Professional Documents
Culture Documents
Enfermedad actual
Diagnostico de ingreso ____Pb. Diabetes Mellitus tipo 2_____________________
Tratamiento antes del ingreso GL. Sangunea as como colesterol y triglicrido para
_descartar_______________________________________________________________
Diagnostico actual ______Diabetes Mellitus tipo 2________________________________
Tratamiento actual Tableta de Glibenclamina de 5mg y caps de metformina 850mg tomar
una tableta cada 8 horas____________________________________________________
C., ESTADO ACTUAL DE LA PERSONA:
Razones para el ingreso _Por la previa toma de dextrostis de 274 mg dl. Y sec intensa y
orina conatantemente______________________________________________________
Inicio de enfermedad _el 11/junio/2008________________________________________
El paciente conoce su diagnostico? ___Si______________________________________
El paciente se ha hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento _no_________
Especifique otra causa de hospitalizacin _ninguna______________________________
Signos vitales: Temp. _36_ Pulso _____Respiracin _20x_ FC _76x_ TA _100/70______
Glucosa __179 mgdL__ P __88 Kg__ T _158 cms_ IMC __36.6_____________________
D., PERFIL DEL PACIENTE:
Composicin familiar: _Extensa: suegros, cuados, esposo y 2 hijos_________________
_______________________________________________________________________
Ocupacin: (tipo, horario, exposicin a factores de riesgo fsicos, psicolgicos, etc.)
Ama de casa__________________________________________________________
Ingreso econmico familiar mensual _6000,00__________________________________
Saneamiento ambiental:
Vivienda: caractersticas cuenta con casa no propia pero con techo colado, pared de
block, piso rustico, buena iluminacin._________________________________________
E., DOMINIOS:
1.- PROMOCIN DE LA SALUD:
Toma de conciencia el paciente del cuidado de la salud
Reconocimiento del bienestar y funcionamiento normal, (disposicin que tiene para
controlar y fomentar el bienestar).
El aseo diario de la vivienda, consume agua de garrafn, la alimentacin es variada, la
dieta es hiposodica e hipocodorica____________________________________________
Manejo de la salud:
El paciente realiza acciones para mantener la salud y el bienestar. Cules? Si
caminar_________________________________________________________________
Asiste en forma peridica al control mdico _Si mensual___________________________
Hbitos higinicos:
Aseo personal, bao y cambio de ropa ___diario_________________________________
Aseo de dientes: cuantas veces al da _3 veces al da____________________________
Lavado de manos: cuantas veces al da _3 veces, antes y despus de ir al bao y para
prepararlos alimentos.______________________________________________________
Arreglo personal: (descuidado y esmerado, ha repercutido su estado fsico cansancio o
emocional depresin) tiene una buena relacin con su esposo y sus suegros_________
Maneja algn rgimen teraputico _Glibenclamina 5 mg y metformina 850 mg tableta
tomar 1 cada 8 horas______________________________________________________
Da cumplimiento al rgimen teraputico __Si____________________________________
Esquema de vacunacin recibido actualmente: No cuenta con ninguna vacuna aplicada__
Adicciones:
Tabaquismo ____No_______________________________________________________
Alcoholismo ____No_______________________________________________________
Drogas ____No___________________________________________________________
2.- NUTRICIN:
Hbitos Alimenticios: (Patrn de alimentacin: cantidad y calidad, nm. De comidas)
Realiza las 3 comidas al da con 2 colacin de frutas, verduras frecuentemente como son
leguminosas._____________________________________________________________
Sistema Gastrointestinal:
Labios _Hidratada________ _________Mucosa oral _hidratada____________________
Encas Sin proceso inflamatorio Lengua _hidratacin_ Faringe ___hidratado__________
Masticacin _normal___________________ Deglucin _normal____________________
Digestin _acides, aguda, niega pirosis___ Permetros Abdominal _hidratado__________
Incontinencia fecal __Sin alteracin______ Diarrea _____________________________
Heces: caractersticas _Heces blanda_________________________________________
Estreimiento ___Sin alteracin_____ Hemorroides______________________________
Apatito, anorexia __Sin alteracin____ Nuseas _______________________________
Sistema gastrointestinal __Sin alteracin_______________________________________
Vmito __Negativo___ Alteracin en las cifras de glucemia ___Si 179 mg dl.__________
Polifagias ____________ Pirosis Sensacin___ Disfagia _dolor al pasar alimento______
Regurgitacin __Negativo_ Pirosis __Negativo_ Gastritis __Negativo________________
Peristaltismo intestinal Sin alteracin
Uso de Laxantes negativo________________________________________________
Hidratacin: Hidratado__si______ Deshidratado_no_____________________________
Alimentacin excesiva ___________ Alimentacin deficiente _______________________
Infusiones (nutricin enteral y parental) __________no____________________________
Drenajes ____no______ Ostomias ______no____ Estenosis, obstruccin ______no____
Intolerancia alimentaria ______no_____ Alimentos que le agradan __________________
Ingesta habitual de lquidos _______Agua natural________________________________
Laboratoriales recientes
_________________________________________________
Estudios clnicos recientes _________________________________________________
3.- ELIMINACIN:
Funcin urinaria:
Diuresis, caractersticas de la orina (volumen, color, olor, concentracin,) ___________
_________________________________ IVU __________________________________
Poliuria _________Polaquiuria___________ Disuria___________ Oliguria___________
Incontinencia urinaria __________________ Retencin urinaria ___________________
Nicturia _____________________________ Enuresis ___________________________
Edema (sitio e intensidad) _______no_____ Sudoracin _________________________
Desequilibrio Hidroelectroltico __no_ Balance de lquidos ______Drenaje urinario____
Resultados de examen por tiras reactivas: ___177 mg d__________________________
Hematuria __________ Coluria_________ Proteinuria__________ Glucosuria _11.42%
Laboratoriales recientes ____colesterol_____________________________________
Estudios recientes colesterol_203,Gucemia_177,Triglecerido_173, HDL.38, Hemoglobina
Glucosilada 11.42%, Microalbumina negativo, ICG.4.2____________________________
Sistema tegumentario y respiratoria:
Piel ___Hidratada___ Cabello __Castao___ Uas ___En buen estado___________
Heridas_________ Drenaje __________ Llenado capilar 15 por min Sudoracin_______
Disnea____________ Cianosis_________ Acrocianosis__________________________
Disfona ____________ Epistaxis_________ intercambio gaseoso__________________
Asma____________________ Dolor torxico__________________________________
Laboratoriales recientes____________________________________________________
Estudios recientes_________________________________________________________
4.- ACTIVIDAD/ REPOSO:
Reposo/ sueo, actividad/ ejercicio, respuesta cardiovascular y autocuidado
Patrn de sueo:
Sueo normal _Si 1 hora_ Alteracin de sueo __No_ Actividades recreativas __No__
Insomnio ______No______ Actividad ___Si_____ Ejercicio _Caminar______________
Problema de la movilidad fsica ___No__ Fuerza muscular ___No_________________
Cansancio ___Si__________________ Postura _____Firmes______________________
Traslacin ____No_________________ Deambulacin ___Adecuada________________
Problema para la deambulacin ___No___ Sedentarismo __No_____________________
Dolor en las articulaciones __No_________ Fatiga __Si___________________________
Disnea ____No________ Palpitaciones ____No__________ Hormigueos ___No_______
Lipotimia ______________ Mareos __No____ Intolerancia a la actividad ___No_______
Ventilacin asistida________________________________________________________
Autocuidado_____________________________________________________________
Laboratoriales recientes____________________________________________________
Estudios recientes_________________________________________________________
5.- PERCEPCIN/COGNICIN:
Estado de los rganos de los sentidos:
Gusto _Adecuado__ Olfato _Adecuado _ Audicin _Adecuado Visin __Adecuada_____
Equilibrio ___Adecuado_ Atencin __Adecuada__ Desatencin ___No______________
Conciencia del tiempo __Si_ Conciencia del espacio __Si_ Conciencia de personas Si__
Trastorno de la percepcin sensorial __No__ Solucin de problemas_________________
Conocimientos deficientes (especificar sobre qu) __La diabetes mellitus_____________
Confusin ____No________ Indiferencia ____No_______ Irritabilidad ____No________
Falta de concentracin _No_ Deterioro de la memoria _No_ Comunicacin efectiva _Si_
Deterioro de la comunicacin verbal ______No____ Signos menngeos _____No_______
Hidrocefalia ____No____ Permetros Ceflico __________________________________
Estudios recientes_________________________________________________________
6.- AUTOPERCEPCIN:
Trastorno de la identidad personal __No _ Impotencia __No__ Desesperanza __No_____
Soledad ____No __Tristeza ____Si_____ Nerviosismo ___No______________________
Sentimientos de culpa _____No ___Conducta violenta _____No___ Apata ____No____
Autoconcepto Normal ____Si____ Alterado __No_______________________________
Autoestima Baja ___No____ Normal ____Si_____ Elevada________________________
Percepcin de la imagen corporal __No_ Estado de nimo _elevado_ Creencias _Si____
Estudios recientes_________________________________________________________
7.- ROL/RELACIONES:
Rol de padre __________________________ Rol de madre __Efectivo______________
Rechazo del paciente por su familia __5 aos__ Violencia intrafamiliar_______________
Inters por el paciente ___Si_____ Apoyo que el paciente recibe de su familia_________
__________Apoyo naturales________________________________________________
Convivencia familiar ___Si_____ Recreacin ___Acude a misa____________________
Tareas que el paciente realiza_______________________________________________
Dificultad para expresarse __No_____________________________________________
Dificultad para expresar sentimientos __No_ Dificultad en la comunicacin __No_______
Cambios en el estado de nimo __No___ Llanto __No___ Clera __No______________
8.- SEXUALIDAD:
Alteracin en genitales ___No_______ Alteracin en glndulas mamarias __No_______
Funcionamiento sexual normal __Si___ Disfuncin sexual __No____________________
Ciclo menstrual (caractersticas) ___Normal amenorrea secundario__________________
Educacin sexual ___________________ Vida sexual activa __Si__________________
Prcticas sexuales __No__ Secrecin transvaginal anormal __Si___________________
Hemorragia transvaginal _____No___________________________________________
Empleo de mtodos de planificacin familiar __Si preservativo_____________________
Autoexamen de mamas __Si_ Examen citolgico (Papanicolaou) _Si hace 6 meses____
Embarazos ______Ninguno____ Atencin prenatal ___No________________________
Puerperio _____No________________________________________________________
Laboratoriales recientes __No_______________________________________________
Estudios recientes __No____________________________________________________
9.- AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS:
Estrs ____No___ Temor ___Si____ Ansiedad ____No___ Afiliacin _______________
Duelo _________ Inquietud ____No___ Negacin ___No____ Adaptacin ___________
Tensin muscular ____No____________ Postura rgida ___Si______________________
Manos hmedas _______Si_______ Boca seca _____No_________________________
Negacin del problema _____No___ Hipersensibilidad a la crtica __________________
Conducta manipuladora _____No_______ Autocompasin ________________________
Estados de los reflejos ______ Respuesta ante la enfermedad y hospitalizacin _No____
Dificultades familiares para afrontar el problema _________________________________
Aumento de la presin Intracraneana__________________________________________
10.- PRINCIPIOS VITALES:
Valores ______Si________________ Creencias ____Si__________________________
Mitos ____No________________ Espiritualidad _____Si_________________________
Sufrimiento ____No__________ Capacidad de decidir ___Si______________________
Aceptacin de su enfermedad ___Si________ Impotencia __No___________________
11.- SEGURIDAD/PROTECCIN:
Lesin fsica ______No_____ Infeccin ___No_______ Cadas ___No______________
Traumatismo ___No______ Heridas ____No______ Alteracin cutnea____________
Estado de la dentadura ____Completa___ Asfixia __________ Aspiracin __________
Peligro de asfixia ______No______ Peligro de aspiracin ___No___________________
Secreciones en vas areas ____No__ Disfuncin neurovascular perifrica __No______
Conducta destructiva ____No___ Intento de suicidio _No__________________________
Intoxicacin ___No____ Alergias ___No___ Termorregulacin ____________________
Laboratoriales recientes ____________________________________________________
Estudios recientes ________________________________________________________
12.- CONFORT:
Sensacin de bienestar _____No___ Satisfaccin _______________________________
Disposicin de colaborar ______________ Rechazo __No________________________
Incomodidad fsica ____No__________ Aislamiento __No________________________
Dificultad en la comunicacin ___No__________________________________________
Dolor _____No___________________ Nuseas ____No__________________________
Estudios recientes ________________________________________________________
13.- CRECIMIENTO Y DESARROLLO:
Datos somatomtricos: Peso: __87.400_ Talla: __164__ IMC _33.6_ Simetra ________
Respuesta a estmulos: cognitiva, sensorial y motora_____________________________
Sensibilidad, movimiento, funciones adecuadas_______________________________