APRAXIAS

Es un trastorno del sistema nervioso por el cual la persona es incapaz de realizar tareas o movimientos previamente aprendidos, aunque sus msculos y sentidos funcionen en forma apropiada. Apraxia se define como una dificultad para ejecutar movimientos intencionales, deliberados, independientemente del contexto externo y cognitivo, por orden de otra persona y/o por "voluntad propia". La apraxia, es un trastorno neurolgico caracterizado por la prdida de la capacidad de llevar a cabo movimientos de propsito, aprendidos y familiares, a pesar de tener la capacidad fsica (tono muscular y coordinacin) y el deseo de realizarlos. Es decir, existe una disociacin entre la idea (el paciente sabe lo que quiere hacer) y la ejecucin motora (carece del control de accin). Trastorno por el cual los pacientes tienen una marcada dificultad para realizar un movimiento cuando se les pide hacerlo fuera de contexto, pero pueden hacerlo fcilmente de manera espontnea en una situacin natural. La apraxia puede ocurrir con un trastorno del lenguaje llamado afasia. Se diferencia de las dispraxias en que stas son debidas a un error en la construccin interna de las secuencias de movimiento para llegar a un acto especfico e intencional, y no a la prdida de una accin previamente aprendida como sera el caso de las apraxias. EL TRMINO Y TIPOS DE APRAXIA El trmino apraxia fue acuado a principios del presente siglo por Hugo Liepmann para caracterizar la alteracin en la ejecucin de un acto motor, por lo general, previamente aprendido, no causada por paresia, prdida de sensibilidad, acinesia, trastorno del movimiento (disfona, corea, temblor, balismo), alteracin del tono muscular, de la coordinacin, de la colaboracin, de la comprensin u otra alteracin cognoscitiva tal como memoria o atencin. La ejecucin prxica se ha fundamentado en dos componentes esenciales: el conceptual y el de produccin. De acuerdo con este modelo, el sistema conceptual contiene el conocimiento sobre la funcin de los objetos y herramientas, mientras que el sistema de produccin almacena la informacin espacial y temporal necesaria para la ejecucin de los gestos. El trmino apraxia ha sido utilizado para la descripcin de otros trastornos tales como la apraxia melocintica, u otras formas aprxicas de modalidad especfica tales como la apraxia bucofacial, de la apertura palpebral, de la marcha, del vestirse, que no se abordarn mucho por no estar enmarcadas estrictamente en este modelo funcional.

 EXPLORACIN DE LA APRAXIA La apraxia es una alteracin que puede ser debida a lesiones cerebrales focales o difusas de distinta etiologa. En la exploracin de la apraxia deber realizarse, en primer lugar, una exploracin neurolgica general y cognoscitiva que permita conocer la situacin neurolgica real del paciente, as como su dominancia manual. Las alteraciones prxicas, en ocasiones, pueden pasar desapercibidas si no se realiza una exploracin especfica en su busca. En pacientes con lesiones cerebrovasculares, por ejemplo, puede predominar un sndrome piramidal o sensitivo que imposibilite la adecuada valoracin en la mano dominante, atribuyndose los defectos apreciados en la otra mano a la falta de habilidad previa, dejando posibles alteraciones aprxicas por identificar. Los gestos que se deben explorar pueden ser transitivos o intransitivos. Los gestos transitivos implican la utilizacin de un objeto o herramienta, debindose examinar con el uso real del objeto o, por el contrario, ejecutando en tal caso una representacin o pantomima ("cmo se utiliza esta herramienta?" o "haga como que est usando un martillo, unas tijeras, etc."). Los gestos intransitivos, sin uso de objetos, suelen tener valor comunicativo noverbal o bien, cuando se exploran a la imitacin, pueden adems utilizarse gestos sin valor comunicativo. La exploracin especfica de la apraxia debe contemplar la capacidad de realizar gestos a la orden verbal, a la imitacin, con el uso real de objetos, as como la ejecucin de actos seriados. Se debe evaluar la capacidad en ambos hemicuerpos, en concreto en ambas extremidades superiores, as como la capacidad del paciente en comprender el gesto que el examinador realiza ("Qu herramienta estoy usando?" o "Estoy usando unas tijeras o un destornillador?") y su capacidad de discriminar un acto ejecutado correcta o incorrectamente ("Es esta la forma correcta de utilizar un destornillador"?).

 DESCRIPCIN DE LAS APRAXIAS Se resumen brevemente algunas de las revisiones histricas de la evolucin del Concepto de apraxias: En 1870, Finkelnburg describi la asimbolia o disminucin generalizada para expresar o comprender smbolos en cualquier modalidad (incluyendo la expresin mimtica) en ausencia de defectos sensoriales o motores que expliquen el cuadro. En 1905, Liepmann describi por primera vez una apraxia simptica de la mano izquierda ante rdenes verbales con lesin del hemisferio izquierdo y parte anterior del cuerpo calloso. Era el tpico modelo de desconexin alemn (en este caso, entre la "idea del movimiento" en lbulos parietales posteriores y la "imagen del movimiento' en circunvolucin supra marginal. Liepmann tambin describi la apraxia ideacional (dificultad para manipular objetos por su uso) por una desconexin entre los "centros de las imgenes motoras" (zonas supramarginales) y los "centros" motores frontales; tambin se le debe la descripcin de la apraxia ideo motora en la que se dificultan los gestos simblicos por supuesta desconexin entre los "centros de recepcin" (auditivos o visuales) y las zonas motoras. En 1934, Kleist describi la apraxia melokintica (por supuesta lesin frontal) en la que se pierde la "memoria de las imgenes "kinticas" fonatorias, manuales, etc. (y que, fenomenolgicamente, parece coincidir con los sindromes ya discutidos de oclusin de la arteria cerebral anterior que impiden la iniciacin espontnea de una accin como sucede en la "afasia transcortical motora"). Todos estos trastornos se asociaron en un principio con lesiones izquierdas o con estados confusionales o demenciales. SEMIOLOGA APRXICA La exploracin de un paciente aprxico puede poner de manifiesto, esencialmente, dos tipos de errores: los denominados errores de produccin que manifiestan la alteracin en los sistemas de produccin y los errores de contenido que manifiestan la alteracin en los sistemas conceptuales. ERRORES DE PRODUCCIN Los errores de produccin se han dividido a su vez en errores espaciales y temporales. Los errores espaciales pueden ser de tipo postural, de movimiento y de orientacin. Los errores espaciales posturales hacen referencia a la dificultad que presentan algunos pacientes en ejecutar un gesto transitivo en el que utilizan parte de su cuerpo como si del instrumento se tratara, por ejemplo cuando representan

la utilizacin de unas tijeras usan los dedos como si fueran las hojas o cuando realizan la pantomima de cepillarse los dientes usan el dedo como cepillo, defectos que pueden observarse en sujetos normales pero que persisten, a pesar de ser corregidos, en los pacientes aprxicos. Los errores espaciales de movimiento son aquellos en los que los pacientes ejecutan la esencia del movimiento requerido aunque de forma defectuosa ( al solicitar que simule la utilizacin de un destornillador, el sujeto, en lugar de girar su mueca, hace movimientos giratorios con el codo o el hombro). Los errores espaciales de orientacin describen los defectos gestuales que algunos pacientes muestran al orientar una determinada herramienta respecto del objeto sobre el que debe utilizarse, por ejemplo al solicitar al paciente que utilice unas tijeras para cortar un trozo de papel por la mitad, el paciente muestra dificultad en la orientacin correcta desvindose lateralmente. Los errores de produccin temporales se manifiestan por un especial retraso en el inicio de la tarea solicitada, o por una interrupcin mltiple en su ejecucin. ERRORES DE CONTENIDO Los errores de contenido indican un defecto en la seleccin, los pacientes presentan dificultad en realizar o relacionar las acciones correspondientes a una determinada herramienta u objeto. Los errores de contenido han sido divididos en dos formas, los defectos en el conocimiento asociativo y en el mecnico. Los defectos de tipo asociativo hacen referencia a dos aspectos, el conocimiento de la accin de una determinada herramienta y el conocimiento de la asociacin de una determinada herramienta con el objeto al que normalmente se asocia. Por ejemplo, al solicitar a los pacientes que usen un destornillador los pacientes pueden usarlo como si de un martillo u otra herramienta se tratara (defecto en el conocimiento de la accin) o, por otra parte, cuando se le solicita que utilice la herramienta adecuada, entre varias que se le presentan, para terminar de clavar un clavo en una madera el paciente escoge una herramienta inadecuada (defecto en el conocimiento de asociacin herramienta-objeto). Los defectos de contenido en el conocimiento mecnico hacen referencia a la dificultad que muestran los pacientes en concebir la ventaja esencial que aporta una determinada herramienta o en la posibilidad de elaborar-fabricar una herramienta para un fin determinado. A modo de ejemplo, al solicitar a los pacientes que, en ausencia de un martillo, terminen la tarea de clavar un clavo parcialmente clavado en una madera, dndoles a escoger entre diferentes herramientas (destornillador, llave inglesa, lima, sierra), los pacientes en lugar de escoger una herramienta que pueda ser dura, pesada, rgida, escogern en ausencia de este criterio.

 CLASIFICACIN Existen muchas formas diferentes de apraxia, algunas de las cuales aparecen en la siguiente lista: Apraxia buco facial u oro facial: la persona tiene dificultad para realizar movimientos de la cara si se le pide hacerlo. Por ejemplo, es posible que no sea capaz de lamerse los labios o silbar. Apraxia ideatoria: la persona ya no puede realizar tareas complejas aprendidas en el orden apropiado, como ponerse los calcetines antes de calzarse los zapatos. Apraxia ideo motora: la persona ya no puede realizar voluntariamente una tarea aprendida cuando se le dan los objetos necesarios. Por ejemplo, si se le entrega un destornillador, puede intentar escribir con l como si fuera una lapicera; o podra tratar de peinarse el cabello con el cepillo de dientes. Apraxia cintica de las extremidades: la persona tiene dificultad para realizar movimientos precisos con un brazo o una pierna. Apraxia verbal: la persona tiene problemas para coordinar los movimientos de la boca y el lenguaje.

Otras afecciones contienen el trmino "apraxia", pero oficialmente no son una forma de esta afeccin. Estos "sndromes similares a la apraxia" abarcan: o Apraxia para vestirse (dificultad para abotonarse la camisa o amarrarse los cordones de los zapatos) o Apraxia de la marcha (dificultad para comenzar a caminar) o Apraxia de apertura de los prpados (dificultad para abrir los prpados)

 CLASIFICACIN DE LIEPMANN Apraxia motora: Apraxia motora propiamente dicha, apraxia cortical Conservacin intacta de los engramas motores El trastorno reside en las asociaciones entre stos y las restantes partes del cerebro que intervienen dando el plan de organizacin de los movimientos elementales necesarios para llevar a cabo una accin compleja. Sntomas tipicos - imposibilidad de realizar actos complicados (encender un cigarrillo, hacer un nudo de corbata); Posibilidad de ejecutar movimientos muy sencillos (cerrar el puo, soplar, etc Puede presentarse con frecuencia perseveracin (repeticin estereotipada de algn movimiento elemental). Este tipo de apraxia es casi siempre localizado (a un miembro, a todo un lado) Apraxia cintica de las extremidades Resulta de la destruccin o alteracin de los engramas motores. Se concibe bien el plan motor para realizar un determinado acto, pero no lo puede realizar por fallarle las melodas cinticas de que se compone. El paciente no ejecuta bien siquiera los movimientos ms elementales; su motricidad es imperfecta, amorfa, recuerda la del nio o persona mayor que aprende a ejecutar un movimiento nuevo. Tambin puede existir perseveracin motora. Suele estar localizado a una extremidad, especialmente la superior derecha, o parte del cuerpo. Apraxia ideatoria Los engramas motores persisten inalterados, pero falla el plan o frmula para dirigir la ejecucin del acto. Se altera el orden de los movimientos elementales del acto a realizar, otras veces omite alguno, lo repite o equivoca el objeto que maneja (se pone el fsforo en la boca en vez del cigarrillo, por ejemplo). Los actos sencillos o los movimientos elementales los realiza en forma perfecta. Este tipo de apraxia es central, o sea, no afecta una extremidad o segmento, sino todo el cuerpo. APRAXIAS INFANTILES El nio que presenta una apraxia conoce el movimiento que ha de hacer, pero no es capaz de realizarlo correctamente. Se trata de un trastorno psicomotor y neurolgico. Existen muchos tipos de apraxias, y reciben nombre en funcin de la localizacin de su incapacidad:

o Apraxia ideatoria: en este caso, para el nio resulta imposible "conceptualizar" ese movimiento. o Apraxia de realizaciones motoras: al nio le resulta imposible ejecutar determinado movimiento, previamente elaborado. No hay trastorno del esquema corporal. Se observan movimientos lentos, falta de coordinacin. o Apraxia constructiva: incapacidad de copiar imgenes o figuras geomtricas. Suele haber una mala lateralidad de fondo. o Apraxia especializada: slo afecta al movimiento realizado con determinada parte del cuerpo: Apraxia facial: referente a la musculatura de la cara) Apraxia postural: referente a la incapacidad de realizar ciertas coordinaciones motrices) Apraxia verbal (el sujeto comprende la orden que se le da, pero motrizmente es incapaz de realizarla). PRONSTICO Muchas personas con apraxia ya no son capaces de volver a ser independientes y deben evitar actividades en las cuales pudieran hacerse dao a s mismos o a los dems. La terapia ocupacional y la asesora pueden ayudar a pacientes y a sus cuidadores a aprender maneras de hacerle frente a la apraxia. Sin embargo, debido a que las personas con apraxia tienen problema para seguir instrucciones, la terapia ocupacional para el accidente cerebrovascular u otra lesin cerebral es difcil. No se ha demostrado que alguna droga sirva para tratar la apraxia. CAUSAS COMUNES: Tumor cerebral Demencia Hemodilisis (prolongada) Afeccin que causa deterioro neurodegenerativa) Accidente cerebrovascular

del

sistema

nervioso

(enfermedad

 BASES BIOLGICAS

APRAXIA: CLASIFICACIN Hemisferio HI Lbulo P P-O-T Localizacin .P-O-T del HI (o bilateral) .Sustancia blanca paraventricular anterior .P-OT/HD/unilat.izq. .calloso:unilat.izq ("apraxia callosa") .P-T del HI .P-O-T del HI (o bilateral) .P/HI TIPO IDEOMOTRIZ Caractersticas Incapacidad de realizar gestos

P P-O-T

IDEATORIA (Incapacidad de un plan motor) POSICIONAL o POSTURAL MELOCINTICA o DINMICA o ADINAMIA MOTORA o "Limb-kinetic" [INFRECUENTE ] BUCOFACIAL u ORAL

Incapacidad del manejo de objetos ("agnosia del uso de Morlaas")

Incapacidad de efectuar posiciones manuales Incapacidad de movimientos sucesivamente organizados

.Premotora (A6,8) .F/HD

.Oprculo frontal .Sustancia blanca paraventricular ant. .callosa .P-O del HD (o bilateral) .P-O-T/HI .callosa:unilat.izq. P del HD

Incapacidad de realizar voluntariamente gestos bucofaciales (silbar, soplar,...)

HD

P P-O-T

CONSTRUCTIVA [+FRECUENTE ]

Incapacidad del dibujo, efectuar construcciones

DEL VESTIRSE

Desorganizacin de gestos del vestirse o maquillarse o de prendas (nudo corbata, etc.) Incapacidad del manejo motrico de tronco en el espacio o en el acto de marcha. Puede observarse en la hidrocefalia normotensiva

TRONCOMARCHA