FISIOLOGA DEL EMBARAZO

Obstetricia
DR. JUAN HERNANDEZ L GINECOOBSTETRA

FISIOLOGA DEL EMBARAZO

Anatmicas Fisiolgicas Bioqumicas Las adaptaciones fisiolgicas del embarazo normal pueden mal interpretarse como patolgicas, enmascarar o empeorar una enfermedad previa.

Inician poco despus de la fecundacin y la mayora ocurren en respuesta a estmulos fisiolgicos del feto
Despus del parto y la lactancia la mujer regresa casi por completo a su estado pregestacional

APARATO REPRODUCTOR

TERO
Sin embarazo:
Estructura slida 70g peso Cavidad de <10ml de volumen

En embarazo a trmino:
1,100g peso 5L de volumen

Distencin e Hipertrofia de las clulas musculares Incremento de tejido elstico Acumulo de tejido fibroso Estos agregan fuerza a la pared uterina En el embarazo a trmino tiene un grosor de aprox. 1.5cm o menos

Estmulo de los estrgenos y progesterona: hipertrofia uterina Hasta la semana 12 crece por distencin mecnica de los productos de la concepcin Crecimiento uterino ms notorio en el fondo Posicin de la placenta la porcin que la rodea

Tamao, forma y posicin

Semana 12 casi esfrico y a su trmino no puede conservarse dentro de la pelvis Aumenta rpidamente en longitud ovoide Contacto con la pared abdominal anterior Desplaza intestinos a los lados y arriba Casi hasta alcanzar el hgado Dextrorrotacin Tensin sobre ligamentos anchos y redondos

Contractilidad
Contracciones de Braxton Hicks (1872) Espordicas, impredecibles, no rtmicas, de intensidad entre 5 y 25mm Hg

Frecuencia e intensidad aumenta a lo largo de gestacin

En las ltimas 2 semanas: cada 10-20 min Causan el falso trabajo de parto

CERVIX
Edema, reblandecimiento y de vascularidad (cianosis) (Signo de Hegar) Hipertrofia e hierplasia del tejido glandular Produccin de moco viscoso obstruye el conducto poco despus de la concepcin
Eversin glndulas y epitelio endocervicales cilndricas

Erosiones cervicales Eversin glndulas y epitelio endocervicales. La erosin durante el embarazo es raramente inflamatoria.

OVARIOS
Cuerpo lteo funcin mxima en las 1ras 5-7 semanas Progesterona Relaxina Principal accin biologica es el remodelamiento del aparato reproductor, laxitud de art. perifricas cuerpo amarillo, decidua, placenta y corazn

Luteoma del embarazo Tumor ovrico slido Exageracin del cuerpo lteo Virilizacin de madre (35%) y del producto de sexo femenino (80%) US masa slida uni o bilateral con caractersticas qusticas

Quistes tecalutenicos Lesiones ovricas benignas Hiperreacin lutenica Estimulacin de un folculo Vinculada con placenta grande, diabetes, isoinmunizacin de Ag D, emb multiple, IRC, hipotiroidismo Por gral Asintomtica Virilizacin de madre (25%), alopecia, hirsutismo, clitoromegalia hCG, androstendiona y testosterona US crecimiento bilateral de ovarios, con mltiples quistes Trompas de falopio Musculatura poca hipertrofia Epitelio ms aplanado

Vagina y perin
vascularizacin e hiperemia en piel y msculos de perin y la vulva Signo de Chadwick: vagina hipermica (aspecto prpura rojizo) glucgeno Lactobacillus acidophilus ac. Lctico pH cido (3.5) Engrosor de la mucosa vaginal, relajacin de tej. conectivo e hipertrofia del msculo liso

PIEL
Pared abdominal Estras gestacionales o marcas de distensin Desgarros del colgeno drmico, en el 50% ltimos meses franjas rojas ligeramente deprimidas (a veces en mamas y muslos) Multparas: lneas plateadas Diastasis de rectos

Pigmentacin Hasta en el 90% de caucsicas Por depsito excesivo de melanina en epidermis Sitios: arolas, pezones, lnea alba (lnea negra), axilas, perin Melasma o cloasma (mscara gestacional en el 70%) Desaparecen o en el posparto Anticonceptivos orales

Cambios vasculares
Angiomas en araa: en el 66% de blancas y 10% de negras. Cara, cuello,cara anterior de trax y brazos, a partir de lesin central. Eritema palmar: 66% de blancas y 33% de negras. Hiperestrogenismo dilatacin y proliferacin de arteriolas en piel

Vello
Refleja el aumento de nivel del andrgenos en la unidad pilosebcea Durante el embarazo y posparto Tiende a revertir 2-6 meses despus del parto

MAMAS
Hipersensibilidad y punzadas (ingurgitacin vasc) Aumentan de volumen Calostro secrecin amarillenta espesa Venas delicadas debajo de la piel Estrgenos desarrollan sistema ductal Pogesterona desarrollo alveololobulillar Pezones y areolas tamao, pigmentacin y ms erctiles Hipertrofia glndulas de Montgomery Aparicin estras Gigantomastia

CAMBIOS METABLICOS

Aumento de peso
Debido a: tero y su contenido, mamas, vol sanguneo y lquido extravascular Reservas maternas: agua celular, depsito de grasas y nuevas protenas Promedio: de 12.5 kg 1er trimestre promedio: 700-900g, seguido por un aumento lineal de 340-454g/sem

1era mitad del embarazo (20sem) de peso es aproximadamente de 4kg (madre)

Al final (semana 40) la unidad fetopalcentaria es responsable de 1/3 parte del aumento de peso total

METABOLISMO DEL AGUA

Retencin de agua

de la osmolaridad plasmtica de casi 10mOm/kg, por reajuste de umbrales osmticos para la sed y secrecin de vasopresina A trmino, el contenido de agua del feto, placenta y lquido amnitico, alcanza casi 3.5 L
Otros 3.0 L por incremento en volumen sanguneo materno, el tero y mamas Embarazo normal promedio: 6.5 L

Formacin de fveas en tobillos y piernas con > frecuencia al trmino del da Puede alcanzar hasta 1 L por de la presin venosa por debajo del tero por oclusin parcial de la vena cava de presin coloidosmtica favorece presencia de edema a trmino

METABOLISMO DE PROTENAS
Productos de la concepcin ricos en protenas Feto y placenta pesan 4 kg (500g de protenas) casi la mitad del gestacional total Los restantes 500g: se agregan al tero y mamas como protenas contrctiles Sangre materna como protenas plasmticas y Hb

METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS
Hipoglucemia en ayuno por: cifras > de insulina plasmtica

Efecto diabetognico Resistencia perifrica a la insulina: Ante la ingestin de glucosa existe hiperglucemia e hiperinsulinemia prolongadas, con > supresin del glucagn Asegura un aporte posprandial sostenido de glucosa al feto

A trmino accin de la insulina: 50-70% < en mujeres no embarazadas Progesterona y estrgenos pueden actuar como mediadores Lactgeno placentario grasos libres > liplisis y liberacin de ac > resistencia tisular a la insulina

AYUNO: [] plasmtica ac grasos libres, triglicridos y

colesterol es mayor

METABOLISMO DE GRASAS
Concentracin de lpidos, lipoproteinas y apolipoprotenas en plasma Almacenamiento de grasa sobre todo en la segunda mitad de la gestacin Depsitos centrales Con la evolucin, grasa materna decrece Semana 36 LDL alcanzan su mximo HDL en la semana 25 y decrece hasta la 32, posteriormente se mantiene

Promedio : Colesterol 245 10mg/dL LDL 148 5mg/dL

HDL 59 3mg/dL Postparto decrecen La lactancia acelera la tasa de decremento

METABOLISMO DE ELECTROLITOS Y MINERALES Se retienen casi 1000mEq de sodio y 300mEq de potasio

su filtracin glomerular pero su excrecin no cambia por > resorcin tubular Su concentracin srica por expansin del volumen plasmtico Calcio srico disminuye

El Cu aumenta por [] estrgenos

Magnesio decrece Fosfato se mantiene dentro de los lmites normales Equilibrio cido-base y electrolitos: La embarazada presenta una hiperventilacin en comparacin con la no embarazada (alcalosis respiratoria) Aumenta afinidad de la Hb materna por el O2 (efecto Bohr)

CAMBIOS HEMATOLGICOS

Volumen Sanguneo:
de 40-45% en las semanas 6/28/34 (> meseta) De 1,200 a 1,500 ml Promedio: 450 ml (2da mitad) Para la semana 12 un 15% al Volumen normal en puerperio (6-8 semanas) Funciones: Cubrir demandas de tero Proteger a la madre y al feto contra retorno venoso en posicin supina y erecta Proteger a la madre de la prdida sanguneas en el parto

Hemoglobina y hematocrito
Mayor eritropeyesis Decrece la concentracin de Hto y Hb Viscosidad total de la sangre disminuye [] Hb a trmino promedio 12.5ml/dL

Hb < 11.0ml/dL anormal

Ms comn por deficiencia de hierro que por hipervolemia

HIERRO
Hierro total mujer adulta: 2.0 a 2.5 g

En la segunda mitad requerimientos de 60 a 70 mg/da

El incremento del volumen total de eritrocitos es casi 450 ml durante la gestacin cuando se dispone de hierro

El incremento deseado del volumen eritroctico y la masa de Hb maternos, no se presentar a menos que se administre hierro exgeno en cantidades adecuadas En ausencia de complemento de hierro la [] de Hb y HTO conforme el vol. sanguneo
La produccin de Hb en el feto no se ve alterada por que la placenta contiene hierro de la madre an en anemia grave por deficiencia de hierro El hierro absorbido de la dieta, ms el extrado de las reservas suele ser insuficiente para cubrir las demandas maternas

Prdida sangunea En el parto vaginal normal Se pierde la mitad de los eritrocitos aadidos Depende de la hemorragia en :

El sitio de implantacin de la placenta Episiotoma Laceraciones Loquios

Cantidad promedio: 500 a 600mL de la sangre pregestacional durante y despus del parto de un solo producto Cesrea o P. gemelar promedio casi 1000mL

Anemia en el Embarazo
Por menor aporte de vitamnicos Acido flico: 800 mcg Hierro 60-80 mg Una [] de Hb inferior a 11 g/dL debe considerarse anormal, y por lo general, se debe a ferropenia Hipoxia fetal
Sufrimiento fetal crnico

Leucocitos:
5-12 mil/l (PMN) Trabajo de parto/puerperio: 25 o > Promedio: 14-16 mil/l de FA leucocitaria de Protena C reactiva hasta 1000 de oxidacin de glucosa de actividad linfocitica de IgG, IgA Fact. Complemanto C3 y C4 en el 2do y 3er trimestre
PARA QUE?
Aceptar injerto fetal semialognico

Coagulacin
Aumento de Factores:
I, II, V, VII, VIII, IX, X, XII

Disminucin de Factores:
XI, XIII

Aumento de Plasmingeno casi 50% fribringeno

Promedio:450 mg/ml Lmite 300-600 mg/ml

VSG (plasming peso no) Plaquetas (ancho y vol)

Promedio: 213 mil/l Trobocitopenia: <116 mil/l

Tromboxano A2 progresivamente

SISTEMA CARDIOVASCULAR

Presin Arterial: Presin sistlica: disminuye 10mmHg Presin diastlica: > disminucin 20 mmHg Resultado de la disminucin de la RVS Estrgenos, progesterona, y prostaglandinas vasodilatan Contraccin uterina:
Aumento en la diastlica: 5-25 mm Hg Aumento en la sistlica: 25-35 mm Hg

Corazn:
Cambio de posicin Aumento del vol. Cardiaco 75 ml Frecuencia Cardiaca:
Aumenta a 80-85 x En periodo expulsivo a 125 x

Ruidos Cardiacos:
Aumento del 1er ruido Desdoblamiento del 1er ruido3ro y 4to ruidos Soplo sistlico precordial

Ruidos cardiacos
Actividad hiperdinmica 1er y 2do ruido son ms fuertes, pudiendo haber desdoblamientos. La gran mayoran (80%) tienen un soplo de eyeccin sistlico Los soplos diastlicos no son fisiolgicos durante el embarazo, y deben evaluarse.

Miocardio
Incremento de contractilidad

Gasto cardiaco
Incremento 1 a 2 litros x (nl 5 a 5.5 L) en T de P 1er Periodo: incremento de 15 a 30% Periodo Expulsivo: incremento de 50 a 100%

Volmen minuto Aumenta en un 30-50%, de 4.5L a 6L/min La FC aumenta en un 20% 10-15 lat/min con aumento del volmen sistlico

Electrocardiograma:
Desviacin del eje elctrico a la izquierda Onda T aplanada Depresin mnima segmento ST Complejo QRS de menor voltaje Ondas Q profundas Ondas U Extrasstoles Taquicardia Paroxstica Supraventricular

Riego Sanguneo Uterino

Aumenta 500 a 700 ml X
80% a placenta 20% a Endometrio y Miometrio

Riego Sanguneo de Extremidades

Disminuido

Sistema Venoso
PVC 2 a 4.6 cm H2O

APARATO RESPIRATORIO

Cambios Anatmicos en la Cavidad torcica

Diafragma

Elevado 4 cm

Excursin diafragmtica Aumentada ngulo SubesternaL Dimetro transversal Volumen de cierre Rigidez de la pared torcica Aumentado de 69 a 103 Aumentado 2 cm Aumentado o igual Disminuida

Cambios en volmenes y capacidades producidos en la 2da Mitad del embarazo

Volmenes
Volumen inspiratorio de reserva (VIR) Volumen Corriente (VC) Volumen espiratorio de reserva (VER) Volumen Residual (VR)

Modificacin Cantidad Aumentado Aumentado Disminuido Disminuido 300 ml 200 ml 200 ml 300 ml

Cambios en volmenes y capacidades producidos en la 2da Mitad del embarazo

Capacidades Modificacin Cantidad

Capacidad Inspiratoria de reserva (VC + VIR) Capacidad Residual Funcional (VR + VER) Capacidad Vital (VC + VIR + VER)

Aumentada Disminuida Aumentada

500 ml 500 ml 300 ml

Capacidad Pulmonar Total

No Alterada

La ventilacin minuto y la captacin de O2 minuto estan aumentados en un 40%, lo que aumenta la PO2 a 102-108 mmHg.

Conclusin: es un estado de hiperventilacin relativa

Gases en sangre
Consecuencia ms importante: de la PCO2 es, que facilita la difusin del CO2 de feto a madre. PCO2 media es de 25-30mm Hg. As junto:
Aumento de vol. minuto Hb total Vol. corriente La capacidad de transporte de O2 se aumenta.

APARATO DIGESTIVO

Gingivitis Saliva: disminucin de mucina, pH cido, aumento de la concentracin de fsforo Ptialismo Pirosis Disminucin del peristaltismo Colestasis intrahepatica Aumento de colesterol srico y FA

Estmago Ligera disminucin de la secrecin cida. Retardo en el vaciamiento gstrico Presin gstrica aumentada Aumento del apetito y saciedad temprana. Nuseas y vmitos (dx presuntivo de embarazo) (40-80% en 1er trimestre) Hiperemesis gravdica

HIGADO
No aumento de tamao, no se modifica flujo sanguneo Estrgenos determinan un aumento del nivel srico de protenas producidas por hgado.
Fibringeno Factores de coagulacin Ceruloplasmina Globulinas

FA llega al doble durante el embarazo (placenta) Colesterol y lpidos aumentados.

HIGADO Sin cambios: Disminucin: ALT, AST. Albmina Bilirrubinas Relacin albmina/globulinas Protrombina Conclusin: Algunos signos y datos de laboratorio asociados a enfermedad heptica pueden presentarse en embarazo normal: Angiomas y eritema palmar

Accin de la progesterona en el musculo liso biliar.

Vescula biliar
Hipoactividad Vescula biliar

Disminuyen transporte intraductal de cidos biliares

Colestasis

Prurito gravdico

Clculos biliares

INTESTINO Desplazamiento del ID e IG hacia arriba. Eructos, saciedad temprana, regurgitacin. Efecto relajante de la progesterona del T de trnsito. Aumento de la reabsrocin de H2O y Na. Constipacin (10-30%) Hemrorroides frecuentes (drenaje venoso)

SISTEMA URINARIO

Aumento del volumen renal Dilatacin de clices, pelvis renal y urteres Filtrado Glomerular y Flujo Plasmtico Renal aumentados 30 a 50% Glucosuria, aminociduria, etc.

Cambios anatmicos
Aumento del tamao (1-1.5cm) y vol.renal (30%). Dilatacin de sistemas colectores y uretral (efecto relajante de progesterona) Reflujo vesicoureteral infecciones del TU Aumento de la presin intravesical Hemodinmica renal

TFG (50%) y FPR Leve descenso de los valores de creatinina y urea.

Funcin tubular renal Incremento neto del Na en el espacio extracelular fetal y materno. Aumento del agua intravascular y extravascular (responsable del 70% del aumento de peso total en embarazo). Excrecin de glucosa aumenta 10-100 veces por encima de lo normal (100mg/da) que lleva glucosuria infecciones de VU. Excrecin selectiva de aminocidos

Sistema musculoesqueltico

Lordosis progresiva
Para compensar posicin anterior del tero en crecimiento.

Aumenta movilidad de art. Sacroilaca, sacrocoxgea y pbica

Su movilidad contribuye a causar molestias en espalda baja.

Dolor, entumecimiento y debilidad extremidades superiores.

Lordosis con flexin anterior del cuello y cada cintura escapular
Traccin de N. cubital y N. mediano.

GRACIAS
DR. JUAN HERNANDEZ L. GINECOOBSTETRA tabmich@hotmail.com