LOGOTIPO

Examen mdico
Las preguntas debe formularlas el mdico examinador, anotando las respuestas con tinta negra y de su puo y letra de molde. Este examen ser practicado de preferencia en el consultorio mdico, siempre en privado; es de carcter estrictamente confidencial, por lo que el mdico examinador no debe exteriorizar ninguna opinin personal al examinado ni al agente de seguros, debe ser remitido directamente a la compaa junto con la muestra de orina que se recoja o el resultado de la misma en caso de instrucciones en este sentido por parte de la compaa.

I. Datos generales
Nombre del Solicitante
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

R.F.C. (con homoclave)

CURP
da

Fecha de nacimiento
mes ao

Ocupacin actual

Lugar de residencia en los ltimos cinco aos

M

Sexo
F

Antecedentes patolgicos familiares

Ha habido en su familia casos de? Si es afirmativo marque con una cruz Cncer Presin arterial alta Diabetes Enfermedades de los riones Enfermedades del corazn Enfermedades cerebrovasculares Mentales Suicidio Otras (especificar)

Historia familiar
Parentesco Edad o No. de vivos Edad Edad b) Madre c) Hermanos d) Cnyuge e) Hijos No. de vivos Edad No. de vivos Estado de salud Edad a su muerte o No. de muertos Edad Edad No. de muertos Edad No. de muertos Causa de muerte

a) Padre

Hbitos de tabaco
a) Fuma actualmente? En caso de se negativo, Fumaba anteriormente? b) En qu ao empez a fumar? S S No No c) Nmero de cigarrillos diarios que fuma o fumaba d) En qu ao dej de fumar? e) Por qu razn?

Hbitos de alcohol
a) Ingiere bebidas alcohlicas? b) Clase c) Frecuencia: diaria semanal quincenal mensual Otros e) Llega al estado de embriaguez? S No S No S No Desde cundo?

d) Cantidad (de preferencia en ml.) f) Ha tenido accidentes de trnsito o trabajo por causa de la ingesta de alcohol? g) Si dej de beber seale la fecha y la causa h) Cunto beba antes (clase, frecuencia y cantidad)? i) Ha recibido tratamiento con relacin a sus hbitos de consumo de alcohol? j) Pertenece o ha pertenecido a asociaciones como Alcohlicos Annimos?

S S

No No

Hbitos de drogas
a) Alguna vez ha usado mariguana, herona, LSD, cocana barbitricos, anfetaminas o cualquier otro tipo de drogas psicoactivas? S No d) Pertenece o ha pertenecido a instituciones para su rehabilitacin? a) En caso afirmativo; sealar fecha inicial, tipo de droga, frecuencia y ltima ocasin: S No c) Ha recibido tratamiento con relacin al consumo de drogas psicoactivas? S No

Hbitos alimenticios y deportes

a) Ha variado su peso durante el ltimo ao? Kgs. aumentados Causa: S No b) Realiza regularmente alguna actividad fsica? c) Tipo de ejercicio d) Das y tiempo a la semana S No

Kgs. disminuidos

Antecedentes personales y padecimiento actual

a) Padece actualmente alguna enfermedad? b) En los ltimos 24 meses, ha consultado con algn mdico? c) Est usted sujeto a cualquier tratamiento mdico? d) Ha recibido transfusiones de sangre? e) Ha consultado por alguna enfermedad infecciosa por transmisin sexual? f) Le han dicho que tiene el Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA)? Complejo relacionado al SIDA (CRS) o sntomas relacionados con el SIDA g) Ha recibido tratamiento en relacin con cualquiera de las categoras anteriores? S S S S S S S S No No No No No No No No

En caso de alguna respuesta afirmativa favor de dar informacin detallada sobre fechas, cuadros clnicos, estudios de laboratorio y gabinetes, diagnstico, tratamiento, evolucin y secuelas.

Padece o ha padecido de
a) Algn soplo en el corazn? b) Dolor en el pecho o en el trax? c) Infarto en el corazn? d) Alguna otra enfermedad del corazn? e) Enfermedades de la circulacin? f) Presin arterial alta? g) Bronquitis crnica? h) Asma? i) Tuberculosis? j) Cncer? k) lcera del duodeno? l) lcera del estmago? m) Enfermedad del hgado? n) Enfermedades de la vescula biliar? o) Enfermedades del intestino, colon o recto? S S S S S S S S S S S S S S S No No No No No No No No No No No No No No No p) Enfermedades de lo riones? q) Enfermedades de la vejiga? r) Diabetes? s) Algn tumor? t) Parlisis? u) Prdida del conocimiento o convulsiones? v) Astenia, adinamia y anorexia? w) Cuadros diarreicos frecuentes? x) Hipertrofia ganglionar? y) Diaforesis nocturna? z) Enfermedades de los huesos o articulaciones? aa)Trastornos nerviosos o mentales? ab) Alguna otra enfermedad? ac) Alguna intervencin quirrgica? S S S S S S S S S S S S S S No No No No No No No No No No No No No No

Alguna vez le han practicado

a) Electrocardiogramas? b) Anlisis o pruebas de laboratorio? c) Radiografas? Sitio y Fecha: En caso de alguna respuesta afirmativa, dar informacin detallada: S S S No No No d) Alguna prueba de laboratorio para detectar SIDA? e) Alguna vez ha estado hospitalizado? S S No No

En caso de ser mujer, padece o ha padecido de

a) Enfermedades de las glndulas mamarias? b) Enfermedades de los ovarios? En caso afirmativo: Semanas de gestacin: e) Antecedentes gineco-obsttricos: f) Se le ha practicado alguna mastografa? Motivos y resultados: g) Se le ha practicado algn Papanicolau? Resultado S No Fecha Gesta S No Para S S No No c) Enfermedades del tero? d) Est embarazada? Fecha de la ltima regla: Abortos Cesrea S S No No

II. Exploracin fsica

1. Estatura (cms.) Peso (Kg.) 2. Permetro del trax a nivel del apndice xifoides: a) En inspiracin plena: ( b) En espiracin forzada: ( 3. Pulso: a) Frecuencia cardiaca en un minuto completo: b) Es rtmico? S No c) Nmero de extrasstoles por minuto: En caso de extrasstoles practicar la prueba de esfuerzo al margen 3A. El solicitante practicar ejercicio fsico (sentadillas, carrera estacionaria, etc.) de modo que su frecuencia se incremente al 100/min. mnimo, registrado en el pulso como se solicita. 4. Presin arterial (mtodo auscultatorio) a) Sistlica b) Diastlica (5a. fase) a) Sistlica En caso de encontrar cifras superiores a los 140/90 hacer dos lecturas adicionales al margen 4A. 5. Regin precordial: a) A nivel de qu espacio intercostal se palpa la punta del corazn? b) A cuntos centmetros de la lnea medio esternal? c) Existe algn dato anormal a la palpacin? d) La auscultacin en los focos clsicos es normal? S S ( ( No No ) ) b) Diastlica (5a fase) 5A. Examen cardiovascular Crecimiento cardiaco Soplo cardiaco Disnea Edema S S S S No No No No b) Es rtmico? c) Nmero de extrasstoles por minuto 4A. Presin arterial, lecturas adicionales: 1a. lectura 2a. lectura 3a. lectura Lo midi? Lo pes? ) cms. ) cms. S S No No Indice Masa Corporal IMC ( ) cms. En En Post reposo ejercicio esfuerzo

c) Permetro del abdomen a nivel del ombligo: 3A. Pulso en prueba de esfuerzo: a) Frecuencia en un minuto completo

En caso de cualquier antecedente o hallazgo cardiovascular, practicar el examen cardiovascular al margen 5A.

En presencia de soplo cardiaco describa

Foco Constante Inconstante Transmitido Localizado Sistlico Presistlico Diastlico Suave (gr 1-2) Moderado (gr 3-4) Fuerte (gr 5-6) Su impresin diagnstica: ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( Foco ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) Despus del ejercicio: Se incrementa Desaparece No cambia Disminuye Sealar: Latido apical Regin del soplo Punto de mayor intensidad Transmisin ( ( ( ( Foco ) ) ) ) ( ( ( ( Foco ) ) ) )

Odontograma
SUPERIOR Ausencia: DERECHA INFERIOR IZQUIERDA Prtesis: Amalgama:

Nombre y telfono del odontlogo

Ante cualquier respuesta afirmativa, dar informacin detallada. 1. Alguna anormalidad en su aspecto? 2. Existe Disnea? 3. Existe alguna deformidad? 4. Falta algn miembro o parte de l? 5. Hay Parlisis o Paresias? 6. Hay movimientos anormales? 7. La mancha es normal? 8. Se aprecia algn trastorno Psquico? 9. Existe cualquier anormalidad? a) En el estado anatmico de los Ojos? b) En la visin de cada Ojo? c) En la audicin de cada Odo? d) En la Cavidad Bucal y la Faringe? e) En el cuello (Ganglios, Tiroides, Turgencia, Yugular, Arterias)? S S S S S S S S S S S S S S No No No No No No No No No No No No No No f) En el Trax (Inspeccin, Auscultacin)? g) En la Columna Vertebral (Deformidad, Dolor, Limitacin funcional)? h) En el Abdomen (Inspeccin, Palpacin, Dolor, Visceromegalias, Ascitis, Aorta)? i) En las Extremidades (Vrices, lceras, Edema, Articulaciones, Arterias, Reflejos)? 10. Existe algn dato en el aliento, dientes, dedos del Solicitante que seale que fume? 11. Conoce en el examinado algn factor en sus hbitos, antecedentes, etc., que pueda influir negativamente en el riesgo? S S S S S No No No No No

S Anormal S

No

12. Considera el estado de salud del Solicitante como: Normal Dudoso 13. Recogi personalmente la muestra de Orina? No

Datos Adicionales

Mdico que acostumbra consultar

Nombre

Domicilio

Telfono (con lada)

De inters para el solicitante (debe leerlo antes de firmarlo)

Se previene al solicitante que conforme a la Ley del Contrato de Seguro, debe declarar todos los hechos a que se refiere este cuestionario tal como los conozca o deba conocer en el momento de firmarlo, en la inteligencia de que la no declaracin o la inexacta o falsa declaracin de un hecho importante para la apreciacin del riesgo que se le pregunte, facultar a la Compaa para considerar rescindido de pleno derecho el Contrato, aunque no hayan influido en la realizacin del siniestro. Tambin autorizo a los mdicos o personas que me hayan asistido o examinado, a los Hospitales o Clnicas a los que haya ingresado para diagnstico o tratamiento de cualquier enfermedad, as como a las compaas aseguradoras que me hayan realizado algn examen o estudios de laboratorio, para que proporcione a la Compaa todos los informes que se refieren a mi salud, inclusive todos los datos de enfermedades anteriores en virtud de que he solicitado seguro a dicha Compaa. Para efecto, relevo a las personas arriba mencionadas del secreto profesional en este caso y hago constar que una copia fotosttica de esta autorizacin tiene el mismo valor que la original. Esta informacin puede ser requerida al momento de presentar mi solicitud del seguro, en el caso de fallecimiento o en cualquier momento en que la Compaa lo considere oportuno.

Fechado en (Ciudad y Estado)

da

mes

ao

hora

Firma del solicitante (Debe ser hecha a la vista del mdico examinador) El solicitante se identific con la credencial (con fotografa)

Expedida por

Nmero

Vigencia

Clave y nombre del Agente

Certifico haber examinado al solicitante cuya firma aparece al calce de sus declaraciones
Fechado en (Ciudad y Estado) da mes ao hora

Practicado en
Mi consultorio Su domicilio Otro ligar (especificar)

Nombre completo del mdico examinador

Telfono

Domicilio

Cdula Profesional

Antes de firmar se recuerda, segn lo establecido en el Art. 142 LGISMS, se impondr pena de prisin y multa al agente o al mdico que oculte a la aseguradora la existencia de hechos cuyo conocimiento habra impedido la celebracin de un contrato de seguro.

Firma del Mdico