UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE FACULDADE DE CINCIAS HUMANAS E SOCIAIS CURSO DE PSICOLOGIA

Alade Llian Machado Rios Maria de Ftima Trindade Peixoto Vani Lcia Fontes Senra

TRANSTORNOS DO SONO, QUALIDADE DE VIDA E TRATAMENTO PSICOLGICO

Governador Valadares 2008

ALADE LLIAN MACHADO RIOS MARIA DE FTIMA TRINDADE PEIXOTO VANI LCIA FONTES SENRA

TRANSTORNOS DO SONO, QUALIDADE DE VIDA E TRATAMENTO PSICOLGICO

Monografia apresentada como requisito parcial a obteno do grau de bacharel em Psicologia no curso de Psicologia Faculdade de Cincias humanas e Sociais da Universidade Vale do Rio Doce. Orientador: Joo Carlos Muniz Martinelli

Governador Valadares 2008.

ALADE LLIAN MACHADO RIOS MARIA DE FTIMA TRINDADE PEIXOTO VANI LCIA FONTES SENRA

TRANSTORNOS DO SONO, QUALIDADE DE VIDA E TRATAMENTO PSICOLGICO

Monografia apresentada como requisito parcial a obteno do grau de bacharel em Psicologia no curso de Psicologia Faculdade de Cincias humanas e Sociais da Universidade Vale do Rio Doce.

Governador Valadares, 18 de novembro de 2008. Banca Examinadora: ________________________________________________ Prof: Joo Carlos Muniz Martinelli - Orientador Universidade Vale do Rio Doce

________________________________________________ Prof. Marco Antnio Amaral Chequer - Convidado Universidade Vale do Rio Doce

_________________________________________________ Prof. Mrio Gomes Fiqueiredo - Convidado Universidade Vale do Rio Doce

Dedicamos esta vitria a todas aquelas pessoas que fazem nosso corao sorrir... s pessoas que fizeram a diferena em nossas vidas...Para as pessoas que quando olhamos para trs, sentimos muitas saudades... Dedicamos s pessoas que nos acolheram quando nos sentimos sozinhas, as pessoas que admiramos... Que amamos... Que abraamos... Para as pessoas que encontramos todos os dias e no tivemos a oportunidade de dizer tudo o que sentimos por elas olhando nos olhos... Para ns, o que importa no o que temos na vida e sim, o que somos, quem temos na vida e a nossa capacidade de agregar valores na vida de outras pessoas, numa troca de experincias. Por isto, guardamos todas vocs, pessoas especiais em nossas lembranas.

AGRADECIMENTOS A Deus pelo seu amor infinito, sua proteo o meu Porto Seguro. Ao esposo e filhos pelo apoio e compreenso. Aos mestres pela dedicao. As amigas: Graa, Jusci e Ivani Ribeiro. Em especial: Ftima e Vani parceiras assduas na elaborao deste TCC. Alade Llian M. Rios

Agradeo primeiramente a Deus, pelo seu amor, pela companhia fiel, pelo colo, pelo carinho, e a possibilidade de realizar esse sonho; minha famlia pelo apoio, incentivo, compreenso; Minha gratido a todos os professores que compartilharam comigo experincias e saberes, possibilitando-me crescimento intelectual, profissional e pessoal; E em especial, ao orientador, Prof. Joo Carlos Muniz Martinelle, pela valiosa contribuio para a realizao deste trabalho. Maria de Ftima T. Peixoto.

Agradeo primeiramente a Deus por ter me dado foras para vencer mais esta etapa de minha vida. Ao meu esposo e filhos pela compreenso dos momentos de ausncia; Aos meus colegas ,em especial a Audete, Cludia e Ivone pelo esprito colaborativo; E com carinho agradeo ao meu supervisor de estgio e orientador deste trabalho, Joo Carlos Muniz Martinelle pelo apoio e estmulo; As minhas amigas Alade e Ftima pelo carinho e desprendimento na elaborao deste TCC. Vani Lcia Agradecemos aos professores Marco Antnio Chequer e Mrio Gomes Figueiredo pela participao como convidados da banca examinadora deste TCC e especialmente ao nosso queridssimo Mestre e Orientador Joo Carlos Muniz Martinelle. Alaide, Ftima,Vani.

A noite caiu. O fogo abre um mgico crculo no meio da escurido que me cerca. Esforo-me por me manter alerta, mas o vu da sonolncia descai sobre mim como uma sombra, diluindo os contornos da realidade. O cansao afoga-me num poo de dormncia; as foras abandonam-me e em breve a minha mente deixar-se- levar pela silenciosa corrente de um rio negro e viscoso, at ao lugar inane do esquecimento. O meu corpo repousa, vazio de sentidos, e cessam os movimentos voluntrios. As partes mais profundas do meu crebro vigiam as funes vitais e assumem o comando, enquanto vagueio deriva num mar de pensamentos cada vez mais incertos e desconexos. Procuro agarrar-me s mioclonias, mas so to esquivas...! Sonhos absurdos, que rapidamente se desvanecem, mostram-me pedaos quebrados do meu dia. Escurido total. A imensido da eternidade condensa-se num tomo de tempo e do nada surgem novamente os sonhos, mais vvidos e claros, porm impregnados de um surrealismo estranhamente monocromtico. De novo a cerrao... Podem passar anos ou segundos; estou desligado do mundo enquanto o meu corpo se restabelece. Alan Parson's

PEIXOTO, Maria De Ftima Trindade; RIOS, Alade Llian Machado; SENRA, Vani Lcia Fontes. Transtornos do sono, qualidade de vida e tratamento psicolgico. Monografia apresentada ao Curso de Psicologia da Faculdade de Cincias humanas e Sociais da Universidade Vale do Rio Doce, 2008.

RESUMO

Este trabalho abordou os transtornos do sono, qualidade de vida e tratamento psicolgico. Procurou discutir as causas dos transtornos do sono; identificar os fatores que interferem na qualidade de vida de pacientes com transtornos do sono, analisar o papel do psiclogo nas aes de promoo, preveno e reabilitao da sade dos pacientes com transtornos do sono; e identificar quais as orientaes quanto aos procedimentos que podem contribuir para a eficcia da teraputica.O problema central investigado foi: Os transtornos do sono interferem na qualidade de vida dos indivduos? A metodologia de estudo foi a descritiva e qualitativa atravs de fontes bibliogrficas em artigos cientficos, revistas, livros e sites especializados. Concluiu-se que o sono da mxima importncia para o equilbrio fsico e psicolgico do homem, pois ele o principal mecanismo homeosttico do organismo. fundamental para a sade e melhoria a qualidade de vida. O tratamento dos transtornos do sono vai depender da causa do problema, e para isso deve ser realizada uma investigao minuciosa sobre sua etiologia, destacando-se que a higiene do sono amplamente recomendada como uma forma eficaz para sua preveno e tratamento. O psiclogo deve fazer um diagnstico diferencial para tratamento eficaz das queixas e transtornos do sono, a fim de permitir a avaliao e o manuseio inteligentes da maioria desses transtornos e indicar a localizao de informaes ou pareceres sobre problemas clnicos mais complexos.Deve tambm questionar a qualidade e a satisfao do sono do paciente sempre e, principalmente, estar devidamente informado sobre a existncia destes transtornos e as formas de tratamento. Palavras-chave: transtornos do sono; qualidade de vida; psiclogo; terapia.

ABSTRACT This study addressed the sleep disorders, quality of life and psychological treatment. Sought to discuss the causes of sleep disorders; identify the factors that interfere with quality of life of patients with sleep disorders, examine the role of psychologists in the actions of promotion, prevention and rehabilitation of the health of patients with sleep disorders, and identify which guidelines on procedures that may contribute to the effectiveness of teraputica.O central problem was investigated: The sleep disorders interfere with the quality of life of individuals? The methodology of the study was descriptive and qualitative sources via references in scientific papers, magazines, books and specialized sites. It was concluded that sleep is of utmost importance to the physical and psychological balance of man, because he is the main mechanism homeostasis of the body. is essential to health and improving the quality of life. The treatment of sleep disorders will depend on the cause of the problem, and this should be done a thorough research on its etiology, emphasizing that the hygiene of sleep is widely recommended as an effective way for their prevention and treatment. The psychologist must make a differential diagnosis for effective handling of complaints and sleep disorders in order to allow the assessment and intelligent handling of most of these disorders and indicate the location of information or advice on clinical problems more complexos.Deve also questioned the quality and satisfaction of the patient's sleep and always, above all, be duly informed of the existence of these disorders and forms of treatment. Key-words: sleep disorders; quality of life, psychologist; therapy.

SUMRIO

INTRODUO.............................................................................................................. 09 OBJETIVOS................................................................................................................... 10 METODOLOGIA.......................................................................................................... 11 CAPTULO I.................................................................................................................. 1 O SONO........................................................................................................................ 1.1 DESCRIO FISIOLGICA E COMPORTAMENTAL........................................ 1.2 ESTGIOS DO SONO.............................................................................................. 1.3 EFEITOS DA PRIVAO DO SONO..................................................................... CAPTULO II................................................................................................................. 2 O TRANSTORNO DO SONO................................................................................... 2.1 PRINCIPAIS TRANSTORNOS DO SONO........................................................... 2.1.1 Dissonias................................................................................................................. 2.1.1.1 Insnia.................................................................................................................. 2.1.1.2 Sndrome narcolptica........................................................................................ 2.1.1.3 Transtornos do sono relacionados com a respirao: sndrome de apnia do sono (SAS)........................................................................................................................ 2.1.1.4 Transtornos do ritmo circadiano......................................................................... 2.1.1.5 Dissonia sem outra especificao....................................................................... 2.1.2 Parassonias............................................................................................................. 2.1.2.1 Terrores noturnos................................................................................................. 2.1.2.2 Pesadelos.............................................................................................................. 2.1.2.3 Sonambulismo...................................................................................................... 2.1.2.4 Transtornos do movimento rtmico durante o sono............................................. 2.1.2.5 Sonilquio............................................................................................................ 2.1.2.6 Bruxismo noturno................................................................................................. 2.1.2.7 Enurese noturna................................................................................................... 12 12 12 14 16 20 20 23 23 23 24 25 27 27 28 29 29 30 30 31 32 33

CAPTULO III............................................................................................................... 34 3 AS CONSEQNCIAS DO TRANSTORNO DO SONO PARA A QUALIDADE DE VIDA................................................................................................ 34 CAPTULO IV............................................................................................................... 40 4 CONTRIBUIO DO PSICLOGO NO TRATAMENTO DE PACIENTES COM TRANSTORNO DO SONO............................................................................................ 40 5 CONCLUSO............................................................................................................. 44 REFERNCIAS............................................................................................................. 47

INTRODUO Este trabalho tem como tema os transtornos do sono, a qualidade de vida e o tratamento psicolgico. Para tanto, procura discutir as causas dos transtornos do sono; identificar os fatores que interferem na qualidade de vida de pacientes com transtornos do sono, analisar o papel do psiclogo nas aes de promoo, preveno e reabilitao da sade dos pacientes com transtornos do sono; e identificar quais as orientaes quanto aos procedimentos que podem contribuir para a eficcia da teraputica. O problema central a ser investigado nesta pesquisa : Os transtornos do sono interferem na qualidade de vida dos indivduos? A metodologia de estudo utilizada ser descritiva e qualitativa atravs de fontes bibliogrficas em artigos cientficos, revistas, livros e sites especializados. Eleger esse tema para a realizao de um estudo, relacionando os transtornos do sono e a qualidade de vida, ocorreu ao perceber que tal distrbio pode interferir no bem estar das pessoas e como profissional da rea de sade, o psiclogo tambm persegue a melhoria das condies de vida. Para melhor entendimento do assunto, o texto est dividido da seguinte forma: O captulo I aborda sobre o sono, a descrio fisiolgica e comportamental, estgios e os efeitos de sua privao. O captulo II destaca os principais transtornos do sono: dissonias e parassonias. O terceiro captulo expe sobre as conseqncias do transtorno do sono para a qualidade de vida. O quarto aborda a contribuio do psiclogo no tratamento de pacientes com transtorno do sono. E finalmente, o ltimo apresenta as concluses.

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OBJETIVOS

Objetivo geral Conhecer quais as conseqncias dos transtornos de sono na qualidade de vida e, a contribuio do psiclogo no tratamento desses pacientes.

Objetivos especficos

Discutir as causas dos transtornos do sono; Identificar os fatores que interferem na qualidade de vida de pacientes com transtornos do sono;

Analisar o papel do psiclogo nas aes de promoo, preveno e reabilitao da sade dos pacientes com transtornos do sono.

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METODOLOGIA

Para a realizao dessa pesquisa a metodologia de estudo utilizada ser descritiva e qualitativa atravs de fontes bibliogrficas em tericos especficos disponveis na Biblioteca da Univale, artigos cientficos, revistas e sites especializados, a fim de conhecer quais as conseqncias dos transtornos do sono na qualidade de vida e, a contribuio do psiclogo no tratamento desses pacientes, utilizando-se das seguintes palavras-chave: transtornos do sono; qualidade de vida; psiclogo; terapia.

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CAPTULO I 1 O SONO 1.1 DESCRIO FISIOLGICA E COMPORTAMENTAL O sono parece sempre ter despertado o interesse das pessoas, e se diz que seu conhecimento emanava inicialmente de estudos observacionais. Explicaes para o sono j podiam ser observadas na cultura grega, em Hipcrates, que considerava como uma transferncia do sangue e do calor para o interior do corpo e Aristteles j dizia que o alimento ingerido era a causa imediata do sono (SOUZA & GUIMARES, 1999). A Filosofia tambm trouxe muitas contribuies ao estudo do sono, assim como de seus distrbios. Aristteles apresentou interesse fisiolgico no estudo do sono: No sono, a sensopercepo perde sua fora. O sono no a perda de conscincia, mas sim um descanso necessrio para recompor a sensopercepo, haja vista que um indivduo pode dar-se ao prazer de locomover-se sempre e continuamente (ARISTTELES apud SOUZA E GUIMARES, 1999, p. 38). No antigo e no novo testamento tambm encontram-se passagens a respeito do sono.
Elemento necessrio e misterioso da vida humana, o sono repouso que regenera o homem, e tambm mergulho na noite tenebrosa. Fonte de vida e figura de morte, apresenta numerosos significados metafricos. Sinal de confiana e de abandono (Sl 3,6), tempo de visita de Deus (Gn 2,21; 28, 11-19), tambm o tempo dos alarmes e dos perigos noturnos. O simbolismo da viglia e do sono evoca ainda a vida do cristo e a sua esperana na ressurreio (SOUZA E GUIMARES, 1999, p. 38-39).

Ainda no antigo testamento, h um outro sentido de sono que se expressa, no salmo 127. Quando ele cumula de sono seus amados. Neste texto, o sono tido como uma bno de Deus, queles que seriam bons, um prmio. Em contraposio a este, h a citao de J (7,4) sobre a insnia como castigo de Deus (SOUZA E GUIMARES, 1999). Souza e Guimares (1999) entendem que no antigo testamento, o sono e os sonhos so tidos para a salvao ou, num contexto simblico, identificados ou relacionados com a morte, e o despertar com ressurreio.

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De acordo com Bianchi et al. (2004) a concepo antiga dos estados de conscincia que mais se aproxima da atual foi desenvolvida pelos hindus no sculo XI a.C, na qual a conscincia era dividida em trs estados: viglia, sono silencioso e sonhos. Para eles, durante a viglia, a mente estava em contato com o mundo exterior pelos rgos dos sentidos. No sono, o contato era rompido e a mente, o Eu interior, vagaria entre perodos de sono silencioso e de sonhos. No sonho silencioso, a mente acharia a paz e repouso e, at muito recentemente, ele foi tratado como um estado passivo, intermedirio entre a viglia e a morte1. Durante os sonhos, o Eu interior criaria um corpo e um mundo feitos de sonhos. O sono um fenmeno ativo, um estado funcional, reversvel e cclico, com comportamentos caractersticos, como uma imobilidade relativa e o aumento do limiar de respostas aos estmulos externos. Produz variaes biolgicas e mentais (REIMO, 1996). Para Caballo, Navarro & Sierra (2002) o sono um estado regular, recorrente e facilmente reversvel do organismo, caracterizado por uma relativa quietude e grande elevao no limiar de resposta a estmulos externos, em comparao com o estado de viglia. O atento monitoramento do sono uma importante parte da prtica clnica, j que sua perturbao , freqentemente, um sintoma precoce de doena mental iminente. Recentes avanos nas pesquisas sobre o sono demonstraram que alguns transtornos mentais esto associados com alteraes caractersticas na fisiologia do sono. Segundo Reimo (1996), o sono uma funo biolgica fundamental na consolidao da memria, na viso binocular, na termorregulao, na conservao e restaurao da energia, e restaurao do metabolismo energtico cerebral.
O sono um comportamento. Exceto pelos seus movimentos rpidos dos olhos que acompanham um de seus estgios especficos, no caracterizado por movimentao e sim pela urgncia da necessidade de dormir. No parece estar relacionado com o exerccio fsico; assim, talvez o seu papel mais importante no seja, provavelmente, o descanso e a recuperao fsica do corpo, ele realmente parece ser necessrio para manter o funcionamento normal do crebro (KAPCZINSKI, QUEVEDO e IZQUIERDO, 2004, p. 398).

Em Morch e Toni (2005), o sono descrito como uma necessidade fsica primordial para uma boa sade e uma vida saudvel, na qual h uma restaurao fsica que protege o ser do desgaste natural das horas acordadas. Ele ainda abordado como de extrema importncia na vida dos indivduos, pois durante o sono que as ondas cerebrais se alteram permitindo o relaxamento do corpo. durante esse perodo que os msculos entram em um estado de
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A viglia significava o estado ativo de todas as funes animais e intelectuais e, morte significava a sua total supresso.

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profundo relaxamento, cai a temperatura corporal, os glbulos oculares se movimentam, muda o ritmo respiratrio, mudam as taxas hormonais e a freqncia dos batimentos cardacos. 1.2 ESTGIOS DO SONO Segundo Geib et al. (2003) medida que o indivduo cai no sono, verifica-se que suas ondas cerebrais passam por certas alteraes caractersticas. O eletroencefalograma (EEG) de viglia caracteriza-se por ondas alfa de 8 a 12 ciclos por segundo e uma atividade de baixa voltagem de freqncia mista. Quando o indivduo adormece, a atividade alfa comea a desaparecer. O estgio 1, considerado o estgio de sono mais leve, caracterizado por atividade regular de baixa voltagem, de 3 a 7 ciclos por segundo. Aps alguns segundos ou minutos, este estgio d lugar ao estgio 2, um padro que mostra traados fusiformes de 12 a 14 ciclos por segundo (fusos de sono) e ondas baixas, trifsicas, conhecidas por complexos K. Logo depois, as ondas delta atividade de alta voltagem de 0,5 a 2,5 ciclos por segundo aparecem e ocupam menos de 50% do traado (estgio 3). Finalmente, no estgio 4, em que as ondas delta ocupam mais de 50% do registro. uma prtica comum descrever os estgios 3 e 4 do sono como sono delta ou sono de ondas lentas, por causa de sua aparncia caracterstica no registro do EEG. Dois fatores so descritos como aqueles que controlam a necessidade fisiolgica de sono: a arquitetura intrnseca e o ritmo circadiano de sono e viglia (GEIB et al., 2003). a) Arquitetura do sono Para um estado timo de viglia, o adulto requer uma mdia de 7- 8 horas de sono em um perodo de 24 horas, com despertares noturnos que representam at 5% do tempo total na cama. Os ciclos de sono nessa faixa etria caracterizam-se por apresentar um padro no qual o indivduo passa 30% sonhando, 20% em sono profundo e 50% em sono leve (GEIB et al., 2003). Os ciclos de sono so observados em traados eletroencefalogrficos, cujas caractersticas eltricas, comportamentais e funcionais permitem classificar o sono em duas fases: 1) NREM: caracterizado por sono de ondas lentas ou sincronizadas. a fase em que se d o inicio do sono e se observa seu aprofundamento gradativo medida que as ondas cerebrais se tornam progressivamente mais lentas. O sono NREM dividido em quatro estgios, numerados de I a IV. O sono, no adulto, inicia no estgio I (5 % do tempo total do perodo de sono), seguido do II (45%), III e IV (25%). Os estgios III e IV so tambm denominados como sono de ondas lentas contnuas. medida que os estgios se sucedem, o

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indivduo torna-se cada vez menos reativo aos estmulos sensoriais. O sono NREM considerado restaurador das funes orgnicas, por estar associado restituio da estrutura protica neuronal e ao aumento da secreo do hormnio de crescimento; 2) Sono REM, ou sono ativo: ocorre a intervalos regulares de aproximadamente 90 minutos, aps ciclo completo de sono NREM e est associado ocorrncia de sonhos. Ocupa de uma a duas horas do total de sono no adulto, o que corresponde a 20 a 25% do tempo de sono (GEIB et al., 2003). A arquitetura de uma noite de sono constituda por ciclos com durao mdia de 70 a 100 minutos, que se repetem de 4 a 5 vezes. Um ciclo tpico constitudo dos estgios I, II, III e IV do sono NREM, seguidos por um perodo de sono REM (GEIB et al., 2003). Na primeira metade da noite, o sono mais profundo, havendo predomnio da fase NREM, enquanto na segunda metade da noite ocorre predomnio das fases mais superficiais (I e II) do sono NREM e de sono REM. A durao do tempo de sono varia conforme a idade, diminuindo progressivamente de 19 -20 horas no recm-nascido para 10 horas at os 10 anos de idade, 8 horas no adolescente, 7,5 horas no adulto e 6 horas a partir dos 60 anos de idade. O inverso ocorre com os despertares noturnos: de 1 despertar na faixa de 5 aos 10 anos, passa para 2 entre 20 e 30 anos, 4 entre 40 e 50 anos, chegando a 8 entre os 70 e 80 anos (CMARA & CMARA, 2002). b) Ritmo circadiano de sono e viglia O ciclo circadiano o ritmo de distribuio de atividades biolgicas cclicas de aproximadamente 24 horas, como ocorre com o ciclo sono-viglia. Esse ritmo controlado pelo sistema nervoso central e sofre a influncia de fatores ambientais (luz, temperatura) e sociais (higiene do sono) (GEIB et al., 2003). Embora os mecanismos cerebrais implicados no sono sejam complexos e parcialmente entendidos, os estudos cronobiolgicos descrevem dois sistemas neuroanatmicos que se inter-relacionam sincronicamente na manuteno do ciclo sono-viglia: o Sistema Indutor do Sono e o Sistema Indutor da Viglia. O primeiro mantm os estados de alerta e a capacidade de concentrao; o segundo considerado responsvel pelos diferentes estgios do sono. Os mecanismos neurofisiolgicos que induzem os estados de viglia encontram-se no Sistema Reticular Ativador Ascendente (SRAA), serotonrgicos, formado por e neurnios noradrenrgicos, gabargicos, entre outros, catecolaminrgicos, glutamatrgicos

particularmente ativos durante o estado de viglia. O SRAA conecta-se com todo o diencfalo e ativa o crtex cerebral. Esses mecanismos funcionam de acordo com o ritmo circadiano. Assim, quando aumenta a temperatura corporal, aumenta a atividade metablica, com maior

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produo de catecolaminas, substncias indutoras da viglia; quando a temperatura cai, a liberao de catecolaminas diminui. Por outro lado, no Sistema Indutor do Sono, os neurnios promotores do sono tornam-se ativos, diminuindo a atividade cortical atravs da inibio dos neurnios do SRAA. O sono pode tambm ser facilitado pela diminuio de estmulos sensoriais como rudos e claridade (BIANCHIN et al., 2004). O ciclo claro-escuro o mais importante fator ambiental sincronizador dos ritmos biolgicos. A luz muda a fase do relgio circadiano por uma cascata de eventos no interior das clulas do ncleo supraquiasmtico (NSQ), incluindo a ativao do gene mPer1. A informao da claridade/escurido transmitida, via trato retino-hipotalmico, da retina (nico receptor da informao) para o ncleo supraquiasmtico (NSQ) e deste para a glndula pineal, que regula a secreo de melatonina (GEIB et al., 2003). A melatonina exerce um efeito de sincronizao no marcador circadiano, sendo fortemente suprimida na presena de luz, aumentando at um determinado plat durante o sono e diminuindo novamente com o despertar (GEIB et al., 2003). 1.3 EFEITOS DA PRIVAO DO SONO De acordo com Kapczinski, Quevedo e Izquierdo (2004) quando o indivduo forado a perder uma noite de sono, este fica muito sonolento. O fato de dormir ser to motivador sugere que o sono uma necessidade vital. O autor aponta que estudos sobre a privao do sono realizados em humanos tm obtido evidncias convincentes de que ele necessrio para manter o funcionamento normal do corpo. Ainda segundo os mesmos autores, quando o indivduo privado do sono, mesmo que durma mais tempo em uma ou duas noites, nunca recuperar o sono que foi perdido, e prejudicar a sua capacidade cognitiva. O crebro necessita do sono para poder funcionar no seu mximo de eficincia. Estudos realizados com pessoas com privao de sono, ou em decorrncia de distrbios do sono, demonstram comprometimento na memria, ateno e outras atividades cognitivas (MORCH & TONI, 2005). Segundo Galli et al. (2003) estudos de privao ou restrio do sono em humanos demonstraram importantes alteraes metablicas como hiperglicemia e quadros de resistncia insulina. Apontam que a privao de sono resulta na perda de peso associada hiperfagia. Dados subseqentes sugerem que h um grande aumento no gasto energtico. Possivelmente, estas alteraes so influenciadas pelo significativo desbalano hormonal que

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tambm ocorre sob esta condio. Sendo o fgado um rgo importante para o metabolismo energtico, hormonal e detoxificao, possvel que as alteraes metablicas observadas nos estudos de privao de sono envolvam o metabolismo heptico. Alm disso, o estudo dos efeitos da falta de sono sobre o fgado ganham importncia clnica, visto que freqente a associao do lcool e outras drogas com a privao de sono, o que poderia tornar os usurios dessas substncias mais vulnerveis aos seus efeitos txicos. De acordo com Kaplan, Sadock & Grebb (1997), perodos prolongados de privao do sono por vezes levam a uma desorganizao do ego, delrios e alucinaes. A privao do sono REM e seus efeitos podem ser observados quando, acordando um indivduo cada vez que se iniciem os ciclos REM, h um aumento no nmero de perodos REM e da quantidade de sono REM (aumento de rebote), quando se permite que este durma sem interrupo. Pacientes privados do sono REM tendem a ficar mais irritadios e letrgicos. De acordo com Pereira Jr & Pessoa (2005) o sono, sobretudo na fase REM, um momento de vulnerabilidade para a respirao, pois h diminuio da freqncia respiratria e da capacidade residual funcional pulmonar, alm do decrscimo do impulso ventilatrio central. A respirao torna-se errtica, com variaes na freqncia e no volume corrente respiratrio, bem como so freqentes apnias centrais. A maioria das pessoas que dome mal hoje por origem externa. No s pela falta de ritmo prprio na vida, como no caso dos trabalhadores noturnos, mas tambm pela quebra do ritmo biolgico dos trabalhadores diurnos, devido s perturbaes sociais, cada vez maiores nas cidades (MARTINEZ, LENZ, & MENNA-BARRETO, 2008). O homo sapiens considerado por Martinez, Lenz, & Menna-Barreto (2008) como uma espcie diurna, adaptada para exercer suas atividades na fase clara do ciclo claro/escuro e repousar na fase escura. O desenvolvimento do sistema visual e dependncia da informao luminosa caracterizam o homem como espcie diurna. O perodo principal de sono situa-se, portanto, na fase escura, mas podem ocorrer outros momentos de repouso ao longo do dia. O sistema que controla os comportamentos relacionados ao sono complexo e conta com diversos elementos, sendo comparado a uma orquestra. O centro que rege o concerto da cronobiologia dos mamferos o ncleo supraquiasmtico (NSQ) no hipotlamo. Localizado junto ao nervo ptico, essa rea do hipotlamo recebe conexes da retina que informam o sistema sobre a existncia de luz. A melatonina secretada pela glndula pineal, obedecendo a estmulo do NSQ na ausncia de luz, traduzindo a informao ftica em estmulo qumico a todas as clulas. A exposio luz interage com o NSQ e pode alterar os ciclos do relgio.

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Luz intensa no final da tarde atrasa o relgio. Luz intensa no incio da manh adianta o relgio (MARTINEZ, LENZ, & MENNA-BARRETO, 2008). Apesar da relativa flexibilidade quanto ao uso de variados horrios para dormir e acordar, o ser humano tende a manter os perodos de sono-viglia com duraes em torno de 24 h por ciclo. Desvios dessa regularidade ocorrem, usualmente, nos finais de semana, frias e mudanas de fuso horrio (MARTINEZ, LENZ, & MENNA-BARRETO, 2008). A reduo do tempo de dormir tornou-se um hbito comum na atualidade, guiado pelas exigncias e oportunidades da sociedade moderna. Ao longo de 40 anos, a durao autoreportada do sono diminuiu de 1,5 a 2 horas nos Estados Unidos. A proporo de jovens adultos com um perodo de sono inferior a sete horas por noite aumentou de 15,6% em 1960 para 37,1%, em 2001-2002 (CRISPIM et al., 2007). De acordo com Kaplan, Sadock e Grebb (1997), alguns indivduos normalmente dormem pouco, necessitando de menos do que seis horas de sono por noite, e funcionam adequadamente. Aqueles que dormem muito precisam de mais de nove horas a cada noite, para funcionarem bem. Quem tem sono prolongado tem mais perodos de sono REM e mais movimentos oculares rpidos em cada perodo (densidade REM) do que os indivduos de sono curto. Estes movimentos so, por vezes, considerados uma medida da intensidade do sono REM, estando ainda relacionados com a vivacidade dos sonhos. Os indivduos de sono curto geralmente so eficientes, ambiciosos, socialmente aptos e contentes; os de sono prolongado tendem a ser levemente deprimidos, ansiosos e socialmente retrados. Um aumento das necessidades de sono ocorre com trabalho fsico, exerccio, doena, gravidez, estresse mental generalizado ou aumento da atividade mental. Os perodos REM aumentam aps fortes estmulos psicolgicos e aps o uso de produtos qumicos ou drogas que diminuam as catecolaminas cerebrais. Para Mller & Guimares (2007), o sono normal varia ao longo do desenvolvimento humano quanto durao, distribuio de estgios e ritmo circadiano. As variaes na quantidade de sono so maiores durante a infncia, decrescendo de 16 horas por dia, em mdia, nos primeiros dias de vida, para 14 horas ao final do primeiro ms e 12 horas no sexto ms de vida. Depois dessa idade o tempo de sono da criana diminui 30 minutos ao ano at os cinco anos. Na vida adulta decresce a quantidade e varia o ciclo do sono, fato observado quando relacionado com a idade e fatores externos. Com o avano da idade, ocorreriam perdas na durao, manuteno e qualidade do sono. A dor, o uso de medicaes e diferentes condies clnicas so exemplos de fatores que so descritos como podendo afetar a

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quantidade e a qualidade do sono, especialmente entre idosos, que so mais propensos a essas condies. Xavier et al. (2001) descreve que o sono de idosos difere do de adultos jovens, principalmente por uma tendncia a um maior nmero de interrupes e uma discreta diminuio da profundidade do sono. As pessoas apresentam necessidades diferentes em relao ao sono. Embora seja adequado dormir entre 7 e 8 horas por noite, para a maioria das pessoas, existem aquelas que precisam entre 4 e 10 horas. Assim, o sono satisfatrio no medido em horas absolutas, e sim em relao ao quanto o sono foi reparador para o indivduo (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 1994). As teorias explicativas acerca da funo do sono (evolutivas, adaptativas e protetoras) consideram que o sono tem uma funo restauradora fsica e psicolgica: o sono NREM contribui na restaurao da energia fsica e o REM da intelectual ou cognitiva (CABALLO, NAVARRO & SIERRA, 2002).

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CAPTULO II

2 O TRANSTORNO DO SONO (TS) Problemas nas diversas etapas do sono podero expressar conseqncias tanto no sono quanto na viglia. Dependendo da estrutura e do mecanismo envolvidos na inadequao do padro sono-viglia, diferentes transtornos surgem, sendo assim, os problemas do sono tem origem em causas, sintomas e conseqncias diversas. Os transtornos do sono (TS) podem ocorrer em qualquer poca da vida humana e certas condies especiais mantm relao com determinados perodos etrios. Cada grupo etrio apresenta entidades clnicas especficas, as quais se relacionam com o grau de maturidade biolgica, com a idade e com o sexo. Atualmente, a Classificao Internacional dos Distrbios do Sono reconhece 88 diferentes distrbios do sono, e cada um deles descrito com critrios diagnsticos especficos (BEZERRA et al., 2003). Prev-se que os diversos distrbios do sono afetam at um tero da populao adulta em todo o mundo. A prevalncia dos distrbios do sono na populao adulta estimada em 15% a 27%, com cerca de 70 milhes de pessoas sofrendo algum tipo de distrbio de sono s nos Estados Unidos. No Brasil, estima-se cerca de dez a vinte milhes de pessoas apresentando problemas intermitentes relacionados ao sono, alm desses, dois milhes de adultos sofrem de alguma forma grave de alguma doena especfica do sono, tal como a apnia, narcolepsia ou insnia (MARTINEZ, 1999). Os distrbios de maior prevalncia na populao geral so a insnia e a sndrome da apnia obstrutiva do sono (MLLER e GUIMARES, 2007). Os numerosos distrbios do sono so definidos na literatura por diferentes sistemas classificatrios, que so independentes e utilizam diferentes critrios de incluso, causando dificuldades para estudos epidemiolgicos, de diagnstico e de interpretao de resultados. A Classificao Internacional dos Distrbios do Sono (ICSD) (AMERICAN SLEEP DISORDERS ASSOCIATION, 1997), apresenta uma taxonomia detalhada e a mais utilizada

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pelos profissionais da rea da medicina do sono para a definio diagnstica. Segundo Caballo, Navarro & Sierra (2002), este sistema de classificao agrupa os transtornos do sono em quatro categorias: 1. Dissonias, que incluem os transtornos intrnsecos do sono, os transtornos extrnsecos do sono e os transtornos relacionados com o ritmo circadiano; 2. Parassonias, incluindo transtornos do despertar, transtornos da transio viglia/sono, relacionadas com o sono REM e outras parassonias; 3. Transtornos do sono relacionados com doenas orgnicas ou psiquitricas, e 4. Outros transtornos do sono. A Classificao Internacional de Doenas CID10 (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1997) utilizada por mdicos em geral e agrupa os transtornos em: (a) distrbios do incio e da manuteno do sono; (b) distrbios do sono por sonolncia excessiva ou hipersonia; (c) distrbios do ciclo viglia-sono; (d) apnia de sono, (e) narcolepsia e cataplexia; (f) outros distrbios do sono e (g) distrbios do sono no especificados. J, o Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais - DSM-IV-TR (AMERICAN PSYCHIATRY ASSOCIATION, 1994), segue, a grandes traos, a Classificao Internacional dos Distrbios do Sono, sendo considerada como eixo diretor para a exposio dos diferentes transtornos do sono (Quadro 01).

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Quadro 01: Classificao dos transtornos do sono segundo o Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais DSM-IV-TR (AMERICAN PSYCHIATRYASSOCIATION, 1994).
1. TRANSTORNOS PRIMRIOS DO SONO 1.1 Dissonias A. Insnia primria B. Hipersonia primria C. Narcolepsia D. Transtorno do sono relacionado com a respirao E. Transtorno do ritmo circadiano

1. Tipo da fase de sono atrasada 2. Tipo mudana de fuso horrio (jet-lag) 3. Tipo mudana de turno de trabalho 4. Tipo no especificado

F. Dissonia no especificada (incluindo):

1. insnia ou hipersonia por fatores ambientais 2. Sonolncia excessiva por sono insuficiente 3. Sndrome idioptica das pernas inquietas 4. Mioclnus noturno

1.2 Parassonias

A. Pesadelos B. Terrores noturnos C. Sonambulismo D. Parassonia especificada

1. Transtorno de comportamento associado ao sono REM 2. Paralisia do sono (hipnaggica ou hipnopmpica) 3. Outras parassonias sem causa determinada. 2 TRANSTORNO DO SONO RELACIONADOS COM OUTRO TRANSTORNO MENTAL 2.1 Insnia relacionada com outro transtorno mental 2.2 Hipersonia relacionada com outro transtorno mental 3 OUTROS TRANSTORNOS DO SONO 3.1 Transtorno do sono produzido por uma doena mdica A. Tipo insnia B. Tipo hipersonia C. Tipo Parassonia D. Tipo Misto A. Tipo insnia B. Tipo hipersonia C. Tipo Parassonia D. Tipo Misto

no

3.2 Transtorno do sono provocado por consumo de substncias psicoativas

Fonte: Caballo, Navarro & Sierra (2002, p. 243).

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2.1 PRINCIPAIS TRANSTORNOS DO SONO 2.1.1 Dissonias Segundo Caballo, Navarro & Sierra (2002) as dissonias so transtornos que produzem dificuldades para iniciar ou manter o sono, ou sonolncia excessiva e, constituem os transtornos do sono mais importantes associados com o sono noturno perturbado ou com a viglia transtornada. 2.1.1.1 Insnia Dentro das dissonias se encontra a insnia primria, cujas caractersticas fundamentais so a dificuldade para iniciar ou manter o sono e a sensao de no ter tido um sono reparador durante perodo no inferior a 1 ms. O transtorno do sono pode dar lugar a um mal-estar clinicamente significativo ou a uma deteriorao social no trabalho ou em outras reas importantes de atividade do paciente (MONTI, 2000). Paralelamente, caracteriza-se como o sono inadequado e/ou no-restaurador, com conseqncias diurnas, incluindo irritabilidade, fadiga, dficit de concentrao e de memria. Em relao temporalidade, tem sido preconizada que a persistncia da insnia por mais de seis meses indica sua comorbidade a transtornos clnicos e psiquitricos, sendo a forma mais freqente a insnia comrbida depresso (CHELLAPPA e ARAJO, 2007). De acordo com Monti (2000), a insnia primria se associa habitualmente a um aumento do nvel de alerta fisiolgico e psicolgico durante a noite, junto a um condicionamento negativo para dormir. A preocupao intensa e o mal-estar relacionados com a impossibilidade de dormir do lugar a um crculo vicioso, pois quanto mais o paciente tenta dormir, mais frustrado e incomodado se sente, o que acaba dificultando ainda mais o sono. Com freqncia os pacientes dizem dormir melhor fora do seu quarto e do seu ambiente. A insnia crnica pode acarretar uma diminuio da sensao de bem-estar durante o dia, caracterizada pela alterao do estado de nimo e da motivao, diminuio da ateno, da energia e da concentrao e aumento da sensao de fadiga e mal-estar.

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Caballo, Navarro & Sierra (2002) esclarecem que a insnia produz uma diminuio na quantidade, qualidade ou eficcia do sono e, conseqentemente reduz o rendimento do sujeito, mudanas de humor, irritabilidade e uma diminuio da atividade durante o dia, que definitivamente se traduz em uma diminuio da qualidade de vida da pessoa. Os fatores que desencadeiam a insnia podem ser diferentes daqueles que mantm o processo. Na maioria dos casos, o incio repentino, coincidindo com uma situao de estresse psicolgico (tristeza, afastamento de um familiar), social (perda do emprego, dificuldade econmica) ou mdico (iminncia de uma interveno cirrgica). A insnia persiste geralmente muito tempo depois do desaparecimento da causa original, devido presena de um nvel elevado de alerta e de um condicionamento negativo (MONTI, 2000). Caballo, Navarro & Sierra (2002) enfatizam que as alteraes psicolgicas associadas a insnia so: estresse, ansiedade, transtorno do estado de nimo (depresso, distimia), transtornos de personalidade, transtornos psicticos, especialmente esquizofrenia, assim como expectativas inadequadas sobre o sono que podem tornar-se profecias auto-realizadoras. Do mesmo modo, qualquer doena somtica acompanhada de dor ou mal-estar pode produzir insnia, alm das preocupaes derivadas que supe o fato de padecer de uma doena. As doenas degenerativas do Sistema Nervoso Central podem ocasionar problemas de sono. Pode estar tambm associada aos transtornos respiratrios como apnia e a hiperventilao alveolar. Algumas condies ambientais (rudos, temperatura, presso atmosfrica, altitude) podem perturbar o sono e, em conseqncia, produzir a insnia. E finalmente, o consumo de substncias, especialmente o uso abusivo de hipnticos, lcool ou estimulantes, assim como a retirada brusca de alguns deles, podem alterar o sono, sendo ainda importante o momento do dia em que so consumidos. Monti (2000) esclarece que a insnia muito pouco freqente durante a infncia e a adolescncia, aparecendo geralmente no adulto jovem (entre 20 e 30 anos) e se intensifica gradativamente. mais freqente na mulher, por existir uma predisposio gentica feminina para um sono superficial e alterado, embora at o presente no tenham sido feitos estudos genticos e/ou familiares para resolver o problema. 2.1.1.2 Sndrome narcolptica Narcolepsia significa ataque de sono (narco significa estupor e lepsia, ataques). Atualmente definida por sonolncia excessiva diurna e cataplexia, podendo associar-se a paralisia do sono, alucinaes hipnaggicas e fragmentao do sono (ICSD-2, 2005).

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A cataplexia consiste no enfraquecimento sbito e incontrolvel de parte ou de todo o corpo aps situaes de emoo. Normalmente no ocorre perda da conscincia, embora em raros relatos se observe associao com sono profundo (COELHO et al., 2007). Descrita inicialmente por Gelineau, em 1881, como doena com ataques de sono irresistveis, em 1916, foi relatada por Hennemberg como a associao de fraqueza muscular a ataques de sono denominados de ataques de cataplexia, e por Zarcone em 1973 (COELHO et al., 2007). Associaes de episdios de paralisia do sono, descritas por Kinner Wilson em 1928, e de alucinaes hipnaggicas, descritas por Lhermitte Taunay em 1927, so freqentes (REIMO, 1996; COELHO et al., 2007). Na narcolepsia, tm-se latncia acentuadamente reduzida para o sono REM e padro de sono fragmentado. Quadros dolorosos crnicos, o uso de benzodiazepnicos e indivduos com fibromialgia podem ter intruso de ritmos eletroencefalogrficos rpidos principalmente no sono de ondas lentas (TOGEIRO & SMITH, 2005). De acordo com Coelho et al. (2007), no uma doena rara, sendo descrita com prevalncia de cerca de 0,5% na populao. A sonolncia diurna ocorre em todos os pacientes, com diferentes graus de severidade, a cataplexia ocorre em aproximadamente 70% dos narcolpticos e a paralisia do sono e as alucinaes hipnaggicas so observadas ao redor de 25%. Ainda segundo os mesmos autores, a narcolepsia apresenta um padro bimodal no que corresponde idade do incio da sintomatologia. Possui incidncia aumentada no final da adolescncia e na segunda dcada de vida e um segundo pico na quinta dcada de vida, principalmente em mulheres aps a menopausa.

2.1.1.3 Transtornos do sono relacionados com a respirao: sndrome de apnia/hipopneia do sono (SAHOS)

A sndrome da apnia/hipopnia do sono (SAHOS) um distrbio da respirao que ocorre durante o sono caracterizado por obstruo parcial e prolongada da via area superior (hipopnia obstrutiva), e/ou por obstruo completa intermitente (apnia obstrutiva), que interrompe o padro normal de ventilao e os padres de normalidade do sono (PEREIRA & PESSOA, 2005).

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Geralmente, a SAHOS causa sonolncia, gerando elevado risco de acidentes, principalmente no trnsito. Se presente em motoristas profissionais, a SAHOS pode ter seu perigo amplificado, levando morte de passageiros e circunstantes (MARTINEZ, LENZ, & MENNA-BARRETO, 2008). Durante o sono, os msculos da faringe e da lngua tendem a relaxar, assim como toda musculatura do corpo. Na SAHOS, esse relaxamento gera uma obstruo da via area superior, dificultando o fluxo areo e causando rudos (ronco) e pausas respiratrias. Ocorre baixa oxigenao pulmonar e cerebral, o que leva o sistema nervoso central a agir em busca da abertura das vias areas superiores. Nesse momento o indivduo tem um forte ronco e um microdespertar, que apesar de inconsciente, suficiente para fragmentar o sono (SILVA, AURELIANO & MOTTA, 2007). A primeira descrio desta sndrome, em 1892, atribuda a William Osler. Quase um sculo se passou e, em 1976, Guilleminault et al (1976)2 descreveram oito pacientes peditricos com a sndrome da apnia/hipopnia do sono, confirmada por polissonografia, fato que motivou um extraordinrio interesse sobre o tema (PEREIRA & PESSOA, 2005). Vrias condies, adquiridas ou congnitas, que levam ao estreitamento da via area superior predispem sndrome da apnia/hipopnia do sono. De acordo com Silva, Aureliano & Motta (2007), os sintomas relacionados com a SAHOS so: hipertenso arterial, fragmentao do sono, refluxo gastroesofgico, insnia, arritmias cardacas, enurese noturna, cefalia matinal, queda no rendimento intelectual, sintomas depressivos, impotncia sexual e at alteraes da personalidade. So considerados fatores predisponentes para a ocorrncia da SAHOS obesidade, sexo masculino, anormalidades craniofaciais, hipertrofia de tonsilas, obstruo nasal, anormalidades endcrinas e histria familiar. Considera-se que a SAHOS seja um fator de risco, independente, para hipertenso arterial e conseqente morbidade cardiovascular na populao geral e morte. Na populao geral, a prevalncia do ronco maior no sexo masculino. Estima-se que 27% dos homens e 18% das mulheres ronquem. Na faixa etria acima de 40 anos nota-se aumento da prevalncia do ronco em ambos os sexos, 24% e 36%, respectivamente em homens e mulheres, sendo que as mulheres apresentam mais pausas respiratrias durante o sono que os homens, respectivamente, 16% e 11%. A queixa de sonolncia diurna praticamente se equipara entre os sexos masculino 30% e feminino 31%. Acredita-se que o

GUILLEMINAULT, C. et al. Sleep apnea in eight children. Pediatrics 1976;58:23-30 (apud PEREIRA & PESSOA, 2005).

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ronco aumente progressivamente medida que se aumenta a idade, sendo mais associado no sexo masculino (SILVA, AURELIANO & MOTTA, 2007). Segundo Martinez, Lenz, & Menna-Barreto (2008), o tratamento da SAHOS traz benefcios tanto qualidade de vida como a reduo da mortalidade. Para que se institua o tratamento, deve-se levantar a hiptese e conduzir a uma investigao, incluindo uma abordagem ao diagnstico diferencial. 2.1.1.4 Transtornos do ritmo circadiano Os transtornos do sono relacionados ao ritmo circadiano talvez sejam as causas mais freqentemente esquecidas no diagnstico diferencial destes sintomas. Estes transtornos se manifestam por desalinhamento entre o perodo do sono e o ambiente fsico e social de 24 h. Os dois transtornos do sono relacionados ao ritmo circadiano mais prevalentes so o de fase atrasada (comum em adolescentes) e avanada do sono (comum em idosos), situaes nas quais o perodo de sono se desloca para mais tarde e mais cedo, respectivamente. Devido s possveis confuses com insnia e sonolncia excessiva tornam-se importante ter sempre em mente estes transtornos. Entretanto, h nove possveis diagnsticos, e todos so de interesse clnico. Como a luz o principal sinal para sincronizar os relgios biolgicos, pessoas cegas e trabalhadores em turnos e de perodo noturno so os mais propensos a desenvolver transtornos do sono relacionados ao ritmo circadiano (MARTINEZ, LENZ, & MENNA-BARRETO, 2008). importante que o diagnstico seja correto, para que indivduos com transtorno do ritmo circadiano no se exponham a riscos de acidentes ou de tratamentos desnecessrios, s vezes durante toda a vida, como, por exemplo, o uso de hipnticos sem indicao precisa. A higiene adequada do sono, a fototerapia, consistindo de exposio luz intensa em horrios programados, de acordo com o transtorno do sono, e o emprego de melatonina ou agonistas dos receptores da melatonina so opes teraputicas (MARTINEZ, LENZ, & MENNABARRETO, 2008). 2.1.1.5 Dissonia sem outra especificao A categoria dissonia sem outra especificao serve para insnias, hipersonias ou perturbaes do ritmo circadiano que no satisfazem os critrios para qualquer Dissonia

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especfica, conforme descrito no exemplo abaixo (CABALLO, NAVARRO & SIERRA, 2002): 1. Queixas de insnia ou hipersonia clinicamente significativas atribuveis a fatores ambientais (por ex., rudo, luzes, interrupes freqentes). 2. Sonolncia excessiva atribuvel a uma privao de sono contnua. 3. "Sndrome das pernas inquietas" idioptica: sensaes incmodas (por ex., desconforto, formigamento ou inquietao) que levam a uma nsia intensa de movimentar as pernas. Tipicamente, a sensao comea noite, antes do incio do sono, sendo temporariamente aliviada pelo ato de mover as pernas ou caminhar, recomeando quando as pernas esto imveis. As sensaes podem atrasar o incio do sono ou despertar o indivduo. 4. Movimentos peridicos e idiopticos dos membros ("mioclono noturno"): espasmos breves e de baixa amplitude dos membros, particularmente extremidades inferiores. Esses movimentos comeam prximo ao incio do sono e diminuem durante o sono de estgio 3 ou 4 de NREM e durante o sono REM. Os movimentos em geral ocorrem ritmicamente a cada 20-60 segundos, provocando despertares breves e repetidos. Os indivduos tipicamente no tm conscincia dos movimentos, mas podem queixar-se de insnia, despertares freqentes ou sonolncia diurna se o nmero de movimentos muito grande. 5. Situaes nas quais o clnico concluiu que uma Dissonia est presente, mas incapaz de determinar se primria, devido a uma condio mdica geral ou induzida por uma substncia. 2.1.2 Parassonias Parassnias o nome que se d s manifestaes e comportamentos peculiares que ocorrem durante o sono e que geralmente no acarretam distrbios do tipo sonolncia diurna ou sono no reparador. Na grande maioria dos casos no constitui anormalidade, no requerendo tratamento, porm orientao ao paciente e aos familiares (PINTO JR. 2001). De acordo com Pinto Jr. (2001), podem ser classificadas de diversas maneiras, como pelas manifestaes clnicas, ou seja, como manifestaes motoras, comportamentais, psicossensoriais e autonmicas ou, ento, de acordo com a fase do sono em que elas costumam ocorrer. As parassnias relacionadas com o sono de ondas lentas, caracterizando um distrbio do despertar, incluem: sonambulismo, terror noturno, enurese e estado confusional do despertar. As parassnias relacionadas com o sono REM so pesadelos, distrbio comportamental do sono REM, paralisia do sono e as alucinaes hipnaggicas. As

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parassnias que ocorrem na transio viglia-sono so mioclonias, movimentos ritmicos da cabea, fala hipnaggica e a sndrome da exploso da cabea. O bruxismo ou ranger de dentes costumam ocorrer durante o sono NREM, principalmente estgios 1 e 2. 2.1.2.1 Terrores noturnos O quadro de terror noturno tambm ocorre durante o sono de ondas lentas e se caracteriza pelo despertar sbito, quando o indivduo se senta na cama, com o olhar assustado, plido, transpirando abundantemente. Nesses casos, o paciente no faz referncia a sonhos ou pesadelos e freqentemente no se recorda do episdio (PINTO JR. 2001). No momento em que entram no sono, ou aps uma ou duas horas de sono, despertam presa de intensa angstia, tremendo, saltam da cama, gritam, pedem socorro, s vezes apontando, aterrados, para figuras imaginrias, que so, em realidade, alucinaes visuais, de contedo geralmente ameaador e persecutrio, agravantes do terror; ao acender-se a lmpada, com a luz, geralmente, estas alucinaes desaparecem ou persistem ainda por alguns segundos; esta a razo por que, depois, as crianas e mesmo os adultos no mais querem dormir no escuro ou mesmo andar s escuras pela casa; realmente, nas crianas, principalmente, o retorno ao quarto no escuro pode desencadear novas crises de alucinaes e vises fantasmagricas (MADALENA, 1979). O terror noturno presente em 3% das crianas, principalmente em meninos. Em geral esses terrores acontecem durante o sono profundo. Na maioria dos casos o terror noturno desaparece com o crescimento, no necessitando de tratamento (ABREU & INOCENTE, 2005). 2.1.2.2 Pesadelos Pesadelos so sonhos com forte contedo emocional, geralmente de carter angustiante que ocorrem durante o sono REM e levam ao despertar. No trazem conseqncias quando ocorrem esporadicamente, porm requerem tratamento quando freqentes. Geralmente decorrem de conflitos emocionais, mas podem ocorrer em diversas enfermidades ou aps uso de drogas ou medicamentos que atuam no sono REM, com a apresentao de sonhos vvidos, visualmente marcantes, e a lembrana dos eventos ocorridos nos sonhos. Em indivduos que apresentam maior freqncia de pesadelos, h estresse psicolgico e com impactos social, ocupacional e clnico (CHELLAPPA & ARAJO, 2007).

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As estimativas de pesadelos na populao geral so em torno de 2% a 4% . Todavia, em pacientes com transtorno depressivo, a prevalncia de pesadelos apresenta variaes ao redor de 10% a 15% (CHELLAPPA & ARAJO, 2007). Os pesadelos tendem a diminuir com a idade e parecem ter um componente familiar. Os fatores precipitantes podem ser: estado emocional, rebote do sono REM, drogas dopaminrgicas e retirada de drogas supressoras do sono REM (benzodiazepnicos) (PINTO JR. 2001). 2.1.2.3 Sonambulismo Consiste na execuo de comportamentos motores durante o sono, desde sentar-se no leito, levantar-se e at deambular. Os episdios de sonambulismo ocorrem durante o sono de ondas lentas (delta) e geralmente terminam com o despertar do indivduo, ou retornando para o leito e continuando a dormir. Da mesma forma que a fala hipnaggica, no requer tratamento farmacolgico, porm fundamental a orientao do paciente e dos familiares, principalmente quanto ao risco que esse quadro oferece no que se refere aos acidentes. O familiar deve tentar levar o paciente de volta para a cama. O local em que o sonmbulo dorme deve ser seguro para evitar a ocorrncia de acidentes (PINTO JR. 2001). Considera-se o sonambulismo um distrbio do sono dos mais estranhos, pois o sonmbulo mostra aspectos de comportamento de viglia, mas este estado de certa viglia no sonambulismo difere do estado de viglia diurno pela reao crtica mais fraca, a falha em reconhecer o perigo de andar em um rebordo de telhado entre outros, e pela completa amnsia dos acontecimentos, caractersticas esta compartilhada com a atividade psicomotora do epiltico e grande parte do sono comum; em outras palavras, este tipo de viglia acompanhado de baixo nvel de conscincia, e ocorre durante o perodo em que a atividade cortical est mais reduzida; esta atividade deve ser considerada, ento, mais uma interrupo do que parte do sono (MADALENA, 1979). 2.1.2.4 Transtornos do movimento rtmico durante o sono Trata-se de movimentos rtmicos da cabea ou de balano do corpo, mais freqentes na criana. Os movimentos rtmicos aparecem nos estgios 1 e 2. O sono lento profundo e o sono paradoxal os inibem. Eles correspondem a um hbito reconfortante como sugar o polegar, constituindo rituais compulsivos. Quando estes movimentos rtmicos de sono se

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tornam importantes e aparecem num contexto familiar conturbado, pode ser necessria uma abordagem psicoterpica. Certos artifcios, mimetismos compensatrios (o tique-taque ruidoso de um despertador, durante a fase do adormecimento, brincadeiras com cavalo de balano, durante o dia) so eficazes, ocasionalmente. O leito e a roupa de cama devem ser ajeitados, se houver riscos de traumatismos (PINTO JR. 2001). 2.1.2.5 Sonilquio O sonilquio um distrbio menor, sem conseqncias nocivas, no decorrer do qual o indivduo adormecido fala de forma muitas vezes incompreensvel (PINTO JR. 2001).

A siniloquia simultaneamente um transtorno do sono e do sonhar, caracterizado pelo fato do paciente falar alto durante seus sonhos. comum encontr-la em personalidades neuropticas, histricas, epilpticas ou de constituio emocional lbil ou irritvel (MADALENA, 1979, p. 128).

A altura da voz, intensidade e complexidade das construes de frases so variveis, mas com freqncia so murmrios sem significado e sem conciso de idias. Isso no impede que em alguns acessos, as crianas ou os adultos falem frases curtas com coerncia (MADALENA, 1979). Os sonilquios normalmente se limitam h alguns segundos, mas existem casos em que a pessoa fala e murmura durante horas, sem parar. Em alguns casos, ao ser perguntado, o paciente ir responder geralmente frases simples, estereotipadas, com relativa conciso de idias (MADALENA, 1979). As pessoas que so acordadas logo aps um sonilquio podem ou no se lembrar do que disseram. Isso depende de qual estgio do sono ocorreu o sonilquio. Durante os estgios NREM, ele no se lembrar de nada e despertar confuso. J no estgio REM, ele se recordar e ir saber sobre quais assuntos foi questionado. Nas polissonografias pode-se notar que os sonilquios surgem em diferentes estgios do sono: Um tero deles no estgio 1; 35% no estgio 2; 17% no estgio 3; 8% no estgio 4 e 7% no estgio REM. Pode se deduzir ento, que na maioria dos sonilquios as pessoas no lembram o que disseram (MADALENA, 1979).

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2.1.2.6 Bruxismo noturno Definido como distrbio de movimento estereotipado, caracterizado pelo ranger ou apertar dos dentes durante o sono (PINTO JR. 2001). Geralmente, est associada com despertares curtos com durao de 3 a 15 segundos, conhecidos como microdespertares (MACEDO, 2008). A taxa de prevalncia do bruxismo em crianas maiores de 11 anos de idade a mais alta, variando entre 14% e 20%. Nos adultos jovens, entre 18 e 29 anos de idade, de 13%, diminuindo ao longo da vida para 3% em indivduos acima de 60 anos de idade. A prevalncia na populao idosa deve ser maior que a estimada, j que as prteses totais em acrlico previnem os sons de ranger de dentes. No tem sido encontrada diferena de gnero para a ocorrncia do bruxismo do sono (MACEDO, 2008). O bruxismo tem sua etiologia atravs de agresses reprimidas, tenso emocional, raiva, temor e a frustrao (CLARO, 1998). Pode ser observado em duas formas: o apertamento ou bruxismo cntrico, caracterizado por episdios isolados de atividade muscular e o ranger de dentes, ou bruxismo excntrico, com contraes rtmicas dos msculos mastigatrios ou a combinao desses dois tipos (PINTO JR. 2001). O Bruxismo tem sido relatado como um fenmeno comum no homem moderno, causando dor e desconforto, no somente nos msculos da mastigao, mas tambm em reas mais distantes como a cabea, pescoo, costas e ombros, provocando limitaes de movimento mandibular e disfuno temporo-mandibular. muito comum estar com seu aspecto psicolgico abalado, alterado, tornando-se este um dos casos da apario (CLARO, 1998). Bruxismo pode ocorrer eventualmente em viglia e em todos os estgios do sono, mas predomina no estgio II e geralmente est ausente no estgio IV. Okeson (1992) prova com estudos que durante a fase REM o acesso do bruxismo maior do que na fase no REM; explica com isso a causa da dor quando o indivduo acorda. O tratamento feito com placas intra-orais, visando proporcionar posio articular estvel e proteo dos dentes, tcnicas de relaxamento para desabituao de cerrar as mandbulas durante a viglia e estresse, hipnose, medidas de higiene do sono e psicoterapia que identifica e trata as dificuldades emocionais associadas ao bruxismo (PINTO JR. 2001).

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2.1.2.7 Enurese noturna Consiste na mico involuntria durante o sono, afetando o desenvolvimento e a autoestima do indivduo assim como o relacionamento dentro e fora da famlia. So comuns os casos de violncia contra a criana que sofre de Enurese Noturna, pois uma grande parte das pessoas ainda acredita que a causa da enurese a preguia da criana. Pode ser primria quando h persistncia dos episdios aps os 5 anos de idade, sem se ter conseguido o controle noturno. Diz-se ser secundria quando ocorre o aparecimento de mico noturna involuntria em crianas que j tiveram o controle do mesmo durante seis meses. O tratamento nos casos primrios, quando necessrio, feito com psicoterapia ou uso de imipramina. Na enurese secundria se deve excluir leses urolgicas, neurolgicas, metablicas e psiquitricas (PINTO JR. 2001). O risco de enurese parece ser maior em crianas que aos 3 4 anos de idade sofreram eventos marcantes como dissoluo familiar por morte ou divrcio, nascimento de um irmo, mudana de casa, internao hospitalar, acidentes ou cirurgias. Estes eventos parecem exercer efeito negativo no ''aprendizado" da continncia urinaria, num perodo crtico para o desenvolvimento da criana. No entanto, apesar de a enurese ser talvez mais comum em crianas com problemas emocionais srios, a incidncia de dificuldades emocionais entre enurticos, como grupo, no aumentada, a no ser em alguns casos, secundariamente prpria enurese (KOCH, NAVARRO & OKAY, 1990). O tratamento beneficiar no s o paciente, mas tambm seus familiares. O controle noturno da mico significa para o jovem que ele competente, que tem controle sobre seu corpo. Significa que venceu esta etapa da vida, e rapidamente recupera sua auto-estima. Para a famlia significa uma vitria, uma etapa vencida na socializao deste jovem, a certeza de que ele no era doente, somente demorou um pouco mais para conseguir o controle noturno da mico (PINTO JR. 2001).

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CAPTULO III 3 AS CONSEQNCIAS DO TRANSTORNO DO SONO PARA A QUALIDADE DE VIDA A OMS, definiu que a Qualidade de Vida a percepo do indivduo de sua posio na vida no contexto da cultura e sistemas de valores nos quais ele vive e em relao aos seus objetivos, expectativas, padres e preocupaes (FLECK et al., 1999). O conceito de qualidade de vida est relacionado auto-estima e ao bem-estar pessoal e abrange uma srie de aspectos como a capacidade funcional, o nvel socioeconmico, o estado emocional, a interao social, a atividade intelectual, o auto-cuidado, o suporte familiar, o prprio estado de sade, os valores culturais, ticos e a religiosidade (SANTOS, SANTOS e FERNANDES, 2002), o estilo de vida, a satisfao com o emprego e/ou com atividades dirias e o ambiente em que se vive (VELARDE e AVILA, 2002; BOWLING, GABRIEL e DAKES, 2003). O conceito de qualidade de vida, portanto, varia de autor para autor e, alm disso, um conceito subjetivo dependente do nvel sociocultural, da faixa etria e das aspiraes pessoais do indivduo. Sendo o sono um fenmeno de sobrevivncia, ele est intrinsecamente relacionado vida humana. Portanto, falar em qualidade de vida falar em qualidade de sono, no seu sentido mais amplo, envolvendo seus estgios e sincronismos. Ao se estudar o sono, est se avaliando uma poro da vida. E, ao se deparar com os transtornos do sono, poder-se- estar frente s divergncias da vida (SOUZA, 1999). As conseqncias dos distrbios de sono se desdobram em pelo menos trs nveis subseqentes que afetam a qualidade de vida da pessoa acometida. No primeiro nvel esto as variveis proximais ou biolgicas, que trazem conseqncias imediatas ao organismo e incluem alteraes fisiolgicas como cansao, fadiga, falhas de memria, dificuldade de ateno e de concentrao, hipersensibilidade para sons e luz, taquicardia e alterao do humor (MLLER e GUIMARES, 2007). No segundo nvel esto as variveis mediais ou funcionais, secundrias s conseqncias proximais, observadas a mdio prazo. Elas tm implicaes nas atividades cotidianas, como um primeiro desdobramento dos problemas com o sono, incluindo aumento do absentesmo no trabalho, aumento de riscos de acidentes, problemas de relacionamento e cochilo ao volante (MLLER e GUIMARES, 2007).

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No terceiro nvel esto as variveis distais ou extensivas, observadas a longo prazo, como um segundo desdobramento dos distrbios do sono. Essas variveis incluem a perda do emprego, seqelas de acidentes, rompimento de relaes, surgimento e agravamento de problemas de sade (MLLER e GUIMARES, 2007). Um nmero crescente de estudos vem sendo realizado para avaliar o impacto do sono inadequado sobre a qualidade de vida, a morbidade e a mortalidade.

Sono e os distrbios a ele relacionados desempenham um importante papel em grande nmero de enfermidades, podendo afetar quase todos os campos da Medicina. Como exemplos tm-se as crises de asma e acidentes vasculares cerebrais (AVC), que tendem a ocorrer mais freqentemente durante a noite (as primeiras) e de manh cedo (os ltimos), talvez por causa de alteraes hormonais, variaes da freqncia cardaca e outros fatores associados ao sono. O sono tambm afeta de modo complexo alguns tipos de epilepsia; o sono NREM parece ajudar a prevenir convulses, enquanto o sono profundo pode facilit-las. As privaes de sono tambm pode desencadear convulses em pessoas com alguns tipos de epilepsia (JANCEN et al., 2007, p. 111).

Pessoas que no dormem bem, tanto em termos quantitativos como qualitativos, apresentam com freqncia resposta mais lenta aos estmulos externos e graus variados de dificuldade de concentrao. As repercusses no desempenho cognitivo observadas nesses pacientes podem ser resultantes da hipoxemia que ocorre durante o sono, das alteraes do fluxo sanguneo cerebral durante o perodo de viglia ou da sonolncia diurna excessiva (SDE). No obstante a causa, esse dficit cognitivo pode comprometer gravemente a habilidade do paciente para desempenhar uma srie de atividades, dentre elas a capacidade de dirigir de maneira segura, alm de alterar a sua percepo crtica sobre a habilidade de dirigir naquele momento (CANANI e BARRETO, 2001). Roberts, Roberts e Chen (2002) encontraram entre jovens com problemas de sono, comparados com seus pares com sono normal, maior incidncia de depresso, ansiedade, irritabilidade, medo, raiva, tenso, instabilidade emocional, desateno, problemas de conduta, uso de lcool e de outras drogas, ideao ou tentativa de suicdio, fadiga, falta de energia, dores de cabea e de estmago e pior sade. Em estudo semelhante, Roth et al. (2002) encontraram relatos de sade precria, menos energia e pior funcionamento cognitivo entre portadores de distrbios do sono quando comparados a pessoas com sono normal. Em geral, os estudos tm encontrado associao dos distrbios do sono com problemas de sade, funcionamento dirio e bem-estar. Distrbios do sono esto associados tambm ao desencadeamento de transtornos psiquitricos como depresso, freqente entre portadores de insnia e de outros distrbios do

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sono (ANCOLI-ISRAEL, 2006; HUBLIN, KAPRIO, PARTINEN & KOSKENVUO, 2001; MORAWETZ, 2003; ROCHA et al., 2002; WALSH, 2004). As queixas especficas podem incluir despertares noturnos freqentes, sono no restaurador, reduo do sono total ou sonhos perturbadores, com impacto sobre a qualidade de vida. Em torno de 10% a 20% dos pacientes depressivos apresentam queixas de sonolncia excessiva, com aumento do sono no perodo noturno e sonolncia excessiva diurna (BITTENCOURT et al., 2005). A privao extrema de sono pode levar a um estado psictico de parania e pode desencadear episdios de mania (agitao e hiperatividade) em indivduos com transtorno bipolar (JANCEN et al., 2007). Ohayon e Hong (2002) encontraram, entre pessoas com insnia, queixas de distrbios respiratrios, de doenas cardacas, insatisfao com a vida social, rebaixamento do funcionamento dirio, doenas psiquitricas, estilo de vida estressante e doenas fsicas acompanhadas ou no de dor. Vicent e Walker (2000) verificaram que a preocupao excessiva com erros e preciso, excesso de ordem e organizao, padres e expectativas muito altos favoreciam o surgimento ou a piora da insnia, aumentavam a latncia e reduziam o tempo do sono noturno. Os autores encontraram ainda maior preocupao com a possibilidade de erros e mais dvidas sobre suas aes entre pessoas perfeccionistas insones. Um estudo retrospectivo realizado na Dinamarca demonstrou que mulheres que trabalham noite tm maior risco para desenvolver cncer de mama do que mulheres que trabalham de dia. Em um elegante estudo in vitro, foram avaliados os efeitos do cortisol sozinho ou em associao com a melatonina na proliferao linfocitria humana aps a estimulao com concanavalina A (CON A). A incubao com cortisol sozinho (como ocorre durante o dia) inibe a proliferao linfocitria, enquanto que a combinao de cortisol e melatonina (como naqueles que trabalham em turnos) inibe ainda mais a proliferao linfocitria, indicando que as perturbaes no equilbrio entre cortisol e melatonina so prejudiciais atividade tima do sistema imunolgico (PALMA et al., 2007). Estudos em laboratrio mostraram que a privao parcial do sono aps imunizao contra hepatite A, reduz a produo de anticorpos quatro semanas aps a imunizao. Alm disso, indivduos parcialmente privados de sono tambm exibem prejuzo na produo de anticorpos contra o vrus da influenza. As titulaes de anticorpos foram mensuradas na quarta semana aps a imunizao, no perodo em que a produo estava no auge. Esses achados ressaltam a importncia do sono timo, dado que os efeitos da privao de sono podem manifestar-se muito mais tarde. Esses efeitos podem ser pelo menos parcialmente

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explicados pela bem conhecida natureza estressante da privao do sono, que foi demonstrada em seres humanos e animais (PALMA et al., 2007). Em pacientes com insnia e nos pacientes com apnia obstrutiva do sono, a qualidade de vida inferior aos indivduos sem esses problemas (BEZERRA et al., 2003). A qualidade de vida est muito prejudicada com os distrbios do sono, mais especificamente, com a insnia. A qualidade de vida pode representar uma tentativa de quantificar, em termos cientificamente analisveis, a rede de conseqncias de uma doena ou distrbio, e seu tratamento, sobre a percepo da pessoa de sua habilidade para viver uma vida proveitosa e satisfatria (SOUZA, 1999). Os transtornos do sono so comorbidades conhecidas para a ocorrncia de depresso, ansiedade e alteraes cognitivas. Por exemplo, estudos mostram que insnia crnica fator de risco para depresso e chegam a sugerir que a ocorrncia de sintomas de depresso seria parte natural da evoluo da insnia (TUFIK & POYARES, 2008). A insnia tem maior incidncia entre pessoas separadas, do lar, desempregadas, ou aposentadas, de baixa classe socioeconmica e costuma ser associada a doenas somticas, dor e distrbios psiquitricos. Esses dados ressaltam um segundo problema paralelo s perdas individuais, que o aumento nos custos com servios pblicos de sade devido aos transtornos do sono (MULLER & GUIMARAES, 2007). As perdas ocupacionais mais freqentes, associadas insnia, so o absentesmo, a diminuio na qualidade e na produtividade do trabalho, o aumento de riscos de acidentes e a reduo no nmero de promoes em relao a pessoas com sono normal (MULLER & GUIMARAES, 2007). Zammit et al. (1999) encontraram ainda, com menor freqncia, pouco otimismo em relao carreira e empregos futuros, dificuldades para lidar com situaes estressantes, tomar decises, solucionar problemas e no relacionamento com colegas. Os dficits cognitivos provocados pelo distrbio de sono como desateno, baixa concentrao e falhas de memria podem ainda agravar essas dificuldades. A insnia aparece associada tambm ao uso de substncias como o lcool, nicotina, e medicaes. O lcool, por ter propriedades sedativa e hipntica, costuma ser utilizado para induzir o sono, mas causa fragmentao, alterao da arquitetura (Babar et al., 2000) e interrupo do sono, piorando sua qualidade. Estudos com adultos jovens mostraram que 10% a 30% dos participantes utilizavam medicaes no prescritas e bebidas alcolicas para dormir melhor (MULLER & GUIMARAES, 2007).

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Estudando pessoas com narcolepsia, Daniels, King, Smith e Shneerson (2001) verificaram que elas evitavam situaes que pudessem envolver emoes, com receio de dormir em pblico ou de sofrer um ataque catapltico; apresentavam dificuldades para fazer amigos; perda do emprego devido ao distrbio; desempenho ruim no trabalho por falta de concentrao e problemas de memria; dificuldades em realizar atividades dirias como cozinhar e cuidar de crianas e maior envolvimento em acidentes quando estavam dirigindo. Quase metade da amostra apresentava sintomas depressivos e relatava sade inferior da populao geral, mesmo quando estavam em tratamento com anfetaminas ou drogas anticataplticas. A apnia obstrutiva do sono associada com ronco, hipersonolncia diurna, hipertenso arterial, cefalias matinais ou em salvas, dficits cognitivos e enfermidades cardiovasculares e com alteraes nos processos comportamentais, mentais e nas relaes interpessoais. Portadores de apnia costumam apresentar hipersonolncia diurna resultante de microdespertares durante o sono, que aumenta a suscetibilidade a acidentes em at sete vezes quando se compara propenso de pessoas com sono normal (MARTINEZ, 1999). Em crianas, provoca a diminuio do aprendizado e o aumento de distrbios comportamentais. Ao despertar com a parada respiratria, o paciente pode ter dificuldade para retomar o sono, por temer um novo episdio, o que aumenta a latncia e a privao de sono, os cochilos diurnos e os riscos de acidentes diversos (MULLER & GUIMARAES, 2007). De acordo com Martinez (1999), a literatura mostra que 40% a 80% dos trabalhadores em turnos apresentam problemas para dormir. A principal causa desses problemas costuma ser a ruptura do ritmo circadiano, que uma dessincronia entre o ciclo do sono e a temperatura corporal. Em conseqncia, esses trabalhadores dormem em mdia duas a quatro horas a menos do que trabalhadores diurnos e apresentam pior produtividade devido sonolncia excessiva durante o trabalho. Os distrbios do sono podem afetar a qualidade de vida das pessoas; assim como uma qualidade de vida comprometida pode provocar algum distrbio do sono, como por exemplo, a insnia. Nos 4 grupos de distrbios do sono (dissnias, parassnias, distrbios do sono associados com outros distrbios e distrbios do sono propostos), verificam-se prejuzos diversos na qualidade de vida. Entre as dissnias, a insnia a mais comum e afeta a qualidade de vida em cinco preditores: qualidade de sono e despertar, humor e estado psicolgico, forma fsica e relacionamentos social, familiar e profissional/acadmico (SOUZA e GUIMARES, 1999), seguida da sonolncia excessiva diurna.

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A sonolncia excessiva diurna pode levar a alteraes mentais importantes, sendo sintoma predominante em alguns transtornos do sono e mais raramente de transtornos psiquitricos (TUFIK e POYARES, 2008). O desemprego fator de qualidade de vida que pode afetar a qualidade do sono de um indivduo porque a preocupao presente nessa situao aumenta a latncia do sono e os despertares noturnos. Por outro lado, um indivduo portador de distrbio do sono provavelmente sofrer conseqncias no trabalho devido m qualidade do sono. O desenvolvimento tecnolgico contribui tanto de forma positiva quanto negativa para a qualidade de vida e a qualidade do sono das pessoas. Dentre os fatores que afetam o sono nas sociedades modernas esto luz artificial - que modificou os hbitos relacionados aos ciclos sono-viglia e claro-escuro; a rede de telecomunicaes, as demandas sociais e o estilo de vida ativo (FERRARA & DE GENNARO, 2001). O sofrimento clnico da pessoa portadora de distrbio de sono varia conforme os prejuzos ou conseqncias sofridas e a importncia atribuda rea prejudicada. Com isso, a pessoa desenvolve estratgias para manejar essas dificuldades e melhorar suas condies e qualidade de vida. Os esforos para compensar os dficits percebidos remetem ao conceito de enfrentamento, que envolve a adaptao do organismo a situaes adversas, como mudanas drsticas no curso da vida ou problemas que exigem novas formas de comportamento (GIMENES, 2000). A nova demanda, em geral, provoca emoes, como ansiedade, culpa ou vergonha, que para serem removidas exigem respostas adaptativas. Para trabalhar em turnos alternados, por exemplo, uma pessoa necessita adaptar seus comportamentos ou aes a essa realidade. A mudana na rotina provoca alteraes no sono e no funcionamento mental, fsico, ocupacional e sexual do indivduo que, em resposta, busca alternativas para restaurar o equilbrio de seu sono e aliviar ou excluir os sintomas (MULLER & GUIMARAES, 2007). Engle-Friedman et al. (2003) estudaram respostas tarefa entre pessoas privadas de sono e concluram que elas escolhiam tarefas menos difceis e no acadmicas e atividades matemticas mais fceis quando comparadas a pessoas no privadas de sono.

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CAPTULO IV 4 CONTRIBUIO DO PSICLOGO NO TRATAMENTO DE PACIENTES COM TRANSTORNO DO SONO Sndrome da apnia do sono, ronco, insnias, narcolepsia, sonambulismo, bruxismo, sndrome das pernas inquietas e muitos outros transtornos do sono tm-se tornado cada vez mais conhecidos da comunidade mdica e do pblico leigo. Na maioria das vezes, a falta de boa qualidade de vida dos portadores est diretamente relacionada com esses transtornos. Porm, a questo da conscientizao , ainda hoje, um grande desafio, j que a maioria dos distrbios do sono no detectada e tratada porque, em geral, as pessoas desconhecem que essa condio clnica e tratvel. Talvez em funo desse desconhecimento, o paciente tambm deixa de relatar problemas de sono durante as consultas mdicas, dificultando o acesso do profissional s informaes que permitiriam o diagnstico e o tratamento (MLLER e GUIMARES, 2007). Muitos so os meios possveis de se tratar a insnia, desde medicaes populares, tcnicas comportamentais, frmacos, higiene do sono, psicoterapias, entre outros (SOUZA & GUIMARES, 1999). Apesar de um notvel avano no diagnostico e tratamento das alteraes do sono, estes ainda constituem um dos problemas mais freqentes nas consultas mdicas e psicolgicas. Em algumas ocasies, o tratamento meramente sintomtico (por exemplo, hipersonias) e, em outras, a eficcia teraputica reduzida ou no se mantm ao longo do tempo (CABALLO, NAVARRO & SIERRA, 2002). O sofrimento clnico da pessoa portadora de distrbio de sono varia conforme os prejuzos ou conseqncias sofridas e a importncia atribuda rea prejudicada. Com isso, a pessoa desenvolve estratgias para manejar essas dificuldades e melhorar suas condies e qualidade de vida. Os esforos para compensar os dficits percebidos remetem ao conceito de enfrentamento, que envolve a adaptao do organismo a situaes adversas, como mudanas drsticas no curso da vida ou problemas que exigem novas formas de comportamento (GIMENES, 2000). de suma importncia o papel dos psiclogos na rea da medicina de sono, j que estes profissionais so agentes fundamentais na conduo do paciente com distrbio de sono, desde avaliao neuropsicolgica at o tratamento.

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Podem ser planejados e elaborados programas especficos para preveno e reabilitao da pessoa acometida, contemplando as diferentes realidades. Segundo Souza & Guimares (1999) o tratamento dos distrbios do sono, assim como sua avaliao, deve ser integral, com uma viso individualizada do paciente como um ser biolgico, psicolgico, social, ambiental e histrico. A eficcia do tratamento determinada por melhorias no sono e no funcionamento dirio. Quando possvel, o tratamento dever ser direcionado para reverter sua causa subjacente, a qual indica a importncia de um diagnstico acurado. As estratgias de tratamento variam de acordo com o problema de cada paciente. Os distrbios de comportamento relacionados ao sono denominados parassonias englobam um grupo fascinante de experincias e comportamentos noturnos peculiares angustiantes e perigosos. Esses transtornos so explicveis cientificamente e geralmente tratveis, podendo ter implicaes mdico-legais nos casos envolvendo acidentes, homicdios ou suposto suicdio. Um centro de transtornos do sono experiente recurso valioso para a avaliao e o tratamento de parassonias incomuns ou que levem a traumatismos (SCHENCK & MAHOWALD, 2004). As pesquisas correlacionam o diagnstico das alteraes do sono e sua avaliao por meio da entrevista clnica e do registro polissonogrfico noturno. Trata-se de uma desordem incapacitante, crnica, ameaadora da vida, com alto grau de dependncia fsica, emocional, social e profissional para os membros da famlia, da equipe mdica e do prprio indivduo. Alm disso, trata-se de uma doena de alto custo social, pois acomete indivduos em faixa etria produtiva, requerendo a elaborao e a execuo de programas para a sade mental (REIMO, 1999). O tratamento psicolgico consiste na terapia comportamental baseada na higiene do sono, no controle do estresse e em tcnicas de relaxamento. Em termos gerais, o tratamento do sono precisa de uma conscientizao geral. preciso alertar que existem diversos problemas srios relacionados ao sono e sobre a enorme importncia do quesito higiene do sono. Empregar as medidas higinicas do sono, alm de necessrio, Reimo (1999) recomenda que sempre muito til aos pacientes com transtornos do sono. Dentre elas destaca: a) Manter certa regularidade no horrio de dormir e de acordar. Uma noite mal dormida no deve ser compensada com o prolongamento do sono pela manha ou cochilos diurnos;

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b) Deve-se evitar longos perodos acordado na cama, seja tentando dormir, seja pela manh ao acordar. No benfico esforar-se para dormir. O esforo, usualmente, acompanhado de ansiedade e de estimulao que se traduzem em mais insnia. Deve-se procurar uma atividade relaxante; c) O consumo do lcool deve ser evitado, pois este um mau hipntico, antes de dormir, podendo provocar danos estrutura do sono; d) Deve-se evitar tambm o uso de estimulantes, particularmente o caf, que deve ser evitado a partir das 14h/15h, porque possui vida-mdia prolongada. Alm de causar ansiedade, tambm perturba a estrutura do sono; e) Recomenda-se fazer exerccios fsicos regulares no muito prximos ao horrio de dormir. A aderncia e manuteno de atividade fsica regular do paciente como parte do tratamento de distrbios do sono, intervm na reduo de sintomas associados como sonolncia, cansao, depresso, obesidade, ansiedade e estresse; f) So tambm medidas teis, um banho em temperatura agradvel, um pequeno lanche e ambiente adequado e, manter a atividade sexual. Terapias de conduta tm sido desenvolvidas durante os ltimos anos para ajudar o paciente com transtornos do sono. As mesmas se dirigem a reduzir a ansiedade e a apreenso que, embora em grau reduzido, incidem marcadamente no quadro clnico. A forma de terapia de conduta utilizada com maior freqncia a de relaxamento que compreende uma srie de procedimentos, (MONTI, 2000). Os tratamentos baseados unicamente no relaxamento muscular so de xito limitado, enquanto os que se dirigem a melhorar o desamparo do paciente e a diminuir o alerta emocional e cognitivo so mais efetivos (MONTI, 2000). O Questionrio de Hbitos do Sono desenvolvido por Andrade et al. (1993) consiste em um instrumento auto-aplicvel com 32 questes que permite acessar as condies do sono. Nesse instrumento so investigados os horrios de dormir e de acordar, a ocorrncia de despertares noite, a presena de cochilos e os transtornos do sono presentes no indivduo, que incluem pesadelos, sonolncia excessiva, entre outros. Chellappa & Arajo (2007), observaram que esse questionrio pode ser de grande valia na avaliao das queixas de como relaxamento muscular, meditao transcendental, ioga, biorretroalimentao e controle de estmulos. Pode-se ainda acrescentar a terapia de conduta

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transtornos do sono para o rastreamento da insnia e da sonolncia excessiva, auxiliando na identificao e avaliao dessas queixas do sono alterado. A Terapia Comportamental, muito indicada nos casos de Transtorno do sono, prope analisar, todos os comportamentos que esto presentes na vida da pessoa, principalmente os relacionados com esses transtornos. Entender as conseqncias desses comportamentos ser fundamental, alm de se trabalhar com eventos que antecedem o dormir das pessoas acometidas de Transtorno do sono. O Terapeuta Comportamental pode propor algumas tcnicas para trabalhar, como (BUELA-CASAL e SNCHEZ, 2002): 1) Construo de um dirio de sono: registros realizados pelas prprias pessoas, trazendo assim, tanto os eventos que antecedem o dormir como as conseqncias deste. 2) Tcnica do relaxamento progressivo de Jacbson: consiste em ensinar a pessoa a relaxar por meio de uma srie de exerccios no qual ele tenciona e relaxa de forma alternada diferentes grupos musculares. 3) Dessenssibilizao Sistemtica: visa reduzir as respostas de ansiedade, alm de eliminar os comportamentos de evitao, como por exemplo, a evitao de dormir. Dentro dessa tcnica trs passos devem ser seguidos, como um treino de relaxamento, construo de uma hierarquia de itens ou estmulos geradores de ansiedade, avaliao e prtica de imaginao. Vale ressaltar que as utilizaes dessas tcnicas s tero o efeito desejado se uma anlise funcional tiver sido realizada, ou seja, deve-se compreender as situaes e os contextos nos quais os comportamentos ocorrem, tantos os eventos que os antecedem como suas conseqentes. O transtorno do sono um problema que possui soluo. Todavia, a demora por procura de tratamento especializado acaba por agravar o quadro. O tratamento adequado pode rapidamente solucionar este problema, principalmente se no for constatado algum quadro neurolgico envolvido no transtorno. Neste caso, um suporte psicoteraputico pode se fazer necessrio. Nesse contexto, espera-se que o trabalho do psiclogo possa resultar em melhor qualidade de vida para as pessoas portadora de transtornos do sono, podendo atuar diretamente com os sentimentos, expectativas e desejos de uma vida saudvel e de bem-estar geral, atravs da diminuio do stress, ansiedade, depresso e fadiga, pois, um tratamento adequado com acompanhamento correto pode ajudar qualquer pessoa portadora desses transtornos a ter uma vida produtiva, com qualidade e satisfao.

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5 CONCLUSO

O sono da mxima importncia para o equilbrio fsico e psicolgico do homem, pois ele o principal mecanismo homeostatico do organismo. Tem papel fundamental no funcionamento do crebro. durante esse perodo que so reparadas condies orgnicas e desenvolvidas outras funes, como a reorganizao do aprendizado adquirido durante o dia. Portanto, uma noite bem dormida, com um sono reparador, fundamental para a sade e melhoria a qualidade de vida. Infindveis fatores o podem alterar, o que normalmente se vai caracterizar por perda na qualidade de vida infligida ao sujeito, que podem ser difceis se no impossveis de recuperar. Ainda hoje enfrenta-se muitos desafios ao tratar algumas patologias menos comuns e desenvolver alguns tratamentos na rea do sono. Fazer a conscientizao da comunidade leiga e da comunidade mdica sobre sono normal e transtornos do sono tambm tem sido um grande desafio. Geralmente so trs a sete ciclos de Sono No REM e Sono REM. O No REM proeminente na primeira metade do sono enquanto o REM se torna cada vez maior na segunda metade da noite. Uma parcela significativa da populao tem ou teve algum transtorno do sono. Os mais comuns so insnia e problemas respiratrios durante o sono (ronco e apnia). Podem ser causados por diversos fatores, levando a um nus enorme para a sociedade na forma de custos mdicos diretos, indiretos na forma de acidentes no volante e perda de produtividade no trabalho. muito importante que psiclogos e mdicos de todas as especialidades saibam reconhecer esses transtornos para que possam prevenir e indicar o melhor tratamento para os portadores. H uma combinao de fatores genticos, ambientais, psicolgicos e culturais. Embora a quantidade de sono varie de um para outro, tambm varia com a idade. Idosos tendem a perder um pouco a capacidade de dormir pela diminuio natural da populao neuronal. O entendimento e observncia de uma noite de sono com qualidade fundamental para manuteno de um corpo saudvel e conseqentemente como mtodo preventivo ao surgimento dos distrbios do sono. Enquanto na populao em geral os distrbios do sono no so identificados de forma precisa e rpida salienta-se a importncia na melhoraria da qualidade do sono observando quaisquer alteraes que venham a interferir nesta qualidade e

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na quantidade do sono habitual. Quando identificado ou mesmo em suspeita da instalao de um distrbio do sono de maior importncia o acompanhamento por pessoal especializado. O tratamento dos transtornos do sono vai depender da causa do problema, e para isso deve ser realizada uma investigao minuciosa sobre sua etiologia, destacando-se que a higiene do sono amplamente recomendada como uma forma eficaz para sua preveno, alm de reduzir a quantidade de medicao ministrada, melhorando a sintomatologia e a qualidade de vida dos pacientes. A avaliao clnica fundamental e o exame polissonogrfico pode tornar-se uma ferramenta importante para elucidar questes obscuras como os transtornos do sono podem interromper o sono inmeras vezes levando a queixas de fadiga, desnimo, alteraes na concentrao, memria, ateno, entre outras que tambm ocorrem na depresso. O psiclogo deve fazer um diagnstico diferencial para tratamento eficaz das queixas e transtornos do sono, a fim de permitir a avaliao e o manuseio inteligentes da maioria desses transtornos e indicar a localizao de informaes ou pareceres sobre problemas clnicos mais complexos. O diagnstico precoce de fundamental importncia para prevenir problemas secundrios, como problemas cardacos, depresso, ansiedade e a dependncia do lcool. Para isso, o psiclogo precisa questionar a qualidade e a satisfao do sono do paciente sempre e, principalmente, estar devidamente informado sobre a existncia destes transtornos e as formas de tratamento. As pessoas com transtorno do sono podem se beneficiar da terapia comportamental que consiste em uma abordagem psicoterpica que tem como principal objetivo a alterao dos padres comportamentais envolvidos em algum prejuzo qualidade de vida das pessoas e que, portanto geram desconforto emocional, risco vida dos pacientes e de seus familiares. Esta abordagem psicoterpica avalia que o repertrio comportamental decorrente da histria de interao do indivduo com o ambiente. Deste modo, a alterao dos comportamentos problema se d atravs da aprendizagem de novas formas de se comportar diante dos eventos da vida e de uma avaliao mais realstica de episdios problemticos do cotidiano. A mudana comportamental tende a produzir um padro de vida mais saudvel. Os procedimentos comportamentais so baseados em princpios de aprendizagem e envolvem entre outras coisas a anlise e manejo da interao entre o comportamento do cliente e o ambiente em que ele vive e seus relacionamentos interpessoais, a modelagem de novos comportamentos, alm de tcnicas especficas para cada transtorno.

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Conclui-se, portanto que, para se ter qualidade de vida, o sono contribui de forma significativa para que haja harmonia entre o componente psicolgico e o funcionamento fisiolgico. Ao contrrio, os distrbios do sono, silenciosamente ou no, podem interferir no contexto social, profissional e familiar, destacando-se a perda de emprego, o rompimento de relaes, comprometendo da sade, desencadeando assim, possveis problemas de ordem psiquitrica, podendo levar o indivduo ao bito. Diante deste contexto, o psiclogo pode promover a preveno e a reabilitao da sade dos pacientes com transtornos do sono, atravs de orientaes que possibilitem a eficcia teraputica.

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