Diagnstico y tratamiento de la diabetes mellitus 2

Dr. Arturo Villena Pacheco Servicio de Endocrinologa Hospital Nacional Cayetano Heredia Ica, Setiembre 2011

Diagnstico
CONTROVERSIA Hb1Ac como criterio diagnstico SEEN BMJ Gdaps

No la recomiendan

NICE y ADA 2010 proponen : HbA1c >6.5% : diagnstico de diabetes HbA1c 5.7-6.4% : diagnstico de prediabetes

Recomendaciones de despistaje
A quin hacemos despistaje anual?
-Poblacin de riesgo (IMC>30, antecedentes de DM en familiares de 1er grado, HTA, DL, GBA o TAG previa, DM gestacional, etnias de alto riesgo.
A quien hacemos despistaje ocasional cada 3

aos?
-Poblacin general 45 aos. Como tcnica de despistaje se usa la Glucemia plasmtica en ayunas.

Control glucmico
Estudio ACCORD : Un control intensivo de Hb1Ac en los diabticos tipo 2 de larga evolucin con mal control y riesgo cardiovascular elevado aumenta la mortalidad. Por lo tanto, hay que conseguir un control metablico optimizado con la mxima seguridad posible, (objetivo HbA1c <6,5% en las primeras fases de la enfermedad y <7,5% en fases ms avanzadas). En general, se recomiendan cifras de HbA1c <7%. ADA 2010 Evaluacin individualizada (valorar riesgo complicaciones, comorbilidad,esperanza de vida, historia previa de hipoglucemias, DM de larga evolucin)

Indicaciones de Autocontrol
Con dieta: No En todos los que lleven Insulina En los tratados con ADO que tengan hipoglucemias. Para monitorizar cambios en presencia de enfermedades intercurrentes. PERIODICIDAD: vara segn pacientes.

Recomendaciones dieta y ejercicio.

Distribuir la ingesta de HC a lo largo del da con el objetivo de facilitar el control glucmico, ajustndola al tratamiento farmacolgico. (D) Combinar ejercicio fsico y asesoramiento diettico: (A) Grasas (<30% de la energa diaria) HC: (55-60% de la energa diaria) Fibra: 20-30gr. Si IMC>25: Dieta hipocalrica Ejercicio fsico regular y continuado, aerbico o anaerbico o combinacin de ambas preferiblemente con una frecuencia de 3 veces/semana en dias alternos, progresivas en intensidad y duracin. (A) . ADA 2011.

Escalones teraputicos de ADA/ EASD

PRIMER ESCALN: Medidas higinico-dietticas+ metformina en todos SEGUNDO ESCALN: Medidas higinico-dietticas+ Metformina+ SU

Medias higinico dietticas+ Metformina+ Insulina Basal

TERCER ESCALN: Medidas higinico-dietticas+ Metformina+ insulinizacin intensiva.

Tratamiento al diagnstico
En cuanto tenemos el diagnstico hay 2 opciones: -Dieta+ejercicio (Gdaps, NICE,SIGN) -Dieta+ej+METFORMINA. (ADA 2010/2011).
Insulinizar en el momento del diagnstico Criterios mayores: (1) Cetonurias intensas Embarazo Contraindicacion de ADO Criterios menores (2) Prdida de peso intensa Poliuria intensa Glucemia >400

Tratamiento inicial con monoterapia de DM. (A) La metformina sigue siendo el tto de eleciin para todo tipo
Las sulfonilureas deberan considerarse como tratamiento inicial cuando metformina no se tolera o est contraindicada y puede considerarse su uso en personas sin sobrepeso. (A) Las glinidas pueden tener un papel en la mejora del control glucmico en pacientes con comidas no regulares. Controla la glucemia postprandial. (B) Acarbosa puede ser una alteranativa cuando existe intolerancia o contraindicacin al resto de ADO. (B)

Las glitazonas (Pioglitazona) no debera utilizarse como frmacos de 1 eleccin. (B)

Se requieren ensayos adicionales con variables de morbimortalidad y seguridad a largo plazo para establecer el papel de la terapia con incretinas.

Cuando el control glucmico no es adecuado en monoterapia, se debe aadir un 2 frmaco. (B)

Tras fracaso de la monoterapia inicial.

Las sulfonilureas deberan aadirse a metformina cuando el control glucmico no sea adecuado. (A) Cuando el control glucmico es insatisfactorio con una sulfonilurea en monoterapia, se debera aadir metformina. (A) En caso de intolerancia a sulfonilureas o en pacientes con modelos de ingesta no rutinarios, pueden utilizarse las glinidas (B) Se podra considerar la adicin de acarbosa como tratamiento alternativo en personas que no pueden utilizar otros ADO. (B) Las glitazonas son frmacos de 2 eleccin en la terapia combinada, Podra considerarse de forma individualizada ante un mal control glucmico e intolerancia o contraindicacin a los dems ADO. (B) Contraindicada la Pioglitazona con insuficiencia cardiaca, y en pacientes que tengan alto riesgo de fracturas. (B)
Pioglitazona y cncer

Tras fracaso de terapia de dos frmacos

En caso de inadecuado control de la glucemia a pesar de utilizar una pauta de doble terapia oral optimizada, se recomienda ofrecer la insulina. (A) Cuando se inicia un tratamiento con insulina, se recomienda mantener la terapia con metformina y/o sulfonilureas. (A) Se debe revisar la necesidad de continuar con la sulfonilurea o de disminuir su dosis por el riesgo de hipoglucemias. En aqullos que precisan insulinizacin no se recomienda el uso generalizado de anlogos de insulina. Se recomienda el uso de anlogos de insulina de accin lenta en pacientes con riesgo aumentado de hipoglucemias nocturnas. En los que precisan insulinizacin intensiva, los anlogos de accin rpida no presentan ventajas. (A) La triple terapia oral puede recomendarse, despus de una valoracin de sus posibles riesgos cardiovasculares, en pacientes seleccionados en los que existan problemas para la insulinizacin. (B)

NUEVOS FRMACOS
GLITAZONAS IDPP-4 ANLOGOS GLP-1
La aprobacin de los nuevos antidiabticos se ha basado en su efecto sobre la HbA1c. En los ltimos aos, sin embargo, se ha puesto en duda la validez de la HbA1c para predecir el riesgo de complicaciones de la diabetes.
Montori VM, Gandhi GY, Guyatt GH. Lancet 2007;370:1104-06. http://www.icf.uab.es/WebsietesDB/shortcut.asp?refid=81485

GLITAZONAS
2007, New England Journal of Medicine: Effect of Rosiglitazone on the risk of myocardial infarction anda death from cardiovascular causes 23 de septiembre del 2010 : Agencia Europea del Medicamento (EMA) suspende la comercializacin de los medicamentos que contienen rosiglitazona, ya sea sola (Avandia) o en combinacin con Metformina (Avandamet) o Glimeperide (Avaglim).
los potenciales riesgos cardiovasculares de este medicamento superan sus ventajas.

El uso de rosiglitazona se asocia a un discreto incremento del riesgo de sufrir un infarto de miocardio. Pioglitazona y cncer de vejiga.
Estudio PROactive: incremento marginalmente significativo. Takeda: Estudio post autorizacin observacional a los 5 aos de su comercializacin. La FDA no concluye una relacin clara, a la espera de informe definitivo. El CHMP est revisndo el balance beneficio-riesgo por aumento ltimo de las notificaciones.

INCRETINAS
No son frmacos!! Son dos hormonas humanas endgenas: GLP-1 y GIP. que se segregan en el intestino tras la ingesta y se degradan rpidamente por el enzima DPP4, actan: Estimulando la secrecin pancretica de insulina (50-70% de la secrecin postprandial) Suprimiendo la secrecin heptica del glucagn Enlenteciendo el vaciado gstrico Provocando sensacin de saciedad. Por tanto , tenemos: INHIBIDORES DEL ENZIMA DPP-4 O GLIPTINAS HOMLOGOS DEL GLP-1 O MIMTICOS DE LA INCRETINA

GLIPTINAS O INHIBIDORES DE DPP4

SITAGLIPTINA (Januvia, Tesavel, Xelevia y en combinacin con metformina Efficib, Janumet, Velmetia) VILDAGLIPTINA (Galvus y combinada con metformina, Eucreas) Al inhibir el enzima DPP-4, retardan la degradacin de las incretinas endgenas e incrementan su concentracin en el organismo. Uso: Tercer escaln Asociada a la insulina slo SITAGLIPTINA. No suelen provocar hipoglucemias ni ganancia de peso No hay evidencia en la reduccin de las complicaciones de la DM o en la reduccin de la mortalidad. (ensayos clnicos de 12-52 semanas).

ANLOGOS GLP-1
EXENATIDA (Byetta) y LIRAGLUTIDA (Victoza). Via subcutnea. Aumenta la secrecin de insulina en caso de hiperglucemia, disminuye la de glucagn y mejora la sensibilidad perifrica a la insulina. Produce sensacin de saciedad y reduce el peso. NO si AP de pancreatitis, o con litiasis biliar, alcoholismo o hipertrigliceridemia.

Conclusin Nuevos Frmacos

De momento no han demostrado superioridad comparados con los antidiabticos clasicos ni en el control glucmico ni en las variables de morbimortalidad. La seguridad a medio y largo plazo no es bien conocida y plantea numerosas incertidumbres. Tienen elevado costo. Conviene por tanto que la eficacia de los frmacos antidiabticos se mida segn su efecto sobre la morbimortalidad cardiovascular a largo plazo.
Goldfine AB. N Engl J Med 2008;359:1092-95. http://www.icf.uab.es/WebsietesDB/shortcut.asp?refid=83926

Tabla de Insulinas
RPIDAS: Rpida: Anlogos rpidos
Actrapid, Humulina, Regular. (viales) Actrapid, Innolet (innolet) Aspart: Novorapid flexpen Glulisina: Apidra (vial); Apidra Solostar (precargada) Lispro: Humalog (vial); Humalog Kwikpen (precargadas)

RETARDADAS NPH
Anlogos retardados:
NPL :Humalog basal Kwikpen Detemir: Levemir Innolet, Levemir flexpen. Glargina: Lantus, Lantus opticlik, Lantus solostar, Lantus optiset.
Insulatard, humulina, NPH Insulatard flexpen Humulina NPH pen

MEZCLAS

NPH + Rpida: Mixtard 30, Humulina 30/70, Mixtard 30 Innolet, Humulina 30/70 pen.

NPA + Aspart: Novomix 30 Flexpen, Novomix 50 Flexpen, Novomix 70 Flexpen. NPL + Lispro: Humalog mix 25 Kwikpen, Humalog mix 50 Kwikpen.

Evidencias actuales de la insulina

Indicaciones de la Insulinizacin:
Fracaso del tratamiento con ADO (Hb1Ac>7), a pesar de estar combinados a dosis plenas. Descompensaciones hiperglucmicas agudas: cetoacidosis, complicacin hiperoscmolar. Enfermedades intercurrentes: sepsis, IAM,cirgia mayor, Insuficiencia cardiaca, heptica o renal aguda. Embarazo Prdida de peso no explicable por dieta hipocalrica o cetonuria intensa.

Insulina glargina y cncer.

(Escocia y Suecia/Alemania/Reino Unido). En el momento actual esta asociacin no puede ser confirmada o descartada. Si ya tiene cncer o AF de cancer de mama, valorar otra opcin.

Diabetes y Dislipemia
La Simvastatina sigue siendo el tratamiento de eleccin en el DM con DL. (A) Se recomienda el tratamiento con estatinas (simvastatina) en diabticos con riesgo coronario 10% segn la tabla de REGICOR. (B) Si estuvieran contraindicadas, se pueden dar Fibratos (B).

No se recomiendan los suplementos de cidos grasos omega 3 en poblacin diabtica general. (slo para DM con hipertrigliceridemia grave que no respondan a otras medidas) (B)
No se recomienda el uso generalizado de orlistat, sibutramina, rimonabant ni la ciruga baritrica. (B) Datos recientes indican que en pacientes con diabetes tratar la hipertensin arterial y la dislipemia puede ser tanto o ms importante que reducir la HbA1c en un 1%. Hirsch IB, Brownlee M. JAMA 2010;303:2291-92.

Diabetes e HTA
Los pacientes con HTA esencial y DM2 sin nefropata deberan recibir tratamiento para bajar su PA hasta conseguir una PAD <80 y una PAS <140. (B/D) Los pacientes con HTA y DM2 sin nefropata debran ser tratados en primer lugar con IECA o Tiazida o ambos. Los Antagonistas del Calcio Dihidropiridnicos son la alternativa.

No se recomiendan los BB a no ser que haya otra indicacin firme para su uso, como la cardiopata isqumica o la insuficiencia cardiaca.
El UKPDS ha demostrado que el control estricto de la PA consigue reducciones de morbimortalidad mayores que el buien control de la glucemia

Diabetes y AAS
No por ser DM hay que dar AAS, hay que individualizar!!

En prevencin primaria: no hay evidencia suficiente. (D) La ADA recomienda tratar con AAS 100mg cuando el RCV a 10 aos sea >10% No se aconseja en : Adultos DM con menos RCV: Hombres <50 aos, Mujeres<60 aos sin factores adicionales im de RCV Aconsejado en: Adultos Dm con mayor RCV: mayoria de hombres >50 y mujeres >60 que tienen uno o ms de los siguientes: Tabaco HTA DL AF de eventos CV prematuros Proteinuria
En prevencin secundaria: SIEMPRE AAS. (A) En caso de contraindicacin absoluta de AAS: Clopidogrel (experiencia limitada en DM). No usar AAS en < 21 aos.

Trayectoria
Junio 2009: ACCORD: (Accin para controlar el riesgo cardiovascular en Diabetes): No hay evidencia de un menor riesgo de IAM, ictus no mortal o muerte por causas CV cuando la Hb1Ac se reduce a 65% frente a 75%. (se suspendi el estudio a los 3 aos por aumento de mortalidad) ADVANCE : Accin contra la Diabetes y Enfermedad vascular): No efectos sobre disminucin de eventos cv. Si sobre disminucin de nefropata.
Enero 2009: VADT: No se encontraron diiferencias significativas en los resultados micro y macrovascular entre los que fueron tratados intensivamente para disminuir la Hb1Ac y los que no. Por tanto, en los 3 se demuestra que el tratamiento intensivo para disminuir la Hb1Ac se acompaa de importantes costes y un mayor riesgo de mortalidad e hipoglucemia. UKPDS: En el ensayo UKPDS la insulina y las sulfonilureas indujeron reducciones de HbA1c comparables a las obtenidas con metformina, pero no dieron lugar al mismo grado de reduccin del riesgo de infarto de miocardio y de otras complicaciones de la diabetes. BMJ, Abril 2009: Reducing glycated haemoglobin below 7% is not supported by evidence and may even be harmful Sept 2010: Suspenso de la rosiglitazona. ADA, Enero 2011: Hb1Ac como diagnstico. SEEN: lo pone en entredicho

Bibliografia a resear en estos ltimos aos

Gua de prctica clnica sobre Diabetes tipo 2. National Institute for Health and clinical excellence, 2009. Nueva Gua de REDGDPS 2011. Insulinoterapia en Atencin primaria, AMF 2011; 7(4): 208-212 Nuevos frmacos para la diabetes: entre la necesidad y el mercado: Butllet Groc vol 23, n3. American Diabetes Association 2010, 2011. Evidencias actualmte disponibles del tratamiento farmacolgico de DM-2: documento de consenso. Interrogantes y lugar en la teraputica de los nuevos antidiabticos no insulnicos: El comprimido, n19, Septiembre 2010. BMJ, Abril 2009: Tight control of blood glucose in long standing type 2 diabetes. Recomendaciones para el tratamiento farmacolgico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2.