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Kinesiologa en Traumatologa Rodilla

Klgo. Vicente Mauri Stecca Abril, 2011

Introduccin
Articulacin con palancas ms largas

Gran cantidad de carga que soportar (estabilidad)


Gran capacidad de generar movimiento Mayor membrana sinovial

Parte del cuerpo que se lesiona con mayor frecuencia


Mayor tendencia discapacidad crnica y permanente Lesiones > participacion en deporte en jovenes Disfuncin cadena cintica: causa o perpetuador de dolor o lesin

Frick et al. MR Imaging of Synovial Disorders of the Knee: An Update. Radiol Clin N Am 45 (2007) 10171031.

Hombre vs. Mujeres

Dolor, plica palpable, volumen, J-sign patelar (+), peerida de ROM, asimetra marcada de laxitud ligamentosa, crepito compartamental, McMurray (+), evidencia RX de SLx, espacio art. y cuerpo libre.
Johnson et al. Clinical Assessment of Asymptomatic Knees: Comparison of Men and Women. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 14, No 4 (May-June), 1998: pp 347359

Principios
Individualizacin: Lesin / Paciente / Ciruga
Crear ambiente de sanacin: Conocimiento / Proteccin / WB vs ROM Biomecnica de la Rodilla: Fuerzas apropiadas / signos progresin Reduccin / Control Dolor y Volumen: Ojo Inhibicion refleja / T Restaurar Balance Tejido Blando: Extensin mxima / artrofibrosis / PROM Restaurar Funcin Muscular: Activacin vs Fortalecimiento vs Flexibilidad Adquirir Propiocepcin y Control Motor: Estabilizacin dinmica Controlar Cargas: Progresin Comunicacin equipo de salud: Cirujano / Paciente / Kinesilogo

Reinold et al. Current Concepts in the Rehabilitation Following Articular Cartilage Repair Procedures in the KneeJ Orthop Sports Phys Ther 2006;36(10):774-794

Wilk et al. Rehabilitation of Articular Lesions in the Athletes Knee. J Orthop Sports Phys Ther 2006;36(10):815-827

Ciclo Vicioso PostQx


Lesin + Ciruga
Inhibicin Muscular

Dolor + Vol
Inmovilidad

Dficit Extensin Artrokinematica anormal

Inestabilidad articular
Aumenta presin PFJ y TFJ Mal reclutamiento ms Aumenta tensin cuadriceps y fatiga muscular

Lesiones segn Tejido


RLCA: HTH vs STG Ligamento LCM vs LCL Menisco Menisectomia vs Reparacin Meniscal (transplante) RLCP

Cartlago

Estimulacin Medula sea vs Implantacin

Disfuncin

Realineamiento Rotuliano: Proximales vs Distales

Prtesis / Artroplasta

Total vs Parcial

Ligamento

Ligamento
Lesiones a ligamentos causan alteraciones en el sistema somatosensorial y puede afectar programas centrales y respuestas motoras

-Alteraciones sobre: -Propiocepcin -Control postural -Fuerza Muscular -Desempeo Funcional -Patrones de movimiento y activacin -Mecanismos Centrales (integracin SNC: orientacin del cuerpo y control del balance)

-Aprendizaje control motor


Ageberg. Consequences of a ligament injury on neuromuscular function and relevance to rehabilitation. Journal of Electromyography and Kinesiology 12 (2002) 205212

Ligamentos
Ligamentos Colaterales: Esguinces Grado I, II
Da 1-5 1.- PRICE Brace Carga parcial Crioterapia 15-20 min cada 3-4 horas Compresin (a tolerancia) ROM protegido segn dolor: 30-90 flexin Isomtricos cudriceps

Ligamento
Kinesioterapia Inmediato

P = Proteccin Del segmento involucrado

R = Reposo Relativo vs. Absoluto I


= Hielo 10-15 min, 3-4 veces / da (control Inflamacin y dolor)

C = Compresin Asiste control de Inflamacin y Contencin E = Elevacin Favorece retorno venoso y control Inflamacin

Ligamentos
Ligamentos Colaterales: Esguinces Grado I, II Da 3-12 Progresin de crioterapia a contraste (disminucin inflamacin) Descarga peso hasta que inflamacin y ROM sin dolor Natacin Isomtricos

Ligamentos
Ligamentos Colaterales: Esguinces Grado I, II Da 10-20: 90?: bicicleta estacionaria 15-20 min/da IQT Cuadriceps Flexibilidad Da 16 en adelante: Fortalecimiento Progresin funcional: caminar/trote trote/correr correr/saltos (intervalo)

Ligamentos
Ligamentos Colaterales: Esguince Grado III Objetivos: PostQx Proteger estructuras en reparacin Maximizar activacin cuadriceps Restaurar PROM extensin 3 meses para similar flex (contralat) ROM de movilidad segura: LCM: 20 - 60 LCL: 20 - 125
Surgical Techniques in Sports Medicine > Table of Contents > Section 3 - Knee > Part B Isolated and Combined Posterior Cruciate Ligament Injuries > 49 - Multiple Ligament Knee Reconstruction

Trote: 6-8 sem FM: 6 meses Deportes: 9-12 mes

LCA: 20 -80
LCP: 20 - 100

Ligamentos
Progresin actividad fsica: Caminar Correr (50% velocidad)

Correr (100%)
Cambios direccin Detenciones y arranques rpidos Simular condiciones Retorno a full actividad

Etapas de Kennedy
Clnica
Etapa 1: Dolor solo postactividad
Seguir con la Actividad

Etapa 2: Dolor al inicio, y de nuevo post-actividad


Etapa 3: Dolor al inicio, durante y de nuevo post-actividad; Sin cambios en el nivel de actividad Etapa 4: Dolor al inicio, durante, y de nuevo postactividad, Disminuye nivel de actividad

25% Carga

50% Carga

Detener Actividad

Factores que pueden guiar la decisin en cuanto al Retorno a la Actividad Deportiva


Conservador Persistente Dficit de Fuerza Persistente Dficit de flexibilidad Incapacidad de completar entrenamiento sin dolor o claudicacin Gran rea de imagen anormal Retorno Temprano Fuerza igual (90%) a lado sano Flexibilidad igual a lado sano Capacidad de realizar todas las actividades en el entrenamiento US y/o RM normales

Deporte especifico (alto riesgo)


Deportista Mayor Fase Temprana de la Temporada Desgarro en zona de alto riesgo

Deporte especifico (bajo riesgo)


Deportista joven Play-off o juego importante sin reemplazante del mismo nivel Desgarro en zona de bajo riesgo

Orchard et al. Return to Play Following Muscle Strains. Clin J Sport Med Volume 15, Number 6, November 2005

PostOp RLCA/RLCP
Fijacin del injerto:
HTH: 6 sem Tj. Blando-H: 8-12 sem

>debilidad: 4-12 sem sitios de fijacin >debilidad: 6-10 sem injerto

12 meses (similar) 6 meses: vascularidad y patrn fibrilar iguales Incorporacin total: 13 sem

Principios Kine RLCA/RLCP


PreOp:
-Dolor, inflamacin y derrame articular -Restaurar ROM normal -Normalizar marcha -Prevenir atrofia muscular -Educacin del Paciente -Complicaciones PRE trae complicaciones POST

Wilk et al. Recent advances in the rehabilitation of isolated and combined anterior cruciate ligament injuries. Orthop Clin N Am 34 (2003) 107 137

Principios Kine RLCA/RLCP


Fase I: Proteccin Mxima (1-3 sem) -Dolor e inflamacin -PROM AROM temprano y controlado -Activacin Cudriceps (inhibicin refleja) -WB a tolerancia (10-14 das FWB) -Movilizacin Rtula (1 sem) -Propiocepcin y Fortalecimiento (2 sem) -CCC (2 sem) -Estabilizacin dinmica y control motor (2-3 sem)

Wilk et al. Recent advances in the rehabilitation of isolated and combined anterior cruciate ligament injuries. Orthop Clin N Am 34 (2003) 107 137

Principios Kine RLCA/RLCP


Fase II: Proteccin Moderada (3-8 semanas) -ROM completo -FM -Mejorar capacidad cardiovascular -Estabilidad dinmica y control motor -CCA: a la 6ta semana (flex en LCA y ext en LCP)

Wilk et al. Recent advances in the rehabilitation of isolated and combined anterior cruciate ligament injuries. Orthop Clin N Am 34 (2003) 107 137

Principios Kine RLCA/RLCP

Fase III: Proteccin Mnima (8 semanas) -Mantenimiento ROM -FM Cuadriceps e IQT -Mejorar estabilidad y control motor en actividades funcionales

Principios Kine RLCA/RLCP


PostOp Tardo: -Entrenamiento polimtrico suave (sem 8) -Actividades funcionales 8-10 sem -Saltos 10-14 sem -Cambios de direccin 12-16 sem -Retorno deporte (correr) 4-6 mes -Retorno deporte (saltos) 6-9 mes

Wilk et al. Recent advances in the rehabilitation of isolated and combined anterior cruciate ligament injuries. Orthop Clin N Am 34 (2003) 107 137

MENISCOS
Fibrocartlago (forma C) Borde grueso unido capsula Borde interno fino libre Cuernos insercin sea Medial menos mvil que lateral Lateral cubre > superficie que medial Clulas = fibroblastos y ovoides Agua 70% Colgeno I (>%), II, III, V y VI Proteoglicanos 1-2% 3 capas Superficial = finas Media = irregulares Profunda = circunferenciales

MENISCOS
Carga de Peso
Absorcin de impacto Estabilidad articular

Lubricacin articular
Propiocepcion

MENISCOS
Reseccin de 15 a 34% = 350% presin 1/3 int = 65% Degeneracin articular Post traumtica primaria = >30 a (microTx?) 50% de carga vs. Pobre capacidad de reparacin

85 a 90%de carga

Menisco

Reparacin ?
1/3 externo Jvenes Rodilla estable O con RLCA

Menisco
Menisectomia Parcial:
Controlar Dolor e inflamacin Mantener ROM Mejorar funcin muscular Optimizar coordinacin neuromuscular MI Sin contraindicaciones ni limitaciones 4-6 sem cudriceps / 4 semanas IQT: nivel preOp

Ojo: cambios patelofemorales, tendn patelar, irritabilidad de la lnea articular TF

Menisco
Reparacin Meniscal: Fase Proteccin Mxima: 4 semanas Inmovilizacin en (0-20) < 40% masa cuads a las 5 semanas postQx

Brace: Flexin de 30-60 90 4sem


PWB: 4-8 semanas? (toe-touch - 25% desde 1-2 sem)

Muletas: 7-10 dias inflamacion a tolerancia


FWB: 6 sem Movilidad Patela Activacin Cuadriceps: nfasis en VMO Entrenamiento propioceptivo

Menisco
Reparacin Meniscal:
Fase Progresin: 4-6 sem Modalidades para controlar dolor y vol ROM: progresar a Flexin completa Movilizacin patela y funcin VMO Brace: 90 a full Flexin Bicicleta estacionaria

Menisco
Reparacin Meniscal:
Fase Fortalecimiento y Propiocepcin: 610 sem ROM completo Stretching en flexin y extensin (ltimos grados) Elptica y treadmill

Fase Fortalecimiento y Pliometricos: 1014 sem Fase Retorno al Deporte: 14-16 sem

Menisco
Criterio para el Retorno al Deporte
- 4-8 semanas cuando FM cuadriceps es 75% del lado sano - Menisectomias parciales son estables inmediatamente

Tiempo mnimo y criterio retorno a deporte de pivoteo - Criterio standard: NO efusin articular o DOLOR, ROM cercano al normal, OLH simtrico, pruebas verticales, FM cuadriceps 80% contralateral - Menisectomia parcial: no tiempo mnimo - Reparacin meniscal aislada: 3 6 meses

Menisectomia
Fase I Proteccin Mxima Semanas: 0-1 PWB: 2-5 das (equilibrio) Brace: NO ROM: Full Bicicleta / VMO / Propiocepcin Semanas: 1-4 Elptica / treadmill CCC bilateral a unilateral Semanas: 4-6 Fortalecimiento (squat, prensa) Ext 30-0 (progresar Full ROM) Semanas: 6-10 Trote / Pliometricos bilat

Reparacin Meniscal
Semanas: 0-4 PWB: 7-15 das (inflamacin) Brace: 0-20 / 30-60 ROM: 0 - 90 VMO / Propiocepcin Semanas: 4-6 Brace: 90 Full Bicicleta / CCC bilateral Semanas: 6-10 ROM: Full Elptica / treadmill Fortalecimiento (suat, prensa) Semanas: 10-14 Trote unidireccional / Plio bilat

Fase II Proteccin Moderada Fase III Proteccin Mnima Fase IV FM y Pliom

Fase V Deporte

Semanas: 10-14 Multdireccin / plio unilateral

Semana: 14-16 Multdireccin / plio unilateral

Cartlago

Kocheta and Toms. Isolated chondral injuries of the knee (diagnosis and treatment). Current Orthopaedics (2004) 18, 154 163

Lewis et al. Basic Science and Treatment Options for Articular Cartilage Injuries J Orthop Sports Phys Ther 2006;36(10):717-727

Cartlago
Por fase de Reparacin Tisular

Fase Proliferacin: 4-6 semanas Fase de Transicin: 4-12 semanas Fase de Remodelacin: 3-6 meses Fase de Maduracin: 4-6 15-18 mes

Complicaciones: restriccin ROM y formacin de tejido cicatrizal


Reinold et al. Current Concepts in the Rehabilitation Following Articular Cartilage Repair Procedures in the KneeJ Orthop Sports Phys Ther 2006;36(10):774-794

Cartlago
Por tipo de Ciruga
Debridamiento Microfractura Mosaicoplastia OATS ACI

Reinold et al. Current Concepts in the Rehabilitation Following Articular Cartilage Repair Procedures in the KneeJ Orthop Sports Phys Ther 2006;36(10):774-794

Kinesioterapia segn Ciruga


Debridamiento y Condroplastia
Simple Qx: shaving GF y cel no diferenciadas hacia tj. Subcondral Tj. fibrocartilaginoso PWB: 3-5 das (a tolerancia) Full PROM: 2-3 semanas (no lim postQx) NWB y PWB como Bicicleta: 1 sem Trote leve: 4 sem OJO: Proceso degenerativo severo, sntomas o dolor y/o derrame articular persiste
Reinold et al. Current Concepts in the Rehabilitation Following Articular Cartilage Repair Procedures in the KneeJ Orthop Sports Phys Ther 2006;36(10):774-794

Kinesioterapia segn Ciruga


Microfractura Sangramiento del hueso picking Hoyos en el defecto Fibrocart que recubre lesion Fase proliferacin hasta 4 sem postQx (coagulo de fibrina) NWB 2-4 sem (+ temprano para <2cm2) PFJ: WB inmediato pero con brace en 0 Full PROM 3-4 sem

Reinold et al. Current Concepts in the Rehabilitation Following Articular Cartilage Repair Procedures in the KneeJ Orthop Sports Phys Ther 2006;36(10):774-794

Kinesioterapia segn Ciruga


Microfractura Fase transicin hasta la 8va sem Progresar a FWB (8 sem) 6 sem: capa delgada de tj cubre lesin Reparacin incompleta!! FC a las 8sem 12 sem reparacin completa 4-6 mes: actividades impacto 8 meses: en casos ms severos
Reinold et al. Current Concepts in the Rehabilitation Following Articular Cartilage Repair Procedures in the KneeJ Orthop Sports Phys Ther 2006;36(10):774-794

Kinesioterapia segn Ciruga


OATs - Mosaicoplastia
Transplante pllugs de areas NWB cielo abierto Tamao de lesin y cantidad de plugs Fase proliferacin: 8 sem NWB hasta 2-4 sem Fuerza del plug determina postQx 4 sem callo seo; 6 sem integracin subcondral (69%) y 29% uniones entre cartlago

8 sem FWB
Reinold et al. Current Concepts in the Rehabilitation Following Articular Cartilage Repair Procedures in the KneeJ Orthop Sports Phys Ther 2006;36(10):774-794

Kinesioterapia segn Ciruga


OATs - Mosaicoplastia Fase proliferacin: 8 sem PFJ PWB + brace FWB s/brace 6-8 sem ROM gradual: no generar > inflamacin Ejercicios CCC: 6 sem Fase transicin:8 a 10 sem FWB + FROM Fortalecimiento + bajo impacto act. Funcionales

Kinesioterapia segn Ciruga


OATs - Mosaicoplastia Fase remodelacin y maduracin: Deportes bajo impacto: 6-8 mes impacto: 8-10 mes Alto impacto: 12-18 mes

Reinold et al. Current Concepts in the Rehabilitation Following Articular Cartilage Repair Procedures in the KneeJ Orthop Sports Phys Ther 2006;36(10):774-794

Kinesioterapia segn Ciruga


ACI

Biotecnologa: crecimiento de condrocitos


2 tiempos Parche de periostio

Maduracin de condrocitos a cartlago hialino II


PROM: 4 horas postQx (NO Antes) Fase Proliferacin: 6 sem

PROM y PWB: nutricin x difusin sinovial


Toe touch inmediato en lesiones pequeas 25% 2-4 sem; 50% 5-6 sem; FWB 8 sem

PFJ: FWB a tolerancia


Reinold et al. Current Concepts in the Rehabilitation Following Articular Cartilage Repair Procedures in the KneeJ Orthop Sports Phys Ther 2006;36(10):774-794

Kinesioterapia segn Ciruga


ACI Fase maduracin: 15-18 meses Similar a tj. Adjunto 6 meses: injerto firme 9 meses: injerto resistente Actividades bajo impacto: 5-6 meses Actividades impacto mod: 7-9 meses (tolerancia)

Reinold et al. Current Concepts in the Rehabilitation Following Articular Cartilage Repair Procedures in the KneeJ Orthop Sports Phys Ther 2006;36(10):774-794

OCD

Interrupcin micro vascular edema seo isquemia Osteonecrosis Corticoesteroides aumento tamao clulas grasas disminucin circulacin e isquemia Couagulopatias, embolismo graso, formacin trombos
Kattapuram and Kattapuram. Spontaneous osteonecrosis of the knee. European Journal of Radiology 67 (2008) 4248

Secundario Gnero y edad No predileccin Factores Predisponentes Corticoesteroides, AR, OH, Lupus Eritematoso, Enf. Caisson, Enf. Gaucher Inicio Sntomas Insidioso, dolor vago o mnimo

SONK Mujeres mayores NO

Localizacin

Apariencia histopatolgica Lesiones asociadas


Conclusin

Repentino, dolor severo, no suele mejorar con reposo Bilateral 30-80% (cndilo Unilateral (cndilo femoral lateral 60%). femoral medial) Multifocal (rodillas, caderas, hombros) Forma de cua y grandes Lesin pequeas reas reas Las Primarias Artrosis y lesiones meniscales Etiologa metablica Etiologa local, mecnica

OCD

Kattapuram and Kattapuram. Spontaneous osteonecrosis of the knee. European Journal of Radiology 67 (2008) 4248

OCD
discovered in 1987 on a sandy slope in El Morro de Arica, at the mouth of the Azapa valley, northern Chile

F: 35-49 (4000) Kothari et al. Osteochondritis dissecans of the knee in a mummy from Northern Chile. The Knee 16 (2009) 159160

Disfuncin FemoroPatelar

Rodilla Saltador

Sdme. Patelofemoral
Maltracking Patelar

OKeeffe et al. Overuse Injuries of the KneeMagn Reson Imaging Clin N Am 17 (2009) 725739

Sdme. Patelofemoral
Lesin Cartlago

Sdme. Patelofemoral
Lesin Osteocondral

Sdme. Friccion banda Iliotibial

Sdme. Irritacin Pqte. Hoffa

Sdome. Plica Infrapatelar

Disfuncin FemoroPatelar

Disfuncin FemoroPatelar
Retinaculotomia Lateral Plicatura medial Osteotoma Tibial Transposicin Vasto medial Retinaculotomia Lateral 6-12 sem Proteccin: CCA Cuadriceps

ROM y Carga a tolerancia

Fuerzas: 90-40 PFJ (CCA) 0-30 TFJ y PFJ (CCC)

Reinold et al. Current Concepts in the Rehabilitation Following Articular Cartilage Repair Procedures in the KneeJ Orthop Sports Phys Ther 2006;36(10):774-794

Green. Patelofemoral syndrome. Journal of Bodywork and Movement Therapies (2005) 9, 1626

Disfuncin FemoroPatelar
Osteotomia Proteccin mxima hasta 6 semanas - Progresin de ROM da 1 a 3 semana: 0-30 3 a 6 semana: 45- 60 6 semana: rango completo -Progresin de carga en osteotomas 6 sem: CCC

Artroplasta Rodilla
Proteccin Mxima hasta 4 semanas - Lograr extensin completa y flexin a tolerancia - Lograr marcha segura - Disminuir el dolor -Mejorar la activacin muscular Proteccin Moderada 6ta y 8va sem - Lograr flexibilidad adecuada del aparato extensor y BIT - Lograr marcha independiente - Disminuir el dolor - Mejorar la fuerza muscular

Liebenson. Functional problems associated with the kneePart two: Rehabilitation Fundamentals for common knee conditions. Journal of Bodywork and Movement Therapies (2007) 11, 5460

Retorno Post-Artroscopia
Lysholm, y Gilquist: 68% de atletas retoman entrenamiento a las 2 semanas (menisectomia)

Stetson y Templin: (recreacionales) 2-3 portales: 9-19 das

4 semanas post Op: 62% retornaron a la actividad sin restricciones


82%: caminar a la semana (100% a las 4 semanas)
Lubowitz et al. Return to Activity After Knee Arthroscopy. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 24, No 1 (January), 2008: pp 58-61

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