CirugaPlsticaSuperficialyManejodeHeridas M.

JosephBojrabDVM,MS,PhD
Introduccin Este texto no cubre todos los aspectos relacionados con heridas que se presentan en lamedicinaveterinaria.Sinembargo,est diseadocomoun manual simplificado que ayudar a los miembros del equipo mdico veterinarioaevaluarcorrectamentealospacientesysusheridas.Alleerestas pginasencontrarciertasrepeticionesquesonnecesariasparareforzartemas yconceptosclaveyparagarantizarquecadaseccinsirvacomoreferencia independienteparaunacategoradeheridaenparticular. IntroduccindelProcesodeReparacin Antesdeexaminarelmanejodelasheridas,esimportanterevisarlasbasesde lacicatrizacindeunaherida. Lacicatrizacin de una heridainiciaconundaoaltejidoblando,yasea quirrgicootraumtico. Estedaodesencadenaunacomplejasecuenciade eventoscelularesymolecularesqueterminaenlarestauracinestructural.Es necesarioqueelveterinarioyeltcnicoconozcanlasbasesdeesteproceso paraquepromuevanlascondicionesnecesariasparaqueocurralareparacin normal. Idealmente, la meta de la cicatrizacin de las heridas es restaurar completamente y en poco tiempolapartelesionada para queregrese asu condicinantesdelalesin.Desafortunadamente,estaeslaexcepcinynola reglaenlamayoradelasheridasqueencontramos.Lamayorpartedela cicatrizacin ocurre como resultado de fibroplasia y regeneracin epitelial. Generalmente,existeunarelacincercanaentrelacantidadmnimadetejido fibrosoquesenecesitaparalograrcontinuidadestructuralyelasticidad,yla cantidadexcesivaquecausacapasdetejidogranular,adhesiones,estenosis, etc.Ahoravamosarevisarelprocesobsicodeestafibroplasiaysurelacin conlacicatrizacindelesiones.

CicatrizacinFibroplstica Laetapafibroplsticadelacicatrizacindeunalesinocurreentresfases: *Exudativa *Colgeno *Maduracin 1.FaseExudativa Inmediatamente despus de que ocurre el dao al tejido blando, ya sea quirrgicootraumtico,sedesarrollaunestadodeinflamacinaguda. El daoaceleralarespuestainflamatoriainiciandolaliberacindemediadores qumicos. Existenvariassustanciasdiferentesquehandemostradoser(ose creequeson)importantesporsupapelcomomediadoresdelainflamacin. Algunasdelasmsconocidasincluyenhistamina,bradiquinina,yenzimas lisosomalesentreotras6.Estosmediadoresproducenlarespuestainflamatoria caracterizada por cambios hemodinmicos, de permeabilidad, y eventos leucocticos. Lostreseventosseencuentransucediendoalasdoshorasdel dao.Alas812horas,lainflamacinhaproducidounexudadoqueconsiste en protenas del plasma (especialmente fibringeno), leucocitos polimorfonucleares, (PMNs por sus siglas en ingls), glbulos rojos, y macrfagos. Lafibrinasecoagulayformaunaunintempranaperomuy dbilentrelosbordesdelalesin.ElnmerodePMNsaumentanrpidamente lasprimeras24horasperosefragmentandurantelassiguientes48horas.La poblacinyactividaddelosmacrfagosaumentaentre24y72horasylos desechoscelularessonfagocitados.Durantelasprimeras24horasaparecen losfibroblastosenlalesinysunmeroaumentaconsiderablementedespus de72horas.Ademsdelosfibroblastos,aparecenfibrillasdecolgenorecin formadasynumerososcapilares,yhayunaumentoconsiderableenelnmero defibroblastos enlaheridaentreel terceryquintoda. Esteaumentode fibroblastosindicaelfinaldelaprimerafasedelareparacinyeliniciodela segundafase. 2.FasedeColgeno Lafasedecolgenoiniciaaproximadamentealquintodaycontinahastael

dacatorceadiecisis.Duranteestetiempo,losfibroblastosestnformando colgeno.Elprocesodedeposicindecolgenonoseconocemuybien.Se cree que los fibroblastos producen microfibrillas y que las microfibrillas sirvencomoplantillasparalapolimerizacindemolculasdetropocolgeno. Despus, estasmolculasseunenentresdemaneraalternadaatravsde enlacescovalentesyqumicosenlasustanciaintercelular(matrizextracelular) para formar la fibrilla de colgeno. La mayor agregacin de fibrillas de colgenoformafibrasmsgrandesyproducecolgenomaduro6. Aliniciodelafasedecolgeno,existenpocasfibrasdecolgenoparaaportar elasticidad. Ademsenestemomento,losmaterialesdesuturaabsorbibles empiezanadebilitarseypuedenproducirseproblemassiseaplicademasiada tensinalaherida.Estaesunadelasrazonesporlasquelosmaterialesde suturanoabsorbiblesestnindicadosparacerrarlapielenlamayoradelos casos. Quincedasdespusdelaoperacin,sehaformadosuficientecolgenopara aportaraproximadamentelamismaelasticidadquelapielnormal.Estehecho nos lleva a la recomendacin de retirar la mayora de las suturas aproximadamentecatorcedasdespusdelaoperacin. FasedeMaduracin Una vez que se ha formado la capa de colgeno, empieza el proceso de maduracin. Lasfibrasdecolgenocambiandedireccinyseremodelan desdesemanashastamesesdespusdeldaoaltejidoblando. Duranteeste proceso, las fibras de colgeno se vuelven ms gruesas y compactas, el nmero de fibroblastos disminuye, las fibras desarrollan una orientacin definitivarelacionadaconlatensinnormalenlosbordesdelaherida.La cicatrizqueseformsevuelvemsplana,msplidayunpocomssuave. Unacicatrizpodratardarmesesoinclusoaosparamadurarcompletamente. RegeneracinEpitelial Esta etapa epitelial ocurre simultneamente con la etapa fibroplstica. La mayorpartedelareparacindelaherida,entrminosderesistencia,ocurreen la etapa fibroplstica. Sin embargo, este no es el nico factor de la

cicatrizacindeunaherida.Laepidermissirvecomobarreraentreelcuerpoy elambienteyesnecesariaparalograrunaapariencia,funcinyproteccin ptimas.

Estarestauracindelepitelioiniciapocashorasdespusdequesucedila herida. Clulasepitelialesdelmargendelaheridamigransobrelostejidos subyacentes. Esta migracin inicial no muestra actividad mittica. La actividadmitticaesresponsabledelamigracinyengrosamientodelacapa inicialnicamentedespusde36a48horas. Existe un perido de tres a cinco das despus de la herida antes de que empiecelaactividadmigratoriaenlaherida.Estosugierequeserequiereuna capadetejidogranularparaqueocurralaepitelializacin.Dehecho,cuando ocurre epitelializacin sobre un defecto, el epitelio en desarrollo se une estrechamente ala capa de tejidogranular. Elepitelioavanzadesdecada bordedelaheridahastaqueseencuentraenelcentrodelaheridaconepitelio delmargenopuesto.Laangostacubiertaepitelialseengrosagradualmentey resultaenunempalmeplanoenlalneadelaherida. FactoresqueAfectanelProcesodeCicatrizacin Lacomplejidaddelacicatrizacindependedevariosfactoresqueinteractan duranteparteotodoelprocesodecicatrizacin.Nuestroobjetivonoestratar todos estos factores, sin embargo, describiremos algunos de los ms importantes. FactoresSistmicos Nutricin. Losfactoresnutricionalessonprobablementelosmscomunes dentro de los factores sistmicos que modifican la cicatrizacin normal. Desdehacemuchotiemposesabequeladeficienciadeprotenasretardala cicatrizacin apropiada de los tejidos. En animales con deficiencia de protenas, el tiempo de cicatrizacin de las heridas aumenta, el colgeno maduro se desarrolla ms lentamente, la elasticidad disminuye y ocurre discontinuidad (ruptura) de la herida ms frecuentemente. Es importante sealarqueelaminocidometioninaparecetenerunefectoahorradorenla

cicatrizacindelasheridasenlosanimalesdebilitados.Histolgicamente,los animalescondeficienciadeprotenasprodujerontejidodegranulacincelular deficienteentrminosdefibrasdecolgeno.Losfibroblastosseencuentran distribuidosirregularmenteenlaherida.Sinembargo,estaesunadiferencia pequeaentrelasheridasdeanimalesnormalesyanimalescondeficiencias protenicasconsuplementosdemetionina.Elretrasoenlacicatrizacindelas heridaspordeficienciadeprotenasseobservanicamenteencasosseverosy nocondeficienciasmoderadas.12 Lapresenciadeanemiacrnicatieneunefectoadversoenlacicatrizacinde lasheridassegnhandeterminadoestudiosdeelasticidaddelasheridas.La uremiainducidaenlosprimeroscincodasdelacicatrizacindelaherida causaalteracionesentodosloscasos.7Despusdelosprimerosnuevedas,la cicatrizacindelaheridanoseveafectadaporuremia. Enlamayoradeloscasos,lashormonaspituitaria,adrenocortical,tiroideay gonadalnotienenunefectoespecficoenlacicatrizacindelasheridas.Sin embargo, se ha demostrado que los corticosteroides pueden suprimir la actividadmitticayeldesarrollodelaelasticidadenlaherida. Tienenla capacidaddeinhibirnoslofenmenostempranosdelprocesoinflamatorio sinomanifestacionestardasdelacicatrizacindelasheridas. Noocurren daos notables en la epitelializacin de las heridas aunque los elementos drmicossereduzcandrsticamente.8 FactoresLocales Traumatismo de la Herida. La destruccin excesiva de tejido que no es desbridadooqueeselresultadodeunatcnicadeficientedemanejodeltejido porpartedelcirujanoaumentarlacantidaddeclulasmuertasenlaherida. Estodisminuyelaviabilidaddelostejidoscircundantesyaumentalacantidad detejidoqueelcuerpodebeeliminarantesdeunacicatrizacineventual.El resultado es mayor tiempo de cicatrizacin, menor elasticidad y mayor susceptibilidadalainfeccin. Esnecesariomanejareltejidoconcuidadoy meticulosamente para que una herida tenga mayores oportunidades de cicatrizacin. Debemosusarunbisturafiladopararealizarincisionesylas tijerasdebenreservarseparacortesprofundosodiseccinoparacasosdonde deseamosunaligeracompresinparacontrolarlahemorragia.Elmanejode los tejidoscon pinzas debehacerse cuidadosamente ysloconfrcepsde

dientes finos como Adson u otros frceps con dientes de ratn. Estos frcepssujetanseparandolostejidosynoatravsdepresinlocualresultaen aplastamiento del tejido y muerte celular como sucede con los frceps de pulgarplano. Durantelaciruga,debemosmantenerlostejidoshidratados tratndolosconcuidadoparapreservarsuviabilidad.

Cuando los bordes de la herida son expuestos al medio ambiente por un periodo de tiempo demasiado largo ocurre desecacin produciendo mayor destruccindetejidoysubsecuenteretrasodelacicatrizacin. Tpicamente,lostejidosconunamayorreavascularsananmsrpidamente quelasreasconpocavascularizacin. Estoseexplicaporlanecesidadde mayor energa del tejido nuevo,es decir,lasclulas queformancolgeno necesitan ms oxgeno. Debemos considerar la preservacin vascular sanguneaencadapasodecualquierprocedimientoquirrgico. Unejemplo decompromisovascularsanguneo,quesepresentaconmuchosveterinarios, ocurreduranteelprocesodesutura.Lassuturasapretadasylassuturasque incluyen una gran cantidad de tejido pueden estrangular los tejidos y comprometerelsuministrosanguneo. La invasin de los tejidos por bacterias patognas que producen infeccin siempreretrasalacicatrizacindelasheridas.Esteretrasopuedeserafectado porlavirulenciadelasbacterias,lacantidaddecontaminacinquegenerala infeccin, el nivel de resistencia del husped yla naturaleza dela herida. Cuandoocurreunainfeccin,existeunaseparacinmecnicadelosmrgenes de la herida y existe un trastorno celular causado por toxinas en algunas infecciones e interferencia vascular en otras. 12 El manejo de las heridas infectadasserdiscutidomsadelante. Cuandoocurresangradoexcesivoenlosmrgenesdelaheridayseformaun coguloentrelosmrgenes,lacicatrizacindelaheridaseretrasa.Elcogulo es entonces absorbido o sufre licuefaccin y se convierte en un medio excelente para el crecimientodebacterias. Lapresenciadeunhematoma tambinpuedecomprometerlacirculacingenerandomayordestruccinde

tejido. Elmejormtododehemostasiaeslapresinconesponjasdegasa secas por 4560 segundos. Esto controlar la mayor parte de sangrado. Cualquiervasobombeandodebeserpinzadoconpinzashemostticas,ligado consuturaocauterizado. Todos los materiales extraos deben ser retirados. El cuerpo reacciona a materialesextraosygeneraunavadedrenajealasuperficieparadichos materiales.Mientrasexistanmaterialesextraos,laheridararamentesanar. Elhuesonoviableesconsideradounmaterialextraoporlosmecanismosde defensadeanimal. Todoslosmaterialesdesuturaconstituyenuncuerpoextrao,sinembargo, diferentesmaterialesdesuturaproducendistintasreaccionesenelcuerpo.Es importantequeelveterinarioconozcalostiposdereaccionesysusefectos sobrela cicatrizacin delasheridas. Engeneral,elcirujanoprefiereusar material de sutura de un filamento o pinzas para cerrar la piel para proporcionar una tensin adecuada en la herida y prevenir un medio de crecimiento de bacterias. Se requiere material de sutura absorbible para suturasprofundas. Elveterinarioatiendediariamenteheridasquedemandanatencin.Lamanera detratardichasheridaspuedeafectardrsticamenteelresultadodelproceso decicatrizacinylaviabilidad yfuncindelaestructurainvolucrada.Esta seccinlimitaladiscusinalasheridasdelapielytejidosblandosasociados. LaEvaluacindelPaciente Cuando un paciente con una lesin de tejido blando llega con el mdico veterinario,hacevariaspreguntasantesdedecidirelmtododereparacin. 1. Cul es la condicindel animal? Estelanimalen choquey requiere tratamiento para salvar su vida, es txico, est gravemente enfermo, anmico, etc.? Las heridas podran no sanar bien bajo estas condicionesyporlotantoelenfoquedebeserdiferentesegnelcaso(es decir,materialdesuturaprofundapermanente,soportedelaherida,lquidos durantelaciruga,etc.). Porlotanto,elveterinariodebeevaluaralanimal ntegramente antes de iniciar un tratamiento especfico de sus heridas. Si

existen complicaciones como las anteriores, el mdico veterinario debe primeroestabilizaralpacienteyluegotratarsusheridas.Elmejorcirujanono podrrepararunaheridaenunpacientemuerto. 2. Culeselniveldedaoocurrido? Enocasioneslasheridasms pequeascausanlosproblemasmsgrandes.Identifiquedaosposiblesalos tejidosblandosyestructurasseassubyacentes,incluyendo,vasos,nerviosy rganossuperficiales. Recuerdequelasheridasporpuncingeneralmente parecenmuypequeasenlasuperficiedelapiel,peropuedencausardaos considerablesquenosiempresonevidentes. 3. Culeslaubicacinanatmicadelaherida?Existemovimiento considerableenelreaafectadaqueocasionaratensininadecuadaenla herida? Porejemplo,siunaheridaseencuentraubicadaenlasuperficiede una articulacin, el movimiento normal de la articulacin puede generar tensinyromperlasutura. Enestecaso,lainmovilizacinconunvendaje podrareduciresteproblema. 4. Tendreltejidosuficientesuministrosanguneoparasobrevivir? Muchas veces las heridas pueden presentar un colgajo de piel de varios tamaos.Podemosevaluarsubjetivamenteelsuministrosanguneodelcolgajo pararealizarelpronsticodesupervivencia.Losbordesblancosindicanfalta de vascularizacin y una baja tasa de supervivencia. Sin embargo, si el extremo distal del colgajo es azul, indica que los capilares estn congestionados con sangre y estos colgajos tienen la mayor tasa de supervivencia. Elbordedistaldeuncolgajocolorrosa,tieneunatasade supervivencia intermedia. Otra prueba prctica es ejercer presin en el extremodelcolgajohastaquesepongablanco. Sirecuperarpidamenteel color,elcolgajoprobablementesobrevivir.Lainvestigacinhamostradoque elanchodelcolgajonotienerelacinconsutasadesupervivencia.4 5. Cunto tiempo tiene la herida? Frecuentemente, el dueo sabr exactamente cundo ocurri la herida. El mejor momento para tratar las heridasendentrodelasprimeras8horas.Laheridapodraestarcontaminada, pero aun no infectada. Las heridas contaminadas se consideran infectadas despusde8horas.

6.

Diversasconsideraciones: a. la edad del animal; muchos animales viejos pueden padecer insuficienciarenalcrnicoscompensadosyelestrsdelaestancia enunhospitaly/olacirugapuedenacelerarunafallarenalyretraso en la cicatrizacin oinclusolamuerte.Esporestoqueelautor recomiendaponermuchaatencinalacondicinrenaldetodoslos animalesdemsdesieteaosdeedadquesonhospitalizados.La diuresisdebeserconsideradaenestosanimales.

b. funcin del animal; Se trata de un animal de exhibicin que requerirgrancantidaddecirugaplsticaoeldueoslodeseauna mascotafuncional? c. temperamento del animal; Deber estar controlado durante el proceso de cicatrizacin con el uso de tranquilizantes, Collares Isabelinos,aparatosortopdicos,etc.? d. elcliente;Seguirsusinstruccionesyrecomendaciones? LaEvaluacindelaHerida Las heridas deben ser evaluadas primero para determinar la forma de manejarlas. Lametafinalenlacicatrizacindeheridasessanardeprimera intencin.Comorecordatorio,lacicatrizacindeprimeraintencinselograsi la herida que presenta el animal se limpia y cierra inmediatamente. Sin embargo,habralgunasheridasdondeestoserimposible.Puedeempezara tratar la herida para que cure de segunda intencin, pero una vez que se establecenlascapasdetejidogranular,seusalaintervencinquirrgicapara promoverlacicatrizacin.Esteprocesodecerradosobreunacapagranularse describecomocicatrizacindeterceraintencin.Elmtodomenosdeseable decicatrizacinesporsegundaintencin,peroenocasionesdichomtodoes necesario.

Ningnmtododeclasificacindeheridasescompletoniincluyetodoslos tiposdeheridas. Unmtodoparaclasificarlasheridasesporsucausa;es decir,punciones,avulsiones,laceraciones,incisionesquirrgicas,abrasiones, contusiones, quemaduras (trmicas o qumicas), toxinas y aplastamiento. Adems, las heridas pueden clasificarse por tamaoy/o nivel de dao del tejido. Ciertamente, esperaremos que una incisin quirrgica planeada presentemenosproblemasqueunalesintipoavulsindelapielcausadapor unauto.Factoresadicionalesqueinfluencianlaevaluacindeheridassonel niveldecontaminacinyposibleinfeccindelaherida.Enestaevaluacin tambinesimportanteelperiododetiempodesdequelaheridaocurrihasta labsquedadeasistenciaconelveterinario.

Comomdicoveterinario,debeconsiderartodoslosfactoresanterioresensu evaluacin de la herida y finalmente, clasificar las heridas como no complicada, o complicada, esta ltima cubriendo tanto heridas infectadas comonoinfectadas. ElTratamientodelasHeridasIntroduccin Las tres consideraciones bsicas generales del cuidado de las heridas se enfocanenlimpiar(cleansing),cerrarycubrirlaherida.Aestoselellama generalmentelastresCsdelmanejodelasheridas.Enestadiscusin,las heridassernclasificadascomo;A)nocomplicadasoB)complicadas. Este tipodeclasificacinayudaalveterinarioadeterminarlajustificacindela terapia necesaria para devolver a la piel lesionada su mxima funcin. Devolverlafuncinserefierearestaurarlacondicinnormalodevolverla condicinnormaltantocomoseaposiblesininterferirenlacicatrizacin.Al mismotiempo,elprocesodecicatrizacinnodebeinterferirconlafuncinde lapartelesionada.Esteeselretoparaelveterinario. HeridasNocomplicadas Lasheridasnocomplicadassonheridasplaneadas(electivos),procedimientos quirrgicos relativamente sencillos o laceraciones limpias no planeadas de

menosde8horas.Generalmente,elmanejodelasheridasrequiereunmnimo detiempoyprocedimientos.Suexperienciayjuicioleayudarnadeterminar sielpronsticoesmuybuenoosisetratadeunacicatrizacindeprimera intencin. En cualquier manejo de una herida donde se utiliza sutura, es importante controlaradecuadamentealanimal. Tratardeoperarenunanimalquese mueveesmuyfrustrante,resultaenunmaltrabajoyrequieremayorinversin detiempo. Lasedaccinrealizadadeunamaneracorrectaaligualquela anestesiageneralesnormalmenteelmtododecontroldeeleccinparala mayoradelosprocedimientosdesuturadeheridas. Elmanejodeunalaceracinsimpleserealizacomosigue.Laheridadebeser protegidamientraselreacircundantesepreparaparaciruga.Unaesponjade gasaestrilhumedecidaenjalealubricantesolubleenaguaseempacaenla herida.Serasuraelpeloalrededordelreayselimpialapielconuncepillo quirrgicoconyodopovidonayseenjuaga.Elpaquetedegasaseretirayse enjuaga la herida con solucin salina al 0.9% o aadiendo adems un antibiticoensolucinacuosaounasolucinantispticaligera(sincepillo quirrgico). Posteriormente,secolocanloscamposquirrgicosenelrea. Despus de colocar correctamente los campos, se cortan los bordes de la heridalonecesariopararetirartejidomuertootejidosinvitalidad. Losbordesdelaheridadebensersuturadosparalograrelcontactoperfecto borde a borde. Es recomendable una ligera eversin de la incisin. Las suturasdelapielsecolocandetalformaqueelcompromisovascularsea mnimo. Esto se garantiza asegurando que todas las suturas sean perpendicularesalalneadelaincisin.Elautorprefiereunapuntadasimple nointerrumpidaalternadaconunapuntadaverticaldecolchnopinzada.De estaformaselogralaligeraeversindelbordeyseeliminalatensindela lnea de sutura. Si la herida es grande y profunda se coloca una sutura subcutnea. Con la llegada de nuevos materiales de sutura, los veterinarios estn empezandoautilizardistintostiposensuscirugas.Elmaterialdesuturadebe ser seleccionado segn el trabajo que va a realizar. Si desea un material absorbible para sutura profunda, se recomienda una sutura tipo cido poligliclico. Estos materiales de sutura sintticos absorbibles son una

innovacinimportanteenlatecnologadesuturas.Sonresistentes,sujetanlos nudos y se desintegran enzimticamente o hidrolticamente en los tejidos, induciendomuchasmenosreaccionestisularesquelassuturastradicionales comoelcatgut.Enelprocesodereabsorcinseliberaunagenteantibacterial, aadiendootraventajaalusodeestematerial. Las heridas nocomplicadas que han sido manejadas y tratadas como describimos anteriormente podran no requerir apsito. Sin embargo, las indicaciones para estas heridas con apsitos son mantenerlos secos y protegidos y mantener la presin para eliminar espacios muertos. Los principiosparalacolocacindeapsitosenheridassediscutirnmsadelante.

HeridasComplicadas Esta categora incluye heridas abiertas al momento de la llegada al consultorio. Generalmentepresentangrancantidaddedao,destruccino prdida tisular. El dao puede ser superficial o profundo. 3 Las causas incluyen heridas por aplastamientos, punciones, avulsiones, abrasiones, contusiones. Puedehaberprdidadeintegridadestructuralydaodetejido blando y duro. Puede haber cuerpos extraos involucrados. Este tipo de herida se encuentra frecuentemente en animales golpeados por autos o involucradosenpeleas. Si estas heridas pueden ser tratadas en el trmino de 8 horas desde que sucedieron,sedebeintentarlacicatrizacindeprimeraintencinsiesposible. Elanimalesanestesiadoylaheridaeslimpiadaydesbridada.Lalimpieza debeserintensayprofunda,porqueeslaclaveparadescontaminarlaherida.5, 9 Lamugre,suciedad,ymateriaextraapuedenenjuagarseconaguatibiade la llave corriendo lentamente. El enjuague final debe hacerse con una solucinsalinaal0.9%.Aestasolucinfinaldeenjuaguepuedenagregarse

agentesantimicrobianosensolucinacuosaounasolucinantispticadiluida (esdecir,solucinBetadine*). Enocasionesesnecesariorepararlasestructurassubyacentes.Elcierredela pielenestecasopuedeserdifciloimposible.Enestoscasos,loscolgajosde pielpuedensertiles.Existendostiposgeneralesdecolgadosdepielusados enmedicinaveterinaria. Elprimertiposonlosque rotanalrededordeun punto degiroy elsegundo tiposoncolgajosdeavance.4, 11 Ambostipos puedenserusadosefectivamenteenmedicinaveterinaria. Si un espacio muerto subcutneo grande es inminente, debemos colocar drenajesPenrosesuturandolapielcomosedescribe.Losdrenajesnoseusan slo para eliminar espacios muertos y para prevenir la acumulacin de exudados de la herida, sino para ayudar a eliminar material extrao que permaneceenelsitiodespusdelimpiarlaherida.Comoreglageneral,los drenajesseretirandespusde4a5das.Debemoscolocarapsitosentodas lasheridasquetienendrenajes.Elapsitodebeconsistirenunaalmohadilla absorbentenoadherentesujetaconunvendajeterciariodesupreferencia.En este caso, el autor recomienda el usodeunapsito Telfacubiertopor un apsito levantar y guardar (lift and store por sus siglas en ingls). Si esperamosunacantidadabundantededescarga,debemoscolocarunsistema deapsitomsabsorbenteenlaherida.Elapsitodebecambiarsedespusde lasprimeras24horasysegnserequierahastaretirarlosdrenajes. Silaheridatienemsde8horasyestmuyinfectada,necrticay/ocontiene material extrao incrustado con prdida de piel, debemos considerar la cicatrizacindesegundaintencin.Despusdellavadoydesbridadoprofundo comosedescribearriba,laheridasecubreconunapsitohmedoestrilde solucinsalina.LosapsitosHydrasorbestnsaturadosconsolucinsalina ysecolocandemodoquecubranlaheridacompletamente.Luegosecubren conunapsitoliftandstore.Posteriormenteseaplicaunvendajeterciario queconsisteenunavendaelstica,rolloKerlixogasaenrolloysecubrecon cinta. Todos los animales en la categora de heridas complicadas deben recibir antibiticos sistmicos durante a fase inicial de la cicatrizacin. El autor prefiereAmoxicilinamscidoclavulnicoaunadosisde12.5mg/kgporva oraldosvecesalda. Sielcultivoysensibilidaddeunaheridainfectada

sugierenunantibiticodiferente,elrgimendebecambiarsesegnconvenga. Si deseamos usar antibiticos locales, slo las soluciones acuosas estn indicadasypuedencolocarseenelapsitohmedodesolucinsalina. Cuandoselograunacapagranularsana(generalmenteen5a8das),podemos intentar la cicatrizacin de tercera intencin que consiste en avivar los mrgenesdelaheridaylosbordesdelapielsobreeltejidogranular.Lacapa granularseenjuagacuidadosamenteconsolucinsalinaestrilal0.9%. No debeserraspada,desgastada,omutiladadeningunaforma.Lacicatrizacin deterceraintencineslacicatrizacinmsrpidaposible.Lasheridasqueno puedensersuturadasdirectamentepuedensercerradasconunprocedimiento decirugaplsticadelapieldescritopreviamente. Si dejamos sanar la herida por segunda intencin, la capa granular debe cubrirse con un apsito noadherente y un apsito lift and store dependiendodeltamaodelaherida.Normalmente,nonecesitamoscambiar esteapsitodiariamente. Enalgunoscasos,sloserequierencambioscada dossemanas.Elresultadofinalconlacicatrizacindesegundaintencines una cicatriz ms grande que con la cicatrizacin de primera o tercera intencin.Laproteccindelacapagranulareselsecretoparaqueseformela menorcicatrizposible. ResumendeIndicacionesparaVendajesyApsitos Existen diez indicaciones principales para vendajes y apsitos: absorcin, proteccin,antisepsia,presin,inmovilizacin,desbridamiento,empaque, informacin, comodidad y esttica 1, 10. El propsito de esta seccin es resumir estas funciones y mencionar las indicaciones dnde y cundo el veterinariotendermsausardistintasclasesdevendajesyapsitos. Absorcin: El apsito acta como almacn del drenaje de la herida. Este drenajepuedesersuero,sangre,exudadopurulentoorestosnecrticos. El propsitoesconstruirunsistemaqueabsorbaylleveelexudadolejosdela heridayalmaceneelexudadosinpermitirfiltracinalexterior. Lacapade contacto que yace junto a la superficie de la herida se llama apsito primario.Debecumplirvariosrequerimientos:1.Debeserestril.2.Debe permanecerencontactoconlaheridaynodebeestarsujetoamovimientosen

la herida. 3. No debe adherirse a la herida, a menos que se requiera desbridamiento.4.Debeadaptarsealasuperficiedelcuerpo.5.Debeservir como pasaje del drenaje hacia el apsito de almacenamiento (apsito secundario)demodoquepermanezcasecoyquenomacerelapiel.6.Debe sernotxicoynoirritanteynodebecontenermaterialflojocomopolvoo pelusa. Un apsito Hydrasorb empapado en solucin salina se usa en ocasionescomoapsitoprimarioenheridasabiertasinfectadas;sinembargo, estaaplicacinseusaporsuspropiedadesdedesbridadoyredeshidrataciny nocumpleconloscriteriosmencionadosanteriormente.Lasesponjasseusan como apsito primario cuando se anticipa drenaje excesivo y cuando se requierenpropiedadeshidroflicas.Estematerialtieneexcelentespropiedades hidroflicas y lleva el material absorbido a un apsito secundario ms absorbente como un apsito lift and store. Esta combinacin esponja/apsitoliftandstoreesunexcelentesistemadeapsitoparaheridas quehansidosuturadascondrenajesPenrose.Nouseestesistemaenheridas grandesabiertasporquelaesponjauotrosmaterialescomolagasasepegarn alasuperficiedelaherida. El apsito secundario es la capa absorbente, de recoleccin y almacenamiento.

Debe serlosuficientementegruesaparacumplirconeltrabajonecesarioy debeprevenirlafiltracinhaciaafueradelaalmohadilla. Para la mayora de las heridas granulares y heridas suturadas sin drenaje excesivo, los apsitos primario y secundario combinados como una almohadillaABDoHydrasorbsonexcelentes. Esteapsitocombinadoest hecho de una almohadilla a Prueba de Agua o Wet Pruf (lift and store) cubiertaconunacapadeTelfa. LacapadeTelfanoesadherenteyporlo tanto, no se pegar a la herida ni alterar los tejidos en proceso de cicatrizacin.Lapartedelaalmohadillaabsorbeyalmacenaeldrenajedela herida. Est fabricada con una caracterstica a prueba de humedad para prevenir filtracin. El componente terciario es la capa exterior y ser discutidomsadelante.

Proteccin: Los apsitos sirvenpara proteger laherida contra traumas, el ambiente y la contaminacin. Lasalmohadillas ABDnoslo protegen al pacientedesmismo(silosfluidosnopuedensaliratravsdelapsito,su parte exterior permanece seca y el animal no lo lame), sino que tambin protegen la herida contra contaminacin externa ayudando a evitar que la orinaolashecesseanabsorbidosatravsdelaherida. Antisepsia:Elusodeantibiticoslocalesescontroversial.Sehademostrado quealgunosantibiticosdaanlasclulaseinterfierenconlacicatrizacin.12 Sin embargo, los antibiticos acuosos asociados con apsitos hmedos de solucin salina en heridas infectadas o muy contaminadas podran estar indicados.Tambinpodemosusarsolucionesantispticasdiluidasenapsitos hmedos con solucin salina para ayudar a controlar heridas infectadas. Debemosevitartodoslosungentosantibiticosnosolublesenaguabajo elapsito. Presin: La venda puede ejercer ligera presin sobre la herida. Esto es benfico porque reduce la cantidad de trasudor recolectado en el espacio muerto y promueve menor de sangrado, reduciendo la posibilidad de un seroma o hematoma que se convierten en un excelente medio de cultivo bacteriano. Lapresindelavendanotendrmuchoefectoenlaformacin delexudadoqueresultadelprocesoinflamatorio. Esvitalmenteimportante recordarquelapresinexcesivadelasvendasespeligrosayaqueexisteel potencialdeobstruirelflujoarterial,elflujodedescargavenosaylinfticay posiblemente de afectar los nervios al colocar la venda. Debido a estos problemas potenciales, se recomienda el uso de una venda que tenga elasticidadendossentidos. Revisediariamentelapartedistaldelavenda para identificar inflamacin, secado u olor, y pida al cliente que haga lo mismo.Sidetectacualquiercambio,retirelavendayvalorelasituacin.El vendajecompletodelasextremidadesdistalesevitaelmonitoreodelnivelde presinejercidoporlavendayporlotantonoserecomienda.

Inmovilizacin: Lainmovilizacinpromueveeldescansodelaheridaypor lotantoladisminucindelacantidaddedolorpermitiendolacicatrizacinsin trastornos por trauma mecnico. En heridas muy contaminadas, la diseminacindebacteriasatravsdelosplanostisularesnoinvolucradosse

minimiza.Ladisminucindelmovimientotambindisminuyelacantidadde formacindetejidocicatrizal.Lainmovilizacininadecuadaconlaceracin deltendnescomnynodebepasarseporalto. Desbridamiento: Los apsitos hmedos para heridas estn indicados para disminuirlaviscosidaddelassecrecionesviscosasdelaheridaayudandoasu eliminacin. El uso de apsitoshmedos degasa desolucinsalinapara eliminardesechossuperficialesdelaheridaesacertadodesdeelpuntodevista biolgico. 12 Calentarelapsitohmedoantesdelaaplicacinproduceun ambientemsfisiolgicoycmodo.Elusodeapsitoshmedoscalientesno sloestimulaelflujosanguneoenlostejidossubyacentessinoqueayudaa retirarlossubproductosdelaherida,yaceleraelprocesoenzimticolocal. Calorhmedopenetraysuavizalostejidosendurecidosylicuaelmaterial purulentoayudandoalasupuracin.Otraventajadeusarapsitoshmedos desolucinsalinaparadesbridadoesquepodemossaturarelapsitoconun agentebacteriostticoobactericida. LosapsitoshmedosdesolucinsalinaoHydrasorbempapadosensolucin salinasecambiantanfrecuentementecomoserequieraperosiempredebenser cubiertosconunaalmohadillaABDliftandstore.Losapsitosengeneral debenserretiradoscuandosesecan.Elexcesodedesechosnecrticosenel apsito indica que debemos realizar cambios ms frecuentes. Tan pronto comonotemoslaausenciadedesechosnecrticosyobservemosunmnimode exudadoserosanguneoenlaherida,esmseficientecambiaraunapsitono adherente que podamos dejar por periodos ms prolongados como una almohadillaABDWetPrufoHydrasorb. Unadesventajadelosapsitoshmedoseslamaceracindelapiel.Siesto empieza a suceder, debemos cambiar el apsito ms frecuentemente y descontinuarlotanprontocomoseaposible. Empaque: Podemos empacar heridas profundas infectadas con gasa empapada en antisptico. Esto brinda a los tejidos ms profundos la oportunidaddesanarypermitelasalidadedesechosnecrticosypurulentos. Elempaquedelaheridadebeserretiradopocoapococadadaynodebe dejarsedespusdequelainfeccinseacontroladaporquepuedeinterferircon lacicatrizacindelaherida.

Comodidad:Colocarunavendacmodaesmuytilparamantenerlavenda enelanimal. Elvendajeterciarioesmuyimportanteporqueconstituyeun factorimportanteparalograrcomodidad.Elgradodeelasticidad,siseaplica correctamente, puede ayudar a lograr esta meta de comodidad. Slo la experiencianosdarelconocimientonecesarioparasaberaplicarunavenda cmoda. Debemos tener cuidado al cambiar las vendas para reducir al mnimo la incomodidad del paciente. SI EL PACIENTE EST CMODO,RARAMENTETOCARUNAVENDA! Informacin:Losapsitosbrindaninformacinsobrelanaturalezaycantidad desecrecionesproducidasporlaherida. Elolortambinpuedeserusado comoreferenciadelprogresodelaherida.Muyfrecuentemente,losapsitos seretiranydesechandescuidadamentesinrealizarunaobservacindetallada. Al conocer las distintas funciones delosapsitos,laseleccindelapsito apropiadoparalacondicinactualdelaheridaesmuchomsfcil.Elmtodo deeleccinylaaplicacindelapsitopreferidodeterminarnsiobtendremos losresultadosdeseadosoresultadosdainos.nicamentelanaturalezapuede sanarlasheridas,perolosveterinariostienenelconocimientoparaayudarala naturalezaaqueocurralacicatrizacinptima. Vendaje Primario, Heridas Abiertas: Existen tres tipos principales de vendajesprimariosodecontacto:adherente,noadherentesemioclusivo,y noadherenteoclusivo. El material adherente tienegrandes aberturasenlamallaynotiene rellenodealgodn. UnejemploclaroesVersalon. Debidoaquela mallaatrapacuerposextraosytejidonecrticosueltoypermitequeel exudadopasealasegundacapaabsorbenteyseseque,estavendapuede usarseenheridasquenoestncompletamentedesbridadas.Laventaja esquecadavezqueretiramoslavendallevaconsigotejidonecrtico adherente, desechos extraos y costra, ayudando al desbridamiento. Las desventajas incluyen retiro doloroso, lesin de clulas viables, desecacin del tejido en ambientes secos, y maceracin del tejido o movimientodebacteriashacialaheridadesdelasuperficieexteriorsila vendaestdemasiadohmeda. Losvendajesprimariosdematerialadherentesoncomnmenteapsitos

secoasecoohmedoaseco.Useapsitossecoasecoenheridas con exudado noacumulativo de muchamenos viscosidad. Retrelas cuando el fluido haya sido absorbido por las capas primaria y secundariayhayasecado. Losapsitoshmedoasecoestnindicadosparaheridasconexudado viscoso, donde la gasa se sumerge en una solucin salina estril o dilucin1:40(0.05%)desolucinhmedadediacetatoclorhexidina*o coloque gasa seca estril en la herida y roce o vace la solucin hmeda.Estodiluirelexudado,queserabsorbidoporlascapasdel vendaje,ycuandoseseque,serretiradoconelvendaje.(Observeque esta concentracinde clorhexidinaal0.05%podranosersuficiente paraheridasconinfeccionesseverasporpseudomonas.Lassoluciones del 0.1% al 0.5% pueden retardar el desarrollo del tejido de granulacin.) Cambietodoslos apsitosdematerialadherentealmenosunavezal da. Para comodidad del paciente, humedezca la primera capa con lidocanaal2%antesderetirarla. Losmaterialessemioclusivosnoadherentessonlosquepermanecen suficientemente hmedos para evitar que el tejido se deshidrate y promoverlaepitelializacin,sinembargoabsorbenelexcesodefluido locualpodracausarlamaceracindelaherida.Unejemploclaroesla Esponja Hydrasorb, una venda noadherente, semioclusiva y muy absorbente igual que la Almohadilla ABD que brinda un ambiente hmedoquepromuevelacicatrizacin.(Observequegeneralmentese usanconapsitosTelfa.) Estosmaterialessustituyenlanecesidadde esterilizargasasenelautoclaveconpetrolatouotrassolucionespara hacerlasnoadhesivas,unprocesoquepuedeproducirdiferentesgrados deimpregnacin. Los materiales semioclusivos noadherentes estn indicados como vendaje primario para la cicatrizacin de heridas de reparacin con capas de tejido granular, exudados serosanguneos y bordes epitelializados. Cubra la capa primaria con una capa secundaria absorbenteyunacapaterciariaporosa.Dejelavendaduranteunoodos das,dependiendodeldrenajedelaherida.

Los materiales oclusivos noadherentes estn disponibles con un materialhidrocoloideenunladoqueseadhierealapielalrededordela herida,peroquesobrelaheridamismaabsorbefluidosyseconvierteen un gel hidrocoloide oclusivo noadherente. Estos vendajes estn indicadosparacubrirheridasenetapadereparacinconbasesdetejido granular, contraccin avanzada, menor flujo de fluido y que estn empezandoaepitelializar. Parausarmaterialeshidrocoloides,limpieysequelapielalrededorde la herida y suavemente limpie la capa granular con una solucin antisptica.Entibieelpaquetedelapsitoensusmanosparasuavizarel material para que se adapte a los contornos del cuerpo y crtelo al tamaoyformanecesarios.Retirelacubierta,centreelapsitosobrela herida,ysuavementepresionelosbordesparaqueseadhieranalapiel. Dejeelapsitopordosatresdasohastaquelasuperficiesesienta comounaampollallenadefluidoohastaqueelgelempieceafiltrarse. Despusderetirareldepsito,limpieelgeldelaheridaydelapiel,y apliqueotroapsito,amenosqueelepiteliocubralaherida,encuyo casoelapsitodebeserdescontinuado.

Vendaje Primario, Heridas Cerradas: Las indicaciones para la capa primariaodecontactoparaheridascerradassonsimilaresalasdelasheridas abiertas. Cuando la herida tienepoco drenaje onodrena,unapsito no adherenteconalgunaspropiedadesabsorbentesestindicado,comoelApsito HydrasorbolaAlmohadillaABD. Apsito Multipropsito: Almohadillas notejidas, hechas de alginato de calciocomolosApsitosCurasorb*ofrecenventajasendistintasaplicaciones incluyendo heridas granulares, hemostasis de capilares sangrantes, y como remplazodelaespumadegelogelfoamenodontologa.Elalginatodecalcio es una fibra natural derivada de ciertas algas marinas. Tiene fuertes propiedadeshidroflicasyalcontactoconelexudadodelaheridaformaun suave gel coloidal que cubre la herida, la protege, ejerce una accin hemosttica mecnica y aumenta la formacin de tejido granular y la consecuente cicatrizacin. No reacciona con antibiticos u otros agentes antimicrobianos. Curasorb puede ser retirado fcilmente de la herida por

medio de irrigacin con solucin salina estril normal, solucin salina tamponadaconfosfato,ohexametafosfatodesodioal1%. Estoreduceel dolor,eltrauma,ylaalteracindeltejidomientrassanaencomparacincon losapsitosqueformanunamatrizintegralconeltejidogranular.
*MarcaComercialdeTheKendallCompany,Mansfield,MA

PrincipiosdeunApsitoTerciarioEfectivo Estecaptulodiscutirunapartegeneralmentenocomprendidodelafamilia delosapsitos,lacapaexterioroagentedeseguridad,elvendajeterciario. AunqueWebsterdefineterciariocomoeltercerodeunaserieestopuedeo no ser cierto sobre los apsitos terciarios dependiendo del apsito que hayamoselegidoparacubririnmediatamentelaheridaydelaclasificacinde laherida.Sinembargo,paratodoslospropsitos,unvendajeterciarioesel material exterior usado para sujetar los otros apsitos en su lugar. Este materialesmsfrecuentementeunacintaquirrgicaadhesivaountipode rollodevendadegasa. RollosdeVenda:Untipoconocidodevendajeterciarioeselrollodegasa. Esteproductoenvuelvecircunferencialmentealpacienteyestdiseadopara: 1. 2. 3. 4. Sujetarlosotrosapsitosfijamenteensusitio. Aplicarligerapresinsinconstreir. Proporcionaramortiguacinyproteccinadicional. Inmovilizarunapartedelaanatomadelpaciente.

Existentrestiposprincipalesderollosdevenda1)rollodegasaogasa elsticaesunrollosimpledeunascuantascapasdegasanormallisa. Su textura tradicionalmente es spera, con algo de pelusa y no es realmente elsticocomoexplicaremosenladiscusinsobrecintasmsadelante.Porlo tanto, este producto podra causar constriccin si la inflamacin no ha alcanzado su nivel mximo antes deaplicarla. Si se aplicacuandoexiste inflamacinylainflamacindisminuye,lavendanormalmenteseaflojayse caeoelanimallamasticayselaquita.Sinembargo,estetipodeproductoes efectivo cuando se usa para inmovilizar una parte de la anatoma o para asegurarcostillasrotas.

BandaElsticaAjustable:Esteproductoestfabricadoconfibrassintticas (eliminandolapelusacasiporcompleto)yestejidoespecialmente,loquele brindagrancapacidaddeelasticidadsuaveendossentidos. Funcionabien como venda terciaria porque ejerce presin ligera mientras reduce la constriccinporqueseretraeyseestira. RollodeVenda Kerlix: Esteesunmaterialespecialquehasidolavadoy secadoarrugado lo cual resulta en una venda mucho ms suave, blanda y acojinadaquelagasa. Esteproductofuncionamuybiencuandoqueremos lograr acolchonado y proteccin adicional, y mxima comodidad e inmovilizacindeunapartedelaanatoma. CintasQuirrgicasAdhesivas:Muyfrecuentementeseusauntipodecinta quirrgicaparasujetartodotipodeapsitos.Igualqueconelfalsoconcepto de que un tamao es para todos, la teora de que una cinta quirrgica adhesiva sirve para todos los casos tambin es falsa. Tradicionalmente existencincotiposdecintas:porosa,apruebadeagua,elsticaypapel,ytela hipoalergnica. Las primeras tres se usan ampliamente en medicina veterinaria. Cinta Porosa Estndar: La principal caracterstica de esta cinta es que permiteel librepaso del aire. Paralasheridaspromedio,estonosloes deseablesinoesencial.Unaheridadeberespirarparapromoverelsecadoyla cicatrizacin rpida. Si un apsito escubiertopor unmaterial noporoso, evitar que la herida y piel adyacente respiren libremente y promover la humedadyconsiguientemaceracindelapiel.Porlotanto,paralamayora delasheridas,cuandolaeleccinparasujetarelapsitosealacintaquirrgica adhesiva,debemosusarunacintaporosa. CintaaPruebadeAgua: Habrsituacionesdondeprotegerelsitiodela heridacontralahumedadexterioresdeseablecomoenelcasodeunavenda paraeltratamientodepatasinfectadasohoofrotoalvendarlaspatasdelos caballos,etc.Aunquerealicemosuntrabajometiculoso,limpiando,cerrandoy cubriendo la herida, si elegimos la venda terciaria incorrecta el resultado podrano ser exitoso. Enelcasode hoofrot,cubrirlapezuaconcinta porosaslopermitirqueelaguapenetreysatureelapsitopromoviendoel problemaenlugardelacicatrizacin. Porlotanto,protegerelsitiodela

heridadelahumedadexternaesnuestraprincipalprioridad,ydebemosusar unavendaapruebadeagua. Cinta adhesiva elstica ajustable: Este es el tipo de cinta adhesiva ms usadoperoposiblementeelquemenosentendemos.Lacintaajustableaplica unalevepresinalsitiodelaheridadebidoasuelasticidad. Porsupuesto, debidoaqueelelsticonosloseestirasinoqueseretrae,esunaexcelente opcinpara: 1. Aplicar presin leve al sitio de la herida, si se usa circunferencialmente. 2. Colocar sobre las articulaciones cuando deseamos ajuste, presinleve,ynoqueremoslimitarelmovimiento. 3. Situaciones donde nos preocupa la inflamacin o donde queremosasegurarquelavendaajusteperfectamentecuandola inflamacindisminuya. Recuerde, para lograr verdaderaelasticidad,lacintanoslodebeestirarse sinoretraerse.Siestaelasticidadendossentidosnoexiste,elmiembropuede serconstreidoolavendapuedeaflojarse. Enresumen,elegirelproducto apropiado para la necesidad especfica del paciente mejorar considerablemente el tiempo de recuperacin de su paciente. La venda terciariaesunaparteesencialdelcuidadointegraldelaherida.Laspreguntas clavequedebemoshacerantesdeelegirunavendaterciariason: 1. Quierofomentarolimitarlamovilidad? 2. Existeohabrinflamacinenestaherida;siesas,mivendajede eleccincompensademaneraseguraestacondicin? 3. Quiero que esta herida respire o es ms importante protegerla contralahumedadexterior? 4. Debobrindaracolchonadoyproteccinadicional? Laaplicacindelvendajeterciariodesueleccinconcluirlapartecubriendo laheridadesuprogramademanejodeheridas.Laeleccinapropiadaenesta etapacrticadecuidadodelpacientepodradeterminarelxitoofracasode todoslospasosanteriores.

Referencias 1. Castle,M.:Woundcare.Nursing.5(8):4044,1975 2. DeVito, R.V.: Healing of Wounds. The Surgery Clinics of North America.Vol.45No.2,April,1965 3. Eger,C.E.:Managementofwoundswithseveretissueloss:acasereport. J.Am.AnimalHosp.Assoc.12:834,1976 4. Grabb, W.C. and Smith, J. W.: Plastic Surgery: A concise Guide to ClinicalPractice.SecondEdition.Little,BrownandCompany,Boston, 1973 5. Jacobsson,S.,Rothman,U.,Arthurson,G.,Ganrot,K.,Haeger,K.,and Juhlin,I.:Anewprincipleforthecleansingofinfectedwounds.Scand.J. Plast.Reconstr.Surg.10:6572,1976 6. Johnston,D.E.:Theprocessinwoundhealing.J.Am.AnimalHospital Association.13:186,1977 7. Johnston,D.E.:Woundhealing.Arch.Am.Coll.Vet.Surg.3:30,1974 8. Johnston, D.E.: The processes n wound healing. J. Am. Anim. Hosp. Assoc.Sci.Proc.2:383,1975 9. MacLaren,I.F.:Simplifiedwoundare.J.R.Coll.Surg.Edinb.9:6165, 1963 10. Noe,J.M.,andKalish,S.:Anewapproachtowounddressings. 11. Pullen, C. M., Reconstruction of the skin. In Current Techniques in SmallAnimalSurgeryeditedbyBojrab,M.J.Lea&Febiger1975

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