CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM DISFUNES MUSCULOESQUELTICAS

Alessandra Vaccari Ctia Souza Erika Rodrigues Alves Janaina Mollmann Nicole de Paula Mascolo Samanta B. Pinto

Prof Orientadora Miriam de Abreu Almeida

Introduo
O presente trabalho tem como objetivo abordar conceitos, diagnsticos e cuidados de enfermagem na rea da Traumato-ortopedia. O estgio foi desenvolvido no 8N do HCPA, unidade especializada em receber pacientes em pr e ps-cirrgicos gerais e de Traumato-ortopedia. A diferena mais marcante na rea fsica est nas camas hospitalares de pacientes ortopdicos e traumatolgicos, que contm o arco ou quadro balcnico para vrias utilidades, desde auxiliar a movimentao do paciente at servir de suporte para a fixao de possveis traes.

Cama hospitalar mecnica com quadro balcnico.

Cama hospitalar com suporte balcnico.

Cama hospitalar articulada com suporte balcnico.

Caso Clnico:
X.Y.Z, 37 anos, solteiro, natural e residente em Porto Alegre, trabalha como DJ, proveniente do HPS por coliso de um txi com sua moto, resultando em fratura do fmur proximal, difise femoral, plat tibial e tornozelo esquerdo com leso de partes moles na face lateral do tornozelo esquerdo e face anterior da tbia esquerda.

Paciente passou pelos seguintes procedimentos:

Utilizao de trao transesqueltica Osteossntese de fmur e tbia, Reduo cirrgica de fratura transtrocanteriana.

Reviso do Sistema Musculoesqueltico

O sistema musculoesqueltico inclui os ossos, articulaes, msculos, tendes, ligamentos e bolsas do corpo. Existem 206 ossos no corpo humano dividido em quatro categorias: ossos longos, ossos curtos, ossos chatos e ossos irregulares. So constitudos de tecido sseos esponjosos (trabecular) ou cortical (compacto).

A sade e o funcionamento adequado do sistema musculoesqueltico so interdependentes com os de outros sistemas orgnicos. A estrutura ssea fornece proteo para os rgos vitais, incluindo crebro, corao e pulmes.

Formao ssea (Osteognese)

Os ossos comeam a sua formao na fase intra-uterina do nosso desenvolvimento. O processo que forma a matriz dos ossos e os minerais enrijecedores chamado de Ossificao.

Existem dois tipos bsicos de ossificao: Endocondral e Intramembranosa.

Endocondral quando um tecido parecido

com a cartilagem (osteide) formado e depois reabsorvido e substitudo por osso. A intramembranosa aquela ossificao que ocorre dentro da membrana.

Manuteno ssea
O osso um tecido dinmico em constante estado de turnoverreabsoro e formao.

Fatores importantes que regulam o equilbrio entre a formao e a reabsoro ssea

Age para estimular a formao e remodelao ssea. Sem esse estresse o osso perde clcio e fica fragilizado, sendo mais propenso a fratura; como no caso de repousos prolongados no leito.

Estresse localizado (sustentao do peso)

Biologicamente ativa funciona para aumentar a quantidade de clcio no sangue ao promover a absoro do clcio no trato grastrointestinal. Sua deficincia pode resultar no dficit de mineralizao ssea, deformidades e fraturas.

Vitamina D (calcitriol)

Hormnio paratireideo e a calcitonina

So os principais reguladores hormonais da hemostasia do clcio.

Suprimento sangneo
Para o osso tambm afeta a formao ssea. A diminuio deste diminui consecutivamente a osteognese e a densidade ssea. E quando h a privao de sangue do osso ocorre a necrose ssea.

Consolidao ssea
Segundo Smeltzer e Bare (2005), muitas fraturas consolidam-se atravs de uma combinao de processos de ossificao intramembranosa e endocondral. Quando um osso fratura, os fragmentos sseos no so apenas reagrupados com o tecido cicatricial. Em vez disso, o osso se regenera.

Consolidao da fratura ocorre em quatro reas:

Onde clulas endoteliais sofrem rapidamente transformao e se transformam nas clulas osteoblticas formadoras do osso.

Medula ssea: Crtex:

Onde os novos steons so formados.

Onde um calo endurecido/sseo formado atravs da ossificao intramembranosa perifrica fratura, e onde um modelo de cartilagem formado atravs da ossificao endocondral adjacente ao stio da fratura.

Peristeo:

Onde um calo (tecido fibroso) que faz a ponte estabilizando a fratura.

Tecido mole externo:

Buckwalter (2000) apud Smeltzer e Bare (2005), sistematizou o processo de consolidao da fratura em seis estgios:

1)

A resposta do corpo similar a outros locais, existe sangramento para dentro do tecido lesado formado um hematoma na fratura. As molculas que esto no hematoma iniciam o processo de consolidao da fratura. As extremidades da fratura ficam desvitalizadas e a rea da fratura invadida por macrfagos que debridam o local. Inflamao, inchao e dor esto presentes e este estgio pode durar vrios dias.

Hematoma e inflamao:

2)

Ocorrem proliferao e diferenciao celular, os vasos e a cartilagem sobrepem-se a fratura.

Angiognese e formao da cartilagem:

3)

No calo h formao de vesculas de matriz pelos condrcitos, e estas preparam a cartilagem para a liberao e depsito de clcio.

Calcificao da cartilagem: Remoo da cartilagem:

4)

A cartilagem calcificada invadida por vasos sangneos e reabsorvida por condroblastos e osteclastos, e ento substituda por osso entrelaado.

Os minerais continuam se depositando at que o osso esteja firmemente unido. Esta fase pode levar de trs a quatro meses.

5) Formao

ssea:

o estgio final de reparao da fratura e consiste em remodelar o osso para dentro do seu arranjo estrutural original. Esta fase pode levar meses a anos, depende do tipo de osso em questo.

6) Remodelao:

Caso 1: Diagnstico por imagem: Fratura por estresse em ulna.

Histria e Quadro Clnico: paciente do sexo masculino, 37 anos, praticante de musculao, com dor no antebrao h 2 meses. Hiptese Diagnstica: Fratura por estresse.
Foram solicitados exames radiogrfico (RX) e por ressonncia magntica (RM).

Radiografia atual, 2 meses aps a Radiografia inicial, espessamento radiografia inicial, formao fusiforme da cortical ssea na difise acentuada de calo sseo reparador, mdia da ulna. com imagem de fratura transversa.

Imagens por RM do antebrao, no plano coronal evidenciam reao periosteal intensa, com espessamento heterogneo da cortical, com edema sseo medular e de partes moles adjacentes.

Caso 2:

Radiografia obtida uma semana aps a retirada do fixador mostrando o calo sseo.

DISFUNES MUSCULOESQUELTICAS

Contuses, Estiramento, Entorses, Luxaes e Fraturas

Contuso

o tipo de leso nos tecidos causada por impacto, chute ou queda, onde pequenos vasos sanguneos se rompem, produzindo assim o hematoma.

Estiramento (distenso)

uma trao muscular, ou seja, laceraes musculares microscpicas e incompletas induzida pelo uso, alongamento ou estresse excessivos, com sangramento no tecido.

Entorse
uma leso nos ligamentos que esto em volta das articulaes, provocada por um movimento de toro ou trao violenta, fazendo com que a estabilizao seja perdida. Os vasos sanguneos se rompem causando o edema, a articulao fica sensvel e a pessoa sente dor ao movimentar-se.

O tratamento destes tipos de leses consiste em: Repouso: que ajuda a impedir leses adicionais e promove a cura; Elevao da parte lesionada: para controlar o edema; Aplicao de frio: por 20 a 30 min, nas primeiras 24 a 48h, produz vasoconstrio, diminui o sangramento, o edema e o desconforto; Atadura compressiva: a compresso elstica ajuda a controlar o sangramento, reduz o edema e fornece suporte para os tecidos lesionados. Aps 48h da leso o calor pode ser aplicado 15 a 30 min 4x ao dia para aliviar o espasmo muscular e promover a vasodilatao, absoro e reparao.

Tratamento

Luxao Articular
Ocorre quando as superfcies articulares dos ossos formadores das articulaes esto em desalinho, ou seja, fora do contato anatmico. Estas luxaes podem ser congnitas, ou presentes no nascimento (mais freqentes no quadril); espontneas ou patolgicas, causadas por algum tipo de doena nas articulaes; ou traumticas, resultante de uma leso de rompimento da articulao frente a um impacto. Sinais e sintomas de uma luxao so evidenciados por dor, alterao no contorno da articulao, comprimento do membro e no eixo dos ossos luxados, e perda da mobilidade normal.

Tratamento
A articulao imobilizada por talas, ataduras, aparelhos gessados ou trao e mantida em posio estvel. Analgesia e outros frmacos so utilizados para facilitar a reduo fechada. O tratamento que cabe ao enfermeiro dirige-se mais para o conforto, avaliao do estado neurovascular do paciente e proteo da articulao durante a recuperao.

Fratura
quando ocorre a ruptura na continuidade do osso, sendo definida de acordo com seu tipo de extenso. Acontece quando o osso exposto a um estresse maior que ele pode suportar, seja este por: impactos diretos, foras de esmagamento, movimentos de toro repentinos e contraes musculares extremas.

Tipos de fraturas:

Existem 2 tipos de fraturas: FECHADAS: Quando o osso se quebrou, mas a pele no foi perfurada. EXPOSTAS: Quando o osso est quebrado e a pele rompida. Deve-se desconfiar de fratura sempre que a parte suspeita no possua aparncia ou funo normais ou quando haja dor no local atingido, incapacidade de movimentar o membro, posio anormal do mesmo ou, ainda, sensao de atrito no local suspeito.

Classificao das fraturas expostas:

Classificao das fraturas

TRATAMENTO
Reduo manual (fechada)

Reduo aberta ou Osteossntese(cirrgica)

Imobilizao

Reabilitao

Complicaes
Choque hipovolmico
Sndrome da Embolia Gordurosa Infeco Leso de Vasos e Nervos Adjacentes

Sndrome Compartimental

Diagnsticos e Intervenes de Enfermagem para um paciente com fratura Risco para dficit do volume de lquido relacionado hemorragia e ao choque: Atentar para aspecto e quantidade das drenagens, monitorar sinais vitais com freqncia observando se h hipotenso, pele mida e fria, agitao, palidez.

Troca de gases prejudicada relacionada imobilidade e aos mbolos pulmonares ou gordurosos potenciais: Avaliar alteraes no estado mental (agitao, confuso, irritabilidade e desorientao) pode ser sinal de hipxia confirmando com gasometria arterial, incentivar exerccios respiratrios.

Risco para disfuno neurovascular perifrica: Avaliar o membro afetado para colorao e temperatura, ouvir as queixas do paciente para presso na perna, avaliar sensaes de dormncia no membro, observar enchimento capilar.

Risco para leso relacionado ao tromboembolismo: Avaliar circulao perifrica, pulsos (comparando com outro membro), calor e edema, administrar anticoagulantes conforme prescrio.

Risco para infeco relacionado fratura aberta ou interveno cirrgica: Monitorar aspecto da leso e drenagens, realizar tcnica assptica nas trocas de curativos, administrar antibiticos profilticos,
Risco para Sndrome por Desuso relacionado leso e imobilizao: Estimular as mudanas de decbito e o uso do membro imobilizado dentro dos limites permitidos, realizar exerccios passivos das articulaes que no esto imobilizadas.

Dor aguda relacionada com o distrbio musculoesqueltico: Avaliar a dor junto ao paciente pedindo que descreva-a, administrar analgsicos conforme a prescrio mdica, orientando o paciente para comunicar a presena de dor e realizar manobras que aliviem a dor, aplicar modalidades de calor ou frio conforme a prescrio.

APARELHO GESSADO
Dispositivo de imobilizao externa rgido,
moldado aos contornos do corpo.
Objetivos: imobilizar uma parte do corpo em uma posio especfica e aplicar presso uniforme sobre o tecido mole subjacente. Tambm utilizado especificamente para imobilizar a fratura reduzida, corrigir deformidade ou sustentar e estabilizar as articulaes enfraquecidas.

Tipos de Aparelho Gessado

As imobilizaes podem ser feitas com tala, aparelhos de fibra de vidro e gesso propriamente dito.

A. G. curto de brao (antebraquiopalmar): estende-se da parte inferior do cotovelo at a dobra palmar, fixado ao redor da base do polegar. Se o polegar for includo, ele conhecido como aparelho gessado em espiga de polegar ou em manopla (antebraquiomanual).

A. G. longo de brao (axilopalmar) : estende-se do nvel superior da dobra axilar at a dobra palmar proximal. Em geral, o cotovelo imobilizado em ngulo reto.

A. G. toracobraquial: compreende a regio torcica, clavicular e o brao at a regio metacarpiana. Deve-se proceder imobilizao da cintura escapular e mero. A. G. inguino-maleolar: consiste da imobilizao desde a raiz da coxa at a regio maleolar. A. G. pelvi-hemipodlico: compreende desde a regio torcica at a plantar do membro afetado, deixando o lado oposto totalmente livre. Usado para imobilizao das articulaes coxofemorais, bacia e fmur, processos unilaterais. A. G. pelvipodlico: consiste de imobilizao da regio torcica at a plantar do membro afetado, do lado oposto at a regio distal do fmur.

A.G Curto de Perna (suropodlico): estende-se da parte inferior do joelho at a base dos artelhos. O p flexionado em ngulo reto at a posio neutra.

A. G. Longo de Perna: estende-se da juno dos teros superior e mdio da coxa at a base dos artelhos. O joelho pode ficar discretamente flexionado.

A. G. para Deambulao: um aparelho gessado curto ou longo reforado para suportar a fora. A. G. em espiga para o quadril: envolve o tronco e o membro inferior. Um aparelho gessado em espiga duplo para o quadril inclui ambas as pernas.

Colete gessado: abrange desde a regio torcica alta at a lombossacra. adotado nos casos de alguns psoperatrios de artrodese de coluna e imobilizao de baixa coluna. Halogesso: utilizado nas imobilizaes de cervical e no ps-operatrio de coluna, empregado tanto para tratamento definitivo ou temporrio como forma de imobilizao ps-operatria. Calo gessado: estende-se desde a regio torcica inferior at a distal do fmur bilateral. Utilizado na imobilizao dos ossos da cintura plvica, articulao coxofemoral e no ps-operatrio.

Diagnsticos de Enfermagem e Intervenes para o paciente com Aparelho Gessado

Integridade cutnea prejudicada relacionada com laceraes e abrases; Tratar as laceraes cutneas e abrases para promover a cura.
Risco para disfuno neurovascular perifrica relacionada com as respostas fisiolgicas leso e efeito de compresso mecnica do aparelho gessado; Monitorar a circulao, movimento e sensao do membro afetado.

Dficit de conhecimento relacionado com a falta de familiaridade com o aparelho gessado (colocao, manuteno e retirada) evidenciado por verbalizao. Informar o paciente sobre o problema patolgico e finalidade e expectativas do regime de tratamento prescrito.

Material necessrio para a confeco de uma imobilizao: malha tubular algodo ortopdico luva de procedimento gesso faixa de crepe

Cuidados de Enfermagem antes da colocao

Orientar o paciente; Observar condies de pele e existncia de leses; Retirar a sujidade da rea; Posicionar corretamente a parte a ser engessada;

Cuidados durante...
Promover conforto ao paciente; Verificar se h consistncia suficiente para suportar as solicitaes mecnicas previstas (marcha, movimentao no leito); O acabamento fundamental, dando ao aparelho boa aparncia e funo. Deve ser executado antes que ocorra o endurecimento do gesso.

Cuidados depois:
Realizar e orientar o transporte do paciente com aparelho gessado ainda mido de forma correta, segurando-o com as mos espalmadas, evitando depresses em seu interior; alm disso, colocar coxins; Preocupar com o ambiente, posicionamento e complicaes;

Membros imobilizados: devero estar sempre elevados; Regio torcica e quadril: decbito dorsal; Primeiras 24 horas: observar constantemente em relao dor, edema, perfuso perifrica, parestesia e ao posicionamento;

TRAO MUSCULOESQUELTICA
Baseia-se na aplicao de uma fora, de modo a evitar espasmos musculares, imobilizar, reduzir e alinhar fraturas. Pode-se obter a fora de trao pela fora resultante da aplicao de duas foras de trao em diferentes direes.

Princpios da trao efetiva:

Para que se obtenha uma trao efetiva, preciso que exista uma fora de contratrao, que geralmente o prprio peso do paciente; O enfermeiro deve orientar o paciente sobre o procedimento, explicando seus objetivos; A trao deve ser contnua para ser efetiva, no deve ser interrompida;

Promover contra-trao com o posicionamento correto do leito: Membros superiores: leito na horizontal; Membros inferiores: leito em Trendelemburg (pacientes com trauma cranioenceflico, insuficincia cardaca congestiva ou com problemas respiratrios no devem ser mantidos em Trendelemburg); Halo craniano: leito em proclive.

Trendelemburg

Proclive

Deve-se evitar situaes que diminuam ou limitem a trao (exemplo: mau posicionamento do paciente; este deve estar alinhado no centro do leito.); As cordas devem estar bem esticadas, desobstrudas e sem ns; Os pesos devem pender livremente, sem encostar no cho ou na cama.

A trao usada principalmente como uma interveno de curto prazo at que sejam possveis outras modalidades, como a fixao externa ou interna. Isso reduz o risco da sndrome do desuso e minimiza a durao da hospitalizao, permitindo freqentemente que o paciente seja cuidado no ambiente domiciliar.

Tipos de Trao

Trao Manual

Trao Cutnea

Trao Esqueltica

Trao cutnea

Trao Transesqueltica

Diagnstico e Intervenes de Enfermagem para o paciente sob trao:

Dficit de conhecimento relacionado com o regime de tratamento. O paciente deve obter esclarecimentos sobre tratamento e seus objetivos, para assim, melhor seguir as orientaes mdicas e de enfermagem.
Mobilidade fsica prejudicada relacionada com o distrbio musculoesqueltico e a trao. O paciente deve ser estimulado a se movimentar dentro das suas possibilidades, utilizando o trapzio e realizar atividades com fisioterapeuta.

Ansiedade relacionada com o estado de sade e o aparelho de trao. O paciente submetido ao tratamento com trao, por ter seus movimentos e suas atividades limitadas, depende da equipe de enfermagem e de seus familiares para se movimentar, tomar banho, vestir-se, etc; pode ficar ansioso ou at se deprimir. Por isso, o enfermeiro tem papel essencial, para amparar o paciente, encorajar seu enfrentamento, encorajar sua famlia a promover atividades de distrao e divertimento.

Dor aguda relacionada com o distrbio musculoesqueltico. O enfermeiro deve adotar todas as medidas de preveno do aparecimento de lceras de presso; ajudar o paciente a se posicionar no leito; observar sinais de dor; administrar analgesia prescrita.
Dficit de autocuidado, como alimentao, banho/higiene, vestir-se/arrumar-se e/ou higiene intima, relacionado com a trao. A equipe de enfermagem deve realizar e/ou auxiliar o paciente nas suas atividades de auto cuidado, como banhar-se( banho no leito, na maioria das vezes), vestir-se; deixar seus objetos prximos ou alcan-los, mas sem interferir na sua autonomia.

COMPLICAES POTENCIAIS:

lcera de presso; Pneumonia; Constipao; Anorexia; Estase e infeco urinria; Estase venosa com TVP.

Monitorando e Prevenindo Complicaes

O enfermeiro deve inspecionar a pele do local da trao, para assim detectar reaes alrgicas fita adesiva e leses; palpar para detectar presena de dor; estimular o paciente a se movimentar utilizando o trapzio, prevenindo o aparecimento de lceras de presso; deve ser fornecido um colcho piramidal tambm.

 preciso muita ateno para o aspecto do local de insero dos pinos; inspecionar se esto presentes sinais de infeco e secrees. O enfermeiro deve auscultar os pulmes do paciente, estimular exerccios respiratrios e de tosse, para evitar complicaes respiratrias.

O paciente deve adotar uma dieta rica em fibras e ingerir bastante lquidos para evitar problemas de motilidade intestinal. A quantidade de lquidos ingeridos deve ser monitorada e comparada com a quantidade eliminada, pois, devido a posio de decbito dorsal constante, o paciente pode apresentar estase e infeco urinria.

Deve-se evitar tambm a presso sobre os nervos perifricos; avaliar regularmente a sensibilidade local e estimular os movimentos. Relatar imediatamente qualquer alterao. A realizao do exame circulatrio essencial (pulso perifrico, colorao da pele, enchimento capilar e temperatura da pele) para detectar indicadores de trombose venosa profunda. Atentar para queixas do paciente de formigamento, dormncia.

CONSIDERAES FINAIS
Aps a elaborao do presente trabalho conclumos que a busca por conhecimento com maior especificidade na rea de Traumato-ortopedia permitiunos uma aproximao dos conceitos e tcnicas, com isso aperfeioando o cuidado ao paciente com disfunes musculoesquelticas.

REFERNCIAS
BRAY, Timothy J.; trad. Jacques Vissoky. Tcnicas em fixao de fraturas. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1993.
LAWSON, P. et al. Nursing Photobook: ortopedia y traumatologia en enfermera. Barcelona: Doyma, 1987.

NORTH AMERICAN NURSING ASSOCIATION: Diagnsticos de Enfermagem da Nanda: definies e classificao 2003-2004. Porto Alegre: Artmed, 2005.
NORTH AMERICAN NURSING ASSOCIATION: Diagnsticos de Enfermagem da Nanda: definies e classificao 2004-2005.. Porto Alegre: Artmed, 2006. NETTINA, Sandra M. Prtica de Enfermagem. 6 edio. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. ROSSI, Joo A; MISTRORIGO, Guglielmo. Ortopedia e traumatologia conceitos bsicos. So Paulo: E.P.U., 1984. SAMBROOK, Philip et al. O Sistema Msculo Esqueltico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.

SCHWARTSMANN, Carlos; LECH, Osvandr; TELOKEN, Marco et al. Fraturas: princpios e prtica. Porto Alegre: Artmed, 2003. SMELTZER, Suzanne C; BARE, Brenda G. Tratado de Enfermagem Mdico-Cirrgica. 10 edio. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. TASHIRO, Marisa Toshiko Ono; MURAYAMA Simone Pereira Gabriel. Assistncia de Enfermagem em Ortopedia e Traumatologia. So Paulo: Ed Atheneu, 2001 VENTURA, Maria de Ftima et al. Enfermagem Ortopdica. So Paulo: cone, 1996 Disponvel em: <http://www.portalcofen.gov.br/_novoportal/section_int.asp?InfoID=949&EditionS ectionID=159&SectionParentID> Acessado em: 19 de abril de 2006.

Disponvel em: <http://www.servus.com.mx/ 002.html> Acessado em: 29 de abril de 2006.

Disponvel em: <http://www.ortopediaencasa.com/ catalog/index.php> Acessado em: 29 de abril de 2006.

Disponvel em: <http://www.milton.com.br/ esporte/boletim28.htm> Acessado em: 29 de abril de 2006. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010039842003000600005> Acessado em: 29 de abril de 2006. Disponvel em: <http://www.msdbrazil.com/msd43/m_manual/mm_sec5_56.htm> Acessado em: 17 de abril de 2006.

Disponvel em: <http://www.unimes.br/aulas/MEDICINA/Aulas2005/1ano/Procedimentos_basicos _em_medicina/procedimentos_basicos_de_traumatologia.html> Acessado em: 20 de abril de 2006.

Disponvel em: <http://www.msdbrazil.com/msd43/m_manual/mm_sec5_46.htm+ossos&hl=ptBR&gl=br&ct=clnk&cd=5> Acessado em: 17 de abril de 2006.

Disponvel em: <http://www.afh.bio.br/sustenta/sustenta1.asp> Acessado em: 25 de abril de 2006.

Disponvel em: <http://www.varosoft.com.br/clientes/rbo/web/materia.asp?mt=296&idIdioma=1> Acessado em 26 de abril de 2006.

Disponvel em: <http://www.simonyan.com.ar/ productos_detalle.asp?id=404> Acessado em: 29 de abril de 2006.

AGRADECIMENTOS
Agradecemos professora orientadora Enf Miriam de Abreu Almeida pelo conhecimento transmitido, pela dedicao e interesse que demonstrou em nos proporcionar maior experincia no campo de estgio.
Valeu pela dedicao!!!!