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O papel da famlia e das redes primrias na reestruturao das polticas sociais The role of family and primary net work in the reform of social policies

Ma u ro Serapioni 1

1 Un ivers i d ade Estadual do Ce a r , Me s trado em Sa de Pblica. Av. Pa ra n jana 1.700, Serrinha, 60740-020, Fortaleza CE. mauro_serapion i @ ya h oo. e s

Ab s tract The crisis of Welfare State has been contri bu ting to rediscover the family, primary netwo rks and co m munities as fundamental acto rs to perfo rm so cial pol i cies. The family, pa rticularly, has attra cted more and more atten tion of governmental insti tu tions and so cial sci en tists fo r its role of protection, help and care. Actually, there a re many proposals of so cial pol i cies ba sed on the conception of co m munity care, wh i ch aim to h old the co m mu n i ty co - re s po n s i ble for so cial and health problems. The Brazilian Fa m i ly He a l t h Program is one of these strategies, whose the main objective is to provide basic health care to families and co m munities. However, constant ch a n ges at the organization of the family, basically in its co m po s i tion, structu re and function, m a ke difficult devel opm ent of effective policies fo c u sed on the family pa rticipation. In the light of this co ntext , it is impo rtant to design adequate stra tegies to promote a co n tinuing education pro cess for health professionals, which could complement their knowl edge in familiar and co m munity approaches. Thus, social policy makers have oppo rtunity to introdu ce innova tive and cre a tive ideas at commu n i ty level , wh i ch could va l o ri ze the rol e of i n fo rmal care , s pe cially, that del ivered by rel atives, in ord er to integra te these activi ties to them carried out by the institutional care providers. Key word s Fa m i ly, Fa m i ly health pro gra m , Informal care, Community care, Social policies

Re su m o A crise do Estado de Bem - Estar Social tem co n tri budo pa ra a red e scoberta da famlia, das redes primrias e da co munidade como ato re s fundamentais na efetivao das pol ticas so ciais. A famlia cada vez mais objeto de ateno das instituies governamentais e dos ci en tistas so ci a i s pela grande quantidade de atividades de proteo, ajuda e cuidado que ela desenvolve . Atu a l m en te , h vrias propostas de polticas so ciais ba se a d a s na co n cepo de cuidado co munitrio, que objetivam co - re s po n s a bilizar a co munidade em rel ao aos probl emas so ciais e de sade. Uma das estra t gias o Pro grama de Sade da Famlia, que visa ofere cer servios de ateno bsica s famlias e s comunidades. Observa - se, po r m , uma profunda tra n sformao na organizao da famlia, na sua co m posio e estru tu ra e sua funo. O desenvolvi m en to de uma pol tica mais efetiva nessa rea deve promover um pro ce s so de educao co nti nuada dos profissionais, a profundando sua fo rmao quanto abord a gem familiar e co mu n i t ria. Os pl a n eja d o res de pol ticas so ciais dispem de vrias po s s i bilidades pa ra introduzir novas e criativas inici a tivas em nvel de co mu n i d a d e , que ofere cem a opo rtunidade de va l o rizar o pa pel do cuidado informal, em particular o cuidado su bministrado pelo pa ren tesco, e pa ra integr-lo s a tividades realizadas pelos servios insti tu ci o n a i s . Pa l avras-ch ave Famlia, Sade da famlia, Cuidado info rmal, Cuidado co mu n i t ri o, Polticas sociais

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In troduo
A famlia desem penha um papel import a n te na proviso de cuidado informal para seus membros. H um geral recon h ec i m en to, hoje em dia, de que ela est no centro das funes de c u i d ad Uma gra n de parte do cuidado acon teo. ce no lar. A vida qu o tidiana dom s tica caracteri z ada pelo aten d i m en to s nece s s i d ades fsicas e psico l gicas dos diferen tes membros da famlia. no seu con texto social que se salvaguarda a sade e se lida com as doenas. A famlia repre s en t a , na verd ade, a unidade bsica de ateno sade; o pri m ei ro nvel de ateno sade. Nesse sen ti do, o cuidado familiar con s ti tui o fundamen to do cuidado comu n i t ri o. Uma pe s quisa re a l i z ada em 1996 pela B ritish Medical As sociation evidenciou que 80% das doenas men ores so diagnosticadas e trat adas em casa, s em a interveno dos prof i s s i onais de sade (Siza, 2000). H quase vinte e cinco anos, Levin (1979) tinha ch egado s mesmas con clu s e s , regi s tra n do que 75% de todo o cuid ado com a sade acon teciam no con tex to informal da famlia ex ten s a . Ainda no Reino Un ido, estima-se que cerca de 5,7 milhes de pessoas esto reg u l a rm en te envo lvidas na proviso de cuidados na comu n i d ade (Cl a rke, 2001). Ca lculando o nmero de horas dedicadas ao cuid ado de familiare s , alguns investigadores chegaram a estimar os gastos financei ros equ ivalen tes ao total do or a m en to dos servios sociais e de sade (Finch, 1989). No gera l , as pesquisas dos ltimos 25 anos tm de s t ac ado o papel fundamental da famlia e das redes sociais na ateno e na promoo da sade, nas trs seguintes direes (Siza, 2000): 1) no fortalec i m en tode relaes que produ zem sade ou increm entam a capac i d ade de en f rentar even tos crticos e mobilizar rec u rs o s adequados; 2) no desenvo lvimento da capacidade de manuteno e promoo de relaes de su porte social no mbi to do paren te s co exten s o, da vizinhana e do associac i onismo de ajuda mtua; 3) no melhoramento do ace s s o aos servios de sade, graas a sua funo de mediao e de con h ec i m en to das oportunidades e dos cri t rios de ace s s o. As pesquisas ep i demiolgicas e psicossociais tm dem on s trado os efei tos positivos das relaes sociais na evo luo de inmeras patol ogias. Coeso e solidez dos laos familiares podem reduzir a percepo da gravidade dos eventos mrbidos. Segundo vrios autore s , a mortalidade e a morbidade so significativa-

men te mais elevadas entre as pessoas com escassas relaes sociais (Glenn, 1975; Cobb, 1976; Berkam & Syme, 1979; F i n ch , 1989; Andrade & Vaitsman, 2002). Portanto, h oje em dia, todos recon h ecem que a famlia con tri bu i , de maneira fundamental, para o bem-estar da populao e recom endam que as polticas sociais, os governos e as or ganizaes no-govern a m entais apiem as famlias no de s envolvimen to dessa import a n tetaref a . Entret a n to, a crise do Estado de Bem - e s t a r Social vem prom oven do, nos pases industrial i z ados, uma srie de qu e s ti on a m en tos sobre o papel do Estado e da sociedade na resoluo dos probl emas sociais (Smith & In gra m , 1993). como se a teia de solidariedade social qu e embasou a criao do pr prio Estado de BemEstar Social se tivesse esga r ado, medida qu e a sociedade transferiu ao Estado toda e qu a lqu er re s ponsabilidade sobre as demandas sociais. Nos ltimos anos, h uma cl a ra ten d n c i a de rede s coberta dos setores informais, das famlias e da comunidade como atores importantes na efetivao dessas po l ticas. Em outra s palavras, comea-se a recuperar aqu eles su j eitos (famlias, comu n i d ades de vizinhos, vo luntariado, grupos de auto-ajuda, or ganizaes no-govern a m entais) que, de diferen tes formas e com diferen tes nveis de envolvimen to, desenvo lvem funes assistenciais e de cuidado. O atual deb a te sobre o re s su r gi m en to da famlia no cen rio das polticas sociais caracterizado por controv rsias e polmicas entre as d i feren tes foras polticas. Trad i c i onalmente, as foras polticas que su s ten t a ram a modern i z ao haviam identificado a famlia como um obstculo modernizao da soc i ed ade. Su ce ss ivamente, os liberais de s cobri ram as poten c i al i d ades da famlia em su b s ti tuir algumas intervenes do Estado, que eram con s i deradas buroc r ticas e mu i to custosas. A partir dos anos 70, tambm as foras de esqu erda comearam a recon h ecer a importncia social das famlias. An tes de analisar as polticas de sade bas e adas no cuidado familiar e comu n i t rio e antes de poder apreciar o efei to dessas polticas, necessrio com preender a natu reza das mudanas acon tecidas na estrutu ra e na or ga n i z ao da vida familiar na soc i ed ade modern a . Precisamen te , temos de saber como as recen tes mudanas nos modelos familiares tm afetado as h a bi l i d ades das famlias para de s em penhar as funes de cuidado informal. Os re s pon s vei s pelas polticas de sade devem estar con s c i entes das mudanas ocorridas nas ltimas dca-

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das na vida familiar, a n tes de introduzir qualqu er tipo de po l tica pblica que pretenda incen tivar o cuidado inform a l , s eja da famlia, s eja das redes de suporte soc i a l . An tes de discutir, no en t a n to, o impacto das mudanas nos modelos or ga n i z ac i onais da famlia, preciso definir com mais cl a reza o qu e ns en ten demos pelo termo famlia.

Definio do con cei to de famlia

A famlia forma a unidade bsica da or ganizao social na nossa soc i ed ade. Para algum ela repre s enta o pr-requ i s i tode um sistema soc i a l e s t vel. Muitos cien tistas sociais, en tret a n to, percebem um declnio da famlia como instituio social e su s tentam que a famlia tem perd ido sua autoridade moral e seu sentido de re spon s a bi l i d ade e, s om en te vo l t a n doaos valore s da famlia trad i c i on a l , possvel deter o decl nio mora l . Esse ti po de anlise contm uma imagem idealizada da famlia: um casal hetero s s exual casado, incluindo os parentes biolgicos da criana, form ado por um nico domiclio monofamiliar. Essa ti po l ogia con s ti tui o que mu itos def i n em como ncleo familiar normal ou famlia tradicional. (Clarke, 2001) An a l i s a n do, con tu do, dados referen tes tipo l ogia e estrutura da famlia de qu a l qu er pas oc i dental, industrializado ou em desenvo lvimen to, pode-se observar que a famlia no uma entidade fixa, mas uma pluralidade de formas. Ento, diante da existncia dos diferen tes ti pos de famlia, o uso do termo famlia pode confundir. Vrios estudiosos, por exemplo, para evitar essa con trov rsia con cei tu a l , tm preferido adotar uma abord a gem mais pragmtica e preferem falar de f a m l i a s(Clarke , 2001), de vida familiar (Don a ti & Di Ni co l a , 1996) ou, ainda, de formas em p ricas de famlia (Vaitsman, 1999). Q u eremos manter o termo f a m l i a para en ten der um modelo ideal de famlia (no sen tido jurdico-legal), ou mel h or adotar uma diferenciao social e cultu ral do termo? Em outras palavras, o concei to de famlia serve para designar somen te as famlias baseadas no matri m n i o, ou tem de inclu i r, tambm, todas as o utras formas de famlia empiricamente existentes? No cabe ao cien tista social re s pon der a esse dilema de natu reza tica, poltica e jurdica. Ao cientista social cabe analisar as vrias formas em que se verificam as diversas condies

f a m i l i a res e as implicaes que cada uma tem no seu rel ac i on a m en to com as po l ticas soc i a i s . In depen den tem en te da discusso term i n olgica e con ceitual, a famlia tem de ser compreendida com o : a) interc m bio simblico entre gneros e geraes; b) mediao en tre cultu ra e natu re z a ; c) mediao en tre esfera privada e esfera pbl i c a . Nesse sen ti do, a famlia deve ser en tendida seja como relao intersubj etiva do mundo da vida, seja como instituio ( Don a ti & Di Ni co l a , 1996).

Mudana da famlia
Nas ltimas dcad a s , h o uve significativas mudanas seja na estrutura e funes da famlia, seja na dinmica interna da vida familiar. Essas mudanas, porm, tm implicaes, tambm, na proviso de cuidado inform a l . Do ponto de vista das funes, a famlia perde a sua estrutura mu l ti f u n c i onal (unidade de produo e con su m o, deten tora de mec a n i smos de transmisso cultu ral de valores e normas, de integrao social de seus mem bro s , de socializao primria e secundria das novas geraes, de con trole da propri ed ade) qu e , tradicionalmen te , a s su mia e qu e , a gora, assumida por outras agncias, como a esco l a , a fbrica, o mercado, os meios de comu n i c a o, a igreja, etc. (Don a ti & De Ni co l a , 1996). Na sociedade moderna, a famlia tende a se reduzir sempre mais famlia nu clear, manten do um nmero limitado de funes, en tre as qu a i s : a estabilizao do equilbrio da personalidade adulta e a socializao pri m ria dos novos nascidos (Pa rs ons & Ba l e s , 1974). Trata-se, por m , de duas funes, que, embora re s i duais, so muito importantes, j que somente a famlia pode desempen h a r. Por isso, ainda se con s i dera importante o papel da famlia na sociedade moderna e con tempornea. De fato, afirmam Don a ti & De Ni cola (1996) que nuclearizao no sinnimo de perda de cen tra l i d ade da famlia. Do pon to de vista da estrutu ra , ela se tra n sforma de ex tensa para nuclear. Geralmen te , atri bui-se ao processo de indu s trializao e urbanizao a respon s a bi l i d ade pelo declnio da famlia ex tensa e o surgi m en to da unidade familiar nuclear. Essa hiptese, entretanto, tem sido qu e s ti on ada por vrios estudiosos por vrias razes: 1) con s i dera n do o ndice de ex pect a tiva de vida prevalecente nos sculos 18 e 19, no era

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muito comum a coexistncia de trs geraes no mesmo lar, e no era comum que os av s p u de s s em cuidar das crianas; 2) evidncias demonstram que a industrializao no tem levado reduo do tamanho da famlia, mas tem incen tivado a formao de famlias ex ten s a s , uma vez que a ocupao de hom ens e mulheres na indstria tornou nece s s ria a pre s ena de outros paren tes nodom i c l i o ; 3) outros estudiosos tm qu e s ti onado a posio da famlia nuclear con tempornea como isolada do paren tesco. qu e s ti onado, em particular, o fato de a nu cl e a rizao ser interpret ada como isolamen to e qu ebra das relaes com o paren te s co. Litwak (1960), por exem p l o, contrape o con cei to de famlia nu clear de Parsons (1974) ao con cei to de famlia ex tensa mod i f icada. Pa ra Litwak (1960), a famlia isolad a mantm import a n tes relaes com a famlia de origem, embora no haja coa bi t a o. Em outras palavras, a famlia nu clear indepen den te como dom i c l i o, mas conti nua sen do parte do grupo mais amplo do paren te s co. Nesse sen tido, Ro s en m ayr e Kockeis (1963, apud Finch, 1989) falam de intimidade a distncia para ex pressar essa nova con f i g u rao familiar. A relao extensa do parente s co e o suporte recproco repre s entam aspectos import a n tes da vida da famlia con tempornea (Clarke, 2001). Ex i s te uma rede de paren te s co no-re s i dencial que prov ajuda e suporte em caso de nece s s idade. Os avs e outros paren te s , como dem on s tram muitas pesquisas, con ti nuam sen do provedores de cuidado den tro da famlia ex tensa. Por isso, os soc i l ogos preferem falar de f amlia ex tensa mod i f i c ad a, ao invs de famlia nu clear isolad a (Mor gan, 1975). No gera l , ex i s tem ainda diversas interpret aes das conseqncias dessa nova dinmica familiar: alguns autores su s tentam que o re su lt ado dos novos modelos familiares a progre ssiva desmembrao e dissoluo dos laos de p a ren te s co e de rec i proc i d ade familiar, at ch egar ao final da famlia. Outros autore s , ao con tr rio, a n a l i s a n doos estu dos em p ri cos re alizados sobre a famlia, afirmam que os signos que revelam a vitalidade das redes familiare s so diversos e abu n d a n tes (Finch , 1989; Com a s DArgemir, 1997; Donati & Di Ni co l a , 1996). De fato, a diversificao e a mudana das formas de convivncia no significam a perda da i m portncia da famlia na soc i ed ade modern a . Seg u n do Comas DArgemir (1997), a pesar das formas de convivncia terem mu d ado prof u ndamen te , os vnculos de paren te s co, especial-

men te aqu eles inter gerac i on a i s , tm se refor ado, con trad i zen do o modelo pars oniano da famlia nu clear. Nas ltimas dcad a s , a famlia tem passado por vrias crises nas sociedades industrializadas ou naqu elas em de s envo lvi m en to. As diferen te s crises que tm afetado a famlia propiciam o surgimento de novo tipo de famlia (e no a sua ex tino, como teorizaram as corren tes evo luc i onistas) e novas ref l exes sobre a famlia. Por isso, o interesse de cien tistas sociais, de profiss i onais e de polti cos tem sido sempre maior. Nesse sen ti do, Ferra ri & Ka l o u s tian (1998) afirmam que a famlia bra s i l ei ra , em meio a disc u sses sobre a sua desagregao ou en f raquecimento, est presente e perm a n e ce en q u a n to espa o privilegiado de socializao, de pr tica de tolerncia... e de lugar inicial pa ra o ex erc cio da cidadania.

Novos padres de famlia

Entre os fatores que tm re sultado no surgim en to de novas formas familiares cabe destacar as mudanas na legislao que regula as relaes con jugais e de filiao; a ruptura da dico tomia entre papis pbl i cos e privados, seg u n do o gnero ; o cre s cen te processo de indivi dualizao econ m i co e cultu ral dos su j ei to s ; a pluralizao dos estilos de vida; a igualdade en tre os sexos e a con s eq en te ru ptu ra de casamentos sentidos como insatisfatrios (Vaitsman, 1999; Don a ti & Di Ni co l a , 1996). A mudana dos modelos familiare s , um dado ineg vel, objeto de anlise e debate nos principais fruns internac i on a i s . Realmen te , a reduo do nmero de filhos, o ret a rdo do matri m n i o, o atraso da maternidade , o aumen to da porcentagem de div rcios e o incremen to das unies de fato repre s entam alguns dos ind i c adores familiares que caracterizam os pases i n du s trializado s , como tambm mu i tos pases em de s envo lvimen to. Esses fen m enos tm tido um impacto rel eva n te na estrutura dos ncl eos familiare s , produ z i n dosign i f i c a tivas mudanas e novas formas de or ganizao familiar ( De Ussel, 1996). Ju n to com o padro de famlia nu clear que ainda representa o arranjo re s idencial predom i n a n te, ob s erva-se o su r gi m ento das seg u i n tes tendncias de organizao da famlia: 1) pluralizao das formas familiare s ; 2) aumen to das famlias mon op a ren t a i s ; 3) aumen to das famlias com um nico el emen to ; 4) su r gi m ento das famlias recon s ti tudas.

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Tambm no Brasil, segundo Vaitsman (1999), ob s erva-se esse mesmo processo de diferen c i ao da estrutura familiar: O Brasil jamais foi uma sociedade homognea quanto s suas formas de famlia... Atualmente as formas em p ricas de famlias co rrespondem cada vez menos famlia conjugal moderna estvel e nu clear. Es te m od elo en trou em cri se. Uma pe s quisa realizada em Florianpolis em 1993 (Rech et al., apud Takashima, 1998), con s t a tou que 73,3% das famlias en trevistadas eram de ti po nu cl e a r; de ssas, 40% se autodenom i n avam desestruturad a s ou seja, com problemas na dinmica de , i n tera o As famlias matrifocais repre s en t a. vam 23,3% da amostra . O dado surpreen den te dessa pesquisa na opinio de Takashima (1998) foi o fato de que 64% dos pais fsico s eram considerados ausentes pelas mes en trevistadas. Os mais recen tes dados do censo dem ogr f i co sobre Populao e Domiclios do IBGE (IBGE, 2000) con f i rmam essa tendncia. A proporo de mulheres re s pon s veis pelo domiclio passou de 18,1%, no ano 1991 para 24,9% no ano 2000.

Fa m l i a , funes assistenciais e po l ticas sociais

H um con s enso en tre os cientistas sociais em reconhecer uma correlao inversa en tre funes exercidas pelas famlias e de s envo lvi m en to de po l ticas soc i a i s . Hi s toricamente, o aumen to de servios ofert ados pelo Estado de Bem - E s t a r corre s ponde a uma contrao das funes familiares, ou seja, qu a n to mais funes so concen tradas nas famlias, t a n tomenos rel evante o papel das agncias de servios ex tra f a m i l i a re s e vice - versa (Don a ti & Di Ni co l a , 1996). Essa correl a o, con tu do, tem duas diferen tes interpretaes: a) uma interpretao negativa por parte de quem enfatiza os efeitos de eroso e debilitao cultu ral e social da famlia, como conseqncia da contnua intruso dos mecanismos de polticas sociais e de outras agncias de m erc ado, efei tos que Ha bermas (1997) ch a m a de co l onizao do mu n do da vida e que reduzem a famlia a uma simples esfera privada e dependente das instituies do Estado de Bem-Estar. A con s eqncia mais marc a n te o fato de a famlia ser sempre mais regulada por cdigos a l h eios que qu ebram a solidaried ade familiar; b) uma interpretao positiva no sentido de que a famlia nuclear sempre mais reduzida no nmero de seus com ponen tes e, port a n to,

com menos recursos humanos para lidar com todos os probl emas rel acionados reproduo pri m ria precisa de uma rede de servios qu e a libertem do fardo de desempenhar inmeras t a refas e fac i l i tem a sua dedicao pri ori t ria s funes afetivas (Donati & Di Ni co l a , 1996). Embora su s ten t adas por corren tes ideo l gi c a s opostas, ambas as interpretaes dessa correl ao apontam para uma mudana nas relaes entre famlia e instituies de welf are state e uma revalorizao do sistema de cuidado informal. De fato, import a n te superar a lgica atualmen te prevalecen te de satisfao das nece s s i d ades, fortem en te baseada na polarizao entre servios ofertados pelas instituies pblicas e servios adqu i r veis no merc ado. Essa polarizao se su s tenta na aceitao do pre s supo s to de qu e , na soc i ed ade con tempornea, a famlia isolada do paren te s co e de sua comunidade. Entret a n to, muitas pesquisas tm demonstrado com o, a pesar das mudanas ocorridas na estrutura da famlia e nas relaes comunitrias, o campo das redes sociais e da solidari ed ade primria (relaes de paren te s co, de amizades e de vizinhos) persiste e continua tendo uma sign i f i c a tiva rel evncia para os su j ei to s , tambm nas soc i ed ades urb a n i z adas (Don a ti & De Nicola, 1996). Realmente, a dinmica demogrfica (com reduo da natalidade e o envelhecimen to da populao) e as novas ten d n c i a s econmicas (com efei tos no trabalho e nos ndices de emprego dos jovens), junto a outros fatores soc i oecon m i cos e culturais, tm con tribudo para increm entar os interc m bios material, social e afetivo entre diferen tes geraes (Comas D Ar gemir, 1997). Da mesma forma, tm aumentado, tambm, as trad i c i onais funes assistenciais exercidas pela famlia, entre elas, as de pro teo, de ajuda e de cuidado das pe s s oas depen den tes por motivos de sade ou de idade. Essas atividades so po u co vi s veis porque no se fazem no marco das relaes trabalhistas e so caracteri z adas por sua dimen s o moral e afetiva (Comas DArgemir, 1997). Cabe destacar, de acordo com a ex perincia de mu itos pases ocidentais, que a maior parte das funes assistenciais re a l i z adas no mbi to da famlia ou em nvel de comunidade re a l i z ada por mulhere s . Finch (1989) afirma qu e , no Reino Un i do, seg u n do as fon tes estatsticas, a gra n de maioria de pe s s oas recebe cuidados por parte do paren te s co e que as mu l h eres subministra m entre 75 e 85% desses cuidados. In i c i a tivas de solidari ed ade e de aes co l etivas de apoio repre s entam, segundo Takashi-

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ma (1998), formas de or ganizao co tidianas das famlias e ex perincias vi t a i s dos setore s mais necessitados da populao da Amrica Latina. Em relao ao Brasil, as pe s quisas tm revelado vrias atividades e redes de solidariedade no nvel dom s ti co ou no nvel comunitri o. Takashima (1998), por exem p l o, tem i den ti f i c ado trs reas de or ganizao solidri a : a) redes espontneas de sol i d a ri edade en tre vizinhos casos de morte, de incndio, doena etc.; b) pr ticas info rmais organizadas a pr pria comunidade assume a criana abandonada, denu n cia casos de vi ol ncia etc.; c) prticas fo rm a lm en te organizadas, com agen te externo motivador. Ex em plos: sacolo; fbrica de sabo; projeto de gerao de ren d a . . . A va l orizao das redes sociais e da famlia quase con tempornea ao surgi m en to da crise econmica e fiscal dos Estados de Bem-Estar. Nesse con tex to, su blinha Ca rvalho (1998), re ssu r ge tambm a famlia e a comunidade. Essa convergncia tem , de fato, l evado a recon h ecer o p a pel das redes sociais e, no gera l , do ch a m ado tercei ro setor como import a n tes atores para sati s f a zer as nece s s i d ades soc i a i s . Obviamente, essa posio pode assumir diferen tes significado s : 1) Pode ser en tendida como uma re s posta crise econmica e fiscal do Estado de Bem - E star valorizando o trabalho da famlia e das redes sociais primrias, o que significa, como afirmam Donati & Di Nicola (1996), uma reprivatizao de servios e mod a l i d ad de sati s f a o es das nece s s i d ade s e, p a ra l el a m en te , um parcial redimensionamento do empenho do Estado em relao s necessidades das comunidades. 2) Pode ser en tendida como uma re s posta s novas nece s s i d ades e demandas relacionadas mais qu a l i d ade de vida, que segurana material. Nesse sen tido, a valorizao de cuidado i n formal e de redes sociais poderia repre s en t a r uma maior preocupao do Estado com os aspectos rel acionais, de humanizao e de pers onalizao das intervenes soc i a i s . Se isso acontecesse, estaramos diante de um processo de transio que nos leva ria em direo a uma soc i ed ade de servios, ou seja, estaramos diante de uma en orme mudana soc i oeconmica e cultu ral: a passagem de um Estado de Bem-Estar a uma Sociedade de Bem-Estar (Donati & De Nicola, 1996). No con tex to do Bra s i l , a retom ada da famlia e das redes sociais como referncia das po l ticas pblicas ju s tificada, tambm, como a estra t gia mais adequ ada ao lado das intervenes sociais trad i c i onais (sade, educao, ha-

bi t a o, ren d a , etc.) para de s envo lver programas sociais efetivos para enfrentar a pobreza ( D ra i be , 1998).

Famlia e polticas de sade

A nece s s i d ade de uma mudana na relao famlia-polticas sociais tem marcado o debate i n tern ac i onal e nac i onal nos ltimos 15 anos. Rel a tiva m en te ao Brasil, vrios estudiosos vm criticando o trabalho at hoje desenvolvido com as famlias. Ca rvalho (1998) afirma que a famlia tem sido uma ilustre desco n h e cida nas diretri zes e pro gramas propo s tos pela pol tica social bra s i l ei ra e recom enda retomar a famlia e a comu n i d ade como po n tos de pa rtida de pr ticas sociais alterativas e no simpl e s m ente altern a tiva s. Isso significa que urgente implem entar intervenes e ativi d ades de apoio que po ssam alterar a qu a l i d ade da vida e a excluso social das famlias brasileiras. Para Vascon celos (2000), as atenes prestadas famlia so consideradas prticas conservadoras e po u co efic i en te s , porque esto presas a uma cultura tutelar de relao com as classes pop u l a re s, que no aceita a a uton omia da famlia por no confiar em sua capac i d ade. Um exemplo destas prticas, segundo Carvalho (1998), a enorme resistncia a programas de complementao da renda familiar j ex i s ten te s . . . h de zenas de anos em vrios pases do mundo. Essa postura re sulta ressalta Vascon celos (2000) em aumen tos de custos dos pro gra m a s , em expanso exa gerada da buro cracia ge s to ra e em perda de qualidade. Outra crtica se refere persistente fragmentao e individualizao das polticas sociais diri gidas s famlias, qu e , s eg u n do Takashima (1998), provocam duplicidade ou descontinuidade no atendimento s famlias e no integram os diferen tes proj eto s , resultando em uma srie de aes atomizadas. Recomenda-se, port a n to, o surgi m en to de propostas de integrao das diferen tes intervenes no campo soc i a l , com vistas a su perar a atual fra gmentao, s eja das polticas pblicas (direi to sade , educao, habi t a o, ao tra n s porte, seg u rana etc . ) , s eja das do indiv duo (direi tos da mulher, da gestante, da criana, do idoso, do tra b a l h ador etc.). A gra n de maioria das po l ticas soc i a i s , de fato, se diri ge seg u n do Va s concelos (2000) para o atendimento indivi du al i z ado das pessoas, descon s i dera ndo o univers o familiar e com n i t rio em que vivem. A a tenu

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o famlia ac re s centa Carvalho (1998) to rn ou - se perifrica. Quando exi s ten te, no era o a lvo, mas sim a mu l h er, o tra balhador, a cri a n a. Ig u a l m en tequ e s ti on adas so as po l ticas de sade vo l t adas para a famlia, con s i deradas ainda centradas em prticas trad i c i on a i s . E m bora se reconhea a importncia do Programa de Sa de da Famlia (PSF) como pri m ei ra estra t gia de reorientao do modelo de ateno s a de , vrios estudiosos evidenciam sua abord a gem ainda fundamen t ada no individualismo a s s i s tencial. Pa ra Neto (2000), preciso de s envo lver, no mbi to dos servios de ateno primria, uma abord a gem familiar que con s i dere a famlia, no som ente como geradora de crises, mas tambm de solu e s . Na experincia co tidiana, observa-se que qualqu er ti po de interveno da equ i pe do PSF con s i derado familiar: Nas visitas s famlias, a ateno fica muito dirigida aos aspe ctos que os d iversos programas priorizam, como a amament a o, o uso de re - h i d ra t a n te oral, o controle da h i perten s o, etc . (Vascon cel o s , 2000). Nesse senti do, a unidade familiar, e no os indiv du o s , que deve ser tomada como base de refer n c i a para desenhar os programas dirigi dos sade da famlia (Draibe, 1998). Para Feu erwerker & Al m eida (2000), o probl ema maior que a estratgia do PSF en f renta para sua consolidao e ampliao en con tra-se na rea de rec u rsos humanos. No h ainda prof i s s i onais com perfil, competncias e habi l i d ades nece s s rias para com por uma equ i pe apta a desenvo lver uma a bord a gem familiar. O utro probl ema prem ente a dificuldade de en con trar solues def i n i tivas para as relaes trabalhistas com os prof i ssionais do PSF, que permitam resolver o problema da rotatividade (Bessa & Penaforte, 2002). De qu a l qu er forma, a valorizao da famlia e das redes sociais, no con texto da crise do Welf are St a te, ref l ete certa conscincia do esgotamen to da opo pelo indivduo como ei xo das po l ticas e dos programas soc i a i s . Hoje em dia, em nveis intern acional e nac i on a l , h um con s enso sobre a importncia de 1) retomar a famlia como unidade de ateno das polticas pblicas; 2) desenvo lver redes de apoio e de envo lvi m en to das famlias e comu n i d ade s ; 3) re alizar uma mel h or integrao en tre famlias, s ervios pbl i cos e iniciativa do setor inform a l .

Uma nova proposta de poltica social: o cuidado comu n i t rio

Atu a l m en te , h um gra n de nmero de propostas de polticas sociais baseadas na con cepo de cuidado comunitri o (Community Care) , que aproximam a assistncia institucional e a no-institucional, a formal e a informal, incluindo as redes de solidariedade primrias (paren te s co, a m i go s , vizinhos) e o vo luntari ado. A proposta de Co mmunity Care surge nos anos 70, na rea de sade men t a l , como crtica s modalidades de proviso dos servios institucionais: Havia o co nven cimen to que qualquer forma de cuidado co munitrio era prefervel ao tra t a m en toden tro das insti tu i e s (Clarke, 2001). No Reino Un i do, a Co mmun i ty Care foi amplamen te discutida entre cien tistas sociais e atua n tes no campo dos servios sociais e de sade . O mesmo Relatrio Griffiths (1988) recom endou aos servios pbl i cos de s em pen h a re um m forte papel de suporte a favor dos recursos de cuidado informal: famlias, amigos, vizinhos e outras pessoas locais. Su ce s s iva m en te, no ano 1990, o governo con s ervador desse pas lanou uma reforma do setor sade (National He a l t h Servi ce and Commun i ty Act), b a s e ada em alguns princpios do cuidado comu n i t ri o, com o prop s i to de reequ i l i brar a relao en tre cuidado formal e informal, e de estabel ecer parceria en tre estado, indivduos, famlias e grupos de voluntariado (Cl a rke, 2001). Vale re s s a l t a r que o governo con s ervador no qu eria som ente envo lver famlias e grupos de voluntariado na proviso do cuidado, em con cordncia com as filosofias prof i s s i onais e os va l ores de de s i n stitucionalizao e de s centralizao desse momen to, mas pretendia tambm reduzir o papel de pre s t adores das autoridades locais de sade e, em con s eqncia, con ter a despesa sanitri a . De fato, como aponta Ba rnes (1997), o incen tivo prestao de cuidado informal , s em dvida, uma poltica custo - efetiva, mas, ao mesmo tem po, representa uma estra t gia de privatizao da Com munity Ca re. Na perspectiva sociolgica da poltica social baseada no cuidado comu n i t rio (e no som en te na pers pectiva econmica), as famlias e as redes informais da comunidade devem ser con s i deradas no apenas desti n a t rias da ateno sade, mas tambm sujeitos ativos qu e podem con tri bu i r, com rec u rsos pr prios, para o processo de produo da sade . A idia bsica do "cuidado comunitrio" a co - respon s abilizao e a participao da comu n i d ade local

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em relao aos probl emas sociais e de sade. Entret a n to, isso no significa, na opinio de Folghera i ter (1991), que as insti tuies form a i s su bm i n i s tram cuidados den tro da comu n i d ade (c are into the community). Essa era a idia ess encial da de s cen tralizao dos servios na comu n i d ade que tem caracteri z ado a pri m ei ra fase do Estado de Bem-Estar Social, que inclua a assistncia domiciliar e os servios descen tra l izados em nvel local. Essa po l tica de de s i n s titucionalizao dos servios de sade, embora tenha ofert ado servios essenciais s famlias e comu n i d ades, no pode ser ainda con s i derad a uma po l tica de co mmun i ty care, na medida em que no se preocupa em fort a l ecer a auton om i a das famlias, da comu n i d ade e, no gera l , das redes pri m rias. A premissa do cuidado comu n itrio que a comu n i d ade se torne um sujeito a ut n omo de produo de cuidado, den tro dela mesma (care by community), cujo papel no somente iden tificar probl em a s , mas tambm gerar solu e s . import a n te , tambm, salientar que a co mmunity care supe que ainda ex i s tem slidas relaes comunitrias. Analisando, con tu do, as atividades de cuidado informal que se desenvolvem na comunidade, observa-se que a m a i oria delas re a l i z ada pelas famlias e pelo p a rente s co e, quase sem pre , por parte da pop ulao fem i n i n a . Famlias e parentesco no so a mesma coisa que comunidade. Comunidade implica rel a o, participao e solidariedade en tre as diversas clulas de um mbi to geogrfico. Para evitar a n a tureza problemtica e a escassa definio do con cei to de comu n i d ade, alguns autores tm propo s to termos alternativo s . Abrams e co l a boradores (1989) e Ba l dwin (1993), por exem p l o, preferem falar de cuidado vicinal (neighb ourhood care) para iden tificar aquela parte da comunidade que est envo lvida em ativi d ades de ajuda e su porte em favor de pessoas que moram nas redondezas de um lu gar. Bu l m er (1987) tem su geri do o term o grupo primrio (primary group), com posto de vizinhos, amigos e paren te s co. Para Bu l m er (1987), essa definio con s i dera a prox i m i d ade geogrfica, os interesses comparti l h ados e os laos afetivos a base da relao social e do cuid ado informal. O con cei to de gru po primrio el a borado por Bu l m er (1987) torna ex p l c i to o f a to de que a famlia e o paren te s co representam a maior fon te de cuidado comunitrio. De qu a l qu er forma, preciso que as intervenes sociais que visam a desenvo lver atividades de cuidado informal se preocupem em

reforar as relaes sociais e os laos comu n i t rios em nvel de paren te s co, de vizinhana ou de gru pos primrios.

Algumas estratgias de cuidado comu n i t rio

Os planejadores de po l ticas sociais dispem de m l tiplas po s s i bi l i d ades para introduzir novas e cri a tivas iniciativas em nvel de comunidade , que oferecem a oportunidade de valorizar o papel do cuidado informal, em particular o c u i d ado subministrado pelo paren te s co, e para i n tegr-lo s atividades re a l i z adas pelos servios insti tu c i on a i s . Nesse sen ti do, o cuidado comunitrio pode oferecer uma ampla gama de re s postas den tro de um co ntinuum formal-informal de diviso do trabalho assistencial. De f a to, as ativi d ades de cuidado no-prof i s s i on a l re a l i z adas por diferen tes atore s , tais como a famlia, as redes primrias (parente s co, vizinhos e amigos) e as redes mais organizadas ( gru po de auto-ajuda, vo lu n t a ri ado etc.) podem de s envo lver um papel sign i f i c a tivo em relao s novas pato l ogias crnico - degen erativas e psico s s ociais, que gera l m en te requ erem uma assistncia de lon go pra zo. O grande desafio, porm, conseguir formas de entrelaamen to, em nvel local, entre assistncia formal e informal, para ga ra n ti r, s eja um mnimo de coordenao nece s s ria, seja o respei to e o recon h ecimen to da lgica divers a e das diferentes peculiaridades de cada uma (Giarelli, 2003). Trata-se de planejar a aten o de maneira que a subministrao dos servios dos prof i s s i onais de sade e a assistncia informal re a l i z ada pelas famlias, vizinhos e amigos possam refor a r-se reciprocamen te . Esse tipo de integrao de s ej vel em te s e , mas difcil de s er realizado, sobretudo pela tendncia de as or ganizaes de sade formais bu rocra ti z a re m e colon i z a rem o setor informal (Habermas, 1997). Nesse sentido, Ba l dwin (1993) assinala qu e , trad i c i on a l m ente, os servios de co mmun i ty care foram de s en h ados a partir de abord agens hier rquicas e verticais, baseadas em estratgias de rac i onalizao econmicas dos servios, ao invs de serem ori en t adas pela filosofia dos usurios. Apesar das dificuldades apon t ad a s , Bu l m er (1991) apre s enta algumas estra t gias para fort alecer o papel do cuidado informal em nvel loc a l : a) e stimular a sociabilidade entre vizinhos de casa, para increm entar as relaes interpessoais

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de vizinhana. Um estudo re a l i z ado na In glaterra tem dem on s trado que as estrutu ras de relao entre vizinhos poderiam oferecer uma quantidade rel evante de apoio soc i a l ; b) prom over gru pos de auto-ajuda em nvel com n i t ri o. Ex i s te ex perincias nesse setor (pais u m de crianas com distrbios mentais, familiares de pac i en tes que receberam alta do hospital etc.) que demonstram que o apoio recproco de pessoas que vivem a mesma experincia pode con s ti tuir uma forma vital de cuidado comu n itrio; c) mobil izar as redes de su po rte so ci a l para identificar as pessoas que tm nece s s i d ade de cuid ado e que ainda no so con h ecidas pelos servios soc i a i s ; d) d e scentral izar a subministrao de assistncia fo rm a l, em nvel de bairro e dom i c l i o, para que os prof i s s i onais dos servios fiqu em mais perto das pessoas assistidas. A experincia j re a l i z ada tem demonstrado que essa tarefa fact vel, embora seja preciso trabalhar a coordenao dos diferen tes servios; e) refo rar a assistncia formal em nvel domiciliar para as pessoas idosas e no-auto-sufic i en te s . Trata-se de uma import a n te atividade , s obretu do para as pessoas que vivem longe de seus familiares; f) dar maior suporte a quem assiste. Recon h ece-se que o peso da assistncia que recai nos cnjuges e, sobretudo, nas mulheres, to grande que se faz nece s s rio dar su porte s pessoas que assistem a outro s . Por isso, necessrio organizar servios de trgua ou de internao momentnea do assistido numa instituio apropriada.

Algumas con s i deraes con clu s iva s

Ao final de s te trabalho, parece-nos import a n te, para evitar mal-entendidos e interpretaes no adequ adas, sublinhar algumas premissas que tm ori en t ado essas ref l ex e s . 1. A nfase importncia da famlia na reorganizao das po l ticas sociais no significa devo lver famlia o f a rdo da crise do Estado de Bem-Estar Soc i a l , ch a m a n do os su j ei tos a retomar velhas e novas respon s a bi l i d ades assistenciais. Essa premissa importante para evitar que as consideraes aqui elaboradas sejam confundidas com as polticas de privatizao forad a s desejadas e/ou implementadas para as corren tes po l ticas con s ervadoras e neo l i bera i s . Vale ressaltar qu e , tambm den tro da cul-

tura progressista e de esquerd a , a community care tem recebi do, pelo menos no passado, uma avaliao crtica, ten do sido considerada um con ju n to de atividades assistenciais delegad a s aos su j ei tos (gera l m en te s mu l h eres) qu e , tradicionalmen te , eram respon s veis pelo cuidado informal (Waerness, 1989). Mais recen temen te , como destaca tambm Draibe (1998), pode-se constatar uma saudvel reduo das polarizaes das ideologias, e a famlia pode passar a ser vista sem tantos ranos e vieses anacrnicos..., de forma que a mesma co mmunity care pode ser valorizada ou criticada por sua flex i bi l i d ade, sua po ten c i a l i d ade de redu z i r a lgica bu roc r tica da or ganizao do aten d imen to e para aprimorar a relao en tre cuidado formal e cuidado inform a l . E no pelo simples fato de ser con s i derada uma po l tica soc i a l de cunho neo l i beral. A co mmunity care pode ser considerada uma resposta adequ ada crise do Estado de Bem-Estar e da organizao bu rocrtica dos s ervios sociais e de sade , de s de qu e : a) no sejam de s m a n tel adas as po l ticas pbl icas trad i c i on a i s : a co mmun i ty care no deve legitimar o desmantelamen to dos servios de s a de ex i s ten te s . De fato, a co mmun i ty care no preten de renunciar cultura de organizao e planeja m en to adotada pelos modelos de or ganizao bu rocrticos. Em outras palavras, quem critica radicalmen te o Estado de BemEstar Social e de s eja uma sua total de s reg u l amentao no tem a capac i d ade de imaginar as de s a s trosas con s eqncias de uma soc i ed ade privada dos servios socioa s s i s te nciais bsicos. O informal, por si mesmo, no poderia re s o lver os grandes problemas de nossa poca ( Fo l gh era i ter, 1991); b) haja uma pluralizao dos atores do sistema assistencial e de cuidado, passando de um ator nico (o estado) a mltiplos atores institucionais e no insti tu c i onais de po l tica social (famlias, parente s co, redes de vizinhos e de amigos, vo lu n t a ri ado etc.); c) haja uma requalificao das intervenes assistenciais baseadas em novas modalidades de or ganizao e de trabalho, que iden ti f i qu em as famlias e as redes informais das comu n i d ades, no som en te como destinatrias das pre staes, mas tambm como su j ei tos que possam con tribuir com rec u rsos prprios (s ve zes insu b s ti tu veis) no processo de ateno sade . 2. A co mmun i ty care no som en te uma nova m a n ei rade su bm i n i s trar o cuidado de acordo com a filosofia que a resposta deve ser a mais

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prxima possvel do nvel em que su r ge a nece ss i d ade. Ela repre s en t a , tambm, uma legi ti m ao social do setor informal, das redes sociais primrias, que se tornam su j ei tos com tarefas e re s ponsabilidades de cuidado. Nesse sen ti do, a co mmun i ty care recon h ece que a) a maior parte das demandas de ateno j en con tram uma re s posta no nvel informal, sem envo lver servios pbl i cos e prof i s s i onais de sade (Comas D Ar gemir, 1997); b) muitas nece s s i d ades, qu e tm ori gem na qu eda das relaes pri m rias (setor informal) ou no seu mau funcion a m ento, no podem sempre ser satisfeitas atravs dos s ervios or ga n i z ados (setor form a l ) . H que recon h ecer que ex i s tem nece s s i d ades que podem s er sati s feitas som en te por en ti d ades parti c u l a rm en te flex veis e den tro de um con tex to rel ac i onal (Don a ti e Di Ni cola, 1996); c) h sem pre uma exigncia maior de assistncia pers on a l i z ada, rel acionada a diferen tes e novos estilos de vida, mas atentas aos aspectos rel acionais, a fetivos e psico l gi cos das pe s s oa s . Como aponta Dra i be (1998): pri n c i p a l m en te no campo dos ch amados servios sociais pessoais... i n evi t avel m ente atrave s s ados por laos afetivo s que se h de recon h ecer a liberd ade dos indiv duos e das fa-

mlias de bu s c a rem altern a tivas assistenciais. Nesse sentido, com p a rtilhamos com Litwak (1960) a introduo do con cei to de Fu n e s com p a rtilhad a s para ex pressar a idia de um , p a pel com p l em entar en tre sistema formal e informal de cuidado. O autor, em outras palavra s , a ponta para a nece s s i d ade de articular o setor formal com o setor inform a l , con s i derados doi s subsistemas distintos, porm integrados siner gicamen te , p a raque funcion em den tro de uma estrutu ra de rede , com rec proco refor o. 3. Finalmente, importante desenvolver novas polticas sociais que reconheam o valor do trabalho assistencial das mulheres e que, em vez de reduzir as intervenes pbl i c a s , re a l i ze uma m m el h or integrao en tre a rede de servios pbl i cos e as iniciativas de servios informais (famlias, gru po de apoio etc.), para fins de envo lver outros membros da famlia, em particular os hom ens no papel de cuidadores (Fad i ga Zanatta, 1993). De fato, como refora tambm Comas D Ar gemir e Roca (1996), as novas situaes de dependncia fsica e psicolgica demandam uma dedicao maior no mbi to privado, que mostra ser nece s s ria uma maior red i s tribuio do trabalho entre homens e mulheres.

Agra decimen to s
O autor agradece Fundao Ce a rense de Apoio ao Des envo lvimen to Ci en t f i co e Tecnolgi co (Funcap) pela bolsa con cedida no per odo de maio/2004 a dezem bro 2005. O autor tambm agradece ao profe s s or Itamar Filgueiras e ao jornalista Zach a rias Be zerr a de Ol ivei ra, pel a reviso do tex to em portu g u s , e a Hel ena Carvalhedo e Joo Sa n tiago Ma rtins, do Cen tro de Documentao da E s cola de Sa de Pblica do Cear, pelo apoio e disponibilidade.

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Arti go apre s en t ado em 6/10/2004 Aprovado em 9/08/2005 Verso final apre s en t ada em 12/09/2005