Presidente da Repblica Dilma Rousseff Ministro da Sade Alexandre Padilha Ministro Chefe da Secretaria de Assuntos Estratgicos da Presidncia da Repblica

Moreira Franco Presidente da Fundao Oswaldo Cruz Paulo Gadelha Presidente do Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada Marcio Pochmann

O projeto Sade Brasil 2030 foi conduzido pela Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz) mediante um acordo de cooperao tcnica com a Secretaria de Assuntos Estratgicos da Presidncia da Repblica (SAE), contando com a participao do Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (Ipea) e o apoio financeiro do Fundo Nacional de Sade do Ministrio da Sade e da SAE.

Copyright dos autores Todos os direitos desta edio reservados Fundao Oswaldo Cruz

Reviso Irene Ernest Dias Normalizao bibliogrfica Monique Santos Projeto grfico, capa e diagramao Robson Lima Obra Completa Comunicao Apoio tcnico Renata Macedo Pereira
Catalogao na fonte Instituto de Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica Biblioteca de Sade Pblica F981s Fundao Oswaldo Cruz A sade no Brasil em 2030: diretrizes para a prospeco estratgica do sistema de sade brasileiro. / Fundao Oswaldo Cruz... [et al.]. Rio de Janeiro : Fiocruz/Ipea/ Ministrio da Sade/Secretaria de Assuntos Estratgicos da Presidncia da Repblica, 2012. 323 p. : il. ; tab. ; graf. ISBN: 978-85-8110-001-2 1. Sistemas de Sade-organizao & administrao. 2. Poltica de Sade. 3. Financiamento em Sade. 4. Perfil de Sade. 5. Fora de Trabalho. 6. Servios de Sade. 7. Estratgias. 8. Brasil. I. Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada. II. Ministrio da Sade. III. Secretaria de Assuntos Estratgicos da Presidncia da Repblica. IV. Ttulo. CDD - 22.ed. 362.10680981

Fundao Oswaldo Cruz Avenida Brasil, 4.365 Pavilho Mourisco, Manguinhos 21040-900 Rio de Janeiro, RJ Tel. (21) 3885 1616 www.fiocruz.br

Apoio editorial

Equipe de Preparao

Coordenao geral Paulo Gadelha Organizao Jos Carvalho de Noronha Telma Ruth Pereira Colaboradores
Alosio Teixeira Ana Maria Costa Andra Barreto de Paiva Andr Codo Jakob Antnio Tadeu Ribeiro de Oliveira Assis Mafort Ouverney Carlos A. Grabois Gadelha Celia Almeida Clia Regina Pierantoni Cristiane Quental Cristiani Vieira Machado Danielle da Costa Leite Borges Edvaldo Batista de S Expedito J. A. Luna Inessa Laura Salomo Isabela Soares Santos Jarbas Barbosa da Silva Jr. Jos Carvalho de Noronha Jos Lus Fiori Jos Maldonado Las Silveira Costa Luciana Dias de Lima Luciana Mendes Santos Servo Marco Antonio Vargas Maria Alcia Domnguez Ug Maria Angelica Borges dos Santos Maria Mnica Vieira Caetano ONeill Mario R. Dal Poz Maurcio Barreto Natlia Aurlio Vieira Ricardo Carneiro Sbado Nicolau Girardi Salvador Werneck Vianna Srgio Francisco Piola Sheyla Maria Lemos Lima Telma Maria Gonalves Menicucci Telma Ruth Pereira

Esta publicao foi elaborada com base em estudos originais preparados no contexto do projeto Sade Brasil 2030.

Sumrio

Prefcio ......................................................................................................................................... 9 Apresentao ............................................................................................................................. 11 DIRETRIZES PARA A PROSPECO ESTRATGICA DO SISTEMA DE SADE BRASILEIRO PARA 2030 I Desenvolvimento, Estado e Polticas de Sade 1. 2. 3. 4. 5. 6. Desenvolvimento como Eixo e os Eixos para o Desenvolvimento ................. 25 A Sade na Poltica Nacional de Desenvolvimento ......................................... 39 Determinantes Sociais, Econmicos e Ambientais da Sade ......................... 43 Princpios do Sistema de Sade Brasileiro ........................................................ 57 Gesto Pblica ....................................................................................................... 65 Governana Global na Sade, Insero Soberana, Integrao Continental e Cooperao Sul-Sul .................................................. 71 II Populao e Perfil Sanitrio 7. 8. 9. Cenrio Sociodemogrfico em 2022-2030 .......................................................... 85 Perfil Epidemiolgico em 2022-2030 ................................................................... 91 Doenas Transmissveis, Endemias, Epidemias e Pandemias ........................ 97

III Organizao e Gesto do Sistema de Sade 10. Gesto Federal do Sistema de Sade ............................................................... 111 11. A Coordenao Federativa do Sistema Pblico de Sade no Brasil ............. 125 12. Modelos de Organizao e Gesto da Ateno Sade: redes locais, regionais e nacionais ................................................................... 139 13. Participao e Controle Social ........................................................................... 151

IV Fora de Trabalho em Sade 14. Formao, Regulao Profissional e Mercado de Trabalho em Sade ......... 157 V Estrutura do Financiamento e do Gasto Setorial 15. Estruturas do Financiamento e do Gasto Setorial ......................................... 171 16. A Composio Pblico-Privada no Financiamento de Unidades Assistenciais: repercusses sobre a oferta de servios ................................. 195 17. Sistemas de Alocao de Recursos a Prestadores de Servios de Sade .......................................................................................... 203 VI Desenvolvimento Produtivo e Complexo da Sade 18. A Dinmica de Inovao e as Perspectivas do Complexo Econmico-Industrial da Sade para a Sustentabilidade do Sistema de Sade ............................................................ 211 19. Subsistema de Base Qumica e Biotecnolgica ............................................... 217 20. Subsistema de Base Mecnica, Eletrnica e de Materiais ............................. 223 21. Subsistema de Servios em Sade .................................................................. 231 22. Infraestrutura Cientfica e Tecnolgica para Apoio ao Complexo Econmico-Industrial da Sade .................................................... 237 CENRIOS PROSPECTIVOS I Cenrios Macroeconmicos no Horizonte 2022-2030 Cenrio Macroeconmico Atual: breve descrio............................................249 1. 2. 3. Cenrio Otimista e Possvel ............................................................................... 277 Cenrio Pessimista e Plausvel ......................................................................... 289 Cenrio Inercial e Provvel ................................................................................ 297

Referncias ............................................................................................................................... 307

Prefcio

A Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), em sua condio de instituio pblica estratgica para a Sade, agente da dinmica do desenvolvimento do Estado brasileiro e assim se apresenta ao governo e sociedade. Essa dimenso estratgica referncia para seu planejamento, sua insero nas polticas governamentais e seus compromissos com a sociedade. Este livro fruto do projeto Sade Brasil 2030, desenvolvido no bojo do acordo de cooperao tcnica assinado pela Fiocruz com a Secretaria de Assuntos Estratgicos da Presidncia da Repblica (SAE) e o Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (Ipea) e de convnio pactuado com o Ministrio da Sade. O projeto Sade Brasil 2030 tem como principal objetivo a constituio de uma rede permanente de prospectiva estratgica no campo da sade. Os textos resultantes dessa iniciativa especulam sobre a probabilidade de futuros para a Sade em 2030, com referncia ao ano de 2022, quando se comemora o bicentenrio da Independncia do Brasil. Diante dos desafios que o futuro traz, cabe ao Estado articular e induzir polticas econmicas e sociais, no interesse do desenvolvimento com equidade, fomentando o acesso e a incluso de camadas excludas, expandindo e assegurando direitos sociais s parcelas significativas da populao ainda marginalizadas e sem os ganhos advindos do progresso e da riqueza. O setor Sade contribui de forma crescente para o dinamismo econmico das sociedades, e sua integrao com outros setores, como Cincia e Tecnologia, Educao, Comrcio Exterior e Poltica Industrial, entre outros, pode influir decisivamente no modelo de desenvolvimento de nosso pas. imperioso planejar em prazos mais longos, dada a complexidade do setor Sade e dos ntidos processos de transformao e inovao em curso nas suas diversas reas de atuao. No se trata apenas de criar imagens de futuro, mas, especialmente, de auxiliar na gesto estratgica, mediante diretrizes para o alinhamento das aes com um cenrio de futuro desejvel para nosso pas.

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Os textos aqui apresentados so o ponto de partida do esforo prospectivo, e no seu resultado. So lanados a debate pblico por especialistas a partir de sua concluso. Com isso a Fiocruz contribui para a formulao de polticas pblicas em sade, educao, cincia e tecnologia e inovao em sade, reafirmando sua posio na defesa e fortalecimento do Sistema nico de Sade (SUS), por seu desenvolvimento e alcance de padro sustentvel, assegurando a realizao plena de seus princpios e possibilitando as necessrias conquistas sociossanitrias. Paulo Gadelha Presidente da Fiocruz

Apresentao

O esforo inicial do projeto Sade Brasil 2030 consistiu em percorrer os temas mais relevantes para o desenho de horizontes futuros do sistema de prestao de cuidados sade no Brasil, tendo como ano de referncia 2030. Nesta primeira etapa, esses temas foram organizados em blocos e, para cada um deles, identificados com base no conhecimento j produzido e acumulado os elementos essenciais que os compem e que permitem o desenvolvimento do exerccio prospectivo, bem como as lacunas de conhecimento a serem preenchidas. O produto desta etapa publicado e divulgado para debate pblico, orientando a conformao de redes de conhecimento que sero constitudas para as etapas subsequentes do projeto. Adotou-se como metodologia a chamada prospeco estratgica, que teve suas origens, nos anos 1980, no campo da administrao e foi empregada, posteriormente, no domnio das polticas pblicas (HABEGGER, 2010).1 Para esse autor, a prospeco estratgica pode ser definida como uma tentativa deliberada de alargar as fronteiras da percepo e expandir a capacidade de ateno em relao a temas e situaes emergentes. A prospeco estratgica, de acordo com Habegger, citando uma proposta de Mller, integra as perspectivas, procedimentos e ferramentas tanto das pesquisas de tendncias quanto dos estudos de futuros. De um lado, a pesquisa de tendncias lida com a deteco precoce e interpretao nos campos econmico, poltico, social e tecnolgico e objetiva avaliar o impacto das mudanas tanto na sociedade como nos indivduos. Os estudos de futuro, por outro lado, capturam e antecipam desenvolvimentos futuros nesses domnios, de modo a gerar vises de como a sociedade evolui e das opes de polticas que esto disponveis para se modelar um futuro desejado. Para Habegger, o processo de prospeco estratgica pode ser conceituado e implementado de vrias maneiras, mas a maioria dos estudiosos segue uma lgica bastante semelhante que divide tal processo em trs fases:
1 HABEGGER, B. Strategic foresight in public policy: reviewing the experiences of the UK, Singapore, and the Netherlands. Futures, v. 42, n. 1, p. 49-58, 2010.

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a deteco precoce e a anlise da informao; a gerao de conhecimento prospectivo; o desenvolvimento das opes (de polticas) futuras. A primeira fase envolve a identificao e o monitoramento contnuo dos temas, tendncias, desenvolvimento e mudanas dos processos em estudo. A segunda fase implica a avaliao e entendimento dos desafios para a implementao das diferentes polticas. E a terceira assenta-se na formulao dos futuros desejados e das aes polticas necessrias para alcan-los. Isso implica explorar diversos futuros ou cenrios alternativos. Neste contexto prospectivo, assumimos trs cenrios alternativos: cenrio desejvel e possvel; cenrio inercial e provvel; cenrio pessimista e plausvel. Imps-se s categorias de futuros desejveis a condio de possibilidade, isto , a capacidade de concretizao no horizonte temporal contemplado. Este esquema (Figura 1), em que os horizontes possveis foram estabelecidos apenas como diretrizes de polticas desejveis, inspirado por Voros.

Figura 1 Cone de futuros

Tempo Agora Possvel Plausvel Provvel

Prefervel Potencial
Fonte: VOROS, J. A generic foresight process framework. Foresight, v. 5, n. 3, p. 10-21, 2003, citado por HABEGGER, B. Strategic foresight in public policy: reviewing the experiences of the UK, Singapore, and the Netherlands. Futures, v. 42, p. 49-58, 2010.

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Nos estudos procurou-se especular, com razovel fundamentao, sobre a probabilidade desses futuros. Consistem em textos de partida para o esforo prospectivo, e no o seu resultado. Devem ser considerados, assim, como termos de referncia em torno dos quais se prolongar a prospeco estratgica para cada um dos domnios abordados, atravs da constituio de uma rede de conhecimento para ampliao e amplificao do debate e dos estudos futuros que sero desencadeados a partir desta aventura inicial. Este volume est divido em dois grandes blocos, o primeiro denominado Diretrizes para a Prospeco Estratgica do Sistema de Sade Brasileiro para 2030 e o segundo, Cenrios Prospectivos. O primeiro bloco dividido em seis partes, conforme o roteiro delineado a seguir. Na Parte I Desenvolvimento, Estado e Polticas de Sade , objetivamos desenhar um pano de fundo para os outros captulos diretamente voltados para a questo da sade. Esta parte abrange os seguintes temas: alinhamento estratgico e cenrios de desenvolvimento para 2022-2030, com recomendaes para um novo modelo de desenvolvimento; e fundamentos da sade e das polticas de sade, com anlise dos seus determinantes sociais, econmicos e ambientais, dos princpios do sistema de sade brasileiro, de sua insero na poltica nacional de desenvolvimento, da gesto pblica e da integrao continental e cooperao Sul-Sul em sade. Na Parte II Populao e Perfil Sanitrio , aborda-se o cenrio sociodemogrfico em 2022 e 2030, a distribuio territorial da populao, traando-se um diagnstico do comportamento atual dos fenmenos demogrficos no pas e refletindo-se a respeito das tendncias futuras desses processos. E examina-se o perfil epidemiolgico no horizonte temporal proposto, assinalando-se os problemas de sade que vm se agravando, como a violncia, a dengue, o diabetes, a obesidade, ao lado das doenas transmissveis, endemias, epidemias e pandemias que configuram riscos sanitrios para o pas no futuro prximo. Na Parte III so tratados temas relacionados Organizao e Gesto do Sistema de Sade, enfocando-se a gesto do nvel federal do sistema (administrao direta, agncias reguladoras, fundaes nacionais, empresas pblicas nacionais) na conduo da poltica nacional e na gesto do sistema de sade no Brasil, com o propsito de identificar os principais desafios para a reconfigurao estratgica da atuao do Executivo federal na sade nas prximas dcadas. No captulo A coordenao federativa do sistema pblico de sade no Brasil, so examinados os mecanismos de coordenao federativa adotados na poltica de sade brasileira. Considerados o marco regulatrio, as estruturas e instrumentos de pactuao e gesto intergovernamental e o modelo de transferncias intergovernamentais no financiamento do SUS, so apresentadas propostas para o aprimoramento de sua coordenao federativa nos prximos vinte anos segundo cada um

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desses trs eixos. No captulo sobre os Modelos de organizao e gesto da ateno sade: redes locais, regionais e nacionais, so explorados os arranjos na diversidade territorial brasileira diante das mudanas demogrficas e epidemiolgicas projetadas e a modelagem de solues integradoras horizontais e verticais. O fomento e a instituio de estratgias de integrao, tanto no mbito sistmico quanto no de aes e servios, so considerados condies para se ampliar o desempenho do sistema de sade em termos de acesso, equidade, eficincia econmica, eficcia clnica e sanitria e, consequentemente, a satisfao dos usurios. No captulo Participao e controle social analisam-se a participao social institucionalizada em conselhos e conferncias de Sade ao longo dos 22 anos de implementao do Sistema nico de Sade (SUS). Entre os desafios para os prximos vinte anos est o de no reproduzir a paralisia hiperativa, ou seja, a pletora de demandas geradas pela priorizao de interesses de cunho paroquial e particularista que, em detrimento dos temas nacionais, obstrui a capacidade de representao e vocalizao de projetos necessria ao delineamento de rumos claros para a consolidao do SUS como expresso institucional da efetivao do direito sade. Na Parte IV Fora de Trabalho em Sade , explora-se um conjunto de temas que envolvem a evoluo do mercado de trabalho em sade e desenvolvimento social, a formao e qualificao para o trabalho em sade e profisses e regulao profissional. Na Parte V Estrutura do Financiamento e do Gasto Setorial , trs textos abordam os problemas e perspectivas do financiamento da Sade no Brasil, bem como as estruturas do financiamento e do gasto setorial, o papel do financiamento pblico e privado na prestao dos servios de sade, suas repercusses sobre a oferta de servios e os modos de pagamento e compra de servios. No captulo sobre Estruturas do financiamento e do gasto setorial analisam-se a evoluo do financiamento e gasto do SUS, nos ltimos anos, mais precisamente a partir de 2000; perspectivas para o financiamento do sistema e a viabilidade de que os trs nveis de governo mantenham ou ampliem a alocao de recursos para a Sade (volume) e sua participao na riqueza nacional (participao no PIB). No captulo A composio pblico-privada no financiamento de unidades assistenciais: repercusses sobre a oferta de servios, procura-se investigar o modo como os arranjos pblicos e privados afetam a oferta de servios de sade, interferindo na sustentabilidade do setor e refletindo, ainda, sobre a formulao de polticas de investimento e de melhorias do SUS, bem como sobre as perspectivas de regulao das relaes entre os diferentes segmentos que compem o setor Sade. No captulo Sistemas de alocao de recursos a prestadores de sistemas de sade, apresentado um histrico das modalidades de pagamento de servios predominantes no pas e suas implicaes para as decises de investimento, incorporao de tecnologia e qualidade da assistncia sade. A sistematizao das formas de remunerao dos prestadores de servios em vigor na experincia internacional, abordando-se tanto os sistemas tradicionais como sistemas

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mistos e experincias mais recentes, permite discutir a aplicabilidade dessas experincias ao sistema brasileiro. Finalmente, a Parte VI Desenvolvimento Produtivo e Complexo da Sade abrange a dinmica de inovao e perspectiva do Complexo Econmico-Industrial da Sade (CEIS) para a sustentabilidade estrutural do sistema de sade; o subsistema de base qumica e biotecnolgica; o subsistema de base mecnica, eletrnica e de materiais; o subsistema de servios em sade e a infraestrutura cientfica e tecnolgica para apoio ao CEIS. No captulo A dinmica de inovao e perspectiva do CEIS para a sustentabilidade estrutural do sistema de sade so caracterizados o CEIS, sua dinmica de inovao e sua relao com a proposta de modelo de desenvolvimento para o perodo. Em Subsistema de base qumica e biotecnolgica e Subsistema de base mecnica, eletrnica e de materiais so apresentados um panorama global; diagnstico dos principais elementos do subsistema mundial (os padres de concorrncia, dinmica de inovao, de investimento, nvel de concentrao, agentes empresariais, entre outros); panorama nacional e diagnstico dos principais elementos do macroambiente poltico-institucional (relao entre sade e desenvolvimento, institucionalizao da poltica, marco regulatrio, programas de financiamento, subveno econmica). E as perspectivas para 2030, com anlise da estrutura produtiva, gargalos, concentrao, agentes empresariais, dinmica de inovao, arcabouo regulatrio, tendncias. O captulo Subsistema de servios em sade segue a mesma estruturao (panorama global e nacional), apresentando como perspectivas futuras uma anlise do sistema de sade no Brasil, regionalizao, composio de financiamento, infraestrutura de servios, gargalos, agentes empresariais, dinmica de inovao, arcabouo regulatrio e tendncias. No captulo Infraestrutura cientfica e tecnolgica para apoio ao CEIS discorre-se sobre o investimento de Pesquisa e Desenvolvimento em sade no Brasil, a identificao e composio dos agentes, a produo cientfica, os ensaios pr-clnicos, clnicos e gargalos; e indicam-se as potencialidades e debilidades da infraestrutura cientfico-tecnolgica que impactam o CEIS, a interao entre a academia e o setor produtivo, o marco regulatrio e a ambientao para gerao de inovao. No segundo bloco, Cenrios Prospectivos, apresenta-se sucinta explorao de cenrios futuros para cada um dos temas abordados, precedidos por um marco geral para o seu desenho. Jos Carvalho de Noronha

Siglas

ABDI Agncia Brasileira de Desenvolvimento Industrial Abimo Associao Brasileira da Indstria de Artigos e Equipamentos Mdicos, Odontolgicos, Hospitalares e de Laboratrios ADCT Ato das Disposies Constitucionais Transitrias Aids Sndrome da Imunodeficincia Adquirida AIH Autorizao de Internao Hospitalar Alba Alternativa Bolivariana para as Amricas Alca rea de Livre Comrcio das Amricas ANS Agncia Nacional de Sade Suplementar Anvisa Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ASPS Aes e Servios Pblicos de Sade BID Banco Interamericano de Desenvolvimento BNDES Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social BPL Boas Prticas de Laboratrio

Brics Brasil, Rssia, ndia, China e frica do Sul C&T Cincia e Tecnologia CDC Centers for Disease Control and Prevention CDES Conselho de Desenvolvimento Econmico e Social CEIS Complexo EconmicoIndustrial da Sade CIB Comisso Intergestores Bipartite Cide Contribuio de Interveno no Domnio Econmico Cievs Centro de Informaes Estratgicas em Vigilncia em Sade CIT Comisso Intergestores Tripartite CNPq Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico CNS Conselho Nacional de Sade Compom Comit de Poltica Monetria Conasems Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade

Conass Conselho Nacional dos Secretrios de Sade Cosems Conselho de Secretrios Municipais de Sade CPLP Comunidade de Pases de Lngua Portuguesa CPMF Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira CSS Conta-Satlite de Sade CSS Contribuio Social para a Sade DCNT Doenas Crnicas No Transmissveis DCV Doena Cardiovascular DF Distrito Federal DNA cido Desoxiribonucleico DPOC Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica DRU Desvinculao das Receitas da Unio DST Doenas Sexualmente Transmissveis DTA Doenas Transmitidas por Alimentos EC Emenda Constitucional

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Embrapa Empresa Brasileira de Pesquisa Agropecuria EOB Excedente Operacional Bruto Episus Programa de Epidemiologia Aplicada aos Servios de Sistema nico de Sade ESF Estratgia Sade da Famlia Espin Emergncias de Sade Pblica de Importncia Nacional EUA Estados Unidos da Amrica FAO Organizao das Naes Unidas para Agricultura e Alimentao FAP Fundao de Amparo Pesquisa FAT Fundo de Amparo ao Trabalhador FBCF Formao Bruta de Capital Fixo Finep Financiadora de Estudos e Projetos Fiocruz Fundao Oswaldo Cruz FMI Fundo Monetrio Internacional FNDCT Fundo Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico FNO Febre do Nilo Ocidental FPM Fundo de Participao dos Municpios FSE Fundo Social de Emergncia Hemobrs Empresa Brasileira de Hemoderivados e Biotecnologia HIV Vrus da Imunodeficincia Humana HPV Vrus do Papiloma Humano IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica ICMS Imposto sobre Operaes relativas Circulao de Mercadorias e sobre Prestaes de Servios de Transporte Interestadual e Intermunicipal e de Comunicao Inamps Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social Inca Instituto Nacional do Cncer INCL Instituto Nacional de Cardiologia INCT Institutos Nacionais de Cincia e Tecnologia Ipea Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada IPI Imposto sobre Produtos Industrializados IPMF Imposto Provisrio sobre Movimentao Financeira IRPF Imposto de Renda de Pessoa Fsica IRPJ Imposto de Renda de Pessoa Jurdica LDO Lei de Diretrizes Oramentrias LFT Letras Financeiras do Tesouro Nacional MCT Ministrio da Cincia e Tecnologia Mercosul Mercado Comum do Sul MS Ministrio da Sade Noas Norma Operacional de Assistncia Sade em 2001 NOB Norma Operacional Bsica NPM New Public Management OCDE Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico ODM Objetivos de Desenvolvimento do Milnio OMC Organizao Mundial do Comrcio OMS Organizao Mundial da Sade ONG Organizao No Governamental ONU Organizao das Naes Unidas OSS Oramento da Seguridade Social P&D Pesquisa e Desenvolvimento PAC Programa de Acelerao do Crescimento Paeg Plano de Ao Econmica do Governo PDP Poltica de Desenvolvimento Produtivo PEA Populao Economicamente Ativa PEC Proposta de Emenda Constituio Pepfar Presidents Emergency Plan for Aids Relief PIA Populao em Idade Ativa PIB Produto Interno Bruto PITCE Poltica Industrial, Tecnolgica e de Comrcio Exterior

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Pnad Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios PNB Produto Nacional Bruto PND Plano Nacional de Desenvolvimento POF Pesquisa de Oramentos Familiares PPA Plano Plurianual PPP Parceria PblicoPrivada Rais Relao Anual de Informaes Sociais RCB Receita Corrente Bruta RCL Receita Corrente Lquida Rename Relao Nacional de Medicamentos Essenciais Renases Relao Nacional de Aes e Servios de Sade RMI Regime de Metas de Inflao RSI Regulamento Sanitrio Internacional SADT Servios de Apoio Diagnstico e Teraputico SAE Secretaria de Planejamento Estratgico Safe Surgery, Antibiotics, Facial Cleanliness, Environmental Improvement SIA Sistema de Informaes Ambulatoriais do Sistema nico de Sade SIH Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade Selic Sistema Especial de Liquidao e de Custdia Senai Servio Nacional de Aprendizagem Industrial SIH Sistema de Informaes Hospitalares Siops Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade SM Salrio Mnimo SRAG-CoV Sndrome Respiratria Aguda Grave pelo Coronavrus SRF Secretaria da Receita Federal SUS Sistema nico de Sade TIC Tecnologias de Informao e Comunicao TMI Taxa de Mortalidade Infantil Trips Trade-Related Aspects of Intellectual Property Right Tunep Tabela nica Nacional de Equivalncia de Procedimentos Unasul Unio de Naes Sul-Americanas Unicef Fundo das Naes Unidas para a Infncia UTI Unidade de Terapia Intensiva VAB Valor Adicionado Bruto

DIRETRIZES PARA A PROSPECO ESTRATGICA DO SISTEMA DE SADE BRASILEIRO PARA 2030

Desenvolvimento, Estado e Polticas de Sade

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Desenvolvimento como Eixo e os Eixos para o Desenvolvimento

Contextualizando o Debate em Curso1

Em tempos como os que estamos vivendo, de largo predomnio das ideias de uma mundializao sem fronteiras da economia (sobretudo a financeira) e de crescente questionamento em relao operatividade (em termos da efetividade e eficcia) dos sistemas democrticos de representao, torna-se crucial voltar a discutir o tema da natureza, alcances e limites do Estado, do planejamento e das polticas pblicas no capitalismo brasileiro contemporneo. Esse tema se torna particularmente relevante agora, uma vez passada a avalanche neoliberal das dcadas de 1980 e 1990 e suas crenas em torno de uma concepo minimalista de Estado. Diante do malogro do projeto macroeconmico neoliberal (baixas e instveis taxas de crescimento) e suas consequncias negativas nos planos social e poltico (aumento das desigualdades e da pobreza, e o enfraquecimento dos mecanismos democrticos), evidencia-se j na primeira dcada do novo sculo certa mudana de opinio a respeito das novas atribuies dos Estados nacionais. O contexto atual de crescente insegurana internacional (terrorismos, fundamentalismos, guerras preventivas etc.) e de grande incerteza econmica no sentido keynesiano forte tem ensejado, nos crculos conservadores da mdia e da intelectualidade dominante, bem como nas agncias supranacionais (Fundo Monetrio Internacional, Banco Interamericano de Desenvolvimento, Banco Mundial, Organizao Mundial do Comrcio etc.), um discurso menos hostil s aes dos Estados nacionais nos seus respectivos espaos territoriais. Tal discurso se mostra favorvel a maior controle sobre a segurana interna, mas tambm sobre seus sistemas econmicos e sociais. Embora a nfase das
1 Esta introduo uma verso ligeiramente modificada da Introduo escrita para o livro Desafios ao desenvolvimento brasileiro: contribuies do Conselho de Orientao do Ipea, organizado por J. Celso Cardoso Jr., Ipea, 2009.

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A SADE NO BRASIL EM 2030

polticas domsticas ainda esteja na harmonizao e homogeneizao das estruturas de produo e distribuio, nos controles oramentrios e na inflao, comea a haver certo espao para aes mais abrangentes e ativas dos Estados visando tanto recuperao do crescimento econmico como ao combate degradao das condies de vida. Tais aes dizem respeito viabilidade e sustentabilidade dos sistemas ambientais, de produo e de proteo social em geral. Essas questes recolocam necessariamente o tema do Estado no centro da discusso sobre os rumos do desenvolvimento, em sua dupla perspectiva, global-nacional. Por mais que as economias nacionais estejam internacionalizadas em termos das possibilidades de valorizao dos capitais individuais e do crescimento nacional ou regional agregado, parece evidente, hoje, que ainda restam dimenses considerveis da vida social sob custdia das polticas nacionais, o que afiana a ideia de que os Estados nacionais so ainda os principais responsveis pela regulao da vida social, econmica e poltica em seus espaos fronteirios. O tempo das crenas ingnuas em favor das teses ligadas irrelevncia da atuao estatal em geral parece estar chegando ao fim. Com isso, recupera-se nas agendas nacionais a viso de que o Estado parte constituinte (em outras palavras: no exgeno) do sistema social e econmico das naes, sendo em contextos histricos tais como o do Brasil particularmente decisivo na formulao e conduo de estratgias virtuosas de desenvolvimento. Desenvolvimento, por sua vez, entendido em inmeras e complexas dimenses, todas elas socialmente determinadas, portanto mutveis com o tempo, os costumes e as necessidades dos povos e regies do planeta. Ademais, o desenvolvimento de que aqui se fala tampouco fruto de mecanismos automticos ou determinsticos, de modo que, na ausncia de induo minimamente coordenada e planejada (e reconhecidamente no totalizante), muito dificilmente um pas conseguir combinar satisfatria e simultaneamente aquelas inmeras e complexas dimenses do desenvolvimento. Mas que dimenses so essas? Ao longo do processo de planejamento estratgico, o Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (Ipea) identificou sete grandes dimenses ou eixos estruturantes para o desenvolvimento brasileiro: 1) insero internacional soberana; 2) macroeconomia para o pleno emprego; 3) infraestrutura econmica, social e urbana; 4) estrutura tecnoprodutiva avanada e regionalmente articulada; 5) sustentabilidade ambiental; 6) proteo social, garantia de direitos e gerao de oportunidades; 7) fortalecimento do Estado, das instituies e da democracia. Embora no esgotem o conjunto de atributos desejveis de um ideal amplo de desenvolvimento para o pas, essas dimenses certamente cobrem uma parte bastante grande do espectro que seria necessrio para garantir nveis simultneos e satisfatrios de sobera-

Desenvolvimento como Eixo e os Eixos para o Desenvolvimento

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nia externa, incluso social pelo trabalho qualificado e qualificante, produtividade sistmica elevada e regionalmente bem distribuda, sustentabilidade ambiental e humana, equidade social e democracia civil e poltica ampla e qualificada. Mas somente se essa vontade for coletivamente organizada que haver alguma chance de sucesso. Da a importncia estratgica do Estado para induzir ou catalisar essa vontade em mbito nacional. No h por que esperar que algo desse tipo e dessa dimenso seja obtido por obra das circunstncias. bastante improvvel que o simples realizar-se de vidas atomizadas consiga produzir, em nvel coletivo, os atributos acima mencionados de forma simultnea e satisfatria para a garantia de condies de vida e de reproduo social justas e equilibradas. Por outro lado, o Estado pode muito, mas no pode tudo. Ele no como muitas vezes se sups em teorias um ente externo e coercitivo aos movimentos da sociedade e da economia, dotado de racionalidade nica, instrumentos suficientes e capacidade plena de operao. , sim, parte integrante e constituinte da prpria sociedade e da economia, que precisa se relacionar com outros agentes nacionais e internacionais para construir ambientes favorveis implementao de suas aes.2 , ento, diante da constatao acima enunciada que se parte para a recuperao analtica de alguns pontos importantes para o debate atual sobre o Estado e o desenvolvimento brasileiros. A fragmentao dos interesses articulados em torno do Estado e a frouxido das instituies burocrticas e processuais em termos da canalizao e resoluo dos conflitos limitam a autonomia efetiva das decises estatais cruciais e fazem com que o Estado seja ao mesmo tempo o lcus de condensao e processamento das disputas por recursos estratgicos (financeiros, logsticos, humanos etc.) e o agente decisrio ltimo por meio do qual, de fato, se materializam ou se viabilizam os projetos polticos dos grupos dominantes vencedores. No texto que se segue levantam-se questes e apontam-se perspectivas que permitam proporcionar as condies necessrias para a retomada do debate sobre o papel que o Estado, o planejamento pblico governamental e as polticas pblicas de corte federal devem e podem ocupar no cenrio atual, como indutoras do desenvolvimento nacional.

Um detalhamento mais terico dessa discusso pode ser visto em Estado e economia no capitalismo, de Adam Przeworski (1995), ou no artigo Autonomia versus interesses: consideraes sobre a natureza do Estado capitalista e suas possibilidades de ao, de J. Celso Cardoso Jr. (2006).

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A SADE NO BRASIL EM 2030

Desenvolvimento: requalificando e ressignificando o conceito e o debate no Brasil3

Quais so, hoje, os qualificativos mais pertinentes ideia de desenvolvimento, dos quais se possa fazer uso corrente para avanar na construo de um entendimento comum desse conceito? Desde o fim da Segunda Guerra Mundial at aproximadamente o comeo dos anos 1970, desenvolvimento se confundia com o conceito crescimento econmico, pois era entendido, fundamentalmente, como o processo pelo qual o sistema econmico criava e incorporava progresso tcnico e ganhos de produtividade no nvel, sobretudo, das firmas. Entretanto, com a constatao de que projetos de industrializao, por si ss, haviam sido insuficientes para engendrar processos socialmente includentes, capazes de eliminar a pobreza estrutural e combater as desigualdades, foi-se buscando terica e politicamente diferenciaes entre crescimento e desenvolvimento, e ao mesmo tempo a incorporao de qualificativos que pudessem dar conta das ausncias ou lacunas para o conceito. No Brasil, um exemplo sintomtico desse movimento foi a incluso do S na sigla do BNDE, que passou ento a se chamar Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social, em 1982, mais de trs dcadas aps a sua fundao. Esse estratagema amenizava, mas no resolvia totalmente o problema. Estavam ainda de fora do conceito de desenvolvimento outros qualificativos importantes, que desde aquela poca j cobravam passagem pelos crivos tericos e polticos pertinentes. O mais patente desses qualificativos de ento, no contexto brasileiro da dcada de 1970, referia-se questo democrtica: seria possvel chamar de desenvolvimento um processo de crescimento econmico sem democracia, ainda que matizada, poca, to somente pelos seus prprios qualificativos democracia civil e democracia poltica? A incorporao de direitos civis e polticos, num contexto de crescimento com autoritarismo, passava a ser uma demanda social e um desafio poltico imensos para melhor qualificar o sentido do desenvolvimento brasileiro na dcada de 1970. Mesmo isso, no entanto, no resolvia totalmente a questo, e veio, ento, com todo vigor, no bojo do processo de redemocratizao do pas nos anos de 1980, um momento dos mais importantes para a histria republicana e civilizatria brasileira: o movimento de conquista e constitucionalizao de direitos sociais, como condio para melhor qualificar tanto
3 O restante deste texto uma verso modificada da Introduo escrita para o livro Brasil em desenvolvimento: Estado, planejamento e polticas pblicas, produo institucional do Ipea (2009) coordenada nesse ano por J. Celso Cardoso Jr.

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a incipiente democracia nacional como o prprio sentido do desenvolvimento aqui praticado. No entanto, a dimenso social da democracia e do desenvolvimento no est, ainda hoje, definitivamente inscrita no imaginrio pblico brasileiro, sendo, portanto, um ponto de embate terico e poltico ainda muito vivo no Brasil, talvez o motivo pelo qual ainda se tem, na estrutura organizacional de diversos nveis e reas de governo (e mesmo em organizaes privadas), o social como qualificativo explcito de reivindicao. Alm do social, outras dimenses igualmente relevantes de qualificao do desenvolvimento esto j h algum tempo cobrando seus espaos no significado implcito do desenvolvimento, para uma inteligibilidade coletiva mais homognea do conceito. Tratando-se, bem entendido, de um processo histrico e social mutvel e condicionado, no o caso, aqui, de pretender exaurir os inmeros qualificativos que poderiam ainda ser alinhavados para conferir um entendimento totalizante ao conceito de desenvolvimento. Por outro lado, , sim, possvel e necessrio elencar algumas outras dimenses a compor, hoje no Brasil, o espectro de qualificativos indispensveis para uma compreenso contempornea, civilizada e civilizante do desenvolvimento. Esto todas elas ainda no plano das reivindicaes tericas, num estgio de maturao poltica ainda bastante incipiente, e muito distantes tambm do imaginrio coletivo. Mas j se avizinham e frequentam os debates pblicos e j interessam classe poltica, aos governantes e aos cidados comuns. Nem todas so questes exatamente novas, mas todas so igualmente urgentes. Sem pretender esgot-las ou hierarquiz-las, possvel, no entanto, identificar algumas das mais relevantes.

Espaos de Soberania
Em primeiro lugar, num contexto de crescente internacionalizao dos fluxos de bens, servios, pessoas, smbolos e ideias pelo mundo, est posta para as naes a questo dos espaos possveis e adequados de soberania (econmica, poltica, militar, cultural etc.) em suas respectivas inseres e relaes externas. Este tema especialmente caro a qualquer projeto de desenvolvimento que se pretenda ou se vislumbre para o Brasil, devido, entre outras coisas, a suas dimenses territorial e populacional, suas riquezas naturais estratgicas, sua posio geopoltica e econmica na Amrica Latina e suas pretenses recentes em mbito global. Esta importante dimenso de anlise est, portanto, ordenada sob o entendimento analtico de que o movimento das foras de mercado, por si s, no capaz de levar economias

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capitalistas a situaes socialmente timas de emprego, gerao e distribuio de renda. Ademais, em economias em desenvolvimento, como a brasileira, emergem problemas tais como altos patamares de desemprego e de precarizao do trabalho, heterogeneidade estrutural, degradao ambiental, inflao e vulnerabilidade externa. Da que o pleno emprego dos fatores produtivos (como a terra, o capital, o trabalho e o conhecimento) se converte em interesse e objetivo coletivos, apenas possvel por um manejo de polticas pblicas que articule virtuosamente os diversos atores sociais em torno de projetos de desenvolvimento includentes, sustentveis e soberanos. Nessa perspectiva, uma nao, para entrar em rota sustentada de desenvolvimento, deve necessariamente dispor de autonomia elevada para decidir acerca de suas polticas internas e tambm daquelas que envolvem o relacionamento com outros pases e povos do mundo. Para tanto, deve buscar independncia e mobilidade econmica, financeira, poltica e cultural; ser capaz de fazer e refazer trajetrias, visando a reverter processos antigos de insero subordinada, para assim desenhar sua prpria histria.

Infraestrutura Produtiva e Tecnolgica Regionalmente Articulada e Integrada

Em segundo lugar, no plano estritamente interno, outras questes igualmente relevantes se manifestam. Os temas que sempre estiveram no centro das discusses sobre o crescimento econmico ganham novos enfoques, demandando que sejam atualizados em seus prprios termos e diante das demais dimenses cruciais do desenvolvimento. Est se falando dos aspectos propriamente (micro)econmicos do crescimento, ligados s esferas da produo (primria, secundria e terciria), da inovao e da competitividade sistmica e dinmica das firmas e do prprio pas. Claramente, no se trata mais de priorizar diante de outras dimenses igualmente relevantes do desenvolvimento estratgias ou polticas que representem ganhos de produtividade com vistas apenas (ou primordialmente) apropriao e acumulao empresarial (seja de controle privado ou estatal, seja ao nvel individual ou setorial das firmas). Ao contrrio, j se compreende mais terica que politicamente, bem verdade que ganhos sistmicos e dinmicos de produtividade s podem ser obtidos (e s fazem sentido nesta nova conceituao de desenvolvimento que se busca construir) se as respectivas polticas ou estratgias de produo, inovao e competitividade estiverem concebidas e relacionadas satisfao tambm das condies postas por outras dimenses: a soberania externa; a coerncia macroeconmica; a regulao pblica (no sentido de estatal, institucional e democrtica); a sustentabilidade ambiental, a convergncia regio-

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nal, o equilbrio campo-cidade; a incluso e sustentao humana e social, dentre outras dimenses e qualificativos a se explicitarem. Em outras palavras, as atividades de cincia, tecnologia e inovao, territorialmente articuladas, so concebidas como fundamentais para a reduo das desigualdades e para o prprio desenvolvimento nacional. Refora-se a ideia de que as polticas de desenvolvimento produtivo e tecnolgico precisam ser econmica, social e ambientalmente sustentveis, alm de aderentes s diferentes realidades regionais do pas. necessrio que a agenda pblica priorize polticas de fomento, incentivo e regulao em favor da articulao de atores e regies. Dessa maneira, a compreenso de que polticas e estratgias para a estruturao de um Sistema Nacional de Inovao devem ser regionalmente articuladas e integradas faz com que temticas ligadas territorializao e regionalizao do desenvolvimento adquiram centralidade na agenda pblica. Por isso, essa dimenso do desenvolvimento abrange a estrutura produtiva e tecnolgica, a inovao e a competitividade como condicionantes de trajetrias de desenvolvimento que enfrentem as desigualdades regionais existentes no pas.

Sustentabilidade Ambiental no Territrio e na Regio

Em terceiro lugar, portanto, est a compreenso de que temticas ligadas territorializao e regionalizao do desenvolvimento tenham maior centralidade na agenda produtiva. Aqui abordada gama ampla de velhas e novas questes que se fazem repercutir sobre as perspectivas do desenvolvimento nacional hoje, diante dos riscos crescentes ligados fragmentao regional brasileira, com suas implicaes diretas e indiretas sobre os espaos urbanos e sobre a sustentabilidade ambiental. A reduo de desigualdades entre os diferentes espaos territoriais do pas, de um lado, e a configurao minimamente planejada das cidades e de sua infraestrutura social, com complementaridade entre habitao, saneamento e transporte pblico, de outro, so algumas das questes discutidas. A elas se agregam os temas da reduo dos impactos ambientalmente degradantes da atividade econmica e da regulao do avano sobre o territrio em busca de suas riquezas, os quais se apresentam como igualmente desafiadores para o pas. Dito de outro modo, algumas das questes diretamente relacionadas s dimenses regional, urbana e ambiental so abordadas com base em ideias segundo as quais a reduo de desigualdades espaciais, a complementao, em espaos urbanos, dos componentes

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sociais da infraestrutura (habitao, saneamento e transporte pblico) e a concomitante reduo de impactos ambientais em diversas ordens so imperativos categricos do desenvolvimento. Adicionalmente, a adequao e a logstica de base da infraestrutura propriamente econmica so outra dimenso fundamental do desenvolvimento, mas que precisa estar permeada e orientada pelas dimenses do regional, do urbano e do ambiental, acima enunciadas. Assim, ganham destaque: a discusso sobre atualizao da matriz energtica brasileira, com nfase em fontes renovveis e segurana energtica; e a discusso sobre reviso, expanso e integrao adequadas das infraestruturas de telecomunicaes e de transportes, considerada esta ltima em todos os modais pertinentes ao Brasil. O desenvolvimento nacional depende, portanto, tambm de infraestrutura econmica, social e urbana tudo em perspectiva conectada e de arranjos institucionais capazes de satisfazer e compatibilizar, em conjunto, os reclamos por crescimento econmico, equidade social e sustentabilidade ambiental. No por outra razo, ento, que sustentabilidade ambiental aqui afirmada como dimenso transversal inseparvel das demais (social e econmica), devendo os ativos ambientais ser preservados, geridos e recuperados de forma harmnica e complementar quelas. As polticas pblicas devem dispensar especial ateno criao de oportunidades para populaes tradicionais e grupos socioambientalmente mais vulnerveis. O acesso gua potvel e a condies sanitrias adequadas so ativos fundamentais na concepo de desenvolvimento que j se faz imperativa entre os povos do mundo. A conservao das bacias hidrogrficas, portanto, deve ser compatibilizada com as atividades econmicas em geral e com os processos em curso de urbanizao no mundo. A gesto dos biomas, da biodiversidade e da biotecnologia brasileira representa aspecto econmico e poltico essencial ao desenvolvimento do pas, motivo pelo qual este deve ser pensado considerando-se uma realidade de recursos naturais exaurveis. As mudanas climticas e o fenmeno do aquecimento global devem receber ateno especial e tratamento prospectivo para que se conheam seus efeitos sobre os biomas e sobre a prpria humanidade, e para que se formulem polticas preventivas em tempo hbil. Um novo modelo de desenvolvimento, enfim, deve incorporar inovaes sociais, institucionais e tecnolgicas que conduzam ao uso estratgico e sustentvel desses ativos, traduzido no aumento da eficincia produtiva, no reaproveitamento de rejeitos e no estabelecimento de padres de produo e consumo que respeitem as capacidades do ambiente.

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Garantia de Direitos, Novas Frices e Interaes Democrticas

Finalmente, h uma quarta questo de extrema relevncia na discusso sobre o desenvolvimento: garantir direitos, promover a proteo social e gerar oportunidades de incluso so no apenas objetivos plausveis, mas tambm condies necessrias a qualquer projeto nacional. Visto esse movimento em perspectiva histrica, percebe-se que a civilizao ocidental constituiu um conjunto de parmetros fundamentais de convvio e sociabilidade em torno dos quais passaram a se organizar certos direitos civis, polticos e sociais, balizadores da condio humana moderna. Condensados na ideia forte de cidadania, o acesso a esse conjunto de direitos passa a operar como critrio de demarcao para a incluso ou excluso populacional em cada pas ou regio, portanto, como critrio adicional de demarcao para se aferir o grau de desenvolvimento nacional em cada caso concreto. Esses temas so, por sua vez, aqui incorporados segundo a compreenso do Estado como ator estratgico fundamental em qualquer processo que se queira de desenvolvimento, pois esse ente, em ltima instncia, o responsvel por garantir a segurana interna, por ordenar o uso sustentvel do territrio, por regular, enfim, a atividade econmica e promover polticas pblicas. Entende-se que, por mais que as economias e alguns processos sociopolticos estejam internacionalizados, importantes dimenses da vida social permanecem sob custdia das polticas nacionais, afianando a ideia de que o Estado ainda a principal referncia em termos de regulao de diversas dinmicas sociais que se desenrolam em seu espao territorial. Em suma, cidadania, incluso e proteo social so elementos constitutivos cruciais para estratgias e trajetrias de desenvolvimento com maior equidade. A expanso e a consolidao dos direitos civis, polticos e sociais, reunidos sob a ideia de cidadania, devem, portanto, orientar o planejamento, a implementao e a avaliao das polticas pblicas em geral. Esse processo requer participao e engajamento do poder pblico, em todas as suas esferas e dimenses, bem como da sociedade civil e dos setores produtivos. Isso tudo posto, percebe-se, portanto, que as dimenses de anlise acima apresentadas como qualificativos hoje inescapveis da moderna concepo de desenvolvimento visam a conferir um sentido agregado ao esforo institucional.

Estado e Planejamento Governamental

Esse sentido agregado de que se fala um processo em construo, necessariamente contnuo, cumulativo e coletivo. O esforo de reflexo aqui realizado visa, portanto, a

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institucionalizar e sistematizar uma prtica de acompanhamento, anlise, avaliao e prospeco das diversas polticas, programas e aes governamentais de mbito, sobretudo, federal. Com isso pretende-se obter, ao longo dos anos, capacitao tcnica e viso institucional abrangente e aprofundada acerca dos problemas nacionais e da capacidade das polticas pblicas para enfrent-los adequadamente. Adicionalmente, espera-se, como resultado dessa estratgia institucional, um incremento analtico gradual no que se refere a uma compreenso coletiva teoricamente mais inter-relacional dos diversos temas e assuntos em pauta, como tambm metodologicamente mais transdisciplinar em termos de tcnicas e alternativas de pesquisa. E, embora o objetivo declarado seja como explorado at aqui identificar e construir, terica e politicamente, os qualificativos do desenvolvimento de forma que deles se possa fazer uso corrente para melhor caracterizar e simbolizar um entendimento coletivo comum do termo e do conceito, sabe-se que essa tarefa passa, necessariamente, pelo estudo do Estado, do planejamento e das polticas pblicas, como instncias inescapveis de mediao entre os qualificativos at aqui sugeridos para uma nova compreenso de desenvolvimento, e o prprio desenvolvimento como projeto poltico em construo. Realizar esse esforo de maneira ordenada e sistemtica , portanto, algo que visa a gerar acmulo de conhecimento e massa crtica qualificada para um debate pblico bastante caro e cada vez mais urgente s diversas instncias e nveis de governo no Brasil no sentido de responder a questes do seguinte tipo: Em que consiste a prtica de planejamento governamental hoje e que caractersticas e funes deveria possuir, diante da complexidade dos problemas, das demandas e necessidades da sociedade? Quais as possibilidades de redesenho e revalorizao da funo planejamento governamental hoje? Quais as caractersticas (as existentes e as desejveis) e quais as possibilidades (as existentes e as desejveis) das instituies de governo e de Estado pensadas ou formatadas para a atividade de planejamento pblico? Quais os instrumentais e tcnicas existentes (e qui aqueles necessrios ou desejveis) para as atividades de planejamento governamental condizentes com a complexidade dos problemas, das demandas e necessidades da sociedade? Que balano se pode fazer das polticas pblicas nacionais mais importantes em operao no pas hoje? Que diretrizes se pode oferecer para o redesenho (quando for o caso) dessas polticas pblicas federais, nesta era de reconstruo dos Estados nacionais, e como implement-las?

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Planejamento: requalificando e ressignificando o conceito e o debate no Brasil

A atividade de planejamento governamental hoje no deve ser desempenhada como outrora, de forma centralizada e com vis essencialmente normativo. Em primeiro lugar, h a evidente questo de que, em contextos democrticos, o planejamento no pode ser nem concebido nem executado de forma externa e coercitiva aos diversos interesses, atores e arenas sociopolticas em disputa no cotidiano. No h, como talvez tenha havido no passado, um cumpra-se que se realiza automaticamente de cima para baixo pelas cadeias hierrquicas do Estado, at chegar aos espaos da sociedade e da economia. Em segundo lugar, com a multiplicao e complexificao das questes em pauta nas sociedades contemporneas hoje, ao mesmo tempo que com a aparente sofisticao e tecnificao dos mtodos e procedimentos de anlise, houve uma tendncia geral, tambm observada no Brasil, sobretudo aps a Constituio de 1988, a pulverizar e a reduzir, por meio de processos no lineares nem necessariamente equilibrados de institucionalizao de funes tpicas e estratgicas ao nvel do Estado, o raio de discricionariedade (ou de gesto poltica) da ao estatal, portanto, de planejamento no sentido forte do termo, de algo que precede e condiciona a ao. Em outras palavras, pode-se dizer que, no Brasil, ao longo das duas ltimas dcadas, em paralelo decadncia da funo planejamento governamental em geral, num ambiente ideologicamente hostil presena e atuao do Estado, esta funo pblica foi adquirindo feies muito diferentes daquelas com as quais, no passado, costumava geralmente se identificar. Hoje, na estrutura e forma de funcionamento, a funo planejamento governamental operante no pas est, em grande medida, esvaziada de contedo poltico, robustecida de ingredientes tcnico-operacionais e de controle e comando fsico-financeiros de aes difusas, diludas pelos diversos nveis e instncias de governo, cujo sentido de conjunto e movimento, se houver, mesmo setorialmente considerado, no nem fcil nem rpido de identificar. Ento, se as impresses gerais, logo acima apontadas, sobre a natureza e algumas caractersticas gerais do planejamento governamental hoje estiverem corretas, ganha sentido teoricamente diferenciado e politicamente importante uma busca orientada a dar resposta s questes aqui suscitadas. Afinal, se planejamento governamental e polticas pblicas so instncias lgicas de mediao prtica entre Estado e desenvolvimento, ento no assunto menor ressignificar e requalificar tal como sugerido acima para a

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prpria categoria desenvolvimento os prprios termos pelos quais, atualmente, deve ser redefinido o conceito de planejamento pblico governamental. Tal como no caso da categoria desenvolvimento, tambm aqui preciso um esforo terico e poltico de grande flego para ressignificar e requalificar o sentido de inteligibilidade comum ao termo/conceito de planejamento. E tal como no caso da categoria desenvolvimento, tambm aqui no se pode fazer isso sem um trabalho cotidiano de pesquisa, investigao e experimentao; portanto, sem as perspectivas de continuidade e de cumulatividade por meio das quais, ao longo do tempo, se consiga ir dando novo sentido terico e poltico a ambos os conceitos. Ao se caminhar nessa direo, espera-se obter maior maturidade e profundidade para ideias ainda hoje no muito claras, nem terica nem politicamente, para a tarefa de redefinio e ressignificao do planejamento pblico governamental. Dentre tais ideias, quatro binmios aparecem com fora no bojo desta discusso. Em primeiro lugar, o binmio planejamento engajamento, isto , a ideia de que, hoje, qualquer iniciativa ou atividade de planejamento governamental que se pretenda eficaz precisa aceitar (e mesmo contar com) certo nvel de engajamento pblico dos atores diretamente envolvidos com a questo, sejam atores da burocracia estatal, polticos e acadmicos, sejam os prprios beneficirios da ao que se pretende realizar. Em outras palavras, a atividade de planejamento deve prever uma dose no desprezvel de horizontalismo em sua concepo, vale dizer, de participao direta e envolvimento prtico de (sempre que possvel) todos os atores pertencentes arena em questo. Em segundo lugar, o binmio articulao coordenao, ou seja, a ideia de que grande parte das novas funes que qualquer atividade ou iniciativa de planejamento governamental deve assumir est ligada, de um lado, a um esforo grande e muito complexo de articulao institucional e, de outro lado, a um esforo igualmente grande mas possvel de coordenao geral das aes de planejamento. O trabalho de articulao institucional a que se refere necessariamente complexo porque, em qualquer caso, deve envolver muitos atores, cada qual com seu pacote de interesses diversos, e cada qual com recursos diferenciados de poder, de modo que grande parte das chances de sucesso do planejamento governamental hoje depende, na verdade, da capacidade que polticos e gestores pblicos tenham de realizar a contento esse esforo de articulao institucional em diversos nveis. Por sua vez, exige-se, em paralelo, um trabalho igualmente grande e complexo de coordenao geral das aes e iniciativas de planejamento, mas que, neste caso, embora no desprezvel em termos de esforo e dedicao institucional, algo que soa factvel pelo Estado.

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Em terceiro lugar, o binmio prospectivo propositivo, vale dizer, a ideia de que, cada vez mais, ambas as dimenses aludidas a prospeco e a proposio devem compor o norte das atividades e iniciativas de planejamento pblico na atualidade. Trata-se, fundamentalmente, de dotar o planejamento de instrumentos e tcnicas de apreenso e interpretao de cenrios e de tendncias, e ao mesmo tempo de teor propositivo para reorientar e redirecionar, quando pertinente, as polticas, programas e aes de governo. Em quarto lugar, o binmio estratgias trajetrias, que significa, claramente, dotar a funo planejamento do poder de aglutinar propostas, diretrizes, projetos, enfim, estratgias de ao tais que anunciem, em seus contedos, as potencialidades implcitas e explcitas, vale dizer, as trajetrias possveis e/ou desejveis para a ao ordenada e planejada do Estado, em busca do desenvolvimento nacional. O debate e o enfrentamento de todas as questes aqui enunciadas seguramente requerem a participao e o engajamento dos mais variados segmentos da sociedade brasileira, a includos os setores produtivos e os movimentos organizados da sociedade civil. fundamental, contudo, reconhecer que o Estado brasileiro desempenha um papel essencial e indelegvel como forma institucional ativa no processo de desenvolvimento do pas. Em suma, o desenvolvimento que se busca passa a ser, ento, um processo contnuo de aprendizagem e conquistas, cujas dimenses ou qualificativos se agregam terica e politicamente tanto simultaneamente como em patamares equivalentes de importncia estratgica, pois hoje, finalmente, sabe-se que ou assim, ou no se est falando de desenvolvimento.

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A Sade na Poltica Nacional de Desenvolvimento

A seguridade social um fator bsico de cidadania, e a sade, que a integra, parte inerente e estratgica da dimenso social do desenvolvimento. O setor Sade tem caractersticas, cada vez mais evidenciadas, que o colocam como rea destacada de um projeto de desenvolvimento nacional em outras dimenses, alm da social, como por exemplo: (i) a econmica e tecnolgica, uma vez que alavanca mais de 8% do Produto Interno Bruto (PIB) brasileiro e articula a gerao e difuso de tecnologias de futuro; (ii) a democrtica, por ser um dos campos mais institucionalizados de participao social em sua gesto; e (iii) a territorial e regional, visto que a organizao dos servios de sade no territrio condiciona o desenvolvimento regional (GADELHA e COSTA, 2011). Assim, as relaes entre sade e desenvolvimento podem ser entendidas como um processo dinmico e virtuoso que combina, ao mesmo tempo, crescimento econmico, mudanas fundamentais na estrutura produtiva e melhora do padro de vida da populao (VIANA e ELIAS, 2007, p. 1.766). Destaca-se a importncia social da sade (com forte impacto sobre as condies de vida e bem-estar da populao), que um bem pblico, um direito social e elemento estruturante do Estado de Bem-Estar Social brasileiro, conforme determinado na Constituio de 1988, pela desmercantilizao do acesso. No que tange ao seu impacto no emprego, no somente as ocupaes diretas em sade cresceram 22% no perodo entre 2003 e 2007 chegando a 4,2 milhes, enquanto as ocupaes totais da economia cresceram 12% no mesmo perodo (IBGE, 2009) , como tambm 10% do total de empregos qualificados esto ocupados pelo sistema produtivo do setor. A sade tem particular relevncia para a gerao de inovao, por ser um dos maiores focos de investimento de Pesquisa e Desenvolvimento (P&D) no mundo, em um contexto em que a inovao se configura como grande diferencial na capacidade competitiva nacional em ambiente globalizado (GUIMARES, 2006). Guimares (2005) afirma que a sade responsvel por um quarto do esforo nacional em pesquisa, o que a situa em

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posio de liderana, no que tange ao investimento em P&D para a gerao de conhecimento (GADELHA e COSTA, 2007; DRAIBE, 2007). , portanto, da conceituao mais ampla tanto de desenvolvimento (que pressupe sua sustentabilidade e uma relao intrnseca entre as variveis econmicas e sociais) quanto de sade (observadas suas dimenses e impactos alm daqueles tradicionais circunscritos ao setor social) e da anlise dos setores que pautam a competitividade e desenvolvimento em um ambiente geopoltico marcado por um processo de globalizao assimtrico e intenso que se parte para analisar o estgio evolutivo do reconhecimento macropoltico do carter estratgico do Complexo da Sade na agenda de desenvolvimento nacional. No que diz respeito aos desdobramentos concretos da nova institucionalizao do elo entre sade e desenvolvimento, merece nfase a retomada da poltica industrial para a rea da sade, expressa no estmulo produo nacional de frmacos no Brasil. Para se alcanar esse objetivo, tm sido dados passos significativos em direo ao uso mais abrangente do poder de compra do Estado para o desenvolvimento tecnolgico em sade, por meio da criao de parcerias pblico-privadas entre empresas farmoqumicas nacionais e laboratrios oficiais que tm acesso ao mercado pblico. Um exemplo da participao indita de instituies da rea econmica e de Cincia e Tecnologia (C&T) na priorizao da produo e inovao em sade a criao, pelo Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social (BNDES) em articulao com a rea da sade, de um programa para a rea farmacutica em 2004 (Profarma I) e sua ampliao, trs anos mais tarde, quando passou a incorporar o Complexo Industrial como um todo (Profarma II). At julho de 2009 a carteira de investimento em sade, incluindo as contrapartidas, era de R$ 2,54 bilhes. J no campo de C&T, os fundos de subveno canalizaram para as empresas inovadoras em sade o valor de R$ 800 milhes em 2007 e 2008, de acordo com informaes coletadas no Ministrio da Cincia e Tecnologia. Essas mudanas, em conjunto com o novo contexto de renascimento da poltica industrial para a rea da sade, tiveram forte impacto no aumento da participao do capital nacional na indstria farmacutica, cujas empresas j atingem 45% do faturamento total, contra um patamar histrico no superior a 20% (AGUILAR, 2009; GARRIDO, 2009), embora esse processo corra o risco de reverso por falta de uma base endgena de inovao (GADELHA e COSTA, 2010). Observa-se que apesar da retomada de uma poltica industrial e produtiva para a sade em novas bases e do crescente reconhecimento do papel central da inovao neste setor, permanecem lacunas estruturais que limitam o alcance de seus resultados. Assim, a despeito de a rea ter sua importncia reconhecida, no se observam ainda condies polticas e institucionais reais para o enfrentamento de entraves estruturais, o que sugere que a sade ainda no obteve, de fato, centralidade na poltica nacional de desenvolvimento.

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Tal centralidade na agenda de desenvolvimento pauta tambm desafios que precisam ser ultrapassados, destacando-se entre eles a necessidade de superao de falsas polaridades no mbito do Sistema nico de Sade (SUS). A primeira dessas falsas polaridades a estabelecida entre a promoo e assistncia e a base produtiva da sade. O preconceito relativo ao segmento produtivo da sade no altera o fato de que quanto melhor a qualidade e maior a expectativa de vida da populao, mais se pressionar a demanda por produtos oriundos da base produtiva de inovao em sade. Assim, justamente uma poltica eficiente de preveno e promoo que levar ao aumento da demanda do Complexo da Sade, ou seja, do segmento que envolve interesses privados na prestao de servios de sade. Logo, no h dicotomia entre aes de preveno e fomento produo de insumos de sade. De forma anloga, os princpios do SUS, que ao incorporar pessoas e regies antes excludas do direito sade implicam a expanso da base de ateno, tambm levaro ao aumento da demanda dos produtos desse Complexo da Sade. Assim, a segunda polarizao a ser superada a observada entre a incorporao tecnolgica e a prestao de servios de sade (em seus diversos nveis de complexidade), pois tal incorporao pode justamente pautar um padro de inovao compatvel com o modelo de Bem-Estar brasileiro. Assim, a incorporao e a prestao de servios de sade so partes indissociveis em um sistema que se pretenda universal e integral. Por fim, a terceira falsa polaridade aquela entre o Estado e o mercado. Uma vez que a base produtiva da sade essencial para o cumprimento dos preceitos constitucionais do SUS se d no mbito do mercado, a discusso deve se voltar para a necessidade de que o desenvolvimento econmico seja guiado pelas necessidades sociais. Em outras palavras, o ponto central da discusso deve ser a busca de mecanismos para que o Estado e a sociedade pautem a dinmica de mercado, e no por ele sejam pautados. A complexidade da questo sugere que a superao das tenses inerentes ao confronto entre os interesses pblicos e privados na sade demanda uma atuao estruturada e coordenada por parte do Estado. A relao entre esses interesses tende a se manter desequilibrada se no houver a devida interveno estatal. Esta se daria por meio da qualificao de seu aparato regulatrio, da acentuao do uso de seu poder de compra, do aumento dos aportes financeiros e redefinio das fontes de financiamento do SUS, da adequao de seu modelo de gesto e do fortalecimento da institucionalizao do Complexo da Sade em todas as suas dimenses. Os custos decorrentes de uma atuao no efetiva por parte do Estado no so sustentveis ao longo do tempo, ameaando a poltica de sade e, consequentemente, o sistema de Bem-Estar Social brasileiro.

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Determinantes Sociais, Econmicos e Ambientais da Sade1

Convidados pela Organizao Mundial da Sade (OMS), chefes de governo, ministros e representantes dos governos se reuniram em outubro de 2011, no Rio de Janeiro, para expressar sua determinao de promover a equidade social e em sade por meio de aes sobre os determinantes sociais da sade e do bem-estar, implementadas mediante uma ampla abordagem intersetorial. No documento Declarao Poltica do Rio sobre Determinantes Sociais da Sade (OMS, 2011), as autoridades presentes: reafirmaram que a equidade em sade uma responsabilidade compartilhada e demanda o engajamento de todos os setores governamentais, de todos os segmentos da sociedade e de todos os membros da comunidade internacional em uma ao global de todos pela equidade e sade para todos; sublinharam o valor essencial da equidade em sade constante nos princpios e disposies contidos na Constituio da OMS assinada em 1946 e na Declarao de Alma Ata de 1978, e na srie de conferncias internacionais sobre promoo da sade; reconheceram que o gozo do mais alto nvel de sade que se possa atingir constitui um dos direitos fundamentais de todo ser humano, sem distino de raa, religio, credo poltico e condio econmica ou social; declararam que os governos tm uma responsabilidade pela sade de seus povos, a qual s pode ser cumprida por meio da promoo de medidas sociais e sanitrias adequadas, e que os esforos nacionais precisam ser apoiados por um ambiente internacional favorvel; reiteraram que as desigualdades em cada pas e entre os pases so poltica, econmica e socialmente inaceitveis alm de injustas e, em grande parte, evitveis

Texto baseado no documento da OMS, Reduo das desigualdades no perodo de uma gerao: igualdade na sade atravs da ao sobre os seus determinantes sociais. Relatrio final da Comisso para os Determinantes Sociais da Sade. Genebra: OMS, 2010, e nos documentos elaborados para a Conferncia Mundial sobre Determinantes da Sade, realizada no Rio de Janeiro em outubro de 2011.

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e que a promoo da equidade em sade fundamental ao desenvolvimento sustentvel e melhoria da qualidade de vida e bem-estar para todos, o que, por sua vez, contribui para a paz e a segurana. As condies econmicas e sociais influenciam decisivamente as condies de sade de pessoas e populaes. A maior parte da carga das doenas assim como as iniquidades em sade, que existem em todos os pases acontece por conta das condies em que as pessoas nascem, vivem, trabalham e envelhecem. Esse conjunto denominado determinantes sociais da sade, um termo que resume os determinantes sociais, econmicos, polticos, culturais e ambientais da sade. Nem todos os determinantes so igualmente importantes. Os mais destacados so aqueles que geram estratificao social os determinantes estruturais que refletem as condies de distribuio de riqueza, poder e prestgio nas sociedades, como a estrutura de classes sociais, a distribuio de renda, o preconceito com base em fatores como o gnero, a etnia ou deficincias, e estruturas polticas e de governana que alimentam, ao invs de reduzir, iniquidades relativas ao poder econmico. Entre os mecanismos que geram e mantm essa estratificao esto as estruturas de propriedade dos meios de produo e a distribuio de poder entre as classes sociais, e as correspondentes instituies de governana formais e informais; sistemas de educao, estruturas de mercado ligadas ao trabalho e aos produtos; sistemas financeiros, o nvel de ateno dado a consideraes distributivas no processo de formulao de polticas; e a extenso e a natureza de polticas redistributivas, de seguridade social e de proteo social. Esses mecanismos estruturais, que alteram o posicionamento social dos indivduos, so a causa mais profunda das iniquidades em sade. So essas diferenas que com seu impacto sobre determinantes intermedirios como as condies de vida, circunstncias psicossociais, fatores comportamentais e/ou biolgicos e o prprio sistema de sade do forma s condies de sade dos indivduos. Esse conceito abrangente de determinantes sociais da sade, visualizado na Figura 1, foi adotado pela OMS em seu relatrio Diminuindo diferenas: a prtica das polticas sobre determinantes sociais da sade, discutido na Conferncia Mundial sobre Determinantes da Sade, no Rio de Janeiro (OMS, 2011). Neste modelo, os determinantes estruturais compreendem a distribuio de renda, o preconceito baseado em valores relativos a gnero e etnia, e os determinantes intermedirios configuram-se nas condies de vida, nos aspectos psicossociais, nos elementos comportamentais e/ou biolgicos e no prprio sistema de sade.

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Figura 1 Marco conceitual dos determinantes sociais da sade

CONTEXTO
SOCIOECONMICO E POLTICO Governana Polticas macroeconmicas Polticas sociais Mercado de trabalho, habitao, terra Polticas pblicas Educao, sade, proteo social Cultura e valores sociais Posio socioeconmica Classe social Gnero Etnia (racismo) Educao Ocupao Renda Sistema de sade Circunstncias materiais (Condies de moradia e trabalho, disponibilidade de alimentos etc.) Fatores comportamentais e biolgicos Fatores psicossociais Coeso social & capital social IMPACTO SOBRE A EQUIDADE EM SADE E O BEM-ESTAR

DETERMINANTES ESTRUTURAIS DAS INIQUIDADES EM SADE

Fonte: SOLAR e IRWIN, 2010.

Para melhorar a situao da sade e reduzir iniquidades, considerando essa abordagem dos determinantes sociais, necessrio que intervenes coordenadas e coerentes entre si sejam implementadas nos setores da sociedade que influenciam seus determinantes estruturais. Por sua vez, a boa sade contribui para outras prioridades sociais como o bem-estar, a educao, a coeso social, a preservao do meio ambiente, o aumento da produtividade e o desenvolvimento econmico. Isso gera um crculo virtuoso no qual a sade e os seus determinantes se retroalimentam e se beneficiam mutuamente. Portanto, adotar a abordagem dos determinantes sociais significa compreender o valor que a sade tem para a sociedade e admitir que ela depende de aes que, muitas vezes, no tm relao com o setor Sade. A abordagem dos determinantes sociais reconhece o fato de que as iniquidades em sade no podem ser combatidas sem que as iniquidades sociais tambm o sejam. Para que a economia permanea forte e a estabilidade social e a segurana global sejam mantidas, essencial que aes coordenadas em prol da sade sejam implementadas. Enfatizar os determinantes sociais significa, portanto, apoiar aes coerentes sobre algumas priorida-

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des, tais como, por exemplo, a proteo social e as mudanas climticas. Ademais, essa abordagem leva em considerao a desigualdade intergeracional, que vinha sendo ignorada, mas hoje central para essas questes que desafiam as polticas pblicas. As mudanas climticas um smbolo da degradao ambiental como um todo ameaam o bem-estar das geraes futuras. O aumento da incidncia de doenas no transmissveis e a perda de oportunidades econmicas e benefcios da previdncia social que se observam em pases de todos os nveis de renda j vm causando iniquidades intergeracionais, reduzindo a expectativa de vida e causando insatisfaes na populao. A sade um fator-chave para um amplo espectro de metas da sociedade. A abordagem dos determinantes sociais identifica a distribuio da sade medida pelo grau de desigualdade em sade como um importante indicador no s do nvel de igualdade e justia social existente numa sociedade, como tambm do seu funcionamento como um todo. Portanto, as iniquidades em sade funcionam como um indicador claro do sucesso e do nvel de coerncia interna do conjunto de polticas de uma sociedade para uma srie de setores. Sistemas de sade que reduzem as iniquidades em sade oferecendo um melhor desempenho e, assim, melhorando mais rapidamente as condies de sade de grupos carentes acabaro por oferecer um desempenho mais eficiente tambm para todos os estratos sociais. Assim, a lgica dos determinantes sociais da sade coloca trs imperativos. Primeiro, reduzir as iniquidades em sade um imperativo moral. Segundo, tambm fundamental melhorar a sade e ampliar o bem-estar, promover o desenvolvimento e, de forma geral, alcanar as metas de sade. Terceiro, acima de tudo, para que uma srie de metas prioritrias da sociedade que dependem de uma distribuio igualitria da sade sejam alcanadas, preciso realizar aes sobre os determinantes sociais. O escopo das recentes crises financeira, alimentar, ambiental e de sade pblica, entre outras, que o mundo vem enfrentando desde 2008 deixaram ainda mais claro que a interconectividade do mundo moderno faz com que os pases no possam enfrentar esses desafios sozinhos ou por meio de aes sobre setores isolados. Ao invs disso, preciso realizar esforos consistentes em todos os nveis, do local ao global. Essas emergncias revelaram falhas de regulao e uma nfase excessiva em indicadores superficiais de crescimento econmico, demonstrando a necessidade de aes coordenadas e de um Estado forte. Abrindo espao real para o debate de polticas e objetivos, as crises criaram condies sem precedentes para a adoo de abordagens ligadas aos determinantes sociais da sade. Ao mesmo tempo e paradoxalmente, essas crises intensificaram, em alguns pases, o desafio poltico que implementar uma abordagem ligada aos determinantes sociais, especialmente no que tange a redistribuio, direitos e regulao. Em resposta reduo do espao fiscal, foram demandadas redues em servios sociais que influenciam forte-

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mente os determinantes sociais. H o risco de que essa tendncia faa com que erros do passado que produziram impactos negativos srios e extensos sobre a equidade em sade se repitam. preciso aprender com os pases que mantiveram ou at mesmo aumentaram os gastos nos principais determinantes sociais em tempos de crise.

Trs Princpios de Ao
O relatrio da OMS confirmado na Conferncia Mundial sobre Determinantes da Sade, ocorrida no Rio de Janeiro, reafirmou os trs princpios de ao: 1. Melhorar as condies de vida cotidianas as circunstncias em que as pessoas nascem, crescem, vivem, trabalham e envelhecem. 2. Abordar a distribuio desigual de poder, dinheiro e recursos os motores estruturais das condies de vida referidas nos nveis global, nacionais e locais. 3. Quantificar o problema, avaliar a ao, alargar a base de conhecimento, desenvolver um corpo de recursos humanos formado sobre os determinantes sociais da sade e promover a conscincia pblica sobre o tema.

Melhorar as condies de vida cotidianas as circunstncias em que as pessoas nascem, crescem, vivem, trabalham e envelhecem
As desigualdades na organizao da sociedade implicam que a liberdade para gozar de uma vida prspera e de boa sade esteja distribuda de forma desigual dentro e entre sociedades. Essa desigualdade pode ser constatada nas condies vigentes na primeira infncia e idade escolar, na natureza das condies laborais e de emprego, nas caractersticas fsicas do ambiente de trabalho e na qualidade do ambiente natural em que as pessoas habitam. Do mesmo modo, a estratificao social determina o acesso e uso diferenciado de cuidados de sade, com consequncias para a promoo desigual de sade e bem-estar, preveno e recuperao de doenas e sobrevivncia. O Desenvolvimento na Primeira Infncia (DPI) tem influncia determinante nas possibilidades subsequentes de vida e sade, atravs do desenvolvimento de conhecimentos, da educao e de oportunidades profissionais. De forma direta, a primeira infncia afetada pelos riscos de obesidade, m nutrio, transtornos mentais, doenas cardiovasculares e criminalidade. As crianas precisam de ambientes seguros, saudveis, acolhedores, educativos e dinmicos em que viver. Os programas de educao pr-escolar e as escolas, como parte do

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ambiente alargado que contribui para o seu desenvolvimento, podem ter um papel vital na construo das capacidades das crianas. Para tanto necessrio o compromisso e implementao de uma abordagem abrangente da infncia, baseada nos programas de sobrevivncia infantil existentes, que alargue a interveno na infncia ao desenvolvimento social, emocional, lingustico e cognitivo e expanda a prestao de servios e o mbito da educao para incluir os princpios do desenvolvimento na primeira infncia (fsico, social e emocional, lingustico e cognitivo). O local onde as pessoas vivem tambm afeta a sua sade e possibilidade de gozar de uma vida prspera. Abrigo, habitao de qualidade, gua limpa e condies sanitrias so direitos humanos e necessidades bsicas para uma vida saudvel. O modelo corrente de urbanizao coloca desafios significativos, particularmente os relacionados com as alteraes climticas. Atualmente, as emisses de gases de efeito estufa so determinadas principalmente pelos padres de consumo de cidades do mundo desenvolvido. A interferncia e esgotamento dos sistemas climticos e a tarefa de reduo das desigualdades na sade em nvel global esto estreitamente relacionados. So essenciais, para a igualdade na sade, comunidades e vizinhanas que assegurem o acesso a bens bsicos, sejam socialmente coesas, concebidas para promover bem-estar fsico e psicolgico e protejam o ambiente natural. preciso colocar a sade e a igualdade na sade no centro das atenes da administrao e do planejamento urbano, garantindo a disponibilidade de habitao de custo suportvel, investindo na requalificao de bairros degradados, incluindo como prioridade o abastecimento de gua e condies de saneamento, eletricidade e pavimentao das vias de comunicao para todos os lares, independentemente da sua capacidade financeira. E assegurar que o planejamento urbano promova comportamentos equitativos saudveis e seguros, mediante: investimento em transportes ativos; planejamento do mercado de consumo de forma a controlar o acesso a produtos alimentares insalubres ou menos saudveis; regulamentos de controle e planejamento ambiental de qualidade, inclusive com a restrio do nmero de postos de venda de bebidas alcolicas. Do mesmo modo, necessrio promover a igualdade na sade entre zonas rurais e urbanas mediante o investimento sustentado no desenvolvimento rural, abordando-se as polticas e processos de excluso que conduzem pobreza rural, ausncia de propriedade e migrao. As condies de emprego e trabalho tm efeitos dramticos sobre a igualdade na sade. Quando boas, podem assegurar estabilidade financeira, estatuto social, desenvolvimento pessoal, relaes sociais, autoestima e proteo contra riscos fsicos e psicossociais.

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Na rea do trabalho se desenvolvem muitas das influncias importantes sobre a sade, o que inclui tanto as condies de seu exerccio como a natureza do trabalho em si. Uma fora de trabalho flexvel entendida como uma vantagem para a competitividade econmica, mas traz consigo efeitos sobre a sade. Condies laborais adversas podem expor os indivduos a uma srie de riscos para a sua sade fsica e tendem a se apresentar em profisses de baixo estatuto. Por meio da garantia de emprego justo e condies de trabalho dignas, governos, empregadores e trabalhadores podem contribuir para a erradicao da pobreza, minimizar as desigualdades sociais, reduzir a exposio a riscos fsicos e sociais e melhorar as oportunidades para a sade e o bem-estar. Todos os indivduos precisam de proteo social ao longo de todo o ciclo de vida enquanto crianas, durante a sua vida ativa e em idade avanada. Tambm necessitam de proteo caso sofram eventos especficos, tais como doena, incapacidade e perda de rendimento ou trabalho. A pobreza infantil e a transmisso da pobreza de gerao em gerao so obstculos relevantes melhoria da sade da populao e reduo da desigualdade na sade. Os sistemas de proteo social redistributivos, em combinao com a capacidade das pessoas para levar uma vida prspera no mercado de trabalho, influenciam os nveis de pobreza. Os sistemas generosos de proteo social universal esto associados com uma melhor sade da populao, incluindo menores ndices de mortalidade excessiva entre os idosos e menores taxas de mortalidade nos grupos desfavorecidos. O alargamento da proteo social a toda a populao um grande passo rumo concretizao da igualdade na sade no perodo de uma gerao. Isso inclui a ampliao da proteo social a todos os indivduos em situao laboral precria, incluindo emprego informal e trabalho domstico ou de prestao de cuidados. A reduo das desigualdades no perodo de uma gerao implica a implementao de sistemas que permitam nveis saudveis de condies de vida, abaixo dos quais ningum deveria viver por razes que transcendam ao seu controle. Os programas de proteo social podem ser instrumentais na concretizao de metas de desenvolvimento, em vez de serem dependentes da realizao desses objetivos podem ser meios eficientes para reduzir a pobreza, dos quais as economias locais podem se beneficiar. O acesso e usufruto de cuidados de sade so vitais para uma sade equitativa e de qualidade. O sistema de cuidados de sade , em si mesmo, um determinante social da sade, influenciado por outros determinantes sociais e, ao mesmo tempo, influente sobre o efeito destes. Gnero, educao, profisso, rendimento, origem tnica e local de residncia esto intimamente ligados ao acesso, experincia e aos benefcios dos cuidados de sade.

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Cabe ao setor Sade supervisionar e interagir com todos os ramos da sociedade para assegurar que as polticas e aes em outros setores melhorem a igualdade na sade.

Abordar a distribuio desigual de poder, dinheiro e recursos

Diferentes polticas de governo, dependendo da sua natureza, podem melhorar ou degradar a sade e a equidade na sade. Polticas pblicas de qualidade podem produzir benefcios na sade de forma imediata e a longo prazo. A coerncia poltica crucial, pois implica que as polticas de diferentes rgos governamentais se complementem, em vez de se contradizerem, relativamente produo de riqueza e igualdade na sade. A ao intersetorial para a sade desenvolvimento de polticas e aes coordenadas entre setores relacionados e externos sade pode ser uma estratgia-chave para se atingir esses objetivos. Transcender a ao governamental para envolver a sociedade civil e os setores privado e de voluntariado um passo vital na ao para a igualdade na sade. A incluso crescente da participao da comunidade e da sociedade nos processos das polticas ajuda a assegurar decises justas sobre os temas da igualdade na sade. Tornar a sade e a igualdade na sade um valor partilhado entre diferentes setores constitui uma estratgia politicamente desafiante, porm necessria. Urge atribuir a responsabilidade pela ao sobre a sade e a igualdade na sade aos nveis governamentais mais elevados e assegurar a sua ponderao coerente por meio de todas as polticas, avaliando o impacto destas e dos programas sobre a sade e a igualdade na sade, com vista coerncia plena em toda a atividade governativa. necessrio, ainda, fortalecer o financiamento pblico e atribuir equitativamente os recursos governamentais ao sobre os determinantes sociais da sade. A administrao do setor pblico no substitui as responsabilidades e capacidades dos restantes agentes: a sociedade civil e o setor privado. Os agentes do setor privado so influentes e tm o poder necessrio para contribuir em muito para a igualdade na sade em nvel global. A sade no uma mercadoria transacionvel no mercado; uma questo de direitos e um dever do setor pblico. Como tal, os recursos para o setor devem ser equitativos e universais. A experincia demonstra que a comercializao de bens sociais vitais, tais como educao e cuidados de sade, provoca desigualdades na sade; a oferta desses bens sociais vitais tem de ser administrada pelo setor pblico, e no deixada a cargo dos mercados. Alm disso, deve haver liderana no setor pblico para uma regulao real de

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produtos e das atividades e condies que degradem a sade ou conduzam a desigualdades neste setor. O que significa que a avaliao competente e regular do impacto de todas as polticas implementadas e instrumentos de regulao do mercado sobre a igualdade na sade deve ser institucionalizada nos nveis nacionais e internacional. Para mudar essa situao, necessrio institucionalizar a considerao do impacto da sade e da igualdade na sade nos acordos econmicos e na elaborao de polticas, em mbito tanto nacional como internacional, reforando a representao dos agentes da sade nas negociaes sobre polticas nacionais e internacionais. E, ainda, reforar o papel primrio do Estado na prestao de servios essenciais sade (tais como gua potvel e saneamento) e na regulamentao de bens e servios com impacto notvel na sade (tais como o tabaco, lcool e alimentos). Os desequilbrios no poder, recursos, atribuies hierrquicas, normas e valores e a forma como as organizaes esto estruturadas e os programas so conduzidos tambm se refletem nas desigualdades de gnero, prejudicando a sade de milhes de meninas e mulheres. As desigualdades de gnero influenciam a sade mediante, entre outros fatores, padres de alimentao discriminatrios, violncia contra as mulheres, dficit de poder de deciso e divises injustas de trabalho, lazer e possibilidades de melhoria de condies de vida. necessrio abordar as desigualdades de gnero nas estruturas da sociedade na legislao e na sua aplicao, na forma como as organizaes so geridas e como as intervenes so concebidas e nos mtodos de avaliao de desempenho econmico do pas. Isso significa criar e fazer cumprir legislao que promova a igualdade de gnero e torne ilegal a discriminao por questes de sexo, bem como incluir nas finanas nacionais a contribuio econmica advinda do trabalho domstico, prestao de cuidados e trabalho voluntrio. Qualquer esforo srio para a reduo das desigualdades na sade envolve a alterao da distribuio do poder na sociedade, capacitando os indivduos para representar de forma firme e eficaz as suas necessidades e interesses e, dessa forma, desafiar e modificar a distribuio injusta e diferente dos recursos sociais (as condies para a sade) a que todos os cidados tm direito e aspiram. A incluso, atuao e controle so importantes para o desenvolvimento social, sade e bem-estar, e a restrio da participao resulta na privao das capacidades humanas, abrindo caminho a desigualdades, por exemplo, na educao, no emprego e no acesso aos avanos tcnicos e biomdicos disponveis. A ao comunitria ou da sociedade civil sobre as desigualdades na sade no pode ser separada da responsabilidade dos Estados em garantir um conjunto abrangente de direi-

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tos e da distribuio justa dos bens materiais e sociais essenciais por entre os diferentes grupos da populao. As alteraes nas relaes de poder podem se desenrolar em diversos nveis, desde a escala micro, dos indivduos, agregados familiares ou comunidades, macro das relaes estruturais entre as instituies e agentes econmicos, sociais e polticos. A capacitao dos grupos sociais, seja por meio da sua representao na deciso de agendas e na elaborao de polticas, seja para a ao massificada, desde as bases at ao topo da hierarquia social, crucial para a concretizao de um conjunto abrangente de direitos e a distribuio justa dos bens materiais e sociais essenciais entre os grupos populacionais. A luta contra as injustias com que se deparam os grupos mais desprivilegiados da sociedade e o processo de organizao dessas pessoas fazem com que emerjam lideranas locais e do aos indivduos um maior sentido de controle sobre as suas vidas e o seu futuro. Para se alcanar essa meta necessrio capacitar todos os grupos da sociedade atravs da representao justa nos processos de deciso sobre o funcionamento da sociedade, particularmente em relao ao seu efeito na igualdade na sade, e criar e manter um enquadramento socialmente inclusivo para a elaborao de polticas. Isso significa reforar os sistemas polticos legais para a proteo dos direitos humanos, assegurar a identidade legal e apoiar as necessidades e reivindicaes dos grupos marginalizados, especialmente as populaes indgenas. Assim como permitir que a sociedade civil se organize e atue segundo padres que promovam e concretizem os direitos polticos e sociais que afetam a igualdade na sade.

Quantificar e compreender o problema e avaliar o impacto das aes

A ao sobre os determinantes sociais da sade ser mais eficiente se os sistemas de informao, incluindo o registro de dados vitais e a monitorizao de rotina das desigualdades na sade e dos determinantes sociais da sade, forem implementados e se houver mecanismos que garantam a compreenso e aplicao da informao para o desenvolvimento de polticas, sistemas e programas mais eficazes. A educao e a formao acerca dos determinantes sociais da sade so absolutamente imperativas. Para tanto, cabe assegurar que os sistemas de monitorizao de rotina sobre a igualdade na sade e os determinantes sociais da sade sejam implementados em escalas local, nacional e internacional; investir na produo e compartilhamento de novas evidncias sobre os modos como os determinantes sociais influenciam a sade da populao e a igualdade na sade e sobre a eficcia das medidas para reduo das desigualdades na

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sade por meio da ao sobre os determinantes sociais; fornecer informao aos agentes das polticas, intervenientes e profissionais sobre os determinantes sociais da sade e investir na sensibilizao do pblico em geral. Com uma Constituio voltada para os aspectos sociais e uma economia que tem buscado, no perodo mais recente, um compromisso com a redistribuio da riqueza nacional a parcelas tradicionalmente menos favorecidas, no so pequenos os desafios que o Brasil deve enfrentar. Neste ltimo sculo, o pas cresceu, as condies de vida melhoraram significativamente, incorporando novas parcelas da populao aos benefcios do crescimento e do desenvolvimento tecnolgico. No entanto, permanecem distores quanto equidade que devem ser equacionadas. O coeficiente de Gini, indicador que mede a desigualdade, reduziu-se de 0.584 em 1981 para 0.543 em 2009, no Brasil. Essa queda pode ser explicada por melhorias na educao e pelo impacto dos vrios programas de transferncia de renda institudos no pas, nos ltimos anos. Variaes regionais persistem, como o coeficiente de 0.611 e 0.591 no Acre e na Paraba, respectivamente, e o melhor posicionamento de outros estados como Santa Catarina (0.460) e So Paulo (0,489) (IPEA, 2011). Em 1981, 12,7% da renda nacional eram apropriados pelo estrato 1% mais rico da populao. Essa proporo se acentuou entre 1990 e 2001, com valores de 14% e 13,9%, respectivamente, para retornar a patamares inferiores em 2009, 12,1%. Visto de outro ngulo, em 1981, os 50% mais pobres apropriavam-se de 13% da renda nacional, proporo que passou a 11% em 1990, 12,6% em 2001 e 15,5% em 2009 (IPEA, 2011). No tocante linha da pobreza, definida segundo conceitos da Organizao das Naes Unidas para Agricultura e Alimentao (FAO), houve significativa reduo, de 35%, do nmero de domiclios extremamente pobres e de 28,6% entre os domiclios considerados pobres, no perodo entre 2005 e 2009. Em nmeros absolutos, o Brasil contava com 20.600.000 domiclios extremamente pobres em 2005, passando a 13.400.000 em 2009 (IPEA, 2011). Essa queda demonstra, seguramente, efeito do Programa Bolsa Famlia. O Programa Bolsa Famlia contava em 2009 com 12,4 milhes de famlias atendidas, com valor mdio do benefcio por famlia de R$ 94,92. Avaliao de impacto do programa demonstra resultados no incremento da matrcula escolar, no acesso a servios de sade, na cobertura vacinal e no aumento ponderal das crianas beneficirias (IPEA, 2011). Ainda no campo da proteo social, os benefcios de prestao continuada atingiram, em 2009, 3.166.845 beneficirios, dos quais 1.541.220 idosos e 1.625.625 pessoas com deficin-

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cia. A renda mensal vitalcia atendeu a 322.397 pessoas no mesmo perodo, sendo 237.307 por invalidez e 85.090 por idade (IPEA, 2011). Em 2002, 6,8% domiclios no tinham esgotamento sanitrio, enquanto em 2009 esta proporo passou a 3,5%. A canalizao interna de gua atingia 87% em 2001, evoluindo para 93% em 2009 (IBGE, 2012). Segundo a Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (Pnad/IBGE), a cobertura previdenciria total atingiu em 2008 o patamar de 59,3% da populao economicamente ativa, valor mantido em 2009, significando um incremento de cerca de 10% em relao a 2002 (53,8%). A populao sem carteira assinada no total de empregos passou de 16,7% em 2002 para 13,5% em 2009. A taxa de desemprego aberto em 2009 foi de 8,2%. A renda mdia decorrente do trabalho, recebida mensalmente, ajustada em reais de 2008, foi de R$ 615,00 em 1992, R$ 724,00 em 2001 e R$ 849,00 em 2009 (IPEA, 2011). No setor de Educao, o pas tem assinalado vitrias. A taxa de frequncia lquida escola tem se mantido em um patamar constante para o ensino fundamental, entre 93% e 95%. Sessenta por cento da populao de 4 a 6 anos de idade j frequentam a pr-escola. A frequncia lquida ao ensino mdio, por sua vez, era inferior a 40% no incio da dcada, ultrapassou esse patamar em 2003 e chegou em 2009 a 50,9% (IPEA, 2011). No binio 2008-2009, pela primeira vez, o ndice de analfabetismo aparece abaixo da casa dos 10%. Desde 2004, a reduo mdia tem sido de 0,35 ponto percentual ao ano. Em 2004, a taxa foi de 11,45% e em 2009, de 9,7%. importante destacar a disparidade ainda elevada nos ndices de analfabetismo nas reas rurais, em relao a todas as demais categorias. Em 2009, o ndice de analfabetismo na populao urbana metropolitana foi de 4,37%, contrastando com os ndices apurados na populao urbana no metropolitana e rural 9,10% e 22,75%, respectivamente (IPEA, 2011). As mulheres no ficaram de fora desse esforo em prol da equidade. Sua participao no mercado de trabalho aumentou, passando de 38,8% em 2002 para 43,1% em 2009. No entanto, a remunerao mdia das mulheres ainda representava apenas 71,8% da recebida pelos homens, provavelmente por conta das diferenas de qualidade entre os trabalhos de cada um desses grupos. Em valores absolutos, as mulheres recebiam R$ 1.124,00, enquanto os homens percebiam R$ 1.565,00, em 2009 (IPEA, 2012). Algumas das metas previstas para o bicentenrio da Repblica visam, sem dvida, a manter esse crescimento e caminhar em direo reduo de iniquidades. Entre elas, destacam-se as diretamente relacionadas aos determinantes sociais na sade (BRASIL, SAE, 2012): Crescer 7% ao ano; aumentar a taxa de investimento para 25% do Produto Interno Bruto (PIB); tornar a tributao menos regressiva; reduzir a taxa de inflao para o

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nvel mdio dos pases emergentes; alcanar a incluso financeira de 100% da populao adulta; aumentar para ao menos 8% e 19% a participao das regies Norte e Nordeste, respectivamente, no PIB. Erradicar a extrema pobreza; acelerar a reduo da desigualdade na distribuio de renda; garantir a segurana alimentar e o acesso gua a todos os brasileiros; garantir proteo social a todas as famlias em situao de vulnerabilidade. Reduzir o desmatamento ilegal a zero; reduzir em 50% a emisso de gases de efeito estufa; tratar de forma ambientalmente adequada 100% dos resduos slidos; aumentar a reciclagem dos materiais em 30%; aumentar em 100% o volume de esgoto tratado; garantir a implementao de, no mnimo, 30% do bioma amaznico e de 10% dos demais biomas e da zona costeira e marinha como unidades de conservao. Zerar o dficit habitacional brasileiro; urbanizar o universo de assentamentos precrios; promover a regularizao fundiria de metade do universo de domiclios informais; implantar corredores de transporte urbano em todas as cidades com mais de 300.000 habitantes, capitais e regies metropolitanas; assegurar 100% de acesso a saneamento ambiental em todas as cidades. Duplicar a produo agropecuria; aumentar os nveis de controle de sanidade; agregar valor aos produtos agropecurios; reduzir metade a concentrao fundiria; regularizar a propriedade da terra; dobrar a produo de alimentos; dobrar a renda da agricultura familiar. Reduzir metade a informalidade no trabalho; reduzir metade a rotatividade no emprego; elevar a escolaridade do trabalhador para 12 anos; qualificar toda a fora de trabalho; desonerar a folha de salrios sem perda de direitos do trabalhador; erradicar o trabalho infantil. Erradicar o analfabetismo; universalizar o atendimento escolar de 4 a 17 anos; ter metade da populao em idade escolar em horrio integral; atingir as metas de qualidade na educao de pases desenvolvidos; interiorizar a rede federal de educao para todas as microrregies; assegurar a formao profissional dos jovens; atingir a marca de 10 milhes de universitrios; universalizar o acesso aos bens e contedos culturais a todos os brasileiros. Garantir proteo integral a crianas e adolescentes contra toda forma de violncia; erradicar o trabalho escravo; prevenir agravos contra idosos e fortalecer o convvio familiar. Atingir a igualdade salarial entre homens e mulheres; eliminar todas as formas de violncia contra as mulheres; promover a sade integral das mulheres e os direitos sexuais e reprodutivos.

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Atingir a igualdade salarial entre negros e brancos; eliminar o diferencial de mortalidade entre negros e brancos; triplicar o nmero de estudantes negros nas universidades. Este um processo de longo prazo, que requer investimento imediato, com alteraes considerveis nas polticas sociais e na ao poltica.

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Princpios do Sistema de Sade Brasileiro

A base do sistema de sade brasileiro estabelecida no captulo da Ordem Social da Constituio de 1988 que integra conceitualmente, sob a denominao de Seguridade Social, o conjunto de aes de iniciativa dos poderes pblicos e da sociedade destinados a assegurar os direitos relativos sade, previdncia e assistncia social, como expresso no art. 194 (BRASIL, 1988). A Seguridade tem fixados como seus objetivos: (i) universalidade da cobertura e do atendimento; (ii) uniformidade e equivalncia dos benefcios e servios s populaes urbanas e rurais; (iii) seletividade e distributividade na prestao dos benefcios e servios; (iv) irredutibilidade do valor dos benefcios; (v) equidade na forma de participao no custeio; (vii) diversidade da base de financiamento; e (vii) carter democrtico e descentralizado da administrao, mediante gesto quadripartite, com participao dos trabalhadores, dos empregadores, dos aposentados e do governo nos rgos colegiados. Outras disposies sobre a seguridade social dizem respeito definio de contribuies especficas para seu financiamento. Em primeiro lugar, se define que ela
ser financiada por toda a sociedade, de forma direta e indireta, nos termos da lei, mediante recursos provenientes dos oramentos da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, e das seguintes contribuies sociais: I do empregador, da empresa e da entidade a ela equiparada na forma da lei, incidentes sobre: a) a folha de salrios e demais rendimentos do trabalho pagos ou creditados, a qualquer ttulo, pessoa fsica que lhe preste servio, mesmo sem vnculo empregatcio; b) a receita ou o faturamento; c) o lucro;

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II do trabalhador e dos demais segurados da previdncia social, no incidindo contribuio sobre aposentadoria e penso concedidas pelo regime geral de previdncia social; III sobre a receita de concursos de prognsticos. IV do importador de bens ou servios do exterior, ou de quem a lei a ele equiparar. (BRASIL, 1988, art. 195)

Dispe a Constituio que a sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao (BRASIL, 1988, art. 196). E estabelece que
as aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema nico, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo; II atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais [e]; III participao da comunidade. (BRASIL, 1988, art. 198)

A Lei n. 8.080/1990, a chamada Lei Orgnica da Sade, reafirma os preceitos constitucionais da reforma sanitria democrtica dos anos 80, porm sua implantao colide com a orientao geral da poltica econmica e tributria da poca. Durante a dcada de 90, ocorreu um importante subfinanciamento do setor acompanhado de nfase na descentralizao que, na falta de incremento real de recursos, correspondeu fundamentalmente a uma desonerao de obrigaes por parte da Unio. A anlise da distribuio da responsabilidade pblica do gasto com sade entre as trs esferas de governo, na dcada de 1990, mostra que a Unio reduziu substantivamente a proporo de sua participao no aporte de recursos para o setor, enquanto a proporo dos gastos municipais com sade mostrou tendncia de crescimento; o crescimento de gastos dos estados, embora menor, tambm foi significativo, passando de 18% para 24% no mesmo perodo. Em 1990, os gastos da Unio respondiam por 72,7% dos gastos pblicos em sade e caram para 59,8% em 2000 (PIOLA e VIANNA, 2009, p. 30). Essa retrao da participao federal no financiamento do Sistema nico de Sade (SUS) teve como resultado indireto o estmulo ao crescimento dos planos e seguros pblicos e privados de sade, que cobriam, j em 1998, 25% por cento da populao brasileira (NORONHA e SOARES, 2001). Tal proporo se manteve em 2008 (25,9%) segundo os dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (Pnad) do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) para aquele ano (IBGE, 2010).

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No Ato das Disposies Constitucionais Transitrias da Constituio de 1988 (art. 55) foi fixada em 30%, no mnimo, a proporo do oramento da Seguridade Social a ser destinada ao setor Sade (BRASIL, 1988). Pretendeu-se, em seguida, alm de fixar em definitivo aquele percentual da receita das contribuies sociais, vincular parte da receita de estados e municpios Sade, semelhana da Educao. A Emenda Constitucional n. 29/2000 (EC 29/00) manteve a vinculao das receitas de estados e municpios em 12 e 15%, respectivamente, mas rompeu com o princpio daquela vinculao, fixando apenas o seu crescimento variao nominal do Produto Interno Bruto (PIB). Essa emenda, entretanto, quebrou o princpio de financiamento solidrio da seguridade e dificultou acrscimos superiores variao do PIB, transformando o que deveria ser piso em teto para o aporte de recursos federais para a sade. Essa no uma questo menor, pois, desde 1994, com a criao do Fundo Social de Emergncia (FSE), j haviam sido subtrados da Seguridade 20% de sua arrecadao, que se mantiveram permanentes sob a forma de Desvinculao das Receitas da Unio (DRU), recursos em sua quase totalidade destinados ao pagamento dos encargos financeiros da Unio. O resultado dessas polticas traduz-se na composio do gasto em sade no Brasil. Pela primeira vez com a elaborao e divulgao pelo IBGE da Conta Satlite em Sade, passou-se a ter uma viso real da participao desse gasto no PIB e o rateio entre o pblico e privado. O Brasil j comprometia, em 2007, 8,4% de seu PIB com gastos com aes e servios de sade, situando-se nos mesmos patamares de apropriao da riqueza nacional para a sade de pases da OCDE, como Reino Unido (8,4%), Espanha (8,5%), Itlia (8,7%) e Austrlia (8,9%). Evidentemente, essa participao no PIB no traduz a mesma magnitude no gasto per capita, que, para 2007, registrava em paridade de poder de compra US$ 884 para o Brasil, comparados a US$ 2.671 para a Espanha, US$ 2.686 para a Itlia, US$ 2.992 para o Reino Unido e US$ 3.357 para a Austrlia (OECD, 2009). Os pases que optaram por sistemas universais e equitativos apresentam acentuado predomnio dos gastos pblicos. Continuando com 2007 como o ano de referncia, e usando alguns exemplos com os dados dos pases da Organizao para Cooperao e Desenvolvimento Econmico (OCDE), vemos que a participao do gasto pblico foi de 84,5% na Dinamarca, 81,7% no Reino Unido, 79,0% na Frana, 76,5% na Itlia e 71,8% na Espanha (OECD, 2009). O Brasil, com 41,7%, alinha-se com os pases da OCDE com maior iniquidade, tanto nas condies de sade quanto no acesso e uso dos servios de sade, e com os Estados Unidos (45,4%) e o Mxico (45,2%). Outro aspecto diz respeito repartio do gasto per capita com os cuidados de sade. Descontados os gastos gerais, pertinentes ao conjunto da populao, pode-se estimar, para 2007, os gastos per capita com ateno sade em R$ 480 para os que tm acesso

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exclusivamente ao SUS, contra R$ 1.128 para os que tambm tm cobertura por planos. Isso representa uma flagrante infrao distributiva. Um ponto talvez mais relevante para a elaborao de propostas de correo de rumo do financiamento das aes e servios de sade no pas situa-se na esfera da justia tributria. A agenda do financiamento pblico para sade, desde a aprovao da EC 29/00, tem se centrado em trs eixos: a definio clara do que constitui despesas em sade; a cobrana do cumprimento da proporo da receita para cobertura dessas despesas a estados e municpios, particularmente aos primeiros; o aumento dos recursos da Unio aplicados em aes e servios pblicos de sade. Essa luta voltou a ganhar fora com a extino da Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira (CPMF). Discutiu-se o retorno dessa contribuio no mais como fonte substitutiva, mas como fonte de recursos adicionais para a sade. Isso tudo como parte do processo de regulamentao da EC 29/00. Em setembro de 2011, a Cmara Federal reduziu em muito a possibilidade de reinstituio de uma contribuio financeira dedicada exclusivamente sade. Aqui observam-se duas ordens de problemas: a primeira est na ideia da vinculao de um tributo a uma ao governamental especfica. Como foi anteriormente salientado, a Constituio de 1988 buscou vincular solidariamente contribuies sade, previdncia e assistncia social. Essa vinculao foi mantida no texto constitucional quando da criao da CPMF em 1996, apesar das desvinculaes impostas para a cobertura das despesas financeiras do governo. Portanto, a proposta de obter uma contribuio especfica para um dos componentes da Seguridade Social s viria a agravar a fratura iniciada nos anos 1990 e acentuada quando se vincularam os recursos da folha de pagamento aos benefcios tipicamente previdencirios. Tambm faz pouco sentido fiscal atribuir uma vinculao entre uma contribuio e uma ao especfica em tempos de simplificao tributria. A segunda ordem de problemas, mais grave, situa-se na proporo da apropriao da riqueza nacional para gastos com aes e servios de sade. O percentual de 8,4% do PIB j constitui uma apropriao generosa, quando sabemos que gastos com educao, saneamento, alimentao, segurana pblica e gerao de empregos apresentam com frequncia maiores impactos sobre as condies de vida e sade das pessoas (OMS, 2011). Como esse gasto majoritariamente privado, imperioso que se aumentem os gastos pblicos com os cuidados de sade. Por exemplo, mantida a proporo da participao para gastos em sade das receitas da seguridade social prevista na Constituio de 1988 em 30%, mesmo depois da extino da CPMF como fonte de financiamento o oramento do Ministrio da Sade teria passado dos 61,1 bilhes de reais executados para 137,6 bilhes em 2010, o que certamente minimizaria muito os problemas de atendimento e co-

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bertura assistencial que persistem em larga escala.1 Isso equivaleria a aproximadamente uma elevao dos gastos em sade em 2,1% do PIB, aumentando o gasto total para 10,5% do PIB e a proporo do gasto pblico de 41,7 para 53,4%. Apesar das manifestaes de segmentos da imprensa e setores conservadores em relao ao peso da carga tributria, h margens para seu manejo, sobretudo em montante to reduzido. Em primeiro lugar, o Brasil exibiu uma carga tributria bruta de 34,4% de seu PIB em 2010, o que o posicionou em 31 lugar entre os pases, distantes daqueles mais justos socialmente por exemplo, Dinamarca (49%), Sucia (48%), Blgica (46,5%), Frana (44,6%), Alemanha (40,6%) e Reino Unido (38,9%). A carga tributria no Brasil incide exageradamente sobre a folha de salrios e sobre o consumo e poupa a tributao da renda, e, por conta da predominncia dos tributos indiretos, atinge com mais intensidade os decis de renda familiar mais baixa (ZOCKUN et al., 2007 apud RIBEIRO, 2010). A progressividade que poderia ser obtida por meio dos impostos sobre a renda bastante limitada no Brasil, em funo do pequeno nmero de alquotas (4) e do percentual de incidncia da alquota mxima (27,5%). Ainda h gastos que dizem respeito justia tributria e no so contabilizados no gasto total com sade. So conhecidos como subsdios ou renncia fiscal, isenes e abatimentos. Um dos tipos de subsdio so as desoneraes fiscais, os gastos pblicos indiretos, assim denominados por serem contabilizados como gastos pblicos sem terem sido realizados pelo Estado, mas por ente privado, como os gastos que permitem deduo do valor do tributo a pagar por empresas e famlias, ou mesmo descontos tributrios, sob o argumento de beneficiar determinados setores. O fato que esse tipo de gasto diminui o montante arrecadado pelo Estado, ou seja, reduz a carga tributria e, portanto, o que seria a receita pblica caso no existisse. Portanto, deveria ser profundamente analisado para se avaliar se o benefcio gerado corresponde ao recurso que se perde. Outra anlise do financiamento do setor Sade trata do sobrepeso que o gasto com sade realizado pelas famlias tem sobre suas rendas. Esse tipo de gasto conhecido como gasto privado direto ou desembolso com sade, e comumente voltado para a compra de medicamentos, consultas, exames, internaes e tratamento. Os dados da Pesquisa de Oramentos Familiares (POF/IBGE) mostram que o gasto privado direto com sade representou quase 6% do oramento familiar, sendo o quarto item entre os maiores gastos, aps habitao, alimentao e transporte (IBGE, 2003).

Calculado com base nos dados da Associao Nacional dos Auditores Fiscais da Receita Federal do Brasil Anlise da Seguridade Social 2010. Braslia: Anfip, 2011. p. 13-14.

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A estrutura do sistema de sade brasileiro apresenta muitas e antigas sobreposies pblico-privadas. A segmentao do sistema se d de forma institucionalizada, e muitas vezes a interferncia do setor privado sobre o interesse pblico se d na contramo da universalidade e da equidade no atendimento, com decises governamentais que promovem incentivos diretos e indiretos para o desenvolvimento do mercado privado de sade, tanto na prestao de servios quanto na gesto privada da assistncia, paralela ampliao da cobertura pblica. So necessrios atores estratgicos para o sucesso na implantao de uma poltica de sade que faa cumprir a universalidade e a equidade inscritas no texto constitucional. Mas, h j algum tempo, os atores estratgicos nesse processo no tm sido nem a classe trabalhadora organizada (que demanda planos privados e os trata como objeto de negociao trabalhista entre sindicatos e as grandes empresas industriais), nem os profissionais da sade (que buscam aumentar a produo destinada ao demandante que paga o maior preo, portanto no o SUS, mas os planos privados). Os prprios servidores pblicos, tanto civis como militares, e seus dependentes tm assistncia exclusiva para eles e em parte financiada com recursos pblicos, o que constitui um empecilho a qualquer melhora do SUS, pois enquanto estiverem protegidos de outra forma, toda sua atuao em prol desse sistema se daria por ideologia, compaixo ou amor ao trabalho, mas no por ser o sistema que queiram usar para si ou para os seus. Esses atores fazem parte da nossa sociedade, e sua ambiguidade em relao universalidade na proteo social nada mais que o espelho da segmentao da sociedade brasileira. A poltica de sade deveria ser reorientada para interferir em prol de uma proteo social que defenda os interesses pblicos, baseada em princpios solidrios. Para isso preciso uma poltica que proteja os objetivos do SUS, mesmo que mantendo hbrido o sistema de sade brasileiro, mas tornando-o mais voltado para as necessidades de uma proteo social solidria e menos desigual. Existe espao para a oferta de forma privada dos servios que so demandados, mas no oferecidos pelo sistema pblico, e como nenhum sistema de sade capaz de oferecer todo e qualquer procedimento, o mix pblico-privado inexorvel em todos os sistemas de sade. Mas para isso preciso investimento financeiro e fontes de financiamento. Certamente o ponto central est em simultaneamente avanar na reduo da injustia fiscal, propiciar o aumento de recursos pblicos para o financiamento das aes e servios de sade e regular de forma mais efetiva as relaes entre o SUS e o segmento de servios privados, em particular o de seguros e planos de sade. Na promoo de maior justia fiscal, h propostas direcionadas a um aumento do nmero de alquotas do Imposto de Renda de Pessoa Fsica (IRPF), com a criao de alquotas de tributao mais elevadas coerentes com o padro internacional, bem como a limitao

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das isenes sade para cobertura de danos catastrficos. Talvez a imposio de um teto, semelhana da deduo dos gastos com educao, fosse uma soluo de transio aceitvel. Tambm relevante discutir a questo do rendimento do trabalho com outras vestes, que constitui uma fonte importante de eliso fiscal por parte das empresas (SOARES et al., 2009). Os planos de sade coletivos correspondem a esses casos e constituem-se em uma fonte importante de salrio indireto. Pode ser necessrio, como ocorre em muitos pases, imputar essas rendas renda tributvel ou criar um imposto especfico para tributar esse tipo de renda. Outras sugestes de carter mais geral tambm so abordadas, como a progressividade na taxao do lucro presumido (maior aproximao entre o IRPF e o Imposto de Renda de Pessoa Jurdica) e na tributao progressiva da renda do capital (SOARES et al., 2009). Em relao ao maior aporte de recursos pela administrao pblica, a definio do que sejam gastos em sade fez parte da regulamentao da EC 29/00 aprovada em 2011. Muitas unidades da federao incluam como aes e servios de sade despesas de outras esferas de ao governamental. de se esperar um aumento do aporte de recursos pelas unidades da federao, sobretudo estados, que tero que cumprir o novo marco legal. Mas o maior desafio consiste em repor os compromissos da Unio no financiamento setorial. H um debate recorrente, seja sobre a criao de tributo adicional com destinao especfica, seja sobre a vinculao, semelhana dos estados e municpios, de uma parcela da receita da Unio para as aes e servios de sade. A recomendao do Conselho de Desenvolvimento Econmico e Social de que se cumpra o mandamento constitucional da integridade da Seguridade Social, com a garantia da vinculao e diversidade de fontes, poderia ser o caminho mais curto e melhor, com aumento progressivo de sua destinao para a Sade, mediante a reduo dos gravames sobre as contribuies da Seguridade da desvinculao das receitas da Unio como forma de se atingir os 30% originais (BRASIL, 2011). Poder-se-ia ainda cogitar a criao de um imposto sobre os prmios de planos de sade acima de determinado valor. Estimando-se que cerca de 4 milhes de pessoas estariam pagando prmios anuais da ordem de R$ 6.000,00 por ano, teramos recursos da ordem de 24 bilhes de reais para serem tributados. Uma alquota de 5% injetaria 1,2 bilho no sistema pblico. Na busca pelo aumento da eficincia dos gastos, outra dimenso importante a ser enfrentada a necessria integrao das redes assistenciais e dos prprios modelos assistenciais. Torna-se imprescindvel que no haja diferenciao na qualidade do atendimento s necessidades de cuidados da populao coberta por planos de sade e daquela no

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coberta e que o acesso, presteza e uso sejam definidos pelas necessidades dos usurios, e no pela sua capacidade de pagamento. E que a lgica organizacional dos prestadores dos servios seja integrada, de forma a evitar duplicao e desperdcio. Por toda a parte h um debate crescente em torno do estabelecimento de redes assistenciais integradas, tanto horizontais (em um espao territorial definido) como vertical (entre os diversos nveis de complexidade dos servios prestados). A utilizao universal de identificadores nicos para servios de sade, como deveria ser o carto nacional de sade, facilitaria essa integrao e contribuiria para simultaneamente aumentar a eficincia dos gastos e a qualidade dos cuidados prestados. Simplificaria para os prestadores os mecanismos burocrticos de compensao financeira pelos servios prestados e lhes facilitaria a no discriminao por capacidade de pagamento. O Ministrio da Sade e a Agencia Nacional de Sade Suplementar devero estar atentos para desempenhar mais intensamente papis integradores que deem conta desses desafios. Finalmente, caberia acrescentar duas notas adicionais. A assistncia farmacutica gratuita (farmcia bsica) ou com pequeno copagamento (farmcia popular e aqui tem farmcia popular) deveria ser ampliada de modo a reduzir o impacto das despesas com medicamentos essenciais das famlias de renda mais baixa. E, por ltimo, mas no menos importante, preciso examinar em profundidade a qualidade do gasto. Tanto no sentido da modernizao de procedimentos de planejamento e gesto quanto, e sobretudo, no escrutnio rigoroso dos procedimentos diagnsticos e teraputicos empregados, os quais, em nmero surpreendentemente elevado, tm se mostrado de resultados duvidosos (MAYNARD, 2005).

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Gesto Pblica

Desde o ltimo quartel do sculo passado, o tema da crise da administrao pblica tradicional, identificada burocracia weberiana, tem sido objeto de amplo debate no cenrio internacional, abordado por disciplinas diversas, que vo da administrao cincia poltica. A necessidade de modernizar o setor pblico entrou na agenda de expressivo conjunto de pases ao redor do mundo, no mbito do movimento mais amplo de reforma do Estado. Trata-se de movimento cujo trao marcante a retomada do pensamento liberal, sob o rtulo do neoliberalismo, deslocando as ideias keynesianas que haviam se tornado hegemnicas no ps-guerra, e que se expressa no reformismo da New Public Management (NPM). Para alm do trao unificador da introduo de mudanas de orientao gerencial, informadas pela gesto privada, na administrao pblica a NPM abriga contedos os mais variados, passando tambm por transformaes ao longo do tempo. Da mesma forma, sua difuso revelou-se extremamente desigual entre os pases, experimentando, nessa trajetria, situaes de paralisia, retrocessos e adeses de cunho formalista. Poucos governos, com destaque para os dos pases anglo-saxes, persistiram de forma mais sustentada no reformismo da NPM, introduzindo correes de rota e inovaes que implicaram redefinies abrangentes no s nos padres de gesto, mas tambm no papel do Estado. Essa evoluo no linear, ao mesmo tempo irregular e descontnua, pode ser associada a alguns problemas bsicos das reformas da NPM, explicitados a partir da observao dos resultados concretos obtidos com a aplicao de suas ideias e recomendaes no cotidiano da administrao pblica. Em primeiro lugar, a identificao de certo consenso na literatura, gerado a partir de pesquisas cross national, sobre o relativo fracasso das reformas levadas a cabo em diferentes contextos nacionais sob a influncia das ideias associadas NPM. A despeito de indicaes de determinados ganhos em termos de desempenho gerencial, no h uma avaliao mais sistemtica e categrica de que a adeso ao reformismo da NPM tenha levado a incrementos efetivos de produtividade e a melhorias na qualidade dos servios

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pblicos provisionados populao e, por extenso, ao padro de bem-estar social. Alm disso, em algumas situaes as reformas tiveram efeitos muito negativos tanto sobre a capacidade do Estado para desempenhar seu papel na busca dos interesses coletivos quanto sobre a burocracia e os cidados na capacidade de solucionar problemas. Particularmente, as reformas apresentam dficits democrticos e de accountability, embora esse tenha sido um dos temas enfatizados pela NPM, mas de uma perspectiva reducionista ao limitar a participao dos cidados-clientes escolha e/ou controle dos servios, sem constituir mecanismos para a formao de preferncias e para deliberao. No por acaso, as propostas alternativas de reforma contemporneas enfatizam a necessidade de ampliao dos instrumentos democrticos, tanto no sistema poltico de forma mais geral quanto no mbito da gesto pblica. Isso se justifica quer pela necessidade de criar sinergias mais fortes entre Estado e sociedade como forma de enfrentar os desafios complexos da atualidade, quer pela necessidade de construir, de forma partilhada entre governo e sociedade, objetivos coletivos e redistributivos. Ao se traduzirem na oferta de servios que ampliem a capacidade das pessoas, esses objetivos se constituem tanto como meios quanto como fins do desenvolvimento, tal como identificado em teorias do desenvolvimento contemporneas. Em segundo lugar, alm de no produzirem os resultados perseguidos ou apregoados eficincia, servios pblicos de qualidade e de acordo com as necessidades do cidado-cliente, flexibilidade e maior accountability , as inovaes adotadas suscitaram uma srie de consequncias no pretendidas e efeitos paradoxais. Tais consequncias e efeitos vo de encontro aos fins originalmente pretendidos, gerando progressiva desconfiana quanto s perspectivas de viabilidade e xito na aplicao do gerencialismo ao setor pblico. Entre esses efeitos, ressaltam-se a desagregao do Estado, com os consequentes problemas de coordenao e regulao; os efeitos perversos da introduo de mecanismos de incentivos e de mensurao da produo de servios e de resultados; e o enfraquecimento das formas tradicionais de accountability, sem que fossem adequadamente substitudas. Destaca-se ainda como um dos problemas de fundo dessas reformas a tentativa de imposio de uma monocultura institucional por meio da difuso de modelos institucionais, apesar da nfase na inovao que, supostamente, deve se adequar ao contexto e s necessidades de cada pas. Na mesma linha da difuso de frmulas, a noo de melhores prticas traduz a inteno de transpor experincias para diferentes contextos, tendo como pressuposto sua adequao universal. O carter ideolgico da NPM e a resistncia a aprender levam a certo obscurecimento dos seus prprios pressupostos ao incentivar certa padronizao institucional e de prticas, mesmo quando prope superar a falta de flexibilidade e o apego excessivo s normas que caracterizariam a administrao burocrtica tradicional.

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Da reviso da literatura mais recente acerca da temtica da reforma do Estado, na perspectiva de assinalar as principais tendncias no campo da gesto pblica, resultam duas constataes mais gerais, de natureza complementar. A primeira tem a ver com o relativo esgotamento do reformismo da NPM, acompanhando, de certa forma, o refluxo da onda neoliberal na agenda pblica contempornea. Ainda que alguns princpios e prticas que caracterizam a NPM aparentem ter vindo para ficar, como a maior preocupao com os resultados na alocao dos recursos pblicos e a nfase na responsividade e transparncia na conduo da atividade governativa, sua pretenso em constituir um novo paradigma de gesto para a administrao pblica est claramente em descenso. A segunda tem a ver com a reafirmao do papel do Estado e, com ela, a reafirmao da burocracia em moldes weberianos, junto com a revalorizao dos princpios da democracia no tocante relao entre Estado e sociedade. No se trata, contudo, de uma volta ao passado, ou seja, aos arranjos poltico-institucionais prevalecentes at os anos 1970, quando se d a emergncia do neoliberalismo. Ao contrrio, o que se tem em mente um Estado e uma burocracia capazes de lidar adequadamente com os desafios dos novos tempos, caracterizados por fenmenos como a globalizao da economia, as novas tecnologias de informao e o aprofundamento das desigualdades e da excluso social. Quanto ao papel do Estado, privilegiaram-se, na reviso da literatura, contribuies mais prximas da realidade de pases como o Brasil, que ainda se defrontam com o desafio de promover o desenvolvimento econmico, em uma perspectiva sustentada, e de assegurar padres mnimos de seguridade e proteo social, reduzindo o hiato que os separam das naes capitalistas desenvolvidas. Emerge dessa reviso um segundo aspecto consensual e que diz respeito revalorizao do papel do Estado como indutor do desenvolvimento e com a capacidade para liberar o poder poltico dos cidados e, por essa via, obter resultados de grande valor pblico. Na esteira de novas teorias do desenvolvimento, ao lado do reconhecimento do papel do Estado como indutor do desenvolvimento, h uma qualificao desse processo ao agregar as dimenses da incluso e da equidade desafio em aberto para muitos pases, entre eles o Brasil, e no qual as reformas das duas ltimas dcadas do sculo passado no lograram sucesso. Acompanhando Evans (2003, 2008), a noo de desenvolvimento a ser perseguida aquela que se aproxima da abordagem das capacidades de Sen (1999, 2001). Tal noo de desenvolvimento enfatiza as oportunidades que este oferece populao de fazer escolhas e exercer efetivamente sua cidadania, o que vai alm da garantia dos direitos sociais bsicos, ainda que deles no prescinda. Promov-la demanda um esforo de construo institucional que no apenas assegure a interlocuo com os mltiplos interesses constitutivos da sociedade, consoante os princpios da democracia participativa e deliberativa, mas tambm fomente a ampliao do estoque de ideias relativas aos objetivos da poltica pblica, s prioridades a serem perseguidas e forma de promov-los. Isso implica politizar a administrao pblica, no

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sentido de orient-la para satisfazer as necessidades, demandas e expectativas de uma sociedade plural, criando canais e mecanismos para o dilogo no tocante definio de seus interesses e para a participao no enfrentamento de seus problemas coletivos. Se o Estado importa, no se pode perder de vista sua capacidade para fazer aquilo que se espera que faa. Na nfase do papel do Estado e de suas instituies, retorna ao debate a valorizao das burocracias meritocrticas e dotadas de grande expertise pblica, como condio para a ampliao da capacidade do Estado, de acordo com as premissas weberianas. No se trata, contudo, de um espelho da burocracia consoante o paradigma da denominada administrao pblica progressiva, racionalizadora e eficientista, a quem competia oferecer as melhores respostas tcnicas para as prioridades definidas pelos polticos. s competncias tradicionais da burocracia se alia a necessidade de ampliao de sua capacidade poltica, para fazer bem a poltica e/ou ampliar de forma renovada as relaes com a sociedade. Por essa via, mais uma vez se reafirma o carter indissocivel entre poltica e administrao e entre reforma do Estado e reforma da gesto pblica. Em contraponto s propostas da NPM, focadas particularmente na eficincia micro ou interorganizacional, a noo de gesto pblica, que tende a substituir a de administrao pblica, remete no apenas aos meios e/ou a resultados em termos de eficincia operacional. Tal noo incorpora os objetivos e, particularmente, a forma de sua definio, bem como considera a eficcia social ou sistmica da atuao governamental, no sentido de ser capaz de alterar o seu entorno e garantir objetivos pblicos. Mas um legado positivo da NPM parece ser a permanncia da nfase na eficincia, embora reenquadrada no seu sentido semntico, como meio para obter resultados, ou para garantir eficcia com a melhor utilizao dos recursos disponveis. Nessa perspectiva, o ngulo pode ser tanto a noo de resultados, mas em sentido mais amplo, quanto a questo da governana democrtica, ambos como faces da mesma moeda e com uma reflexo indissociada da discusso sobre a relao entre Estado e sociedade e sobre o papel do Estado diante dos desafios atuais. No contexto das tendncias e propostas em curso, tambm o termo governana se ressignifica, deixando de se referir ao formato das relaes entre Estado e sociedade ou entre setor pblico e setor privado na produo de bens e servios pblicos com vistas a maior eficincia para se referir a propostas de aprofundamento democrtico. Nesse ltimo sentido a governana est relacionada participao dos membros da sociedade nos processos decisrios mais amplos e na gesto pblica. Governana democrtica ou participativa envolve, assim, a constituio de mecanismos democrticos e deliberativos como forma de corrigir dficits democrticos e garantir accountability. Pode-se assumir, como Bourgon (2010), que o ritmo das reformas provavelmente no se reduzir, porque as organizaes do setor pblico ainda no esto alinhadas com o novo

Gesto Pblica

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contexto global e com os complexos problemas que tm como misso resolver. Mas sem desconsiderar que a gesto pblica sempre parte de uma agenda mais ampla de governana pblica e que mudanas na gesto pblica precisam ser interpretadas como um dos elementos de um conjunto mais amplo de problemas e de respostas polticas. Esta reflexo aponta para a necessidade de que sejam realizadas pesquisas comparativas voltadas para a compreenso dos processos recentes e das tendncias contemporneas em curso no mbito dos pases da Amrica Latina, entre estes o Brasil. A riqueza de pesquisas teoricamente informadas entre os pases mais desenvolvidos, os quais foram tambm pioneiros na introduo de reformas da gesto pblica e responsveis em grande parte por sua difuso, contrasta com a ainda incipiente literatura no nosso continente. Grande parte dela ainda descritiva ou apologtica, quando elaborada com base no pensamento de seus mentores, e o grande desafio est em construir modelos analticos que permitam identificar as diferenas e similaridades entre pases, tanto em relao aos modelos de gesto implantados quanto aos resultados obtidos, e interpret-las com base em referenciais tericos mais refinados. Dessa forma, pode ser possvel identificar os fatores de diferentes ordens que incidem sobre os modelos de gesto adotados, bem como os resultados de cada um deles. Alm das vantagens decorrentes da ampliao do conhecimento, os resultados de pesquisas podem ser teis para uma atuao poltica mais informada que almeje transformar qualitativamente a gesto pblica no Brasil e em outros pases da regio no sentido de fazer bem a poltica e produzir resultados coletivos que ampliem as capacidades de cidados, de burocratas e do Estado para promover o bem-estar.

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Governana Global na Sade, Insero Soberana, Integrao Continental e Cooperao Sul-Sul

Tendncias do Sistema Mundial, com nfase na Amrica do Sul

No incio da segunda dcada do sculo XXI, possvel identificar duas grandes transformaes geopolticas e econmicas, que devero se aprofundar at 2030: (i) a crescente projeo da liderana diplomtica e econmica do Brasil, dentro da Amrica do Sul; e (ii) o aumento exponencial da importncia da China para o funcionamento e o crescimento da economia regional. O Brasil controla atualmente metade da populao e do produto sul-americano, hoje o player regional mais importante no tabuleiro geopoltico da Amrica do Sul e vem tendo uma presena cada vez mais afirmativa, mesmo na Amrica Central e no Caribe. Mas, apesar do seu maior ativismo diplomtico, o Brasil ainda no tem possibilidade de questionar ou competir com o poder americano no seu mar interior caribenho. Na Amrica do Sul, entretanto, o Brasil tem demonstrado vontade e deciso de defender seus interesses e o seu prprio projeto de segurana e de integrao econmica do continente. Com a expanso do Mercado Comum do Sul (Mercosul), a criao da Unio de Naes Sul-Americanas (Unasul) e do Conselho Sul-Americano de Defesa, o Brasil contribuiu para o engavetamento do projeto da rea de Livre Comrcio das Amricas (Alca) e reduziu a importncia do Tratado Interamericano de Assistncia Recproca e da Junta Interamericana de Defesa, que contam com o aval dos Estados Unidos da Amrica (EUA). Em setembro de 2009, o Brasil assinou um acordo estratgico militar com a Frana, que dever alterar sua relao com os EUA e transformar o pas em alguns anos mais na maior potncia naval da Amrica do Sul, com capacidade simultnea de construir submarinos convencionais e atmicos e de produzir os seus prprios caas-bombardeiros. Essa deciso no caracteriza uma corrida armamentista entre o Brasil e seus vizinhos do continente, muito menos com os EUA, mas sinaliza uma mudana da posio interna-

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cional brasileira e uma deciso do pas de aumentar sua capacidade poltico-militar de veto, dentro da Amrica do Sul, com relao s posies norte-americanas. No aspecto econmico, o diferencial entre o Brasil e o resto do continente tambm est crescendo e deve ficar ainda maior, depois da crise econmica de 2008. Em 2001, o Produto Interno Bruto (PIB) brasileiro foi de 554.441 milhes de dlares, a preos constantes, segundo o World Economic Outlook, do Fundo Monetrio Internacional (FMI), e era inferior soma do produto dos demais pases sul-americanos, de cerca de U$ 642 milhes, segundo a mesma fonte. Oito anos depois, essa relao mudou radicalmente: o PIB brasileiro cresceu e alcanou a casa dos 1.729.000 milhes de dlares, a preos constantes, mais do que o dobro da soma do produto de todos os demais pases sul-americanos, que chegou a cerca de 1.350 milhes de dlares. Por mais rpida que tenha sido a reverso da crise de 2008, ela expandiu as assimetrias econmicas regionais e contribuiu para o surgimento de novas divergncias e conflitos entre os governos regionais, o que coloca no horizonte brasileiro problemas e desafios, muitos deles ainda desconhecidos, porque resultam da prpria importncia e do peso real que o Brasil adquiriu na ltima dcada dentro da Amrica do Sul. A vitria das foras de esquerda e o crescimento generalizado das economias regionais entre 2001 e 2008 estimulou e fortaleceu os projetos de integrao da Amrica do Sul, em particular o Mercosul, liderado pelo Brasil e pela Argentina, e a Alternativa Bolivariana para as Amricas (Alba), liderada pela Venezuela. Com a crise de 2008, esse cenrio mudou. Em um primeiro momento, devido s limitaes fiscais e dificuldade de financiar os projetos econmicos e sociais, nacionais e continentais, que haviam sido concebidos na fase anterior. Mas a Amrica do Sul saiu rapidamente da crise e retomou o caminho do crescimento, em grande medida graas demanda chinesa, que manteve os altos preos das commodities sul-americanas. Essa retomada aprofundou, porm, de forma paradoxal, algumas antigas dificuldades objetivas do projeto sul-americano, em particular: (i) o fato de que as economias sul-americanas sejam quase todas economias primrio-exportadoras e pouco integradas entre si; (ii) a existncia de grandes assimetrias e desigualdades nacionais e sociais, dentro de cada pas, e da regio como um todo; (iii) a falta de uma infraestrutura continental eficiente; e, finalmente, (iv) a falta de objetivos regionais permanentes, capazes de unificar a viso estratgica do continente. Por outro lado, possvel identificar, no perodo mais recente, duas mudanas que ainda no se consolidaram plenamente, mas devero pesar decisivamente nas escolhas que o Brasil e a Amrica do Sul faam, neste incio da segunda dcada do sculo: (i) a volta do ativismo diplomtico e militar dos EUA dentro da regio; e (ii) a desacelerao do projeto de integrao regional, depois da crise de 2008.

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possvel identificar as alternativas fundamentais que devero ser enfrentadas nas prximas duas dcadas. Em primeiro lugar, do ponto de vista econmico, o mais provvel que a Amrica do Sul se mantenha na sua condio tradicional de periferia econmica exportadora, mesmo quando se ampliem e diversifiquem seus mercados, em direo sia e China. Mas h tambm a possibilidade de que os governos regionais consigam manter sua deciso atual de construir uma nova infraestrutura de comunicaes e uma nova estrutura produtiva integrada, dentro do espao econmico sul-americano, em particular no eixo Brasil-Argentina. Isso supe uma deciso de Estado e uma capacidade de manter de p o projeto integracionista, independentemente dos conflitos e divergncias locais e das prprias mudanas futuras de governo. Como pr-requisito, preciso levar frente a integrao da infraestrutura fsica energtica do continente e desenvolver, cada vez mais, o seu mercado interno, com reduo da sua dependncia macroeconmica das flutuaes dos mercados compradores e dos preos internacionais. Neste ponto, no existe meio-termo: os pases dependentes da exportao de produtos primrios, mesmo no caso do petrleo, sero sempre pases perifricos, incapazes de comandar sua prpria poltica econmica e sua participao soberana na economia mundial. Em segundo lugar, do ponto de vista poltico, da segurana e da defesa continental, existe a possibilidade de que a Amrica do Sul se mantenha sob a sua tradicional proteo norte-americana. Mas existe tambm a possibilidade de construo sul-americana de um caminho autnomo. Nesse caso, a regio dever construir um sistema de segurana e defesa coletiva regional, em que todos os pases da regio participem na condio de aliados estratgicos. A histria ensina que o processo expansivo dos EUA (como de todas as grandes potncias anteriores) no tem limites e que, nele, no h lugar para a neutralidade. Os que se consideram neutros so sempre pases irrelevantes ou que acabam sucumbindo. Por isso, o que resta uma disjuntiva implacvel: de um lado, a possibilidade do alinhamento ou submisso s potncias expansivas e, do outro, a necessidade de se fortalecer como pas ou como grupo de pases aliados, capazes de dizer no, quando necessrio, e de se defender, quando inevitvel. De qualquer maneira, o futuro da Amrica do Sul ser cada vez mais dependente das escolhas e decises tomadas pelo Brasil. Em primeiro lugar, este pas ter que decidir sobre a sua prpria estratgia econmica nacional. Se for pelos caminhos do mercado, o Brasil se transformar, inevitavelmente, em uma economia exportadora de alta intensidade de petrleo, alimentos e commodities, uma espcie de periferia de luxo das grandes potncias compradoras do mundo, como foram, no seu devido tempo, a Austrlia e Argentina ou o Canad, mesmo depois de industrializado. E se isso acontecer, o Brasil estar condenando o resto da Amrica do Sul sua condio histrica secular, de periferia primrio-exportadora da economia mundial. Mas, o Brasil tem hoje capacida-

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de e possibilidade de construir um caminho totalmente novo dentro da Amrica do Sul, similar ao da prpria economia norte-americana, combinando indstrias de alto valor agregado com a produo de alimentos e commodities de alta produtividade, sendo, ao mesmo tempo, autossuficiente em energia. Entretanto, essa escolha no puramente tcnica ou econmica, pois supe uma deciso preliminar, de natureza poltica e estratgica, sobre os objetivos do Estado e da insero internacional do Brasil. E, nesse caso, h duas alternativas para o Brasil. A primeira manter-se como scio preferencial dos EUA na administrao da sua hegemonia continental, como o Canad. A segunda lutar para aumentar sua capacidade de deciso estratgica autnoma, no campo da economia e da sua prpria segurana, mediante uma poltica hbil e determinada de complementaridade e competitividade crescente com os EUA, envolvendo tambm as demais potncias do sistema mundial no fortalecimento da sua relao de liderana e solidariedade com os pases da Amrica do Sul. Para isso, o Brasil ter que desenvolver instrumentos e competncias que lhe permitam atuar, simultaneamente, no tabuleiro regional e tambm em outros espaos transversais de articulao de interesses e alianas, como o caso, por exemplo, do grupo das potncias continentais. O que h de absolutamente certo que as escolhas brasileiras sero decisivas para o futuro da Amrica do Sul. O pas est se aproximando de alguns Estados e com eles estabelecendo alianas para propor mudanas das instituies e das regras de gesto da ordem mundial, que se consolidaram depois do fim da Guerra Fria. Alguns desses pases se destacam por seu dinamismo econmico e pelo ativismo de suas polticas externas, e o prprio governo brasileiro tem trabalhado com uma estratgia que privilegia, em vrias questes da agenda internacional, as relaes e alianas possveis, cruzadas e transitrias, com as outras potncias continentais, alm dos EUA, como o caso da China e ndia, na sia, e da frica do Sul na frica Subsaariana e no Atlntico Sul. Por isso, a construo de uma agenda comum entre China, ndia, Brasil e frica do Sul deve partir do reconhecimento das diferenas entre suas distintas inseres e interesses, dentro do sistema mundial. So quatro pases que ocupam posio de destaque, nas suas respectivas regies, devido ao tamanho de seu territrio, de sua populao e de sua economia. Mas essa semelhana esconde diferenas muito grandes de interesses, de perspectivas estratgicas e de capacidade de implementao autnoma de decises, no campo internacional. O Brasil ter que tomar algumas decises fundamentais relativas expanso da sua influncia internacional. Em primeiro lugar, ter que definir o seu prprio projeto mundial e sua especificidade com relao aos valores, diagnsticos e posies dos europeus e norte-americanos, no concernente aos grandes temas e conflitos da agenda internacional. E, em seguida, ter que decidir se aceita ou no a condio militar de aliado estrat-

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gico dos EUA, da Gr-Bretanha e da Frana, com direito de acesso tecnologia de ponta como no caso da Turquia ou de Israel, por exemplo mas mantendo-se na zona de influncia, proteo e deciso estratgica e militar dos EUA e de seus principais aliados europeus. Ou seja, o Brasil ter que decidir o seu lugar no mundo, considerando seu pertencimento originrio tradio europeia e crist, que o distingue e distancia inevitavelmente das outras tradies e potncias continentais que nas prximas dcadas devero estar competindo com os EUA, e entre si, pela liderana mundial. E tambm se quer ou no ter, algum dia, capacidade de sustentar suas posies fora da Amrica do Sul, com seu prprio poder militar. De qualquer maneira, nas prximas duas dcadas, o grande desafio brasileiro ser o de conduzir um movimento de expanso do seu poder regional sem reivindicar nenhum tipo de destino manifesto, sem utilizar a violncia blica que foi usada pelos europeus e sem se propor a conquistar para civilizar e comandar a histria e o destino dos pases mais fracos.

Governana Global em Sade e Cooperao Sul-Sul

O escopo da cooperao internacional brasileira se ampliou nas ltimas dcadas, como um dos instrumentos fundamentais de poltica externa para o fortalecimento de sua nova insero mundial. E as questes sociais, entre elas a de sade, passaram a ser consideradas temas prioritrios nesse domnio. Concomitantemente, nas arenas internacionais, mesmo naquelas no especificamente sanitrias, os debates sobre sade e que envolvem as relaes entre comrcio e sade tambm se intensificaram, e a participao do Brasil nessa dinmica tem sido expressiva. Nos anos 1990, com a nova conjuntura mundial ps-Guerra Fria, os problemas de sade se imbricaram mais estreitamente com a economia poltica global (FIDLER, 2001; 2009; INGRAM, 2005). Ressalta-se nesse processo a importncia da reestruturao do discurso da segurana e da elaborao de uma nova agenda de segurana nacional, com trs principais dimenses: a) o nmero crescente de questes que podem ameaar a segurana nacional, entre elas as doenas e o meio ambiente; b) a maior inter-relao das questes domsticas e internacionais, no apenas na poltica externa; e c) o descentramento do Estado como ator preferencial em relao segurana, desafiado, por um lado, pela emergncia de um mapa poltico complexo e proliferao de distintos atores, no estatais, que passam a atuar na arena internacional, com recursos de poder diferenciados na governana global, e, por outro, por perspectivas crticas que envolvem a seguran-

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a nacional e enfrentam a perspectiva militarista, como o discurso dos direitos humanos (INGRAM, 2005). No que concerne rea social, e de sade, o impacto da globalizao aumentou de forma importante as interconexes entre os pases e o senso de vulnerabilidade das sociedades seja pelo aumento dos fluxos transfronteirios (de produtos, poluentes, pessoas e patgenos), seja pela extrema pobreza e falta de acesso a bens e servios, ou ainda por conflitos armados (FIDLER, 2009). A disseminao de diversos riscos estimulou que as intervenes em sade passassem a ser instrumentalizadas para fins geopolticos (INGRAM, 2005), atribuindo-lhes significado estratgico ao estabelecer conexes entre doenas e espao geopoltico, na perspectiva de fortalecimento do poder de enforcement das grandes potncias. Aps os ataques terroristas de 11 de setembro de 2001, a segurana em sade (health security) tornou-se um conceito importante para o desenvolvimento e a governana global (FIDLER, 2004, 2009; INGRAM, 2005). Um ponto de inflexo na ajuda externa e na cooperao internacional em sade foi o Plano Emergencial do Governo Bush (US Presidents Emergency Plan for Aids Relief Pepfar, 2003), que, como resposta ao ataque terrorista, entre outras medidas integrou, estrategicamente, a ameaa do HIV/Aids aos objetivos de segurana nacional e de poltica externa norte-americana, enfatizando os acordos bilaterais, concentrando a ajuda internacional em uma nica doena e vinculando-a indstria farmacutica transnacional. A criao e implementao do Pepfar negligenciou o apoio infraestrutura, proviso de servios e ao fortalecimento dos sistemas de sade como um determinante social da sade, reforando a perspectiva conservadora tambm na cooperao internacional (ALMEIDA, 2011). Outras organizaes, voltadas para poucas enfermidades e que atuam de forma vertical, que j vinham se instituindo, como a Aliana Global para Vacinas e Imunizaes (Global Alliance for Vaccines and Immunization Gavi), desde 2000, e o Fundo Global (Global Fund to Fight Aids, Tuberculosis and Malaria Global Fund), criado em 2002, tiveram um impulso considervel a partir de ento. E isso se d em um contexto de aumento e complexificao, tanto da Ajuda Oficial para o Desenvolvimento (Official Development Assistance ODA) quanto da cooperao tcnica (IDA, 2007), e de crescimento das Parcerias Pblico-Privadas (PPPs), com multiplicao de atores e objetivos especficos. Dessa forma, os EUA impulsionaram mudanas importantes na forma como a sade se insere na poltica externa dos diferentes pases, como tambm na dinmica e volume da ajuda externa dos pases desenvolvidos para os de renda baixa, que se reflete, por sua vez, na cooperao internacional. Esses desdobramentos colocaram no centro do debate as relaes entre globalizao, sade, segurana e desenvolvimento. Os dados informam que, nos ltimos vinte anos, a assistncia para o desenvolvimento destinada, teoricamente, melhora da sade nos pases de renda mdia e baixa aumen-

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tou consideravelmente. E essa expanso, mais expressiva na primeira dcada do sculo

XXI, veio acompanhada de importante mudana no panorama institucional. Em relao

participao do setor privado na ajuda externa em sade, as chamadas Iniciativas Globais (Global Health Initiatives GHIs), anteriormente conhecidas como Parcerias Pblico-Privadas em Sade ou Parcerias em Sade Global (Global Health Public-Private Partnership ou Global Health Partnership), tiveram um aumento significativo desde os anos 2000 e so consideradas uma resposta concertada para se enfrentar o preocupante aumento da carga de doenas no mundo (WHO, 2009). Doaes de drogas, medicamentos e equipamentos concentram boa parte dos recursos, enquanto o montante destinado ao desenvolvimento dos sistemas de sade permanece baixo, evidenciando distncia entre discurso e prtica. Os EUA e organizaes norte-americanas foram os maiores doadores. Isso significa que as agncias da Organizao das Naes Unidas (ONU) especificamente Organizao Mundial da Sade (OMS) e Fundo das Naes Unidas para a Infncia (Unicef) cada vez mais devem competir com os pases receptores, organizaes no governamentais (ONGs) e outras pela obteno de financiamentos, o que as enfraquece em seu papel de mediadores entre as comunidades tcnicas e cientficas, de um lado, e os pases em desenvolvimento, do outro (RAVISHANKAR et al., 2009). Temas como direitos de propriedade intelectual, produo e distribuio de medicamentos e insumos, comrcio internacional e direitos humanos passaram, ento, a politizar de forma mais contundente a arena setorial globalmente, de forma polarizada, e vm tensionando a arena da diplomacia da sade. No Brasil, o debate sobre a cooperao tcnica internacional para o desenvolvimento ainda incipiente. Como receptor de cooperao, o pas tem experincia muito antiga, sobretudo com determinados parceiros, como os EUA; mas como ativo promotor da cooperao internacional, ou doador de ajuda externa para o desenvolvimento, a estreia do Brasil mais recente, mesmo na sade. Na primeira dcada do novo sculo, o Brasil ampliou a cooperao em sade no mbito Sul-Sul, com a Amrica Latina e com a frica (VIA ABC, 2007), combinando motivaes de poltica externa com o atendimento de demandas de assistncia tcnica especficas, calcadas na experincia domstica, e imprimindo uma dinmica diferente das lgicas tradicionais da cooperao Norte-Sul. Porm, a heterogeneidade dos pases envolvidos nessa cooperao, com srios problemas internos, marcadas desigualdades e excluso social, uma dificuldade adicional. Simultaneamente, as Naes Unidas promoveram a reviso das normativas globais sobre as responsabilidades na ajuda externa e na cooperao e incentivaram a chamada

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cooperao triangular, institucionalizando mecanismos de articulao entre dinmicas cooperativas mltiplas Norte-Sul e Norte-Sul-Sul (ECOSOC, 2007; ABC, 2007; HIRST, LIMA e PINHEIRO, 2010). Os alinhamentos so variveis e transitrios, movidos por parcerias estratgicas em conjunturas especficas, colocando desafios para a institucionalizao dos arranjos cooperativos ao longo do tempo (HIRST, LIMA e PINHEIRO, 2010: 30). O Brasil vem implementando uma agenda prpria de cooperao, atuando como doador, sobretudo em relao aos pases menos desenvolvidos, em colaborao com diferentes agncias governamentais e participao da sociedade civil em vrias iniciativas, o que uma novidade na realidade brasileira (LIMA, 2010; HIRST, LIMA e PINHEIRO, 2010; MILANI, 2011). Para Lima (2010), essa internalizao domstica de iniciativas de poltica externa gera outros novos desafios: a) necessidade de extrair e mobilizar recursos do Estado e da sociedade para realizar e intensificar a cooperao; b) exigncia de maior coordenao inter e intrainstitucional, em um nico setor e entre distintos setores; c) necessidade de enfrentar a inerente maior politizao da cooperao internacional, resultante da ampliao do componente domstico na poltica externa; e d) evitar retrocessos ou estancamento devidos a realinhamentos poltico-partidrios nas mudanas governamentais. Na cooperao com a Amrica do Sul, novas perspectivas tm se aberto com o trabalho conjunto desenvolvido com a Unasul (HIRST, LIMA e PINHEIRO, 2010), ressaltando-se as atividades na rea de sade e segurana (BUSS e FERREIRA, 2010b; ALMEIDA et al., 2010). E a frica, por sua vez, hoje o principal destino da cooperao tcnica internacional do Brasil. Ampla gama de projetos de cooperao envolve distintos ministrios, destacando-se Cincia e Tecnologia, Indstria e Comrcio Exterior, Agricultura e Sade, e a atuao no continente africano vem sendo conduzida por rgos especializados Embrapa, Fiocruz, Senai, entre outros (HIRST, LIMA e PINHEIRO, 2010). Na Sade, prioriza-se a Comunidade de Pases de Lngua Portuguesa (CPLP), embora haja projetos de cooperao e negociaes em outros pases africanos (BUSS e FERREIRA, 2010a; ALMEIDA, 2010). Cerca de 31 projetos esto em andamento na regio, e Moambique o pas onde se desenvolve o maior nmero deles (RUSSO et al., 2011). Nesse processo, o Brasil vem formulando a chamada cooperao estruturante em sade, que se baseia fundamentalmente na abordagem da construo de capacidades para o desenvolvimento (ALMEIDA et al., 2010). Alm do foco no desenvolvimento de capacidades, a abordagem da cooperao estruturante em sade est centrada em: a) Iniciativas coordenadas no contexto regional; b) forte envolvimento de ministros da sade na construo de consensos estratgicos e polticos; e c) estmulo parceria nacional entre os ministrios da Sade e Relaes Exteriores (ALMEIDA et al., 2010).

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Os riscos assumidos nesse processo so substantivos; em carter exploratrio e para estimular o debate, listamos alguns deles, especificamente relacionados cooperao em sade: a) O foco na construo de capacidades em sade um grande desafio e tem exigido permanente aprendizado. Ampliar os recursos (materiais e humanos) e a capacitao para a cooperao no mbito das agncias estatais com condies de oferecer cooperao internacional meta crucial para o sucesso da cooperao Sul-Sul. b) A capacidade de oferta de bens pblicos requer instrumentos que outorguem visibilidade e especificidade aos projetos de cooperao, e a credibilidade dos compromissos internacionais assumidos diretamente dependente de resultados concretos. Entretanto, esses projetos envolvem ampla gama de atores e decises tomadas em vrios nveis e diferentes espaos de poder, com culturas organizacionais e institucionais distintas nos diferentes pases. A formulao de instrumentos tcnicos apropriados , portanto, peremptria, pois altas expectativas por resultados efetivos convivem com mecanismos administrativos bastante limitados, de ambos os lados. c) A pluralidade de instituies e agentes envolvidos nos projetos de cooperao, assim como a ampliao do debate, nos mbitos do Estado e da sociedade, apesar de positiva, torna a construo dos consensos mais difcil e aumenta a possibilidade de disputas internas e interburocrticas. d) O atendimento de demandas pontuais coloca como tendncia o aumento da fragmentao do tecido assistencial (MUSSI, 2007 apud HIRST, 2010 e HIRST, LIMA e PINHEIRO, 2010). e) Para o desempenho de uma liderana cooperativa regional, so fundamentais viso estratgica de longo prazo e capacidade de mobilizar recursos e de conquistar a legitimidade das sociedades. f) Como os projetos de cooperao Sul-Sul esto vinculados a prioridades de governo e de poltica externa, podem sofrer descontinuidade de recursos institucionais, financeiros e humanos. g) Na triangulao cooperativa difcil escapar dos campos de interesse dos pases doadores tradicionais e do seu poder de agenda, e a manuteno do equilbrio entre os pares no fcil. O conflito a regra, pois a tendncia de manuteno das respectivas identidades e formas de trabalho dominantes. h) A atuao do Brasil no mbito multilateral no tem includo, de forma sistemtica, a articulao das questes da sade nas negociaes nos distintos fruns multilaterais. Os imbricamentos entre comrcio e sade so inmeros e extremamente problemticos, e a atuao do Brasil em fruns setoriais e temticos ainda fragmentada e pontual. Algumas questes merecem especial ateno (SMITH et al., 2009):

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A proteo da propriedade intelectual um tema estratgico para a indstria e para a sade pblica. O crescimento das novas PPPs, com iniciativas como a da vacina de malria, mostrou que a gesto criativa do sistema de propriedade intelectual essencial para o desenvolvimento e subsequente acesso aos medicamentos. Entretanto, isso no feito de forma regular e os pases no esto utilizando adequadamente as flexibilidades j previstas na lei para superar as barreiras das patentes, tais como as licenas compulsrias ou as importaes paralelas (SMITH et al., 2009). Uma prioridade poltica imediata enfrentar essas questes como parte do apoio ao desenvolvimento, sobretudo na cooperao Sul-Sul, utilizando a expertise dos pases que j vm trabalhando nessa linha (como a ndia), assim como fomentar as alianas Sul-Sul para a implementao coletiva das flexibilidades do Trade-Related Aspects of Intellectual Property Right (Trips) em mbito regional ou de blocos especficos (como, por exemplo, com a frica do Sul e a Argentina). Um dos principais impedimentos para isso a possibilidade de provocar repercusses amplas e sanes dos pases desenvolvidos nos acordos bilaterais de comrcio. A indstria farmacutica dominada por grandes transnacionais, sediadas em poucos pases, e os emergentes esto sob considervel presso dos pases desenvolvidos, que so seus parceiros ou doadores. Os acordos Trips-Plus levam exclusividade em mercados e preos, o que aumenta o gasto em sade e reduz a acessibilidade a novos medicamentos essenciais, alm de ter efeito negativo nas indstrias farmacuticas domsticas. Pases em desenvolvimento com mercados substantivos, como, por exemplo, Brasil, ndia e Tailndia, que j estabeleceram precedentes adotando as flexibilidades nas leis nacionais sobre patentes, poderiam avanar na construo de parcerias que mitigariam a falta de recursos e de capacidade tcnica. Uma alternativa seria fazer valer as vrias resolues da OMS sobre o tema. i) Os impasses nas negociaes multilaterais sobre comrcio so recorrentes, gerando grande insatisfao em relao atuao das organizaes envolvidas. A falta de preocupaes ou de cuidado com as questes de sade nessas negociaes parte do problema, assim como o o uso da sade para bloquear atividades comerciais entre pases. Algumas sugestes de Lee e colaboradores (2009) para fortalecer a atuao da comunidade da sade nesses processos merecem reflexo: A falta de coerncia na governana da sade global um dos grandes desafios. A colcha de retalhos formada por mandatos institucionais, atividades, autoridades e recursos que caracterizam as iniciativas globais em sade evidenciam que no h um plano ou viso estratgica para enfrentar os amplos determinantes

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sociais da sade, incluindo o comrcio. Seria necessrio criar uma liderana consensual nas questes que envolvem comrcio e sade, na comunidade da sade coletiva. E, se a OMS deve desempenhar esse papel, seu envolvimento com o secretariado da Organizao Mundial do Comrcio (OMC) e seus membros deveria ser substancialmente reforado, passando a observador permanente do Conselho Geral da OMC, e os painis de disputa e discusso deveriam ter, quando apropriado, igual participao de representantes da Sade. Uma forma de alavancar o aumento da representao da Sade na OMC poderia se dar nas situaes em que a articulao de interesses imperativa, como, por exemplo, nas ameaas de surtos epidmicos e de pandemias, que podem afetar a economia e o comrcio globalmente. Embora a comunidade de sade pblica tenha se esforado para argumentar sobre impactos negativos do comrcio na sade, a importncia de proteger a sade por razes comerciais no foi claramente demonstrada, articulada e evidenciada, e constitui, portanto, um tema a ser mais bem explorado. Para fortalecer a representao dos interesses da Sade e melhorar a atuao da OMS e dos seus estados-membros nessa rea, fundamental dispor de recursos suficientes. A dependncia de recursos extraoramentrios submete a organizao aos desgnios dos doadores, e sua relutncia na expanso de seu papel nessa rea pode ser explicada pela falta de uma estratgia para lidar com o tema, mas pode tambm significar vnculos com interesses econmicos. Assim, destinar recursos oramentrios especficos para isso fundamental. A OMS no tem tcnicos e especialistas suficientemente capacitados para lidar com as articulaes entre comrcio e sade (LEE et al. 2009) e, frequentemente, a gesto desses temas fragmentada e sujeita a disputas internas. necessrio coordenar e construir capacidade analtica, alm de acumular conhecimentos, inclusive para apoiar os pases na participao efetiva da governana das questes que envolvem comrcio e sade, fortalecendo os ministrios da Sade nessa rea. Externamente aos governos, organizaes da sociedade civil e ONGs podem desempenhar importante papel, ainda que no participem da OMC, proporcionando assistncia tcnica e operacional e mobilizando a opinio pblica em torno da regulao dos interesses corporativos, inclusive utilizando o quadro de referncia da discusso sobre os direitos humanos. As oportunidades so muitas, mas a complexidade da cooperao internacional e os poderosos interesses envolvidos, alm da necessidade de uma liderana clara e comprometida com o enfrentamento dessas discusses, so desafios de longo prazo que podem

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ser superados com enfoque estratgico e ao coordenada. O reconhecimento de que as questes de sade tm precedncia sobre as do comrcio fundamental para o desenvolvimento, mas esse reconhecimento s ser possvel com forte trabalho de advocacia e fortalecimento da capacidade de enforcement da OMS e dos profissionais que militam pela sade nos diferentes pases, sobretudo aqueles em desenvolvimento, que atuam na arena internacional e so capazes de construir alianas estratgicas. Por outro lado, o fortalecimento da cooperao internacional em novas bases um recurso poltico poderoso. Estimular o debate e a construo coletiva em torno das questes levantadas, assim como fomentar a investigao, urgente e crucial para a consolidao do Brasil na cooperao Sul-Sul. Ainda cedo para avaliar os impactos, mas j se faz quase tarde para alguns ajustes e correes de rumos fundamentais para garantir maior efetividade nos resultados da cooperao Sul-Sul em sade no Brasil.

II
Populao e Perfil Sanitrio

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Cenrio Sociodemogrfico em 2022-2030

Segundo as projees do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), o Brasil chegar a 2022 contando com uma populao de aproximadamente 209,4 milhes de pessoas. O formato da pirmide etria j no faz mais jus a esse nome, face continuada tendncia ao envelhecimento populacional. A razo de dependncia total voltar a aumentar, e com isso a chamada janela de oportunidades comear a se fechar, sem nenhum sinal de que os problemas de equilbrio na previdncia social e da melhoria na qualidade da educao tero sido equacionados (Grfico 1).

Grfico 1 Pirmide etria. Brasil, 2022

80+ 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4

homens

mulheres

(10.000.000) (8.000.000) (6.000.000) (4.000.000) (2.000.000)

(2.000.000) (4.000.000) (6.000.000) (8.000.000) (10.000.000)

Fonte: IBGE, Projees Populacionais 1980-2050.

86

A SADE NO BRASIL EM 2030

Decompondo-se a razo de dependncia, ainda so os mais jovens que tero a maior participao, porm com menor diferencial em relao ao segmento da populao idosa. Por outro lado, o ndice de envelhecimento populacional seguir a trajetria de crescimento e atingir a razo de 76,5 idosos para cada 100 jovens. Em termos absolutos sero 30,7 milhes de pessoas com 60 anos ou mais de idade, na medida em que teremos 40,2 milhes de 0 a 14 anos. Em 2030 a populao total dever atingir 216,4 milhes, mais 25,7 milhes de habitantes. A razo de dependncia total continuar aumentando, chegando a 2030 com 100 pessoas em idade ativa respondendo por 55,5% da faixa etria no ativa. Nesse momento, a contribuio dos mais idosos nesse indicador j ter superado aquela do segmento de 0 a 14 anos de idade, 29,1 idosos contra 24,5 jovens. O que significa que em nossa populao, nesse ano, teremos mais idosos eles sero 40,5 milhes, enquanto so esperados 36,7 milhes de jovens. Isso estar retratado no ndice de envelhecimento, estimado em 110,1 idosos para cada 100 jovens (Grfico 2).

Grfico 2 Pirmide etria. Brasil, 2030

80+ 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4

homens

mulheres

(10.000.000) (8.000.000) (6.000.000) (4.000.000) (2.000.000)

(2.000.000) (4.000.000) (6.000.000) (8.000.000) (10.000.000)

Fonte: IBGE, Projees Populacionais 1980-2050.

As mesmas projees indicam que a populao, com mais idosos do que jovens, continuar crescendo vegetativamente at o ano de 2038. A partir da, a taxa bruta de natalidade

Cenrio Sociodemogrfico em 2022-2030

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ser menor do que a de mortalidade. Como consequncia, no ano de 2040 a populao j ser menor em volume do que aquela observada no ano anterior. Levando-se em considerao os indicadores relativos mortalidade, a taxa bruta continuar crescendo, fruto do processo de envelhecimento populacional. Em compensao, aqueles indicadores diretamente associados qualidade de vida da populao continuaro numa tendncia que demonstra a melhoria do bem-estar social. A esperana de vida ao nascer para ambos os sexos projetada para 2022 de 76,5 anos, sendo que as mulheres esperariam viver 80,2 anos. As tbuas de vida elaboradas projetam uma sobremortalidade masculina prxima aos sete anos, o que se manter at os anos 2030. Nesse ano, a esperana de vida seria de 78,3 anos para o total e de 81,9 anos para as mulheres (Grfico 3).

Grfico 3 Esperana de vida ao nascer. Brasil, 2010-2030

85

80

75

70 Total Homens Mulheres

65

60

2010

2020

2022

2025

2030

Fonte: IBGE, Projees Populacionais 1980-2050.

No prognstico para o comportamento reprodutivo, a taxa de fecundidade total que, nos dias de hoje, est por volta de 1,9 filho por mulher, gerando algo prximo a 3 milhes de nascimentos, deve continuar sua trajetria de declnio, produzindo taxas brutas de natalidade cada vez menores. Em 2022, espera-se que tenhamos 2,5 milhes de nascidos vivos. A incorporao de novos espaos nacionais ao mercado, atraindo um volume ainda maior de mulheres para as relaes de trabalho assalariado, e a urbanizao, com todos os seus hbitos e comportamentos, contribuiro para que os nveis de fecundidade continuem baixos (Grfico 4).

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A SADE NO BRASIL EM 2030

Grfico 4 Taxa de fecundidade total. Brasil, 2009-2030

1,94 1,76 1,53 1,52 1,51 1,50

2009 2010 2020 2022

2025

2030

Fonte: IBGE, Projees Populacionais 1980-2050 e Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios 2009.

A migrao foi o componente da dinmica demogrfica que mais rapidamente se alterou com as transformaes socioeconmicas das ltimas trs dcadas. A modalidade migratria rural-urbana, que teve seu auge no perodo de industrializao e urbanizao do pas, originando as metrpoles, emite fortes sinais de esgotamento, embora esses espaos ainda sigam atraindo parcela importante dos fluxos migratrios internos. No ser surpresa se os resultados da prxima enumerao populacional apontarem reduo no volume de algumas capitais, particularmente Rio de Janeiro e So Paulo, que, nos ltimos anos, tm os respectivos crescimentos demogrficos garantidos apenas pela parcela vegetativa. Com a permanncia do padro de acumulao do capital, podemos esperar a manuteno do comportamento dos deslocamentos populacionais, com os fluxos migratrios tendo como direo principal as cidades mdias, que oferecem vantagens locacionais para as atividades produtivas, alm do maior dinamismo nos movimentos pendulares, especialmente naqueles empreendidos fora das reas metropolitanas. No que concerne migrao internacional, a manuteno ou melhora do dinamismo no desenvolvimento econmico poder proporcionar uma atrao de populao estrangeira, em especial dos pases vizinhos e dos continentes africano e asitico. Esse cenrio exigir, no caso dos pases sul-americanos, a regulamentao dos acordos de livre circu-

Cenrio Sociodemogrfico em 2022-2030

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lao j em fase avanada de discusso no mbito do Mercado Comum do Sul (Mercosul) e sua possvel expanso para a Unio de Naes Sul-Americanas (Unasul). Em relao s demais nacionalidades, o pas deve estar atento, de modo a antecipar a regulao desses fluxos, evitando-se que se repita aqui a experincia fracassada que atualmente se observa nos pases desenvolvidos. Um cenrio de crise econmica causaria um impacto mais imediato no comportamento das migraes, tendo em vista que, majoritariamente, os deslocamentos ocorrem em funo do fato de a fora de trabalho buscar espaos possveis para sua reproduo. Como o mercado de trabalho tambm seria afetado diretamente, a demanda por trabalho estaria contrada. Assim, a exemplo das experincias anteriores, a tendncia de diminuio no volume de migrantes internos. No plano internacional, poderamos assistir ao recrudescimento da emigrao.

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Perfil Epidemiolgico em 2022-2030

As anlises da situao de sade da populao brasileira identificam avanos importantes traduzidos na reduo significativa de alguns problemas. Porm, com relao a outros problemas identificam redues menos significativas ou mesmo estabilidade ou ainda problemas que apresentam tendncia ao crescimento (BARRETO e CARMO, 1994, 1998, 2000; BARRETO et al., 1997, 2011; CARMO et al., 2003; MINISTRIO DA SADE, 2004, 2005, 2006; VICTORA et al., 2011; SCHMIDT et al., 2011, REICHENHEIM et al., 2011). Como exemplos de sucesso podem-se destacar as redues observadas nas Taxas de Mortalidade Infantil (TMI), na taxa de desnutrio em crianas e a ocorrncia das doenas imunoprevenveis. Em outra direo, temos visto o reaparecimento, nas duas dcadas passadas, de problemas como o clera e a dengue, que alm de exporem as deficincias ambientais urbanas em nosso pas, tornam parcelas importantes da populao vulnerveis a doenas que deveriam estar superadas, amplificando a j alta carga de doenas da populao. Os esforos para traar o quadro da situao de sade da populao brasileira para o perodo de 2022-30 devem considerar no apenas as tendncias observadas em perodos recentes no tocante s doenas e a outros problemas de sade que afligem a populao brasileira e o intrincado conjunto de determinantes envolvidos. Tal quadro depender tambm, em grande parte, da implementao de uma srie de polticas e outras aes pblicas potencialmente efetivas e que venham a exercer impacto sobre tais determinantes. Depender ainda da consolidao da rede de ateno bsica sade que tenha capacidade resolutiva e seja de qualidade, e ainda do desenvolvimento cientfico que d suporte s aes planejadas e estimule o surgimento de inovaes que tragam solues para problemas atualmente existentes e para os quais faltam conhecimentos ou tecnologias adequadas. Enquanto a taxa bruta de mortalidade continuar crescendo, como decorrncia do processo de envelhecimento populacional, a TMI deve seguir sua trajetria de reduo. Segundo as metas traadas nos Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (ODM), a TMI para o ano de 2015 dever ser de 15,7%. A expectativa a de que o Brasil atinja esse objetivo antes do prazo estipulado, impresso que foi corroborada em uma avaliao realizada em

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A SADE NO BRASIL EM 2030

68 pases prioritrios no ano de 2008 (IPEA, 2010). As estimativas do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE, 2006) traam um cenrio um pouco menos otimista. As projees indicam que o Brasil teria uma TMI de 18,2%, o que corresponder a 48,2 mil bitos infantis. Isso se daria em funo das taxas para as regies Norte e Nordeste, respectivamente 19,5% e 26,7%. Nas outras regies o indicador estaria dentro da meta dos ODM. Segundo essas mesmas estimativas, o objetivo s seria alcanado no ano de 2020, com 38,9 mil bitos de menores de 1 ano de idade. Esperamos que em 2030 sejam observados, no pas como um todo, pouco menos de 25.000 bitos infantis e que os diferenciais regionais e sociais observados tanto na esperana de vida quanto na mortalidade infantil sigam a tendncia de reduo. Essa convergncia ser ainda mais favorecida caso os programas de distribuio de renda tenham continuidade e no campo da educao prossiga o aumento da escolaridade, sobretudo entre as mulheres. No tocante s doenas infecciosas em geral, pode-se delinear para 2022-2030 um quadro razoavelmente positivo, tendo em vista os avanos at agora observados na implementao de uma srie de polticas que afetam determinantes de muitas dessas doenas, incluindo a ateno primria e a vigilncia em sade. Entretanto, para chegarmos a um estgio ainda mais avanado de controle do conjunto das doenas infecciosas em 2022, principalmente daquelas doenas que contribuem com alta carga de morbidade ou que tm potencial epidmico, fazem-se necessrios: a) Avano nas polticas de fornecimento de gua potvel e principalmente de saneamento bsico, crucial para a consolidao e para dar sustentabilidade ao controle de uma gama diversa de problemas que atinge, em especial, a populao de crianas. Esses problemas incluem as diarreias causadas por agentes de transmisso oral-fecal, as helmintoses intestinais, a esquistossomose, a hepatite A e a leptospirose, entre outras. b) Melhorias no ambiente urbano (saneamento, melhorias habitacionais, melhoria geral da higiene etc.), que podem exercer importante impacto sobre as doenas de transmisso fecal-oral, mas tambm sobre outras doenas infecciosas importantes no contexto urbano: leptospirose, tuberculose, hansenase. c) Fortalecimento da ateno primria sade, ampliando e consolidando o acesso amplo para todas as faixas populacionais e regies, que poder ter impacto no curso de uma srie de enfermidades (p. ex. diarreias, infeces respiratrias, tuberculose, hansenase, malria). d) Desenvolvimento de inovaes biotecnolgicas, como vacinas, que poder ser central na acelerao do controle de algumas doenas (p. ex. dengue, leishmaniose visceral) ou na consolidao do controle de algumas outras (p. ex. Aids, malria, tuberculose, hansenase).

Perfil Epidemiolgico em 2022-2030

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e) A considerao, como problema, das infeces nosocomiais, cuja magnitude ainda no est bem estabelecida no pas. Apesar de no termos clareza sobre suas tendncias, a experincia internacional mostra que tais infeces tendem a crescer em paralelo ao crescimento dos recursos tecnolgicos em sade que implicam o aumento das hospitalizaes, o prolongamento da vida, as tcnicas invasivas para diagnstico e tratamento, o uso de medicaes imunossupressoras, entre outras. Apesar de tendncia observada, graas ao desenvolvimento de tecnologias mdicas e do acesso de maior parte da populao a tais tecnologias, reduo das taxas de mortalidade de algumas doenas do grupo das Doenas Crnicas No Transmissveis (DCNT), h evidncias e claras sinalizaes de que outros problemas relacionados a tais doenas e alguns dos seus fatores de risco apresentam tendncia crescente. A falta de soluo para alguns desses problemas-chave poder ocasionar uma cadeia de eventos que levem a efeitos danosos na sade da populao e crescente demanda por servios de sade. Os principais problemas so: a) O aumento da prevalncia da obesidade em adultos, mas tambm em crianas, tem sido observado em todo o mundo, no sendo diferente no Brasil. Uma das implicaes mrbidas mais imediatas da obesidade o diabetes, e h evidncias de que sua prevalncia dobrar at 2030 nas Amricas e de que o Brasil certamente seguir tal tendncia. A projeo da tendncia, observada em anos recentes, de aumento da prevalncia de obesidade, faz prever que em pouco mais de uma dcada atingiremos nveis prximos aos atualmente observados nos Estados Unidos (SCHMIDT et al., 2011). Portanto, o termo epidemia de obesidade reflete bem a atual situao que vivemos. Enquanto no haja consenso sobre as medidas mais efetivas para a conteno dessa epidemia, estas se centram em polticas e aes de promoo de dietas saudveis e de estilos de vida ativo, em todas as etapas do curso da vida. b) Conectadas com a situao apresentada no item anterior, temos as Doenas Cardiovasculares (DCVs), que apesar de apresentarem mortalidade com tendncia declinante, por vrias dcadas continuam como a primeira causa de bito e de hospitalizaes no pas. Este grupo inclui o infarto do miocrdio e os acidentes cerebrovasculares, que podem ter efeitos devastadores e acontecer precocemente em adultos. Polticas que estimulem aes de conteno dos potenciais fatores de risco incluem dietas saudveis, normocalricas, com baixo contedo de sdio e gorduras, e estmulo atividade fsica. O tratamento do diabetes e da hipertenso arterial um importante fator de quebra da cadeia causal das DCVs. c) Os diferentes tipos de cncer vm apresentando tendncias diferentes de mortalidade, alguns de reduo e outros de aumento. Em homens se destacam o aumento das taxas de mortalidade por cncer de prstata e a reduo do cncer de estma-

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A SADE NO BRASIL EM 2030

go; entre mulheres destacam-se os aumentos em cncer de mama e de pulmo. No tocante ocorrncia dos cnceres de mama e cervical, as taxas de incidncia entre as brasileiras esto entre as mais altas do mundo, assim como ocorre com o cncer do esfago, principalmente entre os homens. Alm disso, as taxas de sobrevivncia esto abaixo daquelas observadas em pases desenvolvidos, refletindo diagnstico tardio e falhas nos tratamentos. Para alcanarmos um quadro de sade com reduo da ocorrncia dos cnceres em geral, mas especialmente daqueles grupos para o qual h fatores de risco bem estabelecidos ou tratamentos efetivos, ser necessrio o fortalecimento do sistema de sade, permitindo o diagnstico precoce, o acesso a tratamento adequado e a implementao de medidas de reduo e controle de fatores de risco. d) As doenas respiratrias crnicas, em especial a Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC) e asma do importantes contribuies carga global de mortalidade e de morbidade. Entretanto, as tendncias desses indicadores so decrescentes, o que torna alvissareira a perspectiva para a prxima dcada. A reduo observada nas hospitalizaes e mortes por DPOC deve ter como causa principal as redues, observadas nas ltimas dcadas, no hbito de fumar ou outras melhorias na qualidade do ar respirado. Redues subsequentes no hbito de fumar e polticas de controle da poluio urbana podem propiciar maiores redues em sua ocorrncia. Quanto asma, no h indcios de redues significativas na sua ocorrncia, e pouco se conhece dos seus fatores de risco; assim, a reduo observada na mortalidade e hospitalizaes tem sido atribuda ao maior acesso a tratamentos efetivos. Portanto, uma combinao de medidas de preveno efetivas, no caso da DPOC, e acesso a servios de sade e adequado tratamento podem ser cruciais para a reduo das taxas de morbidade e mortalidade deste grupo de patologias em 2022. e) No tocante s doenas neuropsiquitricas, enquanto no tenham maior impacto na mortalidade, as evidncias mostram a sua alta prevalncia na populao e os seus efeitos sobre o cotidiano dos indivduos acometidos, das suas respectivas famlias e de todos aqueles envolvidos em suas relaes sociais. Este grupo de doenas, por sua vez, constitui fatores de risco para outras doenas infecciosas e crnicas. Indivduos com distrbios neuropsiquitricos tm, frequentemente, reduzida a capacidade de autocuidado, tornando-se mais suscetveis a uma gama variada de doenas. Em geral, no existem dados suficientes que permitam inferir sobre as tendncias no tempo deste grupo de doenas. No entanto, as demncias parecem estar aumentando conforme o processo de envelhecimento populacional. A taxa de mortalidade associada s demncias aumentou aproximadamente quatro vezes de 1996 a 2007 (1,8 para 7,0/100.000 hab.). A falta de conhecimentos precisos sobre os complexos determinantes dessas doenas torna mais difceis previses sobre o seu curso em

Perfil Epidemiolgico em 2022-2030

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populaes. Entretanto, espera-se que melhorias gerais nas condies de vida do brasileiro, associadas com redues nas desigualdades sociais, possam contribuir para reduzir sua ocorrncia. Em anos recentes, um conjunto de polticas tem sido implementado no pas, como parte do esforo de conter as diversas formas de violncia e leses que, nas ltimas dcadas, colocaram este grupo de problemas de sade entre os que mais afligem a populao brasileira. Essas polticas cobrem um conjunto diversificado de intervenes no esforo de reduzir em especial os dois principais componentes em termos do impacto na morbidade e na mortalidade: os homicdios e os acidentes de trnsito. Apesar de as taxas de mortalidade devidas a violncia e leses continuarem abusivamente altas, h evidncias de que ambas se encontram em lento descenso no pas. No se trata, entretanto, de um processo uniforme em todas as regies do pas e para os seus diferentes subtipos. Os homicdios, por exemplo, apresentam sinais de descenso na Regio Sudeste, com reduo de mortalidade de 15% entre 1991 e 2007, mas na Regio Nordeste houve, no mesmo perodo, aumento de 19,5%. Com relao aos acidentes de trnsito, apesar da tendncia, tambm lenta, de queda global da mortalidade, os bitos associados a acidentes envolvendo motocicletas crescem de forma vertiginosa: enquanto em 1996 tais acidentes totalizavam 4% dos bitos por acidentes de trnsito, em 2007 j representavam 28%. Portanto, o quadro em 2022 depender da continuidade de medidas que j esto em curso e de outras que venham a ser implementadas com vistas a reduzir os homicdios e outras formas de acidentes. Em relao s mortes por motocicletas, medidas urgentes precisam ser implementadas para reverter a atual tendncia. Nessa rea o fosso que separa o Brasil dos pases desenvolvidos ou mesmo de outros pases em desenvolvimento muito grande. A taxa nacional de mortalidade por homicdios em 2007 era vinte vezes maior que a da China e 5,5 vezes maior que a da Argentina, e ligeiramente menor apenas do que as observadas na Colmbia e na frica do Sul. As tendncias recentes no mostram importantes inflexes que modifiquem as diferenas apresentadas, fazendo-se necessrias aes mais vigorosas que associem medidas especficas (segurana, melhoria das vias pblicas etc.) com amenizaes de macrodeterminantes, como as desigualdades sociais.

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Doenas Transmissveis, Endemias, Epidemias e Pandemias

inequvoca a reduo absoluta e relativa da mortalidade por doenas infecciosas e parasitrias no Brasil ao longo do sculo XX, produzida tanto por fenmenos como a urbanizao, melhoria das condies de vida, maior acesso ao saneamento e outros determinantes sociais como pela incorporao de tecnologias do setor Sade, como as vacinas. A mortalidade proporcional por esse grupo de doenas caiu de 45,7% do total de bitos nas capitais do pas em 1930 para 5,2% dos bitos com causas definidas em 2005 (BARRETO e CARMO, 2007). Embora o ritmo da queda na mortalidade por doenas infecciosas e parasitrias tenha diminudo nos anos mais recentes, a expectativa para a prxima dcada de manuteno da tendncia decrescente na mortalidade por esse grupo de causas, em um ritmo semelhante ao observado ao longo da ltima dcada. Nas ltimas trs dcadas, observou-se reduo importante na mortalidade por diarreias, por doenas prevenveis por vacinao e por infeces respiratrias em crianas. O nmero de bitos por tuberculose e doena de Chagas permaneceu relativamente constante, e a Aids e a dengue comearam a aparecer como causas de morte. Em 2008, ano mais recente para o qual h dados disponveis, as doenas infecciosas e parasitrias foram responsveis por 4,4% do total de bitos registrados no pas, observando-se importantes diferenas entre as regies: 3,7% na Regio Sul e 5,7% na Regio Norte (GARCIA et al., 2010). O Brasil tem apresentado notvel desempenho no controle das doenas prevenveis por vacinas. A existncia de um parque produtor pblico de imunobiolgicos permite ao pas maior autonomia nas decises sobre o programa de imunizaes, minimizando a dependncia em relao ao mercado internacional de vacinas. O Programa Nacional de Imunizaes, executado pelos trs nveis de governo, tem demonstrado notvel habilidade na incorporao de novas vacinas. A anlise da trajetria recente de incorporao de novas vacinas aos programas de vacinao universal no Brasil e da trajetria do oramento alocado para a aquisio de vacinas demonstra que o pas tem sido mais gil do que no passado na incorporao de novas vacinas e apresentado uma curva ascendente na alocao de recursos ao programa. Essas tendncias, se mantidas, possibilitaro a incor-

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A SADE NO BRASIL EM 2030

porao das vacinas j disponveis e de outras, hoje em fase de desenvolvimento, sendo algumas delas de grande interesse para o pas. No entanto, ser necessrio que isso se acompanhe de investimentos na rede de conservao e distribuio de vacinas, uma vez que a capacidade da rede de frio j ultrapassou o seu limite. Por outro lado, as doenas negligenciadas constituem um grupo de doenas associadas pobreza, para as quais se confere baixo grau de prioridade, tanto nas agendas nacionais quanto na internacional, com baixo investimento em novas tecnologias de diagnstico e teraputica. Em 2010, a Organizao Mundial da Sade (OMS) publicou o seu primeiro relatrio sobre a situao das doenas negligenciadas no mundo (WHO, 2010). A OMS inclui 17 doenas ou grupos de doenas na categoria de negligenciadas. Dessas, pelo menos 12 ocorrem de forma endmica no Brasil. Algumas so consideradas emergentes ou reemergentes no pas (dengue, leishmanioses), outras esto em estgio avanado de controle (doena de Chagas, filariose linftica, oncocercose, raiva), uma tem apresentado tendncia decrescente (esquistossomose) e outras permanecem em relativa estabilidade (hansenase, tracoma, cisticercose, hidatidose e geo-helmintases).

Doenas Infecciosas e Parasitrias com Tendncia ao Declnio em sua Incidncia e Prevalncia

Neste grupo de doenas, incluem-se aquelas prevenveis por vacinao, as diarreias, a doena de Chagas, a esquistossomose, a raiva humana, as hepatites A e B, a filariose linftica e a oncocercose. Pode-se afirmar que a expectativa para as doenas que j cursam com uma diminuio em seus nveis de prevalncia e incidncia a de que tal tendncia se intensifique. Todas as doenas prevenveis por vacinao que j vm em declnio provavelmente continuaro na tendncia em curso, chegando eliminao no pas, e talvez mesmo erradicao, se forem tambm alvo de aes em mbito internacional. A poliomielite e o sarampo avanam no sentido da erradicao. Em relao primeira, coloca-se como etapa no processo a substituio da vacina atenuada pela inativada, e em relao segunda faz-se necessria a intensificao da vigilncia e controle, especialmente em alguns pases da Europa e sia, responsveis hoje por grande volume de casos e por sua exportao s regies onde a doena j foi controlada. Em relao difteria, ao ttano e coqueluche, um ajuste nas estratgias de vacinao, de forma a ampliar a cobertura vacinal entre jovens e adultos, poderia ter impacto significativo na reduo ainda maior de sua incidncia. No caso da coqueluche, novas estratgias de vacinao dependeriam da mudana da vacina atual para uma vacina menos reatognica. Tambm com um ajuste nas estratgias de

Doenas Transmissveis, Endemias, Epidemias e Pandemias

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vacinao implantao da vacinao do recm-nascido em todos os servios de obstetrcia do pas e desenvolvimento de estratgias de vacinao de adultos jovens seria possvel avanar no controle da hepatite B. A incidncia de rubola, caxumba (embora no se disponha de dados nacionais sobre esta doena) e infeces pelo Haemophylus influenzae tipo B devem tambm permanecer em nveis mnimos. A incidncia de infeces por rotavrus, pela Neisseria meningitidis sorogrupo C e Streptococcus pneumoniae tambm deve cair. Em relao aos dois ltimos agentes, a queda esperada ocorrer entre as crianas, pois os portadores adultos mantero os agentes em circulao, com a ocorrncia de doena nas faixas etrias no vacinadas. O incio, em 2011, da produo nacional da vacina contra influenza pelo Instituto Butantan e a possibilidade do uso de adjuvantes, que potencializam a resposta imune vacina, sinalizam que o pas contar com maior disponibilidade dessa vacina nos prximos anos. Um maior volume de vacinas possibilitar a incorporao de novos grupos populacionais s campanhas anuais de vacinao. A mudana do calendrio vacinal da Regio Norte, e pelo menos em parte do Nordeste, levar a maior efetividade da iniciativa, com reduo mais acentuada da ocorrncia de doenas relacionadas influenza nessas regies. A melhoria das condies de vida, aliada vacinao contra influenza e contra o Streptococcus pneumoniae, sinaliza a continuidade na reduo da ocorrncia de infeces respiratrias e pneumonias. O pas dever manter a vacinao contra febre amarela para os menores de 1 ano, em toda regio com circulao do vrus, uma vez que a vacina contra esta doena no induz imunidade de rebanho contra o ciclo silvestre da doena, e a realizao de campanhas peridicas de revacinao. O Instituto Bio-Manguinhos/Fiocruz tem trabalhado no desenvolvimento de vacinas menos reatognicas contra a febre amarela. Com a disponibilizao de uma vacina mais segura, a deciso de ampliao da vacinao para todo o pas ser facilitada. A incorporao de novas tecnologias, em especial da biologia molecular, tem permitido um avano notvel da vacinologia. Dentre as vacinas j disponveis, aquelas contra hepatite A, varicela e Vrus do Papiloma Humano (HPV) podero, se incorporadas, apresentar grande impacto na reduo da incidncia das infeces por esses agentes. A vacina tetravalente contra doena meningoccica (sorogrupos A, C, Y e W135) poderia reduzir ainda mais a incidncia da doena, com a ressalva de que os trs sorogrupos adicionais tm sido raros no Brasil. A incorporao da vacina contra o HPV ter impacto a mdio e longo prazos na reduo da ocorrncia de cncer cervical. Se a deciso for de incorporao da vacina tetravalente, alm do impacto a longo prazo, se reduzir a curto prazo a ocorrncia das verrugas genitais pelo HPV.

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A SADE NO BRASIL EM 2030

A tendncia melhoria das condies de saneamento bsico no pas dever se manter. Com ela, tambm dever ser observada reduo mais acentuada na ocorrncia das doenas diarreicas e da hepatite A. Em relao a esta ltima, a melhoria do saneamento e a incorporao da vacina podero reduzir sua incidncia a nveis muito baixos. O clera foi controlado no pas. A manuteno da vigilncia epidemiolgica e entomolgica necessria para garantir que no haja a reintroduo da transmisso vetorial da doena de Chagas no Brasil. A transmisso vetorial continua a ocorrer em pases limtrofes, como a Bolvia, a Argentina, o Peru e outros, e o fluxo de veculos, cargas e pessoas, com o potencial de trazerem no apenas portadores da doena, mas tambm os vetores, representa uma ameaa manuteno da eliminao da doena no pas. J a transmisso do Trypanosoma cruzi pela via alimentar na Regio Amaznica dever continuar a ocorrer. As caractersticas de coleta, do transporte, do preparo e do consumo do aa, estes ltimos domiciliares, e a resistncia da populao s medidas de higiene alimentar (pasteurizao) dificultam o controle dessa forma de transmisso. A vigilncia epidemiolgica dos quadros agudos de doena de Chagas dever ser reforada na regio, de forma a possibilitar a deteco precoce de casos isolados e surtos, o seu tratamento oportuno e a reduo da letalidade. Mantidas as tendncias atuais, o pas dever eliminar a filariose linftica do seu ltimo foco no pas, e tambm a oncocercose no extremo Norte. A raiva humana transmitida por animais domsticos dever manter a tendncia ao controle. Sinais preocupantes surgiram recentemente, com a limitao do estoque de vacina animal no mercado internacional, fazendo com que o Brasil tenha que reduzir a abrangncia geogrfica da campanha de vacinao animal em 2011. J a raiva humana decorrente de agresses por animais silvestres, em especial dos morcegos, de difcil controle. O aprimoramento da vigilncia epidemiolgica, com a deteco e tratamento precoces de pessoas agredidas, poderia mitigar os seus efeitos, reduzindo ou eliminando a mortalidade por raiva no pas.

Doenas com Tendncia Estabilidade em seus Indicadores de Ocorrncia

Este grupo de doenas constitudo por aquelas que apresentam tendncia estabilidade nos indicadores de morbimortalidade ou que tm tido a sua carga reduzida, porm ainda persistindo como problema importante de sade pblica no pas. Inclui a hansenase, a tuberculose, o tracoma, a malria, a doena meningoccica, as geo-helmintases, a cisticercose, a toxoplasmose, a febre tifoide, a sfilis e outras doenas sexualmente transmissveis, a peste, a varicela, as micoses sistmicas e a hidatidose.

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A incidncia de tuberculose apresenta sinais de reduo, quase 30% em cerca de duas dcadas. Caiu de 51,4 por 100.000 em 1990 para valores entre 36 e 37 no perodo 2007-2009. Mantendo-se essa tendncia, a incidncia poder se reduzir em outro tero at a prxima dcada. Mesmo que a reduo venha a atingir esse patamar, o pas ainda conviver com mais de 50.000 novos casos de tuberculose ao ano. Em uma proporo importante dos casos o diagnstico tardio, e realizado em unidades de urgncia/emergncia. A rede de ateno primria apresenta limitaes no acolhimento da populao de trabalhadores, pois funciona apenas durante o horrio comercial. O programa tem dificuldade em realizar aes do seu componente vigilncia epidemiolgica, com limitaes graves na investigao de casos, dos comunicantes, e na busca de faltosos. A taxa de deteco de hansenase apresenta aumento at 2004. S ento se inicia uma tendncia a queda nesse indicador. Entretanto, a queda mais acentuada que a da tuberculose, uma reduo de quase 35% em seis anos: a taxa de deteco foi de 28,2 por 100.000 em 2004, e de 18,2 em 2010. Caso essa tendncia persista, a taxa de deteco poder chegar a valores inferiores a 10 por 100.000 na prxima dcada. O programa enfrenta problemas semelhantes aos do programa da tuberculose, com limitao na execuo do seu componente vigilncia epidemiolgica, na investigao de casos e seus comunicantes, bem como na busca de faltosos. A prevalncia de tracoma entre escolares est acima de 5% nos municpios mais pobres do pas. Sabe-se que essa no a faixa etria de maior prevalncia nas populaes onde o tracoma endmico. A maior prevalncia costuma ser observada entre os pr-escolares. O tracoma no s negligenciado no pas, como tambm invisvel. A maioria dos profissionais da sade desconhece sua existncia, no sabe diagnostic-lo e trat-lo. A reduo da pobreza observada na ltima dcada no pas poder ter um impacto na reduo da prevalncia de tracoma, a mdio prazo, mas o Brasil continuar a conviver com o tracoma endmico nas prximas duas dcadas. Espera-se que o pas consiga implantar a estratgia Safe (Surgery, Antibiotics, Facial Cleanliness, Environmental Improvement), preconizada pela Organizao Mundial da Sade (OMS) para sua eliminao. As geo-helmintases, a hidatidose e a cisticercose no so sequer alvo de programas de controle de abrangncia nacional. O controle das duas ltimas, alm do diagnstico e tratamento, inclui tambm uma interveno intersetorial, envolvendo a agricultura e abastecimento, a sanidade dos rebanhos, o controle do abate clandestino de animais para consumo humano e a mudana de hbitos culturais da populao. O controle das geo-helmintases, assim como o da esquistossomose, passa pela realizao de intervenes coletivas, e no de aes de base individual, de diagnstico e tratamento de casos. O inqurito nacional de prevalncia de esquistossomose, em realizao no momento, fornecer uma nova linha de base para a focalizao dos esforos no controle

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da doena. O controle da toxoplasmose tambm precisa avanar, com a implantao de aes de controle em mbito nacional, tambm integradas agricultura e abastecimento. A ocorrncia de febre tifoide deve manter o perfil atual. A melhoria do saneamento bsico contribuir para a reduo da transmisso. Por outro lado, a contaminao da cadeia alimentar com bactrias do gnero Salmonella deve continuar. Por ser uma zoonose de roedores silvestres, a peste no passvel de erradicao. Os focos zoonticos de peste podem ficar inativos por perodos muito longos, de at mais de uma dcada, e depois voltar a ocorrer transmisso entre os animais e deles ao homem. Assim, seu comportamento imprevisvel. A vigilncia epidemiolgica precisa estar alerta e detectar eventuais episdios de reemergncia da doena. As micoses sistmicas continuaro a ocorrer de forma endmica no pas. Seu modo de transmisso, a inalao de partculas infectantes dos fungos, presentes no meio ambiente, torna difcil o controle da transmisso. A organizao de um programa de controle de base nacional possibilitar uma interveno mais organizada, no sentido da quantificao do problema e da organizao da rede de servios para enfrent-lo, de forma a reduzir a morbidade e mortalidade delas decorrentes. A anlise da srie histrica da incidncia da malria na Regio Amaznica revela um padro cclico: anos com um grande aumento no nmero de casos, seguidos de uma resposta de intensificao das aes de vigilncia e controle, levando reduo da incidncia e ao decorrente relaxamento dessas medidas, seguido mais uma vez de um novo aumento no nmero de casos e da repetio do ciclo. Atualmente, o pas passa por um momento de queda na incidncia da doena, coincidindo com mais um esforo de intensificao das aes de controle, para o qual contribui a execuo de um projeto nacional financiado pelo Fundo Global de Luta contra a Aids, Tuberculose e Malria. Espera-se que desta vez se consiga uma interveno mais duradoura, de forma a garantir que o ciclo no mais se repita. A sfilis e as outras doenas sexualmente transmissveis permanecero endmicas no pas nas prximas dcadas. Faz-se necessria a intensificao das aes voltadas para sua vigilncia e controle. Esse esforo passa pela melhoria: da qualidade da assistncia pr-natal, que contribuiria para a reduo da sfilis congnita; da qualidade da ateno primria, no geral, da capacidade de diagnstico laboratorial das Doenas Sexualmente Transmissveis (DST); e da vigilncia das DST, inclusive na abordagem das parcerias sexuais dos casos ndice. Sem intervenes voltadas para o controle das cadeias de transmisso, pouco impacto se pode esperar das aes de diagnstico e tratamento.

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Doenas Emergentes e Reemergentes

Neste grupo de doenas incluem-se a Aids, a dengue, o clera, as leishmanioses, as doenas transmitidas por alimentos, as hantaviroses, a febre maculosa e as infeces hospitalares. Durante as duas primeiras dcadas da pandemia de HIV/Aids o Brasil desenvolveu um exitoso programa de controle, reconhecido como referncia internacional. O pas destacou-se no desenvolvimento de estratgias preventivas, de educao em sade, mudana comportamental, estmulo ao sexo mais seguro e uso do preservativo, trazendo, de forma corajosa, para a discusso de toda a sociedade questes como a sexualidade, o uso de drogas, enfrentando preconceitos e barreiras que tradicionalmente envolvem esses temas. E tambm foi pioneiro no estabelecimento de um programa de tratamento universal dos casos com a teraputica antirretroviral de alto impacto. Entretanto, parece que o mpeto inicial que caracterizou o programa em suas primeiras dcadas arrefeceu. O nvel de incidncia de Aids estabilizou-se, em um patamar muito elevado: mais de 30.000 casos anuais na ltima dcada. A proporo de casos com diagnstico tardio elevada. A rede de servios especializados no est aumentando, e com a maior sobrevida dos pacientes a rede instalada encontra-se sobrecarregada. Ao contrrio do que se tem observado em outros pases que tambm instituram programas de acesso universal ao tratamento e tm observado queda na incidncia de novas infeces, o Brasil no tem conseguido diminuir a incidncia do HIV/Aids. Faz-se necessria a correo de rumos do programa, para que seja reduzida a transmisso da doena. Por outro lado, a maior sobrevida dos pacientes com HIV/Aids implica um esforo contnuo no aprimoramento da vigilncia epidemiolgica dos agentes oportunistas que cursam com a Aids. O envelhecimento da populao, aliado ampliao do nmero de pacientes em uso de teraputicas imunossupressoras, em tratamentos oncolgicos, em transplantes de rgos, e outras condies, refora a necessidade de aprimoramento da vigilncia desses agentes. O HSV8, o HTLV, o EBV, o CVM e os poliomavrus so alguns dos agentes que acometem os grupos de imunodeficientes. As condies necessrias ocorrncia de epidemias de dengue no se alteraram, nem se vislumbra que venham a se alterar em um futuro prximo. Precariedade nas condies de habitao, saneamento bsico, drenagem de guas pluviais, ocupao desordenada do solo, coleta e destino final de resduos slidos no sero resolvidos a curto prazo. Antigos problemas persistem tambm em relao ao programa de controle: falta de pessoal qualificado, contratao de apadrinhados polticos das autoridades locais para os postos no programa, falta de planejamento das atividades e falhas na integrao entre vigilncia epidemiolgica e aes de controle vetorial fazem com que o programa seja menos eficiente do que poderia e deveria ser.

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A vacina contra dengue pode se tornar realidade em prazo relativamente curto. Uma das grandes indstrias farmacuticas internacionais promete o lanamento da sua vacina no mercado nos prximos trs anos. Com a existncia de uma vacina, e na dependncia das condies objetivas de us-la, que passam por sua eficcia, pela capacidade de produo e pelo preo, talvez venha a ser possvel o controle da principal doena emergente do Brasil nas prximas duas dcadas. As hantaviroses e a febre maculosa devero continuar ocorrendo no pas, de maneira semelhante atual, com a deteco de surtos, de maiores ou menores propores, relacionados exposio ocupacional, a atividades de lazer ou exposio em ambientes periurbanos. Como no possvel o controle dos agentes etiolgicos nos animais silvestres, reservatrios em ambas as doenas, as aes educativas e de manejo ambiental devem ser priorizadas. Uma vigilncia epidemiolgica sensvel e gil condio necessria para a reduo da letalidade. As perspectivas de controle das leishmanioses nas prximas duas dcadas tambm no so animadoras. O ciclo de transmisso urbanizou-se, beneficiando-se em parte das condies descritas acima em relao dengue, e o programa de controle padece de problemas tambm semelhantes, com o agravante de que pairam dvidas sobre a real eficcia de algumas das medidas por ele preconizadas. Em relao s duas vacinas caninas disponveis no mercado, persistem as dvidas quanto a sua eficcia em ensaios controlados, e mais ainda quanto a sua capacidade de impactar a transmisso nas condies objetivas dos municpios. Novas intervenes, como o uso de coleiras impregnadas com inseticidas, tm sido avaliadas. Embora a principal forma de transmisso do vrus tenha sido controlada, o pas conviver nas prximas duas dcadas com um volume cada vez maior de novos diagnsticos de hepatite C. A demanda pelo tratamento de alto custo, por servios especializados de acompanhamento de pacientes crnicos e por transplantes hepticos deve aumentar. A leptospirose tambm continuar a ocorrer de forma endmica, com epidemias sazonais aps as inundaes. A forma de uso e ocupao do solo urbano do pas, aliada s precrias condies de saneamento ambiental, favorece tanto a proliferao de roedores quanto a ocorrncia de enchentes. No se esperam mudanas drsticas dessas condies nas prximas duas dcadas. O uso indiscriminado e excessivo de antibiticos o principal fator relacionado ao aumento da ocorrncia de infeces hospitalares. A ampliao do uso de tcnicas cirrgicas e de diagnstico com sondas e cateteres pode propiciar a introduo de agentes infecciosos em diferentes tecidos. O programa de controle das infeces hospitalares ainda incipiente no pas. Consequentemente, esse grupo de infeces deve continuar a ocorrer

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no pas no futuro prximo. A implantao de um sistema de informaes de carter compulsrio poder fornecer dados mais acurados e abrangentes sobre as reais dimenses do problema no pas. As Doenas Transmitidas por Alimentos (DTAs) continuaro a ser um importante problema emergente no Brasil nas prximas dcadas. Atualmente, apenas uma pequena parte do nmero de surtos e de casos de doenas transmitidas por alimentos detectada pela vigilncia epidemiolgica brasileira. As DTAs ainda so consideradas como algo de menor importncia pelos profissionais da sade e gestores do Sistema nico de Sade (SUS) no pas. A melhoria da capacidade de deteco e investigao de surtos, epidemias e emergncias sanitrias em curso no Brasil dever propiciar um aumento na deteco desses eventos. O agente etiolgico da Febre do Nilo Ocidental (FNO) j foi detectado em reservatrios animais no Brasil. Arbovirose do Velho Mundo, a FNO endmica na frica, no Oriente Mdio e em partes da sia e da Europa. Em 1999 a doena emergiu em Nova York (EUA), a partir de onde se disseminou para quase todas as regies dos Estados Unidos, o Canad, algumas ilhas do Caribe e as Amricas Central e do Sul. At o momento no se identificaram casos humanos no Brasil, mas a presena do agente etiolgico em animais, bem como a ampla disseminao dos insetos vetores, sinaliza o alerta para uma possvel ocorrncia no futuro. De forma semelhante, a circulao de outros arbovrus j foi identificada no pas, em reservatrios animais, em casos autctones ou surtos, ou ainda em casos importados, evidenciando a vulnerabilidade emergncia de doenas infecciosas. J foi descrita no pas a ocorrncia de casos autctones de doena pelos vrus Rocio, Sabi, Saint Louis, Oropuche, Mayaro e outros. Casos importados de febre pelo vrus Chikungunya foram recentemente diagnosticados no Brasil.

Emergncias Sanitrias de Interesse Internacional e o Novo Regulamento Sanitrio Internacional (RSI)

No incio de 2003 o mundo foi surpreendido com a disseminao internacional de um quadro sindrmico respiratrio grave, que posteriormente teve a sua etiologia identificada como um novo agente infeccioso, uma variante zoontica do coronavrus, que fez o salto de seu reservatrio animal aos seres humanos e veio a causar a primeira pandemia do sculo XXI. Embora tenha apresentado disseminao limitada, com a ocorrncia global de 8.000 casos, com deteco em cerca de trinta pases, entre os quais sete com o estabelecimento de cadeias de transmisso autctone, e uma letalidade de 10%, a ocorrncia da Sndrome Respiratria Aguda Grave pelo Coronavrus (SRAG-CoV) demonstrou a fragilidade do sistema internacional de deteco, alerta e controle das ameaas sade

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pblica em mbito global. A emergncia da SRAG-CoV trouxe ordem do dia a necessidade de reviso dos instrumentos disponveis para o controle da disseminao internacional de doenas. Acelerou-se o processo de reviso do Regulamento Sanitrio Internacional (RSI), concludo em 2005 e em vigor desde 2007. Passou-se de uma lista de trs doenas de notificao compulsria internacional (clera, febre amarela e peste) para a notificao de Emergncias em Sade Pblica de Importncia Internacional (Espin). Cada Estado-membro da OMS assumiu o compromisso de estabelecer um ponto focal para o RSI, desenvolver sua capacidade de deteco, investigao e resposta s potenciais Espin, bem como de avali-las em 24 horas aps sua deteco, submetendo-as ao algoritmo de deciso de notificao internacional e, se necessrio, notific-las OMS, dentro desse prazo (WHO, 2008). Outro diferencial do novo RSI que os governos nacionais deixam de ser a nica fonte de notificao das Espin OMS. Outras fontes de notificao, como a imprensa, os servios e profissionais da sade, passam a ser aceitas, cabendo ento ao governo nacional proceder investigao e responder OMS no prazo estabelecido. O Brasil antecipou-se exigncia internacional e implantou no Ministrio da Sade, em 2004, o Centro de Informaes Estratgicas em Vigilncia em Sade (Cievs), com os propsitos de coordenar as aes de vigilncia e resposta s emergncias em sade pblica e de atuar como ponto focal nacional do RSI. Foi estabelecida uma linha de financiamento e capacitao tcnica para a implantao de uma rede de Cievs nos estados e municpios mais importantes. Em 2011, a Rede Cievs j contava com um centro em cada uma das unidades federadas e em 24 das 26 capitais estaduais. Nos trs primeiros anos de funcionamento da rede Cievs, 663 potenciais emergncias em sade pblica de interesse nacional foram detectadas e investigadas (TOSCANO et al., 2010). O Ministrio da Sade, em parceria com o Centro de Controle e Preveno de Doenas dos Estados Unidos (CDC), implantou em 2000 o Programa de Epidemiologia Aplicada aos Servios de Sistema nico de Sade (Episus) voltado para a formao de profissionais especializados na investigao e resposta aos surtos, epidemias e emergncias em sade pblica. Nestes 11 anos de existncia, mais de 100 profissionais da sade foram formados, a maioria deles inserida nos servios de vigilncia em sade na rede do SUS. Investimentos de vulto foram feitos tambm no aprimoramento da rede de laboratrios de sade pblica, na rede de servios de verificao de bitos e na rede de ncleos hospitalares de epidemiologia, com o propsito de assegurar maior abrangncia, sensibilidade, especificidade e oportunidade s aes de vigilncia em sade no pas. Muitos foram os avanos na vigilncia e controle de doenas transmissveis no Brasil nos ltimos anos. A mortalidade por doenas transmissveis caiu, e o perfil de ocorrncia delas hoje completamente distinto daquele de duas dcadas atrs. Algumas doenas

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foram controladas, algumas esto em processo avanado de controle. Outras, porm, persistiram relativamente estveis, e outras ainda emergiram ou reemergiram. Todos esses processos continuaro a ocorrer nas prximas duas dcadas. com a consolidao de uma rede de servios de vigilncia e resposta s doenas transmissveis e s emergncias sanitrias que o pas estar preparado para o enfrentamento dessas questes nas prximas duas dcadas. Esta consolidao passa pelo reconhecimento do carter de ao de Estado s atividades de vigilncia e resposta s emergncias sanitrias; pelo estabelecimento de servios de vigilncia e controle em todos os entes federativos, de acordo com o seu porte e nvel de complexidade, com equipes de profissionais qualificados e estveis, organizados de forma hierarquizada; pela organizao de uma rede hierarquizada de servios assistenciais especializados em doenas transmissveis, tanto ambulatoriais quanto hospitalares; pelo reforo rede de laboratrios de sade pblica; e pelo estabelecimento de uma atitude de vigilncia em cada profissional da sade e servio em todo o pas, de forma a garantir a pronta deteco e uma resposta oportuna a todas as emergncias em sade pblica que o pas venha a enfrentar.

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Organizao e Gesto do Sistema de Sade

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Gesto Federal do Sistema de Sade

O fortalecimento da capacidade institucional do Estado para garantir a sade como direito de cidadania no pas, no horizonte temporal de 2030, passa pela considerao de aspectos crticos do contexto atual da gesto federal da poltica de sade cuja compreenso deve se dar luz de variveis histrico-estruturais e polticas. A anlise realizada norteia-se por dois eixos estratgicos para a reconfigurao do modelo de desenvolvimento brasileiro: a busca de fortalecimento do Estado e das instituies pblicas; e a expanso da proteo social e da gerao de oportunidades, considerando-se a relevncia da atuao estatal para a ampliao da cidadania. O projeto da reforma sanitria brasileira que levou ao reconhecimento da sade como direito de cidadania na Constituio de 1988 e constituio do Sistema nico de Sade (SUS), de carter pblico e universal, pressupunha profundas mudanas no papel a ser exercido pelo Estado na rea da sade nas trs esferas de governo. Em 1990, a promulgao da Lei Orgnica da Sade e a incorporao do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps) ao Ministrio da Sade marcaram o surgimento de uma nova autoridade sanitria nacional, que passou a ter responsabilidade de comando nico sobre a poltica de sade no mbito federal. J a diretriz de descentralizao poltico-administrativa em um contexto federativo democrtico implicou o fortalecimento, nos anos subsequentes, de milhares de outras autoridades sanitrias os gestores estaduais e municipais de sade. Identificam-se pelo menos cinco finalidades estratgicas da atuao federal na poltica de sade que deveriam nortear a atuao do Ministrio da Sade no Brasil. A primeira delas a insero da sade em um novo modelo de desenvolvimento econmico e social, orientado pela ampliao do bem-estar do conjunto da populao. Isso requer a conformao de um sistema de proteo social abrangente, baseado em valores de igualdade e de direitos sociais de cidadania amplos, que articule polticas universais slidas e polticas de reduo da pobreza e das desigualdades. Mais do que isso, requer que a proteo social tenha centralidade no modelo de desenvolvimento, de forma que a lgica da redis-

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tribuio se imponha sobre a do crescimento econmico (e no seja apenas condicionada ou subordinada ao crescimento). A segunda finalidade garantir condies favorveis para a melhoria das condies de sade da populao em todo o territrio nacional, considerando a situao atual e o cenrio de mudanas demogrficas e epidemiolgicas para as prximas duas dcadas. Isso exige o enfrentamento dos determinantes sociais da doena, por meio de polticas pblicas articuladas (de emprego, sade, saneamento, educao, previdncia, assistncia social). Requer ainda polticas nacionais de sade voltadas para o fortalecimento da promoo da sade e da preveno, do tratamento e da reabilitao dos mais diversos agravos, junto a variados grupos populacionais. Ainda que a execuo de muitas dessas polticas possa estar sob responsabilidade estadual ou municipal, cabe esfera federal assegurar condies adequadas para sua expanso e desenvolvimento, em termos polticos, financeiros, tecnolgicos e institucionais. Por exemplo, o envelhecimento da populao exigir a intensificao das polticas de promoo da sade, mas tambm o aumento de oferta de servios para a ateno s doenas crnico-degenerativas e neoplasias, incluindo tecnologias de alto custo e leitos hospitalares especializados. Tal ampliao requer planejamento, investimentos e fortalecimento da capacidade de regulao federal para que a incorporao tecnolgica e a expanso de servios se deem de acordo com as necessidades de ateno sade da populao e os princpios do SUS de universalidade e integralidade (e no sob a lgica do consumo e os interesses dos mercados). A terceira finalidade, relacionada s anteriores, a reduo das desigualdades em sade em suas vrias dimenses financiamento, acesso, uso, qualidade, situao de sade no mbito territorial e entre grupos sociais, dadas as caractersticas da sociedade e do sistema de sade brasileiros. Sabe-se que as marcantes desigualdades em sade refletem determinaes histrico-estruturais, polticas e sociais amplas e tambm expressam a trajetria da poltica de sade brasileira anterior ao SUS. Ainda que nos ltimos vinte anos algumas iniciativas tenham sido adotadas para reduzi-las (como mudanas incrementais nos mecanismos de financiamento), persistem no sistema de sade engrenagens que reproduzem desigualdades. Direcionar a poltica nacional para a reduo das desigualdades requer planejamento de longo prazo, realizao de investimentos federais expressivos associados a polticas regionais e a mudana dos propsitos e do modelo de regulao estatal sobre os agentes privados. A quarta concerne coordenao federativa da poltica de sade. As caractersticas da federao brasileira, o peso importante do Executivo federal e as transformaes das ltimas dcadas relacionadas descentralizao poltico-administrativa impem novos desafios articulao entre as esferas federal, estadual e municipal para consolidar polticas de sade coerentes com os princpios do SUS e os valores de cidadania nacional.

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A quinta finalidade a articulao internacional na rea da sade. Nas Amricas, a histria de interao entre pases em torno de questes sanitrias tem mais de um sculo (LIMA, 2002) e vem se transformando nas ltimas dcadas, em virtude de mudanas geopolticas e de novos debates, como os relativos sade global. Diversos campos e temas da sade tm relevncia internacional, como a vigilncia epidemiolgica e sanitria, a comercializao de produtos, a regulamentao da formao e a migrao de profissionais da sade, entre outros. Acrescente-se ainda a importncia da cooperao internacional na sade, em diversos mbitos, que tem se intensificado nos ltimos anos. A autoridade sanitria nacional o Ministrio da Sade tem uma responsabilidade fundamental na definio de temas e estratgias de articulao internacional na sade, em parceria com outros rgos governamentais nacionais, governos de outros pases e organismos internacionais. A anlise das caractersticas atuais e dos desafios estratgicos para a reconfigurao do papel federal na sade ou seja, para a atuao do Ministrio da Sade voltada para o alcance dessas finalidades no horizonte temporal de 2030 pode ser feita a partir de dois eixos principais: o modelo de interveno do Estado e os campos de atuao em sade. No primeiro eixo, relativo ao modelo de interveno do Estado na sade no mbito federal, cabe considerar quatro macrofunes: planejamento, financiamento, regulao e execuo direta de servios (MACHADO, 2007). O exame das mudanas observadas em cada uma delas e na sua articulao importante para a compreenso das transformaes no papel do Estado na poltica nacional de sade. Em que pesem as estratgias de fortalecimento do planejamento no perodo recente, persistem lacunas no planejamento federal da poltica de sade, entre as quais podem ser citadas: a limitada considerao da dimenso territorial; a fragilidade do planejamento a longo prazo; os baixos investimentos federais; dificuldades de consolidao de uma burocracia federal suficiente e qualificada para o planejamento em sade nas reas estratgicas do nvel central do Ministrio da Sade; a reduzida articulao entre as polticas de sade e destas com outras polticas pblicas. O equacionamento dessas questes fundamental para assegurar que o planejamento em sade possa ter carter transformador no contexto atual do sistema de sade brasileiro. Quanto ao financiamento, apesar da melhoria de alguns indicadores entre 2000 e 2007, o Brasil apresenta baixo gasto pblico per capita e baixo comprometimento do gasto pblico em sade, mesmo se comparado a outros pases da Amrica Latina (WHO, 2010). O grande peso dos gastos privados em sade no pas pouco condizente com o modelo pblico e universal representado pelo SUS, reflete problemas estruturais do mix pblico-privado e evidencia o carter inquo do financiamento setorial, expresso em distores como a renncia fiscal e gastos privados bem superiores aos gastos pblicos per capita

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em sade (BAHIA, 2009). Os baixos valores dos investimentos federais representam uma limitao importante para a reduo das desigualdades em sade, que seria uma das principais finalidades de atuao federal, dada a heterogeneidade da oferta e do acesso aos servios no territrio nacional. Acrescente-se a isso que, conforme apontado em estudo anterior (GADELHA et al., 2009), grande parte dos recursos de investimentos depende de emendas parlamentares, de origem instvel e no atrelada a um planejamento nacional de investimentos. J no mbito da regulao, nos vinte primeiros anos de implantao do SUS observa-se a sobreposio de antigas e novas estratgias, assim como mudanas na natureza e no escopo da regulao federal sobre a poltica de sade. Com o avano da descentralizao, a regulao federal direta sobre os prestadores de servios se reduziu e o Ministrio da Sade se voltou principalmente para a modulao dos sistemas estaduais e municipais de sade. Tambm foram adotadas novas estratgias de regulao de mercados, porm com caractersticas especficas e muitas fragilidades. O Pacto pela Sade representou uma inflexo no modelo de descentralizao, com repercusses sobre o modelo de regulao federal, visto que procurou substituir a nfase na induo por meio de portarias e incentivos federais por uma lgica de acordos intergovernamentais baseados em metas sanitrias e de gesto. Com o propsito de reduzir as parcelas de transferncias federais e aumentar a autonomia dos estados e municpios sobre a utilizao dos recursos transferidos, foram propostos grandes blocos de financiamento: ateno bsica, de mdia e de alta complexidades, assistncia farmacutica, vigilncia em sade, gesto do SUS e, posteriormente, investimentos. No que concerne prestao direta de servios e aes de sade, houve nos anos 1990 uma reduo do papel federal, coerente com a diretriz do SUS de descentralizao poltico-administrativa e com as diretrizes da reforma da administrao pblica federal (MACHADO, 2007). Portanto, no incio dos anos 2000 a quantidade de servios de sade sob administrao federal j era reduzida, mantendo-se relativamente estvel nos anos seguintes. Alm da prestao direta de servios assistenciais, a esfera federal mantm atividades de produo direta de insumos estratgicos em unidades de referncia ligadas Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), como os institutos de tecnologia em frmacos (Farmanguinhos) e em imunobiolgicos (Bio-Manguinhos). Ressalte-se ainda o incio da operao da Empresa Brasileira de Hemoderivados e Biotecnologia (Hemobrs), cuja fbrica est em construo e tem inaugurao prevista para 2014. O segundo eixo de anlise sobre a atuao federal diz respeito aos campos de atuao do Estado na sade, cujas principais caractersticas e desafios so resumidos no Quadro 1. Com base na anlise das principais caractersticas atuais da gesto federal do sistema, possvel projetar trs cenrios para o sistema de sade brasileiro em 2030: otimista, iner-

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cial e pessimista. Tais cenrios apresentam diferenas quanto ao contexto poltico-econmico de insero do sistema e capacidade institucional do Estado para o alcance das finalidades da atuao federal na Sade (concretizao dos princpios da seguridade e do SUS, melhoria das condies de sade da populao e reduo das desigualdades em sade). Em um primeiro cenrio, considerado otimista e desejvel (porm mais difcil de ser alcanado), assume-se a radicalizao das diretrizes constitucionais relativas proteo social, seguridade e ao Sistema nico de Sade. Para alcan-lo, alm de uma configurao favorvel de variveis macroeconmicas e polticas, fundamental reorientar a atuao federal para o enfrentamento de uma srie de desafios estratgicos relativos ao modelo de interveno do Estado e aos campos de atuao em sade (retomados adiante). Em um segundo cenrio, inercial ou conservador, prev-se a realizao de mudanas incrementais nas polticas sociais e de sade, de forma a melhorar as condies de vida da populao, porm sem romper com algumas distores histrico-estruturais do sistema de proteo social brasileiro e sem superar as graves desigualdades em sade. Esse o cenrio mais provvel, que considera a persistncia de condies macroeconmicas e polticas similares s do contexto nacional atual (relativa solidez econmica, crescimento gradual, estabilidade democrtica, eleio de governos de centro-esquerda), porm um enfrentamento parcial ou limitado dos desafios estratgicos do sistema de sade pela esfera federal. Um terceiro cenrio, designado como pessimista, se caracterizaria pelo aumento das restries s polticas e aes pblicas de sade, com expanso do setor privado no financiamento e prestao de servios e manuteno ou acirramento das desigualdades em sade (ainda que com possibilidade de melhoria na mdia de alguns indicadores). Tal cenrio poderia se configurar caso ocorressem mudanas no contexto poltico-econmico mais geral por exemplo, eleio de governos de direita, fragilizao do Brasil no cenrio geopoltico e econmico mundial e/ou se as aes do Estado tomassem o rumo contrrio ao indicado na descrio dos desafios estratgicos. Graves omisses do Estado no enfrentamento desses desafios tambm aumentam o risco de configurao do cenrio pessimista.

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Quadro 1 Campos de atuao federal na Sade: rgo/entidade responsvel, caractersticas e desafios

A SADE NO BRASIL EM 2030

Campo de atuao Caractersticas Desafios para a atuao federal

rgo/entidade federal da Sade responsvel

Ateno sade

Secretaria de Ateno Sade (maioria das aes) Secretaria Especial de Sade Indgena (populao indgena) Agncia Nacional de Sade Suplementar (regulao da assistncia mdica suplementar a 40 milhes de pessoas) Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos/ Departamento de Assistncia Farmacutica (assistncia farmacutica)

Conjunto de atividades direcionadas para o cuidado de pessoas, famlias, comunidades ou grupos populacionais, abrangendo aes de promoo, preveno, tratamento e recuperao da sade. Inclui o conjunto de atribuies e prticas de organizao e prestao das aes e servios de sade dirigidas s pessoas, individual ou coletivamente, em vrios tipos de servios (ambulatoriais, hospitalares, domiciliares), de vrios nveis de complexidade (ateno bsica, mdia e alta complexidade), algumas voltadas para grupos populacionais especficos (sade da mulher, sade da criana, sade indgena).

Maior coordenao entre as polticas e articulao com outras polticas, visando promoo da sade. Reduo das desigualdades na oferta de servios de sade no territrio nacional e entre grupos sociais. Maiores investimentos em infraestrutura e equipamentos em reas mais carentes e/ou com maiores necessidades e alocao mais equitativa de recursos de custeio. Fortalecimento da regionalizao, conformao de redes de servios e garantia dos fluxos de referncia para atendimento, nos casos necessrios. Mudanas no modelo de ateno e melhoria no acesso aos servios e em sua qualidade. Subordinao da regulao do setor privado (prestadores de servios ao SUS e segmento de assistncia mdica suplementar) s diretrizes constitucionais da Seguridade Social e da Sade. Articulao das polticas de assistncia farmacutica com as demais polticas de sade e com polticas industriais de medicamentos.

Vigilncia epidemiolgica

Monitoramento contnuo e anlise da situao de sade, das determinaes e padres de ocorrncia de doenas, visando a seu controle. No Brasil, a conformao histrica desse campo mostra a integrao entre as aes tpicas de vigilncia com as de prevenSecretaria de Vigilncia em Sade o e controle de doenas transmissveis, em uma concepo ampliada, que une a informao com a ao. Recentemente, h um movimento de ampliao para abarcar a vigilncia de doenas no transmissveis e a vigilncia ambiental.

Maior articulao com outras polticas pblicas visando promoo da sade. Considerao dos determinantes sociais dos diversos agravos. Fortalecimento dos sistemas de monitoramento e resposta aos agravos. Distribuio dos servios e dos investimentos de diferentes tipos (infraestrutura, equipamentos, insumos, profissionais, financeiros) segundo o padro de ocorrncia de agravos e doenas. Para o controle de algumas doenas, aes de controle de vetores e medidas ambientais so muito relevantes, incluindo melhoria das condies de saneamento. As escolhas em relao aos insumos (ex.: inseticidas) devem considerar questes ambientais.

Ampliao do escopo das aes, inclusive em funo de mudanas no padro demogrfico e epidemiolgico (considerao de doenas crnicas, questes ambientais, sade do trabalhador).

Vigilncia sanitria

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

Maior articulao entre Anvisa e outros rgos/entidades da Sade, visando promoo da sade e Tem como finalidade a proteo da reduo de riscos. sade por meio da eliminao ou Adequao s normas sanitrias internacionais pertireduo do risco envolvido no uso e nentes e participao no debate internacional sobre consumo de tecnologias produtos e servios e nas condies ambien- regulao de tecnologias e insumos em sade. Investimentos para a melhoria da qualidade dos tais. Abrange a regulao de um leque grande de produtos e servios de insumos para a sade de diversos tipos produzidos no pas. natureza diversa, com vrios ramos e sub-ramos. Compreende atividades Fortalecimento da rede de laboratrios pblicos de de controle dos riscos sanitrios enavaliao da qualidade em sade no pas. volvidos na produo e no consumo Fortalecimento da regulao sobre a produo, code bens e servios de sade, com mercializao e uso de insumos em sade. repercusses para a sade (coletiva e Investimentos nos servios pblicos de sade, para a individual) e para a economia. garantia de melhores condies ambientais, de uso de produtos/tecnologias e segurana da ateno.

Pesquisa, desenvolvimento cientfico e tecnolgico, produo e proviso de insumos em sade

Gesto Federal do Sistema de Sade

Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos Fundao Oswaldo Cruz Hemobrs

Conjunto de atividades relativas ao desenvolvimento, produo e proviso de bens e insumos para a sade, em quantidade suficiente, com qualidade adequada, em tempo oportuno e de forma equitativa em todo o territrio nacional, com vistas ao atendimento das necessidades de sade de toda a populao.

Articulao entre as polticas de C&T, industrial e de sade, para fortalecer a proviso de insumos de boa qualidade de acordo com as necessidades do sistema pblico de sade e da populao. Aumento dos investimentos nacionais em pesquisa, desenvolvimento e inovao em sade. Fortalecimento do desenvolvimento e produo nacional de medicamentos, vacinas, reagentes, hemoderivados, equipamentos, materiais e fitoderivados. Fortalecimento da rede de laboratrios oficiais. Articulao das polticas nacionais com estratgias de desenvolvimento regional, incentivando a produo de bens e insumos para a sade.

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Quadro 1 Campos de atuao federal na Sade: rgo/entidade responsvel, caractersticas e desafios (cont.)
rgo/entidade federal da Sade responsvel Caractersticas Desafios para a atuao federal

A SADE NO BRASIL EM 2030

Campo de atuao

Gesto do trabalho e educao em sade

Adoo de estratgias voltadas para o aumento dos postos de trabalho protegidos (vnculo estvel, direitos trabalhistas) e para a melhoria das condies Conjunto de atividades relacionadas regulao das relaes de trabalho de trabalho e remunerao. Secretaria de Gesto do Trabalho em sade, formao e capacitao Fixao de profissionais em reas carentes. e da Educao na Sade dos profissionais da sade para atua- Fortalecimento das instituies formadoras pblicas. o no SUS. Mudanas curriculares para a adequao da formao dos profissionais e fortalecimento da educao permanente.

Saneamento

Fundao Nacional de Sade (pequenos municpios e populaes especficas) Secretaria Especial de Sade Indgena (populao indgena) Conjunto de atividades relacionadas proviso de condies adequadas de abastecimento de gua, esgotamento sanitrio, coleta e destinao de resduos das comunidades e populaes.

Articulao entre rgos/entidades pblicas envolvidos com o saneamento. Expanso da rede de abastecimento de gua e de esgotos, da coleta pblica e da destinao adequada de lixo e resduos.

Fonte: Elaborao prpria a partir de diversas fontes: MACHADO (2007); GADELHA et al. (2009); LUCCHESE (2001) e SILVA JR. (2004), entre outras.

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Feitas essas consideraes gerais, d-se maior destaque caracterizao do cenrio otimista, visando a explicitar os desafios estratgicos na reconfigurao da atuao federal na sade que permita alcan-lo. No cenrio otimista, o Brasil seria em 2030 um pas bem situado no contexto mundial, com um modelo de desenvolvimento que articule as dimenses econmica (crescimento sustentado, mesmo que gradual), social (orientado para o bem-estar social, com consolidao dos direitos universais, reduo da pobreza e das desigualdades sociais) e poltica (consolidao da democracia, aumento da participao da populao por via representativa e direta). Haveria de fato um Estado de Bem-Estar Social brasileiro, orientado para o pleno emprego (com condies dignas), alicerado em polticas universais abrangentes e inclusivas (Previdncia, Sade, Educao) e em polticas de infraestrutura social (Saneamento, Habitao), articuladas a polticas de combate pobreza direcionadas para grupos especficos. Ademais, a dimenso territorial teria que ser fortalecida nas polticas pblicas, dada a imensa heterogeneidade e as desigualdades observadas no pas. Nesse cenrio, o SUS teria ampla legitimidade social e a imensa maioria dos brasileiros incluindo camadas mdias urbanas teria confiana nos servios pblicos de sade ou mesmo a preferncia por utiliz-los. Ainda que as condies para o alcance de tal cenrio extrapolem muito a governabilidade dos atores setoriais, alguns desafios estratgicos relativos reconfigurao da atuao federal na Sade podem ser identificados no que concerne capacidade institucional e ao modelo de interveno federal e aos campos de atuao do Estado. Os principais desafios relacionados capacidade institucional e ao modelo de interveno federal para o alcance desse cenrio seriam: a) Planejamento Necessidade de fortalecimento da capacidade de planejamento em sade no mbito nacional, em uma perspectiva mais estratgica, integrada e de longo prazo. Isso exige a conformao de uma burocracia slida, qualificada e estvel no mbito federal, com formao tcnico-poltica na rea de planejamento e gesto pblica da sade e com capacidade de dilogo e articulao com outros atores setoriais e extrassetoriais (outras reas do Governo Federal, esferas de governo, academia, movimentos sociais, entidades profissionais, indstrias da sade, prestadores de servios, entre outros). E requer a elaborao de planos voltados para a reconfigurao do sistema de sade no territrio nacional (expanso da oferta de servios com mudanas no modelo de ateno e nas relaes pblico-privadas), que considerem as mudanas demogrficas e epidemiolgicas, a dimenso territorial e se associem realizao de investimentos federais expressivos. b) Financiamento Garantia de estabilidade das fontes de financiamento da Sade e de ampliao dos recursos federais em termos de montante, participao no gasto

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pblico e no Produto Interno Bruto (PIB); expanso da participao pblica no gasto total. Para radicalizar o carter universal do sistema, seria importante perseguir uma meta de financiamento majoritariamente pblico da Sade, com participao mais expressiva dos gastos em sade no PIB. Alm disso, considerando-se a heterogeneidade e as desigualdades no setor, seria desejvel uma nova expanso da participao federal nos gastos em sade, assegurando-se a manuteno da participao dos municpios e o aumento da participao dos estados. Ademais, seriam importantes: a progressiva retirada dos subsdios (iseno tributria e outras formas) ao segmento de assistncia mdica suplementar; a adoo de critrios mais firmes que condicionem o repasse de recursos a entidades ou prestadores privados de servios (exigncia de atendimento exclusivo ou efetivamente majoritrio ao
SUS, eliminao de duplas portas de entrada); o aumento dos investimentos fede-

rais em reas estratgicas e segundo critrios de equidade (e no somente segundo a lgica da induo da adeso a programas federais isolados, que podem acirrar desigualdades), entre outras mudanas. c) Regulao Necessidade de fortalecimento da capacidade regulatria do Estado nos diversos mbitos, o que inclui, sobretudo, rever os propsitos e o sentido da regulao sobre os mercados em sade e destrinchar as diversas formas de imbricamento entre o pblico e o privado, s vezes camufladas sob a generalidade da expresso parcerias pblico-privadas. No que se refere aos planos e seguros privados, alm da eliminao dos subsdios financeiros, seria fundamental rever as finalidades de atuao da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) e subordin-la a um projeto mais geral de transformao do sistema de sade no sentido do fortalecimento do carter pblico e universal do sistema e de conteno do crescimento dos mercados privados, sob intensa regulao estatal. Quanto aos prestadores privados de servios ao SUS, importante assegurar efetivamente a finalidade pblica da oferta de tais servios, o que implica critrios mais rigorosos de seleo, contratao e regulao desses prestadores, visando a evitar subsdios cruzados e a apropriao privada de recursos pblicos. No que diz respeito s atividades econmicas que tm repercusses sobre a sade (atividade agrcola, indstria de alimentos, indstria automobilstica), fundamental fortalecer as pesquisas sobre riscos sanitrios e a regulao sanitria, de modo que os interesses da sade coletiva no sejam subordinados aos interesses comerciais. J no que concerne s indstrias de insumos para a sade (medicamentos, reagentes, equipamentos), possvel apostar em uma combinao virtuosa entre as polticas de fomento indstria nacional e as necessidades de ateno sade da populao, desde que as prioridades sanitrias sejam efetivamente consideradas nas decises relativas ao desenvolvimento industrial nos diferentes segmentos relevantes para a sade. Outra dimenso da

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regulao federal relativa configurao dos sistemas estaduais e municipais e sade est intimamente imbricada com a questo da coordenao federativa da poltica de sade, que em um contexto democrtico requer o fortalecimento de relaes intergovernamentais mais equilibradas e cooperativas. d) Produo direta de servios e de insumos Ainda que o papel federal de prestador direto de servios de sade tenha apresentado expressiva retrao nos vinte primeiros anos de implantao do SUS, em face do processo de descentralizao, ainda existem unidades federais em algumas unidades da federao, destacando-se os hospitais federais situados no Rio de Janeiro. No horizonte temporal previsto 2030 , importante investir no fortalecimento dos elementos diferenciais desses hospitais. Alguns deles devem ser reafirmados como institutos nacionais de excelncia, que articulam atividades assistenciais especializadas com pesquisa clnica, ensino/formao e desenvolvimento de projetos assistenciais pioneiros, alm de apoiarem o Ministrio da Sade na formulao de polticas e definio de normas tcnicas para suas respectivas reas. Esse o caso dos institutos nacionais do Cncer (Inca), de Cardiologia (INCL), de Traumato-Ortopedia e dos dois hospitais especializados ligados Fiocruz (o Instituto Fernandes Figueira, na rea materno-infantil, e o Instituto de Pesquisa Clnica Evandro Chagas, em doenas infecciosas). No caso dos outros seis hospitais federais importante investir em torn-los centros de referncia assistencial e fortalecer atividades correlatas de pesquisa clnica e formao em servio. J no que concerne atividade federal na produo direta de insumos para sade com destaque para Bio-Manguinhos e Farmanguinhos, da Fiocruz, e para a Hemobrs , fundamental a realizao de investimentos para que se afirmem como unidades vinculadas pesquisa e inovao, que produzam insumos estratgicos de qualidade para o atendimento das necessidades do sistema pblico de sade. O segundo grupo de desafios estratgicos se relaciona aos campos de atuao do Estado na sade, que so interdependentes. Cabe destacar os seguintes: a) No que diz respeito ateno sade, destaca-se a importncia de consolidao de um novo modelo de ateno, que articule promoo da sade, preveno, tratamento e reabilitao, considerando as caractersticas e as mudanas demogrficas e epidemiolgicas em andamento. Alm do fortalecimento da ateno primria e da regionalizao em sade, com conformao de redes de ateno, importante ampliar polticas especficas voltadas para o enfrentamento de questes relevantes como a ateno materno-infantil e a ateno sade mental , que ainda no esto bem equacionadas no conjunto do pas.

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b) De forma associada, h desafios importantes relativos formao de profissionais e gesto do trabalho em sade para que se viabilizem as mudanas necessrias no modelo de ateno. Isso requer a aproximao entre as reas da sade e da educao particularmente com as universidades e a expanso das estratgias de reformulao dos currculos e de educao permanente, representando uma atribuio estratgica da esfera federal, em parceria com estados e municpios. Ainda que iniciativas importantes nesse sentido tenham sido adotadas na ltima dcada, h um longo caminho a percorrer, particularmente no que concerne formao e insero dos mdicos no sistema pblico de sade. Isso porque no existe sistema universal de sade nem mudana no modelo de ateno sem a incorporao de mdicos qualificados e comprometidos com os servios pblicos. Alm dos aspectos formativos, a adeso dos mdicos ao sistema pblico depende da garantia de condies adequadas de vnculo, de trabalho e de remunerao e condicionada por questes mais estruturais referentes s relaes pblico-privadas e tradio da prtica mdica. c) No campo da vigilncia epidemiolgica atualmente compreendido na estrutura federal sob a designao mais ampla de vigilncia em sade , faz-se necessria a consolidao de redes de informaes eficientes que propiciem a interveno para o controle no apenas das doenas infecciosas sob vigilncia, como tambm para o enfrentamento de agravos cuja importncia tem crescido em termos de morbidade e mortalidade: as doenas cardiovasculares, as neoplasias e as violncias. d) No campo da vigilncia sanitria, a atuao da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) precisa se fortalecer, voltada para os interesses da sade coletiva, envolvendo atividades de pesquisa e regulao dos riscos sanitrios, de forma articulada com as polticas de ateno sade, vigilncia epidemiolgica e fomento ao desenvolvimento e proviso de insumos sade. e) No campo do desenvolvimento, produo e proviso de insumos estratgicos, a atuao federal importante para aumentar a capacidade de inovao, de produo nacional e de proviso pblica de insumos relevantes para a sade em todo o pas, por meio de financiamento pblico ou ao pblica direta. Isso exige a articulao das polticas de pesquisa e desenvolvimento tecnolgico, industrial e de sade, de forma orientada pelas necessidades de sade da populao. O enfrentamento dos desafios estratgicos nos dois mbitos brevemente abordados modelos de interveno e campos de atuao exige um amplo esforo da autoridade sanitria nacional e dos demais atores da Sade no sentido do aumento da governabilidade sobre os rumos da poltica de sade no pas. Isso depende, por sua vez, de questes estruturais e polticas mais amplas relativas ao modelo de desenvolvimento, articula-

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o entre polticas pblicas e ao pacto da sociedade brasileira quanto aos nveis desejveis de redistribuio e de igualdade social. Em sntese, a atuao estratgica do Ministrio da Sade nas prximas duas dcadas deve se orientar para: mudar o estatuto poltico da Sade, afirmando-a como setor integrante de um novo modelo de desenvolvimento, centrado no bem-estar social; defender a efetivao de sade como direito de cidadania universal e fortalecer a base de apoio ao Sistema nico de Sade na sociedade; consolidar fontes estveis, ampliar e redirecionar o financiamento pblico do setor; fortalecer a capacidade do Estado de planejamento e regulao, voltados para os interesses pblicos da coletividade; reduzir as desigualdades em sade e contribuir para a melhoria das condies sanitrias e de vida do conjunto da populao brasileira.

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A Coordenao Federativa do Sistema Pblico de Sade no Brasil

Descentralizao e regionalizao so princpios que norteiam a organizao poltico-territorial do Sistema nico de Sade (SUS). De carter pblico, nacional e universal, o SUS integra um conjunto amplo de aes que devem ser organizadas em uma rede regionalizada e hierarquizada de servios, sob gesto descentralizada e comando nico em cada esfera de governo (BRASIL, 1988, 1990). A descentralizao da Sade segue o arranjo federativo brasileiro estabelecido na Constituio Federal de 1988 e enfatiza a transferncia de poder decisrio, responsabilidades e recursos, principalmente, da Unio e dos governos estaduais para os municpios. O fortalecimento dos Executivos municipais se justifica como forma de promover a democratizao e incorporar novos atores sociais (GERSCHMAN, 1995) e de melhorar a eficincia, a efetividade e os mecanismos de accountability nas polticas pblicas (MDICI, 1994). J a regionalizao, cujo objeto central a consolidao de regies, caracteriza-se como um processo poltico mais amplo, condicionado pelas relaes estabelecidas entre entes governamentais, organizaes pblicas e privadas, e cidados, em diferentes espaos geogrficos (VIANA e LIMA, 2011). Alm disso, a regionalizao envolve pelo menos mais trs processos inter-relacionados: o desenvolvimento de estratgias e instrumentos de planejamento, coordenao, regulao e financiamento de uma rede de aes e servios de sade no territrio (MENDES, 2010; KUSCHNIR e CHORNY, 2010); a incorporao de elementos de diferenciao e diversidade socioespacial na formulao e implementao de polticas de sade (VIANA et al., 2008); a integrao dos diversos campos da ateno sade e de polticas econmicas e sociais voltadas para o desenvolvimento e reduo das desigualdades territoriais (GADELHA et al., 2009). No Brasil, a maior parte dos municpios e muitos estados no possui condies para prover de forma autnoma as aes e servios necessrios sua populao, apresentando recursos financeiros, materiais e humanos muito diferenciados entre si. Com a concentrao geogrfica de servios e as desigualdades entre os entes municipais e estaduais, a

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A SADE NO BRASIL EM 2030

interdependncia entre os governos bastante significativa no SUS (CAMPOS, 2006; FLEURY e OUVERNEY, 2007; SANTOS e ANDRADE, 2011). A conformao de sistemas de polticas sociais tambm guarda especificidades em pases federativos (PIERSON e LIEBFRIED, 1995). Sob regimes democrticos, o desenho institucional das federaes garante a repartio do poder do Estado em mltiplos centros, de modo que diferentes esferas de governo possam participar do processo poltico (ELAZAR, 1987; LIJPHART, 2003). Nesses pases, o compartilhamento de funes exige, por vezes, rodadas de negociao entre autoridades polticas dotadas de vrios tipos de recursos e legitimidade; e envolve relaes de cooperao e competio, acordos, vetos e decises conjuntas entre governos com projetos frequentemente antagnicos na disputa poltica. Por outro lado, processos de descentralizao e regionalizao de polticas induzem a mudanas na distribuio de poder e nas relaes interinstitucionais estabelecidas. Essas questes sugerem a necessidade de fortalecimento dos mecanismos de coordenao no mbito do SUS. A coordenao federativa aqui concebida como formas de articulao (interao, compartilhamento e deciso conjunta) que resultam na instaurao de parcerias aprovadas por diferentes esferas governamentais na gesto de polticas pblicas (ABRUCIO, 2005). Diversos mecanismos de coordenao federativa da poltica de sade so enfatizados pela literatura, entre os quais se destacam: 1) a distribuio de responsabilidades e competncias gestoras no marco regulatrio da poltica; 2) as instncias e os instrumentos de negociao e pactuao federativa existentes; 3) o sistema de partilha intergovernamental de recursos financeiros adotados pelo setor. A anlise do modo como esses mecanismos foram institudos no SUS deve ser feita considerando-se a influncia dos condicionantes histricos e poltico-institucionais que permeiam as relaes intergovernamentais no Brasil, entre os quais o pacto federativo consolidado no contexto ps-1988 e a trajetria das polticas de descentralizao e regionalizao da Sade.

Dilemas Poltico-Institucionais para a Coordenao Federativa na Sade

Em primeiro lugar, destaca-se o fortalecimento dos municpios no sistema poltico nacional, que so transformados em entes federativos com o mesmo status jurdico-legal que os estados e a Unio, tendo suas competncias e prerrogativas asseguradas por fora da

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lei constitucional e do poder Judicirio. Diferentemente de outras federaes, o Brasil possui soberania partilhada por trs esferas de governo, refletindo uma longa tradio do poder local no pas (SOUZA, 2005). O reconhecimento dos municpios como entes federativos foi acompanhado por um processo importante de descentralizao de encargos sociais e recursos fiscais, e de intensificao da emancipao de novos municpios (BREMAEKER, 2001). Segundo dados do ltimo censo do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), existem no Brasil 5.565 municpios, dos quais cerca de 70% possuem at 20.000 habitantes. A populao, devido ao intenso processo de urbanizao das ltimas dcadas, concentra-se, na sua maioria (54%), nos municpios com mais de 100.000 habitantes situados em regies metropolitanas (Tabela 1).

Tabela 1 Distribuio dos municpios e da populao segundo classe de tamanho dos municpios. Brasil, 2010
Classes de tamanho dos municpios (habitantes) At 2.000 De 2.001 a 5.000 De 5.001 a 10.000 De 10.001 a 20.000 De 20.001 a 50.000 De 50. 001 a 100.000 De 100.001 a 500.000 Mais de 500.000 Total
Fonte: IBGE, 2010.

Municpios n. 118 1.183 1.212 1.401 1.043 325 245 38 5.565 % 2,1 21,3 21,8 25,2 18,7 5,8 4,4 0,7 100,0

Populao n. 197.429 4.176.916 8.541.935 19.743.967 31.344.671 22.314.204 48.565.171 55.871.506 190.755. 799 % 0,1 2,2 4,5 10,4 16,4 11,7 25,5 29,3 100,0

A feio municipalista do texto constitucional fortalece na arena poltica os atores municipais e coloca novos desafios para os processos de conduo de polticas pblicas. Por um lado, abre possibilidades de transformao da relao entre Estado e sociedade e de maior experimentao em nvel local. Por outro, sabe-se que a maioria dos municpios de pequeno porte populacional no tem arrecadao prpria significativa e conta com limitada capacidade de aumentar seu grau de autonomia poltica e financeira a partir do processo de descentralizao (PRADO et al., 2003; LIMA, 2007). Ressalta-se que, com exceo do que ocorre no setor da Educao, que conta com um dispositivo de transferncia compartilhada entre os governos (OLIVEIRA, 2003), as relaes fiscais predominantes, gerais e setoriais, se do entre a Unio e os municpios, sendo

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pouco intermediadas pelos estados. Enquanto os principais mecanismos de transferncia tributria adotados pelo Governo Federal so de natureza redistributiva (o Fundo de Participao dos Municpios, FPM, e as transferncias automticas do SUS), prepondera nas transferncias regulares dos governos estaduais a devoluo tributria (90% dos recursos totais transferidos). Isso acaba por restringir os instrumentos a cargo dos governos estaduais, que possibilitam a compensao financeira e a diminuio das desigualdades na capacidade de gasto dos municpios. Cabe ainda salientar que o elevado nmero de municpios no Brasil favorece a pulverizao da representao poltica (DAIN, 1995), tornando mais complexo o processo de formulao e implementao de polticas pblicas. Alm disso, tal como alertam Daniel e Somekh (2001), a ideia da descentralizao como sinnimo de municipalizao induz a um pensamento autrquico, que pressupe que os governos locais possam equacionar sozinhos suas prprias dificuldades. Essa viso equivocada estimula mais a disputa do que a conformao de estratgias e instrumentos de parceria entre os governos. Um segundo aspecto importante a ser considerado so as condies de financiamento das polticas sociais. A descentralizao, associada ampliao dos encargos, colidiu diretamente com os objetivos de liberalizao econmica e retrao do Estado na dcada de 1990, pois os investimentos e o aumento dos gastos pblicos necessrios universalizao da cobertura de servios eram incompatveis com o equilbrio fiscal. Assim, foi necessrio estabelecer regras para a reapropriao de recursos e controle sobre os gastos, de forma a evitar uma ampliao ainda maior da transferncia federal de recursos e das despesas pblicas nos estados e municpios (LIMA, 2009). Algumas dessas medidas permanecem vigentes, comprometendo os oramentos municipais e estaduais e frustrando expectativas de maiores benefcios associados descentralizao, mesmo aps a vinculao de recursos estabelecida pela Emenda Constitucional n. 29, de 2000 (EC 29/00). Na esteira do abandono das polticas nacionais de desenvolvimento regional, os governos estaduais passaram a manejar as alquotas do Imposto sobre Operaes relativas Circulao de Mercadorias e sobre Prestaes de Servios de Transporte Interestadual e Intermunicipal e de Comunicao (ICMS) como instrumento de poltica econmica. O fenmeno denominado guerra fiscal tem como objetivo atrair novos investimentos e promover o desenvolvimento industrial, mas acaba por prejudicar ainda mais os estados menos desenvolvidos (PRADO e CAVALCANTI, 2000). Um terceiro elemento que tensiona as relaes federativas refere-se ao predomnio de competncias comuns aos trs entes nas polticas sociais e ao carter concorrente da Unio e dos estados no que diz respeito ao mbito legislativo. Segundo Almeida (2001),

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esse padro permite maior flexibilidade na distribuio de responsabilidades em situaes de expressivas desigualdades como a brasileira. As polticas sociais, no mbito de sua regulamentao especfica, estabeleceram caminhos prprios para a repartio de competncias e funes do Estado, assim como para a criao de arranjos e instrumentos especficos de coordenao e cooperao entre as esferas de governo. Porm, no foram revistos os espaos e mecanismos institucionais no mbito mais geral da federao que pudessem garantir as condies polticas e econmicas necessrias coordenao setorial. Por ltimo, enfatiza-se a importante assimetria de poder entre esferas do mesmo nvel de governo e as desigualdades entre elas. A desigualdade regional uma marca da nossa federao desde seu nascedouro e at hoje no foi suficientemente enfrentada pelos sucessivos governos. Em que pesem as diferentes estratgias existentes, h uma tendncia adoo de regras uniformes para as esferas subnacionais, dificultando a adoo de polticas prximas a suas realidades e prioridades (SOUZA, 2005). O Quadro 1 sintetiza os principais dilemas associados ao pacto federativo brasileiro que influenciam as relaes intergovernamentais na Sade.

Quadro 1 Dilemas federativos que permeiam as relaes intergovernamentais na Sade

Dimenses Dilemas federativos Predomnio de cultura poltica centralizadora Fortalecimento dos municpios no sistema poltico Pulverizao e fragmentao de interesses no mbito locorregional Oligarquizao do poder local Governabilidade reduzida dos entes subnacionais Limitaes dos mecanismos de negociao intergovernamental Insuficincia de mecanismos regulatrios entre os governos Predomnio das relaes fiscais entre a Unio e os municpios Insuficincia dos mecanismos de equalizao fiscal a cargo dos estados Privilegiamento dos municpios na descentralizao tributria Endividamento e restrio da autonomia oramentria dos entes subnacionais Guerra fiscal entre os estados Nmero elevado de municpios brasileiros com limitadas condies polticoinstitucionais Predomnio de competncias comuns e concorrentes entre os governos Insuficincia dos espaos e mecanismos de coordenao e cooperao intergovernamental

Poltica

Fiscal

Administrativa

Fonte: Adaptado de LIMA et al., 2010.

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Em sua trajetria poltica, a Sade desenvolveu mecanismos prprios que permitiram a acomodao das tenses federativas nos processos de descentralizao e regionalizao do SUS (ARRETCHE, 2002; VIANA, LIMA e OLIVEIRA, 2002; VIANA e MACHADO, 2009). A regulao desses processos foi realizada pelo Ministrio da Sade (MS) por meio da normatizao, consubstanciada na edio anual de dezenas de portarias, em geral associadas a mecanismos financeiros, que favoreceram a adeso e implementao, pelos gestores subnacionais, das polticas pelos gestores subnacionais (MACHADO, 2007) e o aprendizado institucional das secretarias de Sade (VIANA et al., 2002). Mas, apesar do papel estratgico da regionalizao na configurao do sistema, evidencia-se o descompasso entre os processos de descentralizao e a questo regional (VIANA e LIMA, 2011). O tema da regionalizao ganha relevo no cenrio de implantao do SUS somente na virada dos anos 2000, quando da edio da Norma Operacional de Assistncia Sade em 2001 (Noas, reformulada em nova verso em 2002) e, mais recentemente, aps a publicao do Pacto pela Sade em 2006. As razes para o privilegiamento da descentralizao esto relacionadas: a) ao contexto de redemocratizao do Brasil a partir de 1980 (SALLUM JR., 2004); b) substituio da agenda desenvolvimentista por uma agenda liberal nos anos 1990 (NORONHA e SOARES, 2001; RIBEIRO, 2009); c) reduzida nfase no territrio como objeto principal de anlise e planejamento (VIANA et al., 2007); d) fragilidade da atuao dos governos estaduais (LIMA et al., 2010) e ao destaque das vicissitudes do localismo no processo de descentralizao (BRANDO, 2007). Em que pesem os resultados positivos do processo de municipalizao entre outros, a ampliao do acesso sade, a incorporao de prticas inovadoras no campo da gesto e da assistncia sade e de novos atores que do sustentabilidade poltica e financeira ao setor , permanecem, ao final dos anos 2000, problemas relativos intensa fragmentao e desorganizao de servios, instituies e prticas no territrio. Alm disso, as desigualdades regionais na distribuio e no acesso s aes e servios de sade ainda so muito significativas no pas.

Balano dos Mecanismos de Coordenao Federativa Implantados na Poltica de Sade

A anlise dos mecanismos de coordenao federativa implantados na poltica de sade de 1990 a 2010 permite aferir as seguintes tendncias:

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a) H ausncia de padres de autoridade e responsabilidade claramente delimitados entre Unio, estados e municpios em diversos campos da poltica. Percebe-se tambm excesso de detalhamento em algumas reas (por exemplo, a assistncia sade) e escassez em outras (tais como a de formao e gesto de recursos humanos para a sade). b) Na maioria das vezes, h uma mistura entre competncias comuns, concorrentes e especficas de cada esfera que nem sempre se coadunam com a escala de influncia da atuao de cada gestor (nacional, estadual, municipal e regional, esta ltima em seus mltiplos recortes) ou tm coerncia com as diferentes lgicas de organizao dos servios de sade no territrio. c) O MS desempenha papel estratgico na conduo da poltica nacional de sade, por meio da induo e regulao de polticas, exercendo seu poder sobre outras esferas de governo, prestadores de servios e alguns mercados em sade. Os municpios exercem funes importantes por suas responsabilidades no planejamento, financiamento, regulao e prestao de servios de sade no mbito local. Aos estados, por sua vez, cabe conduzir e coordenar os processos de regionalizao em sade em parceria com os municpios, o que exige uma atuao dos governos estaduais direcionada para a consolidao das redes regionalizadas de ateno sade e sua conduo poltico-administrativa nas diferentes regies do pas. d) O modelo institucional vigente na Sade inclui diversos agentes e rgos governamentais, conselhos de representao e instncias colegiadas, com o propsito de viabilizar a negociao e o acordo federativo e fortalecer a participao social nas polticas de sade nos planos nacional, estadual e regional (expandidos a partir de 2007). Dessa forma, os gestores do SUS no exercem suas funes de forma isolada. Isso implica que seus objetivos e planos de ao sejam negociados com diferentes atores governamentais e no governamentais, pblicos e privados, e que os processos de formulao e implementao das polticas de sade assumam, cada vez mais, uma feio compartilhada entre as instncias de governo e os representantes da sociedade. e) H ampliao gradativa das transferncias federais de recursos financeiros no mbito do SUS, com parcelamento dos mecanismos utilizados e incorporao de novos critrios e condicionantes para sua distribuio e apropriao pelos municpios e estados. A existncia de vrias modalidades para transferncia de recursos, com objetivos e lgicas distintas, expressa o esforo federal de induzir e ampliar a implantao de programas prioritrios em mbito nacional. Por outro lado, causa elevada instabilidade nos processos oramentrios dos governos subnacionais, que ficam sem parmetros para estimar o volume de suas receitas disponveis, o que os impede de garantir maior eficincia e efetividade do gasto.

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f) A intensa fragmentao torna complexa a gesto do conjunto das transferncias pelo prprio MS. Ainda que possam ser identificados esforos para desconcentrao regional das despesas do Fundo Nacional de Sade, a agregao de todos os mecanismos utilizados gera resultados antagnicos e dificulta a compreenso da direcionalidade da ao federal. g) Mesmo representando uma parcela expressiva de recursos nos oramentos municipais e apesar de uma tendncia mais equitativa nas transferncias federais do SUS, a redistribuio desses recursos no foi suficiente para romper com as desigualdades regionais das receitas pblicas municipais, nem com a situao desfavorvel dos municpios mdios. Ambas so decorrentes das diferenas no volume de recursos prprios. h) So necessrios recursos de investimentos para equilibrar a oferta de servios existentes; a alocao de recursos adicionais de custeio que contemple diferentes perfis demogrficos, epidemiolgicos e condies sociossanitrias e esteja orientada para as maiores necessidades de sade; e a maior participao dos estados na correo dos desequilbrios vigentes, a fim de que se alcancem mudanas mais consistentes. Em dezembro de 2010, novas diretrizes nacionais foram formuladas com vista a apoiar o processo de regionalizao nos estados brasileiros. A Portaria 4.279 de 2010 (BRASIL, 2010) define as regies como reas de abrangncia territorial e populacional sob responsabilidade das redes de sade e a regionalizao como estratgia fundamental para sua configurao. Mais recentemente, o Decreto Presidencial 7.508, de 28 de junho de 2011, que regulamenta a Lei 8.080 de 1990 (BRASIL, 2011), d novo destaque conformao de redes regionalizadas de servios e gesto compartilhada entre as esferas de governo na poltica de sade, estabelecendo como instrumentos para sua efetivao: o mapa sanitrio (que inclui a oferta pblica e privada nas regies); os contratos organizativos de ao pblica (baseados na definio de regras e acordos jurdicos entre os entes federados nas regies); os planos de sade, a Relao Nacional de Aes e Servios de Sade (Renases); a Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) e as comisses Intergestores (instncias de governana regional das redes, incluindo as comisses Intergestores Regionais em substituio aos colegiados de Gesto Regional previstos no Pacto pela Sade).

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Desafios para a Coordenao Federativa no Contexto Atual

Embora aprimoramentos das relaes intergovernamentais possam ser verificados, as estratgias e instrumentos propostos permanecem insuficientes para prover os avanos necessrios coordenao federativa, tendo em vista as necessidades de reforo da regionalizao na poltica de sade. A regionalizao apresenta inmeros conflitos com a descentralizao. Isso porque a primeira (a regionalizao) tem natureza complementar e a segunda (a descentralizao) se constituiu de maneira finalstica, no complementar, pela redistribuio de responsabilidades e recursos para unidades poltico-territoriais especficas (os municpios). A regionalizao, ao evocar maior responsabilidade das instncias que atuam nos planos estadual e regional (Secretaria de Estado de Sade e suas representaes regionais, comisses Intergestores Bipartites e Regionais) e redefinir o papel dos municpios e de suas instncias de representao (Conselho de Secretrios Municipais de Sade, Cosems), provoca a reviso de acordos desprovidos de racionalidade sistmica estabelecidos durante a descentralizao anterior. Por isso mesmo, faz-se necessrio estimular a coordenao e cooperao intergovernamental no mbito regional por meio de polticas que valorizem o planejamento, a gesto e o financiamento integrado de aes e servios nas regies. O risco de desarticulao entre os processos de regionalizao e de pactuao intergovernamental ainda elevado no contexto atual. As comisses Intergestores Regionais (denominadas no Pacto pela Sade como colegiados de Gesto Regional) apresentam institucionalidade incipiente em muitas regies e, em geral, no contam com estrutura e recursos suficientes que permitam o desenvolvimento de parcerias e a resoluo de conflitos federativos. Cabe mencionar a fragilidade do modelo de interveno federal. Percebe-se pouca valorizao do planejamento nacional, que no se restringe coordenao de um processo de base local e ascendente, visto que existem atributos prprios do planejamento em cada escala territorial. Falta avanar na configurao de propostas e investimentos federais que possam apoiar a conformao de sistemas regionais em diferentes recortes territoriais. O modelo atual de transferncia intergovernamental de recursos no SUS permanece fragmentado, privilegia as relaes diretas entre o MS e os municpios e no favorece uma atuao mais articulada entre os gestores nas regies. Por outro lado, problemas de ordem estrutural como as desigualdades territoriais dificilmente podem ser resolvidos somente pela ao articulada dos estados e municpios. As polticas setoriais, particularmente a

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descentralizao e a regionalizao na Sade, s podero ter viabilidade se inseridas em polticas de desenvolvimento regional de mdio e longo prazos.

Diretrizes para o Aprimoramento da Coordenao Federativa no SUS

Em termos das relaes federativas, trs cenrios se destacam para os prximos vinte anos. Em um cenrio pessimista, as desigualdades regionais se acentuam com a concentrao territorial de novos investimentos. Os conflitos federativos se tornam mais pronunciados e os sistemas de polticas sociais permanecem fragmentados entre mltiplos entes, instituies e equipamentos que pouco se articulam entre si. Em um cenrio inercial e provvel, as desigualdades regionais reduzem-se lentamente, mas continuam importantes. O eixo dinmico da economia permanece fortemente concentrado no eixo Sul e Sudeste, com centros dinmicos esparsos nas demais regies do pas. As disputas entre os entes ainda so importantes, particularmente no que tange aos recursos financeiros, e os avanos nas polticas so condicionados pelas caractersticas prvias locorregionais. As parcerias intergovernamentais localizam-se de modo disperso, predominando em regies mais dinmicas e com menor conflito. No cenrio desejvel e vivel, o pacto federativo brasileiro se consolida com reforo na atuao compartilhada e cooperativa entre os governos. Frente priorizao de polticas de desenvolvimento regional, as desigualdades territoriais do ponto de vista da infraestrutura e do dinamismo econmico so reduzidas, ainda que mantidas e respeitadas as particularidades regionais. Nesse contexto, disputas e conflitos tornam-se menos acirrados na federao. As funes entre os entes so repartidas nas polticas pblicas considerando-se a diversidade territorial e a capacidade poltico-institucional dos governos. H ampliao da viso dos governos para alm dos seus limites poltico-administrativos, com reforo das parcerias intergovernamentais em mbito regional. O esforo aqui empreendido o de construo de diretrizes e propostas para o aprimoramento das relaes federativas em sua interface com a Sade, tendo como objetivo a construo desse futuro desejvel para o Brasil. Nesse sentido, entre os temas que devem ser objeto de regulamentao e reformas polticas mais amplas com impacto na federao e nas polticas de sade, dois so particularmente relevantes: a) a legislao sobre as regras, princpios e procedimentos que disciplinam a cooperao intergovernamental. A lei pode ampliar as possibilidades de formalizao das

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parcerias intergovernamentais na Sade, alm de definir alguns procedimentos formais de diplomacia que favoream o entendimento e a cooperao intergovernamental; b) a legislao fiscal e tributria no que diz respeito gesto dos recursos pblicos e ao federalismo fiscal. Mudanas na Lei de Responsabilidade Fiscal so necessrias para atender s necessidades de ampliao dos gastos governamentais e ampliar o carter pblico do sistema de sade. Alteraes nos sistemas de partilha fiscal tambm so fundamentais para que seja possvel atender aos novos requisitos de equalizao impostos pelo desenvolvimento econmico e universalizao das polticas sociais. As mudanas recentes evocadas pela publicao do Decreto 7.508, de 28 de junho de 2011, ressaltam a necessidade de se fortalecer o enfoque territorial e a capacidade das trs esferas para conduzirem de modo articulado as aes e servios de sade em seu mbito de competncia (BRASIL, 2011). Entretanto, preciso considerar que o resgate do territrio no planejamento e na gesto da poltica de sade transcende a lgica organizativa e a racionalidade setorial embutida na discusso sobre redes. Alguns esforos podem ser empreendidos nesse sentido, tais como: a) Alteraes organizacionais, desenvolvimento e incorporao de tecnologias de informao no MS e secretarias de Sade, que possibilitem um olhar integrado sobre o territrio e o reforo do planejamento regional do sistema de sade em vrias escalas territoriais. b) Elaborao de uma pauta de negociao regional, no plano nacional e estadual, que subsidie compromissos a serem assumidos pelos gestores, no sentido de integrar a ateno sade aos investimentos, s aes de fomento ao complexo industrial da sade, s estratgias de formao e alocao de recursos humanos e poltica de cincia e tecnologia no SUS. c) Formulao de propostas que visem a apoiar os processos de organizao poltico-territorial do SUS nos estados brasileiros levando em considerao seus condicionantes e estgios diferenciados de implementao. d) Valorizao, atualizao e diversificao das estratgias e instrumentos de negociao e pactuao intergovernamental, por meio de: ampliao da representatividade e do debate sobre temas de interesse regional nas instncias federativas do SUS (ex.: CIT, Conass, Conasems, CIB, Cosems e comisses Intergestores Regionais); ampliao da institucionalidade das instncias federativas no plano regional (incorporao de pessoal permanente, qualificao da equipe tcnica e dirigente,

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reforo das funes de planejamento e regulao nessas instncias) e criao de novos arranjos em situaes especficas (tais como as regies metropolitanas, as reas fronteirias, as zonas limtrofes entre estados, as reas de proteo ambiental e reservas indgenas, entre outras); consolidao de parcerias intergovernamentais (consrcios e contratos) a partir da configurao de planos regionais de sade formulados e acordados nas instncias de negociao e pactuao federativa do SUS. Um aspecto no menos importante para o aprimoramento da coordenao federativa diz respeito ao modelo de transferncia de recursos financeiros adotado no SUS. A compreenso de que os arranjos adotados na Sade so afetados e afetam o federalismo fiscal um dos pressupostos que devem nortear qualquer proposta de mudana nos mecanismos vigentes. Vrias questes devem ser consideradas no estabelecimento de mecanismos de transferncia oramentrio-financeiras entre esferas de governo. Essas questes se traduzem como desafios tcnico-metodolgicos e como escolhas polticas que devero ser enfrentadas na moldagem de um sistema de partilha que, mediante mecanismos de induo, suplementao, redistribuio e equalizao fiscal, tenham como principais objetivos: a) estimular a cooperao intergovernamental; b) consolidar as regies de sade; c) garantir um financiamento adequado do SUS em nvel locorregional. Uma importante deciso a ser tomada refere-se proporo de recursos do oramento do MS que se destinaro ao financiamento pblico das aes e servios descentralizados de sade, tornando-se, portanto, transferncias obrigatrias do Governo Federal. Outra est relacionada eleio de critrios que permitam extrair dos recursos financeiros transferidos pelo MS o mais amplo efeito de reduo das desigualdades injustas nas receitas prprias dos governos subnacionais. Aqui, as escolhas envolvero variveis e parmetros para mensurao dos montantes de recursos federais a serem transferidos, considerando-se a capacidade de autofinanciamento dos estados e municpios, as demandas diferenciadas e a distribuio das aes e servios de sade no territrio. Alm disso, preciso estabelecer padres adequados de oferta, cobertura e gasto pblico em aes e servios de sade (de natureza, complexidade e custos diversos) que se quer garantir por meio das transferncias federais, nos diversos campos de ateno sade. Sugere-se que os blocos de financiamento estabelecidos pelo Pacto pela Sade possam ser utilizados como um primeiro critrio para agregao de variveis e estimativas dos montantes a serem transferidos. Tambm preciso manter um carter indutor atrelado aos mecanismos de transferncia intergovernamental, dado o importante papel que estes exercem na expanso de polticas prioritrias que assumam uma feio pactuada entre os governos.

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Esses padres devem estar adequados s distintas realidades regionais. Como na Sade se verifica um grau elevado de compartilhamento de funes entre os governos estaduais e municipais, conveniente que o estabelecimento de padres voltados para a equidade fiscal considere o oramento integrado dessas duas instncias de governo nos limites de cada estado. No mbito de cada estado, a distribuio de recursos federais entre os municpios e o governo estadual obedeceria aos critrios e acordos explicitados nos planos de regionalizao, auxiliando, ainda, a constituio de fundos regionais tripartites (compostos pelas trs esferas de governo) atrelados aos consrcios de sade ou aos contratos estabelecidos entre os entes. Cabe ainda a adoo de critrios para a transferncia de recursos que permitam identificar, valorizar e fomentar a adoo de prticas inovadoras na gesto e no cuidado da sade. Nesse caso, faz-se necessria uma diversificao maior de estratgias e instrumentos de premiao que valorizem melhorias de desempenho da gesto e dos resultados atingidos. O descumprimento de uma meta acordada no necessariamente denota baixo empenho dos gestores em honrar compromissos de melhoria das condies de sade da populao: pode refletir desigualdades subjacentes, bem como fragilidades das condies poltico-institucionais das secretarias de Sade (incluindo as tecnologias e os sistemas de registro e apurao das informaes em sade disponveis; as estruturas e processos empregados para o planejamento, controle e avaliao das aes e servios de sade). Portanto, o escopo de mecanismos de premiao poderia incluir alguns indicadores de processo com vista a apreender a diversidade regional, valorizando o planejamento e o cumprimento de metas pelo conjunto de gestores de uma dada regio, assim como iniciativas bem-sucedidas de cooperao e gesto intergovernamental. Uma terceira escolha diz respeito s formas como o sistema permitir a realizao de compensaes financeiras entre estados e municpios em virtude da especializao de funes no sistema locorregional. Sobre esse aspecto, convm lembrar que existem formas de cooperao intergovernamental por meio de transferncias financeiras entre esferas do mesmo nvel de governo, pouco implantadas at o momento. Tais transferncias, no entanto, exigem a adoo de instrumentos de informao adequados (como o carto
SUS), que permitam identificar a origem dos pacientes atendidos e os servios prestados.

No menos relevante a definio do modo como se efetuaro a fiscalizao, a avaliao e a prestao de contas dos governos na utilizao dos recursos da Sade e do modo como atuaro os diferentes rgos sistema de auditoria, conselhos de Sade, comisses Intergestores, tribunais de Conta nesse processo. Mais do que para instituir penalidades, esses mecanismos so importantes para a aquisio de um padro redistributivo dinmico das transferncias intergovernamentais no SUS.

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Por ltimo, sero necessrios novos recursos de investimento para permitir uma oferta de servios adequada e menos desigual nas diferentes regies do pas. Esses recursos so quase uma dvida da Unio para com os estados e municpios que experimentaram, desde o incio dos anos 2000, o planejamento integrado de suas redes de servios, expressos nos planos diretores de Regionalizao e Investimentos. Em sua maioria, esses planos representam uma proposta de organizao de servios j existentes, sem necessariamente a contrapartida de garantias financeiras. As decises acima detalhadas no so simples. Envolvem um processo de negociao intenso entre atores polticos do Executivo, do Legislativo e da sociedade, e maior comprometimento das diferentes esferas de governo na gesto e financiamento do SUS. Por outro lado, abrem uma agenda de pesquisas sobre os mecanismos de coordenao federativa na Sade que possam gerar novos conhecimentos e apoiar o detalhamento e aprofundamento das diretrizes aqui propostas. Nessa agenda alguns temas se destacam, como, por exemplo: planejamento e governana regional na Sade; critrios regionais e mecanismos para repartio de competncias gestoras nos diversos campos da ateno sade; estratgias e instrumentos de cooperao intergovernamental e formalizao de parcerias entre os entes nas polticas de sade; mecanismos de transferncias intergovernamentais de recursos financeiros e investimentos regionais em sade.

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Modelos de Organizao e Gesto da Ateno Sade: redes locais, regionais e nacionais

Desde a dcada de 1970 vrios pesquisadores tm chamado a ateno para o processo de transio em que as doenas agudas que podiam ser curadas iam sendo substitudas por outras que requerem cuidados continuados e permanentes. Da mesma forma, as doenas crnicas, sejam elas resultantes de infeces (cada vez mais frequentemente virais ou fngicas), traumas, anomalias de desenvolvimento, defeitos autoimunes, suscetibilidades genticas ou degenerao celular, so produto de mltiplas influncias sobre a sade. J no existe um agente culpado da causa das doenas, e doena em si no mais um conceito simples. O modelo assistencial de Leavell e Clark (1965) que propunha organizao da assistncia e da preveno em sade pelos nveis primrio, secundrio e tercirio passa a requerer uma reviso profunda. Cada vez menos se pode segmentar o atendimento das necessidades das pessoas em um nvel determinado de organizao do sistema assistencial. Tambm vence o modelo de maior resolubilidade de nveis inferiores do sistema, pois o que se trata agora de atender s necessidades de cuidados das pessoas no nvel de cuidado capaz de dar resposta a tais necessidades e, crescentemente, em determinados momentos da evoluo da enfermidade, ele poder estar em nveis de alta complexidade. Isso no exclui a observao de que a maior frequncia de atendimentos continuar predominando nos nveis inferiores do sistema. Raciocnio equivalente ter que ser desenvolvido quando da identificao dos territrios populacionais, das hierarquias locacionais dos servios de sade e do fluxo das pessoas em redes dinmicas. Os recortes poltico-administrativos que j se mostravam frgeis para que se lhes atribusse um nvel correspondente de responsabilidade sanitria, em funo da diversidade de tamanhos e capacidades de estados e municpios no mais se sustentam e menos ainda se sustentaro nos anos por vir. Os territrios com suas populaes e suas ofertas de servios de sade e meios de transporte e comunicao sero crescentemente determinantes para o aumento da eficincia e efetividade dos cuidados prestados. As pessoas transitam contnua e crescentemente em espaos contguos aos seus locais de residncia (integrao horizontal). Com isso, os programas da chamada ateno bsica, seja em suas modalidades tradicionais, seja no modelo da

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Estratgia Sade da Famlia (ESF), exigiro intersees mais frequentes com os servios sociais de apoio e as associaes comunitrias e um dinamismo e articulao maiores com as outras unidades e nveis de complexidade do sistema. Alm, naturalmente, da intersetorialidade requerida para melhoria geral das condies de sade. A Organizao Mundial da Sade estabeleceu como condies crnicas aquelas que requerem cuidados continuados por um perodo de anos ou dcadas, ultrapassando o conceito tradicional de doenas crnicas, como diabetes, asma ou insuficincia cardaca, para incluir doenas transmissveis para as quais o avano tecnolgico transformou seu curso, como HIV-Aids, distrbios mentais como esquizofrenia e incapacidades no classificveis como doenas, como cegueira e problemas musculoesquelticos (OMS, 2002). O aumento da esperana de vida, sobretudo medida que vo sendo superadas as mortes na infncia, no se faz acompanhar de um aumento da idade modal de vida, que j demonstrava relativa estabilidade (em torno dos 75 anos), por exemplo, na Sucia em fins do sculo XVIII e na Sua no sculo XIX. Ela passa a se situar, logo aps a Segunda Guerra, em tornos dos 80 anos, praticamente igual em todos os pases do mundo desenvolvido, sugerindo o que seria o fim da transio epidemiolgica (ROBINE, 2008). A ideia da compresso da morbidade, introduzida por Fries (1980), sugere que o aumento da esperana de vida se faria acompanhar de um encurtamento da extenso da vida com morbidade. As mesmas foras que resultaram na diminuio da mortalidade estariam associadas a uma menor incidncia de doenas crnicas e a um aumento da idade de incio dessas doenas. Entretanto, inmeros estudos desde meados dos anos 70 tm demonstrado que isso pode no ocorrer (LAFORTUNE e BALESTAT, 2007; CRIMMINS e BELTRN-SNCHEZ, 2010). A questo central a ser salientada para a adequada formulao de propostas assistenciais que a queda da mortalidade por uma determinada condio clnica no se faz necessariamente acompanhar por uma reduo na sua incidncia, o que resulta num aumento da prevalncia daquela condio. Esse fenmeno pode ser observado no caso da doena isqumica do corao, em cujos casos o nmero de sobreviventes aumentou consideravelmente. Esses sobreviventes, quase todos, se encontram em tratamento medicamentoso e so submetidos a avaliaes peridicas de suas coronrias. Aqueles que chegaram a apresentar um quadro de infarto foram submetidos a alguma forma de cuidado intensivo durante a fase aguda e boa parte foi levada a uma interveno percutnea ou cirurgia de revascularizao. Esses pacientes requereram, portanto, cuidados especializados prestados em centros especializados e, uma vez concluda essa etapa, voltaro ao seu mdico de cuidados primrios para o acompanhamento clnico permanente, com visitas peridicas para reavaliao em um nvel secundrio de ateno. Um coronariopata poder se beneficiar de um programa bem orientado de atividades fsicas e acon-

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selhamento nutricional, atividades que sero oferecidas no seu entorno residencial ou profissional. Sobrevivendo em tratamento contnuo, estar sujeito, nos anos futuros, ao agravamento de suas disfuncionalidades musculoesquelticas, acompanhadas de tratamentos adicionais, inclusive de fisioterapia. E, em algum ponto futuro de sua vida, ser acometido de outras condies, algumas delas tratveis e que requerero acompanhamento adicional (p. ex., um cncer de prstata) e outras no, que podero obrig-lo a se submeter a tratamentos caros e especializados com chances reduzidas de sobrevivncia (p. ex., um cncer de clon avanado). O envelhecimento e a predominncia de condies crnicas fazem com que em determinado momento do tempo para uma determinada populao, todos os chamados nveis de assistncia sejam acionados e nenhum deles poderia ser chamado de resolutivo no sentido clssico associado ideia de cura. Outra considerao importante que passa a ser necessria a interveno de diferentes especialidades mdicas e de outros profissionais da sade nesses diferentes nveis. No nvel primrio, sobretudo, impe-se, com frequncia crescente, um extravasamento das fronteiras dos servios de sade para incluir servios sociais e de apoio comunitrio, por exemplo. Outras formas de cuidados em sade, muitas delas largamente utilizadas nos pases desenvolvidos, como assistncia domiciliar, centros de cuidados prolongados e de cuidados paliativos, crescem em importncia, e sua utilizao carece de avaliao e planejamento no Brasil. Algumas dimenses dos cuidados em sade ganham importncia extraordinria neste desenho: integrao assistencial, continuidade; trabalho multiprofissional e colaborativo; comunicao adequada entre os diferentes agentes; educao dos pacientes e de suas famlias; organizao dos servios em redes dinmicas, horizontais (no nvel da comunidade e/ou das redes relacionais dos indivduos) e vertical (entre os diferentes nveis e componentes do sistema de ateno); e coordenao assistencial. O nvel primrio de cuidados passa a ter papel primordial no processo de coordenao e integrao do cuidado e no representa mais apenas a porta de entrada no sistema de sade. Para um pas com as dimenses continentais e populacionais como as do Brasil, essas mudanas tm particular significado na modelagem das redes assistenciais. Para 2030 as estimativas apontam para uma populao de 40,5 milhes de pessoas com mais de 60 anos, das quais quase 6 milhes com mais de 80 anos. Isso representa o dobro da populao atual de idosos e quase duas vezes e meia a populao de octogenrios. Se hoje a populao de menores de 1 ano praticamente igual de octogenrios, em 2030 ela ser mais do que o dobro. O nmero de mortes por doenas infecciosas e parasitrias totalizou, em 2009, 47.010, correspondentes a 4,26% do total de bitos. Se retirarmos os bitos causados pelo HIV,

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que totalizam 12.134, tal proporo se reduziria para 3,2%. Esses fatos ilustram que a quase totalidade dos bitos no Brasil ocorre por condies que demandam cuidados prolongados e dispendiosos. O sucesso em medidas preventivas que adiem o aparecimento desses problemas s tender a aumentar a necessidade de prestao de cuidados s pessoas por eles acometidas. Outro aspecto relevante que a populao idosa refere piores condies de sade e pouco frequentemente apresenta um problema isolado de sade, consoante com o descrito na literatura mundial. Com o aumento da faixa etria, aumenta tambm o nmero de doenas declaradas pelas pessoas. At a faixa de 14 a 19 anos de idade, o percentual de pessoas que afirmaram ter trs ou mais doenas era prximo de zero, para a faixa de 50 a 64 anos crescia para 17,1% e para aqueles com 65 anos ou mais chegava a 28,3%. Ou seja, passaramos de 6 milhes para 12 milhes. Para este ltimo grupo etrio, considerando-se apenas as mulheres, o percentual crescia para 33,3%. Entre as pessoas de 65 anos ou mais de idade, apenas 20,9% no tinham nenhuma doena crnica. No que diz respeito s causas de internao, retiradas as internaes por parto, cerca de 80% das internaes decorrem de situaes que requereram ou requerero cuidados continuados. O impacto da mudana demogrfica e epidemiolgica se faz sentir de maneira significativa nos gastos atuais de operao do sistema de ateno sade. Em 2010, o Ministrio da Sade gastou quase 30 bilhes de reais para o atendimento ambulatorial e hospitalar). Se supusermos que ao longo dos prximos vinte anos no haver mudana tecnolgica significativa e que, em princpio, o atual perfil da oferta fosse mantido, s para dar conta do crescimento populacional seria necessrio um incremento de R$ 3,4 bilhes, a preos de 2010. A simples alterao do perfil demogrfico, mesmo que sem alterao importante no perfil epidemiolgico de cada grupo etrio, elevar a necessidade de recursos adicionais para 7,8 bilhes de reais de 2010, apenas para esse componente do gasto federal, incompatvel com a estimativa de elevao inercial dos recursos federais pela variao nominal do Produto Interno Bruto. O reordenamento assistencial, de difcil implementao no setor pblico, em que h processos formais estabelecidos para a regulao da ateno sade, torna-se ainda mais urgente no setor dos planos e seguros privados. Neste, o modelo de organizao das prestaes em sade aberto, com controles em sua maior parte de ordem financeira e por racionamento pela autorizao prvia e auditoria a posteriori, com glosas. A demanda, apesar das listas de prestadores de servios preferenciais, aberta e desarticulada. A utilizao de recursos auxiliares de diagnstico e tratamento, da mesma forma. Como o setor fortemente subsidiado por renncias fiscais, rendimentos indiretos no tributados e transferncia dos custos adicionais da contratao dos planos coletivos ao consumidor

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dos produtos e servios, a presso para a manuteno e eventual crescimento desses mecanismos estimulada por essa conformao aberta do sistema. Como uma importante fatia de prestadores de servios compartilhada pelo Sistema nico de Sade (SUS) e pelos planos, o sistema gera presses de gastos crescentes tambm pelo SUS. Isso acontece seja pela disponibilidade da oferta no regulada, seja pelos estmulos financeiros multiplicao dos atos diagnsticos e teraputicos, vantajosa para os prestadores dos servios, mas no acompanhada de benefcios para os usurios do sistema. Para a sustentabilidade do sistema, torna-se imperiosa a organizao de redes assistenciais articuladas que deem conta da evoluo do perfil demogrfico e epidemiolgico brasileiro, facilitando mecanismos que garantam a continuidade dos cuidados de sade e reduzindo os incentivos perversos de duplicao de aes e estmulos aos desperdcios decorrentes de um parque assistencial desarticulado e competitivo. A Constituio de 1988 j determinava a estratgia de regionalizao por meio da organizao de redes de ateno como elemento essencial para a garantia dos princpios de universalidade, integralidade e equidade. Segundo o texto constitucional, as aes e servios de sade devem conformar uma rede regionalizada e integrada em um sistema nico em todo o territrio nacional. Entretanto, o processo de construo do SUS ao longo da dcada de 1990, em um contexto poltico e econmico adverso, privilegiou a expanso das bases municipais de aes e servios de sade em consonncia com a diretriz de descentralizao. O debate em torno da busca por maior integrao para as aes e servios de sade adquiriu nova nfase apenas no incio da dcada de 2000, a partir das reflexes relativas ao aprofundamento do prprio processo de descentralizao, na medida em que as reflexes convergiram para a necessidade de definir o espao regional como lcus essencial de construo do SUS. Essa diretriz partiu da constatao de que a maioria dos municpios no tem, isoladamente, condies de garantir oferta integral a seus cidados. Recentemente, o Decreto 7.508/2011 regulamentou a Lei Orgnica da Sade (Lei 8.080/90), estabelecendo novas estratgias e instrumentos para a consolidao das redes de ateno sade (BRASIL, 2011). possvel conceber as redes de ateno como uma estratgia de organizao da ateno sade especificamente voltada para promover a integrao do cuidado, a partir da combinao entre flexibilidade de alocao de prticas e tecnologias e coordenao do cuidado para a garantia da longitudinalidade do cuidado. Redes de ateno sade correspondem a conjuntos de servios de sade, de hierarquias recprocas, com misso e objetivos comuns que se articulam de modo cooperativo e interdependente, para oferecer ateno contnua e integral a determinada populao.

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Esse conjunto de prticas e tecnologias deve conter uma pauta diversificada de intervenes que abranja a promoo, a preveno, a cura, a reabilitao e os cuidados paliativos, quando necessrios. Nesse sentido, a integrao do cuidado envolve a transio adequada dos usurios/cidados entre profissionais/unidades de ateno com base em diagnsticos e planos de interveno previamente estabelecidos e de efetividade comprovada. Um conjunto de princpios de organizao para promover a integrao do cuidado em rede pode assim ser sintetizado: a) Orientao para as necessidades de sade: o objetivo maior de todos os processos de estruturao e gesto do sistema de sade consiste no bem-estar da populao usuria, de forma que as estratgias de coordenao do cuidado devem considerar sempre os impactos efetivos sobre os nveis de sade dos usurios. Assim, fundamental o domnio de informaes detalhadas sobre o ambiente de insero do usurio e de sua famlia, o que amplia a capacidade de planejamento de aes efetivas por parte do sistema de sade. O conhecimento profundo da trajetria de vida e insero familiar e socioeconmica e cultural permite ampliar a efetividade das aes de interveno (OPS-OMS, 2008; SILVA e MAGALHES, 2008; KODNER e
SPREEUWENBER, 2002).

b) Complexidade da abordagem: doenas crnicas e a presena de comorbidades so cada vez mais frequentes, o que requer uma anlise abrangente, multidisciplinar, que permita abordar aspectos os mais variados possveis sobre as manifestaes do problema e explorar a possibilidade de atuao de diversos fatores isolada e integradamente. A abordagem complexa considera a possibilidade de mltiplas causas de adoecimento provenientes de diferentes dimenses, como a biolgica, a psicossocial, a socioeconmica e a cultural (SMITH e CLARKE, 2006; MENDES, 2010; OPS-OMS, 2008). c) Multidisciplinaridade da interveno: a ao de diversas habilidades e conhecimentos permite construir ngulos diferenciados do problema e desenvolver solues adequadas para atacar causas diversas e suas interaes ao mesmo tempo. O aporte de habilidades e conhecimentos diferenciados para atacar um problema de sade fortalece ainda o princpio de foco no cidado, na medida em que permite abordar cada caso de forma singular por meio de combinaes variadas de prticas e tecnologias (SMITH e CLARKE, 2006; CONTANDRIOPOULOS, 2003). d) Longitudinalidade do cuidado: ocorre mediante a coordenao de diversas prticas e tecnologias ofertadas em espaos diferentes em um todo, de forma a compor uma ao coerente e efetiva sem perder o foco na condio do usurio em cada momento. A longitudinalidade tambm pressupe funcionalidade, pois a efetividade da ao s ocorre se a articulao das interfaces de interveno se der em espaos

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adequados e nos momentos necessrios (OMS-OPS, 2008; SILVA e MAGALHES, 2008; GIOVANELLA, 2006). e) Interdependncia e compartilhamento de anlise clnica: uma organizao integrada em rede surge quando as organizaes componentes compreendem que o trabalho isolado no suficiente para a resoluo dos problemas, e se constri com base em uma viso de complementaridade quanto aos interesses e os recursos de cada um dos atores e organizaes envolvidos. O compartilhamento de recursos em uma organizao integrada em rede envolve, ainda, a definio de suas formas de alocao como condio essencial para a obteno dos objetivos planejados coletivamente pelos profissionais. Isso porque tais formas de alocao so alinhadas com as estratgias e as linhas de ao definidas para cada organizao (unidade bsica, clnica especializada, hospital, unidade de cuidados prolongados, para citar alguns) (SMITH e CLARKE, 2006; KODNER e SPREEUWENBER, 2002; CONTANDRIOPOULOS, 2003). f) Corresponsabilizao clnica: a articulao de habilidades e conhecimentos para o diagnstico e a multidisciplinaridade de intervenes s possvel mediante a presena de um lcus de coordenao do cuidado que assuma a responsabilidade pelos resultados. O conceito de corresponsabilizao clnica em redes de ateno articula as noes de responsabilidade geral com responsabilidade especfica. A primeira exercida pelo gestor do caso, em sua maioria um profissional da ateno primria, e a segunda por profissionais em outros pontos de ateno sob demanda do gestor do caso, de acordo com o plano teraputico (SMITH e CLARKE, 2006; CONTANDRIOPOULOS, 2003). g) Territorializao: a construo de planos teraputicos deve levar em conta a configurao das relaes de interdependncia socioeconmica, cultural e sanitria nas quais se insere determinada populao. A complexidade de abordagem clnica busca suas possveis respostas na realidade regional historicamente construda e expressa em indicadores atualizados de natureza demogrfica, socioeconmica, poltica, epidemiolgica e sanitria, ou seja, espaos-populao determinados (BARRENECHEA, URIBE e CHORNY, 1990). Tais informaes e indicadores devero estar organizados e articulados em modelos que estabeleam relaes causais capazes de orientar e fundamentar projetos teraputicos de maior eficcia. O processo, as estratgias e instrumentos utilizados na territorializao devem permitir compreender os determinantes sociais do processo sade-doena especficos daquele espao-populao. A territorializao da poltica de sade pode compreender ainda, sempre que se verificar necessrio, o referenciamento espacial (georreferencimento) das estruturas de proviso (unidades de sade), das informaes, indicadores, relaes, fluxos, estruturas fsicas (transporte, comunicao, energia, servios, produo, lazer etc.) e dos equipamentos sociais (escolas, centros de referncia da

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assistncia social, tribunais de justia etc.) considerados relevantes para o sistema de sade (OPS-OMS, 2008; SILVA, 2008). h) Intersetorialidade: para ser eficiente no marco de transio epidemiolgica, a integrao do cuidado parte do reconhecimento da interdependncia entre cuidados mdicos e cuidados sociais e da necessidade de romper com barreiras conceituais, formais e operacionais entre programas verticais e polticas setoriais (LLOYD e WAIT, 2005). A intersetorialidade representa a articulao de cuidados mdicos com cuidados sociais desenvolvidos no mbito de outras polticas pblicas, partindo de uma concepo ampliada de sade que considere o acesso articulado e adequado a outros servios e benefcios sociais como condio de cidadania (OPS-OMS, 2008; SILVA, 2008; KODNER e SPREEUWENBER, 2002). i) Eficincia econmica: a integrao do cuidado, ao proporcionar o conjunto de cuidados certos para cada cidado, leva em conta formatos especficos que ampliam a racionalidade no emprego de recursos, tendo como meta evitar a realizao de procedimentos e exames desnecessrios e a duplicao dos j realizados, tornar mais precisa a realizao de novos investimentos (local e escopo de unidades e infraestrutura) e reduzir os custos de transao e produo tanto dos servios de natureza finalstica quanto das atividades-meio. A integrao do cuidado pressupe o emprego de critrios de escala e escopo, a responsabilizao por custos e sustentabilidade financeiro-econmica do sistema de sade (MENDES, 2010; SMITH e CLARKE, 2006; NORONHA, et al., 2003; CESCONETTO, LAPA e CALVO, 2008). j) Melhoria contnua da qualidade: a integrao tambm pressupe a definio mais precisa do papel e do escopo de responsabilidade de profissionais e unidades de sade, proporcionando o atendimento certo, na qualidade certa, de acordo com as especificidades de cada usurio. Os formatos de integrao do cuidado se orientam pela obteno de padres de eficcia cada vez mais elevados no tratamento de doenas crnicas, agravos de longo prazo e de elevada complexidade (MENDES, 2007). O estabelecimento de parmetros e padres de eficcia e eficincia das aes de sade, instrumentos de monitoramento e avaliao dos servios, mecanismos concretos de definio de metas pactuadas (contratos de gesto, pblicos ou privados), assim como de prticas de certificao de qualidade, tem sido apontado como essencial nos processos de integrao do cuidado (KODNER e SPREEUWENBER, 2002; SMITH e CLARKE, 2006). As estratgias operacionais de construo de redes de ateno (OPAS, 2007; SILVA, 2008; MENDES, 2010) podem ser reunidas em torno de sete diretrizes organizacionais principais:

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a) Definio de uma populao vinculada a um territrio e conhecimento de suas caractersticas socioeconmicas e culturais, necessidades de sade e tendncias do seu padro demogrfico e epidemiolgico. Essa populao dever estar adscrita a equipes de ateno primria e monitorada periodicamente, especialmente os cidados pertencentes a grupos de maior risco de adoecimento. b) Projeo de um cenrio desejado (imagem-objetivo) em termos de configurao da estrutura de aes e servios de sade com base nos critrios de necessidades de sade e eficincia econmica e eficcia sanitria. c) Estabelecimento de um primeiro nvel de ateno como porta de entrada para exercer a coordenao do cuidado e atuar com capacidade resolutiva para parte significa dos problemas de sade mais comuns. A ateno primria deve atuar como interface de conexo com os cidados e famlias, colocando-os no centro do sistema ao garantir a longitudinalidade do cuidado. d) Definio de um conjunto diversificado de servios de sade disponveis populao, abrangendo aes de sade pblica, preveno, promoo, cura, reabilitao e cuidados paliativos. e) Proviso de aes e servios especializados em consonncia com os projetos teraputicos individualizados, sob demanda da ateno primria e de preferncia em unidades ambulatoriais. f) Aporte de aes e cuidados sociais em consonncia com a abordagem de determinantes sociais da sade e sempre que houver comprovao de sua maior eficcia clnica. g) Organizao de estruturas de suporte atividade clnica abrangendo sistemas de apoio diagnstico, de compartilhamento informatizado de informaes clnicas, assistncia farmacutica, transporte sanitrio, pronturio eletrnico, identificao do usurio etc. Essas estruturas desempenham tanto a funo de fornecer subsdios ao diagnstico quanto a de aportar elementos ao longo do tratamento. No caso do SUS, a aplicao das diretrizes de organizao de redes de ateno deve ser orientada por cinco outros fundamentos que definem a gesto e a governana do sistema: o carter unificado da seguridade social; os princpios constitucionais (universalidade, integralidade e equidade); a responsabilizao territorial; o comando pblico governamental e a governana federativa (relaes intergovernamentais). Em termos de organizao dos servios de sade, tanto na proviso ambulatorial quanto na hospitalar, possvel visualizar trs grandes conjuntos de aes e servios institucionalmente reunidos sob o SUS, porm com baixa articulao gerencial e coordenao clnica: a ateno bsica, formada pelo programa de agentes comunitrios de sade, pela ESF e pelas unidades bsicas e ambulatrios hospitalares; a mdia complexidade,

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formada por unidades ambulatoriais e hospitalares especializadas pblicas e privadas; e as redes de alta complexidade de referncia nacional em vrias especialidades mdicas (cardiologia, neurologia, oncologia, nefrologia, oftalmologia, entre outras). De forma geral, esses trs subsistemas de proviso correspondem a configuraes especficas de estruturas de oferta (mix pblico-privado), densidade tecnolgica dos fatores de produo, responsabilidade territorial, formas de acesso e alocao de recursos financeiros e modalidades de pagamento a unidades prestadoras de servios de sade, temas que sero tratados em outros captulos. Em cada um desses trs grandes conjuntos, a distribuio territorial da oferta tem uma configurao especfica, mas compartilha caractersticas como a expressiva concentrao nas capitais de estado e a significativa desigualdade ao longo do territrio nacional. As principais redes de aes e servios de sade esto disponveis nas capitais dos estados brasileiros, e alguns servios que exigem maior nvel de especializao profissional, equipamentos mais complexos e insumos mais caros esto localizados apenas em algumas capitais. Como resultado dos constantes estmulos concentrao registrados ao longo de toda a trajetria do sistema de sade, a distribuio territorial dos servios de sade no apresenta configurao adequada para proporcionar acesso geogrfico fcil, em consonncia com os princpios de universalidade, equidade e integralidade. A assimetria de oferta se expressa em diversas esferas de organizao do territrio, havendo desigualdades no interior um mesmo municpio, entre os municpios e entre os estados da federao. Em geral, h lacunas na oferta em municpios ou estados de expressiva demanda que s podem ser cobertas pelo referenciamento para outras regies do pas. Essa caracterstica estrutural da oferta se manifesta com maior expresso na mdia e na alta complexidades, em virtude da presena mais intensa do componente tecnolgico. Na ateno bsica, apesar da expanso significativa da oferta, a cobertura ainda no uniforme ao longo do territrio nacional. Essa configurao, concentrada territorialmente e segmentada internamente, produz obstculos significativos tanto para a articulao de cuidados e saberes clnicos especficos do setor Sade (promocionais, preventivos, curativos, de reabilitadores etc.) quanto para a integrao com as demais polticas e sistemas de proviso de benefcios sociais da seguridade. Diversas so as precariedades estruturais a serem superadas nas prximas dcadas, entre as quais podem ser especialmente destacadas:

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a) Disfuncionalidade na distribuio da oferta: h desigualdades na distribuio da oferta de aes e servios sade expressas em diferentes dimenses (territorial, socioeconmico, risco etc.). Constata-se, em alguns casos, a presena de vazios sanitrios e, em outros, superposio de oferta. b) Irracionalidade na alocao de investimentos: a realizao de novos investimentos raramente se orienta por critrios de insuficincia de oferta e necessidades de sade, o que provoca maior desigualdade na distribuio da oferta. c) Ateno primria pouco resolutiva e baixa capacidade de coordenao do cuidado: a configurao atual da ESF ainda no permite resolver a proporo dos problemas de sade que se espera de uma ateno primria resolutiva, assim como lhe faltam instrumentos e capacidade institucional para exercer a funo de articular as aes e servios de maior densidade tecnolgica. d) Baixa difuso de arranjos de cooperativos de trabalho clnico: grande parte das tcnicas, instrumentos, mecanismos e estratgias para promover a cooperao, a interdependncia e a responsabilizao compartilhada entre profissionais, equipes e unidades de sade utilizada apenas em ilhas de excelncia do sistema. e) Baixa eficincia dos sistemas de suporte ao trabalho clnico: os sistemas logsticos e de apoio no esto estruturados de forma a permitir o exerccio adequado de suas funes para ampliar a eficincia do trabalho clnico. H reduzida difuso de instrumentos e sistemas de coordenao voltados para a construo de arranjos funcionais regionalizados, como os de transporte sanitrio, comunicao, suprimentos etc. f) Reduzida difuso de mecanismos de gesto da clnica: o estabelecimento de mecanismos de gesto como protocolos e linhas de cuidado, responsveis pela definio de caminhos de acesso aos usurios e racionalizao do trabalho dos profissionais, ainda est se iniciando em alguns ncleos de maior desempenho do sistema. g) Insuficincia de formao profissional multidisciplinar: os processos de formao de profissionais relacionados rea de sade tm se pautado, em geral, pela busca constante de maior especializao. As estratgias de formao profissional do trabalho multidisciplinar concentram-se ainda em cursos de maior aprofundamento acadmico. h) Reduzida difuso da estratgia de avaliao tecnolgica: a absoro de tecnologias, tratamentos e medicamentos novos ainda feita, na maioria das vezes, de forma acrtica, sem critrios mais consistentes para a avaliao de seu impacto em termos de efetividade. i) Reduzida difuso de mecanismos de gesto da qualidade: o emprego de ferramentas de certificao e de melhoria da qualidade tambm est concentrado em ilhas

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de excelncia, sendo praticamente ausente em grande parte do sistema. Ainda no se verifica a difuso ampla de padres de organizao e gesto do trabalho, que orientem profissionais, usurios e gestores na ampliao da qualidade da ateno, na reduo dos riscos e no aperfeioamento dos indicadores de utilizao das unidades e recursos em sade. j) Baixa utilizao de sistemas de monitoramento e avaliao: o desempenho de profissionais, equipes e unidades de sade tambm no tem sido avaliado de forma consistente e objetiva. O emprego de modelos de avaliao por resultados com sistemas de custos, controladorias, planos de metas, auditoria clnica, sistemas de qualificao do trabalho em sade, remunerao por desempenho, entre outros, mostra-se tmido e pouco difundido nas organizaes de sade, o que dificulta a formao de uma cultura de eficincia gestora no interior do sistema. k) Ausncia de critrios consistentes de incorporao da oferta conveniada e contratada: o comando constitucional de preponderncia da oferta pblica e a complementaridade da oferta privada e filantrpica no tm sido cumpridos em sua plenitude. Frequentemente, a incorporao de oferta no pblica tem sido feita com base em sries histricas sem a presena de relaes contratuais reguladas por instrumentos jurdicos baseados em metas. l) Baixa articulao com outras polticas sociais: apesar de ter sido definida, na Constituio de 1988, como parte integrante da Seguridade Social, compondo um conjunto de aes articuladas com outras polticas sociais, a Sade tomou, logo no incio da dcada de 90, um caminho prprio, com a especializao das fontes de financiamento, assim como cada uma das demais reas da Seguridade Social se desenvolveu de forma separada. H muito que avanar na construo de estratgias de integrao das diversas reas da Seguridade Social, tanto no interior de cada uma das esferas de Estado quanto entre essas. Essas precariedades que dificultam a construo de um sistema de sade baseado na integrao do cuidado decorrem de um conjunto amplo de fatores, ligados tanto diretamente ateno sade propriamente dita quanto a outras dimenses do sistema de sade e de natureza institucional, socioeconmica, poltica e cultural. Para a superao desses obstculos, imperiosa a formulao de estratgias e polticas capazes atuar de forma concomitante sobre os fatores de fragmentao presentes nas diversas dimenses. importante que a ao governamental esteja fundamentada em subsdios consistentes acerca da dinmica de organizao da ateno sade no SUS. A construo de cenrios prospectivos uma ferramenta importante e exige um esforo adicional de pesquisa em linhas estratgicas.

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Participao e Controle Social

O posicionamento do Estado como propulsor do desenvolvimento econmico e social no contexto das influncias do mercado e da geopoltica internacional emoldura um complexo cenrio para os direitos sociais, em particular para a sade. As expectativas esto direcionadas para a ampliao de um modelo de cidadania e ao poltica para alm dos partidos polticos e processos eleitorais, baseada na conscincia e defesa dos interesses coletivos e dos direitos sociais, ou seja, na conscincia critica com maior participao da sociedade na poltica. A cultura de participao social acumulada na rea da Sade instituda por meio dos conselhos e conferncias de Sade fonte de inspirao para modelos participativos e de controle social de outras polticas setoriais no Brasil. Mesmo assim, h ainda um longo percurso a ser percorrido na qualificao desse processo, para que sejam observados impactos e mudanas a ele atribuveis, na formulao de diretrizes e polticas ou mesmo como contribuio efetiva na gesto do sistema. A significativa mobilizao da sociedade que ocorre nas prticas de participao vigentes no neutraliza os problemas relacionados legitimidade e representatividade e tampouco aqueles ocasionados pelo esvaziamento, pelo corporativismo e pela fragmentao de interesses dos gestores, trabalhadores e usurios do sistema de sade. Os argumentos em defesa da participao social em sade reforam como seus objetivos tanto a realizao de presso poltica contnua e crescente sobre o Estado pela garantia e universalizao do direito sade quanto a ao sobre os aspectos da micropoltica dos territrios das comunidades que contribuem no processo da acumulao social. Nesse contexto, os desafios para os prximos anos sero incontornveis se no ocorrerem profundas mudanas, que no devem se restringir aos mecanismos e formas de participao. Um desses desafios o de reverter o fenmeno que hoje caracteriza a participao da sociedade, marcado pela multiplicidade de iniciativas e espaos de participao e controle social existentes nas instituies do Estado, cuja atuao est baseada na prevalncia de uma pletora de demandas geradas por interesses de cunho local e particular.

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A fora poltica da democracia participativa ser proporcional sua capacidade de pautar os temas do interesse coletivo, presentes no mbito das cidades, dos estados ou do pas, incluindo os assuntos referentes macropoltica e ao desenvolvimento econmico e social, que so determinantes sobre a sade. A institucionalizao da participao social est sujeita definio de suas responsabilidades e atribuies nos processos de gesto, nos limites legais atinentes esfera pblica e responsabilidade dos governantes. Por outro lado, a democracia participativa no se restringe aos espaos institucionais e tem como constante desafio a preservao de sua autonomia e liberdade de atuao. Outro aspecto importante para o seu fortalecimento a ampliao da porosidade das instituies, que lhes permita acolher as inovaes e desafios que os representantes da sociedade civil encetam no debate pblico. Algumas distores identificadas na experincia da participao social em sade precisam ser assinaladas para sua ressignificao. A primeira o descompasso entre a expectativa gerada pela presena da sociedade e a real capacidade de mudanas e inovaes no espao pblico, o que faz com que tal expectativa deva ser redimensionada. Outra diz respeito ao carter da participao e do controle social, muitas vezes entendidos como poder de veto s propostas governamentais, com a imposio de interesses das representaes dos grupos sociais aos agentes pblicos. O desvio das expectativas populares sobre a ao do Estado quando este se apresenta omisso ou inadimplente, ou nas situaes em que aes tpicas do Estado so substitudas pelo trabalho de organizaes da sociedade, tem impacto sobre o grau de confiana das pessoas nas suas prprias organizaes civis. A conscincia acerca das limitaes da sociedade civil e de sua capacidade de atuao devolve s demais instncias da dencias ncias mocracia representativa, bem como s instituies do Estado, o papel intransfervel de responder aos anseios e necessidades coletivas. Para traduzir de forma prospectiva algumas medidas que potencializem as iniciativas pela reduo das desigualdades e universalizao do direito sade inseridas em um projeto de desenvolvimento econmico e social com justia social, as prticas e os mecanismos renovados de participao social e poltica devem se articular aos mecanismos de controle e transparncia na gesto pblica, diversificando estratgias e fortalecendo os interesses coletivos. As formas de democracia direta e participativa, como a iniciativa popular legislativa, os oramentos participativos, os conselhos de Sade, os conselhos gestores e os fruns deliberativos, entre outros, apresentam possibilidades concretas de se aliar luta pelos direitos sociais, em defesa de mudanas nas polticas macroeconmicas e decises do Estado. O modelo da democracia brasileira conta com instituies consolidadas, tais como o voto e o parlamento, reconhecidos como legtimos e necessrios, mas tambm insuficientes.

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Conta tambm com as novas instituies e modalidades de participao que esto surgindo e que acrescentam valor poltico s formas tradicionais da democracia representativa. Essas inovaes podero constituir a base de um projeto maior de convvio entre as formas de democracia e consequente consolidao da democracia participativa. No contexto das reais inovaes, imprescindvel que os interesses pblicos sejam adotados como eixo da atuao da participao e controle social sobre a gesto de polticas pblicas e da ao da sociedade em sua relao com o Estado e as organizaes partidrias da democracia representativa. Com estas consideraes, pretende-se contribuir para que a interveno sobre a atual configurao das foras polticas seja reorientada em favor da ampliao dos direitos sociais.

IV
Fora de Trabalho em Sade

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Formao, Regulao Profissional e Mercado de Trabalho em Sade

O setor de servios de sade tem se caracterizado por uma srie de traos estruturais interligados, dos quais quatro merecem destaque (GIRARDI, 1999). Em primeiro lugar, um setor constitudo por atividades eminentemente intensivas em mo de obra, a despeito mesmo do intenso dinamismo com que novas tecnologias so crescentemente incorporadas s suas prticas. Admitimos, ao contrrio do que observamos em outros setores da atividade econmica, que novas tecnologias na sade introduzidas sejam novos produtos, instrumentos e equipamentos propeduticos e teraputicos, sejam novos processos na maioria das vezes no substituem as tecnologias preexistentes, mas a elas se acrescentam; ao contrrio de significarem economia de mo de obra, exigem novas qualificaes para sua operao, fazendo crescer, ao final, a demanda efetiva por fora de trabalho. Entre ns, uma srie de autores j chamou a ateno para esse carter cumulativo e no substitutivo da maior parte das tecnologias mdicas. Mantidos inalterados os fatores que atualmente estimulam o crescimento da demanda por servios de sade (especialmente o envelhecimento das populaes e o aumento da eficcia das tecnologias mdicas), os servios de sade tendem a aumentar seu peso, relativamente a outros setores da economia, na absoro da populao economicamente ativa dos pases. Nesse contexto, o emprego de fora de trabalho no setor poderia cumprir um papel adicional s dimenses assistenciais curativas, preventivas, reparadoras ou de promoo da sade, para as quais tais servios estariam precipuamente voltados. Na verdade, na perspectiva da poltica social ou da macroeconomia, o setor tem um potencial suplementar de amortecer, por meio da gerao de emprego e renda, o impacto social das tendncias de crescimento do desemprego nas sociedades modernas. Outro trao distintivo das atividades de sade, observado em maior ou menor grau em todos os pases, a forte presena de profisses e ocupaes regulamentadas e a vulnerabilidade da gesto setorial diante das normas do mundo das profisses. Desse segundo aspecto decorre que a regulao de grande parte da fora de trabalho do setor escapa, em importantes aspectos quantitativos e qualitativos, tanto aos mecanismos autorregulado-

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res dos mercados como aos desideratos da gerncia organizacional (ou da burocracia) do setor. O aparato corporativo profissional, as universidades e o sistema educativo exercem papel decisivo na definio dos nveis da oferta e padres de qualidade da fora de trabalho do setor. Comparado com outros setores econmicos, o setor Sade apresenta uma peculiar insero no sistema econmico. A alta repercusso social dos servios prestados pelo setor, juntamente com seu peculiar dinamismo no que diz respeito incorporao cientfico-tecnolgica ao processo de trabalho, insere o setor de servios de sade numa zona de fronteiras amplas e pouco demarcadas entre os sistemas de bem-estar social e os sistemas de inovao. As instituies que respondem a esses dois sistemas (a sade pblica, a seguridade social, as universidades e institutos de pesquisa, os laboratrios cientficos, a rede de cientistas, entre outras) tambm desempenham papel importante na definio das regras de incorporao de trabalho ao setor. E mais uma vez aqui podemos dizer que esses so dois sistemas que, como no caso das profisses, se constituram para superar as limitaes da regulao de mercado. So conhecidos os limites dos mecanismos dos mercados autorregulveis, quer para atingirem os objetivos de equidade inscritos nos sistemas de bem-estar social, quer para obterem os graus de eficincia a largo prazo, propugnados pelos sistemas de inovao tcnica. Finalmente, um quarto trao estrutural das atividades do setor de servios de sade est relacionado com a preponderncia da fora de trabalho feminina, fenmeno observado em todos os pases, especialmente naquelas atividades que envolvem o trato e o cuidado das pessoas, como a enfermagem. Com efeito, conforme veremos para o caso do Brasil, o setor de servios de sade , dentre todos os setores de atividade econmica, o que mostra a maior participao de mulheres na composio do emprego. Assim, os trabalhadores em sade compem um conjunto grande e diverso de profissionais e tcnicos influenciados por diferentes sistemas de formulao de polticas com autonomia, direcionalidade e centralizaes prprias, no reguladas estritamente pelas polticas setoriais, pouco sensvel regulao de mercado, s leis da oferta e da procura e dos preos. O processo de trabalho em sade depende, assim, de mltiplas e diferenciadas dimenses e fatores que cercam o financiamento, a organizao e o desempenho dos sistemas de sade. E, mais ainda, de profissionais com especificidades e habilidades distintas incorporadas no processo de trabalho e no desenvolvimento de um trabalho com caractersticas cada vez mais coletivas. O objetivo das polticas para a fora de trabalho em sade simples: conseguir que trabalhadores qualificados e com as habilidades necessrias estejam nos lugares adequados,

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fazendo as coisas certas e, assim, manter a agilidade para responder a crises, corrigir as desigualdades atuais e antecipar o futuro. O processo que leva participao da fora de trabalho no mercado de trabalho em sade permeado por uma srie de momentos e passos, que comea com a formao secunrie rie dria e passa pela definio progressiva da oferta das diferentes ocupaes e profisses em sade, com os diferentes mecanismos individuais e societrios que influem nessas escolhas. O outro lado desse processo dado pela demanda por servios de sade organizada nos diferentes componentes do sistema de sade. A Figura 1 detalha cada um dos componentes do mercado de trabalho em sade e identifica algumas opes de poltica que podem interferir na sua dinmica.

Figura 1 Dinmica do mercado de trabalho em sade

Matrculas em programas de formao de prosses da sade Polticas de matrcula Polticas de seleo de estudantes Polticas para trazer de volta os trabalhadores da sade para o setor Sade Participao no mercado de trabalho Participao no mercado de trabalho em sade 1. Distribuio geogrca 2. Dotao no setor pblico e privado 3. Absentesmo 4. Composio de equipes 5. Produtividade 6. Qualidade

Setor Sade

Secundrio

Formao em sade

Conjunto de trabalhadores de sade qualicados

Empregado

Outra formao MIGRAO

Desempregado Outros setores

Polticas de xao em reas remotas Polticas para regular a prtica prossional Polticas para melhorar produtividade, qualidade da ateno Polticas de composio de equipes

Polticas relacionadas a entradas e sadas

Regional, urbana, outros pases

Polticas para atrair os trabalhadores desempregados

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O processo de regulao profissional, entendido como uma poltica pblica, parte fundamental das polticas de sade. Nesse contexto, as demandas atuais e futuras dos grupos profissionais por regulao de suas atividades devem ser consideradas luz de alguns princpios, como eficincia, equidade, praticidade e responsabilidade, em nome do interesse da populao (GIRARDI, 2002). Por outra via, o mercado de trabalho em sade depende de um contingente expressivo de trabalhadores sem formao ou habilitao especfica para o setor, que desempenham funes auxiliares em diversos planos laborais (por exemplo, administrativos, legais), o que acentua as diferenas no plano da tcnica e da responsabilidade pelo trabalho executado. Essa composio mltipla tambm acrescida de outros tcnicos e profissionais, de reas no especificamente correlacionadas com a prestao direta de servios de sade. Essa fora de trabalho cada vez mais incorporada ao sistema de sade em decorrncia de fatores como o desenvolvimento tecnolgico (p. ex., em informtica); a apurao de tcnicas para aferimento dessa prestao de servios viabilizadas por sistemas de controle e de custos (p. ex., por economistas e administradores especializados); e o aprimoramento e desenvolvimento de novas reas (p. ex., a engenharia clnica), entre outros. O setor Sade foi o que mais ampliou a oferta de emprego na ltima dcada, continuando a ser utilizador intensivo de fora de trabalho. No fim da dcada passada, o mercado de trabalho em sade expandiu-se largamente via Estratgia Sade da Famlia e ateno primria sade com prioridade para regies menos assistidas (Nordeste, Centro-Oeste e Norte), envolvendo mdicos, enfermeiros, odontlogos, auxiliares de enfermagem e agentes de sade comunitrios. Representando 5,9% do total de ocupados (IBGE, 2008), o macrossetor Sade soma mais de 5 milhes de pessoas. O ncleo do setor referente seo sade humana registrou uma razo de 1,5 profissional da sade para cada outro trabalhador, o que evidencia a forte profissionalizao do setor. Na Administrao Pblica essa relao de 2,8 profissionais cada trabalhador de outra rea. Alm do ncleo do setor, as atividades de comercializao foram as que mostraram o maior volume de ocupados, seguidas de atividades de saneamento, demais setores, atividades industriais, atividades financeiras e complementares. O total do setor representa mais de 11% do mercado formal brasileiro, segundo os empregos formais registrados na Relao Anual de Informaes Sociais (Rais) em dezembro de 2010, o que destaca a importncia do setor para o mercado formal brasileiro. Como o nmero de outros trabalhadores da sade no setor Administrao Pblica no foi estimado, preciso destacar que esse percentual pode ser ainda maior (Tabela 1).

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Tabela 1 Nmero de vnculos formais de emprego, ativos em 31/12, no macrossetor Sade, segundo classes de atividade. Brasil, 2010
n de vnculos I Ncleo do setor Ia. Servios pblicos Profisses e ocupaes da sade na administrao pblica Outras profisses e ocupaes * Ib. Servios privados Atendimento hospitalar Atendimento mdico e odontolgico ambulatorial Servios de Apoio Diagnstico e Teraputico (SADT) Outras atividades de ateno sade II Atividades industriais de produo de insumos Indstria farmacutica Indstria de equipamentos e materiais III Atividades de comercializao de produtos IV Atividades de financiamento (planos de sade) V Atividades de saneamento VI Profissionais da sade em ensino** VII Profissionais da sade em outras atividades** Total do macrossetor Sade 3.648.011 2.089.787 1.171.081 918.706 1.558.224 899.458 221.130 151.767 285.869 143.028 92.472 50.556 517.781 68.262 280.514 113.508 297.593 5.068.697 % 71,97 23,10 23,10 18,13 30,74 17,75 4,36 2,99 5,64 2,82 1,82 1,00 10,22 1,35 5,53 2,24 5,87 100,00

* Valor estimado com base no percentual de outras profisses e ocupaes, no sade, nos servios privados do ncleo do setor. ** Valor calculado com base no nmero de empregos das profisses e ocupaes de sade no setor de ensino, de um lado, e das demais atividades no listadas, por outro. Fonte: Estao de Pesquisa de Sinais de Mercado (EPSM/Nescon/FM/UFMG) a partir dos dados da Relao Anual de Informaes Sociais (Rais).

O grupo ocupacional de enfermagem detm o maior nmero de empregos no macrossetor Sade (129.905 enfermeiros, 729.717 tcnicos e auxiliares de enfermagem). Os mdicos detm 473.705 empregos e os agentes comunitrios de sade, 236.631 (PIERANTONI e VIANA, 2010). As ocupaes de nvel mdio que mais cresceram no perodo 2005-2010 foram a de tcnico de enfermagem, com 18%, e a de cuidador de idosos, com 22,5%. Em 2010, nas ocupaes tcnicas os valores da remunerao por hora de trabalho de sade variaram de R$ 17,60 entre os cuidadores de idosos a 44,35 entre os tcnicos em ptica e optometria para 40 horas contratadas.

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A SADE NO BRASIL EM 2030

A demanda pelos cursos de sade permanece elevada, especialmente no setor pblico, no qual a relao candidato/vaga fortemente positiva (16,2 contra 1,9 no setor privado). Para o curso de Medicina, em 2008, a relao foi de 40,4 candidatos por vaga nas instituies pblicas contra 10,8 nas privadas. O aumento do nmero de formandos dos cursos de nvel superior nas 14 reas da Sade, cotejado com as demandas especficas das populaes dos estados e das regies, indica diferenas regionais considerveis na relao egresso/habitante. As regies Sul e Sudeste apresentam os melhores ndices na maioria dos casos e as regies Norte e Nordeste, os piores. De 1991 a 2008 o nmero de cursos na rea aumentou 458%. Os cursos que mais cresceram foram os de Cincias Biolgicas (649%), Nutrio (658%) e Fisioterapia (892%), e os que menos cresceram foram Medicina e Odontologia (121% e 137%, respectivamente). Seguindo tendncia mundial, as mulheres so maioria em todos os cursos da rea da Sade, exceto em Educao Fsica e entre os concluintes da Medicina. Porm, em 2007, as mulheres passaram a ser maioria tambm entre os ingressantes (56,3%) e os concluintes (54,7%) dos cursos de Medicina. Em Fonoaudiologia, Servio Social, Terapia Ocupacional e Nutrio as mulheres representam mais de 90% dos estudantes. Em quase nenhum dos cursos se observa diferena estatisticamente significativa entre o gnero de ingressantes e o de concluintes, o que indica uma estabilidade do aumento da participao feminina nos cursos da rea. O nmero de estudantes cujas famlias tm renda mensal de at trs salrios mnimos maior no curso de Enfermagem, se comparado com os dos cursos de Medicina e Odontologia. A menor participao de estudantes nessa faixa de renda observada entre os ingressantes dos cursos de Medicina. Entre os concluintes, em 2004 o menor percentual de estudantes com renda familiar de at trs salrios mnimos era observado nos cursos de Odontologia. O nmero de vagas dos cursos de graduao em Medicina, Enfermagem e Odontologia ainda predominantemente concentrado na regio Sudeste, mas durante a ltima dcada as regies Norte e a Centro-Oeste foram as que apresentaram maior crescimento. O nmero de vagas tem se mantido acima do nmero de egressos na ltima dcada, o que torna possvel afirmar que as vagas no so preenchidas por completo e/ou h um alto percentual de desistncia durante o curso. Na ltima dcada houve grande crescimento do nmero de cursos e vagas dos cursos de graduao em Medicina, Odontologia e Enfermagem, predominantemente os de natureza privada. No caso das vagas para cursos de Enfermagem essa diferena no crescimento foi muito mais acentuada (1.100 % nas escolas privadas e 132% nas escolas pblicas).

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Apesar do crescimento expressivo, ainda h uma distribuio bastante irregular das vagas dos programas de residncia mdica oferecidas nas diversas regies do pas. Tal distribuio acompanha, na maioria dos casos, a distribuio dos vnculos dos mdicos especialistas nas regies, mostrando sempre uma grande concentrao nas regies de maior desenvolvimento econmico. As vagas credenciadas de residncia mdica se distribuem de forma bastante semelhante dos mdicos em atividade, o que mostra a importncia do mercado de trabalho como determinante do estabelecimento de programas e vagas (SEIXAS, CORREA e MORAES, 2011; CAMPOS, 2011). Alm disso, a anlise dessa expanso nos ltimos cinco anos mostra que tem ocorrido um aumento menos expressivo de vagas credenciadas em reas consideradas bsicas (Clnica Mdica, Cirurgia Geral, Pediatria, Ginecologia e Obstetrcia, Medicina Preventiva e Medicina de Famlia e Comunidade), com tendncia de abertura de vagas em reas mais especializadas. Atualmente, 35% das vagas credenciadas so oferecidas por instituies estaduais, 30% por instituies federais, 8% por instituies municipais e o restante (27%) por instituies privadas. Considerando-se que a maioria das vagas em instituies privadas custeada pelo poder pblico, torna-se claro o predomnio do financiamento pblico na formao mdica especializada. A maioria dos mdicos egressos dos programas de residncia mdica permanece nos mesmos estados onde realizaram seu programa (80%). So Paulo o principal fornecedor para todos os estados, exceto Rio de Janeiro, que tambm aparece como importante formador, seguido de Minas Gerais. A regio Centro-Oeste foi o grande polo de atrao de especialistas do pas nesta dcada, com destaque para Tocantins, com crescimento de 877%, entretanto com uma formao local ainda muito baixa (crescimento urbano decorrente da expanso da fronteira agrcola). Registre-se que o Brasil um dos poucos pases que tm polticas intersetoriais para rem m formar graduao e residncia, mas, aparentemente, tais iniciativas ainda so incipientes diante da demanda. Cerca de 15 mil mdicos se formam anualmente no Brasil, mas h uma carncia de profissionais para reas de ateno bsica. Faltam profissionais interessados em pediatria, geriatria, clnica e gentica mdica. Por outro lado, algumas especializaes so bastante procuradas, como dermatologia, principalmente esttica, oftalmologia, anestesia e cirurgia plstica (GIRARDI, 2009). H, claramente, uma tendncia ao acirramento de desequilbrios no mercado de trabalho em sade e desigualdades no que diz respeito tanto s especialidades bsicas no mbito

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da APS quanto s especialidades clnicas, cirrgicas e s especialidades de apoio diags nstico e teraputico, mesmo porque sua distribuio deve ser diferenciada mesmo entre regies, tamanho e grau de desenvolvimento dos municpios etc. Com base em dados dos censos populacionais e dos conselhos profissionais, mantidas as tendncias atuais de formao e mercado de trabalho, a projeo de crescimento da oferta e da densidade per capita de mdicos e enfermeiros, como mostram os grficos 1 e 2. O nmero de mdicos tende a crescer dos atuais 1,7 para um valor entre 2,3 e 3,5 por 1.000 habitantes, enquanto os enfermeiros passariam dos atuais 0,7 para algo entre 2,4 e 4,0 por 1.000 habitantes.

Grfico 1 Projeo da densidade per capita de mdicos por 1.000 habitantes. Brasil, 1970-2030
3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 Mdicos per capita Datasus Mdicos per capita census+Pnad Projeo de oferta mdicos per capita Datasus Projeo de oferta mdicos per capita census+Pnad

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Grfico 2 Projeo da densidade per capita de enfermeiro(a)s por 1.000 habitantes. Brasil, 1970-2030
Densidade de enfermeiro(a)s per 1.000 pop 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 Enfermeiros per capita Datasus Enfermeiros per capita census+Pnad Projeo de oferta enfermeiro(a)s per capita Datasus Projeo de oferta enfermeiro(a)s per capita census+Pnad

No entanto, considerada a tendncia entre a demanda por empregos formais e a oferta futura de graduados medida pelo nmero total de matriculados no sistema de formao, pode-se projetar que at 2022-2030 os graduados em Enfermagem passem a encontrar dificuldades, enquanto os graduados em Medicina tero demanda por emprego muito superior capacidade atual de oferta pelo sistema formador (grficos 3, 4, 5). Em Odontologia a tendncia de equilbrio, at pelo fato de ser uma rea onde o nmero de empremero mero gos formais tem ainda menor importncia que a prtica privada individual.

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A SADE NO BRASIL EM 2030

Grfico 3 Evoluo do nmero de matriculados na faculdade e estoques de vnculos formais de empregos para Medicina. Brasil, 1993 a 2010
300.000 250.000 200.000 150.000 100.000 50.000 0

Fonte: Estao de Pesquisa de Sinais de Mercado Nescon/FM/UFMG e Estao de Trabalho do Observatrio de Recursos Humanos em sade IMS/Uerj, a partir dos dados do Censo de Educao Superior (MEC/ Inep, 1993-2009) e da Relao Anual de Informaes Sociais (Rais, 1993-2010) Inep/MEC e da Rais/MTE.

Grfico 4 Evoluo do nmero de matriculados na faculdade e estoques de vnculos formais de empregos para Odontologia. Brasil, 1993 a 2010
70.000 60.000 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000 0

/0 8

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Matriculados

Empregos formais

Fonte: Estao de Pesquisa de Sinais de Mercado NESCON/FM/UFMG e Estao de Trabalho do Observatrio de Recursos Humanos em sade IMS/UERJ, a partir dos dados do Censo de Educao Superior (MEC/ Inep, 1993/2009) e da Relao Anual de Informaes Sociais (Rais, 1993/2010)Inep/MEC e da Rais/MTE.

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01

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/0

/9 8 98 19 /99 99 /2 00 20 0 00 /0 20 1 01 /0 20 2 02 /0 20 3 03 /0 20 4 04 /0 20 5 05 /0 20 6 06 /0 20 7 07 /0 20 8 08 /0 20 9 09 /10 19
Matriculados Empregos formais

6 /9

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Grfico 5 Evoluo do nmero de matriculados na faculdade e estoques de vnculos formais de empregos para Enfermagem. Brasil, 1993 a 2010
250.000 200.000 150.000 100.000 50.000 0

Fonte: Estao de Pesquisa de Sinais de Mercado Nescon/FM/UFMG e Estao de Trabalho do Observatrio de Recursos Humanos em sade IMS/UERJ, a partir dos dados do Censo de Educao Superior (MEC/ Inep, 1993/2009) e da Relao Anual de Informaes Sociais (Rais, 1993/2010) Inep/MEC e da Rais/MTE.

A importante transio sociodemogrfica e epidemiolgica que ocorre no pas marcada por contrastes regionais e municipais. Dessa forma, pode-se verificar grande escassez de algumas especialidades em geral, e em particular de mdicos especialistas de reas relacionadas a esse novo cenrio. Considerando-se, por exemplo, a tendncia ao aumento da expectativa de vida da populao, o crescente sucesso das teraputicas contra o cncer e a necessidade de realizao de diagnstico precoce para esta patologia, observa-se grande desigualdade na distribuio de oncologistas, radioterapeutas e patologistas clnicos entre as regies do pas. E, com o aumento da expectativa de vida da populao brasileira e, consequentemente, na proporo de idosos, estudos mostraram que h pequeno nmero de geriatras em todas as regies. Verificou-se a falta de mdicos especialistas em outras reas, aliada a dados como: uma relativa disponibilidade de equipamentos de imagem, por exemplo, radiolgicos e ultrassonogrficos, contrasta com a escassez nacional de radiologistas e ultrassonografistas, sendo essa situao mais grave na regio Norte, independentemente do porte do municpio;

19 93 /9 19 4 94 /9 19 5 95 /9 19 6 96 /9 7 19 97 /9 19 8 98 19 /99 99 /2 00 20 0 00 /0 20 1 01 /0 20 2 02 /0 20 3 03 /0 20 4 04 /0 20 5 05 /0 20 6 06 /0 20 7 07 /0 20 8 08 /0 20 9 09 /10
Matriculados Empregos formais

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A SADE NO BRASIL EM 2030

carncia de mdicos intensivistas, e da mesma forma de leitos de UTI, embora estes cresam significativamente com o tamanho da populao dos municpios em todas as regies; mesmo nos lugares onde traumatologistas e neurocirurgies so mais disponveis, a carncia destes especialistas ainda a regra em todo o pas, a despeito do grande crescimento da morbimortalidade por causas externas; a disponibilidade de gineco-obstetras foi considerada relativamente adequada na maioria dos municpios e regies do pas. em meio a tantas carncias, a pediatria se apresenta como uma das reas menos problemticas no pas, considerando-se a proporo de crianas na populao e sua tendncia reduo. De maneira geral, exceo feita aos ginecologistas e pediatras, esses estudos concluram que h carncia de mdicos gerais e especialistas, que surpreende no s pela magnitude, mas tambm por sua abrangncia no territrio nacional, sugerindo a necessidade de dispositivos potentes que incentivem e orientem a formao, insero e fixao desses profissionais no Sistema nico de Sade (SUS) (GIRARDI, 2009). A previso sobre as polticas e o planejamento de longo prazo, inclusive as projees, apresentam muitas dificuldades, ainda mais quando se consideram possveis mudanas na regulao profissional. Por exemplo, mudanas nos marcos legais passam pelo Congresso, envolvem rgos de controle (ministrios pblicos e Tribunal de Contas), o Judicirio etc. Esse tipo de ao, em geral, ultrapassa os tempos dos mandatos do Executivo. Mas so aes que devem ser iniciadas j. Entre as tendncias no campo da regulao profissional, incluem-se: a) reviso do quadro legal de regulamentao profissional; b) reviso das formas institucionais e das estruturas de regulamentao profissional; c) reviso dos escopos de prtica das profisses regulamentadas e das novas que atualmente lutam por reconhecimento; d) avaliao do modelo de autorregulao brasileira e, se for o caso, proposio de alternativas a esse modelo. O monitoramento desejvel dessas tendncias implica a realizao de estudos adicionais, particularmente economtricos, mas tambm de base qualitativa, sobre os diferentes fatores e condies que influenciam ou determinam a oferta e a demanda pela fora de trabalho em sade. Alm disso, necessrio conhecer mais sobre determinadas caractersticas que influenciam as futuras demandas, como produtividade, regulao profissional, fluxo interno (particularmente migrao de mdicos) e ainda o impacto de determinadas polticas relacionadas formao e ao emprego na rea da sade.

Estrutura do Financiamento e do Gasto Setorial

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Estruturas do Financiamento e do Gasto Setorial

Os dispndios com sade tm sido objeto de preocupao em quase todos os pases. Representavam 3% do Produto Interno Bruto (PIB) mundial em 1948. Passaram para 8,7% do PIB em 2004 (OPAS, 2007). No perodo 1998-2003, a taxa mdia anual de crescimento dos gastos com sade (5,7%) superou a taxa mdia de crescimento da economia mundial, que foi de 3,6% (HSIAO, 2007). Nos pases desenvolvidos e em desenvolvimento, que j investem parcela considervel do seu PIB no setor, as atenes esto cada vez mais voltadas para a eficincia, efetividade e equidade nos gastos, uma vez que maior nvel de dispndios condio insuficiente para se alcanar melhores condies de sade (HSIAO, 2007) e no resolve, por si s, as iniquidades no acesso aos servios. Nos pases mais pobres, por sua vez, premente a necessidade de estender o acesso aos servios de sade, de forma igualitria, a toda a populao, de melhorar a qualidade do atendimento e de buscar formas de suprir o financiamento setorial em concorrncia com outras exigncias de desenvolvimento social e econmico (PIOLA et al., 2008). Complementando a preocupao com o volume, a eficincia e a efetividade dos gastos com sade, tm sido destacadas como objetivos essenciais para o aperfeioamento dos sistemas de financiamento do setor: (i) a proteo financeira contra os riscos do adoecimento;1 (ii) a equidade no financiamento;2 (iii) a busca, via alocao de recursos, de equidade no acesso e utilizao de servios de sade.3
1 2 3 Um sistema de financiamento para a Sade deveria criar protees contra o risco de empobrecimento relacionado ao uso de servios de sade (WAGSTAFF e VAN DOORSLAER 2003; KUTZIN, 2010). A equidade no financiamento implicaria uma distribuio progressiva ou, pelo menos, proporcional do financiamento com relao renda (WAGSTAFF et al., 1999). Os modos de financiamento deveriam buscar a equidade na utilizao dos servios (PRADHAN e PRESCOTT, 2002; KUTZIN, 2010). Isso implicaria que os recursos fossem distribudos de acordo com as necessidades de sade da populao, e no com sua capacidade de pagamento (OMS, 2000; KUTZIN, 2010).

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A SADE NO BRASIL EM 2030

De maneira geral, nos pases desenvolvidos e em desenvolvimento, a maior parte do financiamento da Sade provm de fontes pblicas. Nesses pases a maior parte do gasto privado realizada sob a forma de pr-pagamento (planos e seguros privados). O desembolso direto, forma mais inqua e excludente de financiamento, , paradoxalmente, maior nos pases mais pobres (OMS, 2000).4 Nos pases de renda alta, as fontes administradas pelo setor pblico se responsabilizam, em mdia, por mais de 60% do gasto total, enquanto que nos pases de renda baixa a participao do setor pblico no chega a 25% do dispndio total (SCHIEBER et al., 2007). No Brasil o sistema de sade pluralista tanto em termos institucionais5 quanto no que diz respeito a fontes de financiamento e a modalidades de ateno sade. Essa pluralidade se expressa em quatro vias bsicas de acesso da populao aos servios de sade: (i) o Sistema nico de Sade (SUS), de acesso universal, gratuito e financiado exclusivamente com recursos pblicos (impostos e contribuies sociais); (ii) o segmento de planos e seguros privados de sade, de vinculao eletiva, financiado com recursos das famlias e/ou dos empregadores, composto em junho de 2009 por 1.116 operadoras de planos de assistncia mdico-hospitalar e 406 de planos exclusivamente odontolgicos;6 (iii) o segmento de ateno aos servidores pblicos, civis e militares e seus dependentes, de acesso restrito a essa clientela, financiado com recursos pblicos e dos prprios beneficirios, em geral atendidos na rede privada; (iv) o segmento de provedores privados autnomos de sade, de acesso direto mediante pagamento no ato (RIBEIRO et al., 2005). O setor pblico, como dito anteriormente, tem participao significativa no financiamento da Sade, principalmente nos pases cujos sistemas oferecem cobertura universal. O Brasil, segundo estimativas do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), tem um dispndio total (pblico e privado) em sade equivalente a 8,4% do PIB (IBGE, 2009b;
WHO, 2010). Esse percentual baixo quando comparado com o observado nos Estados

Unidos (15,7%), mas bastante prximo ao de outros pases da Organizao para Cooperao e Desenvolvimento Econmico (OCDE), como Reino Unido (8,4%), Espanha (8,5%), Canad (10,1%) e Austrlia (8,9%), que tambm contam com sistemas universais (WHO, 2010).

Estudos sobre gastos catastrficos em sade tm demonstrado uma forte associao entre elevada participao do gasto direto do bolso no gasto total em sade e o percentual de famlias que incorrem em gasto catastrfico (XU et al., 2005). Outros estudos que comparam pases tm mostrado que sistemas de pr-pagamento compulsrio (via tributao geral ou seguro de sade compulsrio) tendem a ser mais equitativos do que sistema de pr-pagamento voluntrio. Os pagamentos diretos do bolso seriam a forma mais regressiva de financiamento (WAGSTAFF et al., 1999; KUTZIN, 2010). Sua estrutura composta por entes pblicos (federais, estaduais e municipais) e privados (com e sem fins lucrativos). ANS, Caderno de Informaes set. 2009.

5 6

Estruturas do Financiamento e do Gasto Setorial

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O problema do Brasil, se assim pode ser chamado, que o gasto pblico muito baixo para que o pas tenha, efetivamente, um sistema de cobertura universal e atendimento integral. Entre os pases da OCDE, a participao das fontes pblicas no financiamento do sistema representa, em mdia, 70% da despesa total, variando de 67,5% (Austrlia) a 84,1% (Noruega). Estados Unidos e China, a despeito das diferenas culturais, polticas e econmicas, so as excees mais importantes a essa regra, por terem um gasto privado superior a 50% do total (OMS, 2008). No Brasil, no entanto, o gasto pblico inferior a 3,5% do PIB e, de acordo com estimativas apresentadas na Conta-Satlite de Sade, CSS (IBGE, 2009b), a participao das fontes pblicas nos gastos totais com sade foi 42% em 2007; o pas , possivelmente, o nico com sistema universal de sade, ao menos do ponto de vista legal, onde o gasto privado maior que o pblico.7 Os segmentos que compem as quatro vias bsicas de acesso da populao aos servios de sade SUS, planos e seguros privados, assistncia a servidores pblicos e privados autnomos se comunicam de diversas formas. Uma delas o financiamento pblico que, de algum modo, se estende a todos os segmentos suprarreferidos: em alguns, de forma mais direta e preponderante; em outros, de forma indireta e mais parcial, por meio de renncias fiscais, as quais incluem as isenes concedidas s instituies sem fins lucrativos as dedues no IR concedidas s pessoas fsicas e jurdicas devido a gastos com mdicos, dentistas, laboratrios, hospitais e planos de sade e a desonerao tributria de determinados medicamentos. A Secretaria da Receita Federal (SRF) estima para 2011 uma renncia de arrecadao federal superior a R$ 13,5 bilhes devido s isenes, dedues e desoneraes na rea de sade. Contudo, esse nmero pode estar subestimado. Em 2008, a renncia arrecadao foi de mais de R$ 10,5 bilhes. Como pode ser visto na tabela a seguir, grande parcela do chamado gasto tributrio se deve concesso de benefcios por meio do Imposto de Renda (IR).8 As pessoas jurdicas e as pessoas fsicas podem deduzir as despesas com sade
7 O gasto pblico estimado na Conta-Satlite de Sade (CSS) ainda no inclui despesas com, por exemplo: assistncia mdica dos servidores civis dos trs nveis de governo, com exceo do realizado pelo Ministrio da Sade; servios de sade dos hospitais universitrios pblicos estadual e municipal; e as despesas de rgos vinculados s secretarias de segurana pblica e defesa civil (como as redes do sistema penitencirio, de rgos de defesa civil e de rgos policiais civil e militar) (IBGE, 2009b). Com relao assistncia mdica a servidores, sua incluso mais integral nas CSSs do Brasil depende da obteno de informaes sobre esses benefcios concedidos pelos rgos pblicos das trs esferas de governo. A renncia tributria relacionada a pagamentos feitos diretamente pelos indivduos aos prestadores de servios de sade ou para pagamentos de planos e seguros de sade no tem a mesma natureza das isenes concedidas para medicamentos e para entidades sem fins de lucro (filantrpicas). Essa diferena est relacionada no somente populao beneficiada, mas, tambm, aos requisitos para sua concesso. A princpio pode-se pensar que os hospitais filantrpicos, por sua

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A SADE NO BRASIL EM 2030

da base de clculo desse imposto. O gasto tributrio nessas duas modalidades para o ano de 2008 foi de algo em torno de R$ 3,2 e R$ 2,2 bilhes respectivamente, totalizando quase R$ 5,4 bilhes.

Tabela 1 Gastos tributrios efetivamente realizados. Ano-calendrio 2008

Modalidade Despesas com sade das pessoas fsicas Assistncia mdica, odontolgica e farmacutica a empregados Entidades sem fins lucrativos Medicamentos Produtos qumicos e farmacuticos Total Tributo IRPF IRPJ IRPJ, CSLL, Cofins PIS, Cofins PIS, Cofins Valor (R$ milhes) 3.184 2.181 1.559 2.304 1.297 10.525

Fonte: Secretaria da Receita Federal. IRPF: Imposto de Renda de Pessoa Fsica. IRPJ: Imposto de Renda de Pessoa Jurdica. CSLL: Contribuio Social sobre o Lucro Lquido. PIS: Programa de Integrao Social. Cofins: Contribuio para o Financiamento da Seguridade Social.

primeira vista, esse montante no parece significativo quando comparado ao gasto direto com aes e servios pblicos de sade, isto , o gasto do SUS, que foi de aproximadamente R$ 109 bilhes para o ano de 2008. Contudo, devemos considerar que esse benefcio se restringe a um grupo especfico: os declarantes e seus dependentes que tiveram despesas com sade relativas ao ano-calendrio 2008 dedutveis do IR e os empregados e seus dependentes que tiveram planos ou seguros de sade pagos por seus empregadores no mesmo perodo. A comparao se torna mais expressiva quando so considerados alguns programas especficos constantes no Plano Plurianual (PPA). O gasto tributrio via Imposto de Renda Pessoa Fsica (IRPF) corresponde ao gasto em 2008 com o programa Piso da Ateno Bsica Fixo, que foi de aproximadamente R$ 3,2 bilhes. Por sua vez, o gasto tributrio via IR de pessoas fsicas e jurdicas, no valor de R$ 5,4 bilhes, foi superior ao gasto com o programa Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos, que foi de R$ 4,4 bilhes, e ao gasto com o programa Piso da Ateno Bsica Varivel, que financia a Estratgia Sade da Famlia, que foi de R$ 4,7 bilhes. Isto , esses recursos superam

obrigatoriedade de atender o SUS, tm um perfil de oferta de servios e de cobertura populacional mais equitativo. Contudo, seria necessrio um estudo sobre os benefcios sociais lquidos dessas isenes (volume de benefcios tributrios, perfil da populao beneficiada e estimativa dos impactos sociais). Assim, destaca-se a necessidade de se estudar melhor cada uma dessas modalidades de gastos tributrios relacionados sade. A dificuldade para isso tem sido a obteno de dados desagregados necessrios a tal tipo de anlise.

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aqueles alocados para programas do SUS que so fundamentais para o bom funcionamento do sistema pblico e devem beneficiar toda a populao brasileira, e no somente a parcela que usa o sistema privado. Diversos autores argumentam que a renncia fiscal termina por beneficiar indiretamente os servios privados de sade em geral e as operadoras de planos e seguros de sade em particular, ao incentivar o consumo dos seus produtos. A sade suplementar tambm se beneficia quando o SUS atende pacientes que so usurios de planos e seguros de sade, de dois modos: (i) quando no h ressarcimento; (ii) quando h ressarcimento com base na Tabela nica Nacional de Equivalncia de Procedimentos (Tunep). De acordo com o ltimo Caderno de Informao de Ressarcimento e Integrao com o SUS (ANS, 2009b), entre setembro de 1999 e junho de 2006 foram identificados 992.110 atendimentos hospitalares do SUS prestados aos beneficirios de planos e seguros de sade.9 O valor desses atendimentos superou R$ 1,4 bilho. Contudo, quase 73% dos atendimentos identificados tiveram seu pedido de ressarcimento impugnado pelas operadoras. Assim, quando da elaborao do Caderno, apenas 473.540 atendimentos, no valor de aproximadamente R$ 652 milhes, eram passveis de ressarcimento e apenas 76.675, no valor de R$ 97,3 milhes, haviam sido efetivamente ressarcidos. Os demais valores estavam pendentes de decises administrativas ou judiciais. O ressarcimento foi institudo pela Lei 9.656, de 3 de junho de 1998, mas sua implementao encontra resistncia por parte das operadoras. Uma das alegaes que tm sido utilizadas para no ressarcir o SUS a garantia constitucional de acesso aos servios pblicos de sade por todos os brasileiros. O ressarcimento tambm enfrenta a resistncia de alguns crticos que consideram que os valores envolvidos e as dificuldades para o ressarcimento efetivo no superam os custos da estrutura necessria para sua cobrana. Quanto aos valores envolvidos, vale lembrar que dificuldades administrativas, assim como a falta de identificao do usurio na maioria dos procedimentos realizados pelo SUS, impedem a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) de incluir no ressarcimento os demais tipos de atendimento.

Financiamento e Gasto Pblico da Sade

A Constituio de 1988, ao criar a Seguridade Social, estabeleceu que ela deveria ser financiada com recursos provenientes dos oramentos da Unio, dos estados, do Distrito

Observe-se que esse registro de procedimentos com vistas ao ressarcimento envolve, at o momento, apenas as internaes hospitalares. No esto includos atendimentos ambulatoriais.

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A SADE NO BRASIL EM 2030

Federal (DF) e dos municpios e de contribuies sociais. Esses recursos, no mbito do Governo Federal, seriam divididos entre a Previdncia, a Assistncia Social e a Sade, e, no caso desta ltima, previu-se, conforme consta do artigo 55 do Ato das Disposies Constitucionais Transitrias (ADCT), uma vinculao de 30% dos recursos do Oramento da Seguridade Social (OSS), excludo o seguro-desemprego, at que fosse aprovada a primeira Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO). Essa lei deveria definir a cada ano qual o percentual a ser destinado Sade. Segundo Vianna (1992), o percentual de 30% no foi cumprido em 1990 e 1991. No ano seguinte, s foi possvel cumpri-lo porque foram contabilizadas aes de saneamento bsico, apoio nutricional, sade do trabalhador, merenda, encargos com inativos e pensionistas do Ministrio da Sade (MS), entre outras, como parte do oramento da Sade. Em 1993, as contribuies previdencirias deixaram de ser consideradas solidrias ao financiamento da Sade. Nesse ano, apesar da previso de recursos para a Sade, nada foi repassado com base na alegao de problemas de caixa na Previdncia, o que agravou a situao de incerteza e instabilidade do financiamento da Sade (MENDES e MARQUES, 2009). Adicionalmente, ainda que a Constituio Federal de 1988 tambm estabelecesse que parte das receitas de estados e municpios devesse ser aplicada em sade, ela no estabelecia um percentual mnimo de aplicao. Assim, nos primeiros anos aps a promulgao da Constituio, estima-se que a maior parte dos recursos pblicos destinados para o SUS estava concentrada no nvel federal (BARROS, PIOLA e VIANNA, 1996). Na busca por recursos, a Sade recorreu inclusive a emprstimos do Fundo de Amparo ao Trabalhador (FAT). Essa situao emergencial levou necessidade de se pensar em alternativa para a superao da crise de carncia de recursos, a qual pareceu apresentar-se na forma da Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira (CPMF), criada em 1996 (Lei 9.311, de 24 de outubro de 1996).10 A fundamentao para a criao da CPMF foi a necessidade de financiamento da Seguridade Social, mais especificamente da rea da Sade. A previso legal era que o produto de sua arrecadao seria integralmente destinado ao Fundo Nacional de Sade, para financiamento de aes e servios de sade (art. 18 da Lei 9.311, de 24 de outubro de 1996).

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A CPMF surge como herdeira do antigo Imposto Provisrio sobre Movimentao Financeira (IPMF), que foi institudo em 1993 com previso para vigorar at 1994, quando foi extinto. Esse imposto no tinha vinculao com a Sade, mas abriu espao para a criao da CPMF.

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Inicialmente vigorando como percentual de 0,20% sobre movimentaes financeiras, em junho de 199911 a CPMF foi prorrogada at 2002, com alquota de 0,38%. Tal elevao teve como justificativa prover recursos para a Previdncia Social. Em 2002 a CPMF foi prorrogada, o que ocorreu novamente em 2004, tendo vigorado at dezembro de 2007. Ao entrar em vigor, a CPMF passou a ser uma das principais fontes de financiamento do MS. Em 1997 j respondia por 27,8% do total de recursos, tendo alcanado 38,4% em 2002 e da por diante, at 2007, mantendo-se em torno de 30%. Em mdia, no perodo entre 1997 e 2007, a CPMF respondeu por 1/3 do total dos recursos do MS (SERVO et al., 2011). O carter provisrio da CPMF sempre preocupou os gestores da Sade, que continuaram trabalhando por soluo mais abrangente e definitiva. No Legislativo, diversas propostas foram apresentadas, as quais tinham como ponto comum a busca pela vinculao para a Sade dos recursos oramentrios dos trs nveis de governo. Vrias propostas de vinculao de recursos para a Sade comearam a tramitar no Congresso Nacional, algumas delas anteriores prpria criao da CPMF, como a Proposta de Emenda Constituio (PEC) 169-A, encaminhada ainda em 1993. Essa proposta foi sendo alterada e aglutinada a outras iniciativas de lei, o que redundou, em 2000, na aprovao da PEC 29. A Emenda Constitucional n. 29 (EC 29/00) assegurou a participao das trs esferas de governo no financiamento das aes e servios pblicos de sade, a partir da definio de um aporte anual mnimo de recursos para o setor. No caso da Unio, os recursos a serem aplicados em 2000 seriam o montante empenhado no exerccio de 1999 acrescido de, no mnimo, 5%. A partir da, o valor mnimo seria apurado no ano anterior e corrigido pela variao nominal do PIB. Os estados e o DF deveriam aplicar, no mnimo, 12% da receita vinculada,12 ao passo que os municpios deveriam aplicar 15%, e em 2000 o percentual mnimo a ser aplicado seria de 7% para esses entes da federao.
11 Os aumentos da CPMF tambm trouxeram o compartilhamento de recursos com outras reas. O recurso, que inicialmente era destinado somente para a rea da Sade, em 1999 passou a ser destinado tambm Previdncia e, em 2001, ao Fundo de Combate Pobreza. Particularmente a partir de 2001, manteve-se a arrecadao de 0,20% para a Sade e os recursos adicionais foram destinados a outros setores sociais. A receita vinculada refere-se base de clculo para aplicao mnima dos recursos em sade. A base de clculo dos estados compreende as receitas de impostos estaduais (ICMS, IPVA, ITCMD), as receitas de transferncia da Unio (FPE, IPI, Lei Kandir), o Imposto de Renda Retido na Fonte (IRRF) e outras receitas correntes (receita da dvida tributria de impostos, multas, juros de mora e correo monetria) e exclui as transferncias constitucionais e legais a municpios (ICMS, IPVA e IPI-exportao). A base de clculo dos municpios abrange as receitas de impostos municipais (ISS, IPTU, ITBI), as receitas de transferncias da Unio (FPM, ITR, Lei Kandir), o IRRF, as receitas de transferncias do estado (ICMS, IPVA, IPI-exportao) e outras receitas correntes (receita da dvida tributria de impostos, multas, juros de mora e correo monetria).

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Observa-se que o fim da CPMF, em 2007, no gerou uma crise nas mesmas propores daquela observada em 1993, quando o MS foi buscar recursos de emprstimos via FAT. Aparentemente, a vinculao de recursos da EC 29/00 garantiu um mnimo de estabilidade no financiamento da Sade e, pode-se dizer, trouxe aumento, sobretudo a partir de 2004, no aporte de recursos por parte da Unio. De qualquer forma, o maior aumento de recursos para o SUS, como decorrncia da EC 29/00, veio da ampliao da participao de estados e municpios no financiamento do SUS (BIASOTO JR., 2003, entre outros), como ser discutido a seguir.

Evoluo do Gasto Pblico Total Efeitos da EC 29/00

A aprovao da EC 29/00 teve impactos diferenciados em cada ente da federao. Foi mais bem-sucedida na busca do objetivo de elevar a participao de estados e municpios. Segundo estimativas de Piola e Vianna (1992, apud BARROS, PIOLA e VIANNA, 1995), durante a dcada de 80 a Unio participava, em mdia, com 75% dos recursos pblicos alocados em Sade. Outra estimativa do Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (Ipea) para o ano de 1996 indica que a Unio respondia por 63% do total, os estados, por 20,7%, e os municpios por 16,4% (FERNANDES et al., 1998).13 A EC 29/00 comeou a vigorar em 2000, quando a Unio ainda respondia por quase 60% do recurso pblico total aplicado em sade. Desde ento sua participao foi decrescendo, para alcanar cerca de 45% em 2010. Nesse mesmo perodo, entre 2000 e 2010, a participao dos estados passou de 18,5% para 26,7%, enquanto a dos municpios saiu de 21,7% para 28,6%, de acordo com os dados do Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade (Siops) (Tabela 2).

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H diferenas entre as metodologias e as bases de dados utilizadas pelo Ipea nos anos 1990 e pelo Siops a partir da EC 29/00. Entre outras, a anlise feita pelo Ipea refere-se ao gasto funcional, ao passo que as anlises feitas pelo Siops referem-se ao gasto com aes e servios pblicos de sade, conforme definido na Resoluo 322 do Conselho Nacional de Sade, com respeito ao que deve ser considerado para efeitos de cumprimento da EC 29/00. As informaes no so efetivamente comparveis, porm isso no impossibilita que sejam utilizadas para se analisar tendncias.

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Tabela 2 Gasto pblico das trs esferas com aes e servios pblicos em sade, 2000 a 2010 (em R$ bilhes de 2010, deflacionados pela mdia anual do IPCA)
Ano 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Federal 38,74 40,04 40,64 38,93 43,94 46,70 49,17 51,58 53,62 61,21 61,97 % no total 59,8% 56,1% 52,8% 51,1% 50,2% 49,7% 48,4% 47,5% 44,7% 45,9% 44,7% Esfera Estadual % no total 12,02 14,73 16,56 17,51 21,53 21,67 23,89 26,27 30,77 33,88 37,02 18,5% 20,7% 21,5% 23,0% 24,6% 23,1% 23,5% 24,2% 25,7% 25,4% 26,7% Municipal 14,03 16,55 19,76 19,71 22,05 25,50 28,48 30,77 35,55 38,35 39,72 % no total 21,7% 23,2% 25,7% 25,9% 25,2% 27,2% 28,0% 28,3% 29,6% 28,7% 28,6% Total 64,79 71,33 76,96 76,15 87,52 93,87 101,54 108,63 119,94 133,44 138,70

Fonte: SPO/MS (Esfera Federal) e Siops (Esferas Estadual e Municipal extrados em 13 de junho de 2011). Notas: (1) O Gasto Federal ASPS (Aes e Servios Pblicos de Sade) est de acordo com a definio das LDOs, que considera os gastos totais do MS, excetuando-se as despesas com Inativos e Pensionistas, Juros e Amortizaes de Dvida, bem como as despesas financiadas pelo Fundo de Combate e Erradicao da Pobreza. Vale lembrar que a SPO, para o clculo do Gasto Federal ASPS, tambm considera os valores executados na UO 74202 Recursos sob superviso da ANS (2004 a 2008). (2) O Gasto Estadual ASPS foi extrado de Notas Tcnicas produzidas pelo Siops com a anlise dos balanos estaduais. Foram utilizadas as informaes sobre despesa prpria da anlise dos balanos estaduais efetuada pela equipe do Siops, em conformidade com as diretrizes da Resoluo CNS 322/03 e da EC 29/00. Para o ano de 2009, foram considerados os dados transmitidos ao Siops pelas 27 UFs, uma vez que a anlise de balano ainda no foi realizada pela equipe. Em 2010, foram considerados os dados das 23 UFs que os haviam transmitido ao Siops. Para os quatro estados faltantes, utilizaram-se os valores de 2009. Aguardamos a anlise de balano dos respectivos anos para a atualizao final deste gasto. (3) O Gasto Municipal ASPS foi extrado da base do Siops em 13 de junho de 2011. Os dados referem-se apenas aos municpios que transmitiram em cada ano, que corresponde a uma mdia de 99% do total de municpios entre 2001 e 2009. Em 2000, 96% transmitiram os dados ao Siops e em 2010 este percentual, por enquanto, foi de 92%. * Dados preliminares. Sujeitos a reviso aps a anlise de balano.

Esse aumento da participao de estados e municpios implicou, na prtica, um incremento real de recursos para a Sade desses entes de 194% (ou R$ 50,6 bilhes), passando de R$ 26 bilhes em 2000 para R$ 76,7 bilhes em 2010. Como resultado desse aporte de recursos, juntamente com o aumento de 23 bilhes de recursos da Unio no mesmo perodo, o gasto pblico com sade saiu de R$ 64,8 bilhes em 2000 para R$ 138,7 bilhes em 2010, em termos reais. Ou seja, a EC 29/00, com o aumento da participao de estado e municpios, possibilitou o incremento real de 114% de recursos pblicos para a Sade, conforme demonstrado na Tabela 2.

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Como desdobramento dessa situao, o gasto per capita das trs esferas com o SUS passou de R$ 378,27, em 2000, para R$ 717,70 em 2010, apresentando crescimento real de 89,73% no perodo. Em relao ao PIB, o gasto do SUS passou de 2,89%, em 2000, para 3,77% em 2010 (Tabela 3).

Tabela 3 Gasto pblico das trs esferas com aes e servios pblicos em sade como proporo do PIB e per capita
Ano 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Participao (%) Gasto ASPS per ASPS/PIB capita (reais de 2010) 2,89% 3,07% 3,17% 3,13% 3,36% 3,48% 3,55% 3,51% 3,59% 3,99% 3,77% 378,27 410,40 436,54 426,04 483,25 511,88 547,20 578,90 632,56 696,87 717,70 Cresc. real anual do gasto ASPS per capita 8,49% 6,37% -2,41% 13,43% 5,92% 6,90% 5,79% 9,27% 10,17% 2,99% Cresc. real do gasto ASPS per capita em relao a 2000 8,49% 15,40% 12,63% 27,75% 35,32% 44,66% 53,04% 67,22% 84,22% 89,73%

Fonte: SPO/MS (Esfera Federal) e Siops/MS (Esferas Estadual e Municipal - extrados em 13 de junho de 2011) para gastos em ASPS. IBGE para populao (reviso 2008) e PIB. Notas: Dados de 2009 e 2010 sujeitos a reviso. O gasto per capita foi atualizado para valores de 2010, segundo IPCA mdio anual.

Contudo, o aporte de recursos poderia ter sido ainda maior, caso a Unio e os estados cumprissem a EC 29/00 de acordo com os critrios previstos na Resoluo 322 do Conselho Nacional de Sade (CNS). O Governo Federal e os governos estaduais tm utilizado diversos expedientes para aplicar menos do que o previsto na emenda.14 Estudo apresentado Cmara Tcnica do Siops e documento do Ministrio Pblico Federal (2009), seguindo a Resoluo n. 322 do CNS, demonstram que, em determinados anos, a Unio e parte dos estados e municpios no teriam aplicado o mnimo exigido pela EC 29/00. No caso dos estados, as anlises de balano feitas pela equipe do Siops tm indicado que, em mdia, a aplicao alcanou 9,6% da receita vinculada, quando deveria ser de no mnimo 12%.
14 Essa questo j foi feita discutida exausto por vrios autores como Ipea (2000 a 2003), Ribeiro, Piola e Servo (2006), Siops (2005), entre outros. Apesar de o CNS ter publicado, como dito, a Resoluo 322, tentando normatizar o que se entende por ASPS, ainda h controvrsias sobre diversas questes.

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A estimativa de dficit de aplicao dos estados quando os valores empenhados em aes e servios pblicos de sade (SUS) no alcanam os 12% da receita desses entes da federao atinge cerca de R$ 6 bilhes no perodo 2004 a 2008, conforme os dados declarados ao Siops (antes da verificao baseada na anlise dos balanos). Depois da anlise para verificar se as aplicaes esto de acordo com o estabelecido na Resoluo 322 do CNS, o dficit sobe para R$ 16 bilhes, no perodo. Em 2008, ltimo ano com anlise de balano completa, o dficit de aplicao dos estados foi de aproximadamente R$ 3,0 bilhes, de acordo com anlise dos balanos dos estados e do DF realizada pela equipe do Siops. Treze estados apresentaram dficit de aplicao em 2008: MA, PI, CE, PB, AL, MG, ES, RJ, PR, SC, RS, MT e GO. Do total do dficit, R$ 1,7 bilho correspondia aos estados do RS e MG. Com relao ao MS, no perodo 2000 a 2008 o dficit de aplicao estimado de R$ 3,08 bilhes, quando do total dos gastos desse rgo so retiradas as despesas com inativos e pensionistas e o pagamento de encargos da dvida, que no so, reconhecidamente, despesas com aes e servios pblicos de sade. O chamado dficit de aplicao representa o somatrio da diferena entre valor mnimo a ser aplicado a cada ano, de acordo com os critrios da EC 29/00, e valor empenhado pelo MS, ou seja, sem compensao dos valores aplicados acima do piso em alguns anos. Se a compensao for feita, o dficit fica em R$ 1,8 bilho. Mas ainda no h consenso na Cmara Tcnica do Siops, por exemplo, sobre como deve ser feita a compensao dos anos em que os valores aplicados ficaram abaixo do piso. Alm dessa perda para o SUS, ainda existem outros vazamentos. Todo ano, parte dos valores empenhados transferida para ser paga nos anos seguintes. So os chamados restos a pagar. Esses valores, que constaram como gasto realizado para fins de cumprimento da EC 29/00 podem, eventualmente, ser cancelados. S o MS cancelou R$ 2,6 bilhes dos restos a pagar do SUS de 2000 a 2008. O lanamento de despesas como restos a pagar e posterior cancelamento de parte tambm ocorrem nas contas do SUS de estados, DF e municpios, mas no h informao sobre os montantes de recursos envolvidos nesse procedimento. O lanamento de despesas como restos a pagar e seu posterior cancelamento por motivos justificados um procedimento normal/legal da administrao pblica. A questo acompanhar a utilizao desse expediente e avaliar se no est sendo utilizado para mascarar o descumprimento do disposto na emenda. Ao se examinar a aplicao da Unio mediante a mesma anlise de compatibilidade com o conceito de aes e servios pblicos de sade que est na Resoluo 322 do CNS, de 3 de maio de 2003, tambm so encontradas despesas que no poderiam ser includas. Entre outros, deveriam ser retirados gastos com assistncia mdica a servidores (mais de R$ 1,0 bi de 2000 a 2008), por no se tratar de servios de acesso universal; com a bolsa

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alimentao (R$ 3,2 bi), transferncia monetria que foi executada na conta do MS em 2001 e 2003; e com farmcia popular (R$ 1,8 bi). Ou seja, mais de R$ 6,0 bilhes. Tais estimativas de vazamentos podem ser contestadas, mas a apresentao serve para estimular a discusso. Essas anlises, que tm sido feitas com base na interpretao da legislao e dos instrumentos normativos existentes, foram apresentadas e discutidas na Cmara Tcnica do Siops, mas no chegaram a ser publicadas.15 Resumindo, o importante fazer uma regulamentao da EC 29/00 que evite entendimentos dbios e impea a continuidade dos vazamentos j detectados.

Cenrios para o Financiamento Pblico da Sade16

O financiamento pblico da Sade diretamente afetado por decises polticas, macroeconmicas, pelo contexto de insero internacional do pas, pelos arranjos institucionais e pelas decises sobre o modelo de proteo social brasileiro. As variaes do gasto pblico em sade nos prximos anos dependem, em um sentido mais estrito, da regulamentao da EC 29/00, de como se comportar a economia e de decises polticas sobre o sistema pblico de sade.

Primeiras aproximaes de cenrios para o financiamento pblico

No processo de regulamentao da EC 29/00 esto em discusso projetos com impactos distintos sobre o financiamento da Sade. H possibilidade, por meio de lei complementar, de se definir claramente o que so Aes e Servios Pblicos de Sade (ASPS). Em si, essa medida j teria impacto sobre o gasto pblico em sade, pois h unidades da federao que ainda estariam incluindo como ASPS despesas com saneamento bsico, recursos aplicados em benefcios a servidores pblicos (clientela fechada), entre outros. Em todos os projetos que esto em discusso no Congresso, h previso de correo dessa situao, de forma a impossibilitar a incluso dessas e de outras aes no cmputo do valor mnimo a ser aplicado. Outra possibilidade, que tambm est em discusso, o aumento dos recursos federais para a Sade, com ou sem mudana da regra de vinculao. Com esse objetivo, duas
15 As anlises foram feitas em documento da Cmara Tcnica de Orientao e Avaliao do Siops (CT/ SIOPS). Minuta de Anlise de Gastos da Unio em Aes e Servios Pblicos de Sade, no perodo 2000-2010, elaborado por subgrupo da CT/SIOPS, outubro de 2011, Braslia (Mimeo.). Quando estes cenrios foram elaborados, a regulamentao da EC 29/00 ainda no havia sido aprovada.

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propostas esto em jogo: uma delas vincula o mnimo a ser aplicado pela Unio a um percentual da Receita Corrente Bruta (RCB) e outra o vincula a um percentual da Receita Corrente Lquida (RCL). Havia, tambm, proposta de manuteno da regra de vinculao atual, baseada na variao nominal do PIB, e criao de contribuio, a Contribuio Social para a Sade (CSS), cujos recursos passariam a integrar, adicionalmente, os recursos federais aplicados em sade.17 Com relao proposta de vinculao do mnimo a ser aplicado pela Unio a um percentual da receita corrente, no caso da RCB previa-se um aumento progressivo, comeando em 8,5% at que se alcanassem 10%, num perodo de quatro anos, ou vinculao RCL, com uma vinculao proposta de 18%. Ainda sem se considerar os movimentos do setor privado, mas considerando-se possibilidades de regulamentao da EC 29/00, trabalhou-se com os seguintes cenrios para o gasto em aes e servios pblicos de sade: (i) Pessimista e Plausvel: manuteno das condies atuais, com a no regulamentao da EC 29/00 perspectiva de que o gasto federal continuar a ser corrigido pela variao do PIB,18 sem outros acrscimos de recursos, e de que o gasto estadual e municipal o ser pela evoluo das receitas vinculadas,19 estas ltimas crescendo de acordo com diferentes elasticidades em relao ao PIB;20 (ii) Inercial e Provvel: regulamentao da EC 29/00 com definio do que deva ser considerado ASPS, mas sem mudana na regra de vinculao dos recursos federais e sem outros recursos adicionais; (iii) Otimista Desejvel e Vivel: regulamentao da EC 29/00 com mudana da regra de clculo do mnimo a ser aplicado pela Unio.

Cenrio pessimista e plausvel: no h regulamentao da EC 29/00

Neste cenrio no h regulamentao da EC 29/00, o volume dos recursos federais continua obedecendo variao nominal do PIB, mas essa variao, ao invs de ser o piso,
17 18 A criao de nova contribuio social para a Sade foi vetada na passagem da proposta de regulamentao da EC 29/00 pela Cmara de Deputados. Em seu Anexo 3.5, que trata dos cenrios para os regimes previdencirios, a LDO 2012 traz projees de variaes do PIB real e de inflao at 2050. Neste texto, os cenrios sero construdos considerando-se as informaes at 2030. As LDOs estaduais apresentam cenrios para a receita total para o ano da lei (no caso atual, 2012) e os dois anos subsequentes (2013 e 2014). Assim, no h nessas leis projees at 2030. Contudo, nessas LDOs h informaes sobre as variveis que foram consideradas para o clculo dessas projees; as variaes esperadas para o PIB e a elasticidade-PIB da receita (quanto varia a receita a partir de uma variao de 1% do PIB so as principais dessas variveis. Estudos tributrios tm apresentado estimativas para as elasticidades-PIB da receita tributria que variam de 1,0 a 2,3, a depender da metodologia adotada e do perodo analisado (RODRIGUES, 1999; ABOP, 2006; ABOP, 2009; IPEA, 2009). Nessa estimativa foram utilizadas elasticidade unitria e de 1,1.

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A SADE NO BRASIL EM 2030

seria o teto21 para aplicao de recursos da Unio na Sade. As mudanas na participao do gasto em sade de estados e municpios dependem basicamente da elasticidade-PIB da receita dessas esferas de governo. Nesta simulao a variao do gasto federal com sade ser dada pelo gasto no ano-base multiplicado pela variao nominal do PIB dos dois anos imediatamente anteriores, e assim por diante. Utilizando-se as projees da LDO 2012 para o PIB at 2030, obtm-se os valores para o gasto federal com sade no perodo de 2012 a 2030. Neste cenrio, o gasto federal com ASPS cresceria de 1,82%, em 2012, para 1,98% do PIB em 2030. Os cenrios para os gastos estadual e municipal com sade dependem do comportamento esperado da receita vinculada. As parcelas mais importantes dessas receitas so os tributos arrecadados diretamente por cada nvel de governo e a parcela de transferncias obrigatrias. De forma bastante simplificada, considerou-se que ambas iro variar com o
PIB. Foram feitos dois clculos: (i) considerando-se uma elasticidade unitria a receita

vinculada cresce na mesma proporo do crescimento nominal do PIB; e (ii) considerando-se uma elasticidade-PIB da receita de 1,1 um crescimento da receita 10% superior ao PIB a cada dez anos.22 Adotou-se uma hiptese forte de que os estados iro manter o percentual mdio aplicado em sade entre 2002 e 2008,23 considerando-se o percentual que resulta da anlise de balanos feita pela equipe do Siops. Isso implica que os estados aplicariam, em mdia, 10% dos seus recursos em sade. Para os municpios, adotou-se a hiptese de aplicao mdia de 15% da receita vinculada.24 No cenrio de elasticidade unitria, como era de se esperar, a proporo dos gastos estadual e municipal com sade como proporo do PIB mantm-se constante em 0,74% e 0,75% do PIB, respectivamente.
21 22 Na verdade a variao nominal, pela EC 29/00, deve ser o piso. Na construo do cenrio foi, no entanto, considerado o teto. Tambm foram feitas estimativas considerando-se uma elasticidade-PIB da receita de 1,5 a cada dez anos. Nesse cenrio, o gasto pblico total em sade alcanaria 5,3% do PIB, com participao federal inferior a 38%. Esse cenrio pouco provvel, visto que projetaria uma carga tributria bruta de mais de 70% para 2030. Adotou-se a mdia, porque h grande variao no valor mnimo aplicado ao longo desse perodo. Comparando-se com 2010, haveria uma reduo dos gastos estaduais e municipais. Isso se deve ao fato de, em 2010, em mdia, ter-se estimado uma aplicao estadual de 13% dos recursos prprios e uma aplicao municipal de 21% dos recursos prprios, considerando-se os estados e municpios que informaram o Siops at o momento e ainda sem se considerar a anlise de balanos dos estados. Contudo, optou-se por construir o cenrio inercial pela mdia da aplicao do perodo 2002 a 2008, considerando-se o efetivamente aplicado para estados e o fato de que pode haver dificuldades para os municpios, em mdia, manterem uma aplicao em ASPS superior ao mnimo constitucional. Como no h anlise de balano dos municpios, no possvel saber o grau de correo das informaes prestadas. Seria importante fazer anlises de sustentabilidade dos financiamentos municipais considerando-se o efetivamente aplicado por eles.

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Estruturas do Financiamento e do Gasto Setorial

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Neste cenrio considerado pessimista e plausvel, foi utilizada uma relao unitria entre receita e PIB. Nele, o gasto pblico total em sade, como proporo do PIB, cresce devido ao aumento do gasto federal em sade. Isso implica um aumento de participao do gasto federal em sade sobre o gasto pblico total em sade. O gasto total aumentaria 0,16 ponto percentual ao passar de 3,31% do PIB em 2012 para 3,47% em 2030 (Tabela 4).

Tabela 4 Cenrios para gasto pblico em aes e servios pblicos de sade como proporo do PIB
Perodo/Ano 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 Federal 1,82% 1,81% 1,79% 1,80% 1,88% 1,95% 1,95% 1,95% 1,96% 1,96% 1,96% 1,96% 1,97% 1,97% 1,97% 1,97% 1,98% 1,98% 1,98% Estadual 0,74% 0,74% 0,74% 0,74% 0,74% 0,74% 0,74% 0,74% 0,74% 0,74% 0,74% 0,74% 0,74% 0,74% 0,74% 0,74% 0,74% 0,74% 0,74% Municipal 0,75% 0,75% 0,75% 0,75% 0,75% 0,75% 0,75% 0,75% 0,75% 0,75% 0,75% 0,75% 0,75% 0,75% 0,75% 0,75% 0,75% 0,75% 0,75% Total 3,31% 3,30% 3,28% 3,29% 3,37% 3,44% 3,44% 3,44% 3,44% 3,44% 3,44% 3,45% 3,45% 3,45% 3,46% 3,46% 3,46% 3,47% 3,47% Participao do gasto federal sobre total 55,08% 54,90% 54,67% 54,79% 55,87% 56,74% 56,77% 56,79% 56,81% 56,82% 56,83% 56,88% 56,93% 56,97% 57,00% 57,03% 57,07% 57,12% 57,16%

Em um cenrio em que as receitas vinculadas de estados e municpios aumentassem 10% acima da variao do PIB a cada dez anos, alm do aumento do gasto federal com sade tambm haveria um aumento do gasto de estados e municpios. Nesse caso, o gasto pblico em sade passaria de 3,34% do PIB em 2012 para 3,78% do PIB em 2030, com variao de 0,44% do PIB.

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A SADE NO BRASIL EM 2030

Cenrio inercial e provvel: regulamentao da EC 29/00 sem aumento da participao de recursos federais
Um cenrio possvel a regulamentao da EC 29/00, com clara definio do que so ASPS, mas sem alterao na regra de vinculao ou recursos novos na rea federal. Nesta hiptese seria esperado um aumento da aplicao dos estados que hoje estariam aplicando menos de 12% de suas receitas vinculadas em sade. Com isso, haveria um aumento de cerca de R$ 3 bilhes na aplicao dos estados. Em um cenrio de elasticidade-PIB da receita vinculada igual unidade, os gastos pblicos com sade, de 3,47% em 2012, alcanariam 3,78% do PIB em 2030. Com elasticidade-PIB da receita de 1,1 (crescimento de 10% acima da variao do PIB a cada dez anos), os gastos pblicos com sade so estimados em 3,96% do PIB em 2030.

Cenrio Otimista: mudana na regra de vinculao dos recursos federais

Em um cenrio em que a regra de vinculao dos recursos da Unio para a Sade passasse a ser um percentual da receita corrente (bruta ou lquida), devem-se considerar as expectativas sobre a variao dessa receita. Para este cenrio, foram adotados para a receita da Unio os mesmos critrios estipulados para as variaes das receitas de estados e municpios: (i) receita corrente com elasticidade unitria em relao ao PIB e (ii) um aumento de 10% da receita a cada dez anos em relao ao PIB. Com relao aos cenrios para o gasto pblico total em sade, considerando-se as hipteses acima, observa-se que o patamar da RCB, com elasticidade unitria, implicaria um crescimento de 0,60% no gasto total entre 2012 e 2030 (3,62% para 4,37%). Variaes mais significativas nas expectativas para o gasto pblico dependeriam do comportamento da RCB ou da RCL e das receitas estaduais e municipais com relao ao PIB, ou seja, se adotada a elasticidade de 1,1 na relao receita/PIB. Nessa hiptese o gasto pblico total com sade, como pode ser visto no Grfico 1, estimado em 5,10% do PIB para 2030, considerando-se o crescimento de 10% da RCB a cada dez anos ou 5,07% do PIB, considerando-se o mesmo ritmo de crescimento para a RCL e para as receitas estaduais e municipais.

Estruturas do Financiamento e do Gasto Setorial

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Grfico 1 Comparao dos cenrios para variao do gasto total, considerando-se o gasto federal vinculado variao nominal do PIB (1), Receita Corrente Bruta (RCB) (2) e Receita Corrente Lquida (RCL) 2012 a 2030 (3)
6,00% 5,00% 4,00% 3,00% 2,00% 1,00% 0,00% 1 2 3 4 5 6 7 PIB 8 9 10 RCB 11 12 RCL 13 14 15 16 17 18 19 3,96% 3,49% 4,15%

(1) Gasto federal vinculado variao do PIB, mas com regulamentao do conceito de ASPS e com elasticidade receita/PIB de 1,1 para receitas de estados e municpios. (2) Considerando uma vinculao com base na RCB de 8,5% at alcanar 10% e 18% da RCL desde 2012. Elasticidade receita/PIB de 1,1. (3) Elasticidade receita/PIB de 1,1. Fonte: Elaborado a partir das tabelas.

Em valores per capita, o cenrio mais pessimista (sem regulamentao e elasticidade unitria para receitas) apresenta um crescimento no gasto do SUS de R$ 750,16 em 2012 para R$ 973,21 em 2030 (crescimento real de 30%). No cenrio mais otimista (regulamentao com vinculao do gasto federal RCB e todas as receitas crescendo com elasticidade receita/PIB de 1,1), o per capita cresceria de R$ 861,60 em 2012 para R$ 1.429,32 em 2030, com um aumento real de quase 66%. Mesmo assim esse valor seria um pouco inferior receita per capita do segmento de planos e seguros privados de sade, que em 2010 foi de R$ 1.594,00. Os valores per capita no diferentes cenrios so apresentados na Tabela 5.

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A SADE NO BRASIL EM 2030

Tabela 5 Gasto pblico com sade per capita real (2012=100)

Sem Perodo/ regulamentao Ano e elasticidade unitria

Com Sem regulamentao regulamentao e e mantendo crescimento receita vinculao ao PIB, vinculada 10% a receita vinculada cada dez anos com elasticidade unitria Com regulamentao, vinculao RCB e todas as receitas com elasticidade unitria 820,64 1.119,48 1.168,65 1.225,02 756,66 934,32 988,80 1.061,00 1.058,81 1.110,99 1.004,57 1.033,86 959,75 975,88 786,81 790,68

Com regulamentao e mantendo vinculao ao PIB, crescimento receita vinculada 10% a cada dez anos

Com regulamentao, vinculao RCB e todas as receitas com crescimento de 10% a cada 10 anos (em relao ao PIB) 861,60 1.182,26 1.282,73 1.429,32

2012

750,16

2017

907,17

2022

939,53

2030

973,21

Fonte: Oliveira (2011). Projeo populacional. MPOG.SOF. LDO 2012. Nota: Gasto per capita corrigido pelo INPC Acumulado.

Estruturas do Financiamento e do Gasto Setorial

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Todos esses cenrios merecem algumas consideraes e ressalvas. Conforme destacado anteriormente, as projees de crescimento econmico foram feitas pela Secretaria de Polticas Econmicas do Ministrio da Fazenda e esto apresentadas no Anexo 3.5 da LDO. Essas projees, no entanto, poderiam, na poca, ser consideradas conservadoras, pois apresentavam valores menores para o PIB do que aquelas que foram feitas, na mesma ocasio, por empresas como a Pricewaterhouse e Coopers (PwC), que projetavam uma variao real do PIB menor nos primeiros cinco anos (2011 a 2015), mas apresentam um resultado mais favorvel para a economia brasileira no longo prazo (Grfico 2).

Grfico 2 Projees da variao real do PIB de 2011 a 2030

6,00% 5,50% 5,00% 4,00% 3,00% 2,00% 1,00% 0,00% 1,94% 4,50% 4,00% 3,99%

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Var. real LDO 2012

Fonte: SOF. PLDO 2012. Pricewater House Coopers (PwC).

Alm dessas ressalvas, cabe observar que se adotou um critrio nico para expanso das receitas de Unio, estados e municpios e ao longo de todo o perodo. Contudo, estudos sobre tributao tm mostrado grandes diferenas nas variaes das cargas tributrias ao longo do tempo e entre nveis de governo.25 Na srie de 1990 a 2008, a carga tributria federal aumentou trs pontos percentuais do PIB. Contudo, esse aumento parece no ser linear. H momentos de ampliao seguidos de momentos de reduo da carga.

25

Agradecemos a Jos Aparecido Ribeiro, coordenador do Gasto Social Federal, por ter chamado nossa ateno para essas mudanas na carga tributria.

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Var. real PwC

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A SADE NO BRASIL EM 2030

No mesmo perodo, se forem considerados os dois extremos da srie, a carga tributria dos estados teria aumentado somente 0,6 ponto percentual do PIB. Contudo, essa srie tambm apresenta vales e picos. A carga tributria municipal teria aumentado 1% do PIB, valendo a mesma ressalva para as flutuaes na srie. Uma anlise de uma srie mais longa mostra que a carga tributria no tem crescido continuamente. Oliveira (2010) faz uma anlise histrica da estrutura tributria brasileira de 1889 a 2009. Ele mostra que, no perodo entre 1966 e 1970, a carga tributria estimada era de 23,9% do PIB. No perodo entre 1971 e 1975, tal carga aumentou para 25,3% do PIB, tendo ficado prxima desse percentual at 1986, quando alcanou 26,5%. No ano de promulgao da Constituio Federal de 1988, a carga era de 23,4% do PIB. Ela cresce a partir de 1991, mas com alguns saltos no perodo, que aconteceram em 1994 (crescimento de 2,6% em relao ao ano anterior), em 1999 (crescimento de 1,7% em relao ao ano anterior) e em 2005 (crescimento de 1% em relao ao ano anterior). Esse autor analisa, tambm, as mudanas institucionais e macroeconmicas que levaram a esses aumentos de carga tributria, mostrando que, entre 1994 e 2009, o primeiro perodo est mais relacionado ao aumento das receitas por meio de mudanas institucionais, ao passo que os perodos mais recentes tm sido impactados por mudanas macroeconmicas. O sistema de impostos aps 1988 no logrou modernizar sua estrutura, uma vez que estava condicionado pelo papel conferido poltica fiscal de garantir o equilbrio das contas pblicas e a sustentabilidade da dvida. Em contraste, a mquina arrecadadora modernizou-se, em todos os nveis de governo, e capacitou-se para desempenhar, com eficincia, sua funo de cobrar impostos. Para que os caminhos da mquina arrecadadora e da estrutura do sistema tributrio convirjam e os impostos possam ser recuperados como instrumentos efetivos de poltica econmica e social do Estado, resta vencer resistncias e realizar uma verdadeira e abrangente reforma do sistema tributrio, resgatando importantes princpios que devem cimentar suas estruturas, como a equidade e o equilbrio macroeconmico e federativo (OLIVEIRA, 2010). Parece ainda haver espao para melhorar a estrutura de arrecadao, especialmente em estados e municpios. Resumindo, as expectativas sobre o gasto pblico em sade dependem da regulamentao da EC 29/00, mas tambm, fortemente, dos cenrios da economia brasileira. As possibilidades de se ampliar o gasto pblico em sade, para alm da regulamentao da EC 29/00, dependem dos tributos que sero objeto de uma possvel reforma tributria, de sua extenso e do comportamento de variveis macroeconmicas. Dependem, tambm, das presses sobre o oramento pblico provenientes de outros setores.

Estruturas do Financiamento e do Gasto Setorial

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Elementos para a Construo de Cenrios para o Financiamento e Gasto Total em Sade

Conforme analisado aqui, o sistema de sade brasileiro financiado por fontes pblicas e privadas. Atualmente, mais da metade do gasto em sade provm de recursos alocados pelas empresas e pelas famlias. Alm disso, parte do consumo final de bens e servios de sade pelas famlias tem seu custo subsidiado pelo governo, parcela do gasto pode ser restituda por meio dos impostos de renda de pessoa fsica e jurdica e h ainda outras possibilidades de isenes tributrias e subsdios pblicos. Assim, alm de alocao de recursos privados, o consumo de bens e servios pelo mercado conta com subsdios diretos e indiretos do setor pblico. A construo de cenrios relacionados composio do financiamento e do gasto total (pblico e privado) e seu volume depender da atuao do governo, dos partidos polticos, da sociedade civil organizada e de outros segmentos sociais conforme esta se d de forma mais ou menos favorvel ao SUS. Depender do fato de tais setores se posicionarem em favor da estruturao de um sistema de sade baseado majoritariamente em financiamento pblico ou em defesa do crescimento da oferta de servios mediada pelo segmento de planos e seguros de sade. Depender, tambm, da gesto e organizao do sistema pblico de forma que a sociedade perceba que pode utilizar e contar com servios pblicos de qualidade, reduzindo o recurso aos servios intermediados por planos e seguros de sade. O sistema de sade do Brasil, baseado em direitos, incorpora conceitos dos modelos prevalentes na Europa Ocidental no final da dcada de 70 e ao longo dos anos 80. Esses modelos, alm da prevalncia do financiamento pblico aqui destacada, adotam, tambm, modelos determinados de organizao de sistema de sade (CEBES, 2010). Assim, alm da organizao social e poltica brasileira, a estruturao de um sistema pblico universal depende das expectativas e possibilidades na repartio pblico-privada no financiamento do sistema e oferta de servios de sade, bem como da capacidade e interesse dos agentes do Estado para regular essa relao com vistas priorizao do sistema pblico.

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A SADE NO BRASIL EM 2030

Cenrios para o Financiamento Pblico e Gasto Total em Sade

Cenrio pessimista e plausvel
Financiamento e gasto pblico No cenrio pessimista plausvel no h regulamentao da EC 29/00 e o volume de recursos federais continua obedecendo variao nominal do PIB, mas essa variao, ao invs do piso, seria o teto para aplicao de recursos da Unio na Sade. As mudanas na participao do gasto em sade de estados e municpios dependeriam basicamente da elasticidade-PIB da receita dessas esferas de governo. Como no h regulamentao da EC 29/00, os estados continuariam a aplicar, em mdia, 10% de seus recursos em sade e os municpios retrairiam sua participao para 15%, em mdia, de sua receita vinculada. Haveria, portanto, persistncia de indefinies e instabilidade de fontes, com agravamento das restries ao financiamento setorial. Mesmo em um cenrio em que as receitas vinculadas de estados e municpios aumentassem 10% acima da variao do PIB a cada dez anos, o aumento do gasto pblico total seria pouco significativo: de 3,34% do
PIB em 2012 para 3,78% do PIB em 2030, com variao de 0,44% do PIB.

Gasto total em sade Neste cenrio, so mantidas, ou at mesmo mais favorecidas, as regras atuais de subsdio para o consumo privado de bens e servios de sade, amplia-se o nmero de operadoras de planos de sade com rede de servios pouco estruturada e so alcanados novos segmentos populacionais mediante a flexibilizao de coberturas assistenciais. No h perspectivas de regulamentao da EC 29/00, ou esta se limitar definio do que so aes e servios pblicos de sade, sem ampliao de recursos pblicos. Com isso, amplia-se ainda mais a participao privada no financiamento e na oferta de servios de sade e reforada a perspectiva de um sistema pblico de ateno sade direcionado para os segmentos mais pobres, mas com servios de baixa qualidade e de escassa incorporao tecnolgica. Os servios mais caros e de maior complexidade so utilizados pelos segmentos de maior renda e, cada vez mais, como forma de subsdio ao funcionamento dos planos e seguros de sade. O resultado final a ampliao das dificuldades de acesso da populao assistncia mdica, com privilgios cada vez mais expressivos para determinados segmentos da populao.

Estruturas do Financiamento e do Gasto Setorial

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Cenrio inercial e provvel

Financiamento e gasto pblico A EC 29/00 regulamentada com clara definio do que so aes e servios pblicos de sade, mas sem alterao na regra de vinculao ou recursos novos na rea federal. Nesta hiptese seria esperado um aumento nos dispndios dos estados que hoje estariam aplicando menos de 12% de suas receitas vinculadas em sade. Em um cenrio de elasticidade-PIB da receita vinculada igual unidade, os gastos pblicos com sade, de 3,47% em 2012, alcanariam 3,78% do PIB em 2030. Com elasticidade-PIB da receita de 1,1 (crescimento de 10% acima da variao do PIB a cada dez anos), os gastos pblicos com sade so estimados em 3,96% do PIB em 2030. Gasto total em sade Os subsdios diretos e indiretos do governo ao setor privado so mantidos nos nveis atuais ou crescem discretamente. No so resolvidos os problemas decorrentes das situaes de imbricamento entre o financiamento pblico e o privado da Sade. O gasto total cresce e mantida a relao percentual entre participao pblica e privada no financiamento total. Os recursos pblicos para o SUS, apesar de apresentarem crescimento no to discreto, continuam no sendo suficientes para melhorar substantivamente a qualidade dos servios prestados pelo sistema pblico.

Cenrio otimista e desejvel

Financiamento e gasto pblico A regra de vinculao dos recursos da Unio para a Sade passaria a ser um percentual da receita corrente (bruta ou lquida). Neste cenrio, as expectativas para o gasto pblico dependeriam do comportamento da RCB ou da RCL e das receitas estaduais e municipais com relao ao PIB. Na hiptese de uma elasticidade de 1,1 na relao receita/PIB, o gasto pblico total com sade alcanaria 5,10% do PIB em 2030, considerando-se um crescimento de 10% da RCB a cada dez anos, ou chegaria a 5,07% do PIB, considerando-se o mesmo ritmo de crescimento para a RCL e para as receitas estaduais e municipais. Em valores per capita, neste cenrio mais otimista (regulamentao com vinculao do gasto federal RCB e todas as receitas crescendo com elasticidade receita/PIB de 1,1) o per capita cresceria de R$ 861,60 em 2012 para R$ 1.429,32 em 2030, com um aumento real de quase 66%. Mesmo assim esse valor seria um pouco inferior receita per capita do segmento de planos e seguros privados de sade, que em 2010 foi de R$ 1.594,00.

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A SADE NO BRASIL EM 2030

Gasto total em sade Neste cenrio, os subsdios diretos e indiretos do governo ao setor privado so gradativamente reduzidos e amplia-se o financiamento pblico para a Sade. Novas fontes de recursos so destinadas para o setor mediante reviso dos mecanismos tributrios; ampliao da eficincia e equidade do sistema tributrio nacional (Unio, estados e municpios) e repartio dos royalties do petrleo e dos fundos do pr-sal, visando consolidao nacional de um sistema pblico de prestao de servios, com clara e inequvoca priorizao do SUS no financiamento pblico. Para isso, seriam adotadas medidas reguladoras e de financiamento que, ao mesmo tempo que fossem reduzindo os subsdios diretos e indiretos para o setor privado, fossem tornando o SUS, em todos os seus nveis, mais atrativo para a classe mdia e os segmentos da populao que se encontram no ltimo quartil da distribuio pessoal da renda.

Consideraes Finais
Os cenrios apresentados representam uma primeira aproximao de diferentes perspectivas para o financiamento e gasto do sistema de sade no Brasil. Para estimular a discusso sobre cenrios futuros necessrio aprofundar o debate e desenvolver estudos sobre alguns temas, como, por exemplo: (i) o modelo de sistema de sade que se quer para o Brasil; (ii) as tendncias de investimento do setor privado, com claro conhecimento das inter-relaes entre as diversas empresas que compem esse segmento; (iii) as possibilidades e fontes de financiamento para o setor pblico; (iv) as necessidades de financiamento para o setor pblico, considerando-se a necessidades de investimento, recursos humanos e custeio para a estruturao de um modelo de sistema de sade para o pas; (v) medidas possveis, viveis e desejveis de regulao da relao pblico-privada. Alm disso, ser necessrio: (i) melhorar nossos sistemas de informao para que proporcionem conhecimento mais adequado do gasto funcional com sade realizado por estados e municpios; (ii) dispor de informaes e ampliar nossa capacidade analtica sobre os diversos mecanismos de financiamento do setor pblico direcionados ao setor privado; (iii) debater com pessoas que estejam acompanhando e analisando a atuao do Congresso na regulao do sistema brasileiro de sade; (iv) analisar os cenrios internacionais e as perspectivas que se colocam para a manuteno e estruturao de sistemas pblicos universais.

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A Composio Pblico-Privada no Financiamento de Unidades Assistenciais: repercusses sobre a oferta de servios

Uma das caractersticas do sistema de sade brasileiro diz respeito prestao e produo de servios por entes pblicos e privados. O Sistema nico de Sade (SUS) produz servios em unidades de sade, incluindo os hospitais pblicos e os privados complementares, estes ltimos podendo ser conveniados ou contratados. A ocorre uma primeira forma de imbricamento pblico-privado no campo da prestao dos servios, quando a compra e a venda de servios de sade se do entre o poder pblico e os prestadores privados de servios. Os seguros privados de sade compram servios de sade produzidos por hospitais, clnicas e laboratrios privados e fornecem servios pela rede prpria das seguradoras. A maior parte dos prestadores privados de servios de sade que vendem servios s seguradoras so os mesmos que vendem servios ao SUS. E na superposio de diferentes naturezas de demandas aos mesmos prestadores privados reside uma segunda forma de imbricamento pblico-privado no campo da prestao dos servios. Empresas e indivduos, mediante pagamento privado direto a prestadores privados de servios de sade, constituem outro grande segmento de consumo no mercado, aqui residindo uma terceira forma de mix pblico-privado no campo da prestao dos servios. Alm disso, seja por meio dos seguros privados ou pelo pagamento privado direto, possvel comprar servios mdico-hospitalares de mdia e alta complexidade dos estabelecimentos pblicos. Esse arranjo se d porque, embora o SUS no permita o financiamento privado de seus servios, existe um vcuo na legislao que faz com que, na prtica, a venda dos servios para o setor privado possa se dar por intermdio de fundaes criadas ou contratadas para gerenciar servios desses hospitais, as quais no tm impedimento para vender servios para o setor privado, e aqui reside uma quarta forma de imbricamento pblico-privado neste campo da prestao de servios. A fonte de financiamento do SUS pblica e se compe com recursos advindos de arrecadao tributria. A do setor privado pode se dar pelo desembolso direto (no momento

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do uso do servio) e por meio de pr-pagamento (por intermdio de seguros privados), mas tambm conta com recursos pblicos nos casos expostos a seguir, conformando uma quinta forma de imbricamento pblico-privado na realidade brasileira: (i) pelas desoneraes fiscais a prestadores privados e consumidores dos seus servios; (ii) pelo gasto de rgos pblicos com prestadores privados de servios e seguros de sade para a assistncia sade de seus trabalhadores e familiares; (iii) pelo uso de servios do SUS por segurados de operadoras privadas, nos casos em que no ocorre o ressarcimento ao sistema pblico. Devido a esses arranjos entre o pblico e o privado na estrutura do sistema de sade brasileiro, parte-se da premissa de que ele um sistema misto, em que o setor pblico e o privado coexistem no provimento, no financiamento, na demanda e na utilizao dos servios de sade. O SUS responsvel por uma produo de servios de sade de importncia fundamental para o pas (SANTOS, 2007), mas, ao mesmo tempo, tem pontos de estrangulamento, como a baixa oferta de Servios de Apoio Diagnstico e Teraputicos (SADT); frequente impossibilidade de agendamento do servio e de escolha do profissional e do prestador do servio; hotelaria precria; dificuldade de acesso aos servios e grande tempo em lista de espera para cirurgias eletivas, SADT e consultas a especialistas. So caractersticas diferentes daquelas do seguro privado e possivelmente contribuem para o largo uso de determinados servios financiados por gasto privado direto e por intermdio de seguros privados entre 1998 e 2003, tais como internaes para cirurgias e exames, cirurgias ambulatoriais, gesso e imobilizaes, consulta a outros profissionais da sade, conforme mostraram os resultados de pesquisa realizada por Porto e colaboradores (2006). Os dados da Conta-Satlite de Sade (CSS) e de publicao anterior do IBGE sobre o tema (IBGE, Macroeconomia da Sade: 2000-2005; IBGE, Contas-satlites da Sade 2007-2009, 2012) permitem dimensionar o mercado de servios de sade brasileiro e sua evoluo entre 2005 e 2009. Tais dados mostram que a produo de servios de sade no Brasil (hospitalares e no hospitalares) por estabelecimentos pblicos do SUS correspondeu, em valor, em 2009, a 48% da produo total de servios no pas e que a produo em estabelecimentos privados correspondeu a 52% do total. Houve um crescimento real da participao pblica nesses dez anos. Servios hospitalares compunham 40% das receitas totais do setor de servios de sade privados em 2000 (IBGE, Macroeconomia da Sade: 2000-2005, 2008) e 37% em 2009 (Contas-satlites da Sade 2007-2009, 2012). O faturamento a valores correntes dobrou no perodo, mas dados sobre o comportamento do volume de servios mostram que o crescimento real do setor hospitalar privado na dcada foi inferior ao dos demais servios de sade (BORGES DOS SANTOS et al., 2012).

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Os seguros privados de sade intermediaram 54% do faturamento de prestadores de servios de sade privados em 2007 (IBGE, Contas-satlites da Sade 2005-2007, 2009). Em 2009, ano que antecedeu o boom de adeses de 2010, 60% das receitas de servios privados j eram intermediados por planos (ANS, Cadernos de Sade Suplementar, 2011; IBGE, Contas-satlites da Sade 2007-2009, 2012). Quanto ao financiamento do mercado privado pelo SUS, em 2007, este adquiria 16% dos servios produzidos por prestadores privados, e em 2009 esse percentual se manteve. Entretanto, no esto includos nesses dados os servios privados adquiridos pelo SUS por meio de compras de servios, contratualizaes, alm de outras transferncias financeiras do SUS para prestadores privados de servios de sade efetuadas no mbito dos novos modelos de gesto, que no so adequadamente captadas pelos sistemas de informaes existentes. Estima-se que a incluso dessas novas formas de transferncia de recursos do SUS para prestadores privados expandiria a parcela de servios privados financiados pelo SUS para aproximadamente 20% nesses mesmos anos. Portanto, segundo essas estimativas, o desembolso direto (inclusive copagamentos de seguro privado) das famlias residentes no pas e, possivelmente, outras fontes ainda no mapeadas, tais como as empresas que pagam diretamente e o turismo mdico, estariam financiando, em 2009, aproximadamente 20% dos servios privados de sade no pas, tendo apresentado queda da participao como modalidade de pagamento de servios de sade no perodo analisado. As CSSs mostram tambm uma produo de servios por unidades do SUS para o mercado que variou, em valores correntes, entre R$ 1,278 bilho, em 2000, e R$ 2,486 bilhes em 2009. Em princpio, essa produo mercantil indica a prestao de servios por um fenmeno de dupla porta, como forma deliberada de aumentar as fontes de financiamento por parte das unidades pblicas. O ressarcimento ao SUS tambm est computado nessa rubrica. Desde 2009, ltimo ano para o qual h dados disponveis das CSSs, h indcios de aquecimento do mercado privado de servios de sade. Para 2011, o faturamento dos servios privados de sade pode ultrapassar a faixa de R$ 100 bilhes. Acrescido ao crescimento projetado para servios efetuados pelo SUS, plausvel imaginar que hoje a produo de servios de sade no Brasil movimente valores da ordem de R$ 200 bilhes. Os impactos decorrentes do forte investimento das empresas na ampliao das linhas de produtos e do marketing direcionado s classes C e D j comeam a ser percebidos no aumento das receitas das seguradoras. Devido ao aumento da quantidade de segurados com cobertura para assistncia mdica-hospitalar no perodo, que passou de 36,7 milhes em 2006 para 45,5 milhes em 2010, a composio do mix pblico-privado pressionada no sentido do crescimento do poder de mercado das operadoras de seguros

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privados de sade e da necessidade de ampliao de sua rede de prestadores (MS/ANS, 2011). Em 2011, segundo dados do site da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) atualizados at julho de 2011, diminuiu a velocidade de crescimento do nmero de beneficirios. Desde a Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (Pnad/IBGE) de 1998 at a mais recente, a de 2008, a taxa de cobertura se manteve em torno de 25% da populao. Entretanto, a magnitude da expanso do nmero de beneficirios aps 2009 indica estarmos diante de um aumento real do nmero de segurados e do faturamento, com ampliao da parcela da populao brasileira vinculada a planos e seguros privados de sade. A receita das operadoras por segurado cresceu de R$ 1.158/ano, em 2007, para R$ 1.594/ ano em 2010. Em funo desse substancial crescimento do mercado de seguros privados de assistncia sade no perodo, com um salto das receitas da ordem de R$ 20 bilhes, tambm plausvel imaginar que tenha aumentado a participao dos seguros de sade no financiamento do mercado de servios de sade. Alm disso, o mercado de sade suplementar no Brasil vem se tornando mais e mais concentrado nas grandes operadoras: entre as 1.041 operadoras que em dezembro de 2010 atuavam no ramo de assistncia mdico-hospitalar e tinham clientes (MS/ANS, 2011), as seis maiores detinham 21,8% dos segurados, enquanto que as 694 menores operadoras ficavam com 10% dos segurados. Tal concentrao do mercado evidencia grande poder das maiores operadoras sobre o mercado. Mudar tal concentrao um grande desafio que a ANS no tem conseguido enfrentar: em 2008 as oito maiores operadoras detinham 21% dos clientes e agora essa clientela est concentrada em apenas seis operadoras (MS/ ANS, 2009, 2011). No Brasil, excludos os consultrios particulares de profissionais da sade no contabilizados na pesquisa Assistncia Mdico-Sanitria (AMS/IBGE) de 2009, 28,3% dos estabelecimentos privados so conveniados com o SUS e 83,3% com planos de terceiros. A regio Sul a que apresenta a maior proporo de estabelecimentos privados credenciados pelo SUS (40%) e por planos de terceiros (86%). Entretanto, 2.707 dos prestadores privados com internao (67%), entre os 4.036 identificados na AMS, referem convnio com o SUS, o que mostra a importncia do financiamento pblico para esse segmento. Ainda assim, houve uma importante mudana de panorama nas ltimas dcadas, j que na dcada de 80 quase 100% dos hospitais privados brasileiros eram conveniados ao Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps) (MDICI, 1990). Entre os 1.329 prestadores de servios com internao exclusivamente privados, 27,5% so hospitais gerais e 17,4% especializados. Para os estabelecimentos pblicos esses percentuais so de 45,5% e 5,2%, e para os privados conveniados ao SUS, de 48,2% e 9,6%, respectivamente (IBGE, Estatsticas da sade: assistncia mdico-sanitria 2009, 2010).

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As sucessivas edies da AMS/IBGE apontam os prestadores privados de servios como proprietrios da maior parte dos leitos disponveis no pas. Ainda que venha crescendo o nmero de leitos pblicos e caindo o de leitos privados ao longo das ltimas duas dcadas, os leitos pblicos no Brasil correspondem a apenas 35,4% do total de leitos disponvel no pas, quando a mdia de leitos pblicos nos pases-membros da Organizao para Cooperao e Desenvolvimento Econmico de 72% (OCDE, 2010). Em termos de disponibilidade total de leitos pblicos e privados por habitante, o Brasil tambm situa-se bem abaixo da mdia OCDE 2,3 por 1.000 habitantes para o Brasil, com 3,8 por 1.000 habitantes na OCDE. Na OCDE, abaixo da mdia brasileira encontram-se apenas o Mxico (1,0 leito/1.000 habitantes) e alguns pases com mdias prximas s brasileiras, como Espanha, Reino Unido e Estados Unidos. A reduo dos leitos verificada nos ltimos anos tanto na OCDE quanto no Brasil tradicionalmente atribuda migrao de procedimentos hospitalares para o ambiente ambulatorial (OECD, 2010; IBGE, 2010). No caso especfico do Brasil, a queda de leitos concentra-se nos leitos privados, tendo havido aumento dos leitos pblicos em todas as regies do pas, exceto na regio Sul. Na prtica, houve uma substituio parcial dos leitos privados SUS por leitos pblicos, com saldo de queda de leitos. Uma terceira explicao para a reduo de leitos seria uma transformao nas atividades de prestao de servios hospitalares, no sentido de maior empresariamento e presso por eficincia. Assim, observa-se no s uma reduo dos leitos privados conveniados ao SUS, mas tambm uma reduo de menor intensidade de leitos privados no credenciados pelo SUS (IBGE, Estatsticas da sade: assistncia mdico-sanitria 2009, 2010). Segundo a AMS/IBGE-2009, a expanso da disponibilidade de equipamentos de tecnologia mais avanada foi observada em quase todas as regies do pas, tendo ocorrido um aumento de 120% nos equipamentos de ressonncia magntica. Os equipamentos de raios X, embora ainda tenham aumentado nas regies Norte e Nordeste, diminuram nas regies Centro-Oeste e Sul, o que indica uma possvel substituio da oferta e, consequentemente, do uso dessa tecnologia de imagem por outras mais sofisticadas e caras (IBGE, Estatsticas da sade: assistncia mdico-sanitria 2009, 2010). As taxas de internaes no Brasil situam-se na faixa de 7% a 8% da populao/ano, ou seja, de 70 a 80 sadas anuais por 1.000 habitantes. A mdia de pases da OCDE para 2007 foi de 158 sadas por 1.000 habitantes (variao de 55 por 1.000 habitantes para o Mxico a 278 por 1.000 habitantes para a ustria) (OECD, 2010). Pases com mdia de leitos por 1.000 habitantes prxima mdia brasileira os usam de forma mais eficiente (Espanha com 107 altas por 1.000 habitantes, EUA e Reino Unido com 126). A grande diferena do nmero de internaes em relao aos padres mdios da OCDE, aliada aos padres de vida menos favorveis da populao brasileira, suscita a questo da suficincia da quantidade de internaes no Brasil.

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Na rea ambulatorial confirmou-se a expanso da Estratgia Sade da Famlia, responsvel em grande parte pela ampliao do acesso e do nmero de estabelecimentos pblicos de sade no pas na ltima dcada. A exemplo do que vemos nos estabelecimentos com internao, confirma-se entre os estabelecimentos sem internao do SUS uma tendncia ao padro mais generalista. Nesse segmento, os estabelecimentos privados conveniados ao SUS assemelham-se bastante aos privados exclusivos, com forte predomnio de estabelecimentos especializados. Segundo a AMS/IBGE-2009, a expanso da disponibilidade de equipamentos de tecnologia mais avanada foi observada em quase todas as regies do pas, tendo ocorrido um aumento de 120% nos equipamentos de ressonncia magntica. Os equipamentos de raios X, embora ainda tenham aumentado nas regies Norte e Nordeste, diminuram nas regies Centro-Oeste e Sul, o que indica uma possvel substituio da oferta e, consequentemente, do uso dessa tecnologia de imagem por outras mais sofisticadas e caras (IBGE, Estatsticas da sade: assistncia mdico-sanitria 2009, 2010). Evidncias diretas dos distintos graus de incorporao tecnolgica entre prestadores pblicos e privados de servios de sade so fornecidas pelos levantamentos da AMS/IBGE sobre equipamentos segundo a natureza do estabelecimento. Estabelecimentos pblicos com e sem internao dispem de quantidade menor de equipamentos mais sofisticados. As menores diferenas entre estabelecimentos pblicos e privados so observadas para tecnologias mais antigas, como eletrocardiografia e raios X. Alguns recursos tecnolgicos esto fortemente concentrados nos prestadores privados, sendo os principais exemplos os equipamentos de ressonncia magntica e hemodilise. Observa-se tambm que os recursos tecnolgicos mais avanados no setor pblico esto concentrados em ambientes hospitalares. Destacam-se a os casos da ultrassonografia e da tomografia, em que, entre os prestadores privados, os estabelecimentos sem internao concentram a maioria dos equipamentos. Os dados sobre equipamentos corroboram a tese de maior sofisticao da rede privada, o que explica em parte o apelo dos seguros privados de sade para a populao. Ao mesmo tempo que as promessas de sofisticao tecnolgica (resgate por helicpteros, ressonncia magntica, PET-Scan) integram fortemente o marketing das seguradoras, o SUS fica simbolicamente relegado condio de produto de consumo de circuitos sociais inferiores (BORGES DOS SANTOS e GERSCHMAN, 2004). Na alta complexidade, o acesso ao SUS pode ser vulnervel a distores, seja pelo conhecimento de profissional da sade que d acesso diferenciado, seja pelo acesso via estabelecimento privado com dupla porta de entrada (CORDEIRO et al., 2010; SANTOS, 2009). O mais importante para a anlise do caso brasileiro que o seguro privado suplementar ser tambm duplicado sempre que o sistema pblico for de cobertura integral e acesso

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universal (MOSSIALOS e THOMPSON, 2004; COLOMBO e TAPAY, 2004), o que ocorre nos pases que adotam o modelo de sistema nacional de sade, como Reino Unido, Irlanda, Finlndia, Portugal, Espanha, Itlia, Grcia e no Brasil. Nos referidos pases as taxas de cobertura so altas e crescentes, e estavam em torno de 12% em 2004. Entretanto, tais taxas no chegam aos 25% alcanados pelo seguro privado no Brasil (SANTOS, 2011). Estudos sobre a repercusso da cobertura duplicada sobre as dimenses de equidade, financiamento, produo, uso e acesso aos servios de sade mostram que ela: (i) contribui para a iniquidade na oferta, no acesso e no uso dos servios; (ii) incentiva o desenvolvimento do setor privado nos servios em que a populao tem dificuldade de acesso no sistema pblico, geralmente consultas a especialistas, cirurgias eletivas, SADT e medicamentos; (iii) no diminui a presso da demanda por servios do sistema pblico e, tampouco, no financiamento desse sistema; e (iv) no contribui para a preservao dos objetivos gerais do sistema de sade universalidade, integralidade e equidade, contribuio positiva para os resultados de sade, o desenvolvimento do prprio sistema de sade e dos objetivos sociais, como a melhoria das condies de vida da populao. Ao contrrio, corri esses objetivos. No Brasil, as informaes sobre a extenso dos servios cobertos pelos seguros privados mostram que a cobertura duplicada para uma ampla gama de servios de sade para a quase totalidade dos segurados. Deve-se ressaltar que, mesmo para os que no tm ambas as coberturas, ambulatorial e hospitalar, para aquilo que tm configura-se duplicao de cobertura, com seus possveis efeitos perversos sobre a equidade do sistema de sade como um todo. Tambm de acordo com a Pnad/IBGE de 2003, naquela poca 20,9% da populao tinham seguro, que nessa pesquisa denominado seguro pblico (SANTOS, 2009). Esse tipo de cobertura financiado com recursos pblicos, oferecido por instituies pblicas para um grupo especfico de pessoas, como funcionrios pblicos, membros das Foras Armadas, etc. Por meio desses recursos, um rgo pblico prov cobertura para assistncia sade para seus funcionrios e familiares diferenciada daquela oferecida no mbito do SUS e que, da mesma forma como ocorre com os seguros privados, se caracteriza pelo carter privado da elegibilidade ao plano. Esses seguros no so contemplados no escopo da regulao da ANS/MS, de modo que tal informao s pode ser acompanhada pela Pnad/ IBGE. importante acompanhar a evoluo desse tipo de seguro, uma vez que ocorreu um ligeiro aumento da parcela da populao com seguro pblico entre os segurados, que passou para 22,5% da populao com dupla cobertura nas informaes da Pnad/IBGE de 2008 (IBGE, Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios: acesso e utilizao de servios de sade, 2008).

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Uma forma de verificar a desigualdade na cobertura duplicada consiste em aferir relao dessa populao com sua renda: verifica-se acentuada concentrao de pessoas com seguro privado entre os mais ricos se comparada ao que ocorre entre grupos mais pobres. Como ocorre tambm nos pases desenvolvidos, alm de estar associada concentrao da renda a distribuio da taxa de cobertura de seguro privado est tambm associada a regies mais populosas e industrializadas, a municpios de grande e mdio portes e a emprego formal. No Brasil, verifica-se que a desigualdade entre os que contam cobertura duplicada tambm regional, pois a populao coberta por seguro privado maior no sudeste do pas, entre os que moram nas grandes cidades e entre os que tm emprego formal, cujo vnculo com o seguro se d por intermdio do emprego (planos coletivos) (ALBUQUERQUE et al., 2008; IBGE, Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios: acesso e utilizao de servios de sade, 2008). Como esperado, a populao com dupla cobertura mais rica que o restante dos brasileiros e tambm mais longeva e com perfil diferenciado de morbimortalidade, mas deve-se destacar que essa associao tambm um nus para as operadoras, devido aos reflexos no custo da assistncia sade de seus segurados. O peso do gasto privado direto importante para indicar a distribuio dos gastos por nvel de renda, pois embora as pessoas que tm menos renda gastem menos, o peso desse gasto sobre suas rendas muito maior que entre aqueles com maior renda. A regressividade do gasto privado direto das famlias brasileiras mostrada por diversos autores (MENEZES et al., 2006; DINIZ et al., 2006). A anlise dos microdados da POF/IBGE-2003 por dcimo de renda familiar per capita feita por Ug e Santos (2006) mostra como as famlias do dcimo mais rico gastaram proporcionalmente menos de sua renda com medicamentos (42% de suas rendas) que as mais pobres (83%) em 2002. E que, provavelmente, isso se deu pela maior disponibilidade que tais famlias tm para gastar com os demais itens, como tratamento dentrio e hospitalizaes/servios cirrgicos, cuja proporo maior entre os 10% mais ricos do que entre os demais brasileiros.

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Sistemas de Alocao de Recursos a Prestadores de Servios de Sade

Esta temtica abordada na literatura internacional sob a denominao modos de pagamento ou formas de remunerao de servios mdico-assistenciais. Entretanto, nem todas as formas correspondem a um pagamento ou remunerao por servios previamente prestados. Desse modo, optamos aqui por denomin-las formas de alocao de recursos a prestadores de servios mdico-assistenciais, hospitalares e/ou ambulatoriais. Tais formas podem ser classificadas a partir do momento em que se do essas transferncias financeiras: se antes da efetiva produo de servios (alocao ex ante) ou se depois e em funo do volume e tipo da produo apresentada por cada prestador (alocao ex post). No primeiro grupo (alocao ex ante), encontram-se o oramento global e a alocao de recursos por capitao (ou per capita); no segundo (alocao ex post), esto os sistemas que se constituem, estes sim, na remunerao por servios previamente prestados, como o caso do pagamento por ato mdico, do pagamento por diria hospitalar e do pagamento prospectivo por procedimento. A experincia internacional mostrou que nenhum desses modos de alocao de recursos, por si s, satisfatrio. Uma apreciao das tendncias mais recentes revela que: a) os mtodos tradicionais de alocao de recursos foram substitudos por sistemas mistos ou complementados pelo ajuste por desempenho; b) a alocao de recursos ajustada por desempenho requer, para ser mais eficaz, a adoo de indicadores de desempenho que, alm de medirem processos assistenciais e de gesto (essencialmente, eficincia e qualidade), se refiram predominantemente a resultados sobre a sade da populao, ou seja, efetividade da atuao dos servios de sade. Nesse sentido, percebe-se uma tendncia a adotar sistemas de alocao de recursos destinados a centros de ateno primria responsveis pela sade da populao de um dado territrio que, se necessrio, contrataro servios de outros nveis de ateno. Em decorrncia disso, concebe-se a alocao de recursos por linhas de cuidado, por gesto da

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doena ou, nos termos utilizados em Portugal, por preo compreensivo, destinada aos responsveis por essa gesto do cuidado, geralmente em mos da ateno primria. Dessa forma, propugnam-se modalidades distintas de alocao de recursos para a ateno primria (com base na capitao, ajustada por risco, por desempenho ou por algum outro critrio) e para os hospitais, a serem remunerados por oramento global ajustado por desempenho (qualitativo e quantitativo) ou por pagamento prospectivo por procedimento, dependendo do pas de que se trate. No que se refere ao setor pblico brasileiro, usava-se at o incio dos anos 90 predominantemente o oramento global para a alocao de recursos para os prestadores pblicos de servios de sade. At 1983, o antigo Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps) pagava a rede contratada de prestadores privados por ato mdico (atravs das Guias de Internao Hospitalar, to criticadas poca em funo do superfaturamento que propiciaram mediante a apresentao de faturas que continham atos e procedimentos no necessariamente realizados). Nesse ano, o Inamps passou a adotar o sistema de pagamento prospectivo por procedimento para remunerar a rede privada por ele contratada. Com o advento do Sistema nico de Sade (SUS), manteve-se, para remunerar os prestadores privados de servios, o sistema de pagamento prospectivo por procedimento, operacionalizado por meio das Autorizaes para Internao Hospitalar (AIH). At 1991, o Ministrio da Sade (MS) continuou a alocar recursos para os hospitais pblicos mediante oramento global. Uma grande mudana ocorre nesse ano, quando o sistema de pagamento prospectivo por procedimento passa a ser adotado pelo MS tambm para as unidades pblicas: os hospitais passaram a ser remunerados segundo o volume e tipo de sua produo atravs das mesmas AIHs e as unidades ambulatoriais passaram a receber recursos de acordo com a produo por elas apresentada, classificada segundo o Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA/SUS). A partir da Norma Operacional Bsica do SUS 01/96 (NOB-96) e, principalmente, da instituio do Pacto pela Sade, so as secretarias estaduais e municipais de Sade que passam progressivamente a alocar recursos para os prestadores de servios de sua jurisdio. Desde ento, passaram a coexistir no Brasil distintas modalidades de alocao de recursos para os prestadores de servios hospitalares e ambulatoriais, que variam segundo a realidade estadual ou municipal. No mbito federal, as principais formas de alocao de recursos pelo MS para os prestadores de servios so, atualmente, as seguintes: Hospitais prprios do MS: a alocao de recursos para os hospitais prprios do MS se d com base em um oramento global. Tais hospitais tm autonomia para rea-

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lizar compras de materiais e de servios. Ainda assim, so obrigados a alimentar o Sistema de Informaes Hospitalares e o Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIH-SUS e SIA-SUS). Hospitais de ensino prprios de instituio federal ou estadual de ensino superior: a situao varia segundo eles estejam ou no inseridos na poltica de contratualizao do MS. Os contratualizados so remunerados conforme um sistema misto de alocao de recursos; os no contratualizados recebem recursos do SUS sob a forma de pagamento por procedimento, mediante o sistema SIH-SUS e SIA-SUS. Hospitais de pequeno porte (de at trinta leitos): a situao varia segundo eles estejam ou no inseridos na poltica de contratualizao do MS: os contratualizados so remunerados conforme o previsto no oramento global ajustado por desempenho; os no contratualizados recebem recursos do SUS sob a forma de pagamento por procedimento, mediante os sistemas SIH-SUS e SIA-SUS. Hospitais filantrpicos: a situao varia segundo eles estejam ou no inseridos na poltica de contratualizao do MS: os contratualizados so remunerados conforme um sistema misto de alocao de recursos; os no contratualizados recebem recursos do SUS sob a forma de pagamento por procedimento, mediante os sistemas
SIH-SUS e SIA-SUS.

A rede hospitalar privada com fins lucrativos contratada pelo SUS recebe recursos atravs do sistema de pagamento prospectivo por procedimento, operacionalizado atravs dos sistemas AIH e SIA-SUS. Todas as experincias brasileiras de alocao de recursos com base no desempenho tm em comum a utilizao de algum tipo de arranjo contratual, que se expressa em um instrumento formal assinado entre duas partes, o contratante o contratado, os quais, em negociao, estabelecem compromissos e responsabilidades em relao prestao de servios de sade. O trip de sustentao do arranjo contratual constitudo por trs elementos: 1) um plano de atividades com recursos financeiros definidos para sua execuo; 2) um sistema de monitoramento e avaliao das metas e indicadores relacionados s atividades contidas no referido plano; e 3) um sistema de incentivos que vincula o repasse de recursos financeiros ao alcance das referidas metas e indicadores. O contratante, nos casos apresentados, sempre um ente estatal pertencente administrao pblica direta estadual ou municipal (Secretaria de Sade estadual ou municipal) e o contratante (prestador de servio hospitalar ou de ateno bsica) pode ser um ente estatal, da mesma esfera de governo ou no, ou ainda um ente privado sem fins lucrativos. Nessas experincias, os incentivos financeiros podem ser exclusivamente vinculados ao desempenho da unidade hospitalar ou de ateno bsica ou, adicionalmente, condicio-

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nados ao desempenho da equipe profissional. importante ressaltar que todas as experincias mantm outras modalidades de alocao de recursos (em geral, o oramento global) para os prestadores de servios, que representam a maior parte dos recursos de manuteno /custeio dos mesmos. Em termos prospectivos, pode-se afirmar que a integralidade do cuidado sade , sem dvida, um dos principais desafios do SUS aos seus vinte anos de existncia. Para a consecuo desse objetivo, imprescindvel a estruturao e conduo de uma rede integrada de servios, o que implica repensar o modelo de municipalizao levado a cabo no SUS at recentemente e requer o fortalecimento da esfera estadual, a quem compete o desenho e a estruturao de regies sanitrias com redes intermunicipais integradas de servios. Por sua vez, a capacidade de conduo do sistema estadual de sade regionalizado a partir de redes integradas de servios requer, de um lado, fortalecer a capacidade tcnica e poltica dos gestores do SUS e, por outro, adotar instrumentos de conduo e regulao dos prestadores de servios de sade. Entre tais instrumentos, figuram: modelos de contratualizao entre o gestor pblico e prestadores de servios de sade; um sistema de alocao de recursos aos prestadores de servios que supere o mero pagamento por servios previamente prestados (atravs dos sistemas SIH e SIA-SUS) ou o oramento global sem nenhum ajuste ou condicionalidade no sentido da melhoria nos processos de ateno e nos resultados sobre a sade da populao. necessrio pensar em sistemas de alocao de recursos que induzam e/ou fortaleam a construo e implantao de linhas de cuidado integral. Nesse sentido, sugerem-se sistemas diferenciados, por nvel de ateno: (i) aos prestadores de servios da ateno primria, que deveriam se responsabilizar por essas linhas de cuidado integral, corresponderia uma alocao de recursos per capita ajustada pelo risco da populao a eles adscrita; (ii) os hospitais, por sua vez, receberiam recursos atravs de oramento global correspondente ao volume da produo programada para o perodo, levando-se em conta o seu perfil (case-mix). Tanto no caso da ateno primria como no da ateno hospitalar, a alocao de recursos correspondente deve ser condicionada ou ajustada a uma avaliao de desempenho que contemple tanto aspectos relacionados a processos (eficincia e qualidade) como, principalmente, os resultadossobre a sade da populao (a efetividade das aes dos servios de sade). O desempenho deve ser mensurado com base em indicadores que, portanto, pertenam a vrias dimenses (qualidade/adequao do cuidado, eficincia da produo de servios, efetividade das aes dos prestadores) e cujo benchmark se altere com o passar do

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tempo. Os prprios indicadores devem ser revistos e, portanto, podem variar ao longo dos anos, em funo de prioridades estabelecidas pelos gestores do sistema regional ou microrregional. O processo de estabelecimento desses indicadores de desempenho e de seus padres deve envolver os prestadores de servios, tendo em vista a definio de padres factveis como o compromisso dos prestadores com o alcance das metas da poltica sanitria e seus respectivos indicadores. Deve-se destacar que essa proposta geral s implementvel no contexto de um sistema regionalizado que, por um lado, se responsabilize pela populao adscrita em seu territrio e, por outro, integre os diversos prestadores de servios de sade (de distintos nveis da ateno). Nesse modelo, os ncleos de ateno primria desempenham um papel central no sistema de sade, responsabilizando-se pela ateno integral da populao adscrita mediante linhas de cuidado definidas com base no perfil epidemiolgico desta. Por outro lado, no se pode atribuir ao sistema de alocao de recursos aos prestadores de servios o poder de mudar drasticamente os resultados na sade da populao. So necessrias, tambm, aes intersetoriais que envolvam os poderes pblicos que atuam sobre os determinantes sociais da sade (educao, renda, saneamento, dentre outros).

VI

Desenvolvimento Produtivo e Complexo da Sade

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A Dinmica de Inovao e as Perspectivas do Complexo Econmico-Industrial da Sade para a Sustentabilidade do Sistema de Sade

A sustentabilidade do sistema de sade brasileiro remete necessidade de pensar o padro de desenvolvimento do pas em funo da maneira como ele se expressa e se reproduz no mbito da sade. Essa agenda se justifica no somente pela dimenso social da sade, como direito garantido na Constituio Federal e elemento estruturante do Estado de Bem-Estar, como tambm pela sua dimenso econmica. Esta ltima se evidencia pelo fato de que a base produtiva da sade responde por parcela significativa do Produto Interno Bruto (PIB) e da gerao de empregos diretos e indiretos. Ademais, ressalta-se o papel da sade como importante vetor de desenvolvimento, uma vez que articula um conjunto de tecnologias portadoras de futuro, em um contexto em que a inovao um diferencial da competitividade de pases e elemento potencial de melhoria do acesso a bens e servios. O impacto da tecnologia nos sistemas universais um tema relevante, pois a rea de servios em sade, base estruturante do Complexo Econmico-Industrial da Sade (CEIS),1 profundamente influenciada pela inovao e produo. Nesse sentido, justifica-se a preocupao do ponto de vista brasileiro, com um processo precoce de incorporao de tecnologias nos servios de sade, ou seja, antes de se consolidar um parque industrial robusto. Assim, deve-se atentar para o risco que representa a ausncia de capacidade produtiva industrial nacional. A questo tecnolgica primordial para a sustentabilidade de um sistema de sade universal, particularmente porque a presso imposta pelo avano da tecnologia, da maneira como vem acontecendo, incompatvel com a manuteno de um sistema universal. Assim, urge orientar esse desenvolvimento tecnolgico para que tenha um carter mais equitativo, de modo a reverter a dinmica vigente de gerao de
1 Gadelha e colaboradores (2009) adotam o termo Complexo Econmico-Industrial da Sade (CEIS) ao invs de Complexo Industrial da Sade (CIS) para demarcar que existe um verdadeiro sistema produtivo da sade que mobiliza parte substantiva da economia nacional.

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inovao no vinculada s necessidades sociais. A grande questo, nesse contexto, saber como induzir a taxa de progresso tcnico e como definir a sua direo, ou seja, como fazer com que as novas tecnologias sigam rumos socialmente desejveis e sustentveis. A fragilidade da base produtiva e tecnolgica que pode ser notada no crescente dficit da balana comercial do CEIS leva vulnerabilidade da poltica de sade, por dificultar a garantia da oferta universal de bens e servios de sade. Desse modo, o CEIS, composto pelos subsistemas de base qumica e biotecnolgica, de equipamentos e materiais e de servios em sade, mediante intenso processo de inovao, no apenas tem potencial para adensar o tecido produtivo como pode direcion-lo de modo a compatibilizar a estrutura de oferta com a demanda social de sade (GADELHA, 2007). Nessa perspectiva, a inovao vista como um processo poltico e social, o que a insere no contexto da economia poltica. E ganha, na rea da sade, um campo de estudo privilegiado, pois o setor mobiliza uma relevante infraestrutura em Cincia e Tecnologia (C&T), uma base industrial relativamente consolidada que envolve setores portadores de futuro e um arcabouo poltico-institucional favorvel, j que prev um sistema de sade universal, entre outros. Ressalta-se, assim, a existncia de um parque industrial instalado no pas, a relevante dimenso do mercado brasileiro, com tendncia de crescimento sustentado, o fato de o pas ser o 9 mercado farmacutico mundial e a existncia de uma base cientfica instalada, por mais que essa infraestrutura ainda se encontre isolada e precise avanar na articulao entre pesquisa, sade e indstria. O carter sistmico e dinmico dos segmentos do CEIS lhe confere capacidade de gerar spill overs inovativos para demais reas alm da Sade, podendo, portanto, contribuir para uma profunda mudana na estrutura produtiva, situando-o, crescentemente, no cerne da agenda nacional. No que tange s caractersticas do modelo poltico-institucional vigente, a anlise do financiamento da Sade permite afirmar que h grave inconsistncia entre este e a conformao de um sistema universal de sade, uma vez que a proporo dos gastos pblicos em relao aos gastos totais em sade no pas est em torno de 45% (WHO, 2011). Esse quadro de subfinanciamento revela-se ainda mais grave quando se levam em conta as mudanas sociossanitrias. Verifica-se atualmente no pas o aumento da demanda por servios de sade, devido, principalmente, combinao da melhoria dos determinantes sociais, na ltima dcada, com o envelhecimento da populao, acarretando mudanas no perfil sociossanitrio brasileiro. Considerando-se a necessidade de desenvolvimento da base produtiva, esse aumento de demanda representa grandes oportunidades, j

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que h indicao no s de um crescimento substantivo desta, no reversvel e de longo prazo, como tambm da criao de novos segmentos de mercado ainda no explorados nacionalmente. Tambm se deve considerar que o cenrio global atual, ainda que marcado por uma dinmica de competio cada vez mais acirrada, apresenta janelas de oportunidade que permitem s economias emergentes assumirem melhores posies na gerao de riqueza e produo do conhecimento. Como consequncia, oportuniza-se que pases como o Brasil consigam se reposicionar na diviso internacional do trabalho. Por outro lado, essa demanda crescente impe riscos relevantes, uma vez que as mudanas epidemiolgicas, demogrficas e socioeconmicas no tm sido acompanhadas do desenvolvimento de uma base produtiva nacional slida de bens e servios de sade. Esse descompasso entre aumento da demanda e desenvolvimento da base produtiva nacional pode comprometer o desempenho do sistema de sade brasileiro. Desse modo, para que o pas aproveite a oportunidade atual de desenvolvimento do CEIS, preciso que se planejem de maneira proativa estratgias de produo e inovao, com base nas anlises dos diagnsticos existentes e em estudos prospectivos como os que se propem no mbito desse projeto, para a superao de suas fragilidades estruturais. Nesse processo, um grande desafio para o CEIS consiste em vincular a consolidao e ampliao da capacidade produtiva com estratgias ativas de inovao e capacitao, sempre pautadas pela lgica social. Diante desse quadro de oportunidades e desafios, surge a necessidade de superao de fragilidades histricas que impedem o pas de consolidar o sistema de proteo social universal pretendido e alcanar a competitividade de seu sistema produtivo. Entre as fragilidades que mais diretamente guardam relao com o CEIS, destacam-se aquelas decorrentes do padro de insero produtiva no cenrio mundial e na diviso internacional do trabalho, baseado em uma especializao em bens de baixo teor tecnolgico e pouco valor agregado. O Brasil ainda no se fortaleceu diante da sociedade de conhecimento mundial, permanecendo, neste aspecto, pouco desenvolvido em uma perspectiva internacional. O contexto interno de baixa gerao de conhecimento com pouca densidade de pesquisa e desenvolvimento , em grande parte, influenciado pelo arcabouo normativo, que por sua reduzida adequao configura entraves ao aumento dos investimentos no desenvolvimento de novos produtos. Na Sade, essa fragilidade se evidencia claramente pelo dficit de quase US$ 10 bilhes na balana comercial do CEIS em 2010 (GIS/ENSP/FIOCRUZ, 2011). A superao dessa fragilidade ajudar o setor Sade a enfrentar fatores significantes que estabelecem um crculo vicioso entre dependncia, atraso, iniquidade e uma estrutura produtiva pouco dinmica. O no tratamento dessas questes prejudicar a insero es-

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tratgica da Sade na agenda poltica do desenvolvimento brasileiro, colocando em risco o fortalecimento de sua base produtiva e inovativa pautada pelas necessidades sociais, e, consequentemente, a consolidao do Sistema nico de Sade (SUS). Algumas iniciativas para que a sade permanea estrategicamente na agenda nacional j esto em curso, como as Parcerias Pblico-Privadas (PPPs), voltadas para internalizar a produo de frmacos no pas; a Lei 12.401/2011, que permite o uso do poder de compra do Estado de forma mais sistmica; o apoio inovao pelos produtores pblicos e rede de laboratrios oficiais; a crescente articulao da poltica de assistncia farmacutica para a transformao da base produtiva nacional de medicamentos; e a realizao de investimento de grande importncia para fortalecer a base nacional de conhecimento em sade, para citar principais iniciativas setoriais. Ainda assim, preciso que algumas aes sejam aprofundadas, dentre as quais se destacam: a) A consolidao da presena de C&T na agenda da reforma sanitria e institucional. b) O uso estratgico, do ponto de vista do desenvolvimento nacional, do poder de compra do Estado, e no apenas de forma racionalmente econmica. c) A regulao dos aspectos normativos da Sade de maneira que o marco regulatrio consiga articular produo, inovao e acesso de maneira virtuosa. d) A modernizao dos laboratrios pblicos, por meio de alteraes na estrutura de gerenciamento, tendo o Estado como alavanca da inovao e do desenvolvimento da produo brasileira. e) O equilbrio entre as empresas nacionais, privadas e pblicas, e empresas estrangeiras no mercado nacional. Deve-se substituir a dependncia pela cooperao, de modo que o mercado brasileiro no se desnacionalize. f) A regulao da incorporao tecnolgica no sistema de sade, por meio da convergncia de uma agenda de pesquisa com as necessidades coletivas em sade. Esta breve anlise da configurao do sistema de sade no Brasil, de sua insero no sistema nacional de inovao e de sua relao com a estratgia de desenvolvimento nacional crucial para se pensar o cenrio futuro da Sade, tarefa que ser aprofundada pelos estudos do CEIS no mbito deste trabalho. Para aprofundar a anlise, sero considerados trs cenrios possveis para o ano de 2030. O primeiro deles um cenrio regressivo, que consiste na perda de posio na corrida tecnolgica e na falta de base adequada de financiamento da Sade, ou seja, uma perda na demanda e na estrutura de oferta de sade no pas. O segundo cenrio, mais provvel, inercial: diz respeito manuteno do desenvolvimento do padro tecnolgico brasileiro, marcado pela lenta gerao de inovao e pela baixa

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densidade tecnolgica da indstria brasileira. Neste cenrio, o pas no alcana os demais na corrida tecnolgica, o que acaba por torn-lo, de forma anloga ao primeiro, regressivo. Por fim, o cenrio mais favorvel representa uma ruptura e salto de qualidade no que se refere s assimetrias tecnolgicas observadas no Brasil em relao aos pases mais desenvolvidos, o que s possvel a partir de uma reforma mais ampla do Estado e de sua base fiscal. Este terceiro cenrio, ainda que desejvel, pouco provvel, dado que a questo tecnolgica ainda no est no cerne da poltica social e a estratgia tecnolgica e o desenvolvimento inclusivo tambm no ocupam posio central nas polticas pblicas nacionais. A recomendao que as estratgias e polticas futuras devem assumir, de fato, a perspectiva de articulao da proteo social universal em sade com seu potencial como vetor de desenvolvimento socioeconmico. Esse potencial fundamental, na medida em que estimula o progresso tcnico, o investimento e a competitividade, elementos que podem reduzir a vulnerabilidade econmica, tecnolgica e social, consolidando o papel da Sade na nova estratgia nacional de desenvolvimento. Em termos da presena estratgica do CEIS na agenda nacional, apesar de ainda ser necessrio um avano substancial, vale ressaltar a importante conquista da Sade referente ao seu crescente reconhecimento como rea de atuao prioritria no mbito das polticas nacionais de desenvolvimento. Com o objetivo de contribuir para a construo de uma nova agenda que permita consolidar o sistema produtivo da sade de forma articulada com o padro de desenvolvimento nacional pretendido, deve-se partir das dimenses essenciais apresentadas: a inovao, a base produtiva e o bem-estar, sendo esta ltima dimenso aquela pela qual se deve pautar a dinmica das duas primeiras. Recentemente, o pas assistiu retomada de uma estratgia de desenvolvimento com a formulao de poltica industrial, entendida como necessria para se enfrentar os desafios da globalizao e da insero competitiva brasileira. O marco dessa nova perspectiva foi o lanamento, em maro de 2004, da nova Poltica Industrial, Tecnolgica e de Comrcio Exterior (PITCE, 2003), envolvendo diversas instncias decisrias no mbito federal, o que atesta que se tratava de uma orientao de governo, e no de uma poltica insulada e especfica de um ministrio ou agncia. A PITCE prope que a poltica industrial privilegie um conjunto de aes que so essenciais para toda a estrutura produtiva, em uma perspectiva de insero competitiva da indstria, e relevantes para a indstria de equipamentos e materiais mdico-hospitalares e odontolgicos, a saber: inovao e desenvolvimento tecnolgico, insero externa, modernizao industrial e capacidade e escala produtiva (PITCE, 2003). Vale mencionar tambm o lanamento, em maio de 2008, da Poltica de Desenvolvimento Produtivo (PDP), com o objetivo central de sustentar o ciclo de expanso atual dos seto-

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res da economia brasileira. A PDP est estruturada em torno de programas com metas especficas que tm macrometas em comum: ampliao do investimento fixo, elevao do gasto privado em pesquisa e desenvolvimento, ampliao das exportaes e dinamizao das pequenas e mdias empresas. Entre os programas mobilizadores em reas estratgicas, insere-se o Complexo Industrial da Sade por seu potencial competitivo, que precisa ser desenvolvido por meio do aumento na capacitao e na competitividade dos atores envolvidos (PDP, 2008). Em 2011, foi lanado o Plano Brasil Maior (BRASIL, 2011), que d continuidade tanto PDP quanto Poltica Industrial, Tecnolgica e de Comrcio Exterior (PITCE). De forma anloga, o Brasil Maior tambm insere o Complexo da Sade em um de seus cinco blocos produtivos de dimenses setoriais relevantes. Um papel ativo do Estado na definio e implementao de polticas pblicas de reforo e ampliao das vantagens competitivas da indstria nacional de sade condio essencial ao desempenho futuro tanto da poltica nacional de sade quanto da insero competitiva internacional brasileira.

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Subsistema de Base Qumica e Biotecnolgica

O subsistema de base qumica e biotecnolgica congrega um conjunto de atividades de grande peso no Complexo Econmico Industrial da Sade (CEIS), tanto por sua capacidade de gerao de emprego qualificado e renda quanto por sua relevncia no domnio de novas tecnologias em reas estratgicas para o pas (GADELHA et al., 2009). No Brasil, a consolidao do segmento de produo de medicamentos genricos no decorrer da ltima dcada proporcionou um aumento significativo da participao de empresas nacionais no mercado farmacutico e representou um importante ponto de inflexo na trajetria de crescimento da indstria nacional. Entretanto, as crescentes presses competitivas no mercado farmacutico global apontam para a necessidade de uma mudana estrutural ainda mais profunda na indstria nacional, que envolve no somente a adoo de estratgias de inovao mais robustas no segmento produtivo como tambm um esforo de adensamento da cadeia produtiva e a consolidao patrimonial das empresas que atuam na produo de frmacos e medicamentos. Uma anlise mais profunda da trajetria recente do subsistema de base qumica e biotecnolgica no Brasil revela o seguinte quadro de referncia (GADELHA et al., 2009): O subsistema de base qumica e biotecnolgica apresenta elevada participao relativa no Produto Interno Bruto (PIB), no valor agregado e no emprego qualificado, mas tambm elevada participao no dficit da balana comercial. A anlise da estrutura produtiva ainda revela a existncia de importantes gargalos estruturais na cadeia produtiva, particularmente na produo de insumos farmoqumicos. A retomada recente no crescimento do setor farmacutico, fomentada pela expanso do mercado de medicamentos genricos, viabilizou o fortalecimento das empresas farmacuticas nacionais, mas tambm tem constitudo um forte estmulo entrada dos grandes laboratrios farmacuticos multinacionais no mercado brasileiro por meio de aquisio de empresas locais.

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As empresas do setor farmacutico no Brasil apresentam investimentos reduzidos em atividades inovativas e de Pesquisa e Desenvolvimento (P&D), em relao tanto ao padro internacional da indstria farmacutica como aos setores mais dinmicos da indstria brasileira. O Brasil ainda responde por uma parcela mnima dos gastos em P&D efetuados pelas grandes empresas farmacuticas globais. Assim, a despeito da presena marcante de empresas americanas no mercado brasileiro, que representa 2% do mercado mundial, o pas responde por 0,2% dos gastos em P&D dessas empresas. A estrutura produtiva em sade no Brasil conta com o papel destacado desempenhado pelos laboratrios oficiais na Poltica Nacional de Sade, na produo de medicamentos para o Sistema nico de Sade (SUS), no suporte regulao ou no processo de ampliao da capacitao tecnolgica nacional. Verifica-se elevada concentrao da estrutura produtiva de sade nas regies Sul e Sudeste, particularmente nos estados de So Paulo, Rio de Janeiro e Minas Gerais. Associada concentrao da estrutura industrial observa-se forte assimetria na distribuio da infraestrutura cientfica e tecnolgica ligada ao esforo de pesquisa, desenvolvimento e inovao em sade, que serve de base para os avanos no setor produtivo. Assim, ainda que o aumento sustentado nos gastos pblicos com sade no Brasil no decorrer dos ltimos anos tenha representado um importante fator de estmulo expanso dos investimentos nos diferentes segmentos que integram a indstria de base qumica e biotecnolgica, notam-se gargalos significativos a serem superados, particularmente, no tocante ao aumento da intensidade tecnolgica da produo nacional. Diante desse quadro, verificam-se as principais tendncias no que diz respeito ao desenvolvimento da estrutura produtiva em 2030, exemplificadas a partir de dois possveis cenrios: o inercial e o de ruptura. A aposta em um cenrio inercial tem como premissa principal a manuteno do crescimento do mercado farmacutico nacional e a manuteno dos gastos pblicos em sade. Por outro lado, traz tambm incertezas quanto capacidade de articulao da poltica macroeconmica e industrial com os requerimentos crticos do CEIS e, particularmente, dos segmentos que integram a base qumica e biotecnolgica. Nesse contexto assume-se o seguinte cenrio inercial: Provvel manuteno de gargalos na estrutura produtiva, particularmente na produo de frmacos. Intensificao no processo de fuses e aquisies na indstria farmacutica brasileira contrapondo grandes grupos farmacuticos globais e grandes empresas farmacuticas nacionais.

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Consolidao patrimonial de empresas nacionais estimulada pelo aumento das presses competitivas no mercado de genricos. Manuteno do dficit na balana comercial em patamares elevados. Ampliao do mercado de medicamentos genricos, que passar a responder por uma parcela crescente do volume de vendas de medicamentos. A ocorrncia de um cenrio de ruptura, por sua vez, est associada a um conjunto de premissas sobre a evoluo da poltica industrial e de sade que incluem, entre outras, as seguintes variveis de contexto: (i) manuteno do crescimento do mercado farmacutico nacional e dos gastos pblicos em sade; (ii) uso estratgico do poder de compra do Estado; (iii) aprimoramento do marco regulatrio e do sistema de propriedade intelectual com vistas ao apoio inovao; (iv) ampliao considervel do mercado de medicamentos genricos mediante a expirao de patentes de medicamentos. Nesse contexto, pressupem-se: Aumento da participao de empresas nacionais no mercado farmacutico brasileiro associado com a progressiva consolidao patrimonial de empresas farmacuticas nacionais. Expanso da produo na indstria farmacutica nacional associada com o adensamento da cadeia produtiva e reduo significativa dos gargalos relativos produo de insumos farmoqumicos. Ampliao e fortalecimento da rede de laboratrios pblicos a partir de novos mecanismos de articulao com a iniciativa privada (Parceria Pblico-Privada). Reduo no dficit na balana comercial em todos os segmentos que integram o subsistema de base qumica e biotecnolgica da CEIS. Mudana significativa no padro de esforo inovativo da indstria farmacutica no Brasil associada ao aumento nos dispndios privados em P&D. Ampliao e desconcentrao regional da infraestrutura cientfica e tecnolgica na rea da sade. Quanto s perspectivas de crescimento do mercado farmacutico brasileiro, cabe ainda destacar dois fatores que podem contribuir para a configurao de um cenrio de ruptura pautado pela consolidao do Sistema Nacional de Inovao em Sade, na medida em que contribuem para a trajetria de crescimento do CEIS. O primeiro fator est relacionado com o fim da vigncia de patentes para um volume crescente de medicamentos, que tem se constitudo numa janela de oportunidade importante para empresas farmacuticas nacionais. Entretanto, embora ainda represente um momento propcio para empresas farmacuticas nacionais, a estratgia de cresci-

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mento atravs da comercializao de medicamentos genricos j enfrenta limitaes na medida em que foi assimilada pelas grandes multinacionais farmacuticas que passaram a investir no lanamento de seus prprios genricos antes mesmo do vencimento da patente de seus medicamentos de marca. O segundo fator importante para a perspectiva de crescimento do mercado farmacutico brasileiro o prprio dinamismo do crescimento dos mercados emergentes, entre os quais, como foi demonstrado, inclui-se o brasileiro. Quanto dinmica tecnolgica, cabe ressaltar o potencial transformador inerente convergncia e integrao entre plataformas tecnolgicas ligadas biologia molecular (genmica, protemica etc.), bioinformtica, nanobiotecnologia, s cincias de materiais e aos sistemas de informao de alto desempenho. A convergncia entre essas diferentes plataformas uma tendncia global e deve servir de parmetro para a promoo da mudana estrutural nos diversos segmentos da indstria de base qumica e biotecnolgica no Brasil. As aplicaes da biotecnologia na rea da sade envolvem, por exemplo, o uso da engenharia gentica para a produo de biofrmacos, de vacinas, e a terapia gnica e farmacognica. Espera-se que at 2015 a biotecnologia aplicada rea da sade represente o surgimento de dez a 14 biofrmacos por ano. Da mesma forma, a biotecnologia dever estar presente em praticamente todos os novos medicamentos e terapias desenvolvidas. Dentre os avanos na referida rea com elevada probabilidade de atingir estgio de comercializao at 2030, possvel citar (OECD, 2009: 195): a) Diversos produtos farmacuticos e vacinas baseadas, em parte, em conhecimentos da biotecnologia que passaro a receber aprovao para comercializao anualmente. Uso extensivo da farmacogentica em testes clnicos e prescries, associado a uma reduo no percentual de pacientes elegveis para tratamento a partir de determinadas terapias. b) Aumento na segurana e eficcia de tratamentos teraputicos devido crescente interao entre informaes oriundas da farmacogentica, de registros mdicos e de avaliao dos impactos de longo prazo na sade. c) Avaliao extensiva de mltiplos fatores de risco gentico para diversas enfermidades comuns (como artrite) que tm na predisposio gentica uma causa importante. d) Sistemas de direcionamento de medicamentos (drug delivery) mais eficientes decorrentes da convergncia entre a biotecnologia e a nanotecnologia. e) Novos alimentos funcionais, muitos dos quais produzidos a partir de microorganismos geneticamente modificados.

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f) Reduo significativa nos custos de testes genticos de fatores de risco para doenas crnicas como artrites, diabetes do tipo 2, doenas cardacas e determinados tipos de cncer. g) Novas terapias regenerativas para tratamento do diabetes e substituio ou regenerao de tecidos danificados. Os avanos decorrentes das novas plataformas tecnolgicas no segmento de vacinas devem se refletir, entre outras tendncias, na introduo de vacinas vivas e vacinas DNA; no desenvolvimento de novos adjuvantes em substituio ao hidrxido de alumnio; no esforo de introduo de novas vias de administrao (intranasais, orais, sem agulha etc.); ou no desenvolvimento de vacinas personalizadas para grupos populacionais especficos. J no campo dos biofrmacos, as principais tendncias residem no desenvolvimento de protenas teraputicas com amplo espectro de aplicao, bem como no desenvolvimento de novas protenas teraputicas para doenas do sistema metablico, imunolgico, neurolgico e outras que ainda no contam com tratamento. O Brasil j possui ampla gama de instituies, na sua maior parte institutos pblicos de pesquisa, que contam com grupos consolidados de pesquisa na rea da sade e, particularmente, em reas de fronteira da biotecnologia aplicada sade (como no caso de Bio-Manguinhos/Fiocruz). A importncia dessa infraestrutura cientfica se revela tambm na participao crescente e relevante do Brasil na produo cientfica em termos de publicaes internacionais. Entretanto, na medida em que se busca explorar as oportunidades para a insero brasileira em nichos estratgicos da biotecnologia na rea de sade humana, torna-se necessrio equacionar o descompasso verificado entre o grau de capacitao cientfica em diferentes reas da biotecnologia e a atualmente limitada capacitao produtiva e inovativa na base produtiva da sade. No caso brasileiro, pode-se enfrentar o risco de que eventuais avanos na base cientfica e tecnolgica no mbito de institutos de pesquisa (principalmente pblicos) no sejam devidamente acompanhados pela consolidao da base industrial devido ausncia de um arcabouo regulatrio e de instrumentos de financiamento adequados. De todo modo, importante destacar a importncia da ao reguladora do Estado para a superao desses gargalos e para o aproveitamento de novas janelas de oportunidade que permitam articular o desenvolvimento da indstria farmacutica (e do CEIS de maneira geral) com a poltica de sade e com a demanda de bem-estar social. Apesar das dificuldades de implementao e de coordenao das polticas, instrumentos e aes para a rea farmacutica, assiste-se, atualmente, a um movimento bastante promissor e nico de convergncia da poltica industrial e tecnolgica com a poltica de sade. Essa articulao absolutamente vital para o sucesso das estratgias de desenvolvimento do setor e permite aliar a inovao com a demanda social.

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Subsistema de Base Mecnica, Eletrnica e de Materiais

A indstria brasileira de equipamentos e materiais mdico-hospitares e odontolgicos tem passado por significativa expanso, sobretudo a partir da segunda metade da dcada de 1990. Seu dinamismo recente pode ser constatado pelo crescimento de 37% no nmero de empresas da indstria de 1999 a 2009 e de 307% nas vendas nominais no mesmo perodo, o que, descontada a inflao, representa uma evoluo real de 114,3% (IEMI, 2010). De acordo com a Associao Brasileira da Indstria de Artigos e Equipamentos Mdicos, Odontolgicos, Hospitalares e de Laboratrios (Abimo), a indstria respondeu em 2009 por um faturamento de cerca de US$ 4,28 bilhes, exportaes de US$ 541 milhes e foi responsvel pela gerao de cerca de 105.000 empregos diretos e indiretos (ABIMO, 2010). Entretanto, essa indstria apresenta estrutura bastante segmentada, com predominncia de empresas de porte mdio, com 62% do total da indstria, especializadas, em sua maioria, nos segmentos de baixa e mdia densidade tecnolgica (ABIMO, 2010). Muitas delas tm formatos gerenciais inadequados para a competitividade, como estrutura familiar e baixo grau de profissionalizao da gesto. Esses fatores explicam o afastamento da indstria da fronteira tecnolgica no perodo recente, em termos dos grupos de produtos, a despeito do processo de expanso observado. A fragilidade da base produtiva dessa indstria pode ser conferida por dois indicadores. A relao de gastos com atividades inovativas sobre vendas da indstria, que, embora acima da mdia nacional, se situa bem aqum do verificado em mbito mundial, o que faz com que a indstria local no seja competitiva internacionalmente. E o dficit crescente da balana comercial da indstria, que sinaliza a dependncia brasileira em importaes de produtos de maior complexidade tecnolgica. O atual dinamismo econmico do pas em funo de suas taxas de crescimento, associado ampliao de seu sistema nacional de sade e da extenso da cobertura das redes de assistncia, entre outros aspectos, pauta cenrios oportunos para este mercado. Entretanto, a baixa densidade tecnolgica e, em termos gerais, a fragilidade da base

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produtiva brasileira podem obstaculizar o fortalecimento da indstria nacional, mesmo no cenrio descrito. Na realidade, o crescimento do mercado brasileiro de equipamentos mdico-hospitalares associado ampliao do sistema de sade suplementar, taxa de cmbio, ampliao do crdito para aquisio de equipamentos e ao lanamento do PAC Sade, entre outros aspectos, vem atraindo a ateno das grandes multinacionais da indstria. A Siemens foi a primeira a instalar uma fbrica de raios X no Brasil; a GE inaugurou em 2010 sua fbrica de aparelhos de raios X e mamografia em Contagem, Minas Gerais; e a Toshiba, por sua vez, ainda avalia o mercado (POLONI, 2010). Os investimentos externos na indstria apresentaram um crescimento de 435% de 2003 a 2006, tendo a indstria de equipamentos propriamente dita respondido por mais de 80% desses recursos, em detrimento da indstria de materiais. Pases Baixos, Sua, Espanha, Sucia e EUA responderam por 87% desses recursos (LEO et al., 2008). Alm de investimentos externos, a indstria vem sendo objeto de aquisies por parte das grandes multinacionais. Em 2006, a 3M adquiriu a diviso de segurana da POMP Produtos Hospitalares e Segurana do Trabalho Ltda, fornecedora de produtos para a proteo individual do trabalhador, o que refora a posio da adquirente no mercado hospitalar nacional (GELLERMANN e LEONARDO, 2006). Em 2007, a Philips adquiriu a VMI, empresa que tinha forte presena no mercado de raios X e nos segmentos de cateterismos, mamografia e ultrassonografia (CECOTOSTI, 2007), e em 2008 adquiriu a Dixtal, o maior fabricante brasileiro de monitores de leitos de hospital e aparelhos mdicos para respirao e anestesia (SOUZA, 2008). Em 2010, a empresa adquiriu a Tecso, empresa focada em Radiology Information System, visando a fortalecer sua posio competitiva na indstria (MARTINS, 2010). Tambm em 2010, a Philips adquiriu a Wheb Sistemas, empresa especializada em sistema de gesto hospitalar. Essas aquisies sinalizam o seu novo modelo de negcios no pas, que deixa de se voltar exclusivamente para a comercializao de equipamentos e passa a visar oferta de projetos integrados (SOUZA, 2010). Outra tendncia que tem promovido impactos nessa indstria a crescente incorporao das tecnologias de informao e comunicao. Em busca de reduo de custos, rapidez no atendimento e aumento da qualidade do diagnstico, os grandes hospitais e instituies mdicas tm investido em programas e sistemas de informao. Ademais, nota-se que o contexto poltico favorvel, investimentos externos diretos, aquisies e impacto das Tecnologias de Informao e Comunicao (TIC) no sistema produtivo da sade devero promover impactos significativos no modus operandi da indstria nacional. O crescente interesse das multinacionais pelo mercado brasileiro, seja sob a forma de investimentos externos diretos, seja via aquisies de empresas locais, dever se intensificar no futuro prximo. A busca por vantagens competitivas especficas me-

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lhor adaptao do produto demanda local, melhor qualidade, custos mais baixos aos clientes, capacidade de atendimento s exigncias dos consumidores, entre outros aspectos de alguns players internacionais no mercado brasileiro, a exemplo da Siemens, GE e Philips, dever induzir, no mbito da mtua interdependncia oligopolista, movimentos similares de outros competidores mundiais. A crescente presena de multinacionais no mercado brasileiro e o enfoque das estratgias de comercializao das grandes empresas, seguramente, promovero maior concentrao, acirramento da concorrncia e aumento das barreiras entrada nos segmentos nos quais elas se instalarem, impedindo ou mesmo excluindo as empresas de menor porte que dispem de menos recursos. Outro aspecto a ser salientado sobre a indstria nacional diz respeito aos impactos na balana comercial. A presena fsica de empresas globais produzindo no pas equipamentos similares nacionais no ter, de imediato, maiores impactos na balana comercial. De acordo com a legislao brasileira, a iseno de impostos beneficia apenas o equipamento que no tiver similar nacional, sendo este definido como o produto fabricado no pas capaz de substituir os importados. Alm disso, a existncia de similares nacionais impede as importaes de produtos remanufaturados para aquela modalidade. A situao ser muito diferente, porm, se essas empresas globais decidirem investir em plantas locais para a produo, por exemplo, de aparelhos de ressonncia magntica ou tomografia computadorizada, conforme prev a Philips. Nesse caso, a categoria de produto remanufaturado ser extinta e o equipamento importado sofrer tributao, beneficiando o fabricante local e promovendo impactos na balana comercial (MITO, 2008). Em um cenrio de mdio prazo para o Brasil, avalia-se que as mudanas, sobretudo as de cunho tecnolgico, se processem de modo incremental. A entrada de subsidirias de grandes multinacionais na fabricao de produtos que no tm correspondente nacional significar um processo de substituio de importaes e, concomitantemente, um adensamento do perfil tecnolgico e industrial da indstria nacional, e no uma aproximao efetiva da fronteira tecnolgica em termos mundiais. A definio de prioridades do ponto de vista brasileiro que promova o reforo das vantagens competitivas das empresas nacionais e as conduza a patamares de maior densidade tecnolgica em termos dos produtos oferecidos torna-se crucial. A despeito de se constituir em um oligoplio diferenciado, a indstria comporta, por sua caracterstica de heterogeneidade tecnolgica, diversos nichos competitivos que se configuram em oportunidades para empresas de diversas especialidades e porte (GUTIERREZ e ALEXANDRE, 2004). Assim, do ponto de vista da poltica de desenvolvimento industrial e de inovao, mostram-se factveis a entrada de pases menos desenvolvidos em certos nichos de mer-

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cado e a concepo de estratgias empresariais e nacionais de desenvolvimento focalizadas em alguns segmentos, sejam mquinas, instrumentos ou bens de consumo de menor complexidade (GADELHA, 2007). A parcela dinmica da indstria, em termos das taxas de crescimento e da inovao, adeso s prticas regulatrias, atendimento da demanda interna, exportaes sustentveis e maior contedo tecnolgico relativo, se situa nos segmentos de equipamentos mdico-hospitalares, prteses e implantes e odontolgico. Tais segmentos representam os nichos de mercado para um pleno desenvolvimento competitivo da indstria nacional. Impe-se, entretanto, a definio e implementao de polticas pblicas de promoo de estratgias de especializao em conjuno com o uso do poder de compra do Estado. Em termos tecnolgicos, os principais elementos no campo da sade que tero influncia no comportamento da indstria de equipamentos e materiais mdico-hospitalares e odontolgicos no Brasil a longo prazo referem-se a presses por redues de custos, medicina preventiva, telemedicina, ateno domiciliar e crescente incorporao de novas tecnologias (EXPORTMED BRAZIL, 2004; ABDI, 2009a). Estima-se que os equipamentos mdicos utilizados na ateno domiciliar representavam um mercado mundial de US$ 41 bilhes em 2009; as projees apontam para um crescimento anual deste segmento de 7% a.a., atingindo um patamar de US$ 67 bilhes em 2016. Essa mudana na direo da ateno domiciliar forar as empresas a buscarem alternativas que resultem em equipamentos dotados de portabilidade, conectividade e segurana para que possam ser operados por no especialistas. Monitores de glicose, dispositivos para aplicao de insulina, nebulizadores e concentradores de oxignio so exemplos de equipamentos que se enquadram nessa categoria (PARTNERING NEWS, 2011). Especificamente no campo das TIC aplicadas sade humana e que representaro oportunidades para a indstria de equipamentos e materiais mdico-hospitalares e odontolgicos, as principais tendncias tecnolgicas envolvem a informtica em sade, a biomdica e a engenharia biomdica. Destaquem-se, ainda, a nanotecnologia e os novos materiais como as principais perspectivas para os prximos anos. Prev-se que medicamentos nanotecnolgicos atuaro como minsculos dispositivos guiados para a liberao progressiva do frmaco a alvos especficos e com diminuio de efeitos indesejados por ele causados (POLLETO et al., 2008). Em termos de tecnologias de monitorao, por exemplo, o desenvolvimento de molculas com capacidade de se reconhecerem mutuamente pode viabilizar novos sensores qumicos e biossensores para uso em equipamentos como capingrafos (para monitoramento do dixido de carbono), oxmetros (para medio do nvel de oxignio no

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sangue), detectores de nvel de glicose e presso sangunea. A grande vantagem dessas tecnologias ser a de disponibilizar a monitorao em tempo real de parmetros biolgicos e bioqumicos do paciente (ABDI, 2009a). Outra rea em que se preveem grandes desenvolvimentos a de materiais e suas tecnologias de processamento que combinem caractersticas mecnicas, funcionais, biolgicas, farmacuticas ou mesmo teraputicas dos materiais. Por exemplo, prev-se o desenvolvimento de polmeros com memria para clnicas mdicas materiais se transformam em uma forma predeterminada quando ativados por luz, calor ou campo magntico e podem ser implantados e ativados em qualquer lugar no corpo humano. A primeira dessas tecnologias aparecer na forma de autossuturas e aparelhos ortodnticos que se ajustam rapidamente. O desenvolvimento de pinos de titnio para osseointegrao outra rea promissora. Inicialmente utilizada em implantes odontolgicos, a tcnica comeou a ser usada em prteses faciais e h indicaes de que o seu grande potencial de aplicao est na utilizao de parafusos de titnio em prteses ortopdicas (MARTINS, 2008). Ainda no mbito das novas tecnologias crescentemente incorporadas em equipamentos mdicos, saliente-se a automao. Cada vez mais os novos desenvolvimentos focalizam equipamentos projetados para operaes automatizadas, complexas e de preciso. Esses equipamentos podem executar uma variedade de aplicaes, incluindo a montagem de dispositivos mdicos e de preparao de receitas, automao de laboratrios, maquinrio de monitorao, manuseio de materiais, embalagem e montagem eletrnica (MEDICAL EQUIPMENT INDUSTRY, 2011). Em um cenrio de longo prazo (para o ano de 2030), desejvel e vivel, a expectativa de que os investimentos na indstria promovam impactos mais profundos, comparativamente a um horizonte de mdio prazo. Ser observada ampliao de sua competitividade, com adensamento tecnolgico dos produtos e processos e, concomitantemente, aumento do dispndio em atividades inovativas em equipamentos e materiais estratgicos, com efeitos positivos em termos de sua participao no PIB, de ampliao do emprego e da renda, ampliao e diversificao das exportaes e de reduo do dficit comercial. Tal cenrio leva em conta a manuteno das taxas de crescimento do pas, com a ampliao dos gastos pblicos em sade, a reduo do custo Brasil, o aprofundamento de estratgias de desenvolvimento nacionais, o uso estratgico do poder de compra do Estado, o fortalecimento do Sistema Nacional de Inovao em Sade e o aprimoramento do marco regulatrio associando qualidade com inovao. Nesse contexto, destacam-se as seguintes tendncias para a indstria de equipamentos e materiais mdico-hospitalares e odontolgicos:

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a) Consolidao do Brasil como principal polo da indstria de equipamentos e materiais na Amrica Latina. b) Especializao competitiva de empresas brasileiras em determinados nichos de mercado (equipamentos mdico-hospitalares, odontolgico e implantes e prteses, por exemplo), apesar da crescente presena de empresas multinacionais na economia nacional. c) Aumento da participao de empresas nacionais em determinados nichos de mercado associado, quer com a progressiva consolidao patrimonial de empresas nacionais, quer com a adoo de novos modelos de gesto. d) Expanso da capacidade produtiva associada com aumento na escala de produo e diversificao em produtos de maior valor agregado. e) Ampliao e diversificao das exportaes brasileiras. f) Reduo no dficit na balana comercial do subsistema de base mecnica, eletrnica e de materiais. g) Mudana significativa no padro de esforo inovativo da indstria de equipamentos e materiais nacional associada ao aumento nos dispndios privados em pesquisa e desenvolvimento. h) Desenvolvimento tecnolgico e industrial/capacitao inovativa de equipamentos e materiais prioritrios no mbito do Sistema nico de Sade (SUS). i) Desenvolvimentos tecnolgicos em: (i) tecnologias mais efetivas e rpidas; (ii) tecnologias que favoream o diagnstico precoce; (iii) crescente incorporao das tecnologias de informao e comunicao (TICs) e desenvolvimento de equipamentos dotados de conectividade; (iv) equipamentos dotados de portabilidade, conectividade e segurana; (v) equipamentos menos invasivos e cuja tnica seja a convergncia tecnolgica. No que se refere identificao de equipamentos prioritrios do ponto de vista de seu desenvolvimento nacional, destacam-se exemplos de equipamentos para os quais preciso construir competncias, quais sejam:1 a) Chips dedicados indstria de equipamentos hospitalares, que podem ser utilizados em inmeros equipamentos eletromdicos. b) Hemodialisadores: filtros utilizados em hemodilise. c) Artigos e instrumentos cirrgicos (instrumental) fabricados com plsticos de engenharia, e no pelo mtodo tradicional de indstrias metalrgicas.
1 A relao de equipamentos prioritrios foi definida a partir de discusses realizadas com a Abimo.

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d) Equipamentos automatizados para diagnstico. e) Imagens mdicas: receptores, aparelhos de ultrassonografia, radiologia digital. f) Tecnologia de materiais. Essa aposta leva em conta tanto o perfil tecnolgico e industrial atual das empresas que compem a indstria de equipamentos e materiais mdico-hospitalares e odontolgicos no Brasil como o carter cumulativo do aprendizado, isto , o aspecto path dependent das trajetrias tecnolgicas. Leva tambm em considerao que as iniciativas governamentais de apoio ao seu desenvolvimento, desenhadas a partir de agora, geraro frutos efetivos a longo prazo. justamente a promoo da adoo de trajetrias tecnolgicas cada vez mais densas por parte das empresas que as conduzir construo de vantagens competitivas em determinados nichos de mercado, em um futuro desejvel a longo prazo. A aposta em um cenrio inercial e provvel para 2030 tem como premissa principal um crescimento errtico da indstria nacional de equipamentos e materiais mdico-hospitalares e odontolgicos, associado a um desempenho similar quer da economia internacional, quer da brasileira, com manuteno dos gastos pblicos em sade nos nveis atuais. Por outro lado, traz tambm a incerteza quanto capacidade de articulao da poltica macroeconmica e industrial com os requerimentos crticos do Complexo Econmico-Industrial da Sade (CEIS) e, particularmente, do segmento de base mecnica, eletrnica e de materiais. Nesse contexto, destacam-se as seguintes tendncias para a indstria de equipamentos e materiais mdico-hospitalares e odontolgicos: Ampliao dos investimentos externos e concomitante entrada de novos players no mercado nacional significando acirramento da concorrncia, aumento de barreiras entrada e concentrao industrial. Intensificao no processo de fuses e aquisies na indstria brasileira contrapondo grandes grupos globais com empresas nacionais. Especializao produtiva de empresas nacionais em produtos de menor intensidade tecnolgica. Processo tmido de consolidao patrimonial e de novos modelos gerenciais de empresas nacionais estimulado pelo aumento das presses competitivas do mercado. Manuteno do dficit na balana comercial em patamares elevados. Ampliao tmida na capacitao de empresas para a inovao incremental. Desenvolvimento tecnolgico limitado de equipamentos e materiais prioritrios no mbito do SUS. Em um cenrio pessimista e plausvel para 2030, ocorre uma total desarticulao entre as polticas macroeconmica; industrial; de cincia, tecnologia e informao e de sade.

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Na medida em que a evoluo do segmento de base mecnica, eletrnica e de materiais do CEIS no Brasil passe a estar subordinada s estratgias de reestruturao da indstria internacional, possvel sintetizar as seguintes tendncias para a indstria de equipamentos e materiais mdico-hospitalares e odontolgicos: Os investimentos externos e fuses e aquisies por parte das multinacionais se ampliam consideravelmente at 2030, levando a uma reduo progressiva da participao de empresas brasileiras no mercado nacional. Agravamento do desequilbrio estrutural da balana comercial. Manuteno do baixo envolvimento das empresas nacionais em atividades inovativas. Especializao produtiva de empresas nacionais em produtos de menor intensidade tecnolgica.

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Subsistema de Servios em Sade

A dinmica entre os segmentos produtivos e os servios relacionados prestao de cuidados com a sade implica uma relao sistmica entre determinados setores industriais e servios sociais, estabelecendo o que atualmente conhecido como Complexo da Sade ou Complexo Econmico-Industrial da Sade (CEIS). O segmento de servios aquele de maior peso econmico no CEIS. Sua importncia enfatizada tanto por seu papel no Sistema Nacional de Inovao em Sade quanto por ser responsvel pela demanda dos produtos dos demais segmentos do complexo produtivo da sade e por parcela significativa de renda e emprego nacionais e do setor tercirio especializado. Assim, da interao entre setores com objetivos s vezes no consonantes que tm surgido algumas solues para atender aos desafios postos pela conjugao do novo perfil epidemiolgico e da necessidade de reduo dos crescentes custos com sade. O subsistema de servios em sade aquele que dinamiza a relao entre os subsistemas diversos, estabelecendo o carter sistmico do CEIS, em especial por sua funo de consumidor e demandante, muitas vezes influenciando a produo de equipamentos mdico-hospitalares, produtos farmacuticos, imunoderivados, soros e demais insumos. Diferenciaes na orientao dos servios em sade e na prpria estrutura produtiva do CEIS normalmente levam a adaptaes nos componentes dos sistemas nacionais de sade, o que torna relevante adequar o arcabouo institucional e tratar de forma sistmica os setores que compem o complexo da sade. Note-se que no trivial acomodar os interesses pblicos e privados situados nessa agenda, no somente por sua importncia social e econmica, como tambm por seu carter estratgico, dado que os servios em sade articulam uma gama de tecnologias portadoras de futuro. A assimetria da fora dos interesses sanitrios e econmicos envolvidos tem sido responsvel, no Brasil, pelo estabelecimento de uma relao hierrquica entre eles, favorvel aos ltimos. Assim, tm sido incorporadas tecnologias que, em sua maioria, no so as mais adequadas ao perfil epidemiolgico brasileiro, considerado o modelo institucional do Sistema nico de Sade (SUS).

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A crescente incorporao tecnolgica por parte dos sistemas de sade tem ocasionado um aumento insustentvel dos custos da prestao dos servios, levando, no Brasil e no mundo, a tentativas sucessivas de reformar tais sistemas. Assim, reafirma-se o carter estratgico da tecnologia no SUS, visto que a prestao de servios em sade profundamente influenciada pela inovao e produo, como se observa pela crescente interdependncia entre nanotecnologia, biotecnologia, genmica, medicina regenerativa e Tecnologias de Informao e Comunicao (TIC) e os formatos de prestao de servios e organizao dos sistemas de sade. A reestruturao dos sistemas de sade tem sido potencializada pela incorporao do uso das TIC, apresentando resultados expressivos para a efetividade do sistema, sobretudo, no que tange ao acesso e reduo de custos. o caso do recurso telemedicina, a diagnsticos remotos e a cirurgias ambulatoriais, assim como de novos modelos de prestao de servios, como os hospitais-dia e a assistncia domiciliar. Essa gama de atores e interesses envolvidos na prestao dos servios em sade torna relevante considerar o modelo de desenvolvimento que ser implementado no pas como instrumental para o detalhamento do cenrio futuro de tais servios. Deve-se considerar, ademais, o protagonismo da sade nesse modelo e principalmente se o Sistema Nacional de Inovao se articular ao modelo de Bem-Estar Social. A aposta, de toda forma, que, em busca de atender orientao de integrao da rede de sade e de deslocamento da porta de entrada do sistema para a ateno primria, haver, at 2030, uma profunda reformulao da infraestrutura fsica instalada e da distribuio e qualificao dos profissionais da sade. Observar-se- relevante economia de escopo na ateno hospitalar fazendo com que os grandes hospitais se configurem como centros de excelncia, o que contribuir para o fortalecimento da sua atuao na formao de especialistas, na educao permanente e, possivelmente, no desenvolvimento de projetos de investigao clnica. Desse modo, no futuro, esses hospitais devem responder por parcela significativa dos recursos da prestao dos servios e o ambiente hospitalar permanecer como importante protagonista na gerao de inovao. Alm disso, observar-se- crescente papel do atendimento personalizado, domiciliar e/ou remoto, que potencializa a expanso do acesso aos servios em sade, sobretudo porque aproximadamente 60% das atividades relativas aos servios de sade envolvem trocas de informaes passveis de automao (GALLOUJ, 2002 apud BARBOSA, 2009). Um estudo da IBM (2006) apontou que em 2015 os pacientes crnicos aumentaro seu protagonismo no controle de suas enfermidades, por meio da utilizao de TIC, o que facilitar o controle dessas doenas de forma mais efetiva e com menos recursos. Entretan-

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to, tal protagonismo no beneficiar com a mesma intensidade pessoas e lugares mais pobres, que no dispem de infraestrutura mnima para iniciar e/ou continuar o cuidado especializado fora do ambiente hospitalar ou anlogo. Em 2015, essa reformulao no modelo assistencial ainda estar restrita a grupos e regies mais privilegiados; porm, em 2030 provvel que j esteja distribuda de forma mais equnime, chegando a reas de difcil acesso, a depender, naturalmente, do modelo de desenvolvimento adotado no pas nos prximos vinte anos. Acredita-se, ademais, que diversos servios, atualmente prestados dentro de unidades de sade, estaro mais desconcentrados no territrio brasileiro, ocasionando a diminuio do custo relativo de sua prestao (o que no se traduz na diminuio dos custos totais com a prestao dos servios em sade). Diante desse quadro, verificam-se as principais tendncias no tocante aos servios em sade para o ano de 2030, conforme trs cenrios possveis. Em um cenrio inercial, e mais provvel, para o ano de 2030 seriam mantidas as polticas atuais que, embora reconheam a importncia do CEIS, no fortalecem a infraestrutura de cincia e tecnologia em sade e no conseguem avanar substancialmente em uma atuao intersetorial. Alm disso, a Sade permaneceria sem apoio poltico suficiente para rever de forma significativa o montante e a composio do financiamento setorial. Neste cenrio, a tendncia que o Sistema Nacional de Sade permanea pouco eficiente e que sua rede de prestao de servios continue indesejavelmente fragmentada. E, apesar de se observar a reestruturao fsica do sistema de sade e os avanos referentes aos novos formatos de prestao de cuidados, que possibilitariam atendimento mais individualizado, o modelo de ateno sade seria incapaz de corresponder mudana do perfil epidemiolgico (marcado por crescente participao das doenas crnicas, agravos decorrentes de estilo de vida e doenas no transmissveis). Essa mudana de perfil justamente ressalta a necessidade de um modelo com maior nfase na preveno e com estruturao de redes integradas para dar conta de garantir a integralidade da ateno sade. Vale enfatizar, ademais, que a reestruturao do sistema de sade, de acordo com as mudanas sociodemogrficas, pressuporia o adensamento tecnolgico da infraestrutura hospitalar. Entretanto, um cenrio inercial sugere que o movimento de concentrao do segmento suplementar, aliado municipalizao dos hospitais pblicos, no propiciaria uma economia de escala condizente com os custos desse adensamento, colocando em risco a integralidade da ateno. De acordo com Barbosa (2009), o adensamento do parque hospitalar nacional um importante desafio nesse processo de reestruturao do sistema da sade brasileiro.

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No cenrio inercial, continuaria a reduo do nmero de operadoras de planos de sade e, como consequncia, hospitais e leitos, assim como servios de diagnose privados, tenderiam a ser bastante reduzidos. Manter-se-ia, assim, a tendncia oligopolizao e verticalizao desse mercado (envolvendo operadoras de planos, hospitais e servios de diagnose) e associao do subsistema de servios com a indstria de equipamentos e reagentes para diagnstico (BARBOSA, 2009). Note-se que a efetiva integrao da rede em 2030 dependeria de maior protagonismo por parte do Estado, assim como do equilbrio entre os interesses pblicos e privados da sade. Entretanto, no cenrio inercial, manter-se-ia o carter dual do sistema de sade brasileiro, marcado por relevante expanso da sade suplementar, que impacta, sobremaneira, as caractersticas gerais da ateno sade. Em resumo, nesse cenrio, o Sistema Nacional de Sade seria inadequado para atender crescente demanda por ateno a doenas crnicas e decorrentes do estilo de vida. Ademais, observar-se-ia um acirramento insustentvel das presses de custo da ateno; a desarticulao da infraestrutura instalada de sade com as necessidades da populao; a expanso do segmento privado da sade de forma desarticulada com o pblico; e a manuteno da composio do financiamento incompatvel com um modelo universal de sade. Assim, apesar dos avanos que seriam observados neste cenrio inercial, referentes personalizao do atendimento e expanso do acesso, as melhorias no seriam sistmicas e a ateno permaneceria fragmentada. Este cenrio, diante da mudana esperada do perfil epidemiolgico, tenderia a manter e acentuar a inadequao da prestao de servios de sade ao modelo institucional do SUS. H a hiptese tambm de que se observe, em 2030, um cenrio regressivo (e no desejvel), que refletiria uma reverso na institucionalizao do carter estratgico da Sade nos prximos vinte anos. Nesse cenrio, haveria diminuio da participao do oramento pblico no total dos recursos da Sade e a desindustrializao nacional, representando um empecilho mais determinante universalizao e integralizao dos servios em sade, assim como um claro retrocesso no modelo de Bem-Estar social adotado na Constituio Federal de 1988. Vale enfatizar que a orientao macropoltica nacional e a institucionalizao do SUS sugerem que esse cenrio no dever se concretizar. Por fim, em um cenrio de ruptura, e desejvel, observar-se-ia maior aporte de recursos pblicos para a Sade, levando, entre outras coisas, ao aumento da capacidade do Estado para protagonizar a induo do equilbrio entre os interesses pblicos e privados do setor, que precisam ser articulados, permitindo a integrao das redes de sade at 2030. Nesse cenrio de realizao pouco provvel, visto que demandaria reformas estruturais na sociedade brasileira a reestruturao da rede de sade se potencializaria por meio da introduo de novas tecnologias que permitiriam variaes no formato da pres-

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tao de cuidados. Tal reestruturao possibilitaria a multiplicao dos pontos de acesso de interao qualificada entre o sistema e o paciente, em especial nas regies mais remotas, com consequncias para a prestao dos servios para a gerao de inovao. Nesse cenrio, diferentemente do que se daria no inercial, essa reestruturao ocorreria de forma coordenada e articulada entre os diversos nveis de ateno. Alm da expanso do acesso, essa alterao no formato de prestao de cuidados de sade ocasionaria maior dinamizao na gerao de inovao no mbito dos servios mdicos em ambientes outros que no essencialmente o hospitalar. A tendncia em 2030 apontaria para um atendimento bem mais individualizado, a exemplo do que ocorreria no cenrio inercial, com o diferencial de que o fluxo em direo aos centros de sade e hospitais seria bem mais organizado, o que afetaria tambm o perfil da infraestrutura hospitalar. Note-se que em um cenrio de ruptura, em que se configuraria maior adensamento tecnolgico na infraestrutura hospitalar, o planejamento da reestruturao do porte do hospital (que afetaria o nmero de leitos tanto per capita quanto por instituio) teria que considerar elementos outros alm da necessria economia de escala. No Brasil, importa evitar que a concentrao de leitos por hospital seja excessiva, o que dificultaria o acesso da populao ao servio (MCKEE e HEALLY, 2000). Em resumo, nesse cenrio o impacto da reestruturao do modelo de ateno potencializaria a integrao das redes de servios em sade, a partir de integraes verticais e horizontais e de diferenciaes internas, segundo tecnologias e demandas especficas, garantindo a efetividade e racionalidade da prestao dos cuidados (BARBOSA, 2009). Vale ressaltar, entretanto, que para a efetiva integrao dos servios em sade pressupe-se tambm um debate sobre o papel que o sistema privado deve desempenhar e sobre a continuidade de subsdios pblicos para este sistema, que beneficia parcela reduzida e privilegiada da populao. O enfrentamento de tais questes representa alto custo poltico e, em decorrncia, ainda no realizado de forma sistemtica. Diante desse quadro, o principal desafio do segmento de servios em sade ser o de protagonizar dado que exerce funo particular no Complexo, ao articular os demais segmentos e representar a funo de consumidor de toda a produo industrial do CEIS a orientao dessas inovaes que s devem ser incorporadas quando atenderem aos preceitos e princpios do SUS. A incorporao dessas tecnologias e as transformaes que elas tm causado no mbito dos sistemas de sade precisam vir ao encontro da necessidade de expandir o acesso e reduzir os custos da ateno, com enfoque na preveno e na integrao da ateno. Somente assim em 2030 o Sistema Nacional de Inovao em Sade poder de fato se orientar essencialmente pelas necessidades coletivas de sade.

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Infraestrutura Cientfica e Tecnolgica para Apoio ao Complexo Econmico-Industrial da Sade

A infraestrutura cientfica e tecnolgica elemento fundamental para a inovao no Complexo Econmico-Industrial da Sade (CEIS). No Brasil, essa infraestrutura fraca, uma vez que no demandada pelas empresas do Complexo, que quase no realizam Pesquisa e Desenvolvimento (P&D). Embora o investimento dos agentes produtivos do CEIS em P&D e a infraestrutura cientfica e tecnolgica que o apoia venham progredindo, o avano lento, apontando, em um cenrio inercial, para a ampliao da distncia absoluta em relao aos pases desenvolvidos e aos demais pases emergentes at 2022-2030 no exerccio da inovao. A pesquisa cientfica vem avanando e, em 2022-2030, o Brasil poder estar entre os dez pases cientificamente mais desenvolvidos do mundo, desde que no ocorram limitaes da sistemtica de fomento Cincia e Tecnologia (C&T) e que o ritmo atual de crescimento da produo cientfica brasileira seja mantido. No entanto, ser necessrio investir mais na capacitao e qualificao de novos pesquisadores, pois o ritmo de crescimento dessa atividade insuficiente para a competio tanto com os pases mais desenvolvidos quanto com aqueles em situao semelhante do Brasil, mas que tm apresentado desempenho superior ao brasileiro, assim como para suprir as necessidades nacionais, que so enormes (GUIMARES, 2004). Os resultados dessas pesquisas, entretanto, no se transformam em inovao, no beneficiando a sade da populao, em grande parte em funo da falta de interesse do setor produtivo em investir em P&D. Para enfrentar essa situao, e com a retomada da ideia de que necessria uma poltica industrial no pas, a poltica de C&T est mudando, encarando como desafios no apenas a manuteno do crescimento quantitativo e qualitativo da produo cientfica, mas tambm o aumento da taxa de incorporao do conhecimento cientfico e tecnolgico a novos processos e produtos colocados disposio da sociedade (GUIMARES, 2006). Nesse sentido, tm se estabelecido polticas, avanos no marco regulatrio e disponibilizao de financiamento para todas as etapas do processo de inovao.

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As novas polticas esto perfeitamente articuladas em um corpo integrado que inclui a Poltica Industrial, Tecnolgica e de Comrcio Exterior, PITCE (BRASIL, 2003), a qual marca o relanamento da ideia de poltica industrial no Brasil; a Poltica de Desenvolvimento Produtivo, PDP (BRASIL, 2008), que a atualiza e aprofunda; e as polticas setoriais que atingem o CEIS, notadamente a Poltica Nacional de Biotecnologia (BRASIL, 2007), o Programa Mais Sade 2008-2011 (MS, 2007) e o Plano de Ao 2007-2010 do Ministrio da Cincia e Tecnologia (MCT, 2007). Todas elas buscam aumentar a competitividade das empresas brasileiras reforando sua capacidade de inovao, elevando os gastos com P&D das empresas nacionais e a internalizao de atividades de pesquisa de empresas estrangeiras, buscando sua maior integrao com universidades e institutos de pesquisa e reforando a infraestrutura de apoio cientfico e tecnolgico s empresas. Em todas elas o Complexo Industrial da Sade priorizado, tanto por sua importncia intrnseca quanto por seu potencial de alavancar conhecimentos e tecnologias estratgicas na matriz produtiva brasileira. Um ponto a se destacar a integrao e cooperao interinstitucional entre rgos federais e entre estes e rgos estaduais de fomento cincia, tecnologia e inovao e com responsabilidades em polticas setoriais. Outro a existncia de comits gestores para todas essas polticas e programas, reunindo os atores interessados, pblicos e privados. O marco regulatrio tambm evoluiu muito nos ltimos anos para acompanhar a poltica de inovao com destaque para a Lei da Inovao (BRASIL, 2004) e a Lei do Bem (BRASIL, 2005). Trabalha-se, atualmente, na operacionalizao do poder de compra do governo para alavancar o desenvolvimento tecnolgico no setor. Especificamente com relao ao segmento de base qumica e biotecnolgica do Complexo, destaca-se a importncia da Lei n. 9.787/99, que criou a categoria dos medicamentos genricos medicamentos comprovadamente equivalentes a um medicamento de referncia (BRASIL, 1999). As empresas farmacuticas nacionais lideraram a competio nesse mercado, do qual ganharam parcela significativa, gerando o caixa necessrio para comearem a investir em P&D. A recente aprovao da regulamentao dos medicamentos biossimilares (ANVISA, 2010) abre para as empresas nacionais um campo de oportunidades semelhante, uma vez que importantes biofrmacos que ganharam proteo patentria durante a dcada de 1980 esto ou estaro, em breve, desprotegidos. O lanamento de cpias desses produtos de alto valor agregado introduziria competio no mercado e permitiria a reduo nos preos. Os estudos exigidos para a comparabilidade entre biossimilares e o produto de referncia, de modo a evitar a aprovao de produtos sem suficiente prova de eficcia e segurana, so mais complexos do que no caso dos genricos: os biofrmacos so consideravelmente mais complexos do que as drogas farmoqumicas, e a necessidade de dados clnicos e no clnicos adicionais pode elevar o gasto empresarial com P&D, repercutindo na infraestrutura cientfica e tecnolgica.

Infraestrutura Cientfica e Tecnolgica para Apoio ao CEIS

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No que diz respeito ao financiamento, os oramentos para a inovao no setor Sade cresceram muito nos ltimos anos, com importante participao do Ministrio da Sade em sua proviso e direcionamento. Alm disso, os instrumentos de financiamento passaram a se alinhar com as propostas da nova poltica, buscando a induo das atividades priorizadas na poltica e em estreita ligao com a poltica de sade. Agncias federais (CNPq, Finep e BNDES, principalmente) e fundaes estaduais de amparo pesquisa disponibilizam um amplo escopo de instrumentos, para cobrir toda a cadeia de inovao, incluindo financiamentos reembolsveis, no reembolsveis e capital de risco. Destaca-se aqui o mecanismo do Fundo Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico, FNDCT (MCT, 2008), mais diretamente relacionado ao financiamento da infraestrutura de apoio ao CEIS: os fundos setoriais. Os fundos setoriais so o principal instrumento do Governo Federal para implementar a poltica de C&T. Sua implementao, a partir de 1999, estabeleceu um novo padro de financiamento do setor, garantindo estabilidade dos recursos para a rea. Seus recursos vm de um fundo, o FNDCT, formado por contribuies incidentes sobre o resultado da explorao de recursos naturais pertencentes Unio, por parcelas do Imposto sobre Produtos Industrializados (IPI) de alguns setores e pela arrecadao da Contribuio de Interveno no Domnio Econmico (Cide) incidente sobre valores que remuneram o uso ou aquisio de conhecimentos tecnolgicos/transferncia de tecnologia do exterior. Os resultados alcanados, entretanto, ainda so modestos. O investimento em P&D por parte das empresas do setor tem crescido, mas muito pouco. O maior interesse no investimento em P&D fez com que algumas empresas comeassem a procurar a universidade em busca de projetos, mas esse movimento causa certa frustrao nas empresas quando verificam a falta de Boas Prticas de Laboratrio (BPLs) no processo de desenvolvimento realizado, sendo especialmente crtica a falta de rastreabilidade dos projetos. Problemas com propriedade intelectual tambm so relatados. Alm disso, projetos inovadores encontram srias barreiras sua continuidade em direo a um produto pela falta de laboratrios credenciados para a realizao dos ensaios pr-clnicos. Devido falta de demanda, h muito poucas empresas prestando esse tipo de servio no Brasil diferentemente do que ocorre nos pases desenvolvidos. Seria importante no s incentivar as empresas existentes a se consolidar e expandir suas atividades, como tambm subsidiar a criao de novas empresas voltadas para este fim. Pelo protagonismo do setor pblico nessa rea, entretanto, seria desejvel que institutos de pesquisa pblicos, como Fiocruz e Butantan, e os novos Institutos Nacionais de Cincia e Tecnologia (INCTs) desenvolvessem as estruturas e competncias para o desempenho dessa atividade.

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A SADE NO BRASIL EM 2030

O Relatrio da Agncia Brasileira de Desenvolvimento Industrial (ABDI, 2009b) sobre o Complexo Industrial da Sade sugere que sejam montados institutos pblicos voltados para a transformao da tecnologia de bancada em tecnologia industrial e sua transferncia ao setor produtivo. importante, entretanto, que esses institutos se organizem em rede, para que possam se especializar e ganhar escala. O Relatrio da ABDI sugere que uma agncia de P&D em sade teria melhores condies de orquestrar todos os setores envolvidos. Para gerar a demanda necessria operao dos centros de pr-clnicos, entretanto, seria necessrio abri-los ao mercado global de prestao de servios na rea, pois parece improvvel que a demanda nacional, de empresas pblicas e privadas, os sustente. Foi esse o caminho trilhado pelos centros de pesquisa do segmento de ensaios clnicos, com grande sucesso. Entretanto, como as empresas brasileiras tm como estratgia principal de inovao o desenvolvimento de novas formulaes ou combinaes de molculas j no mercado, baseando-se intensivamente em ensaios clnicos, seria necessrio tambm desenvolver esse setor, consolidar a capacitao j existente (execuo de ensaios fase III) e desenvolver novas (fase I, por exemplo). Vale lembrar que a competncia existente foi desenvolvida com base no atendimento de demanda estrangeira, a qual poderia ser utilizada para alavancar o setor. A criao do sistema de reviso tica no pas foi fundamental para esse movimento, mas este precisa ser consolidado e ter sua eficincia operacional trabalhada. Segundo participantes do segmento, se esse aspecto fosse bem equacionado, os centros brasileiros de pesquisa clnica seriam mais competitivos internacionalmente. A cooperao universidade-indstria, por si s conflituosa, tanto em termos de tempo de maturao dos projetos como no modo de operao, dificultada pelo modelo jurdico e de gesto das instituies pblicas, que torna difcil a celebrao de contratos e fazer com que recursos cheguem s equipes que executam os projetos. A soluo das fundaes de apoio atende apenas a uma parcela muito pequena das necessidades e uma soluo precria, que no d segurana aos pesquisadores. Nesse sentido, no Relatrio da
ABDI (2009b) prope-se no s um ajuste no modelo jurdico e de gesto de algumas des-

sas instituies, mas tambm que se desenvolva um modelo bsico de contratualizao que d suporte s negociaes. Alguns gargalos regulatrios dificultam o exerccio da P&D no Brasil: dificuldades com a importao de insumos e materiais para a pesquisa; reteno dos recursos humanos formados; regulao tica e sanitria. Sua minimizao poderia permitir melhor desempenho na atividade e maior competitividade internacional (BAETAS et al., 2008).

Infraestrutura Cientfica e Tecnolgica para Apoio ao CEIS

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Em um cenrio inercial para 2022-2030, o investimento em P&D das empresas do CEIS continuaria a crescer lentamente, prevendo-se um cenrio parecido com o atual: produo cientfica relativamente mais forte, porm insuficiente ainda para atender plenamente s necessidades do pas; infraestrutura de desenvolvimento tecnolgico mais completa, porm ainda insuficiente para ser considerada um incentivo ao desenvolvimento da P&D empresarial. O cenrio pessimista a ser considerado corresponderia a um retrocesso na direo poltica de incentivo inovao e ao CEIS. pouco provvel, mas no impossvel. Nesse caso, o investimento empresarial em P&D se manteria nos patamares atuais, assim como a infraestrutura de apoio. As perspectivas para o segmento em 2022-2030 seriam de um gap muito maior entre os pases desenvolvidos e os demais pases emergentes. Mas sair da trajetria inercial em direo a um cenrio desejvel e vivel pode requerer diferentes tipos de ao voltados para a transformao da infraestrutura cientfica e tecnolgica em um fator de incentivo ao investimento da indstria em P&D. Como a indstria no tem capacitao e infraestrutura em P&D, seu movimento de entrada na atividade passa pelo auxlio da universidade ou de empresas prestadoras de servios de P&D no fornecimento de projetos, na assistncia tcnica, no uso de equipamentos e na prestao de servios. Tornar essa infraestrutura uma facilidade que incentive as empresas a desenvolver projetos de novos produtos/processos requer: a) Dotar os institutos pblicos da infraestrutura para atender indstria e realizar parcerias pblico-privadas para a criao de empresas prestadoras de servios de P&D e fornecedoras de insumos para P&D na composio dessa infraestrutura (laboratrios de ensaios pr-clnicos certificados em BPLs, suprimento de animais de qualidade, plantas piloto para escalonamento de produo, marco regulatrio que permita a prestao de servios e manuteno de pessoal qualificado). b) Tornar essas atividades competitivas internacionalmente para que atendam demanda de empresas estrangeiras que terceirizam crescentemente essas atividades , uma vez que a demanda nacional no as sustentaria. Esta opo s seria possvel, entretanto, com mudanas no ambiente regulatrio e, principalmente, com uma transformao profunda na forma de encarar o setor de P&D de forma a que este passe a ser visto como um setor econmico em si, a atividade mais nobre do CEIS no sentido de promover o desenvolvimento. Entretanto, at agora no houve indcios de que isso vai acontecer. Vale a pena ressaltar dois nichos de competncias a serem explorados: a pesquisa translacional e os fitomedicamentos. A pesquisa translacional ou de traduo une diretamente cientistas e mdicos que realizam pesquisa clnica, permitindo levar pesquisa bsica

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A SADE NO BRASIL EM 2030

informaes sobre doenas e terapias observadas pelos mdicos da pesquisa clnica, e vice-versa. Esse modelo, que se contrape quele em que os projetos nascem nos laboratrios de biocincias e tm a pesquisa clnica apenas como lcus de teste para os produtos gerados, a base de novas tecnologias como clulas-tronco e outras, alm de base para o desenvolvimento de uma classe de produtos os biomarcadores cada vez mais importantes no desenvolvimento de novos tratamentos. No caso brasileiro, esse modelo seria interessante tambm porque permite capturar resultados no previstos que algumas molculas possam apresentar quando inseridas na prtica clnica, constituindo oportunidades para que as empresas nacionais trabalhem com molculas que j esto no mercado, em um processo de desenvolvimento de menor risco e custo. Assim, o Brasil poderia ter vantagens por sua capacitao em medicina e em pesquisa clnica. No caso dos fitomedicamentos, as vantagens seriam a grande diversidade da flora brasileira e o grande nmero de grupos de pesquisa voltados para seu estudo, em um segmento com grande potencial de mercado no mundo e que pode contribuir para ampliar o acesso da populao aos medicamentos, se forem obtidos a um custo menor de P&D e disponibilizados a um preo tambm menor. A pesquisa com plantas medicinais esbarra, porm, na regulamentao do acesso aos recursos naturais; o fato de a concesso de uma licena para a pesquisa de uma planta demorar dois anos constitui um srio gargalo para o segmento. Visto que a inovao sistmica, medidas tero maior impacto quanto maior abrangncia tiverem sobre o sistema de inovao, como tem sido o caso da entrada da China no segmento da medicina regenerativa. Outras medidas, de carter operacional, podem ser consideradas, j que removem obstculos conduo da P&D e na relao universidade-empresa, ainda que no mudem a organizao atual do sistema: a importao de insumos; a reteno dos recursos humanos formados; a regulamentao tica e sanitria (BAETAS, 2008). As mencionadas medidas, voltadas para a reduo dos obstculos relao universidade-empresa, passariam por aspectos como: qualidade da pesquisa, confidencialidade das informaes e discusses sobre propriedade intelectual; mudanas na forma jurdica e na gesto das universidades e institutos de pesquisa para facilitar a cooperao; definio de modelo bsico de contratualizao que d suporte s negociaes; promoo do entendimento das expectativas e necessidades das partes envolvidas; criao de estruturas intermedirias para transferncia das tecnologias da bancada para o setor industrial (ABDI, 2009b). Para o investimento das empresas em P&D de forma mais sistemtica, lembramos que a indstria reclama o aprofundamento da Lei de Inovao e maior agilidade no sistema de patentes.

CENRIOS PROSPECTIVOS

Cenrios Macroeconmicos no Horizonte 2022-2030

 possvel conhecer o futuro?

As pitonisas do Orculo de Delfos diriam que sim. E no apenas elas, mas todos os que reclamam para si os poderes da arte divinatria das cartas de tar aos bzios; da mitologia escandinava, em que Odin leva a cabea do deus Mimir para Asqard nela consultar o futuro, ao I Ching, que na dinastia Shang foi usado para a adivinhao. Tudo isso revela a complexa relao que o homem mantm com seu destino.

Mais precisamente: possvel prever o cenrio em que estar vivendo a economia brasileira em um horizonte de vinte anos?
Embora as duas perguntas se paream, h uma sutileza que as distingue. Se a primeira est contida naquilo que podemos considerar como o domnio dos deuses ou da sorte e pode ser visto como a montona repetio dos ciclos da natureza ou o resultado de fenmenos que fogem ao controle dos homens, a segunda merece uma reflexo mais rigorosa. Com o presente texto, no se pretende responder a essa pergunta. Ele uma verso introdutria a um estudo que visa a desenhar os cenrios macroeconmicos possveis em um horizonte de vinte anos. Integra um trabalho mais amplo, destinado discusso das condies que o sistema de sade brasileiro viver na quarta dcada do sculo XXI. E prope uma moldura descritiva do desempenho das variveis macroeconmicas, de modo a permitir a visualizao das alternativas que estaro colocadas para o sistema nacional de sade, em termos de limites e possibilidades, e que condicionaro tanto seu desenvolvimento quanto a elaborao de polticas pblicas para o setor.

Cenrio Macroeconmico Atual: breve descrio

A histria econmica brasileira do sculo XX rene diversos exemplos de como a conduo da poltica macroeconmica pode condicionar a trajetria de desenvolvimento, bem como as flutuaes do produto, da renda e dos preos. Por isso, uma breve descrio do cenrio macroeconmico vigente no pas nos dias de hoje torna-se necessria: ela constitui o ponto de partida para o desenho dos cenrios futuros. Para dar conta dessa descrio e ainda que de modo extremamente simplificado, a evoluo da economia brasileira ser dividida em dois perodos: o que vai de 1930 a 1980, de acelerado crescimento; o que transcorre entre 1980 e 2009, de lento crescimento (ou mesmo semiestagnao).

Cinquenta anos de intenso crescimento econmico

A economia brasileira percorreu, no meio sculo compreendido entre 1930 e 1980, uma trajetria de crescimento econmico singular no conjunto dos pases da periferia do capitalismo mundial. Ao fim desse longo perodo, a renda por habitante havia aumentado cerca de sete vezes em relao ao nvel prevalecente em 1930. Evidentemente, tal trajetria no se deu de maneira linear; tambm aqui de modo simplificado, trs grandes etapas podem ser identificadas: Os anos que transcorrem entre 1930 e 1950 representaram a fase inicial da criao das foras produtivas especificamente capitalistas e da constituio do modo de produo especificamente capitalista no pas; um perodo de industrializao restringida, pois os segmentos que compem o setor de bens de capital ainda no se faziam presentes. Corresponde, na linguagem convencional, a uma etapa de transio entre um modelo primrio-exportador e outro, cujo centro dinmico passou a ser a indstria.

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A SADE NO BRASIL EM 2030

A segunda etapa, de 1950 a 1963, se caracterizou pela implantao da indstria de bens de consumo durveis e de bens de capital a ela acoplados, sob liderana das grandes corporaes multinacionais e forte presena do Estado na produo de insumos bsicos e no planejamento econmico. A terceira etapa, inscrita entre 1964 e 1980, foi marcada pelo chamado milagre econmico1 e pela implantao de importantes setores industriais e de insumos bsicos, com a execuo do Segundo Plano Nacional de Desenvolvimento (II PND). Para alm das altas taxas de crescimento desses cinquenta anos, h importantes diferenas, no que tange poltica macroeconmica, entre os processos de desenvolvimento verificados na segunda e na terceira etapas. Grosso modo, pode-se dizer que o incio da dcada de 1960 marcou o esgotamento de um processo de crescimento econmico, no qual no foi necessria a ao de instrumentos efetivos de gesto macroeconmica. At ento, a nica poltica macroeconmica efetivamente mobilizada em prol do desenvolvimento havia sido a cambial; outras polticas, como a monetria e a fiscal, desempenhavam papel praticamente irrelevante. Isso era reflexo, fundamentalmente, do atraso do capitalismo brasileiro, do qual estavam ausentes algumas instituies-chave, como banco central e mercados de capitais efetivamente constitudos, bem como da fragilidade fiscal do Estado brasileiro, manifesta nos impostos de m qualidade e em uma carga tributria baixssima, vis--vis as necessidades existentes; tais caractersticas eram uma herana do modelo anterior, usualmente chamado primrio-exportador. As resultantes macroeconmicas desse modelo de crescimento foram os fortes desequilbrios associados a problemas inflacionrios e de balano de pagamentos, caractersticos do final dos anos 1950. J a terceira etapa se deu, em contrapartida, sob a gide de profundas reformas macro e microeconmicas levadas a termo nos primeiros anos do regime militar instaurado em 1964, na esteira do Plano de Ao Econmica do Governo (Paeg), implementado no perodo 1964-1966. As reformas financeira, fiscal e tributria, entre outras, concretizadas em to curto espao de tempo graas ao contexto autoritrio ento vigente, dotaram o Estado brasileiro de um vasto e at ento indito instrumental de gesto macroeconmica, que foi mobilizado para promover o crescimento acelerado. O esgotamento desse modelo se deu em funo das sucessivas crises internacionais (choques do petrleo e dos juros norte-americanos) que, ao final da dcada de 1970, solaparam a economia brasileira dada sua exposio excessiva ao endividamento externo, aprofundada no governo Geisel, no mbito do II PND e afastaram da rota da periferia o investimento das corporaes multinacionais, que exerciam a liderana dinmica na
1 Em 1973, registrou-se a mais alta taxa de variao real do PIB brasileiro, 13,9%, e a mdia de crescimento anual, entre 1967 e 1973, foi da ordem de 10%.

Cenrios Macroeconmicos no Horizonte 2022-2030

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estrutura produtiva do pas. Essas so as razes da severa crise por que passaria o pas em sua dcada perdida, na qual ocorreram duas moratrias, estagnao econmica e um processo de alta inflao crnica. No se pode deixar de formular, nesta altura, a seguinte conjectura: das trs etapas consideradas, e descartando-se a primeira (1930-1950), identificada como de transio para o desenvolvimento do capitalismo industrial no Brasil, em uma delas, qual seja, 19501963, prevaleceu uma estratgia de desenvolvimento baseada em crescimento acelerado e transformao da estrutura produtiva, sem gesto macroeconmica, mas com democracia poltica; na outra, entre 1964 e 1980, a estratgia anterior aprofundou-se com a criao dos instrumentos de poltica macroeconmica, porm num contexto autoritrio.

Trs dcadas de lento crescimento: 1980-2009

Finda essa longa trajetria de crescimento, inicia-se uma fase que, em oposio anterior, correspondeu a trinta anos de lento crescimento (ou mesmo, em alguns momentos, de semiestagnao). Para fins de anlise, sero considerados, nessa trajetria recente, dois subperodos: 1980-1994, marcado pela transio democrtica e pela estagnao econmica associada crise do modelo anterior; ps-1994, caracterizado pela implementao de novo regime macroeconmico e por baixo crescimento econmico. Em mais detalhes, o primeiro perodo caracterizou-se pela reconduo, lenta e gradual, do Brasil democracia e por graves desequilbrios macroeconmicos como elevada acelerao inflacionria e crescente fragilizao do Estado brasileiro, do ponto de vista externo (endividamento) e interno (fiscal e financeiro) decorrentes do esgotamento do modelo anterior. O segundo perodo cujo marco zero a implementao do Plano Real, em 1994, quando j havia sido concluda a bem-sucedida reconduo poltica do pas para a democracia caracteriza-se pela ampliao do alcance dos instrumentos de poltica macroeconmica, permitida pelas condies de normalidade, decorrentes do sucesso da estratgia de estabilizao de preos. Desde ento, esse instrumental passa a ser mobilizado na busca quase exclusiva pela estabilidade de preos, identificada como condio primordial para o desenvolvimento. A estabilizao dos preos ps-1994, contudo, embora importante, no foi suficiente para devolver ao pas o ritmo de crescimento caracterstico do perodo 1950-1980. Em mais

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A SADE NO BRASIL EM 2030

detalhes, pode-se constatar que o perodo 1950-1980 caracterizou-se por um crescimento mdio da ordem de 7,4% a.a., enquanto no perodo 1981-2009 a taxa mdia de crescimento do Produto Interno Bruto (PIB) atinge somente pouco mais de um tero desse valor (2,4% a.a.). Mesmo considerando-se o subperodo 2004-2009, a taxa mdia de crescimento econmico (4,0% a.a.) ainda baixa para um pas que aspira a atingir a condio de nao desenvolvida. Essas constataes expressam um fato fundamental por suas implicaes quanto aos limites da atual poltica econmica: a economia brasileira evoluiu sob um regime de alto crescimento entre 1950 e 1980, abrangendo os perodos do Plano de Metas (1951-1961), do milagre econmico (1967-1973) e do II PND (1975-1979), e a partir dos anos 1980 desviou-se dessa trajetria de expanso acelerada, passando a operar sob um regime de baixo crescimento, mesmo aps controlar a inflao. Embora as causas para o ingresso nessa trajetria de baixo crescimento no possam ser atribudas apenas ao atual modelo econmico, no h como escapar concluso de que este vem se mostrando incapaz de elevar a taxa mdia de crescimento da economia brasileira. Em outros termos, apesar de determinadas restries estruturais terem sido equacionadas e superadas no perodo ps-estabilizao de preos, a economia brasileira atual mostra-se ainda incapaz de gerar elevadas e sustentadas taxas de crescimento econmico, condio necessria para a promoo do desenvolvimento.

A Poltica Econmica e o Debate Atual

O regime da poltica econmica atualmente vigente no Brasil alicera-se em trs pressupostos bsicos: regime de metas de inflao (RMI); sistema de cmbio flutuante; poltica fiscal baseada na obteno de metas de supervit primrio. Esse regime, que vigora desde o ano de 1999, distingue-se pela proeminncia concedida estabilidade de preos. Consequentemente, a obteno de elevadas taxas de crescimento econmico e de expanso do emprego tem sido relegada a segundo plano, uma vez que no integra os objetivos explcitos da poltica monetria. Sempre que h conflito entre o controle da inflao e o crescimento econmico, opta-se pela estabilidade de preos em detrimento do crescimento, sob a alegao, jamais confirmada, de que o produto potencial ou de longo prazo no ser comprometido por essa deciso. Em oposio a essa crena, avana-se aqui a hiptese de que o atual regime de poltica econmica

Cenrios Macroeconmicos no Horizonte 2022-2030

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constitui um entrave ao desenvolvimento socioeconmico do pas. As principais caractersticas e implicaes desse regime para a economia brasileira devem, portanto, ser discutidas, uma vez que se constituem em ponto essencial para o desenho dos cenrios futuros. Uma ideia-chave, implcita no regime de poltica econmica vigente, que, uma vez alcanada a estabilidade de preos, o crescimento econmico sustentado ser necessariamente sua resultante macroeconmica. Pressupe-se que polticas monetrias restritivas, com taxas elevadas de juros, teriam efeitos reais significativos apenas em curto prazo, no afetando a trajetria de crescimento em longo prazo do produto potencial. Os proponentes da atual poltica econmica justificam a nfase concedida estabilidade de preos com base em um suposto consenso, contrrio ao uso discricionrio dos instrumentos de poltica econmica particularmente a poltica monetria com o intuito de reduzir o desemprego, como prope a tradio macroeconmica keynesiana. De fato, amplamente difundida a crena de que reduzidos nveis de inflao so precondio para a sustentabilidade do crescimento econmico. De acordo com essa crena, a estabilidade de preos promotora do bem-estar social e deve, por isso, ser perseguida. No caso brasileiro, o fato de o pas ter experimentado um longo perodo de alta inflao crnica contribui para a aceitao, quase que incondicional, dessa concepo por boa parte da academia, dos formadores de opinio e do pblico em geral. Em consequncia, pouca ateno tem sido dada aos custos derivados da manuteno da estabilidade de preos decorrentes de uma poltica monetria conservadora. So, no entanto, exatamente as consequncias dessa poltica que devem ser discutidas. De fato, a poltica monetria tem se caracterizado por um excesso de rigidez. No Grfico 1, encontram-se as taxas bsicas de juros reais observadas no pas, nas economias emergentes e na Turquia, que disputa com o Brasil o primeiro lugar no ranking das maiores taxas de juros. No perodo de 1995 a 2008, a taxa de juros real no Brasil foi, sistemtica e consideravelmente, superior prevalecente nos pases emergentes (incluindo o Brasil). exceo do verificado anos de 2001 e 2002, os juros no pas foram absurdamente maiores do que os registrados no grupo dos emergentes. Entre os anos de 1995 e 2008, a taxa de juros mdia no Brasil foi bastante superior taxa mdia da Turquia. Considerando suas consequncias negativas, pode-se afirmar que a rigidez monetria uma das razes ainda que no a nica para o fraco desempenho da economia brasileira entre 1995 e 2008. O PIB real cresceu abaixo de 6% em todos esses anos, ficando acima de 5% em apenas trs ocasies: 2004, 2007 e 2008. Tal resultado revela-se ainda pior quando comparado com o dos demais pases emergentes, que tm crescido a taxas superiores e de forma sustentvel (Grfico 2).

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A SADE NO BRASIL EM 2030

A taxa de cmbio, por sua vez, tambm tende a se reduzir, em resposta a um aumento na taxa Selic (Sistema Especial de Liquidao e de Custdia). O elevado diferencial entre a taxa de juros domstica e a praticada no exterior contribui para o expressivo processo de valorizao do real, verificado a partir de 2003. Assim, o real uma das moedas que mais se valorizaram recentemente: no ano de 2008, a taxa de cmbio mdia aproximou-se do valor verificado em 1999 (Grfico 3). Essa valorizao cambial temerria por desestimular exportaes e estimular importaes o que, de um lado, contribui para limitar o crescimento do PIB e, de outro, torna o financiamento do balano de pagamentos dependente da entrada de capitais, sempre em curto prazo, de carter especulativo e essencialmente volteis.

Grfico 1 Taxa bsica de juros real (% a.a.). Brasil, Turquia e pases emergentes, 19952008
35 25 15 5 -5 -15

Fonte: World Economic Outlook e International Financial Statistics.

19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08
Brasil Turquia Emergentes

Cenrios Macroeconmicos no Horizonte 2022-2030

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Grfico 2 Taxas comparadas de crescimento econmico, 1995-2008

12,0% Taxa anula de crescimento do PIB 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0%

20 06

20 00

20 04

20 03

20 05

19 96

19 95

19 97

-2,0%

Economias emergentes e em desenvolvimento Brasil Economia mundial

20 02

19 98

19 99

20 01

frica sia em desenvolvimento

Nota: Sries suavizadas. Fonte: World Economic Outlook FMI (2009).

Grfico 3 Taxa de cmbio mdia. Brasil, 1995-2009

2,92 2,80 2,30 1,80 1,30 0,80 0,92 1,00 1,08 1,18 1,81 1,83 2,35 3,08 2,93 2,43 2,18 1,95 1,83 2,00

20 06

20 00

20 02 20 03 20 04

20 05

19 96

19 98

19 97

19 99

19 95

Fonte: Banco Central do Brasil.

Finalmente, a evoluo das contas pblicas tem sido fortemente influenciada pela poltica monetria. inequvoco o impacto negativo da poltica monetria sobre as contas pblicas: a despeito da obteno de supervits primrios robustos, da ordem de 4,0% do

20 01

20 07

20 08 20 09

20 07

20 08

256

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PIB em mdia, verificaram-se dficits nominais entre 1,5% e 5,8% do PIB, entre os anos

de 1999 e 2009. Ou seja, a despesa com o pagamento de juros da dvida pblica foi, sistemtica e consideravelmente, superior aos supervits verificados nas contas primrias do setor pblico. nesse sentido que tem ocorrido uma dominncia monetria: a poltica monetria tem impactado fortemente e de maneira negativa as contas pblicas. A dominncia monetria exacerbada por uma peculiaridade da dvida pblica brasileira: a existncia de ttulos indexados taxa bsica de juros. As Letras Financeiras do Tesouro Nacional (LFT) so ttulos ps-fixados que evoluem de acordo com a Selic. Como as LFT constituem parcela relevante do estoque da dvida pblica mobiliria federal interna at ultrapassando a metade do total, como, por exemplo, em dezembro de 2005, quando alcanou 52,0% , a manuteno da Selic em nveis muitos elevados resulta em um custo financeiro igualmente alto: a despesa com o pagamento de juros da dvida pblica foi, em mdia, superior a 7% do PIB, no perodo de 1995 a 2008, tendo alcanado o pico de 9,4%, em 2003 (Tabela 1). Os desdobramentos desse regime macroeconmico para o dinamismo da economia brasileira podem ser apreendidos, para o perodo 1995-2008, pelo baixo desempenho relativo da economia brasileira vis--vis a economia mundial. Ilustrativamente, as taxas de crescimento do pas superaram a mundial somente em 2004 e 2008. Alm disso, quando comparada com a africana, por exemplo, a economia brasileira tambm apresentou baixo desempenho econmico, superando o crescimento desse grupo de pases apenas no ano de 2000. O cenrio torna-se mais grave quando o Brasil comparado com o conjunto das economias em desenvolvimento e, em especial, com a sia em desenvolvimento: ao longo de todo o perodo, o pas cresceu a taxas sistematicamente menores que aquelas verificadas para os dois conjuntos de economias. Do exposto, no h como recusar a afirmativa anterior quanto ao papel desempenhado pelo atual regime de poltica econmica: ele um dos principais fatores do fraco desempenho macroeconmico apresentado pelo pas.

Tabela 1 Indicadores selecionados das contas pblicas (% do PIB). Brasil, 1995-2008

Ano 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Supervit primrio -0,3 -0,1 -0,9 0,0 3,3 3,5 3,7 Despesa de juros 6,8 5,7 5,0 7,5 9,1 7,1 7,2 Dficit nominal 6,5 5,8 5,9 7,5 5,8 3,6 3,5

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Tabela 1 Indicadores selecionados das contas pblicas (% do PIB). Brasil, 1995-2008 (cont.)
Ano 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Fonte: Banco Central do Brasil.

Supervit primrio 4,0 4,3 4,2 4,4 3,9 4,0 4,1

Despesa de juros 8,3 9,4 6,6 7,3 6,9 6,2 5,6

Dficit nominal 4,3 5,1 2,4 3,0 3,0 2,2 1,5

Cabe, no entanto, um reparo: para um observador atento, houve nuances na conduo da poltica econmica, que permitem identificar novos elementos na gesto macroeconmica, em particular aps o espocar da grande crise econmica internacional cujos efeitos se fizeram sentir de maneira mais aguda em 2008. A observao desses elementos est a sugerir o fato de que uma tentativa de reorientao do regime, em moldes mais compatveis com uma perspectiva de crescimento econmico e promoo do emprego, est em curso. O exemplo mais claro foi o uso da poltica fiscal tanto pela manuteno e ampliao dos nveis de gasto pblico quanto pela utilizao de incentivos tributrios na produo e consumo de bens de consumo durveis como ferramenta anticclica para atenuar os efeitos da crise. Vale tambm destacar que, ainda no governo anterior, tentou-se (com pouco xito) impor algum controle sada de capitais mediante a majorao da alquota do Imposto sobre Operaes Financeiras (IOF), com o objetivo de se reduzir a volatilidade cambial. J no atual governo, h pelo menos trs novos aspectos que confirmam a ideia de que est em curso uma inflexo na poltica macroeconmica, em particular em relao poltica monetria implementada pelo Banco Central: melhor coordenao entre as autoridades monetrias e outros ministrios econmicos, especialmente o Ministrio da Fazenda; o uso de outros mecanismos de controle monetrio, como as chamadas medidas macroprudenciais, concernentes ao controle do crdito e do compulsrio bancrio; e o fato, evidenciado nas ltimas decises e nas atas das reunies do Comit de Poltica Monetria (Compom), de que objetivos vinculados economia real, como sustentao dos nveis de produto e emprego, vm sendo levados em conta, paralelamente ao controle da inflao. Sem embargo, preciso ter claro que uma readequao nos rumos da poltica macroeconmica deve necessariamente ser pactuada e implementada de maneira gradual, alm de permanentemente discutida pela sociedade, que no aceitar aventuras que ponham em risco a estabilidade de preos, considerada uma das mais relevantes conquistas recentes da sociedade brasileira.

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inegvel que o Plano Real, lanado em 1994, foi bem-sucedido no combate ao regime de inflao alta e crnica. Falta, porm, uma etapa do processo de estabilizao, que incorpore uma flexibilizao responsvel da poltica monetria, que no ameace a estabilidade de preos e que se valha de instrumentos auxiliares de controle da inflao. Poderemos, assim, caminhar para patamares de taxa bsica de juros mais prximos aos verificados no resto do mundo sem o que a economia brasileira continuar a depender de ventos internacionais favorveis para aliviar sua restrio externa. fundamental, portanto, que se aprofundem a reflexo e o debate em torno de uma agenda de pesquisa que d subsdios definio de um regime macroeconmico comprometido com mudanas estruturais. Esse regime deve contemplar uma efetiva coordenao entre as polticas monetria, financeira, cambial e fiscal, e fazer parte de uma estratgia de desenvolvimento que priorize o pleno emprego e a obteno de elevadas taxas de crescimento, consistentes com a robustez do balano de pagamentos e com a estabilidade de preos.

Estudos Prospectivos
Estudos prospectivos voltados para a construo de cenrios tm sido uma ferramenta largamente utilizada para o planejamento estratgico, tanto por empresas quanto por governos, na tentativa de prever riscos e dotar o processo decisrio de bases conceituais mais slidas. As condies em que o mundo emergiu da Segunda Guerra Mundial, com a derrota do nazifascismo e o papel desempenhado pela Unio Sovitica, levaram vrios pases capitalistas do Ocidente a adotar modelos de planejamento (global ou setorial), o mais conspcuo exemplo sendo o da Frana. Ao mesmo tempo, nos Estados Unidos, a Rand Corporation desenvolveu, desde ento, tcnicas para aplicao desse instrumento em empresas, elaborando a primeira metodologia de construo de cenrios. Foi, no entanto, em 1967, com a publicao de The year 2000, de Hermann Kahn2 e Anthony J. Wiener, que os estudos prospectivos ganharam notoriedade, ainda que associados ideia de futurologia. Em seu livro, Kahn e Wiener fazem previses de como seria o mundo na virada para o sculo XXI.3 Alguns exemplos das estimativas ali apresentadas
2 3 Kahn trabalhou, aps a Segunda Guerra Mundial, na Rand Corporation, de onde saiu em 1961 para fundar o Hudson Institute, que dirigiu at sua morte, em 1983. A edio brasileira foi prefaciada por Roberto Campos, que afirmou ter ficado deprimido com as previses ali apresentadas. KAHN, H e WIENER, A. J. O ano 2000: uma estrutura para especulao sobre os prximos trinta e trs anos. So Paulo: Melhoramentos/USP, 1968.

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so significativos: em dlares de l965, os Estados Unidos deveriam ter chegado ao ano 2000 com um Produto Nacional Bruto (PNB) per capita variando entre US$ 4.760 e US$ 12.420; e o PNB per capita do Brasil deveria estar situado entre US$ 117 e US$ 950, dependendo, em cada caso, da taxa de crescimento econmico. Para os leitores brasileiros, o ponto mais crtico dessas previses era a afirmao de que o Brasil levaria 130 anos para atingir o patamar de PNB per capita da populao norte-americana.4 O exemplo curioso porque essas previses foram feitas em perodo anterior dcada de 1970, quando se sucederam os choques do petrleo, a crise monetria internacional e a ruptura do sistema de Bretton Woods e tambm anterior imensa turbulncia que o sistema mundial enfrentou nos anos 80 e 90 do sculo passado. Pois bem: mesmo assim, o PIB per capita do Brasil, em 2001, era de US$ 3.186,10 (em dlares correntes) e atingiu a marca de US$ 10.813,98 em 2010. Tambm os Estados Unidos chegaram virada do sculo com um PNB per capita da ordem de US$ 34.000.5 Vale lembrar ainda que, pouco depois, em 1972, foi divulgado pelo Clube de Roma o estudo intitulado Os limites do crescimento, que apresentava cenrios para a economia mundial e o meio ambiente, concluindo que o planeta no suportaria a presso gerada pelo crescimento sobre os recursos naturais e o meio ambiente.6 O aparente fracasso dos modelos de previso, no entanto, no desanimou os construtores de cenrios. Ao contrrio, eles refinaram suas tcnicas e diversificaram sua metodologia. Apenas guisa de exemplo, poderamos listar alguns dos principais modelos de construo de cenrios atualmente em uso: Global Link Network (GBN) e Peter Schwartz7 (1988), que desenvolvem seu modelo em oito etapas: identificao da questo principal; identificao dos fatores-chave (microambiente); identificao das foras motrizes (macroambiente);
4 5 Os autores consideravam constante a taxa de crescimento populacional do pas, que era, na ocasio, superior a 3% ao ano. Mesmo levando em conta a diferena entre PIB e PNB (este ltimo inclui a renda lquida do exterior) e a evoluo do valor do dlar no perodo, as previses do Hudson Institute ficaram muito aqum da realidade. Esse estudo foi elaborado por uma equipe do Massachusetts Institute of Technology (MIT), coordenada por Dana Meadows, por encomenda do Clube de Roma, o qual, fundado em 1968 pelo empresrio italiano Aurlio Peccei e pelo cientista escocs Alexandre King, existe at hoje. Peter Schwartz, especialista em estudos prospectivos e construo de cenrios, um dos fundadores da Global Business Network (GNT).

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ranking das incertezas crticas; definio da lgica dos cenrios; descrio dos cenrios; seleo de indicadores e sinalizadores principais; anlise das implicaes e opes. Porter (1992),8 que organiza seu modelo em sete etapas: estabelecimento dos propsitos do estudo, amplitude e ambiente temporal; anlise da estrutura industrial; definio das fontes de incertezas; determinao dos cenrios; consistncia dos cenrios; anlise das estratgias dos concorrentes; elaborao de estratgias competitivas. Michel Godet9 (1993), que estrutura seu modelo em seis etapas: delimitao do sistema e do ambiente; anlise estrutural do sistema e do ambiente e anlise retrospectiva do ambiente e da situao existente; seleo dos condicionantes do futuro; gerao de cenrios alternativos; testes de consistncia; estabelecimento de planos e estratgias e de mecanismos de monitoramento. Grumbach10 (1997), que divide o seu modelo em trs fases: conhecimento do problema; construo e identificao de variveis alternativas; avaliao e interpretao das variveis alternativas para a tomada de deciso.

8 9 10

Michael Porter professor na Harvard Business School. Michel Godet professor do Conservatoire National des Arts et Mtiers de Paris. Raul Grumbach brasileiro, consultor de empresas e especialista em cenrios prospectivos.

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Estudos prospectivos recentes

Tambm no Brasil o impacto causado pelo livro de Kahn e Wiener foi grande; o professor Mario Henrique Simonsen foi o primeiro a publicar, em 1969, uma resposta em que apontava para cenrios mais otimistas, baseados na adoo de taxas de crescimento mais vigorosas e de menores taxas de crescimento populacional (SIMONSEN, 1975). Ainda que no se possa dizer que a iniciativa do professor Mario Henrique tenha inaugurado uma tendncia de estudos prospectivos e construo de cenrios, o fato que inmeros so os trabalhos produzidos desde ento, voltados seja para o ambiente macroeconmico, seja para estudos setoriais ou regionais, seja para o planejamento estratgico de empresas. O prprio Simonsen retornou ao tema, pouco depois, publicando novo estudo (SIMONSEN, 1975). Considerando apenas os que foram publicados em perodo recente, podem-se destacar o Plano Plurianual (PPA) do Governo Federal 2012-2015 (MINISTRIO DO PLANEJAMENTO,
ORAMENTO E GESTO, 2011) e trabalhos de autores como Giambiagi e Porto (2011), Gui-

mares (2010), Cardoso Jnior (2010), Werneck Vianna (2009), Giambiagi e Barros (2009), Giambiagi e Pinheiro (2006), Porto (2005) e Velloso (2005). Deve-se observar que no apenas esses trabalhos adotam metodologias diversas, como poucos deles apresentam uma viso crtica dos limites e das possibilidades da tcnica de construo de cenrios prospectivos; alguns apresentam projees numricas sem detalhar o mtodo que seguiram para alcan-las e outros no apresentam nenhuma projeo numrica, limitando-se a realizar uma discusso mais conceitual sobre o desenvolvimento em longo prazo. Preliminarmente, pode-se afirmar que a discusso mais interessante sobre os limites e possibilidades da tcnica de cenrios prospectivos feita pelo professor Mrio Henrique Simonsen; em seu livro, ademais, ele faz estimativas com nmeros e defende seus pontos de vista relacionados a questes de ajuste fiscal, eficincia de gastos etc. Fabio Giambiagi, Octvio de Barros, Claudio Porto e Antonio Palocci (este ltimo em sua interveno no XVII Frum Nacional) tambm consideram as restries tcnica de cenrios, mas defendem sua importncia; todos eles apresentam estimativas com nmeros concretos, vinculadas defesa de polticas econmicas ortodoxas. Porto e Giambiagi constroem cenrios baseados em diferentes hipteses para o desempenho da economia em longo prazo (cenrio otimista, cenrio pessimista e cenrio intermedirio). O Plano Plurianual e o Plano Brasil 2022 da Secretaria de Assuntos Estratgicos apresentam uma viso otimista do futuro, mas no h neles nenhum detalhamento da metodologia adotada nem dos limites dessas estimativas. Quanto aos trabalhos do Instituto de Pesquisa

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Econmica Aplicada (Ipea) consultados, pode-se observar que no visam construo de cenrios prospectivos nem apresentam estimativas numricas para o desempenho futuro da economia; a discusso que realizam sobre os limites e desafios estruturais ao desenvolvimento econmico do pas. Algumas observaes adicionais podem ser feitas, com base na leitura desses textos. H algumas questes recorrentes, relacionadas a temas das polticas macroeconmicas em curso. Grande parte da literatura reconhece os avanos em termos de estabilidade de preos, reduo da desigualdade de renda, fortalecimento do mercado interno e reduo da vulnerabilidade externa como fatores favorveis s possibilidades futuras de desenvolvimento. Por outro lado, h uma agenda inconclusa, frequentemente sugerida, que gira em torno da necessidade do equilbrio fiscal e do aumento da poupana domstica como elementos fundamentais para que uma trajetria de desenvolvimento seja de fato alcanada. Delfim Netto, por exemplo, ao intervir no XVII Frum Nacional, afirma que a nica frmula possvel para que a agenda fiscal d sua contribuio decisiva para a poltica econmica de acelerao do desenvolvimento econmico e social e atinja (digamos em 2018) uma relao carga tributria/PIB de 30% ser o compromisso do poder incumbente eleito em 2010 de realizar um longo, paciente, responsvel e cuidadoso programa de controle do aumento das despesas do seu custeio propriamente dito; aumento do controle e da eficcia das polticas sociais financiadas com as transferncias e rpida melhoria qualitativa de toda a administrao pblica (DELFIN NETO, 2009, p. 35). Assim, apesar da contnua gerao de supervits primrios durante a ltima dcada, alguns autores consideram que o pas no poupou como deveria, mesmo durante o chamado ciclo dourado. A m qualidade e o excesso do gasto pblico seriam, ento, os grandes responsveis pela baixa poupana domstica, que por sua vez aparece como o grande entrave para o crescimento. Sobre esse ponto, Octvio de Barros e Fabio Giambiagi argumentam que a baixa taxa de poupana domstica (cerca de 17% do PIB) segue sendo o maior entrave ao crescimento sustentado brasileiro, criando limites expanso da taxa de investimento. Este o grande desafio macroeconmico do pas: como viabilizar a ampliao da taxa de investimento para algo entre 22% e 24% do PIB, idealmente, nos prximos anos (BARROS e GIAMBIAGI, 2009). Seguindo a mesma argumentao, Antonio Palocci, em sua interveno no XVII Frum Nacional, defende que um ajuste fiscal limitado a um governo de quatro anos estratgia insuficiente para se construir um cenrio de longo prazo mais favorvel em termos de desenvolvimento econmico. Para tanto, o esforo fiscal seria necessrio por, pelo menos, mais uma dcada (VELLOSO, 2005).

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Giambiagi e Pinheiro (2006), por sua vez, recorrendo simulao de mudanas consideradas prioritrias nas contas pblicas, traam um cenrio para 2015 centrado na diminuio da razo dvida/PIB para um patamar consistente com padres internacionais, afirmando que vivel adotar um esquema fiscal de mdio e longo prazos que atinja os objetivos propostos. Ao contrrio dessa viso, no entanto, parte da literatura assinala a importncia de um novo paradigma fiscal que reverta em definitivo a poltica de gerao de supervit fiscal e recupere o papel do Estado como indutor do desenvolvimento. Os trabalhos do Ipea consultados, por exemplo, questionam o recurso aos juros elevados como instrumento nico de combate inflao e advogam a necessidade de uma articulao entre as polticas macroeconmicas que as vincule, tambm, ao objetivo do desenvolvimento econmico e no apenas ao de estabilidade de preos. Apesar de no construrem cenrios prospectivos com estimaes numricas, esses trabalhos enfrentam a discusso em torno dos limites e desafios estruturais ao desenvolvimento (IPEA, 2010a, 2010b). Com relao a projees econmicas com estimativas numricas em longo prazo, alguns autores trabalham com a tcnica de construo de cenrios alternativos diversos, em geral um cenrio otimista, um pessimista e um ou mais cenrios intermedirios (PORTO, 2007; GIAMBIAGI e PORTO 2011). Os limites dessas estimativas, em termos de subjetivismo, risco e incerteza, no so ignorados, mas considera-se que, apesar deles, possvel reduzir a percepo a respeito do futuro e melhorar a qualidade de decises estratgicas, tornando-as mais controlveis ou avaliveis. Segundo esses autores, busca-se escapar do determinismo e estabelecer uma sucesso lgica de eventos, de sorte que, partindo-se do presente (ou de uma dada situao), se visualize como se poder chegar passo a passo a uma situao futura (PORTO, 2007). Seguindo essa tcnica, Giambiagi e Porto (2011) constroem quatro cenrios de longo prazo para o Brasil, incluindo estimativas para o crescimento e para as taxas de poupana e de investimento. As diferenas entre os cenrios envolvem distintas condies sobre a insero econmica do pas no contexto global e sobre o peso do Estado na economia, por serem considerados os dois fatores mais relevantes na definio dos rumos possveis para o pas. A necessidade de planejamento econmico no mbito do Governo Federal tambm coloca a anlise prospectiva como tema de documentos oficiais do governo, como o Plano Plurianual (PPA) e estudos da Secretaria de Planejamento Estratgico (SAE). Pode-se considerar que o ar otimista em torno de seus cenrios futuros est ligado ao comprometimento com as polticas de desenvolvimento econmico que esto sendo levadas a cabo. A viso de futuro do PPA, por exemplo, embasada nas decises soberanas que hoje podemos tomar e na existncia de um governo comprometido com o desenvolvimento

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econmico e social, orientado, antes de tudo, pela incluso social (PPA, 2011). O estudo da SAE sobre projees para o Brasil em 2022, por sua vez, indica um pas em acelerado desenvolvimento sustentvel e afirma que o Brasil ser um Estado ainda mais soberano e cada vez mais democrtico; uma sociedade mais justa e progressista (SAE, 2010). So definidas metas para o centenrio, associadas a estimativas para algumas variveis econmicas. A metodologia e os limites dessas estimaes no so explorados, tampouco os caminhos pelos quais as metas sero atingidas. De acordo com o estudo da SAE, at 2022, estar plenamente consolidado o crescimento sustentvel, com estabilidade da moeda e solidez das contas do Estado. A dvida pblica estar prxima de 25% do PIB, a dvida externa lquida ser negativa, como j hoje, e um grande desafio ser aumentar a formao de capital, diversificar nossas exportaes e ampliar nossa participao no comrcio mundial. Haver, em 2022, um nmero expressivo de empresas brasileiras com ao internacional, tanto exportadoras como investidoras, em todos os continentes e o Brasil ter alcanado a posio de quinta maior economia do mundo (SAE, 2011). De modo geral, pode-se dizer que a literatura sobre cenrios prospectivos converge para um ponto importante: uma sociedade pode escolher seu futuro entre diversas alternativas, e essa construo no tarefa fcil. Qualquer previso econmica de longo prazo est sujeita a considervel margem de erro e permeada por incerteza fundamental. Mas esse exerccio no intil. Sua utilidade reside na indicao das condies necessrias obteno dos objetivos da sociedade, sempre se levando em conta que histria econmica resultado da ao dos homens, de circunstncias polticas e de constrangimentos estruturais.

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Consideraes iniciais
As tcnicas de construo de cenrios, mencionadas anteriormente e usualmente adotadas em estudos prospectivos, desenvolvem-se atravs de etapas em que os cenrios aparecem como resultado. As metodologias podem variar, conforme a orientao e a percepo terica do autor, mas sempre de uma determinada combinao de fatores que resulta a construo do cenrio. As limitaes dessas tcnicas so evidentes e j foram destacadas por muitos autores. Simonsen (1972), quatro dcadas atrs, j mostrava o erro em que incorrem os economistas quando formulam projees para o comportamento da economia em longo prazo,

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baseadas em evidncias tpicas em curto prazo. Rigorosamente falando, e considerando o que os economistas chamam de curto e de longo prazo, tal como os concebeu Alfred Marshall em seu Principles of economics, no se pode cometer o equvoco de imaginar que uma tendncia em longo prazo seja uma sequncia de tendncias a curto prazo; nem que, portanto, conhecendo-se as tendncias que configuram uma dada conjuntura, seja possvel estabelecer uma trajetria para o futuro a longo prazo. O futuro rigorosamente marcado pela incerteza que no pode ser definida em termos probabilsticos. E essa incerteza vivida pelos agentes econmicos de forma no necessariamente convergente e coordenada. Ao contrrio, os agentes econmicos formam suas expectativas de modo diferenciado e agem de acordo com essas expectativas. S que suas decises (ou indecises) acarretam custos e, caso tais expectativas se frustrem, no haver como corrigi-las em curto prazo. O comportamento dos agentes econmicos no se coaduna, portanto, com modelos de expectativas adaptativas, nem, muito menos, com os de expectativas racionais. A incerteza, de acordo com Keynes, uma fora endgena no funcionamento do sistema capitalista e a responsvel pela instabilidade prpria evoluo da economia. Se observarmos a situao por que passa a economia mundial hoje e, dentro dela, o estado em que se encontram os pases centrais , poderemos facilmente concluir que os fatores de instabilidade so mltiplos, variados e de difcil previso. Mais do que isso, difcil prever o impacto que cada um desses fatores ter nas economias da periferia, mesmo em um pas com slidos fundamentos macroeconmicos como o Brasil. Exatamente por isso, e porque estudos prospectivos e construo de cenrios devem ser utilizados como ferramentas para o planejamento e no como exerccio de futurologia, foi adotado aqui o caminho inverso. O ponto de partida a definio dos cenrios ou, mais precisamente, do cenrio otimista com o dimensionamento das variveis relevantes; s depois que foi estabelecida a trajetria que a economia brasileira deve percorrer para alcan-los, em termos de decises de poltica econmica e de fatos estruturais impactantes. Alternativamente ao cenrio otimista, foram interpostos obstculos (inclusive pela no adoo de polticas adequadas) que impediriam a economia brasileira de atingir o cenrio mais favorvel. A literatura consultada frisa a necessidade de mecanismos de acompanhamento e monitoramento, como instrumento indispensvel para o bom uso das tcnicas de estudos prospectivos e construo de cenrios. Com a metodologia aqui adotada (que parte do cenrio para a trajetria), mais importante ainda ser o acompanhamento do desempenho das variveis. S assim se poder garantir que fatos imprevistos, novos desenhos no quadro internacional ou fatores ligados incerteza e instabilidade inerentes ao capitalismo sero levados em conta e inseridos na prospeco do futuro. S assim essas ferramentas se tornaro de fato teis para o planejamento econmico.

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Variveis relevantes
So utilizadas as seguintes variveis: PIB: valor e taxa de crescimento Emprego e desemprego Renda per capita Salrio mnimo e rendimento mdio do pessoal ocupado Distribuio de renda: funcional e pessoal Oramento pblico e desempenho fiscal Taxa de juros Taxa de cmbio e balano de pagamentos Taxa de inflao Tais variveis compem o que se poderia denominar a estrutura principal de um sistema macroeconmico de um pas. Representam, ainda que de maneira incompleta, as dimenses fundamentais de uma economia moderna: moeda, cmbio, salrios, tributos, gasto pblico. No entanto, para quase todas essas variveis h uma distino, que no irrelevante, entre suas dimenses quantitativas e qualitativas. No que diz respeito varivel produto (PIB), por exemplo, tal distino crucial: ainda que o crescimento econmico (dimenso quantitativa) seja algo intrinsecamente positivo e constitua, portanto, um objetivo a ser buscado, sua mera consecuo no garante sociedade a realizao de um objetivo maior, qual seja, tornar-se desenvolvida (dimenso qualitativa). O exemplo brasileiro paradigmtico nesse sentido: no obstante ter crescido a uma taxa anual mdia superior a 7% entre 1950 e 1980, ao fim daquele perodo a economia brasileira, ainda que dramaticamente transformada, era ainda inegavelmente marcada por forte heterogeneidade estrutural, que impedia a incluso do Brasil no rol dos pases desenvolvidos. A poltica macroeconmica em um pas ainda em desenvolvimento, como o Brasil, deve, ento, ser conduzida de maneira a se atingir dois objetivos. O primeiro promover o crescimento econmico e fornecer condies para que este seja sustentado. Isso envolve a adoo de polticas anticclicas para atenuar os efeitos das flutuaes econmicas na produo e no emprego, sem descuidar de outros aspectos igualmente importantes, como a estabilidade de preos e a ampliao da capacidade produtiva do pas. To importante ou mais, no entanto, o objetivo de se buscar o desenvolvimento. E, para atingi-lo, so necessrios investimentos macios (pblicos e privados) ao longo do tempo em sade, educao e infraestrutura, com vistas a garantir o bem-estar de toda a popula-

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o e a igualdade de oportunidades. Alm de investimentos, tambm de grande vulto, em cincia e tecnologia, que possam, associados a polticas industriais e agrcolas, se converter em fatores de impulso e dinamismo para os setores produtivos. O mais importante desafio que se apresenta , portanto, o de conciliar esses dois objetivos de tal forma que a gesto da poltica macroeconmica no cerceie as possibilidades de desenvolvimento econmico e social. Dito isso, cabe uma breve exposio sobre as principais variveis consideradas. O PIB representa a soma (em valores monetrios) de todos os bens e servios finais produzidos em uma determinada regio (pases, estados, cidades), durante um perodo determinado (ms, trimestre, ano etc.). um dos indicadores mais utilizados em macroeconomia para se mensurar a atividade econmica. Na contagem do PIB, consideram-se apenas bens e servios finais, excluindo-se da conta todos os bens de consumo intermedirio. Isso feito com o intuito de evitar o problema da dupla contagem, em que valores gerados na cadeia de produo aparecem contados duas vezes na soma do PIB. H trs maneiras de se efetuar a mensurao do PIB: pela tica da demanda, da oferta e do rendimento. tica da demanda Sob a tica da demanda, o valor do PIB calculado com base nas despesas efetuadas pelos diversos agentes econmicos em bens e servios para utilizao final (isto , aqueles bens e servios que no vo servir de consumo intermedirio na produo de outros bens e servios). Sob esta tica, o PIB corresponde demanda interna, que inclui a despesa das famlias em bens de consumo (consumo privado, C); a despesa do governo em bens de consumo (consumo pblico, G); a despesa das empresas em investimento (I), tanto em bens de capital (formao bruta de capital fixo, FBCF) quanto na aquisio de matrias-primas e produtos. A demanda interna inclui tanto os bens que foram produzidos no pas quanto os produzidos externamente (bens importados, M), e que, portanto no devem ser includos no PIB. Por outro lado, h bens que devem ser includos no PIB mas so demandados externamente (as exportaes, X), e que por isso no esto includos na procura interna. Assim, sob a tica da demanda o PIB calculado com a soma de todas essas componentes:

PIB = C + I + G + X M
(sendo I igual formao bruta de capital fixo [FBCF] mais a variao nos estoques [EST]).

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tica da oferta Sob a tica da oferta, o valor do PIB calculado com base no valor gerado em cada uma das empresas que operam na economia. Esse valor gerado o VAB (Valor Adicionado Bruto), a diferena entre o valor da produo e os consumos intermdios de cada empresa. Conhecendo-se o VAB de cada empresa, pode-se calcular o PIB como a soma de todos os VABs das empresas dessa economia. Para se obter o valor do PIB a preos de mercado (PIBpm), o nico ajustamento necessrio somar impostos, lquidos de subsdios, que incidem sobre os bens e servios entre o fim da produo e a venda, isto , os impostos sobre o consumo:
PIB = VABi + (Impostos Subsdios) sobre o consumo

(sendo i cada uma das empresas da economia). tica do rendimento Sob esta tica, o valor do PIB calculado com base nos rendimentos de fatores produtivos distribudos pelas empresas. O PIB corresponde soma dos rendimentos do fator trabalho com os rendimentos dos outros fatores produtivos, que nas contas nacionais brasileiras aparecem agrupados em uma nica rubrica designada Excedente Operacional Bruto (EOB). So tambm includos os rendimentos distribudos ao Estado sob a forma de impostos. Assim, sob a tica do rendimento,
PIB = Remuneraes do trabalho + Excedente Operacional Bruto + Impostos

Os indicadores econmicos agregados (produto, renda, despesa) indicam os mesmos valores para a economia como um todo. Dividindo-se esse valor pela populao de um pas, obtm-se um valor mdio por habitante (ou per capita). Assim, o PIB (isto , a renda) per capita de um pas em determinado perodo nada mais do que a razo entre o PIB e sua populao. A varivel taxa de desemprego informa o percentual de trabalhadores sem ocupao no mercado de trabalho. O que se denomina fora de trabalho diz respeito aos trabalhadores que efetivamente esto procura de empregos; assim, indivduos aposentados, estudantes e aqueles que por algum motivo no procuram trabalho no esto includos. Considerando-se as dimenses quantitativa e qualitativa dessa varivel, importa observar que no basta que o nvel de emprego cresa; em uma estratgia de desenvolvimento, crucial que se elevem a oferta e a demanda de postos de trabalho de maior qualificao e que se reduzam a rotatividade no mercado de trabalho e a distncia entre os maiores e menores salrios. Tais fatores, ademais, devem ser associados a polticas de aumento da produtividade do trabalho e do capital, que possibilitam a elevao do rendimento mdio

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dos trabalhadores (definido pela razo entre o total de salrios efetivamente pagos e a populao economicamente ativa, isto , a fora de trabalho), concomitantemente reduo das disparidades (varincia) dos rendimentos do trabalho. Essa questo, por sua vez, nos leva a uma varivel-chave do desenvolvimento, a distribuio da renda na sociedade. A distribuio mais homognea e equnime da renda condio necessria, mas no suficiente, para que uma nao possa ser qualificada como desenvolvida. Isso vale tanto para a dimenso individual da apropriao da renda (distribuio pessoal) quanto para a distribuio funcional, que avalia o modo como a renda se distribui entre os fatores de produo (trabalho e capital). Algumas observaes devem ser feitas desde j. A primeira refere-se ao crescimento do PIB. Nos ltimos dez anos, a taxa mdia de crescimento desse indicador foi de 3,6%, o que pode ser considerado uma taxa elevada. A simples manuteno dessa taxa, no quadro de turbulncia internacional que prevalece atualmente, j pode ser considerada uma projeo otimista. Outra observao, indispensvel para o exame do comportamento da renda per capita, diz respeito aos indicadores demogrficos. A taxa de crescimento populacional do pas tem cado nos ltimos anos e todos os estudos mostram que esse processo continuar nas prximas dcadas. Assumimos, assim, em consonncia com o que est sendo adotado no conjunto do presente estudo, a estimativa feita pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) que indica uma populao de 216.410.030 habitantes em 2030. A populao brasileira em 2010 era de 190.755.799, o que significa que a taxa de crescimento demogrfico, nesse horizonte de vinte anos, ter sido de 0,63% a.a. Deve-se, no entanto, ponderar que a trajetria provvel de crescimento populacional que mostra uma tendncia ao envelhecimento no eliminar o crescimento da parcela que compe a Populao Economicamente Ativa (PEA). Essa observao tem importncia para o exame do desempenho do rendimento mdio do pessoal ocupado. Para o Salrio Mnimo (SM), adotou-se a hiptese de permanncia do acordo em vigor pelo qual ele aumenta, a cada ano, em um percentual correspondente variao do PIB, acrescido da inflao. Como se trabalha aqui com preos constantes de 2010, a variao do SM acompanhar o crescimento do PIB.11
11 Essa regra, decorrente de acordo firmado entre o governo e os sindicatos, foi adotada na Lei n. 2.382, de 25/02/2011, que fixou, em seu art. 2, as diretrizes para a poltica de valorizao do salrio mnimo a vigorar entre 2012 e 2015. O segundo pargrafo daquele artigo estabelece que os reajustes para a preservao do poder aquisitivo do salrio mnimo correspondero variao do INPC, calculado e divulgado pelo IBGE, acumulada nos doze meses anteriores ao ms do reajuste. J o pargrafo quarto determina que, a ttulo de aumento real, ser aplicado o percentual correspondente taxa de crescimento real do PIB.

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Para os indicadores de distribuio de renda, seguiu-se aquilo que as boas prticas sugerem: o coeficiente de Gini para a distribuio pessoal e a participao dos rendimentos do trabalho no PIB para a distribuio funcional. Cabe, no entanto, observar que, como se faz usualmente, o coeficiente de Gini aqui utilizado toma por base os dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (Pnad). Nessa pesquisa, mais de 96% das rendas declaradas correspondem a rendas do trabalho e a transferncias pblicas, o que acarreta uma limitao: os valores assim obtidos no permitem uma viso mais ampla da distribuio de renda, que leve em conta a desigualdade entre rendimentos do trabalho e do capital. As variveis relacionadas ao desempenho das contas pblicas, taxa de juros, taxa de cmbio e balano de pagamentos so, junto com os indicadores de variao do nvel de preos, as que sempre ocupam o centro das atenes dos estrategistas e planejadores. Cabem aqui, por isso mesmo, algumas reflexes sobre as polticas que afetam essas variveis:12 A gesto da poltica monetria tem sido pautada pelo controle das presses inflacionrias quase exclusivamente via conteno da demanda agregada, utilizando-se a taxa bsica de juros (Selic) como principal instrumento. Assim, independentemente das origens ou das causas das presses inflacionrias (que podem advir, por exemplo, de aumentos temporrios de custos derivados de elevaes das cotaes internacionais de commodities, como ocorreu no incio de 2008),13 a resposta tem sido a mesma: aumento dos juros bsicos. Isso tem gerado elevada taxa de sacrifcio para a sociedade brasileira, na medida em que tm sido necessrias doses elevadas de taxas de juros para se obter modestas redues da inflao. Essa taxa de sacrifcio manifesta-se no crescimento da economia abaixo da sua capacidade e na quase persistente apreciao da taxa de cmbio, com efeitos deletrios tanto sobre o setor privado (perda de competitividade do produtor domstico) quanto sobre o setor pblico (custos fiscais associados s despesas lquidas de juros). Quanto ao cmbio, h quase um consenso em relao ao patamar problemtico em que se encontra, tanto pelas consequncias indesejveis para o comrcio exterior quanto para a configurao da estrutura produtiva. Grosso modo, o nvel de sobrevalorizao da taxa de cmbio exerce impacto negativo sobre a competitividade das exportaes brasileiras, sobretudo as manufaturadas de maior valor agregado. Com isso, consolida-se uma tendncia primarizao da pauta de exportaes que compromete o desempenho da economia brasileira, agravando sua restrio externa. As formas de correo desse desequilbrio ainda esto em aberto. A imposio
12 Os autores advertem desde j que, em sua opinio, a taxa de inflao no uma varivel relevante para o desempenho econmico em longo prazo. Adotou-se por isso a hiptese de que permanecer no centro da meta, ao longo do perodo. Ver Vianna, Modenesi e Bruno (2008).

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de controles, em particular sobre a entrada de capitais, constitui uma possibilidade; mas a necessidade de um marco regulatrio mais adequado para o mercado futuro de cmbio e derivativos deve compor a agenda de discusso sobre o tema. No caso da poltica fiscal, h diversas razes para se contestar o senso comum sobre o inchao das despesas governamentais e o descontrole do gasto pblico. Sem dvida, h evidncias suficientes para corroborar a viso de que a estrutura tributria pouco funcional, prejudicando o setor produtivo e contribuindo para uma concentrao maior da renda. Uma alternativa que se apresenta vivel, ainda que precise ser aprofundada e validada por pesquisas futuras, consiste em um redirecionamento da poltica fiscal, que possa contemplar a ampliao das despesas pblicas de investimento e a queda da carga tributria nos setores produtivos. Nessa perspectiva, o avano dos investimentos pblicos poderia vir a constituir o cerne de uma poltica macroeconmica para o desenvolvimento, sobretudo porque so autofinanciveis, j que elevam o estoque de riqueza real e as capacidades produtiva e contributiva da sociedade. importante destacar os efeitos positivos que uma inflexo dessa natureza na poltica fiscal teria sobre as expectativas empresariais: os investimentos pblico e privado so complementares, e no substitutos, como postula a teoria convencional. Tais constataes reforam a importncia e fundamentam a necessidade de uma articulao entre as polticas macroeconmicas, vinculando-as, tambm, ao objetivo do desenvolvimento, entendido na sua forma multidimensional e complexa: politicamente soberano, socialmente inclusivo e ambientalmente sustentvel. Para tanto, preciso identificar a estrutura institucional que condiciona esse processo, assim como promover uma convergncia em torno de uma conveno de desenvolvimento discutida e articulada pelos diferentes atores sociais. Essa articulao da poltica econmica revela-se ainda mais necessria quando se considera a transio demogrfica por que o pas est passando, que durar at as prximas dcadas. Entre outros efeitos, a mudana na estrutura etria da populao est elevando rapidamente a participao da Populao em Idade Ativa (PIA) que uma proxy da oferta potencial de fora de trabalho na populao total do pas. A consequncia dessa tendncia ser fazer com que o potencial produtivo tenda a crescer ao mesmo tempo que a razo de dependncia econmica (nmero de crianas e idosos por famlia) est a cair. Se a transio demogrfica constituir uma janela de oportunidade ou se ser (mais) uma oportunidade desperdiada , depender da estratgia de desenvolvimento escolhida pela sociedade e de sua poltica econmica subjacente. Em outros termos, a economia brasileira precisa fazer a sua parte a fim de que o bnus demogrfico no se converta em nus demogrfico, pela escassez de oportunidades de trabalho para o conjunto da sociedade.

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O Brasil ainda tem uma condio privilegiada para executar sua poltica de desenvolvimento, pois conta com um conjunto de bancos pblicos capazes de estimular o investimento privado e financiar o investimento pblico em setores estratgicos. As limitaes do sistema financeiro, por seu turno, demandam uma reforma com vistas a torn-lo funcional s necessidades da economia brasileira e, assim, apoiar as mudanas estruturais intrnsecas ao processo de desenvolvimento. O quadro apresentado adiante permite visualizar o comportamento das variveis macroeconmicas relevantes nos trs cenrios diferentes, tendo como ponto de partida o desempenho dessas mesmas variveis no ano de 2010.

Cenrio otimista e possvel

O PIB crescer a uma taxa de 4% a.a. taxa superior verificada nos ltimos dez anos, que foi de 3,6%. Isso implica um crescimento vigoroso do nvel de atividades econmicas e, portanto, um enfrentamento virtuoso dos obstculos e restries decorrentes da crise internacional, bem como a introduo de correes na implementao dos instrumentos de poltica econmica.14 O PIB alcanar em 2030 o expressivo valor de R$ 8.260 bilhes, a preos constantes de 2010. A renda per capita chegar a R$ 38.240,00, a preos constantes de 2010, com uma populao pouco superior a 216 milhes de habitantes. Esse valor corresponde (a preos constantes de 2010, em dlares e em reais) a cerca de U$ 22.000 anuais e poder significar para a populao brasileira a possibilidade de desfrutar de nveis de vida significativamente superiores aos de hoje. A condio para que isso ocorra que a distribuio de renda tambm melhore, tanto no concernente distribuio pessoal quanto no que diz respeito distribuio funcional. O coeficiente de Gini, utilizado normalmente para a distribuio pessoal da renda, dever chegar a 0.40, um patamar mais favorvel do que o de pases da Amrica Latina como Argentina (0.522), Venezuela (49,1) e Uruguai (0.446) e prximo aos observados em pases de maior desenvolvimento como Frana (0.327), Inglaterra (0.36) e Estados Unidos (0.408). A participao dos rendimentos do trabalho no PIB que serve como proxy para a distribuio funcional da renda poder chegar a 50%, o que significa um crescimento expressivo, mas possvel.
14 Na seo A poltica econmica e o debate atual, mencionamos que 4% a.a., que foi o patamar mdio alcanado no perodo 2004-2009, poderia ser considerado baixo. Pesa, na proposio ora apresentada, o impacto da situao internacional, que em nenhum caso ser totalmente favorvel.

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A hiptese adotada para a projeo do SM a da continuidade do acordo firmado com os sindicados o levar ao valor de R$ 1.118,00 em 2030. O rendimento mdio do pessoal ocupado apresentar em 2030 um desempenho positivo, com crescimento superior ao da renda per capita. Nveis de emprego e taxas de desemprego apresentaro resultados favorveis em 2030, com aumento substancial do primeiro principalmente no segmento de trabalhadores com carteira assinada e reduo significativa do segundo indicador. A taxa bsica de juros convergir para a taxa mdia praticada nos pases da Organizao para Cooperao e Desenvolvimento Econmico, OCDE (1,65%),15 o que indicar ter havido uma alterao radical nas condies fiscais e financeiras do Estado brasileiro: o servio da dvida pblica ter experimentado uma reduo significativa e as contas pblicas apresentaro um resultado primrio prximo de zero. O Estado, em consequncia, ter readquirido sua capacidade de endividamento e de utilizao do gasto como instrumento de promoo do crescimento e do emprego. A taxa de cmbio ter sofrido pronunciada desvalorizao, condizente com as polticas macroeconmicas centradas no crescimento econmico e na promoo do emprego; seu valor oscilar em torno de R$ 2,50 por dlar. O comportamento do balano comercial de difcil previso, no apenas em virtude da instabilidade do comrcio mundial em tempos de crise, mas principalmente porque se o desenvolvimento experimentado pelo pas far crescer as exportaes (principalmente de manufaturados e servios de maior valor agregado), far crescer tambm as importaes, principalmente de bens de capital e bens intermedirios, indispensveis sustentao do crescimento. O resultado da conta corrente do balano de pagamentos apontar para uma situao de maior conforto para a gesto das polticas macroeconmicas. A inflao, controlada no apenas pelos instrumentos convencionais de poltica monetria, mas por polticas adequadas consolidao das tendncias de crescimento da economia, ocupar o centro da meta.

Cenrio pessimista e plausvel

O PIB crescer a uma taxa de 0,63%, que exatamente a taxa de crescimento populacional. Isso significa que as vicissitudes do quadro internacional no sero adequadamente enfrentadas e que recrudescer o vis conservador e monetarista da poltica econmica. O valor do PIB no horizonte considerado ser de R$ 4.277 bilhes, a preos de 2010.
15 Fontes: OCDE (Dataset MEI) e FMI (IFS Novembro 2011).

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A renda per capita permanecer a mesma de 2010: R$ 19.763,50, o que significa um empobrecimento relativo da populao brasileira e acarretar impactos negativos na distribuio de renda. A tendncia melhoria da distribuio pessoal da renda, medida pelo coeficiente de Gini, ser, portanto, detida e esse indicador se estabilizar no patamar de 0.60. Igual tendncia experimentar a distribuio funcional da renda, medida pela participao dos rendimentos do trabalho no PIB, que, se no cair, dever na melhor das hipteses permanecer no mesmo nvel de 2010. O SM, nos marcos da hiptese anteriormente mencionada, relativa continuidade do acordo com os sindicatos, no ultrapassar R$ 578,00, o que pode ser um fator a alimentar tenses sociais e disputas trabalhistas. O rendimento mdio do pessoal ocupado tender a crescer a uma taxa inferior da renda por habitante, tanto em funo do baixo valor do SM, que baliza e serve como piso salarial no mercado de trabalho, quanto pelas presses oriundas da transio demogrfica que se encontrar em fase avanada; em 2030, no cenrio mais provvel (o que os demgrafos denominam variante mdia populacional), a estrutura etria da populao brasileira estar fortemente concentrada nas faixas adultas (grupos etrios entre 15-19 e 50-54 anos); com o baixo crescimento, no ser possvel evitar as implicaes da dinmica demogrfica em termos de perda de poder de barganha dos trabalhadores nas negociaes salariais e de aumento do grau de informalizao e da precarizao no mercado de trabalho. Nvel de emprego e taxa de desemprego refletiro as condies negativas do desempenho da economia brasileira, reduzindo-se o primeiro e elevando-se a segunda; a ausncia de crescimento do emprego estar relacionada com as tendncias negativas dos indicadores de distribuio de renda e do rendimento mdio do pessoal ocupado. A taxa bsica de juros permanecer nos nveis atuais (10% a.a.), em decorrncia da continuidade de polticas conservadoras que priorizam o controle inflacionrio e a atrao de capitais externos para o fechamento do balano de pagamentos. As contas pblicas continuaro a sofrer progressiva deteriorao, em virtude tanto do baixo crescimento quanto da permanncia das taxas de juros em patamares elevados; supervits primrios crescentes continuaro a ser a meta da poltica econmica para permitir o pagamento das despesas financeiras relacionadas ao servio da dvida pblica. A taxa de cmbio permanecer sobrevalorizada, mantendo-se em nveis semelhantes aos de hoje (R$ 1,80 por dlar). As contas externas (balano comercial e balano das transaes correntes) no sofrero grande alterao. A inflao ocupar o centro da meta.

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Cenrio conservador e provvel

O PIB crescer a uma taxa inferior da mdia dos ltimos dez anos 2,0% a.a. mas superior taxa de crescimento demogrfico. O impacto da crise internacional sobre a economia brasileira ser, assim, significativo e a adoo de instrumentos de poltica econmica voltados para o crescimento e a promoo do emprego ser tmida. O PIB registrar, em 2030, o montante de R$ 5.602 bilhes. A renda per capita crescer, mantendo a tendncia dos ltimos anos, e alcanar o valor de R$ 25.935,00. A distribuio de renda, em ambos os conceitos, continuar a melhorar: o coeficiente de Gini, tal como no cenrio anterior, se estabilizar em 0.60 e a participao dos rendimentos do trabalho no PIB experimentar moderada melhoria. O SM vigente em 2030 ser de R$ 758,00, respeitada a hiptese adotada nos demais cenrios. O rendimento mdio do pessoal ocupado tender a acompanhar, em maior ou menor grau, a evoluo da renda por habitante; ainda que menos intensos do que no cenrio pessimista, os efeitos da transio demogrfica tambm se faro sentir, e o mercado de trabalho dificilmente ser capaz de absorver a populao em idade laboral (e particularmente as camadas mais jovens), que constituir a larga maioria da populao total; as presses da advindas implicaro tambm aumento da informalidade e da precarizao nas relaes de trabalho. O nvel de emprego e a taxa de desemprego permanecero nos mesmos patamares em que se encontram na atualidade. A taxa bsica de juros convergir para a mdia das que so praticadas pelos pases emergentes,16 chegando a 4,35% a.a.; esse nvel consistente com as projees de crescimento moderado da economia. A taxa de cmbio oscilar em torno de R$ 2,00 por dlar, o que significa uma leve desvalorizao. As contas externas (balano comercial e balano das transaes correntes) no sofrero grande alterao.

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Fontes: OCDE (Dataset MEI) e FMI (IFS novembro 2011). Foram considerados, para clculo da mdia, os seguintes pases: Argentina, Chile, China, Colmbia, Repblica Tcheca, Egito, Hungria, ndia, Indonsia, Israel, Jordnia, Coreia do Sul, Malsia, Marrocos, Mxico, Paquisto, Peru, Filipinas, Polnia, Rssia, frica do Sul, Tailndia, Taiwan e Turquia. O Brasil foi excludo do clculo da mdia.

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Quadro 1 Cenrios macroeconmicos para 2030

Situao atual R$ $ 3.770 bilhes 190.755.799 R$ 19.763,50 7,5 % a.a. 6,7 % R$ 510,00 R$ 1.527,00 0.543 34% R$ 101.696 milhes 2,70% R$ 195.696 milhes 10,67% R$ 1,6654 / US$ 1,00 US $ 20,27 bilhes US$ 47,518 bilhes 6,5% (IPCA) 4,5% (PCA) Cai Sobe R$ 2,50 1,65% Cai significativamente Cai significativamente Cai significativamente Aumenta Aumenta Aumenta 10,67% R$ 1,80 Melhoria pronunciada Permanece no mesmo nvel 0.40 0.60 Crescimento superior ao da renda per capita Crescimento inferior ao da renda per capita R$ 1.118,00 R$ 578,00 Cai Aumenta R$ 758,00 Crescimento semelhante ao da renda per capita 0.60 Melhoria moderada Permanece no mesmo nvel Cai moderadamente Cai moderadamente 4,35% R$ 2,00 Permanece no mesmo nvel Permanece no mesmo nvel 4,0% a.a 0,63% a.a. 2,0% a.a. Permanece no mesmo nvel R$ 38.240,00 R$ 19.763,50 R$ 25.935,00 216.410.030 R$ 8.260 bilhes R$ 4.277 bilhes R$ 5.602 bilhes Cenrio possvel e otimista Cenrio plausvel e pessimista Cenrio provvel e conservador

Varivel relevante

PIB

Populao

A SADE NO BRASIL EM 2030

Renda per capita

Taxa de crescimento

Taxa de desemprego

Salrio mnimo

Rendimento mdio do pessoal ocupado

ndice de Gini

Rendimentos do trabalho (participao no PIB)

Resultado primrio (governo central)

Resultado primrio (% PIB)

Servio da dvida pblica

Taxa de juros (Selic)

Taxa de cmbio

Saldo do balano comercial

Dficit em transaes correntes

Inflao (IPCA)

Fontes: IBGE, BCB e IPEA; para alguns itens, elaborao prpria a partir dessas fontes.

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Cenrio Otimista e Possvel

Desenvolvimento Econmico e Social e Insero Internacional

Em 2030, o Brasil ter atravessado a crise financeira da dcada de 10 e retomado padres sustentados de crescimento econmico, confirmando as previses mais otimistas de um Produto Interno Bruto (PIB) de R$ 8.260 bilhes, a preos constantes de 2010. Ter aprofundado suas estratgias de desenvolvimento nacional mediante a formulao de polticas macroeconmicas voltadas para enfrentar os desafios da globalizao e da insero competitiva brasileira. O PIB crescer a uma taxa de 4% a.a. superior verificada nos ltimos dez anos, que foi de 3,6%. Isso implica um crescimento vigoroso do nvel de atividades econmicas e, portanto, um enfrentamento virtuoso dos obstculos e restries decorrentes da crise internacional, bem como a introduo de correes na implementao dos instrumentos de poltica econmica.1 A renda per capita chegar a R$ 38.240,00, a preos constantes de 2010. Esse valor corresponde (a preos constantes de 2010, em dlares e em reais) a cerca de U$ 22.000 anuais e poder significar para a populao brasileira a possibilidade de desfrutar de nveis de vida significativamente superiores aos de hoje. O coeficiente de Gini dever chegar a 0.40 e estar, com isso, situado em patamar mais favorvel do que o de vrios pases da Amrica Latina. A participao dos rendimentos do trabalho no PIB poder chegar a 50%, o que significa um crescimento expressivo, mas possvel. O rendimento mdio do pessoal ocupado apresentar em 2030 desempenho positivo, com um crescimento superior ao da renda per capita.

A taxa de 4% a.a., que foi o patamar mdio alcanado no perodo 2004-2009, poderia ser considerada baixa. Pesa, na proposio avanada nesse pargrafo, o impacto da situao internacional que, em nenhum caso, ser totalmente favorvel.

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A SADE NO BRASIL EM 2030

Nveis de emprego e taxas de desemprego apresentaro resultados favorveis em 2030, com aumento substancial do primeiro principalmente no segmento de trabalhadores com carteira assinada e reduo significativa do segundo indicador. O pas estar bem situado no contexto mundial, com um modelo de desenvolvimento que articular as dimenses econmica (crescimento sustentado, mesmo que gradual); ambiental; social (orientada para o bem-estar social, com consolidao dos direitos universais, reduo da pobreza e das desigualdades sociais) e poltica (consolidao da democracia, aumento da participao da populao por via representativa e direta). Haver avanos na conformao de um Estado de Bem-Estar Social brasileiro, orientado para o pleno emprego (com condies dignas), alicerado em polticas universais abrangentes e inclusivas (Previdncia, Sade, Educao) e em polticas de infraestrutura social (Saneamento, Habitao), articuladas a polticas de combate pobreza direcionadas para grupos especficos. Ademais, a dimenso territorial ser fortalecida nas polticas pblicas, considerando-se a heterogeneidade e as desigualdades observadas no pas. O pas afirma-se com potncia sub-regional e integrao sul-americana bem-sucedida, caminhando para o mercado comum. Os mecanismos de articulao multilateral com parceiros estratgicos sero fortalecidos e estruturas de governana especfica sero desenvolvidas nos espaos da Unio de Naes Sul-Americanas (Unasul), do Brics (Brasil, Rssia, ndia, China e frica do Sul), do Ibas (Frum ndia, Brasil e frica do Sul) e de Pases em Desenvolvimento Inovadores (IDCs). Haver prioridade para a continuidade da cooperao Sul-Sul em sade, particularmente com a frica, e a integrao da Amrica do Sul se afirmar, independentemente das mudanas governamentais, assegurando o bom trmino dos projetos de cooperao em curso e a formulao de novos, incrementais, com recursos financeiros especficos e suficientes e pessoal adequadamente capacitado.

Sociodemografia
Em 2030, a populao brasileira dever ser de 216 milhes de pessoas,2 apresentando contnua tendncia ao envelhecimento, com 40,5 milhes de idosos (60 anos e mais), enquanto sero esperados 36,7 milhes de jovens. A razo de dependncia total continuar aumentando, chegando a 2030 com 100 pessoas em idade ativa respondendo por 55,5 da faixa etria no ativa. Nesse momento, a contribuio dos mais idosos neste indicador sociodemogrfico j ter superado aquela do segmento de 0 a 14 anos de idade, 29,1 idosos contra 24,5 jovens.
2 Nmero relativo hiptese mdia de projeo, com convergncia entre previses do Ipea e do IBGE.

Cenrio Otimista e Possvel

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A taxa de fecundidade total ser de 1,5 filho por mulher, que se manteria constante at 2050, alcanando cerca de 2,4 milhes de nascidos vivos. Poder haver diferenciais na regio Norte, a nica que seguir com nvel acima do de reposio; alm disso, possvel que em alguns segmentos a fecundidade at aumente, sobretudo entre aquelas mulheres de escolaridade mais alta e que estaro mais bem posicionadas no mercado trabalho. Com relao migrao e distribuio espacial da populao, haver intensificao da tendncia do sentido dos fluxos migratrios, direcionados, sobretudo, para as cidades mdias, redistribuindo, gradativamente, a populao pelo territrio nacional. Esse cenrio tambm poder contribuir para atrao de um volume maior de migrantes internacionais, principalmente no caso do crescimento econmico assimtrico em relao aos pases latino-americanos.

Morbimortalidade
No que tange mortalidade, a permanncia ou a intensificao dos programas de distribuio de renda e a melhoria das condies de vida podero redundar em ligeira queda da mortalidade e em aumento da esperana de vida ao nascer. A mortalidade infantil acelerar sua tendncia de declnio, atingindo nveis residuais no componente ps-neonatal e reduo significativa no componente neonatal. A taxa de mortalidade materna se reduzir metade.3 Os diferenciais regionais e sociais observados tanto na esperana de vida quanto na mortalidade infantil apresentaro reduo expressiva. A mortalidade por doenas cardiovasculares tambm apresentar uma acelerao na sua tendncia declinante, particularmente graas reduo da letalidade das doenas isqumicas do corao. Essa reduo acarretar um aumento de sua prevalncia, que, no entanto, se concentrar em grupos populacionais de idade mais avanada. A incidncia e a mortalidade por cncer seguem estveis, com mudana nos tipos de tumor e aumento da sobrevida de pacientes em acompanhamento continuado. Acentuar-se- a reduo dos acidentes de trnsito e das agresses e de suas consequncias de danos e mortes. Os transtornos mentais podero ver sua incidncia e prevalncia aumentadas, particularmente os transtornos depressivos e os quadros demenciais associados ao envelhecimento. O maior nmero de idosos levar ao incremento na quantidade de pessoas portadoras de incapacidades mltiplas e necessitadas de cuidados prolongados. Tambm se prev um
3 Razo de mortalidade materna 68,7 por 100.000 nascidos vivos, 2008.

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A SADE NO BRASIL EM 2030

aumento da prevalncia de pessoas portadoras de deficincia, por conta do aumento de sua sobrevida. Todas as doenas prevenveis por vacinao, que j vm em declnio, continuaro na tendncia em curso, chegando eliminao no pas, e talvez mesmo erradicao, se, como ocorreu com a poliomielite e o sarampo, forem tambm alvo de aes em nvel internacional. Aumentar o controle da hepatite B, e a incidncia de rubola, caxumba e infeces pelo Haemophylus influenzae tipo B permanecer em nveis mnimos. A incidncia de infeces por rotavrus, pela Neisseria meningitidis sorogrupo C e pela Streptococcus pneumoniae cair. Haver reduo da incidncia de malria na Regio Amaznica. Permanece a tendncia declinante da tuberculose, que ver sua incidncia reduzir-se em 30%. Ainda assim o pas conviver com mais de 50.000 casos novos de tuberculose ao ano. A taxa de deteco de hansenase poder chegar a valores inferiores a 10 por 100.000. Haver melhorias no controle da dengue e a vacina poder vir a ser a alternativa do pas para o controle desta doena emergente. Espera-se que o programa de acesso universal ao controle e tratamento leve diminuio da incidncia de novas infeces pelo HIV. As infeces secundrias devero estar sob controle, em funo do aprimoramento da vigilncia epidemiolgica dos agentes oportunistas que cursam com a Aids, acometendo os grupos de imunodeficientes. A incorporao de novas tecnologias permitir a disponibilidade de novas vacinas. As vacinas contra hepatite A e varicela sero incorporadas e haver reduo em sua incidncia. A vacina tetravalente contra doena meningoccica reduzir ainda mais a incidncia da doena no Brasil. No entanto, o Brasil continuar a conviver com outras enfermidades, ainda endmicas, como o tracoma, as micoses sistmicas, a sfilis e outras doenas sexualmente transmissveis, hepatite C, leptospirose, leishmanioses, infeces hospitalares, doenas de transmisso alimentar, e as hantaviroses e a febre maculosa devero seguir ocorrendo no pas, de maneira semelhante atual. Novos vrus de ocorrncia em outros pases podero ser detectados no Brasil.

Estado e Capacidade de Gesto

Haver coordenao e integrao das polticas sociais, do oramento social, e carreiras de Estado estaro reorganizadas.

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A burocracia estatal ser fortalecida, com estruturao de carreiras de Estado estendidas gesto das polticas sociais. A qualificao da ao pblica orientar toda a administrao, mediante o desenvolvimento de uma poltica de recursos humanos pautada pela democratizao das relaes de trabalho, pela profissionalizao do servio pblico e pela valorizao do funcionalismo. O poder de regulao do Estado se consolidar, pautando a inovao pelas necessidades sociais. A transparncia da ao pblica orientar a ampliao do acesso da populao s informaes e a promoo de espaos de participao da sociedade na formulao e implementao das polticas pblicas. No Ministrio da Sade e entidades vinculadas existir uma burocracia slida, qualificada e estvel (80% dos trabalhadores atuantes no ncleo estratgico do Estado), com formao tcnico-poltica na rea de planejamento e gesto pblica da Sade e capacidade de dilogo e articulao com outros atores setoriais e extrassetoriais (outras reas do Governo Federal, esferas de governo, outros poderes de Estado, universidades, movimentos sociais, entidades profissionais, indstrias da sade, prestadores de servios, entre outros).

Modelos Assistenciais, Gesto Federal, Coordenao Federativa e Redes Assistenciais

O Sistema nico de Sade (SUS) ter ampla legitimidade social e a imensa maioria dos brasileiros incluindo camadas mdias urbanas ter confiana nos servios pblicos de sade ou mesmo preferncia por utiliz-los. Haver diminuio da taxa de cobertura da populao com seguro privado (segundo extenso da cobertura de servios) e, sobretudo, da proporo daqueles com seguro pblico (funcionrios pblicos, Foras Armadas etc.). O modelo de ateno sade predominante no pas se orientar pelos princpios da universalidade e integralidade, articulando promoo, preveno, assistncia e reabilitao e integrando vrios nveis de complexidade e tipos de servios, assim como a participao da famlia e da comunidade. Haver diversificao crescente dos servios assistenciais, com ampliao do acesso. Estratgias de integrao com os servios sociais locais se solidificaro. O futuro ver progressos significativos na integrao de redes com avanos nos critrios de desconcentrao e descentralizao (com importante protagonismo das Tecnologias

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de Informao e Comunicao, TICs). A reestruturao da rede de sade se potencializaria por meio da introduo de novas tecnologias que permitiriam variaes no formato da prestao de cuidados. Tal reestruturao possibilitaria a multiplicao dos pontos de acesso de interao qualificada entre o sistema e o paciente, em especial nas regies mais remotas, com consequncias para a prestao e para a gerao de inovao, e ocorreria de forma coordenada e articulada entre os diversos nveis de ateno. Haver redes de ateno estruturadas para agravos especficos, com mecanismos de gesto da clnica e uso de novas tecnologias custo-efetivas e com processo de incorporao intensivo e protocolos de prtica disseminados e de uso corrente. Em resumo, o impacto da reestruturao do modelo de ateno potencializaria a integrao das redes de servios em sade, a partir de integraes verticais e horizontais, garantindo um continuum de assistncia, e de diferenciaes internas, segundo tecnologias e demandas especficas, assegurando a efetividade e racionalidade da prestao dos cuidados. Novas modalidades de cuidados que deem conta das necessidades decorrentes do aumento da populao de idosos estaro sendo implementadas. A integrao com os servios de assistncia social de base territorial se ver fortalecida. A capacidade institucional do Estado para conduzir as polticas de sade estar fortalecida nas trs esferas de governo, visando aos princpios do SUS. O pacto federativo brasileiro se consolidar com reforo na atuao compartilhada e cooperativa entre os governos. Nesse contexto, as disputas e os conflitos se tornaro menos acirrados na federao. As funes entre os entes sero repartidas nas polticas pblicas considerando-se a diversidade territorial e a capacidade poltico-institucional dos governos. Com a priorizao de polticas de desenvolvimento regional, as desigualdades territoriais do ponto de vista da infraestrutura e do dinamismo econmico sero reduzidas, ainda que mantidas e respeitadas as particularidades regionais. Haver ampliao da viso dos governos para alm dos seus limites poltico-administrativos, com reforo das parcerias intergovernamentais em mbito regional. O planejamento ser forte em curto, mdio e longo prazos; integrado entre campos da sade e com outras polticas, considerando a dimenso territorial (heterogeneidade das dinmicas territoriais e do sistema) e voltado para o fortalecimento do SUS e para a reduo das desigualdades; articulado (porm no subordinado) gesto oramentria e expresso em instrumentos consistentes e divulgados. Haver forte regulao do Estado, orientada para a garantia da sade como direito de cidadania, em vrios mbitos e sobre os mercados em sade. A atuao da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) se subordinar aos propsitos de fortalecimento do SUS e favorecer a conteno dos mercados privados em sade. Haver mecanismos de

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regulao estatal sobre os prestadores privados de servios ao SUS (contratualizao, monitoramento) que asseguraro a finalidade pblica da prestao e evitaro a apropriao privada de recursos pblicos. A regulao estatal das atividades econmicas e comerciais se orientar pela lgica da vigilncia sanitria, promoo da sade e interesses da sade coletiva. As prioridades da sade sero consideradas nas decises de desenvolvimento industrial nos segmentos relevantes, com combinao virtuosa entre polticas de fomento indstria nacional e necessidades de sade da populao. A regulao federal sobre os sistemas estaduais e municipais de sade envolver mecanismos de coordenao federativa, ancorados em relaes intergovernamentais equilibradas e cooperativas. Produtores federais de insumos estaro consolidados como polos de inovao, desenvolvimento e produo de insumos estratgicos para o sistema pblico de sade e serviro como referncia para o fortalecimento de outros produtores pblicos no pas. A vigilncia epidemiolgica ter escopo amplo, abrangendo doenas infecciosas e crnico-degenerativas e violncias, articulando polticas de promoo e de ateno sade; haver sistemas de informaes consistentes que apoiaro a interveno; investimentos federais substantivos favorecero a reduo da incidncia e prevalncia de agravos especficos (p. ex., tuberculose, hansenase). A atuao da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) estar fortalecida, voltada para os interesses da sade coletiva, com atividades de pesquisa e regulao dos riscos sanitrios, de forma articulada com as polticas de ateno sade, vigilncia epidemiolgica e proviso de insumos sade. Ver-se- a consolidao do Brasil como principal polo de servios de sade na Amrica Latina. Os conselhos de Sade estaro fortalecidos e seus integrantes participaro das decises sobre as polticas de sade seja em nvel local, seja no plano nacional. Novos instrumentos de interlocuo e controle social estaro disponveis, incrementando o dilogo entre o Estado e a sociedade civil e alinhando as aes de governo e as aspiraes de toda a sociedade.

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Financiamento e Gasto Setorial

Financiamento e gasto pblico
A regra de vinculao dos recursos da Unio para a Sade passaria a ser um percentual da receita corrente (bruta ou lquida). Neste cenrio, as expectativas para o gasto pblico dependeriam do comportamento da Receita Corrente Bruta (RCB) ou da Receita Corrente Lquida (RCL) e das receitas estaduais e municipais com relao ao PIB. No caso foi adotada a elasticidade de 1,1 na relao receita/PIB. Nessa hiptese o gasto pblico total com sade alcanaria 5,10% do PIB em 2030, considerando-se um crescimento de 10% da RCB a cada dez anos, ou chegaria a 5,07% do PIB, considerando-se o mesmo ritmo de crescimento para a RCL e para as receitas estaduais e municipais. Em valores per capita, neste cenrio mais otimista (regulamentao com vinculao do gasto federal RCB e todas as receitas crescendo com elasticidade receita/PIB de 1,1) o per capita cresceria de R$ 861,60 em 2012 para R$ 1.429,32 em 2030, com um aumento real de quase 66%. Mesmo assim esse valor seria um pouco inferior receita per capita do segmento de planos e seguros privados de sade, que em 2010 foi de R$ 1.594,00.

Gasto total em sade

Os subsdios diretos e indiretos do governo ao setor privado sero gradativamente reduzidos e se ampliar o financiamento pblico para a sade. Novas fontes de recursos sero destinadas para a Sade mediante reviso dos mecanismos tributrios e ampliao da eficincia e equidade do sistema tributrio nacional (Unio, estados e municpios) e repartio dos royalties do petrleo e dos fundos do pr-sal, visando consolidao nacional de um sistema pblico de prestao de servios, com inequvoca priorizao do SUS no financiamento pblico. Para isso, seriam adotadas medidas reguladoras e de financiamento que, ao mesmo tempo que fossem reduzindo os subsdios diretos e indiretos para o setor privado, fossem tornando o SUS, em todos os seus nveis, mais atrativo para a classe mdia e para os segmentos da populao que se encontram no ltimo quartil da distribuio pessoal da renda.

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Respostas da Estrutura da Oferta

Considerando-se a configurao demogrfica e epidemiolgica da sociedade brasileira, em 2030 ser necessrio um rearranjo da oferta para a organizao das redes integradas de sade, com preenchimento dos vazios assistenciais, por meio dos investimentos em ampliao ou readequao da infraestrutura e de aquisio de equipamentos, principalmente nas reas amaznica, nordestina, metropolitanas e de fronteiras, entre outras. A ateno primria ser fortalecida e a Estratgia Sade da Famlia (ESF) abranger ao menos 80% da populao brasileira, atuando de forma articulada com os demais servios e nveis de ateno, em uma perspectiva regionalizada. Haver maior dinamizao na gerao de inovao no mbito dos servios no hospitalares (ainda que mantido importante protagonismo dos hospitais). Com esse adensamento tecnolgico extra-hospitalar ser possvel priorizar o acesso, garantir um atendimento bem mais individualizado e diminuir os custos da ateno, sem comprometer sua qualidade e ganhos de escala na prestao dos servios. O fluxo em direo aos centros de sade e hospitais ser bem mais organizado, o que afetar tambm o perfil da infraestrutura hospitalar. Haver aumento do nmero de leitos hospitalares de tecnologia intensiva, ajustado ao novo perfil demogrfico e epidemiolgico. As estruturas para cuidados prolongados e cuidados paliativos se expandiro. Os institutos e hospitais federais se consolidaro como referncias nacionais/regionais de excelncia, com quadros tcnicos slidos, inseridos na rede e articulando atividades de assistncia, ensino e pesquisa e apoio formulao de polticas em suas reas especficas. Os polos de alta complexidade sero reestruturados em funo da organizao das redes. Os hospitais de referncia atuaro como polos de referncia das indstrias do Complexo Econmico-Industrial da Sade (CEIS). Haver regulao dos pontos de interface do SUS com os prestadores privados de servios e com os seguros privados, como a criao de regras nos estabelecimentos com dupla porta de entrada (evitando prejuzos para clientes SUS) e regras para induzir o profissional da sade a no privilegiar pacientes que lhes proporcionem maior remunerao. Nesse sentido, estar aumentada a capacidade de gesto do sistema pblico para regulao da dupla porta de entrada dos estabelecimentos privados conveniados com o SUS. Isso ocasionar diminuio da desproporcionalidade do uso dos servios pblicos por segurados, especialmente nos servios que so gargalo no sistema, alm da alta complexidade para servios em geral.

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A capacidade instalada de equipamentos de mdia e alta complexidades ser revisada segundo a oferta de equipamentos e por regies, com grande aumento daquela destinada ao SUS, extinguindo-se a dupla porta de entrada que acaba privilegiando os detentores de planos e seguros privados de sade. Os processos de trabalho em sade estaro orientados para um novo modelo de ateno. O Ministrio da Sade se articular com o do Trabalho em polticas que garantam as condies adequadas de trabalho em sade e ao Ministrio da Educao e s universidades na reformulao dos currculos e em programas de educao permanente para os profissionais que atuam no SUS, em parceria com estados e municpios. Haver mudanas na formao que favoream a fixao e o desenvolvimento profissional dos mdicos no SUS, associados a condies adequadas de vnculo, trabalho e remunerao. As polticas de incentivos e reforma da graduao e da residncia mdica permitiro atender demanda atual e futura de profissionais tanto da estratgia ESF como das demais reas de ateno bsica, incluindo pediatria, geriatria e clnica mdica. Haver a possibilidade de reduo de alguns desequilbrios no mercado de trabalho em sade no que diz respeito s especialidades bsicas no mbito da ateno primria. Tero sido estabelecidos incentivos suficientes para localizao de equipes de sade em reas remotas e de pobreza.

Respostas do CEIS
Ser observada ampliao da competitividade, com adensamento tecnolgico dos produtos e processos e, concomitantemente, aumento do dispndio em atividades inovadoras em equipamentos e materiais estratgicos, com efeitos positivos em termos de sua participao no PIB, de ampliao do emprego e da renda, de ampliao e diversificao das exportaes e de reduo do dficit comercial. Haver reduo no dficit na balana comercial em todos os segmentos que integram o CEIS. Observar-se- a ampliao e desconcentrao regional da infraestrutura cientfica e tecnolgica na rea da sade e utilizao sistemtica do uso do poder de compra do Estado. Ver-se- aumento da participao de empresas nacionais no mercado farmacutico brasileiro associado com a progressiva consolidao patrimonial de empresas farmacuticas nacionais; expanso da produo na indstria farmacutica nacional associada com o adensamento da cadeia produtiva e reduo significativa dos gargalos relativos produo de insumos farmoqumicos.

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Haver mudana significativa no padro de esforo inovador da indstria farmacutica no Brasil associada ao aumento nos dispndios privados com Pesquisa e Desenvolvimento (P&D), chegando-se a um patamar de 8% a 10% do faturamento lquido das empresas. Observar-se- aumento da participao de empresas nacionais de base mecnica, eletrnica e de materiais em determinados nichos de mercado associado quer com a progressiva consolidao patrimonial de empresas nacionais, quer com a adoo de novos modelos de gesto. Essas empresas sofrero expanso na capacidade produtiva associada com aumento na escala de produo e diversificao em produtos de maior valor agregado. Haver desenvolvimento tecnolgico e industrial e capacitao inovativa de equipamentos e materiais prioritrios no mbito do SUS. Os desenvolvimentos tecnolgicos ocorrero em: (i) tecnologias mais efetivas e rpidas; (ii) tecnologias que favoream o diagnstico precoce; (iii) tecnologias de informao e comunicao (TICs) e equipamentos dotados de conectividade; (iv) equipamentos dotados de portabilidade, conectividade e segurana; (v) equipamentos menos invasivos em que a tnica seja a convergncia tecnolgica. Quanto infraestrutura cientfica e tecnolgica para apoio ao CEIS, haver a ampliao e o fortalecimento da rede de laboratrios pblicos em funo de novos mecanismos de articulao com a iniciativa privada. As Parcerias Pblico-Privadas (PPPs) estaro voltadas para a criao de empresas prestadoras de servios de P&D e de insumos para P&D na composio dessa infraestrutura (laboratrios de ensaios pr-clnicos certificados em Boas Prticas de Laboratrio, suprimento de animais de qualidade, plantas piloto para escalonamento de produo, com marco regulatrio que permita a prestao de servios e manuteno de pessoal qualificado). Ocorrer intensificao da articulao dos trs subsegmentos do CEIS (servios e segmentos industriais), visando a orientar a inovao para a sade coletiva, e adequao da poltica de incorporao tecnolgica do SUS. Haver compatibilizao dos instrumentos de apoio com o desenvolvimento de inovao no mbito das polticas de sade e de C&T, de modo que os interesses sociais possam orientar as inovaes, bem como o fortalecimento do Sistema Nacional de Inovao em Sade e sua maior articulao com o Sistema de Sade. Observar-se- aumento do dispndio de P&D com atividades inovadoras do setor privado.

Espaos Competitivos do CEIS

O Brasil estar consolidado como principal polo da indstria de equipamentos e materiais na Amrica Latina, com ampliao e diversificao das exportaes nacionais.

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A SADE NO BRASIL EM 2030

As atividades em P&D sero internacionalmente competitivas para que atendam demanda de empresas estrangeiras (que terceirizam crescentemente essas atividades), uma vez que a demanda nacional no as sustentaria. Haver mudanas no ambiente regulatrio e, principalmente, uma mudana profunda na forma de encarar o setor como um setor econmico capaz de promover o desenvolvimento. Sero explorados alguns de nichos de competncias, como: Fitomedicamentos. Pesquisa translacional como base de novas tecnologias como clulas-tronco, biomarcadores, entre outros. O Brasil ter vantagens por sua capacitao em medicina e em pesquisa clnica. Produo de vacinas: desenvolvimento de novos adjuvantes, esforo de introduo de novas vias de administrao e desenvolvimento de vacinas personalizadas para grupos populacionais especficos.

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Cenrio Pessimista e Plausvel

Desenvolvimento Econmico e Social e Insero Internacional

Em 2030, o Brasil ter atravessado a crise financeira da dcada de 10 com grandes dificuldades e no ter retomado padres sustentados de crescimento econmico, O Produto Interno Bruto (PIB) crescer a uma taxa de 0,63%, que exatamente a taxa de crescimento populacional. Isso significa que as vicissitudes do quadro internacional no tero sido adequadamente enfrentadas e que recrudescer o vis conservador e monetarista da poltica econmica. O valor do PIB, no horizonte considerado, ser de R$ 4.277 bilhes, a preos de 2010. A renda per capita permanecer a mesma de 2010: R$ 19.763,50, o que significa um empobrecimento relativo da populao brasileira e acarretar impactos negativos na distribuio de renda. A tendncia melhoria da distribuio pessoal da renda, medida pelo coeficiente de Gini, ser, portanto, detida, e esse indicador se estabilizar no patamar de 0.60. Igual tendncia experimentar a distribuio funcional da renda, medida pela participao dos rendimentos do trabalho no PIB, que, se no cair, dever na melhor das hipteses permanecer no mesmo nvel de 2010. O rendimento mdio do pessoal ocupado tender a crescer a uma taxa inferior da renda por habitante, tanto em funo do baixo valor do salrio mnimo, que baliza e serve como piso salarial no mercado de trabalho, quanto pelas presses oriundas da transio demogrfica que se encontrar em fase avanada. O nvel de emprego e a taxa de desemprego refletiro as condies negativas do desempenho da economia brasileira, reduzindo-se o primeiro e elevando-se a segunda; a ausncia de crescimento do emprego estar relacionada com as tendncias negativas dos indicadores de distribuio de renda e do rendimento mdio do pessoal ocupado.

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O Brasil ver fragilizadas suas estratgias de desenvolvimento nacional, com comprometimento das polticas macroeconmicas voltadas para enfrentar os desafios da globalizao. A crise financeira mundial ter reduzido a capacidade nacional de insero competitiva. O contexto mundial acentuar o papel de exportador de commodities e a concorrncia internacional, sobretudo asitica, poder comprometer o potencial de desenvolvimento industrial. Sero privilegiadas as polticas macroeconmicas de corte neoliberal, limitando a ao do Estado em relao aos desafios identificados na esfera da proteo social, com restries s polticas universais e predomnio das polticas de combate pobreza. As taxas de desemprego sero elevadas. Reduzir-se- a capacidade de interveno sobre a dimenso territorial, acentuando-se a heterogeneidade e as desigualdades observadas no pas. Apesar de o pas permanecer como potncia sub-regional, a integrao sul-americana ter dificuldades de avanar e a competio entre os pases do continente se ver exacerbada. No mbito da cooperao internacional em sade, em funo da crise econmica instalada nos pases receptores e nos doadores, haver frustrao de expectativas e falta de recursos para dar continuidade aos projetos de cooperao em curso. Ocorrer a paralisao dos projetos de cooperao, com crticas intensas de governantes, parceiros, mdia e arena internacional, com alto custo poltico para os pases envolvidos.

Sociodemografia
Em 2030, a populao brasileira dever ser de 216 milhes de pessoas,1 apresentando contnua tendncia ao envelhecimento, com 40,5 milhes de idosos, enquanto sero esperados 36,7 milhes de jovens. Num cenrio de crise econmica ou alternncia poltica, a velocidade de crescimento populacional no deve se alterar de modo substancial, dado que a principal varivel na evoluo demogrfica a fecundidade. A taxa de fecundidade total ser de 1,5 filho por mulher e se manter constante at 2050. Essa tendncia produzir cerca de 2,4 milhes de nascimentos. Poder haver diferenciais na regio Norte, a nica que seguir com nvel acima do de reposio. Em um cenrio de crise haver um impacto mais imediato no comportamento das migraes, visto que, majoritariamente, os deslocamentos ocorrem em funo da busca, pelos trabalhadores, de espaos em que possam ganhar a vida. Como o mercado de trabalho
1 Nmero relativo hiptese mdia de projeo, com convergncia entre previses do Ipea e do IBGE.

Cenrio Pessimista e Plausvel

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tambm ser afetado diretamente, a demanda por trabalho estar contrada. Assim, a tendncia diminuio no volume de migrantes internos. No plano internacional, poder-se assistir ao recrudescimento da emigrao.

Morbimortalidade
No que tange mortalidade, a diminuio no ritmo de crescimento econmico e na distribuio de renda podero reduzir a velocidade de queda da mortalidade infantil e do aumento da esperana de vida ao nascer. A taxa de mortalidade materna poder sofrer uma reduo pouco significativa. A mortalidade por doenas cardiovasculares ver sua curva de tendncia estabilizada e sua prevalncia continuar aumentando. A incidncia e mortalidade por cncer seguem estveis. Os acidentes de trnsito e as agresses e suas consequncias de danos e mortes podero aumentar. Os transtornos mentais vero sua incidncia e prevalncia aumentadas, particularmente os transtornos depressivos e os quadros demenciais associados ao envelhecimento. O maior nmero de idosos levar ao incremento na quantidade de pessoas portadoras de incapacidades mltiplas e necessitadas de cuidados prolongados. Tambm se prev um aumento da prevalncia de pessoas portadoras de deficincia, por conta do aumento de sua sobrevida. Todas as doenas prevenveis por vacinao, que j vm em declnio, continuaro na tendncia em curso. Talvez se alcance a eliminao da poliomielite e do sarampo no pas. Haver dificuldades no controle da hepatite B, e a incidncia de rubola, caxumba e infeces pelo Haemophylus influenzae tipo B permanecer nos nveis atuais. A incidncia de infeces por rotavrus, pela Neisseria meningitidis sorogrupo C e pela Streptococcus pneumoniae estar mantida. No haver reduo da incidncia de malria na Regio Amaznica, podendo at ocorrer um aumento. A tendncia declinante da tuberculose ser interrompida. O pas conviver com mais de 50.000 casos novos de tuberculose ao ano. A taxa de deteco de hansenase no se alterar. E a dengue continuar a ser um grande problema. Teme-se que o programa de acesso universal ao controle e tratamento da Aids no leve diminuio da incidncia de novas infeces pelo HIV. As infeces secundrias podero fugir ao controle.

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A SADE NO BRASIL EM 2030

O Brasil continuar a conviver com outras enfermidades, ainda endmicas, como o tracoma, as micoses sistmicas, a sfilis e outras doenas sexualmente transmissveis, hepatite C, leptospirose, leishmanioses, infeces hospitalares, doenas de transmisso alimentar, e as hantaviroses e a febre maculosa devero continuar ocorrendo no pas, de maneira semelhante atual. Novos vrus de ocorrncia em outros pases podero ser detectados no Brasil.

Estado e Capacidade de Gesto

A capacidade institucional do Estado para conduzir as polticas de sade para a consolidao do Sistema nico de Sade (SUS) se ver fragilizada por restries poltico-econmicas e diversidade de interesses e projetos expressos na atuao do Estado. O funcionamento do Ministrio da Sade e entidades vinculadas ser prejudicado por fragilidades da fora de trabalho, com alta dependncia de cargos, consultores e terceirizados (mais de 60-70% dos postos estratgicos). rgos/entidades federais da Sade sero permeveis a interesses diversos, o que se expressar na ocupao de cargos por grupos polticos ou de interesse avessos aos princpios do SUS.

Modelos Assistenciais, Gesto Federal, Coordenao Federativa e Redes Assistenciais

Ver-se- o aumento das restries s polticas pblicas de sade e ao crescimento dos servios e aes pblicos de sade, com expanso do setor privado no financiamento e prestao de servios e manuteno ou acirramento das desigualdades em sade (ainda que com possibilidade de melhoria na mdia de alguns indicadores). O SUS funcionar sob restries polticas e financeiras, voltado para a populao pobre do pas e com limitaes de qualidade. O setor privado ver aumentada a sua participao relativa no gasto total em sade, acompanhada de subsegmentao dos mercados de planos e prestadores de servios. A taxa de cobertura da populao com seguro privado aumentar devido a um grande aumento da proporo do seguro privado de servidores pblicos (funcionrios pblicos, das Foras Armadas etc.).

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As desigualdades regionais estaro acentuadas com a concentrao territorial de novos investimentos. Persistiro distores no modelo de ateno sade, fragilidades na ateno primria, limites no acesso da populao e na integrao dos servios de vrios nveis de complexidade, bem como forte peso da prestao de servios e dos gastos privados em sade. A Estratgia Sade da Famlia abranger cerca de 50 a 60% da populao, principalmente a de baixa renda, com limitaes na qualidade e na articulao com os demais servios e nveis de ateno. Haver fragilidades na regionalizao da ateno e na operacionalizao de redes de ateno para agravos especficos. O pas continuar carente de alternativas de cuidados para a sua populao idosa, sobretudo para as camadas mais pobres. Os conflitos federativos se acentuaro com o aumento da competio entre os nveis de governo e os sistemas de polticas sociais permanecero fragmentados entre mltiplos entes, instituies e equipamentos que pouco se articulam entre si. Haver debilidades no planejamento federal e nfase no planejamento local; predomnio importante na esfera federal de projetos e acompanhamento de metas por programas especficos, com baixa integrao entre reas e escassa considerao da dimenso territorial; predomnio de submisso da programao conteno oramentria. Observar-se- agravamento das fragilidades de regulao sobre mercados em sade. A Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) estar capturada por interesses do segmento de assistncia suplementar. A regulao dos efeitos do mix pblico-privado estar voltada para a melhoria dos seguros privados e haver maior concentrao das operadoras. A regulao sanitria sofrer dificuldades, com limitaes atuao da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) pelo predomnio de interesses econmicos e comerciais. A atuao da Anvisa perder espao para outras reas do governo e/ou interesses econmicos, bem como apresentar limitada articulao com polticas de ateno sade, vigilncia epidemiolgica e proviso de insumos sade. O apoio e regulao do Estado no mbito da indstria de insumos ser limitado, seguindo a lgica dos mercados, com oligopolizao, fortalecimento das indstrias transnacionais, aumento de preos e limitada articulao com as necessidades de ateno sade. A vigilncia epidemiolgica estar voltada para as doenas infecciosas, com baixos investimentos federais e limitaes na articulao com as demais polticas de ateno sade. Os sistemas de informaes sero fragmentados e suas limitaes em termos de cobertura e consistncia persistiro. A limitao dos investimentos e baixa cobertura de atividades de controle levar persistncia de taxas relativamente elevadas de agravos especficos.

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A SADE NO BRASIL EM 2030

Os conselhos de Sade sero capturados pelas corporaes profissionais ou por interesses polticos paroquiais. As conferncias de Sade tendero ao esvaziamento e a Conferncia Nacional a uma radicalizao programtica. O dilogo entre o Estado e a sociedade civil se ver dificultado e tenses radicais sero frequentes.

Financiamento e Gasto Setorial

Haver persistncia de indefinies e instabilidade de fontes, com agravamento das restries ao financiamento setorial. A participao do gasto total em sade ser em torno de 8% do PIB ou menos, com elevao da participao privada no gasto total (mais de 55%). Observar-se- grande aumento dos valores e permisses para desoneraes implcitas e a manuteno do desconhecimento tcnico dos efeitos das desoneraes explcitas (filantropia, indstria etc.). Diminuir a participao federal no gasto pblico (cerca de 35 a 40%) e os recursos federais seguiro, predominantemente, a lgica da oferta. Sero mantidos ou intensificados os subsdios ao setor privado, com persistncia ou agravamento das desigualdades no financiamento e oferta em sade. Sero incrementados outros financiamentos pblicos para o setor privado, sem discusso com a sociedade e estudos das consequncias para a estrutura do sistema de sade e para a universalidade do SUS.

Respostas da Estrutura da Oferta

As iniquidades na distribuio da infraestrutura de servios em sade estaro mantidas, com intensificao da fragmentao dos servios assistenciais, comprometendo a universalidade e integralidade. A orientao de integrao de redes no alterar a crescente tendncia fragmentao da prestao de servios em sade. Haver diversificao crescente dos servios assistenciais, porm sem um sistema de informaes e interface humana que garantam a efetividade da ateno. O aumento do nmero de hospitais pblicos conviver com escala de produo ineficiente e baixo adensamento tecnolgico. Na prestao direta de servios pelo nvel federal, os institutos e hospitais sofrero com restries polticas e oramentrias da administrao pblica federal, com escassez de quadros tcnicos, de recursos e investimentos, o que os impedir de se manterem e afir-

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marem como servios de referncia e de excelncia na rea assistencial; as atividades de ensino e pesquisa sero restritas. Ocorrer adensamento tecnolgico extra-hospitalar, porm sem impacto relevante de acesso populao mais pobre ou residente em locais mais remotos. Haver diminuio da disponibilidade da capacidade instalada de equipamentos de mdia e alta complexidade para uso por intermdio do SUS. Aumentar muito a participao percentual da produo de servios adquiridos de forma privada. O aumento da concentrao das prestadoras de servios trar impactos de restrio de acesso (efeitos deletrios para a universalizao). A limitada regulao dos prestadores privados de servios ao SUS, que atendem diversas clientelas, provocar acirramento da competitividade em funo da dupla porta de entrada dos estabelecimentos privados conveniados com o SUS. Haver aumento da desproporcionalidade no uso dos servios entre usurios do SUS e beneficirios de planos e seguros privados de sade. No mbito dos processos de trabalho e formao em sade, sero implementados programas isolados, com baixa articulao com outras polticas e alcance limitado. As condies inadequadas de vnculo, trabalho e remunerao dos profissionais no SUS persistiro. E o modelo de formao mdica continuar muito orientado para as especialidades e para o mercado privado. Considerando-se a tendncia entre a demanda por empregos formais e a oferta futura de graduados medida pelo nmero total de matriculados no sistema de formao, pode-se projetar que at 2022-2030 os graduados em Enfermagem passem a encontrar dificuldades no mercado de trabalho, enquanto os graduados em Medicina tero uma demanda por emprego muito superior capacidade atual de oferta de postos de trabalho. Em Odontologia a tendncia de equilbrio, at por ser uma rea em que o nmero de empregos formais ainda menos significativo que o exerccio da prtica privada individual. Persistiro ou se agravaro os problemas de fixao e desenvolvimento profissional dos mdicos no SUS, em face de condies de trabalho e de remunerao mais atraentes no setor privado. Ocorrer total desarticulao entre as polticas de sade, de cincia e tecnologia, macroeconmica e industrial. Os produtores federais de insumos tero baixssima capacidade de inovao e desenvolvimento tecnolgico, atuao de forma muito limitada e pouco estratgica, em face das restries macroeconmicas e de restrito apoio do Governo Federal. O Estado no atuar como fomentador nem da produo nacional pblica nem da privada,

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A SADE NO BRASIL EM 2030

deixando que os mercados funcionem nessa rea a seu bel-prazer. Tecnologias intensivas sero incorporadas sem custo-efetividade comprovado. Ver-se- intensificao da internacionalizao das empresas prestadoras de servios em sade, aumentando a importncia relativa do capital privado e internacional no mercado de servios em sade.

Respostas do CEIS
Em um cenrio regressivo, haver perda de posio do pas na corrida tecnolgica e falta de base adequada de financiamento da Sade, ou seja, uma perda na demanda e na estrutura de oferta de sade no pas. Nesse cenrio, ocorrer total desarticulao entre as polticas macroeconmica, industrial, de cincia e tecnologia e de sade, mantendo-se os interesses sociais subordinados aos econmicos. Ocorrer agravamento do desequilbrio estrutural da balana comercial. No ser estabelecido novo marco regulatrio de incorporao tecnolgica, e tampouco majorao ou reorientao para inovaes na estrutura organizacional dos servios, consideradas as demandas da rede de ateno integrada. Haver manuteno do baixo envolvimento das empresas nacionais em atividades inovadoras, com especializao produtiva em produtos de menor intensidade tecnolgica. Os investimentos em fuses e aquisies por parte das multinacionais farmacuticas e do segmento de base mecnica, eletrnica e de materiais se ampliaro consideravelmente at 2030, levando a uma reduo progressiva da participao de empresas brasileiras de tais segmentos no mercado nacional. As perspectivas em pesquisa e desenvolvimento em 2022-2030 apresentaro um diferencial negativo muito maior com relao aos pases desenvolvidos e demais pases emergentes. Ocorrer um aumento considervel da defasagem entre a infraestrutura cientfico-tecnolgica de apoio ao Complexo Econmico-Industrial da Sade e as necessidades da indstria.

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Cenrio Inercial e Provvel

Desenvolvimento Econmico e Social e Insero Internacional

Em 2030, o Brasil ter atravessado a crise financeira da dcada de 10, atingindo um Produto Interno Bruto (PIB) de cerca de R$ 5.602 bilhes, a preos de 2010. O PIB crescer a uma taxa inferior da mdia dos ltimos dez anos 2,0% a.a. , mas superior taxa de crescimento demogrfico. O impacto da crise internacional sobre a economia brasileira ser, assim, significativo e a adoo de instrumentos de poltica econmica voltados para o crescimento e a promoo do emprego ser tmida. A renda per capita crescer, mantendo a tendncia dos ltimos anos, e alcanar o valor de R$ 25.935,00. A distribuio de renda, em ambos os conceitos, continuar a melhorar: o coeficiente de Gini, tal como no cenrio anterior, se estabilizar em 0.60 e a participao dos rendimentos do trabalho no PIB experimentar moderada melhoria. O rendimento mdio do pessoal ocupado tender a acompanhar, em maior ou menor grau, a evoluo da renda por habitante; ainda que menos intensos, os efeitos da transio demogrfica tambm se faro sentir, e o mercado de trabalho dificilmente ser capaz de absorver a populao em idade laboral (e particularmente as camadas mais jovens), que constituir a larga maioria da populao total; as presses da advindas implicaro tambm aumento da informalidade e da precarizao nas relaes de trabalho. O nvel de emprego e a taxa de desemprego permanecero nos mesmos patamares em que se encontram na atualidade. O pas manter estratgias de desenvolvimento nacional voltadas para enfrentar os desafios da globalizao e da insero competitiva brasileira. Preservar sua situao no contexto mundial, com um modelo de desenvolvimento que articula as dimenses econmica (crescimento sustentado, ainda que reduzido); ambiental; social (orientado para o bem-estar social, persistindo dificuldades na consolidao dos direitos universais, re-

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A SADE NO BRASIL EM 2030

duo da pobreza e das desigualdades sociais) e poltica (consolidao da democracia, aumento da participao da populao por via representativa e direta). As polticas voltadas para a incluso social com reduo das desigualdades e da pobreza e dinamizao do mercado interno tero prosseguimento. Tambm se mantero no ritmo atual as polticas de infraestrutura social (saneamento, habitao), associadas s polticas de combate pobreza direcionadas para grupos especficos. A opo da poltica externa brasileira em meio s turbulncias internacionais continuar sendo a busca pelo multilateralismo nos nveis de governana regional e global. O Brasil aprofundar as relaes com os polos emergentes, pases africanos e asiticos, e avanar na integrao latino-americana. No caso da integrao com os pases vizinhos, haver progressos na busca do desenvolvimento equilibrado da regio, com aes de ampliao de mecanismos de financiamento do bloco, integrao das infraestruturas e fortalecimento de uma identidade comum. Persistiro tenses oriundas da possibilidade de a crise econmica atingir o Brasil, com a conteno de gastos pblicos e incertezas em relao s prioridades da poltica externa para a cooperao Sul-Sul em sade, principalmente com a frica. Do mesmo modo manter-se-o as dificuldades de apoio efetivo, no Brasil, aos projetos de cooperao em sade em curso, exigindo gestes nacionais complexas e busca permanente de recursos (nacionais e internacionais) que possibilitem sua continuidade, atrasando os cronogramas de desenvolvimento e obrigando a permanentes reformulaes dos projetos.

Sociodemografia
Em 2030, a populao brasileira dever ser de 216 milhes1 de pessoas, apresentando contnua tendncia ao envelhecimento, com 40,5 milhes de idosos (60 anos e mais), enquanto sero esperados 36,7 milhes de jovens. A razo de dependncia total continuar aumentando, chegando a 2030 com 100 pessoas em idade ativa respondendo por 55,5 da faixa etria no ativa. Nesse momento, a contribuio dos mais idosos neste indicador j ter superado aquela do segmento de 0 a 14 anos de idade, com 29,1 idosos contra 24,5 jovens. A taxa de fecundidade total ser de 1,5 filho por mulher, que se manter constante at 2050, alcanando cerca de 2,4 milhes de nascidos vivos. Poder haver diferenciais na regio Norte, a nica que seguir com nvel acima do de reposio.

Nmero relativo hiptese mdia de projeo, com convergncia entre previses do Ipea e do IBGE.

Cenrio Inercial e Provvel

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Com relao migrao e distribuio espacial da populao, haver intensificao da tendncia do sentido dos fluxos migratrios, direcionados, sobretudo, para as cidades mdias, redistribuindo, gradativamente, a populao pelo territrio nacional.

Morbimortalidade
No que tange mortalidade, a permanncia dos programas de distribuio de renda e a melhoria das condies de vida podero redundar em uma ligeira queda da mortalidade e no aumento da esperana de vida ao nascer. A mortalidade infantil manter sua tendncia de declnio, atingindo nveis baixos no componente ps-neonatal e reduo no componente neonatal. A taxa de mortalidade materna se reduzir no ritmo atual.2 Os diferenciais regionais e sociais observados tanto na esperana de vida quanto na mortalidade infantil continuaro no atual ritmo de reduo. A mortalidade por doenas cardiovasculares tambm manter sua tendncia declinante, com reduo da letalidade das doenas isqumicas do corao. Esse declnio acarretar um aumento de sua prevalncia, que, no entanto, se concentrar em grupos populacionais de idade mais avanada. A incidncia e mortalidade por cncer seguir estvel, com mudana nos tipos de tumor e aumento da sobrevida de pacientes em acompanhamento continuado. Haver redistribuio territorial dos acidentes de trnsito e das agresses, assim como de suas consequncias de danos e mortes. O aumento desses eventos nas regies Nordeste e Centro-Oeste no compensar o declnio nas regies Sul e Sudeste. Os transtornos mentais podero ver sua incidncia e prevalncia aumentadas, particularmente os transtornos depressivos e os quadros demenciais associados ao envelhecimento. O maior nmero de idosos levar ao incremento na quantidade de pessoas portadoras de incapacidades mltiplas e necessitadas de cuidados prolongados. Tambm se prev um aumento da prevalncia de pessoas portadoras de deficincia, por conta do aumento de sua sobrevida. Todas as doenas prevenveis por vacinao, que j vm em declnio, continuaro a tendncia em curso. Aumentaro o controle da hepatite B e a incidncia de rubola, caxumba e infeces pelo Haemophylus influenzae tipo B. A incidncia de infeces por rotavrus, pela Neisseria meningitidis sorogrupo C e pela Streptococcus pneumoniae cair.

Razo de mortalidade materna 68,7 por 100.000 nascidos vivos, 2008.

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Haver reduo da incidncia de malria na Regio Amaznica. Permanecer a tendncia declinante da tuberculose e da taxa de deteco de hansenase. Haver melhorias no controle da dengue e a vacina poder vir a ser a alternativa do pas para o controle desta doena emergente. Espera-se que o programa de acesso universal ao controle e tratamento leve diminuio da incidncia de novas infeces pelo HIV. A incorporao de novas tecnologias permitir a disponibilidade de novas vacinas. As vacinas contra hepatite A e varicela sero incorporadas e haver reduo em sua incidncia. A vacina tetravalente contra doena meningoccica reduzir ainda mais a incidncia da doena no Brasil. No entanto, o Brasil continuar a conviver com outras enfermidades, ainda endmicas, como o tracoma, as micoses sistmicas, a sfilis e outras doenas sexualmente transmissveis, hepatite C, leptospirose, leishmanioses, infeces hospitalares, doenas de transmisso alimentar, e as hantaviroses e a febre maculosa devero seguir ocorrendo no pas, de maneira semelhante atual. Novos vrus de ocorrncia em outros pases podero ser detectados no Brasil.

Estado e Capacidade de Gesto

Ser aperfeioada a gesto de pessoas na administrao pblica federal, orientada por competncias e pela democratizao das relaes de trabalho, visando a aumentar a capacidade do governo na implementao de polticas pblicas. Sero ampliados o dilogo, a transparncia e a participao social no mbito da administrao pblica, promovendo maior interao entre o Estado e a sociedade. O funcionamento do nvel central do Ministrio da Sade e de entidades vinculadas continuar dependente da ocupao de cargos comissionados, de consultores e de terceirizados (cerca de 50 a 70% dos trabalhadores do ncleo estratgico). A capacidade institucional do Estado para conduzir as polticas de sade apresentar a persistncia de fragilidades em relao s exigncias do Sistema nico de Sade (SUS) e ser heterognea entre rgos/entidades federais e entre as trs esferas de governo.

Cenrio Inercial e Provvel

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Modelos Assistenciais, Gesto Federal, Coordenao Federativa e Redes Assistenciais

O SUS ter magnitude importante e ser utilizado por parcela expressiva da populao, porm mais de 30% desta, incluindo parte da nova classe mdia que sair da pobreza, tero planos privados de sade ou pagaro diretamente por servios privados. Aumentar a proporo de funcionrios pblicos cobertos por planos e seguros de sade. Haver mudanas incrementais no modelo de ateno sade, porm com limites na integrao dos vrios nveis de complexidade e tipos de servios de sade e limitaes em alguns deles (como apoio diagnstico e teraputico e assistncia farmacutica), em que permanece forte o peso da prestao de servios e/ou dos gastos privados. Haver avanos na reorganizao do Sistema de Sade, com incorporao de tecnologia e de novas modalidades assistenciais (considerando-se as diferenas territoriais e de renda brasileiras), entretanto este se manter fragmentado e com eficincia reduzida (comprometendo a universalidade e integralidade). O processo de regionalizao da ateno e na operacionalizao de redes de ateno para agravos especficos ter prosseguimento. As disputas entre os entes federativos ainda sero importantes, particularmente no que tange aos recursos financeiros, e os avanos nas polticas sero condicionados pelas caractersticas prvias locorregionais. As parcerias intergovernamentais se localizaro de modo disperso, predominando em regies mais dinmicas e com menor conflito. Na relao com estados e municpios, em que pese a expanso de instrumentos de coordenao federativa, predominar um modelo regulatrio federal por meio de normas e incentivos financeiros, com efetividade limitada pela queda na participao federal no financiamento e fragilidades do modelo regulatrio. Nas atividades de planejamento governamental haver predomnio de estratgias e instrumentos de curto e mdio prazos, com planos nacionais, embora com dificuldades de integrao entre os campos e rgos federais; esforos de integrao entre planejamento e gesto oramentria; escassa considerao da dimenso territorial e predomnio da programao por vrias polticas/programas especficos, de acordo com os incentivos federais; multiplicidade de planos e programas, com nfase na definio de metas. A regulao do Estado sobre mercados em sade se expandir um pouco, mas com fragilidades. A Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) atuar na consolidao de informaes do segmento de assistncia suplementar, no apoio organizao desse mercado e na regulao do cumprimento de contratos. A regulao dos prestadores privados de servios ao SUS apresentar debilidades, apesar de alguma expanso dos instrumentos de controle.

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No mbito da vigilncia epidemiolgica, haver maior nfase na vigilncia de doenas infecciosas, com alguma atuao em relao s crnico-degenerativas; limitaes na articulao com as demais polticas de ateno sade; sistemas de informaes apresentaro avanos, porm persistiro limitaes em termos de cobertura, consistncia e integrao. A atuao da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) se expandir, porm haver frequentes tenses com outras reas do governo e/ou com interesses econmicos, bem como limitada articulao com polticas de ateno sade, vigilncia epidemiolgica e proviso de insumos sade. A indstria e a produo nacional de insumos para a sade se expandiro de forma associada a momentos de crescimento econmico, porm com limitada capacidade de inovao e dificuldades de submisso/articulao com as necessidades sanitrias. Ver-se- a consolidao do Brasil como principal polo de servios de sade na Amrica Latina. Prosseguir a ampliao da participao e do controle social na formulao e implementao das polticas pblicas, com avanos na consolidao de instncias plurais de dilogo entre o Estado e a sociedade civil em conjunto com atual estrutura de conselhos e conferncias de Sade.

Financiamento e Gasto Setorial

Financiamento e gasto pblico
A Emenda Constitucional n. 29 ser regulamentada com clara definio do que so aes e servios pblicos de sade, mas sem alterao na regra de vinculao ou recursos novos na rea federal. Nessa hiptese, ser esperado um aumento nos dispndios dos estados que hoje estariam aplicando menos de 12% de suas receitas vinculadas em sade. Em um cenrio de elasticidade-PIB da receita vinculada igual unidade, os gastos pblicos com sade, de 3,47% em 2012, alcanaro 3,78% do PIB em 2030. Com elasticidade-PIB da receita de 1,1 (crescimento de 10% acima da variao do PIB a cada dez anos), os gastos pblicos com sade sero estimados em 3,96% do PIB em 2030.

Gasto total em sade

Os subsdios diretos e indiretos do governo ao setor privado sero mantidos nos nveis atuais ou crescero discretamente. No sero resolvidos os problemas decorrentes das situaes de imbricao entre os financiamentos pblico e privado da Sade. O gasto to-

Cenrio Inercial e Provvel

303

tal cresce e ser mantida a relao percentual entre participao pblica e privada no financiamento total. Os recursos pblicos para o SUS, apesar de apresentarem crescimento, continuaro insuficientes para melhorar substantivamente a qualidade dos servios prestados pelo sistema pblico.

Respostas da Estrutura da Oferta

Considerando-se a configurao demogrfica e epidemiolgica da sociedade brasileira, em 2030 estar ocorrendo um rearranjo da oferta para a organizao das redes integradas de sade, com preenchimento de algumas lacunas na assistncia, por meio dos investimentos em ampliao ou readequao da infraestrutura e aquisio de equipamentos, principalmente nas reas amaznica, nordestina, metropolitanas e de fronteiras, entre outras. A ateno primria apresentar alguma expanso e a Estratgia Sade da Famlia abranger cerca de 60 a 70% da populao brasileira, com algumas limitaes na articulao com os demais servios e nveis de ateno. Haver maior dinamizao na gerao de inovao no mbito dos servios no hospitalares, mantido importante protagonismo dos hospitais. Ocorrer aumento do nmero de leitos hospitalares de tecnologia intensiva, porm excessivamente concentrados nas regies mais ricas, mantendo-se as iniquidades de acesso. Comearo a se desenvolver estruturas para cuidados prolongados e cuidados paliativos. Os institutos e hospitais federais funcionaro como servios assistenciais de referncia nacional/regional ou local, porm apresentaro dificuldades por escassez de quadros tcnicos ou de investimentos e limitada articulao rede de servios. Predominaro atividades assistenciais, com alguma atuao no ensino e na pesquisa. Haver ampliao do uso de tecnologias de alto custo no mbito dos servios, porm de forma no orientada pelas necessidades de sade coletiva, o que acarretar aumento de presso dos custos, sem necessariamente resultar na melhoria da situao de sade. A incorporao de tecnologias intensivas ainda se mostrar pouco articulada com as necessidades do SUS. Hospitais de referncia pouco integrados com o resto dos segmentos do Complexo Econmico-Industrial da Sade (CEIS); tais subsegmentos permanecero sistemicamente desarticulados. Os produtores federais de insumos tero capacidade de inovao limitada e oscilaro entre produo em escala de insumos simples e esforos de desenvolvimento de insumos estratgicos de maior complexidade e custo.

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A SADE NO BRASIL EM 2030

Ocorrer mudana da composio atual na produo de servios de sade no pas, com ligeiro aumento da participao percentual da produo de servios adquiridos e prestados de forma privada. Ver-se-, ainda, maior disponibilidade para uso da capacidade instalada de equipamentos de mdia e alta complexidades por meio de seguro privado do que para utilizao pelos usurios do SUS, com manuteno da discrepncia entre a disponibilidade para segurados e aquela para o sistema pblico. No mbito do trabalho em sade, manter-se- o ritmo de integrao de programas especficos e parcerias eventuais entre o Ministrio do Trabalho e o da Educao. Persistiro no SUS condies inadequadas de vnculo, trabalho e remunerao em sade. Haver reformulao de currculos em algumas universidades e expanso da educao permanente em alguns estados e municpios, porm o modelo de formao continuar muito orientado para as especialidades e para o mercado privado. Haver tendncia ao acirramento de desequilbrios no mercado de trabalho em sade e de desigualdades tanto nas especialidades bsicas no mbito da ateno primria em sade quanto nas especialidades clnicas, cirrgicas e nas especialidades de apoio diagnstico e teraputico, at porque sua distribuio dever ser mesmo diferenciada, considerando-se o tamanho e o grau de desenvolvimento dos municpios e regies. Persistiro limites de insero e envolvimento dos mdicos no SUS, em face de condies de trabalho e de remunerao mais atraentes no setor privado.

Respostas do CEIS
Estar mantido o atual desenvolvimento do padro tecnolgico brasileiro, marcado pela lenta gerao de inovao e pela baixa densidade tecnolgica da indstria brasileira. Neste cenrio, o pas correr o risco de no alcanar os demais na corrida tecnolgica. Persistir a baixa articulao dos trs subsegmentos do CEIS, mantendo-se a dicotomia entre interesses pblicos e privados relativos gerao de inovao. As parcerias pblico-privadas continuaro a ser estabelecidas, embora com dificuldades para orientao da produo no mbito do setor Sade. Haver intensificao no processo de fuses e aquisies na indstria farmacutica brasileira, contrapondo grandes grupos globais a empresas nacionais.

Cenrio Inercial e Provvel

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O pas ver um aumento residual do dispndio em Pesquisa e Desenvolvimento (P&D) com atividades inovativas do setor privado, persistindo baixa articulao dos interesses produtivos com as necessidades coletivas sociais. No tero sido superados os elevados patamares do dficit na balana comercial. Ser estabelecido um marco regulatrio de incorporao tecnolgica e haver majorao ou reorientao de investimentos, porm no sero consideradas, de forma sistmica, as tendncias demogrficas e epidemiolgicas e os gargalos da rede de ateno integrada. Continuar tmido o processo de consolidao patrimonial e de novos modelos gerenciais de empresas nacionais, estimulado pelo aumento das presses competitivas do mercado. Haver dbil ampliao na capacitao de empresas para a inovao incremental. O desenvolvimento tecnolgico de equipamentos e materiais prioritrios no mbito do SUS ser limitado. Provavelmente ser observada manuteno de gargalos na estrutura produtiva, particularmente na produo de frmacos. Haver ampliao do mercado de medicamentos genricos, que passar a responder por uma parcela crescente do volume de vendas de medicamentos. A consolidao patrimonial de empresas nacionais ser estimulada pelo aumento das presses competitivas no mercado de genricos. Ocorrer ampliao dos investimentos externos e concomitante ingresso de novos players no mercado nacional de produtos de base mecnica, eletrnica e de materiais, significando acirramento da concorrncia, aumento de barreiras entrada e concentrao industrial. Observar-se- especializao produtiva de empresas nacionais de produtos de base mecnica, eletrnica e de materiais em produtos de menor intensidade tecnolgica. Haver lento crescimento do investimento empresarial em P&D. Sero mantidos a sistemtica de fomento rea de cincia e tecnologia e o baixo investimento governamental no desenvolvimento da infraestrutura necessria em instituies pblicas de pesquisa. A produo cientfica ser relativamente mais forte, posicionando o pas entre os dez primeiros do mundo neste tipo de atividade, porm ainda insuficiente para atender s necessidades do pas.

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A SADE NO BRASIL EM 2030

Espaos Competitivos do CEIS

O Brasil continuar seu esforo para se consolidar como principal polo da indstria de equipamentos e materiais na Amrica Latina, com ampliao e diversificao das exportaes nacionais. Ter prosseguimento moderado a explorao de alguns de nichos de competncias, como: Fitomedicamentos. Pesquisa translacional como base de novas tecnologias como clulas-tronco, biomarcadores, entre outros. O Brasil ter vantagens por sua capacitao em medicina e em pesquisa clnica. Produo de vacinas: desenvolvimento de novos adjuvantes, esforo de introduo de novas vias de administrao e desenvolvimento de vacinas personalizadas para grupos populacionais especficos.

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