estado geral dos casos de DCA, em especial dos sistemas usualmente mais acometidos, proposta uma relao de exames laboratoriais complementares para o seguimento dos casos e manejo clnico de eventuais complicaes. Ressalta-se que o incio do tratamento etiolgico independe da realizao de tais exames. I. Hemograma completo com plaquetas: observada leucopenia ou leucocitose discreta, com desvio esquerda, associada linfocitose, bem como eventual anemia hipocrmica e velocidade de eritrosedimentao (VES ou velocidade de hemosedimentao [VHS]) moderadamente aumentada. Em casos graves podem ocorrer plaquetopenia e leucopenia moderadas.
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Em casos suspeitos de transmisso vertical, importante confirmar o diagnstico sorolgico da me. Se for confirmada a infeco materna, exame parasitolgico do recm-nascido deve ser realizado. Se este resultar reagente, a criana deve ser submetida ao tratamento etiolgico imediatamente. Os filhos de mes chagsicas com exame parasitolgico negativo ou sem exame devem retornar seis a nove meses aps o nascimento, a fim de realizarem testes sorolgicos para pesquisa de anticorpos antiT. cruzi da classe IgG. Se a sorologia for no reativa, descarta-se a transmisso vertical. Os casos positivos devem ser tratados, considerando-se a alta prevalncia de cura nessa fase.
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II. Urinlise (EAS): usado para avaliao relativa da funo renal; til para verificar a ocorrncia de sangramento pelas vias urinrias. III. Provas de funo heptica: so importantes marcadores para verificao do acometimento heptico, especialmente em casos de DCA por transmisso oral. As aminotransferases (AST e ALT) freqentemente aparecem elevadas. Bilirrubinas (totais e fraes) tambm podem estar alteradas, com ou sem ictercia visvel. O Tempo de Protrombina (TAP ou TP) prolongado sugere dano heptico.
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IV. Radiografia de trax: na forma indeterminada e na cardaca e digestiva com pequenas alteraes, a rea cardaca estar normal em quase todos os casos. comum o aumento global da rea cardaca de pequena ou moderada intensidade, evoluindo para um grande aumento (cardiomegalia) na dependncia do grau da cardiopatia chagsica crnica (CCC). Nos casos agudos, a cardiomegalia pode ser decorrente da miocardite ou derrame pericrdico. Os campos pleuropulmonares geralmente esto limpos, podendo ocorrer derrame pleural em casos de insuficincia cardaca congestiva. V. Eletrocardiografia: o eletrocardiograma freqentemente se mantm normal por muitos anos durante o perodo de forma indeterminada. A cardiopatia chagsica crnica envolve a presena de distrbios do ritmo cardaco (extrassstoles ventriculares, fibrilao atrial e outras) e/ou distrbios de conduo (bloqueio completo do ramo direito, bloqueios divisionais do ramo esquerdo, bloqueios atrioventriculares) e as alteraes da repolarizao ventricular, presentes em aproximadamente 50% dos pacientes. VI. Outros exames recomendados Provas de coagulao (TTPA): devem ser realizadas sempre que possvel, especialmente nos casos nos quais haja acometimento heptico importante ou manifestaes hemorrgicas; Endoscopia digestiva alta: indicada em casos de dor epigstrica intensa e refratria ao tratamento especfico, ou na vigncia dos seguintes sinais de alarme: hematmese, melena, vmitos persistentes, disfagia ou anemia; Ecodopplercardiografia: recomendada em casos com comprometimento cardaco clinicamente importante, em razo da elevada freqncia de derrame pericrdico nos casos de DCA e disfuno miocrdica na cardiopatia chagsica crnica; Exame do lquor: deve ser realizado em casos que apresentem sinais e sintomas de meningoencefalite (convulses, torpor ou queda da conscincia ou coma de origem neurolgica). Geralmente aparece limpo, com pequeno aumento de clulas e teor de glicose e protenas normal. Pode-se identificar o parasito por exame direto ou isol-lo mediante cultivo do lquor em meio adequado, do mesmo modo que feito com o sangue.
1.8.5 Forma crnica reativada (reativao na imunodepresso)

A reativao da doena de Chagas que ocorre em situaes de imunodepresso traduz-se, essencialmente, por visualizao do parasito no sangue perifrico, lquor ou outros lquidos corporais. Assim, o diagnstico laboratorial baseia-se na positividade dos testes diretos. A PCR poder ser realizada no lquor em casos de exames diretos negativos. A negatividade dos testes parasitolgicos no exclui a possibilidade de reativao da doena de Chagas. As reaes sorolgicas podem no apresentar reprodutibilidade nesses casos.
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1.8.6 Rede de referncia laboratorial

I. Referncia nacional Fundao Ezequiel Dias FUNED / Belo Horizonte/MG. II. Rede de laboratrios de sade pblica Laboratrios Centrais de Sade Pblica LACEN em cada estado, ficando a critrio da Coordenao Geral dos Laboratrios de Sade Pblica (CGLAB) a escolha dos centros regionais.
1.9 TRATAMENTO 1.9.1 Tratamento de suporte

Afastamento das atividades profissionais, escolares ou desportivas fica a critrio mdico. Dieta livre, evitando-se bebidas alcolicas. A internao hospitalar indicada em casos de maior comprometimento geral, cardiopatia de moderada a grave, quadros hemorrgicos e meningoencefalite.
1.9.2 Tratamento especfico

O Benznidazol a droga disponvel para o tratamento especfico da DC. O Nifurtimox pode ser utilizado como alternativa em casos de intolerncia ao Benznidazol, embora seja um medicamento de difcil obteno. No caso de falha teraputica com uma das drogas, a outra pode ser tentada, apesar de eventual resistncia cruzada. Na fase aguda, o tratamento deve ser realizado em todos os casos e o mais rpido possvel aps a confirmao diagnstica. O tratamento especfico eficaz na maioria dos casos agudos (> 60%) e congnitos (> 95%), apresentando ainda boa eficcia em 50% a 60% de casos crnicos recentes. O tratamento etiolgico tem como objetivos: curar a infeco, prevenir leses orgnicas ou a evoluo delas e diminuir a possibilidade de transmisso do T. cruzi.
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Por esses motivos, recomenda-se o tratamento em crianas e adultos jovens, na forma crnica indeterminada e nas formas cardaca leve e digestiva. Em virtude da toxicidade das drogas disponveis, no recomendado o tratamento durante a gestao, a menos que se trate de caso agudo e grave. O Benznidazol apresentado na forma de comprimidos de 100 mg e deve ser usado em duas ou trs tomadas dirias, por via oral, durante 60 dias. A dose varia de acordo com a idade e o peso do paciente:
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Para crianas, deve-se discutir o melhor esquema e o modo mais aceitvel da administrao, no menor volume possvel, de modo que seja garantida a adeso teraputica. A dose mxima recomendada de benznidazol de 300 mg/dia. Para adultos com peso acima de 60 kg, deve ser calculada a dose total esperada do medicamento, estendendo-se o tempo de tratamento para alm dos 60 dias, at completar a dose total necessria. O Nifurtimox pode ser encontrado em comprimidos de 120 mg e, de forma semelhante ao outro medicamento (Beznidazol), deve ser usado em duas ou trs tomadas dirias, por via oral, durante 60 a 90 dias. A dose indicada tambm est relacionada idade e peso do paciente:
1.9.3 Onde tratar

O tratamento especfico dos casos leves, sem complicaes e das formas indeterminadas pode ser feito em unidade ambulatorial (Unidade Bsica de Sade, Unidade de Sade da Famlia, Centro de Sade) por mdico generalista que conhea as particularidades do medicamento e da doena de Chagas, sendo referenciados para unidades de sade de maior complexidade os casos que apresentam complicaes, como: cardiopatia aguda grave, sangramento digestivo, intolerncia ou reaes adversas ao Beznidazol (dermopatia grave, neuropatia, leses em mucosa, hipoplasia medular). importante ressaltar que todos os pacientes referenciados estaro sob coresponsabilizao das Equipes de Ateno Bsica de Sade de seu territrio de moradia, devendo essas equipes acompanhar e apoiar os pacientes durante tratamento em unidades de referncia.
1.9.4 Intolerncia ao Benznidazol

A intolerncia ao Benznidazol raramente observada em crianas e em pacientes em fase aguda de qualquer faixa etria, sendo mais freqente em adultos na fase crnica; As reaes adversas mais freqentes so a dermopatia e a neuropatia; Distrbios gastrintestinais, como nuseas, vmitos e diarria, ocorrem em aproximadamente 10% dos casos e devem receber tratamento clnico sintomtico; A neuropatia perifrica ocorre em menos de 1% dos casos, aps a quinta semana de tratamento, sendo indicada a interrupo do tratamento at a melhora dos sintomas. No h vantagens em introduzir o Nifurtimox, que tambm est relacionado a efeitos colaterais neurolgicos; Na ocorrncia de dermopatia de grau leve (< 20% dos casos), o tratamento deve ser continuado; naquelas de grau moderado (< 5%), recomenda-se interrupo temporria do tratamento, prescrio de anti-histamnicos ou corticides e reintroduo do tratamento especfico conforme a tolerncia clnica. Nos quadros de grau acentuado (< 1%), o tratamento deve ser interrompido e o paciente hospitalizado. O Nifurtimox produz menos efeitos dermatolgicos; Nos casos de aparecimento de ageusia (perda parcial ou total do paladar) que pode ocorrer em menos de 0,5% dos casos, o tratamento deve ser interrompido; A hipoplasia medular no freqente com o uso do Benznidazol (< 1%). No entanto, nos pacientes em tratamento, a constatao de leucopenia, granulocitopenia, neutropenia, agranulocitose e/ou plaquetopenia (< 50.000 plaquetas/mm3) deve ser indicativa de hipoplasia de medula devendo o Benznidazol ser suspenso, sem possibilidades de reintroduo. Manter suporte clnico e transferncia imediata do paciente para Centro de Referncia.
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1.9.5 Reativao da doena de Chagas na infeco por HIV

O tratamento especfico convencional est indicado nessas situaes, por um perodo de 60 dias, podendo ser prolongado por at 90 dias na dependncia das condies clnicas do paciente. Teraputica pr-sintomtica em pacientes sem reativao documentada, porm com parasitemia persistentemente elevada, tem sido proposta por alguns autores, embora sejam necessrios longos perodos de seguimento para melhor avaliao da eficcia. Profilaxia secundria, com 2,5 a 5 mg/kg/dia de Benzonidazol trs vezes por semana, est indicada naqueles casos tratados por reativao seguida de remisso clnica e negativao parasitolgica, quando os nveis de linfcitosT CD4+ forem menores que 200 clulas/ mm3. Essa recomendao precisa ser validada em estudos prospectivos.
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1.9.6 Seguimento clnico

Recomenda-se a rotina de avaliaes sugeridas no Consenso Brasileiro em doena de Chagas (BRASIL, 2005a) para a verificao de cura e o acompanhamento de longo prazo do paciente chagsico tratado.
1.9.7 Critrios de cura
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No existem critrios clnicos que possibilitem definir com exatido a cura de pacientes com DCA. Conforme o critrio sorolgico, a cura a negativao sorolgica, que ocorre, na maioria dos casos, em at cinco anos aps o tratamento. Recomenda-se realizar exames sorolgicos convencionais (IgG) a cada seis meses ou anualmente, por cinco anos, devendose encerrar a pesquisa quando dois exames sucessivos forem no reagentes. Na criana filha de me chagsica, os ttulos sorolgicos de IgG para T. cruzi, ao longo do 1 ms, so iguais aos da me. No 2 ms, caem dois a trs ttulos, ocorrendo queda progressiva at o 5 ms. No 6 ms, a maioria das crianas ter sorologia negativa. Nos raros casos em que a sorologia persiste positiva aps o 6 ms, um ltimo exame aos nove meses de idade dar a cobertura necessria. Caso haja persistncia de positividade, a partir de ento, considera-se caso de DCA congnita, devendo a criana ser tratada. Em gestante ou lactante com diagnstico de DCA ou co-infeco T. cruzi-HIV, recomenda-se no oferecer amamentao no peito em virtude da possibilidade de transmisso por meio do leite ou de fissura mamilar. Em relao s crianas nascidas de mes com diagnstico de DCA ou com co-infeco T. cruzi+HIV, recomendase a pesquisa do parasito at dois meses aps o nascimento (pesquisa direta, xenodiagnstico, hemocultura).
1.10 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA

Para o adequado desenvolvimento das aes de controle da doena de Chagas, fundamental que as Equipes de Ateno Bsica e das Equipes de Sade da Famlia incorporem, em seu processo de trabalho, aes de vigilncia que integrem a questo ambiental, envolvendo reservatrios, vetores e populao humana. Em territrios com a atuao de Agentes de Controle de Endemias e Agentes Comunitrios de Sade, pode-se desenvolver esse trabalho de vigilncia integrado, evitando duplicidade de atividades, com vistas qualificao da ateno sade e potencializao das aes. Em relao aos casos humanos, a vigilncia epidemiolgica da doena de Chagas est centrada na notificao de casos agudos. Na regio amaznica, o processo de trabalho tem sido apoiado na estrutura da vigilncia epidemiolgica da malria, por meio da realizao de exames hemoscpicos em pessoas com sndrome febril.
No ano de 2008, o Ministrio da Sade criou o incentivo financeiro para a incluso de microscopistas na rede de apoio diagnstico s Equipes de Ateno Bsica em 86 municpios selecionados da Amaznia Legal, conforme a Portaria GM N 2.143, de 9 de outubro de 2008, republicada em 21 de novembro de 2008. Capacitados pelos LACENs, esses profissionais podero desenvolver a tcnica de colorao e leitura para diagnstico parasitolgico direto de doena de Chagas.
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1.10.1 Objetivos
Detectar precocemente casos de doena de Chagas com vistas aplicao de medidas de preveno secundria; Proceder investigao epidemiolgica de todos os casos agudos, por transmisso vetorial, oral, transfusional, vertical e por transplante de rgos, visando adoo de medidas adequadas de controle; Monitorar a infeco na populao humana, por meio de inquritos sorolgicos peridicos; Monitorar o perfil de morbimortalidade e a carga mdico-social da doena em todas as suas fases; Manter eliminada a transmisso vetorial por T. infestans e sob controle as outras espcies importantes na transmisso humana considerando-se as especificidades regionais; Incorporar aes de vigilncia ambiental oportunas, incluindo os reservatrios, na perspectiva da vigilncia em sade da doena de Chagas.
1.10.2 Definio de caso

I. Caso suspeito de doena de Chagas aguda Pessoa com febre prolongada (> 7 dias) e uma ou mais das seguintes manifestaes clnicas: Edema de face ou de membros, exantema, adenomegalia, hepatomegalia, esplenomegalia, cardiopatia aguda (taquicardia, sinais de insuficincia cardaca), manifestaes hemorrgicas, ictercia, sinal de Romaa ou chagoma de inoculao; e Residente/visitante de rea com ocorrncia de triatomneos ou que tenha sido recentemente transfundido/transplantado ou que tenha ingerido alimento suspeito de contaminao pelo T. cruzi. II. Caso confirmado de doena de Chagas aguda Critrio parasitolgico: T. cruzi circulante no sangue perifrico identificado por exame parasitolgico direto, com ou sem identificao de qualquer sinal ou sintoma;
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Critrio sorolgico: sorologia positiva com anticorpos da classe IgM antiT. cruzi na presena de evidncias clnicas e epidemiolgicas indicativas de DCA; ou sorologia positiva com anticorpos da classe IgG antiT. cruzi por IFI com alterao na concentrao de IgG de pelo menos trs ttulos em um intervalo mnimo de 21 dias em amostras pareadas; ou soroconverso em amostras pareadas com intervalo mnimo de 21 dias; Critrio clnico-epidemiolgico: exames parasitolgicos negativos e sorolgicos inicialmente no reagentes na presena de quadro febril com manifestaes clnicas compatveis com DCA em pacientes com: 1. Vnculo epidemiolgico com casos confirmados de DCA durante surto por transmisso oral; ou 2. Chagoma de inoculao; ou 3. Sinal de Romaa; ou 4. Miocardiopatia aguda aps contato com triatomneo (ex.: ter encontrado barbeiro no interior do domiclio, ter sido picado por barbeiro etc.). Reserva-se o critrio epidemiolgico apenas para subsidiar o tratamento emprico em pacientes hospitalizados. Deve-se insistir na realizao de exames sorolgicos para a confirmao dos casos e, se resultarem continuamente no reagentes, recomendvel suspender o tratamento especfico. III. Quando h possibilidade de o evento ou surto ter ocorrido por transmisso oral, considera-se: Caso suspeito de transmisso oral: presena de manifestaes clnicas compatveis e ausncia de outras formas provveis de transmisso; Caso provvel de transmisso oral: diagnstico confirmado de DCA por exame parasitolgico direto, com provvel ausncia de outras formas de transmisso e ocorrncia simultnea de mais de um caso com vinculao epidemiolgica (procedncia, hbitos, elementos culturais); Caso confirmado de transmisso oral: caso com diagnstico confirmado de DCA por exame parasitolgico direto, em que se excluram outras vias de transmisso, e com evidncia epidemiolgica de um alimento como fonte de transmisso. IV. Caso confirmado de doena de Chagas congnita Recm-nascido de me com exame parasitolgico positivo ou sorolgico reagente para T. cruzi e que apresente: Exame parasitolgico positivo a partir do nascimento; ou
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Exame sorolgico reagente a partir do 6 ms de nascimento e sem evidncia de infeco por outras formas de transmisso. Deve-se excluir a possibilidade de transmisso por outras formas. V. Caso confirmado de doena de Chagas crnica (DCC): Apesar de no ser um evento de notificao compulsria no Brasil, abaixo so apresentadas as definies de caso para a doena de Chagas crnica no sentido de fortalecer a qualificao da vigilncia de casos agudos. Vale ressaltar que todos os(as) candidatos(as) a doadores de sangue so triados(as) epidemiolgica e sorologicamente pelos servios de hemoterapia quanto doena de Chagas. Para confirmar ou descartar um caso suspeito de DCC pelo critrio sorolgico, necessria a realizao de exame por dois mtodos de princpios distintos. Considerase caso de DCC: ausncia de quadro indicativo de doena febril nos ltimos 60 dias e presena de: Exames sorolgicos reagentes por dois mtodos de princpios distintos (ELISA, HAI ou IFI); ou Xenodiagnstico, hemocultura, histopatolgico ou PCR positivos para T. cruzi. Os casos de doena de Chagas crnica so classificados como: DCC indeterminada: nenhuma manifestao clnica ou alterao compatvel com DC em exames especficos (cardiolgicos, digestivos etc.); DCC cardaca: manifestaes clnicas ou exames compatveis com miocardiopatia chagsica detectados pela eletrocardiografia, ecocardiografia ou radiografias. Alteraes comuns: bloqueios de ramo, extrassstoles ventriculares, sobrecarga de cavidades cardacas, cardiomegalia etc.; DCC digestiva: manifestaes clnicas ou exames radiolgicos contrastados, compatveis com megaesfago ou megaclon; DCC associada: manifestaes clnicas e/ou exames compatveis com miocardiopatia chagsica associadas a megaesfago e/ou megaclon.
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1.10.3 Notificao
Todos os casos de DCA devem ser imediatamente notificados ao Sistema de Informao de Agravos de Notificao SINAN (BRASIL, 2006). Os casos de reativao da doena que ocorrem nos quadros de imunodeficincia (HIV) e os casos crnicos no devem ser notificados.
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1.10.4 Fluxos de notificao

A doena de Chagas aguda como agravo de notificao imediata deve ser prontamente notificada a partir dos municpios, via fax, telefone ou e-mail, s Secretarias Estaduais de Sade (com interface das regionais de sade), as quais devero informar o evento imediatamente Secretaria de Vigilncia em Sade, por meio do correio eletrnico notifica@saude.gov.br ou ao Programa Nacional de Controle de Doena de Chagas, Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade, sem prejuzo do registro das notificaes pelos procedimentos rotineiros do SINAN. Os surtos de DCA devero ser tambm notificados ao CIEVS. CONTATOS: Centro de Informaes Estratgias e Vigilncia em Sade (CIEVS) Telefone: 0800 644 66 45 Programa Nacional de Controle de Doena de Chagas SVS/MS Telefones: (61) 3213 8163 / 3213 8171 / 3213 8168 Fax: (61) 3213 8184 Para todos os casos de DCA deve ser preenchida a Ficha de Notificao e Investigao de Caso de Doena de Chagas Aguda, do Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN) e enviada por fax.
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1.10.5 Investigao
A metodologia de investigao de caso de DCA a partir do caso ndice pode ser observada na Figura 7.
Figura 7: Fluxograma de Investigao
Fonte: PNCDCh SVS-MS
Quando ocorre um caso agudo, deve-se sempre solicitar vigilncia epidemiolgica municipal que realize medidas de controle no local provvel de infeco, de acordo com a forma de transmisso: Transmisso vetorial: investigao entomolgica e reservatrios; Transmisso oral: investigao entomolgica, reservatrios e inspeo sanitria para avaliao do alimento contaminado; Transmisso vertical: exames laboratoriais na me e familiares; Transfusional/transplante: inspeo sanitria no hospital ou hemocentro; Transmisso acidental: verificar utilizao apropriada de Equipamentos de Proteo Individual (EPI).
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1.11 MEDIDAS DE PREVENO E CONTROLE

A vigilncia sobre a infeco humana, em funo da pouca ou nenhuma expresso clnica que apresenta na fase aguda inicial e do longo e silencioso curso da enfermidade, justifica-se apenas em algumas situaes especficas: Em reas consideradas indenes; Na preveno secundria, com tratamento quimioterpico especfico na fase de patognese precoce dos casos de infeco recente, quando as drogas disponveis so comprovadamente eficazes; Na transmisso congnita, o que de certo modo uma situao particular de preveno secundria, uma vez que esses casos devem, obrigatoriamente, ser tratados; Na preveno de nvel tercirio, quando se pretenda identificar casos passveis de atuao de equipe multiprofissional visando limitao do dano. O conhecimento do caso clnico um evento raro no perodo patognico inicial. Quando conhecido um caso agudo, muitos outros tero ocorrido. Por outro lado, o caso crnico reflete, do ponto de vista da transmisso, uma situao passada e remota. Apesar da difcil suspeio clnica e, independentemente da inteno de se fazer a busca do infectado chagsico com o propsito de proporcionar assistncia ou instituir medidas de preveno, h fontes de ingresso regular de casos. As fontes que mais freqentemente contribuem para o conhecimento dos casos so: Os bancos de sangue, na triagem de doadores, quase que exclusivamente crnicos;
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Os inquritos soro-epidemiolgicos, que, dependendo da populao estudada, em especial do grupo etrio, pode levar identificao de casos agudos e/ou crnicos; A suspeio clnica outra possibilidade e quase sempre implica tambm conhecimento de casos crnicos. Controle
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Considerando a situao epidemiolgica e os nveis de controle alcanados no pas, distinguem-se duas situaes especficas, quanto s suas peculiaridades na definio dos fatores de risco: I. reas com transmisso domiciliar ainda mantida ou com evidncias de que possa estar ocorrendo, mesmo que focalmente; II. reas com transmisso domiciliar interrompida, distinguindo-se para essa situao: a. Presena residual do vetor; b. Sem deteco do vetor. A colonizao de vetores no domiclio um fator de risco para a ocorrncia da infeco. No caso de espcie(s) j domiciliada(s), as condies que favorecem a domiciliao ou a persistncia da infestao so: As condies fsicas do domiclio (intra e peri) que propiciem abrigo; A qualidade e quantidade de fontes alimentares presentes; O microclima da casa favorvel colonizao; As caractersticas do extradomiclio que influenciam o processo de invaso e colonizao domiciliar so basicamente: A restrio de habitats e de fontes alimentares; O clima e as mudanas climticas; A interferncia do homem no meio silvestre. A transmisso da DC na Amaznia apresenta peculiaridades que obrigam a adoo de um modelo de vigilncia distinto daquele proposto para a rea originalmente de risco da DC no pas. No h vetores que colonizem o domiclio e, por conseqncia, no existe a transmisso domiciliar da infeco ao homem. Os mecanismos de transmisso conhecidos compreendem: I. Transmisso oral; II. Transmisso vetorial extradomiciliar; III. Transmisso vetorial domiciliar ou peridomiciliar sem colonizao do vetor.
Por outro lado, h que considerar que a DC no era reconhecida como problema de sade pblica na regio. Em funo dessas condies e circunstncias, as atividades de vigilncia implantadas na Amaznia Legal so: I. A deteco de casos apoiada na Vigilncia de Malria, estruturada e exercida de forma extensiva e regular na regio, por meio de busca de febris. Outras fontes de conhecimento de casos podem ser os bancos de sangue, a suspeio clnica e a notificao de casos pela rede de servios de assistncia mdica; III. A investigao de situaes em que h suspeita de domiciliao devido ao encontro de formas imaturas.
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1.12 COMPONENTE EDUCATIVO

As aes de preveno e controle implicam adoo de medidas efetivas que envolva a participao popular, aumente o conhecimento das pessoas e a demanda pela preveno e controle da doena nas reas do municpio onde existem riscos de infestao pelos triatomneos. Com a eliminao da transmisso da doena pela principal espcie domiciliada (T. infestans), a infestao peridomiciliar ganhou importncia e se tornou um desafio no controle de triatomneos. O componente educativo do programa busca a participao comunitria no exerccio de medidas preventivas e notificao dos insetos suspeitos de ser triatomneo. importante o envolvimento das Secretarias Municipais de Educao e supervisores pedaggicos para o estabelecimento das estratgias de envolvimento na rede de ensino fundamental do tema doena de Chagas nas atividades curriculares e extracurriculares para escolares residentes em rea rural visando o repasse da orientao aos pais com vistas ao encaminhamento de insetos suspeitos UBS (PIFT) mais prxima. Os Agentes Comunitrios de Sade e os Agentes de Controle de Endemias tm papel fundamental na orientao populao e no envolvimento das Unidades Bsicas de Sade no fluxo de encaminhamento de notificaes de insetos suspeitos. Para tanto indispensvel capacit-los sobre doena de Chagas, abordando noes gerais sobre a doena e vetor; atividades do Programa de Controle da Doena de Chagas no Estado, na regio e no municpio e resultados. Devem ser apresentados mostrurios com o ciclo de vida dos triatomneos e um exemplar de cada espcie predominante no municpio, alm de materiais educativos utilizados durante as visitas pelo ACS, que orientem o morador quanto aos cuidados a serem tomados para evitar o contato com triatomneos vetores. Deve ser estabelecido o fluxo para encaminhamento de insetos suspeitos e as formas de preenchimento de fichas de notificao de insetos.
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II. A identificao de espcies de vetores;
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As equipes responsveis pela Coordenao de Ateno Bsica ou Ateno Primria no municpio devem realizar treinamentos, capacitaes e atualizaes dos profissionais da Sade e da Educao para implementao das aes de vigilncia e controle. Orientaes para coleta e encaminhamento de insetos No caso de encontrar triatomneos (barbeiro) no domiclio, devem-se seguir as seguintes orientaes: No se deve peg-los com a mo desprotegida, esmagar, apertar, bater ou danificar o inseto; Para manusear os triatomneos, deve-se proteger a mo com luva ou saco plstico; No caso da utilizao de saco plstico, deve-se de ter o cuidado de no tocar diretamente o inseto; Os insetos devero ser acondicionados em recipientes plsticos, com tampa de rosca para evitar a fuga; Amostras coletadas em diferentes ambiente (quarto, sala, cozinha, anexo ou silvestre) devero ser acondicionadas separadamente em frascos rotulados com as seguintes informaes: data e nome do responsvel pela coleta, local de captura e endereo.
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1.13 ATRIBUIES DOS PROFISSIONAIS DA ATENO BSICA/ SADE DA FAMLIA NO CONTROLE DA DOENA DE CHAGAS (DC) 1.13.1 Atribuies comuns a todos os profissionais da Ateno Bsica/ Sade da Famlia
Participar do planejamento, gerenciamento e avaliao das aes desenvolvidas pela equipe de ateno bsica no enfretamento da DC; Definir estratgias de forma articulada com a Vigilncia Epidemiolgica; Garantir o acompanhamento e continuidade da ateno tanto nos casos suspeitos quanto nos que tenham confirmao diagnstica da DCA; Identificar casos suspeitos; Realizar busca ativa dos casos suspeitos utilizando abordagem sindrmica quando houver febre; Prestar ateno contnua, articulada com os demais nveis de ateno, visando o cuidado longitudinal;
Planejar e desenvolver aes educativas e de mobilizao da comunidade em relao ao controle da DC em sua rea de abrangncia articulada com a Vigilncia Epidemiolgica; Orientar o uso de medidas de proteo individual e coletiva e estimular aes intersetoriais que contribuam para o controle da DC; Notificar casos suspeitos e confirmados, em ficha especfica (ANEXO); Planejar, contribuir e participar das atividades de educao permanente relacionadas preveno, manejo e tratamento, aes de vigilncia epidemiolgica e controle da DC.
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1.13.2 Atribuies do Agente Comunitrio de Sade (ACS)

Desenvolver atividades de vigilncia em sade para a DC em sua microrea; Identificar e encaminhar os casos de febre Unidade Bsica de Sade; Coletar material para o exame de gota espessa dos pacientes sintomticos e encaminh-lo para profissional responsvel para a leitura; Acompanhar os pacientes em tratamento; Orientar o paciente quanto necessidade do tratamento completo e sobre medidas de preveno; Realizar busca ativa de faltosos ao tratamento e s consultas de acompanhamento; Trabalhar de maneira integrada com o Agente de Controle de Endemias (ACE) para a busca ativa de famlias em risco (transmisso vetorial e vertical.
1.13.3 Atribuies do Agente de Combate a Endemias (ACE)

Atuar de forma articulada com as Equipes de Sade da Famlia e/ou de ACS; Atuar na busca de triatomneos e executar borrifao nas residncias com presena de colnias do inseto; Desenvolver atividades de vigilncia em sade para a DC; Identificar e encaminhar os casos de febre Unidade Bsica de Sade.
1.13.4 Atribuies do microscopista

Trabalhar com segurana e qualidade, utilizando equipamento de Proteo individual (EPI), precavendo-se contra efeitos adversos dos produtos; Realizar exames regulares e tomar as vacinas recomendadas;
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Ajustar equipamentos analticos e de suporte, desenvolvendo manuteno preventiva, calibragem, limpeza e providenciando manuteno corretiva; Coletar e identificar material biolgico; Receber material biolgico coletado pelos ACS; Realizar exames conforme o protocolo, identificando a parasitemia para a doena de Chagas por meio do exame da gota espessa;
CADERNOS DE
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Anotar o resultado no boletim de notificao e no livro do laboratrio; Enviar as lminas examinadas para o laboratrio de reviso; Enviar os boletins de notificao para digitao; Trocar informaes tcnicas com a equipe de ateno bsica e de vigilncia; Supervisionar as atividades de coleta de exames de gota espessa realizadas pela equipe de ACS; Realizar investigao do caso (UF provvel de infeco; municpio provvel de infeco; localidade provvel de infeco) junto com a ESF e/ou ACS, quando necessria; Administrar o setor: organizando o fluxograma de trabalho juntamente com as Equipes de Sade da Famlia e/ou de ACS, gerenciar o estoque de insumos.
1.13.5 Atribuies do enfermeiro

Realizar consulta de enfermagem conforme protocolos ou outras normas tcnicas estabelecidas pelo Ministrio da Sade, gestor estadual, gestor municipal ou gestor do Distrito Federal, observadas as disposies legais da profisso; Realizar assistncia domiciliar quando necessria; Comunicar ao setor competente os casos de DC. Analisar os casos e planejar intervenes juntamente com sua equipe e equipe da vigilncia em sade; Gerenciar os insumos necessrios para o diagnstico e tratamento adequado dos casos agudos e crnicos; Orientar os auxiliares e tcnicos de enfermagem, ACS e ACE para o acompanhamento dos casos em tratamento ou tratamento supervisionado.
1.13.6 Atribuies do mdico

Diagnosticar e iniciar o tratamento dos casos de DCA, conforme orientaes contidas neste manual; Solicitar os exames complementares conforme rotina e os adicionais quando forem necessrios;
Encaminhar, quando necessrio, os casos graves para a unidade de referncia, respeitando os fluxos locais e mantendo-se responsvel pelo acompanhamento; Realizar assistncia domiciliar nos casos em que seja necessria; Solicitar exames para contatos de casos de DCA; Orientar os auxiliares e tcnicos de enfermagem, ACS e ACE para o acompanhamento dos casos em tratamento ou tratamento supervisionado.
37
1.13.7 Atribuies do auxiliar e do tcnico de enfermagem

Realizar aes de educao em sade no domiclio ou nos demais espaos comunitrios (escolas, associaes etc.), conforme planejamento da equipe; Realizar procedimentos regulamentados pelo exerccio de sua profisso; Auxiliar na coleta e encaminhamento de exames, se necessrio; Receber, protocolar os resultados e registrar em pronturio o resultado dos exames; Acolher, dar orientaes e esclarecer dvidas dos pacientes, familiares e comunidade de forma a auxiliar no controle da DC; Realizar assistncia domiciliar, quando necessria; Participar do gerenciamento dos insumos necessrios para o diagnstico e tratamento adequado dos casos agudos e crnicos.
1.13.8 Atribuies da Equipe de Sade Bucal: cirurgio-dentista, tcnico em higiene dental THD e auxiliar de consultrio dentrio ACD
Identificar sinais e sintomas relacionados doena de Chagas e encaminhar os casos suspeitos para consulta mdia ou de enfermagem ficar atento, por exemplo, edema de face; aumento de gnglios linfticos; manchas vermelhas na pele; crianas menores freqentemente ficam irritadas, com choro fcil e copioso, entre outros descritos acima; Participar da capacitao dos membros da equipe quanto preveno, manejo do tratamento, aes de vigilncia epidemiolgica e controle da doena de chagas; Auxiliar nas orientaes da comunidade no controle da DC.
1.13.9 Atribuies dos profissionais do NASF Ncleo de Apoio Sade da Famlia

Identificar, em conjunto com as Equipes de Sade da Famlia e a comunidade, as atividades, as aes e as prticas para preveno e manejo de casos de DC a serem adotadas em cada uma das reas cobertas;
CADERNOS DE
ATENO BSICA
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Promover a gesto integrada e a participao dos usurios nas decises das aes que contribuam para a preveno de DC, por meio da organizao participativa com os Conselhos Locais e/ou Municipais de Sade; Avaliar, em conjunto com as Equipes de Sade da Famlia e os Conselhos de Sade, o desenvolvimento e a implementao das aes de preveno e controle de DC e a medida de seu impacto sobre a situao de sade; Capacitar, orientar e dar suporte s aes dos ACS e ACE; Discutir e refletir permanentemente com as Equipes de Sade da Famlia a realidade social e as formas de organizao dos territrios, desenvolvendo estratgias de como lidar com as adversidades e potencialidades; Estimular e acompanhar as aes de controle social em conjunto com as Equipes de Sade da Famlia; Identificar no territrio, junto com as Equipes de Sade da Famlia, valores e normas culturais das famlias e da comunidade que possam contribuir para a presena e/ou exposio de risco para DC; Identificar, articular e disponibilizar com as Equipes de Sade da Famlia uma rede de proteo social; Apoiar e desenvolver tcnicas de educao e mobilizao em sade.
CADERNOS DE
ATENO BSICA
1.14 ATRIBUIES DOS PROFISSIONAIS DA ATENO BSICA/ SADE DA FAMLIA NO CONTROLE DA DOENA DE CHAGAS (DC) 1.14.1 Fluxograma para a realizao de testes laboratoriais para doena de Chagas na fase crnica
1.14.2 Quadro de deciso para atendimento de pacientes com DCA
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CADERNOS DE
ATENO BSICA
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1.14.3 Ficha de investigao

Repblica Federativa do Brasil Ministrio da Sade
SINAN
SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO FICHA DE INVESTIGAO
DOENA DE CHAGAS AGUDA
CASO SUSPEITO: Dados epidemiolgicos compatveis quando clnico sugestivo, com exame parasitolgico direto negativo ou no realizado CASO CONFIRMADO: Paciente com exame parasitolgico direto positivo com ou sem sintomas OU achados necroscpicos positivos OU Presena de anticorpos anti T. cruzi classe IgM no sangue perifrico.
1 Tipo de Notificao
2 - Individual Cdigo (CID10) 3 Data da Notificao
CADERNOS DE
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Dados Gerais
2 Agravo/doena
DOENA DE CHAGAS AGUDA

4 UF 5 Municpio de Notificao
B 57.1
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Cdigo (IBGE) 7 Data dos Primeiros Sintomas
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6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora) Cdigo
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8 Nome do Paciente Notificao Individual
1 - Hora 2 - Dia 3 - Ms 4 - Ano
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9 Data de Nascimento
10 (ou) Idade
11 Sexo M - Masculino
F - Feminino I - Ignorado
12 Gestante
1-1Trimestre 2-2Trimestre 4- Idade gestacional Ignorada 9-Ignorado
3-3Trimestre 5-No 6- No se aplica
13 Raa/Cor
1-Branca 4-Parda 2-Preta 3-Amarela 5-Indgena 9- Ignorado
14 Escolaridade
0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau) 3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau ) 6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica
15 Nmero do Carto SUS
16 Nome da me
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17 UF 18 Municpio de Residncia Cdigo (IBGE) 19 Distrito
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Dados de Residncia 20 Bairro 22 Nmero 21 Logradouro (rua, avenida,...) 23 Complemento (apto., casa, ...) 26 Ponto de Referncia 29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 3 - Periurbana 9 - Ignorado
|
Cdigo 24 Geo campo 1 27 CEP
| | | | |
25 Geo campo 2 28 (DDD) Telefone
| - |
30 Pas (se residente fora do Brasil)
Dados Complementares do Caso

31 Data da Investigao 32 Ocupao
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Antecedentes epidemiolgicos
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UF
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Municpio
33 Deslocamento (viagens para reas infestadas at 120 dias antes do incio dos sintomas)
34 Presena de Vestgios de Triatomdeos Intra-Domiclio 35Data de encontro dos vestgios 36 Histria de Uso de Sangue ou Hemoderivados nos ltimos 120 Dias 1 - Sim 2 - No 3 - No Realizado 9 - Ignorado 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado | | | | | | | 37 Existncia de Controle Sorolgico na Unidade de Hemoterapia 1-Sim 2-No 3-No se Aplica 9-Ignorado 39 Menor ou igual a 9 meses de idade: Me com Infeco Chagsica 1-Sim 2-No 3-No se Aplica 9-Ignorado 38 Manipulao/Contato de Material com T. cruzi 1 - Sim 2 - No 3 - No se Aplica 9 - Ignorado 40 Possibilidade de transmisso por via oral 1-Sim 2-No 9-Ignorado 9 - Ignorado Sinais de Meningoencefalite Sinais de ICC Chagoma de Inoculao/sinal de Romaa Sinan NET Poliadenopatia Taquicardia Persistente/Arritimias Outros______________________ SVS 25/09/2006
Dados Clnicos
41 Sinais e Sintomas Assintomtico Febre Persistente Astenia
1 - Sim
2 - No
Edema de face/membros Hepatomegalia Esplenomegalia
Doena de Chagas Aguda
41
Exames Realizados
42 Data da coleta 43 Parasitolgico Direto 1 - Positivo 2 - Negativo 3 - No Realizado Exame a Fresco/Gota espessa/Esfregao Strout/Microhematcrito/QBC Outro
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Dados do Laboratrio
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45 Parasitolgico Indireto 1 - Positivo 2 - Negativo 3 - No Realizado
44 Data da coleta
Xenodiagnstico
Hemocultivo
|
48 Resultado da Sorologia para ELISA IgM IgG 1 - Reagente S1 S1 2 - No-Reagente S2 S2 3 - Inconclusivo 4 - No Realizado 49 Resultado da Hemoaglutinao IgM 1 - Reagente 2 - No-Reagente 3 - Inconclusivo 4 - No Realizado S1 S2 S1 S2 IgG
46 Data da coleta S1
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| |
47 Data da coleta S2
50 Resultado da Imunoflurescncia Indireta - IFI IgM 1 - Reagente S1 2 - No-Reagente 1 3 - Inconclusivo 4 - No Realizado 1 S2 51 Data da coleta do Histopatolgico
Titulos
IgG
Titulos
: :
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2 - Negativo
S1
1: 1:
| |
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S2
52 Resultado do Histopatolgico (bipsia/necrpsia)
Medidas de Tratamento Controle
| |
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Especfico Sintomtico
1 - Positivo
3 - No Realizado
9 - Ignorado
53 Tipo de Tratamento 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 56 Medidas Tomadas 1 - Sim 2 - No 3 - No se Aplica 9 - Ignorado 57 Classificao Final 1-Confirmado 2-Descartado
54 Droga Utilizada no Tratamento Especfico 1 - Benznidazol 2 - Outro
55 Tempo de tratamento (em dias)
Controle de Triatomdeos Fiscalizao Sanitria em Unidade de Hemoterapia
Implantao de Normas de Biossegurana em Laboratrio Outros ______________________________________
58 Critrio de Confirmao/Descarte 59 Evoluo do Caso 60 Data do bito 1 - Laboratrio 1-Vivo 2-bito por D. Chagas Aguda 2 - Clnico-Epidemiolgico 3-bito por outras causas 9 - Ignorado 3 - Clnico | | | |
Modo/Local Provvel da Fonte de Infeco

Concluso 61 Modo Provvel da Infeco 1 - Transfusional 2 - Vetorial 3 - Vertical 4 - Acidental 5 - Oral 6 - Outra _______________ 9 - Ignorada 63 O caso autctone do municpio de residncia? 1-Sim 2-No 3-Indeterminado 66 Municpio Cdigo (IBGE) 67 Distrito 62 Local Provvel da Infeco (no perodo de 120 dias) 1 - Unidade de Hemoterapia 2 - Domiclio 3 - Laboratrio 4 - Outro 9 - Ignorado 64 UF 65 Pas
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68 Bairro
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69 Doena Relacionada ao Trabalho 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
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70 Data do Encerramento
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Observaes
Municpio/Unidade de Sade Investigador
Cd. da Unid. de Sade
|
Nome Funo Sinan NET
Assinatura SVS 25/09/2006
Doena de Chagas Aguda
CADERNOS DE
ATENO BSICA
42
1.14.4 Instrucional de preenchimento de FI

Doena de Chagas Aguda Instrumento para Preenchimento Ficha de Investigao Sinan Net N. - Anotar o nmero da notificao atribudo pela unidade de sade para identificao do caso. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 1 Este campo identifica o tipo de notificao, informao necessria digitao. No necessrio preench-lo. 2 Nome do agravo/doena ou cdigo correspondente estabelecido pelo SINAN (CID 10) que est sendo notificado. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 3 Anotar a data da notificao: data de preenchimento da ficha de notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 4 Preencher com a sigla da Unidade Federada (UF) que realizou a notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 5 Preencher com o nome completo do municpio (ou cdigo correspondente segundo cadastro do IBGE) onde est localizada a unidade de sade (ou outra fonte notificadora) que realizou a notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 6 Preencher com o nome completo (ou cdigo correspondente ao Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade CNES) da unidade de sade (ou outra fonte notificadora) que realizou a notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 7 Anotar a data em que surgiram os primeiros sintomas no paciente. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 8 Preencher com o nome completo do paciente (sem abreviaes). CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 9 Preencher com a data de nascimento do paciente (dia/ms/ano) de forma completa. 10 Anotar a idade do paciente somente se a data de nascimento for desconhecida (Ex. 20 dias = 20 D; 3 meses = 3 M; 26 anos = 26 A). Se o paciente no souber informar sua idade, anotar a idade aparente Obs.: se a data de nascimento no for preenchida, a idade ser CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 11 Informar o sexo do paciente (M = masculino, F = feminino e I = ignorado). CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 12 Preencher com a idade gestacional da paciente, quando gestante. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO quando sexo F = feminino. 13 Preencher com o cdigo correspondente cor ou raa declarada pela pessoa: 1) Branca; 2) Preta; 3) Amarela (compreendo-se nesta categoria a pessoa que se declarou de raa amarela); 4) Parda (incluindo-se nesta categoria a pessoa que se declarou mulata, cabocla, cafuza, mameluca ou mestia de preto com pessoa de outra cor ou raa); 5) Indgena (considerando-se nesta categoria a pessoa que se declarou indgena ou ndia). 14 Preencher de acordo com a srie e grau que a pessoa est freqentando ou freqentou, considerando a ltima srie concluda com aprovao ou grau de instruo do paciente por ocasio da notificao.
CADERNOS DE
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15 Preencher com o nmero do CARTO NICO do Sistema nico de Sade SUS. 16 Preencher com o nome completo da me do paciente (sem abreviaes). 17 Preencher com a sigla da Unidade Federada (UF) de residncia do paciente. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 18 Anotar o nome do municpio (ou cdigo correspondente segundo cadastro do IBGE) da residncia do paciente ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 19 Anotar o nome do distrito de residncia do paciente. 20 Anotar o nome do bairro (ou cdigo correspondente segundo cadastro do SINAN) de residncia do paciente ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. 21 Anotar o tipo (avenida, rua, travessa etc.) e nome completo ou cdigo correspondente do logradouro da residncia do paciente, se notificao individual ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. Se o paciente for indgena, anotar o nome da aldeia. 22 Anotar o nmero do logradouro da residncia do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. 23 Anotar o complemento do logradouro (ex. Bloco B, apto. 402, lote 25, casa 14 etc.). 24 Caso esteja sendo utilizado o georreferenciamento, informar o local que foi adotado para o campo Geocampo1 (ex. Se o municpio esteja usando o Geocampo1 para informar a quadra ou nmero, nele deve ser informado o nmero da quadra ou nmero). 25 Caso esteja usando georreferenciamento, informar o local que foi adotado para o campo Geocampo2. 26 Anotar o ponto de referncia para localizao da residncia do paciente, se notificao individual ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto (perto da padaria do Joo). 27 Anotar o cdigo de endereamento postal do logradouro (avenida, rua, travessa etc.) da residncia do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. 28 Anotar DDD e telefone do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. 29 Zona de residncia do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto por ocasio da notificao (Ex. 1 = rea com caracterstica estritamente urbana; 2 = rea com caracterstica estritamente rural; 3 = rea rural com aglomerao populacional que se assemelha a uma rea urbana). 30 Anotar o nome do pas de residncia quando o paciente notificado residir em outro pas. 31 Informar a data do incio da investigao do caso. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 32 Informar a atividade exercida pelo paciente no setor formal, informal ou autnomo ou sua ltima atividade exercida quando paciente for desempregado. O ramo de atividade econmica do paciente refere-se s atividades econmicas desenvolvidas nos processos de produo do setor primrio (agricultura e extrativismo), secundrio (indstria) ou tercirio (servios e comrcio).
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CADERNOS DE
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33 Preencher com o nome da unidade federada e do municpio onde o paciente esteve nos ltimos 120 dias (viagens para reas infestadas com triatomdeos). 34 Preencher com o cdigo correspondente se o paciente notou a presena de vestgios de triatomdeos intradomiciliar no local provvel de infeco durante pesquisa entomolgica. 35 Data do encontro de vestgios de triatomneos no intradomiclio. 36 Preencher com o cdigo correspondente se o paciente apresenta histria de uso de sangue ou hemoderivados nos ltimos 120 dias. 37 Em caso afirmativo ao item 35, preencher com o cdigo correspondente se h controle sorolgico na unidade de hemoterapia onde o paciente fez uso de sangue ou hemoderivados nos ltimos 120 dias. 38 Preencher com o cdigo correspondente se o paciente manipulou material com T. cruzi. 39 Nos casos em que o paciente for recm-nascido, preencher com o cdigo correspondente se a me apresenta infeco chagsica. 40 Preencher com o cdigo correspondente se houve possibilidade de ter ocorrido infeco decorrente de transmisso por via oral. 41 Preencher com o cdigo correspondente os sinais e sintomas apresentados pelo paciente. No caso de no apresentar sinais e sintomas, assinalar com o cdigo 1 o quadro assintomtico. 42 Preencher a data da coleta do exame parasitolgico direto (ex. a fresco, gota espessa, esfregao, Strout, microhematcrito, QBC etc.) 43 Preencher com o cdigo correspondente aos resultados de cada tipo de exame parasitolgico direto realizado. 44 Preencher a data da coleta do exame parasitolgico indireto (xenodiganstico, hemocultivo natural ou artificial). 45 Preencher com o cdigo correspondente aos resultados de cada tipo de exame parasitolgico indireto realizado. 46 Preencher a data da coleta da primeira amostra de exame sorolgico. 47 Preencher a data da coleta da segunda amostra de exame sorolgico. 48 Preencher com o cdigo correspondente aos resultados de sorologia pelo mtodo ELISA para IgM e IgG na primeira e segunda amostra, respectivamente. 49 Preencher com o cdigo correspondente aos resultados de sorologia pelo mtodo HEMOAGLUTINAO para IgM e IgG na primeira e segunda amostra, respectivamente. 50 Preencher com o cdigo correspondente aos resultados de sorologia pelo mtodo IMUNOFLUORESCNCIA INDIRETA (IFI) para IgM e IgG na primeira e segunda amostra, respectivamente, anotando os valores de titulao correspondente a cada amostra. 51 Preencher a data da coleta do exame histopatolgico de material de bipsia ou necropsia. 52 Preencher com o cdigo correspondente aos resultados de exame histopatolgico de material de bipsia ou necropsia. 53 Preencher com o cdigo correspondente qual o tipo de tratamento realizado (especfico = parasiticida; inespecfico = outro tratamento).
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54 Preencher com cdigo correspondente ao nome da droga utilizada para o tratamento. 55 Preencher com o nmero de dias de durao do tratamento. 56 Preencher com o cdigo correspondente quais foram as medidas de controle tomadas e especificar aquelas que no se encontram listadas no campo. 57 Caracterizar a classificao final do caso. 58 Preencher com o cdigo correspondente o critrio de confirmao ou descarte utilizado para a classificao final do caso. 59 Caracterizar a evoluo do caso. 60 Caso tenha evoludo a bito, preencher a data do bito. 61 Preencher com o cdigo correspondente ao provvel modo/de infeco. 62 Preencher com o cdigo correspondente ao provvel local de infeco. Preencher campos relacionados ao local provvel de infeco somente se caso foi confirmado. 63 Informar se o caso autctone do municpio de residncia (1 = sim, 2 = no ou 3 = indeterminado). PREENCHIMENTO OBRIGATRIO se caso confirmado. Se caso confirmado for autctone do municpio de residncia, o Sinan preencher automaticamente os demais campos do local provvel de infeco com os dados da residncia do paciente. Se a autoctonia for indeterminada, no preencher os campos do local provvel de infeco. 64 Informar a sigla da unidade federada correspondente ao local provvel de infeco. PREENCHIMENTO OBRIGATRIO se caso foi confirmado, infectado no Brasil, mas no autctone do municpio de residncia. 65 Informar o nome do pas correspondente ao local provvel de infeco. Campo de PREENCHIMENTO OBRIGATRIO se caso foi confirmado, infectado no Brasil ou no exterior, mas no autctone do municpio de residncia. 66 Informar o nome do municpio provvel de infeco ou seu cdigo correspondente ao cadastro do IBGE. PREENCHIMENTO OBRIGATRIO se caso foi confirmado, infectado no Brasil, mas no autctone do municpio de residncia. 67 Informar o nome do distrito correspondente ao local provvel de infeco se caso confirmado e infectado no Brasil, mas no autctone do municpio de residncia. 68 Informar o nome do bairro correspondente ao local provvel de infeco se caso confirmado e infectado no Brasil, mas no autctone do municpio de residncia. 69 Informar se o paciente adquiriu a doena em decorrncia das condies/situao de trabalho. 70 Informar a data do encerramento da investigao do caso. Ex.: 30/10/1999. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO se campo 56 estiver preenchido. Obs.: informar as observaes necessrias para complementar a investigao. Informar o nome do municpio/unidade de sade responsvel por essa investigao. Informar o cdigo da unidade de sade responsvel por essa investigao. Informar o nome completo do responsvel por essa investigao. Ex.: Mrio Jos da Silva. Informar a funo do responsvel por esta investigao. Ex.: enfermeiro. Registrar a assinatura do responsvel por essa investigao.
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ATENO BSICA
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FEBRE AMARELA
2.1 APRESENTAO
A febre amarela uma doena febril aguda, no contagiosa, de curta durao (no mximo 12 dias), que apresenta alta morbidade e letalidade. A infeco pelo vrus da febre amarela causa no homem desde formas leves com sintomatologia febril inespecfica at formas graves com ictercia, albuminria, oligria, manifestaes hemorrgicas, delrio, obnubilao e choque. A letalidade geral varia de 5% a 10%, considerando os casos oligossintomticos, entretanto, entre os casos graves que evoluem com ictercia e hemorragias, pode passar de 50%. Os indivduos mais acometidos so geralmente jovens, do sexo masculino, realizando atividades agropecurias, extrativistas, praticantes do turismo ecolgico e rural das reas de risco onde adentram reas de matas sem vacinao preventiva. A febre amarela no Brasil apresenta uma ocorrncia endmica prioritariamente na regio amaznica. No entanto, surtos da doena so registrados esporadicamente quando o vrus encontra um bolso de susceptveis. Na srie histrica de 1982 a 2008 (semana epidemiolgica 34), foram registrados 675 casos com 334 bitos, apresentando uma taxa de letalidade de 49%.
Grfico 1: Nmero de casos e taxa de letalidade por febre amarela silvestre. Brasil, 1982-2008
CADERNOS DE
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Essa doena tem potencial de disseminao e transmisso bastante elevado, por isso importante que a notificao de casos suspeitos seja feita o mais brevemente possvel. A febre amarela compe a lista de doenas de notificao compulsria, portaria (SVS/MS) n 5, de 21 de fevereiro de 2006, classificada entre as doenas de notificao imediata (ver Anexo A).
A partir de 1999, com a observao da ocorrncia concomitante da morte de primatas no humanos (macacos) e casos humanos de febre amarela, o Brasil passou a adotar a vigilncia de epizootias em primatas como evento de alerta para o risco da circulao do vrus da febre amarela. Esse evento classificado como de relevncia epidemiolgica e tambm deve ser notificado ao servio de sade pblica (BRASIL, 2006). A notificao imediata importante, pois a oportunidade do servio de sade poder avaliar a situao e adotar as medidas de vigilncia, preveno e controle, oportunamente. A febre amarela tambm est entre os agravos que devem ser informados aos organismos de sade publica internacional. O novo Regulamento Sanitrio Internacional (2005) exige tambm notificao rpida Organizao Mundial da Sade, sempre que a ocorrncia caracterizar uma ameaa sade pblica com risco de disseminao internacional.
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A febre amarela causada por um arbovrus da famlia Flaviviridae, gnero Flavivirus. O termo arbovrus utilizado para classificar os vrus que so transmitidos por artrpodes, como os mosquitos.
Figura 8: Vrus da febre amarela
Fonte: <http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/yellowfever>.
O genoma viral consitudo de RNA simples e envolvido por envelope blipidico e tem cerca de 50 nanmetros de dimetro. Infecta principalmente os macrfagos, clulas de defesa do nosso corpo.
2.3 TRANSMISSO 2.3.1 Vetores e reservatrios

A transmisso A transmisso da febre amarela ocorre por meio da picada de mosquitos hematfagos infectados. Os mosquitos que participam da transmisso de
CADERNOS DE
ATENO BSICA
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febre amarela so, principalmente, aqueles da famlia Culicidae, dos gneros Aedes, Haemagogus e Sabethes. Na transmisso urbana, o Aedes aegypti o principal vetor e, em ambientes silvestres, os Haemagogus e Sabethes. Os mosquitos, alm de serem transmissores, so os reservatrios do vrus, responsveis pela manuteno da cadeia de transmisso, pois uma vez infectados permanecem transmitindo o vrus por toda a vida.
Figura 9: Vetores da febre amarela: 1 e 2 = vetores silvestres; 2 = vetor urbano
CADERNOS DE
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Hemagogus sp.
Sabethes sp.
Aedes sp.
N. Degalier, IRD, 2001
N. Degalier, IRD, 1988
http://saude.londrina.pr.gov.br/
2.3.2 Modo e perodo de transmisso

O modo de transmisso ocorre a partir de mosquitos, fmeas, que se infectam quando vo se alimentar de sangue de primata (macaco) ou do homem infectado com o vrus da febre amarela. Depois de infectado com o vrus, o mosquito pica uma pessoa saudvel, no vacinada contra a febre amarela, e transmite a doena, sucessivamente durante todo seu perodo de vida. No existe transmisso de uma pessoa para outra diretamente. O sangue dos doentes infectante 24 a 48 horas antes do aparecimento dos sintomas at trs a cinco dias aps, tempo que corresponde ao perodo de viremia e de transmisso. No mosquito Aedes aegypti, o perodo de incubao do vrus de 9 a 12 dias, aps o que se mantm infectado por toda a vida.
2.3.3 Ciclos de transmisso da doena

Figura 10: Ciclos da febre amarela
Existem dois ciclos epidemiolgicos distintos da febre amarela, um silvestre e outro urbano. Esse ltimo no ocorre no Brasil desde 1942. No h diferena etiolgica, fisiopatolgica, imunolgica e clnica entre os dois ciclos. A diferena est apenas nos aspectos de localizao geogrfica, tipo de hospedeiro envolvido e participao de diferentes mosquitos transmissores da doena. mosquito O ciclo de transmisso silvestre se processa entre o macaco infectado macaco sadio. Nesse ciclo os primatas so os principais hospedeiros do vrus silvestre da febre amarela e o homem considerado um hospedeiro acidental. Os vetores mais comuns no Brasil so mosquitos silvestres dos gneros Haemagogus e Sabethes. Eles tm hbitos estritamente diurnos e vivem nas copas das rvores, o que facilita o contato com os macacos. Aedes aegypti No ciclo urbano a transmisso se faz entre o homem infectado homem sadio. Nesse ciclo o homem o nico hospedeiro com importncia epidemiolgica. Geralmente, o homem que introduz o vrus numa rea urbana aps se infectar no ambiente silvestre. Ele tem o papel de hospedeiro e, uma vez infectado e em fase de viremia, atua como amplificador e disseminador do vrus para outros mosquitos que podem transmitir para toda a populao susceptvel. O principal vetor o mosquito Aedes aegypti, o mesmo que transmite a dengue.
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2.4 SUSCETIBILIDADE E IMUNIDADE

A suscetibilidade universal, desconhecendo-se maior ou menor resistncia ao vrus da febre amarela em relao raa, cor ou faixa etria. A infeco confere imunidade permanente. Nas zonas endmicas so comuns as infeces leves e inaparentes. Os filhos de mes imunes podem apresentar imunidade passiva e transitria durante seis meses. A imunidade conferida pela vacina dura em torno de 10 anos.

Varia entre trs e seis dias aps a picada do mosquito.
2.6 ASPECTOS CLNICOS DA DOENA

O quadro clnico tpico caracterizado por manifestaes de insuficincia heptica e renal, tendo em geral apresentao bifsica, com um perodo inicial prodrmico (infeco) e um toxmico, que surge aps uma aparente remisso e, em muitos casos, evolui para bito em aproximadamente uma semana.
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Figura 11: Curso clnico da febre amarela
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A infeco dura cerca de trs dias, tem incio sbito e sintomas gerais como febre, calafrios, cefalalgia, lombalgia, mialgias generalizadas, prostrao, nuseas e vmitos. As formas leves e moderadas no ultrapassam essa fase. Pode ocorrer remisso, que caracterizada pelo declnio da temperatura e diminuio dos sintomas, provocando uma sensao de melhora no paciente. Geralmente dura poucas horas, no mximo um a dois dias. No perodo toxmico reaparece a febre, a diarria e os vmitos com aspecto de borra de caf. Caracteriza-se pela instalao de quadro de insuficincia hepatorenal, representado por ictercia, oligria, anria e albuminria, acompanhado de manifestaes hemorrgicas (gengivorragias, epistaxes, otorragias, hematmese, melena, hematria, sangramentos em locais de puno venosa) e prostrao intensa, alm de comprometimento do sensrio, com obnubilao mental e torpor, com evoluo para coma e morte. O pulso torna-se mais lento, apesar da temperatura elevada. Essa dissociao pulso-temperatura conhecida como sinal de Faget. O perodo toxmico caracteriza as formas graves da doena. Os anticorpos protetores da classe IgM, em resposta presena do vrus no organismo, comeam a aparecer no sangue em torno do quarto dia de doena e permanecem por cerca de 60 dias, s vezes um pouco mais. Por essa razo, quando so detectados por exame sorolgico especfico, significa que houve uma infeco recente pelo vrus da febre amarela. J os anticorpos da classe IgG so mais tardios, aparecem por volta do stimo dia de doena e permanecem por toda a vida.

Durante os surtos e epidemias, torna-se relativamente fcil diagnosticar a febre amarela, pois geralmente a equipe de sade fica mais atenta para a suspeita clnica dos pacientes que apresentam quadros febris. Entretanto, fora de perodos epidmicos, o diagnstico pode representar um problema, pois o quadro clnico se assemelha ao
de vrias outras enfermidades, tornando-se necessria uma abordagem sindrmica do paciente. O diagnstico das formas leves e moderadas difcil, pois pode ser confundido com outras doenas infecciosas do sistema respiratrio, digestivo ou urinrio. Formas graves com quadro clnico clssico ou fulminante devem ser diferenciadas de malria, leptospirose, febre maculosa, febre hemorrgica do dengue e dos casos fulminantes de hepatite.
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2.8 DIAGNSTICO LABORATORIAL

O diagnstico especfico de cada paciente com suspeita de febre amarela da maior importncia para a vigilncia epidemiolgica, tanto em casos isolados quanto em situaes de surtos. Entretanto, nem sempre possvel realizar exames laboratoriais em todos os casos suspeitos. Quando essa condio acontecer em determinada rea em que outros casos tenham sido comprovados laboratorialmente, pode-se proceder confirmao do caso pelo critrio clnico-epidemiolgico. A interpretao correta do exame laboratorial depende do conhecimento da histria clnica do paciente, portanto, toda amostra enviada ao laboratrio deve ser acompanhada da ficha de investigao epidemiolgica do caso (Anexo B). Alguns exames laboratoriais especficos para diagnosticar casos de febre amarela esto disponveis na rede de laboratrios de sade pblica. Um resumo de como coletar, transportar e armazenar as amostras mostrado no Quadro sobre Coleta e conservao de material para diagnstico de febre amarela, constante no final deste item. Isolamento e identificao viral serve para detectar a presena do vrus no sangue ou em tecidos do paciente ou de macaco doente. A coleta de material para a
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Figura 12: Diagnstico diferencial da febre amarela
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realizao desse exame deve ser feita de acordo com a data do incio dos primeiros sintomas, pois j vimos que o perodo de viremia (perodo em que o vrus circula no sangue perifrico) curto. As amostras de vsceras s podem ser obtidas post mortem, pois se trata de doena hemorrgica grave e condutas invasivas devem ser evitadas. Toda amostra para isolamento viral deve ser mantida em baixa temperatura (ver Quadro 1). Deteco de antgenos virais e/ou cidos nuclicos virais esses testes laboratoriais so usados para identificao da partcula viral isolada dos espcimes clnicos e de lotes de mosquitos. So bastante sensveis e na maioria das vezes selam o diagnstico em situaes em que no possvel faz-lo pelas tcnicas habituais. Geralmente s so realizados nos laboratrios de referncia nacional e/ou regional (Anexo D). Diagnstico histopatolgico realizado a partir de coleta de material post mortem. As leses anatomopatolgicas podem ser encontradas no fgado, rins, bao, corao e linfonodos. As maiores alteraes encontram-se no fgado e rins. Testes sorolgicos so complementares ao isolamento do vrus e utilizados como alternativas ao diagnstico: MAC-Elisa bastante sensvel e detecta anticorpos especficos da classe IgM, que so os primeiros que aparecem aps a infeco pelo vrus amarlico. A amostra de soro para esse exame deve ser coletada a partir do 5 dia de doena. o teste de eleio para a vigilncia epidemiolgica, por ser sensvel, dispensar coleta de duas amostras e ser realizado em toda a rede de laboratrios. Cabe ressaltar que a vacinao contra a febre amarela tambm induz a formao de anticorpos IgM e, por isso, importante conhecer os antecedentes vacinais do caso suspeito, inclusive a data da ltima dose de vacina recebida; Inibio da hemaglutinao (IH) um teste de converso sorolgica. Quando o paciente sobrevive, podem-se comparar os resultados sorolgicos de duas amostras de soro pareadas, uma coletada na fase aguda da doena e outra na fase de convalescena. Se os ttulos de anticorpos estiverem aumentados quatro vezes ou mais na amostra convalescente em comparao aos ttulos da amostra da fase aguda, conclui-se que houve infeco recente pelo vrus amarlico. Existem outras tcnicas sorolgicas de realizao mais complexa, como fixao de complemento e teste de neutralizao, que esto disponveis apenas nos laboratrios de referncia nacional. Geralmente so utilizadas em casos excepcionais, quando h necessidade de esclarecer dvidas ou complementar um diagnstico duvidoso evidenciado por outra tcnica laboratorial.
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Quadro 1: Coleta e conservao de material para diagnstico de febre amarela
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2.9 FLUXO DE AMOSTRAS

As amostras devem seguir o fluxo estabelecido na rede de sade (vigilncia e ateno bsica).
2.10 TRATAMENTO
No existe um tratamento especfico no combate febre amarela. Como os exames diagnsticos da febre amarela demoram em mdia at uma semana, o tratamento de apoio deve ser iniciado em caso de suspeita clnica dessa doena. O tratamento apenas sintomtico com cuidadosa assistncia ao paciente que, sob hospitalizao, deve permanecer em repouso, com reposio de lquidos e perdas sangneas quando indicado. Os pacientes que apresentam quadros clnicos clssicos e/ou fulminantes devem ter atendimento em Unidade de Terapia Intensiva, de modo que as complicaes sejam controladas e o perigo da morte eliminado.

Tem por objetivos manter erradicada a febre amarela urbana e controlar a forma silvestre. Todos os casos suspeitos da doena devem ser investigados, visando o mapeamento das reas de transmisso e identificao de populaes de risco para preveno e controle.
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Definio de caso indivduo no vacinado, com febre aguda (at sete dias), de incio sbito, com ictercia, residente ou procedente (ltimos 15 dias) de rea de risco ou de locais com ocorrncia de epizootias em primatas no humanos ou locais com evidncia recente de circulao viral. Definio de epizootia suspeita de febre amarela primata no humano de qualquer espcie, encontrado morto (incluindo ossadas) ou doente, em qualquer local do territrio nacional.
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Notificao A ocorrncia de suspeita de febre amarela deve ser notificada imediatamente e investigada o mais rapidamente possvel, pois se trata de uma doena grave e de notificao compulsria. Todos os casos suspeitos devem ser informados s autoridades sanitrias, uma vez que um caso pode sinalizar o incio de um surto, o que requer medidas de ao imediata de controle. De acordo com o Regulamento Sanitrio Internacional (2005), deve-se aplicar o instrumento de deciso para avaliao e notificao quando se constituir em uma emergncia de sade pblica de importncia internacional (Anexo 2 do RSI-2005) e, caso atenda aos critrios estabelecidos, deve-se notificar Organizao Mundial da Sade. A ocorrncia de morte ou presena de primatas no humanos doentes ou mortos tambm objeto de notificao, de acordo com a Portaria SVS/MS N 5, de 21 de fevereiro de 2006 (Anexo A). Qualquer pessoa pode notificar, desde a populao em geral, at profissionais de sade. Uma vez notificado um caso suspeito, deflagrada a investigao epidemiolgica e entomolgica e investigao de epizootia (se houver) e recomendadas as medidas de controle na rea. De acordo com a Portaria SVS/MS n 5, de 21 de fevereiro de 2006 (BRASIL, 2006), so eventos de relevncia epidemiolgica e, portanto, esto includos na lista de notificao compulsria e imediata: 1. Casos suspeitos de febre amarela 2. Epizootias em primatas no humanos Fluxos de notificao As equipes de ateno bsica devero estar atentas para as informaes provindas da comunidade ou para a identificao, durante aes na comunidade, de caso suspeito de febre amarela e/ou morte de macacos em sua rea de abrangncia. A notificao de qualquer evento suspeito de febre amarela (caso humano ou morte de macaco), procedente de qualquer fonte, dever ser feita pela via mais rpida e deve seguir o fluxo j estabelecido na rede de sade, tendo em mente que todo rumor amarlico requer uma investigao epidemiolgica.
Investigao epidemiolgica Todo evento suspeito de febre amarela deve ser investigado to logo seja notificado, pois j vimos que o vrus tem capacidade de se disseminar rapidamente. muito importante validar a notificao, o mais rpido possvel, para respaldar as medidas de controle, ainda que no seja necessrio esperar a confirmao da informao para isso. Assim como na notificao, a rede de sade dispe de instrumentos prprios para investigao de caso e de epizootia suspeita de febre amarela, so as fichas de investigao do SINAN com seus instrucionais de preenchimento (Anexos B, C, G e H).
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Imunizao A principal medida de preveno e controle da febre amarela a vacina. Produzida no Brasil desde 1937, pelo Instituto de Tecnologia em Imunobiolgicos Bio-Manguinhos, constituda por vrus vivos atenuados derivados de uma amostra africana do vrus amarlico selvagem denominada Asibi. Tem sido usada amplamente no Brasil desde o incio de sua produo, proporcionando a preveno da doena, especialmente daqueles que vivem nas reas de risco. O uso da vacina em campanhas e na rotina do calendrio bsico em grande parte do territrio brasileiro tem sido a opo mais eficiente para manter sob controle a febre amarela de transmisso silvestre. A conservao da vacina de vital importncia para a manuteno de sua qualidade imunognica. Dever obedecer rigorosamente s seguintes regras: Na instncia central ou regional, dever ser conservada a -20C em freezer ou cmara fria negativa; Na sala de vacinao, a conservao feita em geladeira, com temperatura que varia entre +2 C e +8 C; A vacina reconstituda deve ser mantida em temperatura de +2 C a +8 C, preferencialmente a +2 C. Aps a diluio, dever ser utilizada em at quatro horas (se a apresentao for em frascos de 50 ml) ou seis horas (se a apresentao for em frascos de 5 e 10 ml). O diluente dever estar na mesma temperatura da vacina e colocado na geladeira no mnimo seis horas ou um dia antes de ser utilizado; A faixa etria inicial a partir de nove meses, sem limite de idade. Em situaes de epidemias, recomenda-se a vacinao a partir de seis meses, por via subcutnea, em dose nica de 0,5 ml e reforo de 10 em 10 anos.
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Eventos adversos podem ser observados eventos adversos aps a aplicao da vacina. Os mais comuns so mal-estar, cefalia, dores musculares e febre baixa, o que ocorre por volta do 5 ao 10 dia em 2% a 5% dos vacinados. Essas reaes duram de um a dois dias. Foram descritos raros casos de encefalite ps-vacinal, geralmente em menores de seis meses. Reaes de hipersensibilidade imediata como erupo, urticria, angiodema e choque anafiltico podem ocorrer de 30 minutos at duas horas aps a administrao do imunobiolgico, porm so incomuns (incidncia < 1/1 milho) e mais freqentes em pessoas com histrico de alergia a protenas do ovo. O pequeno nmero de casos avaliados e a ampla utilizao dessa vacina no mundo, associados aos dados de estudos desses casos, apontam para uma predisposio individual ainda no conhecida, muito difcil de ser identificada previamente ao uso da vacina. Imunidade os anticorpos protetores aparecem entre o stimo e dcimo dia aps a aplicao, razo pela qual a imunizao deve ocorrer dez dias antes de se ingressar em rea de transmisso. Uma s dose confere imunidade no perodo mnimo de dez anos. Contra-indicao para crianas menores de seis meses de idade; pessoas com histria de reao anafiltica aps ingesto de ovo e seus derivados; indivduos com doena infecciosa aguda em estado febril (acima de 38,5); portadores de imunodeficincia congnita ou adquirida; neoplasia maligna e pacientes sintomticos infectados pelo vrus HIV; pacientes em teraputica imunodepressora (quimioterapia, radioterapia), uso de corticide em doses elevadas, estados de imunodepresso ou adiamento de dois anos aps transplante de medula ssea. Gestao no recomendada a administrao da vacina em gestantes, exceto em situaes de emergncia epidemiolgica, vigncia de surtos ou epidemias ou viagem para rea de risco. A administrao da vacina poder ser feita simultnea com outras vacinas vivas ou com intervalo mnimo de duas semanas para aplicao. No contra-indicada em caso de vacinao recente contra poliomielite, exposio recente ao sarampo ou rubola e alergia que no tenha sido de natureza anafiltica. Recomendaes para a vacinao a vacina contra a febre amarela objetiva conferir proteo individual e coletiva, bloqueando a propagao geogrfica da doena, na preveno de epidemias. recomendada para toda a populao a partir dos nove meses de idade (Portaria GM n 1.602, de 17 de julho de 2006), que residem ou que iro viajar para reas de risco de transmisso (constitudas pelos estados: AC, AM, AP , PA, RO, RR, TO, GO, DF, MG e MA alguns municpios dos seguintes estados: PI, BA, SP PR, SC e RS). Em pessoas que viajaro para essas reas, a vacina deve ser aplicada, , no mnimo, 10 dias antes do deslocamento. O Programa Nacional de Imunizaes PNI/MS recomenda algumas estratgias para o alcance da cobertura de 100% de forma homognea: vacinao de rotina
nas unidades de sade; vacinao por equipes mveis nas zonas urbana e rural; utilizar as campanhas de multivacinao e, diante de risco de febre amarela urbana, desencadear campanha de vacinao em massa e aes emergenciais de combate ao Aedes aegypti. Na zona rural, realizar a vacinao casa a casa e monitoramento rpido de cobertura. A vacinao de bloqueio realizada diante de um caso humano suspeito, de epizootias de primatas ou de confirmao da circulao viral em vetores silvestres, numa rea de abrangncia de 30 km ao redor do caso. Controle vetorial Adotar aes emergenciais de eliminao do Aedes aegypti, principalmente no ambiente onde os casos esto internados. Fortalecer as aes de combate vetorial nos municpios situados prximos s reas de transmisso, visando a reduzir os ndices de infestao para zero.
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2.13 AES DE EDUCAO EM SADE

A populao deve ser informada quanto ao risco da ocorrncia de febre amarela mediante tcnicas pedaggicas disponveis e meios de comunicao de massa, alertando quanto importncia de vacinar crianas e adultos. Devem ser implementadas estratgias especiais para conscientizar os indivduos que se deslocam para reas de risco quanto importncia da imunizao prvia (10 dias antes).
2.14 ESTRATGIAS DE PREVENO DA REURBANIZAO DA FEBRE AMARELA

Proteo Proteo individual das pessoas que vivem ou adentram reas de risco de transmisso de febre amarela silvestre; Proteo individual das pessoas que vivem em reas infestadas por Aedes aegypti; Eliminao do Aedes aegypti em cada territrio ou manuteno de ndices de infestao muito prximos de zero (vide captulo de Dengue, no Caderno de Ateno Bsica n 21, Ministrio da Sade, 2007); Evitar o acesso de mosquitos transmissores urbanos ou silvestres ao doente de febre amarela mediante telagem do seu local de permanncia, pois este pode se constituir em fonte de infeco; Identificao precoce de casos para pronta interveno da vigilncia epidemiolgica; Vigilncia laboratorial das enfermidades que fazem diagnsticos diferenciais com febre amarela;
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Vigilncia sanitria de portos, aeroportos e fronteiras: poder ser exigido o Certificado Internacional de Vacinao ou Profilaxia de viajantes procedentes de pases em que a Organizao Mundial da Sade tenha determinado que existe risco de transmisso de febre amarela, de acordo com o Regulamento Sanitrio Internacional 2005.
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2.15 ATRIBUIES ESPECFICAS DAS EQUIPES DE ATENO BSICA/ SADE DA FAMLIA NO CONTROLE DA FEBRE AMARELA 2.15.1 Atribuies comuns a todos os profissionais da Ateno Bsica/ Sade da Famlia
Participar do planejamento, gerenciamento e avaliao das aes desenvolvidas pela equipe de ateno bsica no enfrentamento da febre amarela; Definir estratgias de ao de forma articulada com a vigilncia epidemiolgica; Garantir o acompanhamento e continuidade da ateno, tanto nos casos suspeitos quanto nos que tenham confirmao diagnstica de febre amarela; Realizar busca ativa de casos suspeitos de febre amarela utilizando abordagem sindrmica; Planejar e desenvolver aes educativas e de mobilizao da comunidade em relao ao controle da febre amarela em sua rea de abrangncia articulada com a vigilncia epidemiolgica.
2.15.2 Atribuies dos Agentes Comunitrios de Sade

Notificar, imediatamente, todo caso suspeito de FA, em ficha especfica (Anexo B) e informar a equipe da Unidade Bsica de Sade (UBS); Observar, durante o exerccio de suas atividades na comunidade, rumor de morte de macaco ou presena de macaco doentes/mortos no municpio e notificar em ficha especfica (Anexo G) equipe da UBS; Vigiar as coberturas vacinais contra FA em seu territrio de atuao, buscando atingir meta de 100% na localidade; Identificar, em seu territrio de atuao, pessoas com nove meses de idade ou mais, no vacinadas contra febre amarela e encaminh-las UBS de sua rea para vacinao, quando se tratar de residncia em rea onde existe essa recomendao pelo PNI; Identificar imigrantes de reas indenes que chegam a sua rea de atuao com o objetivo de vacin-los contra a febre amarela;
Identificar pessoas que viajaro para reas com risco de transmisso de febre amarela com o objetivo de vacin-las 10 dias antes de seu deslocamento; Encaminhar os casos suspeitos de febre amarela s UBS, de acordo com as orientaes da Secretaria Municipal de Sade; Atuar junto aos domiclios, informando os seus moradores sobre a doena seus sintomas e riscos , o agente transmissor e as medidas de preveno;
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Reunir semanalmente com o Agente de Controle de Endemias para planejar aes conjuntas, trocar informaes sobre febris suspeitos de febre amarela.
2.15.3 Atribuies dos Agentes de Controle de Endemias

Notificar os casos suspeitos de febre amarela, informando a equipe da UBS em ficha especfica (Anexo B); Encaminhar ao setor competente a ficha de notificao da febre amarela, conforme fluxo local; Encaminhar os casos suspeitos de febre amarela UBS, de acordo com as orientaes da Secretaria Municipal de Sade; Atuar junto aos domiclios, informando os seus moradores sobre a doena seus sintomas e riscos , o agente transmissor e as medidas de preveno; Observar, durante o exerccio de suas atividades na comunidade, rumor de morte de macaco ou presena de macaco doentes/mortos e notificar em ficha especfica (Anexo G) equipe da UBS; Orientar a populao sobre a forma de evitar e eliminar locais que possam oferecer risco quanto formao de criadouros do Aedes aegypti; Promover reunies com a comunidade com o objetivo de mobiliz-la para as aes de preveno e controle da febre amarela; Atuar de forma articulada com a equipe de sade; Reunir semanalmente com o agente comunitrio de sade para planejar aes conjuntas, trocar informaes sobre febris suspeitos de febre amarela.
2.15.4 Atribuies do mdico

Diagnosticar precocemente as pessoas com suspeita de febre amarela, conforme orientaes contidas neste caderno; Notificar os casos suspeitos de febre amarela e completar a ficha aps confirmao, seguindo fluxo local;
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Promover reunies com a comunidade com o objetivo de mobiliz-la para as aes de preveno e controle da febre amarela;
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Encaminhar ao setor competente a ficha de notificao da febre amarela, conforme fluxo local; Encaminhar os casos graves para a unidade de referncia, respeitando os fluxos locais e mantendo-se responsvel pelo acompanhamento; Identificar pessoas que necessitam realizar vacinao contra febre amarela e orientar a realizao;
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Enviar semanalmente (em situaes de surtos e epidemias) ao setor competente as informaes epidemiolgicas referentes febre amarela da rea de atuao da UBS e analisar os dados para possveis intervenes; Realizar assistncia domiciliar, quando necessria; Capacitar membros da equipe quanto preveno, manejo do paciente, aes de vigilncia epidemiolgica e controle da febre amarela.
2.15.5 Atribuies do enfermeiro

Notificar os casos suspeitos de febre amarela e completar a ficha aps confirmao, seguindo estratgia local; Encaminhar ao setor competente a ficha de notificao da febre amarela, conforme fluxo local; Realizar consulta de enfermagem e imunizao, solicitar exames complementares e prescrever medicaes, conforme protocolos ou outras normativas tcnicas estabelecidas pelo gestor municipal, observadas as disposies legais da profisso; Realizar assistncia domiciliar, quando necessria; Enviar ao setor competente semanalmente as informaes epidemiolgicas referentes febre amarela (em situaes de surtos e epidemias) da rea de atuao da UBS e analisar os dados para possveis intervenes; Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as aes desenvolvidas pelos ACS; Orientar os auxiliares/tcnicos de enfermagem, ACS e ACE para o acompanhamento dos casos em tratamento; Capacitar membros da equipe quanto preveno, manejo do paciente, aes de vigilncia epidemiolgica e controle da FA.
2.15.6 Atribuies do auxiliar e tcnico de enfermagem

Participar Participar das atividades de assistncia bsica, realizando procedimentos regulamentados para o exerccio de sua profisso;
Auxiliar no monitoramento e na avaliao da situao vacinal da comunidade moradora da rea de abrangncia de sua unidade, realizando busca ativa dos no vacinados e desenvolvendo aes de acordo com as orientaes do PNI; Realizar tratamento supervisionado, quando necessrio, conforme orientao do enfermeiro e/ou mdico; Realizar assistncia domiciliar, quando necessria; Notificar os casos suspeitos de febre amarela; Encaminhar ao setor competente a ficha de notificao da febre amarela, conforme fluxo local.
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2.15.7 Atribuies da Equipe de Sade Bucal: cirurgio-dentista, tcnico em higiene dental THD e auxiliar de consultrio dentrio ACD
Identificar sinais e sintomas de FA e encaminhar os casos suspeitos para consulta, sobretudo na identificao de sinais de sangramento gengival (gengivorragia) de etiologia no odontolgica; Desenvolver aes educativas e de mobilizao da comunidade relativas ao controle da FA em sua rea de abrangncia; Participar da capacitao dos membros da equipe quanto preveno, manejo do paciente, aes de vigilncia epidemiolgica e controle da FA; Orientar a comunidade quanto ao uso de medidas de proteo individual e familiar para a preveno da FA.
2.15.8 Atribuies dos profissionais do NASF Ncleo de Apoio Sade da Famlia

Identificar, em conjunto com as Equipes de Sade da Famlia e a comunidade, as atividades, as aes e as prticas para preveno e manejo de casos de FA a serem adotadas em cada uma das reas cobertas; Promover a gesto integrada e a participao dos usurios nas decises das aes que contribuam para a preveno da FA, por meio da organizao participativa com os Conselhos Locais e/ou Municipais de Sade; Avaliar, em conjunto com as Equipes de Sade da Famlia e os Conselhos de Sade, o desenvolvimento e a implementao das aes de preveno e controle da FA e a medida de seu impacto sobre a situao de sade; Capacitar, orientar e dar suporte s aes dos ACS e ACE; Discutir e refletir permanentemente com as Equipes de Sade da Famlia a realidade social e as formas de organizao dos territrios, desenvolvendo estratgias de como lidar com as adversidades e potencialidades;
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Estimular e acompanhar as aes de controle social em conjunto com as Equipes de Sade da Famlia; Identificar no territrio, junto com as Equipes de Sade da Famlia, valores e normas culturais das famlias e da comunidade que possam contribuir para a presena e/ou exposio de risco para FA; Identificar, articular e disponibilizar com as Equipes de Sade da Famlia uma rede de proteo social;
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Apoiar e desenvolver tcnicas de educao e mobilizao em sade.
LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA
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3.1 APRESENTAO
A leishmaniose tegumentar americana (LTA) uma doena infecciosa, nocontagiosa, causada por protozorios do gnero Leishmania, de transmisso vetorial, que acomete pele e mucosas. A LTA uma das afeces dermatolgicas que merece ateno devido sua magnitude e risco de ocorrncia de deformidades, podendo ter repercusses psicolgicas e reflexos no campo social dos indivduos. Acomete principalmente pessoas do sexo masculino, maiores de 10 anos e residentes de rea rural. No Brasil, a LTA tem sido registrada em todas as unidades federadas, com ocorrncia mdia (ltimos 10 anos) de 26 mil casos/ano, sendo que a maioria deles concentra-se na Regio Norte. importante ressaltar que nos ltimos trs anos houve reduo do nmero de casos (Figura 13).
Figura 13: Casos notificados de leishmaniose tegumentar americana, Brasil 1998-2007

Nas Amricas, so atualmente reconhecidas 11 espcies dermotrpicas de Leishmania causadoras de doena humana. No entanto, no Brasil j foram identificadas sete espcies, sendo seis do subgnero Viannia e uma do subgnero Leishmania. As trs principais espcies so: Leishmania (Leishmania), L. (Viannia) guyanensis e L. (Leishmania) amazonensis.
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3.3 VETORES
Os vetores da LTA so insetos denominados flebotomneos, do gnero Lutzomyia, conhecidos popularmente como mosquito palha, tatuquira, birigui, entre outros. Esses insetos so pequenos, medindo de um a trs milmetros de comprimento. Possuem o corpo revestido por plos e so de colorao clara (castanho-claro ou cor de palha) (Figura 14). So facilmente reconhecveis pelo seu comportamento, ao voar em pequenos saltos e pousar com as asas entreabertas. Na fase adulta esto adaptados a diversos ambientes, porm na fase larvria desenvolvem-se em ambientes terrestres midos e ricos em matria orgnica e de baixa incidncia luminosa. Estudos tm demonstrado a adaptao desses insetos aos ambientes urbanos de grandes cidades, podendo ser encontrados tanto no peridomiclio, em galinheiros, chiqueiros, canis, entre outros, como no intradomiclio. O ciclo biolgico dos flebotomneos se processa no ambiente terrestre e compreende quatro fases de desenvolvimento: ovo, larva, pupa e adulto. O desenvolvimento do ovo ao inseto adulto de aproximadamente 30 a 40 dias e o tempo de vida das fmeas de cerca de 20 dias. As atividades dos flebotomneos geralmente so no crepsculo matutino (amanhecer), vespertino (entardecer) e noturno. Poucas espcies apresentam comportamento de picar durante o dia. Somente as fmeas alimentam-se de sangue (de vrias espcies de animais vertebrados, inclusive em humanos) para o desenvolvimento dos ovos. No Brasil, as principais espcies envolvidas na transmisso da LTA so: Lutzomyia whitmani, L. intermedia, L. neivai, L. flaviscutellata, L. umbratilis, L. wellcomei e L. migonei.
Figura 14: Fmea de flebotomneo ingurgitada (foto ampliada)
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3.4 HOSPEDEIROS E RESERVATRIOS

So considerados reservatrios da LTA as espcies de animais que garantam a circulao de leishmnias na natureza dentro de um recorte de tempo e espao. J foram registrados como hospedeiros e possveis reservatrios naturais algumas espcies de ratos, gamb, tamandu, preguia, tatu e candeos silvestres.
So numerosos os registros de infeco em animais domsticos. Entretanto, no h evidncias cientficas que comprovem o papel desses animais como reservatrios das espcies de leishmnias, sendo considerados hospedeiros acidentais da doena. A LTA nesses animais pode apresentar-se de forma crnica com manifestaes semelhantes s da doena humana.
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A transmisso se d pela picada de flebotomneos infectados. No h transmisso de pessoa a pessoa. Todas as pessoas so susceptveis. A infeco e a doena no conferem imunidade ao paciente podendo este ter LTA mais de uma vez.

No homem, em mdia de dois meses, podendo variar de duas semanas at dois anos.
3.7 ASPECTOS CLNICOS

Classicamente a doena se manifesta sob duas formas: leishmaniose cutnea e leishmaniose mucosa, essa ltima tambm conhecida como mucocutnea, que podem apresentar diferentes manifestaes clnicas.
3.7.1 Leishmaniose cutnea

A lcera tpica de leishmaniose cutnea (LC) indolor e costuma localizar-se em reas expostas da pele; com formato arredondado ou ovalado; mede de alguns milmetros at alguns centmetros; base eritematosa, infiltrada e de consistncia firme; bordas bem delimitadas e elevadas; fundo avermelhado e com granulaes grosseiras. A infeco bacteriana associada pode causar dor local e produzir exsudato seropurulento, que, ao se dessecar em crostas, recobre total ou parcialmente o fundo da lcera. Adicionalmente, a infeco secundria e o uso de produtos tpicos podem causar eczema na pele ao redor da lcera, modificando seu aspecto (forma ectimide). Outros tipos de leses cutneas menos freqentes podem ser encontrados. As leses iniciais costumam ser nodulares, localizadas profundamente na hipoderme, ou pequenas ppulas, semelhantes picada de inseto, que evoluem aumentando em tamanho e profundidade (leses ppulo-tuberosas) e ulcerando no vrtice. As leses vegetantes
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3.5 TRANSMISSO E SUSCEPTIBILIDADE
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caracterizam-se pelo aspecto papilomatoso, mido e de consistncia mole. As leses verrucosas caracterizam-se por superfcie seca, spera, com presena de pequenas crostas e de descamao. A leishmaniose cutnea apresenta-se sob as seguintes formas clnicas: a) Forma cutnea localizada: o acometimento primrio da pele. A leso geralmente do tipo lcera, com tendncia cura espontnea e apresentando boa resposta ao tratamento, podendo ser nica ou mltipla (at 20 leses). A forma localizada pode acompanhar-se de linfadenopatia regional e de linfangite nodular e costuma apresentar Intradermorreao de Montenegro Positiva (Figura 15 e 16).
Figura 15: LTA Leso cutnea localizada em estgio inicial, com caracterstica de placa infiltrativa (observar nesta fase ausncia de ulcerao). Figura 16: LTA Leso cutnea localizada, ulcerada franca com bordas elevadas infiltradas com hiperemia ao seu redor Estgio inicial da ulcerao.
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b) Forma cutnea disseminada: uma expresso relativamente rara que pode ser observada em at 2% dos casos. Essa forma de apresentao caracterizada pelo aparecimento de mltiplas leses papulares e de aparncia acneiforme que acometem vrios segmentos corporais, envolvendo com freqncia a face e o tronco. O nmero de leses pode alcanar as centenas. Posteriormente ao desenvolvimento das leses primrias, acontece um fenmeno provavelmente por disseminao do parasito por via hemtica ou via linftica, mais ou menos aguda, que se estabelece em poucos dias, s vezes em 24 horas, causando leses distantes do local da picada. O encontro do parasito na forma disseminada baixo. Os pacientes apresentam ttulos elevados de anticorpos sricos antiLeishmania, resposta varivel na Intradermorreao de Montenegro (IDRM) e na resposta linfoproliferativa in vitro, que podem ser positivas ou negativas (Figura 17 e 18).
Figura 17: LTA Forma cutnea disseminada leses em placa infiltrada extensa com crostas no local, algumas rea com aspectos impetigide e ndulo infiltrativo. Figura 18: LTA Forma cutnea disseminada polimorfismo lesional (leses ndulo infiltrativa, impetigide, ulceradas pequenas) distribudas na face posterior do tronco.
c) Forma recidiva ctis: caracteriza-se por evoluir com cicatrizao espontnea ou medicamentosa da lcera, com reativao localizada geralmente na borda da leso. A resposta teraputica pobre ou ausente e geralmente a IDRM apresenta-se positiva (Figura 19).
Figura 19: LTA Forma recidiva ctis Leso com cicatriz central, bordas infiltradas, leses satlites com algumas crostas localizadas.
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Tempo de doena: 11 anos).
3.7.2 Leishmaniose mucosa ou mucocutnea (LM)

Estima-se que 3 a 5% dos casos de LC desenvolvam leso mucosa. Clinicamente, a LM se expressa por leses destrutivas localizadas nas mucosas das vias areas superiores. A forma clssica de LM secundria leso cutnea, sendo que, na maioria dos casos, resulta de LC de evoluo crnica e curada sem tratamento ou com tratamento inadequado. Essa forma da doena caracteriza-se por apresentar IDRM fortemente positiva, porm com difcil confirmao parasitolgica devido escassez parasitria e por apresentar difcil resposta teraputica, exigindo doses maiores de drogas e recidivando com mais freqncia (7,5%) que a forma cutnea (4,3%). tambm mais susceptvel s complicaes principalmente infecciosas, podendo evoluir para o bito em 1% dos casos. A forma mucosa tem como queixas obstruo nasal, eliminao de crostas, epistaxe, disfagia, odinofagia, rouquido, dispnia e tosse. Raramente h queixa de prurido nasal e dor, entretanto, na ocorrncia de infeco secundria e sinusite, pode haver dor local e cefalia. Sugere-se sempre examinar as mucosas dos pacientes com leishmaniose cutnea, porque as leses mucosas iniciais geralmente so assintomticas. No exame da mucosa podem ser observados eritema, infiltrao, eroso e ulcerao com fundo granuloso. Na mucosa do nariz, pode haver perfurao ou at destruio do septo cartilaginoso. Na boca, pode haver
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d) Forma cutnea difusa: constitui uma forma clnica rara, porm grave, que ocorre em pacientes com anergia e deficincia especfica na resposta imune celular a antgenos de Leishmania. Inicia de maneira insidiosa, com leso nica e m resposta ao tratamento; evolui de forma lenta com formao de placas e mltiplas nodulaes no ulceradas Figura 20: LTA Forma cutnea recobrindo grandes extenses cutneas. A resposta difusa Polimorfismo lesional (leses em placa infiltrada, teraputica pobre ou ausente e geralmente a IDRM exulcerao, tubrculos, ndulos apresenta-se negativa (Figura 20). deformidades nas extremidades.
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perfurao do palato mole. Nas leses crnicas e avanadas pode haver mutilaes com perda parcial ou total do nariz, lbios, plpebras, causando deformidades e conseqente estigma social. A leishmaniose mucosa apresenta-se sob as seguintes formas clnicas:
Figura 22: LTA Forma mucosa indeterminada Leses ulceradas em palato mole e lbio superior com reas de infiltrao local (hiperemia nas bordas).
Figura 21: LTA Forma mucosa tardia Edema nasal com reas de ulcerao crostas no local e edema no lbio superior.
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a) Forma mucosa tardia: forma mais comum. Pode surgir at vrios anos aps a cicatrizao da forma cutnea. Classicamente est associada s leses cutneas mltiplas ou de longa durao, s curas espontneas ou aos tratamentos insuficientes (Figura 21).
b) Forma mucosa de origem indeterminada: quando a LM apresenta-se clinicamente isolada, no sendo possvel detectar nenhuma outra evidncia de LC prvia. Tais formas estariam provavelmente associadas s infeces subclnicas ou leses pequenas, no ulceradas, Figura 23: LTA Forma mucosa de evoluo rpida e que teriam passado despercebidas comcomitante Leso de sem deixar cicatrizes perceptveis (Figura 22). mucosa nasal com ulcerao das c) Forma mucosa concomitante: quando quando a leso ndulo infiltrativa, algumas com mucosa ocorre a distncia, porm ao mesmo tempo crostas na face. em que a leso cutnea ativa (no contgua aos orifcios naturais) (Figura 23). d) Forma mucosa contgua: Figura 24: LTA ocorre por propagao Forma mucosa contgua Apresenta direta de leso cutnea, leses lcerolocalizada prxima a orifcios crostosa, com reas de infiltrao e edema naturais, para a mucosa das inflamatrio gigante vias aerodigestivas. A leso Figura 25: LTA Forma no nariz e lbio. cutnea poder encontrar-se mucosa primria Leso em atividade ou cicatrizada lcero-crostosa no lbio inferior, com infiltrao local. na ocasio do diagnstico (Figura 24). e) Forma mucosa primria: ocorre eventualmente pela picada do vetor na mucosa ou semimucosa de lbios e genitais (Figura 25).
asas do nariz e diversas leses
3.7.3 Co-Infeco Leishmania/HIV

A imunodepresso causada pelo vrus do HIV facilita a progresso da LTA, sendo que no existe uma definio de um perfil clnico que possa ser indiscutivelmente associado co-infeco. Chamam a ateno os relatos de disseminao da doena cutnea, com envolvimento de rgos raramente acometidos em indivduos imunocompetentes, em um processo conhecido como visceralizao da leishmaniose tegumentar. O diagnstico da co-infeco com HIV tem implicaes na abordagem da leishmaniose em relao ao diagnstico, indicao teraputica e ao monitoramento de efeitos adversos, resposta teraputica e ocorrncia de recidivas. Portanto, recomenda-se oferecer a sorologia para HIV para todos os pacientes com LT, independentemente da idade, conforme as recomendaes do Ministrio da Sade. As crianas cujas mes apresentaram testes negativos para HIV durante a gravidez podero ser consideradas como potenciais excees, desde que se exclua o risco de aquisio de HIV aps o nascimento. Em crianas menores de 18 meses, dever seguir o algoritmo de diagnstico especfico para essa faixa etria.
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3.7.4 Diagnstico diferencial da leishmaniose tegumentar Leishmaniose Cutnea

Sfilis, hansenase, tuberculose, micobacterioses atpicas, paracoccidioidomicose, histoplasmose, esporotricose, cromoblastomicose, piodermites, rinoscleroma, granuloma facial de linha mdia, sarcoidose, lupus eritematoso discide, psorase, infiltrado linfoctico de Jessner, lceras decorrentes da anemia falciforme, picadas de insetos, granuloma por corpo estranho, ceratoacantoma, carcinoma basocelular e espinocelular, histiocitoma, linfoma cutneo.
Leishmaniose Mucosa
Paracoccidioidomicose, carcinoma epidermide, carcinoma basocelular, linfomas, rinofima, rinosporidiose, entomoftoromicose, hansenase Virchoviana, sfilis terciria, perfurao septal traumtica ou por uso de drogas, rinite alrgica, sinusite, sarcoidose, granulomatose de Wegner.

A confirmao laboratorial da leishmaniose tegumentar realizada por mtodos parasitolgicos, sendo este fundamental, tendo em vista o nmero de doenas que fazem diagnstico diferencial com a LTA. O diagnstico de certeza de um processo infeccioso feito pelo encontro do parasito, ou de seus produtos, nos tecidos ou fluidos biolgicos dos hospedeiros. Portanto, recomenda-se a confirmao do diagnstico por mtodo parasitolgico antes do incio do tratamento, especialmente naqueles casos com evoluo clnica fora do habitual e/ou m resposta a tratamento anterior. O diagnstico laboratorial da leishmaniose se constitui fundamentalmente de trs grupos de exames:
3.8.1 Exames parasitolgicos

A demonstrao do parasito feita por meio de exames direto e indireto. A probabilidade de encontro do parasito inversamente proporcional ao tempo de evoluo da leso cutnea, sendo rara aps um ano. A infeco secundria contribui
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para diminuir a sensibilidade do mtodo, dessa forma, deve ser tratada previamente. Para a pesquisa direta, so utilizados os seguintes procedimentos: escarificao, bipsia com impresso por aposio e puno aspirativa. Outro mtodo utilizado o isolamento em cultivo in vitro (meios de cultivo), sendo o mtodo de confirmao do agente etiolgico que permite a posterior identificao da espcie de Leishmania envolvida. No ano de 2008, o Ministrio da Sade criou o incentivo financeiro para a incluso de microscopistas na rede de apoio diagnstico s Equipes de Ateno Bsica em 86 municpios selecionados da Amaznia Legal, conforme a Portaria GM n 2.143, de 9 de outubro de 2008, republicada em 21 de novembro de 2008. Capacitados pelos LACENs, esses profissionais podero desenvolver a tcnica de colorao e leitura para diagnstico parasitolgico direto de leishmaniose tegumentar americana.
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3.8.2 Exames imunolgicos

O teste de primeira escolha o teste intradrmico (Intradermorreao de Montenegro IDRM ou da leishmania), que se fundamenta na visualizao da resposta de hipersensibilidade celular retardada. A Intradermorreao de Montenegro geralmente persiste positiva aps o tratamento, ou cicatrizao da leso cutnea tratada ou curada espontaneamente, podendo negativar nos indivduos fraco-reatores e nos precocemente tratados. Em reas endmicas, a IDRM positiva pode ser interpretada como leishmaniose anterior ou mesmo aplicao anterior de antgeno de IDRM, exposio ao parasito sem doena (infeco), alergia ao diluente do teste ou reao cruzada com outras doenas (doena de Chagas, esporotricose, hansenase virchowiana, tuberculose, cromomicose, entre outras). Nas populaes de rea endmica, na ausncia de leso ativa ou cicatriz, a positividade varia entre 20 e 30%. Aps a cura clnica, a IDRM pode permanecer positiva durante vrios anos, sendo, portanto, de limitado valor para o diagnstico de reativao. Outro teste utilizado a imunofluorescncia indireta, que no deve ser utilizada como critrio isolado para diagnstico de LTA, podendo ser associada IDRM ou tcnicas parasitolgicas, no diagnstico diferencial com outras doenas, especialmente nos casos sem demonstrao de qualquer agente etiolgico.
3.9 TRATAMENTO 3.9.1 Antimoniato de meglumina

O Antimoniato O Antimoniato N-metilglucamina (Antimonial Pentavalente Sb+5), distribudo gratuitamente pelo Ministrio da Sade, a droga de primeira escolha utilizada no Brasil para o tratamento da leishmaniose tegumentar. Apresenta-se em ampolas com 5 ml, sendo que cada ml contm 81 mg de Sb+5. A Organizao Mundial da Sade recomenda que a dose desse antimonial seja calculada em mg/Sb+5/kg/dia. indicado para o tratamento de todas as formas clnicas da LTA, embora as formas mucosas exijam maior cuidado, podendo apresentar respostas mais lentas e maior possibilidade de recidivas.
Leses com contaminao secundria: limpeza com gua e sabo e aplicao de compressas com Permanganato de Potssio (diluio: 1/5000). O controle dos medicamentos deve estar sob a responsabilidade da vigilncia epidemiolgica das Secretarias Municipais de Sade. 3.9.1.1 Vias de Administrao e Posologia Via intramuscular ou endovenosa, no existindo diferena entre elas no que diz respeito eficcia e segurana da droga. Em casos de pacientes desnutridos, com pouca massa muscular e naqueles com trombocitopenia, utilizar a via intravenosa (IV) com aplicao lenta (mnimo cinco minutos) e sem necessidade de diluio.
Figura 26: Esquema teraputico (Antimoniato N-metilglucamina) preconizado para as diversas formas clnicas de LTA, segundo OMS e Ministrio da Sade
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* * De preferncia em ambiente hospitalar (pode ocorrer edema de glote e insuficincia respiratria aguda). Se no houver cicatrizao completa em at trs meses aps o trmino do tratamento, repetir o esquema apenas uma vez.
Obs.: para o tratamento de crianas emprega-se o mesmo esquema teraputico acima, mas com recomendao da dose de 15 mg/Sb+5/kg/dia.dia. 3.9.1.2 Clculo de doses
Figura 27: Clculo de doses de Antimoniato-N-metilglucamina utilizados no tratamento de leses cutneas e mucosas.
Dose mxima diria: Adultos (3 ampolas), Crianas at 12 anos (1 ampola e meia)
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3.9.1.3 Efeitos adversos do Antimoniato N-metilglucamina Pode ocorrer um ou mais efeitos adversos, como: artralgia, mialgia, anorexia, nuseas, vmitos, dor abdominal, prurido, febre, fraqueza, cefalia, tontura, insnia, nervosismo, edema e insuficincia renal aguda. Esses efeitos geralmente so discretos, mas o antimonial pode atingir seu limiar de toxicidade, levando a alteraes cardacas, pancreticas, renais ou hepticas que obrigam a suspenso do tratamento. O principal efeito adverso do Sb+5 na ao sobre o aparelho cardiovascular.
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Todas as reaes adversas graves ou potencialmente graves, conforme descrio abaixo, DEVEM SER INFORMADAS devem ser informadas Vigilncia Epidemiolgica do Municpio que, posteriormente, dever notificar no site: www.anvisa.gov.br, no link da farmacovigilncia: arritmias cardacas e/ou outras manifestaes de cardiotoxicidade; insuficincia renal aguda ou elevao dos nveis sricos de uria e creatinina e/ou outras manifestaes de nefrotoxicidade; ictercia e/ou elevao de enzimas hepticas e/ou manifestaes de hepatotoxicidade; pancreatite aguda e/ou hiperamilasemia; outras no citadas acima e que no tenham sido descritas anteriormente. No h nenhum impedimento de que se notifiquem casos que no se encaixem na classificao acima, apenas no imperativo que tais notificaes sejam feitas. 3.9.1.4 Contra-indicaes No devem ser administradas em gestantes. Essas drogas atravessam a barreira transplacentria causando retardamento mental do feto. O Antimoniato-N-metilglucamina indicado no tratamento de mulheres que estejam amamentando, pois a concentrao de Sb+5 no leite materno pequena, no implicando absoro pelo recm-nascido. H restries do uso dos antimoniais em pacientes com idade acima dos 50 anos, portadores de cardiopatias, nefropatias, hepatopatias e doena de Chagas. 3.9.1.5 Recomendaes para o uso Em pacientes com idade acima dos 50 anos, portadores de cardiopatias, nefropatias, hepatopatias e doena de Chagas, dever ser feita rigorosa avaliao clnica antes e durante o tratamento, com acompanhamento eletrocardiogrfico duas vezes por semana, hemograma e exame bioqumico do sangue para avaliao das funes renal (uria e creatinina), pancretica (amilase e lpase) e heptica (transaminases, bilirrubinas e fosfatase alcalina). Tais exames devero ser monitorizados semanalmente, para orientar a reduo da dose ou suspenso da droga bem como a indicao de teraputica alternativa. recomendvel o repouso fsico, bem como abstinncia de bebidas alcolicas, durante o perodo de tratamento.
3.9.2 Drogas de segunda escolha

As drogas de segunda escolha so a Anfotericina B e as Pentamidinas.
Desoxicolato de Anfoterecina B
Indicaes Primeira escolha em gestantes e em pacientes com leishmaniose mucosa infectados pelo HIV. Segunda escolha em pacientes que no apresentaram resposta satisfatria ao antimonial pentavalente. Frasco: 50 mg de desoxicolato sdico liofilizado de anfotericina B. Incio 1 mg/kg/dia Via Endovenosa diariamente ou em dias alternados, sem ultrapassar a dose total de 50 mg em cada aplicao. Deve ser administrada at atingir as seguintes doses totais: Forma cutnea: 1 a 1,5 g Forma mucosa: 2,5 a 3 g Medicao deve ser administrada no perodo entre duas e seis horas. Reconstituir o p em 10 ml de gua destilada. Agitar o frasco imediatamente at que a soluo se torne lmpida. Essa diluio inicial tem 5 mg de anfotericina B por ml e pode ser conservada temperatura de 2 a 8 C e protegida da exposio luminosa por no mximo uma semana. Para preparar a soluo para infuso, necessria uma nova diluio. Diluir cada 1 mg (0,2 ml) de anfotericina B da soluo anterior em 10 ml de soro glicosado a 5%. A concentrao final ser de 0,1 mg por ml de anfotericina B. Febre, cefalia, nuseas, vmitos, anorexia, tremores, calafrios, flebite, cianose, hipotenso, hipopotassemia, hipomagnesemia, comprometimento da funo renal e distrbios do comportamento.
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Pentamidina
Segunda escolha em pacientes que no apresentaram resposta satisfatria ao antimonial pentavalente. Frasco: 300 mg/isotionato de pentamidina. 4 mg/kg/dia, por via intramuscular profunda, de dois em dois dias, recomendando-se no ultrapassar a dose total de 2 g.
Apresentao
Dose e via de aplicao
Diluio e tempo de infuso
Diluir em 3 ml de gua destilada para uso clnico em aplicaes intramusculares profundas.
Efeitos adversos
Indurao e abscessos estreis (local aplicao), vmitos, tontura, mialgias, cefalia, hipotenso, lipotmias, hipo e hiperglicemia. O Diabetes mellitus pode se manifestar a partir da administrao da dose total de 1 g. Devido ao medicamento ter ao no metabolismo da glicose, pode haver hipoglicemia seguida de hiperglicemia. O paciente deve alimentar-se anteriormente e manter repouso 15 min antes e aps as injees. Acompanhamento clnico e avaliao das funes renal (uria e creatinina) e heptica (transaminases, bilirrubinas e fosfatase alcalina), no curso do tratamento. Acompanhamento eletrocardiogrfico antes, durante e no final do tratamento. A glicemia deve ser acompanhada mensalmente durante seis meses quando a dose total ultrapassar 1 g. Gestao, Diabetes mellitus, insuficincia renal, insuficincia heptica, doenas cardacas e em crianas com peso inferior a 8 kg.
Recomendaes
Monitorar funo renal, potssio e magnsio sricos; Repor o potssio quando indicado; Em caso de reaes febris com calafrios durante a infuso do medicamento, administrar antitrmico uma hora antes da prxima infuso; Na disfuno renal, com nveis de creatinina acima de 2x o maior valor de referncia, suspender o tratamento por dois a cinco dias e reiniciar em dias alternados quando os nveis de creatinina reduzirem; Antes de reconstituio, o p liofilizado da anfotericina B deve ser mantido temperatura 2 a 8C e protegido contra a exposio da luz.
Contra-indicaes
contra-indicada a administrao da anfotericina B em cardiopatas, hepatopatas e, especialmente, nefropatas.
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3.9.3 Anfoterecina B lipossomal

No Brasil, essa droga est registrada na Anvisa para o tratamento da leishmaniose visceral. No existe registro para uso na LTA, sendo considerada droga off label para esta. Existe um acmulo de experincias relatadas na literatura que permite indicar o uso da Anfotericina B lipossomal para leishmaniose tegumentar nos casos em que todas as demais opes teraputicas tenham sido utilizadas sem sucesso ou contra-indicadas. Apresenta-se comercialmente em frascos com 50 mg de Anfotericina B Lipossomal liofilizada. A dose recomendada de 1 a 4 mg/kg/dia, diariamente por infuso venosa, em dose nica, sem limite de dose diria at atingir as seguintes doses totais: a) Forma cutnea: 1 a 1,5 g; b) Forma mucosa: 2,5 a 3 g. Os efeitos adversos dessa droga so: febre, cefalia, nuseas, vmitos, tremores, calafrios, flebite no local da infuso, dor lombar. Alguns cuidados devem ser tomados, tais como: monitorar funo renal, potssio e magnsio srico; repor o potssio quando indicado.
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3.9.4 Tratamento em pacientes co-Infectados

Quadro 2: Tratamento e acompanhamento da forma cutnea localizada ou disseminada da LTA em portadores da co-infeco Leishmania-HIV.
Quadro 3: Tratamento e acompanhamento da forma mucosa da LTA em portadores da co-infeco Leishmania-HIV
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3.9.5 Seguimento ps-tratamento

Aps o trmino da teraputica, os pacientes devem ser submetidos ao acompanhamento clnico e laboratorial para avaliao da resposta e tambm para a deteco de possvel recidiva aps terapia inicial bem-sucedida.
3.10 CRITRIOS DE CURA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

O paciente deve retornar mensalmente consulta durante trs meses consecutivos aps o trmino do esquema teraputico para ser avaliada a cura clnica. Uma vez curado, ele dever ser acompanhado de dois em dois meses at completar 12 meses aps o tratamento. Se no houver cicatrizao completa em at trs meses (12 semanas) aps o trmino do tratamento, o paciente dever ser reavaliado e, se necessrio, o esquema teraputico dever ser repetido, prolongando-se, dessa vez, a durao da srie para 30 dias. Em caso de no resposta, utilizar uma das drogas de segunda escolha. O critrio de cura da Leishmaniose tegumentar definido da seguinte maneira: Forma cutnea: definido pela epitelizao das leses ulceradas, regresso total da infiltrao e eritema, at trs meses aps a concluso do esquema teraputico. Entretanto, nos casos com evidncia de cicatrizao progressiva das leses sem cumprir completamente com os critrios acima, sugere-se o prolongamento da observao at completar seis meses. Forma mucosa: definido pela regresso de todos os sinais e comprovado pelo exame otorrinolaringolgico, at seis meses aps a concluso do esquema teraputico.
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Na impossibilidade ou dificuldade de realizao de rinoscopia anterior e oroscopia, o paciente deve ser encaminhado ao servio de referncia para avaliao de cura. Conduta frente s situaes especiais no decorrer do tratamento: caso o paciente tenha utilizado menos de 50% das doses prescritas, o que caracteriza um tratamento irregular, iniciar de imediato o esquema teraputico completo, a no ser que se apresente clinicamente curado. Em caso de abandono do tratamento (no comparecimento at 30 dias aps o terceiro agendamento para avaliao de cura), deve ser iniciado novo esquema teraputico com antimonial pentavalente, a no ser que se apresente clinicamente curado.
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As Equipes de Ateno Bsica em Sade devero desenvolver as aes de vigilncia e controle da leishmaniose tegumentar, visando, prioritariamente: Diagnosticar e tratar precocemente os casos detectados, com o objetivo de reduzir as deformidades provocadas pela doena; Monitorar os eventos adversos aos medicamentos; Trabalhar de forma articulada com a equipe de vigilncia em sade do municpio.
3.11.1 Definio de casos

3.11.1.1 Suspeito Leishmaniose cutnea: indivduo com presena de lcera cutnea, com fundo granuloso e bordas infiltradas em moldura; Leishmaniose mucosa: indivduo com presena de lcera na mucosa nasal, com ou sem perfurao, ou perda do septo nasal, podendo atingir lbios, palato e nasofaringe. 3.11.1.2 Confirmado Critrio clnico-laboratorial de leishmaniose cutnea e/ou mucosa a confirmao dos casos clinicamente suspeitos dever preencher no mnimo um dos seguintes critrios: Residncia, procedncia ou deslocamento em/para rea com confirmao de transmisso e encontro do parasito nos exames parasitolgicos diretos e/ou indireto; Residncia, procedncia ou deslocamento em/para rea com confirmao de transmisso e Intradermorreao de Montenegro (IRM) positiva; Residncia, procedncia ou deslocamento em/para rea com confirmao de transmisso com outros mtodos de diagnstico positivo.
Critrio clnico-epidemiolgico de leishmaniose cutnea e/ou mucosa todo caso com suspeita clnica, sem acesso a mtodos de diagnstico laboratorial e com residncia, procedncia ou deslocamento em/para rea com confirmao de transmisso. Nas formas mucosas, considerar a presena de cicatrizes cutneas como critrio complementar para confirmao do diagnstico. 3.11.1.3 Descartado Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo ou caso suspeito com diagnstico confirmado de outra doena.
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3.11.2 Notificao e investigao de casos

A LTA uma doena de notificao compulsria, em que todo caso confirmado deve ser notificado e investigado pelos servios de sade, por meio da ficha de investigao padronizada pelo Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan).
3.11.3 Orientaes dirigidas para estruturao da rede de sade em relao ao atendimento do paciente com LTA
As aes voltadas para o diagnstico precoce e tratamento adequado dos casos de LTA so de responsabilidade das Secretarias Municipais de Sade (SMS), com o apoio das Secretarias Estaduais de Sade (SES) e do MS. Para tanto, faz-se necessrio organizar a rede bsica de sade para suspeitar, assistir, acompanhar e, quando indicado, encaminhar os pacientes com suspeita de LTA para as unidades de referncia ambulatorial ou hospitalar. Todos os pacientes referenciados estaro sob co-responsabilizao das Equipes de Ateno Bsica de Sade de seu territrio de moradia, devendo essas equipes acompanhar e apoiar os pacientes durante o tratamento em unidades de referncia e monitorar a contra-referncia para o acompanhamento ps-tratamento. Sendo assim, devem-se oferecer as condies para a realizao do diagnstico e tratamento precoce, bem como estabelecer o fluxo de referncia e contra-referncia. Para estruturao e organizao dos servios de diagnstico e tratamento, bem como para garantir a qualidade da assistncia aos pacientes com LTA, necessrio: Identificar as unidades de sade e as equipes multiprofissionais que assistiro aos pacientes; Definir o apoio diagnstico laboratorial e o profissional da unidade bsica de sade ou de referncia que ir realizar pelo menos a leitura da IDRM e do exame parasitolgico; Capacitar os profissionais que iro compor a equipe multiprofissional das unidades bsicas de sade, do apoio diagnstico laboratorial e das referncias, no diagnstico laboratorial, clnico e tratamento;
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Suprir as unidades de sade com materiais e insumos necessrios para diagnstico e tratamento; Estabelecer as rotinas de atendimento aos pacientes, oferecendo as condies necessrias para o acompanhamento deles, visando reduo do abandono e das complicaes causadas, principalmente, pelos efeitos adversos aos medicamentos; Estabelecer o fluxo de referncia e contra-referncia para o diagnstico clnico e laboratorial e tratamento; Implantar ou aprimorar o fluxo de informao de interesse vigilncia e assistncia; Avaliar e divulgar regularmente as aes realizadas pelos servios, bem como a situao epidemiolgica da LTA; Proceder investigao de todos de pacientes com LTA que evoluram para bitos, preenchendo a ficha de investigao apropriada (http://portal.saude.gov. br/portal/arquivos/pdf/manual_lta_2ed.pdf), a fim de apontar as causas provveis do bito.
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3.12 VIGILNCIA ENTOMOLGICA

Considerando Considerando a diversidade de espcies de flebotomneos vetores, importante a realizao de pesquisas entomolgicas com o objetivo de conhecer a presena e distribuio delas nas reas com e sem transmisso de LTA, especialmente no ambiente domiciliar e peridomiciliar. As metodologias de vigilncia entomolgica para a LTA esto definidas no Manual de Vigilncia e Controle da LTA. Caber s Secretarias Estaduais de Sade, por meio do Ncleo de Entomologia ou setor afim, a responsabilidade de realizao das pesquisas entomolgicas nos municpios. As Secretarias Municipais de Sade devero colaborar com a SES ou realizar integralmente as aes desde que tenham um servio de entomologia implantado. A Equipe de Sade da Famlia, por meio dos Agentes Comunitrios de Sade, poder colaborar nas atividades de vigilncia entomolgica identificando os locais propcios para instalar as armadilhas na sua rea de abrangncia, bem como ajudar os tcnicos a instalar e retirar as armadilhas. Os agentes de controle de endemias tambm podero auxiliar nesse trabalho. Ressalta-se que os resultados das pesquisas devero ser divulgados para orientar a populao na adoo de medidas de preveno e combate aos insetos vetores.
3.13 MEDIDAS PREVENTIVAS

Para evitar os riscos de transmisso, algumas medidas preventivas de ambientes individuais ou coletivos devem ser estimuladas, tais como: Uso de repelentes quando exposto a ambientes onde os vetores habitualmente possam ser encontrados; Evitar a exposio nos horrios de atividades do vetor (crepsculo matutino, vespertino e a noite); Uso de mosquiteiros de malha fina (tamanho da malha 1.2 a 1.5 e denier 40 a 100), bem como a telagem de portas e janelas; Manejo ambiental por meio de limpeza de quintais e terrenos, a fim de alterar as condies do meio que propiciem o estabelecimento de criadouros para formas imaturas do vetor; Poda de rvores visando a aumentar a insolao e diminuir o sombreamento do solo, evitando dessa forma condies favorveis (temperatura e umidade) ao desenvolvimento de larvas de flebotomneos; Destino adequado do lixo orgnico, a fim de impedir a aproximao de mamferos comensais, como marsupiais e roedores, provveis fontes de infeco para os flebotomneos; Limpeza peridica dos abrigos de animais domsticos; Manuteno de animais domsticos distantes do intradomiclio durante a noite, de modo a reduzir a atrao dos flebotomneos para esse ambiente; Em reas rurais com alto potencial de transmisso, sugere-se uma faixa de segurana de 400 a 500 metros entre as residncias e a mata. Entretanto, uma faixa dessa natureza ter que ser planejada para evitar eroso e outros problemas ambientais.
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3.14 MEDIDAS DE CONTROLE

A LTA uma endemia que apresenta grande diversidade e constantes mudanas nos padres epidemiolgicos de transmisso, tendo em vista as diferentes espcies de vetores, reservatrios e agentes etiolgicos que, associados ao do homem sobre o meio ambiente, dificultam as aes de controle. As estratgias de controle devem ser especficas, de acordo com a situao epidemiolgica de cada localidade e regio, sendo de fundamental importncia o conhecimento do maior nmero de casos suspeitos, a identificao do agente etiolgico circulante e do vetor predominante, o conhecimento das reas onde est ocorrendo a transmisso e a reduo do contato homem-vetor por meio de medidas especficas.
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3.14.1 Controle de vetores

O controle qumico por meio da utilizao de inseticidas de ao residual a medida de controle vetorial recomendada no mbito da proteo coletiva. Essa medida dirigida apenas para o inseto adulto e tem como objetivo evitar ou reduzir o contato entre o inseto transmissor e a populao humana no domiclio, conseqentemente diminuir o risco de transmisso. O controle qumico est recomendado somente para reas com:
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Ocorrncia de mais de um caso humano de LTA, num perodo mximo de seis meses do incio dos sintomas, em reas novas ou em surto, associada a evidncias de que a transmisso venha ocorrendo no ambiente domiciliar; Ocorrncia de casos humanos de LTA na faixa etria inferior a 10 anos, num perodo mximo de seis meses do incio dos sintomas, entre a ocorrncia de um caso e outro, associada a evidncias de que a transmisso venha ocorrendo no ambiente domiciliar. Em reas de surto de LTA, recomendado que o controle qumico tenha aplicao imediata, entendendo-se que para essa atividade o surto caracterizado pela ocorrncia de mais de um caso em uma mesma rea delimitada num perodo de seis meses ou quando o nmero de casos for superior ao nmero que anualmente detectado em uma determinada localidade. Ressalta-se que, para as atividades de aplicao de inseticida, devero ser seguidas as orientaes quanto ao manejo adequado de produtos qumicos e o uso de equipamentos de proteo individual (EPIs) por parte dos agentes de endemias.
3.14.2 Controle de hospedeiros e reservatrios

No so recomendadas aes objetivando o controle de animais silvestres e domsticos com LTA. A eutansia em ces s indicada em situaes nas quais o animal apresente leso cutnea com confirmao diagnstica, acompanhada da autorizao do proprietrio. proibido o tratamento de ces com LTA.
3.15 EDUCAO EM SADE

Devem estar inseridas em todos os servios que desenvolvam as aes de vigilncia e controle da LTA, requerendo o envolvimento efetivo das equipes multiprofissionais e multiinstitucionais com vistas ao trabalho articulado nas diferentes unidades de prestao de servios.
Essas atividades devero ser: Divulgao populao sobre a ocorrncia da LTA na regio, municpio, localidade, orientando para o reconhecimento de sinais clnicos e a procura dos servios para o diagnstico e tratamento, quando houver caso suspeito; Capacitao das Equipes de Ateno Bsica/Sade da Famlia, Agentes Comunitrios de Sade, vigilncias ambiental e epidemiolgica e outros profissionais de reas afins para diagnstico precoce e tratamento adequado; Estabelecimento de parcerias interinstitucionais, visando a implementao das aes de interesse sanitrio, principalmente, a limpeza pblica e o destino adequado de lixo orgnico; Implantao de programa de educao em sade, desenvolvendo atividades de informao, educao e comunicao no nvel local, regional e municipal.
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3.16 ATRIBUIES DOS PROFISSIONAIS DA ATENO BSICA/SADE DA FAMLIA NO CONTROLE DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR a) Atribuies comuns a todos os profissionais da Ateno Bsica/ Sade da Famlia
Participar do planejamento, gerenciamento e avaliao das aes desenvolvidas pela Equipe de Ateno Bsica no enfretamento da LTA; Definir estratgias de forma articulada com o Programa das Leishmanioses; Garantir o acompanhamento e a continuidade da ateno tanto nos casos suspeitos quanto nos que tenham confirmao diagnstica da LTA; Realizar busca ativa dos casos suspeitos; Prestar ateno contnua, articulada com os demais nveis de ateno, visando o cuidado longitudinal; Planejar e desenvolver aes educativas e de mobilizao da comunidade em relao ao controle da LTA em sua rea de abrangncia de forma articulada com a vigilncia epidemiolgica; Estimular aes intersetoriais que contribuam para o controle da LTA.
b) Atribuies dos Agentes Comunitrios de Sade

Identificar os casos suspeitos de LTA por meio dos sinais e sintomas, e encaminh-los s Unidades Bsicas de Sade (UBS) para investigao, diagnstico e tratamento;
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Investigar a existncia de outros casos suspeitos no domiclio e na comunidade; Acompanhar os pacientes que esto em tratamento, por meio de visitas domiciliares semanais, observando os seguintes pontos: 1. Se o tratamento est sendo realizado de maneira adequada (dose prescrita e tempo de tratamento) 2. Se o paciente apresenta alguma manifestao clnica sugestiva de reao adversa ou de toxicidade ao medicamento.
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Encaminhar para as UBS os pacientes com suspeita de reao adversa ao medicamento. Realizar o acompanhamento do paciente aps o tratamento, verificando o comparecimento s consultas mensais, durante os trs primeiros meses aps concluso do esquema teraputico, para avaliao da cura clnica; Realizar o acompanhamento do paciente curado verificando o comparecimento s consultas de dois em dois meses at completar 12 meses aps o tratamento para avaliar a possibilidade de ocorrncia de recidiva; Preencher e encaminhar a ficha de notificao dos casos para as Unidades Notificantes; Atuar junto aos domiclios e demais espaos da comunidade informando populao sobre a doena, seus sintomas e riscos, agente transmissor e medidas de preveno; Vistoriar o domiclio, peridomiclio e outras localidades do territrio acompanhado pelos moradores e/ou cidados da rea de abrangncia de sua Unidade Bsica de Sade. Sugere-se que escolas, creches, associaes, ambiente de trabalho etc. sejam vistoriados para identificar locais que sejam criadouros dos vetores; Orientar a populao na remoo de matria orgnica (lixo, restos de comida, dejetos de animais) que possa se transformar em criadouros dos vetores; Orientar a comunidade quanto ao uso de medidas de proteo individual e familiar para preveno da LTA, tais como: uso de repelentes e de roupas e acessrios apropriados para diminuir o contato vetor homem; uso de mosquiteiros e cortinas impregnados ou no com inseticidas; telagem das portas e janelas das casas; entre outras; Promover reunies com a comunidade com o objetivo de mobiliz-la para as aes de preveno e controle da LTA, bem como conscientizar quanto importncia de que, em todos os espaos da comunidade, as condies de limpeza do terreno sejam as mais adequadas possveis para que haja, indiretamente, o controle vetorial; Reunir semanalmente com o Agente de Controle de Endemias para trocar informaes da sua rea de abrangncia e planejar aes conjuntas.
c) Atribuies dos Agentes de Controle de Endemias

Identificar os casos suspeitos de LTA, por meio dos sinais e sintomas, e encaminh-los s UBS, para investigao, diagnstico e tratamento; Investigar a existncia de outros casos suspeitos no domiclio e na comunidade; Atuar junto aos domiclios e demais espaos da comunidade, informando os seus moradores e demais cidados da rea de abrangncia da Unidade Bsica de Sade sobre a doena, seus sintomas e riscos, agente transmissor e medidas de preveno; Vistoriar o domiclio, peridomiclio e outras localidades do territrio acompanhado pelos moradores e/ou cidados para identificar locais que sejam criadouros dos vetores; Orientar populao na remoo de matria orgnica (lixo, restos de comida, dejetos de animais) que possa se transformar em criadouros dos vetores; Orientar a comunidade quanto ao uso de medidas de proteo individual e familiar para preveno da LTA, tais como: uso de repelentes e de roupas e acessrios apropriados para diminuir o contato vetor homem; uso de mosquiteiros e cortinas impregnados ou no com inseticidas; telagem das portas e janelas das casas; entre outras; Promover reunies com a comunidade com o objetivo de mobiliz-la para as aes de preveno e controle da LTA, bem como conscientizar quanto importncia de que em todos os domiclios as condies de limpeza do terreno sejam as mais adequadas possveis para que haja indiretamente o controle vetorial; Realizar a borrifao intradomiciliar de efeito residual, quando indicado pelas equipes de vigilncia entomolgica e epidemiolgica; Apoiar os tcnicos do Ncleo de Entomologia a realizar pesquisas entomolgicas, bem como nas provas biolgicas de parede, para avaliar a efetividade do inseticida aplicado; Preencher adequadamente e encaminhar ao setor responsvel os boletins de atividades entomolgicas e de aplicao de inseticidas; Reunir semanalmente com o Agente Comunitrio de Sade para trocar informaes da sua rea de abrangncia e planejar aes conjuntas. Ateno: A indicao do controle qumico dever ser determinada pelas anlises conjuntas dos dados epidemiolgicos e entomolgicos. No h indicao do controle qumico para ambiente silvestre.
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d) Atribuies do mdico
Diagnosticar precocemente as pessoas com LTA, conforme orientaes contidas neste caderno; Encaminhar a ficha de notificao da LTA ao setor de vigilncia epidemiolgica da SMS; Notificar os casos de LTA e preencher a ficha de investigao; Solicitar exames complementares (eletrocardiograma e provas de funo renal, heptica e pancretica) antes e durante o tratamento para pacientes com idade acima de 50 anos e cardiopatas; Tratar as pessoas com LTA com o esquema teraputico adequado, conforme orientaes contidas neste caderno, observando sempre os critrios de indicao e contra-indicao de cada droga; Acompanhar e avaliar os pacientes que tiverem sinais e sintomas sugestivos de reao adversa ao medicamento, para que haja suspenso do tratamento ou utilizao de droga de segunda escolha caso seja necessrio; Notificar qualquer caso suspeito de reao adversa aos medicamentos indicados para LT vigilncia epidemiolgica municipal para que esta notifique Anvisa; Solicitar o retorno do paciente aps o trmino do tratamento para avaliao de cura clnica; Orientar os ACS e ACE para acompanhamento dos casos em tratamento e, em ocasies especiais, para realizarem o tratamento supervisionado; Encaminhar os casos de leishmaniose mucosa e leishmaniose cutnea difusa para a unidade de referncia, respeitando os fluxos locais e mantendo-se responsvel pelo acompanhamento; Enviar semanalmente ao setor competente as informaes epidemiolgicas referentes LTA da rea de atuao da UBS e analisar os dados para possveis intervenes; Realizar assistncia domiciliar, quando necessria; Contribuir e participar das atividades de educao permanente dos membros da equipe quanto preveno, manejo do tratamento, aes de vigilncia epidemiolgica e controle da LTA; Identificar e tratar outros agravos sade do paciente, quando o resultado do exame for negativo para LTA; Colaborar para o gerenciamento de insumos e equipamentos na Unidade Bsica de Sade referente s aes de controle da LTA.
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e) Atribuies do enfermeiro
Realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever medicaes, conforme protocolos ou outras normativas tcnicas estabelecidas pelo gestor municipal, observadas as disposies legais da profisso; Encaminhar a ficha de notificao da LTA ao setor de vigilncia epidemiolgica da SMS; Notificar os casos de LTA e preencher a ficha de investigao; Realizar assistncia domiciliar, quando necessria; Enviar ao setor competente semanalmente as informaes epidemiolgicas referentes LTA da rea de atuao da UBS. Analisar os dados para possveis intervenes; Solicitar o retorno do paciente aps o trmino do tratamento para avaliao de cura clnica; Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as aes desenvolvidas pelos ACS; Orientar os auxiliares/tcnicos de enfermagem, ACS e ACE para o acompanhamento dos casos em tratamento; Notificar qualquer caso suspeito de reao adversa aos medicamentos indicados para LTA vigilncia epidemiolgica para que esta notifique Anvisa; Capacitar membros da equipe quanto preveno, manejo do tratamento, aes de vigilncia epidemiolgica e controle das doenas; Gerenciar insumos e equipamentos na Unidade Bsica de Sade para uso nas aes de controle da LTA.
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f) Atribuies do auxiliar e tcnico de enfermagem

Participar das atividades de assistncia bsica, realizando procedimentos regulamentados para o exerccio de sua profisso; Realizar tratamento supervisionado, quando necessrio, conforme orientao do enfermeiro e/ou mdico; Realizar assistncia domiciliar, quando necessria; Notificar os casos suspeitos de LTA; Encaminhar a ficha de notificao da LTA ao setor de vigilncia epidemiolgica da SMS ou conforme estratgia local; Acompanhar os pacientes em tratamento; Orientar o paciente quanto necessidade de concluir o tratamento; Investigar a existncia de outros casos na comunidade, quando da constatao de um caso de LTA, e encaminh-los Unidade Bsica de Sade;
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Realizar assistncia domiciliar, quando necessria; Notificar os casos suspeitos e confirmados; Colaborar para o gerenciamento de insumos e equipamentos na Unidade Bsica de Sade referente s aes de controle da LTA.
g) Atribuies do microscopista
Receber e identificar material biolgico;
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Ajustar equipamentos analticos e de suporte, desenvolvendo manuteno preventiva, calibragem, limpeza e providenciando manuteno corretiva; Realizar exames conforme o protocolo, na tcnica de colorao e leitura para diagnstico parasitolgico direto de leishmaniose tegumentar americana; Administrar o setor: organizando o fluxograma de trabalho juntamente com as Equipes de Sade da Famlia e/ou de ACS, gerenciar o estoque de insumos e armazenar as amostras; Trabalhar com segurana e qualidade, utilizando equipamento de proteo individual (EPI), realizando exames e vacinao e precavendo-se contra efeitos adversos dos produtos; Anotar o resultado no boletim de notificao e no livro do laboratrio; Enviar as lminas examinadas para o laboratrio de reviso; Enviar os boletins de notificao para digitao; Trocar informaes tcnicas com a equipe de ateno bsica e de vigilncia; Realizar investigao do caso (UF provvel de infeco; municpio provvel de infeco; localidade provvel de infeco) junto com a ESF e/ou ACS, quando necessria.
h) Atribuies da Equipe de Sade Bucal: cirurgio-dentista, tcnico em higiene dental THD e auxiliar de consultrio dentrio ACD
Identificar sinais e sintomas de LTA e encaminhar os casos suspeitos para consulta ficar atento aos sinais e sintomas na face, para a lcera tpica de leishmaniose cutnea, leses no palato duro, mole e palato (ver figura 22); Desenvolver aes educativas e de mobilizao da comunidade relativas ao controle de LTA em sua rea de abrangncia; Participar da capacitao dos membros da equipe quanto preveno, manejo do tratamento, aes de vigilncia epidemiolgica e controle da LTA; Orientar a comunidade quanto ao uso de medidas de proteo individual e familiar para a preveno de doenas.
i) Atribuies dos profissionais do NASF Ncleo de Apoio Sade da Famlia

Identificar, em conjunto com as Equipes de Sade da Famlia e a comunidade, as atividades, as aes e as prticas para controle da LTA a serem adotadas em cada uma das reas cobertas; Elaborar projetos teraputicos individuais, por meio de discusses peridicas com as Equipes de Sade da Famlia sobre o acompanhamento dos usurios, realizando aes multiprofissionais e transdisciplinares, desenvolvendo a responsabilidade compartilhada; Promover a gesto integrada e a participao dos usurios nas decises das aes de controle da LTA, por meio de organizao participativa com os Conselhos Locais e/ou Municipais de Sade; Avaliar, em conjunto com as Equipes de Sade da Famlia e os Conselhos de Sade, o desenvolvimento e a implementao das aes de controle da LTA e a medida de seu impacto sobre a situao de sade; Capacitar, orientar e dar suporte s aes dos ACS e ACE; Realizar, com as Equipes de Sade da Famlia, discusses e condutas teraputicas integrativas e complementares; Discutir e refletir permanentemente com as Equipes de Sade da Famlia a realidade social e as formas de organizao dos territrios, desenvolvendo estratgias de como lidar com suas adversidades e potencialidades; Estimular e acompanhar as aes de controle social em conjunto com as Equipes de Sade da Famlia; Identificar no territrio, junto com as Equipes de Sade da Famlia, valores e normas culturais das famlias e da comunidade que possam contribuir para a presena e/ou exposio de risco para a LTA.
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LEPTOSPIROSE
4.1 APRESENTAO
As atividades de preveno e controle da leptospirose so baseadas principalmente no manejo ambiental e no controle de roedores, com nfase na melhoria das condies sanitrias e de moradia da populao, minimizando sua exposio ao risco de infeco. Assim, a integrao de Equipes de Ateno Bsica/ Sade da Famlia e Vigilncia em Sade pode contribuir, visivelmente, para o alcance dos objetivos propostos, principalmente no que se refere s atividades de preveno da doena e manejo ambiental. O xito na manuteno de atividades voltadas ao meio ambiente est diretamente relacionado ao envolvimento da comunidade, o que tornar o ambiente imprprio para a instalao e proliferao de roedores, reduzindo, conseqentemente, o nmero de casos da doena. Por conhecerem a realidade local, os clnicos das equipes de ateno bsica podero realizar o diagnstico precocemente e investigao mais precisa dos casos e, por terem como princpio o desenvolvimento de vnculo com o paciente acometido, podero optar por um projeto teraputico adequado s suas condies de vida. As Equipes de Ateno Bsica tm um importante papel no desenvolvimento de atividades intersetoriais, em Conselhos de Sade, em associaes, em grupos de moradores e outros setores sociais, no estmulo utilizao e manuteno de medidas de preveno e controle da doena. Desse modo, as equipes de sade estaro investindo na mudana de comportamento e postura dos indivduos frente aos fatores que propiciam a ocorrncia da doena.
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4.1.1 Descrio da doena

A leptospirose um problema mundial de sade pblica. uma doena infecciosa febril aguda, causada por bactrias patognicas do gnero Leptospira, transmitida ao homem pelo contato direto ou indireto com a urina de animais infectados. A infeco pode apresentar-se sob vrias formas clnicas, variando de assintomtica a quadros graves, podendo levar morte. Tem grande importncia social e econmica por apresentar elevada incidncia em determinadas reas, alto custo hospitalar, perdas de dias de trabalho e alta letalidade, que pode chegar a at 40% nos casos graves. A leptospirose ocorre em reas urbanas e rurais, principalmente em regies tropicais e subtropicais. No Brasil, ocorre durante todos os meses do ano em todas as regies do pas, predominantemente nos meses com elevados ndices pluviomtricos (chuvas), principalmente em centros urbanos, onde h aglomerao populacional de baixa renda, em condies inadequadas de saneamento e alta infestao de roedores.
Deve-se destacar que a real morbidade da leptospirose apenas parcialmente conhecida devido s dificuldades para confirmao dos casos, possibilidade de confuso diagnstica com outras doenas com sintomas comuns e baixa deteco das formas leves, sendo diagnosticados, em sua maioria, casos moderados e graves. No Brasil, no perodo de 2001 a 2007, foram notificados 91.948 casos de leptospirose, sendo 23.628 foram confirmados (26% de confirmao). Nesse mesmo perodo foram informados 2.679 bitos, numa mdia de 384 bitos/ano. O coeficiente mdio de incidncia de 1,8/100.000 hab e a letalidade mdia de 11,3%.
Figura 28: Distribuio dos casos confirmados de leptospirose e letalidade por ano no Brasil, 2001 a 2007
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Fonte: Sinan/SVS/MS
4.1.2 Notificao
doena de notificao compulsria em todo o Brasil, dessa forma, todos os casos suspeitos devem ser notificados vigilncia epidemiolgica municipal, por meio das fichas de notificao (em anexo) para incluso no Sistema Nacional de Agravos de Notificao (SINAN). A notificao importante, pois permite o registro dos casos e o desencadeamento das medidas de preveno e controle da doena.

Bactria Bactria helicoidal (espiroqueta), aerbica obrigatria do gnero Leptospira, pertencentes famlia Leptospiraceae e ordem Spirochtae, da qual se conhecem atualmente 14 espcies patognicas, sendo a mais importante a L. interrogans. A unidade taxonmica bsica o sorovar (sorotipo). Mais de 200 sorovares j foram identificados, e cada um tem o(s) seu(s) hospedeiro(s) preferencial(ais), ainda que uma
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espcie animal possa albergar mais de um sorovar. Qualquer sorovar pode determinar as diversas formas de apresentao clnica no homem; no entanto, em nosso meio, os sorovares Icterohaemorrhagiae e Copenhageni freqentemente esto relacionados aos casos mais graves.
4.3 RESERVATRIOS
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A leptospirose uma antropozoonose que tem como hospedeiros primrios os animais sinantrpicos, domsticos e silvestres. Os seres humanos so apenas hospedeiros acidentais e terminais na cadeia de transmisso. Os principais reservatrios so os roedores sinantrpicos comensais das espcies Rattus norvegicus (ratazana ou rato de esgoto), Rattus rattus (rato de telhado ou rato preto), sendo o Mus musculus (camundongo) de menor relevncia epidemiolgica na transmisso da doena ao homem. Esses animais, ao se infectarem, no desenvolvem a doena e tornam-se portadores, albergando a leptospira em seus rins, eliminado-a viva no ambiente, por meio de sua urina, contaminando, dessa forma, a gua, o solo e os alimentos. Outros reservatrios so os animais domsticos e de produo: ces, bovinos, sunos, ovinos, caprinos e eqinos.
4.4 MODO DE TRANSMISSO

A infeco humana resulta da exposio direta ou indireta urina de animais infectados. A penetrao do microrganismo se d por meio da pele lesada ou das mucosas da boca, narinas e olhos. Pode tambm ocorrer por meio da pele ntegra, quando imersa por longos perodos em gua ou lama contaminada. Outras modalidades de transmisso tm sido relatadas, porm com rara freqncia, como o contato com sangue, tecidos e rgos de animais infectados, ingesto de gua ou alimentos contaminados e a transmisso acidental em laboratrios. Cabe ressaltar que a transmisso via gua ou alimentos contaminados raramente ocorre, pois o pH cido do trato digestivo mata as leptospiras. A transmisso inter-humana muito rara, podendo ocorrer pelo contato com urina, sangue, secrees e tecidos de pessoas infectadas.
4.4.1 Perodo de transmissibilidade

Os animais infectados podem eliminar a leptospira pela urina durante meses, anos ou por toda a vida, segundo a espcie animal e o sorovar envolvido.
4.4.2 Susceptibilidade e imunidade

No ser humano, a susceptibilidade geral. A imunidade desenvolvida especfica para o sorovar que causou a infeco, podendo um mesmo indivduo apresentar a doena mais de uma vez; nessa situao, o agente causal de cada episdio pertencer a um sorovar diferente do(s) anterior(es). Entre os vrios fatores que interferem na evoluo do processo infeccioso, os mais importantes so: a carga bacteriana, o sorovar da leptospira e a resistncia imunolgica individual. Alguns sorovares tendem a causar freqentemente formas leves da doena enquanto outros causam formas mais graves. Fatores relativos ao paciente, como doena de base ou idade maior que 30 anos, so fatores associados maior gravidade e aumento da mortalidade. A imunizao contra sorovares especficos tem sido utilizada em alguns pases para grupos ocupacionais de risco. So, em princpio, suspenses de leptospiras mortas (de apenas um ou de alguns sorovares mais prevalentes na regio). A imunidade conferida por essas vacinas sorovar-especfica e de curta durao, necessitando de aplicaes subseqentes em intervalos regulares para manter o nvel de anticorpos protetores. Se houver exposio a um sorovar diferente daquele utilizado na vacina, a pessoa poder vir a adoecer. No Brasil no h vacina para uso humano contra a leptospirose. Existem vacinas de uso veterinrio que oferecem certo grau de proteo aos animais vacinados (ces, bovinos e sunos), mas foi constatado que, em algumas ocasies, os animais vacinados adquirem proteo contra a doena, mas no contra a infeco, e podem apresentar leptospirria assintomtica, tornando-se fontes de infeco. Desse modo, o uso de vacina animal utilizado para fins de sade animal, no como medida de sade pblica para prevenir a transmisso da doena dos animais domsticos para o homem.
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Normalmente de 7 a 14 dias, podendo em alguns casos ocorrer entre o 1 e o 30 dia.
4.6 DIAGNSTICO CLNICO

A leptospirose humana apresenta manifestaes clnicas muito variveis com diferentes graus de severidade. A infeco pode ser assintomtica, subclnica ou ocasionar quadros clnicos leves, moderados ou graves com alta letalidade.
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4.6.1 Manifestaes clnicas

Forma anictrica Corresponde maior parte dos casos (90 a 95%), mas, devido s dificuldades inerentes suspeita e confirmao da doena, no ultrapassa 45% nos registros oficias no Brasil. Aps um perodo de incubao de aproximadamente 7 a 14 dias (podendo variar de 1 a 30 dias), a doena se manifesta com incio sbito de febre, cefalia, mialgia, anorexia, nuseas e vmitos. Podem ocorrer diarria, artralgias, hiperemia ou hemorragia conjuntival, fotofobia e dor ocular, bem como hepatomegalia. Tende a ser autolimitada e cura em poucos dias sem deixar seqelas. freqentemente rotulada como sndrome gripal, virose ou outras doenas que ocorrem na mesma poca, como dengue ou influenza. Uma histria de exposio direta ou indireta a colees hdricas (includas gua e lama de enchentes) urina de animal contaminado ou a outros materiais passveis de contaminao pode alertar o mdico para a suspeita de leptospirose. Formas graves de leptospirose podem se manifestar na ausncia de ictercia. O comprometimento pulmonar apresenta-se com tosse seca, dispnia, expectorao hemoptica, dor torcica e cianose. A hemoptise franca denota extrema gravidade e pode ocorrer de forma sbita, levando ao bito. Podem ser observados tambm hemorragia digestiva (melena, enterorragia), pancreatite e distrbios neurolgicos como confuso, delrio e alucinaes, sinais de irritao menngea. Menos freqentemente ocorrem encefalite, paralisias focais, espasticidade, nistagmo, convulses, distrbios visuais de origem central, neurite perifrica, paralisia de nervos cranianos, radiculite, sndrome de Guillain-Barr e mielite. Podem ocorrer, ainda, acidentes vasculares cerebrais com quadros graves de hipertenso intracraniana e coma. As manifestaes mais comuns do envolvimento cardaco so miocardite, acompanhada ou no de choque, e arritmias, agravadas por distrbios eletrolticos. Pode ocorrer comprometimento ocular com hiperemia ou hemorragia das conjuntivas, hemorragia intra-ocular e, mais tardiamente, uvete. Insuficincia renal aguda pode ocorrer na leptospirose anictrica, com maior freqncia na no oligrica, ou polirica, associada a potssio srico normal ou hipocalemia, com aumento de frao de excreo urinria de potssio. A hipercalemia pode ocorrer, indicando pior prognstico. As leses cutneas so pouco freqentes, ainda que bastante variadas: exantemas maculares, maculopapulares, eritematosos, urticariformes, petequiais ou hemorrgicos. Forma ictrica Em alguns pacientes ocorre a evoluo para uma doena ictrica grave com disfuno renal, fenmenos hemorrgicos, alteraes hemodinmicas, cardacas, pulmonares e de conscincia (sndrome de Weil ou trade de Weil comumente descrita
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como ictercia, hemorragias e insuficincia renal), com taxas de letalidade entre 10% e 40%. A ictercia, de tonalidade alaranjada (rubnica), bastante intensa e caracterstica, geralmente aparecendo entre o terceiro e o stimo dia da doena. A insuficincia renal aguda (IRA) ocorre em 16 a 40% dos pacientes, e a forma oligrica menos freqente que a forma no oligrica, mas est associada a pior prognstico. Em contraste com outras formas de IRA, os nveis de potssio plasmtico esto geralmente normais ou diminudos, raramente elevados.
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O envolvimento cardaco mais comum a miocardite, com alteraes eletrocardiogrficas, arritmias e insuficincia cardaca ou choque cardiognico. Os casos da Forma Pulmonar Grave da Leptospirose podem evoluir para insuficincia respiratria aguda, hemorragia macia ou sndrome de angstia respiratria do adulto. Muitas vezes precede o quadro de ictercia e insuficincia renal. O bito pode ocorrer nas primeiras 24 horas de internao. Por ocasio da alta do paciente, astenia e anemia podem ser observadas. A eliminao de leptospiras pela urina (leptospirria) pode continuar por uma semana ou, mais raramente, vrios meses aps o desaparecimento dos sintomas. Os nveis de anticorpos, detectados pelos testes sorolgicos, diminuem progressivamente, mas em alguns casos permanecem elevados por vrios meses. Esse fato no deve ser interpretado como sendo uma infeco prolongada, pois essa situao no descrita para a leptospirose humana.
4.6.2 Atendimento ao paciente com suspeita de leptospirose

A abordagem do paciente com suspeita de leptospirose deve seguir uma rotina de anamnese e exame fsico. 4.6.2.1 Anamnese A histria clnica deve ser a mais detalhada possvel e os itens a seguir devem constar em pronturio. 4.6.2.1.1 Histria da doena atual a) Cronologia de sinais e sintomas. b) Pesquisa de sinais de alerta.
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Os fenmenos hemorrgicos so freqentes, podendo ocorrer na pele (petquias, equimoses e sangramento nos locais de venopuno), nas mucosas ou nos rgos internos, inclusive no sistema nervoso central. As hemorragias gastrointestinais e pulmonares so os principais mecanismos implicados com o bito dos pacientes.
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4.6.2.2 Exame fsico a) Exame fsico geral. b) Sinais vitais: PA, FC, temperatura e FR. c) Estado de hidratao. d) Observar sangramentos. e) Observar diurese.
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f) Nvel de conscincia. g) Presena de ictercia. Dependendo da gravidade do caso, os sinais vitais devero ser monitorados a cada trs horas. 4.6.2.3 Avaliao de sinais de alerta A presena de sinais de alerta, relacionados a seguir, indicam a possibilidade de agravamento do quadro clnico e requerem internao. Sinais clnicos de alerta para internao 1. Tosse, dispnia, taquipnia, hemopticos. 2. Alteraes urinrias, geralmente oligria. 3. Fenmenos hemorrgicos. 4. Hipotenso. 5. Alteraes do nvel de conscincia. 6. Vmitos freqentes. 7. Ictercia.
a) Se o paciente apresentar os sinais de alerta anteriormente relacionados, deve ser referenciado para internao, a fim de iniciar a antibioticoterapia e medidas de suporte direcionadas para os rgos-alvos acometidos, principalmente pulmo e rim. b) Os pacientes que no apresentam sinais de alerta podem ser tratados ambulatorialmente. A antibioticoterapia indicada nos primeiros cinco a sete dias de evoluo da doena. c) Os pacientes que no apresentarem sinais de alerta devero ser orientados quanto hidratao, ao uso de sintomticos e busca por atendimento mdico para reavaliao aps 24h a 72h, ou retorno, a qualquer momento, se constatar o aparecimento de sinal de alerta ou piora do quadro clnico.
4.6.3 Solicitao de exames laboratoriais e de imagem

a) Iniciais: os seguintes exames devero ser solicitados inicialmente numa suspeita clnica de leptospirose: hemograma e bioqumica (uria, creatinina, bilirrubina total e fraoes, TGO, TGP gama-GT, fosfatase alcalina e CPK, Na e K) para diferencial com outras doenas e , avaliao da gravidade do caso. Se necessrio, radiografia de trax e gasometria arterial tambm devem ser solicitadas. As alteraes mais comuns em exames laboratoriais: Elevao das bilirrubinas totais com predomnio da frao direta, podendo atingir nveis elevados; Plaquetopenia; Leucocitose, neutrofilia e desvio para a esquerda; Gasometria arterial mostrando acidose metablica e hipoxemia; Uria e creatinina elevadas; Potssio srico normal ou diminudo, mesmo na vigncia de insuficincia renal aguda; Creatinoquinase (CPK) elevada; Transaminases normais ou com aumento de trs a cinco vezes o valor da referncia (geralmente no ultrapassam a 500 UI/dl), estando a TGO (AST) usualmente mais elevada que a TGP (ALT); Anemia normocrmica observar queda de Hb e Ht ateno para sangramento pulmonar; Fosfatase alcalina e gama glutamil transferase (Gama GT) elevadas; Atividade de protrombina diminuda ou tempo de protrombina aumentado ou normal; Baixa densidade urinria, proteinria, hematria microscpica e leucocitria so freqentes no exame sumrio de urina; Lquor lmpido ou xantocrmico, pleocitose linfomonocitria ou neutroflica moderada (abaixo de 1.000 clulas/mm3, comum na segunda semana da doena, mesmo na ausncia clnica de sinais clnicos de envolvimento menngeo); pode haver predomnio de neutrfilos, gerando confuso com meningite bacteriana inespecfica; Exames de imagem RX de trax: infiltrado alveolar bilateral, unilateral, infilatrado lobar, congesto e SARA.
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Obs.: eventualmente, outros exames complementares podero ser solicitados de acordo com a necessidade (vide sinais de alerta). Os resultados dos exames devero estar disponibilizados o mais breve possvel.
4.6.4 Internao
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Para avaliao inicial dos pacientes internados, devero ser solicitados os seguintes exames: hemograma; bioqumica (uria, creatinina, bilirrubina total e fraes, TGO, TGP , gama-GT, fosfatase alcalina e CPK, Na e K); raio X de trax; gasometria arterial; ECG e atividade de protrombina, hemocultura para aerbios e leptospira. Devem ser reavaliados os sinais vitais, diurese e sinais de alerta, a cada duas ou trs horas, ou de acordo com a necessidade do paciente. No monitoramento do comprometimento pulmonar, o surgimento ou agravamento sbito de infiltrado pulmonar no RX de trax refora a suspeita de sangramento. A queda de hemoglobina, especialmente para o paciente hidratado e sem exteriorizao de sangramento, pode sugerir precocemente sangramento pulmonar. Esses dois sinais, assim como escarro hemoptico ou hemoptise, so critrios indicativos de internao em UTI preferencialmente em Unidade de Referncia.

A leptospirose uma doena de sintomas comuns a vrias outras, nas suas diferentes formas de apresentao. O conhecimento das doenas locais mais comuns com sintomatologias similares e da realidade epidemiolgica regional pode ser grande valia para uma triagem laboratorial que, por meio de exames especficos, poder orientar o profissional a concluir o diagnstico mais preciso. a) Forma anictrica - dengue, influenza, hantavirose, febre tifide, malria, riquetsioses, doena de Chagas aguda, pneumonias da comunidade, pielonefrite aguda, apendicite aguda, sepse, meningites e outras. b) Forma ictrica - hepatites virais agudas, febre amarela, malria grave, febre tifide, riquetsioses, doena de Chagas aguda, colangite, colecistite aguda, coledocolitase, sndrome hemoltico-urmica, sndrome hepatorrenal, sepse com ictercia, esteatose aguda da gravidez e outras.

As maiores dificuldades em termos de diagnstico diferencial so representadas pelas formas anictricas, as quais, embora correspondam maioria dos casos da doena, em geral passam despercebidas e so rotuladas com outros diagnsticos, sob
o ponto de vista clnico. Apesar de usualmente apresentar evoluo benigna, podem tambm levar a bito. Portanto, h necessidade da realizao de exames especficos para confirmao diagnstica. Exames especficos: os mtodos sorolgicos so consagradamente eleitos para o diagnstico da leptospirose. Os mais utilizados em nosso meio so o teste ELISA-IgM e a microaglutinao (MAT). Esses exames devero ser realizados pelos Laboratrios Centrais de Sade Pblica LACENs, pertencentes Rede Nacional de Laboratrios de Sade Pblica.
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Quadro 4: Normas para procedimentos laboratoriais

COLETA E CONSERVAO DE MATERIAL PARA DIAGNSTICO DE LEPTOSPIROSE
Fonte: SVS/MS
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Exames inespecficos: relevantes para o diagnstico e acompanhamento clnico da leptospirose: hemograma, coagulograma, transaminases, bilirrubinas, uria, creatinina e eletrlitos, gasometria, elementos anormais e sedimentos no exame sumrio de urina, radiografia de trax e eletrocardiograma.
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4.9 TRATAMENTO 4.9.1 Antibioticoterapia

A antibioticoterapia est indicada em ambas as formas clnicas e em qualquer perodo da doena, mas sua eficcia maior na primeira semana de evoluo da doena. 4.9.1.1 Formas leves - Amoxicilina
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Adultos: 500 mg VO 8/8 horas, por cinco a sete dias. Crianas: 50 mg/kg/d VO, divididos por 6/8 horas, por cinco a sete dias OU - Doxiciclina: 100 mg VO 12/12 horas, por cinco a sete dias. (no deve ser utilizada em crianas menores de nove anos, mulheres grvidas e em pacientes portadores de nefropatias ou hepatopatias) 4.9.1.2 Formas graves a) Adultos - Penicilina G Cristalina: 1.5 milhes U/dia, IV 6/6 horas. - Ampicilina: 1g EV 6/6 horas. - Doxiciclina: 100 mg VO 12/12 horas. (no deve ser utilizada em crianas menores de nove anos, mulheres grvidas e em pacientes portadores de nefropatias ou hepatopatias). - Ceftriaxone: 1 g a 2 g IV 24h ou Cefotaxima 1 g, 6/6 horas. Durao: sete dias. b) Crianas - Penicilina cristalina: 50 a 100.000 U/kg/dia IV em quatro ou seis doses. - Ampicilina: 50-100 mg/kg/dia IV dividido em quatro doses. - Ceftriaxona: 80 a 100 mg/kg/dia em uma ou duas doses; ou Cefotaxima: 50 a 100 mg/ kg/dia em duas a quatro doses. Durao: sete dias.
4.9.2 Tratamento de suporte

De grande relevncia no atendimento dos casos moderados e graves, devem ser iniciadas precocemente na tentativa de evitar complicaes e bito. 4.9.2.1 Formas leves Orientao de repouso, hidratao adequada, coleta de exames para diagnstico especfico, retornos peridicos entre 24 a 72 horas, ou em caso de sinais de alerta, para acompanhamento clnico ou se notar alguma piora dos sintomas.
4.9.2.2 Formas graves Os casos graves com critrios para hospitalizao (creatinina maior ou igual a 2,0, ictercia, sangramentos, tosse, vmitos freqentes, comorbidades hepatopatia crnica, Diabetes mellitus, cardiopatia, nefropatia etc.) devero ser encaminhados para tratamento em hospital de referncia.
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4.10 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA 4.10.1 Objetivos

As Equipes de Ateno Bsica/Sade da Famlia devero desenvolver suas aes em conformidade com os objetivos do Programa Nacional de Vigilncia e Controle da Leptospirose, que so: 1. Monitorar a ocorrncia de casos e surtos e determinar a sua distribuio espacial e temporal; 2. Reduzir a letalidade da doena, mediante a garantia de diagnstico e tratamento precoce e adequado; 3. Identificar os sorovares circulantes em cada rea; 4. Direcionar as medidas preventivas e de controle destinadas populao, ao meio ambiente e aos reservatrios animais. Para que esses objetivos sejam atingidos, as aes devem ocorrer de maneira integrada entre a rede de ateno em especial a ateno bsica, a vigilncia epidemiolgica, o manejo ambiental e o controle de roedores.
4.10.2 Definio de caso

4.10.2.1 Caso Suspeito Todo indivduo com febre, cefalia e mialgia e que apresente uma das seguintes condies: Condio 1: antecedentes epidemiolgicos sugestivos nos 30 dias anteriores data de incio dos sintomas. Condio 2: pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: - Sufuso conjuntival; - Nuseas e vmitos; - Alteraes do volume urinrio; - Ictercia; - Fenmeno hemorrgico; - Alterao heptica, renal ou vascular.
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Consideram-se como antecedentes epidemiolgicos sugestivos: Exposio a enchentes, lama ou colees hdricas; Exposio a esgoto e fossas, lixo e entulho; Atividades que envolvam risco ocupacional como coleta de lixo, coleta de material para reciclagem, limpeza de crregos, trabalho em gua ou esgoto, manejo de animais, agricultura em reas alagadas; Residir ou trabalhar em reas de risco para a leptospirose.
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rea de risco para leptospirose: so reas a serem determinadas pela vigilncia epidemiolgica, a partir da anlise da distribuio espacial e temporal de casos de leptospirose, bem como dos fatores de risco envolvidos. 4.10.2.2 Caso Confirmado 4.10.2.2.1 Critrio laboratorial Teste ELISA-IgM reagente; Soroconverso na reao de microaglutinao, entendida como uma primeira amostra (fase aguda) no reagente e uma segunda amostra (14-21 dias aps; mximo at 60 dias) com ttulo maior ou igual a 1:200; Aumento de quatro vezes ou mais nos ttulos da microaglutinao, entre duas amostras sangneas coletadas com um intervalo de 14 a 21 dias (mximo de 60 dias) entre elas; Quando no houver disponibilidade de duas ou mais amostras, um ttulo maior ou igual a 1:800 na microaglutinao confirma o diagnstico; Isolamento da leptospira (em sangue); Deteco de DNA de leptospira patognica por PCR em amostra de sangue com anticoagulante em pacientes que evoluram para bitos antes do stimo dia; Imunohistoqumica positiva para leptospirose em amostras de tecidos de pacientes suspeitos que evoluram para bito. O resultado NEGATIVO (no reagente) de qualquer exame sorolgico especfico para a leptospirose (Elisa-IgM, microaglutinao), com amostra sangnea coletada antes do stimo dia do incio dos sintomas, no descarta o caso suspeito. Outra amostra sangnea dever ser coletada, a partir do stimo dia do incio dos sintomas, para auxiliar na interpretao do diagnstico, conforme referido anteriormente (lembrar que o pico de produo de anticorpos d-se a partir do 14 dia do incio dos sintomas). 4.10.2.2.2 Critrio clnico epidemiolgico Todo caso suspeito que apresente sinais e/ou sintomas inespecficos associados com alteraes nas funes hepticas e/ou renais e/ou vasculares, e antecedentes epidemiolgicos (descritos nos critrios de definio de caso suspeito) que, por algum motivo, no tenha colhido material para
exames laboratoriais especficos, ou estes tenham resultado no reagente com amostra nica coletada antes do 7 dia de doena. 4.10.2.3 Caso Descartado Teste de Elisa no reagente, em amostra sangnea coletada a partir do stimo dia de incio de sintomas; Duas reaes de microaglutinao no reagentes (ou reagentes sem apresentar soroconverso nem aumento de quatro vezes ou mais nos ttulos), com amostras sangneas coletadas a partir do primeiro atendimento do paciente e com intervalo de duas a trs semanas entre elas; Diagnstico laboratorial confirmado para outra doena.
Quadro 5: Fluxograma de atendimento para casos suspeitos de leptospirose
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Fonte: Adaptado do Plano de Contingncia de Vigilncia em Sade frente a inundaes, Ministrio da Sade, 2005.
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4.10.3 Notificao
A leptospirose uma doena de notificao compulsria no Brasil. Tanto a ocorrncia de casos suspeitos isolados como a de surtos devem ser notificados, o mais rapidamente possvel, para o desencadeamento das aes de vigilncia epidemiolgica e controle. O papel da Ateno Bsica/Sade da Famlia de extrema importncia por agir como sentinela na vigilncia do agravo, iniciando o tratamento dos casos suspeitos oportunamente e, conseqentemente, notificando esses casos, de acordo com os fluxos estabelecidos pela Vigilncia Epidemiolgica.
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4.10.4 Fluxo de Investigao epidemiolgica

Roteiro de Investigao Epidemiolgica da Leptospirose
Fonte: SVS/MS
4.10.5 Principais medidas a serem adotadas

a) Assistncia sade: nos casos leves, o atendimento ambulatorial, realizado em Unidades Bsicas de Sade. Os pacientes que apresentarem complicaes principalmente metablicas, renais, respiratrias e hemorrgicas devero ser encaminhados para internao em hospitais que disponham de capacidade para realizar procedimentos de dilise e cuidados de terapia intensiva, quando necessrio. A participao das equipes de ateno bsica de importncia indiscutvel para a elaborao e execuo dos planos de contingncia para situao de calamidade por enchentes. Mais informaes referentes s medidas relacionadas ao paciente em casos em situaes de calamidade por enchentes podero ser obtidas no Plano de Contingncias de Vigilncia em Sade frente a inundaes, no endereo <www.saude.gov.br/svs>, no Glossrio de Doenas A a Z, letra L, dentro de Leptospirose, b) Proteo individual: em geral, adotam-se medidas de precauo universal no manejo dos casos suspeitos e confirmados. O destino adequado das excretas evitar o contato da urina de doentes com pessoas suscetveis. c) Proteo da populao: orientar e adotar as medidas de preveno da doena, particularmente antes e durante o perodo das grandes chuvas. Alertar a populao para que evite entrar ou permanecer desnecessariamente em reas alagadas ou enlameadas sem a devida proteo individual, bem como a adoo das medidas de desinfeco de domiclios aps as enchentes. Descartar os alimentos que entraram em contato com guas contaminadas, bem como verificar se o tratamento da gua de uso domstico est adequado. Aes continuadas de informao, educao e comunicao (IEC) em sade devero ser empreendidas, no sentido de repassar populao informaes relativas s formas de transmisso e situaes de risco.
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4.10.6 Investigao epidemiolgica

A investigao epidemiolgica de cada caso suspeito e/ou confirmado dever ser realizada com base no preenchimento da ficha especfica de investigao, visando determinar a forma e local provvel de infeo (LPI), o que ir orientar a adoo de medidas adequadas de controle. Caber equipe da Ateno Bsica/ Sade da Famlia, auxiliar nas diferentes etapas da investigao epidemiolgica de acordo com suas atribuies especficas.

Vrios fatores interagem na ocorrncia de um caso de leptospirose; portanto, as medidas de preveno e controle devero ser direcionadas no somente aos
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reservatrios, como tambm melhoria das condies de proteo dos trabalhadores expostos, melhoria das condies higinico-sanitrias da populao e s medidas corretivas no meio ambiente. Dentre as principais medidas de preveno e/ou controle da leptospirose destaca-se:
4.11.1 Relativas s fontes de infeco
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4.11.1.1 Controle de Reservatrios A efetividade das aes de preveno e controle voltadas aos animais (sinantrpicos, domsticos ou de criao) e a conseqente diminuio do nvel de contaminao ambiental levaro reduo do nmero de casos humanos de leptospirose. As principais medidas voltadas aos reservatrios so: 4.11.1.2 Controle de roedores Anti-ratizao: visa modificar as caractersticas ambientais que favorecem a penetrao, a instalao e a livre proliferao de roedores, por meio da eliminao dos fatores que propiciem o acesso desses animais a alimento, gua e abrigo. Por exemplo: coleta, acondicionamento e destino adequado do lixo, principal fonte de alimento para roedores; a vigilncia de terrenos baldios, pblicos ou privados, mantendo-os murados e livres de mato e entulhos e objetos em desuso, evitando condies instalao de roedores. Obs.: para serem viabilizadas as medidas de anti-ratizao, necessrio agilizar e conscientizar a populao e os rgos competentes sobre a importncia dos servios integrados de coleta de lixo, aprimoramento do uso de aterros sanitrios e limpeza pblica, aperfeioamento da legislao sanitria e promoo ao envolvimento e participao da comunidade. Desratizao: visa eliminao direta dos roedores por meio de mtodos mecnicos (ratoeiras) e qumicos (raticidas). Essas atividades devem ser planejadas e executadas por agentes de endemias devidamente capacitados. Os mtodos biolgicos (predadores) no so aplicveis na prtica. Para mais informaes, consultar o Manual de Controle de Roedores do Ministrio da Sade, 2002, disponvel no atual endereo <www.saude.gov.br/svs>. 4.11.1.3 Segregao e tratamento de animais domsticos infectados e/ou doentes e proteo de reas humanas de moradia, de trabalho e de lazer da contaminao pela urina desses animais. 4.11.1.4 Imunizao de animais domsticos e de produo (caninos, bovinos e sunos) por meio do uso de vacinas preparadas com os sorovares prevalentes na regio;
4.11.1.5 Cuidados com a higiene, remoo e destino adequado de resduos alimentares, excretas e cadveres de animais e desinfeco permanente dos canis ou locais de criao.
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4.11.2 Relativas s vias de transmisso

4.11.2.1 Limpeza da lama residual das enchentes
Para um balde 20 litros de gua: adicionar 1 copo (200 ml) de hipoclorito de sdio a 2,5%. 4.11.2.2 guas superficiais e esgotos Desassoreamento, limpeza e canalizao de crregos; Emprego de tcnicas de drenagem de guas livres supostamente contaminadas; Construo e manuteno permanente das galerias de guas pluviais e esgoto em reas urbanas. 4.11.2.3 Cuidados com a gua para consumo humano direto Deve-se garantir a utilizao de gua potvel, filtrada, fervida ou clorada para consumo humano, pois durante as enchentes comum ocorrerem quebras na canalizao. 4.11.2.4 Cuidados com os alimentos fundamental que as aes de vigilncia sanitria relativas produo, armazenamento, transporte e conservao dos alimentos sejam continuadas e que o local de armazenamento dos alimentos seja sempre inacessvel a roedores. No caso de ocorrncia de enchentes, os alimentos que entraram em contato com as guas de enchentes devero ser descartados, pois perigosa qualquer tentativa de reaproveitamento. Para evitar contaminao pelas guas ou lama residual das enchentes, o ideal armazen-los em locais elevados, acima do nvel das guas, antes do incio das chuvas. Nesse momento, algumas medidas tornam-se essenciais: 1. Manter os alimentos devidamente acondicionados fora do alcance de roedores, insetos ou outros animais; 2. Lavar freqentemente as mos com gua tratada antes de manipular os alimentos;
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A lama das enchentes tem alto poder infectante e nessas ocasies fica aderida a mveis, paredes e cho. Recomenda-se ento retirar essa lama (sempre se protegendo com luvas e botas de borracha), lavar o local e desinfetar com uma soluo de hipoclorito de sdio a 2,5% na seguinte proporo:
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3. Alimentos enlatados: as latas que permanecerem em bom estado, no amassadas, perfeitamente vedadas e que se tenha a certeza que no houve o contato das guas com os alimentos nelas contidos devero ser lavadas com gua limpa e sabo e mergulhadas por 30 minutos em soluo de 1 litro de gua para 1 colher de sopa de hipoclorito de sdio a 2,5%, para desinfeco. importante que se procure as autoridades sanitrias locais para orientao quanto s solues a serem utilizadas.
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4.11.3 Relativas ao susceptvel

Medidas de proteo individual para trabalhadores ou indivduos expostos ao risco, por meio do uso de equipamentos de proteo individual como luvas e botas. Reduo do risco de exposio de ferimentos s guas/lama de enchentes ou outra situao de risco. Imunizao de animais domsticos (ces, bovinos e sunos) com vacinas preparadas com sorovares prevalentes na regio. A vacinao de animais domsticos (ces, bovinos e sunos) evita que adoeam, mas no impede que se infectem. Nesse caso, podem apresentar leptospirria, tornando-se fontes de infeco, ainda que em grau mais leve e por um perodo menor do que ocorre com a infeco em animais no vacinados.
4.11.4 Aes de educao e comunicao em sade

Alertar a populao sobre a distribuio da doena, formas de transmisso, manifestaes clnicas e medidas de preveno da doena; Esclarecer sobre o problema, visando busca conjunta de solues, as medidas que os rgos de sade esto desenvolvendo, os locais para encaminhamento dos casos suspeitos etc.; Definir formas de participao da populao nas aes de controle da doena, considerando as estratgias propostas no item a seguir.
4.12 ATRIBUIES DOS PROFISSIONAIS DA ATENO BSICA/SADE DA FAMLIA NO CONTROLE DA LEPTOSPIROSE a) Atribuies comuns a todos os profissionais da Ateno Bsica/ Sade da Famlia
Participar do planejamento, gerenciamento e avaliao das aes desenvolvidas pela Equipe de Ateno Bsica/Sade da Famlia no enfretamento da leptospirose;
Definir estratgias de ao de forma articulada com a vigilncia epidemiolgica municipal; Garantir o acompanhamento e continuidade da ateno tanto nos casos suspeitos quanto nos que tenham confirmao diagnstica de leptospirose; Realizar busca ativa dos casos suspeitos utilizando abordagem sindrmica; Notificar os casos suspeitos e confirmados de leptospirose; Realizar atividades em conjunto com a vigilncia ambiental e de zoonoses, auxiliando na identificao de reas de risco para infestao por roedores; Participar da elaborao e da execuo das aes do plano de contingncia em situaes de enchentes; Prestar ateno contnua, articulada com os demais nveis de ateno, visando o cuidado longitudinal; Planejar e desenvolver aes educativas e de mobilizao da comunidade em relao ao controle da leptospirose em sua rea de abrangncia, de forma articulada com a vigilncia epidemiolgica. Auxiliar na investigao dos casos suspeitos de leptospirose;
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b) Atribuies dos Agentes Comunitrios de Sade (ACS)

Realizar busca ativa de novos casos da doena e encaminhar os casos suspeitos para a Unidade Bsica de Sade; Desenvolver aes educativas e de mobilizao da comunidade relativas preveno de casos da doena e de preveno e controle de roedores (anti-ratizao e medidas simples de manejo ambiental), em sua rea de abrangncia (com orientao dos profissionais da ateno bsica e da vigilncia epidemiolgica); Orientar a comunidade quanto ao uso de medidas de proteo individual e familiar para a preveno da leptospirose, principalmente em momentos de ocorrncia de enchentes ou quando houver condies propcias para a ocorrncia da doena no local; Agir como sentinela na identificao de vestgios de roedores, procedendo a inspees tcnicas durante as visitas realizadas na comunidade, principalmente em reas de risco da doena, registrando a situao observada para informao ao ACE da rea de abrangncia. A anlise das informaes coletadas subsidiar a determinao da estratgia a ser adotada, produtos, mtodos e recursos adequados para o desenvolvimento de aes de controle de roedores a serem realizadas pelos ACE no foco inspecionado.
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c) Atribuies dos Agentes de Controle de Endemias (ACE)

Identificar sinais e sintomas de leptospirose e encaminhar os casos suspeitos para a Unidade Bsica de Sade; Atuar de forma articulada com a Equipe de Ateno Bsica/Sade da Famlia do seu territrio de atuao; Desenvolver aes educativas e de mobilizao da comunidade relativas preveno de casos da doena, tais como:
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o Evitar nadar, mergulhar ou permanecer desnecessariamente em contato com as guas e lama de enchentes, fazendo uso de equipamentos de proteo individual nessas situaes, voltadas a evitar o contato da pele ou mucosas com guas contaminadas pela urina de roedores (uso de luvas e botas de borracha); o Cuidados com a gua para o uso domstico aps a ocorrncia de enchentes, por meio do procedimento de sua desinfeco e da limpeza de reservatrios; o Cuidados na limpeza da lama residual das enchentes, fazendo uso de luvas e botas de borracha nessas situaes; o Cuidado com os alimentos que entraram em contato com as guas de enchente. Desenvolver aes de preveno (anti-ratizao) e manuteno de atividades de controle de roedores desenvolvidas em sua rea de abrangncia. A antiratizao deve ser praticada pela populao e as autoridades sanitrias; Mobilizar a comunidade para desenvolver medidas simples de manejo ambiental voltadas ao controle de roedores, tais como: o Manejar adequadamente o lixo com melhor acondicionamento, locais de deposio e transporte apropriados e protegidos de roedores; o No jogar lixo em esgotos, crregos e terrenos baldios; o Acondicionar devidamente o lixo em sacos plsticos, armazenando-os em locais elevados do solo at que seja coletado; nos locais onde no haja coleta permanente, dever ser discutido com o rgo municipal de limpeza urbana, as alternativas tcnicas adequadas para a disposio final dos resduos slidos; o Reparo de danos estruturais (esgoto domiciliar) e modificao de vias de acesso naturais eventualmente que possam estar servindo de via de acesso aos roedores; o Remoo de entulhos e materiais inservveis nos quintais, pois podero servir de abrigo aos roedores;
o Construo de lixeiras de alvenaria, vedando o acesso de roedores ao lixo; o Vedar frestas e aberturas para o interior de domiclios para dificultar o ingresso de roedores; o Manter limpos os utenslios domsticos e vasilhames de alimentao animal, logo aps as refeies, evitando resduos alimentares, que so atrativos para os roedores;
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o Manter os gramados aparados; o Manter as caixas dgua, ralos e vasos sanitrios bem fechados com tampas pesadas; Realizar atividades de identificao e mapeamento de reas de risco para a leptospirose ou com ocorrncia de enchentes e informar as respectivas autoridades sanitrias, para as devidas providncias; Planejar/programar as aes de controle de leptospirose a serem realizadas pelos ACE e Equipe de Ateno Bsica/Sade da Famlia para manter a concomitncia e efetividade de aes; Orientar e acompanhar o responsvel pelo imvel na remoo de situaes propcias instalao e proliferao de roedores (disponibilidade de gua, abrigo e alimento); Manter contato com os Centros de Controle de Zoonoses para programao de aes de controle de leptospirose, a serem realizadas tanto por uma quanto por outra equipe, quer seja ACE, agentes de controle de zoonoses (ou similar), ACS, quer seja Equipe de Ateno Bsica/Sade da Famlia, para manter a concomitncia e efetividade de aes; Vistoriar e tratar com aplicao de raticida, caso seja necessrio, os imveis infestados de reas-problema ou de risco: o Raticidas so substncias txicas e, como tal, devem ser criteriosamente empregadas para que sejam evitados acidentes em pessoas ou animais, bem como a contaminao de alimentos e contaminao ambiental de cursos dgua ou colees hdricas; o Para realizar atividade de desratizao qumica, o ACE dever ter capacitao especfica pelos Centros de Controle de Zoonoses municipais para fazer uso devido dos diversos tipos e formulaes de raticidas nas diferentes situaes, bem como suas formas de manuseio, e estar munidos de equipamentos de proteo individual (EPIs) necessrios e dentro de normas de biossegurana exigidas para tais atividades.
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o Manter os alimentos armazenados em recipientes bem fechados e prova de roedores;
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d) Atribuies do mdico
Diagnosticar e tratar precocemente os casos de leptospirose, conforme orientaes contidas neste caderno; Solicitar exames complementares, quando necessrios, ao diagnstico de casos de leptospirose; Encaminhar, quando necessrio, os casos graves de leptospirose para a unidade de referncia, respeitando os fluxos locais de vigilncia e mantendo-se responsvel pelo acompanhamento; Realizar assistncia domiciliar, quando necessria; Orientar os auxiliares e tcnicos de enfermagem, ACS e ACE para o acompanhamento dos casos em tratamento e/ou tratamento supervisionado; Contribuir e participar das atividades de educao permanente dos membros da equipe quanto preveno, manejo do tratamento, aes de vigilncia epidemiolgica e controle de leptospirose; Enviar semanalmente ao setor competente informaes epidemiolgicas referentes leptospirose na rea de atuao da UBS e analisar os dados para propor possveis intervenes.
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e) Atribuies do enfermeiro
Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as aes desenvolvidas pelos ACS; Planejar/programar as aes de vigilncia de leptospirose a serem realizadas pelos ACE e Equipe de Ateno Bsica/Sade da Famlia para manter a concomitncia e efetividade de aes; Realizar assistncia domiciliar, quando necessria; Enviar semanalmente ao setor competente as informaes epidemiolgicas referentes leptospirose na rea de atuao da UBS e analisar os dados para possveis intervenes; Orientar os auxiliares/tcnicos de enfermagem, ACS e ACE para o acompanhamento dos casos em tratamento e/ou tratamento supervisionado; Contribuir e participar das atividades de educao permanente dos membros da equipe quanto preveno, manejo do tratamento, aes de vigilncia epidemiolgica e controle da leptospirose, principalmente em momentos de emergncia epidemiolgica e ocorrncia de enchentes.
f) Atribuies do auxiliar e tcnico de enfermagem

Participar das atividades de assistncia bsica, realizando procedimentos regulamentados para o exerccio de sua profisso;
Realizar assistncia domiciliar, quando necessria; Realizar tratamento supervisionado de leptospirose, quando necessrio, conforme orientao do enfermeiro e/ou mdico; Orientar a populao sobre medidas de preveno antes, durante e aps a ocorrncia de enchentes.
111
Identificar sinais e sintomas de leptospirose e encaminhar os casos suspeitos para consulta; Desenvolver aes educativas e de mobilizao da comunidade relativas ao controle de leptospirose em sua rea de abrangncia, principalmente no que diz respeito ao descarte de alimentos e desinfeco de gua e fmites aps a ocorrncia de enchentes; Participar da capacitao dos membros da equipe quanto preveno, manejo do tratamento, aes de vigilncia epidemiolgica e controle da leptospirose; Orientar a comunidade quanto ao uso de medidas de proteo individual e familiar para a preveno de doenas.
h) Atribuies dos profissionais do NASF Ncleo de Apoio Sade da Famlia

Identificar, em conjunto com as Equipes de Sade da Famlia e a comunidade, as atividades, as aes e as prticas para preveno e manejo de casos de leptospirose a serem adotadas em cada uma das reas cobertas; Elaborar projetos teraputicos individuais, por meio de discusses peridicas com as Equipes de Sade da Famlia sobre o acompanhamento dos usurios, realizando aes multiprofissionais e transdisciplinares, desenvolvendo a responsabilidade compartilhada; Promover a gesto integrada e a participao dos usurios nas decises das aes que contribuam para a preveno da leptospirose, por meio de organizao participativa com os Conselhos Locais e/ou Municipais de Sade, prevendo, inclusive, situaes de enchentes; Avaliar, em conjunto com as Equipes de Sade da Famlia e os Conselhos de Sade, o desenvolvimento e a implementao das aes de preveno da leptospirose e a medida de seu impacto sobre a situao de sade; Capacitar, orientar e dar suporte s aes dos ACS e ACE; Realizar, com as Equipes de Sade da Famlia, discusses e condutas teraputicas integrativas e complementares;
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g) Atribuies da Equipe de Sade Bucal: cirurgio-dentista, tcnico em higiene dental THD e auxiliar de consultrio dentrio ACD
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Discutir e refletir permanentemente com as Equipes de Sade da Famlia a realidade social e as formas de organizao dos territrios, desenvolvendo estratgias de como lidar com suas adversidades e potencialidades; Estimular e acompanhar as aes de controle social em conjunto com as Equipes de Sade da Famlia; Identificar no territrio, junto com as Equipes de Sade da Famlia, valores e normas culturais das famlias e da comunidade que possam contribuir para a presena e/ou exposio de risco para leptospirose; Identificar, articular e disponibilizar com as Equipes de Sade da Famlia uma rede de proteo social; Apoiar e desenvolver tcnicas de educao e mobilizao em sade. Mais informaes tcnicas relacionadas biologia de roedores e metodologias de controle podero ser obtidas no Manual de Controle de Roedores do Ministrio da Sade, 2002, disponvel no endereo <www.saude.gov.br/svs/publicaes>.
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5 ACIDENTES POR ANIMAIS PEONHENTOS

5.1 APRESENTAO
Animais peonhentos so aqueles que possuem glndulas produtoras de veneno ou substncias txicas, alm de aparelho especializado (dentes ocos, ferres, aguilhes ou cerdas), por onde o veneno inoculado. Os animais peonhentos de importncia para a sade pblica no Brasil so serpentes, aranhas, escorpies, lagartas, abelhas e alguns animais aquticos que podem determinar diferentes tipos de envenenamento (Quadro 6).
Quadro 6: Grupos de animais peonhentos com nomenclatura popular e tipo de acidente causado
113
As notificaes de acidentes por animais peonhentos vm aumentando progressivamente nos ltimos anos, chegando a quase 100 mil acidentes por ano (Tabela 1).
Tabela 1: N de casos e letalidade por tipo de acidente
Fonte: SINAN/SVS/MS 23/7/2008
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5.2 OFIDISMO
Os acidentes ofdicos representam problema de sade pblica em virtude de sua alta freqncia e gravidade. A repercusso social se traduz pelas seqelas e bitos que ocorrem principalmente em populaes rurais. Identificar o animal causador do acidente pode auxiliar no diagnstico do acidente. Os critrios bsicos, como presena de fosseta loreal e morfologia da cauda, so utilizados para distinguir serpentes peonhentas de no peonhentas a uma distncia segura:
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a. Fosseta loreal: o orifcio situado entre o olho e a narina, da a denominao popular de serpente de quatro ventas (Figura 29). No Brasil, est presente nas serpentes do gnero Bothrops, Crotalus e Lachesis (Figuras 30 a 32). Essas serpentes so providas de dentes inoculadores bem desenvolvidos. No possuem fosseta loreal as espcies do gnero Micrurus que geralmente possuem padro caracterstico de anis pretos, vermelhos e brancos ou amarelos (Figura 33).
Figura 29: Posio da fosseta loreal no crnio da serpente.
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Srie B. Textos Bsicos de Sade Cadernos de Ateno Bsica, n. 22

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1.2 AGENTE ETIOLGICO

1.3 VETORES E RESERVATRIOS

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Fotos: Aldo Valente

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Fotos: Clber Galvo

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Fotos: Andr Roque

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Fonte: Andr Roque

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1.5 PERODO DE INCUBAO

1.6 ASPECTOS CLNICOS DA DOENA

Transmisso acidental: at aproximadamente 20 dias.

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1.6.1 Manifestaes clnicas da doena de Chagas aguda (DCA)

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1.6.2 Doena de Chagas por transmisso vertical

1.7 DIAGNSTICO DIFERENCIAL

1.8 DIAGNSTICO LABO RATORIAL 1.8.1 Fase aguda

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1.8.2 Fase aguda por transmisso vertical

1.8.3 Fase crnica

1.8.4 Exames complementares

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VIGILNCIA EM SADE: Zoonoses

1.8.5 Forma crnica reativada (reativao na imunodepresso)

1.8.6 Rede de referncia laboratorial

1.9 TRATAMENTO 1.9.1 Tratamento de suporte

1.9.2 Tratamento especfico

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1.9.3 Onde tratar

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1.9.4 Intolerncia ao Benznidazol

1.9.5 Reativao da doena de Chagas na infeco por HIV

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1.9.6 Seguimento clnico

1.9.7 Critrios de cura

1.10 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA

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1.10.2 Definio de caso

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1.10.4 Fluxos de notificao

Fonte: PNCDCh SVS-MS

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1.11 MEDIDAS DE PREVENO E CONTROLE

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1.12 COMPONENTE EDUCATIVO

II. A identificao de espcies de vetores;

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