APNIA DA PREMATURIDADE Nestor Vain(Argentina)

IV Congresso Latino Americano de Perinatologia; 30/11/00 a 02/12/00 RJ

Reproduzido por Dr. Paulo Margotto, Chefe da neonatologia HMIB - DF As apnias do prematuro ocorrem em 85% dos RN abaixo de 1000g(dados de literatura); estou esperando os 15% desses RN que no tem apnias. Para mim todos os RN abaixo de 1000g apresentam apnias, uma vez fora do respirador. A apnia patolgica aquela que dura mais de 20 segundos ou menos de 20 segundos, mas com queda da freqncia cardaca em 20% abaixo da basal ou uma saturao de O2 abaixo de 80%. Respirao peridica um evento que pode ser considerado aceitvel ou normal e a pausa mais breve. As apnias se dividem em centrais (nas quais primeiro desaparecem os movimentos respiratrios e logo aps queda da saturao de O2. So menos freqentes), obstrutivas (primeiramente desaparece o fluxo areo nasal, mas o paciente continua com movimentos respiratrios), mistas (primeiro aparece obstruo, isto h movimentos respiratrios sem intercmbio gasoso, mas imediatamente depois, desaparecem os movimentos respiratrios, ou seja, uma apnia, brevemente obstrutiva se converte em apnia central). Para fazer o diagnstico do tipo de apnia, teramos que fazer um registro grfico e observ-lo; na clnica podemos fazer o diagnstico por onde comea a apnia: freqente que a enfermeira diz ao mdico que o RN no tem apnia, apenas queda da saturao de oxignio(PSaO2): As apnias que comeam com queda da PSaO2 ou bradicardia e que continuam com movimentos respiratrios, a princpios so apnias obstrutivas ou mistas. Onde est a obstruo? Na conferncia de CPAP no ano 2000, j disse que essa obstruo se deve ao colapso dos msculos da hipofaringe; se o RN tem secreo mucosa, tem apnia por obstruo devido ao muco, no sendo a apnia primria nem por doena. Os RN prematuros com apnia tm uma conduo lenta no tronco cerebral (os potenciais evocados so patolgicos); geralmente as apnias ocorrem no sono ativo; a resposta ao CO2 menor quanto mais imaturo o RN. Como vocs sabem a hipxia primeiro estimula o corpo carotdeo, mas logo se deprime; o RN com hipxia responde com taquipnia e o RN prematuro tem uma resposta anormal a hipxia (responde com apnia a hipxia devido depresso do SNC por esta) Como monitorizar as apnias: Ns monitorizamos todos os RN prematuros(PSaO2, freqncia cardaca) e muitos deles monitorizamos a freqncia respiratria. fundamental que os alarmes dos monitores estejam ligados nos limites apropriados. Ao fazer a visita na unidade de cuidados intensivos vejo inicialmente duas coisas: A fixao dos tubos e se os alarmes esto ligados. Com os monitores ligados e os alarmes funcionando, as apnias representam um problema pequeno. Com os alarmes desligados pode vir a ser um grande problema. Apesar disto se publicou em 1999 que somente 50% dos episdios registrados nos estudos poligrficos so detectados usando os monitores que temos em nossas unidades neonatais.

Pode, com certeza, haver outros problemas que esto causando apnia: Acidose respiratria, hemorragia intracraniana severa, infeces graves, ductus arteriosus (o primeiro sintoma pode ser apnia), enterocolite necrosante, sepse. Estas apnias so sintomticas e no apnias primrias. Certas drogas esto relacionadas com apnia, como prostaglandina (todo RN em uso tem que ser monitorizado). A anemia severa tambm pode produzir apnia. Quanto instabilidade trmica e a alta da temperatura ambiental: O RN estando com temperatura normal, porm mais alta que o ambiente termo-neutro, tem mais episdio de apnia de que quando est num ambiente neutro; usamos este como teraputica. Se o est com apnia com 32 na incubadora e tem 36,8 de temperatura, colocamos 31-30 na incubadora e a temperatura do RN ir cair para 36,2 e ser menos provvel de o RN apresentar apnia. Tratamento: Colocar corretamente a posio da cabea e pescoo; se o RN tem o pescoo flexionado muito comum que haja aumento do nmero de episdios de apnia (no colocar o pescoo hiperdistendido que pode levar a outras complicaes manter numa posio de extenso normal). No decbito dorsal, o RN acorda com mais facilidade e tem maior variabilidade da freqncia cardaca. O RN prematuro com ventilao pulmonar comprometida ventila melhor em posio prona e no em posio supina, mas _______ RN com apnia. Como problema predominante, s vezes diminui as apnias em decbito dorsal. Se um RN tem uma doena pulmonar crnica e colocamo-lo na situao boderline de oxigenao(PSaO2 90-92%) mais provvel de que se tenha mais apnia do que se coloca-lo numa PSaO2 de 92-95%> Nunca recomendo PSaO2 acima de 92% na fase aguda da Doena da Membrana Hialina(para estes pacientes manter a PSaO2 entre 87-9%, para evitar hiperoxemia com maior risco de retinopatia da prematuridade). Nos prematuros de 15-20 dias com leve doena pulmonar crnica, convm que fique com a PSaO2 um pouco mais alta para evitar hipertenso pulmonar reativa e apnias.Quanto ao tratamento: O tratamento universal o uso das xantinas cafena ou teofilina. A quem tratamos? Profilaxia ou s tratamos a quem tem apnias graves? As xantinas estimulam o centro respiratrio, mas tambm produz um bloqueio da adenosina que hoje est sendo visto como um problema potencial com riscos para o desenvolvimento do SNC; melhora a funo respiratria, porm aumenta o metabolismo basal a nvel de catecolaminas ( bom para um prematuro pequeno? eu no sei); produz alteraes no estado do sono. Estes efeitos tero ou no alguma repercusso no futuro? Uma reviso da Dra. Brbara Schimidt no ano de 1999(J. Pediatrics 1999;135:526-8) se pergunta quais so as evidncias que as xantinas tem uma efetividade de tratamento da apnia e qual a evidncia que este tratamento seguro, tanto a curto como a longo prazo? Os velhos estudos clnicos s avaliaram o efeito agudo de diminuir o nmero de episdios(follow-up de 7 dias), observando que h reduo no nmero de episdios e da necessidade de assistncia ventilatria mecnica, mas no mediram o tempo que os pacientes estiveram em hipoxemia(no h evidncias que as metilxantinas reduzem a hipoxemia). Assim, o efeito indesejvel mais preocupante da apnia que a hipoxemia, no foi avaliado nesses velhos estudos clnicos. O bloqueio da adenosina (estudos feitos em animais), induzido pela teofilina, poderia aumentar o risco de dano cerebral isqumico durante as apnias (O sistema receptor da adenosina pode ser importante desenvolvimento neurolgico e conduta). A adenosina neuro-protetora durante a isquemia. H estudos sobre os efeitos no SNC da teofilina: A teofilina aumentou o fluxo sangneo cerebral e a concentrao de oxi-hemoglobina: a Cafena no afetou de forma

significativa a hemodinmica cerebral (foram estudados RN prematuros abaixo de 32 semanas, randomizados para aminofilina 1,25mg/kg 2 vezes ao dia e cafena 2,5mg/kg 1 vez ao dia. Este estudo Italiano foi publicado em julho de 2000(Bial Neonatl 2000; 78:2732). Davis publicou este ano um segmento de 14 anos em 130 RN de 154 sobreviventes abaixo de 1500g, na cidade de Melborne, Austrlia, nas quais mais da metade havia usado teofilina. Os autores detectaram paralisia cerebral em 13% nos RN que haviam recebido teofilina contra 1,6% nos RN que no haviam recebido teofilina. Os testes psicolgicos nos sobreviventes sem paralisia cerebral eram melhores em relao aos que no receberam teofilina. Provavelmente este estudo tentou separar outros fatores que podem ser causas de paralisia cerebral e aparentemente que estavam distribudas de forma equivalente nos grupos que receberam e no receberam teofilina (J Pediatrics Child Health 2000; 36: 47-50). No quero dizer que a teofilina aumente o risco de paralisia cerebral. No meu servio uso teofilina e cafena, mas quero que vocs pensem que as xantinas no so drogas incuas. H que administrar nos prematuros com apnia, e no naqueles que tem uma apnia de 2 segundos e se administra xantinas por 7-10 dias. Atualmente a Dra. Brbara Schimidt na Canad est conduzindo um estudo colaborativo multicntrico em que metade dos RN com apnia receberam xantinas e a outra metade no recebe nada. Fracassando os 2 grupos, se usa CPAP ou assistncia ventilatria. Ela no est avaliando o nmero de episdios de apnia, mas sim o desenvolvimento neurolgico com 1 ano e meio de vida. Este estudo vai definir a utilidade ou o risco do uso destas drogas. O CPAP serve para as apnias obstrutivas (produz uma abertura das vias areas), usam 4-5cm H2O; estabiliza a parede torcica e estabiliza a oxigenao. Outra alternativa que ser avaliada nos prximos anos a que est sendo utilizada pelo Dr. Henrique Regatto, no Canad: Uso de maior concentrao de CO2 no ar que o paciente respira. Em 27 RN de 27-32 semanas de idade gestacional e com peso mdio de 1500g, aos 37 dias se distribuia de forma aleatria a receber teofilina X 0,8% de CO2 durante 2 horas: Havia semelhante reduo do nmero de apnia e durao e semelhante aumento na ventilao minuto; tiveram maior volume corrente e menor freqncia cardaca. Os RN que receberam CO2 e sem diferena no fluxo sangneo cerebral e nem na atitude e comportamento entre os grupos (Este estudo foi apresentado este ano na sociedade de investigao peditrica dos EUA). No quero que saiam daqui e compr4em tanques de CO2 para tratar a apnia da prematuridade, mas fiquem alertas a este estudo. Quanto ao refluxo gastroesofgico (RGE) e apnia: Varias publicaes do ano de 1999, da sociedade de investigao peditrica dos EUA e outros estudos, demonstraram que o RGE muito freqente nos prematuros e no existe associao entre o incio do RGE e o incio da apnia e esta no mais freqente durante o RGE e quando no h RGE. Se no serve, no h por que o uso de drogas procinticas, como cisaprida pelos seus riscos (atraso do esvaziamento gstrico e do tempo de trnsito gastrintestinal; MacLure et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999; 80: F14-7 e arritmias Ward MR et al. Pediatrics 1999; 103: 469-472). No se deve aumentar a oferta de O2 se no h hipotermia. No tem porque usar colcho vibratrio porque nunca foram bem avaliados (h mudanas nos estgios do sono e seguramente incomoda o RN). No estou seguro que estes colches vibratrios diminuem episdios de hipoxemia.

Momento da alta: Se durante 8 dias ou mais no h episdios de apnia, provavelmente no ocorrero mais (Darnall R.A.et al Pediatrics 1999; 100: 795-801). Dr Barrington, na sociedade de investigao peditrica nos EUA, em 1999, apresentou uma demonstrao de que a 3 dos RN que durante 8 dias no tiveram registros de apnia, tinham um estudo polgrafo que era patolgico e que mostrava a apnia. Assim, no h nenhum intervalo livre de apnia que garante que no futuro o RN no vai Ter apnia. Se o RN teve apnias leves, ou se no teve nenhuma apnia, o primeiro episdio que vai apresentar em casa com certeza no vai ser nenhuma apnia grave e a freqncia de morte sbita no maior nos RN prematuros com ou sem apnia. A freqncia de morte sbita maior nos RN prematuros com doena pulmomar crnica em relao ao RN a termo. A presena de apnia durante a histria deste prematuro no vai aumentar o risco de morte sbita. Para mim ao cuidar do RN com apnia, o mais importante evitar que um problema menor se transforme num problema grave, sendo fundamental o uso de forma contnua os monitores adequados e os ALARMES LIGADOS, provendo o apoio respiratrio quando indicado.