UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

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HISTORIA CLNICA N 01

ASIGNATURA : DOCENTE ALUMNO : :

Semiologa

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HISTORIA CLNICA
Hospital Servicio Cama Condicin ANAMNESIS: Tipo Fecha de H. C. Hora Fuente 1. FILIACION: * * * * * * * * * * * * * * * * Nombres y apellidos Edad Fecha de nacimiento Sexo Raza Estado civil Ocupacin Grado de instruccin Idioma Lugar de nacimiento Lugar de procedencia Domicilio Religin Fecha de ingreso Forma de ingreso Responsable : Gallo Luzuriaga Miguel : 72 aos : 08/03/1940 : masculino : Mestiza : Casado : agricultor directo : 1ero de primaria : Castellano : Ayabaca : Tambogrande : colonizacin san Lorenzo : Catlica : 09/06/2012 : Emergencia : Santos Montero Domnguez : directa : 10/06/2012 : 10:00 am : Confiable : Hospital III Jos Cayetano Heredia : Medicina : 40 : Asegurado

2. ENFERMEDAD ACTUAL: Molestia principal Tiempo de enfermedad Forma de inicio Curso : Hematemesis, Mareos, Melena : 7 das : Insidioso :

Relato cronolgico de la enfermedad: Paciente refiere, 7 das antes de la entrevista sinti la sensacin de sangre en la boca, incluso con cambios en el color de la saliva, luego de unas horas mientras laboraba con toda tranquilidad, present hematemesis abundante con variacin de color entre rojo rutilante y oscuro, al finalizar este evento tuvo mareos y sensacin de cansancio. Luego de haber sucedido esto, la consistencia de las heces era ms fluida y de color oscuro, posteriormente present melena signo que actualmente conserva, adems durante la entrevista manifest dolor abdominal difuso, sensacin de distensin abdominal y dolor tipo clico en ambas fosas lumbares.

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Tratamientos recibidos :

Funciones Biolgicas: * * * * Apetito: conservado pero hace un da que no come porque lo estn evaluando Sed: ingiere poco agua . Desde mucho antes de ser internado, hace varios aos atrs Sueo: tiene insomnio fraccionado. Orina: poliuria , la orina es de color amarillo o transparente, No haba problemas para miccionar. Deposiciones: Conservada. Defeca 1 vez al da todos los das, melena , con olor fuerte. No hay problemas para defecar, hace 4 das eran de consistencia lquida. Variaciones de peso: refiere haber perdido peso alrededor de 4kg en 1 semana.

3. ANTECEDENTES: Antecedentes Personales: a. Antecedentes personales generales: Vivienda * * * * * * Material Servicios Nmero de habitaciones Nmero de habitantes Crianza de animales Residencias anteriores : Noble : Luz, agua y desage : 2 ambiente :3 : Niega : casa de su hermana

Alimentacin: * * * * * * Lugar: : En su casa Desayuno : avena, frutas-7.30 am Almuerzo : Sopa de verdura, espordicamente con carne de pollo (ingiere dos raciones de sopa diaria)-12.am Cena : Sopa de verdura, frutas.-7.00 pm Intolerancia especfica : niega Situacin econmica : baja

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Hbitos nocivos: * * * * Tabaquismo Alcohol Txicos Drogas : niega : niega : niega : niega

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b. Antecedentes personales fisiolgicos: * Antecedentes prenatales: Gestacin (patologa) : Niega Antecedentes postnatales: Parto y edad gestacional: Eutcico y a trmino Grupo sanguneo : O (+) Inmunizaciones : Vacunas de la infancia completas. Desarrollo psicomotriz : Normal

c. Antecedentes personales patolgicos: * * Enfermedades congnitas: niega Enfermedades propias de la infancia : Difteria : Niega Escarlatina : Niega Parotiditis : Niega Rosala : Niega Rubola : Niega Sarampin : Niega Tos ferina : Niega Varicela : Niega Hepatitis : Niega Dengue : Niega Paludismo : Niega TBC : Niega Fiebre tifoidea : Niega Dengue : Niega ENFERMEDADES * Quirrgicas : -operacin a la vescula -operacin de rin en herradura -operacin a la apndice : Niega

Traumticos

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Alergias Transfusiones Intoxicaciones : Niega : niega. : Niega

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* * * *

Hospitalizaciones previas : -6 por un cuadro similar al que presenta actualmente -por las operaciones

Enfermedades : Cardiovasculares y pulmonares: Niega Genitourinario : Niega Gastrointestinales : varices esofgicas grado I Osteoarticulares : Niega Neurolgicas : Niega Mentales : niega Infecciosas : Niega Diabetes : Niega Tuberculosis : Niega Tifoidea : Niega Brucelosis : Niega Venreas : Niega SIDA : Niega Micosis : Niega Parasitosis : Niega De los sentidos : Niega

d. Antecedentes Familiares Padre: Muri a los 74 aos, muri por de el corazn ( no refiere la patologa) Madre: Muri a los 35 aos, de cncer de mama Hermanos: (7) 6 vivos que aparentan estar sanos, 1 muri de cncer de pncreas a los 49 aos

REVISION ANAMNSICA POR APARATOS Y SISTEMAS: Sntomas generales: a. Apetito b. Sed c. Fiebre d. Escalofros e. Astenia f. Malestar general g. Diaforesis h. Prurito

: conservado. : hipodipsia, ya referida : si : si : si : si : si : No

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Dermatolgicos: a. Piel: Color y variaciones : no ha variado de color ni la constitucin. Palidez : si Ictericia : no Lesiones : no Prurito : no Edema : si Masas cutneas y subcutneas : no Cabeza: a. Cefalalgia : si b. Mareos : no c. Vrtigos : no d. Traumatismos : no rganos de los sentidos: a. Ojos: Visin Miopa Hipermetropa Dolor Lagrimeo Fotofobia Xeroftalmia Exoftalmos Diplopa Prurito Escotomas b. Odos: Dolor y/o prurito Secreciones Otalgia Otorragia Hipoacusia Tinnitus c. Nariz: Olfaccin Epistaxis Secreciones Congestin Obstruccin

: alterada :no : no : si : si : si : no : no : no : si : no

: no : no : no : no : si : no

: Conservada : si : no : no : no

d. Gusto, Boca, Faringe, Laringe: Geusis : Conservada Dolor y/o ardor : no

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Ulceraciones Gingivorragia Halitosis Dientes Cambios en la voz : no : no : si : no completos : no

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Cuello: a. Dolor b. Tumoraciones c. Bocio

: no : no : no

Aparato Respiratorio y Cardiaco: a. Dolor torxico : no b. Tos / esputo : no c. Hemoptisis : no d. Sibilancias : no e. Polipnea : no f. Disnea : si g. Ortopnea : no h. Cianosis : no i. Palpitaciones : si j. Soplos cardiacos : no k. Edema : si l. Cambios en P.A. : no m. Calambres : no n. Claudicacin intermitente : no o. Varices : no Aparato digestivo: a. Dolor abdominal b. Disfagia c. Aerofagia d. Regurgitaciones e. Pirosis f. Indigestin g. Intolerancia a alimentos h. Nuseas y vmitos i. Distensin abdominal j. Flatulencia k. Estreimiento l. Diarrea m. Hematemesis n. Melena o. Sangrado rectal p. Prurito rectal q. Emisin de parsitos r. Ictericia s. Hepatomegalia

: si : si : no : no : no : no : si al chancho : si : si : no : no : si ya no continua : si : si : no : no : no : no : no

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t. Esplenomegalia : no

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Aparato urinario: a. Dolor lumbar b. Oliguria c. Poliuria d. Nicturia e. Color de orina f. Disuria g. Polaquiuria h. Miccin imperiosa i. Retardo de miccin j. Retencin urinaria k. Incontinencia urinaria l. Enuresis m. Litiasis urinaria Aparato genital a. Prurito genital b. Edema c. Dolor

: si : no : si : si : turbia : no : no : no : no : no : no : no : no

: no : no : no

Sist. Msculo Esqueltico: a. Dolor seo b. Dolor muscular c. Debilidad muscular d. Dolor articular e. Hinchazn y/o deformacin articular f. Limitacin de la motilidad articular Sistema nervioso: a. Cambio de conducta b. Alteraciones de la memoria c. Alteracin del nivel de conciencia d. Alt. Del juicio e. Alt. Del carcter f. Alt. Del sueo g. Convulsiones h. Paresias o parlisis i. Movimientos involuntarios j. Alteraciones de sensibilidad k. Ataxia l. Alteraciones del lenguaje EXAMEN FISICO: EXAMEN GENERAL: Signos vitales:

: no : no : no : no : no : no

: no : no : no : no : no : insomnio fraccionado : no : no : no : no : no : no

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T P.A. Pulso FC F.R. IMC Peso Talla : 38.5 C : 120/80 mmHg : puls. /min. : 83 lat. /min. : 14 resp. /min. : no se realizo : 54 kg : no refiere

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