Revista Psiquiatria Clinica 33 3

ISSN 0101-6083
VOLUME 33 NMERO 3 2006

Fundadores A. C. Pacheco e Silva, Fernando de O. Bastos, J. Carvalhal Ribas, J. R. de Albuquerque Fortes Editores Editor Assistente Wagner Farid Gattaz Orestes Vicente Forlenza Valentim Gentil
Editores de rea
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Fontes de Indexao:
EMBASE - Excerpta Medica database LILACS - Literatura Latino-americana e do Caribe de Informao em Cincias da Sade PERIODICA - ndice de Revistas Latino-americanas em Cincias SciELO - Scientic Eletronic Library Online SIIC - Sociedad Iberamericana de Informacin Cientca Scopus - (www.scopus.com)
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Instrues para os autores
A misso da Revista de Psiquiatria Clinica fornecer aos prossionais de sade mental um programa de atualizao e educao continuada nas reas de interesse clnico. Sero tambm publicados trabalhos de pesquisa bsica onde os resultados tenham potencial implicao para a prtica clnica. Os manuscritos devem ser enviados para o endereo gattaz@usp.br como anexos formatados em Word para Windows, acompanhados de uma carta do autor responsvel ao editor, solicitando publicao na Revista de Psiquiatria Clnica. Por questes de custos, manuscritos impressos enviados pelo correio no sero devolvidos aos autores. Ao ser recebido, o artigo ser registrado e o recebimento ser imediatamente conrmado por e-mail ao autor principal.
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c) Trabalhos com 3 ou mais autores: Cardoso et al. (1994). Se houver mais de uma referncia pelo mesmo autor ou grupo de autores no mesmo ano, ento as letras a, b, c etc. devem ser acrescentadas ao ano no texto e na lista de referncias. V. Tabelas. Devem ser submetidas em folhas separadas com as respectivas legendas. As tabelas devem ser numeradas consecutivamente, na ordem em que foram citadas no texto e encabeadas por um ttulo e legenda apropriados. VI. Figuras. O nmero e o tamanho das ilustraes devem ser os menores possveis para esclarecimento do texto. Ilustraes coloridas sero aceitas; todavia, os autores devero cobrir os gastos adicionais. Todas as guras, tais como fotograas, grcos ou diagramas, devem ser numeradas consecutivamente, na ordem em que forem citadas no texto e submetidas em folhas separadas. As legendas das guras devem vir em folhas separadas e devem permitir uma compreenso clara da gura, sem a necessidade de referncia ao texto. Cada gura deve ter um ttulo curto, seguido de uma descrio concisa. Todas as abreviaturas e smbolos que aparecem nas guras devem estar explicados nas legendas. Comentrios como para explicao (ou detalhes) vide texto devem ser evitados. VII. Fotograas de pacientes. A Revista no encoraja a publicao de fotograas de pacientes. Quando isto for imprescindvel para o entendimento do texto, a fotograa dever ter uma tarja que no permita a identicao do paciente e, mesmo assim, dever vir acompanhada de uma autorizao por escrito do paciente e/ou de seus responsveis legais. VIII. Separatas podem ser encomendadas quando o artigo for aceito para publicao.
Os artigos devem ser digitados em espao duplo, fonte Arial e tipo 12. Todas as pginas, inclusive a do ttulo, devem ser numeradas. I. A primeira pgina deve conter: a) ttulo do artigo; b) nome completo dos autores sem abreviao e respectivas titulaes acadmicas; c) o nome e o endereo da instituio onde o trabalho foi elaborado; e d) o endereo do autor para correspondncia, incluindo e-mail. II. Cada trabalho deve incluir um resumo de no mais de 200 palavras em portugus e um abstract em ingls. O abstract deve ser seguido de ttulo do trabalho e de keywords em ingls. Os contedos do resumo e do abstract devem ser idnticos. III. Palavras-chave. Seguindo o resumo, no mais de cinco palavras devem ser usadas. Elas devem representar o contedo e caracterizar a terminologia usada naquele campo de estudo em particular. Termos e frases do Index Medicus so recomendveis. IV. Referncias. A RPC adota as normas da ABNT. Todas as referncias citadas no texto, mas somente essas, devem ser listadas no nal do trabalho em ordem alfabtica, pelo sobrenome do primeiro autor. Uma ordem cronolgica deve ser usada para mais de um trabalho do mesmo autor ou grupo de autores. Ttulos de peridicos devem ser abreviados de acordo com o Index Medicus. de total responsabilidade dos autores vericar se as referncias citadas no texto constam da lista de referncias, com datas exatas e nomes de autores corretamente grafados. Para a lista de referncias, os seguintes exemplos devem ser seguidos. Captulo em livro: GATTAZ, W.F.; KOHLMEYER, K.; GASSER, T. - Computed Tomographic Scans in Schizophrenia, In: Hfner, H. & Gattaz, W.F. (eds.) Search for the Causes of Schizophrenia, vol. II. Springer Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, pp. 242-256, 1990. Artigo em peridicos: GATTAZ, W.F.; LEVY, R.; CAIRNS, N.J.; MARAS, A. - Distrbios do Metabolismo de Fosfolipdeos na Doena de Alzheimer. J Bras Psiquiatria 45: 345-349, 1996. No texto, as citaes devem ser feitas pelo nome dos autores, seguidos do ano de publicao. Exemplos: a) Trabalhos com 1 autor: Cardoso (1994); b) Trabalhos com 2 autores: Cardoso e Malan (1994);
Formato
Artigos originais Os artigos originais devem apresentar os seguintes tpicos: resumo, palavras-chave, abstract (com ttulo em ingls) e keywords, introduo, mtodos, resultados e discusso. Devem conter at 5.000 palavras e no ultrapassar a soma de seis tabelas e guras. Recomendam-se at 40 referncias bibliogrcas. Revises da literatura As revises devem apresentar: introduo, discusso, concluso e outras subdivises, a critrio dos autores. Devem conter at 6.000 palavras e no ultrapassar a soma de seis tabelas e guras. Devem apresentar um resumo com as principais concluses da literatura sobre o tema. Recomendam-se at 80 referncias bibliogrcas. Casos clnicos O objetivo da seo Casos clnicos abordar novas questes clnicas ou tericas relevantes para o diagnstico ou o manejo clnico de patologias psiquitricas. Os artigos submetidos publicao nessa seo devero obedecer s normas gerais para todos os artigos da Revista de Psiquiatria Clnica. Dessa forma, o relato deve conter as seguintes sees: ttulo, resumo (em portugus e ingls), introduo, descrio do caso clnico, discusso e referncias. A introduo dever especicar o problema apresentando uma breve reviso da literatura sobre os aspectos clnicos e teraputicos ou o diagnstico diferencial em relao ao caso apresentado. O relato do caso dever ser sucinto, evitando-se dados redundantes ou no-relevantes para o esclarecimento do problema. Por exemplo, exames de laboratrio de rotina sem alteraes devero ser resumidos em poucas palavras (sem alteraes laboratoriais e radiolgicas relevantes). A discusso dever contrapor dados do caso apresentado (semelhanas e diferenas) com casos semelhantes da literatura. Recomendam-se at 15 referncias bibliogrcas.
Tipos de artigos
Resoluo no 1.595
do Conselho Federal de Medicina de 18/5/2000: obrigatrio que os autores de artigos divulgando ou promovendo produtos farmacuticos ou equipamentos para uso em Medicina declarem os agentes nanceiros que patrocinaram suas pesquisas.
Instrues para os autores
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Index
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Special Edition Womens Health Part II - Guest Editors: Joel Renn Jr. and Csar Eduardo Fernandes
Review Article
Premenstrual dysphoric disorder review concept, history, epidemiology and etiology ........................................................................................... 117 Gislene C. Valadares, Luciana Valadares Ferreira, Humberto Correa Filho, Marco Aurlio Romano-Silva The onco-psychiatry in breast cancer considerations about the female matter ........................................................................................................ 124 Fbio Scaramboni Cantinelli, Renata Sciorilli Camacho, Oren Smaletz, Brbara Karina Gonsales, rika Braguittoni, Joel Renn Jr. The impact of eating disorders as a comorbidity on psychoactive drug-dependent women seeking care ................................................................ 134 Silvia Brasiliano, Patricia B. Hochgraf Hyperandrogenic chronic anovulation and psychologic disturbances .......................................................................................................................... 145 Jos Arnaldo de Souza Ferreira, Csar Eduardo Fernandes, Lucia Helena de Azevedo, Srgio Peixoto Androgen insufciency syndrome - diagnostic and therapeutic criteria ....................................................................................................................... 152 Csar Eduardo Fernandes, Joel Renn Jr., Eliana Aguiar Petri Nahas, Nilson Roberto de Melo, Jos Arnaldo de Souza Ferreira, Rogrio Bonassi Machado, Srgio Peixoto Diagnostic and therapeutic aspects of female sexual dysfunctions ................................................................................................................................ 162 Carmita Helena Najjar Abdo, Heloisa Junqueira Fleury Sexual side effects of psychotropic drugs ......................................................................................................................................................................... 168 Tki Athanssios Cords, Marcionilo Laranjeiras
Schedule of Events ................................................................................................................................................................................................. 174
Index
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Submission of Papers
Journal papers
Gattaz, W.F.; Levy, R.; Cairns, N.J. & Maras, A. - Distrbios do Metabolismo de Fosfolipdeos na Doena de Alzheimer J Bras Psiquiatria 45: 345-349, 1996. Citations in the text should appear in parentheses, with the name of the author(s) followed by the year of publication, e.g.: a) Publications with 1 author: Cardoso (1994), or: (Cardoso, 1994); b) Publications with 2 authors: Cardoso and Malan (1994), or: (Cardoso and Malan, 1994); c) Publications with 3 authors or more: Cardoso et al. (1994), or: Cardoso et al., 1994) . Two or more citations that refer to the same author or group of authors should be listed according to the chronological order of publication. In case the year of publication also coincides, then these citations should be identied with the letters a, b, c etc. both in the text and reference list. VI. Tables: Tables should be consecutively numbered with Arabic numbers in the text, and presented in separate pages after the Reference List. VII. Figures: Figures should restricted both in number and size to the strictly necessary in order to clarify the text contents. Figures should be consecutively numbered in the text, and presented after the list of Tables. Figures and layouts should t to column width (85mm) or to page width (176mm). Maximum lenght is 235mm, including legend. Whenever possible several gures should be included in one page. Colour illustrations are accepted, but additional costs will be forwarded to authors. VIII. Legends: Each table and gure should include a legend with the necessary information for its thorough understanding. For that purpose, a short title followed by a concise explanation of the table or gure is encouraged. However, legends should not replicate contents in the text. Abbreviations and symbols that appear in tables or gures should be referred to, even though already cited in the text. IX. Patient photography: we do no encourage the publication of photographies of patients. Whenever indispensable for the comprehension of the article, written informed consent must be signed by the patient or respective caregiver, and patient details must be removed from the illustration. X. Reprints can be requested at reduced cost after the acceptance of the paper for publication (please ask for pricing and details). Theses and Dissertations Synopses should have a maximum length of four double-spaced pages including the following sections: a) Introduction: 1-2 statements with rationale of the study; b) Objectives: hypotheses to be tested and discussed; c) Methods: e.g., sample characteristics, inclusion and exclusion criteria, diagnostic and assessment instruments; d) Results; e) Conclusions; f) References: up to ve relevant citations. Case Reports The purpose of this section is to discuss relevant clinical and theoretical aspects related to diagnosis and management of complex psychiatric syndromes. Submitted articles should follow general publication guidelines (i.e., submission details, format, citations, etc.), and should be structured with: Title, Abstract, Introduction, Case Report, Discussion, and Reference List. The introduction should provide a brief review of the literature and point out the main issues regarding the case that will be presented. The report itself should be brief and precise, and redundant or irrelevant information should be ruled out. Critical information elicited by the current case should be discussed in the light of available clinical and research knowledge on the subject.
Three hard copies of the manuscript should be mailed to Editors (Prof. Wagner F. Gattaz or Prof. Valentim Gentil) at the Department and Institute of Psychiatry, Rua Ovdio Pires de Campos s/n, 05403-010, Sao Paulo, SP, Brazil, fax +55 11 3083-6588. Alternatively, electronic submission is encouraged, in which case manuscripts should be sent by e-mail to: gattaz@usp.br. Please do not duplicate your submission by submitting online and as hard copy. Manuscripts should be submitted electronically to the e-mail address gattaz@usp.br in the format of attached les, including a submission letter. We prefer MS Word for Windows documents for both main text and letter. Manuscripts sent by regular mail will not be returned to authors. Upon receipt, the submitted manuscript will be registered and a conrmation message will be forwarded to the corresponding author. Papers should be written in Portuguese, Spanish or English. Authors are responsible for grammatical accuracy of their texts. Manuscripts should not exceed the length of eight off-print pages (or 24 double-space typed A4 pages, with approximately 33 lines per page, and 65 types per line), including a maximum number of 8 tables and/or gures. Authors submitting manuscripts in hard copy format are requested to include a computer disk containing the electronic version of paper. The submission of short communications of new or preliminary results derived from original research is encouraged, in which case papers are eligible to fast-track review and publishing. Short communications should not exceed one thousand words (four manuscript pages) and one table or gure, including a brief description of the study, its background, and related references. The submission of studies containing conrmatory data should be avoided. Clinical descriptions and case reports, whenever necessary to illustrate a study, should be presented as briey as possible.
Papers, except invited reviews, will be evaluated by at least two external experts. The choice of reviewers is made by the Editors exclusively. The authors will be notied as soon as possible whether a contribution is accepted for publication in the form that it was submitted, acceptable after a revision (which, in general, will be reviewed again), or rejected.
Review Process
Original Articles I. Title page should include: a) a concise and clear title; b) names of the authors (rst name, middle initials, and family name); c) name and address of the Institution where the study was conducted; d) afliations of all authors; e) complete address of the corresponding author, including phone, fax, and e-mail. II. An abstract of no more than 200 words should be provided in single paragraph format. III. Up to ve relevant keywords should follow the abstract. Please refer to the Index Medicus for the designation of key-words. IV. Footnotes should be consecutively numbered in the text. Footnotes respective to tables and gures should be indicated by bold letters. V. References cited in the text should be arranged in alphabetical order with authors names, article title, journal name, and publication details. Reference list should be double-spaced. Journal names should be written in full or abbreviated according to Index Medicus. Book chapters and journal papers should be cited as follows: Book chapter Gattaz, W.F.; Kohlmeyer, K. & Gasser, T. - Computed Tomographic Scans in Schizophrenia, In: Hfner, H. & Gattaz, W.F. (eds.) Search for the Causes of Schizophrenia, vol. II. Springer Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, pp. 242-256, 1990.
Structure of the manuscript
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Submission of Papers
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Reviso de Literatura
Transtorno disfrico pr-menstrual reviso conceito, histria, epidemiologia e etiologia

Premenstrual dysphoric disorder review concept, history, epidemiology and etiology
GISLENE C. VALADARES1 LUCIANA VALADARES FERREIRA2 HUMBERTO CORREA FILHO3 MARCO AURLIO ROMANO-SILVA4
Resumo
Estudos epidemiolgicos demonstram que at 80% das mulheres apresentam sintomas fsicos e/ou psquicos no perodo pr-menstrual e que cerca de 3% a 11% os apresentam de maneira severa, havendo prejuzos sociais, familiares ou prossionais, o que caracteriza o transtorno disfrico pr-menstrual (TDPM). O TDPM apresenta sintomas que aparecem na semana que antecede a menstruao, cessando nos primeiros dias aps o incio desta. Diversas teorias tm sido propostas para justicar a sua etiologia. Fatores hormonais, psicolgicos e ambientais parecem estar envolvidos; no entanto, ainda no h concluses precisas que justiquem essa patologia. Palavras-chave: Disforia pr-menstrual, etiologia, alteraes hormonais, prejuzos sociais.
Abstract
Epidemiologic studies show that till 80% of the women have physical and/or psychiatric symptoms in the premenstrual period, and in about 3% till 11% of them, this disease has serious consequences, causing familiar or professional damages; characterizing the premenstrual dysphoric disorder. The premenstrual dysphoric symptoms happen in the week before menstruation, stopping in the rst days after menstruation beginning. A lot of theories have been proposed to justify its etiology. Hormonals, psychological and environmental factors seem to be involved, however there are no strict conclusions to justify this pathology Key-words: Premenstrual disphoric disorder, etiology, hormonals alterations, social damages.
Recebido: 20/03/2006 - Aceito: 27/03/2006
1 Psiquiatra do Servio de Interconsulta do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG), coordenadora do Programa de Sade Mental da Mulher HC-UFMG, mestre em farmacologia e bioqumica molecular pela UFMG. 2 Acadmica de medicina pela Faculdade de Medicina de Catanduva. 3 Doutor, professor adjunto do Departamento de Sade Mental da Faculdade de Medicina da UFMG. 4 Doutor, professor adjunto do Departamento de Farmacologia do Instituto de Cincias Biolgicas da UFMG. Endereo para correspondncia: Gislene C. Valadares. Rua do Ouro, 686 Serra - 30.220-000 Belo Horizonte MG. E-mail: gislenev@terra.com.br
Valadares, G.C.; Ferreira, L.V.; Correa Filho, H.; Romano-Silva, M.A.
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Introduo
Milhes de mulheres em idade reprodutiva apresentam sintomas emocionais, cognitivos e fsicos relacionados ao seu ciclo menstrual. Elas demonstram irritabilidade intensa, freqentemente acompanhada de humor depressivo, assim como inmeras queixas mentais e somticas. Tais sintomas, segundo Bathia e Bhatia (2002) e Wikander et al. (2002), so recorrentes durante a fase ltea do ciclo menstrual e interferem de maneira signicativa no seu funcionamento social, ocupacional e sexual. Essa constelao de sintomas tem recebido denominaes como tenso pr-menstrual (TPM), sndrome pr-menstrual (SPM), transtorno disfrico da fase ltea tardia (TDFLT; DSM-III-R) ou transtorno disfrico pr-menstrual (TDPM) (DSM-IV). Enquetes epidemiolgicas mostram que 75% a 80% das mulheres apresentam sintomas durante o perodo pr-menstrual. Aproximadamente 10% das mulheres entrevistadas declararam que seus sintomas so perturbadores, impondo a necessidade de auxlio prossional. Entre 2% e 8% das mulheres em idade reprodutiva padecem de sintomas severos o suciente para desequilibrar suas vidas social, familiar e/ou prossional durante uma a duas semanas de cada ms. Portanto, esse sofrimento constitui um problema de sade pblica, com conseqncias importantes nas reas pessoal, econmica e de eqidade para as mulheres afetadas e para a sociedade. Depresso e desordens cognitivas so mais comuns em mulheres do que em homens. A compreenso da diferena nas doenas mentais entre gneros, relativa apresentao, idade de incio, epidemiologia, sintomatologia especca, evoluo, resposta ao tratamento, assim como ao tipo de mecanismo envolvido (gentico, neuroendcrino, psicossocial), evidencia que mulheres tm necessidades diferentes e sofrem de forma diferente, em especial na idade reprodutiva e com problemas relacionados menstruao. O perodo perimenstrual parece ser propcio a distrbios psquicos, com elevao das taxas de admisso hospitalar, atendimento em emergncias, tentativas e consumao de auto-extermnio, crimes violentos, acidentes, prescries de antidepressivos e uso abusivo de cigarros e outras drogas. Tambm descrito aumento na freqncia de crises de pnico, de bulimia e agravamento de sintomas ansiosos, depressivos, obssessivocompulsivos, impulsos cleptomanacos e para compras excessivas ou mesmo agravamento e aparecimento de sintomas psicticos no perodo pr-menstrual. A questo estabelecida por esses achados determinar em qual extenso o fenmeno resultante das caractersticas hormonais da mulher adulta mais do que dos fatores ambientais, domsticos ou socioculturais. Inuncias genticas mediadas fenotipicamente atravs de neurotransmissores e neurorreceptores paValadares, G.C.; Ferreira, L.V.; Correa Filho, H.; Romano-Silva, M.A.
recem ser bastante signicativas na etiologia do TDPM (Dickerson et al., 2003). Grande nmero de estudos tem sido dedicado relao entre neurotransmissores e hormnios gonadais femininos na explicao do aparecimento e do padro de sintomas da disforia pr-menstrual. A serotonina tem sido o alvo predileto dos estudos em funo da semelhana dos sintomas do TDPM com os quadros depressivos. Entretanto, as evidencias apontam para mecanismos mltiplos envolvidos nesse transtorno, e diversos sintomas assemelham-se no apenas a quadros depressivos, mas tambm a quadros compulsivos e mesmo psicticos. O envolvimento de outros neurotransmissores e seus receptores, como a dopamina, objeto de pesquisas recentes, visto que sintomas como alteraes do humor, dcit de ateno, incoordenao motora, desnimo, descontrole do peso corporal, do tamanho e do nmero de refeies so mediados pela sinalizao dopaminrgica em modelo animal, correspondendo a queixas importantes das mulheres com TDPM (Vallone, 2002).
Conceito
A SPM a ocorrncia repetitiva de um conjunto de alteraes fsicas, do humor, cognitivas e comportamentais com a presena de queixas de desconforto, irritabilidade, depresso ou fadiga, geralmente acompanhadas da sensao de intumescimento e dolorimento de seios, abdome, extremidades, alm de cefalia e compulso por alimentos ricos em carboidratos, acrescidos ou no de distrbios autonmicos, com incio em torno de duas semanas antes da menstruao e alvio rpido aps o incio do uxo menstrual. Em funo do grande nmero de sintomas atribudos SPM (mais de 150 relacionados a vrios rgos e sistemas), no existe um consenso quanto a uma denio mais exata e, sim, a suposio de que ocorram diversos subtipos desse distrbio, cada um com a sua gravidade e sustentados por um complexo conjunto de fatores biolgicos, psicolgicos e ambientais. Devido a essa grande diversidade de sintomas, alguns autores referem-se a ela como sndromes ou alteraes prmenstruais (Steiner, 1997). H tambm quem advogue ser a SPM parte do grupo de transtornos do humor com sintomatologia tipo depressiva leve ou atpica (Cheniaux Jr., 2001). Na realidade, a conceituao da SPM est muito mais sustentada na ciclicidade ou na periodicidade, vinculada temporalmente menstruao, do que na sintomatologia per se. Os principais sintomas fsicos da SPM so dolorimento e tumefao das mamas (mastalgia), cefalia e alteraes do humor, que acometem mais de 75% das mulheres durante trs a dez dias anteriores menstruao, e designa-se como transtorno disfrico pr-menstrual (TDPM) a um transtorno variante da sndrome pr-menstrual, mais severa ou extrema, com a oscilao
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119 do humor apresentada como fator mais perturbador e debilitante no complexo de sintomas descritos. O TDPM caracteriza-se por: 1) recorrncia cclica, durante a fase ltea, de sintomas de humor e comportamentais em primeira instncia, e somticos, sendo depresso, ansiedade, labilidade afetiva, tenso, irritabilidade, ira, distrbios do sono e do apetite os mais freqentes; 2) sintomas severos o suciente para o comprometimento do funcionamento social, ocupacional e escolar; 3) sintomas relacionados diretamente s fases do ciclo menstrual e que podem durar, tipicamente, de cinco a catorze dias. Em geral, pioram com a aproximao da menstruao e usualmente cessam de forma imediata ou logo a seguir (um a dois dias) ao incio de uxo menstrual (Thys-Jacob, 1998; Parry, 1999). Tais observaes so vlidas em presena de um ciclo espontneo, ovulatrio, em ausncia de interveno farmacolgica, hormonal e ingesto de drogas e lcool, os quais mascaram a progresso dos sintomas no curso do ciclo menstrual. O TDPM deve ser diferenciado da SPM, termo primariamente reservado para sintomas fsicos moderados anteriormente descritos, acrescidos de leves variaes, de humor. Torna-se importante diferenciar o TDPM tambm da amplicao de sintomas de outras doenas psiquitricas ou clnicas concorrentes. Os critrios utilizados para pesquisar a presena do TDPM, segundo o Manual de Diagnstico e Estatstica da Associao Psiquitrica Americana (1994), so os seguintes: A. Os sintomas devem ocorrer durante a semana anterior menstruao e remitirem poucos dias aps o incio desta. Cinco dos seguintes sintomas devem estar presentes e pelo menos um deles deve ser o de nmero 1, 2, 3, ou 4: 1. Humor deprimido, sentimentos de falta de esperana ou pensamentos autodepreciativos. 2. Ansiedade acentuada, tenso, sentimentos de estar com os nervos or da pele. 3. Signicativa instabilidade afetiva. 4. Raiva ou irritabilidade persistente e conitos interpessoais aumentados. 5. Interesse diminudo pelas atividades habituais. 6. Sentimento subjetivo de dificuldade em se concentrar. 7. Letargia, fadiga fcil ou acentuada falta de energia. 8. Alterao acentuada do apetite, excessos alimentares ou avidez por determinados alimentos. 9. Hipersonia ou insnia. 10. Sentimentos subjetivos de descontrole emocional. 11. Outros sintomas fsicos, como sensibilidade ou inchao das mamas, dor de cabea, dor articular ou muscular, sensao de inchao geral e ganho de peso.
B. C. D.
Os sintomas devem interferir ou trazer prejuzo no trabalho, na escola, nas atividades cotidianas ou nos relacionamentos. Os sintomas no devem ser apenas exacerbao de outras doenas. Os critrios A, B, e C devem ser conrmados por anotaes prospectivas em dirio durante pelo menos dois ciclos consecutivos. (American Psychiatric Association, 1995).
A utilizao dos critrios do DSM-IV, em associao ao preenchimento de dirios prospectivos por pelo menos dois ciclos menstruais consecutivos, atualmente reconhecido como o modo prtico de conrmao diagnstica (American Psychiatric Association, 1987; Freemam et al., 2000). O diagnstico diferencial do TDPM baseia-se na excluso de doenas clnicas ou psiquitricas com as quais possa ser confundido. O pilar dessa diferena a presena de um perodo assintomtico de durao relativa entre os dias 2 e 14 do ciclo menstrual (Figura 1). Na lista de outras desordens, os diagnsticos psiquitricos so os mais comuns, especialmente, a depresso e a ansiedade. Trs sndromes de causas pouco conhecidas tm sintomas similares, mas no restritos fase ltea: edema cclico, sndrome da fadiga crnica e bromialgia. Finalmente, desordens clnicas gerais que podem apresentar padro de agravamento na fase ltea incluem: cefalia migratria, epilepsia, sndrome do colo irritvel e hipotireoidismo, que tambm necessitam ser descartadas. Doenas sem padro na fase ltea, como anemia, endometriose, doena brocstica da mama e lpus eritematoso sistmico, devem ser lembradas na avaliao e no raciocnio diagnsticos (Tabela 1).
TPM Prevalncia: 75% a 80% Grande nmero de sintomas Diversos subtipos Diagnstico por ginecologista
TDPM Prevalncia: 3% a 8% Sintomas de humor so os mais prevalentes e mais correlacionados com dcits no funcionamento social, prossional, familiar Sintomas de ansiedade, irritabilidade e labilidade do humor Diagnstico por psiquiatra
Figura 1. Diferenas entre TPM e TDPM. Notar as diferenas na prevalncia, no nmero e nos tipos de sintomas, alm do prossional mdico que geralmente faz o diagnstico, distinguindo TPM de TDPM. A prevalncia menor e com predomnio de sintomas do humor caracteriza o TDPM.
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120 Tabela 1. Avaliao do transtorno disfrico pr-menstrual. Mostra os pilares de avaliao para o diagnstico e a base de planejamento do tratamento do TDPM, especicando as avaliaes psiquitrica, clnica e laboratorial, a histria familiar e de uso de medicamentos, bem como os hbitos nutricionais das pacientes.
Tipo de avaliao Psiquitrica Componentes Histria dos sintomas, durao, curso, fatores precipitantes e de risco, tratamentos prvios. Histria psiquitrica pregressa, especialmente de desordens do humor. Histria de abuso de lcool ou substncias. Histria clnica, doenas endcrinas e ginecolgicas (tireide, endometriose, doena brocstica da mama) e outras com padro pr-menstrual. Avaliao hematolgica e bioqumica, incluindo glicemia, clcio, magnsio, testes de funo tireoidiana etc. Histria de sintomas pr-menstruais, estratgias de tratamento, e resultados em mulheres da famlia. Histria psiquitrica familiar. Avaliao de medicamentos que possam produzir efeitos adversos psiquitricos (antihipertensivos, antiulcerosos, corticides, analgsicos, sedativos, broncodilatadores, descongestionantes, vasodilatadores, antialrgicos etc.). Avaliar o uso de cafena, sal, lcool; excluir decincias nutricionais (vitaminas B6, clcio, magnsio, triptofano etc.).
Clnica Laboratorial
Histria familiar
Uso de medicamentos
Avaliao nutricional
Adaptado de Burt VK et al. Premenstrual disphoric disorder in Womens Mental Health. Washington DC: American Psychiatric Press, 1997.
Histrico
Apesar do questionamento sobre ser a SPM resultante da vida moderna cada vez mais estressante para as mulheres, Semonides (2600 a.C.), em seu Essay on Women, e Hipcrates (600 a.C.), no tratado A doena das virgens, j descreviam as alteraes de comportamento, as idias de morte, as alucinaes e os delrios resultantes da reteno do uxo menstrual, tambm relatados por Plato, Aristteles e Plnio. A descrio de doenas e transtornos que incidem no perodo menstrual foram tambm encontradas nos papiros de Ebers e Kahun (2000 a.C.). Trotula de Salermo (sculo XI) e Von Feuchtersleben (sculo XIX) igualmente descreveram o sofrimento das mulheres jovens no perodo que antecede a chegada da menstruao (Mato, 2002). Donoso e Marinovic (2000) citam algumas referncias relacionadas menstruao e psicopatologia, evidenciando sintomas como obsesso, estados confusionais, ninfomania, depresso etc. entre 1759 e 1840. Os autores acrescentam uma das primeiras descries da SPM, datada de 1842, como caso de insanidade pr-menstrual (grifo do autor). Segundo os mesmos cientistas, pesquisadores franceses, a partir desta data, comearam a descrever o perodo menstrual como um intervalo de tempo em que ocorria clara alterao de tipo afetivo (depresso e mania), assim como a existncia de relao dessas alteraes com a ocorrncia da psicose puerperal. Em 1837, Pritchard, citado por Donoso e Marinovic (2000), descreveu um quadro caracterizado por mau
humor, propenso a brigas e melancolia no perodo pr-menstrual. Tambm autores alemes estudaram o tema, e, em 1902, o texto Psychosis Menstrualis, de Krafft-Ebing, classica os casos segundo a sua associao temporal com o ciclo menstrual. Posteriormente, em 1914, Jolly, tambm citado por esses autores, realiza uma extensa reviso de casos e prope uma classicao segundo a etapa do ciclo de vida da mulher em que aparece o transtorno. Grupos britnicos, em especial o da Universidade de Birmingham, Gr-Bretanha (principalmente o grupo do professor Ian Brockington), de japoneses e de escandinavos tambm investigam o tema, propondo critrios diagnsticos atualmente reconhecidos e uma classicao da apresentao das doenas relacionadas ao ciclo reprodutivo feminino (Donoso e Marinovic, 2000). Atribui-se, entretanto, a Robert T. Frank, em 1931, a primeira descrio cientca da tenso pr-menstrual relacionada a acmulo de hormnios sexuais no organismo. Frank classicou a TPM em trs grupos diferentes de acordo com o tipo de sintomas: Sintomas leves (fadiga) no perodo pr-menstrual; Doenas sistmicas que variavam conforme o ciclo menstrual (asma e epilepsia); Minoria com tenso pr-menstrual (TPM) e sintomas emocionais graves (suicdio, tenso nervosa), com alvio chegada da menstruao. Nesta classicao, ele refere-se a um grupo de mulheres que se queixam de uma tenso indescritvel dez a sete dias antes da menstruao, cujos sintomas poRev. Psiq. Cln. 33 (3); 117-123, 2006
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121 dem persistir at a chegada do uxo menstrual. Segundo Frank (1931), as pacientes ressentem-se em funo de fadiga e irritabilidade, como se no coubessem em si, e apresentam desejo de aliviar a sua tenso por meio de aes consideradas tolas ou doentias. O sofrimento pessoal dessas mulheres intenso, sendo manifestado em atitudes imprudentes, afoitas e, muitas vezes, repreensveis. A conscincia dessas alteraes no se restringe mulher, mas ao seu marido e familiares, que as consideram inabordveis em suas atitudes e reaes. Elas obtm alvio completo das suas queixas fsicas e mentais logo aps a descida do uxo. Dalton e Green, na dcada de 1950, revisaram a nomenclatura da TPM e consideraram tal termo insuciente, sendo a tenso apenas um dentre os sintomas apresentados nesse transtorno, propondo a adoo do termo sndrome pr-menstrual. Tambm padecendo de sintomas pr-menstruais, Dalton relacionou a SPM principalmente diminuio de progesterona durante a ltima quarta parte do ciclo menstrual (Green e Dalton, 1953). A partir do reconhecimento da SPM como doena, surgiu uma srie de questes ticas e legais relacionadas responsabilidade penal e discriminao das mulheres portadoras desse sofrimento. A SPM foi utilizada como atenuante para crimes violentos e acidentes, esteve envolvida em 50% das admisses de mulheres em urgncias psiquitricas e 70% das hospitalizaes de mulheres deprimidas. Por outro lado, apesar do reconhecimento da SPM como doena, esta continua vista socialmente como motivo de chiste e depreciao feminina, com muitas das mulheres portadoras de sintomas severos queixando-se, com frustrao e mgoa, da falta de sensibilidade dos prossionais de sade em avaliar a doena, bem como da falta de opes teraputicas (Thys-Jacob, 1998; Parry, 1999). Para a psiquiatria, a doena considerada recente. Em 1983, o Instituto Nacional de Sade Mental Americano (NIMH) promoveu um workshop em que se aprovou consensualmente sobre a necessidade de se documentar em dirio 30% ou mais de mudana na severidade dos sintomas, comparando-se as fases folicular e ltea do ciclo menstrual, bem como a necessidade de se observar uma fase livre de sintomas em meados da fase folicular para diferenciar as sndromes pr-menstruais da exacerbao de outras condies tambm crnicas. A entidade clnica sndrome de tenso pr-menstrual surgiu na 9a Classicao Internacional de Doenas (CID-9), restrita ao captulo destinado s doenas ginecolgicas, e, em 1986, em um rascunho da CID-10, aparece codicada em F53, includa no captulo XIV de doenas do sistema geniturinrio como N94.3 Sndrome Pr-Menstrual. Em 1987, deniram-se caractersticas operacionais com propsitos de diagnstico e pesquisa para o que denominaram transtorno disfrico da fase ltea tardia (TDFLT) na edio revisada do III Manual de Diagnstico e Estatstica (DSM-III-R), no qual a entidade aparece inclusa em categorias propostas necessitando estudos adicionais, devido grande polmica entre grupos feministas que se embatiam, considerando, de um lado, o avano via reconhecimento de sofrimentos gneros especcos e, por outra parte, o receio da classicao desse transtorno como doena servir para a discriminao feminina na sociedade, no trabalho e at nos seguros de sade (American Psychiatric Association, 1987). Em 1994, houve reviso e nova denominao pela Associao Psiquitrica Americana, acrescida de critrios diagnsticos operacionais para o transtorno, que passou a ser nomeado transtorno disfrico prmenstrual (TDPM), considerado o padro-ouro para pesquisa e adotado pelo Food and Drug Administration Neuropharmacology Advisory Comittee para regular as pesquisas e os tratamentos propostos (Apolinrio, 2003; Endcott, 2000). O TDPM foi mantido em apndice pela presso dos mesmos grupos polticos e aparece citado entre os transtornos depressivos no especicados em outra parte do captulo de transtornos do humor, sendo os critrios diagnsticos apresentados no apndice do DSM-IV. Apesar de aderirem aos mtodos americanos de diagnstico, diversos estudiosos tm criticado a arbitrariedade em quanticar em cinco ou mais sintomas cardinais o diagnstico e advogam que a ocorrncia de um ou mais sintomas principais, como irritabilidade e/ou humor depressivo, possa ser suciente, desde que haja conrmao prospectiva por dirios durante dois meses consecutivos e observao de prejuzo signicativo na rea social, prossional ou relacional. Essa variante no-ortodoxa do TDPM foi nomeada como disforia pr-menstrual (DPM) e j utilizada em publicaes e teses na Europa e no Canad.
Epidemiologia
A SPM pode ser observada em diversas culturas, variando apenas a freqncia de determinados sintomas. Um total de 75% a 95% de mulheres em idade reprodutiva com o ciclo menstrual regular apresentam algum tipo de sintoma pr-menstrual de intensidade leve, sem necessidade de interveno mdica ou psiquitrica. Segundo Bernstein (1993), sua prevalncia estimada entre 10% e 20% a partir de estudos populacionais feitos entre mulheres de 18 a 45 anos de idade que procuram algum tipo de tratamento para seus sintomas. J em Chenieux Jr. et al. (1994), Dickerson et al. (2003) e Endicott (2000) aproximadamente 3% a 11% de mulheres relatam que seus sintomas so graves a ponto de provocarem prejuzo importante ou mesmo incapacidade em suas atividades cotidianas. O TDPM tem sido descrito desde a menarca at a menopausa. Muitas mulheres relatam aumento da severidade e da durao dos sintomas com a proximidade da menopausa (Halbreich et al., 2003). O incio dos sinto-
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122 mas est descrito na metade da segunda dcada de vida, sendo que a demanda por tratamento geralmente ocorre na metade dos 30 anos. O impacto causado pelo TDPM talvez explique o apogeu de sintomas nessa faixa etria, visto que uma mulher que inicia com sintomas aos 26 anos de idade, vai sofrer mais de 200 ciclos sintomticos, ou seja, de 1.400 a 2.800 dias com prejuzo funcional e relacional (Steiner, 1997). O estresse crnico progressivo ao longo da vida reprodutiva vai sendo acumulado a cada ciclo sintomtico, com tais mulheres apresentando de 7 a 14 dias sintomticos/ms, o equivalente a 1.680 dias sintomticos/dcada (Halbreich, 2003). impor tante relatar que as mulheres com TDPM se referem a um comprometimento na fase ltea semelhante ao observado em portadoras de episdio depressivo maior no que se refere a atividades familiares, sociais e ocupacionais (Apolinrio, 2003). Mais de 300 sintomas pr-menstruais foram relatados pelas pacientes com SPM, sendo os mais estudados: irritabilidade, tenso, depresso, inchao, mastalgia e dores de cabea. Obser va-se uma considervel diversidade de resultados nas pesquisas epidemiolgicas relativas prevalncia da SPM, apontando para o questionamento de diversos pesquisadores de uma subavaliao de uma grande proporo de mulheres sintomticas na populao geral apresentando estresse, prejuzo e impacto em suas vidas semelhante a outras doenas psiquitricas , necessitando, portanto de diagnstico e tratamento adequados. relatado ainda que 12,6% de mulheres preenchem totalmente os critrios para TDPM por um ciclo menstrual e no seguinte tm menos sintomas; porm, os que permanecem apresentam grande severidade (Chawla et al., 2002). Wittchen et al. (2002) encontraram tambm alta prevalncia (35,3%) de mulheres com quatro ou mais sintomas, que se aproximam, mas no alcanam, os quesitos do DSM-IV de cinco ou mais sintomas cardinais. Eles encontraram prevalncia de 18,6% de subdiagnosticadas, que, apesar de no se enquadrarem nos critrios americanos, apresentaram risco bastante elevado para tentativas de suicdio (Chau e Chang, 1998, 1999; Cleckner-Smith et al., 1998; Freeman et al., 1996; Rivera-Tovar e Frank, 1990; Shye e Jaffe, 1991; Wittchen et al., 2002). progestgenos podem, na verdade, mais agravar do que melhorar os sintomas (Steiner, 1997). O consenso atual sugere que a funo ovariana normal e no algum desequilbrio hormonal seja o desencadeador dos eventos bioqumicos relacionados ao TDPM no sistema nervoso central e em outros tecidos, encorajando investigaes a respeito da neuromodulao central pelos hormnios gonadais sobre os neurotransmissores e os sistemas circadianos que inuenciam o humor, o comportamento e a cognio. A interao entre esses sistemas multifatorial e complexa, sendo improvvel que um fator etiolgico simples e nico explique os sintomas do TDPM. A ligao entre as funes dos hormnios ovarianos e os neurotransmissores aponta para o que parece ser uma cadeia de eventos que pode ser afetada pela alterao ou manipulao de vrios links, tanto em nvel central quanto perifrico. Estudos prvios mostram nveis sricos de andrgenos elevados em mulheres com irritabilidade e disforia pr-menstrual, estando o turn over de serotonina central associado a impulsividade e concentraes elevadas de testosterona em agressores do sexo masculino (Frackiewcz e Shiovitz, 2001). O modelo de possvel ruptura na atividade dos receptores de neurotransmisso, devida mudana aguda nos nveis dos esterides gonadais, exerce particular atrao em funo do incio agudo dos sintomas da TDPM, sugerindo uma etiologia diferente das doenas afetivas que ocorrem de maneira mais gradual. A resposta dos sintomas a tratamento utilizado somente na fase ltea ancora essa idia de mudanas agudas com possibilidade de reverso tambm aguda. Um possvel aumento agudo no tnus serotoninrgico, ou um desvio parcial na capacidade de ligao dos opiides endgenos, pode ser resultante da queda rpida dos esterides gonadais, tpica da fase ltea. Diversas evidncias apontam a serotonina como um importante fator na etiopatognese do TDPM. Estudos tm demonstrado baixa signicativa de serotonina total, em comparao com controles nos ltimos dez dias do ciclo e a exacerbao de sintomas quando ocorre depleo de triptofano (Young et al, 1998). Captao alterada de serotonina plaquetria e diminuio no nmero de stios de ligao de imipramina em plaquetas de mulheres com alteraes pr-menstruais severas desde o incio da fase ltea, bem como alteraes em vrios testes de estmulos tm sido descritas. Tambm a elevao da temperatura corporal durante o ciclo menstrual, o adiantamento de fase no sistema de produo de melatonina e a anormalidades no sistema norepinefrinrgico so relatados na literatura, mas, em geral, as mulheres com TDPM no manifestam alteraes consistentes de disfuno no eixo hipotlamo-pituitrioadrenal nem na tireide (Praschak-Rieder et al., 2001). Pouco se sabe sobre a inuncia de outros neurotransmissores como a dopamina na origem dos sintomas pr-menstruais, um desao aos pesquisadores.
Etiologia
Muitas teorias tm sido propostas, porm, sem concluso denitiva, para que um nico fator explique a rica sintomatologia e patosiologia do TDPM. Assim como em outros transtornos do humor femininos, o papel dos hormnios sexuais tem importncia central; entretanto, os estudos no conrmaram nenhuma correlao entre TDPM e excesso de estrgeno, dcit de progesterona, abstinncia de estrgeno ou mudanas nas taxas de estrgeno/progesterona. Estudos de tratamento sugerem que progesterona e
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123 Causas ambientais podem tambm estar relacionadas TPM. Entre elas, ressalta-se o papel da dieta. Alguns alimentos parecem ter importante implicao no desenvolvimento dos sintomas, como chocolate, cafena, sucos de frutas e lcool. As decincias de vitamina B6 e de magnsio so consideradas. Porm, at o momento, o papel desses nutrientes na causa ou no tratamento no foi conrmado (Halbreich, 2003). Os fatores sociais parecem exercer inuncia maior no agravamento de sintomas, no havendo estudos consistentes correlacionando-os etiologicamente ao TDPM.
Referncias bibliogrcas
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder. Washington DC: American PSYCHIATRIC ASSOCIATION PRESS, 1987. APOLINRIO, J.C. - Transtorno Disfrico Pr-Menstrual. So Paulo: Segmento, 2003, p. 39. BHATIA, S.C.; BHATIA, S. - Diagnosis and treatment of premenstrual dysphoric disorder. American Family Physician 66 (7): 1239-1248, 2002. CHAU, J.P.; CHANG, A.M. - Relationship between premenstrual tension syndrome and anxiety in Chinese adolescents. Journal of Adolescent Health 22: 247-249, 1998. CHAU, J.P., CHANG, A.M. - Effects of an educational program on adolescents with premenstrual syndrome. Health Education Research 14: 817-830, 1999. CHAWLA, A. et al. - Premenstrual dysphoric disorder: is there an economic burden of illness? Medical Care 40: 1101-1112, 2002. CHENIAUX JR., E. - Sndrome Pr-Menstrual. Rio de Janeiro: Eduerj, 2001, p. 148. DICKERSON, L.M.; MAZYCK, P.J.; HUNTER, M.H. - Premenstrual syndrome. American Family Phisician 15: 1743-1752, 2003. DONOSO, E.C.; MARINOVIC, E.J. - Psicopatologia de la Mujer. Santiago do Chile, 2000, p. 208. ENDICOTT, J. - History, evolution and diagnosis of premenstrual dysphoric disorder. Journal Clin Psychiatry 61 (suppl. 12), 2000. FRACKIEWCZ, E.J.; SHIOVITZ, T.M. - Evaluation and management of premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder. J Am Pharm Assoc 41 (3): 437-447, 2001. FRANK, T.T. - The hormonal causes of premenstrual tension. Arch Neurol Psychiat 26: 53, 1931. FREEMAN, E.W.; DERUBEIS, R.J.; RICKERLS, K. - Reliability and validity of daily diary for premenstrual sndrome. Psychiatric Research 65: 97-106, 1996. GREENE, R.; DALTON K. - The premenstrual syndrome. Br Md J 1007-1014, 1953. HALBREICH, U et al. - The prevalence, impairment, impact, and burden of premenstrual dysphoric disorder (PMS/PMDD). Psychoneuroendocrinology 28: 1-23, 2003. KI PARK, S. et al. - Par-4 links dopamine signaling and depression. Cell 122, 275-287, 2005. VAN KAMPEN, J.M.; ROBERTSON, H.A. - A possible role for dopamine D3 receptor stimulation in the induction of neurogenesis in the adult rat substantia nigra. Neuroscience 136(2): 381-386, 2005. MATO, A.M.L. - Psiconeuroimunoendocrinologa: Aspectos Epistemolgicos, Clnicos e Teraputicos. Buenos Aires, 2002, p. 478. PARRY, B.L. - 45 years old woman with premenstrual dysfhoric disorder. JAMA 281: 368-373, 1999. PIRES, M.N; CALIL, H.M. - Clinical utility of premenstrual assessment form as an instrument to the diagnosis of premenstrual dysphoric disorder. Psychiatric Research 94: 211-219, 2000. PRASCHAK-RIEDER M et al. - Role of family history and 5-HTTLPR polymorphism in female seasonal affective disorder patients with and without premenstrual dysphoric disorder. European Neuropsychopharmacology, 2001. RIVERA-TOVAR, A.D.; FRANK, E. - Late luteal phase dysphoric disorder in young women. Am J Psychiatry 147: 1634-1636, 1990. SHYE, D.; JAFFE, B. - Prevalence and correlates of perimenstrual symptoms: a study of Israeli teenage girls. Journal of Adolescent Health 12: 217-224, 1991. Steiner, M. - Premenstrual syndromes. Annual Review of Medicine 48: 447-455, 1997. THYS-JACOB, S. et al. - Premenstrual Syndrome Study Group: calcium carbonate and the premenstrual syndrome: effects on premenstrual and menstrual symptoms. Am J Obstet Gynecol 179 (2): 444-452, 1998. VALLONE, D. et al. - Activity, non-selective attention and emotionality in dopamine D2/D3 receptor knock-out mice. Behav Brain Res 130 (1-2): 141-148, 2002. WIKANDER, I. et al. - Citalopram in premenstrual dysphoria: is intermittent treatment during luteal phases more effective than continuous medication throughout the menstrual cycle. Journal of Clinic Psychopharmacology 18 (5): 390-398, 2002. WITTCHEN, H.U. et al. - Prevalence, incidence and stability of premenstrual dysphoric disorder in the community. Psychological Medicine 32: 119-132, 2002. YONG, H. et al. - Treatment of premenstrual disphoric disorder with sertralina during the luteal phase, a randomized double blind, placebo controlled, crossover trial. J Clin Psychiatry, 1998.
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A oncopsiquiatria no cncer de mama consideraes a respeito de questes do feminino

The onco-psychiatry in breast cancer considerations about the female matter
FBIO SCARAMBONI CANTINELLI RENATA SCIORILLI CAMACHO OREN SMALETZ2 BRBARA KARINA GONSALES3 RIKA BRAGUITTONI3 JOEL RENN JR.4
Resumo
Os autores revisaram amplamente a literatura em relao aos fatores psiquitricos envolvendo o cncer de mama. Dentro da linha de raciocnio mestra dos tratamentos cirrgico e oncolgico dessas pacientes, ressalta-se seu impacto sobre a sade mental. Aspectos como possibilidades cirrgicas, imagem corporal e impacto sobre auto-estima e sexualidade, tratamentos sistmicos e conseqncias fsicas, tais como fadiga, nuseas e vmitos, foram discutidos. As diferenas entre os grupos etrios submetidos ao tratamento tambm foram relevadas, separando-se suas questes. Tpicos sobre a qualidade de vida sempre foram ressaltados. Questes sobre intervenes farmacolgicas e psicoteraputicas foram igualmente levantadas, incluindo medicina alternativa. Palavras-chave: Cncer de mama, psiquiatria, qualidade de vida, tratamento, reviso.
Abstract
The authors performed a broad literature review about psychiatric factors in breast cancer. Inside the master reasoning of the surgical and oncological treatments, an emphasis was made on heir impact over the mental health. Aspects like surgical possibilities and body image and its impact over the self-estime and sexuality and systemic treatments and their physical consequences, like fatigue, nausea and vomiting were discussed. The differences between the aged groups treated also were considered, separating their issues. Topics about Quality of Life was always considered. Questions about pharmacological and psychotherapeutical approach were considered too, including alternative medicine. Key-words: Breast cancer, psychiatry, quality of life, treatment, review.
Recebido: 20/03/2006 - Aceito: 27/03/2006
1 Mdico psiquiatra. Colaborador do Projeto de Ateno Sade Mental da Mulher (Pr-Mulher) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (IPq-HC-FMUSP). 2 Mdico oncologista do Hospital Israelita Albert Einstein, So Paulo. 3 Psicloga clnica. Colaboradora do Pr-Mulher do IPq-HC-FMUSP. 4 Mdico psiquiatra. Coordenador do Pr-Mulher do IPq-HC-FMUSP. Endereo para correspondncia: Rua Bastos Pereira, 58, Vila Nova Conceio 04507-010 So Paulo, SP. Fone: (11) 3885-3036. E-mail: cantinelli@apm.org.br
Cantinelli, F.S.; Camacho, R.S.; Smaletz, O.; Gonsales, B.K.; Braguittoni, E.; Renn Jr., J.
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Introduo
A oncopsiquiatria uma rea de interesse especial dentro da psiquiatria que vem, ao longo dos ltimos anos, ganhando fora e acumulando conhecimentos cientcos. Visando ao enfoque sobre as demandas psquicas do paciente com cncer, promove, de maneira geral, o fortalecimento do indivduo na guerra contra a doena. Assim, a oncopsiquiatria busca entender cada indivduo dentro do contexto de mudanas que o cncer acarreta. Sabendo que o cncer no uma doena nica, mas um conjunto grande de patologias diversas, cada tipo de cncer pode trazer demandas especcas aos indivduos. Dessa maneira, as neoplasias mamrias tm sua demanda sobre as mulheres. A mama a metonmia do feminino, e, dentro de uma espiral de complexidade, o seu acometimento expe as pacientes a uma srie de questes: o seu posicionamento como mulher, atraente e feminina, ou a me que amamenta. Portanto, entender a oncopsiquiatria das neoplasias mamrias uma maneira de entender o universo feminino. O National Cancer Policy Board dos Estados Unidos (2004) cita algumas dessas questes: medo da recorrncia, sintomas fsicos como fadiga, problemas de sono ou dor, alteraes da imagem corporal, disfuno sexual, ansiedades relacionadas ao tratamento, pensamentos intrusivos a respeito da doena-ansiedade persistente, relaes maritais, sentimentos de vulnerabilidade e elaboraes existenciais, includa a questo da morte. O objeto desta reviso levantar algumas dessas questes relacionadas ao cuidado-tratamento dessas mulheres.
Epidemiologia do cncer de mama

Primeiro cncer em incidncia entre as mulheres em termos mundiais que apresentam chance em torno de 12,5% de desenvolv-lo ao longo da vida e segundo quanto mortalidade, perdendo apenas para o cncer de pulmo, no Brasil, representa a primeira causa de morte por cncer entre as mulheres, segundo Mendona et al. (2004). Segundo a Estimativa INCA para 2005 (INCA, 2004), o nmero de casos novos de cncer de mama esperados para o Brasil em 2005 foi de 49.470, com o risco estimado de 53 casos a cada 100 mil mulheres. Com base nas informaes disponveis dos Registros Hospitalares do Instituto Nacional do Cncer (INCA), no perodo 2000/2001, 50% dos tumores de mama foram diagnosticados nos estdios III e IV.
Possveis relaes de quadros psiquitricos com cncer de mama

Os estudos epidemiolgicos tambm apontam o cncer de mama como uma patologia de incidncia aumentada
em mulheres em idade de ciclo reprodutivo, o que indica o envolvimento dos hormnios reprodutivos femininos na etiologia. Dumitrescu e Cotarla (2005), em ampla reviso dos fatores de risco relacionados ao cncer de mama, apontam a raridade desse diagnstico antes dos 25 anos de idade. Este um fator de risco, pois a incidncia aumenta com ele. De maneira geral, o cncer de mama resultado da interao bastante complexa de uma gama enorme de fatores. Ainda, essa tambm a faixa de maior incidncia de transtornos psiquitricos, em especial, os quadros depressivos. Embora os fatores de risco no coincidam, o diagnstico de cncer geralmente representa uma sobrecarga emocional e, portanto, diagnstico de eixo IV do DSM-IV, podendo desencadear reaes de ajustamento ou mesmo ser o gatilho de quadros afetivos (principalmente a depresso), ansiedade ou at mesmo psicoses. Os transtornos psiquitricos tambm representam uma interao complexa de fatores, entre eles, a estrutura de personalidade e a capacidade de enfrentamento de problemas. De maneira inversa, um quadro psiquitrico, isto , o alcoolismo, um fator de risco bem conrmado para cncer de mama, segundo os mesmos autores. Esse risco dose-dependente em consumos acima de 60 g por dia, e para cada 10 g de incremento de dose por dia, o risco pode aumentar em 9%. Entre os mecanismos possveis, o lcool teria ao indireta por meio de seu primeiro metablito, o acetaldedo, bem conhecido carcinognico e mutagnico; o aumento dos nveis de estrognios em mulheres alcolatras pr-menopausadas tambm citado. Mais ainda, o lcool pode levar deteriorao no sistema imune e depleo de certos nutrientes que estariam na linha de frente do combate carcinognese. Wrensch et al. (2003) zeram um estudo epidemiolgico dos fatores de risco associados ao cncer de mama em Marin County, Estados Unidos, e encontraram maior incidncia de cncer de mama associado ao maior consumo de lcool. A relao de outras comorbidades psiquitricas como fator para cncer ainda especulativa, mas a cronicao de determinados quadros deterioraria a funo imune e a vigilncia em relao a clulas cancerosas. Kiecolt-Glaser et al. (2002) revisaram a modulao psicolgica do sistema imune e relataram que sndromes depressivas aumentam os nveis de citocinas pr-inamatrias em especial a interleucina (IL)-6, o que responderia pelos altos nveis de comorbidades clnicas associadas a esses quadros. Tambm ocorre a diminuio da atividade NK e de contagens de clulas T. Em quadros do espectro ansioso, tambm estabelece-se a relao. No transtorno de ansiedade generalizada (TAG), ocorre diminuio da expresso linfoctica do receptor para IL-2. Em pacientes com transtorno do estresse ps-traumtico (PTSD, em ingls), ocorre diminuio da atividade ltica das clulas NK. Outro aspecto
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126 interessante do estudo cita que determinados estilos de personalidade, tais como negao, represso, evitao e diculdades em externar emoes ou contedos internos, cursam com funo imune menos ativa. adjuvante para as pacientes com tumores de mama que se submeteram mastectomia e que tm alta chance de recidiva locorregional, principalmente naquelas pacientes com alguns linfonodos axilares acometidos, segundo Overgaard et al. (1997).
Tratamentos do cncer de mama

Tratamento do tumor primrio
CIRURGIA A cirurgia para o cncer de mama requer a exciso de qualquer tumor invasivo com margens negativas. O tumor deve ser excisado em bloco, com alguns centmetros de tecido normal. No nal do sculo XIX, William Halsted desenvolveu a tcnica de mastectomia radical que revolucionou a mastologia. Por volta dos anos 1870, somente 4% das mulheres sobreviviam trs anos aps uma cirurgia de cncer de mama. Com a tcnica de Halsted, na qual a mama inteira era retirada, alm de msculos da parede torcica e dos linfonodos axilares (Halsted, 1898), o nmero de mulheres que sobreviviam trs anos sem metstases passou para 46,5%. A tcnica de Halsted predominou por mais de meio sculo e passou por algumas modicaes, mas somente nos ltimos 20 anos houve um outro grande impacto: para vrias mulheres com tumores iniciais, a mastectomia pde ser evitada, e uma cirurgia conservadora, como a lumpectomia, seguida por radioterapia e tratamento sistmico, com resultados de sobrevida similares, segundo Veronesi et al (1981; 2002). Hoje, a minoria das mulheres submetida mastectomia. As indicaes so para aquelas com dois ou mais focos de tumores primrios em reas diferentes da mama, microcalcicaes com aspecto maligno e difuso, radioterapia prvia para a mama (impossibilita mais radioterapia aps a cirurgia conservadora), margens positivas persistentes aps trs ou mais tentativas de remoo do tumor primrio, doena do colgeno ativa (como escleroderma e lpus eritematoso sistmico) e tumor grande em uma mama pequena. Uma das complicaes da cirurgia o desenvolvimento de linfedema no membro superior aps a disseco de linfonodos axilares. Alm de a paciente sentir-se mutilada pela cirurgia, o linfedema causa alteraes importantes no s fsicas como funcionais. Recomenda-se que, aps a disseco de linfonodos axilares, no sejam feitos movimentos bruscos com o membro superior, se evitem infeces nesse membro, no se permita a colocao de agulhas etc. Recentemente, a tcnica do linfonodo sentinela possibilitou a diminuio do nmero de pacientes com essa complicao. RADIOTERAPIA Indicada como tratamento complementar para pacientes submetidas a tratamento cirrgico conservador da mama, para diminuir a recidiva ipsilateral. Existe tambm uma indicao formal desse tratamento como
Tratamento sistmico
O tratamento sistmico para o cncer de mama inicial realizado para diminuir a chance da maior ameaa do tumor de mama: a recidiva a distncia, ou seja, metstases. Assim como a cirurgia e a radioterapia encarregam-se do controle da doena locorregional, o tratamento sistmico utilizado para atacar eventuais clulas microscpicas responsveis pelas metstases nas pacientes recidivantes. O tratamento sistmico, que pode melhorar a chance de cura por volta de 30%, dividido em trs componentes: hormonoterapia, quimioterapia e imunoterapia. HORMONOTERAPIA um dos tratamentos sistmicos adjuvantes mais ecazes no tumor de mama, mas ecaz somente nas pacientes que tm tumores que expressam os receptores hormonais de estrgeno e/ou progesterona (Early Breast Trialists Collaborative Group, 1998a). O benefcio a reduo absoluta da mortalidade em mais de 10%. Os principais efeitos colaterais so os relacionados com a menopausa. O tamoxifeno um modulador seletivo do receptor de estrgeno e pode causar ondas de calor, tromboembolismo, tumores de endomtrio, mas, ao mesmo tempo, possui certa proteo contra a osteoporose e a arteriosclerose. Mais recentemente, uma nova classe de hormnios foi desenvolvida os inibidores de aromatase , que diminuem a produo de estrgeno pela converso perifrica da testosterona. Remdios dessa classe (como anastrosole, letrosole e examestano) tm perl um pouco diferente do tamoxifeno: no poupam as pacientes da osteoporose e tampouco da arteriosclerose. A secura vaginal um importante efeito colateral da hormonoterapia em geral, o que prejudica a atividade sexual. A ooforectomia ou o uso de anlogos de gonadotronas pode ser indicado em pacientes pr-menopausadas com tumores receptores hormonais positivos, levando menopausa precoce. QUIMIOTERAPIA O impacto na reduo da recidiva e no ganho de sobrevida existe, mas de maneira mais modesta que na hormonoterapia. mais indicada para pacientes com alta chance de recidiva, seja pelo tamanho do tumor ou pelo nmero de linfonodos acometidos, e, principalmente, nas pacientes com receptores hormonais negativos (Early Breast Trialists Collaborative Group, 1998b). Nem todos os esquemas de poliquimioterapia causam nuseas ou vmitos e alopecia. Os esquemas com antracclicos (doxorrubicina ou epirrubicina) so aqueles com maior potencial de emese, alm de alopecia; os
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127 taxanos drogas recentemente utilizadas na adjuvncia tambm causam alopecia. IMUNOTERAPIA Cerca de 20% a 25% dos tumores de mama hiperexpressam uma protena transmebrana, o Her2-neu, ou fator de crescimento epitelial. Essa protena mostrou ser um fator prognstico para pacientes com cncer de mama tratadas com quimioterapia. Ao mesmo tempo, desenvolveu-se um anticorpo anti-Her2-neu a herceptina ou trastuzumabe , que, alm de mostrar o seu benefcio em pacientes com tumores metastticos que hiperexpressem essa protena, tambm pode reduzir a recidiva de pacientes tratadas com esse anticorpo por um ano aps a cirurgia (Romond et al., 2005; Piccart-Gebhart et al., 2005). Em um estudo cruzado seccional e multinstitucional, Kadan-Lottick et al. (2005) buscaram estabelecer a prevalncia de diagnsticos psiquitricos em pacientes com doena avanada (metasttica) em servios oncolgicos (tambm enfocando outros tumores). De maneira geral, encontraram 12% de pacientes com critrio para algum distrbio psiquitrico; 28% j haviam acessado algum servio de sade mental; 17% mantinham conversas com algum prossional de sade mental e 90% desejavam receber tratamento para questes emocionais. Kornblith e Ligibel (2003) abordaram o funcionamento psicossocial e sexual em sobreviventes de cncer de mama. Enfocando o ajustamento psicossocial, relevando as questes que vo do desconforto psicolgico aos diagnsticos psiquitricos mais formais, levantaram tpicos como dvidas a respeito da cirurgia, medo da recorrncia, depresso relacionada a ter tido o cncer de mama, sentir-se desconfortvel em suas prprias roupas, sentir-se sexualmente no atraente, nuseas e vmitos, inchao nos membros superiores (ps-linfadenectomia axilar), desgurao, medo da morte, medo de abandono por familiares e amigos. Nos quadros de ansiedade diagnosticados, a PTSD ocupa a faixa de 4% a 24%, quando a prevalncia geral varia de 0,5% a 1,3% ou de 15% a 16% quando associada a traumas. Assim, pacientes que se mantm hiperalertas, vigilantes ou em guarda, evocando freqentemente lembranas ou vises do hospital, certos cheiros, at mesmo comidas, vivenciadas dentro de um contexto hospitalar devem ser relevados. Em relao ao medo da recorrncia, existem dados signicativos de que mulheres submetidas a tratamentos mais agressivos (cirurgia + quimioterapia neo ou adjuvante) tm menos medo da recorrncia em relao quelas com tratamentos mais conservadores. Okamura et al. (2005) examinaram a prevalncia e os fatores associados com distrbios psiquitricos e o impacto sobre a qualidade de vida em pacientes com primeira recorrncia de cncer de mama. A taxa de prevalncia de quadros psiquitricos foi em torno de 22%, comparveis s taxas de 14% a 38% para transtornos psiquitricos em fase precoce do tratamento encontradas na literatura, e menores que as taxas para transtornos psiquitricos em cncer recorrente (geralmente, em torno dos 42%). Os diagnsticos encontrados foram de episdio depressivo (2%), PTSD (2%), outros transtornos de ansiedade (18%). Fatores signicativos encontrados foram antecedentes de transtorno depressivo, principalmente quem manifestou quadro na fase inicial do tratamento, o que pressupe que essas pacientes devam ter seguimento psiquitrico ao longo de todo o tratamento, em especial quando associado falta de esperana e ajuda. Alm disso, o intervalo menor que 24 meses entre o ataque da doena e a recorrncia do cncer pressupe risco maior, embora os autores ressalvem o tamanho de sua amostra para essa concluso.
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O diagnstico de transtornos mentais em mulheres com cncer de mama

Avaliar a paciente diagnosticada e submetida a tratamento por cncer de mama questo importante e, muitas vezes, tarefa a cargo do oncologista, do cirurgio, da enfermeira ou dos demais membros da equipe multidisciplinar, j que raramente o psiquiatra ou o psiclogo entram em cena no incio da abordagem. Uma questo que pode preocupar essa equipe multidisciplinar a diculdade em reconhecerem quadros psiquitricos. Em geral, percebe-se a ocorrncia de determinadas alteraes psicopatolgicas relacionadas ansiedade e depresso, mas raramente um diagnstico amplo ou formal feito. Payne et al. (1999) apontaram essa diculdade dos oncologistas em fazer tal reconhecimento. Assim, realizaram um estudo avaliando a utilidade de trs instrumentos de auto-avaliao na identicao dessas sndromes psiquitricas: HADS (Escala Hospitalar para Depresso e Ansiedade, em ingls), BSI (Inventrio Curto de Sintomas, em ingls) e VAS (Escala Visual e Anloga, em ingls). Os autores apontam maior utilidade da HADS. A incidncia dos quadros mentais pode variar conforme a fase do tratamento. Burguess et al. (2005) zeram um estudo observacional de coorte enfocando a ocorrncia de depresso e ansiedade em mulheres em fase inicial de cncer de mama. A prevalncia no primeiro ano da doena cerca de duas vezes a da populao feminina geral. Com a remisso do quadro, os nveis igualam-se aos da populao geral, mas na recorrncia do cncer, pode haver um suave aumento nesses nveis. Os fatores de risco para depresso e ansiedade parecem estar mais relacionados paciente do que doena ou ao tratamento. Esses fatores so aqueles associados depresso e ansiedade na populao geral, isto , idade jovem, problemas psicolgicos prvios e diculdades no suporte social. A quimioterapia adjuvante pode aumentar o risco para depresso e ansiedade durante, mas no aps, o tratamento. Esse risco no parece ser afetado por fatores clnicos como prognstico, tipo de cirurgia ou radioterapia adjuvante.
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128 Um fator interessantemente apontado o regime quimioterpico CAF (ciclofosfamida, doxorrubicina e 5uorouracil), tido como indutor de maiores diculdades para se manter o trabalho e a vida social. A perda da qualidade de vida (QV) esteve associada a baixos ndices nos quesitos funcionamento emocional, imagem corporal e perspectiva de futuro e alto ndice na escala de sintomas, como perda de apetite, diarria, fadiga e nusea e vmitos.
Quimioterapia fadiga, nuseas e vmitos

A preocupao com o bem-estar das pacientes em tratamento de cncer de mama constante ao longo de todo ele. Um sintoma que pode interferir de forma signicativa nessa questo a fadiga. Nieboer et al. (2005) estudaram essa questo relacionada quimioterapia, comparando altas dosagens com as padres, levandose em considerao os parmetros que poderiam nela inuir: nveis de hemoglobina, dores musculares ou de articulaes, estado mental e menopausal. A fadiga foi encontrada em 20% da populao estudada, sem diferenas signicativas relacionadas s dosagens. O fator preditor forte para fadiga era o empobrecimento do estado mental. Ballatori e Roila (2003) revisaram o impacto negativo que nuseas e vmitos ps-quimioterapia tm sobre a QV dos pacientes, podendo causar ssuras esofgicas, m nutrio, distrbios hidroeletrolticos e at mesmo a recusa dos pacientes em prosseguirem nos ciclos quimioterpicos. Esse impacto sentido principalmente nos quesitos fsico ou corporal das mais variadas escalas de QV utilizadas. A queda de ndices de QV podem ser fatores relacionados ao empobrecimento da sade mental. Esquemas quimioterpicos com menor probabilidade de nuseas ou vmitos e o asseguramento de esquemas seguros e ecientes de antiemticos tm impacto nessa questo. Salienta-se que, atualmente, devido a novas medicaes antiemticas, a taxa de nuseas e vmitos seja de menos de 10%.
Tratamento cirrgico e impacto sobre a sade mental

Schover (1994) levantou a questo dos tratamentos conservadores serem mais protetores, do ponto de vista psicolgico, para a mulher com cncer de mama. Uma deciso favorvel para essa modalidade de tratamento a lumpectomia pode ter repercusso imediata na sade mental da mulher pela questo da imagem corporal, um termo que, segundo Engel et al. (2004), falho em descrever a complexidade da experincia psicossocial em perder uma mama. Esses autores conduziram um estudo comparando a QV entre o tratamento conservador e a mastectomia total. O tratamento conservador est claramente associado com melhor QV; na mastectomia total, as mulheres sentiam-se menos atraentes, no gostavam de sua aparncia geral, no se sentiam inteiras, estavam infelizes com a cicatriz, tinham limitaes no trabalho, no lazer e em outras atividades do dia-a-dia, cavam inseguras e chegavam a evitar o contato com outras pacientes. Mesmo em mulheres com mais de 70 anos de idade, havia a perda na QV por no se sentirem mais inteiras e propensas s suas atividades habituais. Outra deciso que pode ter impacto psicossocial aquela pela mastectomia bilateral preventiva (MBP) ou no. Hatcher et al. (2001) discutiram esse procedimento do ponto de vista do impacto sobre a sade mental (sem considerar mritos clnicos oncolgicos). Avaliaram que o procedimento determinava a diminuio de nveis de ansiedade e depresso no ps-seguimento e no oferecia impacto sobre a imagem corporal ou o funcionamento sexual. As mulheres que geralmente optam por esse procedimento tm uma percepo alta e com freqncia no acurada do risco de desenvolverem cncer na mama contralateral. Em verdade, na deciso ou no desse procedimento deve pesar uma srie de outros fatores. A partir desses fatos, seria fcil concluir que a reconstruo ou plstica mamria tem impacto positivo sobre a sade mental e a QV, e que quanto mais precocemente for realizada, maior ser tal impacto. Esse um fato que goza de razovel consenso entre equipes multidisciplinares envolvidas no tratamento de cncer de mama. No entanto, notvel no levantamento bibliogrco para este artigo a relativa falta de estudos clnicos abordando o tema.
Aspectos psiquitricos na hormonoterapia

A questo dos hormnios reprodutivos femininos como desencadeadores ou adjuvantes em sndromes psiquitricas femininas tem sido cada vez mais estabelecida. Assim, os quadros especcos da mulher, como depresso puerperal, disforia pr-menstrual ou depresso na menopausa, possuem forte correlao com o balano estrognicos/progestagnicos. Dessa maneira, o uso de tamoxifeno ou outros antiestrgenos usados em mulheres receptores de estrgeno ou progesterona-positivos traz o risco terico de desenvolvimento de quadros depressivos. A utilizao de tamoxifeno pode acarretar sintomas de menopausa, como fogachos ou amenorria, ou mesmo induzir menopausa precoce. Duffy et al. (1999) chamam a ateno para outros sintomas, tais como disforia e insnia. Apesar desse relato, de maneira geral, no se tem apontado na literatura o risco de depresso decorrente do uso de antiestrgenos, principalmente o tamoxifeno (Kunkel e Chen, 2003). Outro aspecto interessante o uso ou no da terapia de reposio hormonal (TH) em mulheres menopausadas que sofrem os desconfortos desse perodo (como secura vaginal, fogachos, atroa urogenital) e que apresentam antecedentes ou diagnstico prvio de
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129 cncer de mama. Davis et al. (2005), em uma excelente reviso da terapia hormonal ps-menopausal, apontam que o uso em longo prazo de terapia oral com estrognicos-progestagnicos parece estar associado a pequeno, porm estatisticamente signicativo, aumento no risco de cncer de mama invasivo. Em um interessante guia de orientao, Pritchard et al. (2002) condenam o uso da TH e apontam alternativas a essas mulheres, como a indicao do antidepressivo venlafaxina para fogachos. nal do terceiro ms comeavam a apresentar distrbios psicolgicos e elevada taxa de no tolerncia em relao ao tratamento com radioterapia e quimioterapia. O estudo conclui que mulheres que recebem suporte mental na poca do tratamento da quimioterapia e radioterapia conseguem chegar ao nal do 15o ms de atendimento apresentando menos prejuzos na sua vida pessoal e social. Kroenke et al. (2004) tambm exploraram o impacto de mudanas fsicas e psicossociais segundo a idade do diagnstico. Encontraram que mulheres jovens (menos de 40 anos) com cncer de mama invasivo experimentavam perdas maiores na questo fsica, dores corporais, funo social e sade mental, quando comparadas com mulheres de meia-idade (41 a 64 anos) ou idosas (acima de 65 anos). De fato, houve declnios em taxas de QV em mulheres jovens duas vezes mais que nos outros grupos. Com exceo da funo fsica, que parece ter efeito cumulativo com a idade, a mulher jovem uma populao distinta que difere em sua resposta ao diagnstico de cncer de mama. As perdas na esfera psicossocial se referem ao medo da morte, impossibilidade de retornarem ao trabalho, s questes relacionadas ao trabalho e ao desenvolvimento de prole. Os pesquisadores consideraram que mulheres idosas so menos propensas a receberem quimioterapia que as jovens, menos provveis a terem ndulo positivo e mais propensas a receberem hormonoterapia (tamoxifeno). De fato, uma questo muito signicativa relacionada s mulheres jovens a imagem corporal associada a questes da sexualidade. Fobair et al., em um estudo ainda em publicao (2005), examinaram essa questo. Metade da populao de 546 mulheres estudadas experimentou dois ou mais problemas relacionados com a imagem corporal em algum tempo do seguimento, e 17% experimentaram pelo menos um problema todo o tempo. Entre as mulheres sexualmente ativas, maiores problemas de imagem corporal estiveram associados mastectomia e possvel reconstruo, perda de cabelos decorrentes da quimioterapia, s alteraes de peso, perda de sade mental, baixa auto-estima e s diculdades do parceiro em compreender os seus sentimentos. Apesar de as mulheres jovens estarem mais propensas a sofrer impacto psicolgico, as mulheres idosas tambm apresentam desaos especcos, segundo Kua (2005): diminuio em auto-relatar alteraes psicopatolgicas (por exemplo, sintomas depressivos), comorbidades, polifarmcia, mudanas farmacocinticas e farmacodinmicas, alteraes cognitivas, diminuio do suporte social, do aporte nanceiro e, possivelmente, do conhecimento envolvendo as opes de tratamento para o cncer. Tais diculdades trazem conseqncias negativas para a deteco, o tratamento, a reabilitao e a preveno do cncer. Existe tambm maior necessidade de equipe de enfermagem. H poucos estudos relatando a prevalncia de depresso ou ansiedade especca a
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Impacto funcional do cncer de mama segundo a idade

Em 1997, foi iniciado o CAMS, sigla em ingls para Estudo do Cncer e Menopausa, a m de avaliar a QV em sobreviventes de cncer de mama, e desde ento seus resultados tm sido publicados. Em um desses artigos, Ganz et al. (2003a) avaliaram que a QV de mulheres mais jovens pode ser considerada boa, embora inferior quando comparadas a mulheres na mesma faixa etria sem diagnstico de cncer. Os prejuzos avaliados apareciam mais fortemente relacionados aos sintomas de menopausa precoce induzida pelo tratamento, com conseqente repercusso de piora no estado emocional, ou seja, lidar com a sade reprodutiva da mulher de suma importncia. Outro fator importante no empobrecimento da QV o sentimento de vulnerabilidade aps o cncer. De fato, as mulheres mais jovens so um foco especial de ateno. Avis et al. (2005) tambm descreveram a QV em mulheres mais jovens, no perodo do 4o ao 42o ms aps o diagnstico e seus fatores associados ao prejuzo da QV. O estudo conrmou a literatura que tem armado que essas mulheres reportam grande morbidade psicolgica aps o diagnstico, e que sintomas fsicos, principalmente aqueles associados menopausa, tais como fogachos, diculdades de controle vesical ou secura vaginal, so fatores muito signicativos na perda da QV. Em relao ao tempo, uma diminuio da QV logo aps o diagnstico pode sugerir reao de ajustamento ou mesmo depresso. O estudo conclui pela maior diculdade de adaptao desse grupo etrio e sugere foco especial de acompanhamento e orientao a ser exercido o mais precocemente possvel. Ganz et al. (2003b) tambm avaliaram a QV de mulheres mais idosas. O artigo um estudo com 852 mulheres sobre a QV no ajustamento psicolgico da mulher aps 15 meses de diagnstico, com a efetivao de 829 mulheres. Os resultados demonstraram que as pacientes que tiveram suporte psicolgico conseguiram suportar melhor o tratamento com quimioterapia e radioterapia do que as pacientes que no receberam o mesmo suporte. Ao nal de 15 meses, as pacientes que receberam tal suporte psicolgico haviam obtido melhor resultado do ponto de vista mental, j que apresentaram menos escores de tristeza e prejuzo em sua vida social. As pacientes que no receberam tal orientao j no
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130 essa faixa, mas, como se esperaria, a prevalncia de quadros mentais orgnicos maior. questo tambm pode ser muito signicativa no contexto de casais que ainda no tiveram prole e ainda esto em idade reprodutiva. O medo de abandono tambm um fator signicativo, a partir do pensamento de que essas mulheres podem estar privando seus parceiros de atividade sexual. A autora enfatiza que mesmo mulheres mais velhas podem sentir o impacto sobre a sua sexualidade.
Nvel socioeconmico
Apesar de j serem conhecidas as incidncias aumentadas de depresso em mulheres com cncer, poucos estudos tm sido direcionados para as minorias tnicas, principalmente estudando as populaes de baixa renda. Ell et al. (2005) estudaram a prevalncia de depresso entre mulheres norte-americanas com baixo nvel econmico-cultural e com diagnstico de cncer ginecolgico ou de mama e encontraram uma prevalncia maior em relao a outros grupos populacionais, com correlaes de dor, ansiedade e perda de QV no quesito sade. Preocupaes econmicas so uma particularidade desse grupo, principalmente em relao qualidade do tratamento recebido, e podem ser um fator relacionado depresso. Os autores sugerem que as particularidades desse grupo possam denir aes especcas. Embora no haja nenhum estudo especco da realidade brasileira, os achados desse estudo podem ser extrapolados realidade de grande parte da populao brasileira.
Intervenes medicamentosas em oncopsiquiatria

A deciso de aplicar psicofrmacos nessas pacientes deve ser examinada cuidadosamente. Por um lado, deve-se ponderar que os quadros psiquitricos, como ressaltado anteriormente, tm uma srie de conseqncias negativas na evoluo do cncer, com evidente piora na QV, pelos altos ndices de morbidade associados, e podendo muitas vezes levar ao abandono do tratamento; por outro lado, a questo das interaes medicamentosas, em particular os quimioterpicos. A literatura tem relatado ensaios com freqncia, ponderando a aplicabilidade e os resultados dos mais diversos grupos de frmacos, em particular os antidepressivos. Descrever cada um foge aos objetivos desta reviso. Assim, colocaremos algumas linhas gerais que devem ser consideradas na escolha de uma determinada medicao. Considerar a possibilidade de interao farmacocintica e farmacodinmica, principalmente em relao aos quimioterpicos. Bons manuais de interaes podem ser muito teis no caso; Optar pela monoterapia e comear com doses baixas, com aumentos graduais e ponderados, quando o paciente estiver sendo submetido a esquemas quimioterpicos. Isso deve ser considerado mesmo em situaes mais graves, como no risco de suicdio; Considerar a possibilidade de disfunes cognitivas; portanto, utilizar medicaes sedativas ou com esse perl somente em caso de necessidade formal e preferindo dosagens mais baixas, pelo risco de delirium, particularmente em pacientes mais idosas ou com metstases; Em caso de neurolpticos, lembrar que essas pacientes esto mais sujeitas fadiga muscular; portanto, preferir os que tm menos efeitos colaterais parkinsonianos, salvo se for essa a indicao (conteno motora). importante lembrar que tratamentos casados, ou seja, medicao mais psicoterapia, podem trazer resultados mais ecientes e at mesmo minimizar as dosagens dos frmacos.
A questo da sexualidade e a vida marital

Como j dito anteriormente, diagnstico e tratamento do cncer de mama podem afetar signicativamente a vida sexual da mulher ou do casal. Anllo (2000) fez uma importante reviso desse tema, ressaltando tpicos como o ajustamento marital, que, embora mantenha similaridades com casais controles, tende a apresentar maiores diculdades entre casais com menos de 50 anos de idade. Essas diculdades tambm tendem a ser piores ou mais freqentes em casais que j apresentavam diculdades sexuais prvias ao diagnstico. Em relao aos aspectos cirrgicos, a lumpectomia, embora melhor em relao imagem corporal, parece no impactar a vida sexual; no entanto, a diminuio da funo ovariana um fator muito signicativo no ajustamento da funo sexual, que pode ocorrer pela quimioterapia, pela ooferectomia (principalmente em mulheres com cncer metasttico) ou mulheres menopausadas que descontinuam a TH aps o diagnstico de cncer de mama. O tamoxifeno, como j relatado anteriormente, pode levar atroa vaginal e diminuio do desejo. H ainda fatores no-hormonais apontados, como fadiga e nusea, e elaboraes psicolgicas como infertilidade, medo da morte, runa nanceira e responsabilidades familiares, que podem resultar em mudanas na questo do desejo e do orgasmo. Aps o diagnstico, a mulher pode passar a viver em funo do tratamento, com muitas interferncias na vida sexual, com a sensao que a vida lhe est sendo roubada. Reaes de ajustamento ou mesmo depresso e ansiedade tm forte impacto sobre a sexualidade. A
Intervenes psicossociais em oncopsiquiatria

As possibilidades de intervenes psicoteraputicas em oncopsiquiatria so muito amplas e variadas. Kunkel e
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131 Chen (2003) aventaram esse grande leque de possibilidades: individual ou em grupo, familiar, marital, cognitivocomportamental ou de base analtica, breve ou de longa durao, com enfoques especcos ou tema aberto, suporte ou paliativa, entre outras tantas variaes. Bloch e Kissane (2000) abordaram duas possibilidades de interveno: a interveno em familiares de pacientes terminais, pressupondo um comportamento mal-adaptativo desses membros, e a interveno em mulheres em fase inicial de diagnstico e tratamento, que poderiam se beneciar com o fortalecimento em relao experincia emocional de sua doena e demandas do tratamento. Em relao a essa abordagem, eles deniram um grupo, com durao limitada, dentro do modelo cognitivo-existencialista e estabeleceram seis metas: melhorar o sentimento de tristeza profunda relacionada s mltiplas perdas, melhorar os padres de comportamento mal-adaptativos, incrementar as habilidades de enfrentamento e soluo de problemas, prover um sentido de domnio e engajamento com a vida, promover um ambiente de suporte favorvel e facilitar o entendimento das futuras prioridades. Fawzy et al. (1995) revisaram as quatro possibilidades de interveno mais utilizadas no cuidado do cncer: educacional, treinamento comportamental, psicoterapia individual e intervenes de grupo, e concluram que todas elas podem trazer algum tipo de vantagem aos pacientes, sendo que as formas estruturadas de interveno (como educacional em sade, manejo do estresse, treinamento comportamental, incluindo tcnicas de enfrentamento de problemas e grupos de suporte psicossocial) oferecem os maiores benefcios potenciais aos pacientes recm-diagnosticados ou nas fases iniciais de tratamento, alm de terem as vantagens de serem menos estigmatizantes, mais facilmente aceitas pela equipe e pelos pacientes, e estarem integradas ao cuidado multidisciplinar dos pacientes com cncer. Ressaltam que os cuidados psiquitricos devem estar integrados no contexto de toda uma equipe e jamais ser independente do restante do tratamento. Poucos estudos tm sido efetivados a respeito da efetividade das mais diversas abordagens em mulheres com cncer de mama metasttico. Edwards et al. (2005) zeram uma ampla reviso do tema com importantes achados: a taxa de participao de intervenes psicoteraputicas nessas mulheres pode ser considerada baixa quando se leva em considerao a rotina clnica. No havia nenhum estudo provendo psicoterapia individual, educacional ou mesmo cognitivo-comportamental, e dentro das abordagens oferecidas, os dados de eccia so controversos, tendendo concluso de que seriam inecientes. No entanto, abordagens a esse grupo de mulheres continuaro a ser oferecidas, ressaltando-se o rigor metodolgico no direcionamento de futuras pesquisas.
Medicina alternativa e tratamentos para o cncer

O uso de mtodos mdicos no-convencionais tem crescido em interesse e aplicabilidade, no somente na oncologia ou psiquiatria, como na medicina em geral. Dessa forma, a acupuntura e a medicina tradicional chinesa, assim como a medicina ayurvdica, tm sido empregadas, e os estudos a respeito de sua funcionalidade tm crescido, ou seja, o uso com critrio cientco. Em pacientes com cncer, bom lembrar, o desespero e a frustrao dos pacientes podem levar busca de qualquer mtodo que prometa cura ou conforto, muitas vezes sem qualquer rigor cientco. Shannahoff-Khalsa (2005) aponta o uso de tcnicas de meditao e ioga-kundalini aplicados oncopsiquiatria direcionados ao tratamento de ansiedade, fadiga, estimulao do sistema imune para o tratamento de tumores slidos, expanso e integrao da mente, desenvolvimento de uma mente comparativa, compreensiva e intuitiva e regenerao do sistema nervoso central. O uso dessas tcnicas pode ser muito signicativo, inclusive, em termos de cuidados paliativos.
Concluses
A oncopsiquiatria j pode ser considerada uma subespecialidade dentro da psiquiatria, e o seu interesse e estudo tm crescido de maneira exponencial. Mais do que isso, o oncopsiquiatra tem tido participaes cada vez mais signicativas dentro das equipes multidisciplinares envolvidas na espiral de complexidade que um tratamento de um tumor. O cncer de mama um captulo muito especial dentro desse contexto pelo que traz margem de discusso a essncia do feminino e as suas questes. Muitas dessas foram levantadas neste texto, especcas ou no ao cncer de mama, relacionadas ao diagnstico e/ou ao tratamento. Tal levantamento muito importante no sentido da compreenso do momento vivido por essas mulheres e para fornecer luz s equipes teraputicas com elas envolvidas. O objetivo desta reviso foi fazer um apanhado conciso, porm relevante, de algumas dessas questes. Entendemos que muitos dos tpicos levantados neste artigo so por si s temas de revises, e, por mais amplo que tenha pretendido ser este artigo, outras questes tambm igualmente importantes podem ter sido excludas. Dessa forma, relevamos o seguinte em relao a tudo o que foi levantado: manter vigilncia quanto aos aspectos psquicos de mulheres acometidas com cncer de mama e sua QV, em especial imagem corporal, sade e desconfortos fsicos, trabalho e vida sexual. Esperamos que este artigo acrescente queles que estudam o tema, abra interesse em outros e possa servir como foco de possveis discusses sobre o assunto.
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ANLLO, L.M. - Sexual life after breast cancer. Journal of Sex & Marital Therapy 26: 241-248, 2000. AVIS, N.E.; CRAWFORD, S.; MANUEL, J. - Quality of life among younger women with breast cancer. J Clin Oncol 23: 3322-3330, 2005. BALLATORI, E.; ROILA, F. - Impact of nausea and vomiting on quality of life in cancer patients during chemotherapy. health and quality of life outcomes. Disponvel em http://www. hqlo.com/content/1/1/46. Acessado em 23/01/2006. BLOCH, S.; KISSANE, D. - Psychotherapies in psycho-oncology - an exciting new challenge. Brit J Psychiatry 177: 112-116, 2000. BURGUESS, C.; CORNELIUS, V.; LOVE, S.; GRAHAM, J.; RICHARDS, M.; RAMIREZ, A. - Depression and anxiety in women with early breast cancer: ve year observational cohort study. BMJ 330: 702, 2005. DAVIS, S.R.; DINATALE, I.; RIVERA-WOLL, L.; DAVISON, S. - Postmenopausal hormone therapy: from monkey glands to transdermal patches. Journal of Endocrinology 185: 207-222, 2005. DUFFY, L.S.; GREENBER D.B.; YOUNGER, J.; FERRARO, M.G. - Iatrogenic acute estrogen deficiency and psychiatric syndromes in breast cancer patients. Psychosomatics 40 (4): 304-308, 1999. DUMITRESCU, R.G.; COTARLA, I. - Understanding breast cancer risk - where do we stand in 2005. J Cell Mol Med 9 (1): 208-221, 2005. EARLY BREAST CANCER TRIALISTS COLLABORATIVE GROUP - Tamoxifen for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Lancet 16: 1451-1467, 1998a. EARLY BREST CANCER TRIALISTS COLLABORATIVE GROUP - Polychemotherapy for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Lancet 19: 930-942, 1998b. EDWARDS A.G.K.; HAILEY S.; MAXWELL, M. - Psychological interventions for women with metastatic breast cancer (Cochrane Review). In: The Cochrane Library. Issue 2. Oxford: Update Software, 2005. ELL K.; SANCHEZ K.; VOURLEKIS, B. et al. - Depression, correlates of depression, and receipt of depression care among low-income women with breast or gynecologic cancer. J Clin Oncol 23: 3052-3060, 2005. ENGEL, J.; KERR, J.; SCHLESINGER-RAAB, A.; SAUER, H.; HLZEL, D. - Quality of life following breast-conserving therapy or mastectomy: results of a 5-year prospective study. The Breast Journal 10 (3): 223-231, 2004. FAWZY, F.I.; FAWZY, N.W.; ARNDT, L.A.; PASNAU, R.O. - Critical review of psychosocial interventions in cancer care. Arch Gen Psychiatry 52: 100-113, 1995. FOBAIR, P.; STEWART, S.L.; CHANG, S.; DONOFRIO, C.; BANKS P.J.; BLOOM, J.R. - Body image and sexual problems in young women with breast cancer. Psycho-Oncology (no prelo). GANZ, P.A.; GREENDALE, G.A.; PETERSEN, L.; KAHN, B.; BOWER, J.E. - Breast cancer in younger women: reproductive and late effects of treatment. J Clin Oncol 21: 4184-4193, 2003a. GANZ, P.A.; GUADAGNOLI, E.; LANDRUM, M.B.; LASH, T.L.; RAKOWSKI, W.; SILLIMAN, R.A. - Breast cancer in older women: quality of life and psychossocial adjustment in the 15 months after diagnosis. J Clin Oncol 21 (21): 4027-4033, 2003b. HALSTED, W.S. - A clinical and histological study of certain adenocarcinomata of the breast: and a brief consideration of the supraclavicular operation and of the results of operations for cancer of the breast from 1889 to 1898 at the Johns Hopkins Hospital. Ann Surg 28: 557-576, 1898. HATCHER, M.B.; FALLOWFIELD, L.; AHERN, R. - The psychosocial impact of bilateral prophylatic mastectomy: prospective study using questionnaires and semistrutured interviews. BMJ 322: 76-79, 2001. INCA. Estimativa INCA 2005: Incidncia de Cncer no Brasil. Rio de Janeiro: Instituto Nacional de Cncer, 2004. KADAN-LOTTICK, N.S.; VANDERWERKER, L.C.; BOCK, S.D.; ZHANG, B.; PRIGERSON, H.G. - Psychiatric disorders and mental health service use in patients with advanced cancer. Cancer 104: 2872-2881, 2005. KIECOLT-GLASER, J.K.; MCGUIRE, L.; ROBLES T.F.; GLASER, G. - Psychoneuroimmunology and psychosomatic medicine: back to the future. Psychosomatic Medicine 64: 15-28, 2002. KORNBLITH, A.B.; LIGIBEL, J. - Psychosocial and sexual funcitioning of survivors of breast cancer. Semin Oncol 30 (6): 799-813, 2003. KROENKE, C.H.; ROSNER, B.; CHEN, W.Y.; KOWACHI, I.; COLDITZ, G.A.; HOLMES, M. - Functional impact of breast cancer by age at dianosis. J Clin Oncol 22: 1849-1856, 2004. KUA, J. - The prevalence of psychological and psychiatric sequelae of cancer in the elderly how much do we know? Ann Acad Med Singapore 34 (3): 250-256, 2005. KUNKEL, E.J.S.; CHEN, E.I. - Psychiatric aspects of women with breast cancer. Psychiatr Clin N Am 26: 713-724, 2003. MENDONA, G.A.S.; SILVA, A.M.; CAULA, W.M. - Caractersticas tumorais e sobrevida de cinco anos em pacientes com cncer de mama admitidas no Instituto Nacional do Cncer, Rio de Janeiro, Brasil. Cad sade Pblica Rio de Janeiro 20 (5): 1232-1239, 2004. NATIONAL CANCER POLICY BOARD - Psychossocial needs of women with breast cancer. In: Hewitt, M.; Herdman, R.; Holland, J. (eds). Meeting Psychosocial Needs of Women with Breast Cancer. Washington DC: The National Academy of Press, 2004. NIEBOER, P.; BUIJS, C.; RODENHUIS, S. et al. - Fatigue and relating factors in high-risk breast cancer patients treated with adjuvant stardard or high-dose chemotherapy: a longitudinal study. J Clin Oncol 23: 8296-8304, 2005. OKAMURA, M.; YAMAWAKE, S.; AKECHI, T.; TANIGUCHI, K.; UCHITOMI, Y. Psychiatric disorders following rst cancer recurrence: prevalence, associated factors and relationship to quality of life. Jpn J Clin Oncol 35 (6): 302-309, 2005. OVERGAARD, M.; HANSEN P.S.; OVERGAARD, J. et al. - Postoperative radiotherapy in high-risk premenopausal women with breast cancer who receive adjuvant chemotherapy. Dan-
Rev. Psiq. Cln. 33 (3); 124-133, 2006
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133 ish Breast Cancer Cooperative Group 82b Trial. N Engl J Med 337: 949-955, 1997. PAYNE, D.K.; HOFFMAN, R.G.; THEODOULOU, M.; DOSIK, M.; MASSIE, M.J. - Screening for anxiety and depression in women with breast cancer. Psychosomatics 40: 64-69, 1999. PICCART-GEBHART, M.J.; PROCTER, M. et al. - Herceptin Adjuvant (HERA) Trial Study Team - Trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 353: 1659-1672, 2005. ROMOND, E.H.; PEREZ, E.A.; BRYANT, J. et al. - Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 353: 1673-1684, 2005. SCHOVER, L.R. - Sexuality and body image in younger women with breast cancer. Monogr Natl Cancer Int 16: 177-182, 1994. SHANNAHOFF-KHALSA, D.S. - Kundalini yoga meditation techniques for psycho-oncology and as potential therapies for cancer. Integrative Cancer Therapies 4 (1): 87-100, 2005. VERONESI, U.; CASCINELLI, N.; MARIANI, L. et al. - Twenty-Year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med 347: 1227-1232, 2002. VERONESI, U.; SACCOZZI, R.; DEL VECCHIO, M. et al. - Comparing radical mastectomy with quadrantectomy, axillary dissection, and radiotherapy in patients with small cancers of the breast. N Engl J Med 305: 6-11, 1981. WRENSCH, M.; CHEW, T.; FARREN, F. et al. - Risk factors for breast cancer in a population with high incidence rates. Breast Cancer Res 5 (4): R88-R102, 2003.
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A inuncia da comorbidade com transtornos alimentares na apresentao de mulheres dependentes de substncias psicoativas
The impact of eating disorders as a comorbidity on psychoactive drug-dependent women seeking care
SILVIA BRASILIANO1 PATRICIA B. HOCHGRAF2
Resumo
A associao entre transtornos alimentares e dependncia de substncias freqente na prtica clnica. Apesar de j existirem dados sugestivos de que essa associao possa sinalizar maior severidade nos distrbios psiquitricos e clnicos das pacientes, poucas pesquisas avaliaram sua inuncia no tratamento. Oitenta mulheres dependentes de lcool e drogas que procuraram tratamento em um programa exclusivo para mulheres foram avaliadas por meio da Entrevista Clnica Estruturada para o DSM-IV (SCID), do ASI, e de um questionrio padronizado para a coleta de dados sociodemogrcos e relativos ao uso de substncias psicoativas. As 27 (33,75%) pacientes que tinham transtornos alimentares presentes (grupo com TA) foram comparadas com as 53 (66,25%) que no tinham essa comorbidade (grupo sem TA). Os resultados mostraram que o grupo com TA teve problemas com drogas de maneira mais precoce, era signicativamente mais jovem e tinha maior severidade no uso destas que o grupo sem TA. As diferenas encontradas, bem como a alta prevalncia dos transtornos alimentares no formais, enfatizam a importncia de uma avaliao detalhada dos transtornos alimentares em pacientes dependentes de substncias psicoativas que buscam tratamento. A m de planejar abordagens teraputicas efetivas, essas diferenas e, principalmente, a inuncia da comorbidade entre transtornos alimentares e dependncia de substncias psicoativas no tratamento da dependncia qumica precisam ser investigadas no futuro. Palavras-chave: Mulheres, dependncia de substncias psicoativas, transtornos alimentares, comorbidade.
Recebido: 20/03/2006 - Aceito: 27/03/2006
1 Psicloga. Doutora em Cincias pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Coordenadora administrativa do Programa de Ateno Mulher Dependente Qumica (Promud) do Instituto de Psiquiatra do Hospital das Clnicas da FMUSP (IPq-HC-FMUSP). 2 Mdica psiquiatra. Doutora em Psiquiatria pela FMUSP. Coordenadora mdica do Promud do IPq-HC-FMUSP. Endereo para correspondncia: Silvia Brasiliano. Rua Joo Moura, 647 cj. 191 05412-911 So Paulo/SP. Fone/Fax: (11) 3082-1876. E-mails: promud@hcnet.usp.br e brasili@aclnet.com.br
Brasiliano, S.; Hochgraf, P.B.
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Abstract
The co-occurrence of eating disorders and substance use disorders is frequent in clinical settings. Although there are some data suggesting that this co-occurrence may signal greater psychiatric disturbances and greater medical risks, few studies have evaluated its impact on treatment course. Eighty drug dependent women who had sought treatment in a substance use gender-responsive program were assessed with the Structured Clinical Interview for DSM-IV Disorders, The Addiction Severity Index and a standardized questionnaire for demographics and psychoactive substance use variables. The 27 (33.75%) patients who had current eating disorders (ED group) were compared to the 53 (66.25%) patients who did not have such comor-
bidity (WED group). Results showed that the ED group had drug related problems earlier in life, was signicantly younger and had higher drug related severity than the WED group. The differences observed between the groups and the higher prevalence of eating disorders not otherwise specied underscore the importance of a through evaluation of eating disorders in patients with substance use disorders seeking treatment. In order to plan effective therapeutic approaches these differences and moreover the comorbidity between eating disorders and substance use disorders in the course of substance abuse treatment need to be further investigated. Key-words: Women, substance use disorders, eating disorders, comorbidity.
Introduo
Nas ltimas duas dcadas, inmeras pesquisas comparativas entre os gneros tm demonstrado que homens e mulheres dependentes de substncias psicoativas apresentam caractersticas e necessidades de tratamento prprias e diferenciadas (Stein e Cyr, 1997; Walter et al., 2003). Foi nesta linha que, em 2000, McMahon e Luthar armaram que seria fundamental mudar o foco das pesquisas. Para esses autores, os estudos deveriam dirigir-se mais para o conhecimento das diferenas entre as mulheres do que para a comparao de suas caractersticas com as dos homens. Mulheres dependentes de substncias psicoativas provavelmente no constituem um grupo homogneo, e sugere-se que pers especcos podem estar relacionados a respostas diferentes ao tratamento (Brady e Randall, 1999; Hochgraf e Andrade, 2004). No sentido de delimitar subgrupos, a pesquisa da comorbidade entre dependncia de substncias psicoativas e outros transtornos psiquitricos tem sido considerada uma ferramenta particularmente til, pois permite caracterizar fontes de heterogeneidade intragrupos (Jackson et al., 2000; Brasiliano, 2005). Alm disso, a comorbidade inuencia a apresentao, a permanncia e a evoluo dos pacientes dependentes em tratamento (Center for Substance Abuse Treatment [CSAT], 2005). No entanto, enquanto alguns estudos observaram que a associao com a maioria dos transtornos psiquitricos prediz pior evoluo (Brown et al., 2002; Green et al., 2002), outros apontaram at uma relao inversa (Compton et al., 2003). Algumas pesquisas indicaram, ainda, que ela no tem inuncia na resposta ao tratamento (Brasiliano, 2005). Desde que Russell (1979), em sua primeira descrio de bulimia nervosa, observou que as pacientes com transtornos alimentares tendiam a abusar de lcool e drogas, sistemticos estudos de pesquisa tm demonstrado que a associao entre transtornos alimentares
e transtornos relacionados ao uso de substncias psicoativas comum tanto em mulheres dependentes de lcool e/ou drogas como em mulheres com transtornos alimentares (Grilo et al., 1995a; 1995b; Sinha et al., 1996; Grilo et al., 2002; Center on Addiction and Substance Abuse [CASA], 2003). Contudo, ainda que freqente na prtica clnica, essa associao geralmente pouco estudada, subdiagnosticada e subtratada (Sinha e OMalley, 2000; American Psychiatric Association [APA], 2005; CSAT, 2005). Com exceo de um nico estudo (Specker et al., 2000), os poucos dados existentes sugerem que quando transtornos alimentares e dependncia de substncias psicoativas apresentam-se em conjunto, h maior severidade nos distrbios psiquitricos e clnicos das pacientes. Em relao s alcoolistas, pesquisas indicaram que a presena dessa associao determina um perl com caractersticas sociodemogrcas, sintomas e evoluo clnica diferente e, provavelmente, mais grave (Lacey e Moureli, 1986; Suzuki et al., 1993). Quanto s dependentes de drogas, Cochrane et al. (1998) vericaram que o uso de substncias psicoativas pode estar relacionado ao controle do apetite e do peso. Sob esta perspectiva e tendo em vista que a comorbidade entre esses dois transtornos atinge taxas de cerca de 40% (Holderness et al., 1994) 31% em um estudo brasileiro (Brasiliano e Hochgraf, 2006) , o presente estudo foi desenhado com o intuito de explorar as particularidades deste subgrupo de mulheres, aprofundando os dados j existentes e buscando parmetros brasileiros para o problema. A proposta foi comparar dois grupos de pacientes dependentes de substncias psicoativas, com e sem transtorno alimentar, que procuraram tratamento em um programa especializado para dependncia qumica feminina, e descrever sua apresentao inicial. A meta que, em longo prazo, a determinao das especicidades possa contribuir para aumentar a eccia das abordagens de tratamento propostas.
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Mtodos
O presente estudo foi realizado no Programa de Ateno Mulher Dependente Qumica (Promud), no Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (IPQ-HC-FMUSP). O Promud um programa responsivo s necessidades de gnero (United Nations Ofce on Drug and Crime [UNODC], 2004) que foi criado, em novembro de 1996, como resultado de pesquisas, tanto brasileiras quanto internacionais, que indicavam que mulheres dependentes de substncias psicoativas obtinham melhores resultados em programas de tratamento exclusivos para elas e que atendessem especicamente s suas particularidades. Na triagem para esse estudo foram considerados os seguintes critrios de incluso: 1. Diagnstico de dependncia de substncias psicoativas, segundo o DSM-IV (APA, 1995). 2. Idade igual ou superior a 18 anos. 3. Ter residncia xa na Grande So Paulo. 4. Concordar em participar do estudo. Foram excludas as pacientes que apresentavam complicaes clnicas ou psiquitricas graves pelo uso do lcool ou outra droga (por exemplo, delirium tremens, hepatite alcolica, quadros psicticos) ou tinham diagnstico de oligofrenia ou demncia (APA, 1995). A amostra foi selecionada consecutivamente e composta pelas mulheres que procuraram o Promud de outubro de 1999 a maro de 2003. Nesse perodo, foram triadas pelo Promud 113 pacientes, das quais 93 consentiram em participar do estudo e compareceram primeira consulta. Deste grupo, 13 pacientes foram excludas: trs tinham complicaes psiquitricas graves, quatro no se mantiveram abstinentes por mais de 15 dias durante os dois primeiros meses de tratamento e seis no completaram as avaliaes. Assim, a amostra nal foi constituda de 80 pacientes. Todas as pacientes foram avaliadas pelo Protocolo Comum, que um questionrio desenvolvido pelo Sistema de Informaes sobre Dependentes de Drogas em Tratamento (SIDET) como forma de padronizar a coleta de dados sociodemogrcos, relativos ao uso de substncias psicoativas e sobre o comportamento sexual (Castel et al., 2001). Utilizou-se tambm a Entrevista Clnica Estruturada para o DSM-IV (SCID) (Tavares, 1996) e o Addiction Severity Index (ASI) na verso em portugus, proposta por Formigoni e Castel (2000). Todos os instrumentos foram aplicados aps o perodo de, no mnimo, 15 dias de abstinncia, conforme declarao da prpria paciente (Midanik, 1982; Babor et al., 1990; Compton et al., 2003). Esse perodo foi escolhido baseado nos inmeros estudos que demonstraram que, aps 15 dias de cessao do uso de lcool e/ou outras drogas, alta a conabilidade do SCID para o diagnstico de
comorbidade em dependentes de substncias psicoativas (Bryant et al., 1992; Compton et al., 2003). As avaliaes foram realizadas na triagem, na primeira consulta ou em qualquer semana, desde que a paciente estivesse abstinente por 15 dias. As pacientes que, no prazo de at dois meses da data da primeira consulta, no atingiram esse tempo de abstinncia foram excludas do presente estudo. A anlise estatstica foi realizada por meio do Teste Exato de Fisher para dados categorizados e do Teste t-Student para dados contnuos. O nvel de signicncia adotado foi de 5%.
Resultados
Das pacientes da amostra, 33,75% (n = 27) tinham transtornos alimentares presentes. Destas, a maioria (40,8%) (n = 11) foi diagnosticada como transtorno da compulso alimentar peridica, 29,6% (n = 8) tinham bulimia nervosa, 22,2% (n = 6) tinham transtornos alimentares sem outra especicao e 7,4% (n = 2), anorexia nervosa. Para efetuar a comparao, as 80 pacientes foram divididas em dois grupos: com transtornos alimentares (TA) (n = 27) e sem transtornos alimentares (STA) (n = 53). Como pode ser observado na tabela 1, apesar de cerca de 70% das pacientes sem transtorno alimentar serem dependentes de lcool, em comparao aos aproximados 52% das com transtorno alimentar, a diferena entre os dois grupos no foi estatisticamente signicativa (prob. = 0,571; p = 0,1428). Entre as pacientes que usavam drogas, a substncia mais utilizada foi a cocana (62,1%), seguida pela maconha (51,7%). Embora no tenham sido vericadas diferenas estatisticamente signicativas entre os grupos (p > 0,05), depois dessas drogas no grupo STA, as pacientes usavam benzodiazepnicos, herona e anfetamina (18,8%, 18,8% e 12,5%, respectivamente). J no grupo TA, a terceira droga mais usada foi a anfetamina, seguida por sedativos e benzodiazepnicos (15,4% e 7,8%, respectivamente). No foram observadas diferenas signicativas entre os dois grupos na idade de incio de consumo, seja de lcool, seja de drogas (F = 1,18; p = 0,323) (Tabela 1). Quanto idade de incio de problemas, o grupo STA que consumia lcool apresentou problemas signicativamente mais tarde que o grupo TA que consumia drogas: o primeiro levou cerca de 14 anos para ter problemas relacionados ao lcool, enquanto o grupo TA teve problemas com as drogas em aproximadamente cinco anos (F = 3,34; p = 0,024) (Tabela 1). As caractersticas demogrcas podem ser observadas na tabela 2. O grupo STA que consumia lcool era signicativamente mais velho que o grupo que consumia drogas: STA (47,06 x 37,06 anos) e TA (47,06 x 32,08) (F = 7,113; p = 0,0001). Esse ltimo grupo tinha a menor idade ao chegar ao tratamento.
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137 Tabela 1. Comparao entre substncias utilizadas e dados relacionados idade (idades de incio de uso e de incio de problemas com lcool e/ou drogas) de 80 pacientes dependentes de substncias psicoativas com e sem transtornos alimentares.
Caractersticas Substncias utilizadas lcool Drogas
1
STA (n = 53) (n e %) 37 (69,8%) 16 (30,2%) 11 (68,8%) 10 (62,5%) 2 (12,5%) 3 (18,8%) 3 (18,8%) 1 (6,3%) 8 (50%)
TA (n = 27) (n e %) 14 (51,9%) 13 (48,1%) 7 (53,8%) 5 (38,5%) 4 (30,8%) 1 (7,8%) 0 (0%) 2 (15,4%) 3 (23,1%)
Estatstica
Prob = 0,0571 Prob = 0,2166 Prob = 0,1329 Prob = 0,1806 Prob = 0,3065 -----3 -----3 Prob = 0,1064
n.s.2 n.s.2 n.s.2 n.s.2 n.s.2 -----3 -----3 n.s.2
Cocana Maconha Anfetamina Benzodiazepnico Herona Sedativo Outras4 Idade de incio (mdia/DP) lcool Drogas Idade de incio do problema (mdia/DP) lcool Drogas
1
22,89 9,96 24,19 7,84
18,57 6,48 21,92 7,48
F = 1,18
n.s.2
37,03 14,32 30,08 7,46
28,43 9,07 27,15 10,64
F = 3,34
0,024
A soma do tipo de droga maior do que 100%, j que algumas pacientes usavam mais de um tipo de droga; 2 n.s.: no signicativo; 3 -----: o teste estatstico no pde ser realizado porque o nmero era muito pequeno; 4 Outros: LSD, hipnticos, dolantina, metadona, anticolinrgicos, lana-perfume, ecstasy e cola.
Para as outras caractersticas, no foram vericadas diferenas estatisticamente signicativas. A maioria da amostra era composta por mulheres heterossexuais (prob. = 0,0776; p = 0,5276). Sessenta e cinco por cento no tinham companheiros (prob. = 0,1892; p = 0,8097), embora cerca de 73% tivessem lhos (prob. = 0,1238; p = 0,4206). Perto de 72% das pacientes de ambos os grupos tinham segundo grau ou superior completo (prob. = 0,030; p = 1,000) e um pouco mais de 50% delas estava empregada (prob. = 0,013; p = 0,6464). Essa taxa foi um pouco maior para o grupo TA (55,6% x 49,1%, respectivamente), mas o grupo STA tinha um ndice maior de donas de casa (13,3% x 3,9%). Mais da metade das pacientes nunca tinha feito um tratamento anterior (prob. = 0,1738; p = 0,8138), ainda que 55% delas j houvessem tentado suicdio (prob. = 0,1728; p = 0,8128). Em relao ao abuso sexual infantil, como o teste de comparao entre os dois grupos teve p = 0,0835, importante considerar, ao menos qualitativamente, que as pacientes do grupo TA relataram mais experincia de abuso que as do grupo STA. Enquanto no primeiro grupo 37% das pacientes relataram ter sido abusadas sexualmente na infncia metade dos atos tendo sido
cometidos por familiares , somente 20,8% do grupo STA contou ter tido essa experincia e, mesmo assim, s duas pacientes (3,8%) relataram que tal ato foi praticado por familiares (Tabela 2). Conforme pode ser observado na tabela 3, as comorbidades mais prevalentes nesta amostra foram os transtornos ansiosos e a depresso maior. Os primeiros estiveram presentes em 54% do grupo STA e em 63% do grupo TA, mas essa diferena no foi estatisticamente signicativa (prob. = 0,1492; p = 0,6330). Diferena semelhante, embora em sentido oposto, tambm foi vericada para depresso maior apresentada por 64,2% do grupo STA e 55,6% do grupo TA (prob. = 0,1446; p = 0,4766). Entre os transtornos ansiosos, observou-se que o mais presente foi a fobia especca, apresentada por cerca de 30% das pacientes dos dois grupos (prob. = 0,1914; p = 0,8026). Para os demais transtornos ansiosos, tambm foram vericadas pequenas diferenas entre ambos os grupos, mas nenhuma delas alcanou signicncia estatstica (os > 0,05) (Tabela 3). Entre os transtornos do humor, somente o transtorno bipolar apresentou diferena estatisticamente signicativa, j que no esteve presente em nenhuma paciente do grupo STA, mas ocorreu em 11,1% (n = 3)
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138 Tabela 2. Comparao dos dados demogrcos e de abuso sexual de 80 pacientes dependentes de substncias psicoativas com e sem transtorno alimentar.
Caractersticas Idade (anos; mdia e DP) lcool Drogas Opo sexual (n e %) Heterossexual Homossexual Bissexual Com companheiro (n e %) No Filhos (n e %) Escolaridade (n e %) Analfabeta Fundamental Mdio Superior Situao ocupacional (n e %) Com emprego Dona de casa Aposentada Sem emprego Tratamento prvio (n e %) No Tentativa de suicdio (n e %) Sim Abuso sexual infantil (n e %) Sim, por familiares Sim, por outros
1
STA (n = 53)
TA (n = 27)
Estatstica
46,03 11,65 37,06 7,51
39,71 8,96 32,08 9,91
F = 7,13
0,0003
48 (90,6%) 1 (1,9%) 4 (7,5%)
23 (85,2%) 2 (7,4%) 2 (7,4%) Prob. = 0,1892 Prob. = 0,1238 n.s.1 n.s.1 Prob. = 0,0776 n.s.1
33 (63,5%) 41 (77,4%)
18 (66,7%) 18 (66,7%)
1 (1,9%) 14 (26,4%) 20 (37,7%) 18 (34%)
0 (0%) 7 (25,9%) 11 (40,7%) 9 (33,3%) Prob. = 0,030 n.s.1
26 (49,1%) 7 (13,3%) 2 (3,8%) 18 (34%)
15 (55,6%) 1 (3,9%) 1 (3,7%) 10 (37%) Prob. = 0,013 n.s.1
27 (50,9%)
15 (55,6%)
Prob. = 0,1738
n.s.1
30 (56,6%)
14 (51,9%)
Prob . = 0,1728
n.s.1
2 (3,8%) 9 (17%)
5 (18,5%) 5 (18,5%)
Prob. = 0,0076
n.s.1
n.s.: no-signicativo.
das pacientes do grupo TA (prob. = 0,0356; p = 0,0356). Contudo, preciso ter cautela ao interpretar esse dado, pois como a amostra era pequena, esse resultado deve ser visto apenas de maneira descritiva e considerado somente como indcio de uma diferena a ser conrmada. Para distimia, no foi possvel realizar a anlise estatstica, j que somente duas pacientes, uma de cada grupo, tinham esse transtorno (Tabela 3). Os transtornos psicticos praticamente no foram observados na amostra, e a comparao entre os dois grupos no revelou diferenas (prob. = 0,3058; p = 0,6001) (Tabela 3).
Os transtornos do impulso investigados foram: cleptomania, jogo patolgico, piromania e tricotilomania. Para os dois ltimos, no foi possvel realizar a anlise estatstica, j que a piromania foi diagnosticada em apenas uma paciente do grupo TA, e a tricotilomania, em duas pacientes, uma em cada grupo. Tanto a cleptomania quanto o jogo patolgico foram um tanto mais prevalentes no grupo TA (18,% e 11,5%, respectivamente), comparativamente ao grupo STA (11,5% e 5,8%, respectivamente), mas essas diferenas no foram estatisticamente signicativas (prob. = 0,0398, p = 0,4966; prob. = 0,0482, p = 0,3944, respectivamente) (Tabela 3).
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139 Tabela 3. Comparao da comorbidade psiquitrica de 80 pacientes dependentes de substncias psicoativas, com e sem transtorno alimentar.
Transtornos psiquitricos (n e %) Transtornos ansiosos1 Transtornos ansiosos (total) Fobia especca Fobia social Transtorno do pnico TOC PTSD Ansiedade generalizada Transtornos afetivos Depresso maior Transtorno bipolar Transtornos psicticos Transtornos de controle e impulso Cleptomania8 Jogo patolgico9
1
STA (n = 53)
TA (n = 27)
Estatstica
29 (54,7%) 16 (30,2%) 8 (15,1%) 7 (13,2%) 5 (9,4%) 3 (5,7%) 2 (3,8%)
17 (63%) 9 (33,3%) 2 (7,4%) 7 (25,9%) 4 (14,8%) 0 (0%) 1 (3,7%)
Prob = 0,1492 Prob = 0,1914 Prob = 0,1889 Prob = 0,0908 Prob = 0,2172 Prob = 0,2851 Prob = 0,4528
n.s.2 n.s.2 n.s.2,3 n.s.2,4 n.s.2,5 n.s.2,6 n.s.2,7
34 (64,2%) 0 (0%) 2 (3,8%)
16 (59,3%) 3 (11,1%) 2 (7,4%)
Prob = 0,1446 Prob = 0,0356 Prob = 0,3058
n.s.2 0,0356 n.s.2
6 (11,5%) 3 (5,8%)
5 (18,5%) 3 (11,5%)
Prob = 0,0398 Prob = 0,0482
n.s.2 n.s.2
A soma dos transtornos ansiosos (fobia especca, fobia social, transtorno do pnico, TOC, PTSD e transtorno de ansiedade generalizada) maior que 29, j que alguns pacientes tinham mais de um transtorno desse grupo; 2 n.s.: no-signicativo; 3 p = 0,4815; 4 p = 0,2141; 5 p = 0,4771; 6 p = 0,5472; 7 p = 1,000; 8 Uma paciente no tinha esse dado; 9 Duas pacientes no tinham esse dado.
O grau de severidade da dependncia foi avaliado a partir dos escores compostos da ASI na chegada das pacientes ao tratamento. Comparando-se os dois grupos, no foram vericadas diferenas nas seguintes escalas: sade fsica (T = -0,57; p = 0,3957), emprego e sustento (T = 1,30; p = 0,3046), uso de lcool (T = 0,06; p = 0,3597), situao familiar e social (T = -0,97; p = 0,9067) e sade mental (T = 0,21; p = 0,6764). Para a escala de situao legal, no foi possvel vericar a presena de diferenas. Praticamente 90% dos dados eram iguais a zero, j que tratavam de questes que no se aplicam situao de vida da maioria das pacientes no Brasil. Foi obser vada diferena entre os dois grupos apenas na escala de uso de drogas, em que se vericou que o grupo TA tinha signicativamente mais problemas com drogas que o grupo STA (T = -3.30; p = 0,0015) (Tabela 4).
Discusso
A prevalncia de 33,75% de transtornos alimentares em pacientes com diagnstico de transtornos relacionados ao uso de substncias concordante com a encontrada em estudos anteriores (Holderness et al., 1994; Grilo et
al., 1995b). O mesmo ocorreu para as taxas de bulimia nervosa e anorexia nervosa (Holderness et al., 1994). Contudo, digno de nota que 63% (n = 17) das pacientes tinham transtornos alimentares no formais (transtorno da compulso alimentar peridica ou transtornos alimentares sem outra especicao). Esse achado pouco vericado em outros estudos. Por um lado, deve-se considerar que apenas algumas pesquisas exploraram a associao entre transtornos alimentares e transtornos relacionados ao uso de substncias psicoativas em pacientes dependentes (Dansky et al., 2000). Este fato j havia sido notado por Holderness et al. (1994), que se surpreenderam ao encontrar em sua reviso de 51 estudos, somente cinco em que os indivduos investigados eram primariamente dependentes qumicos. A maioria (75%) no s foi realizada com amostras de mulheres com transtornos alimentares, como, principalmente, grande parte deles com mulheres diagnosticadas com bulimia nervosa. Isso signica que mesmo as pesquisas com pacientes com transtornos alimentares tenderam a excluir os diagnsticos informais (Grilo et al., 2002). Por outro lado, esse achado fornece subsdios para a hiptese levantada por muitos autores que propem que as patologias alimentares subclnicas e parciais so muito mais prevalentes que os transtornos
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140 Tabela 4. Escores compostos da ASI de 80 pacientes dependentes de substncias psicoativas, com e sem transtorno alimentar, na chegada ao tratamento.
Escores compostos ASI (mdia e DP) Sade fsica Emprego e sustento Uso de lcool Uso de drogas Situao legal Situao familiar e social Sade mental
1
STA (n = 53) 0,320 0,352 0,685 0,265 0,317 0,268 0,040 0,068 0,042 0,128 0,120 0,106 0,467 0,415
TA (n = 27) 0,369 0,365 0,596 0,332 0,313 0,280 0,098 0,086 0,028 0,106 0,142 0,091 0,452 0,225
Estatstica T = -0,57 T = 1,30 T = 0,06 T = -3,30 -----2 T = -0,93 T = 0,21
p n.s.1 n.s.1 n.s.1 0,0015 -----2 n.s.1 n.s.1
n.s.: no-signicativo; 2 -----: no foi possvel realizar a anlise estatstica.
alimentares formais em pacientes dependentes de lcool e drogas (CSAT, 2005). No que se refere taxa de 22,2% de transtornos alimentares no especicados, similar encontrada no estudo de Specker et al. (2000). J para a taxa de 40,8% de pacientes com diagnstico de transtorno da compulso alimentar peridica, a primeira hiptese a ser formulada diz respeito ao prprio diagnstico desse transtorno. Embora, cada vez mais usado tanto em pesquisas quanto na prtica clnica, o transtorno da compulso alimentar peridica no ainda uma categoria diagnstica ocialmente reconhecida. Apenas um conjunto de critrios diagnsticos provisrios, bem como a sua descrio, foi includo no Apndice B do DSM-IV, como um dos critrios ou eixos oferecidos para estudos adicionais (APA, 1995; 2005). Deve-se considerar tambm que quase inexistem estudos sobre o transtorno da compulso alimentar peridica em pacientes com transtornos relacionados ao uso de substncias psicoativas. Uma das poucas pesquisas sobre essa associao foi a realizada por Jonas et al. (1987), que, estudando 259 pacientes dependentes de cocana, observaram que das 177 que no preencheram critrios do DSM-III para transtorno alimentar, 54 (31%) tinham histria passada de comer compulsivo, e 31 delas relataram episdios de compulso alimentar ao menos uma vez por semana. Em um estudo mais recente, Sinha et al. (1996) vericaram que as mulheres alcoolistas tinham mais freqentemente transtornos alimentares sem outra especicao que transtornos alimentares formais. Esses autores apontaram tambm que mesmo quando essas pacientes no exibiam sintomas comportamentais de patologia alimentar, elas tinham maior probabilidade de apresentar atitudes patolgicas com relao alimentao, ao peso e forma do corpo. Embora esses estudos no tenham investigado o transtorno da compulso alimentar peridica como categoria diagnstica, importante considerar que a alta freqncia de atitudes disfuncionais em relao ao
peso e forma do corpo consistente com as poucas investigaes realizadas com indivduos com esse transtorno (Reichborn-Kjennerud et al., 2004). Por outro lado, embora vrias questes ainda permaneam em aberto, estudos de comorbidade psiquitrica em indivduos com transtorno da compulso alimentar peridica sugerem que os problemas com substncias psicoativas podem ser mais prevalentes nesses pacientes. Bulik et al. (2002), em uma investigao com uma amostra populacional de 2.163 mulheres gmeas, relataram que nas obesas no-bulmicas, a compulso alimentar esteve associada com risco signicativamente aumentado de dependncia de lcool na vida (17% em obesas com compulso alimentar x 5,6% em obesas sem essa compulso). Reichborn-Kjennerud et al. (2004), conduzindo outra extensa pesquisa com 8.045 gmeas, observaram que problemas com lcool estavam presentes em 27,7% das mulheres com compulso alimentar, comparativamente a 20,1% das sem essa compulso. Mesmo quando a taxa foi ajustada pelo ndice de massa corporal, para avaliar o impacto do transtorno da compulso alimentar peridica independentemente da obesidade, a signicncia foi de 0,05. A ausncia de diferenas signicativas entre os grupos TA e STA no tipo de droga utilizada similar encontrada por Specker et al. (2000). De forma semelhante, tambm o lcool foi a droga mais prevalente em ambos os estudos (cerca de 70% das pacientes). Contudo, houve diferenas importantes com relao cocana, anfetamina, aos benzodiazepnicos e herona: as taxas de uso de cocana foram maiores e as de herona, menores que as encontradas em outras pesquisas (Wiseman et al., 1999; Specker et al., 2000). O mesmo ocorreu com as taxas obtidas para dependncia de anfetaminas (14,8%) e benzodiazepnicos (3,7%). Se o resultado a respeito da herona no surpreende j que compatvel com os dados epidemiolgicos brasileiros, que apontam a quase inexistncia do consumo dessa substncia em nosso pas (Carlini et al., 2002) ,
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141 chama a ateno o baixo nmero de pacientes com dependncia de anfetamina e de benzodiazepnicos que procuraram tratamento no Promud. Nappo et al. (2002) relacionaram a ampla aceitao da anfetamina como anorexgeno cultura da magreza e presso social exercida sobre as mulheres, para que se adaptem imagem corporal perfeita, a nica aceita culturalmente. Tendo em vista que as questes relativas ao corpo so fundamentais para as mulheres com transtornos alimentares (APA, 1995), e que no Brasil o uso de anfetamina como agente redutor de peso muito disseminado chegando a ser at trs vezes maior que em outros pases (Nappo, 1996) , seria esperado que elas consumissem mais anfetaminas e que, portanto, procurassem mais tratamento. Neste sentido, lcito imaginar que o tamanho da amostra tenha inuenciado o resultado, j que pode ter diminudo o poder estatstico das comparaes. Assim, embora o grupo TA tenha apresentado um uso duas vezes maior que o grupo STA, essa diferena no foi signicativa. Outra hiptese que poderia ser levantada para explicar o resultado desse estudo seria a pequena busca de tratamento por mulheres que usam anfetamina. Uma das razes para essa pequena busca poderia ser a conana que muitas pacientes tm nesse medicamento, j que costuma ser prescrito pelo mdico e, com freqncia, elaborado individualmente nas chamadas frmulas (Nappo et al., 2002). Outro motivo poderia ser o desconhecimento da populao sobre o potencial de abuso da anfetamina. Nappo et al. (1998) apontaram que provavelmente muitos mdicos no alertam seus pacientes sobre os efeitos adversos dessa substncia. Esses dados, aliados ao fato de que a anfetamina comprada de maneira legal, permitem supor que para grande parte da populao ela no encarada como uma droga e que, portanto, os casos de dependncia no sejam encaminhados para programas para lcool e drogas, mas, sim, por exemplo, para servios que atendem a transtornos alimentares. Uma ltima explicao estaria relacionada constatao de que mulheres que consomem anfetaminas tm maior probabilidade de apresentar anorexia nervosa (Holdcraft e Iacono, 2004). Como so poucas as pacientes na amostra com esse tipo de transtorno alimentar, as diferenas entre os grupos no seriam, ento, signicativas. Questes semelhantes parecem ocorrer com os benzodiazepnicos. Embora duas vezes mais prevalentes em mulheres que em homens, esses medicamentos so adquiridos legalmente, receitados por mdicos, muitas vezes com poucas precaues, e raramente associados pelos pacientes possibilidade de desenvolvimento de dependncia (Bernik, 2001; Noto et al., 2002). Quanto idade, o grupo TA apresentou problemas com o uso de substncias psicoativas mais precocemente que o grupo STA. Esse resultado similar ao encontrado em estudos prvios e poderia ser explicado pelo maior comprometimento das pacientes dependentes com associao com transtornos alimentares, em comparao quelas que apresentam cada um dos transtornos isoladamente (Suzuki et al., 1993; Specker et al., 2000). Quanto aos dados demogrcos, foram observadas diferenas signicativas somente na idade de chegada ao tratamento. Essas diferenas esto correlacionadas tanto com a substncia utilizada quanto com a presena de associao com transtornos alimentares. O achado de que o grupo TA de dependentes de droga tinha idade signicativamente menor que o grupo STA de alcoolistas consistente com os resultados de vrios trabalhos anteriores (Specker et al., 2000). Por um lado, esse resultado parece apoiar a hiptese, j levantada, de que haveria um acmulo de problemas nessas pacientes, que precipitaria a procura mais precoce de tratamento. Por outro lado, alguns autores tm sugerido que os efeitos inibidores do apetite dos estimulantes (em especial com a cocana, a substncia de escolha mais prevalente neste estudo) poderiam levar mulheres com transtornos alimentares motivadas pela perda de peso a diculdades com essas substncias mais precocemente (Cochrane et al., 1998). Parece estar correlacionado tambm ao tipo de substncia utilizada o resultado de que as pacientes alcoolistas STA eram signicativamente mais velhas que as pacientes dependentes de drogas STA. Trabalhos anteriores com mulheres em tratamento mostraram achados similares (Zilberman et al., 2001; Tucci, 2003). Em um estudo recente, Holdcraft e Iacono (2004), avaliando o curso da dependncia de maconha, anfetamina, cocana e alucingenos em homens e mulheres, vericaram que nas mulheres o curso da dependncia dessas substncias era mais rpido que nos homens. Assim, observando-se que no presente estudo o tempo total de consumo, desde a idade de incio at a chegada ao tratamento, foi de aproximadamente 23 anos para o lcool e de cerca de 12 anos para drogas, uma explicao possvel seria que as mulheres desenvolveriam mais rapidamente dependncia cocana e maconha que ao lcool (Zilberman, 1998). A hiptese de um maior comprometimento no grupo TA relacionado tambm dependncia de drogas parece ser conrmada ainda pela medida da ASI do grau de severidade na entrada do tratamento, em que a nica escala que apresentou diferenas foi a de uso de drogas: o grupo TA tinha escores signicativamente mais altos que o grupo STA (0,098 0,086 x 0,040 0,068, respectivamente). Tomados em conjunto, esses dados so consistentes com alguns trabalhos prvios que observaram que as mulheres dependentes com transtornos alimentares tm um quadro clnico mais grave que as sem esses transtornos (APA, 2005; CSAT, 2005). De forma semelhante aos achados de investigaes prvias, no foram vericadas diferenas entre o grupo TA e o grupo STA nas outras variveis demogrcas estudadas (Grilo et al., 1995a; 1995b). Contudo, interessante
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142 considerar a alta taxa de homossexualidade encontrada nesta amostra quando comparada s estimativas para a populao geral (cerca de 11% de homossexuais e bissexuais em relao a aproximadamente 2% a 4%, respectivamente) (Burgard et al., 2005), o que poderia reforar hipteses j levantadas para programas especcos para mulheres. Essas hipteses postularam que, nos tratamentos exclusivos, a menor estigmatizao, o objetivo de atender s necessidades especcas das pacientes e a freqente presena de outras abordagens, como, por exemplo, as de sade mental, atrairiam e reteriam mulheres mais graves e com mais diculdades, tais como as vtimas de abuso e as homossexuais (Swift et al., 1996; UNODC, 2004). Tal como no estudo de Specker et al. (2000), no houve diferenas signicativas entre os grupos STA e TA em relao histria de tratamentos prvios. Mais da metade da amostra (55%), sem diferena entre os dois grupos, j havia tentado suicdio antes do tratamento do Promud. Esse dado consistente com o obtido por Silveira e Jorge (2004), com uma populao semelhante, e est de acordo com a literatura sobre a grande vulnerabilidade das mulheres dependentes para o comportamento suicida (Wilcox et al., 2004). Para o grupo TA, embora no haja consenso, h maior tendncia para associar o risco de suicdio s vrias manifestaes da impulsividade, que seriam caractersticas do subgrupo de pacientes com associao entre transtorno alimentar e abuso de substncias (Stein et al., 2004). A taxa de abuso sexual da amostra foi de 26,3%. Embora seja digno de nota que as pacientes do grupo TA relataram mais experincias de abuso sexual que as do grupo STA (30,7% e 20,8%, respectivamente), essa diferena no alcanou signicncia estatstica. Essa similaridade entre os dois grupos consoante com as recentes concluses de extensos estudos, que apontaram o abuso sexual infantil como um fator de risco no especco associado maior probabilidade de desenvolvimento posterior de transtornos psiquitricos de forma geral (Kendler et al., 2000). No que se refere ao grupo TA, o aumento do ndice poderia ser entendido como conseqente associao com os transtornos relacionados ao uso de substncias, embora este seja um achado a ser explorado em pesquisas futuras. O dado mais relevante em relao comorbidade foi a presena de um indcio de diferena para transtorno bipolar, que seria signicativamente maior no grupo TA (11,1% = 3 pacientes) que no grupo STA (nenhuma paciente). Embora no seja possvel fazer armaes com uma amostra to pequena e sejam necessrias investigaes mais especcas, existem dados que permitem sugerir que a associao entre transtorno bipolar, transtornos relacionados ao uso de substncias e transtornos alimentares esteja relacionada impulsividade. Swann et al. (2004), estudando em laboratrio a impulsividade em sujeitos com e sem transtorno bipolar associado ou no ao abuso de substncias, vericaram que, quando considerada como trao, a impulsividade aumentava de forma cumulativa quando os dois transtornos se apresentavam de forma conjunta. Essas suposies sobre a impulsividade baseiam-se na proposio muito disseminada na literatura de que ela seria o trao comum subjacente associao entre transtornos alimentares e transtornos relacionados ao uso de substncias. Em 1986, Lacey e Moureli sugeriram que as alcoolistas com bulimia nervosa pertenciam a um subgrupo com problemas multiimpulsivos, que teria como caracterstica central a falta de controle. Desde essa poca, vrios autores tm explorado essa possibilidade, que at o momento no foi rejeitada pela pesquisa disponvel. Em um trabalho muito recente, Duncan et al. (2005) apontaram que existem dois subgrupos de mulheres com bulimia nervosa: um caracterizado somente por depresso e outro, menor, que teria, alm de altas taxas de transtornos depressivos, dependncia de lcool e drogas. Esse ltimo subgrupo seria um subtipo impulsivo de bulmicas. Ainda que sujeito a outras pesquisas, um dado que poderia reforar essa hiptese seria a presena relativamente maior de pacientes com cleptomania e com jogo patolgico no grupo TA (18,5% e 11,5%, respectivamente). De qualquer forma, tal como ocorre com o transtorno bipolar, a presena de transtornos do controle do impulso alerta para a necessidade de avaliao psiquitrica cuidadosa das pacientes dependentes em tratamento, a m de que abordagens especcas possam ser utilizadas. Outro achado interessante foi que, em ambos os grupos, o transtorno ansioso mais prevalente era a fobia especca. Apesar de que se deva considerar que, entre os transtornos psiquitricos, ele o que menos severamente afeta as habilidades funcionais, sua importncia reside no fato de que alguns estudos sugerem que as fobias tm um impacto positivo na resposta ao tratamento para substncias psicoativas, especialmente em mulheres (Compton et al., 2003). A ausncia de diferenas entre grupos TA e STA para os transtornos ansiosos, do humor e psicticos consistente com estudos anteriores (Grilo et al., 1995a). O mesmo ocorre com as altas taxas para transtornos ansiosos e depressivos, que so semelhantes s vericadas na literatura para mulheres dependentes de lcool e drogas (Tucci, 2003). O presente estudo o resultado preliminar de uma investigao mais extensa sobre a evoluo no tratamento de mulheres dependentes de substncias psicoativas, com e sem transtornos alimentares. Assim, embora o seu pequeno espectro recomende que os resultados sejam observados com cautela e no permita generalizaes mais amplas, seus achados j enfatizam a importncia de uma avaliao detalhada dos transtornos alimentares em pacientes dependentes de substncias psicoativas que buscam tratamento. Somente com instrumentos acurados possvel vericar a presena de diagnsticos, que, apesar de ainda se encontrarem em fase de investigao, certamente inuenciam a abordagem teraputica
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143 e, provavelmente, tm impacto sobre a evoluo das pacientes. Neste sentido, sua maior contribuio ressaltar que estratgias de tratamento diferenciadas devem ser elaboradas para abordar uma populao, que no constitui um subgrupo com caractersticas homogneas.
Agradecimento
Este estudo foi nanciado pela Fundao de Apoio Pesquisa do Estado de So Paulo (Fapesp), processos nmeros 99/08054-3 e 03/04994-9.
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA). - Manual diagnstico e estatstico de transtornos mentais (DSM-IV). 4.d. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1995. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA). - Practice guideline for the treatment of patients with substance use disorders. Draft 2, 2005. BABOR, T.F.; BROWN, J.; DEL BOCA, F.K. - Validity of self-reports in applied research on addictive behaviors: fact or ction? Behav Assess 12: 5-31, 1990. BERNIK, M.A. - Ansiolticos (tranqilizantes). In: Seibel, S.D.; Toscano Jr., A. (eds.) Dependncia de drogas. So Paulo: Atheneu, pp. 63-77, 2001. BRADY, K.T.; RANDALL, C.L. - Gender differences in substance use disorders. Psychiatr Clin North Am 22: 241-252, 1999. BRASILIANO, S. - Comorbidade entre dependncia de substncias psicoativas e transtornos alimentares: perl e evoluo de mulheres em um tratamento especco para dependncia qumica. Tese. Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, 2005. BRASILIANO, S.; HOCHGRAF, P.B. - Substance use disorder women with and without eating disorders: clinical and demographic characteristics and length of stay in a substance use gender-responsive program. No prelo, 2006. BROWN, V.B. et al. - Effects of women-sensitive, long-term residential treatment on psychological functioning of diverse populations of women. J Subst Abuse Treat 23: 133-144, 2002. BRYANT, K.J. et al. - Reliability of dual diagnosis substance dependence and psychiatric disorders. J Nerv Ment Dis 180: 251-257, 1992. BULIK, C.M.; SULLIVAN, P.F.; KENDLER, K.S. - Medical and psychiatric morbidity in obese women with and without binge eating. Int J Eat Disord 32: 72-78, 2002. BURGARD, S.A.; COCHRAN, S.D.; MAYS, V.M. - Alcohol and tobacco use patterns among heterosexually and homosexually experienced california women. Drug Alcohol Depend 77: 61-70, 2005. CARLINI, E.A. et al. - I Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrpicas no Brasil 2001. Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas (Cebrid). Universidade Federal de So Paulo. So Paulo, 2002. CASTEL, S.; FORMIGONI, M.L.O.S.; DE MICHELLE, D. - Projeto SIDET: Sistema de Informao sobre Dependentes de Drogas em Tratamento. Treinamento no uso de instrumentos e discusso sobre a implantao. In: XIV Congresso Brasileiro sobre Alcoolismo, Tabagismo e Outras Dependncias. Gramado, 2001. CENTER FOR SUBSTANCE ABUSE TREATMENT (CSAT). - Substance abuse treatment for persons with co-occurring disorders. a treatment improved protocol tip 42. US Department of Health and Human Services, Substance Abuse and Mental Health Service Administration (SAMHSA), Rockville, 2005. Disponvel em: http://www.samhsa.gov/store. health.org/catalog/productDetails. CENTER ON ADDICTION AND SUBSTANCE ABUSE (CASA). - Food for thought: substance abuse and eating disorders. The National Center on Addiction and Substance Abuse at Columbia University, New York, 2003. Disponvel em: http://www.casacolumbia.org. COCHRANE, C.; MALCOLM, R.; BREWERTON, T. - The role of weight control as motivation for cocaine abuse. Addict Behav 23: 201-207, 1998. COMPTON, W. M. et al. - The role of psychiatric disorders in predicting drug dependence outcomes. Am J Psychiatry 160: 890-895, 2003. DANSKY, B.S.; BREWERTON, T.D.; KILPATRICK, D.G. - Comorbidity of bulimia nervosa and alcohol use disorders: results from The National Womens Study. Int J Eat Disord 27: 180-190, 2000. DUNCAN, A.E. et al. - Are there subgroups of bulimia nervosa based on comorbid psychiatric disorders? Int J Eat Disord 37: 19-25, 2005. FORMIGONI, M.L.O.S.; CASTEL, S. - Escalas utilizadas na avaliao de dependncias Aspectos gerais. In: Gorenstein, C.; Andrade, L.H.S.G. & Zuardi, A.W. (eds.). Escalas de avaliao clnica em psiquiatria e psicofarmacologia. So Paulo: Lemos, pp. 267-285, 2000. GREEN, C.A. et al. - Gender differences in predictors of initiation, retention, and completion in an HMO-based substance abuse treatment program. J Subst Abuse Treat 23: 285-295, 2002. GRILO, C.M. et al. - Eating disorders with and without substance use disorders: a comparative study of inpatients. Compr Psychiatry 36: 312-317,1995a.
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144 GRILO, C.M. et al. - Eating disorders in female inpatients with versus without substance use disorders. Addict Behav 20: 255-260, 1995b. GRILO, C.M.; SINHA, R.; OMALLEY, S.S. - Eating disorders and alcohol use disorders. Alcohol Research & Health 26: 151-160, 2002. HOCHGRAF, P.B.; ANDRADE, A.G. - A questo do gnero nas farmacodependncias. In: Cords, T.A.; Salzano, F.T. (eds.). Sade mental da mulher. So Paulo: Atheneu, pp. 85-103, 2004. HOLDCRAFT, L.C.; IACONO, W.G. - Cross-generational effects on gender differences in psychoactive drug abuse and dependence. Drug Alcohol Depend 74: 147-158, 2004. HOLDERNESS, C.C.; BROOKS-GUNN, J.; WARREN, M.P. - Comorbidity of eating disorders and substance abuse. Review of literature. Int J Eat Disord 16: 1-34, 1994. JACKSON, K.M.; SHER, K.J.; WOOD, P.K. - Trajectories of concurrent substance use disorders: a developmental, typological approach to comorbidity. Alcohol Clin Exp Res 24: 902-913, 2000. JONAS, J.M. et al. - Eating disorders and cocaine abuse: a survey of 259 cocaine abusers. J Clin Psychiatry 48: 47-50, 1987. KENDLER, K.S. et al. - Childhood sexual abuse and adult psychiatric and substance use disorders in women. An epidemiological and cotwin control analysis. Arch Gen Psychiatry 57: 953-959, 2000. LACEY, J.H.; MOURELI, E. - Bulimic alcoholics. Some features of a clinical sub-group. Brit J Addict 81: 389-393, 1986. MCMAHON, T.J.; LUTHAR, S.S. - Women In treatment Withingender differences in the clinical presentation of opioiddependent women. J Nerv Ment Dis 188: 679-687, 2000. MIDANIK, L. - The validity of self-reported alcohol consumption and alcohol problems: a literature review. Br J Addict 77: 357-382, 1982. NAPPO, S.A. - Consumption of anorexigenic amphetamine-like drugs (diethylpropion, fenproporex and mazindol) and of d,1-fenuramine in Brazil during the years of 1988 and 1989. Pharmacoepidemiol Drug Saf 5: 19-25, 1996. NAPPO, S.A.; OLIVEIRA, E.M.; MOROSINI, S. - Inappropriate prescribing of compounded antiobesity formulas in Brazil. Pharmacoepidemiol Drug Saf 7: 207-212, 1998. NAPPO, S.A. et al. - Use of anorectic amphetamine-like drugs by Brazilian women. Eat Disord 3: 153-165, 2002. NOTO, A.R. et al. - Analysis of prescription and dispensation of psychotropic medications in two cities in the state of So Paulo, Brazil. Rev Bras Psiquiatr 24: 69-73, 2002. REICHBORN-KJENNERUD, T. et al. - Psychiatric and medical symptoms in binge eating in the absence of compensatory behaviors. Obes Res 12: 1445-1454, 2004. RUSSELL, G. - Bulimia nervosa. An ominous variant of anorexia nervosa. Psychol Med 9: 429-448, 1979. SILVEIRA, D.X.; JORGE, M.R. Reports of attempted suicide among Brazilian addicts. Psychol Rep 95: 71-74, 2004. SINHA, R.; OMALLEY, S.S. - Alcohol and eating disorders: implications for alcohol treatment and health services research. Alcohol Clin Exp Res 24: 1312-1319, 2000. SINHA, R. et al. - Eating pathology among women with alcoholism and/or anxiety disorders. Alcohol Clin Exp Res 20: 1184-1191, 1996. SPECKER, S.; WESTERMEYER, J.; THURAS, P. - Course and severity of substance abuse in women with comorbid eating disorders. Subst Abus 21: 137-147, 2000. STEIN, N.D.; CYR, M.C. - Women and substance abuse. Med Clinics North Am 81: 979-998, 1997. STEIN, D.S. et al. Attempted suicide and self-injury in patients diagnosed with eating disorders. Compr Psychiatry 45: 447-451, 2004. SUZUKI, K. et al. - Young female alcoholics with and without eating disorders: a comparative study in Japan. Am J Psychiatry 15: 1053-1058, 1993. SWANN, A.C. et al. - Impulsivity: a link between bipolar disorder and substance abuse. Bipolar Disord 6: 204-212, 2004. SWIFT, W.; COPELAND, J.; HALL, W. - Characteristics of women with alcohol and other drugs problems: ndings of an Australian national survey. Addiction 91: 1141-1150, 1996. TAVARES, M. - Entrevista clnica estruturada para o DSM-IV. Transtornos do Eixo I (Verso 2.0). Projeto Brasil/Instituto de Psicologia/Universidade de Braslia, Braslia, 1996. TUCCI, M.L. - Fatores associados ao uso de substncias psicoativas: histria de abuso e negligncia na infncia, histria familiar e comorbidades psiquitricas. Tese. Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de So Paulo, 2003. UNITED NATIONS OFFICE ON DRUGS AND CRIME (UNODC). - Substance abuse treatment and care for women: case studies and lessons learned. Viena: United Nations Publication, 2004. WALTER, H. et al. - Gender-specic differences in alcoholism: implications for treatment. Arch Women Mental Health 6: 253-258, 2003. WILCOX, H.C.; CONNER, K.R.; CAINE, E.D. - Association of alcohol and drug use disorders and complete suicide: an empirical review of cohort studies. Drug Alcohol Depend 76: S11-S19, 2004. WISEMAN, C.V. et al. - Substance dependence on eating disorders: impact of sequence on comorbidity. Compr Psychiatry 40: 332-336, 1999. ZILBERMAN, M.L. - Caractersticas clnicas da dependncia de drogas em mulheres. Tese. Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, 1998. ZILBERMAN, M.L. et al - Drug-dependent women: demographic and clinical characteristics in a Brazilian sample. Subst Use Misuse 36: 1111-1127, 2001.
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Sndrome da anovulao crnica hiperandrognica e transtornos psquicos

Hyperandrogenic chronic anovulation and psychologic disturbances
JOS ARNALDO S. FERREIRA1 CSAR EDUARDO FERNANDES2 LUCIA HELENA DE AZEVEDO1 SRGIO PEIXOTO3
Resumo
Os autores fazem uma reviso da sndrome dos ovrios policsticos (SOP) com relao aos seus aspectos etiopatognicos, clnicos, diagnsticos e teraputicos, dando nfase aos transtornos de ordem psquica que freqentemente acompanham esse distrbiio. Tecem consideraes sobre a importncia no s de um efetivo tratamento mdico, mas tambm de uma abordagem e um apoio psicolgico, no sentido de melhorar ainda mais o bem-estar e a qualidade de vida dessas mulheres. Palavras-chave: Anovulao crnica hiperandrognica, sndrome dos ovrios policsticos, transtornos psquicos.
Abstract
The authors have reviewed the main aspects of the polycystic ovary syndrome (PCOS) with respect to its etiopathogenic, clinical, diagnostic and therapeutic features, highlighting the psychological distresses that frequently arise in the syndrome. They also make considerations on the importance of an effective clinical treatment as well as on the approaches and psychological support, aiming to improve womens well-being and quality of life. Key-words: Hyperandrogenic chronic anovulation, polycystic ovary syndrome, psychologic distress
Introduo
O interesse pela sndrome da anovulao crnica hiperandrognica, tambm conhecida como sndrome dos ovrios policsticos (SOP), tem sido crescente, princi-
palmente aps a constatao de que envolve muito mais do que o sistema reprodutivo. Essa sndrome, tambm denominada de Stein e Leventhal em virtude da publicao desses autores na dcada de 1930 (Stein e Leventhal, 1935), atualmente
Recebido: 20/03/2006 - Aceito: 27/03/2006
1 Professor Assistente da Disciplina de Ginecologia e Obstetrcia da Faculdade de Medicina do ABC. 2 Professor livre-docente e chefe da Clnica Ginecolgica da Disciplina de Ginecologia e Obstetrcia da Faculdade de Medicina do ABC. 3 Professor Titular da Disciplina de Ginecologia e Obstetrcia da Faculdade de Medicina do ABC. Endereo para correspondncia: Rua Cincinato Braga, 102 01333-010 So Paulo/SP. Fone/Fax: (11) 3288-3800. E-mail: jasfer@terra.com.br
Ferreira, J.A.S.; Fernandes, C.E.; Azevedo, L.H., Peixoto, S.
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146 reconhecida como uma sndrome metablica que inclui a hiperinsulinemia, a hiperlipidemia, o diabetes melito e, possivelmente, a doena cardiovascular (DCV), alm das alteraes j conhecidas, como hiperandrogenismo (clnico e/ou laboratorial), problemas cosmticos (hirsutismo, acne), anovulao (infertilidade), obesidade, aspecto policstico dos ovrios e risco aumentado para adenocarcinoma de endomtrio (Lobo e Carmina, 2000; Norman, 2002a). Manifestaes clnicas como o hirsutismo, as alteraes menstruais, a infertilidade e a obesidade afetam a auto-estima, trazendo como conseqncia insegurana, levando a importantes alteraes psquicas, como a ansiedade e a depresso. Iremos tecer no somente consideraes gerais a respeito da SOP, como tambm sero abordados os transtornos de ordem psquica que acompanham essa sndrome, por se constiturem a razo maior desta publicao. niomenorria/amenorria), havendo estmulo isolado do estradiol sobre o endomtrio sem oposio da progesterona, podendo surgir as hiperplasias endometriais. Quando ocorre a privao hormonal estrognica, as menstruaes so mais duradouras e de maior intensidade (hipermenorragias). A estimulao estrognica isolada poder levar a hiperplasias complexas atpicas, com aumento do risco para adenocarcinoma endometrial (Richardson, 2003). RELACIONADAS AO HIPERANDROGENISMO Existe um amplo espectro de manifestaes, que variam de acne, oleosidade e hirsutismo at alteraes andrides do hbito corporal, como a diminuio do dimetro do quadril, sendo inuenciadas principalmente pela etnia. Mulheres asiticas com SOP so raramente hirsutas, mas o achado freqente em mulheres negras (Carmina et al., 1992). Sinais de virilizao so incomuns e, quando presentes, denotam outras causas de hiperandrogenismo, como a hiperplasia adrenal ou os tumores funcionantes dos ovrios ou adrenais (Azziz, 1994a). RELACIONADAS AOS OVRIOS POLICSTICOS Em virtude da hiperplasia do compartimento tecaestromal, do acmulo de folculos csticos na cortical dos ovrios e do espessamento da cpsula ovariana, os ovrios apresentam-se aumentados em volume, podendo ser palpados ao toque bimanual. Esses aspectos so conrmados pela ultra-sonograa ovariana, quando se apresentam com volume maior que 10 mL e com 12 ou mais folculos csticos em cada um e medindo de 2 a 9 mm de dimetro (Balen et al., 2003). RELACIONADAS OBESIDADE Cerca de 65% das mulheres com SOP tm o ndice de massa corporal (IMC) acima de 27. A distribuio de gordura freqentemente abdominal (visceral) e associada a anormalidades metablicas (hipertenso, dislipidemia, resistncia insulnica e intolerncia glicose). Como conseqncia, a circunferncia abdominal est aumentada nesses casos (> 88 cm), assim como a relao cinturaquadril (> 0,85), parmetros estes que esto associados a maior risco de DCV. A obesidade tambm pode facilitar anormalidades metablicas, como resistncia insulina, o que pode ser observado pela reduo desta e regularizao dos ciclos menstruais aps a perda de peso (Kiddy et al., 1992). RELACIONADAS ACANTOSE (ACANTHOSIS NIGRICANS) So manchas na pele de cor marrom-escura, aveludadas, salientes, em reas de exo do corpo, como nas axilas, na face lateral do pescoo, na nguino-crural e tambm na vulva, estando fortemente associadas com a resistncia insulnica e resultantes do estmulo desse hormnio na camada basal da epiderme. Quando encontradas com manifestaes clnicas de hiperandrogenismo, como o hirsutismo, conguram a sndrome denominada HAIR-AN (Hyperandrogenism-Insulin Resistance-Acanthosis Nigricans), ocorrendo em 2% a 5% das mulheres
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Etiologia e prevalncia
At hoje no se conhece um nico fator que possa ser responsabilizado pela orgem da SOP. Admite-se uma origem gentica, provavelmente multignica, modulada por fatores ambientais (Roldan et al., 2004; Ehrmann, 2005). Alguns pesquisadores sugerem que o problema seja de origem funcional ovariana (alteraes genticas na atividade de enzimas que participam da sntese de andrognios); outros se referem a alteraes na funo adrenal ou hipotalmica. Nos dias atuais, uma explicao mais amplamente aceita que a origem seja metablica, em conseqncia da resistncia ao da insulina. Pelo fato de o quadro clnico ser muito heterogneo, cada vez mais os estudiosos acreditam que a SOP no seja causada por um nico distrbio, mas, sim, pelo espectro de vrias desordens. Uma srie de publicaes tem sugerido prevalncia de 5% a 10% das mulheres em idade reprodutiva, segundo os critrios diagnsticos do National Institute of Health (NIH) (Knochenhauer et al., 1998).
Aspectos clnicos
Abordaremos neste tpico no s as manifestaes clnicas que caracterizam a SOP, mas tambm os transtornos psquicos que freqentemente acompanham essa endocrinopatia.
Manifestaes clnicas caractersticas da SOP

RELACIONADAS OLIGOVULAO/ANOVULAO As conseqncias so a infertilidade e as alteraes menstruais. A infertilidade pode estar presente em 70% das mulheres afetadas, e entre aquelas infrteis, a SOP pode ser responsabilizada por 30% dos casos. As alteraes menstruais podem ocorrer na freqncia de 70% das mulheres afetadas. As menstruaes geralmente ocorrem com intervalos maiores do que 31 dias (espaFerreira, J.A.S.; Fernandes, C.E.; Azevedo, L.H., Peixoto, S.
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147 hirsutas. A maioria das mulheres com SOP (50% a 70%) so insulino-resistentes, mas esta muito mais severa em mulheres com a sndrome HAIR-AN (Dunaif et al., 1989; Azziz, 1994b). RELACIONADAS SINDROME METABLICA Tambm referida como sndrome da resistncia insulina ou sndrome X, caracteriza-se por um conjunto de sinais clnicos associados resistncia insulnica. Os critrios diagnsticos so obesidade abdominal (circunferncia abdominal 88 cm), aumento da presso arterial ( 130 mmHg x 85 mmHg), aumento dos triglicrides ( 150 mg/dL), diminuio do HDL-colesterol (< 50 mg/dL), alterao da glicemia de jejum ( 110-126 mg/dL) e/ou alterao do teste de tolerncia oral glicose de duas horas (140-199 mg/dL). Quando houver pelo menos trs desses cinco critrios diagnsticos, a paciente ser portadora da sndrome metablica (Expert Panel on Detection, Evaluation and Tratment of High Blood Cholesterol in Adults, 2001). A sua prevalncia em mulheres com SOP est na faixa de 43% a 46% e a resistncia insulina tem um papel importante na siopatologia desta (Apridonidge et al., 2005). Em virtude de as alteraes metablicas presentes serem fatores de risco para diabetes melito e DCV, as mulheres com SOP tm risco aumentado, em longo prazo, para essas doenas (Dokras et al., 2005). morfologia e, conseqentemente, as respostas comportamentais. Por outro lado, durante a puberdade os efeitos ativacionais da exposio andrognica (capacidade que homens e mulheres tm de responder s inuncias dos esterides sexuais ao longo de sua vida, em funo da exposio pr-natal ou ps-natal precoce) no mais alteram permanentemente a estrutura cerebral, embora possam produzir efeitos siolgicos prolongados que iro inuenciar o comportamento. Pelo fato de os distrbios afetivos serem mais prevalentes durante a vida reprodutiva da mulher do que em outras fases, tem sido preconizado que os desvios dos nveis de hormnios gonadais possam contribuir para as manifestaes de estados disfuncionais do humor por meio de efeitos ativacionais no crebro (Parry, 1989; Murray, 1991). Neste sentido, a SOP constitui um modelo clnico nico para se investigar os efeitos ativacionais de nveis cronicamente elevados de andrognios sobre o humor. Iniciando-se na puberdade, essa sndrome fornece a oportunidade de estudar esses efeitos na mulher adulta e, portanto, separados dos efeitos organizacionais cerebrais. Em um estudo recente e interessante, Weiner et al. (2004) compararam estados de humor negativo de mulheres com SOP com aqueles de mulheres normais e examinaram a relao existente entre humor negativo e andrognios. Aps controlarem o IMC, uma vez que o sobrepeso e a obesidade so comuns nessa sndrome e poderiam inuenciar o estado de humor, os autores analisaram a depresso, a raiva, a ansiedade e a agressividade entre os grupos, e os escores individuais foram comparados aos valores hormonais. Os resultados indicaram que o grupo de mulheres com SOP tinha mais depresso (aguda e de longa permanncia), mesmo quando se considerou a varincia relacionada sintomatologia fsica (hirsutismo, acne, alteraes menstruais e infertilidade). O mesmo ocorreu com os outros estados de humor (hostilidade, ansiedade aguda e de longa durao). Foi observada uma relao curvilnea entre a Tl e afeto negativo atravs dos grupos, e os escores mais elevados da escala de humor negativo estavam associados a nveis de Tl alm do limite superior da normalidade (10-26 pg/mL), enquanto nveis menores de humor negativo correspondiam tanto a valores normais (< 10 pg/mL) como extremamente altos (> 26 pg/ml). A explicao foi a de que ocorreriam ajustes no nmero de receptores ou nos nveis de outros neurotransmissores (Buchanan et al., 1992). A metodologia utilizada neste estudo, com o controle para vrios sintomas fsicos (hirsutismo e acne, alteraes menstruais, infertilidade) ou demogrcos (idade, etnia), permitiu supor que a diferena no humor negativo, em diferentes nveis de Tl, no era devida s alteraes sintomticas da SOP, pois, se assim fosse, no se esperaria que a depresso variasse com intensidades clinicamente semelhantes de sintomas fsicos (hirsutismo, por exemplo). Este tipo de estudo permite
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Transtornos psquicos da SOP

Muito difcil se torna diferenciar se os transtornos psquicos das mulheres com SOP so conseqentes a uma ao primria dos esterides sexuais cronicamente aumentados (andrognios), atuando em nvel cerebral e alterando a neurotransmisso, ou se ocorrem por um processo reacional s manifestaes sintomticas da doena, como hirsutismo, irregularidades menstruais, infertilidade e obesidade, havendo provavelmente a inuncia dos dois mecanismos. Em relao aos efeitos primrios cerebrais dos esterides sexuais, pesquisadores tm admitido que os hormnios alteram a forma e/ou o nmero dos receptores de neurotransmissores, alterando a sensibilidade a condies endgenas e exgenas e provocando distrbios na esfera do humor (Steiner, 1987). Nveis aumentados de andrognios tm sido relacionados a distrbios de humor, tendo-se como exemplo as concentraes elevadas de Tl, que tm sido observadas em mulheres com TPM e depresso (Eriksson et al., 1992; Baischer et al., 1995). Sabe-se que os andrognios tm aes diferentes, durante o desenvolvimento, sobre o crebro e o comportamento, resultando em efeitos organizacionais e ativacionais que dependem da poca da exposio aos andrognios. A exposio pr-natal ou ps-natal precoce, dependente da ao andrognica isolada e no da sua aromatizao a estrognios, afeta a organizao estrutural do crebro e altera de forma permanente a sua
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148 separar o efeito hormonal do impacto sintomtico da SOP sobre os transtornos psquicos e os resultados so consistentes com um modelo de inuncia ativacional da testosterona sobre o comportamento feminino adulto. A segunda possibilidade seria a de que os transtornos psquicos da SOP so conseqentes aos vrios aspectos sintomticos da sndrome, os quais causariam quantidade signicativa de carga emocional a inuenciar a identidade feminina e o comportamento das mulheres afetadas. Pelo fato de a SOP freqentemente se manifestar numa faixa etria na qual encontrar um parceiro, ter atividade sexual e casar so muito importantes, suas implicaes sintomticas causariam profundos distrbios emocionais, sendo os sintomas mais perturbadores comumente relatados o hirsutismo, as irregularidades menstruais e a infertilidade, os quais levariam as mulheres a expressarem menos feminilidade e sentimentos diferentes (Eggers e Kinchegast, 2001; Kitzinger e Willmott, 2002). Alm do mais, os riscos em longo prazo da SOP (diabetes e DCV) poderiam tambm exercer um impacto negativo sobre o bem-estar psicossocial, estando a sndrome associada a sentimentos de frustrao e ansiedade (Sills et al., 2001). Neste sentido, Sonino et al. (1993), por meio de avaliao psicomtrica, j haviam relatado mais ansiedade, sintomas psicticos e temores sociais em mulheres hirsutas, quando comparadas s controles. Sills et al. (2001) tambm haviam observado emoes negativas de frustrao, ansiedade e tristeza em mulheres com SOP. Uma anlise mais recente em meninas com SOP mostrou aumento, de trs a quatro vezes, da preocupao a respeito da capacidade de engrvidar (Trent et al., 2003). Estudo realizado por Eisenbruch et al. (2003) revelou o impacto sintomtico da SOP sobre o bemestar psicossocial e emocional. Os autores avaliaram os distrbios psquicos por meio da verso alem da Symptom Cheklist Revised (SCL-90-R), a qual quantica as alteraes psicolgicas em vrios domnios, como somatizao, obsessivo-compulsivo, sensibilidade interpessoal, depresso, ansiedade, agressividade, fobia paranide e psicoticismo (Schimitz et al., 2000). Os resultados revelaram que mulheres com SOP tinham signicativamente mais alteraes obsessivo-compulsivas, sensibilidade interpessoal, depresso, agressividade e psicoticismo quando comparadas s controles. Interessante a ser ressaltado foi o fato de que quando se controlou a obesidade, levando-se em considerao o IMC, no houve diferenas entre os dois grupos. Os autores concluram que as alteraes sintomticas da SOP parecem ter um efeito considervel em relao ao aparecimento das alteraes psquicas, comprometendo a qualidade de vida e merecendo mais ateno na prtica mdica e em pesquisa clnica.
Aspectos diagnsticos e teraputicos

O diagnstico da SOP eminentemente clnico. Vrios fatores contribuem para as diculdades diagnsticas, no s pelo fato de os sintomas e sinais serem heterogneos e variarem ao longo do tempo, mas tambm pela falta de uma denio precisa e uniforme. Os critrios atuais para o seu diagnstico foram estabelecidos numa reunio de consenso em Rotterd, na Holanda, em 2003, patrocinada pela European Society of Human Reproduction and Embriology (ESHRE) e pela American Society for Reproductive Medicine (ASRM), em que cou estabelecido que devem estar presentes pelo menos duas das trs seguintes condies: espaniomenorria ou amenorria (conseqentes oligo ou anovulao); hiperandrogenismo clnico e/ou laboratorial; ovrios policsticos denidos pela ultra-sonograa (Revised 2003 Consensus, 2004). Alm desses critrios, devem ser excludas outras condies mdicas que possam causar anovulao crnica e excesso de andrognios, tais como a hiperplasia adrenal congnita, a hiperprolactinemia, os distrbios da tireide, a sndrome de Cushing e os tumores secretores de andrognios (Azziz e Zacur, 1989; Derksen et al., 1994). Quando o hiperandrogenismo no puder ser detectado clinicamente, pode-se lanar mo das dosagens laboratoriais de andrognios, mas, do ponto de vista prtico, a preferncia pela determinao do ndice de testosterona livre (ITl) aplicando-se a frmula: ITl = Ttx100/SHBG (Richardson, 2003). Em virtude de a resistncia insulnica e de a sndrome metablica terem prevalncia alta em mulheres com SOP (50% a 70% e 43% a 46%, respectivamente) e 30% delas apresentarem tolerncia glicose piorada, a vericao da resistncia insulnica deve fazer parte da avaliao diagnstica, principalmente em mulheres obesas, assim como tambm a anlise do perl lipdico, no sentido de poderem ser tomadas medidas preventivas gerais e medicamentosas para diminuir o risco de diabetes tipo II e da DCV que essas mulheres apresentam. Para o diagnstico da resistncia insulina, o meio mais prtico e menos dispendioso a vericao da relao glicemia (G) e da insulinemia (I) de jejum, a qual conrma a presena de resistncia insulnica quando for menor que 4,5, tendo valores preditivos positivo e negativo em mulheres obesas de 87% e 97%, respectivamente (Legro et al., 1998). A avaliao do perl lipdico pode ser feita por meio das dosagens do colesterol total e fraes (LDL-c e HDL-c) e dos triglicrides. Outras avaliaes laboratoriais, como a de LH e FSH, para determinao do aumento da relao LHFSH e a dosagem de outros andrognios no tm interesse prtico para o diagnstico da SOP.
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149 No devemos nos esquecer de uma avaliao psicolgica das mulheres com essa sndrome, a qual ir auxiliar posteriormente numa adequada orientao teraputica. No existe uma orientao teraputica nica que resolva todos os problemas relacionados SOP. Do ponto de vista prtico, podemos dividi-la em teraputica geral ou no-medicamentosa e teraputica medicamentosa. A teraputica no-medicamentosa baseia-se em medidas relacionadas a mudanas do estilo de vida, ou seja, orientao diettica (que resultar em perda de peso), exerccios fsicos e psicoterapia de apoio. A perda de peso, resultante da dieta, de pelo menos 5% do peso corporal, reduz a resistncia insulnica e, com isso, pode promover a restaurao da ovulao, a diminuio do hiperandrogenismo, a reduo do risco de diabetes tipo II e de DCV. Os exerccios fsicos, mesmo no resultando em grande perda de peso, reduzem efetivamente a resistncia insulnica e so muito efetivos, de pouco custo e acessveis para a maioria das mulheres. Auxiliam na queima lenta e regular de gordura, reduzindo o peso, o risco de DCV e melhorando a auto-estima (Pasquali et al., 1989; Clark et al., 1995; Norman et al., 2002b). O apoio psicolgico, tanto individual como em grupo, muito importante s mulheres com SOP pelo fato de elas terem auto-estima rebaixada e imagem corporal alterada, tornando-as inseguras, ansiosas e depressivas. O trabalho em grupo proporciona troca de informaes e ajuda mtua entre as participantes. Quando a psicoterapia de apoio no for suciente, as pacientes devem ser encaminhadas ao prossional da rea competente. A teraputica medicamentosa objetiva suprimir a produo andrognica excessiva orientada por LH e facilitada pela insulinorresistncia e corrigir as suas conseqncias, restaurar a funo ovulatria quando a mulher quiser fertilidade, regular os ciclos menstruais e dar proteo endometrial e reduzir os riscos, em longo prazo, do diabetes melito tipo II e da DCV. A supresso da produo andrognica excessiva baseia-se na supresso de LH, sendo realizada com mais freqncia com os contraceptivos hormonais orais combinados (CHOCs). Alm de diminuir a produo andrognica, os CHOCs regulam o ciclo menstrual e oferecem proteo endometrial, prevenindo as hiperplasias e o adenocarcinoma do endomtrio. Se houver resistncia insulina, podem-se associar aos CHOs os estimulantes da ao insulnica, com a nalidade de reforar o efeito destes (Velazquez et al., 1994). O hirsutismo a principal conseqncia do hiperandrogenismo, e para o seu tratamento podem-se utilizar, alm do bloqueio hormonal com CHOC, substncias bloqueadoras da ao andrognica perifrica (antiandrognios) e tratamento local ou cosmtico. Entre os antiandrognios, um dos mais utilizados a espironolactona, que inibe a sntese e compete com os receptores da T (McMullen e Van Herle, 1993). Outras substncias que tambm podem ser utilizadas com essa nalidade so: o acetato de ciproterona (administrado de forma isolada), em esquema seqencial invertido ou associado ao etinilestradiol como CHOC; a utamida e a nasterida (inibidor da 5-alfa-redutase), todos com bons resultados. O tratamento local ou cosmtico pode ser realizado com os descolorantes do plo ou com a depilao transitria por raspagem ou cera quente (Ajossa et al., 2004). Para a restaurao da fertilidade, lanamos mo do citrato de clomifnio (Lobo et al., 1982). Quando houver falha, poderemos administrar as gonadotronas em vrios esquemas, devendo-se tomar cuidado com o hiperestmulo ovariano, o qual mais freqente nesses casos (Wang e Genzell, 1980). No caso de haver resistncia insulina, os estimulantes da sensibilidade insulina tambm podem ser utilizados, como a metformina, o roseglitazone e o pioglitazone (Lord et al., 2003). A regularizao dos ciclos menstruais e a proteo endometrial, quando esta for a preocupao principal, podero ser efetuadas com o uso de progestagnios do 16o ao 24o dias do ciclo ou com um CHOC, quando a mulher desejar a anticoncepo. A reduo dos riscos em longo prazo do diabetes melito tipo II e da DCV pode ser efetuada com medidas de ordem geral, relacionadas a uma dieta adequada e aos exerccios fsicos. Alm do mais, para diminuir o risco de diabetes melito, esto indicados os agentes sensibilizadores da ao da insulina e, para a reduo do risco de DCV, deve-se procurar manter o perl lipdico dentro da faixa da normalidade, podendo-se utilizar, se for necessrio, os redutores do colesterol, sendo as estatinas os de primeira escolha.
Concluso
As mulheres com SOP apresentam pronunciados problemas psicolgicos e psicossociais provavelmente causados no s pelas alteraes hormonais, atuando na neurotransmisso cerebral, mas tambm pelos seus sintomas prprios, como o hirsutismo, as alteraes menstruais e a infertilidade, levando a reaes comportamentais. Embora um efetivo tratamento mdico, objetivando melhorar os sintomas da sndrome, possa contribuir para restaurar a feminilidade, a preveno de doenas crnicas e reduo das alteraes psquicas, uma cuidadosa avaliao e um apoio psicolgico, tanto individual como em grupo, so muito importantes no sentido de melhora da satisfao e da qualidade de vida dessas mulheres.
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150
AJOSSA, S. et al. - The treatment of polycystic ovary syndrome. Minerva Gynecol 56: 15-26, 2004. APRIDONIDGE, T. et al. - Prevelence and characteristics of the metabolic syndrome in women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 90: 929-935, 2005. AZZIZ, R. HIRSUTISM. - In: Droegemueller, W.; Sicarra, J.J. (eds). Gynecology and obstetrics. Vol. V. Filadla: Lippincott, pp. 1-22, 1994a. AZZIZ, R. - The hyperandrogenic-insulin-resistant-acanthosis nigricans syndrome: therapeutic response. Fertil Steril 61: 570-572, 1994b. AZZIZ, R.; ZACUR, H.A. - 21-Hydroxylase deficiency in female hyperandrogenism: screening and diagnosis. J Clin Endocrinol Metab 69:577-84, 1989. BAISCHER, W. et al. - Hypothalamic-pituitary-gonadal axis in depressed premenopausal women: elevated blood testosterone concentrations compared to normal controls. Psychoneuroendocrinology 20: 553-559, 1995. BALEN, A.H. et al. - Ultrasound assesment of the polycystic ovary: internacional consensos denitions. Hum Reprod Update, 2003 (no prelo). BUCHANAN, O.M.; ECCLES, J.S.; BECKER, J.B. - Are adolescents the victims of ranging hormones: evidence for activational effects of hormones on moods and behavior at adolescence. Psychol Bull 11: 62-107, 1992. CARMINA, E. et al. - Does ethnicity inuence the prevalence of adrenal hyperandrogenism and insulin resistance in polycystic ovary syndrome? Am J Obstet Gynecol 167: 1807-1812, 1992. CLARK, A.M. et al. - Weight loss results in signicant improvement in pregnancy and ovulation rates in anovulatory obese women. Hum Reprod 10: 2705-2712, 1995. DERKSEN, L. et al. - Identication of virilizing adrenal tumors in hirsute women. N Engl J Med 331: 968-973, 1994. DOKRAS, A. et al. - Screening women with polycystic ovary syndrome for metabolic syndrome. Obstet Gynecol 106: 131-137, 2005. DUNAIF, A. et al. - Profound peripheral insulin resistance, independent of obesity, in polycystic ovary syndrome. Diabetes 38: 1165-1174, 1989. EGGERS, S.; KINCHEGAST, S. - The polycystic ovary syndrome-a medical condition but also an important psychosocial problem. Cell Anthropol 23: 673-685. EHRMANN, D.A. - Medical progress. Polycystic Ovary Syndrome 352: 1223-1236, 2005. EISENBRUCH S, HAHN S, KOWALSKY D et al. Quality of life, psychosocial well-being and sexual satisfaction in women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 88:5801-5807, 2003. ERIKSSON, E. et al. - Serum levels of androgens are higher in women with premenstrual irritability and disphoria than in controls. Psychoneuroendocrinology 17: 195-204, 1992. EXPERT PANEL ON DETECTION, EVALUATION AND TREATMENT OF HIGH BLOOD CHOLESTEROL IN ADULTS. - Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults. J Am Med 285: 2486-2497, 2001. KIDDY, D.S. et al. - Improvement in endocrine and ovarian function during dietary treatment of obese women with polycystic ovary syndrome. Clin Endocrinol 36: 105-11, 1992. KITZINGER, C.; WILLMOTT, L. - The thief of womanhood: womens experience of polycystic ovarian syndrome. Soc Sci Med 54: 349-361, 2002. KNOCHENHAUER, E.S. et al. - Prevalence of the polycystic ovary sndrome in unselected black and white women of the southeastern United States: a prospective study. J Clin Endocrinol Metab 83: 3078-3082, 1998. LEGRO, R.S.; FINEGOOD, D.; DUNAIF, A. - A fasting glucose to insulin ratio is a useful measure of insulin sensitivity in women with polucystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 83: 2694-2698, 1998. LOBO, R.A.; CARMINA, E. - The importance of diagnosing the polycystic ovary syndrome. Ann Int Med 132: 989-993, 2000. LOBO, R.A. et al. - Clinical and laboratory predictors of clomiphene response. Fertil Steril 37: 168-174, 1982. LORD, J.M.; FLIGHT, I.H.; NORMAN, R.J. - Insulin-sensitizing drugs (metformin, troglitazone, rosiglitazone, pioglitazone, Dchiro-inositol) for polycystic ovary syndrome. Cochrane Database Syst Rev (3): CD003053, 2003. MCMULLEN, G.R.; VAN HERLE, A.J. - Hirsutism and the effectiveness of spironolactone in its management. J Endocrinol Invest 16: 925-932, 1993. MURRAY, J.B. Psychoneuroendocrinological aspects of affective disorders. J Gen Psychol 118: 395-421, 1991. NOMAN, R.J. Hyperandrogenaemia and the ovary. Mol Cell Endocrinol 191: 113-119, 2002a. NORMAN, R.J. et al. - The role of lifestyle modication in polycystic ovary sndrome. Trends Endocrinol Metab 13: 251-257, 2002b. PARRY, B.L. - Reproductive factors affecting the course of affective illness in women. Psychiatr Clin North Am 2: 207-221, 1989. PASQUALI, R. et al. - Clinical and hormonal characteristics of obese amenorrheic hyperandrogenic women before and after weight loss. J Clin Endocrinol Metab 68: 173-179, 1989. REVISED 2003 CONSENSUS ON DIAGNOSTIC CRITERIA AND LONG TERM HEALTH RISKS RELATED TO POLYCYSTIC OVARY SYNDROME (PCOS). Hum Reprod 19: 41-47, 2004. RICHARDSON, M.R. - Current perspectives in polycystic ovary syndrome. American Family Physician 68: 697-704, 2003. ROLDAN, B.; SAN MILLAN, J.L.; ESCOBAR-MORREALE, H.F. - Genetic basis of metabolic abnormalities in polycystic ovary syndrome: implications for therapy. Am J Pharmacogenomics 4: 93-107, 2004.
Rev. Psiq. Cln. 33 (3); 145-151, 2006
27/6/2006 17:58:25
151 S CHIMITZ, N. et al. - The symptom checklist-90-R (SCL90-R): a German validation study. Qual Life Res 9: 185-193, 2000. SILLS, E.S. et al. - Diagnostic and treatment characteristics of polycystic ovary syndrome descriptive measurements of patient perception and awareness from 657 condential self-reports. BMC Womens Health 1: 3, 2001. SONINO, N. et al. - Quality of life of hirsute women. Postgrad Med J 69: 186-189, 1993. STEIN, I.L.; LEVENTHAL, M.L. - Amenorrhea associated with bilateral polycystic ovaries. Am J Obstet Gynecol 29: 181-91, 1935. STEINER, M. - The effects of gonadal hormones on brain and behavior. Prog Neuro-Psychopharmacol Biol Psychiatry 11: 115-119, 1987. TRENT, M.E. et al. - Fertility concerns and sexual behavior in adolescent girls with polycystic ovary syndrome. Implications for quality of life. J Pediatr Adolesc Gynecol 16: 33-37, 2003. VELAZQUEZ, E.M. et al. - Metformin therapy in polycystic ovary syndrome reduces hyperinsulinemia, insulin resistance, hyperandrogenemia and systolic blood pressure, while facilitating normal menses and pregnancy. Metabolism 43: 647-654, 1994. WANG, C.F.; GEMZELL, C. - The use of human gonadotropins for the induction of ovulation in women with polycystic ovarian disease. Ferti Steril 33: 479-486, 1980. WEINER, C.L.; PRIMEAU, M.; EHRMANN, D.A. - Androgens and mood disfunction in women: comparison of women with polycystic ovarian syndrome to healthy controls. Psychosom Med 66: 356-362, 2004.
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Sndrome de insucincia andrognica critrios diagnsticos e teraputicos

Androgen insufciency syndrome diagnostic and therapeutic criteria
CSAR EDUARDO FERNANDES1 Resumo 2 JOEL RENN JR. A sndrome da insucincia andrognica na mulher (SIA) desperta, mesmo nos dias atuais, ELIANA AGUIAR PETRI NAHAS3 muitas discusses e encerra muitas controvrsias. Sabe-se, no entanto, que os nveis plasmticos de testosterona declinam progressivamente ao longo do perodo reprodutivo. NILSON ROBERTO DE MELO4 5 Conceitua-se a SIA como o conjunto de sintomas clnicos, a presena de biodisponibilidade JOS ARNALDO DE SOUZA FERREIRA diminuda de testosterona e os nveis normais de estrognios. Entre os principais sintomas, citam-se o comprometimento do bem-estar, o humor disfrico, a fadiga sem causa aparenROGRIO BONASSI MACHADO6 te, o comprometimento do desejo sexual, o emagrecimento e a instabilidade vasomotora 7 SRGIO PEIXOTO em mulheres ps-menopusicas sob teraputica estrognica. Esses sintomas, no entanto,
so potencialmente atribuveis a diferentes etiologias e dicultam o correto diagnstico na maioria dos casos, ainda que ele seja lembrado com freqncia em pacientes que se submetem ooforectomia bilateral. O diagnstico da SIA parece ser essencialmente clnico, no havendo a necessidade das dosagens laboratoriais para a sua comprovao. No se deve indicar a teraputica andrognica (TA) em pacientes que no estejam adequadamente estrogenizadas. Considera-se a testosterona o hormnio ideal para a TA. As pacientes com sintomas sugestivos de SIA, excludas outras causas identicveis, especialmente se ps-menopusicas, so candidatas TA. No existem dados de segurana sobre a TA em usurias em longo prazo. A via transdrmica atravs de adesivos, cremes e gel parece ser prefervel oral. Palavras-chave: Decincia andrognica, teraputica andrognica, disfuno sexual feminina.
Recebido: 20/03/2006 - Aceito: 27/03/2006
1 Professor livre-docente e chefe da Clnica Ginecolgica da Disciplina de Ginecologia e Obstetrcia da Faculdade de Medicina do ABC 2 Doutor em medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP); coordenador do Projeto de Ateno Sade Mental da Mulher (Projeto Pr-Mulher) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. 3 Professora Doutora do Departamento de Ginecologia e Obstetrcia da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP, So Paulo. 4 Professor Livre Docente do Departamento de Obstetrcia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. 5 Professor Assistente Doutor da Disciplina de Ginecologia e Obstetrcia da Faculdade de Medicina do ABC. 6 Professor Adjunto do Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Medicina de Jundia. 7 Professor Titular da Disciplina de Ginecologia e Obstetrcia da Faculdade de Medicina do ABC; Professor Associado do Departamento de Obstetrcia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Endereo para correspondncia: Csar Eduardo Fernandes. Rua Pedro Vitor Massote, 18 04396-420 So Paulo/SP. E-mail: cesarefernandes@uol.com.br
Fernandes, C.E.; Renn Jr., J.; Nahas, E.A.P.; Melo, N.R.; Ferreira, J.A.S.; Machado, R.B.; Peixoto, S.
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Abstract
The womens androgen insufciency syndrome (AIS) arises, even nowadays, many debates and clears a lot of controversies. It is known, however, that the plasmatic levels of testosterone gradually decline through the reproductive period. AIS is appraised as a set of clinical symptoms, bioavailability presence diminished of testosterone and normal levels of estrogen. Among the main symptoms that remind the diagnosis are the well-being impairment, dysphoric mood, the fatigue without apparent cause, the sexual desire impairment, the loss of weight and the vasomotor instability in postmenopausal women receiving estrogen. These, however, are potentially attributable to the different etiologies and make it difcult to give the correct diagnosis in
the majority of the cases, even though it is reminded, often, in patients who submit to bilateral oophorectomy. The diagnosis of the SIA seems to be essentially clinical, not having the needs of laboratorial dosages for its proof. It shouldnt indicate the androgenic therapy (AT) in patients without concomitant estrogen therapy. Testosterone is considered the ideal hormone for AT. Patients with suggestive SIA symptoms, excluded other identiable causes, especially the post-menopauses ones, are candidates to AT. There are no safety data about AT in long stated period users. The transdermal patches, creams and gel seems to be preferable to the oral formulations. Key-words: Androgen deciency, androgen therapy, female sexual dysfunction.
Os hormnios sexuais, em especial os estrognios e os andrognios, tm efeitos bem conhecidos na modulao estrutural e funcional de muitos tecidos genitais, incluindo o tero, a vagina, as glndulas periuretrais, o vestbulo vaginal, o clitris, os grandes e os pequenos lbios. O termo andrognio refere-se aos esterides com 19 tomos de carbono. So precursores obrigatrios para a sntese dos estrognios e esto associados masculinidade e s caractersticas sexuais masculinas. Nas mulheres, exercem uma funo essencial sobre a sexualidade, inuenciando o desejo, o humor, a energia e o bem-estar. (Breuer, 1980; Davis e Burger, 1996). Alm dos efeitos genitais e sobre a sexualidade, os andrognios e os estrognios atuam tambm no sistema nervoso central, no crtex e em estruturas hipotalmicas e lmbicas. Inuenciam a liberao dos neurotransmissores e modulam importantes funes, como as relacionadas sensibilidade, percepo e ao prazer (Ciocca et al., 1995; Bancroft, 1989). V-se, portanto, que os estrognios e os andrognios esto integrados e participam do arcabouo e da funo de estruturas perifricas e centrais envolvidas na sade, no comportamento e no bem-estar das mulheres. A despeito das aes atribudas aos andrognios, o conceito da sndrome da insucincia andrognica na mulher (SIA) desperta, mesmo nos dias atuais, muitas discusses e encerra muitas controvrsias, ainda que, curiosamente, em concentraes molares, os andrognios predominem no plasma, em comparao aos estrognios. Os andrognios so, portanto, os esterides sexuais mais abundantes na circulao sangnea, tanto em homens quanto em mulheres.
epiandrosterona (S-DHEA) e a deidrotestosterona (DHT). A testosterona tem sido referida habitualmente como a principal representante da androgenicidade plasmtica em mulheres. Circula no sangue, em grande parte ligada a protenas carreadoras, principalmente SHBG (sex hormonebinding globulin). A frao no ligada s protenas transportadoras representa a denominada frao livre da testosterona, que se constitui na sua poro biologicamente ativa. Durante os anos de vida reprodutiva, os andrognios so produzidos pelo crtex da glndula adrenal, mais especicamente pela chamada zona reticular, e pelos ovrios, em plena funo nesta etapa da vida (Figura 1). As mulheres saudveis, com funo ovariana normal, produzem nesta poca da vida aproximadamente 300 mcg/dia de testosterona, o que equivale a cerca de 5% da produo diria masculina (Buster et al., 1999). Aproximadamente 25% dos andrognios plasmticos circulantes so sintetizados diretamente pelos
ACTH
Cortisol
Hipse anterior
Estradiol
LH
+
Glndula adrenal
~100% 90% 50%
S-DHEA DHEA Androstenediona Testosterona DHT

10% 50%
+
Ovrios
50% (converso)
25%
100% (converso)
25%
Biosntese dos andrognios nas mulheres

Os principais andrognios produzidos pelas mulheres incluem a testosterona (T), a adrostenediona (4A), a deidroepiandrosterona (DHEA), o sulfato de deidro-
ACTH: hormnio adrenocorticotpico; DHEA: deidroepiandrosterona; S-DHEA: sulfato de deidroepiandrosterona; DHT: deidrotestosterona; LH: hormnio luteinizante (Buster et al., 1999).
Figura 1. Produo de andrognios pela glndula adrenal, pelos ovrios e os percentuais de converso perifrica dos hormnios em mulheres durante os anos reprodutivos.
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154 ovrios e, igualmente, outros 25%, de forma direta pelas adrenais. O restante produzido por meio da chamada converso perifrica (Labrie et al., 2000). De outra parte, a sntese de estrognios a partir dos andrognios feita nos ovrios pela inter-relao existente entre as clulas da camada tecal e as clulas da granulosa. Os andrognios sintetizados na tea, por meio de difuso, chegam s clulas da granulosa e, atravs do sistema enzimtico da aromatase, so convertidos em estrognios. O hormnio adrecorticotrfico (ACTH) responsvel pelo estmulo da funo esterodica do crtex adrenal como um todo e, por conseguinte, estimula a secreo andrognica pela zona reticular adrenal. Entretanto, ao que tudo indica, no os andrognios, mas, sim, apenas o cortisol, atravs de retroalimentao negativa, responsvel pela regulao da secreo hipotalmica e hiposria, respectivamente, do hormnio liberador de corticotrona (CRH) e do ACTH. Por outro lado, a sntese de estrognios a partir dos andrognios nos ovrios regulada pelo hormnio luteinizante (LH) e pelo hormnio folculo-estimulante (FSH). Este atua predominantemente nas clulas da granulosa, enquanto o LH atua em mltiplos stios, incluindo a teca, o estroma, as clulas da granulosa e as clulas lutenicas. Nas clulas da granulosa, o LH regula a biosntese da androstenediona e da testosterona. As clulas da granulosa, por seu turno, expressam receptores para FSH, enquanto o aumento dessa gonadotrona incrementa os seus prprios receptores. Ademais, o FSH modula a atividade da aromatase nas clulas da granulosa, contribuindo para aumentar a converso de andrognios em estrognios. Um efeito sinrgico observado entre FSH e produo de estradiol. Na medida em que se observam nveis crescentes de estradiol, percebe-se uma potencializao da atividade do FSH e da capacidade de aromatizao nas clulas da granulosa. De outra parte, a converso de esterides precursores, originrios da adrenal ou dos ovrios, em andrognios ativos nos tecidos perifricos de capital importncia. Por esse mecanismo, o S-DHEA e a 4A podem ser convertidos perifericamente em testosterona e nos tecidos-alvo em DHT. Outra alternativa a ser lembrada a converso perifrica desses precursores andrognicos, em especial da androstenediona e da testosterona, respectivamente, em estrona e estradiol. Em outras palavras, a depender das necessidades teciduais especcas e da expresso tecidual das enzimas envolvidas, a testosterona pode ser convertida localmente em DHT atravs da enzima 5-alfa-redutase ou em estradiol por meio da aromatase, enquanto a 4A pode, por sua vez, ser aromatizada em estrona ou convertida a estradiol pela enzima 17-alfa-hidroxiesteride desidrogenase (Luu-The et al., 2001). A converso perifrica pode ocorrer em vrios stios extragonadais, incluindo o tecido adiposo, a pele, a unidade pilossebcea, os ossos, os msculos, o crebro e o aparelho cardiovascular, entre outros.
Os andrognios na ps-menopausa
Os nveis plasmticos de testosterona declinam ao longo do perodo reprodutivo. Estudos avaliando as concentraes plasmticas de testosterona total em mulheres com funo menstrual normal demonstram que ocorre uma queda signicativa com a idade. Os nveis observados em mulheres aos 40 anos de idade representam aproximadamente a metade daqueles vistos aos 21 anos (Zumoff et al., 1995) (Figura 2). De outra parte, ocorrem alteraes morfolgicas e na funo esteridica ovariana com o advento da menopausa. O ovrio ps-menopusico, em decorrncia de sua exausto folicular, menor que seu equivalente na menacme (Nicosia, 1986; Wehba et al., 1996). Essa diminuio volumtrica de aproximadamente 30% mais evidente no crtex ovariano, como conseqncia da acentuada diminuio de folculos em crescimento e maturao. A esclerose arteriolar obliterativa e a brose cortical so outros fenmenos que contribuem para a diminuio do ovrio ps-menopusico (Lang e Aponte, 1967). Com a ausncia de atividade folicular e a reduo drstica da produo de estradiol, a estrona passa a ser o estrognio plasmtico predominante no perodo de ps-menopausa. Os nveis de estradiol declinam agudamente nos primeiros 12 meses de amenorria, ainda que, em ritmo menor, continuem a baixar ao longo dos anos subseqentes. A principal fonte de estradiol nesta etapa da vida a aromatizao perifrica de andrognios (Judd et al., 1974; Vermeulen, 1976). Os ovrios constituem a principal fonte de testosterona em mulheres aps uma menopausa natural. Os nveis reduzidos observados nessa etapa da vida so atribudos mais a um declnio etrio do que propriamente reduo de produo ovariana. A ooforectomia realizada no perodo ps-menopusico acompanhada de reduo aproximada de 50% dos nveis plasmticos de testosterona. Igualmente, nessas circunstncias, observa-se
75 Mdia total de testosterona plasmtica/24 horas (mg/dL) r = -0,54 P < 0,003
50
25
0 0
20
25
30
35
40
45
50
Idade (anos)
Figura 2. Variao dos nveis plasmticos mdios de testosterona total/24 horas, medidos em ng/dL ao longo da vida em mulheres saudveis com ciclos menstruais normais (Zumoff et al., 1995).
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155 declnio signicativo das concentraes plasmticas de 4A (Judd et al., 1974; Vermeulen, 1976) (Figura 3). Do mesmo modo, em mulheres ps-menopusicas, quando comparados os nveis de testosterona e de androstenediona em veia ovariana e perifrica, observa-se um gradiente profundo, demonstrando a produo ovariana desses andrognios (Judd et al., 1974). Na realidade, a diferena entre as concentraes de testosterona em veia ovariana e perifrica mais alta na ps-menopausa que entre mulheres na menacme. O gradiente de concentrao para androstenediona existe tambm na ps-menopausa, porm, ao contrrio do que se observa com a testosterona, no maior que o observado em mulheres na menacme. A produo da androstenediona pela glndula adrenal mostra declnio com a progresso da idade. A DHEA continua a ser produzida pelos ovrios ps-menopusicos, porm em quantidades diminudas. sndrome da insucincia andrognica na mulher constitui-se num conjunto de sintomas clnicos na presena de biodisponibilidade diminuda de testosterona e nveis normais de estrognios (Bachmann et al., 2002). Por sua vez, os sintomas atribuveis insucincia andrognica no que se refere o conceito do consenso de Princeton, listados no quadro 1, so freqentemente atribudos a outras causas (psicolgicas ou ambientais etc.), contribuindo para que muitas mulheres no se apercebam que seus problemas possam ter uma causa biolgica identicvel, em especial uma possvel decincia de andrognios. Em muitos casos, esses sintomas so escamoteados ou mesmo no referidos. Ademais, esses sintomas, potencialmente atribuveis a diferentes etiologias, dicultam por parte dos clnicos o correto diagnstico e permitem a tentativa com outros tratamentos antes de se considerar a possibilidade da SIA e o tratamento com andrognios. Em contrapartida, o diagnstico lembrado com freqncia em pacientes que se submetem ooforectomia bilateral. As mulheres com menopausa natural na idade oportuna e as mais jovens com falncia ovariana prematura apresentam, freqentemente, os sintomas da decincia andrognica. As principais causas de diminuio dos nveis plasmticos de testosterona podem ser observadas no quadro 2. Quadro 1. Principais sintomas da decincia andrognica em mulheres
Diminuio da sensao de bem-estar Humor disfrico Fadiga persistente sem causa conhecida Alterao da funo sexual, incluindo a diminuio da libido, da receptividade sexual e do prazer Persistncia de sintomas vasomotores ou de diminuio da lubricao vaginal em mulheres ps-menopusicas sob teraputica estrognica apropriada Perda da massa ssea e comprometimento da fora muscular Alteraes na cognio e na memria Anamento ou rarefao dos plos pubianos
Menacme Aps ooforectomia Psmenopausa
A decincia andrognica em mulheres

No existe um consenso sobre a denio clnica da SIA em mulheres e tampouco se conhece a sua prevalncia. Para complicar ainda mais, a maioria dos ensaios laboratoriais para a dosagem das concentraes plasmticas de testosterona em mulheres no atende adequadamente a aferio de seus nveis, mormente quando se encontram abaixo da faixa de normalidade ou em seus limites inferiores. Uma conferncia internacional de especialistas denominada Consenso de Princeton, realizada com o propsito de revisar a literatura pertinente e avaliar as evidncias favorveis e contrrias insucincia andrognica feminina, enunciou o seguinte conceito de SIA: A
Testosterona 400 300 pg/mL pg/mL 200 100 0
Menacme Psmenopausa Basal
Androstenediona 2000 1500 1000 500 0
Quadro 2. Causas de reduo dos nveis plasmticos de testosterona em mulheres

Normal com o avano da idade Condies que alteram a produo de testosterona: Ooforectomia; Insucincia ovariana; Insucincia adrenal; Hipopituitarismo; Doenas crnicas. Tratamento com frmacos: Corticosterides; Terapia estrognica.
Figura 3. Comportamento dos nveis plasmticos de testosterona e androstenediona em mulheres na menacme e na ps-menopausa submetidas a ooforectomia bilateral. Observar que os ovrios produzem aproximadamente metade da testosterona na mulher, e que a testosterona diminui de forma dramtica aps a ooforectomia. Os nveis de androstenediona tambm diminuem, porm de maneira mais discreta, em especial no perodo ps-menopusico (Judd et al., 1974).
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156 A administrao de estrognios exgenos, a exemplo dos contraceptivos hormonais orais e da teraputica de reposio hormonal, aumenta a sntese heptica da SHBG reduzindo, dessa forma, a testosterona livre. Outrossim, os estrognios podem suprimir a produo hiposria de LH e contribuir, por este caminho, para a reduo da biossntese andrognica ovrica (Mathur et al., 1985). Igualmente, a administrao de corticosterides pode reduzir a produo andrognica da glndula adrenal por suprimir a produo hiposria do ACTH (Abraham, 1974). A despeito de se reconhecerem as causas da decincia andrognica, a abordagem diagnstica da SIA tem motivado grandes discusses e causado grandes embaraos nos ltimos anos. A comprovao da decincia andrognica no plasma oferece diculdades, razo pela qual alguns autores aceitam, uma vez afastada outras causas responsveis pelo cortejo sintomtico, o diagnstico da SIA com base exclusiva no quadro clnico, sem a necessria vericao plasmtica da decincia testosternica. Existe, de outra parte, resistncia a essa estratgia diagnstica, visto que o diagnstico da SIA pode ser questionado caso os nveis de testosterona se encontrem dentro da faixa de normalidade para as mulheres. As dosagens de androstenediona e do S-DHEA no contribuem para o diagnstico. A avaliao plasmtica da decincia de testosterona encontra sua maior diculdade nos ensaios laboratoriais disponveis comercialmente para a sua dosagem. Estes tm-se mostrado decientes em vrios aspectos, particularmente com respeito a sua baixa sensibilidade e conabilidade quanto s dosagens dos nveis mais baixos de testosterona. Admite-se em mulheres durante a menacme que uma baixa disponibilidade de testosterona pode ser indicada tanto por uma relao testosteronaSHBG diminuda quanto pela testosterona livre plasmtica abaixo do tero inferior da normalidade aceito para mulheres em seus anos de vida reprodutiva. Espera-se, no entanto, pelo desenvolvimento de ensaios laboratoriais mais sensveis e conveis que, uma vez disponveis comercialmente, mostrem-se mais apropriados ao diagnstico da SIA em mulheres. Com base nas diculdades para a dosagem de nveis diminudos de testosterona em mulheres, a Sociedade Norte-Americana de Menopausa manifestou-se contrria sua dosagem. Recomenda que esses testes laboratoriais no sejam usados para o diagnstico e para o acompanhamento teraputico em pacientes com a SIA, lembrando, inclusive, que a metiltestosterona no medida pelos ensaios comerciais habituais (Nams Position Statement, 2005). Na tentativa de racionalizar a abordagem diagnstica em casos suspeitos de SIA, alguns algoritmos tm sido propostos para facilitar essa tarefa. Entre estes, o proposto pelo consenso de Princeton, que apresentamos com algumas modicaes, parece bastante apropriado (Figura 4) (Bachmann et al., 2002). Este consenso, baseado em uma reunio de especialistas, considera que o primeiro passo deva ser a investigao sobre a presena de possveis sinais e sintomas que possam sugerir o quadro de insucincia andrognica. Na presena de um quadro sugestivo, deve ser averiguado se a paciente est adequadamente estrogenizada. Em caso positivo e afastando outras possibilidades diagnsticas, deve-se considerar a teraputica andrognica. O grupo que elaborou esse documento no conseguiu chegar a um consenso sobre a obrigatoriedade das dosagens laboratoriais para a conrmao diagnstica da decincia andrognica. Houve controvrsia a respeito, havendo partidrios de se dar incio prova teraputica com testosterona em pacientes que preenchessem todos os requisitos considerados nesse algoritmo, sem a necessidade de dosagens hormonais.
Andrognios e sexualidade feminina

No presente momento, a decincia andrognica tem sido considerada um dos componentes etiopatognicos signicativos entre todos os demais que interferem com a sexualidade feminina. No se pode desconsiderar, no entanto, a complexidade que envolve a funo sexual da mulher e os diferentes fatores interferentes, a exemplo das inuncias socioculturais, da importncia das relaes interpessoais, das condies biolgicas e psicolgicas envolvidas. Entretanto, essa constatao no recente. H muitos anos reconhece-se o papel dos esterides sexuais, em particular dos estrognios e dos andrognios, na
A paciente tem sinais e sintomas de insucincia de testosterona? Sim Rever terapia estrognica No A paciente est estrogenicamente bem? Sim A paciente tem outras causas para os sintomas? No Avaliao laboratorial? No h consenso Reposio de testosterona (emprico) Sim Tratar causas
Figura 4. Roteiro semitico para o diagnstico da sndrome da insucincia andrognica feminina, segundo o consenso de Princeton (Bachmann et al., 2002). Observar que no existe consenso quanto s dosagens laboratoriais para a comprovao da decincia andrognica.
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157 modulao da funo sexual das mulheres. Existem receptores para os hormnios sexuais em praticamente todos os tecidos do organismo feminino, com larga expresso nos tecidos genitais e no crebro, sugerindo, dessa forma, que exista inuncia dos hormnios sobre o comportamento e a sexualidade, tanto em nvel central (desejo e excitao) quanto em nvel perifrico (produo de muco e lubricao). Os hormnios sexuais exercem um papel fundamental na estruturao e na funo dos tecidos genitais, inuenciando a resposta de excitao nesses tecidos, contribuindo para um adequado uxo sangneo local, para a produo de muco e lubricao e para a sensao da excitao. Os estrognios tm sido classicamente reconhecidos como participantes nessa resposta genital. Esses hormnios exercem funes relevantes na preservao da sensibilidade e da receptividade, permitindo uma penetrao vaginal confortvel sem dispareunia. Nveis plasmticos muito baixos de estradiol (< 50 pg/mL) esto freqentemente associados com a queixa de secura vaginal, de queimao e de dispareunia (Park et al., 2001; Min et al., 2003). importante que se reconhea, de outra parte, que mulheres no perodo psmenopusico e que so sexualmente ativas apresentam menos atroa vaginal, quando comparadas a mulheres nessa etapa de vida e que no tm atividade sexual. Por outro lado, necessrio relatar que recentes experimentos em animais, usando modelos voltados para o estudo da funo vaginal, tm colecionado evidncias de que tambm os andrognios, e no apenas os estrognios, podem facilitar a resposta de excitao, contribuindo para o relaxamento da musculatura lisa da vagina e para a produo de muco (Kennedy, 1974; Kennedy e Armstrong, 1976). A par dos efeitos genitais, os andrognios, por meio de seus efeitos neuroestruturais no hipotlamo e no sistema lmbico, em especial inuenciando a liberao de alguns neurotransmissores, esto envolvidos com reaes do tipo percepo e prazer. luz das evidncias disponveis, parece haver uma co-participao de estrognios e andrognios na estruturao da resposta sexual feminina, envolvendo os seus efeitos conjuntos nos genitais e no crebro. outras palavras, a TE isolada tem-se mostrado inecaz quando o problema se refere ao comprometimento da libido (Utian, 1972; Coope et al. 1975; Sarrel, 2000). Pelas razes expostas, existe atualmente declarado interesse na teraputica andrognica (TA) quando se diagnostica uma disfuno sexual feminina, sobretudo quando presente a diminuio da libido. Entretanto, a maioria dos estudos tem sido conduzida em mulheres na ps-menopausa, existindo dvidas a respeito da eccia dessa terapia em mulheres no perodo da menacme. Deve-se considerar que os nveis de testosterona declinam com a idade (Zumoff et al., 1995), podendo atingir nveis bastante baixos no perodo da perimenopausa, o que, em tese, justicaria a TA nessas circunstncias. Como regra geral, a TA no deve ser oferecida para mulheres na ps-menopausa sem o emprego concomitante da TE. Esta, isoladamente, pode propiciar uma srie de benefcios, como o alvio dos sintomas menopusicos, a melhora da secura vaginal e um realce da sexualidade feminina. Tais efeitos podem minimizar ou mesmo tornar desnecessrio o emprego da TA. Todavia, merece ser citado que a prpria TE aumenta as concentraes plasmticas de SHBG, contribuindo para a reduo da testosterona livre. Esse efeito muito mais intenso quando a administrao de estrognios se faz por via oral, sendo atenuado quando se empregam as vias no orais (Nachtigall et al., 2000). Dessa forma, praticamente inexistem estudos no perodo da ps-menopausa com o emprego da TA isolada, desacompanhada de TE ou de teraputica estroprogestativa (TEP). Entretanto, vrios ensaios clnicos controlados realizados em mulheres na ps-menopausa, associados TE ou TEP, acumulam evidncias do benefcio da testosterona sobre o desejo, a responsividade e a freqncia da atividade sexual (Shifren et al., 2000; Floter et al., 2002; Lobo et al., 2003; Braunstein et al., 2005; Buster et al., 2005). Em contrapartida, quase no existem estudos bem controlados acerca dos efeitos da TA em mulheres na menacme. Contudo, um estudo aleatorizado, duplo-cego, controlado por placebo e cruzado, estudou os efeitos do emprego da testosterona na forma de gel transdrmico em mulheres durante o seu perodo de vida reprodutiva e com queixa de diminuio da libido. Concluiu, aps 12 semanas de observao, haver uma signicativa melhora da funo sexual e do humor nas usurias de testosterona (Goldstat et al., 2003). Embora esse efeito possa, em princpio, interessar a um grande contingente de mulheres em seu perodo de vida reprodutivo, parece relevante considerar que, ao se indicar a TA nessa etapa da vida, as pacientes devam ser alertadas dos seus potenciais riscos para o feto e para a obrigatoriedade do uso de mtodos contraceptivos. imperioso tambm lembrar que, em mulheres ps-menopusicas sob teraputica estrognica, a adio de andrognios no garante a proteo endometrial, havendo a necessidade do emprego concomitante dos progestagnios.
O tratamento com estrognios e andrognios

O tratamento com andrognios, nomeadamente com a testosterona, tem a sua indicao sempre que se considera o diagnstico da SIA, tendo-se em conta as suas diculdades j anteriormente ressaltadas. Ainda que o tratamento da dispareunia secundria secura vaginal em mulheres ps-menopusicas deva ser feito com estrognios que restauram o epitlio, o pH e a suplncia sangnea vaginal, no existe uma correspondente melhora no desejo e na atividade sexual. Em muitas pacientes, essas disfunes sexuais permanecem irresponsivas sob teraputica estrognica (TE). Em
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Como empregar os andrognios

Sempre que pensamos em indicar a TA, nos deparamos com a inexistncia em nosso pas de preparaes destinadas para uso em mulheres. De resto, em praticamente todo o mundo, essa diculdade repete-se em maior ou menor grau, o que nos remete concluso a respeito da paucidade de opes para TA em mulheres. Obviamente, essa diculdade espelha as questes de segurana, ainda no muito claras, em particular para as usurias de longo prazo, fazendo com que os rgos regulatrios tenham diculdade para aprovar as distintas modalidades de TA para as mulheres. A testosterona administrada por via oral sofre absoro intestinal e passa por metabolizao e inativao no fgado antes de atingir os rgos-alvo. A capacidade heptica para metabolizar a testosterona depende da idade e da funo heptica em si. Por esta via, a forma micronizada, em geral, no bem absorvida e resulta em nveis sangneos insucientes para manifestar efeito teraputico. As formas alquiladas a metiltestosterona e a uoximesterona tambm podem ser administradas por via oral. Destas, a metiltestosterona, em doses que variam de 1,25 a 2,5 mg/dia, a que acumula a maior experincia. Uma outra forma de administrao oral o undecanoato de testosterona. Em alguns pases, tem indicao aprovada para libido diminuda em homens com decincia andrognica. Empiricamente, tem recebido a mesma indicao para mulheres, na dose de 40 mg/dia, ainda que as suas doses ecazes e seguras no sejam bem conhecidas. Apregoa-se que o seu efeito heptico possa ser menor que o da metiltestosterona, visto que,
aps a absoro intestinal, sofre um desvio do sistema porta e se dirige ao ducto torxico. Esse caminho para chegar ao sangue atravs da veia subclvia se d pelo fato de possuir uma cadeia aliftica e ser transportada na linfa junto com os lipdios (Coert et al., 1975). Entretanto, as formulaes orais de andrognios, via de regra, sofrem primeira passagem e metabolizao heptica, podendo, por esta razo, produzir efeitos colaterais, particularmente no metabolismo lipdico e lipoprotico. Entre estes, a reduo dos nveis plasmticos de HDL-c freqentemente referida (Hickok et al., 1993). A administrao parenteral de testosterona pode ser feita por meio de diferentes vias. Entretanto, a mais estudada tem sido a transdrmica, uma vez que a pele absorve bem a testosterona. Em que pese a falta de estudos clnicos conclusivos, a administrao atravs de adesivos ou de formulaes em gel transdrmico, nas doses dirias de 150 a 300 mcg, tem mostrado bons resultados sobre a sexualidade feminina, incluindo a melhora do desejo, da freqncia, da satisfao e da atividade sexual em mulheres na ps-menopausa (Braunstein et al, 2005) (Figura 5). Essas mesmas formulaes, na forma de gel ou creme, tm sido propostas para serem aplicadas a par dos locais em que habitualmente preconizada (face interna dos braos, das coxas e do abdome inferior), tambm na regio genital (clitris, pequenos lbios). Esse tipo de emprego, conhecida como aplicao com a ponta do dedo cheio, parece aumentar a sensibilidade local, embora em muitos casos se faa acompanhar de irritao tecidual. Um outro veculo preconizado para a aplicao genital tpica o leo base de petrolato com testosterona a 2%.
30
Ajuste da mdia da variao de acordo com os valores basais
25
Placebo 150 g/d 300 g/d 450 g/d
20
* p < 0,05
*
15
10
Desejo
Excitao
Orgasmo
Satisfao
Interesse
Responsividade Auto-imagem sexual
Figura 5. Eccia dos adesivos de testosterona no perl da sexualidade feminina em pacientes ooforectomizadas com disfuno sexual hipoativa (Braunstein et al., 2005).
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159 Ainda que a administrao de testosterona por via oral promova alteraes no metabolismo lipdico e lipoprotico, no se podem extrapolar esses efeitos para a via transdrmica. Ademais, as alteraes que porventura se faam sobre a funo endotelial parecem ter um peso maior na etiopatogenia do processo aterognico que a prpria alterao lipdica e lipoprotica. Um estudo interessante, em delineamento duplocego, controlado por placebo e aleatorizado investigou os efeitos de implantes de testosterona em mulheres na ps-menopausa que j estavam estabilizadas quanto teraputica estrognica. Conseguiram demonstrar que, enquanto no grupo ativo os nveis plasmticos de testosterona aumentaram em comparao ao grupo placebo, no houve diferenas signicativas nessa comparao quanto presso arterial, freqncia cardaca, nveis circulantes de estradiol, de SHBG, de colesterol total e de triglicrides plasmticos. O que pareceu relevante foi o comportamento da reatividade vascular, medido pelo dimetro da artria braquial em repouso. Aps seis semanas, nas usurias de testosterona, observou-se uma melhora da vasodilatao arterial tanto dependente quanto no-dependente da funo endotelial. Tais resultados, ainda que preliminares, acenam para um risco menor do que se imaginava, ou, quem sabe, contrariamente, at para um benefcio cardiovascular da testosterona por via parenteral em mulheres na ps-menopausa apropriadamente estrogenizadas (Worboys et al., 2001). Acreditamos ser de grande interesse, quando se trata de revisar a TA, transcrever as principais concluses de um relatrio a respeito, editado pela Sociedade Norte-Americana de Menopausa (NAMS), neste ltimo ano. A NAMS promoveu uma reunio com clnicos e pesquisadores de reconhecido saber no campo da teraputica com testosterona, com o objetivo de compilar e revisar as evidncias disponveis na literatura mdica para o enunciado de um relatrio com recomendaes para dar suporte TA em mulheres no perodo ps-menopusico (Nams Position Statement, 2005). As principais recomendaes deste relatrio so as seguintes: Pacientes na ps-menopausa com sintomas de insucincia andrognica, excluda outras causas, so candidatas a TA; No se deve recomendar a TA desacompanhada de teraputica estrognica; No devem ser usados testes laboratoriais para o diagnstico da SIA (a metiltestosterona no medida pelos ensaios comerciais habituais); Avaliao inicial de lipdios e de funo heptica; A TA deve ser administrada em baixas doses e por curto perodo de tempo; A via transdrmica (adesivos, cremes e gel) parece ser prefervel via oral; Os implantes e as formulaes intramusculares apresentam o risco de dosagem excessiva; Os produtos deveriam ser adaptados s necessidades individuais de cada paciente; No existem dados de segurana sobre a TA em usurias de longo prazo; Os resultados devem ser monitorados com base na melhora da sexualidade, do bem-estar e no aparecimento de eventos adversos, que, uma vez presentes, orientam para uma reduo de doses ou a descontinuao da TA; Devem-se respeitar inicialmente as contra-indicaes associadas teraputica estrognica; A TA no deve ser indicada em pacientes com cncer de mama ou endomtrio, doena cardiovascular e doena heptica.
Efeitos colaterais e riscos da teraputica andrognica

As contra-indicaes TA incluem a gravidez e a lactao, as neoplasias andrognio-dependentes, a alopecia andrognica, os casos de acne ou hirsutismo graves e, naturalmente, os casos nos quais o aumento da libido pode trazer conseqncias indesejveis. Uma das preocupaes que se tm com a TA prover uma quantidade de hormnios que propicie concentraes plasmticas normais ou prximas ao limite superior da faixa de normalidade. Nessas concentraes, as manifestaes andrognicas masculinizantes so pouco provveis. Estas compreendem o crescimento piloso e o hirsutismo, a acne, a calvcie temporal e o aprofundamento da voz. Quando ultrapassada a faixa de normalidade, os efeitos deixam de ser siolgicos e ocorrem manifestaes, reconhecidas como farmacolgicas, a exemplo da hipertroa do clitris. Igualmente, nessas circunstncias, podem ser observadas manifestaes indesejveis decorrentes da reteno hdrica. As manifestaes desfavorveis sobre o perfil lipdico e lipoprotico parecem restritos via oral, praticamente no ocorrendo com a via parenteral de administrao de testosterona. Em pacientes com exacerbao preocupante da sexualidade, com pensamentos e fantasias em excesso, deve-se considerar a reduo das doses empregadas ou mesmo a interrupo do tratamento. A possvel relao da TA com o cncer de mama tem sido lembrada com freqncia, ainda que no esteja demonstrada de maneira clara. Contrariamente, algumas evidncias de estudos experimentais em primatas tm sugerido a possibilidade de uma plausvel proteo (Zhou et al., 2000). Na mesma direo est o fato de que os receptores andrognios so encontrados em cerca de 50% dos tumores de mama, estando associados sobrevida maior em pacientes operadas de cncer de mama e com uma resposta mais favorvel hormonoterapia em pacientes com doena avanada (Bryan et al., 1984; Recchione et al., 1995). Aguardam-se estudos conclusivos a respeito.
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ABRAHAM, G.E. - Ovarian and adrenal contribution to peripheral androgens during the menstrual cycle. J Clin Endocrinol Metab 39: 340-346, 1974. BACHMANN, G.; BANCROFT, J.; BRAUNSTEIN, G. et al. - Female androgen insufciency: the Princeton consensus statement on denition, classication, and assessment. Fertil Steril 77: 660-665, 2002. BANCROFT, J. - Human sexuality and its problems. 2.ed. Londres: Churchill Livingstone, 1989. BRAUNSTEIN, G.D.; SUNDWALL, D.A.; KATZ, M. et al. - Safety and efcacy of a testosterone patch for the treatment of hypoactive sexual desire disorder in surgically menopausal women: a randomized, placebocontrolled trial. Arch Intern Med 165: 1582-1589, 2005. Breuer, H. - Androgen production in the woman. In: Hammerstein, J.; Lachnit-Fixson, U.; Neumann, F. et al. (eds.). Androgenization in women. Princeton: Excerpta Medica, pp. 21-39, 1980. BRYAN, R.M.; MERCER, R.J.; RENNIE, G.C. et al. - Androgen receptors in breast cancer. Cancer 54: 2436-2440, 1984. BSTER, J.E. et al. In: Lobo, R.A. (ed.). - Treatment of the postmenopausal woman: basic and clinical aspects. 2.edition. Filadla: Lippincott, Williams & Wilkins, p. 142,1999. BUSTER, J.E.; KINGSBERG, S.A.; AGUIRRE, O. et al. - Testosterone patch for low sexual desire in surgically menopausal women: a randomized trial. Obstet Gynecol 105: 944-952, 2005. CIOCCA, D.R.; ROIG, L.M.V. - Estrogen receptor in human nontarget tissues: biological and clinical implications. Endocr Rev 16: 35-57, 1995. COERT, A.; GEELEN, J.; DE VISSER, J. et al. - The pharmacology and metabolism of testosterone undecanoate (TU), a new orally active androgen. Acta Endocrinol (Copenh) 79: 789-800, 1975. COOPE, J.; THOMPSON, J.M.; POLLER, L. - Effect of natural oestrogen replacement therapy on menopausal symptoms and blood clotting. Br Med J 4: 139-143, 1975. DAVIS, S.R.; BURGER, H. - Androgen and postmenopausal women. J Clin Endocrinol Metab 81: 2759-2763, 1996. FLOTER, A.; NATHORST-BOOS, J.; CARLSTROM, K.; VON SCHOULTZ, B. - Addition of testosterone to estrogen replacement therapy in oophorectomized women: effects on sexuality and well-being. Climacteric 5: 357-365, 2002. GOLDSTAT, R.; BRIGANTI, E.; TRAN, J.; WOLFE, R.; DAVIS, S.R. Transdermal testosterone therapy improves well-being, mood, and sexual functionin premenopausal women. Menopause 10 (5): 390-398, 2003. HICKOK, L.R.; TOOMEY, C.; SPEROFF, L. - A comparison of esterified estrogens with and without methyltestosterone: effects on endometrial histology and serum lipoproteins in postmenopausal women. Obstet Gynecol 82: 919-924, 1993. JUDD, H.L.; JUDD, G.E.; LUCAS, W.E.; YEN, S.S. - Endocrine function of the postmenopausal ovary: concentration of androgens and estrogens in ovarian and peripheral vein blood. Am J Obstet Gynecol 118: 793-798, 1974. KENNEDY, T.G. - Vaginal mucification in the ovariectomized rat in response to 5alphapregnane-3,20-dione, testosterone and 5alpha-androstan-17beta-ol-3-one: test for progestogenic activity. J Endocrinol 61: 293-300, 1974. KENNEDY, T.G.; ARMSTRONG, D.T. - Induction of vaginal mucification in rats with testosterone and 17beta-hydroxy-5alphaandrostan-3-one. Steroids 27: 423-430, 1976. LABRIE, F.; LUU-THE, V.; LIN, S. et al. - Role of 17beta-hydroxysteroid dehydrogenases in sex steroid formation in peripheral intracrine tissues. Trends Endocrinol Metab 11: 421-427, 2000. LANG, W.R.; APONTE, G.E. - Gross and microscopie anatomy of the aged female reproductive organs. Clin Obstet Gynecol 10: 454, 1967. LOBO, R.A.; ROSEN, R.C.; YANG, H.M.; BLOCK, B.; VAN DER HOOP, R.G. - Comparative effects of oral esteried estrogens with and without methyl testosterone on endocrine proles and dimensions of sexual function in postmenopausal women with hypoactive sexual desire. Fertil Steril 79: 1341-1352, 2003. LUU-THE, V.; DUFORT, I.; PELLETIER, G. et al. - Type 5 17 beta-hydroxysteroid dehydrogenase: its role in the formation of androgens in women. Mol Cell Endocrinol 171: 77-82, 2001. MATHUR, R.S.; LANDGREVE, S.C.; MOODY, L.O. et al. - The effect of estrogen treatment on plasma concentrations of steroid hormones, gonadotropins, prolactin and sex hormonebinding globulin in post-menopausal women. Maturitas 7: 129-133, 1985. MIN, K.; MUNARRIZ, R.; KIM, N.N. et al. - Effects of ovariectomy and estrogen and androgen treatment on sildenal-mediated changes in female genital blood ow and vaginal lubrication in the animal model. Am J Obstet Gynecol 187: 1370-1376, 2003. NACHTIGALL, L.E.; RAJU, U.; BANERJEE, S. et al. - Serum estradiolbinding proles in postmenopausal women undergoing three common estrogen replacement therapies: associations with sex hormone-binding globulin, estradiol, and estrone levels. Menopause 7: 243-250, 2000. NAMS POSITION STATEMENT. - The role of testosterone therapy in postmenopausal women: position statement of The North American Menopause Society. Menopause 12 (5): 497-511, 2005. NICOSIA, S.V. - Ovarian changes through the life cycle. In: Mastroianni, L.; Paulsen, C.A. (ed.). The climateric. Nova York: Plenum Press, p. 179, 1986. PARK, K.; AHN, K.; LEE, S. et al. - Decreased circulating levels of estrogen alter vaginal and clitoral blood ow and structure in the rabbit. Int J Impot Res 13: 116-124, 2001. RECCHIONE, C.; VENTURELLI, E.; MANZARI, A. et al. - Testosterone, dihydrotestosterone and oestradiol levels in postmenopausal breast cancer tissues. J Steroid Biochem Mol Biol 52: 541-546, 1995. SARREL, P.M. - Effects of hormone replacement therapy on sexual psychophysiology and behavior in postmenopause. J Womens Health Gend Based Med 9: S25-S32, 2000.
Rev. Psiq. Cln. 33 (3); 152-161, 2006
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161 SHIFREN, J.L.; BRAUNSTEIN, G.D.; SIMON, J.A. et al. - Transdermal testosterone treatment in women with impaired sexual function after oophorectomy. N Engl J Med 343: 682-688, 2000. UTIAN, W.H. - The true clinical features of postmenopause and oophorectomy and their response to oestrogen therapy. S Afr Med J 46: 732-737, 1972. VERMEULEN, A. - The hormonal activity of the postmenopausal ovary. J Clin Endocrinol Metab 42: 247, 1976. WEHBA, S.; FERNANDES, C.E.; FERREIRA, J.A.; AZEVEDO, L.H.; MACHADO, R.B.; LUNARDELLI, J.L. et al. - Transvaginal ultrasonography assessment of ovarian volumes in postmenopausal women. Rev Paul Med 114 (3): 1152-1155, 1996. WORBOYS, S.; KOTSOPOULOS, D.; TEEDE, H. et al. - Evidence that parenteral testosterone therapy may improve endothelium-dependent and independent vasodilation in postmenopausal women already receiving estrogen. J Clin Endocrinol Metab 86: 158-161, 2001. ZHOU, J.; NG, S.; ADESANYA-FAMUIYAO O et al. - Testosterone inhibits estrogen-induced mammary epithelial proliferation and suppresses estrogen receptor expression. FASEB Journal 14: 1725-1730, 2000. ZUMOFF, B.; STRAIN, G.W.; MILLER, L.K.; ROSNER, W. - Twentyfour-hour mean plasma testosterone concentration declines with age in normal premenopausal women. J Clin Endocrinol Metab 80: 1429-1430, 1995.
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Aspectos diagnsticos e teraputicos das disfunes sexuais femininas

Diagnostic and therapeutic aspects of female sexual dysfunctions
CARMITA HELENA NAJJAR ABDO1 HELOISA JUNQUEIRA FLEUR Y2
Resumo
Este artigo apresenta o desenvolvimento do conceito de normal e patolgico em sexualidade, com base nos estudos populacionais de Kinsey, bem como a evoluo do conceito de ciclo de resposta sexual, desde Masters e Johnson at Basson. Trata das classicaes das disfunes sexuais, as quais tm como base o ciclo de resposta sexual. Os aspectos diagnsticos das disfunes sexuais femininas ressaltam a primazia da observao clnica minuciosa, enfatizando que o diagnstico deve considerar o tempo de evoluo do quadro, as condies do(a) parceiro(a) e as caractersticas do estmulo sexual (quanto ao foco, durao e intensidade). Alm disso, a distino entre disfuno primria ou secundria, generalizada ou situacional, bem como idade e experincia sexual da mulher, so parmetros diagnsticos. Os aspectos teraputicos referem a importncia de uma equipe multidisciplinar, capaz de oferecer mulher acompanhamento psicoterpico e medicamentoso (com antidepressivos, ansiolticos, hormnios, entre outros), alm de suporte psicoeducacional. Ressalta-se a necessidade de se avaliar caso a caso para a instituio de teraputica individualizada. Embora os quadros de disfunes sexuais da mulher j sejam bem conhecidos, os recursos disponveis para esse tratamento ainda so restritos. Novas pesquisas devero contribuir para mudar essa realidade e fazer frente aos progressos teraputicos relativos s disfunes sexuais masculinas. Palavras-chave: Sexualidade, disfunes sexuais, mulher, diagnstico, tratamento.
Abstract
This article discusses the development of the concepts of normal and pathological in sexuality from the perspective of the population studies by Kinsey, as well as the development of the concept of sexual response cycle, from Masters and Johnson to Basson. The article deals with the classication of sexual dysfunctions, based on the sexual response cycle.
Recebido: 20/03/2006 - Aceito: 27/03/2006
1 Psiquiatra, professora livre-docente do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Fundadora e Coordenadora do Projeto Sexualidade (ProSex) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da (IPq-HC-FMUSP). 2 Psicloga, ps-graduanda em cincias pela FMUSP. Supervisora em psicoterapia do ProSex do IPqHC-FMUSP. Endereo para correspondncia: Carmita Helena Najjar Abdo. Rua Gil Eanes, 492 04601-041 So Paulo/SP. E-mail: carmita.abdo@uol.com.br
Abdo, C.H.N.; Fleury, H.J.
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Aspects of the diagnosis of female sexual dysfunctions reveal the importance of a detailed clinical observation, emphasizing that the diagnosis should take into account the length of the evolution period, the circumstances of the partner, and features of sexual stimulation (regarding focus, duration and intensity). Moreover, the distinction between primary or secondary and generalized or occasional dysfunction, as well as the age of the female patient and her sexual experience are parameters for a diagnosis. Therapeutic aspects indicate the importance of a multidisciplinary team, capable of offering psychotherapeutic and medicine-oriented treatment (antidepressants, anxiolytics and hormones, among others), as well as psycho-educational support. The authors stress the importance of a case by case evaluation in order to make a therapeutic decision. Although female sexual dysfunctions are already well known, the available therapeutic resources are limited. New research shall contribute to change this reality, so that the treatment of female sexual dysfunctions keeps up with the advances in the treatment of male sexual dysfunctions. Key-words: Sexuality, sexual dysfunction, female, diagnostic, treatment.
Introduo
Antes de Kinsey (Kinsey et al., 1948), normalidade quanto atividade sexual era a conduta heterossexual, com excitao exclusiva dos rgos sexuais primrios. Os estudos populacionais desse pesquisador revelaram outra realidade: as mais diferentes prticas sexuais ocorriam entre os americanos e envolviam, de forma ampla e irrestrita, os corpos de ambos os parceiros, concentrando-se nos genitais somente para a nalizao do ato. Uma vez reconhecida a multiplicidade dessas manifestaes sexuais, critrios foram pouco a pouco sendo estabelecidos, de modo a denir o que seria patolgico e o que no, dando origem s primeiras classicaes dos transtornos da sexualidade. De outra parte, Masters e Johnson (1984), um casal de terapeutas americanos, desenvolveram, na dcada de 1960, um modelo de ciclo de resposta sexual constitudo por quatro fases (excitao, plat, orgasmo e resoluo) e comum aos dois gneros (feminino e masculino). Esse modelo preconizava que o estmulo sexual interno (provocado por pensamentos e fantasias), bem como o externo (desencadeado por tato, olfato, audio, gustao e viso), promoveria a excitao, identicada pela ereo (no homem) e pela vasocongesto da vagina e da vulva (na mulher). A continuidade do estmulo aumentaria o nvel de tenso sexual, conduzindo a pessoa fase de plat, qual se seguiria, caso o estmulo perdurasse, o orgasmo, no homem e na mulher. O orgasmo masculino seria acompanhado de ejaculao. Na seqncia, haveria para ambos um perodo refratrio (resoluo) mais denido no homem que na mulher , quando o organismo retornaria s condies fsicas e emocionais usuais, posto que, durante as fases anteriores, a respirao, os batimentos cardacos, a presso arterial, a circulao perifrica, a sudorese, a piloereo, entre outras manifestaes do organismo, tenderiam a se pronunciar (Abdo, 2005). Na dcada de 1970, Kaplan formulou que, antecedendo fase de excitao, h o desejo e no se justica o plat, em vista de ser a excitao crescente
o que conduz ao orgasmo. O novo esquema de respostas sexuais masculina e feminina, ento reformulado, compunha-se de trs fases: desejo, excitao e orgasmo (Kaplan, 1977).
Classicao das disfunes sexuais

A partir da associao entre os modelos de Masters e Johnson (1984) e de Kaplan (1977), estabeleceram-se critrios diagnsticos para os transtornos da sexualidade, os quais constam do Manual diagnstico e estatstico dos transtornos mentais (2002), que deniu a resposta sexual saudvel como um conjunto de quatro etapas sucessivas: desejo, excitao, orgasmo e resoluo. As disfunes sexuais, em contrapartida, caracterizam-se por falta, excesso, desconforto e/ou dor na expresso e no desenvolvimento desse ciclo, o que afeta uma ou mais das fases deste. Quanto mais precocemente incidir o comprometimento desse ciclo, mais prejuzo acarretar resposta sexual e mais complexos sero o quadro clnico e respectivos prognstico e tratamento (Abdo, 2004b). A disfuno sexual, portanto, implica alguma alterao, em uma ou mais das fases do ciclo de resposta sexual, ou dor associada ao ato, o que se manifesta de forma persistente ou recorrente. A Associao Psiquitrica Americana (2002) assim classica as disfunes sexuais: Transtornos do desejo sexual 302.71. Transtorno do desejo sexual hipoativo: deficincia ou ausncia de fantasias sexuais e desejo de ter atividade sexual. 302.79. Transtorno de averso sexual: averso e esquiva ativa do contato sexual genital com um parceiro sexual. Transtornos da excitao sexual 302.72. Transtorno da excitao sexual feminina: incapacidade persistente ou recorrente de adquirir ou manter uma resposta de excitao sexual adequada de lubricao-turgescncia at a consumao da atividade sexual.
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164 302.72. Transtorno ertil masculino: incapacidade persistente ou recorrente de obter ou manter ereo adequada at a concluso da atividade sexual. Transtornos do orgasmo 302.73. Transtorno do orgasmo feminino: atraso ou ausncia persistente ou recorrente de orgasmo, aps uma fase normal de excitao sexual. 302.74. Transtorno do orgasmo masculino: atraso ou ausncia persistente ou recorrente de orgasmo, aps uma fase normal de excitao sexual. 302.75. Ejaculao precoce: incio persistente ou recorrente de orgasmo e ejaculao com estimulao mnima antes, durante ou logo aps a penetrao e antes que o indivduo o deseje. Transtornos sexuais dolorosos 302.76. Dispareunia (feminina e masculina): dor genital associada com intercurso sexual. Embora a dor seja experimentada com maior freqncia durante o coito, tambm pode ocorrer antes ou aps o intercurso. 306.51. Vaginismo: contrao involuntria, recorrente ou persistente, dos msculos do perneo adjacentes ao tero inferior da vagina, quando tentada a penetrao vaginal com pnis, dedo, tampo ou espculo. Disfuno sexual devida a uma condio mdica geral: presena de disfuno sexual clinicamente significativa, considerada exclusivamente decorrente dos efeitos siolgicos diretos de uma condio mdica geral. Disfuno sexual induzida por substncia: disfuno sexual clinicamente signicativa que tem como resultado um acentuado sofrimento ou diculdade interpessoal, plenamente explicada pelos efeitos siolgicos diretos de uma substncia (droga de abuso, medicamento ou exposio toxina). 302.70. Disfuno sexual sem outra especicao: disfunes sexuais que no satisfazem os critrios para qualquer disfuno sexual especca. F52.2. Falha de resposta genital (disfuno de ereo, no homem) F52.3. Disfuno orgsmica Anorgasmia psicognica Inibio do orgasmo (na mulher, no homem) F52.4. Ejaculao precoce F52.5. Vaginismo no orgnico Vaginismo psicognico F52.6. Dispareunia no orgnica Dispareunia psicognica F52.7. Apetite sexual excessivo Ninfomania Satirase F52.8. Outras disfunes sexuais no devidas a transtorno ou doena orgnica Dismenorria psicognica F52.9. Disfuno sexual no devida a transtorno ou doena orgnica, no especicada
Os transtornos de preferncia e os transtornos de identidade compem, com as disfunes sexuais, toda a classicao dos transtornos da sexualidade. No sero aqui apresentados por fugirem da pauta deste artigo.
Aspectos diagnsticos das disfunes sexuais femininas

medida que o conhecimento da sexualidade humana avana, melhor se identicam as diferenas entre as caractersticas especicamente femininas e as masculinas da resposta aos estmulos sexuais. Essas diferenas so atribudas a fatores de ordem biopsicossocial, em especial: hormnios sexuais (estrgenos versus andrgenos), educao sexual (repressora versus permissiva), ambiente (controlador versus estimulante) (Abdo, 2005). Em decorrncia desse contexto, a mulher tende sensualidade e seduo, enquanto o homem busca a conquista e a posse no exerccio da sexualidade. Esse quadro dinmico e pode se modicar conforme se associam os fatores envolvidos, prprios da vida de cada indivduo. Tais fatores so tambm os responsveis pelo desenvolvimento e pela manuteno das disfunes sexuais, sejam elas masculinas ou femininas. Tambm se associam e se superpem num mesmo caso de disfuno. Ou seja, um quadro disfuncional pode eclodir por causa orgnica, mas ser agravado, em boa par te das vezes, por repercusso emocional. Caso a origem seja psquica, as doenas prprias da idade acentuaro os sintomas da diculdade sexual, respondendo por sua cronicao. Especialmente no caso das disfunes sexuais femininas, a tentativa de estabelecimento dos fatores etiolgicos resulta na evidncia da sua multiplicidade.
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Outra classicao foi proposta pela Organizao Mundial da Sade (1993) para as disfunes sexuais de base psiquitrica. Dos captulos Sndromes comportamentais associadas a perturbaes siolgicas e fatores fsicos (F50-F59) e Transtornos de personalidade e de comportamento em adultos (F60-F69), da Classicao Internacional de Doenas (CID-10), constam (OMS, 1993): F52. Disfuno sexual no causada por transtorno ou doena orgnica F52.0. Ausncia ou perda do desejo sexual Frigidez Transtorno hipoativo do desejo sexual F52.1. Averso sexual e ausncia de prazer sexual Anedonia (sexual)
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O diagnstico das disfunes sexuais femininas eminentemente clnico

A queixa da paciente, aliada presena de alguns elementos de anamnese, fundamental. Deve-se considerar que um mnimo de seis meses de sintomatologia critrio indispensvel para a caracterizao da disfuno. Alm disso, devem-se investigar as condies do(a) parceiro(a), para se afastar possveis equvocos de interpretao ante o quadro referido pela paciente. Assim, um homem com ejaculao precoce pode conduzir sua parceira a se considerar anorgsmica, quando, de fato, a precocidade dele a impede de concluir o ciclo de resposta sexual com xito. Estimulao inadequada em foco, intensidade ou durao exclui o diagnstico de disfuno de excitao ou orgasmo (APA, 2002). Outra relevante considerao para diagnstico, tratamento e prognstico a distino entre disfuno primria (ao longo da vida) e secundria (adquirida), bem como entre disfuno generalizada (presente com qualquer parceria) e situacional (presente em determinadas circunstncias e/ou parcerias). Devem-se considerar, ainda, a idade da mulher e a sua experincia sexual. Mulheres jovens e/ou principiantes costumam apresentar diculdade para relaxamento/lubricao, o que bastante compreensvel e no signica disfuno, enquanto no houver experincia sexual suciente. Por outro lado, as pesquisas e a observao clnica trouxeram tona a constatao de que o modelo de ciclo de resposta sexual atualmente adotado no responde ao que, de fato, ocorre signicativa parcela das mulheres. H aquelas que no tm desejo espontneo ou que, ao t-lo, nem sempre do seqncia ao ato sexual; algumas iniciam a atividade para acompanhar seus parceiros, no motivadas por estmulos prprios (Leiblum, 2000). A identicao de sensaes genitais prazerosas acaba por desencadear nelas o interesse por sexo, conrmando que a excitao pode se antepor ao desejo. Uma nova proposta para o ciclo feminino de resposta sexual foi apresentada por Basson (2001), enfatizando o valor da intimidade como motivao feminina para o sexo. Desta feita, entende-se que muitas mulheres iniciam o ato sexual sem suciente entusiasmo e interesse: na verdade, desejam aproximao fsica e carinho, antes que a sensao ertica as envolva. Com base neste argumento, Basson et al. (2004) propem um modelo circular para o ciclo de resposta sexual da mulher, em que a ausncia de desejo sexual espontneo (no incio do ciclo) no signica disfuno sexual, o que exclui muitas mulheres da categoria de disfuncionais. Esse modelo pode ser didaticamente dividido em cinco fases: 1. Incio da atividade sexual, por motivo no necessariamente sexual, com ou sem conscincia do desejo.
2. 3. 4. 5.
Excitao subjetiva com respectiva resposta fsica, desencadeadas pela receptividade ao estmulo ertico, em contexto adequado. Sensao de excitao subjetiva, desencadeando a conscincia do desejo. Aumento gradativo da excitao e do desejo, atingindo ou no alvio orgstico. Satisfao fsica e emocional, resultando em receptividade para futuros atos.
Saliente-se ainda que no h diagnstico de disfuno sexual caso esta seja mais bem explicada por outro transtorno (exemplo: se a reduo do desejo sexual ocorrer apenas no contexto de um episdio depressivo). Por outro lado, se a diculdade sexual anteceder o quadro psiquitrico ou for um foco de ateno independente, faz-se o diagnstico adicional de disfuno sexual. Uma diculdade sexual (por exemplo, transtorno da excitao sexual) pode gerar outra (como transtorno do desejo sexual hipoativo), devendo, neste caso, ser diagnosticados especicamente todos os transtornos envolvidos. A coexistncia de disfuno sexual e transtorno de personalidade resulta em dois diagnsticos distintos, da mesma forma que a coexistncia da disfuno sexual com alguma outra condio mdica geral (APA, 2002). Dada a multiplicidade de fatores envolvidos, recomenda-se avaliao psicossocial, de preferncia por equipe multidisciplinar, principalmente naqueles casos em que a disfuno ocorre desde o incio da vida sexual ou sofre inuncia de condies psicolgicas e relacionais, tais como: condies de vida estressantes, mudanas na parceria, conitos no vnculo conjugal e disfuno sexual do parceiro.
Aspectos teraputicos das disfunes sexuais femininas

A simples orientao dirimindo mitos e tabus, bem como legitimando o prazer sexual, pode resolver uma parcela das diculdades sexuais, em especial de mulheres mais jovens e daquelas que ainda no tiveram repercusso da sintomatologia disfuncional na vida como um todo e/ou sobre o desempenho sexual do parceiro. O mdico, nesses casos, desempenha papel fundamental, orientando, esclarecendo e prevenindo a cronicao dos sintomas. Por outro lado, depresso (prevalente no sexo feminino), comorbidades e tratamento antidepressivo so trs fatores que conduzem e agravam a disfuno sexual, especialmente o desejo hipoativo. Diante dessa situao, boa parte das pacientes com depresso abandona o tratamento antidepressivo, diminuindo suas chances de recuperao e cronicando o curso da doena e da disfuno sexual que a acompanha (Abdo, 2004a). Cabe ao mdico avaliar o perl da paciente, para prescrever a medicao antidepressiva que mais se
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166 adapte a cada caso e que mais oportunidade oferea para a adeso ao tratamento. Para alvio dos sintomas climatricos e ps-menopusicos, tm sido utilizados estrgenos em larga escala. Possuindo efeito sobre o trosmo vaginal, aliviam os quadros de dispareunia, secundrios atroa do epitlio da vagina, visto que restauram esse epitlio, bem como o pH e o uxo sangneo vaginais (Fernandes, 2005). O seu efeito sobre o desejo , pois, indireto. Entretanto, quando a falta de desejo no secundria dor ou ao desconforto durante o ato, o desinteresse sexual persiste, apesar da teraputica estrognica. A testosterona responde pela manuteno de interesse e motivao sexuais (Dennerstein et al., 1997; Leiblum et al., 1983; Davis, 2000). Pode restaurar o desejo e a excitao, bem como favorecer as fantasias sexuais das mulheres que no respondem ao estrgeno isolado (Sherwin e Gelfand, 1987). Pode-se ponderar a indicao do tratamento andrognico para mulheres na ps-menopausa, sob teraputica estrognica, nas quais persistam os sintomas de falta de desejo, desde que no haja outro problema mdico ou psicolgico que explique o quadro. Davis et al. (2006) utilizaram 400 L de gel de testosterona a 5% (dose total de 2 mg), por 16 semanas, em mulheres com nvel de testosterona abaixo de 1,2 nmol/L. Por outro lado, a North American Menopause Society recomenda que, embora algumas evidncias de estudos controlados e randomizados indiquem que a testosterona tenha efeitos positivos sobre o desejo, a excitao e o orgasmo, os dados so ainda insucientes para apoiar a recomendao de seu uso (Shifren et al., 2005). Os efeitos colaterais parecem ser pouco intensos e reversveis, se identicados precocemente. So eles: acne, hirsutismos facial e corporal e aumento de peso. Doses siolgicas no costumam provocar agressividade nem alterao da tonalidade da voz (para mais grave), alteraes nos lipdios, lipoprotenas e funo heptica, o que ocorre com doses mais altas (Sherwin e Gelfand, 1987). Nveis adequados de estrgenos plasmticos so pr-requisito para diagnstico de insucincia andrognica e respectivo tratamento. Essa insucincia identica-se por persistncia dos sintomas climatricos, fadiga, insnia, desnimo, alm de desinteresse sexual (NAMS, 2005). Mulheres com comprometimento psicolgico devem ser indicadas para interveno psicoteraputica, em especial aquelas com histria de abuso e violncia sexual. Comprometimento da auto-imagem e do vnculo conjugal, fantasias impeditivas de manifestao mais livre da prpria sexualidade e ansiedade excessiva constituem outras indicaes de atendimento psicoteraputico. Uma condio que vem sendo associada a casos de inibio do desejo incide em mulheres desvitalizadas, tanto em relao sua funo sexual como busca do prazer na vida, condio muitas vezes relacionada diculdade em lidar com sentimentos de raiva e hostilidade em relao ao parceiro. Essas pacientes tambm requerem acompanhamento psicoterpico. A psicoterapia de grupo tematizada e de tempo limitado (Abdo, 2000), por sua caracterstica vivencial e pela abordagem biopsicossocial, tem sido a modalidade de escolha para muitos desses casos. O acolhimento e a continncia grupal favorecem o desenvolvimento da capacidade de interagir com os parceiros. As participantes relatam melhora signicativa em seus relacionamentos afetivos, incluindo o dilogo e o intercurso sexual. Esse mtodo, alm da ao psicoeducativa, utiliza tcnicas que facilitam a desinibio e a expresso, desenvolvendo habilidades comunicacionais e de auto-observao, ampliando as possibilidades de lidar com a funo sexual (Fleury e Abdo, 2005).
Concluso
Apesar de j bastante conhecidas, as disfunes sexuais femininas deixam de ser diagnosticadas, muitas vezes, por inibio da paciente (que no apresenta a queixa) ou do mdico (que se constrange de investigar). O diagnstico desses quadros de suma relevncia, uma vez que interferem na qualidade de vida, alm de estarem geralmente associados a questes de sade geral. Analisar a funo sexual da mulher auxilia, ainda, na identicao da causa de muitos conitos psquicos e relacionais e/ou quadros psiquitricos. O tratamento das disfunes sexuais femininas tanto mais difcil quanto mais precoces a instalao do quadro e a fase do ciclo de resposta sexual atingida. Comparativamente com os recursos j existentes para as disfunes sexuais do homem, as mulheres disfuncionais contam com menor nmero deles e menos critrios teraputicos estabelecidos para fazer frente sade sexual de seus parceiros. A investigao clnica de rotina traz tona a relevncia da questo e a necessidade de mais pesquisas.
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ABDO, C.H.N. (org.). - Sexualidade Humana e Seus Transtornos. 2.ed. So Paulo: Lemos, 2000. A BDO , C.H.N. - Depresso e Sexualidade. So Paulo: Lemos, 2004a. ABDO, C.H.N. - Descobrimento Sexual do Brasil. So Paulo: Summus, 2004b. ABDO, C.H.N. - Ciclo de resposta sexual: menos de meio sculo de evoluo de um conceito. Rev Diagn Tratamento 10 (4): 220-222, 2005. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. - Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais. 4.ed. Texto revisado. Porto Alegre: Artmed, 2002. BASSON, R. - Human sex response cycles. J Sex Marital Ther 27 (1): 33-43, 2001. BASSON, R. et al. - Summary of the recommendations on womens sexual disfunctions. In: Lue, T.F. et al. (eds.) Sexual medicine Sexual Dysfunctions in Men and Women. Paris: Health Publications, 2004, pp. 975-985. DAVIS, S.R. - Androgens and female sexuality. J Gender Specic Med 3: 36-40, 2000. DAVIS, S.R. et al. - Effects of aromatase inhibition on sexual function and well-being in postmenopausal women treated with testosterone: a randomized, placebo-controlled trial. Menopause 13 (1): 37-45, 2006. DENNERSTEIN, L. et al. - Sexuality, hormones and the menopausal transition. Maturitas 26: 83-93, 1997. FERNANDES, C.E. - A influncia dos hormnios na sexualidade feminina no climatrio ps-menopusico. Rev Mdico Reporter 7 (65): 14-18, 2005. FLEURY, H.J.; ABDO, C.H.N. - Uma proposta psicoterpica para a mulher climatrica. In: Fleury, H.J.; Marra, M.M. (org.). Intervenes Grupais na Sade. So Paulo: Agora, 2005, pp. 53-71 (Intervenes grupais). KAPLAN, H.S. - A Nova Terapia do Sexo. 3.ed. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 1977. KINSEY, A.S.; POMEROY, W.B.; MARTIN, C.R. - Sexual Behavior in the Human Male. Filadla: Sauders, 1948. LEIBLUM, S.R. - Redefining female sexual response. Contemp Ob Gyn 45: 120-126, 2000. LEIBLUM, S. et al. - Vaginal atrophy in the postmenopausal woman. The importance of sexual activity and hormones. JAMA 249: 2195-2198, 1983. MASTERS, W.H.; JOHNSON, V.E. - A resposta sexual humana. So Paulo: Roca, 1984. NAMS, J. - The role of testosterone therapy in postmenopausal women: position statement of the North American Menopause Society. Menopause 12 (5): 497-511, 2005. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. - Classicao de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10. Descries Clnicas e Diretrizes Diagnsticas. Porto Alegre: Artmed, 1993. SHERWIN, B.B.; Gelfand, M.M. - The role of androgen in the maintenance of sexual functioning in oophorectomized women. Psychosom Med 49: 397-409, 1987. SHIFREN, L. et al. - The role of testosterone therapy in postmenopausal women: position statement of The North American Menopause Society [NAMS Position Statement]. Menopause 12 (5): 497-511, 2005.
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Efeitos colaterais dos psicofrmacos na esfera sexual

Sexual side effects of psychotropic drugs
TKI ATHANSSIOS CORDS1 MARCIONILO LARANJEIRAS2
Resumo
Disfunes sexuais so altamente prevalentes em mulheres e relacionadas, entre outros fatores, a estados afetivos, aspectos socioculturais, situaes interpessoais e psicofrmacos. As disfunes sexuais induzidas por psicofrmacos so brevemente revistas. Palavras-chave: Disfuno sexual, feminino, psicofrmarcos.
Abstract
Sexual dysfunctions are highly prevalent in women and are affected by, among other factors, affective states, sociocultural aspects, interpersonal situations and psychotropic medications. The sexual dysfunction induced by psychotropic medications was briey reviewed. Key-words: Sexual dysfunction, fernale, psychopharmacology
Introduo
A sociedade ocidental tem-se tornado progressivamente mais liberal em relao s questes ligadas sexualidade humana. Cada vez de maneira mais precoce, homens e mulheres apresentam questes ligadas sua vida sexual. Da mesma forma, a expectativa de vida da populao tem aumentado nas ltimas dcadas, na maioria dos pases, e a preocupao das pessoas tem-se voltado para a sua qualidade de vida, e, entre seus indicadores, a atividade sexual satisfatria tem sido um dos mais citados (Mendlowicz e Stein, 2000).
Promover a saudvel vida sexual contra todos os preconceitos culturais e religiosos vigentes passou a ser um tema constante na rea da sade, levando em todo o mundo necessidade de aumento dos temas ligados sexualidade no currculo mdico (Wagner, 2005). Estudos realizados em diferentes pases apontam para o fato de que as disfunes sexuais (DS) so bastante prevalentes na populao geral. Pelo menos um tero dos homens e das mulheres de uma comunidade apresenta queixas sexuais de gravidade suciente para necessitar de cuidados clnicos (Laumann et al., 1994; 1999).
Recebido: 20/03/2006 - Aceito: 27/03/2006
1 Coordenador geral do Ambulatrio de Bulimia e Transtornos Alimentares do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HC-FMUSP). Membro do Departamento de Psiquiatria da FMUSP. 2 Mestre em psiquiatria pelo Departamento de Psiquiatria da FMUSP. Endereo para correspondncia: Tki Athanssios Cordas. Rua Capote Valente, 432, cj 35 05409-001 So Paulo, SP. E-mail: cordas@usp.br
Cords, T.A.; Laranjeiras, M.
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169 Diferentes fatores interferem negativamente na atividade sexual humana, como transtornos psiquitricos (incluindo tabagismo), doenas mdicas gerais (particularmente diabetes, deslipidemias, hipertenso, doenas cardiovasculares) e neurolgicas, medicaes, conitos interpessoais, crenas culturais e combinaes desses diferentes fatores (Zorzon et al., 1999; Kennedy et al., 2000; Bergmark et al., 1999; Enzlin et al., 2002). No entanto, quando se trata da relao com transtornos psiquitricos, a avaliao da vida sexual era, at h pouco tempo, freqentemente negligenciada. Um dos principais aspectos dessa relao com a expanso dos tratamentos farmacolgicos a interferncia dos psicofrmacos na esfera sexual e reprodutiva, incluindo o ciclo menstrual, a gravidez e a amamentao. Com o maior conhecimento das principais sndromes psiquitricas e em funo da difuso pela imprensa leiga de dados sobre psicofarmcos, pacientes questionam sobre efeitos colaterais dessas drogas, opinam sobre suas preferncias e revelam seus temores, particularmente sobre gravidez, amamentao, ganho de peso e disfunes sexuais durante o uso dessas medicaes (Brixen-Rassmussen et al., 1982; Wisner et al., 1993). a um efeito medicamentoso indesejvel, patologia psiquitrica de base ou, ainda, a diculdades sexuais prvias e conjugais da paciente (Jensvold, 1995). Em geral, os estudos clnicos no incluem mulheres menopausadas ou com idade acima de 60 anos, porm, os estudos epidemiolgicos existentes apontam que as mesmas doenas e condies que levam disfuno ertil do homem (incluindo idade, hipertenso, tabaco, hipercolesterolemia e depresso) conduzem disfuno sexual feminina (Montgomery et al., 2002).
Psicofrmacos e disfuno sexual

Os antipsicticos tm sido freqentemente relacionados aos efeitos sexuais adversos, e cerca de 39% dos pacientes em uso dessas drogas referem queixa de interferncia na esfera sexual. Em comparao com outros efeitos colaterais, como fadiga, ganho de peso e tremor, o efeito sobre a funo sexual considerado o mais problemtico e importante razo de no-aderncia ao tratamento (National Schizophrenia Foundation). O transtorno do desejo hipoativo (TDH) a queixa mais freqente em ambos os sexos, sendo de difcil diagnstico diferencial com os efeitos prprios do quadro psictico. Um dos mecanismos propostos o bloqueio dos receptores dopaminrgicos D2, com conseqente elevao dos nveis de prolactina, sendo a mulher mais sensvel ao uso mesmo de pequenas doses dessas drogas (Knegtering et al., 2003). Outros mecanismos sugeridos podem ser vistos na tabela 1. A introduo dos antipsicticos atpicos nas ltimas dcadas foi um importante passo teraputico na melhoria sintomatolgica e da qualidade de vida dos pacientes esquizofrnicos. A diminuio dos efeitos colaterais, bem como a melhora expressiva dos sintomas depressivos e negativos, parece exercer efeitos favorveis sobre o relacionamento interpessoal, o interesse e a atividade sexuais (Covington et al., 2000). Enquanto a risperidona o antipsictico atpico mais correlacionado com hiperprolactinemia, as demais drogas do grupo (como a olanzapina, a clozapina, a quetipina, a ziprasidona e o aripiprazol) tm sido menos associadas aos eventos sexuais adversos (Bazire, 2000). O ltio e outros estabilizadores do humor desempenham importantes aes sobre as neurotransmisses noradrenrgica, serotoninrgica e acetilcolinrgica, bem como sobre o sistema de segundo mensageiro. Em funo dessas aes complexas, os mecanismos de ao dessas drogas sobre a funo sexual so pouco conhecidos, sugerindo-se uma ao sobre a funo serotoninrgica e uma ao levando ao decrscimo da secreo da testosterona (Meston e Gorzalka, 1992). Os principais mecanismos postulados pelos quais os psicotrpicos causam DS so: ao inespecca no sistema nervoso central (SNC), como sedao, levando ao desinteresse sexual;
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Diculdades dignsticas
Apesar do aumento do conhecimento sobre o assunto e do menor pudor em lidar com o tema por parte de pacientes e mdicos, as denies sobre disfunes sexuais na mulher ainda so muito baseadas nas conceituaes de Masters, Johnson e Kaplan (Laan et al., 2003). A clssica seqncia da experincia sexual feminina, descrita por esses autores como desejo, excitao (lubricao), plat, orgasmo e resoluo, no suciente para suportar as mltiplas variaes normais (Basson et al., 2004). As prevalncias de disfunes sexuais femininas variam imensamente e dependem da informao a ser colhida de maneira espontnea, mediante anamnese estruturada de questionrios. Outra dificuldade freqente refere-se terminologia muitas vezes utilizada de maneira dbia ou conitante em trabalhos diversos. O assunto ainda controverso e tem gerado iniciativas como as do Comit Internacional, organizado pela American Foundation of Urological Disease, na busca de melhores denies dos termos utilizados nas disfunes sexuais femininas. O Comit, formado por 13 membros de 7 pases diferentes, tem-se reunido freqentemente e interagido por meio eletrnico, tendo apresentado seus primeiros resultados em Paris, em julho de 2003 (Basson et al., 2004). A incidncia da disfuno na mulher est diretamente relacionada idade e afeta entre 30% e 50% das americanas. Dada a elevada freqncia, difcil estabelecer a relao entre uso de psicofrmacos e disfuno sexual feminina, diferenciando por vezes se o achado deve-se
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170 Tabela 1. Possveis mecanismos de ao dos antipsocticos na funo sexual.

Libido Bloqueio colinrgico Bloqueio dopaminrgico Bloqueio histaminrgico Bloqueio noradrenrgico Bloqueio serotoninrgico (5HT2) Aumento da prolactina Reduo da testosterona
Fonte: Knegtering et al., 2003.
Ereo/lubricao vaginal Possvel inibio Inibio Inibio
Orgasmo
Ejaculao
Inibio?
Inibio ? Inibio Inibio? Inibio
Priapismo? ? ? Inibio
ao especca em neurotransmissores do SNC, ocasionando diminuio do desejo, diculdades na excitao e orgasmo (como o efeito na diminuio da dopamina que medeia a excitao sexual no hipotlamo); efeitos perifricos, ocasionando diculdade no orgasmo (como o efeito antiadrenrgico sobre o tnus dos vasos genitais, levando diminuio da ereo peniana); efeitos hormonais, como o aumento na secreo de prolactina secundrio ao bloqueio dopaminrgico. Naturalmente, algumas medicaes podem apresentar mltiplos efeitos e suas manifestaes ser contraditrias em alguns casos.
Tabela 2. Principais efeitos sexuais dos psicofrmacos.

Mulheres Desejo Hipossexualidade Persistente ou recorrente decincia (ou ausncia) de fantasias/pensamentos sexuais e/ou receptividade atividade sexual que causa(m) desconforto ao indivduo. Pode ser determinada por fatores psicolgicos ou secundria a alteraes hormonais ou intervenes clnicas/cirrgicas. Qualquer alterao do painel hormonal feminino causada por menopausa siolgica, cirrgica ou induzida por medicamentos ou distrbios endcrinos pode levar inibio do desejo sexual. Hipersexualidade Averso sexual Esquiva completa de intercursos sexuais ou relacionamentos ntimos. O transtorno freqentemente um problema psicolgico causado por razes vrias, como abuso fsico ou sexual, ou trauma na infncia. Reduo da lubricao vaginal Orgasmo Anorgasmia ou reduo da intensidade Orgasmo espontneo Orgasmo doloroso Dispareunia Vaginismo Alteraes menstruais (dismenorria, amenorria, metrorragia) Hipertroa clitoriana Priapismo clitoriano Infertilidade Aumento do volume das mamas Galactorria
Fonte: Taylor et al. (2005).
A tabela 2 apresenta os principais efeitos colaterais induzidos pelos psicofrmacos em mulheres (Jensvold et al., 2000).
Antidepressivos e disfuno sexual

Entre os psicofrmacos, em funo de seu uso mais difundido, os antidepressivos so as drogas mais relacionadas com DS feminina. Os antidepressivos tm sido reportados como causadores de DS em 30% a 70% das pacientes, sendo a reduo da libido e a anorgasmia ou diculdade de atingir o orgasmo as queixas mais freqentes (Ferguson, 2001). Outros efeitos adversos tm sido reportados mais raramente, como priapismo do clitris (nefazodona e uvoxamina), aumento na libido (uvoxamina, bupropiona e trazodona) e orgasmos espontneos (clomipramina e uoxetina). Vrios estudos utilizando diferentes metodologias, principalmente com pacientes depressivos e ansiosos, tm apontado para o fato de que as drogas que apresentam mecanismo de ao serotoninrgica possuem maior potencial para causar disfunes sexuais. Os antidepressivos tricclicos (ADT), os inibidores de monoaminoxidase (IMAO) e, principalmente, os inibidores seletivos de recaptao de serotonina (ISRS) tm sido os mais implicados em interferncias no deCords, T.A.; Laranjeiras, M.
sejo sexual e no orgasmo ou na anorgasmia (Quadros 1, 2 e 3). A nefazodona e a bupropiona tm sido menos responsabilizadas por interferncias no ciclo sexual. A
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171 Quadro 1. Estudos abertos.

Autores/ano Zajecka et al. (1997) n 42 Desenho Prospectivo, aberto de 8 semanas Diagnstico Depresso com e sem transtorno obsessivo-compulsivo Disfunes sexuais (%) ISRS homens: 60%; mulheres: 57% Homens: 41% Impotncia (52%), DOM (48%). Mulheres: 47% DOF Monoclobemida: 18% a 50% Venlafaxina: 24% a 64% ISRS: 44% a 75% Fluoxetina: 57,7% Sertralina: 62,9% Fluvoxamina: 62,3% Paroxetina:70,7% Citalopram: 72,7% Venlafaxina: 67,3% Mirtazapina: 24,4% Nefazodona: 8% Amineptina: 6,9% Moclobemida: 3,9%
Boyarsky et al. (1999)
25
Prospectivo, aberto de 12 semanas Prospectivo, aberto de 14 semanas
Depresso
Kennedy et al. (2000)
107
Depresso
Montejo et al. (2001)
1.022
Prospectivo, aberto, multicntrico
Depresso, distimia, transtorno do pnico, transtorno obsessivocompulsivo e outros
DOM: Diculdades de orgasmo masculino; DOF: diculdades de orgasmo feminino.
Quadro 2. Estudos controlados sem placebo.

Autores/ano Segraves et al. (2000) Ferguson (2001) Ekselius et al. (2001) n 248 72 Desenho Duplo-cego de 16 semanas Duplo-cego, randomizado de 8 semanas Duplo-cego de 6 meses Diagnstico Depresso maior Depresso maior com DS induzida por sertralina Depresso maior sem DS Disfunes sexuais (%) Sertralina homens: 63%; mulheres: 41% Bupropiona homens: 15%; mulheres: 7% Sertralina: 76% Nefazodona: 26% Sertralina homens: 45%; mulheres: 23,8% Citalopram homens: 48,9%; mulheres: 31%
Quadro 3. Estudos controlados sem placebo.

Autores/ano n Desenho Duplo-cego, controlado com placebo de 6 semanas Duplo-cego, controlado com placebo de 8 semanas Fase aguda: estudo aberto Fase de manuteno: duplo-cego, controlado com placebo de 25 semanas Diagnstico Disfunes sexuais (%) DOM fenelzina: 30%, imipramina: 21%, placebo: 0% DOF fenelzina: 36%, imipramina: 30%, placebo: 0% Bupropiona: 19% Sertralina: 40% Fluoxetina Piora em 27,4% das mulheres e em 13,4% dos homens
Harrison et al. (1986)
160
Depresso
Croft et al. (1999) Michelson et al. (2001)
360
Depresso
501
Depresso
DOM: Diculdades de orgasmo masculino; DOF: diculdades de orgasmo feminino.
venlafaxina, a mirtazapina e a milnaciprano, drogas de ao dual (serotoninrgica e noradrenrgica), ocupam

aparentemente uma posio intermediria (Kristensen, 2002; Gitlin, 1994; Cords e Laranjeiras, 2004).
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Estratgias para o manuseio de disfunes sexuais ligadas ao uso de antidepressivos

As evidncias de eccia das diferentes estratgias de tratamento das disfunes sexuais ligadas ao uso de antidepressivos so ainda muito limitadas. A reviso sistemtica de Taylor et al. (2005) apenas conseguiu evidenciar o efeito favorvel do sildenal em homens com disfuno ertil durante o uso de psicofrmacos. Os diferentes tratamentos analisados em mulheres esto listados na tabela 3. A maior parte dos trabalhos no evidenciou benefcios na associao dessas drogas aos antidepressivos, com exceo do uso da bupropiona. Desde os relatos de De Batista et al. (2001) e Masand et al. (2001), o uso da bupropiona em adio ao tratamento antidepressivo com ISRS tem sido descrito. Apesar do entusiasmo inicial, os resultados ainda so conitivos. Em artigo de reviso, Kristensen (2002) discutiu as possibilidades de tratamento das disfunes sexuais induzidas por antidepressivos, tais como: modicaes nos hbitos sexuais (como maior tempo prvio nas carcias preliminares), reduo das dosagens dos antidepressivos quando possvel, troca por outras medicaes (com o risco de perda do efeito teraputico) e uso de antdotos, como bupropiona e ioimbina. A troca por drogas mais recentes, como o escitalopram, aparentemente com menores riscos de disfuno sexual,
Tabela 3. Tratamentos associados aos antidepressivos para o tratamento da disfuno sexual em mulheres.
Nefazodona Bupropiona Buspirona Granisetrom (antiemtico de ao serotoninrgica) Amantadina Olanzapina Mirtazapina Ioimbina Gingko biloba Efedrina
Fonte: Taylor et al. (2005)
sugerida por alguns autores (Ashton et al., 2005). No h estudos controlados com prticas psicoterpicas e intervenes no farmacolgicas. Apesar da existncia de poucos estudos controlados sobre o tema, os efeitos colaterais na esfera sexual devem merecer maior ateno, na medida em que constituem um dos principais fatores de abandono do tratamento e, conseqentemente, de recada.
ASHTON, A.K.; MAHMOOD, A.; IQBAL, E. - Improvements in SSRI/ SNRI - induced sexual dysfunction by switching to escitalopram. J Sex Marital Ther. 31 (3): 257-262, 2005. BASSON, M. et al. - Revised denitions of womens sexual dysfunction. Journal of Sexual Medicine 1 (1): 40-48, 2004. BAZIRE, S. - Psychotropic drug directory. The professionals pocket handbook and aide memoire. Londres: Quay Books, 2000. BERGMARK, K. et al. - Vaginal changes and sexuality in women with a history of cervical cancer. N Engl J Med 340: 1383-1389, 1999. BOYARSKY BK, HAQUE W, ROULEAU MR, HIRSCHFELD RM. Sexual functioning in depressed outpatients taking mirtazapine. Depress Anxiety 1999;9(4):175-9. BRIXEN-RASMUSSEN, L.; HALGRENER, J.; JORGENSEN, A. - Amitriptyline and nortriptyline excretion in human breast milk. Psychopharmocology (Berl) 76: 94-95, 1982. CORDS, T.A.; LARANJEIRAS, M. - Efeitos colaterais dos psicofrmacos na esfera sexual. In: Renn Jr., J.; Cords, T.A. (eds). Depresso e Menopausa. So Paulo: Lemos, 2004. COVINGTON, L.; COLA, P.A. - Clozapine vs. haloperidol: antipsychotic effects on sexual function in schizophrenia. Sexuality and Disability 18: 41-48, 2000. DEBATISTA, C. et al. - A placebo-controlled, double-blind study of brupropiona SR in the treatment of SSR1-induced sexual dysfunction. 41st Annual NCDEU Meeting, 2001. EKSELIUS L, VON KNORRING L. Effect on sexual function of longterm treatment with selective serotonin reuptake inhibitors in depressed patients treated in primary care. J Clin Psychopharmacol 2001 Apr;21(2):154-60. ENZLIN, P. et al. - Sexual dysfunction in women with type 1 diabetes. Diabetes Care 25: 672-677, 2002. FERGUSON, J.M. - The effects of antidepressants on sexual functioning in depressed patients: a review. J Clin Psychiatry 62 (3): 22-34, 2001. GITLIN, M.J. - Psychotropic medications and their effects on sexual function: diagnosis, biology, and treatment approaches. J Clin Psychiatry 55 (9): 406-413, 1994. JENSVOLD, M.F. - Sex differences in psychopharmacology. Womens Health Issues 5 (2): 73-74, 1995.
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173 JENSVOLD, M.F. et al. - Sexual side effects of psychotropic drugs in women and men. In: Jensvold, M.F.; Halbreich, U.; Hamilton, J.A. (eds.). Psychopharmacology and Women. Washington: American Psychiatric Press, 1996. KENNEDY, S.H. et al. - Antidepressant induced sexual dysfunction during treatment with moclobemide paroxetine, sertraline and venlafaxine. J Clin Psychiatry 61: 276-281, 2000. KNEGTERING, H. et al. - What are the effects of antipsychotics on sexual dysfunctions and endocrine functioning? Psychoneuroendocrinology 28 (2): 109-123, 2003. KRISTENSEN, E. - Sexual side effects induced by psychotropic drugs. Dan Med Bull 49 (4): 349-352, 2002. LAAN, E. et al. - Denitions of womens sexual dysfunctions reconsidered: advocating expansion and revision. J Psychosom Obstet Gynecol 4: 221-229, 2003. LAUMANN, E.O.; MICHAEL, R.T.; GAGNON, J.H. - A political history of the national sex survey of adults. Fam Plann Perspect 26 (1): 34-38, 1994. LAUMANN, E.O.; PAIK, A.; ROSEN, R.C. - Sexual dysfunction in the United States. Prevalence and predictors. JAMA 10: 537-545, 1999. MASAND, P.S. et al. - Sustained-release bupropion for selective serotonin reuptake inhibitor induced sexual dysfunction: a randomised, double-blind, placebocontrolled, parallel-group study. Am J Psychiatry 158: 805-807, 2001. MENDLOWICZ, M.V.; STEIN, M.B. - Quality of life in individuals with anxiety disorders. Am J Psychiatry 157 (5): 669-682, 2000. MESTON, C.M.; GORZALKA, B.B. - Psychoactive drugs and human sexual behavior: the role of serotonergic activity. J Psychoactive Drugs 24: 1-40, 1992. MONTEJO AL, LLORCA G, IZQUIERDO JA, RICO-VILLADEMOROS, F. Incidence of sexual dysfunction associated with antidepressant agents: a prospective multicenter study of 1022 outpatients. Spanish Working Group for the Study of Psychotropic-Related Sexual Dysfunction. J Clin Psychiatry 2001;62 Suppl 3:10-21. MONTGOMERY, S.A.; BALDWIN, D.S.; RILEY, A. - Antidepressant medications: a review of the evidence for drug-induced sexual dysfunction. J Affect Disord 3: 119-140, 2002. NATIONAL SCHIZOPHRENIA FOUNDATION. A question of Choice. National Schizophrenia Foundation, Londres. SEGRAVES RT, KAVOUSSI R, HUGHES AR, BATEY SR, JOHNSTON JA, DONAHUE R, ASCHER JA. Evaluation of sexual functioning in depressed outpatients: a double-blind comparison of sustained-release bupropion and sertraline treatment. J Clin Psychopharmacol 2000 Apr;20(2):122-8. TAYLOR, J.T.; RUDKIN, L.; HAWTON, K. - Strategies for managing antidepressant- induced sexual dysfunction: systematic review of randomised controlled trials. J. Affect Disordes 88: 241-254, 2005. WAGNER, G. - Sexual medicine in the medical curriculum. Int J Andrology 28: 7-8, 2005. WISNER, K.L.; PEREL, J.M.; WHEELER, S.M. - Tricyclic dose requirements across pregnancy. Am J Psychiatry 150: 1541-1542, 1993. ZAJECKA J, MITCHELL S, FAWCETT J.Treatment-emergent changes in sexual function with selective serotonin reuptake inhibitors as measured with the Rush Sexual Inventory. Psychopharmacol Bull 1997;33(4):755-60. ZORZON, M. et al. - Sexual dysfunction in multiple sclerosis. a case control study. I. Frequency of comparison groups. Mult Scler 5: 418-427, 1999.
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Eventos
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Eventos
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Geodon (cloridrato de ziprasidona) um novo antipsictico para o tratamento da esquizofrenia. A ziprasidona um antagonista dos receptores de serotonina 5HT2A e de dopamina D2. Sugere-se que sua eccia antipsictica seja mediada por esse mecanismo de ao. Indicaes: para o tratamento da esquizofrenia, transtornos esquizoafetivo e esquizofreniforme, estados de agitao psictica e mania bipolar aguda, para a manuteno da melhora clnica e preveno de recidivas, durante a continuao da terapia. Foi demonstrada a eccia da ziprasidona no tratamento dos sintomas positivos e negativos da esquizofrenia em pacientes hospitalizados com exacerbao aguda da doena (vide bula completa do produto). Contra-indicaes: conhecida hipersensibilidade ziprasidona ou a qualquer componente da frmula. contra-indicado a pacientes com conhecido prolongamento do intervalo QT, incluindo sndrome do QT longo, a pacientes com infarto agudo do miocrdio, insucincia cardaca descompensada ou arritmias cardacas que necessitem de tratamento com frmacos antiarrtmicos das classes I e III. Advertncias e precaues: Intervalo QT: a ziprasidona causa um prolongamento no intervalo QT de grau leve a moderado. Na base de dados dos estudos clnicos realizados no perodo pr-comercializao, a incidncia de prolongamento do intervalo QTc para um valor acima de 500 ms foi de 0,06% em pacientes tratados com ziprasidona e 0,23% em pacientes recebendo placebo. Alguns frmacos, incluindo antiarrtmicos de classe I e III que prolongam o intervalo QT para um valor maior que 500 ms, foram associados com a ocorrncia rara de taquicardia ventricular (torsade de pointes). Bradicardia, distrbios eletrolticos ou uso concomitante com outros frmacos que prolongam o intervalo QT, podem aumentar o risco de ocorrncia desta arritmia. Portanto, a ziprasidona deve ser usada com precauo em pacientes com estes fatores de risco. Se sintomas cardacos sugestivos de arritmias forem observados ou relatados durante o tratamento, deve ser feita uma avaliao cardiolgica apropriada. Se o intervalo QTc encontrado for maior que 500 ms, recomendado que o tratamento seja interrompido. Sndrome Neurolptica Maligna: no houve casos relatados de SNM em estudos clnicos realizados no perodo pr-comercializao em pacientes que receberam ziprasidona; entretanto, a SNM foi relatada em associao com outros frmacos antipsicticos. Se um paciente desenvolver sinais e sintomas indicativos de SNM, ou se apresentar com febre alta inexplicada sem manifestaes clnicas adicionais de SNM, todos os frmacos antipsicticos, incluindo o Geodon, devem ser descontinuados. Discinesia Tardia: como ocorre com outros antipsicticos, existe um potencial da ziprasidona causar discinesia tardia e outras sndromes extrapiramidais tardias aps tratamento prolongado. Convulses: como ocorre com outros antipsicticos, recomenda-se cautela no tratamento de pacientes com histrico de convulses. Frmacos ativos no SNC/lcool: considerando os efeitos primrios da ziprasidona no SNC, deve-se ter cautela quando esta for administrada em associao a outros frmacos de ao central, incluindo lcool e frmacos que agem nos sistemas dopaminrgicos e serotoninrgicos. Gravidez e lactao: como a experincia clnica ainda limitada, a administrao de ziprasidona no recomendada durante a gravidez, a menos que o benefcio esperado para a me supere o risco potencial ao feto. O uso em lactantes no recomendado. Geodon pode causar sonolncia, portanto os pacientes devem ser advertidos adequadamente se forem dirigir ou operar outras mquinas. Reaes adversas: Geodon geralmente bem tolerado. Em estudos clnicos de curto prazo, os eventos adversos associados utilizao de Geodon (ocorrendo com uma freqncia 3% e excedendo a freqncia do placebo em 2%) foram: astenia, sndrome extrapiramidal, nusea, sonolncia e transtorno respiratrio (incluindo sintomas de coriza) (vide bula completa do produto). Posologia: via oral. Adultos: no tratamento agudo, 40 mg duas vezes ao dia, administrada com alimentos, at um mximo de 80 mg duas vezes ao dia. No tratamento de manuteno, deve ser administrada aos pacientes a dose mnima ecaz, em muitos casos, a dose de 20 mg duas vezes ao dia pode ser suciente. Crianas: a segurana e eccia em indivduos menores de 18 anos no foram estabelecidas. Idosos ou pacientes com insucincia renal: no necessrio ajuste de dose. Insucincia heptica: doses menores de Geodon devem ser consideradas em pacientes com insucincia heptica de grau leve a moderado. Superdosagem: a experincia limitada. Na maior superdosagem relatada, um paciente apresentou sedao, fala indistinta e hipertenso transitria (200/95 mmHg) aps ingesto conrmada de 3240 mg de ziprasidona. O intervalo QTc mximo observado foi de 478 ms, 6 horas aps a ingesto. Se houver suspeita de superdosagem, deve ser considerada a possibilidade de envolvimento de mltiplos frmacos. No h antdoto especco para ziprasidona. A possibilidade de obnubilao, convulses ou reao distnica da cabea e do pescoo aps superdosagem pode levar ao risco de aspirao por vmito induzido. A monitorizao cardiovascular deve comear imediatamente e incluir monitorizao eletrocardiogrca contnua para detectar possveis arritmias. Devido ao fato da ziprasidona estar altamente ligada s protenas, improvvel que a hemodilise seja benca no tratamento de superdosagem. Apresentaes: cpsulas de 40 mg em embalagens com 14, 30 e 50 unidades e cpsulas de 80 mg em embalagem com 30 unidades. USO ADULTO. VENDA SOB PRESCRIO MDICA S PODE SER VENDIDO COM RETENO DA RECEITA. Para maiores informaes, consulte a bula completa do produto (geo04). Documentao cientca e informaes adicionais esto disposio da classe mdica mediante solicitao. Laboratrios Pzer Ltda., Rua Alexandre Dumas, 1860 Chcara Santo Antnio, So Paulo - SP. CEP 04717-904. Tel: 0800-167575 - Internet: www.pzer.com.br Geodon Reg. MS - 1.0216.0066
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Geodon IM (mesilato de ziprasidona) um novo antipsictico para o tratamento da esquizofrenia. A ziprasidona um antagonista dos receptores de serotonina 5HT2A e de dopamina D2. Sugere-se que sua eccia antipsictica seja mediada por esse mecanismo de ao. Indicao: no controle rpido da agitao em pacientes psicticos. Contra-indicaes: conhecida hipersensibilidade ziprasidona ou a qualquer componente da frmula; a pacientes com conhecido prolongamento do intervalo QT, incluindo sndrome congnita do QT longo, infarto do miocrdio recente, insucincia cardaca descompensada ou arritmias cardacas que necessitam de tratamento com frmacos antiarrtmicos classes IA e III. Advertncias e precaues: Sndrome neurolptica maligna (SNM): foi relatada em associao a frmacos antipsicticos, incluindo a ziprasidona. Se o paciente desenvolve sinais e sintomas indicativos de SNM ou se apresenta febre alta inexplicada sem manifestaes clnicas adicionais de SNM, todos os frmacos antipsicticos, incluindo Geodon IM, devem ser descontinuados. Discinesia tardia: assim como ocorre com outros antipsicticos, existe um potencial da ziprasidona causar discinesia tardia e outras sndromes extrapiramidais tardias aps tratamento prolongado. Presso arterial: tontura, taquicardia, hipertenso e hipotenso postural podem ocorrer aps administrao de Geodon IM. Intervalo QT: a ziprasidona causa um prolongamento no intervalo QT de grau leve a moderado. Bradicardia, desequilbrio eletroltico ou uso concomitante com outros frmacos que prolongam o intervalo QT podem aumentar o risco de ocorrncia de torsades de pointes. Portanto a ziprasidona deve ser utilizada com cautela em pacientes com estes fatores de risco. Se forem observados ou relatados sintomas cardacos sugestivos de arritmias durante o tratamento deve-se fazer uma avaliao cardiolgica apropriada. Convulses: assim como ocorre com outros antipsicticos, recomenda-se cautela no tratamento de pacientes com histrico de convulses. Frmacos ativos no SNC/ lcool: considerando-se os efeitos primrios da ziprasidona no SNC, deve-se ter cautela quando esta for administrada em associao a outros agentes de ao central, incluindo lcool e frmacos que agem nos sistemas dopaminrgico e serotoninrgico. Aumento da Mortalidade em Pacientes Idosos com Psicose Relacionada Demncia: A ziprasidona no est aprovada para o tratamento de pacientes idosos com psicose relacionada demncia (vide bula completa do produto). Gravidez e lactao: como a experincia clnica limitada, a administrao de Geodon IM no recomendada durante a gravidez, a menos que o benefcio esperado para a me supere o risco potencial para o feto. As pacientes que estiverem em tratamento com Geodon IM devem ser advertidas a no amamentar. Efeitos na habilidade de dirigir e de operar mquinas: assim como ocorre com outros frmacos psicoativos, Geodon IM pode causar sonolncia. Interaes medicamentosas: a ziprasidona no demonstrou efeito inibitrio sobre CYP1A2, CYP2C9 ou CYP2C19 quando testada em microssomos hepticos humanos, improvvel que a ziprasidona cause interaes medicamentosas clinicamente importantes mediadas por citocromos CYP2D6 e CYP3A4. A ziprasidona se liga extensivamente s protenas plasmticas. Desta maneira, o potencial de um frmaco interagir com a ziprasidona devido ao deslocamento improvvel. Reaes adversas: os eventos adversos mais comuns associados ao uso de Geodon IM foram: astenia, dor no local da injeo, hipertenso, hipotenso postural, diarria, nusea, acatisia, tontura, sonolncia, dor de cabea. Outras reaes adversas: vide bula completa do produto. Posologia: administrao intramuscular. Adultos: a dose recomendada de 10 mg a 20 mg, administrada conforme a necessidade, at a dose mxima de 40 mg/dia. As doses de 10 mg podem ser administradas a cada 2 horas e as de 20 mg, a cada 4 horas at uma dose mxima de 40 mg/dia. A administrao intramuscular por mais de 3 dias consecutivos no foi estudada. Se houver indicao para tratamento prolongado, a administrao intramuscular dever ser substituda, assim que clinicamente apropriado, pela administrao via oral de Geodon cpsulas. Insucincia renal: uma vez que o excipiente ciclodextrina excretado exclusivamente pelos rins, deve-se ter cautela ao administrar Geodon IM em pacientes com a funo renal comprometida. Insucincia heptica: doses menores devem ser consideradas no caso de insucincia heptica de grau leve a moderado. Uma vez que no h experincia clnica em pacientes com insucincia heptica grave, Geodon IM deve ser utilizado com cautela neste grupo de pacientes. Superdosagem: no h experincia de superdosagem com Geodon IM. A possibilidade de obnubilao, convulses ou reao distnica da cabea e do pescoo aps superdosagem pode levar ao risco de aspirao por vmito induzido. A monitorao cardiovascular deve comear imediatamente e deve incluir monitorao eletrocardiogrca contnua, para detectar possveis arritmias. Devido ao fato da ziprasidona estar altamente ligada s protenas, improvvel que a hemodilise seja benca no tratamento da superdosagem. Apresentao: p para soluo intramuscular, em embalagens com 1 frascoampola acompanhado de 1 ampola com diluente. USO ADULTO. VENDA SOB PRESCRIO MDICA. S PODE SER VENDIDO COM RETENO DA RECEITA. A persistirem os sintomas, o mdico dever ser consultado. Para maiores informaes, consulte a bula completa do produto (gem05). Documentao cientca e informaes adicionais esto disposio da classe mdica mediante solicitao. Laboratrios Pzer Ltda., Rua Alexandre Dumas, 1860 Chcara Santo Antnio, So Paulo, SP. CEP 04717-904. Tel.:0800-167575 Internet: www.pzer.com.br. Geodon IM. MS - 1.0216.0066.
27/6/2006 17:58:33

Revista Psiquiatria Clinica 33 3

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ISSN 0101-6083

VOLUME 33 NMERO 3 2006

Psiquiatria 33 3.indd 113

Instrues para os autores

Instrues para os autores

Rev. Psiq. Cln. 33 (3); 114, 2006

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Schedule of Events ................................................................................................................................................................................................. 174

Rev. Psiq. Cln. 33 (3); 115, 2006

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Structure of the manuscript

Rev. Psiq. Cln. 33 (3); 116, 2006

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Transtorno disfrico pr-menstrual reviso conceito, histria, epidemiologia e etiologia

Valadares, G.C.; Ferreira, L.V.; Correa Filho, H.; Romano-Silva, M.A.

Rev. Psiq. Cln. 33 (3); 117-123, 2006

Psiquiatria 33 3.indd 117

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Valadares, G.C.; Ferreira, L.V.; Correa Filho, H.; Romano-Silva, M.A.

Rev. Psiq. Cln. 33 (3); 117-123, 2006

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Valadares, G.C.; Ferreira, L.V.; Correa Filho, H.; Romano-Silva, M.A.

Rev. Psiq. Cln. 33 (3); 117-123, 2006

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Valadares, G.C.; Ferreira, L.V.; Correa Filho, H.; Romano-Silva, M.A.

Rev. Psiq. Cln. 33 (3); 117-123, 2006

Psiquiatria 33 3.indd 123

A oncopsiquiatria no cncer de mama consideraes a respeito de questes do feminino

Recebido: 20/03/2006 - Aceito: 27/03/2006

Rev. Psiq. Cln. 33 (3); 124-133, 2006

Psiquiatria 33 3.indd 124

Epidemiologia do cncer de mama

Possveis relaes de quadros psiquitricos com cncer de mama

Psiquiatria 33 3.indd 125

Tratamentos do cncer de mama

Psiquiatria 33 3.indd 126

O diagnstico de transtornos mentais em mulheres com cncer de mama

Psiquiatria 33 3.indd 127

Quimioterapia fadiga, nuseas e vmitos

Tratamento cirrgico e impacto sobre a sade mental

Aspectos psiquitricos na hormonoterapia

Psiquiatria 33 3.indd 128

Impacto funcional do cncer de mama segundo a idade

Psiquiatria 33 3.indd 129

Intervenes medicamentosas em oncopsiquiatria

A questo da sexualidade e a vida marital

Intervenes psicossociais em oncopsiquiatria

Rev. Psiq. Cln. 33 (3); 124-133, 2006

Psiquiatria 33 3.indd 130

Medicina alternativa e tratamentos para o cncer

Rev. Psiq. Cln. 33 (3); 124-133, 2006

Psiquiatria 33 3.indd 131

Rev. Psiq. Cln. 33 (3); 124-133, 2006

Psiquiatria 33 3.indd 132

Rev. Psiq. Cln. 33 (3); 124-133, 2006

Psiquiatria 33 3.indd 133

SILVIA BRASILIANO1 PATRICIA B. HOCHGRAF2

Recebido: 20/03/2006 - Aceito: 27/03/2006

Brasiliano, S.; Hochgraf, P.B.

Rev. Psiq. Cln. 33 (3); 134-144, 2006

Psiquiatria 33 3.indd 134

Psiquiatria 33 3.indd 135