DATOS PERSONALES

Nombre y apellidos: Identificacion: Residencia: Ocupacion: Telefono Residencia: Fecha y hora de la HC: Familiares: Estado Civil: Religion: Edad: Sexo: Lugar de nacimiento: Grado de instruccin: Fuente de la HC: Telefono de oficina: Sala/Cama:

MOTIVO DE CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL

Maria Jose Calvo

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Antecedentes personales
Adenitis Alergia Amigdalitis Artritis Asma Bliharsiosi Blenorragia Buba Catarros Chagas Chancros Difteria Diarreas Hausen Ingluenza Varicela Nocatoriasis Neumonia Otitis Paludismo Parasitos Pleuresia Quirurgicos Rinorangitis Rubeola Sarampion Sifilis Sindromes disentericos TBC Tifoidea Tos ferina Traumatismo Vacunaciones Transfusiones Gineco obstetricios Otros

Antecedentes familiares
Alergia Artritis Asma Cancer Cardiovascul ares Diabetes Enf digestivas Enf renales Luxaciones Neuromentales Sifilis TBC Otros

Habitos psicobiologicos
Alcohol Chimo Deportes Drogas Ocupacion Problemas familiares Rasgos personales Sexuales Siesta Sueo Tabaco Vivienda Almientacion Otros

EXAMEN FUNCIONAL
General
Aumento de peso Fiebre Nutricion Perdida de peso Sudores nocturnos Temblores Otros

Piel
Cianosis Edemas Erupciones Pigmentacion es Prurito Cicatrices Masas Otros

Cabeza
Caida cabello Sicncope Cefalea Traumas Mareos Otros

Ojos
Amaurosis Anteojos Cans, ocular Diplopia Dolor Fotofobia Lagrimeo Xeroftalmia Otros

Oidos
Dolor Secreciones Sordera Tinitus Vertigo Otorrea Otorragia Hipoacusia Otros

Nariz
Catarros Secrecion nasal Epistaxis Sinusitis Obstrucciones Otros

Maria Jose Calvo

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Boca
Dientes Halitosis Mucosas Pirosis Nauseas Vomito Otros

Garganta
Disfagia Dolor Ronquera Otros

Respiratorio
Disnea Dolor en el pecho Esputos Hemoptisis Tos Alteraciones de la voz Otros

Osteomuscular
Altragias Debilidad Dolores oseos Deformidades Raynaud Otros

Cardiovascular
Angustias Disnea Dolor Palpitaciones Taquicardia Vertigos Claudicaciones Trastornos parestesicos Varicosidades Otros

Gastrointestinal
Apetito Constipacion Diarrea Dolor Heces tipo Color Mucosidad Sangre Eructos Flatulencia Hemorroides Hernias Malestar Nauseas Parasitos Pirosis Vomitos Meteorismo Constipacion Melena Ictericia Pujo Tenemos Acolia coluria Otros

Genitourinario
Dolor Eneuresis Poliuria Anuria Disuria Oliguria Pssiuria Tenesmo vesical Urgencia Chorro Caract de orina: Volumen Lolor Color Aspecto Dolor lumbar Edema renal Hipertension art. anemia Hematuria Incontinencia Micciones Nicturia Piuria Secreciones Ulceras Criptoquirdia Otros

Endocrino
Bocio Letargia Bradipsiquia (lalla) Calor/frio Nerviosismo Hiperquinesis Carac. Sexuales Galactorrea Amenorrea Ginecomastia Obesidad Ruborizacion

Hematologicos
Anemia Palidez Astenia Adinamia Menarquia Abortos Partos Dispareunia Frigidez Menopausia Hermorragia Adenopatis Esplenomegalia hemofilia Reglas tipo: Cantidad Dolor FUR Flujo Otros

Ginecologicos

Maria Jose Calvo

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Nervioso y mental
Convulsiones Estatica Estado emocional Marcha Paralisis Temblor Ties Tipo de personalidad Equilibrio Sensibilidad Otros

EXAMEN FISICO
Piel
Color Humedad Contextura Pigmentacion Equimosis Cianosis Petequias Erupcion Uas Vasculariazcion Cicatrices Fistulas Ulceras Otros

Cabeza
Configuracio Fontanelas Reblandecimi entos Dolor Cabellos Otros

Ojos
Conjuntiva Esclerotica Cornea Pupilas Movimientos Desviacion Nistagmus Ptosis Exolftamos Agudeza visual Oftalmoscopios Otros

Oidos
Pabellon Conducto externo Timpano Audicion Secreciones Mastoides Dolor Otros

Nariz
Fosas nasales Mucosa Tabique Meatos Diafanoscopia Sensiblidad De los senos Secrecion nasal Otros

Boca
Aliento Labios Dientes Encias Mucosas Lengua Conductos Salivares Paralisis y trismo Otros

Faringe
Amigdalas Adenoides Rinofaringe Disfagia Dolor Otros

Cuello
Movilidad Ganglios Tiroides Vasos Traquea Otros

Ganglios linfaticos
Cervicales Epitrocleares Occipitales Ingluinales Supraclaviculares Otros Axilares

Torax
Forma Simetria Expansion Palpacion Respiracion Otros

Mamas
Nodulos Pezones Secreciones Otros

Maria Jose Calvo

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Pulmones
Fremito Percusion Auscultacion Ruidos Adventicios Pectorilloquia atona Broncofonia Otros

Corazon
Latido de punta Thrill Pulsacion Ritmo Ruidos Galope Frotes Otros

Vasos sanguineos
Pulso Paredes vasculares Caracteres Otros

Abdomen
Aspecto Tumoraciones Circunferenci Ascitis Persitalsis Higado Cicatrices Riones Defensa Bazo Sensibilidad Hernias Contractira Otros

Genitales Masculinos
Cicatrices Lesiones Secreciones Escroto Epididmo Deferentes Testiculos Prostata Seminales Otros

Genitales femeninos
Labios Bartholino Perine Vagina Cuello Utero Anexos Parametrios Douglas Otros

Recto
Fisuras Fistulas Hemorroides Esfiner Tumoraciones Prolapso Heces Otros.

Osteomuscular
Deformidades Movimientos Inflamaciones Masas musculares Rubicundez Otros Sensibilidad

Extremidades
Color Edema Temblor Deformidades Ulceras Varices Otros

Neurologico
Sensibilidad objetiva Motilidad Reflectividad Escritura Troficos Marcha Romberg Orientacion Lenguaje Coordinacion Otros

Diagnostico: _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________

Maria Jose Calvo

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