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Hematologa

INTERROGATORIO
FILIACIN Y ANTECEDENTES INDIVIDUALES
La exploracin del enfermo hematolgico co mienza con el interrogatorio y ste, con la filia cin y antecedentes individuales. Cabe sealar que las hematopatas primarias son poco fre cuentes si se comparan con las manifestaciones hematolgicas secundarias a otros procesos de la clnica cotidiana. Grupo tnico. Los anglosajones parecen gozar de una menor resistencia de la mdula sea frente a los estmulos nocivos (entre ellos son frecuentes las hemopatas yatrgenas) que los latinos mediterrneos y negros puros o mesti zos. En los latinos, inciden con mayor frecuencia las talasemias mayor y menor y las crisis hemol ticas del favismo ligadas a la ingesta de habas y a deficiencia constitucional de los eritrocitos en glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa, aumento de dopaquinona (destructor del glutatin reducido, o ambos). Entre la poblacin negra, es casi exclu siva la anemia drepanoctica (anemia de los afri canos, de Herrick) abundando en ellos la sarcoi dosis. A los judos se les imputa una cierta propensin a las leucosis, policitemia vera, sien do rara la anemia perniciosa genuina. Es rara la hemofilia (tan frecuente, entre ciertos lmites, en el mbito anglosajn), enfermedad de Hodgkin y leucemia linftica crnica, en los orientales. Edad. En el perodo neonatal y lactancia, pri van la anemia hemoltica por anticuerpos anti-Rh a pesar de la franca disminucin de la misma

desde la prevencin de la isoinmunizacin fetomaterna (en un 16 % aproximado de los partos Rh+ de madres Rh-, uno de cada 200 partos mo tiva cuadros hemolticos, el 95 % por la incom patibilidad recin citada). La primera manifesta cin de la hemofilia puede ser la hemorragia tras la cada espontnea del cordn umbilical. Los trastornos hemorrgicos constitucionales se diag nostican en un 5,2 % en el perodo neonatal, un 44,6 % en la infancia y el resto en la edad adulta. La enfermedad hemorrgica del recin nacido se atribuye a inmadurez heptica e hipovitaminosis K. La forma ms corriente de anemia en pediatra es la ferropnica, con mxima incidencia entre los 6 meses y los 3 aos. Las hemoglobinopatas sue len diagnosticarse al final del primer ao de vida, excepcionalmente en las primeras semanas. En la edad infantil son frecuentes las leucemias agudas, especialmente las leucosis agudas (sobre todo en los tres primeros aos de vida), sin negar la posibilidad de inicio de leucosis mieloide cr nica. La leucosis aguda ms frecuente es la linfoblstica (77,95 %), seguida de la no linfoblstica (17,3 %) y de la transformacin leucmica del linfosarcoma (1,8 %). Las leucemias crnicas son raras en la infancia, la leucemia mieloide crnica est representada por un 1,24 % de todas las leu cosis. Es frecuente antes de los 12 aos la prpu ra trombocitopnica autoinmunitaria. En la adolescencia y juventud son ms frecuen tes la prpura trombocitopnica primaria (65 % antes de los 12 aos; menos del 10 % despus de los 40 aos), mononucleosis infecciosa, leucosis aguda no linfoblstica y trastornos hemorrgicos congnitos y adquiridos. En la edad adulta, es muy frecuente la agranu locitosis (la del nio suele ser ms corta [4-8 se
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manas] y ms benigna); anemia aplsica (no rara en nios y ancianos) y drepanoctica; cloroanemia aqulica; linfogranulomatosis maligna de Hodgkin; linfoma no Hodgkiniano; leucosis agu da no linfoblstica; paraproteinemias malignas. De la presenilidad y ancianidad, son propias la anemia perniciosa genuina (con muchsimas re servas deben admitirse como perniciosas las ane mias que surgen en personas menores de 30 aos), anemias carenciales, anemia refractaria y leucmica linftica crnica. Los episodios hemorrgicos en la infancia su gieren un trastorno congnito de la coagulacin (los de la hemofilia suelen manifestarse antes de los 4 aos), mxime si se acompaan de antece dentes familiares; por el contrario, los que apare cen en adultos (que han sufrido traumatismos o parido sin sangrar en exceso) hacen pensar en una afeccin adquirida. Sexo. En relacin con la vida genital de la mujer, citaremos la clorosis en la edad premens trual; la anemia aqulica durante la menarquia, mientras duran las prdidas fisiolgicas mens truales de hierro se elevan a 1,6 mg/24 h y la anemia hipocroma ferropnica esencial (subvariedad de la anemia aqulica o anemia hipocroma esencial), frecuentemente posgravdica. Tambin predominan en el sexo femenino la agranulocito sis (70 %), enfermedad de Werlhof, sarcoidosis y la anemia perniciosa genuina. La hemofilia transmitida por la mujer es sufri da por el hombre, siendo excepcionales los casos femeninos acaecidos en hijas de padre hemoflico y madre portadora. En el sexo masculino, son ms frecuentes la leucosis aguda (62-79 %), la crnica mieloide y, sobre todo, la linftica crnica, policitemia vera, anemia perniciosa, linfogranuloma de Hodgkin. Ocupacin. El mbito laboral, as como los materiales y productos que por su profesin el enfermo usa habitualmente, tendrn gran impor tancia como posible causa de hemopatas y sn dromes hemorrgicos. Algunas sustancias txicas o radiactivas son peligrosas, en individuos sensi bilizados, por su accin mielodepresora o leucemgena. Citaremos el plomo (causa frecuente de anemia que puede adquirir, a la larga, el tipo aplsico, por agotamiento de la regeneracin me dular); anilina y nitrobenceno o esencia de mirbana, venenos metahemoglobinizantes; benzol y derivados motivo de cuadros anmicos (aplsicos; menos veces perniciosiformes), agranulocti-

cos, trombopnicos o leucocticos agudos mieloblsticos o crnicos mieloides (menos veces lin foides). Las radiaciones ionizantes del radio y to rio y de los rayos X son muy nocivas para los rganos hemopoyticos (recordemos que Mara Curie [1867-1934], la primera en descubrir y ais lar el radio metlico, falleci de anemia aplsica, siendo varios los radilogos que han corrido la misma suerte o han muerto de leucosis agudas). En los sujetos que en Hiroshima y Nagasaki su frieron los efectos de la bomba atmica, se ha observado una morbilidad leucmica y cancerosa 15 veces superior a la media normal. En ocasio nes, estas radiaciones respetan a la persona pero actan sobre los genes a los que imprimen carac teres nuevos, transmisibles por herencia (muta ciones). Los impactos elctricos (electrochoque tera putico y electrocucin) son conocidos como motivo de leucocitosis con neutrofilia, eosinopenia y linfopenia por estimulacin del eje hipofisosuprarrenal. Lugar de residencia. La distribucin geo grfica de ciertas hemopatas es conocida de an tiguo; se ha atribuido a factores parasitarios o vricos, productos txicos industriales, radiactivi dad o al arraigo de familias con defectos enzim ticos de la sangre o cromosmicos. Ya hemos ci tado la casi exclusividad de las talasemias major (Cooley) y minor (Rietti-Greppi-Micheli) en los habitantes de la cuenca mediterrnea (anemia he moltica mediterrnea), en los que tambin se ob servan con mayor frecuencia los raros casos de favismo. En los pases blticos y en Finlandia, es frecuente la anemia perniciosiforme por botriocfalo, platihelminto tan extendido en esa rea geogrfica como raro en la cuenca mediterrnea. En una regin del centro de Africa comprendida entre el nordeste de Kenia y el norte de Nigeria, los linfomas malignos de predominio cervical y abdominal constituyen ms de la mitad de los tu mores malignos de la infancia, conduciendo a la muerte en un plazo de 4-6 meses. Es posible que obedezca a motivos ecolgicos la rareza de la leucemia linftica crnica en Japn, India, Nueva Zelanda (entre los maores) y Sudfrica. Se seala una neutropenia gentica en mu chos negros africanos y en judos de origen ye menita, quizs por la contribucin de los prime ros en la poblacin yemenita. Es un hecho bien conocido que la distribucin de grupos sanguneos entre la poblacin mundial presenta considerables diferencias en las distintas

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Mximos de Rh negativo Grupos predominantes

regiones del globo. En el Mundo Occidental hay un cierto predominio del grupo A, que abarca la poblacin blanca de Europa y Amrica; en el Mundo Oriental (China, Tibet, India y Pakistn) hay predominio del grupo B, y en gran parte de la poblacin india de Amrica y de la poblacin negra del Viejo y del Nuevo Mundo, sobresale el grupo 0. As es que a las numerosas y tan conocidas caractersticas diferenciales geopolticas que en nuestros das distinguen al Este y al Oeste, hay que aadir los grupos sanguneos A y B, y a gran parte del Tercer Mundo, el grupo 0 (fig. 12-1). En un mbito algo ms reducido, pero tambin suficientemente amplio, podemos construir el si guiente cuadro, que pone de relieve lo dicho antes respecto a diferentes poblaciones (tabla 12-1). Con relacin al factor Rh, en la poblacin blanca de Europa y Amrica hay un 85 % de Rh+ y un 15 % de Rh-, frente a los orientales, otra vez las diferencias Este-Oeste, que presen tan un 92-99 % de Rh+. En contraste con estos grandes grupos, llama poderosamente la atencin la existencia de algu nos islotes muy conocidos, tales como Euskadi (Pas Vasco), los bereberes del Atlas y Utrecht (Holanda). Euskadi, adems del mximo mundial de Rh-, presenta tambin un mnimo del 3,6 %

del grupo B, en vivo contraste con el 8,6 % de di cho grupo en todas las zonas circundantes. Tipo de alimentacin. La alimentacin cuantitativa o cualitativamente insuficiente crea anemias ferropnicas (a las que estn ms ex puestas las mujeres por las prdidas menstruales y desgaste del embarazo y lactancia) o avitaminticas, ya sea del complejo B (anemias del beri beri, arriboflavintica, de la pelagra, etc.), del ci do ascrbico (escorbuto) o de la vitamina D (raquitismo, osteopenia). Los lactantes sometidos a dieta exclusiva de le che de cabra experimentan al cabo de unos dos o tres meses un cuadro anmico acompaado de es-

Tabla 12-1. Grupos sanguneos en distintas po blaciones


Grupos A B AB O

Inglaterra Alemania Francia Estados Unidos Catalua

46,5 44 42,3 41 42,2

9,6 13 11,1 10 8,4

3,2 3 4,5 4 3,9

40,7 40 42.1 45 45.5

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teatorrea y fenmenos nerviosos imputable a la falta de xantopterina (derivado del cido flico) y halocromo. La ingesta de habas, guisantes, judas, granadas, almorta e higos chumbos puede desen cadenar en sujetos predispuestos (dficit constitu cional de los eritrocitos en glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa, aumento de dopaquinona, o ambos) una crisis hemoltica aguda de suma gravedad (favismo). El abuso de alcohol motiva anemia, por engendrar una desnutricin global (el que bebe mucho, apenas come, pues el alcohol le suminis tra las caloras necesarias) e inhibir diversos proce sos enzimticos; ms tarde, si aparecen esteatosis o cirrosis hepticas, o ambas, la anemia macroctica o megablastsica autntica (2 %) se acenta. En la linfogranulomatosis maligna de Hodgkin, existe cierta intolerancia al alcohol incluso en dosis mo deradas; motiva dolor, a veces intenso pero de poca duracin, en las zonas ganglionares y seas afectadas; su incidencia es menor en los estadios precoces de la enfermedad (3,3 %) que en fase avanzada (15-31 %); es el denominado signo de Hoster (ms frecuente en mujeres). Hbitos de vida. Las malas condiciones higinicas (hacinamiento; falta de sol; sedentarismo, etc.) crean anemias ferropnicas. Se han des crito crisis de anemia hemoltica con hemoglobi nuria paroxstica tras traumatismos en manos o pies, largas caminatas, etc. La llamada a frigore (debida a la existencia de criohemolisina bifsica de Donath-Landsteiner) sucede a la inmersin del cuerpo (a veces slo de las manos) en agua fra; las crisis se manifiestan con escalofros, cefa lea, fiebre alta, cianosis, nuseas o vmitos y a veces diarrea. Este acceso dura pocas horas; la orina eliminada contiene hemoglobina libre, en parte ya transformada en metahemoglobina.

ejemplo en la saliva y el jugo gstrico; el cncer gstrico incide ms en los del grupo A y 0, y la anemia perniciosa en los del grupo A.

ANTECEDENTES PATOLGICOS O ENFERMEDADES ANTERIORES


Cabe estimar en lo que vale la importancia de este captulo si recordamos que las hemopatas primarias son poco frecuentes si se comparan con las manifestaciones hematolgicas secunda rias a otros procesos de la clnica cotidiana. Los efectos nocivos de los frmacos sobre los ele mentos formes de la sangre (hemopatas yatrgenas) aaden una nueva dimensin. La lista de afecciones orgnicas con anomalas hemticas es muy extensa, citaremos, sin preten der agotar la lista, los cuadros anmicos: 1. Posthemorrgicos. Varices esofgicas, gas tritis, hernia diafragmtica, lcera gastroduode nal, etc. 2. Parasitosis intestinal. Botriocfalo, anquilostoma. 3. Infecciones agudas o crnicas. Sfilis, tuber culosis, paludismo, supuraciones pleuropulmo nares. 4. Nefropatas crnicas. Que evolucionan con insuficiencia renal uremgena. Inhibicin txica medular y falta de una sustancia eritropoytica producida por el rin (eritropoyetina) o infec cin renal (pielitis crnica). 5. Hepatopatas crnicas. Por dficit de snte sis, exceso de consumo y microprdidas. 6. Endocrinopatas. Hipotiroidismo, hiposuprarrenalismo, hipogonadismo, etc. 7. Tumores malignos. Figurando entre los ms anemizantes los del estmago y colorrectales, por una parte, y los uterinos, mamarios y prost ticos con metstasis sea, por otra, as como en linfosarcoma. Es relativamente frecuente (8-10 %) la panmielopata en el curso de la hepatitis crnica inmunolgicamente activa. La lesin de las clulas de la mdula sea puede producirse por accin directa del virus o de las inmunoglobulinas citotxicas. La mortalidad por leucemia es un 50 % ms elevada que en el resto de la poblacin, en los sndromes de Turner y Down. En el cncer de la prstata y menos veces en el del pulmn u otras visceras se observan, en

ANTECEDENTES FAMILIARES
El factor familiar es muy patente en algunos procesos, como anemias hemolticas (carencia enzimtica) y ciertas trombopatas (llamadas he reditarias por Jrgens). Son posibles casos de pancitopenia y policitemia vera en hermanos. Ciertas afecciones son sintrpicas con deter minados grupos sanguneos. Tanto la lcera gs trica como la duodenal tienden a ser ms fre cuentes entre la poblacin con grupo sanguneo 0 que entre los grupos A, B y AB, as como entre los sujetos con incapacidad gentica para secretar sustancias AB, O(H) en sus secreciones, como por

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ocasiones, manifestaciones hemorrgicas por hiperfibrinlisis; se admite que el tejido neoplsico pone en circulacin enzimas que actan sobre el fibringeno, fibrina y, probablemente, otros fac tores de la coagulacin. La aparicin de disturbios serios y tal vez mortales a causa de la administracin de frma cos (trastornos que pueden ser fruto de dosifi caciones irracionales, de errores teraputicos, de hipersensibilidad individual, de autnticas reac ciones antgeno-anticuerpo) justifica ser pruden tes en su uso. Hemopatas yatrgenas. De las reaccio nes adversas a las drogas, las hematolgicas son las ms frecuentes y graves, con elevado porcen taje de mortalidad. Estas reacciones adversas pueden ser previsibles (citostticos) o no. Las pri meras son de fcil comentario, pues se conoce lo que puede pasar al administrar el frmaco; en cambio, las no previsibles, aunque por suerte son poco frecuentes, merecen mayor atencin dado que a veces sus consecuencias conducen a esta dos irreparables. Desde el punto de vista prcti co, se han tomado en consideracin cinco grupos de reacciones adversas no previsibles:
1. Granulocitopenias y agranulocitosis. Son, cier tamente, las hemopatas yatrgenas ms frecuen tes; representan el 35-40 % del total. Existen for mas agudas y crnicas. Se invocan mecanismos inmunitarios y alrgicos, sin descartar el txico di recto en algunos casos teniendo en cuenta la grave dad de la hemopata respecto a la dosis empleada. En las formas graves, a pesar de detener la admi nistracin del frmaco, la mortalidad oscila entre el 10-20 %. En cuanto a las formas leves, el proceso puede persistir aos a pesar de haber dejado pron tamente el txico medular (ocasionalmente, no es de obligado cumplimiento dejar de administrar el frmaco). Entre los frmacos ms agresivos en este aspecto contamos con el trimetoprim sulfametoxazol, clorpromacina y butazonas. 2. Anemias aplsicas y pancitopemas (trmino ms exacto que el de anemia aplsica). Tienen la ca racterstica nosolgica y biolgica de su larga du racin, aun muchos aos despus del cese de la administracin del medicamento, siendo las pla quetas las ms tardas en recuperarse. Tienen una mortalidad cercana al 50 %. La responsabili dad ms frecuente es por cloranfenicol, fenilbutazona e indometacina. 3. Anemias hemolticas (grupo vasto y complejo reunido bajo el comn denominador de la hemolisis).

Son poco frecuentes. Pueden distinguirse las de origen inmunitario (penicilina, -metildopa, etc.) y las provocadas por sustancias oxidantes, que actan sobre los eritrocitos que carecen de glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa, teniendo presente que existen frmacos (sulfonas) dotados de acti vidad hemoltica sobre los eritrocitos con conte nido normal de glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa, y, sobre todo, que las tasas hemticas excesiva mente elevadas de algunos frmacos (por hiperdosificacin y por insuficiente excrecin) pueden provocar una hemolisis txica sin que deban in vocarse los factores carenciales o inmunitarios. 4. Transformacin megaloblstica, con o sin ane mia. Es la ms frecuente y menos grave de las reacciones hematolgicas adversas por frmacos. Fue observada, por primera vez, con la teraputi ca con difenilhidantona (Mannheimer, 1952), pos teriormente se observ con el uso de barbitricos y de otros frmacos. Las carencias de cido fli co y vitamina B12 favorecen su aparicin. Ciertos parecidos de frmula entre los anticonvulsionan tes y la porcin pternica del cido flico hacen pensar en un posible mecanismo de tipo antag nico. Entre los frmacos que pertenecen a este grupo tenemos los anticonvulsionantes, anticon ceptivos orales, tuberculostticos, PAS, neomicina, colchicina, citostticos. 5. Trombocitopenia. Las formas puras por fr macos son difciles de observar. Las formas mix tas son de observacin relativamente frecuente. Salvo excepciones, son producidas por los mis mos frmacos que dan lugar a otras enferme dades yatrgenas del sistema hemopoytico. El mecanismo patognico ms invocado es el inmu nitario, sin descartar el txico directo sobre los megacariocitos. Frmacos de este grupo son tri metoprim, sulfametoxazol, diurticos, prepara dos de oro, PAS, -metildopa, quinina, fenilbutazona, heparina; esta ltima (lo propio que el PAS e hidantonas) puede motivar la presencia de adenopatas. Terminaremos citando las lesiones cromos micas (rpidamente reversibles con la suspensin del frmaco) por citostticos de diversos tipos, al inhibir la sntesis de ADN. La irradiacin del timo en los nios o de la co lumna lumbosacra en adultos (espondiloartritis anquilosante), puede ser un estmulo leucemgeno. Se ha citado el riesgo leucemgeno del em brin o feto en el curso de un examen radiolgi co de la gestante. Una simple radiografa de abdomen representa el mismo incremento del

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riesgo leucmico que el de un radilogo con 30 aos de ejercicio profesional. Cabe sealar el cuadro hemofiloide (por dao heptico) producido por el fsforo y el que la te raputica anticoagulante incontrolada puede dar lugar a hemorragias cutneas difusas y viscerales (rin, tramo entrico, cerebro, peritoneo, etc.), de graves consecuencias. La ms frecuente y menos grave de las reac ciones hematolgicas por frmacos es la anemia megaloblstica, ya sea por alteracin del cido flico (anticonceptivos orales, anticonvulsionan tes), ya sea por alteracin del metabolismo de la vitamina Bl2 (colchicina).

COMIENZO Y EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL


El comienzo de las hemopatas suele ser insi dioso e inespecfico (no es infrecuente que la des cubra el examen de la sangre que se practica de manera habitual o atendiendo a lo confuso del cuadro clnico) o agudo y tumultuoso. En el pri mer caso, los enfermos acuden al mdico por su palidez con astenia (las anemias que se fraguan con lentitud suelen ser bien soportadas; a veces se encuentran cifras alrededor de un milln de hemates en el primer anlisis); por el hallazgo accidental de adenopatas indoloras; por una sen sacin tensiva a nivel del hemiabdomen izquier do (en relacin con una gran esplenomegalia); por manifestaciones hemorrgicas cutaneomucosas (manchas purpricas, equimosis, hematomas, epistaxis, gingivorragias) espontneas o Secuen tes a un trauma mnimo; por prdidas menstrua les excesivas (forma clnica menorrgica puberal, de Pedro Pons); por disnea (en relacin con ade nopatas mediastnicas o un voluminoso derrame pleural silencioso); por priapismo rebelde, etc. El comienzo agudo es propio de la mononu cleosis infecciosa (el brusco ascenso febril se acompaa de molestias farngeas y de dolori miento, pocas veces intenso, de las regiones laterocervicales debido al crecimiento sbito de las adenopatas, sobre todo a nivel de la insercin del borde posterior del esternocleidomastoideo); de las leucosis, agranulocitosis y pancitopenias agudas (de tipo infeccioso hemorrgico suelen acompaarse de fenmenos necrticos bucofarngeos), en la primera no son infrecuentes en ni os y jvenes, violentos dolores osteoarticulares (seudorreumatismo agudo leucmico); de ciertas prpuras (prpura fulminante); hemorragias fi-

brinolticas (casos de muerte en el curso de inter venciones pulmonares, pancreticas o uterinas [rganos ricos en activador hstico de la profibrinolisina]), etc. El curso evolutivo depende de la ndole del proceso (benigno; maligno); de las posibilidades teraputicas y de la edad del paciente (ndice de curacin superior al 50 % por debajo de los 20 aos en las leucosis agudas linfoblsticas; e infe rior al 5 % en las leucosis agudas no linfoblsticas en todas las edades). Algunas hemopatas yatrge nas regresan al suprimir la causa que las motiva; otras evolucionan largo tiempo despus del cese de la administracin del frmaco nocivo como en el caso de pancitopenia por el cloranfenicol (afor tunadamente, este frmaco est prcticamente apartado de la farmacopea actual). El curso del lin fogranuloma de Hogdkin (es el linfoma maligno ms frecuente; en segundo trmino cuentan las leucemias linfoides; en tercer lugar, el linfo y reticulosarcoma) puede prolongarse durante aos con remisiones espontneas o yatrgenas y agravacio nes sin motivo alguno o por procesos intercurrentes, sobre todo infecciosos. Aunque son raros los casos de leucemias con remisin total, la duracin de la enfermedad puede ser bastante larga. Los trastornos hemorrgicos, ya sean de ori gen congnito o adquirido, son fciles de contro lar en todas las edades con las medidas de sopor te correspondientes.

INSPECCIN
FACIES
La facies anmica es el reverso de la medalla de la facies eritrmica. Se presenta con matices varios, as, blanco-lvido en las grandes prdidas hemti cas posthemorrgicas; blanco creo, como el ala bastro, y eventualmente tonos verdosos, en la clorosis; amarillopajizo como la cera vieja, en la anemia perniciosa siendo posible, a veces, un tin te amarillobroncneo, seudoaddisoniano; amari llo claro, flavnica, con ictericia de la mucosa conjuntival, en las anemias hemolticas, etc.

CAVIDAD BUCAL
Su examen es tan importante como obligado: 1. Anemias ferropnicas. Se observan grietas (rgades) en las comisuras labiales y la palidez de

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la mucosa que tapiza la cavidad oral y la lengua; esta ltima presenta discreta atrofia papilar y conserva la huella de los dientes por estar ede matosa. 2. Anemia perniciosa genuina. Se observa la glositis atrfica de Hunter (presente con una fre cuencia que vara entre un 42-80 %). 3. Anemia hemoltica constitucional. Son fre cuentes las anomalas dentarias, los incisivos su periores aparecen hipoplsicos y ectpicos, fal tando en ocasiones los superiores y centrales. No es raro que los dientes, al captar el exceso de pig mento circulante, tomen un color amarilloverdoso (discromatodoncia). 4. Poliglobulia vera (o rubra). La mucosa bucofarngea tiene un color violceo que en las for mas avanzadas se aproxima al de la cianosis. 5. Hemopatas hemorrgicas. Pueden obser varse manchas purpricas, hematomas subgingivales y telangiectasias angiomatosas en la enfermedad de Rendu-Osler, que al ser compri midas con una esptula de cristal desaparecen casi por completo, quedando slo un punto cen tral rojo que a veces pulsa; lugares predilectos son los labios, lengua, paladar, faringe. Las fre cuentes gingivorragias de la hemofilia son uni o pancntricas, repitiendo en horas sucesivas, mientras que en la trombopenia esencial (enferme dad de Werlhof) y otras trombopatas son multicntricas, caprichosas, repitiendo sin motivo o a la menor presin. 6. Hemoblastosis agudas, agranulocitosis y pancitopenias. Privan los fenmenos ulceronecrticos, hemorragparos, o ambos, de la lengua, encas, amgdalas, facilitados por infecciones bacterianas secundarias. 7. Leucosis crnicas. Es frecuente la infiltra cin de las partes blandas. 8. Fiebre ganglionar, mononucleosis infecciosa. Ofrece una amigdofaringitis congestiva o folicu lar; no debe dejar de explorarse el velo del pala dar, puesto que es prcticamente patognmico de la enfermedad, aunque slo se observa en un 30 % de los casos la aparicin, hacia el final de la primera semana, de un enantema petequial que desaparece a los pocos das. En las personas sometidas a medicacin citosttica prolongada, puede dificultarse la rege neracin del epitelio de la cavidad bucal; la mu cosa aparece lisa, seca, delgada, sobre todo a nivel de los labios que al ser tensados permiten visualizar la red vascular subyacente, signo de Baserga.

SIGNOS CLNICOS CUTNEOS DE LAS LEUCEMIAS


Son de dos tipos: 1. Especficos. La histologa revela la infiltra cin leucmica de la piel, que constituye verda deras leucemias cutneas. 2. Leucmides. Representan lesiones de carc ter inflamatorio o trivial, inespecficas y similares para todos los tipos de leucemia. La leucosis lin ftica crnica es la que con mayor preponderan cia se acompaa de ellas. Las leucmides pueden adoptar la forma de ppulas, ndulos, eritemas difusos o eritrodermias, que obedecen a la infil tracin linfadrmica del proceso causal. Estos tu mores linfadrmicos responden a la invasin cu tnea llegando a ser mltiples y diseminados, rojos o violceos, miliares o nodulares.

INSPECCIN SOMTICA GENERAL Anemia o ictericia constitucional (tipo Minkowski-Chauffard)


En ella se observan, no siempre, los signos so mticos degenerativos constitucionales que inte gran la llamada constitucin hemoltica. Los principales son el crneo apuntado (turricefalia, oxicefalia) o redondo y grande; micrognatismo o prognatismo; achatamiento de la nariz con ten dencia a la separacin de los ngulos oculares internos (hipertelorismo); arcos cigomticos pro minentes; signos de disendocrinias (Hipogenita lismo), hiperelasticidad articular, etc.

Talasemia major (anemia de Cooley)


En los nios, llama la atencin, aparte su tinte plido, un aspecto oriental de su facies, con epi canto, prominencia de los arcos cigomticos y del maxilar superior; existe retardo del creci miento y desarrollo.

Anemia megaloblstica constitucional o perniciosa genuina, de Addison-Biermer


Es frecuente que incida en pacientes de piel fina (la cual toma un color amarillopajizo, como

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de cera vieja, caracterstico), ojos azules y cabello rubio precozmente encanecido; hay varones con hbito eunucoide, pelvis ancha y vello pubiano feminoide.

Anemia ferropnica
El cabello pierde su brillo y cae con facilidad; las uas son frgiles, con surcos longitudinales o transversales, aplanadas e incluso cncavas (coi loniquia, spoon nail, ua en forma de cuchara).

tan casos excepcionales en adultos. En el 90 %, se comprueba la existencia de pigmentaciones melnicas difusas o en placas (con preferencia en la nuca y espalda); pueden hallarse, asimis mo, manchas de vitligo. Las anomalas cong nitas ms frecuentes son retraso estaturoponderal, malformaciones del pulgar (hipoplasia o aplasia), microcefalia con o sin microftalma, sindactilia, hipoplasia genital y ectopata testi cular, etc.

Anemia hemoltica constitucional


Las lesiones cutneas (ms frecuentes en las extremidades) culminan con la aparicin de lce ras trpidas indolentes y extensas en la cara in terna de la pierna, a veces con retraccin viciosa del pie en equino o equinovaro. En ocasiones, constituyen la manifestacin primera o ms des tacada del trastorno hemtico. Suele curar con la esplenectoma. Lesiones semejantes han sido sealadas en las anemias ovaloctica, drepanoctica, talasemias mayor y menor, sndromes bantianos, leucosis crnicas, policitenia y poliglobulia secundarias. Un cuadro de equi mosis palpebrales y macroglosia sugestiva de amiloidosis puede ser revelador de un mieloma. La necrosis de las orejas tras la exposicin al fro hace sospechar un sndrome de hiperviscosidad por macroglobulinemia de Waldenstrom.

Policitemia rubra, vera o idioptica megalosplnica, de Vaquez-Osler


El color de la piel y aspecto de la facies son muy tpicos. Sobre todo la nariz, prpados, frente, pmulos, labios y orejas denotan una coloracin rojoprpura (eritrosis), a veces de matiz azulado como vinoso o rojocereza (eritrocianosis). Las mucosas sangran con facilidad. Son posibles manifestaciones coreicas tpicas. Esta corea eritrmica poco conocida por su rareza presenta tres caractersticas primordiales, as, instauracin repentina; remisin total del sn drome coreico al normalizarse la cifra de hema tes bajo la influencia de la teraputica, y recidi vas coincidentes con los brotes evolutivos de la enfermedad.

Mononucleosis infecciosa
En ella, los pacientes presentan a menudo edema de los prpados superiores (puede sugerir triquinosis o glomerulonefritis) el cual se acom paa de dolorimiento de la nuca (adenomegalias cervicooccipitales) y de un exantema que suele consistir en un eritema maculopapular morbili forme.

Leucosis aguda
Se ha sealado una mayor incidencia en nios con sndrome de Down y jvenes o adultos con sndrome de Turner.

Leucemias crnicas (ms linfticas que mieloides)


Pueden cara. formarse infiltrados cutneos en la

Parlisis facial unilateral


Ha sido sealada en la mononucleosis infec ciosa, y de dipleja facial en la leucemia aguda.

Panmielopata familiar o constitucional de Fanconi


Se presenta, generalmente, entre los 5-10 aos, con discreto predominio masculino. Se ci

Compresin del mediastino


Cuando es por adenopatas tumorales (enfer medad de Hodgkin, linfosarcoma, etc.), motiva abotargamiento facial y cuello de Stokes.

Hematologa 1017

Hemofilia
Son posibles hematomas subcutneos en la regin frontoparietal y palpebrales, as como pr pura de finas petequias en toda la cara y lesiones hemorrgicas oculares y labiales.

linfogranuloma maligno agudas y crnicas.

de

Hodgkin

leucosis

Erupciones hodgkinianas
Son muy diversas y carentes de especificidad. El prurito casi siempre nocturno y acompaado de sudores suele ser precoz y persistente. Las le siones de rascado que motivan conducen a una pigmentacin griscea que recuerda la melano dermia de los menesterosos. El llamado prurigo linfadnico son lesiones en forma de ppulas, cos tras hemorrgicas, microppulas o papulovesculas miliares muy pruriginosas.

Mioblastoma cloromatoso (leucemias mieloides formadoras de tumores, la mayora de color verde)


Es un tipo de tumor mieloblstico que nace especialmente en los huesos planos del crneo, se observa en los nios; produce exoftalmos, pa rlisis facial y ulceraciones o tumores verdosos. Las tumoraciones epicraneales se localizan, sobre todo, en las regiones frontoparietales. El perfil craneal se deforma asimtricamente. Los ojos de notan, ante todo, exoftalma (75 %) primero uni lateral y luego bilateral. La infiltracin es doloro sa e impide el cierre de los prpados. La facies cloromatosa es tpica, con ojos saltones, frente an cha e hipertelrica, asimetra facial por parlisis del VII par y color blanco creo. A menudo, el nio se vuelve sordo y ciego.

Ictiosis adquirida
A veces, se inicia con el linfoma, siendo difcil de distinguir de la ictiosis vulgar, si no fuera por que se afectan tambin las regiones de los plie gues. Estos estados ictiosiformes pueden incluso anteceder en meses o en aos a la presentacin del citado linfoma.

Infiltrados y tumores Leucosarcomatosis


Ndulos y placas en el crneo y cara del color de heces de vino o ms oscuro y de una consis tencia acartonada particular. Representan un linfogranuloma cutneo in situ; son excepcionales y polimorfos, no presentan nin gn rasgo evocador de la enfermedad de Hodgkin; adoptan la forma de ndulos violceos, placas cir cunscritas rojas, infiltracin difusa color cereza, tumor ulcerado o una erupcin papulosa. Final mente, un corolario de complicaciones infecciosas afligen a estos enfermos que se hallan inmunodeprimidos por la enfermedad y la poliquimioterapia a que se encuentran sometidos. Son frecuentes el zona y la estomatitis por hongos.

Linfoblastoma gigantofolicular
Es frecuente la aparicin de un tumor infil trante de la glndula lagrimal con exoftalma uni lateral.

Hematodermia
Hace referencia a las afecciones cutneas que pueden sobrevenir en el curso de diversas enfer medades hematolgicas. De una forma ms ro tunda, el calificativo de hematodermias malignas seala la localizacin drmica de las hemopatas malignas; dentro de stas, cabe sealar las for mas primarias (se trata de autnticas afecciones linfoproliferativas drmicas); la micosis fungoide y la enfermedad de Szary son sus representan tes ms genuinos, y las secundarias casi siempre al

Hemorragias cutneas
Las hemorragias cutneas o prpura son propias de los procesos trombopnicos (morbus de Werlhof) y angiopticos, estando ausentes en las coagulopatas (hemofilia). Unas veces consisten en finas he morragias puntiformes, y con ms frecuencia adop tan el tipo petequial, o sea, con elementos de forma y tamao lenticular, recordando la picadura de pul ga. Solas o combinadas con las petequias, aparecen equimosis, que son manchas de mayor dimensin que las anteriores, de contornos geogrficos y que

1018 Semiologa mdica y tcnica exploratoria

recuerdan las clsicas moraduras o cardenales sub siguientes a las contusiones. Las vibices son las he morragias cutneas de forma lineal que por su as pecto recuerdan la huella de un breve latigazo; son provocadas por un traumatismo de esta forma o debidas a que la extravasacin hemtica ocurre en sitios donde la dermis se fija a la hipodermis, como en los pliegues de flexin. La tumoracin formada por acumulacin de sangre subcutnea se llama hemetoma. Cuando surgen los elementos cutneos aislados, se habla de prpura simple. En los casos le ves, estas lesiones se localizan en los miembros in feriores o en la regin lumbosacra (enfermos enca mados); en los graves, se distribuyen difusamente por toda la piel. Si se asocian a hemorragias muco sas, hablamos de prpura hemorrgica.

PALPACIN
Es muy til, y completa la inspeccin. Seala la presencia o ausencia de adenopatas (en el primer caso, precisa sus caracteres, como tamao, dureza, sensibilidad, etc.), tumoraciones, focos de fractura sea, hepato, esplenomegalia, o ambas, etc. Las regiones ganglionares ms asequibles a la palpacin (fig. 12-2) son la cervical, retronucal, submentoniana, auricular, axilar, supraclavicular, epitroclear e inguinal. Se deben buscar con el pul pejo de los dedos, imprimindoles un suave movi miento circular. En las personas adultas normales, es posible detectar adenomegalias inguinales blan das, movibles y de 1-2 cm de dimetro; las de la regin cervical suelen ser ms pequeas y nume rosas, y se interpretan como reactivas frente a las repetidas infecciones faringoamigdalares acaecidas en la infancia. Antes de seguir adelante, sealare mos los caracteres que se atribuyen a los ganglios neoplsicos; son pequeos, duros, mviles, indo loros sin periadenitis, pero es necesario saber que slo el examen histopatolgico es el que permite afirmar la naturaleza benigna o maligna de una adenopata (puncin, biopsia, exresis).

Fig. 12-2. Palpacin ganglionar. A) Regin cervical. B) Fosa supraclavicular, palpacin anterior. C) Fosa su praclavicular, palpacin posterior.

EXAMEN DE LAS ADENOPATAS


En el curso de las mismas, valoraremos: 1. Extensin. La mayora de las adenomegalias generalizadas corresponden a tumores primitivos y malignos del sistema linftico, as, linfosarcoma, leucosis, exceptuando la fiebre ganglionar (con predominio de los ganglios de la nuca y cervica

les), lepra (el proceso puede ser confundido con la leucemia linftica crnica), reacciones de hipersen sibilidad (PAS, derivados hidantonicos, fenilbutazona, etc.); las circunstancias corresponden a pro cesos tumorales viscerales o preceden a una ulterior generalizacin. En la mayora de pacientes de linfogranuloma maligno de Hodgkin y enfer medad de Rosai-Dorfman (histiocitosis sinusal con linfadenopata masiva), el primer grupo gan glionar afecto suele ser el cervical.

Hematologa 1019

2. Tamao. Entre una lenteja o guisante al de un huevo de gallina, abultando a travs de la piel. La desigualdad del tamao de las adenopatas en un mismo paquete es carcter notable de la en fermedad de Hodgkin; las ms pequeas son ms movibles o independientes; las mayores con fre cuencia estn adheridas a las vecinas. 3. Consistencia. Elstica en la adenitis crnica simple, y dura en los que pasan a la cronicidad despus de una diseminacin tuberculosa o sifilti ca. La dureza ptrea, atribuida clsicamente a los ganglios neoplsicos, ha sido sealada en procesos tuberculosos y micticos (antes de la aparicin de fstulas); inversamente, ciertos ganglios tumorales toman apariencia trivial o inflamatoria, firmes sin ser duros, con edema y periadenitis. 4. Forma. Redondos o elpticos, superficie lisa o irregular. 5. Sensibilidad. Las adenopatas crnicas y tumorales malignas no suelen doler, en contraste con lo que ocurre con las inflamatorias, como en la fiebre ganglionar o mononucleosis infecciosa, en que el infarto de los ganglios cerviconucales se acompaa del envaramiento seudomeningtico del cuello. Ya hemos sealado el aumento de sensibilidad, en algunos casos, de las adenopatas hodgkinianas tras la ingesta de alcohol (fenmeno de Hoster) y en perodo premenstrual. 6. Fijeza. Movilidad. Las adenitis crnicas inespecficas y tumorales malignas suelen ser li bres, mviles, sin adenitis; las inflamatorias pue den dar lugar a grandes mazacotes poliadenopticos, formando conglomerados polilobulados. Suelen fijarse a los planos profundos y a la piel que no raras veces se fistuliza.

procesos agudos, ya sean benignos (fiebre gan glionar o mononucleosis infecciosa) o malig nos (agranulocitosis, pancitopenias, leucosis agu das, etc.), pudiendo adoptar todos los tipos. 4. Disnea. En las anemias intensas, puede presentarse junto a taquicardia, soplos cardacos funcionales y edemas maleolares discretos. 5. Cefaleas. Son la expresin tanto de una anemia como de una Poliglobulia; a veces obe decen a infiltracin o compresin cerebral por leucemia. Las meningiosis leucmicas se hallan, sobre todo, en nios con leucosis aguda linfo blstica; tras largo tratamiento con poliquimioterapia, las clulas neoplsicas se salvaguardan por la barrera hematoenceflica y ocasionan la infil tracin de las meninges. 6. Hemorragia cerebral. Es un signo ominoso que se presenta ocasionalmente en las discrasias sanguneas. 7. Parestesias. Se observan en la anemia per niciosa, rara en nuestro pas, o por hemopatas malignas. 8. Polineuritis. En los tratamientos con inmunosupresores y en la clnica oncolgica, se asiste con harta frecuencia a polineuritis yatrgenas (vincristnica).

EXPLORACIN

RADIOLGICA

RADIOGRAFA SIMPLE
Seala la presencia y tamao de las masas ganglionares intratorcicas e infiltraciones pul monares (pulmn leucmico; sarcoidtico) as como el posible desplazamiento de las visceras abdominales por masas ganglionares, tumores o esplenomegalia. En el esqueleto, son frecuentes las lesiones osteolticas circunscritas (mieloma, leucosis agudas en nios, etc.), condensantes, osteosclerticas (osteomielorreticulosis), leucemia mieloide crnica, morbus Hodgkin, etc.) y osteoporticas difusas o parcelares; como motivo de estas ltimas citaremos:
1.

ESTADO GENERAL
Completa el examen del enfermo hematolgi co la estima del estado general y la presencia de signos inespecficos: 1. Peso. En los pacientes leucmicos, se con serva el estado ponderal durante largo tiempo, si bien en ocasiones la caquexia es rpida. 2. Lesiones cutneas por rascado. Secundarias a intenso prurito generalizado. Comn a muchas hemopatas. El de la linfogranulomatosis maligna de Hodgkin (60 %, adenia prurgera) es de pre dominio nocturno. 3. Fiebre. Con sudacin profusa que impide dormir. Tiene inicio sbito en la mayora de los

Hemopatas anmicas: Hemolticas:

a)

Talasanemia mayor. Con el tpico crneo en cepillo por la disposicin perpendicular a la tabla interna de las trabculas seas. Microsferoctica. Drepanoctica.

1020 Semiologa mdica y tcnica exploratoria

b) c)

Ferropnica del lactante. Aplsicas:

Leucemia aguda. Benzlica. 2. Leucosis. En especial agudas, con la no rara presencia de las llamadas lneas de Baty y Vogt (1935), signo de osteoporosis localizada; se trata de unas zonas de aclaramiento seo o bandas transparentes vecinas y paralelas a la lnea epifisaria que se advierten bien delimitadas junto a la metfisis del hueso largo. Se observan, sobre todo, en la extremidad distal del fmur, tibia, pe ron, hmero y radio. 3. Mieloma. Variedad osteoportica de Lievre-Weissenbach. 4. Macroglobulinemia. 5. Enfermedad de Hodgkin. Es ms osteoltico y osteocondensante que osteoportico. 6. Reticulohistiocitomatosis. 7. Hemofilia. Osteoporosis paraartrtica.

una secuencia casi ininterrumpida de reas de captacin, con una disposicin en Y invertida. En esta fase, la exploracin del rea heptica re vela una discreta incorporacin del oro radiactivo por el parnquima, lo que demuestra la permea bilidad de las vas linfticas, con paso del ele mento radiactivo a la sangre. Los principales hallazgos patolgicos asocia dos de diferentes maneras pueden resumirse en la siguiente forma: 1. Ausencia de captacin a nivel de un centro linftico o de toda una cadena, expresin, respec tivamente, de un salto linfonodular o de un ver dadero bloqueo linftico. 2. Asimetra de las imgenes linfoescintigrficas, bien en el sentido de las dimensiones del n dulo linftico, bien en el de la distribucin e in tensidad de captacin del elemento radiactivo. 3. Concentracin del elemento radiactivo en zonas fuera del asiento anatmico normal de las cadenas linfticas. 4. Aumento notable de la imagen escintigrfica de los grupos de ndulos linfticos simtricos. En lo que se refiere a la posibilidad de dedu cir, de los diversos cuadros linfoescintigrficos, datos tiles para precisar la naturaleza del proce so patolgico que afecta al sistema linftico, pa rece posible afirmar que, con este mtodo, se ob tienen, desgraciadamente, menos informaciones que las proporcionadas por la linfangiografa. No obstante, la exploracin linfoescintigrfica per mite obtener, algunas veces, cuadros que pueden considerarse bastante tpicos. Nos referimos a los casos en que aparece una exclusin escintigrfica de toda una cadena linfo nodular, expresin de una grave alteracin de la estructura linfoglandular, como la que aparece en los linfomas con alta agresividad hstica, y en los casos en que los ndulos linfticos estn repre sentados por extensas reas de concentracin del elemento radiactivo (leucemia linftica crnica).

LINFOGRAFA
En los linfomas malignos, seala su presencia en dos regiones en las que ni por exmenes f sicos cuidadosos, ni por radiografas, puede de limitarse su invasin: las regiones pelviana y retroperitoneal. En sus estados floridos, pueden encontrarse los siguientes signos: 1. Aumento del tamao ganglionar en una o varias cadenas o en ganglios aislados de dos o ms cadenas ganglionares. 2. Alteraciones en la disposicin de la sustan cia de contraste en el interior de las adenopatas (macrolagunas, microlagunas, moteado fino o grosero, de disposicin regular o irregular). 3. Circulacin linftica buena o relativamente conservada. 4. Conservacin del contorno ganglionar.

GAMMAGRAFA LINFTICA
Las primeras posibilidades diagnsticas del oro coloidal (captado electivamente por el siste ma reticuloendotelial) datan de Hahn (1951). En las personas normales, ya a las 24 horas de la ad ministracin del elemento radiactivo aparecen las cadenas linfonodulares inguinales y abdomina les, que llegan a ser muy evidentes, formando

EXAMEN DE LA SANGRE
VOLUMEN SANGUNEO TOTAL (VOLEMIA)
La volemia comporta un 7 % del peso total del cuerpo. La cantidad o volumen de la sangre en conjunto se ha evaluado en 77 mL/kg de peso del individuo. Por consiguiente, un adulto nor-

Hematologa 1021

Normovolemia

Hipervolemia

Hipovolemia

Fig. 12-3. Variaciones de la volemia. A) Normovolemia: 1, absoluta (normocitemia + normoplasmemia) del suje
to sano; 2, oligocitmica, serosa o hidrmica (caso de la mayora de anemias hipocromas); 3, hipercitmica oligoplsmica (caso de las poliglobulias de las alturas). B) Hipervolemia: 4, normocitmica (pltora absoluta y genuina): 5, oligocitmica (pltora serosa de las nefrosis e hidremias del embarazo); 6, policitmica (policitemia genuina de Vaquez y leucemia mieloide crnica). C) Hipovolemia: 7, normocitmica (absoluta de los hipotiroideos): 8. oligoci tmica anemia perniciosa y anemias graves); 9, poligloblica (seudopoliglobulia: shock, exicosis). En negro el volu men celular; en blanco, el plasmtico.

mal que pese 70 kg tendr unos 5,41 de sangre. Como se indic, de esta cifra, el 55 %, aproxima damente, corresponde a la masa plasmtica y el 45 % a la masa corpuscular; por tanto, de los ci tados 77 mL de lquido hemtico por kilogramo de peso, 43 mL corresponden al plasma y 34 mL a la masa globular. En relacin a la superficie cor poral la volemia del adulto normal es de 2,89 1/m2 y para la mujer de 2,441/m2, En el recin nacido, el volumen total de la sangre es de unos 500 mL, cifra que se duplica al primer ao de vida, y progresa hasta los 5.500 mL propios del adulto. En condiciones fisiolgicas, este volumen san guneo suele variar segn las circunstancias. Con el ejercicio fsico prolongado se produce una disminucin del volumen sanguneo, y si el esfuerzo es violento y continuado esta disminu cin puede llegar a ser notable. Ello obedece a la migracin de la parte lquida hacia los espacios lagunares y los msculos, aumentando, en conse cuencia y relativamente, la masa globular y la he moglobina (hemoconcentracin) durante el es fuerzo. A la media hora de terminado ste, se restablece la normalidad. El reposo, la temperatura, los ascensos a alti tudes, la ingestin de lquidos, etc., son factores fisiolgicos que pueden variar hasta cierto punto el volumen de la sangre circulante. En el embarazo, existe un aumento progresi vo del volumen sanguneo, que llega a ms de 11, debido a la hidremia o pltora serosa o hemodilucin que durante este perodo se establece.

Determinacin de la volemia
Ha sido de gran utilidad para el esclarecimiento del mecanismo patognico del shock y del colapso, procesos en los que disminuye considerablemente la masa de sangre circulante y, en especial, su volu men plasmtico, resultando un espesamiento san guneo con hipercitemia relativa. La nomenclatura que se emplea para designar las diversas variacio nes de la volemia queda resumida en la figura 12-8, en que adems constan las entidades clnicas que ms suelen denotarlas. Los mtodos para la deter minacin de la volemia se basan en inyectar por va intravenosa una cantidad conocida de determi nadas sustancias o corpsculos y comprobar la di lucin que experimentan tras su inyeccin.

HEMATCRITO
El valor o ndice hematcrito es la relacin del vo lumen globular con respecto al plasma. Se expresa en tanto por ciento del volumen sanguneo total. El uso de microcentrfugas y microtubos facilita el empleo de microhematcritos desechables y en los que una gota de sangre es suficiente. Este mtodo ha desplazado a la tcnica clsica con tubo hema tcrito de Wintrobe. Tras centrifugacin, la altura de la columna slida que queda en el fondo se lee directamente en una escala e indica el volumen de la masa globular o ndice hematcrito. En las personas normales, se observa que la altura de la columna globular alcanza un 40-

1022 Semiologa mdica y tcnica exploratoria

54 % del volumen total ( 7) en el varn y 3747 % (+ 5) en la mujer (tabla 12-2). En las anemias, desciende notablemente, re quiriendo transfusiones de sangre las que ofrecen valores hemarcritos inferiores al 20 % En las policitemias, es superior al 50-55 %, no indica la masa total de los hemates de la sangre circulante y si slo la relacin volumen globu lar/plasma y as, por ejemplo, es bajo en la hidremia sin estar reducido el nmero total de glbu los circulantes, y puede ser elevado en el shock con hemoconcentracin sin haber aumentado el nmero de glbulos

Tabla 12-2. Valores normales d e l hematcrito

en porcentaje
Adulto

Varn 10-54 7
Mujer 87-47 5 Nios Mio (10-12 aos) 41 + 4 40 + 4 38+6 5 4 + 10

ina (3-6 aos)


Nio (3 meses)

Recin nacido

VISCOSIDAD1
En su determinacin influyen los elementos formes, as como los lpidos y protenas, en espe cial macroglobulinas, sobre todo cuando el suero se somete a bajas temperaturas. La viscosidad re lativa de la sangre total referida al agua (= 1) im porta de 3,6 5,4; la del plasma 1,9-2,3 y la del suero, 1,7-2. La viscosimetra es til para distinguir las paraproteinemias entre s; ya hemos citado su au mento en los sueros con macroglobulinas, sobre todo si previamente ha sido sometida a bajas temperaturas. Hay aumento de viscosidad de la sangre en las leucemias y poliglobulias, y del plasma en las paraproteinemias malignas.

la sangre, hecha incoagulable e introducida en unas pipetas o tubos de caractersticas especiales. La tcnica actual del microhematcrito es tremen damente til y rpida; se carga de sangre capilar o venosa un microtubo de /5 mm de longitud y 1 mm de dimetro (con anticoagulante) hasta
10 mm de su extremo superior, se centrifuga a

VELOCIDAD DE SEDIMENTACIN GLOBULAR (VSG)


Determinacin introducida en la clnica por Fahfeus, en 1921, que consiste en determinar la ra pidez de cada o sedimentacin de los glbulos de

1l concepto de viscosidad es puramente hidrodinmico y significa la resistencia interna que opone un fluido para su des plazamiento por un conducto, vinculada a la atraccin entre sus molculas, que dispuestas en capas concntricas se inter cambian de una a otra capa. La viscosidad se mide en dinas por s/cm2 y la unidad se de nomina poise, utilizndose en la prctica una unidad ms pe quea, el centipoise (cp) o centsima del poise. La viscosidad del agua destilada a 20 C es de 1.009, com parndose con ella las viscosidades relativas. La viscosidad de la sangre sera la relacin entre la resisten cia al deslizamiento y el deslizamiento producido en el lquido sanguneo, variando con arreglo al calibre del vaso que es pro porcional a la cuarta potencia del calibre vascular. Debe hacer se la sangre no coagulable mediante la heparina.

10.000 rpm durante 5 min, y se lee el resultado. Los valores normales de la VSG son de < 8 mm en el varn y < 10 mm en la mujer en la primera hora y de < 12 mm en el varn y < 18 mm en la mujer en la segunda hora. Se acelera durante la gestacin (a partir del tercer mes, para recobrar los valores normales al mes del parto) y perodo menstrual. En la cifra obtenida, influyen la dilucin o con centracin corpuscular eritrocitaria (la anemia ace lera la velocidad; la Poliglobulia, la retarda) y el au mento absoluto o relativo de globulinas (sobre todo las macroglobulinas) y fibringeno, los cuales favorecen la formacin de conglomerados de he mates (aglomerinas) facilitando su rpido depsito. Se trata de una prueba inespecfica, aunque de valor clnico considerable. Permite descubrir es tados patolgicos aun subclnicos e incipientes. En los procesos crnicos (con casi constante alte racin de la cifra de eritrocitos, crisis proteica, o ambas) su estudio reiterado nos informa sobre el curso evolutivo del proceso. La completa norma lidad de la prueba permite casi descartar la ndole orgnica de cualquier alteracin y englobarla dentro de las enfermedades funcionales; con todo, esto no es absoluto pues algunos pacientes neoplsicos (mama, prstata, estmago, etc.) presentan VSG normal.

HEMOGLOBINA
En sangre circulante, encontramos hemoglobi na, oxihemoglobina y carboxihemoglobina fun-

Hematologa 1023

damentalmente. Para su determinacin se englo ban todas las formas de hemoglobina. Sus valo res normales oscilan entre 14 -18 g/dl en el varn
y 12-16 g/dl en la mujer

tien de rosa plido con una zona central ms clara. Vistos de lado, presentan la forma de dis cos circulares bicncavos. oscila entre 7 - 8 l . Su dimetro horizontal

Pueden observarse alteraciones en:

VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO (VCM)


Especifica el tamao medio de los hemates, Valor normal, 77-91 fl. Si est por encima del va lor mximo, se habla de macrocitosis o megaloblastosis (anemia perniciosa) y si est por debajo, de microcitosis (anemias microcticas)

1. tracin)

Nmero. Aumento relativo o absoluto (policitemia,


relativa (seudoanemia

(hemoconcen
Poliglobulia), por hiper-

disminucin

plasmemia diluyente) o verdadera (anemia vera)

2.

Dimetro horizontal:

a) Normocitos. Con un dimetro de 7,5 8,2 . b) Macrocitos. Con un dimetro superior esta cifra (anemia megaloblstica).
c)

CITOLOGA SANGUNEA
Los glbulos o elementos formes de la sangre circulante son los hemates, leucocitos y plaquetas. El nmero de leucocitos en la sangre venosa perifri ca de adultos, en condiciones sedentarias, oscila entre 4.000-10.000/l. La cifra normal de hemates se considera comprendida entre 4.500.0005.500.000/l de elementos en el varn, mientras que en la mujer, sobre todo si no hace depor te, es ms baja y suele ser de 4.000.0005.000.000/l. El nmero de plaquetas aparece muy variable y depende notablemente del mtodo empleado para su determinacin; entre 150.000350.000/l. Los aparatos electrnicos determinan simultneamente las cifras y caractersticas de es tos elementos (tabla 12-3).

Microcitos. Con un dimetro inferior a esta

cifra (anemia ferropnica). d) Anisocitosis: Con diferentes tamaos e) Esquistocitosis: Con diferentes tamaos y formas, amn de fragmentados (talasemia). f) Megalocitos. Con un dimetro superior a 12 (anemia perniciosa). El resultado de la medicin del dimetro de los hemates puede ser expresado grficamente construyendo las curvas de Price-Jones. 3. Forma. De pera, de mazas de yunque (poiquilocitos), esfricos, ovales (ovalocilos), eliptocitos, en diana, semilunar falciforme (drepanocitos), etc. a) Poiquilocitosis. Diferentes formas (ane mias). b) Esferocitosis. Forma ms esfrica (anemia hemoltica esferocitaria). c) Eliptocitos. Forma elptica u oval (eliptocitosis hereditaria). d) Clulas en diana. Tienen una delgada co rona de hemoglobina que rodea una zona central clara (talasemia).

HEMATES
Su recuento se realiza por mtodos electrni cos, mucho ms fiables y rpidos que los manua les. Los hemates o eritrocitos, clulas anucleadas, se

Tabla 12-3. Recuento


Varn

por mtodos electrnicos


Mujer

Hemates
Hematcrito Hemoglobina VCM HCM CHCM Reticulocitos Leucocitos Plaquetas

4,5 3.3 40-54 14-18 //-91 26-32 32-36 4-10 4.000-10.000 150.000-350.000

4,0-5,0 40-4/ 12-16 77-91 26-32 32-36 4-10 4 000-10 000 150.000-350.000

mill/l
%

g/dl

ti
pg g/dl por mil /l /l

1024 Semiologa mdica y tcnica exploratoria

e) Falciformes (drepanocitos). En la hemoglobinopata S. f) Estomatocitos. En la cirrosis y anemia he moltica.

4.

Coloracin hemoglobnica:

a) Hipercromos. Tienen un contenido hemoglobnico superior al normal y toman intensa mente el colorante sin conservar huellas incolo ras. Para fijar el contenido hemoglobnico se utiliza la determinacin hemoglobina corpuscu lar media (HCM). La hipercroma suele coincidir con el mayor volumen de los hemates y por ello se presenta en las anemias de tipo megalomacrocitario. b) Hipocromos. Con contenido de hemoglobi na inferior al normal (anemias ferropnicas). c) Anisocromos. Con coloracin desigual; indi ca doble poblacin eritrocitaria (anemia refracta ria). d) Policromatfilos. Con una coloracin grisviolada, mezcla de la tincin basfila protoplasmtica del eritroblasto y de la rosada normal; es propia de hemates inmaduros que irrumpen en sangre perifrica en las anemias regenerativas.

b) Corpsculos de Heinz. Precipitados de he moglobina anmala intraeritrocitaria. En nmero de uno o dos en la periferia del hemate, que se tien con los colorantes vitales (azul de metileno o sulfato azul de Nilo) y se observan en las into xicaciones metahemoglobinizantes, -talasemia, anemia hemoltica. c) Cuerpos de Pappenheimer. Toman la tincin de Pearls. Esplenectomizados, anemias sideroblsticas. d) Parsitos tropicales. intraeritrocitarios. Enfermedades

7. Resistencia osmtica. Frente a soluciones salinas hipotnicas a partir de la inicial isotnica del 0,90 por mil. La hemolisis inicial (leve tono roji zo del lquido) tiene lugar normalmente a la con centracin de 4,5 por mil, y la total entre 3,6-2,6 por mil. La resistencia osmtica est disminuida en las anemias hemolticas constitucionales microsferocticas y adquiridas sintomticas (gravdicas tu berculosas, leucmicas), eritroblastosis fetal. La resistencia osmtica est aumentada en la policitemia vera, diversas anemias (hipocromas planocticas, mediterrneas) e ictericia obstructi va grave.

5.

Presencia de ncleo o seudoncleo:

LEUCOCITOS
a) Eritroblastos (hemates nucleados). Son los progenitores nucleados de los hemates. Normal mente, importan un tercio del parnquima de la mdula sea; su presencia en la sangre circulante es rara y nunca normal. b) Megaloblastos. Elementos rojos nucleados gigantes (hasta 40 (), casi exclusivos de la ane mia perniciosa. c) Corpsculos de Howell-Jolly. Eritroblastos con persistencia de un residuo de ncleo intensa mente teible de rojo por los colorantes nuclea res, y que a veces se acompaa de restos de la membrana nuclear en forma de anillo, asa u ocho de guarismo (anillos de Cabot). 6. Presencia de granulaciones o parsitos: La presencia de ncleo les diferencia con los glbulos rojos y plaquetas. La mayora de los leu cocitos que circulan por la sangre perifrica son clulas adultas que han alcanzado un considera ble grado de madurez, el cual se traduce por su menor tamao en relacin a sus progenitores al bergados en los centros hemopoyticos, mayor diferenciacin estructural, carencia de nuclolos y cromatina ms densa (tabla 12-4). Los linfocitos y monocitos integran el grupo de los leucocitos llamados mononucleares, agranulocitarios o extramedulares, pues su origen se halla en los ganglios linfticos, rganos linfoideos y sistema reticuloendotelial. Los leucocitos polimorfonucleares se distin guen entre s por la diferente apetencia tintrea de sus granulaciones (neutra, cida, basfila) y son todos de origen medular: 1. Neutrfilos segmentados. Son de. tamao mediano (9-14 ), contorno redondeado, protoplasma de color rosa muy plido y con una gra nulacin rosa muy pequea, repartida de manera

a) Reticulocitos (hemates jvenes). Permiten apreciar la actividad eritropoytica de la mdula sea. Son hemates con grnulos y filamentos acoplados en forma de retculo. El porcentaje de reticulocitos nos lo da la relacin entre el nmero de reticulocitos y el total de hemates contados simultneamente.

Hematologa 1025

Tabla 12-4. Frmula leucocitaria normal


Porcentaje Nmero absoluto de elementos promedio/l

Neutrfilos no segmentados (en cayado o banda) Neutrfilos segmentados Eosinfilos Basfilos Linfocitos Monocitos

3-5 45-62 1-3 0-2 25-35 3-8

300 4.000 200 25 2.100 375

uniforme y en gran nmero por todo el protoplasma. El ncleo forma dos o ms lobulaciones unidas entre s por un estrangulamiento comple to, o ms a menudo, separadas unas de otras y unidas solamente por un hilo fino y corto. A me nudo, los segmentos nucleares se disponen todos en forma de U o de C dentro de la clula. Este ncleo, que en total es de tamao pequeo, presenta una cromatina densa, adulta, con ausen cia siempre de nuclolos. La citoquimia leucocitaria seala la presencia de peroxidasas, granula ciones sudanfilas y PAS positivas y en el 20-30 % de ellos, fosfatasas alcalinas. 2. Neutrfilos no segmentados. De ncleos en cayado o banda, son en todo iguales a los seg mentados de los que slo se distinguen por no tener el ncleo segmentado, sino de forma alar gada, sin segmentos, aunque pueden haber por ciones del ncleo que son ms delgadas que otras, pero nunca completamente estranguladas. Genealgicamente, preceden a los leucocitos seg mentados. Al envejecer, su ncleo tiende a lobularse. Los leucocitos neutrfilos desempean un pa pel en la lucha antiinfecciosa fagocitando bacte rias y liberando enzimas; se movilizan, en primer lugar, los neutrfilos en banda2. 3. Eosinfilos: De tamao igual o algo mayor que los anteriores (10-15 ), son de forma redon

deada, protoplasma claro, tapado por una granu lacin gruesa, en forma de bolas y de color ana ranjado; esta granulacin se dispone llenando completamente todo el protoplasma, aunque a veces pueden quedar espacios pequeos, de for ma irregular y casi privados de granulacin. El ncleo est en parte borrado por la granulacin, y es poco segmentado, dos segmentos o rara vez tres, siendo muchos de ellos insegmentados o an de forma arrionada u ovalada. La cromatina es de estructura densa. Estn involucrados en una serie de procesos relacionados con los fenme nos alrgicos, como fagocitosis de complejos antgeno-anticuerpo y neutralizacin de histamina, serotonina y bradicinina. 4. Basfilos. Son los ms raros de la sangre (0-1 %), de tamao pequeo (8-12 de dime tro) y forma redondeada. Protoplasma de fondo poco visible, plido, azulado o rosado. La granu lacin es muy caracterstica, de color violeta muy oscuro, grande, de tamao algo irregular, y se dispone por todo el protoplasma, e incluso enci ma del ncleo, cuyas caractersticas quedan as algo borradas. El nmero de grnulos existentes es muy variable, algunas Clulas los presentan en un nmero bastante limitado, en otras toda la c lula est repleta, siendo en estos casos completa mente incontables, y quedando incluso la clula como una mancha oscura. El ncleo es poco visi ble, queda claro con relacin a la granulacin y es insegmentado o con dos segmentos, que acos tumbran ser de tamao semejante y forma re dondeada. Intervienen en los procesos inflamato rios mediante liberacin de heparina y a partir de sus grnulos. Tambin estn relacionados con el metabolismo lipdico. Aumentados en la leuce mia mieloide crnica. 5. Linfocitos. De tamao variable, en general menores que los neutrfilos, poseen 6-12 de dimetro. Esta diferencia de tamao es debida a que existe cierta variedad dentro de este tipo ce

2El trmino desviacin a la izquierda (Arneth) se refiere a la presencia en sangre perifrica de formas inmaduras por encima de las otras normales, es decir, un gran nmero de cayados y algunos metamielocitos o incluso mielocitos, en las formas se veras. Se observa en infecciones graves, intoxicaciones, etc., y la desviacin suele ser proporcional al grado del trastorno. Hablamos de desviacin a la derecha cuando el ncleo de los leucocitos presenta gran polilobulacin. Esta hipersegmentacin del ncleo se observa en la anemia perniciosa, esprue y anemia megaloblstica de la infancia. En la desviacin a la de recha es frecuente hallar leucocitos neutrfilos con un tamao superior al normal.

1026 Semiologa mdica y tcnica exploratoria

lular, segn se trate de clulas ms o menos evo lucionadas. Son clulas de forma redondeada, protoplasma azul, ms oscuro por los bordes y ms claro en una zona en franja alrededor del n cleo; este protoplasma puede contener un nme ro limitado de grnulos, de color rojo intenso, o puede ser hialino. El ncleo es de forma redon deada y la cromatina es densa. En las formas ms jvenes, el protoplasma es ms abundante, y la cromatina es una mezcla de zonas muy densas y otras ms claras. Las formas ms adultas son ms pequeas; el protoplasma queda reducido a una estrecha fran ja perinuclear, a veces casi imperceptible, y el n cleo es una mancha oscura en la que apenas se distingue alguna estructura. Desde el punto de vista funcional, el sistema linftico est ntimamente vinculado con los fe nmenos inmunitarios, tanto celulares como hu morales. Aumentados en la leucemia linftica crnica. 6. Monocitos. Son las clulas mayores de la sangre; miden de 12-20 . Forma redondeada o ms generalmente algo ovalada. Protoplasma claro, grisazulado o ligeramente rosado, pudien do mezclarse estas tonalidades, pero siempre se trata de un protoplasma plido. Este protoplas ma, bastante abundante, puede ser hialino, pero es frecuente que presente una granulacin de color rojo, que es de distribucin irregular, de tamao pequeo, y puede existir en cantidad muy variable. El ncleo es muy caracterstico, con su contorno irregular, formando arcaduras, a veces escotaduras, a menudo de forma arrionada, menos veces irregularmente triangular o formando dos ndulos mal definidos uno del otro. Nunca se forman verdaderos segmentos de ncleos. La cromatina es fina, con abundan tes zonas claras, y un poco como dibujada a pinceladas, con aspecto de clula joven, a pesar de lo cual presenta nuclolos. Tienen gran ri queza enzimtica (algunos son peroxidasa posi tivos) y una mejor capacidad fagocitaria que los neutrfilos. Aumentados en la mononucleosis infecciosa.

1. En referencia al aumento del nmero de leu cocitos, encontramos: a) Leucocitosis. La cifra de leucocitos es supe rior al tope mximo normal (10.000/l). Cuando aumenta la proporcin de neutrfilos, eosinfi los, basfilos, linfocitos y monocitos, hablamos de leucocitosis neutrfila o neutrofilia, eosinfila o eosinofilia, basfila o basofilia, linfocitosis y monocitosis. b) Reaccin leucemoide (falsa leucemia). Se denomina de esta forma al aumento numrico de los leucocitos superior a 25.000/l (en el adulto; en la infancia, esta cifra es frecuente en la tos fe rina) con clulas semimaduras e incluso inmadu ras y alteraciones txicas o degenerativas celula res. La cifra nunca es superior a los 150.000/l. En el leucemoide eosinoflico con una leucocito sis de 25.000-100.000/l, existe una cifra muy elevada de eosinfilos tpicos. c) Leucemias. Se encuentran cifras de leucoci tos extremadamente altas. 2. En referencia al descenso del nmero de leu cocitos, encontramos: a) Leucopenia. La cifra de leucocitos es infe rior al tope mnimo (4.000/l) normal. La mayo ra de las leucopenias se deben a disminucin de los leucocitos neutrfilos (leucopenias neutropnicas) coexistentes con linfocitosis relativas aso ciadas (leucopenias linfocitsicas); rara vez se ob servan leucopenias por linfopenias. Cuando disminuye la proporcin de neutrfilos, eosinfi los, basfilos, linfocitos y monocitos hablamos de leucopenia neutrfila o neutropenia eosinfila o eosinopenia o linfopenia o monocitopenia. b) Anemias aplsicas y agranulocitosis. Son po sibles cifras de 800-900 leucocitos/l. 3. Tamao. En la anemia perniciosa, es posi ble encontrar leucocitos aumentados de tamao (macrocitosis o macroleucocitosis). En las infecciones graves, puede darse el fenmeno inverso en lo que atae a los polimorfonucleares neutrfilos (microcitosis o microleucocitosis). 4. Ncleo. Puede aparecer vacuolado, grumo so, con anomalas cromticas, desintegrado (carilisis). Existe una anomala familiar, descrita por Pelger, caracterizada por la presencia de un 2050 % de leucocitos granulosos no segmentados y con el aspecto de los leucocitos llamados en banda o bastn, o a lo sumo el de leucocitos bisegmentados unidos las dos partes por un puente

Anomalas de los leucocitos


Se refieren a su nmero, tamao, ncleo y protoplasma. Pueden observarse en la prepara cin, formas inmaduras que traducen el paso a la periferia de los elementos habituales de las es tructuras hemopoyticas:

Hematologa 1027

finsimo, sin mayor importancia, merece ser co nocida por recordar un hemograma infeccioso desviado hacia la izquierda. 5. Protoplasma. En los procesos orgnicos graves, muestra vacuolas y sobre todo las llama das granulaciones txicas, de aspecto grosero y co lor azul negruzco. Son frecuentes en las infeccio nes por cocos (en algunas sepsis graves, hasta en el 75 % de los leucocitos neutrfilos); raras veces en las bacilares y excepcionales en las de origen tuberculoso. Pueden coincidir con reas circunscritas de basofilia (corpsculo basfilo, de Dhle). Las clulas de Hargraves son frecuentes en el lupus eritema toso agudo. Los llamados bastoncillos de Auer (in clusiones baciliformes azurfilas) son casi cons tantes en las leucemias agudas mieloblsticas.

Citoqumica leucocitaria
Aporta una valiosa ayuda al diagnstico he matolgico. Las reacciones utilizadas (qumicas y enzimticas) consisten en la tincin de ciertos constituyentes citoplsmicos: 1. Ortotoluidina. Pone de manifiesto a las peroxidasas (enzima citoplasmtica), que aparecen en forma de granulaciones azulverdosas en la se rie granuloctica, siendo tanto ms numerosas cuanto ms maduras son las clulas. La serie lin ftica es constantemente peroxidasa negativa. Los monocitos son positivos (96 %) en dbil gra do. La presencia o ausencia de peroxidasa cito plasmtica identifica la poblacin blstica mieloi de o linfoide, respectivamente. 2. Negro Sudn. Revela los lpidos bajo la forma de grnulos negroverdosos. Todos los ele mentos de la granulopoyesis son sudanfilos; la serie linftica, sudanfoba. Un 93 % de monoci tos dan reaccin positiva. 3. PAS (reactivo a base de cido perydico y fuc sina bsica). Tie los polisacridos, sobre todo glucgenos, de rojo prpura. La reaccin es di fusamente positiva en la serie granuloctica y de decreciente intensidad desde el promielocito hasta el granulocito maduro. Es habitualmente negativa en los linfocitos normales y difusa y asociada a granulaciones finas en los elementos monocitarios. 4. Fosfatasas alcalinas leucocitaras. Se encuen tran en el citoplasma de los elementos granulocticos de la serie neutrfila (cayados y segmenta dos), a partir del mielocito. Sin embargo, slo la

poseen un 20-30 % de los polinucleares maduros adultos. La tasa fosfatsica leucocitaria es absolu tamente independiente de la tasa en suero. Au mento en embarazo, policitemia vera, leucosis aguda linfoblstica, reacciones leucemoides. Dis minucin en hemoglobinuria paroxstica noctur na, mononucleosis infecciosa, leucemia aguda no linfoblstica. 5. Esterasas no especficas. Reveladas en forma de granulaciones azul-negras empleando a-naftilacetato o naftol-AS-acetato como sustrato, exis ten en abundancia en la serie monoctica y en las clulas reticulares en actividad. Sin embargo, aunque esta riqueza en esterasa por parte de los monocitos, resulta caracterstica y los distingue de todos los dems mononucleares hemticos, no permite diferenciarlos de los promielocitos o incluso de los mielocitos leucmicos, que se ha llan asimismo abundantemente provistos de es terasa. Se puede recurrir entonces a otros sustra tos, como el naftol-As-D-cloroacetato, que es especfico de la serie granuloctica o al fluoruro de sodio, que posee la propiedad de inhibir slo la esterasa monoctica. 6. -glucoronidasa. Enzima hidroltica que pertenece al grupo de las carbohidrasas. Frente al sustrato naftol-As-Bi--glucoronidasa, origina un precipitado naranja en el citoplasma de granulocitos, linfocitos, monocitos macrfagos y clulas plasmticas. 7. Muramidasa (lisozima). Enzima hidroltica que pertenece al grupo de las carbohidrasas y de grada la pared de la clula. Se eleva en la leucosis aguda monoctica. Desciende en la leucosis agu da linfoblstica.

Leucocitos atpicos
Completaremos el estudio de los leucocitos ocupndonos de las clulas de Rieder, Turk y plasmticas, que poseen una cierta significacin patolgica: 1. Clulas de Rieder. Se caracterizan por su protoplasma basfilo, sin granulaciones, en con traste con el ncleo segmentado con profundas incisuras a modo de rosetn u hoja de trbol. Se encuentran en las sepsis graves, carcinomatosis y leucemias linfticas crnicas. 2. Clulas irritativas de Turk. Son grandes (1220 ), con el protoplasma basfilo, sin granula ciones, y el ncleo inmaduro con la cromatina fina y uno o dos nuclolos. Se las encuentra en la

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neumona, procesos caquectizantes, inflamacio nes crnicas, etc. 3. Clulas plasmticas (clulas cianfilas de Cajal). Citoplasma azul muy basfilo, con discreto halo claro perinuclear, ncleo ms laxo y el pro toplasma ms homogneo y no tan intensamente azulado. Se observan en la rubola, escarlatina, sarampin, varicela, secundarismo lutico, ane mias hemolticas graves y en el mieloma.

mula: hemoglobina (g %) x 100 / hematcrito (%). Valor normal: 14 g %. La cifra normal oscila entre 27-34 pg (normocroma). Cuando se superan los 34 pg, existe hipercroma; si no se alcanzan 28 pg, hay hipocroma.

SIDEREMIA (HIERRO DEL PLASMA)


El hierro plasmtico disminuye en las anemias ferropnicas y en todos los estados sideropnicos (infecciones, neoplasias, policitemia vera, hiper menorrea, etc.); aumenta en las anemias hemo lticas, sideroacrsicas, aplsicas o hipoplsicas, perniciosa descompensada, hemocromatosis idio ptica, hepatitis aguda y algunas crnicas, etc.

PLAQUETAS
Se presentan en forma de pequeos corpscu los (son los elementos formes ms pequeos de la sangre), del tamao de 2-5 de dimetro, con va riaciones bastante considerables, apareciendo en las extensiones de forma redondeada, a veces con unas prolongaciones muy poco visibles o en for ma ms o menos ovalada. Presentan una zona pe rifrica, ligeramente azulada, hialina (hialomer) y una porcin central con granulacin irregular muy fina y rojiza (granulomer). Los elementos mayores de 5 son patolgicos. Intervienen en los fenme nos de hemostasia y coagulacin de la sangre.

Prueba de la hipersideremia provocada (Thoenes y Aschaffenburg [1934])


Estudia la resorcin enteral de hierro. Consis te en administrar en ayunas 250 mg de Fe (en forma de gluconato, cloruro o sulfato) y advertir cmo se comporta la sideremia antes y 2, 4, 6 horas despus de su ingesta. Normalmente, la si deremia se eleva en las 24 horas, para descender despus y alcanzar el valor basal a las 68 horas.

Anomalas de las plaquetas


Hacen referencia al nmero y tamao: 1. Aumento del nmero. La cifra de plaquetas es superior al tope mximo normal (350.000/l). Trombocitosis, hemorragia. 2. Disminucin del nmero. La cifra de plaque tas es inferior al tope mnimo normal (150.000/l). Trombopenia, hiperesplenismo. 3. Tamao superior al normal (grandes). Por en cima de 5 . Enfermedad de Waldenstrom. 4. Tamao muy superior al normal (gigantes). Por encima de 7 . Sndrome de Bernard-Soulier. 5. Tamao inferior al normal. Por debajo de 2 . Sndrome de Wiskott-Aldrich. 6. Mnima o nula capacidad de aglutinar. Con incapacidad de formar trombos. Trombastenia de Glazman.

TRANSFERRINEMIA
La transferrina es una 1-globulina vehiculadora plasmtica del hierro. Aumenta en todos los casos de sideropenia crnica, en el embarazo y bajo teraputica estrognica. Disminuye cuando merma su sntesis heptica, aumenta su consu mo (infecciones, tumores malignos, colagenosis) o existen prdidas por el rin o intestino. El ndice de saturacin de la transferrina (2025 %) se obtiene mediante el simple clculo de sideremia/transferrina x 100. Nos informa acerca de cmo se realiza la eritropoyesis en relacin al hierro. La eritropoyesis es ferropnica cuando el ndice de saturacin de la transferrina disminuye por debajo del 16 %.

DOSIFICACIN DE LA HEMOGLOBINA
El contenido medio de hemoglobina en cada eritrocito o hemoglobina corpuscular media se ex presa en picogramos (pg) y se obtiene de la fr

FERROCINESIA
Inyectando hierro radiactivo en el torrente cir culatorio y siguiendo su velocidad de desaparicin del plasma, podemos conocer el estado funcional

Hematologa 1029

de los rganos que participan en la utilizacin del hierro. Se utiliza el Fe59, cuya alta energa de emi sin y permite una fcil y cmoda deteccin del marcador, tanto en las muestras sanguneas como in vivo, a nivel de los distintos rganos. Se estiman:
1. Tiempo medio de aclaramiento (o depuracin) plasmtico. Este mtodo permite conocer la velo cidad de desaparicin del hierro inyectado en funcin del tiempo. Valor normal: 60-110 min. La obtencin de este dato nos indica la existencia de un posible retardo o aceleracin en la capaci dad medular del hierro administrado. Se reduce (est acortado) siempre que exista una mayor cantidad de eritropoyesis (con avidez de hierro [anemias posthemorrgicas o hemolti cas, policitemia]) y se alarga, en cambio, cuando la mdula no contiene eritroblastos capaces de captar el Fe del plasma, lo cual no ocurre en las anemias aplsicas.

2. Recambio diario del hierro plasmtico. Infor ma sobre la cantidad de hierro que sale del com partimiento plasmtico por unidad de tiempo. Expresa, en principio, la importancia cuantitati va de la eritropoyesis. Valores normales: 3040 mg/24 horas. Este recambio aumenta en la policitemia vera, poliglobulias secundarias, ane mias hemolticas, infecciosas, neoplsicas, rena les. Disminuye en los estados de ferropenia y pancitopenias. 3. Incorporacin globular. En condiciones de normalidad, a medida que el hierro radiactivo ad ministrado va desapareciendo del plasma, es in corporado por la mdula y utilizado para la for macin de nuevos hemates que, con rapidez, aparecen en el torrente circulatorio. La rapidez y grado de incorporacin del Fe59 a estos hemates se determina analizando la radiactividad en varias muestras de sangre extradas durante los 15 das siguientes a la inyeccin de Fe59, alcanzando el 80-

95 % de la radiactividad inyectada. La incorpora cin del Fe59 advertida en los eritrocitos circulan tes, denominada utilizacin del hierro, expresa el grado de eritropoyesis eficaz. La incorporacin del Fe59 a los hemates es ms rpida en las anemias ferropnicas y hemolticas y ms lenta en los pro cesos con escasa eritropoyesis eficaz, como la ane mia perniciosa, refractarias normoblsticas, sideroacrsicas, eritremia de Di Guglielmo, etc. Los impulsos radiactivos por los rganos he matopoyticos se estiman colocando los conta dores de destellos sobre la mdula sea del sacro, hgado, bazo y muslo (ste como control). Los valores detectados sobre el rea heptica tienen valor demostrado en los casos de hemocromato sis o hemosiderosis y los detectados sobre el bazo, de hiperesplenismo. La secrecin sacra anormalmente disminuida, orienta hacia una hi poplasia medular. 4. Determinacin de la vida media de los hema tes. Nos valemos del radioistopo Cr51, que tiene una vida media de 28-30 das. Valor normal: 100120 das. Valor normal en las policitemias y Poli globulia hipoxmica; disminuido en las anemias hemolticas y ferropnicas.

HEMOSTASIA Y COAGULACION SANGUNEA


La normalidad de la hemostasia depende de los vasos sanguneos, plaquetas, sistema de coa gulacin y sistema fibrinoltico (tabla 12-5).

VASOS SANGUNEOS
La alteracin de la permeabilidad vascular o vasoconstriccin defectuosa puede desencadenar un cuadro de prpura vascular.

Tabla 12-5. Esquema para el diagnstico diferencial de las ditesis hemorrgicas


Angiopticas Trombopticas Hemopticas

Rumpel-Leede Tiempo de sangra Tiempo de coagulacin Plaquetas Tiempo de protrombina Consumo de protrombina Retraccin del cogulo Fibringeno

Positivo Prolongado Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Negativo Prolongado Normal o alargado Deficitario Normal Deficitario Deficitario Normal

Negativo Normal Alargado Normal Alargado Deficitario Normal Deficitario

1030 Semiologa mdica y tcnica exploratoria

Biolgicamente, la hemostasia primaria y la coagulacin son normales, slo cabe destacar la positividad de la prueba de fragilidad capilar. Cursan con este cuadro, la prpura de ShnleinHenoch, la crioglobulinemia, la teleangiectasia capilar y el sndrome de Ehlers-Danlos.

Alteraciones de la funcin plaquetar


Usualmente, cursan con cifra normal de pla quetas: 1. Tromboastenia de Glazman. Enfermedad hereditaria con carcter autosmico recesivo que, biolgicamente, traduce un defecto de la agregacin de las plaquetas. 2. Enfermedad de Von Willebrand. Enfermedad hereditaria con carcter dominante autosmico que traduce un defecto de la adhesividad de las plaquetas, asociado a un dficit del factor VIII. 3. Trombopata hereditaria. Cursa con una al teracin de la agregabilidad y adhesividad de las plaquetas. 4. Afibrinogenemia congnita. Enfermedad en la que el dficit o ausencia de fibringeno se ma nifiesta en un trastorno de la adhesividad y agre gabilidad plaquetar.

PLAQUETAS (ALTERACIONES DE HEMOSTASIA PRIMARIA)


Se traduce por la alteracin numrica o fun cional del sistema plaquetar, asociado o no a una alteracin plasmtica o vascular. Clnicamente, cursa con manifestaciones hemorrgicas de piel (petequias, equimosis y hematomas), mucosas (epistaxis y gingivorragias), menstruales y posle sin traumtica de la piel. El hallazgo biolgico ms importante es el tiempo de sangra alargado. El recuento de plaquetas y estudio de la funcin plaquetar son imprescindibles para el diagns tico.

SISTEMA DE COAGULACIN Trombopenia


La disminucin de la cifra de plaquetas puede ser de origen central o perifrico. Entre las prime ras, cabe destacar la insuficiencia medular total o parcial, la enfermedad renal crnica, los hematosarcomas y la anemia megaloblstica. La trombo penia perifrica puede ser debida a mecanismos inmunolgicos (prpura trombocitopnica inmunitaria (Werlhof, txico), alrgica, lupus disemi nado), por consumo (coagulacin intravascular diseminada), hemangioma gigante (consumo lo calizado), por dilucin (transfusiones masivas, circulacin extracorprea) y por mecanismos va rios (hiperesplenismo, hipotermia). La trombopenia puede asociarse a trastornos cualitativos de las plaquetas, como en el sndro me de Bernard-Soulier (plaquetas gigantes), el sndrome de Wiskott-Aldrich (trombocitopenia, edema y alteracin de la sntesis de inmunoglobulinas). Para su mejor comprensin, hablaremos de trastornos que cursan con alteracin biolgica de la primera fase de la coagulacin (formacin de tromboplastina), de la segunda fase (de conver sin de la protrombina en trombina) y de la ter cera fase (conversin del fibringeno en fibrina).

Primera fase de la coagulacin


La formacin de la tromboplastina plasmtica se realiza en la primera fase de la coagulacin y su alteracin se traduce en un tiempo de cefalina y tiempo de tromboplastina parcial activados y alargados con un tiempo de coagulacin y hemo rragia normal o alargados. Clnicamente, se tra duce por manifestaciones hemorrgicas en piel, mucosas y articulaciones. Los dficit de factores VIII, IX, XI y XII conllevan una alteracin de la primera fase de la coagulacin. Hemofilia A o dficit de factor VIII. Trastorno hereditario con carcter recesivo liga do al sexo (cromosoma X) que lo sufre el varn y lo transmite la hembra. Puede manifestarse a los pocos das de vida (excepcional), o en la niez e incluso adolescencia. La incoagulabilidad de la sangre, por dficit de factor VIII, conlleva a la tendencia anmala de sangrado por todos los r

Trombocitosis
El aumento de la cifra de plaquetas se observa postesplenectoma en la prpura trombocitop nica inmunitaria, en los sndromes mieloproliferativos (frecuentemente, asociada a trastornos funcionales) y en la trombocitosis esencial.

Hematologa 1031

ganos y tejidos del organismo. La tasa de factor VIII la clasifica de grave (inferior al 1 %), mode rada (1-4 %) y leve (4-25 %). En la mujer, es ex cepcional, slo puede presentarse en el raro caso de cruce entre padre hemoflico y madre porta dora. Hemofilia B o dficit de factor IX (Christ mas). Trastorno hereditario de las mismas ca ractersticas que el anterior, aunque suele cursar con un cuadro clnico ms benigno, hasta el pun to de que, a veces, su diagnstico se realiza en el curso de una intervencin quirrgica (por sangra do anmalo). Hemofilia C o dficit de factor XI (PTA). Enfermedad hereditaria poco frecuente, que afec ta a ambos sexos, que se manifiesta por hemo rragias leves. Dficit de factor XII (factor Hageman). Se trata de un hallazgo de laboratorio sin traduc cin clnica alguna.

les, a excepcin de un trazado tromboelastogrfico alterado y prueba de solubilidad a la fibrina alterada. Clnicamente, se caracteriza por sinto matologa hemorrgica que no se presenta hasta las 24-36 horas del traumatismo. Fibrinlisis aguda. La fibrinlisis represen ta el conjunto de procesos fisiolgicos que tien den a solubilizar la fibrina insoluble por accin de la plasmina. En esta situacin, el plasmingeno se activa a plasmina, lo cual traduce hipofibrino genemia o afibrinogenemia. Biolgicamente, se observa una cifra de plaquetas normales, dismi nucin de plasmina y de los factores V y VIII, y alargamiento del tiempo de trombina y de reptilasa. Sndrome de desfibrinacin (coagulacin intravascular diseminada [CID]). Se define por la formacin anmala de derivados del fibri ngeno, debida, fundamentalmente, a un exceso de protelisis y que, biolgicamente, traduce dis minucin del nmero de plaquetas, de la tasa de fibringeno, de los ndices de protrombina y de los factores V y VIII. Clnicamente, se traduce por una importante ditesis hemorrgica que a veces hace peligrar la vida del paciente. Entre los factores desencadenantes de este sndrome, tenemos exceso de tromboplastina, (neoplasias, traumatismos extensos, hemolisis y lesin endotelial), por enzimas proteolticas (trip sina y venenos), por toxinas, bacterias y obsttri cos (lquido amnitico, placenta previa).

Segunda fase de la coagulacin


Las alteraciones de la segunda fase de la coa gulacin (conversin de la protrombina en trom bina), biolgicamente se caracterizan por un tiempo de cefalina y de tromboplastina parcial activada y tiempo de protrombina en una etapa, prolongados. Los trastornos congnitos o adqui ridos de protrombina, factor V, factor VII y fac tor X son los responsables del cuadro clnico que suele cursar con hemorragia moderada (postrau matismo), hematuria y hematoma.

EXPLORACIN DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA


VASOS SANGUNEOS

Tercera fase de la coagulacin


La alteracin de la tercera fase de la coagula cin se caracteriza por la alteracin del sistema fibrinoltico (conversin del fibringeno en fibri na). Biolgicamente, se caracteriza, entre otras, por un tiempo de coagulacin indefinido, y des censo de la cifra de fibringeno, que, clnicamen te, se traduce por una importante ditesis hemo rrgica similar a la de la hemofilia A (aunque, a veces, cursa sin traduccin clnica alguna). Afibrinogenemia e hipofibrinogenemia. El dficit de factor XIII (factor estabilizador de la fibrina) cursa con pruebas de coagulacin norma

Resistencia capilar
Se denomina resistencia capilar a la dificultad que presentan los vasos capilares a romperse, cuando se ejerce directa o indirectamente sobre ellos una accin traumtica. La medicin de esta resistencia capilar tiene cierta importancia en cl nica, usndose, fundamentalmente, mtodos por estasis y por succin, siendo menos usados los mtodos basados en traumatismos directos (gol pe, puncin, etc.). Mtodo del lazo o de Rumpel-Leede. Es el ms importante de los mtodos por estasis. Se

1032 Semiologa mdica y tcnica exploratoria

lleva a cabo colocando el brazal del esfigmoma nmetro en el tercio medio del brazo, a una pre sin intermedia entre la tensin arterial mxima y mnima, o sea que obstaculice la circulacin ve nosa de retorno respetando la arterial. Una pre sin por encima de la mxima impedira el paso de la sangre a la periferia del miembro, y enton ces la estasis venosa sera menor. Al cabo de 10 min de mantener la estasis, se retira el mecanis mo compresor y aparece cuando la prueba es po sitiva, o sea anormal, una serie de petequias de nmero y tamao variables, desde puntiformes y poco visibles hasta del tamao de una lenteja o aun mayor, con asiento preferente en las proxi midades del lugar donde colocamos el brazal o extendindose a casi todo el antebrazo subya cente. El nmero de elementos petequiales es de 5 a 12 si es escasa la positividad, o numerossi mos en los casos intensos. Es interesante consig nar no slo el nmero aproximado de petequias que han aparecido, sino la extensin de la zona petequial. Prueba del esfigmomanmetro. Consiste en medir el nmero de petequias que aparecen por debajo del esfigmomanmetro, que 5 minu tos antes se haba colocado en el brazo a una hi perpresin de 10 cm de mercurio. Hasta 5 pete quias se considera normal. Es una prueba poco sensible y de escaso valor prctico. Prueba del angiotonmetro, de Parrof. El mecanismo tcnico consiste en establecer una presin negativa por medio de un mbolo cuya intensidad se mide por un manmetro; la pre sin negativa se concreta en una ventosa, la cual se aplica en la regin subclavicular del paciente. Los capilares normales deben resistir una pre sin negativa de 30 cm de mercurio durante 1 min; en caso de aparecer petequias, la prueba es positiva (+), y entonces se repite a una presin de 25 cm, durante el mismo tiempo, si sale po sitiva (++) se ensaya a 20 cm y, si an es positi va (++++), se repite a 10 cm de mercurio. En caso de aparecer petequias, indica un trastorno grave de la hemostasia y se la considera inten samente positiva. Pruebas con traumatismo directo. Son poco usadas. Se puede demostrar la fragilidad de los capilares percutiendo con el martillo de reflejos la piel de la regin preesternal o pelliz cando un pliegue cutneo de la regin infraclavicular.

Prueba de Koch o de la puntura. Se mani fiesta en clnica, aun sin propsito exploratorio, por la aparicin de un amplio halo equimtico al rededor de los puntos de inyeccin, o de manera expresa por la produccin de cuatro picaduras en los cuatro ngulos de un cuadriltero de unos 2 cm de lado y una quinta en el centro. Al cabo de unas horas, aparece equimtica toda la regin pinchada.

PLAQUETAS

Recuento de plaquetas
Se puede realizar a partir de sangre capilar o venosa. Tras dilucin adecuada de la sangre y lisis de los hemates, se efecta su lectura en mi croscopio de contraste de fases o bien en conta dor automtico (trombocoulter). La cifra normal de plaquetas vara entre 150.000-350.000/mm3.

Morfologa y tamao de las plaquetas


Intervienen directamente en el proceso he mosttico. Las plaquetas son destruidas por el bazo, hgado y pulmn. Se efecta un frotis san guneo y se tie con May-Grmwald-Giemsa.

Adhesividad plaquetar
Tienen escaso valor en la prctica. In vivo. Mtodo de Borchgrevink. Consis te en medir el consumo de plaquetas a nivel de la herida vascular que efectuamos en la determina cin del tiempo de sangra por el mtodo de Ivy. El recuento de plaquetas se realiza, respectiva mente, al primer, segundo y quinto minuto de sangrado. La media de los resultados de estos tres recuentos, dividido por el recuento de plaquetas en sangre capilar, nos da el ndice de adhesividad. El ndice de normalidad est comprendido entre el 20-40 %. Disminuida en la enfermedad de Von Willebrand y troboastenia de Glazman. In vitro. Mtodo de Salzman. Mucho ms fiable que el anterior, la sangre venosa se hace pa sar por una columna de bolas de vidrio y la dife rencia entre la cifra de plaquetas antes y despus de su pasaje por las bolas, nos da el ndice del n mero de plaquetas retenidos por las bolas.

Hematologa 1033

Agregacin plaquetar
Se determina por estudio turbidimtrico y con plasma rico en plaquetas (PRP) a partir de sangre citratada y centrifugacin a baja velocidad (1.800 rpm durante 5 minutos). Este mtodo se basa en la disminucin de la densidad ptica del PRP sometido a agitacin constante en presencia de inductores de la agre gacin. Hay una relacin entre la cada de la densidad ptica y la agregacin de las plaquetas. La agre gacin puede ser inducida, ya sea directamente por el ADP extrnseco o bien indirectamente por la liberacin de ADP intraplaquetar bajo la accin del colgeno, trombina o adrenalina.

protrombina): INR: 0,8-1,2.

80-110

%.

Resultado

normal

en

Prueba de consumo de protrombina


Valora la protrombina que queda en el suero despus de efectuada la coagulacin, y sea, la que no ha sido consumida durante el proceso ci tado. Siempre que el fenmeno de la coagulacin se haya realizado de modo correcto, habr poca protrombina sobrante en el suero y el tiempo de Quick o de protrombina efectuado en el suero dar resultados prolongados: > 25 s. Si, por el contrario, por dficit de plaquetas (en cantidad o calidad) o por carencia de algunos de los factores del activador intrnseco, la coagulacin no se rea liza bien, habr protrombina sobrante en suero y aparecern tiempos inferiores a 25 s.

EXPLORACIN DE LA COAGULACIN Tiempo de coagulacin3


As se denomina el plazo que transcurre des de que la sangre es extrada hasta que pasa al es tado de gel. Slo es valorable bajo condiciones tcnicas estandarizadas a 37 C. Valor normal 510 min, pudindose considerar 7 min el trmino medio. Es una prueba global y poco sensible. El retardo de la coagulacin constituye el estigma fundamental de las hemofilias. Es normal en las prpuras angiopticas y trombopnicas.

Tiempo de sangra
Es un test muy sencillo que, realizado correc tamente, permite detectar la casi totalidad de anomalas de la hemostasia primaria: 1. Mtodo de Ivy. Se practica una incisin es tndar en la cara externa del antebrazo con el es figmomanmetro colocado a 40 mm Hg. Esta prueba ofrece una mayor reproductibilidad que el tiempo de sangra, aunque es ms engorrosa. Normalidad: la hemorragia cesa entre 4-7 min. 2. Mtodo de Duke. Es tan sencillo como til. Se desinfecta el lbulo de la oreja y se deja secar. Con una lanceta, se produce una pequea inci sin, lo cual se consigue si apoyamos un dedo en el lado contrario del lbulo. A los pocos segun dos, y sin que tengamos que exprimir el lbulo, comienza a manar sangre por la pequea herida, y entonces con un papel de filtro recogeremos cada medio minuto la sangre que fluye, pero pro curando que el papel no toque los bordes de la herida; se ir repitiendo hasta que no salga ms sangre. Normalmente, existe desde el principio una pequea hemorragia continuada, que no sobre pasa las 24 gotas de sangre; al irse recogiendo sta sobre el papel, van hacindose manchas cada vez menores, cohibindose completamente la hemorragia antes de 2-3 min. Puede suceder que la hemorragia pare en su tiempo, pero que haya sido muy intensa, habiendo fluido abundantes gotas de sangre; en este caso, se

Tiempo de protrombina (prueba de Quick)


Determina el tiempo que tarda el plasma problema en coagularse. Es indispensable hacer una prueba de control con plasma normal. Se prolonga cuando existe deficiencia de fibringe no, de protrombina o de los factores V, VII o X. Tiempo de protrombina normal (el mismo que el del control): 11-15 s. Cantidad (porcentaje) de protrombina (calculada a partir del tiempo de

3El esquema fundamental y resumido del mecanismo de la coagulacin sangunea es el siguiente: la protrombina del plasma, debido a la accin de la tromboplastina o trombocinasa libera da de las plaquetas y tejidos, junto con la accin cataltica de las sales de calcio, se transforma en trombina; sta, actuando sobre el fibringeno, lo precipita en forma de fibrina, lo que de termina la gelificacin de la sangre, seguida luego de la retraccin del cogulo.

1034 Semiologa mdica y tcnica exploratoria

repetir la prueba en el otro lbulo, pues segura mente el hecho se debe a haberse cortado un vaso de cierta importancia; en caso de que en el otro l bulo tambin suceda lo mismo, se tendr este he cho en cuenta y deber indicarse en el correspon diente informe. Cuando la hemorragia ha sido muy breve y escasa, en caso de sospecharse una enfermedad de Werlhof o una trombopenia, etc., es aconsejable repetir la prueba en la otra oreja. Se debe recordar que esta prueba ha de practi carse cuidadosamente, pues de otra forma puede proporcionar con facilidad resultados falsos, lo que es de gran trascendencia cuando se trata de sen tar un diagnstico de operabilidad, indicacin de una puncin heptica, etc. Los errores pueden ser debidos a pinchazo poco profundo, usar una aguja que triture los tejidos, haber realizado un masaje del lbulo de la oreja antes del pinchazo, haber cortado casualmente un vaso arterial, sepa rar el cogulo que se va formando con el papel secante o de filtro, haber enfriado demasiado la regin con alcohol, etc. Estas pruebas son positivas en las prpuras trombopnicas y trombopticas (a las plaquetas incumbe la formacin del trombo oclusor al libe rar ADP, serotonina y factor 3 [fosfolpido que estimula el factor de la coagulacin]) y normales en las prpuras angiopticas y hemofilia.

porcin roja o inferior persiste poco o nada re trctil. En la hiperfibrinlisis, el cogulo se lisa antes de efectuar su retraccin (normalmente, a partir de las 48-72 horas).

Tiempo de recalcificacin (prueba de Howell)


Es un tiempo de coagulacin muy sensible y exacto. A 0,3 ml de plasma oxalatado rico en pla quetas, se aade la misma cantidad de solucin de cloruro calcico N/40, Normalidad; 120 180 s. A partir de 3 min, la hipocoagulacin es impor tante. Es ms sensible que el tiempo de coagula cin para los dficit en el complejo protrombinico. Est alargado en las trombopenias, hemofilia y tratamientos con heparina, siendo en este caso muy til para la dosificacin correcta, en especial si la va de administracin es la subcutnea, ya sea heparina clcica o sdica.

Tiempo de cefalina (tiempo parcial de tromboplastina)


Es el tiempo de recalcificacin del plasma po bre en plaquetas en presencia de un sustituto lipdico de las mismas (cefalina cerebral o lpidos vegetales). Su normalidad depende de los facto res plasmticos del sistema intrnseco (VIII-IXXI-XII). La presencia de un anticoagulante circu lante tambin produce un alargamiento del mismo.

Retraccin y lisis del cogulo


Su normalidad depende de la cantidad y cali dad de las plaquetas, de la tasa de fibringeno, del factor XIII (contacto) y de la cifra de hema tes. Comienza a los15 min y es total a los 80 min a 37 C. Explora las funciones trombodinmicas. El 15 % de las protenas plaquetarias est consti tuido por una sustancia contrctil llamada trombostenina, similar a la actomiosina del msculo. La energa derivada del adenosintrifosfato permi te la contraccin de la trombostenina, y debido a la dispersin uniforme de las plaquetas en un cogulo, dar por resultado la retraccin. sta es deficiente en las prpuras trombopnicas y trom bopticas, y normal en las prpuras angiopticas y coagulopatas. En la hemofilia, el retardo de la coagulacin motiva la sedimentacin hacia el fondo del tubo de los hemates no apresados por la fibrina, sobrenadando el plasma sanguneo con buena parte de los leucocitos y plaquetas. Enton ces la coagulacin es parcial y afecta la parte su perior (coagulacin plasmtica), mientras que la

Tiempo de trombina
Es el tiempo de coagulacin del plasma por una dbil cantidad de trombina. Explora selecti vamente la fibrina del plasma estudiado. Es una prueba sensible a la tasa de fibringeno y sobre todo a la eventual presencia en el plasma de inhi bidores de la fibrina (heparina, productos de de gradacin de la fibrina, etc.).

Tiempo de reptilasa
Explora el tiempo de coagulacin del plasma por una cantidad de reptilasa. Esta prueba, como la anterior, es sensible a la tasa de fibringeno, pero se distingue de la misma porque es insensi ble a los inhibidores de la trombina.

Hematologa 1035

Dosificacin de factores
Todos los factores plasmticos de la coagula cin, excepto el factor XIII, se dosifican por m todos semianalticos: 1. Factores del sistema extrnseco. Protrombina, factor V, factor VII y X, se dosifican en presencia de tromboplastina tisular. 2. Factores del sistema intrnseco. Factores VIII, IX, XI y XII, se dosifican en presencia de cefalina y caoln. 3. Factor XIII Acta despus de la coagula cin, estabilizando la fibrina formada en el cur so de la coagulacin de la sangre. Su estudio se basa en la capacidad que tiene la urea 5 M de di solver el cogulo de fibrina en ausencia de dicho factor.

Acortamiento (inferior a 2 horas): aumento tasa activador circulante, como en fibrinlisis agu da, y actividad fibrinoltica latente. Test muy til en el control del tratamiento tromboemboltico.

Tromboelastografa
Pone de manifiesto, merced a un registro gr fico automtico, los cambios de la fuerza elstica de la sangre durante el proceso de la coagulacin. El tromboelastgrafo contiene una pequea cubeta de acero, en la que se coloca una peque a cantidad (0,3 ml) de sangre, plasma o de la mez cla a estudiar. En este recipiente, se introduce una pequea varilla de acero, la cual va suspendi da por un hilo de acero de elevada elasticidad de torsin; por medio de un motor se imprime al re cipiente un movimiento de rotacin en vaivn. En un principio, y mientras el lquido permanece fluido, el movimiento de las paredes no se trans mite al alambre de acero, pero a medida que el producto va coagulndose, el hilo de torsin va tomando movimientos de rotacin en vaivn, tendiendo a seguir los movimientos de la cubeta. AI hilo de acero va adherido un pequeo espejo, que sigue los movimientos del primero, y sobre el que incide un rayo de luz; la luz reflejada por este espejo se transmite a una placa fotogrfica que posee un movimiento de traslacin lento.

SISTEMA FIBRINOLTICO

Fibringeno
Explora la cantidad de fibrina obtenida por coagulacin de la totalidad del fibringeno con tenido en la muestra, ya sea midiendo el precipi tado de fibringeno por incubacin de la muestra al 56 % (mtodo grosero, pero extraordinaria mente til por su sencillez) o por dosificacin in munolgica del mismo. Desde el punto de vista prctico, si el tiempo de protrombina es normal, la concentracin del fibringeno es, por lo me nos, de 100 mg/dl o an mayor. Cuando el tiem po de protrombina est prolongado, es muy til su estima. Se sintetiza en el hgado.

GRUPOS SANGUNEOS
Su conocimiento se inicia en 1900 con Karl Landsteiner, al observar cmo los hemates de ciertos individuos eran aglutinados por el suero de otros. Salmon los define como un conjunto in dependiente de antgenos controlados gentica mente. Se conocen 16 sistemas con estas caracte rsticas: Sistemas ABO, P, Rh, Lutheran, Kell, Lewis, Duffy, Kidd, Diego, Wright, Xg, Sciana, Auberger, Dombrak, Coltor, Landsteiner-Wierner. Algunos, como los sistemas ABO, Rh, Kell y Duffy, son de gran inters en la prctica transfusional, otros, como el sistema Xg, de gran inters en gentica, por ser el nico grupo sanguneo li gado al sexo.

Prueba de von Kaulla o de la lisis de euglobulinas


Las euglobulinas son protenas del plasma que se pueden separar fcilmente de las otras prote nas por precipitacin. Un mtodo global de valo racin del sistema fibrinoltico es la lisis del co gulo de euglobulinas; en ste, las euglobulinas son coaguladas por la trombina o por recalcifica cin. El tiempo de lisis del cogulo depende de la cantidad de plasmina formada. Valores normales: lisis del cogulo a 1-2-4 horas. Alargamiento infinito: ausencia de plasmingeno.

SISTEMA ABO
Fue el primero en descubrirse y con l se ini cia la etapa real de la transfusin sangunea.

1036 Semiologa mdica y tcnica exploratoria

Atendiendo a determinadas propiedades de los hemates y del suero de la especie humana, hablamos de individuos del grupo sanguneo A cuando sus hemates poseen el antgeno A y el suero el anticuerpo anti-B (beta). Del grupo san guneo B, cuando los hemates poseen el antge no B y el anticuerpo anti-A (alfa) en el suero. Del grupo sanguneo AB, cuando los hemates po seen los antgenos A y B y el suero carece de an ticuerpos. Del grupo sanguneo 0, cuando sus he mates carecen de antgeno A y B, mientras que el suero posee los anticuerpos correspondientes a los antgenos A y B (tabla 12-6). Estos cuatro fe notipos (A, B, AB y 0) son los ms corrientes del sistema ABO, y como podemos ver quedan defi nidos por la presencia o ausencia del antgeno globular y por la presencia o ausencia del anti cuerpo srico. Se ponen en evidencia mediante una simple prueba de aglutinacin (en placa o tubo) a temperatura ambiente; con sueros testigo anti-A y anti-B, en la determinacin del antgeno globular (prueba directa), y con la ayuda de he mates testigo A y B se determina el anticuerpo srico (prueba indirecta). El grupo sanguneo A no es tan simple como se pens en un principio y hoy da se le conocen otros antgenos, como el A1 y el A2, el primero lo poseen un 80 % de los individuos A y el segundo un 20 %; tiene inters su conocimiento, ya que pueden ser causa de reacciones transfusionales; adems de estos subtipos A, se conocen otros ms dbiles, como son el A3, Aend, Am, Ax, en tre otros, y que no poseen apenas capacidad inmungena. El grupo sanguneo B tambin se subdivide en otros antgenos ms dbiles, B3, Bx, Bm, Bel, aun que sin capacidad mungena, por lo que son poco importantes en la transfusin sangunea.

Concluyendo, el sistema ABO posee 6 fenoti pos corrientes: A1; A2, B, A1B, A2B, y 0 (fenotipos dbiles: A3, Aend, Ax, Am, Ay, B3, Bx, Bm, Bel). La determinacin de los hemates A1 y A2 se basa en el hecho de que los hemates A1 son aglutina dos por la lecitina de Dolichos bifloras o por un anti-A1 (humano) y no son aglutinados por la le citina D'Ulex europaeus anti-H. Por el contrario, los hemates A2 no son aglutinados por la lecitina de Dolichos bifloras, mientras que s lo son por la lecitina D'Ulex europaeus (tabla 12-7). El sistema ABO es el ms importante de todos los grupos sanguneos, en la prctica transfusional, en razn de la presencia constante del anticuerpo correspondiente al antgeno ausente, por lo que la transfusin de sangre incompatible, en cuanto a este sistema, desencadena inevitablemente un cuadro hemoltico. Por ello, jams transfundire mos hemates a un receptor que posea un anti cuerpo correspondiente a estos hemates, ya que el anticuerpo del receptor se fijara sobre los he mates del dador, hemolizndolos (fig. 12-4). Finalmente, slo recordar que el sistema ABO no slo lo detectamos en los hemates humanos, sino tambin en los leucocitos, plaquetas y en casi todos los tejidos del organismo (su presencia a nivel de las clulas secretoras de las glndulas salivales los clasifican en secretores [gen Se] y su ausencia a este nivel, en no secretores).

SISTEMA RH (LANDSTEINER Y WIENER, 1940)


Sistema inmunlogico, que sigue en impor tancia al sistema ABO, en la prctica transfusio nal. El sistema Rh, junto con los sistemas Kell, Duffy, Kidd y MNss, es el responsable (alguno de sus antgenos) de la aloinmunizacin transfu sional y fetomaterna. El primer antgeno del sistema Rh fue descu bierto por Landsteiner y Wierner en 1940 con suero de conejo antihemates Maccacus Rhesus (el 85 % de hemates lo poseen y el 15 % no, y lo denominan Rh[D]). Ya un ao antes, Levine haba constatado en el suero de una mujer que acababa de dar a luz a un nio afecto de enfer medad hemoltica, un anticuerpo que aglutinaba los hemates del nio y del padre, y sin afecto so bre sus propios hemates. El suero de esta mujer aglutinaba al 85 % de hemates humanos de raza blanca, se trataba del anticuerpo anti-Rh(D) que aglutinaba a los hemates Rh(D) positivo.

Tabla 12-6. Determinacin de los grupos san guneos ABO


Prueba directa Grupo Hemates Suero Prueba indirecta

anti-A
+
-

anti-B
-

A A
-

B
+
_ -

+
-

+ +
-

B
AB

+
-

Hematologa 1037

Tabla 12-7. Sistema ABO (fenotipos)


Hemates Fenotipo Anti-A A1 A2 B A1B A2B O Bombay1
1Lecitina

Suero Anti-H1

Frecuencia O (%)

Anti-B

Anti-AB

A,

+++ ++

+++ ++
-

+++ +++ +++ -

+++ +++ +++ +++ +++ -

+ +++ -

_ ++ _ ++ ++

+ ++ ++ ++

_ _ ++

36 9 9 2,3 0,7 43 raro

DUlex. Es el anticuerpo del antgeno particular H, que pertenece al sistema Hb, independiente del sistema ABO. La

sustancia H es la base a partir de la cual se diferencian los antgenos A y B. Los individuos del grupo sanguneo O poseen antgeno H en gran cantidad. El descubrimiento de la sustancia H es importante, ya que en algunos sujetos excepcionales (Bombay) los he mates no son aglutinados por los sueros anti-A, anti-B, ni anti-H, mientras que el suero de los mismos es aglutinado por los hema tes A, B y O. Este hallazgo serolgico rarsimo es de gran importancia en transfusin, ya que los individuos del grupo sanguneo Bombay slo pueden recibir sangre de individuos de su mismo grupo.

Se conocen 5 antgenos Rh: D, C, E, c, e. El an tgeno Rh estndar es el antgeno D, siendo el ms inmungeno de los cinco, la posibilidad de provo car anticuerpos a un receptor Rh(D) negativo es elevadsima, por lo que en la prctica corriente cuando hablamos de Rh nos referimos al antgeno D y su presencia o ausencia clasifica a los indivi duos de Rh positivos o Rh negativos (tabla 12-8). Su determinacin es fcil, aunque como son anticuerpos no aglutinantes (raramente son aglu

tinados directamente en solucin salina) se utili za un mtodo de aglutinacin artificial. Con sue ro anti-D comercial ya preparado, se mezcla una gota del suero comercial y una gota de hemates diluidos en solucin salina, la presencia o ausen cia de aglutinacin nos revela la presencia o au sencia del antgeno D (tabla 12-9). En la determinacin completa del fenotipo Rh, disponemos de 5 anticuerpos: anti-D, anti-C, anti-c, anti-E, y anti-e.

Fig. 12-4. Esquema de las posibilidades de transfusin. Sistema ABO. Son compatibles todas las transfusiones isogrupo. Los hemates O al carecer de antgenos A y B pueden ser administrados a todos los individuos (dadores universales), pero slo pueden recibir sangre los individuos de su grupo, por la presencia de anticuerpos anti-A y
anti-B en su suero. En cambio, los individuos del grupo AB, al carecer de anticuerpos y tener los antgenos A y B en sus hemates, pueden recibir sangre de todos los grupos (receptores universales), pero slo la pueden dar a los de su mismo grupo.

1038 Semiologa mdica y tcnica exploratoria

Tabla 12-8. Factor Rh en la raza blanca


Fenotipo Rh estndar Genotipo

sional y Rh(D) negativa como receptores ya que


pueden desarrollar aloinmunizacin al antigeno D estndar.

Frecuencia en la
raza blanca (%)

Otra

causa

de

sensibilizacin

transfusional

Rh(D) +

DD (homocigoto) Dd (heterocigoto)

85

Rh(D) -

dd (homocigoto)

15

puede ser debida a la presencia de otros antge nos D dbiles. Tippet y Sanger distinguen 6 categorias (posteriormente, reconocieron la categora VII), de las cuales especialmente la IV, V y VI no son reconocidas por los antgenos D habituales.

Sistema Kell VARIANTES DEL D


El antgeno Rh (D) dbil o Du es un antgeno relativamente raro en la raza blanca (< 1 %), que suelen presentarla los individuos CD aparentes los cuales pueden ser CDue, as como los indivi duos cdE aparentes, que pueden ser cDuE. La determinacin de este antgeno D u o D dbil es obligatorio realizarla en toda muestra Rh(D) ne gativo, ya que puede ser causa de aloinmunizacin transfusional o fetomaterna. Para su deter minacin, los hemates son tratados previamente con enzimas (tripsina), o bien por mediacin de una reaccin serolgica de Coombs indirecto, o sea, sensibilizacin previa de estos hemates por tadores del D dbil con suero anti-D, incubacin a 37 C, lavado de los hemates por la globulina de Coombs. Los individuos Du positivos son considerados Rh(D) positivos como dadores, ya que pueden desencadenar una reaccin transfuSi bien originalmente estaba representado por dos antgenos principales: Kell (K) y Cellano (k), en la actualidad es producto de, por lo menos, tres locus genticos estrechamente ligados. El antgeno Kell es muy inmungeno, y le si gue en frecuencia el antgeno D en los problemas de aloinmunizacin transfusional y fetomaterna.

Sistema Duffy
Est representado por dos antgenos principa les: Fya y Fyb. Existe un fenotipo silencioso Fy (a-b-), ex cepcional en la raza blanca y de frecuencia relati vamente alta en la raza negra. A este sistema le siguen en frecuencia los ant genos D y K, en la aloinmunizacin transfusional y fetomaterna.

Sistema Kidd
Tabla 12-9. Fenotipos y genotipos sistema Rh ms frecuentes
Fenotipo Genotipo probable1 Frecuencia

% 34,39 19,94 12,24 0,95 12,87 2,32 15,4 0,95 0,42

DCcee (R1r) DCCee (R1R1) DccEd (R2r) DccEE (R2R2) DCcEe (R1R2) Dccee (Ror) ddccee (rr) ddccee (r'r) ddccEc (rr)
1Decimos

CDe/cde (R1r) CDe/CDe (R1R1) eDE/cde (R2r) eDE/cDE (R2R2) CDe/cDE (R1R2) cDe/cde (Ror) cde/cde (rr) Cde/cde (rr) cdE/cde (rr)

Est representado por dos antgenos, JKa y JKb, producidos por dos alelos y un fenotipo si lencioso (JK a-b-). Como causa de sensibilizacin transfusional es relativamente frecuente aunque excepcional en la sensibilizacin fetomaterna.

Sistema Lu
Los anticuerpos Lua y Lub no suelen tener trascendendencia transfusional.

Sistema Diego
Su descubrimiento se inici con la identifica cin del antgeno antiDia en una mujer venezo lana. El 100 % de las personas de raza blanca

probable, ya que no es posible determinar con

toda certeza el genotipo Rh a partir del fenotipo por carecer de suero anti-d. En los individuos con fenotipo D, es imposible sa ber con exactitud si son DD o Dd.

Hematologa 1039

son Dia, en otras razas, los porcentajes son infe riores.

Antgeno I y sus anticuerpos


El antgeno I puede ser considerado como an tgeno del desarrollo de los hemates en la espe cie humana, ya que los antgenos fetales son por tadores, fundamentalmente, de antgeno I. El anticuerpo anti I fue descrito por primera vez como autoanticuerpo fro en un paciente con AHA.

ENFERMEDAD HEMOLTICA DEL RECIN NACIDO (ERITROBLASTOSIS FETAL)


Ms del 95 % de aloinmunizaciones fetomaternas son debidas al antgeno Rh(D), le siguen otros antgenos del sistema Rh (E, c, C, e) y al gunos antgenos de los sistemas Kell, Duffy, Kidd y S. En todos los casos, se trata de una reaccin antgeno-anticuerpo. Una mujer Rh(D) negativa, portadora de un feto Rh(D) positivo, puede desarrollar anticuerpos anti-D (5 %), por el paso de hemates fetales a la circulacin ma terna. El primer hijo Rh(D) positivo nunca sufre la enfermedad, ya que el paso de hemates feta les a la circulacin materna acontece al final del embarazo. El segundo hijo, y con el supuesto que sea Rh (D) positivo y que la madre haya de sarrollado anticuerpos anti-D en el primer em barazo, al fijarse estos anticuerpos maternos en la superficie de los hemates fetales, los destru ye, dando lugar a la enfermedad hemoltica del recin nacido (EHRN). La hemolisis puede tener lugar ya sea en el claustro materno, desarrollan do un cuadro de anasarca fetoplacentaria, con un feto prematuro, plido, edematoso, ictericia leve, hepatosplenomegalia, hipertrofia cardaca y muerte a los pocos minutos de su nacimiento. Una hemolisis menos grave puede iniciarse a las pocas horas del nacimiento, con ictericia y ane mia progresivas, pero puede ser de consecuen cias fatales si no se trata oportunamente (exanguineo-transfusin). Hemolisis benigna que evo luciona con anemia discreta e ictericia leve de resolucin espontnea. El diagnstico hematolgico es fcil con el es tudio de antgenos y anticuerpos fetales (Coombs directo) y anticuerpos maternos (Coombs indirecto).

El diagnstico se inicia en el perodo prenatal, ron el estudio de los antigenos ABO y Rh mater nos y paternos y bsqueda de anticuerpos ma ternos, si la mujer es Rh(D) negativa y el marido Rh(D) positivo, o en los casos de sospecha de anantecedentes de enfermedad hemoltica o de trans fusin de sangre (bsqueda de otros antgenos y anticuerpos). La EHRN es un ejemplo de enfermedad que en un perodo de slo 30 aos, se descubri su etiologa (Levine 1939), tratamiento (exanguneotransfusin) y prevencin (1968)4. Otra causa de EHRN es la isoinmunizacin fetomaterna al sistema ABO, que suele ser ms be nigna y con ausencia de afectacin fetal en el claustro materno. Recordemos que si ambos cnyuges tienen Rh del mismo signo, o el varn es Rh negativo, no existen problemas de incompatibilidad.

Prueba de Coombs
Sirve para poner de manifiesto los anticuerpos incompletos, que no provocan una aglutinacin visible. Para ello, se utiliza un antisuero conse guido en el conejo inmunizado frente a la globu lina humana. Este antisuero puesto en contacto con el antgeno, recubierto de anticuerpos in completos (que son globulinas), provocar su aglutinacin visible: 1. Prueba de Coombs directa. Es til para la de mostracin de autoanticuerpos en anemias he molticas adquiridas y en la eritroblastosis fetal, y para demostrar que los hemates del recin na cido estn recubiertos de anticuerpos anti-Rh producidos por la madre. 2. Prueba de Coombs indirecta. Demuestra la herencia en el suero de anticuerpos incompletos. En la inmunizacin materna fetal por factor Rh puede poner de manifiesto anticuerpos en el sue ro de la madre, antes del nacimiento del hijo. Se emplea tambin para detectar sensibilizaciones postransfusionales frente al factor Rh u otros

4Administracin de globulina anti-D a la madre no sensibi lizada a partir del nacimiento del nio y antes de las 72 horas con el fin de destruir los hemates fetales que han pasado a la circulacin materna; en las mujeres no sensibilizadas. La fre cuencia de isoinmunizacin fetomaterna posprevencin con globulina anti-D es del 0,21 %, frente a un 5,2 % en las no tra tadas.

1040 Semiologa mdica y tcnica exploratoria

grupos sanguneos. Tambin resulta algunas anemias hemolticas adquiridas.

positiva

en

Tabla 12-10. Mielograma normal


Leucopoyesis

Mieloblastos

2%

ASPIRADO MEDULAR (ARINKIN, 1928)


Con un trocar adecuado y en manos expertas, aporta una informacin valiossima sobre las c lulas precursoras de la sangre perifrica, no slo imprescindible para el hematlogo, sino tambin en otras ramas de la medicina. Suele realizarse a nivel de la lnea media ester nal, cresta ilaca posterior y cresta ilaca anterior (en el nio, en la cresta tibial). Previa anestesia local de la piel, tejido subcutneo y periostio de la zona elegida, se introduce el trocar con su mandril correspondiente hasta unos pocos mil metros dentro de la mdula sea, se retira el mandril y se conecta una jeringa de aspiracin al trocar, las gotas de material medular conseguidas son depositadas en una cpsula de Petri, con el fin de visualizar bien los grumos medulares (de color blanquecino) y as efectuar varias extensio nes (slo del grumo). Dos extensiones se tien con May-Grnwall-Giemsa y el resto se reservan para las tinciones citoqumicas correspondientes (tabla 12-10). Se inicia el estudio con el examen global de la celularidad (normo, hiper o hipocelularidad) y a continuacin se realiza un examen detenido de cada una de las diferentes lneas celulares y su re cuento (mmimo 500-1.000 clulas).

Promielocitos Mielocitos Metamielocitos Cayados Segmentados Eosinfilos Basfilos Monocitos Linfocitos Eritropoyesis Proeritroblastos Eritroblastos basfilos Eritroblastos policromatfilos Normoblastos Clulas del retculo Clulas linfoides Clulas plasmticas Macrfagos Megacariocitos o megacarioblastos

2-6 %
7-13 % 7-10 % 40 % 17 % 4% 1% 2% 2-10 %

100 clulas blancas

1% 2-5 % 30 9% 11 % por cada 100 clulas blancas

0,5-5 % 2-3 % 1-3 %

11

por cada 100 clulas blancas por cada 100 clulas blancas

cual, al perder el ncleo, da origen al reticulocito y hemate de la sangre perifrica.

SERIE GRANULOPOYTICA SERIES CELULARES


Todas ellas tienen su origen en la denominada clula madre o hemocitoblasto, clula pluripotente que al parecer, y tras estmulos por diferen tes sustancias, inicia su diferenciacin hacia las diferentes lneas celulares, hacindose una distin cin muy clara entre el hemocitoblasto a partir del cual se inicia la diferenciacin de las series eritropoyticas, granulopoytica, monoctica y megacarioctica, y el hemocitoblasto linfoide que d lugar a la diferenciacin de la serie linfoide. La secuencia a partir del hemocitoblasto es promielocito, mielocito, metamielocito y a partir de ste el neutrfilo en banda y segmentado de la sangre perifrica. A partir del estadio promieloctico tambin la lnea celular puede ser promonocito y de ste a monocito.

SERIE MEGACARIOCTICA
La secuencia promegacariocito, plaqueta. a partir del hemocitoblasto es megacariocito y de ste a la

SERIE ERITROPOYTICA SERIE LINFOIDE


La secuencia a partir del hemocitoblasto es proeritroblasto, eritroblasto basfilo, eritroblasto policromtico y eritroblasto ortocromtico, el A partir del hemocitoblasto linfoide de la m dula sea, la secuencia es linfoblasto B, prolinfo-

Hematologa 1041

cito B y de ste al linfocito B de sangre perifrica. A partir del hemocitoblasto linfoide del timo, la secuencia es linfoblasto T, prolinfocito T y linfo cito T (sangre perifrica).

CLULAS PLASMTICAS (SECRETORAS DE INMUNOGLOBULINAS)


Representan el estadio final de la transforma cin antignica del pequeo linfocito B.

y del hierro en los macrfagos), se observa en las anemias hipocromas. La hiperplasia de la serie roja con predominio de eritroblastos atpicos (megaloblastos), con metamielocitos gigantes y megacariocitos grandes, se observa en la anemia megaloblstica. Los trastornos cualitativos de la serie roja (diseritropoyesis) con eritroblastos con varios nu clolos y alteraciones en su citoplasma, se obser va en la anemia diseritropoytica congnita y en la adquirida, ya sea refractaria o txica; cabe des tacar en sta la presencia de sideroblastos en anillo.

ALTERACIONES MORFOLGICAS DE LA MDULA SEA Alteraciones de todas las series celulares


Se observa en la insuficiencia medular total o parcial, con hipoplasia o aplasia de todas las se ries, y con aumento de los sideroblastos y hierro en los macrfagos (una mdula rica no excluye el diagnstico de aplasia medular). Hay blastosis celular, con ms de un 50 % de blastos en el aspirado; segn cual sea la estirpe ce lular afectada y caractersticas enzimticas, habla remos de leucosis agudas linfoblsticas y de leu cosis agudas no linfoblsticas; y dentro de las leucosis agudas no linfoblsticas distinguimos en tre mieloblsticas agudas sin maduracin (M1), mieloblsticas agudas con maduracin (M2), promielocticas (M3), mielomonocticas (M4), monocticas agudas (M5) y eritroleucemia (M6). Dentro de las leucosis agudas linfoblsticas, distinguiremos la linfoblstica aguda estndar o corriente (L1), la linfoblstica aguda de origen inmunolgico T (L2) y la linfoblstica aguda de ori gen inmunolgico B (L3).

Alteraciones de la serie granulopoytica


Aplasia total de la misma con aumento de c lulas plasmticas y linfocitos (normalidad en las otras series) en la agranulocitosis. La agranuloci tosis tambin se puede presentar con una hiper plasia de la serie granuloctica a expensas de los promielocitos (60 %). La hiperplasia en todos sus estadios madurativos, especialmente mielocitos y metamielocitos con importante eosinofilia y basofilia, serie roja disminuida debido a la hiper plasia granuloctica y serie megacarioctica au mentada, en la leucemia mieloide crnica (nica enfermedad con un marcador cromosmico constante, el cromosoma Filadelfia).

Alteraciones de la serie linfoide


La infiltracin de la mdula sea por linfocitos maduros corresponde a la leucemia linftica cr nica de origen B. La infiltracin linfocitaria por linfocitos ms grandes, nucleolados y citoplasma amplio en la leucemia linftica crnica, a linfo citos T. La infiltracin linfoplasmocitaria con aumento de clulas cebadas, en la macroglobulinemia de Waldestrm. Clulas plasmticas, au mentadas y con dismorfias, en las paraproteinemias malignas.

Alteraciones de la serie eritropoytica


La hiperplasia de la serie roja en todos sus es tadios madurativos (normalidad de las otras se ries celulares), aumento del nmero de sidero blastos y del hierro en los macrfagos se observa en las anemias hemolticas. La hiperplasia de la serie roja, con persistencia de la basofilia citoplasmtica en los eritroblastos policromticos y ortocromticos, con disminu cin del hierro (disminucin de los sideroblastos

Otras alteraciones
Infiltracin o presencia de slo algunas clulas anmalas como en la tesaurismosis (enfermedad de Gaucher), clulas de Stermberg en el linfo ma de Hodgkin, clulas linfomatosas en el linfoma no Hodgkin, clulas metastsicas de carcinoma.

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Finalmente, la presencia de parsitos, cual sucede con la leishmania en el kala-azar (slo en mdula sea) y Plasmodium (sangre perifrica y mdu la sea).

BIOPSIA SEA
Suministra una informacin real y precisa de la riqueza del tejido hematopoytico, as como del tejido de sostn de la mdula sea. Para su realizacin, existen en el mercado un gran nmero de trocares que por su simplicidad y fcil manejo han desplazado totalmente a la engorrosa tcnica quirrgica. El trocar de Jamshidi es uno de estos trocares, de dimetro interior constante, excepto en su porcin distal, donde se estrecha ligeramente (lo cual permite una cierta movilizacin del fragmento seo en su interior) y de borde biselado. Al mismo tiempo que la biop sia sea, se puede realizar el aspirado medular. Para la realizacin de la biopsia sea, ya sea en cresta ilaca anterior o posterior (la ltima de pre ferencia) previa anestesia de la piel, tejido subcu tneo y periostio, se efecta una pequea inci sin de 2 mm con una hoja de bistur y se introduce el trocar con su mandril, al llegar al pe riostio, se retira el mandril y con suave movi miento de vaivn lo introducimos hasta una pro fundidad de 3-5 cm. Tras un amplio movimiento de circunduccin, se retira el trocar y con un mandril de extremo romo se empuja el fragmen to seo al exterior, que inmediatamente es su mergido en un lquido especial, para fijarlo y decalcificarlo. Su examen nos permite valorar la riqueza ce lular de la mdula sea, el tejido adiposo (vacuo las grasas), los vasos sanguneos, la red de reticulina y la presencia de clulas metastsicas. La biopsia sea no sustituye al aspirado me dular, ya que el examen morfolgico de las dife rentes lneas celulares slo lo podemos obtener con el aspirado, pero s nos reporta una informa cin ms amplia del tejido hematopoytico ade ms de ser un complemento del aspirado. El diagnstico de las insuficiencias medulares totales o parciales nos suministra informacin sobre los elementos celulares de la mdula (rica o pobre) y del tejido adiposo, con lo cual conoce

mos si el fracaso medular es central (hipocelular o celularidad nula, con aumento de las vacuolas de grasa) o perifrico (hipercelularidad, grasa normal). En el caso de aspirado medular con hipocelularidad, pero biopsia sea hipercelular, la tincin argntica de las fibras de reticulina nos orienta a un sndrome mieloproliferativo. En las dismielopoyesis, tipo anemia refractaria y preleucosis, la biopsia sea puede ser diagnstica. En los linfomas de Hodgkin y no Hodgkin, la biopsia sea es un parmetro indispensable en su estadificacin por la presencia de clulas linfomatosas en el examen histolgico que raramente se observan en el aspirado. La presencia o ausen cia de fibrosis medular slo se puede obtener con la biopsia sea, con la tincin reticulnica por im pregnacin argntica. En la bsqueda de clulas neoplsicas (excepto hematosarcomas), el exa men histolgico del hueso es superior al aspi rado.

BIOPSIA GANGLIONAR
Se puede realizar por la tcnica de aspirado o por ciruga, con la exresis completa del ganglio o paquete ganglionar. Para la biopsia aspirativa, se emplea una jerin ga de 3 ml provista de una aguja de 1 mm de di metro. Existen trocares especiales ms gruesos. Se aconseja anestesia local. Tiene el inconvenien te de que slo es posible en los ganglios linfticos hipertrficos superficiales, y de que el extrado slo permite la consideracin de clulas aisladas. El linfadenograma normal contiene un 97 % de elementos linfticos, entre linfocitos maduros, jvenes y linfoblastos, con algunas clulas reti culares, algn macrfago y polimorfonucleares neutrfilos. En condiciones anormales, podremos encontrar cseo o clulas gigantes de Langhans, de Sternberg, tumorales, etc. En las enfermeda des infecciosas con adenitis inespecficas, au mentan los linfocitos jvenes, as como las c lulas plasmticas, junto con los polinucleares neutrfilos. Ms completa que la puncin bipsica gan glionar es la exresis ganglionar por ciruga con la extraccin de uno o ms ganglios para el estudio histolgico.