Trombosis Venosa Cerebral Dr.

Antonio Lepe RIII MI

Introduccion
Menos comn de los eventos cerebrovasculares, mayor dificultad de sospecha. Puede ser encontrado en mltiples patologas, por lo que es encontrado por mdicos de las distintas especialidades.

Epidemiologia
Es pobre la evidencia que muestra la verdadera incidencia de la TVC Admiten entre 5-10 pacientes por ao. Incidencia de 0.22-1.23 por cada 100,000 habitantes (Portugal, Iran) Pacientes post-parto, incidencia de 11.2 por cada 100,000 partos al momento del egreso Pacientes post-mortem, incidencia del 9%. Mas frecuente en mujeres en edad fertil. (3:1) Edad: 34 aos en mujeres, 45 en hombres

Fisiopatologia
No es comprendida en su totalidad Alta variabilidad anatomica del sistema venoso. Existen 2 mecanismos de TVC:
Disfuncion de regiones cerebrales por sangrado o edema. Disminucion de la reabsorcion de LCR, lo que aumenta la PIC.

Magnetic resonance venogram showing the cerebral venous system and most frequent (%) location of cerebral venous and sinus thrombosis, as reported in the International Study on Cerebral Venous and Dural Sinuses Thrombosis (n=624).44.

Saposnik G et al. Stroke 2011;42:1158-1192

Copyright American Heart Association

...
Obstruccion de flujo venoso, resulta en aumento de la presion venosa, disminucion de la presion tisular. Compensacion de vias de circulacion venosa colateral, influyen en la regulacion aguda de la trombosis. Ruptura de la barrera hematoencefalica (edema vasogenico). Hemorragia venosa por ruptura capilar. Disminucion de la presion de perfusion cerebral = disminucion del flujo cerebral. Falla de la bomba de Na/K ATPasa, con entrada de agua al interior de la celula (edema citotoxico).

ETIOLOGA

Etiologia
Estn catalogados como transitorios o permanentes. Los mas frecuentes son:
Estados Protrombticos, genticos o adquiridos Anticonceptivos Orales Embarazo y puerperio Malignidad Infeccin Trauma de Crneo y contusiones mecnicas.

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85% se identifica un factor de riesgo. 50% tienen multiples factores de riesgo. 22% es genetica, 6-12% infecciosa La expresion de los factores de riesgo varian durante la vida: Nios: deshidratacion + infeccion.

Aspectos Clnicos
Altamente Variable Inicio agudo, subagudo o crnico Hallazgos que imitan a un evento isqumico transitorio.
Cefalea* Encefalopata Sntomas y signos de focalizacin Convulsiones
*Agostoni E. Headache in cerebral venous thrombosis. Neurol Sci 2004;25 Suppl 3:S206


Pueden ser agrupados en 3 grandes sndromes
Sndrome de Hipertensin Endocraneana Aislada
Cefalea con o sn vmito, papiledema y problemas visuales.

Sndrome Focal
Dficits focales, convulsiones o ambas.

Encefalopata
Signos multifocales, cambio en el estado mental, estupor o coma


Variables en la presentacin y curso de la TVC:
Nmero y sitio de los senos ocludos. Presencia de lesiones parenquimatosas Edad Sexo (femenino)

Cefalea
Es el sntoma ms frecuente (89%)* Es ms frecuente en mujeres y pacientes jvenes. Es el sntoma inicial y puede ser el nico sntoma.** Puede precedir a otros sntomas y signos por das o semanas.
*Ferro JM, Canhao P, Stam J, et al. Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis: results of the International Study on Cerebral Vein an sinus thrombosis in women. Stroke 2009; 40:2356 **Cumurciuc R, CrassarI, Sarov M, et al Headache as the only neurological sign of cerebral venous thrombosis: a series of 17 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76: 1084.


Caractersticas:
A menudo es localizado, no esta en relacin del sitio de obstruccin. Usualmente es gradual, aumentando en los das subsiguientes, puede ser sbita (HSA) Generalizado, que empeora con maniobra de Valsalva, severa (ICH) Similar migraa con aura* Post-puncin lumbar?
*Newman DS, Levine SR, Curtis VL, Welch KM. Migraine-like visual phenomena associated with cerebral venous thrombosis. Headache 1989; 29:82

Signos y Sntomas Focales

Debilidad motora con monoparesis y hemiparesis, bilateral es el dficit focal ms frecuente asociado. (37%) Afasia, de tipo fludo. (Seno Lateral afectado) Defectos en el campo visual.

Convulsiones
Ms frecuentes que en cualquier otro tipo de evento cerebrovascular. Focales, Generalizadas o Status Epilepticus Primer sntoma: 39% Trombosis de las venas corticuales y del seno sagital.*

*Ferro JM. Canhao P. Bousser MG et al. Early seizures in cerebral vein and dural sinus thrombosis: risk factores and role of antiepileptics, Stroke 2008; 23-26

Clnica segn el seno afectado

Trombosis del Seno Cavernoso
Signos oculares Dolor orbitario, quemosis, proptosis. Parlisis oculomotores


Oclusin del Seno Sagital:
Deficit motor, bilateral. Convulsiones


Trombosis aislada del seno lateral:
Cefalea o ICH aislada. Deficits focales y convulsiones Afasia (Seno transverso izquierdo) Parlisis mltiples de pares craneales

Trombosis de la Vena Yugular

Tinnitus pulstil Parlisis mltiples de pares craneales


Oclusin del Seno Recto y sus ramas:
Severos, leve (una porcin)* Alteracin del estado mental Dficit motor, bilateral

*Van den Bergh WM, van der SchaafI, van Gijn J. The spectrum of presentations of venous infarction caused by deep cerebral vein thrombosis. Neurology 2005; 65:192

D i a g n s t i c o

Diagnstico por Imagen

Demostracin de ausencia de flujo y trombosis venosa intraluminal por TAC o RMN.
No son constantes.

Hemorragia intracerebral (30-40%) Variantes anatmicas que simulan trombosis del seno:*
Atresia de seno (20%) Hipoplasia de seno Drenaje de seno asimtrico (49%)
*Zouaoui A, Hidden G. Cerebral venous sinuses: anatomical variants or thrombosis? Acta Anat (Basel) 1988: 133:318

Figure 4. Normal sinovenous anatomy.

Rodallec M H et al. Radiographics 2006;26:S5-S18

2006 by Radiological Society of North America


RMN
Excelente para observacin obstruccin de senos y venas
Excepto en la trombosis cortical venosa aislada (T2, MRI)

Nivel de seal depende del tiempo del trombo:

<5 das: T1 isointenso; T2 hipointenso >5 das: T1 y T2 imgenes se asemejan 1 mes: patron variable, isointenso con el tejido cerebral.

MR venography images.

Emsley H C A et al. Pract Neurol 2008;8:254-255

2008 by BMJ Publishing Group Ltd


TAC
A menudo normal. (30%) Venografa por TAC (alternativa para RMN)
Defectos de llenado Realce de la pared del seno Mayor drenaje venoso colateral.

Equivalente a la RMN en fase venosa. Sensibilidad: 95% Especificidad: 91%*

*Wetzel SG, Kirsch E, Stock KW, et al. Cerebral veins: cmparative study of CT venography with intraarterial digital substraction angiography. AJNR Am J Neuroradiol 1999; 20:249


Signos directos en TAC de TVC: (33%)
Signo del tringulo denso
Visualizado en TAC sin contraste Hiperdensidad triangular o redonda en la parte posterior del seno sagital superior.

Signo delta vaco

Visualizado en TAC con contraste Patrn triangular de reforzamiento rodeando a la regin central, en la parte posterior del seno sagital superior.

Signo del Cordn

Visualizado en TAC con contraste, hiperdensidad linear o curvilinea, sobre la corteza cerebral.

Figure 7b. Thrombosis of the superior sagittal sinus in a 20-year-old woman.

Rodallec M H et al. Radiographics 2006;26:S5-S18

2006 by Radiological Society of North America


Signos Indirectos en TAC de TVC:
Reforzamiento por contraste del falx y el tentorio Venas transcerebrales dilatadas. Ventriculos pequeos Anormalidades en parnquima cerebral
Hemorrgicas (Infartos, hemorragia intracerebral, HSA) No Hemorrgicas (hipodensidades por edema, infartos venosos, edema cerebral difuso)

Figure 9a. Deep cerebral venous thrombosis in a 41-year-old woman.

Rodallec M H et al. Radiographics 2006;26:S5-S18

2006 by Radiological Society of North America

CT venogram in intracranial venous thrombosis.

Davenport R J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72:ii33ii37

2002 by BMJ Publishing Group Ltd


Angiografa Intra-arterial Cerebral:
TAC y RMN son inconclusos. Trombosis venosa cortical aislada. Terminacin sbita de una vena cortical rodeada de venas tortuosas y dilatadas (sacacorcho); o por el llenado de una vena cortical que no fue aparente en un estudio angiografico durante la fase aguda de la TVC. Falta de visualizacin de un seno venoso, vaciamiento tardo con aumento de colaterales Flujo venoso retrgrado.


Falsos positivos de AIAC:
Variantes Anatmicas:*
Nmero y localizacin de venas corticales. Hipoplasia de la parte anterior del seno sagital superior Duplicacin del seno sagital superior Hipoplasia o aplasia de los senos transversos.

*Bousser MG, Russell RR. Cerebral venous thrombosis. In: Major Problems in Neurology, Warlow CP, Van Gijn J (Eds), WB Saunders, London 1997. p.27, 104

Diagnstico
Laboratorios:
Hematologa Completa Qumica Sangunea TP, TPT, INR

Objetivo: Descartar la presencia de condiciones que contribuyan al desarrollo de TVC


Dimero-D:
Apoya el diagnstico de TVC, sin embargo DD negativo no lo excluye en pacientes con factores de riesgo o alta sospecha de TVC (10%).


Puncin Lumbar:
No recomendada en pacientes con dficit focales o que tengan confirmado TVC por imagen. Indicada cuando existe sospecha de meningitis Pleocitosis linfoctica, presencia de eritrocitos, hiperproteinorraquia (30-50%)


Screening:
Antitrombina Excepto en la fase aguda Protena C Protena S Factor V Leiden Mutacin de la Protrombina G20210A Anticoagulante Lpico, anticardiolipina, B2glicoprotena-1.

TRATAMIENTO

Tratamiento
Consiste:
Revertir la causa subyacente (cuando es conocida) Control de las crisis convulsivas e ICH Terapia Antitrombtica

Tratamiento Antitrombtico
Objetivos
Recanalizar el seno/vena ocluido Evitar la propagacin del trombo, hasta las venas cerebrales pontinas. Tratar el estado protrombtico y evitar tromboembolismo en otra parte del cuerpo.

Heparina o HBPM Trombolisis endovascular

Anticoagulacin
HBPM > Heparina no fraccionada
Menos mortalidad (6% vs 8%) Menos probabilidad de hemorragia intracraneal nueva (10% vs 16%) Aparentan ser seguros en pacientes con hemorragias intracraneanas o HSA secundario a TVC.

HPBM reajustadas al peso Heparina no fraccionada (2x TPT)*

*Einhupl K, Stam J, Bousser MG, De Bruijn SF, Ferro JM, Martinelli I, Masuhr F, European Federation of Neurological Societies. EFNS guideline on the treatment of cerebral venous and sinus thrombosis in adult patients. Eur J Neurol. 2010;17(10):1229.


Anticoagulacin oral*
Por hasta 12 meses (INR 2-3)* Por lo menos 3 meses, y luego seguir con tratamiento antiplaquetario.

*Albers GW, Amarenco P, Easton JD, Sacco RL, Teal P, American College of Chest Physicians. Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008;133(6 Suppl):630S

Trombolisis Endovascular
Urokinasa: 2,300,000 UI* rt-PA: 8-300 mg x 48 horas* Estudios no controlados
Muerte 5% Involucraron casos no incluidos en otros estudios.

Complicaciones
Hemorragia intracraneana 17%-38.5% Deterioro clnico 5%
*Einhupl K, Stam J, Bousser MG, De Bruijn SF, Ferro JM, Martinelli I, Masuhr F, European Federation of Neurological Societies. EFNS guideline on the treatment of cerebral venous and sinus thrombosis in adult patients. Eur J Neurol. 2010;17(10):1229.


Recanalizacin:
Ocurre 40-90%, en los primeros 4 meses. Vara dependiendo la localizacin:
Venas cerebrales profundas (94%) Senos Cavernosos (94%) Venas Yugulares (73%) Senos Laterales (58%) Senos Sigmoides (41%)

No se relaciona con el pronstico.*

*Baumgartner RW, Studer A, Arnold M, Georgiadis D. Recanalisation of cerebral venous thrombosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003;74(4):459.

Tratamiento Sintomtico
ICH
Semifowler Mannitol Esteroides? Hemicraniectoma Puncin lumbar (presin ICH crnica) Acetazolamide 500 mg BID Furosemida

Convulsiones
Valproato Fenitona

Pronstico
Puede resultar en muerte (5%) o disabilidad permanente. Tiempo de muerte: 12 semanas Predictores de mortalidad a los 30 das:*
Alteracin de la consciencia Alteracin en el estado mental Trombosis del sistema venoso profundo Hemorragia de hemisferio derecho Lesiones en fosa posterior.
Canho P, Ferro JM, Lindgren AG, Bousser MG, Stam J, Barinagarrementeria F, ISCVT Investigators Causes and predictors of death in cerebral venous thrombosis. Stroke. 2005;36(8):1720


Causa principal de muerte:
Herniacin transtentorial
Hemorraga masiva Lesiones multiples Edema cerebral difuso

Otras causas
Status Epilepticus TEP


Recurrencia:
Ocurre del 2-7%

 Gracias!!!