Diabetes Mellitus - Epidemiologia

O MS estima uma prevalncia de DM de 11% no Brasil Incremento na prevalncia de DM relacionado idade

Aumento de 2,7% na faixa etria de 30 a 59 anos Aumento de 17,4% na faixa etria de 60 a 69 anos

Dados brasileiros de 2006 revelam que as taxas de mortalidade por DM (/100.000 hab) apresentam acentuado aumento com o progredir da idade, variando de 0,46 (0 a 29 anos ) e 223,3 (60 anos ou mais)
Estimativas de custo direto do tratamento de DM no Brasil chegam a 3,9 bilhes de dlares
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2009

Tratamento do Paciente Idoso Diabtico

Problemas associados ao envelhecimento que podem afetar o tratamento:
Envelhecimento Cerebral Reduo do glicognio heptico Catarata (dificuldade no uso de insulina e medicamentos orais) Enfermidade cardiovasculares (controle glicmico menos rgido) Reduo do potencial de sobrevida (pacientes com comorbidades importantes metas glicmicas flexveis) Glicemias a qualquer momento < 180 mg/dL HbA1c superior a 7%
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Tratamento
DM de idosos tipo 1 ou 2 ?
Obesidade Sndrome metablica (dislipidemia, HAS)
Classificar e tratar como DM2

Pacientes magros Incio sbito de hiperglicemia importante (>300mg/dL) Perda de peso Anticorpos positivos (anti-GAD, anti-insulina, anti-ilhotas)

Classificar como DM1 e tratar com insulina

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2009

Metas do Tratamento
No h metas glicmicas definidas para a populao idosa segundo as principais sociedades cientficas internacionais Alguns autores recomendam a individualizao das metas, considerando-se fatores que limitam a qualidade e/ou quantidade de potenciais anos de vida (Ca, insuficincias orgnicas, idade avanada, limitaes econmicas etc) Nessas situaes seriam aceitveis valores de glicemia de jejum de at 150mg/dL e ps-prandiais inferiores a 180mg/dL Grandes estudos (UKPDS, ACCORD, VADT e ADVANCE) sugerem que o controle glicmico rgido em pacientes idosos (principalmente os que tem da aterosclertica), alm de no prevenir eventos cardiovasculares, podem aumentar a mortalidade

Esquema teraputico
Uso de metformina associada a mudanas no estilo de vida (dieta, exerccio, reduo do peso) primeira medida no tratamento de idosos Efeitos adversos e contraindicaes da metformina (hepatopatia, nefropatia, pneumopatia, alcoolismo...) adiar ou evitar o medicamento Iniciar coma menor dose possvel e aumentando gradualmente at o controle desejado Em caso de falha, associar dois ou trs medicamento ( visar bom controle e sem efeitos adversos)
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Tratamento Diettico
A orientao alimentar do idoso diabtico segue os princpios bsicos estabelecidos para os pacientes diabticos sem complicaes: Normo ou hipocalrica nos obesos 55% a 60% de carboidratos ( 10 a 15 % simples) 39% de gorduras (igualmente distribudas entre saturadas, mono e poliinsaturadas) 10 a 15% de protenas (0,8 a 1g/kg/peso, dependendo da funo renal) Fibras, clcio (1g/dia), vit D (800 UI/dia), ferro, complexo B, etc Limitar a ingesto de sal em hipertensos Atuao de nutricionistas com experincia em diabetes

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Atividade Fsica
Benefcio das atividades aerbicas no tratamento e preveno de DM tipo 2
Atividades de grande intensidade e baixa resistncia (aumento da massa muscular e captao de glicose) O tipo de atividade levar em conta as condies gerais do paciente, preferncias, limitaes, condicionamento fsico, etc

A avaliao cardiovascular deve incluir teste ergomtrico (quando tolerado) para melhor programao da atividade fsica
Em caso de intolerncia esteira ou mais de um fator de risco pode-se optar por ecodoppler ou cintilografia miocrdica sobre estresse farmacolgico
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Tratamento
Princpios bsicos da terapia medicamentosa:
A hipoglicemia no idoso de maior gravidade do que em indivduos mais jovens O idoso frequentemente portador de outras enfermidades como insuficincia renal, heptica, respiratria, circulatria e cardaca limitao da prescrio de antidiabticos orais

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Antidiabticos orais
Metformina
Inibio da gliconeognese heptica (hiperglicemia de jejum) Principal contraindicao para o idoso: insuficincia renal (100% excreo renal) Outras contraindicaes : DPOC, insuficincia heptica e alcoolismo crnico risco de acidose metablica ou respiratria A dosagem de creatinina srica pouco sensvel ao diagnstico de insuficincia renal o primeiro medicamento de escolha em idosos diabticos idosos ou com outras evidncias de resistncia insulnica elevada (hipertrigliceridemia, HDL baixo, HAS)

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 Sulfonilureias
Estimulam a secreo direta de insulina pelas clulas e reduzem a depurao heptica de insulina Deve-se evitar sulfoniureias de primeira gerao (clorpropamida) em pacientes idosos pelo maior risco de hipoglicemia e hiponatremia Prefere-se as de ltima gerao (gliclazida e glimepirida) pela melhor tolerabilidade, menor risco de hipoglicemia e menor interao com canais de clcio coronarianos Contraindicadas na insuficincia heptica e/ou renal A adio de sulfonilureias ao paciente com metformina na dose mxima e controle ainda inadequado constitui uma tima opo teraputica

 Glitazonas
Aumenta a sensibilidade insulnica no msculo e tecido adiposo Pode ser considerado o terceiro medicamento em pacientes que no conseguem o controle com metformina + sulfonilureia ou o segundo em caso de intolerncia a uma dessas medicaes Principais contraindicaes: hepatopatia, IC estgio III ou IV Alguns estudos mostraram aumento de IAM e aumento do risco de fraturas em mulheres (menor formao e densidade da massa ssea) Deve-se ter cuidadosa avaliao da funo miocrdica antes da adio de glitazonas ao esquema teraputico, principalmente naqueles que usam insulina

Deve-se avaliar transaminases sricas e suspender o uso do medicamento em caso de aumentos > 3x o limite superior da normalidade

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 Acarbose
Inibe a enzima alfaglicosidase atrasando a absoro ps-prandial de glicose Deve-se evita-la em pacientes com doenas intestinais e predispostos a obstruo intestinal situaes frequentes na populao idosa Efeitos colaterais: flatulncia, diarria ou constipao, clicas abdominais mais comuns e menos tolerados por pacientes mais velhos Principal indicao o tratamento da hiperglicemia ps-prandial So poucos os estudos especificamente na populao idosa

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 Glinidas
Tem ao semelhante s sulfonilureias (secretagogos de insulina) Possuem meia-vida muito curta e devem ser administradas antes das refeies Possui indicao no tratamento das hiperglicemias ps-prandiais

Grandes vantagens do uso em idosos diabtico so: baixa prevalncia de hipoglicemia e boa tolerabilidade, alm de poderem ser usadas em casos de insuficincias renal e heptica leves a moderadas

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 Anlogos do GLP-1
Anlogo do GLP-1 produzido pelas clulas enteroendcrinas localizadas no clon e no leo

Aes: aumenta a secreo de insulina, reduz a produo e secreo de glucagon, retarda o esvaziamento gstrico, induz a saciedade, reduz o apetite e propicia perda ponderal
Efeitos adversos: nuseas, vmitos e diarria Menor aderncia devido a via de administrao No h restrio ao uso em pacientes idosos,exceto em caso de IR grave (clearence de creatinina menor que 30ml/minuto)

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 Inibidores da Dipeptil-Dipeptidase IV
Aumentam a vida mdia do GLP-1 pela inibio da enzima DPP-IV

Possuem perfil semelhante ao da exenatida, prem, apresentam pouco ou nenhum efeito gastrointestinal e seu uso oral o que favorece grande tolerabilidade em idosos
Possui risco mnimo de hipoglicemia e no interfere no peso do paciente Pode ser associado a metformina ou sulfonilureias nica contraindicao em insuficincia renal grave

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 Insulina
Pacientes com hiperglicemia acima de 280 mg/dL acompanhada de poliria, perda de peso, polidpsia e astenia devem imediatamente iniciar terapia insulnica Indicada para pacientes que no conseguem controle adequado com a associao de dois ou trs medicamentos orais na sua dosagem mxima O paciente e seus familiares devem ser orientados dos diferentes tipos de insulina, das formas de aplicao (preferncia por canetas e pr-misturas), aos sintomas de hipoglicemia , preveno e tratamento O monitoramento dos nveis glicmicos ajudam no esquema teraputico Lembrar que as hipoglicemias so mais frequentes e deletrias nos idosos O controle rgido dos nveis glicmicos, na maioria das vezes, no traz benefcios nessa fase da vida
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2009