HSA

Isabel Velasco Octubre, 2004

1 2 % consultas por cefalea en Urgencia (mucho ms?)

3 5 % son cefaleas por patologa neurolgica severa

1 % HSA

Peor dolor de la vida 25 % HSA si examen neurolgico alterado 12 % HSA si examen neurolgico normal 2 49 casos/ 100,000 hab. 30,000 estadounidenses al ao

3:2 mujeres:hombres, pero en < 40 aos es ms frecuente en hombres

10 -15 % muerte prehospitalaria 40 % mortalidad a los 7 das 30 % sobrevivientes con dao neurolgico severo

Presencia de sangre en el espacio subaracnodeo, de origen no traumtico.

80 % ruptura de aneurisma intracerebral 20 % aneurisma mictico, MAV, diseccin arteria intracraneana, otras.

Factores de riesgo
Antecedentes familiares primer grado Antecedentes personales 4X 6X

Enfermedad renal poliqustica Sindrome Ehlers-Danlos IV, Marfan I, Neurofibromatosis

Cocana Metanfetamina Alcohol Tabaco HTA

Cefalea de inicio sbito, la peor de la vida, durante ejercicio extremo. Compromiso de conciencia transitorio, vmitos. Hipertenso, subfebril. Rigidez de nuca, hemorrgia retinal, dficit neurolgico focal

Error diagnstico es muy frecuente Pacientes con diagnstico errado seran los ms beneficiados por manejo quirrgico Pacientes con diagnstico errado presentan habitualmente peor evolucin

Causas de error diagnstico

Falla en considerar el diagnstico de HSA Falla en entender limitaciones del TAC Falla en efectuar PL e interpretar sus resultados

TAC sin contraste, cortes 3 mm. Sensibilidad disminuye de 98% a 93% a las 24 horas (paciente ms sano) y a 50% a los 7 das Angio-RNM?

20% PL traumtica No sirven: DD, 3 tubos, eritrocitos crenados Lquido claro de espacio superior
* Medir presin, iniciar antibiticos

Si TAC y LP son negativas, se descarta HSA Si probabilidad pre-test es muy alta, solicitar evaluacin por especialista

Clasificacin de Hunt y Hess.

Grado I

Asintomtico o mnima cefalea

Grado II

Cefalea moderada o severa, rigidez nuca dficit par craneano

Somnolencia, confusin o defecto neurolgico focal leve

Grado III

Grado IV Grado V

Estupor, hemiparesia Coma, rigidez de descerebracin

Clasificacin de la Federacin Mundial de Neurocirujanos( WFNS)

Grados Escala de Glasgow

Presencia de defecto motor

I
II III IV V

15 puntos
13-14 puntos 13-14 puntos 7-12 puntos 3-6 puntos

No
No Si Puede o no tener Puede o no tener

Clasificacin de Fisher.

Grado I II III IV

Disposicin de la sangre en las cisternas y o ventrculos. No HSA HSA en capa difusa HSA con cogulos periarteriales mayores de 1 mm. Hematoma intraparenquimatoso o intraventricular

Angiografa de 4 vasos
15 -20 % no muestra aneurisma (vasoespasmo)
Mortalidad 0,1% AngioRNM?

Manejo
ABC Hipertesin severa Ansiedad y dolor Prevenir y tratar complicaciones Resangrado: antifibrinolticos, Vasoespasmo: Nimodipino Convulsiones: Fenitona Hidrocefalia obstructiva

Factores que predisponen la aparicin de vasoespasmo

Grandes hemorragias que llenan las cisternas basales. Das 4-14 despus de la HAS. Hiponatremia Hipovolemia HSA recurrente. Agentes antifibrinolticos. Hipotensin arterial Presin intracraneal aumentada Otros ( Bajo gasto cardiaco, disrritmias, hipoxia, anemias).

Tratamiento
Clipaje v/s Coiling endovascular

Coil presentara menor frecuencia de complicaciones y sera alternativa de eleccin en pacientes de mal pronstico
Clipaje sera tcnica de eleccin en aneurismas de arteria cerebral media